Veränderungsmitteilung

Landratsamt Landkreis Leipzig
Kommunales Jobcenter
04550 Borna
Veränderungsmitteilung für
_____
Name, Vorname / Geburtsdatum
Aktenzeichen:
Bitte teilen Sie mit diesem Vordruck Änderungen in Ihren persönlichen und wirtschaftlichen
Verhältnissen, die für die Gewährung Ihrer Leistung maßgeblich sind, umgehend mit und fügen Sie
soweit vorhanden die entsprechenden Nachweise bei.
Ich nehme eine Beschäftigung / Ausbildung ab ___________________________________
bis _________________ (bei befristeter Tätigkeit / Ausbildung)
als (Art der beruflichen Tätigkeit / Ausbildungsberuf) _____________________ auf.
Arbeitgeber / Ausbildungsbetrieb (Name und Anschrift):
_________________________________________________
Vollzeitstelle
FSJ / FÖJ
Teilzeitstelle
Bundesfreiwilligendienst
Nebenverdienst
ehrenamtliche Tätigkeit
Stunden/Woche ____________
Ich nehme eine selbständige Tätigkeit ab ________________________________________
als (Art der beruflichen Tätigkeit) _____________________ auf.
Geschäftsadresse:
_______________________________________________________
Vollerwerb
Nebenerwerb
Ich habe Rente beantragt wegen ________________________________________________
am _
________
bei (Rentenversicherungsträger) ________________________
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Mir wurde Rente bewilligt ab ___________________ Rentenart: ______________________
Ich beziehe ab _______________________ folgende Leistung/en:
Kindergeld
Kinderzuschlag
Berufsausbildungsbeihilfe
BAföG
Krankengeld / Übergangsgeld
Unterhalt / Unterhaltsvorschuss
Wohngeld
ALG I
Elterngeld
Sonstiges (z.B. Erbschaft; Einnahmen aus
Vermietung und Verpachtung,
Steuerrückerstattung)
Stand September 2014
Änderung der Vermögensverhältnisse ab ______
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Grund / Art der Änderung: ___________________________________________________
Ich habe Ansprüche gegen einen Dritten geltend gemacht bzw. durchgesetzt (z. B.
Kündigungsschutzklage, Unterhaltsanspruch, Erbanspruch, Insolvenzgeld, Schadensersatz, etc.)
ab _____________
wegen _______________________________________
bei __________________________________________ Aktenzeichen _______________
Die Krankenkasse hat sich geändert/ändert sich ab ______________________________
Name und Sitz der neuen Krankenkasse: _________________________________________
Ich bin arbeitsunfähig erkrankt ab _____________________________________________
weiterhin arbeitsunfähig erkrankt (ärztliche Bescheinigung ist beigefügt)
wieder arbeitsfähig seit _______________________________________________________
meine Arbeitsunfähigkeit ist durch einen Unfall verursacht
Umzug am _____________________ (Abmelde-/Anmeldebestätigung bitte beifügen)
die neue Anschrift lautet (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort):
___________________________________________________________________________
(ggf. neue Telefonnummer ________________ angeben – freiwillige Angabe)
Falls für diesen Wohnort ein anderes Jobcenter zuständig ist, werde ich mich unverzüglich bei
dem nunmehr zuständigen Träger melden.
Die Anzahl der Personen der Bedarfsgemeinschaft/Haushaltsgemeinschaft hat sich
ab _________ geändert.
_________________________________________________________________________
(Familienname, Vorname, Geburtsdatum, Verhältnis zum / zur Antragsteller/in, z. B. Ehegatte, Sohn)
ist
ausgezogen
eingezogen
Sonstiges (z.B. Geburt eines Kindes) _____________
Meine Bankverbindung hat sich geändert/ändert sich ab _________________________
Geldinstitut
_____________________________________________________________
BIC
_____________________________________________________________
IBAN
_____________________________________________________________
Sonstige Änderung in den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen (z. B. Familienstand,
Kosten der Unterkunft und Heizung) :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Die Richtigkeit der Angaben wird bestätigt.
__________________________
Datum
____________________________
Unterschrift
Stand September 2014