Gesundheit in Deutschland

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Gesundheitsberichterstattung des Bundes
Berlin, Juli 2006
Grußwort |
G rußwort
1998 wurde der erste Gesundheitsbericht für Deutschland vorgelegt. Mit ihm wurde die Gesundheitsberichterstattung des
Bundes aus der Taufe gehoben. Die inhaltliche Durchführung
erfolgt gemeinsam durch das Robert Koch-Institut und das Statistische Bundesamt.
In den vergangenen Jahren hat sich die Gesundheitsberichterstattung des Bundes zu einer unverzichtbaren Informationsquelle über den Gesundheitszustand der in Deutschland lebenden Bevölkerung und unseres Gesundheitswesens entwickelt.
Inzwischen sind zahlreiche Hefte und Schwerpunktberichte
erschienen, die das gesamte Spektrum unseres Gesundheitswesens behandeln: angefangen bei den Rahmenbedingungen
unseres Gesundheitssystems, über die gesundheitliche Lage
der Bevölkerung, das Gesundheitsverhalten und die Gesundheitsgefährdungen durch wichtige Krankheiten bis hin zu den
Fragen von Kosten und Leistungen des Systems.
Das große Interesse an den bisher publizierten Heften
und Schwerpunktberichten, und zwar nicht nur bei Fachleuten, sondern auch bei vielen interessierten Bürgern und Bürgerinnen zeigt, wie wichtig diese Form der Gesundheitsberichterstattung ist. Auch die Politik profitiert von einer umfassenden
Gesundheitsberichterstattung, liefert sie doch eine für gesundheitspolitische Entscheidungen wichtige Aufbereitung aktueller Gesundheitsdaten.
Der Erfolg der Gesundheitsberichterstattung des Bundes
und nicht zuletzt die Nachfrage nach einem aktualisierten
Gesundheitsbericht für Deutschland hat das Bundesministerium für Gesundheit nach acht Jahren veranlasst, im Rahmen
der Gesundheitsberichterstattung des Bundes einen neuen
Gesundheitsbericht in kompakter Form vorzulegen. Der
Bericht „Gesundheit in Deutschland“ beruht auf den aktuellsten verfügbaren Daten. Er bündelt die in zahlreichen Heften
und Schwerpunktberichten detailliert behandelten Einzelthemen und stellt sie akzentuiert unter den Aspekten Gesundheitssituation, Gesundheitsfaktoren, Gesundheitsförderung,
Gesundheitsversorgung, Gesundheitsausgaben sowie Patientenorientierung dar.
Ich möchte allen danken, die an der Erstellung des Berichts
„Gesundheit in Deutschland“ beteiligt waren, allen voran den
Mitgliedern der Kommission Gesundheitsberichterstattung
sowie den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Robert KochInstituts und des Statistischen Bundesamts. Ich bin mir sicher,
dass der Bericht „Gesundheit in Deutschland“ mindestens so
erfolgreich sein wird wie sein Vorgänger.
Ulla Schmidt
Bundesministerin für Gesundheit
Mitglied des Deutschen Bundestages
| wie dieser Bericht zu lesen ist:
Kernaussagen
Ω Die Kernaussagen des Kapitels sind auf der linken
Seite am Kapitelanfang zusammengefasst.
Ω Zusammenfassung
Am Anfang jedes Kapitels und jedes Unterkapitels befindet sich
eine Zusammenfassung des Inhalts.
Kurz und prägnant erscheint am Anfang vieler Absätze eine
komprimierte Aussage zum jeweiligen Inhalt. Der Haupttext
erscheint in dieser Form. Definition
Unter der Rubrik „Definition“ werden am Fuß der Spalte im Text verwendete Fachbegriffe oder spezielle Sachverhalte erläutert; siehe auch
das Glossar ab Seite 216.
Exkurse
So genannte „Exkurse“ behandeln weiterführende Themen wie zum Beispiel methodische
Fragestellungen, Erläuterungen zur Datenauswahl, generell zur Datenlage etc. Sie stehen am
unteren Seitenrand.
Vorwort |
Vorwort
Eine Gesundheitsberichterstattung ist niemals abgeschlossen. Als im Jahre 1999 – kurz nach der Herausgabe des ersten
„Gesundheitsberichtes für Deutschland“ – der Staffelstab der
Gesundheitsberichterstattung vom Statistischen Bundesamt
an das Robert Koch-Institut wechselte, beinhaltete dies zum
einen die Beibehaltung erprobter und bewährter Verfahren
der Berichterstellung sowie die Fortführung der engen Kooperation zwischen Vertretern der Public Health-Wissenschaften
und der Amtlichen Statistik, sprich von Robert Koch-Institut
und Statistischem Bundesamt. Zum anderen aber entstand die
Notwendigkeit, das Konzept weiterzuentwickeln, den Bedürfnissen der Nutzer anzupassen und die Gesundheitsberichterstattung kontinuierlich stattfinden zu lassen.
Einen wesentlichen Beitrag zur Kontinuität und Benutzerorientierung leisten die seit dem Jahr 2000 erscheinenden GBEThemenhefte (einzusehen über www.rki.de). Die Themen hierfür wurden zusammen mit der Kommission Gesundheitsberichterstattung nach definierten Gesichtspunkten ausgewählt,
ausgeschrieben, zum Teil von externen Autoren bearbeitet,
einem Review unterzogen, vom Robert Koch-Institut redigiert,
redaktionell bearbeitet und letztendlich in den Druck gegeben.
Auf diese Weise erschienen mittlerweile 30 GBE-Themenhefte
(wie z. B. zu Arbeitslosigkeit und Gesundheit, zu Chronischen
Schmerzen, zur Altersdemenz oder zur Selbsthilfe im Gesundheitsbereich), jeweils mit einer Mindestauflage von 15 000 Heften. Die Nachfrage von Bürgerinnen und Bürgern, Lehr- und
Forschungseinrichtungen und gesundheitspolitischen Entscheidungsträgern steigt von Heft zu Heft.
Ein ebenso wichtiges Produkt der Gesundheitsberichterstattung des Bundes ist das im Dialog verfügbare Informationssystem des Informations- und Dokumentationszentrums
Gesundheitsdaten am Statistischen Bundesamt geworden
(www.gbe-bund.de). Das Informationssystem bot Ende 2005
aktuelle Daten und Informationen aus über 115 Datenquellen
zur Gesundheit und zum Gesundheitswesen an. Es stellt die
Ergebnisse in Form von individuell gestaltbaren Tabellen und
übersichtlichen Grafiken zur Verfügung und weist zugleich auf
entsprechende, bereits von anderen Produkten der Gesundheitsberichterstattung bereitgestellte Informationen hin. Diese
Online-Datenbank erfreut sich mittlerweile einer großen und
immer stärker werdenden Nutzung. Dass die Nutzung dennoch verbesserungsfähig ist, belegt die Tatsache, dass statt der
Daten der Gesundheitsberichterstattung immer noch gerne
ausländische Daten zitiert werden, wenn es um die Gesundheit in Deutschland geht.
Für die Abteilung für Epidemiologie
und Gesundheitsberichterstattung des RKI
Dr. Bärbel-Maria Kurth
Der jetzt vorgelegte Bericht „Gesundheit in Deutschland“
gibt, ähnlich wie sein Vorgänger, nur eben acht Jahre später, einen umfassenden Überblick über den Gesundheitszustand der deutschen Bevölkerung und das Gesundheitswesen
in Deutschland. Dazu wurden Kapitel aus dem ersten Gesundheitsbericht aktualisiert, Inhalte aus den GBE-Themenheften
integriert, Informationslücken geschlossen und neue Themen
aufbereitet. Er orientiert sich an zentralen Fragestellungen
und zeichnet Trends der Entwicklung von Gesundheit und des
Gesundheitssystems der letzten zehn Jahre auf. Es liegt in der
Natur begrenzter Ressourcen – nicht zuletzt sollte der Berichtsband auch noch tragbar sein –, dass auch diesmal nicht alle
Themen der Gesundheitsberichterstattung umfassend behandelt werden konnten. Obwohl die Kommission Gesundheitsberichterstattung und die Abteilung für Epidemiologie und
Gesundheitsberichterstattung des Robert Koch-Instituts die
Themenauswahl kriteriengestützt vorgenommen haben, bleibt
doch immer ein kleiner Rest Subjektivität.
Der neue Gesundheitsbericht ist nicht nur in seiner äußeren Darstellung anders als der erste. Robert Koch-Institut, Statistisches Bundesamt und Kommission Gesundheitsberichterstattung haben sich bemüht, für die Darstellung der Informationen eine gut verständliche und nicht zu wissenschaftliche
Sprache zu finden, ohne dabei an Präzision und Aussagekraft
zu verlieren. Wer immer sich selbst um die Bedienung dieser
beiden Anliegen bemüht hat, weiß, wie schwierig eine solche
Gratwanderung ist. In diesem Bericht könnte sie gelungen sein,
auch Dank der Unterstützung durch den Wissenschaftsjournalisten Dr. Martin Lindner.
Bewundernswert war die hohe Identifikation aller Beteilig
ten, insbesondere der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des
Robert Koch-Instituts und des Informations- und Dokumentationszentrum am Statistischen Bundesamt, aber auch die der
Mitglieder der Kommission Gesundheitsberichterstattung mit
der Aufgabe. Sie alle haben die Hoffnung, den hohen Erwartungen des bereits bestehenden Leserkreises der Gesundheitsberichterstattung in Deutschland gerecht zu werden, darüber
hinaus aber auch neue Interessenten zu gewinnen. Denn eine
Gesundheitsberichterstattung erfolgt nicht zum Selbstzweck,
sondern hat zum Ziel, Bürger sowie Akteure des Gesundheitswesens und der Gesundheitspolitik mit Informationen so auszurüsten, dass deren Bemühen um die Gesundheit und die
gesundheitliche Versorgung unterstützt und begleitet wird. Ob
das gelungen ist, werden wir im nächsten Bericht „Gesundheit
in Deutschland“ erfahren können.
Für die Kommission
Gesundheitsberichterstattung des RKI
Prof. Dr. Hans-Konrad Selbmann
| Mitwirkende Mitwirkende
Für den Bericht „Gesundheit in Deutschland“ wurden Kapitel
aus dem ersten Gesundheitsbericht aktualisiert, Inhalte aus den
GBE-Themenheften integriert, Informationslücken geschlossen
und neue Themen aufbereitet. Dabei ist die inhaltliche Expertise
verschiedenster Seiten in den Bericht eingeflossen.
Im Wesentlichen wurde der Bericht im kooperativen Dialog
konzipiert, bearbeitet und begutachtet
Ω von den Mitgliedern der Kommission
Gesundheitsberichterstattung
Ω von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Abteilung
Epidemiologie und Gesundheitsberichterstattung des Robert
Koch-Instituts
Ω von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Gruppe
Gesundheit des Statistischen Bundesamts.
Mitwirkende in alphabetischer Reihenfolge
Peter Achterberg
Kommission Gesundheitsberichterstattung;
RIVM – Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,
Bilthoven, Niederlande
Eckhardt Bergmann
Robert Koch-Institut, Berlin
Jochen Bertz
Karin Böhm
Statistisches Bundesamt, Bonn
Ralph Brennecke
Kommission Gesundheitsberichterstattung; Institut
für Gesundheitssystemforschung, Zentrum für
Human- und Gesundheitswissenschaften der Charité
Universitätsmedizin, Berlin
Martina Burger
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im
Gesundheitswesen, Köln
Peter Eßer
Kommission Gesundheitsberichterstattung; Bundesverband
der Innungskrankenkassen, Bergisch Gladbach
Thomas Forster
Bernhard Gibis
Kassenärztliche Bundesvereinigung, Berlin
Günter Hölling
Patientenstelle Bielefeld
Kerstin Horch
Gabriele Hundsdörfer
Ministerialrätin a.D., ehemals Bundesministerium
für Gesundheit
Rüdiger Klar
Kommission Gesundheitsberichterstattung; Institut für
medizinische Biometrik und medizinische Informatik,
Universität Freiburg
Ingrid Küsgens
WIdO, Wissenschaftliches Institut der AOK, Bonn
Bärbel-Maria Kurth
Thomas Lampert
Cornelia Lange
|Mitwirkende |
Martin Lindner
Wissenschaftsjournalist, Berlin
Thomas Ziese
Ulrich Marcus
Sebastian Ziller
Bundeszahnärztekammer Berlin
Gert Mensink
Michael Müller
Hanne Neuhauser
Sebastian Rolland
Anke-Christine Saß
Thomas Schäfer
Fachbereich Wirtschaft Bocholt, Fachhochschule
Gelsenkirchen
Christa Scheidt-Nave
Martin Schlaud
Norbert Schmacke
Arbeits- und Koordinierungsstelle
Gesundheitsversorgungsforschung, Universität Bremen
Wilhelm F. Schräder
Kommission Gesundheitsberichterstattung; Institut für
Gesundheits- und Sozialforschung GmbH, Berlin
Hans-Konrad Selbmann
Vorsitzender der Kommission
Gesundheitsberichterstattung, Institut für Medizinische
Informationsverarbeitung, Universität Tübingen
Anne Starker
Franz F. Stobrawa
Kommission Gesundheitsberichterstattung,
Bundesärztekammer Berlin
Jürgen Thelen
Christian Vetter
WIdO, Wissenschaftliches Institut der AOK, Bonn
Julia Weinmann
Jutta Wirz
Ines Zimmermann
Kommission Gesundheitsberichterstattung; Behörde für
Soziales, Familie, Gesundheit und Verbraucherschutz,
Hamburg
Erika Zoike
Bundesverband der Betriebskrankenkassen, Essen
Projektkoordination
Cornelia Lange
|
Inhalt |
Inhalt
Grußwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Mitwirkende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
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Wie steht’s um unsere Gesundheit? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1 Lebenserwartung und subjektive Gesundheit
1.1.1 Entwicklung der Lebenserwartung in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.2 Lebenserwartung im europäischen Vergleich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.3 Lebenserwartung in Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.4 Subjektive Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2 Krankheitslast
1.2.1 Diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.2 Herz-Kreislauf-Krankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.3 Seelische Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.4 Demenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.5 Muskel- und Skeletterkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.6 Krebs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.7 Zahn- und Munderkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.8 Infektionskrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3 Krankheitsfolgen
1.3.1 Arbeitsunfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3.2 Frühberentung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3.3 Behinderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3.4 Pflegebedürftigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3.5 Verlorene Lebensjahre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3.6 Vermeidbare Sterbefälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4 Sterblichkeit
1.4.1 Sterblichkeit in Ost- und Westdeutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4.2 Häufige Todesursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4.3 Geschlechtsspezifische Sterblichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4.4 Säuglingssterblichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Welche Faktoren beeinflussen die Gesundheit? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1 Soziale Lage und Gesundheit
2.1.1 Armut und soziale Ungleichheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.2 Arbeitslosigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.3 Allein erziehende Frauen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2 Umwelteinflüsse und Unfälle
2.2.1 Luftqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.2 Lärm und Strahlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.3 Schadstoffbelastungen des Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.4 Unfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3 Ernährung
2.3.1 Ernährungsverhalten und Energiezufuhr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.2 Nährstoffversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4 Körperliche Aktivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5 Tabak- und Alkoholkonsum
2.5.1 Tabakkonsum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5.2 Alkoholkonsum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.6 Übergewicht, Bluthochdruck und Hypercholesterinämie
2.6.1 Übergewicht und Adipositas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.6.2 Bluthochdruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.6.3 Hypercholesterinämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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| Inhalt |
Was leistet das Gesundheitswesen für Prävention und Gesundheitsförderung? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1 Spektrum der Präventionsangebote
3.1.1 Ziel und Stellenwert von Prävention und Gesundheitsförderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1.2 Historische Entwicklung der Präventionsorientierung im deutschen Gesundheitswesen . . . . . . . . . .
3.1.3 Gegenwärtige Präventionsorientierung im deutschen Gesundheitswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2 Inanspruchnahme von Präventionsangeboten
3.2.1 Primäre Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.2 Sekundäre Prävention (Krankheitsfrüherkennung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.3 Zahnmedizinische Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.4 Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern und Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3 Gruppenspezifische Inanspruchnahme von Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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4Wie haben sich Angebot und Inanspruchnahme in der Gesundheitsversorgung verändert? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1 Angebot und Inanspruchnahme ambulanter Leistungen
4.1.1 Ambulante ärztliche Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.2 Ambulante psychotherapeutische Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.3 Arzneimittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.4 Apotheken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.5 Zahnärztliche Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.6 Sonstige medizinische Berufe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.7 Gesundheitshandwerk und Einzelhandel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.8 Häusliche Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2 Angebot und Inanspruchnahme stationärer Leistungen
4.2.1 Krankenhäuser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2.2 Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2.3 Pflegeheime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2.4 Ambulante und stationäre Versorgung im internationalen Vergleich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3 Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen
4.3.1 Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3.2 Gesundheits- und berufspolitische Vorgaben zum Qualitätsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3.3 Beispiele des Qualitätsmanagements in der Gesundheitsversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3.4 Zertifizierungen und Leitlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3.5 Transparenz und Patientensicherheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
145
3
125
125
127
131
133
135
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139
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147
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153
155
155
156
159
165
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168
172
173
175
179
181
182
Wie viel geben wir für unsere Gesundheit aus? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1 Gesundheitsausgaben
5.1.1 Ausgaben nach Ausgabenträgern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1.2 Ausgaben nach Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1.3 Ausgaben nach Einrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2 Finanzierungsströme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3 Krankheitskosten
5.3.1 Krankheitskosten nach Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3.2 Krankheitskosten nach Alter und Geschlecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.4 Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich
5.4.1 Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt (BIP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.4.2 Gesundheitsausgaben pro Einwohner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
185
6Wie können sich Patientinnen und Patienten informieren und an Entscheidungen beteiligen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.1 Politisch-rechtliche Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.2 Beteiligungsmöglichkeiten im Gesundheitswesen
6.2.1 Beteiligung an individuellen Gesundheitsentscheidungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.2.2 Beteiligung an kollektiven Entscheidungen im Gesundheitswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3 Informations- und Beratungsangebote
6.3.1 Träger von Informations- und Beratungsangeboten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3.2 Selbsthilfegruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3.3 Informationsangebote im Internet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
201
202
5
187
189
191
193
195
195
197
198
199
205
205
207
211
211
214
Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Gesundheitsberichterstattung des Bundes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
11
12
| Wie steht’s um unsere Gesundheit?
Kernaussagen
Ω Die Lebenserwartung in Deutschland liegt für Frauen
bei 81,6 und für Männer bei 76 Jahren. (Seite 15)
Ω Jeder fünfte Deutsche schätzt seine Gesundheit als
„sehr gut“ ein, nur etwa jeder hundertste als „sehr
schlecht“. (Seite 18)
Ω Innerhalb eines Jahres durchleben 15 Prozent der
Frauen und acht Prozent der Männer eine depressive
Phase. (Seite 29)
Ω 11 000 Deutsche nehmen sich jedes Jahr das Leben,
über 70 Prozent von ihnen sind Männer. (Seite 30)
Ω Die Zahl Demenzkranker liegt heute bei rund einer
Million. Nach derzeitigen Schätzungen kann sie sich
bis zum Jahr 2050 verdoppeln. (Seite 33)
Ω Jede fünfte Frau und jeder siebte Mann leidet unter
chronischen Rückenschmerzen. (Seite 34)
Ω Während die Lungenkrebshäufigkeit bei Männern
abnimmt, nimmt sie bei Frauen wegen eines gestiegenen Zigarettenkonsums zu. (Seite 42)
Ω Das Gebiss 12-jähriger Schulkinder ist mit durchschnittlich 1,2 von Karies befallenen Zähnen so gesund
wie nie zuvor. (Seite 49)
Ω In Deutschland leben insgesamt 49 000 HIV-infizierte
Menschen. (Seite 53)
Ω Der Krankenstand unter den Erwerbstätigen ist seit
Mitte der 1990er Jahre deutlich gesunken und liegt in
alten und neuen Bundesländern inzwischen auf annähernd gleichem Niveau. (Seite 57)
Ω Zwei Millionen Deutsche sind pflegebedürftig, die
Mehrheit von ihnen wird zu Hause von meist weiblichen Familienangehörigen versorgt. (Seite 65)
Ω Etwa 70 Prozent aller Todesfälle werden durch HerzKreislauf-Erkrankungen und Krebsleiden verursacht.
(Seite 69)
Ω Die Säuglingssterblichkeit in Deutschland gehört mit
etwa vier Todesfällen pro 1 000 Lebendgeborenen zu
den niedrigsten in der EU. (Seite 73)
Wie steht’s um unsere Gesundheit? |
1 Wie steht’s um unsere Gesundheit?
Ω Zusammenfassung
Die Gesundheit der Deutschen hat sich in den letzten zehn Jahren insgesamt verbessert. Die Lebenserwartung ist weiter gestiegen, die Sterblichkeit zurückgegangen. Damit hat sich ein seit
den 1970er Jahren zu beobachtender Trend fortgesetzt. Auch
die Unterschiede zwischen den alten und neuen Bundesländern
sind geringer als noch im Jahr 1990. Die Bevölkerung in Ostdeutschland holt bei der Lebenserwartung zügig auf. Insbesondere Frauen leben in Ost und West inzwischen nahezu gleich
lang.
Dennoch profitieren nicht alle Bevölkerungsgruppen gleichermaßen von der günstigen Entwicklung der vergangenen Jahre.
So stehen Menschen aus schwächeren sozialen Schichten in vieler Hinsicht gesundheitlich schlechter da als der Durchschnitt.
Auch zwischen den Geschlechtern zeigen sich Unterschiede.
Beispielsweise versterben Männer deutlich häufiger als Frauen
an Krankheiten, die durch abträgliche Arbeitsbedingungen oder
einen riskanten Lebensstil mit verursacht werden.
Bemerkenswert ist, dass sich das Krankheitsspektrum insgesamt offenbar verschiebt. Obwohl Herz-Kreislauf-Erkrankungen
weiterhin zu den häufigsten Todesursachen zählen, ist ihr Anteil
an der Gesamtsterblichkeit zurückgegangen. Zudem werden
heute weniger Erwerbstätige als vor zehn Jahren wegen HerzKreislauf-Krankheiten arbeitsunfähig oder vorzeitig berentet.
Psychische Erkrankungen dagegen, die nach Daten des BundesGesundheitssurveys 1998 weit in der Allgemeinbevölkerung, vor
allem bei Frauen, verbreitet sind, spielen sowohl bei Arbeitsunfähigkeitsfällen wie Frühberentungen eine immer größere Rolle.
Zu erheblichen volkswirtschaftlichen Krankheitsfolgen führen
auch Leiden des Muskel- und Skelettsystems, beispielsweise
Rückenschmerzen und Arthrose.
Im Gegensatz zu den Trends bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen
stieg die Häufigkeit von Krebsneuerkrankungen an, die Sterblichkeit an Krebs dagegen sank. Zudem verbesserten sich die
Überlebensaussichten bei bösartigen Tumoren. In den kommenden Jahrzehnten könnte die Zahl neuer Krebserkrankungen deutlich steigen, weil mit einem wachsenden Anteil älterer Menschen
in der Bevölkerung gerechnet werden muss und sich Krebsleiden im höheren Lebensalter häufen.
Unterdessen gewinnen Infektionserkrankungen, die in den letzten Jahrzehnten insgesamt stark rückläufig waren, erneut an
Bedeutung. Dies steht in engem Zusammenhang mit einem verstärkten touristischen Reiseverkehr, politischen Wandlungen
beispielsweise in Osteuropa, einer Zunahme riskanter Verhaltensweisen und dem Auftauchen resistenter Erreger. So hat sich
der Anteil schwer zu bekämpfender Tuberkulosebakterien in den
vergangenen Jahren erhöht. Auch zeigt sich ein Rückgang des
Kondomgebrauchs, was neuen HIV-Infektionen Vorschub leisten könnte.
Die größte Herausforderung für das Gesundheitssystem liegt
indes in der Alterung der Gesellschaft. Nicht allein Krebserkrankungen, sondern auch Leiden wie Diabetes, Osteoporose,
Schlaganfall und Demenz nehmen mit steigendem Lebensalter zu. Durch den demografischen Wandel relativieren sich
daher auch die insgesamt positiven Gesundheitstrends der letzten Jahre. So können die Deutschen zwar mit einem langen –
und über lange Zeit in Gesundheit verbrachten – Leben rechnen. Gleichzeitig aber werden zukünftig immer mehr ältere Menschen mit chronischen Krankheiten eine gute Behandlung und
Pflege benötigen.
13
| Wie steht’s um unsere Gesundheit? | Lebenserwartung und subjektive Gesundheit
14
82
Jahre
Frauen
80
78
Männer
76
74
72
70
68
66
1990/92
91/93
92/94
Deutschland
93/95
94/96
95/97
Alte Bundesländer
96/98
97/99
98/00
99/01
2000/02
01/03
02/04
01/03
02/04
Neue Bundesländer
Lebenserwartung bei Geburt
20
Frauen
Jahre
19
18
17
Männer
16
15
14
13
12
1990/92
91/93
92/94
Deutschland
93/95
94/96
Alte Bundesländer
95/97
96/98
97/99
Neue Bundesländer
Lebenserwartung im Alter von 65 Jahren
Abbildung 1.1.1: Lebenserwartung bei Geburt und im Alter von 65 Jahren.
Quelle: Todesursachenstatistik, Statistisches Bundesamt; Fortschreibung
des Bevölkerungsstandes
98/00
99/01
2000/02
Lebenserwartung und subjektive Gesundheit | Wie steht’s um unsere Gesundheit? |
1.1 Lebenserwartung und subjektive
Gesundheit
Ω Zusammenfassung
Die Lebenserwartung hat sich zwischen 1990 und 2002/2004
in der Bundesrepublik in allen Alters- und Geschlechtsgruppen
erhöht. Bei Frauen stieg sie um durchschnittlich 2,8, bei Männern um 3,8 Jahre. Dabei war der Zugewinn an Lebenserwartung
in den neuen Bundesländern deutlich höher als in den alten.
Der gesundheitliche Angleichungsprozess zwischen Ost und
West hat sich somit weiter fortgesetzt. Die Lebenserwartung
der Frauen liegt in neuen und alten Ländern inzwischen nahezu
gleich hoch bei über 81 Jahren. Auch bei der Selbsteinschätzung der Gesundheit und der gesundheitlichen Zufriedenheit zeigt sich ein günstiges Bild. So empfinden drei Viertel der über 18-jährigen Frauen und Männer ihren
eigenen Gesundheitszustand als „sehr gut“ oder „gut“. Tendenziell stieg seit Mitte der 1990er Jahre der Anteil jener Personen,
die ihre Gesundheit als „sehr gut“ einschätzen.
1.1.1 Entwicklung der Lebenserwartung in Deutschland
Deutsche Frauen und Männer leben immer länger. Im Jahr
2002/2004 betrug die mittlere Lebenserwartung 81,6 Jahre
für Frauen und 76 Jahre für Männer (siehe Abbildung 1.1.1,
oberes Bild). Damit stieg die Lebenserwartung seit 1990 bei
Frauen um 2,81, bei Männern um 3,76 Jahre. Die Geschlechterdifferenz hat sich im selben Zeitraum von 6,5 auf 5,6 Jahre
verringert.
Der Zugewinn an Lebenserwartung geht in erster Linie
auf eine verminderte Alterssterblichkeit zurück. Zudem ist
die Säuglingssterblichkeit im Vergleichszeitraum deutlich
gesunken.
Die Bevölkerung in Ostdeutschland holt bei der Lebenserwartung auf. Zwar liegt die mittlere Lebenserwartung in den neuen
Bundesländern derzeit noch niedriger als in den alten Bundesländern. Doch holt die Bevölkerung in Ostdeutschland zügig
auf: Zwischen 1990 und 2002/2004 stieg in den neuen Ländern (ohne Berlin-Ost) die Lebenserwartung der Frauen um
4,59 Jahre, die der Männer um 5,27 Jahre. Die Geschlechterdifferenz sank dadurch von 7,3 auf 6,6 Jahre.
In den alten Bundesländern dagegen stieg die Lebenserwartung der Frauen im selben Zeitraum nur um 2,38 und die der
Männer um 3,38 Jahre. Hier verringerte sich die Geschlechterdifferenz von 6,4 auf 5,4 Jahre.
Die soziale Lage ist mitbestimmend
für die Lebenserwartung.
Menschen aus sozial benachteiligten Schichten haben eine geringere Lebenserwartung als
der Durchschnitt. Das zeigt eine Vielzahl von
Untersuchungen aus anderen Ländern der
Europäischen Union sowie einige Studien aus
Deutschland.
Dass hier zu Lande nur wenige Daten zum
Einfluss der sozialen Lage auf die Sterblichkeit
vorhanden sind, hängt vor allem damit zusammen, dass auf dem amtlichen Totenschein keine Angaben über den Sozialstatus oder den
zuletzt ausgeübten Beruf des Verstorbenen
gemacht werden. Gleichwohl zeigen beispiels-
Betrachtet man das Bundesgebiet insgesamt, haben ostdeutsche Männer nach wie vor die niedrigste mittlere Lebenserwartung, können aber den größten Zugewinn seit 1990 verzeichnen. Der Abstand zu den westdeutschen Männern beträgt noch
knapp 1,6 Jahre. Die Lebenserwartung der Frauen in neuen
und alten Bundesländern liegt inzwischen nahezu gleich hoch
bei 81,3 Jahren (neue Länder) und 81,6 Jahren (alte Länder).
Zwischen den Ländern gibt es deutliche Unterschiede in der
Lebenserwartung. In den Jahren 2002/2004 hatten neuge
borene Mädchen und Jungen aus Baden-Württemberg die
höchste Lebenserwartung bei Geburt (siehe Tabelle 1.1.1). Die
niedrigste Lebenserwartung wurde für Jungen aus Mecklenburg-Vorpommern und Mädchen aus dem Saarland errechnet. Nach Mädchen und Jungen aus Baden-Württemberg und
Bayern haben Mädchen aus Sachsen und Jungen aus Hessen die dritthöchste Lebenserwartung. Insgesamt hat sich seit
Mitte der 1990er Jahre der Abstand zwischen den Bundesländern verringert.
Die heute 65-Jährigen haben fast ein Viertel ihres Lebens noch
vor sich. Die fernere Lebenserwartung der 65-Jährigen (siehe
Abbildung 1.1.1, unteres Bild) betrug im Jahr 2002/2004 im
Bundesdurchschnitt 19,8 Jahre bei Frauen (neue Länder: 19,4
Jahre; alte Länder: 19,9 Jahre) und 16,4 Jahre bei Männern (neue
Länder: 15,8 Jahre; alte Länder: 16,5 Jahre). Damit stieg die fernere Lebenserwartung seit 1990 bei Frauen um 1,95 Jahre und
bei Männern um 2,17 Jahre. Die Geschlechterdifferenz fällt mit
3,4 Jahren (neue Länder: 3,7 Jahre; alte Länder: 3,3 Jahre) noch
geringer aus als bei der mittleren Lebenserwartung.
Definition
Die (durchschnittliche oder mittlere) Lebenserwartung ist die Zahl der
Jahre, die ein neugeborenes Kind unter Annahme der gegenwärtigen
Sterblichkeitsverhältnisse im Schnitt leben würde [1].
Die Lebenserwartung ist gleichwohl keine Vorhersage der tatsächlichen Lebensdauer eines heute Neugeborenen, da diese wegen der zu
erwartenden weiteren Verringerung der Sterblichkeit in den kommenden Jahrzehnten wahrscheinlich über den derzeitigen Werten liegen
wird. Vielmehr ist die Lebenserwartung eine Art Momentaufnahme,
die in komprimierter Form die jeweils aktuellen Sterblichkeitsraten widerspiegelt. Sie hängt von genetischen und Umweltfaktoren ebenso
ab wie von der sozialen Lage, dem Gesundheitsverhalten der Bevölkerung und der medizinischen Versorgung. Die mittlere Lebenserwartung ist somit ein umfassendes Maß für die gesundheitliche Lage der
Bevölkerung.
Die fernere Lebenserwartung ist die durchschnittliche Zahl der in
einem bestimmten Alter noch zu erwartenden Lebensjahre. Für internationale Vergleiche wird die fernere Lebenserwartung beispielsweise
für die 40-, 60-, 65- oder 80-Jährigen angegeben.
weise Analysen von Krankenkassendaten, dass
unter beruflich gering qualifizierten, nicht verheirateten oder pflichtversicherten Männern
die Sterblichkeitsraten deutlich erhöht sind [4].
In dieselbe Richtung weisen Auswertungen
von Daten des so genannten Sozio-oekonomischen Panels, einer jährlichen Befragung
von zuletzt rund 12 000 Haushalten in Deutschland. Danach haben Männer mit Abitur eine
um drei Jahre höhere Lebenserwartung als ihre
Geschlechtsgenossen ohne Abitur. Bei Frauen
liegt der entsprechende Unterschied sogar bei
knapp vier Jahren [5].
Wie Untersuchungen aus verschiedenen
europäischen Ländern zeigen, hat sich die sozi-
ale Schere im Verlauf der letzten Jahrzehnte
geweitet: Zwar steigt die Lebenserwartung
auch in unteren Sozialschichten an, doch nicht
so schnell wie in oberen Schichten, weshalb die
Unterschiede größer werden. So ist in höheren
Sozialschichten die Sterblichkeit an HerzKreislauf-Krankheiten stärker rückläufig als
in unteren Schichten. Gleichzeitig haben sich
bei Frauen und Männern aus unteren sozialen
Schichten die Sterblichkeitsraten für Lungenund Brustkrebs, für Krankheiten der Atmungsorgane und des Verdauungstrakts sowie für
Verletzungen und Unfälle erhöht [6].
15
16
84
Jahre
1.1.2 Lebenserwartung im europäischen Vergleich
Frauen
82
80
78
76
74
72
70
68
1990
84
91
Jahre
92
93
94
95
96
97
Deutschland
Dänemark
Niederlande
Schweden
Frankreich
Portugal
98
99
2000
01
02
03
04
Die Lebenserwartung der Deutschen nähert sich dem europäischen Durchschnitt an. Die Lebenserwartung der deutschen
Männer und Frauen liegt unter dem europäischen Durchschnitt (EU 15), nähert sich diesem aber an (siehe Abbildung
1.1.2). Allerdings bleibt abzuwarten, ob sich hier zu Lande eine
ähnliche Entwicklung einstellen wird wie in Dänemark und den
Niederlanden. Dort ist die Lebenserwartung der Frauen unter
den europäischen Durchschnitt gesunken, was mit einem seit
Jahrzehnten steigenden Tabakkonsum der dänischen und niederländischen Frauen in Verbindung gebracht wird [3]. In den
Niederlanden scheint sich aber seit 2003 eine Trendwende
abzuzeichnen.
Auch in Deutschland hat sich der Anteil der rauchenden
Frauen in der Bevölkerung im Laufe der Jahre erhöht. Gleichzeitig ist das Einstiegsalter gesunken. Dies lässt für die Zukunft
eine höhere Sterblichkeit bei den deutschen Frauen erwarten.
Männer
82
80
78
76
74
72
70
68
1990
91
92
93
94
95
96
97
Deutschland
Dänemark
Niederlande
Schweden
Frankreich
Portugal
98
99
2000
01
02
03
Abbildung 1.1.2: Lebenserwartung bei Geburt im europäischen Vergleich.
Quelle: HFA – Database (Januar 2006), WHO
04
Definition
Die Lebenserwartung in Gesundheit meint den Anteil der Lebenserwartung, der nicht durch gesundheitliche Beschwerden belastet ist.
Hintergrund des vergleichsweise neuen Konzepts ist, dass beispielsweise eine Verlängerung der Lebenserwartung allein noch nichts da
rüber aussagt, ob die höhere Lebensdauer auch mit mehr gesunden
Lebensjahren einhergeht. Ebenso könnte die gestiegene Lebenserwartung mit einer verlängerten Krankheitsphase und vermehrtem Siechtum vor dem Tod erkauft sein.
In den vergangenen Jahrzehnten wurden daher verschiedene Verfahren entwickelt, um Daten zur Sterblichkeit mit Informationen über gesundheitliche Beeinträchtigungen zu verbinden und eine nach der tatsächlichen Lebensqualität gewichtete Lebenserwartung zu berechnen:
DFLE (disability-free life expectancy): Dieser Indikator ist ein Maß für
die Zahl der gänzlich beschwerdefreien Lebensjahre. Dazu werden die
Jahre, in denen gesundheitliche Beeinträchtigungen vorliegen, komplett von der Lebenserwartung abgezogen.
DALE (disability-adjusted life expectancy): Von der Lebenserwartung
werden die mit bestimmten Beschwerden (z. B. Rückenschmerzen)
verbrachten Jahre anteilig abgezogen, je nach dem Grad der gesundheitlichen Beeinträchtigung (z. B. von „nicht beeinträchtigt“ bis
„schwer beeinträchtigt“).
HALE (Health-adjusted life expectancy): Auch bei dieser komplexesten
Methode werden Lebensjahre anteilig von der Lebenserwartung abgezogen. Allerdings fließen dabei – anders als beim Dale-Konzept – eine
ganze Reihe von möglichen Beschwerden und gesundheitlichen Parametern in die Berechnung ein [7, 8].
Lebenserwartung und subjektive Gesundheit | Wie steht’s um unsere Gesundheit? |
1.1.3 Lebenserwartung in Gesundheit
Lebenserwartung bei Geburt in Jahren
Mädchen
Baden-Württemberg
Jungen
82,56
Das Leben von Frauen ist stärker durch Beschwerden belastet
als jenes der Männer. Die Weltgesundheitsorganisation verfügt über Daten zur gewichteten Lebenserwartung nach dem
HALE-Konzept für die Jahre 2000 bis 2002 [9]. Demnach lag
in Deutschland im Jahr 2002 die gesunde Lebenserwartung
der Frauen bei 74,0 Jahren. 7,6 Jahre wurden in beeinträchtigter Gesundheit verbracht. Die gesunde Lebenserwartung
der Männer betrug dagegen 69,6 Jahre. Mit gesundheitlichen
Beschwerden lebten sie im Schnitt 5,9 Jahre lang.
Die Europäische Union hat indes die Messgröße „Healthy
Life Years“, die dem Dfle-Konzept entspricht, in das Kernset
europäischer Strukturindikatoren integriert. Bei einem Vergleich mit anderen EU-Staaten zeigt sich, dass die beschwerdefreie Lebenserwartung in Deutschland relativ hoch ist (siehe
Abbildung 1.1.3). Deutlich wird zudem, dass in allen Ländern
Frauen einen größeren Anteil von Lebensjahren mit Beschwerden verbringen als Männer. Die Lebenserwartung in Gesundheit dagegen unterscheidet sich nur geringfügig zwischen den
Geschlechtern.
77,40
Bayern
81,92
76,47
Berlin
81,19
75,69
Brandenburg
81,11
74,60
Bremen
81,03
74,73
Hamburg
81,44
76,18
Hessen
81,82
76,43
Mecklenburg-Vorpommern
80,83
73,84
Niedersachsen
81,51
75,75
Nordrhein-Westfalen
81,16
75,64
Rheinland-Pfalz
81,28
75,88
Saarland
80,35
74,81
Sachsen
81,87
75,43
Sachsen-Anhalt
80,78
74,02
Schleswig-Holstein
81,42
76,02
Thüringen
81,01
74,77
Tabelle 1.1.1: Lebenserwartung in den Bundesländern. Quelle: Statistisches
Bundesamt, Pressemitteilung vom 15. 2. 2006 [2]
Frauen
1.1.4 Subjektive Gesundheit
Schweden
Portugal
Die meisten Deutschen sind mit ihrer Gesundheit zufrieden. Wie
repräsentative Umfragen zeigen, liegt die Gesundheitszufriedenheit der Menschen in Deutschland auf einer Skala von
0 bis 10 bei rund 6,5. Dabei sind Männer etwas zufriedener als
Frauen. In den vergangenen zehn Jahren ist sowohl das Ausmaß der Zufriedenheit als auch der Geschlechtsunterschied
überaus stabil geblieben (siehe Abbildung 1.1.4).
Niederlande
Frankreich
Deutschland
Dänemark
Männer
Schweden
Portugal
Niederlande
Frankreich
Deutschland
Dänemark
0
10
20
30
40
50
60
70
Jahre mit Beschwerden
beschwerdefreie Lebenserwartung
Abbildung 1.1.3: Beschwerdefreie Lebenserwartung im Jahr 2003.
Quelle: Strukturindikatoren über Gesundheit, Eurostat
80
90
Definition
Maße der subjektiven Gesundheit erfassen die persönlichen und sozialen Dimensionen des eigenen Befindens. In vielen Fällen sind sie für
gesundheitspolitische Handlungsempfehlungen ebenso wichtig oder
sogar wichtiger als objektiv messbare Größen.
In Deutschland wird die subjektive Gesundheit bei Bevölkerungsstudien vor allem mit zwei Methoden erhoben:
Die Zufriedenheit mit der Gesundheit ist ein Wert auf einer Skala von
0 bis 10, der angibt, wie zufrieden die Befragten mit ihrer allgemeinen gesundheitlichen Lage sind. Das subjektive Urteil spiegelt neben
tatsächlichen Beschwerden und Erkrankungen auch gesundheitsbezogene Einstellungen, Werte, soziale Vergleiche oder Ängste. Auch gesellschaftliche Entwicklungen können sich in der Zufriedenheit mit
der Gesundheit niederschlagen, selbst wenn der objektive Gesundheitsstatus unverändert geblieben ist. Um die Selbsteinschätzung der Gesundheit zu erfassen, wird häufig
eine einfache Frage gestellt, beispielsweise: „Wie würden Sie Ihren
gegenwärtigen Gesundheitszustand beschreiben?“ In der Regel soll
die Frage mit einer von fünf vorgegebenen Wertungen („sehr schlecht“,
„schlecht“, „mittelmäßig“, „gut“, „sehr gut“) beantwortet werden. Die
Aussagekraft der Antworten ist gut belegt. So haben deutsche wie internationale Längsschnittstudien gezeigt,
dass sich anhand der selbst eingeschätzten Gesundheit die zukünftige
Sterblichkeit teilweise vorhersagen lässt [10–12]. Möglicherweise beeinflusst die gesundheitliche Selbsteinschätzung auch die Motivation,
riskante Verhaltensstile zu verändern und beispielsweise das Rauchen
aufzugeben oder einen Bewegungsmangel abzustellen. Nicht zuletzt
entscheidet der erlebte und wahrgenommene Gesundheitszustand
mit über die aktive Teilnahme am gesellschaftlichen Leben.
17
18
10
0 - sehr unzufrieden bis 10 - sehr zufrieden
8
6
4
2
0
1990
91
92
93
Frauen
94
95
96
97
98
99
2000
01
Männer
Abbildung 1.1.4: Mittelwert der Angaben über die Zufriedenheit mit der eigenen Gesundheit in der Bevölkerung Deutschlands in den Jahren 1990 – 2001.
Quelle: SOEP, Deutsches Institut für Wirtschaftsforschung
50
Prozent der Befragten
Mit steigendem Alter nimmt die positive Einschätzung der
Gesundheit ab. Im Jahr 2003 beurteilten drei Viertel der über
18-jährigen Deutschen ihren eigenen Gesundheitszustand
als „gut“ oder „sehr gut“. Nur sieben Prozent der Frauen und
sechs Prozent der Männer kamen zu einer schlechten oder sehr
schlechten Bewertung. Bei beiden Geschlechtern nimmt die
positive Gesundheitseinschätzung mit zunehmendem Alter allmählich ab. Bedeutsame Geschlechtsunterschiede zeigen sich
nur bei den über 65-Jährigen. In dieser Altersgruppe bewerten Männer ihre eigene Gesundheit etwas besser als Frauen [13]
(siehe Tabelle 1.1.2).
Ähnlich wie bei der Gesundheitszufriedenheit lassen sich
auch bei der Selbsteinschätzung der Gesundheit kaum Veränderungen im Zeitverlauf feststellen [14]. Zu allen Erhebungszeitpunkten stufte die Mehrzahl der Befragten den eigenen
Gesundheitszustand als „zufrieden stellend“ bis „gut“ ein. Der
Anteil derjenigen, die ihre Gesundheit als „schlecht“ bezeichnen, ist konstant niedrig und überschreitet nicht die 3-Prozent-Marke. Tendenziell zeigt sich zwischen 1994 und 2003
ein Anstieg des Bevölkerungsanteils, der seine Gesundheit als
„sehr gut“ einschätzt (siehe Abbildung 1.1.5).
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
schlecht
1994
weniger gut
1996
zufriedenstellend
gut
2001
1998
sehr gut
2003
Abbildung 1.1.5: „Wie würden Sie Ihren gegenwärtigen Gesundheitszustand
beschreiben?“ Subjektiv eingeschätzter Gesundheitszustand der deutschen
Bevölkerung in den Jahren 1994 – 2003. Quelle: Repräsentativerhebung der
Universität Leipzig von 1994 – 2003 [14]
Männer
Frauen
18 – 29
30 – 44
45 – 64
65+
Ges.
18 – 29
30 – 44
45 – 64
65+
Ges.
Sehr gut
33,6
28,0
15,7
9,3
21,8
33,6
27,2
17,3
7,6
20,4
Gut
56,5
58,9
53,0
44,8
54,1
53,1
55,7
50,3
36,4
49,0
Mittelmäßig
9,0
10,3
22,4
34,3
18,2
11,4
13,6
25,7
42,1
23,8
Schlecht
0,7
2,3
7,4
9,6
4,9
1,6
2,7
5,5
10,8
5,3
Sehr schlecht
0,1
0,5
1,5
2,1
1,0
0,3
0,8
1,3
3,1
1,4
Tabelle 1.1.2: Selbsteinschätzung der Gesundheit nach Alter und Geschlecht
(in Prozent, N = 8 318). Quelle: Telefonischer Gesundheitssurvey 2003
(GSTel03), Robert Koch-Institut
Krankheitslast | Wie steht’s um unsere Gesundheit? |
1.2 Krankheitslast
Ω Zusammenfassung
In Deutschland leben schätzungsweise vier Millionen diagnostizierte Diabetiker, jede fünfte Frau und jeder siebte Mann leidet an chronischen Rückenschmerzen, über 400 000 Personen
erkranken jährlich an Krebs und fast ebenso viele versterben an
einer Krankheit des Herz-Kreislauf-Systems – diese Zahlen werfen ein Schlaglicht auf die Krankheitsbelastung der deutschen
Bevölkerung. Das Krankheitsspektrum wird seit Jahrzehnten von zwei Erkrankungsgruppen dominiert: den Herz-Kreislauf- und den Krebsleiden. Inzwischen lassen sich jedoch wichtige Verschiebungen
belegen. So verlieren die Herz-Kreislauf-Krankheiten, wenn auch
auf hohem Niveau, an Bedeutung. Seit 1990 hat die Herzinfarktsterblichkeit nur bei Frauen über 90 Jahren zugenommen, in
allen anderen Altersgruppen der Frauen und bei Männern ging
sie dagegen zurück. Auch für einzelne Krebsarten lassen sich bemerkenswerte
Trends beobachten. So nimmt die Lungenkrebshäufigkeit bei
Frauen zu, bei Männern dagegen ab. Vermutlich steht dies in
engem Zusammenhang mit einem gestiegenen Zigarettenkonsum unter Frauen.
Neben dem Rauchen gehören Übergewicht, mangelnde körperliche Bewegung, Bluthochdruck und Fettstoffwechselstörungen zu den Risikofaktoren, die für einen großen Teil
der Krankheitsbelastung der Deutschen verantwortlich sind.
Datenlage
In Deutschland fehlen für viele Krankheiten
einheitliche und belastbare Datenquellen. Um
beispielsweise die Häufigkeit eines weit verbreiteten Leidens wie Rückenschmerzen zu
ermitteln, sind eigene Erhebungen notwendig.
Bei anderen Krankheiten müssen die Informationen aus verschiedensten Quellen zusammengestellt und miteinander abgeglichen werden. Das erschwert Aussagen über die eigentlichen Ursachen von Krankheiten, über Alters-,
Geschlechts- und regionale Unterschiede sowie
über zeitliche Trends.
Zu den verfügbaren Informationen gehören in erster Linie Routinedaten, die von den
Akteuren im Gesundheitssystem regelmäßig
erhoben werden:
Der Krankenhausdiagnosestatistik können
Informationen über stationär behandelte Patienten entnommen werden. Dazu zählen etwa
Angaben über die Hauptdiagnose, die Krankenhausverweildauer sowie die Fachabteilung,
in welcher der Patient am längsten behandelt
wurde. In der Krankenhausdiagnosestatistik
schlagen sich allerdings nicht nur Veränderungen der gesundheitlichen Lage der Bevölkerung nieder, sondern auch Veränderungen in
der Krankenversorgung, die etwa durch neue
gesundheitspolitische Rahmenbedingungen
ausgelöst sind.
Die Krebsregister liefern Daten zu Krebskrankheiten, aus denen sich die Zahl der Neuerkrankungen, die so genannte Inzidenz, sowie
Überlebensraten schätzen lassen. Bis zur Wiedervereinigung standen vor allem die Daten des
Saarländischen Krebsregisters für Inzidenzschätzungen in den alten Bundesländern zur
Verfügung, während die DDR über ein flächen-
Diese Risikofaktoren sind meist durch einen spezifischen Verhaltens- und Lebensstil bedingt, dessen Veränderung das
Ziel vielfältiger gesundheitspolitischer Maßnahmen darstellt.
Ein weiterer Motor der sich verändernden Krankheitsbelastung
der Deutschen ist der demografische Wandel. So könnte sich
durch den wachsenden Anteil älterer und alter Menschen die
Häufigkeit von Demenzerkrankungen bis zum Jahr 2050 verdoppeln. Ebenso muss bei anderen im höheren Lebensalter häufigen Leiden, beispielsweise Krebs, Diabetes und Osteoporose,
Schlaganfall, mit steigenden Erkrankungszahlen gerechnet werden.
Auch psychische Erkrankungen wie Depressionen und Angststörungen gewinnen an Bedeutung und spielen bei Arbeitsunfähigkeitsfällen und Frühberentungen bereits jetzt eine führende Rolle. Die Zunahme psychischer Krankheiten, die durch
Gesundheitssurveys in der Bevölkerung belegt ist, dürfte teilweise auf verstärkte seelische Belastungen zurückgehen.
Eine eigene Dynamik entfalten die Infektionskrankheiten, die
in den letzten Jahrzehnten stark rückläufig waren, in jüngster
Zeit aber wieder an Bedeutung gewinnen. Beispielsweise ist
der Anteil resistenter Tuberkulosebakterien in den vergangenen
Jahren gestiegen. Zudem verbreiten sich Krankheitserreger durch
weltweiten Handel und touristischen Reiseverkehr schnell auf
der ganzen Welt. So könnte nach Einschätzung der Weltgesundheitsorganisation durch das in Südostasien vorhandene Vogelgrippevirus eine weltweite Grippewelle ausgelöst werden.
deckendes Krebsregister mit anerkannt hohem
Registrierungsgrad verfügte. Seit 1990 schätzt
die Dachdokumentation Krebs im Robert KochInstitut die Zahl der pro Jahr aufgetretenen
Krebserkrankungen auf der Basis der vollständigen Krebsregister der Bundesländer.
In der Statistik meldepflichtiger Infektionskrankheiten werden am Robert Koch-Institut Daten zu meldepflichtigen, übertragbaren
Erkrankungen zusammengetragen.
Auch so genannte Sentinel-Erhebungen, bei
denen ausgewählte Versorgungseinrichtungen
wie Arztpraxen oder Krankenhäuser zusammenarbeiten, liefern Informationen über die
Verbreitung bestimmter Infektionen, beispielsweise Grippe, Masern oder sexuell übertragbare Krankheiten.
Die Daten der gesetzlichen Krankenversicherung geben Auskunft über die Dauer von
Krankenhausaufenthalten, über Arbeitsunfähigkeitszeiten, verordnete Heil- und Hilfsmittel sowie verschriebene Arzneien.
Anhand von Statistiken der gesetzlichen
Renten- und Unfallversicherer lassen sich Analysen zu Berufskrankheiten und Unfallverletzungen, zu Einschränkungen der Berufsfähigkeit sowie zur Inanspruchnahme von RehaLeistungen durchführen.
Als weitere Datenquellen stehen die
Schwerbehindertenstatistik, die Statistik der
Pflegeversicherung, Perinatalerhebungen so
wie Schuleingangsuntersuchungen zur Verfügung. Zudem sind im Jahr 2004 die gesetzlichen Voraussetzungen zur Nutzung von Versicherten- und Leistungserbringer-, beispielsweise Krankenkassendaten geschaffen worden.
Diese Daten sollen zukünftig in aufbereiteter
Form auch für die Gesundheitsberichterstat-
tung des Bundes und der Länder genutzt werden können.
Jedoch geben fast alle diese Datenquellen
nur über jene Personen Auskunft, die bereits
mit dem Gesundheitssystem in Berührung
gekommen und beispielsweise ärztlich behandelt oder in einem Krankenhaus operiert worden sind. Beschwerden, für die keine medizinische Hilfe in Anspruch genommen wird,
bleiben in den verfügbaren Routinedaten in
der Regel verborgen. Ebenso wenig geben diese Auskunft über die eigentliche Lebensqualität der Deutschen oder den Einfluss ungleicher
Lebensbedingungen auf die Gesundheit und
die gesellschaftlichen Teilhabechancen.
Um diese Lücke zu schließen, sind Bevölkerungsstudien wie die so genannten Gesundheitssurveys notwendig. So hat der BundesGesundheitssurvey 1998, bei dem Befragungen und ärztliche Untersuchungen bei
einer bundesweiten repräsentativen Stichprobe durchgeführt wurden, Daten zur Häufigkeit
von Krankheiten und Beschwerden, zur subjektiven Gesundheit und zur Lebensqualität,
zum Gesundheitsverhalten der Bevölkerung
und zur medizinischen Versorgung bereitgestellt. Ebenso konnten durch Zusatzmodule Informationen über Ernährungsgewohnheiten, psychische Störungen und Umweltbelastungen gewonnen werden. Darüber hinaus
wurden Fragen zur Erwerbstätigkeit, zur familiären Situation und zu den Wohnverhältnissen gestellt. Durch Vergleich mit früheren nationalen Gesundheitssurveys (1984–86, 1987–
89 und 1990–91), dem Gesundheitssurvey Ost
(1991–92) sowie den Telefonischen Gesundheitssurveys (2002/03 und 2003/04) lassen
sich zeitliche Trends analysieren.
19
| Wie steht’s um unsere Gesundheit? | Krankheitslast
20
30
Männer
Anteil der Personen
in Prozent
Frauen
1.2.1 Diabetes
Ω Zusammenfassung
In Deutschland leben schätzungsweise vier Millionen Menschen
mit einer diagnostizierten Zuckerkrankheit. 80 bis 90 Prozent
von ihnen leiden an einem so genannten Typ-2-Diabetes, der
mit steigendem Lebensalter häufiger wird. Durch den wachsenden Anteil älterer Menschen in der Bevölkerung hat sich auch
die Zahl der Diabetiker in den letzten Jahrzehnten wahrscheinlich deutlich erhöht. Die Entstehung eines Typ-2-Diabetes wird
durch Übergewicht, Bewegungsmangel sowie eine schwache
soziale Lage begünstigt.
25
20
15
10
5
0
18 –39 40– 49
50 –59
60– 69 70 –79
Neue Bundesländer
18– 39
40 –49 50– 59 60 –69 70 –79
Alte Bundesländer
Altersgruppe
Abbildung 1.2.1: Prävalenz des Diabetes mellitus nach Altersgruppen für die
18- bis 79-Jährigen. Quelle: BGS98, Robert Koch-Institut
Anmerkung zur Auswahl der Erkrankungen
Die Krankheitslast der Deutschen wird an ausgewählten Beispielen dargestellt. Dabei handelt
es sich um Erkrankungen, die im Blick auf die
gesundheitliche Lage der Bevölkerung besonders relevant sind, hohe Kosten verursachen
oder sich durch gesundheitspolitische Maßnahmen verhüten oder in ihrem Verlauf beeinflussen lassen.
So machen Herz-Kreislauf-Krankheiten
und Krebsleiden rund 70 Prozent aller Todesfälle in Deutschland aus. Zudem gehören Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Leiden zu den
meistgestellten Diagnosen in allgemeinmedizinischen und internistischen Praxen. Große
Bedeutung für die zukünftige Gesundheit der
Deutschen besitzen auch jene Krankheiten, die
vor allem im höheren Lebensalter auftreten
und sich durch den demografischen Alterungs-
Mindestens einer von 20 Menschen in Deutschland ist zuckerkrank. Auf der Grundlage von verschiedenen seit Ende der
1980er Jahre durchgeführten Studien wird geschätzt, dass in
Deutschland rund vier Millionen Frauen und Männer mit einer
diagnostizierten Zuckerkrankheit leben, das entspricht etwa
fünf Prozent der Bevölkerung [16–19]. Wahrscheinlich hat die
Anzahl von Menschen mit Diabetes in den letzten Jahrzehnten
erheblich zugenommen. Dabei dürfte neben einem Anstieg
der Neuerkrankungsraten in einzelnen Altersgruppen insbesondere der wachsende Anteil älterer Personen in der Bevölkerung eine Rolle spielen.
Trotz dieses langfristigen Trends stagnierte die Krankheitshäufigkeit in den 1990er Jahren. Vergleicht man die Daten des
Bundes-Gesundheitssurveys 1998 (BGS98) mit Surveys von
1990/91, scheint die Diabeteshäufigkeit nicht gestiegen zu
sein. Auch auf der Grundlage der so genannten MONICA-Surveys (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular
Disease) fand sich in den letzten 15 Jahren in der Studienregion Augsburg keine Zunahme an diagnostizierten Diabetesfällen. Daten aus Nordeuropa (Schweden, Norwegen) zeigen
für die erwachsene Bevölkerung ebenfalls eine relativ konstante Erkrankungshäufigkeit in den letzen 15 Jahren [20].
Alter, Geschlecht und soziale Lage beeinflussen das Diabetesrisiko. Die Ergebnisse des BGS98 zeigen, dass der Diabetes mit
steigendem Alter immer häufiger wird (siehe Abbildung 1.2.1).
Es bestehen deutliche Geschlechtsunterschiede: Bis zum 70.
Lebensjahr sind die Männer öfter betroffen, danach die Frauen.
In den neuen Bundesländern ist die Prävalenz (Krankheitsverbreitung) in allen Bevölkerungsgruppen höher als in den alten
Ländern.
prozess entsprechend häufen werden. Dazu
gehören beispielsweise Demenzerkrankungen
und Osteoporose.
Ebenso sind die Krankheitskosten von Inte
resse. Hohe direkte Behandlungskosten verursachen Herz-Kreislauf-Leiden (35 Milliarden
Euro jährlich), Krankheiten des Verdauungssystems inklusive Zahnerkrankungen und
Zahnersatz (31 Milliarden), Krankheiten des
Muskel- und Skelettsystems (25 Milliarden),
psychische und Verhaltensstörungen (22 Milliarden) sowie Krebsleiden (15 Milliarden) [15].
Infektionskrankheiten müssen auch in
einem weltweiten Zusammenhang gesehen
werden. So haben politische Veränderungen
in manchen Ländern zu verschlechterten sozio
ökonomischen und hygienischen Bedingungen
geführt, gleichzeitig verstärken sich der internationale Handel und Reiseverkehr. Auch das
Auftauchen resistenter Erreger und der Rückgang des Kondomgebrauchs lassen einzelne
Infektionserkrankungen wieder an Bedeutung
gewinnen.
Ein wichtiges Auswahlkriterium liegt nicht
zuletzt darin, ob sich eine Erkrankung durch
gesundheitspolitische Maßnahmen verhüten
oder in ihrem Verlauf beeinflussen lässt. So
spielen Präventionsprogramme insbesondere bei chronischen Krankheiten wie Diabetes
eine zunehmende Rolle. Zudem könnten so
genannte Disease-Management-Programme
die Versorgung chronisch Kranker verbessern.
Mittlerweile wurde für Typ-2-Diabetes, Brustkrebs und die Koronare Herzkrankheit eine
Vielzahl von Disease-Management-Programmen zugelassen.
Die Diabetesprävalenz wird auch durch die soziale Lage mit
bestimmt. Beim BGS98 zeigte sich, dass in der Unterschicht
5,6 Prozent der Männer, in der Mittelschicht 3,5 und in der
Oberschicht 2,5 Prozent von einem so genannten nicht insulinpflichtigen Diabetes (in der Regel Typ-2-Diabetes) betroffen
waren. Bei den Frauen waren in der Unterschicht 8,5 Prozent
erkrankt, in der Mittelschicht 3,4 und in der Oberschicht 1,6
Prozent [21].
Schätzungsweise fünf Prozent aller Zuckerkranken leiden
an einem Typ-1-Diabetes, der vorwiegend bei Kindern und
Jugendlichen in der Folge eines Autoimmunprozesses auftritt.
Bei weiteren fünf bis 15 Prozent der Zuckerkranken – meist
handelt es sich um ältere Personen –, die aufgrund des klinischen Erscheinungsbildes bisher als Typ-2-Diabetiker galten, könnte tatsächlich ein verzögert auftretender Typ-1-Diabetes vorliegen, der so genannte latente Autoimmun-Diabetes der
Erwachsenen (LADA) [22]. Unterm Strich kann davon ausgegangen werden, dass 80 bis 90 Prozent aller Diabeteskranken
von einem Typ-2-Diabetes betroffen sind.
Typ-1-Diabetes wird bei Kindern häufiger. Schätzungsweise
0,14 Prozent der Kinder und Jugendlichen unter 20 Jahren leiden an einem Typ-1-Diabetes, wobei Mädchen und Jungen gleichermaßen betroffen sind. Hochgerechnet entspricht das für
diese Altersgruppe einer Zahl von etwa 25 000 Erkrankten in
Deutschland [23].
In den anderen Altersgruppen liegt die Prävalenz des Typ1-Diabetes bei 0,2 bis 0,3 Prozent. Männer sind dabei geringfügig häufiger betroffen als Frauen. Insgesamt dürften hier zu
Lande mindestens 200 000 Personen mit Typ-1-Diabetes leben
[24].
Wie in anderen Ländern [25] ist auch in Deutschland zu
beobachten, dass der Typ-1-Diabetes bei den unter 15-Jährigen
häufiger wird, was Mädchen etwas stärker betrifft als Jungen.
Eine Untersuchung in der Düsseldorfer Region ergab für den
Zeitraum von 1987 bis 2000 eine Zunahme der Neuerkran-
Definition
Der Diabetes mellitus umfasst eine Gruppe von Krankheiten, deren
gemeinsames Merkmal der chronisch erhöhte Blutzucker ist.
Der Typ-1(a)-Diabetes, meist einfach nur als Typ 1 bezeichnet, tritt vorwiegend bei Kindern und Jugendlichen oder jungen Erwachsenen auf,
der Neuerkrankungsgipfel liegt im Alter von zehn bis 15 Jahren. Die
Krankheit beruht auf einer autoimmunen Zerstörung der Insulin produzierenden Zellen (so genannte Beta-Zellen oder Inselzellen) in der
Bauchspeicheldrüse. Bei fortgeschrittenem Verlust der Inselzellen
kommt es zu einem Insulinmangel, der unbehandelt zum Tode führt.
Insulin muss deshalb durch mehrmaliges tägliches Spritzen von außen zugeführt werden.
Vom Typ-2-Diabetes sind überwiegend Personen jenseits des 40. Lebensjahres betroffen, wobei die Häufigkeit mit steigendem Alter zunimmt („Altersdiabetes“). Es handelt es sich um ein komplexes Krankheitsbild: Durch das Zusammenspiel von genetischen Anlagen und
zusätzlichen Faktoren wie Übergewicht verändert sich die Wirkung
von Insulin im Gewebe. Es kommt zu einer so genannten Insulinresistenz, einem verminderten Ansprechen der Körperzellen auf das Hormon Insulin. Gleichzeitig sinkt die Insulinausschüttung in der Bauchspeicheldrüse. Die Folge ist eine Störung des Zuckerhaushalts sowie
anderer Stoffwechselsysteme, beispielsweise des Fettstoffwechsels. Oft bestehen neben einem Typ-2-Diabetes weitere Erkrankungen: Die
typische Kombination aus Übergewicht, hohem Blutdruck, Störungen
des Fett- und Glukosestoffwechsels in Verbindung mit einer Insulinresistenz wird als Metabolisches Syndrom bezeichnet. Das Syndrom steigert das Risiko für Herz-Kreislauf-Krankheiten wie Herzinfarkt und
Schlaganfall.
kungsrate um 4,3 Prozent pro Jahr bei Mädchen und 3,0 Prozent pro Jahr bei Jungen [26]. Zieht man einen Vergleich mit
dem Diabetes-Register der ehemaligen DDR heran, liegen
inzwischen Inzidenz und Prävalenz etwa zweimal höher als
Ende der 1980er Jahre [27].
Unterdessen bleibt offen, ob auch der Typ-2-Diabetes inzwischen gehäuft in jüngeren Jahren auftritt. So wurde bei Jugendlichen in bestimmten Bevölkerungsgruppen, insbesondere bei
Angehörigen ethnischer Minderheiten in den USA, eine gestiegene Prävalenz des Typ-2-Diabetes beobachtet [28]. Allerdings
konnten diese Zahlen weder außerhalb der untersuchten ethnischen Minderheiten noch in europäischen Ländern bestätigt werden [29]. Bevölkerungsbasierte, repräsentative Daten
für Deutschland fehlen bisher. Studienergebnisse zeigen aber,
dass bei stark übergewichtigen Kindern mit entsprechender
familiärer Veranlagung ein erhöhtes Risiko für einen Typ-2Diabetes besteht [30].
Ein gesunder Lebensstil senkt das Diabetesrisiko. Der Typ-2Diabetes steht – im Gegensatz zum Typ-1-Diabetes – in engem
Zusammenhang mit der Lebensweise. Bekannt ist, dass das
Erkrankungsrisiko durch Übergewicht, Fehlernährung und
Bewegungsmangel erhöht wird. Umgekehrt können gefährdete Personen ihr Risiko bereits durch eine mäßige Gewichtsreduktion, eine fettarme und ballaststoffreiche Ernährung sowie
ein moderates Sportprogramm deutlich senken.
Entsprechend groß sind die Möglichkeiten zur Krankheitsprävention. So hat die Initiative „gesundheitsziele.de“, in der
Vertreter von Krankenversicherungen, Leistungserbringern,
Ministerien und anderen sozialpolitischen Akteuren zusammenarbeiten, für den Typ-2-Diabetes drei wichtige gesundheitspolitische Ziele formuliert: Erstens sollte die Zahl der Neuerkrankungsfälle reduziert, also die so genannte Primärprävention gestärkt werden. Zweitens ist notwendig, die Diagnose des
Typ-2-Diabetes bereits in einem früheren Stadium zu stellen,
in dem noch keine Folgeschäden aufgetreten sind (Sekundärprävention und Früherkennung). Drittens sollten die Lebensqualität von Menschen mit Typ-2-Diabetes verbessert und die
Folgeprobleme möglichst gering gehalten werden (Krankenbehandlung und Rehabilitation).
Zumindest teilweise ließen sich diese Ziele durch DiseaseManagement-Programme (DMP) und integrierte Versorgungsmodelle erreichen, die eine flächendeckende, qualifizierte Versorgung sicherstellen sollen. Sinn der DMP ist vor allem, Komplikationen und Folgeerkrankungen durch eine abgestimmte
und kontinuierliche Betreuung und Behandlung zu vermeiden
oder zu verzögern.
Ω Umfassende Informationen zu Diabetes mellitus finden sich
in Heft 24 der Gesundheitsberichterstattung des Bundes [31].
21
22
1 600
je 100 000 Einwohner
Frauen
1 400
1 200
1 000
800
600
400
200
0
25–29
30–34
1990
1 600
35–39
40–44
45 –49
50 –54
55–59
60– 64
65 –69
70 –74
75–79
80–84
85–89
≥90
Altersgruppe
2003
Männer
1 400
1 200
1 000
800
600
400
200
0
25–29
30–34
1990
35–39
40–44
45 –49
50 –54
55–59
60– 64
65 –69
2003
Abbildung 1.2.2: Zeitliche Trends der Sterblichkeit an akutem Myokardinfarkt
je 100 000 Einwohner nach Geschlecht in Deutschland in den Jahren 1990
und 2003. Quelle: Todesursachenstatistik, Statistisches Bundesamt, 1990:
ICD-9: 410; 2003: ICD-10: I21
70 –74
75–79
80–84
85–89
≥90
Altersgruppe
1.2.2 Herz-Kreislauf-Krankheiten
Ω Zusammenfassung
Herz-Kreislauf-Krankheiten sind weiterhin die häufigsten Todesursachen bei Frauen und Männern in Deutschland. Zudem führen sie nicht selten durch einen vorzeitigen Tod unter 70 Jahren
zu einem erheblichen Verlust (potenzieller) Lebensjahre. Darüber hinaus verursacht die Gruppe der Herz-Kreislauf-Leiden die
insgesamt höchsten Behandlungskosten, wobei vor allem die
so genannte koronare Herzkrankheit sowie der Schlaganfall zu
Buche schlagen.
Dennoch spielen Herz-Kreislauf-Krankheiten eine geringere
Rolle als noch im Jahr 1990. Seitdem ist die Herzinfarktsterblichkeit nur bei Frauen über 90 Jahren gestiegen, in allen anderen Altersgruppen der Frauen und bei Männern ging sie dagegen
zurück. Gleichzeitig sind die Sterblichkeitsraten beim Schlaganfall deutlich gesunken.
Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems werden durch Zigarettenkonsum, Übergewicht und Bewegungsmangel sowie Bluthochdruck, Störungen des Fettstoffwechsels und Diabetes mellitus begünstigt. Diese Risikofaktoren, die sich großteils auf die
persönliche Lebensweise zurückführen lassen, zählen zu den
häufigsten Diagnosen bei niedergelassenen Allgemeinmedizinern und Internisten.
Frauen (%)
Männer (%)
Schmerzlokalisation
und -ausstrahlungen
hinter dem Brustbein
88
88
linker Arm
56*
46
rechter Arm
28
25
Rücken/linkes Schulterblatt
36*
19
Kiefer-Halswinkel
29*
21
9
8
Oberbauch
Begleitbeschwerden
kalter Schweiß
47
46
Atemnot
47
40
Todesangst/Vernichtungsgefühl
Übelkeit ohne Erbrechen
Übelkeit mit Erbrechen
35*
18
24
19
17*
9
* signifikant häufiger bei Frauen im Vergleich zu Männern im gleichen Zeitraum
Tabelle 1.2.1: Akute Herzinfarktsymptomatik der während des Krankenhausaufenthaltes befragten Frauen (N = 359) und Männer (N = 1115) der Altersgruppe 25 – 74 Jahre. Quelle: Daten des MONICA/KORA Herzinfarktregisters
Augsburg 2000/02
Datenlage
Um die zeitlichen Trends bei der koronaren
Herzkrankheit zu verfolgen, initiierte die
Weltgesundheitsorganisation WHO Ende der
1970er Jahre das Projekt MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease). Ziel dieser Untersuchung war,
über zehn Jahre hinweg die Zusammenhänge
zwischen Risikofaktoren, Krankheitshäufigkeit
1.2.2.1 Koronare Herzkrankheit und akuter Myokardinfarkt
Bei Frauen äußert sich ein Infarkt anders als bei Männern. Die
Symptome eines Herzinfarkts können sich bei Frauen und
Männern deutlich unterscheiden. Das belegen beispielsweise Befragungen bei Infarktpatienten aus der Region Augs
burg (siehe Tabelle 1.2.1). Allerdings wird dieser Tatsache bisher sowohl unter medizinischem Personal wie in der Bevölkerung zu wenig Aufmerksamkeit geschenkt. Dadurch beginnt
auch die Therapie bei Frauen oft später als bei Männern, was
das Sterblichkeitsrisiko erhöhen kann.
Generell sollte bei stärkeren, mehrere Minuten anhaltenden Beschwerden, die auf einen Infarkt hindeuten könnten,
schnellstmöglich ein Notarzt gerufen werden. Man spricht bei
der Infarkttherapie von der „goldenen ersten Stunde“, weil in
dieser Zeit die gestörte Durchblutung des Herzmuskels am
ehesten wiederhergestellt werden kann. Nach sechs Stunden sind die Folgen eines Sauerstoffmangels kaum noch zu
beheben.
Immer weniger Menschen sterben in Deutschland an Herzinfarkt. Im Jahr 2003 starben in Deutschland laut amtlicher
Todesursachenstatistik 29 550 Frauen und 34 679 Männer an
einem akuten Herzinfarkt. Das sind bei Frauen 6,5 Prozent
und bei Männern 8,7 Prozent aller Todesfälle.
Vergleicht man indes die Jahre 1990 und 2003, zeigt sich
ein deutlicher Rückgang der Infarktsterblichkeit. So sank die
altersstandardisierte Sterblichkeitsrate bei Frauen von 48,0 auf
32,4 jährliche Infarkttodesfälle pro 100 000 Einwohnerinnen.
Bei Männern reduzierte sich die Sterbeziffer im selben Zeitraum von 127,6 auf 71,4.
Tatsächlich ist nur bei Frauen über 90 Jahren ein Anstieg der
Infarktsterblichkeit zu verzeichnen. In allen anderen Altersgruppen bei Frauen sowie in sämtlichen Altersgruppen bei
Männern ging die Mortalität zurück (siehe Abbildung 1.2.2).
In Sachsen-Anhalt gibt es häufiger Herz-Kreislauf-Tote als in
Baden-Württemberg. Neben Alter und Geschlecht beeinflussen möglicherweise auch regionale Unterschiede die Sterblichkeit bei Herz-Kreislauf-Leiden. So zeigen Daten für das
Jahr 2003, dass die Gesamtsterblichkeit ebenso wie die Rate
Definition
Die koronare oder auch ischämische Herzkrankheit ist eine chronische Erkrankung der Herzkranzgefäße (Koronararterien), bei der es
durch Verengung oder Verschluss eines oder mehrerer Gefäße zu einer Mangeldurchblutung (Ischämie) des Herzens kommt.
Der Grund liegt in einer Verkalkung der Arterien (Arteriosklerose), die
vor allem durch Zigarettenkonsum, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen und Diabetes mellitus verursacht wird.
Die koronare Herzkrankheit kann zu Brustschmerzen (Angina pectoris), zur Herzschwäche (Herzinsuffizienz) sowie zum akuten Myokardinfarkt (Herzinfarkt) führen. Der Infarkt, bei dem Herzmuskelgewebe in der Folge eines starken Durchblutungsmangels abstirbt, gilt
als besonders wichtige Komplikation einer koronaren Herzkrankheit
und geht mit einer hohen Sterblichkeitsrate einher.
und Sterblichkeitsraten zu analysieren. Ebenso
sollten Trends in der medizinischen Versorgung untersucht werden.
Dabei bezog man insgesamt 37 Bevölkerungsgruppen aus 21 Ländern ein. Die Teilnehmer waren 25 bis 74 Jahre alt. Als Analyse
instrumente dienten Herzinfarktregister sowie
Bevölkerungssurveys.
In der Studienregion Augsburg als einer
der drei beteiligten deutschen Regionen wurde die Herz-Kreislauf-Forschung auch nach
Abschluss des WHO-Projektes fortgesetzt.
Das Augsburger Register stellt weiterhin jährliche Daten zur Häufigkeit von Herzinfarkten
zur Verfügung und bietet damit eine wertvolle
Ergänzung zur bundesweiten Todesursachenund Krankenhausdiagnosestatistik.
23
24
1 000
je 100 000 weibliche Einwohner
800
600
400
200
0
D
SL
MP
BB
MI
1 000
ST
TH NW SH
sonst. KHK
RP
B
NI
SN HH
sonst. HKK
BY
HE
HB BW
and. TU
je 100 000 männliche Einwohner
800
600
400
200
0
D
MP
MI
ST
BB
TH
SL
HB
sonst. KHK
SN NW
NI
RP
sonst. HKK
B
SH HH HE
BY
and. TU
D:
Deutschland gesamt
SL:
Saarland
MP:
BB:
Brandenburg
ST:
Sachsen-Anhalt
TH:
Thüringen
NW: Nordrhein-Westfalen
SH:
Schleswig-Holstein
RP:
Rheinland-Pfalz
B:
Berlin
NI:
Niedersachsen
SN:
Sachsen
HH:
Hamburg
BY:
Bayern
HE:
Hessen
HB:
Bremen
BW:
Baden-Württemberg
And. TU:Alle anderen nichtkardialen Todesursachen
Sonst. HKK:Herz-Kreislauf-Erkrankungen
(exklusive koronare Herzkrankheit)
Sonst. KHK:Koronare Herzkrankheit
(exklusive Myokardinfarkt)
MI:
Akuter Myokardinfarkt
Abbildung 1.2.3: Altersstandardisierte Sterbefälle je 100 000 Einwohner
im Jahr 2003 unterteilt nach Bundesland und Todesursachengruppen.
Quelle: Todesursachenstatistik, Statistisches Bundesamt
BW
der Herz-Kreislauf-Todesfälle zwischen den einzelnen Bundesländern deutlich variiert (siehe Abbildung 1.2.3). Allerdings ist
noch nicht geklärt, ob es sich dabei um echte Unterschiede im
Sterberisiko handelt. Ebenso könnten sich die Differenzen beispielsweise dadurch erklären, dass Ärzte in den einzelnen Ländern die Todesursachen nach leicht unterschiedlichen Kriterien diagnostizieren.
Die Überlebenschancen bei Herzinfarkt steigen. Nach Daten
des Augsburger Herzinfarktregisters sank seit dem Jahr 1985
der Anteil an Infarktpatientinnen und -patienten, der vor der
Einlieferung im Krankenhaus oder während der ersten Kliniktage verstirbt. Dies ist eng mit einer verbesserten Notfallversorgung verbunden. Durch eine bessere Akutbehandlung
und Rehabilitation konnte den Daten zufolge auch das Risiko
gesenkt werden, dass betroffene Männer sowie Infarktpatientinnen über 65 Jahren später einen weiteren Herzinfarkt
erleiden.
Dennoch kann selbst eine gute Therapie die Zahl der Todesfälle nur teilweise beeinflussen. So treten nach wie vor 90 Prozent aller Infarkttodesfälle vor Erreichen der Klinik oder am
ersten Behandlungstag auf. Ein großer Teil dieser tödlichen
Infarkte dürfte durch eine konsequente Prävention der Risikofaktoren und eine schnellstmöglich erfolgende medizinische
Versorgung zu vermeiden sein.
Frauen holen beim Herzinfarkt auf, doch die Hauptbetroffenen bleiben die Männer. Ähnlich wie die Rate der Infarkttodesfälle (Mortalität) ist bei Männern auch die Rate der insgesamt neu auftretenden Herzinfarkte (Inzidenz) zurückgegangen. Das zeigen zumindest die Zahlen aus der Region Augsburg. Eine rückläufige Inzidenz lässt sich auch bei den 55- bis
75-jährigen Frauen beobachten. Bei den Frauen zwischen 25
und 54 Jahren steigt die Neuerkrankungsrate dagegen an. Der
Anstieg korreliert mit einem vermehrten und früher beginnenden Zigarettenkonsum in der weiblichen Bevölkerung [32].
Gleichwohl bleiben Männer die Hauptbetroffenen des Herzinfarkts. So erleiden sie in jüngeren Jahren im Vergleich mit
gleichaltrigen Frauen bis zu 8-mal häufiger einen Infarkt und
versterben bis zu 9-mal öfter an der Erkrankung. Nach dem 65.
Lebensjahr weisen Männer ein 3-fach höheres Risiko auf, ab
dem 85. Lebensjahr kommt es in etwa zu einem Gleichstand.
Erst im sehr hohen Alter versterben dann Frauen häufiger als
Männer in der Folge eines Infarkts. Unterm Strich ist die altersstandardisierte Erkrankungs- und Sterblichkeitsrate bei Männern doppelt so hoch wie bei Frauen (siehe Tabelle 1.2.2).
Deutschland ist europäischer Spitzenreiter bei den Herzkatheter-Untersuchungen. In der Europäischen Union (EU-15)
ist die altersstandardisierte Sterblichkeit bei koronaren Herzerkrankungen seit dem Jahr 1990 gesunken (siehe Abbildung
1.2.4). Der rückläufige Trend ist bei den Männern, wenn auch
auf höherem Niveau, deutlich stärker ausgeprägt als bei den
Frauen. Deutschland liegt bei den Mortalitätsraten im Mittelfeld, aber über dem Durchschnitt der EU. Tendenziell versterben im Süden Europas weniger Menschen an den Folgen einer
koronaren Herzkrankheit als im Norden.
In Europa ist im Zeitraum von 1992 bis 2001 die Zahl der
Eingriffe an den Herzkranzgefäßen gestiegen. Im Vergleich
der europäischen Länder belegt Deutschland dabei den führenden Rang sowohl bei Herzkatheter-Untersuchungen als auch
bei Gefäßaufdehnungen (Ballondilatation, PTCA) [33].
400
Frauen
Fälle pro 100 000
350
300
250
200
150
100
50
0
1990
91
92
93
94
95
Deutschland
400
96
97
98
99
2000
01
02
03
04
Frankreich
Niederlande
Fälle pro
100 000
Großbritannien
Männer
350
300
250
200
150
100
50
0
1990
91
92
93
94
95
96
97
98
Deutschland
Frankreich
Niederlande
Großbritannien
99
2000
01
02
03
04
Abbildung 1.2.4: Mortalität koronare Herzkrankheiten. Quelle: HFA-Database
(Januar 2006), WHO
Altersgruppen
Männer
Frauen
Morbidität
Register
2000/02
Mortalität
Register
2000/02
Männer je Frau
Morbidität
Register
2000/02
Mortalität
Register
2000/02
Morbidität
Register
2000/02
Mortalität
Register
2000/02
25 – 29
2
0
2
2
1
–
30 – 34
22
11
3
0
8,2
–
35 – 39
45
10
6
0
7,4
–
40 – 44
120
28
24
7
5,1
4
45 – 49
247
76
39
8
6,3
9,4
50 – 54
386
95
93
29
4,1
3,2
55 – 59
524
189
120
48
4,4
4
60 – 64
759
368
207
80
3,7
4,6
65 – 69
1072
500
351
167
3,1
3
70 – 74
1578
913
667
403
2,4
2,3
75 – 79
1705
1279
895
671
1,9
1,9
80 – 84
2744
2195
1714
1371
1,6
1,6
5129
4464
4392
3846
1,2
1,2
478
291
229
161
2,1
1,8
≥ 85
Altersstandardisierte
Gesamtsterblichkeit
Tabelle 1.2.2: Herzinfarktmorbidität und koronare Mortalität je 100 000
Einwohner nach Alter und Geschlecht für Deutschland 2000/02 auf
Grundlage der Daten der Region Augsburg. Quellen: Altersbereich
25 – 74 Jahre: MONICA/KORA Herzinfarktregister Augsburg 2000/02;
Altersbereich ≥ 75 Jahre unter Verwendung von Daten der Todesursachen
statistik 2002
25
26
45
Anzahl in Tausend
40
35
30
25
20
15
10
5
0
<1
1–4
5–9
weiblich
10 –14
15– 19
20 –24
25– 29
30–34
35–39
40 –44
45–49
50– 54
55–59
60– 64
65–69
Abbildung 1.2.5: Anzahl der im Jahr 2002 aus dem Krankenhaus entlassenen vollstationären Patienten mit zerebrovaskulären Krankheiten
nach Alter und Geschlecht. Quelle: Krankenhausdiagnosestatistik,
Statistisches Bundesamt, ICD-10: I60 – I69
4 500
Frauen
Todesfälle je 100 000 Einwohner
Männer
4 000
3 500
3 000
2 500
2 000
1 500
1 000
500
0
60–64
65– 69
1990
70 –74
75–79
70–74
75–79
80–84
85–89
≥90
Altersgruppe
männlich
80–84
85–89
≥90
60–64
2003
Abbildung 1.2.6: Zeitliche Trends der Sterblichkeit an zerebrovaskulären
Krankheiten je 100 000 Einwohner bei den über 60-jährigen Frauen und
Männern in Deutschland in den Jahren 1990 und 2003. Quelle: Todesursachenstatistik, Statistisches Bundesamt, 1990: ICD-9: 430 – 438; 2003:
ICD-10: I60 – I69
65– 69
70 –74
75–79
80–84
85–89
≥90
Altersgruppe
1.2.2.2 Schlaganfall
Der Schlaganfall äußert sich vielfältig und bei Frauen oft anders
als bei Männern. Die akuten Beschwerden bei einem Schlaganfall hängen vom Ausmaß der Schädigung und von der
betroffenen Hirnregion ab. Gleichwohl gibt es typische Symptome. Dazu zählen ein plötzliches Schwächegefühl oder Lähmungen in einer Körperhälfte ebenso wie Gefühllosigkeit an
unterschiedlichsten Körperregionen, Sprach-, Hör- und Sehstörungen sowie heftiger Kopfschmerz, starker Schwindel und
Bewusstlosigkeit. Frauen haben dabei häufig andere Beschwerden als Männer, beispielsweise Schmerzen oder Bewusstseinsstörungen [34]. Eine sofortige medizinische Versorgung innerhalb der ersten sechs Stunden ist entscheidend für den Erfolg
der Behandlung. Erschwert wird die schnelle Therapie aber
dadurch, dass viele Betroffene und ihre Angehörigen, vor allem
Personen im Rentenalter, die Symptome des Schlaganfalls nicht
ausreichend kennen [35]. Beim Telefonischen Gesundheits
survey 2004 [36] zeigte sich, dass verschiedene Bevölkerungsgruppen unterschiedlich gut über den Schlaganfall Bescheid
wissen. Frauen kennen die Symptome etwas besser als Männer.
Bei beiden Geschlechtern ist das Wissen über den Schlaganfall
im mittleren Lebensalter am größten. Vor allem in der Hochrisikogruppe der Älteren scheint eine intensivere Aufklärung
notwendig zu sein.
Die meisten Schlaganfälle treten jenseits des 60. Lebensjahrs
auf. Der Schlaganfall ist eine häufige Krankheit. Innerhalb der
Herz-Kreislauf-Leiden stehen zerebrovaskuläre Erkrankungen
an dritter Stelle der Krankenhausdiagnosestatistik [37]. Die
Häufigkeit des Schlaganfalls nimmt mit steigendem Alter zu
(siehe Abbildung 1.2.5). So treten fast 85 Prozent aller Schlaganfälle jenseits des 60. Lebensjahres auf. Wegen der demografischen Alterung ist in Deutschland mit einem weiteren
Anstieg der Erkrankungshäufigkeit zu rechnen.
Definition
Der Schlaganfall ist eine plötzlich auftretende Durchblutungsstörung
des Gehirns, bei der es zu schlagartigen Lähmungen sowie Störungen
der Sinne, der Sprache und des Bewusstseins kommen kann. Unter
dem Begriff „Schlaganfall“ werden verschiedene Krankheitsbilder zusammengefasst, die man auch als zerebrovaskuläre Erkrankungen
bezeichnet.
Rund 80 Prozent aller Schlaganfälle gehen auf einen Durchblutungsmangel (Ischämie) einer Hirnregion mit nachfolgendem Hirninfarkt
zurück. Die wichtigsten Ursachen sind dabei Gefäßverengungen in
den großen zum Gehirn führenden Arterien, verschleppte Blutgerinnsel aus dem Herzen (kardiale Embolien) sowie Erkrankungen der
kleinen Blutgefäße im Gehirn selbst (Mikroangiopathien). In etwa
20 Prozent der Fälle wird der Schlaganfall durch eine Hirnblutung
verursacht.
Oft verläuft die Entstehung der Erkrankung in drei Stadien. Im ersten Stadium liegen bereits Gefäßverengungen, aber noch keinerlei
Symptome vor. Im zweiten Stadium kommt es zu leichteren Durchblutungsstörungen mit vorübergehenden Beschwerden. Im dritten
Stadium, dem akuten Schlaganfall, bleiben die neurologischen Schäden auch nach mehreren Tagen bestehen und bilden sich von allein
nicht mehr zurück.
Datenlage
Bis zum Jahr 1994 gab es außer der Krankenhausdiagnose- und der Todesursachenstatistik keine aussagekräftigen Daten zu Verbreitung und Prognose des Schlaganfalls. Aus diesem Grund wurde im Jahr 1994 ein Schlagan-
Schätzungen zur Neuerkrankungsrate (Inzidenz) sind
anhand des Erlanger Schlaganfallregisters möglich. Danach
beträgt die jährliche altersstandardisierte Schlaganfall-Inzidenz 182 Erkrankungsfälle pro 100 000 Einwohner. Dabei sind
Männer (200 Fälle pro 100 000 männliche Personen) häufiger
betroffen als Frauen (170 pro 100 000) [38].
Immer weniger Deutsche sterben an einem Schlaganfall. Der
Schlaganfall ist bei den Frauen die vierthäufigste, bei den Männern die fünfthäufigste Todesursache. Allerdings zeigt sich im
Vergleich der Jahre 1990 und 2003, dass die Sterblichkeit beim
Schlaganfall deutlich zurückgegangen ist (siehe Abbildung
1.2.6). Dieser Trend könnte durch bessere Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden mit bedingt sein [39].
Im Erlanger Schlaganfallregister wurde gemäß internationalen Standards [40] erfasst, wann Menschen mit einem
Schlaganfall versterben. Danach erlagen 19,4 Prozent aller
Patientinnen und Patienten mit einem erstmaligen Schlaganfall innerhalb von 28 Tagen ihrem Leiden. Innerhalb von drei
Monaten erhöhte sich der Anteil auf 28,5 Prozent, nach zwölf
Monaten auf insgesamt 37,3 Prozent. Rund jeder Dritte verstirbt also binnen eines Jahres nach einem Schlaganfall. Die
höchste Sterberate ergab sich für Patientinnen und Patienten,
bei denen der Schlaganfall durch eine kardiale Embolie verursacht worden war.
Seit Ende der 1990er Jahre liegt die Sterblichkeitsrate unter
dem EU-Durchschnitt. Sowohl bei der Neuerkrankungsrate
(Inzidenz) wie der Sterblichkeit zeigen sich in Europa Unterschiede. Im europäischen Netzwerk „European Registries of
Stroke“ (EROS) wurden die Daten von drei Schlaganfallregistern in Deutschland, Frankreich und Großbritannien zusammengeführt. Für die Jahre 1995 bis 1997 zeigte sich, dass die
Inzidenz in Deutschland am höchsten, in Frankreich am niedrigsten war. Die Gründe für diese Differenzen sind noch nicht
abschließend geklärt. Eine Erklärung könnte in der unterschiedlichen Verbreitung der Risikofaktoren des Schlaganfalls
liegen [38]. Die in den verschiedenen europäischen Ländern
auseinander gehenden Inzidenzraten veranlassten Mitarbeiter der Weltgesundheitsorganisation und des European Stroke
Council im Jahr 1996, einen gemeinsamen Standard für die
Akutbehandlung, Rehabilitation und Prävention des Schlaganfalls zu definieren [40].
Vergleicht man indes die altersstandardisierten Sterbeziffern, so zeigt sich folgender Trend: Bis Ende der 1990er Jahre
lagen die Sterblichkeitsraten in Deutschland über, in den Niederlanden und Frankreich deutlich unter dem Durchschnitt der
15 EU-Staaten (siehe Abbildung 1.2.7). Inzwischen ist die Sterblichkeit bei zerebrovaskulären Krankheiten auch hier zu Lande
unter den europäischen Durchschnitt gesunken.
Der Schlaganfall ist ein Hauptgrund für die Pflegebedürftigkeit im Erwachsenenalter. In der Zeit direkt nach einem Schlaganfall haben die meisten Patientinnen und Patienten Schwierigkeiten bei den Aktivitäten des täglichen Lebens, etwa bei
der Toilettenbenutzung, beim Gehen, Essen und Trinken. Bleibende neurologische Schäden finden sich bei rund 60 Prozent
der Betroffenen [41]. Tatsächlich ist der Schlaganfall einer der
Hauptgründe für die Pflegebedürftigkeit im Erwachsenenalter.
fallregister in Erlangen eingerichtet (Erlanger
Schlaganfallregister), das die Neuerkrankungsund Überlebensraten beim Schlaganfall sowie
den daraus resultierenden medizinischen Versorgungsbedarf bestimmen soll. Als Studienbevölkerung wurden alle Einwohner der Stadt
Erlangen eingeschlossen. Seit dem Jahr 2003
ist das Erlanger Schlaganfallregister Teilprojekt des Kompetenznetzes Schlaganfall, das
vom Bundesministerium für Bildung und Forschung gefördert wird.
27
28
250
Frauen
Fälle pro 100 000
200
150
100
50
0
1992
250
93
94
95
96
97
98
Deutschland
Frankreich
Niederlande
Großbritannien
Fälle pro 100 000
99
2000
01
02
03
04
Männer
200
150
100
50
0
1992
93
94
95
96
97
98
Deutschland
Frankreich
Niederlande
Großbritannien
99
2000
01
02
03
Abbildung 1.2.7: Europäischer Vergleich der altersstandardisierten Sterberaten an zerebrovaskulären Erkrankungen je 100 000 Einwohner nach
Geschlecht. Quelle: HFA-Database (Januar 2006), WHO
04
Eine besonders intensive Behandlung und Betreuung von
Schlaganfallpatientinnen und -patienten kann in so genannten
Stroke Units geleistet werden. Das sind Stationen mit speziell geschultem Personal und umfangreichen technischen Möglichkeiten. Derzeit gibt es in ganz Deutschland 107 solcher Spezialstationen, die auf der Website des Kompetenznetzwerks
Schlaganfall verzeichnet sind (www.kompetenznetz-schlaganfall.de). Wie eine jüngste Untersuchung zeigen konnte, haben
die in Stroke Units behandelten Patientinnen und Patienten
eine erhöhte Chance zu überleben und wieder ein selbstständiges Leben zu führen [42].
Die „Berliner-Akuter-Schlaganfall-Studie“ (BASS), eines
der Forschungsprojekte innerhalb des Kompetenznetzwerks
Schlaganfall, analysierte die Versorgungslage von Schlaganfallpatientinnen und -patienten in vier Berliner Krankenhäusern
[41]. Die ersten Ergebnisse zeigen, dass viele Patientinnen und
Patienten zu spät in die Klinik kommen, wenn sie ihre Symptome falsch einschätzen, eine niedrige Bildung besitzen, allein
leben und nicht den Rettungsdienst alarmieren. Doch auch
im Krankenhaus selbst kommt es zu Verzögerungen bei der
Behandlung, was die Notwendigkeit ärztlicher Fortbildungen
verdeutlicht.
1.2.3 Seelische Gesundheit
Ω Zusammenfassung
Die Bedeutung psychischer Erkrankungen wurde wegen eines
Mangels verlässlicher Daten lange Zeit unterschätzt. Wie neuere Erhebungen inzwischen zeigen, durchleben in Deutschland
15 Prozent der Frauen und acht Prozent der Männer innerhalb
eines Jahres eine depressive Phase. Gefürchtete Folge einer
Depression ist der Selbstmord. So verstirbt etwa einer von sieben schwer depressiven Patienten durch Suizid. Zudem sind
Depressionen häufiger Grund für eine Arbeitsunfähigkeit.
Auch Angsterkrankungen sind in Deutschland weit verbreitet.
Innerhalb eines Jahres erfährt jede fünfte Frau und fast jeder
zehnte Mann eine Angststörung. Diese führt oft zu starken
Beeinträchtigungen des alltäglichen Lebens. Bisher wird wahrscheinlich nur bei einem Teil der Betroffenen die richtige Diagnose gestellt und eine angemessene Behandlung eingeleitet.
1.2.3.1 Depression Depressionen sind häufig und mindern die Lebensqualität der
Betroffenen. Depressionen gehören weltweit zu den häufigsten Formen psychischer Erkrankungen. Allerdings wurden sie
lange Zeit unterschätzt. Studien aus den 1990er Jahren belegen, dass Haus- und Allgemeinärzte Depressionen oft nicht
erkannten [47]. Und in jenen Fällen, in denen die korrekte Diagnose gestellt wurde, erhielten die Patientinnen und Patienten
mitunter keine sachgerechte Behandlung [48]. Diesen Problemen wurde in den letzten Jahren zunehmend Beachtung
geschenkt.
Nach Daten der „Global Burden of Disease Study 2000“
(GBD 2000) litten zum Zeitpunkt der Erhebung weltweit
3,2 Prozent der Frauen und 1,9 Prozent der Männer an einer
Definition
Die Depression ist eine Störung der Gemütslage, die mit Traurigkeit,
Niedergeschlagenheit, Interessenverlust sowie Energie- und Antriebslosigkeit einhergeht. Von einer behandlungsbedürftigen Erkrankung
wird ausgegangen, wenn diese Symptome mindestens zwei Wochen
am Stück vorliegen.
Die Abgrenzung einer depressiven Erkrankung von normalen, kurzzeitigen Verstimmungen, die umgangssprachlich ebenfalls häufig als
Depressionen bezeichnet werden, erfolgt anhand der Dauer, Art und
Intensität der Beschwerden.
Meist liegen einer Depression mehrere Ursachen zugrunde; man
spricht von einem multifaktoriellen Geschehen. Dabei wirken biologische, psychische und soziale Komponenten zusammen. Die Erkrankungswahrscheinlichkeit hängt einerseits von der genetischen
und neurobiologischen Grundausstattung eines Menschen ab, andererseits von den seelischen Belastungen, denen er in seinem Leben
ausgesetzt ist. So genannte Vulnerabilitäts-Stress-Modelle gehen davon aus, dass depressive Störungen durch das Zusammenspiel einer
vorhandenen Depressionsanfälligkeit mit belastenden Lebenssituationen entstehen [46].
Datenlage
Erst seit den 1990er Jahren erlauben methodisch gute nationale und internationale Studien zuverlässige Schätzungen zur Verbreitung
seelischer Leiden. So zeigte die „Global Burden of Disease Study 2000“ [43], die von der
Harvard School of Public Health im Auftrag
der Weltgesundheitsorganisation und der Weltbank durchgeführt wurde, dass etwa zwölf Pro-
so genannten unipolaren Depression. (Dabei kommen im
Gegensatz zu bipolaren Störungen nur depressive, aber keine
manischen Erkrankungsphasen vor.) Wenn man bei der Analyse nicht nur den Erhebungszeitpunkt (Punktprävalenz), sondern einen Zeitraum von zwölf Monaten betrachtet (Periodenprävalenz), so zeigt sich, dass 9,5 Prozent der Frauen und 5,8
Prozent der Männer irgendwann innerhalb des vorangegangenen Jahres eine depressive Episode erfahren hatten.**
Die GBD 2000 zeigt zudem, dass Depressionen mit einer
beträchtlichen Krankheitsbelastung einhergehen. Die Krankheitslast lässt sich mit einem speziellen Indikator messen, den
so genannten Disability Adjusted Life Years (DALYs). Damit
ist die Zahl der Jahre gemeint, die einem Menschen verloren
gehen, weil er beispielsweise an einer bestimmten Krankheit
verfrüht stirbt oder durch gesundheitliche Beschwerden stark
beeinträchtigt ist.
Unter den Krankheiten, die weltweit die meisten DALYs
verursachen, rangieren der GBD 2000 zufolge die unipolaren
Depressionen bei Frauen auf Platz vier und bei Männern auf
Platz sieben. Bei den 15- bis 44-Jährigen nehmen sie sogar die
zweite (Frauen) beziehungsweise die dritte (Männer) Stelle ein
[44].
Zudem könnte die Krankheitsbelastung durch depressive
Erkrankungen weltweit noch steigen. Nach Schätzungen der
Weltgesundheitsorganisation WHO werden im Jahr 2020 nur
durch die ischämische Herzkrankheit (Verkalkung der Herzkranzgefäße) mehr potenzielle Lebensjahre verloren gehen als
durch Depressionen.
Für Deutschland zeichnet der Bundes-Gesundheitssurvey
von 1998 (BGS98) ein detailliertes Bild. Bei der Befragung
ergab sich, dass 7,8 Prozent der Frauen und 4,8 Prozent der
Männer zwischen 18 und 65 Jahren in den vorangegangenen
vier Wochen unter einer Depression gelitten hatten. Den Daten
zufolge sind Frauen deutlich häufiger betroffen als Männer.
Betrachtet man einen Zeitraum von zwölf Monaten, durchleben 15 Prozent der Frauen und 8,1 Prozent der Männer irgendwann innerhalb eines Jahres eine depressive Phase.
Der Unterschied zwischen der 4-Wochen- und 12-MonatsPrävalenz erklärt sich dadurch, dass Depressionen einen episodischen Charakter besitzen und zwischen den Krankheits-
Definition
Mit den Disability Adjusted Life Years (DALYs) ist die Zahl der Lebensjahre gemeint, die einem Menschen durch vorzeitigen Tod und gesundheitliche Beeinträchtigungen insgesamt verlorenen gehen.
Dem Konzept liegt eine zweifache Überlegung zugrunde: Zum einen verliere eine Person, die im Vergleich mit der Bevölkerungsnorm
zu früh stirbt, einen Teil ihrer potenziellen Lebenszeit. Zum anderen
seien aber auch die mit einer gesundheitlichen Beeinträchtigung verbrachten Lebensjahre nicht vollwertig zu rechnen und je nach Grad der
Belastung anteilig von der Lebenserwartung abzuziehen. Die Zahl der
DALYs ist somit ein kombiniertes Maß der Krankheitslast und weist
auch auf Defizite bei der Gesundheitsversorgung hin.
zent der weltweiten und 20 Prozent der europäischen Bevölkerung durch psychische Störungen belastet sind [44].
In Deutschland wurden Häufigkeit und
Auswirkungen von psychischen Leiden sowie
die medizinische Versorgungslage erstmals
im Bundes-Gesundheitssurvey 1998 und im
daran angeschlossenen Zusatzsurvey „Psychische Störungen“ [45] detailliert erhoben.
Dabei bezog man drei Gruppen von Erkrankungen ein: Die affektiven Störungen, zu
denen Depressionen und manische Episoden
gehören; die so genannten somatoformen Störungen, die durch das Auftreten körperlicher
Symptome mit psychischer Ursache gekennzeichnet sind; sowie die Angststörungen.
29
30
Agoraphobie
Panikstörungen
Spezifische Phobien
Soziale Phobie
Generalisierte
Angststörung
Angststörung NNB
irgendeine
Angststörung*
0
5
Frauen
10
15
20
Prozent
Männer
* ohne Zwangsstörungen, Posttraumatische Belastungsstörung
Abbildung 1.2.8: 12-Monats-Prävalenz von Angststörungen (nach DMS-IV)
bei Männern und Frauen; Angabe in gewichteten Prozent. Quelle: BGS98,
Zusatzsurvey „Psychische Störungen“, Max-Planck-Institut für Psychiatrie
Agoraphobie
Panikstörungen
Spezifische Phobien
Soziale Phobie
Generalisierte
Angststörung
Angststörung NNB
0
10
Frauen
20
Männer
30
40
Alter in Jahren
Abbildung 1.2.9: Durchschnittliches Alter bei Beginn von Angststörungen bei
Männern und Frauen; Angabe in Jahren. Quelle: BGS98, Zusatzsurvey „Psychische Störungen“, Max-Planck-Institut für Psychiatrie
phasen beschwerdefreie Intervalle liegen. Daher werden bei
Betrachtung eines engen Zeitfensters viele Personen als gesund
eingestuft, die bei einem längeren Beobachtungszeitraum als
von einer Depression betroffen gelten.
Grundsätzlich können Depressionen in allen Altersgruppen
auftreten. Das mittlere Erkrankungsalter liegt indes für Frauen
bei 32 und für Männer bei 33 Jahren [49].
Hinsichtlich der so genannten Dysthymie, einer auch als
depressive Verstimmung bezeichneten milderen Erkrankungsform, fand sich bei den über 35-Jährigen ein gegenüber den jüngeren Altersgruppen erhöhtes Risiko. Bei den anderen depressiven Störungen war kein signifikanter Einfluss des Lebensalters zu ermitteln [50]. Indes zeigen die Daten des BGS 98, dass
Depressionen (wie auch andere psychische Störungen) in den
alten Bundesländen häufiger sind als in den neuen Ländern
[51].
Auch bei der Allgemeinarztstudie „Depression 2000“ wurde
die Häufigkeit von Depressionen in Deutschland untersucht:
Unter den in allgemeinärztlicher Behandlung befindlichen
Patientinnen und Patienten litten am Untersuchungsstichtag
4,2 Prozent der Frauen und 3,1 Prozent der Männer an einer
schweren Form der Depression (Major Depression) [52].
Drei Viertel aller Selbstmorde werden von Männern begangen. Gefürchtete Folge einer Depression ist der Selbstmord. So
versterben 15 Prozent der Patienten mit schweren depressiven
Erkrankungen durch Suizid [53]. Insgesamt gehen 40 bis 70
Prozent aller Selbstmorde auf eine Depression zurück [54].
Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes gab es in
Deutschland im Jahr 2004 knapp 11 000 Selbstmorde, von
denen 74 Prozent von Männern begangen wurden. Die tatsächliche Zahl der Suizide dürfte noch erheblich höher liegen, da sich in der Todesursachenstatistik hinter Verkehrsunfällen, Drogentodesfällen oder unklaren Todesursachen nicht
erkannte Selbstmorde verbergen können [55].
Offizielle Daten zu Suizidversuchen gibt es nicht. Seit 1996
werden im Rahmen der WHO-Studie „European Study on Parasuicide“ Suizidraten in der beteiligten deutschen Modellregion
Würzburg erfasst [56]. Auch die Raten für Suizidversuche in
der Bevölkerung über 15 Jahren lassen sich anhand der Daten
schätzen. Demnach entfielen im Jahr 2001 auf 100 000 Männer 108 und auf 100 000 Frauen 131 Suizidversuche [57].
Aus dem Nürnberger Modellprojekt „Nürnberger Bündnis
gegen Depression“ liegen ebenfalls Zahlen zu Suizidversuchen
vor. Mit Hilfe von Kliniken, Krisendiensten und niedergelassenen Ärzten wurden versuchte Selbstmorde über einen längeren Zeitraum systematisch erfasst. So lag die Rate der Suizidversuche im Jahr 2000 bei 115,5 pro 100 000 Einwohner, wobei
knapp 60 Prozent der Selbstmordversuche auf Frauen entfielen [58].
Ganz unabhängig vom erhöhten Suizidrisiko kann eine
Depression den Verlauf vieler Erkrankungen wie beispielsweise
Herzleiden negativ beeinflussen [59]. Zudem sind Depressionen für eine wachsende Zahl von Arbeitsunfähigkeitsfällen
verantwortlich [60] (siehe auch Abschnitt 1.3).
Die Ergebnisse der GBD 2000 waren für die Weltgesundheitsorganisation Anlass, ein Aktionsprogramm zur Bekämpfung depressiver Erkrankungen zu initiieren. Das „mental
health Global Action Programme“ (mhGAP) wurde als 5-JahresProgramm entwickelt, um Defizite bei der Behandlung depressiver Menschen abzubauen [61].
In Deutschland wurde das „Kompetenznetz Depression,
Suizidalität“ gegründet, das die Zusammenarbeit und den Wissenstransfer zwischen den beteiligten Akteuren der Patienten-
versorgung dauerhaft stärken soll [62]. Ziele des Kompetenznetzes sind insbesondere, die Defizite bei der Erkennung von
Depressionen im hausärztlichen Versorgungsbereich zu reduzieren, die Therapie zu verbessern sowie die Grundlagenforschung zu fördern. Auch die Initiative „gesundheitsziele.de“
hat die Verbesserung der Situation depressiver Menschen als
ein gesundheitspolitisches Ziel mit hoher Priorität eingestuft.
1.2.3.2 Angststörungen
Frauen sind häufiger von Angststörungen betroffen als Männer.
Der Bundes-Gesundheitssurvey 1998 (BGS98) lieferte erstmals repräsentative Zahlen zur Verbreitung von Angststörungen in Deutschland. 14,2 Prozent der Befragten im Alter von
18 bis 65 Jahren hatten während des vorausgegangenen Jahres
unter einer Angststörung gelitten. Dabei waren Frauen deutlich häufiger betroffen als Männer (siehe Abbildung 1.2.8). Es
ergaben sich keine Hinweise darauf, dass Angststörungen in
den neuen Bundesländern häufiger als in den alten Bundesländern sind [50].
Bereits manche Teenager leiden unter einer Angststörung.
Angststörungen beginnen durchschnittlich im zweiten bis
vierten Lebensjahrzehnt. Wie die Daten des BGS98 zeigen, treten nahezu 60 Prozent aller Angststörungen erstmals vor dem
21. Lebensjahr auf. Für die spezifischen Phobien ergab sich das
niedrigste mittlere Ersterkrankungsalter, gefolgt von den sozialen Phobien. Deutlich später treten die Agoraphobie und die
Panikstörung auf. Die generalisierten Angststörungen zeigen
das höchste mittlere Ersterkrankungsalter (siehe Abbildung
1.2.9).
Wie häufig Angststörungen bei den Patientinnen und Patienten in Allgemeinarztpraxen sind, ist nur wenig bekannt. Bei
einer Studie der Weltgesundheitsorganisation [47] ergab sich in
den beiden beteiligten deutschen Zentren (Berlin und Mainz),
dass insbesondere Patientinnen und Patienten mit einer generalisierten Angststörung oft ihren Hausarzt aufsuchen. Bei
mehr als sieben Prozent aller an einem bestimmten Stichtag
in den Allgemeinarztpraxen beurteilten Patientinnen und Patienten fand sich eine generalisierte Angststörung. Nach den
Depressionen war sie damit die zweithäufigste psychische Störung in Allgemeinarztpraxen überhaupt. Die Häufigkeit von
Panikstörungen unter den Patientinnen und Patienten der
Hausärzte lag in der Studie bei zwei Prozent.
Auch eine aktuellere Untersuchung in deutschen Allge
meinarztpraxen (GAD-P-Studie) [63] bestätigte, dass die generalisierte Angststörung die häufigste Angsterkrankung im hausärztlichen Versorgungsbereich darstellt. An einem bestimmten Stichtag konnte sie bei 5,3 Prozent aller zufällig ausgewähl-
Definition
Während Angst eine natürliche Dimension des menschlichen Erlebens und für die Vermeidung von Gefahren sinnvoll ist, werden übermäßig lange oder unbegründete Angstzustände als Angststörungen
bezeichnet. Dazu zählen die Panikstörung, die so genannte generalisierte Angststörung, die Agoraphobie (Platzangst), die soziale Phobie,
die spezifische (isolierte) Phobie sowie sonstige phobische Störungen.
Die Ursachen der Angststörungen sind bislang nur in Ansätzen geklärt. Wie bei den Depressionen werden psychosoziale, psychologische,
genetische und neurobiologische Zusammenhänge vermutet. Allgemein geht man bei allen Angststörungen von einer Fehlsteuerung
des an sich normalen Angst-Stress-(Kampf/Flucht-)Mechanismus aus.
Typischerweise tritt bei Angststörungen ein Vermeidungsverhalten
auf, das zur Verfestigung der Angstreaktionen und zu einem zunehmend schweren chronischen Krankheitsverlauf führen kann.
ten Allgemeinarztpatientinnen und -patienten (Männer: 4,1
Prozent; Frauen: 6,2 Prozent) diagnostiziert werden. Bei einem
Drittel dieser Patienten trat die Angststörung zusammen mit
einer schwer verlaufenden Depression auf.
Nur ein kleiner Teil der Angstpatientinnen und -patienten
wird richtig behandelt. Zudem zeigte die GAD-P-Studie, dass
Patientinnen und Patienten mit einer generalisierten Angststörung, ganz unabhängig von ihrem körperlichen Gesundheitszustand, mit durchschnittlich 11,2 Arztbesuchen in den vorausgegangenen zwölf Monaten als „high utilizer“ des Gesundheitssystems anzusehen sind.
Darüber hinaus wurden in der GAD-P-Studie erhebliche
Versorgungsmängel aufgedeckt. Im Gegensatz zu depressiven
Erkrankungen, die in 64,3 Prozent der Fälle erkannt wurden,
stellten Hausärztinnen und Hausärzte nur bei 34,4 Prozent der
Patientinnen und Patienten mit einer generalisierten Angststörung eine korrekte Diagnose. Korrespondierend mit der niedrigen Erkennungsrate erhielten weniger als zehn Prozent der
Betroffenen eine angemessene Therapie oder eine Überweisung zum Facharzt. Differenzierte Daten zu anderen Angststörungen liegen bislang für Deutschland nicht vor.
Ω Umfassende Informationen zu Angststörungen finden sich
31
32
Altersgruppe
Jorm et al. (1987)
Hofman et al.
(1991)
Ritchie & Kildea
(1995)
Lobo et al. (2000)
Männer
Frauen
65 – 69
1,4
1,4
1,5
1,6
70 – 74
2,8
4,1
3,5
2,9
3,1
75 – 79
5,6
5,7
7,3
5,6
6,0
80 – 84
10,5
13,0
13,4
11,0
12,6
85 – 89
20,8
21,6
22,2
12,8
20,2
32,2
33,0
34,7
44,8
22,1
30,8
6,9
7,3
4,5
7,3
90 – 94
38,6
95+
65 und älter*
6,5
1,0
Tabelle 1.2.3: Altersspezifische Prävalenz (in Prozent) von Demenzerkrankungen nach Meta-Analysen. Quelle: Bickel [67]
Altersgruppe
Alzheimer-Demenz
Vaskuläre Demenz
Lobo et al. (2000)
Männer
Hy und Keller (2000)
Frauen
Männer
Lobo et al. (2000)
Frauen
Männer
Frauen
65 – 69
0,6
0,7
0,7
1,0
0,5
0,1
70 – 74
1,5
2,3
1,5
2,1
0,8
0,6
75 – 79
1,8
4,3
3,1
4,5
1,9
0,9
80 – 84
6,3
8,4
6,4
9,0
2,4
2,3
85 – 89
8,8
14,2
12,8
17,4
2,4
3,5
23,7
31,0
39,8
48,9
3,6
5,8
3,0
6,2
1,2
1,3
90 – 94
95+
65 und älter*
17,6
23,6
2,3
5,2
* Gesamtrate für die über 65-Jährigen bei Standardisierung auf die Altersstruktur der deutschen Altenbevölkerung zum Ende des Jahres 2002
Tabelle 1.2.4: Altersspezifische Prävalenz (in Prozent) der Alzheimer Demenz
und der vaskulären Demenzen nach Meta-Analysen
Jahr
Demenzkranke
2000
935 000
2010
1 165 000
2020
1 415 000
2030
1 690 000
2040
1 920 000
2050
2 290 000
Tabelle 1.2.5: Entwicklung der Zahl von Demenzkranken (65 Jahre und älter)
in Deutschland in den Jahren 2000 bis 2050 bei gleich bleibenden altersspezifischen Prävalenzraten. Quelle: Bickel [67], Schätzgrundlage: Prävalenzraten nach Bickel [69] und Bevölkerung nach Statistisches Bundesamt [68]
1.2.4 Demenz
Ω Zusammenfassung
In Deutschland leben rund eine Million Menschen mit einer
Demenz. Während weniger als zwei Prozent der 65- bis 69-Jährigen betroffen sind, steigt die Häufigkeit der Demenzerkrankungen auf mehr als 30 Prozent bei den über 90-Jährigen an.
Durch den demografischen Alterungsprozess ist in den nächsten Jahrzehnten mit einer starken Erhöhung der Zahl erkrankter
Frauen und Männer zu rechnen. Die Mehrheit der Demenzkranken lebt derzeit in privaten Haushalten und wird dort von meist
weiblichen Angehörigen betreut.
Die Häufigkeit der Demenz steigt mit zunehmendem Lebensalter.
Demenzen gehören zu den häufigsten und folgenreichsten
psychiatrischen Erkrankungen im höheren Alter. In Deutschland leiden derzeit rund eine Million Menschen an einer
Demenz. Jedes Jahr treten fast 200 000 Neuerkrankungsfälle
auf.
Mit zunehmendem Alter steigt die Häufigkeit demenzieller
Erkrankungen. Sie beträgt bei den 65- bis 69-Jährigen etwa
1,5 Prozent, verdoppelt sich dann ungefähr in 5-Jahres-Schritten und liegt bei den über 90-Jährigen bei mehr als 30 Prozent
(siehe Tabelle 1.2.3). Die Alzheimer-Demenz ist mit rund zwei
Dritteln aller Fälle die häufigste Krankheitsform.
Zwei von drei Demenzkranken sind Frauen. Gut zwei Drittel aller Demenzkranken sind Frauen. Dies ist vor allem darauf
zurückzuführen, dass Frauen eine längere Lebenserwartung
haben als Männer und so häufiger an Demenz erkranken können [67]. Zudem scheinen Frauen länger als Männer mit der
Krankheit zu überleben, was ebenfalls zu einer Erhöhung der
Prävalenz beiträgt.
Besonders deutlich sind die Unterschiede zwischen Männern und Frauen bei den Hochbetagten. Differenziert man
nach Alzheimer-Demenz und vaskulären Demenzen (siehe
Tabelle 1.2.4), so zeigt sich, dass der deutliche Geschlechterunterschied in erster Linie auf die unterschiedlich hohe Zahl von
Alzheimer-Demenzen zurückzuführen ist. Bezogen auf alle
Personen über 65 Jahren, liegt die Prävalenz der AlzheimerDemenz bei den Frauen mehr als doppelt so hoch wie bei den
Männern. Der Geschlechterunterschied bei den vaskulären
Demenzen ist dagegen gering. Die Zahl der Demenzkranken könnte sich bis zum Jahr 2050
verdoppeln. Bleibt ein Durchbruch bei Prävention und Therapie der Demenz aus, ist wegen des wachsenden Anteils älterer
Definition
Nach der International Classification of Diseases (ICD-10) [65] ist die
Demenz ein Krankheitssyndrom mit dauerhafter Störung von höheren Funktionen der Großhirnrinde. Insbesondere können Gedächtnis, Denken, Orientierung, Lernfähigkeit, Sprache und Urteilsvermögen beeinträchtigt sein. Die kognitiven Einbußen werden meist von
einem Verlust der emotionalen Kontrolle und der Motivation sowie
von Veränderungen des Sozialverhaltens begleitet.
Unter dem Oberbegriff „Demenz“ werden eine Reihe von Krankheitsbildern mit unterschiedlicher Ursache zusammengefasst [66]: Degenerative Demenzen (z. B. Demenz bei Alzheimer-Krankheit); vaskuläre Demenzen (z. B. Demenz nach multiplen Hirninfarkten); nutritiv-toxisch oder metabolisch verursachte Demenzen (z. B. AlkoholDemenz, Demenz durch Vitaminmangelstörungen); entzündlich
oder infektiös bedingte Demenzen (z. B. Demenz bei Creutzfeld-Jakob-Erkrankung, AIDS, Neurosyphilis); Demenzen in der Folge von
Schädel-Hirn-Verletzungen.
und alter Menschen in der Bevölkerung mit einer steigenden
Zahl von Erkrankten zu rechnen. So litten in Deutschland im
Jahr 2000 rund 900 000 Menschen über 65 Jahren an einer
Demenz [67]. Legt man die 10. Bevölkerungsschätzung des Statistischen Bundesamts [68] zugrunde, könnte sich diese Zahl
bis zum Jahr 2020 auf etwa 1,4 und bis zum Jahr 2050 auf
nahezu 2,3 Millionen erhöhen.
Die Pflege von Demenzkranken wird überwiegend von den
Angehörigen übernommen. Obwohl das Wissen um die medikamentösen, psychologischen und sozialen Therapiemöglichkeiten demenzieller Erkrankungen in den letzten Jahren stark
zugenommen hat, ist es bisher nicht möglich, den Erkrankungsprozess aufzuhalten. Dies stellt hohe Anforderungen an
das Versorgungssystem und die pflegenden Angehörigen.
Demenzkranke leben überwiegend in Privathaushalten.
Ein großer Teil der zu Hause lebenden Pflegebedürftigen ist
demenzkrank, wobei der Anteil mit zunehmender Pflegestufe
stark ansteigt. Die pflegenden Angehörigen, zumeist sind es
Frauen, leisten durchschnittlich sechs bis zehn Stunden am
Tag unbezahlte Betreuungsarbeit. Die Pflege von Demenzkranken kann die Pflegenden stark belasten. In der Folge kommt
es bei den Pflegenden mitunter zu depressiven Verstimmungen, psychosomatischen Störungen, Erkrankungen des Bewegungsapparats oder einer Einnahme von Psychopharmaka. Oft
ist die Überlastung der Angehörigen der Grund für eine Heimunterbringung des Erkrankten [70].
Der Anteil demenzkranker Heimbewohnerinnen und
Heimbewohner hat in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich
zugenommen. Derzeit sind über 60 Prozent der Heimbewohnerinnen und Heimbewohner von einer Demenz betroffen.
Insgesamt werden in Deutschland schätzungsweise 400 000
demenzkranke Menschen in Alten- und Pflegeheimen versorgt
[67].
Ω Umfassende Informationen zur Altersdemenz finden sich
33
|
34
80
Wie steht’s um unsere Gesundheit?
|
Krankheitslast
Prozent
1.2.5 Muskel- und Skeletterkrankungen
Frauen
70
60
50
40
30
20
10
0
18–29
30–39
40–49
50–59
Chronische RS letztes Jahr
60–69
≥70
Gesamt
Alter
RS letztes Jahr
RS gestern
Abbildung 1.2.10: Prävalenz von Rückenschmerzen (RS) und chronischen
Rückenschmerzen bei Frauen in Deutschland. Quelle: Telefonischer Gesundheitssurvey 2003, RKI
80
Prozent
Männer
70
60
50
Ω Zusammenfassung
Krankheiten des Muskel- und Skelettsystems gehören zu den
häufigsten und kostenträchtigsten Leiden in Deutschland. Bezogen auf die Behandlungskosten rangieren sie unter allen Krankheitsgruppen an dritter Stelle. Zudem führen sie zu hohen volkswirtschaftlichen Folgekosten. So verursachen Muskel- und Skeletterkrankungen insgesamt die meisten Arbeitsunfähigkeitstage und sind bei Männern wie Frauen der zweithäufigste Grund
für gesundheitlich bedingte Frühberentungen.
22 Prozent der Frauen und 15 Prozent der Männer in Deutschland leiden an chronischen Rückenschmerzen. Zur Häufigkeit
der Osteoporose und der Arthrose liegen für Deutschland bisher keine verlässlichen Zahlen vor. Dennoch ist klar, dass es sich
auch in diesen beiden Fällen um weit verbreitete Erkrankungen
handelt. So erleiden 7,6 Prozent der Frauen und 4,9 Prozent der
Männer im Alter von 50 bis 79 Jahren mindestens einen durch
Osteoporose bedingten Wirbelbruch. Bei 20 bis 40 Prozent der
Bevölkerung finden sich bei Röntgenaufnahmen Abnutzungserscheinungen in den Gelenken, die bei einem Teil der Betroffenen
zu einer Arthrose mit Schmerzen und Bewegungseinschränkungen führen.
40
30
20
10
0
18–29
30–39
40–49
50–59
Chronische RS letztes Jahr
60–69
≥70
Gesamt
Alter
RS letztes Jahr
RS gestern
Abbildung 1.2.11: Prävalenz von Rückenschmerzen (RS) und chronischen
Rückenschmerzen bei Männern in Deutschland. Quelle: Telefonischer
Gesundheitssurvey 2003, RKI
3 500
Anzahl je 100 000 Einwohner
3 000
2 500
2 000
1 500
1 000
500
0
45–49
50–54
55–59
60–64
65–69
Frauen ABL
Männer ABL
Frauen NBL
Männer NBL
70–74
75–79
80–84
85–89
≥90
Altersgruppe
Abbildung 1.2.12: Geschätztes alters- und geschlechtsspezifisches 5-JahresRisiko für Hüftfrakturen (ICD-9: 820) in den alten (ABL) und neuen Bundesländern (NBL) für das Jahr 1996. Quelle: nach Wildner [71]
1.2.5.1 Rückenschmerzen
Jede fünfte Frau und jeder siebte Mann leidet unter chronischen
Rückenschmerzen. Nach Daten des Bundes-Gesundheitssurvey
1998 sind Rückenschmerzen bei Frauen und Männern aller
Altersgruppen die häufigste Schmerzart und rangieren noch vor
Kopf-, Nacken- und Schulterschmerzen. So gaben 39 Prozent
der Frauen und 31 Prozent der Männer an, in den vorausgegangenen sieben Tagen unter Rückenschmerzen gelitten zu haben.
Für rund die Hälfte der betroffenen Frauen und 80 Prozent der
betroffenen Männer waren die Rückenschmerzen zudem die
stärksten Schmerzen in der Woche vor der Befragung.
In dieselbe Richtung weisen Daten aus dem Telefonischen
Gesundheitssurvey 2003. Danach litten 22 Prozent der Frauen
und 15 Prozent der Männer im Jahr vor der Befragung unter
chronischen Rückenschmerzen, die mindestens drei Monate
anhielten und sich täglich oder nahezu täglich bemerkbar
machten (siehe Abbildungen 1.2.10 und 1.2.11).
Rückenschmerzen nehmen mit steigendem Lebensalter zu und erreichen typischerweise ihre maximale Prävalenz
im fünften und sechsten Lebensjahrzehnt. Gleichwohl sind
sie in allen Altersgruppen ein bedeutsames Problem. Frauen
geben in allen Altersgruppen mehr Rückenschmerzen an als
Männer, ein Geschlechterunterschied, der sich auch bei anderen Schmerzarten zeigt. Zudem ist bei Frauen die Intensität
der Schmerzen im Schnitt größer und ihre Dauer länger. Die
Gründe für die Geschlechterdifferenz sind nicht abschließend geklärt. Zum einen könnten Schmerz-Risikofaktoren
bei Frauen häufiger sein, zum anderen unterscheiden sich bei
Frauen und Männern möglicherweise auch die Wahrnehmung,
Verarbeitung und Erinnerung von Schmerzen.
Psychische und soziale Probleme leisten Rückenschmerzen Vorschub. Viele Untersuchungen zeigen, dass nicht alle Bevölkerungsgruppen gleichermaßen von Rückenschmerzen betroffen sind. Unter Menschen mit spezifischen Knochen- und
Gelenkerkrankungen wie Rheuma oder Arthrose findet sich
erwartungsgemäß ein hoher Anteil von Personen mit Rückenbeschwerden. In den meisten Fällen lassen sich Rückenschmerzen jedoch nicht auf eine spezifische Krankheit zurückführen; man spricht von „unspezifischen Rückenschmerzen“.
Wie sie entstehen und sich zu chronischen Leiden entwickeln, bleibt weitgehend unklar. Allerdings wurde eine Reihe
typischer Risikokonstellationen beobachtet, die es erlauben,
anfällige Personengruppen zu identifizieren.
So haben Angehörige unterer sozialer Schichten (gemessen insbesondere an der Bildung, aber auch an der beruflichen
Stellung und am Einkommen) häufiger Rückenschmerzen
als Angehörige höherer Schichten. Zudem stehen Rückenschmerzen in einem wechselseitigen Zusammenhang mit
depressiven Symptomen und anderen Indikatoren der psychischen Gesundheit.
Im Telefonischen Gesundheitssurvey 2003 gaben Männer
und Frauen mit Hauptschul- oder ohne Schulabschluss doppelt so häufig chronische Rückenschmerzen an wie Teilnehmerinnen und Teilnehmer mit Abitur. Gleichermaßen lag bei
Befragten, die eine Depression berichteten, die Rate an Rückenschmerzen doppelt so hoch wie bei Surveyteilnehmern ohne
Depression. Weitere Risikofaktoren sind Arbeitsbelastungen
und Arbeitsunzufriedenheit sowie Lebensstilfaktoren wie Rauchen und Übergewicht. Deren Zusammenhang mit Rückenschmerzen ist wahrscheinlich nur indirekt und vielmehr Ausdruck eines generell abträglichen Gesundheitsverhaltens.
Rückenschmerzen sind teuer für die Volkswirtschaft. Die medizinischen und volkswirtschaftlichen Kosten, die insgesamt
durch Rückenschmerzen entstehen, sind vergleichbar mit den
Kosten durch Kopfschmerzen, Herzerkrankungen, Depressionen oder Diabetes. Dabei kann ein Großteil der durch Rückenschmerzen verursachten Kosten auf einen kleinen Prozentsatz
von chronisch Betroffenen zurückgeführt werden. Im Gegensatz zu anderen Krankheiten machen bei Rückenschmerzen
die indirekten Kosten gegenüber den eigentlichen (direkten)
Therapiekosten den Löwenanteil aus. So gehen nach internationalen Schätzungen etwa 85 Prozent der Gesamtkosten auf das
Konto des durch Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit bedingten
Produktivitätsausfalls, rund 15 Prozent werden für die medizinische Behandlung aufgewendet.
Nach der Krankheitskostenrechnung des Statistischen Bundesamtes wurden im Jahr 2002 für die Behandlung von Erkrankungen der Wirbelsäule und des Rückens (ICD-10: M45–M54)
knapp 8,4 Milliarden Euro ausgegeben, das sind rund vier Prozent der direkten Kosten für alle Krankheiten. Die gesamten
durch Rückenschmerzen verursachten Therapiekosten dürften allerdings noch höher liegen, da sie auch bei vielen anderen Diagnosen wie Wirbelsäulendeformitäten (ICD-10: M40–
Datenlage
Bislang gibt es in Deutschland keine verlässlichen Zahlen zur Verbreitung der Osteoporose. Häufigkeitsschätzungen müssen indirekt über die Erfassung von Knochenbrüchen
erfolgen. Dabei lässt sich nicht exakt angeben, welche und wie viele Frakturen insgesamt auf Osteoporose zurückgehen. Epidemi-
M43) oder Wirbelkörperfrakturen infolge Osteoporose (ICD10: M80) im Spiel sind.
Die Größenordnung der indirekten Kosten wird bei Betrachtung der Zahlen zur Arbeitsunfähigkeit deutlich. Erkrankungen der Wirbelsäule und des Rückens (ICD-10: M40–M54)
verursachten im Jahr 2002 pro 10 000 Pflichtmitgliedern der
AOK 33 785 Arbeitsunfähigkeitstage. Das sind im Schnitt mehr
als drei Tage pro Mitglied und insgesamt fast 18 Prozent aller
Arbeitsunfähigkeitstage.
Ob Rückenschmerzen in der Bevölkerung zunehmen, lässt
sich mit den für Deutschland vorhandenen Daten nicht sicher
beantworten. Zwar legen manche Statistiken der Sozialversicherungsträger nahe, dass es in den letzten zwei Jahrzehnten
verschiedene Aufwärts- und Abwärtstrends bei den Krankenhaus- und Rehabilitationsbehandlungen sowie den Arbeitsunfähigkeitsfällen und Frühberentungen gegeben hat. Doch sind
die Statistiken aus verschiedenen Jahren unter anderem deshalb nur eingeschränkt vergleichbar, weil im Jahr 2000 eine
Umstellung von der neunten auf die zehnte Version der International Classification of Diseases (ICD) erfolgte.
Insgesamt zeigt sich bei den Sozialversicherungsleistungen
ein heterogenes Bild, das nicht auf eine Rückenschmerzepidemie schließen lässt. Auch internationale Wiederholungsbefragungen belegen bislang keine echte Häufung von Rückenschmerzen, die freilich eine fortgesetzt hohe Bedeutung für das
deutsche Gesundheitssystem und die Gesundheit der Deutschen besitzen.
1.2.5.2 Osteoporose
Frauen leiden häufiger an Osteoporose als Männer. In Deutschland treten jedes Jahr schätzungsweise 130 0000 durch Osteoporose bedingte Oberschenkelhalsfrakturen auf [71]. Frauen
haben ein zwei- bis dreifach höheres Frakturrisiko als Männer
vergleichbaren Alters. Von allen Oberschenkelhalsfrakturen
[72] entfallen 72 Prozent auf Frauen. Dies ist zum Teil auf die
längere Lebenserwartung von Frauen zurückzuführen. Denn
ab einem Alter von 75 Jahren steigt die Zahl der Oberschenkelhalsfrakturen exponentiell an (siehe Abbildung 1.2.12).
Die Zahl der Oberschenkelhalsfrakturen hängt indes nicht
nur von der Häufigkeit der Osteoporose ab, sondern wird auch
von dem im höheren Lebensalter gesteigerten Sturzrisiko mit
bedingt. Dies gilt in geringerem Maße für Wirbelkörperbrüche,
weshalb sie als der bessere Indikator der Osteoporose gelten
[73]. Die Erfassung von Wirbelfrakturen ist jedoch schwierig.
Für Häufigkeitsschätzungen ist man auf Röntgen-Reihenuntersuchungen angewiesen. Entsprechende Daten für Deutschland stammen aus der Europäischen Studie zur Vertebralen
Osteoporose (EVOS). Danach sind Wirbelbrüche infolge Osteoporose tatsächlich weit verbreitet. In der EVOS-Studie fand
sich bei 7,6 Prozent der Frauen und 4,9 Prozent der Männer
zwischen 50 und 79 Jahren mindestens ein durch Osteoporose
bedingter Wirbeleinbruch [74].
ologische Studien haben gleichwohl verschiedene so genannte Index-Frakturen identifiziert, die für eine Osteoporose recht typisch
sind und zumindest prinzipielle Häufigkeitsschätzungen erlauben. In erster Linie handelt
es sich um Frakturen der Wirbelkörper, des
handgelenksnahen Abschnitts der Speiche, des
Oberschenkelhalses sowie anderer hüftgelenks
naher Abschnitte des Oberschenkelknochens.
Über die Zahl der Oberschenkelhalsfrakturen,
die fast immer im Krankenhaus behandelt werden, liegen aussagekräftige Daten vor. Andere
Index-Frakturen der Osteoporose werden dagegen weitaus unzuverlässiger erfasst, da oftmals
spezifische Symptome fehlen und die Diagnosestellung mitunter schwierig ist.
35
36
Alter
Männer
Frauen
65–74
55–64
45–54
35–44
25 –34
80
60
40
Fingerendgelenke
0
20
Kniegelenk
Hüftgelenk
20
Mittelhand-/Handwurzelgelenke
0
Abbildung 1.2.13: Prävalenz ausgewählter radiologisch nachweisbarer Arthrosen in den Niederlanden. Quelle: Van Saase [86]
70
Prozent
Männer
Frauen
60
50
40
30
20
10
0
25–29
30–39 40 –49 50– 59 60–69
Neue Bundesländer
25–29
30–39 40 –49 50– 59 60–69
Alte Bundesländer
Alter in Jahren
Abbildung 1.2.14: Lebenszeitprävalenz von Arthrose 1998 (Selbstangaben).
Quelle: BGS98, RKI
40
60
80
Prozent
Im prospektiven Teil dieser Untersuchung (EPOS) zeigte
sich, dass die Inzidenz der Wirbelfrakturen mit zunehmendem
Lebensalter exponentiell anstieg. Jenseits des 60. Lebensjahrs
war das Wirbelbruchrisiko bei Frauen etwa doppelt so hoch wie
bei Männern vergleichbaren Alters. In der 50- bis 79-jährigen
Studienbevölkerung überwogen die Wirbelfrakturen deutlich
gegenüber den Oberschenkelhalsbrüchen. Dies lässt sich allerdings dadurch erklären, dass die Hüftfrakturen vor allem jenseits des 80. Lebensjahrs auftreten [75].
Hohes Alter bedeutet hohes Risiko. Generell nehmen Inzidenz und Prävalenz von Fragilitätsfrakturen bei Frauen und
Männern jenseits des 60. Lebensjahres zu [76] und steigen
nach dem 75. Lebensjahr exponentiell an. Die Ursachen dafür
liegen in der im Alter abnehmenden Bruchfestigkeit des Knochens, der zunehmenden Sturzneigung sowie verschiedensten
weiteren Risikofaktoren [77, 78].
Die wichtigsten Risikofaktoren der Osteoporose sind ein
höheres Lebensalter (> 60 Jahre), ein sehr niedriges Körpergewicht (Body Mass Index < 20 kg/m2), starker Gewichtsverlust, stark eingeschränkte Mobilität und Alkoholmissbrauch
[73, 79]. Auch eine extrem kalziumarme Ernährung, eine in der
Familie liegende Veranlagung zur Osteoporose, Zigarettenkonsum sowie bei Frauen eine späte Menarche und frühe Menopause begünstigen das Auftreten der Erkrankung [80]. Zudem
scheint ein Vitamin-D-Mangel im höheren Lebensalter sowohl
das Fraktur- als auch das Sturzrisiko zu erhöhen [81, 82].
Im Norden Europas gibt es mehr Knochenbrüche infolge
Osteoporose als im Süden. Die Neuerkrankungsrate liegt in
den alten Bundesländern höher als in den neuen (siehe Abbildung 1.2.12). Tendenziell steigen die Inzidenzraten im gesamten Bundesgebiet, insbesondere in den neuen Bundesländern
[71]. Ein möglicher Grund für diese Entwicklung könnten so
genannte Kohorteneffekte sein. Das bedeutet, dass bestimmte
Geburtsjahrgänge in besonderer Weise von Osteoporose-Risikofaktoren betroffen sind.
Im internationalen Vergleich variiert das Risiko für Knochenbrüche infolge Osteoporose erheblich. Deutschland liegt
im Mittelfeld, hinter den skandinavischen Ländern und den
USA, wo die Frakturraten noch höher sind. Innerhalb Europas
gibt es ein klares Nord-Süd-Gefälle mit mehr Frakturen in den
nördlichen Ländern als in den südlichen [83, 84]. Als Ursachen
werden genetische Faktoren ebenso wie eine unterschiedliche
Lebenserwartung diskutiert.
Sport und gesunde Ernährung beugen der Osteoporose vor.
Der wachsende Anteil älterer Menschen in Deutschland und
der sich abzeichnende Anstieg bei den Knochenbruchraten
machen die Prävention der Osteoporose immer wichtiger. Vorbeugen lässt sich der Knochenbrüchigkeit beispielsweise durch
eine ausreichende Versorgung mit Kalzium und Vitamin D
sowie durch körperliche Aktivität (Primärprävention). Daneben kann durch frühzeitige Erfassung und Behandlung von
Hochrisikogruppen (Sekundärprävention) das Auftreten von
Definition
Die Osteoporose ist eine erhöhte Knochenbrüchigkeit, die mit steigendem Lebensalter vermehrt auftritt. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Eine Osteoporose verursacht über lange Zeit keine
Beschwerden, um sich dann in fortgeschrittenen Stadien durch Knochenbrüche (Frakturen) bemerkbar zu machen, die sich ohne ersichtlichen Grund oder im Zusammenhang alltäglicher Belastungen ereignen. Diese so genannten Fragilitätsfrakturen können zu Einbußen an
Lebensqualität und zu einem Verlust der Selbstständigkeit bis hin zur
Invalidität mit Pflegebedürftigkeit und erhöhter Sterblichkeit führen.
Knochenbrüchen bei bestehender Osteoporose zumindest teilweise verhindert werden. Liegt bereits eine Fragilitätsfraktur
vor, ist es das wichtigste Ziel der Behandlung, weitere Brüche
zu verhüten und die Beweglichkeit und Selbstständigkeit des
Patienten möglichst zu erhalten (Tertiärprävention).
1.2.5.3 Arthrose
Gelenkschmerzen allein sind noch keine Arthrose. Eine Arthrose
lässt sich sowohl durch eine klinische Untersuchung feststellen, bei der beispielsweise charakteristische Beschwerden und
Schmerzen bei der Gelenkbewegung nachgewiesen werden,
als auch durch Röntgenaufnahmen der Gelenke. Die Angabe
von Gelenkschmerzen reicht für eine Diagnosestellung hingegen nicht aus, da beispielsweise auch entzündliche Gelenkerkrankungen (Arthritis, Gelenkrheuma) oder Meniskusschäden
ähnliche Beschwerden verursachen.**
Doch auch ein auffälliger Röntgenbefund ist nicht gleichbedeutend mit einer behandlungsbedürftigen Arthrose. Bei Röntgenuntersuchungen finden sich bei 20 bis 40 Prozent der 60Jährigen Zeichen degenerativer Gelenkerkrankungen (Arthrosen oder Osteoarthrosen). Nur rund ein Drittel der Betroffenen
klagt über davon verursachte Schmerzen [85].
Das Arthroserisiko wächst mit steigendem Alter. Frauen und
Männer sind gleichermaßen von Arthrose betroffen. Bei beiden Geschlechtern nimmt die Krankheitshäufigkeit mit steigendem Alter zu. Deshalb ist bei den in Deutschland zu erwartenden demografischen Veränderungen in den nächsten Jahren mit einem weiter wachsenden Versorgungsbedarf zu rechnen. Trotz vielfältiger Behandlungsmöglichkeiten gibt es bis
heute keine Medikamente, mit denen sich der Krankheitsprozess bei Arthrose tatsächlich aufhalten lässt.
Repräsentative Bevölkerungsuntersuchungen zur Häufigkeit der Arthrose, bei denen die Diagnose durch Röntgenaufnahmen gesichert wurde, existieren für Deutschland nicht.
Von den bisherigen europäischen Studien lassen sich am ehesten die Ergebnisse einer größeren Studie in Holland [86] auf
unsere Bevölkerung übertragen: Bei einer Stichprobe von 6 585
Einwohnern wurden Röntgenaufnahmen von der Wirbelsäule
sowie mehreren Gelenken angefertigt. Dabei zeigte sich, dass
die Arthrose-Prävalenz in höheren Altersgruppen stark ansteigt
(siehe Abbildung 1.2.13). In der holländischen Studie (wie auch
in anderen Untersuchungen) wurde daher keine Angabe zur
durchschnittlichen Häufigkeit der Arthrose gemacht, weil
Definition
Mit dem Begriff Arthrose wird eine heterogene Gruppe von Erkrankungen der Gelenke bezeichnet, bei denen der Gelenkknorpel, der angrenzende Knochen, die Bänder, die Gelenkkapsel und die Gelenkschleimhaut geschädigt werden. Arthrose wird mit steigendem Lebensalter häufiger.
Die Krankheitsursachen sind unterschiedlichster Natur und teilweise
noch unbekannt. Gelenkverletzungen, angeborene und im Laufe des
Lebens erworbene Gelenkfehlstellungen, Stoffwechselerkrankungen,
eine genetische Veranlagung sowie eine mechanische Gelenküberlastung leisten einer Arthrose Vorschub. Zunächst kommt es zur Schädigung und zum Abbau von Gelenkknorpel, langfristig auch zur Zerstörung von Weichteilen (Gelenkschleimhaut, Kapsel und Bänder) sowie
gelenknahem Knochen.
Besonders häufig sind die Knie (Gonarthrose), die Hüften (Coxarthrose),
die Wirbelsäule sowie die Hände von der Erkrankung betroffen. Sie
führt zu meist jahrelang bestehenden Gelenkschmerzen und zur Einschränkung der Beweglichkeit. Daraus ergeben sich nicht nur Schwierigkeiten bei alltäglichen Verrichtungen, sondern auch Veränderungen
des sozialen Lebens und Einbußen bei der Lebensqualität.
37
38
2 000
Männer
Frauen
1 800
1 600
1 400
1 200
1 000
800
600
400
200
0
25–34
35–44
45 –54
55–64
Neue Bundesländer
65– 74
≥75
Alte Bundesländer
Abbildung 1.2.15: Stationäre Behandlungsfälle aufgrund von Arthrose (ICD10: M15 – 19) im Jahr 2002. Quelle: Krankenhausdiagnosestatistik, Statistisches Bundesamt [72]
25–34
35–44
45– 54
55–64
65– 74
≥75
Alter in Jahren
dadurch das Ausmaß des Problems in höheren Altersgruppen
unterschätzt würde.
Die Kniegelenksarthrose ist die häufigste Erkrankungsform.
Nach neueren Untersuchungen aus dem Ausland [87] lassen sich bei fünf bis 15 Prozent der Personen über 55 Jahren
sowohl röntgenologisch objektivierbare Abnutzungserscheinungen als auch subjektiv erlebte Schmerzen und Beschwerden in den Kniegelenken feststellen.
In europäischen Studien, die das Vorliegen einer Arthrose
nur durch klinische Erhebungen ohne röntgenologische
Untersuchung erfassten [88–90], liegt die Häufigkeit der Kniegelenksarthrose bei etwa zehn, die der Hüftarthrose bei rund
fünf Prozent. Wenn man mit aller Vorsicht diese Schätzungen
auf Deutschland überträgt, ist davon auszugehen, dass sich bei
zehn bis 20 Prozent der Bevölkerung im sechsten Lebensjahrzehnt die röntgenologischen Zeichen einer Hüft- oder Kniegelenksarthrose finden und etwa die Hälfte von ihnen unter
Schmerzen leidet.
Auch im Bundes-Gesundheitssurvey 1998 (BGS98) wurde
nach dem Vorliegen einer Arthrose gefragt. Dabei bejahten 31
Prozent der 18- bis 79-jährigen Frauen und Männer die Frage
nach einem irgendwann in der Vergangenheit ärztlich festgestellten „Gelenkverschleiß, (einer) Arthrose der Hüft- oder
Kniegelenke bzw. der Wirbelsäule“ (siehe Abbildung 1.2.14).
Allerdings lagen weder eine klinische Untersuchung der betroffenen Gelenke noch Röntgenaufnahmen vor, und die Abgrenzung gegenüber anderen Erkrankungen, die mit Gelenkbeschwerden einhergehen (beispielsweise Arthritis oder Meniskusschäden) ist ein methodisches Problem.
Dies wird auch bei einem Vergleich mit einer repräsentativen telefonischen Erhebung in Bayern in den Jahren
1999/2000 deutlich, in der ebenfalls nach ärztlich diagnostizierter Arthrose gefragt wurde, allerdings in einer etwas anderen Formulierung [91]. Der Begriff „Arthrose“ wurde dabei nur
auf Nachfragen mit „Gelenkverschleiß“ erklärt. Die auf diese
Weise ermittelte Arthrosehäufigkeit lag mit 17 Prozent deutlich
niedriger als im BGS98. Auch wenn sich aus keiner der beiden Befragungen die tatsächliche Arthrose-Prävalenz zuverlässig schätzen lässt, sind die Ergebnisse dennoch ein deutlicher
Beleg für die Bedeutung der Arthrose.
Arthrosepatientinnen und -patienten gehören zu den häufigsten Klienten des Gesundheitssystems. Arthrose ist ein ausgesprochen häufiger Behandlungsgrund in der stationären wie ambulanten Versorgung. Nach Daten des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung zählen sowohl die Kniegelenks- als
auch die Hüftgelenksarthrose zu den zehn häufigsten Einzeldiagnosen in orthopädischen Praxen. Auch Allgemeinmediziner
und praktische Ärzte, Chirurgen sowie hausärztliche Internisten werden häufig wegen Arthrosebeschwerden aufgesucht.
Zur Krankenhausbehandlung kommt es bei einer Arthrose
zwar deutlich seltener, nämlich vor allem dann, wenn ein künstliches Gelenk eingesetzt werden soll. Doch gehören sowohl die
Hüft- als auch die Kniegelenksarthrose immerhin zu den 30
häufigsten Einzeldiagnosen bei stationären Aufenthalten. So
kam es im Jahr 2002 zu insgesamt 336 833 stationären Behandlungen, bei denen eine Arthrose die Hauptdiagnose darstellte
(ICD-10: M15–M19). 63 Prozent der Patienten waren Frauen.
Die Rate der stationären Behandlungsfälle steigt bei Männern
und Frauen mit zunehmendem Alter deutlich an und ist in den
alten Bundesländern höher als in den neuen Bundesländern
(siehe Abbildung 1.2.15).
Entsprechend der hohen Inanspruchnahme der ambulanten und stationären Versorgung verursacht die Arthrose
hohe Behandlungskosten. Nach Berechnungen des Statistischen Bundesamtes wurden für die Behandlung von Arthrosen
(ICD-10: M15–M19) im Jahr 2002 gut sieben Milliarden Euro
aufgewendet. Das sind fast 30 Prozent der direkten Kosten, die
durch die Gruppe der Muskel- und Skeletterkrankungen insgesamt verursacht werden. Hinzu kommt, dass degenerative
Gelenkerkrankungen einen erheblichen Anteil aller Arbeitsunfähigkeitstage, Frühberentungen und Rehabilitationsmaßnahmen bedingen und dadurch auch volkswirtschaftlich zu
den bedeutenden chronischen Krankheiten gehören.
39
40
250
Zahl der Erkrankungen in Tausend
Erkrankungsraten pro 100000
500
200
400
150
300
100
200
50
100
0
0
1990
91
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
01
02
Jahre
Geschätzte Zahl der Erkrankungen Männer
Geschätzte Erkrankungsraten Männer
Geschätzte Zahl der Erkrankungen Frauen
Geschätzte Erkrankungsraten Frauen
Abbildung 1.2.16: Geschätzte Zahl und Rate jährlicher Krebs-Neuerkrankungen in Deutschland (ICD-10: C00 – C97 ohne C44). Quelle: Dachdokumentation Krebs
200
Beobachtungszeitraum
Prognosezeitraum
150
100
50
0
1990
95
Männer
2000
Frauen
05
10
15
20
Jahre
Abbildung 1.2.17: Geschätzte Anzahl jährlich neu auftretender Krebserkrankungen bei über 65-Jährigen in Deutschland, wenn das Krebserkrankungs
risiko des Jahres 2000 unverändert fortbestünde (ICD-10: C00 – C97 ohne
C44). Quelle: Dachdokumentation Krebs (Datenbasis: [68] Variante 1)
1.2.6 Krebs
Ω Zusammenfassung
Krebsleiden sind nach den Herz-Kreislauf-Krankheiten die zweithäufigste Todesursache bei Frauen und Männern in Deutschland. Durch bösartige Tumoren gehen viele potenzielle Lebensjahre verloren, weil die Betroffenen oft vor dem 70. Lebensjahr
versterben. Dabei fallen bei Männern vor allem Lungenkrebs
und bei Frauen Brustkrebs ins Gewicht. In höherem Alter dominiert bei Männern der Prostatakrebs und bei beiden Geschlechtern der Darmkrebs.
Für verschiedene Krebsarten lassen sich unterschiedliche Trends
beobachten. So sinken seit 1990 die Raten neuer Lungenkrebserkrankungen bei Männern, während sie bei Frauen im Alter unter
50 Jahren ansteigen. Dies wird vor allem auf den vermehrten
Zigarettenkonsum von Frauen zurückgeführt. Das Zigarettenrauchen ist der wichtigste Risikofaktor für Lungenkrebs.
Darmkrebs ist bei Frauen wie Männern das zweithäufigste Krebsleiden. In der zweiten Hälfte der 1990er Jahre sind die Neuerkrankungsraten bei beiden Geschlechtern nahezu unverändert
geblieben, während die Sterberaten der Frauen seit Anfang der
1980er und die der Männer seit Anfang der 1990er Jahre abnehmen. Das Darmkrebsrisiko hängt unter anderem von den Ernährungsgewohnheiten ab. Die Früherkennung von Darmkrebs ist
Bestandteil des gesetzlichen Früherkennungsprogramms.
Bei Brustkrebs der Frauen sind die Sterberaten in den 1990er
Jahren zurückgegangen, während die Neuerkrankungsraten
zugenommen haben. Durch die Einführung eines qualitätsgesicherten flächendeckenden Mammographie-Screenings soll die
Brustkrebsmortalität weiter gesenkt werden.
Insgesamt sind die Überlebenschancen bei Krebs heute besser als vor 20 Jahren. Vergleicht man den Zeitraum von 1985
bis 1988 mit den Jahren 1994 bis 1998, so zeigt sich, dass die
5-Jahres-Überlebensraten bei fast allen bösartigen Tumoren
gestiegen sind. Das erklärt die abnehmenden Sterberaten an
Krebs bei Frauen seit Beginn der 1970er Jahre und bei Männern seit Ende der 1980er Jahre bei gleichzeitig zunehmender
Krebserkrankungshäufigkeit.
Das Krebserkrankungsrisiko der Deutschen hat in den 1990er Jahren weiter zugenommen. Dies zeigt die aktuelle (2006) Schätzung der Krebserkrankungszahlen durch die Dachdokumentation Krebs im Robert Koch-Institut, die auf den Daten vollzählig erfassender Krebsregister der Länder beruht (siehe Abbildung 1.2.16).
Die altersstandardisierte jährliche Neuerkrankungsrate
(Inzidenz) stieg bei Frauen zwischen 1990 und 2002 von 307
auf insgesamt 335 Krebsfälle pro 100 000 Einwohnerinnen.
Bei Männern erhöhte sich die Zahl von 411 auf 452 Fälle pro
100 000 Personen. Das entspricht einem Zuwachs von etwa
0,8 Prozent pro Jahr, bei Frauen etwas mehr, bei Männern
etwas weniger.
Bei der Krebssterblichkeit (Mortalität) zeichnet sich ein sehr
günstiges Bild ab. So verringert sich die altersstandardisierte
Sterblichkeit bei Frauen bereits seit den 1970er Jahren, bei
Männern seit Ende der 1980er Jahre. Der Rückgang der Krebssterblichkeit bei zunehmender Erkrankungshäufigkeit ist im
Wesentlichen der frühzeitigeren Entdeckung und Behandlung von Krebs zu danken, die gemeinsam zu einer kontinuierlichen Verbesserung der Überlebensaussichten für Menschen
mit Krebs geführt haben.
Unterdessen ist die absolute Zahl der jährlich neu auftretenden Krebserkrankungen infolge des demografischen Alte-
Frauen
Dänemark
Großbritannien
Deutschland
Luxemburg
Schweden
Niederlande
Belgien
Österreich
Frankreich
Irland
Italien
Finnland
Portugal
Spanien
Griechenland
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Männer
Belgien
Frankreich
Luxemburg
Italien
Deutschland
Niederlande
Österreich
Spanien
Großbritannien
Portugal
Schweden
Dänemark
Irland
Finnland
Griechenland
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Abbildung 1.2.18: Altersstandardisierte Neuerkrankungsraten an Krebs in der
Europäischen Union 2002 (Weltstandard). Quelle: GLOBOCAN-Schätzung
2002, RKI-Schätzung für Deutschland 2002. Quelle: GEKID, RKI: Krebs in
Deutschland [94]
Neue Früherkennungsmaßnahmen erhöhen die
Zahl der diagnostizierten Krebsfälle
Der Einsatz neuer Früherkennungsmethoden
kann zu einer empfindlicheren Erfassung von
Krebserkrankungen führen. Deshalb sind steigende Erkrankungsraten nicht unbedingt Aus-
rungsprozesses gestiegen. Bei Männern erhöhte sich die jährliche Neuerkrankungszahl zwischen 1990 und 2002 um 39,1
Prozent (3,3 Prozent pro Jahr). Bei Frauen stieg sie um 18,6
Prozent (1,5 Prozent pro Jahr). Nach Schätzungen der Dachdokumentation Krebs erkrankten im Jahr 2002 insgesamt rund
218 000 Männer und 206 000 Frauen an einem bösartigen
Tumor.
Brustkrebs und Prostatakrebs rangieren auf Platz eins der
Statistik. Die häufigste Krebsneuerkrankung bei Männern ist
der Prostatakrebs mit etwa 48 650 Erkrankungsfällen im Jahr
2002. An zweiter Stelle steht mit 35 600 Fällen Darmkrebs. Der
vormals auf Platz eins rangierende Lungenkrebs verursachte
32 550 Neuerkrankungen im Jahr 2002. Die veränderte Rangfolge ist auf den Anstieg der Prostatakrebsraten nach Einführung des so genannten PSA-Tests zurückzuführen. Mit dieser
Blutuntersuchung lassen sich Tumoren der Vorsteherdrüse
frühzeitig entdecken. Allerdings ist bisher nicht belegt, dass
dadurch beim Prostatakrebs die Heilungschancen steigen und
die Sterblichkeit sinkt. Ebenso ist denkbar, dass mit dem PSATest viele vergleichsweise ungefährliche Tumoren aufgespürt
werden, die ohnehin nicht zum Tod der Betroffenen geführt
hätten. Wegen des noch fraglichen Nutzens ist der PSA-Test
kein Bestandteil der Krebsfrüherkennungs-Richtlinien und
wird von den gesetzlichen Kassen nicht bezahlt.
Bei Frauen blieb der Brustkrebs mit rund 55 150 Fällen im Jahr
2002 die häufigste Krebserkrankung. Die altersstandardisierten
Erkrankungsraten bei Brustkrebs steigen seit den 1980er Jahren an, während die Sterblichkeit der Frauen an Brustkrebs seit
Mitte der 1990er Jahre in Deutschland zurückgeht.
Beim malignen Melanom der Haut haben die geschätzten
Erkrankungsfälle und -raten zwischen 1980 und 2002 bei beiden Geschlechtern deutlich zugenommen. Auch beim Darmkrebs sind in den letzten zwanzig Jahren die Zahl der aufgetretenen Erkrankungen deutlich und die Erkrankungsraten
geringfügig angestiegen. Dieser Trend lässt sich auf eine verstärkte Anstrengung bei der Früherkennung zurückführen.
Auch kann eine erhöhte Aufmerksamkeit die beteiligten Ärzte
motivieren, die Erkrankungen häufiger als zuvor an die Krebsregister zu melden.
Die Zahl neuer Krebsfälle wird bis zum Jahr 2020 deutlich steigen. Für die kommenden Jahrzehnte ist wegen der wachsenden Zahl älterer Menschen insgesamt mit einem deutlichen
Anstieg der Krebserkrankungsfälle zu rechnen. Dies legen
Berechnungen nahe, die auf der 10. Bevölkerungsvorausschätzung des Statistischen Bundesamtes und den vom Robert KochInstitut geschätzten altersspezifischen Krebserkrankungsraten des Jahres 2000 beruhen (siehe Abbildung 1.2.17). Danach
würde sich bis 2020 die Zahl der jährlichen Krebsneuerkrankungen bei über 65-jährigen Männern um mindestens 50 Prozent und bei über 65-jährigen Frauen um mindestens 25 Prozent erhöhen.
Griechische Frauen und Männer erkranken besonders selten an Krebs. Die altersstandardisierten Neuerkrankungsraten
(Inzidenz) lagen im Jahr 2002 bei deutschen Frauen und Männern über dem europäischen Durchschnitt (EU-15) (siehe Abbildung 1.2.18). Unter den europäischen Männern fanden sich die
druck eines erhöhten Krebsrisikos. Mitunter weisen sie lediglich auf die vermehrte Entdeckung von Vorstadien und frühen Stadien
bestimmter Krebskrankheiten hin.
Ziel der Krebsfrüherkennung ist indes
nicht die möglichst frühe Diagnosestellung
per se. Vielmehr sollen durch einen frühzeitigen Behandlungsbeginn die Heilungschancen erhöht werden. Das entscheidende Kriterium für den Erfolg von Früherkennungsmaßnahmen ist daher ein Rückgang der Sterblichkeit an Krebs.
41
42
35
100
30
80
25
60
20
15
40
10
20
5
0
0
1990
91
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
01
02
Jahre
Abbildung 1.2.19: Geschätzte Zahl und Rate jährlicher Lungenkrebserkrankungen in Deutschland (ICD-10: C33 – C34). Quelle: Dachdokumentation
Krebs
80
Jährliche Todesfälle pro 100 000 Einwohner
70
60
50
40
30
20
10
0
1990
91
92
Männer
93
94
Frauen
95
96
97
98
99
2000
02
01
Jahre
Abbildung 1.2.20: Mortalitätsrate Lungenkrebs in Deutschland (altersstandardisiert). Quelle: Dachdokumentation Krebs
höchsten Neuerkrankungsraten bei Belgiern, gefolgt von Franzosen, Luxemburgern, Italienern und Deutschen. Die niedrigsten Raten wurden dagegen bei griechischen, finnischen und
irischen Männern beobachtet.
Noch häufiger als deutsche Frauen erkrankten dänische und
britische Frauen an Krebs, während griechische, spanische und
portugiesische Frauen im EU-Vergleich am seltensten von bösartigen Neubildungen betroffen waren.
Bei Frauen zeigt sich die Tendenz zu einem Nord-SüdGefälle mit hohen Erkrankungsraten im Norden und niedrigen
im Süden. Bei den Männern ist das Bild dagegen uneinheitlich,
da sich bei finnischen und irischen Männern recht niedrige,
bei italienischen dagegen relativ hohe Inzidenzraten finden.
1.2.6.1 Lungenkrebs
Dreimal so viele Männer wie Frauen erkranken an Lungenkrebs.
Der Krebs von Luftröhre, Bronchien und Lunge – kurz Lungenkrebs – ist in Deutschland sowohl bei Männern wie Frauen
das dritthäufigste Krebsleiden. Im Jahr 2002 erkrankten etwa
32 550 Männer an Lungenkrebs, das sind knapp 15 Prozent
aller Krebserkrankungen beim männlichen Geschlecht, die
mehr als ein Viertel aller Krebstodesfälle bei Männern verursachen. Bei den Frauen macht der Lungenkrebs mit jährlich
rund 12 450 Neuerkrankungen derzeit nur sechs Prozent aller
bösartigen Tumoren aus und verursacht etwa sechs Prozent der
Krebstodesfälle.
Das mittlere Erkrankungsalter bei Lungenkrebs liegt für
Männer und Frauen bei 68 Jahren und ist damit nahe am durchschnittlichen Krebserkrankungsalter (Männer 68,5, Frauen 69
Jahre).
Die Neuerkrankungsrate (Inzidenz) liegt bei deutschen
Männern und Frauen in Bezug auf die EU im mittleren Bereich.
Die höchsten Raten findet man bei Männern in Belgien, den
Niederlanden und Italien, bei Frauen in Dänemark, Großbritannien und Irland. Die niedrigste Inzidenz wird bei Männern
in Schweden und Portugal sowie bei Frauen in Spanien und
Portugal beobachtet.
Die Frauen holen durch gesteigerten Zigarettenkonsum beim
Lungenkrebs auf. Der Hauptrisikofaktor für Lungenkrebs ist
seit langem bekannt. So sind bei Männern bis zu 90 Prozent,
bei Frauen derzeit bis zu 60 Prozent der Lungenkrebsfälle auf
das aktive Zigarettenrauchen zurückzuführen. Bei deutschen
Männern erreichte die Mortalität wie die Inzidenz zwischen
Mitte der 1970er und Ende der 1970er Jahre ihren Höchststand.
Seitdem ist ein rückläufiger Trend der altersstandardisierten
Erkrankungsraten erkennbar, und zwar um durchschnittlich
0,9 Prozent pro Jahr. Da aber der Anteil älterer und alter Männer in der Bevölkerung wächst, steigt die absolute Zahl jährlicher Neuerkrankungen um 0,9 Prozent pro Jahr an.
Bei Frauen zeigt sich ein gegenläufiger Trend: Bei ihnen
stieg die altersstandardisierte Inzidenz seit den 1980er Jahren
um jährlich 4,5 Prozent. Gleichzeitig nahm die absolute Zahl
der jährlichen Neuerkrankungen um sechs Prozent pro Jahr zu
Die unterschiedliche Entwicklung der altersstandardisierten Erkrankungsraten bei Männern und Frauen ist das Ergebnis bereits länger zurückliegender Veränderungen der Rauchgewohnheiten. So ist bei Frauen ein deutlich gestiegener Zigarettenkonsum zu verzeichnen. Die aktuellen Rauchgewohnheiten von jüngeren Frauen und Männern (siehe Kapitel 2) lassen eine weitere Angleichung der Lungenkrebserkrankungsund -sterberaten von Männern und Frauen erwarten.
110
Fälle pro 100 000
Frauen
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1990
110
91
92
93
94
95
96
97
98
Frankreich
Niederlande
Großbritannien
Fälle pro 100 000
99
2000
01
02
03
04
Jahre
Deutschland
Männer
100
90
80
70
60
Lungenkrebs ist ein besonders gefährlicher Tumor. Der Lungenkrebs ist bei Männern für 26,3 und bei Frauen für 10,4 Prozent aller Krebstodesfälle verantwortlich. Tatsächlich gehört
der Lungenkrebs zu den prognostisch ungünstigsten Krebsformen, was sich in einer niedrigen relativen 5-Jahres-Überlebensrate ausdrückt. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate gibt
den Anteil der Patientinnen und Patienten an, die ihre Diagnosestellung um mindestens fünf Jahre überleben würden, wenn
andere Todesursachen ausgeschlossen wären. Sie ist für beide
Geschlechter mit etwa 12 Prozent bei Männern und 14 Prozent
bei Frauen nahezu identisch.
Die altersstandardisierte Lungenkrebssterblichkeit ist
in Deutschland bei Frauen seit 1990 von 11,5 auf 16,3 Todesfälle pro 100 000 Einwohnerinnen gestiegen (siehe Abbildung 1.2.20). Bei Männern ist sie dagegen von 71,9 auf 58,7
pro 100 000 Personen gefallen und folgt damit dem Trend der
Neuerkrankungsraten.
Im internationalen Vergleich hat sich die Lungenkrebssterblichkeit bei Frauen dem EU-15-Durchschnitt angenähert,
bei Männern liegt sie unter dem EU-Vergleichswert. Eine deutlich höhere Lungenkrebssterblichkeit findet sich bei Frauen in
Großbritannien und den Niederlanden (siehe Abbildung 1.2.21).
Die höchste Lungenkrebssterblichkeit hatten im Jahr 2001
dänische Frauen und niederländische Männer (EU-15-Länder).
50
40
30
20
10
0
1990
91
92
93
94
95
96
97
98
Deutschland
Frankreich
Niederlande
Großbritannien
99
2000
01
02
03
04
Jahre
Abbildung 1.2.21: Mortalitätsrate Lungenkrebs im europäischen Vergleich.
Quelle: WHO HFA Januar 2006
Der demografische Alterungsprozess ist ein
wichtiger Trendmotor beim Krebs.
Krebserkrankungsraten treten in der Regel im
Alter wesentlich häufiger als in jüngeren Jahren auf. Um sinnvolle Vergleiche über längere
Zeit bei einer sich verändernden Altersstruktur
der Bevölkerung zu ermöglichen, werden die
Raten daher altersstandardisiert. Bei der Altersstandardisierung rechnet man Veränderungen
in der Altersstruktur einer Bevölkerung heraus.
1.2.6.2 Darmkrebs
Darmkrebs rangiert bei Männern und Frauen auf Platz zwei der
Statistik. Darmkrebs ist mittlerweile bei beiden Geschlechtern
die zweithäufigste Krebserkrankung sowie die zweithäufigste
Krebstodesursache. (Mit Darmkrebs sind hier Krebserkrankungen des Dickdarms, Mastdarms und des Darmausgangs
gemeint, die seltenen Krebskrankheiten des Dünndarms werden nicht berücksichtigt.) Im Jahr 2002 erkrankten in Deutschland schätzungsweise 35 600 Männer und 35 800 Frauen. Im
Schnitt tritt Darmkrebs relativ spät auf: Bei Männern im Alter
von 69 Jahren, bei Frauen erst mit 75 Jahren.
Sowohl bei Männern wie bei Frauen hat Deutschland im EUVergleich die höchsten Neuerkrankungsraten (Inzidenz). Die
niedrigsten Inzidenzraten in der EU findet man in Griechenland und Finnland.
Das Darmkrebsrisiko hängt von den Ernährungsgewohnheiten
ab. Als Risikofaktoren für Darmkrebs werden der häufige Konsum von Fleisch und tierischen Fetten, eine an Ballaststoffen
arme Kost, Alkoholkonsum, Übergewicht und Bewegungsarmut diskutiert. Ergebnisse der EPIC-Studie [92], in der Zusammenhänge zwischen Ernährung und Krebsrisiko untersucht
werden, legen nahe, dass das Darmkrebsrisiko bei Personen
mit einer täglichen Ballaststoffaufnahme von durchschnittlich
35 Gramm um 40 Prozent geringer ausfällt als bei Personen,
die durchschnittlich nur 15 Gramm Ballaststoffe pro Tag zu
sich nehmen. Auch der Konsum von rotem und verarbeitetem
Altersstandardisierte Krebserkrankungsraten
sind ein Maß für das relative Krebsrisiko der
Bevölkerung.
Die tatsächliche (absolute) Zahl der jährlich
neu auftretenden Krebserkrankungen hängt
dagegen stark vom Anteil älterer und alter
Menschen in der Bevölkerung ab. Denn Krebsleiden häufen sich ganz unabhängig von sonstigen Risikofaktoren im höheren Lebensalter.
Selbst bei stagnierenden oder sinkenden alters-
standardisierten Erkrankungsraten kann sich
in einer alternden Bevölkerung daher die absolute Zahl der Krebsneuerkrankungen erhöhen. Dies ist derzeit in Deutschland der Fall.
Auch in den kommenden Jahrzehnten dürfte
der demografische Alterungsprozess ein wichtiger Trendmotor für die Zahl der Krebserkrankungen und Todesfälle bleiben.
43
44
40
100
35
80
30
25
60
20
40
15
10
20
5
0
0
1990
91
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
01
02
Jahre
Abbildung 1.2.22: Geschätzte Zahl und Rate jährlicher Darmkrebserkrankungen in Deutschland (ICD-10: C18 – C21). Quelle: Dachdokumentation Krebs
Jährliche Todesfälle pro 100 000 Einwohner
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1990
91
92
Männer
93
94
95
96
97
98
99
2000
02
01
Jahre
Frauen
Abbildung 1.2.23: Mortalitätsrate Darmkrebs in Deutschland (altersstandardisiert). Quelle: Dachdokumentation Krebs
Alter
85–100
80 –84
75–79
70 –74
65 –69
60–64
55–59
50–54
45–49
40–44
35–39
15–34
1–14
0
50
100
Fleisch steigert der EPIC-Studie zufolge das Darmkrebsrisiko,
wogegen der Konsum von Fisch das Risiko senken könnte.
Die Früherkennung von Darmkrebs ist Bestandteil des
gesetzlichen Früherkennungsprogramms. Ab dem Alter von
50 Jahren haben Frauen und Männer Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen des Rektums (Mastdarms) und des Dickdarms. Dabei haben Personen
im Alter von 50 bis 54 Jahren Anspruch auf einen Schnelltest
nach verborgenem Blut im Stuhl (Hämokkulttest). Ab dem Alter
von 55 Jahren besteht Anspruch auf die Durchführung einer
Früherkennungsdarmspiegelung (Koloskopie) einschließlich
einer Wiederholungskoloskopie nach zehn Jahren. Versicherte,
die sich gegen eine Früherkennungsdarmspiegelung entscheiden, können in zweijährlichem Turnus einen Hämokkulttest
durchführen lassen (siehe auch Kapitel 3).
Darmkrebs hat insgesamt eine recht günstige Prognose. Die
altersstandardisierten Erkrankungsraten (Inzidenz) bei Männern stagnierten in der zweiten Hälfte der 1990er Jahre, nachdem sie noch zu Beginn der Dekade angestiegen waren. Bei
Frauen sind die Erkrankungsraten in den gesamten 1990er
Jahren nahezu unverändert geblieben. Rechnerisch ergibt
sich für Männer seit 1980 ein Anstieg der Inzidenz um durchschnittlich zwei Prozent pro Jahr, für Frauen um lediglich 1,3
Prozent pro Jahr.
Während die Zahl jährlich auftretender Darmkrebsleiden
bei Männern seit 1980 um etwa 4,4 Prozent pro Jahr auf zuletzt
35 600 Fälle anstieg, hat sie sich bei Frauen im Mittel nur um
2,7 Prozent pro Jahr erhöht und ist seit Mitte der 1990er Jahre
mit rund 35 000 jährlichen Erkrankungsfällen in etwa konstant geblieben (siehe Abbildung 1.2.22). Die relativen 5-JahresÜberlebensraten betragen für Frauen wie Männer 56 Prozent.
Die Sterblichkeit (Mortalität) an Darmkrebs ist seit Ende der
1970er Jahre bei Frauen und Männern gesunken, und zwar bei
Männern um 0,6 Prozent und bei Frauen um 1,3 Prozent pro
Jahr (siehe Abbildung 1.2.23).
150
200
250
300
Anzahl pro 100 000 Frauen
Abbildung 1.2.24: Schätzung der altersspezifischen Inzidenz pro 100 000
Frauen für Brustkrebs in Deutschland 2002. Quelle: GEKID, RKI: Krebs in
Deutschland [94]
1.2.6.3 Brustkrebs
Jede elfte Frau erkrankt im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs.
Brustkrebs ist in Deutschland wie auch weltweit die häufigste
Krebserkrankung bei Frauen. Männer erkranken etwa 50- bis
100-mal seltener als Frauen an Brustkrebs. Brustkrebsleiden
machten im Jahr 2002 etwa 26,8 Prozent aller Krebsneuerkrankungen bei Frauen aus. Nach Schätzungen der Dachdokumentation Krebs am Robert Koch-Institut erkrankten daran im
Jahr 2002 in Deutschland 55 150 Frauen.
Das so genannte Lebenszeitrisiko, an Brustkrebs zu erkranken, beträgt für Frauen 9,2 Prozent. Das heißt, dass jede elfte
Frau im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs erkrankt [93].
Das Brustkrebsrisiko erhöht sich mit fortschreitendem Alter.
Der Anstieg der Neuerkrankungsraten ist besonders auffällig
zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Am höchsten sind die
Erkrankungsraten ab dem Alter von 55 Jahren, nach Eintritt der
Menopause (siehe Abbildung 1.2.24).
Rund 40 Prozent der Brustkrebserkrankungen sowie knapp
30 Prozent der durch Brustkrebs verursachten Todesfälle treten im Alter zwischen 35 und 59 Jahren auf. Das mittlere
Erkrankungsalter ist mit knapp über 62,5 Jahren entsprechend
niedrig.
Das Risiko, an Brustkrebs sterben zu müssen, sinkt. Für die
Jahre von 1980 bis 2002 hat die Dachdokumentation Krebs die
Zahl der jährlich in Deutschland aufgetretenen Brustkrebserkrankungen geschätzt. Neben den saarländischen Krebsregisterdaten wurden für den Zeitraum nach 1994 auch Daten
Inzidenz/Mortalität pro 100 000
120
100
80
60
40
20
0
1970 72
74
76
78
80
82
84
86
88
90
Geschätzte Inzidenz Deutschland
Inzidenz Saarland
92
94
96
98 2000 02
Jahr
Inzidenz DDR
Mortalität Deutschland
Abbildung 1.2.25: Altersstandardisierte Inzidenz und Mortalität für Brustkrebs in Deutschland 1970 – 2002, Frauen. Quelle: GEKID, RKI: Krebs in
Deutschland [94]
Prozent
100
75
50
25
0
0
1
2
3
1990–1994
4
5
6
7
8
9
10
Jahre nach Diagnosestellung
1980–1984
1970–1974
Abbildung 1.2.26: Überlebensrate für Brustkrebspatientinnen nach Diagnosezeitraum. Daten: Epidemiologisches Krebsregister Saarland. Quelle: Berechnungen der Dachdokumentation Krebs [93]
Erkrankungsraten pro 100 000
Belgien
Frankreich
Dänemark
Schweden
Großbritannien
Niederlande
Finnland
Luxemburg
Deutschland
Irland
Italien
Österreich
Portugal
Griechenland
Spanien
0
20
40
60
80
100
120
140
Abbildung 1.2.27: Altersstandardisierte Neuerkrankungsraten an Brustkrebs
in der Europäischen Union 2002 (Weltstandard). Quelle: GLOBOCAN-Schätzung 2002, RKI-Schätzung für Deutschland 2002. Quelle: GEKID, RKI: Krebs
in Deutschland [94]
des Gemeinsamen Krebsregisters von Sachsen und Mecklenburg-Vorpommern genutzt. Die Schätzung zeigt, dass die
für Deutschland ermittelte Erkrankungshäufigkeit deutlich
größer ist als jene, die bis 1989 in der ehemaligen DDR registriert wurde. Auch liegen die Raten für ganz Deutschland etwas
höher, als sie zuvor im Saarland gemessen worden waren. Der
Anstieg der Neuerkrankungsraten wird jedoch seit Mitte der
1990er Jahre von rückläufigen Sterberaten begleitet. Zwar werden durch empfindlichere diagnostische Verfahren (beispielsweise durch Mammographie) mehr Erkrankungen frühzeitig
aufgespürt. Die dadurch entdeckten Krebserkrankungen sind
jedoch mit deutlich besseren Überlebensaussichten verknüpft,
so dass es insgesamt zu weniger Sterbefällen an Brustkrebs der
Frauen kommt.
Die Überlebenschancen steigen. Brustkrebs ist bei Frauen
für 18 Prozent der gesamten Krebssterblichkeit verantwortlich
und liegt damit beim weiblichen Geschlecht auf Platz eins der
Krebstodesursachenstatistik. Im Jahr 2002 verstarben 17 780
Frauen in Deutschland an Brustkrebs.
Im Vergleich der Jahre 1990 bis 1994 mit früheren Zeiträumen haben sich die Überlebenschancen bei Brustkrebs erheblich verbessert (siehe Abbildung 1.2.26). Nach neuesten Schätzungen des Robert Koch-Instituts beträgt die relative 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit für die in den Jahren 1994
bis 1998 an Brustkrebs erkrankten und im Krebsregister des
Saarlandes registrierten Frauen 79 Prozent (Berechnungen
der Dachdokumentation Krebs). Damit hat Brustkrebs eine
gegenüber anderen Krebserkrankungen günstige Prognose.
So beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate bei Frauen mit Magenkrebs 29 Prozent und bei Frauen mit Lungenkrebs 14 Prozent.
Aktuelle Daten zeigen zudem, dass sich bei Brustkrebs auch
die 10-Jahres-Überlebensraten seit Beginn der 1980er Jahre
deutlich erhöht haben.
Weltweit erkranken jedes Jahr eine Million Frauen an Brustkrebs. Weltweit erkrankten nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation im Jahr 2000 mehr als eine Million Frauen
an Brustkrebs, 370 000 verstarben daran. Für Europa ging man
im selben Jahr von 350 000 Neuerkrankungen und 130 000
Sterbefällen aus. Im Vergleich zu den EU-Ländern nimmt
Deutschland sowohl bei der Brustkrebssterblichkeit als auch
bei den Neuerkrankungsraten eine mittlere Position ein (siehe
Abbildung 1.2.27).
Patientinnen müssen besser in Therapieentscheidungen eingebunden werden. Eine höhere Qualität bei Früherkennung,
Therapie und Nachsorge von Brustkrebs ist Ziel verschiedener
gesundheitspolitischer Maßnahmen. Dazu gehören: der Aufbau eines flächendeckenden und qualitätsgesicherten Mammographie-Screenings; die Veröffentlichung der interdisziplinären Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms der Frau“ der Deutschen Krebsgesellschaft und beteiligter
Fachgesellschaften im Mai 2004; die im Rahmen der Initiative
„gesundheitsziele.de“ formulierten Leitziele für eine verbesserte
Versorgung; die Einführung strukturierter Behandlungsprogramme (Disease-Management-Programme) für Brustkrebs;
die Zertifizierung von so genannten Brustkrebszentren. Erforderlich sind auch eine bessere Information der Patientinnen
und ihre verstärkte Einbindung in Therapieentscheidungen.
Dem Auftreten von Brustkrebs (Primärprävention) kann
nur begrenzt vorgebeugt werden. Daher ist die frühzeitige
Erkennung und Therapie (Sekundärprävention) von besonderer Bedeutung.
Die Ergebnisse der so genannten WHI-Studie (Women’s
Health Initiative) zeigen, dass bei über 50-jährigen Frauen das
45
46
Lokalisation
Frauen
Männer
Relative
Überlebensraten
Diagnosezeitraum
1994–1998;
Saarland
Relative
Überlebensraten
Diagnosezeitraum
1985 –1988;
Saarland
Relative
Überlebensraten
Diagnosezeitraum
1994 –1998;
Saarland
Relative
Überlebensraten
Diagnosezeitraum
1985 –1988;
Saarland*
Krebs insgesamt (ohne C 44)
58
53
46
40
Lippe, Mundhöhle, Rachen (C00 – C14)
60
56
46
43
Speiseröhre (C15)
27
Magen (C16)
29
Darm gesamt (C18 – C21)
56
Bauchspeicheldrüse (C25)
19
28
27
27
56
4
5
Kehlkopf (C32)
65
68
60
71
Trachea, Bronchien, Lunge (C33 – C34)
14
17
12
9
Haut (C43)
89
80
81
69
Brust (C50)
79
73
.
.
Uterus (C54 – C55)
77
70
.
.
Cervix uteri (C53)
67
64
.
.
Ovar (C56)
41
35
.
.
.
.
82
70
Prostata (C61)
Hoden (C62)
.
.
98
93
67
56
66
49
Harnblase (C67)
53
63
57
78
Schilddrüse (C73)
88
77
79
67
Lymphom (C82 – C85)
61
56
53
52
Hodgkin (C81)
89
65
79
73
Leukämie (C91 – C95)
44
42
46
42
Nieren und ableitende Harnwege (C64 – C66, C68)
* Durch Klassifikationsänderungen (ICD-9 zu ICD-10) ist nicht immer ein
Vergleich möglich
Tabelle 1.2.6: Fünf-Jahres-Überlebensraten (in Prozent), Saarland, Diagnosezeitraum 1990 –1994, Alter 0 – 89 Jahre. Daten: Epidemiologisches Krebsregis
ter Saarland. Quelle: Berechnungen der Dachdokumentation Krebs
Methodische Anmerkung
Die Berechnung der relativen 5-Jahres-Überlebensraten beruht auf Daten des saarländischen
Krebsregisters, da die benötigten Informationen nur dort für einen genügend langen Zeitraum vorliegen. Alle zwischen 1994 und 1998
im Saarland diagnostizierten Krebserkrankungen bei Personen unter 90 Jahren wurden
bei den hier angegebenen Überlebensraten
einbezogen.
Im Unterschied zu früheren Berechnungen
sind auch jene Fälle weiter mitgezählt worden,
in denen eine Patientin oder ein Patient im
Laufe des Beobachtungszeitraums an einem
zweiten Krebsleiden erkrankte. Dadurch verschlechtert sich die statistische Überlebensrate
einer Krebskrankheit, wenn ihr häufig ein prognostisch ungünstigeres Leiden wie beispielsweise Lungenkrebs folgt.
Die Überlebensraten unterscheiden sich
erheblich, je nachdem welches Erkrankungsstadium bei Diagnosestellung vorlag. Hier
werden unabhängig vom Krankheitsstadium
jeweils die mittleren relativen 5-Jahres-Überlebensraten angegeben (Quelle: Dachdokumentation Krebs).
Brustkrebsrisiko durch eine langfristige Einnahme von Hormonpräparaten (Östrogen- oder Östrogen-Gestagen-Präparate)
steigen kann. Dies hat zu einer kritischen Sicht der Dauerbehandlung mit Hormonen während und nach den Wechseljahren geführt und sich in entsprechend geänderten Produktinformationen und Therapieempfehlungen niedergeschlagen.
Ω Umfangreiche Informationen zu Brustkrebs finden sich in
Heft 25 der Gesundheitsberichterstattung des Bundes.
1.2.6.4 Überlebensraten bei Krebs
Die meisten Krebspatientinnen und -patienten haben bessere
Überlebenschancen als je zuvor. Die Überlebenschancen bei
Krebs haben sich seit den 1970er Jahren für Frauen und seit
Mitte der 1980er Jahre auch für Männer erhöht. Der positive
Trend erklärt sich teilweise dadurch, dass die gefährlichen
Magenkrebserkrankungen seit langem rückläufig sind, während die weniger aggressiven Darmkrebsleiden zugenommen
haben. Bei Männern tragen zudem die vermehrt diagnostizierten Prostatatumoren, die oft eine gute Prognose haben, zur
günstigen Entwicklung bei. Vergleicht man den Diagnosezeitraum der Jahre 1985 bis
1988 mit jenem von 1994 bis 1998, so zeigt sich, dass die relative 5-Jahres-Überlebensrate bei Frauen im Schnitt von 53 auf
58 Prozent gestiegen ist. Bei Männern hat sie von 40 auf 46
Prozent zugenommen.
Die Geschlechterdifferenz ist auf Unterschiede im Erkrankungsspektrum zurückzuführen. Der Anteil von Lungen- und
Speiseröhrenkrebs, bei denen die Überlebensaussichten eher
schlecht sind, fällt bei Männern hoch aus. Frauen erkranken
dagegen häufig an Brustkrebs, der eine insgesamt günstige
Prognose hat.
Der generelle positive Trend spiegelt sich bei fast allen einzelnen Krebsleiden (siehe Tabelle 1.2.6). So haben sich seit
Mitte der 1980er Jahre die 5-Jahres-Überlebensraten von Männern und Frauen mit malignem Melanom der Haut, Schilddrüsenkrebs oder Hodgkin-Lymphom erheblich verbessert. Auch
die Überlebensaussichten bei Brust- und Gebärmutterkörperkrebs sowie bei Prostatakrebs sind deutlich gestiegen.
Ebenfalls verbessert haben sich die Überlebenschancen bei
Krebserkrankungen von Mundhöhle und Rachen. Bei Lungenkrebs stehen die Männer besser, die Frauen aber schlechter da als zuvor. Alle diese Krebsleiden werden durch das Zigarettenrauchen in gleicher Weise begünstigt, weshalb auf eine
Krebserkrankung von Mundhöhle, Rachen oder Kehlkopf nicht
selten der prognostisch erheblich ungünstigere Lungenkrebs
folgt. Die 5-Jahres-Überlebensraten bei Frauen mit Lungenkrebs fielen zwar für den Diagnosezeitraum zwischen 1994
und 1998 mit 14 Prozent schlechter aus als in den Vergleichsjahren 1985 bis 1988 (17 Prozent). Sie sind aber weiterhin bes-
Definition
Die relativen Überlebensraten sind ein Maß für die Prognose von
Krebskrankheiten. Sie werden meist für einen Zeitraum von fünf oder
zehn Jahren angegeben.
Man berechnet die relativen Überlebensraten, indem man die Sterblichkeit von Krebspatienten mit der Sterblichkeit von Personen gleichen Alters und Geschlechts aus der Allgemeinbevölkerung vergleicht.
Eine relative Überlebensrate von 100 Prozent würde beispielsweise bedeuten, dass die Sterblichkeit bei den Erkrankten genauso hoch ist wie
in der allgemeinen Bevölkerung und die Krebskrankheit keine zusätzlichen Todesfälle verursacht. Andere Todesursachen oder die im höheren Lebensalter insgesamt erhöhte Sterblichkeit fließen in die relativen Überlebensraten nicht ein.
ser als die Überlebensraten der Männer (1994–98: zwölf Prozent; 1985–88: neun Prozent). Dies mag mit einem höheren
Anteil prognostisch günstiger so genannter Adenokarzinome
bei Frauen zusammenhängen. Allerdings beruht die Berechnung der Lungenkrebs-Überlebensraten bei Frauen auf einer
weit geringeren Zahl von Erkrankungsfällen als bei Männern,
weshalb sie weniger verlässlich sind und entsprechend zurückhaltend interpretiert werden müssen.
47
48
Westfalen-Lippe
Thüringen
Sachsen-Anhalt
Schleswig-Holstein
Rheinland-Pfalz
Nordrhein
Niedersachsen
Hessen
Hamburg
Bremen
Brandenburg
Berlin
Baden-Württemberg
0
0,5
1
1,5
2,5
2
DMFT
* Bundesweiter Durchschnitt: 1,2; WHO-Vorgabe für das Jahr 2000: 2,0
Abbildung 1.2.28: Regionale Kariesverteilung (DMFT) bei 12-Jährigen in
Deutschland im Jahr 2000*. Quelle: DAJ 2001
Alter in Jahren
Mittlere Zahl betroffener Zähne
Insgesamt DMF-T
1989*/1992**/1994***
6 – 7
9
12
1997*/2000**
2,89***
2,21**
1,5*
0,45**
2,44**
1,2**
35 – 44
17,5*
16,1*
65 – 74
-
23,6*
Tabelle 1.2.7: Zahngesundheit (Karieserfahrung). Quelle: IDZ-Surveys 1989,
1992, 1997; DAJ-Studien 1994, 2000
Jahr
Schulbildung der Eltern
Niedrig
Mittel
Hoch
1989 (Deutsche
Mundgesundheitsstudie I)
9,5 %
13,0 %
28,6 %
1997 (Deutsche
Mundgesundheitsstudie III)
44,8 %
34,3 %
50,1 %
Tabelle 1.2.8: Anteil naturgesunder Gebisse in Prozent bei 12-Jährigen in
Abhängigkeit von der Schulbildung der Eltern. Quelle: IDZ-Surveys 1989,
1997
1.2.7 Zahn- und Munderkrankungen
Ω Zusammenfassung
Das Gebiss von Kindern und Jugendlichen in Deutschland ist so
gesund wie nie zuvor. Die Zahl der von Karies befallenen Zähne
ging im letzten Jahrzehnt zurück und liegt bei 12-Jährigen mit
durchschnittlich 1,2 befallenen Zähnen unter der Vorgabe der
Weltgesundheitsorganisation von 2,0. Bei Erwachsenen fällt mit zunehmendem Alter vor allem die
Karies der Zahnwurzeloberflächen ins Gewicht. Ebenso nehmen
die Parodontalerkrankungen mit steigendem Alter zu. Allerdings
sind sie auch in der jüngeren Bevölkerung schon verbreitet. Die Mundgesundheit wird vom sozialen Status mit bedingt. In
den neuen Bundesländern ist sie schlechter als in den alten Bundesländern. Im Jahr 2003 gaben die gesetzlichen Krankenkassen knapp 11,8
Milliarden Euro für Zahnbehandlung und Zahnersatz aus.
Fast alle Erwachsenen sind von Karies oder Parodontitis betroffen. Karies und Parodontitis sind die häufigsten Krankheiten
im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich. Mehr als 95 Prozent
der Erwachsenen in Deutschland haben oder hatten eine der
beiden Erkrankungen.
Entsprechend hoch sind die Krankheitskosten. Im Jahr 2003
gaben die gesetzlichen Krankenkassen für Zahnersatz und
zahnärztliche Behandlung insgesamt 11,8 Milliarden Euro aus
(1995: 10,8 Milliarden). Das entsprach etwa 8,2 Prozent ihrer
gesamten Leistungsausgaben (1995: 10,0 Prozent) [95].
Ein Großteil der Zahnerkrankungen kann durch Hygienemaßnahmen wie Zähneputzen, durch gesunde Ernährung
und zahnärztliche Kontrolluntersuchungen wirksam beeinflusst werden.
Das Gebiss von Kindern und Jugendlichen ist so gesund wie
nie zuvor. In den letzten Jahren wurde in den westlichen Industrieländern bei Kindern und Jugendlichen ein deutlicher Rückgang der Karies beobachtet. Repräsentative Daten für die deutsche Bevölkerung stammen aus den Deutschen Mundgesundheitsstudien (DMS), durchgeführt vom Institut der Deutschen
Zahnärzte (IDZ), und aus den Erhebungen der Deutschen
Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege (DAJ).
Definition
Die Zahnkaries ist eine Zerstörung der so genannten Zahnhartsubstanzen, zu denen der Zahnschmelz, das Dentin und der Zahnzement
zählen. Hervorgerufen wird die Zahnkaries durch Säuren aus dem
Stoffwechsel von Bakterien, die sich im Zahnbelag (Plaque) ansiedeln.
Zahlreiche biologische, sozioökonomische und Verhaltensfaktoren beeinflussen den Krankheitsprozess. So wird die Karies durch häufigen
Verzehr zuckerhaltiger Nahrungsmittel wesentlich begünstigt. Auch
die mit verminderter Speichelproduktion einhergehende Mundtrockenheit, die beispielsweise durch bestimmte Medikamente ausgelöst
werden kann, erhöht das Kariesrisiko. Normalerweise wirkt der Speichel als natürliche Spülflüssigkeit der Karies entgegen. Ausreichendes
Zähneputzen und die Anwendung von Fluoridpräparaten beugen
einer Zahnkaries vor.
Die Parodontitis, früher landläufig auch als Parodontose bezeichnet,
ist eine entzündliche Erkrankung des Zahnhalteapparats (Parodontium, Zahnbett), der aus dem Zahnfleisch, der Wurzelhaut, dem Wurzelzement sowie dem knöchernen Zahnfach besteht. Eine Parodontitis wird wie die Karies durch Abbauprodukte von Plaque-Bakterien hervorgerufen. Auch Zigarettenkonsum und Diabetes gelten als Risikofaktoren [96]. Spätfolge kann bei beiden Erkrankungen der Zahnverlust sein.
Die Zahl der kariösen, gefüllten oder wegen Karies fehlenden Zähne (DMFT) lag im Jahr 2000 bei den 12-Jährigen
bei durchschnittlich 1,2 und unterschreitet damit die Vorgabe
der Weltgesundheitsorganisation von 2,0 DMF-Zähnen deutlich. Auch bei den 6- bis 7- sowie bei den 9-Jährigen lässt sich
ein rückläufiger Trend beobachten. Demgegenüber fand sich
bei den 35- bis 44-Jährigen keine nennenswerte Verbesserung
(siehe Tabelle 1.2.7) [97, 98]. **
In der IDZ-Erhebung aus dem Jahr 1997, bei der 12-jährige
Jugendliche untersucht wurden, zeigten sich deutliche Unterschiede zwischen den neuen und alten Bundesländern. So lag
der mittlere DMFT-Wert bei ostdeutschen Jugendlichen bei 2,6
Zähnen, bei ihren westdeutschen Altersgenossen dagegen bei
1,4 Zähnen.
Ebenso fanden sich in der IDZ-Erhebung Unterschiede zwischen Jungen und Mädchen. So war der DMFT-Wert im bundesweiten Durchschnitt bei Mädchen mit 1,9 etwas höher als
bei Jungen (1,6). Dies lässt sich damit erklären, dass der Zahnwechsel bei Mädchen früher einsetzt und das bleibende Gebiss
zum Erhebungszeitpunkt bereits länger schädlichen Einflüssen ausgesetzt war.
Bei Mädchen fand sich zudem eine höhere Zahl gefüllter,
also sanierter Zähne als bei Jungen. In der untersuchten Altersgruppe der 12-Jährigen waren insgesamt sehr wenige Zähne
wegen einer Karies gezogen worden.
Soziale Unterschiede beeinflussen die Karieshäufigkeit. Die
Zahnkaries ist in Deutschland wie in vergleichbaren Industrieländern sowohl regional als auch in Abhängigkeit von der
Sozialschichtzugehörigkeit ungleich verteilt. Bei einer Untersuchung von 12-Jährigen lagen die mittleren DMF-T-Werte
im Jahr 2000 in der Mehrzahl der untersuchten Bundesländer unter 1,5. Die beste Mundgesundheit wurde in Baden-Württemberg beobachtet [97] (siehe Abbildung 1.2.28).
Der Großteil der durch Karies bedingten Krankheitslast
betrifft eine verhältnismäßig kleine Personengruppe. Diese
ungleiche Verteilung lässt sich in allen Altersgruppen, allerdings in unterschiedlicher Ausprägung, beobachten. 1997 entfielen beispielsweise 61 Prozent aller DMF-Zähne bei 12-Jährigen auf nur 22 Prozent der Kinder dieser Altersgruppe [98].
Vor allem Kinder und Jugendliche aus unteren Sozialschichten sind überproportional von Karies betroffen. Eine
Analyse im Rahmen der IDZ-Studie aus dem Jahr 1997 zeigte,
dass Karies bei denjenigen Jugendlichen besonders häufig ist,
die keine Kontrolluntersuchungen beim Zahnarzt durchführen lassen, die sich seltener als zweimal täglich nach dem Essen
die Zähne putzen und denen noch nie vom Zahnarzt gezeigt
wurde, wie man Zähne putzt.
Auch der Bildungsgrad der Eltern beeinflusst die Zahngesundheit von Kindern und Jugendlichen. So finden sich bei 12Jährigen, deren Eltern über eine hohe Schulbildung verfügen,
mehr gesunde Gebisse als bei Kindern von Eltern mit niedriger
Bildung (siehe Tabelle 1.2.8).
Süße Nuckelflaschen führen zur Karies im Milchgebiss. Bei
Kleinkindern können zuckerhaltige, über Nuckelgefäße zugeführte Getränke (Instant-Tees, Kakao, Honigmilch) zur Karies
Definition
Für die statistische Erfassung der Karies verwendet man üblicherweise
den so genannten DMF-T- oder DMF-S-Index. Dabei werden alle kariösen (decayed), fehlenden (missing) und gefüllten (filled) Zähne
(teeth) beziehungsweise Zahnflächen (surfaces) summiert. Der so gezählte Kariesbefall eines Menschen nimmt im Laufe des Lebens zu.
49
50
Gesamt
Deutschland
n = 645
Geschlecht
Ost
West
Männlich
n = 136
n = 509
n = 329
Weiblich
n = 317
CPI = 0 (keine Blutung)
15,1 %
4,9 %
17,8 %
12,9 %
CPI = 1 (Blutung)
10,2 %
6,4 %
11,2 %
8,6 %
11,9 %
CPI = 2 (supra- oder subgingivaler Zahnstein)
28,5 %
12,2 %
32,8 %
29,3 %
27,6 %
CPI = 3 (Taschentiefe von 4 – 56 mm)
32,2 %
45,2 %
28,7 %
31,2 %
33,1 %
CPI = 4 (Taschentiefe ≥ 6 mm)
14,1 %
31,3 %
9,5 %
17,9 %
10,1 %
Tabelle 1.2.9: Parodontalerkrankungen (CPI-Maximalwerte) bei Erwachsenen
(35- bis 44-Jährige). Quelle: IDZ-Survey 1997
17,3 %
an den Milchschneidezähnen des Oberkiefers sowie in der
Folge auch an weiteren Zähnen führen. Von dieser so genannten Saugerflaschen-Karies (Nursing-Bottle-Syndrom, EarlyChildhood-Caries) sind in Deutschland fünf bis zehn Prozent
der 1- bis 6-Jährigen betroffen [99].
In den letzten Jahren hat die Bedeutung oberflächlicher
(nichtkariöser) Zahnschädigungen vom Kleinkind- über das
Jugend- bis ins Erwachsenenalter zugenommen. Die Zufuhr
stark säure- oder zuckerhaltiger Getränke (Softdrinks, Limonaden, Cola, Fruchtsäfte, Fitnessgetränke) führt durch die Herauslösung von Mineralien aus dem Zahnschmelz primär zu
so genannten Zahnschmelzerosionen. Erosionen und keilförmige Defekte fanden sich im Jahr 1997 bei 42,1 Prozent der 35bis 44-Jährigen und bei 46,3 Prozent der 65- bis 74-Jährigen.
In der im Jahr 2000 in 14 Bundesländern durchgeführten
DAJ-Studie hatten 33 bis 60 Prozent der 6- bis 7-Jährigen, 28
bis 46 Prozent der 9-Jährigen und 38 bis 59 Prozent der 12-Jährigen naturgesunde bleibende Gebisse [97]. Bis zum Erwachsenenalter tritt jedoch bei fast allen Menschen eine Karies auf.
So waren in der DMS-III-Studie aus dem Jahr 1997 nur 0,8
Prozent der 35- bis 44-Jährigen gänzlich von Karies verschont
geblieben [98].
Der Karies-Sanierungsgrad, der angibt, in welchem Umfang
die von Karies befallenen Zähne versorgt werden, ist sowohl bei
den Erwachsenen (35- bis 44-Jährige) als auch bei den Senioren
(65- bis 74-Jährige) mit über 90 Prozent sehr hoch [98].
Mit zunehmendem Alter nimmt vor allem die Karies an den
Zahnwurzeloberflächen zu, weil die Wurzeloberflächen durch
alters- oder krankheitsbedingte Abbauvorgänge am Zahnhalteapparat immer mehr frei liegen. In der DMS-III-Studie zeigte
sich bei 11,8 Prozent der 35- bis 44-Jährigen und bei 15,5 Prozent der 65- bis 74-Jährigen mindestens eine behandelte oder
unbehandelte Wurzelkaries. Die Bedeutung der Wurzelkaries dürfte in Zukunft weiter steigen, da der Anteil älterer Personen in der Bevölkerung wächst und immer mehr Menschen
die eigenen Zähne bis ins hohe Alter behalten. Dadurch erhöht
sich die Zahl der mit einem Kariesrisiko behafteten Zähne
(„teeth at risk“).
Die Parodontitis ist schon bei jüngeren Erwachsenen weit verbreitet. Nach den IDZ-Erhebungen aus dem Jahr 1997 ist jeder
dritte Erwachsene im Alter von 35 bis 44 Jahren von einer fortgeschrittenen Parodontitis betroffen (Grad 3 des so genannten
Community Periodontal Index, CPI). Bei jedem siebten kommen bereits Zahnbettschädigungen vor, die chirurgische Maßnahmen erfordern (CPI-Grad 4). Ein völlig entzündungs- und
schadensfreies Zahnfleisch findet sich dagegen bei rund 15 Prozent der 35- bis 44-Jährigen sowie bei 5,7 Prozent der Senioren
(siehe Tabelle 1.2.9; dort keine Angaben für Senioren).
Insgesamt sind in Deutschland bis zu 25 Millionen Menschen an einer mittleren bis schweren Parodontitis erkrankt.
Die größte Geschlechterdifferenz ließ sich in der IDZ-Studie bei den tiefen Parodontaltaschen (Grad 4) beobachten, die
Definition
Die Schwere und das Ausmaß von Parodontalerkrankungen werden
häufig anhand des Community Periodontal Index (CPI) beurteilt [53].
Der Index umfasst fünf Schweregrade, von Grad 0 (gesundes, entzündungsfreies Zahnfleisch und Zahnbett) bis Grad 4 (schwerste Form
von Parodontitis mit Funktionsverlust der Zähne). Parodontalerkrankungen des ersten Grades lassen sich durch eine verbesserte Mundhygiene beheben, bei Grad 2 und 3 muss der Zahnarzt zusätzlich engmaschige Zahnreinigungen durchführen. Eine Parodontitis vierten
Grades erfordert chirurgische Maßnahmen.
bei Männern fast doppelt so häufig auftreten wie bei Frauen.
Noch auffälliger sind die regionalen Unterschiede. So wurden
schwere Parodontalerkrankungen in den neuen Bundesländern dreimal so häufig wie in den alten diagnostiziert [98].
Der Zahnverlust infolge von Karies oder Parodontitis spielt
besonders bei Erwachsenen, seltener dagegen bei Kindern und
Jugendlichen eine Rolle. Eine völlige Zahnlosigkeit in Ober- und
Unterkiefer findet sich allerdings auch im mittleren Erwachsenenalter nur in wenigen Fällen: Im Jahr 1997 waren 1,7 Prozent
der 35- bis 44-Jährigen in Deutschland komplett zahnlos.
Anders stellt sich die Situation bei den Senioren dar. So
wurde im Jahr 1997 bei 24,8 Prozent der 65- bis 74-Jährigen
eine totale Zahnlosigkeit diagnostiziert (Männer: 22,1 Prozent;
Frauen: 26,9 Prozent) [98] .
1.2.8 Infektionskrankheiten
Ω Zusammenfassung
Im Jahr 2005 lebten in Deutschland schätzungsweise 49 000
Menschen mit einer HIV-Infektion. Rund 2 600 Personen stecken sich jedes Jahr neu an. Damit stellt sich die Situation im
internationalen und europäischen Vergleich relativ günstig dar.
Weltweit hat sich die HIV/AIDS-Epidemie innerhalb von 20 Jahren zu einem der größten Gesundheitsprobleme der heutigen
Zeit entwickelt. Die Weltgesundheitsorganisation rechnete Ende
2004 mit insgesamt knapp 40 Millionen HIV-Infizierten [100].
An Tuberkulose erkrankten im Jahr 2003 in Deutschland 7184
Personen, 374 Menschen verstarben. Die Erkrankung ist hier zu
Lande seit über fünf Jahrzehnten rückläufig. Weltweit nimmt die
Tuberkulosehäufigkeit dagegen zu. Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation aus dem Jahr 2002 beträgt die Anzahl
der Tuberkulosekranken 8,7 Millionen, die Zahl der jährlichen
Todesfälle knapp 2 Millionen [101]. Für Europa ergibt sich dabei
kein einheitliches Bild. Vor allem in Osteuropa, insbesondere in
den Nachfolgestaaten der Sowjetunion gewinnt die Tuberkulose
wieder an Bedeutung.
Die Grippe (Influenza) gehört in Deutschland wie weltweit zu den
besonders häufigen Infektionskrankheiten. Das Ausmaß der vor
allem in den Wintermonaten auftretenden Epidemie unterscheidet sich allerdings deutlich von Jahr zu Jahr. Für eine gewöhnlich
starke Influenzasaison wird hier zu Lande mit 5 000 bis 8 000
Grippetodesfällen gerechnet. Die wichtigste Maßnahme zur
Krankheitsbekämpfung ist die Grippeimpfung. Jedoch bestehen
bei bestimmten Risikogruppen weiterhin deutliche Impfdefizite.
Die gesellschaftlichen Verhältnisse beeinflussen die Häufigkeit
von Infektionen. Viele Infektionskrankheiten konnten in den
Industrieländern im Verlauf des 20. Jahrhunderts durch verbesserte Lebensbedingungen und Hygiene sowie durch medizinische Fortschritte zurückgedrängt werden. In Deutschland
fällt derzeit lediglich die Lungenentzündung unter die zehn
häufigsten Todesursachen [102].
Dies steht in deutlichem Kontrast zur Situation in den Entwicklungsländern, wo Infektionen einen wesentlichen Teil aller
Todesfälle verursachen. Besondere Bedeutung besitzen nach
Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) die
Infektionen der Atemwege, die Infektionen mit HIV, Durchfallerkrankungen, Tuberkulose und Malaria [103].
Gleichwohl spielen Infektionskrankheiten auch für das
Krankheitsgeschehen hier zu Lande eine ernst zu nehmende
Rolle. Dies hängt mit gesellschaftlichen Wandlungen der letzten Jahrzehnte zusammen, beispielsweise mit Entwicklun-
51
52
350
Anzahl je 1 000 000 Einwohner
300
250
200
150
100
50
0
1996
HIV WEL
1997
AIDS WEL
1998
HIV ZEL
1999
AIDS ZEL
Westeuropäische Länder (WEL): Belgien, Dänemark, Deutschland, Frankreich, Finnland, Griechenland, Großbritannien, Irland, Island, Israel, Italien
(nur AIDS), Luxemburg, Malta, Monaco (nur AIDS), Niederlande (seit 2002),
Norwegen, Österreich (nur AIDS), Portugal (seit 2000), San Marino, Schweden, Schweiz, Spanien (nur AIDS)
Zentraleuropäische Länder (ZEL): Albanien, Bosnien-Herzegowina, Bulgarien, Jugoslawien, Kroatien, Mazedonien, Polen, Rumänien, Slowakei, Slowenien, Tschechien, Türkei, Ungarn
Osteuropäische Länder (OEL): Armenien, Aserbaidschan, Estland, Georgien, GUS, Kasachstan, Kirgisien, Lettland, Litauen, Moldawische Republik,
Tadschikistan, Turkmenistan, Ukraine, Usbekistan, Weißrussland
Abbildung 1.2.29: Schätzung der HIV-Neuinfektionen und AIDS-Erkrankungen, bereinigt um Meldeverzug, je 1 000 000 Einwohner nach Region in
Europa in den Jahren 1996 – 2002. Quelle: HIV/AIDS Surveillance in Europe,
End-year report 2002, EuroHIV
HIV OEL
2000
AIDS OEL
2001
2002
gen in den Bereichen des Städtebaus, des Verkehrs, der Landwirtschaft und der Industrie sowie mit Veränderungen der
Ernährungsgewohnheiten.
In Deutschland treten jährlich 200 000 Lebensmittelinfektionen auf. In Deutschland werden 200 000 Lebensmittelinfektionen pro Jahr gemeldet. Damit sind sie die häufigsten meldepflichtigen Erkrankungen. Besonders oft treten hier zu Lande
Infektionen durch Bakterien wie Salmonellen und Campylobacter sowie durch verschiedene Viren auf.
Die tatsächliche Zahl der Lebensmittelinfektionen dürfte
sogar noch höher liegen. So wird in Großbritannien und den
USA geschätzt, dass dort je offiziell gemeldeter Salmonellose
weitere drei bis 50 Salmonellenerkrankungen unentdeckt bleiben [102, 104].
Auch die globale Ausweitung der Handelsbeziehungen und
der zunehmende Reiseverkehr können zur Verbreitung von
Krankheitserregern beitragen. Im Fall der Grippe beispielsweise bergen diese Zusammenhänge die Gefahr weltweiter
Epidemien.
Ein zunehmendes Problem ist zudem das Auftauchen resistenter Erreger. Dieser Trend, der die Therapie von Infektionen
erschwert, lässt sich beispielsweise bei der Tuberkulose seit
einiger Zeit beobachten.
Ω Zu Infektionskrankheiten sind folgende Themenhefte
der Gesundheitsberichterstattung des Bundes erschienen:
Neu und vermehrt auftretende Infektionskrankheiten (Heft
18), Hepatitis C (Heft 15), Lebensmittelbedingte Erkrankungen
(Heft 6), Gesundheitsprobleme bei Fernreisen (Heft 3). In Vorbereitung sind die Themenhefte HIV und AIDS (Heft 31) und
Tuberkulose.
1.2.8.1 HIV/AIDS
Jährlich infizieren sich 2 600 Menschen in Deutschland neu
mit HIV (Stand Ende 2005). Ende des Jahres 2005 lebten in
Deutschland schätzungsweise 49 000 mit HIV infizierte Personen. Davon sind etwa 40 500 Männer und 8 500 Frauen. Die
Zahl der infizierten Kinder liegt unter 400. Insgesamt haben
sich seit Beginn der Epidemie in Deutschland rund 75 000
Menschen mit HIV angesteckt [105].
Da durch verbesserte Therapiemöglichkeiten inzwischen
weniger Menschen an AIDS erkranken und sterben, hat sich
die Zahl der insgesamt in Deutschland lebenden HIV-Infizierten in den vergangenen Jahren allein deshalb um etwa
1 000 pro Jahr erhöht.
Zusätzlich steigt seit spätestens 2001 auch wieder die
geschätzte Zahl der Neuinfektionen, nachdem diese durch
die 1990er Jahre hindurch relativ stabil bei rund 2 000 Anste-
Definition
Das Human Immunodeficiency Virus, kurz HIV, befällt das Immunsystem des menschlichen Körpers und zerstört dort die so genannten
T-Helferzellen (CD4-Zellen). Eine akute HIV-Infektion ist häufig mit
vorübergehenden grippeartigen Symptomen verbunden. Danach folgt
in der Regel eine so genannte Latenzphase, in der sich das Virus im Organismus vermehrt, aber keine oder kaum Beschwerden auftreten. Von AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) spricht man erst
bei einem fortgeschrittenen Verlust der Abwehrkräfte. Dann kommt
es zu verschiedensten durch die Immunschwäche bedingten Erkrankungen wie beispielsweise Lungenentzündungen durch Pneumocysten oder Hirnabszesse durch Toxoplasmen. Der Zeitraum zwischen
einer HIV-Infektion und der AIDS-Erkrankung kann durch die verbesserten Behandlungsmöglichkeiten heute um viele Jahre verlängert
werden.
ckungsfällen pro Jahr gelegen hatte. Ein Fünftel der neu diagnostizierten HIV-Infektionen betrifft Frauen.
Zu den weltweiten Hauptübertragungswegen einer HIVInfektion zählen sexuelle Kontakte, der gemeinschaftliche
Gebrauch von Spritzenbestecken im Drogenmilieu sowie die
Mutter-Kind-Übertragung bei HIV-infizierten Schwangeren.
Der Rückgang des Kondomgebrauchs leistet HIV-Infektionen
Vorschub. Etwa zwei Drittel der in Deutschland erfolgten HIVNeuinfektionen wird bei Männern mit gleichgeschlechtlichen
Sexualpartnern diagnostiziert. 80 Prozent der Betroffenen
waren in den Jahren zwischen 2001 und 2005 zum Diagnosezeitpunkt zwischen 25 und 49 Jahren alt. In dieser Gruppe
wird derzeit ein Anstieg der HIV-Diagnosen registriert. Untersuchungen zum sexuellen Risikoverhalten belegen seit Mitte
der 1990er Jahre einen allmählichen Rückgang des Kondomgebrauchs und eine Zunahme von sexuell riskanten Kontakten.
Dies zeigt sich auch an der zunehmenden Verbreitung anderer
sexuell übertragbarer Infektionen wie Syphilis und Gonorrhoe
(Tripper), die ihrerseits beispielsweise durch Schleimhautverletzungen eine HIV-Übertragung erleichtern können.
HIV-Infektionen bei Personen, die aus Ländern mit einer
hohen Krankheitsverbreitung (Hochprävalenzregionen) stammen, machten im Jahr 2005 rund 18 Prozent aller Erstdiagnosen aus. Die meisten dieser Personen dürften sich bereits in
den Heimatländern infiziert haben.
Der Anteil der durch heterosexuelle Kontakte bedingten
HIV-Erstdiagnosen lag im Jahr 2005 bei etwa 17 Prozent. Unter
Heterosexuellen hatte die HIV-Epidemie gegenüber den anderen Risikogruppen mit deutlicher Verzögerung begonnen. In
den letzten zehn Jahren hat sich der Anteil der über heterosexuelle Kontakte infizierten Personen unter den HIV-Erstdiagnosen jedoch nicht mehr wesentlich verändert. Es sind etwa gleich
viele Männer wie Frauen betroffen. Der Anteil über heterosexuelle Kontakte erworbener Infektionen ist bei Frauen aber deutlich höher als bei Männern, bei denen gleichgeschlechtliche
Sexualkontakte den häufigsten Übertragungsweg darstellen.
Der gemeinsame Gebrauch von unsterilen Spritzen unter
Drogenabhängigen verursachte rund sieben Prozent der Neuinfektionen im Jahr 2005. Die Zahl ist seit Anfang der 1990er
Jahre rückläufig, hat sich in den letzten Jahren aber bei sieben
bis acht Prozent stabilisiert. Zunehmende Bedeutung gewinnen dabei HIV-Infektionen bei in Deutschland lebenden Drogenabhängigen, die aus anderen Ländern Europas, insbesondere Osteuropa stammen, wo sich HIV im Drogenmilieu seit
Ende der 1990er Jahre dramatisch ausgebreitet hat.
Die Infektion eines Neugeborenen durch Mutter-Kind-Übertragung machte in Deutschland im Jahr 2005 etwa ein Prozent
aller Neuinfektionen aus. In den meisten Fällen hätte die Übertragung durch eine rechtzeitige Diagnose der HIV-Infektion
bei der Schwangeren verhindert werden können.
Durch verbesserte Behandlungsmöglichkeiten sank die Zahl
der AIDS-Neuerkrankungen. In Deutschland sind seit den
1980er Jahren insgesamt rund 31 500 Menschen an AIDS
erkrankt und etwa 26 000 daran gestorben. Nach dem Jahr
1995 setzte dank verbesserter Behandlungsmöglichkeiten ein
rückläufiger Trend bei den AIDS-Neuerkrankungen ein, der
sich zuletzt aber nur noch langsam fortgesetzt hat. Im Jahr
2005 wurde bei schätzungsweise 850 Personen eine AIDS-Diagnose neu gestellt, ungefähr 750 verstarben an den Folgen der
Erkrankung. Das durchschnittliche Alter zum Zeitpunkt der
Diagnose beträgt bei Frauen 38 und bei Männern 42 Jahre.
Im Vergleich zu anderen europäischen Ländern stellt sich
die Situation in Deutschland insgesamt relativ günstig dar. Vor
53
54
120
allem für osteuropäische Länder werden deutlich höhere Zahlen
bei den HIV-Neuinfektionen und AIDS-Erkrankungen berichtet (siehe Abbildung 1.2.29). Zurückzuführen ist dies zum Teil
auf die in Deutschland frühzeitig begonnenen, umfassenden
und andauernden Präventionsmaßnahmen. Gleichwohl ist es
in den letzten Jahren zu einem Wiederanstieg der HIV-Neuinfektionen gekommen. Zusammen mit der Zunahme anderer
sexuell übertragener Erkrankungen deutet dies auf ein inzwischen wieder zunehmendes Risikoverhalten hin.
Anzahl je 100 000 Einwohner
100
80
60
40
20
0
1995
96
97
98
Westeuropäische Länder
99
2000
01
02
Osteuropäische Länder
Zentraleuropäische Länder
Westeuropäische Länder (WEL): Andorra, Belgien, Dänemark, Deutschland,
Frankreich, Finnland, Griechenland, Großbritannien, Irland, Island, Israel,
Italien, Luxemburg, Malta, Monaco, Niederlande, Norwegen, Österreich,
Portugal, San Marino, Schweden, Schweiz, Spanien
Zentraleuropäische Länder (ZEL): Albanien, Bosnien-Herzegowina, Bulgarien, Jugoslawien, Kroatien, Mazedonien, Polen, Rumänien, Slowakei, Slowenien, Tschechien, Türkei, Ungarn
Osteuropäische Länder (OEL): Armenien, Aserbaidschan, Estland, Georgien, GUS, Kasachstan, Kirgisien, Lettland, Litauen, Moldawische, Republik,
Tadschikistan, Turkmenistan, Ukraine, Usbekistan, Weißrussland
Abbildung 1.2.30: Gemeldete Tuberkuloseraten je 100 000 Einwohner nach
Region in Europa in den Jahren 1995 – 2002. Quelle: Report on Tuberculosis
cases notified in 2002, WHO Collaboration Centre for Surveillance of Tuberculosis in Europe
1.2.8.2 Tuberkulose
Jährlich erkranken rund 7 000 Menschen in Deutschland an
Tuberkulose. In Deutschland nimmt die Zahl der Tuberkulose
erkrankungen seit über 50 Jahren stetig ab. Im Jahr 2003 lag
sie bei 7 184 gemeldeten Fällen. 374 Menschen verstarben an
Tuberkulose [106].
Damit ergibt sich eine durchschnittliche jährliche Neuerkrankungsrate (Inzidenz) von 8,7 Tuberkulosefällen pro
100 000 Einwohner, wobei Männer (11,0 Erkrankungen pro
100 000) fast doppelt so häufig betroffen sind wie Frauen (7,0
pro 100 000). Der Unterschied ist vor allem durch eine höhere
Erkrankungshäufigkeit der Männer jenseits des 30. Lebensjahres bedingt. In den Altersgruppen von 15 bis 30 Jahren liegt
die Inzidenz bei den Frauen fast ebenso hoch wie bei den Männern. Bei Kindern unter 15 Jahren wurden im Jahr 2003 insgesamt 285 Tuberkulosefälle gemeldet, was einer Inzidenz von
2,3 pro 100 000 entspricht.
Überdurchschnittliche Inzidenzraten finden sich in Hamburg, Bremen und Berlin sowie im Saarland, in Hessen,
Nordrhein-Westfalen, Sachsen-Anhalt, Rheinland-Pfalz und
Mecklenburg-Vorpommern.
Unter ausländischen Staatsbürgern lag die Inzidenz im Jahr
2003 bei 31,2 Tuberkulosefällen pro 100 000 Einwohner und
war damit fünfmal höher als der Durchschnitt bei der deutschen Bevölkerung (6,2 pro 100 000). Im Kindesalter und bei
jungen Erwachsenen sind diese Unterschiede noch deutlicher
ausgeprägt.
Mit einer absoluten Zahl von 4 779 Fällen hatten etwa
zwei Drittel der auf dem Meldeweg erfassten Tuberkulosekranken die deutsche Staatsbürgerschaft. Von den Erkrankten, bei denen Angaben zum Geburtsland vorlagen, waren 56
Prozent in Deutschland und 44 Prozent im Ausland geboren.
Dieses Verhältnis ist in den letzten Jahren weitgehend konstant geblieben.
Resistente Erreger stammen insbesondere aus den Sowjet-Nachfolgestaaten. Resistente Erreger sind in Deutschland
wie auch weltweit ein zunehmendes Problem bei der Tuberkulosetherapie. Während in Deutschland für die Resistenzentwicklung unter Therapie am ehesten die inkonsequente Einnahme der Mittel durch die Patienten oder eine unzureichende
Behandlung zu bedenken ist, spielen in vielen anderen Ländern fehlende Tuberkulosekontrollprogramme sowie das Fehlen von Diagnostik- und Behandlungsmöglichkeiten oder die
Anwendung qualitativ schlechter Arzneien ebenso eine wichtige Rolle. Die höchsten Resistenzraten in Europa sind in den
Nachfolgestaaten der ehemaligen Sowjetunion zu verzeichnen.
Den deutschen Meldedaten zufolge steigt hier zu Lande die
Anzahl von Erregern, die mindestens gegen eines der verfügbaren Standardmedikamente widerstandsfähig sind, kontinuierlich an. Im Jahr 1996 fanden sich solche Erreger bei etwa
neun Prozent, im Jahr 2003 bei 13,3 Prozent der Tuberkulosefälle. Bei erkrankten Personen, die aus dem Ausland, insbesondere den Nachfolgestaaten der ehemaligen Sowjetunion stam-
men, war der Anteil resistenter Bakterien höher als im bundesdeutschen Schnitt.
HIV und Tuberkulose gehen oft Hand in Hand. In vielen Teilen
der Welt nimmt die Zahl der jährlich neu auftretenden Tuberkulosefälle trotz bestehender Kontrollprogramme weiterhin zu.
Dies ist vor allem auf die Verbreitung von HIV/AIDS und dem
damit verbundenen höheren Tuberkuloserisiko zurückzuführen. Auch durch die Umstände einer Migration, insbesondere
von Flüchtlingen aus schlechten sozioökonomischen Verhältnissen, wird sowohl die Erkrankung selbst als auch die Verbreitung der Tuberkulose begünstigt.
Bis 1990 war die weltweite Inzidenz der Tuberkulose rückläufig. Seitdem steigt sie wieder mit jährlichen Zuwachsraten
von bis zu zehn Prozent an. Besonders häufig ist die Tuberkulose in afrikanischen Ländern südlich der Sahara (jährlich 1,5
Millionen Neuerkrankungen), in Südostasien (jährlich 3 Millionen Neuerkrankungen) sowie in Osteuropa (jährlich 250 000
Neuerkrankungen) [107]. Dem Europäischen Netzwerk zur
Überwachung der Tuberkulose (EuroTB) wurden im Jahr 2002
insgesamt 404 628 Fälle in der europäischen Region gemeldet
[108]. Dabei zeigte sich, dass die Tuberkuloseraten bei einem
deutlichen Ost-West-Gefälle stark zwischen den einzelnen
Regionen variieren (siehe Abbildung 1.2.30) [109].
1.2.8.3 Influenza
In Deutschland sterben jährlich 7 000 bis 13 000 Menschen an
Grippe. Die Influenza (Grippe) gehört in Deutschland wie auch
weltweit zu den häufigsten Infektionskrankheiten. Sie kann
sehr milde, aber auch sehr schwer verlaufen und nimmt mitunter einen tödlichen Ausgang. Dabei fallen Komplikationen wie
Lungenentzündungen (Pneumonien) besonders ins Gewicht.
In Deutschland nahmen Pneumonien im Jahr 2003 Rang sieben in der Todesursachenstatistik ein [102].
Nach Schätzungen der Arbeitsgemeinschaft Influenza
(http://influenza.rki.de) kommt es jedes Jahr in der Folge der
vor allem in den Wintermonaten auftretenden Grippewelle zu
zwei bis drei Millionen zusätzlichen Arztbesuchen. Für eine
gewöhnlich starke Influenzasaison wird mit einer Zahl von
etwa 7 000 bis 13 000 Grippetodesfällen gerechnet. Diese Zahlen werden aber bei einer sehr starken Epidemie deutlich überschritten [110, 111].
Besonders gefährdet sind Personen über 60 Jahren sowie
Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit einer chronischen
Grunderkrankung, etwa mit Lungen- oder Herzleiden, Diabetes oder HIV-Infektion. Diesem Personenkreis wird von der
Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut
eine jährliche Impfung gegen Influenza empfohlen. Auch Personen, die beispielsweise durch einen medizinischen Beruf in
erhöhtem Maße gefährdet sind oder durch ihre Tätigkeit die
Infektion auf andere übertragen können, sollten sich impfen
lassen.
Nur wenige Ärztinnen und Ärzte, Schwestern und Pfleger sind
durch eine Impfung geschützt. In den letzten Jahren sind die
Impfraten gestiegen. Allerdings sind längst nicht alle infrage
kommenden Risikogruppen ausreichend gegen Influenza
geschützt. Insbesondere bei medizinischem und bei Pflegepersonal ist der Anteil der Geimpften mit schätzungsweise zehn
bis 15 Prozent sehr niedrig [7]. In der Saison 2002/2003 haben
mehr als 40 Prozent der über 65-Jährigen eine Grippeschutzimpfung wahrgenommen.
Da Influenzaviren sehr veränderlich sind, kann eine einmalige Immunisierung keinen dauerhaften Schutz bieten. Die
Zusammensetzung des Impfstoffes muss jährlich an die zir-
kulierenden Varianten angepasst werden. Nationale, europäische und weltweite Überwachungsnetzwerke sind dabei eng
miteinander verbunden. Die WHO analysiert die von den weltweiten Influenzazentren zur Verfügung gestellten Virustypen
und empfiehlt die Impfstoffzusammensetzung für die jeweils
kommende Saison.
Zudem hat das Robert Koch-Institut einen gemeinsam von
Bund und Ländern getragenen so genannten Nationalen Influenzapandemieplan veröffentlicht. Der Plan enthält Empfehlungen, wie in Deutschland einer weltweiten Grippeepidemie
(Pandemie) begegnet werden könnte.
Tatsächlich schätzt die WHO das Risiko einer Influenzapandemie seit einigen Jahren als hoch ein, da sich bestimmte
Vogelgrippeviren in Südostasien stark ausgebreitet haben. Bei
entsprechenden genetischen Veränderungen würden sie möglicherweise eine für Menschen gefährliche und sich rasch auf
der ganzen Welt verbreitende Erkrankungswelle auslösen.
55
| Wie steht’s um unsere Gesundheit? | Krankheitsfolgen
56
5,5
Anteil der Beschäftigten in Prozent
5
4,5
4
3,5
3
2,5
1990
91
92
93
94
Alte Bundesländer
95
96
97
98
99
Neue Bundesländer
2000
01
02
03
04
Bund insgesamt
Abbildung: 1.3.1: Entwicklung der Krankenstände in den alten und neuen
Bundesländern. Quelle: GKV-Statistik KM 1
Krankheitsfolgen | Wie steht’s um unsere Gesundheit? |
1.3 Krankheitsfolgen
1.3.1 Arbeitsunfähigkeit
Ω Zusammenfassung
Zu den bedeutsamsten individuellen Krankheitsfolgen gehören
Behinderung, Pflegebedürftigkeit sowie der Verlust potenzieller
Lebensjahre. Volkswirtschaftlich fallen vor allem die Zahl der
Arbeitsunfähigkeitstage und Frühberentungen ins Gewicht, da
sie erheblich zu den indirekten Krankheitskosten beitragen.
Der Krankenstand ist seit Mitte der 1990er Jahre deutlich rückläufig und liegt inzwischen in den neuen und alten Bundesländern auf nahezu gleichem Niveau. Im Schnitt fehlt jeder gesetzlich krankenversicherte Erwerbstätige gut 14 Tage pro Jahr bei
der Arbeit. Die Ursachen liegen in einem Großteil der Fälle in
Atemwegserkrankungen, Muskel- und Skelettleiden sowie in
zunehmendem Maße auch in psychischen Störungen. Eine
abnehmende Rolle spielen dagegen Verletzungen.
Auch bei den Frühberentungen gewinnen psychische Erkrankungen eine wachsende Bedeutung.
6,6 Millionen Menschen in Deutschland sind amtlich als
Schwerbehinderte anerkannt. Rund 83,5 Prozent der Schwerbehinderungen lassen sich auf Krankheiten zurückführen. Angeborene Behinderungen und Unfälle fallen vergleichsweise wenig
ins Gewicht.
Etwa zwei Millionen Deutsche gelten nach den Kriterien der Pflegeversicherung als pflegebedürftig. Nach derzeitigen demografischen Schätzungen wird die Zahl pflegebedürftiger Menschen
in den kommenden Jahrzehnten stark zunehmen.
Die wichtigste Ursache für den Verlust potenzieller Lebenszeit durch Versterben vor dem 70. Lebensjahr sind die Krebskrankheiten. Ihnen folgen die Herz-Kreislauf-Leiden und die
so genannten äußeren Ursachen, zu denen Unfälle und Verletzungen zählen.
Die Krankenstände in Deutschland sinken. Lagen die Krankenstände in den 1970er Jahren zeitweise noch bei über 5,5 Prozent, sind sie seit 2004 unter 3,5 Prozent gesunken. Dies gilt
sowohl für die alten als auch für die neuen Bundesländer (siehe
Abbildung 1.3.1).
Anfang der 1990er Jahre lagen die Krankenstände in den
neuen Bundesländern noch unter denen in den alten Bundesländern, dies änderte sich 1995. Von da an bis zum Jahr 2000
wurden in den neuen Bundesländern höhere Krankenstände
registriert; seitdem bewegen sich die Krankenstände in ganz
Deutschland nahezu auf gleichem Niveau.
Das Niveau des Krankenstandes ist neben dem Vorliegen einer Krankheit auch stark von den Arbeitsbedingungen
abhängig. Bei drohender Arbeitslosigkeit nimmt die Bereitschaft, schon wegen geringfügiger Gesundheitsbeschwerden
der Arbeit fernzubleiben, aus Angst um den Arbeitsplatz deutlich ab. Zudem sind durch den Strukturwandel in der Wirtschaft Arbeitsplätze mit einer starken körperlichen Beanspruchung seltener geworden; schließlich sind ältere Arbeitnehmer,
die länger krank sind als jüngere, durch Frühverrentungen aus
dem Arbeitsprozess ausgeschieden.
Der Krankenstand hat im Jahr 2005 mit einem Durchschnitt von 3,3 Prozent einen bisher nicht da gewesenen Tiefststand seit Einführung der derzeitigen Erhebungsmethode im
Jahr 1970 erreicht. Saisonal bedingt schwankt er zwischen den
einzelnen Monaten. In acht von zwölf Monaten des Jahres 2005
lag der Krankenstand unter den entsprechenden Werten des
Jahres 2004.
Der Krankenstand wird als Stichtagswert sehr zeitnah erhoben und ist somit bezüglich seiner Aussagekraft mit Unsicherheiten behaftet. Die Krankenkassen erfassen daher zusätzlich
alle Arbeitsunfähigkeitsfälle und -tage in Form einer Totalauszählung nach Abschluss des Geschäftsjahres. In dieser Erhebung werden dann auch verspätet eingegangene Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen berücksichtigt. Ein Vergleich zeigt,
Definition
Der Krankenstand weist die Quote der wegen Krankheit fehlenden
Arbeitnehmer aus. Der amtliche Krankenstand wird monatlich von
den Krankenkassen erhoben, indem die den Ersten des Monats betreffenden, vorliegenden Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen der Pflichtmitglieder ausgezählt und ins Verhältnis zu den erwerbstätigen Pflichtmitgliedern gestellt werden. Der Krankenstand ist somit eine Stichtagserhebung, die als ein Prozentwert ausgewiesen wird. Der jahresdurchschnittliche Krankenstand ist ein Durchschnittswert der zwölf
Monatsstichtagswerte.
In Betrieben wird der Krankenstand häufig über andere Methoden
und in anderer Abgrenzung ermittelt. So können dabei beispielsweise
auch Fehlzeiten wegen einer Kur, die von der Rentenversicherung getragen wird, oder Fehlzeiten wegen eines Arbeitsunfalls mit einer Kostenübernahme durch die Unfallversicherung berücksichtigt werden.
Eine Vergleichbarkeit mit dem amtlichen Krankenstand ist somit häufig nicht gegeben.
Die Krankenkassen erfassen weiterhin als Totalauszählung die Zahl
der Arbeitsunfähigkeitsfälle und -tage. Diese Erhebung erfolgt nach
Abschluss des Geschäftsjahres und erfasst alle Arbeitsunfähigkeitsfälle
mit ihren Tagen, die in diesem Jahr abgerechnet oder abgeschlossen
wurden. Die Arbeitsunfähigkeitsfälle und -tage werden, um eine Vergleichbarkeit auch zwischen unterschiedlich großen Versicherungsträgern herstellen zu können, als Fälle und Tage je 100 Mitglieder dargestellt. Hierbei wird zwischen verschiedenen Mitgliedergruppen und
dem Geschlecht unterschieden.
57
58
130
Fälle
120
110
100
90
1996
97
98
99
2000
01
02
03
04
02
03
04
02
03
04
Neue Bundesländer
Alte Bundesländerje 100 Pflichtmitglieder
Arbeitsunfähigkeitsfälle
Bund insgesamt
2 100
Tage
2 000
1 900
1 800
1 700
1 600
1 500
1 400
1 300
1996
97
98
99
2000
01
Arbeitsunfähigkeitstage
Neue Bundesländer
Alte Bundesländerje 100 Pflichtmitglieder
Bund insgesamt
20
Tage
18
16
14
12
10
1996
97
98
99
Alte Bundesländer
2000
01
Neue Bundesländer
Bund insgesamt
Arbeitsunfähigkeitstage je Fall
Abbildung 1.3.2: Trends in den Arbeitsunfähigkeitsfällen (AU-Fällen),
den AU-Tagen sowie der durchschnittlichen Falldauer in Deutschland.
Quelle: GKV-Statistik KM 1
dass der Krankenstand und die Arbeitsunfähigkeitstage je Mitglied im Zeitablauf den gleichen Trend aufweisen, auch wenn
sie sich vom Niveau her teilweise geringfügig unterscheiden.
Der Krankenstand kann somit als ein guter Indikator für die
Entwicklung von Häufigkeiten der Arbeitsunfähigkeit eingestuft werden.
Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer fehlen gut 14 Tage im
Jahr bei der Arbeit. Im Jahr 2004 wurde ein Pflichtmitglied der
gesetzlichen Krankenversicherung durchschnittlich für 14,1
Kalendertage krankgeschrieben. Diese Kalendertage beinhalten sowohl Arbeits- als auch Sonn- und Feiertage. Gegenüber
dem Jahr 1996 mit durchschnittlich 17,7 Arbeitsunfähigkeitstagen ist dies ein Rückgang von über 25 Prozent. Dieser Rückgang setzt sich zusammen aus einem Rückgang der Fälle je
100 Pflichtmitglieder von 116,5 im Jahr 1996 auf 104,0 im Jahr
2004 um über 10 Prozent sowie einer Reduzierung der Falldauer von 15,1 Tagen je Fall im Jahr 1996 auf 13,6 Tagen je Fall
im Jahr 2004 um über 17 Prozent (siehe Abbildung 1.3.2).
Die Pflichtmitglieder in den neuen Bundesländern sind
zwar seltener krank als die in den alten Bundesländern, dafür
ist aber die Falldauer höher, sodass die Arbeitsunfähigkeitstage
je Pflichtmitglied auf vergleichbarem Niveau liegen. Dies zeigte
sich auch schon bei der Angleichung der Krankenstände.
Der Rückgang bei den Arbeitsunfähigkeitstagen ist dem
Rückgang beim Krankenstand vergleichbar. Auch die beim
Krankenstand angeführten Ursachen gelten entsprechend.
Zusätzlich spielt eine Rolle, dass viele Unternehmen ihre Kosten durch die Senkung des Krankenstandes oder der Arbeitsunfähigkeit ihrer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter dadurch zu
reduzieren versuchen, indem sie verstärkt in die betriebliche
Gesundheitsförderung sowie in Verbesserungen des Arbeitsund Gesundheitsschutzes investieren.
Häufige Gründe der Fehlzeiten sind Atemwegs- sowie Muskel- und Skelettleiden. Der häufigste Anlass für Krankschreibungen sind Atemwegserkrankungen. Im Jahr 2003 gingen
nach Daten der AOK 23,1 Prozent der Arbeitsunfähigkeitsfälle
(AU-Fälle) auf diese Krankheitsgruppe zurück. Aufgrund einer
relativ geringen durchschnittlichen Erkrankungsdauer betrug
der Anteil der Atemwegserkrankungen am Krankenstand allerdings nur 13,7 Prozent.
Die meisten Arbeitsunfähigkeitstage (AU-Tage) dagegen
wurden durch Muskel- und Skeletterkrankungen verursacht,
die häufig mit langen Ausfallzeiten verbunden sind. Auf diese
Gruppe von Erkrankungen ließen sich im Jahr 2003 insgesamt
26,5 Prozent der AU-Tage zurückführen, obwohl sie nur für
18,1 Prozent der AU-Fälle verantwortlich war.
Zwischen West- und Ostdeutschland sind nach wie vor
Unterschiede bei den Ursachen der Arbeitsunfähigkeit festzustellen. Nach den AOK-Daten verursachen Muskel- und Skelettleiden sowie psychische Erkrankungen in den alten Bundesländern deutlich mehr Fehltage als in den neuen Ländern. In
Ostdeutschland dagegen gehen mehr Ausfalltage auf das Konto
von Atemwegserkrankungen, Verletzungen und Erkrankungen
des Herz-Kreislauf- sowie des Verdauungssystems.
Auch zwischen Männern und Frauen finden sich deutliche Unterschiede. So führen Muskel- und Skelettkrankheiten
ebenso wie Verletzungen bei Männern häufiger zur Arbeitsunfähigkeit als bei Frauen. Dies dürfte damit zusammenhängen, dass Männer nach wie vor in größerem Maße körperlich
beanspruchende und unfallträchtige Tätigkeiten ausüben als
Frauen. Auch der Anteil der Erkrankungen des Verdauungssystems an den AU-Fällen und -Tagen ist bei den Männern etwas
höher als bei den Frauen.
210
Fälle
190
170
150
130
110
90
70
1995
96
97
98
99
2000
01
02
03
Verletzungen
Herz/Kreislauf
Verdauung
Abbildung
1.3.3: Arbeitsunfähigkeitsfälle
der Männer nach
Krankheitsarten
1995 – 2Atemwege
003, Indexdarstellung Muskel/Skelett
(1994 = 100 %). Quelle: Wissenschaftliches
Psyche
Institut der AOK
150
Tage
130
110
90
70
50
1995
96
97
98
99
2000
01
02
03
Verletzungen
Verdauung
Herz/Kreislauf
Abbildung
1.3.4: Arbeitsunfähigkeitstage
der Männer nach
Krankheitsarten
1995 – 2Atemwege
003, IndexdarstellungMuskel/Skelett
Psyche
Institut der AOK
210
Fälle
190
170
150
130
Psychische Erkrankungen und Atemwegsleiden werden
dagegen bei Frauen häufiger zur Ursache der Arbeitsunfähigkeit. Bei den psychischen Störungen sind die Unterschiede
besonders groß. Während sie bei den Männern in der Rangfolge nach Arbeitsunfähigkeitstagen erst an sechster Stelle stehen, nehmen sie bei den Frauen bereits den dritten Platz ein.
Auch der Anteil an Krankmeldungen aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist bei Frauen etwas höher. Männer sind
jedoch in stärkerem Maße von schweren und langwierigen
Erkrankungen wie Herzinfarkt betroffen, sodass der Anteil an
den Arbeitsunfähigkeitstagen bei ihnen größer ausfällt.
Trotz sinkender Krankenstände nehmen die psychisch
bedingten Fehlzeiten zu. Trotz insgesamt sinkender Krankenstände haben die psychischen und Verhaltensstörungen als
Ursache der Arbeitsunfähigkeit in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen (siehe Abbildungen 1.3.3 bis 1.3.6). Bei Männern war dabei eine stärkere prozentuale Zunahme zu verzeichnen als bei Frauen, sodass sich der Geschlechterunterschied bei
den psychischen Erkrankungen verringert hat.
Die Zahl der psychisch bedingten AU-Fälle stieg zwischen
1994 und 2003 bei den Männern um 81,6 und bei den Frauen
um 56,8 Prozent. Bei den AU-Tagen war bei den Männern ein
Anstieg um 31,9 und bei den Frauen um 24,3 Prozent zu beobachten. Ob der Trend tatsächlich auf eine erhöhte Inzidenz psychischer Störungen zurückgeht oder Ärztinnen und Ärzte sie
nur häufiger diagnostizieren, wird kontrovers diskutiert.
Auch die Zahl der AU-Fälle durch Atemwegskrankheiten
hat von 1994 bis 2003 zugenommen. Bei Männern ist ein
Anstieg um 12,3 und bei Frauen um 11,9 Prozent zu verzeichnen. Gleichzeitig ging allerdings die durchschnittliche Falldauer zurück, sodass die Zahl der AU-Tage abgenommen hat.
Bei Krankheiten des Verdauungs- und des Herz-KreislaufSystems sowie bei Verletzungen lässt sich hinsichtlich der AUFälle wie auch der AU-Tage ein Rückgang feststellen. Bei den
Muskel- und Skeletterkrankungen stieg die Zahl der AU-Fälle
in den Jahren 1998 bis 2001 an, ging daraufhin aber wieder
zurück. Auch die Länge der Ausfallzeiten war hier rückläufig.
110
90
70
1.3.2 Frühberentung
1995
96
97
98
99
2000
01
02
03
Verletzungen
Herz/Kreislauf
Verdauung
Abbildung
1.3.5: Arbeitsunfähigkeitsfälle
der Frauen nach
Krankheitsarten
1995 – 2Atemwege
003, IndexdarstellungMuskel/Skelett
Psyche
Institut der AOK
150
Tage
130
110
90
70
50
1995
96
97
98
99
2000
01
Verletzungen
Herz/Kreislauf
Verdauung
Atemwege
Muskel/Skelett
Psyche
02
Abbildung 1.3.6: Arbeitsunfähigkeitstage der Frauen nach Krankheitsarten
1995 – 2003, Indexdarstellung (1994 = 100 %). Quelle: Wissenschaftliches
Institut der AOK
03
Chronische Krankheiten sind die häufigsten Ursachen von Frühberentungen. Eine der häufigsten Gründe für eine vorzeitige
Berentung sind nach wie vor die chronischen Krankheiten.
Dabei spielen insbesondere jene Leiden eine Rolle, die nicht
unmittelbar lebensbedrohlich sind, aber die Erwerbsfähigkeit
beeinträchtigen. Dazu gehören Krankheiten des Skeletts, der
Muskeln und des Bindegewebes; Krankheiten des Kreislaufsystems; psychiatrische Krankheiten; Krebskrankheiten. Diese
vier Krankheitsgruppen verursachten im Jahr 2003 bei Frauen
78 und bei Männern 75 Prozent aller Frühberentungen.
Trends bei den Frühberentungen werden indes nicht nur
durch das sich wandelnde Krankheitsspektrum bestimmt, sondern auch durch arbeitsmarkt- und sozialpolitische Veränderungen. Beispielsweise können sich Neuerungen im Rentenrecht in den Begründungen bei Frühberentungen niederschlagen. Dementsprechend dürfen die Berentungsstatistiken nicht
eindimensional interpretiert werden.
Jede dritte Frühberentung geht auf das Konto eines psychischen Leidens. Bei Frauen wie Männern haben Erkrankungen der Verdauungsorgane und Stoffwechselerkrankungen
eine gleich bleibende Bedeutung behalten. Bei den bösartigen
Neubildungen (Krebskrankheiten) lässt sich eine steigende
59
60
Altersgruppe
Frauen
Männer
Anzahl
Prozent
Anzahl
Prozent
Unter 25 Jahren
113 369
3,6
157 296
4,5
25 bis unter 45 Jahren
311 108
9,9
375 790
10,8
361 968
11,5
408 548
11,7
616 445
19,5
868 816
24,9
65 Jahre und älter
1 750 661
55,5
1 674 891
48,1
Gesamt
3 153 551
100 %
3 485 341
100 %
Tabelle 1.3.1: Schwerbehinderte Menschen am Jahresende 2003 – Anteil an
allen schwerbehinderten Menschen gleichen Geschlechts. Quelle: Statistik
der schwerbehinderten Menschen 2003, Statistisches Bundesamt [113]
40
Frauen
Prozent
35
30
25
20
15
10
5
0
1982
83
84
85
86
87
88
89
90
91
Skelett, Muskeln, Bindegewebe
Kreislauf
Verdauung/Stoffwechsel
Psyche
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
01
02
03
Neubildungen
Abbildung 1.3.7: Anteil der Rentenzugänge nach ausgewählten Diagnose
hauptgruppen bei den Frauen (bis 1992: Alte Bundesländer; ab 1993:
Deutschland, gesamt). Quelle: VDR Statistik Rentenzugang; Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR)
40
Prozent
Männer
35
30
25
20
15
10
5
0
1982
83
84
85
86
87
88
89
90
91
Skelett, Muskeln, Bindegewebe
Kreislauf
Verdauung/Stoffwechsel
Psyche
92
93
94
95
Neubildungen
Abbildung 1.3.8: Anteil der Rentenzugänge nach ausgewählten Diagnose
hauptgruppen bei den Männern (bis 1992: Alte Bundesländer; ab 1993:
Deutschland, gesamt). Quelle: VDR Statistik Rentenzugang; Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR)
96
97
98
99
2000
01
02
03
8
Millionen
7
6
5
4
3
2
1
0
1993
95
Neue Bundesländer
97
99
2001
03
Alte Bundesländer
Abbildung 1.3.9: Anzahl schwerbehinderter Menschen in den Jahren 1993 bis
2003 (zum jeweiligen Jahresende). Quelle: Statistik der schwerbehinderten
Menschen 2003, Statistisches Bundesamt [113]
Tendenz beobachten. Dabei spielen Krebsleiden für die Frühberentung von Frauen durchgängig eine etwas größere Rolle
als für die Frühberentung von Männern (siehe Abbildungen
1.3.7 und 1.3.8).
Die wichtigsten Ursachen für die vorzeitige Berentung von
Männern wie Frauen liegen in den Erkrankungen von Muskeln,
Skelett und Bindegewebe, den Herz-Kreislauf-Leiden sowie
den psychischen Krankheiten. Während Herz-Kreislauf-Krankheiten seit Jahren rückläufig sind und auch Erkrankungen von
Muskeln, Skelett und Bindegewebe abnehmenden Anteil an
Frühberentungen haben, ist der Trend bei den psychischen Leiden genau gegenläufig: Seit 2003 sind sie der häufigste Grund
überhaupt für eine krankheitsbedingte Frühberentung.
Ω Umfassende Informationen zu gesundheitsbedingter Frühberentung finden sich in Heft 30 der Gesundheitsberichterstattung des Bundes [112].
1.3.3 Behinderung
Jede zehnte Person ist behindert. In Deutschland lebten im Jahr
2003 insgesamt 8,4 Millionen amtlich anerkannte behinderte
Menschen; das entspricht einem Anteil behinderter Menschen
an der Gesamtbevölkerung von rund zehn Prozent [114]. 6,6
Millionen waren bei den Versorgungsämtern als schwerbehinderte Menschen mit gültigem Ausweis registriert (acht Prozent
der Bevölkerung). Gut die Hälfte der behinderten Menschen sind Männer
(54 Prozent), unter den schwerbehinderten Menschen lag ihr
Anteil im Jahr 2003 bei 52,5 Prozent. Seit dem Jahr 1993 ist
Definition und Datenlage
Von einer Behinderung im Sinne des Neunten Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB IX – „Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen“) wird gesprochen, wenn bei Menschen die körperliche Funktion, die geistige Fähigkeit oder die seelische Gesundheit mit hoher
Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und daher die Teilhabe am Leben in
der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Sie sind von Behinderung bedroht,
wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist. Normale Alterserscheinungen sind keine Behinderung nach SGB IX. Diese Definition berücksichtigt die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit,
Behinderung und Gesundheit (ICF), die nicht mehr die Orientierung
an Defiziten, sondern das Ziel der Teilhabe an den verschiedenen Lebensbereichen (Partizipation) in den Vordergrund gerückt hat. Zur
Feststellung und Anerkennung einer Behinderung oder Schwerbehinderung muss ein Antrag beim zuständigen Versorgungsamt gestellt
werden.
Die auf der Grundlage des SGB IX erhobenen Daten der Schwerbehindertenstatistik erfassen Personen mit einem anerkannten Grad
der Behinderung (GdB) von mindestens 50 und mit gültigem Schwerbehindertenausweis. Darüber hinaus werden Strukturdaten über die
Lebenssituation behinderter Menschen im Mikrozensus und anderen repräsentativen Erhebungen wie dem Sozio-oekonomischen Panel
(SOEP) erhoben.
Bei einem Vergleich der verschiedenen Datenquellen wird deutlich,
dass die Zahl derjenigen, die sich nach Selbstaussagen als behinderte
Menschen fühlen oder Hilfe zur alltäglichen Lebensführung benötigen, höher ist als die Zahl der amtlich anerkannten behinderten Menschen. Da sich die Betroffenen vor allem dann als schwerbehinderte
Menschen anerkennen lassen, wenn damit ein Nachteilsausgleich im
Erwerbsleben verbunden ist, muss von einer Untererfassung der nicht
oder nicht mehr Erwerbstätigen ausgegangen werden. Insbesondere
bei Frauen dürfte eine solche Untererfassung eine Rolle spielen [113].
61
62
45
Quote
40
35
30
25
20
15
10
5
0
<4
4–5
6–14
Insgesamt
15– 17
18 –24
Weiblich
25– 34
35–44
45– 54
55–59
60– 61
62–64
65– 69
70 –74
≥80
75–79
Altersgruppe
Männlich
Bevölkerungsstand 31.12. 2003; Anteil der schwerbehinderten Menschen an
der jeweiligen Bevölkerungsgruppe in Prozent
Abbildung 1.3.10: Anteil schwerbehinderter Menschen an der jeweiligen
Bevölkerung nach Altersgruppen. Quelle: Statistik der schwerbehinderten
Menschen 2003, Statistisches Bundesamt [113]
35
Anteil an allen Schwerbehinderten in Prozent
30
25
20
15
10
5
0
50
60
Frauen
70
80
90
100
Grad der Behinderung
Männer
Abbildung 1.3.11: Anteil schwerbehinderter Menschen nach Grad der Behinderung und Geschlecht im Jahr 2003 (zum Jahresende). Quelle: Statistik der
schwerbehinderten Menschen 2003, Statistisches Bundesamt [113]
Ursache
Schwerbehinderungen
Anzahl
Anteil in Prozent
Frauen
Männer
Frauen
Männer
Insgesamt
3 153 551
3 485 341
100
100
Allgemeine Krankheit
2 727 208
2 819 311
86,5
80,9
4,9
Angeborene Behinderung
141 037
171 109
4,5
Arbeitsunfall
10 971
71 589
0,3
2,1
Verkehrsunfall
11 982
31 121
0,4
0,9
Häuslicher Unfall
3 256
5 526
0,1
0,2
Sonstige Unfälle
8 666
20 550
0,3
0,6
6 577
114 022
0,2
3,3
243 854
252 113
7,7
7,2
Kriegs-, Wehr-, Zivildienst
Sonstige
Tabelle 1.3.2: Ursachen von Schwerbehinderungen. Quelle: Statistik der
schwerbehinderten Menschen 2003, Statistisches Bundesamt
die Zahl der schwerbehinderten Menschen um rund 250 000
gestiegen (siehe Abbildung 1.3.9).
Drei Viertel der schwerbehinderten Menschen sind älter als
55 Jahre, rund die Hälfte ist älter als 65 Jahre. Knapp ein Viertel ist zwischen 55 und unter 65 Jahren alt. Nur vier Prozent der
schwerbehinderten Menschen sind jünger als 25 Jahre.
Die Schwerbehindertenquote, also der Anteil der Schwerbehinderten an allen Personen einer bestimmten Altersgruppe,
steigt dementsprechend im höheren Lebensalter an. Während
unter den 25- bis 35-Jährigen eine von 49 Personen schwerbehindert ist, hat bei den ab 80-Jährigen jeder Dritte einen
Schwerbehindertenausweis (siehe Abbildung 1.3.10).
Bis zur Altersgruppe der unter 55-Jährigen sind Männer
etwa ebenso häufig von einer Schwerbehinderung betroffen
wie Frauen. In den höheren Altersgruppen sind Männer dagegen etwa 1,5-mal häufiger schwerbehindert als Frauen. Dies
wird darauf zurückgeführt, dass Männer häufiger als Frauen
erwerbstätig sind und daher eher Anträge auf Anerkennung
einer Schwerbehinderung stellen, um die Vorteile des Schwerbehindertenrechts für den Arbeitsmarkt und die Rente zu
nutzen.
Der Bundes-Gesundheitssurvey 1998 (BGS98) hat darüber
hinaus gezeigt, dass die Wahrscheinlichkeit, von einer Schwerbehinderung betroffen zu sein, bei Männern und Frauen mit
der Zahl der durchgemachten Erkrankungen und dem Alter
steigt. Bei Männern ist zudem das Behinderungsrisiko erhöht,
wenn sie im früheren Bundesgebiet leben; Zugehörigkeit zur
Oberschicht verringert dagegen bei ihnen das Risiko [115].
Orthopädische und Herz-Kreislauf-Leiden sind die häufigsten
Behinderungsgründe. In etwa 26 Prozent der Fälle liegt einer
Schwerbehinderung eine Funktionsbeeinträchtigung innerer
Organe zugrunde (Frauen: 23 Prozent; Männer: 29 Prozent).
Besonders häufig sind dabei Schädigungen des Herz-Kreislauf-Systems, die allein oder in Kombination mit Beeinträchtigungen weiterer innerer Organe vorliegen können.
Bei rund 28 Prozent der schwerbehinderten Menschen
besteht eine Funktionseinschränkung der Extremitäten, der
Wirbelsäule oder des Rumpfes (Frauen: 29 Prozent; Männer:
27 Prozent).
Betrachtet man die Schwerbehindertenstatistik hinsichtlich
des Grades der Behinderung (GdB), so zeigt sich, dass Männer lediglich in den Personengruppen mit einem GdB von 50
und 60 die Mehrheit stellen. Bei allen höheren Behinderungsgraden sind mehr Frauen als Männer betroffen (siehe Abbildung 1.3.11).
Allerdings sind die Behinderungsgrade nicht gleichmäßig
verteilt. So bilden Personen mit einem GdB von 50 die größte
Gruppe unter den schwerbehinderten Menschen, gefolgt von
der Gruppe mit einem GdB von 100. Bei allen Gruppen stellt
eine allgemeine Krankheit (einschließlich Impfschäden) die
Hauptursache für eine Behinderung dar.
Angeborene Behinderungen und Unfälle spielen eine vergleichsweise geringe Rolle. Nach den Daten aus dem Jahr 2003
gehen 83,5 Prozent aller Schwerbehinderungen auf Krankheiten zurück. Demgegenüber fallen angeborene Behinderungen (4,7 Prozent aller Schwerbehinderungen) und Unfälle
(2,9 Prozent) deutlich weniger ins Gewicht (siehe Tabelle
1.3.2).
Nennenswerte Geschlechterunterschiede finden sich bei
den Unfällen: Bei Männern werden Arbeitsunfälle 6,5-mal
so häufig und Verkehrsunfälle 2,5-mal so häufig zur Ursache
einer Schwerbehinderung wie bei Frauen. Dies zeigt, dass Män-
ner sowohl bei ihrer Arbeit als auch im Straßenverkehr einem
wesentlich höheren Risiko ausgesetzt sind.
Alte Menschen mit Behinderungen leben oft allein. Von den
8,22 Millionen behinderten Menschen, die in privaten Haushalten leben, wohnen und wirtschaften 29 Prozent allein in
einem Einpersonenhaushalt, rund die Hälfte lebt zu zweit, 21
Prozent wohnen in Haushalten mit drei oder mehr Personen.
Die Haushaltsgröße variiert je nach Alter der Betroffenen
erheblich. So lebten im Jahr 2003 die unter 45-Jährigen überwiegend in Haushalten mit drei oder mehr Personen, die 55bis 79-Jährigen vor allem in Zweipersonenhaushalten. Von
den über 80-Jährigen wohnten 75,2 Prozent der Frauen und
26,2 Prozent der Männer in Einpersonenhaushalten, was auf
die Selbstversorgungskompetenz, aber auch die besonderen
Bedarfe älterer, behinderter Frauen hinweist [114].
Behinderte Menschen sind seltener erwerbstätig als nicht
behinderte. Die Möglichkeit, erwerbstätig zu sein, ist eine
wesentliche Voraussetzung für die ökonomische Unabhängigkeit und die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben. Von den
insgesamt 8,4 Millionen behinderten Menschen in Deutschland zählen allerdings 6,3 Millionen zur Gruppe der Nichterwerbspersonen, die keine Erwerbstätigkeit ausüben und auch
nicht suchen. Knapp 2,2 Millionen sind Erwerbspersonen, das
heißt Personen ab 15 Jahren, die eine Erwerbstätigkeit ausüben
oder suchen.
Dementsprechend ist die Erwerbsquote, also der Anteil der
Erwerbspersonen an der jeweiligen Bevölkerungsgruppe, bei
behinderten Menschen deutlich geringer als bei nichtbehinderten. Im Mai 2003 betrug die Erwerbsquote bei behinderten
Frauen 21 Prozent, bei behinderten Männern 30 Prozent. Nichtbehinderte Frauen waren dagegen zu 53 Prozent erwerbstätig,
nichtbehinderte Männer zu 71 Prozent. Die deutlichen Unterschiede resultieren teilweise aus der bei behinderten und nichtbehinderten Menschen unterschiedlichen Altersstruktur. Doch
auch bei einer altersspezifischen Betrachtung bleiben wesentliche Differenzen bei der Erwerbsquote erhalten. Die Förderung der Teilhabe behinderter Menschen am Arbeitsleben stellt
daher einen wichtigen Teil der Arbeitsmarktpolitik der Bundesagentur für Arbeit dar. Dazu gehören die Erarbeitung individueller Eingliederungsstrategien und Leistungen für berufliche Förderungs- und Eingliederungsmaßnahmen. Durch das
am 1. Mai 2004 in Kraft getretene „Gesetz zur Förderung der
Ausbildung und Beschäftigung schwerbehinderter Menschen“
soll die Beschäftigungssituation schwerbehinderter Menschen
durch eine Stärkung der Ausbildungsbereitschaft der Arbeitgeber und Arbeitgeberinnen und eine verstärkte Beschäftigung
schwerbehinderter Menschen in kleinen und mittleren Betrieben verbessert und gesichert werden.
Gleichwohl zeigen Auswertungen des Mikrozensus, dass
Renten und Pensionen für 66 Prozent der behinderten Menschen die wichtigste Unterhaltsquelle darstellen. Danach folgen die Einkommen aus Erwerbstätigkeit (18 Prozent) und der
Unterhalt durch Angehörige (acht Prozent). Andere Unterhaltsquellen wie Sozialhilfe (drei Prozent) und Arbeitslosengeld oder Arbeitslosenhilfe (vier Prozent) spielten nur eine
geringe Rolle.
Durch Prävention können chronische Krankheiten und Behinderungen vermieden werden. Im Bereich der gesundheitlichen
Versorgung sollen Maßnahmen der Vorsorge, Früherkennung, Frühbehandlung und Frühförderung dazu beitragen,
eine Behinderung möglichst zu vermeiden oder frühzeitig zu
behandeln, um eine Teilhabe Betroffener in allen gesellschaftlichen Bereichen zu ermöglichen. Neben der Prävention die-
63
64
Krankheitsart
–
Alle Krankheiten
I
Bestimmte infektiöse und
parasitäre Krankheiten
Tuberkulose
IX
B90
5 – 64
Bösartige Neubildungen des
Gebärmutterhalses (Cervix
Uteri)
C53
5 – 64
Hodgkin-Krankheit
(Lymphogranulomatose)
C81
5 – 34
I05 – I09
5 – 44
Bluthochdruck (Hypertonie)
I10 – I15
5 – 64
Zerebrovaskuläre Krankheiten
I60 – I69
5 – 64
Neubildungen
Krankheiten des
Kreislaufsystems
Krankheiten des
Verdauungssystems
Krankheiten der Appendix
XV
unter 1
5 – 64
Chronische rheumatische
Herzkrankheiten
XI
Alter
–
A15–A19
Folgezustände der
Tuberkulose
II
ICD-Position
K35 – K38
5 – 64
Cholelithiasis
K80
5 – 64
Cholezystitis
K81
5 – 64
Sonstige Krankheiten der
Gallenblase
K82
5 – 64
Sonstige Krankheiten der
Gallenwege
K83
5 – 64
O00 – O99
15 – 49
Schwangerschaft, Geburt und
Wochenbett
Tabelle 1.3.3: Vermeidbare Sterbefälle (ICD-10). Quelle: Statistisches Bundesamt
nen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation dazu, Störungen der gesellschaftlichen Teilhabe entgegenzuwirken. Im
Jahr 2003 wurden von der gesetzlichen Krankenversicherung
2,57 Milliarden Euro, von der gesetzlichen Rentenversicherung
3,5 Milliarden Euro für Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen aufgebracht [116]. Im GKV-Modernisierungsgesetz, das
am 1. Januar 2004 in Kraft getreten ist, werden die Belange
behinderter Menschen durch neue Mitwirkungsrechte der Patientinnen und Patienten und Veränderungen der Versorgungsstruktur berücksichtigt. Durch Einfügung des Paragraphen
2a in das SGB V ist festgelegt, dass den besonderen Belangen
behinderter und chronisch kranker Menschen Rechnung zu
tragen ist.
Ω Eine umfassende Darstellung der Lage behinderter Menschen gibt der Bericht der Bundesregierung über die Lage behinderter Menschen und die Entwicklung ihrer Teilhabe [116].
1.3.4 Pflegebedürftigkeit
Rund zwei Millionen Menschen in Deutschland sind pflegebedürftig. Im Jahr 2003 waren 2,1 Millionen Versicherte der sozialen und privaten Pflegeversicherung als pflegebedürftig anerkannt. Das entspricht 2,5 Prozent der Bevölkerung in Deutschland. Es wird damit gerechnet, dass diese Zahl wegen des wachsenden Anteils älterer Menschen bis zum Jahr 2040 deutlich
steigen wird.
Die Pflegebedürftigkeit ist überwiegend altersabhängig
und tritt vor allem bei hoch betagten Personen auf. So liegt der
Anteil der Pflegebedürftigen bei Frauen und Männern bis zum
Alter von unter 75 Jahren unter einem Prozent. Danach nimmt
der Anteil der Personen, die auf Pflegehilfe angewiesen sind,
sprunghaft zu: von 15,8 Prozent der 75- bis unter 80-jährigen
Frauen und 11,2 Prozent der 75- bis unter 80-jährigen Männer
auf 65,2 Prozent der über 90-jährigen Frauen und 39,7 Prozent der über 90-jährigen Männer. Die Unterschiede zwischen
Definition
Nach dem Pflegeversicherungsgesetz sind Personen pflegebedürftig,
wenn sie „wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer,
voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen“ (SGB XI, § 14). Dabei werden bei der
Feststellung des Hilfsbedarfs und der Zuweisung von Versicherungsleistungen verschiedene Pflegestufen unterschieden:
Die Pflegestufe I („erhebliche Pflegebedürftigkeit“) liegt vor, wenn
mindestens einmal täglich Hilfe bei wenigstens zwei Verrichtungen
der körperlichen Grundpflege sowie zusätzlich mehrfach in der Woche hauswirtschaftliche Hilfen benötigt werden. Der Zeitaufwand
muss mindestens neunzig Minuten betragen; hierbei müssen auf die
Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen.
Die Pflegestufe II („Schwerpflegebedürftigkeit“) liegt vor, wenn Hilfe
in der Grundpflege mindestens dreimal täglich zu verschiedenen
Tageszeiten und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der
hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden. Der Zeitaufwand
muss mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die
Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen.
Die Pflegestufe III („Schwerstpflegebedürftigkeit“) liegt vor, wenn
Hilfe bei der Grundpflege täglich rund um die Uhr, auch nachts, sowie
zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen
Versorgung benötigt werden. Der Zeitaufwand muss mindestens fünf
Stunden betragen, hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens
vier Stunden entfallen.
Frauen und Männern zeigen sich etwa ab dem 75. Lebensjahr
und nehmen in der Folge kontinuierlich zu.
Eine der häufigsten Ursachen der Pflegebedürftigkeit ist
die Demenz. In der Altersgruppe der über 80‑Jährigen gehen
insgesamt mehr als 35 Prozent der Fälle auf Demenzerkrankungen unterschiedlicher Ursachen zurück [117].
Die meisten Pflegebedürftigen werden zu Hause gepflegt. Von
den rund zwei Millionen anerkannt Pflegebedürftigen werden
etwa 1,44 Millionen zu Hause und 0,64 Millionen in Heimen
gepflegt. Die zu Hause versorgten Personen sind zu knapp 57
Prozent in Pflegestufe I, zu knapp 34 Prozent in Pflegestufe II
und zu etwa zehn Prozent in Pflegestufe III eingestuft. Dabei
können die Betroffenen zwischen den Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes (Sachleistung) und dem Pflegegeld wählen. Möglich ist auch, Sach- und Geldleistung zu kombinieren
(Kombinationsleistung).
In stationären Pflegeeinrichtungen liegt der Anteil der Pflegebedürftigen in Pflegestufe I bei knapp 34 Prozent, während
rund 44 Prozent auf Pflegestufe II und etwa 21 Prozent auf
Pflegestufe III entfallen. Versicherte, die in einem Pflegeheim
gepflegt werden, haben Anspruch auf vollstationäre Leistun
gen, welche die Aufwendungen für die normale Pflege und
(im Rahmen einer Übergangsregelung) für die medizinische
Behandlungspflege und soziale Betreuung abdecken. Für die
Unterkunft und Verpflegung müssen die Pflegebedürftigen
dagegen selbst aufkommen. Insgesamt lässt sich für die letzten Jahre eine leichte Verschiebung hin zur professionellen
und stationären Pflege feststellen [117].
Die familiäre Pflege lastet in drei von vier Fällen auf Frauen.
Die häuslich Gepflegten werden meist nicht professionell, sondern von Familienangehörigen betreut. Dabei bestimmen in
der Regel die engeren familiären Verhältnisse, wer bei einer
häuslichen Pflege die Rolle des Pflegenden einnimmt. In 28
Prozent der Fälle pflegen Ehepartner, in 26 Prozent Töchter, in
zwölf Prozent Mütter und in zehn Prozent der Fälle Söhne. Insgesamt sind 73 Prozent der Pflegepersonen Frauen. 60 Prozent
der Hauptpflegepersonen sind bereits 55 Jahre oder älter. Dies
weist darauf hin, dass private Hilfeleistungen zu einem erheblichen Teil innerhalb der eigenen Generation erbracht werden.
Häufig gehen die pflegenden Angehörigen zusätzlich einer
Erwerbsarbeit nach. So sind 19 Prozent der Hauptpflegepersonen im erwerbsfähigen Alter (15 bis 63 Jahre) voll erwerbstätig, 21 Prozent haben eine Teilzeitarbeit oder eine geringfügige
Beschäftigung. 60 Prozent sind nicht erwerbstätig.
Für 64 Prozent der Hauptpflegepersonen gilt, dass sie im
Prinzip jeden Tag rund um die Uhr zur Verfügung stehen müssen. Im Schnitt wenden sie für Hilfe, Pflege oder Betreuung im
weiteren Sinn 36,6 Stunden pro Woche auf. Dementsprechend
schätzen 41 Prozent der Hauptpflegepersonen ihre Belastung
als „sehr stark“ ein, 42 Prozent als „eher stark“. Zehn Prozent
fühlen sich „eher wenig“ und nur sieben Prozent gar nicht
belastet. Tatsächlich kann eine belastende Pflegesituation für
die Pflegenden negative emotionale, psychische, soziale, finanzielle und körperliche Auswirkungen haben [118].
Hinzu kommt, dass privat Pflegende selten auf Beratungsoder Unterstützungsangebote zurückgreifen können. Lediglich sieben Prozent von ihnen tauschen sich regelmäßig mit
professionellen Fachkräften aus, 14 Prozent tun dies gelegentlich. 16 Prozent haben an einem speziellen Pflegekurs teilgenommen. Angesichts der in den kommenden Jahren wahrscheinlich noch zunehmenden Bedeutung der privaten Pflege
sollte die professionelle Unterstützung der pflegenden Familienangehörigen ausgeweitet werden [119].
65
66
12
Ω Ausführliche Informationen finden sich im Schwerpunktbericht Pflege der Gesundheitsberichterstattung des Bundes
[117].
Zahl der verlorenen Lebensjahre in Tausend
10
8
1.3.5 Verlorene Lebensjahre
6
4
2
0
1990
91
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
01
02
Männer neue Bundesländer
Männer alte Bundesländer
Frauen neue Bundesländer
Frauen alte Bundesländer
03
04
Abbildung 1.3.12: Verlorene Lebensjahre durch Tod unter 70 Jahren, standardisiert nach alter Europabevölkerung unter Ausschluss der unter Einjährigen.
50
Sterbefälle
40
30
20
10
0
1990
91
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
01
02
03
04
Die Zahl der verlorenen Lebensjahre sinkt. Die wichtigste Ursache für den Verlust potenzieller Lebensjahre sind in Deutschland bei Frauen und Männern die Krebsleiden. Auf Rang zwei
und drei der Statistik folgen die Krankheiten des Herz-KreislaufSystems und die so genannten äußeren Ursachen, zu denen
beispielsweise Unfälle und Suizide gehören. Dabei stehen bei
Frauen die Herz-Kreislauf-Leiden an zweiter und äußere Ursachen an dritter Stelle, bei Männern ist es umgekehrt. Insgesamt geht die Zahl der verlorenen Lebensjahre bei
Frauen und Männern seit 1990 zurück. In den neuen Bundesländern ist der Rückgang stärker ausgeprägt als in den alten
Bundesländern. Während sich bei Frauen in Ost und West
inzwischen keine nennenswerten Unterschiede mehr zeigen,
stehen ostdeutsche Männer allerdings immer noch schlechter
da als ihre westdeutschen Geschlechtsgenossen (siehe Abbildung 1.3.12).
Vor allem Neubildungen und äußere Ursachen fallen dabei
ins Gewicht, die bei Männern in den neuen und alten Bundesländern weiterhin den häufigsten Grund für einen vorzeitigen Tod vor dem 70. Lebensjahr abgeben. So gingen in Ostdeutschland im Jahr 2004 je 100 000 Männer insgesamt 1 394
potenzielle Lebensjahre durch Neubildungen und 1 327 potenzielle Lebensjahre durch Unfälle verloren. In Westdeutschland
lag die Quote bei 1 219 Jahre (Neubildungen) und 989 Jahre
(Unfälle) je 100 000 Männer. Auch Herz-Kreislauf-Krankheiten führen bei Männern in den neuen und alten Bundesländern in erhöhtem Maße zu einem vorzeitigen Tod.
Abbildung 1.3.13: Vermeidbare Sterbefälle je 100 000 Einwohner.
Definition
Die verlorenen Lebensjahre (Potential Years of Life Lost) bezeichnen
die Differenz zwischen dem Sterbealter und dem 70. Lebensjahr, sofern der Tod vor dem 70. Lebensjahr eintritt.
Die in der OECD und WHO vertretenen Länder haben sich darauf ver
ständigt, Sterbefälle im Alter zwischen einem und 69 Jahren als unge
wöhnlich anzusehen. Diese vorzeitigen Todesfälle werden in der Regel durch die Zahl der verlorenen Lebensjahre je 100 000 Einwohner
dargestellt.
Der Verlust von Lebensjahren kann durch eine geminderte Lebensqualität oder einen abträglichen Lebensstil ebenso wie durch Defizite bei
Prävention und Therapie bedingt sein.
1 600
1.3.6 Vermeidbare Sterbefälle
Sterbeziffer
1 400
Die Zahl der vermeidbaren Todesfälle sinkt. Die Zahl der vermeidbaren Sterbefälle ist seit 1990 gesunken und hat sich zwischen neuen und alten Bundesländern bis zum Jahr 2003 weiter angeglichen (siehe Abbildung 1.3.13). Insbesondere bei Männern aus den neuen Bundesländern treten aber noch erkennbar mehr vermeidbare Sterbefälle auf als bei Männern aus den
alten Bundesländern.
1 200
1 000
800
600
400
200
0
1990
91
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
01
02
03
04
Abbildung 1.4.1: Entwicklung der altersstandardisierten (alte Europabevölkerung) Sterbeziffer. Quelle: Todesursachenstatistik (2004), Statistisches
Bundesamt
Definition
Als vermeidbare Sterbefälle werden Sterbefälle bezeichnet, die bei angemessener Krankheitsprävention oder Therapie hätten verhindert
werden können. Die Kennziffer der vermeidbaren Sterbefälle richtet sich im Wesentlichen nach einem Konzept des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Danach gelten spezifische Todesursachen in bestimmten Altersgruppen als vermeidbar (siehe Tabelle 1.3.3). Die vermeidbaren Sterbefälle werden je 100 000 Einwohner angegeben.
67
68
| Wie steht’s um unsere Gesundheit? | Sterblichkeit
Frauen
Männer
522,7
787,9
531,9
512,7
910,9
777,9
514,3
813,1
512,2
796,3
504,1
790,7
538,9
527,4
894,5
931,7
521
814,6
486,8
840,6
526,3
883,6
488,5
749,1
508,5
771,2
552,5
844,1
482,9
755,7
449,1
701,1
–600
Deutschland: 500,8
–1000
Deutschland: 790,6
–575
Früheres Bundesgebiet und Berlin-Ost: 497,6
–950
Früheres Bundesgebiet und Berlin-Ost: 773,0
–550
Neue Länder ohne Berlin-Ost: 515,9
–900
Neue Länder ohne Berlin-Ost: 884,0
–525
–850
<500
<800
Abbildung 1.4.2: Altersstandardisierte Sterbeziffern (alte Europabevölkerung)
in den Bundesländern im Jahr 2004. Quelle: Todesursachenstatistik, Statistisches Bundesamt
Sterblichkeit | Wie steht’s um unsere Gesundheit? |
1.4 Sterblichkeit
Ω Zusammenfassung
Die allgemeine Sterblichkeit in Deutschland ist zwischen 1990
und 2004 kontinuierlich gesunken. Dabei hat sich die Relation
der Haupttodesursachen nicht wesentlich verändert. Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems sowie Krebsleiden verursachen bei Frauen und Männern die meisten Sterbefälle. Im Jahr
2004 waren die beiden Krankheitsgruppen bei Männern für 69,3
und bei Frauen für 73,0 Prozent aller Todesfälle verantwortlich. Bemerkenswert ist, dass der Anteil der Verletzungen an den Sterbefällen bei Männern mit 5,4 Prozent fast doppelt so hoch liegt
wie bei Frauen (2,9 Prozent). Die Sterblichkeit ist bei den Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie
bei Verletzungen und Vergiftungen für beide Geschlechter deutlich rückläufig. Bei Männern haben dagegen Krankheiten des
Nervensystems und Endokrinopathien (hormonelle Erkrankungen) an Bedeutung gewonnen. Bei Frauen spielen Infektionen und Erkrankungen des Nervensystems eine größere Rolle
als im Jahr 1990. Auch die Säuglingssterblichkeit ist in den 1990er Jahren zurückgegangen. In den neuen Bundesländern versterben mittlerweile
weniger Säuglinge als in den alten Ländern. Der bundesweite
Durchschnitt von 4,1 Todesfällen pro 1 000 Lebendgeburten
gehört zu den niedrigsten Raten in der EU.
zent höherer Sterblichkeit bei den ostdeutschen im Vergleich
zu den westdeutschen Frauen.
Ostdeutsche Männer versterben öfter als westdeutsche
Männer an Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems und des
Verdauungssystems, an Neubildungen, endokrinen (Hormon-) Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten sowie an Verletzungen und Vergiftungen. Von tödlichen Infektionskrankheiten, Krankheiten des Atmungssystems und des Urogenitalsystems sind dagegen Männer in den alten Bundesländern häufiger betroffen.
Bei Frauen sind die Ost-West-Unterschiede insgesamt geringer ausgeprägt. Gleichwohl liegt die Sterblichkeit bei Frauen
in den neuen Bundesländern bei einer Reihe von Krankheiten
höher als bei Frauen in den alten Ländern. Dazu zählen: HerzKreislauf-Leiden; endokrine (Hormon-) Ernährungs- und Stoffwechselerkrankungen; Krankheiten des Verdauungssystems;
Verletzungen und Unfälle. Frauen aus dem früheren Bundesgebiet sterben dagegen häufiger an Neubildungen, Infektionskrankheiten und Krankheiten des Atmungssystems.
Die Sterblichkeitsraten variieren nicht nur zwischen Ost
und West, sondern auch von Bundesland zu Bundesland. Bei
Frauen ist die Sterbeziffer mit 449,1 Todesfällen je 100 000
Einwohnerinnen in Baden-Württemberg am niedrigsten, im
Saarland ist sie mit 552,5 am höchsten. Die geringste Sterblichkeit bei Männern findet sich ebenfalls in Baden-Württemberg
(701,1 Todesfälle je 100 000 Einwohner), die höchste (931,7) in
Sachsen-Anhalt (siehe Abbildung 1.4.2).
1.4.1 Sterblichkeit in Ost- und Westdeutschland
1.4.2 Häufige Todesursachen
Die Sterblichkeit ist im Osten noch stärker gesunken als im Westen. Die Gesamtsterblichkeit ist in Deutschland zwischen 1990
und 2004 bei Frauen und Männern deutlich zurückgegangen
(siehe Abbildung 1.4.1). Bei Männern sank die altersstandardisierte Sterbeziffer von 1119,2 auf 790,6 Todesfälle je 100 000
Einwohner. Bei Frauen reduzierte sie sich von 670,1 auf 500,8
Todesfälle je 100 000 Einwohnerinnen.
In den neuen Bundesländern entsprach dies einem Rückgang der Sterblichkeit um 34,8 Prozent bei Männern und um
36,7 Prozent bei Frauen. In den alten Bundesländern sank die
Sterblichkeit dagegen bei Männern um 27,7 und bei Frauen
um 22,0 Prozent. Durch den stärkeren Rückgang in den neuen
Ländern hat sich die Sterblichkeit in Ost und West, insbesondere bei den Frauen, weiter angeglichen.
Die geringsten Sterblichkeitsunterschiede zwischen neuen
und alten Bundesländern finden sich bei Personen unter 15
Jahren, bei denen die Sterblichkeitsverhältnisse mittlerweile
nahezu identisch sind. Die größten Ost-West-Unterschiede
dagegen bestehen bei unter 65-jährigen Männern. In dieser
Altersgruppe lag die Sterblichkeit im Jahr 2004 bei ostdeutschen Männern um 20 Prozent höher als bei westdeutschen
Männern, bei den über 65-jährigen betrug die Differenz 12 Prozent zu den westdeutschen Männern. Die Sterblichkeit ostdeutscher Frauen unter 65 Jahren liegt dagegen fünf Prozent unter
der Sterblichkeit westdeutscher Frauen gleichen Alters; bei den
über 65-Jährigen ist das Verhältnis umgekehrt mit sechs ProMethodische Anmerkung
Durch den Wechsel von der neunten zur zehnten Version der International Classification of
Diseases (ICD-9 zu ICD-10) hat sich die Zuordnung von Einzeldiagnosen zu bestimmten Diagnoseklassen teilweise geändert. Dadurch sind
Die Zahl von tödlichen Herz-Kreislauf-Krankheiten, Unfällen
und Verletzungen sinkt. In Deutschland ist zwischen 1990
und 2004 die Rate der durch Herz-Kreislauf-Krankheiten und
so genannte äußere Ursachen bedingten Todesfälle deutlich
zurückgegangen. Zu den äußeren (nichtnatürlichen) Todesursachen zählen unter anderem Verletzungen, Vergiftungen,
Unfälle und Selbstmorde. Die Sterblichkeitsraten bei HerzKreislauf-Krankheiten reduzierten sich zwischen 1990 und
2004 bei Männern um 38,2 und bei Frauen um 33,1 Prozent.
Die Sterblichkeit infolge äußerer Ursachen sank bei Männern
um 32,7, bei Frauen um 40,1 Prozent. Dagegen ging die Krebssterblichkeit bei Frauen nur um 15,8 und bei Männern um 18,7
Prozent zurück.
Zugenommen indes hat im selben Zeitraum die Sterblichkeit bei Krankheiten des Nervensystems und der Sinnesorgane
(bei Frauen um 10,1 Prozent, bei Männern um 13,2 Prozent).
Bei Männern stiegen auch die Sterblichkeitsraten bei endokrinen (Hormon-) Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
(12,7 Prozent). Bei Frauen hat sich dagegen die Todesfallrate bei
bestimmten Infektions- und Parasitenerkrankungen erhöht,
die allerdings für die Gesamtsterblichkeit nur eine geringe
Rolle spielen.
Die Gesamtsterblichkeit (alle Diagnosen) hat sich in
Deutschland von 1990 bis 2004 bei Frauen um 25,3 Prozent
und bei Männern um 29,4 Prozent vermindert.
Zeitvergleiche der Todesursachen erschwert.
Deshalb wurde die so genannte European
Short List wichtiger Todesursachen von der
EU-Statistikbehörde Eurostat zusammen mit
der Task Force on Causes of Death Statistics
erarbeitet. Die Liste, der alle europäischen Mit-
gliedsstaaten zugestimmt haben, stellt die Vergleichbarkeit für alle derzeit gängigen ICD-Versionen her. Sie umfasst 65 Diagnosen beziehungsweise Diagnosegruppen, die von besonderer Bedeutung für die Sterblichkeit innerhalb der EU sind.
69
70
Frauen
Dänemark (2001)
Irland
Großbritannien
Griechenland
Portugal
Niederlande
Belgien (1997)
Deutschland
Luxemburg
Finnland
Österreich
Schweden
Frankreich
Italien (2001)
Spanien
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1 000
Sterbeziffern nach Haupttodesursache
Belgien (1997)
Männer
Portugal
Dänemark (2001)
Irland
Finnland
Luxemburg
Niederlande
Deutschland
Österreich
Großbritannien
Frankreich
Griechenland
Spanien
Italien (2001)
Schweden
0
100
200
300
400
Herz-Kreislauf-Krankheiten
Krebs
Verletzungen
andere
500
Abbildung 1.4.3: Todesursachen nach wichtigen Diagnosegruppen, Vergleich
der EU-15-Länder. Quelle: HFA Database, WHO January 2006
600
700
800
900
1 000
Sterbeziffern nach Haupttodesursache
Frauen
Rang 2004
Sterbeziffer
I25 Chronische ischämische
Herzkrankheit
1
114,7
I50 Herzinsuffizienz
2
78,6
I21 Akuter Myokardinfarkt
3
67,3
I64 Schlaganfall, nicht als Blutung
oder Infarkt bezeichnet
4
50,0
C50Bösartige Neubildung der
Brustdrüse (Mamma)
5
41,7
I11 Hypertensive Herzkrankheit
6
27,2
C34 Bösartige Neubildung der
Bronchien und der Lunge
7
26,1
J18 Pneumonie,
Erreger nicht näher bezeichnet
8
24,7
C18 Bösartige Neubildung
des Dickdarmes
9
24,4
10
23,1
E14 Nicht näher bezeichneter
Diabetes mellitus
Männer
Rang 2004
Sterbeziffer
I25 Chronische ischämische
Herzkrankheit
1
88,8
I21 Akuter Myokardinfarkt
2
82,6
Bronchien und der Lunge
3
71,3
I50 Herzinsuffizienz
4
37,3
J44 Sonstige chronische obstruktive
Lungenkrankheit
5
29,2
I64 Schlaganfall, nicht als Blutung
oder Infarkt bezeichnet
6
27,6
Prostata
7
27,6
C18 Bösartige Neubildung des
Dickdarmes
8
22,7
J18 Pneumonie, Erreger nicht näher
bezeichnet
9
19,8
10
18,5
K70Alkoholische Leberkrankheit
Tabelle 1.4: Häufigste Todesursachen je 100 000 Einwohner im Jahr 2004
(alle Altersgruppen, nicht standardisiert)
Herzleiden, Schlaganfall, Lungen- und Brustkrebs führen die
Sterbestatistik an. Die häufigsten Todesursachen, klassifiziert
nach Einzeldiagnosen, werden jährlich vom Statistischen Bundesamt angegeben. So gehörten sowohl im Jahr 1990 als auch
im Jahr 2004 Herz-Kreislauf-Krankheiten, Brustkrebs- und
Darmkrebsleiden sowie Diabetes zu den häufigsten Todesursachen bei Frauen (siehe Tabelle 1.4). Bei Männern zählten 1990
wie 2004 Herz-Kreislauf-Krankheiten, Lungenkrebs- und Prostatakrebsleiden, chronische Lungenkrankheiten und alkoholbedingte Leberschäden zu den Haupttodesursachen, seit 1992
gehört auch der Darmkrebs dazu.
Ein bemerkenswerter Trend lässt sich für die Lungenkrebssterblichkeit feststellen, die bei Frauen (im Gegensatz zu den
Männern) seit 1990 mit einer Zunahme von fast 48 Prozent
deutlich an Bedeutung gewonnen hat. Seit dem Jahr 2000
gehört der Lungenkrebs beim weiblichen Geschlecht zu den
zehn häufigsten Todesursachen.
Sowohl bei Frauen als auch Männern sind seit 1998 die
Pneumonien unter die Haupttodesursachen aufgerückt. Die
Sterblichkeitsraten bei Magenkrebs dagegen, der noch 1990
bei Frauen wie Männern zu den zehn häufigsten Todesursachen zählte, sind bei beiden Geschlechtern um etwa 47 Prozent
gesunken. Seit Mitte der 1990er Jahre steht der Magenkrebs
nicht mehr an vorderster Stelle der Sterblichkeitsstatistik.
Junge Erwachsene versterben vor allem an Unfällen und Verletzungen. Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen im
Alter von 15 bis 25 Jahren sind Verletzungen einschließlich der
Unfälle die Haupttodesursache. Bei Männern dieser Altersgruppe verursachen sie knapp 70, bei Frauen fast 50 Prozent
der Todesfälle. Mit zunehmendem Lebensalter gewinnen
jedoch bei Frauen wie Männern die Herz-Kreislauf-Leiden an
Bedeutung. Krebskrankheiten spielen bei beiden Geschlechtern eine führende Rolle, vor allem bei Frauen zwischen dem
45. und 65. Lebensjahr und bei Männern zwischen dem 55. und
75. Lebensjahr. Die Krebssterblichkeit in dieser Altersgruppe
ist bei Frauen hauptsächlich durch Brustkrebs, bei Männern
durch Lungenkrebs bedingt.
Im europäischen Vergleich liegt Deutschland bei der Sterblichkeit im Mittelfeld. Im Vergleich der EU-15-Länder liegt Deutschland bei der Gesamtsterblichkeit mit Rang acht bei Frauen wie
Männern im Mittelfeld (siehe Abbildung 1.4.3). Die Sterblichkeit bei Herz-Kreislauf-Krankheiten ist am niedrigsten bei französischen Frauen und Männern, am höchsten bei griechischen
Frauen und Männern. Die geringste Krebssterblichkeit findet
sich bei spanischen Frauen und schwedischen Männern, die
größte bei dänischen Frauen und belgischen Männern. Infolge
Verletzungen, Vergiftungen und anderen äußeren Ursachen
sterben griechische Frauen und niederländische Männer am
seltensten, finnische Frauen und Männer am häufigsten.
71
72
Verletzungen und Vergiftungen
Symptome und abnorme
klinische und Laborbefunde
Angeborene Fehlbildungen
Zustände, die Ursprung
in Perinatalperiode haben
Krankheiten des Urogenitalsystems
Krankheiten des
Muskel-Skelett-Systems
Krankheiten der Haut
Krankheiten des Verdauungssystems
Krankheiten des Atmungssystems
Krankheiten des Kreislaufsystems
Krankheiten des Nervensystems
und der Sinnesorgane
Psychische Verhaltensstörungen
Endokrinopathien
Krankheiten des Blutes
Neubildungen
Infektionskrankheiten
0,5
0
1
1,5
2
2,5
3
Abbildung 1.4.4: Geschlechtsspezifisches Mortalitätsverhältnis bei ausgewählten Krankheitshauptgruppen im Jahr 2004 (standardisiert nach: Alte
Europabevölkerung, Frauen = 1). Quelle: Todesursachenstatistik 2004, Statis
tisches Bundesamt
Sterbeziffer
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
<1
1–4
Männer
5–9
10 –14
15– 19
20 –24
25– 29
30–34
35–39
40– 44
Frauen
Abbildung 1.4.5: Sterbeziffer an Selbsttötungen im Jahr 2004 (ICD-10:
X60 – X84). Quelle: Todesursachenstatistik 2004, Statistisches Bundesamt
45– 49
50 –54
55–59
60– 64
65– 69
70 –74
75–79
80–84
≥90
85–89
Altersgruppe
1.4.3 Geschlechtsspezifische Sterblichkeit
Männer leben riskanter und sind von einer erhöhten Sterblichkeit betroffen. Männer sind von einer höheren Sterblichkeit
betroffen als Frauen. Bei einem geschlechtsspezifischen Vergleich zeigt sich, dass bei einigen Krankheitsgruppen auf jede
verstorbene Frau mehr als zwei verstorbene Männer kommen (siehe Abbildung 1.4.4). Zu diesen Diagnosegruppen mit
besonders hoher Übersterblichkeit der Männer gehören: psychische und Verhaltensstörungen, unter die auch der Gebrauch
psychotroper Substanzen zählt; Verletzungen und Vergiftungen, einschließlich der Unfälle und Suizide; Krankheiten
des Atmungssystems.
Die unter Männern erhöhte Sterblichkeit bei Krankheiten
des Verdauungssystems und bei Krebsleiden wird vor allem
durch chronische Leberschäden sowie Lungenkrebs verur
sacht und lässt sich großteils auf einen gegenüber Frauen riskanteren Lebensstil mit erhöhtem Alkohol- und Zigarettenkonsum zurückführen. Insgesamt deutet das geschlechtspezifische Sterblichkeitsprofil auf die höhere Risikobereitschaft von
Männern im Umgang mit ihrem Körper sowie auf riskantere
Arbeitsbedingungen hin [120].
Vor allem ältere Männer begehen häufiger Selbstmord als
gleichaltrige Frauen. Im Jahr 2004 nahmen sich 7 939 Männer
und 2 794 Frauen das Leben. Die erhöhte Selbstmordsterblichkeit bei Männern zeigt sich in allen Altersgruppen, insbesondere aber bei den über 75-Jährigen (siehe Abbildung 1.4.5).
Während knapp dreimal so viel Männer wie Frauen tatsächlich einen Selbstmord verüben (Geschlechterverhältnis Männer zu Frauen: 2,8:1, alte Bundesländer: 2,8:1; neue Bundesländer: 3:1), entfallen zwei Drittel aller Suizidversuche auf Frauen.
Allerdings liegen zuverlässige Zahlen wegen der wahrscheinlich hohen Dunkelziffer und der zum Teil kontroversen Definition von Suizidversuchen nicht vor. Vor allem in der Altersgruppe von 15 bis 24 Jahren wird der Frauenanteil an den Suizidversuchen als besonders hoch eingeschätzt.
Beunruhigend ist die hohe Suizidrate unter hoch betagten
Männern, die möglicherweise auf fehlende soziale Unterstützung in dieser Altersgruppe hinweist [120]; aber auch bei
Frauen über 85 Jahren steigt die Selbstmordrate an. Von einem
erhöhten Suizidrisiko sind Menschen mit Depressionen, unbehandelte Alkoholiker, Medikamenten- und Drogenabhängige
sowie unheilbar Erkrankte betroffen.
Alkohol bringt mehr Männer als Frauen ins Grab. Auch bei den
Todesfällen infolge Alkoholkonsums lassen sich geschlechtsspezifische Unterschiede feststellen. Exemplarisch dafür sind
die durch Alkohol verursachten psychischen und Verhaltensstörungen, zu denen beispielsweise Alkoholabhängigkeit und
Alkoholvergiftungen gehören (ICD-10: F10), sowie die alkoholische Krankheit der Leber (ICD-10: K 70). Diese beiden Diagnosen wurden im Jahr 2004 bei insgesamt 11 213 verstorbenen
Männern, aber nur bei 3 815 verstorbenen Frauen als Todesursache angegeben.
Das geschlechtsspezifische Sterblichkeitsverhältnis betrug
für die durch Alkohol bedingten psychischen und Verhaltensstörungen 3,7:1 (alte Bundesländer: 3,3:1; neue Bundesländer:
6,6:1). Bei den alkoholischen Leberschäden lag das Verhältnis
bei 2,7:1 (alte Bundesländer: 2,4:1; neue Bundesländer: 3,6:1)
Die Sterblichkeit bei alkoholbedingten Erkrankungen ist
unter Männern in den neuen Bundesländern doppelt so hoch
wie unter Männern in den alten Ländern. Bei Frauen sind die
Unterschiede geringer ausgeprägt, allerdings liegt die durch
Alkohol bedingte Sterblichkeit auch hier im Osten höher.
Nach den Daten des Bundes-Gesundheitssurveys 1998 nehmen 31 Prozent der Männer und 16 Prozent der Frauen durchschnittliche Alkoholmengen zu sich, die über den Grenzwerten
von 20 Gramm Alkohol pro Tag für Männer beziehungsweise
zehn Gramm pro Tag für Frauen liegen [121]. In Deutschland
konsumieren damit ein Drittel der Männer und ein Sechstel
der Frauen alkoholische Getränke auf einem Niveau, das mit
einem erhöhten Erkrankungsrisiko einhergeht. Der ausgeprägte Alkoholkonsum bei Männern wird durch ein sozial und
kulturell bestimmtes Rollenverhalten erklärt, das durch die
Unterdrückung von Emotionen einerseits, das Ausleben von
Aggressivität, Kontrolle, Macht und Dominanz andererseits
gekennzeichnet ist [122].
1.4.4 Säuglingssterblichkeit
Die Säuglingssterblichkeit ist in den 1990er Jahren kontinuierlich
gesunken. Die Säuglingssterblichkeit in Deutschland ist in den
1990er Jahren kontinuierlich gesunken und lag im Jahr 2004
bei 414 Todesfällen pro 100 000 Lebendgeborenen (siehe Abbildung 1.4.7). Dabei haben Jungen mit 450 Sterbefällen schlechtere Überlebenschancen als Mädchen (375). Im Jahr 2004 starben insgesamt 2 918 Säuglinge, davon waren 1 629 Jungen und
1 289 Mädchen.
Der Rückgang der Säuglingssterblichkeit (Rate) zwischen
1990 und 2004 entspricht einer Minderung um 41 Prozent
(neue Bundesländer, ohne Berlin-Ost: 46 Prozent; alte Bundesländer und Berlin-Ost: 40 Prozent).
In Deutschland sterben weniger Säuglinge als im EU-Durchschnitt. Nachdem die Säuglingssterblichkeit in Deutschland
(alte Bundesländer) in den 1960er Jahren noch deutlich höher
als in den meisten westlichen Industrieländern gelegen hatte,
begann sie in den 1970er Jahren durch Mutterschaftsvorsorgeuntersuchungen und bessere Schwangerenbetreuung sowie
verstärkte Früherkennung von Krankheiten im Säuglingsalter
zu sinken.
Inzwischen liegt die Säuglingssterblichkeitsrate in Deutschland im europäischen Vergleich im unteren Drittel (siehe Abbildung 1.4.8). Noch besser schneiden Spanien, Schweden und
Finnland ab. Nach den aktuellsten Zahlen sind sowohl die Frühals auch die Spät- und die Nachsterblichkeitsraten in Deutschland niedriger als im EU-15-Durchschnitt.
Neben dem Geschlecht beeinflussen soziale Faktoren die Säuglingssterblichkeit. Der generelle Rückgang der Säuglingssterblichkeit hat auch die Unterschiede verringert, die zwischen einzelnen Bevölkerungsgruppen bestehen. Dabei sind jedoch nur
Aussagen zur Ehelichkeit bei Geburt, zur Staatsangehörigkeit
und zum Geschlecht des Kindes möglich.
So lag das Sterberisiko im Jahr 1995 im Westen Deutschlands für nichteheliche Kinder nahezu doppelt so hoch wie
im Gesamtdurchschnitt. Auch ausländische sowie männliche
Säuglinge waren von einer erhöhten Säuglingssterblichkeit
betroffen, allerdings in geringerem Maße als die nichtehelichen Kinder.
Insgesamt starben im Jahr 1995 je 100 000 Lebendgeborene 640 nichteheliche und 510 eheliche Kinder. Hinsichtlich
der Staatsangehörigkeit lag die Zahl der Verstorbenen bei 650
nichtdeutschen und 510 deutschen Kindern, hinsichtlich des
Geschlechts bei 590 männlichen und 460 weiblichen Säuglingen [125].
73
74
Sterbeziffer
60
50
40
30
20
10
0
<1
1–4
5–9
10 –14
F10, Männer
15– 19
20 –24
F10, Frauen
25– 29
30–34
35–39
K70, Männer
40– 44
K70, Frauen
Abbildung 1.4.6: Sterbeziffer an psychischen und Verhaltensstörungen durch
Alkohol sowie alkoholischer Leberkrankheit im Jahr 2004 (ICD-10: F 10 und
K 70). Quelle: Todesursachenstatistik 2004, Statistisches Bundesamt [102]
900
Fälle
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1990
91
92
93
Deutschland
94
95
96
97
Alte Länder*
98
99
00
2001
02
03
Neue Länder**
* und Berlin-Ost
** ohne Berlin-Ost
Abbildung 1.4.7: Entwicklung der Säuglingssterbefälle je 100 000 Lebendgeborene nach alten und neuen Bundesländern. Quelle: Statistik der natürlichen Bevölkerungsbewegung, Statistisches Bundesamt [123]
04
45– 49
50 –54
55–59
60– 64
65– 69
70 –74
75–79
80–84
85–89
≥90
Altersgruppe
12
Todesfälle pro 1000 Lebendgeborene
10
8
6
4
2
0
1990
91
92
93
94
95
Deutschland
96
97
98
99
2000
01
02
03
04
Großbritannien
Niederlande
Abbildung 1.4.8: Entwicklung der Säuglingssterblichkeit im europäischen
Vergleich. Quelle: HFA-Database, WHO Januar 2006 [124]
Deutschland
Thüringen
Sachsen-Anhalt
Sachsen
Brandenburg
Berlin
Saarland
Bayern
Baden-Württemberg
Rheinland-Pfalz
Hessen
Nordrhein-Westfalen
Bremen
Niedersachsen
Hamburg
Die Unterschiede in Bezug auf Staatsangehörigkeit und
Geschlecht sind zwar weiterhin vorhanden, aber inzwischen
deutlich schwächer ausgeprägt. So starben in Deutschland im
Jahr 1999 pro 100 000 Lebendgeborene 540 nichtdeutsche
und 440 deutsche Säuglinge. Noch geringer ist der Geschlechterunterschied: Im Jahr 2004 verstarben pro 100 000 Lebendgeburten 450 männliche und 375 weibliche Säuglinge.
Hinsichtlich der Ehelichkeit hat sich das Verhältnis gegenüber 1995 sogar umgedreht. So starben im Jahr 2004 je 100 000
Lebendgeborenen 237 nichteheliche und 482 eheliche Kinder.
Auch von Bundesland zu Bundesland variiert die Säuglingstodesfallrate. In Hamburg und Bayern war im Jahr 1990 die
Säuglingssterblichkeit am geringsten, in Berlin und RheinlandPfalz am größten. Im Jahr 2004 dagegen fanden sich die niedrigsten Raten in Sachsen, Bayern und Baden-Württemberg, die
höchsten in Nordrhein-Westfalen und Thüringen. Insgesamt
ging die Säuglingssterblichkeit zwischen 1990 und 2004 in
allen Bundesländern zurück (siehe Abbildung 1.4.9).
Zu leichte Frühchen sterben häufig in der ersten Lebenswoche. Die Frühgeburt und ein (oft damit verbundenes) geringes
Geburtsgewicht erhöhen das Sterberisiko neugeborener Kinder. Rund drei Viertel der Sterbefälle bei Neugeborenen mit
einem Gewicht unter 1 000 Gramm sowie etwa die Hälfte der
Sterbefälle bei Kindern mit einem Gewicht zwischen 1 000 und
2 500 Gramm ereignen sich innerhalb der ersten Woche nach
Entbindung [126].
Ein zu geringes Geburtsgewicht und eine zu frühe Geburt
können durch Zigaretten- und Alkoholkonsum in der Schwangerschaft sowie durch spätes Wahrnehmen der Vorsorgeuntersuchungen begünstigt werden.
Der plötzliche Säuglingstod wird seltener und lässt sich fast
völlig vermeiden. Beim plötzlichen Säuglingstod (Sudden
Infant Death Syndrome, SIDS) handelt es sich um den unvermutet eintretenden Tod gesunder Säuglinge, der sich weder
durch die Krankengeschichte oder die äußeren Umstände des
Todes noch durch eine umfassende Obduktion erklären lässt.
Der plötzliche Säuglingstod kommt vornehmlich zwischen
dem 28. Lebenstag und dem Ende des ersten Lebensjahres vor,
besonders häufig zwischen dem zweiten und vierten Lebensmonat. Häufig gehen harmlose Atemwegskrankheiten voraus.
In den 1980er Jahren stiegen in Westdeutschland sowohl
die Zahl der plötzlichen Todesfälle als auch ihr Anteil an der
gesamten Säuglingssterblichkeit. Mit 1 283 Fällen im Jahr 1990
(1,4 Fälle pro 1 000 Lebendgeburten) war der plötzliche Säuglingstod für rund ein Fünftel der Säuglingssterblichkeit verantwortlich. 1995 lag der Anteil in Deutschland mit 751 Sterbefällen nur noch bei 1,0 Fällen pro 1 000 Lebendgeburten und ist
Schleswig-Holstein
0
1
2
2004
3
4
5
6
7
8
1990
Abbildung 1.4.9: Entwicklung der Säuglingssterblichkeit nach Regionen.
Quelle: Statistik der natürlichen Bevölkerungsbewegung, Statistisches Bundesamt [123]
9
Definition
Die Säuglingssterblichkeit bezeichnet die Rate der im ersten Lebensjahr versterbenden Kinder. Sie ist ein wichtiges Maß für den allgemeinen Lebensstandard und die Qualität der medizinischen Versorgung. Die Säuglingssterblichkeit wird meist als Zahl der Todesfälle pro
100 000 oder 1 000 Lebendgeborenen angegeben.
Die Frühsterblichkeit ist die Rate der innerhalb der ersten Woche nach
Entbindung versterbenden Neugeborenen. Sie betrifft vor allem Kinder, die frühgeboren und untergewichtig sind, mit Fehlbildungen zur
Welt kommen oder unter den Folgen von Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen leiden.
Die Spätsterblichkeit meint die Rate der im Alter von sieben bis 27
Tagen versterbenden Neugeborenen.
Die Nachsterblichkeit bezeichnet die Rate der im Alter von 28 bis 364
Tagen versterbenden Säuglinge.
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| Wie steht’s um unsere Gesundheit? | Literatur
inzwischen auf 323 Fälle im Jahr 2004 (etwa 0,5 Fälle pro 1 000
Lebendgeburten) gesunken. Zum Rückgang des plötzlichen
Säuglingstodes haben Informations- und Präventionskampagnen entscheidend beigetragen.
Nach verschiedenen Studien tritt der plötzliche Kindstod
vermehrt auf, wenn die Mütter zur Unterschicht gehören, jung
sind oder kurz zuvor bereits ein Baby geboren hatten. Bei männlichen Säuglingen ist das Risiko um etwa 50 Prozent höher als
bei weiblichen (SIDS-Fälle 2004: 200 Jungen, 123 Mädchen).
Wenn das Kind in Bauchlage schläft oder überwärmt ist
und wenn die Mutter während der Schwangerschaft oder in
der Umgebung des Kindes raucht, kommt es offenbar häufiger zum plötzlichen Säuglingstod. Die Deutsche Akademie
für Kinderheilkunde empfiehlt daher in Übereinstimmung
mit internationalen Empfehlungen: Säuglinge sollten im ersten Lebensjahr in Rückenlage schlafen; Säuglinge sollten so ins
Bett gelegt werden, dass ihr Kopf nicht durch Bettzeug bedeckt
werden kann; Säuglinge sollten im elterlichen Schlafzimmer,
aber im eigenen Bett schlafen; Säuglinge sollten sowohl vor
als auch nach der Geburt in einer rauchfreien Umgebung aufwachsen; Raumtemperatur und Bettdecke sollten so gewählt
werden, dass es für das Kind angenehm, das heißt weder zu
warm noch zu kalt ist.
Internationale Erfahrungen belegen, dass sich der plötzliche Kindstod durch diese Maßnahmen nahezu vollständig
vermeiden lässt [127]. So gibt es in den Niederlanden inzwischen nur noch 0,1 Fälle von plötzlichem Säuglingstod pro
1 000 Lebendgeborenen.
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80
| Welche Faktoren beeinflussen die Gesundheit? Kernaussagen
Ω Über 13 Prozent der Bevölkerung in Deutschland sind
einem Armutsrisiko ausgesetzt. (Seite 83)
Ω Eine sozial benachteiligte Lage begünstigt unter anderem Schlaganfälle, Bronchialleiden, Rückenschmerzen
und Depressionen. (Seite 87)
Ω Jede zehnte Person in Deutschland fühlt sich durch
Verkehrslärm stark belästigt. (Seite 91)
Ω Jährlich werden etwa 20 000 Personen durch Unfälle
getötet, über acht Millionen verletzt; die meisten
Unglücke ereignen sich zu Hause und in der Freizeit.
(Seite 93)
Ω Die mit Abstand wichtigsten Nahrungsenergiequellen der Deutschen sind Milchprodukte und Brot. (Seite
97)
Ω Rund ein Drittel der Erwachsenen treibt überhaupt keinen Sport. (Seite 103)
Ω Jeder dritte Erwachsene in Deutschland raucht, fast
jeder zehnte raucht stark. Fast jedes zweite Kind raucht
passiv. (Seite 107)
Ω Bei rund 40 000 Todesfällen im Jahr ist Alkohol zumindest als Teilursache im Spiel. (Seite 109)
Ω Die Hälfte der 16- bis 19-Jährigen betrinkt sich mindestens einmal im Monat. (Seite 111)
Ω Bei jedem dritten Bundesbürger oder Bundesbürgerin
sind die Gesamtcholesterinwerte zu hoch. (Seite 117)
Welche Faktoren beeinflussen die Gesundheit? |
2 Welche Faktoren beeinflussen die Gesundheit?
Ω Zusammenfassung
Die Gesundheit und Lebenserwartung der Deutschen wird in
erheblichem Maße von der sozialen Lage und dem Bildungsniveau, dem individuellen Lebensstil sowie Belastungen aus der
Umwelt beeinflusst. Arbeitslosigkeit und armutsgefährdete
Lebenslagen, gering ausgeprägtes Gesundheitsbewusstsein,
Luftverschmutzung und Lärmbelastung, Tabak- und Alkoholkonsum spielen dabei ebenso eine Rolle wie abträgliche Ernährungsgewohnheiten und mangelnde körperliche Aktivität, Übergewicht, Bluthochdruck und Fettstoffwechselstörungen. Diese
Einflussgrößen, die insbesondere für chronische Krankheiten
mit bestimmend sind, bieten zugleich zahlreiche Anknüpfungspunkte für Prävention und Gesundheitsförderung.
Insgesamt zeichnet sich für die verschiedenen Faktoren ein heterogenes Bild. Sowohl positive als auch negative Trends lassen
sich beobachten. So haben sich die allgemeinen Lebensbedingungen in Deutschland in den vergangenen Jahrzehnten kontinuierlich verbessert. Gleichzeitig haben jedoch angesichts
schwieriger wirtschaftlicher Rahmenbedingungen und der
anhaltend hohen Arbeitslosigkeit Ungleichheit und Armutsrisiken tendenziell zugenommen. Vor allem Arbeitslose, Sozialhilfeempfänger, allein erziehende Frauen und in diesem armutsgefährdenden Umfeld aufwachsende Kinder sind ungünstigeren
Gesundheitschancen ausgesetzt. Ähnlich geteilt fällt die Bewertung der für Gesundheit und Wohlbefinden bedeutsamen Umwelteinflüsse aus. Insgesamt ließen
sich die Umweltbelastungen dank zahlreicher gesetzlicher Regelungen verringern. Gleichwohl können die seit 2005 geltenden
Grenzwerte für Feinstaubpartikel (PM10) in vielen deutschen
Großstädten nicht eingehalten werden. In Innenräumen spielt
der Einfluss des Passivrauchens auf die Gesundheit von Kindern
eine nach wie vor große Rolle. Zudem leidet ein Teil der Deutschen unter andauernden Lärmbelastungen, die beispielsweise
Herz-Kreislauf-Erkrankungen begünstigen können.
Trotz großer Fortschritte in der Unfallbekämpfung in den vergangenen Jahrzehnten stehen Unfälle bei den 18- bis 25-Jährigen
weiterhin an vorderster Stelle der Todesursachenstatistik.
Die Ernährungsgewohnheiten der Deutschen haben sich in mancher Hinsicht verbessert. So werden mehr Obst und Gemüse,
mehr ballaststoff- und kohlenhydratreiche Kost und mehr nichtalkoholische Getränke konsumiert als Ende der 1980er Jahre.
Frauen ernähren sich dabei im Schnitt etwas gesünder als Männer. Allerdings ist auch der Verbrauch von Fertigprodukten, Fast
Food und Nahrungsergänzungsmitteln gestiegen. Während die
Kost der Deutschen eine ausreichende Zufuhr der meisten Vita-
mine und Mineralstoffe gewährleistet, besteht bei einigen Bevölkerungsgruppen eine Unterversorgung mit Vitamin E, Vitamin D,
Folsäure, Jod und Kalzium.
Deutliche Defizite lassen sich weiterhin bei der körperlichen Aktivität feststellen. Obwohl sich bei einem Teil der Bevölkerung in
den 1990er Jahren eine Steigerung des Aktivitätsniveaus beobachten ließ, bewegen sich viele Personen im Alltag zu wenig.
Dies lässt sich unter anderem auf sitzende Tätigkeiten und eine
veränderte Freizeitgestaltung mit starker Nutzung der Massenmedien zurückführen.
Gleichermaßen der Gesundheit abträglich ist das Zigarettenrauchen, das in Deutschland nach wie vor zu den bedeutendsten
gesundheitlichen Risikofaktoren gehört. Zwar ist der Tabakkonsum bei Männern in den letzten Jahren leicht zurückgegangen,
doch nimmt er bei Frauen zu. Dadurch beginnt sich das Rauchverhalten zwischen den Geschlechtern anzugleichen.
Eine große Rolle spielt zudem der Alkoholkonsum. Ein Drittel
der Männer und knapp ein Sechstel der Frauen konsumieren
alkoholische Getränke in Mengen, die bereits mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko einhergehen. Besonders problematisch
ist der Alkoholverbrauch von Jugendlichen, unter denen die Zahl
von Rauschtrinkern und -trinkerinnen wächst.
In engem Zusammenhang mit dem Lebensstil stehen auch
Risikofaktoren wie Übergewicht, Bluthochdruck und Fettstoffwechselstörungen. In Deutschland sind etwa ein Drittel der
Frauen und die Hälfte der Männer übergewichtig, wobei Übergewicht und insbesondere Adipositas (Fettsucht) mit steigendem
Lebensalter häufiger werden. Sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen sind dabei besonders betroffen.
Obwohl inzwischen viele Einflussgrößen von Gesundheit und
Krankheit bekannt sind und sie eine Reihe genereller Gesundheitstrends in Deutschland erklären, bleibt im Einzelfall häufig
unklar, warum manche Menschen bis ins hohe Alter ein gesundes und aktives Leben führen, andere dagegen schon früh an
schwerwiegenden Erkrankungen leiden. Offenbar spielen inter
individuelle Unterschiede eine maßgebliche Rolle. Bei Bluthochdruck und Übergewicht beispielsweise besitzen genetische Veranlagungen möglicherweise einen entscheidenden Einfluss.
Allerdings gibt es dazu für die deutsche Bevölkerung bisher
kaum belastbare Daten. Ebenso wenig lässt sich derzeit genau
ausmachen, welche Rolle bestimmte Persönlichkeitsmerkmale
wie Aggressivität, Selbstzufriedenheit oder Optimismus spielen. Gleichwohl dürften auch diese Faktoren die Gesundheit und
Lebensqualität der Deutschen mitbestimmen.
81
82
| Welche Faktoren beeinflussen die Gesundheit? | Soziale Lage und Gesundheit
Männer
Frauen
Deutsche
Ausländer
Kinder (unter 15 Jahren)
Erwachsene im erwerbsfähigen
Alter (15–64 Jahre)
Ältere Menschen (ab 65 Jahre)
Allein erziehende Frauen
Allein erziehende Männer
Früheres Bundesgebiet ohne Berlin
Neue Länder ohne Berlin
Bezieher insgesamt
0
5
10
* Bezieher laufender Hilfe zum Lebensunterhalt außerhalb von Einrichtungen am 31. 12. 2004. Quelle: Statistisches Bundesamt: Pressemitteilung [5]
und Fachserie 13/Reihe 2.1 [6]
Abbildung 2.1.1: Sozialhilfequoten* in verschiedenen Bevölkerungsgruppen
am Jahresende 2004 (in Prozent der jeweiligen Bevölkerungsgruppe)
15
20
25
30
Soziale Lage und Gesundheit | Welche Faktoren beeinflussen die Gesundheit? |
2.1 Soziale Lage und Gesundheit
Ω Zusammenfassung
Der allgemeine Lebensstandard, das Durchschnittseinkommen
sowie das Bildungsniveau in Deutschland sind in den vergangenen Jahrzehnten kontinuierlich gestiegen. Gleichzeitig haben
jedoch angesichts schwieriger wirtschaftlicher Rahmenbedingungen und der anhaltend hohen Arbeitslosigkeit Ungleichheit
und Armutsrisiken tendenziell zugenommen. So hat sich der
Anteil der Sozialhilfeempfängerinnen und -empfänger an der
Bevölkerung seit Anfang der 1960er Jahre von unter einem auf
über drei Prozent im Jahr 2002 erhöht. Auch die Zahl der von
Einkommensarmut bedrohten Menschen ist angestiegen. Derzeit sind 13,5 Prozent der Bevölkerung einem erhöhten Armutsrisiko ausgesetzt. Kinder und Jugendliche sind dabei überdurchschnittlich, ältere Menschen, vor allem ab 65 Jahren, unterdurchschnittlich betroffen.
Sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen sind durch stärkere
Arbeitsbelastungen, schlechtere Wohnverhältnisse, vermehrten
Zigarettenkonsum, häufigeres Übergewicht und größeren Bewegungsmangel einem teilweise deutlich erhöhten Krankheitsrisiko ausgesetzt [1, 2]. Leiden wie Schlaganfall, chronische Bronchitis, Schwindel, Rückenschmerzen und Depressionen sind in
der unteren Sozialschicht sowohl bei Frauen wie Männern häufiger als in der oberen Schicht.
Eine besondere Risikogruppe stellt die gewachsene Zahl der
Arbeitslosen dar. Bei den 20- bis 59-Jährigen leiden knapp 50 Prozent der arbeitslosen, dagegen rund 30 Prozent der erwerbstätigen Männer und Frauen unter gesundheitlichen Beschwerden.
Dies führt bei Arbeitslosen im Vergleich mit Erwerbstätigen zu
einer etwa doppelt so großen Zahl von Krankenhaustagen.
Schlechter gestellt sind auch die mehr als eine Million allein
erziehenden Frauen. Ende 2002 war jede vierte von ihnen sozialhilfeabhängig. Allein erziehende Mütter sind generell unzufriedener mit ihrer Lebenssituation als verheiratete Mütter und leiden vermehrt unter Bronchitis, Leber- und Nierenleiden sowie
psychischen Erkrankungen. Bei den deutlich weniger zahlreichen allein erziehenden Vätern finden sich diese gesundheitlichen Beeinträchtigungen nicht.
2.1.1 Armut und soziale Ungleichheit
Die gesellschaftliche Entwicklung in Deutschland ist gekennzeichnet durch eine sukzessive Zunahme des allgemeinen
Wohlstandes und Lebensstandards. Armut und soziale Ausgrenzung sind aber nicht nur Randphänomene, sondern betreffen auch Menschen in mittleren Wohlstandslagen. Zurückzuführen ist dies unter anderem auf schwierige wirtschaftliche
Rahmenbedingungen, die anhaltend hohe Arbeitslosigkeit
und den Wandel von Lebens- und Haushaltsformen. Auch die
Wiedervereinigung Deutschlands, die Zuwanderung von Menschen aus ökonomisch schwächeren Ländern und die demografische Alterung gehen mit großen gesellschaftspolitischen
Herausforderungen einher [3].
Der überwiegende Teil der Sozialhilfeempfängerinnen und Sozialhilfeempfänger im engeren Sinne wurde letztmalig zum Jahresende
2004 in der amtlichen Sozialhilfestatistik
Armut und soziale Ausgrenzung schränken die Lebensbedingungen und Teilhabechancen der Betroffenen ein und
können nachhaltige Auswirkungen auf die Gesundheit haben.
Festmachen lässt sich dies beispielsweise am Einfluss der Sozialschicht auf der Gesundheit. Für die Entwicklung einer Politik, die auf eine Stärkung der sozialen Integration zielt, ist
daneben die gesundheitliche Situation von Menschen in solchen Lebenslagen von Bedeutung, die durch spezifische soziale
Nachteile und Gesundheitsgefährdungen charakterisiert sind,
wie Arbeitslose und allein erziehende Mütter.
Das Armutsrisiko ist angestiegen. Der Anstieg des Lebensstandards, des Durchschnittseinkommens sowie des Bildungsniveaus in Deutschland hat in den letzten Jahrzehnten angesichts schwieriger wirtschaftlicher Rahmenbedingungen und
der anhaltend hohen Arbeitslosigkeit nicht zu einer Verringerung von Ungleichheit und Armutsrisiken geführt. So ist das
Durchschnittseinkommen in Deutschland in den letzten Jahrzehnten einschließlich der Zeit nach der Wiedervereinigung
gestiegen. Im Jahr 2003 lag das so genannte Nettoäquivalenzeinkommen, bei dem neben dem Haushaltsnettoeinkommen
auch die Anzahl und das Alter der Haushaltsmitglieder berücksichtigt wird, im Schnitt bei monatlich 1 740 Euro (Median:
1 564 Euro). Dies entspricht einem Anstieg um etwa 17 Prozent innerhalb der letzten 10 Jahre. Dabei war der prozentuale
Zuwachs in den neuen Ländern, wo das Einkommen deutlich
niedriger als in den alten Ländern ist, noch stärker ausgeprägt.
Gleichzeitig ist jedoch auch die Zahl der von Einkommensarmut bedrohten Menschen angestiegen. Nach einer auf EUEbene erzielten Vereinbarung besteht ein Armutsrisiko, wenn
das Nettoäquivalenzeinkommen weniger als 60 Prozent des
gesellschaftlichen Mittelwertes (Median) beträgt [3]. Bundesweit stieg der Anteil der von einem Einkommensarmutsrisiko betroffenen Menschen von 11,7 Prozent im Jahr 1993 auf
13,5 Prozent im Jahr 2003. Kinder und Jugendliche sind dabei
überdurchschnittlich, ältere Menschen, vor allem ab 65 Jahren,
dagegen unterdurchschnittlich betroffen.
Diese Entwicklung betrifft insbesondere die alten Bundesländer. Doch auch in den neuen Ländern ist die Zahl der mit
einem Armutsrisiko lebenden Personen zwischen 1998 und
2003 nach einem Rückgang in den Vorjahren erneut angestiegen. Hinzu kommt, dass der Anteil der von Armut bedrohten
Bevölkerung in den neuen Bundesländern mit derzeit 19,3 Prozent ohnehin deutlich höher liegt als in den alten Ländern (12,2
Prozent) [4].
Drei Prozent der deutschen Bevölkerung sind sozialhilfeabhängig. Seit Anfang der 1960er Jahre hat sich die Sozialhilfequote, also der Anteil der Sozialhilfeempfängerinnen und -empfänger in der Bevölkerung, von einem auf 3,5 Prozent im Jahr
2004 erhöht (siehe Abbildung 2.1.1). Der Negativtrend zeigte
sich nach der Wiedervereinigung sowohl in den alten als auch
den neuen Ländern. Dass die Sozialhilfequote in den neuen
Ländern lange Zeit niedriger lag als in den alten, hängt mit der
insgesamt höheren Erwerbsquote und den kontinuierlichen
Erwerbsbiographien in Ostdeutschland zusammen, die einen
längerfristigen Anspruch auf Arbeitslosengeld und Arbeitslosenhilfe begründeten. Im Jahr 2004 lagen die Quoten erstmals
gleich hoch (3,3 Prozent).
erfasst. Seit dem In-Kraft-Treten des Vierten
Gesetzes für moderne Dienstleistungen am
Arbeitsmarkt („Hartz IV“) zum 1. Januar 2005
erhalten bisherige Sozialhilfeempfängerinnen
und Sozialhilfeempfänger, die grundsätzlich
erwerbsfähig sind, sowie deren Familienangehörige Leistungen der Grundsicherung für
Arbeitssuchende nach dem Sozialgesetzbuch
Zweites Buch (SGB II) und werden in der dortigen Statistik erfasst.
83
84
Männer
Frauen
Prävalenz2
OR (US:OS)3
Prävalenz2
OR (US:OS)3
Herzinfarkt
3,3 %
1,56
1,9 %
2,15*
Schlaganfall
1,6 %
2,56**
1,7 %
2,01
Diabetes mellitus
3,8 %
0,39**5
4,1 %
2,02**
Chronische Bronchitis
6,7 %
1,51*
9,6 %
1,52*
5,2 %
1,33
6,1 %
1,09
15,8 %
1,10
22,2 %
1,18
– 15,1 %
1,23
Asthma bronchiale
Arthrose
Osteoporose4
– Rückenschmerzen
24,4 %
1,49**
30,4 %
1,44***
Schwindel
22,4 %
1,76***
36,4 %
1,52***
Depression
12,5 %
2,01***
20,8 %
1,58***
Signifikanzniveaus: *** p < 0,001 ** p < 0,01 * p < 0,05
1 alle Angaben beruhen auf einer Selbsteinschätzung der Befragten, nicht auf
einer ärztlich gestellten Diagnose
2 Auftretenshäufigkeit bei 18-jährigen und älteren Männern bzw. Frauen
3 OR = Odds Ratios: Wahrscheinlichkeit des Auftretens in der Unterschicht
(US) im Vergleich zur Oberschicht (OS) unter Berücksichtigung von Alterseffekten
4 Angaben zu Osteoporose wurden nur bei Frauen ab 45 Jahren erhoben
5 Im Bundes-Gesundheitssurvey 1998 (BGS98) zeigte sich, dass sowohl
Frauen als auch Männer aus der Unterschicht verstärkt von Diabetes mellitus betroffen sind. Der Unterschied zu den Angaben aus dem Telefonischen
Gesundheitssurvey ist wahrscheinlich auf unterschiedliche Erhebungsmethoden zurückzuführen. Im BGS98 fand eine ärztliche Untersuchung statt, im
Telefonsurvey wurden Selbstangaben der Studienteilnehmer erfasst. Es ist
denkbar, dass ein Teil der an Diabetes mellitus erkrankten Männer aus der
niedrigsten Sozialschicht von der eigenen Erkrankung nichts weiß.
Tabelle 2.1.1: Verbreitung chronischer Krankheiten und Beschwerden in der
Bevölkerung ab 18 Jahren und relative Häufigkeit in der Unterschicht im Vergleich zur Oberschicht1. Quelle: Telefonischer Gesundheitssurvey 2003 [10]
Männer
Frauen
Unterschicht
Mittelschicht
Oberschicht
Unterschicht
Mittelschicht
Oberschicht
Rauchen
47,4 %
37,8 %
29,0 %
30,1 %
29,5 %
Starkes Übergewicht1
22,3 %
18,9 %
16,2 %
31,4 %
20,3 %
9,9 %
Hypercholesterinämie
33,1 %
30,9 %
35,7 %
39,9 %
33,0 %
32,5 %
Sportlich inaktiv
67,9 %
61,4 %
51,9 %
78,5 %
62,5 %
51,4 %
Hypertonie
22,1 %
24,8 %
25,6 %
26,8 %
20,2 %
16,8 %
25,0 %
1 Body-Mass-Index (BMI) > 30 kg/m2
Tabelle 2.1.2: Prävalenz verhaltensbezogener Risikofaktoren nach sozialer
Schichtzugehörigkeit in der 18- bis 79-jährigen Bevölkerung. Quelle: BundesGesundheitssurvey 1998 [16]
Das soziale Gefälle bei der Gesundheit
wird größer
Das soziale Gefälle bei der Erkrankungshäufigkeit und den Sterberaten nimmt eher zu als ab.
Das legen Studien aus den Vereinigten Staaten,
Großbritannien, Skandinavien und den Niederlanden nahe [11, 18, 19]. Für Deutschland
lässt sich von einer ähnlichen Entwicklung
ausgehen, da sich soziale Ungleichheiten auszuweiten scheinen und eine wachsende Zahl
von Menschen durch Armut bedroht ist.
Bislang gibt es für die Situation hier zu
Lande nur wenige aussagekräftige Daten. Aufschlussreich sind zwei neuere Studien, die
auf Daten der Gesundheitssurveys des Robert
Koch-Instituts und des Bertelsmann Gesund-
heitsmonitors beruhen. Den beiden Untersuchungen zufolge ist die Häufigkeit von Zigarettenkonsum, Übergewicht und Adipositas (Fettsucht) in den sozial benachteiligten Bevölkerungsgruppen seit Mitte der 1980er Jahre überproportional gewachsen [20, 21].
Kinder und Jugendliche lebten überproportional häufig von
Sozialhilfe. Ein Grund dafür ist, dass Alleinerziehende sowie
kinderreiche Familien verstärkt in Sozialhilfeabhängigkeit geraten, da die Kindererziehung Kosten verursacht, die durch den
Familienlastenausgleich nur teilweise gedeckt werden. Gleichzeitig nimmt die Erziehung der Kinder viel Zeit in Anspruch
und beeinträchtigt die Aussichten auf dem Arbeitsmarkt und
die Einkommenschancen. Außerdem lag die Sozialhilfequote
im Berichtsjahr bei Ausländern mit 8,7 Prozent deutlich über
dem Vergleichswert für Deutsche (3,0 Prozent).
Bildung hängt mit der sozialen Herkunft zusammen. Ein
positiver Trend lässt sich beim Bildungsniveau feststellen, das
ebenso wie der finanzielle Status einen wichtigen Einfluss auf
die Gesundheit und das Gesundheitsverhalten nimmt. Während zu Beginn der 1970er Jahre fast zwei Drittel der Schulabgängerinnen und -abgänger lediglich einen Volks- oder Hauptschulabschluss hatten, lag dieser Anteil im Jahr 2002 nur noch
bei 32,3 Prozent. Dagegen erlangten 41,3 Prozent die mittlere
Reife und 26,4 Prozent die allgemeine Hochschul- oder Fachhochschulreife [7]. Im gleichen Zeitraum haben sich die Geschlechterunterschiede bei der Bildungsbeteiligung umgekehrt. So schlossen
in den 1970er Jahren 13 Prozent der Männer und neun Prozent
der Frauen ihre Schullaufbahn mit dem Abitur ab, inzwischen
sind es bei den Frauen 29 und bei den Männern 21,5 Prozent.
Zudem stellen Frauen, anders als noch vor einigen Jahren, die
Mehrheit der Studienanfänger an den Universitäten und holen
auch im Hinblick auf die Absolventenzahlen und Promotionen
kontinuierlich auf [8].
Durch die insgesamt höhere Bildungsbeteiligung verschlechtern sich gleichzeitig aber auch die Teilhabechancen
der bildungsfernen Bevölkerungsgruppen. Ein niedriger Bildungs- und Berufsabschluss vermindert die Chancen auf dem
Arbeitsmarkt und erhöht das Arbeitslosigkeitsrisiko [3]. Im Jahr
2003 verließen 9 Prozent der Abgängerinnen und Abgänger
von allgemein bildenden Schulen die Schule ohne Hauptschulabschluss und fast 15 Prozent der 20- bis 29-Jährigen waren
ohne beruflichen Bildungsabschluss. Von den ausländischen
Jugendlichen und jungen Erwachsenen waren rund 35 Prozent
ohne abgeschlossene Berufsausbildung. Außerdem lässt sich
feststellen, dass die Bildungsbeteiligung mit der sozialen Herkunft zusammenhängt. So belegt die PISA-Studie aus dem Jahr
2000, dass die Chance des Besuchs eines Gymnasiums für ein
Kind aus einem Elternhaus mit hohem sozialen Status 3,1-mal
so hoch war wie für ein Facharbeiterkind. Zum Teil noch größere Unterschiede zeigen sich beim Zugang zu Universitäten
und Fachhochschulen [3].
Viele chronische Leiden treten in der unteren Sozialschicht
häufiger auf. Dass die Gesundheit von der Schichtzugehörigkeit mitbestimmt wird, hat eine Vielzahl nationaler und internationaler Studien belegt [2, 9 – 11]. Für Deutschland liegen
Definition
Bei Analysen zum Einfluss sozialer Ungleichheit auf die Gesundheit
wird häufig das Konzept der Sozialschicht genutzt. Es geht von einer
vertikalen Gliederung der Gesellschaft aus, die mit sozialen Vor- und
Nachteilen verbunden ist [12]. Um die Sozialschichtzugehörigkeit zu
bestimmen, kann für empirische Untersuchungen auf einen so genannten Schichtindex zurückgegriffen werden, der das Haushaltsnettoeinkommen, das Bildungsniveau und den Berufsstatus einbezieht
und zu einer Unterscheidung zwischen Unter-, Mittel- und Oberschicht führt [13]. Der Schichtindex ist ein statistisches Konstrukt und
kann die gesellschaftliche Wirklichkeit nur teilweise abbilden.
durch den Telefonischen Gesundheitssurvey 2003 aktuelle
Daten zu schichtspezifischen Unterschieden bei chronischen
Krankheiten und Beschwerden vor (siehe Tabelle 2.1.1).
So sind Schlaganfälle, Rückenschmerzen, chronische Bronchitis und Schwindel bei Männern in der Unterschicht häufiger
als in der Oberschicht. Für Frauen lässt sich zusätzlich ein verstärktes Vorkommen von Herzinfarkten und Diabetes mellitus
am unteren Ende des Schichtgefüges beobachten. Den Daten
zufolge sind dabei die Erkrankungswahrscheinlichkeiten um
den Faktor 1,5 bis 2,5 erhöht.
Auch die psychische Gesundheit ist in unteren Sozialschichten schlechter. Nach den Selbstauskünften der Befragungsteilnehmer leiden Männer aus der Unterschicht 2-mal
häufiger und Frauen aus der Unterschicht 1,6-mal häufiger an
einer Depression als Männer und Frauen aus der Oberschicht.
Anhand von Daten des Sozio-oekonomischen Panels (SOEP),
einer jährlichen Haushaltsbefragung des Deutschen Instituts für Wirtschaftsforschung, wurde zudem wiederholt auf
die höhere Rate vorzeitiger Todesfälle bei Angehörigen sozial
benachteiligter Bevölkerungsgruppen hingewiesen [14, 15].
Zigarettenkonsum und Übergewicht sind in der unteren
Schicht stärker verbreitet. Die schichtspezifischen Unterschiede bei der Erkrankungshäufigkeit gehen möglicherweise
nicht nur auf die ungleiche Verteilung von Belastungen und
Ressourcen zurück, sondern auch auf ein unterschiedliches
Gesundheitsverhalten. Nach Daten des Bundes-Gesundheitssurvey 1998 lässt sich für verschiedene Risikofaktoren, die
eng mit dem Lebensstil zusammenhängen, ein ausgeprägtes
Schichtgefälle feststellen (siehe Tabelle 2.1.2). So rauchen Männer aus der Unterschicht deutlich häufiger als Männer aus der
Oberschicht. Bei Frauen aus der unteren Sozialschicht lassen
sich insbesondere starkes Übergewicht und Bewegungsmangel vermehrt beobachten. Zudem finden sich bei ihnen höhere
Cholesterin- und Blutdruckwerte.
Gesellschaftliche Ungleichheiten schlagen sich auch in
der subjektiven Gesundheit nieder. So bewerten Angehörige
der unteren Sozialschichten ihre eigene Gesundheit zu einem
deutlich größeren Anteil als „schlecht“ oder „sehr schlecht“
(siehe Abbildung 2.1.2). Der schichtspezifische Unterschied
findet sich in ähnlichem Maße bei Männern und Frauen sowie
in den alten und neuen Bundesländern und blieb während der
vergangenen fünf Jahre im Wesentlichen erhalten.
Unklar ist derzeit, inwieweit die gesundheitliche Versorgung von der Schichtzugehörigkeit abhängt. Einerseits garantiert die gesetzliche Krankenversicherung einen weitgehend
einkommensunabhängigen Zugang zum medizinischen Versorgungssystem. Andererseits spielen in den letzten Jahren
Zuzahlungen und direkte Käufe von medizinischen Leistungen eine zunehmende Rolle. Allerdings sind die Selbstbeteiligungen im internationalen Vergleich in Deutschland immer
noch moderat.
Wie einzelne Untersuchungen zeigen, konsultieren die
Angehörigen sozial besser gestellter Bevölkerungsgruppen
häufiger Fachärzte und Fachärztinnen, während die Angehörigen der unteren Schicht im Bedarfsfall eher ihre Hausärztin oder ihren Hausarzt aufsuchen [22]. Zudem beteiligen sich
Personen aus der Ober- und auch der Mittelschicht in einem
höheren Maße an Krebsfrüherkennungsuntersuchungen und
gesundheitsfördernden Maßnahmen [2, 23].
Ω Umfassende Informationen zu sozialer Ungleichheit und
Gesundheit finden sich in der Expertise Armut, soziale Ungleichheit und Gesundheit des Robert Koch-Instituts zum 2. Armutsund Reichtumsbericht [17].
85
86
20
Prozent
1998
2003
15
10
5
0
Männer West
Frauen West
Unterschicht
Männer Ost
Frauen Ost
Mittelschicht
Männer West
Frauen West
Männer Ost
Frauen Ost
Oberschicht
Abbildung 2.1.2: Anteil der Männer und Frauen in den alten und neuen
Bundesländern, die ihre eigene Gesundheit als schlecht oder sehr schlecht
bewerten. Quelle: Bundes-Gesundheitssurvey 1998 und Telefonischer
Gesundheitssurvey 2003 [17]
Chronische Krankheit oder Gesundheitsstörung
Männer
Frauen
%
OR
%
OR
Erwerbstätig (mind. 15 h/Woche)
27,7
Ref.
35,0
Früher arbeitslos (letzte 5 Jahre)
29,7
1,28*
33,9
Ref.
Aktuell arbeitslos (< 12 Monate)
35,2
1,68*
51,6
2,08**
Aktuell arbeitslos (≥ 12 Monate)
59,2
3,68***
48,8
1,58
1,03
Gesundheitsbedingte Einschränkung im Alltagsleben
Männer
Frauen
%
OR
%
OR
Erwerbstätig (mind. 15 h/Woche)
24,7
Ref.
26,5
Früher arbeitslos (letzte 5 Jahre)
31,0
1,52***
28,3
Aktuell arbeitslos (< 12 Monate)
23,1
1,04
51,6
3,08***
Aktuell arbeitslos (≥ 12 Monate)
51,9
3,19***
40,2
1,67*
%: Häufigkeiten in Prozent
OR: Odds Ratio nach Adjustierung für Alter
Ref.: Referenzkategorie
Signifikanzniveau: *** p < 0,001; ** p < 0,01; * p < 0,05
Tabelle 2.1.3: Gesundheitsprobleme in Abhängigkeit von der Arbeitslosigkeitsdauer bei 20- bis 59-jährigen Männern und Frauen. Quelle: Telefonischer
Gesundheitssurvey 2003
Ref.
1,17
2.1.2 Arbeitslosigkeit
Arbeitslose sind von einem erhöhten Krankheits- und Sterberisiko
betroffen. Die Zahl der Arbeitslosen in Deutschland hat seit der
Wiedervereinigung deutlich zugenommen. Im August 2005
waren mehr als 4,7 Millionen Menschen arbeitslos gemeldet.
Das entspricht einer Arbeitslosenquote von fast 10 Prozent in
den alten und über 18 Prozent in den neuen Bundesländern.
Dabei sind nicht nur gering qualifizierte, sondern auch gut ausgebildete Personen betroffen. Arbeitslosigkeit besitzt nicht nur negative finanzielle Folgen,
sondern geht häufig auch mit verstärkten psychosozialen Belastungen sowie dem Verlust von Selbstwertgefühl und sozialen
Beziehungen einher [24]. Die gesundheitlichen Konsequenzen
der Arbeitslosigkeit werden durch zahlreiche empirische Studien dokumentiert. So ist bei Arbeitslosen die körperliche und
psychische Gesundheit schlechter und das Risiko eines vorzeitigen Todes höher als beim Bevölkerungsdurchschnitt [25 – 27].
Im Telefonischen Gesundheitssurvey 2003 gaben 48,3 Prozent der Arbeitslosen im Alter von 20 bis 59 Jahren an, gegenwärtig an einer Krankheit oder Gesundheitsstörung zu leiden.
Fast 40,5 Prozent von ihnen sind nach eigener Auskunft durch
gesundheitliche Probleme in der Alltagsgestaltung beeinträchtigt. Unter den Erwerbstätigen dagegen liegen die entsprechenden Werte bei 30,7 beziehungsweise 25,4 Prozent.
Die Gesundheitsprobleme nehmen bei Männern mit der
Dauer der Arbeitslosigkeit zu, während Frauen durch Kurzzeitarbeitslosigkeit genauso stark oder sogar stärker als durch Langzeitarbeitslosigkeit beeinträchtigt sind (siehe Tabelle 2.1.3). Der
Geschlechterunterschied lässt sich möglicherweise dadurch
erklären, dass sich viele Frauen aufgrund kürzerer oder brüchigerer Erwerbsbiographien nur kurzzeitig arbeitslos melden
und zudem eher als Männer durch die Ehe oder Partnerschaft
sozial abgesichert sind. Darüber hinaus könnte die Arbeitslosigkeit bei Männern aufgrund der gesellschaftlichen Festlegung auf die Erwerbsrolle das Selbstbild stärker beeinträchtigen und als belastender erlebt werden [28].
Arbeitslose sind häufiger Klientinnen und Klienten des Gesundheitssystems. Entsprechend ihrer schlechteren Gesundheitssituation nehmen Arbeitslose das medizinische Versorgungssystem verstärkt in Anspruch. So registrierte die Gmünder Ersatzkasse (GEK) im Jahr 2000 bei Arbeitslosen deutlich mehr Krankenhaustage als bei Erwerbstätigen (Männer: 2 257 Tage bei
Arbeitslosen versus 963 Tage bei Erwerbstätigen je 1 000 Versicherungsjahren und unter Berücksichtigung der Altersstruktur; Frauen: 2 162 versus 1 263 Tage). Das entspricht einem Verhältnis von 2,3 : 1 bei Männern und 1,7 : 1 bei Frauen.
Noch ausgeprägter sind die Unterschiede bei bestimmten
Erkrankungsgruppen (siehe Abbildungen 2.1.3 und 2.1.4). So
verbringen arbeitslose Männer wegen psychischer und Verhaltensstörungen nahezu siebenmal mehr Tage im Krankenhaus
als erwerbstätige Männer. Bei Frauen beträgt das Verhältnis
3:1. Deutliche Differenzen finden sich zudem bei Infektionen,
Stoffwechselerkrankungen, Krankheiten der VerdauungsorDefinition
Die Bundesagentur für Arbeit definiert Arbeitslose im Sinne des § 16
SGB III als Arbeitssuchende bis zur Vollendung des 65. Lebensjahres,
die nicht oder mit weniger als 15 Stunden wöchentlich in einem Beschäftigungsverhältnis stehen, sofort eine Arbeit aufnehmen könnten
und sich persönlich arbeitslos gemeldet haben. In Bevölkerungsstudien wird aber zumeist nur danach gefragt, ob beim Arbeitsamt eine
Meldung vorliegt oder ob die Befragten sich als arbeitslos bezeichnen.
gane, Verletzungen und Vergiftungen sowie bei Schwangerschaft und Geburt.
Trotz der hohen Krankenhausverweildauern im Vergleich
mit Erwerbstätigen ist die absolute Zahl der therapiebedürftigen Arbeitslosen gleichwohl recht gering. Beispielsweise wurden im Jahr 2002 weniger als drei Prozent der bei der GEK versicherten arbeitslosen Männer wegen psychischer Störungen
behandelt.
Männer ohne Arbeit rauchen mehr und treiben weniger Sport.
Vor allem bei Männern geht Arbeitslosigkeit vermehrt mit
gesundheitlich riskanten Verhaltensmustern einher: Arbeitslose rauchen häufiger und treiben weniger Sport. Zudem sind
sie zu einem größeren Anteil übergewichtig, was auf eine ungesunde Ernährung hindeuten könnte [27]. Nach den Daten der
Gmünder Ersatzkasse könnte insbesondere unter langzeitarbeitslosen Männern und Frauen auch die Sterblichkeit erhöht
sein.
Unklar bleibt allerdings, in welchem Maße die Arbeitslosigkeit tatsächlich die Ursache der größeren gesundheitlichen
Risiken darstellt. Umgekehrt könnten gesundheitliche Einschränkungen mit ein Grund für den Verlust des Arbeitsplatzes
sein. So führte im Telefonischen Gesundheitssurvey 2003 jeder
vierte arbeitslose Mann die eigene Arbeitslosigkeit auf eine
Erkrankung zurück, unter den langzeitarbeitslosen Männern
sah darin sogar jeder dritte den Grund für den Jobverlust. Bei
den Frauen lagen die entsprechenden Anteile mit 15 und 12 Prozent allerdings deutlich niedriger [28]. Abschließend beantworten ließe sich die Frage nach der ursächlichen Rolle der Arbeitslosigkeit nur mit Längsschnittuntersuchungen, die einen Vergleich des Gesundheitszustandes vor und nach dem Arbeitsplatzverlust ermöglichen. Bisher stehen solche Daten kaum zur
Verfügung.
Ω Umfassende Informationen zu Arbeitslosigkeit und Gesundheit finden sich in Heft 13 der Gesundheitsberichterstattung
des Bundes [27].
2.1.3 Allein erziehende Frauen
Die Zahl der allein erziehenden Mütter steigt. Während allein
erziehende Männer ökonomisch nicht schlechter gestellt sind
als Familienväter, sehen sich Frauen, die alleine für ihre Kinder sorgen, vielfältigen Nachteilen gegenüber. Dazu gehören schlechtere Aussichten auf dem Arbeitsmarkt, ein niedrigeres Einkommen und eine häufigere Sozialhilfeabhängigkeit [28 – 30].
In den letzten Jahren hat die Zahl der Alleinerziehenden
in Deutschland stetig zugenommen und lag 2003 bei 1,5 Millionen allein erziehenden Eltern mit Kindern unter 18 Jahren.
Bezogen auf alle Familien mit Kindern, entsprach dies einem
Anteil von 15,8 Prozent in den alten und 22,3 Prozent in den
neuen Bundesländern. Rund 87 Prozent der Alleinerziehenden sind Frauen, die geschieden, verheiratet getrennt, ledig
oder verwitwet sind und mit ihren Kindern sowie ohne Partner
im Haushalt leben [3].
Allein erziehende Frauen sind weniger zufrieden. Allein
erziehende Mütter sind durch Probleme in einer Vielzahl von
Lebensbereichen belastet und mit ihrer Situation deutlich weniger zufrieden als verheiratete Mütter (siehe Abbildung 2.1.5).
Besonders deutliche Unterschiede finden sich dabei in Bezug
auf das Haushaltseinkommen, den Lebensstandard, die Wohnsituation sowie die allgemeine Lebenszufriedenheit.
87
88
Verletzungen, Vergiftungen u. best.
a. Folgen äußerer Ursachen
Frauen
Symptome u. abnorme klinische
u. Laborbefunde
Krankh. d. Urogenitalsystems
Krankh. d. Muskel-Skelett-Systems
u. d. Bindegewebes
Krankh. d. Haut u. d. Unterhaut
Krankh. d. Verdauungssystems
Krankh. d. Atmungssystems
Krankh. d. Kreislaufsystems
Krankh. d. Nervensystems
u. d. Sinnesorgane
Psychische u. Verhaltensstörungen
Endokrine, Ernährungsu. Stoffwechselkrankheiten
Neubildungen
Bestimmte infektiöse
u. parasitäre Krankheiten
Schwangerschaft, Geburt u. Wochenbett
0
100
200
Erwerbstätige
300
400
500
600
700
800
900
1 000
Krankenhaustage je 1000 Versicherungsjahre
Arbeitslose
Abbildung 2.1.3: Krankenhaustage bei arbeitslosen und erwerbstätigen
Frauen nach ICD-10-Diagnosekapiteln. Quelle: Gmünder Ersatzkasse 2000
[27]
Verletzungen, Vergiftungen u. best.
a. Folgen äußerer Ursachen
Männer
Symptome u. abnorme klinische
und Laborbefunde
Krankh. d. Urogenitalsystems
Krankh. d. Muskel-Skelett-Systems
u. d. Bindegewebes
Krankh. d. Haut u. d. Unterhaut
Krankh. d. Verdauungssystems
Krankh. d. Atmungssystems
Krankh. d. Kreislaufsystems
Krankh. d. Nervensystems
u. d. Sinnesorgane
Psychische u. Verhaltensstörungen
Endokrine, Ernährungsu. Stoffwechselkrankheiten
Neubildungen
Bestimmte infektiöse
u. parasitäre Krankheiten
0
100
200
Erwerbstätige
300
400
500
Arbeitslose
Abbildung 2.1.4: Krankenhaustage bei arbeitslosen und erwerbstätigen Männern nach ICD-10-Diagnosekapiteln. Quelle: Gmünder Ersatzkasse 2000 [27]
600
700
800
900
1 000
Krankenhaustage je 1000 Versicherungsjahre
70
Prozentanteil der Befragten, die zufrieden oder sehr zufrieden sind
60
50
40
30
20
10
0
Haushaltseinkommen
Lebensstandard
Lebenszufriedenheit
verheiratete Mütter
Wohnung
Kinderbetreuung
Haushaltstätigkeit
Freizeit
alleinerziehende Mütter
* 11-stufige Rangskala von 0 „sehr unzufrieden“ bis 11 „sehr zufrieden“;
Werte 8 – 10 „zufrieden“ und „sehr zufrieden“.
Abbildung 2.1.5: Zufriedenheit* allein erziehender und verheirateter Mütter
mit verschiedenen Lebensbereichen. Quelle: Sozio-oekonomisches Panel
2000 [31]
Ausgewählte Krankheiten1
Chron. Bronchitis*
Allein erziehende
Mütter
n = 89
9,0 %
Verheiratete
Mütter
n = 728
3,9 %
Leberentzündung, Hepatitis*
10,2 %
4,1 %
Nierenbeckenentzündung*
23,6 %
14,2 %
Nierensteine, Nierenkolik*
15,7 %
5,2 %
Migräne
36,0 %
26,3 %
Psych. Erkrankung*
24,7 %
10,9 %
Kontaktallergien
25,0 %
34,8 %
Sonst. Allergien
14,9 %
20,4 %
Erkrankungen der Gebärmutter,
Eierstöcke, Eileiter
25,3 %
17,2 %
1
Es werden nur die Krankheiten dargestellt, bei denen Gruppenunterschiede
von mehr als 5 % auftreten.
* Signifikanz (p < 0,05)
Allein erziehende Frauen sind häufiger krank. Wie Studien
der Stressforschung zeigen, können belastende Lebenssituationen langfristig zu gesundheitlichen Schädigungen führen
[30]. Tatsächlich sind nach Daten des Bundes-Gesundheitssurveys 1998 (BGS98) allein erziehende Mütter deutlich häufiger
von Nieren- und Lebererkrankungen, chronischer Bronchitis
sowie Migräne betroffen als verheiratete Mütter (siehe Tabelle
2.1.4). Auffällig ist auch die mit 24,7 Prozent mehr als doppelt
so hohe Quote psychischer Leiden.
Zudem ist bei allein erziehenden Frauen die so genannte
gesundheitsbezogene Lebensqualität vermindert. Diese wurde
im BGS98 mit dem SF-36-Fragebogen erhoben, der insgesamt
acht Dimensionen des körperlichen, emotionalen, psychischen
und sozialen Befindens erfasst [32]. Dabei berichteten allein
erziehende Mütter in allen Einzeldimensionen eine schlechtere Lebensqualität als die verheirateten Mütter. Allerdings fielen die Unterschiede in den einzelnen Bereichen unterschiedlich groß aus: Hinsichtlich körperlicher Beeinträchtigungen
sind sie eher gering, bei der allgemeinen Gesundheitswahrnehmung, der Vitalität und sozialen Funktionsfähigkeit dagegen stärker und statistisch bedeutsam. Am deutlichsten sind
die Differenzen aber in Bezug auf körperliche Schmerzen,
emotionale Probleme sowie beim psychischen Wohlbefinden.
Allein erziehende Mütter vermissen gesellschaftliche Anerkennung. Klar scheint, dass finanzielle Transferleistungen sowie
die Durchsetzung von Unterhaltsansprüchen nicht ausreichen,
um die Situation allein erziehender Frauen zu verbessern. Vielmehr sollten flexible Angebote der Kinderbetreuung geschaffen werden, die Alleinerziehenden eine Berufstätigkeit erlauben. Allein erziehende Mütter vermissen jedoch nicht nur bessere materielle Bedingungen, sondern offenbar in erster Linie
die gesellschaftliche Anerkennung und den Respekt vor ihren
Erziehungsleistungen [30].
Ω Umfassende Informationen zur Gesundheit allein erziehender Mütter und Väter finden sich in Heft 14 der Gesundheitsberichterstattung des Bundes [31].
Tabelle 2.1.4: Lebenszeitprävalenz ausgewählter Krankheiten bei allein erziehenden und verheirateten Müttern. Quelle: Bundes-Gesundheitssurvey 1998
[31]
Allein erziehende Männer haben weniger
Probleme als allein erziehende Frauen.
Allein erziehende Väter leiden nicht unter
denselben Nachteilen wie allein erziehende
Mütter. So bezogen Ende 2004 in Deutschland
6,5 Prozent der allein erziehenden Männer,
dagegen 26,1 Prozent der allein erziehenden
Frauen Sozialhilfe. Bei einem Vergleich mit
verheirateten Familienvätern schneiden allein
erziehende Väter hinsichtlich der Erwerbs- und
Einkommenschancen nicht sonderlich schlechter ab. Wenig überraschend ist daher, dass sich
bei ihnen nicht jene gesundheitlichen Beeinträchtigungen finden, die bei allein erziehenden Müttern beobachtet wurden.
Nach Daten des Sozio-oekonomischen
Panels, einer repräsentativen Haushaltsbefragung des Deutschen Instituts für Wirtschaftsforschung, sind allein erziehende Väter in einigen Lebensbereichen zwar unzufriedener als
verheiratete Väter. Dies scheint sich aber nicht
auf die Einschätzung der eigenen Gesundheit
auszuwirken. Unklar bleibt anhand der Ergebnisse allerdings, ob allein erziehende Männer
tatsächlich einer geringeren Gesundheitsbelastung als allein erziehende Frauen ausgesetzt
sind oder ob sie eventuelle Belastungen anders
wahrnehmen und bewältigen.
89
| Welche Faktoren beeinflussen die Gesundheit? | Umwelteinflüsse und Unfälle
90
160
Anzahl der Stationen
Prozentualer Anteil der Stationen
40
140
35
120
30
100
25
80
20
60
15
40
10
20
5
0
0
2000
01
absolut
02
03
04
prozentual
Abbildung 2.2.1: Anteil der PM10-Messstationen (absolut und in Prozent
aller PM10-Messstationen), an denen der ab 1. 1. 2005 geltende Tagesmittelwert von 50 µg/m3 PM10 an mehr als 35 Tagen überschritten wurde. Quelle:
Umweltbundesamt, 2005
18
Prozent äußerst oder stark belästigt
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1996
1998
Straßenverkehr
Industrie und Gewerbe
2000
Flugverkehr
2002
Schienenverkehr
Nachbarn*
* Änderung des Befragungsinstrumentes zwischen 1998 und 2000
Abbildung 2.2.2: Lärmbelastung durch verschiedene Lärmquellen.
Quelle: Bundesministerium für Umwelt, 2004 [34]
2004
Umwelteinflüsse und Unfälle | Welche Faktoren beeinflussen die Gesundheit? |
2.2 Umwelteinflüsse und Unfälle
Ω Zusammenfassung
Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation sind in
den hoch entwickelten Staaten Nord- und Westeuropas bis zu
zehn Prozent der Gesundheitsstörungen durch Einflüsse aus
der Umwelt bedingt [33]. Dieser Schätzung liegt ein sehr umfassender Umweltbegriff zugrunde, der neben chemischen und
physikalischen Komponenten wie Luft- und Wasserqualität,
Strahlung und Lärm auch die Wohnverhältnisse, Unfälle sowie
den Klimawandel einbezieht. In Deutschland geht repräsentativen Umfragen zufolge ein Viertel der Bevölkerung davon aus, dass die Gesundheit stark bis
sehr stark durch Umwelteinflüsse beeinträchtigt wird. Zwei Drittel befürchten, dass Umweltfaktoren die kommenden Generationen erheblich belasten werden [34]. Dies macht eine aktive
Informationspolitik erforderlich, die den Befürchtungen und Fragen der Bevölkerung angemessen begegnet. Die Luftqualität hat sich in Deutschland in den letzten zwei Jahrzehnten insbesondere durch Umsetzung europäischer Standards verbessert. Allerdings bleiben vor allem Ballungsgebiete
weiterhin durch Feinstaubpartikel belastet, die Atemwegs- und
Herz-Kreislauf-Leiden begünstigen. Auch schlechte Innenraumluft schädigt die Gesundheit. Die bedeutendste Lärmquelle in Deutschland ist der Verkehr.
Einer von zehn Deutschen fühlt sich dadurch stark belästigt. Ein Hauptgrund für die gestiegene Belastung mit UV-Strahlung
liegt in vermehrtem Sonnenbaden und der zunehmenden Nutzung von Solarien. Etwa die Hälfte der Belastung mit so genannten ionisierenden Strahlen, beispielsweise Röntgenstrahlen,
wird durch medizinische Diagnoseverfahren verursacht. Dagegen ist bei den allermeisten Personen in Deutschland derzeit
nicht von einer Gesundheitsgefährdung durch Chemikalien und
Schwermetalle auszugehen. Im Jahr 2004 starben knapp 20 000 Menschen in Deutschland
an den Folgen von Unfällen, die sich zu Hause, während der Freizeit, im Verkehr und bei der Arbeit ereigneten.
2.2.1 Luftqualität
Ballungsgebiete sind weiterhin durch Feinstaub belastet. Die
Luft in Deutschland ist heute besser als vor zwei Jahrzehnten.
Durch Umsetzung europäischer Umweltstandards wurden die
Emissionen gesundheitsschädlicher Luftschadstoffe gesenkt
und die damit in Verbindung stehenden Gesundheitsrisiken
reduziert. Trotzdem besteht gerade in Ballungsgebieten weiterer Handlungsbedarf. So ist zu erwarten, dass der ab dem Jahr
2005 gültige EU-Grenzwert für Feinstaub (PM10) wie in den
Vorjahren in zahlreichen deutschen Kommunen überschritten
werden wird (siehe Abbildung 2.2.1).
Die von den kommunalen Umweltbehörden zur Reduzierung der Feinstaubbelastung vorgelegten Luftreinhaltepläne,
die beispielsweise Verkehrsbeschränkungen oder Verkehrslenkungsmaßnahmen beinhalten, sind möglicherweise für die
erforderliche Minderung der Partikelbelastung nicht ausreichend. Weitere Maßnahmen wie die steuerliche Förderung von
Partikelfiltern werden daher geprüft.
Eine im Auftrag des Umweltbundesamtes erstellte Studie
kommt zu dem Ergebnis, dass sich durch den konsequenten
Einsatz von Partikelfiltern in Dieselfahrzeugen die Gesamt
sterblichkeit in Deutschland senken lassen und eine Verlän-
gerung der statistischen Lebenserwartung der Gesamtbevölkerung um ein bis drei Monate erwartet werden könnte [35, 36].
Solche Berechnungen, die auf den Ergebnissen epidemiologischer Studien und auf Modellen zur Verteilung von Luftschadstoffen beruhen, bieten eine Orientierung über das gesundheitliche Ausmaß der Feinstaubbelastung, sind aber mit großen
Unsicherheiten behaftet. Auch schlechte Innenraumluft schädigt die Gesundheit. Zu
den wichtigsten Schadstoffen der Innenraumluft gehören
Tabakrauch, natürliche Allergene wie Schimmelpilzsporen
und Hausstaubmilbenexkremente sowie Stoffe, die beispielsweise aus Bauprodukten oder Einrichtungsgegenständen freigesetzt werden. Insbesondere Kinder sollten vor dem Passivrauchen in Innenräumen geschützt werden (siehe auch den
Abschnitt zu Tabak- und Alkoholkonsum) [37].
Daneben ist in einigen Regionen Deutschlands die Innenraumluft mit Radon belastet, was erhebliche Folgen haben
kann. So stellt Radon in Innenräumen laut einer europaweiten
Studie nach dem Zigarettenrauch die zweithäufigste Ursache
für Lungenkrebs dar [38].
2.2.2 Lärm und Strahlung
Jede zehnte Person in Deutschland fühlt sich durch Verkehrslärm
belästigt. Die bedeutendste Lärmquelle in Deutschland ist der
Verkehr. Erhöhte Lärmpegel können beispielsweise zu Schlafstörungen, Stress und Konzentrationsschwächen führen.
Als zuverlässigster Indikator für die individuelle Lärmbelastung gilt dabei die subjektiv empfundene Lärmbelästigung.
Rund zehn Prozent der Bevölkerung empfinden den Straßenverkehrslärm als sehr belästigend (siehe Abbildung 2.2.2) [34].
Auch extremer Freizeitlärm, beispielsweise beim privaten
Musikhören oder in Diskotheken, spielt eine wichtige Rolle. Solcher Freizeitlärm erreicht mitunter Pegel, die zu Schädigungen
des Gehörs bis hin zum Hörverlust führen können [39].
Sonnenbäder und Solarien steigern die Belastung mit UVStrahlung. Die UV-Belastung der Bevölkerung hat sich durch
vermehrtes Sonnenbaden und die zunehmende Nutzung von
Solarien kontinuierlich erhöht. Dies hat mit zur Steigerung der
Hautkrebsrate beigetragen. Wahrscheinlich ist auch die verbesserte Erfassung neuer Hautkrebsfälle in den Krebsregistern für
einen Teil des statistischen Anstiegs verantwortlich. Durch das
in Deutschland praktizierte UV-Monitoring wird die tägliche
natürliche UV-Strahlung gemessen und bewertet. Die für das
Berichtsjahr 2003 ermittelten Daten zeigen, dass es in den
Monaten Juni und Juli zu Maximalwerten von etwa acht gemäß
Definition
Staub ist ein unter anderem aus Industrie und Straßenverkehr stammendes Stoffgemisch und wird nach der Partikelgröße eingeteilt. Die
kleineren, inhalierbaren Feinstaubpartikel, die einen Durchmesser
von weniger als zehn Mikrometer (PM10 – Particulate Matter, Durchmesser bis 10 µm) besitzen, gelangen durch die Luftröhre in die Bronchien und teilweise auch in die Lungenbläschen. Feinstaub kann zu Bronchitis und Atemwegsbeschwerden wie Husten
führen. Neueren Studien zufolge dringen insbesondere Partikel, die
kleiner als 0,1 Mikrometer sind, so genannte ultrafeine Partikel, bis in
die Lungenbläschen vor und können neben dem Atmungs- auch das
Herz-Kreislauf-System beeinträchtigen. Vor allem bei alten Menschen
und bei Personen mit Atemwegs- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen
kann Feinstaub vermehrt Beschwerden und eine erhöhte Sterblichkeit
bedingen.
91
92
Deutschland
n
bis HBM-I (150 µg/l)
zwischen HBM-I und HBM-II (> 150 bis 250 µg/l)
Blei im Blut
(Erwachsene
18 – 69 Jahre)
über HBM-II (> 250 µg/l)
Alte Länder
%
n
Neue Länder
%
3 353
99,6
2 711
13
0,4
2
0,1
n
%
99,6
642
99,3
10
0,4
3
0,5
1
0,03
1
0,2
Frauen im gebärfähigen Alter (18 – 45 Jahre)
bis HBM-I (100 µg/l)
Quecksilber im
Blut (Erwachsene
18 – 69 Jahre)
1 269
99,3 1 040
99,4 229
99,1
5
0,4
4
0,4
1
0,5
über HBM-II (> 150 µg/l)
3
0,3
2
0,2
1
0,5
4613
99,3
3739
99,3
874
99,4
32
0,7
27
0,7
5
0,6
0
0,0
0
0,0
0
0,0
bis HBM-I (5 µg/l)
über HBM-II (über 15 µg/l)
Erwachsene (18 – 25 Jahre)
bis HBM-I (1 µg/g Crea.)
Cadmium im
Urin
600
99,5
489
99,4
111
100,0
zwischen HBM-I und HBM-II (> 1 bis 3 µg/g Crea.)
3
0,5
3
0,6
0
0,0
über HBM-II (> 3 µg/g Crea.)
0
0,0
0
0,0
0
0,0
4 107
99,5
3 325
99,5
782
99,6
18
0,4
15
0,5
3
0,4
1
0,02
1
0,03
0
0,0
691
100
560
100
131
100
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
bis HBM-I (2 µg/g Crea.)
Pentachlorphenol bis HBM-I (20 µg/g Crea.)
im Urin
Anmerkung: Durch das Auf- und Abrunden ergibt die Summe der Prozente
z. T. nicht 100 %.
Tabelle 2.2: Prozentuale Anteile der Bevölkerung in Deutschland mit erhöhten Blei-, Cadmium- oder Quecksilber- und Pentachlorphenolgehalten in Blut
und Urin, 1998. Quelle: Umweltbundesamt, Umweltsurvey 1998 [41]
35
Bei Unfällen Getötete nach dem Geschlecht (in Tausend)
30
25
20
15
10
5
0
1991
92
93
Frauen
94
95
96
97
98
99
2000
01
02
03
04
Männer
Abbildung 2.2.3: Bei Unfällen Getötete nach dem Geschlecht (1991– 2004;
bis 1998 ICD-9, nach 1998 ICD-10). Quelle: Todesursachenstatistik, Statistisches Bundesamt
internationalem UV-Index kam. Ein Anstieg der UV-Strahlung
durch Ausdünnung der Ozonschicht lässt sich aus den vorliegenden Daten für Deutschland nicht nachweisen [40]. Ein Großteil der Strahlenbelastung ist durch medizinische
Diagnoseverfahren bedingt. Sowohl durch natürliche Strahlung
(kosmische Strahlung, radioaktive Stoffe in der Erdkruste wie
Radon) als auch zivilisatorisch bedingte Strahlenquellen (medizinische und technische Anwendungen) ist jeder Mensch ständig einer bestimmten Dosis hoch energetischer (ionisierender)
Strahlung ausgesetzt. Ionisierende Strahlen können Schäden
am Erbgut der Zellen verursachen und sind potenziell Krebs
erregend. Die mittlere effektive Dosis wird in Millisievert (mSv)
angegeben und beträgt für die natürliche wie zivilisatorisch
bedingte Strahlung jeweils etwa zwei mSv pro Jahr.
2003 lag die berechnete durchschnittliche effektive Dosis
pro Person bei 4,0 mSv gegenüber einem Wert von 4,1 mSv
im Jahr zuvor. Die Änderung beruht auf einer neuen Abschätzung der beispielsweise durch Röntgenaufnahmen und Computertomografien verursachten medizinischen Strahlenbelastung [40]. Insgesamt machte die medizinisch bedingte Strahlenbelastung durch Röntgendiagnostik (1,8 mSv pro Jahr) und
Nuklearmedizin (0,1 mSv pro Jahr) den Hauptteil der zivilisatorisch bedingten Dosis aus. Die Beiträge anderer Strahlenquellen sind sehr gering [40].
2.2.3 Schadstoffbelastungen des Menschen
Die Schadstoffbelastung der Bevölkerung ist in Deutschland insgesamt gering. Über die Nahrung, die Atemluft oder direkten
Kontakt gelangt täglich eine Vielzahl unterschiedlichster Chemikalien in den Organismus. Die gesundheitlichen Wirkungen
eines Großteils der heute verwendeten chemischen Substanzen sind allerdings nur wenig erforscht.
Der vom Umweltbundesamt in Kooperation mit dem
Bundes-Gesundheitssurvey 1998 des Robert Koch-Instituts
durchgeführte Umweltsurvey hat Daten zur Schadstoffbelastung der Bevölkerung im Alter von 18 bis 69 Jahren bereitgestellt [41]. Dabei wurde neben dem Innenraummonitoring und
Trinkwasseruntersuchungen am häuslichen Wasserhahn das
so genannte Human-Biomonitoring angewandt.
Betrachtet man jene Chemikalien und Schwermetalle, deren
potenziell schädliche Wirkung hinreichend erforscht ist, so ist
bei etwa 99 Prozent der Bevölkerung derzeit kein Gesundheitsrisiko zu befürchten (siehe Tabelle 2.2), ausgenommen
sind Krebs erregende Substanzen. Bei verschiedensten weiteren Chemikalien sind die Effekte allerdings noch nicht genügend bekannt, um eine Bewertung vorzunehmen, was weitere
Untersuchungen erforderlich macht. Dies betrifft insbesondere hormonell wirksame Substanzen (beispielsweise Weich-
Definition
Der UV-Index beschreibt den am Boden erwarteten Tagesspitzenwert
der sonnenbrandwirksamen UV-Strahlung. Dabei bezeichnet ein Indexwert 0 eine niedrige Belastung, ein Wert von 8 oder mehr eine sehr
hohe.
In Millisievert (mSv) wird die Belastung des Organismus durch hoch
energetische (ionisierende) Strahlen angegeben. Ionisierende Strahlen
können zu Schäden im Erbgut der Zellen führen und sind potenziell
Krebs erregend. Bei der Berechnung der Dosis in mSv wird durch einen so genannten Strahlen-Wichtungsfaktor berücksichtigt, dass verschiedene Strahlenarten (beispielsweise Teilchen- oder Röntgenstrahlung) im Gewebe unterschiedlich starke Wirkungen besitzen.
macher in Gebrauchsgegenständen) und bestimmte Krebs
erregende Stoffe. **
Die Schadstoffbelastung der Bevölkerung bleibt nicht konstant: So hat die körperliche Schadstoffbelastung der Bevölkerung mit Blei, Cadmium, Quecksilber, Pentachlorphenol
(PCP) und persistenten organischen Verbindungen wie PCB
(polychlorierte Biphenyle) und DDT in den letzten zehn bis
zwanzig Jahren deutlich abgenommen [41]. Seit 1989 sind in
Deutschland die Herstellung, das Inverkehrbringen und die
Verwendung von PCB und PCP oder PCP-haltigen Produkten
untersagt.
Dagegen sind Chemikalien mit biozider Wirkung wie
Pyrethroide (als Insektizide verwendet) und Organophosphate
(als Schädlingsbekämpfungsmittel eingesetzt) oder Weichmacher inzwischen bei weiten Teilen der Bevölkerung nachweisbar. Diese Ergebnisse fließen in die nationale Chemikalienregulierung und die europäische Risikobewertung ein.
2.2.4 Unfälle
Unfälle sind bei Kindern und jungen Erwachsenen die häufigste
Todesursache. Unfälle sind bei Kindern und jungen Erwachsenen bis zum 25. Lebensjahr, bei Männern sogar bis zum 35.
Lebensjahr die häufigste Todesursache. Im Jahr 2004 starben
insgesamt knapp 20 000 Menschen in Deutschland an den Folgen eines Unfalls (siehe Abbildung 2.2.3). Rund 8,45 Millionen
erlitten im Jahr 2003 eine Unfallverletzung [42].
Unfälle sind für fast ein Achtel aller verlorenen Lebensjahre
durch Tod unter 65 Jahren verantwortlich [43]. Jede zehnte stationäre Behandlung ging 2003 auf Verletzungen zurück [44].
Zu den Folgen von Unfällen gehören Behinderungen und
Einbußen der Lebensqualität, aber auch erhebliche ökonomische Konsequenzen. Besonders ins Gewicht fallen dabei die
medizinischen Behandlungskosten in Höhe von jährlich etwa
8,8 Milliarden Euro sowie die Arbeitsunfähigkeit nach Unfällen. So verursachten Verletzungen und Vergiftungen im Jahr
2002 ein Viertel aller verlorenen Erwerbstätigkeitsjahre [45].
Die Zahl der Verkehrstoten sinkt seit Jahrzehnten. Die Zahl
der bei Straßenverkehrsunfällen getöteten Personen hat mit
5842 im Jahr 2004 den niedrigsten Stand seit Bestehen der
amtlichen Unfallstatistik erreicht; 1970 wurden 21 332 Menschen bei Verkehrsunfällen getötet. Insgesamt wurden im Jahr
2004 bei 2,26 Millionen polizeilich erfassten Unfällen 445 968
Definition
Das Human-Biomonitoring (HBM) ist ein Verfahren, um die tatsächliche im Organismus aufgenommene Schadstoffmenge zu messen.
Dazu werden beispielsweise Blut- oder Urinproben analysiert. Die gesundheitliche Bedeutung der Schadstoffbelastung lässt sich an
den auf Expertenbeurteilungen beruhenden HBM-Werten ablesen. Der
HBM-I-Wert entspricht einer Schadstoffkonzentration, bis zu der nach
dem Stand des Wissens nicht mit einer gesundheitlichen Beeinträchtigung gerechnet werden muss. Der HBM-II-Wert bezeichnet dagegen
die Schadstoffbelastung, ab der möglicherweise ein Gesundheitsrisiko
und daher dringender Handlungsbedarf besteht. Der HBM-II-Wert ist
somit als Interventionswert anzusehen. Für den Messbereich zwischen
HBM-I und HBM-II gilt, dass aus wissenschaftlichen Studien eine gesundheitliche Beeinträchtigung nicht ausreichend sicher ausgeschlossen werden kann. Wenn die Befunde durch Kontrollmessungen bestätigt werden, sollte der Ursache der Erhöhung nachgegangen und die
Belastung – wenn möglich – verringert werden. Der HBM-I-Wert ist
somit als Kontrollwert anzusehen.
93
94
Getötete in Tausend
9
Schwerverletzte in Tausend
90
8
80
7
70
6
60
5
50
4
40
3
30
2
20
1
10
0
0
1991
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
01
02
Getötete Männer
Getötete Frauen
Schwer verletzte Männer
Schwer verletzte Frauen
03
04
Abbildung 2.2.4: Getötete und schwer verletzte Frauen und Männer bei Straßenverkehrsunfällen (1991 – 2004). Quelle: Amtliche Verkehrsunfallstatistik,
2005
350
Getötete pro 1 000 000 Einwohner
300
250
200
150
100
50
0
1991
92
93
94
95
96
97
98
Deutschland
Frankreich
Niederlande
Großbritannien
99
2000
01
02
03
04
Abbildung 2.2.5: Bei Straßenverkehrsunfällen Getötete (pro 1 000 000 Einwohner); 1991 – 2004; in ausgewählten EU-Mitgliedstaaten. Quelle: CAREDatenbank, 2006
Alter
≥65
55–64
45 –54
35–44
25 –34
15 –24
6–14
<6
0
20
Frauen
40
Männer
60
80
100
120
Unfallquote (Unfälle/1 000 Einwohner)
Abbildung 2.2.6: Unfallquoten nach Altersgruppen und Geschlecht, 2000.
Quelle: BAuA [46]
Personen verletzt, davon waren 80 801 schwer und 359 325
leicht verletzt (siehe Abbildung 2.2.4).
Nach wie vor ereignen sich die meisten Verkehrsunfälle mit
Personenschaden innerhalb von Ortschaften (65,8 Prozent im
Jahr 2004). Diese Unfälle verursachen jedoch nur 25,4 Prozent
der Verkehrstodesfälle. Die folgenreichsten Zusammenstöße
kommen weiterhin auf den Außerortsstraßen (ohne Autobahnen) vor. Sie machen 27,9 Prozent aller Unfälle mit Personenschaden aus, sind aber für 62,7 Prozent der Verkehrstoten
verantwortlich. Auf den Autobahnen dagegen wurden 6,3 Prozent aller Unfälle mit Personenschaden und 11,9 Prozent der
Todesfälle registriert.
Die mit Abstand häufigste Unfallursache war auch im Jahr
2004 die „nicht angepasste Geschwindigkeit“. Sie war bei 17
Prozent der von den Fahrzeugführern zu verantwortenden
Unfälle im Spiel.
Junge Männer sterben viermal so häufig im Straßenverkehr
wie junge Frauen. Junge Erwachsene verunglücken häufiger
als andere Altersgruppen. Dabei sind junge Männer erheblich gefährdeter als junge Frauen. Von den im Jahr 2004 verunglückten 18- bis 24-Jährigen waren 56,9 Prozent Männer
und 43,1 Prozent Frauen. Zudem erleiden junge Männer im
Schnitt schwerere Unfälle: 2004 waren 77,8 Prozent der 18- bis
24-jährigen Verkehrstoten Männer, 22,2 Prozent waren Frauen.
Betrachtet man die Zahl der Getöteten in allen Altersgruppen, so zeigt sich ein seit zehn Jahren annähernd konstantes
Geschlechterverhältnis von 3:1 zu Ungunsten der Männer.
Kinder sind aufgrund ihrer körperlichen Entwicklung, ihres
noch nicht ausreichend ausgeprägten Risikobewusstseins und
ihres oft spontanen Verhaltens besonders gefährdete Verkehrsteilnehmer. Im Jahr 2004 verunglückten 37 285 Kinder unter 15
Jahren bei Straßenverkehrsunfällen. Von diesen wurden 6 577
schwer verletzt, 153 wurden getötet.
Im internationalen Vergleich erweist sich, dass die Rate
der Verkehrstoten in Deutschland etwas unterhalb des EU-15Durchschnitts liegt (siehe Abbildung 2.2.5). Die noch niedrigeren Raten in den Niederlanden oder Großbritannien zeigen jedoch, dass auch in Deutschland die Zahl der Unfallopfer
weiter reduziert werden könnte.
Haus- und Freizeitunfälle sind doppelt so häufig wie Verkehrsunfälle. Die Zahl der Haus- und Freizeitunfälle in Deutschland
liegt mehr als doppelt so hoch wie die Zahl der Verkehrsunfälle.
Allerdings gibt es für ihre Erfassung keine gesetzliche Grundlage. Die hier genannten Daten zu Haus- und Freizeitunfällen
beruhen auf einer 2000/2001 durchgeführten repräsentativen
Haushaltsbefragung, deren Ergebnisse für Deutschland hochgerechnet wurden.
Danach ereigneten sich im Jahr 2000 rund 5,36 Millionen
Unfälle zu Hause oder in der Freizeit, was einer Unfallquote
von 65 je 1 000 Einwohner entspricht. Im Vergleich zu den
Resultaten einer entsprechenden Studie aus dem Jahr 1996 ist
die Quote nahezu unverändert geblieben.
Bei einer Differenzierung der Unfallquoten nach Altersgruppen und Geschlecht (siehe Abbildung 2.2.6) zeigt sich, dass das
Unfallrisiko bei den Männern unter den 15- bis 24-Jährigen
und bei den Frauen unter den 55- bis 64-Jährigen am höchsten ist. Bei beiden Geschlechtern insgesamt ist das Unfallrisiko
in der Gruppe der 15- bis 24-Jährigen am höchsten (91 Unfälle
je 1 000 Personen). Es folgen die 25- bis 34-Jährigen und die 35bis 44-Jährigen, bei denen ebenfalls eine erhöhte Unfallgefahr
besteht (74 beziehungsweise 72 je 1 000). Gegenüber dem Jahr
1996 hat das Risiko in den Altersgruppen bis 34 Jahren abgenommen, bei den über 35-Jährigen ist es dagegen gestiegen.
14
Frauen
SDR pro 100 000 (w/m)
Männer
12
10
8
6
4
2
0
1990
91
92
93
94
Deutschland
95
96
97
Frankreich
98
99
2000
Niederlande
01
1990
Großbritannien
Abbildung 2.2.7: Altersstandardisierte Mortalitätsraten der bei Unfällen getöteten 0- bis 14-Jährigen, 1990 – 2001, nach dem Geschlecht, Vergleich mit
ausgewählten EU-Mitgliedstaaten. Quelle: HFA-Datenbank WHO, 2005
Arbeitsunfälle (in Millionen)
2,5
tödliche Arbeitsunfälle (Anzahl)
2 500
2
2 000
1,5
1 500
1
1 000
0,5
500
0
0
1991
92
93
94
Arbeitsunfälle
95
96
97
98
99
2000
01
02
03
tödliche Arbeitsunfälle
Abbildung 2.2.8: Arbeitsunfälle und tödliche Arbeitsunfälle, Anzahl,
1991 – 2003 (ohne Wegeunfälle). Quelle: Bundesanstalt für Arbeitsschutz und
Arbeitsmedizin [47]
12
Inzidenz (pro 100 000)
10
8
6
4
2
0
1994
95
96
97
98
Deutschland
Frankreich
Niederlande
Großbritannien
99
2000
01
Abbildung 2.2.9: Standardisierte Inzidenzrate der tödlichen Arbeitsunfälle,
1994 – 2002, ohne Wege- und Transportmittelunfälle, Vergleich mit ausgewählten EU-Mitgliedstaaten (Durchschnittswert EU15 (2002) vorläufig).
Quelle: Eurostat 2005
02
91
EU15
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
01
95
96
Männer
Frauen
Median
Perz. 25 – 75
Median
Perz. 25 – 75
Lebensmittel
Brot
168
121 – 224
121
Getreide
45
23 – 81
39
89 –160
21– 68
Teigwaren
28
12 – 53
23
10 – 42
14 – 54
Blattgemüse
26
10 – 51
29
Kohlgemüse
38
21– 60
39
23 – 61
Andere Gemüse
139
95 – 204
140
93 – 207
Kartoffeln
130
85 –181
98
63 –136
Obst
145
71–238
177
107– 281
Kuchen
20
5 – 45
21
7– 42
Süßwaren
38
19 – 67
31
17– 52
229
133 – 401
219
138 – 352
19
10 – 31
16
8 – 26
102
68 –145
69
45 – 99
Milchprodukte
Eier
Fleisch
Geflügel
13
6 – 26
13
6 – 22
Wurstwaren
54
30 – 82
27
13 – 44
5 – 24
Fisch
16
7 – 28
14
Tierische Fette
10
5 – 20
8
4 –15
Pflanzliche Fette
15
10 – 23
12
8 –18
143
18 – 429
0
0 – 29
8
0 – 56
11
0 – 41
340
121– 600
340
150 – 534
Getränke
Bier
Wein
Kaffee
Säfte
54
0 – 232
61
1–195
Limonaden
161
0 – 471
146
0 – 396
Trinkwasser
500
150 – 986
595
293 –1000
Tabelle 2.3: Verzehr ausgewählter Lebensmittelgruppen in Gramm pro Tag
von 18- bis 79-Jährigen, Median und Interquartilbereich. Quelle: Ernährungssurvey 1998
Alter
65–79
55–64
45 –54
35–44
25 –34
18 –24
0
10
Frauen
20
Männer
30
40
50
60
70
Prozent
Abbildung 2.3.1: Obst- und Gemüseverzehr in der 18- bis 79-jährigen Bevölkerung Deutschlands. Anteil an Personen, die mehr als 400 g Obst und
Gemüse (ohne Säfte) pro Tag konsumieren. Quelle: Ernährungssurvey 1998
Während bei Männern die Quote von Haus- und Freizeitunfällen mit zunehmendem Alter kontinuierlich sinkt, steigt sie
bei Frauen im mittleren Erwachsenenalter zunächst an und
verringert sich erst nach dem 65. Lebensjahr. Daher verunglücken ab dem Alter von 45 Jahren mehr Frauen als Männer [46].
Die Zahl der tödlichen Unfälle bei Kindern sinkt. Elf Prozent
aller Haus- und Freizeitunfälle betreffen Kinder unter 14 Jahren, die meisten der Unglücke (61 Prozent) entfallen dabei auf
Jungen. Fast die Hälfte (47 Prozent) aller Heim- und Freizeitunfälle in dieser Altersgruppe ereignen sich innerhalb des
Wohnhauses oder in dessen unmittelbarer Umgebung, also
an den Orten, an denen Kinder auch die meiste Zeit verbringen. Unfälle sind bei Kindern nach dem ersten Lebensjahr ein
Hauptgrund für Gesundheitsschäden.
Gleichwohl geht die Zahl der tödlichen Unfälle bei Kindern
zurück (alle Unfallarten, siehe Abbildung 2.2.7). Zwischen
1990 und 2001 ist die altersstandardisierte Sterblichkeitsrate
bei den 0- bis 14-jährigen Mädchen von jährlich 7,7 auf 3,2
Unfalltodesfälle pro 100 000 Personen gesunken. Bei den Jungen verringerte sie sich von 12,9 auf 4,8. Im internationalen
Vergleich liegt die Unfallsterblichkeitsrate bei den 0- bis 14-jährigen Deutschen im Jahr 2001 unter dem EU-15-Durchschnitt.
Auch die Zahl der Arbeitsunfälle geht zurück. Die Zahl der
von den gesetzlichen Unfallversicherungen registrierten
Arbeitsunfälle sowie die Zahl der tödlichen Arbeitsunfälle ist
seit 1993 stetig zurückgegangen und hat im Jahr 2003 den
niedrigsten Stand seit 1960 erreicht (siehe Abbildung 2.2.8)
[47]. Als Arbeitsunfall gilt ein Unfall, den eine versicherte Person infolge der Ausübung einer versicherten Tätigkeit innerhalb und außerhalb der Arbeitsstätte erleidet.
Von den im Jahr 2003 insgesamt 1 142 775 meldepflichtigen Arbeitsunfällen wurden 76 Prozent bei den gewerblichen
Berufsgenossenschaften, 14 Prozent bei den Unfallversicherungsträgern der öffentlichen Hand und zehn Prozent bei den
landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften registriert. Von
den 1 029 tödlichen Arbeitsunfällen ereigneten sich 76 Prozent
bei Versicherten der gewerblichen Berufsgenossenschaften, 20
Prozent bei Versicherten der landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften und acht Prozent bei Angestellten der öffentlichen Hand. Die Aufwendungen der gesetzlichen Unfallversicherungen für Behandlung und weitergehende Maßnahmen
beliefen sich im Jahr 2003 auf insgesamt rund zehn Milliarden Euro.
Die altersstandardisierte Rate der tödlichen Arbeitsunfälle in Deutschland liegt im Jahr 2002 im Bereich des EU-15Durchschnittswerts (siehe Abbildung 2.2.9). Niedrigere Raten
werden beispielsweise aus Großbritannien und den Niederlanden berichtet.
2.3 Ernährung
Ω Zusammenfassung
Das Ernährungsverhalten ist kulturell und sozial geprägt und
nimmt gleichzeitig Einfluss auf Gesundheit und Wohlbefinden sowie auf Entstehung und Verlauf zahlreicher Krankheiten.
Durch den Bundes-Gesundheitssurvey 1998 und den daran
angeschlossenen Ernährungssurvey liegen umfangreiche Daten
zum Ernährungsverhalten der Deutschen vor. Trendanalysen
sind durch den Vergleich mit älteren Datenquellen möglich, vor
allem der so genannten VERA-Studie von 1987/88 und den Nationalen Gesundheitssurveys aus den Jahren 1990 und 1992. Demnach verzehren die Deutschen inzwischen mehr frisches
Obst und Gemüse, mehr ballaststoff- und kohlenhydratreiche Kost sowie mehr nichtalkoholische Getränke als Ende der
1980er Jahre. Gleichwohl nehmen weiterhin nur etwa die Hälfte
der Männer und Frauen die empfohlene Tagesmindestmenge
von 400 Gramm Obst und Gemüse zu sich. In den jüngeren
Altersgruppen bestehen dabei die größten Defizite. Unterdessen ist der Verzehr von Fast Food und Tiefkühlkost
deutlich gestiegen. Im Trend liegen auch funktionelle Lebensmittel wie ACE-Drinks und probiotische Joghurts sowie Nahrungsergänzungspräparate, obwohl diese für einen Großteil der
Bevölkerung nicht notwendig sind. Die Energiezufuhr ist bei den meisten Menschen in Deutschland
ausreichend gedeckt, Hauptenergiequellen sind dabei Milchprodukte und Brot. Insgesamt findet sich ein hoher und mit entsprechenden Gesundheitsrisiken verbundener Konsum von Süßwaren und tierischen Fetten. Weder in den neuen noch in den alten
Bundesländern lässt sich ein eindeutig günstigeres Ernährungsmuster ausmachen. Die Ost-West-Unterschiede bei der Ernährung haben sich in den 1990er Jahren in vieler Hinsicht verloren.
Der Großteil der Frauen und Männer in Deutschland ist gut mit
den meisten Vitaminen und Mineralstoffen versorgt. Allerdings
bleibt vor allem die Vitamin-D- und Folsäurezufuhr unzureichend. Dies fällt insbesondere bei Schwangeren ins Gewicht, da
ein Folsäuremangel zu Fehlbildungen des Embryos führen kann.
Zudem besteht bei Schwangeren nach wie vor das Risiko einer
Jodunterversorgung. Der in Deutschland traditionelle Jodmangel weiter Bevölkerungskreise ist allerdings durch die breite Verwendung von jodiertem Speisesalz insgesamt deutlich rückläufig und scheint bei bestimmten Personengruppen kaum mehr
eine Rolle zu spielen.
2.3.1 Ernährungsverhalten und Energiezufuhr
Männer essen mehr, Frauen essen gesünder. Männer essen durchschnittlich mehr, Frauen essen im Schnitt etwas gesünder [48,
49]. So trinken Frauen mehr Wasser, verzehren mehr Obst
und – gemessen an ihrer Gesamtenergiezufuhr – auch mehr
Gemüse. In Tabelle 2.3 sind die durchschnittlichen Tagesverzehrmengen für ausgewählte Lebensmittel zusammengefasst.
Die von den D-A-CH-Gesellschaften (Deutschen Gesellschaft für Ernährung, Österreichische Gesellschaft für Ernährung, Schweizerische Gesellschaft für Ernährungsforschung,
Schweizerische Vereinigung für Ernährung) empfohlene Mindestmenge von 400 Gramm Obst und Gemüse pro Tag [50]
wird nur von etwa der Hälfte der Frauen und Männer verzehrt
(siehe Abbildung 2.3.1) [48]. In den jüngeren Altersgruppen
ist der Anteil an Personen, die ausreichend Obst und Gemüse
essen, besonders gering.
Ernährung | Welche Faktoren beeinflussen die Gesundheit? |
Obst und Gemüse bilden wesentliche Bestandteile einer
gesunden Ernährung, die insgesamt vielseitig und fettarm
sein sollte. Pflanzliche Öle und Fette enthalten einen hohen
Anteil ungesättigter Fettsäuren, die Herz-Kreislauf-Erkrankungen vorbeugen können, und sind deshalb tierischen Fetten
vorzuziehen.
Diese Empfehlungen lassen sich beispielsweise in Form
der so genannten mediterranen Diät umsetzen. Eine mediterrane Diät beinhaltet außerdem den häufigen Verzehr von
Fisch. Inzwischen gibt es für die gesundheitsförderliche Wirkung einer solchen Ernährung Hinweise aus mehreren Studien [51, 52], zudem bietet mediterrane Kost einen hohen
Essensgenuss.
Die tägliche Flüssigkeitszufuhr sollte bei 1,5 bis zwei Litern
liegen, was von Erwachsenen beiderlei Geschlechts in der Regel
auch beherzigt wird. Lediglich Personen ab 65 Jahren trinken
häufig zu wenig. Generell machen hier zu Lande Trinkwasser
und Kaffee den größten Teil der aufgenommenen Flüssigkeitsmenge aus.
Die Hauptenergie beziehen die Deutschen aus Milchprodukten, Brot und Süßigkeiten. Hauptenergiequelle sind in
Deutschland Milch und Milchprodukte (siehe Abbildung 2.3.2).
Dies ist im Hinblick auf die Versorgung mit Calcium sowie
einigen Vitaminen günstig. Gleichzeitig tragen jedoch insbesondere vollfette Milchprodukte zu einer hohen Aufnahme von
gesättigten Fettsäuren bei.
Während Brot bei Männern wie Frauen die zweitwichtigste
Energiequelle darstellt, machen sonstige Getreideprodukte
einen deutlich geringeren Anteil der aufgenommenen Energie aus. Als Energielieferant liegt Getreide bei Männern hinter
Süßwaren, pflanzlichen Fetten, Wurstwaren, Fleisch und Bier,
bei Frauen hinter Süßwaren, pflanzlichen Fetten und Obst. Der
hohe Verzehr von Süßwaren ist insofern problematisch, als sie
kaum zur Deckung des Bedarfs an essenziellen Nährstoffen
beitragen. Ungünstig ist auch der hohe Wurst- und Fleischkonsum bei Männern, da er mit einer hohen Zufuhr von gesättigten Fettsäuren und Cholesterin einhergeht.
Nach Daten des Ernährungssurveys 1998 wird in den neuen
Bundesländern mehr Brot, Obst, Fisch und Wurst, dagegen
weniger Getreide, Nudeln, Süßigkeiten und Blattgemüse verzehrt als in den alten Bundesländern. Ostdeutsche trinken
zudem weniger Tee und Wasser als Westdeutsche. Während
die Männer in den neuen Ländern mehr Kuchen und Kekse,
Bier und Erfrischungsgetränke, aber weniger Gemüse und
Wein konsumieren als Männer in den alten Ländern, nehmen
ostdeutsche gegenüber westdeutschen Frauen vergleichsweise
wenig Backwaren, Kartoffeln und tierische Fette zu sich. Ein
eindeutig günstigeres Ernährungsverhalten in den alten oder
den neuen Bundesländern ist aber nicht erkennbar [53].
Die Ernährung der Deutschen ist in den 1990er Jahren gesünder geworden. Im Zeitraum zwischen der so genannten VERAStudie von 1987/88 und dem Bundes-Gesundheitssurvey
1998 hat sich das Ernährungsverhalten der Bevölkerung in
Deutschland zumindest teilweise verbessert. Inzwischen werden deutlich mehr frisches Obst und Gemüse, mehr ballaststoff- und kohlenhydratreiche Kost sowie mehr nichtalkoholische Getränke konsumiert [50, 52]. Dies dürfte zum einen auf
die verbesserte Aufklärung über Ernährungsfragen in den vergangenen Jahren zurückgehen. Zum anderen liegen dem günstigeren Ernährungsmuster vermutlich gewandelte Wertvorstellungen und ein verändertes Verbraucherbewusstsein sowie die
Modifikation des Lebensmittelangebotes zugrunde. Beispielsweise werden heute vermehrt fettarme Produkte angeboten.
97
| Welche Faktoren beeinflussen die Gesundheit? | Ernährung
98
Frauen
Milchprodukte
Brot
Süßwaren
Obst
Pflanzliche Fette
Getreide
Wurstwaren
Fleisch
Kuchen
Tierische Fette
0
5
10
15
20
Prozent
Männer
Milchprodukte
Brot
Süßwaren
Wurstwaren
Fleisch
Pflanzliche Fette
Bier
Getreide
Obst
Kartoffeln
0
5
10
15
20
Prozent
Abbildung 2.3.2: Hauptquellen für Energie in Deutschland. Quelle: Ernährungssurvey 1998
40
Prozent
35
30
25
20
15
10
5
0
18 –24
25– 34
Frauen
35–44
Männer
45– 54
55–64
65– 79
Altersgruppe
Abbildung 2.3.3: Regelmäßige Supplementnehmer nach Alter und Geschlecht.
Quelle: Ernährungssurvey 1998
Der Vergleich der Daten aus den Nationalen Gesundheitssurveys 1990/92 und dem Ernährungssurvey 1998 zeigt, dass
sich das Ernährungsverhalten in den alten und neuen Bundesländern in vieler Hinsicht angeglichen hat [51]. Während
ostdeutsche Männer in den Jahren 1990/92 weniger häufig
gekochtes und rohes Gemüse sowie Fleisch verzehrten als westdeutsche Männer, ließen sich diese Unterschiede im Jahr 1998
kaum noch nachweisen. Allerdings ist der Anteil der Männer,
die täglich oder fast täglich Brot, Kuchen oder Kekse, frisches
Obst sowie Wurst und Schinken konsumieren, in den neuen
Ländern weiterhin höher als in den alten Ländern.
Frauen in den neuen Bundesländern verzehrten noch
1990/92 weniger häufig Frühstückscerealien, gekochtes und
rohes Gemüse sowie Joghurt und Frischkäse als Frauen in den
alten Bundesländern. Dieser Unterschied zeigte sich im Jahr
1998 nicht mehr. Zu beiden Zeitpunkten konsumierten ostdeutsche Frauen häufiger Brot, frisches Obst und Wurstwaren.
Ein Vergleich der Ernährungsdaten aus den bundesweiten
Gesundheitssurveys mit internationalen Studien lässt sich vor
allem wegen unterschiedlicher Erhebungsinstrumente und
Stichprobendesigns schwer durchführen. Allerdings wurden
inzwischen verschiedene Programme zur Harmonisierung
von Ernährungsindikatoren und Erhebungsmethoden ins
Leben gerufen (EFCOSUM [54, 55], DAPHNE-Projekt [55]).
Schnell, bequem und gesund sollen Lebensmittel heute sein.
Auf die steigende Zahl von Singles und Veränderungen in
der Berufswelt reagiert die Lebensmittelindustrie mit einem
zunehmenden Angebot von so genannten Convenience-Produkten. Auch durch den technischen Fortschritt bei der Lebensmittelverarbeitung wird der Trend begünstigt.
So wuchs der Fast-Food-Umsatz in Deutschland in den
1990er Jahren von jährlich zwei auf knapp sechs Milliarden
Euro, während die Ausgaben für Mahlzeiten im Restaurant
bei jährlich 50 Milliarden Euro konstant blieben [56]. Auch der
Absatz von Tiefkühlkost in Haushaltspackungen hat sich deutlich erhöht, zwischen 1988 und 1998 stieg er um fast 103 Prozent [57]. Der Anteil von Teil- und Komplettgerichten an der
gesamten Tiefkühlkost nahm von 8,2 Prozent im Jahr 1998 auf
9,2 Prozent im Jahr 2001 zu (GfK Panel Services Consumer
Research GmbH). Viele Verbraucherinnen und Verbraucher legen beim
Lebensmittelkauf zunehmend Wert auf gesundheitliche
Aspekte. Darauf lassen das zunehmende Angebot und der steigende Absatz von funktionellen Lebensmitteln schließen, die
als gesundheitsförderlich beworben werden. Besonders große
Wachstumsraten sind bei funktionellen Milchprodukten zu
verzeichnen, deren Marktvolumen im Lebensmitteleinzelhandel von etwa zehn Millionen DM (5,1 Millionen Euro) im Jahr
1995 auf 519 Millionen DM (265,3 Millionen Euro) im Jahr
Definition
Als Convenience-Produkte werden Lebensmittel bezeichnet, die eine
Ersparnis von Zeit und Arbeit mit sich bringen sollen. Dazu gehören
vorgefertigte Waren wie Tiefkühlkost, Mischsalate, Fertiggerichte und
Konserven sowie Produkte von Imbissbuden und Heimlieferdiensten.
Auch der vermehrte Konsum von Fast Food ist Teil des ConvenienceTrends. Functional Food (funktionelle Lebensmittel) nennt man dagegen Lebensmittel, bei denen Nahrungskomponenten hinzugefügt oder entfernt wurden, um die Gesundheit des Konsumenten zu fördern. Beispiele für diese an Bedeutung gewinnende Lebensmittelgruppe sind
ACE-, Wellness- und Energiedrinks sowie probiotische Joghurts und
margarineähnliche Brotaufstriche auf der Basis von Phytosterolen.
Ernährung | Welche Faktoren beeinflussen die Gesundheit? |
1999 zunahm [58]. Der Marktanteil probiotischer Joghurts
am Joghurtumsatz insgesamt steigerte sich zwischen 1998
und 2001 von 9 auf 17 Prozent (GfK Panel Services Consumer
Research GmbH).
Eine ähnliche Entwicklung lässt sich bei Nahrungsergänzungsmitteln beobachten [59]. In Deutschland nehmen nach
Daten des Ernährungssurveys 1998 etwa 25 Prozent der Frauen
und 18 Prozent der Männer mindestens einmal in der Woche
Vitamin- oder Mineralstoffsupplemente zu sich. Ältere Frauen
greifen am häufigsten, Männer im Alter von 35 bis 44 Jahren
am seltensten zu Nahrungsergänzungsmitteln (siehe Abbildung 2.3.3).
Obwohl Nahrungsergänzungspräparate in bestimmten
Lebenssituationen wie Schwangerschaft und Stillzeit sowie im
hohen Alter durchaus sinnvoll sein können, ist bei den meisten
Personen der Nährstoffbedarf durch die normale Ernährung
gedeckt. Ein übermäßiger Konsum von Ergänzungspräparaten,
eventuell in Kombination mit hohem Verzehr angereicherter
Lebensmittel, kann beispielsweise bei den Vitaminen A, D und
E sogar schädlich sein.
2.3.2 Nährstoffversorgung
Die Deutschen verzehren zu viel tierisches Fett. Im Schnitt ist
die deutsche Bevölkerung in den meisten Altersgruppen durch
ihre Ernährung ausreichend mit Energie versorgt. Eine geringe
energetische Aufnahme findet sich vor allem bei älteren Menschen sowie jungen Frauen.
Zwischen den Jahren 1987/88 (VERA-Studie) und 1998
(Bundes-Gesundheitssurvey) hat sich der Fettanteil in der
Ernährung von etwa 40 auf 33 Energieprozent reduziert. Dennoch gibt es einzelne Altersgruppen, in denen 10 bis 15 Prozent
der Erwachsenen mehr als 40 Prozent ihrer Energie in Form
von Fetten aufnehmen.
Besonders ins Gewicht fällt bei der Fettaufnahme das
versteckte Fett in Milch und Milchprodukten, gefolgt von
Streich-, Brat- und Backfetten sowie Wurstwaren. Das Verhältnis von gesättigten Fettsäuren, die vor allem in tierischen Fetten vorkommen, zu ungesättigten Fettsäuren sollte in der Nahrung etwa 1:2 betragen, liegt aber derzeit bei 1:1,2. Das bedeutet,
dass die Deutschen zu viele tierische Fette konsumieren.
Mit dem Verzehr fetthaltiger tierischer Lebensmittel ist auch
die Aufnahme von Cholesterin verbunden. Die meisten Frauen
im mittleren Alter sowie die meisten Männer nehmen mehr als
die empfohlenen 300 Milligramm Cholesterin pro Tag zu sich.
Die höchste Cholesterinaufnahme findet sich bei 18- bis 24-jährigen Männern mit durchschnittlich 450 Milligramm pro Tag.
Die Proteinzufuhr liegt bei der Mehrheit der Frauen und
Männer in Deutschland im Bereich der Empfehlung von 0,8
bis zwei Gramm Eiweiß pro Kilo Körpergewicht. Etwa ein Viertel der Männer im Alter von 18 bis 24 Jahren nimmt allerdings
mehr Protein zu sich. Die durchschnittliche Proteinaufnahme
ist bei Frauen insgesamt deutlich geringer als bei Männern.
Der Anteil der Kohlenhydrate an der Gesamtenergiezufuhr
sollte mindestens 50 Prozent betragen, was jedoch von weniger
als der Hälfte der Bevölkerung eingehalten wird.
Die Ballaststoffaufnahme hat sich in den letzten Jahren
gesteigert. Dennoch erreicht die Mehrheit der Erwachsenen
den Richtwert von 30 Gramm Ballaststoffen pro Tag nicht.
Ein Folsäuremangel bei Schwangeren kann zu Fehlbildungen
des Embryos führen. Die Versorgung der Deutschen mit Vitaminen und Mineralstoffen lässt sich beurteilen, indem man
99
100 | Welche Faktoren beeinflussen die Gesundheit? | Ernährung
Männer, Median und Interquartilbereich, Prozent der Referenz
Frauen, Median und Interquartilbereich, Prozent der Referenz
Nährstoff
Retinoläquivalent
Vitamin D
Vitamin E
Vitamin B1
Vitamin B2
Niacinäquivalent
Vitamin B6
Folatäquivalent
Vitamin B12
Vitamin C
Kalium
Calcium
Magnesium
Eisen
0
50
100
Interquartilbereich
150
200
250
300
350
Median
Abbildung 2.3.4: Nährstoffaufnahme im Vergleich zu den Referenzwerten.
Quelle: Ernährungssurvey 1998
0
50
100
150
200
250
300
350
Prozent
die so genannten Medianwerte und Interquartilbereiche mit
den jeweils empfohlenen Referenzwerten (100 Prozent) vergleicht (siehe Abbildung 2.3.4). Befindet sich der Medianwert
auf der 100-Prozent-Achse, bedeutet dies, dass die Nährstoffaufnahme bei der einen Hälfte der Bevölkerung oberhalb und
bei der anderen Hälfte unterhalb des aktuellen Referenzwertes
liegt. Die balkenförmigen Interquartilbereiche geben einen
mittleren Streuungsbereich an, in dem die Verzehrmengen
von 50 Prozent der Bevölkerung liegen. Das heißt, dass 25 Prozent der Personen noch mehr und 25 Prozent noch weniger des
jeweiligen Nährstoffs zu sich nehmen. Bei Unterschreitung
des Referenzwertes liegt indes nicht automatisch eine Unterversorgung oder gar ein Nährstoffmangel vor, da die Referenzmengen generell eher hoch gewählt sind und den Bedarf von
nahezu allen gesunden Personen decken würden. Im Einzelfall
kann es durchaus vorkommen, dass geringere Nährstoffmengen ausreichend sind.
Insgesamt zeigt sich, dass die Deutschen gut mit den meisten Vitaminen und Mineralstoffen versorgt sind. Unterhalb der
Empfehlungen liegt bei Frauen und Männern die Zufuhr von
Vitamin D und Folat. Folsäure ist für zahlreiche Stoffwechselvorgänge im Organismus wichtig, unter anderem für die Zellteilung und das Zellwachstum. Beim Embryo kann ein Folsäuremangel zu einem mangelhaften Verschluss des so genannten Neuralrohres führen (Spina bifida, „offener Rücken“). Nach
Ergebnissen der Folsäurestudie, die im Rahmen des BundesGesundheitssurveys 1998 durchgeführt wurde, findet sich bei
87 Prozent der Frauen zwischen 18 und 40 Jahren ein Folsäurespiegel unterhalb des Optimums [60].
Auch die Aufnahme von Vitamin D fällt bei vielen Personen
zu gering aus. Dies gilt vor allem für die 18- bis 24-Jährigen.
Zwar kann Vitamin D im Körper gebildet werden. Dies ist
aber nur bei ausreichender Sonneneinstrahlung auf die Haut
gewährleistet. Die Zufuhr von Vitamin E liegt ebenfalls bei
einem Großteil der Bevölkerung, insbesondere Frauen, unterhalb des Schätzwertes für eine angemessene Versorgung.
Die meisten Erwachsenen nehmen genügend Calcium zu
sich. Eine Differenzierung nach Altersklassen zeigt aber, dass
die Aufnahme von Calcium und Vitamin D, welche der Knochenbrüchigkeit vorbeugen können, bei den 65- bis 79-jährigen
Frauen nicht ausreichend ist. Für fast die Hälfte der Frauen liegt
auch die Zufuhr von Eisen unterhalb der Referenzwerte. Bei
Schwangerschaft, während der Stillperiode und bei sehr starken Menstruationsblutungen ist der Eisenbedarf erhöht.
Jodmangel wird immer seltener zum Problem. Deutschland ist
ein Jodmangelgebiet, weil hier zu Lande die Böden kaum oder
kein Jod enthalten und das Spurenelement daher in der Nahrung fehlt. Andauernder Jodmangel führt zu Schilddrüsenerkrankungen und verursacht bei Kindern mitunter schwere
Entwicklungsstörungen. Im Jahr 1989 hatte die Bundesregierung durch neue rechtliche Rahmenbedingungen die schrittweise Einführung der Jodsalzprophylaxe auf freiwilliger Basis
ermöglicht und mit der zweiten Jodverordnung im Jahr 1993
die Grundlage für die breite Verwendung von jodiertem Speisesalz geschaffen. Inzwischen liegt der Jodsalzanteil in privaten
Haushalten bei gut 80 Prozent, im Ernähungshandwerk bei 60
bis 85 Prozent, in der Lebensmittelindustrie bei 35 bis 40 und
in der Gemeinschaftsverpflegung sowie der Gastronomie bei
70 bis 80 Prozent [61].
Dementsprechend belegt die jüngste große Studie zur Beurteilung der Jodversorgung in Deutschland, das Jodmonitoring
1996, eine im Vergleich zu früheren Erhebungen deutliche
Verbesserung. Gleichzeitig gibt es noch eine Reihe von Defizi-
Ernährung | Welche Faktoren beeinflussen die Gesundheit? | 101
ten [62]. So erwies sich die Jodversorgung im Jahr 1996 bei 62
Prozent der jungen Männer als unzureichend. 55 Prozent der
Mütter, die in der Schwangerschaft Jodtabletten genommen
hatten, sowie 81 Prozent der Mütter ohne zusätzliche Jodeinnahme waren ungenügend versorgt. Ebenso fanden sich bei 75
Prozent der Neugeborenen, 58 Prozent der älteren Männer und
51 Prozent der älteren Frauen Werte unterhalb des Optimums.
Nach neueren Studien scheint der Jodmangel bei Kindern
vor der Pubertät in manchen Regionen Deutschlands keine
wesentliche Rolle mehr zu spielen [63 – 67]. Eine Risikogruppe
bilden dagegen weiterhin Frauen in Schwangerschaft und Stillzeit [63]. Aktuelle und repräsentative Daten zur Jodversorgung
in Deutschland werden mit Abschluss des Kinder- und JugendGesundheitssurveys (KiGGS) erwartet.
Ω Umfassende Informationen zur Ernährung finden sich in
einem Beitrag zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes:
Was essen wir heute? [49]
102 | Welche Faktoren beeinflussen die Gesundheit? | Körperliche Aktivität
50
Prozent
50
Frauen
40
40
30
30
20
20
10
10
0
Prozent
Männer
0
18 –19
20– 29
30–39
Neue Bundesländer
40– 49
50 –59
60–69
70 –79
18 –19
Altersklassen
Alte Bundesländer
20– 29
30–39
Neue Bundesländer
40– 49
50 –59
60–69
70 –79
Altersklassen
Alte Bundesländer
Abbildung 2.4.1: Anteil der Bevölkerung, der die aktuelle Empfehlung zur körperlichen Aktivität erreicht. Quelle: Bundes-Gesundheitssurvey 1998 [68]
kein Sport
Alter (Männer)
mehr als zwei Stunden Sport pro Woche
60–69
50 –59
40 –49
30 –39
25 –29
-20
-15
-10
-5
Neue Bundesländer
0
5
10
15
20
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
Prozent
Alte Bundesländer
Abbildung 2.4.2: Veränderung der sportlichen Aktivität von Männern
zwischen 1991 und 1998. Quelle: Nationaler Gesundheitssurvey 1990/91,
Gesundheitssurvey Ost 1991/92 und Bundes-Gesundheitssurvey 1998 [68]
kein Sport
Alter (Frauen)
mehr als zwei Stunden Sport pro Woche
60–69
50 –59
40 –49
30 –39
25 –29
-20
-15
-10
Neue Bundesländer
-5
0
5
10
15
20
Alte Bundesländer
Abbildung 2.4.3: Veränderung der sportlichen Aktivität von Frauen zwischen
1991 und 1998. Quelle: Nationaler Gesundheitssurvey 1990/91, Gesundheitssurvey Ost 1991/92 und Bundes-Gesundheitssurvey 1998 [68]
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
Prozent
Körperliche Aktivität | Welche Faktoren beeinflussen die Gesundheit? | 103
2.4 Körperliche Aktivität
Ω Zusammenfassung
Regelmäßige körperliche Aktivität steigert die Lebensqualität,
beugt verschiedensten Leiden vor und fördert bei vielen Krankheiten Therapie und Rehabilitation. Diesen Präventionspotenzialen wird insbesondere deshalb verstärkte Aufmerksamkeit
geschenkt, weil in Deutschland eine allgemeine Bewegungsarmut zu beobachten ist [68, 69]. So bewegten sich im Jahr 1998 nur 13 Prozent der Erwachsenen
an mindestens drei Tagen pro Woche eine halbe Stunde und
erreichten damit das als gesundheitsförderlich empfohlene Pensum. Insgesamt ist das Aktivitätsniveau bei jüngeren Menschen
höher als bei älteren. Bemerkenswert sind die gegenläufigen altersspezifischen Trends
bei der Sportbeteiligung. So stieg zwischen 1991 und 1998 der
Anteil der 25- bis 40-jährigen Frauen und Männer, die überhaupt
keinen Sport treiben. Bei den 50- bis 70-Jährigen dagegen verringerte sich die Quote der körperlich Inaktiven. Dies dürfte auch
auf gesundheitliche Aufklärungskampagnen sowie verbesserte
Sportangebote für ältere Menschen zurückzuführen sein. Nach Daten des Telefonischen Gesundheitssurveys 2003 ist
gegenwärtig rund ein Drittel der Bevölkerung ab 18 Jahren mindestens zwei Stunden pro Woche sportlich aktiv. Etwa ein weiteres Drittel treibt dagegen gar keinen Sport. Dabei ist der Bewegungsmangel in sozial benachteiligten Bevölkerungsgruppen
ausgeprägter als bei besser gestellten Personen.
Bewegung hebt die Lebensqualität und senkt das Erkrankungsrisiko. Regelmäßige körperliche Aktivität senkt das Risiko zahlreicher Leiden. Dazu gehören Herz-Kreislauf-Krankheiten, Typ2-Diabetes, Darmkrebs, Osteoporose, Rückenbeschwerden
und Übergewicht [71 – 74]. Zudem fördert körperliche Aktivität
bei diesen und andern Erkrankungen den Behandlungs- und
Rehabilitationsprozess und lindert begleitende Beschwerden.
Darüber hinaus unterliegen Personen, die sich regelmäßig
bewegen, einem geringeren Risiko vorzeitig zu sterben [75].
Bewegung hat in jedem Alter einen positiven Einfluss auf
die Gesundheit. Bei Kindern und Jugendlichen spielt sie eine
wichtige Rolle für die körperliche, psychische und auch soziale
Entwicklung. Vermutlich werden bereits in jungen Jahren die
Weichen für einen aktiven Lebensstil gestellt.
Mit körperlicher Aktivität ist auch dann noch ein Gesundheitsgewinn verbunden, wenn der Alltag zuvor durch Bewegungsarmut gekennzeichnet war. Da die meisten Menschen
sowohl am Arbeitsplatz als auch zu Hause und in der Freizeit
mehr Zeit im Sitzen verbringen als früher und sich zudem die
Definition
Körperliche Aktivität ist jede durch die Skelettmuskulatur hervorgebrachte Bewegung, die den Energieverbrauch substanziell steigert. Je
nach Wirkung (Steigerung von Kraft und Ausdauer) oder Zweck kann
man zwischen berufs-, transport-, haushalts- oder freizeitbezogener
körperlicher Aktivität unterscheiden. Mit körperlichem Training sind geplante, strukturierte und regelmäßige Aktivitäten gemeint, welche die körperliche Fitness verbessern
oder bewahren sollen. Die körperliche Fitness oder Leistungsfähigkeit
wird dabei nicht nur von Art und Ausmaß der körperlichen Aktivität
beeinflusst, sondern auch von genetischen Faktoren, dem Lebensstil
und dem aktuellen Gesundheitszustand. Als Sport lassen sich Aktivitäten bezeichnen, die im Rahmen von Wettkampf und Spiel durchgeführt werden oder der Gesundheitsförderung und Erholung dienen
[70, 71].
Hinweise mehren, dass bereits Kinder und Jugendliche körperlich zu wenig aktiv sind, sind Programme zur Bewegungsförderung bei jungen wie alten Menschen erforderlich.
Nur 13 Prozent der Erwachsenen erfüllen das empfohlene Pensum. Die Deutschen bewegen sich fast durchweg zu wenig. Derzeit wird empfohlen, mindestens an drei, besser jedoch an allen
Tagen der Woche eine halbe Stunde körperlich aktiv zu sein,
wobei Puls und Atemfrequenz zunehmen und ein leichtes
Schwitzen auftreten sollten. Diese Empfehlung zielt in erster
Linie nicht auf Muskelaufbau oder Steigerung der sportlichen
Leistungsfähigkeit ab, sondern auf die allgemeine Förderung
von Gesundheit und Wohlbefinden. Als günstig gelten beispielsweise Ausdauersportarten wie Dauerlauf, Schwimmen,
Radfahren, Rudern und Skilanglauf, doch selbst eine halbe
Stunde zügiges Gehen am Tag kann bei Ungeübten einen positiven gesundheitlichen Effekt erzielen [68, 76]. Erreicht wird
dieses Pensum allerdings nur von einem kleineren Teil der
Bevölkerung (siehe Abbildung 2.4.1).
So bewegen sich nach Daten des Bundes-Gesundheitssurveys 1998 (BGS98) lediglich 13 Prozent der erwachsenen
Bevölkerung gemäß Empfehlung an mindestens drei Tagen
der Woche eine halbe Stunde. Einzig bei jüngeren Erwachsenen, vor allem jüngeren Männern, liegt der Anteil der körperlich ausreichend aktiven Personen höher. Bei älteren Menschen rutscht die Quote dagegen unter die 10-Prozent-Marke.
Gerade im höheren Alter ist jedoch Bewegung für Gesundheit
und Mobilität und damit für eine selbstständige Lebensführung besonders wichtig [77].
Frauen gaben im BGS98 in allen Altersgruppen eine geringere körperliche Aktivität an als Männer. Dies ist zumindest
teilweise darauf zurückzuführen, dass Frauen vermehrt Alltagsaktivitäten ausführen, die durchaus mit dem gewünschten Bewegungsniveau einhergehen können, aber nicht als körperliche Aktivität wahrgenommen und berichtet werden. Dazu
zählen beispielsweise die Erledigung von Einkäufen, das Spielen mit Kindern sowie die Haus- und Gartenarbeit.
Die Sportbeteiligung sinkt bei jungen, steigt aber bei älteren
Personen. Zwischen 1991 und 1998 hat die Zahl der 25- bis 40jährigen Frauen und Männer ohne jede sportliche Betätigung
zugenommen. Bei den 50- bis 70-Jährigen zeigt sich allerdings
eine umgekehrte Tendenz (siehe Abbildungen 2.4.2 und 2.4.3).
Teilweise könnte sich die gegenläufige Entwicklung durch
ein erhöhtes Angebot von Sportprogrammen erklären lassen, die besonders auf die Bedürfnisse älterer Menschen abgestimmt sind [78]. Auch die gezielte Aufklärung und das wachsende Gesundheitsbewusstsein in dieser Altersgruppe haben
möglicherweise zur höheren Sportbeteiligung der 50- bis 70Jährigen beigetragen.
Bemerkenswert ist zudem der von 1991 bis 1998 in nahezu
allen Altersgruppen gestiegene Anteil von Personen, die mehr
als zwei Stunden pro Woche Sport treiben. Eine Ausnahme bilden dabei nur die ostdeutschen Männer im Alter zwischen 25
und 29 sowie zwischen 50 und 59 Jahren.
Aktuelle Daten zur Sportbeteiligung bietet der Telefonische
Gesundheitssurvey 2003. Danach treiben in der Bevölkerung
ab 18 Jahren 37,4 Prozent der Männer und 38,4 Prozent der
Frauen überhaupt keinen Sport. Weitere 20,9 Prozent der Männer und 28,4 Prozent der Frauen sind weniger als zwei Stunden
pro Woche sportlich aktiv. Die übrigen 41,7 Prozent der Männer und 33,2 Prozent der Frauen geben an, sich zwei oder mehr
Stunden in der Woche zu bewegen [78]. Dabei ist der Anteil dieser sportlich eher stark aktiven Personen im jungen Erwachsenenalter am höchsten. Im mittleren Lebensalter sind nur
104 | Welche Faktoren beeinflussen die Gesundheit? | Körperliche Aktivität
80
Prozent
70
60
50
40
30
20
10
0
18 –19
20– 29
Frauen
30–39
40–49
50–59
60– 69
70–79
≥ 80
Altersgruppe
Männer
Abbildung 2.4.4: Anteil der Männer und Frauen in verschiedenen Altersgruppen, die wöchentlich zwei und mehr Stunden Sport treiben. Quelle: Telefonischer Gesundheitssurvey 2003 [78]
100
Kumulierte Anteile
Männer
Frauen
80
60
40
20
0
Unterschicht Mittelschicht Oberschicht
kein Sport
bis 2 Std.
Unterschicht Mittelschicht Oberschicht
2–4 Std.
Abbildung 2.4.5: Umfang der wöchentlichen sportlichen Aktivität nach Sozialschicht. Quelle: Telefonischer Gesundheitssurvey 2003 [82]
Körperliche Aktivität | Welche Faktoren beeinflussen die Gesundheit? | 105
geringe Variationen zu beobachten. Spätestens ab dem Alter 70
nimmt die sportliche Aktivität merklich ab (siehe Abbildung
2.4.4).
Die Deutschen lieben ihre Sportvereine, sind aber deshalb
nicht unbedingt aktiv. Der Anteil der Sportvereinsmitglieder in
der Bevölkerung ist deutlich größer als der Anteil der Personen,
die sich ausreichend körperlich bewegen. Diese Differenz deutet auf einen hohen Anteil passiver Mitglieder hin. Eine Vereinsmitgliedschaft garantiert nicht notwendigerweise sportliche Aktivität, sondern zeigt in erster Linie sportliches Interesse an. Freilich repräsentieren die Sportvereinsmitglieder
nur einen Teil der Bevölkerung. Nach Angaben des Deutschen
Sportbundes sind vor allem Kinder und Jugendliche im Alter
von 7 bis 18 Jahren in Sportvereinen organisiert. Im mittleren
Lebensalter sind 30 bis 40 Prozent der Männer und etwas mehr
als 20 Prozent der Frauen Mitglied in einem Sportverein [79].
Insbesondere bei Frauen ist die Mitgliedschaft in einem
Sportverein kein guter Indikator für das sportliche Aktivitätsniveau. Zum einen nutzen Frauen vermehrt andere Sportangebote, beispielsweise in Fitnessstudios oder Volkshochschulen. Zum anderen messen Frauen dem Sport oft eine andere
Bedeutung für das eigene Selbst- und Rollenverständnis bei als
Männer. Dies könnte sich in den Selbstauskünften zu Art und
Ausmaß der Sportbeteiligung niederschlagen. Hinzu kommt,
dass viele Erhebungsinstrumente zur sportlichen Aktivität für
männliche Studiengruppen entwickelt wurden [80, 81].
Sozial benachteiligte Personen treiben weniger Sport. Frauen
und Männer aus der unteren Sozialschicht sind zu einem größeren Anteil sportlich inaktiv als Angehörige der Mittelschicht.
Diese treiben wiederum weniger Sport als Personen aus der
Oberschicht (siehe Abbildung 2.4.5). Eine Ursache für die
Unterschiede liegt möglicherweise darin, dass Angehörige der
Oberschicht ihren beruflichen Alltag häufiger im Sitzen verbringen und deshalb den Sport gezielt als Ausgleichsmöglichkeit begreifen. Auch könnte der bei einigen Sportarten nicht
unerhebliche Kostenaufwand eine Rolle spielen [68, 79].
Unterm Strich lässt sich feststellen, dass das Aktivitätsniveau
und die Sportbeteiligung bei einem Teil der Bevölkerung in den
vergangenen Jahren gestiegen sind, was auch auf gesundheitliche Aufklärungskampagnen und Angebote zur Bewegungsförderung zurückzuführen ist. Gleichwohl werden dadurch
längst nicht alle Bevölkerungsgruppen erreicht, so dass weiterhin großer Nachholbedarf besteht. Neben Sportvereinen sind
auch Schulen, Kindertagesstätten, Unternehmen und Betriebe
geeignete Orte, um zu mehr Bewegung und Sport zu motivieren. Erfolgreich sind die auf das individuelle Verhalten zielenden Bemühungen allerdings nur, wenn sie durch strukturelle
Maßnahmen begleitet werden. Dazu gehören die Erhaltung,
Modernisierung oder Neuschaffung von Schwimmbädern,
Sportplätzen, Sporthallen und Spielplätzen ebenso wie von
Parks und Grünanlagen. Gleichermaßen wichtig sind stadtplanerische Maßnahmen, die es auch Kindern erlauben, sich in
Städten ungefährdet zu Fuß oder mit dem Rad zu bewegen.
Ω Umfassende Informationen über körperliche Aktivität finden sich in Heft 26 der Gesundheitsberichterstattung des
Bundes [69] sowie in einem Beitrag zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes: Bundes-Gesundheitssurvey: Körperliche
Aktivität [68].
106 | Welche Faktoren beeinflussen die Gesundheit? | Tabak- und Alkoholkonsum
Frauen
Männer
18 – 29
30 – 44
45 – 64
65+
Tägliche
Raucher
33,6
29,3
22,0
5,1
Gesamt
18 – 29
30 – 44
45 – 64
65+
21,9
39,3
36,0
26,1
11,8
Gesamt
29,2
Gelegenheitsraucher
11,0
7,4
5,3
2,4
6,1
14,4
8,3
6,9
3,8
8,1
Exraucher
14,6
24,1
25,5
21,2
22,3
14,7
23,9
38,2
52,1
31,8
Nieraucher
40,8
39,2
47,2
71,3
49,7
31,5
31,8
28,8
32,4
30,9
Tabelle 2.5: Anteil der täglichen Raucher, Gelegenheitsraucher, Exraucher und
Nieraucher nach Geschlecht und Alter (in %). Quelle: Telefonischer Gesundheitssurvey 2003 [88]
Tabak- und Alkoholkonsum | Welche Faktoren beeinflussen die Gesundheit? | 107
2.5 Tabak- und Alkoholkonsum
Ω Zusammenfassung
Jeder dritte Erwachsene in Deutschland raucht. Fast jeder Zehnte
raucht stark. 110 000 bis 140 000 Todesfälle pro Jahr stehen mit
den Folgen des Tabakkonsums in Zusammenhang. Während der Tabakkonsum bei Männern seit Mitte der 1980er
Jahre leicht rückläufig ist, nimmt er bei Frauen zu. Dadurch
gleicht sich das Rauchverhalten zwischen den Geschlechtern
zunehmend an. Zwischen 2001 und 2004 hat sich unter den 12- bis 25-Jährigen
die Quote der Raucherinnen und Raucher von 37 auf 35 Prozent
und der Anteil der starken Raucherinnen und Raucher von 19
auf 12 Prozent reduziert. Dennoch nehmen deutsche Jugendliche beim Tabakkonsum im europäischen Vergleich den Spitzenplatz ein. Jede sechste Frau und jeder dritte Mann in Deutschland konsumieren Alkohol in Mengen, die mit einem erhöhten Gesundheitsrisiko einhergehen. Bei rund 40 000 Todesfällen pro Jahr
stellt Alkoholkonsum zumindest eine Teilursache dar. Bei Erwachsenen wie auch in der Altersgruppe der 12- bis 25-Jährigen ist der Alkoholverbrauch insgesamt rückläufig. Allerdings
stellt unter Jugendlichen das so genannte Binge-Drinking, ein
rauschhaftes Trinken zu bestimmten Trinkgelegenheiten, ein
zunehmendes Problem dar. Zum Alkoholkonsum von Jugendlichen haben alkoholhaltige Mischgetränke (Alkopops) in den
vergangenen zehn Jahren wesentlich beigetragen.
2.5.1 Tabakkonsum
Das Rauchen ist die Nummer eins unter den gesundheitlichen
Risikofaktoren. Tabakkonsum ist in den Industrieländern der
für Gesundheitsschädigungen bedeutendste Einzelfaktor. In
Deutschland sterben jedes Jahr zwischen 110 000 und 140 000
Menschen an den Folgen von Erkrankungen, die mit dem Rauchen in Zusammenhang stehen [83, 84]. Dazu zählen Herzkrankheiten, zerebrovaskuläre Erkrankungen, Bluthochdruck,
Arteriosklerose, Lungenentzündung, chronische Bronchitis
sowie bösartige Tumoren in Lunge, Bronchien, Mundhöhle,
Speiseröhre, Niere und Bauchspeicheldrüse [85, 86]. Zudem
kann das Rauchen zu Veränderungen des Erbgutes führen, die
körpereigenen Abwehrkräfte schwächen und das Fortschreiten
bestehender Leiden beschleunigen.
Jeder dritte Erwachsene in Deutschland raucht. Nach Daten
des Telefonischen Gesundheitssurveys 2003 des RKI raucht
etwa ein Drittel der 18-jährigen und älteren Bevölkerung in
Deutschland. 25,4 Prozent von ihnen rauchen täglich und 7,1
Prozent gelegentlich. Weitere 26,9 Prozent sind ehemalige
Raucher oder Raucherinnen, so dass sich der Bevölkerungsanteil, der jemals geraucht hat, auf fast 60 Prozent beläuft [88].
Fasst man den täglichen und gelegentlichen Tabakkonsum zusammen, dann rauchen derzeit 28 Prozent der Frauen
und 37,3 Prozent der Männer ab 18 Jahren (siehe Tabelle 2.5).
Immerhin die Hälfte der Frauen hat nie geraucht, während dies
Nachweis Krebs erregender Stoffe
Krebserregende Stoffe, die beim Tabakrauchen
entstehen oder im Tabak enthalten sind, können im Urin nachgewiesen werden. So wurden polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAK) im Urin von Rauchern in durch-
lediglich auf knapp ein Drittel der Männer zutrifft. Sowohl bei
Frauen wie Männern lässt sich feststellen, dass der Raucheranteil mit steigendem Alter abnimmt.
Die meisten Tabakkonsumenten bevorzugen Zigaretten.
Etwa 92 Prozent der Raucher und 99 Prozent der Raucherinnen greifen ausschließlich oder vorzugsweise zur Zigarette. Andere Tabakwaren wie Zigarren, Zigarillos oder Pfeifentabak erfahren einzig bei Männern im mittleren und höheren
Lebensalter eine gewisse Verbreitung.
Ähnliche Rauchprävalenzen werden durch den Epidemiologischen Suchtsurvey des IFT belegt. Demnach rauchen 37,1
Prozent der 18- bis 59-jährigen Männer und 30,5 Prozent der
gleichaltrigen Frauen [89]. Im Mikrozensus 2003 werden mit
33 Prozent für Männer und 22 Prozent für Frauen im Alter ab
15 Jahren geringere Prävalenzen berichtet, was vor dem Hintergrund unterschiedlicher Erhebungsmethoden zu sehen ist
[90].
Fast jeder zehnte Erwachsene raucht stark. Als starke Tabakkonsumenten bezeichnet die Weltgesundheitsorganisation alle
Personen, die täglich 20 oder mehr Zigaretten rauchen. Von
den täglichen Zigarettenkonsumenten trifft dies hier zu Lande
auf 39,6 Prozent zu. Damit sind 9,4 Prozent der Bevölkerung
ab 18 Jahren als starke Raucher zu bezeichnen. Weitere 27,4
Prozent der täglichen Raucher und Raucherinnen (6,6 Prozent
der erwachsenen Bevölkerung) konsumieren elf bis 19 Zigaretten am Tag und gelten als mittelstarke Raucher.
Im Vergleich zu Frauen rauchen Männer häufiger 20 oder
mehr Zigaretten am Tag (31,2 Prozent der täglich rauchenden
Frauen gegenüber 47 Prozent der täglich rauchenden Männer).
Am höchsten ist der Anteil der starken Raucher und Raucherinnen in der Altersgruppe der 50- bis 59-Jährigen, mit 66,1
Prozent bzw. 41,0 Prozent [91]. Ein Grund hierfür ist, dass mit
der Dauer des Rauchens die Nikotinabhängigkeit zunimmt
und eine immer höhere Nikotinzufuhr erforderlich ist, um den
gewünschten Effekt zu erzielen. Nach Daten des Epidemiologischen Suchtsurveys 2003 sind etwa 40 Prozent der Raucher
und Raucherinnen im Alter von 50 bis 59 Jahren vom Nikotin abhängig, im Alter von 18 bis 20 Jahren sind es hingegen
nur 22 Prozent [89]. Dass der Anteil der starken Raucher und
Raucherinnen im hohen Alter wieder geringer ausfällt, steht
im Zusammenhang mit den erhöhten Erkrankungs- und Sterblichkeitsraten bei ausgeprägtem Tabakkonsum [88].
Die Passivrauchbelastung ist unverändert hoch. Auch Passivrauchen kann die Gesundheit schädigen. Dabei unterscheidet
sich das Spektrum der durch passives und aktives Rauchen verursachten Krankheiten nicht wesentlich. Belegt ist, dass infolge
Passivrauchens beispielsweise Lungenkrebsleiden, Herzkrankheiten, Schlaganfälle und Atemwegserkrankungen vermehrt
auftreten [85, 86].
Verantwortlich ist der so genannte Nebenstromrauch, der
beim Rauchen in die Umgebung entweicht und mehr Krebs
erregende Stoffe enthält als der Hauptstromrauch, der beim
aktiven Rauchvorgang eingeatmet wird. Besonders gefährdet
sind Kinder und Jugendliche, wenn ihre Eltern in der Wohnung
rauchen, aber auch Erwachsene, wenn sie beispielsweise mit
Rauchern zusammen wohnen oder arbeiten. Neuere Untersu-
schnittlich doppelt so hohen Konzentrationen
nachgewiesen im Vergleich zu Nichtrauchern
[41]. Das Rauchen von fünf Zigaretten ergibt
gegenüber einem Nichtraucher eine um rund
85 Prozent höhere Belastung [87]. Die Benzolbelastung der Innenraumluft in Haushalten,
in denen geraucht wird, ist deutlich höher als in
Nichtraucherhaushalten. In Einzelfällen wird
der toxikologisch abgeleitete EU-Richtwert für
Benzol in der Außenluft von 5 µg/l deutlich
überschritten.
60
Prozent
Alte Bundesländer
Neue Bundesländer
50
40
30
20
10
0
1984–86
90–92
98
Männer
2003
90 –92
98
2003
Frauen
Abbildung 2.5.1: Entwicklung der Rauchprävalenz in der 25- bis 69-jährigen
Bevölkerung Deutschlands zwischen 1984 und 2003 (in Prozent).
Quelle: Telefonischer Gesundheitssurvey 2003 und vorgängige Gesundheitssurveys des Robert Koch-Instituts [88]
2 500
Jährlicher Pro-Kopf-Verbrauch (in Stück)
2 000
1 500
1 000
500
0
1955
59
63
67
71
75
Alte Bundesländer
79
83
87
91
95
99
2003
Neue Bundesländer
Deutschland gesamt
Abbildung 2.5.2: Jährlicher Pro-Kopf-Verbrauch an Zigaretten in Deutschland
1955 – 2004. Quelle: Statistisches Bundesamt: Fachserie 14: Finanzen und
Steuern, Reihe 9.1.1 Absatz von Tabakwaren [98]
4 000
Pro-Kopf-Verbrauch (Gramm)
3 000
2 000
1 000
0
1992
93
94
95
96
97
98
Deutschland
Frankreich
Niederlande
Großbritannien
99
2000
01
02
03
Abbildung 2.5.3: Tabakkonsum der 15-jährigen und älteren Bevölkerung in
ausgewählten Mitgliedstaaten der OECD 1992 – 2003. Quelle: OECD Gesundheitsdaten Oktober 2005
chungen zeigen, dass in Deutschland fast jedes zweite Kind zu
Hause passiv raucht [92, 93]. Der Schutz der Nichtraucher vor
Tabakrauch ist daher ein wichtiger Aspekt der Krankheitsprävention und Tabakkontrollpolitik [94].
Fast jeder vierte nichtrauchende Erwachsende lebt in
Deutschland mit mindestens einem Raucher zusammen. Allerdings gibt nur jeder sechste an, dass im Haushalt auch tatsächlich geraucht wird. Der Anteil der Nichtraucherhaushalte der
25- bis 69-Jährigen hat sich in den letzten 10 Jahren mit rund
50 Prozent kaum verändert [95].
Etwa ein Viertel der aktuell nicht rauchenden Erwerbstätigen und Auszubildenden ist nach Daten des Epidemiologischen Suchtsurveys 2003 täglich am Arbeitsplatz mit
Tabakrauch konfrontiert, weitere 15 Prozent ein- bis dreimal die
Woche. Fast zwei Drittel der Nichtraucher stört es stark, wenn
andere in ihrer Gegenwart rauchen. Mehr als drei Viertel der
Nichtraucher versucht Orte zu meiden, an denen viel geraucht
wird [89]. Die neue Arbeitsstättenverordnung vom 12. August
2004 hat den Schutz des Nichtrauchers in § 5 explizit aufgenommen. Der Arbeitgeber hat danach die erforderlichen Maßnahmen zu treffen, damit die nicht rauchenden Beschäftigten
an Arbeitsstätten wirksam vor den Gesundheitsgefahren durch
Tabakrauch geschützt sind.
Das Rauchverhalten von Männern und Frauen gleicht sich
immer mehr an. Seit Mitte der 1980er Jahre hat der Anteil der
Raucher unter Männern leicht abgenommen. Unter Frauen
ist er jedoch gestiegen – nach Daten der Gesundheitssurveys
des RKI [91] – oder hat sich kaum verändert – nach Daten des
Epidemiologischen Suchtsurveys 2003 [89]. Dadurch kommt
es zwischen den Geschlechtern zu einer allmählichen Angleichung des Rauchverhaltens.
Legt man die Daten der Gesundheitssurveys des RKI
zugrunde, dann lässt sich zu Beginn der 1990er Jahre bei
Frauen im bundesweiten Durchschnitt ein leichter Rückgang
des Tabakkonsums verzeichnen. Dies erklärt sich durch den
zunächst deutlich geringeren Anteil rauchender Frauen in den
neuen Bundesländern (siehe Abbildung 2.5.1). Angesichts der
zunehmenden Erwerbsbeteiligung von Frauen und ähnlicher
Lebensstile von Frauen und Männern ist damit zu rechnen, dass
sich die derzeit noch bestehenden Unterschiede zwischen den
Geschlechtern weiter verringern [88, 91]. Wie die Drogenaffinitätsstudie der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung
verdeutlicht, können bereits heute kaum noch geschlechtsspezifische Unterschiede im Rauchverhalten von Jugendlichen
und jungen Erwachsenen beobachtet werden [96, 97].
Weiteren Aufschluss über die Entwicklung des Tabakkonsums gibt die jährliche Tabakwarenstatistik. So wurden im Jahr
2004 in Deutschland 111,8 Milliarden Zigaretten geraucht. Im
Vergleich zum Jahr 1993 bedeutet dies einen Rückgang von
etwa 16,3 Milliarden. Während zwischen den Jahren 1999 bis
2002 der jährliche Zigarettenverbrauch anstieg, sinkt er seit
dem Jahr 2003. Diese Entwicklung lässt sich auch am Pro-KopfVerbrauch ablesen (siehe Abbildung 2.5.2), der sich im Jahr
2004 auf 1 355 Zigaretten pro Jahr belief [98]. Wahrscheinlich
liegt der Pro-Kopf-Verbrauch aber höher, da geschmuggelte
Zigaretten nicht in die Statistik eingehen. Gemäß einer im Auftrag der Zigarettenindustrie durchgeführten Studie des TÜV
stammen bundesweit 10 Prozent der Zigaretten aus illegaler
Einfuhr [99].
Deutsche Erwachsene liegen beim Rauchen etwa im EUDurchschnitt. Im europäischen Vergleich belegt Deutschland
in Bezug auf den Tabakkonsum von Erwachsenen einen Platz
im Mittelfeld. Dies lässt sich durch Daten der OECD zum jähr-
lichen Pro-Kopf-Verbrauch (in Gramm) belegen. In Deutschland hat dieser in den letzten zehn Jahren nur leicht geschwankt
und liegt derzeit bei knapp über 2 000 Gramm. Ein deutlich
höherer Tabakkonsum wird vor allem für Griechenland berichtet. Nach dieser Statistik wird in den meisten europäischen
Nachbarländern weniger Tabak konsumiert als in Deutschland.
Besonders hervorzuheben ist die Entwicklung in Großbritannien, weil sich dort der Pro-Kopf-Verbrauch zwischen 1992 und
2003 von etwa 2 200 auf 1 200 Gramm verringert hat (siehe
Abbildung 2.5.3).
Deutsche Jugendliche nehmen beim Rauchen den europäischen Spitzenplatz ein. Betrachtet man hingegen den Tabakkonsum von Jugendlichen, zeichnet sich im internationalen
Vergleich ein ungünstigeres Bild. Zwar zeigen die Daten der
Drogenaffinitätsstudie für den Zeitraum zwischen 1997 und
2005, dass der Anteil der Raucher unter den 12- bis 17-Jährigen von 27 auf 21 Prozent bei Jungen und 29 auf 19 Prozent
bei Mädchen gesunken ist und damit in etwa wieder auf dem
Niveau von 1993 liegt [96]. Nach der internationalen Studie
Health Behaviour in School-aged Children (HBSC), die Daten
für 35 europäische Länder und Regionen liefert, rauchen 13- bis
15-jährige Jugendliche in Deutschland aber dennoch häufiger
als in jedem anderen der einbezogenen Länder [100].
Nach Daten der Europäischen Schülerbefragung zu Alkohol
und anderen Drogen (ESPAD), an der Schülerinnen und Schüler aus der 9. und 10. Jahrgangsstufe im Jahr 2003 teilnahmen,
haben 44,9 Prozent der Jungen und 48,4 Prozent der Mädchen
in den letzten 30 Tagen vor der Befragung geraucht. Mehr als
drei Viertel gaben an, jemals in ihrem Leben eine Zigarette
geraucht zu haben. Unterschiede der Rauchhäufigkeit zeigten
sich nach der Schulform: Der Anteil der Raucher bzw. Raucherinnen (30-Tage-Prävalenz) ist bei Gymnasiasten und Gymnasiastinnen mit 36,5 Prozent deutlich niedriger als bei Jungen und
Mädchen, die eine Realschule oder eine Hauptschule besuchen
(50,0 Prozent bzw. 56,6 Prozent) [101].
Dies macht den Bedarf einer nachhaltigen Präventions- und
Kontrollpolitik deutlich, die bereits bei Kindern und Jugendlichen ansetzt und zum einen verhindert, dass Jugendliche früh
zu rauchen beginnen, zum anderen auch ihre Bereitschaft aufzuhören unterstützt sowie ihren Schutz vor Passivrauch stärkt.
Wichtiger Ausgangspunkt sind dabei die Projekte der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, die vor allem auf die
Förderung sozialer Kompetenzen und auf die Suchtprävention
abzielen [102, 103].
Datenlage
Aussagekräftige Daten zum Tabakkonsum und
der Passivrauchbelastung in Deutschland liefern die Repräsentativerhebung des Instituts
für Therapieforschung (IFT), der Mikrozensus
2.5.2 Alkoholkonsum
Rund 40 000 Todesfälle pro Jahr stehen in Zusammenhang mit
riskantem Alkoholkonsum. Alkoholmissbrauch ist neben dem
Tabakkonsum ein ernstes Suchtproblem in Deutschland.
Unterschiedlichste Leiden wie Leberzirrhose, Herzmuskelerkrankungen, Schädigungen des Gehirns und peripheren Nervensystems sowie Entzündungen und Krebserkrankungen der
Bauchspeicheldrüse werden durch missbräuchlichen Alkoholkonsum begünstigt. Zudem ist Alkohol häufig bei Unfällen,
Gewalttaten und Selbstmorden im Spiel. Alkoholmissbrauch
kann darüber hinaus zur Störung oder Auflösung sozialer
Beziehungen sowie zum Verlust von Arbeitsplatz und Wohnung führen [104].
Schätzungen zufolge standen im Jahr 1995 in Deutschland fast 42 000 Todesfälle zumindest teilweise in Zusammenhang mit dem Konsum von Alkohol. In rund 17 000 dieser
Fälle stellte er die entscheidende Todesursache dar [105]. Bezogen auf die Todesfälle mit eindeutigem Bezug zu Alkohol liegen die altersstandardisierten Sterblichkeitsraten bei Frauen
in den alten Bundesländern bei jährlich 8,3 und bei Frauen in
den neuen Ländern bei jährlich 16,7 Todesfällen je 100 000
Einwohnerinnen. Bei Männern betragen die entsprechenden
Raten 26,5 (alte Länder) beziehungsweise 65,1 (neue Länder)
[105]. Schätzungsweise 1,6 Millionen Erwachsene in Deutschland sind alkoholabhängig [106].
Das Versorgungssystem für alkoholabhängige Menschen
ist in Deutschland insgesamt gut ausgebaut, und es stehen
sowohl stationäre als auch ambulante Angebote zur Verfügung. Entwicklungspotenzial besteht hingegen bei der Vernetzung von Angeboten der Suchthilfe und der medizinischen
Basisversorgung.
Die primäre und sekundäre Prävention der Alkoholabhängigkeit zählt zu den Kernaufgaben der Bundeszentrale für
gesundheitliche Aufklärung und der Deutschen Hauptstelle
für Suchtfragen. Beide Akteure organisieren und koordinieren
seit vielen Jahren zielgruppenspezifische Präventionsangebote,
die auf eine nachhaltige Bekämpfung des Alkoholmissbrauchs
abzielen.
Die seit den 1970er Jahren geäußerte Vermutung über eine
eventuelle Schutzwirkung von moderatem Alkoholkonsum hinsichtlich der Herz-Kreislauf-Erkrankungen gilt inzwischen als
gesichert. Der mögliche Nutzen ist jedoch individuell verschieden (beispielsweise in Abhängigkeit von Alter, Lebensweise
und genetischen Faktoren) und insgesamt von beschränkter
Bedeutung. Hinzu kommt, dass auch mäßiger Alkoholkonsum
trotz des günstigen Effekts auf die Herz-Kreislauf-Leiden stets
mit anderen gesundheitlichen Risiken einhergeht [107].
Der Alkoholkonsum geht seit Beginn der 1990er Jahre leicht
zurück. Der Pro-Kopf-Verbrauch von alkoholischen Getränken
wird aus Verbrauchsstatistiken ermittelt. Er ist ein wichtiger
Indikator für die zu erwartenden alkoholbedingten Gesundheitsprobleme einer Bevölkerung. Bei internationalen Vergleichen ist zu berücksichtigen, dass die Angaben für verschiedene
Länder unter anderem aufgrund der unterschiedlichen Bedeutung von Schmuggel, Schwarzbrennerei und Ausfuhr durch
Touristen nicht gleich zuverlässig sind.
des Statistischen Bundesamtes (Destatis), die
Drogenaffinitätsstudie der Bundeszentrale für
gesundheitliche Aufklärung (BZgA), die bundesweiten Gesundheitssurveys des Robert KochInstitutes (RKI), die bundesweiten Umweltsur-
veys des Umweltbundesamtes sowie die Daten
der europäischen Schülerbefragung zu Alkohol und anderen Drogen (ESPAD).
17
Liter reinen Alkohol pro Kopf
15
13
11
9
7
5
1992
93
94
95
96
97
98
Deutschland
Frankreich
Niederlande
Großbritannien
99
2000
01
02
Abbildung 2.5.4: Alkoholkonsum im europäischen Vergleich. Quelle: OECD
Gesundheitsdaten Oktober 2005
03
Im Jahr 2003 lag der Pro-Kopf-Verbrauch von alkoholischen
Getränken in Deutschland bei 147 Litern beziehungsweise
bei 10,2 Litern reinem Alkohol. Mehr als die Hälfte des Alkohols wird in Form von Bier konsumiert. Wein und Spirituosen
machen jeweils etwa ein Fünftel des Gesamtverbrauchs aus
[107]. Zwischen den 1950er und beginnenden 1990er Jahren
hatte sich der Pro-Kopf-Verbrauch (berechnet als reiner Alkohol) nahezu vervierfacht. Seit dem Spitzenwert von 12,4 Litern
im Jahr 1991 zeichnet sich jedoch ein leicht rückläufiger Trend
ab.
Im internationalen Vergleich nimmt Deutschland beim
Alkoholkonsum seit Jahren einen der vorderen Plätze ein.
Unter den 58 von der „Productschap Voor Gedistilleerde Dranken“ erfassten Staaten belegt Deutschland die achte Position
[108]. Innerhalb Europas liegt der hiesige Verbrauch nach den
Daten der OECD im Mittelfeld und ist vergleichbar mit dem
Konsum vieler Nachbarstaaten (siehe Abbildung 2.5.4). Ein
deutlich höherer Pro-Kopf-Verbrauch wird für Frankreich und
Luxemburg berichtet, ein vergleichsweise geringer Alkoholverbrauch findet sich in Schweden.
Jede sechste Frau und jeder dritte Mann trinkt in riskantem
Maße. Nach den Daten des Bundes-Gesundheitssurveys 1998
liegt der Alkoholkonsum bei 16 Prozent der Frauen und 31 Prozent der Männer über den so genannten tolerierbaren oberen
Alkoholzufuhrmengen [103, 104]. Bei einem Teil (12,3 Prozent)
der 19- bis 59-jährigen Bevölkerung überschreitet die Alkoholzufuhr laut Drogen- und Suchtbericht der Bundesregierung
die Risikogrenzwerte sogar deutlich. So verbrauchen in dieser
Altersgruppe 1,7 Millionen Frauen mehr als 20 Gramm und 3,8
Millionen Männer mehr als 30 Gramm Alkohol pro Tag [103].
Diese Hochrechnung basiert auf Angaben zum Alkoholkonsum in den letzten 30 Tagen vor der Erhebung. Rechnet man
die Angaben der 12-Monats-Prävalenzen aus dem Epidemiologischen Suchtsurvey 2000 auf die 18- bis 69-jährige Bevölkerung hoch, dann ist bei insgesamt 10,4 Millionen Männern und
Frauen von einem riskanten Konsum auszugehen [109]. Der Anteil der Frauen und Männer, bei denen der Alkoholkonsum oberhalb der TOAM liegt, ist im mittleren Lebensalter
am größten. Doch auch unter jungen Erwachsenen zwischen
18 und 24 Jahren werden die TOAM bereits bei elf Prozent der
Frauen und 24 Prozent der Männer überschritten [103, 104].
Bei Frauen nimmt der Alkoholverbrauch mit steigender
Sozialschicht zu. Der Anteil von Frauen mit einem Konsum
Definition
Die tolerierbaren oberen Alkoholzufuhrmengen (TOAM) sind Grenzwerte des Alkoholverbrauchs, bei deren Überschreitung die Mehrheit
der gesunden Erwachsenen mit einem insgesamt erhöhten Erkrankungsrisiko rechnen muss. Dabei ist der günstige Effekt von mäßigem
Alkoholkonsum auf Herz-Kreislauf-Leiden bereits berücksichtigt. Die
TOAM liegen in Deutschland für Frauen bei zehn bis zwölf und für
Männer bei 20 bis 24 Gramm reinem Alkohol pro Tag [104] [110]. Im
Bundes-Gesundheitssurvey 1998 wurde jeweils der tiefere Wert (10 beziehungsweise 20 Gramm) als TOAM definiert.
Mit einem Glas oder einer Flasche alkoholischen Getränks werden folgende Mengen Alkohol aufgenommen:
0,2 l Bier
ca. 8 g Alkohol
0,33 l Bier
ca. 13 g Alkohol
0,125 l Wein
ca. 11 g Alkohol
0,1
l Sekt
ca. 9 g Alkohol
4
cl Schnaps
(Doppelter; 32 Vol.- % Alkohol)
ca. 11 g Alkohol
Quelle: Deutsche Hauptstelle gegen Suchtgefahren e.V. [111] und RKI [104]
oberhalb der TOAM beträgt in der unteren Sozialschicht 9, in
der mittleren 14 und in der oberen Schicht 30 Prozent.
Bei Männern findet sich dieses deutliche Schichtgefälle
nicht. So konsumieren etwa 35 Prozent der Männer mit hohem
Sozialstatus mehr als die TOAM, in der mittleren Schicht sind
es 29 und in der unteren 32 Prozent [103, 104].
Bei der Interpretation dieser Zahlen muss jedoch berücksichtigt werden, dass im Ernährungssurvey 1998 keine Daten
zum Alkoholkonsum von Obdachlosen oder Personen in Einrichtungen wie Altenheimen, Gefängnissen und Kasernen
erhoben wurden und alle Informationen auf Selbstangaben
beruhen.
In den alten Bundesländern ist der Anteil der Frauen, deren
Verbrauch die TOAM überschreitet, etwas größer als in den
neuen Ländern (16 versus 13 Prozent). Bei den Männern liegt
die entsprechende Quote dagegen mit 35 Prozent im Osten
höher als im Westen (30 Prozent).
Junge Männer trinken häufiger als junge Frauen. Kinder und
Jugendliche sind durch den Konsum alkoholischer Getränke
besonders gefährdet, da sich Trinkgewohnheiten im weiteren
Verlauf des Lebens verfestigen und zu Störungen der sozialen
und psychischen Entwicklung führen können. Repräsentative
Daten der Drogenaffinitätsstudie 2003 zeigen, dass 34 Prozent
der 12- bis 25-Jährigen regelmäßig, das heißt mindestens einmal pro Woche, Alkohol trinken. Dabei zeigen sich deutliche
Geschlechtsunterschiede. Beispielsweise trinken männliche
Jugendliche zu 35 Prozent regelmäßig Bier und zu 20 Prozent
alkoholische Mischgetränke. Mädchen und junge Frauen konsumieren zu acht Prozent mindestens einmal pro Woche Bier
und zu elf Prozent alkoholische Mischgetränke. Im Durchschnitt trinken junge Männer in der Woche 96,5 Gramm
reinen Alkohol, etwa ein Viertel trinkt mehr als 120 Gramm.
Junge Frauen konsumieren im Durchschnitt 39,2 Gramm
reinen Alkohol und acht Prozent von ihnen trinken mehr als
120 Gramm pro Woche [112].
Weitere Daten zum Alkoholkonsum bei Schülerinnen und
Schülern wurden in der Studie „Health Behaviour in Schoolaged Children (HBSC)“ [113] und der „Europäischen Schülerstudie zu Alkohol und anderen Drogen (ESPAD)“ erhoben
[101]. Besonders beliebt unter Jugendlichen waren in den letzten Jahren die Alkopops. Für den Alkoholverbrauch von Jugendlichen
gewannen die 1993 auf dem europäischen Markt eingeführten
Alkopops im Verlauf der 1990er Jahre zunehmend an Bedeutung [103, 108, 114]. Im Jahr 2003 wurden sie von zwölf Prozent
der über 14-Jährigen in Deutschland gekauft. Nach der Drogenaffinitätsstudie 2004 hatten vor Einführung der Sondersteuer
auf Alkopops 39 Prozent der Mädchen und jungen Frauen
sowie 45 Prozent der Jungen und jungen Männer mindestens
einmal im Monat vor der Befragung die alkoholhaltigen Mischgetränke konsumiert. Sieben Prozent der weiblichen und 14
Prozent der männlichen Personen zwischen zwölf und 25 Jahren tranken regelmäßig, also mindestens einmal pro Woche
Alkopops [115]. Die meisten Alkopop-Konsumenten fanden
Definition
Alkopops sind (im Sinne des Alkopopsteuergesetzes) fertig gemischte
spirituosenhaltige Süßgetränke. Süße und Aroma überdecken den
typischen, bei jungen Menschen oft unbeliebten Alkoholgeschmack.
Auch durch ihre Aufmachung und Bewerbung sprechen Alkopops vor
allem Jugendliche an [114]. Der Begriff „Alkopop“ wurde mittlerweile
auch auf andere fertig gemischte Süßgetränke ausgedehnt, die Wein,
Bier oder Fruchtwein enthalten.
sich unter den 16- bis 19-Jährigen, von denen 16 Prozent mindestens einmal wöchentlich Alkopops zu sich nahmen. Bei den
jungen Frauen wurde kein anderes Alkoholgetränk so häufig
konsumiert wie alkoholische Mischgetränke einschließlich der
Alkopops [115].
Alkopops stehen in Verdacht, den Einstieg in den dauerhaften Alkoholkonsum zu begünstigen. Um dem steigenden
Konsum von Alkopops entgegenzuwirken, wurde eine Sondersteuer auf branntweinhaltige Mixgetränke von 84 Cent je 0,275Liter-Flasche beschlossen. Zudem wurde für diese Getränkeflaschen eine gesetzliche Pflicht zur Kennzeichnung eingeführt,
die auf das nach dem Jugendschutzgesetz bestehende Abgabeverbot an Jugendliche unter 18 Jahren hinweist. Die gesetzliche
Kennzeichnungspflicht trat zum 10. September 2004 in Kraft.
Die Sondersteuer wird auf Alkopops erhoben, die seit 2. August
2004 hergestellt werden [116].
Nach dem Bericht der Bundesregierung über die Auswirkungen des Alkopopsteuergesetzes auf den Alkoholkonsum
ging bei Jugendlichen zwischen 12 und 17 Jahren der Anteil
derjenigen, die mindestens einmal im Monat spirituosenhaltige Alkopops trinken, von 28 Prozent im Jahr 2004 auf 16 Prozent im Jahr 2005 zurück [117]. Auch der Anteil der Jugendlichen, die wein- und bierhaltige Alkopops mindestens einmal
im Monat trinken, sank von 23 auf 21 Prozent. Der Konsum
von Alkopops-Brausepulver spielte so gut wie keine Rolle. Da
andere Alkoholika in unveränderter Menge getrunken wurden,
zeichnet sich insgesamt ein Rückgang in der konsumierten
Alkoholmenge bei Jugendlichen im Alter von 12 bis 17 Jahren
von 43,9 Gramm pro Woche im Jahr 2004 auf 35,7 Gramm pro
Woche im Jahr 2005 ab [118].
Die Hälfte der 16- bis 19-Jährigen betrinkt sich mindestens
einmal im Monat. Zwar geht der regelmäßige Alkoholkonsum
bei den 12- bis 25-Jährigen seit Anfang der 1970er Jahre insgesamt zurück [115]. Doch eine erhebliche Zahl von Jugendlichen
betreibt so genanntes Binge-Drinking (Rauschtrinken), eine
besonders riskante Form des Alkoholkonsums.**
Bei der Drogenaffinitätsstudie 2004 gaben 25 Prozent der
weiblichen und 43 Prozent der männlichen Personen zwischen
12 und 25 Jahren an, mindestens einmal im Monat vor der Befragung fünf oder mehr Gläser Alkohol hintereinander getrunken
zu haben. Bei sechs Prozent der Mädchen und jungen Frauen
sowie bei 14 Prozent der Jungen und jungen Männer kam dies
im Studienvormonat sogar drei- bis fünfmal vor [115].
Die meisten Rauschtrinker und -trinkerinnen fanden sich
unter den 16- bis 19-Jährigen: 46 Prozent von ihnen trinken
mindestens einmal im Monat fünf oder mehr Gläser Alkohol hintereinander. Im Rahmen der Europäischen Schülerstudie zu Alkohol und anderen Drogen (ESPAD) berichteten
sogar knapp 60 Prozent der Schüler der neunten und zehnten
Jahrgangsstufe in Deutschland, dass sie zumindest einmal in
den vorangegangenen 30 Tagen fünf oder mehr Gläser Alkohol konsumiert hatten [103]. Häufig ist das Binge-Drinking mit
dem Konsum von Alkopops verbunden [114].
Definition
Als Binge-Drinking (Rauschtrinken) wird ein episodischer starker Alkoholkonsum zu bestimmten Trinkgelegenheiten bezeichnet. Das
Binge-Drinking gilt als riskantes Trinkmuster, da es langfristig mit einer erhöhten Abhängigkeitsgefahr einhergeht sowie kurzfristig zu Unfällen und Gewalttaten führen kann. Zudem treten bei episodischen
Rauschtrinkern gehäuft soziale Probleme auf. Neuerdings wird angenommen, dass das Binge-Drinking auch Herz-Kreislauf-Leiden begünstigt und die Sterblichkeit bei diesen Erkrankungen erhöht [3].
Auch bei Erwachsenen ist das Binge-Drinking stark verbreitet. Nach Ergebnissen des Epidemiologischen Suchtsurveys
2003 haben in der Altersgruppe 18 bis 59 Jahre 44,6 Prozent
der Männer und 16,1 Prozent der Frauen, die in den letzten 30
Tagen Alkohol konsumiert haben, mindestens einmal so viel
getrunken, dass von Rauschtrinken gesprochen werden kann.
Diese Anteile sind allerdings im Zeitverlauf zurückgegangen:
1995 beliefen sie sich noch auf 53,7 Prozent bei Männern und
25,6 Prozent bei Frauen [119].
Ω Umfassende Informationen zum Alkoholkonsum finden
sich in einem Beitrag zur Gesundheitsberichterstattung des
Bundes: Bundes-Gesundheitssurvey: Alkohol [104].
100
Männer
Prozent
Frauen
80
60
40
20
0
18–29
30–39
40 –49
Übergewicht
50– 59
60 –69
≥70
18–29
Adipositas
Abbildung 2.6.1: Verbreitung von Übergewicht und Adipositas nach Alter und
Geschlecht. Quelle: Telefonischer Gesundheitssurvey 2003 [124]
30–39
40– 49
50 –59
60– 69
≥70
Alter
Übergewicht, Bluthochdruck und Hypercholesterinämie | Welche Faktoren beeinflussen die Gesundheit? | 113
2.6 Übergewicht, Bluthochdruck
und Hypercholesterinämie
Ω Zusammenfassung Übergewicht, Bluthochdruck und Hypercholesterinämie zählen zu den wichtigsten Risikofaktoren für Krankheiten des HerzKreislauf-Systems sowie eine Reihe weiterer Leiden. Insbesondere das Zusammentreffen mehrerer Risikofaktoren steigert
das Erkrankungsrisiko um ein Vielfaches. Übergewicht, Bluthochdruck und Hypercholesterinämie sind zum einen durch
teilweise noch unbekannte genetische Veranlagungen, zum
anderen durch individuelle Verhaltensstile bedingt. In Deutschland haben rund die Hälfte der Männer und ein Drittel der Frauen ab 18 Jahren Übergewicht. Weitere 17 Prozent der
Männer und 20 Prozent der Frauen leiden an Adipositas, einer
stark ausgeprägten Form des Übergewichts. Mit steigendem
Gewicht erhöht sich unter anderem das Diabetesrisiko. In sozial
benachteiligten Bevölkerungsgruppen ist der Anteil der Übergewichtigen erhöht. Insgesamt hat hier zu Lande vor allem die Zahl
der Menschen mit Adipositas seit Mitte der 1980er Jahre zugenommen. Über die Verbreitung von Übergewicht und Adipositas
unter Kindern und Jugendlichen liegen noch keine verlässlichen
Daten vor. Auch der Bluthochdruck (Hypertonie) gehört zu den Volksleiden.
Bei rund einem Drittel der Erwachsenen in Deutschland findet
sich eine eindeutige Hypertonie, bei einer großen Zahl weiterer
Personen sind die Blutdruckwerte grenzwertig erhöht. Jeder
vierte Hypertoniker wird mit Medikamenten behandelt. Deutlich erhöhte Cholesterinspiegel im Blut (Hypercholesterinämie) finden sich bei jedem dritten Mann und jeder dritten Frau
in Deutschland. Am häufigsten ist die Hypercholesterinämie bei
Frauen im Alter von 60 bis 69 Jahren. Bei Männern tritt sie dagegen im Schnitt schon früher im Leben auf und betrifft bereits
unter den 30- bis 39-jährigen rund 25 Prozent.
Definition
Als Übergewicht bezeichnet man ein im Vergleich zur Norm erhöhtes
Körpergewicht, das durch einen vermehrten Körperfettanteil bedingt
ist. Per se ist Übergewicht keine Krankheit, sondern vielmehr ein Risikofaktor für bestimmte Erkrankungen. Der Begriff „Übergewicht“
wird im medizinischen Fachgebrauch oft für eine leichtere Erhöhung
des Körpergewichts gebraucht. Unter Adipositas (Fettsucht) versteht man dagegen eine ausgeprägte
Form des Übergewichts. Sie wird gängigerweise in drei Schweregrade
(Adipositas Grad I bis III) unterteilt. Einfluss auf eventuelle Folge- und Begleiterkrankungen des Übergewichts nimmt auch das so genannte Fettverteilungsmuster. Es ist überwiegend genetisch bestimmt. So findet sich bei übergewichtigen Männern meist eine Vermehrung des Fettgewebes an Bauch und Körperstamm („Apfelform“), die als androides Fettverteilungsmuster bezeichnet wird. Bei Frauen ist die Fettvermehrung an Hüften und Oberschenkeln („Birnenform“) häufiger, man spricht vom gynoiden Typ. In verschiedenen Studien wurde insbesondere die androide Fettverteilung
mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko, beispielsweise hinsichtlich
der Herz-Kreislauf-Leiden, in Zusammenhang gebracht [121].
2.6.1 Übergewicht und Adipositas
Übergewicht steigert das Erkrankungsrisiko. Menschen mit zu
hohem Körpergewicht leiden vermehrt unter verschiedenen
Krankheiten. So besteht bei Übergewichtigen ein erhöhtes
Herzinfarktrisiko, insbesondere dann, wenn die Betroffenen
gleichzeitig körperlich inaktiv sind, rauchen oder hohen Blutdruck haben. Belegt ist zudem, dass bereits geringes Übergewicht das Auftreten eines Typ-2-Diabetes begünstigen kann.
Bei sehr stark übergewichtigen Frauen (Body-Mass-Index
> 30) fand sich in der so genannten Nurses’ Health Study ein
30-fach höheres Diabetesrisiko als bei sehr schlanken Frauen
(Body-Mass-Index < 22) [120]. Darüber hinaus steht Übergewicht in Zusammenhang mit Fettstoffwechselstörungen, Gicht,
Rückenbeschwerden, Gallenblasenerkrankungen, Schlaganfällen und bestimmten Krebsleiden [121].
Auch bei Jugendlichen können Übergewicht und Adipositas bereits das Erkrankungsrisiko erhöhen und beispielsweise
Bluthochdruck, Zuckerkrankheit oder Gelenkschäden begünstigen. Zudem setzen sich die Gewichtsprobleme oft ins Erwachsenenalter fort [121]. Verlässliche Aussagen über die Häufigkeit
von Übergewicht und Adipositas bei Kindern in Deutschland
sind nach Abschluss des bundesweiten Kinder- und Jugendgesundheitssurveys zu erwarten, der zurzeit vom Robert KochInstitut durchgeführt wird. **
Nur ein Drittel der Männer und die Hälfte der Frauen haben
ein normales Gewicht. Übergewicht und Adipositas sind in
Deutschland weit verbreitet. Das zeigen sowohl die Ergebnisse
des Bundes-Gesundheitssurveys 1998 und des Mikrozensus
2003 als auch die aktuellen Daten des Telefonischen Gesundheitssurveys 2003 [123, 124]. In der Bevölkerung ab 18 Jahren
sind etwa die Hälfte der Männer und ein Drittel der Frauen
übergewichtig; 17 Prozent der Männer und 20 Prozent der
Frauen sind adipös. Lediglich ein Drittel der erwachsenen Männer wäre demnach als normalgewichtig einzustufen, bei den
erwachsenen Frauen ist es knapp die Hälfte.
Übergewicht und Adipositas nehmen mit steigendem Lebensalter zu. Ab dem 60. Lebensjahr sind vier von fünf Männern
und Frauen übergewichtig oder adipös (siehe Abbildung 2.6.1).
Bei Männern bestehen zwischen den alten und neuen Bundesländern nur geringe Unterschiede in der Verbreitung von
Übergewicht und Adipositas. Bei Frauen jenseits des 30. Lebensjahrs zeigt sich allerdings ein deutliches Ost-West-Gefälle. So
sind in der Altersgruppe ab 65 Jahren 48,8 Prozent der ostdeutschen, dagegen 28,3 Prozent der westdeutschen Frauen adipös.
Im europäischen Vergleich erweist sich, dass der Anteil der
Bevölkerung mit Übergewicht und Adipositas in Deutschland
(wie auch in England) deutlich höher ist als in anderen EU-
Definition
Der Body-Mass-Index (BMI) ist ein häufig verwendeter Indikator dafür,
ob eine Person unter-, normal- oder übergewichtig ist. Er korreliert
stark mit der Gesamtfettmenge im Körper und lässt sich leicht bestimmen. Definiert ist der BMI als Verhältnis von Körpergewicht in Kilogramm zum Quadrat der Körpergröße in Metern.
Gewicht (kg)
BMI =
Größe (m)2
Bei einer 80 Kilo schweren und 1,80 Meter großen Person beispielsweise beträgt der BMI 24,7. Nach einer Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation unterscheidet man je nach BMI zwischen Untergewicht (BMI < 18,5), Normalgewicht (18,5 – 24,9), Übergewicht (25,0 – 29,9) sowie Adipositas Grad I
(30,0 – 34,9), Grad II (35,0 – 39,9) und Grad III (> 40) [122].
114 | Welche Faktoren beeinflussen die Gesundheit? | Übergewicht, Bluthochdruck und Hypercholesterinämie
100
Prozent
Männer
Frauen
80
60
40
20
0
Hauptschule Mittlere Reife
Übergewicht
Abitur
Hauptschule Mittlere Reife
Abitur
Schulbildung
Adipositas
Abbildung 2.6.2: Verbreitung von Übergewicht und Adipositas nach Schulbildung und Geschlecht. Quelle: Telefonischer Gesundheitssurvey 2003 [124]
Beobachtungszeitpunkt
1984–86
1987/88
1990–92
1998
Differenz
1984–2003
2003
Männer
BMI 25 bis < 30
50,1
50,1
49,3
49,8
52,9
+2,8
BMI ≥ 30
16,2
15,0
18,0
21,5
22,5
+6,3
Frauen
BMI 25 bis < 30
32,0
32,1
32,1
31,5
35,6
+3,6
BMI ≥ 30
16,2
17,5
21,2
22,4
23,3
+7,1
Tabelle 2.6.1: Verbreitung von Übergewicht und Adipositas im Zeitraum 1984
bis 2003 (in Prozent). Quelle: Bundesweite Gesundheitssurveys des RKI
1984–86 bis 1998 und Bertelsmann Gesundheitsmonitor 2003 [21]
Blutdruckklassen
Frauen
Männer
gesamt
alte BL
neue BL
gesamt
alte BL
neue BL
normoton
57,9 %
59,1 %
53,3 %
49,7 %
51,5 %
borderline
9,3 %
9,3 %
9,1 %
15,8 %
15,5 %
16,8 %
hyperton
26,9 %
26,1 %
30,1 %
29,7 %
28,5 %
34,5 %
5,9 %
5,5 %
7,5 %
4,8 %
4,5 %
6,1 %
kontrolliert hyperton
BL: Bundesländer; normoton: Systole < 140 mm Hg und Diastole
< 90 mm Hg; borderline: grenzwertig hyperton: Systole ≥ 140 bis ≤ 149 mm
Hg und/oder Diastole ≥ 90 bis ≤ 94 mm Hg; hyperton: Systole > 149 mm Hg
und/oder Diastole > 94 mm Hg; kontrolliert hyperton: Blutdruck senkende
Medikation und Systole ≤ 149 mm Hg und Diastole ≤ 94 mm Hg.
Tabelle 2.6.2: Blutdruckprävalenz nach WHO-Klassifikation, 1998 (in Prozent), modifiziert. Quelle: Bundesgesundheitssurvey 1998, RKI
Land
Prävalenz
gesamt
Frauen
antihypertensive
Therapie
Männer
Nordamerika
27,6 %
24,8 %
30,4 %
44,4 %
USA
27,8 %
25,8 %
29,8 %
52,2 %
Kanada
27,4 %
23,8 %
31,0 %
36,3 %
Europa
44,2 %
38,6 %
49,7 %
26,8 %
Italien
37,7 %
30,6 %
44,8 %
32,0 %
Schweden
38,4 %
32,0 %
44,8 %
26,2 %
England
41,7 %
36,5 %
46,9 %
24,8 %
Spanien
46,8 %
44,6 %
49,0 %
26,8 %
Finnland
48,7 %
41,6 %
55,7 %
25,0 %
Deutschland
55,3 %
50,3 %
60,2 %
26,0 %
Hypertonie: ≥ 140/90 mm Hg oder antihypertensive Therapie
Tabelle 2.6.3: Vorkommen der Hypertonie und antihypertensiven Therapie
im internationalen Vergleich bei Frauen und Männern im Alter von 35 bis 64
Jahren, altersadjustiert. Quelle: [130]
42,6 %
Staaten [125]. Allerdings lagen diesem Vergleich für Deutschland und England objektive Messwerte zugrunde, während für
andere Länder Selbstauskünfte zu Körpergewicht und Körpergröße genutzt wurden. Wenn man auch für Deutschland solche Daten aus Bevölkerungsbefragungen heranzieht, zeigen
sich gegenüber den meisten anderen europäischen Ländern
keine bedeutsamen Unterschiede [126].
Sozial Benachteiligte haben häufiger Übergewicht. Wie in
vielen anderen Ländern auch, tritt Übergewicht und Adipositas in Deutschland vermehrt in der unteren Sozialschicht auf.
Die Sozialschicht wird bei empirischen Untersuchungen in der
Regel durch das Haushaltsnettoeinkommen, den Berufsstatus
und das Bildungsniveau definiert. So zeigen die Daten des Telefonischen Gesundheitssurveys 2003, dass Übergewicht und
Adipositas bei Männern und Frauen mit Hauptschulabschluss
deutlich häufiger sind als bei Personen mit Abitur (siehe Abbildung 2.6.2). Bei Frauen macht sich der Bildungsgradient dabei
noch etwas stärker bemerkbar als bei Männern.
Die Zahl der Erwachsenen mit Übergewicht ist seit den 1980er
Jahren gestiegen. Die Verbreitung von Übergewicht und insbesondere Adipositas hat in Deutschland in den letzten beiden
Jahrzehnten zugenommen. Dies zeigt zumindest eine Analyse von Daten der seit Mitte der 1980er Jahre durchgeführten
Gesundheitssurveys und des Bertelsmann Gesundheitsmonitors 2003 (siehe Tabelle 2.6.1). Danach ist unter Männern der
Anteil der Übergewichtigen (BMI 25 bis < 30) um 2,8 auf insgesamt 52,9 Prozent sowie der Anteil der Adipösen (BMI > 30)
um 6,3 auf insgesamt 22,5 Prozent gewachsen. Bei Frauen stiegen die Quoten um 3,6 auf 35,6 Prozent (Übergewicht) sowie
um 7,1 auf 23,3 Prozent (Adipositas) [21].
Dieser Trend, der sich in allen Mitgliedstaaten der OECD
nachzeichnen lässt, unterstreicht den (gesundheitspolitischen)
Handlungsbedarf, wobei entsprechende Interventionen zur
Vermeidung oder Verringerung von Übergewicht und Adipositas auf verschiedenen Ebenen ansetzen müssen. So ist fast
immer eine dauerhafte Umstellung der Ernährungsgewohnheiten notwendig. Als günstig gilt eine vielseitige Kost mit
einem hohen Anteil an Obst, Gemüse und Getreideprodukten,
während bei Fett, Salz und Zucker eher gespart werden sollte
[127].
Zu einer Niedrig-Kalorien-Diät wird nur geraten, wenn der
Gewichtsverlust dringend notwendig ist, beispielsweise vor
Operationen. Neben der Ernährungsumstellung kommt einer
verstärkten körperlichen Aktivität und damit einer Erhöhung
des Energieverbrauchs große Bedeutung zu. Geeignet sind vor
allem Ausdauersportarten wie Walking, Dauerlauf, Radfahren
und Schwimmen. Aber selbst eine erhöhte körperliche Aktivität im Alltag, beispielsweise durch häufigeres Treppensteigen
oder Zu-Fuß-Gehen, bringt oftmals positive Effekte mit sich.
Medizinische Maßnahmen können bei starkem Übergewicht sinnvoll oder sogar notwendig sein. Neben Verhaltens
therapien und der Gabe von Medikamenten kommen bei extremer Adipositas bisweilen operative Verfahren zum Einsatz.
Der Prävention von Übergewicht und Adipositas ist in jedem
Fall der Vorrang zu geben. Allerdings muss diese bereits im
Kindes- und Jugendalter ansetzen, da gesundheitsförderliche
Ernährungs- und Bewegungsstile erlernt werden müssen [121].
Ω Umfassende Informationen zu Übergewicht und Adipositas
finden sich in Heft 16 der Gesundheitsberichterstattung des
Bundes [121].
2.6.2 Bluthochdruck
Rund ein Drittel der Erwachsenen in Deutschland hat eindeutigen Bluthochdruck. Bluthochdruck (Hypertonie) leistet HerzKreislauf-Leiden Vorschub. Dabei steigt das Risiko mit zunehmenden Blutdruckwerten linear an. Für die Diagnose der
Hypertonie greift man gleichwohl auf bestimmte Blutdruckwerte zurück. Angegeben wird der Blutdruck in Millimeter
Quecksilbersäule (mm Hg), einer alten Einheit der Druckmessung. Nach der geläufigsten Definition liegt eine Hypertonie
vor, wenn der systolische (obere) Blutdruckwert ≥ 140 mm Hg
und/oder der diastolische (untere) Wert ≥ 90 mm Hg beträgt
[128].
Nach Daten des Bundes-Gesundheitssurveys 1998 (BGS98)
haben 42,1 Prozent der Frauen und 50,3 Prozent der Männer
im Alter von 18 bis 79 Jahren eine Hypertonie (≥ 140/90 mm
Hg) [129]. Bei etwa zwei Drittel der Fälle handelt es sich mit
einem systolischen Wert von mehr als 149 mm Hg oder einem
diastolischen Wert von mehr als 94 mm Hg um eine eindeutige Hypertonie (siehe Tabelle 2.6.2).
Die stärkere Verbreitung des Bluthochdrucks unter Männern zeigt sich in den alten wie neuen Bundesländern. Die Prävalenz der (eindeutigen) Hypertonie ist in den neuen Ländern
besonders hoch.
Nur bei einem Teil der Patienten bringt die Therapie den
gewünschten Effekt. Von den Hypertonikern (≥140/90 mm Hg)
im Alter zwischen 35 und 64 Jahren werden 26 Prozent mit
Medikamenten behandelt [130].
In der HYDRA (Hypertension and Diabetes Screening and
Awareness)-Studie aus dem Jahr 2001 zeigte sich, dass bei
weniger als 30 Prozent der behandelten Bluthochdruckpatienten eine kontrollierte Hypertonie (< 140/90 mm Hg) erreicht
wird, das heißt, dass der bestehende Blutdruck durch die Medikamenteneinnahme auf normale oder nahezu normale Werte
abgesenkt ist [131]. Insgesamt werden Frauen öfter und auch
öfter mit Erfolg behandelt als Männer, obwohl sie seltener Bluthochdruck haben. Zudem fanden sich Defizite bei der Erkennung der Hypertonie in den Arztpraxen. Vor allem bei jungen
Menschen wurde der Bluthochdruck oft nicht erkannt.
Seit Anfang der 1990er Jahre (DatenQuelle: Gesundheitssurvey Ost-West 1990/92) hat die Prävalenz der eindeutigen
Hypertonie bei Frauen um 3,9 auf insgesamt 27,0 Prozent
sowie bei Männern um 1,7 auf insgesamt 30,1 Prozent zugenommen. Gleichzeitig hat sich die Verbreitung des Bluthochdrucks in den alten und neuen Bundesländern angeglichen. In
Westdeutschland wurde der Hochdruck in den 1990er Jahren
bei beiden Geschlechtern häufiger. In Ostdeutschland waren
die Raten bei Männern rückläufig [129].
Der Hochdruck ist in Deutschland häufiger als in vielen anderen Ländern. In Deutschland ist der Bluthochdruck weiter verbreitet als in den meisten anderen Industrieländern (siehe
Tabelle 2.6.3) [130]. In den USA und Kanada leiden nur halb so
viele Personen an Hypertonie wie hier zu Lande, gleichzeitig
wird dort ein deutlich höherer Anteil der Patienten behandelt.
116 | Welche Faktoren beeinflussen die Gesundheit? | Übergewicht, Bluthochdruck und Hypercholesterinämie
Geschlecht/
Alter (Jahre)
Gesamtcholesterinwerte (mg/100 ml)
≥ 200
≥ 250
≥ 300
Frauen
18–19
26,4
20–29
53,4
0,3*
12,0
5,4
30–39
61,5
0,1*
15,2
0,1*
40–49
74,0
0,9*
26,0
0,5*
4,5
50–59
89,9
3,3*
50,9
2,3*
13,3
1,0*
60–69
94,2
11,5*
64,4
7,0*
21,4
2,6*
0,7
3,4
70–79
90,9
9,6*
56,5
5,8*
17,6
3,3*
gesamt
74,9
3,7*
34,9
2,3*
9,2
1,0*
Männer
18–19
16,0
20–29
41,5
0,8
30–39
70,1
1,4*
25,1
1,0*
5,2
0,3*
40–49
83,7
2,7*
40,9
1,7*
11,5
0,6*
50–59
85,7
5,8*
43,0
2,7*
9,8
0,6*
60–69
86,9
9,3*
44,3
4,5*
12,8
0,9*
70–79
80,8
8,1*
44,6
3,4*
14,8
1,4*
gesamt
72,6
3,8*
32,2
1,9*
8,3
0,5*
9,3
* Anteil von Personen (in Prozent), die mit cholesterinsenkenden Medikamenten behandelt werden
Tabelle 2.6.4: Häufigkeit erhöhter Gesamtcholesterinwerte bei Frauen und
Männern nach Alter (in Prozent). Quelle: Bundes-Gesundheitssurvey 1998,
RKI
1,7
2.6.3 Hypercholesterinämie Bei jedem dritten Erwachsenen ist der Cholesterinspiegel zu hoch.
Aussagekräftige Daten zu den Cholesterinspiegeln der Deutschen lieferten Anfang der 1990er Jahre der Nationale Gesundheitssurvey 1990/91 und der Gesundheitssurvey Ost 1991/92
[132]. Danach lag der Gesamtcholesterinspiegel bei insgesamt
74 Prozent der 25- bis 69-Jährigen bei ≥ 200 mg/100 ml. Werte
ab 250 mg/100 ml (Hypercholesterinämie) fanden sich bei
35,6 Prozent der Frauen und 31,4 Prozent der Männer, Werte ab
300 mg/100 ml dagegen bei 10,5 Prozent der Frauen und 7,4
Prozent der Männer.
Bei beiden Geschlechtern zeigte sich, dass der Gesamtcholesterinwert mit dem Alter steigt. Eine nähere Differenzierung
im Blick auf Krankheiten oder medizinische Behandlungen
erfolgte nicht. Allerdings dürften weniger als fünf Prozent der
Studienteilnehmer cholesterinsenkende Medikamente eingenommen haben [134].
Neuere Daten stammen aus dem Bundes-Gesundheitssurvey 1998 (siehe Tabelle 2.6.4) [135]. So weisen bereits im Alter
von 30 bis 39 Jahren 15,2 Prozent der Frauen und 25,1 Prozent
der Männer einen Cholesterinwert von ≥ 250 mg/100 ml auf.
Am häufigsten ist die Hypercholesterinämie (≥250 mg/100 ml
und ≥ 300 mg/100 ml) bei Frauen im Alter zwischen 60 und
69 Jahren. Bei den Männern nimmt ihre Verbreitung bis zum
80. Lebensjahr zu.
Ungünstig ist, wenn der Gesamtcholesterinwert 250 mg/
100 ml übersteigt und gleichzeitig das Verhältnis von Gesamtcholesterin zu HDL-Cholesterin mehr als 5:1 beträgt. Diese
Konstellation findet sich im Schnitt bei 10,7 Prozent der Frauen
und 20,9 Prozent der Männer. Bei Männern tritt sie generell
früher im Leben auf und lässt sich bereits unter den 40- bis
49-Jährigen bei 28,1 Prozent nachweisen. Unter den 50- bis 79jährigen Frauen schwankt der Anteil der von der kombinierten
Risikokonstellation betroffenen Personen zwischen 17,4 und
21,4 Prozent.
Gefährlich ist indes vor allem die Kombination von mehreren unterschiedlichen Risikofaktoren. So geht eine Hyper-
Definition
Unter Hypercholesterinämie versteht man einen deutlich erhöhten
Cholesterinspiegel im Blut. Der Cholesterinspiegel wird häufig in Milligramm (mg) Cholesterin pro 100 Milliliter (ml) Blutserum angegeben.
Zu hohe Werte sind Ausdruck einer Fettstoffwechselstörung und spielen
bei der Entstehung von Herz-Kreislauf-Krankheiten eine führende Rolle.
In Anlehnung an die Empfehlungen der European Arteriosclerosis
Society (EAS) von 1986 können erhöhte Cholesterinwerte in drei Bereiche eingeteilt werden (200 – < 250 mg/100 ml; 250 – < 300 mg/100
ml; ≥ 300 mg/100 ml). In der Regel wird erst ab Werten von 250
mg/100 ml von einer Hypercholesterinämie gesprochen [132]. Cholesterin wird im Blut transportiert, indem es sich an spezielle Eiweiße bindet, die man mit den Kürzeln LDL und HDL bezeichnet und
die für unterschiedliche Transportwege des Cholesterins im Organismus zuständig sind. LDL-Cholesterin und HDL-Cholesterin besitzen
bei der Entstehung einer Arterienverkalkung offenbar gegenläufige
(schädliche und schützende) Wirkungen, weshalb das erste landläufig auch „schlechtes“, das zweite dagegen „gutes Cholesterin“ genannt
wird. Nach den aktuellen europäischen Leitlinien für Herz-Kreislauf-Erkrankungen der European Society of Cardiology aus dem Jahr 2003 sollte
der Gesamtcholesterinspiegel unter 190 mg/100 ml und das LDL-Cholesterin unter 115 mg/100 ml liegen [133]. Wichtig ist zudem das Verhältnis von Gesamtcholesterin zu HDL-Cholesterin. Ein Verhältnis
von mehr als 5:1 gilt als ungünstig.
cholesterinämie insbesondere dann mit einem erhöhten HerzKreislauf-Risiko einher, wenn der Betroffene gleichzeitig raucht,
hohen Blutdruck hat, zuckerkrank ist oder durch seine genetische Veranlagung belastet ist. In bestimmten Fällen spricht
man bei einem Zusammentreffen verschiedener Risikofaktoren auch von einem metabolischen Syndrom.**
Bei einem metabolischen Syndrom steigt das Risiko, an
einem Herz-Kreislauf-Leiden zu erkranken oder zu versterben,
nach verschiedenen prospektiven Studien auf das 2- bis 4fache
[138 – 140]. In den USA wird die Prävalenz des metabolischen
Syndroms in der erwachsenen Allgemeinbevölkerung auf über
20 Prozent geschätzt. Dem Syndrom liegen mehrere Ursachen
zugrunde, wobei offenbar Übergewicht, geringe körperliche
Aktivität und abträgliches Ernährungsverhalten mit teilweise
noch unbekannten genetischen Faktoren zusammenspielen
[139, 141]. Das frühe Erkennen, die Therapie und Prävention
des metabolischen Syndroms gehören derzeit zu den großen
Herausforderungen im Gesundheitssystem.
Definition
Als metabolisches Syndrom bezeichnet man die Kombination von
Übergewicht, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen und Insulinresistenz. Letztere ist durch eine verminderte Insulinwirkung im Organismus gekennzeichnet und spielt bei der Entstehung des Typ-2-Diabetes eine wesentliche Rolle. Die verschiedenen Risikofaktoren beeinflussen sich gegenseitig, was zu einem erheblichen Risiko für HerzKreislauf-Erkrankungen führt [136, 137].
118 | Welche Faktoren beeinflussen die Gesundheit? | Literatur
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122 | Was leistet das Gesundheitswesen für Prävention und Gesundheitsförderung? Kernaussagen
Ω Die gesetzlichen Krankenkassen sind nach dem Fünften Sozialgesetzbuch zu Prävention und Gesundheitsförderung verpflichtet. (Seite 127)
Ω Bewegung, Ernährung und Stress sind die häufigsten
Themen bei Präventionskursen der Krankenkassen;
vier Fünftel der Kursteilnehmer sind Frauen. (Seite
131)
Ω Rund 20 Millionen Menschen in Deutschland lassen
sich jedes Jahr gegen Grippe impfen. (Seite 133)
Ω Etwa die Hälfte der Frauen und ein Fünftel der Männer
nehmen an der Krebsfrüherkennung teil. (Seite 133)
Ω Die Möglichkeit zur zahnärztlichen Individualprophylaxe wird von rund 40 Prozent der Anspruchsberechtigten aus den alten Bundesländern genutzt. (Seite
135)
Ω Mehr als 90 Prozent der Kinder durchlaufen in den
ersten beiden Lebensjahren die routinemäßigen Früherkennungsuntersuchungen. (Seite 137)
Ω Männer sind schlechter über Gesundheitsthemen
informiert als Frauen. (Seite 141)
Ω Menschen in sozial benachteiligter Lage fragen Präventionsangebote weniger nach. (Seite 141)
Was leistet das Gesundheitswesen für Prävention und Gesundheitsförderung? | 123
3 Was leistet das Gesundheitswesen für Prävention und Gesundheitsförderung?
Ω Zusammenfassung
Prävention und Gesundheitsförderung sollen nach den Vereinbarungen des Koalitionsvertrags vom November 2005 zu einer
eigenständigen Säule des Gesundheitswesens mit einem Präventionsgesetz ausgebaut werden. Es sollen Krankheiten und
ihre Folgen verhütet und dadurch Lebenserwartung und Lebensqualität der Bevölkerung gesteigert werden. Zum Spektrum der
Präventionsinstrumente, die im Fünften Sozialgesetzbuch verankert sind und von den gesetzlichen Krankenkassen finanziert
werden, zählen Schutzimpfungen, Gesundheits- und Krebsfrüherkennungsuntersuchungen, die Zahnprophylaxe, die betriebliche Gesundheitsförderung sowie Angebote der primären Prävention für Krankenversicherte.
Seit den 1990er Jahren nimmt eine wachsende Zahl von Menschen in Deutschland die bestehenden Präventionsangebote
in Anspruch. So steigen die Raten bei Schutz- und Grippeimpfungen ebenso wie die Teilnahmequoten bei Gesundheits- und
Krebsfrüherkennungsuntersuchungen. Auch die Inanspruchnahme der zahnärztlichen Individualprophylaxe hat sich seit
ihrer Aufnahme in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung im Jahr 1991 deutlich erhöht.
Gleichwohl wird weiterhin nur ein Bruchteil der Bevölkerung
durch die vorhandenen Angebote erreicht. Generell sind Män-
ner weniger an Prävention und Gesundheitsförderung interessiert als Frauen. Männer lassen sich vor allem dann für Präventionsmaßnahmen gewinnen, wenn diese keinen zusätzlichen Aufwand mit sich bringen und beispielsweise am Arbeitsplatz oder
bei einem ohnehin stattfindenden Arztbesuch erfolgen.
Zudem fragen Menschen in sozial benachteiligter Lage Präventionsangebote weniger nach als Angehörige der oberen Sozialschicht. Dies könnte mit schichtspezifischen Zugangsbarrieren
ebenso wie mit Informationsdefiziten zu tun haben.
Neben einem höheren Gesundheitsbewusstsein in der Bevölkerung sind strukturelle Verbesserungen im Gesundheitswesen erforderlich. Die zahlreichen Präventionsangebote müssen
alle sozialen Schichten erreichen und von den Anbietern besser
koordiniert und vernetzt werden. Defizite bestehen zudem in
der Präventionsforschung, die beispielsweise klären soll, welche
Wirksamkeit oder welchen ökonomischen Nutzen bestimmte
Präventionsmaßnahmen im Einzelnen besitzen.
In diesem Kapitel wird der Schwerpunkt der Betrachtung auf jene Präventionsmöglichkeiten gelegt, die durch das Fünfte
Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V)
geregelt sind. Weitere Träger von Präventionsleistungen sind beispielsweise die Rentenversicherung und die Unfallversicherung.
124 | Was leistet das Gesundheitswesen für Prävention und Gesundheitsförderung? | Spektrum der Präventionsangebote
3.1 Spektrum der Präventionsangebote
Ω Zusammenfassung
Durch Prävention und Gesundheitsförderung können Krankheiten vermieden und zugleich die Lebensqualität der Bevölkerung erhöht werden. Die Idee der Krankheitsprävention besitzt
eine lange Tradition. Allerdings herrschten bis Ende der 1970er
Jahre sowohl in der ehemaligen DDR wie in der Bundesrepublik paternalistische Präventionskonzepte vor, die vorwiegend
auf sozialhygienische Maßnahmen wie Massenimpfungen und
Reihenuntersuchungen in Schulen sowie die Gesundheitserziehung der Bevölkerung abzielten. Seit den 1980er Jahren ist
dagegen zunehmend der Einfluss der sozialen Lebensbedingungen auf die Gesundheit in den Blick gerückt. In der Folge
wurde beispielsweise die Gesundheitsförderung in Betrieben
vorangetrieben.
Nach § 20 Abs. 1 und 2 des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB
V) sollen die gesetzlichen Krankenkassen einen bestimmten Teil
ihrer Ausgaben für Maßnahmen der primären Prävention und
Gesundheitsförderung aufwenden. Dazu gehören beispielsweise Kurse zur Prävention, Maßnahmen der betrieblichen
Gesundheitsförderung und die Förderung von Selbsthilfegruppen nach § 20 Abs. 4 SGB V.
Nach wie vor sind die zahlreichen Präventionsangebote zu
wenig bekannt und nicht ausreichend miteinander vernetzt.
Defizite bestehen zudem in der Präventionsforschung, die beispielsweise klären soll, welche Wirksamkeit oder welchen ökonomischen Nutzen bestimmte Präventionsmaßnahmen im Einzelnen besitzen.
Spektrum der Präventionsangebote | Was leistet das Gesundheitswesen für Prävention und Gesundheitsförderung? | 125
3.1.1 Ziel und Stellenwert von Prävention und Gesundheitsförderung
Die Prävention von Krankheiten soll die Lebensqualität steigern. Ziel der Prävention und Gesundheitsförderung ist die
Vermeidung von Krankheiten und ihren Folgen. Dadurch sollen Lebensqualität und Wohlbefinden gesteigert sowie die in
Gesundheit verbrachte Lebenszeit verlängert werden. Zudem
können präventive und gesundheitsfördernde Maßnahmen zur
Verminderung von sozial bedingten gesundheitlichen Nachteilen beitragen, indem sie sich auch und gerade an sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen richten [1, 2].
Seit 2000 wird der Präventionsgedanke von der Gesundheitspolitik wieder verstärkt vorangetrieben. Dazu tragen der
demografische Wandel und die damit steigende Zahl chronisch
kranker und versorgungsbedürftiger Menschen ebenso bei wie
die Verknappung finanzieller Ressourcen im Gesundheitssystem. Zugleich zeigen neue Erkenntnisse der Public-Health-Forschung, dass sowohl gesellschaftliche Lebensbedingungen als
auch individuelle Lebensgewohnheiten maßgeblichen Einfluss
auf die Gesundheit nehmen.
Von großer Bedeutung ist das Konzept der Salutogenese
[3, 4]. Als Gegenmodell zur Pathogenese (Entstehung von
Krankheiten) beschreibt die Theorie der Salutogenese, warum
Definition [6]
Unter Gesundheitsförderung oder auch Stärkung der Gesundheitsressourcen versteht man Maßnahmen, die gesundheitlich abträgliche Verhaltensweisen generell abbauen helfen, die Gesundheitskompetenz
des Einzelnen fördern sowie zur Verbesserung von gesundheitsrelevanten Lebensbedingungen beitragen. Dazu gehören beispielsweise
der Nichtraucherschutz, die Gewährleistung einer angemessenen Bildung oder Informationen über gesundheitsförderliche Ernährungsstile. Gesundheitsförderung gilt als wichtiger Bestandteil und Querschnittsaspekt einer modernen Gesundheitssicherung [7]. Als Prävention wird dagegen die gezielte Verhütung von bestimmten Krankheiten und ihren Folgen verstanden.
Die primäre Prävention (Vorbeugung, Risikoschutz) umfasst Maßnahmen, die das erstmalige Auftreten einer Erkrankung verhindern
oder verzögern. Primäre Prävention richtet sich an die (noch) Gesunden. Sie setzt an spezifischen Risikofaktoren oder Kofaktoren von Erkrankungen an und kann sich sowohl auf das Verhalten von Individuen und Gruppen (Verhaltensprävention) als auch auf die biologische, technische oder soziale Umwelt beziehen (Verhältnisprävention). Dazu gehören ebenfalls Maßnahmen, die dem Risikoschutz dienen, wie beispielsweise Schutzimpfungen oder die Vitamin-D-Prophylaxe. Die sekundäre Prävention (Früherkennung) dient der möglichst
frühzeitigen Erkennung und Therapie einer bestehenden Erkrankung.
Dadurch soll ihr Fortschreiten bereits im Anfangsstadium gestoppt
werden. Ein Beispiel ist die Krebsfrüherkennung. Die tertiäre Prävention (Rehabilitation) soll nach dem Eintreten einer Krankheit eventuelle Funktionseinbußen und Folgeerkrankungen verhindern und eine
möglichst hohe Lebensqualität wiederherstellen. Beispiel ist die Teilnahme an einer Herzsportgruppe nach einem Herzinfarkt.
Prävention und Gesundheitsförderung können auf verschiedenen Interventionsebenen angreifen. Der individuelle Ansatz ist in erster Linie auf den einzelnen Menschen und sein Verhalten ausgerichtet. Ein
Beispiel sind spezifische Beratungsangebote. Der Setting-Ansatz umfasst Maßnahmen in jenen Lebensbereichen, wo Menschen in der Regel den größten Teil ihrer Zeit verbringen, beispielsweise Maßnahmen
am Arbeitsplatz, in der Schule oder am Wohnort. Diese Form der Gesundheitsförderung gilt insgesamt als sehr Erfolg versprechend. Mit
Interventionen auf Bevölkerungsebene sind Aktivitäten gemeint, die
sich auf die gesamte Bevölkerung oder bestimmte Bevölkerungsgruppen beziehen. Hierzu zählen Gesetze und Verordnungen sowie Aufklärungskampagnen, beispielsweise Nichtraucherkampagnen [8].
Menschen gesund bleiben und welche Eigenschaften und
Fähigkeiten sie darin unterstützen. Dabei verzichtet das Salutogenese-Modell auf eine strikte Trennung von krank und
gesund als zwei entgegen gesetzten Zuständen. Gesundheit
wird vielmehr als Prozess in einem Gesundheits-KrankheitsKontinuum verstanden, auf den soziale, körperliche, emotionale und geistige Faktoren Einfluss nehmen. Mit der OttawaCharta [5] wurde der Ansatz der Salutogenese in die internationale gesundheitspolitische Diskussion eingebracht.
Prävention kann Behandlungskosten verringern. Im Einzelnen zielt Prävention auf eine ganze Reihe von Effekten ab: Sie
kann Krankheiten verhüten und Krankheitsrisiken reduzieren; vorzeitige Todesfälle vermeiden; Behandlungskosten einsparen helfen; eine rechtzeitige Therapie erleichtern; Behinderungen vorbeugen; Arbeitsfähigkeit erhalten; Frühverrentung
verhindern oder hinauszögern; chronische Krankheiten ins
höhere Lebensalter verschieben oder vermeiden; die Lebensqualität steigern; den allgemeinen Gesundheitszustand einer
Bevölkerung verbessern [9].
Inwieweit Prävention zu Einsparungen im Gesundheitswesen beitragen kann, wird kontrovers diskutiert. So könnten
Präventionsmaßnahmen einerseits die direkten Behandlungskosten sowie die indirekten Folgekosten verringern, die beispielsweise durch Arbeitsunfähigkeit und Frühverrentung in
der Folge vieler Erkrankungen entstehen. Andererseits müssen Präventionsmaßnahmen ihrerseits bezahlt werden. Auch
führt die Verlagerung von Krankheiten ins höhere Lebensalter
möglicherweise in diesen Altersgruppen zu steigenden Therapiekosten [9].
3.1.2 Historische Entwicklung der Präventionsorientierung
im deutschen Gesundheitswesen
Bis Ende der 1970er Jahre dominierten paternalistische Präventionskonzepte. Mit der Gründung des „Bundesausschusses für
gesundheitliche Volksbelehrung“ (heute Bundesvereinigung
für Gesundheit e.V.) im Jahr 1954 sowie der Einrichtung der
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung im Jahr 1967
wurden in den alten Bundesländern mit Unterstützung seitens
der Politik Institutionen geschaffen, die sich vor allem um die
Gesundheitserziehung des Einzelnen bemühten (Verhaltens
prävention). Demgegenüber wurde die Gesundheitspolitik in
der ehemaligen DDR staatlich-zentralistisch gestaltet, die staatliche Verantwortung für eine allgemeine Prophylaxe betont
[10]. Gesundheitsförderung und -vorsorge begriff man in der
ehemaligen DDR als allgemeine sozialpolitische Aufgabe und
führte beispielsweise Massenimpfungen und Reihenuntersuchungen in Schulen und Betrieben ein. Die sozialhygienische
Orientierung im Gesundheitswesen schlug sich auch in der
Gründung verschiedener Institute nieder [11]. So entstand beispielsweise im Deutschen Hygienemuseum in Dresden im
Jahr 1967 das Institut für Gesundheitserziehung. In beiden
deutschen Staaten dominierten bis zum Ende der 1970er Jahre
eher bevormundende Erziehungskonzepte, die den Einfluss
der gesellschaftlichen Lebensverhältnisse auf die Gesundheit
verdrängten [12].
In den 1980er Jahren rückte die Bedeutung der sozialen Verhältnisse in den Blick. Ab Anfang der 1980er Jahre rückte sowohl
unter Wissenschaftlern wie in der Gesundheitspolitik zunehmend die gesellschaftliche Determiniertheit von Gesundheit
und Krankheit in den Blick. Damit gewann die Verhältnisprävention an Bedeutung. Die so genannte Ottawa-Charta der Welt-
SGB III
SGB V
SGB VII
Arbeit
Arbeitsförderung
Arbeitsschutz
Betriebliche Gesundheitsförderung
ÖGD
SGB V
SGB VIII
Schulgesetze
Kinder und Jugendliche
Kinder- und Jugendschutz
Kindertagesbetreuung
Kinder- und Jugend(sozial)arbeit
Familienförderung, Schule
§§
Prävention
Gesundheitsschutz
Pflege
Selbsthilfe und
Patientenberatung
SGB XI
Abbildung 3.1: Wesentliche gesundheitsbezogene Bereiche mit präventiven
rechtlichen Regelungen im SGB und auf Länderebene. Quelle: [22, 23]
SGB V
SGB IX
Länder
SGB V
ÖGD
Verhaltensbezogene
Primärprävention
Impfungen
Vorsorge
Früherkennung
Rehabilitation
SGB III
SGB V
SGB VI
SGB VII
SGB IX
SGB V
ÖGD
gesundheitsorganisation stärkte die Idee der Verhältnisprävention auf internationaler Ebene. Mit der Deutschen Herz-Kreislauf-Präventionsstudie (DHP) wurde das erste umfassende
deutsche Projekt zur gemeindebezogenen kardiologischen
Präventionsforschung initiiert [13]. Daneben gab es zahlreiche
Forschungsarbeiten zur betrieblichen Gesundheitsförderung
[7, 14–19] sowie diverse Krankenkassenprojekte, beispielsweise die BKK-Studie „Krankheit und arbeitsbedingte Belastungen“ [20]. Im Jahr 1989 wurden durch Einführung des § 20
in das Fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V) die Prävention und die
betriebliche Gesundheitsförderung auch gesetzlich verankert.
Dabei erhielten die gesetzlichen Krankenkassen einen allgemeinen Präventionsauftrag, der im Jahr 1996 wieder aus dem
§ 20 SGB V gestrichen wurde. Erhalten blieb der Auftrag der
betrieblichen Gesundheitsförderung. Damit wurde die weitere Entwicklung der primären Prävention im Gesundheitswesen unterbrochen. Mit der Neufassung des § 20 SGB V im Jahr
2000 haben die Krankenkassen jedoch wieder einen erweiterten Handlungsspielraum in der Primärprävention und der
betrieblichen Gesundheitsförderung erhalten.
3.1.3 Gegenwärtige Präventionsorientierung
im deutschen Gesundheitswesen
Weder Anbieter noch Nutzer sind über Präventionsmöglichkeiten
genug informiert. Um die Bedeutung der Prävention als gesamtgesellschaftliche Aufgabe hervorzuheben, wurde 2002 auf Initiative der Bundesministerin für Gesundheit das Deutsche
Forum Prävention und Gesundheitsförderung (DFPG) gegründet, in dem über 70 wesentliche Akteure des Gesundheitswesens zusammengeschlossen sind. Diese arbeiten bei der Entwicklung und Umsetzung breitenwirksamer, ganzheitlicher
Präventionskonzepte und an der Bündelung der verschiedenen
Präventionsaktivitäten und -strategien in Bund, Ländern und
Kommunen zusammen (www.forumpraevention.de). Für die
Bereiche „Tabakkonsum verringern“ und „Gesund aufwachsen:
Ernährung, Bewegung, Stressbewältigung“ formulierte die Initiative „gesundheitsziele.de“ vorrangige Ziele (www.gesundheitsziele.de).
Gleichwohl reichen die Ressourcen, die gegenwärtig in
Deutschland zur Verfügung stehen, nicht aus, um die vorhandenen Präventionspotenziale tatsächlich auszuschöpfen. Nach
wie vor fehlt es an Transparenz, Vernetzung und Koordinierung, sodass Synergieeffekte bei der Prävention trotz vieler
positiver Ansätze und zahlreicher engagierter Akteure bislang
ausblieben. Weder Anbieter noch potenzielle Nutzer sind über
die Präventions- und Gesundheitsförderungsmöglichkeiten in
Deutschland und die in zahlreichen unterschiedlichen Gesetzen und Verordnungen geregelten Leistungen der Prävention,
der Gesundheitsförderung, der Selbsthilfe, Rehabilitation und
des Gesundheitsschutzes ausreichend informiert [21].
Präventionsorientierte Regelungen sind in zahlreichen
Gesetzen und Ausführungsbestimmungen des Sozialgesetzbuches (SGB) zu finden (siehe Abbildung 3.1). Gesundheitsschutz, Primärprävention, Vorsorge und Krankheitsfrüherkennung, tertiäre Prävention sowie betriebliche, schulische und
kommunale Gesundheitsförderung werden in Deutschland in
zahlreichen Gesetzen auf Bundes- und Landesebene geregelt
[22, 23].
Weitere gesetzliche Bestimmungen finden sich in Bereichen wie beispielsweise Umwelt, Verkehr, Landwirtschaft,
Lebensmittel- und Verbraucherschutz und in den Ländern in
den gesetzlichen Bestimmungen zum Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD).
Es gibt eine Vielzahl von staatlichen Institutionen, öffentlich-rechtlichen Körperschaften und freien Trägern, die sich
auf Bundes-, Landes- und kommunaler Ebene mit Prävention
und Gesundheitsförderung befassen. Dazu gehören beispielsweise auf kommunaler Ebene der Öffentliche Gesundheitsdienst, Arztpraxen, Geschäftsstellen der Krankenkassen und
Selbsthilfegruppen, aber auch Schulen und private Akteure
wie beispielsweise Betriebe. Auf der Landesebene sind unter
anderem die Landesvereinigungen für Gesundheit, Verbraucherzentralen und Landesuntersuchungsämter aktiv. Auf der
Bundesebene spielen vor allem die Bundesministerien und
Behörden eine Rolle, die sich beispielsweise mit gesundheitlicher Aufklärung, Lebensmittelsicherheit, Risikobewertung
und Infektionsschutz befassen. Notwendig sind auch hier eine
größere Transparenz sowie eine bessere Vernetzung der unterschiedlichen Aktivitäten [22].
3.1.3.1 Aufgaben der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen
von Prävention und Gesundheitsförderung
Die Krankenkassen sind eng in die Verantwortung für Prävention und Gesundheitsförderung eingebunden. Die grundsätzliche Zuständigkeit der Krankenversicherung für Prävention
und Gesundheitsförderung ist im § 1 („Solidarität und Eigenverantwortung“) des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) verankert. Dort heißt es: „Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern.“ Als Maßnahmen werden hierbei nicht nur
Aufklärung und Beratung, sondern auch Leistungen benannt.
Zu den präventiven Leistungen gehören beispielsweise Impfungen, Schwangerenvorsorge und Kinderuntersuchungen
sowie die Früherkennung von Krankheiten (§§ 23, 25, 26 SGB V,
§§ 195, 196 RVO). Dieser Leistungskatalog wurde in den vergangenen Jahrzehnten mehrfach verändert und erweitert. Darüber hinaus bestehen weitere gesetzliche Regelungen, die eine
Finanzierung präventiver Maßnahmen ermöglichen. Dazu
gehören die Förderung von primärer Prävention einschließlich der betrieblichen Gesundheitsförderung gemäß § 20 Abs. 1
und 2 SGB V, die Zahnprophylaxe (§§ 21, 22), die Förderung von
Selbsthilfegruppen und -organisationen (§ 20 Abs. 4 SGB V),
Patientenschulungen (§ 43 Nr. 2 SGB V), die Förderung der
Patientenberatung (§ 65 b SGB V) sowie Bonusprogramme für
gesundheitsbewusstes Verhalten (§ 65 a Abs. 1 SGB V).
Die Kassen müssen einen bestimmten Betrag für Prävention
ausgeben. Einen zentralen Stellenwert für Gesundheitsförderung und Prävention nimmt der § 20 SGB V ein. Er schreibt
für die Krankenkassen eine Orientierung auf Prävention und
Gesundheitsförderung fest: Erstens sollen die Krankenkassen
Leistungen zur primären Prävention vorsehen, die insbesondere sozial bedingte gesundheitliche Ungleichheiten vermindern helfen. Zweitens können die Kassen den Arbeitsschutz
ergänzende Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung durchführen. Es soll ein bestimmter, jährlich angepasster
Betrag (2,70 Euro pro Versicherten im Jahr 2004) in die Prävention und betriebliche Gesundheitsförderung fließen. Drittens sollen die Krankenkassen Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen fördern.
Zur Umsetzung des gesetzlichen Präventionsauftrags legten
die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsame und einheitliche Handlungsfelder und Kriterien fest. Dabei konzen
trieren sie sich zum einen auf den so genannten individuellen
Ansatz, der sich am Einzelnen und seinem Gesundheitsverhalten orientiert, zum anderen auf den Setting-Ansatz, der präventive und gesundheitsfördernde Maßnahmen in bestimmten
Lebensbereichen wie beispielsweise der Kindertagesstätte und
der Schule umfasst.
Sozial Benachteiligte haben Vorrang. Insbesondere Personen,
die aufgrund der sozialen Lebensverhältnisse ungünstigere
Gesundheitschancen haben, sollen mit den jeweiligen Maßnahmen erreicht werden. Auch unterschiedliche geschlechtsspezifische Bedürfnisse sind dabei zu berücksichtigen. Die
Spitzenverbände der Krankenkassen [24] legen in einer Arbeitsgemeinschaft gemeinsame und einheitliche prioritäre Handlungsfelder und Kriterien für die Leistungen fest. Begleitet werden sie durch eine beratende Kommission, in der je eine Vertreterin oder ein Vertreter des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, der Bundesvereinigung für Gesundheit, der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und
Arbeitsmedizin und des Hauptverbandes der gewerblichen
Berufsgenossenschaften vertreten ist.
Ein wichtiges Instrument der Gesundheitsförderung sind
Selbsthilfegruppen. Sie bieten Anerkennung und Hilfe für die
Beteiligten und stärken so deren individuelle Ressourcen [25].
Mit Beginn des Jahres 2000 wurde die Selbsthilfeförderung
durch die gesetzlichen Krankenkassen im § 20 SGB V verpflichtend geregelt. Gleichzeitig wurden „Gemeinsame und einheitliche Grundsätze der Spitzenverbände der Krankenkassen zur
Förderung der Selbsthilfe“ (März 2000) entwickelt. Selbsthilfegruppen und -kontaktstellen werden nun pauschal oder projektbezogen von den Kassen mit einem bestimmten, jährlich
angepassten Betrag gefördert. Dieser lag für das Jahr 2004 bei
0,54 Euro pro Versicherten.
Um die vielfältigen Ansätze der Prävention und Gesundheitsförderung sachlich bewerten zu können, werden diesbezügliche Qualitätsforschung und Qualitätssicherungsmaßnahmen von wissenschaftlicher wie politischer Seite zunehmend gefordert. Die Bewertung und Erfolgskontrolle der jeweiligen Maßnahmen sind wesentliche Voraussetzung der Prozessoptimierung und des Qualitätsmanagements (siehe auch
Kapitel 4). Bezogen auf präventive und gesundheitsfördernde
Maßnahmen nach § 20 SGB V kommen die Krankenkassen dieser Forderung durch einen jährlichen Dokumentationsbericht
des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen nach. Ebenso werden Erhebungen bei den Kursteilnehmern sowie begleitende Forschungsprojekte zu betrieblichen
Gesundheitsförderungsmaßnahmen durchgeführt.
3.1.3.2 Prävention in der ärztlichen Praxis
und in der Krankenversorgung
Ärztinnen und Ärzte müssen vorbeugend agieren. Zu den Präventionsaufgaben der Ärztin oder des Arztes gehören Vorsorge
(beispielsweise Impfungen) und Früherkennung von Krankheiten, aber auch die individuelle Beratung hinsichtlich einer
gesundheitsfördernden Lebensweise. Maßnahmen zur Krankheitsfrüherkennung (sekundäre Prävention) umfassen gegenwärtig die Krebsfrüherkennung, die Kinderuntersuchungen,
die Jugendgesundheitsuntersuchung sowie Gesundheitsuntersuchungen bei Erwachsenen (beispielsweise auf Herz-Kreislauf-Leiden, Nierenerkrankungen und Diabetes mellitus). Die
Vorsorge bei Schwangeren im Rahmen der Mutterschaftsleistungen ist ein seit Jahrzehnten fest etablierter Bestandteil der
Prävention.
Schwachstellen gibt es bei der Rehabilitation und in der Pflege.
Die Tertiärprävention, also die Verhütung von Krankheitsfolgen und Funktionseinbußen, ist der klassische Aufgabenbereich der Rehabilitation. Dieser Bereich hat sich in den letzten
Jahren durch eine verstärkte Qualitätsorientierung weiterentwickelt. Problematisch bleiben aber die nur langsame Entwicklung ambulanter Reha-Angebote und der starke Kostendruck
auf die Reha-Leistungserbringer [22].
Chronisch Kranke sollen durch Patientenschulungen und
die Teilnahme an Disease-Management-Programmen verstärkt dazu angeleitet werden, Präventionsmöglichkeiten selbst
umzusetzen. Prävention kann einerseits zur Vermeidung von
Pflegebedürftigkeit beitragen, andererseits bei bereits Pflegebedürftigen die Selbstständigkeit fördern und weitere Funktionseinbußen verhindern.
3.1.3.3 Gesundheitsorientierte Forschung
Prävention und Gesundheitsförderung brauchen eine wissenschaftliche Basis. Der Nachweis der Wirksamkeit konnte für
viele Präventionsmaßnahmen bisher nicht erbracht werden.
Es bleibt die Aufgabe der Präventionsforschung, Prävention
und Gesundheitsförderung auf eine stärkere wissenschaftliche
Basis (Nachweis der Wirksamkeit und des Nutzens durch kontrollierte Vergleiche) zu stellen. Voraussetzung für die Durchführung solcher Forschungsprojekte ist die Vernetzung der
Akteure aus Wissenschaft, Praxis und Politik und eine höhere
Bewertung dieses Forschungszweigs in der Gesellschaft. Erste
Ergebnisse für die betriebliche Gesundheitsförderung hat beispielsweise die Initiative „Gesundheit und Arbeit“ mit einer
jüngsten Untersuchung vorgelegt („Gesundheitlicher und ökonomischer Nutzen betrieblicher Gesundheitsförderung und
Prävention“ [26]). Zusammenhänge zwischen Lebenslage und
gesundheitlicher Situation sowie zwischen subjektiven Wertvorstellungen und Inanspruchnahme präventiver Maßnahmen können durch Gesundheitssurveys in der Bevölkerung
erforscht werden, beispielsweise durch die Gesundheitssurveys des Robert Koch-Instituts. Um die Nachhaltigkeit Erfolg
versprechender Präventions- und Gesundheitsförderungsansätze genauer zu erforschen, bieten sich Untersuchungen an,
in denen die gleiche Personengruppe über einen angemessen
langen Zeitraum hinweg beobachtet wird (Längsschnitt- oder
Kohortenstudien).
3.2 Inanspruchnahme von Präventionsangeboten
Ω Zusammenfassung
Eine wachsende Zahl von Menschen in Deutschland beteiligt
sich an Präventionsmaßnahmen. Dennoch wird weiterhin nur
die Minderheit der Bevölkerung durch die verschiedenen Angebote erreicht.
Zu den Hauptakteuren der Primärprävention (Krankheitsvermeidung) gehören die gesetzlichen Krankenkassen. Sie führen
unter anderem Präventionskurse für Versicherte sowie Gesundheitsförderungsmaßnahmen in Schulen und Betrieben durch.
Präventionskurse zielen vor allem auf das Gesundheitsverhalten des Einzelnen ab. Die häufigsten Themen sind dabei Bewegung, Ernährung und der Umgang mit Stress. Vier Fünftel der
rund 800 000 Kursteilnehmer im Jahr 2004 waren Frauen. Männer sowie sozial Benachteiligte nehmen die Angebote deutlich
weniger wahr.
Die betriebliche Gesundheitsförderung, deren Schwerpunkt auf
der Verringerung körperlicher Belastungen am Arbeitsplatz liegt,
erreichte im Jahr 2004 rund 670 000 Personen. In gesundheitsfördernde Maßnahmen in nichtbetrieblichen Umfeldern wie
Schulen, Berufsschulen oder Kindertagesstätten wurden im Jahr
2004 rund 1,9 Millionen Personen, insbesondere Kinder und
Jugendliche, einbezogen. Hier lag das Hauptaugenmerk auf körperlicher Bewegung, Stressreduktion und Entspannung.
Deutlich vermehrt werden inzwischen Schutzimpfungen in
Anspruch genommen, die zu den effektivsten Maßnahmen der
Primärprävention zählen. Bei den Impfungen im Kindesalter wie
bei den Grippeschutzimpfungen haben sich die Impfraten in
den 1990er Jahren erhöht. Allerdings liegen beispielsweise die
Raten bei der Masernimpfung noch unter den Empfehlungen
der Weltgesundheitsorganisation.
Auch die Möglichkeiten zur sekundären Prävention (Krankheitsfrüherkennung) werden trotz deutlich steigender Teilnahmeraten weiterhin nur teilweise genutzt. So nehmen nur 17 Prozent der Anspruchsberechtigten die von den gesetzlichen Kassen finanzierten Gesundheitsuntersuchungen (Check-ups) wahr,
die auf die Früherkennung von Herz-Kreislauf- und Nierenleiden
sowie Diabetes abzielen. An der Krebsfrüherkennung beteiligen
sich knapp die Hälfte der Frauen und ein Fünftel der Männer.
Hohe Akzeptanz genießen dagegen die kindlichen Früherkennungsuntersuchungen. In den ersten beiden Lebensjahren
durchlaufen mehr als 90 Prozent der Kinder die routinemäßig
vorgesehene Vorsorge.
130 | Was leistet das Gesundheitswesen für Prävention und Gesundheitsförderung? | Inanspruchnahme von Präventionsangeboten
80
Prozent
Bewegung
Ernährung
Stress
Sucht- und
Genussmittel
69,4%
79,2%
20,8%
14,1 %
84,5%
15,5 %
15,7%
83 ,0 %
17 ,0 %
0,8 %
55,7 %
44,3%
70
60
50
40
30
20
10
0
Gesamt:
Anteil Frauen:
Anteil Männer:
Frauen
Männer
Abbildung 3.2.1: Inanspruchnahme primärpräventiver Angebote der Krankenkassen – Teilnahme nach Handlungsfeldern (in Prozent) im Jahr 2004.
Quelle: MDK 2006
12
Teilnahmequote pro 1 000 Mitglieder
10
8
6
4
2
0
Pflichtversicherte
Frauen
Freiwillig Versicherte
Arbeitslose
Rentner
Männer
Abbildung 3.2.2: Teilnahme an Kursen zur individuellen Primärprävention nach § 20 SGB V nach Versichertenstatus und Geschlecht (2003).
Quelle: BKK Bundesverband; N = 44 718
10
Teilnahmequote pro 1 000 Versicherte
8
6
4
2
0
von Zuzahlungen befreit
Frauen
keine Befreiung von Zuzahlungen
Männer
Abbildung 3.2.3: Teilnahme an Kursen zur individuellen Primärprävention
nach § 20 SGB V nach Status der Zuzahlungsbefreiung und Geschlecht
(2003). Quelle: BKK Bundesverband; N = 55 698
Inanspruchnahme von Präventionsangeboten | Was leistet das Gesundheitswesen für Prävention und Gesundheitsförderung? | 131
3.2.1 Primäre Prävention
Vier Fünftel der Teilnehmer an Präventionskursen sind Frauen.
Maßnahmen zur primären Prävention (Verhütung von Krankheiten) werden von den Krankenkassen beispielsweise in
Betrieben, aber auch auf individueller Basis durchgeführt. Insbesondere zielt die Primärprävention auf ausreichende körperliche Bewegung und eine gesunde Ernährung, auf Stressbewältigung sowie die Verminderung des Sucht- und Genussmittelkonsums ab. Die Ergebnisse entsprechender Maßnahmen werden jährlich von den Krankenkassen dokumentiert [27].
So nahmen im Jahr 2004 insgesamt 1,1 Prozent der in den
gesetzlichen Kassen Versicherten an Kursen zur Primärprävention teil. Das entspricht mehr als 800 000 Personen. Vier Fünftel der Kursteilnehmer waren Frauen. Lediglich in Kursen zur
Sucht- und Genussmittelreduktion lag der Anteil der Männer
bei rund 44 Prozent (siehe Abbildung 3.2.1).
Sozial Benachteiligte nehmen seltener an Präventionskursen
teil. Präventionsmaßnahmen sollen nach § 20 des Fünften
Sozialgesetzbuches (SGB V) insbesondere sozial benachteiligte
Bevölkerungsgruppen erreichen. Nach Auswertungen des BKK
Bundesverbandes, der bei seinen Kassen neben Alter und
Geschlecht beispielsweise auch Angaben zum Beruf der Kursteilnehmer erhebt, nehmen jedoch Arbeitslose und Rentner
deutlich seltener Angebote zur individuellen Primärprävention
wahr als andere Versichertengruppen (siehe Abbildung 3.2.2).
So lag die Kursteilnahmequote im Jahr 2003 unter arbeitslosen Männern bei 1,6 und unter arbeitslosen Frauen bei 6,5 Teilnehmern je 1 000 versicherte Personen. Von den freiwillig versicherten Frauen nahmen dagegen 11, von den pflichtversicherten Frauen 9 je 1 000 Mitglieder teil.
Männer beteiligten sich durchweg seltener als Frauen an Präventionskursen. Allerdings fand sich bei freiwillig versicherten
Männern mit 4,9 Teilnehmern je 1 000 Kassenmitglieder eine
deutlich höhere Quote als bei pflichtversicherten (2,2).
Auch die Befreiung von Zuzahlungen ist ein Indikator für
die soziale Lage. Wie die Daten der Betriebskrankenkassen
zeigen, besucht nur ein geringer Anteil der von Zuzahlungen
befreiten Versicherten („Härtefälle“) die primärpräventiven
Kurse. In dieser Versichertengruppe lag die Teilnahmequote
unter Männern bei 0,06 und unter Frauen bei 0,3 Teilnehmern
je 1 000 Mitglieder (siehe Abbildung 3.2.3). Auch dieses Ergebnis unterstreicht die Notwendigkeit, sozial Benachteiligte besser in die Prävention einzubinden.
Beliebte Umfelder für Präventionsmaßnahmen sind Grundschulen und andere Schulen. Neben den Präventionskursen,
an denen sich Versicherte individuell beteiligen können, bieten die Krankenkassen primärpräventive Maßnahmen in verschiedenen Lebensumfeldern (Settings) an. Im Jahr 2004 wurden solche Maßnahmen (außerhalb der Betriebe) vor allem in
Grund- und Berufsschulen, weiteren Schultypen, aber auch in
Kindergärten und Kindertagesstätten, in Stadtteilen oder Orten
sowie in Familien durchgeführt (siehe Abbildung 3.2.4).
Datenlage
Informationen über die Inanspruchnahme
von Präventionsangeboten in Deutschland stehen nur in begrenztem Maße zur Verfügung.
Die hier vorgestellten Daten beziehen sich auf
präventive und gesundheitsfördernde Maßnahmen gemäß Fünftem Sozialgesetzbuch
(SGB V). Sie stammen vom Zentralinstitut
für die Kassenärztliche Versorgung (Daten zu
Es ist davon auszugehen, dass in diesen Settings ein verhältnismäßig hoher Anteil von Menschen aus sozial benachteiligten Verhältnissen angetroffen wird. Zudem wird durch die
Ansprache von Multiplikatoren wie Lehrern, Erziehern und
Eltern ein erweiterter Personenkreis erreicht, was zur Nachhaltigkeit der Gesundheitsförderung beitragen kann.
Über die Angebote in nichtbetrieblichen Settings wurden
im Jahr 2004 über eine Million meist Kinder und Jugendliche
erreicht, weitere 890 000 Personen wurden indirekt, beispielsweise durch Aktivitäten aus den Gesundheitszirkeln oder das
Weitertragen von Informationen angesprochen.
Inhaltliche Schwerpunkte der Präventionsmaßnahmen in
den nichtbetrieblichen Settings waren im Jahr 2004 zu jeweils
60 Prozent die Themen Ernährung und Bewegung, gefolgt von
Stressreduktion, gesundheitsgerechtem Umgang miteinander,
Umgang mit Genuss- und Suchtmitteln, gesunder Umwelt,
Sexualpädagogik und Verkehrssicherheit. 50,6 Prozent der
Aktivitäten umfassten Interventionen, die sowohl auf das Verhalten des Einzelnen (verhaltensbezogen) als auch das jeweilige Umfeld (verhältnisbezogen) abzielten. 47,1 Prozent der
Maßnahmen waren nur verhaltensbezogen, 1,4 Prozent nur
verhältnisbezogen.
Präventionsschwerpunkt in Betrieben ist die Verringerung
körperlicher Belastungen. Betriebliche Gesundheitsförderung
umfasst nach der so genannten Luxemburger Deklaration zur
betrieblichen Gesundheitsförderung in der EU alle gemeinsamen Maßnahmen von Arbeitgebern, Arbeitnehmern und
Gesellschaft, die Gesundheit und Wohlbefinden am Arbeitsplatz verbessern. Dies ist beispielsweise möglich, indem man
die Arbeitsorganisation optimiert, die Arbeitsbedingungen
angenehmer gestaltet oder die Mitarbeiterbeteiligung fördert.
In Deutschland arbeiten die Krankenkassen und die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung bei der Verhütung
arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren zusammen. Durch
die Gesundheitsreform erhielten die Kassen im Jahr 2000
einen erweiterten Handlungsspielraum, der es ihnen ermöglicht, ergänzend zum Arbeitsschutz eigene Maßnahmen der
betrieblichen Gesundheitsförderung durchzuführen. Dazu
gehören beispielsweise die Vermeidung arbeitsbedingter körperlicher Belastungen, die Gewährleistung einer gesundheitsgerechten betrieblichen Gemeinschaftsverpflegung oder
der Umgang mit psychosozialem Stress sowie Sucht- und
Genussmittelkonsum.
Im Jahr 2004 wurden 670 000 Personen in Deutschland
durch Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung
erreicht. In über 40 Prozent der Fälle handelte es sich um
Betriebe des verarbeitenden Gewerbes. In fast 70 Prozent der
Fälle zielte die betriebliche Gesundheitsförderung auf die Verringerung körperlicher Belastungen ab (siehe Abbildung 3.2.5).
Krebsfrüherkennungs- und Gesundheitsuntersuchungen), von der Kassenzahnärztlichen
Bundesvereinigung (Daten zur zahnmedizinischen Gruppen- und Individualprophylaxe)
und von der Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen (Daten zu Maßnahmen der Krankenkassen nach § 20 SGB V).
Diese Angaben werden durch Analysen
der vom Robert Koch-Institut durchgeführ-
ten Gesundheitssurveys ergänzt, die Hinweise auf die schichtspezifische Inanspruchnahme von Präventionsangeboten geben. Aussagen zur Zahl der Geimpften in der Bevölkerung sind anhand von Schuleingangsuntersuchungen, Gesundheitssurvey-Daten sowie
Zulassungs- und Verkaufsstatistiken für Impfstoffe möglich.
Grundschule
Berufsschule
Realschule
Kindergarten/Kindertagesstätte
Gymnasium
Hauptschule
Stadtteil/Ort
Verein
Familie
Gesamtschule
Sonderschule
Institution für
spezifische Bevölkerungsgruppen
Selbsthilfegruppe/-organisation
Altenheim
Krankenhaus
Hochschule
0
5
10
15
20
25
30
35
Prozent
Abbildung 3.2.4: Nichtbetrieblicher Setting-Ansatz: Settings (Mehrfachnennungen möglich). Quelle: MDK 2006 [27]
Reduktion körperlicher
Belastungen
Gesundheitsgerechte
Mitarbeiterführung
Gesundheitsgerechte
Gemeinschaftsverpflegung
Stressmanagement
Prävention von Genuss- und
Suchtmittelmissbrauch
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Prozent
Abbildung 3.2.5: Inhaltliche Ausrichtung der betrieblichen Aktivitäten zur
Gesundheitsförderung. Quelle: MDK 2006 [27]
100
Prozent
80
60
40
20
0
Diphtherie
1996
Tetanus
Pertussis
Hib
Poliomyelitis
2000 –2002
Abbildung 3.2.6: Impfraten bei den Schuleingangsuntersuchungen in
Deutschland (1996/2000 – 2002). Quelle: [28]
Hepatitis B
1. Masern
1. Mumps
1. Röteln
Der Frauenanteil in den erreichten Betrieben betrug meist bis
zu 25 Prozent. Weniger als 13 Prozent der Unternehmen hatten
einen Frauenanteil von über 75 Prozent. Knapp die Hälfte der
Maßnahmen war langfristig angelegt und dauerte mehr als ein
Jahr. Die Hälfte der Interventionen war kombiniert verhaltensund verhältnisbezogen, ein gutes Drittel machten verhaltensbezogene Aktivitäten aus. Rein verhältnisbezogene Aktivitäten
machten knapp zwölf Prozent der Maßnahmen aus.
Durch Präventionskurse sowie betriebliche und nichtbetriebliche Gesundheitsförderung wurden im Jahr 2004 insgesamt etwa 3,4 Millionen der rund 70 Millionen gesetzlich Versicherten erreicht.
Die Impffreudigkeit der Deutschen steigt. Ein Anstieg der
Inanspruchnahme primärpräventiver Leistungen zeigt sich bei
den Impfungen. So belegen Daten aus den Schuleingangsuntersuchungen der Jahre 1996 und 2000 bis 2002, dass die Impfraten bei Diphtherie-, Tetanus- und Polioimpfungen gestiegen
sind und auf einem zufrieden stellenden Niveau liegen. Auch
hinsichtlich der ersten Masern-, Mumps- und Rötelnimpfung
hat sich die Akzeptanz in der Bevölkerung erhöht. Besonders
stark ist der Anstieg bei den Immunisierungen gegen Hepatitis B, Haemophilus influenzae Typ b (Hib) und Keuchhusten
(Pertussis). Der Zuwachs ist darauf zurückzuführen, dass die
Impfungen in die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut sowie den Leistungskatalog der
gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen wurden.
Grippeschutzimpfungen, welche die Ständige Impfkommission für alle über 60-Jährigen empfiehlt, wurden in der Saison 2002/2003 von 41,5 Prozent der über 65-jährigen Männer
und 41,8 Prozent der über 65-jährigen Frauen wahrgenommen
[29]. Nach Angaben der Arbeitsgemeinschaft Influenza hat
sich die Zahl der verbrauchten Impfdosen von etwa drei Millionen im Winter 1992/93 auf rund 20 Millionen in der Saison
2003/2004 erhöht [30].
Die Impfbeteiligung ist in den neuen Bundesländern höher
als in den alten. Dies zeigt sich beispielsweise bei der zweiten
Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln. Während in den
neuen Bundesländern im Jahr 2002 rund 57 Prozent der Schulanfänger ein zweites Mal gegen Masern geimpft waren, betrug
der Anteil in den alten Bundesländern gut 30 Prozent. Allerdings liegt auch die Quote von 57 Prozent noch unter den Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation, nach denen die
Rate für die erste Impfung 95 Prozent, für die zweite 80 Prozent betragen sollten [32].
Ω Umfassende Informationen zu Schutzimpfungen finden
sich im Heft 1 der Gesundheitsberichterstattung des Bundes
[28].
Impfungen zählen zu den wirksamsten und
billigsten Präventionsmaßnahmen.
Weltweit gehören Infektionen mit jährlich
rund 15 Millionen Todesfällen zu den häufigsten Todesursachen. In den Industrienationen
führte die allgemeine Verbesserung der sozioökonomischen und hygienischen Bedingungen
seit Beginn des 20. Jahrhunderts zu einem
drastischen Rückgang zahlreicher Infektionskrankheiten. Dabei spielten auch Schutzimpfungen und die zunehmende Verfügbarkeit
von Antibiotika eine wesentliche Rolle.
Schutzimpfungen zählen zu den effektivsten und kostengünstigsten Präventionsmaßnahmen überhaupt. Sie aktivieren das Abwehr-
3.2.2 Sekundäre Prävention (Krankheitsfrüherkennung)
Die Teilnahmequote bei der Krankheitsfrüherkennung steigt. Ziel
der sekundären Prävention ist die möglichst frühzeitige Krankheitserkennung und Therapie. Zur Sekundärprävention rechnet man Maßnahmen wie Gesundheitsuntersuchungen (Checkups) und Krebsfrüherkennungsuntersuchungen. Damit sollen die Krankheitsbelastung und Sterblichkeit gesenkt und die
Lebensqualität erhöht werden.
Zwischen 1992 und 2004 stieg die Teilnahmerate an Gesund
heitsuntersuchungen von 9,7 auf 16,8 Prozent der Berechtigten [32]. Im Jahr 2004 wurden bundesweit rund 7,4 Millionen Gesundheitsuntersuchungen vorgenommen [33].
Ein vergleichbares Bild zeigt sich bei der Krebsfrüherkennung. Zwischen 1991 und 1997 stiegen die Teilnahmeraten bei
Frauen deutlich, bei Männern geringfügig an. Im Jahr 2000 ist
das Verfahren zur Berechnung von Teilnahmeraten umgestellt
worden, sodass ein direkter Vergleich der Zeiträume zwischen
1991 und 1997 sowie 2000 und 2004 nicht möglich ist.
Im Jahr 2004 nahmen in Deutschland insgesamt 46,8 Prozent der anspruchsberechtigten Frauen und 18,3 Prozent der
anspruchsberechtigten Männer an Krebsfrüherkennungsuntersuchungen teil, ein geringerer Anteil als im Jahr 2003 [32].
Insgesamt wurden im Jahr 2004 bundesweit rund 19,1 Millionen Krebsfrüherkennungsuntersuchungen vorgenommen.
16,0 Millionen Untersuchungen entfielen auf weibliche und 3,1
Millionen auf männliche Versicherte [33].
Definition
Gesundheitsuntersuchungen (Check-ups) dienen insbesondere der
Früherkennung von Herz-Kreislauf-Leiden, Diabetes mellitus und
Nierenkrankheiten. Auch die für diese Erkrankungen maßgeblichen
Risikofaktoren wie beispielsweise Zigarettenkonsum, Bluthochdruck
und Übergewicht sollen durch die Untersuchungen frühzeitig ausgemacht werden. Auf Basis der Untersuchungsergebnisse schlagen die
Ärztin oder der Arzt entsprechende Veränderungen des Lebensstils vor
und leiten gegebenenfalls weitere diagnostische sowie therapeutische
Schritte ein.
Gesundheitsuntersuchungen wurden im Jahr 1989 als Leistung in die
vertragsärztliche Versorgung eingeführt und gehören gemäß § 25 des
Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) zum Angebot der gesetzlichen
Krankenversicherung. Frauen und Männer ab dem 36. Lebensjahr haben alle zwei Jahre einen Anspruch auf Durchführung eines Checkups. Er umfasst die Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese),
eine körperliche Untersuchung sowie Labormessungen von Gesamtcholesterin, Blutzucker, Harnsäure und Kreatinin.
system gegenüber bestimmten Erregern und
beugen dadurch einer Erkrankung vor. Besondere Bedeutung besitzen sie für den Schutz vor
schweren Infektionskrankheiten, bei denen
es keine oder nur begrenzte Therapiemöglichkeiten gibt. Zudem lassen sich durch Impfungen Krankheitskomplikationen und schwere Krankheitsverläufe bei Risikopatienten
sowie eine Mutter-Kind-Übertragung von Erregern bei Schwangeren vermeiden. Neben dem
individuellen Schutz bieten viele Impfungen
ab einer gewissen Impfrate in der Bevölkerung
auch einen Kollektivschutz, die so genannte
Herdimmunität. Diese verhindert das Umsichgreifen von Epidemien.
In Deutschland besteht keine Impfpflicht.
Impfungen von besonderer Bedeutung werden
aber von den obersten Gesundheitsbehörden
der Länder auf Grundlage von Empfehlungen
angeraten, welche die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut regelmäßig aktualisiert. Die von der STIKO generell
empfohlenen Impfungen für Kinder, Jugendliche und Erwachsene werden von den meisten
gesetzlichen Krankenkassen bezahlt.
60
Prozent
50
40
30
20
10
0
1991
92
Frauen
93
94
95
96
2000
97
01
02
03
04
Männer
Abbildung 3.2.7: Teilnahme an Krebsfrüherkennungsuntersuchungen seit
1991. Quelle: Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland
8
DMF-T
7
6
5
4
3
2
1
WHO-Studie
AS-Studie
1973
83
Reihenuntersuchung
DMS I
DMS II
DAJ-Studie
DMS III
DAJ-Studie
87
89
92
94/95
97
2000
0
Alte Bundesländer
Neue Bundesländer
Abbildung 3.2.8: Rückgang des Kariesbefalls bleibender Zähne (DMF-T*)
bei 12-Jährigen in Deutschland * DMF-T = Summe der infolge Karies geschädigten (decayed), fehlenden (missed) und gefüllten (filled) Zähne (teeth).
Quelle: WHO 1973; AS-Studie 1983; IDZ-Surveys 1989, 1992, 1997; DAJ-Studien 1994, 2000
Insgesamt lässt sich seit 1991 eine vermehrte Inanspruchnahme präventiver Leistungen beobachten. Der Anstieg erfolgte
aber von einem relativ niedrigen Niveau aus, sodass weitere
Anstrengungen zur Nutzung der Sekundärprävention erforderlich sind. Die Angebote werden zudem nicht von allen Bevölkerungsgruppen gleichermaßen genutzt. Vielmehr zeigen sich
deutliche Unterschiede in Abhängigkeit von Geschlecht, Alter
und sozialer Lage (siehe Abschnitt 3.3).
Ω Umfassende Informationen zu Brustkrebs finden sich in
Heft 25 der Gesundheitsberichterstattung des Bundes [35].
3.2.3 Zahnmedizinische Prävention
Die Kariesprophylaxe bei Kindern ist einer der großen Erfolge
präventiver Medizin. Ziel zahnmedizinischer Prävention ist
der Erhalt gesunder Zähne. Dadurch sollen der Umfang restaurativer Maßnahmen vor allem im jüngeren und mittleren
Lebensalter reduziert, die Lebensqualität gesteigert und die
Wechselwirkung zwischen Mundgesundheit und Gesundheit
des Gesamtorganismus positiv beeinflusst werden. Karies und
Parodontitis können durch präventive Maßnahmen verringert,
allerdings nicht vollständig vermieden werden.
Die Mundgesundheit in Deutschland hat sich im Laufe der
letzten 20 Jahre deutlich verbessert. Dies lässt sich beispielsweise am Kariesbefall bei den 12-Jährigen ablesen (siehe Abbildung 3.2.8).
Definition
Das Krebsfrüherkennungsprogramm der gesetzlichen Krankenversicherung zielt nach den Vorschriften im SGB V auf jene Krebserkrankungen ab, die im Vor- oder Frühstadium durch diagnostische Maßnahmen zuverlässig erfasst und wirksam behandelt werden können.
Zudem müssen bundesweit genügend Ärzte und Einrichtungen für
Diagnose und Therapie vorhanden sein. Gesundheits- und Krebsfrüherkennungsuntersuchungen sollen möglichst zusammen angeboten
werden [34].
Gesetzlich versicherte Frauen können ab 20 Jahren, gesetzlich versicherte Männer ab 45 Jahren regelmäßig an der Krebsfrüherkennung
teilnehmen. Bei Frauen werden ab dem Alter von 20 Jahren die Genitalorgane, ab 30 Jahren zusätzlich Brust und Haut sowie ab 50 Jahren
Rektum (Enddarm) und Dickdarm untersucht. Die 50- bis 69-jährigen
Frauen können zudem die Früherkennung von Brustkrebs (Mammographie-Screening) wahrnehmen. Bei Männern werden ab dem Alter
von 45 Jahren die Prostata, die äußeren Genitalorgane und die Haut sowie ab 50 Jahren zusätzlich Rektum und Dickdarm untersucht.
Nach ausführlichen Diskussionen wurde in der Neufassung der Krebsfrüherkennungs-Richtlinien die Grundlage für den Aufbau eines flächendeckenden und qualitätsgesicherten Mammographie-Screenings
geschaffen, wie es in anderen europäischen Ländern bereits seit längerer Zeit etabliert ist. Bislang war in Deutschland gemäß den Bestimmungen der Röntgenverordnung eine Mammographie nur dann zulässig, wenn bereits ein Krankheitsverdacht bestand. Die dennoch in
nicht unerheblichem Umfang zur Früherkennung durchgeführten
Mammographie-Untersuchungen wurden wegen ihrer mangelhaften
Qualität vielfach kritisiert. Mit der derzeitigen stufenweisen Einführung eines flächendeckenden Mammographie-Screenings für Frauen
im Alter zwischen 50 und 70 Jahren setzt Deutschland auch die Europäischen Leitlinien um.
So hatten sich vor rund 15 Jahren bei den 12-Jährigen im Schnitt
gut vier von Karies befallene Zähne gefunden (DMF-T-Wert:
4,1 für die alten Bundesländer). Im Jahr 2000 dagegen lag
die Quote im bundesweiten Durchschnitt bei 1,21 [36]. Damit
unterschreitet Deutschland den von der Weltgesundheitsorganisation für 2000 vorgegebenen DMF-T-Grenzwert von 2,0 [37]
und ist im internationalen Vergleich bei der Mundgesundheit
in die Spitzengruppe aufgerückt (siehe Tabelle 3.2.1).
Fluoridsalz, Zähneputzen und zahnärztliche Prophylaxe sind
Schlüssel zum Erfolg. Zurückführen lässt sich der positive Trend
in Deutschland auf bevölkerungs-, gruppen- und individualprophylaktische Maßnahmen sowie das verbesserte Mundgesundheitsverhalten einschließlich der Nutzung fluoridhaltiger
Zahncremes.
Eine effektive bevölkerungsprophylaktische Maßnahme ist
die Fluoridierung von Speisesalz. So betrug im Jahr 2003 der
Marktanteil fluoridierten Salzes, das als Jodsalz mit Fluorid im
Handel ist, 60 Prozent des gesamten Speisesalz-Absatzes.
Seit der Änderung der Sozialgesetzgebung im Jahr 1989
(Finanzierung gruppenprophylaktischer Aktivitäten durch die
gesetzliche Krankenversicherung, §21 SGB V) profitieren Kinder und Jugendliche von Aufklärungsaktionen (beispielsweise
zum richtigen Zähneputzen) und Fluoridierungsmaßnahmen
im Rahmen der Gruppenprophylaxe (siehe Tabelle 3.2.2). Im
letzten Jahrzehnt hat sich dabei die Zusammenarbeit von
Zahnärztinnen und Zahnärzten des Öffentlichen Gesundheitsdienstes, von gesetzlichen Krankenkassen, Einrichtungen der
öffentlichen Hand und niedergelassenen Zahnärztinnen und
Zahnärzten zunehmend eingespielt.
Verstärkt wurde die positive Entwicklung der Mundgesundheit bei Kindern und Jugendlichen durch die Aufnahme der
zahnärztlichen Individualprophylaxe (IP) in die Leistungen der
gesetzlichen Krankenversicherung im Jahr 1991 (§22 SGB V).
1993 wurden die gesetzlich finanzierten Prophylaxeleistungen
noch einmal erweitert. Zur Individualprophylaxe gehören Fluoridierungsmaßnahmen sowie die präventive Versiegelung von
so genannten Fissuren (Furchen) an hinteren Backenzähnen
(IP 5). Diese hat in besonderem Maße zum Kariesrückgang beigetragen [36, 39] (siehe Abbildung 3.2.9).
Seit der Aufnahme in den Leistungskatalog der gesetzlichen
Kassen hat die Inanspruchnahme der Individualprophylaxe
deutlich zugenommen (siehe Abbildung 3.2.10). So hatten im
ersten Halbjahr 1991 in den alten Bundesländern lediglich 8,7
Prozent der Anspruchsberechtigten die Möglichkeit zur Individualprophylaxe auch wahrgenommen (neue Bundesländer:
2,3 Prozent; ohne Abbildung). Im ersten Halbjahr 2003 dagegen lag die Quote bei 39,7 Prozent (neue Länder: 48,7 Prozent)
(siehe auch Kapitel 4: Ambulante zahnärztliche Versorgung).
Ältere und sozial Benachteiligte profitieren bisher zu wenig
von der Prophylaxe. Die heute über 35-Jährigen profitieren noch
nicht von den in den 1980er Jahren einsetzenden Prophylaxeaktivitäten. Ein noch größeres Therapie- und Präventionspotenzial gibt es unter Senioren, die ihre Zähne gerade bei Pflegebedürftigkeit oder eingeschränkter Selbstständigkeit häufig nicht
in einem funktionsfähigen Zustand bewahren können.
Zudem lässt sich bei der Mundgesundheit und dem zahnärztlichen Versorgungsniveau ein deutlicher Sozialschichtgradient ausmachen, sodass man grundsätzlich in allen Altersgruppen von einer ungleichmäßigen Verteilung der Karies
(und Parodontitis) ausgehen muss. Tatsächlich sind die von
Zahnerkrankungen besonders betroffenen Hochrisikogruppen, die jeweils etwa 20 bis 25 Prozent einer Altersgruppe aus-
Land
Jahr
DMF-T
Belgien
2001
1,1
Dänemark
2003
0,9
Deutschland
2000
1,2
Finnland
2000
1,2
Frankreich
1998
1,9
2000
2,2 (Attica)
Griechenland
Großbritannien
2000/01
0,9
Irland
2002
1,1–1,3
Italien
1996
2,1
Niederlande
2002
0,8
Österreich
2002
1,0
Portugal
1999
1,5
Schweden
2002
1,1
Spanien
2000
1,1
Tabelle 3.2.1: Kariesbefall bei Jugendlichen (12-Jährige) in Europa.
Quelle: WHO CAPP, 2004
Einrichtung
Betreuungsgrad in Prozent
Kindergarten
68,0 %
Grundschule
67,1 %
5./6. Klasse
33,3 %
Sonderschule
41,9 %
Tabelle 3.2.2: Der gruppenprophylaktische Betreuungsgrad 2002/2003.
Quelle: DAJ [38]
Untersuchung
Zeitpunkt
machen, meist in den unteren Bildungs- und Einkommensschichten zu finden.
Künftige Prophylaxestrategien sollten daher verstärkt auf
ältere und sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen abzielen, sowohl bei der Verhältnisprävention (beispielsweise Bevölkerungs- und Gruppenprophylaxe) als auch der Verhaltensprävention (beispielsweise Ernährung und Mundhygiene). Die
Präventionsmaßnahmen müssen dabei von der zahnärztlichen
individualprophylaktischen Betreuung ergänzt werden.
3.2.4 Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern und Jugendlichen
Zwischen Geburt und 15. Lebensjahr werden zehn Untersuchungen bezahlt. Die Früherkennung von kindlichen Entwicklungs- und Gesundheitsstörungen ist ein Hauptschwerpunkt
der sekundären Prävention und kann bleibende gesundheitliche Beeinträchtigungen vermeiden helfen. Seit dem Jahr 1971
zählt ein Früherkennungsprogramm für das Säuglings-, Kleinkind- und Vorschulalter zum Leistungskatalog der gesetzlichen
Krankenversicherung (§ 26 SGB V). Der Umfang der Untersuchungen und die Untersuchungsintervalle sind durch Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen
(aktuelle Fassung am 1. 4. 2005 in Kraft getreten) festgelegt.
Das Programm umfasst neun Untersuchungen bei Kindern bis sechs Jahren (U1 bis U9) sowie seit 1. 7. 1997 eine
Vorsorgeuntersuchung bei den 11- bis 15-Jährigen (J1). Ergebnisse der Untersuchungen bis zum 6. Lebensjahr werden im
Vorsorgeheft dokumentiert, das bei den Eltern verbleibt und
zu den jeweils anstehenden Untersuchungsterminen vorgelegt werden soll. Die Zeiträume der Untersuchungen sind auf
wichtige Entwicklungsetappen des Kindes abgestimmt. Sofort
nach der Geburt findet die U1 statt, die U2 wird bis zum 10.
Lebenstag durchgeführt. Es folgen die Untersuchungen U3 bis
U6, die jeweils in dreimonatigen Abständen im ersten Lebensjahr durchgeführt werden. Die U7 ist eine Untersuchung am
Ende des zweiten Lebensjahres, die U8 am Ende des vierten
Lebensjahres, die U9 wird bei 5-Jährigen vorgenommen. Die
Teilnahme an den Untersuchungen ist freiwillig.
Inanspruchnahme
1. Lebensjahr
U3
4.– 6. Lebenswoche
92,6 %
U4
3.– 4. Lebensmonat
93,2 %
U5
93,3 %
U6
10.–12. Lebensmonat
94,7 %
91,2 %
82,6 %
79,1 %
2. Lebensjahr
U7
4. Lebensjahr
U8
5. Lebensjahr
U9
Tabelle 3.2.3: Teilnahme an Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten
im Kindesalter nach Untersuchungsstufen in Deutschland. Teilnahmeschätzung für das Jahr 2001. Quelle: Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung 2002; ZI eigene Erhebung, vorläufiges Ergebnis.
12
DFT
10
8
6
4
2
0
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Alter in Jahren
mind. 3-mal IP1 od. IP5
keine IP1 od. IP5
DFT = Zahl der geschädigten (decayed) oder gefüllten (filled) Zähne
IP1 = Beurteilung Mundhygienestatus
IP5 = Versiegelung der Fissuren der bleibenden Molaren
Abbildung 3.2.9: Kariesentwicklung in Abhängigkeit von der Intensität der
Individualprophylaxe. Quelle: [40]
40
Inanspruchnahmequote in Prozent
30
20
10
0
1991
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
01
02
03
jeweils im 1. Halbjahr
Abbildung 3.2.10: Inanspruchnahme der Individualprophylaxe (IP) durch IPBerechtigte 1991 – 2003 (alte Bundesländer). Quelle: [41]
Die Vorsorgefreudigkeit ist hoch, sinkt aber mit zunehmendem
Alter des Kindes. Die Daten zur Inanspruchnahme der Früherkennungsuntersuchungen U3 bis U9 werden jährlich durch
die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung erfasst und aufbereitet. Da die ersten beiden Früherkennungsuntersuchungen (U1 und U2) vorwiegend stationär durchgeführt werden, liegen keine zuverlässigen Angaben zur Inanspruchnahme vor.
Das Früherkennungsprogramm für Kinder findet eine hohe
Akzeptanz in der Bevölkerung. Die Beteiligung an den einzelnen Untersuchungen sinkt jedoch mit zunehmendem Alter
der Kinder. Während die Raten der Inanspruchnahme in den
ersten beiden Lebensjahren (U3–U7) die 90-Prozent-Grenze
übersteigen, liegen sie bei späteren Untersuchungen niedriger
(siehe Tabelle 3.2.3).
Nach den Ergebnissen einzelner Studien hängt die Teilnahmequote auch von der Sozialschicht ab. So nutzen sozial
benachteiligte und ausländische Familien die Untersuchungen
deutlich seltener [42, 43].
Die Rate der medizinisch auffälligen Befunde geht seit langem zurück. Auffällige Befunde bei den Früherkennungsuntersuchungen sind nach Daten für die alten Bundesländer in den
letzten 20 Jahren deutlich rückläufig, das heißt, der Anteil der
unauffälligen Kinder hat sich erhöht. Dieser Trend könnte allerdings auch durch veränderte Dokumentationsgewohnheiten
der Ärztinnen und Ärzte mit bedingt sein, die bloße Verdachtsdiagnosen möglicherweise seltener nennen als früher. Im Jahr
1996 lag der Anteil der Untersuchungen (U3–U9) ohne auffälligen Befund bei über 95 Prozent [44].
Zu den medizinisch bedeutsamen Auffälligkeiten im ersten Lebensjahr zählen vor allem organische Fehlbildungen
(beispielsweise des Herzens und der Harnwege), Hüftgelenksfehlstellungen (Dysplasien) sowie zerebral bedingte
Bewegungsstörungen.
In den höheren Altersstufen treten Entwicklungsstörungen
oder -verzögerungen in den Vordergrund. Die häufigsten Defizite bei der U9 waren im Jahr 1997 die Sprach- und Sprechstörungen, die sich bei 100 von 10 000 untersuchten Kindern fanden. Danach folgten die funktionellen Entwicklungsstörungen
(43,6 Fälle je 10 000 untersuchte Kinder), das Schielen (25,3),
die zerebral bedingten Bewegungsstörungen (24,2) und die
intellektuelle Minderentwicklung (23,3) [45]. Das Risiko von
Sprach- und Entwicklungsstörungen lag bei Jungen um ein
Viertel bis ein Drittel höher als bei Mädchen. Seit 1997 werden
die U9-Befunde nicht mehr ausgewertet.
Ω Umfassende Informationen zur Gesundheit von Kindern
und Jugendlichen finden sich im Schwerpunktbericht der
Gesundheitsberichterstattung des Bundes [46].
138 | Was leistet das Gesundheitswesen …? | Gruppenspezifische Inanspruchnahme von Prävention
70
Prozent
60
50
40
30
20
10
0
20–24
25– 29
Frauen
30–34
35–39
40– 44
45 –49
50–54
55–59
Prozent
20
15
10
5
0
35–39
40 –44
Frauen
45–49
50 –54
55–59
60– 64
65 –69
Alter
Männer
Abbildung 3.3.2: Inanspruchnahme von Gesundheitsuntersuchungen in
Prozent der jeweiligen Altersgruppe, 2004. Quelle: Zentralinstitut für die
Kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland
20
Prozent
15
10
5
0
18 –19
20– 29
Frauen
30 –39
Männer
65–69
70–74
75–79
≥ 80
Alter
Männer
Abbildung 3.3.1: Inanspruchnahme von Krebsfrüherkennungsuntersuchungen in Prozent der jeweiligen Altersgruppe, 2004. Quelle: Zentralinstitut für
die Kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland
25
60– 64
40–49
50 –59
60– 69
70 –79
Altersgruppen
Abbildung 3.3.3: Teilnahme an gesundheitsfördernden Maßnahmen in Prozent der jeweiligen Altersgruppe. Quelle: RKI; BGS98 [48]
Gruppenspezifische Inanspruchnahme von Prävention | Was leistet das Gesundheitswesen …? | 139
3.3 Gruppenspezifische Inanspruchnahme
von Prävention
Ω Zusammenfassung
Die Teilnahme an präventiven und gesundheitsfördernden Maßnahmen ist in der deutschen Bevölkerung insgesamt eher gering.
Allerdings lassen sich geschlechts-, alters- und schichtspezifische Unterschiede beobachten.
So nehmen insbesondere Frauen bis zum Alter von 50 Jahren die
Möglichkeiten zur Krebsfrüherkennung zu über 50 Prozent wahr,
die Beteiligung erreicht teilweise fast 65 Prozent. Die starke Inanspruchnahme steht in dieser Altersgruppe wahrscheinlich mit
den häufigen Besuchen bei der Frauenärztin oder dem Frauenarzt in Zusammenhang. In höheren Altersklassen, in denen insgesamt die meisten Krebsleiden auftreten, sinkt dagegen die
Beteiligung der Frauen an der Krebsfrüherkennung.
Bei Männern überschreitet die Inanspruchnahme von Krebsfrüherkennungsmaßnahmen erst nach dem 60. Lebensjahr die
20-Prozent-Marke. Auch gesundheitsfördernde Maßnahmen
wie beispielsweise Präventionskurse der Krankenkassen nehmen Männer weniger wahr als Frauen. Zudem sind sie schlechter über Gesundheitsthemen informiert. Insgesamt lassen sich
Männer leichter für Präventionsmaßnahmen gewinnen, wenn
diese keinen zusätzlichen Aufwand mit sich bringen und beispielsweise am Arbeitsplatz oder bei ohnehin stattfindenden
Arztbesuchen erfolgen.
Sozial benachteiligte Männer und Frauen nehmen insbesondere an gesundheitsfördernden und Krebsfrüherkennungsmaßnahmen seltener teil. Dies weist zum einen auf höhere Zugangsbarrieren in der unteren Sozialschicht hin. Zum anderen könnten
Informationsdefizite die geringere Nachfrage von Präventionsangeboten mit bedingen.
Vor allem jüngere Frauen beteiligen sich an der Krebsfrüherkennung. Frauen beteiligen sich insgesamt häufiger an der Krebsfrüherkennung als Männer. Jenseits des 55. Lebensjahrs sinken
bei den Frauen jedoch die Teilnahmeraten auf unter 50 Prozent (siehe Abbildung 3.3.1). Gerade ab diesem Alter nimmt
beispielsweise die Wahrscheinlichkeit einer Brustkrebserkrankung deutlich zu.
Bei den Männern erhöht sich die Inanspruchnahme der
Krebsfrüherkennung ab dem Alter von 45 Jahren, steigt bis
zum 70. Lebensjahr, um dann ebenfalls wieder zu sinken.
Die relativ hohen Teilnahmeraten unter jüngeren Frauen
stehen wahrscheinlich mit den in dieser Altersgruppe häufigen
Besuchen bei der Frauenärztin oder dem Frauenarzt in Zusammenhang. Nach der Lebensphase, in der Frauen Kinder bekommen, sinkt offenbar auch die Inanspruchnahme von Gynäkologinnen und Gynäkologen. So erreicht die Zahl der jährlichen
Frauenarztbesuche dem Bundes-Gesundheitssurvey 1998
zufolge im Alter von 40 Jahren ihr Maximum, um danach deutlich zu sinken [47].
Männer müssen für Krebsfrüherkennungsuntersuchungen
gezielt einen Arzt oder eine Ärztin der Fachgebiete Allgemeinmedizin, Innere Medizin oder Urologie aufsuchen. Dies stellt
möglicherweise eine Zugangsbarriere für die Krebsfrüherkennung dar. Die Rate der Kontakte zu Urologen nimmt bei Männern ab dem Alter von 60 Jahren zu [47].
Check-ups sind weder bei Frauen noch bei Männern sonderlich beliebt. Auch wenn die Krebsfrüherkennung möglichst
gemeinsam mit den Gesundheitsuntersuchungen auf HerzKreislauf-Leiden, Nierenkrankheiten und Diabetes angeboten
werden sollte (§ 25 SGB V), wird dieses Prinzip in der Praxis
nicht durchgängig umgesetzt. Zwar ist die Rate der Kombinationsvorsorge bei Männern vergleichsweise hoch: Nach Angaben
des Zentralinstituts der Kassenärztlichen Versorgung wurden
im Jahr 2002 etwa 44 Prozent aller Krebsfrüherkennungsuntersuchungen bei Männern in unmittelbarem Zusammenhang
mit einer (alle zwei Jahre von den Kassen bezahlten) Gesundheitsuntersuchung durchgeführt. Bei Frauen jedoch war dies
nur bei 0,4 Prozent der Krebsfrüherkennungsuntersuchungen
der Fall.
Gesundheitsuntersuchungen werden bis zur Altersgruppe
der 45- bis 49-Jährigen häufiger von Frauen als von Männern
in Anspruch genommen, danach überwiegt leicht der Anteil
der Männer (siehe Abbildung 3.3.2). In der Regel führen Ärztinnen und Ärzte der Fachgebiete Allgemeinmedizin und
Innere Medizin die Gesundheitsuntersuchungen durch. Auswertungen des Telefonischen Gesundheitssurveys zeigen, dass
in jüngeren und mittleren Altersgruppen Frauen häufiger als
Männer in ambulanter Behandlung sind (bezogen auf den
3-Monats-Zeitraum vor der Befragung). In der Altersgruppe ab
65 Jahren gehen dagegen Männer öfter zum Arzt oder zur Ärztin. Vergleichbare Ergebnisse, differenziert nach Arztgruppen,
lieferte auch der Bundes-Gesundheitssurvey 1998 [47].
Insgesamt recht niedrig sind auch die Teilnahmeraten bei
Gesundheitsförderungsmaßnahmen. Dabei werden individuelle Angebote zur Gesundheitsförderung (beispielsweise Schulungskurse der Krankenkassen) von Frauen eher genutzt als
von Männern. So nehmen nach Daten des Bundes-Gesundheitssurveys 1998 durchschnittlich 13,8 Prozent der Frauen
und sieben Prozent der Männer an gesundheitsfördernden
Maßnahmen teil [48] (siehe auch den Abschnitt 3.2.1, Primäre
Prävention).
Die höchsten Teilnahmeraten finden sich für die Altersgruppen zwischen 40 und 59 Jahren (siehe Abbildung 3.3.3). Bemer-
140 | Was leistet das Gesundheitswesen …? | Gruppenspezifische Inanspruchnahme von Prävention
Bücher
Zeitungen
Arzthotline der
Krankenkasse
Apotheken-Infos
Krankenkassen-Infos
Internet
Radio oder Fernsehen
0
5
10
Frauen
15
20
25
Männer
30
35
40
45
50
Prozent
Abbildung 3.3.4: Häufige Nutzung von Gesundheitsinformationen nach verschiedenen Quellen (Mehrfachnennungen möglich). Quelle: Telefonischer
Gesundheitssurvey 2003 [49]
Gruppenspezifische Inanspruchnahme von Prävention | Was leistet das Gesundheitswesen …? | 141
kenswert ist, dass 45 Prozent der befragten Frauen und 38 Prozent der befragten Männer prinzipiell bereit wären, die Kosten
für Gesundheitsförderungsmaßnahmen selbst zu tragen.
Frauen informieren sich intensiver über Gesundheitsthemen
als Männer. Auswertungen des Telefonischen Gesundheitssurveys 2003 zeigen, dass sich Frauen insgesamt intensiver über
Gesundheitsthemen informieren als Männer und dabei im
Schnitt ein größeres Spektrum von Informationsquellen nutzen (siehe Abbildung 3.3.4). Mit steigendem Lebensalter nimmt
bei beiden Geschlechtern die Nutzung von Gesundheitsinformationen zu [49].
Insgesamt zeigt sich, dass Frauen in größerem Maße als
Männer bereit sind, Angebote zu Prävention und Gesundheitsförderung wahrzunehmen. Gleichwohl gibt es verschiedene
Bereiche, in denen auch unter Frauen die Inanspruchnahme
gesteigert werden müsste. So können insbesondere im höheren
Lebensalter fehlende Mobilität und gesundheitliche Einschränkungen den Zugang zu Präventionsangeboten erschweren.
Männer wollen Prävention ohne Aufwand. Häufig sind
Frauen schon wegen der kommunikativen Aspekte an gesundheitsfördernden Kursen interessiert. Männer lassen sich dagegen leichter für präventive Maßnahmen gewinnen, wenn sie
in bestimmten Settings (beispielsweise am Arbeitsplatz) oder
zusammen mit einer ohnehin erfolgenden Behandlung angeboten werden. Die Bereitschaft, Präventionsangebote aktiv zu
suchen und wahrzunehmen, ist bei Männern offenbar geringer ausgeprägt als bei Frauen.
Es wäre daher sinnvoll zu prüfen, in welchen Settings und
im Rahmen welcher ärztlichen Behandlungen die Präventionsbereitschaft bei Männern gefördert werden kann. Möglicherweise ließe sich die betriebliche Gesundheitsförderung, über
die man Männer im Erwerbsleben erreicht, auch für weitere
Präventionsmaßnahmen nutzen [50]. Wünschenswert wäre
gleichzeitig, dass betriebliche Präventionsmaßnahmen verstärkt in Klein- und Mittelbetrieben mit einem hohen Frauenanteil angeboten werden.
Menschen in sozial benachteiligter Lage fragen Präventions
angebote weniger nach. Nach Daten der Betriebskrankenkassen nehmen vor allem freiwillig versicherte Frauen an Kursen
zur individuellen Primärprävention teil. Personen in prekären Lebenslagen dagegen werden durch die bestehenden
Angebote nicht genügend erreicht. Auch die Ergebnisse des
Bundes-Gesundheitssurveys 1998 zeigen insbesondere bei
Frauen einen deutlichen Sozialschichtgradienten bei der Teilnahme an gesundheitsfördernden Maßnahmen [48]. Zudem
findet sich in unteren Sozialschichten eine im Schnitt schlechtere Mundgesundheit und ein schlechteres zahnärztliches
Versorgungsniveau.
Bei der Krankheitsfrüherkennung (Sekundärprävention) ist
das Bild heterogen: Nach Daten des Bundes-Gesundheitssurveys 1998 werden Gesundheitsuntersuchungen von Frauen
und Männern aus der sozial bevorzugten Schicht seltener
wahrgenommen als von Frauen und Männern aus der sozial
benachteiligten Schicht. Hinsichtlich der Krebsfrüherkennung
jedoch ist das Verhältnis umgekehrt [48]. Diese Ergebnisse
legen den Schluss nahe, dass Angehörige der sozial benachteiligten Schicht seltener gezielt Krebsfrüherkennungsuntersuchungen nachfragen oder einen zuständigen Facharzt aufsuchen, während die Zugangsbarrieren bei Gesundheits-Checks,
welche eher bei einem ohnehin stattfindenden Arztbesuch
erfolgen, möglicherweise geringer sind.
Die Informiertheit über Gesundheitsthemen ist abhängig
von den Bildungs- und Informationschancen und könnte eben-
falls Einfluss auf die Inanspruchnahme von Früherkennungsmaßnahmen besitzen. So belegen die Daten des Telefonischen
Gesundheitssurveys, dass gut informierte Personen Früherkennungsuntersuchungen häufiger wahrnehmen als schlecht
informierte.
In Ost- und Westdeutschland hat Prävention einen unterschiedlichen Stellenwert. Auch zwischen den alten und neuen
Bundesländern bestehen Unterschiede. So beteiligen sich 8,6
Prozent der ostdeutschen, dagegen 15,1 Prozent der westdeutschen Frauen an gesundheitsfördernden Maßnahmen. Unter
ostdeutschen Männern liegt die Teilnahmequote bei 4 Prozent, unter westdeutschen bei 7,7 Prozent. Auch die prinzipielle Bereitschaft, Gesundheitsförderungsmaßnahmen selbst
zu bezahlen, ist in den alten Bundesländern höher als in den
neuen Bundesländern.
Bei der Krankheitsfrüherkennung bleibt das Bild dagegen
uneinheitlich: Während sich Männer aus den alten Ländern
häufiger an Früherkennungsuntersuchungen beteiligen als
Männer aus den neuen Ländern, sind ostdeutsche Frauen der
Früherkennung offenbar mehr zugetan als westdeutsche [48].
142 | Was leistet das Gesundheitswesen für Prävention und Gesundheitsförderung? | Literatur
Literatur
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kann sie funktionieren? In: Altgeld T (Hrsg) Männergesundheit
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144 | Wie haben sich Angebot und Inanspruchnahme in der Gesundheitsversorgung verändert? Kernaussagen
Ω In Deutschland gibt es rund 133 000 niedergelassene
Ärztinnen und Ärzte, etwa 118 000 Krankenhausärztinnen und -ärzte und knapp 65 000 Zahnärztinnen
und -ärzte. (Seiten 147, 161 und 153)
Ω Die Zahl der niedergelassenen Fachärztinnen und
Fachärzte hat sich zwischen 1990 und 2002 um gut
40 Prozent erhöht. (Seite 148)
Ω Im Westen ist die Psychotherapeutendichte fünfmal so
hoch wie im Osten. (Seite 151)
Ω Der Arzneimittelumsatz ist in der letzten Dekade kontinuierlich gestiegen und liegt inzwischen bei rund 25
Milliarden Euro im Jahr. (Seite 151)
Ω Die Ausgaben der gesetzlichen Kassen für krankengymnastische und physiotherapeutische Leistungen
haben sich in den 1990er Jahren etwa verdoppelt.
(Seite 155)
Ω In Deutschland gibt es inzwischen rund 10 000 ambulante Pflegedienste und fast 10 000 Pflegeheime. (Seiten 156 und 167)
Ω Seit Beginn der 1990er Jahre ist jedes siebte Krankenhausbett abgebaut worden. (Seite 159)
Ω Die durchschnittliche Krankenhausliegezeit sank zwischen 1993 und 2003 von 12,5 auf 8,9 Tage. (Seite 161)
Ω Ab 2005 sind die deutschen Kliniken in zweijährigem
Turnus zur Veröffentlichung von Qualitätsberichten
verpflichtet. (Seite 181)
Wie haben sich Angebot und Inanspruchnahme in der Gesundheitsversorgung verändert? | 145
4Wie haben sich Angebot und Inanspruchnahme
in der Gesundheitsversorgung verändert?
Ω Zusammenfassung
Das Gesundheitswesen in Deutschland durchläuft seit Anfang
der 1990er Jahre erhebliche strukturelle Veränderungen. Trieb
kräfte des Wandels sind die Alterung der Gesellschaft, Neue
rungen in Diagnostik, Therapie und Medizintechnik, aber auch
ökonomische Zwänge in den Sozialversicherungssystemen.
Das System sozialer Sicherung wird durch die politischen Rah
menbedingungen ebenso wie durch die wirtschaftliche Lage
bestimmt und steht dabei traditionell im Spannungsfeld zwi
schen Leistungsgesellschaft und Sozialstaatlichkeit [1]. Fast
die gesamte Bevölkerung in Deutschland ist gegen finanzielle
Risiken im Krankheitsfall abgesichert, der überwiegende Teil
durch die gesetzliche Krankenversicherung [2].
Die ambulante Gesundheitsversorgung war zwischen 1992 und
2004 von zahlreichen Gesetzesänderungen betroffen. In den
letzten Jahren standen dabei die Praxisgebühr und das Haus
arztmodell, erhöhte Selbstbeteiligungen sowie Arzneimittelund Ärztebudgets im Vordergrund der Diskussion. In der statio
nären Versorgung hat die Umstellung auf ein pauschaliertes Ent
geltsystem (DRGs) die Diskussion der vergangenen fünf Jahre
beherrscht.
Insgesamt haben sich die fachärztlichen Versorgungsangebote
im ambulanten Sektor vermehrt, während die Zahl der Allge
meinmedizinerinnen und Allgemeinmediziner in etwa konstant
geblieben ist. Die im Jahr 2004 eingeführte Praxisgebühr hat
allerdings dazu beigetragen, dass Patientinnen und Patienten
seltener direkt einen Facharzt konsultieren und häufiger vom
Hausarzt überwiesen werden. Noch lässt sich nicht abschätzen,
ob dieser Trend anhalten wird.
Erhöht hat sich auch die Zahl der ärztlichen und nichtärztlichen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, vor allem in den
alten Bundesländern. Dies steht in Zusammenhang mit dem
seit 1999 geltenden Psychotherapeutengesetz, das die nichtärzt
lichen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten in die kas
senärztliche Versorgung einbezog.
Der Arzneimittelumsatz stieg zwischen 1992 und 2003 kontinu
ierlich an. Der Zuwachs resultierte in erster Linie aus Verände
rungen bei Art und Preis der verordneten Medikamente. Die Zahl
der verschriebenen Packungen beziehungsweise das Verord
nungsvolumen nach Tagesdosen haben sich dagegen nur wenig
verändert. Bei den rezeptfreien Arzneimitteln lässt sich ein Trend
zur Selbstmedikation ohne ärztliche Verordnung beobachten.
In den letzten zehn Jahren hat sich auch die Zahl der niedergelas
senen Zahnärztinnen und Zahnärzte erhöht, im Schnitt um 1,5
Prozent im Jahr. Dagegen arbeiten heute weniger Zahnmedizine
rinnen und Zahnmediziner im Öffentlichen Gesundheitsdienst.
Bei der Anzahl der Füllungen wie bei der Häufigkeit von Extrakti
onen zeigt sich eine rückläufige Entwicklung, was als Ausdruck
einer verbesserten Mundgesundheit der Deutschen gewertet
werden kann.
Bemerkenswert bei den nichtärztlichen Berufsgruppen ist die
gestiegene Zahl der Altenpflegerinnen und Altenpfleger, die sich
durch die Einführung der Pflegeversicherung im Jahr 1995 und
die damit verbundene intensivere Versorgung pflegebedürftiger
Menschen erklärt.
Das Bild bei der stationären Versorgung ist durch unterschied
liche Trends geprägt. So hat sich die Zahl der Krankenhäuser
ebenso wie der Krankenhausbetten seit Anfang der 1990er Jahre
vermindert. Die Anzahl der Pflegeheime und Pflegeplätze ist
dagegen in den vergangenen Jahren deutlich gestiegen.
Hinter der rückläufigen Zahl der Krankenhäuser stehen sowohl
ersatzlose Schließungen als auch Fusionen von zuvor getrennten
Häusern. Ursache des Konzentrationsprozesses sind vor allem
Veränderungen der gesetzlichen Rahmenbedingungen, die auf
eine leistungsorientierte Krankenhausfinanzierung abzielen.
Unterdessen haben sich die Zahl der Behandlungsfälle und der
Anteil älterer Patienten in den Kliniken erhöht, die Liegezeiten
dagegen verkürzt. Dies geht mit großen Herausforderungen für
die Krankenhäuser und ihre Beschäftigten einher.
Vom generellen Abbau der Bettenkapazität in den letzten zehn
Jahren waren nicht alle Fachrichtungen gleichermaßen betrof
fen. Beispielsweise ist in der Kinderheilkunde und Psychiatrie
der Bettenbedarf erheblich gesunken. Manche Abteilungen wur
den geschlossen, um die Leistungsfähigkeit der betreffenden Kli
nik zu erhalten. In der plastischen und Neurochirurgie sowie der
psychotherapeutischen Medizin ist das Angebot dagegen aus
geweitet worden. Insgesamt ist die Bettendichte in Deutschland
nach wie vor höher als in anderen westlichen Industrieländern.
Die ehemals strikte Trennung zwischen ambulanter und statio
närer Versorgung löst sich zunehmend auf. So dürfen Kranken
häuser seit Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes im
Jahr 1993 auch ambulant operieren. Dass Rehabilitationsmaß
nahmen überwiegend stationär erfolgen, ist in Deutschland his
torisch bedingt und teilweise sozialrechtlich verankert. Gleich
wohl werden inzwischen wohnortnahe ambulante und teilstatio
näre Rehabilitationsmöglichkeiten angeboten.
Unter dem Eindruck, dass den Aufwendungen für das Gesund
heitswesen insgesamt nicht die Leistung und Qualität gegen
überstehen, die erreichbar wären und erwartet werden können,
haben seit Beginn der 1990er Jahre Qualitätssicherungsmaß
nahmen an Bedeutung gewonnen. Insbesondere sind Kranken
häuser und Arztpraxen über die Sozialgesetzgebung zur Einfüh
rung eines internen Qualitätsmanagements verpflichtet worden.
Seit 2005 müssen die Kliniken zudem in zweijährlichem Turnus
Qualitätsberichte veröffentlichen, die Daten über ihr Leistungs
spektrum, die Qualifikation des Personals, die Zahl der behan
delten Patientinnen und Patienten sowie Art und Anzahl der ope
rativen Eingriffe enthalten.
Eine zunehmende Rolle für die Qualitätssicherung spielen syste
matisch entwickelte Behandlungsleitlinien, die bei Therapieent
scheidungen Handlungskorridore abstecken und die Behand
lungsergebnisse verbessern sollen.
Zuverlässige Zahlen über die Häufigkeit von Behandlungsfeh
lern liegen in Deutschland weiterhin nicht vor. Allerdings gibt es
in einer wachsenden Zahl von Kliniken interne freiwillige Fehler
meldesysteme. Diese sollen fehlerträchtige Situationen im Ver
sorgungsalltag identifizieren und dadurch Behandlungsfehler
im Vorfeld ihrer Entstehung vermeiden helfen.
146 | Wie haben sich Angebot und Inanspruchnahme in der Gesundheitsversorgung verändert? Angebot und Inanspruchnahme ambulanter Leistungen | Wie haben sich Angebot und Inanspruchnahme … verändert? | 147
4.1 Angebot und Inanspruchnahme
ambulanter Leistungen
Ω Zusammenfassung
Die Zahl der ambulant tätigen Ärztinnen und Ärzte in Deutsch
land hat sich in den 1990er Jahren stetig erhöht und lag im Jahr
2004 bei insgesamt 133 400. Der Zuwachs geht vor allem auf
eine vermehrte Anzahl niedergelassener Fachärztinnen und
Fachärzte zurück. Um auch künftig die hausärztliche Versorgung
vor allem in den neuen Bundesländern sicherstellen zu können,
werden derzeit Maßnahmen diskutiert, die den Nachwuchs
problemen in bestimmten Regionen abhelfen sollen.
Auch die Zahl der ambulanten Behandlungsfälle stieg in den
1990er Jahren kontinuierlich an. Seit Einführung der Praxisge
bühr im Jahr 2004 lässt sich ersten Analysen zufolge ein rückläu
figer Trend beobachten.
Mit Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes im Jahr 1999,
das auch die nichtärztlichen Psychotherapeutinnen und Psycho
therapeuten in die kassenärztliche Versorgung einbezog, nahm
die Zahl der zugelassenen Psychotherapeuten sprunghaft zu.
Die Psychotherapeutendichte liegt in den alten Bundesländern
fünfmal so hoch wie in den neuen Ländern.
Bei den Arzneimitteln lässt sich ein im Verlauf der letzten
Dekade auf rund 25 Milliarden Euro gestiegener Jahresumsatz
verzeichnen. Das Verordnungsvolumen nach definierten Tages
dosen blieb dagegen fast unverändert. Das Umsatzplus ist vor
allem auf die Verschreibung neuerer und teurerer Medikamente
zurückzuführen. Durch das Beitragssicherungsgesetz von 2002,
das den gesetzlichen Krankenkassen erhöhte Rabatte auf Arz
neimittel einräumt, konnten die Arzneimittelausgaben der
gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in den letzten Jahren
gebremst werden.
Seit 2004 sind rezeptfreie Medikamente in der Regel nicht mehr
in den Leistungen der GKV enthalten und müssen von den Versi
cherten selbst bezahlt werden. Bereits in den Jahren zuvor hatte
sich ein Trend hin zum eigenständigen Arzneimittelkauf (Selbst
medikation) seitens der Patienten abgezeichnet. Im Jahr 2004
bezogen die gut 21 000 Apotheken in Deutschland knapp ein
Sechstel ihres Umsatzes aus der Selbstmedikation.
In Deutschland waren Ende 2003 insgesamt 64 609 Zahnärz
tinnen und Zahnärzte behandelnd tätig. Seit Beginn der 1990er
Jahre hat sich ihre Zahl kontinuierlich erhöht und dürfte auch in
den kommenden Jahren weiter steigen, wobei insbesondere die
Anzahl von Zahnärztinnen zunehmen wird.
Sowohl bei den Zahnextraktionen als auch den Füllungen
lässt sich ein langfristig rückläufiger Trend feststellen, was als
Ausdruck einer verbesserten Mundgesundheit der Bevölke
rung gewertet werden kann. Auch die Zahl der neu angefertig
Datenlage und methodischer Hinweis
Die derzeit verfügbaren Daten zu Angebot
und Inanspruchnahme ambulanter Leistungen stammen von verschiedenen Leistungserbringern und lassen sich bisher nicht miteinander verknüpfen. Daher können nur bestimmte globale Aspekte des Versorgungsgeschehens analysiert werden. Um zukünftig ein
feinkörnigeres Bild zeichnen zu können, sind
neue gesetzliche Regelungen zur verbesserten
Datennutzung beschlossen worden (Gesetz zur
Modernisierung der gesetzlichen Krankenver-
ten Totalprothesen nimmt ab. Dagegen wächst die Zahl von
Parodontalbehandlungen.
Die Bedeutung der Physiotherapie nimmt sichtbar zu. Im Jahr
2003 waren insgesamt 60 000 Physiotherapeutinnen und Phy
siotherapeuten, Masseure und medizinische Bademeister in der
ambulanten Versorgung tätig. Die Ausgaben der gesetzlichen
Kassen für physiotherapeutische Leistungen haben sich zwi
schen 1993 und 1999 von 0,924 auf 1,8 Milliarden Euro nahezu
verdoppelt.
Auch die Rolle der freiberuflichen Hebammen ist gewachsen.
Dies lässt sich vor allem auf die zunehmende Beliebtheit von
Geburtshäusern, Hausgeburten sowie Zwischenformen zwi
schen ambulanter und stationärer Geburtshilfe zurückführen.
In Deutschland gibt es rund 10 000 nach Sozialgesetzbuch XI
zugelassene ambulante Pflegedienste, welche die Versicherten
nicht nur bei Pflegebedürftigkeit, sondern auch im Krankheitsfall
betreuen. Der Hauptanteil der häuslichen Pflege bei Krankheit
entfällt mit rund 1,8 Millionen Fällen im Jahr auf die so genannte
Sicherungspflege. Diese dient der direkten Unterstützung und
Sicherung einer ambulanten ärztlichen Behandlung.
4.1.1 Ambulante ärztliche Versorgung
Arztpraxen sind die Knotenpunkte der Gesundheitsversorgung.
Ärztliche Praxen spielen eine führende Rolle in der ambulanten Gesundheitsversorgung. Sie erbringen oder veranlassen
(durch Überweisung oder Verschreibung) einen Großteil aller
Leistungen im Gesundheitssystem.
Die allermeisten niedergelassenen Medizinerinnen und
Mediziner nehmen als Vertragsärzte an der Versorgung der
gesetzlich Versicherten teil. Die Sicherstellung der Versorgung
sowie das Zusammenwirken von Ärzten, Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlicher Bundesvereinigung sind im Fünften Sozialgesetzbuch geregelt (§§ 70–75
SGB V).
Im Jahr 2004 arbeiteten 133 400 Ärztinnen und Ärzte in der
ambulanten Versorgung, darunter 117 900 Vertragsärzte, 7 500
privat tätige und 8 000 angestellte Ärztinnen und Ärzte. Die
Zahl der ausschließlich privat abrechnenden Ärztinnen und
Ärzte ist zwar recht gering, seit 2001 aber deutlich gestiegen
(von 5 700 auf 7 500). Der Anteil der Ärztinnen im ambulanten
Sektor beträgt 36,5 Prozent.
Insgesamt waren 653 000 Personen im Jahr 2003 in deutschen Arztpraxen tätig, wobei der Frauenanteil bei 79 Prozent
lag. Die größte Gruppe der nichtärztlichen Beschäftigten sind
die 276 000 Arzthelferinnen und 1 000 Arzthelfer. Darüber
hinaus sind Krankenpflegerinnen und -pfleger, medizinisch-
sicherung, § 303a–f). Danach sollen Abrechnungs- und Leistungsdaten durch eindeutigen
Bezug zu den jeweiligen Patienten und Leistungserbringern miteinander verknüpft werden, wobei die Identifizierung der Versicherten
durch Verfahren wie Pseudonymisierung oder
Datentrennung ausgeschlossen wird. Die vernetzten Daten sollen beispielsweise den Krankenkassen, der Ärzteschaft, Institutionen der
Gesundheitsberichterstattung auf Bundes- und
Länderebene sowie wissenschaftlichen Einrichtungen zur Verfügung stehen.
Die folgende Analyse umfasst den Zeitraum von 1992 bis 2003/2004. Der Startpunkt 1992 wurde gewählt, um Verzerrungen
durch die Umbruchsituation nach der Wiedervereinigung weitgehend auszuschließen. Die
beschränkte Untergliederung der vorhandenen Daten erlaubt lediglich einen regionalen
Vergleich zwischen neuen und alten Bundesländern. Anhand dieser Gegenüberstellung
können Angleichungstendenzen zwischen Ost
und West dargestellt werden.
148 | Wie haben sich Angebot und Inanspruchnahme … verändert? | Angebot und Inanspruchnahme ambulanter Leistungen
20
Ärzte pro 10 000 Einwohner
16
12
8
4
Psychotherapeutengesetz
0
1992
93
94
95
96
97
98
99
2000
01
Ärzte** insgesamt ABL
Ärzte** insgesamt NBL
Fachärzte* ABL
Fachärzte* NBL
Allgemeinmediziner ABL
Allgemeinmediziner NBL
02
03
** Ärzte (ab 1999 einschließlich psychologischer Psychotherapeuten)
* Fachärzte ohne Allgemeinmediziner und ohne Psychotherapeuten
ABL = Alte Bundesländer; NBL = Neue Bundesländer
Abbildung 4.1.1: Ärzte und Fachärzte in freier Praxis pro 10 000 Einwohner
nach Fachrichtung und Region. Quelle: KBV
8
Fälle pro Versicherten
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
1992
93
94
95
Alte Bundesländer
96
97
98
99
2000
01
02
Neue Bundesländer
Abbildung 4.1.2: Ambulante ärztliche Behandlungsfälle pro Versicherten.
Quelle: KBV
03
technisches Personal sowie Angehörige sozialer und anderer
Berufe in Arztpraxen beschäftigt.
In der ambulanten Versorgung steht ein Generationenwechsel bevor. Zwischen 1993 und 2004 stieg das Durchschnittsalter der Vertragsärzte von 46,6 auf 50,6 Jahre [3]. Entsprechend
werden demnächst viele Ärztinnen und Ärzte in den Ruhestand
treten. Engpässe werden hierbei insbesondere in der hausärzt
lichen Versorgung und in den neuen Bundesländern erwartet,
in denen in nächster Zeit etwa ein Drittel aller Hausärzte aus
dem Berufsleben ausscheidet [3]. Im Jahr 2010 könnten nach
Schätzungen in den Planungsregionen (Kreisen) MecklenburgVorpommerns zur Sicherstellung einer Mindestversorgung
insgesamt 147 Hausärzte fehlen [4].
Rund fünf Prozent aller Vertragsärztinnen und Vertragsärzte hatten im Jahr 2003 gleichzeitig die Berechtigung, Patienten im Krankenhaus zu behandeln. Bei diesen so genannten Belegärzten handelte es sich hauptsächlich um Ärztinnen
und Ärzte der Fachrichtungen HNO, Gynäkologie, Augenheilkunde, Orthopädie, Chirurgie und Urologie. Umgekehrt sind
etwa acht Prozent aller Krankenhausärzte auch zu einer ambulanten Tätigkeit berechtigt, beispielsweise zu Zeiten, wenn
Arztpraxen üblicherweise geschlossen sind [5].
Die Facharztdichte ist in den 1990er Jahren stetig gewachsen. Die Gesamtzahl der Ärztinnen und Ärzte (einschließlich
der psychologischen Psychotherapeuten) in freier Praxis pro
10 000 Einwohner hat sich seit 1992 stetig erhöht (siehe Abbildung 4.1.1). Dieser Trend gilt auch für die neuen Bundesländer,
wo die Arztdichte allerdings insgesamt niedriger liegt.
Die Zunahme der Arztdichte resultiert vornehmlich aus
einer Steigerung der fachärztlichen Angebote. So erhöhte sich
die Gesamtzahl der Vertragsärzte zwischen 1990 und 2002
um 31 Prozent, wobei die Zuwachsrate bei den Allgemeinmedizinern 14, bei den Fachärzten dagegen 43 Prozent betrug [5].
Auch das seit 1999 geltende Psychotherapeutengesetz, durch
das nichtärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten in die kassenärztliche Versorgung einbezogen wurden
(siehe Abschnitt 4.1.2), hat maßgeblich zur gestiegenen Zahl
der Ärzte beigetragen. In den neuen Bundesländern gibt es pro
10 000 Einwohner mehr Allgemeinmediziner als in den alten
Ländern, damit leisten sie im Osten weiterhin einen etwas größeren Teil der Gesamtversorgung als im Westen.
Der Anteil der Allgemeinmediziner und praktischen Ärzte
an der Gesamtzahl der Vertragsärzte ist zwischen 1992 und
2003 von 41,8 auf 36,7 Prozent gesunken. Diese Quote lässt
jedoch noch nicht auf den Umfang der hausärztlichen Leistungen schließen, da neben Allgemeinmedizinern auch Kinderärzte und ein Teil der Internisten an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen. Diese umfasst gemäß § 73 SGB V insbesondere die allgemeine Patientenbetreuung in Kenntnis des
familiären Umfelds, die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen sowie die Zusammenführung der Behandlungsdaten. Im Jahr 2004 praktizierte
etwa die Hälfte der Vertragsärztinnen und -ärzte als Hausärzte,
die andere Hälfte als Fachärzte [3].
Angebot und Inanspruchnahme ambulanter Leistungen | Wie haben sich Angebot und Inanspruchnahme … verändert? | 149
4.1.1.1 Hausarztzentrierte Versorgung
Die gesetzlichen Kassen sollen ihren Versicherten Hausarztmodelle anbieten. Seit Einführung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz) im Jahr 2004 sind die gesetzlichen Krankenkassen verpflichtet, ihren Versicherungsmitgliedern so genannte
Hausarztmodelle anzubieten (§ 73b SGB V). Beteiligen sich
Versicherte an einem solchen Modell, müssen sie bei gesundheitlichen Beschwerden immer zuerst den Hausarzt aufsuchen,
der über die Behandlung entscheidet oder eine Überweisung
zum Facharzt ausstellt. Die Versicherten sind mindestens ein
Jahr lang an das Modell gebunden, im Gegenzug kann ihnen
die Krankenkasse einen Bonus geben und beispielsweise die
Praxisgebühr erlassen (§ 65a SGB V).
Um die hausarztzentrierte Versorgung sicherzustellen,
schließen die gesetzlichen Kassen Verträge mit besonders
qualifizierten Hausärzten oder medizinischen Versorgungszentren ab. Die Qualitätsanforderungen sind dabei so gestaltet, dass eine gute und flächendeckende Hausarztversorgung
gewährleistet ist.
In rund der Hälfte der Fälle gehen Patientinnen und Patienten direkt zum Facharzt. Bei einer Befragung in den Jahren
1997/1998 gaben über 90 Prozent der erwachsenen Bevölkerung an, einen Hausarzt zu haben und ihn im Regelfall auch
zuerst bei gesundheitlichen Problemen aufzusuchen [6]. Die
Fallzahlstatistik des Wissenschaftlichen Instituts der AOK für
das Jahr 1998 zeigt jedoch, dass die Versicherten in den alten
Bundesländern in 48 Prozent aller Behandlungsfälle direkt
einen Facharzt aufsuchten. In weiteren rund 15 Prozent der
Fälle lag eine Überweisung zum Facharzt vor. Allgemeinmediziner führten knapp 37 Prozent der Krankenbehandlungen
durch [7, 8].
Obwohl also Patientinnen und Patienten dem Hausarzt
prinzipiell eine wichtige Rolle bei der Primärversorgung zuzuschreiben scheinen, entscheiden sie sich dann in einem großen
Teil der Fälle zum direkten Facharztbesuch ohne vorherige
Überweisung. Zu berücksichtigen ist bei der Interpretation dieser Zahlen allerdings, dass bei manchen Fachärztinnen und
-ärzten (beispielsweise Frauen- und Augenärzten) wegen des
spezialisierten und klar umrissenen Tätigkeitsfeldes eine Überweisung offenkundig nicht notwendig ist und dass zudem ein
Teil der fachärztlich ausgebildeten Internistinnen und Internisten an der Hausarztversorgung teilnimmt.
4.1.1.2. Inanspruchnahme ambulanter Behandlung
Die Zahl der Behandlungsfälle ist im Osten schneller gestiegen
als im Westen. Die Zahl der Behandlungsfälle in der ambulanten Versorgung stieg in den 1990er Jahren deutlich an
(siehe Abbildung 4.1.2). Die Fallzahl lässt sich unmittelbar aus
den Abrechnungsdaten ermitteln, wobei längerfristig behandelte Patientinnen oder Patienten in jedem neuen Quartal wieder als neuer Behandlungsfall gezählt werden. Auch die Beteiligung eines Facharztes an der Behandlung gilt jeweils als eigener Fall. Daher kann eine gesteigerte Fallzahl sowohl durch eine
stärkere Inanspruchnahme ambulanter Leistungen seitens der
Patientinnen oder Patienten bedingt sein als auch durch häufigere Überweisungen oder eine erhöhte Quote von Wiedereinbestellungen. Ebenso kann die Arzt- beziehungsweise Facharztdichte die Zahl der Behandlungsfälle beeinflussen.
Die deutlichere Fallzahlsteigerung in den neuen Bundesländern
lässt sich nicht allein durch die im Vergleich mit den alten Ländern stärker gewachsene Facharztquote erklären. Vielmehr ist
von einem tatsächlich höheren Niveau der Inanspruchnahme
auszugehen. Die Entwicklung der Behandlungsfallzahlen korrespondiert teilweise mit der Entwicklung der Krankenstände
in den neuen und alten Bundesländern (siehe Kapitel 1.3.1, seit
Mitte der 1990er Jahre höherer Krankenstand in den neuen
Bundesländern als in den alten Bundesländern). Inwieweit der
Umfang ambulanter Behandlungen von der gesundheitlichen
und sozialen Lage bestimmter Bevölkerungsgruppen beeinflusst wird, lässt sich anhand der verfügbaren Abrechnungsdaten jedoch nicht sagen.
Nach Daten des Bundes-Gesundheitssurveys 1998 sind auch
die Arztkontakte in Ostdeutschland etwas häufiger als in Westdeutschland. Als Arztkontakt wird jegliche Inanspruchnahme
eines Arztes an einem Tag verstanden, dazu zählen beispielsweise auch das Abholen eines Rezeptes oder eine telefonische
Beratung. Der Ost-West-Unterschied bei den Arztkontakten ist
bezüglich der Allgemeinmediziner besonders ausgeprägt [9].
Nach Einführung der Praxisgebühr ist die Zahl der Behandlungsfälle zunächst gesunken. Seit Anfang 2004 müssen die
über 18-jährigen Versicherten für jeden ersten Arztbesuch im
Quartal, der nicht auf eine Überweisung hin erfolgt, eine Praxisgebühr bezahlen (§ 28 SGB V). Die Gebühr besitzt eine Steuerungsfunktion und soll dazu beitragen, die Kosten im Gesundheitswesen zu senken.
Wie sich die Praxisgebühr im Jahr 2004 auswirkte, lässt sich
anhand erster Stichprobenerhebungen des Zentralinstituts für
die kassenärztliche Versorgung abschätzen. Danach lagen die
Behandlungsfallzahlen im Jahr 2004 im Schnitt um 8,7 Prozent niedriger als noch im Jahr 2003. Die Zahl der Arztkontakte sank im selben Zeitraum allerdings nur um 2,9 Prozent.
Bei den Allgemeinmedizinern stieg die Anzahl der Kontakte
sogar um 1,3 Prozent.
Besonders betroffen von den rückläufigen Behandlungsfallzahlen waren die so genannten Primärfachärzte, die von den
Patientinnen und Patienten zuvor häufig ohne Überweisung
aufgesucht worden waren. Entsprechend ist der Anteil der
Überweisungen gestiegen. Bei diesen fällt keine erneute Praxisgebühr an. Eine altersspezifische Analyse zeigt, dass bei Patientinnen und Patienten im mittleren Alter die Zahl der Arztkontakte stark zurückging, während sich bei älteren Patientinnen und Patienten in dieser Hinsicht keine Veränderungen
ergaben [10].
In dieselbe Richtung weisen die Daten des BertelsmannGesundheitsmonitors. Danach hat sich von 2002 bis 2004 die
durchschnittliche Zahl der Facharztkontakte ohne Überweisung bei Frauen und Männern etwa halbiert, die Zahl der Facharztkontakte mit Überweisung dagegen nahezu verdoppelt.
Definition
Arztkontakte sind die in einem Zeitraum (Abrechnungsquartal oder
Jahr) stattgefundene Anzahl von Kontakten einer versicherten Person zu einer Ärztin oder einem Arzt. Zum Arztkontakt können Praxisund Hausbesuch zur Beratung, Diagnose, Therapie und Verordnung
oder telefonische Beratung gehören. Arztkontakte können nicht nur
auf die versicherte Person bezogen sein, sondern zusätzlich auch auf
bestimmte Einrichtungen beschränkt werden. Unter Behandlungsfall
wird die Inanspruchnahme einer versicherten Person (mindestens ein
Arztkontakt) in einem Abrechnungsquartal in einer Einrichtung des
Gesundheitswesens verstanden.
3,0
Psychotherapeuten pro 10 000 Einwohner
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
Psychotherapeutengesetz
0
1992
93
94
95
96
97
Alte Bundesländer
98
99
2000
01
02
03
Neue Bundesländer
Abbildung 4.1.3: Psychotherapeuten pro 10 000 Einwohner. Quelle: KBV
1 700
Verordnungen (Millionen)
Umsatz (Milliarden Euro)
30
1 500
25
1 300
20
1100
15
900
10
700
5
500
1992
93
94
95
96
97
98
99
2000
01
02
0
03
verordnete Packungen in Millionen
4.1.2 Ambulante psychotherapeutische Versorgung
Umsatz in Milliarden Euro
Abbildung 4.1.4: Entwicklung von Arzneimittelverordnungen und -umsatz,
Gesamtmarkt der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), Rezepte mit
Fertigarzneimitteln. Quelle: Arzneimittelindex der gesetzlichen Krankenversicherung, wissenschaftliches Institut der AOK; (Statistisches Bundesamt,
IS-GBE)
350
Euro/Einwohner
300
250
200
150
1992
93
94
95
Alte Bundesläner
96
97
Insgesamt gaben die im Jahr 2004 Befragten durchschnittlich 6,10 Arztkontakte in den vorangegangenen zwölf Monaten
an [11]. Bei Männern lag die Rate bei 4,89 und bei Frauen bei
6,95 Kontakten. Dies kann als eine leichte Abnahme gegenüber
den beiden Vorjahren gewertet werden (2003: 6,60 Kontakte;
2002: 6,61 Kontakte; Männer 5,45 bzw. 5,49 und Frauen 7,49
bzw. 7,50 Kontakte).
Im Verlauf des Jahres 2004 hat sich die Zahl der Arztkontakte offenbar weiter verringert: In der im Herbst 2004 durchgeführten 7. Welle des Bertelsmann-Gesundheitsmonitors
nannten die Befragungsteilnehmerinnen und -teilnehmer
durchschnittlich fast einen Kontakt weniger als im Frühjahr
(6. Welle). Noch lässt sich allerdings nicht sagen, ob der rückläufige Trend dauerhaft anhalten wird.
Bei Krankheit suchen die Deutschen seltener eine Arztpraxis
auf als früher. Beim Mikrozensus 1995, 1999 und 2003 wurde
gefragt, ob in den jeweils vorangegangenen vier Wochen ein
niedergelassener Arzt wegen einer Erkrankung in Anspruch
genommen worden war [12]. Dies bejahten 1995 noch 72,6 Prozent der Erkrankten. 1999 hatten dagegen 68,2 und im Jahr
2003 nur noch 66,2 Prozent der Kranken eine Ärztin oder
einen Arzt im Befragungsvormonat aufgesucht.
Die rückläufige Tendenz bei der ambulanten Behandlung
erkrankter Personen lässt sich bei beiden Geschlechtern sowie
in allen Altersgruppen beobachten. Dennoch liegt die Zahl der
Arzt-Patient-Kontakte in Deutschland über dem EU-Durchschnitt [13]. Ob Patienten bei leichteren Erkrankungen auf den
Arztbesuch verzichteten oder ob sich eine Verschiebung von
der ambulanten zur stationären Behandlung vollzieht, kann
anhand der vorliegenden Ergebnisse des Mikrozensus nicht
beurteilt werden [12].
98
99
2000
01
02
Neue Bundesländer
Deutschland
Abbildung 4.1.5: Ausgaben pro Einwohner und Jahr für rezeptpflichtige Arzneimittel. Quelle: Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller e.V. (Statistisches Bundesamt, IS-GBE)
03
Die Zahl der Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten mit
Kassenzulassung ist sprunghaft gestiegen. Die ambulante psychotherapeutische Versorgung hat sich mit dem am 1. Januar
1999 in Kraft getretenen Psychotherapeutengesetz erheblich verändert. So wurden zwei neue selbstständige Heilberufe durch das Gesetz geschaffen, der Psychologische Psychotherapeut und der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut.
Ebenso wie bei den bereits seit 1967 anerkannten ärztlichen
Psychotherapeuten ist ihre Berufsbezeichnung geschützt.
Zudem sind einheitliche Ausbildungs- und Qualitätsstandards
festgelegt worden.
Darüber hinaus regelt das Psychotherapeutengesetz die
Integration der beiden neuen Berufsgruppen in das bestehende System der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung.
So werden Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten (die keine Mediziner, sondern
Psychologen oder Pädagogen sind) als gleichberechtigte Partner der Vertragsärzte in die Kassenärztlichen Vereinigungen
einbezogen.
Im Jahr 2003 beteiligten sich 12 249 kassenärztlich zuge
lassene Psychologische Psychotherapeuten (8 160 Frauen und
4 089 Männer) sowie 2 464 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (1 773 Frauen und 691 Männer) an der ambulanten
psychotherapeutischen Versorgung [15].
Zudem waren 2 290 niedergelassene Ärztinnen und 1 316
Ärzte ausschließlich psychotherapeutisch tätig. Die Gruppe
dieser Ärztinnen und Ärzte umfasst Fachärzte für psychotherapeutische Medizin, Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychia-
trie und -psychotherapie sowie Ärztinnen und Ärzte mit den
Zusatzbezeichnungen „Psychotherapie“ oder „Psychoanalyse“.
Noch einmal weitere 6 581 niedergelassene Fachärztinnen
und -ärzte waren teilweise psychotherapeutisch tätig. Zu ihnen
gehören Nervenärzte sowie Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, die gleichzeitig somatisch-medizinisch arbeiten.
Der genaue Umfang der psychotherapeutischen Leistungen
dieser Arztgruppe ist nicht bekannt [15].
Durch die Integration der Psychologischen Psychotherapeuten und der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten
in die vertragsärztliche Versorgung hat sich die Zahl der zuge
lassenen Psychotherapeuten seit 1999 stark erhöht (siehe
Abbildung 4.1.3).
Im Westen ist die Psychotherapeutendichte fünfmal so hoch
wie im Osten. In den alten Bundesländern ist die Zahl der ambulant tätigen Psychotherapeuten pro 10 000 Einwohner fast fünfmal so hoch wie in den neuen Ländern. Dies erklärt sich zumindest teilweise durch eine unterschiedliche Versorgungstradition im Bereich der Psychotherapie. Zudem dürfte die Bedarfsplanung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der zufolge
in ländlichen Regionen weniger Psychotherapeuten gebraucht
werden, einen Einfluss auf die Versorgungsdichte haben, da
der Urbanisierungsgrad in Ostdeutschland geringer ist.
Für das Jahr 1999 wurden von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 321 881 Behandlungsfälle im Bereich der tiefenpsychologisch fundierten und analytischen Psychotherapie sowie 244 024 Behandlungsfälle im Bereich der Verhaltens
therapie dokumentiert [16]. Aktuellere Zahlen liegen nicht vor.
4.1.3 Arzneimittel
Durch Verordnung neuer und teuerer Medikamente steigt der Arzneimittelumsatz. Der Arzneimittelverbrauch lässt sich anhand
der Umsatzzahlen, der Zahl der verordneten Packungen sowie
anhand des Verordnungsvolumens nach definierten Tagesdosen bemessen. Zwischen 1992 und 2003 stieg der Arzneimittelumsatz, die Zahl der verordneten Packungen ging jedoch
zurück (siehe Abbildung 4.1.4).
Bezogen auf die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung fiel nach Daten der Bundesvereinigung Deutscher
Apothekerverbände die Anzahl der verordneten Arzneimittelpackungen je Mitglied von 20,6 (1992) auf 14,35 (2004). Das
Verordnungsvolumen stieg dagegen von 29,5 Milliarden definierten Tagesdosen im Jahr 1992 auf 31,4 Milliarden Dosen im
Jahr 2003.
Das deutliche Umsatzplus lässt sich vor allem auf den gestiegenen Wert je verordnete Packung zurückführen. Insgesamt
Gesundheitsbewusste Städterinnen und Städter
der oberen Sozialschicht gehen häufiger zum
Facharzt
Neben offensichtlichen Einflussgrößen wie
der Zahl der Erkrankungen, dem Alter und
Geschlecht sowie der Struktur des ärztlichen
Angebots dürften eine Reihe weiterer Variablen mit darüber bestimmen, ob und wie häufig ein Versicherter einen bestimmten Arzt aufsucht. Bei einer Analyse des Robert Koch-Instituts [9] wurden auf der Basis von Querschnittsdaten des Bundes-Gesundheitssurveys 1998
[14] insbesondere soziale und verhaltensabhängige Einflussfaktoren auf ihre Wirkung hin
untersucht.
lässt sich innerhalb gleicher Arzneimittelgruppen eine Verschiebung zur Verordnung von neueren und teureren Arzneimitteln beobachten. Auch veränderte Packungsgrößen haben
sich auf die Umsatzzahlen ausgewirkt.
Trotz gesetzgeberischer Maßnahmen zur Dämpfung der Ausgabenentwicklung sind die GKV-Ausgaben für Arzneimittel in
den vergangenen Jahren deutlich gestiegen. So wurden durch
das Beitragssicherungsgesetz im Jahr 2002 Rabatte auf Hersteller- und Großhandelsebene eingeführt und die von den
Apotheken eingeräumten Rabatte erhöht (§ 130 und 130a
BSichG). Dadurch stiegen die Krankenkassenrabatte von insgesamt 1,344 Milliarden Euro im Jahr 2002 auf 3,108 Milliarden Euro im Jahr 2003.
Zu einer gewissen Kostendämpfung trugen auch der wachsende Anteil verordneter Generika (Arzneimittel mit patentfreien Wirkstoffen) sowie die verringerte Verschreibung von
Sexualhormonen für die Hormontherapie bei. Im Jahr 2003
lag der Generika-Anteil an allen Arzneimittelverordnungen bei
mehr als 50 Prozent [17].
Dennoch stiegen die GKV-Ausgaben je Mitglied zwischen
1994 und 2004 um 43,7 Prozent. Die meisten Verordnungen
entfielen auf Schmerzmittel und Blutdruck senkende Medikamente. An dritter Stelle standen Antibiotika, an vierter MagenDarm-Mittel und an fünfter Stelle Psychopharmaka. Nahezu
die Hälfte aller Medikamente, die im GKV-Arzneimittelbudget zu Buche schlagen, wurde von Allgemeinmedizinern
verschrieben.
Unterschiede beim Arzneimittelumsatz zwischen neuen
und alten Bundesländern lassen sich anhand der Pro-Kopf-Ausgaben verfolgen, die bis zum Jahr 2000 getrennt dokumentiert
sind (siehe Abbildung 4.1.5). Demnach wurde in den 1990er
Jahren in Ostdeutschland mehr Geld je Einwohner für Medikamente ausgegeben als in Westdeutschland.
Rezeptfreie Mittel werden inzwischen fast ausschließlich von
den Patienten bezahlt. Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel lassen sich ohne Rezept in der Apotheke erwerben. Bis
zum Jahr 2003 konnten sie auch ärztlich verordnet werden, seit
2004 sind sie jedoch aus der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen und müssen von den Patientinnen und Patienten
selber bezahlt werden. Ausgenommen von der Neuregelung
sind jene nicht rezeptpflichtigen Mittel, die bei der Behandlung
schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten.
Im Jahr 2001 entfielen 18 Prozent aller abgegebenen Arzneimittelpackungen auf ärztlich verordnete rezeptfreie Medikamente. 38 Prozent der Packungen wurden von den Patientinnen und Patienten eigenständig gekauft (Selbstmedikation),
bei 44 Prozent der Arzneimittelpackungen handelte es sich um
rezeptpflichtige Mittel.
So zeigte sich, dass Erwerbstätige seltener
einen Arzt konsultieren als Nichterwerbstätige. Auch Unterschiede zwischen Stadt und
Land wirken sich aus: Bewohner ländlicher
Gegenden gehen zwar ebenso häufig zu Allgemeinmedizinern wie Städter, haben aber weniger Kontakte zu Internisten. Zudem ist auf dem
Land die Gesamtzahl aller Arztkontakte geringer, und es werden weniger verschiedene Facharztgruppen in Anspruch genommen.
Unterschiede fanden sich auch hinsichtlich der Schichtzugehörigkeit. Während die
Gesamtzahl der Arztkontakte offenbar nicht
von der sozialen Lage abhängt, nehmen Angehörige der oberen Sozialschicht mit höherer
Wahrscheinlichkeit zuerst einen Internisten in
Anspruch und kontaktieren mehr verschiedene
Facharztgruppen als Angehörige der unteren
Sozialschicht. Diese gehen dagegen häufiger
zu Allgemeinmedizinern.
Ein vergleichbares Muster zeigt sich in
Bezug auf das Gesundheitsverhalten. So gehen
Gesundheitsbewusste eher zum Internisten
und suchen auch mehr verschiedene Facharztgruppen auf als Raucher oder sportlich Inaktive.
Die Gesamtzahl der Arztkontakte wird von den
unterschiedlichen Verhaltensstilen aber nicht
beeinflusst.
700
Verordnungen in Millionen Packungen
600
500
400
300
200
100
0
1992
93
94
95
96
97
rezeptfreie Arzneimittel
98
99
2000
01
02
03
rezeptpflichtige Arzneimittel
Abbildung 4.1.6: Zeitverlauf der Verordnungen rezeptpflichtiger und rezeptfreier Arzneimittel. Quelle: Schwabe, Paffrath 2004
50
Euro/Einwohner
Am Gesamtarzneimittelumsatz haben rezeptfreie Medikamente wegen ihres geringeren Preises einen entsprechend
niedrigeren Anteil. So entfiel bis zum Jahr 2003 etwa ein Viertel aller verordneten und von den gesetzlichen Kassen bezahlten Arzneimittelpackungen auf rezeptfreie Mittel, ihr Umsatzanteil betrug dagegen nur neun Prozent.
Der in den 1990er Jahren zu beobachtende Rückgang der
Arzneimittelverordnungen betraf vor allem die rezeptfreien
Medikamente (siehe Abbildung 4.1.6) [17].
Die Selbstmedikation liegt im Trend. Ein Aufwärtstrend ließ
sich in den 1990er Jahren bei der Selbstmedikation beobachten: Nach Angaben der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände stieg die Zahl der Arzneimittelpackungen,
die Patienten eigenständig in öffentlichen Apotheken kauften,
von 450 Millionen Stück im Jahr 1992 auf 638 Millionen im
Jahr 2003. Im selben Zeitraum erhöhten sich die jährlichen
Pro-Kopf-Ausgaben für die Selbstmedikation von 38,5 auf 47,9
Euro. Dabei gaben die Westdeutschen in den 1990er Jahren im
Schnitt deutlich mehr für selbst gekaufte Medikamente aus als
die Ostdeutschen (siehe Abbildung 4.1.7).
45
4.1.4 Apotheken
40
35
30
25
20
1992
93
94
95
Alte Bundesländer
96
97
98
99
2000
01
02
Neue Bundesländer
Deutschland
*Die Ausgaben pro Einwohner von 1994 (Deutschland) fehlen wegen Änderung der Schätzbasis
Abbildung 4.1.7: Ausgaben pro Einwohner und Jahr für Selbstmedikation in
Apotheken*. Quelle: Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller e.V. (Statis
tisches Bundesamt, IS-GBE)
03
Die Apothekendichte ist in Westdeutschland höher als in Ostdeutschland. Bis zum Jahr 2003 war es nach dem Apothekengesetz nicht gestattet, dass eine Apothekerin oder ein Apotheker mehr als eine Apotheke betreibt. Dieses Mehrbesitzverbot
wurde im Zuge der Gesundheitsreform gelockert. Apothekerinnen und Apotheker dürfen nun bis zu vier Apotheken besitzen. Dabei müssen die personelle und materielle Ausstattung
jeder Filialapotheke einer üblichen öffentlichen Apotheke
entsprechen.
Die Anzahl der Apotheken blieb in den alten Bundesländern seit 1992 mit rund 18 000 konstant. In den neuen Ländern erhöhte sie sich dagegen von 2 187 (1992) auf 3 281 (2002).
Für das Jahr 2004 wird eine Gesamtzahl von 21 392 Apotheken
in Deutschland angegeben.
Auch die Zahl der Arbeitsplätze in Apotheken ist gestiegen,
von 126 536 im Jahr 1992 auf 136 804 im Jahr 2004. Nach Angaben der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände entfielen 65 Prozent der Arbeitsplätze im Jahr 2004 auf Apothekerinnen und Apotheker.
Die Apothekendichte war im Jahr 1992 in den alten Bundesländern etwa doppelt so hoch wie in den neuen Ländern.
Im Westen hat sie sich seit 1994, im Osten etwa seit 2000 auf
einem konstanten Niveau eingependelt. Nach wie vor ist die
Apothekendichte in Ostdeutschland aber deutlich geringer als
in Westdeutschland (siehe Abbildung 4.1.8).
Ein Sechstel ihres Umsatzes machen Apotheken mit Selbstzahlermedikamenten. Zunehmende Bedeutung gewinnt die
Arzneimittelversorgung der Bevölkerung über Versandhandel
und elektronischen Handel (Internet). Durch die Artikel 20 bis
23 des 2004 in Kraft getretenen GKV-Modernisierungsgesetzes
wurden der Versandhandel und der elektronische Handel mit
apothekenpflichtigen Arzneimitteln und Medizinprodukten
erlaubt. Da auch verschreibungspflichtige Medikamente der
Apothekenpflicht unterliegen, sind darauf grundsätzlich dieselben Rechtsvorschriften anzuwenden.
Der Versand von nicht apothekenpflichtigen Arzneimitteln
und Medizinprodukten war dagegen auch vor 2004 bereits
gestattet. In Deutschland sind alle Versandapotheken immer
auch übliche Apotheken und unterliegen denselben Bestim-
30
Apotheken pro 100 000 Einwohner
25
20
15
10
5
0
1992
93
94
95
96
Alte Bundesländer
97
98
99
2000
01
02
03
Neue Bundesländer
4.1.5 Zahnärztliche Versorgung
Abbildung 4.1.8: Apotheken je 100 000 Einwohner. Quelle: Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (Statistisches Bundesamt, IS-GBE)
100
Zahnärzte pro 100 000 Einwohner
90
80
70
60
50
1992
93
94
95
Alte Bundesländer
mungen. Aus dem Ausland dürfen nur Apotheken, die in Mitgliedstaaten der Europäischen Union oder des Europäischen
Wirtschaftsraums ansässig sind, Arzneimittel an deutsche Verbraucherinnen und Verbraucher versenden. Dabei dürfen nur
solche Medikamente nach Deutschland eingeführt werden, die
hier zu Lande verkehrsfähig sind.
Der Umsatz der Apotheken (ohne Mehrwertsteuer) stieg
von 20,96 Milliarden Euro im Jahr 1992 auf 32,5 Milliarden
Euro im Jahr 2004. Davon entfielen 2004 insgesamt 25,1 Milliarden Euro auf Arzneiverordnungen, die über die gesetzliche
oder private Krankenversicherung abgerechnet wurden, fünf
Milliarden Euro auf Selbstmedikation und 1,1 Milliarden Euro
auf das apothekenübliche Ergänzungssortiment.
96
97
98
99
2000
01
02
03
Neue Bundesländer
Abbildung 4.1.9: Behandelnd tätige Zahnärzte pro 100 000 Einwohner. Quellen: Zahnärztedatei der Bundeszahnärztekammer (Statistisches Bundesamt,
IS-GBE)
In Deutschland sind rund 65 000 Zahnärztinnen und Zahnärzte
aktiv. Ende 2003 gab es in Deutschland 80 515 Zahnärztinnen
und Zahnärzte, davon waren 64 609 behandelnd tätig. Unter
ihnen fanden sich 40 428 Männer und 24 181 Frauen.
Die Zahl der an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Zahnmedizinerinnen und Zahnmediziner lag
Ende 2003 bei 55 050, wobei 45 055 auf die alten Bundesländer einschließlich Berlins und 9 995 auf die neuen Bundesländer entfielen. Von den insgesamt rund 4,2 Millionen Beschäftigten im deutschen Gesundheitswesen arbeiteten im Jahr
2003 etwa 326 000 in Zahnarztpraxen. Der Frauenanteil lag
bei 80,7 Prozent.
Der Kinder- und Jugendzahnärztliche Dienst der Gesundheitsämter nimmt regelmäßig Reihenuntersuchungen bei Kindern und Jugendlichen vor und betreibt die Gruppenprophylaxe
in Kindergärten und Schulen. Hier werden Überweisungen an
die Hauszahnärzte ausgestellt, wenn sich ein Behandlungsbedarf zeigt. Die Zahl der Zahnarztstellen im öffentlichen
Gesundheitsdienst sank zwischen 1991 und 2004 kontinuierlich von 642 auf 455 Vollzeitstellen.
Die Zahnmedizin wird zum Frauenberuf. Die Zahnarztdichte
hat zwischen 1995 und 2003 von 72,6 auf 78,3 behandelnd
tätige Zahnmedizinerinnen und Zahnmediziner pro 100 000
Einwohner zugenommen. In den alten Bundesländern (ohne
Berlin-Ost) stieg die Gesamtzahl der Zahnärztinnen und Zahnärzte zwischen 1993 und 2003 um 6 016, das entspricht einer
durchschnittlichen Steigerung von 1,5 Prozent im Jahr [18].
Der Aufwärtstrend wird sich vermutlich fortsetzen. So
könnte nach einer Prognosestudie des Instituts der Deutschen
Zahnärzte die Zahl der Zahnmediziner im Jahr 2020 insgesamt zwischen 6 und 15 Prozent höher liegen als im Jahr 2001.
Zudem dürfte der Anteil der Zahnärztinnen steigen, da Frauen
derzeit gut 60 Prozent der Studierenden in der Zahnmedizin
ausmachen [19].
In den neuen Bundesländern findet sich eine höhere Zahnarztdichte als in den alten Ländern (siehe Abbildung 4.1.9).
Der Unterschied lässt sich möglicherweise mit der geringeren
Bevölkerungsdichte in Ostdeutschland erklären: Da die zahnärztliche Versorgung zur Grundversorgung gehört, müssen
Zahnarztpraxen auch in weniger dicht besiedelten Gegenden
wohnortnah vorhanden sein, was zu einer höheren Zahl von
Zahnärzten je Einwohner führt.
Das rechnerische Klientenpotenzial niedergelassener Zahnärzte lag Anfang der 1990er Jahre im Bundesdurchschnitt bei
ungefähr 1 600 Versicherten. Die Zahl möglicher Klienten
reduzierte sich seitdem um fast ein Viertel. So kamen Ende
220
Relative Änderung in Prozent (1970 = 100%)
200
180
160
140
120
100
80
60
40
1970 72
74
76
78
80
82
84
86
88
90
92
94
96
98 2000 02
drei- und mehrflächige Füllungen +53%
Wurzelkanalfüllungen +54%
Extraktionen –50%
Abbildung 4.1.10: Entwicklung konservierend-chirurgischer Leistungsbereiche (GKV) für Zahnbehandlungen in den alten Bundesländern 1970 – 2003.
Quelle: KZBV, Jahrbuch 2004
30
Vollzeitäquivalente in 1 000
25
20
15
10
5
0
1997
98
99
Physiotherapeuten
2000
Heilpraktiker
01
02
Hebammen
Abbildung 4.1.11: Vollkräfte (Vollzeitäquivalente) in tausend für ausgewählte
Berufe in der ambulanten Versorgung. Quelle: Gesundheitspersonalrechnung (Statistisches Bundesamt, IS-GBE) [20]
03
2003 auf jeden Zahnarzt 1 277 Einwohner, in den alten Bundesländern (einschließlich Berlins) lag die Zahl bei 1 293, in den
neuen Ländern bei 1 202 [18].
Die Deutschen haben gesündere Zähne als früher. Anhand
der Häufigkeit von Füllungen, Wurzelkanalbehandlungen und
Zahnentfernungen (Extraktionen) lässt sich abschätzen, wie
gut die Mundgesundheit einer Bevölkerung ist. So hat sich
zwar die Zahl der Wurzelkanalfüllungen in den alten Bundesländern seit den 1980er Jahren erhöht (siehe Abbildung 4.1.10).
Doch Extraktionen sind deutlich rückläufig, dies sowohl in den
alten als auch in den neuen Bundesländern.
Auch bei den Füllungen zeigt sich ein langfristiger Abwärts
trend. So sank zwischen 1997 und 2003 die Gesamtzahl der
mit der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgerechneten Füllungen von 67,9 auf rund 60,2 Millionen (davon 0,13
Prozent Kunststofffüllungen).
Im selben Zeitraum ging das Verhältnis von Extraktionen zu
Füllungen von 1:5,8 auf 1:4,2 zurück. Dies kann als Ausdruck
einer erheblich verbesserten Mundgesundheit der Deutschen
gewertet werden [18]. Zudem hat sich die Lebensdauer der Füllungen durch eine gestiegene Behandlungsqualität und eine
verbesserte Prophylaxe erhöht.
Der Anteil des Zahnersatzes an den GKV-Ausgaben für zahnärztliche Behandlung sank von 36,5 Prozent im Jahr 1997 auf
31,9 Prozent im Jahr 2003. Im Laufe der letzten zehn Jahre hat
sich die Bedeutung herausnehmbarer Prothesen vermindert,
während die Zahl der eingegliederten Einzelkronen gestiegen
ist (um 44 Prozent je GKV-Mitglied zwischen 1987 und 2003).
Die Anzahl der angefertigten Totalprothesen ging zwischen
1987 und 2003 um 35 Prozent zurück [18].
Die Bedeutung der Parodontalbehandlung nimmt zu. Bei
der über einen gesonderten Antrag abgerechneten systematischen Parodontalbehandlung ist dagegen ein Aufwärtstrend
zu verzeichnen. In den alten Bundesländern stieg die Zahl
der Behandlungsfälle von 557 100 im Jahr 1995 auf 619 900
im Jahr 2003. In den neuen Bundesländern hat sie sich von
101 100 (2000) auf 107 300 (2003) erhöht. Für Parodontalbehandlungen gaben die gesetzlichen Kassen im Jahr 2003 bundesweit 470 Millionen Euro aus [18]. Der tatsächliche Behandlungsbedarf dürfte noch weit höher liegen, da schätzungsweise
bis zu 25 Millionen Menschen in Deutschland an einer mittleren bis schweren Parodontitis erkrankt sind.
Insgesamt hat die Bedeutung der Zahn erhaltenden und
chirurgischen Behandlung zugenommen, während die Aufwendungen für Zahnersatz zurückgegangen sind. Dieser
Effekt lässt sich maßgeblich auf veränderte Zuzahlungsregelungen zurückführen.
4.1.6 Sonstige medizinische Berufe
Hebammen, Heilpraktiker und Heilmittelerbringer sind meist
ambulant tätig. Zu den Akteuren der ambulanten Gesundheitsversorgung gehören auch Hebammen, Heilpraktikerinnen
und Heilpraktiker und so genannte Heilmittelerbringer. Zu
diesen zählen beispielsweise Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten, Logopädinnen und Logopäden und Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten. Sie erbringen bestimmte
Dienstleistungen (Heilmittel) wie physikalische oder Sprachtherapien und erhalten eine Kassenzulassung, wenn sie über
die erforderliche Ausbildung und Praxisausstattung verfügen
sowie die gemäß Fünftem Sozialgesetzbuch geltenden Vereinbarungen zur Patientenversorgung anerkennen (§ 124 SGB V).
Die Behandlung durch Heilmittelerbringer erfolgt auf ärztliche
Verordnung.
In den Praxen aller sonstigen medizinischen Berufe arbeiteten im Jahr 2003 bundesweit 199 000 Personen, davon 140 000
Frauen und 59 000 Männer.
Physiotherapie wird immer häufiger verordnet. Die Tätigkeit von Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten wird
durch das Gesetz über die Berufe in der Physiotherapie geregelt (Masseur- und Physiotherapeutengesetz, MPhG, vom
26. Mai 1994). Physiotherapie kommt vor allem in der Rehabilitation, aber auch im klinischen, präventiven und sportlichen
Bereich zum Einsatz. Sie umfasst aktive Verfahren wie Bewegungs- und Atemtherapie sowie passive Methoden wie Massage, Wärme-, Kälte-, Wasser- und Elektrotherapie. Im Jahr
2003 waren 60 000 Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten, Masseure und medizinische Bademeister im ambulanten Sektor tätig, davon 42 000 Frauen und 18 000 Männer.
Physiotherapeutische Leistungen werden vornehmlich von
Ärztinnen und Ärzten der Fachrichtungen Allgemeinmedizin,
Orthopädie und Innere Medizin verordnet. Die Ausgaben der
gesetzlichen Krankenversicherung für Leistungen von Krankengymnasten und Physiotherapeuten stiegen von 924 Millionen Euro im Jahr 1993 auf 1,8 Milliarden Euro im Jahr 1999.
Logopädinnen arbeiten in einer Vielzahl von Einrichtungen.
Logopädinnen und Logopäden behandeln Menschen mit
Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen. Viele von
ihnen arbeiten angestellt in Krankenhäusern, Fach- und Rehabilitationskliniken, ärztlichen und logopädischen Praxen sowie
Sondereinrichtungen für hör- und sprachbehinderte Kinder.
Zunehmend werden Logopädinnen und Logopäden im Frühförderbereich in Gesundheitsämtern und in Sonderschulen für
hör- und sprachgestörte Kinder eingesetzt. Diplomierte Logopädinnen und Logopäden sind zudem in Lehre, Wissenschaft
und Forschung tätig.
Selbstständige Logopädinnen und Logopäden arbeiten in
eigenen oder Gemeinschaftspraxen, wobei sich freiberufliche
Logopädinnen und Logopäden immer häufiger beispielsweise
mit Ärzten, Krankengymnasten, Ergotherapeuten und Masseuren zu interdisziplinären Partnerschaftsgesellschaften
zusammenschließen.
Nach Schätzungen des Deutschen Bundesverbandes für
Logopädie gibt es hier zu Lande etwa 10 000 Logopädinnen
und Logopäden, 90 Prozent von ihnen sind Frauen. Von den
im Bundesverband organisierten Mitgliedern ist etwa ein Drittel selbstständig.
Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten fördern die Selbstständigkeit kranker und behinderter Menschen. Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten arbeiten schwerpunktmäßig in
der Orthopädie, Unfallchirurgie, Psychiatrie, Geriatrie, Pädi-
atrie, Neurologie und Psychosomatik. Durch handwerkliche
und gestalterische Arbeiten sowie alltagsbezogene Übungen
unterstützen sie die Selbstständigkeit kranker und behinderter
Menschen. Freie Praxen von Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten spielen in der ambulanten Rehabilitation eine wichtige Rolle.
Nach Angaben des Deutschen Verbandes der Ergotherapeuten gibt es in Deutschland 18 000 bis 20 000 Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten, davon sind etwa 2 000 in
den neuen Bundesländern tätig. Von den Mitgliedern des Verbandes sind rund 85 Prozent Frauen. Ein Sechstel der Verbandsmitglieder ist selbstständig.
Vermehrte Hausgeburten und Geburtshäuser stärken die
Rolle der Hebammen. Laut Hebammengesetz von 1985 muss
bei jeder Geburt eine Hebamme anwesend sein. Für anerkannte Hebammen besteht Niederlassungsfreiheit. Im Jahr
2003 arbeiteten hier zu Lande 18 000 Hebammen, zwei Drittel von ihnen sind nach Angaben des Bundes freiberuflicher
Hebammen Deutschlands zumindest teilweise freiberuflich
tätig. Etwa 2 500 bis 3 000 Hebammen arbeiten ausschließlich
freiberuflich.
Freiberufliche Hebammen dürfen Frauen während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett eigenverantwortlich
betreuen. Durch die zunehmende Beliebtheit von Geburtshäusern, Hausgeburten sowie Zwischenformen stationärer und
häuslicher Geburtshilfe ist die Rolle der freiberuflichen Hebammen gestärkt worden. Die Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen für Hebammenhilfe stiegen von 88,6 Millionen
Euro im Jahr 1993 auf 213,3 Millionen Euro im Jahr 1999.
Die Leistungen von Heilpraktikerinnen und Heilpraktikern
werden von den gesetzlichen Kassen nicht bezahlt. Heilpraktikerinnen und Heilpraktiker benötigen für die Berufsausübung
eine Erlaubnis des zuständigen Gesundheitsamtes. Ihre Tätigkeit ist durch das Heilpraktikergesetz von 1938 geregelt. Leistungen von Heilpraktikern werden von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übernommen.
Im Jahr 2003 waren in Deutschland 14 000 Heilpraktikerinnen und 6 000 Heilpraktiker tätig. Nach Angaben des Verbandes der Privaten Krankenversicherung wurden von den privaten Kassen im Jahr 2003 insgesamt 120,5 Millionen Euro für
Heilpraktikerleistungen bezahlt.
Seit 1997 wird die so genannte Gesundheitspersonalrechnung vom Statistischen Bundesamt geführt. Sie weist unter
anderem die Zahl der nichtärztlichen Vollkräfte (Vollzeit
äquivalente) aus, die in der ambulanten Versorgung tätig sind
4.1.7 Gesundheitshandwerk und Einzelhandel
Konkurrenz im In- und Ausland verschärft den Wettbewerb im
Gesundheitshandwerk. Brillen, Hörgeräte, Zahnersatz, Prothesen oder orthopädische Schuhe werden von Unternehmen des
Gesundheitshandwerks hergestellt. Im Gesundheitshandwerk
unterscheidet man die Sparten Augenoptik, Hörgeräteakustik,
Orthopädieschuhtechnik, Orthopädietechnik und Zahntechnik. Der charakteristische Unterschied zu anderen Handwerksbetrieben besteht darin, dass die Sozialversicherungsträger teilweise für die Kosten der entsprechenden Produkte und Dienstleistungen aufkommen.
Zwischen 1997 und 2003 sank die Zahl der insgesamt im
Gesundheitshandwerk und Einzelhandel Beschäftigten von
184 000 auf 153 000. Von ihnen waren 28 Prozent Frauen. Im
110
Fälle auf 10 000 Versicherte
100
90
80
70
60
50
40
30
20
Pflegeversicherung
10
0
1992
93
94
95
96
97
98
Männer ABL
Frauen ABL
Männer NBL
Frauen NBL
99
2000
01
02
03
04
4.1.8 Häusliche Pflege
ABL = Alte Bundesländer, NBL = Neue Bundesländer
Abbildung 4.1.12: Krankenhausvermeidungspflege auf 10 000 Versicherte
nach Geschlecht und Region. Quelle: BMG
700
Fälle auf 10000 Versicherte
600
500
400
300
200
Häusliche
Krankenpflege-Richtlinien
100
0
1992
93
94
95
96
97
98
Männer ABL
Frauen ABL
Männer NBL
Frauen NBL
99
selben Zeitraum ging die Zahl der Gesundheitshandwerkerinnen und -handwerker von 61 000 auf 59 000 zurück.
Hintergrund für den Rückgang bei der handwerklichen Fertigung sind die wachsenden Anstrengungen der Industrie, mit
vorgefertigten Hilfsmitteln Marktanteile zu gewinnen. Zudem
werden Produkte und Dienstleistungen des Gesundheitshandwerks (beispielsweise Zahnersatz) zunehmend aus dem Ausland bezogen. Auch durch Filialbildungen, etwa bei Augenoptikern, verschärft sich der Wettbewerb.
In allen Sparten des Gesundheitshandwerks führt das wachsende Tempo technischer Innovation zu immer hochwertigeren Produkten. Beispiele dafür sind der Hörgerätebereich
oder die Verwendung neuer Werkstoffe [1]. In den kommenden
Jahrzehnten dürfte der Bedarf an Hilfsmitteln aufgrund der
steigenden Zahl älterer Menschen weiter zunehmen. Unklar
bleibt allerdings, ob dadurch auch das Gesundheitshandwerk
hier zu Lande wieder an Bedeutung gewinnt.
2000
01
02
ABL = Alte Bundesländer, NBL = Neue Bundesländer
Abbildung 4.1.13: Sicherungspflegefälle auf 10 000 Versicherte nach
Geschlecht und Region. Quelle: BMG
03
04
In Deutschland gibt es rund 10 000 ambulante Pflegedienste.
Seit Einführung der Pflegeversicherung im Jahr 1995 beteiligen sich neben den herkömmlichen Sozialstationen auch private Hauspflegedienste an der ambulanten Versorgung pflegebedürftiger Menschen. Laut Pflegestatistik gab es im Jahr 1999
insgesamt 10 820 Pflegedienste, die nach Sozialgesetzbuch XI
(SGB XI) zugelassen waren, davon 8 209 in den alten und 2 611
in den neuen Bundesländern. 2003 lag die Zahl etwas niedriger
bei 10 619 (alte Länder: 8 021; neue Länder: 2 598).
Die Zahl der Beschäftigten in ambulanten Pflegediensten
hat sich dagegen von 183 782 im Jahr 1999 auf 200 897 im Jahr
2003 erhöht. Krankenschwestern sowie Altenpflegerinnen und
Altenpfleger stellen dabei die größten Berufsgruppen dar. Der
Anteil der Frauen an allen Beschäftigten lag 2003 bei etwa 87
Prozent. Bei höher qualifizierten Beschäftigten wie Sozialpä
dagogen und Sozialarbeitern, die eher Leitungsfunktionen in
den Sozialstationen und ambulanten Pflegediensten einnehmen, beträgt die Frauenquote 78, bei Pflegewissenschaftlern
61 Prozent.
Häusliche Pflege ist bei vorübergehender Krankheit möglich.
Häusliche Pflege erhalten Versicherte nicht nur im Rahmen der
Langzeitpflege (siehe Kapitel 1.3.4), sondern auch bei vorübergehender Krankheit. Leistungsträger ist dann die gesetzliche
Krankenversicherung. Bei der häuslichen Krankenpflege unterscheidet man zwischen Krankenhausvermeidungspflege (§ 37
Abs. 1 SGB V) und Sicherungspflege (§ 37 Abs. 2 SGB V) [21].
Krankenhausvermeidungspflege wird von den Kassen
bewilligt, wenn eine Krankenhausbehandlung geboten wäre,
aber nicht durchführbar ist, oder wenn durch die häusliche
Pflege ein Krankenhausaufenthalt vermieden oder verkürzt
werden kann. Gründe für eine nicht durchführbare Kranken
hausbehandlung können beispielsweise die fehlende Transportfähigkeit des Versicherten, die fehlende Bereitschaft, sich einer
Krankenhausbehandlung zu unterziehen, oder in seltenen Fällen auch das Fehlen einer geeigneten Einrichtung sein.
Sicherungspflege kann dagegen verordnet werden, wenn
sich eine ambulante ärztliche Behandlung nur mit Unterstützung der häuslichen Krankenpflege durchführen und in ihrem
Erfolg sichern lässt. Meist handelt es sich bei der Sicherungspflege um so genannte Behandlungspflege, die im Gegensatz
zur Grundpflege direkter Teil der Therapie ist (beispielsweise
Verbandswechsel).
4.1.8.1 Krankenhausvermeidungspflege
Die Krankenhausvermeidungspflege hat durch die Einführung
der Pflegeversicherung an Bedeutung verloren. Die Kranken
hausvermeidungspflege stieg zunächst von rund 270 000 Fällen im Jahr 1992 auf fast 400 000 Fälle in den Jahren 1995 und
1996. Danach sank die Zahl jedoch rasch auf nur noch gut
18 000 Fälle im Jahr 2004. Dieser erhebliche Rückgang ist vor
allem auf eine Minderung des Bedarfs durch Einführung der
Pflegeversicherung zurückzuführen. Davor wurde die Krankenhausvermeidungspflege häufig genutzt, um entsprechende
Versorgungslücken zu kompensieren [21].
Die Zahl der Fälle je 10 000 Versicherte lag in den neuen
Bundesländern zunächst deutlich höher als in den alten Ländern, ging dann aber zügiger zurück (siehe Abbildung 4.1.12).
Dies deutet möglicherweise auf Unterschiede in der Versorgungsstruktur und Verordnungspraxis in der Nachwendezeit
hin.
Frauen nehmen ungefähr doppelt so häufig eine Kranken
hausvermeidungspflege in Anspruch wie Männer. Dies liegt
vor allem daran, dass Frauen im Schnitt älter werden und häufiger alleine leben.
4.1.8.2 Sicherungspflege
Eine ambulante Therapie muss häufig pflegerisch unterstützt
werden. Bei der Sicherungspflege, die der Unterstützung einer
ambulanten ärztlichen Behandlung dient, ist für die gesamten
1990er Jahre im Bundesdurchschnitt ein Aufwärtstrend zu verzeichnen. So nahm die jährliche Zahl von Leistungsfällen zwischen 1992 und 2000 von rund einer auf etwa zwei Millionen
zu. Danach verharrt sie bis zum Jahr 2004 bei gut 1,8 Millionen
Fällen. Bei Frauen in den neuen Bundesländern lässt sich allerdings für die Jahre ab 1996 eine deutlich rückläufige Tendenz
von fast 30 Prozent bis zum Jahr 2004 feststellen.
Die Häufigkeit der Sicherungspflege ist – anders als die der
Krankenhausvermeidungspflege – kaum von der Einführung
der Pflegeversicherung beeinflusst worden. Der Hauptgrund
dafür liegt darin, dass es sich bei der Sicherungspflege überwiegend um Behandlungspflege handelt, die direkter Teil der Therapie ist und daher im Rahmen der Pflegeversicherung nicht
übernommen wird.
Bundeseinheitliche Regelungen zur ambulanten Krankenpflege lagen bis zum Jahr 2000 nicht vor. Nach Einführung der
Richtlinien zur Verordnung der häuslichen Krankenpflege im
Mai 2000 hat sich die Zahl der Leistungsfälle reduziert und
belief sich im Jahr 2001 auf 1,7 und in den Jahren 2002 bis
2004 auf jeweils 1,8 Millionen. Dies ist darauf zurückzuführen,
dass seit dem Jahr 2000 die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung anders als zuvor nicht mehr eigenständig,
sondern nur noch im Rahmen einer erforderlichen Behandlungspflege verordnet werden können.
Die Sicherungspflege wird (wie die Krankenhausvermeidungspflege) von Frauen ungefähr doppelt so häufig in
Anspruch genommen wie von Männern.
In den neuen Bundesländern liegt die Zahl der Leistungsfälle je 10 000 Versicherte noch höher als in den alten Ländern,
ist jedoch seit Mitte der 1990er Jahre rückläufig und nähert
sich dem Bundesdurchschnitt an. Dabei ist für ostdeutsche
Frauen ein erheblich stärkerer Rückgang zu beobachten als für
ostdeutsche Männer. Unter westdeutschen Frauen steigt dagegen die Rate der Sicherungspflegefälle seit Beginn der 1990er
Jahre (siehe Abbildung 4.1.13).
158 | Wie haben sich Angebot und Inanspruchnahme … verändert? | Angebot und Inanspruchnahme stationärer Leistungen
100
Prozentualer Anteil
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
93
94
95
96
97
98
99
öffentlich
freigemeinnützig
2000
01
02
03
privat
Abbildung 4.2.1: Krankenhäuser nach Trägerschaft 1993 – 2003.
Quelle: Krankenhausstatistik (Statistisches Bundesamt, IS-GBE)
20
Prozentualer Anteil
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
<50
50– 100
100– 150
Krankenhäuser 1993
150 –200
200 –300
300–400
Krankenhäuser 2003
Abbildung 4.2.2: Krankenhäuser nach Bettengrößenklassen 1993 und 2003.
400– 500
500 –600
600 –800
≥800
Krankenhäuser mit … bis unter … Betten
Angebot und Inanspruchnahme stationärer Leistungen | Wie haben sich Angebot und Inanspruchnahme … verändert? | 159
4.2 Angebot und Inanspruchnahme
stationärer Leistungen
Ω Zusammenfassung
Zwischen 1993 und 2003 hat sich die Zahl der Krankenhäuser in
Deutschland um 6,7 Prozent vermindert und lag Ende 2003 bei
insgesamt 2 197. Bei den Krankenhausbetten fiel der Rückgang
im selben Zeitraum mit 13,8 Prozent noch deutlicher aus. Gleich
zeitig ist die durchschnittliche Liegezeit von 12,5 auf 8,9 Tage
gesunken, die Zahl der jährlichen Behandlungsfälle hat sich ver
mehrt, und der Altersschnitt der Patientinnen und Patienten ist
gestiegen. Private Klinikträger spielen in der deutschen Kran
kenhauslandschaft eine zunehmende Rolle. Hintergrund dieser
Entwicklungen sind vor allem Veränderungen der rechtlichen
Rahmenbedingungen, die auf eine leistungsorientierte Kranken
hausfinanzierung abzielen. Die Abteilungen für Innere Medizin
und Chirurgie verfügen trotz größerer Einsparungen in der Chir
urgie weiterhin über gut die Hälfte aller Krankenhausbetten in
Deutschland.
Im Jahr 2003 gingen 1,1 Millionen Personen und damit etwa
jeder vierte im Gesundheitswesen Beschäftigte einer Tätigkeit
im Krankenhaus nach. Insgesamt arbeiteten in deutschen Kli
niken 118 500 voll approbierte Ärztinnen und Ärzte sowie 10 400
Ärztinnen und Ärzte im Praktikum. Der durchschnittliche Frau
enanteil lag bei 35,6 Prozent, in den Leitungsebenen jedoch nur
bei 7,2 Prozent.
Die häufigste Hauptdiagnose bei männlichen Krankenhauspati
enten ist die Mangeldurchblutung des Herzmuskels (chronische
ischämische Herzkrankheit). Bei Frauen steht, abgesehen von
den Entbindungen, der Brustkrebs an erster Stelle.
Nachdem die Zahl der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrich
tungen bis Mitte der 1990er Jahre gewachsen war, geht sie seit
1996 ähnlich wie die Zahl der Kliniken zurück.
Bei den Pflegeheimen lässt sich dagegen ein deutlicher Zuwachs
beobachten. Ihre Zahl stieg allein zwischen 2001 und 2003 um
6,3 Prozent auf insgesamt 9 743. Die Anzahl der Pflegeplätze
erhöhte sich von 1999 bis 2003 um 10,5 Prozent auf 713 195.
Gleichwohl wird nur rund ein Drittel aller Pflegebedürftigen in
Pflegeheimen versorgt, zwei Drittel leben dagegen mit Unter
stützung ihrer Angehörigen oder ambulanter Pflegedienste zu
Hause.
Im internationalen Vergleich der ambulanten und stationären
Gesundheitsversorgung zeigt sich, dass die Arztdichte nicht nur
in Deutschland, sondern auch in anderen westlichen Industrie
nationen in den 1990er Jahren gestiegen ist, was auf ein verbes
sertes ärztliches Versorgungsangebot hinweist. Bei der Dichte
der Krankenhausbetten und den durchschnittlichen Liege
zeiten ist eine generelle Verminderung festzustellen. Deutsch
land nimmt sowohl bei der Bettendichte als auch bei der mitt
leren Krankenhausverweildauer trotz des deutlich rückläufigen
Trends in den 1990er Jahren weiterhin einen internationalen
Spitzenplatz ein.
4.2.1 Krankenhäuser
Die Zahl der Krankenhäuser geht zurück. Ende 2003 gab es in
Deutschland 2 197 Krankenhäuser und damit 157 weniger als
im Jahr 1993. Dies entspricht einem Rückgang um insgesamt
6,7 Prozent. Der rückläufige Trend lässt sich auf ersatzlose
Schließungen, Fusionen zweier oder mehrerer Häuser sowie
Umwidmungen (beispielsweise zur Reha-Klinik oder zum Pflegeheim) zurückführen.
Hintergrund dieser Entwicklung sind vor allem neue, auf
verstärkten Wettbewerb abzielende rechtliche Rahmenbedingungen. So wurde durch das Gesundheitsstrukturgesetz von
1992 das so genannte Selbstkostendeckungsprinzip bei der
Krankenhausfinanzierung abgeschafft, demzufolge sparsam
wirtschaftende und leistungsfähige Kliniken einen Anspruch
auf Kostendeckung durch Pflegesätze und öffentliche Fördermittel besaßen. Im Jahr 2003 wurde mit der Einführung eines
Vergütungssystems begonnen, nach dem die Krankenhäuser
pauschale Behandlungsvergütungen für definierte Erkrankungsgruppen (Diagnosis Related Groups, DRG) erhalten.
Auch Wechsel der Trägerschaft haben sich auf die Kliniklandschaft ausgewirkt [22]. So stieg zwischen 1993 und 2003
die Zahl der privat getragenen Krankenhäuser in Deutschland
um 164 auf 545 Einrichtungen. Ihr Anteil an allen Kliniken
nahm damit von 16,2 auf 24,8 Prozent zu (siehe Abbildung
4.2.1).
Ein gegenläufiger Trend ist bei den öffentlichen Krankenhäusern zu verzeichnen, deren Zahl im selben Zeitraum um 227
auf 796 sank. Dies entspricht einem anteiligen Rückgang von
43,5 auf 36,2 Prozent. Der Anteil der freigemeinnützigen Häuser dagegen blieb mit 39 Prozent im Jahr 2003 gegenüber 1993
(40,4 Prozent) fast unverändert, ihre absolute Zahl verringerte
sich allerdings um 94 auf bundesweit 856 Einrichtungen.
Kleine Spezialkliniken sind im Kommen. Insgesamt kann von
einer eher verhaltenen Privatisierungswelle in der deutschen
Krankenhauslandschaft gesprochen werden [23]. Gleichwohl
haben sich die Privatisierungen auch auf die mittlere Klinikgröße ausgewirkt, da private Krankenhäuser in der Regel kleiner sind als andere. Im Jahr 2003 verfügten die privat getragenen Einrichtungen über durchschnittlich 99 Betten.
Bezogen auf alle Krankenhäuser in Deutschland hat sich in
der letzten Dekade lediglich der Anteil kleinerer Häuser mit
weniger als 50 Betten deutlich vergrößert (siehe Abbildung
4.2.2). Dazu zählen vor allem Spezialkliniken, beispielsweise
für plastische Chirurgie. Zwischen 1993 und 2003 stieg die
Zahl der kleinen Kliniken um 76 auf insgesamt 392.
Große öffentliche Krankenhäuser verfügten im Jahr 2003
durchschnittlich über 365 Betten. Trotz des Zuwachses bei den
privat getragenen Kliniken stand auch im Jahr 2003 etwa jedes
zweite Bett (53,6 Prozent) in einem öffentlichen Krankenhaus,
jedes dritte (36,4 Prozent) in einer freigemeinnützigen und nur
jedes zehnte Bett (10,0 Prozent) in einer privaten Einrichtung.
Jedes siebte Bett ist seit Anfang der 1990er Jahre abgebaut
worden. Der seit Anfang der 1990er Jahre anhaltende Bettenabbau setzte sich auch im Jahr 2003 weiter fort. So gab es 2003
noch insgesamt 542 000 Krankenhausbetten, was einem Rückgang gegenüber 1993 um 87 000 Betten beziehungsweise 13,8
Prozent entspricht.
Der Bettenabbau hängt zum einen mit der verminderten
Zahl an Pflegetagen zusammen, die sich aus veränderten Patientenzahlen und Verweildauern ergeben. Zum anderen wurden die Krankenhauspläne modifiziert, welche die Bundesländer unter Beteiligung der Krankenkassen, der Krankenhausge-
1993
2003
646
581
733
884
620
704
1056
887
1060
619
712
589
734
793
868
735
707
673
812
710
723
623
736
638
836
696
736
662
673
593
750 Betten und mehr
700 bis unter 750 Betten
Abbildung 4.2.3: Betten je 100 000 Einwohner nach Ländern 1993 und 2003.
140
120
100
80
60
40
20
0
1993
608
685
94
95
96
97
98
99
2000
01
02
Fallzahl (Krankenhäuser)
Durchschnittliche Verweildauer (Krankenhäuser)
Abbildung 4.2.5: Veränderung der Fallzahl und durchschnittlichen Verweildauer in Krankenhäusern 1993 bis 2003 (1993 = 100). Quelle: Krankenhausstatistik (Statistisches Bundesamt, IS-GBE)
03
unter 600 Betten
sellschaft sowie gegebenenfalls weiterer Institutionen vorgeben. Die Krankenhausplanung beeinflusst auch die Zahl der
Betten je Fachgebiet.
Die Bettendichte sank zwischen 1993 und 2003 von 774 auf
657 Betten je 100 000 Einwohner und hat sich damit um 15,2
Prozent vermindert. Dabei ist die regionale Verteilung des Bettenangebots sehr unterschiedlich (siehe Abbildung 4.2.3). Vor
allem die Stadtstaaten Berlin, Bremen und Hamburg weisen
traditionell eine hohe Bettendichte auf, da sie eine Mitversorgungsfunktion für das Umland wahrnehmen.
Umso auffälliger ist die inzwischen recht geringe Bettendichte Berlins. Zwischen 1993 und 2003 wurden hier je 100 000
Einwohner 441 Betten abgebaut. Den zweitstärksten Rückgang
verzeichnete Hamburg mit einer Minderung um 180 Betten je
100 000 Personen.
Entgegen dem allgemeinen Trend legt die plastische Chirurgie kräftig zu. Vom generellen Bettenabbau waren verschiedene
Fachabteilungen in unterschiedlichem Maße betroffen (siehe
Abbildung 4.2.4). So entfiel zwischen 1993 und 2003 ein Viertel des gesamten Abbaus (22 000 Betten) auf die Chirurgie,
entsprechend einem Minus von 14,8 Prozent. In der Inneren
Medizin belief sich die Minderung dagegen auf acht Prozent.
Beide Fachrichtungen zusammen verfügten im Jahr 2003 noch
über 55,5 Prozent aller Krankenhausbetten.
Am stärksten sank die Bettenkapazität in der Kinderchirurgie (Reduktion um 34 Prozent), der Augenheilkunde (27,5
Prozent) sowie der Frauenheilkunde und Geburtshilfe (27,1
Prozent).
Entgegen der allgemeinen Entwicklung stieg unterdessen die Bettenzahl insbesondere in der plastischen Chirurgie
(Zuwachs um 63,3 Prozent), Nuklearmedizin (50 Prozent), psychotherapeutischen Medizin (26,6 Prozent) und Neurochirurgie (25,6 Prozent). Bei diesen Fachgebieten handelt es sich um
relativ junge Disziplinen, die sich noch im Aufbau befinden.
Dennoch entfielen auf diese Wachstumsbereiche im Jahr 2003
insgesamt nur 2,3 Prozent aller Krankenhausbetten.
Jeder vierte Beschäftigte im Gesundheitswesen arbeitet im
Krankenhaus. Ende 2003 arbeiteten in den 2 197 deutschen
Krankenhäusern insgesamt 1,1 Millionen Menschen. Damit
ging etwa jeder vierte der 4,21 Millionen Beschäftigten im
Gesundheitswesen einer Tätigkeit im Krankenhaus nach.
Gegenüber dem Vorjahr reduzierte sich die Zahl der Krankenhausbeschäftigten um 16 000 beziehungsweise 1,4 Prozent. In
den 1990er Jahren hatten sich Beschäftigungszuwächse und
-rückgänge abgewechselt. Betrachtet man den Zeitraum zwischen 1993 und 2003 als Ganzes, so lässt sich ein Rückgang
der Beschäftigtenzahl um 2,7 Prozent feststellen.
Im Jahr 2003 waren insgesamt 118 500 voll approbierte
Ärztinnen und Ärzte in Krankenhäusern tätig. Der Anteil der
Frauen lag mit 42 000 Angestellten bei 35,6 Prozent und hat
sich damit gegenüber 1993 (31 Prozent) erhöht. Darüber hinaus arbeiteten in deutschen Kliniken 10 400 Ärzte und Ärztinnen im Praktikum. Seit dem Jahr 2004 ist die Ausbildungsphase „Arzt im Praktikum“ abgeschafft.
Der Frauenanteil unter Chefärzten ist nach wie vor gering.
Der Anteil der Frauen an den Krankenhausärzten nimmt mit
steigender Hierarchiestufe deutlich ab. Unter leitenden Ärzten
lag er im Jahr 2003 bei 7,2 Prozent und damit nicht wesentlich
höher als 1993.
25,9 Prozent der Ärztinnen und 4,7 Prozent der Ärzte standen im Jahr 2003 in einem Teilzeitarbeitsverhältnis. 1993 lag
die Quote noch bei 11,1 beziehungsweise 1,7 Prozent.
Um unterschiedliche Arbeitsverhältnisse (Vollzeit-, Teilzeit-, geringfügige Beschäftigung) zu berücksichtigen, wird die
Zahl der Angestellten auf so genannte Vollzeitäquivalente (Vollkräfte) umgerechnet. Im Jahr 2003 entsprach die Gesamtzahl
der Krankenhausbeschäftigten 824 000 Vollzeitäquivalenten,
was einem Rückgang gegenüber dem Vorjahr um 10 000 Vollkräfte beziehungsweise 1,2 Prozent entspricht. Im Schnitt
kamen auf jedes Krankenhaus 375 Vollkräfte, drei mehr als im
Jahr 1993. Insbesondere lässt sich für den Zeitraum zwischen
1993 und 2003 eine Zunahme der ärztlichen Vollkräfte von 41
auf 52 je Klinik verzeichnen.
Die Zahl der Behandlungsfälle ging 2003 erstmals seit langem
zurück. Im Jahr 2003 fielen in deutschen Krankenhäusern 17,3
Millionen stationäre Behandlungen an. Damit ging die Zahl
der Behandlungsfälle mit einem Minus von 0,8 Prozent gegenüber 2002 erstmals seit Anfang der 1990er Jahre zurück. Bei
der Zählung der stationären Behandlungen werden mehrfache
Klinikaufnahmen desselben Patienten jeweils als neuer Fall
gerechnet. Ebenso berücksichtigt man die Stundenfälle, also
Patienten, die zwar stationär aufgenommen werden, die Klinik
aber vor Mitternacht wieder verlassen.
Noch deutlicher war der Rückgang gegenüber dem Vorjahr
bei den so genannten Berechnungs-/Belegungstagen (früher
als Pflegetage bezeichnet). Ihre Gesamtzahl lag 2003 um vier
Prozent niedriger als 2002.
Die Liegezeiten haben sich binnen zehn Jahren drastisch verkürzt. Während sich die Behandlungsfallzahl in den 1990er
Jahren stetig steigerte, ging die mittlere Krankenhausverweildauer deutlich zurück (siehe Abbildung 4.2.5). So sank die
durchschnittliche Liegezeit zwischen 1993 und 2003 von 12,5
auf 8,9 Tage. Hauptgründe für die verkürzten Verweildauern
sind zum einen medizinische und medizintechnische Fortschritte, zum anderen die Einführung neuer Krankenhausfinanzierungsformen und die Verlagerung bestimmter Behandlungselemente in den ambulanten Sektor.
Die Reduktion der Krankenhausbettenzahl um 13,8 Prozent seit 1993 lag unter dem Rückgang der Verweildauer (Minderung um 28,8 Prozent). Gleichzeitig sank die Bettenauslastung zwischen 1993 und 2003 um 5,5 auf durchschnittlich 77,6
Prozent.
Ältere Männer gehen häufiger ins Krankenhaus als ältere
Frauen. Die Inanspruchnahme der Krankenhausversorgung
variiert in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht (siehe Abbildung 4.2.6). So wurden im Jahr 2003 in den Altersgruppen
von 15 bis unter 50 Jahren Frauen häufiger vollstationär behandelt als Männer. Dies lässt sich insbesondere auf Krankenhausaufenthalte in Verbindung mit Schwangerschaft und Geburt
zurückführen. In allen anderen Altersgruppen überwogen die
männlichen Patienten.
Die Patientinnen und Patienten im Krankenhaus werden
immer älter. In den letzten Jahren hat sich die Häufigkeit von
Krankenhausbehandlungen bei den über 55-Jährigen kontinuierlich erhöht (siehe Abbildung 4.2.7). Besonders deutlich zeigt
sich der Trend in der Altersgruppe ab 75 Jahren, wo die Behandlungsquote zwischen 1994 und 2003 von 44 300 auf 55 400
Krankenhausfälle je 100 000 Personen anstieg. Dies entspricht
einem Zuwachs um 25 Prozent.
Dementsprechend verändert sich die Altersstruktur der
Krankenhauspatientinnen und -patienten: Im Jahr 1994 waren
44,5 Prozent der Patientinnen und Patienten mindestens 55
Jahre alt. Im Jahr 2003 lag der Anteil bei 53,6 Prozent.
An der Häufigkeit der wichtigsten Diagnosen hat sich wenig
geändert. Die chronische Mangeldurchblutung des Herzmus-
Plastische Chirurgie
Nuklearmedizin
Psychotherapeutische Medizin
Neurochirurgie
Neurologie
Orthopädie
Innere Medizin
Strahlentherapie
Kinder-/Jugendpsychiatrie
und -psychotherapie
Urologie
Fachabteilungen insgesamt
Chirurgie (einschl. Herzchirurgie)
Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
Haut- und Geschlechtskrankheiten
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Psychiatrie und Psychotherapie
Kinderheilkunde
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Augenheilkunde
Kinderchirurgie
–40
–30
–20
–10
0
10
20
30
40
50
60
70
Veränderung in Prozent
Abbildung 4.2.4: Veränderung der Bettenzahl nach Fachabteilung von 1993
bis 2003. Quelle: Krankenhausstatistik (Statistisches Bundesamt, IS-GBE)
80 000
Vollstationäre Krankenhausfälle je 100 000 Einwohner
70 000
60 000
50 000
40 000
30 000
20 000
10 000
0
<1
1–4
Männlich
5–9
10–14
15– 19
20 –24
25– 29
30–34
35–39
40 –44
45–49
50– 54
Weiblich (einschl. schwangerschaftsbedingter Krankenhausaufenthalte)
Weiblich (ohne schwangerschaftsbedingte Krankenhausaufenthalte)
Abbildung 4.2.6: Altersstruktur der Krankenhauspatienten und -patientinnen
2003 (einschl. Sterbe- und Stundenfälle) – altersspezifische Rate je 100 000
Einwohner. Quelle: Krankenhausstatistik, Diagnosedaten (Statistisches Bundesamt, IS-GBE) [24]
55–59
60– 64
65–69
70–74
75– 79
80–84
85–89
≥90
Alter
kels (chronische ischämische Herzkrankheit) war im Jahr 2003
mit insgesamt 355 264 Fällen die häufigste Hauptdiagnose
in deutschen Kliniken. 2,1 Prozent aller Krankenhauspatientinnen und -patienten waren betroffen, wobei es sich in 70 Prozent der Fälle um Männer handelte.
Abgesehen von den 169 000 normalen Entbindungen war
die häufigste Hauptdiagnose bei Frauen die Krebserkrankung
der Brustdrüse. Auf diese Diagnose entfielen 2003 insgesamt
156 000 Behandlungsfälle.
Seit 1994 ist die Rangfolge der häufigsten Hauptdiagnosen
bei Krankenhauspatientinnen und -patienten relativ stabil. An
erster Stelle rangieren die Krankheiten des Kreislaufsystems.
Ihr Anteil an allen Hauptdiagnosen betrug anfangs 15,4 Prozent, erhöhte sich in der Folge und ging seit 1999 wieder bis
auf 15,9 Prozent im Jahr 2003 zurück. An zweiter Stelle folgen
die Krebserkrankungen, deren Anteil zwischen 11,1 und 12,2
Prozent variierte. Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte
andere Folgen äußerer Ursachen (zu dieser Diagnosegruppe
gehören beispielsweise alle Unfälle) belegten in den Jahren
1994 bis 2000 den dritten Rang unter den häufigsten Krankenhausdiagnosen. Seit 2001 nehmen die Erkrankungen des Verdauungssystems diesen Platz ein.
Bei jungen Erwachsenen dominieren Entbindungen, Alkoholfolgen und Verletzungen. In verschiedenen Lebensphasen werden unterschiedliche Erkrankungen zum Anlass eines Klinik
aufenthaltes. Bei Kindern und Jugendlichen unter 15 Jahren
rangierten mit 285 000 Behandlungen im Jahr 2003 die Krankheiten des Atmungssystems auf Platz eins. Jeder fünfte Patient
in dieser Altersgruppe war davon betroffen, wobei es sich in
129 000 Fällen um eine chronische Erkrankung der Gaumenund Rachenmandeln handelte.
Frauen zwischen 15 und einschließlich 44 Jahren kamen im
Jahr 2003 am häufigsten wegen einer normalen Entbindung
ins Krankenhaus (169 000 Fälle). Die zweithäufigste Einzeldiagnose war mit 82 000 Behandlungsfällen der Dammriss bei
Geburt. Männer in dieser Altersgruppe wurden dagegen vor
allem wegen psychischen und Verhaltensstörungen infolge
Alkoholkonsums stationär behandelt (114 000 Fälle). An zweiter Stelle folgten Verletzungen innerhalb des Schädels mit
45 000 Behandlungsfällen.
Im höheren Alter spielen Herz-Kreislauf-Leiden die Hauptrolle.
Krankheiten des Kreislaufsystems bestimmen das Behandlungsgeschehen in den höheren Altersgruppen. So wurde
im Jahr 2003 mehr als jeder fünfte Krankenhauspatient ab
45 Jahren wegen eines Herz-Kreislauf-Leidens behandelt. In
der Altersklasse zwischen 45 und 65 Jahren waren allerdings
vor allem Männer betroffen, auf die 101 670 Fälle chronisch
ischämischer Herzkrankheit entfielen, während bei Frauen
dieses Alters Brustkrebs mit 77 243 Fällen an erster Stelle der
Diagnosestatistik stand. Auch im Alter von 65 bis 85 Jahren ist
bei Männern die chronisch ischämische Herzkrankheit mit
133 197 Fällen der häufigste Anlass eines Krankenhausaufenthalts, bei Frauen dagegen der graue Star (Trübung der Augenlinse) mit 94 823 Fällen.
Bei den Hochbetagten ab 85 Jahren gibt es hinsichtlich der
häufigsten Einzeldiagnose keinen Unterschied zwischen den
Geschlechtern mehr. Sowohl Männer als auch Frauen wurden
Durch den Wechsel von der neunten zur zehnten Version der International Classification of
Diseases (ICD-9 zu ICD-10) im Jahr 2000 hat
sich die Zuordnung von Einzeldiagnosen zu
im Jahr 2003 vor allem wegen Herzschwäche (Herzinsuffizienz) für eine stationäre Therapie aufgenommen.
Patientinnen und Patienten aus Brandenburg und RheinlandPfalz lassen sich oft woanders behandeln. Bei einem Teil der
Krankenhausbehandlungen ist der Wohnort der Patientinnen
und Patienten nicht mit dem Behandlungsort identisch (siehe
Tabelle 4.2.8). Die größte Ortstreue bewiesen im Jahr 2003
die nordrhein-westfälischen Patientinnen und Patienten, die
sich zu 97 Prozent im eigenen Bundesland stationär behandeln ließen. Es folgten die Bayern (96,9 Prozent), Berliner
(96,1) und Sachsen (96,0).
Am häufigsten ist die Patientenwanderung dagegen unter
Patientinnen und Patienten aus Brandenburg: 16,4 Prozent von
ihnen suchten im Jahr 2003 eine Klinik in einem anderen Bundesland auf, vorwiegend in Berlin (11,9 Prozent). Von den Patientinnen und Patienten aus Rheinland-Pfalz ließen sich 14,7
Prozent andernorts behandeln, insbesondere in Baden-Württemberg (4,2 Prozent) und Nordrhein-Westfalen (4,1 Prozent).
Die Behandlungsraten unterscheiden sich von Bundesland
zu Bundesland. Im Jahr 2003 wurden 256 000 saarländische
Patientinnen und Patienten in einem deutschen Krankenhaus
vollstationär behandelt. Je 100 000 Einwohner des Saarlandes
waren dies 24 110 Personen, so viele wie in keinem anderen
Bundesland. In Baden-Württemberg mussten sich dagegen nur
18 083 von 100 000 Einwohnern einer Krankenhausbehandlung unterziehen, was deutlich unter dem Bundesdurchschnitt
von 20 897 Behandlungsfällen je 100 000 Einwohner lag.
Die Behandlungsraten in den verschiedenen Bundesländern
werden von der Alters- und Geschlechtszusammensetzung der
jeweiligen Bevölkerung beeinflusst. Rechnet man diese Strukturunterschiede heraus, so liegt die Fallzahl je 100 000 Einwohner in Sachsen-Anhalt am höchsten, in Hamburg am niedrigsten (siehe Abbildung 4.2.9).
Die Liegezeiten gleichen sich bundesweit immer mehr an. Die
mittleren Liegezeiten haben sich in den vergangenen Jahren
nicht nur im Bundesdurchschnitt reduziert, sondern auch zwischen den einzelnen Bundesländern weitgehend angeglichen.
1994 schwankte die durchschnittliche Krankenhausverweildauer noch zwischen 10,4 Tagen in Schleswig-Holstein und
17,7 Tagen in Berlin. Im Jahr 2003 stand einem Minimum von
acht Tagen in Mecklenburg-Vorpommern ein Maximum von
9,5 Tagen in Sachsen gegenüber. Die deutlichste Veränderung
findet sich für Berlin (Minderung um 8,7 Tage), gefolgt von Bremen (Minderung um 3,8 Tage).
Für die Krankenhausplanung ist die absolute Zahl der
Behandlungsfälle beziehungsweise Behandlungstage maßgeblich. Erwartungsgemäß gab es die meisten Krankenhausaufenthalte in den großen Bundesländern. Die Krankenhäuser der
fünf größten Länder versorgten im Jahr 2003 zwei Drittel aller
Patientinnen und Patienten in Deutschland. Dabei entfielen
auf Nordrhein-Westfalen 4,1 Millionen Behandlungsfälle, auf
Bayern 2,7 Millionen, auf Baden-Württemberg 2,0 Millionen,
auf Niedersachsen 1,5 und auf Hessen 1,2 Millionen Fälle.
bestimmten Diagnoseklassen teilweise geändert. Dadurch sind krankheitsspezifische Zeitvergleiche der stationären Versorgung nur eingeschränkt auf Basis einer so genannten Europäischen Kurzliste möglich. Diese stellt die Ver-
gleichbarkeit zwischen den verschiedenen ICDVersionen für rund 70 ausgewählte Erkrankungen her (siehe auch Kapitel 1.4.2).
60 000
Fälle je 100 000 Einwohner
50 000
40 000
30 000
20 000
10 000
0
<1
1–4
5–14
1995
15– 24
1999
25–34
35–44
45– 54
55–64
65– 75
≥75
Alter
2003
Abbildung 4.2.7: Altersstruktur der Krankenhauspatienten und -patientinnen
1995 bis 2003 (einschl. Sterbe- und Stundenfälle) – altersspezifische Rate je
100 000 Einwohner. Quelle: Krankenhausstatistik, Diagnosedaten (Statistisches Bundesamt, IS-GBE) [24]
Patientenwanderung
Wohnort des Patienten/der Patientin
Behandlungsort
BadenWürttemberg
Bayern
Berlin
Brandenburg
Bremen
Hamburg
Hessen
MecklenburgVorpommern
Deutschland
1 931 018
2 611 526
627 928
585 021
135 424
316 645
1 230 682
389 074
Baden-Württemberg
1 843 593
44 061
1 105
511
238
511
30 851
252
Bayern
49 653
2 529 546
2 462
1 071
356
942
19 240
437
Berlin
1 271
1 421
603 642
69 629
181
540
1 116
3 035
2 813
Brandenburg
389
478
10 098
489 110
43
195
286
Bremen
139
160
113
52
123 589
224
144
109
Hamburg
594
714
498
303
912
285 240
757
2 491
8 333
15 478
769
377
241
516
1 114 090
197
531
497
1 951
7 666
118
951
459
368 913
1 727
Hessen
Niedersachsen
1 749
1 831
1 585
817
7 831
4 530
11 729
Nordrhein-Westfalen
4 569
4 077
1 873
745
999
1 320
16 539
535
16 078
1 874
473
193
86
259
30 007
120
Rheinland-Pfalz
Saarland
721
296
76
37
12
31
568
17
Sachsen
1 132
3 455
900
9 924
57
231
821
411
486
780
801
3 390
70
150
458
478
1 047
957
1 140
469
647
20 912
1 207
7 236
Sachsen-Anhalt
Schleswig-Holstein
Thüringen
733
Niedersachsen
Deutschland
5 901
NordrheinWestfalen
442
RheinlandPfalz
727
Saarland
44
Sachsen
93
SachsenAnhalt
2 410
SchleswigHolstein
303
Thüringen
1 613 170
4 036 100
891 034
256 307
899 451
599 476
577 375
Baden-Württemberg
2 690
7 755
37 170
1 724
1 558
644
702
933
Bayern
4 384
11 626
4 389
849
5 394
1 439
1 284
9 661
Berlin
2 980
2 641
482
131
2 880
2 783
847
946
677
820
132
23
5 333
6 087
293
446
Bremen
66 576
798
68
12
48
67
300
48
Hamburg
32 135
2 721
294
40
223
413
66 393
137
Hessen
8 745
20 442
25 430
707
1 007
644
752
5 780
2 608
1 426
209
171
1 267
1 159
6 260
507
1 423 340
47 737
940
175
741
6 792
3 978
5 463
47 611
3 915 032
36 526
688
1 360
1 138
1 815
941
1 241
16 411
759 820
13 919
488
259
385
377
Brandenburg
Niedersachsen
Nordrhein-Westfalen
Rheinland-Pfalz
544 085
Saarland
168
689
24 271
237 667
96
54
44
47
Sachsen
999
1 434
328
54
863 445
11 869
243
9 796
5 981
Sachsen-Anhalt
7 367
1 055
197
18
4 999
552 205
252
Schleswig-Holstein
9 354
4 522
459
91
349
369
493 703
254
Thüringen
2 295
991
319
38
10 263
13 554
124
502 768
Tabelle 4.2.8: Summe Patientenwanderung 2003. Quelle: Krankenhausstatistik, Diagnosedaten (Statistisches Bundesamt, IS-GBE) [24]
35 000
Standardisierte Fallzahl
Standardisierte durchschnittliche
Verweildauer in Tagen
14
30 000
12
25 000
10
20 000
8
15 000
6
10 000
4
5 000
2
0
0
ST
MP
SL
BB
TH NW RP
BY
D
SN
NI
SH
HE HB
B
BW HH
Standardisierte Rate je 100 000 Einwohner
Standardisierte durchschnittliche Verweildauer in Tagen
Abbildung 4.2.9: Standardisierte Fallzahl je 100 000 Einwohner (einschließlich Sterbe- und Stundenfälle) und durchschnittliche Verweildauer in Krankenhäusern 2003 nach Bundesländern. Quelle: Krankenhausstatistik, Diag
nosedaten (Statistisches Bundesamt, IS-GBE) [24]
30
Anteil an allen Einrichtungen in Prozent
25
20
15
10
5
0
<50
50–100
1993
100 –150
150 –200
200 –250
≥ 250
von … bis unter … Betten
2003
Abbildung 4.2.10: Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen nach Bettengrößenklassen 1993 und 2003. Quelle: Krankenhausstatistik, Grunddaten
(Statistisches Bundesamt, IS-GBE) [24]
100
Prozentualer Anteil
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1993
94
95
öffentlich
96
97
98
freigemeinnützig
99
2000
01
02
03
privat
Abbildung 4.2.11: Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen nach Trägerschaft 1993 – 2003. Quelle: Krankenhausstatistik, Grunddaten (Statistisches
Bundesamt, IS-GBE) [24]
4.2.2 Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen
Die Zahl der kleineren Reha-Einrichtungen sinkt, die der großen
steigt. Ende 2003 gab es in Deutschland 1 316 Vorsorge- oder
Rehabilitationseinrichtungen. Nachdem ihre Zahl bis zum Jahr
1996 auf insgesamt 1 404 gewachsen war, nahm sie danach
kontinuierlich ab. Damit lässt sich bei den Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen seit 1996 ein ähnlicher Trend wie bei
den Krankenhäusern beobachten, deren Anzahl durch Schließungen und Fusionen ebenfalls abnahm.
Im Gegensatz zu den Krankenhäusern stieg allerdings die
Zahl der großen Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen
mit 200 und mehr Betten deutlich an: Zwischen 1993 und
2003 kamen 97 große Häuser hinzu, was einer Steigerung von
42,7 Prozent entspricht. Bei den kleinen und mittelgroßen Einrichtungen dagegen war eine rückläufige Entwicklung zu beobachten (siehe Abbildung 4.2.10).
Die meisten Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen
(57 Prozent) befanden sich im Jahr 2003 in privater Trägerschaft. Allerdings hat sich die Quote privater Häuser seit 1993
kontinuierlich verringert. Die öffentlichen Einrichtungen stellten im Jahr 2003 mit 17,4 Prozent einen ähnlich großen Anteil
wie 1993. Die freigemeinnützigen Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen gewannen an Bedeutung: Ihr Anteil stieg
von 21,1 auf 25,6 Prozent (siehe Abbildung 4.2.11).
Die Bettenkapazität hat sich deutlich weniger verringert als in
den Krankenhäusern. Die Bettenzahl in den Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen nahm bis 1998 auf insgesamt 191 000
zu, verringerte sich seitdem aber stetig und betrug im Jahr 2003
noch 180 000. Gleichwohl lag die Bettendichte im Jahr 2003 mit
218 Betten je 100 000 Einwohner um 26 Betten höher als 1993.
Diese Entwicklung, die im Vergleich mit den Krankenhäusern durch einen später einsetzenden und weniger ausgepräg
ten Bettenabbau gekennzeichnet ist, wurde durch gegenläufige
Veränderungen bestimmt: Einerseits brachten das Wachstumsund Beschäftigungsförderungsgesetz sowie das Beitragsentlastungsgesetz (beide von 1996) Leistungseinschränkungen mit
sich. So wurden die Zuzahlungen erhöht, die Übergangsgelder
gekürzt, der Abstand zwischen zwei Reha-Maßnahmen verlängert, die Reha-Dauer auf drei Wochen vermindert und der Kreis
der berechtigten Personen erheblich eingeschränkt. Andererseits stieg gleichzeitig der Stellenwert von Vorsorge und Rehabilitation vor dem Hintergrund des demografischen Wandels
und einer sich weiterentwickelnden Versorgungsstruktur.
Reha-Betten stehen vor allem an Nord- und Ostsee. Anders
als bei den Krankenhäusern übernehmen die Stadtstaaten bei
Vorsorge oder Rehabilitation keine Mitversorgungsfunktion für
die umliegenden Flächenstaaten. Vielmehr dominieren in diesem Bereich die Länder an Nord- und Ostsee, was sich aus dem
dort traditionellen Kur- und Bäderwesen erklärt. So wies Mecklenburg-Vorpommern mit 621 Betten je 100 000 Einwohner
im Jahr 2003 die höchste Bettendichte auf. An zweiter Stelle
folgte Schleswig-Holstein mit 397 Betten. Dagegen verfügten
die Stadtstaaten Berlin, Bremen und Hamburg zusammen nur
über vier Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen mit insgesamt knapp 400 Betten, was einer Bettendichte von sieben
Betten je 100 000 Einwohner gleichkam.
Das Leistungsspektrum in den Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen unterscheidet sich per Definition von jenem
der Krankenhäuser. Neben der Inneren Medizin spielen Orthopädie, Psychiatrie und Neurologie eine wichtige Rolle bei Vorsorge und Rehabilitation. 27,5 Prozent aller Betten entfielen im
Jahr 2003 auf die Innere Medizin, weitere 25,8 Prozent auf die
140
120
100
80
60
40
Wachstums-, Beschäftigungsförderungsund Beitragsentlastungsgesetz
20
0
1993
94
Fallzahl
95
96
97
98
99
2000
01
02
Durchschnittliche Verweildauer
Abbildung 4.2.12: Veränderung der Fallzahl und durchschnittlichen Verweildauer in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen 1993 bis 2003
(1993 = 100). Quelle: Krankenhausstatistik, Grunddaten (Statistisches Bundesamt, IS-GBE) [24]
Datenlage
Seit 1999 werden in der so genannten Pflegestatistik Daten zu Leistungsangebot und Inanspruchnahme der Pflegeheime erhoben. Die
03
Orthopädie. 8,7 Prozent der Betten waren der Neurologie zugeordnet, 7,4 Prozent der psychotherapeutischen Medizin und 7,1
Prozent der Psychiatrie und Psychotherapie. Von 1993 bis 2003
hat sich die Bettenzahl in der Neurologie mehr als verdoppelt,
aber auch Orthopädie und Psychiatrie haben bei der Bettenkapazität deutlich zugelegt.
Die Zahl der Beschäftigen ist in der letzten Dekade spürbar
gestiegen. Ende 2003 waren in den 1 316 Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen insgesamt 116 000 Menschen beschäftigt. Damit lag die Beschäftigtenzahl zwar um 2,5 Prozent niedriger als 2002, aber um 19,4 Prozent höher als 1993.
Der ärztliche Dienst spielt in den Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen eine geringere Rolle als in den Krankenhäusern. So arbeiteten im Jahr 2003 insgesamt 9 000 Personen
beziehungsweise 7,8 Prozent aller Beschäftigten im ärztlichen
Dienst. Dabei lag der Frauenanteil mit 44,2 Prozent deutlich
höher als im Klinikbereich (35,6 Prozent).
Jede vierte hauptamtliche Reha-Ärztin (27,1 Prozent) stand
im Jahr 2003 in einem Teilzeitarbeitsverhältnis, was der Quote
im Krankenhaussektor entspricht. Allerdings lag der Frauenanteil an allen ärztlichen Teilzeitbeschäftigten mit 67,8 Prozent
etwas niedriger als in den Kliniken.
Die Frauenquote nimmt auch in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen mit steigender Hierarchiestufe ab. Dennoch
nehmen Frauen wesentlich häufiger Führungspositionen ein
als in Krankenhäusern. So waren 17,8 Prozent aller leitenden
Ärzte weiblichen Geschlechts. Unter den Assistenzärzten lag
der Frauenanteil bei 56,5 Prozent.
Die Beschäftigtenzahl 2003 entsprach umgerechnet 96 500
Vollzeitäquivalenten (Vollkräften) und lag damit um 2,4 Prozent niedriger als im Vorjahr. Durchschnittlich verfügte jede
Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung über 73 Vollkräfte,
was etwa einem Fünftel der Personalausstattung eines Krankenhauses entsprach. 1993 waren auf jede Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung noch durchschnittlich 68 Vollkräfte
gekommen. Anders als im Krankenhaussektor erfolgte der Personalzuwachs im nichtärztlichen Dienst.
Neue Gesetze und ein schwacher Arbeitsmarkt drücken die
Behandlungszahlen. Im Jahr 2003 wurden insgesamt 1,9 Millionen Patientinnen und Patienten in deutschen Vorsorge- oder
Rehabilitationseinrichtungen stationär behandelt. Dies entsprach einem im Vergleich mit dem Kliniksektor deutlichen
Rückgang gegenüber dem Vorjahr von 6,9 Prozent. Die Minderung folgt unter anderem aus einer wegen der allgemeinen
Arbeitsmarktlage rückläufigen Zahl beantragter Reha-Maßnahmen. Bereits 2002 hatte die Zahl der Behandlungsfälle in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen um 2,7 Prozent unter
jener des Vorjahres gelegen.
Betrachtet man die Entwicklung zwischen 1993 und 2003,
so zeigt sich, dass das Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetz sowie das Beitragsentlastungsgesetz zu einer deutlichen Minderung der Behandlungsfallzahlen im Jahr 1997
führten. Für die Jahre zwischen 1997 und 2001 lässt sich dann
aber wieder ein kontinuierlicher Anstieg der Fallzahl beobachten (siehe Abbildung 4.2.12).
Durch die vorgegebene Dauer einer Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme bietet sich wenig Spielraum für eine Verkürzung der durchschnittlichen Liegezeit. 1993 verbrachte eine
Statistik wird alle zwei Jahre aktualisiert, so
dass bei der folgenden Darstellung auf drei
Erhebungsjahre zurückgegriffen werden kann.
Im Unterschied zur Krankenhausstatistik ist
in der Pflegestatistik nicht der 31., sondern der
15. Dezember Erhebungsstichtag für das jeweilige Jahr.
Patientin oder ein Patient im Schnitt 31 Tage in einer Vorsorgeoder Rehabilitationseinrichtung, 2003 waren es 26 Tage. Dies
entspricht einer Minderung um 16,2 Prozent. Entgegen der
Entwicklung im Krankenhaussektor erhöhte sich 2003 erstmals die durchschnittliche Verweildauer gegenüber dem Vorjahr leicht um 0,4 Tage beziehungsweise 1,6 Prozent.
Die Inanspruchnahme von Vorsorge- oder Rehabilitationsleistungen entspricht dem Angebot in der jeweiligen Region.
So wiesen im Jahr 2003 Mecklenburg-Vorpommern und
Schleswig-Holstein mit 6 434 beziehungsweise 4 805 Behandlungsfällen je 100 000 Einwohner die höchste Falldichte auf. In
den Stadtstaaten (zusammen 58 Behandlungsfälle je 100 000
Einwohner) und in Nordrhein-Westfalen (1 247 je 100 000) lag
sie am niedrigsten.
4.2.3 Pflegeheime
Die Zahl der Pflegeheime steigt. Ende 2003 gab es in Deutschland 9 743 Pflegeheime und damit 578 Einrichtungen beziehungsweise 6,3 Prozent mehr als zwei Jahre zuvor. Diese Entwicklung spiegelt den infolge der wachsenden Zahl älterer
Menschen steigenden Pflegebedarf.
In zugelassenen Pflegeheimen werden alte Menschen, chronisch kranke sowie geistig oder körperlich schwerstbehinderte Menschen gepflegt und versorgt. Das Heimgesetz, das
die Anforderungen an die Aufnahme und den Betrieb eines
Heimes regelt, gilt nicht nur für zugelassene Pflegeheime, sondern für alle Heimarten, also auch Altenwohnheime, Altenheime und Behindertenheime. Eine strikte Trennung nach
Altenwohnheimen, Altenheimen und Altenpflegeheimen ist
heute in der Praxis nicht mehr die Regel. Sehr oft findet man
in Einrichtungen der stationären Altenhilfe eine Kombination
traditioneller Heimarten (beispielsweise ein Altenwohnheim
mit einer Pflegeabteilung) unter einem Dach. Es gilt der Leitsatz, dass dort gepflegt wird, wo gewohnt wird. Ziel des Heimgesetzes ist es, die Würde sowie die Interessen und Bedürfnisse
der Bewohnerinnen und Bewohner von Heimen zu schützen,
die Mitwirkung der Bewohnerinnen und Bewohner zu sichern
sowie eine dem allgemein anerkannten Stand der fachlichen
Erkenntnisse entsprechende Qualität des Wohnens und der
Betreuung zu gewährleisten.
Mit 5 405 Einrichtungen befanden sich im Jahr 2003 mehr
als die Hälfte aller Pflegeheime (55,5 Prozent) in freigemeinnütziger Trägerschaft. Der Anteil lag rund einen Prozentpunkt
niedriger als 1999. Auch der Anteil öffentlicher Pflegeheime
reduzierte sich um ein Prozent auf insgesamt 7,5 Prozent. Die
privaten Heime gewannen dagegen an Bedeutung. Ihr Anteil
stieg von 34,9 Prozent im Jahr 1999 auf 37,1 Prozent im Jahr
2003.
Methodischer Hinweis
Internationale Vergleiche zur ambulanten und
stationären Versorgung sind wegen der unterschiedlichen Gesundheitssysteme nur mit Einschränkungen möglich. So liegen grundlegende Kenngrößen wie die Arzt- oder Facharztdichte auf internationaler Ebene nur gemeinsam für den ambulanten und stationären Sektor vor und ermöglichen keine differenzierten Analysen. Daher werden hier vor allem
Trends und weniger absolute Zahlen einander
gegenübergestellt.
Der Trend geht zum Einzelzimmer. Die Zahl der Pflegeplätze
in Deutschland hat sich seit 1999 um 10,5 Prozent auf insgesamt 713 195 im Jahr 2003 erhöht, darunter 695 000 Plätze für
die vollstationäre Pflege. Die Verteilung der Betten hat sich
deutlich zu Gunsten kleiner Zimmer verschoben. So nahm
die Zahl der Pflegeplätze in Zimmern mit vier oder mehr Betten um 67,1 Prozent ab. Auf diese Zimmer entfielen im Jahr
2003 nur noch 0,3 Prozent aller Pflegeplätze. Dagegen stieg die
Zahl der Pflegeplätze in Einzelzimmern um 21,3 Prozent. Jedes
zweite Pflegebett befand sich 2003 in einem Einzelzimmer.
Ende 2003 arbeiteten in den Pflegeheimen insgesamt
510 900 Menschen und damit 7,5 Prozent mehr als im Jahr
2001. Von ihnen waren 216 500 vollzeit-, 211 600 teilzeit- und
49 200 geringfügig beschäftigt. 84,9 Prozent aller Angestellten
waren Frauen.
Bei rund zwei Dritteln (67,6 Prozent) aller Beschäftigten
lag der Tätigkeitsschwerpunkt in der Pflege und Betreuung.
Hier lässt sich auch der größte Personalzuwachs (9,5 Prozent)
gegenüber 2001 feststellen. Weitere 19,3 Prozent der Beschäftigten arbeiteten im Hauswirtschaftsbereich.
Nur knapp ein Drittel aller Pflegebedürftigen wohnt im Heim.
Ende 2003 waren fast 2,1 Millionen Menschen in Deutschland
pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes. Der
Anteil der Frauen lag bei 68,1 Prozent. 81,4 Prozent der Pflegedürftigen waren 65 Jahre oder älter, 32 Prozent 85 oder älter.
Lediglich 31 Prozent aller Pflegebedürftigen (640 000) wurden in Heimen betreut. Mehr als zwei Drittel (69 Prozent
beziehungsweise 1,44 Millionen) wohnten dagegen zu Hause.
987 000 von ihnen erhielten ausschließlich Pflegegeld und
wurden in der Regel durch Angehörige versorgt. Bei weiteren
450 000 übernahmen ambulante Pflegedienste teilweise oder
vollständig die häusliche Pflege (siehe auch Kapitel 1.3.4).
Gegenüber 2001 hat sich die Zahl der Pflegebedürftigen um
1,8 Prozent beziehungsweise 37 000 erhöht. Der Anstieg geht
allerdings ausschließlich auf die gewachsene Zahl von Personen in Pflegestufe I zurück. Hier liegt der Zuwachs bei 4,9
Prozent oder 48 000 Personen. In den Pflegestufen II und III
ist jeweils ein leichter Rückgang um rund 1,1 Prozent (8 000
Personen) beziehungsweise 0,1 Prozent (300 Personen) zu
verzeichnen.
Die professionelle Pflege gewinnt allmählich an Bedeutung.
Die Daten der Pflegestatistik belegen einen Trend zur professionellen Betreuung in Pflegeheimen sowie durch ambulante Pflegedienste. So stieg zwischen 1999 und 2003 die Zahl
der durch Pflegedienste betreuten Personen um 8,4 Prozent
(35 000 Personen). Bei den Heimbewohnern findet sich sogar
ein Zuwachs um 11,7 Prozent (67 000 Personen). Die Zahl
der zu Hause versorgten Pflegebedürftigen, die lediglich Pflegegeld erhalten, nahm dagegen um 4,0 Prozent (41 000 Per-
Für den Vergleich mit dem deutschen Versorgungssystem wurden Frankreich, die Niederlande, Großbritannien, die Schweiz und
die USA ausgewählt. Die Schweiz ist wegen
der dort ablaufenden Privatisierungsprozesse,
die Niederlande sind wegen ihres Innovationspotenzials von Interesse. Das französische
Gesundheitssystem besitzt viele Ähnlichkeiten
mit den hiesigen Verhältnissen und wird deshalb berücksichtigt. Großbritannien bietet sich
als Beispiel eines primär staatlich organisierten und eher geschlossenen Versorgungssys-
tems an, wogegen die USA für ein privat getragenes Gesundheitswesen stehen. Zusätzlich
zu den Daten dieser Länder werden die jeweiligen Durchschnittswerte der EU-15-Staaten
einbezogen.
Die genannten Daten stammen aus Statistiken der Organisation für wirtschaftliche
Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD
Health Data) [27] und der Weltgesundheitsorganisation (European Health for all Database)
[13].
650
Ärzte pro 100 000 Einwohner
600
550
500
450
400
350
300
250
200
150
1992
93
94
95
96
97
98
Deutschland
Frankreich
Großbritannien
Schweiz
99
2000
01
02
03
04
Niederlande
Abbildung 4.2.13: Ärztinnen und Ärzte pro 100 000 Einwohner. Quelle: WHO
European Health for all Database Jan 2006
180
Allgemeinärzte pro 100 000 Einwohner
160
sonen) ab. Der Gesamtanteil der häuslich Gepflegten sank von
71,6 auf 69,2 Prozent.
64 Prozent der im Jahr 2003 zu Hause Versorgten waren
Frauen. Der Frauenanteil in den Pflegeheimen lag dagegen
mit 78 Prozent deutlich höher. Dies erklärt sich unter anderem
dadurch, dass ältere und hochbetagte Frauen überdurchschnittlich häufig alleine leben und die Versorgung nicht unmittelbar
vom Ehepartner übernommen werden kann.
Die Pflegequote steigt im hohen Lebensalter rasch an. Unter
den Heimbewohnern ist der Altersschnitt höher als unter den
zu Hause Gepflegten. So war im Jahr 2003 ungefähr die Hälfte
(45 Prozent) der im Heim versorgten Menschen 85 Jahre oder
älter. Bei den zu Hause lebenden Pflegebedürftigen liegt der
Anteil bei rund einem Viertel (26 Prozent).
Die Pflegebedürftigkeit steigt mit zunehmendem Alter
deutlich an. Während im Jahr 2003 fünf Prozent der 70- bis 74Jährigen pflegebedürftig waren, lag die Quote bei den 90- bis
94-Jährigen bei 60 Prozent. Auffallend ist, dass Frauen etwa
ab dem achtzigsten Lebensjahr deutlich häufiger pflegebedürftig werden als Männer. So beträgt die Pflegequote bei Frauen
zwischen 90 und 95 Jahren 65 Prozent, bei Männern gleichen
Alters dagegen 44 Prozent.
Ω Umfassende Informationen zur Pflege finden sich im
Schwerpunktbericht der Gesundheitsberichterstattung des
Bundes [25] und im Bericht des Statistischen Bundesamts: Pflegestatistik 2003 – Deutschlandergebnisse [26].
140
4.2.4 Ambulante und stationäre Versorgung
im internationalen Vergleich
120
100
80
60
40
20
0
1992
93
94
95
96
97
98
Deutschland
Frankreich
Großbritannien
Schweiz
99
2000
01
02
03
Niederlande
Abbildung 4.2.14: Allgemeinärztinnen und -ärzte pro 100 000 Einwohner.
Quelle: WHO European Health for all Database Jan 2006
04
Die Arztdichte steigt in allen Ländern. In allen betrachteten
Gesundheitssystemen erbringen oder veranlassen Ärztinnen
und Ärzte den Großteil der Versorgungsleistungen. Im Verlauf der Jahre sind sowohl die Arzt- wie die Apothekerquoten allmählich gestiegen. Dabei blieben die Rangfolgeverhältnisse zwischen den verschiedenen Staaten im Wesentlichen
erhalten.
Bezogen auf die Gesamtzahl der ambulant und stationär
tätigen Ärztinnen und Ärzte je 100 000 Einwohner liegen
Deutschland und Frankreich unter dem EU-15-Durchschnitt
(siehe Abbildung 4.2.13). Dies gilt auch für die Niederlande, wo
entsprechende Zahlen allerdings erst seit 1998 dokumentiert
wurden. Die Ärztedichte in Großbritannien ist deutlich niedriger als im europäischen Schnitt. Die Zahlen für die Schweiz
sind dagegen nahezu identisch mit den EU-15-Mittelwerten.
Die generelle Arztdichte sagt allerdings noch nichts über
die zugrunde liegenden Versorgungsstrukturen aus. So variiert die Verteilung der Ärztinnen und Ärzte zwischen ambulantem und stationärem Sektor in den EU-15-Staaten erheblich.
Dies hängt vor allem damit zusammen, dass in manchen Ländern die Krankenhäuser deutlich stärker an der ambulanten
Gesundheitsversorgung teilnehmen als in anderen.
Die Allgemeinarztdichte blieb in Europa in den 1990er Jahren
fast unverändert. Die Daten, die Auskunft über die Zahl der Allgemein-, Fach- und Zahnärzte in den jeweiligen Staaten geben,
beziehen sich häufig auf in ihrer Versorgungsfunktion nicht
exakt vergleichbare Gruppen. Gleichwohl lässt sich feststellen,
dass die Allgemeinarztdichte in Frankreich überdurchschnittlich hoch ist, während sie in den Niederlanden, Großbritannien und auch der Schweiz deutlich unter dem EU-15-Schnitt
liegt (siehe Abbildung 4.2.14). Dagegen fallen die Allgemeinarztquoten in Deutschland seit Mitte der 1990er Jahre etwa mit
Fachärzte pro 100 000 Einwohner
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
1992
93
94
95
96
97
98
99
Deutschland
Frankreich
Niederlande
Schweiz
2000
01
02
03
04
Abbildung 4.2.15: Fachärztinnen und -ärzte pro 100 000 Einwohner. Quelle:
WHO European Health for all Database Jan 2006
100
Zahnärzte pro 100 000 Einwohner
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1992
93
94
95
96
97
98
Deutschland
Frankreich
Großbritannien
Schweiz
99
2000
01
02
03
Niederlande
* Im Min-Max-Bereich der EU-15-Staaten hat Schweden höhere Zahlen als
hier dargestellt. Da Schweden aber nur bis 1997 gemeldet hat, wurde es in
dieser Darstellung nicht mit aufgenommen
Abbildung 4.2.16: Zahnärztinnen und -ärzte pro 100 000 Einwohner. Quelle:
WHO European Health for all Database Jan 2006
04
den EU-Mittelwerten zusammen. In keinem der Länder hat
sich die Allgemeinarztdichte zwischen 1992 und 2002 wesentlich verändert.
Die Facharztdichte dagegen hat sowohl im EU-15-Durchschnitt als auch in den ausgewählten Vergleichsländern zugenommen. Allerdings lassen sich für verschiedene Länder
unterschiedliche Steigerungsraten beobachten (siehe Abbildung 4.2.15). Deutschland liegt hinsichtlich des Ausgangsniveaus wie der Anstiegsrate weit über dem Durchschnitt. Die
unterdurchschnittliche Facharztdichte in Frankreich spiegelt
die dort hohe Zahl von Allgemeinmedizinern.
Die Zahnarztdichte ist in Deutschland überdurchschnittlich
hoch. Ähnlich wie die generelle Arztdichte ist auch die Zahnarztdichte in Großbritannien niedriger als in den anderen Vergleichsstaaten (siehe Abbildung 4.2.16). Unter dem EU-15-Wert
liegen allerdings auch die Niederlande und die Schweiz.
In Deutschland und Frankreich dagegen sind die Zahnarztquoten überdurchschnittlich hoch. In Deutschland, Großbritannien sowie im EU-15-Durchschnitt hat die Zahnarztdichte
seit 1992 zugenommen. Dies gilt nicht für Frankreich, die Niederlande und die Schweiz.
Die Apothekerdichte liegt in Deutschland unter dem europäischen Mittel. Unter den betrachteten Vergleichsländern gibt es
die meisten Apotheker in Frankreich. Ihre Zahl je 100 000 Einwohner liegt deutlich über dem EU-15-Durchschnittt. In den
Niederlanden ist die Apothekerquote dagegen gering (siehe
Abbildung 4.2.17).
Daten zur Apothekerdichte in Großbritannien wurden von
der Weltgesundheitsorganisation für den Zeitraum zwischen
1992 und 2002 nicht aufbereitet. Die Vergleichsstatistiken der
OECD zeigen aber, dass die Apothekerdichte in Großbritannien, ähnlich wie in Deutschland und der Schweiz, unter dem
europäischen Mittel liegt.
Die insgesamt gestiegene Ärzte- und Apothekerdichte weist
auf ein gegenüber 1992 verbessertes Versorgungsangebot in
der EU hin. Deutschland nimmt dabei unterm Strich eine Position im oberen Drittel ein.
Deutschland ist Spitzenreiter bei den Krankenhausbetten. Da
die Zahl der Krankenhausbetten von der unterschiedlichen
Bedeutung und Funktion des ambulanten und stationären Sektors in den verschiedenen Ländern maßgeblich beeinflusst
wird, ist ein internationaler Vergleich nicht unproblematisch.
Generell lässt sich jedoch feststellen, dass das Niveau der stationären Versorgung in Deutschland ausgesprochen hoch ist
(siehe Abbildung 4.2.18). Im Jahr 2003 lag hier die Bettendichte bei 66 Betten je 10 000 Einwohner.
In der Mehrzahl der Länder hat sich die Bettendichte von
1993 bis 2003 verringert. Dabei variierte der Rückgang zwischen 15,2 Prozent (Deutschland) und 36,1 Prozent (Schweiz).
Insgesamt wird somit eine geringere Zahl von Krankenhausbetten intensiver genutzt [28].
In Deutschland sind die Liegezeiten nach wie vor am längsten. Auch die durchschnittliche Liegezeit geht in den meisten
Ländern seit Anfang der 1990er Jahre zurück (siehe Abbildung
4.2.19), was sich unter anderem auf schonende Operationsverfahren und verbesserte nachstationäre Behandlungsmöglichkeiten zurückführen lässt. Am deutlichsten haben sich die
mittleren Verweildauern zwischen 1993 und 2003 in Deutschland reduziert, nämlich um 28,8 Prozent. Dadurch konnten
deutsche Patientinnen und Patienten im Jahr 2003 im Durchschnitt die Klinik 3,6 Tage früher und somit nach insgesamt 8,9
Tagen verlassen.
200
Apotheker pro 100 000 Einwohner
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
1993
94
95
96
97
98
Deutschland
Frankreich
Niederlande
Schweiz
99
2000
01
02
03
Abbildung 4.2.17: Apothekerinnen und Apotheker pro 100 000 Einwohner.
Quelle: WHO European Health for all Database Jan 2006
90
Krankenhausbetten pro 10 000 Einwohner
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1993
94
95
96
97
98
Deutschland
Frankreich
Großbritannien
Schweiz
Niederlande
USA
99
2000
01
02
Abbildung 4.2.18: Krankenhausbetten für die akut-stationäre Versorgung je
10 000 Einwohner im internationalen Vergleich 1993 – 2003. Quelle: OECD
Gesundheitsdaten Oktober 2005, Stand: 12. 10. 2005
03
Diese Liegedauer ist allerdings im internationalen Vergleich
immer noch hoch. Nur in der Schweiz währte im Jahr 2003
ein durchschnittlicher Krankenhausaufenthalt mit 9 Tagen
ähnlich lang. Die überdurchschnittlich hohe Krankenhausverweildauer in Deutschland lässt sich auf verschiedene Ursache zurückführen. So wurden vor Einführung der Pflegeversicherung im Jahr 1995 Patienten oft deshalb länger im Krankenhaus behandelt, weil geeignete häusliche Pflegeangebote
fehlten [29]. Entsprechend hoch war das Ausgangsniveau der
mittleren Verweildauer zu Beginn der 1990er Jahre. Auch das
inzwischen abgeschaffte auf Tagespflegesätzen basierende Vergütungssystem wirkte kurzen Liegezeiten eher entgegen [30].
Eine Ausnahme im internationalen Liegezeitvergleich bildet Großbritannien, wo sich die durchschnittliche Krankenhausverweildauer zwischen 1993 und 2003 nur um 0,6 Tage
beziehungsweise 8,2 Prozent auf 6,7 Tage verkürzt hat. Am
kürzesten sind die Liegezeiten in Frankreich und den USA mit
einem seit Ende der 1990er Jahre recht stabilen Schnitt von
knapp sechs Tagen.
Kürzere Krankenhausaufenthalte bringen eine erhöhte
Arbeits- und Serviceintensität mit sich und verursachen tendenziell höhere Kosten pro Tag. Wird die Verweildauer zu
stark vermindert, kann dies zu vermehrten Wiederaufnahmen und damit zu insgesamt gesteigerten Behandlungskosten
führen [31].
Die Betten sind hier zu Lande durchschnittlich ausgelastet.
Mit einer Belegungsquote von 77,6 Prozent im Jahr 2003 hat
sich Deutschland bei der Bettenauslastung von der internationalen Spitzengruppe weiter entfernt (siehe Abbildung 4.2.20).
Die Schweiz und Großbritannien konnten ihre vergleichsweise
hohen Belegungsraten in den letzten Jahren weiter steigern. In
den USA (Belegungsquote: 66,2 Prozent) und den Niederlanden (66 Prozent im Jahr 2001) war die Bettenauslastung vergleichsweise niedrig.
Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen | Wie haben sich Angebot und Inanspruchnahme … verändert? | 171
14
4.3 Qualitätsmanagement
im Gesundheitswesen
Tage
12
10
8
6
4
2
0
1993
94
95
96
97
98
Deutschland
Frankreich
Großbritannien
Schweiz
Niederlande
USA
99
2000
01
02
03
Abbildung 4.2.19: Durchschnittliche akut-stationäre Verweildauer der Krankenhauspatienten und -patientinnen im internationalen Vergleich 1993 – 2003.
Quelle: OECD Gesundheitsdaten Oktober 2005, Stand: 12. 10. 2005
Großbritannien
USA
Schweiz
Niederlande
Frankreich
Deutschland
0
10
1993
20
30
40
50
60
70
80
90
2003
Abbildung 4.2.20: Auslastung der Krankenhausbetten (Belegungsquote) im
internationalen Vergleich 1993 und 2003. Quelle: OECD Gesundheitsdaten
Oktober 2005, Stand: 12. 10. 2005
100
Ω Zusammenfassung
Seit Beginn der 1990er Jahre gewinnen Bemühungen um Qua
litätssicherung im deutschen Gesundheitswesen an Bedeutung.
Verschiedene neue Qualitätsanforderungen sind sozialrechtlich
verankert worden. Gleichzeitig haben Ärzteschaft, Krankenhäu
ser und Krankenkassen eigene Qualitätssicherungsinitiativen
gestartet.
Ärztinnen und Ärzte sind für die Qualität ihrer Leistungen per
sönlich verantwortlich. Die Aufsicht über die Berufsausübung
der Ärzte liegt bei den Landesärztekammern. Der gesetzliche
Auftrag und Rahmen hierfür werden in den Kammer- und Heil
berufsgesetzen der Bundesländer gelegt. Die Bundesärztekam
mer als Zusammenschluss der Landesärztekammern auf überre
gionaler Ebene hat inzwischen verschiedene Curricula zur struk
turierten Fort- und Weiterbildung im Bereich Qualitätssicherung
und Qualitätsmanagement herausgegeben. Mehr als 2 500 Ärz
tinnen und Ärzte haben die von den Landesärztekammern ange
botenen Kurse zum Qualitätsmanagement absolviert und, wo
dies möglich ist, auch die Zusatzbezeichnung „Ärztliches Quali
tätsmanagement“ erworben.
Krankenhäuser ebenso wie Arztpraxen sind nach dem Fünften
Sozialgesetzbuch zur Qualitätssicherung und zur Einführung
eines internen Qualitätsmanagements verpflichtet. Alle zuge
lassenen Krankenhäuser müssen sich an externen Vergleichen
bestimmter Leistungen und Ergebnisse beteiligen. Im Jahr 2004
hatten schätzungsweise rund 60 Prozent der deutschen Kliniken
ein eigenes Qualitätsmanagement etabliert oder führten es ein.
Zudem gewinnen verschiedene, zum Teil international erprobte
Zertifizierungsverfahren an Beliebtheit. Solche Verfahren beru
hen häufig auf einer strukturierten Selbst- und Fremdbewertung
der betreffenden Institution.
Auch Rehabilitationseinrichtungen und Pflegeeinrichtungen
haben gemäß Sozialgesetzbuch Sorge für die Qualitätssiche
rung zu tragen. Pflegeheime müssen Stichprobenprüfungen vor
Ort ermöglichen. Bei den zwischen 1997 und 2002 vom Medi
zinischen Dienst der Krankenversicherungen geprüften 60 %
der Altenpflegeheime mussten bei jedem Fünften der überprüf
ten Heime aufgrund von Qualitätsmängeln Wiederholungsprü
fungen angesetzt werden.
Eine wachsende Rolle spielen systematisch entwickelte Leitli
nien, die den gegenwärtigen Wissensstand wiedergeben und
bei Behandlungsentscheidungen Ärztinnen und Ärzten sowie
Patientinnen und Patienten eine Orientierungshilfe bieten. Die
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen
Fachgesellschaften hat inzwischen mehr als 850 Leitlinien
herausgegeben.
Seit 2005 sind die deutschen Krankenhäuser in zweijährlichem
Turnus zur Veröffentlichung von Qualitätsberichten verpflichtet,
die unter anderem Daten über ihr Leistungsspektrum, die Qua
lifikation des Personals, die Zahl der behandelten Patienten, Art
und Anzahl der operativen Eingriffe sowie ihr Qualitätsmanage
ment enthalten. Die Berichte sind im Internet verfügbar und sol
len Bürgerinnen und Bürger, Patientinnen und Patienten, nieder
gelassene Ärztinnen und Ärzte sowie Krankenversicherungen
über Qualitätsmerkmale der Kliniken informieren.
Zuverlässige Zahlen über die Häufigkeit von Behandlungsfeh
lern in Krankenhäusern liegen in Deutschland nicht vor. Aller
dings gibt es in einer wachsenden Zahl von Kliniken interne frei
willige Meldesysteme, mit denen fehlerträchtige Situationen im
172 | Wie haben sich Angebot und Inanspruchnahme … verändert? | Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen
Versorgungsalltag identifiziert und dadurch Behandlungsfehler
im Vorfeld ihrer Entstehung vermieden werden können.
In den vergangenen Jahren hat sich in Politik und Öffentlichkeit der Eindruck durchgesetzt, dass den erheblichen Aufwendungen für das Gesundheitssystem insgesamt nicht die Leistung und Qualität gegenüberstehen, die erreichbar wären. Deshalb sind insbesondere in der Sozialgesetzgebung verschiedene Qualitätsanforderungen an die Leistungserbringer im
Gesundheitswesen verankert worden.
Die Bemühungen um Qualitätssicherung sind dabei immer
weniger nur auf einzelne Komponenten wie Ausbildungsstandards oder Geräteanforderungen gerichtet, sondern beziehen
sich auf alle unmittelbar und mittelbar qualitätsrelevanten und
-bestimmenden Faktoren. Neben den genannten strukturellen
Voraussetzungen (Strukturqualität) geraten verstärkt auch
die Qualität der Ablauforganisation und der Behandlungsprozesse (Prozessqualität) sowie die Güte der tatsächlich erzielten
Ergebnisse (Ergebnisqualität) in den Blick [32, 33]. Erst durch
das strukturierte Zusammenwirken aller Ansätze und Maßnahmen werden die Voraussetzungen für weitere Qualitätsverbesserungen geschaffen.
Qualitätsmanagement bemüht sich kontinuierlich und
systematisch um eine stetige Qualitätsverbesserung aller drei
relevanten Qualitätsbereiche. Grundprinzip des Qualitätsmanagements ist ein fortlaufend wiederkehrender Prozess. Dabei
wird zunächst die Ausgangssituation analysiert und eine Verbesserungsstrategie entworfen („Plan“), diese wird daraufhin
umgesetzt („Do“) und schließlich nach angemessener Zeit
hinterfragt („Check“) und weiterentwickelt („Act“). Dieser so
genannte PDCA-Zyklus soll gewährleisten, dass ein lernendes
System entsteht.
4.3.1 Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität
Seit den 1990er Jahren wachsen die Bemühungen um die Qualität im Gesundheitswesen. Die Bemühungen um Qualität im
Gesundheitswesen sind nicht gänzlich neu. Beispielsweise hat
die Qualitätszusicherung durch Zertifikate und Zeugnisse eine
lange Tradition. Inzwischen jedoch ist eine Vielfalt weiterer
Qualitätssicherungsinstrumente entwickelt worden. Dazu
gehören die Fokussierung auf Aspekte der Prozess- und Ergebnisqualität, der Einsatz von Qualitätsmanagementmodellen,
die Einführung von Qualitätszirkeln, der Qualitätsvergleich
von Einrichtungen, die Ausweitung von Prüfungen auf ganze
Organisationen oder der Trend zum dauerhaften Monitoring
(beispielsweise Rezertifizierungen) in bestimmten Abständen.
Die Akteure der Gesundheitsversorgung sind zunehmend
gehalten, ihre Leistungsfähigkeit transparent zu machen
und die Qualität ihrer Dienstleistungen sicherzustellen. Das
Bedürfnis der Patientinnen und Patienten, sich insbesondere
über die Ergebnisqualität der verschiedenen Versorgungseinrichtungen zu informieren, wächst.
Seit Beginn der 1990er Jahre sind durch das Bundesministerium für Gesundheit im Rahmen des bis 2006 laufenden
Programms „Qualitätssicherung“ eine Reihe von Modellvorhaben gefördert worden. Dabei wurden mehr als 50 Einzelmaßnahmen im stationären Bereich, 30 im ambulanten Sektor, acht
in der Krankenpflege sowie neun sektorübergreifende beziehungsweise Schnittstellenprojekte unterstützt. Neben einer
Bestandsaufnahme zum Qualitätsmanagement in Deutsch-
Definition
Die Qualität der medizinischen Versorgung kann nicht als Ganzes
gemessen werden. Daher werden in der Regel einzelne Qualitätsaspekte untersucht und ihre Ergebnisse gemeinsam beurteilt. Insbesondere unterscheidet man dabei zwischen Struktur-, Prozess- und
Ergebnisqualität.
Mit Strukturqualität ist die Beschaffenheit struktureller Bedingungen
gemeint. Eine hohe Strukturqualität bedeutet, dass die richtigen Voraussetzungen vorhanden sind, um etwas regelgerecht und gut zu tun.
Typische Maßnahmen zur Sicherung der Strukturqualität in der medizinischen Versorgung sind beispielsweise Ausbildungs- und Qualifikationsstandards sowie Mindestanforderungen an Krankenhäuser, Arzneimittel und Behandlungsmethoden. Solche Anforderungen können
sich auf die Einrichtung und Organisation von Praxen und Kliniken,
auf die apparative Ausstattung, die Weiterbildung der Mitarbeiter oder
die Dokumentations- und Finanzierungssysteme beziehen.
Die Prozessqualität bezieht sich auf das Funktionieren von Abläufen.
Eine hohe Prozessqualität bedeutet, dass das Richtige rechtzeitig und
gut getan wird. Im Gesundheitswesen geht es insbesondere um die
Qualität von Behandlungs- und Pflegeprozessen. Eine hohe Prozessqualität setzt voraus, dass diagnostische und therapeutische Maßnahmen den anerkannten Regeln der medizinischen Wissenschaft und
den Erfahrungen der ärztlichen Berufspraxis entsprechen. Typische Instrumente zur Sicherung der Prozessqualität sind fachliche Leitlinien.
Von einer hohen Ergebnisqualität wird gesprochen, wenn ein erreichbares Behandlungsziel auch tatsächlich erreicht wird. Die Ergebnisqualität ist damit der wichtigste Beurteilungsmaßstab für eine medizinische Leistung. Sie bezieht sich auf den Gesundheitszustand, die
Lebensqualität, das Befinden und Verhalten sowie die berufliche und
soziale Reintegration nach Abschluss einer Therapie. Die medizinische Ergebnisqualität bemisst sich unter anderem an der Vermeidung von Behandlungsfehlern, Komplikationen, Wiederholungseingriffen, Schmerzen und vorzeitigen Todesfällen. Auch die Zufriedenheit der Patientinnen und Patienten hinsichtlich der Interaktionen mit
der Ärztin oder dem Arzt und dem medizinischen Personal sowie die
Kosteneffektivität einer Therapie sind Aspekte der Ergebnisqualität.
land Anfang der 1990er Jahre und dem Demonstrationsprojekt „Qualitätsmanagement im Krankenhaus“ Ende der 1990er
Jahre sind im Rahmen des Modellprogramms Leitfäden zur
Qualitätssicherung im Krankenhaus, in der Pflege und in der
Psychiatrie entstanden. Gefördert wurden unter anderem auch
spezielle Projekte zur Mammographie und zur Behandlung
des Brustkrebses sowie Vorhaben in der Onkologie, Strahlentherapie, Neuro- und Herzchirurgie, operativen Gynäkologie,
Dialysebehandlung und Anästhesie.
Inzwischen sind vielfältige Instrumente zur Qualitätsmessung und -sicherung im deutschen Gesundheitswesen erprobt
worden. Dazu gehören: Vergleiche von Qualitätsindikatoren
zwischen Einrichtungen oder Regionen; Leistungs- und
Krankheitsregister; Konzepte des internen Qualitätsmanagements; Konzepte des Risikomanagements; Bewertungen von
Gesundheitseinrichtungen hinsichtlich ihrer Unternehmensund Behandlungsqualität sowie ihres Qualitätsmanagements;
Begutachtungen durch Kollegen (Peer Reviewing); Orientierung der Therapie an der wissenschaftlichen Evidenz; Entwicklung von Leitlinien; Rezertifizierung der Leistungserbringer;
Qualitätskonferenzen und Qualitätsberichte; Fortbildungen in
Qualitätsmanagement.
4.3.2 Gesundheits- und berufspolitische Vorgaben zum
Qualitätsmanagement
Basis sind bundes- und landesrechtliche Regelungen. Die Anforderungen an persönliche Kenntnisse und Fähigkeiten von Angehörigen der Heilberufe werden in Deutschland durch die bundeseinheitlichen Approbationsordnungen für Ärzte, Zahnärzte
und Apotheker, die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für
die Krankenpflegeberufe, die Heilberufsgesetze der Länder
bzw. durch die Weiterbildungsordnungen der Landesärztekammern geregelt. Nur wer die jeweiligen Voraussetzungen erfüllt
und dies in staatlichen oder staatlich anerkannten Prüfungen
nachweist, darf den betreffenden Beruf ausüben bzw. im Rahmen der jeweiligen fachlichen Spezialisierung tätig werden.
Die Zuständigkeit für die Qualitätssicherung ärztlicher
Berufsausübung liegt verankert in den Heilberufs- und Kammergesetzen der Länder bei den Landesärztekammern. Im
Rahmen der spezialisierenden Weiterbildung zum Facharzt hat
sich jede Ärztin und jeder Arzt auch mit grundlegenden Fragen der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements in
der medizinischen Versorgung auseinanderzusetzen. Es entspricht dem ärztlichen Selbstverständnis, durch angemessene
Fortbildung die eigene fachliche Kompetenz durch berufsbegleitendes Lernen kontinuierlich zu sichern und zu erweitern.
Dies gilt sowohl für fachspezifische als auch interdisziplinäre
Kenntnisse.
Strukturierte Fortbildungen sollen das Qualitätsmanagement stärken. Seit Verankerung dieses Grundsatzes sind von
der Bundesärztekammer verschiedene Curricula zur strukturierten Fortbildung im Bereich Qualitätssicherung/Qualitätsmanagement entwickelt worden. Dabei handelt es sich im Einzelnen um folgende Themen: Qualitätssicherung/Ärztliches
Qualitätsmanagement (3. überarbeitete Auflage 2003); Strukturierte medizinische Versorgung (1. Auflage 2003); Psychosomatische Grundversorgung (2. überarbeitete Auflage 2001);
Ärztliche Führung (1. Auflage 2006); Evidenzbasierte Medizin (2. Auflage 2005). Seit Einführung des Curriculums „Ärztliches Qualitätsmanagement/Qualitätssicherung“ haben über
2 500 Ärztinnen und Ärzte im Rahmen der Fortbildung bei den
Landesärztekammern Kurse absolviert und, wo dies möglich
ist, im Rahmen der Weiterbildungsordnung die Zusatzbezeichnung „Ärztliches Qualitätsmanagement“ erworben.
Neben der Fortbildungsverpflichtung als zentraler, die Strukturqualität sichernder Maßnahme zählt explizit auch zu den
ärztlichen Berufspflichten die Teilnahme des Arztes an speziellen, von der Landesärztekammer eingeführten Maßnahmen
zur Sicherung der Qualität der ärztlichen Tätigkeit.
Zahlreiche medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaf
ten befassen sich – zum Teil seit den 1970er Jahren – mit der
Qualitätssicherung in der Gesundheitsversorgung. Dabei ist es
die Aufgabe der jeweiligen Fachgesellschaften, für ihren Fachbereich zu definieren, mit welchen Ansätzen und Maßnahmen
die Qualität der ärztlichen Berufsausübung effektiv gesichert
und verbessert werden kann. Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF),
der Zusammenschluss der über 150 Fachgesellschaften auf
Bundesebene, hat frühzeitig Anstöße zur Entwicklung von
fachlichen Leitlinien in den jeweiligen medizinischen Spezialgebieten gegeben. Heute werden von der AWMF mehr als 850
Leitlinien zur Anwendung im Rahmen der medizinischen Versorgung angeboten.
Das Sozialgesetzbuch verpflichtet niedergelassene Ärzte,
Krankenhäuser, Rehabilitations- und ambulante und stationäre
Pflegeeinrichtungen zur Qualitätssicherung. Die Rahmenbedingungen der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen sind für
den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung im Fünften Teil des Sozialgesetzbuchs (SGB V) festgelegt. So müssen
die Leistungserbringer Sorge tragen, dass ihre Leistungen dem
jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und fachlich einwandfrei erbracht werden. Zudem sind
niedergelassene Ärztinnen und Ärzte und stationäre Versorgungseinrichtungen verpflichtet, ein internes Qualitätsmanagement einzuführen und sich an übergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen (§ 135a SGB V).
Gesetzlich vorgeschrieben ist auch, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen die Qualität der vertragsärztlichen Versorgung fördern und die Ergebnisse entsprechender Maßnahmen dokumentieren und jährlich veröffentlichen müssen.
Im Einzelfall prüfen die Kassenärztlichen Vereinigungen die
Versorgungsqualität durch Stichproben. Seit 2004 obliegt es
dem Gemeinsamen Bundesausschuss, in dem die Ärzteschaft,
Krankenhäuser und Krankenversicherungen sowie Bürgerund Patientenvertreterinnen und -vertreter mit einem Mitberatungs- und Antragsrecht vertreten sind, Kriterien zur Qualitätsbeurteilung der vertragsärztlichen Versorgung zu entwickeln sowie Art und Umfang der Stichprobenprüfungen festzulegen (§ 136 SGB V).
Zudem bewertet der Gemeinsame Bundesausschuss neue
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, bevor sie in den
vertragsärztlichen Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen werden (§ 135 SGB V). Darüber hinaus definiert der Ausschuss die Anforderungen an die
Qualitätssicherungsmaßnahmen und das interne Qualitätsmanagement von Versorgungseinrichtungen und legt Kriterien
für die Notwendigkeit und Qualität diagnostischer und therapeutischer Leistungen fest (§ 136a SGB V).
Rehabilitationsträger sowie zugelassene Pflegeeinrichtungen sind nach dem Sozialgesetzbuch Teil V (Gesetzliche
Krankenversicherung), Teil IX (Rehabilitation und Teilhabe
behinderter Menschen) beziehungsweise Teil XI (Soziale Pflegeversicherung) ebenfalls zur Qualitätssicherung verpflichtet.
Bei stationärer Pflege erstreckt sie sich nicht nur auf die all-
Bundesebene
Gemeinsamer
Bundesausschuss
§ 91 Abs. 7 SGB V
Unterausschuss
Externe stationäre
Qualitätssicherung
BQS
Bundesgeschäftsstellen
Qualitätssicherung
Fachgruppen
Landesebene
LQS
Landesgeschäftsstellen
Qualitätssicherung
Lenkungsgremien
Arbeitsgruppen
Krankenhäuser
Abbildung 4.3.1: Externe vergleichende Qualitätssicherung auf der Grundlage des § 137 SGB V – Verfahrensebenen, beteiligte Gremien und Institutionen ab 2004
gemeinen Pflegeleistungen, sondern auch auf Unterkunft und
Verpflegung. Die Pflegeeinrichtungen müssen zudem Stichprobenprüfungen durch Sachverständige ermöglichen. (Zur
Qualitätssicherung in Rehabilitation und Pflege siehe auch
Kapitel 4.3.3.)
Ärztinnen und Ärzte müssen Fortbildungen nachweisen.
Durch das im Jahr 2004 in Kraft getretene Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz) sind alle im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung tätigen Ärztinnen und Ärzte zur regelmäßigen
Fortbildung verpflichtet und müssen diese auch nachweisen.
Für den ambulanten Sektor wurden entsprechende Richtlinien bereits veröffentlicht. Sie schreiben insgesamt 250 Fortbildungseinheiten innerhalb von fünf Jahren vor. Die Anforderungen für Krankenhausärztinnen und -ärzte werden noch
durch den Gemeinsamen Bundesausschuss erstellt.
Auf europäischer wie auf Bundesländerebene wird mehr Qualitätssicherung gefordert. Bei der 5. Konferenz der Gesundheitsminister der im Europarat vertretenen Länder 1996 in
Warschau wurde unter dem Titel „Social Challenge to Health:
Equity and Patients’ Rights in the Context of Health Reforms“
für eine Reihe von Maßnahmen plädiert, welche die Qualität
im Gesundheitswesen steigern sollen. Unter anderem forderten die Gesundheitsminister: die Festsetzung von Qualitätsstandards, regelmäßige Qualitätsbeurteilungen durch Dritte
(Health Audits) und Einführung eines effektiven Beschwerdemanagements; die Beschränkung der Versorgung auf effektive
und effiziente Maßnahmen im Sinne einer auf wissenschaftlichen Nachweisen basierenden Medizin; eine neue Übereinkunft (New Deal) zwischen Patienten, Anbietern und Kostenträgern sowie eine explizite Festlegung der Patientenrechte
mit dem Ziel, die Selbstbestimmung und Kompetenz der Patienten zu fördern (Empowerment); die demokratische Beteiligung von Patienten an der Gestaltung, Steuerung und Bewertung der Gesundheitsversorgung; die Einbeziehung der Patientenperspektive in die Aus-, Weiter- und Fortbildung der
Gesundheitsfachberufe.
Verschiedene Beschlüsse auf der Ebene der deutschen Bundesländer wiesen in dieselbe Richtung. So wurden bei den
Gesundheitsministerkonferenzen von 1996, 1997 und 1999
eine Vereinheitlichung der gesetzlichen Rahmenbedingungen,
einheitliche wissenschaftlich fundierte Leitlinien und Standards, eine systematische Evaluation und Versorgungsforschung, eine Gewährleistung grundlegender Patientenrechte
und eine nationale Qualitätsstrategie gefordert.
In ihrer 1999 beschlossenen einheitlichen Strategie zum
Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen legte die Gesundheitsministerkonferenz elf Ziele fest: die konsequente Patientenorientierung im Gesundheitswesen; die Nutzung ärztlicher
Leitlinien und Pflegestandards für die Qualitätsentwicklung;
die sektorenübergreifende Gestaltung der Qualitätssicherung
und des Qualitätsmanagements; die Stärkung des Qualitätsmanagements in den Einrichtungen des Gesundheitswesens;
die Verbesserung der Datenlage zur Qualitätsbewertung; die
Dokumentation der Qualität in Qualitätsberichten; die Weiterentwicklung der qualitätsorientierten Steuerung; die Schaffung weiterer Anreize zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung; die verstärkte Unterstützung und Moderation der Qualitätsentwicklung; die intensivere Koordination bei der Umsetzung der Qualitätsziele auf Bundes- und Länderebene; die Stärkung der Professionalität auf dem Gebiet von Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement. Viele dieser Ziele sind inzwi-
schen in Bundesgesetze eingegangen oder von den Vertragspartnern des Gesundheitswesens übernommen worden.
Der Deutsche Ärztetag, die jährliche Hauptversammlung der Bundesärztekammer, fasst Grundsatzbeschlüsse zu
gesundheitspolitischen Fragen und somit auch zur Qualitätssicherung. Auf Grundlage dieser Beschlüsse wurden verschiedene Leitsätze formuliert. Danach muss die Qualitätssicherung
als eine seit jeher der ärztlichen Berufsausübung immanente
Aufgabe alle Bereiche der ärztlichen Versorgung umfassen. Sie
soll ausschließlich einer verbesserten Patientenversorgung
dienen und darf kein Selbstzweck sein. Sie setzt zuverlässige
Daten, problemadäquate Methoden und eine enge Kooperation
aller Beteiligten voraus. Und sie ist nicht Forschung, sondern
muss als innovativer, fortdauernder und interdisziplinärer Prozess verstanden werden.
4.3.3 Beispiele des Qualitätsmanagements
in der Gesundheitsversorgung
Qualitätsmanagement hat stetige Qualitätsverbesserung zum
Ziel. Nach einer einfachen und gängigen Definition ist Qualitätsmanagement ein systematischer Weg sicherzustellen, dass
Aktivitäten so stattfinden, wie sie geplant wurden [34]. Es geht
darum, Qualitätsprobleme von Anfang an durch eine entsprechende Haltung der Beteiligten sowie geeignete Methoden zu
vermeiden. Dies setzt eine Analyse sämtlicher Faktoren voraus,
die sich auf die Qualität auswirken können.
Qualitätsmanagement braucht klar definierte Ziele. Diese
Ziele sind für ein Krankenhaus anders zu formulieren als
für eine Arztpraxis oder eine krankengymnastische Einrichtung. Ob die jeweiligen Ziele tatsächlich erreicht werden, lässt
sich durch den Nachweis konkreter qualitätssichernder Maßnahmen (beispielsweise Existenz und Einhalten eines Hygieneplans) oder durch das Messen von Qualitätsindikatoren
belegen.
Qualitätsmanagement geht über die Sicherung der Qualität einzelner Prozesse hinaus und betrifft die Abläufe und
Ergebnisse einer ganzen Organisationseinheit. Dadurch soll
die Zufriedenheit aller Beteiligten verbessert werden. Im Vordergrund stehen hierbei die Patientinnen und Patienten, allerdings kommt auch der Zufriedenheit der Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter im Gesundheitswesen eine hohe Bedeutung zu.
Während Maßnahmen der Qualitätssicherung ein bestimmtes Qualitätsniveau festigen sollen, zielt Qualitätsmanagement
vorausschauend auf eine stetige Qualitätsverbesserung.
Krankenhäuser unterliegen einem gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätsvergleich. Abgesehen von frühen Bemühungen
um Transparenz in der Krankenbehandlung, die beispielsweise in der Münchener Perinatalstudie von 1975 oder der Chirurgischen Qualitätssicherung von 1977 zum Tragen kamen,
stehen Fragen der Qualitätstransparenz, des Qualitätswettbewerbs sowie die Managementperspektive erst seit den 1990er
Jahren im Fokus der Qualitätsdiskussionen.
Von besonderer Bedeutung für die Sicherung der Qualität der
stationären Versorgung war die Einführung der so genannten
„Externen“ Qualitätssicherung mit dem Gesundheitsreformgesetz von 1989. Seither sind die gemäß Fünftem Teil des Sozialgesetzbuchs (§ 108 SGB V) zugelassenen Krankenhäuser sowie
die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen verpflichtet,
sich an Qualitätssicherungsmaßnahmen zu beteiligen, die den
Vergleich der Einrichtungen hinsichtlich bestimmter Kenngrößen ermöglichen und insbesondere zum Ziel haben, die Ergeb-
40
Prozent
35
30
25
20
15
10
5
0
1998 (149)
2001 (133)
2004 (131)
n.w. differenziert
kein QM
QM in Planung
QM in Vorbereitung
QM in Einführung
QM umgesetzt
Abbildung 4.3.2: Entwicklung des Qualitätsmanagements (QM) in deutschen
Akut-Krankenhäusern. Quelle: Blumenstock [35]
Qualitätssicherungsvereinbarungen
nach § 135 Abs. 2 SGB V
Herzschrittmacherkontrolle
Arthroskopie
Blutreinigungsverfahren
Kardiologie
Kernspintomographie
Koloskopie
Laboratoriumsuntersuchungen
Langzeit-EKG
Photodynamische Therapie am
Augenhintergrund
Strahlendiagnostik und -therapie
einschl. Mammographie
Ultraschalldiagnostik
Zytologische Untersuchungen
Qualitätsbeurteilungsrichtlinien
Qualitätsbeurteilungsrichtlinien nach Radiologie
§ 92 SGB V
Qualitätsbeurteilungsrichtlinien
Kernspintomographie
In Vorbereitung
Richtlinien zur Einführung
eines einrichtungsinternen
Qualitätsmanagements
Tabelle 4.3.1: Beispiele bundesweiter Qualitätssicherungsvereinbarungen
und Richtlinien in der gesetzlichen ambulanten Versorgung
nisqualität zu verbessern (§ 135a SGB V). Dabei sollen die Qualität der Behandlung, die Versorgungsabläufe und die Behandlungsergebnisse dargestellt werden.
Als zentrales Beratungs- und Beschlussgremium für den
Externen Qualitätsvergleich wurde im Jahr 2000 von der Deutschen Krankenhausgesellschaft und den Spitzenverbänden der
gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen zusammen
mit der Bundesärztekammer und dem Deutschen Pflegerat
das Bundeskuratorium Qualitätssicherung geschaffen. Dieses
beauftragte die damals neu gegründete Bundesgeschäftsstelle
Qualitätssicherung (BQS), ab Anfang 2001 die inhaltliche Weiterentwicklung und organisatorische Umsetzung der Externen
Qualitätssicherung zu leiten.
Mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung trat der Gemeinsame Bundesausschuss am
1. Januar 2004 an die Stelle des Bundeskuratoriums Qualitätssicherung. Damit liegt gemäß § 137 SGB V die Beschlusskompetenz für Maßnahmen der Qualitätssicherung für alle
nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser beim Gemeinsamen Bundesausschuss. Die Umsetzung vor Ort obliegt Lenkungsgremien, Geschäftsstellen und Arbeitsgruppen auf Landesebene (siehe Abbildung 4.3.1).
Für die bundesweite externe vergleichende Qualitätssicherung mussten die Krankenhäuser im Verfahrensjahr 2004
Daten zu einer Reihe von Leistungsbereichen erheben, die dann
zentral ausgewertet wurden. Dazu zählten: HerzschrittmacherErstimplantationen; Aggregatwechsel bei Herzschrittmachern;
gynäkologische Operationen; Leistungen der Geburtshilfe;
Hüft-Endoprothesen-Erstimplantationen; Hüft-Endoprothesen-Wechsel; Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantationen;
Knie-Totalendoprothesen-Wechsel; operative Eingriffe an der
Brust; Herzkatheteruntersuchungen und -eingriffe (Koronar
angiographie, PTCA); herzchirurgische Eingriffe; Herztransplantationen. Für die einzelnen Leistungsbereiche sind Qualitätsindikatoren wie Indikations-, Prozess- und Ergebnisqualität
(darunter Komplikationen wie Infektionen oder Sterblichkeit)
dokumentiert. Der Ergebnisbericht der BQS ist über das Internet (www.bqs-online.de) öffentlich zugänglich, über die Ergebnisse der einzelnen Krankenhäuser verfügen nur die Krankenhäuser selbst.
Darüber hinaus wurden auf Landesebene weitere Leistungsbereiche der Kliniken auf freiwilliger Basis einbezogen, beispielsweise Daten zur Anästhesiologie und Neonatologie, zu Kataraktoperationen, Prostataentfernungen oder zur
Schlaganfallbehandlung.
Diese externen Qualitätsvergleiche dienen nicht nur dem
Messen der Qualität, sondern auch dem Identifizieren von Verbesserungspotenzialen in den Krankenhäusern. So werden auffällige Abweichungen im Rahmen eines „Strukturierten Dialogs“ zwischen Experten der Landesarbeitsgruppen für Qualitätssicherung und den betreffenden Kliniken diskutiert. Die
Krankenhäuser sind gehalten, die Ergebnisse der Externen Vergleiche in ihr internes Qualitätsmanagement einzubringen
Die Zahl der Kliniken mit eigenem Qualitätsmanagement
steigt. Zwischen 1998 und 2004 hat sich der Anteil der Krankenhäuser, die ein internes Qualitätsmanagement einführen
oder bereits umgesetzt haben, deutlich erhöht (siehe Abbildung 4.3.2). Im Jahr 2004 waren dies bereits 61 % aller Krankenhäuser. 78 % der Krankenhäuser führen regelmäßig Qualitätsverbesserungsprojekte durch, 71 % haben hauptamtliche
Qualitätsmanager und 27 % ein Risikomanagement. Die überwiegende Mehrheit führt Patientenbefragungen durch. [35]
Seit 2002 sind Krankenhäuser nach § 135a SGB V verpflichtet, ein internes Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. Eine zwischen den Spitzenverbänden der
Krankenkassen einschließlich des Bundesverbands der privaten Krankenversicherungen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft unter Beteiligung von Bundesärztekammer und
Deutschem Pflegerat geschlossene Vereinbarung zielt darauf ab, eine umfassende, auf ethische und humanitäre Werte
hin orientierte Qualitätskultur in der stationären Versorgung
zu etablieren. Dabei sollen einzelne Qualitätsmanagement
elemente wie Patientenorientierung, Verantwortung und Führung, Wirtschaftlichkeit, Prozessorientierung, Mitarbeiterbeteiligung, Zielorientierung und Flexibilität sowie die Einleitung eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses miteinander verknüpft werden (siehe auch Kapitel 4.3.4).
Die Qualität einer Reihe von Leistungen wird durch Leit- und
Richtlinien der Bundesärztekammer gesichert. Regelungen zur
Qualitätssicherung sind auch in folgenden Vorschriften und
Gesetzen enthalten: den gesetzlichen Rahmenvorschriften für
die Herstellung, Zulassung und Überwachung von Arzneimitteln und Medizinprodukten; der Verordnung über den Schutz
vor Schäden durch Röntgenstrahlen; dem Gesetz über die
Spende, Entnahme und Übertragung von Organen und dem
Gesetz zur Regelung des Transfusionswesens. Die Bundesärztekammer wird darin verpflichtet, die Qualitätssicherung in
den genannten Bereichen durch Richtlinien zu konkretisieren.
Zu den Richt- und Leitlinien der Bundesärztekammer gehören die Richtlinien zur Organtransplantation gemäß § 16 Abs. 1
Nr. 6 Transplantationsgesetz, zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen, zur Qualitätssicherung
in der Immunhämatologie und in der Mikrobiologie und die
Leitlinien zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik,
zur Qualitätssicherung in der Computertomographie, zur Qualitätssicherung zytologischer Untersuchungen im Rahmen
der Zervixkarzinomdiagnostik und zur Qualitätssicherung der
Magnet-Resonanz-Tomographie.
Gesetze und Berufsordnungen sichern die Qualität in der
ambulanten Versorgung. Neben den Anforderungen des Berufsrechts, das ambulant und stationär tätige Ärztinnen und Ärzte
gleichermaßen betrifft, definiert das System der gesetzlichen
Krankenversicherung auch sozialrechtlich relevante Anforderungen. So unterliegen mehr als 30 Prozent aller Leistungen
in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung einem so
genannten Erlaubnisvorbehalt, das heißt, an den Leistungserbringer (beispielsweise den Arzt oder die Ärztin) werden weitergehende Qualitätsanforderungen gestellt. Zu diesen Anforderungen gehören kontinuierliche Fortbildungen und Rezertifizierungen oder auch die Erbringung einer jährlichen Mindestmenge an Leistungen. Bei bestimmten Leistungen wie der
Kernspintomographie werden zudem Stichprobenprüfungen
durchgeführt.
Inzwischen gibt es eine umfangreiche Reihe von bundesweiten Qualitätssicherungsvereinbarungen und Richtlinien,
welche die Güte bestimmter ambulanter Versorgungsleistungen gewährleisten sollen (siehe Tabelle 4.3.1).
Für die Umsetzung dieser Qualitätsmaßnahmen sind die
Kassenärztlichen Vereinigungen zuständig. Mit In-Kraft-Treten des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz) im Jahr 2004
wurden sie verpflichtet, über ihre Arbeit jährliche Berichte zu
veröffentlichen, und zudem aufgefordert, weitergehende Maßnahmen der Qualitätsförderung zu ergreifen.
Arztpraxen und psychotherapeutische Praxen sollen ein Qualitätsmanagement einführen. Wie die Krankenhäuser sind auch
die Arztpraxen seit 2004 nach § 135 a SGB V gehalten, ein eigenes Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. Der gemeinsame Bundesausschuss hat im Herbst 2005
Richtlinien dazu erlassen, die die Grundelemente und Instrumente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements definieren und eine fünfjährige Aufbauphase vorsehen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen werden den Aufbau unterstützend und bewertend begleiten. Eine besondere Zertifizierung
der Praxen ist dabei nicht vorgesehen.
Qualitätszirkel dienen dem Lernen unter Kollegen. Qualitätszirkel, also formal organisierte Gruppen von Angehörigen
einer Berufsgruppe, sollen die kontinuierliche und kritische
Reflexion über die eigene Leistungsfähigkeit und die der Kollegen in einem strukturierten Prozess fördern und damit die
Qualität der Patientenversorgung erhöhen [36]. Qualitätszirkel
fußen auf dem Peer-Reviewing (Begutachtung durch Kollegen)
und dem so genannten problemorientierten Lernen.
Im Jahr 1993 hatte die Kassenärztliche Bundesvereinigung
erstmals Richtlinien für Verfahren zur Qualitätssicherung verabschiedet. Darin wurde auch die Einführung methodisch
standardisierter Qualitätszirkel als neuer, dem Prinzip der
kontinuierlichen Qualitätsverbesserung verpflichteter Ansatz
angestrebt [37–39]. Grundidee der Qualitätszirkel ist die Schaffung einer praxisnahen Lernkultur ohne Teilnahmezwang und
Sanktionen [40]. Bereits wenige Jahre nach ihrer Einführung
zeigte sich, dass die im Ausland bereits erfolgreich eingesetzte
Methode auch unter niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten
in Deutschland großen Anklang findet. In vielen Fällen können
Qualitätszirkel die Versorgungsqualität heben und gleichzeitig
die Kosten senken [41].
Rentenversicherer und Krankenkassen prüfen die Qualität von
Reha-Kliniken. Sowohl die Rehabilitationsträger als auch die
zugelassenen Rehabilitations- und Pflegeeinrichtungen sind
nach dem Fünften, Neunten und Elften Buch Sozialgesetzbuch
(SGB V, SGB IX und SGB XI) zur Qualitätssicherung verpflichtet. Für die stationäre Rehabilitation gibt es derzeit zwei parallel laufende Verfahren: Das eine wurde 1994 von den gesetzlichen Rentenversicherern (GRV) für die stationäre Rehabilitation Erwachsener in Rehabilitationskliniken aufgelegt [42].
Alle 27 Rentenversicherungsträger sind dabei beteiligt. Koordiniert wird das Programm vom Verband Deutscher Rentenversicherungsträger, der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte und der Landesversicherungsanstalt Westfalen. Das Programm bezieht jene Rehabilitationskliniken mit ein, die hauptsächlich von GRV-Kostenträgern belegt werden. Zudem ist eine
Ausweitung auf den ambulanten Reha-Bereich und die Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen geplant.
Das zweite Verfahren starteten die Spitzenverbände der
gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) als so genanntes
QS-Reha-Verfahren vorrangig für jene Rehabilitationseinrichtungen, die im Verantwortungsbereich der GKV liegen. Während das Programm der gesetzlichen Rentenversicherer vor
allem Strukturqualität erfasst, ist das GKV-Verfahren stärker
ergebnisorientiert und bezieht die Patientenzufriedenheit ein.
Die gesetzlichen Krankenkassen erstellten erstmals 2004 den
Qualitätsbericht Rehabilitation [43]. Eine Vereinheitlichung
beider Verfahren ist unterdessen beschlossen worden.
Ergänzend zu diesen Verfahren begutachten die Kostenträger per Zufallsstichprobe alle eineinhalb bis zwei (GRV) beziehungsweise alle drei Jahre (GKV) die Prozessqualität der RehaKliniken. Dies erfolgt anhand von 20 Entlassungsberichten pro
Typ
Ziel der Anwendung
Schwerpunkt der Beurteilung
Hauptvorteile
European Foundation for
Quality Management (EFQM)
Selbstbewertung,
Umfassende Messung der
Umfassendes Abbild
Verpflichtungs-, Anerkennungs- Unternehmensqualität in neun der Qualität und des
Zertifikat, in selteneren Fällen
Kriteriengruppen
Qualitätsmanagements als
Preisvergabe
Teil des
Unternehmensmanagements
In Deutschland
Stand Jan. 2005
Ca. 300 Krankenhäuser
DIN EN ISO Norm 9001: 2000 Erhalt eines Zertifikats
QM-System
Ausgebaute Infrastruktur für
die Zertifizierung
Ca. 300 Krankenhäuser,
200 Praxen
Genuin-medizinische
Zertifizierungsverfahren
Selbstbewertung oder Erhalt
eines Zertifikats
Patientenversorgung aus
der Sicht der Finanziers,
Berufsgruppen und Patienten
Adaptation an Krankenhaus
mit inhaltlichen Vorgaben für
gute Qualität
JCI-A: 7 Krankenhäuser,
KTQ + proCumCert:
160 Krankenhäuser
Audits durch Peers
Beratung der Einrichtung
Patientenversorgung aus Sicht
der Berufsgruppen
Konkrete Vorschläge für
Qualitätsverbesserungen
Pneumologie, Neurologie,
Gynäkologie, Kardiologie,
Innere Medizin, Chirurgie
Tabelle 4.3.2: International erprobte und in Deutschland vorhandene Ansätze
zur Bewertung/Zertifizierung von stationären Versorgungseinrichtungen [45]
Klinik, die den GRV-Trägern für alle Patienten zugehen beziehungsweise, im GKV-Bereich, eigens für die Begutachtung
erstellt werden. Die GRV-Berichte wurden zwecks Vergleichbarkeit inzwischen standardisiert, die Prüfung erfolgt durch
Fachkollegen anhand einer von Fachexperten zusammengestellten Checkliste [42].
Bei Prüfungen in Pflegeheimen fallen häufig Qualitätsmängel
auf. Die Anbieter von Pflegeleistungen unterliegen den Qualitätsanforderungen des Sozialgesetzbuches (SGB XI), dem
Heimgesetz sowie den gemeinsamen Grundsätzen und Maßstäben zur Qualität und Qualitätssicherung. Von Bedeutung
war zudem die Einführung einer bundeseinheitlichen Altenpflegeausbildung im Jahre 2003 durch das Altenpflegegesetz.
Vor Ort erfolgen Prüfungen durch den Medizinischen Dienst
der Krankenversicherung (MDK), die Heimaufsichtsbehörden
sowie einzelne Pflegekassen. Zwischen 1997 und 2002 prüfte
allein der MDK rund 60 Prozent aller stationären Altenpflegeheime, bei 20 Prozent der überprüften Einrichtungen wurden
aufgrund von Qualitätsmängeln Wiederholungsprüfungen
angesetzt [44]. Die Heimaufsichtsbehörde hat in jedem Heim
grundsätzlich einmal pro Jahr eine Prüfung vorzunehmen.
In Zukunft werden verstärkt übergreifende, kooperative
Qualitätsmanagementsysteme notwendig sein, welche an den
Schnittstellen zwischen ambulanter, stationärer und rehabilitativer Versorgung einerseits, zwischen ärztlichen und nichtärztlichen Diensten und Leistungsanbietern andererseits
ansetzen.
4.3.4 Zertifizierungen und Leitlinien
Zertifikate können Transparenz nach innen und außen schaffen.
Zertifizierungen im Gesundheitswesen besitzen eine Reihe von
Zielen: Sie dienen der Positionsbestimmung der eigenen Institution und dem Vergleich mit anderen Einrichtungen; sie setzen Zielvorgaben für Qualität und Qualitätsmanagement und
konkretisieren Möglichkeiten der Qualitätsverbesserung; sie
informieren die Mitarbeiter über Existenz und Erfolg des Qualitätsmanagements; sie geben den Kunden (beispielsweise Patienten, einweisenden Ärzten, Krankenkassen) Auskunft darüber, dass vorgegebene Anforderungen eingehalten werden.
Selbst- und Fremdbewertung sind Grundlage vieler Zertifizierungsverfahren. Ende der 1990er Jahre initiierten die Bundesärztekammer, die Verbände der gesetzlichen Krankenversicherung, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Deutsche
Pflegerat die Kooperation für Transparenz und Qualität im
Krankenhaus (KTQ). Wichtiger Bestandteil des Modells, dessen Entwicklung vom Bundesministerium für Gesundheit und
Soziale Sicherung unterstützt wurde, sind Selbstbewertungsberichte der Kliniken mit Leistungs- und Strukturdaten sowie
Angaben zu den Themen Patientenorientierung, Mitarbeiter
orientierung, Sicherheit, Informationswesen, Krankenhausführung und Qualitätsmanagement. Die Berichte umfassen
beispielsweise Daten zur Bettenzahl, zur Häufigkeit bestimmter Operationen, zum Ausbildungsstand der Mitarbeiterinnen
und Mitarbeiter und zu den Qualitätsmanagementstrukturen.
Definition
Unter einer Zertifizierung versteht man ein Verfahren, in dem ein unparteiischer Dritter schriftlich bestätigt, dass ein Erzeugnis, eine Methode, eine Dienstleistung oder eine Organisation alle vorgeschriebenen Anforderungen erfüllt.
Im Anschluss an die Selbstbewertung können sich die Krankenhäuser zur Fremdbewertung durch ein so genanntes Visitorenteam anmelden und bei Erfüllung der Anforderungen
zertifizieren lassen. Eine Grundvoraussetzung für den Erhalt
des KTQ-Zertifikates ist die Veröffentlichung des Qualitätsberichtes im Internet (http://www.ktq.de).
Die konfessionellen Krankenhausverbände bieten unter
dem Namen proCum Cert eine um konfessionelle Anteile
erweiterte KTQ-Variante an. Die beiden Verfahren wurden
gemeinsam entwickelt und erkennen sich gegenseitig an.
Eine wachsende Zahl von Kliniken lässt sich zertifizieren. Zertifiziert bzw. rezertifiziert werden – die Zertifikate haben immer
eine begrenzte Gültigkeitsdauer – beispielsweise die ärztlichen
und pflegerischen Leistungen, das Qualitätsmanagement oder
die Unternehmensqualität. Hier zu Lande kommt im stationären Sektor eine Reihe von international erprobten Ansätzen
zum Tragen (siehe Tabelle 4.3.2).
Die Zertifizierung nach KTQ wird seit 2002 von der KTQ
GmbH und der proCum Cert GmbH den Krankenhäusern
angeboten. Im Januar 2005 waren 160, im Herbst 2005 bereits
über 390 der ca. 2200 Akut-Krankenhäuser nach KTQ bzw.
proCum Cert zertifiziert. Ein weiteres Zertifizierungsverfahren aus der Klasse der aus der Medizin stammenden Zertifizierungsverfahren, das in Deutschland angeboten wird, ist
die internationale Version JCI-A der US-amerikanischen Zertifizierung der Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations (JCAHO), auf die sich weltweit die meisten
medizinischen Zertifizierungsverfahren zurückführen lassen.
Etliche deutsche Krankenhäuser oder Teilbereiche wie Krankenhausapotheken erwerben Zertifikate gemäß der internationalen DIN EN ISO 9001:2000. Andere Kliniken wiederum setzen das Modell der European Foundation for Quality Management (EFQM) ein. Dieses Modell ist nicht vorrangig auf eine
Zertifizierung und Qualitätsdarlegung angelegt, sondern
basiert vielmehr auf einer strukturierten, auf bestimmte Indikatoren gestützten Selbstbewertung, bei der einer Einrichtung
Exzellenzgrade (Levels of Excellence) bestätigt werden [46].
Diese beiden Ansätze wurden Ende der 1980er Jahre für die
Industrie entwickelt und später an die medizinischen Anforderungen angepasst.**
Gesetzliche Vorgaben zur Zertifizierung von Krankenhäusern existieren nicht. Allerdings sind Versorgungseinrichtungen in Deutschland nach dem Sozialgesetzbuch zur Einführung eines internen Qualitätsmanagements verpflichtet.
Neben Kliniken können sich auch Arztpraxen oder Labors
zertifizieren lassen. Im ambulanten Sektor entstehen Qualitätsmanagement- bzw. Zertifizierungsverfahren. Dazu gehören das Modell der EFQM für Praxen; das ISO-Zertifikat für
Qualitätssicherung in der Praxis; das QEP-Programm (Qualität
und Entwicklung in Praxen) der Kassenärztlichen Bundesvereinigung; das Modell der KTQ für Praxen; das auf einer Bewertung durch Fachkollegen beruhende EPA-Modell (European
Practice Assessment); das Zertifikat für das Praxisqualitätsmanagementsystem der Kassenärztlichen Vereinigung WestfalenLippe (KPQM) mit Töchtern in anderen Bundesländern.
Definition
Leitlinien sind systematisch entwickelte Empfehlungen zur Diagnose
und Therapie spezifischer Erkrankungen. Sie geben den gegenwärtigen medizinischen Erkenntnisstand wieder und erleichtern Ärzten
und Patienten die Wahl der angemessenen Behandlung in einer bestimmten Krankheitssituation.
Für medizinische Laboratorien sind Anforderungen an
das Qualitätsmanagement in der DIN EN ISO 15189 Norm
niedergelegt. Diese geht über die Anforderungen der DIN
EN ISO 9001:2000 hinaus und betrifft vor allem die Sicherstellung der Mess- und Befundergebnisse. Die Norm ist
in Deutschland Grundlage für ein spezifisches freiwilliges
Zertifizierungsverfahren.
Schlecht funktionierende Abläufe sind ein Hauptgrund für
Behandlungsfehler. Seit langem ist bekannt, dass in der Medizin als „Handlungswissenschaft“ [47, 48] die Prozessqualität
(die Qualität der Behandlungsabläufe) wesentlich bedeutsamer
für das Therapieergebnis ist als die Strukturqualität (beispielsweise die apparative Ausstattung einer Einrichtung). Dies bestätigen beispielsweise Analysen fehlerhafter Behandlungen, die
sich in schätzungsweise 70 Prozent der Fälle auf eine ungenügende Prozessqualität zurückführen lassen. Insbesondere können Koordinationsprobleme zwischen den Beteiligten, Dokumentationsmängel, Überleitungsprobleme oder fehlende Therapieleitlinien zu Behandlungsfehlern führen [49, 50].
In den letzten Jahren haben strukturierte Vorgehenshilfen
wie Leitlinien und so genannte Behandlungspfade an Bedeutung gewonnen. Man verspricht sich von ihnen, dass sie die
Qualität der Behandlungsabläufe erhöhen.
Systematische Forschung soll die Spreu vom Weizen trennen. Leitlinien fußen auf „Evidenz“. Mit diesem aus dem Englischen übernommenen Begriff sind Informationen aus klinischen Studien gemeint, die einen bestimmten Sachverhalt
erhärten oder auch widerlegen. In den vergangenen Jahren
hat sich eingebürgert, von evidenzbasierter Medizin zu sprechen. Sie hat das Ziel, unter Einbeziehung der Erfahrungen des
behandelnden Arztes und der Situation der Patienten Behandlungsentscheidungen auf der Basis systematisch gewonnener
Forschungsergebnisse zu treffen [44, 45].
Im Jahr 1993 entstand die bislang bedeutendste Initiative
der evidenzbasierten Medizin, die nach dem britischen Epidemiologen Archibald Cochrane benannte Cochrane Collaboration. An dem internationalen Expertennetzwerk sind inzwischen mehr als 4 000 Fachleute weltweit beteiligt, die in so
genannten Review Groups systematische Übersichtsarbeiten
(Reviews) zu spezifischen Versorgungsthemen erstellen. Diese
Reviews fassen alle für eine diagnostische oder therapeutische
Fragestellung relevanten Studien und Forschungsergebnisse
zusammen und werden in einer vierteljährlich aktualisierten
Datenbank veröffentlicht (Cochrane Database of Systematic
Reviews). Das deutsche Cochrane Zentrum ist an der Universität Freiburg angesiedelt und wird vom Bundesministerium für
Gesundheit und Soziale Sicherung gefördert.
Leitlinien stecken Handlungskorridore ärztlicher Entscheidungen ab. Während die Cochrane Reviews einzelne Therapieansätze bewerten, sind Leitlinien weiter gefasst und stecken Handlungskorridore für ganze Behandlungsprozesse für
bestimmte Krankheitssituationen ab. Die Idee dabei ist, den
Akteuren den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zur Verfügung zu stellen sowie Behandlungen planbarer,
sicherer und kostengünstiger zu machen.
Leitlinien stellen Handlungsempfehlungen für Ärzte und
Pflegende dar, setzen Standards, wenn die Erkenntnislage eindeutig und in der Praxis erprobt ist, und sind zugleich eine
wichtige Informationsquelle für die Öffentlichkeit. Die Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) gibt es in drei Qualitätsstufen. Leitlinien der Stufe 1 (S1) werden Handlungsempfehlungen genannt und basieren auf dem informellen Konsens
einer Expertengruppe. S2-Leitlinien zeichnen sich durch eine
formale Konsensfindung (beispielsweise strukturierte Konsensus- oder Delphikonferenz) in einem repräsentativen Gremium
oder durch eine systematische Evidenzbasierung der Aussagen aus. Leitlinien der höchsten Stufe (S3) sind evidenzbasiert
und von einem repräsentativen Gremium durch ein strukturiertes Konsensverfahren verabschiedet. Sie orientieren sich an
logischen Entscheidungsprozessen (klinischen Algorithmen)
und beziehen relevante Ergebnisindikatoren für die Patienten
und die Kosten mit ein.
Die AWMF hat inzwischen mehr als 850 Leitlinien in unterschiedlichen Qualitätsstufen herausgegeben. Neben den Leitlinien der Fachgesellschaften werden u. a. auch Leitlinien von
der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft, im
Rahmen des Programms für Nationale Versorgungs-Leitlinien
(getragen von der AWMF, der Bundesärztekammer und der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung) sowie vom Deutschen
Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege erstellt.
Behandlungspfade sind Navigationsinstrumente für die
Behandlung innerhalb einer Versorgungseinrichtung. Anders als
Leitlinien, die das Handeln einzelner Berufsgruppen anleiten,
beziehen sich Behandlungspfade auf die Gesamtorganisation
einer Krankenbehandlung in einer Versorgungseinrichtung.
Leitlinien und Behandlungspfade sind wiederum Ausgangspunkte für die Entwicklung umfassender und strukturierter Behandlungsprogramme (Disease-Management-Programme, DMPs). Disease Management steht für eine Optimierung standardisierbarer Versorgungsabläufe bei genau definierten Patientengruppen.
Auf der Grundlage des Fünften Teil des Sozialgesetzbuches
(§ 137f SGB V) werden strukturierte Behandlungsprogramme
für Patienten mit bestimmten chronischen Krankheiten entwickelt. Gegenwärtig gibt es Programme für Brustkrebs, Typ-2Diabetes und Koronare Herzerkrankungen, in die inzwischen
über eine Million Versicherte eingeschrieben sind.
1995 entstand das (ab 2003 so genannte) Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin als gemeinsame Einrichtung der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Es unterstützt beide ärztliche Organisationen
bei ihren Aufgaben im Bereich der Qualitätssicherung. Seine
Schwerpunkte liegen unter anderem in der Bewertung ärztlicher Leitlinien, in der Beurteilung von Instrumenten zur
Förderung von Qualität und Transparenz, in der Federführung bei der Entwicklung nationaler Leitlinien für besonders
wichtige Versorgungsbereiche und in der Bereitstellung von
Patienteninformationen.
Nationale Leitlinien sollen anerkannte Referenzstandards
schaffen. Im Jahr 2002 hat die Bundesärztekammer die Schirmherrschaft über ein Nationales Programm für Versorgungsleitlinien übernommen. Im Herbst 2003 wurde diese Schirmherrschaft durch einen Kooperationsvertrag zwischen Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV)
und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) abgelöst.
Definition
Ein Behandlungspfad (Clinical Pathway) ist eine institutionelle Leitlinie. Er dient als Orientierungshilfe für die bestmögliche Ablauforganisation der Krankenhaus-Gesamtbehandlung bei einer bestimmten Erkrankung und bezieht dabei alle beteiligten Berufsgruppen (beispielsweise Ärztinnen und Ärzte, Schwestern und Pfleger, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten) mit ein [51].
Mit den nationalen Versorgungsleitlinien sollen systematische, evidenzbasierte Entscheidungshilfen über die angemessene Vorgehensweise bei speziellen Gesundheitsproblemen
schnittstellenübergreifend und interdisziplinär zur Verfügung
gestellt werden. Insbesondere sollen die Leitlinien eine inhaltliche Grundlage für Disease-Management-Programme bieten.
Zudem besitzen sie Orientierungsfunktion vor dem Hintergrund des zunehmend unübersichtlichen Angebots medizinischer Informationen. Die Versorgungsleitlinien werden als
ein allein ärztlichem Sachverstand und wissenschaftlicher Evidenz geschuldetes Konzept betrachtet.
Inzwischen liegt eine nationale Versorgungsleitlinie zum
Asthma bronchiale vor, die bereits 2002 erschienene Leitlinie
für Typ-2-Diabetes wird aktualisiert, Leitlinien zur Koronaren
Herzkrankheit und zu Chronisch Obstruktiven Lungenerkrankungen (COPD) befinden sich in Entwicklung.
Die Bewertung neuartiger Medizintechnologien gewinnt an
Bedeutung. Ein weiteres Instrument zur Unterstützung der
Qualitätsorientierung in der Gesundheitsversorgung stellt das
Verfahren der Bewertung medizinischer Verfahren und Technologien (HTA, Health Technology Assessment) dar. Ursprünglich ein Nebenprodukt der Technikfolgenabschätzung, wird das
HTA verwendet, um den Nutzen und die Kosten neuer Methoden in Diagnostik und Therapie zu bewerten. Das Verfahren
basiert auf systematischer Literaturrecherche und -auswertung
sowie kritischer Bewertung der verfügbaren Evidenz und liefert auf diese Weise wissenschaftlich fundierte Entscheidungsgrundlagen im Zusammenhang mit der Einführung neuer
medizinischer Leistungen in den Versorgungsalltag.
In Deutschland hatte die an der Medizinischen Hochschule
Hannover angesiedelte „German Scientific Working Group of
Technology Assessment in Health Care“ erste Akzente gesetzt.
Im Jahr 2000 erhielt das Deutsche Institut für Medizinische
Dokumentation und Information (DIMDI) den Auftrag, ein
datenbankgestütztes Informationssystem für die Bewertung
der Wirksamkeit und der Kosten medizinischer Verfahren und
Technologien zu errichten sowie entsprechende Forschungsaufträge zu verteilen. Die zu diesem Zweck beim DIMDI
geschaffene HTA-Agentur nahm im Jahr 2002 ihre Arbeit auf.
Zudem gründeten die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung im Jahr 2001 eine gemeinsame Projektgruppe „Ärztliche Verfahrensbewertung“, um die
HTA-Methodik unter Ärzten bekannter zu machen und eigene
Assessment-Qualität-Standards für die Nutzenbewertung von
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu setzen.
Im Rahmen des 2004 in Kraft getretenen Gesetzes zur
Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung wurde
das Konzept der evidenzbasierten Gesundheitsversorgung einschließlich der HTA-Methodik vom Gesetzgeber aufgegriffen.
So stellen die Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln sowie
die Recherche, Darstellung und Bewertung des aktuellen medizinischen Wissensstandes zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren zentrale Aufgaben des neu gegründeten Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
(IQWiG) dar. Diese Informationen sollen auch für Patienten
und interessierte Bürger verständlich aufbereitet werden (siehe
auch Kapitel 4.3.5 und Kapitel 6.1).
Auf Länderebene tragen die Ärztekammern zahlreiche Qualitätsinitiativen. Die Zuständigkeit für die Sicherung der Qualität ärztlicher Berufsausübung liegt bei den Landesärztekammern. Sie ist in den Heilberufs- und Kammergesetzen der Länder verankert. Auf Basis dieser Rechtsgrundlage entwickelten
die Landesärztekammern, unabhängig von den sozialgesetz-
lichen Regelungen, zahlreiche Initiativen zu Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement, die in der Folge häufig vom
Gesetzgeber aufgegriffen und in sozialgesetzliche Regelungen
überführt worden sind.
Zu den eigenständigen Initiativen der verschiedenen Landesärztekammern zählen unter anderem Programme für die Qualitätssicherung in der präklinischen Notfallrettung, der Schlaganfallbehandlung, Psychotherapie, außerklinischen Geburtshilfe und Onkologie. Eine komplette Übersicht über die zahlreichen Qualitätssicherungsinitiativen und Einzelprojekte der
Ärztekammern findet sich im gemeinsamen Qualitätsbericht
von Bundesärztekammer und Landesärztekammern des Jahres 2006.
4.3.5 Transparenz und Patientensicherheit
Fachlich geprüfte Informationen sollen für Patientinnen und
Patienten zugänglich sein. Informierte Patientinnen und Patienten benötigen fachlich zuverlässige Informationen, die von
einer Reihe von Institutionen zur Verfügung gestellt werden.
So unterhält das Ärztliche Zentrum für Qualitätssicherung
einen Patienten-Informationsdienst im Internet (www.patienten-information.de). Dieser bietet wissenschaftlich fundierte,
nicht kommerzielle Informationen und gilt seit 2001 als unabhängige Verbraucher- und Patientenberatungsstelle gemäß
Sozialgesetzbuch (§ 65b SGB V).
Auch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im
Gesundheitswesen hat seit seinem Bestehen die Aufgabe, allgemein verständliche Informationen zu Qualität und Effizienz
in der Gesundheitsversorgung zur Verfügung zu stellen (www.
iqwig.de/ und www.gesundheitsinformation.de) (siehe zu weiteren Angeboten Kapitel 6.3). Die vom damaligen Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung herausgegebene Broschüre „Sicherung der Qualität im Gesundheitswesen“
enthält Checklisten für Patienten, mit denen sie die Qualität
der Versorgung überprüfen können [52].
Krankenhäuser und Kassenärztliche Vereinigungen sind
nach dem Sozialgesetzbuch zur Veröffentlichung von Qualitätsberichten verpflichtet. Sie sollen Bürgerinnen und Bürgern,
Patientinnen und Patienten, Leistungserbringern und Kostenträgern zu einer größeren Qualitätstransparenz verhelfen und
als Entscheidungshilfen bei der Wahl der richtigen Versorgungseinrichtung zur Verfügung stehen.
Bisher fehlen zuverlässige Zahlen zur Häufigkeit von Behandlungsfehlern. Behandlungsfehler, Versorgungsfehler und Organisationsmängel sind in den vergangenen Jahren international
zunehmend ins Zentrum des Interesses gerückt. Allerdings
fehlt in Deutschland eine einheitliche und zusammenfassende
Darstellung der Zahl vermuteter oder tatsächlich nachgewiesener medizinischer Behandlungsfehler. Die Zahlen der Haftpflichtfälle der Versicherungen oder der von den Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der Landesärztekammern behandelten Vorwürfe besitzen eine große Dunkelziffer.
Fehlervorwürfe betreffen vornehmlich die operativen Disziplinen und in überdurchschnittlichem Maß die Behandlungen
im Krankenhaus. Sieht man von fachspezifischen Problemen ab, werden vorrangig drei Ursachen fehlerhafter Behandlungen deutlich: organisatorische Defizite, Dokumentationsdefizite und Behandlungen in nicht optimal geeigneten Einrichtungen. Ansätze zur Fehlerprävention beinhalten die Einführung von Qualitätssicherungs- und Qualitätsmanagementinstrumenten. Auch die fachinterne Analyse zusammengefasster
Fehlervorwürfe, beispielsweise aus dem Fundus von Gutachterkommissionen oder Medizinischen Diensten der Krankenversicherungen, kann zur Fehlervermeidung beitragen.
Ω Umfassende Informationen über Medizinische Behand
lungsfehler finden sich in Heft 5 der Gesundheitsberichterstattung des Bundes [49].
Fehlermeldesysteme sollen das Lernen von den Fehlern anderer ermöglichen. Zahlreiche Kliniken haben inzwischen mit der
Einführung interner freiwilliger Fehlerberichtsysteme begonnen. Für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte standen im Jahr
2005 zwei Internetplattformen zum anonymen Austausch
von fehlerträchtigen Situationen des Versorgungsalltags (Critical Incidents) und Informationen zu ihrer Vermeidung zur
Verfügung: das von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
für deutsche Vertragsärzte adaptierte Schweizer Critical Incident Reporting System (https://www.cirsmedical.ch/kbv/cirs/
cirs.php) sowie das speziell auf Hausärzte zugeschnittene Fehlerberichtsystem der Universität Frankfurt (www.jeder-fehlerzaehlt.de).
Im Auftrag des damaligen Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung wurde eine bundesweite Multicenterstudie zur rechtsmedizinischen Begutachtung behaupteter
tödlicher und nichttödlicher Behandlungsfehler durchgeführt.
Die im Mai 2005 veröffentlichte Studie lieferte Erkenntnisse
in Bezug auf das Auftreten, die Art und das Ausmaß der Schäden und nimmt eine umfassende Typisierung von Behandlungsfehlern vor. Auch die Konsequenzen für eine koordinierte
Medizinschadenforschung werden dargestellt [53].
Der Deutsche Ärztetag 2005 hatte das Fehlermanagement und die Patientensicherheit zu einem eigenen Tagesordnungspunkt gemacht. Gleichzeitig wurde von allen Partnern
des Gesundheitswesens das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. gegründet. Ziel des als Netzwerk organisierten Aktionsbündnisses ist es, die von der ärztlichen Selbstverwaltung,
den medizinischen Fachgesellschaften und den Krankenkassen bereits entwickelten Initiativen zur Fehlervermeidung zu
koordinieren und auf freiwilliger Basis voranzutreiben.
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184 | Wie viel geben wir für unsere Gesundheit aus? Kernaussagen
Ω Die Deutschen geben jährlich etwa 240 Milliarden
Euro für ihre Gesundheit aus, das ist rund ein Zehntel
der Gesamtwirtschaftsleistung und mehr als der Bund
an Steuern einnimmt. (Seite 187)
Ω Die gesetzlichen Krankenkassen tragen über die Hälfte
aller Gesundheitsausgaben. (Seite 187)
Ω Die Aufwendungen der sozialen Pflegeversicherung
sind seit ihrer Einführung durch die Aufnahme stationärer Pflege in den Leistungskatalog erheblich gewachsen. Zwischen 1997 (dem ersten Jahr der vollen Einführung) und 2003 stiegen die Aussagen um 16 Prozent. (Seite 189)
Ω Die Verwaltungsleistungen der Sozialversicherungsträger und der Privaten Krankenversicherung lagen im
Jahr 2003 bei rund 13 Milliarden Euro. (Seite 190)
Ω Der Krankenhausbereich ist mit knapp 65 Milliarden
Euro der größte Einzelausgabenblock. Arztpraxen und
Apotheken geben zusammen etwa genauso viel aus
wie Krankenhäuser. (Seite 191)
Ω Direktkäufe und Zuzahlungen machen rund ein Fünftel aller Ausgaben im Gesundheitswesen aus. (Seite
193)
Ω Das höchste Ausgabenvolumen entfällt mit jährlich
rund 35 Milliarden Euro auf die Herz-Kreislauf-Krankheiten (Basisjahr 2002). (Seite 195)
Ω Im internationalen Vergleich liegt Deutschland bei
den Pro-Kopf-Ausgaben im oberen Mittelfeld der westlichen Industrienationen. (Seite 197)
Wie viel geben wir für unsere Gesundheit aus? | 185
5 Wie viel geben wir für unsere Gesundheit aus?
Ω Zusammenfassung
Die Gesundheitsausgaben in Deutschland sind in den Jahren 1993 bis 2003 kontinuierlich gestiegen. Diese Entwicklung
ist durch unterschiedliche Faktoren bedingt. Insbesondere die
Einführung der Pflegeversicherung im Jahr 1995 – die im Rahmen der Gesundheitsausgabenrechnung berücksichtigt wird –
hat sowohl den Leistungsumfang wie auch die Beschäftigung
im Gesundheitssystem deutlich erweitert. Für das Anwachsen der Gesundheitsausgaben sind neben Veränderungen des
Leistungsvolumens Preisentwicklungen und Qualitätsverbesserungen der erbrachten Gesundheitsdienstleistungen verantwortlich. Vor allem der medizinisch-technische Fortschritt führt
zu kontinuierlichen Ausgabensteigerungen. Gleichwohl sind in
verschiedenen Leistungsbereichen – etwa im Bereich der Arzneimittelversorgung – überproportionale Ausgabenzuwächse auch
auf fehlende Wirtschaftlichkeitsanreize zurückzuführen.
Den vermehrten Ausgaben für Gesundheitsgüter und -dienstleistungen stehen eine gestiegene Lebenserwartung und eine
verringerte Sterblichkeit gegenüber. Wenngleich ein direkter
Zusammenhang zwischen den Trends bei den Gesundheitsausgaben und dem Gesundheitszustand der Bevölkerung nicht eindeutig nachweisbar ist, so gehen höhere Ausgaben häufig mit
einer besseren Verfügbarkeit von Gesundheitsdienstleistungen
einher. Sowohl die Höhe und Zusammensetzung der Ausgaben
wie auch die gesundheitliche Lage und Zufriedenheit der Bürger
werden von vielfältigen – auch sozial bedingten – und in ihrer
Wirkung nicht isolierbaren Faktoren bestimmt.
Als volkswirtschaftlich bedeutsame Kennziffer wird – auch in
internationalen Vergleichen – der Anteil der Gesundheitsausgaben an der gesamten Wirtschaftsleistung, dem Bruttoinlandsprodukt, betrachtet. Dieser Anteil hat sich in den vergangenen Jahren moderat erhöht. Das heißt, die Gesundheitsausgaben sind etwas schneller gewachsen als andere Wirtschaftsbereiche. Da die Gesundheitsausgaben aber nicht nur auf Konsumentscheidungen privater Haushalte beruhen, sondern insbesondere durch Sozialabgaben der Arbeitgeber und Arbeitnehmer finanziert werden, erscheint ihre Begrenzung und Steuerung notwendig.
Gleichwohl werden die Ausgaben für die Gesundheit oft zu einseitig als Kostenfaktor gesehen. Dass neue und kostenträchtige
Therapien und Technologien mit einer steigenden Lebenserwartung und Lebensqualität der Bevölkerung einhergehen, tritt häufig in den Hintergrund. Wenig betont wird auch die große Bedeutung des Gesundheitswesens als Arbeitsmarkt. In Deutschland
geht etwa jeder neunte Beschäftigte einer Tätigkeit im Gesundheitswesen nach, das sind 4,2 Millionen Personen. In der Automobilindustrie arbeitet dagegen nur etwa jeder fünfzigste
Beschäftigte. Die Personalintensität im Gesundheitswesen wird
sich schon wegen der wachsenden Zahl älterer behandlungsoder betreuungsbedürftiger Menschen zukünftig eher erhöhen.
In Deutschland wird das Gros der Gesundheitsausgaben nach
wie vor von der gesetzlichen Krankenversicherung getragen.
Weitere Ausgabenträger sind die soziale Pflegeversicherung,
die gesetzliche Rentenversicherung, die gesetzliche Unfallversicherung, die private Krankenversicherung, die Arbeitgeber,
die öffentlichen Haushalte sowie die privaten Haushalte und
sonstige Organisationen ohne Erwerbszweck. Mit Ausnahme
der öffentlichen Haushalte sind in den Jahren 1993 bis 2003
die Gesundheitsausgaben sämtlicher Ausgabenträger deutlich
gestiegen. Hauptgrund für den Rückgang der Gesundheitsausgaben der öffentlichen Haushalte war die Einführung der Pflegeversicherung, die vor allem die öffentlichen Träger der Sozialhilfeleistungen entlastet hat. Die höchsten Zuwächse gab es
bei den privaten Haushalten und Organisationen ohne Erwerbszweck sowie der privaten Krankenversicherung.
Rund die Hälfte der Gesamtkosten entfallen auf ärztliche sowie
pflegerisch-therapeutische Leistungen. Mehr als ein Viertel wird
für die so genannten Waren, nämlich Arzneimittel, Heil- und
Hilfsmittel sowie Zahnersatz verausgabt. Die Ausgaben für präventive Maßnahmen sind zwar von 1993 bis 2003 um rund 4 Milliarden Euro angewachsen, ihr Anteil von rund 5 Prozent an den
Gesamtausgaben hat sich hierdurch aber kaum erhöht. Auch
der Verwaltungskostenanteil von rund 5,5 Prozent ist trotz Ausgabensteigerungen seit 1993 nur leicht angewachsen. Die Ausgaben für die Waren im Gesundheitswesen, hierzu zählen Arzneimittel, Hilfsmittel, Zahnersatz und sonstiger medizinischer
Bedarf, wiesen 2003 mit rund 64 Milliarden Euro einen höheren
Ausgabenanteil auf als die jeweiligen Ausgabenanteile für ärztliche Leistungen (rund 62 Milliarden Euro) sowie für pflegerische und therapeutische Leistungen (rund 55 Milliarden Euro).
Dieses Verhältnis war im Jahr 1993 noch umgekehrt und zeigt
eine deutliche Verschiebung im Leistungsgeschehen.
Bezieht man die Gesundheitsausgaben auf die Art der Einrichtung, so fließt das meiste Geld in den ambulanten Sektor, also
die Arzt- und Zahnarztpraxen, die Apotheken, die Praxen sonstiger Leistungserbringer, das Gesundheitshandwerk und in die
ambulante Pflege. Für diese Bereiche wurden 2003 rund 112 Milliarden Euro ausgegeben. Im gängigen Vergleich der Ausgaben
für Krankenhäuser gegenüber ambulanten Arztpraxen entstehen mit rund 65 Milliarden Euro deutlich höhere Ausgaben in
Krankenhäusern als in Arzt- und Zahnarztpraxen (rund 48 Milliarden Euro). Durch die gesellschaftspolitisch erwünschte und
gesetzlich fixierte Erhöhung des Leistungsumfangs in der Pflege
fallen die Ausgabensteigerungen in den Pflegeeinrichtungen im
betrachteten Zehnjahreszeitraum am deutlichsten aus.
Eine Aufschlüsselung nach Krankheiten zeigt, dass die meisten
Kosten durch Herz-Kreislauf-Leiden verursacht werden. Es folgen die Ausgaben für Krankheiten des Verdauungssystems, zu
denen insbesondere die hohen Aufwendungen für zahnärztliche
Leistungen und Zahnersatz zählen. An dritter Stelle stehen die
durch Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes bedingten Ausgaben. Insgesamt variieren die Krankheitskosten erheblich in Abhängigkeit von Lebensalter und
Geschlecht.
Der Anstieg der Gesundheitsausgaben ist kein deutsches Phänomen und lässt sich in allen westlichen Industrienationen zum
Teil deutlich ausgeprägter beobachten. Vergleicht man die ProKopf-Ausgaben, so liegt Deutschland ähnlich wie die Schweiz
und die Niederlande über dem internationalen Durchschnitt.
Alle diese Länder messen der Sicherung der Gesundheit ihrer
Bevölkerung einen hohen Stellenwert bei.
186 | Wie viel geben wir für unsere Gesundheit aus? | Gesundheitsausgaben
300
Ausgaben in Mrd. Euro
250
200
150
100
50
0
1993
94
95
96
97
98
99
2000
01
02
03
Jahr
Gesundheitsausgaben
Abbildung 5.1.1: Entwicklung der Gesundheitsausgaben in Deutschland
(nominal). Quelle: Statistisches Bundesamt 2005
Gesetzgebung im Bereich der gesetzlichen
Krankenversicherung
Als Folge der deutschen Wiedervereinigung
in den Jahren 1989/1990 wurde in den neuen
Ländern das gesundheitliche Versorgungssystem weitestgehend nach den Grundsätzen des
früheren Bundesgebietes umorganisiert. Hierzu gehörten auch erhebliche Transferleistungen zur Verbesserung der Ausstattung medizinischer Einrichtungen. Diese ermöglichten es,
den Menschen in den neuen Bundesländern in
relativ kurzer Zeit das gesamte Leistungsangebot der Versicherungsträger im früheren Bundesgebiet verfügbar zu machen. Bei sämtlichen
Ausgabenträgern sind daher – auch in gesonderter Betrachtung – deutliche Ausgabensteigerungen als Folge der Wiedervereinigung zu
verzeichnen.
Neben diesen bewusst in Kauf genommenen Ausgabenzuwächsen kam es jedoch
auch im früheren Bundesgebiet zu Ausgabensteigerungen und Einnahmeproblemen in
der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV),
die gesetzgeberischen Handlungsbedarf ausgelöst haben. Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz, das zum 1. Januar 1993 in Kraft getreten ist, wurden neben Maßnahmen zur Ausgabenbegrenzung der Risikostrukturausgleich
und das freie Kassenwahlrecht für die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung eingeführt. Die Gesetzesänderungen in
den Jahren 1996 und 1997 bremsten erneut
den Ausgabenanstieg und bewirkten sogar
einen kurzzeitigen Rückgang der GKV-Ausgaben. Trotz teilweise verminderter Zuzahlungen sowie gezielter Leistungsverbesserungen durch das Solidaritätsstärkungsgesetz
1997 und die Gesundheitsreform 2000 verliefen die Zuwachsraten zunächst moderat. Seit
dem Jahr 2001 hat sich der Anstieg allerdings
wieder leicht beschleunigt. Diese Situation, die
durch wachsende Einnahmeprobleme in der
gesetzlichen Krankenversicherung verschärft
wurde und zu Beitragssatzsteigerungen führte, machte weiteren gesetzgeberischen Handlungsbedarf erforderlich. Im Unterschied zur
primären Ausrichtung gesetzgeberischer Eingriffe auf reine Kostendämpfung beinhaltet die
Gesetzgebung seit 2000 jedoch eine Vielzahl
struktureller Maßnahmen zur Qualitäts- und
Effizienzsteigerung sowie zur stärkeren Patientenorientierung. In den Jahren 2001 und 2002
sind auch bei den anderen Ausgabenträgern
(siehe unten) zum Teil deutliche Ausgabenanstiege zu verzeichnen, die neben dem allen
Trägern gemeinsamen Einfluss der konjunkturellen Entwicklung deren jeweilige Besonderheiten spiegeln.
Gesundheitsausgaben | Wie viel geben wir für unsere Gesundheit aus? | 187
5.1 Gesundheitsausgaben
Ω Zusammenfassung
Die Gesundheitsausgaben in Deutschland betrugen im Jahr
2003 rund 240 Milliarden Euro. Gegenüber 1993 sind sie um 71,7
Milliarden Euro gestiegen, was einem Gesamtzuwachs von rund
43 Prozent entspricht. Deutliche Ausgabenzuwächse waren insbesondere in den Jahren 1994 bis 1996 zu verzeichnen. Diese
lassen sich auf Wiedervereinigungseffekte durch den seinerzeitigen Nachholbedarf in den neuen Ländern zurückführen, auf
die Einführung der Pflegeversicherung im Jahr 1995, aber auch
auf überproportionale Zuwächse in einzelnen Leistungsbereichen, die unter anderem auch gesetzgeberischen Handlungsbedarf ausgelöst haben.
Wesentlicher Ausgabenträger war mit einem Ausgabenvolumen
von rund 136 Milliarden Euro im Jahr 2003 die gesetzliche Krankenversicherung. Ihre Aufwendungen sind in der vergangenen
Dekade vergleichsweise moderat um durchschnittlich 3,2 Prozent jährlich gestiegen. Dieses moderate Wachstum ist zum
Teil auf ausgabenbegrenzende Maßnahmen des Gesetzgebers
zurückzuführen. Dennoch erscheint in einzelnen Teilbereichen
– etwa der Arzneimittelversorgung – die Erschließung zusätzlicher Wirtschaftlichkeitsreserven evident. Dagegen wuchsen
die Ausgaben der privaten Krankenversicherung überdurchschnittlich um 4,8 Prozent pro Jahr. Auch die Aufwendungen der
sozialen Pflegeversicherung haben sich seit ihrer Einführung im
Jahr 1995, insbesondere durch die Einführung der stationären
Leistungen im Jahr 1996, deutlich erhöht. Hierdurch wurden die
öffentlichen Haushalte – insbesondere der Kommunen – entlastet. Nur deren Ausgaben sind gegenüber 1993 zurückgegangen.
Knapp die Hälfte der gesamten Gesundheitsausgaben war 2003
den ärztlichen sowie pflegerischen und therapeutischen Leistungen zuzurechnen. Gut ein Viertel entfiel auf Waren, zu denen
beispielsweise Arzneimittel und Zahnersatz zählen. 5,5 Prozent
der Gesundheitsausgaben wurden für die Verwaltungsleistungen der Sozialversicherungsträger und der privaten Krankenversicherung aufgebracht.
Definition
Unter Gesundheitsausgaben versteht man die Ausgaben für den Endverbrauch von Gesundheitsgütern und -dienstleistungen sowie die
Investitionen im Gesundheitssektor. Vorleistungen wie beispielsweise die Produktion von Arzneimitteln
durch die Pharmaindustrie und ihr Absatz an Apotheken finden sich
nicht explizit unter den Gesundheitsausgaben wieder. Ausgewiesen
werden dagegen Forschungs- und Entwicklungskosten, sofern sie zu
Lasten der Ausgabenträger gehen, die das Statistische Bundesamt bei
seiner Gesundheitsausgabenrechnung berücksichtigt. Auch Aufwendungen für Pflege, betriebliche Gesundheitssicherung und gesundheitliche Maßnahmen zur Wiedereingliederung ins Berufsleben gelten als Gesundheitsausgaben.
Unberücksichtigt bleiben Ausgaben, die im weiteren Sinne mit dem
Gesundheitszustand einhergehen können. Dazu zählt beispielsweise
die Unterbringung in Altenwohnheimen, wo die Bekämpfung von
Gesundheitsproblemen nicht das hauptsächliche Ziel darstellt. Ebenfalls nicht enthalten sind die Kosten für Fitness oder Wellness.
Als Einkommensleistungen bezeichnet man Transferzahlungen wie
Krankengelder, vorzeitige Renten bei Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit
sowie Entgeltfortzahlungen. Sie dienen hauptsächlich der allgemeinen
Lebensführung erkrankter oder verletzter Menschen und bewahren
diese im Krankheitsfall vor finanziellen Notlagen. In der Gesundheitsausgabenrechnung werden sie nicht zu den eigentlichen Gesundheitsausgaben im engeren Sinne gezählt und sind separat ausgewiesen.
Die Deutschen geben jährlich rund 240 Milliarden Euro für ihre
Gesundheit aus. Die Gesundheitsausgaben in Deutschland
betrugen im Jahr 2003 insgesamt 239,7 Mrd. Euro. Weitere
65,3 Milliarden Euro wurden für Einkommensleistungen aufgewendet. Die darin enthaltenen Ausgaben für Krankengeld
und die Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall sind infolge des
rückläufigen Krankenstandes in den letzten Jahren deutlich
gesunken.
Die Entwicklung ist geprägt von Ausgabenzuwächsen und
intensiver Gesetzgebung. Zwischen 1993 und 2003 sind die
Gesundheitsausgaben nominal (in jeweiligen Preisen) um insgesamt 71,7 Milliarden Euro beziehungsweise 42,7 Prozent
gestiegen (siehe Abbildung 5.1.1). Das entspricht einer realen
Steigerung (in konstanten Preisen ohne Inflation) von 20,2
Prozent. Die Preise für Gesundheitsleistungen steigen im Allgemeinen stärker als das durchschnittliche Preisniveau. Dieser so genannte negative Preisstruktureffekt (der für Dienstleistungsbranchen insgesamt typisch ist) lässt sich darauf zurückführen, dass im Gesundheitssektor die Lohnentwicklung ähnlich verläuft wie in anderen Wirtschaftsbereichen, die Arbeitsproduktivität aber vergleichsweise langsamer zunimmt [1]. Die
Ausgabenzuwächse im Gesundheitswesen erklärt dies aber nur
teilweise.
Die Gesundheitsausgaben sind besonders stark zwischen
1993 und 1996 gewachsen, ab 1997 stiegen sie deutlich langsamer an. Die Gründe für die deutlichere Steigerung bis Mitte
der 1990er Jahre liegen in der Wiedervereinigung sowie den
Leistungsausweitungen durch die Einführung der Pflegeversicherung im Jahr 1995.
Erklärungsansätze für veränderte Gesundheitsausgaben
müssen auch das Erkrankungsgeschehen der Bevölkerung
als wesentliche Einflussgröße für die Inanspruchnahme von
Leistungen des Gesundheitswesens berücksichtigen, auch
wenn ein direkter Zusammenhang zwischen den Trends bei
den Gesundheitsausgaben und dem Gesundheitszustand der
Bevölkerung nicht eindeutig nachweisbar ist. So ist die Zahl
der Krankenhauspatienten je 100 000 Einwohner im Zehnjahreszeitraum 1993 bis 2003 deutlich gestiegen. Bei der durchschnittlichen Zahl der Arztkontakte ist dagegen ein klar abnehmender Trend festzustellen [2]. Für detaillierte Informationen
zum Angebot und zur Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung wird auf das Kapitel 4 des vorliegenden Berichts
verwiesen.
5.1.1 Ausgaben nach Ausgabenträgern
Die gesetzlichen Krankenkassen sind der bedeutsamste Ausgabenträger. Eine Vielzahl von Ausgabenträgern kommt in Deutschland für die Leistungen im Gesundheitswesen auf. Dazu zählen die gesetzliche Krankenversicherung, die soziale Pflegeversicherung, die gesetzliche Rentenversicherung, die gesetzliche Unfallversicherung, die private Krankenversicherung
einschließlich privater Pflege-Pflichtversicherung, die privaten Haushalte und die privaten Organisationen ohne Erwerbszweck (beispielsweise Kirchen oder andere karitative Organisationen), die Arbeitgeber sowie die öffentlichen Haushalte (beispielsweise Sozialhilfeträger).
56,7 Prozent der Gesundheitsausgaben wurden im Jahr
2003 von der gesetzlichen Krankenversicherung getragen, das
entspricht 136 Milliarden Euro. Zweitgrößter Ausgabenträger
waren die privaten Haushalte und privaten Organisationen
ohne Erwerbszweck. Sie wendeten 29,4 Milliarden Euro für
300
250
200
150
100
50
0
1993
94
95
96
97
soziale Pflegeversicherung
98
99
2000
01
02
03
private Krankenversicherung 1)
Sonstige 2)
private Haushalte/private Org. o.E.
öffentliche Haushalte
gesetzliche Krankenversicherung
1) Einschließlich privater Pflege-Pflichtversicherung (ab 1995), Postbeamtenkrankenkasse und Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten
2) Gesetzliche Rentenversicherung, gesetzliche Unfallversicherung, Arbeitgeber
Abbildung 5.1.2: Entwicklung der Gesundheitsausgaben nach Ausgabenträgern. Quelle: Statistisches Bundesamt 2005
Gesundheitsgüter und -dienstleistungen auf und trugen damit
12,3 Prozent aller Ausgaben. Mit 20,6 Milliarden Euro (8,6 Prozent) folgte die private Krankenversicherung an dritter Stelle.
Bei privaten Kassen und Pflegeversicherung wuchsen die Ausgaben am stärksten. Vom Kostenanstieg zwischen 1993 und
2003 waren – mit Ausnahme der öffentlichen Haushalte – alle
Ausgabenträger betroffen. Die Zuwächse fielen dabei je nach
Träger sehr unterschiedlich aus. Den stärksten prozentualen
Ausgabenanstieg hatte die private Krankenversicherung (PKV)
zu verzeichnen. Die durchschnittliche jährliche Steigerungsrate ihrer Ausgaben lag bei 4,8 Prozent. Absolut stiegen die Ausgaben der PKV im betrachteten Zeitraum damit um 7,7 Milliarden Euro. Darin enthalten sind unter anderem auch die Ausgaben für die private Pflege-Pflichtversicherung (ab 1995) sowie
die Versicherungen für Post- und Bahnbeamte. Ausschlaggebend für den Anstieg waren insbesondere die Kostenzuwächse
bei den Arzneimitteln und der Verwaltung.
Die soziale Pflegeversicherung ist im Rahmen der Langzeitbetrachtung der Gesundheitsausgaben von 1993 bis 2003
als Sonderfall zu behandeln, weil sie ab dem Jahr 1995 stufenweise eingeführt wurde. Dadurch erklären sich die Ausgabenanstiege zwischen 1995 und 2003 (siehe Abschnitt 5.1.1.1 zu
Auswirkungen der sozialen Pflegeversicherung).
Auch für die privaten Haushalte und Organisationen ohne
Erwerbszweck ergab sich ein überdurchschnittliches Wachstum von elf Milliarden Euro, was einer jährlichen Steigerungsrate von durchschnittlich 4,7 Prozent entspricht. Insbesondere
die Kostenzuwächse bei den pflegerischen und therapeutischen
Leistungen sorgten für ein überdurchschnittliches Ansteigen
der Ausgaben.
Für die gesetzliche Krankenversicherung ergab sich ein
Anstieg um insgesamt 36,8 Milliarden Euro. Die durchschnittliche jährliche Steigerungsrate lag mit 3,2 Prozent unter der
Entwicklung der Gesundheitsausgaben insgesamt, die durchschnittlich um 3,6 Prozent anwuchsen. Die vergleichsweise
moderaten Steigerungsraten beim bedeutsamsten Ausgabenträger zeigen die Wirksamkeit der gesetzgeberischen Eingriffe
sowie die erzielten Effizienzgewinne.
Die Ausgaben der öffentlichen und privaten Arbeitgeber
erhöhten sich zwischen 1993 und 2003 um rund drei Milliarden Euro (3 Prozent jährlich).
Deutliche Auswirkungen auf die von der gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) getragenen Gesundheitsausgaben
hatte die Einführung des Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetzes zum 1. Januar 1997. Durch das Gesetz wurde
die Dauer von Rehabilitationsmaßnahmen generell von vier
auf drei Wochen gekürzt, woraufhin die Zahl der durchgeführten medizinischen Rehabilitationsleistungen deutlich gesunken ist. Die Gesundheitsausgaben der GRV, hinter denen sich
im Wesentlichen die von der GRV finanzierten Rehabilitationsmaßnahmen verbergen, gingen im selben Jahr um 27 Prozent
zurück. Im Jahr 2003 wendete die GRV 4,3 Millionen Euro für
Rehabilitationsmaßnahmen und andere Gesundheitsleistungen auf, das waren 0,2 Milliarden Euro mehr als 1993, ein im
Vergleich zu den anderen Ausgabenträgern insgesamt weit
unterdurchschnittlicher Anstieg.
Lediglich die Ausgaben der öffentlichen Haushalte, zu denen
unter anderem Sozialhilfeaufwendungen mit Gesundheitsbezug und Ausgaben des öffentlichen Gesundheitsdienstes zählen, waren zwischen 1993 und 2003 rückläufig. Der Rückgang
belief sich auf insgesamt 3,8 Milliarden Euro. Dieser Rückgang
ist vor allem auf die Einführung der sozialen Pflegeversicherung zurückzuführen, die für sich allein genommen sogar zu
einer deutlichen und nachhaltigen Entlastung der öffentlichen
Haushalte um rund 6 Milliarden Euro gegenüber 1994 geführt
hat [3].
5.1.1.1 Auswirkungen der sozialen Pflegeversicherung
Die Pflegeversicherung wurde in Deutschland 1995 als eigenständige fünfte Säule der sozialen Sicherung eingeführt, nachdem in den 1980er Jahren immer deutlicher wurde, dass von
Pflegebedürftigkeit immer mehr Menschen betroffen sind und
die pflegerische Versorgung die Pflegebedürftigen und ihre
Familien häufig überforderte.
Im Jahr 2003 wurden von der sozialen Pflegeversicherung 17,5
Milliarden Euro verausgabt. Vom Volumen her war die vollstationäre Pflege am bedeutendsten (47 Prozent), danach kamen
das Pflegegeld (23 Prozent) und die Pflegesachleistung (14 Prozent) [3]. Von den gesamten Ausgaben der sozialen Pflegeversicherung entfielen knapp eine Milliarde Euro auf die Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen: Da diese
Leistungen eher den Charakter von Einkommens- anstatt von
Sachleistungen haben, bleiben sie bei der folgenden Analyse
unberücksichtigt.
Zwischen 1995 und 2003 sind mit der stufenweisen Einführung auch die Ausgaben der sozialen Pflegeversicherung
gewachsen. Dieser Ausgabenanstieg erklärt sich durch die
Neuregelung der Finanzierung der Pflegekosten, die eine
Umschichtung der entsprechenden Ausgaben zur sozialen
Pflegeversicherung und gleichzeitige Entlastung der bisherigen Ausgabenträger bewirkte. Die einzelnen Ausgabenträger waren davon unterschiedlich betroffen. Insbesondere die
Ausgaben der öffentlichen Haushalte für pflegerische Leistungen verringerten sich spürbar, da viele Pflegebedürftige mit
der Einführung der Pflegeversicherung nicht mehr auf Sozialhilfe angewiesen waren, sondern ihren Pflegebedarf aus eigenen Mitteln sicherstellen konnten. Der Ausgabenzuwachs für
pflegerische Leistungen bei der gesetzlichen Krankenversicherung war moderat, weil er ein anderes Leistungssegment als die
Langzeitpflege umfasst. Zwischen 1997 (dem ersten Jahr der
vollen Einführung) und 2003 sind die Ausgaben der Pflegeversicherung um 16 Prozent gestiegen.
Die Ausgabenentwicklung der sozialen Pflegeversicherung
spiegelt auch den steigenden Leistungsbedarf der Bevölkerung
wider. Die Zahl der Leistungsempfängerinnen und -empfänger ist seit Einführung der Pflegeversicherung deutlich gestiegen, allerdings hat sich der Anstieg der Pflegebedürftigen in
den letzten Jahren im Verhältnis zum früheren Verlauf abgeschwächt [3]. Im Jahr 2003 erhielten rund 2,1 Millionen Pflegebedürftige in Deutschland ambulante und stationäre Leistungen der Pflegeversicherung, das entspricht 2,5 Prozent der
Bevölkerung in Deutschland (siehe auch Kapitel 1.3.4 Pflegebedürftigkeit). Der Pflegebedarf zeigt dabei einen klar erkenn-
Definition
Von der sozialen Pflegeversicherung werden die Ausgaben für Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit
getragen. Im Jahr 2003 entfielen auf sie 35 Prozent der Gesamtausgaben für pflegerische Leistungen aller Ausgabenträger. Die gesetzliche Krankenversicherung trägt demgegenüber insbesondere die Ausgaben für unterhaltssichernde und andere Leistungen, die notwendig
sind, um eine Pflegebedürftigkeit unter anderem abzuwenden, ihre
Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern, sowie die
Ausgaben für häusliche Krankenpflege. Auf die gesetzliche Krankenversicherung entfielen im Jahr 2003 anteilig 41,8 Prozent der Gesamtausgaben für pflegerische Leistungen.
baren Trend zur professionellen Pflege durch ambulante Pflegedienste und in Pflegeheimen.
Mit dem steigenden Pflegebedarf der Bevölkerung hat sich
darüber hinaus die Infrastruktur der Pflegeeinrichtungen deutlich verbessert. Bundesweit waren im Dezember 2003 insgesamt 10 600 ambulante Pflegedienste und rund 9 700 voll- bzw.
teilstationäre Pflegeheime zugelassen. Die Anzahl der ambulanten Pflegedienste hat sich damit in Anlehnung an die Entwicklung der Empfänger ambulanter Leistungen auf hohem
Niveau stabilisiert, die der Pflegeheime ist gegenüber 1999 um
10 Prozent gestiegen.
Die Strukturveränderungen bei den Leistungsempfängern
und Pflegeeinrichtungen wirken sich auf die Ausgaben der sozialen Pflegeversicherung aus. Die Bedeutung der stationären
und teilstationären Pflege im Ausgabengeschehen der sozialen Pflegeversicherung ist im Laufe der Jahre entsprechend
weiter gestiegen. Auf sie entfielen im Jahr 2003 mit 8,4 Milliarden Euro über die Hälfte der Gesamtausgaben der sozialen
Pflegeversicherung. Für ambulante Pflege wurden rund 17 Prozent (2,8 Milliarden Euro) verausgabt. Ein Viertel der Ausgaben
der sozialen Pflegeversicherung (4,1 Milliarden Euro) floss an
sonstige Einrichtungen und private Haushalte, insbesondere
in Form von Pflegegeld.
Die in den ersten Jahren nach der Einführung der Pflegeversicherung unterschiedlich hohen Ausgabenzuwächse bei der
von der sozialen Pflegeversicherung zu tragenden ambulanten
und stationären/teilstationären Pflege haben sich seit dem Jahr
2000 weitgehend angeglichen und liegen seitdem im Jahresdurchschnitt bei rund drei Prozent. Die Ausgaben der sozialen Pflegeversicherung an sonstige Einrichtungen und private
Haushalte gehen dagegen seit 1997 kontinuierlich im Jahresdurchschnitt um ein Prozent zurück.
Insgesamt dürfte die Bedeutung der pflegerischen Leistungen weiter steigen, da mit einer wachsenden Zahl älterer, pflegebedürftiger Menschen zu rechnen ist [3].
5.1.2 Ausgaben nach Leistungen
Der Löwenanteil der Ausgaben entfällt auf wenige Leistungsarten. Unter den vielfältigen Leistungen im Gesundheitswesen lassen sich einige besonders ausgabenintensive Leistungsarten ausmachen. So entfällt knapp die Hälfte aller Ausgaben
auf ärztliche und pflegerisch-therapeutische Leistungen, gut
ein Viertel aller Ausgaben werden für so genannte Waren aufgewendet. Hierzu zählen Arzneimittel, Hilfsmittel, Zahnersatz
und sonstiger medizinischer Bedarf. Im Jahr 2003 wurden für
ärztliche und pflegerisch-therapeutische Leistungen rund 117
Milliarden Euro verausgabt und für Waren immerhin mehr als
64,1 Milliarden Euro. Dabei entfielen 59 Prozent der Ausgaben
für Waren auf Arzneimittel, 20 Prozent auf Hilfsmittel, zehn
Prozent auf Zahnersatz und zwölf Prozent auf sonstigen medizinischen Bedarf.
Die Ausgaben für Waren hatten im Jahr 2003 einen höheren
Anteil an den gesamten Gesundheitsausgaben als die ärztlichen Leistungen (26,8 Prozent gegenüber 26 Prozent). Im
Jahr 1993 war das Verhältnis noch umgekehrt: Für ärztliche
Leistungen wurden rund 28,5 Prozent der Mittel verausgabt,
für Waren „nur“ 25,3 Prozent. Die pflegerischen und therapeutischen Leistungen nahmen im Jahr 2003 mit 22,8 Prozent den
dritten Rang in dieser Betrachtungsweise der Ausgabenstatistik ein.
300
Leistungsarten in Mrd. Euro
250
200
150
100
50
0
1993
94
95
96
97
98
99
2000
01
02
03
Sonstige 1)
pflegerische/therapeutische Leistungen
Verwaltungsleistungen
ärztliche Leistungen
Unterkunft/Verpflegung
Waren
1) Prävention/Gesundheitsschutz, Ausgleich krankheitsbedingter Folgen,
Transporte, Forschung/Ausbildung/Investitionen
Abbildung 5.1.3: Entwicklung der Gesundheitsausgaben nach Leistungsarten.
Quelle: Statistisches Bundesamt 2005
300
250
200
150
100
50
0
1993
94
95
96
97
98
99
2000
01
02
Sonstige 1)
Verwaltung
Investitionen
stationäre/teilstationäre Einrichtungen
sonstige Einrichtungen
und private Haushalte
ambulante Einrichtungen
03
1) Gesundheitsschutz, Rettungsdienste, Ausland
Abbildung 5.1.4: Entwicklung der Gesundheitsausgaben nach Einrichtungen.
Quelle: Statistisches Bundesamt 2005
Arzneimittel gehören zu den größten Ausgabenblöcken der
gesetzlichen Kassen. Einfluss auf die Arzneimittelausgaben hatten sowohl das Gesundheitsstrukturgesetz 1993 als auch die
Gesetzesänderungen im Jahr 1997. In beiden Fällen wurden
die Patientenzuzahlungen erhöht. 1993 wurde zusätzlich eine
Regresspflicht für die verordnenden Leistungserbringer eingeführt, die zu einem Unterschreiten des seinerzeit vereinbarten Arzneimittelbudgets führten und die Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen kurzfristig deutlich sinken ließen. Trotz
zahlreicher struktureller Maßnahmen, wie beispielsweise die
Einführung und Erweiterung von Festbetragsregelungen, die
Förderung der Verordnung preisgünstiger Generika oder die
Veränderung der Hersteller-, Großhandels- und Apothekenrabatte stiegen die Arzneimittelausgaben weiter an und lösten
wiederholten gesetzgeberischen Interventionsbedarf aus. Von
1993 bis 2003 sind allein die GKV-Ausgaben für Arzneimittel
um 10 Milliarden Euro (oder 4,9 Prozent pro Jahr) auf 26,2 Milliarden Euro gestiegen. Von allen Ausgabenträgern zusammen
wurden 2003 insgesamt 37,5 Milliarden Euro für Arzneimittel
verausgabt.
Beim Zahnersatz wechselten sich von 1993 bis 2003 Ausgabenzuwächse und -rückgänge ab. Auslöser für diese Entwicklung waren verschiedene Gesetzesänderungen. Bis zum
Inkrafttreten von therapiebezogenen Festzuschüssen im Jahr
1998 stiegen die Ausgaben der Kassen für Zahnersatz kontinuierlich an. Die Einführung von therapiebezogenen Festzuschüssen ging mit einem drastischen Rückgang der Zahnersatzausgaben einher. Mit der Wiedereinführung der prozentualen Bezuschussung stiegen die Kassenausgaben für Zahnersatz bis zum Jahr 2003 wieder auf 3,8 Milliarden Euro an. Die
gesamten GKV-Ausgaben für die zahnärztliche Behandlung
einschließlich Zahnersatz wuchsen von 9,7 Milliarden Euro
(1993) auf 11,8 Milliarden Euro (2003) an. Das entspricht einer
im Vergleich zu den Gesundheitsausgaben unterdurchschnittlichen Steigerung von 2,0 Prozent pro Jahr. Rund 0,4 Milliarden Euro der GKV-Ausgaben entfielen 2003 auf prophylaktische Leistungen der Kassen.
Die Ausgaben für ärztliche Leistungen stiegen zwischen
1993 und 2003 um 14,3 Milliarden Euro und betrugen 62,3 Milliarden Euro im Jahr 2003. Auch das entspricht einer im Vergleich zu den Gesamtausgaben unterdurchschnittlichen Steigerung von 2,7 Prozent pro Jahr. Der eher moderate Anstieg ist
unter anderem auch auf die Budgetierung des überwiegenden
Teils der ambulanten ärztlichen Leistungen zurückzuführen.
Dennoch waren die ärztlichen Leistungen für rund ein Fünftel
des Gesamtanstiegs der Gesundheitsausgaben verantwortlich.
Die „Deckelung“ hat den Anstieg der Verwaltungsausgaben
der Krankenkassen gebremst. Für gesundheitsbezogene Verwaltungsleistungen der Sozialversicherungsträger (gesetzliche
Kranken-, Renten- und Unfallversicherung sowie soziale Pflegeversicherung) mussten im Jahr 2003 insgesamt 9,5 Milliarden Euro aufgewendet werden. Das waren insgesamt 3,2 Milli-
Definition
Zu den Verwaltungsleistungen der Sozialversicherungsträger gehören neben den so genannten sächlichen Verwaltungskosten wie Gebäu
demieten, Kosten für Telekommunikation, technische Geräteausstattung, EDV-Software und Ähnliches auch die „persönlichen Verwaltungskosten“, die vorwiegend Gehälter, Alterssicherungen usw. umfassen. Hinzu kommen unter anderem Kosten für Rechtsverfolgung, für
Schiedsämter, für Patientenberatung bei Verdacht von Behandlungsfehlern und vieles andere mehr.
arden Euro mehr als noch 1993, was einem mittleren Anstieg
um 4,1 Prozent pro Jahr entspricht.
Die Verwaltungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung betrugen im Jahr 2003 rund acht Milliarden Euro. Seit
1993 sind sie um durchschnittlich 3,7 Prozent pro Jahr gestiegen. Ein Teil des Anstiegs ist auf historisch bedingte Besonderheiten bei den Betriebskrankenkassen zurückzuführen. Eine
Reihe von Betriebskrankenkassen hat seit Mitte der 1990er
Jahre von der gesetzlich vorgesehenen Möglichkeit Gebrauch
gemacht, persönliche Verwaltungskosten, die vorher vom
Arbeitgeber übernommen wurden, auf die Kasse zu übertragen und damit in gleicher Weise zu verfahren wie die anderen
Krankenkassen. Sie tauchen erst seit der Neuregelung in den
Gesundheitsausgaben auf.
Weil die Verwaltungsausgaben im Gesundheitswesen in
den letzten Jahren weit überdurchschnittlich angestiegen
waren, wurden sie „gedeckelt“. Das bedeutet: Die Verwaltungsausgaben der Krankenkassen dürfen nicht stärker steigen als
die Einkommen ihrer Mitglieder. Liegen die Verwaltungskosten einer Krankenkasse pro Mitglied mehr als zehn Prozent
über dem Durchschnitt, dann werden sie auf dem gegebenen
Niveau eingefroren. Durch die „Deckelung“ der Verwaltungsausgaben konnten deren hohe jährliche Zuwächse von zuletzt
6,2 Prozent im Jahr 2002 auf 1,7 Prozent im Jahr 2003 deutlich
reduziert werden. Der Anteil der Verwaltungsausgaben an den
gesamten GKV-Leistungsausgaben konnte hierdurch von dem
Rekordwert von 5,9 Prozent im Jahr 2002 auf 5,8 Prozent im
Jahr 2003 gesenkt werden.
Die gesetzlichen Krankenkassen weisen damit aber immer
noch deutlich geringere anteilige Verwaltungsausgaben als eine
durchschnittliche private Krankenversicherung auf, die durch
einen umfangreichen Außendienst und damit verbundene Provisionszahlungen bei 17,6 Prozent ihrer Gesundheitsausgaben
liegt. Im Jahr 2003 betrugen die Verwaltungsausgaben der privaten Krankenversicherung 3,6 Milliarden Euro. Seit 1993 sind
sie um durchschnittlich 5,4 Prozent im Jahr gewachsen.
5.1.3 Ausgaben nach Einrichtungen
Die Leistungen der Krankenhäuser sind von jeher der größte Einzelausgabenblock. Mit knapp 65 Milliarden Euro wurden 27 Prozent aller Gesundheitsausgaben im Jahr 2003 durch Leistungen der Krankenhäuser veranlasst. Dies waren 15,2 Milliarden
Euro mehr als im Jahr 1993. Innerhalb von zehn Jahren sind
die Gesundheitsausgaben der Krankenhäuser durchschnittlich um 2,7 Prozent pro Jahr gestiegen. Anfänglich höhere
Zuwächse (1994 stiegen beispielsweise die Ausgaben um 7,6
Prozent im Vergleich zum Vorjahr) wurden durch veränderte
gesetzliche Rahmenbedingungen unter anderem in Form des
Gesetzes zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben 1996
auf durchschnittlich jährlich 2,3 Prozent zwischen 1996 und
2002 zurückgeführt. Mit der Einführung der leistungsorientierten Vergütung nach diagnosebezogenen Fallpauschalen in
den Krankenhäusern im Jahr 2003 und dem Wegfall des bisherigen Selbstkostendeckungsprinzips ging ein Ausgabenanstieg
von nur noch 0,9 Prozent einher. In der Ausgabenentwicklung
spiegelt sich auch der mit den gesetzlichen Neuregelungen einhergehende Konzentrationsprozess der Einrichtungen wieder
(siehe hierzu auch Abschnitt 4.2.1 „Krankenhäuser“ des vorliegenden Berichts).
Der hohe Anteil der Krankenhäuser an den gesamten
Gesundheitsausgaben hängt mit Art und Schwere der dort
behandelten Erkrankungen und der entsprechenden personellen, medizinischen und technischen Ausstattung zusammen. Im Jahr 2003 wurden rund 34 Prozent (21,8 Milliarden
Euro) der Gesundheitsausgaben im Krankenhaus durch pflegerische und therapeutische Leistungen veranlasst, rund 30 Prozent (19,2 Milliarden Euro) entfielen auf die ärztlichen Leistungen. Die pflegerischen und therapeutischen Leistungen trugen
überdurchschnittlich zum Ausgabenwachstum in den Krankenhäusern bei (Anstieg um 3,4 Prozent pro Jahr; ärztliche
Leistungen: Anstieg um 2,7 Prozent pro Jahr).
Arztpraxen und Apotheken geben zusammen etwa genauso
viel aus wie Krankenhäuser. Die Gesundheitsausgaben der Arztpraxen beliefen sich im Jahr 2003 auf 32,5 Milliarden Euro, die
der Apotheken auf 33 Milliarden Euro. Die Ausgaben beider
Einrichtungen haben sich in den letzten Jahren immer stärker
angenähert. Das durchschnittliche jährliche Ausgabenwachstum der Apotheken lag über dem der Arztpraxen (mit 4,7 Prozent gegenüber 3,4 Prozent).
Ausgabenstärkste Einzelposten der Arztpraxen sind die ärztlichen Leistungen, auf die mit 22,8 Milliarden Euro im Jahr
2003 rund 70 Prozent der Ausgaben in den Arztpraxen entfielen. Ihr Ausgabenanteil hat sich im Vergleich zu 1993 etwas
verringert. Bei den Ausgaben für Leistungen im Rahmen der
Krankheitsprävention verhält es sich umgekehrt. Für sie wurde
im Jahr 2003 in den Arztpraxen mit 2,6 Milliarden Euro fast
doppelt so viel ausgegeben wie zehn Jahre zuvor.
Die Gesundheitsausgaben der Apotheken konzentrieren
sich von jeher auf Arzneimittel. Im Jahr 2003 wurden von den
Apotheken 32,2 Milliarden Euro für Arzneimittel und 0,8 Milliarden Euro für Hilfsmittel, die über die Apotheken vertrieben
werden, aufgewendet.
Durch die Einführung der Pflegeversicherung haben die Ausgaben der ambulanten Pflegeeinrichtungen an Bedeutung gewonnen. Der größte Teil der Ausgaben entsteht aber nach wie vor
in stationären Einrichtungen und ist im Lauf der Jahre weiter
gestiegen. In ambulanten sowie stationären und teilstationären
Pflegeeinrichtungen wurden im Jahr 2003 Leistungen im Wert
von insgesamt 23,6 Milliarden Euro erbracht. Das waren 10,1
Milliarden Euro mehr als zehn Jahre zuvor. 73 Prozent dieser
Pflegeausgaben (17,2 Milliarden Euro) entstanden in Einrichtungen der stationären und teilstationären Pflege, 27 Prozent
(6,4 Milliarden Euro) in Einrichtungen der ambulanten Pflege.
In den Einführungsjahren der Pflegeversicherung 1995 und
1996 stiegen durch die damit verbundenen Leistungsausweitungen die Ausgaben der Pflegeeinrichtungen erwartungsgemäß deutlich an. Die Ausgaben der Einrichtungen für ambulante Pflege schnellten 1995 im Vergleich zum Vorjahr um
rund 44 Prozent in die Höhe, die Ausgaben der Einrichtungen
für stationäre und teilstationäre Pflege ein Jahr später um rund
10 Prozent. Bis zum Jahr 2003 waren durchschnittliche jährliche Ausgabenzuwächse von drei Prozent zu verzeichnen.
Das Ausgabengeschehen der Pflegeeinrichtungen wird von
den pflegerischen Leistungen dominiert. In der ambulanten
Pflege entfielen auf diese Leistungsart im Jahr 2003 über 90
Prozent der Ausgaben, in der stationären und teilstationären
Pflege knapp 76 Prozent. Ein weiterer größerer Kostenfaktor
waren hier die Ausgaben für Unterbringung und Verpflegung
(20,3 Prozent), Ausgaben, die bei der ambulanten Pflege nicht
anfallen.
Ambulant vor stationär gilt auch bei den Gesundheitsausgaben. Für den gesamten ambulanten Leistungsblock wurden im
Jahr 2003 insgesamt 111,9 Milliarden Euro ausgegeben. Das
waren 46,7 Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben. Zu
Primäre Finanzierer
305,0
Öffentliche Haushalte
41,8
4,8
18,8
18,2
Öffentliche und
private Arbeitgeber
116,0
9,9
30,1
Private Haushalte und
private Organisationen o.E
147,2
76,0
117,8
Finanzierung der
Versicherungsleistungen
212,0
30,4
Einkommensleistungen
65,3
181,6
Gesundheitsausgaben
239,7
Private Haushalte
305,0
Abbildung 5.2: Finanzierungsströme im Gesundheitswesen 2003.
Quelle: Statistisches Bundesamt
29,4
den ambulanten Einrichtungen gehören neben den oben angesprochenen Arztpraxen, Apotheken und ambulanten Pflegeeinrichtungen auch Zahnarztpraxen, Praxen sonstiger medizinischer Berufe und das Gesundheitshandwerk, somit eine Vielzahl unterschiedlichster Leistungserbringer.
Die Ausgaben des gesamten ambulanten Bereichs stiegen nach einer Phase beschleunigten Wachstums von 1993
bis 1996 insbesondere in den Jahren 1997 bis 2000 deutlich
langsamer an. Hintergrund waren unter anderem die bereits
erwähnten Folgekosten der Wiedervereinigung, die Leistungsausweitungen durch die Einführung der Pflegeversicherung
sowie die gesetzlichen Neuregelungen im Hinblick auf Zuzahlungen, Kassenzuschüsse und Kostenerstattungen. Anfang
1999 machte die damalige Bundesregierung zahlreiche Regelungen wieder rückgängig, was durch weitere gesetzliche Regelungen und darin enthaltene gezielte Leistungsverbesserungen
zu einem wieder etwas stärkeren Wachstum der ambulanten
Gesundheitsausgaben führte (2003 um 3,1 Prozent).
Für den stationären Leistungsblock wurden im Jahr 2003
insgesamt 91 Milliarden Euro ausgegeben. Das waren 38 Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben. Zu den stationären
Einrichtungen gehören neben den oben angesprochenen
Krankenhäusern sowie stationären und teilstationären Pflegeeinrichtungen auch die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen und die Einrichtungen der beruflichen und sozialen
Rehabilitation.
Die Ausgaben im stationären Bereich stiegen im betrachteten Zeitraum weniger stark als im ambulanten Bereich, aber
mit durchaus vergleichbarem Verlauf. Zwischen 1993 und
1995 lagen die jährlichen Wachstumsraten über fünf Prozent,
danach sanken sie kontinuierlich. Für das Jahr 2003 konnte im
stationären Bereich eine Ausgabensteigerung von lediglich 1,1
Prozent im Vergleich zum Vorjahr verbucht werden.
Einen überdurchschnittlichen Zuwachs zwischen 1993 und
2003 weisen auch die Ausgaben der so genannten sonstigen
Einrichtungen und privaten Haushalte auf. Unter sonstigen
Einrichtungen werden beispielsweise Taxiunternehmen verstanden, die eine Krankenfahrt tätigen, oder der betriebliche
Gesundheitsdienst in Unternehmen, der den Beschäftigten
bestimmte Gesundheitsleistungen zukommen lässt. Private
Haushalte treten als „Einrichtung“ des Gesundheitswesens vor
allem dann auf, wenn sie Angehörige pflegen und dafür das
damit verbundene Pflegegeld erhalten. Die entsprechenden
Ausgaben beliefen sich im Jahr 2003 auf 9,1 Milliarden Euro,
ein Plus von fast vier Milliarden Euro in zehn Jahren. Überproportionale Ausgabenanstiege waren unter anderem in den Einführungsjahren der Pflegeversicherung durch die erstmalige
Gewährung von Pflegegeld zu verzeichnen (1995: um 44 Prozent; 1996: um 14 Prozent).
Finanzierungsströme | Wie viel geben wir für unsere Gesundheit aus? | 193
5.2 Finanzierungsströme
Ω Zusammenfassung
Die privaten Haushalte und privaten Organisationen ohne
Erwerbszweck tragen den größten Anteil der Finanzierungslast im deutschen Gesundheitswesen. Im Jahr 2003 kamen von
ihnen 48,3 Prozent der insgesamt 305 Milliarden Euro, die für
Gesundheits- und Einkommensleistungen ausgegeben wurden.
Den zweitgrößten Finanzierungsanteil von 38 Prozent schulterten die Arbeitgeber, die öffentlichen Haushalte trugen 13,7
Prozent bei.
212 der insgesamt 305 Milliarden Euro flossen in Form von Beiträgen und Zuschüssen an die Sozialversicherungsträger und
privaten Krankenkassen. 58,1 Milliarden Euro wurden für Direktkäufe und Zuzahlungen ausgegeben. Die restlichen 34,9 Milliarden Euro zahlten die öffentlichen Haushalte und Arbeitgeber
direkt an die privaten Haushalte, beispielsweise in Form von
Lohnfortzahlungen.
Seit 1993 hat sich die Finanzierungslast der öffentlichen Haushalte verringert, die der privaten Haushalte und privaten Organisationen ohne Erwerbszweck dagegen deutlich erhöht. Auch der
prozentuale Finanzierungsanteil der Arbeitgeber ist gesunken.
Private Haushalte und Organisationen tragen die größte Finanzierungslast. Die Finanzierung des deutschen Gesundheitswesens vollzieht sich in mehreren Stufen und bezieht eine Vielzahl von Akteuren mit unterschiedlichen Rollen ein. Grundsätzlich jedoch stammen die Finanzmittel aus drei Quellen:
von den privaten Haushalten und von privaten Organisationen
ohne Erwerbszweck (beispielsweise Gewerkschaften, Kirchen
oder Parteien); von den privaten und öffentlichen Arbeitgebern; von den öffentlichen Haushalten (beispielsweise Sozialhilfeträger) (siehe Abbildung 5.2).
Im Jahr 2003 gaben diese so genannten primären Finanzierer insgesamt 305 Milliarden Euro für Gesundheits- und
Einkommensleistungen aus. 48,3 Prozent davon kamen von
den privaten Haushalten und privaten Organisationen ohne
Erwerbszweck, 38 Prozent kamen von den Arbeitgebern und
13,7 Prozent von den öffentlichen Haushalten.
Dabei wurden 212 der insgesamt 305 Milliarden Euro
von den primären Finanzierern in Form von Beiträgen und
Zuschüssen gezahlt, die an die Sozialversicherungsträger
(gesetzliche Kranken-, Renten- und Unfallversicherung sowie
soziale Pflegeversicherung) und die privaten Krankenkassen
flossen. Von diesen 212 Milliarden Euro gaben die Sozialversicherungsträger und privaten Versicherer 181,6 Milliarden Euro
für Gesundheitsleistungen aus. Die restlichen 30,4 Milliarden
Euro zahlten sie als Einkommensleistungen, beispielsweise in
Form von Krankengeldern und vorzeitigen Renten, an die privaten Haushalte.
Methodischer Hinweis
Bei der Analyse der Finanzierungsströme
im Gesundheitswesen ist entscheidend, wer
in welcher Höhe durch Gesundheitsausgaben und Einkommensleistungen belastet
wird. Dabei berücksichtigt man nur jene drei
Akteure, welche die wirtschaftliche Last letztlich tragen: die privaten Haushalte und privaten Organisationen ohne Erwerbszweck, die
öffentlichen Haushalte sowie die Arbeitgeber.
Direktkäufe und Zuzahlungen machen fast ein Fünftel der
Ausgaben für Gesundheits- und Einkommensleistungen aus. Ein
nicht unerheblicher Teil des Geldes fließt im Gesundheitswesen ohne die Vermittlung der Versicherungen und Krankenkassen. So gaben die primären Finanzierer 58,1 der insgesamt 305
Milliarden Euro für Direktkäufe von Gesundheitsprodukten
und -leistungen sowie für Zuzahlungen aus. Weitere 34,9 Milliarden Euro flossen direkt von den Arbeitgebern und öffentlichen Haushalten an die privaten Haushalte, beispielsweise in
Form von Lohnfortzahlungen.
Die öffentlichen Haushalte wurden in den 1990er Jahren entlastet. Seit Anfang der 1990er Jahre hat sich die Finanzierungsstruktur im Gesundheitswesen zu Gunsten der öffentlichen
Haushalte entwickelt, während sich die Finanzierungsanteile
der privaten Haushalte und privaten Organisationen ohne
Erwerbszweck erhöht haben. Während die öffentlichen Haushalte Anfang 1993 mit 43,8 Milliarden Euro noch über 19 Prozent der gesamten Finanzierungslast trugen, ist dieser Anteil
bis zum Jahr 2003 auf rund 14 Prozent (41,8 Milliarden Euro)
zurückgegangen.
Der Finanzierungsanteil der privaten Haushalte und privaten Organisationen ohne Erwerbszweck wuchs dagegen von
rund 41 auf 48 Prozent. Im Jahr 2003 gaben sie insgesamt
147,2 Milliarden Euro aus, das sind 52,9 Milliarden Euro mehr
als im Jahr 1993. Die Aufwendungen der Arbeitgeber erhöhten sich etwa halb so stark. Ihr Finanzierungsanteil ist damit
gesunken. Dies hängt unter anderem mit den infolge des rückläufigen Krankenstandes nur geringfügig veränderten Einkommensleistungen zusammen.
Ein Teil der Verschiebungen steht mit der Einführung der
Pflegeversicherung in Zusammenhang, welche die öffentlichen
Haushalte erheblich entlastete. So sanken deren Gesundheitsausgaben zwischen 1993 und 2003 von 22,7 auf 18,8 Milliarden Euro. Im selben Zeitraum stiegen die Gesundheitsausgaben der privaten Haushalte und privaten Organisationen ohne
Erwerbszweck um 11 auf 29,4 Milliarden Euro an. Bei den
Arbeitgebern erhöhten sich die Gesundheitsausgaben um 2,5
auf 9,9 Milliarden Euro im Jahr 2003.
Diese Akteure können auch als primäre Finanzierer bezeichnet werden.
Die Sozialversicherungsträger und die private Krankenversicherung, die bei der Aufschlüsselung der Gesundheitsausgaben eine
wichtige Rolle spielen, erhalten ihre Finanzmittel von den oben genannten primären Finanzierern und rücken daher bei der Betrachtung
der Finanzierungsströme in den Hintergrund.
Denn von der Finanzierungsperspektive her
gesehen üben sie im Gesundheitswesen lediglich eine Mittlerfunktion aus, indem sie die
Sozialbeiträge sowie die von der öffentlichen
Hand geleisteten Zuschüsse an die Leistungs
erbringer weiterreichen. Für die Darstellung
der Finanzierungsströme werden deshalb die
Ausgaben der Sozialversicherungsträger und
der privaten Krankenversicherung den privaten und öffentlichen Haushalten sowie den
Arbeitgebern zugerechnet.
194 | Wie viel geben wir für unsere Gesundheit aus? | Krankheitskosten
35
59
31
11
12
25
13
15
22
Sonstige
IX. Krankheiten des Kreislaufsystems
XI. Krankheiten des Verdauungssystems
XIII. Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems
V. psychische und Verhaltensstörungen
II. Neubildungen
IV. endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
X. Krankheiten des Atmungssystems
XIX. Verletzungen und Vergiftungen
Anm.: Die römischen Ziffern stellen die Nummerierung der Krankheitsklassen der ICD-10 dar
Abbildung 5.3.1: Krankheitskosten 2002 in Milliarden Euro nach ausgewählten Krankheitsklassen. Quelle: Statistisches Bundesamt 2004
14 000
Euro je Einwohner
12 000
10 000
8 000
6 000
4 000
2 000
0
<15
15 – 29
Frauen
30 – 44
Männer
45 – 64
65 – 84
≥85
Altersgruppe
Abbildung 5.3.2: Krankheitskosten 2002 nach Geschlecht und Alter in Euro je
Einwohner. Quelle: Statistisches Bundesamt 2004
5.3 Krankheitskosten
Ω Zusammenfassung
Die kostenträchtigste Krankheitsgruppe in Deutschland waren
im Jahr 2002 mit 35,4 Milliarden Euro die Herz-Kreislauf-Leiden.
Für diese Erkrankungen wird fast jeder sechste Euro im Gesundheitswesen aufgewendet. An zweiter Stelle folgten die Ausgaben
für Erkrankungen des Verdauungssystems (31,1 Milliarden Euro),
in denen auch die Aufwendungen für zahnärztliche Behandlungen und Zahnersatz enthalten sind. Auf Platz drei der Krankheitskostenstatistik lagen im Jahr 2002 die Muskel-, Skelett- und
Bindegewebsleiden (25,2 Milliarden Euro), knapp dahinter die
psychischen und Verhaltensstörungen (22,4).
Die Krankheitskosten erhöhen sich mit zunehmendem Lebensalter und mit zunehmendem Anteil älterer Menschen in der
Bevölkerung. Rund 43 Prozent der Ausgaben entfielen im Jahr
2002 auf die über 65-Jährigen.
Die Pro-Kopf-Ausgaben liegen bei Frauen rund 1,4-mal so hoch
wie bei Männern. Hauptursachen für diese Geschlechterdifferenz sind die höhere Lebenserwartung der Frauen, die Aufwendungen in Zusammenhang mit Schwangerschaft und Geburt
sowie die geschlechtsspezifische Verteilung der Krankheitslast
bei bestimmten Erkrankungen.
5.3.1 Krankheitskosten nach Erkrankungen
Die teuersten Leiden sind die Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die
Krankheitskosten in Deutschland lagen im Jahr 2002 bei insgesamt 223,6 Milliarden Euro. Die teuersten Leiden waren
dabei die Herz-Kreislauf-Krankheiten, für die mit 35,4 Milliarden Euro fast jeder sechste Euro im Gesundheitswesen aufgewendet wurde (siehe Abbildung 5.3.1). Im Einzelnen entfielen auf Bluthochdruckleiden (Hypertonie) 8,1 Milliarden Euro,
auf zerebrovaskuläre Erkrankungen wie beispielsweise Schlaganfälle 7,8 und auf ischämische Herzkrankheiten wie Herzinfarkte sieben Milliarden Euro. Die Herzschwäche (Herzinsuffizienz) verursachte Kosten in Höhe von 2,7 Milliarden Euro.
Mit 13,9 Prozent der Gesamtkosten (31,1 Milliarden Euro)
folgten nach den Herz-Kreislauf-Leiden an zweiter Stelle die
Krankheiten des Verdauungssystems. Ein großer Teil der Kosten (20,2 Milliarden Euro) war auf Krankheiten der Mundhöhle,
Definition
Unter Krankheitskosten versteht man die unmittelbar mit einer medizinischen Heilbehandlung, Präventions-, Rehabilitations- oder Pflegemaßnahme verbundenen Ausgaben. Hierzu zählen auch sämtliche
Verwaltungskosten. Nichtmedizinische Aufwendungen, beispielsweise für private Arztfahrten, oder die unentgeltliche Pflege von Angehörigen bleiben dagegen unberücksichtigt.
Die Krankheitskosten werden nach Erkrankung, Alter, Geschlecht und
Einrichtung des Gesundheitswesens aufgeschlüsselt. Dadurch lässt
sich beispielsweise auf die ökonomische Bedeutung einzelner Leiden oder den Einfluss des demografischen Wandels auf die Ausgabenstruktur schließen. Die Krankheitskosten entsprechen den so genannten laufenden Gesundheitsausgaben und liegen rund zehn Milliarden Euro niedriger
als die gesamten Gesundheitsausgaben. In diesen sind zusätzlich Ausbildungs- und Forschungsleistungen sowie Investitionen im Gesundheitssektor enthalten, die wegen ihres speziellen Vorleistungscharakters bei den Krankheitskosten unberücksichtigt bleiben. Analysen von
Krankheitskostentrends sind derzeit noch nicht möglich, da bisher nur
entsprechende Daten für das Jahr 2002 vorliegen.
Krankheitskosten | Wie viel geben wir für unsere Gesundheit aus? | 195
Speicheldrüsen und Kiefer zurückzuführen, wobei hierin insbesondere die Kosten für zahnärztliche Behandlung und Zahnersatz enthalten sind.
Rückenleiden und Arthrose kosten zusammen mehr als 15 Milliarden Euro. Die Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und
des Bindegewebes nahmen im Jahr 2002 mit 25,2 Milliarden
Euro beziehungsweise 11,3 Prozent der Gesamtkosten Rang
drei in der Ausgabenstatistik ein. Besonders ins Gewicht fielen
die Rückenleiden (Dorsopathien) mit 8,4 sowie die Arthrosen
mit 7,2 Milliarden Euro.
Auf Platz vier folgten die psychischen und Verhaltensstörungen mit Krankheitskosten von insgesamt 22,4 Milliarden
Euro, entsprechend zehn Prozent der Gesamtkosten. Zu Buche
schlugen hierbei neben Demenzerkrankungen (5,6 Milliarden
Euro) und Depressionen (vier Milliarden Euro) auch die neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (2,8 Milliarden Euro).
Neubildungen (Tumoren) verursachten im Jahr 2002 mit
14,7 Milliarden Euro 6,6 Prozent der Gesamtkosten. Von großer
Bedeutung waren dabei insbesondere die Neubildungen der
Verdauungsorgane (2,8 Milliarden Euro), der Brustdrüse (1,6),
der Prostata (1,2) sowie von Luftröhre, Bronchien und Lunge
(1,1).
Die Kosten für endokrine, Ernährungs- und Stoffwech
selerkrankungen beliefen sich im Jahr 2002 auf 12,9 Milliarden Euro. Das entsprach 5,8 Prozent der gesamten Krankheitskosten. Insbesondere schlug der Diabetes zu Buche, auf den
zwei Fünftel der Ausgaben für Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten entfielen.
Infektiöse und parasitäre Erkrankungen waren im Jahr
2002 mit Krankheitskosten von 3,8 Milliarden Euro von untergeordneter Bedeutung.
5.3.2 Krankheitskosten nach Alter und Geschlecht
Die Krankheitskosten steigen mit zunehmendem Alter. Im Jahr
2002 lagen die durchschnittlichen Krankheitskosten pro Einwohner bei 2 710 Euro. Die Ausgaben für jüngere Menschen
sind deutlich niedriger als die Ausgaben für ältere Menschen
(siehe Abbildung 5.3.2). So lagen die durchschnittlichen jährlichen Pro-Kopf-Ausgaben bei Personen unter 45 Jahren noch
unter 1 700 Euro. In der Altersgruppe der 45- bis unter 65Jährigen stiegen sie auf knapp 3 000 Euro an, jenseits des 65.
Lebensjahrs war ein deutlicher Sprung auf 6 000 Euro und
darüber zu verzeichnen.
Auch zwischen den Geschlechtern unterscheiden sich die
Krankheitskosten. Im Jahr 2002 betrugen die Pro-Kopf-Ausgaben für Frauen 3 160 Euro, für Männer dagegen 2 240 Euro.
Damit sind die Krankheitskosten pro Kopf bei Frauen rund 1,4mal höher als bei Männern.
Längeres Leben, Schwangerschaft und Geburt bedingen bei
Frauen höhere Kosten. Die Ursachen für diesen Unterschied
sind vielfältig. Eine wesentliche Rolle spielt dabei, dass Frauen
länger leben [4]. Dadurch verschiebt sich das Geschlechterverhältnis im höheren Alter, in dem die Krankheitskosten stark
ansteigen: Während der Anteil der Frauen an der Gesamtbevölkerung im Jahr 2002 bei 51,1 Prozent lag, betrug er bei den
über 65-Jährigen 60,5 und bei den über 85-Jährigen sogar 76,1
Prozent.
Mit Ausnahme der Altersgruppe der unter 15-Jährigen sind
die Krankheitskosten bei Frauen durchweg höher als bei Männern. Ins Auge fallen insbesondere die unterschiedlichen Werte
196 | Wie viel geben wir für unsere Gesundheit aus? | Krankheitskosten
in den Altersklassen zwischen 15 und 30 sowie zwischen 30
und 45 Jahren. Die Geschlechterdifferenz lässt sich in diesem
Lebensabschnitt teilweise auf Gesundheitsleistungen zurückführen, die Frauen in Zusammenhang mit Schwangerschaft
und Geburt, künstlicher Befruchtung, aber auch der Verschreibung von Verhütungsmitteln in Anspruch nehmen. Zudem
können sich Frauen bereits ab 20 Jahren an Krebsfrüherkennungsuntersuchungen beteiligen, Männer dagegen erst ab 45.
Darüber hinaus treten bestimmte Leiden wie beispielsweise
Harnwegsinfekte bei jungen Frauen wesentlich häufiger auf
als bei jungen Männern und verursachen dementsprechend
höhere Kosten.
Rechnet man indes aus den Krankheitskosten jene Ausgaben heraus, die durch die höhere Lebenserwartung der Frauen,
durch Schwangerschaft und Geburt sowie durch geschlechtsspezifische Erkrankungen bedingt sind, finden sich zwischen
den durchschnittlichen Aufwendungen für Frauen und Männer kaum noch Unterschiede [5].
Bei älteren Frauen schlagen orthopädische und psychische
Leiden zu Buche. Bei bestimmten Leiden machen sich die
Krankheitskostenunterschiede zwischen Frauen und Männern besonders bemerkbar (siehe Abbildung 5.3.3). So liegen
die jährlichen Pro-Kopf-Ausgaben für Krankheiten des MuskelSkelett-Systems sowie für psychische und Verhaltensstörungen bei Frauen rund 1,7-mal beziehungsweise 1,5-mal so hoch
wie bei Männern.
Hinweise zu den Ursachen dieser Differenzen ergeben sich
aus der altersspezifischen Kostenverteilung. So werden sowohl
bei den Muskel-Skelett-Leiden wie den psychischen und Verhaltensstörungen rund zwei Fünftel aller Ausgaben für die über
65-Jährigen geleistet. Von diesen Kosten entfallen wiederum
jeweils etwa 73 Prozent auf Frauen.
Dies lässt sich unter anderem darauf zurückführen, dass
ältere und hochbetagte Frauen überdurchschnittlich häufig
alleine leben und daher öfter in stationären oder teilstationären
Einrichtungen versorgt werden müssen, was entsprechend
hohe Kosten nach sich zieht. Hinzu kommt, dass manche für
Frauen typische Krankheiten wie Knochenleiden gerade im
höheren Alter verstärkt zum Tragen kommen.
XIX. Verletzungen und Vergiftungen
X. Krankheiten des Atmungssystems
IV. Endokrine, Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten
II. Neubildungen
V. Psychische und Verhaltensstörungen
XIII. Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems
XI. Krankheiten des Verdauungssystems
IX. Krankheiten des Kreislaufsystems
0
50
Frauen
100
150
200
Männer
Anm.: Die römischen Ziffern stellen die Nummerierung der Krankheitsklassen der ICD-10 dar
Abbildung 5.3.3: Krankheitskosten 2002 nach ausgewählten Krankheitsklassen und Geschlecht in Euro je Einwohner. Quelle: Krankheitskostenrechnung
des Statistischen Bundesamtes 2004
250
300
350
400
450
500
Euro je Einwohner
Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich | Wie viel geben wir für unsere Gesundheit aus? | 197
16
5.4 Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich
Prozent des BIP
14
12
10
8
6
4
2
0
1993
94
95
96
97
98
Deutschland
Niederlande
Großbritannien
Schweiz
Frankreich
USA
99
2000
01
02
03
Abbildung 5.4.1: Entwicklung der Gesundheitsausgaben (in Prozent des BIP).
Quelle: OECD-Gesundheitsdaten 2005
Ω Zusammenfassung
Im Jahr 2003 machten die Gesundheitsausgaben in Deutschland 11,1 Prozent der Gesamtwirtschaftsleistung aus. Lediglich
in den USA und in der Schweiz lagen die Anteile noch darüber, in
den meisten anderen Ländern Europas waren sie dagegen deutlich geringer.
Von 2001 bis 2003 sind die Gesundheitsausgaben in Deutschland – wie in anderen Ländern auch – stärker gewachsen als
die Gesamtwirtschaftsleistung. Hauptgründe für den Aufwärts
trend sind medizinische und technologische Fortschritte in den
Behandlungsmöglichkeiten, eine zunehmende Zahl älterer Menschen sowie Mengenausweitungen und Preiserhöhungen bei
der Erbringung von Gesundheitsleistungen. Auch die Pro-KopfGesundheitsausgaben haben sich erhöht, hier zu Lande allerdings weniger schnell als in anderen Industriestaaten. Dennoch
liegt auch bei diesem Vergleichskriterium Deutschland im oberen Mittelfeld der westlichen Industriestaaten.
5.4.1 Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt (BIP)
Der Anteil der Gesundheitsausgaben an der Wirtschaftsleistung wächst. Der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP lag
in Deutschland im Jahr 2003 bei 11,1 Prozent. Dies ist ein im
internationalen Vergleich hoher Wert (siehe Abbildung 5.4.1).
Nur in den USA war er mit 15,0 Prozent deutlich höher. Die
Schweizer haben mit geschätzten 11,5 Prozent einen Anteil, der
in etwa dem Anteil Deutschlands entspricht. Die anderen Staaten lagen unter dem deutschen BIP-Anteil, am geringsten war
er unter den Vergleichsländern mit 7,7 Prozent (2002) in Groß
britannien. Bei der Bewertung des BIP-Anteils ist zu berücksichtigen, dass Deutschland in den vergangenen Jahren zwar
relativ moderate Ausgabenzuwächse und deutliche Effizienzgewinne im Gesundheitswesen zu verzeichnen hat, dennoch
ist der BIP-Anteil gewachsen, weil die allgemeine wirtschaftliche Entwicklung ungünstiger verlief als in anderen Staaten.
Schwerpunkte der Gesundheitspolitik aller OECD-Staaten
liegen in der Qualitätsverbesserung ihrer Gesundheitssysteme
und dem Bestreben, die Ausgaben sozialpolitisch ausgewogen mit der wirtschaftlichen Entwicklung in Einklang zu bringen [6].
Methodische Anmerkungen
Grundlage für den internationalen Vergleich
der Gesundheitsausgaben sind die Daten der
Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD). Dabei werden die Gesundheitsausgaben teilweise anders
abgegrenzt als hier zu Lande, weshalb die in den
vorangegangenen Abschnitten verwendeten
Zahlenwerte für Deutschland von den Ergebnissen der OECD leicht abweichen. So werden
bei internationalen Vergleichen die Ausgaben
für Einkommensleistungen sowie für Ausbildung und Forschung nicht berücksichtigt.
Zur besseren Übersichtlichkeit beschränkt
sich der Vergleich auf Deutschland, Frankreich,
die Niederlande, die Schweiz, Großbritannien
und die USA. Zum einen bietet sich die Auswahl dieser Länder an, da ihre Angaben auf
dem „System of Health Accounts“ der OECD
beruhen, sodass von einer relativ guten Vergleichbarkeit der Daten auszugehen ist. Zum
anderen stellen diese Länder eine Auswahl von
Gesundheitssystemen dar, die hier zu lande in
der politischen Diskussion besonders genau
betrachtet werden.
Für den internationalen Vergleich werden
zwei Kennziffern herangezogen: der Anteil
der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt (BIP) und die Gesundheitsausgaben
pro Kopf. Die erste Kennziffer gibt an, wie
viel Prozent der im Inland produzierten Güter
und Dienstleistungen dem Gesundheitswesen
zuzurechnen sind. Die zweite Kennziffer schaltet den Einfluss der unterschiedlichen Bevölkerungsgröße in den einzelnen Ländern aus. Sie
ist zudem kaufkraftbereinigt, um Preisniveauunterschiede und Wechselkursschwankungen
zu eliminieren.
198 | Wie viel geben wir für unsere Gesundheit aus? | Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich
6 000
5.4.2 Gesundheitsausgaben pro Einwohner
Kaufkraft je Einwohner in Dollar
5 000
4 000
3 000
2 000
1 000
0
1993
94
95
96
97
98
Deutschland
Niederlande
Großbritannien
Schweiz
Frankreich
USA
99
2000
01
02
03
Abbildung 5.4.2: Entwicklung der Gesundheitsausgaben (in US$ Kaufkraftparität je Einwohner). Quelle: OECD-Gesundheitsdaten 2005
Die Pro-Kopf-Ausgaben steigen in Deutschland langsamer als in
anderen Staaten. In allen ausgewählten Ländern sind die kaufkraftbereinigten Gesundheitsausgaben pro Einwohner in den
vergangenen Jahren gestiegen (siehe Abbildung 5.4.2). In den
USA lagen die Pro-Kopf-Ausgaben im Jahr 2003 bei über 5 600
US-Dollar, in der Schweiz bei 3 780 US-Dollar; die Deutschen
investierten im Schnitt knapp 3 000 Dollar in ihre Gesundheit.
Betrachtet man für die ausgewählten Länder die Ausgaben pro
Kopf im Zeitraum zwischen 1993 und 2003, so fällt die durchschnittliche Steigerung in Deutschland am geringsten aus.
Dies lässt trotz des gestiegenen BIP-Anteils in Deutschland auf
stärkere Effizienzgewinne als in anderen Ländern schließen.
Die Ausgabenhöhe in Deutschland ist auf eine umfassende medizinische Versorgung für die gesamte Bevölkerung
ohne längere Wartezeiten, mit einem umfangreichen Leistungskatalog und eine große Arzt- und Versorgungsdichte
zurückzuführen.
Offenbar hängt die Höhe der Gesundheitsausgaben pro Kopf
nicht unmittelbar von der Art der Finanzierung des Gesundheitssystems ab, die in den beispielhaft aufgeführten Systemen
grundlegende Unterschiede aufweisen (USA: wettbewerblich
ausgerichtetes System mit einem wachsenden Anteil steuerlicher Finanzierung und einer hohen Zahl von rund 45 Millionen Menschen ohne Zugang zu gesundheitlicher Versorgung,
Schweiz: Kopfpauschale mit steuerlichen Transferleistungen
und umfassender Absicherung der Bevölkerung; Deutschland:
Sozialversicherungssystem mit wettbewerblichen Elementen,
steuerlichen Transfers in geringem Umfang und umfassender
Absicherung der Bevölkerung; Großbritannien: steuerfinanziertes Gesundheitswesen für die gesamte Bevölkerung und
expliziter Rationierung von Leistungen). Wesentliche Einflüsse
auf das Finanzvolumen der Leistungen gehen vom allgemeinen Zutritt, vom Leistungsumfang und der Angebotsdichte
sowie der Qualität der medizinischen Versorgung aus [7].
Literatur | Wie viel geben wir für unsere Gesundheit aus? | 199
Literatur
1 Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2003) Finanzierung, Nutzerorientierung und Qualität. Gutachten 2003. Band 1: Finanzierung und Nutzerorientierung.
Nomos Verlagsgesellschaft, Baden-Baden
2 Grabka M, Schreyögg J, Busse R (2005) Die Einführung der Praxisgebühr und ihre Wirkung auf die Zahl der Arztkontakte und die
Kontaktfrequenz – eine empirische Analyse. Deutsches Institut für
Wirtschaftsforschung, Berlin
3 Deutscher Bundestag (2004) Drucksache 15/4125, Dritter Bericht
über die Entwicklung der Pflegeversicherung. ��
Berlin
4 OECD (Hrsg) (2004) Towards a High-Performing Health System –
Summary Report. ��
Paris
5 König C, Zoike E (2004) Krankheitskosten nach Geschlecht und Alter – Sind Frauen wirklich teurer? Die BKK, S 445 – 448
6 Schneider M et al. (1998) Gesundheitssysteme im internationalen
Vergleich, Übersichten 1997. BASYS, Augsburg
7 Beske F, Drabinski T, Zöllner H (2004) „Das Gesundheitswesen
in Deutschland im internationalen Vergleich – Eine Antwort auf die
Kritik“, Fritz Beske Institut für Gesundheits-System-Forschung,
Kiel, S 105
200 | Wie können sich Patientinnen und Patienten informieren und an Entscheidungen beteiligen?
Kernaussagen
Ω Die Patientenbeauftragte der Bundesregierung vertritt
Patienteninteressen auf Bundesebene. (Seite 203)
Ω Die Patientencharta gibt einen Überblick über die
gesetzlich verankerten Patientenrechte und -pflichten
in Deutschland. (Seite 203)
Ω Bürger- und Patientenvertreterinnen und -vertreter
besitzen im gemeinsamen Bundesausschuss und in
zahlreichen weiteren Gremien des deutschen Gesundheitswesens ein Mitberatungsrecht, seltener allerdings
ein Stimmrecht. (Seite 205)
Ω Gut 80 Prozent der Deutschen wollen gemeinsam mit
ihrem Arzt oder ihrer Ärztin über ihre Behandlung
entscheiden; dass dies der Fall ist, glauben knapp 45
Prozent. (Seite 205)
Ω Die Patientenbeteiligung fördert den Therapieerfolg
beispielsweise bei chronischen Schmerzen, psychi
schen Störungen, Diabetes, Rheuma oder Kopfverletzungen. (Seite 205)
Ω Rund die Hälfte der Deutschen fühlt sich nicht genügend informiert, um im Krankheitsfall den für sie besten Arzt oder das für sie beste Krankenhaus auswählen
zu können. (Seite 207)
Ω Drei Viertel der gesetzlich Versicherten finden, dass
die Krankenkassen die Qualität ärztlicher Behandlungen überprüfen sollten. (Seite 207)
Ω In Deutschland gibt es schätzungsweise 70 000 bis
100 000 Selbsthilfegruppen; der volkswirtschaftliche
Nutzen ihrer Beratungsleistung wird auf bis zu zwei
Milliarden Euro pro Jahr geschätzt. (Seite 211)
Wie können sich Patientinnen und Patienten informieren und an Entscheidungen beteiligen? | 201
6Wie können sich Patientinnen und Patienten informieren und an Entscheidungen beteiligen?
Ω Zusammenfassung
Die aktive Teilhabe von Patientinnen und Patienten an der Gestaltung der Gesundheitsversorgung gewinnt in Deutschland wie
auch international zunehmend an Bedeutung. Wichtige Akteure
sind Patientenorganisationen und unabhängige Beratungseinrichtungen. Zudem gibt es Ansätze, die Mitarbeit der Betroffenen gesetzlich zu verankern. Ziel dieser Bemühungen ist, die
Belange von Patientinnen und Patienten stärker zu berücksichtigen und gleichzeitig Transparenz und Wirtschaftlichkeit im
Gesundheitswesen zu erhöhen.
Noch lässt sich nicht abschätzen, inwieweit diese Schritte Erfolg
haben werden. Patientengruppen und unabhängige Patientenberatungsstellen brauchen finanzielle und personelle Ressourcen, um sich gegenüber gut organisierten Verhandlungspartnern behaupten zu können, die sowohl umfangreiches Fachwissen als auch langjährige Erfahrung in gesundheitspolitische
Abstimmungsprozesse einbringen.
Es gibt eine Vielfalt unabhängiger Verbraucher- und Patientenberatungsstellen sowie diverse Informationsangebote unterschied-
lichster Anbieter. Wenig verfügbar sind allerdings vergleichende
Informationen über die Behandlungsqualität in einzelnen Einrichtungen. Auch ein systematisches Beschwerdemanagement
mit entsprechendem Berichtswesen und Informations- und Meldesystem ist kaum entwickelt. Dies wäre notwendig, um Anzahl
und Anlass von Patientenbeschwerden zu überblicken und den
betreffenden Einrichtungen im Gesundheitswesen die Möglichkeit zu gezielten Verbesserungsmaßnahmen zu geben.
Eine stärkere Patienten- und Bürgerorientierung sollte dazu beitragen, dass Menschen mit Gesundheitsproblemen zum richtigen Zeitpunkt in die richtige Institution gelangen und dort
eine wirksame, ihrer Würde und ihren Präferenzen entsprechende Behandlung erhalten. Da gesundheitliche Beeinträchtigungen häufig mit sozialen Problemen einhergehen, lässt sich
dieses Ziel nur erreichen, wenn das konkrete Lebensumfeld der
Betroffenen bei der Gesundheitsversorgung mit berücksichtigt
wird. Ebenso erforderlich ist der Ausbau von leicht erreichbaren
Unterstützungsangeboten vor Ort.
202 | Wie können sich Patientinnen und Patienten informieren …? | Politisch-rechtliche Rahmenbedingungen
6.1 Politisch-rechtliche
Rahmenbedingungen
Ω Zusammenfassung
Patientenvertreterinnen und -vertreter ebenso wie Sachverständige und Gesundheitspolitikerinnen und -politiker fordern
seit einigen Jahren bessere Beteiligungsmöglichkeiten bei der
Gestaltung der Gesundheitsversorgung. Grundidee ist, dass
sich dadurch Transparenz und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen erhöhen, unnötige oder fehlerhafte Behandlungen
vermeiden und die Patientenrechte stärken lassen.
Die individuellen Patientenrechte umfassen das Recht auf
Selbstbestimmung und Aufklärung, auf gute und gut organisierte Behandlung sowie auf Akteneinsicht und Vertraulichkeit
personenbezogener Daten. Allerdings sind die verschiedenen
Regelungen in unterschiedlichsten Rechtsbereichen zu finden,
ein einheitliches Patientenschutzgesetz, das die betreffenden
Rechtsnormen zusammenfassend festschreiben würde, gibt es
in Deutschland bisher nicht. Die so genannte Patientencharta,
eine Informationsschrift der Interessenvertreter und Akteure im
Gesundheitswesen aus dem Jahr 2003, gibt einen Überblick über
die derzeit geltenden Rechte und Pflichten von Patientinnen und
Patienten und medizinischem Personal.
Die konkrete Ausgestaltung der Gesundheitsversorgung ist im
Sozialgesetzbuch festgelegt. Im Zuge der Gesundheitsreform
wurden darin Regelungen zur finanziellen Förderung von Patienten- und Verbraucherverbänden durch die Krankenkassen
aufgenommen. Seit 2004 vertritt zudem eine eigene Patientenbeauftragte der Bundesregierung die Interessen der Patienten.
Darüber hinaus sind Patienten- und Verbraucherverbände mit
beratender Stimme bei Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses beteiligt. In diesem Gremium arbeiten Vertreterinnen und Vertreter von Ärzten, Krankenkassen und Krankenhäusern zusammen und legen fest, welche Behandlungs- und
Diagnosemethoden in den Leistungskatalog der gesetzlichen
Kassen aufgenommen und von ihnen bezahlt werden.
Die Arzt-Patienten-Beziehung wandelt sich zu einer aktiven Partnerschaft. Bürgerinnen und Bürger sollen zukünftig verstärkt
die Gesundheitsversorgung mitgestalten können. Dies betrifft
sowohl gesundheitspolitische Lenkungsprozesse als auch konkrete medizinische Therapieentscheidungen. An die Stelle
blinden Vertrauens der Patientinnen und Patienten in die Ärztin oder den Arzt tritt zunehmend eine informiertere, mündigere Arzt-Patienten-Beziehung, was letztlich dem Therapieerfolg dient. Ziel ist, an Stelle einer wohlwollend paternalistischen oder sogar bevormundenden Arzt-Patienten-Beziehung
eine gleichberechtigte Beziehung mit aktiver Beteiligung zu
setzen.
Angestoßen wurde die Debatte in Deutschland durch eine
Entschließung der Gesundheitsministerkonferenz der Länder
(GMK) von 1996 sowie Empfehlungen der 7. Landesgesundheitskonferenz Nordrhein-Westfalen von 1998. Auch der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (SVR) hat sich in den letzten Jahren mehrfach für eine verstärkte Bürger- und Patientenorientierung ausgesprochen [1, 2].
Damit verbunden ist die Idee, Fehlentwicklungen im Gesundheitssystem zu vermeiden oder zu korrigieren, die Gesundheitsversorgung an den Bedürfnissen, Präferenzen und Qualitätsmaßstäben der Betroffenen auszurichten sowie die Akzeptanz von gesundheitspolitischen Entscheidungen in der Bevölkerung zu erhöhen. Dies wurde in diversen Gutachten [1–5]
Politisch-rechtliche Rahmenbedingungen | Wie können sich Patientinnen und Patienten informieren …? | 203
und repräsentativen Bevölkerungsumfragen ebenso wie von
Interessenverbänden der Verbraucher und Patienten gefordert.
Nach Meinung des Sachverständigenrates können Kompetenz und Partizipation der Patientinnen und Patienten einen
wesentlichen Einfluss auf die Qualität der Gesundheitsleistungen und die Wirtschaftlichkeit des Gesundheitssystems
ausüben [1]. Voraussetzung dafür sind Information, Transparenz von Leistungen und Strukturen im Gesundheitswesen sowie ein leichter und flächendeckender Zugang zu
Unterstützungsangeboten.
Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hat in den
vergangenen Jahren mit Beteiligung der Selbstverwaltungsorgane (Krankenkassen, Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigungen, Krankenhausgesellschaften) erste
politisch-rechtliche Rahmenbedingungen für diese Entwicklung geschaffen. Gesteuert wird der Prozess durch die finanzielle Förderung von Initiativen, Programmen und Projekten.
Dazu gehört unter anderem das Programm zur Förderung
von Modellprojekten, die die Rolle von Patienten als Partnerinnen und Partner im medizinischen Entscheidungsprozess
in verschiedenen Versorgungsumfeldern zum Gegenstand
haben [6].
Weitere Initiativen sind die Einführung des § 65b in das
Fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Förderung von Verbraucher- und Patientenberatungseinrichtungen, die Stärkung der
Patientensouveränität und Gesundheitskompetenz im Rahmen des nationalen Programms „gesundheitsziele.de“ sowie
der Ausbau vor allem der kollektiven Patientenrechte.
Patientinnen und Patienten haben ein Recht auf Autonomie,
gute Behandlung und Akteneinsicht. Die konkrete Ausgestaltung der gesundheitlichen Versorgung wird im Sozialgesetzbuch (SGB) geregelt [7]. Individuelle Patientenrechte sind in
Deutschland in unterschiedlichen Rechtsgebieten verankert.
Sie beruhen auf Regelungen im Grundgesetz, die das Recht
auf Leben und körperliche Unversehrtheit sowie das Recht auf
Selbstbestimmung garantieren.
Vier Rechtsbereiche lassen sich unterscheiden: Autonomierechte (Gewährleistung der Selbstbestimmung durch Information, Aufklärung und Beratung); Qualitätsrechte (Gewährleistung guter Versorgungsqualität); Einsichtsrechte (Gewährleistung der Einsicht in Dokumentationen der medizinischen
Behandlung, Vertraulichkeit von Patientendaten); Organisationsrechte (Gewährleistung der guten Organisation der Behandlung) [8].
Derzeit werden Patientenrechte im Verfassungs-, Zivil-,
Sozialversicherungs-, Arzneimittel-, Wettbewerbs-, Straf- und
Berufsrecht berücksichtigt. Ein Patientenschutzgesetz, in dem
alle Rechtsnormen zusammenfassend festgeschrieben sind,
gibt es bis heute allerdings nicht. Nach wie vor wird es von
Experten und Patientenvertretern gefordert.
Die Patientencharta fasst alle geltenden Patientenrechte
zusammen. Um die Patientenrechte zu stärken, wurde im Jahr
2003 die Informationsschrift „Patientenrechte in Deutschland“
(Patientencharta) [9] herausgegeben, die Vertreterinnen und
Vertreter der Patienten, Selbsthilfegruppen, Ärzteschaft, Krankenhäuser, Krankenkassen, des Datenschutzes sowie die Länder gemeinsam unter Federführung des damaligen BMGS
erstellt hatten. In der Patientencharta sind die bestehenden
Rechte und Pflichten von Patientinnen und Patienten und
medizinischem Personal zusammengefasst. Diese Bestandsaufnahme soll Patientinnen und Patienten zur Wahrnehmung
ihrer Rechte und zur Beteiligung am Behandlungsprozess
befähigen sowie zugleich Ärztinnen und Ärzten und anderen
in Gesundheitsberufen Tätigen eine Orientierung zur Unterstützung ihrer Klientel geben.
Seit Einführung des GKV-Modernisierungsgesetzes im
Januar 2004 werden Patienteninteressen auch durch eine
Patientenbeauftragte der Bundesregierung vertreten. Sie soll
sich für die Belange der Patientinnen und Patienten einsetzen
und trägt Verantwortung dafür, dass die patientenorientierten
Ansätze im GKV-Modernisierungsgesetz tatsächlich greifen.
Patientenorganisationen werden bei Entscheidungen über
Kassenleistungen beteiligt. In der Patientenbeteiligungsverordnung [10] genannte maßgebliche Patientenorganisationen
besitzen ein Antrags- und Mitberatungsrecht im „Gemeinsamen Bundesausschuss“, einem der wichtigsten Entscheidungsgremien im Gesundheitssystem. Dieses Gremium aus
Vertreterinnen und Vertretern von Ärzteschaft, Krankenkassen und Krankenhäusern legt fest, welche Behandlungs- und
Diagnosemethoden in den Leistungskatalog der gesetzlichen
Krankenkassen aufgenommen und von ihnen bezahlt werden.
Ein wichtiges Ziel ist das systematische Management von
Patientenbeschwerden, das dazu beitragen kann, unnötige,
unwirksame oder fehlerhafte Leistungen zu vermeiden und die
Anzahl medizinischer Behandlungsfehler zu reduzieren. Diese
entstehen insbesondere durch Defizite in der Organisation, bei
der Dokumentation oder bei der Therapie von Patienten in
nicht optimal geeigneten Versorgungseinrichtungen [11]. Um
Behandlungsfehlern vorzubeugen, sind das Wissen und die
Erfahrung von Patientinnen und Patienten unverzichtbar.
Das unabhängige Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, das vom Gemeinsamen Bundesausschuss gegründet worden ist, befasst sich nach § 139a
SGBV mit Fragen, die für die im Rahmen der gesetzlichen
Krankenversicherung erbrachten Leistungen von grundsätzlicher Bedeutung sind. Zu den Aufgaben des Instituts zählen
insbesondere die Recherche, Darstellung und Bewertung des
medizinischen Wissensstandes zu Diagnose und Therapie ausgewählter Krankheiten; die Erstellung von wissenschaftlichen
Gutachten und Stellungnahmen; die Bewertung fachlicher
Therapieleitlinien; die Abgabe von Empfehlungen zu DiseaseManagement-Programmen; die Bewertung des Nutzens von
Arzneimitteln; die Bereitstellung von allgemeinen und verständlichen Informationen zur Qualität und Effizienz in der
Gesundheitsversorgung.
Das Institut berichtet öffentlich in regelmäßigen Abständen über seine Ergebnisse. Die maßgeblichen Patientenorganisationen sowie die Patientenbeauftragte der Bundesregierung
haben Gelegenheit zur Stellungnahme. Zudem können sie
beim Gemeinsamen Bundesausschuss beantragen, das Institut zur Klärung bestimmter Fragen zu beauftragen (siehe auch
Kap. 4.3).
204 | Wie können sich Patientinnen und Patienten informieren …? | Politisch-rechtliche Rahmenbedingungen
Institution
Gremium
BMG
Deutsches Forum Prävention
Anhörung
Beratung
π
Entscheidung
BMG / GVG
gesundheitsziele.de
π
BMG
Kommission Off Label Use
π
DIMDI
HTA – Kuratorium
π
RKI
GBE – Kommission
BfARM
Stufenplanverfahren § 63 AMG
π
π
BfR
Giftkommission ChemG
IfA
IfA Positivliste
Länder
Gesundheitskonferenzen
π
Kommunen
Gesundheitskonferenzen
π
Gemeinsame Selbstverwaltung
der Ärzte und Krankenkassen auf
Bundesebene
π
π
Gemeinsamer Bundesausschuss
§ 91 SGB V
π
Beirat der Arbeitsgemeinschaft für Aufgaben der
Datentransparenz
§ 303b SGB V
π
Gemeinsame Selbstverwaltung
der Ärzte und Krankenkassen auf
Landesebene
Landesausschüsse § 90 SGB V
π
Zulassungsausschüsse § 96 SGB V
π
Berufungsausschüsse § 97 SGB V
π
Bundesärztekammer / KBV
Patientenforum
π
Landesärztekammern,
Forschungseinrichtungen
Ethikkommissionen
(π)
Landesärztekammern
Gutachter-/Schlichtungsstellen
IQWiG
Kuratorium
π
(π)
Gematik
Beirat
π
π
BMG: Bundesministerium für Gesundheit
DIMDI: Deutsches Institut für Medizinische 3 und Information
HTA:
Health Technology Assessment
RKI:
Robert Koch-Institut
GBE:
BfARM: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
AMG: Arzneimittelgesetz
BfR:
Bundesinstitut für Risikobewertung
ChemG: Chemikaliengesetz
IfA:
Institut für die Arzneimittelverordnung in der gesetzlichen Krankenversicherung
IQWiG: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
Gematik:Gesellschaft für Teleanwendungen der Gesundheitskarte mbH
π = bereits voll oder (π) = zum Teil existierende Beteiligungsmöglichkeiten
Tabelle 6.2.1: Kontinuierliche Beteiligung von Patientenvertreterinnen und
-vertretern in unterschiedlichen Gremien des deutschen Gesundheitswesens
Institution
Vereinbarungen und Bestimmungen, bei deren Änderungen,
Neufassungen oder Aufhebungen Patientenvertreter gehört
werden
Anhörung/
Stellungnahme
Bundestag
diverse
π
Ministerien
diverse
π
Spitzenverbände der Krankenkassen
Nach SGB V
Beratung
Selbsthilfeförderung § 20 (4)
π
Rahmenvereinbarungen Verhütung von Zahnerkrankungen
(Gruppenprophylaxe) § 21 (2)
π
Festbeträge Hilfsmittel § 36 (1,2)
π
Rahmenempfehlungen Vorsorge- und
Rehabilitationsmaßnahmen
§ 111b
π
Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über
Krankenhausbehandlung § 112
π
Rahmenempfehlungen zu dreiseitigen Verträgen und
Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen, Kranken
häusern und Vertragsärzten § 115
π
Empfehlung zur Zulassung von Heilmitteln als Dienstleistung
§ 124 (4)
π
Rahmenempfehlungen über die einheitliche Versorgung mit
Heilmitteln § 125 (1)
π
Empfehlungen für eine einheitliche Anwendung der
Zulassungsbedingungen nach § 126 (2)
π
Hilfsmittelverzeichnis § 128
π
Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen
Krankheiten § 137f
Tabelle 6.2.2: Ad-hoc-Beteiligung von Patientenvertreterinnen und -vertretern
über Anhörungen, Stellungnahmen und Beratungen zu unterschiedlichen
Aspekten der Versorgung
π
Entscheidung
Beteiligungsmöglichkeiten im Gesundheitswesen | Wie können sich Patientinnen und Patienten informieren …? | 205
6.2 Beteiligungsmöglichkeiten im Gesundheitswesen
Ω Zusammenfassung
Bürgerinnen und Bürger sowie Patientinnen und Patienten
sind in einer Vielzahl unterschiedlicher Gremien im deutschen
Gesundheitswesen beteiligt. Allerdings haben sie dabei vor
allem ein Mitberatungs-, seltener ein Stimmrecht.
Eines der wichtigsten Entscheidungsgremien mit Bürgerbeteiligung ist der Gemeinsame Bundesausschuss, der den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen festlegt. Im Gemeinsamen Bundesausschuss besitzen derzeit der Deutsche Behindertenrat, der Verbraucherzentrale Bundesverband, die Bundesarbeitsgemeinschaft der PatientInnenstellen und die Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen ein Antrags- und
Mitberatungsrecht.
Auch in den Gremien von Krankenkassen sowie bei Gesundheitskonferenzen auf regionaler Ebene sind Bürgerinnen und
Bürger sowie Patientinnen und Patienten vertreten. Allerdings
wird die Durchsetzung von Patienteninteressen durch fehlende
finanzielle und personelle Ressourcen erschwert.
Mehr als 80 Prozent der Deutschen wollen gemeinsam mit ihrem
Arzt oder ihrer Ärztin über ihre Behandlung entscheiden. Dass
dies tatsächlich der Fall ist, glauben knapp 45 Prozent. Verschiedenen Studien zufolge lassen sich insbesondere bei chronischen
Leiden die Behandlungserfolge verbessern sowie unnötige medizinische Leistungen vermeiden, wenn die Betroffenen gut informiert und in Entscheidungsprozesse eingebunden werden.
6.2.1 Beteiligung an individuellen
Gesundheitsentscheidungen
Die allermeisten Deutschen wollen eine aktive Rolle gegenüber
ihrem Arzt oder ihrer Ärztin. Nutzerinnen und Nutzer des
Gesundheitswesens haben den Wunsch, sachgerecht informiert zu werden und sich gleichberechtigt mit Fachleuten
und anderen Betroffenen austauschen zu können. Dabei lassen sich kaum Unterschiede zwischen Gesunden und Kranken
oder zwischen chronisch und akut kranken Patientinnen und
Patienten ausmachen. Insbesondere das Bedürfnis, als Partner behandelt zu werden, findet sich gleichermaßen bei Patientinnen und Patienten mit unterschiedlichen Erkrankungen [7].
Nach einer europäischen Vergleichsstudie wollen mehr
als 80 Prozent der deutschen Bürgerinnen und Bürger aktiv
in Entscheidungsprozesse im Rahmen der Arzt-Patient-Interaktion eingebunden werden. Dass dies tatsächlich der Fall ist,
sehen nur knapp 45 Prozent. Frauen und Männer haben ein
ähnlich hohes Bedürfnis nach aktiver Beteiligung, mit steigendem Lebensalter nimmt dieser Wunsch allerdings ab [12].
Patientenbeteiligung kann den Behandlungserfolg erhöhen
und die Kosten senken. Eine angemessene Patientenbeteiligung
erleichtert nicht nur den Umgang mit einer Erkrankung und
erhöht die Lebensqualität der Betroffenen, sondern verringert
auch die Nachfrage überflüssiger medizinischer Leistungen.
Dies beugt unnötigen Kosten oder Kostensteigerungen vor.
Verschiedenen Studien zufolge lassen sich bei chronischen
Schmerzen und chronischen psychischen Problemen, bei Diabetes, Rheuma sowie Kopfverletzungen bessere therapeutische
Erfolge erzielen, wenn die Betroffenen gut informiert und an
Entscheidungsprozessen beteiligt werden [13]. Als günstig gilt
insbesondere das „shared decision making“, eine partnerschaftliche Form der Entscheidungsfindung. Dabei wird Wert darauf
gelegt, die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten ganzheitlich zu erfassen, sie optimal über Chancen und Risiken verschiedener Behandlungsalternativen aufzuklären und ihnen
die Möglichkeit zu geben, auch persönliche Werte und Präferenzen einfließen zu lassen [14, 15].
Diesem Anliegen dient auch die elektronische Gesundheitskarte, die ab dem Jahre 2006 in Deutschland schrittweise die
bisherige Krankenversicherungskarte ersetzen wird. Patientinnen und Patienten erhalten damit Zugang zu ihren medizinischen Daten, damit sie Entscheidungen im medizinischen
Behandlungsprozess besser nachvollziehen und mitgestalten
können.
6.2.2 Beteiligung an kollektiven Entscheidungen im Gesundheitswesen
Bürgerinnen und Bürger sowie Patientinnen und Patienten sind
vor allem beratend in einer Vielzahl von Gremien vertreten. Die
Interessen von Bürgerinnen und Bürgern, Versicherten sowie
Patientinnen und Patienten sollen durch Repräsentanz von
Einzelpersonen ebenso wie von Gruppen und Verbänden bei
Entscheidungen im Gesundheitswesen berücksichtigt werden
[8]. Im GKV-Modernisierungsgesetz sind erstmals kollektive
Beteiligungsrechte für Patientenvertreterinnen und -vertreter
gesetzlich verankert worden. Demnach haben Vertreterinnen
und Vertreter der Patienteninteressen in verschiedenen Gremien eine beratende Stimme. Dazu gehören der Gemeinsame
Bundesausschuss und seine Unterausschüsse (§ 91 SGB V);
die Arbeitsgemeinschaft für Aufgaben der Datentransparenz
(§ 303b SGB V); die Landesausschüsse (§ 90 SGB V); die Zulassungsausschüsse (§ 96 SGB V); die Berufungsausschüsse auf
Landesebene (§ 97 SGB V). Zudem werden Patientenvertreterinnen und -vertreter bei Entscheidungen der Spitzenverbände
der Krankenkassen hinzugezogen, beispielsweise bei Entscheidungen hinsichtlich des Hilfsmittelverzeichnisses oder der
Festbeträge für Medikamente.
Verschiedene Stufen der kollektiven Beteiligung lassen sich
unterscheiden. So können Bürgerinnen und Bürger beispielsweise ihre Meinung über Umfragen einbringen (Stufe 1), sie
können bei Anhörungen oder Stellungnahmen beteiligt werden (Stufe 2), an Beratungen teilnehmen (Stufe 3) und schließlich Stimmrecht bei Entscheidungen besitzen (Stufe 4).
Derzeit sind verschiedene Beteiligungsformen in unter
schiedlichen Gremien etabliert (siehe Tabellen 6.2.1 und
6.2.2).
Mächtigstes Gremium mit Bürgerbeteiligung ist der Gemeinsame Bundesausschuss. Eines der wichtigsten Entscheidungsgremien im Gesundheitswesen ist der „Gemeinsame Bundesausschuss“, der sich aus Vertreterinnen und Vertretern von
Ärzteschaft, Krankenkassen und Krankenhäusern zusammensetzt und beispielsweise festlegt, welche Therapien von den
gesetzlichen Kassen bezahlt werden. Im Gemeinsamen Bundesausschuss (sowie auf Länderebene im Landes-, Berufungsund Zulassungsausschuss) sind gegenwärtig Patientenvertreterinnen und -vertreter maßgeblicher Patientenorganisationen
mit beratender Stimme beteiligt. Diese Organisationen sind
der Deutsche Behindertenrat; der Verbraucherzentrale Bundesverband e.V.; die Bundesarbeitsgemeinschaft der PatientInnenstellen; die Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfe
gruppen e. V.
206 | Wie können sich Patientinnen und Patienten informieren …? | Beteiligungsmöglichkeiten im Gesundheitswesen
Der Deutsche Behindertenrat ist ein Aktionsbündnis der
maßgeblichen Verbände chronisch kranker und behinderter Menschen, während die anderen drei Dachorganisationen
Zusammenschlüsse von Unterstützungs- und Beratungseinrichtungen darstellen.
In allen Gremien auf der Bundes- und Länderebene sind
auf der Patientenseite überwiegend Betroffenenvertreterinnen
und -vertreter beteiligt. Damit erhalten sachkundige Personen
ein Mitberatungs-, wenn auch kein Mitbestimmungsrecht [10].
Durch die Patientenbeteiligung im Gemeinsamen Bundesausschuss sollen bei dessen Beschlüssen mehr Transparenz
gewährleistet sowie alters-, geschlechts- und lebenslagenspezifische Belange der Betroffenen stärker berücksichtigt werden.
Die beteiligten Organisationen haben das erste Jahr ihrer
Beteiligung im Bundesausschuss insgesamt positiv bewertet. Zwar konnten sich die Patientenvertreterinnen und -vertreter mit ihren Positionen in bestimmten Punkten nicht oder
kaum durchsetzen, in anderen Punkten jedoch ließen sich die
Beschlüsse offenbar im Patienteninteresse beeinflussen [16].
Wie sich die Beteiligung von Patientenvertreterinnen und
-vertretern auf die Verfahren und Ergebnisse des Gemeinsamen
Bundesausschusses auswirkt, lässt sich derzeit noch nicht
bewerten.
Auch in den Gremien der Krankenkassen sind Patientenvertreterinnen und -vertreter beteiligt. In den Institutionen der
gesetzlichen Krankenversicherung sind die Versicherten seit
längerem über die Sozialwahl vertreten, die im Jahr 2005 zum
zehnten Mal durchgeführt wurde. Die Beteiligung bei Sozialwahlen ist bislang jedoch eher gering. Bereits 1996 brachte
daher die Gesundheitsministerkonferenz der Länder die Forderung vor, Patientenvertreterinnen und -vertreter unabhängig von der Sozialwahl in die dafür geeigneten Gremien aufzunehmen. Juristisch und ordnungspolitisch problematisch
sind dagegen die Beteiligungsmöglichkeiten in den berufsständischen Kammern und den Körperschaften der vertragsärztlichen Versorgung.
Die Bundesärztekammer beteiligt Patientenvertreterinnen
und -vertreter aktiv bei der Erarbeitung und Verabschiedung
von Leitlinien ärztlichen Handelns. Seit März 2001 existiert
eine formale Partnerschaft zwischen der Bundesarbeitsgemeinschaft Hilfe für Behinderte (BAGH) und dem Paritätischen Wohlfahrtsverband sowie der Ärztlichen Zentralstelle
Qualitätssicherung (ÄZQ). Diese Zusammenarbeit dient der
gemeinsamen Auswahl, Zertifizierung und Verbreitung von
medizinischen Informationen über die Internetadresse www.
patienten-information.de.
Zahlreiche Leistungserbringer im Gesundheitswesen
berücksichtigen inzwischen zumindest durch Umfragen die
Meinung von Bürgerinnen und Bürgern sowie Patientinnen
und Patienten (Stufe 1 der Beteiligung). So gehören Patientenbefragungen zum internen Qualitätsmanagement vieler Krankenhäuser. Seit Beginn der 1990er Jahre hat das Interesse an
Qualitätssicherung im deutschen Gesundheitswesen kontinuierlich zugenommen und die Patientenperspektive wird dabei
als unverzichtbar erachtet (siehe auch Kapitel 4.3).
Gesundheitskonferenzen unterstützen Bürgerinteressen auf
regionaler und kommunaler Ebene. Auf regionaler Ebene können sich Bürgerinnen und Bürger, Versicherte sowie Patientinnen und Patienten in kommunalpolitischen Zusammenhängen oder im Rahmen so genannter Gesundheitskonferenzen
an der Gestaltung der Gesundheitsversorgung beteiligen [17].
Patientenvertreterinnen und -vertreter bewerten diese Möglichkeiten als sehr positiv, schätzen aber zugleich ein, dass für
eine tatsächliche Durchsetzung von Patienteninteressen noch
finanzielle und personelle Ressourcen fehlen. Zudem müsste
der Informationstransfer zwischen kommunalen Gesundheitskonferenzen, ihren jeweiligen Arbeitsgruppen und den Bürgern verbessert werden [18]. Stärkere Beachtung sollte darüber
hinaus die ausgewogene Beteiligung von Frauen und Männern
finden. In Nordrhein-Westfalen gibt es mittlerweile eine Plattform (PatientInnen-Netzwerk Nordrhein-Westfalen [19]), über
die sich die an Gesundheitskonferenzen beteiligten Patientenund Selbsthilfevertreterinnen und -vertreter austauschen und
unterstützen können.
Gesundheitsziele sollen Patientensouveränität und Patientenbeteiligung fördern. Mit dem Modellprojekt „gesundheitsziele.de“ ist seit Dezember 2000 mit Unterstützung des
damaligen Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung eine Initiative entwickelt worden, bei der Politik, Ärzteschaft, Krankenhäuser, Krankenkassen, aber auch
Patienten- und Selbsthilfeorganisationen zusammenarbeiten.
Ein Gesundheitsziel ist dabei, die Patientensouveränität und
die gesundheitliche Kompetenz zu fördern. Im Einzelnen sollen die Transparenz im Gesundheitswesen erhöht, die Patientenkompetenz und die Patientenrechte gestärkt sowie das
Beschwerdemanagement verbessert werden [20]. Zudem werden Verfahren zur Umsetzung dieser Ziele entwickelt, entsprechende Verantwortlichkeiten festgelegt und die regelmäßige
Überprüfung des angestrebten Prozesses vereinbart [21]. Entsprechende Maßnahmen sind bereits verabschiedet und werden derzeit umgesetzt.
Informations- und Beratungsangebote | Wie können sich Patientinnen und Patienten informieren …? | 207
6.3 Informations- und Beratungsangebote
Ω Zusammenfassung
Die Zahl der Informations- und Beratungsangebote im deutschen Gesundheitswesen ist in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich gestiegen. Zu den Anbietern gehören Ärztekammern,
Krankenhäuser und Krankenkassen ebenso wie Verbraucherzentralen, Patientenstellen und Selbsthilfegruppen.
Wichtigste Berater sind für die meisten Patientinnen und Patienten die Ärzte und Ärztinnen. Gleichwohl wächst der Wunsch
nach zusätzlicher Information. In Krankenhäusern nehmen Patientenfürsprecher die Funktion von Ombudsleuten ein. Rund
drei Viertel der gesetzlich Versicherten finden, dass die Krankenkassen die Behandlungsqualität bei Ärzten und Krankenhäusern
überprüfen sollten.
Als unabhängig vom medizinischen Versorgungssystem gelten
die Verbraucherzentralen, die beispielsweise über Wahlmöglichkeiten im Gesundheitswesen Auskunft geben. Große Bedeutung
haben zudem unabhängige Patientenstellen, die unter anderem
über Patientenrechte aufklären, Hilfestellung bei vermuteten
Behandlungsfehlern geben, über Finanzierungsfragen informieren und Orientierungshilfe anbieten.
In Deutschland gibt es schätzungsweise 70 000 bis 100 000
Selbsthilfegruppen, ein Großteil von ihnen agiert im Gesundheitsbereich. Der volkswirtschaftliche Nutzen ihrer Beratungsleistung wird auf bis zu zwei Milliarden Euro pro Jahr geschätzt.
Trotz der Vielzahl von informellen und institutionellen Informationsangeboten sind vergleichende Informationen über die
Behandlungsqualität in einzelnen Gesundheitsdiensten weiterhin kaum verfügbar. Defizite bestehen auch bei der Vernetzung
der Beratungsangebote.
Wünschenswert aus Nutzersicht wäre ein nationales Internetportal, das geprüfte und hochwertige Gesundheitsinformationen zur Verfügung stellt. Derzeit schwankt die Qualität der
Internetangebote erheblich. Allerdings sind in den letzten Jahren eine Reihe von Qualitätssicherungsinstrumenten entwickelt
worden. Fachliche Informationen sowie verlässliche Auskünfte
für Laien lassen sich inzwischen aus zahlreichen Quellen online
beziehen.
Die Zahl der Informationsangebote wächst. In den letzten Jahrzehnten haben sich in Deutschland neben den tra
ditionellen Versorgungseinrichtungen zahlreiche Informations- und Beratungsangebote etabliert. Diese Angebote sind
sowohl informeller als auch institutioneller Art. So soll das
2004 vom Gemeinsamen Bundesausschuss errichtete Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen gemäß § 139a des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V)
für alle Bürgerinnen und Bürger verständliche Informationen
zur Qualität und Effizienz in der Gesundheitsversorgung
bereitstellen.
Die verschiedenen Informations- und Beratungsangebote
werden unterschiedlich häufig in Anspruch genommen. Insgesamt besteht dem Telefonischen Gesundheitssurvey 2003
zufolge großes Interesse an medizinischen Informationen.
Lediglich zwei Prozent der Befragten gaben an, keine Informationsquellen zu Gesundheitsthemen zu nutzen. Neben eher
traditionellen Medien wie Radio, Fernsehen, Zeitungen und
Büchern gewinnen Informationen von Krankenkassen und
vor allem das Internet an Bedeutung, dessen sich inzwischen
jeder Dritte zur Selbstinformation über medizinische Themen bedient. Das Internet wird überwiegend von Männern in
Anspruch genommen, alle anderen Informationsquellen werden von Frauen häufiger genutzt [22].
Wenig verfügbar sind vergleichende Informationen über die
Qualität der Behandlung. Nur in geringem Maße verfügbar
sind vergleichende Informationen über die Qualität der medizinischen Versorgung [23]. So werden die Möglichkeiten, sich
über die Qualität eines Krankenhauses zu informieren, als eher
gering eingeschätzt. In einer Repräsentativerhebung im Jahr
2002 gaben 58 Prozent der Befragten an, nicht über genügend
Informationen zu verfügen, um den für sie besten Anbieter stationärer Leistungen auswählen zu können. 49 Prozent fanden,
dass sie auch hinsichtlich der ambulanten Versorgung unterinformiert sind [24].
Derzeit werden verschiedene Instrumente wie beispielsweise Patientenquittungen, Qualitätsberichte oder vergleichende Krankenhausbewertungen entwickelt, um mehr Transparenz im Gesundheitswesen herzustellen. Sie sind allerdings
vor allem von professionellen Akteuren für professionelle
Akteure konzipiert und zurzeit noch wenig nutzerfreundlich.
Um die Nutzerfreundlichkeit zu erhöhen, sollten die betreffenden Informationen besser aufbereitet und leichter zugänglich sein. Zudem ist erforderlich, die Nachhaltigkeit vorhandener Angebote finanziell sicherzustellen.
6.3.1 Träger von Informations- und Beratungsangeboten
Interessen und Struktur der Beratungsanbieter unterscheiden
sich deutlich. Die Beratungs- und Informationslandschaft in
Deutschland ist durch unterschiedliche Angebotsstrukturen
und Interessen der Anbieter gekennzeichnet. Zahlreiche Institutionen bieten sowohl Information als auch Beratung an. Eine
klare Trennung zwischen den beiden Aspekten existiert derzeit
nicht.
Vier Gruppen von Anbieterorganisationen lassen sich unterscheiden: So genannte abhängige Beratungseinrichtungen
(beispielsweise Krankenkassen, Ärztekammern und Apotheken) werden von Leistungsanbietern oder Kostenträgern im
Gesundheitssystem unterhalten und gelten daher als nicht frei
von Eigeninteressen. Die sich zunehmend etablierenden unabhängigen Beratungseinrichtungen dagegen (beispielsweise
Verbraucherzentralen oder Patientenstellen) stehen in keinem
direkten organisatorischen, finanziellen und ideellen Zusammenhang mit den Leistungserbringern im Gesundheitswesen.
Auch staatliche Stellen (beispielsweise der Öffentliche Gesundheitsdienst) leisten Beratung, etwa hinsichtlich der Vorbeugung von Infektionskrankheiten, der Kinder- und Jugendgesundheit oder der Behandlung von Suchterkrankungen und
psychischen Leiden. Schließlich gibt es private und kommerzielle Informationsanbieter (beispielsweise die pharmazeutische
Industrie).
Ärztinnen und Ärzte sind weiterhin die wichtigsten Berater. Je nach Erkrankung, Informationsbedarf, persönlichen
Präferenzen und Erfahrung wenden sich Patientinnen und
Patienten an unterschiedliche Beratungsinstanzen. Nach wie
vor stehen die Ärztinnen und Ärzte dabei an erster Stelle [4].
Zahlreiche Patientinnen und Patienten wünschen sich jedoch
zusätzliche Beratung, holen eine Zweitmeinung ein oder
informieren sich außerhalb des medizinischen Versorgungssystems [25].
Dieser Entwicklung trägt auch die Ärzteschaft selbst zunehmend Rechnung. So wird an fast allen Landesärztekammern
inzwischen eine eigene Patientenberatung angeboten. In Nord
208 | Wie können sich Patientinnen und Patienten informieren …? | Informations- und Beratungsangebote
Gesundheitsbezogene Themen
Krankheitsbilder, Therapien, Nebenwirkungen, Arzneimittel, alternative Heilverfahren
Leistungen von Krankenkassen
Leistungsspektrum, Durchsetzung von Ansprüchen gegenüber Krankenkassen, Beitragssätze
Psychosoziale Unterstützung
Förderung der persönlichen Stärken, Hilfe bei der Alltagsbewältigung
Rechtliche Themen
Vorsorgedokumente, Patientenverfügungen, Betreuungsrecht, Schwerbehindertenrecht
Beschwerden und Behandlungsfehler Verhalten bei Verdacht auf Behandlungsfehler
Finanzielle Aspekte
Auseinandersetzung mit finanziellen Forderungen, Beratung zu IGeL-Leistungen, Gebührenordnung der Ärzte und
Zahnärzte
Rentenversicherung
Fragen rund um die Rentenversicherung
Ambulante Hilfen
Hinweis auf ambulante Hilfen
Adressen
Wunsch nach Informationen über Anbieter von Gesundheitsleistungen, Selbsthilfegruppen etc.
Tabelle 6.3: Themen, zu denen von den Rat Suchenden Information und
Beratung gewünscht wurde – Ergebnisse aus den Modellprojekten nach
§ 65b SGB V [37]
rhein-Westfalen hatten sich die Ärztekammer Nordrhein und
die Ärztekammer Westfalen-Lippe bereits am Modellprojekt
„Bürgerorientierung des Gesundheitswesens“ [24] beteiligt und
setzen nun, nach Abschluss des Projekts, ihre Beratungsarbeit
fort. Besonders häufig sind dabei Anfragen nach Adressen von
Ärzten und Krankenhäusern, allerdings werden keine Empfehlungen auf der Basis von Qualitätsdaten gegeben. Einen bundesweiten Arztsuchdienst bietet die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) online.
Ein ähnlicher Trend lässt sich in der Zahnmedizin beobachten. Über die Zahnärztekammern wurden bundesweit inzwischen über 45 Patientenberatungsstellen eingerichtet. Zusätzlich hat die Bundeszahnärztekammer eine bundesweite Telefonhotline geschaltet.
Patientenfürsprecherinnen und -fürsprecher fungieren als
Ombudsleute in Krankenhäusern. Auch in den Krankenhäusern
wird die Patientenberatung ausgebaut. In den 1970er Jahren
waren zunächst die Sozialdienste eingerichtet worden. Mittlerweile sind in vielen Kliniken zudem Selbsthilfegruppen präsent,
die Beratung bei speziellen Erkrankungen anbieten. Vielerorts
wurden Patientenfürsprecherinnen und -fürsprecher benannt,
Ombudsstellen oder Beschwerdestellen geschaffen. Sie sind in
sechs Bundesländern inzwischen gesetzlich vorgeschrieben.
Die Aufgaben der Patientenfürsprecherinnen und -fürsprecher bestehen darin, bei Beschwerden während des Krankenhausaufenthaltes als Ansprechpartner zur Verfügung zu stehen sowie Anliegen und Interessen von Patientinnen und Patienten gegenüber der Klinik zu vertreten. Die Patientenfürsprecherinnen und -fürsprecher halten regelmäßig Sprechstunden
ab und sind gehalten, Patientinnen und Patienten darüber zu
informieren [7, 26].
Die Krankenkassen bieten zunehmend Unterstützung in Schadenersatzfällen an. Die gesetzlichen Krankenkassen haben die
Aufgabe, die Gesundheit ihrer Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern.
Immer noch eine Kann-Bestimmung (§ 66 SGB V) ist die
Unterstützung von Versicherten, die Schadenersatzansprüche wegen Behandlungsfehlern verfolgen. Einige Kassen bieten diesen Beistand aber zunehmend an und reagieren damit
auf den ausdrücklichen Wunsch vieler Patientinnen und Patienten [27].
Nach ihrem Selbstverständnis sind die Krankenkassen gut
geeignet, Beratung für Versicherte zu leisten, und dies wird
auch von den Versicherten so gesehen [28]. Vier Fünftel der
Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wünschen ein Engagement ihrer Kasse bei Information und Aufklärung [29], rund 83 Prozent der GKV-Mitglieder plädieren
dafür, dass die Krankenkassen eine Anwaltfunktion für ihre
Versicherten übernehmen, und immerhin 73 Prozent stimmen
der Aussage zu, dass die Kassen die Behandlungsqualität bei
Ärzten und Krankenhäusern überprüfen sollten.
Zunehmend bieten Krankenkassen ihren Mitgliedern eine
kostenlose telefonische Beratung. In entsprechenden Call-Centern stehen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter verschiedener
Gesundheitsberufe (Ärzte, Psychologen, Ernährungsberater
und Krankenschwestern) zur Verfügung, die Fragen zu Erkrankungen und Medikamenten beantworten, bei der Arztsuche
helfen und über Themen wie Fitness und Ernährung informieren. Allerdings scheint die Qualität der Beratung noch verbesserungsfähig zu sein [30]. Besonders wichtig ist den Anrufern,
dass sie über den telefonischen Informationsdienst schnell
und zu verschiedenen Tageszeiten einen Ansprechpartner für
ein persönliches Gespräch finden können [31].
Die Träger der Rehabilitation richten flächendeckend Servicestellen ein. Oft in enger Kooperation mit den Krankenkassen
bieten auch die Pflegekassen Information und Beratung an (§ 7
SGB XI, § 72 Absatz 5 SGB XI). Schwerpunkte sind dabei Fragen zu Leistungsansprüchen und Antragsverfahren, organisatorische und rechtliche Probleme sowie Informationen über
Anbieter und Angebote der pflegerischen Versorgung [32].
Mit dem ab Mitte 2001 geltenden Neunten Sozialgesetzbuch
wurden die Leistungsträger der Rehabilitation (beispielsweise
Renten- und Krankenversicherung, Bundesanstalt für Arbeit,
Berufsgenossenschaften) verpflichtet, in jedem Landkreis und
in jeder kreisfreien Stadt mindestens eine gemeinsame Servicestelle einzurichten. Rat Suchende sollen hier eine trägerübergreifende, umfassende Beratung erhalten, die den Betroffenen
eine individuell zugeschnittene Rehabilitation ermöglicht.
Das Interesse der Wohlfahrtsverbände, sich in der Beratung
im Gesundheitswesen zu engagieren, wächst. Die großen Sozialund Wohlfahrtsverbände sind durch ihr Engagement als freie
Träger der Jugend-, Sozial- oder Altenhilfe traditionell den Anliegen von Menschen in unterschiedlichen Lebenszusammenhängen verpflichtet und haben vielfältige Erfahrungen in der Beratungs- und Betreuungsarbeit. Zu dieser Gruppe von Informationsanbietern gehören die Sozial- und Behindertenverbände
(beispielsweise der Sozialverband Deutschland) sowie freie Träger wie das Deutsche Rote Kreuz, die Arbeiterwohlfahrt, der
Arbeiter-Samariter-Bund, die Johanniter Unfallhilfe, das Diakonische Werk, der Deutsche Caritasverband, das Malteser
Hilfswerk oder der Deutsche Paritätische Wohlfahrtsverband.
Als unabhängige Patientenberatungseinrichtungen gelten
Verbraucherzentralen und Patientenstellen. Der Bundesverband der Verbraucherzentralen fungiert als Dachorganisation von 39 Verbraucher- und sozial orientierten Organisationen in Deutschland. Dazu gehören die 16 Verbraucherzentralen in den Bundesländern mit ihren regionalen Beratungsstellen. Diese bieten ein vielfältiges Angebot von Informationsschriften an. In einigen Verbraucherzentralen können sich
die Bürgerinnen und Bürger beispielsweise zu Möglichkeiten
der Arzt-, Krankenhaus- und Kassenwahl, zu (zahn)ärztlichen
Abrechnungen sowie zu rechtlichen Fragen bei Konflikten mit
Ärzten und Krankenkassen oder bei Behandlungsfehlern beraten lassen (siehe beispielsweise www.vznrw.de oder www.patientenprojekt.de). Die Verbraucherzentralen sind unabhängig
vom medizinischen Versorgungssystem und genießen hohe
Akzeptanz in der Bevölkerung.
Ebenfalls als unabhängige Einrichtungen sind die Patientenstellen einzuordnen, die sich zur Bundesarbeitsgemeinschaft
der PatientInnenstellen (BAGP) zusammengeschlossen haben.
Mittlerweile existieren bundesweit zwölf Patientenstellen, die
von gemeinnützigen Vereinen getragen werden (siehe www.
patientenstellen.de) [33]. Die Beratungsstellen greifen die Kritik von Patientinnen und Patienten sowie Professionellen am
Gesundheitswesen auf und engagieren sich für entsprechende
Verbesserungen, beispielsweise im Gemeinsamen Bundesausschuss, wo die BAGP mit beratender Stimme vertreten ist.
Zum Angebot der Patientenstellen gehören Gesundheits- und
Transparenzinformationen, Aufklärung über Patientenrechte,
Beratung bei Beschwerden über Mängel in der Gesundheitsversorgung, Unterstützung bei einem Behandlungsfehlerverdacht oder fehlerhafter Abrechung. Jährlich werden insgesamt
etwa 10 000 Beratungsfälle dokumentiert.
Darüber hinaus existiert ein buntes Spektrum von Vereinen,
die sich zum Schutz der Patientinnen und Patienten beziehungsweise zur Vertretung von Patienteninteressen gegründet
Beschwerde Behandlung
Rechnung Mahnung
Beschwerde Verhalten
Sozialrecht allgemein
Diagnostik Therapie
Behandler Einrichtungen
Zuzahlung Finanzierung
Verdacht Behandlungsfehler
Leistungskatalog Kasse
Patientenrechte
0
200
400
Fälle 2002
600
800
1 000
Fälle 2004
1 200
1 400
Fälle
Abbildung 6.3: Themenbereiche der Beratung. Quelle: Projekt der Bundesarbeitsgemeinschaft der PatientInnenstellen und -initiativen (BAGP)
haben (beispielsweise Patientenschutz e. V., Deutsche Gesellschaft für Versicherte und Patienten e. V.). Allerdings sind die
Ziele dieser Gruppierungen häufig nicht transparent und die
dahinter stehenden Interessen nicht immer deutlich [23].
Die großen Sozial- und Wohlfahrtsverbände sind durch ihr
Engagement als freie Träger der Jugend-, Sozial- oder Altenhilfe traditionell den Anliegen von Menschen in unterschiedlichen Lebenszusammenhängen verpflichtet und haben vielfältige Erfahrungen in der Beratungs- und Betreuungsarbeit. Zu
dieser Gruppe von Informationsanbietern gehören die Sozialund Behindertenverbände (beispielsweise der Sozialverband
Deutschland) sowie freie Träger wie das Deutsche Rote Kreuz,
die Arbeiterwohlfahrt, der Arbeiter-Samariter-Bund, die Johanniter Unfallhilfe, das Diakonische Werk, der Deutsche Caritasverband, das Malteser Hilfswerk oder der Deutsche Paritätische Wohlfahrtsverband. Das Interesse der Wohlfahrtsverbände, sich in der Beratung im Gesundheitswesen zu engagieren, wächst.
Unabhängige Beratungseinrichtungen werden gesetzlich
gefördert. Im Zuge der Gesundheitsreform 2000 wurde mit der
Einführung des § 65b in das Fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V)
den gesetzlichen Krankenkassen die modellhafte Finanzierung der unabhängigen Verbraucher- und Patientenberatung
übertragen. Demnach sollen die Spitzenverbände der Krankenkassen mit jährlich insgesamt 5 113 000 Euro im Rahmen
von Modellprojekten Einrichtungen fördern, die sich die Information, Beratung und Aufklärung von Versicherten zum Ziel
gesetzt haben und von den Spitzenverbänden als förderungsfähig anerkannt wurden, wobei dies auch den Nachweis der Neutralität und Unabhängigkeit voraussetzt.
Entsprechend wurde die Förderung von Modellprojekten
ausgeschrieben. Auf die erste Ausschreibung gingen knapp
300 Anträge aus unterschiedlichen Einrichtungen und mit
unterschiedlichen Zielsetzungen ein, von denen 30 in die Förderung aufgenommen wurden. Nach Ende der ersten Modellphase erfolgte Mitte 2005 eine neue Ausschreibung, die Verbundstrukturen bei den Angeboten voraussetzt und damit
Empfehlungen der wissenschaftlichen Begleitforschung aufgreift. Die Empfehlungen und Ergebnisse sind im Internet einsehbar (www.g-k-v.com).
Beraterinnen und Berater müssen kompetent sein und ausreichend Zeit haben. Die Ergebnisse aus den Modellprojekten
zeigen, dass Rat Suchende vor allem an gesundheitsbezogenen
Informationen interessiert sind. Daneben spielen versicherungsrechtliche Fragen und die Suche nach spezialisierten und
kompetenten Leistungsanbietern eine wesentliche Rolle (siehe
Tabelle 6.3). Allerdings lassen sich gerade Anfragen bezüglich kompetenter Leistungsanbieter in der Praxis kaum beantworten. Denn einerseits verbieten rechtliche Regelungen dezidierte Empfehlungen, andererseits fehlen zuverlässige Daten,
die solche Empfehlungen begründen könnten.
Die Zufriedenheit der Rat Suchenden mit der unabhängigen Patienten- und Verbraucherberatung ist hoch. Die Nutzer heben vor allem die Tatsache hervor, dass ihnen kompetent
geholfen wird und die Berater auch ausreichend Zeit haben
[34]. Frauen, ältere Menschen und Personen mit mittlerem bis
hohem Schulabschluss nutzen die Angebote der Beratungseinrichtungen häufiger als Männer, jüngere Menschen und Personen mit niedrigem Bildungsniveau. Eher selten lassen sich
Ausländerinnen und Ausländer beraten [35].
Aufgabe der Beraterinnen und Berater ist, als Wegweiser zu
fungieren, Informationen und Handlungskompetenzen zu vermitteln und dadurch die Patientenautonomie zu stärken [36].
Der Beratungsbedarf bei finanziellen und rechtlichen Fragen
steigt. Mit den gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen
verändert sich auch der Beratungsbedarf. Das zeigt eine Auswertung eines geförderten Projekts der Bundesarbeitsgemeinschaft der PatientInnenstellen und -initiativen (BAGP-Projekt)
(siehe Abbildung 6.3). So wurden im Jahr 2004 mehr Anfragen
hinsichtlich Patientenrechten, Krankenkassenleistungen und
Zuzahlungen sowie im Zusammenhang mit Beschwerden über
Leistungserbringer und Kostenträger gestellt als im Jahr 2002.
Dies korrespondiert mit einem gesundheitspolitischen Trend
hin zu stärkerer finanzieller Eigenbeteiligung und Beschränkung von Kassenleistungen. Die entsprechend vermehrt anfallenden privatärztlichen Dienstleistungen und Abrechnungen
verunsichern die Patientinnen und Patienten und führen zu
einem erheblichen Beratungsbedarf [38]. Demgegenüber hat
sich die Zahl der Anfragen wegen vermuteten Behandlungsfehlern seit 2002 kaum verändert, was auf ein eher konstantes Problem hinweist. Vermutete Behandlungsfehler waren im
Jahr 2004 zweithäufigster Anfragegrund.
Experten sehen Patienten- und Selbsthilfeorganisationen als
zentrale Träger der zukünftigen Patientenberatung. Im Rahmen
der wissenschaftlichen Begleitforschung zu den Modellprojekten nach § 65b SGB V wurden rund 200 Experten befragt,
welche Rolle die Patientenberatung in Zukunft spielen wird
und welche Träger für die Patientenberatung am wichtigsten
sind. Etwa 80 Prozent von ihnen gehen von einer wachsenden
Bedeutung der Patientenberatung in den nächsten 20 Jahren
aus. 63 Prozent zählen Patientenberatungsstellen, 57 Prozent
Selbsthilfeorganisationen zu den wichtigsten Beratungseinrichtungen. Die Krankenhäuser halten 43 Prozent der befragten
Experten für sehr wichtige Träger zukünftiger Beratungsangebote. Darauf folgen die Rehabilitationseinrichtungen (32 Prozent), die ambulanten Pflegedienste (29 Prozent), die gesetzlichen Krankenkassen (29 Prozent) und die Verbraucherzentralen (28 Prozent). Kassenärztliche Vereinigungen, Ärztekammern, Pharmaunternehmen und kommerzielle Anbieter werden nur von wenigen Befragungsteilnehmern als relevante
Träger betrachtet. Das Bundesgesundheitsministerium, das
Gesundheitsamt sowie die Apotheken sehen nur 15 Prozent der
Befragten als wichtigste Beratungsanbieter an [39].
6.3.2 Selbsthilfegruppen
Selbsthilfegruppen machen Defizite im Gesundheitswesen wett.
Selbsthilfegruppen sind in Reaktion auf Defizite im Gesundheitswesen entstanden und nach anfänglicher Ablehnung seitens der professionellen Akteure zu einem festen Bestandteil
des Versorgungssystems geworden [40]. Inzwischen ist weithin anerkannt, dass sich aus persönlicher Betroffenheit heraus
ein Expertenwissen entwickeln kann und Selbsthilfegruppen
wesentlich zur Betreuung von Patientinnen und Patienten beitragen [41, 42]. Der volkswirtschaftliche Nutzen der Arbeit von
Selbsthilfegruppen wird auf bis zu zwei Milliarden Euro pro
Jahr geschätzt [43].
Hinweis zur Auswahl der Internetadressen
Die im Abschnitt 6.3.3 genannten Internetadressen sind als Beispiele und nicht im Sinne
einer Systematik zu verstehen. Sie stellen keine Bewertung oder Hierarchie dar.
Schätzungen gehen davon aus, dass es in Deutschland
70 000 bis 100 000 Selbsthilfegruppen mit etwa drei Millionen
Mitgliedern gibt, von denen ein großer Teil im Gesundheitsbereich tätig ist [44]. Im Jahr 2003 existierten in Deutschland
273 Selbsthilfekontaktstellen (201 in den alten, 72 in den neuen
Bundesländern), die als Anlaufstellen für alle an Selbsthilfe
Interessierten fungieren. Fast die Hälfte der Kontaktstellen
wird vom Deutschen Paritätischen Wohlfahrtsverband beziehungsweise seinen Mitgliedsverbänden getragen [45]. Bundesweite Koordination leistet die Nationale Kontakt- und Informationsstelle zur Anregung und Unterstützung von Selbsthilfegruppen (NAKOS).
Nach § 20 SGB V sollen die Krankenkassen Selbsthilfegruppen und Selbsthilfekontaktstellen pauschal oder projektbezogen mit einem bestimmten jährlichen Betrag pro Versicherten
fördern. Dieser lag im Jahr 2004 bei 0,54 Euro, von dem jedoch
lediglich 0,39 Euro pro Versicherten (insgesamt 28 Millionen
Euro) als direkte Selbsthilfeförderung ausgeschüttet wurden.
Der gesetzliche Auftrag ist somit bis heute nicht vollständig
umgesetzt. Als Ursachen werden strukturelle Probleme bei den
Krankenkassen und ein hoher bürokratischer Aufwand beim
Förderverfahren, aber auch Schwierigkeiten bei der Antragstellung auf Seiten der Selbsthilfe angesehen [44].
Ω Umfassende Informationen zur Selbsthilfe im Gesundheitsbereich finden sich in Heft 23 der Gesundheitsberichterstattung des Bundes [44].
6.3.3 Informationsangebote im Internet
Die Qualität der Angebote im Internet schwankt erheblich. Medizinische Informationen im Internet bewegen sich zwischen
neutraler und verlässlicher Aufklärung einerseits und eindeutiger Produktwerbung andererseits. Ein qualitätsgesichertes,
nationales Gesundheitsportal für Laien, wie es beispielsweise
in Großbritannien oder den USA (www.healthfinder.gov) existiert, gibt es in Deutschland in dieser Form nicht. Auf europäischer Ebene soll künftig ein Portal der Europäischen Union
Zugang zu faktengestützten Informationen bieten [46].
Auf Initiative der Bundesregierung wurde vor einigen Jahren
das „Aktionsforum Gesundheitsinformationssystem“ (afgis)
gegründet, um die Qualität der Informationen im Internet
durch die Entwicklung von Qualitätskriterien zu erhöhen.
Dazu vergibt afgis Anbietern von Gesundheitsinformationen
im Internet ein Qualitätslogo. Vor Vergabe des Qualitätslogos
werden die Webseiten auf Transparenz, Vermittlungsqualität
und Daten- und Persönlichkeitsschutz hin geprüft. Das Spektrum der zertifizierten Anbieter reicht von kommerziellen Instituten über Forschungsinstitutionen, Krankenkassen bis hin
zu Selbsthilfegruppen.
Ein weiteres Instrument zur Sicherung der Qualität von
elektronischen Gesundheitsinformationen ist Discern (www.
discern.de), mit dessen Hilfe Nutzerinnen und Nutzer die Güte
von Webseiten selbst beurteilen können. Auch von der Europäischen Kommission wurden Qualitätsstandards für gesundheitsbezogene Internetangebote ausgearbeitet [47]. Die ent-
scheidenden Kriterien sind dabei Transparenz und Vertrauenswürdigkeit, Ausweisung der Urheberschaft und Angabe aller
Quellen, Datenschutz, fortlaufende Aktualisierung, klare Verantwortlichkeit und gute Zugänglichkeit. Vergleichbare Qualitätsmaßstäbe legt die Schweizer Health On the Net Foundation
(www.hon.ch/HONcode/Conduct.html) für ihr HON-CodeSiegel zugrunde, welches auch von vielen deutschen Anbietern
verwendet wird.
Gut zugänglich im Internet ist die medizinische Fachliteratur. Die Literaturdatenbank PubMed der amerikanischen National Library of Medicine umfasst über 15 Millionen Referenzen
aus biomedizinischen Fachzeitschriften, teilweise mit direkten
Links zu Zusammenfassungen und Artikeln. In Deutschland
bietet das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation
und Information DIMDI (www.dimdi.de) umfassende Literaturdatenbanken sowie Informationen zu Krankheitsklassifikationen, Arzneimitteln, Medizinprodukten und medizinischen
Verfahren. Ein Teil des Angebots ist speziell auf die Bedürfnisse
von Patientinnen und Patienten sowie Ärztinnen und Ärzten
zugeschnitten. Auch die deutsche Zentralbibliothek für Medizin (www.zbmed.de) macht medizinische Literatur über eine
elektronische Zeitschriftenbibliothek und ein Datenbank-Infosystem zugänglich. Viele der in diesen Literaturdatenbanken
enthaltenen Informationen sind allerdings in englischer Sprache beziehungsweise für Fachleute geschrieben.
Auch Behandlungsleitlinien und Therapiebewertungen sind
online verfügbar. Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften bietet unter www.leitlinien.net alle wissenschaftlich fundierten Leitlinien für Diagnostik und Therapie. Von einigen Leitlinien sind auch spezielle Kurzfassungen für Patienten verfügbar.
Die Cochrane Collaboration ist ein weltweites Netzwerk
von Wissenschaftlern und Ärzten, die systematische und aktuelle Übersichtsarbeiten (Reviews) zur Bewertung von Therapien erstellen. In die Cochrane-Reviews gehen alle zu einer
bestimmten Fragestellung verfügbaren Daten ein, um ein möglichst objektives Bild zu geben. Das Deutsche Cochrane Zentrum in Freiburg (www.cochrane.de) bietet über einen Link zur
Cochrane Library die Möglichkeit, alle dort gespeicherten Abstracts zu durchsuchen und auszudrucken.
Das ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin hat
unter der Adresse www.patienten-information.de ein Portal für
geprüfte Gesundheitsinformationen für Patientinnen und Patienten sowie Laien eingerichtet. Neben Literatur finden sich auf
diesen Seiten Hinweise zu Patientenschulungen, Selbsthilfeund Patientenberatungsstellen sowie Qualitätschecklisten. Das
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) bietet auf der Seite www.gesundheitsinformation.
de unabhängige und geprüfte Informationen für Bürgerinnen
und Bürger an, die auf dem derzeitigen Stand der Wissenschaft
beruhen.
Zahlreiche Webseiten bieten Informationen zu Krebsleiden
an. Aktuelle Informationen über Krebserkrankungen bietet
der im Deutschen Krebsforschungszentrum Heidelberg angesiedelte Krebsinformationsdienst KID (www.krebsinformation.
de). Auch per E-Mail und Telefon können sich Bürgerinnen
und Bürger wie Patientinnen und Patienten Rat holen. Der KID
wird vom Bundesministerium für Gesundheit unter finanzieller Beteiligung des Sozialministeriums Baden-Württemberg
gefördert. Im Jahr 2004 wurden 17 418 telefonische und 2 446
per E-Mail gestellte Anfragen beantwortet. 63 Prozent der Rat
Suchenden waren Frauen, 35 Prozent Männer (zwei Prozent
machten keine Angaben), wobei es sich zum überwiegenden
Teil um Patientinnen und Patienten und ihre Angehörigen
handelte (jeweils rund 40 Prozent). Mitunter informierten sich
auch Freunde und Bekannte (sechs Prozent der Anfragen), Professionelle im Gesundheitswesen (vier Prozent) und allgemein
interessierte Bürgerinnen und Bürger (7,5 Prozent).
Auch die Deutsche Krebsgesellschaft (www.krebsgesellschaft.de) und die Deutsche Krebshilfe (www.krebshilfe.de) liefern auf ihren Internetseiten Informationen über Krebsleiden.
Die zu verschiedensten Krebskrankheiten verfügbaren „PDQ
Behandlungsinformationen für Patienten“ (www.meb.unibonn.de/cancernet/deutsch/) beruhen auf Dokumenten des
National Cancer Institute der USA und sind speziell auf Laien
zugeschnitten. Das „Informationsnetz für Krebspatienten und
Angehörige“ (www.inkanet.de) ist dagegen aus einer Patienteninitiative entstanden und will die Betroffenen motivieren, sich
eigenständig über die Krankheit und die entsprechenden Beratungsangebote zu informieren.
Kompetenznetze klären über unterschiedlichste Krankheiten
auf. Die vom Bundesministerium für Bildung und Forschung
geförderten Kompetenznetze in der Medizin (www.kompetenznetze-medizin.de) bieten ebenfalls Informationen für Patientinnen und Patienten an, beispielsweise zu Depressionserkrankungen, Schlaganfällen, Demenzleiden und AIDS. Weitere
Anlaufstellen im Internet sind die Dachverbände von Selbsthilfeorganisationen beziehungsweise Stiftungen, beispielsweise
die Deutsche Rheuma-Liga (www.rheuma-liga.de) oder die
Deutsche Schlaganfallhilfe (www.schlaganfall-hilfe.de).
Ein breites Informationsangebot findet sich auf den Internetseiten des Bundesministeriums für Gesundheit (www.bmg.
bund.de) sowie auf den Seiten der jeweiligen Länderministerien. Auch die Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung (www.bzga.de) und das Robert Koch-Institut (www.rki.de)
bieten den Nutzern ihrer Seiten umfangreiche und vielfältige
Informationen. Das Informationssystem der Gesundheitsberichterstattung des Bundes, das Daten und Analysen zu allen
Bereichen des Gesundheitswesens zur Verfügung stellt, ist
ebenfalls online verfügbar (www.gbe-bund.de).
Leistungsanbieter und Kostenträger nutzen ihre Webseiten zum Klientenkontakt. Die Internetseiten der gesetzlichen
und privaten Krankenkassen liefern Informationen zu vielfältigen Gesundheitsthemen. Ebenso finden sich hier OnlineBeratungsmöglichkeiten und -Foren. Die verschiedenen Leistungserbringer, von Apothekern bis hin zu Zahnärzten, geben
im Internet Aufschluss über ihre Leistungen und Konditionen.
Der Gemeinsame Bundesausschuss ist unter www.g-ba.de im
Netz erreichbar. Auch kommerzielle Informationsdienste im
Gesundheitssektor sind auf dem Markt, ihre Dienste sind allerdings teilweise kostenpflichtig und nicht immer hinreichend
transparent.
Wünschenswert aus Nutzersicht wäre ein nationales unabhängiges Gesundheitsportal, das hochwertige Informationen
zugänglich macht beziehungsweise die entsprechenden Seiten
verlinkt. In einem solchen Gesundheitsportal könnten auch
Strukturinformationen sowie Daten zur Qualität der Versorgungseinrichtungen angeboten werden [23].
Zukünftig wird der besseren Vernetzung der unterschiedlichen Informations- und Beratungsangebote besondere Bedeutung zukommen [32]. Erforderlich sind Anlaufstellen, die sich
deutlich mehr als bisherige Versorgungseinrichtungen um den
ganzen Menschen kümmern, als Lotsen im Gesundheitssystem fungieren, Finanzierungsfragen klären und zudem psychosoziale Unterstützung anbieten. Eine derart ausgestaltete
Bürger- und Patientenorientierung wäre ein entscheidender
Beitrag zur Gesundheitsversorgung in Deutschland.
Ω Umfassende Informationen zur Bürger- und Patientenorientierung im Gesundheitswesen finden sich in Heft 32 der Gesundheitsberichterstattung des Bundes (in Vorbereitung) [32].
214 | Wie können sich Patientinnen und Patienten informieren und an Entscheidungen beteiligen? | Literatur
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NRW (Hrsg) (2001) Modellprojekt Bürgerorientierung des Gesundheitswesens. Düsseldorf, Bielefeld
Literatur | Wie können sich Patientinnen und Patienten informieren und an Entscheidungen beteiligen? | 215
19 PatientInnen-Netzwerk Nordrhein-Westfalen (2003) Die kommunale Gesundheitskonferenz – Eine Arbeitshilfe für die Vertreterinnen und Vertreter für Selbsthilfe sowie für Gesundheitsvorsorge
und Patientenschutz http://www.nrwpatienten.de/
20 Hölling G, Brasseit U (2003) Gesundheitsziele zur Stärkung der
gesundheitlichen Kompetenz von Bürgern und Patienten. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz
46: 128 – 133
21 Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und Gestaltung e.V.
(GVG) (2003) Gesundheitsziele für Deutschland: Entwicklung, Ausrichtung, Konzepte. Akademische Verlagsgesellschaft Aka GmbH,
Berlin
22 Horch K, Wirz J (2005) Nutzung von Gesundheitsinformationen.
Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 48: 1250 – 1255
23 Dierks M, Schwartz F (2001) Nutzer und Kontrolleure von Gesundheitsinformationen. In: Hurrelmann K, Leppin A (Hrsg) Moderne
Gesundheitskommunikation – vom Aufklärungsgespräch zur EHealth, Huber Bern
24 Wienold M, Wohlfahrt N (2001) Modellprojekt Bürgerorientierung
des Gesundheitswesens. Düsseldorf
25 Dierks M, Seidel G (2005) Surveys im Gesundheitswesen – wie ergänzen sich quantitative und qualitative Befragungsmethoden? Erfahrungen aus dem deutschen Teil der Studie „The future patient“.
In: Streich W (Hrsg) Surveys im Gesundheitswesen, Asgard Verlag St. Augustin
26 Schaeffer D, Dierks M (2005) Patientenberatung in Deutschland.
In: Schaeffer D, Krause H (Hrsg) Patientenberatung in Deutschland, Huber Bern
27 Wöllenstein H (2003) Stärkung der Eigenverantwortung und Kompetenz – Erwartungen der Krankenkassen an die Modellprojekte
§ 65b SGB V. Vortrag im Rahmen der Tagung „Armut und Gesundheit“. Berlin 5.12.2003
28 Wasem J (1999) Das Gesundheitswesen in Deutschland: Einstellungen und Erwartungen der Bevölkerung. Wissenschaftliche Analyse
und Bewertung einer repräsentativen Bevölkerungsstudie. JanssenCilag-GmbH, Neuss
29 Zok K (1999) Anforderungen an die Gesetzliche Krankenversicherung. Einschätzungen und Erwartungen aus Sicht der Versicherten.
In: Wissenschaftliches Institut der AOK (Hrsg) Bonn
30 Stiftung Warentest (2002) Krankenversicherten-Hotlines. 2002
(8): 23 – 27
31 Schwarz G, Mieth I, Dierks M et al. (2001) Ergebnisse und Erfahrungen mit der telefonischen Vermittlung evidenz-basierter Gesundheitsinformationen. Ersatzkasse 3: 109 – 113
32 Robert Koch-Institut (Hrsg) (2005) Bürger- und Patientenorientierung im Gesundheitswesen. Gesundheitsberichterstattung des
Bundes. Heft (in Vorbereitung). RKI, Berlin
33 Hölling G (2004) Strukturentwicklung für ein partizipatives Gesundheitswesen. In: Göpel (Hrsg) Gesundheit bewegt, Mabuse
Frankfurt
34 Schaeffer D, Dierks M, Ewers M et al. (2003) Evaluation der Modellprojekte zur Patienten- und Verbraucherberatung nach § 65 b Sozialgesetzbuch V. Zwischenbericht der wissenschaftlichen Begleitforschung 14.3.2003
35 Dierks M, Seidel G (2003) Die Nutzer der Modellprojekte nach
§ 65b – erste Ergebnisse der Nutzerdokumentation. Vortrag im Rahmen der Tagung „Armut und Gesundheit“. Berlin
36 Seidel G, Dierks M (2004) Wegweiser Evaluation von Modellprojekten nach § 65b SGB V: Patienten- und Verbraucherberatungsstellen haben Lotsenfunktion. Niedersächsisches Ärzteblatt 77: 10 – 11
37 Seidel G, Dierks M (2005) Auswertung der Nutzer-Anfrage-Dokumentation der Modellprojekte zur Verbraucher- u. Patientenberatung nach § 65b SGB V. Bericht der wissenschaftlichen Begleitforschung für die Spitzenverbände der GKV. Institut für Pflegewissenschaften der Universität Bielefeld (IPW), Bielefeld
38 BAGP Bundesarbeitsgemeinschaft der PatientInnenstellen und
-initiativen (Hrsg) (2005) Bericht über die unabhängige PatientInnenberatung in der BAGP. Eigenverlag
39 Universität Bielefeld (2004) Evaluation der Modellprojekte zur Patienten- und Verbraucherberatung nach § 65 b Sozialgesetzbuch V –
Abschlussbericht der wissenschaftlichen Begleitforschung für die Spitzenverbände der GKV http://www.gkv.info/media/Projekte/VerbraucherPatienten/Evaluationsbericht.pdf
40 Trojan A (2003) Der Patient im Versorgungsgeschehen: Laienpotential und Gesundheitsselbsthilfe. In: Schwartz F, Badura B, Busse R
et al. (Hrsg) Das Public Health Buch Gesundheit und Gesundheitswesen. Urban & Fischer München Jena, S 321 – 333
41 Bogenschütz A, Fischer J, Schlömann D et al. (2000) Ein Blick
in die Arbeit der Kooperationsberatungsstellen für Selbsthilfegruppen
und Ärzte einiger Kassenärztlicher Vereinigungen. In: Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen e.V. (Hrsg) Selbsthilfegruppenjahrbuch 2000, Selbstverlag Gießen, S 83 – 87
42 Matzat J (2003) Bürgerschaftliches Engagement im Gesundheitswesen – unter besonderer Berücksichtigung der Patienten-Selbsthilfebewegung. Bürgerschaftliches Engagement und Sozialstaat. Leske und
Budrich, Opladen
43 Weller M (2000) Selbsthilfeförderung – Vom Patienten zum Partner. Gesundheit und Gesellschaft 3 (8): 30 – 34
44 Robert Koch-Institut (Hrsg) (2004) Selbsthilfe im Gesundheitsbereich. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Heft 23. RKI,
Berlin
45 Enquete-Kommission Bürgerschaftliches Engagement (2003)
Zukunft des Bürgerschaftlichen Engagements. Leske und Budrich,
Opladen
46 Kommission der Europäischen Gemeinschaften (2004) Mitteilung der Kommission an den Rat, das Europäische Parlament, den
Europäischen Wirtschafts- und Sozialausschuss und den Ausschuss
der Regionen. Elektronische Gesundheitsdienste – eine bessere Gesundheitsfürsorge für Europas Bürger: Aktionsplan für einen europäischen Raum der elektronischen Gesundheitsdienste. KOM 356
endgültig
47 Commission of the European Communities (2002) Communication from the Commission to the Council, the European Parliament, the Economic und Social Committee and the Committee of the
Regions. eEurope 2002: Quality Criteria for Health related Websites.
COM 667 endgültig (2202)
216 | Anhang | Glossar
G lossar
Das Glossar enthält ausgewählte Begriffe übergreifender Bedeutung. In den einzelnen Kapiteln und Abschnitten verwendete
Fachbegriffe oder Abkürzungen werden in der Regel unmittelbar im Text erläutert. Für weitergehende Informationen zu medizinischen Fachtermini wird auf die einschlägige Fachliteratur
verwiesen.
ABL Früheres Bundesgebiet und Berlin (einschließlich Berlin-Ost)
Altersstandardisierung Verfahren, bei dem Erkrankungs- oder Todesfallraten auf eine
(fiktive) Vergleichsbevölkerung mit definierter Altersstruktur
umgerechnet werden. Die Altersstandardisierung eliminiert
die Effekte des gesellschaftlichen Alterungsprozesses,
wodurch sich Veränderungen der Erkrankungsraten besser
interpretieren lassen. Altersstandardisierte Daten erlauben
auch den Vergleich von Ländern mit unterschiedlicher
Altersstruktur.
Biozide, biozid Stoffe, die Lebewesen schädigen oder abtöten
(Schädlingsbekämpfungsmittel)
Body-Mass-Index siehe Definition S. 113
Budgetierung Vergütung von Leistungen im Gesundheitswesen mit einem
Pauschal- oder Höchstbetrag
Curriculum Lehrplan
Direktkäufe Ausgaben privater Haushalte oder anderer für
Gesundheitsleistungen und -produkte, die von anderen
Ausgabenträgern (beispielsweise den Krankenversicherungen)
nicht oder nicht vollständig gedeckt werden oder im Rahmen
von Kostenbeteiligungen anfallen
Disease-Management-Programm An standardisierten Leitlinien orientierter Behandlungsplan
für chronische Leiden, bei dem Verlauf und Erfolg der
Therapie fortlaufend dokumentiert und die Patienten in
besonderem Maße einbezogen werden. Synonym spricht
man auch von strukturierten Behandlungsprogrammen oder
Chroniker-Programmen.
Drogenaffinitätsstudie Seit 1973 durchgeführte Wiederholungsbefragungen der
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung zum
Drogenkonsum Jugendlicher und junger Erwachsener
im Alter zwischen 12 und 25 Jahren. Die Untersuchungen
beziehen sich auf den Konsum von Zigaretten, Alkohol und
illegalen Drogen.
Einkommensleistungen siehe Definition S. 187
Fallpauschalen (diagnosebezogen) Pauschalierte Vergütung für einen Behandlungsfall im
Krankenhaus
Feinstaubpartikel siehe Definition S. 91
Fraktur Bruch eines Knochens
Gesundheitsausgaben siehe Definition S. 187
Glossar | Anhang | 217
Gesundheitssurvey Repräsentative Bevölkerungsstudie, die beispielsweise
mit Interviews und Untersuchungen die Häufigkeit
von Krankheiten und Beschwerden, die gesundheitliche
Zufriedenheit und Lebensqualität sowie das
Gesundheitsverhalten und die Inanspruchnahme
medizinischer Leistungen untersucht
High Utilizer Personen, die das Gesundheitssystem stark in Anspruch
nehmen, beispielsweise durch überdurchschnittlich häufige
Arztbesuche aufgrund körperlicher Beschwerden
Indikator Kennziffer
Inzidenz Häufigkeit des Neuauftretens einer Erkrankung, gemessen
beispielsweise als jährliche Zahl der Neuerkrankungen pro
100 000 Personen
Ischämie siehe Definition S. 23
Kohorte Personengruppe, die über ein gemeinsames Merkmal definiert
werden kann, beispielsweise das Lebensalter
Krankheitskosten siehe Definition S. 195
Längsschnittstudie Längsschnittstudien untersuchen die Entwicklung oder
das Verhalten einer Bevölkerung bzw. einer BevölkerungsStichprobe im Verlauf eines vorgegebenen Zeitraums.
Lebenserwartung (durchschnittliche, mittlere, fernere L.) siehe Definition S. 15
Lebenserwartung in Gesundheit siehe Definition S. 16
Lebensjahre, verlorene siehe Definition S. 66
Mammographie Röntgendarstellung der weiblichen Brust
Median Zentralwert einer Verteilungskurve, unter und über dem
jeweils 50 Prozent der Einzelwerte liegen. Der Median fällt
bei einer gleichmäßigen (glockenförmigen) Verteilung mit
dem Mittelwert zusammen. Bei einer ungleichmäßigen
Verteilungskurve, beispielsweise der Einkommensverteilung in
der Bevölkerung, weicht er davon ab.
Menopause Zeitpunkt der letzten Menstruation (Monatsblutung)
Metabolisches Syndrom siehe Definition S. 117
Mikrozensus Der Mikrozensus ist die amtliche Repräsentativstatistik
über die Bevölkerung und den Arbeitsmarkt, an der jährlich
1 Prozent aller Haushalte in Deutschland beteiligt sind
(laufende Haushaltsstichprobe). Im Rahmen der vierjährlichen
Zusatzprogramme werden unter anderem Angaben
zur Wohnsituation, zur Krankenversicherung sowie zur
Gesundheit und Behinderteneigenschaft erhoben.
Morbidität Krankheitshäufigkeit (siehe auch Inzidenz, Prävalenz)
218 | Anhang | Glossar
Mortalität siehe Sterblichkeit
NBL Neue Länder ohne Berlin-Ost
Odds Ratio (OR) Dient als vergleichendes Maß des (Erkrankungs-)Risikos.
Die Odds Ratio kann beispielsweise aus dem Verhältnis
von Erkrankten zu Gesunden in zwei verschiedenen
Bevölkerungsgruppen berechnet werden. Ist sie größer oder
kleiner als eins, ist das Risiko entsprechend ungleich verteilt.
OECD Organisation for Economic Co-operation and
Development – Organisation für wirtschaftliche
Zusammenarbeit und Entwicklung
Ottawa-Charta Auf der 1. Internationalen Konferenz zur
Gesundheitsförderung (Ottawa 1986) verabschiedete Charta,
die zum aktiven Handeln für das Ziel „Gesundheit für alle“ bis
zum Jahr 2000 und darüber hinaus aufruft
perinatal Zeit um die Geburt (zwischen 39. Schwangerschaftswoche und
7. Lebenstag)
Perzentil; Quartil Ein Perzentil, zu dem noch eine n-Prozent-Angabe gehört
(beispielsweise das 95-%-Perzentil), bezeichnet die Stelle in
einer nach Größe geordneten Reihe von Beobachtungswerten,
auf die bezogen n Prozent aller Werte kleiner oder gleich
diesem Wert sind. Spezielle Perzentile sind Median (50 %),
Quartile (25 %, 50 %, 75 %) oder Quintile (20 %, 40 %, 60 %,
80 %)
PISA-Studie Programme for International Student Assessment:
International durchgeführte Schulleistungsstudie. Die Studie
ist Teil des Indikatorenprogramms INES der Organisation für
wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD),
das dazu dient, den OECD-Mitgliedsstaaten vergleichende
Daten über ihre Bildungssysteme zur Verfügung zu stellen.
Prävalenz Krankheitsverbreitung, gemessen als Zahl der Personen,
die beispielsweise an einem Stichtag (Punktprävalenz)
oder innerhalb eines Jahres (Jahresprävalenz) unter einer
bestimmten Krankheit leiden
Prävention (primäre, sekundäre, tertiäre) siehe Definition S. 125
prospektiv Bezeichnung für eine in die Zukunft hinein angelegte
Studie, bei der bestimmte Daten erst generiert und nicht nur
vorhandene Informationen zurückschauend (retrospektiv)
interpretiert werden. Prospektive Untersuchungen gelten als
aussagekräftiger und weniger anfällig für Verzerrungen als
retrospektive.
PSA-Test Blutuntersuchung zur Entdeckung des Prostata-spezifischen
Antigens. PSA wird bei verschiedenen Erkrankungen der
Prostata vermehrt an das Blut abgegeben.
Qualität (Struktur-, Prozess-, Ergebnisqualität) siehe Definition S. 172
Qualitätszirkel Arbeitskreise aus Personen mit gleichen Erfahrungen
oder gleicher Hierarchiestufe (hier meist niedergelassene
Ärzte), in denen Fragen der täglichen Arbeit diskutiert
und Verbesserungsvorschläge gemacht werden. Ziel ist
ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess im Sinne eines
Qualitätsmanagements (QM).
Repräsentativität; repräsentativ ist eine Eigenschaft von Stichproben, die ausdrückt, dass die
Stichprobenteilbevölkerung so strukturiert und beschaffen
ist, dass die aus diesem Teil gewonnenen Ergebnisse auf die
zugrunde liegende Gesamtheit übertragbar sind
Resistenz genetisch bedingte Widerstandskraft von Krankheitserregern
gegen Antibiotika
Säuglingssterblichkeit siehe Definition S. 75
Sentinel-Erhebungen In Sentinels werden auf freiwilliger Basis aus
Beobachtungspraxen oder Beobachtungsgesundheitsämtern
Krankheitsfälle oder andere relevante Daten regelmäßig
an eine Auswertungsstelle gemeldet, um Entwicklungen
bestimmter Krankheiten oder Gesundheitsprobleme in einer
(Teil-) Bevölkerung zu ermitteln.
Screening Reihenuntersuchung einer Bevölkerung zur möglichst
frühzeitigen Entdeckung von Krankheiten
SF-36-Fragebogen Short Form 36: Fragebogen zur Erfassung der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität auf der Basis von 36
Einzelfragen
signifikant Bezeichnung für ein statistisches Ergebnis, bei dem es
unwahrscheinlich ist, dass es durch Zufall zustande kam.
Die Signifikanz ist eines von mehreren Maßen für die
Aussagekraft einer statistischen Untersuchung.
Signifikanzniveau Gibt an, ab welcher Wahrscheinlichkeitsschwelle ein
statistisches Untersuchungsergebnis als signifikant (siehe
dort) akzeptiert wird. Je niedriger das Signifikanzniveau
(beispielsweise 0,05; 0,01), desto verlässlicher das Ergebnis.
somatisch den Körper betreffend
Sozio-oekonomisches Panel Seit 1984 laufende jährliche Wiederholungsbefragung von
Deutschen, Ausländern und Zuwanderern in den alten
und neuen Bundesländern. Themenschwerpunkte sind
unter anderem Haushaltszusammensetzung, Erwerbs- und
Familienbiographie, Erwerbsbeteiligung und berufliche
Mobilität, Einkommensverläufe, Gesundheit und
Lebenszufriedenheit.
Sterbefälle, vermeidbare siehe Definition S. 67
Sterblichkeit Rate der Sterbefälle, berechnet beispielsweise pro 100 000
Personen und den Zeitraum eines Jahres. Sie wird als
Gesamtsterblichkeit oder für einzelne Krankheiten angegeben
und ist meist altersstandardisiert (siehe dort).
Suizid Selbsttötung
Glossar | Anhang | 219
T-Helferzellen Untergruppe der weißen Blutkörperchen (Lymphozyten),
die von zentraler Bedeutung für die körpereigene Abwehr
sind. Man unterscheidet B- und T-Lymphozyten, mit jeweils
unterschiedlichen Aufgaben.
Überlebensrate, relative siehe Definition S. 47
Ursachen, äußere Nichtnatürliche Todes- oder Krankheitsursachen,
beispielsweise Unfälle, Verletzungen, Vergiftungen,
Gewalttaten und Selbstmorde
vaskulär die (Blut-) Gefäße betreffend
VERA-Studie Verbundstudie Ernährungserhebung Risikofaktoren Analytik.
In den Jahren 1985 bis 1988 wurde in der Bundesrepublik
Deutschland die für die gesamte Bevölkerung repräsentative
Ernährungserhebung NVS (Nationale Verzehrsstudie)
durchgeführt. Eine Unterstichprobe der einbezogenen
Haushalte wurde zusätzlich mit klinisch-chemischen und
klinisch-biochemischen Methoden untersucht.
Vulnerabilität Verletzlichkeit; Anfälligkeit für eine Krankheit
Weichmacher Stoffe, die spröden Harzen und Plasten zugesetzt werden, um
diese geschmeidiger und elastischer zu machen
WHO World Health Organisation – Weltgesundheitsorganisation
220 | Anhang | Gesundheitsberichterstattung des Bundes
G esundheitsberichterstattung des Bundes
Die Gesundheitsberichterstattung des Bundes (GBE) liefert
daten- und indikatorengestützte Beschreibungen und Analysen
zu allen Bereichen des Gesundheitswesens.
Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens
Gesundheitlliche Lage
Gesundheitsverhalten
und -gefährdungen
Gesundheitsprobleme,
Krankheiten
Leistungen und Inanspruchnahme
Ressourcen der
Gesundheitsversorgung
Ausgaben, Kosten
und Finanzierung
Gesundheitsberichterstattung des Bundes | Anhang | 221
Als dynamisches und in ständiger Aktualisierung begriffenes
System bietet die Gesundheitsberichterstattung des Bundes die
Informationen zu den Themenfeldern in Form sich ergänzender
und aufeinander beziehender Produkte an:
Themenhefte der Gesundheitsberichterstattung des Bundes
In den Themenheften werden spezifische Informationen
zum Gesundheitszustand der Bevölkerung und zum Gesundheitssystem handlungsorientiert und übersichtlich präsentiert. Jedes Themenheft lässt sich einem der GBE-Themenfelder zuordnen; der innere Aufbau folgt ebenfalls der Struktur der Themenfelder. Somit bieten die Themenfelder der GBE
sowohl den Rahmen als auch die Gliederung für die Einzelhefte. Inhaltlich zusammengehörende Themen können gebündelt und gemeinsam herausgegeben werden. Die fortlaufende
Erscheinungsweise gewährleistet Aktualität. Die Autorinnen
und Autoren sind ausgewiesene Expertinnen und Experten aus
dem jeweiligen Bereich.
Ω www.rki.de
Informationssystem der Gesundheitsberichterstattung
des Bundes
Das Informationssystem der Gesundheitsberichterstattung
des Bundes liefert als Online-Datenbank schnell, kompakt und
transparent gesundheitsrelevante Informationen zu allen Themenfeldern der Gesundheitsberichterstattung. Die Informationen werden in Form von individuell gestaltbaren Tabellen,
übersichtlichen Grafiken, verständlichen Texten und präzisen
Definitionen bereitgestellt und können heruntergeladen werden. Das System wird ständig ausgebaut. Derzeit sind aktuelle
Informationen aus über 100 Datenquellen abrufbar. Zusätzlich
können über dieses System die GBE-Themenhefte sowie weitere GBE-Publikationen abgerufen werden.
Ω www.gbe-bund.de
Schwerpunktberichte
In den Schwerpunktberichten werden spezielle Themen der
Gesundheit und des Gesundheitssystems detailliert und umfassend beschrieben.
Die Aussagen der Gesundheitsberichterstattung des Bundes
beziehen sich auf die nationale, bundesweite Ebene und haben
eine Referenzfunktion für die Gesundheitsberichterstattung
der Länder. Auf diese Weise stellt die GBE des Bundes eine fachliche Grundlage für politische Entscheidungen bereit und bietet allen Interessierten eine datengestützte Informationsgrundlage. Darüber hinaus dient sie der Erfolgskontrolle durchgeführter Maßnahmen und trägt zur Entwicklung und Evaluierung von Gesundheitszielen bei.
Der Leser- und Nutzerkreis der GBE-Produkte ist breit gefächert: Angesprochen sind Gesundheitspolitikerinnen und
-politiker, Expertinnen und Experten in wissenschaftlichen Forschungseinrichtungen und die Fachöffentlichkeit. Zur Zielgruppe gehören auch Bürgerinnen und Bürger, Patientinnen
und Patienten, Verbraucherinnen und Verbraucher und ihre
jeweiligen Verbände.
Bislang sind folgende Themenhefte und
Schwerpunktberichte erschienen:
Heft 1 Schutzimpfungen
Heft 2 Sterbebegleitung
Heft 3 Gesundheitsprobleme bei Fernreisen
Heft 4 Armut bei Kindern und Jugendlichen
Heft 5 Medizinische Behandlungsfehler
Heft 6 Lebensmittelbedingte Erkrankungen
Heft 7 Chronische Schmerzen
Heft 8 Nosokomiale Infektionen
Heft 9 Inanspruchnahme alternativer Methoden in der
Medizin
Heft10 Gesundheit im Alter
Heft 11 Schuppenflechte
Heft 12 Dekubitus
Heft 13 Arbeitslosigkeit und Gesundheit
Heft 14 Gesundheit alleinerziehender Mütter und Väter
Heft 15 Hepatitis C
Heft16 Übergewicht und Adipositas
Heft 17 Organtransplantation und Organspende
Heft 18 Neu und vermehrt auftretende
Infektionskrankheiten
Heft19 Heimtierhaltung – Chancen und Risiken für die
Gesundheit
Heft20 Ungewollte Kinderlosigkeit
Heft 21 Angststörungen
Heft22 Hautkrebs
Heft 23 Selbsthilfe im Gesundheitsbereich
Heft24 Diabetes mellitus
Heft 25 Brustkrebs
Heft26 Körperliche Aktivität
Heft27 Schlafstörungen
Heft28 Altersdemenz
Heft29 Hörstörungen und Tinnitus
Heft30 Gesundheitsbedingte Frühberentung
In Vorbereitung:
Heft 31 HIV und AIDS
Heft 32 Bürger- und Patientenorientierung im
Gesundheitswesen
Schwerpunktberichte der GBE
Ω Gesundheit von Kindern und Jugendlichen
Ω Pflege
Ω Gesundheit von Frauen und Männern im mittleren
Lebensalter
222 | Anhang
Urheberrechtliche und allgemeine Hinweise
Der Bericht „Gesundheit in Deutschland“ sowie alle in ihm
enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht durch zwingende Vorschriften des Urheberrechtsgesetzes zugelassen ist,
bedarf der vorherigen schriftlichen Zustimmung des Robert
Koch-Instituts.
Die Publikation wird im Rahmen der Öffentlichkeitsarbeit
des Robert Koch-Instituts kostenlos abgegeben. Sie kann auch
von seinen Internet-Seiten unter www.rki.de Y Gesundheitsberichterstattung und Epidemiologie Y Gesundheitsberichterstattung Y GBE-Publikationen kostenlos heruntergeladen werden.
Vorgeschlagene Zitierweise:
Robert Koch-Institut (Hrsg) 2006. Gesundheit in Deutschland.
Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Robert Koch-Institut, Berlin
Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek
Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der
Deutschen Nationalbibliografie.
Impressum | 223
Herausgeber
Nordufer 20
13353 Berlin
Redaktion
Dr. Cornelia Lange, Dr. Thomas Ziese
Seestraße 10
13353 Berlin
Bezugsquelle
E-Mail: [email protected]
www.rki.de
Tel.: 0 3018.7 54-34 00
Fax: 0 3018.7 54-35 13
Gestaltung
blotto design, Berlin
Druck
Oktoberdruck AG, Berlin
gedruckt auf PROFIsilk, tcf
ISBN
3-89606-173-9
224 | Die politische und finanzielle Verantwortung für die Gesundheitsberichterstattung des Bundes liegt beim Bundesministerium für Gesundheit.
Gesundheitsberichterstattung des Bundes
Robert Koch-Institut in Zusammenarbeit mit dem
Statistischen Bundesamt
2. Auflage Februar 2007
© Berlin: Robert Koch-Institut
ISBN 3-89606-173-9

Gesundheit in Deutschland

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