eventos adversos pós-vacinação - Secretaria Municipal da Saúde

EVENTOS ADVERSOS
PÓS-VACINAÇÃO
Slides criados e cedidos por Marta Pinillos & Marilda Fahel
GT EAPV– SESAB/DIVEP/CEI
JULHO/2012
Alguns slides adaptados pela equipe da VIEP/Setor de Agravos Imunopreveníveis/ Salvador
A organização mundial de
saúde considera que as
vacinas são, depois da água
potável, a ferramenta que
trouxe mais impacto positivo
na redução de mortes e
melhoria da qualidade de vida
NENHUMA VACINA
ESTÁ LIVRE DE
PROVOCAR
EVENTOS, PORÉM OS
RISCOS DE
COMPLICAÇÕES
GRAVES SÃO MUITO
MENORES DO QUE
OS DAS DOENÇAS AS
QUAIS ELAS
PROTEGEM
DEFINIÇÃO DE EVENTO ADVERSO
QUALQUER OCORRÊNCIA CLÍNICA INDESEJÁVEL EM INDIVÍDUO
QUE TENHA RECEBIDO ALGUM IMUNOBIOLÓGICO.
Associação
temporal
Vacina
EAPV
UM EVENTO ESTÁ TEMPORALMENTE ASSOCIADO AO USO DA
VACINA, MAS NEM SEMPRE TEM RELAÇÃO CAUSAL COM ELA.
DETECÇÃO
AVALIAÇÃO INICIAL, VERIFICAR A INFORMAÇÃO,
CONVERSANDO COM CLIENTE E FAMILIARES,
TRANSMITINDO-LHES CONFIANÇA, EXPLICANDO QUE
OS SINTOMAS PODEM OU NÃO SER PROVOCADOS
PELA VACINA
NOTIFICAÇÃO
TODO TRABALHADOR
DA SALA DE
VACINA, PODE
FAZER A
NOTIFICAÇÃO EM
TODAS AS
UNIDADES DE
SAÚDE DO PAÍS
NOVA FICHA NOTIFICAÇÃO
 Mais
detalhes na identificação do cliente
 Mais dados sobre a vacina
 História clínica e dados sobre EAPV em
check list, facilitando preenchimento
 Espaço para registro da investigação e
fechamento do caso (nem sempre
possível no primeiro momento)
INVESTIGAÇÃO
O OBJETIVO DA INVESTIGAÇÃO É AFASTAR CAUSAS
COINCIDENTES INDEVIDAMENTE ATRIBUÍDAS ÀS
VACINAS, ESCLARECER DIAGNÓSTICOS, DAR
CONDUTAS ADEQUADAS
ASSOCIAÇÕES TEMPORAIS
A ocorrência de um evento após imunização
não prova que a vacina provocou os sinais e
sintomas.
A maioria das vacinas são aplicadas em
lactentes e crianças durante um período no
qual certas condições clínicas tornam-se
manifestações com maior frequência. (Red
Book, 2006)
MUDANÇAS NO CALENDÁRIO
APESAR DE SEREM VACINAS CONHECIDAS E
USADAS EM OUTROS PAÍSES, COMO SERÃO
USADAS NO CALENDÁRIO BÁSICO DE
VACINAÇÃO, O MANEJO APROPRIADO DOS EAPV
É ESSENCIAL PARA AVALIAR A SEGURANÇA DO
PRODUTO E DAR RESPOSTA RÁPIDA ÀS
PREOCUPAÇÕES DA POPULAÇÃO
FLUXOGRAMA DE INFORMAÇÃO
Suspeita de EAPV
Nível Local
Nível Municipal
Nível Regional
LACEN
Nível Estadual
CTAIE
CRIE
Nível Nacional
CTAI
CLASSIFICAÇÃO DE EAPV
QUANTO A INTENSIDADE
Leve:
Quando
não
necessita
de
exames
complementares e/ou tratamento médico.
Moderado:
Quando necessita de avaliação médica e exames
complementares e/ou tratamento médico.
CLASSIFICAÇÃO DE EAPV
QUANTO A INTENSIDADE
Grave:
Disfunção ou incapacidade significativa e/ou
persistente
Hospitalização por pelo menos 24 horas
Risco de morte
Óbito
SEMPRE INVESTIGAR

ANAFILAXIA

CONVULSÕES EM GERAL

CHORO PERSISTENTE POR MAIS QUE 3 HORAS

EPISODIO HIPOTÔNICO HIPORRESPONSIVO

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA

ÓBITOS SÚBITOS INESPERADOS

OUTROS GRAVES E INUSITADOS

ERROS PROGRAMÁTICOS E OPERACIONAIS
CLASSIFICAÇÃO E CONDUTA
EVENTOS LOCAIS E
EM EVENTOS ADVERSOS PÓS
REGIONAIS
VACINAIS
SITUAÇÕES
SITUAÇÃO 1
Menor chega a USF com hiperemia, edema
acentuado em perna esquerda. Genitora
refere uso do 1º reforço da vacina DTP há 3
dias.
MANIFESTAÇÕES LOCAIS
CONDUTA
Hiperemia, calor, enduração,
edema, com/sem dor
→ Decorrente
do
trauma
da
introdução da agulha e das
substâncias
usadas
como
adjuvantes que têm como
finalidade estimular o sistema
imunológico

Notificar apenas as mais
intensas
(edema
ou
vermelhidão extensas) com
limitações de movimento
acentuadas e duradoras

Analgésico, se necessário,
sob prescrição médica.
Prurido
e
pápulas
urticariformes
Consequência da liberação de
histaminas, serotonina e outras
substâncias vaso ativas.

Compressas
frias,
nas
primeiras 24 – 48 h após
aplicação


→
SITUAÇÃO 2
Após 23 dias da aplicação da
vacina
hepatite B, menor chega a USF com dor,
calor, rubor e presença de secreção
purulenta em local de aplicação (coxa
direita)
ABSCESSO QUENTE
Tumoração no local de aplicação
com flutuação, COM sinais
inflamatórios (edema, rubor,
calor e dor).
Estes eventos ocorrem quando
há contaminação no local da
inoculação,
geralmente
associados a erros de técnica
CONDUTA
Avaliação médica para conduta
adequada
e
uso
de
antimicrobiano e analgésico, se
necessário
Notificar e investigar (detectar
associação com desvio da
técnica)
Atividades
educativas
com
equipe revendo técnicas vacinais
Não contra indicar novas doses
ABSCESSO
QUENTE APÓS
DRENAGEM
ABSCESSO FRIO
Tumoração no local de aplicação
pode haver flutuação, SEM sinais
inflamatórios (edema, rubor, calor e
dor). Estes eventos geralmente
associados a erros de técnica,
aplicação em local inadequado.
CONDUTA
Avaliação
médica,
sendo
necessária
muitas
vezes
realização de ultrassonografia
para melhor avaliação.
Acompanhar
até
desaparecimento dos sintomas
o
Notificar e investigar (detectar
associação com desvio da técnica)
Atividades educativas com equipe
revendo técnicas vacinais
Não contra indicar novas doses
SITUAÇÃO 3
Pais trazem criança de 4 meses a USF, com
lesão grande profunda que surgiu no local
após 3 meses da aplicação da vacina BCG e
não evoluiu para cicatrização.
ULCERA > 1 CM
Úlcera
maior
que
1
cm,
caracteriza-se como uma lesão
grande , profunda que aparece no
local da aplicação do BCG e não
evolui para cicatrização após 12
semanas.
CONDUTA
Notificar,
investigar
acompanhar
e
No caso de não cicatrização,
mediante avaliação médica
será indicado o uso de
isoniazida, na dose de 10
mg/kg/dia – dose máxima de
400 mg, até a regressão
completa da lesão.
Garantir limpeza local e não
usar pomadas, antibióticos
e antissépticos.
SITUAÇÃO 4
Lactente de 5 meses, atendido na UBS,
chega com evento descrito como abscesso
na região axilar com drenagem espontânea.
Conversando com a mãe,
a enfermeira
identifica que houve anteriormente um
“carocinho” na axila e que a criança foi
vacinada com BCG ao nascer.
LINFOADENOPATIA REGIONAL SUPURADA
LINFONODOS HIPERTROFIADOS AXILARES OU SUPRA OU INFRA
CLAVICULAR, ONDE OCORREU FORMAÇÃO DE ABSCESSO
COM AMOLECIMENTO CENTRAL QUE PODERÁ SOFRER
DRENAGEM ESPONTÂNEA, PODENDO GERAR UMA FÍSTULA
CONDUTA
•Notificar, investigar e acompanhar
• Administrar isoniazida dose máxima de 400 mg, até o
desaparecimento da supuração e diminuição significativa do
tamanho do gânglio
•Os gânglios não devem ser incisados, não fazer exerese.
Algumas situações que não
podemos administrar a Vacina BCG
HEMANGIOMA
TATUAGEM
Recomenda-se inocular a vacina BCG e a prova tuberculinica em local com pouco pelo, sem tatuagem, cicatriz ou
lesões de pele e distante de veias superficiais calibrosas (SÃO PAULO, 2001; BRASIL, [s.d.a]).
IMPORTÂNCIA DOS ACOMPANHAMENTOS
DOS EVENTOS DE BCG
Eventos graves como as reações disseminadas são
raras, 1,9/1milhão de vacinados (Lotte et al, 1988).
Estudos científicos destacam que muitas vezes estas
complicações se iniciam com lesões loco regionais
(Azzopardi em al 2009), daí a importância da
investigação, acompanhamento, conduta adequada,
essenciais para a prevenção de complicações mais
graves
SITUAÇÃO 5
Genitora relata que seu filho de 4 m
apresentou febre alta (maior que 39,5ºC), e
choro persistente, após 6 horas da 2ª dose da
vacina pentavalente com duração de dois
dias. Levou à criança em médico particular,
que indicou troca de esquema (uso da DTP
acelular).
FEBRE
Elevação da temperatura
acima de 37,5°C
•Resposta fisiológica à administração de antígenos,
com produção de citocinas inflamatórias que atuam
no hipotálamo, com liberação de prostaglanidina e
elevação da temperatura
•Nas vacinas não vivas ocorre logo após a
aplicação; nas vivas, alguns dias depois
ANTITÉRMICOS PROFILÁTICOS
Por conta de pesquisas que
associam o uso profilático de
antitérmico com redução da
resposta imunológica recomendase cautela com o uso profilático
ROTINEIRO de antitérmicos e antiinflamatórios em crianças por
ocasião da vacinação. Avaliar o
risco-benefício. Somente com
crianças com história de convulsão,
febre
> 39,5ºC ou choro
incontrolável após dose anterior,
usar no momento da vacinação.
CONDUTA
Notificar e investigar se com
intensidade maior ou igual a
39°C ou associada a outro
evento
Repouso, ambiente bem
ventilado, administrar água e
outros líquidos
Antitérmico sob prescrição
médica
Não contra indicar novas
doses
ANTITÉRMICOS EM PEDIATRIA característica
Paracetamol
Dipirona
resumo
AAS
Ibuprofeno
Classe
terapêutica
Analgésico,
antipirético
Analgésico,
antipirético
AINH, com
AINH com
propriedades
analgésica e
antipirética
propriedades analgésica
e antipirética
Faixa etária
Desde RN
> 03 meses
Em desuso em
crianças
> 06 meses
Relação com
doenças virais
Sem restrição
Sem restrição
NÃO USAR em
NÃO USAR em
dengue, influenza
A e B e varicelazoster
dengue, influenza A
e B e varicelazoster
Toxicidade
hepática (doses
excessivas)
Gástrica, reduz
agregação
plaquetária
S. StevensJohnson
potencializa S.
de Reye
Gástrica, reduz
agregação
plaquetária
S. StevensJohnson,
potencializa S.
de Reye
Agranulocitose /
aplasia medular
Hipersensibilidade
Slide gentilmente cedido por Dra. Normeide Pedreira
SITUAÇÃO 6
Menor apresentou choro persistente, febre de
39,5ºC seguida de tremores após aplicação
das vacinas VIP, VORH, Pneumo 10v e
pentavalente (2ª dose). Encaminhado ao PA,
medicado, ficando em observação por 4
horas.
CONVULSÃO FEBRIL
Em geral do tipo tônico-clônico
generalizada
e
com
manifestações neurológicas pós
convulsivas discretas.
É geralmente de curta duração,
podendo, entretanto, ocorrer
crises múltiplas e prolongadas.
CONVULSÃO AFEBRIL
É rara em associação com
vacina e necessita de avaliação
e
acompanhamento
neurológico.
CONDUTA
Notificar e investigar
A maioria cede espontaneamente em poucos minutos, as mais prolongadas
exigem tratamento:
Decúbito lateral, com corpo inclinado, de modo que a cabeça fique abaixo
do nível do corpo
Afrouxar roupas, aspirar secreções, proteger a língua
Prescrição médica de Anticonvulsivante
Oxigênio úmido, se necessário
Pós Penta, Tetra ou DTP, usar DTP acelular na continuação do esquema
vacinal.
SITUAÇÃO 7
Cliente com 48 anos de idade, compareceu
à unidade básica de saúde, relatando uso
das vacinas: dT (dupla adulto) e febre
amarela. Aproximadamente 12 horas após
a vacinação observou hiperemia, edema e
dor no local da aplicação. Após 24 horas, a
hiperemia e o edema se estendiam por
toda face póstero-lateral do braço.
Ocorreu melhora após 5 dias.
REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE TIPO III
(complexo imune)
A magnitude da reação depende da quantidade de complexos formados,
bem como de sua distribuição no organismo.
Quando os complexos são depositados próximos ao local da vacina ou
soro denomina-se reação de Arthus. Surgem eritema, edema,
enduração e petéquias que podem aparecer cerca de duas horas após a
injeção, alcançam máxima intensidade entre 4 e 6 horas e em geral
diminuem progressivamente.
Quando os complexos são depositados em muitos tecidos, denomina-se
doença do soro, pois são mais comuns com soros heterólogos.
Aparecem febre, aumento dos gânglios linfáticos, eritema polimorfo.
Essas manifestações ocorrem de 5 a 21 dias após a administração do
soro, mais comumente de 7 a 12 dias.
Foto gentilmente cedida pelo município de SERRA- ES- jovem de 24 anos,
com vacinação anterior, sem comprovação em cartão.
Uma hora após a aplicação da dT, reação local tipo imunocomplexo
SITUAÇÃO 8
Criança de 2 meses trazida pela mãe
desesperada
meia
hora
após
administração das vacinas Pentavalente,
VIP, Pneumo 10v e VORH, com diminuição
de resposta aos estímulos, palidez,
diminuição do tônus muscular.
EPISÓDIO HIPOTONICO
HIPORRESPONSIVO
Instalação súbita de quadro clínico
constituído por palidez, diminuição
ou desaparecimento do tônus
muscular (hipotonia) e diminuição
ou ausência de resposta à
estímulos (hiporresponsividade).
Manifestando-se nas 48 horas que
se seguem à aplicação da vacina,
geralmente nas primeiras 6 h. Pode
durar desde alguns minutos até um
dia ou mais. Na maioria das
crianças
ocorre
inicialmente
irritabilidade e febre.
CONDUTA
Notificar e investigar todos os
casos
Tratamento
conservador,
precauções
para
evitar
broncoaspiração.
Ambiente ventilado, oferecer
água e leite materno, se
necessário antitérmico.
Observação até resolução do
caso
Substituir por DTPa em doses
subsequentes + Hib + Hep B
Apesar de todo monitoramento/precauções com as
vacinas, soros e imunoglobulinas, os eventos adversos
ocorrem, pois não dispomos ainda da vacina ideal, que
seria aquela 100% eficaz e isenta dos mesmos.
A análise dos riscos comparativos entre a vacina e as
doenças correspondentes mostram claramente os
benefícios da vacinação
Identificar, notificar e investigar todos os
casos, oferecendo esclarecimentos à
população e mantendo a credibilidade do
Programa Nacional de imunização