pontifcia universidade catlica de minas gerais

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
Faculdade de Odontologia
ANÁLISE ELETROMIOGRÁFICA DOS MÚSCULOS MASSETER
SUPERFICIAL E TEMPORAL ANTERIOR EM DIFERENTES
PADRÕES DE OCLUSÃO DENTÁRIA
Alexandre Eustáquio Camargos Rocha
Belo Horizonte - MG
2005
ALEXANDRE EUSTÁQUIO CAMARGOS ROCHA
ANÁLISE ELETROMIOGRÁFICA DOS MÚSCULOS MASSETER
SUPERFICIAL E TEMPORAL ANTERIOR EM DIFERENTES PADRÕES
DE OCLUSÃO DENTÁRIA
Dissertação
apresentada
ao
Programa
de
Mestrado em Clínicas Odontológicas, ênfase em
Prótese
Dentária,
da
Pontifícia
Universidade
Católica de Minas Gerais, como requisito parcial
para obtenção do título de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Paulo Isaias Seraidarian
Belo Horizonte - MG
2005
FICHA CATALOGRÁFICA
Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
R672a
Rocha, Alexandre Eustáquio Camargos
Análise eletromiográfica dos músculos masseter superficial e temporal
anterior em diferentes padrões de oclusão dentária / Alexandre Eustáquio
Camargos Rocha. – Belo Horizonte, 2005.
126p. : il.
Orientador: Prof. Dr. Paulo Isaías Seraidararian.
Dissertação (mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de Minas
Gerais, Faculdade de Odontologia.
Bibliografia.
1. Eletromiografia. 2. Músculo Masseter. 3. Músculo Temporal. 4.
Oclusão Dentária. 5. Placas Oclusais. I. Seraidarian, Paulo Isaías. III.
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Faculdade de Odontologia. III. Título.
CDU: 616.314-089.23
Valéria Inês S. Mancini – CRB-1682
Dedico este Trabalho à minha família
Giovanna, Heitor e Sarah,
que são, para mim, incentivo, energia
e
estímulo
conhecimento.
para
a
busca
do
Agradecimentos
Ao meu orientador, Prof. Dr. Paulo Isaias Seraidarian, pelo seu incentivo
constante, pela sua paciência, pelos seus ensinamentos e pela sua dedicação, que
somados, me impulsionaram para a realização deste trabalho. Agradeço ainda, por
acolher-me como aluno, com a certeza de que muito tenho que aprender, não só
profissionalmente, mas também como pessoa.
Ao Professor Martinho Campolina Rebello Horta, pelos ensinamentos de
estatística, que muito me auxiliaram na compreensão dos resultados.
Ao Prof. Dr. Roberval de Almeida Cruz (coordenador do programa de
Mestrado em Clínicas Odontológicas) meus sinceros agradecimentos pela presença,
sempre marcante, durante todo o tempo.
A Sra. Angélica Paradizi e a Sra. Silvania Martins Ferreira, pelo apoio em
todas as situações.
Ao Prof. Marcelo Miranda e Silva, Diretor da Faculdade de Fisioterapia da PUC
Minas, assim como aos professores e funcionários, pela disponibilização do
aparelho de eletromiográfia.
A Professora Níbia Cândido Ribeiro, pela revisão de português, que não só
engrandeceu este trabalho, mas também, muito me ensinou da nossa língua.
Aos colegas de mestrado, Bruno, Márcia e Vinícius pelos ensinamentos, pela
convivência e pela amizade, na certeza de que iremos estar sempre unidos na
busca do conhecimento.
Aos alunos que cursavam, no segundo semestre do ano de 2004, o sexto
período do curso de odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas
Gerais, pela sua disponibilidade e interesse por este estudo.
Em especial, ao meu pai e a minha mãe pelos ensinamentos e pela ética que
direcionam a minha vida.
A minha irmã, Profa. Dra. Andréia, pelo exemplo de dedicação e de
determinação na busca pelo conhecimento.
A minha secretária Alice e ao técnico em prótese dentária Edirce, pela
dedicação e disponibilidade.
A todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a execução deste
trabalho.
Resumo
A comunidade odontológica vem assistindo a uma mudança em seus
fundamentos, dando menos ênfase às observações clínicas, muitas vezes
puramente empíricas, e fundamentando-se em métodos mais relacionados à
fisiologia neuromuscular do sistema estomatognático. Com esse intuito, a
eletromiografia de superfície vem sendo utilizada para avaliar a influência da
condição oclusal na função muscular. Este trabalho se propôs a desenvolver uma
análise, por meio de eletromiografia de superfície, dos músculos masseter superficial
e temporal anterior, bilateralmente, em diferentes padrões de oclusão. Objetivou-se,
assim, contribuir para o entendimento da atividade desses músculos, em relação aos
dispositivos interoclusais completos, os quais vêm sendo o método mais comum no
tratamento do bruxismo associado a sintomas craniomandibulares. Participaram
deste estudo nove indivíduos, com idade entre 21 e 24 anos, que atenderam aos
critérios de inclusão. Para cada um dos participantes, foi confeccionado e instalado,
na maxila, um dispositivo interoclusal de acrílico, de recobrimento completo, que
proporcionava inicialmente uma superfície oclusal plana, com um contato por
cúspide de contenção nos dentes posteriores e nas incisais dos anteriores, em
relação ao arco antagonista. Em seguida, construiu-se uma rampa, na região do
canino, que proporcionava a simulação de um padrão de oclusão lateral em canino.
O próximo passo, durante a realização dos testes, foi modificá-lo para proporcionar
um
padrão
de
oclusão
balanceada
posterior.
Foram
realizados
registros
eletromiográficos, em contração isométrica máxima voluntária, nas diversas
simulações proporcionadas pelo dispositivo interoclusal completo, por meio do qual
era possível a análise da amplitude do sinal eletromiográfico e do índice de
assimetria. De posse dos resultados, foi aplicado o teste t’ de student, para dados
pareados. O índice de assimetria foi avaliado, também, pelo teste dos sinais. Os
resultados mostraram que a maior redução da atividade muscular ocorreu quando
da presença de guia de canino. Entretanto, esta foi acompanhada da maior
assimetria muscular. O uso do padrão de oclusão balanceada bilateral, no
dispositivo
interoclusal
completo,
apesar
de
promover
maior
atividade
eletromiográfica, em relação ao padrão de oclusão em canino, promoveu uma
redução da assimetria dos músculos masseter superficial e temporal anterior.
Palavras chaves: eletromiografia, placas oclusais, músculo masseter, músculo
temporal e Oclusão Dentária.
Summary
The dental community has been observing a change in its fundaments, with
less emphasis on many times purely empirical clinical observations, and basing upon
methods that are more concerned to the neuromuscular physiology of the
stomatognatic system. With this objective, the surface electromyography has been
used to assess the influence of the occlusal condition on the muscle function. The
present work has the purpose of developing an analysis, by means of surface
electromyography, of the superficial masseter and anterior temporal muscles,
bilaterally, in different occlusion patterns using surface electromyography. Thus, the
aim was to improve the knowledge of activity of those muscles, regarding the
complete interocclusal appliances, which is the most common method to manage the
bruxism associated to craniomandibular symptoms. Nine subjects aged 21 to 24
years, who meet the inclusion criteria, participated in this study. For each of the
participants, a full coverage interocclusal appliance, which initially provided a flat
occlusal surface, with one contact by retention cusp on the posterior teeth and on the
anterior incisals, related to the antagonist arch was fabricated and placed on the
maxilla. Next, a ramp that provided the simulation of a lateral canine occlusion
pattern was made on the canine region. The next step, during the execution of the
tests, was to modify it to provide a posterior balanced occlusion pattern.
Electromyographic tests were performed, during maximum voluntary isometric
clenching, in the diverse simulations provided by the complete interocclusal
appliance, through which the analysis of the electromyographic signal amplitude and
do asymmetry index was possible. Based on the results, the paired student’s t test
was applied. The asymmetry index was also assessed by the sign test. The results
have shown that the greatest reduction of the muscular activity occurred in the
presence of the canine guidance; however, this reduction was followed by the
greatest muscular asymmetry. The use of the bilateral balanced occlusion pattern for
the
complete
interocclusal
appliance,
despite
promoting
the
greatest
electromyographic activity regarding the canine occlusion pattern, provided an
asymmetry reduction of the superficial masseter and anterior temporal muscles.
Key words: Electromyography, occlusal splints, masseter muscle, temporal
muscle, dental oclusion.
Lista de Abreviaturas
ATM.............................................. Articulação Temporomandibular
CMV..............................................Contração Máxima Voluntária
DTM..............................................Desordem Temporomandibular
DVO..............................................Dimensão Vertical de Oclusão
EMG.............................................Eletromiografia
IA..................................................índice de assimetria
CEP..............................................Comitê de Ética na Pesquisa
FGB-D …………………………...(Function generating bite for deep bite
correction)
MIH…………………………………Máxima intercuspidação habitual
TPD..............................................Técnico de Prótese Dentária
µv.................................................microvolt
mv................................................microvolt
ms................................................mili-segundo
mm2.............................................milímetro quadrado
kHz..............................................Kilo hertz
Hz................................................hertz
0
c.................................................grau centígrado
Ω..................................................omega
Ag................................................prata
AgCl.............................................cloreto de prata
ml.................................................mililitros
MANOVA.....................................análise multifatorial de variância
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO .............................................................................. 15
2 - REVISÃO DA LITERATURA ............................................................ 17
2.1 - Eletromiografia.......................................................................................17
2.1.1 - Conceitos básicos em eletromiografia. ................................................17
2.1.2 - Estudos envolvendo a eletromiografia.................................................19
2.2 - Desordem Temporomandibular .............................................................62
3 - OBJETIVO .................................................................................. 72
3.1 - Objetivo Geral........................................................................................72
3.2 - Objetivos Específicos ............................................................................72
4- METODOLOGIA ............................................................................ 73
4.1- Autorização para condução do estudo ...................................................73
4.2- Universo e Amostra ................................................................................73
4.3 - Consentimento.......................................................................................74
4.4 - Confecção do dispositivo interoclusal completo ....................................74
4.5 - Análise Eletromiográfica ........................................................................77
4.5.1 - Protocolo Experimental........................................................................79
4.6 - Processamento do sinal eletromiográfico ..............................................80
4.7 - Análise Estatística .................................................................................81
4.7.1 – Caracterização das Variáveis .............................................................81
4.7.2 – Testes Estatísticos..............................................................................82
5- RESULTADOS.............................................................................. 84
5.1 - Descrição dos Resultados .....................................................................84
5.2 - Análise estatística..................................................................................94
6- DISCUSSÃO .............................................................................. 100
7- CONCLUSÕES ........................................................................... 109
8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................. 111
9- CRONOGRAMA .......................................................................... 118
ANEXO A - TERMO DE APROVAÇÃO PELO CEP .............................. 120
ANEXO B - TERMO DE CONSENTIMENTO ....................................... 122
15
1 Introdução
A redução da atividade muscular seria um dos principais benefícios
esperados da placa de Michigan, e a alteração do esquema oclusal seria um dos
responsáveis por essa propriedade. Entretanto, ainda existem controvérsias sobre
qual esquema oclusal promoveria a melhor redução (WILLIAMSON e LUNDQUIST,
1983; GRAHN e RUGH, 1988; BORROMEO, SUVINEN e READE, 1995).
Além da redução da atividade muscular, a redução da assimetria muscular,
em nível fisiológico, poderia ser alcançada pelos dispositivos interoclusais completos
(McCARROL et al 1989b; BABA et al 2000). Tais propriedades seriam importantes
visto que a maioria dos dispositivos interoclusais altera a posição condilar,
objetivando uma posição músculo-esqueletal mais estável e também funcional
(OKESON, 1992). Além disso, o uso de dispositivos interoclusais elimina a influência
da oclusão dental na determinação da posição da mandíbula (LANDULPHO et al,
2004), dessa forma, seria possível que a posição condilar fosse obtida pela
contração dos músculos mastigatórios (MCKEE, 2005). Sendo assim, os músculos
temporais seriam o maior alvo desse efeito, visto que eles seriam, entre os músculos
da mastigação, os principais responsáveis pela manutenção da posição mandibular
no plano horizontal (FERRARIO et al. 1993).
Com o objetivo de estudar e compreender a atividade muscular, na década de
50, foram realizados os primeiros trabalhos sobre eletromiografia na Odontologia. As
buscas contínuas por novos trabalhos até os nossos dias, apóiam-se nas amplas
aplicações clínicas dos resultados passíveis de serem obtidos. Sendo assim, tornase evidente a importância de novas tentativas e de se adicionarem informações
sobre a atividade eletromiográfica em indivíduos com situações funcionais alteradas
16
(RILO et al. 1997; RILO et al. 1998). Atualmente, a eletromiografia vem sendo
empregada para diagnóstico de doenças neuromusculares e traumatismo, bem
como para o estudo do movimento mandibular (NAKASHIMA, 2003). Entretanto,
especial atenção deveria ser dada a possíveis erros metodológicos, que poderiam
influenciar os resultados fornecidos pelos aparelhos de eletromiografia (CECERE,
RUF e PANCHERZ, 1996).
Ao se analisar a literatura de aproximadamente 30 anos, encontram-se
inúmeros trabalhos que utilizam a eletromiografia quantitativa para avaliar a função
muscular. Entretanto, observam-se poucos estudos que comparam a atividade dos
músculos masseteres superficiais e temporais anteriores, em relação ao padrão
oclusal, com guia em canino, e o padrão de oclusão balanceada bilateral. Dessa
forma, este trabalho se propôs a desenvolver uma análise, por meio de
eletromiografia de superfície, dos músculos masseter superficial e temporal anterior,
bilateralmente, em diferentes padrões de oclusão, visando a contribuir para o
entendimento da atividade desses músculos, em relação aos dispositivos
interoclusais completos.
17
2 Revisão da Literatura
Para o desenvolvimento deste capítulo, optou-se por apresentar os trabalhos
em tópicos, possibilitando, assim, que o leitor tenha uma melhor compreensão do
assunto. A subdivisão dos tópicos seguirá a ordem de importância, em relação a
este estudo.
2.1 Eletromiografia
2.1.1 Conceitos básicos em eletromiografia
Cram e Rommen (1989) avaliaram o efeito da preparação da pele no registro
eletromiográfico e as características de impedância não só dos eletrodos de
superfície de contato direto como também dos de acoplamento por attachment. Para
possibilitar a criação de índice de generalização dos grupos musculares, os sítios
musculares foram analisados em um único indivíduo, um caucasiano de 32 anos. O
procedimento do estudo foi descrito ao individuo e este foi assentado,
confortavelmente, em postura suportada. Os músculos monitorados foram o frontal,
o temporal, o esternocleidomastóideo, os cervicais, o trapézio e o T1 paraespinhal.
Cada sítio muscular foi estudado em quatro condições distintas: com preparação da
pele por limpeza prévia, feita com fricção com álcool antes da colocação do eletrodo;
sem preparação da pele; com umedecimento do eletrodo com pasta eletrolítica e
sem a utilização da pasta. Para a fricção com álcool, utilizou-se um chumaço de
algodão grosso e áspero o suficiente para promover uma limpeza adequada,
embebido em álcool. Este foi esfregado na pele em quatro a seis movimentos, sem
18
que causasse vermelhidão. A colocação dos eletrodos ocorreu imediatamente após
a limpeza da pele, quando esta já estava livre do álcool. A pasta eletrolítica, pasta de
eletrodo Beckman, foi usada suavemente antes de cada gravação. Para a
mensuração da impedância foi utilizado o J&J T -68 com o pré-amplificador IG-3 e,
para as gravações eletromiográficas, o eletromiógrafo J&J M-53 com eletrodos J&J
SE-25 e J&J SE-35. O estudo da impedância foi similar em todos os sítios avaliados.
A condição ‘’sem fricção e sem pasta’’ apresentou a mais alta impedância, nas
outras três condições, o nível ficou abaixo de 500 Kohms. A condição de uso da
pasta, com o passar do tempo, apresentou um aumento da impedância, talvez pelo
fenômeno de evaporação da pasta. Os achados do estudo eletromiográfico foram
similares em todos os sítios musculares. A gravação eletromiográfica sem fricção e
sem pasta condutora iniciou-se acima dos valores obtidos nas demais situações e,
com o transcorrer do exame, declinou-se para baixo. As gravações nas demais
condições
apresentaram
um
rápido
aumento
e
estabilização
do
sinal
eletromiográfico. Pela análise dos resultados, foi possível concluir que a limpeza da
pele por fricção com álcool, com o uso ou não da pasta condutora, promoveria
adequada condição para gravação eletromiográfica por eletrodos de superfície,
independentemente de sua conecção. A condição de não limpeza da pele e sem o
uso da pasta condutora seria inadequada para a realização do exame
eletromiográfico.
Nakashima (2003) analisou o tratamento dos sinais eletromiográficos com o
uso dos filtros de Wiener e Wiener adaptativo. Segundo o autor a eletromiografia
(EMG) consiste no estudo dos músculos pelos sinais elétricos emitidos por eles.
Esses sinais são captados por meio de eletrodos, que são dispositivos ou unidades
através dos quais uma corrente elétrica penetra ou deixa um eletrólito. A captação
19
do sinal eletromiográfico pode ser feita por um ou dois eletrodos, que assim são
conhecidos por eletrodos de configuração monopolar e bipolar. Há, ainda, dois tipos
de eletrodos, os invasivos ou de agulha e os não invasivos ou de superfície. Os
eletrodos bipolares recebem dois sinais de entrada, que são subtraídos e
amplificados. Esses sinais são então filtrados, retificados, suavizados e integrados, o
que possibilita a visualização gráfica dos sinais eletromiográficos. Devido ao fato de
o processo de captação dos sinais elétricos ser muito susceptível a variações e
interferências não relacionadas diretamente com o movimento muscular, foram
implementados os filtros de Wiener e Wiener adaptativo, tendo a análise da relação
do sinal ⁄ ruído dos sinais obtidos demonstrado que não há diferença significativa
entre os filtros. Dessa forma, pode-se concluir que no tratamento dos sinais
eletromiográficos, podem ser usados ambos os filtros com a mesma eficiência.
2.1.2 Estudos que envolvem a eletromiografia.
Matson (1976) analisou o momento em que ocorria o início, a máxima e
a mínima atividade elétrica do músculo masseter, durante a contração muscular
necessária para levar os dentes da posição de repouso para a de máxima
intercuspidação. Foram estudados cinco pacientes, desprovidos de próteses, com
dentição completa, com ausência de sinal ou sintoma de problemas articulares e
sem contatos prematuros. Para a captação do sinal eletromiográfico eram utilizados
eletrodos de superfície, os quais eram fixados à pele, por meio de fita adesiva, na
porção mais superficial do músculo masseter. Era respeitada uma distância de 10
mm entre os eletrodos e, antes de sua fixação, era utilizada pasta eletrolítica no
eletrodo, para facilitar a captação da diferença de potencial. Com a finalidade de se
20
determinar o momento que em ocorria o contato dos dentes, era colocado um
microfone na frente dos lábios do paciente. Este, ao executar o movimento de
fechamento da boca, quando os dentes se tocavam, produzia um ruído que era
captado pelo microfone. O paciente era instruído para, a partir da posição de
repouso, ocluir os dentes, com a finalidade de produzir o som característico do toque
dos dentes. Esse movimento era repetido oito vezes, com intervalos de 5s,
perfazendo um total de 40s. Os três primeiros toques eram considerados como
aprendizados, assim, foram analisados as gravações eletromiográficas dos últimos
cinco toques dos dentes. Obtidos os resultados, estes eram submetidos à análise
estatística, que determinava a média, o coeficiente de variação e o intervalo de
confiança da média. Diante da análise dos resultados, foi possível concluir que o
início da atividade elétrica ocorreu antes do toque dos dentes, que a máxima
atividade elétrica positiva ocorreu após o contato dos dentes, que a máxima
atividade elétrica negativa ocorreu após a máxima atividade e que o final da
atividade elétrica, do músculo masseter, após o toque dental, era bastante difícil de
se avaliar eletromiograficamente.
Pancherz (1980) analisou quantitativamente a atividade eletromiográfica dos
músculos temporal e masseter, bilateralmente, utilizando uma técnica padrão, para
comparar as gravações obtidas em um grupo homogêneo de crianças e adultos. O
grupo de crianças era composto de 23 indivíduos, com idades entre dez e 13 anos, e
o grupo de adultos de 21 indivíduos, com idades entre 23 e 33 anos. Todos
apresentavam um padrão de oclusão normal e sem evidência clínica de disfunção
do sistema estomatognático. Para a captação dos sinais eletromiográficos, foram
utilizados eletrodos em forma de gancho, que foram colocados em uma posição
padrão para todos os indivíduos. Os sinais foram integrados pelo EMG Mingograph
21
8001, com amplificação de 500 ou 1000 microvolt (µv). A velocidade do papel era de
50 mm/s. Os registros foram realizados em apertamento máximo, em relação
cêntrica e durante a mastigação de cinco amendoins. Foi medida a razão entre a
atividade do músculo temporal e do músculo masseter para cada indivíduo. Diante
dos resultados era calculada a média aritmética e o desvio padrão. A diferença entre
os dois músculos e entre os dois grupos foi testada pelo teste t’ de Student. A
interdependência entre apertamento máximo e mastigação era analisada pelo
coeficiente de correlação de Pearson. Os resultados apontaram a relação entre o
aumento da atividade do masseter e o aumento da idade, entretanto constatou-se
que o temporal parece não sofrer alteração com a idade.
Williamsom e Lundquist (1983) realizaram um estudo com cinco pacientes
(quatro com história ou dor relacionada à desordem temporomandibular) do sexo
feminino, com o objetivo de avaliar o efeito da guia anterior e a presença de contato
posterior durante os movimentos excêntricos, na atividade eletromiográfica dos
músculos masseter e temporal, bilateralmente. Avaliaram, ainda, se a eliminação
dos contatos posteriores, ou se a desoclusão em canino poderiam reduzir a tensão
muscular. A obtenção da guia anterior foi simulada através de uma placa maxilar.
Eletrodos de superfície da Teca EMG2 foram posicionados nos músculos masseter e
temporal, em ambos os lados, e foram obtidos os seguintes registros, para ambos os
esquemas oclusais: apertamento voluntário máximo contra a placa; movimentação
em laterotrusão direita e retorno para a posição de contato retrusivo; movimentação
laterotrusiva esquerda e volta para a posição de contato retrusivo e movimentação
protusiva. Durante todas as tarefas, os pacientes eram orientados a manter o
apertamento máximo voluntário. Após a obtenção dos registros com a placa que
1
2
Elema-Schonander, Stockholm
Teca EMG 2 (Teca Corp., Pleasantville, N.Y.)
22
simulava a guia anterior, esta foi sendo gradativamente eliminada até que os
contatos em dentes posteriores fossem conseguidos, nos movimentos excêntricos.
Registros
eletromiográficos
foram
obtidos
segundo
os
testes
descritos
anteriormente, assim como foi realizado registros sem a placa, com o uso da mesma
seqüência de testes, com o objetivo de proporcionar um modelo de comparação.
Após a análise dos resultados, os autores concluíram que a atividade dos músculos
avaliados apresentou-se reduzida quando se obteve a desoclusão por meio de uma
guia anterior apropriada. Entretanto, esses autores sugeriram que não é o contato
de canino que diminui a atividade dos músculos elevadores, mas, sim, a eliminação
de contatos posteriores.
Wood e Tobias (1984) estudaram o efeito na atividade eletromiográfica da
redução do número de contatos oclusais e da variação da localização desses
contatos, em um dispositivo interoclusal. Foram selecionados sete estudantes de
odontologia, do sexo masculino, com dentição completa e ausência de sintomas de
desordem temporomandibular (DTM). Para cada participante foram confeccionados
dois dispositivos interoclusais, maxilares, em acrílico termopolimerizável, que
proporcionava um único ponto de contato por cúspide de trabalho do dente
antagonista e com a incisal dos dentes anteriores, obtendo, assim, equilíbrio oclusal.
O dispositivo aumentava a dimensão vertical de oclusão (DVO) em 1 a 2,5 mm, ao
ser fixado sobre os dentes com pasta de oxido de zinco-eugenol para impressão, a
fim de se conseguir melhor estabilidade. Durante os testes foram removidas seções
dos pontos de contato com o auxilio de uma ponta de alta rotação. Foram realizados
registros eletromiográficos em posição de máxima intercuspidação dentária, após a
incorporação do primeiro dispositivo em equilíbrio oclusal, depois da remoção dos
contatos referentes aos dentes 3.1 a 3.6 e dos contatos referentes aos dentes 3.1 a
23
3.7. Em seguida, foi obtido o registro eletromiográfico com o uso do segundo
dispositivo em equilíbrio oclusal e com a remoção dos contatos referentes aos
dentes 3.4 a 3.7 e 4.4 e 4.7. Todas as tarefas foram realizadas em contração
máxima voluntária (CMV). Os registros eletromiográficos da atividade dos músculos
masseteres, temporais anteriores e posteriores foram conseguidos com o uso de
eletrodos de superfície de prata bipolar. Os sinais foram amplificados, filtrados,
retificados e convertidos para um computador. Observou-se, então, um aumento
significativo na atividade eletromiográfica, com a inserção do dispositivo (27% no
masseter, 15% no temporal anterior e 14% no temporal posterior), quando
comparado à atividade em máxima intercuspidação habitual. O registro com o
dispositivo que apresentava somente os contatos anteriores levou a uma redução
significativa na atividade dos músculos avaliados (13% no temporal anterior, 14% no
temporal posterior e 13% no masseter). O teste com o dispositivo que continha os
contatos do lado direito e o do 2o molar esquerdo registrou uma redução de 20% da
atividade eletromiográfica. A eliminação dos contatos do lado esquerdo gerou uma
redução de 21% na atividade total. Não foi encontrada variação significativa quando
o suporte no lado direito era comparado com o do lado esquerdo. Os autores
concluíram que a mudança no número de contatos não causou alteração
significativa na atividade eletromiográfica total dos músculos. Entretanto, a mudança
da posição dos contatos gerou uma alteração da atividade muscular.
Shupe et al. (1984) investigaram o efeito de diferentes guias oclusais na
atividade eletromiográfica dos músculos elevadores da mandíbula. Participaram da
pesquisa nove voluntários, quatro do sexo feminino e cinco do sexo masculino, com
idade média de 30,6 anos (23 a 41 anos). Todos apresentavam dentição saudável,
oclusão classe I de Angle, sem história de tratamento ortodôntico e sem disfunção
24
mandibular. Foram simulados três esquemas oclusais em um único dispositivo
oclusal, confeccionado em resina acrílica autopolimerizada, que acrescentava um
mínimo aumento na dimensão vertical de oclusão. Foram analisadas as atividades
do músculo masseter e temporal anterior, durante apertamento máximo voluntário,
mastigação de chicletes e ranger dos dentes contra o dispositivo, em uma seqüência
padronizada. Os padrões oclusais simulavam guia em canino com desoclusão
pronunciada, com pouca desoclusão e padrão de desoclusão em grupo.
O
dispositivo foi ajustado para proporcionar uma estabilidade oclusal em cêntrica, e os
pacientes foram instruídos a utilizar o dispositivo durante uma semana, por um
período de 24 horas ao dia, exceto no horário de alimentação e de higiene oral. As
gravações eletromiográficas foram realizadas através de dois eletromiógrafos
integrados3. Os sinais foram captados por eletrodos de superfície bipolar ativo, os
quais foram colocados paralelos às fibras musculares, com 20 mm de distância entre
um e outro. Foram captados, amplificados, filtrados, retificados, integrados e
armazenados os potenciais acima de 1 µv. Os registros foram obtidos nos diferentes
padrões de desoclusão: o primeiro, a partir do padrão usado durante a fase de
adaptação e os demais, em uma seqüência aleatória. Os testes foram realizados em
três séries de 10s cada, respeitando-se um intervalo de 3 minutos entre uma série e
outra. Entre as variações da guia, foi permitido um descanso de 15 minutos. O
tempo total do teste foi de 4,5 horas. Das três guias de desoclusão avaliadas,
observou-se a menor atividade na guia canino, que proporcionava uma grande
desoclusão, ao longo de todas as tarefas. Durante contração máxima voluntária, a
média da atividade muscular com proteção por canino foi de 3431µvs. A diferença
entre desoclusão em grupo e guia em canino foi estatisticamente diferente, embora
3
Aaron Laboratotries, San Antonio, Tex.
25
tenha sido pequena e clinicamente possa não ser significativa. Os autores
concluíram que embora os achados não tenham podido ser generalizados para toda
a população, os resultados sugeriram que a guia de proteção por canino deve ser
considerada, quando a restauração dela for necessária, sendo assim reduzidas as
forças incidentes nos dentes posteriores.
Belser e Hannam (1985) investigaram o efeito de quatro situações oclusais
diferentes (função em grupo, guia canino, presença de interferência no lado de
trabalho e oclusão balanceada bilateral) na atividade eletromiográfica dos músculos
elevadores da mandíbula.
Foram analisados 12 indivíduos, sendo três do sexo
feminino e nove do sexo masculino, com idade média de 31 anos. Todos
apresentavam desgaste oclusal, particularmente na região do canino, o que
proporcionava uma distinta função em grupo no lado de trabalho, durante excursão
lateral da mandíbula, e um contato oclusal na região de molar, no lado de balanceio.
Para cada individuo, foi construída uma guia canino dominante, no lado esquerdo,
que proporcionava uma desoclusão mínima dos arcos antagonistas, quando da
realização de lateralidade esquerda. Esta foi obtida pelo uso de um aparato metálico
que recobria parcialmente o canino. Em adição, foram construídos overlays em
resina acrílica, sobre os primeiros molares, que possibilitava a simulação de
interferência nos lados de trabalho e balanceio. Por meio de um sistema
computadorizado, os sinais eletromiográficos e de deslocamento mandibular foram
coletados simultaneamente durante funções específicas (mastigação unilateral de
goma de mascar) e tarefas parafuncionais (deslizamento mandibular e tarefas de
apertamento dentário). Os sinais eletromiográficos foram captados por eletrodos de
superfície de prata com uma distância de 20 mm entre um eletrodo e outro. Quando
a função em grupo foi alterada para guia canino dominante, observou-se uma
26
significativa redução geral na atividade dos músculos temporal anterior, temporal
posterior e masseter, bilateralmente, quando os indivíduos exerceram esforços
isométricos de apertamento dental em posição lateral. O padrão original de
coordenação muscular (relação de contração de músculo para músculo)
permaneceu inalterado durante os testes. Na tarefa de mastigação unilateral de
chicletes, não foram constatadas mudanças significativas na atividade ou na
coordenação dos músculos, quando a guia canino foi introduzida. A inserção de
contatos oclusais balanceados bilateralmente causou significativa alteração na
atividade e na coordenação muscular durante apertamento dental, em posição
lateral. Os resultados sugeriram que a oclusão protegida por canino não alteraria
significantemente a atividade muscular durante a mastigação, mas poderia gerar
uma redução importante da atividade muscular durante apertamento parafuncional.
Foi também sugerido que a presença de contatos oclusais predominantes, em
balanceio, alteraria dramaticamente a distribuição da atividade muscular durante
apertamento parafuncional e que esta poderia afetar a natureza da direção das
forças resultantes na articulação temporomandibular (ATM).
Wood (1987) revisou os conhecimentos sobre a ação dos músculos da
mastigação em humanos, dentados, durante a realização de tarefas de apertamento,
abertura mandibular e mastigação, em uma revisão de literatura. No estudo da ação
dos músculos da mastigação, a avaliação de todos os músculos envolvidos, em um
mesmo individuo, ao mesmo tempo, é tecnicamente difícil, no entanto quatro ou seis
músculos poderiam ser testados ao mesmo tempo e as informações obtidas seriam
reunidas para formar uma descrição global do sistema. Os quatro métodos mais
comuns de gravação da atividade muscular seriam realizados com eletrodos de
superfície, com eletrodos de fio fino, inserido através de uma agulha hipodérmica;
27
eletrodos de agulha, concêntricos e eletrodos de agulha bipolar. Algumas das
técnicas de obtenção de sinais eletromiográficos poderiam apresentar problemas,
que poderiam ser vistos como a razão dos diferentes resultados obtidos entre as
investigações. Eletrodos de superfície seriam satisfatórios para gravar a ação global
dos músculos, mas poderiam, também, captar alguma atividade dos músculos
adjacentes. Por isso, eletrodos de superfície vêm sendo usados para gravar os
músculos masseter superficial e profundo e a porção anterior e posterior do
temporal. Foi analisada, na literatura, a ação muscular durante apertamento
isométrico em máxima intercuspidação, em esforço posterior, em esforço anterior,
em esforço lateral direito e esquerdo, em esforço excêntrico incisal, durante a
mastigação e durante o movimento de abertura. Essa revisão possibilitou concluir
que os músculos elevadores demonstraram atividade máxima em apertamento, na
posição intercuspídea; que foram ativados simultaneamente na zona de contato
dental, quando os contatos oclusais eram balanceados bilateralmente e que o
aumento de contatos oclusais excêntricos aumentou a atividade muscular.
Grahn e Rugh (1988), em estudo que envolvia dez pacientes com idade
média de 26,7 anos, compararam a guia de canino com a guia de primeiro molar, a
fim de determinar qual das duas seria responsável pela redução da atividade
eletromiográfica dos músculos mastigatórios, durante os movimentos laterais e
durante o apertamento em excursão lateral. Foram confeccionadas placas
interoclusais, para uso em voluntários, os quais não apresentavam dor e disfunção
temporomandibular e tinham dentição completa. Os autores observaram, através de
eletromiografia de superfície, a atividade dos músculos masseter e do feixe anterior
do temporal, bilateralmente, durante o apertamento em oclusão cêntrica,
apertamento na posição de excursão lateral direita e apertamento em posição
28
protusiva. Foi constatado que guia de canino e padrão de guia de primeiro molar
reduziram,
semelhantemente,
a
atividade
eletromiográfica
dos
músculos
mandibulares, durante os movimentos laterais e excursão, a partir da posição de
apertamento, em relação à atividade eletromiográfica obtida em apertamento
cêntrico.
Dahlstrom e Haraldson (1989) compararam, através de eletromiografia, a
influência imediata da inserção da placa oclusal anterior e do dispositivo interoclusal
total estabilizador, nos músculos masseteres e temporais. Foram selecionados dois
grupos
de
dez
pacientes.
Foram
incluídos
no
grupo
com
desordem
temporomandibular oito mulheres e dois homens, cuja média de idade era 29 anos,
todos com dentição natural completa e sinais e sintomas relacionados à desordem
muscular. O grupo controle foi constituído de oito mulheres e dois homens, com
idade média de 25 anos, estudantes de Odontologia, que apresentavam dentição
natural completa e ausência de sinais e sintomas de desordem temporomandibular.
Para cada paciente, foi construída uma placa oclusal que cobria os dentes anteriores
superiores e um dispositivo interoclusal que cobria todos os dentes superiores e
possibilitava uma estabilização oclusal. Para os registros eletromiográficos, foi
utilizado o aparelho Grass, modelo 7B polygraph com o amplificador 7P3. Após a
limpeza da pele, foram colocados eletrodos de superfície J&J silver/silver choride
sobre a porção mais volumosa do músculo, separados 2 cm um do outro, na direção
das fibras musculares, bilateralmente. Os pacientes foram submetidos a um exame
clínico do sistema mastigatório, que incluiu a palpação dos músculos e articulação
temporomandibular, a avaliação do deslocamento mandibular, a função da
articulação temporomandibular, dor e movimentos mandibulares. Os pacientes
pontuaram o desconforto em uma escala de 1 a 5, na qual 1 significava ausência de
29
desconforto e 5 desconforto severo. Os registros eletromiográficos foram realizados
com os pacientes assentados, sem suporte de cabeça, em um ambiente tranqüilo,
semi-escuro e sozinhos. A comunicação era realizada através de um interfone.
Foram realizadas gravações com e sem os aparelhos, em posição de repouso
mandibular e em contração máxima voluntária. Foi permitido um período de
descanso de 10 minutos entre as gravações. Os sinais clínicos encontrados no
grupo com desordem temporomandibular foram relacionados ao índice de Helkimo
com variação de I a II (média de II). Das gravações, foram eliminadas 18%, no grupo
controle, e 12%, no grupo com desordem temporomandibular, por deficiência
técnica. Com a placa anterior, a atividade em repouso aumentou no masseter e no
temporal,
no
grupo
com
desordem
temporomandibular,
embora
não
significativamente, e não alterou no grupo controle. Durante apertamento máximo, a
atividade
decresceu
temporomandibular,
em
ambos
quando
os
músculos,
comparada
ao
no
grupo
apertamento
com
em
desordem
máxima
intercuspidação habitual. O decréscimo no grupo controle tendeu a ser significativo
no masseter, mas não no temporal. Com o dispositivo interoclusal total, a atividade
na posição de repouso aumentou no masseter e diminuiu no temporal, mas não foi
estatisticamente significativa, no grupo com desordem temporomandibular. Durante
contração máxima voluntária, não houve variação significativa da atividade em
ambos os grupos, embora no temporal ocorresse uma tendência a diminuir, no
grupo com desordem temporomandibular. A atividade média foi menor durante
contração máxima voluntária com o uso da placa anterior, quando comparada ao
dispositivo total, sendo, esta, estatisticamente significativa no grupo controle. Os
autores concluíram que, com a metodologia empregada, os aparelhos não causaram
nenhuma modificação significativa na atividade eletromiográfica dos músculos
30
masseter e temporal, na posição de repouso. Durante contração máxima voluntária,
a placa anterior induziu a uma diminuição da atividade, quando comparada à
posição de intercuspidação ou com o dispositivo total, provavelmente devido ao
pequeno número dos contatos oclusais e à sua localização anterior. Os dados da
avaliação eletromiográfica deste estudo não refletem a freqüência, a intensidade e a
duração da atividade dos músculos mastigatórios nas tarefas naturais. Algumas
variáveis poderiam apresentar alterações nos diferentes grupos com e sem os
aparelhos, e alguns destes fatores são, provavelmente, importantes para o resultado
clínico.
Lund e Widmer (1989), em uma revisão de 151 artigos, analisaram o uso da
eletromiografia de superfície como meio auxiliar no diagnóstico diferencial e no
tratamento de pacientes odontológicos. A eletromiografia tem sido preconizada para
a determinação da posição oclusal de repouso e para a detecção de hiperatividade e
hipoatividade muscular, espasmo, fadiga e desequilíbrio muscular. Entretanto, essa
pretensão era sempre baseada em estudos que deixavam de incluir um grupo
controle,
quando
se
comparavam
vários
parâmetros
clínicos
e
atividade
eletromiográfica dos músculos da mastigação. Quando o grupo controle era
incorporado, os autores usualmente deixavam de parear os pacientes em variáveis
como a idade, o sexo, a morfologia facial e a presença de bruxismo. Essas variáveis
teriam uma significante influência no nível da atividade eletromiográfica e poderiam
gerar um alto nível de variabilidade entre os grupos. Diante da revisão de literatura,
pôde-se concluir que não há evidência que suporte o uso da eletromiografia na
clínica odontológica, exceto no tratamento da parafunção diurna pelo biofeedback,
ainda assim, constatou-se que o baixo nível dos sintomas não se mantinha após a
interrupção da terapia por biofeedback. Observou-se, também, que a eletromiografia
31
era mal aplicada no diagnóstico e tratamento da desordem temporomandibular,
reabilitação oral, ortodontia e na cirurgia. Sendo assim, para que a eletromiografia
pudesse ser utilizada em investigações clínicas ou laboratoriais, seria necessária a
descrição de uma população normal e a influência das variáveis, idade, sexo, peso e
padrão esqueletal, nos parâmetros eletromiográficos. Além disso, seria importante
verificar se um grupo de pacientes difere significantemente da população normal.
McCarroll et al. (1989a) avaliaram se um dispositivo interoclusal, em posição
retruída da mandíbula, levaria a uma redução imediata da assimetria da atividade
dos músculos mandibulares, em apertamento submáximo, e se uma placa
reposicionadora lateral geraria um aumento imediato dessa assimetria. Participaram
deste estudo dez pacientes saudáveis, sendo cinco de cada sexo, com idade média
de 30,8 anos, mais ou menos nove anos e meio. Os participantes tinham uma
discrepância da posição retruída da mandíbula para máxima intercuspidação
habitual de aproximadamente 0,5 mm. Para cada paciente foram construídos dois
dispositivos em resina acrílica autopolimerizada, um proporcionava um padrão de
oclusão em posição retruída da mandíbula e o outro uma posição lateral direita
forçada, em deslizamento de 1 a 1,5 mm à direita do contato oclusal em posição
retruída. Os dispositivos proporcionavam superfícies oclusais planas e contatos em
todos os dentes antagonistas. Para a captação do sinal eletromiográfico foram
utilizados eletrodos de prata, de superfície, bipolar, de 4 mm de diâmetro,
observando-se uma distância de 14 mm entre os eletrodos. Estes foram colocados
por um mesmo operador na direção das fibras musculares, e o local de fixação foi
determinado por palpação. Os sinais captados foram amplificados e armazenados
em um disco magnético4. Os pacientes atingiram o nível de apertamento desejado
4
Ampex FR 1300A recorder, Belgium.
32
com o auxilio de feedback visual. Foram avaliadas três tarefas: posição de máxima
intercuspidação habitual; apertamento com o dispositivo estabilizador na posição
retruída e na presença do dispositivo que proporcionava uma posição lateral
forçada. Para cada tarefa, obteve-se o valor da atividade muscular em contração
máxima voluntária e, por cinco vezes, apertamento durante 5s a 10% e a 50% do
nível da contração máxima voluntária. Foi respeitado um período de descanso de 5
minutos entre as tarefas. Os dados eletromiográficos foram digitalizados, e a média
da raiz quadrada foi obtida, para cada gravação, a fim de possibilitar a quantificação
da atividade eletromiográfica. A análise estatística foi realizada com o uso do teste
de studen’t, no qual p<0,05 era considerado estatisticamente significante. Em
máxima intercuspidação habitual, não foi observada diferença estatisticamente
significativa entre os valores da assimetria a 10% e 50% do nível de ativação do
temporal anterior. Entretanto, o masseter mostrou maior assimetria a 10% que a
50%, apesar dessa diferença não ser estatisticamente significativa. A inserção do
dispositivo estabilizador não afetou a assimetria do músculo masseter. Da mesma
maneira, o temporal anterior não sofreu alteração. A inserção do dispositivo de
reposição lateral não gerou uma alteração estatisticamente significativa na
assimetria do músculo masseter. Considerando-se o índice absoluto de assimetria
do músculo temporal, houve um aumento a 10% do nível (p<0,01). Observou-se,
ainda, um acréscimo relativo na atividade do temporal direito, em relação ao valor
em máxima intercuspidação habitual, a 10% e a 50% de contração muscular. Pelos
resultados encontrados, pode-se concluir que o músculo temporal anterior é sensível
à alteração imediata na posição lateral da mandíbula de 1,0 a 1,5mm em volta da
posição retruída. Nesses limites a atividade do masseter manteve-se inalterada, na
presença de contatos oclusais bilaterais estabilizadores. Esses resultados
33
fundamentavam o conceito de que a remoção de interferências oclusais entre a
posição retruída e a de máxima intercuspidação habitual poderia empurrar a
mandíbula 1 mm ou mais unilateralmente.
McCarrol et al. (1989b) analisaram a assimetria, em apertamento submáximo, dos músculos masseteres e temporais anteriores, após o uso de um
dispositivo interoclusal estabilizador por sete dias. Participaram do estudo dez
indivíduos, sendo cinco do sexo masculino e cinco do sexo feminino. Todos
apresentavam dentição completa, à exceção dos terceiros molares, oclusão estável
em máxima intercuspidação habitual, desvio lateral inferior ou igual a 0,5 mm da
posição retruída da mandíbula para máxima intercuspidação habitual e idade média
de 30,8, mais ou menos nove anos e meio. Antes das gravações eletromiográficas e
da inserção do dispositivo estabilizador, a presença do contato prematuro na
posição retruída foi registrada, com o auxilio de folha indicadora 5. Foram obtidos
registros eletromiográficos do masseter e do temporal anterior a 50% e 10% da
contração máxima voluntária, antes da inserção do dispositivo estabilizador em
posição de máxima intercuspidação habitual, imediatamente após a inserção, após
sete dias de uso contínuo e imediatamente após a sua remoção, em posição de
máxima intercuspidação habitual. A posição dos eletrodos foi mantida constante pela
marcação, na pele, do local de fixação, por meio de uma tinta preta resistente à
água. Foi calculada a média da atividade direita e esquerda dos músculos, bem
como o índice de assimetria e o índice de assimetria absoluto. Para a análise dos
resultados, foi usado o teste t’, no qual p < 0,05 foi considerado estatisticamente
significativo. Após a inserção do dispositivo estabilizador não foram encontradas
alterações imediatas na assimetria de ambos os músculos analisados. Entretanto,
5
GHM, Nurtingen, F.R.G.
34
após sete dias de uso, observou-se um decréscimo na assimetria, entre o lado
direito e o esquerdo do masseter, a 50% da contração máxima voluntária, o que foi
estatisticamente significativo. No entanto, a 10% da contração máxima voluntária,
houve uma tendência ao decréscimo, que não foi estatisticamente significativa. Após
a remoção do dispositivo, ocorreu um aumento na assimetria do masseter em
apertamento, em máxima intercuspidação habitual a 10% (p < 0,025) e a 50% (p <
0,05), em relação ao exame realizado antes do uso do dispositivo. Durante todos os
testes, o temporal anterior não sofreu alterações do índice de assimetria. De acordo
com os resultados, foi possível concluir que o uso de um dispositivo estabilizador
maxilar, por uma semana, reduziria a assimetria na atividade do músculo masseter,
durante contração isométrica a 10% e 50% da contração máxima voluntária, em
indivíduos saudáveis. Essa redução teria sido maior a 50% da contração máxima
voluntária. A assimetria do músculo masseter estaria relacionada ao número de
contatos presentes em ambos os lados da mandíbula. Apertamento em máxima
intercuspidação habitual, após a remoção do dispositivo, teria revelado um aumento
na assimetria absoluta do músculo masseter, especialmente a 10% da contração
máxima voluntária. A média da amplitude teria sido maior no lado correspondente à
presença do contato prematuro, após o uso do dispositivo, em posição retruída. A
10% da contração máxima voluntária, o temporal anterior apresentou um aumento
na atividade, no lado que a mandíbula desviou da posição retruída para máxima
intercuspidação habitual. O fato de não terem ocorrido alterações na assimetria do
temporal, sugeriram que este músculo necessitaria de um tempo maior de
estabilização para a obtenção de resultados. O uso diagnóstico do índice de
assimetria (IA) muscular em pacientes seria fundamentado por esses resultados,
35
que mostraram ter a atividade submáxima dos músculos mastigatórios relação com
os parâmetros da oclusão.
Naije, McCarrol e Weijs (1989) examinaram, em 21 pacientes saudáveis, o
padrão de atividade dos músculos temporal e masseter, bilateralmente, durante
apertamento a 10%, 20%, 30%, 40%, 50% da contração máxima voluntária, em
posição de máxima intercuspidação habitual (MIH). Os pacientes selecionados
tinham idade entre 24 e 46 anos, apresentavam boa oclusão, com suporte de molar
e ausência de sinais e sintomas de desordem craniomandibular. O controle do nível
de apertamento foi realizado por feedback visual. Para a captação do sinal
eletromiográfico, foram utilizados eletrodos de superfície, bipolares, de prata (Ag)
com 4 mm de diâmetro, com distância de 14 mm entre os eletrodos. Estes foram
colocados por meio de palpação, na direção das fibras. Os sinais foram amplificados
e armazenados. Para comparar a participação do masseter e do temporal na força
de mordida e para descrever a assimetria muscular, foi calculado o índice de
atividade e de assimetria, respectivamente. Para calcular o número de contatos
oclusais, utilizou-se a técnica do alginato, descrita por Ingervall (1972). Quando foi
aumentada a força de mordida de 10% para 40%, notou-se uma importante
participação do masseter na realização da função. Pôde ser observada uma grande
tendência dos indivíduos em morderem mais assimetricamente quanto menores
foram os níveis de contração, em ambos os músculos. Não se encontrou uma
correlação estatisticamente significativa entre a atividade média dos músculos e o
número de contatos oclusais posteriores, porém observou-se maior tendência da
atividade do masseter no lado com maior número de contatos oclusais posteriores.
Diante dos resultados, os autores concluíram que as características do padrão de
atividade dos músculos mastigatórios humanos dependiam muito do nível de
36
contração. Entretanto, quando comparada à atividade eletromiográfica em cada
individuo, em ambos os lados, havia uma tendência de o músculo masseter
apresentar maior atividade, e de esta ser no lado de maior número de contatos
oclusais posteriores.
Rugh et al. (1989) avaliaram a influência da guia de canino e da guia de
molar, na atividade do bruxismo noturno e sintomas craniomandibulares. Pelo uso
de um dispositivo interoclusal total, confeccionado em acrílico, foi simulado um
padrão de desoclusão em canino e em molar. Foram avaliados oito pacientes que
utilizaram o dispositivo por sete a 14 dias. Após este período, a guia foi alterada de
canino para molar, respeitando-se um intervalo de sete a 14 dias, sem tratamento,
entre a alteração do padrão oclusal. A obtenção dos dispositivos deu-se a partir de
moldagens com hidrocolóide irreversível, modelos de gesso, os quais foram
montados em articulador pelo uso do método preconizado por Dawson. Os
dispositivos foram confeccionados sem cobertura do palato e ajustes, foram feitos
com acrílico autopolimerizável, visando ao aumento da retenção, obtenção de
múltiplos pontos de contato e alteração da guia de canino para a de primeiro molar.
Foi medido o efeito no nível de bruxismo pelo monitoramento durante o sono, com
eletromiografia
do
masseter
unilateral;
pelo
exame
clínico
dos
músculos
mastigatórios, da articulação temporomandibular, pela mobilidade da mandíbula e
através da avaliação do próprio paciente. Os resultados obtidos não mostraram
diferenças estatísticas entre a guia de canino e a guia de molar, na atividade de
bruxismo noturno, o que sugeriu que as teorias e o desenho dos dispositivos
interoclusais deveriam ser reexaminados para determinar as características críticas
do seu desenho e de seu mecanismo de ação.
37
Ferrario
eletromiográfica
et
al.
dos
(1993)
músculos
avaliaram
masseter
os
limites
superficial
normais
e
da
atividade
temporal
anterior,
bilateralmente, sua simetria e sua contribuição relativa, na força muscular em
diferentes testes funcionais. A atividade eletromiográfica foi mensurada em 92
adultos jovens saudáveis (49 do sexo masculino e 43 do sexo feminino, com idades
entre 20 a 27 anos), selecionados entre 160 estudantes de odontologia, por critérios
de inclusão. Na seleção, foram utilizados os critérios seguintes: 1) ausência de
severa ou moderada desordem mandibular clínica (ausência de sons articulares, de
limitação de movimentos mandibulares, sensibilidade à palpação articular e
muscular); 2) ausência de restaurações extensas; 3) ausência de tratamento
ortodôntico corrente; 4) ausência de mordida cruzada anterior ou posterior; 5)
ausência de doença periodontal; 6) ausência de história ou de sinal de bruxismo.
Para a obtenção dos sinais eletromiográficos foram utilizados eletrodos de superfície
bipolares que foram posicionados no feixe muscular paralelo às fibras. No masseter,
os eletrodos foram fixados na pele, após limpeza desta para diminuir a impedância.
O umedecimento do eletrodo foi realizado com uma pasta condutora. Os eletrodos
foram fixados no masseter, 3 cm acima e anterior ao ângulo da mandíbula e, no
temporal, ao longo da margem anterior do músculo, que corresponde à sutura
fronto-parietal. O eletrodo terra foi colocado no esternocleidomastóideo. As
gravações foram realizadas através aparelho Bio-Pack6 de oito canais, calibrado de
20 µv a 200 µv. O instrumento foi interligado a um computador portátil7, o qual
apresentou os dados graficamente e os gravou em uma mídia magnética. Os
exames foram realizados na posição de repouso mandibular, em oclusão cêntrica,
sem apertamento, e em contração máxima voluntária. Os testes foram realizados
6
7
Bio-Research Associates, Inc., Milwaukee, WI, U.S.A.
Jason, Huntington Beach, CA, U.S.A.
38
por um único operador, em um ambiente confortável, em silêncio, com os pacientes
assentados em posição ereta e sem suporte de cabeça. A duração das gravações
foi de 200 ms. Para a análise estatística dos resultados, utilizou-se o teste t’ de
Student. Observou-se que na posição de repouso mandibular, não houve grande
diferença na atividade eletromiográfica média, considerando-se os sexos e os
músculos. Em oclusão cêntrica, sem apertamento, o potencial do músculo masseter
foi maior, em relação ao temporal, com uma diferença de aproximadamente 4µv, em
ambos os sexos. Em contração máxima voluntária, o temporal anterior não
apresentou diferenças significativas em relação ao sexo. O masseter apresentou a
média do potencial, nos homens, de 224,2 (masseter direito), 208,1 (masseter
esquerdo), enquanto nas mulheres, esse potencial foi de 161,0 (masseter direito) e
152,6 (masseter esquerdo). O índice de assimetria foi calculado para quantificar as
diferenças entre os lados direito e esquerdo, de cada músculo e em cada paciente,
sendo que todos apresentaram assimetria na atividade muscular. A menor
assimetria foi observada em contração máxima voluntária. Diante dos resultados, os
autores concluíram que as pessoas são fisiologicamente assimétricas, e que em
contração máxima voluntária, a obtenção de um índice abaixo de 18% é compatível
com a normalidade funcional. A eletromiografia de superfície permitiria a detecção
simples e rápida do índice de assimetria até mesmo em pacientes com patologias. O
índice de assimetria pode ser calculado, em um mesmo paciente, sempre que
necessário, seja com o objetivo de avaliar uma reconstrução protética, ou para a
avaliação dos padrões fisiológicos de atividade muscular.
Manns et al. (1993) analisaram o efeito imediato da variação da localização
antero-posterior do contato oclusal, em contração máxima voluntária, na posição de
lateralidade. Foram selecionados oito pacientes, sendo cinco mulheres e três
39
homens, com idades entre 21 e 26 anos. Todos apresentavam oclusão funcional
saudável, suporte de molar bilateral, ausência de sinal e sintoma de desordem
temporomandibular e guia de desoclusão em canino. Foi construído um dispositivo
interoclusal maxilar unilateral em resina acrílica termopolimerizável, que cobria a
superfície incisal e oclusal do incisivo lateral ao primeiro molar e que depois de
seccionada, em três partes, permitia diferentes padrões de desoclusão lateral. O
bloco anterior proporcionava desoclusão no incisivo lateral e canino, e apresentava
uma superfície de suporte periodontal de 452 mm2. O bloco intermediário permitia
contato nos pré-molares com superfície de suporte periodontal de 454 mm2. A
porção posterior apresentava desoclusão no primeiro molar, com área de 433 mm2
de suporte periodontal. Para melhor retenção, os blocos foram cimentados com
Temp Bond8. A gravação eletromiográfica foi obtida com eletrodos de superfície
bipolar (Grass 5e 5s)9. A atividade eletromiográfica foi filtrada (10 kHz), amplificada
1000 vezes, amplificada novamente dez vezes, integrada com um tempo constante
de 1800 msec e registrada em um polígrafo. Os registros foram obtidos dentro de
uma gaiola de Faraday, com os pacientes sentados, em uma cadeira de dentista, em
posição ereta e com a cabeça apoiada. As gravações foram realizadas em cinco
séries de três contrações máximas voluntária de 4s, com descanso de 20s, para se
evitar a fadiga muscular. Foram tomados registros na posição de máxima
intercuspidação, em posição de lateralidade com os três blocos, com somente o
bloco anterior, o intermediário e o posterior. Para cada série foram geradas curvas
eletromiográficas, em que foi medido, manualmente, o pico de cada uma.
Subseqüentemente, foi calculado o valor médio para cada músculo de cada
paciente, com base no pico das três curvas. A contração máxima voluntária na
8
9
Kerr/Sybron, Romulus, Michigan
Grass Instrument Co., Quineey, Massachusetts.
40
posição de máxima intercuspidação foi considerada como 100% da atividade e as
demais, comparadas a esta. A atividade eletromiográfica com a utilização do bloco
anterior foi reduzida significativamente em ambos os músculos, quando comparada
com as demais situações. O bloco intermediário proporcionou menor atividade
quando comparada ao bloco posterior. O registro com o bloco posterior e com os
três blocos gerou um aumento na atividade em alguns pacientes e uma pequena
diminuição em outros. Diante dos resultados, os autores concluíram que a atividade
muscular reduziu significativamente quando se simulou um padrão de desoclusão na
região anterior e que, neste estudo, foi mais importante a localização do contato de
desoclusão do que o número de contatos.
Akorem e Karaagaçlioglu (1995) avaliaram 30 pacientes com oclusão
funcional saudável e sem sinais de disfunção do sistema estomatognático. Os
pacientes foram divididos em dois grupos, sendo um constituído de 15 pacientes que
apresentavam desoclusão em canino e o outro, com 15 pacientes com função em
grupo. Compararam-se os dois padrões de desoclusão através da eletromiografia,
durante mastigação de goma de mascar e excursão lateral. Não foi observada
diferença estatisticamente significativa entre a guia de canino e função em grupo,
durante a mastigação de goma de mascar. Entretanto, durante a excursão lateral, o
temporal anterior foi mais ativado. Quando comparada a atividade muscular, em
função do padrão de desoclusão, o temporal anterior foi mais ativado na função em
grupo, e o masseter não apresentou variação.
Blanksma e Eijden (1995) avaliaram a possível existência de diferenças
regionais nos músculos masseter e temporal humano sob condições dinâmicas
(mordida estática, excursões de abertura, fechamento e mastigação). Foram
avaliados os músculos masseter e temporal de cinco voluntários do sexo masculino,
41
com idades que variavam de 37 a 43 anos e apresentavam oclusão classe I de
Angle, sem sinais ou sintomas de desordem temporomandibular. O registro
eletromiográfico foi obtido por meio de seis eletrodos bipolares de fios finos,
inseridos por uma agulha hipodérmica descartável. Os registros foram tomados em
contração isométrica máxima voluntária, em máxima intercuspidação e em posição
incisal; durante excursões de fechamento e abertura em ambas as posições de
intercuspidação, e em mastigação unilateral com goma de mascar e bala de alcaçuz,
nos lados direito e esquerdo. A atividade máxima (100%) dos músculos avaliados
ocorreu durante o apertamento em intercuspidação (oclusão estática). Durante o
apertamento incisal, a atividade média do músculo temporal foi de 35%; a do
masseter superficial foi de 86% e a do masseter profundo de 47%, em relação à
atividade máxima. Durante todas as tarefas de mastigação, a atividade
eletromiográfica máxima do músculo masseter e do músculo temporal anterior foi
mais alta no lado de trabalho que no lado de balanço. Os autores concluíram que os
músculos temporais e os masseteres apresentam regiões que são preferencialmente
ativadas, dependendo da tarefa. Entretanto, foi observada, durante as tarefas de
abertura, fechamento e mastigação, uma especialização regional menos detalhada
do que a apresentada, durante o apertamento estático.
Borromeo, Suvinen e Reade (1995) verificaram o papel da guia de canino e
função em grupo durante o apertamento, na função do músculo masseter, em
pacientes saudáveis. Simulações dos padrões de desoclusão foram obtidas com o
uso de dois dispositivos interoclusais, confeccionados para cada um dos dez
voluntários. Esses dispositivos foram utilizados durante a obtenção do registro
eletromiográfico. Os pacientes tinham a idade média de 27 anos, sendo cinco do
sexo masculino e cinco do sexo feminino. Os dispositivos interoclusais foram
42
construídos nos dois arcos, sendo que o do maxilar possuía guia de canino e
introduzia um aumento na dimensão vertical de oclusão de 4,9 mm, em relação aos
incisivos. O dispositivo da mandíbula proporcionava guia de função em grupo e
aumentava a DVO em 5,9 mm, em relação aos incisivos. O aparelho
eletromiográfico consistia do MEMAS-200010. Os registros obtidos do músculo
masseter bilateral foram captados, filtrados, amplificados, retificados e integrados.
Os resultados foram tabulados e analisados estatisticamente. Nessa análise, não se
observou diferença significativa na atividade eletromiográfica do músculo avaliado,
em relação à diferença na altura do dispositivo interoclusal. Em relação ao
apertamento voluntário, em cêntrica, a atividade eletromiográfica do músculo
masseter foi reduzida, ao se incorporarem os dispositivos interoclusais, quando
comparada ao apertamento sem o dispositivo. O apertamento em posição cêntrica
apresentou um aumento significativo da atividade elétrica, em relação ao
apertamento em posição de lateralidade. Entretanto, não foi detectada diferença em
relação aos padrões de desoclusão. Assim, foi possível concluir que não há
diferença entre a alteração de guia de canino para guia de função de grupo na
atividade do músculo masseter, em pacientes saudáveis.
Macaluso e Laat (1995) estudaram a influência da posição de eletrodos de
superfície na compreensão da resposta do exame eletromiográfico nos músculos
masseter e temporal. Para a realização da pesquisa foram selecionados dez
pacientes (sete do sexo feminino e três do sexo masculino) com idades entre 21 e
23 anos. Esses pacientes não apresentavam desordem temporomandibular ou
discrepâncias oclusais. Para a realização das gravações eletromiográficas, os
pacientes foram posicionados assentados a 90o em relação ao solo, com a cabeça
10
MEMAS-2000 (Mega Eletronics Ltd. Kuopio, Finland).
43
fixada, na posição de repouso, com uma tira de feltro, foram orientados a fechar os
olhos, não apertar os dentes e manterem-se em posição de relaxamento mandibular.
Os exames foram realizados em temperatura controlada de 200 a 250c e em
ambiente com baixo nível de ruído. Para a realização do exame eletromiográfico, foi
utilizada a técnica da agulha para a estimulação dos nervos massetérico e temporal.
O eletrodo de estimulação utilizado foi da marca Dantec11, modelo 13L24.
Gravações simultâneas do músculo masseter e temporal foram obtidas com
eletrodos de superfície12, modelo 13L20, cuja posição de fixação na pele variou,
para possibilitar a comparação da atividade elétrica. A impedância da pele e a
colocação experimental dos eletrodos foram sempre checadas e mantidas a um
nível menor que 10Ω, com a limpeza da pele e o uso do gel condutor. Diante dos
resultados obtidos, os autores concluíram que o volume do potencial de condução
originado no masseter pode ser gravado no pescoço. A configuração da gravação da
resposta elétrica do masseter nas várias posições sobre a protuberância é muito
variável entre os indivíduos, e a melhor posição para a colocação do eletrodo é
sobre a parte anterior e inferior da protuberância do músculo. A configuração da
resposta do músculo temporal anterior apresenta menos variabilidade. Os autores
consideraram ainda que os investigadores e especialmente os clínicos são
interessados na resposta global de um determinado músculo e que isto poderia ser
perfeitamente obtido com eletrodos de superfície.
Baba, Mizutani e Enosawa (1996) analisaram a influência das interferências
oclusais artificiais na atividade eletromiográfica dos músculos elevadores da
mandíbula, quando a força de apertamento é exercida em posição mandibular
excêntrica. Participaram deste estudo 12 indivíduos do sexo masculino, com idades
11
12
Dantec, Copenhagen, Denmark.
Dantec, Copenhagen, Denmark,
44
entre 25 a 28 anos. Estes apresentavam arco dental natural em norma oclusão e
durante excursão lateral havia a predominância de contatos oclusais no lado de
trabalho. Nenhum dos selecionados apresentava doença periodontal, dor ou
desordem temporomandibular. As interferências oclusais artificiais foram obtidas a
partir de modelos de gesso, montados em um articulador Denar13. Foram fabricados
três artefatos metálicos em alloy, que simulavam interferência em canino direito,
segundo molar superior direito e segundo molar superior esquerdo. A atividade
eletromiográfica, do temporal anterior, temporal posterior e masseter, foi obtida,
bilateralmente, através de eletrodos de superfície bipolar de prata, com uma
distância de 15 mm entre eles. Depois de filtrados, os sinais foram amplificados,
convertidos de analógico para digital, retificados e armazenados em um sistema
computadorizado,
para
futura
análise.
Para
a
realização
dos
registros
eletromiográficos, os indivíduos foram posicionados assentados, de forma ereta, em
uma cadeira de dentista. Os registros foram realizados em apertamento máximo
voluntário, na posição de máxima intercuspidação, em topo a topo de canino direito
com o artifício metálico, na presença do artifício no canino e no molar do lado de
trabalho e com o artifício no lado de balanceio. Para cada tarefa, os indivíduos
tiveram que exercer cinco esforços máximos, durante 2s. A introdução da
interferência no canino fez decrescer a atividade eletromiográfica do masseter no
lado de balanceio e no temporal no lado de trabalho. Com a interferência no molar,
no lado de trabalho, ocorreu a menor alteração da atividade muscular. Por outro
lado, a interferência no lado de balanceio resultou em um decréscimo da atividade
do temporal no lado de trabalho e um acréscimo no lado de balanceio. Em relação
ao temporal anterior, o índice de assimetria alterou de 42,2% para 0,7%. A atividade
13
Denar mark II, Denar Corp.
45
eletromiográfica do masseter reduziu significantemente no lado de balanceio,
entretanto não causou alteração significativa no índice de assimetria. Para a análise
estatística, usou-se o student’s t teste, com nível de significância de 0,05. Diante da
análise dos resultados, os autores concluíram que a interferência no lado de
balanceio provocou uma atividade muscular específica, durante apertamento
parafuncional, e a resultante deste padrão de atividade poderia alterar a quantidade
e a direção das forças na articulação temporomandibular.
Cecere, Ruf e Pancherz (1996) avaliaram a confiabilidade da eletromiografia
quantitativa,
em
14
pacientes,
sem
sinais
e
sintomas
de
desordem
temporomandibular. Foi utilizado o eletromiógrafo Mingograph T 1614 conectado a
um amplificador Type 15 C 0115, através de eletrodos de superfície, nos músculos
masseter e temporal, que foram avaliados em ambos os lados, durante a
mastigação e em apertamento máximo. Foram utilizados estes diferentes ciclos
mastigatórios: mastigação unilateral de goma de mascar; mastigação de amendoim;
posição de máxima intercuspidação e apertamento máximo em rolo de algodão, que
foi usado para remover a intercuspidação dental. Foi avaliado o efeito da
recolocação dos eletrodos e a interferência da repetição da gravação na atividade
eletromiográfica. Os registros eletromiográficos foram realizados em três sessões,
em um mesmo dia, com o primeiro registro sendo obtido pela manhã. O segundo
uma hora depois, tendo sido removido o eletrodo em um dos lados da face e
recolocado no momento do registro, mantendo-se o mesmo local de fixação do
eletrodo. O terceiro registro foi obtido sete horas após o primeiro e foram utilizados
novos eletrodos. Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre a
atividade eletromiográfica, realizada com intervalo de uma hora, no lado da face em
14
Mingograph T 16 (Siemens-Elema, Solna, Sweden).
Type 15 C 01(Dantec, Skovlunde, Denmark).
15
46
que não foi removido o eletrodo e no lado em que o eletrodo foi removido. As
gravações realizadas, com intervalos de sete horas foram significativamente
diferentes das realizadas com intervalos de uma hora. Como a recolocação do
eletrodo não influenciou nos resultados, os autores concluíram que a diferença
observada era devida à diferença no horário em que foi realizado o exame. Visto que
o primeiro exame (intervalo de uma hora) foi realizado pela manhã, antes de os
pacientes exercitarem suas atividades, e o terceiro exame (intervalo de sete horas)
foi realizado ao final do dia, após o estresse do trabalho, é possível que a condição
psicológica dos indivíduos tenha exercido influência na atividade muscular.
Blanksma et al. (1997) examinaram os músculos masseter e temporal, através
de registros eletromiográficos, durante movimentos mandibulares livres, variando-se
as velocidades e as cargas externas, guiadas pelo feedback visual, com o objetivo
de determinar quais regiões dos músculos avaliados são ativadas durante esses
testes. Cinco indivíduos, classe I de Angle, que não apresentavam sinais e sintomas
de
desordem
temporomandibular,
participaram
deste
estudo.
O
registro
eletromiográfico foi obtido com o uso de seis eletrodos bipolares finos, inseridos com
a ajuda de uma agulha descartável, em seis regiões do temporal e em três regiões
do músculo masseter. Em relação às excursões de abertura e fechamento,
observou-se, para ambos os músculos, o aumento da atividade máxima, quando a
velocidade e/ou a carga aumentaram, sendo que a velocidade demonstrou um efeito
maior na atividade eletromiográfica máxima. Todas as regiões musculares
apresentaram sua atividade eletromiográfica máxima durante o inicio do fechamento.
A região anterior do temporal apresentou significativo aumento das atividades
eletromiográficas máxima. No músculo masseter, a porção superficial demonstrou
maiores atividades. Nos movimentos de protusão e retrusão, encontrou-se atividade
47
eletromiográfica máxima menor que nos movimentos de abertura e fechamento. O
músculo temporal apresentou maiores atividades máximas do que o masseter. Uma
divisão do temporal em uma porção anterior e outra posterior pôde ser observada.
Constatou-se que a porção posterior apresentou maior atividade máxima.
Entretanto,
no
masseter,
a
porção
profunda
demonstrou
maior
atividade
eletromiográfica máxima. Todas as regiões musculares alcançaram uma atividade
eletromiográfica máxima próxima do fim da retrusão. Durante a lateralidade, o
músculo temporal apresentou a média de atividade eletromiográfica máxima quase
tão alta quanto a observada durante as excursões de abertura e fechamento,
enquanto esses valores ficaram bem menores no músculo masseter. Encontrou-se,
no temporal, uma divisão regional muito acentuada durante a lateralidade, ao
contrário do que ocorreu em outras tarefas. Em relação ao masseter, a parte
profunda mostrou maiores atividades, quando comparada à parte superficial. Ambos
os músculos, temporal e masseter profundo, demonstraram seus valores de
atividade eletromiográfica máximos durante o final da lateralidade. Entretanto, o
masseter superficial atingiu seu valor máximo de atividade no início da lateralidade.
Somente durante a lateralidade, a velocidade e a carga tiveram igual influência na
atividade máxima em ambos: masseter superficial e profundo. Como foi observado,
de acordo com as tarefas, regiões diferentes foram ativadas preferencialmente,
sugerindo a existência de uma divisão do comando excitatório do grupo dos
neurônios motores.
Rilo et al. (1997) avaliaram a atividade eletromiográfica do temporal anterior,
do masseter superficial, do masseter profundo e dos músculos digástricos anteriores
durante as posições de descanso, apertamento, abertura máxima, lateralidade e
manipulação em relação central. Foram avaliados 40 estudantes de Odontologia (19
48
do sexo masculino e 21 do sexo feminino; com idades que variaram de 22 a 36
anos). Todos os pacientes apresentavam-se com saúde do sistema estomatognático
e sem sinais de desordem muscular. Eles tinham, também, boa condição de saúde
geral. Os eletrodos foram colocados na pele, em condições baseadas nas
convenções publicadas por Moller (1966) e Michler (1988). Pares de eletrodos16 com
a superfície bipolar foram posicionados ao longo da direção das fibras musculares.
Devido ao aparente nível de interferência dos músculos do couro cabeludo não
foram avaliadas a porção média e posterior do temporal. A atividade eletromiográfica
foi registrada por um aparelho de oito canais17, com uma freqüência de 40 a 100 Hz.
Os sinais foram digitalizados no modo de “função”, em tempo real, em uma
velocidade de gravação de 250 Hz por canal, usando o software Bio Pak. Este
sistema utiliza um modo de rejeição altamente comum (2.000.000:1), para eliminar
possíveis interferências na faixa de 60Hz, assim como, outros sinais de interferência.
Analisando-se os grupos de músculos na posição de descanso, observou-se que os
temporais anteriores apresentaram maior atividade, cuja média foi de 2,43 mv e os
masseteres superficiais, a menor, 1,65 mv. O teste de apertamento voluntário
máximo exigiu o maior esforço voluntário dos indivíduos, até o ponto onde a
contração dos músculos elevadores tornou-se dolorosa, por pelo menos 2s, tempo
da duração do registro eletromiográfico. Entre todos os testes executados, o valor
médio registrado de 110,3 µv, com o aparelho calibrado em 200µv foi o maior obtido.
Quando analisado a atividade média, em posição de abertura máxima, a maior
atividade eletromiográfica foi verificada nos músculos digástricos, 108,8µv, enquanto
os outros músculos mastigatórios mostraram uma média muito reduzida, 21,04µv,
calibração de 200µv. Durante o movimento de lateralidade foi observada uma
16
Eletrodos(Ag/CIAg, Beckman, Biotencial Skin Electrodes)
(Biopak Bio-Research Associates, Milwaukee, WI, U.S.A.)
17
49
grande ativação do temporal anterior, no lado de trabalho. Esta, maior do que a
atividade do músculo do lado oposto. Ainda durante o movimento de lateralidade, o
masseter superficial do lado oposto ao movimento apresentou uma atividade um
pouco maior do que a do masseter do lado do movimento.
Rilo et al. (1998) avaliaram a atividade dos músculos mastigatórios do lado
direito e esquerdo, durante mastigação unilateral de goma de mascar. Um total de
40 pacientes, estudantes de Odontologia, com idades entre 22 e 36 anos,
participaram deste trabalho. Os pacientes apresentavam dentição natural saudável,
sem sinais e sintomas de desordem temporomandibular. O registro eletromiográfico
foi obtido nos músculos temporal e masseter, de ambos os lados, com o Bio-Pak
system18. Os autores encontraram a duração média do ciclo mastigatório de 998,5
ms. A média de duração da fase de contração foi de 494,5 ms, no lado de trabalho,
e de 493 ms, no lado de balanceio, para o músculo temporal. Para o músculo
masseter, essa média foi de 510 ms, no lado de trabalho, e de 481,5 ms, no lado de
balanceio. Quarenta por cento dos indivíduos tiveram o início das contrações
simultâneas dos quatro músculos. O resultado indicou que na mastigação unilateral
de goma de mascar, em pacientes saudáveis, o músculo temporal, do lado de
trabalho, é o primeiro a ser ativado, sozinho, ou ao mesmo tempo em que os outros
músculos. Para todas as variáveis, os valores médios encontrados não diferem,
significativamente, entre o lado de trabalho e o de balanceio. Assim, quando os
músculos são analisados individualmente, a duração da fase de contração é
minimamente afetada, em relação ao lado de trabalho ou de balanceio.
Alquran e Lyons (1999) compararam o efeito imediato de placas duras e
macias na atividade eletromiográfico dos músculos masseter e temporal anterior,
18
Bio-Pak system (Biopak, Bio-Research Associates, Milwaukee, Wis.).
50
ambos do lado direito, durante o apertamento máximo, com 50% e com 10% do
apertamento máximo. Dez adultos jovens, saudáveis, com idades entre 21 e 34
anos, participaram deste estudo. Todos os participantes tinham dentição natural e
não apresentavam história ou sintomas de desordem temporomandibular. Uma
placa de estabilização superior em resina acrílica termopolimerizável e uma de
resina macia, também no arco superior, foram construídas para cada um dos
participantes. A placa dura foi obtida com a oclusão na posição mais retraída da
mandíbula e ajustada para se obterem contatos simultâneos bilaterais, no entanto,
sem a presença de contatos nos dentes anteriores. A placa macia foi obtida a partir
do modelo do arco superior, com o auxílio do “vacuum formed” sendo que a oclusão
não foi ajustada em nenhum momento. Foram utilizados eletrodos de superfície,
previamente embebidos com uma lâmina de gel adesivo, que apresentava uma boa
condutibilidade elétrica. Os eletrodos foram fixados na pele, na porção mais
proeminente dos músculos analisados. O procedimento experimental consistiu,
inicialmente, na gravação da atividade muscular sem a placa, imediatamente após a
introdução da placa dura, e imediatamente após a introdução da placa macia. As
gravações foram realizadas em contração máxima, em 50% e em 10% da contração
máxima, embora não necessariamente nesta ordem. Foi observado um período de
descanso de cinco minutos, entre uma série e outra, para se evitar a fadiga. A
inserção da placa dura levou a uma redução da atividade dos músculos masseter e
temporal anterior em seis participantes, embora esta redução não fosse
estatisticamente significativa. A inserção da placa macia produziu um aumento
estatisticamente significativo na amplitude eletromiográfica no músculo masseter e
um decréscimo não significativo no músculo temporal. Quando comparados os
resultados da atividade dos músculos entre as placas, estes apresentaram uma
51
redução significativa quando em uso da placa dura, especialmente no temporal
anterior. Esse decréscimo da atividade muscular pode ser uma explicação do efeito
terapêutico de ambas as placas, embora o decréscimo tenha sido claramente maior
com o uso da placa dura. Em conclusão, os resultados deste estudo sugerem que,
independentemente do modo de ação, a placa dura parece ser mais efetiva na
redução da atividade dos músculos elevadores da mandíbula, principalmente no
músculo temporal anterior.
Grubwieser et al. (1999) avaliaram com eletromiografia quantitativa, os
músculos temporal e masseter, em pacientes que usavam dentaduras completas.
Comparou-se a desoclusão em canino com a oclusão balanceada bilateral posterior
em 17 pacientes, edêntulos totais, que usavam dentaduras com desoclusão em
canino. Para cada paciente, foram confeccionados dois dispositivos interoclusais em
acrílico, que simulavam desoclusão em canino e oclusão balanceada bilateral.
Eletromiogramas de superfície foram obtidas com a utilização do Neuroscript EE
21619, com filtragem de sinais de 30 Hz a 1 khz. Os resultados encontrados
demonstraram que, em apertamento máximo das próteses, não houve diferença
estatisticamente significativa entre o uso, ou não, da placa sobre a dentadura.
Entretanto, quando avaliados a protusiva e a lateralidade, ocorreu um aumento
significativo da atividade muscular na simulação de oclusão balanceada bilateral
posterior, em relação à simulação de desoclusão em canino e à prótese original. A
redução da atividade muscular na simulação de desoclusão em canino talvez possa
ser explicada pelo menor curso da desoclusão. Os autores concluíram que a função
neuromuscular, nos pacientes edêntulos totais, seria similar à que ocorre em
pacientes que apresentam dentição natural. Concluiu-se, também, que o uso de guia
19
Neuroscript EE 216 EEG/EMG polygraph
52
anterior pode ajudar a evitar o desenvolvimento de disfunção craniomandibular,
incremento patológico de atividade muscular nos músculos mastigatórios e
desordens temporomandibulares.
Baba et al. (2000) investigaram o efeito de alterações experimentais de
contatos oclusais em balanceio na atividade dos músculos elevadores da mandíbula,
através da eletromiografia. Participaram da pesquisa 12 homens com idade média
de 26,7 anos. Todos tinham boa saúde geral, contatos oclusais de molar bilateral,
classe I de Angle e guia de canino em topo a topo. Os pacientes que apresentavam
dor na região orofacial, sensibilidade dental, perda de dentes e que estavam em
tratamento odontológico ou com sinais e sintomas de desordem temporomandibular
foram excluídos do estudo. Coberturas em acrílico autopolimerizável20 foram
fabricadas para o canino superior direito e primeiro molar superior, em ambos os
lados. Essas coberturas proporcionavam um aumento da dimensão vertical em 1
mm. Ajustes permitiram o contato simultâneo dos três dispositivos, o que possibilitou
a obtenção de guia em canino, interferência no lado de trabalho, interferência em
balanceio e contato simultâneo em canino e em balanceio. Com o uso de eletrodos
de superfície, foram obtidos registros eletromiográficos dos músculos masseteres e
temporais anteriores e posteriores. O nível de apertamento foi mensurado
previamente, a partir da contração máxima voluntária em posição intercuspídea, e foi
de 50% para três pacientes, 40% para quatro e 30% para cinco. Para a obtenção
desses dados, os pacientes foram orientados a realizar apertamento durante 3s,
com intensidade pré-determinada. Cada sessão consistiu de três séries de
apertamento, com um intervalo de três minutos entre elas, respeitando-se, também,
20
Unifast II, GC
53
um intervalo de cinco minutos entre uma tarefa e outra. Para descrever a assimetria
na atividade eletromiográfica de cada músculo, foi calculado o índice de assimetria.
O músculo masseter apresentou a maior e a mais equilibrada atividade
eletromiográfica, independentemente das alterações oclusais, enquanto o temporal
posterior teve a menor atividade. Os temporais anteriores e posteriores tiveram a
menor atividade no lado esquerdo, exceto quando da introdução da interferência no
lado de balanceio. O temporal anterior teve a atividade predominante no lado de
trabalho, com apertamento em canino. A presença do contato no lado de balanceio
gerou uma diminuição moderada na predominância, que foi severamente reduzida
com a presença de uma interferência. A mudança na atividade do músculo temporal
poderia alterar a natureza da força gerada nos dentes e na articulação durante
apertamento parafuncional.
Burnett et al. (2000) compararam o nível eletromiográfico dos músculos
masseteres e temporais, durante várias funções orais, em pacientes com
enxaqueca, em relação a um grupo controle, com idade, sexo, peso e altura
semelhantes. Este estudo investigou ainda uma possível correlação entre a
atividade eletromiográfica e a força de mordida. Cada um dos grupos consistia de
nove mulheres e um homem, com idade média de 43 anos. Todos os pacientes
tinham dentição completa e a análise cefalométrica não encontrou diferenças
significativas entre os grupos. Os pacientes com enxaqueca foram selecionados
pelos critérios da International Headache Society, cujo fator desencadeador suspeito
era a parafunção noturna. Estes foram orientados a interromperem o uso de
medicamentos uma semana antes dos testes. Não era permitido que indivíduos com
dor de cabeça participassem do momento das gravações, ou apresentassem esse
mal três dias antes. As gravações foram realizadas por meio de dois eletrodos de
54
Ag/ AgCl, de 10 mm de diâmetro, cujos centros estavam a 20 mm de distância,
colocados sobre os feixes musculares paralelos as fibras. O eletrodo terra foi
colocado no pescoço. Antes da colocação dos eletrodos a pele foi limpa, com um
lenço embebido em álcool. Os indivíduos ficaram assentados, com o plano de
Frankfurt paralelo ao solo, com a cabeça sem suporte e solicitou-se que
permanecessem em posição de repouso mandibular por cinco minutos. Os dados
foram gravados durante 5s em contração máxima voluntária e 30s nas outras
tarefas, sendo retificados, integrados, divididos pelo tempo de gravação, para se
obter a média absoluta retificada em micro volts. O nível da atividade funcional em
porcentagem foi obtido em contração máxima voluntária, para permitir níveis
eletromiográficos proporcionais. As gravações foram realizadas na posição de
repouso, engolindo 2 ml de água, falando 100 palavras, mastigando 1,5 gramas de
cera parafinada, em contração máxima voluntária anterior e posterior. Para a
obtenção da força de mordida, utilizou-se o aparelho LM-200Ks21, observou-se um
intervalo de 3 minutos, entre os testes, para evitar a fadiga. As gravações foram
realizadas pelo mesmo operador e foi utilizado o teste de Wilcoxon com nível de
significância (p< 0,01). O nível absoluto de eletromiografia em repouso, na
deglutição e na fala não foi significativamente diferente entre os grupos, mas o grupo
com enxaqueca apresentou um aumento significativo em contração máxima
voluntária (CMV), nos dentes anteriores e posteriores, em ambos os músculos.
Quando se expressou a porcentagem destes níveis em CMV, não foi notada
diferença entre os grupos. Pode-se concluir, então, que os grupos estudados têm
similar nível de atividade eletromiográfica nos músculos temporais e masseteres
durante as funções orais estudadas, mas o grupo com enxaqueca apresentou um
21
LM-200kS, Kyowa Eletronic Instruments, Tokyo, Japan.
55
alto nível de atividade eletromiográfica durante CMV. Além disso, esse grupo
demonstrou níveis de força de mordidas anterior e posterior elevados, embora haja
correlação direta destas com níveis eletromiográficos. Os resultados deste estudo
reforçam a limitação do diagnóstico com eletromiografia, em pacientes com
enxaqueca.
Ferrario et al. (2000) investigaram, com eletromiografia, a simetria dos
músculos mastigatórios em trinta adultos jovens (18 e 19 anos; 15 homens e 15
mulheres). Todos os participantes apresentavam dentição permanente, incluindo o
segundo molar, classe I de Angle bilateral de primeiro molar e relação de canino. Os
pacientes apresentavam o trespasse horizontal e o trespasse vertical oscilando entre
2 e 5 mm, não apresentavam mordida cruzada anterior ou posterior, não
apresentavam restaurações com cobertura de cúspide, sem trauma facial prévio e
sem desordem temporomandibular ou desordem craniocervical. Para os registros
eletromiográficos, foram utilizados eletrodos de superfície, bipolares, posicionados
na protuberância muscular, paralelos às fibras. O sinal eletromiográfico analógico
obtido foi amplificado, digitalizado e filtrado digitalmente. Os sinais eletromiográficos
foram obtidos em apertamento voluntário máximo, durante 3s, com um rolo de
algodão colocado na altura do segundo pré-molar e molar. Este registro foi
considerado como 100% de potencial de atividade muscular. Um segundo registro
foi obtido em apertamento na posição de máxima intercuspidação (teste isométrico
estático), e o terceiro registro foi obtido alternando-se contração voluntária máxima e
relaxamento (teste dinâmico de contração e relaxamento). Para evitar a
possibilidade de fadiga muscular, foi permitido um período de descanso entre os
testes. Quando a padronização na contração máxima voluntária, em rolos de
algodão, tinha padrões eletromiográficos similares, diferenças no potencial médio
56
não foram encontradas. No teste dinâmico de contração e relaxamento, a média do
potencial eletromiográfico foi de 40%, em relação ao potencial em contração máxima
voluntária, em rolo de algodão. Em ambos os testes, a média padronizada do
potencial muscular foi menor no músculo masseter do que no temporal. Os testes
foram realizados com padrões musculares simétricos. O coeficiente de torque, que é
um índice utilizado para mensurar a assimetria muscular, foi menor, especialmente
durante a contração máxima voluntária.
Buzinelli e Berzin (2001) analisaram pelo exame eletromiográfico o fenômeno
da fadiga nos músculos masseter e temporal, bilateralmente, durante mastigação
contínua de goma de mascar. Participaram do estudo 31 voluntários, estudantes,
integrantes do corpo discente e assistente da Faculdade de Piracicaba. Todos os
participantes tinham dentição natural completa e ausência de sinal ou sintoma de
desordem temporomandibular. Para a obtenção dos registros eletromiográficos
foram utilizados eletrodos de superfície bipolar22. Após a aplicação de uma pasta
eletrocondutora, os eletrodos foram fixados à pele por um colar adesivo, na direção
das fibras musculares, mantendo-se 1 cm de distância entre eles. A posição de
fixação ao músculo foi determinada por palpação. Os sinais eletromiográficos foram
amplificados e filtrados entre 10 Hz e 10 khz. Para cada gravação, os quatro sinais
musculares foram monitorados simultaneamente durante 4s. Para elucidar a fadiga
muscular, foi escolhida a mastigação de goma de mascar, pela consistência
homogênea do bolo formado, o qual não é engolido. Todas as gomas de mascar23
foram divididas em dois pedaços iguais, e os participantes foram orientados a
mastigar cada pedaço de um lado da boca, simultaneamente, durante 40s, para
diminuir a dureza inicial. Após 80s de descanso, os participantes foram orientados a
22
23
Sensor medics Corp. Anahein, CA,USA.
Kraft Suchard, SP, Brasil.
57
mastigar até o aparecimento da sensação de fadiga, o qual foi definido como o
momento de um ímpeto inicial de parar a mastigação. O tempo médio de
manifestação da sensação de fadiga foi de 500s (desvio padrão = 445,72). Foram
realizadas gravações eletromiográficas no inicio da mastigação; após um minuto de
atividade e no momento da indicação da sensação de fadiga pelos participantes.
Para cada músculo foi identificada a fase de ativação e o intervalo entre essas fases.
Foram determinados a amplitude através do software “Sisdin”24 da fase de ativação
e o tempo de duração das fases de ativação e de relaxamento. O teste t de student
foi utilizado para análise estatística. Quando se avaliou a amplitude, não foram
encontradas variações consistentes entre o inicio da mastigação, com um minuto de
atividade e após a fadiga. No entanto, foi observada uma diminuição na duração da
fase. Os autores observaram que a amplitude eletromiográfica não apresentou um
comportamento consistente durante todo o experimento, para a determinação da
fadiga, por não fornecer informações suficientes para essa determinação. O tempo
para a determinação da fadiga foi muito superior aos 30s, citados por outros
trabalhos, na condição de apertamento, provavelmente pelo baixo nível de tensão
requerida na mastigação. Deve-se ficar atento em relação à alta variação do desvio
padrão da sensação subjetiva da fadiga, a qual sugere a presença de outros fatores
que não foram levados em consideração durante a seleção dos participantes
avaliados, como exemplo pode-se citar a variação dos hábitos alimentares e a
motivação individual, dentre outros.
Okano et al. (2002) avaliaram a influência da alteração da guia oclusal, no
deslocamento mandibular e na atividade eletromiográfica, nos músculos masseter
superficial, temporal anterior e temporal posterior, durante apertamento dental e em
24
Lynx Infor., SP, Brasil.
58
posição de lateralidade, estando os dentes em relação de topo a topo. Foram
selecionados 20 pacientes, 15 do sexo masculino e cinco do sexo feminino, com
idade média de 26,5 anos. Os selecionados apresentavam boa saúde geral,
contatos oclusais bilaterais intactos e contato de topo a topo em canino, no lado de
trabalho, quando da realização da desoclusão lateral. Com o uso de coberturas
oclusais metálicas (overlays) individuais, que foram instaladas sobre a superfície dos
dentes mandibulares, do canino ao segundo molar do lado de trabalho e no segundo
molar no lado de balanceio, simularam-se quatro padrões de oclusão dentária que
foram analisadas: oclusão protegida por canino; oclusão funcional em grupo; esta
dividida em atuação do canino ao segundo molar e envolvimento do canino ao
segundo pré-molar; padrão de oclusão balanceada bilateral, tendo o contato no lado
de balanceio, na altura do segundo molar. As coberturas oclusais metálicas não
alteravam a dimensão vertical, na posição de topo a topo em excursão lateral. Foi
solicitado aos voluntários que realizassem excursão lateral e, no momento de
contato de topo a topo, que apertassem os dentes com força máxima, momento em
que o registro eletromiográfico foi obtido. A atividade eletromiográfica do temporal
anterior e do masseter foi obtida bilateralmente através de eletrodos de superfície.
No temporal posterior, foi utilizado eletrodos de agulha, mantendo-se uma distância
de 15 mm entre os eletrodos. Após filtragem, que eliminou freqüências acima de 1
khz e abaixo de 33 Hz, os sinais eletromiográficos foram amplificados e
armazenados, em um software, um componente do Gnasthohexagraph system. Foi
observada menor atividade eletromiográfica nos músculos, em ambos os lados, na
desoclusão pelo canino. Durante a simulação de função em grupo, com atuação dos
molares, ocorreu um aumento da atividade muscular. Quando o padrão foi alterado
para oclusão balanceada bilateral, foi observado incremento na atividade
59
eletromiográfica dos músculos avaliados. Os autores concluíram que, considerandose a atividade parafuncional, é bem possível que a oclusão protegida por canino
teria uma vantagem sobre a presença de contatos de balanceio. Entretanto, os
resultados foram obtidos logo após a alteração dos padrões oclusais, e não foram
avaliados os efeitos, a longo prazo, dessas modificações.
Roark, Glaros e O’Mahony (2003) testaram a hipótese de que a presença de
um dispositivo interoclusal poderia reduzir a atividade eletromiográfica dos músculos
mastigatórios durante o apertamento máximo; o apertamento moderado e com a
presença de contatos leves entre as arcadas. Foram avaliados 20 indivíduos, sendo
sete homens e 13 mulheres, com idades entre 19 e 28 anos. O exame de seleção
incluiu a presença de dor associada à palpação muscular, a presença de ruídos
articulares e limitação de abertura. Os selecionados não apresentavam história, sinal
ou sintoma de dor miofascial ou artralgia. Para a coleta dos dados eletromiográficos
foram utilizados eletrodos de superfície de prata, que eram fixados na pele, após a
limpeza com álcool e gel abrasivo, na região dos músculos temporais anteriores e
masseteres superficiais. Estes foram conectados ao aparelho eletromiográfico EMG
Modules (M- 501)25. O módulo filtrava a banda entre 20 a 1000 Hz, digitalizava os
dados, que eram armazenados por um software. Para a realização dos testes foi
confeccionado para o maxilar um dispositivo interoclusal liso em resina acrílica.
Foram necessários ajustes intra-orais, para proporcionar múltiplos e simultâneos
contatos oclusais bilaterais anteriores e posteriores em relação central. Os testes
foram realizados em CMV e a 50% da CMV, por um período de 3s, por três vezes.
Para a análise dos resultados, foi utilizada a média dos valores dos três testes.
Diante da análise dos resultados, os autores concluíram que o dispositivo
25
J & J Instruments Co., Poulsbo, WA, USA.
60
interoclusal reduziu significantemente a atividade eletromiográfica dos temporais
direito e esquerdo em CMV. Em contração moderada (50% da CMV), houve redução
somente no temporal direito. O dispositivo não alterou significantemente a atividade
eletromiográfica do masseter, exceto durante contração moderada, quando ocorreu
um aumento significante da atividade do masseter esquerdo. Foi possível concluir,
ainda, que, com a colocação do dispositivo, ocorreu uma alteração considerável nos
contatos oclusais, assim a atividade eletromiográfica pôde ser reduzida. Essa
redução poderia ser acompanhada de redução clínica da dor. Com o uso do
dispositivo, a atividade dos músculos temporais diminuiu em todos os testes.
Laat e komiyama (2004) analisaram estudos que utilizaram a eletromiografia
no diagnóstico de miopatias e criptotetania, bem como as tentativas de uso da
eletromiografia de superfície registrando a CMV, a atividade em repouso, a análise
da força espectral e dos vários reflexos, para distinguir pacientes com desordem
temporomandibular de controles. Após a revisão da literatura, os autores concluíram
que a diversidade dos parâmetros e reflexos eletromiográficos, induzidos em
músculos mandibulares, seria aparente, sendo assim, o local da estimulação e a sua
natureza seriam fundamental, pois sugerem padrões de reflexo diferentes.
Ressaltaram, ainda, a importância da detalhação da metodologia utilizada. A
utilização de critérios de inclusão e exclusão, baseados em descrição de
diagnósticos reconhecidos, deveriam ser utilizados na formação de grupos de
pacientes, bem como de um grupo controle adequado quanto à idade e ao sexo.
Poder-se-ia concluir, ainda, que os estudos que utilizaram a eletromiografia de
superfície em pacientes com desordem temporomandibular ou dor de cabeça
provocada por tensões ainda são controversos, e o uso da eletromiografia, como
ferramenta de diagnóstico, não pareceriam justificável, até o momento.
61
Ciuffolo et al (2005) avaliaram a atividade eletromiográfica dos músculos
temporal anterior, masseter, digástrico, esternocleidomastóideo, trapézio e músculos
cervicais, em resposta à contração máxima voluntária. Foram selecionados para o
estudo 20 pacientes, com idades entre 24 a 31 anos (média de 25,3 anos), sendo 14
do sexo masculino e seis do sexo feminino. Todos os participantes eram saudáveis
e não relataram história de bruxismo, dor orofacial, desordens craniomandibulares
ou craniocervicais.
Os pacientes foram divididos em dois grupos, que, na fase
experimental, exerceram tarefas distintas. No primeiro grupo, foram realizadas duas
sessões de gravações eletromiográficas em posição de repouso mandibular,
respeitando-se um intervalo de um minuto entre elas. Este grupo foi nomeado de
grupo repouso. No segundo grupo, foi realizada, inicialmente, a gravação em
repouso mandibular. Após a obtenção do registro eletromiográfico, os pacientes
foram orientados a apertar seus dentes, em relação cêntrica, o máximo possível.
Este grupo foi denominado grupo em apertamento. A CMV foi repetida três vezes,
para possibilitar a obtenção do melhor dado dinâmico. Para minimizar os erros nas
gravações, estas foram realizadas pelo mesmo operador, e os eletrodos não foram
removidos durante a sessão. Para a obtenção dos registros eletromiográficos, foram
utilizados eletrodos de superfície (Duo F3010 bipolar, com diâmetro de 10 mm, AgAgCl, lithium choride gel )26. Os eletrodos foram posicionados, conforme
recomendação de Cran e Kasman, e Fridlund e Cacioppo, na pele, após a limpeza
com álcool para diminuir a impedância. Os registros foram realizados durante 10s,
os dados foram amplificados, filtrados, integrados a um computador e analisados.
Os valores eletromiográficos foram obtidos pelas médias e desvios padrões. Em
CMV, observou-se um significativo aumento da atividade nos músculos masseter,
26
LTT FIAB Vicchio, Firenze, Italy.
62
temporal anterior, digástrico e esternocleidomastóideo. Em contraste, a atividade
nos músculos trapézio e cervicais não variou, quando comparados os dados obtidos
em repouso com os em CMV. Diante da análise dos resultados, os autores
concluíram que a CMV, em pacientes saudáveis, ativa contemporaneamente os
músculos digástrico e esternocleidomastóideo. Os resultados sugeriram, ainda, uma
relação funcional entre a parafunção mastigatória e a presença de sensibilidade
dolorosa, nesses músculos.
2.2 Desordem Temporomandibular
De Boever (1973), em uma revisão crítica de literatura, relatou achados de
sintomas clínicos e do tratamento de pacientes com distúrbios funcionais da
articulação temporomandibular, com o objetivo de esclarecer controvérsias
existentes. Sobre a terminologia, observou-se uma grande variedade de termos para
caracterizar os distúrbios da ATM, o que contribuiu para gerar controvérsias. Não foi
possível encontrar provas científicas sobre qual é o fator primário na etiologia
desses distúrbios, sendo que várias teorias eram aceitas. As teorias poderiam ser
divididas em cinco grupos: deslocamento mecânico, muscular, neuromuscular,
psicofisiológico e teoria psicológica. Entretanto, nenhuma delas foi plenamente
explicada em relação a todos os aspectos apresentados e aos problemas
envolvidos. A relação entre desarmonia oclusal, espasmo muscular e disfunção
temporomandibular tem sido documentado eletromiograficamente. A importância
direta da oclusão em regular os movimentos mandibulares e a contração muscular
63
pelos impulsos provenientes dos receptores dos ligamentos periodontais foi
observada. Houve um consenso entre os autores nas descrições dos sintomas, nos
quais foram a dor; a limitação e o desvio dos movimentos; os sons articulares,
caracterizados por crepitação e estalido, como os principais sintomas. Radiografias
não poderiam fornecer informações precisas sobre a posição cêntrica dos côndilos
em relação às fossas. Quanto ao diagnóstico em crianças, mais atenção deveria ser
dada aos sintomas, visto que 40% delas, na idade escolar, entre oito e 14 anos,
apresentavam um ou mais sintomas de distúrbios articulares. Dependendo da
etiologia, vários tipos de procedimentos terapêuticos têm sido propostos, como a
reposição mecânica, terapias oclusais, fisioterapia, mioterapia e psicoterapia. Em
relação à teoria neuromuscular, a terapia com a placa plana tem demonstrado
melhores resultados na remissão da dor e na redução da atividade muscular. Diante
da revisão realizada, o autor concluiu que existiam diversas teorias e terapêuticas
sobre os distúrbios funcionais da ATM, sendo que nenhuma dessas teorias fornecia
uma explicação abrangente sobre todos os aspectos dessa disfunção. Todos os
tratamentos preconizados forneciam, a curto prazo, um resultado positivo, mas
muitas dessas terapêuticas eram baseadas na experiência clínica dos profissionais.
Para que pudesse haver progresso no entendimento e no tratamento das
disfunções, seriam necessários mais estudos que procurassem entender os
componentes neuromusculares em sistemas estomatognáticos normais. Além disso,
para que se pudessem comparar estudos de autores diferentes, a fim de possibilitar
a análise dos resultados a longo prazo, seria fundamental a determinação de
diferentes terapias de tratamento, critérios de diagnóstico e sintomas gerais. Enfim,
todos esses cuidados seriam importantes para esta evolução científica.
64
Holmgren, Sheikholeslam e Riise (1985), em um estudo eletromiográfico,
analisaram o efeito imediato da inserção de placas oclusais na atividade postural
dos músculos masseter e temporal anterior em diferentes posições do corpo e com
ou sem absorção visual. Trinta e um pacientes, com idades entre 18 e 38 anos,
foram incluídos na pesquisa, por apresentarem dentição natural, percepção de
ranger ou apertar os dentes durante a noite, dor e cansaço nos músculos da
mastigação e/ou dor de cabeça pela manhã e sensibilidade nos músculos à
palpação. As gravações eletromiográficas foram realizadas em uma sala protegida
de interferências de equipamentos eletrônicos, com os pacientes acomodados em
uma cadeira de dentista. A atividade postural foi medida nos músculos, com o auxílio
de eletrodos de superfície bipolar, que foram fixados à pele por meio de adesivos, a
uma distância de 10 mm ao longo das fibras musculares. O equipamento
eletromiográfico27 utilizado foi um sistema de oito canais. As gravações foram
realizadas antes da inserção da placa estabilizadora de acrílico, que cobria todo o
maxilar, e após 15 minutos da incorporação da mesma, com o paciente
primeiramente sentado e depois deitado em decúbito dorsal, e alternando os olhos
abertos e fechados. Os pacientes foram instruídos a não fazer uso de medicação
sedativa ou relaxante muscular nos dias dos exames. O espaço livre funcional foi
medido entre 1 e 4 mm para os pacientes em estudo, a placa interoclusal levou a um
aumento de 3 a 7 mm na dimensão vertical. Os resultados indicaram que, quando os
pacientes estavam na posição sentada, sem suporte para a cabeça e com os olhos
abertos, existiu uma nítida atividade postural no músculo temporal anterior e, em
alguns indivíduos, também no masseter. A atividade postural foi reduzida
significantemente na posição deitada e com os olhos fechados. Após 15 minutos da
27
Medelec, type K6
65
incorporação da placa foi observado um decréscimo da atividade dos músculos
temporais em 52% dos pacientes, um acréscimo em 22%, e em 26% dos pacientes
a atividade permaneceu inalterada. Os autores concluíram que, nos pacientes com
sinais e sintomas de desordem temporomandibular, existiu uma pronunciada
atividade nos músculos temporais anteriores, na posição de repouso, que a visão, a
mudança na posição do corpo e a alteração da dimensão influenciaram
significativamente o padrão da atividade postural, no músculo temporal. Concluíram
ainda que a posição deitada em decúbito dorsal seria a de escolha para a obtenção
do registro oclusal em relação cêntrica, para analises oclusais, assim como para
ajuste de placas oclusais.
Gervais, Fitzsimmons e Thomas (1989), por meio da análise eletromiográfica
dos músculos temporal e masseter em posição de repouso mandibular, propuseram
um padrão eletromiográfico, o qual poderia ser usado no diagnóstico e tratamento de
pacientes com desordem temporomandibular. Participaram deste estudo 116
voluntários, que foram divididos em três grupos experimentais. O grupo classificado
de assintomático era composto de 24 mulheres, cuja média de idade era de 26,4
anos. O grupo sub-clínico foi composto de 31 mulheres com idade média de 28,6
anos e o grupo com desordem temporomandibular tinha 61 pacientes, sendo 43 do
sexo feminino e 18 do sexo masculino, cuja idade média era de 31,9 anos. A
seleção dos grupos foi feita por meio de questionário e exame clínico, os integrantes
deste estudo não receberam tratamento prévio de desordem temporomandibular.
Para a captação do sinal eletromiográfico foram utilizados quatro conjuntos de
eletrodos de superfície, de prata/cloreto de prata, reutilizáveis. O local de fixação na
pele foi padronizado, foi previamente limpo com esfregaço de álcool, foi levemente
66
raspado e foi usado um creme condutor28 no eletrodo. Os dados foram coletados,
simultaneamente, por meio de quatro canais do sistema de biofeedback Biocomp
200129, sendo, então, armazenados em um micro computador através de um
software com intervalo de gravação de 10 a 12 segundos. A banda utilizada foi entre
80 a 400 Hz. O exame foi realizado por um único operador, com os pacientes
confortavelmente assentados. A hipótese nula, de ausência de diferença da média
entre os grupos, foi testada e rejeitada pela análise multifatorial de variância
(MANOVA). Foi observado um significativo aumento da média da atividade
eletromiográfica no grupo de pacientes quando comparada aos outros grupos, f
(8,220) = 6,65, p< 0,001. Não houve diferença significativa entre os grupos
assintomáticos e sub-clínicos. Simultâneos intervalos de confiança para cada uma
das quatro variáveis revelaram que o grupo de pacientes difere significativamente,
com um intervalo de confiança de 95%, dos demais grupos em todas as variáveis,
exceto para o masseter direito. A análise de hotelling’s T2, revelou não haver
diferença relativa a sexo no grupo de pacientes, entretanto houve uma pequena
correlação negativa quanto à idade e à atividade EMG do temporal direito. Os
achados deste estudo sugerem que, para ambos os sexos, níveis de eletromiografia
de 2µv, com desvio padrão de 1µv, indicam atividade normal dos músculos masseter
e temporal, em repouso mandibular.
Castroflorio et al. (2004) analisaram, por meio de EMG, o efeito de um
aparelho funcional nos músculos mastigatórios de adultos jovens com dor muscular
associada à DTM. Foram selecionados três grupos de 11 pacientes, cada um
constituído de três homens e oito mulheres. O grupo um, foi constituído de pacientes
com idade média de 25,4 anos que apresentavam DTM e necessidade de
28
29
Hewlett-Packard Redux Creme.
Biocomp 2001 biofeedback system- Bioffedback Research Institute, Los Angeles, Califórnia.
67
tratamento ortodôntico para correção de mordida profunda. Estes foram tratados
com o uso do function generating bite for deep bite correction (FGB-D). O grupo dois
apresentava idade média de 27,2 anos e DTM, e não necessitava de correção
ortodôntica. Os pacientes foram tratados com dispositivo de Michigan. O grupo três
era constituído de estudantes de especialização em Ortodontia, e seus componentes
tinham idade média de 26,3 anos e eram saudáveis, sendo, este, considerado o
grupo controle. Estes não receberam nenhum tipo de tratamento durante o período
da pesquisa. Os registros eletromiográficos foram obtidos de quatro canais do
eletromiógrafo Freely30. O sinal foi amplificado, digitalizado e filtrado digitalmente. O
aparelho foi conectado a um computador que permitiu a representação gráfica dos
dados, os quais foram arquivados para análise posterior. Para a obtenção dos
sinais, foram utilizados eletrodos bipolares Duo-Trode31, diâmetro de 10 mm e
distância de 21 mm entre os eletrodos, que foram posicionados paralelos às fibras
musculares a 2,5 cm acima do ângulo da mandíbula para o masseter e 2 cm acima
do arco zigomático para o temporal anterior. As gravações eletromiográficas foram
obtidas antes do tratamento e 12 meses após o seu início, com e sem o FGB-D, e o
dispositivo de Michigan, em apertamento máximo voluntário. Cada teste foi repetido
três vezes em cada sessão. Cada registro foi de 5s, seguido de um descanso de 3
min para se evitar a fadiga muscular. Para cada músculo, foi obtido um índice de
torque que possibilitou a avaliação do desvio da mandíbula. O índice de torque foi
calculado pela fórmula: (Temporal Anterior (TA) direito (d) + Masseter (M) esquerdo
(e)) – (TA.e + M.d) / (T.d + M.d) + (T.e + M.d), e seu resultado foi expresso em
porcentagem. O resultado apresentou para o grupo um uma redução significativa
após o tratamento. Entretanto, para os grupos dois e três não foi observada redução
30
31
DeGoetzen spa, Olgite Olona, VA, Italy.
Myotronics Inc, Tukwila, WA, USA
68
significativa, visto que o índice de torque apresentou-se em um nível normal desde o
primeiro registro. Os autores concluíram que a eletromiografia quantitativa dos
músculos mastigatórios não poderia ser distinguida entre indivíduos saudáveis e
com desordem temporomandibular, que a mordida profunda poderia estar associada
ao índice de torque elevado e ao desvio lateral da mandíbula e que o dispositivo
para correção da mordida profunda seria capaz de reduzir o índice de torque.
Chandu et al. (2004) avaliaram as diferenças na atividade eletromiográfica do
músculo masseter e na força de mordida, bilateralmente, durante diferentes tarefas,
em pacientes com desordem temporomandibular (DTM) e assintomáticos. Para a
realização do experimento foram selecionados dez pacientes com DTM e idade
média de 26,9 anos e 8 indivíduos saudáveis, com idade média de 25,3 anos, que
formaram o grupo controle. Todos os pacientes do grupo com DTM apresentavam a
desordem há mais de seis meses e tinham DTM mista, ou seja, envolvimento dos
músculos da mastigação e da articulação. O grupo controle apresentava a idade,
sexo e dentição semelhantes ao do grupo de pacientes. Para cada indivíduo foi
construído
um
dispositivo
interoclusal,
mandibular, que foi ajustado para
proporcionar um padrão de oclusão em grupo. A instrumentação eletromiográfica
consistia do eletromiógrafo de superfície MEMAS-200032, que permitiu a
amplificação, a retificação e a integração do sinal pela técnica do root mean square.
Os sinais foram medidos entre a freqüência de 25 a 550 Hz com sensibilidade de 1 a
20000 µv. Os dados foram captados por eletrodos de superfície auto-adesivos de
cloreto de prata, que foram conectados ao eletromiógrafo por um conector de pólo
triplo. Os eletrodos foram posicionados segundo o protocolo de Greenfield e Wyke,
após a preparação dos locais de fixação com esfregaço de álcool. O equipamento
32
MEMAS ELEKTRONIIKA OU, Kuopio, Finland.
69
para medir a força da mordida foi o NIKON KOHDEN33, com transdutor de força de
12 mm de diâmetro e 5 mm de espessura, a superfície de mordida foi coberta com
adesivo de borracha. A atividade eletromiográfica foi medida em posição de
repouso, em apertamento no dispositivo interoclusal, em apertamento no medidor de
força e em apertamento no dispositivo interoclusal e no medidor de força. Cada
tarefa foi constituída de uma série de três apertamentos de 10s. Foi permitido um
descanso de 5 minutos entre as tarefas. Diante dos resultados, os autores
concluíram que existem diferenças na atividade eletromiográfica do masseter e na
força de mordida entre pacientes com DTM e saudáveis. Que a atividade
eletromiográfica em repouso foi maior no grupo de pacientes e que o uso de um
dispositivo interoclusal reduziu a atividade eletromiográfica em ambos os grupos e
aumentou a força de mordida nos pacientes.
Landulpho et al. (2004) avaliaram a eficácia do tratamento com dispositivo
interoclusal em pacientes com sintomas de DTM. Foram selecionados por exames
clínico e radiográfico 22 pacientes, sendo 15 mulheres e sete homens, todos com
dentição natural, sintomas de DTM e idade entre 18 e 53 anos. Foram excluídos os
pacientes em uso de dispositivos interoclusais e que se submeteram a tratamento
cirúrgico. Foi construído um dispositivo interoclusal maxilar, por métodos
convencionais, o qual inicialmente, proporcionava uma superfície plana, que foi
alterada para proporcionar guia de canino e, posteriormente, desoclusão em grupo.
Foi realizado exame eletromiográfico, dos músculos masseter e temporal anterior,
antes do inicio do tratamento, com 90, 120 e 150 dias. Os exames foram realizados
na posição de repouso mandibular, com o paciente sentado, com o plano de
Frankfurt paralelo ao solo. Foi utilizado um sistema computadorizado K6-I Diagnostic
33
Nikon Kohden, Tokyo, Japan.
70
System34 : eletromiógrafo de superfície com eletrodos bipolares (duo-trode silver/
silver chloride) de 8 canais (K6-I/EMG), conectados a um computador. A calibração
foi de 500µv, com velocidade de gravação de 1cms. A posição do eletrodo foi
determinada por palpação do músculo. Os pacientes usaram o dispositivo
interoclusal plano por 90 dias, com guia de canino por mais 30 dias e com função
em grupo por mais 30 dias, sempre nesta ordem. No temporal anterior houve uma
redução significativa da atividade muscular quando do uso do dispositivo com
desoclusão em grupo, entretanto o masseter apresentou uma redução que não foi
estatisticamente significativa. Diante dos resultados os autores concluíram que o uso
de guia em dispositivos interoclusais seria uma alternativa eficaz para a redução da
atividade elétrica do masseter e temporal anterior.
McKee (2005) comparou a posição condilar obtida através da manipulação
manual, com a obtida pela contração dos músculos mastigatórios após o uso de um
dispositivo desprogramador anterior, com o objetivo de determinar a localização dos
côndilos pela contração dos músculos da mastigação sem a influência da oclusão
dental. Participaram deste estudo 11 pacientes e três dentistas. Os dentistas foram
solicitados a obter três registros de relação cêntrica em cada um dos 11 pacientes.
Todos os dentistas estavam familiarizados com a técnica de obtenção do registro,
sendo, ainda, calibrados para a obtenção do registro de relação cêntrica. Após a
obtenção de todos os registros foi confeccionado um dispositivo desprogramador
anterior para cada um dos pacientes, sendo que este proporcionava a desoclusão
dos dentes posteriores durante todos os movimentos mandibulares e não
apresentava dentição. Após o uso por 60 minutos do uso do desprogramador foram
obtidos quatro registros de relação cêntrica pela contração dos músculos da
34
Myo-tranics, Inc., Tukwila, WA, USA.
71
mastigação pelos pacientes, até o momento em que os dentes inferiores
contactaram com o aparelho desprogramador. Compararam-se os registros obtidos,
através do aparelho Centri-Check35. A posição condilar obtida pela manipulação
reproduziu a posição condilar em relação cêntrica, em 100% dos casos. A posição
condilar obtida pela contração dos músculos da mastigação após o uso do
desprogramador anterior foi reproduzida em 97,7% dos testes. Os resultados foram
analisados através de um teste para amostras independentes. Os resultados deste
estudo piloto indicam que, sem a influência da oclusão dental, a contração dos
músculos da mastigação poderia colocar o côndilo na posição de relação cêntrica.
35
Denar CentricCheck; Waterpik Technologies.
72
3 Objetivo
3.1 Objetivo Geral
Avaliar, quantitativamente, a atividade dos músculos masseteres superficiais
e dos feixes anteriores dos músculos temporais, bilateralmente, por meio de
eletromiografia, em diferentes padrões de oclusão dentária, em relação ao
dispositivo interoclusal maxilar de recobrimento completo.
3.2 Objetivos Específicos
Verificar a existência de diferença na atividade eletromiográfica máxima, na
média da atividade eletromiográfica e no índice de assimetria, para cada um dos
músculos analisados, em relação às alterações do padrão oclusal, proporcionado
pelo dispositivo interoclusal completo, durante contração isométrica voluntária
máxima em movimentos excursívos laterais.
73
4 Metodologia
4.1 Autorização para condução do estudo
O projeto de pesquisa que resultou na elaboração desta dissertação foi
submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Pontifícia
Universidade Católica de Minas Gerais, tendo o seu projeto sido aprovado sob o
número 2004/168 (anexo um).
4.2 Universo e Amostra
Para a realização deste estudo, foram convidados os estudantes que
cursavam, no segundo semestre do ano de 2004, o sexto período do curso de
odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Os estudantes que
aceitaram participar da pesquisa foram selecionados a partir de critérios de inclusão
e exclusão. Os critérios de inclusão foram: disponibilidade para participar do estudo,
apresentar dentição permanente completa, à exceção dos terceiros molares, e não
apresentar assimetria facial marcante. Os critérios de exclusão foram: apresentar
sinais e sintomas de desordens temporomandibulares (ROARK, GLAROS e
O’MAHONY, 2003; CIUFFOLO et al., 2005), estar fazendo uso de qualquer
medicamento ou droga, apresentar alterações sistêmicas que pudessem interferir na
atividade muscular (CHANDU et al., 2004) e estar em tratamento odontológico. O
diagnóstico de desordem temporomandibular (DTM) era caracterizado pela presença
da
tríade
clássica
de
sinais
e
sintomas
de
DTM:
dor
na
articulação
74
temporomandibular e nos músculos mastigatórios, movimento mandibular reduzido e
sons articulares (DE BOEVER, 1973). Foram selecionados 11 alunos (oito do sexo
feminino e três do sexo masculino), idade entre 21 e 24 anos (média de 23 anos e
12 meses), os quais fizeram parte da pesquisa. Durante a realização deste estudo,
dois voluntários não concluíram os testes.
4.3 Consentimento
Foi disponibilizado aos selecionados um texto explicativo, no qual
estavam todos os passos da pesquisa e do exame de eletromiografia a que se
submeteriam. Ao final da leitura, assinaram um termo de consentimento livre e
esclarecido (anexo dois).
4.4 Confecção do dispositivo interoclusal completo
Para cada um dos voluntários selecionados foi confeccionado e instalado, na
maxila, um dispositivo interoclusal, em resina acrílica termopolimerizável, com
espessura mínima que permitisse uma oclusão estável. Para a obtenção do
dispositivo interoclusal, foi realizada moldagem dos arcos maxilar e mandibular com
hidrocolóide irreversível36, com o auxílio de moldeiras tipo “vernner”. Os moldes
foram lavados em água corrente e imediatamente vazados com gesso tipo IV37,
tendo obedecido às especificações do fabricante em relação ao proporcionamento
água/pó e ao tempo de presa. Após a presa inicial do gesso tipo IV, em um
36
37
Jeltrate Tipo II, Dentsply indústria e comércio Ltda.Petropolis, Brasil.
Durone IV Salmon, Dentsply indústria e comércio Ltda.Petropolis, Brasil.
75
recipiente que mantinha 100% de umidade, uma camada de gesso pedra tipo III38 foi
acrescida ao primeiro vazamento, para se formar a base dos modelos. Os modelos
obtidos, após serem separados de seus respectivos moldes, foram desinfetados
com glutaraldeído39 a 2% por 10 minutos, analisados, recortados e montados em um
articulador Dentatus40 (figura 1). O modelo superior foi montado com o auxílio do
arco facial, segundo instruções de uso do manual do articulador. Para a montagem
do modelo mandibular, foi realizado um registro interoclusal em cera 9, com o auxílio
de um JIG, que eliminou possíveis interferências em fechamento. Os ângulos da
eminência articular e de Bennett foram regulados em 15º, conforme preconizado
pelo manual do articulador para procedimentos de rotina.
Após a montagem dos modelos e o ajuste do articulador, os dispositivos
interoclusais foram encerados sobre os modelos do arco superior, visando à
obtenção de uma superfície oclusal plana, com contatos simultâneos em todos os
dentes antagonistas (ROARK, GLAROS e O’MAHONY, 2003), sendo obtido um
contato por cúspide de contenção nos dentes posteriores e nas incisais dos dentes
anteriores. Também obteve-se uma rampa, na região do canino, que proporcionou a
simulação de um padrão de oclusão lateral em canino. As etapas de inclusão,
prensagem e acabamento, para a obtenção dos dispositivos, foram realizadas por
um mesmo técnico em prótese dentária (TPD) que seguiu, sempre, o mesmo
processo (Figura 2). Após a desinfecção do dispositivo interoclusal completo com
glutaraldeído a 20%, por 10 minutos, o dispositivo foi instalado na maxila, e foram
realizados ajustes, quando necessários, visando à adaptação ao arco dental. A
obtenção dos contatos oclusais desejados foi alcançada com o paciente em posição
de decúbito dorsal (HOLMGREN, SHEIKHOLESLAM e RIISE, 1985), com o auxílio
38
Gesso pedra Mossoró, Empresa Industrial Mossoró SA. Rio de Janeiro, Brasil.
Glutaron II, Indústria Farmacêutica Rio Química. São José do Rio Preto, SP, Brasil.
40
AB DENTATUS Stockholm Sweden
39
76
do carbono Accu Film II41. Durante a realização dos testes, o dispositivo interoclusal
foi modificado para proporcionar um padrão de oclusão com contatos simultâneos no
lado de trabalho, na região do canino e no lado de balanceio, na região do segundo
molar. Esse contato não impedia que a guia canino ocorresse no lado de trabalho
(ROARK, GLAROS e O’MAHONY, 2003). Dessa forma, obtiveram-se contatos
simultâneos no lado de trabalho e balanceio durante a contração máxima isométrica
voluntária em posição lateral da mandíbula, em ambos os lados. Em alguns
indivíduos, além do acréscimo de resina no lado de balanceio, houve necessidade
de redução da rampa que proporcionava a guia de canino, no lado de trabalho, de
modo que esses contatos ocorreram simultaneamente, sem que um sobrepusesse o
outro, durante contração máxima isométrica voluntária, em posição lateral da
mandíbula.
Figura 1
Modelos montados articulador Dentatus.
41
Accu Film IIR, Farmingdale, NY, USA.
Figura 2
Dispositivo interoclusal Total.
77
4.5 Análise Eletromiográfica
Para a obtenção do sinal eletromiográfico, foram utilizados eletrodos de
superfície bipolares (MACALUSO e De LAAT, 1995) (Dura-StickTM 42) de Ag ⁄ AgCl,
com diâmetro de 12mm (Figura 3). Estes foram colocados por um mesmo operador
e não foram removidos durante o experimento, para minimizar erros nas gravações
(CIUFFOLO et al, 2005). Os dois eletrodos ativos foram posicionados paralelos e na
direção das fibras musculares (BURNETT et al. 2000; FERRARIO et al, 2000;
OKANO et al, 2002), sendo respeitada uma distância de 10 mm entre os eletrodos
(MATSON, 1976; HOLMGREN, SHEIKHOLESLAM e RIISE, 1985; McCARROL et al,
1989; BUZINELLI e BERZIN, 2001). O local de fixação foi determinado por palpação
(MATSON, 1976; McCARROL et al, 1989; FERRARIO et al, 1993; BABA et al. 2000;
BUZINELLI e BERZIN, 2001; LANDULPHO et al, 2004), sendo escolhida a região da
protuberância muscular (WILLIAMSON e LUNDQUIST, 1983; ALQURAN e LYONS
(1999); GRUBWIESER et al., 1999; FERRARIO et al., 2000; CASTROFLORIO et al.,
2004). O terceiro eletrodo, eletrodo terra, foi posicionado no lóbulo da orelha
(FERRARIO et al., 2000; OKANO et al., 2002), a fim de se evitar qualquer
interferência muscular (Figura 4). Antes da colocação dos eletrodos, a pele foi limpa,
para diminuir a impedância (CRAM e ROMMEN, 1989; BABA et al., 2000;
FERRARIO et al., 2000), por fricção de um chumaço de algodão embebido com
álcool 700, por quatro a seis movimentos (MACALUSO e De LAAT, 1995; BABA et
al., 2000; OKANO et al., 2002; CHANDU et a.l, 2004; CIUFFOLO et al., 2005) sem
que, no entanto, causasse vermelhidão. A colocação dos eletrodos ocorreu
imediatamente após a limpeza da pele, quando esta estava livre do álcool. O
42
Chattanooga Group, USA
78
eletrodo era umedecido com um gel condutor (ALQURAN e LYONS, 1999;
FERRARIO et al., 2000; BUZINELLI e BERZIN, 2001; OKANO et al., 2002) (Gel in
Shape43) (Figura 5) e fixado à pele por meio de uma fita auto-adesiva, que o
acompanhava (CRAM e ROMMEN, 1989; MACALUSO e DE LAAT, 1995; RILO et
al., 1997; BABA et al., 2000; BUZINELLI e BERZIN, 2001). A presença de cabelos,
pelos ou qualquer outro tipo de interferência era sempre evitada (RILO et al., 1997).
Durante as sessões de registro, procurou-se manter sempre um ambiente
tranqüilo, silencioso e somente com iluminação natural, objetivando assim um
ambiente
propício
ao
relaxamento
dos
indivíduos
(RILO
et
al.,
1997;
CASTROFLORIO et al., 2004). Esses permaneceram assentados, confortavelmente,
em uma cadeira odontológica (BABA, MIZUTANI e ENOSAWA, 1996; BABA et al.,
2000), sem o apoio de cabeça (FERRARIO et al., 2000; CASTROFLORIO et al.,
2004), com o plano de Frankfurt paralelo ao solo e com os braços e as pernas
apoiados e descruzados (RILO et al., 1997; BURNETT et al., 2000; OKANO et al.,
2002; CHANDU et al., 2004; LANDULPHO et al., 2004). Todos os exames
eletromiográficos foram realizados no período da manhã, para se evitar as possíveis
interferências do stress diário (CECERE, RUF e PANCHERZ, 1996), eram, ainda, os
pacientes previamente instruídos a não fazerem uso de medicamentos ou drogas
relaxantes musculares no dia dos testes (HOLMGREN, SHEIKHOLESLAM e RIISE,
1985, BURNETT et al., 2000).
43
Suprimed Indústria e comércio LTDA. Brasil
79
Figura 3
Eletrodos de superfície
Figura 4
Eletrodos posicionados.
Figura 5
Gel in Shape.
.
Bipolares.
4.5.1 Protocolo Experimental
Antes da coleta dos dados realizou-se um estudo piloto com alguns
voluntários, o qual serviu para padronização do exame eletromiográfico, em relação
à técnica e materiais utilizados. Os resultados obtidos nesses testes não foram
considerados nesta pesquisa.
Foram realizados seis registros eletromiográficos dos músculos masseteres
superficiais e do feixe anterior dos temporais, bilateralmente. Para a obtenção dos
registros, os voluntários foram solicitados, verbalmente, a realizar apertamento
dental máximo voluntário durante 10s (SHUPE et al., 1984; DAHLSTROM e
HARALDSON 1989; CHANDU et al., 2004). Ao longo de todo o tempo, o operador
incentivava a manutenção da tarefa (CIUFFOLO et al., 2005). Os registros foram
realizados nos seguintes momentos:
- O primeiro registro foi realizado com o paciente em apertamento máximo
voluntário, em MIH. Este registro foi considerado como 100% da atividade muscular
(WOOD, 1997), para efeito de comparação com os demais registros obtidos.
80
- O segundo e terceiro registros foram obtidos com o dispositivo interoclusal
simulando um padrão oclusal lateral em canino. O registro foi aceito no momento em
que os pacientes estavam realizando CMV, na posição de topo a topo de canino no
lado direito e esquerdo, nesta seqüência.
- O quarto e quinto registros foram obtidos com o dispositivo interoclusal
simulando a oclusão balanceada bilateral, com o voluntário realizando contração
máxima voluntária (CMV), no final da excursão de lateralidade, no lado direito e
esquerdo, nesta seqüência.
- O sexto registro foi obtido ao final, com o paciente realizando apertamento
máximo voluntário (apertamento em MIH sem o dispositivo interoclusal), para
comparação com o registro inicial, objetivando a verificação da possibilidade de
interferência dos resultados, pelo fenômeno da fadiga.
4.6 Processamento do sinal eletromiográfico
O sinal eletromiográfico captado pelos eletrodos foi processado pelo
eletromiógrafo portátil de dois canais EMG Retrainer44 (Figura 6), sendo por este
amplificado, filtrado e retificado. Por meio de um leitor de infravermelho, o sinal foi
integrado a um computador portátil45 (Figura 6), pelo programa de computador EMG
Retrainer IR
44
46
. Os dados obtidos foram gravados em sessões de arquivo e
Chatanooga Group, Inc. U.S.A
Satellite A70, Toshiba América, Inc. U.S.A
46
Chatanooga Group, Inc. U.S.A
45
81
permaneceram disponibilizados em formato gráfico (Figura 7), para posteriores
consultas.
Figura 6
EMG Retrainer IR
Figura 7
Eletromiograma
4.7 Análise Estatística
4.7.1 Caracterização das Variáveis
A análise estatística foi realizada comparando-se os dados brutos, obtidos a
partir das contrações isométricas máximas voluntárias dos músculos masseteres
superficiais e temporais anteriores, bilateralmente, pelo programa de computador
BioEstat 3.047. Os dados foram fornecidos pelo aparelho EMG Retrainer IR, sendo
analisados a atividade eletromiográfica máxima, a média da atividade e o índice de
assimetria. Para a obtenção do índice de assimetria (IA), utilizou-se a fórmula
matemática, proposta por Naije et al., (1989):
{(EMG direita – EMG esquerda ⁄ EMG direita + EMG esquerda) x 100}.
47
BioEstat versão 3.0, Sociedade Civil Mamirauá ⁄ MCT. CNPq, Pará-Brasil
82
Devido à característica cardinal dos dados obtidos e para a determinação da
distribuição dos dados, da amplitude do sinal eletromiográfico e do índice de
assimetria, utilizou-se o teste D’Agostino e o teste Kolmogorov-Sminorv (Lilliefors),
respectivamente, através dos quais se determinou a normalidade de distribuição dos
resultados.
4.7.2 Testes Estatísticos
Para a análise dos resultados, estabeleceu-se uma comparação entre as
tarefas, na qual a tarefa de contração isométrica máxima voluntária em máxima
intercuspidação habitual (tarefa I) era considerada como 100% de atividade, para
efeito de comparação com as demais tarefas. Sendo assim, a tarefa I foi comparada
às tarefas: CMV em posição lateral direita, com o DI simulando um padrão de
oclusão em canino (tarefa II), CMV em posição lateral esquerda com o DI simulando
um padrão de oclusão em canino (tarefa III), CMV em posição lateral direita com o
DI simulando um padrão de oclusão balanceada bilateral (tarefa IV), CMV em
posição lateral esquerda com o DI simulando um padrão de oclusão balanceada
bilateral (tarefa V), CMV em MIH (final) (tarefa VI). Em seqüência, as tarefas II e IV;
III e V foram também comparadas entre si.
Por serem comparados os registros de uma mesma amostra, em tempos
diferentes, foi selecionado um teste para dados pareados. Devido ao número da
amostra avaliada e à característica de distribuição dos resultados, foi utilizado o
teste t’ de student, para a análise da amplitude do sinal eletromiográfico e para o
índice de assimetria.
83
Baseando-se apenas no sentido da diferença dos escores antes e depois das
tarefas realizadas, registrados sob a forma de sinais (+) e (-), a aplicação do teste
não paramétrico para o índice de assimetria, teste dos sinais, possibilitou a definição
da diferença dos escores antes e depois do procedimento investigatório.
Para os testes estatísticos deste estudo adotou-se um nível de significância
de 5% (alfa = 0,05).
84
5 Resultados
Neste capítulo, visando à melhor compreensão do leitor, optou-se por
apresentar, inicialmente, a descrição dos resultados e, posteriormente, a análise
estatística.
5.1 Descrição dos Resultados
Apresentar-se-ão, a seguir, os dados qualitativos de maneira comparativa,
ordenando-os por tarefas, para possibilitar uma visão comparativa dos dados
obtidos. Os resultados serão apresentados por músculos avaliados e por indivíduos
e será considerada a atividade eletromiográfica máxima e a média da atividade.
Serão apresentados, também, os dados quantitativos, em forma de tabelas, que
possibilitarão, assim, uma melhor visualização dos resultados.
Os participantes da pesquisa foram numerados ordinariamente de 1 a 9,
segundo a seqüência de realização dos testes, e assim foram diferenciados na
apresentação dos resultados. Além disso, as tarefas foram identificadas por
algarismo romano, para facilitar a visualização das tabelas.
Para melhor visualização, os dados quantitativos e o IA serão apresentados
em forma de tabelas. Para a confecção das tabelas, os dados foram agrupados
conforme o músculo envolvido e o nível de atividade avaliada. As linhas contêm os
dados dos pacientes e as colunas as tarefas realizadas. A 1º. coluna indica o
indivíduo, e as demais, as tarefas realizadas, sempre seguindo uma seqüência prédeterminada, a saber: a 2º coluna expressa os dados obtidos durante CMV em MIH,
no início dos testes; a 3º, em posição direita de topo a topo de canino com o
85
Dispositivo Interoclusal (DI); a 4º, em topo a topo no lado esquerdo em canino com o
DI; a 5º, em posição lateral direita com o DI proporcionando um padrão de oclusão
balanceada bilateral; a 6º em posição esquerda com o mesmo padrão e a 7º contém
os dados obtidos a partir da CMV em MIH no final dos testes.
As cinco últimas linhas contêm a estatística descritiva, que expressa o valor
mínimo, o máximo, a média, o desvio padrão e o coeficiente de variação.
O índice de assimetria possibilitou, em relação à tarefa I e ao músculo
temporal anterior, a visualização da predominância do lado direito, em atividade
máxima, nos indivíduos 1, 3, 4, 5, 7, 9 (Tabela 1).
Tabela 1
Índice de assimetria do músculo Temporal anterior em atividade
eletromiográfica máxima.
I
II
III
IV
V
1
+7.05% +70.74% +19.17% +39.61% +1.82%
2
-28.79%
-0%
-96.84% -13.58% -61.95%
3
+16.83% +42.37% +62.36% +1.24%
+0.79%
4
+1.73% -30.06% -5.03%
+5.29% -37.19%
5
+10.47% +15.92% +8.18%
-5.17% +12.43%
6
-16.76% -9.69% -19.89% -27.5%
+3.78%
7
+0.29% +58.12% -27.41% +54.63% -23.61%
8
-5.22% +31.13% -79.47% +17.05% -96.93%
9
+7.05% +91.16% -59.56% +67.53% -1.19%
Mínimo
0.2900
0.0000
5.0300
1.2400
0.7900
Máximo
28.7900 91.1600 96.8400 67.5300 96.9300
Média
6.0628
35.0781 28.4709 14.6745
9.0904
Desvio
8.9904
29.9151 33.2938 23.5623 33.4747
Padrão
Coeficiente
de
85.90%
77.10%
79.29%
91.56% 125.69%
Variação
VI
+2.35%
-21.57%
+3.51%
+2.61%
+0.12%
+15.61%
+4.97%
-2.02%
+3.76%
0.1200
21.5700
3.1755
7.2593
115.59%
NOTA: O sinal positivo indica a predominância do lado direito, enquanto o sinal negativo
indica a predominância do lado esquerdo.
86
Em relação à média da atividade eletromiográfica, houve predominância do
lado direito nos indivíduos 1, 3, 4, 5, 9 (Tabela 2).
Tabela 2
Índice de assimetria do músculo Temporal anterior em atividade
eletromiográfica média.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Mínimo
Máximo
Média
Desvio
Padrão
Coeficiente
de
Variação
I
+19.77%
-31.68%
+25.28%
+8.15%
+22.51%
-10.1%
-9.91%
-15.52%
+5.31%
5.3100
31.6800
14.2323
II
III
IV
+68.05% +12.86% +56.82%
-1.66% -95.75% -10.42%
+48.93% +63.03% +3.32%
-26.59% -13.08% -2.24%
+18.76% -6.66%
-8.06%
-13.31% -27.5% -43.96%
+31.54% -35.52% +56.72%
-25.62% -80.99% +6.15%
+91.15% -66.93% +74.43%
1.6600
6.6600
2.2400
91.1500 95.7500 74.4300
24.0611 32.0616 15.0873
V
-12.28%
-54.15%
-8.23%
-35.98%
+0.82%
+3.41%
-32.21%
-97.76%
-3.37%
0.8200
97.7600
12.1669
VI
+2.84%
-27.88%
+3.26%
-1.39%
+0.52%
+9.25%
-5.45%
-11.97%
+4.33%
0.5200
27.8800
4.2854
8.9065
28.3793
32.7757
28.5291
32.0510
8.5025
54.08%
78.44%
73.32%
97.96%
116.22%
114.40%
NOTA: O sinal positivo indica a predominância do lado direito, enquanto o sinal negativo
indica a predominância do lado esquerdo.
O músculo masseter apresentou uma predominância do lado direito em todos
os indivíduos a exceção do individuo 8, em atividade máxima (Tabela 3).
87
Tabela 3
Índice de assimetria do músculo Masseter superficial em atividade
eletromiográfica máxima.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Mínimo
Máximo
Média
Desvio
Padrão
Coeficiente
de
Variação
I
+10.68%
+11.34%
+44.16%
+28.66%
+1.44%
+50.7%
+23.63%
-18.62%
+3.64%
1.4400
50.7000
13.7806
II
-43.39%
-62.11%
-20.39%
+20.37%
+49.46%
+31.18%
+21.64%
+60.08%
+10.88%
10.8800
62.1100
30.7272
III
IV
V
+9.55%
-45.47
+77.59%
+59.90% -39.06% +35.5%
+52.08% +28.55% +45.60%
+25.84% +8.98% +18.49%
+71.85% -16.39% +81.57%
+33.89% -50.20% +49.09%
+55.55% +7.73% +47.59%
+36.83% +45.26% +9.86%
-5.61% +16.62% -1.27%
5.6100
7.7300
1.2700
71.8500 50.2000 81.5700
30.2981 23.4912 26.0592
VI
+39.4%
+1.31%
+42.13%
+5.24%
+8.65%
+32.8%
+20.6%
+20.76%
+1.50%
1.3100
42.1300
10.8442
17.2186
18.8532
22.7682
16.7748
27.8371
16.0573
80.35%
53.11%
58.36%
58.46%
68.35%
83.83%
NOTA: O sinal positivo indica a predominância do lado direito, enquanto o sinal negativo
indica a predominância do lado esquerdo.
Quando analisada a atividade média, observou-se um predomínio do lado
direito nos indivíduos 2, 3, 4, 5, 6, 7 e 9 (Tabela 4).
88
Tabela 4
Índice de assimetria do músculo Masseter superficial em atividade
eletromiográfica média.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Mínimo
Máximo
Média
Desvio
Padrão
Coeficiente
de
Variação
I
- 6.26%
+8.30%
+41.17%
+33.33%
+1.20%
+31.57%
+17.22%
-25.47%
+0.04%
0.0400
41.1700
7.1261
II
-45.79%
-66.10%
+10.34%
+14.23%
+57.45%
+27.88%
+4.85%
+58.62%
+10.40%
4.8500
66.1000
23.4069
III
IV
V
+6.81% -62.44% +82.84%
+62.03% -46.49% +40.12%
+44.97% +28.32% +42.80%
+32.46% -16.05% +24.59%
+73.88% - 0.23% +84.83%
+37.30% -57.96% +39.40%
+53.21% +5.91% +38.53%
+39.30% +53.10% +6.92%
- 7.16% +11.93%
0.00%
6.8100
0.2300
0.0000
73.8800 62.4400 84.8300
30.8678 15.9244 36.4518
VI
+33.04%
+3.51%
+43.03%
+19.47%
+12.33%
+20.22%
+13.24%
+27.50%
+1.45%
1.4500
43.0300
13.2733
15.2003
24.2600
22.5725
24.0130
29.1271
13.5705
83.13%
73.85%
56.89%
76.52%
72.81%
70.28%
NOTA: O sinal positivo indica a predominância do lado direito, enquanto o sinal negativo
indica a predominância do lado esquerdo.
As tarefas II e III alteraram a atividade eletromiográfica máxima do músculo
temporal anterior, levando a uma redução bilateral em todos os indivíduos, à
exceção do indivíduo 3 que apresentou um aumento no lado direito, quando em
posição de lateralidade direita e esquerda (Tabela 5).
89
Tabela 5
Atividade eletromiográfica máxima do músculo temporal anterior
I
II
III
IV
V
VI
1 esquerdo
777
92
293
285
725
833
2 esquerdo
756
90
312
535
681
755
3esquerdo
242
204
175
756
753
783
4 esquerdo
767
199
198
295
616
614
5 esquerdo
624
285
423
656
398
798
6 esquerdo
350
266
226
445
318
554
7 esquerdo
507
67
323
132
403
478
8 esquerdo
775
94
647
180
643
781
9 esquerdo
777
8
371
84
423
767
1 direito
895
537
432
659
752
863
2 direito
418
90
5
407
160
487
3 direito
340
504
755
775
765
840
4 direito
787
107
179
328
282
647
5 direito
770
393
359
562
511
800
6 direito
491
219
151
253
343
759
7 direito
510
253
184
450
249
528
8 direito
698
179
74
254
10
750
9 direito
895
173
94
452
413
827
Mínimo
242.0000
8.0000
5.0000
84.0000
10.0000
478.0000
Máximo
Media
895.0000
595.1146
537.0000
153.5681
755.0000
206.7272
775.0000
359.2264
765.0000
374.1284
863.0000
702.5477
202.1939
147.1397
192.4106
208.4810
219.7111
127.9756
31,98%
70,44%
66,59%
49,98%
46,49%
17,91%
Desvio
Padrão
Coeficiente
de
Variação
NOTA: Valores expressos em µv.
Ao avaliar-se o IA, este aumentou em todos os indivíduos exceto nos
indivíduos 2 e 6, quando em lateralidade direita e no indivíduo 5, na posição de
lateralidade esquerda, no qual se observou uma redução do IA (Tabela 1). A
atividade média apresentou uma redução em todos os casos, menos no indivíduo 3
que teve um aumento no lado direito (Tabela 6).
90
Tabela 6
Atividade eletromiográfica média do músculo temporal anterior.
I
II
III
IV
V
VI
1 esquerdo
503
73
166
128
626
751
2 esquerdo
453
61
230
392
538
665
3esquerdo
130
108
123
567
552
680
4 esquerdo
580
119
121
168
342
472
5 esquerdo
487
210
320
529
299
756
6 esquerdo
327
183
153
352
198
441
7 esquerdo
377
51
227
82
277
348
8 esquerdo
692
74
438
122
442
706
9 esquerdo
704
5
308
49
319
706
1 direito
751
384
215
465
489
795
2 direito
235
59
5
318
160
375
3 direito
218
315
525
606
468
726
4 direito
683
69
93
160
161
459
5 direito
770
307
280
450
304
764
6 direito
267
140
87
137
212
531
7 direito
309
98
108
297
142
312
8 direito
506
125
46
138
5
555
9 direito
783
108
61
333
296
770
Mínimo
130.0000
5.0000
5.0000
49.0000
5.0000
312.0000
Máximo
Média
783.0000
436.6047
384.0000
100.8380
525.0000
138.0147
606.0000
236.2666
626.0000
247.0337
795.0000
576.7174
210.9428
103.4856
138.3463
178.3379
166.6285
163.6582
43.27%
74.84%
71.03%
60.65%
51.45%
27.25%
Desvio
Padrão
Coeficiente
de Variação
NOTA: Valores expressos em µv.
O IA aumentou em todos os indivíduos e em todas as situações avaliadas, a
não ser no indivíduo 2, em posição lateral direita, e nos indivíduos 1 e 5, em posição
lateral esquerda (Tabela 2). O músculo masseter superficial sofreu uma redução na
atividade eletromiográfica máxima em todos os indivíduos, com exceção dos
indivíduos 3, 8 e 9. O indivíduo 3 teve um aumento no masseter superficial esquerdo
91
em posição lateral direita e esquerda, o indivíduo 8 apresentou um aumento no lado
direito em ambas as posições laterais, e o 9 teve um aumento no masseter
superficial direito na posição lateral direita (Tabela 7).
Tabela 7
Atividade eletromiográfica máxima do músculo masseter superficial.
1 esquerdo
2 esquerdo
3esquerdo
4 esquerdo
5 esquerdo
6 esquerdo
7 esquerdo
8 esquerdo
9 esquerdo
1 direito
2 direito
3 direito
4 direito
5 direito
6 direito
7 direito
8 direito
9 direito
Mínimo
Máximo
Média
Desvio
Padrão
Coeficiente
de Variação
I
II
III
IV
V
VI
489
582
134
423
786
122
412
812
832
606
731
346
763
809
373
667
557
895
122.0000
895.0000
507.8662
304
261
183
297
142
96
76
190
393
120
61
121
449
420
183
118
762
489
61.0000
762.0000
206.0532
123
83
161
198
57
117
68
349
442
149
331
511
336
348
237
238
756
395
57.0000
756.0000
216.9116
539
639
299
532
529
187
328
292
479
202
280
538
637
380
62
383
775
670
62.0000
775.0000
376.0174
68
248
266
346
55
183
189
338
675
539
521
712
503
542
536
536
412
658
55.0000
712.0000
335.2372
389
751
230
731
691
295
341
536
820
895
771
565
812
822
583
518
817
845
230.0000
895.0000
592.6750
235.5582
184.2103
181.4618
192.4416
204.2471
209.6642
41.01%
71.08%
66.67%
44.69%
50.18%
33.07%
NOTA: Valores expressos em µv.
O IA aumentou nos indivíduos 1, 2, 5, 8 e 9, em posição lateral direita, e em
2, 3, 5, 7, 8, e 9, em posição lateral esquerda. Observou-se, ainda, uma redução nas
demais situações (Tabela 3).
92
A atividade eletromiográfica média, e relação às tarefas II e III, apresentou
uma redução em todos os indivíduos em lateralidade direita e esquerda, à exceção
do indivíduo 8, que apresentou um aumento no masseter superficial direito, em
ambas as posições de lateralidades e do indivíduo 3, que teve um aumento em
ambos os lados, em posição lateral esquerda (Tabela 8).
Tabela 8
Atividade eletromiográfica média do músculo masseter superficial.
1 esquerdo
2 esquerdo
3esquerdo
4 esquerdo
5 esquerdo
6 esquerdo
7 esquerdo
8 esquerdo
9 esquerdo
1 direito
2 direito
3 direito
4 direito
5 direito
6 direito
7 direito
8 direito
9 direito
Mínimo
Máximo
Média
Desvio
Padrão
Coeficiente
de
Variação
I
II
III
IV
V
VI
407
414
100
377
741
91
346
756
748
359
489
240
674
759
175
490
449
755
91.0000
759.0000
394.0659
234
196
96
232
87
75
49
132
323
87
40
78
309
322
133
54
506
398
41.0000
506.0000
141.8976
81
56
115
104
35
79
51
278
344
95
239
303
204
233
173
167
638
298
35.0000
638.0000
149.0242
385
460
210
409
365
124
191
208
402
89
168
376
382
228
33
215
679
511
33.0000
679.0000
248.7052
38
185
173
210
26
153
130
263
495
405
433
432
347
317
352
293
302
495
26.0000
495.0000
225.1423
37
673
184
492
590
211
239
431
747
610
722
462
730
756
140
312
758
769
37.0000
769.0000
397.6268
230.5431
18775.2059
21712.6438
27352.5261
20802.9706
61989.4281
49.58%
73.60%
75.93%
54.77%
51.42%
50.57%
NOTA: Valores expressos em µv.
93
O IA foi maior, em posição lateral direita, nos indivíduos 1, 2, 5, 8 e 9, e na
posição lateral esquerda nos indivíduos 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8 e 9 (Tabela 4).
A
atividade
eletromiográfica
máxima
do
músculo
temporal
anterior
apresentou, nas tarefas IV e V, uma redução em todos os indivíduos, exceto nos
indivíduo 3, 5 e 6. O primeiro apresentou um aumento, em posição lateral direita e
esquerda, bilateralmente, e os outros dois, no lado esquerdo, em posição lateral
direita acompanhada de uma redução do lado direito (Tabela 5). O IA apresentou um
aumento nos indivíduos 1, 4, 6, 7, 8 e 9, em posição lateral direita e nos indivíduos
2, 4, 5, 7 e 8, em posição lateral esquerda (Tabela 1). Ao analisar a atividade média,
notou-se uma redução da atividade nos indivíduos 1, 4, 7, 8 e 9 bilateralmente, um
aumento bilateral no indivíduo 3, um aumento no lado esquerdo nos indivíduos 5 e 6,
acompanhado da redução no lado direito e de uma redução do lado esquerdo, com
aumento do lado direito no indivíduo 2, em posição direita (Tabela 6). O IA foi menor
nos indivíduos 2, 3, 4, 5 e 8 e maior nos demais. Em CMV no lado esquerdo, a
atividade foi maior, em ambos os lados do músculo temporal anterior, no individuo 3
e menor em 4, 5, 6, 7, 8 e 9, foi maior no lado esquerdo em 1 e 2. O IA foi menor em
1, 3, 5, 6 e 9, sendo maior nos demais (Tabela 2). Em relação à atividade máxima do
músculo masseter superficial, foi observado, nas tarefas IV e V, uma redução em
todos os indivíduos, menos nos indivíduos 1, 2, 3, 4, e 8. Os indivíduos 1, 2 e 8
tiveram um aumento da amplitude máxima eletromiográfica em CMV na posição
lateral direita, no lado esquerdo da face. O indivíduo 3, bilateralmente, e durante
ambas as tarefas; o indivíduo 6 no lado esquerdo em ambas as tarefas e o indivíduo
8 em CMV direita, no lado direito (Tabela 7). O IA apresentou um aumento nos
indivíduos 1, 2, 5, 8 e 9, em posição lateral direita e nos indivíduos 1, 2, 3, 5 e 7, em
posição lateral esquerda (Tabela 3). Ao analisar a atividade média, notou-se uma
94
redução da atividade eletromiográfica nos indivíduos 5, 7 e 9, em ambas as tarefas e
bilateralmente (Tabela 8). Entretanto, houve um aumento do IA, bilateralmente, em
ambas as tarefas no indivíduo 3; um aumento no lado esquerdo nos indivíduos 2 e 4,
durante a realização da tarefa V; no individuo 8 no lado direito na tarefa V e dos
indivíduos 1 e 6 no lado direito na tarefa VI. O IA do músculo masseter superficial foi
menor nos indivíduos 3, 4, 5 e 7 e maior nos demais, na tarefa IV. Na tarefa V,
observou-se uma redução do IA nos indivíduos 4, 8 e 9 (Tabela 4).
Ao se avaliarem os resultados da tarefa VI, foi possível observar um aumento
na atividade eletromiográfica máxima do músculo temporal anterior, bilateralmente,
nos indivíduos 3, 5, 6 e 8, uma redução em 4 e 9, um aumento no lado direito em 2 e
7; e um aumento no lado esquerdo em 1 (Tabela 5). O IA foi maior nos indivíduos 4
e 7, e foi menor nos demais (Tabela 1). O músculo masseter superficial apresentou
redução da atividade eletromiográfica máxima nos indivíduos 1, 4, 7, 8 e 9, no lado
esquerdo e, no indivíduo 7, no lado direito (Tabela 7). O IA apresentou uma redução
nos indivíduos 2, 3, 4, 6, 7 e 9 (Tabela 3). Em relação à atividade média, esta foi
maior, em ambos os lados do músculo em 2, 3 e 4, maior no lado esquerdo em 6 e
maior no lado direito em 1, 8 e 9 (Tabela 8). Foi observado, em atividade média,
durante CMV em MIH final, uma redução do IA nos indivíduos 2, 4, 6 e 7(Tabela 4).
5.2 Análise estatística
O teste t’ de student demonstrou que a amplitude do sinal eletromiográfico do
músculo temporal anterior, durante contração isométrica máxima, apresentou
diferença, quando comparada à tarefa I, nas tarefas II, III, IV e V. Ao se compararem
95
as tarefas II com IV e III com V, foi observada, também, diferença estatística (tabela
9).
Tabela 9
Teste t’ de student para a atividade EMG dos músculos temporais anteriores e
masseteres superficiais.
T-máx.
T-méd.
M-máx.
M-méd.
I x II
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
I x III
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
I x IV
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
IxV
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
I x VI
ns
p < 0,05
ns
ns
II x IV
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
III x V
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
NOTA: T significa temporal anterior, M (masseter superficial), máx. (CMV), méd. (média da
amplitude do sinal eletromiográfico), ns (não significativo) e p < 0,05 indica diferença estatística.
Foi
possível
a
visualização
da
diminuição
da
amplitude
do
sinal
eletromiográfico nas tarefas II, III, IV e V, em relação à tarefa I, assim como da tarefa
II em relação à IV e da III em relação à V (Tabela 5).
Durante contração isométrica máxima voluntária do músculo temporal
anterior, a média da amplitude do sinal eletromiográfico apresentou diferença nas
tarefas II, III, IV, V, VI quando comparadas à tarefa I, e ainda diferença da tarefa II
em relação à IV e da III em relação à V (tabela 9). O (t) indicou uma diminuição da
amplitude do sinal eletromiográfico das tarefas II, III, IV, e V em relação à tarefa I, da
96
tarefa II em relação à IV e da III em relação à V, enquanto a tarefa VI apresentou um
aumento quando comparada à tarefa I (Tabela 6).
O músculo masseter superficial apresentou durante contração isométrica
máxima, diferença estatística entre as tarefas II, III, IV, V, quando comparadas à
tarefa I; da tarefa II em relação à IV e da III em relação à V (tabela 9). O (t) indicou
uma diminuição da amplitude do sinal eletromiográfico das tarefas II, III, IV e V em
relação à tarefa I, da tarefa II quando comparada à IV e da III em relação à V
(Tabela 7).
Quando avaliada a média da amplitude do sinal eletromiográfico durante
contração isométrica máxima, o músculo masseter superficial apresentou diferença
estatística das tarefas II, III, IV e V em relação à tarefa I; e das tarefas II e III quando
comparadas às tarefas IV e V, respectivamente (tabela 9). A partir da análise do (t),
foi possível observar uma diminuição nas tarefas II, III, IV e V em relação à I; da
tarefa II quando comparada à IV e da tarefa III em relação à V (Tabela 8).
Ao se aplicar o teste t’, no índice de assimetria do músculo temporal anterior,
durante contração isométrica máxima, este demonstrou diferença nas tarefas II e III
quando comparadas à tarefa I,sendo que se observou um aumento do índice, o que
foi demonstrado pelo (t) (Tabela 1).
Durante a média da amplitude do sinal eletromiográfico, durante contração
isométrica máxima, foi possível observar uma redução do IA, na tarefa VI, e um
aumento, na tarefa II, em relação à tarefa I, a partir da observação do (t) (Tabela 2),
o que foi estatisticamente diferente (tabela 10).
97
Tabela 10
Teste t’ de student para o IA dos músculos temporais anteriores e masseteres
superficial.
T-máx.
T-méd.
M-máx.
M-méd.
I x II
p < 0,05
ns
ns
ns
I x III
p < 0,05
p < 0,05
ns
p < 0,05
I x IV
ns
ns
ns
ns
IxV
ns
ns
ns
ns
I x VI
ns
p < 0,05
ns
ns
II x IV
ns
ns
ns
ns
III x V
ns
ns
ns
ns
NOTA: T significa temporal anterior, M (masseter superficial), máx. (CMV), méd. (média da
amplitude do sinal eletromiográfico em contração isométrica máxima), ns (não significante) e p < 0,05
indica diferença estatística.
O IA não apresentou diferença estatística no músculo masseter superficial,
durante a máxima amplitude do sinal eletromiográfico (Tabela 10). Entretanto
durante a média foi possível notar um aumento na tarefa II e uma redução da tarefa
VI, em relação à tarefa I, a partir da análise do (t) (Tabela 4), o que foi
estatisticamente significativo (Tabela 10).
O teste dos sinais indicou diferença entre todas as tarefas em relação a todos
os músculos analisados, como pode ser observado pela analise da tabela 11.
98
Tabela 11
Teste dos sinais para o IA dos músculos temporais anteriores e masseteres
superficiais.
T-máx.
T-méd.
M-máx.
M-méd.
I x II
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
I x III
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
I x IV
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
IxV
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
I x VI
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
II x IV
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
III x V
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
NOTA: T significa temporal anterior, M (masseter superficial), máx. (CMV), méd. (média da
CMV) e p < 0,05 indica diferença estatística.
A observação do número de sinais negativos em relação ao de sinais
positivos, fornecidos pelo teste dos sinais, possibilitou observar que em relação aos
músculos temporais anteriores, na atividade de contração isométrica máxima, o IA
da amplitude eletromiográfica máxima apresentou um aumento em maior número de
indivíduos na tarefa II (contração isométrica máxima voluntária em posição lateral
direita em canino), na tarefa III (contração isométrica máxima voluntária em posição
lateral esquerda em canino), na tarefa IV (contração isométrica máxima voluntária
em posição lateral direita em oclusão balanceada bilateral) e na tarefa V (contração
isométrica máxima voluntária em posição lateral esquerda, em oclusão balanceada
bilateral), em relação à tarefa I; um menor IA na tarefa VI (contração isométrica
99
máxima voluntária ) em relação à tarefa I e nas tarefas IV e V, quando comparadas
às tarefas II e III, respectivamente. Em relação à média da amplitude, encontrou-se
um aumento nas tarefas II, III, IV, V, VI, em relação à tarefa I, uma redução na tarefa
V em relação à tarefa III e um aumento da tarefa IV quando comparada à tarefa II.
Do mesmo modo, em relação ao músculo masseter superficial, ocorreu um aumento
em maior número de indivíduos do IA, durante contração isométrica máxima nas
tarefas II, III, IV e V, quando comparadas à tarefa I; uma redução na tarefa VI, em
relação à tarefa I, e das tarefas IV e V, em relação às tarefas II e III,
respectivamente. Ao se analisar a média da amplitude do sinal eletromiográfico em
contração isométrica máxima, foi possível observar a redução do IA da tarefa V, em
relação à III, entretanto ocorreu um aumento nas demais situações.
100
6 Discussão
Foi importante o desenvolvimento desta pesquisa em vários aspectos e, sem
dúvida, uma série de considerações pré-existentes foi reformulada não só durante
seu desenvolvimento, como também, ao seu final. Como exemplo disso, o autor
julga relevante expor que até em relação ao título viveu-se tal situação. Assim,
optou-se pela escolha da expressão “....em diferentes padrões de oclusão dentária’’,
em vez de ‘‘.. em diferentes padrões de desoclusão dentária’’, por entender que é
por meio destes parâmetros que se gera um arco reflexo de fechamento da
mandíbula, durante os movimentos funcionais, descritos graficamente e de forma
tradicional como gráfico das trajetórias mandibulares funcionais possíveis de serem
obtidas no plano frontal. Se a opção fosse pelo termo desoclusão, estaria implícito
que seria um movimento da direção cêntrica para excêntrica, o que é muito mais
relacionado a um hábito parafuncional, enquanto o termo oclusão refere-se a um
movimento no sentido contrário, ou seja, de excêntrico para cêntrico, determinado
por um arco reflexo adquirido. Há de se considerar, ainda, que as tarefas foram
realizadas em contração isométrica máxima voluntária, e os indivíduos foram
orientados para que ocluíssem o arco antagonista na posição pré-determinada, em
condição estática.
A desordem temporomandibular apresenta uma etiologia multifatorial
(CHANDU et al., 2004), sendo freqüente, na população, a incidência de sintomas
relacionados a ela (DE BOEVER, 1973). Entretanto, nota-se grande preocupação,
na literatura, em encontrar provas científicas sobre qual seria o fator primário na
etiologia desses distúrbios. Ressalta-se que, após o estudo da literatura, discorda-se
101
dos autores que buscam tal identificação, uma vez que se acredita que existam
fatores primários e não, somente, um fator primário. Sendo assim, corroboram-se as
afirmações de De Boever (1973), o qual mencionou que, entre os fatores primários,
encontram-se
distúrbios:
musculares,
neuromusculares,
psicofisiológico,
o
deslocamento mecânico e a condição psicológica. A partir dos estudos
experimentais de Moyers (1949), a eletromiografia foi introduzida na análise dos
padrões de contração dos músculos da mastigação. A comunidade científica vem
utilizando, ao longo das últimas décadas, o método de avaliação eletromiográfica
(RILO et al., 1997; RILO et al., 1998) para analisar a relação entre a desarmonia
oclusal, o espasmo muscular e a disfunção temporomandibular (DE BOEVER,
1973); para analisar a atividade global do músculo (MACALUSO e De LAAT, 1995;
CHANDU et al., 2004), com a finalidade de validar diferentes procedimentos
odontológicos (RILO et al. ,1997; RILO et al., 1998); para avaliar a influência da
condição oclusal na função estomatognática (FERRARIO et al., 2000), como
também no diagnóstico de doenças neuromusculares e traumatismo e no estudo do
movimento mandibular (NAKASHIMA, 2003).
A redução da assimetria muscular, em nível fisiológico, poderia ser alcançada
pela terapia com dispositivos interoclusais (McCARROL et al., 1989b; BABA et al.,
2000), devido a interrupção da informação proprioceptiva dos mecanoreceptores,
localizados nos ligamentos periodontais, permitindo, assim, aos músculos retornar a
uma atividade balanceada e conseqüentemente otimizar a posição da mandíbula
(LANDULPHO et al., 2004). Além da simetria, a redução da atividade muscular seria
um dos benefícios desejados na condução da terapia do bruxismo, pelos
dispositivos interoclusais completos. Método este que vem sendo muito utilizado
quando o bruxismo está associado a sintomas craniomandibulares (RUGH et al.,
102
1989). Por outro lado, o esquema oclusal seria um dos responsáveis por essa
propriedade (WILLIAMSON e LUNDQUIST, 1983; GRAHN e RUGH, 1988;
BORROMEO, SUVINEN e READE, 1995).
A comunidade odontológica vem assistindo a uma mudança em seus
fundamentos, dando menos ênfase às observações clínicas, muitas vezes
puramente empíricas, e fundamentando-se em métodos mais relacionados à
fisiologia neuromuscular do sistema estomatognático (DE BOEVER, 1973). Assim,
para se testarem esquemas oclusais de dentes naturais e suas implicações na
atividade eletromiográfica dos músculos masseter superficial e temporal anterior, os
dispositivos interoclusais têm se mostrado efetivos (GRAHN e RUGH, 1988). Além
disso, a resposta global dos músculos masseter superficial e temporal anterior
poderia ser perfeitamente obtida com eletromiografia de superfície (MACALUSO e
DE LAAT, 1995), por meio do registro da contração isométrica máxima voluntária e
do cálculo do índice de assimetria (LAAT & KOMIYAMA, 2004).
Sabe-se que as guias oclusais influenciam a atividade muscular (BELSER e
HANNAM, 1985) e os movimentos mandibulares (SHUPE et al., 1984). Entretanto,
permanecem controvérsias sobre qual padrão de desoclusão seria preferível
(WILLIAMSON e LUNDQUIST, 1983; GRAHN e RUGH, 1988; BORROMEO,
SUVINEN e READE, 1995), pois não há, ainda, uma comprovação científica da
superioridade de um padrão sobre os demais (SHUPE et al., 1984; AKOREN e
KARAGAÇLIOGLU, 1995).
Ao se observar o resultado obtido na presente pesquisa, na tarefa de CMV
em MIH, ficou clara a predominância do lado direito em relação ao lado esquerdo da
face, nos músculos masseter superficial e temporal anterior. Esse achado vai ao
encontro dos de Roark, Glaros e O’Mahony (2003), em relação ao músculo temporal
103
anterior, e aos de Chandu et al. (2004), quanto ao masseter superficial, e reforçam a
afirmação de que as pessoas seriam fisiologicamente assimétricas (FERRARIO et
al., 1993). A presença da assimetria pode estar relacionada à predominância de
número de contatos oclusais (NAIJE et al., 1989), assim como à preferência pelo
lado da mastigação (CHANDU et al., 2004).
Analisando a amplitude do sinal eletromiográfico máximo e a média da
atividade eletromiográfica, no que diz respeito aos músculos envolvidos,
independentemente do lado, notou-se uma prevalência do temporal anterior em
relação ao masseter superficial, assim como já fora observado pelos autores (RILO
et al., 1997; ALQURAN e LYONS, 1999; FERRARIO et al., 2000; ROARK, GLAROS
e O’MAHONY, 2003), que se contrapõem a outros (SHUPE et al., 1984; NAIJE et al.,
1989; BABA et al., 2000; BURNETT et al., 2000). Entretanto, variáveis como idade,
sexo e morfologia facial poderiam influenciar no nível da atividade eletromiográfica
(LUND e WIDMER, 1989; BURNETT et al., 2000). Sendo assim, a rigorosa seleção
do grupo estudado, visando uma homogeneidade entre os indivíduos, foi sugerida
por diversos autores, pois esta seria de fundamental importância para possibilitar a
identificação de parâmetros que permitissem a comparação dos resultados, entre os
diversos estudos que envolvem a eletromiografia (FERRARIO et al., 1993; LAAT e
KOMIYAMA, 2004). Neste trabalho, a maior atividade do músculo temporal anterior
poderia ser atribuída à amostra, em relação à prevalência do gênero feminino, o que
confirma os achados de Ferrario et al. (1993), que, ao estudarem um grupo de 43
mulheres, também encontraram maior atividade do temporal em relação ao
masseter, em CMV. Além disso, poderia se atribuir os resultados obtidos à
homogeneidade e jovialidade da faixa etária estudada. Ainda de acordo com a
literatura, é sabido que o aumento da atividade do masseter é diretamente
104
proporcional ao aumento da idade, enquanto que o temporal parece não sofrer
alteração (PANCHER, 1980), ou mesmo apresentar uma correlação negativa entre a
idade e a atividade eletromiográfica (GERVAIS, FITZSIMMONS e THOMAS, 1989).
Ainda neste aspecto, a diferença do estado dentário das diversas amostras
avaliadas poderia influenciar a atividade muscular (PANCHER, 1980; BURNETT et
al., 2000).
Os dispositivos interoclusais utilizados para tratamento de DTM podem
apresentar várias formas, sendo possível que tenham diferentes mecanismos de
ação (ROARK, GLAROS e O’MAHONY, 2003). Este estudo, entretanto, não avaliou
as diversas maneiras de confecção, mas sim os diferentes padrões de oclusão.
Os músculos elevadores demonstrariam máxima atividade em apertamento
isométrico na posição intercuspídea (WOOD, 1987; BLANKSMA e EIJDEN, 1995,
BABA, MIZUTANI e ENOSAWA, 1996; CIUFFOLO et al., 2005). Devido ao fato de
os valores da amplitude do sinal eletromiográfico serem dependentes da localização
dos eletrodos, da distância entre estes, da morfologia e fisiologia dos músculos
analisados, tem sido sugerido que o nível de EMG proporcional promoveria uma
comparação mais real, intra e entre os indivíduos (BURNETT et al., 2000;
FERRARIO et al., 2000). Por isso a tarefa de apertamento máximo isométrico em
MIH, foi considerada como 100% de atividade, para efeito de comparação com as
demais.
Durante a CMV em posição lateral de topo de canino inferior sobre o DI,
observou-se uma redução acentuada tanto da atividade máxima como da média, em
relação à atividade em MIH, o que corrobora os achados de Shupe et al. (1984);
Belser e Hannam (1985); Wood (1987); Manns (1993); Baba, Mizutani e Enosawa
(1996). Isso pode ser explicado pela estimulação de pressoreceptores (receptor
105
sensível à pressão, sobretudo à sangüínea) na membrana periodontal, que é sabido
ser a causa da liberação de força (WOOD e TOBIAS, 1984). Não se deve, ainda,
deixar de considerar que não seria o contato de canino que diminuiria a atividade
dos músculos elevadores, mas sim, a eliminação dos contatos posteriores
(WILLIANSON e LUNDQUIST, 1983) e ainda que não seria o número de contatos
que influenciariam a atividade muscular, mas sim a mudança da posição dos
contatos (WOOD e TOBIAS, 1984).
Neste estudo, constatou-se que a introdução do padrão de oclusão
balanceada bilateral proporcionou menor atividade muscular em relação à MIH, o
que foi estatisticamente significativo. Entretanto, se comparada ao padrão de guia de
canino, observou-se um aumento da amplitude do sinal eletromiográfico,
estatisticamente significativo, em ambos os músculos analisados, o que vai ao
encontro aos achados de Okano et al (2002), mas que, entretanto, contradiz as
conclusões de Borromeo, Suvinen e Reade (1995), em relação ao músculo masseter
superficial.
Eventuais diferenças da dimensão vertical proporcionada pelas diversas
simulações de padrões oclusais simuladas pelo DI não deveriam ser consideradas
como a causa das diferenças da amplitude do sinal eletromiográfico observado, visto
que segundo Borromeo, Suvinen e Reade (1985), não haveria influência estatística
da espessura dos DI na atividade muscular dos músculos masseteres superficiais.
Os dados obtidos da CMV em MIH, realizada ao final dos testes desta
pesquisa, quando comparados aos da CMV em MIH no início, demonstraram que a
seqüência de tarefas realizadas não gerou fadiga nos músculos temporal anterior e
masseter superficial, o que vem corroborar os achados de Borromeo, Suvinen e
Reade (1995), em relação ao músculo masseter superficial e suportam a afirmação
106
de que os músculos da mastigação são extremamente resistentes à fadiga (LUND e
WIDMER, 1989). A explicação para esse fato apóia-se nas conclusões de Buzinelli e
Berzin (2001), segundo o qual, a análise da amplitude do sinal eletromiográfico não
encontraria variações consistentes para a determinação do fenômeno da fadiga
muscular.
Ao se analisar o índice de assimetria de ambos os músculos e durante as
tarefas realizadas, encontrou-se maior número de indivíduos com assimetria
superior a 10% do que indivíduos simétricos, à exceção da tarefa de contração
isométrica máxima em MIH, quando avaliado o temporal anterior. Esses resultados
estão de acordo com os de Ferrario et al. (1993), que observaram uma assimetria
superior a 10% em todos os indivíduos analisados. Chandu et al. (2004) também
relataram uma significante assimetria no grupo controle, ao analisar o músculo
masseter superficial, pela eletromiografia de superfície.
Em relação ao índice de assimetria, o músculo temporal se mostrou mais
sensível às alterações oclusais, como foi observado por Baba et al. (2000).
Este estudo apresentou, em relação ao índice de assimetria, um aumento, na
tarefa de contração isométrica máxima, em posição lateral de canino, quando
analisado o músculo temporal anterior, o que contradiz o estudo de Baba, Mizutani e
Enosawa (1996). Na média da amplitude do sinal eletromiográfico ocorreu um
aumento na posição lateral esquerda e uma redução na CMV em MIH no final dos
testes. O músculo masseter superficial apresentou um aumento do IA na posição
lateral esquerda, quando em CMV em canino com o DI.
Ao se compararem os padrões oclusais de oclusão em canino com o de
oclusão balanceada bilateral, este apresentou uma redução do IA, em ambos os
músculos analisados, durante atividade máxima e durante a média da atividade,
107
exceto em contração isométrica direita na média da atividade, em relação ao
temporal anterior, assim como foi observado por Baba, Mizutani e Enosawa, 1996;
Baba et al., 2000.
Pela análise do coeficiente de variação, fornecido pela estatística descritiva,
foi possível observar que entre os indivíduos, existe uma grande variabilidade na
atividade dos músculos, assim como foi observado por outros autores (BLANKSMA
e VAN EIJDEN, 1997; RILO et al., 1997; CHANDU et al., 2004). Neste estudo, o
temporal anterior e o masseter tiveram a menor variabilidade em CMV em MIH, no
final dos testes. Entretanto, a maior variabilidade entre os indivíduos pode ser
observada em CMV no canino, para ambos os músculos avaliados.
A grande variabilidade de resultados encontrados em estudos que envolvem a
eletromiografia poderia ser atribuída a problemas apresentados por algumas
técnicas de obtenção dos sinais eletromiográficos (WOOD, 1987; CECERE, RUF e
PANCHERZ, 1996), assim como pela diferença dos aparelhos de eletromiografia
utilizados (GERVAIS, 1989), ou ainda devido à diferença de horário de realização
dos registros eletromiográficos entre os estudos, visto que Cecere, Ruf e Pancherz
(1996) concluíram ser estatisticamente diferentes os resultados obtidos em registros
realizados pela manhã e à tarde. Assim, acredita-se que a diferença entre os
resultados deste estudo e os de outros autores não invalida os resultados
encontrados, mas sim impulsiona a comunidade científica a continuar avaliando esta
poderosa ferramenta de avaliação do comportamento muscular.
Este estudo utilizou um aparelho de biofeedback, portátil, de dois canais, para
o processamento do sinal eletromiográfico. A opção pela seleção deste
eletromiógrafo limitou a pesquisa à análise somente da amplitude do sinal
eletromiográfico, o que impossibilitou a avaliação de demais dados que poderiam ser
108
conseguidos pela eletromiografia de superfície com aparelhos de eletromiografia
mais sofisticados. Por outro lado, ao se utilizar este equipamento, devido ao seu
custo e, principalmente, à facilidade de utilização e interpretação, foi possível
demonstrar que o uso da eletromiografia de superfície, ainda que apresente
limitações, pode ser uma realidade na clínica odontológica, possibilitando o uso de
suas atribuições em prol do diagnóstico e do tratamento da desordem
temporomandibular. Além disso, a eletromiografia poderia ser útil na avaliação da
simetria muscular, que, quando presente, seria de fundamental importância na
otimização da posição da mandíbula (LANDULPHO et al., 2004) e na obtenção da
relação cêntrica, visto que, segundo McKee (2005), a posição de relação cêntrica
seria uma posição fisiológica na qual os músculos mastigatórios, por meio de
contrações, posicionariam os côndilos, na ausência de interferências provenientes
da oclusão dental.
109
7 Conclusões
Ao se utilizar o mesmo aparelho de eletromiografia durante todo o
experimento, sendo este manipulado pelo mesmo operador, em uma amostra
selecionada por critérios bem definidos e ao se empregar a análise estatística para
dados pareados, julga-se lícito concluir que
- foi possível avaliar, quantitativamente, a atividade dos músculos masseteres
superficiais e o feixe anterior dos músculos temporais, bilateralmente, por meio de
eletromiografia, em diferentes padrões de oclusão dentária, em relação ao
dispositivo interoclusal maxilar de recobrimento completo.
- O padrão de desoclusão em canino diminuiu a atividade eletromiográfica,
entretanto aumentou a assimetria entre os lados dos músculos analisados, quando
comparado à contração máxima isométrica voluntária em máxima intercuspidação
habitual e ao padrão de oclusão balanceada bilateral;
-
O
padrão
de
oclusão
balanceada
bilateral
diminuiu
a
atividade
eletromiográfica em relação a contração máxima isométrica voluntária, em máxima
intercuspidação habitual;
- O padrão de oclusão balanceada bilateral apresentou uma redução da
assimetria muscular em comparação com a oclusão em canino, o que foi
estaticamente comprovado pelo teste dos sinais. Entretanto, esta redução, em
termos de valores, não foi estatisticamente diferente;
- O uso do padrão de oclusão balanceada bilateral no dispositivo interoclusal
completo, apesar de promover uma maior atividade eletromiográfica em relação à
110
oclusão em canino, seria preferível, por promover redução da assimetria dos
músculos avaliados.
- os resultados obtidos por este estudo, apesar da limitação em relação ao
número da amostra e ao equipamento utilizado, puderam contribuir para
entendimento da atividade dos músculos analisados, em relação aos dispositivos
interoclusais completos.
111
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v. 51, n. 3, p. 394-6, 1984.
52- WOOD, William W. A review of masticatory muscle function. The Journal of
Prosthetic Dentistry, v. 57, n. 2, p. 222- 32, 1987.
118
9 Cronograma
MÊS / ANO
Fevereiro/ 2004
Março/ 2004
Abril/ 2004
Maio/ 2004
Junho/ 2004
Julho/ 2004
Agosto/ 2004
Setembro/ 2004
Outubro/ 2004
Novembro/ 2004
Dezembro/ 2004
ATIVIDADE
Definição do Tema: Padrão de
oclusão e atividade muscular.
Revisão Bibliográfica inicial
Revisão bibliográfica e definição da
metodologia.
Revisão bibliográfica, definição da
metodologia e redação do projeto.
Revisão bibliográfica, definição da
metodologia e redação do projeto,
apresentação do pré-projeto.
Revisão bibliográfica, definição da
metodologia e redação do projeto.
Revisão bibliográfica, definição da
metodologia e redação do projeto.
Revisão bibliográfica, apresentação
do projeto na PUC Minas,
desenvolvimento da dissertação.
Desenvolvimento da dissertação,
revisão bibliográfica.
Desenvolvimento da dissertação,
revisão bibliográfica. Submissão ao
CEP.
Desenvolvimento da dissertação,
revisão bibliográfica.
119
MÊS / ANO
Janeiro/ 2005
Fevereiro/ 2005
Março/ 2005
Abril/ 2005
Maio/ 2005
Junho/ 2005
Julho/ 2005
Agosto/ 2005
Setembro/ 2005
Outubro/ 2005
Novembro/ 2005
Dezembro/ 2005
ATIVIDADE
Desenvolvimento da dissertação,
revisão bibliográfica.
Desenvolvimento da dissertação,
revisão bibliográfica.
Desenvolvimento da dissertação,
revisão bibliográfica.
Desenvolvimento da dissertação,
revisão bibliográfica e coleta de
dados.
Desenvolvimento da dissertação,
revisão bibliográfica e coleta de
dados.
Desenvolvimento da dissertação,
revisão bibliográfica e coleta de
dados.
Desenvolvimento da dissertação,
revisão bibliográfica e análise dos
resultados.
Desenvolvimento da dissertação,
revisão bibliográfica e análise dos
resultados.
Desenvolvimento da dissertação,
revisão bibliográfica e análise dos
resultados.
Desenvolvimento da dissertação,
correções, redação do artigo
Entrega da dissertação para a
secretaria. Redação do artigo
Defesa da dissertação na
PUC Minas.
120
ANEXO A - Termo de aprovação pelo CEP
121
122
ANEXO B - Termo de Consentimento
123
Pró-reitoria de Pesquisa e de Pós-graduação
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
N.º Registro CEP: 2004/168
Título do Projeto:
ANÁLISE
ELETROMIOGRÁFICA
DOS
MÚSCULOS
MASSETER
SUPERFICIAL E TEMPORAL ANTERIOR EM DIFERENTES PADRÕES DE
DESOCLUSÃO DENTÁRIA.
Este termo de consentimento pode conter palavras que você não entenda. Peça ao
pesquisador que explique as palavras ou informações não compreendidas
completamente.
1- Introdução
Você está sendo convidado(a) a participar da pesquisa ANÁLISE
ELETROMIOGRÁFICA DOS MÚSCULOS MASSETER SUPERFICIAL E
TEMPORAL ANTERIOR EM DIFERENTES PADRÕES DE DESOCLUSÃO
DENTÁRIA.
Se decidir participar dela, é importante que leia estas informações sobre o estudo e
o seu papel nesta pesquisa. Você foi selecionado por ter preenchido a critérios de
inclusão, mas a sua participação não é obrigatória. A qualquer momento você pode
desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum
prejuízo em sua relação com os pesquisadores Alexandre Eustáquio Camargos
Rocha e Prof. Dr. Paulo Isaías Seraidarian ou com a instituição PUC Minas. É
preciso entender a natureza e os riscos da sua participação e dar o seu
consentimento livre e esclarecido por escrito.
2- Objetivo
O objetivo deste estudo é avaliar, quantitativamente, a atividade do músculo
masseter superficial e do feixe anterior do músculo temporal, bilateralmente, por
meio de eletromiografia, em diferentes padrões de desoclusão dentária, em relação
aos dispositivos interoclusais.
124
3 ) Procedimentos do Estudo
Se concordar em participar deste estudo, iremos realizar a moldagem de suas
arcadas, superior e inferior, de modo convencional com hidrocoloide irreversível. A
partir da obtenção dos moldes de seus dentes, serão obtidos modelos de gesso e
confeccionaremos sobre eles um dispositivo, em resina acrílica, que será colocado
na sua boca somente durante o período em que o exame de eletromiografia (que é
esta pesquisa) estiver sendo realizado. Este aparelho que é semelhante a uma placa
de proteção para bruxismo, será removido de seus dentes após a finalização dos
exames, sendo que a sua utilização não causará nenhum prejuízo a sua saúde.
Caso seja de seu interesse ficar com o aparelho, este será seu, inteiramente
gratuito.
Convém salientar, que a eletromiografia é um exame rotineiramente utilizado
em clínicas que tratam dos músculos esqueléticos e este aparelho, somente registra
a atividade elétrica do músculo que está sendo pesquisado. A eletromiografia é um
instrumento muito importante para pesquisar e compreender a função dos músculos
como um todo e nesta pesquisa busca-se o estudo de alguns músculos que
movimentam a mandíbula
Quando os músculos contraem-se, estes geram pequenas quantidades de
corrente elétrica que podem ser detectadas pelo eletromiograma. O aparelho em
questão somente detecta as correntes e os potenciais elétricos através dos
eletrodos de superfície, e um amplificador no interior do aparelho aumenta estes
sinais para a análise. Um sistema de vídeo possibilita ao operador a visualização e a
interpretação dos sinais gerados. Julgamos importante ressaltar, que o eletrodo de
superfície que iremos fixar em você, por meio de um gel, é simplesmente um pedaço
de metal colocado sobre a pele que somente tem a capacidade de receber e
transmitir os impulsos elétricos gerados pelos músculos e em hipótese alguma,
poderá gerar algum tipo de corrente elétrica em você. O conjunto de procedimento é
absolutamente inofensivo, indolor, não invasivo e rápido. Somente os resultados
obtidos no visor decorrente da atividade elétrica dos seus músculos serão
considerados nesta pesquisa.
4 ) Riscos e desconfortos
Por tratar-se de um estudo a partir de um exame e o meio de se obter as
informações ser removível, o risco previsível é absolutamente inexistente. O
pequeno desconforto que poderá ser gerado seria proveniente das moldagens de
suas arcadas, o que eventualmente poderá gerar-lhe náuseas. A colocação do
dispositivo interoclusal é absolutamente seguro sem gerar nenhum tipo de
desconforto, bem como a fixação dos eletrodos é simples e como já foi dito, indolor.
Assim, podemos afirmar que os riscos e desconfortos, provenientes dos
procedimentos gerados nesta pesquisa são mínimos, praticamente inexistentes e
plenamente suportáveis.
125
5 ) Benefícios
Os procedimentos que serão realizados nesta pesquisa poderão ou não
trazer benefícios diretos a você. Caso seja evidenciado algum tipo de anormalidade
você será imediatamente e gratuitamente encaminhado às clínicas de residência em
oclusão, disfunção de ATM e dor orofacial para tratamento. Por outro lado, as
informações obtidas por este estudo, mesmo que não lhe reverta em benefícios
diretos serão importantes para o desenvolvimento de estudos e melhor
entendimento das funções musculares, o que resultará, em médio prazo, em novas
formas de tratamento.
6 ) Custos/Reembolso
Ressaltamos aqui, que você não terá nenhum gasto com o presente estudo.
Assim, as consultas, os instrumentos, os materiais a serem utilizados, bem como o
resultado dos exames e a sua interpretação são inteiramente gratuitos. Enfatizamos
aqui, que por outro lado você não receberá nenhum pagamento pela sua
participação. Como já foi mencionado anteriormente, caso você necessite de algum
tratamento em continuidade a alguma alteração evidenciada neste estudo ou mesmo
algum exame adicional, não lhe será, em momento algum, cobrado tais
procedimentos.
7) Caráter Confidencial dos Registros
Algumas informações obtidas a partir de sua participação neste estudo não
poderão ser mantidas estritamente confidenciais. Além dos profissionais de saúde
que estarão cuidando de você, agências governamentais locais e o Comitê de Ética
em Pesquisa da instituição, onde o estudo está sendo realizado, podem precisar
consultar seus registros. Você não será identificado quando o material de seu
registro for utilizado, seja para propósitos de publicação científica ou educativa. Ao
assinar este consentimento informado, você autoriza as inspeções em seus
registros.
8 ) Participação
Sua participação nesta pesquisa consistirá em estar disponível para que
possamos realizar as moldagens de seus dentes, a adaptação dos dispositivos
interoclusal e para a realização dos exames eletromiográficos. É importante que
você esteja consciente de que a participação nesta pesquisa é completamente
voluntária e de que você pode recusar-se a participar ou sair do estudo a qualquer
momento sem penalidades ou perda de benefícios aos quais você tenha direito de
outra forma. Em caso de você decidir retirar-se do estudo, deverá notificar ao
126
profissional e/ou pesquisador que esteja atendendo-o. A recusa em participar ou a
saída do estudo não influenciarão seus cuidados nesta instituição.
9 ) Para obter informações adicionais
Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço
do pesquisador principal, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua
participação, agora ou a qualquer momento. Caso você venha a sofrer uma reação
adversa ou danos relacionados ao estudo, ou tenha mais perguntas sobre o estudo,
por favor, ligue para Alexandre Eustáquio Camargos Rocha no telefone 91979866.
Se você tiver perguntas com relação a seus direitos como participante do estudo
clínico, você também poderá contatar uma terceira parte/pessoa, que não participa
desta pesquisa, Prof. Heloísio de Rezende Leite, Coordenador do Comitê de Ética
em Pesquisa da Instituição, no telefone 33194211.
Av. Dom José Gaspar, 500 - Fones: 3319-4229 e 3319.4230 - Fax: 3319-4229
CEP 30535.610 - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil
e-mail: [email protected] e [email protected]
Pró-reitoria de Pesquisa e de Pós-graduação
10 ) Declaração de consentimento
Li ou alguém leu para mim as informações contidas neste documento antes
de assinar este termo de consentimento. Declaro que fui informado sobre os
métodos e meios de administração do medicamento em estudo a ser utilizado, as
inconveniências, riscos, benefícios e eventos adversos que podem vir a ocorrer em
conseqüência dos procedimentos e do medicamento. Declaro que tive tempo
suficiente para ler e entender as informações acima. Declaro também que toda a
linguagem técnica utilizada na descrição deste estudo de pesquisa foi
satisfatoriamente explicada e que recebi respostas para todas as minhas dúvidas.
Confirmo também que recebi uma cópia deste formulário de consentimento.
Compreendo que sou livre para me retirar do estudo em qualquer momento, sem
perda de benefícios ou qualquer outra penalidade.
Dou meu consentimento de livre e espontânea vontade e sem reservas para
participar como paciente deste estudo.
......................................................................................
Nome do participante (em letra de forma)
.............................................................................................................
Assinatura do participante ou representante legal-Data
127
Atesto que expliquei cuidadosamente a natureza e o objetivo deste estudo, os
possíveis riscos e benefícios da participação no mesmo, junto ao participante e/ou
seu representante autorizado. Acredito que o participante e/ou seu representante
recebeu todas as informações necessárias, que foram fornecidas em uma linguagem
adequada e compreensível e que ele/ela compreendeu essa explicação.
...........................................................
ALEXANDRE EUSTÁQUIO CAMARGOS ROCHA
.........................................................
Prof. Dr. PAULO ISAÍAS SERAIDARIAN
Av. Dom José Gaspar, 500 - Fones: 3319-4229 e 3319.4230 - Fax: 3319-4229
CEP 30535.610 - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil
e-mail: [email protected] e [email protected]