Síndromes hemorrágicas na gestação

Síndromes hemorrágicas na gestação
1ª ½ da gestação: abortamento, mola, gestação ectópica
2ª ½ da gestação: PP, DPP, rotura uterina
Abortamentos
Abortamento espontâneo
Interrupção da gestação antes da 20ª sem ou com peso <500g, sem ação deliberada de qq espécie
Abortamento terapêutico: objetiva salvar a vida ou saúde da mãe
Classificação:
•
•
Precoce: antes da 12ª sem - causa + freq: anomalia cromossômica - trissomia do 16
Tardio: após a 12ª sem - 1º + freqüente: infecção (rubéola, toxo...), 2ª: incompetência istmo cervical (canal
cervical <3cm), 3ª SAF
Etiologia:
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Anomalia do produto da concepção – cromossômica
Causa materna local:
o Anatomia: útero bicorno, miomatose,...
o Incompetência istmo-cervical (IIC): diagn por vela de Hegar nº 8, se passar, fecha diagn. Cerclagem
após 12-14ª sem até 37ª sem. Existe cerclagem de urgência – atenção e risco p/ ruprema (não faz se
ruprema).
o Sinéquias
o Distopias uterinas
Causa materna sistêmica:
o Alt endócrina, infecção, desnutrição, causas imunológicas, insuficiência luteínica, trauma
Esvaziamento uterino:



AMIU (aspiração manual intrauterina) <12 sem (precoce)
CTG (curetagem)
Indução: misoprostol, ocitocina
> 12 sem (tardio): por risco de rotura uterina devido estruturas ósseas
Ameaça de abortamento ou abortamento evitável
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Colo impérvio + vitalidade fetal
Sangramento discreto/moderado ou cólica
Deslocamento cório-amniótico ao USG
Sinal de Hartman: sangramento fisiológico decorrente da implantação do ovo
Tto: repouso, anti-espasmódico, progesterona natural (insuf lútea)
Abortamento em curso ou inevitável
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
Hemorragia vaginal moderada ou grave, cólica forte, DBV, náusea
Especular: sangramento ativo em moderada qtidade, restos ovulares
TV: colo pérvio  irreversível
Tto: < 12 sem  CTG
>12 sem  ocitocina
Abortamento completo
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Eliminação ovular completa
Sangramento e cólica leve e cessam espontaneamente, colo impérvio, história prévia de perda de grande
qtidade de sangue e vai reduzindo
USG: ecoendometrial fino e regular
Não precisa de CTG
Abortamento retido

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


Morte assintomática do embrião. Mais freq: por alt cromossômica do feto
Redução dos sintomas da gestação, sem historia de sangramento + colo impérvio
USG: ovo morto ou anembrionado (medcurso)
Crescimento uterino não compatível com IG, ausência de BCF ao USG (a partir 6ª sem)
Retenção prolongada: distúrbio de coagulação e infecção
Tto: esvaziamento: < 12 sem  CTG
>12 sem  ocitocina
Abortamento habitual
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0,5% das gestações, 3 interrupções sucessivas
1ario: não precedido da gestação com evolução nl
2ario: sucedido por 1 ou + gestações evolução a termo
Etiologia: anomalia cromossômica (10%), insuf luteínica, insuf istmocervical, mal formações uterinas
Gestação anembrionada: saco gestacional vazio ao USG (pode ser nl de 4 ½ a 5 sem)
Abortamento infectado
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Interrupção da gestação provocada em más condições técnicas
Clínica: calafrio, dor, aumento da FC, febre, secreção purulenta do canal cervical
Agentes: cocos anaeróbios, bacterióides, E.coli, clostridium
Evolui: sepse, embolização de trombos
Tto:
o Penicilina cristalina 5 milhões EV (ataque)
 + aminoglicosideo + metro ou clindamicina + gentamicina (medcurso)
o Ampicilina, gentamicina, metronidazol  se alérgica a penicilina
o Esvaziamento: CTG ou indução
Algoritmo (medcurso)
USG: feto
vivo
Incompetência
Cerclagem
Colo aberto
Sangramento
Colo fechado
USG: restos
ovulares
Aborto
Incompleto
USG:útero
vazio
Aborto
Completo
CTG
Aborto habitual
canal cervical <
3cm
Incompetencia
Istmo-cervical
canal cervical >
3cm
Investigar SAF
USG
Incompetência Istmo- cervical
Fora da gestação:


Teste da vela de Hegar : positivo se pérvio para vela nº 8
Histerografia : orificio interno  1 cm e/ou imagem em funil
USG: encurtamento cervical < 40 mm, afunilamento do OI > 10 mm, herniação de membranas > 6 mm
Cerclagem:



Momento ideal: antes da herniação completa das membranas
Só faz depois de 12 sem, pq antes pode sem abortamento devido alt cromossômica
Técnica de McDonald: Sutura em bolsa dando a volta 1 vez

Técnica de Aquino-Sales: Sutura em bolsa dando mais de 1 volta
Gestação ectópica
Nidação e desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterina
FR: DIPA, endometriose, DIU, antecedente de cirurgia tubária e gestação ectópica, após reprodução assistida,
tabaco, idade > 35 anos
95% em tubas (+ na ampola)
Gestação tubária mal implantada: progesterona < 25 (baixa)
Clínica:
Aguda: dor abd (95-100%), sangramento (50-80%), atraso menstrual (75-80%), útero intrapélvico, massa anexial
dolorosa, mobilização do colo dolorosa, sinal de Laffon (dor subescapular – qdo rota e liq irrita diafragma e n.
frênico), dor no TV no de fundo de saco (Sinal de Proust)
Subaguda: 70% ampular, qdo não rompe
Diagn (medcurso): suspeita: útero vazio + BHCG >1000. Fechada: só anatomo-patologico
Lab: BHCG: nível sérico < gestação ectópica após 48h elevação
USG:



saco gestacional intrauterino 4/5 sem ou BHCG> 2000mUI/mL
pólo embrionário com atividade cardíaca 5 ½ - 6 sem
sinais:
o SG extra-uterino com embrião
o Anel tubário
o Massa sólida
o Liq livre em cavidade
Laparoscópico:
Tto:


rota: cirurgia (salpingectomia) – instabilidade hemodinâmica
íntegra:
o com prole constituída  salpingectomia
o sem prole ou com desejo de gestação:
 clínico:
 saco gestacional <ou= 3,5cm
 BHCG < ou = 15000
 liq livre < 100mL
 BCF ausente (se presente não responde a QT)
 Droga: metrotexate (50-100mg - local ou IM): regressão em 100% em 3 sem (3
doses), senão  cirurgia
 Cirurgico: salpingectomia, ressecção segmentar
 Expectante: só 15%
 Queda de BHCG espontânea
 Sem BCF e complicações
Moléstia trofoblástica gestacional (mola)
É um tumor trofoblastico anaplasico




Na placenta: mola hidatiforme
Invade para órgão adjacente: mola invasora
Metastatico: coriocarcinoma
Recidiva: tumor de sitio placentário
Mola completa: 46XX; incompleta: 69XXY(triploidia: feto+tumor), da menos meta
Fator de risco:
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+ de 40 anos
Intervalo interpartal curto
SOP




Abortamentos prévios
Mola anterior
Tabagismo
Inseminação artificial
Sangramento com eliminação de vesículas, útero amolecido, indolor e maior do que o esperado para IG.
BHCG: mto alto, não reduz após 10ª sem, segmento pós tto
USG: endométrio com mtas vesículas (em flocos de neve ou nevasca), aumento uterino e/ou ovariano
Tto:





Esvaziamento uterino: CTG ou vácuo aspiração
Ocitocina na hora do CTG
Pcte idosa: HTA
Mola parcial com feto vivo (malformações) mas espera o feto maturar e interromper a gravidez
QT: metrotexate
Seguimento:




BHCG: semanal até q tenha 3 exames negativos consecutivos e mensal por 6m após negativar.
o Após CTG, o BHCG não caiu  invasora ou meta  QT ou poliQT*
RX tórax: até remissão (pulmão é a meta + freq)
ACHO combinado (para bloquear o LH, já q esse se assemelha quimicamente com o BHCG) logo que opera
pq se engravidar altera o BHCG
Só engravidar após 1 ano
Sinais de mau progn:






Metástase: pulmão, vagina, SNC, fígado (nessa ordem)
Idade avançada (>39)
Tumor grande
QT sem sucesso
BHCG mto alto
Indica: poliquimioterapia*
Placenta prévia (PP)
Inserção baixa de placenta a partir da 20-22 sem
A placenta “migra” em busca de sangue, assim em 1 momento pode ser PP e depois não ser mais
Classificação:




lateral: entre 2-7 cm do orifício interno (OI)
marginal: atinge 2 cm do OI
centro-parcial: oclui parcialmente o OI
centro-total: oclui todo o OI  não pode fazer TV (sangramento em + 22 sem  espéculo)
Fator predisponente:

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




Idade avançada
Multiparidade (5 ou + filhos)
Gemelaridade
Mioma
Endometrite (infecção puerperal)
Tabagismo
Cesárea prévia
Abortamento
Clínica:


Hemorragia em 3º trimestre de inicio súbito, indolor, progressivo, vermelho vivo, reincidente
Pode levar ao choque e anemia
Exame:


Tônus, volume e BCF nl
Não faz TV
Imagem:


USG (97-100% diagn): confirma após 28-30 sem
RNM: padrão ouro
Influência no ciclo gravídico-puerperal:
- Durante a gravidez:
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Ruprema
Prematuro
Aborto (interrupção da gestação com < 500g e/ou 20-23 sem - < 12 sem precoce, 12-20: tardio)
Apresentação viciosa
- Durante o parto:




Hipotonia e contração irregular
Procedência e prolapso do cordão
Inserção velamentosa do cordão
Anomalia do 3º ou 4º período
- Durante o puerpério


Infecção puerperal (acretização)
Hipogalactia
- Sobre o RN




Imaturidade e pré-termo
Anoxia
Malformação
RCF – percentil <10
Diagn diferencial:




DPP
Rotura do seio marginal ou uterina
Patologia vulvovaginal ou colo
Vasa prévia:
o Inserção do cordão na frente da apresentação
o Mortalidade 33-100%
o Gr risco de romper o cordão nas contrações e/ou na amniotomia  RN choca e se não tirar a
placenta  mãe choca
o Diagn: Doppler fluxometria, 18-22sem
o Tto: cesárea eletiva as 37 sem
o Complicação: acretismo placentário (invasão da placenta no miométrio), laceração uterina,
dequitação parcial, hemorragia grave, óbito materno.
PP posterior ou placenta perigosa de Stallworthy: é qdo o feto está com o dorso voltado para a placenta
Tto:
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
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depende de: volume da hemorragia (hemorragia comanda a internação), idade gestacional, variedade da PP,
proximidade do fim do parto
se prematuro: expectante
perfil biofísico fetal abaixo de 6  resolução (p/ > 28 sem)
evitar uteroliticos: risco de choque
sangramento aumenta e/ou sofrimento fetal  cesárea em qq IG
PP lateral e marginal: parto nl (PN) com amniotomia imediata
PP centro-parcial: cesárea
PP centro-total: cesárea com feto vivo ou morto
Sangramento pós dequitação: ver acima (antes de partograma!)
Abordagem (medcurso)


PP total (central) ou sangramento abundante  parto via alta
PP parcial, marginal ou lateral, sem sangramento abundante  parto via baixa
Sinal de Barnes: distancia entre a ruptura das membranas e a placenta menor q 10cm
PP + hematúria: cistoscopia pq a placenta deve ter invadido a bexiga (acretismo)  cesárea em até 35 sem
Descolamento prematuro de placenta (DPP)
É o descolamento da 20-22ª sem até o trabalho de parto. Recorrência: 10-27%. Mortalidade perinatal 40-80%
Causas não-traumáticas:
1ª. HAS crônica
2ª. Cocaína
outras: tabaco, álcool, idade e paridade avançada, pré-eclâmpsia e eclampsia, trombofilia, multiparidade,
abortamento
Causas traumáticas:
trauma ( observação hospitalar 6-24h), brevidade de cordão, ruprema, retração uterina abrupta após expulsão do
1º gemelar, hipertensão venosa materna, mioma, versão interna e externa, polidrâmnio
Fisiopatologia:




Sufusão de sangue  hematoma retroplacentário  compressão de vasos  queda de fluxo  DPP
Hipertonia uterina  queda do fluxo venoso  aumenta área de DPP
Coagulopatia: CIVD (consumo de fatores da coag: mtos sangramentos, epistaxe, equimose, petéquias,...)
Útero de Couvelaire: infiltração de sangue no miométrio, dando uma cor violácea ao útero
Clínica:





Dor abd súbita (hipertonia uterina), tipo colica
Contrações
Sinal de Mello e Figueiredo: deitar do mesmo lado da placenta
Hemorragia externa (80%) ou interna (p/ dentro  útero de Couvelaire – pior progn por difícil diagn)
Choque, CIVD
Exame:





Palpação: útero lenhoso e doloroso
Amnioscopia: hemoâmnio
AU: aumento progeressivo
TV: sem placenta, apresentação insinuada, BI ou rota
BCF: ausenste, aumentado ou diminuido
CTB: alt contratilidade, aumento de BCF (taquissistolia), hipertonia, DIP I ou II
USG e Dopplerfluxometria
Classificação:

Grau 0: não há sinais de comprometimento, diagn é casual



Grau I (leve): sangramento vaginal, hipersensilibidade do útero, mãe e RN nl
Grau II (moderada): sangramento vaginal presente ou não, hipertonia uterina, sofrimento fetal, sem sinais
de choque materno
Grau III (grave): = grau II + dor abd intensa, sinais de choque e OF
- A: sem coagulopatia
- B: com coagulopatia
Diagn diferencial: PP (principal), ruptura do seio marginal, vasa previa, sangramento genital
Lab:




HMG: plaquetopenia (<100.000)  CIVD
Coagulograma ( TTPA aumentado, TP aumentado  CIVD)
Dosagem de fibrinogênio (<150  CIVD)
Teste de Weiner:
o 10mL de sangue em tubo seco  aquecimento manual  repouso por 10 min:
 Coágulo firme e estável: fibrinogênio > ou = 100  menor risco de coagulopatia
 Coágulo débil ou que se dissolve: grande chance de CIVD  tto

Medidas gerais
o Sonda de demora
o Monitora PA, FC, FR, pulso
o Tratar choque – estabilizar hemodinamicamente
o CIVD: reposição volêmica, concentrado de hemáceas, plasma fresco, concentrado de plaquetas,
crioprecipitado
1ª medida: Amniotomia precoce: reduz hemorragia, acelera o parto, diminui a pressão uterina, melhora
hipertonia, reduz área de descolamento, reduz incidência de coagulopatia, reduz dor.
Feto vivo e viável: fora do período expulsivo  amniotomia  cesárea
no período expulsivo amniotomia  parto nl
Feto morto e mão estável: amniotomia + ocitócito + meperidina  parto vaginal  se não resolver de 4-6h
VV  cesárea
Feto morto e mãe instável: amniotomia + cesárea
Tto:




Indicação para cesárea em feto morto:


Não entra em trabalho de parto em 4-6h
Mãe em CIVD
Atonia uterina: Útero de Couvelaire
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Massagem no fundo uterino (externa)
Manobra de Hamilton
20-30 UI ocitocina + SG 500mL
Ergometrina
Misoprostol 4 cp VR
B-Lynch
Ligadura das aa hipogástricas ou uterinas
Histerectomia subtotal
Complicações: IRA, atonia uterina, coagulopatia, infecção puerperal, choque, CIVD, sind de Sheehan
Rotura uterina
Após 28ª sem e durante TP precedido da iminência de rotura uterina
Mais freq em países subdesenvolvidos (África)
Pode ocorrer no segmento superior ou inferior do útero
Causas:


Taumáticas: problema no TP
Espontânea: cesárea previa
Etiologia





Cirurgia uterina anterior: mioma, cesárea
Endometriose, multiparidade, acretismo placentário
Ruptura uterina anterior
Desproporção cefalopélvica (macrossomia, hidrocefalia, vício pélvico)
Situação transversa, tumor pélvico
Fator desencadeante: Hipercontratilidade, trauma, manobra de Kristeler (empurrar a barriga durante o TP),
intervenção cirurgica
Intervenções cirurgicas: versão interna, fórceps altos, extração pélvica, descolamento manual da placenta,
curetagem, uso abusivo de miso e ocitocina
Clínica:




Dor suprapúbica, intensa, súbita
Hemorragia vaginal moderada - escura
Desaparece BCF
Iminência de rotura:
o Sinal de Bandl: distensão do seg. inf. E vê um relevo prox ao púbis



o Sinal de Frommel: retesamento dos ligamentos redondos
Rotura:
o Subida da apresentação  patognomônico
o Aumento do sangramento vaginal com mobilidade da apresentação
o Creptação do subcutâneo. Sinal de Clark: enfisema do subcut do abd
o Hematúria (na sonda vesical)
o Sensibilidade intensa e/ou dor na cicatriz da cesárea (prenuncia de rotura)
o Subida do cordão
o Palpação: 2 massas – útero e feto
o Abd aplana
o Toque intra-uterino: comprova: solução de continuidade da parede miometrial, extensão da rotura,
situação elevada do concepto
o Ausculta fetal: ausente, se presente a rotura foi pqna
Sinal de Laffont: irritação do frênico levando a dor infra escapular
Partograma: parto não evolui
Diagn diferencial: DPP, PP, rotura do seio marginal
Tto:






CD sempre laparotomia (não abre em Pfanistiel)
Histerorrafia: pcte jovem, lesão de pqna extensão
Histerectomia: se choque, infecção, lesão de Gr extensão, pode ter q suturar a bexiga ou ligar a a.
hipogástrica ou uterina
Hematoma no ligamento largo: drenagem
retroperitoneal: não deve ser manipulado
Atenção para taquissistolia e hipertonia
Para 1 cesárea anterior: fórceps de alívio
2 cesárea anterior: cesárea
Progn:


Mortalidade fetal 30-85% (por DPP)
Mortalidade materna 2-30% (por choque)
Outras:
Vasa Prévia
Med curso:





Vasos se bifurcam antes de entrar na placenta, são mais frágeis e sangram.
Diagn: inspeção da placenta
Placenta em raquete de tênis ou em vela de navio
Há sangramento na amniorrexe
CD: expectante
Faculdade:


Inserção do cordão na frente da apresentação
Mortalidade 33-100%




Gr risco de romper o cordão nas contrações e/ou na amniotomia  RN choca e se não tirar a placenta 
mãe choca
Diagn: Doppler fluxometria, 18-22sem
Tto: cesárea eletiva as 37 sem
Complicação: acretismo placentário (invasão da placenta no miométrio), laceração uterina, dequitação
parcial, hemorragia grave, óbito materno.
Rotura do seio marginal
Medcurso




Leito vascular ao longo de toda placenta, que qq estiramento provoca sangramento
Placenta circunvalada
Há sangramento na amniorrexe
CD: expectante – sangramento auto-limitante
RESUMINDO...
1ª metade da
gestação
< 20-22 sem ou
< 500g
ABORTAMENTO
ver acima
sangramento
2ª metade da
gestação
sangramento
sangramento
sangramento
sangramento
dor abdominal
eliminação de
vesiculas
indolor
pode estar
ausente
escuro
moderado
massa abd
dolorosa
utero grande
para IG
vermelho vivo
utero doloroso
sinal de BandlFrommel
BHCG > 1000
BHCG mto alto
subito e
progressivo
hipertonia
uterina
BCF ausente
USG: utero vazio
USG: vesiculas
tonus e volume
uterino normal
CTB alterada
subida da
apresentação
ECTÓPICA
MOLA
PLACENTA
PRÉVIA
hemoamnio
abd aplana
DPP
ROTURA
UTERINA