Conduta

Alex Sandro Rolland de Souza
IMIP e UFPE
[email protected]
Sítio de Implantação
 Inserção Baixa / Placenta
Prévia
 Acretismo Placentário
Morfologia
 Placenta velamentosa / Vasa
Prévia
Importância

Importante causa de Hemorragia materna (25%)

Causa ainda frequente de morte materna

Associadas com complicações ominosas para a
gestante e para o concepto

Aumento nos últimos anos
Roberts et al., ANZJOG, 2012
Roberts et al., ANZJOG, 2012
Conceito
Inserção Baixa
 Todas as formas de implantação da placenta no
segmento uterino, dentro da zona de dilatação e
apagamento cervical, após a 28ª sem.
Placenta Prévia

Placentas de inserção baixa que se situam antes
da apresentação fetal (centro-total e parcial)
Incidência
3º Trimestre


1: 200 partos
Mais frequente em multíparas (1: 20 partos)
2º Trimestre

5% - 28% das gestações pela USG (16ª a 20ª sem)
Incidência  progressivamente até o termo

“Migração” placentária (90% acima da 30ª sem)

Fatores de Risco
Relação com o endométrio “hostil”

Idade > 35 anos (Idade Materna Avançada)

Multiparidade

Cesárea anterior

Curetagem prévia / Sinéquias

Abortamentos provocados

Endometrite – DIPA
Fatores de Risco

Operações/Intervenções uterinas prévias
 Metroplastia
 Miomectomia
 Miometrectomia
 Ressecção de septo (histeroscopia)

Tabagismo / Uso Cocaina

Placentas grandes

Gestações Múltiplas

Tratamento de Infertilidade
Fatores de Risco

Deficiência endometrial

Leiomioma submucoso / Adenomiose

Alteração da vascularização da decídua

Alterações inflamatórias ou atróficas

Trauma endometrial

Placenta Prévia anterior

Diabetes gestacional

Fetos masculinos
Etiopatogenia

Etiologia Desconhecida

Patogenia primária: implantação primária do ovo em
segmento uterino baixo

Patogenia secundária: o ovo muda de local devido ao
relaxamento da musculatura uterina

Patogenia infecciosa: ocorre um desvio do local da infecção
a procura de melhor vascularização

Risco diminuído nas Síndromes Hipertensivas
Roberts et al., ANZJOG, 2012
Classificação
De acordo com a relação entre placenta e colo
uterino (OCI):

Completa – oclui totalmente o OCI

Parcial – oclui parcialmente o OCI

Marginal – a borda placentária tangencia o OCI

Lateral ou placenta de inserção baixa – implantação
segmentar sem alcançar OCI
Complicações Associadas








Hemorragia grave
Choque hipovolêmico
Ruptura uterina
RUPREMA
Descolamento (completo ou parcial) da PP
RCF
Procidência/ prolapso de cordão
Placentite
Morbidade

Hemorragia materna (antenatal e pós-parto)

Complicações operatórias na cesárea

Placenta acreta, increta ou percreta (Acretismo)

Prematuridade

Maior risco de recorrência da PP

Maior risco de recorrência do TPP, mesmo
espontâneo e se cesariana eletiva anterior antes de
34 semanas)
Erez et al., BMC, 2012
Diagnóstico
Anamnese

História característica de SANGRAMENTO:
 Vermelho-vivo, indolor (2º, 3º trim ou termo)
 Sem causa aparente - trauma (após relações sexuais)
 Contrações uterinas prematuras
 Episódios de intensidade progressiva
 Início e término súbitos

Idade gestacional – em geral  28 semanas
Diagnóstico
Exame Obstétrico
 Tono uterino normal
 Ausência de sensibilidade uterina
 Apresentações anômalas: 15% dos casos
 Apresentação pélvica: 8% dos casos
 Apresentação alta e móvel
 Vitalidade fetal preservada
Diagnóstico
Exame Obstétrico

Especular (delicado)
 Colo congesto, entreaberto
 Sangramento
vermelho-vivo
fluindo pelo OCE
ou
com

Toque: PROSCRITO

Amnioscopia: NÃO DEVE SER REALIZADA
coágulos
Diagnóstico
Laboratorial

Hematócrito ou hemograma completo

Tipagem e Rh

Coagulograma

Teste do tubo de ensaio contraposto à parede
(Weiner)
Diagnóstico
Teste de Weiner
COAGULO
LISE
FIBRINOGENIO
Firme
-
>150 mg%
Firme
Parcial em 1 hora
100-150 mg%
Frouxo
Total em 1 hora
60-100 mg%
Ausente
-
< 60 mg%
Diagnóstico
Ultrassonográfico

Identificação da localização placentária (Confirma)

Realização de Rotina (Controversa)

Avaliar relação da placenta com o OCI (classificação)
Avaliar idade gestacional
Método de escolha para diagnóstico de PP
Acurácia: 95%



Diagnóstico
Ultrassonográfico: cuidados

USG endovaginal ou transvulvar: afastar falsospositivos da USG abdominal (bexiga cheia)

Parte fetal pode sobrepor a placenta posterior

Diagnóstico diferencial com contração uterina

Avaliar corretamente a distância entre placenta e OCI

Comprimento do colo uterino ?
Diagnóstico
Ultrassonográfico
Diagnóstico
Ultrassonográfico
OCI
OCI
OCI
Marginal
Central Parcial
Central Total
Diagnóstico
Ultrassonográfico
Stafford et al., Obstet Gynecol, 2010
Diagnóstico
Rastreamento de Acretismo Placentário
 Mandatório
 ColorDoppler
 RNM
Sensibilidade: 33% a 93%
Especificidade: 71% a 100%
 Marcadores sorológicos: alfafetoproteína e
Beta-hCG (2º trim.)
Dreux et al., Prenat Diag, 2012
Conduta
Hospitalização Obrigatória em Centros de Referência

Tratamento individualizado de acordo com:
 Idade gestacional
 Intensidade do sangramento
 Classificação da placenta prévia / Distância do OCI
 Associação ou não com TP

Não há evidências sobre a via de parto na PP
Lavender Tina et al., Cochrane 2013
Conduta
Sangramento abundante

Estabilização do quadro clínico

Tratamento do choque hipovolêmico

Avaliação obstétrica
INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO – VIA ALTA
Conduta
Sangramento discreto/moderado
IDADE GESTACIONAL
< 36 semanas
> 36 semanas
Avaliar trabalho de parto
PRESENTE
INIBIR TP
AUSENTE
INTERRUPÇÃO
DA GESTAÇÃO
CONDUTA
CONSERVADORA
Conduta
Conduta conservadora

Repouso

Proscrever relações sexuais

Dieta rica em ferro e ácido fólico

Suplementação de ferro (via oral)

Apoio psicológico

Monitorização da hematimetria (HT > 30%)

Reserva de sangue compatível
Conduta
Conduta conservadora

Inibição do parto prematuro
 Apenas se sangramento discreto

Uso de corticóide
 Betametasona – 12mg IM - repetir após 24 horas (não
é necessário
RESGATE)

repetição
semanal
–
Circlagem cervical (discutível) - ARIAS, 1988
DOSE
DE
Conduta
Interrupção da gestação
INDICAÇÕES DE CESÁREA

Colo desfavorável

Placenta prévia parcial ou total

Sangramento abundante

Vitalidade fetal comprometida
Conduta
Interrupção da gestação
POSSIBILIDADE DE PARTO TRANSPELVINO

Sangramento genital discreto ou ausente

Placenta
placenta

Colo favorável
prévia marginal ou inserção baixa de
VIGILÂNCIA RIGOROSA DURANTE O TP
Conduta
PARTO TRANSPELVINO

Reserva de sangue compatível

Monitoração fetal

Amniotomia precoce (manobra de Puzos)

Uso judicioso de ocitocina

Indicar cesárea caso se exacerbe o sangramento
Conduta
PARTO CESARIANA


RESERVA DE SANGUE
ANESTESIA
Regional (preferível)
Geral – choque hipovolêmico



INCISÃO UTERINA
PLACENTA PRÉVIA-CESÁREA (ABORDAGEM)
SUTURA COMPRESSIVA ANULAR TRANSVERSA (BLYNCH)
Conduta
Situações especiais

PACIENTES Rh NEGATIVO
 IgG anti-D
No parto
Durante a gravidez

ATONIA UTERINA
 Massagem uterina
 Infusão de Ocitócicos / Misoprostol
 Cesárea: sutura contínua do miométrio
Conduta
RS Cochrane (Intervenções)

3 ECR: 114 mulheres

Tratamento em casa x Hospitalização

Circlagem x Não Circlagem

Tramento em casa: 1 paciente apresentou hemorragia grave,
necessitando de hemotranfusão e parto imediato

Circlagem: Redução de partos < 34 semanas
Peso < 2.000kg
Baixo Escore de Apgar 5º min
Reduziu o número de dias
de internamento antenatal
ECR de baixa
qualidade
Conclusões
“ Não há evidências suficientes para recomendar
mudanças na prática clínica em mulheres com
placenta prévia, sendo encorado que novos ECR
sejam realizados. ”
Neilson James, Cochrane, 2013
Conduta
Distância do OCI (28 dias antes do termo – USG trasnv)

> 20 mm: Cesariana não está indicada (via obstétrica)

11 – 20 mm: Menor chance de sangramento e cesariana

0 – 10 mm: Alta chance de sangramento e cesariana

Sobreposição ao OCI, qualquer distância: Cesariana indicada
Lawrence, et al., AJOG, 2009
Conceito
Quando ocorre a implantação da placenta
anormal, ou seja, quando a decídua basal que
normalmente separa as vilosidades
placentárias do miométrio encontram-se
ausentes.
Classificação
Importância

Causa de Hemorragia intraparto e pós-parto

Histerectomia de Emergência (51%)

Morbidade materna (60%)

Mortalidade materna (7%)

Prematuridade e RN PIG
Incidência

1: 1.000 parto (0,04% a 0,9%)

Aumento de 10x nas últimas 2 décadas

Aumento dos fatores de risco (Cesariana)
Fatores de Risco
Complicações
CIVD
SARA
IRA
Diagnóstico
ColorDoppler

Método complementar

Auxiliar no diagnóstico

Pesquisa de acretismo placentário
 Presença de fluxo trofoblástico intramiometrial
Diagnóstico
ColorDoppler
Diagnóstico
ColorDoppler
Diagnóstico
Ressonância Magnética

Método complementar

Auxiliar no diagnóstico

Pesquisa de acretismo placentário e sua extensão e
profundidade
Diagnóstico
Ressonância Magnética
Placenta percreta com invasão para a bexiga
Diagnóstico
Ultrassonografia 3D
Conduta
PARCIAL
 Extração manual da placenta
 Curetagem uterina
 Infusão de ocitócicos
TOTAL
 Histerectomia subtotal ou total
 Pacientes jovens, sem prole definida =
CONDUTA CONSERVADORA
(Metrotrexate e Embolização)
Conduta
“ A conduta conservadora
pode ser segura quando a
fertilidade necessita ser
preservada, mas deve ser
realizada
em
casos
selecionados. ”
Timmermans et al., Obstet Gynecol Sur, 2007
Gelatina de Wharton termina a distância variáveis da
superfície placentária, fazendo com que os vasos
umbilicais situem-se entre o âmnio e o córion
Incidência

Gestações únicas: 0,5% a 1%

Gestações gemelares: 10%

Gestações trigemelares: 100%
Os vasos umbilicais cruzam o segmento inferior
uterino, colocando-se à frente da apresentação fetal
Importância

Causa rara de hemorragia

Início com a ruptura das membranas

A perda sanguínea é fetal

Mortalidade: 50% a 100% (Ruptura ou Compressão)

Ocorre em inserção baixa da placenta, inserção
velamentosa do cordão ou lobo sucenturiado
Diagnóstico anteparto
 Amnioscopia
 Exame especular
 Palpação dos vasos no exame vaginal
 USG com Doppler colorido
Delicado
Diagnóstico
ColorDoppler
Diagnóstico
ColorDoppler
Testes Diagnósticos (Pesquisa de Hemáceas Fetais)
CASOS LEVES/ESTÁVEIS (Sangue vaginal)
“Apt test” – baseado na resposta colorimétrica da
hemoglobina fetal

Coloração de “Wright” do sangue vaginal – para células
vermelhas nucleadas

Teste de “Kleihauer-Betke” - a espera de 2 horas limita
o seu uso

Conduta
Controverso:

Pacientes com Fatores de risco:
 Alterações morfológicas da Placenta
(sucenturiada, etc)
 Inserção Baixa
USG com
ColorDoppler
 Gestação múltipla
 Reprodução assistida
 Perdas sanguineas vaginais intermitentes
18 a 20 sem
Lee et al., 2000
Conduta

Cesárea imediata se o padrão dos batimentos
cardíacos fetais não é tranquilizador

Interrupção da Gestação após 36 semanas ?

Muitas vezes o diagnóstico é retrospectivo
46º Congresso de
Ginecologia e Obstetrícia
do Distrito Federal
Inserções Anômalas da Placenta: como lidar com um problema crescente
Direto ao ponto:
- Evitar Cesarianas Desnecessárias
- Inserções anômalas: Internamento
- Placenta Prévia: Diagnosticar e Rastrear Acretismo/ Vasa Previa
- Placenta Prévia: Interrupção da Gravidez (Distância do OCI)
- Acretismo Placentário: Classificar
- Acretismo Placentário: Conduta conservadora (selecionar)
- Lembrar da Possibilidade de Hemorragia
Alex Sandro Rolland de Souza