dermatologia 53 - Sistema de Controle de Matrículas

AUTORIA E COLABORAÇÃO
Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Dermatologia pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Professor assistente do Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina
da Universidade de Taubaté (UNITAU).
Atualização 2015
Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues
APRESENTAÇÃO
O
estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apai-
xonado por desafios, depois de anos submetido a aulas teóricas e plantões
em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha
de uma especialização, seguida da conquista do ingresso em um centro e
programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o
auxílio de um material didático prático, bem estruturado e preparado por
quem é especialista no assunto, e a Coleção SIC Principais Temas para Provas
de Residência Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção
SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se nos
temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que
os casos clínicos e as questões são comentados a fim de oferecer a interpretação mais segura possível de cada resposta.
Bons estudos!
Direção Medcel
A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
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ÍNDICE
Capítulo 1 - Dermatologia normal ....................................... 19
1. Da anatomia à fisiologia................................................. 19
2. Lesões elementares ....................................................... 21
3. Cicatrização normal ....................................................... 24
4. Queloides ....................................................................... 25
5. Resumo .......................................................................... 26
Capítulo 6 - Doenças infectocontagiosas fúngicas –
micoses profundas ............................................................... 59
1. Introdução...................................................................... 59
2. Esporotricose ................................................................. 59
3. Cromomicose ................................................................. 60
4. Paracoccidioidomicose .................................................. 61
5. Resumo .......................................................................... 62
Capítulo 2 - Doenças infectocontagiosas virais .......... 27
1. Introdução...................................................................... 27
2. Verrugas ......................................................................... 27
3. Herpes ............................................................................ 28
4. Molusco contagioso ....................................................... 31
5. Nódulo dos ordenhadores ............................................. 31
6. Doenças exantemáticas ................................................. 32
7. Doença mão–pé–boca ................................................... 35
8. Manifestações cutâneas na dengue ............................ 36
9. Resumo .......................................................................... 36
Capítulo 7 - Doenças infectocontagiosas –
protozoárias e parasitárias .............................................. 63
Capítulo 3 - Doenças infectocontagiosas bacterianas
agudas ....................................................................................... 37
Capítulo 8 - Doenças eczematosas................................... 69
1. Introdução...................................................................... 37
2. Impetigo e ectima .......................................................... 37
3. Furúnculos, carbúnculos e abscessos ........................... 38
4. Erisipela ......................................................................... 39
5. Celulite .......................................................................... 40
6. Síndrome estafilocócica da pele escaldada ................... 40
7. Resumo .......................................................................... 41
Capítulo 4 - Doenças infectocontagiosas bacterianas
crônicas ................................................................................... 43
1. Hanseníase ..................................................................... 43
2. Sífilis ............................................................................... 46
3. Sífilis congênita .............................................................. 49
4. Resumo .......................................................................... 51
Capítulo 5 - Doenças infectocontagiosas fúngicas –
micoses superficiais ............................................................ 53
1. Introdução...................................................................... 53
2. Dermatofitoses ............................................................. 53
3. Micoses por leveduras ................................................... 55
4. Resumo .......................................................................... 57
1. Introdução...................................................................... 63
2. Leishmaniose ................................................................. 63
3. Escabiose........................................................................ 65
4. Pediculose ...................................................................... 66
5. Miíase ............................................................................. 67
6. Tungíase ......................................................................... 68
7. Resumo .......................................................................... 68
1. Introdução...................................................................... 69
2. Eczema de contato ......................................................... 69
3. Eczema atópico .............................................................. 71
4. Eczema seborreico ......................................................... 73
5. Eczema numular ............................................................ 74
6. Eczema disidrótico ......................................................... 75
7. Fotoeczemas .................................................................. 76
8. Resumo .......................................................................... 78
Capítulo 9 - Doenças eritematodescamativas ............. 79
1. Psoríase .......................................................................... 79
2. Pitiríase rósea de Gilbert ............................................... 82
3. Pitiríase rubra pilar ........................................................ 84
4. Parapsoríases ................................................................. 85
5. Eritrodermias ................................................................. 86
6. Eritemas figurados ......................................................... 87
7. Resumo .......................................................................... 89
Capítulo 10 - Doenças inflamatórias .................................. 91
1. Doenças papulopruriginosas ......................................... 91
2. Pitiríase liquenoide ........................................................ 92
3. Prurigo............................................................................ 93
4. Doenças bolhosas........................................................... 94
5. Penfigoides...................................................................... 98
6. Doenças de vasos e lesões ulceradas........................... 100
7. Resumo......................................................................... 108
Capítulo 11 - Reações alérgicas e farmacodermias –
lato sensu.. ............................................................................... 109
1. Farmacodermias........................................................... 109
2. Eritema multiforme...................................................... 111
3. Síndrome de Stevens-Johnson/NET............................. 112
4. Urticárias....................................................................... 113
5. Resumo......................................................................... 114
Capítulo 12 - Medicina interna . . ............................................ 115
1. Introdução..................................................................... 115
2. Sarcoidose..................................................................... 115
3. Amiloidoses................................................................... 116
4. Porfirias......................................................................... 118
5. Pelagra........................................................................... 121
6. Doenças do colágeno.................................................... 122
7. Resumo......................................................................... 130
Capítulo 13 - Tumores malignos. . ........................................ 131
1. Pré-malignos................................................................. 131
2. Carcinoma basocelular................................................. 134
3. Carcinoma espinocelular.............................................. 135
4. Melanoma cutâneo....................................................... 137
5. Linfomas e leucemias................................................... 139
6. Resumo......................................................................... 141
Cap. 8 - Doenças eczematosas......................................... 170
Cap. 9 - Doenças eritematodescamativas........................ 171
Cap. 10 - Doenças inflamatórias....................................... 174
Cap. 11 - Reações alérgicas e farmacodermias –
lato sensu.......................................................... 181
Cap. 12 - Medicina interna............................................... 187
Cap. 13 - Tumores malignos............................................. 189
Outros temas.................................................................... 196
COMENTÁRIOS
Cap. 1 - Dermatologia normal.......................................... 201
Cap. 2 - Doenças infectocontagiosas virais...................... 202
Cap. 3 - Doenças infectocontagiosas bacterianas
agudas................................................................. 203
Cap. 4 - Doenças infectocontagiosas bacterianas
crônicas............................................................... 205
Cap. 5 - Doenças infectocontagiosas
fúngicas – micoses superficiais........................... 206
Cap. 6 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses
profundas............................................................ 208
Cap. 7 - Doenças infectocontagiosas – protozoárias e
parasitárias.......................................................... 208
Cap. 8 - Doenças eczematosas......................................... 211
Cap. 9 - Doenças eritematodescamativas........................ 211
Cap. 10 - Doenças inflamatórias....................................... 213
Cap. 11 - Reações alérgicas e farmacodermias –
lato sensu.......................................................... 216
Cap. 12 - Medicina interna............................................... 219
Cap. 13 - Tumores malignos............................................. 221
Outros temas.................................................................... 224
Referências bibliográficas................................................227
Casos clínicos......................................................................... 143
QUESTÕES
Cap. 1 - Dermatologia normal.......................................... 151
Cap. 2 - Doenças infectocontagiosas virais...................... 152
Cap. 3 - Doenças infectocontagiosas bacterianas
agudas................................................................. 155
Cap. 4 - Doenças infectocontagiosas bacterianas
crônicas............................................................... 158
Cap. 5 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses
superficiais.......................................................... 161
Cap. 6 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses
profundas............................................................ 164
Cap. 7 - Doenças infectocontagiosas – protozoárias e
parasitárias.......................................................... 165
CAPÍTULO
1
DERMATOLOGIA
Dermatologia normal
Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues
1. Da anatomia à fisiologia
A - Introdução
Longe de ser um tratado para esses 2 temas, neste capítulo são consideradas informações relevantes que aparecem com maior frequência em questões de provas para
Residência.
B - Histologia e fisiologia
A pele divide-se em 3 camadas distintas, sendo a epiderme de origem embrionária ectodérmica, e a derme e o
subcutâneo de origem mesodérmica (notar que o sistema
nervoso central também tem origem ectodérmica, daí a
provável relação dos quadros dermatológicos com aspectos
emocionais).
Figura 1 - Principais estruturas da pele
a) Epiderme
A epiderme é um epitélio escamoso pluriestratificado,
formado basicamente por ceratinócitos que vão se maturando e diferenciando, gerando, assim, as 4 camadas que
a compõem.
Tabela 1 - Camadas que compõem a epiderme
- Basal (mais profunda);
- Espinhosa (logo acima da basal);
- Granulosa (penúltima);
- Córnea (a mais externa/superficial).
- Camada basal: composta por células colunares ancoradas à membrana basal. A maturação das células
epidérmicas consiste na transformação das células colunares da camada basal em células achatadas e ceratinizadas na córnea. O tempo que uma célula leva a
partir da formação na camada basal, por meio de divisões mitóticas, até chegar ao desprendimento final
na camada córnea, é de 15 a 30 dias, sendo o turnover celular epidérmico. Em algumas doenças, como a
psoríase, esse turnover fica reduzido para 4 a 5 dias
(doença hiperproliferativa). As células da camada basal
ficam aderidas à derme por hemidesmossomos (Figura
2), que se encontram na zona da membrana basal (lâmina lúcida);
- Camada espinhosa: recebe esse nome porque é nela
que ficam mais evidentes as pontes intercelulares
(como se fossem espinhos), responsáveis pela adesão
entre os ceratinócitos, e são chamadas desmossomos
(Figura 2). Integrinas é o nome geral que se dá às moléculas de adesão entre os ceratinócitos que compõem
os desmossomos. Estes, por sua vez, ancoram os fila-
19
mentos intermediários, que são estruturas proteicas
(ceratinas). Quando essas aderências são quebradas,
ocorrem bolhas como no pênfigo e na epidermólise
bolhosa; na epiderme, diferentes pares de ceratina
são produzidos conforme as células se diferenciam em
direção à superfície: ceratinas 5 e 14 são expressas na
camada basal, e 1 e 10, na camada espinhosa;
Figura 2 - Mecanismos de adesão dos ceratinócitos
- Camada granulosa: a granulosa é denominada dessa
forma porque nela são mais visíveis os grânulos de
cerato-hialina que serão liberados envolvendo as células epidérmicas e gerando, assim, a corneificação.
Também se encontram no citoplasma dessas células os
grânulos lamelares, responsáveis por parte do manto
lipídico da pele (Figura 3);
Tabela 2 - Figuras celulares importantes na epiderme
Derivadas da crista neural e residentes na camada
basal, onde produzem a melanina e a distribuem
para cerca de 30 ceratinócitos. O substrato para
a elaboração da melanina é a tirosina. Todos os
Melanócitos
humanos têm o mesmo número de melanócitos,
porém os afrodescendentes têm maior produção
de melanina, ao passo que os albinos, nenhuma
produção.
Células de
Langerhans
Derivam de monócitos oriundos da medula óssea que residem na camada espinhosa, sendo
apresentadoras de antígenos para os linfócitos
T, desenvolvendo importante papel em quadros
alérgicos e na imunidade celular.
Células de
Merkel
Residem na camada basal; são ceratinócitos modificados que assumem atividades neurossensoriais táteis.
b) Derme
A derme é um tecido conectivo denso, composto sobretudo de colágeno (maior parte tipo I), elastina e glicosaminoglicanos. Essas fibras colágenas e elásticas oferecem
proteção mecânica de barreira e mantêm a coesão da epiderme.
Tabela 3 - Partes da derme
Papilar
É a porção mais superficial, que se apresenta como
“dedos” (papilas) que invadem a epiderme. Nela
estão a lâmina basal, que suporta a última camada
da epiderme, figuras celulares (mastócitos, macrófagos e fibroblastos) e estruturas sensoriais.
Reticular
Possui poucas células e é composta, basicamente,
pelo tecido conectivo amorfo (colágeno e fibras
elásticas).
Observações: ainda fazem parte da derme as estruturas vasculares (capilares que formam o plexo profundo junto à hipoderme e
o superficial na derme papilar), fibras musculares do folículo piloso e neurônios que interagem com receptores sensoriais (os de
Meissner, responsáveis pelo tato, os de Pacini, pela pressão, os de
Ruffini, pela sensação térmica de calor, e os de Krause, pelo frio –
Figura 4).
Figura 3 - Padrão estrutural “em tijolos e cimento” da epiderme
- Camada córnea: nesta, as células ficam fortemente
ligadas por pontes de sulfeto e cerato-hialina; além
disso, grânulos lipídicos cobrem as membranas celulares, e tudo isso confere uma capacidade de 98% de
retenção de água, uma importante função cutânea.
Outra destacada função que acontece na epiderme é
a conversão da vitamina D pela luz solar.
20
Figura 4 - Receptores sensoriais na pele: destacam-se os de
Meissner, de Pacini e de Ruffini
CAPÍTULO
5
DERMATOLOGIA
Doenças infectocontagiosas fúngicas –
micoses superficiais
Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues
1. Introdução
Os fungos são seres anaeróbios, saprófitas, que fazem
uma parede celular estável de quitina e são capazes de
se reproduzirem sexuada e assexuadamente, formando
colônias. Os fungos patogênicos podem levar a quadros
infecciosos que podem ser classificados em superficiais e
profundos. Das micoses superficiais, as mais importantes
e que serão abordadas neste capítulo são as dermatofitoses e as micoses por leveduras (candidíase e pitiríase
versicolor).
2. Dermatofitoses
A - Introdução
O grupo de fungos conhecidos como dermatófitos é
formado por elementos hialinos micelianos que têm grande afinidade pela ceratina e, portanto, infectam a epiderme e seus anexos (unhas e pelos), sendo as manifestações
clínicas dependentes da localização em questão. Não são
capazes de levar a quadros sistêmicos por disseminação.
Os gêneros englobados nesse grupo são Trichophyton sp.,
Epidermophyton sp. e Microsporum sp.
B - Epidemiologia
A transmissão ocorre por contato com fontes contaminadas, que podem ser por meio de fungos antropofílicos
(inter-humano), zoofílicos (animais domésticos) e geofílicos
(solo contaminado). Estados de imunossupressão, como
diabetes mellitus, HIV e transplantados, causam aumento
da incidência. As faixas etárias de acometimento dependem
da apresentação clínica.
Tabela 1 - Dermatófitos classificados quanto ao modo de transmissão
Antropofílicos
- Trichophyton rubrum;
- Trichophyton sp.
Geofílicos
Microsporum gypseum
Zoofílicos
- Microsporum canis;
- Microsporum gallinae.
C - Fisiopatologia
Não é necessária a porta de entrada para haver contágio por esses fungos; devido à presença de enzimas que digerem a ceratina, elas são capazes de propagar a infecção
na epiderme e em seus anexos. Alguns fatores no sangue
do hospedeiro protegem contra a infecção: transferrina e
alfa-2-macroglobulina. A imunidade celular Th1 é muito importante no controle dos fungos.
D - Quadro clínico, métodos diagnósticos e tratamento
Classicamente, as infecções por dermatófitos são denominadas “tinhas”.
Assim, têm-se as seguintes variantes clínicas:
- Tinha de corpo, face e barba: caracterizadas por placas eritematodescamativas com bordas elevadas e
bem delimitadas e clareamento central, com aspecto
de lesão anular; em alguns casos de tinha da barba, os
achados podem simular foliculite. No corpo, uma área
frequentemente acometida é a região inguinal, devido
à umidade e maceração local; nesse caso, o diagnósti-
53
co diferencial é com o eritrasma, causado por uma corinebactéria. Para o diagnóstico, o exame micológico direto (raspagem da lesão para análise em microscopia após
a clarificação com hidróxido de potássio) é rápido e tem
boa acurácia. O diagnóstico diferencial é feito com eczemas e psoríase, e o tratamento pode ser feito apenas
com cremes de imidazólicos (cetoconazol, isoconazol
etc.) nos casos mais localizados e com medicações sistêmicas (terbinafina ou itraconazol) nos disseminados;
A lâmpada de Wood (luz negra) provoca fluorescência
verde-azulada em infecções por M. canis e M. audoinii.
O diagnóstico diferencial em crianças é feito com a psoríase e a pseudotinha amiantácea (placas descamativas
presentes em atópicos). Nos adultos, deve-se diferenciar da psoríase e da dermatite seborreica. Antifúngicos orais são indicados na maioria dos casos. Desses, a
griseofulvina é o padrão-ouro para crianças, com altas
taxas de cura e menos efeitos colaterais. Os adultos podem ser tratados com itraconazol e terbinafina por 2 a 4
semanas, dependendo da melhora clínica;
Figura 1 - Tinha da face: placas eritematosas e descamativas
com aspecto anular na região mentoniana
Figura 3 - Tinha do couro cabeludo: forma tonsurante com placa
de alopecia apresentando descamação simples
Figura 2 - Tinha do corpo: placas eritematosas e descamativas
com bordas elevadas e tendência de cura no centro
- Tinha do couro cabeludo (Tinea capitis): muito frequente em crianças e rara em adultos e idosos, pode
ter manifestações mais brandas, com placas descamativas com alopecia e cotos pilosos, denominada tinha
tonsurante, ou uma variante mais inflamatória e exuberante, chamada Kerion celsi, normalmente associada a fungos zoofílicos e geofílicos (menos adaptados à
pele humana, como M. canis). A tinha favosa é a mais
grave de todas, pois pode cursar com alopecia cicatricial irreversível, e é causada pelo T. schoenleinii. O
exame micológico direto em hidróxido de potássio dos
pelos pode dar o diagnóstico, e a cultura leva ao agente causador:
• Tinha tonsurante: T. tonsurans e M. audoinii;
• Tinha favosa: T. schoenleinii;
• Kerion celsi: M. canis e T. violaceum.
54
Figura 4 - Tinha do couro cabeludo: forma Kerion com placa de
alopecia apresentando intensa inflamação e crostas por infecção
- Tinha dos pés: popularmente chamada de frieira, tem
diferentes apresentações: pode manifestar-se apenas
com descamação e maceração interdigitais, ou com
espessamento e fissuras plantares, com progressão
para a região dorsal do pé (padrão “mocassim”) ou
com quadros vesicobolhosos agudos e pruriginosos. O
acometimento de 2 pés e 1 mão é altamente sugestivo (síndrome dos 2 pés e 1 mão). O T. rubrum e o
T. mentagrophytes são os agentes mais envolvidos. O
CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS
MEDCEL
2. N.A.C., 57 anos, branca, divorciada, trabalhadora au-
tônoma (vendas), natural de Minas Gerais e procedente
de Rondônia há 30 anos, vem ao consultório com queixa
de fraqueza generalizada há 1 semana, com presença de
dor localizada na região toracodorsal esquerda de intensidade 7 em 10, refratária a analgesia. Apresentou, nesse
período, episódios de febre não aferida. Relata que há 3
dias, no local da dor, surgiu vermelhidão e que há 1 dia
apareceram “bolinhas” nessa mesma área (Figura). Nega
demais alterações sistêmicas. Ao exame dermatológico,
observaram-se lesões vesiculares múltiplas, algumas confluentes em base eritematosa que acompanha um dermátomo na região toracodorsal no hemicorpo à esquerda.
Observam-se algumas lesões com superfície coberta por
crostas melicéricas.
a) Quais são o provável diagnóstico e o agente envolvido?
b) Cite 1 exame ambulatorial inicial para confirmação do
quadro.
146
c) Qual é a principal complicação que pode surgir?
d) Qual é o tratamento indicado?
DERMATOLOGIA
Caso 1
a) Nódulos eritematosos contusiformes, profundos, nos
membros inferiores.
b) Sindromicamente, temos síndrome de paniculite.
O eritema nodoso é o diagnóstico etiológico. Cerca de
50% dos casos são idiopáticos, porém, neste, suspeita-se de eritema nodoso como manifestação de doença
sistêmica (tuberculose, sarcoidose, micose profunda).
Em nosso meio, é comum eritema nodoso pós-infecção
estreptocócica, bem como pelo uso de anticoncepcionais orais. Entretanto, a anamnese descarta as 2 possibilidades.
c) - Hemograma com contagem de plaquetas;
- Biópsia da lesão cutânea;
- Proteína purificada derivada;
- Raio x de tórax.
d) Micoses profundas (paracoccidioidomicose, histoplasmose) e sarcoidose.
Ambas cursam com comprometimento do estado geral
e sintomatologia pulmonar semelhante. As micoses profundas devem sempre fazer parte do diagnóstico diferencial da tuberculose, sendo importante achar o fungo
no exame direto. A sarcoidose constitui diagnóstico de
exclusão, assim que descartamos as demais possibilidades em um paciente com adenomegalia hilar bilateral
tipicamente associada a sintomatologia pulmonar.
e) Pesquisa de Bacilo Álcool-Ácido-Resistente (BAAR) e
fungos no escarro; lavado broncoalveolar com pesquisa de fungos e micobactéria.
O diagnóstico da causa do eritema nodoso depende
da história clínica e do exame físico, associados a exames direcionados para a suspeita. A maioria dos casos
não tem etiologia definida. Entretanto, devemos sempre questionar sobre o uso de medicações e infecções
estreptocócicas prévias. Cerca de 30% dos pacientes
com tuberculose podem cursar com eritema nodoso, e,
como no Brasil há alta prevalência dessa micobactéria,
devemos sempre pensar nessa possibilidade diagnóstica. No caso de suspeita clínica importante, devemos
pesquisar BAAR no escarro, pela maior prevalência de
tuberculose pulmonar. Entretanto, a tuberculose pode
afetar qualquer órgão. Outro exame complementar importante é o lavado broncoalveolar com pesquisa de
BAAR, principalmente nos casos com essa pesquisa no
escarro negativa e história clínica sugestiva. Em virtude
da possibilidade de micoses profundas no diagnóstico
diferencial, a pesquisa de fungos tanto no escarro como
no lavado broncoalveolar também se faz necessária.
f) Esquema I: rifampicina, isoniazida e pirazinamida por 2
meses + rifampicina e isoniazida por 4 meses.
O tratamento deve ser orientado para tuberculose com
rifampicina 600mg/d nos primeiros 6 meses, associada
a isoniazida 400mg/d por 6 meses e pirazinamida 2g/d
nos 2 primeiros meses. O quadro cutâneo melhora conforme o controle do quadro infeccioso.
Caso 2
a) Nesse caso clínico, o mais provável é que seja herpes-zóster (sendo o agente o vírus varicela herpes-zóster
– VZV ou HHV-3), pois a paciente apresenta quadro típico dessa patologia (dores nevrálgicas antecedendo as
lesões cutâneas). Como características, temos vesículas
sobre base eritematosa, erupção unilateral que raramente ultrapassa a linha mediana, seguindo um nervo
(distribuição dermatômica), surgindo gradualmente
entre 2 e 4 dias. Cerca de 53% dos casos acometem a
região toracodorsal, que é o caso dessa paciente.
O VZV, em geral, infecta o homem na infância, causando
a varicela. Após a fase de disseminação hematogênica,
atinge a pele e caminha pelos nervos periféricos até os
gânglios nervosos, onde poderá ficar em latência por
toda a vida, até que diversos estímulos imunossupressores façam que o vírus seja reativado e desenvolva quadro patológico de herpes-zóster. Sendo este o meio mais
frequente de desenvolvimento da doença, também
pode surgir após o contato com doentes de varicela ou
até mesmo com outro doente de zóster, o que indica
a possibilidade de reinfecção em paciente previamente
imunizado. É também possível uma criança adquirir varicela por contato de doente com zóster.
A infecção é mais comum em adultos e idosos, mas
também é encontrada em adolescentes e adultos jovens, nos quais se deve sempre investigar imunossupressão.
b) O diagnóstico é basicamente clínico, a partir da análise
da história clínica e das lesões. Para verificar a histologia
das lesões cutâneas é realizado o esfregaço de Tzanck.
Mas o diagnóstico definitivo só é obtido pelo isolamento do vírus em cultura de células inoculadas com o líquido de vesícula, sangue, líquido espinal, tecido infectado
ou por identificação direta dos antígenos ou do ácido
nucleico do VZV.
c) A complicação mais frequente é a infecção secundária bacteriana das vesículas, geralmente por Staphylococcus ou Streptococcus, que podem produzir impetigo, furúnculo, celulite, erisipela e até gangrena.
Mas muitas pessoas confundem como sendo a mais
frequente (anterior) com a neuralgia pós-herpética,
que é, na realidade, a complicação mais severa, acometendo 8 a 15% dos casos de herpes-zóster, em que
o dano ao nervo periférico e aos neurônios do gânglio
dispara sinais aferentes de dor. A inflamação da pele
desencadeia sinais nociceptivos, que amplificam a
dor cutânea.
147
CASOS CLÍNICOS
RESPOSTAS
QUESTÕES
QUESTÕES
Quais são o diagnóstico e a conduta adotada nesse caso?
a) paroníquia aguda – cantoplastia
b) paroníquia crônica – prescrever antibiótico
c) paroníquia aguda – drenagem e curativo
d) unha encravada – cantoplastia
e) unha encravada – prescrever antibiótico e calor local
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2013 - UNICAMP - CLÍNICA MÉDICA
148. Uma mulher de 36 anos tem lesões papulares e placas pruriginosas e migratórias que acometem o tronco e
os membros e que se iniciaram há 3 meses. Refere que o
prurido é muito intenso e que responde parcialmente à hidroxizina. Não há relação com consumo de determinados
alimentos, medicações ou exposição a produtos químicos.
Qual é o diagnóstico clínico e quais exames devem obrigatoriamente ser solicitados?
a) dermatite atópica; IgE total e hemograma
b) urticária aguda; protoparasitologia, hemograma e IgE
c) urticária crônica; IgE, hemograma, TSH e T4 livre
d) urticária crônica; IgE, complemento sérico C3/C4 e hemograma
 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão
 Reler o comentário
 Encontrei dificuldade para responder
2013 - UFPR - CLÍNICA MÉDICA
149. Correlacione as descrições de pele às respectivas doenças e enumere a 1ª coluna de acordo com a sua correspondência:
I - Placa eritematosa, de 1cm de tamanho, pruriginosa,
com vesículas de 1 a 2mm com conteúdo claro, drenagem
de secreção serosa, pruriginosa, em lateral do pescoço à
esquerda, com 5 dias de evolução
II - Placa ovalada, eritematodescamativa, com 2cm, assintomática, localizada no cotovelo esquerdo, com crosta
prateada e sinal de Koebner, com 3 anos de evolução
III - Pápulas eritematovioláceas, achatadas, com estrias
brancas de entremeio, com 1 a 5mm de tamanho, localizadas na face flexora dos punhos, pruriginosas, com 15 dias
de evolução
176
IV - Placa anular, de 5cm, com bordos circinados, eritematodescamativas, pruriginosas, no membro superior esquerdo, presente há 2 semanas
V - Placa eritematosa com vesículas pequenas agrupadas
em cacho no interior, com cerca de 6mm, queixa de ardência local, localizada no canto direito da boca com 3 dias de
evolução
( ) Tinea corporis
( ) Herpes-simples
( ) Psoríase vulgar
( ) Líquen plano
( ) Dermatite de contato aguda
Assinale a numeração correta:
a) IV, I, III, II, V
b) II, III, IV, V, I
c) III, I, II, V, IV
d) IV, V, II, III, I
e) I, II, III, IV, V
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2013 - UFSC - CLÍNICA MÉDICA
150. Assinale a alternativa correta com relação às doenças
bolhosas da pele:
a) o descolamento da camada mais superficial da epiderme após a fricção (sinal de Nikolsky) é o achado patognomônico de pênfigo vulgar
b) habitualmente, observamos acometimento mucocutâneo no pênfigo vulgar, enquanto no pênfigo foliáceo as
mucosas são menos acometidas
c) a acantólise (perda de coesão entre as células da epiderme), que leva à formação de bolhas superficiais, é uma
das características do penfigoide bolhoso
d) o pênfigo vulgar habitualmente é uma manifestação paraneoplásica
e) a biópsia das lesões bolhosas, quando da suspeita de
pênfigo, não está indicada na fase aguda, em virtude do
alto risco de infecção secundária, sendo iniciado tratamento empírico
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2013 - UFRN
151. Uma mulher, de 30 anos, apresenta quadro cutâneo
de início abrupto, caracterizado por lesões eritematopapulobolhosas simétricas, polimorfas, localizadas predominantemente no dorso dos pés e das mãos e na face extensora dos membros. Esse quadro é sugestivo de:
a) eritema multiforme
b) eritema anular centrífugo
c) urticária policíclica
d) eritema migratório necrolítico
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COMENTÁRIOS
DERMATOLOGIA
Questão 21. A forma clássica manifesta-se com verrugas
planas e tem herança autossômica recessiva. Não é ceratose seborreica, não está associada a HPV 6 e 11 e, nos imunossuprimidos, não é herdada (é adquirida).
Gabarito = A
Questão 22. Pleurodinia, chamada também doença de Bornholm, é uma infecção relacionada ao vírus do coxsackie
que causa espasmos dolorosos nos músculos da caixa torácica e do abdome superior e pode fazer diferencial com
o zóster sine herpete (neuralgia pelo herpes-zóster). O herpes-simples faz diferencial com o zóster na forma localizada
(este último se diferencia, pois raramente é recorrente).
Gabarito = A
Questão 23. A doença exantemática em adolescente, iniciando-se no seguimento de cabeça e pescoço com disseminação centrípeta e adenomegalia retroauricular, está a
favor de rubéola. Para mononucleose, faltaram as hepato e
esplenomegalias. Sarampo cursa com quadros gripais catarrais, febre alta e manchas de Köplik. Roseola infantum tem
um exantema mais fugaz e menos disseminado. A doença
de Lyme, uma borreliose, na forma aguda cursa com o eritema figurado localizado e artrite.
Gabarito = B
Questão 24. A varicela é causada pelo herpes tipo III (o tipo
I causa o herpes-simples). Todas as demais são aproveitáveis para o seu aprendizado.
Gabarito = A
Questão 25. O herpes-vírus 3 é exclusivo de humanos. Sua
primoinfecção é a varicela, e a recorrência é o zóster (lesões
vesiculosas em distribuição de dermátomo). O tratamento
é feito com antivirais como aciclovir, fanciclovir e outros,
e pode acelerar o tempo de cicatrização se começado nas
primeiras 24 horas, o que é raro na prática. A vacina é eficaz nos adultos e pode prevenir complicações como pneumonia viral e encefalite herpética. Outra complicação é a
neuralgia pós-herpética, mais comum nos idosos. O teste
de Tzanck dá o diagnóstico de infecção pelo herpes-vírus,
mas não diferencia os subtipos.
Gabarito = B
Questão 26. Numa criança hígida, tal quadro caracterizado por pápulas umbilicadas assintomáticas é altamente sugestivo de molusco contagioso. Melanose pustulosa é um
quadro de hiperpigmentação (manchas); dermatite atópica
cursa com placas eczematosas; impetigo se apresenta com
lesões crostosas melicéricas, e estrófulo, com lesões papulovesiculosas altamente pruriginosas.
Gabarito = E
Questão 27. O quadro é típico de herpes-zóster cursando
com neuralgia. Impetigo e dermatite venenata não cursam
com dor importante, notalgia parestésica percorre com
prurido e disestesia, mas não tem vesículas, e neurite e celulite seriam uma associação pouco provável.
Gabarito = D
Questão 28. Todas as características relacionadas nas alternativas de “a” a “e” são comuns às infecções herpéticas, exceto
a recorrência periódica numa mesma área (“d”), que é uma
peculiaridade das infecções pelos herpes-vírus 1 e 2 (herpes-simples). O zóster tem um acometimento em dermátomo,
mas não sendo recorrente num mesmo dermátomo.
Gabarito = D
Questão 29. A criança apresenta um quadro infeccioso agudo que lembra IVAS, porém as manchas puntiformes na mucosa oral dão sinais de sarampo (manchas de Köplik).
Gabarito = B
DOENÇAS INFECTOCONTAGIOSAS
BACTERIANAS AGUDAS
Questão 30. Todo paciente tuberculoide é capaz de montar
uma boa resposta contra o bacilo, já que sua linhagem Th1
é mais predominante. Consequentemente, teremos poucas
lesões (não ocorre disseminação) e poucos bacilos (baciloscopia negativa) e o teste de Mitsuda, que mostra uma boa
imunidade celular, será positivo.
Gabarito = B
Questão 31. O enunciado descreve um quadro de celulite que evoluiu com abscesso de partes moles. Sempre os
agentes mais frequentes são os cocos Gram positivos (estafilococo e estreptococo). Nesse caso, como o paciente é diabético e tem algum grau de imunossupressão, o S. aureus
torna-se mais provável. Também pela própria agressividade
do quadro, em que houve evolução para partes mais profundas com formação de abscessos.
Gabarito = B
203
COMENTÁRIOS
Questão 20. A correta é a alternativa “a”, pois o molusco
contagioso, causado por um poxvírus, com a quebra da
barreira cutânea devido à xerose do inverno acaba tendo
maior facilidade de penetração na pele. A síndrome mão–
pé–boca tem aumento de incidência no fim do verão e da
primavera, e pode estar associada a diversos vírus, entre
eles coxsackie A16 ou enterovírus 71. O penfigoide bolhoso raramente acomete as mucosas, e os antígenos envolvidos são o BP-180 e BP-230. Já o penfigoide paraneoplásico
é bem mais dramático, sendo frequente nas mucosas oral
e ocular, e como mostra polimorfismo, descobriu-se que
pode estar associado a diversos antígenos proteicos da pele
(desmogleínas, envoplaquinas, filamentos intermediários
etc.). Ambos são mais frequentes nos idosos.
Gabarito = A