2 Doenças infectocontagiosas virais

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PRINCIPAIS TEMAS EM DERMATOLOGIA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA
Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues
Todos os direitos reservados.
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Produção Editorial:
Coordenação Editorial e de Arte:
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Criação de Capa:
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Atílio G. B. Barbosa - Sandriani Darine Caldeira
Fátima Rodrigues Morais
Martha Nazareth Fernandes Leite
Jorlandi Ribeiro - Diego Cunha Sachito
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Vanessa Araújo
Henrique Tadeu Malfará de Souza
Hélen Xavier - Isabela Biz - Leandro Martins - Lívia Stevaux
Luiz Filipe Armani - Mariana Rezende Goulart
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Serviços Editoriais: Andreza Queiroz - Eliane Cordeiro - Luan Vanderlinde
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Principais temas em Dermatologia para residência médica / Alexandre
Evaristo Zeni Rodrigues -- 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2014. -(Principais temas para residência médica)
Bibliografia.
ISBN: 978-85-7925-449-9
1. Dermatologia - Concursos - 2. Residentes (Medicina)
Texto adaptado ao Novo Acordo Ortográfico.
O conteúdo deste livro é específico para provas de Residência, visando, principalmente, informar o leitor sobre
as tendências dessas avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica
ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das
diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no
momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.
Março, 2014
Proibida a reprodução total ou parcial.
Os infratores serão processados na forma da legislação vigente.
Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados
à Medcel Editora e Eventos Ltda.
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(11) 3511 6161
AUTORIA E
ATUALIZAÇÃO 2014
Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Dermatologia pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Professor assistente do
Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Taubaté (UNITAU).
APRESENTAÇÃO
S
e a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o
primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o
seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga
satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação
possível.
Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e
programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material
didático objetivo e que transmita confiança ao candidato.
A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual
fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa
realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais
concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de
modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.
Bons estudos!
Direção Medcel
A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Dermatologia normal ..................19
1. Da anatomia à fisiologia .............................................. 19
2. Lesões elementares ..................................................... 21
4. Resumo ........................................................................ 53
Capítulo 6 - Doenças infectocontagiosas
fúngicas – micoses profundas........................55
5. Resumo ........................................................................ 25
1. Introdução ................................................................... 55
Capítulo 2 - Doenças infectocontagiosas
virais ................................................................ 27
2. Esporotricose ............................................................... 55
1. Introdução ................................................................... 27
2. Verrugas....................................................................... 27
3. Cromomicose............................................................... 56
4. Paracoccidioidomicose ................................................ 56
5. Resumo ........................................................................ 58
4. Molusco contagioso..................................................... 31
Capítulo 7 - Doenças infectocontagiosas –
protozoárias e parasitárias .............................59
5. Nódulo dos ordenhadores ........................................... 31
1. Introdução ................................................................... 59
3. Herpes ......................................................................... 28
6. Doenças exantemáticas ............................................... 32
7. Doença mão–pé–boca ................................................. 35
8. Resumo ........................................................................ 35
Capítulo 3 - Doenças infectocontagiosas
bacterianas agudas ........................................ 37
1. Introdução ................................................................... 37
2. Impetigo e ectima........................................................ 37
3. Furúnculos, carbúnculos e abscessos .......................... 38
4. Erisipela ...................................................................... 39
5. Celulite ........................................................................ 39
6. Síndrome estafilocócica da pele escaldada ................. 40
7. Resumo ........................................................................ 40
2. Leishmaniose ............................................................... 59
3. Escabiose ..................................................................... 61
4. Pediculose ................................................................... 62
5. Miíase .......................................................................... 62
6. Tungíase....................................................................... 63
7. Resumo ........................................................................ 64
Capítulo 8 - Doenças eczematosas ...............65
1. Introdução ................................................................... 65
2. Eczema de contato ...................................................... 65
3. Eczema atópico ............................................................ 67
4. Eczema seborreico ....................................................... 69
5. Eczema numular .......................................................... 70
Capítulo 4 - Doenças infectocontagiosas
bacterianas crônicas ...................................... 41
6. Eczema disidrótico ....................................................... 71
1. Hanseníase .................................................................. 41
8. Resumo ........................................................................ 73
2. Sífilis ............................................................................ 44
Capítulo 9 - Doenças
eritematodescamativas .................................75
3. Sífilis congênita ............................................................ 47
4. Resumo ........................................................................ 48
lugar!
3. Doenças por leveduras ................................................ 51
4. Queloides .................................................................... 25
3. Cicatrização normal ..................................................... 24
r
s
O
0
2. Dermatofitoses ........................................................... 49
7. Fotoeczemas ................................................................ 72
1. Psoríase ....................................................................... 75
Capítulo 5 - Doenças infectocontagiosas
fúngicas – micoses superficiais .....................49
2. Pitiríase rósea de Gilbert ............................................. 78
1. Introdução ................................................................... 49
4. Parapsoríases............................................................... 80
3. Pitiríase rubra pilar ...................................................... 79
5. Eritrodermias ............................................................... 82
6. Eritemas figurados ....................................................... 83
7. Resumo ........................................................................ 84
Capítulo 10 - Doenças inflamatórias .............85
Cap. 5 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses
superficiais ....................................................... 155
Cap. 6 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses
profundas ......................................................... 158
1. Doenças papulopruriginosas ....................................... 85
Cap. 7 - Doenças infectocontagiosas – protozoárias e
parasitárias....................................................... 159
2. Pitiríase liquenoide ...................................................... 86
Cap. 8 - Doenças eczematosas ...................................... 163
3. Prurigo ......................................................................... 87
4. Doenças bolhosas ........................................................ 88
5. Penfigoides .................................................................. 92
Cap. 9 - Doenças eritematodescamativas ..................... 167
Cap. 10 - Doenças inflamatórias .................................... 170
6. Doenças de vasos e lesões ulceradas .......................... 94
Cap. 11 - Medicina interna ............................................ 178
7. Farmacodermias (lato sensu) .................................... 102
Cap. 12 - Tumores malignos .......................................... 180
8. Resumo ...................................................................... 108
Outros temas ................................................................ 187
Capítulo 11 - Medicina interna.....................109
1. Introdução ................................................................. 109
2. Sarcoidose ................................................................. 109
3. Amiloidoses ............................................................... 110
4. Porfirias ..................................................................... 112
5. Pelagra ....................................................................... 115
6. Doenças do colágeno ................................................ 116
7. Resumo ...................................................................... 124
Capítulo 12 - Tumores malignos ................. 125
1. Pré-malignos.............................................................. 125
2. Carcinoma basocelular .............................................. 127
3. Carcinoma espinocelular ........................................... 129
4. Melanoma cutâneo ................................................... 131
COMENTÁRIOS
Cap. 1 - Dermatologia normal ....................................... 191
Cap. 2 - Doenças infectocontagiosas virais .................... 191
Cap. 3 - Doenças infectocontagiosas bacterianas
agudas .............................................................. 193
Cap. 4 - Doenças infectocontagiosas bacterianas
crônicas ............................................................ 194
Cap. 5 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses
superficiais ....................................................... 196
Cap. 6 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses
profundas ......................................................... 197
5. Linfomas e leucemias ................................................ 133
Cap. 7 - Doenças infectocontagiosas – protozoárias e
parasitárias....................................................... 198
6. Resumo ...................................................................... 135
Cap. 8 - Doenças eczematosas ...................................... 200
Casos Clínicos ...............................................137
Cap. 9 - Doenças eritematodescamativas ..................... 202
Cap. 10 - Doenças inflamatórias .................................... 204
QUESTÕES
Cap. 11 - Medicina interna ............................................ 208
Cap. 1 - Dermatologia normal ....................................... 145
Outros temas ................................................................ 212
Cap. 2 - Doenças infectocontagiosas virais .................... 146
Cap. 3 - Doenças infectocontagiosas bacterianas
agudas............................................................ 150
Cap. 4 - Doenças infectocontagiosas bacterianas
crônicas ............................................................ 151
Cap. 12 - Tumores malignos .......................................... 209
Referências bibliográficas ............................215
DERMATOLOGIA
CAPÍTULO
1
Dermatologia normal
Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues
1. Da anatomia à fisiologia
A - Introdução
Longe de ser um tratado para esses 2 temas, neste capítulo são consideradas informações relevantes que aparecem com maior frequência em questões de provas para
Residência.
B - Histologia e fisiologia
A pele divide-se em 3 camadas distintas, sendo a epiderme de origem embrionária ectodérmica, e a derme e o
subcutâneo de origem mesodérmica (notar que o sistema
nervoso central também tem origem ectodérmica, daí a
provável relação dos quadros dermatológicos com aspectos
emocionais).
Figura 1 - Principais estruturas da pele
a) Epiderme
A epiderme é um epitélio escamoso pluriestratificado,
formado basicamente por queratinócitos que vão se maturando e diferenciando, gerando, assim, as 4 camadas que a
compõem.
Tabela 1 - Camadas que compõem a epiderme
- Basal (mais profunda);
- Espinhosa (logo acima da basal);
- Granulosa (penúltima);
- Córnea (a mais externa/superficial).
O tempo que uma célula leva a partir da formação na
camada basal, por meio de divisões mitóticas, até chegar ao
desprendimento final na camada córnea, é de 15 a 30 dias,
sendo o turnover celular epidérmico. Em algumas doenças,
como a psoríase, esse turnover fica reduzido para 4 a 5 dias
(doença hiperproliferativa).
A maturação das células epidérmicas consiste na transformação das células colunares da camada basal em células
achatadas e queratinizadas na córnea. As células da camada basal ficam aderidas à derme por hemidesmossomos
(Figura 2), que se encontram na zona da membrana basal
(lâmina lúcida).
A camada espinhosa recebe esse nome porque é nela
que ficam mais evidentes as pontes intercelulares (como se
fossem espinhos), responsáveis pela adesão entre os queratinócitos, e são chamadas desmossomos (Figura 2). Integrinas é o nome geral que se dá às moléculas de adesão entre
os queratinócitos que compõem os desmossomos. Estes,
por sua vez, ancoram os filamentos intermediários, que são
estruturas proteicas (queratinas). Quando essas aderências
são quebradas, ocorrem bolhas como no pênfigo e na epidermólise bolhosa.
19
Tabela 3 - Partes da derme
Figura 2 - Mecanismos de adesão dos queratinócitos
Na epiderme, diferentes pares de queratina são produzidos conforme as células se diferenciam em direção à superfície: queratinas 5 e 14 são expressas na camada basal, e
1 e 10, na camada espinhosa.
A granulosa é denominada desta forma porque nela são
mais visíveis os grânulos de querato-hialina que serão liberados envolvendo as células epidérmicas e gerando, assim,
a corneificação.
Na córnea, as células ficam fortemente ligadas por
pontes de sulfeto e querato-hialina; além disso, grânulos
lipídicos cobrem as membranas celulares, e tudo isso confere uma capacidade de 98% de retenção de água, uma
importante função cutânea. Outra destacada função que
acontece na epiderme é a conversão da vitamina D pela
luz solar.
Tabela 2 - Figuras celulares importantes na epiderme
Células
melanócitos
Derivadas da crista neural e residentes na camada
basal, onde produzem a melanina e a distribuem
para cerca de 30 queratinócitos. O substrato para
a elaboração da melanina é a tirosina. Todos os
humanos têm o mesmo número de melanócitos,
porém os afrodescendentes têm maior produção
de melanina, ao passo que os albinos, nenhuma
produção.
Células de
Langerhans
Derivam de monócitos oriundos da medula óssea que residem na camada espinhosa, sendo
apresentadoras de antígenos para os linfócitos
T, desenvolvendo importante papel em quadros
alérgicos e na imunidade celular.
Células de
Merkel
Residem na camada basal, são queratinócitos
modificados que assumem atividades neurossensoriais táteis.
Papilar
É a porção mais superficial, que se apresenta como
“dedos” (papilas) que invadem a epiderme. Nela
estão a lâmina basal, que suporta a última camada
da epiderme, figuras celulares (mastócitos, macrófagos e fibroblastos) e estruturas sensoriais.
Reticular
Possui poucas células e é composta, basicamente,
pelo tecido conectivo amorfo (colágeno e fibras
elásticas).
Observações: ainda fazem parte da derme as estruturas vasculares (capilares que formam o plexo profundo junto à hipoderme e
o superficial na derme papilar), fibras musculares do folículo piloso e neurônios que interagem com receptores sensoriais (os de
Meissner, responsáveis pelo tato, os de Pacini, pela pressão, os de
Ruffini, pela sensação térmica de calor, e os de Krause, pelo frio).
Figura 3 - Receptores sensoriais na pele
c) Hipoderme
A hipoderme fornece a proteção mecânica e o isolamento térmico, além de ser fonte de armazenamento energético na forma lipídica. Contém o maior plexo vascular
que nutre a pele e é composta por grupos de adipócitos,
formando ácinos lobulados separados por septos fibrosos.
Em processos inflamatórios denominados paniculites, é importante diferenciar se a inflamação é predominantemente
septal ou lobular. Além disso, abriga os seguintes apêndices
cutâneos:
Tabela 4 - Apêndices cutâneos abrigados pela hipoderme
Fonte de regeneração epidérmica no caso de
lesões profundas da pele (revestido por epitélio escamoso estratificado); o número de folíFolículo piloso
culos é definido na fase embrionária e não aumenta durante a vida (uma vez destruído, não
é possível a sua regeneração).
b) Derme
A derme é um tecido conectivo denso, composto sobretudo de colágeno (maior parte tipo I), elastina e glicosaminoglicanas. Essas fibras colágenas e elásticas oferecem
proteção mecânica de barreira e mantêm a coesão da epiderme.
20
Glândulas
sebáceas
Produzem o sebum (mistura de colesterol e ácidos graxos), que serve como proteção antibacteriana e hidratação da pele. São ligadas aos
folículos pilosos, onde liberam a secreção, e do
tipo holócrina, ou seja, toda a porção celular da
glândula é excretada junto com o sebum. Estão
presentes em todo o tegumento, exceto na região palmoplantar.
DERMATOLOGIA
CAPÍTULO
2
Doenças infectocontagiosas virais
Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues
1. Introdução
Este capítulo aborda as doenças provocadas por vírus,
que podem ser exclusivas da pele (dermatoviroses) ou as
que têm manifestações sistêmicas (como as exantemáticas,
por exemplo, rubéola e sarampo, que muitas vezes são debatidas com foco da Infectologia).
2. Verrugas
A - Introdução
São lesões benignas, porém contagiosas, restritas à epiderme e provocadas pelo papilomavírus humano (HPV),
com diversos subtipos (mais de 100).
B - Epidemiologia
As verrugas são doenças universais, afetando qualquer
faixa etária (comuns nas crianças e raras nos idosos) e sem
predileção por sexo. Também são importantes causadoras
de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs), tendo alguns subtipos de HPV com implicação na oncogênese dos
tumores de colo uterino.
C - Fisiopatologia
Um pequeno trauma serve como porta para a entrada
do vírus, que infecta as células epidérmicas. Em pessoas
normais, a infecção é controlada pela resposta imune celular, mas alguns indivíduos parecem ter deficiência específica nessa resposta ou imunossupressão mais generalizada, como portadores de HIV e pacientes em uso de terapia
imunossupressora.
Tabela 1 - Associações dos vírus HPV
HPV 16 e 18
- Malignização.
- Papilomatose respiratória;
HPV 6 e 11
- Lesões anogenitais;
- Carcinoma de pulmão.
HPV 2, 3 e 10
- Epidermodisplasia verruciforme.
D - Quadro clínico
As verrugas vulgares, conhecidas por todos, são pápulas ceratósicas normocrômicas com pontos enegrecidos
na superfície, além de serem assintomáticas. Esses pontos
enegrecidos representam a trombose de vasos sanguíneos
superficiais.
Existem algumas variantes especiais com particularidades, como as verrugas filiformes (mais alongadas), as plantares (conhecidas popularmente como “olho de peixe”), as
planas (mais achatadas) e as periungueais (de difícil tratamento).
Na região genital, normalmente são planas e podem ser
consideradas DST em algumas situações. Quando assumem
coloração acastanhada, recebem o nome de papulose bowenoide, que tem maior potencial de malignização para o
carcinoma espinocelular.
E - Métodos diagnósticos
O diagnóstico é clínico. Em casos de dúvida, a biópsia
para exame anatomopatológico pode ajudar.
A tipagem do DNA do vírus com métodos de biologia
molecular pode definir os pacientes que apresentam infecções pelos vírus potencialmente oncogênicos: HPV 6 e 11 e
HPV 16 e 18.
27
F - Tratamentos
Os tratamentos visam ao início de uma resposta imune
por intermédio da inflamação da lesão. Para isso, são usados irritantes locais, como ácidos salicílico e láctico, podofilina, cantaridina e outros.
Métodos destrutivos também são usados, como cauterização química com ácido tricloroacético (ATA), eletrocoagulação e criocirurgia com nitrogênio líquido.
O imiquimode tópico é um imunomodulador que aumenta a resposta celular contra o vírus, levando à melhora
das lesões, principalmente nos casos de infecções genitais,
em que os métodos destrutivos são agressivos.
Estão contraindicadas excisão e sutura das verrugas
pelo risco de disseminação com o sangramento.
Recentemente foram desenvolvidas vacinas para os
subtipos oncogênicos 6, 11, 16 e 18 e que podem ser administradas em adolescentes.
Figura 4 - Verruga periungueal de difícil tratamento
3. Herpes
A Tabela 2 apresenta os 8 tipos de herpes-vírus (HHV)
que causam infecções nos humanos:
Tabela 2 - Família Herpesviridae
HSV-1
Herpes-simples tipo 1
HSV-2
Herpes-simples tipo 2
HHV-3
Herpes-zóster
HHV-4
Epstein-Barr
HHV-5
Citomegalovírus
HHV-6
HHV-7
Figura 1 - Verruga filiforme: pápula normocrômica alongada na
região glabelar
HHV-8
Exantema súbito
Sarcoma de Kaposi
Destes, o HHV-4 e o HHV-8 são os únicos com potencial
de malignização.
Neste capítulo, o foco maior está nas doenças estritamente dermatológicas (tipos 1, 2, 3, 6 e 7). Todos os HHVs
têm a capacidade de permanecer num estado latente, com
reativação futura posterior que provoca as manifestações.
Enquanto são portadores assintomáticos dos vírus latentes,
os pacientes acabam por infectar outros contactantes íntimos, propagando o vírus.
A - Herpes-simples
Figura 2 - Verruga comum: pápulas e nódulos acastanhados de
superfície áspera na região tibial
a) Introdução
Os vírus do herpes-simples (HSV-1 e HSV-2), na maioria
dos casos, causam infecções benignas mais recorrentes na
pele (genitais e lábios) ou nos olhos. Podem, eventualmente, estar associados a quadros mais graves, como meningites e encefalites.
b) Epidemiologia
Figura 3 - Verruga plana: pápulas normocrômicas achatadas no
antebraço
28
O herpes-simples é universal, afeta todas as faixas etárias, dependendo da apresentação clínica, e não tem predileção por sexo.
Os quadros recorrentes genitais muitas vezes são considerados DSTs, pois o contágio se dá por meio de contato
íntimo.
CASOS CLÍNICOS
DERMATOLOGIA
1.
Uma paciente de 45 anos refere quadro de astenia,
tosse persistente há 2 meses e perda ponderal de 5kg no
período. Afirma início recente de lesões eritematosas nos
membros inferiores e faz uso de AINE após surgimento das
lesões, sem melhora. A paciente não tem antecedentes patológicos. Ao exame, em BEG, corada, hidratada, anictérica,
acianótica. PA = 110x70mmHg; FC = 75bpm; aparelho respiratório = MV+, sem RA; aparelho cardiovascular = BRNF,
sem sopros; TGI = plano, flácido, RHA+, indolor à palpação,
sem visceromegalias e massas palpáveis; MMII = pulsos
presentes, artralgia à mobilização passiva e ativa dos joelhos, sem edema. A paciente apresenta as seguintes lesões:
c) Quais exames devem ser solicitados para a investigação
inicial da paciente?
- Hb = 11g/dL;
- Ht = 33%;
- 6.500 leucócitos;
- 200.000 plaquetas por mm3;
- Biópsia da lesão cutânea = paniculite septal compatível
com suspeita de eritema nodoso;
- PPD = 25mm;
- Raio x de tórax = adenomegalia hilar associado à imagem
sugestiva de cavitação no ápice pulmonar direito.
d) Qual é o principal diagnóstico diferencial?
e) Quais exames complementares devem ser realizados
para o diagnóstico dessa paciente?
a) Classifique as lesões dermatológicas encontradas no
terço distal da perna direita.
f) Qual é o tratamento?
b) Qual é a suspeita diagnóstica sindrômica e o diagnóstico
etiológico?
MEDCEL
2.
N.A.C., 57 anos, branca, divorciada, trabalhadora autônoma (vendas), natural de Minas Gerais e procedente
139
CASOS CLÍNICOS
MEDCEL
DERMATOLOGIA
Caso 1
a) Nódulos eritematosos contusiformes, profundos, nos
membros inferiores.
b) Sindromicamente, temos síndrome de paniculite; o
eritema nodoso é o diagnóstico etiológico. Cerca de
50% dos casos são idiopáticos, porém, neste, suspeita-se de eritema nodoso como manifestação de doença
sistêmica (tuberculose, sarcoidose, micose profunda).
Em nosso meio, é comum eritema nodoso pós-infecção estreptocócica, bem como pelo uso de anticoncepcionais orais. Entretanto, a anamnese descarta as 2
possibilidades.
c) - Hemograma com contagem de plaquetas;
- Biópsia da lesão cutânea;
- Proteína purificada derivada;
- Raio x de tórax.
d) Micoses profundas (paracoccidioidomicose, histoplasmose) e sarcoidose. Ambas cursam com comprometimento do estado geral e sintomatologia pulmonar semelhante. As micoses profundas devem sempre fazer
parte do diagnóstico diferencial da tuberculose, sendo
importante achar o fungo no exame direto. A sarcoidose
constitui diagnóstico de exclusão, assim que descartamos as demais possibilidades em um paciente com adenomegalia hilar bilateral tipicamente associada à sintomatologia pulmonar.
e) Pesquisa de BAAR e fungos no escarro; lavado broncoalveolar com pesquisa de fungos e micobactéria. O
diagnóstico da causa do eritema nodoso depende da
história clínica e do exame físico, associados a exames
direcionados para a suspeita. A maioria dos casos não
tem etiologia definida. Entretanto, devemos sempre
questionar sobre o uso de medicações e infecções estreptocócicas prévias. Cerca de 30% dos pacientes com
tuberculose podem cursar com eritema nodoso, e,
como no Brasil há alta prevalência dessa micobactéria,
devemos sempre pensar nessa possibilidade diagnóstica. No caso de suspeita clínica importante, devemos
pesquisar BAAR no escarro, pela maior prevalência de
tuberculose pulmonar. Entretanto, a tuberculose pode
afetar qualquer órgão. Outro exame complementar
importante é o lavado broncoalveolar com pesquisa de
BAAR, principalmente nos casos com essa pesquisa no
escarro negativa e história clínica sugestiva. Em virtude da possibilidade de micoses profundas no diagnóstico diferencial, a pesquisa de fungos tanto no escarro
como no lavado broncoalveolar também se faz necessária.
f) Esquema I: rifampicina, isoniazida e pirazinamida por 2
meses + rifampicina e isoniazida por 4 meses.
O tratamento deve ser orientado para tuberculose com
rifampicina 600mg/d nos primeiros 6 meses, associada
a isoniazida 400mg/d por 6 meses e pirazinamida 2g/d
nos 2 primeiros meses. O quadro cutâneo melhora conforme o controle do quadro infeccioso.
Caso 2
a) Nesse caso clínico, o mais provável é que seja herpes-zóster (sendo o agente o vírus varicela herpes-zóster
– VZV ou HHV-3), pois a paciente apresenta quadro
típico dessa patologia (dores nevrálgicas antecedendo as lesões cutâneas). Como características, temos
vesículas sobre base eritematosa, erupção unilateral,
que raramente ultrapassa a linha mediana, seguindo
um nervo (distribuição dermatômica), surgindo gradualmente entre 2 e 4 dias. Cerca de 53% dos casos
acometem a região toracodorsal, que é o caso dessa
paciente.
O VZV, em geral, infecta o homem na infância, causando
a varicela. Após a fase de disseminação hematogênica,
atinge a pele e caminha pelos nervos periféricos até os
gânglios nervosos, onde poderá ficar em latência por
toda a vida, até que diversos estímulos imunossupressores façam que o vírus seja reativado e desenvolva quadro patológico de herpes-zóster. Sendo este o meio mais
frequente de desenvolvimento da doença, também
pode surgir após o contato com doentes de varicela ou
até mesmo com outro doente de zóster, o que indica
a possibilidade de reinfecção em paciente previamente
imunizado. É também possível uma criança adquirir varicela por contato de doente com zóster.
A infecção é mais comum em adultos e idosos, mas
também é encontrada em adolescentes e adultos jovens, nos quais se deve sempre investigar imunossupressão.
b) O diagnóstico é basicamente clínico, a partir da análise
da história clínica e das lesões. Para verificar a histologia
das lesões cutâneas é realizado o esfregaço de Tzanck.
Mas o diagnóstico definitivo só é obtido pelo isolamento do vírus em cultura de células inoculadas com o líquido de vesícula, sangue, líquido espinal, tecido infectado
ou por identificação direta dos antígenos ou do ácido
nucleico do VZV.
c) A complicação mais frequente é a infecção secundária
bacteriana das vesículas, geralmente por Staphylococcus ou Streptococcus, que podem produzir impetigo, furúnculo, celulite, erisipela e até gangrena. Mas
muitas pessoas confundem como sendo a mais frequente (anterior) com a neuralgia pós-herpética, que é, na
realidade, a complicação mais severa, acometendo 8 a
141
CASOS CLÍNICOS
RESPOSTAS
QUESTÕES
DERMATOLOGIA QUESTÕES
2013 AMP
1. Com relação à terminologia descritiva da morfologia de
lesões cutâneas individuais, considere as alternativas a seguir e assinale a correta:
a) erosão é a perda circunscrita da epiderme e da derme,
podendo acometer a hipoderme e tecidos subjacentes
b) dermatite de contato se manifesta a lesão tipo bolha
c) vesícula é uma lesão elevada e circunscrita, com fluido seroso claro ou hemorrágico de menos de 1cm de diâmetro
d) nódulo é a elevação firme, circunscrita e achatada da
pele, com margens palpáveis e bem demarcadas
e) ictiose se manifesta com lesão tipo placa e urtica
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… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2012 UERJ
2. Em uma noite escura, ao caminhar pela calçada de uma
avenida pouco iluminada, uma trocadora de ônibus tropeçou ao fugir de assaltantes e caiu em valão de águas
turvas, machucando-se bastante no ombro esquerdo e
nas costas. No hospital, as feridas foram tratadas, e, ao
mesmo tempo, foi-lhe explicado que as 2 regiões são propensas a desenvolver queloides. Com relação a essas cicatrizes, verifica-se que:
a) têm predisposição genética autossômica recessiva em
indivíduos da raça negra
b) costumam estender-se profundamente no tecido celular subcutâneo adjacente
c) há aumento da produção local de fibronectina, elastina
e proteoglicanos
d) tendem a regredir de modo espontâneo se não há tração tecidual
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… Encontrei dificuldade para responder
2012 PUC PR
3. Um paciente de 18 anos procura atendimento clínico devido ao aparecimento de lesões papulovesiculares localizadas no membro superior direito, que tiveram diagnóstico
de dermatite herpetiforme. O paciente foi manejado com
dapsona e orientado a investigar associação com doença do
trato gastrintestinal. Qual doença gastrintestinal pode estar
associada ao quadro de dermatite herpetiforme?
a) giardíase
b) doença de Ménétrier
c) divertículo de Meckel
d) intolerância a lactose
e) doença celíaca
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… Encontrei dificuldade para responder
2011 HSPE BASEADA NA PROVA
4. Sabendo-se que é um processo autoimune, qual das seguintes alternativas melhor se enquadra na alopecia areata clássica?
a) área delimitada, com normalidade do couro cabeludo
b) área delimitada, com eritema e descamação do couro
cabeludo
c) área delimitada, com eritema e fibrose do couro cabeludo
d) área difusa, com eritema e fibrose do couro cabeludo
e) área difusa, com eritema e descamação do couro cabeludo
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2011 UFRJ CLÍNICA MÉDICA
5. Um homem de 30 anos, 1 semana após o início de antibioticoterapia para sinusite, apresenta febre, leucocitose
e pequenas pústulas não foliculares sobrejacentes à pele
eritematosa e edematosa na face e no tronco. O diagnóstico provável é:
a) dermatite pustulosa transitória
b) pustulose exantemática aguda generalizada
c) dermatose pustulosa subcórnea
d) vasculite pustulosa
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2008 AMP CLÍNICA MÉDICA
6. Assinale a alternativa correta em relação à associação
entre a categorização morfológica das lesões e das doenças cutâneas:
I - Lesões vesiculosas
II - Lesões pigmentadas
III - Lesões descamativas
IV - Lesões bolhosas
V - Lesões pustulosas
A - Acne vulgar, candidíase
B - Herpes-simples, disidrose
C - Impetigo, pênfigo
D - Lentigo, nevo halo
E - Psoríase, líquen simples
a) I-D, II-B, III-E, IV-A, V-C
b) I-B, II-D, III-E, IV-C, V-A
c) I-C, II-D, III-E, IV-A, V-B
d) I-B, II-E, III-D, IV-A, V-C
e) I-A, II-C, III-E, IV-D, V-B
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2008 UEL CLÍNICA MÉDICA
7. Com relação à definição das lesões elementares da pele
e seus exemplos, é correto afirmar que:
145
QUESTÕES
Dermatologia normal
COMENTÁRIOS
DERMATOLOGIA COMENTÁRIOS
Questão 1. Analisando as alternativas:
a) Erosão é uma perda superficial, podendo chegar, no máximo, à derme superficial e não à hipoderme.
b) Pode ter bolhas, mas não é o típico (placas, eritema e
descamação, sim).
c) Correto (a bolha é maior que 1cm).
d) Se o nódulo é elevado, não pode ser achatado.
e) Manifesta-se com descamação ictiosiforme (tipo escamas de peixe).
Gabarito = C
Questão 2. A herança é autossômica dominante. Não ocorre aprofundamento da lesão para a gordura subcutânea,
pois é uma alteração no nível da derme, onde se encontram
os fibroblastos. Nunca ocorre regressão espontânea e frequentemente recidivam após os tratamentos empregados;
a tração tecidual é um fator agravante.
Gabarito = C
Questão 3. Normalmente a dermatite herpetiforme ou
doença de Duhring manifesta-se com pequenas lesões
bolhosas e disseminadas com prurido feroz associado. Em
uma pequena parcela ela pode vir acompanhada da intolerância a glúten, levando à doença celíaca, que por sua vez
tem um risco aumentado de linfoma do TGI. Os demais quadros das alternativas não estão associados.
Gabarito = E
Questão 4. A lesão elementar da alopecia areata é uma
área circunscrita de alopecia não cicatricial e que pode ter
pequenos fios em ponto de exclamação, e também poliose
(fios brancos). Sobre descrição de lesões elementares temos que as alopecias se dividem em circunscritas versus
difusas e cicatriciais versus não cicatriciais (baseado na alteração definitiva do couro cabeludo com aspecto cicatricial).
A alopecia areata se enquadra como circunscrita e não cicatricial (pode raramente ser difusa). Outras não cicatriciais
difusas são eflúvio telógeno, sífilis, lúpus sistêmico. Entre
as circunscritas cicatriciais temos a pseudopelada de Brocq,
líquen plano pilar e lúpus discoide. Outros achados devido
ao processo inflamatório autoimune da areata são os pelos pelágicos (como um ponto de exclamação invertido) e
a poliose.
Gabarito = A
Questão 5. Questão com quadro de doença pustulosa súbita e disseminada após uso de antibióticos, o que nos remete à alternativa “b”. As demais alternativas, “a” e “d”, sequer
são entidades existentes dentro das erupções pustulosas.
A pustulose subcórnea (alternativa “c”) é uma dermatose
autoimune rara.
Gabarito = B
Questão 6. Vesículas agrupadas são comuns no herpes e
na disidrose. As lesões pigmentadas planas são vistas no
lentigo e nevo halo (cursam com hipopigmentação); já as
descamativas são vistas em processos inflamatórios da epiderme, como na psoríase e líquen. Lesões bolhosas podem
ser encontradas nos pênfigos e no impetigo causado por
Staphylococcus (impetigo bolhoso). As pústulas satélites
são vistas na candidíase e as isoladas na acne.
Gabarito = B
Questão 7. Atrofia é um afinamento da pele como no líquen
escleroso; liquenificação é o espessamento da epiderme
como na psoríase; nódulo é uma lesão sólida sem cavidade
e a pápula tem menos de 1cm.
Gabarito = C
Questão 8. Os queloides tendem sempre a recidivar se for
feita a excisão na pele sã. A forma correta da excisão é intralesional, mantendo uma pequena borda de tecido queloidiano.
Gabarito = E
Questão 9. Nessa questão, a dica está em se concentrar
num sinal clássico muito conhecido, que são as manchas
de Köplik do sarampo. A língua “em framboesa” também é
bem conhecida da escarlatina. O sinal de Pastia é a palidez
perioral.
Gabarito = B
Questão 10. A epiderme se diferencia tardiamente no período fetal (ao redor do 6º mês). A derme é constituída de
uma camada superficial, a derme papilar, e uma profunda,
a derme reticular. As superfícies mucosas são áreas de epitélio estratificado não queratinizado. Os desmossomos são
estruturas de coesão entre as células epidérmicas e não
dérmicas.
Gabarito = E
Questão 11. A cicatrização se inicia com a chegada das plaquetas e leucócitos; a seguir, passa-se à proliferação dos
fibroblastos que promovem a formação do tecido de granulação e a fibroplasia. A última fase de remodelação da cicatriz acontece com mudança do colágeno, caracterizando a
maturação da ferida.
Gabarito = A
Doenças infectocontagiosas virais
Questão 12. Sem dúvida o quadro é típico do molusco contagioso – a alternativa “e” tem as associações de agente e
tratamento corretas.
Alternativa “a” incorreta, pois o agente da verruga é o HPV.
Alternativa “b” incorreta, pois o prurigo não é assintomático.
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COMENTÁRIOS
Dermatologia normal