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Ablação endometrial: Promessa e realidade
Ablação endometrial: Promessa e realidade Antônio César Paes Barbosa Brasília, 26 de Abril de 2013 Ablação endometrial: Promessa e realidade Porque fazer ABLAÇÃO DE ENDOMÉTRIO x HISTERECTOMIA Menor tempo operatório Menor dor pós-operatória Recuperação mais rápida Menor incidência de complicações Menor custo Menor espoliação Amso et al, 1998 Resultados: oligoamenorreia: fluxo mantido: falha: 69 a 90% 0 a 20% 2 a 12% Goldrath, 1979 Ablação endometrial: Promessa e realidade Quando fazer Prole constituída Cavidade uterina < 12cm Ausência de adenomiose profunda (maior falha) Patologia benigna (com biópsia de endométrio) Falha ou intolerância ao tratamento medicamentoso Obesidade ou doença sistêmica que contra-indica cirurgia maior Broadbent et al - 1993 Exclusão de causas estruturais Contra-indicação à tratamento clínico Tratamento clínico mal tolerado Falha medicamentosa ASRM Practice Committee. Endometrial ablation. Fertil Steril 2008. Romer T. Med Monatsschr Pharm 2012 Jan Ablação endometrial: Promessa e realidade Seleção de pacientes Obesidade e ablação Estudo retrospectivo de 666 mulheres Após 05 anos Obesa Não obesa Resultado Amenorreia 17,5% 24,3% NS Falha 11,6% 9,7% NS Madsen AM et al. Int J G Obst 2013 Abr Cesárea como fator preditivo de falha 76 casos x 76 controles Cesárea prévia - OR 0,76 (IC 0,3-1,8) Dismenorreia - OR 3,0 (IC 1,5-6,1) Mioma SM - OR 3,2 (IC 1,5-6,8) Útero grande - OR 1,3 (IC 1,0-1,6) Peeters JÁ et al Eur JOG Rep Biol 2013 Mar Ablação endometrial: Promessa e realidade Como e quando fazer Endométrio menor que 04 mm: Pós-menstrual imediata Curetagem prévia Terapia hormonal - aGnRH - 30 a 60 dias - danazol – 600 a 800 mg/dia – 15-30 dias - progesterona – pouco efeito - contraceptivo combinado - AMP depósito - norentindrone melhora anemia prévia e resultados ASRM Practice Committee. Endometrial ablation. Fertil Steril 2008. Ablação endometrial: Promessa e realidade Técnicas HISTEROSCÓPICA – 1ª GERAÇÃO YAG laser Eletrocirurgia monopolar Eletrocirurgia bipolar Hidrotermoablação NÃO HISTEROSCÓPICA – 2ª GERAÇÃO Balão térmico Radiofrequência Bipolar tridimensional Microondas Laser intersticial Crioablação ASRM Practice Committee. Endometrial ablation. Fertil Steril 2008. Ablação endometrial: Promessa e realidade Técnicas histeroscópicas Primeira efetiva - YAG laser – Goldraft 1979 Eletrocirurgia – mais barata – 10 a 20 min - monopolar exige solução não condutora de eletricidade (glicina 1,5 %; sorbitol 3%; manitol 5%) absorção pode levar à hiponatremia - bipolar solução salina isotônica sem hiponatremia Versapoint , Gynecare, Somerville Resultados Amenorreia – 23 a 60% Recorrência – 6 a 20% ASRM Practice Committee. Endometrial ablation. Fertil Steril 2008. Ablação endometrial: Promessa e realidade Técnicas histeroscópicas Hidrotermoablação histeroscópio de 03 mm injeção de solução salina 90º C por 10 min pressão máxima de 45 mm de Hg óstio tubário se abre com 50 a 55 mmHg necrose até 2 a 4 mm Hidro Therm Ablator ; EnAbl® ASRM Practice Committee. Endometrial ablation. Fertil Steril 2008. Ablação endometrial: Promessa e realidade Técnicas não histeroscópicas Balão térmico cateter com balão limite: histerometria 10 cm solução de SG 5% ou H2O pressão 160 a 180 mm Hg 87ºC por 08 min Thermachoice ; Cavaterm ASRM Practice Committee. Endometrial ablation. Fertil Steril 2008. Ablação endometrial: Promessa e realidade Técnicas não histeroscópicas Balão térmico por radiofrequência - não aprovado pelo FDA balão de silástico com 10 a 15 ml de água ou solução salina 12 eletrodos com radiofrequência 70 a 75º C por 04 min Vesta/DUB (Vesta Medical) ASRM Practice Committee. Endometrial ablation. Fertil Steril 2008. Ablação endometrial: Promessa e realidade Técnicas não histeroscópicas Bipolar Tridimensional Malha de eletrodo banhado a ouro Potência 180 W 40 a 120 segundos Necrose de 4,0 a 4,5 mm Novasure; Novacept® OBS: opção prévia ao rollerball em útero > 200 cc Potti S et al . JSLS 2012 Oct-Dec ASRM Practice Committee. Endometrial ablation. Fertil Steril 2008. Ablação endometrial: Promessa e realidade Técnicas não histeroscópicas Microwave microondas – 9,2 HZ 02 min 95º C Microsulis ASRM Practice Committee. Endometrial ablation. Fertil Steril 2008. Ablação endometrial: Promessa e realidade Técnicas não histeroscópicas Laser intersticial 03 fibras aplicação 05 min Gynelase ASRM Practice Committee. Endometrial ablation. Fertil Steril 2008. Ablação endometrial: Promessa e realidade Técnicas não histeroscópicas Crioablação descrita há 30 anos pouco utilizada sonda de 5 mm -90 a – 110 º C 10 min controle US da sonda e da bola de gelo Her Option ; Soprano ASRM Practice Committee. Endometrial ablation. Fertil Steril 2008. Ablação endometrial: Promessa e realidade Histerectomia X ablação Estudo randomizado 237 mulheres Problema resolvido Histerectomia Ablação 24 meses 94,4% 84,8 48 meses 98% 85,1% Munro MG , et al. Menopause. 2011 Apr Ablação endometrial: Promessa e realidade Ablação endometrial: Promessa e realidade Daniels JP et al. BMJ 2012 Apr Ablação endometrial: Promessa e realidade Amenorreia após 12 meses Sem condições de comparar os de primeira com os de segunda geração. Daniels JP et al. BMJ 2012 Apr Ablação endometrial: Promessa e realidade Grau de satisfação semelhantes entre as três técnicas mais comuns. Parece que a segunda geração, por ser ambulatorial, está substituindo a primeira (histeroscópica). Daniels JP et al. BMJ 2012 Apr Ablação endometrial: Promessa e realidade Complicações Absorção de líquidos – 4% sobrecarga líquida edema agudo de pulmão hiponatremia Sangramento intra - 0,2 a 1,0% pós -2 a 3% Perfuração uterina - 0,1 a 02% Lesões de orgãos adjacentes Infecção - 0,2 % Hematométrio, dor pélvica Adenomiose iatrogênica Câncer de endométrio - 08 casos relatados pós ablação ASRM Practice Committee. Endometrial ablation. Fertil Steril 2008. Sharp HT – AJOG 2012 Oct Ablação endometrial: Promessa e realidade Complicações Gravidez após ablação 123 relatos encontrados 1983 a 2008 59 aborto provocado 64 persiste a gravidez 27 (44%) – cesárea 19 (31%) – prematuro 17 (26%) – aborto 17 (26%) – placenta acreta 10 - histerectomia 10 (16%) - roprema 04 (06%) – ectópica 02 cornual 02 cervical Yin CS. Taiwan J Obstet Gynecol. 2010 Sep Ablação endometrial: Promessa e realidade Prevenindo complicações Cuidados para prevenir Câncer biópsia endometrial prévia acima de 35 anos com anovulação crônica abaixo de 35 anos com fatores de risco para Ca de endométrio Sweet MG. Am Fm Phisicina 2012 Jan hiperplasia sem atipias apenas em casos selecionados Avaci ME et al Gynecol Obst Invest 2012 Sep Cuidados para prevenir gravidez esterilizar todas previamente aplicação de Essure Roux I et al J Reprod Med 2012 Mar-Apr Fernandez H Gynecol Endocrinol 2011 Dec Cuidados para prevenir histerectomia 24% farão histerectomia em 04 anos nova histeroscopia guiada por US evita 60 a 88% das cirurgias Wortman M Surg Technol 2012 Dec 46º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal Ablação endometrial: Promessa e realidade Direto ao ponto: - ablação endometrial é efetiva - cirurgia definitiva necessária em 6 a 20% - mais eficiente em endométrio fino ( < 4mm) - recomenda-se esterilização - histeroscópicas ou não histeroscópicas - são similares - não histeroscópica muito promissora menor habilidade técnica anestesia local atendimento ambulatorial Antônio César Paes Barbosa FUNDADORES Adelino Amaral Silva Antônio César Paes Barbosa Hitomi Miura Nakagava José Rubens Iglesias PSICÓLOGA Márcia W. de Castro Pena ENFERMEIRA Fátima ADMINISTRAÇÃO Eunice Dias Mundim EMBRIOLOGISTAS Íris de Oliveira Cabral Michaela CORPO CLÍNICO/CIRÚRGICO Aline Rocha Guerin Angel Antonio P. Parras Andréa Duarte Damasceno Vieira Andréa Martins de Oliveira Benedito Fernandes Pinto Bruno Ramalho de Carvalho Carlos Portocarrero Sanchez Cinara Costa de Gusmão David Barreira G. Sobrinho Elielma Almeida F. de Morais Joseph Monteiro de Carvalho Larissa Maciel Ribeiro Lizandra M. Paravidine Sasaki Liliam Calafell Araújo Franco Luciana Furtado Ayres Leuzzi Luciana Segurado Côrtes Manoela Porto Silva Resende Nicolas Thiago N. Cayres de Souza Paulo Afonso Kalume Reis Raquel M. Guimarães Taciana Fontes Rolindo ULTRASSONOGRAFISTAS Andréa Duarte Damasceno Vieira Andréa Martins de Oliveira Carlos Portocarrero Sanchez Cinara Costa de Gusmão David Barreira G. Sobrinho Glydeane Cardoso Trindade Manoela Porto Raquel M. Guimarães Taciana Fontes Rolindo Taíse Moura ESTAGIÁRIA Raiene Barbosa de Moraes
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