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formulário de encaminhamento para atendimento por profissionais
FORMULÁRIO DE ENCAMINHAMENTO PARA ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS NÃO MÉDICOS (NECESSÁRIA AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DA UNIMED JUIZ DE FORA) Dados do Beneficiário 1- Nome 2- Estado Civil 3- Número da Carteira 4- Data de Nascimento |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| 5- Sexo |___|___| / |___|___| / |___|___| M 6- Validade da Carteira F 7- Grau de Escolaridade |___|___| / |___|___| / |___|___| Dados do Médico Solicitante 8- CRM do Solicitante 9- Nome do Solicitante 10- Data do Atendimento |___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___| Dados do Encaminhamento 11- Profissional não médico solicitado Fonoaudiólogo Nutricionista Psicólogo Terapeuta Ocupacional 12- Quantidade de Consultas/Sessões Solicitadas (SUJEITA AOS LIMITES DESCRITOS AO LADO) ______________________________________________________________ LIMITE DE CONSULTAS/SESSÕES POR ANO DE CONTRATO: • FONOAUDIÓLOGO: 6 ou 24 sessões, desde que atenda pelo menos um dos critérios definidos pelas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS. • NUTRICIONISTA: 6, 12 ou 18 sessões, desde que atenda pelo menos um dos critérios definidos pelas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS. • PSICÓLOGO: 40 sessões, desde que atenda pelo menos um dos critérios definidos pelas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS. • PSICOTERAPIA: 12 sessões, desde que atenda pelo menos um dos critérios definidos pelas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS. • TERAPEUTA OCUPACIONAL: 12 ou 40 sessões, desde que atenda pelo menos um dos critérios definidos pelas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS. 13- Patologia Base / Diagnóstico Inicial ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 14- Justificativa para o Encaminhamento ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 15- Exames Relacionados ao Quadro / Dados Laboratoriais ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 16- Medicamentos Utilizados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: Reconheço que esta solicitação está sujeita às diretrizes de utilização da ANS e autorizo a divulgação do CID e/ou dados clínicos para fins de análise da auditoria da Unimed. 17- Carimbo e Assinatura do Médico Solicitante __________________________________________________________________________________ 18- Assinatura do Beneficiário ou Responsável __________________________________________________________________________________ ANS nº 30688-6 Unimed Juiz de Fora - Av. Barão do Rio Branco, 2540 Juiz de Fora - MG - CEP 36016-311 - Telefone: (32) 3249-5500 Fax: (32) 3249-5584 - Teleatendimento 24h: 0800 301166 www.unimedjf.com.br - CNPJ 17.689.407/0001-70
