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STRATEGIC MANAGEMENT &LEADERSHIP (GESTÃO ESTRATÉGICA E LIDERANÇA) AUGUST (AGOSTO) 23 a 31 , 2013
*** EXCLUSIVE GROUP MASTER MIND (GRUPO EXCLUSIVO MASTER MIND)***
APPLICATION FORM/ (FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO)
1. FIRST AND MIDDLE NAME (NOME):________________________________________________________________________________
2. LAST NAME (SOBRENOME): ______________________________________________________________________________________
3. BIRTH DATE (DATA DE NASCIMENTO): __________/_________/_________
4. SEX/ (SEXO):
F(
)
M(
)
5. PASSPORT NUMBER (NUMERO DO PASSAPORTE): ________________________EXP. DATE (VALIDADE) _______/_______/_______
(
6. VISTO AMERICANO: Yes (Sim) (
) NO PASSPORT (NÃO POSSUO PASSAPORTE)
) - Validade: _______ /_______/_______
No (Não) (
)
7. FULL ADDRESS (ENDEREÇO COMPLETO): _________________________________________________________________________
_________________________________________________________ 8. COUNTRY/ (PAÍS): _____________________________________
9. PHONE NUMBER/ (TELEFONE): Home (Residencial) _______-__________________________________________________________
Cel: _________-________________________ Business (Comercial) __________- ______________________ Ramal: ______________
10. E-MAIL: ______________________________________________________________________________________________________
11. TITLE (CARGO): ________________________________________________________________________________________________
12. ORGANIZATION (EMPRESA): _____________________________________________________________________________________
13. FIELD (RAMO): _________________________________________________________________________________________________
14. GRADUATED? (GRADUADO)? Yes (Sim) (
)
No (Não) (
)
15. UNIVERSITY (UNIVERSIDADE):___________________________________________________________________________________
COURSE (CURSO): _____________________________________________________________________________________________
16. EXTENSION COURSES (CURSOS DE EXTENSÃO): __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
17. ENGLISH PROFICIENCY (PROFICIÊNCIA DE INGLÊS):
Low (Baixo ) (
)
Intermediate (Intermediario) (
18. FORMA DE PAGAMENTO: 18. 1. CURSO: (
(
) Advanced (Avançado) (
)
) A VISTA OU
) PARCELADO : Entrada de US$ ________ e _____ PARCELAS DE US$ ___________
DATA DO PAGTO DO CURSO: _______/_______/________
18. 2. PASSAGEM: (
) A VISTA , OU (
) 5 Parcelas no Cartão: Bandeira: ________/ Número: ________________________________
Vencimento: ____________________/ Número de controle: ______________ Titular: _____________________________________
DATA DO PAGTO DA PASSAGEM: _______/_______/_______
**ASSINANDO ABAIXO, ASSUMO A RESPONSABILIDADE DOS PAGAMENTOS ACIMA E CONFIRMO A MINHA PARTICIPAÇÃO**
19. SIGNATURE (ASSINATURA): _______________________________________________DATE (DATA): ________/________/_________
RIBEIRÃO PRETO (BRASIL): LEOPOLDO ANDRETTO (SOCIETA SOLUÇÕES CORPORATIVAS)
SAN DIEGO (USA): CAROL ANDRETTO (ANDRETTO SOLUTIONS)
[email protected] 16 - 9733-4859 / 3623-0037
[email protected] 00 211- 619 - 218-1722