endocrinológicos - SalomãoZoppi Diagnósticos

Transcrição

GUIA DE EXAMES
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Autor
Dr. Felipe Henning Gaia Duarte
Coordenador
da Endocrinologia do
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Doutor em Endocrinologia
pela Faculdade de Medicina
DA530s%SPECIALISTA
em Endocrinologia e
Metabologia pela Sociedade
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e Metabologia – SBEM.
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Guia de exames
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A p r e s e n ta ç ã o
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o sonho de oferecer atendimento personalizado e
humanizado, com a mais alta qualidade e confiabilidade, nasceu SalomãoZoppi Diagnósticos.
Grandes investimentos em infraestrutura, equipamentos
e treinamento de pessoal foram realizados para fazer do
SalomãoZoppi um centro diagnóstico completo e moderno.
Respeitando rigorosos programas de controle de qualidade nacionais e internacionais e empregando o melhor em
tecnologia, nossa filosofia sempre foi fornecer o diagnóstico correto, sendo um suporte para o médico no tratamento
de seus pacientes. Nossa ambição é ser o centro de diagnósticos de sua confiança; assim, fomos ao longo de nossa
história incorporando novas áreas e novas metodologias
e novas tecnologias ao nosso portfólio de serviços. Adotamos uma estratégia de crescimento sustentado sempre
baseado na premissa de nunca abrir mão da qualidade.
Nesse processo de nos tornarmos um centro diagnóstico
de referência, passamos a oferecer uma série de exames
endocrinológicos e, com o crescimento da importância e
evolução da especialidade nos últimos anos, sentimos a
necessidade de criar um Departamento de Endocrinologia
para coordenar de forma específica os exames de dosa-
gens hormonais, com a aspiração de posicionar a instituição entre os principais centros de excelência nesse setor
da medicina diagnóstica. A alta qualidade que estamos
oferecendo está também relacionada com um amplo rol
de procedimentos que tem início já na etapa pré-analítica,
quando muitos fatores podem influenciar a estabilidade
dos hormônios. O parque tecnológico da área de endocrinologia de SalomãoZoppi compreende equipamentos de
última geração como o espectrômetro de massas, que é
capaz de verificar os diferentes átomos que compõem uma
única molécula. As ferramentas disponíveis avançaram
muito nos últimos anos, produzindo várias novidades, além
de exames mais precisos e abrangentes.
A fim de observar este alto patamar de qualidade, realizamos investimentos significativos em profissionais especializados e em tecnologia de ponta. A estruturação do
Departamento está sendo coordenada pelo Dr. Gianfranco
Zampieri, diretor técnico da instituição. O setor está sob o
comando direto do endocrinologista Dr. Felipe Gaia, Doutor em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da U S P,
Especialista em endocrinologia e metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia – S BE M.
Nos últimos meses, o Dr. Felipe vem trabalhando no desenvolvimento de um rol de exames incluindo diversos testes
funcionais, que devem atender às principais necessidades
de exames endocrinológicos.
O primeiro fruto deste trabalho foi a elaboração deste manual que colocamos em suas mãos no intuito de orientar
na prescrição de exames, que serão executados com alta
qualidade e com o rigor técnico de uma empresa certificada em nível 3 pela ONA (Organização Nacional de Acreditação), sendo reconhecido como o laboratório com um dos
maiores índices de acerto diagnóstico do país.
Assim, ao optar por solicitar um exame ao SalomãoZoppi,
esteja certo que estaremos fazendo sempre o melhor para
fornecer um diagnóstico correto para auxiliá-lo no tratamento de seus pacientes.
Boa leitura!
Luís Vitor Salomão
|
Paulo Sérgio Zoppi
ÍNDICE
I Exames hormonais
1.1 Ácido 5-hidroxi-indol-acético (5-HIAA) ...............................12
1.2 Ácido vanilmandélico (VMA) .................................................14
1.3 ACTH .......................................................................................16
1.4 ADH (hormônio antidiurético) ...............................................18
1.5 Adiponectina
..........................................................................20
1.6 Aldosterona ............................................................................21
1.7 Androstenediona ....................................................................23
1.8Anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico
(Anti-GAD 65) .........................................................................25
1.9 Anticorpo anti-ilhota pancreática 512
(ICA – Islet Cell Antibody) .......................................................27
1.10 Anticorpo anti-insulina
(anti-IAA - Anti-Insulin Auto-Antibody)
1.11 1.12
1.13
1.14
1.15
1.16
1.17
1.18
1.19
1.20
1.21 1.22
................................29
Anticorpo antitireoperoxidade (Anti-TPO) ............................31
Anticorpo antitireoglobulina (Anti-TG) ..................................32
Anticorpo antirreceptor de TSH (Anti-TRab) ........................33
Calcitonina ..............................................................................35
Catecolaminas plasmáticas ....................................................37
Catecolaminas urinárias de 24 horas ....................................39
Cortisol ....................................................................................41
Cortisol salivar.........................................................................43
Cortisol urinário livre de 24 horas .........................................45
Dehidroepiandrosterona (DHEA) ..........................................47
Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-s) .....................49
Dihidrotestosterona (DHT) ....................................................51
1.23 Estradiol (E2) ......................................................................................52
1.24 Estriol (E3) ..........................................................................................54
1.25 Estrona (E1) ........................................................................................56
1.26 FSH (hormônio folículo estimulante) ...............................................58
1.27 Fosfatase alcalina óssea-específica ................................................60
1.28 Gastrina .............................................................................................61
1.29 GH (hormônio do crescimento) .......................................................63
1.30 Globulina ligadora da tiroxina (TBG) ...............................................65
1.31 Glucagon ...........................................................................................67
1.32 Hidroxiprolina ....................................................................................69
1.33 Hormônio antimulleriano ..................................................................71
1.34IGF-1 (fator de crescimento semelhante
à insulina tipo 1 ou somatomedina) ................................................72
1.35IGF-2 (fator de crescimento semelhante
à insulina tipo 2) ...............................................................................75
1.36IGFBP-3 (Proteína ligadora do hormônio
do crescimento tipo 3) ......................................................................77
1.37 Inibina B .............................................................................................80
1.38 Insulina ..............................................................................................82
1.39 Interligadores C terminais do colágeno tipo 1 (CTX) .....................86
1.40 Leptina ...............................................................................................88
1.41 LH (hormônio luteinizante) ..............................................................90
1.42 Macroprolactina
1.43Metanefrinas totais e frações (urinárias de
24 horas) ...........................................................................................95
1.44 Osteocalcina (fragmento N-MID)
...............................................................................93
...................................................97
.........................................................................................99
1.45 Peptídeo C
1.46 Progesterona ..................................................................................101
1.47 Prolactina ........................................................................................103
Índice
1.48Pró-peptídeo amino terminal do pró-colágeno
tipo 1 (P1NP) ..................................................................105
1.49 PTH ..................................................................................107
1.50 Proteína relacionada ao PTH (PTH-rp) ..........................109
1.51 Renina..............................................................................110
1.52 SHBG (globulina ligadora de hormônios sexuais) .......112
1.53 Subunidade alfa dos hormônios glicoproteicos ...........114
1.54 T3 livre (triiodotironina livre) ..........................................116
1.55 T3 reversa (triiodotironina reversa) ...............................117
1.56 T3 total (triiodotironina)..................................................118
1.57 T4 livre (tiroxina livre) .....................................................120
1.58 T4 total (tiroxina).............................................................122
1.59 Testosterona biodisponível .............................................124
1.60 Testosterona total ...........................................................126
1.61 Tireoglobulina (Tg) ..........................................................128
1.62 TSH (hormônio tireoestimulante) ..................................130
1.63 17 (OH) progesterona (17-OHP)
...................................132
1.64 1,25 (OH) vitamina D3 ....................................................134
1.65 25 (OH) vitamina D3 .......................................................135
II Testes endocrinológicos
2.1
ACTH sintético (cortrosina) com 1 μg para cortisol .....138
2.2
ACTH sintético (cortrosina) com 250 μg para cortisol .140
2.3ACTH sintético (cortrosina) para hiperplasia adrenal
congênita ........................................................................142
.......................................................144
DDAVP para síndrome de Cushing ...............................................146
2.4
2.5
2.6DDAVP para síndrome de Cushing, após 2 mg
de dexametasona (overnight) ........................................................148
2.7
GHRH+Arginina para GH ..............................................................150
2.8
Glucagon para GH ..........................................................................152
2.9 GnRH (LHRH) .................................................................................154
2.10 Sobrecarga hídrica para hiperaldosteronismo ..............................157
2.11 Sobrecarga salina para hiperaldosteronismo ...............................159
2.12Supressão da aldosterona com 9α-fludrocortisona
(Florinefe®) ......................................................................................161
2.13Supressão do cortisol com 1 mg de dexametasona
(overnight) .......................................................................................163
2.14Supressão do cortisol com 8 mg de dexametasona
(overnight) .......................................................................................165
2.15Supressão do GH com 75 g de glicose (GTTo
para GH) ..........................................................................................167
2.16Teste combinado (teste triplo ou megateste)
com aplicação de insulina, TRH e GnRH.......................................169
2.17Teste de estímulo da calcitonina com infusão
de cálcio ...........................................................................................172
2.18 Teste de tolerância a insulina (ITT) para cortisol ..........................174
2.19 Teste de tolerância a insulina (ITT) para GH .................................176
2.20Teste de tolerância oral a glicose com 75 g
de glicose .........................................................................................179
2.21Teste de tolerância oral a glicose na gestação
com 50 g de glicose ........................................................................181
com 75 g de glicose ........................................................................183
com 100 g de glicose ......................................................................185
2.24Teste de estímulo da tireoglobulina (tireoglobulina
estimulada endógena ou exógena) ...............................................187
2.25 Teste de estímulo do TSH com TRH ..............................................190
Clonidina para GH (Atensina)
I
Exames Hormonais
I Exames hormonais
1.1 Ácido 5-hidroxi-indol-acético (5-HIAA)
O ácido 5-hidroxi-indol-acético, também conhecido pela abreviação de 5-HIAA, é um metabólito da serotonina que pode ser usado
como marcador da presença de tumores carcinoides. Esses tumores
são lesões originadas, principalmente, ao longo do tubo digestivo
e no trato respiratório. Esse metabólito pode estar aumentado em
pacientes com má absorção intestinal como (portadores de doença
celíaca, sprue tropical, doença de Whipple, fibrose cística, etc.) e em
pacientes com obstrução crônica do trato intestinal, além de alguns
pacientes com tumores de ilhota não carcinoides. Os valores destes
analitos exibem correlação ruim com a gravidade da doença. Valores elevados também podem ser observados em grávidas durante a
ovulação e em pacientes submetidos a estresse crônico.
Material analisado
Urina de 24 horas (frasco âmbar contendo HCl 6N). Adicionar 3,5
mL de HCl 50% para cada litro de urina. Durante a coleta e estocagem manter refrigerado e protegido contra a luz. Manter pH constante entre 3 e 4. O material mantém-se estável por 5 dias entre 2o e
8oC, respeitando-se as condições acima.
Método de análise
HPLC (cromatrografia líquida de alta performance).
Referência laboratorial
2,0 a 9,0 mg/24 horas
12
Comentários
Exame realizado em laboratório de apoio externo.
alores falsamente elevados de 5-HIAA podem ocorrer após
V
ingestão de alimentos ou medicamentos ricos em serotonina ou que possam estimular a sua secreção. Se possível,
estes itens devem ser suspensos pelo menos 48 horas antes
da coleta. Entre os alimentos que devem ser afastados citase: chás, café, refrigerantes, chocolates, frutas, conservas,
baunilha, vegetais e banana. Medicamentos: amoxicilina,
eritromicina, álcool, coc aína, levodopa, metildopa,
carbidopa, imipramina, clorpromazina, nicotina, ácido
di-hidrofenilacético, antidepressivo IMAO, reserpina,
prazosina, isoproterenol, teofilina, bromocriptina, alfa
e betabloqueadores, nitroglicerina, morfina, acetominofeno,
ácido acético, salicilatos, formaldeído, isoniazida, naproxeno
e vitamina B.
Guia
de exames endocrinológicos
13
I
Exames Hormonais
1.2 Ácido vanilmandélico (VMA)
O VMA é o principal metabólito da adrenalina e da noradrenalina.
A metabolização das catecolaminas em VMA ocorre no fígado e os
seus níveis urinários refletem os níveis circulantes no sangue. Valores elevados podem ser encontrados em pacientes com tumores
produtores de catecolaminas: feocromocitomas, paragangliomas,
neuroblastomas, ganglioneuromas, entre outros. Preferencialmente,
esse teste deve ser realizado através da análise da urina de 24 horas.
O exame tem sensibilidade inferior à da determinação dos valores
de metanefrinas urinárias para a detecção de tumores produtores
de catecolaminas. Esse ensaio também pode sofrer interferência de
vários fatores que podem dar resultados falso-positivos.
Material analisado
Urina de 24 horas (frasco âmbar contendo HCl 6N). O frasco deve
ser acidificado com HCl 50%, colocando 10 mL para cada litro de
urina. A coleta deve ser feita em frasco intermediário antes de ser
colocado em frasco com o conservante. O pH deve ser mantido entre
3 e 4. O material permanece estável por até 5 dias entre 2o e 8oC.
Método de análise
HPLC (cromatrografia líquida de alta performance).
Urina de 24 horas: 3,3 a 6,5 mg/24 horas.
Amostra isolada (mg/g de creatinina):
14
Até 6 meses
5,5 a 26,0
7 a 11 meses
6,1 a 20,0
1 a 2 anos
2,5 a 21,0
3 a 8 anos
1,5 a 12,0
9 a 12 anos
2,0 a 9,0
Adultos
1,1 a 4,1
Comentários
ários medicamentos ou alimentos podem alterar a
V
determinação do VMA. Três dias antes da coleta no dia
devem ser suspensos alimentos que contenham cafeína ou
estimulantes, entre esses: chá, café, refrigerantes, bebidas
alcoólicas, chocolates, sorvetes, amendoim e frutas (abacate,
banana, ameixa, kiwi, abacaxi, manga, tomate, conservas,
nozes, baunilha, vegetais e banana). O cigarro (nicotina)
também deve ser suspenso 72 horas antes, se possível.
edicamentos que podem aumentar os valores de VMA:
M
alfa-bloqueadores (fentolamina, fenoxibenzamina, prazosin,
doxazosin); antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina e nortriptilina); anti-histamínicos (difenidramina,
clorfeniramina e prometazina); betabloqueadores (atenolol,
labetolol, metoprolol, nadolol, findolol, propranolol, timolol);
antagonistas dos canais de cálcio (anlodipina, fenodipina,
lercadipina, nicardipina, nifedipina, verapamil); drogas catecolaminérgicas (L-dopa, epinefrina, norepinefrina, dopamina, metildopa); diuréticos (clortalidona, hidrocloroatiazida,
furosemida); metilxantinas (aminofilina, teofilina); neurolépticos (clorpromazina, clozapina, ferfenazina); simpaticomiméticos (albuterol, anfetaminas, efedrina, isoproterenol, metaproterenol, pseudoefedrina e terbulina); vasodilatadores
(diazóxido, hidralazina, isossorbida, minoxidil, nitroglicerina
e outros nitratos e nitritos); outros (cocaína, insulina, levodopa, metilfenidato, metoclopramida, morfina, naloxona, fentazocina, proclorperazina).
Medicamentos que podem diminuir os valores de VMA: antihipertensivos (captopril, clonidina, guanabenz, guanetidina,
guanfacina, reserpina); neurolépticos (haloperidol); agonista
dopaminérgico (bromocriptina); análogos da somatostatina
(octreotide, lanreotide).
Guia
15
I
Exames Hormonais
1.3 ACTH
O ACTH ou hormônio adrenocorticotrófico é produzido fisiologicamente pelas células corticotróficas da hipófise. Tem como função
estimular a produção do cortisol e dos andrógenos adrenais androstenediona e dehidroepiandrosterona. Este hormônio pode estar
elevado em situações como na hiperplasia adrenal congênita ou na
síndrome de Cushing. Valores baixos podem ser encontrados em
situações como na insuficiência hipofisária ou em pacientes em
uso de glicorticoides. Uma aplicação clínica comum é na avaliação do diagnóstico diferencial do excesso de cortisol (síndrome de
Cushing), se dependente de ACTH (adenoma hipofisário ou tumores
extra-hipofisários produtores de ACTH) ou independente de ACTH
(tumores adrenais produtores de cortisol). Enquanto nos tumores
dependentes de ACTH os valores desse hormônio podem vir normais
ou elevados, nos caso de tumores produtores de cortisol, independentes de ACTH, esse hormônio geralmente é baixo (indosável).
Material analisado
Plasma. O material deve ser coletado em tubo de plástico com EDTA
visando evitar a fixação do ACTH na parede. Devem ser utilizados
apenas frascos pré-refrigerados. Após a coleta do sangue o material deve ser imediatamente refrigerado no gelo e centrifugado em
centrífuga refrigerada para a separação do plasma. Seguindo este
método, o material fica estável por 2 horas em 22oC e por 4 semanas
quando refrigerado a -20oC.
Método de análise
Imunoquimioluminométrico.
16
< 46 pg/mL
Comentários
s coeficientes de variação intra e interensaio desse método
O
são menores que 9,5% e 10%, respectivamente.
Limite inferior de detecção do método: 5,0 pg/mL.
Guia
17
I
Exames Hormonais
1.4 ADH (hormônio antidiurético)
O ADH é um hormônio polipeptídico de nove aminoácidos sintetizado pelo hipotálamo e armazenado na neuro-hipófise. Quando liberado, liga-se a receptores localizados nos túbulos coletores renais
iniciando uma série de reações que culminam com a reabsorção de
água. A liberação do ADH é efetuada por alterações na osmolaridade sanguínea (aumento) e no volume de sangue (queda) visando
manter a homeostase da água e da pressão arterial no organismo.
A principal aplicação clínica para a determinação do hormônio antidiurético e na avaliação da presença de diabetes insipidus, especialmente a forma hipofisária, situação na qual os níveis de ADH
geralmente estão baixos. No diabetes insipidus nefrogênico, o ADH
não age corretamente sendo incapaz de regular a excreção de água
livre, podendo os valores virem elevados. Outra situação clínica que
pode evoluir com excesso de ADH é a síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH) que geralmente ocorre
em alguns pacientes oncológicos.
Material analisado
Plasma em EDTA. O material coletado deve ser centrifugado em
centrífuga refrigerada a 4oC. O plasma removido deve ser congelado
imediatamente a -20oC para análise posterior. A amostra se mantém
estável por até 30 dias seguindo este procedimento.
Método de análise
Radioimunoensaio.
< 6,7 pg/mL
18
Comentários
sse hormônio é analisado em laboratório de referência fora
E
do país.
e possível, nos dias anteriores o paciente deve ser orientaS
do para evitar o uso de substâncias que estimulem a liberação de ADH como: nicotina, cafeína, álcool, diuréticos etc.
Atividades físicas devem ser evitadas no dia da coleta.
Guia
19
I
Exames Hormonais
1.5 Adiponectina
A adiponectina é uma proteína produzida principalmente no tecido adiposo e está relacionada com a resistência insulínica e obesidade. Estudos clínicos evidenciaram diminuição dessa proteína
em pacientes diabéticos e com cardiopatias levando a correlação
dos seus valores com a presença ou evolução de doenças metabólicas.
Material analisado
Soro colhido em tubo com gel separador. O material permanece estável por até 7 dias se congelado a -20oC.
Método de análise
Radioimunoensaio.
Homens : 0,8 a 16,4 mcg/mL
Mulheres: 3,7 a 23,3 mcg/mL
Comentários
20
sse hormônio é analisado em laboratório de referência fora
E
do país.
s valores de referência foram obtidos em homens com IMC
O
entre 24 e 30 e em mulheres com IMC entre 24 e 34 kg/m2.
impacto clínico da determinação desse analito ainda não foi
O
estabelecido consensualmente na literatura.
1.6 Aldosterona
A aldosterona é um mineralocorticoide produzido pela zona glomerulada do córtex das adrenais sob controle rigoroso do sistema
renina-angiotensina e pelos níveis de potássio. A aldosterona age
nos túbulos renais distais aumentando a reabsorção de sódio e
água visando manter o equilíbrio hidroeletrolítico. A principal indicação clínica da determinação da aldosterona é para o diagnóstico
do hiperaldosteronismo primário (doença causada, em geral, por
um adenoma na suprarrenal), situação na qual os níveis de aldosterona estão elevados e os de renina estão reduzidos. A relação
entre esses dois analitos também é utilizada para a avaliação do
hiperaldosteronismo primário. O resultado do valor de aldosterona
(em ng/dL) dividido pelo valor da atividade de renina plasmática
(em ng/mL/h) acima de 40 é altamente indicativo dessa afecção.
Outras doenças (coração e rins, por exemplo) podem ocasionar
o aumento dos valores de renina com subsequente elevação dos
valores de aldosterona cursando com o quadro de hiperaldosteronismo secundário.
Material analisado
Soro colhido em tubos com gel separador centrifugado. O material deve ser posto no gelo logo após a coleta e congelado se a
análise não for feita logo após a coleta. Permanece estável por
até 3 dias se mantido entre 2o e 8oC ou por até 1 mês quando
armazenado a -20oC.
Método de análise
Radioimunoensaio.
Guia
21
I
Exames Hormonais
Sentado : 4,0 a 31,0 ng/dL
Deitado : 1,0 a 16,0 ng/dL
Comentários
22
Esse exame é realizado em laboratório de apoio.
paciente deve ter os níveis de potássio corrigidos antes
O
da determinação da aldosterona visando evitar falsosnegativos.
dieta deve ser normossódica nos 3 dias que antecedem
A
a coleta. Tanto o excesso quanto a falta de sódio podem
influenciar no resultado.
e possível, os diuréticos devem ser evitados 2 semanas
S
antes da coleta do exame.
acientes com insuficiência cardíaca congestiva podem
P
apresentar níveis de aldosterona até 20 vezes acima do
normal.
1.7 Androstenediona
A androstenediona é um hormônio esteroide precursor na síntese
dos andrógenos e estrógenos. É produzido a partir da 17-hidroprogesterona pelas células intersticiais da teca ovariana e em igual
quantidade pela suprarrenal. Em mulheres, a androstenediona é
a principal fonte de testosterona circulante. Uma das aplicações
clínicas da análise desse hormônio está no estudo das doenças
virilizantes como a hiperplasia adrenal congênita por deficiência
de 21-hidroxilase. Também tem papel auxiliar na avaliação de situações como suspeita de excesso de acne, tumores virilizantes
adrenais e ovarianos.
Material analisado
Soro colhido em tubos com gel separador. O material é estável
após a coleta por 24 horas se armazenado em temperatura entre
2o a 8oC e por pelo menos 1 mês se armazenado a -20oC.
Método de análise
Quimioluminescência.
Homens : 0,6 a 3,1 ng/mL
Mulheres: 0,3 a 3,3 ng/mL
Guia
23
I
Exames Hormonais
Comentários
m mulheres, na fase ovulatória podem ser encontrados valoE
res aumentados em até 2 vezes o limite de normalidade.
androstenediona exibe ritmo circadiano de secreção, senA
do os maiores valores encontrados pela manhã e o nadir
à noite.
A coleta após exercícios físicos pode gerar resultados elevados de androstenediona.
24
A hemólise da amostra pode interferir com o resultado.
1.8 Anticorpo antidescarboxilase do ácido
glutâmico (Anti-GAD 65)
O diabetes tipo 1 é uma doença autoimune caracterizada pela presença de autoanticorpos que agridem as células beta-pancreáticas
produtoras de insulina. Essa lesão leva à deficiência da produção e secreção de insulina resultando no descontrole dos níveis
de glicemia. O anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico
(Anti-GAD) é um dos três principais anticorpos relacionados com
a patogênese do DM1 ao lado dos anticorpos anti-ilhota e antiinsulina. A presença dos três anticorpos leva a um risco de 95%
para o desenvolvimento do DM em pacientes ainda sem a doença.
Duas isoformas de Anti-GAD foram identificadas: uma com peso
molecular de 65 KDa e outra de 67 KDa. A isoforma de 65 KDa é a
mais encontrada nas células beta. O Anti-GAD é o anticorpo mais
durável podendo permanecer positivo por mais de 15 anos após o
diagnóstico.
Material analisado
Soro em tubo sem anticoagulante com gel separador. O material
deve ser congelado imediatamente a -20oC caso não seja analisado de imediato.
Método de análise
Enzimaimunoensaio.
Não reagente: Inferior a 10,0 UI/mL
Inconclusivo : 10,0 a 20 UI/mL
Reagente
: Superior a 20 UI/mL
Guia
25
I
Exames Hormonais
Comentários
26
m mulheres, a sensibilidade para o diagnóstico etiológico
E
do DM 1 é de 80%, não variando com a idade. Em homens,
a sensibilidade é de 50% a 60% até os 10 anos de vida e
entre 75% a 90% após essa idade.
1.9 Anticorpo anti-ilhota pancreática 512
(ICA – Islet Cell Antibody)
produtoras de insulina. Essa lesão leva à deficiência da produção
e secreção de insulina, resultando no descontrole dos níveis de
glicemia. O anticorpo anti-ilhota pancreática 512 é um dos anticorpos relacionados com a patogenia do DM1. A positividade na
determinação simultânea com os anticorpos Anti-GAD 65 e antiinsulina leva à possibilidade do desenvolvimento de DM1 em 95%
dos casos.
Material analisado
Soro em tubo com gel separador. O material deve ser congelado
imediatamente caso não seja analisado imediatamente.
Método de análise
Imunofluorescência indireta.
Negativo
: < 10 UI/mL
Indeterminado: 10 a 20 UI/mL
Positivo
: > 20 UI/mL
Guia
27
I
Exames Hormonais
Comentários
28
anticorpo anti-ilhota tem sensibilidade de 70% a 90%
O
quando determinado no início do diabetes tipo 1.
evido à queda nos seus títulos, com o passar do temD
po não é um bom marcador para a avaliação etiológica do
DM1 após vários anos do seu surgimento.
1.10 Anticorpo anti-insulina
(anti-IAA - Anti-Insulin Auto-Antibody)
produtoras de insulina. Essa lesão leva à deficiência da produção
e secreção de insulina resultando no descontrole dos níveis de glicemia. O anticorpo anti-insulina é um dos anticorpos relacionados
com a patogenia do DM1. A determinação simultânea com os anticorpos Anti-GAD 65 e anti-insulina leva à possibilidade de 95% do
desenvolvimento de DM1. Geralmente, quanto menor idade, maior
a chance de positividade desse anticorpo. Em crianças de menos
de 5 anos, a sensibilidade é de quase 100%, caindo progressivamente de modo que somente 15% dos pacientes com DM1 com
mais de 15 anos apresentam esse anticorpo.
Material analisado
Soro em tubo com gel separador. A amostra deve ser congelada
a -20oC caso a análise não seja imediata.
Método de análise
Radioimunoensaio.
Menor que 2,4% de ligação
Guia
29
I
Exames Hormonais
Comentários
30
anticorpo anti-insulina pode ocorrer de forma espontâO
nea ou após uso de insulina pelos pacientes. Portanto, a
presença de anticorpos anti-insulina pode indicar o uso
prolongado de insulina ou a presença de anticorpos de origem autoimune (DM1).
1.11 Anticorpo antitireoperoxidade (Anti-TPO)
A tireoperoxidade (TPO) está presente nos microssomas das células tireoidianas, sendo secretada nas respectivas superfícies apicais. É fundamental no processo de formação dos hormônios da
tireoide. O termo anticorpo antimicrossomal ainda é utilizado como
sinônimo e persiste desde a época em que a TPO ainda não havia
sido identificada. O papel da determinação do anticorpo Anti-TPO
deve-se à presença desse em cerca de 90% dos pacientes com doença de Hashimoto. No entanto, um resultado negativo não exclui
essa doença uma vez que 10% dos casos podem não apresentar
esse anticorpo.
Material analisado
após a coleta por 3 dias se armazenado em temperatura de 2o a
8oC e por pelo menos 1 mês se armazenado a -20oC.
Método de análise
Eletroquimioluminescência.
< 34 UI/mL
Comentários
sse método foi padronizado contra o Padrão 66/387 no
E
NIBSC (National Institute for Biological Standards and Control).
O limite de detecção do kit é de 5 a 600 UI/mL.
Guia
31
I
Exames Hormonais
1.12 Anticorpo antitireoglobulina (Anti-TG)
A tireoglobulina é produzida pela glândula tireoide. Assim como a
tireoperoxidade, enzima presente na célula tireoidiana, essa partícula é potencialmente autoantigênica. O papel da determinação
do anticorpo Anti-TG deve-se à presença deste em cerca de 70% a
80% das doenças autoimunes da tireoide, constituindo-se em um
dado importante para o diagnóstico da doença de Hashimoto. Esse
marcador também exerce um papel importante no seguimento dos
pacientes com carcinoma diferenciado da tireoide (papilífero e folicular), no que se refere à determinação da tireoglobulina. Na presença de Anti-TG, os valores de tireoglobulina podem se apresentar
reduzidos devido à interferência dos anticorpos no ensaio.
Material analisado
Soro colhido em tubos com gel separador. O material é estável após
a coleta por 3 dias se armazenado em temperatura de 2o a 8oC e por
pelo menos 1 mês se armazenado a -20oC.
Método de análise
< 114 UI/mL
Comentários
32
sse método foi padronizado contra o Padrão 65/93 no NIBSC
E
(National Institute for Biological Standards and Control).
O
intervalo de detecção desse método é de 10 a 4000 ui/mL.
Para o seguimento dos anticorpos é necessário que a análise
seja feita sempre utilizando o mesmo kit laboratorial uma vez
que diferentes ensaios, com diferentes anticorpos, podem
resultar em valores diferentes.
1.13 Anticorpo antirreceptor do TSH (Anti-TRab)
A doença de Graves é uma doença autoimune no qual o organismo produz anticorpos contra antígenos presentes na tireoide.
O anticorpo antirreceptor do TSH (Anti-TRab) liga-se ao receptor na superfície da tireoide estimulando o seu funcionamento de
modo semelhante ao TSH humano, ocasionando o quadro de bócio difuso tóxico. Esse ensaio pode ser usado tanto para o diagnóstico quanto para o seguimento do tratamento da doença de
Graves. A natureza dos anticorpos Anti-TRab é heterogênea, havendo anticorpos tanto estimulatórios como inibitórios que eventualmente podem ocasionar o surgimento de hipotireoidismo e bócio.
O método usado atualmente para detecção desses anticorpos não
consegue realizar a distinção entre as formas estimuladoras e inibidoras.
Material analisado
após a coleta por 3 dias se armazenado em temperatura de 2o a
Método de análise
Normalidade : < 1,22 UI/L
Indeterminado: entre 1,23 e 1,57 UI/L
Positivo
: > 1,58 UI/L
Guia
33
I
Exames Hormonais
Comentários
34
sensibilidade desse método para o diagnóstico da doença
A
de Graves é de 85%, com especificidade de 80%.
Anti-TRab pode estar presente em casos de doença de
O
Hashimoto, tireoidite subaguda, tireoidite silenciosa e em
recém-nascidos de mães portadoras de doença de Graves
devido à transferência feto-placentária.
limite de detecção do método é de 0,3 a 40 UI/L. Não foi
O
encontrada reação cruzada com Anti-TPO e Anti-TG.
sse método foi padronizado contra o 1o Padrão InternacioE
nal 90/672 do NIBSC (National Institute for Biological Standards and Control).
tratamento de pacientes com heparina sódica pode interO
ferir no resultado. O tratamento com heparina fracionada
(Clexane) não causou interferência em concentrações de
até 5 UI/mL.
1.14 Calcitonina
A calcitonina é um peptídeo produzido principalmente pelas células C da tireoide (células parafoliculares). Esse hormônio exerce
um papel no metabolismo do cálcio e do fósforo, porém a totalidade da sua função no organismo ainda é desconhecida. A sua
principal utilidade clínica reside no diagnóstico e no seguimento
dos carcinomas medulares de tireoide, embora também possam
ser encontrados níveis elevados em tumores de mama, leucemias,
doenças mieloproliferativas, cânceres de pulmão e outros tumores
da linhagem neuroectodérmica.
Material analisado
Soro colhido em tubos com gel separador. O material deve ser
congelado rapidamente após a coleta. Permanece estável por
15 dias quando mantido em -15oC ou por mais tempo quando
conservado em -70oC.
Método de análise
Ensaio imunométrico quimioluminescente.
Homens : até 8,4 pg/mL
Mulheres: até 5,0 pg/mL
Guia
35
I
Exames Hormonais
Comentários
36
Ensaio calibrado contra o padrão 2nd IRP 89/260 da OMS.
omo esse peptídeo é metabolizado pelos rins, elevação
C
nas suas concentrações pode ocorrer na vigência de insuficiência renal.
urante a coleta, deve-se evitar o uso de EDTA devido à
D
interferência com o ensaio.
omo o material é altamente lábil, a coleta deve seguir paC
drões rígidos de execução.
coeficiente de variação intra e interensaio máximo do
O
teste é de 15,7%.
1.15 Catecolaminas plasmáticas
A adrenalina, noradrenalina e dopamina são as catecolaminas de
principal interesse laboratorial na prática clínica. São sintetizadas
pelas glândulas adrenais na camada medular, pelo cérebro e pelo
sistema nervoso simpático. O principal interesse clínico na determinação dessas substâncias é na investigação de tumores produtores como, por exemplo, o feocromocitoma e os paragangliomas.
As catecolaminas são altamente lábeis e têm uma meia-vida curta
de cerca de dois minutos. Os seus níveis plasmáticos são influenciados por uma série de fatores ambientais, como o uso de certos
medicamentos ou alimentos. Essas variáveis devem ser controladas antes da coleta do exame sempre que possível.
Material analisado
Plasma heparinizado. Antes de realizar a coleta, o paciente deve
ser cateterizado e posto em repouso deitado por pelo menos
30 minutos, visando reduzir o estresse no momento da coleta.
O frasco deve ser previamente refrigerado e ser resfriado novamente no gelo logo após a coleta. O material deve ser centrifugado em no máximo 30 minutos. Quando congelada, a amostra
tem estabilidade por até 60 dias.
Método de análise
Cromatografia líquida de alta performance (HPLC).
Noradrenalina: até 420 pg/mL
Adrenalina : até 84 pg/mL
Dopamina
: até 85 pg/mL
Guia
37
I
Exames Hormonais
Comentários
paciente deve evitar o uso de tabaco ao menos 4 horas
O
antes do teste.
Todos os medicamentos em uso devem ser relacionados pelo
paciente. Aqueles com possível interferência (elevação) na
secreção de catecolaminas como: fenoxibenzamina, metildopa, antidepressivos tricíclicos ou inibidores da recaptação
de noradrenalina e dopamina, e betabloqueadores devem ser
evitados ou trocados pelo menos 1 semana antes da coleta,
se possível.
Alimentos ou bebidas estimulantes como cafeína, chá verde,
energéticos e chocolate devem ser evitados nos dias antecedentes ao exame.
Alguns medicamentos podem reduzir a secreção de catecolaminas como: inibidores da ECA; agonistas dopaminérgicos
(cabergolina e bromocriptina), análogos da somatostatina
(octreotide e lanreotide), clonidina e haloperidol, podendo
ocasionar resultados menores que o esperado.
Doenças agudas e estresses traumáticos recentes (cirurgias, acidentes etc.) podem gerar valores elevados de catecolaminas.
Sugere-se a realização da coleta logo após o surgimento de
crises de paroxismo relativos à secreção de catecolaminas.
Referências bibliográficas
• Pereira, Maria Adelaide A. et al. Feocromocitoma. Arq Bras Endocrinol Metab, Out 2004, vol. 48, no.5, p.751-775. ISSN 0004-2730.
• Eisenhofer G, Goldstein DS, Walther MM, Friberg P, Lenders JW,
Keiser HR, Pacak K.Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: how to distinguish true- from false-positive test results. J
Clin Endocrinol Metab. 2003 Jun; 88(6):2656-66.
38
1.16 Catecolaminas urinárias de 24 horas
A adrenalina, noradrenalina e dopamina são as catecolaminas de
principal interesse laboratorial na prática clínica. São sintetizadas
pelas glândulas adrenais na camada medular, pelo cérebro e sistema nervoso simpático. O principal interesse clínico na determinação dessa substância é na investigação de tumores produtores
como, por exemplo, o feocromocitoma e os paragangliomas. As
catecolaminas são altamente lábeis e têm uma meia-vida curta de
cerca de dois minutos. Após a secreção na corrente sanguínea,
as catecolaminas podem ser metabolizadas e convertidas nos metabólitos metanefrina e normetanefrina ou serem excretadas na
forma intacta na urina.
Material analisado
Urina de 24 horas acidificada. O material coletado deve ser armazenado em frasco contendo 10 mL de solução de HCl a 50%
para cada litro de urina. As amostras coletadas desse modo são
estáveis por 5 dias quando mantidas entre 2o a 8oC. Se as amostras foram refrigeradas a -20oC, o material permanece estável
por até 2 meses. A coleta deve ser feita em frascos intermediários antes de depositar no frasco com conservante.
Método de análise
Noradrenalina: até 97 μg/24h
Adrenalina : até 17 μg/24h
Dopamina
: até 500 μg/24h
Guia
39
I
Exames Hormonais
Comentários
os dias que antecedem e no dia da coleta, o paciente deve
N
ser orientado a evitar o tabagismo, uso de álcool, exercícios,
estresses emocionais, situações que desencadeiem dor e medicamentos que possam gerar interferência na produção de
catecolaminas (vide catecolaminas plasmáticas).
determinação concomitante da excreção da creatinina
A
com a correlação com a excreção das metanefrinas amplia
a sensibilidade do teste.
ugere-se a realização da coleta logo após o surgimento de
S
• Pereira, Maria Adelaide A. et al. Feocromocitoma. Arq Bras Endocrinol Metab, Out 2004, vol.48, no.5, p.751-775. ISSN 0004-2730.
• Eisenhofer G, Goldstein DS, Walther MM, Friberg P, Lenders JW,
Keiser HR, Pacak K.Biochemical diagnosis of pheochromocytoma:
how to distinguish true- from false-positive test results. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Jun;88(6):2656-66.
• Jacobs & DeMott Laboratory Test Handbook with Key Word Index,
5th ed. David S. Jacobs, Dwight K. Oxley, and Wayne R. DeMott,
eds. Hudson (Cleveland), OH: Lexi-Comp, 2001.
40
1.17 Cortisol
O cortisol é um esteroide produzido pelas glândulas suprarrenais
sob regulação do ACTH hipofisário. Este hormônio é essencial para
a manutenção de várias funções metabólicas do organismo, sendo
fundamental para a resposta adaptativa do organismo ao estresse
exercendo funções anti-inflamatórias, imunossupressoras e hiperglicemiantes. O cortisol é secretado seguindo um ritmo circadiano
no qual os valores mais elevados são encontrados nas primeiras
horas do dia, logo ao amanhecer. Seguem-se novas elevações,
em menor amplitude, no fim da manhã e no final da tarde, permanecendo nos seus níveis mais baixos à noite. O cortisol circula
no sangue ligado a uma proteína transportadora chamada CBG
(Cortisol Binding Globulin).
A determinação basal do cortisol no plasma praticamente não tem
relevância na maior parte das situações clínicas. A sua maior utilidade é na avaliação de insuficiência adrenal quando os valores
estão abaixo da referência. Para a avaliação do excesso de cortisol
deve-se recorrer a dosagem das formas livres na saliva, na urina ou
a testes de supressão do cortisol. Fatores que alterem a concentração de CBG devem sempre ser avaliados junto à determinação do
cortisol, uma vez que podem influenciar na análise do resultado.
Material analisado
Soro colhido em tubos com gel separador. O material permanece
estável até 5 dias quando conservado entre 2o e 8oC ou por até 3
meses se conservado em refrigeração a -20oC.
Método de análise
Guia
41
I
Exames Hormonais
4 a 18 μg/dL
Comentários
ecomenda-se que a coleta do material seja realizada entre
R
8 e 9 horas da manhã, visando a determinação do cortisol
matutino. A necessidade de repouso antes da coleta é opcional, não influenciando na avaliação da maioria das doenças
adrenais.
determinação do cortisol vespertino pode ser realizada
A
em qualquer horário entre as 15 e as 18 horas. Essa determinação serve apenas para auxiliar na avaliação do ritmo circadiano de cortisol no qual espera-se redução em
comparação com o valor obtido pela manhã. Entretanto, os
guidelines mais recentes não consideram essa medida no
diagnóstico do hipercortisolismo.
alores elevados de cortisol, sem correlação com adenomas
V
produtores de cortisol, podem ser encontrados em:
• Mulheres grávidas ou usando anticoncepcionais por via
oral devido ao aumento da proteína carreadora de cortisol
(CBG).
• Pacientes usando prednisona, metilprednisolona e prednisolona devido à reatividade cruzada com o ensaio.
• Pacientes submetidos a estresse intenso e depressão.
• Pacientes com obesidade e usuários crônicos de álcool.
42
s resultados do exame devem ser sempre interpretados de
O
acordo com o quadro clínico do paciente.
1.18 Cortisol salivar
Uma vez que o cortisol plasmático sofre interferência das concentrações da proteína carreadora CBG (Cortisol Binding Globulin), o
cortisol livre na saliva se apresenta como uma opção importante
na determinação do excesso de cortisol circulante. Assim como no
soro, o cortisol salivar exibe as mesmas características de ritmo
circadiano. A determinação desse exame às 23 horas pode ser útil
tanto para avaliar o excesso de cortisol (hipercortisolemia) como
também para avaliar a perda de ritmo circadiano ocasionada por
uma lesão (adenoma) funcionante.
Material analisado
Saliva. Um pedaço de algodão é fornecido em um disposto plástico. O algodão deve ser mastigado cuidadosamente por cerca
de 2 minutos para que fique saturado por saliva. Em seguida,
deve ser colocado dentro do recipiente e guardado na geladeira,
se possível, até a entrega no laboratório para análise. As amostras centrifugadas de saliva têm estabilidade de 5 dias quando
conservadas entre 2o e 8oC e por até 3 meses se armazenadas a
-20oC.
Método de análise
Valores de referência
Horário da coleta
Manhã: <6,9 ng/mL (7 às 10 horas)
Tarde : < 4,3 ng/mL (15 às 18 horas)
Noite : < 2,5 ng/mL (23 às 24 horas)
Guia
43
I
Exames Hormonais
Comentários
vitar realizar o exame se o paciente estiver com processos
E
inflamatórios infecciosos em cavidade oral. Da mesma forma, deve-se evitar escovação vigorosa dos dentes cerca de
30 minutos antes do exame sob o risco de contaminação da
saliva com sangue.
s resultados do cortisol salivar da manhã e tarde foram
O
fornecidos pelo fabricante.
valor de referência do cortisol das 23 horas foi obtido
O
através da referência abaixo. Nesta, o cut-off para exclusão
de hipercortisolemia foi de 2,5 ± 1,0 ng/mL. Valores acima
de 3,5 ng/mL são altamente confiáveis para confirmação
de síndrome de Cushing, enquanto que valores abaixo de
1,5 ng/mL afastam a possibilidade dessa síndrome.
s resultados devem ser sempre interpretados de acordo
O
com quadro clínico do paciente.
Referência bibliográfica
•C
astro M, Moreira AC. Screening and diagnosis of Cushing’s syndrome. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007 Nov;51(8):1191-8.
44
1.19 Cortisol urinário livre de 24 horas
A determinação do cortisol livre urinário é um dos métodos de
eleição para a investigação da hipercortisolemia (síndrome de
Cushing), uma vez que o valor total da excreção de cortisol na urina de 24 horas não está sujeito ao ritmo circadiano e tem menos
interferência das alterações da CBG.
Material analisado
Urina de 24 horas colhida em tubo(s) limpo(s) sem conservante.
A amostra é estável por até 7 dias se armazenada entre 2o e 8oC
e por até 3 meses se armazenada a -20oC.
Método de análise
36 a 137 μg/24 horas
Comentários
sse ensaio apresenta reatividade cruzada com prednisona,
E
metilprednisolona e prednisolona, o que pode ocasionar valores elevados de cortisol quando dosado em pacientes em
uso desses medicamentos.
ugere-se a determinação em paralelo da creatininúria de
S
24 horas com o objetivo de avaliar a adequação da coleta
de urina.
Guia
45
I
Exames Hormonais
alores elevados de cortisol livre urinário também podem
V
ser encontrados em:
• Mulheres grávidas.
• Pacientes submetidos a estresse intenso e depressão.
• Pacientes obesos ou alcoolistas.
46
a investigação de hipercortisolismo sugere-se realizar ao
N
menos 3 amostras, uma vez que pacientes portadores de
síndrome de Cushing podem apresentar 25% dos exames
normais.
s resultados devem ser sempre interpretados de acordo
O
com o quadro clínico do paciente.
1.20 Dehidroepiandrosterona (DHEA)
A DHEA e a sua forma sulfatada (DHEA-s) são andrógenos produzidos nas mulheres pelas glândulas suprarrenais. Nos homens, esses hormônios são produzidos principalmente pelas suprarrenais,
mas uma pequena fração também é produzida pelos testículos.
São considerados andrógenos fracos, porém podem ser convertidos nos tecidos periféricos em esteroides mais potentes como a
androstenediona, a testosterona ou mesmo em estradiol.
A meia-vida do DHEA é de cerca de três a quatro horas, enquanto que o DHEA-s é de 10 a 20 horas. Em pessoas normais, as
concentrações de DHEA-s são cerca de 300 a 500 vezes maiores,
possivelmente em função do seu clearance. Os valores de DHEA
aumentam na puberdade, caindo progressivamente após os 30
anos. A principais aplicações clínicas desse exame é no estudo
das doenças virilizantes como: hiperplasia adrenal congênita por
deficiência de 11 e 21 - hidroxilase, síndrome dos ovários policísticos e tumores virilizantes, por exemplo.
Material analisado
estável por 24 horas quando conservado entre 2o e 8oC ou por
até 3 meses se conservado em refrigeração a -20oC.
Método de análise
Enzimaimunoensaio.
Guia
47
I
Exames Hormonais
Pré-puberal
6 a 9 anos
10 a 11 anos
12 a 14 anos
Adultos
Homens
Mulheres
Pós-menopausa
48
Masculino
0,1 a 1,9
0,3 a 2,1
0,8 a 2,6
1,8 a 12,5
1,3 a 9,8
1,4 a 5,0
Feminino
0,2 a 1,9
1,1 a 2,2
1,0 a 3,6
1.21 Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-s)
O sulfato de DHEA (DHEA-s) é um andrógeno de origem predominantemente adrenal através da sulfatação do DHEA. Na mulheres, praticamente a totalidade é produzida pelas suprarrenais,
enquanto que nos homens 10% são produzidos pelos testículos.
É considerado um andrógeno fraco por uns e um pró-hormônio
por outros, pois pode ser convertido nos tecidos periféricos em
esteroides mais potentes como a androstenediona, a testosterona
ou mesmo em estradiol. Enquanto que a meia-vida do DHEA é de
cerca de três a quatro horas, o DHEA-s é mais estável permanecendo cerca de 10 a 20 horas na circulação. Em pessoas normais,
as concentrações de DHEA-s são cerca de 300 a 500 vezes maiores do que as concentrações de DHEA, possivelmente em função
de um menor clearance. Do mesmo modo que o DHEA, a principal
aplicação clínica desse exame é no estudo das doenças virilizantes
como: hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 11 e 21hidroxilase, síndrome dos ovários policísticos e tumores virilizantes,
por exemplo. Devido às suas maiores concentrações, a sua meiavida mais prolongada e à pequena variação circadiana, o DHEA-s
é considerado o exame de escolha para avaliação dos androgênios
adrenais.
Material analisado
Soro coletado em tubo com gel separador. Após a centrifugação
mantém-se estável por 2 dias se armazenado entre 2o e 8oC e por
até 2 meses se armazenado a -20oC.
Método de análise
Guia
49
I
Exames Hormonais
Referência laboratorial (em µg/dL)
Idade/ambos
os sexos
Idade/
anos
Mulheres
Homens
< 1 semana
108 a 607
10 a 14
33,9 a 280
24,4 a 247
1a4
semanas
15 a 19
65,1 a 368
70,2 a 492
31,6 a 431
20 a 24
148 a 407
211 a 492
1 a 12
meses
3,4 a 124
25 a 34
98,8 a 340
160 a 449
35 a 44
60,9 a 337
88,9 a 427
1 a 4 anos
0,47 a 19,4
45 a 54
35,4 a 256
44,3 a 331
5 a 9 anos
2,8 a 85,2
55 a 64
18,9 a 205
51,7 a 295
65 a 74
9,4 a 246
33,6 a 249
> 75 anos
12,0 a 154
16,2 a 123
Comentários
50
alores de referência foram fornecidos pelo fabricante do
V
ensaio. Os dados foram obtidos a partir de estudos em uma
determinada população europeia.
Para valores em ng/mL, multiplicar o resultado por 10.
imites de detecção: de 0,100 a 1000 µg/dL. Em caso de vaL
lores acima de 1.000, a amostra pode ser diluída até 5 vezes
(limite superior de 5.000 µg/dL)
s coeficientes de variação intra e interensaio máximos são
O
3,2% e 2,5%, respectivamente.
ão foi observada reação cruzada deste ensaio com outros
N
hormônios.
1.22 Dihidrotestosterona (DHT)
A dihidrotestosterona (DHT) é produzida a partir da testosterona após sofrer ação da enzima 5α-redutase no interior de células
sensíveis aos andrógenos como as da próstata, as da pele e da
genitália. É um potente androgênio sendo importante para o desenvolvimento dos tecidos a ele sensíveis. Esse ensaio pode ter
alguma utilidade em situações na qual seja necessário monitorizar
a ação de medicamentos como os inibidores da 5α- redutase (finasterida) no tratamento de patologias relacionadas à ação dos
andrógenos nos tecidos. Outras aplicações podem incluir o estudo
de hirsutismo idiopático, no qual 40% dos pacientes têm níveis aumentados de DHT, na síndrome de Klinefelter (níveis baixos) e no
diagnóstico de pseudo-hermafroditismo masculino por deficiência
da 5-alfa-redutase.
Material analisado
mantém-se estável por até 24 horas se armazenado entre 2o a
8oC e por mais tempo se armazenado a -20oC.
Método de análise
Enzimaimunoensaio.
Referência laboratorial (em µg/dL)
Homens: 250 a 1070 pg/mL
Mulheres:15 a 49 anos: 20 a 430 pg/mL • > 50 anos: 30 a 240 pg/mL
Crianças pré-púberes: 20 a 110 pg/mL
Comentários
s coeficientes de variação intra e interensaio máximos
O
são 11,4% e 12,1%, respectivamente.
Guia
51
I
Exames Hormonais
1.23 Estradiol (E2)
Os estrógenos são os responsáveis pelo desenvolvimento das características femininas. O estrógeno biologicamente mais ativo é o
17β-estradiol, um hormônio esteroide produzido principalmente pelos ovários nas mulheres em fase reprodutiva. O estradiol produzido
circula no sangue ligado a proteínas carreadoras, principalmente a
SHBG (Sex Hormone Binding Globulin). A secreção do estradiol é
bifásica no ciclo menstrual, sendo suas maiores concentrações no
período folicular até a ovulação. A importância da determinação do
estradiol está na avaliação de doenças que cursem com hipogonadismo, infertilidade, ginecomastia, tumores produtores de hormônio, infertilidade, puberdade precoce etc. A dosagem de estradiol
também pode ser empregada na monitoração do desenvolvimento
folicular durante a indução da ovulação.
Material analisado
mantém-se estável por até 24 horas se armazenado entre 2o a 8oC
e por mais tempo se armazenado a -20oC.
Método de análise
Enzimaimunoensaio.
Homens/ Adultos: 7,63 a 42,6 pg/mL
Mulheres:
Pré-púberes
: até 21 pg/mL
Fase folicular : 12,5 a 166 pg/mL
Fase ovulatória : 85 a 498 pg/mL
Fase lútea L
: 43,8 a 54,6 pg/mL
Pós-menopausa: até 54,7 pg/mL
52
Comentários
s valores de estradiol podem estar baixos com o uso
O
de anticoncepcionais orais, uma vez que os estrogênios
utilizados nesses compostos não são determinados pelo
ensaio de estradiol (17β-estradiol).
astreabilidade: O ensaio foi padronizado utilizando o
R
ID-GC/MS (Isotope Dilution Gas Chromatography Mass
Spectometry).
O limite de detecção do ensaio vai de 5 a 4.300 pg/mL.
s coeficientes de variação máximo intra e interensaios,
O
com concentrações inferiores médias de 35,4 pg/mL,
foram de 3,3% e 4,7%, respectivamente.
alores de referência foram fornecidos pelo fabricante do
V
ensaio. Dados obtidos a partir de estudos em uma determinada população europeia.
sse ensaio tem um limite de sensibilidade funcional de
E
12 pg/mL. Valores abaixo desse limite podem sofrer variação na sua determinação de mais de 20%.
Guia
53
I
Exames Hormonais
1.24. Estriol (E3)
O estriol é o principal estrógeno produzido na gestação. É produzido
pela placenta a partir da alfa-hidroxidehidroepiandrosterona fetal.
Desse modo, a sua determinação foi associada com o status de integridade da unidade feto-placentária, sendo útil, em alguns casos,
na pesquisa de anormalidades cromossômicas na gravidez. Atualmente, o papel desse exame ainda é controverso na literatura.
Material analisado
Soro coletado em tubo com gel separador. O material deve ser centrifugado logo após a formação do coágulo. Mantém-se estável após
a centrifugação por 7 dias se armazenado entre 2o e 8oC e por até 6
meses se armazenado a -20oC.
Método de análise
54
Gestação Semanas
(ng/mL)
Gestação Semanas
(ng/mL)
27
2,3 a 6,4
34
3,3 a 12,0
28
2,3 a 7,0
35
3,9 a 12,0
29
2,3 a 7,7
36
4,7 a 12,0
30
2,4 a 8,6
37
5,6 a 12,0
31
2,6 a 9,9
38
6,6 a 12,0
32
2,8 a 11,4
39
7,3 a 12,0
33
3,0 a 12,0
40
7,6 a 12,0
Comentários
e armazenado a -20oC, alguns relatos apontam aumento
S
de até 15% nos valores do estriol.
evido ao ritmo circadiano, o estriol deve ser dosado no
D
mesmo horário do dia, de preferencia de manhã.
Limite de detecção: de 0,07 a 12 ng/mL.
Guia
55
I
Exames Hormonais
1.25 Estrona (E1)
A estrona é um dos três estrogênios produzidos pelas mulheres juntamente com o estradiol e o estriol. É produzido através da aromatização da androstenediona principalmente nos ovários, mas também
nas suprarrenais.
Enquanto que o estradiol é a principal fonte de estrogênios na fase
reprodutiva das mulheres, a estrona é forma circulante mais abundante no período da pós-menopausa. Ao longo do desenvolvimento
na infância ocorre aumento da produção deste hormônio na puberdade em coincidência com o pico de produção do S-DHEA, refletindo a maturação do córtex adrenal. No período fértil, os valores de
estrona são semelhantes aos do estradiol com elevação na fase folicular, pico na ovulação e com discreta redução na fase lútea. Após a
menopausa, os valores de estrona podem não cair na mesma ordem
que os valores de estradiol. No tecido adiposo pode ocorrer conversão em larga escala da androstenediona em estrona, elevando os
valores de modo significante em obesos.
A determinação desse hormônio pode ser útil na avaliação da produção estrogênica na menopausa, no estudo de ovários policísticos
(valores elevados) e também no estudo de tumores feminilizantes.
Em homens, pode ser importante na avaliação de ginecomastia, na
detecção de tumores produtores de estrona e no estudo de hipogonadismo em obesos.
Material analisado
Soro coletado em tubo com gel separador. Mantém-se estável
após a centrifugação por 7 dias se armazenado entre 2o e 8oC e
por até 6 meses se armazenado a -20oC.
Método de análise
Radioimunoensaio.
56
Mulheres:
• Fase folicular.........:
• Fase lútea ..............:
• Pico ovulatório......:
• Pós-menopausa...:
3,7 a 13,8 ng/dL
5,0 a 11,4 ng/dL
6,0 a 22,9 ng/dL
1,4 a 10,3 ng/dL
Homens:
• Pré-púberes...........: Inferior a 2,5 ng/dL
• Adultos....................: Inferior a 6,5 ng/dL
Comentários
evido ao ritmo circadiano, a estrona deve ser dosada no
D
mesmo horário do dia, de preferência de manhã.
Guia
57
I
Exames Hormonais
1.26 FSH (hormônio folículo estimulante)
O FSH (hormônio folículo estimulante) é uma glicoproteína produzida pelos gonadotrofos hipofisários que têm como finalidade agir
sobre as gônadas (ovários e testículos), estimulando o seu funcionamento. No homem, o FSH vai interagir com as células de Sertoli
testiculares, exercendo um papel importante na espermatogênese
e na manutenção do trofismo testicular. Nas mulheres, vai interagir
com os folículos ovarianos, estimulando a sua maturação e a produção do estradiol. A importância clínica principal é na investigação
dos quadros de hipogonadismo visando distinguir entre as causas
hipofisárias, no qual o FSH pode vir inapropriadamente normal ou
baixo, e as causas gonadais, nas quais o FSH apresenta-se elevado.
Também é utilizado comumente como adjunto no diagnóstico da
menopausa, situação em que o FSH está muito elevado.
Material analisado
Soro colhido em tubos com gel separador. Permanece estável 14
dias quando mantido entre 2o e 8oC e por até 6 meses quando
armazenado a -20oC.
Homens:
Adultos..: 1,5 a 12,4 UI/L
Tanner 1:
Tanner 2:
Tanner 3:
Tanner 4:
Tanner 5:
58
0,1 a 0,9 UI/L
0,1 a 2,8 UI/L
0,3 a 3,0 UI/L
0,4 a 5,0 UI/L
1,6 a 5,0 UI/L
Mulheres:
• Fase folicular.......:
• Fase ovulatória...:
• Fase lútea.............:
• Pós-menopausa.:
3,5 a 12,5 UI/L
4,7 a 21,5 UI/L
1,7 a 7,7 UI/L
25,8 – 134,8 UI/L
Tanner 1: 0,1 a 2,1 UI/L
Notas
sse método foi padronizado contra o “2nd IRP standard
E
78/549” da Organização Mundial da Saúde (OMS).
valores para adultos e para mulheres, de acordo com
O
o período menstrual, foram fornecidos pelo fabricante do
kit. O valores de referência relativos ao estadiamento de
Tanner foram obtidos da publicação de Resende e colaboradores (vide abaixo).
•R
esende EA, Lara BH, Reis JD, Ferreira BP, Pereira GA, Borges
MF. Assessment of basal and gonadotropin-releasing hormone-stimulated gonadotropins by immunochemiluminometric
and immunofluorometric assays in normal children. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Apr;92(4):1424-9. Epub 2007 Feb 6.
• Brito VN, Latronico AC, Arnhold IJ, Mendonça BB. Update on
the etiology, diagnosis and therapeutic management of sexual
precocity. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2008 Feb;52(1):18-31.
Guia
59
I
Exames Hormonais
1.27 Fosfatase alcalina ósseo específica
A fosfatase alcalina ósseo-específica (BSAP - Bone Specific Alkaline
Phosphatase) é uma das várias izoenzimas da fosfatase alcalina. A
BSPA é sintetizada pelos osteoblastos e está envolvida na mineralização da matriz óssea, sendo liberada durante o processo de formação dos ossos. Esse analito tem sido bastante utilizado no estudo
das doenças osteometabólicas com o objetivo de avaliar indiretamente o processo de formação óssea. Também pode ser usado na
monitorização da terapia farmacológica dessas doenças. Os níveis
de BPSA encontram-se bastante elevados em situações como na
doença de Paget, no hipertireoidismo, na osteomalácia e em neoplasias malignas. Pode estar aumentado ou diminuído na osteoporose.
Material analisado
Soro colhido em tubos com gel separador. Permanece estável por
até 5 dias quando mantido entre 2o e 8oC e por até 6 meses quando armazenado a -20oC.
Método de análise
Ensaio imunoenzimático por quimioluminescência.
Mulheres:
• Pré-menopausa: 3,00 a 19,0 mcg/L
• Pós-menopausa: 6,00 a 26,0 mcg/L
Homens:
6,00 a 30,00 mcg/L
Comentário
60
Exame realizado em laboratório de apoio.
1.28 Gastrina
A gastrina é um hormônio produzido pelas células G da mucosa
antral gástrica e pelas células duodenais proximais. A principal forma de gastrina na mucosa antral é um heptadecapeptídeo com 17
resíduos de aminoácidos (G-17) que representa 90% da gastrina
produzida nessa região. Já na circulação, dois terços da gastrina
sérica são representados por uma molécula maior, com 34 aminoácidos (G-34). A gastrina é o estimulador mais potente da secreção
ácida gástrica conhecido até o momento. A determinação desse
analito é realizada no estudo de doenças onde haja suspeita de excesso de produção de ácido pelo estômago como nos Gastrinomas
(síndrome de Zollinger-Ellisson). Valores elevados também podem
ser detectados em situações que cursem com acloridria ou hipocloridria, como nas anemias perniciosas, na gastrite atrófica, na
insuficiência renal crônica, no carcinoma gástrico e nos pacientes
que estão em uso de bloqueadores da bomba de prótons (omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol etc.) ou bloqueadores H2 (cimetidina
e ranitidina).
Material analisado
Soro. Deve-se aguardar a completa retração do coágulo após a
coleta para posterior centrifugação e separação. O material deve
ser congelado imediatamente após esses procedimentos. Permanece estável por 30 dias se mantido entre -5o e -25oC.
Método de análise
13,0 a 115,0 pg/mL
Guia
61
I
Exames Hormonais
Comentários
62
alores de gastrina acima de 1.000 pg/mL, em pacientes
V
com hipercloridria, tornam bastante provável o diagnóstico
de gastrinoma, porém 50% dos casos dessa doença têm valores abaixo.
ingestão de aminoácidos e drogas como o carbonato de
A
cálcio, cloreto de cálcio e insulina são capazes de elevar os
níveis de gastrina, enquanto a atropina diminui.
e possível, deve-se suspender o uso de inibidores da bomS
ba de prótons e bloqueadores H2 cerca de 7 dias antes da
coleta.
1.29 GH (hormônio do crescimento)
O hormônio do crescimento (GH) é um polipeptídeo produzido pelos
somatotrofos da adenohipófise. É secretado em cerca de 10 a 15 pulsos por dia. Durante o intervalo entre os pulsos, a secreção do hormônio é reduzida a um mínimo. Uma vez liberado na circulação, o GH
tem meia-vida de cerca de 20 minutos. No sangue ele se apresenta
sob diferentes isoformas, sendo as principais as de 22 e 20 kDa que
correspondem a cerca de 75% e 15%, respectivamente, do volume
total produzido. Um montante do GH circula na forma livre, enquanto
que cerca de 40% circula ligado a uma proteína carreadora chamada
de GHBP (GH Binding Protein). O GH age no organismo de forma direta nos tecidos ou através do IGF-I, que, por sua vez, é produzido pelo
fígado por estímulo do próprio GH. Esses hormônios exercem diversas
funções no metabolismo. Durante a infância e puberdade, a sua principal ação é a de promover o crescimento. Na vida adulta, influencia
o metabolismo lipídico, ósseo, a manutenção da composição corporal
e os níveis de energia do organismo. Clinicamente, a determinação
dos valores basais de GH não tem relevância para o diagnóstico de
distúrbios da secreção de hormônio do crescimento na maioria das
situações. A avaliação do excesso ou da falta desse hormônio deve ser
feita através da realização de testes de secreção ou supressão.
Material analisado
durante 8 horas quando mantido entre 15o e 25oC, por até um dia
se armazenado em temperatura entre 2o e 8oC e por pelo menos 1
mês se armazenado a -20oC.
Método de análise
Guia
63
I
Exames Hormonais
< 5 ng/mL
Comentários
sse exame deve ser interpretado pelo médico de acordo
E
com o quadro clínico do paciente. São relatados picos de
secreção de até 30 ng/mL em pacientes jovens saudáveis.
ensaio foi padronizado contra o IRP (International RefeO
rence Preparation), NIBSC (National Institute for Biological
Standards and Control) código 98/574.
sse é o método considerado de referência para avaliação
E
internacional do GH.
ão detectadas as formas de GH com massas moleculares
S
de 22 e 20 kDa.
ensaio é afetado pelo uso de pegvisomanto, não sendo
O
adequado para pacientes em uso desse medicamento.
m grávidas ocorre reação cruzada com o GH placentário,
E
podendo ocorrer valores aumentados.
imites de detecção: de 0,030 a 50 ng/mL. Valores acima
L
da medição podem ser diluídos.
• Trainer PJ, Barth J, Sturgeon C, Wieringaon G 2006 Consensus
statement on the standardisation of GH assays. Eur J Endocrinol
155:1–2.
• A. Giustina, P. Chanson, M. D. Bronstein, A. Klibanski, S. Lamberts,
F. F. Casanueva, P. Trainer, E. Ghigo, K. Ho and S. Melmed. A
Consensus on Criteria for Cure of Acromegaly. JCEM, 2010 vol.
95 no. 7 3141-3148.
64
1.30 Globulina ligadora da tiroxina (TBG)
A TBG (Thyroid Binding Globulin) é uma proteína produzida pelo fígado
que tem como finalidade se ligar aos hormônios tireoidianos (T3 e T4),
carregando-os na circulação. Além da TBG, outras proteínas (albumina e a transtiretina) também carreiam os hormônios tireoidianos
porém com menos afinidade. A TBG, teoricamente, além de aumentar
a meia-vida dos hormônios tireoidianos acaba servindo de reservatório circulante. A sua produção pode ser afetada por várias situações,
sendo a mais comum o uso de estrógenos por via oral como em anticoncepcionais, situação que acaba elevando as suas concentrações.
A gravidez, pelo mesmo mecanismo, também cursa com elevação nos
valores séricos de TBG. Algumas situações podem reduzir os valores
de TBG, como a síndrome nefrótica e o uso de medicamentos como
andrógenos e corticoesteroides. A determinação desse analito tem
sido incomum hoje em dia com a disponibilidade da dosagem das formas livres de hormônios tireoidianos (T4 livre e T3 livre). Desse modo,
umas das poucas situações que esse exame tem sido valorizado é
na detecção do hipotireoidismo congênito, em casos com T4 baixo,
diferenciando-o da deficiência congênita de TBG.
Material analisado
Soro colhido em tubos com gel separador sem anticoagulante.
A amostra deve ser congelada logo após a coleta caso não seja
analisada de imediato.
Método de análise
Guia
65
I
Exames Hormonais
15,3 a 35,9 mcg/mL
6,00 a 30,00 mcg/L
Comentário
66
Valores de referência foram fornecidos pelo fabricante do kit.
1.31 Glucagon
O glucagon é um hormônio produzido pelas células alfa localizadas
nas ilhotas de Langerhans pancreáticas. Tem como função regular a
quantidade de glicose na circulação, elevando seus níveis durante o
jejum e nos períodos pós-prandiais tardios, com o objetivo impedir o
ocorrência de hipoglicemia. Desse modo, exerce efeito oposto ao da
insulina. O glucagon promove seus efeitos ao se ligar a receptores
nos hepatócitos, fazendo com que o fígado libere glicose através da
glicogenólise. Ao término dessas reservas, o glucagon estimula a produção de glicose através da gliconeogênese. Os níveis de glucagon
sérico raramente são dosados na prática clínica. Uma das possíveis
aplicações da sua determinação é na investigação de tumores produtores de glucagon (Glucagonomas). Clinicamente, os glucagonomas
se apresentam com rash eritematoso migratório necrotizante, estomatite, glossite, perda de peso, anemia e diabetes mellitus brando. Elevações moderadas no glucagon sérico são vistas em pacientes com tumores neuroendócrinos multifuncionais. Níveis ligeiramente elevados
também podem ser observados em diabetes, síndrome de Cushing,
pancreatite, acromegalia e insuficiência renal.
Material analisado
Soro colhido em tubos com gel separador. A amostra deve ser
congelada a -20oC caso não seja analisada logo após a coleta.
O material permanece estável nessa condição por até 3 meses.
Método de análise
Radioimunoensaio.
Guia
67
I
Exames Hormonais
40 a 130 pg/mL
Comentário
68
1.32 Hidroxiprolina
A hidroxiprolina é um aminoácido encontrado principalmente no colágeno, que é uma das proteínas importantes da matriz óssea. Durante o
processo de reabsorção óssea pelos osteoclastos ocorre a degradação
do colágeno com liberação da hidroxiprolina para a circulação com
posterior eliminação pela urina. Deste modo, a determinação desse
analito pode ser útil como marcador indireto do metabolismo ósseo
analisando o catabolismo do colágeno que pode estar alterado em
processos de reabsorção óssea. Vale ressaltar que a hidroxiprolina
também pode estar presente na circulação proveniente da dieta. No
entanto, quando oriundo da alimentação, esse aminoácido não é utilizado na formação da matriz óssea e é eliminado pela urina. Valores
aumentados podem ocorrer nas seguintes situações: doença de Paget, osteoporose, osteomalacia, raquitismo, fraturas extensas em consolidação, mieloma múltiplo, artrite reumatoide, doenças oncológicas
com metástases ósseas osteolíticas, osteomielite aguda, hiperparatireoidismo primário e secundário, hipertireoidismo, acromegalia, artrite reumatoide, queimaduras, insuficiência renal crônica etc. Valores
diminuídos podem ocorrer nas seguintes situações: hipopituitarismo,
hipotireoidismo, desnutrição, distrofia muscular crônica.
Material analisado
Urina de 24 horas ou amostra única (frasco âmbar contendo HCl
6N). Após a coleta, o material deve ser refrigerado entre 2o e 8oC.
Método de análise
Guia
69
I
Exames Hormonais
15 a 75 mg/24 horas
Comentários
70
paciente deve ser orientado a não realizar exercícios no dia
O
do exame.
paciente também deve ser orientado para que nos três dias
O
antecedentes e no dia da coleta seja suspensa a ingestão de
alimentos que possam conter hidroxiprolina como carnes, salsichas, gelatinas, sorvetes e doces, visando evitar a interferência de aminoácidos da dieta.
uso de amostra contendo a segunda urina do dia após um
O
jejum noturno pode evitar a influência da hidroxiprolina da
dieta.
or sofrer interferências do colágeno proveniente da dieta e
P
dos demais tecidos, esse teste possui menor especificidade
que as dosagens de piridinolinas e do CTX.
1.33 Hormônio Antimulleriano (AMH)
O hormônio Antimulleriano, também chamado de substância inibidora
mulleriana, é uma glicoproteína produzida pela gônada. Em homens,
ao longo da oitava semana de gestação, a produção do AMH leva
à atrofia dos ductos mullerianos, corroborando com a diferenciação
masculina. Em mulheres, o AMH é produzido pelas células da granulosa dos folículos, sendo praticamente indetectável em neonatos. Ao
longo do desenvolvimento, os seus valores aumentam gradualmente
até a puberdade e permanecem relativamente estáveis durante o período reprodutivo. Desse modo, esse hormônio pode ser usado como
um marcador do envelhecimento ovariano devido ao fato que a redução dos seus valores refletem o potencial folicular dos ovários.
Material analisado
estável por 24 horas quando mantido entre 2o e 8oC ou por até 3
meses se armazenado abaixo de -20oC.
Método de análise
Enzimaimunoensaio.
Referência laboratorial (em ng/mL)
Mulheres:
Até 14 anos................:
14 a 19 anos..............:
20 a 29 anos..............:
30 a 39 anos..............:
40 a 49 anos..............:
Acima de 49 anos ..:
0,30 a 11,21
não estabelecido
0,65 a 16,40
0,16 a 8,43
inferior a 5,2
inferior a 2,5
Guia
71
I
Exames Hormonais
1.34 IGF-1 (fator de crescimento semelhante
à insulina tipo 1 ou somatomedina)
O IGF-1 é um hormônio produzido principalmente pelo fígado, sob
estimulação direta do hormônio do crescimento (GH). Estruturalmente possui homologia semelhante à insulina. É o principal mediador das ações do GH, servindo como marcador indireto dos níveis
efetivos do hormônio do crescimento circulante. A sua síntese sofre
forte influência do estado nutricional, da idade, dos níveis de insulina e do uso de anticoncepcionais estrogênicos por via oral. Após
a sua produção, ele se liga a uma proteína carreadora chamada
de IGFBP (principalmente o subtipo 3) e a subunidade ácido lábil.
Esse complexo ternário circula por cerca de 20 horas, sendo a sua
concentração bem mais estável de ser mensurada do que o GH. Nos
tecidos periféricos, o IGF-1 exerce ações anabólicas, de crescimento e sensibilizadora insulínica. Níveis elevados de IGF-1 podem ser
encontrados em situações patológicas como na Acromegalia. Níveis
reduzidos podem ser encontrados, por exemplo, nos pacientes com
baixa estatura por deficiência de GH ou em pacientes com doenças hipofisárias que danifiquem a produção deste hormônio. No entanto, cerca de 50% dos adultos com essa deficiência apresentam
valores de IGF-1 normais, sendo necessária a realização de testes
hormonais para o diagnóstico.
Material analisado
estável por 24 horas quando mantido entre 2o a 8oC ou por até 12
Método de análise
72
Referência laboratorial (em ng/mL)
Idade/
Anos
ng/mL
Idade/
Anos
ng/mL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
55 a 327
51 a 303
49 a 289
49 a 283
50 a 286
52 a 297
57 a 316
64 a 345
74 a 388
88 a 452
111 a 551
143 a 693
183 a 850
220 a 972
237 a 996
226 a 903
193 a 731
18
19
20
21 a 25
26 a 30
31 a 35
36 a 40
41 a 45
46 a 50
51 a 55
56 a 60
61 a 65
66 a 70
71 a 75
76 a 80
81 a 85
163 a 584
141 a 483
127 a 424
116 a 358
117 a 329
115 a 307
109 a 284
101 a 267
94 a 252
87 a 238
81 a 225
75 a 212
69 a 200
64 a 188
59 a 177
55 a 166
-
-
Estadiamento
de Tanner
Feminino
Masculino
Tanner 1
Tanner 2
Tanner 3
Tanner 4
Tanner 5
49 a 342
115 a 428
145 a 760
244 a 787
143 a 859
63 a 279
75 a 420
94 a 765
192 a 861
171 a 814
Guia
73
I
Exames Hormonais
Comentários
74
ensaio foi calibrado contra o padrão NIBSC 1st RR 87/518
O
da Organização Mundial da Saúde (OMS).
sensibilidade analítica desse método é de 20 ng/mL e os
A
coeficientes de variação inter e intraensaio são menores que
8,1%.
s valores de normalidade do IGF-1, considerados para cada
O
faixa etária, foram fornecidos pelo fabricante do ensaio. O valores foram obtidos a partir de estudos de uma determinada
população europeia.
acientes em uso de anticoncepcionais orais ou em vigência
P
de doenças crônicas descompensadas como o DM podem
apresentar valores reduzidos de IGF-1.
a puberdade, valores mais elevados que a referência podem
N
ser encontrados. Prioritariamente, os valores de IGF-1 devem
ser relacionados com o estádio puberal ou a idade óssea. Na
investigação de excesso ou falta de GH, pode ser necessário
executar testes de supressão ou estimulação.
1.35 IGF-2 (fator de crescimento semelhante
à insulina tipo 2)
O IGF-2 (Insulin-Like Growth Factor-2) é um hormônio que possui
semelhança estrutural com a insulina, assim como o IGF-1. O IGF-2
é produzido principalmente pelo fígado, sendo liberado na circulação
onde se liga a proteínas (IGFBPs e ALS) circulando sob a forma de
um complexo ternário. Liga-se a receptores de insulina devido a sua
semelhança estrutural e também a receptores próprios. Possui atividade mitogênica e metabólica nos sítios de ação. A sua produção sofre pouca influência da secreção de GH. Acredita-se que a principal
importância fisiológica do IGF-2 esteja no crescimento fetal durante a
gestação, situação na qual o eixo GH-IGF-1 ainda está imaturo.
Na prática clínica, a principal importância da determinação dos valores de IGF-2 reside na investigação de quadros de hipoglicemia não
hiperinsulinêmica. Alguns tumores podem secretar grandes quantidades de IGF-2 que podem levar a quadro de hipoglicemia.
Material analisado
Soro colhido em tubos SEM gel separador. O material deve aguardar 1 hora para posteriormente ser centrifugado a 2.200 g por 10
minutos a 18oC e congelado a -20oC até a análise. O material permanece estável por até 24 horas em temperatura ambiente e quando congelado por até 6 meses.
Método de análise
Radioimunoensaio pós-extração.
Guia
75
I
Exames Hormonais
358 a 854 ng/mL
Comentário
76
Exame realizado em laboratório de apoio fora do país.
1.36 IGFBP-3 (proteína ligadora do hormônio do
crescimento tipo 3)
A IGFBP-3 é uma das proteínas da família das IGFBPs (Insulinlike growth factor binding protein – proteína ligadora do fator crescimento semelhante à insulina) que circula no sangue ligada ao
IGF-1 e à subunidade ácido lábil formando um complexo ternário.
A IGFBP-3 é considerada a principal transportadora de IGF-1 no
período pós-natal. Essa proteína tem como finalidade carrear as
moléculas de IGF-1 ampliando a sua meia-vida na circulação e
modulando a sua atividade biológica. A sua principal aplicação clínica reside na avaliação dos pacientes com desordens do eixo GHIGF-1 como a baixa estatura por falta de hormônio do crescimento,
situação no qual a IGFBP-3 pode vir baixa.
Material analisado
Método de análise
Guia
77
I
Exames Hormonais
Idade/
Anos
1a7
dias
8 a 15
dias
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
78
mcg/mL
0,8
0,5 a 1,4
0,7 a 3,6
0,8 a 3,9
0,9 a 4,3
1,0 a 4,7
1,1 a 5,2
1,3 a 5,6
1,4 a 6,1
1,6 a 6,5
1,8 a 7,1
2,1 a 7,7
2,4 a 8,4
2,7 a 8,9
3,1 a 9,5
3,3 a 10,0
3,5 a 10,0
Idade/
Anos
mcg/mL
16
17
18
19
20
21 a 25
26 a 30
31 a 35
36 a 40
41 a 45
46 a 50
3,4 a 9,5
3,2 a 8,7
3,1 a 7,9
2,9 a 7,3
2,9 a 7,2
3,4 a 7,8
3,5 a 7,6
3,5 a 7,0
3,4 a 6,7
3,3 a 6,6
3,3 a 6,7
51 a 55
3,4 a 6,8
56 a 60
3,4 a 6,9
61 a 65
3,2 a 6,6
66 a 70
3,0 a 6,2
71 a 75
2,8 a 5,7
76 a 80
2,5 a 5,1
81 a 85
2,2 a 4,5
Estadiamento
de Tanner
Meninas
(mcg/mL)
Meninos
(mcg/mL)
Tanner 1
Tanner 2
Tanner 3
Tanner 4
Tanner 5
1,2 a 6,4
2,8 a 6,9
3,8 a 9,4
3,3 a 8,1
2,7 a 9,1
1,4 a 5,2
2,3 a 6,3
3,1 a 8,9
3,7 a 8,7
2,6 a 8,6
Comentários
ensaio foi calibrado contra o padrão NIBSC reagente
O
93/560 da Organização Mundial da Saúde (OMS).
Sensibilidade analítica de 0,1 μg/mL.
oeficiente de variação intra e interensaios menores que
C
sse ensaio não apresenta reação cruzada com outras
E
IGFBPs.
ssim como o IGF-I, para sua interpretação deve-se consiA
derar mais a maturação óssea (idade óssea) do que a idade
cronológica da criança.
Guia
79
I
Exames Hormonais
1.37 Inibina B
Inibina B é uma glicoproteína produzida pelas gônadas que age
como um regulador do feedback do eixo hormonal gonadal inibindo
a secreção de FSH. Em mulheres, esse hormônio é produzido pelas células foliculares da granulosa, especialmente na fase folicular.
Assim que a mulher atinge a menopausa a produção de inibina B
começa a reduzir acompanhando a redução do número de óvulos
que estão disponíveis para fertilização (reserva ovariana).
Em homens, a inibina B é produzida pelas células de Sertoli. Tem
como função regular a secreção de FSH com o objetivo de manter a
produção de esperma dentro de valores normais.
Em mulheres, a determinação da Inibina B tem sido utilizada para
avaliar o potencial de fertilidade. Mulheres com valores baixos, no
terceiro dia de menstruação, podem não ovular adequadamente. Da
mesma forma, homens com valores baixos de inibina tendem a ser
menos férteis.
Material analisado
dias se armazenado abaixo de -20oC.
Método de análise
Enzimaimunoensaio.
Referência laboratorial (pg/mL)
Mulheres:
Fase folicular.......: 15 a 100
Pico ovulatório....: 60 a 200
Fase lútea.............: < 15
Pós-menopausa.: < 15
Homens: < 400
80
Comentários
s seguintes valores podem ser considerados na análise
O
da fertilidade:
• Mulheres:
Valores abaixo de 45 pg/mL indicam declínio da função
ovariana.
• Homens:
Valores abaixo de 80 pg/mL indicam declínio da capacidade reprodutiva.
Guia
81
I
Exames Hormonais
1.38 Insulina
A insulina é um hormônio produzido pelas células beta do pâncreas.
Tem como função agir nos receptores de superfície dos tecidos periféricos promovendo e externalização dos receptores GLUT-4 com
consequente absorção da glicose circulante no sangue. A sua secreção é controlada por vários fatores como valores da glicemia,
estímulos nervosos, incretinas e hormônios (somatostatina, por
exemplo). A insulinemia pode estar aumentada em situações de
resistência insulínica como no diabetes mellitus (DM) tipo 2, insulinomas ou nesiodioblastose. Pode apresentar-se baixa nos pacientes
com DM 1 ou outras situações como em pacientes pancreatectomizados, por exemplo.
Material analisado
Soro colhido em tubos com gel separador. O material permanece estável por 24 horas quando mantido entre 2o e 8oC ou por até 6 meses
se armazenado abaixo de -20oC.
Método de análise
Recém-nascidos
até 20 mU/L
até 13 mU/L
Indivíduos com IMC até 25 kg/m2
82
2
Indivíduos com IMC entre 25 e 30 kg/m
até 19 mU/L
Indivíduos com IMC maior que 30 kg/m2
até 23 mU/L
Comentários
alores de referência válidos para indivíduos com glicemia
V
de jejum menor que 100 mg/dL.
sse método foi padronizada utilizando o “1st IRP WHO
E
Reference Standard 66/304 (NIBSC)”.
sse método não apresenta reação cruzada com os análoE
gos de insulina: glargina, lispro e aspart. Foi demonstrado
cerca de 25% de reação cruzada quando o ensaio foi realizado na presença de insulina bovina e suína.
HOMA1-IR
Sempre que a determinação da glicemia é solicitada em conjunto
com a glicemia, o cálculo do índice HOMA1 é efetuado. Esse índice foi proposto por Matthews e colaboradores como um modo de
estimar a resistência insulínica. Este índice deve ser sempre interpretado em associação ao quadro clínico paciente, não servindo
isoladamente para definir o paciente como resistente à insulina.
Sua maior aplicação é para avaliar as mudanças longitudinais na
resistência insulínica com o objetivo de avaliar a história natural da
doença ou o efeito do tratamento.
Método
Cálculo (glicemia de jejum (mg/dL) x 0,0555 x insulina em
mU/L)/22,5.
Guia
83
I
Exames Hormonais
HOMA-IR1 (derivados de um estudo da população brasileira).
IMC: < 25 kg/m2 = 1,2
(desvio padrão ± 0,6)
IMC: 25 - 30 kg/m = 1,8
IMC: > 30 kg/m2 = 2,9
2
HOMA 1-%B
Da mesma forma que o HOMA-IR, sempre que a determinação
da glicemia é solicitada em conjunto com a glicemia, o cálculo do
índice HOMA 1-%B é efetuado. Esse índice foi proposto por Matthews e colaboradores como um modo de estimar o percentual
de função da célula beta. Deve ser sempre interpretado em associação ao quadro clínico do paciente, não servido isoladamente
para quantificar a capacidade de secreção de insulina. Sua maior
aplicação é para avaliar as mudanças longitudinais na capacidade
de secreção da célula beta-pancreática com o objetivo de avaliar
a história natural da doença ou o efeito do tratamento.
Método
Cálculo (20 x insulina em mU/L/(glicemia de jejum em mg/dL x
0,0555 – 3,5).
Considera-se o padrão de normalidade um percentual de função
da célula beta de 100%.
84
1. G
hiringhello MT et al. Distribution of HOMA-IR in Brazilian
subjects with different body mass indexes. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2006 Jun;50(3):573-4.
2. O
wen WE, Roberts WL. Cross-reactivity of three recombinant
insulin analogs with five commercial insulin immunoassays.
Clin Chem. 2004 Jan;50(1):257-9.
3. M
atthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF,
Turner RC. Homeostasis model assessment: insulin resistance
and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia. 1985 Jul;28(7):412-9.
Guia
85
I
Exames Hormonais
1.39 Interligadores C terminais do colágeno
tipo 1 (CTX)
O colágeno tipo 1 compõe mais de 90% da matriz orgânica do tecido
ósseo, sendo responsável pela sua resistência e estrutura. Durante
o catabolismo ósseo, na fase de reabsorção, o colágeno é degradado em pequenos fragmentos que passam para circulação e são
eliminados por via renal. De especial relevância laboratorial são os
fragmentos C-terminas do colágeno tipo 1, denominados de telopeptídeos do terminal C β-isomerizados (β-CTX) pois funcionam
como marcadores de degradação óssea. Esse marcador tem importância clínica principal na avaliação de doenças com catabolismo
ósseo aumentado (a exemplo da osteoporose) ou como marcador
de eficiência do tratamento com medicamentos antirreabsortivos
(bifosfonatos, por exemplo).
Material analisado
Soro colhido em tubos com gel separador. O material permanece estável por 8 horas quando mantido entre 20o a 25oC, por 8 horas, também
entre 2o e 8oC ou por até 3 meses se armazenado abaixo de -20oC.
Método de análise
Homens:
30 a 50 anos : 0,142 a 0,584 ng/mL
50 a 70 anos : 0,200 a 0,704 ng/mL
> 50 anos.......: 0,230 a 0,854 ng/mL
Mulheres:
Pré-menopausadas : 0,137 a 0,573 ng/mL
Pós-menopausadas: 0,226 a 1,008 ng/mL
86
Comentários
evido à redução do clearance, os pacientes com insuficiênD
cia renal podem apresentar valores elevados de CTX.
alores elevados podem ser encontrados em portadores de
V
neoplasias com metástases ósseas.
CTX exibe ritmo circadiano. Sugere-se que as determiO
nações sejam feitas sempre no mesmo horário do dia, de
preferência em jejum de manhã cedo.
Intervalo de medição: 0,010 a 6,00 ng/mL.
s coeficientes máximos de variação intra e interensaio
O
foram de 5,5% e 7,6%, respectivamente.
Guia
87
I
Exames Hormonais
1.40 Leptina
A leptina é um hormônio produzido pelo tecido gorduroso (adipócitos). A quantidade de leptina circulante varia de acordo com a
quantidade de tecido gorduroso presente. Uma vez produzida, a
leptina é secretada na circulação e liga-se a receptores localizados
no hipotálamo atuando na regulação do apetite e da termogênese,
ajudando a controlar o peso corporal. Em indivíduos sem alterações
nas vias metabólicas da leptina, valores elevados decorrentes do
excesso de produção pelo tecido adiposo diminuem o apetite e aumentam a termogênese. Alterações como mutações no receptor ou
no gene da própria leptina podem levar à obesidade.
A leptina também parece exercer papel em outros sistemas como o
reprodutor, imunológico e cardiovascular, entre outros. Os seus valores podem sofrer influência de outros hormônios como o estradiol,
os glicorticoides, a insulina e o IGF-1.
A determinação laboratorial dos valores de leptina tem pouco valor
na prática clínica. A sua utilização tem sido mais frequente em pesquisas de pacientes obesos resistentes ao tratamento clínico.
Material analisado
Soro. A amostra deve ser congelada rapidamente a -20oC caso não
seja analisada imediatamente. O material permanece estável nessa
circunstância por até 30 dias.
Método de análise
Radioimunoensaio.
88
Mulheres: 2,0 a 17,0 ng/mL
Homens..: 1,0 a 11,0 ng/mL
Comentários
Exame realizado em laboratório de apoio fora do país.
alores de referência válidos para pacientes com Índice de
V
Massa Corporal (IMC) entre 18 e 25 kg/m2.
Guia
89
I
Exames Hormonais
1.41 LH (hormônio luteinizante)
O LH (hormônio luteinizante) é uma glicoproteína produzida pelos
gonadotrofos hipofisários que tem como finalidade agir sobre as
gônadas (ovários e testículos) estimulando o seu funcionamento.
No homem, o LH vai interagir com as células de Leydig testiculares
exercendo um papel importante na produção de testosterona. Nas
mulheres, vai interagir com os folículos ovarianos fazendo parte do
processo de ovulação e estimulando a produção de andrógenos. As
aplicações clínicas mais comuns são:
• Investigação dos quadros de hipogonadismo, visando distinguir
entre as causas hipofisárias, no qual o LH pode vir inapropriadamente normal ou baixo, e as causas gonadais, em que o LH apresenta-se elevado.
• Diagnóstico da puberdade precoce, situação na qual o hormônio
passa de indosável para dosável. Neste caso, é particularmente útil
quando determinado junto ao teste de estimulação com LHRH.
Material analisado
Soro colhido em tubos com gel separador. Permanece estável 48
horas quando mantido entre 2o e 8oC ou mais tempo quando armazenado a -70oC.
Método de análise
90
Valores de referência laboratorial
Estadiamento de Tanner
Homens
Adultos
Tanner 1
Tanner 2
Tanner 3
Tanner 4
Tanner 5
1,7 a 8,6 UI/L
0,1 a 0,3 IU/L
0,4 a 2,3 IU/L
0,5 a 1,8 IU/L
0,3 a 1,6 IU/L
1,4 a 6,3 IU/L
Estadiamento de Tanner
Mulheres Adultas
Fase folicular
Fase ovulatória
Fase lútea
Pós-menopausa
Tanner 1
Tanner 2
Tanner 3
Tanner 4
Tanner 5
2,4 a 12,6 UI/L
14,0 a 95,6 UI/L
1,0 a 11,4 UI/L
7,7 a 58,5 UI/L
0,1 a 0,2 UI/L
0,1 a 4,2 UI/L
0,5 a 4,3 UI/L
1,0 a 4,0 UI/L
0,8 a 12,1 UI/L
Notas
sse método foi padronizado contra o “2nd IRP standard
E
80/552” da Organização Mundial da Saúde (OMS).
s valores para adultos e para mulheres, de acordo com o
O
período menstrual, foram fornecidos pelo fabricante do kit.
Os valores de referência, de acordo com o estadiamento de
Tanner, foram obtidos da publicação de Resende e colaboradores (vide próxima página).
Guia
91
I
Exames Hormonais
•R
esende EA, Lara BH, Reis JD, Ferreira BP, Pereira G A, Borges
MF. Assessment of basal and gonadotropin-releasing hormonestimulated gonadotropins by immunochemiluminometric and
immunofluorometric assays in normal children. J Clin Endocrinol
Metab. 2007 Apr;92(4):1424-9. Epub 2007 Feb 6.
•B
rito VN, Latronico AC, Arnhold IJ, Mendonça BB. Update on the
etiology, diagnosis and therapeutic management of sexual precocity. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2008 Feb;52(1):18-31.
92
1.42 Macroprolactina
A prolactina é um hormônio bastante heterogêneo quanto ao peso
molecular, aparecendo no soro em três formas diferentes:
• Monomérica (cerca de 23 kDa), considerada a forma biologicamente ativa e que compreende cerca de 80% do valor total de
prolactina circulante.
• Dimérica (cerca de 45 kDa), chamada de grande prolactina (bigprolactin), corresponde a cerca de 5% a 20% do valor total.
• Tetramérica (peso molecular acima de 150 kDa), chamada de bigbig prolactin ou macroprolactina. Essa forma ainda não tem uma
atividade biológica determinada, sendo, no momento, considerada
como inativa clinicamente. Corresponde a cerca de 0,5% a 5,0%
das formas de prolactina circulantes.
Sob certas circunstâncias alguns pacientes podem apresentar
altos níveis de macroprolactina no sangue. Suspeita-se dessas
situações quando o paciente apresenta um exame de prolactina
elevado sem relatar sintomas clínicos de hiperprolactinemia como
baixa de libido, irregularidade menstrual ou galactorreia.
Material analisado
24 horas quando mantido entre 2o e 8oC ou por até 6 meses quando armazenado a -20oC.
Método de análise
Eletroquimioluminescência. Após a coleta do material, o soro é
tratado com polietilenoglicol (PEG). Essa substância ocasiona a
precipitação das moléculas de macroprolactina resultando na
recuperação apenas das moléculas de prolactina para determinação laboratorial.
Guia
93
I
Exames Hormonais
Recuperação
> 65%
Ausência de
macroprolactina
entre 30% e 65%
Indeterminado
< 30%
Presença de
macroprolactina
Comentários
os casos indeterminados, quando houver a necessidaN
de de confirmar o achado de macroprolactinemia, esta
deve ser realizada por cromatografia em coluna de gel
filtração.
• Vieira JGH, Tachibana TT, Obara LH, Maciel RMB. Extensive experience and validation of polyethylene glycol precipitation as a screening method for macroprolactinemia. Clin
Chem 1998;44:1758-9.
94
1.43 Metanefrinas totais e frações
(urinárias de 24 horas)
O termo metanefrinas inclui a metanefrina e a normetanefrina,
os metabólitos da adrenalina e noradrenalina respectivamente.
Após a secreção, a adrenalina e a noradrenalina podem ser excretadas na forma livre na urina ou podem ser metabolizadas
pela enzima catecol-o-metiltransferase em metanefrinas. Assim
como a catecolaminas plasmáticas e urinárias, esses metabólitos
são utilizados principalmente na investigação de feocromocitomas e paragangliomas.
Material analisado
Urina de 24 horas acidificada. O material coletado deve ser
armazenado em frasco contendo 10 mL de uma solução de HCl a
50% para cada litro de urina. As amostras coletadas desse modo
são estáveis entre 2o e 8oC por cerca de 5 dias. Se as amostras
foram refrigeradas a -20oC, o material permanece estável por até
2 meses.
Método de análise
Metanefrinas totais
até 1000 μg/24h
Metanefrina
até 300 μg/24h
Normetanefrina
até 390 μg/24h
Guia
95
I
Exames Hormonais
Comentários
os dias que antecedem e no dia da coleta o paciente deve
N
ser orientado a evitar o tabagismo, o uso de álcool, alimentos
como café, chás, chocolates, vitaminas, refrigerantes, sorvetes que contenham baunilha (vanilla), banana, abacate,
exercícios, estresses emocionais, situações que desencadeiem dor, medicamentos que possam gerar interferência na
produção de catecolaminas (vide catecolaminas plasmáticas)
e exames que necessitem de uso de contraste.
determinação concomitante da excreção da creatinina
A
com a correlação com a excreção das metanefrinas amplia a
sensibilidade do teste.
ugere-se a realização da coleta logo após o surgimento de
S
• Pereira, Maria Adelaide A. et al. Feocromocitoma. Arq Bras Endocrinol Metab, Out 2004, vol.48, no.5, p.751-775. ISSN 0004-2730.
96
1.44 Osteocalcina (fragmento N-MID)
A osteocalcina é a proteína não colagênica mais importante do
tecido ósseo. É uma proteína de ligação do cálcio, específica do
tecido ósseo, que é dependente de vitamina K para a sua produção. Durante a síntese óssea, a osteocalcina é produzida pelos
osteoblastos sendo uma parte incorporada na matriz óssea e um
percentual liberado na corrente sanguínea. A osteocalcina intacta (aminoácidos 1-49) e o fragmento N-MID (aminoácidos 1-43)
ocorrem ambos no sangue. A osteocalcina intacta é instável devido à clivagem da protease entre os aminoácidos 43 e 44. O fragmento 1-43 resultante dessa clivagem é consideravelmente mais
estável. A osteocalcina possui ritmo circadiano, atingindo valores
máximos às 4 horas da manhã e mínimos no início da tarde. Os
valores também variam com a idade, sendo maiores na infância
e na puberdade com declínio na fase adulta. Os valores voltam
novamente a aumentar após a menopausa.
A determinação dos níveis de osteocalcina circulantes (N-MID)
pode fornecer informações sobre o processo de formação óssea,
sendo importante no diagnóstico e/ou tratamento de doenças
osteometabólicas como a osteoporose, por exemplo. Níveis elevados podem ser encontrados também em situações como hiperparatireoidismo, hipertireoidismo e doença de Paget. Situações
que podem ocasionar valores baixos incluem: hipoparatireoidismo, hipotireoidismo, osteoporose senil e uso de glicocorticoides.
Material analisado
Soro colhido em tubos com gel separador centrifugado imediatamente após a coleta. O material permanece estável por 8 horas,
quando mantido entre 15o e 25oC, por dias quando mantido entre
2o e 8oC, ou por até 3 meses quando armazenado a -20oC.
Guia
97
I
Exames Hormonais
Método de análise
Homens
Mulheres
18 a 29 anos: 24 a 70 ng/mL
Pré-menopausadas: 11-43 ng/mL
30 a 50 anos: 14 a 42 ng/mL
50 a 70 anos: 14 a 46 ng/mL
Pós-menopausadas: 15-46 ng/mL
-
Comentários
98
sse ensaio utiliza dois anticorpos monoclonais especificaE
mente dirigidos contra os epitopos no fragmento N-MID e
no fragmento N-terminal, por consequência determinando
tanto o fragmento N-MID como as formas ainda intactas de
osteocalcina.
acientes com deficiência de vitamina K podem apresentar
P
níveis mais baixos de osteocalcina.
os pacientes com insuficiência renal, os valores de osteoN
calcina podem estar elevados por redução no clearance.
mostras com hemólise devem ser evitadas pois os eritróciA
tos contêm proteases que degradam a osteocalcina.
Limites de detecção de 0,50 a 300 ng/mL.
s coeficientes de variação máximos intra e interensaio são
O
Não foram detectadas reações cruzadas relevantes.
1.45 Peptídeo C
O peptídeo C é uma molécula secretada pelo pâncreas em conjunto com as moléculas de insulina, de modo equimolar. Sua principal aplicação é na avaliação indireta da produção de insulina
pelo pâncreas, principalmente nos pacientes que estão em uso de
insulina exógena, situação na qual pode haver reação cruzada com
o ensaio. Sua dosagem também não sofre interferência de anticorpos anti-insulina.
Seu principal valor clínico ocorre quando da determinação de valores abaixo de 0,5 ng/mL, situação geralmente associada a uma
produção insignificante de insulina pelo pâncreas compatível com
o DM1 ou DM2 com falência de células beta. Valores elevados
podem ser achados em pacientes com insulinoma ou nesiodioblastose, especialmente se a determinação for feita na vigência
de hipoglicemia. Também pode ser usado com ferramenta para o
diagnóstico da hipoglicemia factícia, situação na qual os níveis de
insulina estão elevados com peptídeo C baixo.
Material analisado
Soro colhido em tubos com gel separador centrifugado imediatamente após a coleta. O material permanece estável por 8 horas,
quando mantido entre 15 e 25oC, por dias, quando mantido entre 2o
e 8oC, ou por até 3 meses, quando armazenado a -20oC.
Método de análise
1,1 a 4,4 ng/mL
Guia
99
I
Exames Hormonais
Comentários
100
sse método foi padronizado contra o reagente de referência
E
internacional da OMS para peptídeo C da insulina humana
para imunoensaio, código 84/510.
reportada reação cruzada com a cadeia C da pró-insulina
É
humana. Como as concentrações de pró-insulina em indivíduos saudáveis em jejum são 100 vezes mais baixas que
a do peptídeo C, a reatividade cruzada nesses casos não é
clinicamente significante. No entanto, atenção deve ser dada
nos casos de suspeita de insulinona e nesidioblastose.
1.46 Progesterona
A progesterona é um hormônio produzido pelas células do corpo
lúteo e durante a gravidez pela placenta. Enquanto que os níveis
de progesterona são praticamente indetectáveis na fase folicular
do ciclo menstrual, observa-se aumento durante a ovulação e posteriormente na fase lútea do ciclo. A principal implicação clínicolaboratorial da determinação dos valores de progesterona é na
avaliação indireta da fertilidade para detecção da ovulação com
formação de corpo lúteo.
Material analisado
Método de análise
Referência laboratorial (ng/mL)
Mulheres
Homens Adultos
Fase folicular
0,2 a 1,25
Meio do ciclo
0,8 a 3,0
Fase lútea
1,1 a 27,0
Gestação (1 trim.)
7,20 a 44,0
19,50 a 82,50
65,0 a 229,0
Pós-menopausa
até 0,8
o
o
o
Guia
0,2 a 1,4
101
I
Exames Hormonais
Comentários
102
sse método foi padronizado utilizando o ID-GC/MS (IsotoE
pe Dilution Gas Chromatography Mass Spectrometry)
uso de fenilbutazona está associado com o achado de
O
valores diminuídos de progesterona.
imites de detecção: de 0,03 a 60 ng/mL. Valores acima poL
dem ser diluídos para análise.
s coeficientes de variação intra e interensaio máximos são
O
de 2,9% e 4,8%, respectivamente.
ensaio utilizado não apresentou reação cruzada com diO
versos progestógenos e esteroides sexuais, inclusive com a
progesterona micronizada.
1.47 Prolactina
A prolactina é um hormônio produzido principalmente pelos lactotrofos hipofisários. A sua produção é regulada principalmente pela
ação da dopamina hipotalâmica, que exerce um papel inibitório na
sua produção e secreção. Fatores que influenciem ou exerçam um
papel semelhante à dopamina levarão à alteração na produção da
prolactina. Esse hormônio circula no sangue sob três formas principais: monómero, dímero e formas de alto peso molecular (macroprolactina). A forma monomérica é o subtipo que exerce maior
atividade biológica, enquanto que as formas de alto peso molecular têm atividade biológica discutível. A prolactina desempenha
um papel importante na lactação e, juntamente com outros hormônios, promove, durante a gravidez, o desenvolvimento mamário
para produção de leite. Afora essa função, ainda não está bem estabelecido o papel da prolactina nos demais sistemas. A produção
aumentada de prolactina, fora do período de gestação/amamentação, pode acarretar o bloqueio da produção dos hormônios sexuais
levando à baixa do libido, irregularidade menstrual, infertilidade
e galactorreia. A sua principal utilidade clínica é na investigação
de doenças com essas características. Valores muito elevados de
prolactina (acima de 200 ng/mL) são altamente sugestivos de adenomas hipofisários produtores de prolactina. Valores pouco elevados podem ser encontrados em microprolactinomas, em outros
tumores hipofisários e principalmente em outras condições como
uso de medicamentos, ovários policísticos, doença hepática grave
ou insuficiência renal crônica.
Material analisado
Guia
103
I
Exames Hormonais
Método de análise
Eletroquimioluminescência, técnica de sanduíche.
Homens : 4,0 a 15,2 ng/mL
Mulheres : 4,8 a 23,3 ng/mL
Comentários
104
étodo calibrado contra o 3o padrão de referência IRP
M
84/500 da Organização Mundial da Saúde (OMS).
m mulheres grávidas, em uso de anticoncepcionais ou em
E
uso de certos medicamentos (antieméticos, antidepressivos,
neurolépticos), podem ocorrer valores elevados de prolactina. Atenção especial aos medicamentos com ação antagonista dopaminérgica.
intervalo de medição do ensaio vai de 0,047 a 470 ng/mL.
O
O material pode ser diluído até 10 vezes, podendo detectar
valores até 4.700 ng/mL. ão foi observado “efeito gancho” com esse ensaio em amosN
tras com concentração de prolactina até 12.000 ng/mL.
om o ensaio acima não foram encontradas reações cruzaC
das com hCG, hGH, hPL, TSH, LH e FSH.
m caso de discordância clínico-laboratorial, sugere-se a
E
determinação da macroprolactina.
horário de escolha para a determinação da prolactina é
O
entre 7 e 9 horas da manhã. O repouso antes da colheita do
material é opcional, tendo importância apenas nos casos de
avaliação de hiperprolactinemias pouco elevadas no qual o
estresse possa ser o fator causal da alteração.
1.48 Pró-peptídeo amino terminal do
pró-colágeno tipo 1 (P1NP)
Mais de 90% da matriz óssea é composta por colágeno tipo 1 que
é sintetizado preferencialmente no osso. Este subtipo de colágeno é sintetizado a partir do pró-colágeno tipo 1. Essa molécula
tem extensões terminais N-amino e C-Carboxi que são removidas
por proteases específicas durante a conversão do pró-colágeno
em colágeno e subsequente incorporação na matriz óssea. Desse
modo, o ensaio pode fornecer dados sobre o processo de formação do tecido ósseo servindo de auxílio para o diagnóstico e/ou
tratamento de doenças osteometabólicas como a osteoporose, por
exemplo.
Material analisado
Soro colhido em tubos com gel separador centrifugado imediatamente após a coleta. Permanece estável por 24 horas quando
mantido entre 15o e 25oC, por até 5 dias se mantido entre 2o e 8oC
ou por até 6 meses quando armazenado a -20oC.
Método de análise
Homens:..................... : 13,9 a 85,5 ng/mL
Mulheres:
Pré-menopausadas : 15,1 a 58,6 ng/mL
Pós-menopausadas: 16,3 a 73,9 ng/mL
Guia
105
I
Exames Hormonais
Comentários
106
os pacientes com insuficiência renal, os valores de P1NP
N
podem estar elevados por deficiência no clearance. Valores
elevados também podem ocorrer em pacientes com afecções oncológicas ósseas (metástases ósseas).
Limites de detecção do ensaio: 5 a 1.200 ng/mL (= µg/L).
determinação do P1NP pode sofrer variação sazonal de
A
até 6%.
ão foram observadas reações cruzadas importantes com
N
CTX, osteocalcina, PTH e vitamina D.
1.49 PTH
O paratormônio (PTH) é um hormônio produzido pelas glândulas
paratireoides com o objetivo de manter a homeostase do cálcio
no sangue. O PTH intacto é composto por 84 aminoácidos e, após
secretado, tem uma meia-vida de 3 a 5 minutos. A sua secreção é
dependente dos níveis de cálcio no organismo. A queda do cálcio
estimula a secreção do PTH ocorrendo o oposto quando há excesso desse íon. O nível sérico de vitamina D também é um fator determinante na concentração do PTH, de modo que na vigência de
concentrações baixas de vitamina ocorre o aumento compensatório dos níveis de PTH. Esse hormônio encontra-se na circulação
na sua forma intacta e também sob a forma de vários fragmentos
da molécula original de 84 aminoácidos. Os ensaios são capazes
de detectar os fragmentos ou a molécula intacta. Atualmente o
teste que mede somente a molécula intacta é mais utilizado. Umas
das principais indicações clínicas desse exame é na avaliação de
distúrbios do cálcio visando determinar se a etiologia é PTH dependente ou não (hiper ou hipoparatireoidismo). Uma situação
extremamente comum de elevação secundária do PTH é a deficiência de 25 (OH) vitamina D3.
Material analisado
Soro colhido em tubos com gel separador centrifugado imediatamente após a coleta. Permanece estável por 8 horas, quando
mantido entre 15o e 25oC, por até 2 dias, se mantido entre 2o e 8oC,
ou por até 6 meses, quando armazenado a -20oC.
Método de análise
Guia
107
I
Exames Hormonais
15 a 65 pg/mL
Comentários
108
deficiência de 25 (OH) vitamina D3 constitui-se em uma
A
causa frequente de elevação do PTH (hiperparatireoidismo
secundário).
Intervalo de medição do método: 1,2 a 5.000 pg/mL.
s coeficientes de variação máximos intra e interensaios
O
são de 2,8% e 3,4%, respectivamente.
sse método não tem reação cruzada com o fragmento 1-37
E
do PTH ou com o PTHrp (proteína associada ao PTH).
1.50 Proteína relacionada ao PTH (PTH-rp)
A proteína relacionada ao PTH (PTH-rp) é uma proteína produzida
por alguns tipos de tumores (exemplos: carcinoma epidermoide de
pulmão, carcinoma de mama, outros tumores epiteliais e carcinoma renal cortical) que possuem semelhança estrutural e funcional
com o PTH. Desse modo, exerce efeitos no tecido ósseo aumentando a sua reabsorção e levando à hipercalcemia. Clinicamente,
esse analito tem importância no estudo das hipercalcemias PTH
independentes, especialmente nos pacientes com antecedente ou
suspeita de doença oncológica.
Material analisado
Plasma com EDTA. O material deve ser separado e centrifugado
em no máximo 1 hora após a coleta. A amostra deve ser congelada a -20oC imediatamente caso não seja analisada em seguida
a separação. O material permanece estável por até 30 dias nessa
circunstância.
Método de análise
< 1,3 pmol/L
Comentário
Guia
109
I
Exames Hormonais
1.51 Renina
Secretada pelas células justaglomerulares renais, a renina converte
o angiotensionogênio em angiotensina I. Esse é convertido em angiotensina II que, por sua vez, estimula as glândulas suprarrenais a
produzirem aldosterona. A determinação dos níveis de renina tem
interesse clínico na avalição dos pacientes com excesso de aldosterona. No caso de hiperaldosteronismo primário, por um adenoma
adrenal, por exemplo, frequentemente os níveis de renina são baixos (hiporreninêmico). Nas elevações da aldosterona secundárias,
as doenças, como insuficiência cardíaca, cirrose, hipertensão renovascular e uso de diuréticos, por exemplo, os valores de renina
frequentemente se apresentam elevados (hiperaldosteronismo hiperreninêmico). Em pacientes normotensos, a presença de renina
elevada com potássio baixo, sem associação à insuficiência renal,
é altamente sugestiva de síndrome de Bartter.
Material analisado
Plasma com EDTA. Antes de realizar a coleta, o paciente deve ser
cateterizado e posto em repouso deitado por pelo menos 30 minutos. De modo alternativo, o paciente pode ficar em pé por cerca de
30 minutos e posteriormente o sangue pode ser colhido sentado.
O material deve ser centrifugado em temperatura ambiente congelado a -20oC ou menos até a análise.
Método de análise
Quimiluminescência.
Ereto (após 30 minutos em pé): 4,4 a 46,1 μUI/mL
Deitado (após 30 minutos)
: 2,8 a 39,9 μUI/mL
110
Comentários
árias situações pré-analíticas afetam os valores de renina,
V
como, por exemplo, a quantidade de sódio, postura durante
a coleta e medicamentos em uso.
eve-se recomendar que o paciente faça ingesta normal de
D
sódio nos dias que antecedem a coleta. Se possível, o sódio
urinário de 24 horas deve ser medido como marcador indireto da ingestão de sal pelo paciente.
Alguns
medicamentos interferem nos resultados da renina:
• Aumentam: Captopril, enalapril, hidralazina, minoxidil,
diuréticos, diazóxido e prostaciclina.
• Diminuem: Clonidina, indometacina, prasozin, betabloqueadores, alfa metildopa e administração de potássio.
renina exibe ritmo circadiano com a maior produção enconA
trada pela manhã e o nadir no final da tarde. O exame deve ser
colhido preferencialmente entre 7 e 10 horas da manhã.
uso de anticoncepcionais orais, por alterar a concentração
O
de angiotensinogênio, pode levar ao aumento das concentrações de renina.
a avaliação de hiperaldosteronismo primário (adenoma)
N
sugere-se a determinação concomitante dos níveis de
potássio.
Os valores de referência foram fornecidos pelo fabricante.
ensaio foi calibrado contra o padrão da OMS NIBSC
O
68/356.
Guia
111
I
Exames Hormonais
1.52 SHBG (globulina ligadora de hormônios
sexuais)
A SHBG (Sex Hormone Binding Globulin) é uma proteína sintetizada no fígado que tem como função transportar a testosterona e
o estradiol no sangue. Essa proteína tem uma meia-vida de cerca
de sete dias e entre as suas características apresenta uma alta
afinidade de ligação com a DHT (dihidrotestosterona), uma média
afinidade de ligação com o estradiol e com a testosterona e uma
baixa afinidade (quase ausente) com a DHEA, androstenediona e
o estriol. A sua síntese é estimulada por estrógenos (estrogênio,
tamoxifeno, clomifeno), fenitoína e hormônios tireoidianos (na tireotoxicose), ocasionando o aumento da sua concentração sanguínea. O oposto é exercido pelos androgênios e progestógenos e
em situações como no hipotireoidismo, insuficiência hepática, na
acromegalia e na obesidade.
Uma das principais aplicações práticas da determinação da SHBG
é na avaliação da testosterona biodisponível (item obtido através
de cálculo tomando como base as concentrações de testosterona
total e SHBG). A sua determinação também deve ser realizada em
situações clínicas, descritas acima, nas quais alterações nas suas
concentrações possam interferir na interpretação dos esteroides
sexuais.
Material analisado
Soro colhido em tubos com gel separador centrifugado imediatamente após a coleta. Permanece estável até 3 dias se mantido
entre 2o e 8oC ou por até 1 mês quando armazenado a -20oC.
Método de análise
112
Homens:.................... : 14,5 a 48,4 nmol/L
Mulheres:
Até 50 anos................: 26,1 a 110 nmol/L
Pós-menopausadas: 14,1 a 68,9 nmol/L
Comentários
astreabilidade. Esse método foi calibrado contra o “1st
R
International Standard for SHBG” código 95/560 (NIBSC).
s valores de SHBG podem sofrer alterações em situações
O
como reposição hormonal oral com estrogênio, hiper ou
hipotireoidismo, distúrbios inflamatórios etc.
Limites de detecção do método: 0,350 a 200 nmol/L.
s coeficientes de variação máximos intra e interensaios são
O
de 1,7% e 4,0%, respectivamente.
ão apresenta reatividade cruzada significante com a CBG,
N
TBG ou com esteroides sexuais.
Guia
113
I
Exames Hormonais
1.53 Subunidade alfa dos hormônios
glicoproteicos
Os hormônios glicoproteicos (TSH, LH, FSH) possuem duas porções: a subunidade alfa (comum aos três) e a subunidade beta,
que é a porção que confere as propriedades específicas de cada
hormônio.
Situações clínicas usuais podem apresentar níveis elevados desse
analito, como no caso da menopausa e do hipotireoidismo sem
tratamento. Alguns adenomas hipofisários também podem cursar
com a presença de valores elevados, como os adenomas clinicamente não funcionantes, que, em geral, são tumores glicoproteicos
com mínima atividade biológica e os tumores hipofisários secretores de TSH (tireotropinomas ou TSH-omas).
Em geral, a determinação desse analito é usada para a diferenciação entre adenomas hipofisários secretores de TSH e síndromes
de resistência aos hormônios tireoidianos.
Material analisado
Soro colhido em tubos com gel separador centrifugado imediatamente após a coleta. Permanece estável até 3 dias, se mantido
entre 2o e 8oC, ou por até 3 meses, quando armazenado a -20oC.
Método de análise
Imunofluorimetria.
Homens: 120 a 790 ng/L
Mulheres:
- Pré-menopausa : 80 a 604 ng/L
- Pós-menopausa: 340 a 4.000 ng/L
114
Comentários
iferenciação entre TSH-omas x Resistência aos hormônios
D
tireoidianos:
Realizar o cálculo da relação subunidade alfa/TSH. Este pode
ser realizado por meio da seguinte equação:
• Subunidade alfa (µg/L) /TSH (µUI/L) x 10 (atentar para
unidades diferentes).
Sugestivo de TSH-oma:
• TSH e gonadotrofinas normais: > 5,7
• Mulheres menopausadas (FSH e LH elevados): > 29,1
• TSH elevado e LH e FSH normais: > 0,7
Guia
115
I
Exames Hormonais
1.54 T3 livre (triiodotironina livre)
O T3 (triiodotironina) é um dos hormônios produzidos pela tireoide. Corresponde a menos de 20% da quantidade de hormônios
produzido pela glândula. De todo o T3 produzido, somente 0,3%
circula na forma livre. Assim como o T4 livre, o T3 livre não sofre
interferência dos níveis de TBG circulantes, o que confere maior
acurácia nos casos em que coexistam medicamentos ou doenças
que interfiram na produção dessa proteína carreadora. O papel do
T3 no estudo das doenças tireoidianas tem sido cada vez menor,
restando algumas poucas situações nas quais a sua determinação
vai ser importante para o diagnóstico clínico.
Material analisado
após a coleta por 7 dias se armazenado em temperatura entre 2o e
Método de análise
Adultos
0,20 a 0,44 ng/dL
Cordão
0,80 a 3,00 ng/dL
4 a 7 dias
0,25 a 0,49 ng/dL
1 a 10 anos
0,39 a 0,59 ng/dL
11 a 15 anos
0,35 a 0,53 ng/dL
16 a 20 anos
0,30 a 0,46 ng/dL
Comentário
116
sse ensaio apresenta reação cruzada de 58% com ácido
E
3,3’,5 triiodotiroacético (Triac).
1.55 T3 reversa (triiodotironina reversa)
A T3 reversa (T3r) é um hormônio produzido em pequena quantidade pela glândula tireoide e em maior quantidade pela metabolização do T4 através do processo de inativação. Sua dosagem pode
ser útil para a avaliação do status metabólico da tireoide em pacientes graves, situação na qual os níveis de hormônios tireoidianos estão baixos porém com T3r elevada. Pode ser útil também na
diferenciação de alterações dos hormônios tireoidianos mediadas
por droga (amiodarona), situação em que a T3r também se mostra
em níveis elevados.
Material analisado
até 7 dias entre 2o e 8oC e por até 3 meses se congelado a -20oC.
Método de análise
Radioimunoensaio.
Adultos..................... : 0,1 a 0,35 ng/mL
Recém-nascidos....: 1,0 a 1,70 ng/mL
Notas
Referência fornecida pelo fabricante do ensaio.
Guia
117
I
Exames Hormonais
1.56 T3 total (triiodotironina)
O T3 (triiodotironina) é um dos hormônios produzidos pela tireoide.
Corresponde a menos de 20% da quantidade de hormônios produzido pela glândula. A maior quantidade do T3 circulante é produzida no fígado através da conversão do T4 em T3 pelas deiodinases
hepáticas. O papel do T3 no estudo das doenças tireoidianas tem
sido cada vez menor, restando algumas poucas situações nas quais
a sua determinação vai ser importante para o diagnóstico clínico.
O T3 total circula no plasma ligado a proteínas como a albumina
e principalmente a TBG (Thyroid Binding Globulin). Em situações
onde ocorrem alterações nas concentrações dessas proteínas (doenças inflamatórias, uso de anticoncepcionais etc.), alterações nas
concentrações do T3 total podem ocorrer sem, no entanto, refletir
uma alteração real da função da tireoide. Em situações como durante o uso de glicorticoides, propranolol, amiodarona ou em doenças graves não tireoidianas pode haver a redução da conversão
do T4 em T3, resultando no quadro de “Síndrome do T3 Baixo”.
Material analisado
após a coleta por 7 dias se armazenado em temperatura de 2o a 8oC
e por pelo menos 1 mês se armazenado a -20oC.
Método de análise
Eletroquimioiluminescência.
118
Crianças
Adultos
1 a 3 dias
100 a 470 ng/dL
4 a 7 dias
36 a 316 ng/dL
1 a 4 semanas
105 a 345 ng/dL
1 a 12 meses
105 a 245 ng/dL
1 a 5 anos
105 a 269 ng/dL
6 a 10 anos
94 a 241 ng/dL
11 a 15 anos
83 a 213 ng/dL
16 a 20 anos
80 a 210 ng/dL
80 a 200 ng/dL
Comentários
E
urante a gestação, alterações fisiológicas podem ocorrer
D
nas concentrações de T3 devendo ser analisadas de acordo
com o quadro clínico do paciente.
• Knobel & Medeiros Neto. Glândula tiroide. In Adriolo & Carrazza. Diagnóstico Laboratorial em Pediatria. 2a edição. Servier, São
Paulo, 2007.
• Alex Stagnaro-Green A et al. Guidelines of the American Thyroid
Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Thyroid. Volume 21, Number 10, 2011.
Guia
119
I
Exames Hormonais
1.57 T4 livre (tiroxina livre)
A tiroxina (T4) é o principal hormônio produzido pela tireoide. Sua
ação nos tecidos ocorre após a conversão em T3 e ligação a receptores nucleares. Sua principal função é regular o metabolismo
celular. Na maioria das situações a determinação da forma livre
consiste no método de escolha por não sofrer interferência de alterações nas quantidades das proteínas carreadoras de T4 (TBG,
albumina etc.).
Material analisado
Método de análise
120
Adultos
0,89 a 1,89 (ng/dL)
< 3 dias
1,10 a 3,00 (ng/dL)1
4 a 30 dias
1,00 a 2,60 (ng/dL)1
1 a 12 meses
0,70 a 2,90 (ng/dL)1
1 a 6 anos
0,94 a 1,71 (ng/dL)2
7 a 12 anos
1,08 a 1,71 (ng/dL)2
13 a 17 anos
1,06 a 1,80 (ng/dL)2
Comentários
Os limites de detecção do método são de 0,023 a 7,77 ng/mL.
urante a gestação alterações fisiológicas podem ocorrer
D
nas concentrações de T4 livre, devendo ser analisadas de
acordo com o quadro clínico do paciente.3
1. Knobel & Medeiros Neto. Glândula tiroide. In Adriolo & Carrazza.
Diagnóstico Laboratorial em Pediatria. 2a edição. Servier, São
Paulo, 2007.
2. M.P.A. Henderson, V. Grey, Establishing and evaluating pediatric
thyroid reference intervals on the Roche Modular Analytics E
170 using computational statistics and data-mining techniques.
Clinical Biochemistry 44:767–770, 2011.
3. Alex Stagnaro-Green A et al. Guidelines of the American Thyroid
Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Thyroid. Volume 21,
Number 10, 2011.
Guia
121
I
Exames Hormonais
1.58 T4 total (tiroxina)
A tiroxina (T4) é o principal hormônio produzido pela tireoide. Sua
ação ocorre após a conversão em T3 e ligação a receptores nucleares nos tecidos periféricos. Sua principal função é regular o
metabolismo celular. Na determinação do T4 total deve-se levar em
consideração que esse hormônio circula no plasma ligado a proteínas como a albumina e principalmente a TBG (Thyroid Binding
Globulin). Em situações onde ocorrem alterações nas concentrações dessas proteínas (doenças inflamatórias, uso de anticoncepcionais, deficiência congênita etc.), alterações nas concentrações
do T4 total podem ocorrer sem, no entanto, refletir uma alteração
real da função da tireoide.
Material analisado
Método de análise
122
1 – 3 dias
11 - 21,5 (μg/dL)
4 – 7 dias
8 – 20 (μg/dL)
1 – 4 semanas
8,2 – 17,2 (μg/dL)
1 – 12 meses
5,9 – 16,3 (μg/dL)
1 – 5 anos
7,3 – 15 (μg/dL)
6 – 10 anos
6,4 – 13,2 (μg/dL)
11 – 15 anos
5,5 – 11,7 (μg/dL)
16 – 20 anos
4,2 – 11,8 (μg/dL)
> 20 anos
4,3 – 12,5 (μg/dL)
Comentários
ensaio utilizado foi calibrado por expectometria de massa
O
acoplado a cromatografia gasosa com diluição de isótopo.
urante a gestação alterações fisiológicas podem ocorrer
D
nas concentrações de T4 total, devendo ser analisadas de
acordo com o quadro clínico do paciente.
acientes em uso de anticoncepcional oral podem apresenP
tar valores elevados de T4 total.
E
• Knobel & Medeiros Neto. Glândula tiroide. In Adriolo & Carrazza. Diagnóstico Laboratorial em Pediatria. 2a edição. Servier, São
Paulo, 2007.
• Alex Stagnaro-Green A et al. Guidelines of the American Thyroid
Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Thyroid. Volume 21, Number 10, 2011.
Guia
123
I
Exames Hormonais
1.59 Testosterona biodisponível
A testosterona total circula no sangue ligada fortemente à SHBG
e fracamente à albumina. Para que esse esteroide possa entrar na
célula e exercer o seu efeito metabólico, ele deve se dissociar da
proteína carreadora. Considera-se testosterona livre a fração da
testosterona total completamente livre das proteínas carreadoras
(cerca de 2% a 3% do volume total) e testosterona biodisponível,
a fração livre somada à fração fracamente ligada à albumina, que,
por essa característica, mantém atividade biológica mais consistente.
Em algumas situações clínicas nas quais ocorram alteração na produção da SHBG, a exemplo da obesidade, dos diabéticos tipo 2, em
hiperinsulinêmicos, no hipotireoidismo, acromegalia e em idosos,
o nível de testosterona total pode ser inadequado para determinar
se a deficiência de testosterona está presente. Nessas situações,
a determinação da testosterona livre ou biodisponível seria mais
adequada.
O método ideal para determinação da testosterona livre seria a
diálise de equilíbrio com espectrometria de massa. A comparação
da determinação da testosterona livre entre vários métodos com
método considerado ideal demonstrou que o valores obtidos pelo
radioimunoensaio direto são menos precisos que os valores obtidos pela fórmula de Vermeulen (que usa a testosterona total, a
SHBG e leva em consideração a afinidade e a concentração sérica
de albumina).
Material analisado
Soro colhido para determinação da testosterona total, SHBG e albumina em tubos com gel separador. O material é estável após a
coleta por 7 dias se armazenado em temperatura entre 2o e 8oC e
por pelo menos 6 meses se armazenado a -20oC.
124
Método
Cálculo realizado através dos valores da testosterona total, SHBG
e albumina.
Homens : > 150 ng/dL
Comentário
cálculo da testosterona biodisponível e livre é realizado
O
por meio da fórmula de Vermeulen, que pode ser obtido no
endereço eletrônico: http://www.issam.ch/freetesto.htm.
• Shalender B et al. Testosterone Therapy in Men with Androgen
Deficiency Syndromes: An Endocrine Society Clinical Practice
Guideline. J Clin Endocrinol Metab 95: 2536 –2559, 2010.
• Wang C et al. Investigation, treatment and monitoring of lateonset hypogonadism in males: ISA, ISSAM, EAU, EAA and ASA.
recommendations.Eur J Endocrinol. Nov;159(5):507-14.2008
• Vermeulen A, Verdonck L, Kaufmn JM. A critical evoluation of
simple methods for the estimation of free testosterone in serum.
J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:3666 - 72.
Guia
125
I
Exames Hormonais
1.60 Testosterona total
A testosterona é o principal androgênio produzido pelo e homem
e tem importante atividade virilizante nas mulheres. É produzido
pelos testículos nos homens e pelos ovários nas mulheres sob influência do LH hipofisário. Circula no plasma ligado principalmente
a sua proteína carreadora (SHBG – Sex Hormone Binding Globulin).
A sua determinação laboratorial tem importância clínica no estudo
de doenças virilizantes, nos distúrbios da puberdade e no hipogonadismo.
Material analisado
após a coleta por 7 dias se armazenado em temperatura de 2o a 8oC
e por pelo menos 6 meses se armazenado a -20oC.
Método de análise
Valores de Referência laboratorial
Homens
Mulheres
20-49 anos
249 a 836 ng/dL
20-49 anos
8,4 a 48 ng/dL
≥ 50 anos
193 a 740 ng/dL
≥ 50 anos
2,9 a 41 ng/dL
Estádio de Tanner
126
Estádio de Tanner
1
< 2,5 ng/dL
1
< 2,5 a 6,2 ng/dL
2
2,5 a 432 ng/dL
2
< 2,5 a 10,4 ng/dL
3
64,9 – 778 ng/dL
3
< 2,5 a 23,7 ng/dL
4
180 – 763 ng/dL
4
< 2,5 a 26,8 ng/dL
5
188 – 882 ng/dL
5
4,6 a 38,3 ng/dL
Comentários
astreabilidade: O ensaio foi padronizado utilizando o
R
ID-GC/MS (Isotope Dilution Gas Chromatography/Mass
Spectometry)
Limite de detecção do método de 2,5 a 1.500 ng/dL.
alores referentes ao estadiamento de Tanner são baseados
V
em estudo de uma determinada população europeia fornecido pelo fabricante do ensaio.
sse ensaio tem um limite de sensibilidade funcional de 120
E
ng/dL. Valores abaixo desse limite podem sofrer variação na
sua determinação de mais de 20%.
e acordo com a recomendação europeia, valores de tesD
tosterona total abaixo de 230 ng/dL são confirmatórios de
hipogonadismo. Valores acima de 350 ng/dL excluem essa
possibilidade e na vigência de valores entre 230 e 350 mg/
dL sugere-se correlacionar a determinação da testosterona
biodisponível com o quadro clínico do paciente para realizar
o diagnóstico de hipogonadismo.
evido ao ritmo circadiano da testosterona, sugere-se a deD
terminação matinal desse hormônio.
• Shalender B et al. Testosterone Therapy in Men with Androgen
Deficiency Syndromes: An Endocrine Society Clinical Practice
Guideline. J Clin Endocrinol Metab 95: 2536 –2559, 2010.
• Wang C et al. Investigation, treatment and monitoring of lateonset hypogonadism in males: ISA, ISSAM, EAU, EAA and ASA
recommendations.Eur J Endocrinol. Nov;159(5):507-14. 2008.
Guia
127
I
Exames Hormonais
1.61 Tireoglobulina (Tg)
A tireoglobulina é uma glicoproteína produzida pela tireoide tendo
papel fundamental na síntese dos hormônios tireoidianos. Durante
a síntese e o transporte ta Tg para os folículos é possível a passagem de pequenas quantidades para a circulação sanguínea. A
importância clínica desse analito está relacionada principalmente
com o seguimento dos carcinomas bem diferenciados da tireoide
(do tipo papilífero e folicular). A determinação do seus níveis após
a ablação da tireoide por radioiodoterapia fornece um dado clínico relevante sobre o status da doença, especialmente quando o
resultado é indetectável, o que sugere fortemente a ausência de
doença oncológica. Também pode ser utilizada como marcador de
tireotoxicose factícia, situação na qual os seus níveis podem vir
indosáveis.
Material analisado
Soro colhido em tubos com gel separador. O material é estável por
24 horas se mantido entre 15o e 25oC, por 7 dias, se armazenado
em temperatura entre 2o e 8oC, e por pelo menos 1 mês, se armazenado a -20oC.
Método de análise
1,4 a 78 ng/mL
128
Comentários
método é chamada de “ultrassensível” devido ao seu limite
O
de detecção analítico de até 0,1 ng/mL.
sse método foi padronizado contra o CRM (Certified RefeE
rence Material) 457 do BRC (Community Bureau of Reference) da União Europeia.
presença de anticorpos antitireoglobulina pode interferir
A
no resultado da dosagem de tireoglobulina. Nesse caso, os
valores de tireoglobulina podem se apresentar como falsamente baixos.
Guia
129
I
Exames Hormonais
1.62 TSH (hormônio tireoestimulante)
O TSH é produzido pelos tireócitos hipofisários e tem como finalidade se ligar a receptores localizados na superfície das células tireoidianas estimulando a produção dos hormônios T3 e T4. Quando elevado, geralmente significa que a quantidade de hormônios
tireoidianos circulantes está reduzida. Quando diminuído, geralmente significa excesso de hormônios tireoidianos. Atenção deve
ser dada para o primeiro trimestre da gestação quando o HCG placentário estimula a secreção de hormônios tireoidianos, podendo
ocorrer supressão fisiológica do TSH.
Em situações específicas, como no caso do hipopituitarismo, podem ocorrer reduções ou elevações discretas dos valores de TSH
na vigência de hipotireoidismo.
Material analisado
após a coleta por 7 dias, se armazenado em temperatura entre 2o
e 8oC, e por pelo menos 1 mês, se armazenado a -20oC.
Método de análise
Acima de 20 anos
0,3 – 4,0 (μUI/mL)
1 semana de vida
15 (μUI /mL)
1 semana a 11 meses
0,8 – 6,3 (μIU/mL)
1 a 6 anos
0,9 – 6,5 (μUI /mL)1
7 a 17 anos
0,3 – 4,2 (μUI /mL)1
a
a
Gravidez
130
Primeiro trimestre
0,1–2,5 mIU/L (μUI /mL)2
Segundo trimestre
0,2–3,0 mUI/L (μIU/mL)2
Terceiro trimestre
0,3–3,0 mUI/L (μIU/mL)2
Comentários
sse método foi padronizado contra o “2nd IRP ReferenE
te Standard 80/558”, da Organização Mundial da Saúde
(OMS).
s limites de detecção do método são de 0,005 a 100,0 μIU/
O
mL, podendo atingir até 1.000 μIU/mL se diluído 10 vezes.
urante a gravidez, em mulheres sem doença tireoidiana
D
prévia, os valores de referência podem ser usados de acordo
com a American Thyroid Association.2
sse ensaio não apresenta reação cruzada com o HCG plaE
centário.
1. M.P.A. Henderson, V. Grey, Establishing and evaluating pediatric
thyroid reference intervals on the Roche Modular Analytics E
170 using computational statistics and data-mining techniques.
Clinical Biochemistry 44:767–770, 2011.
2. Alex Stagnaro-Green A et al. Guidelines of the American Thyroid
Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Thyroid. Volume 21,
Number 10, 2011.
Guia
131
I
Exames Hormonais
1.63 17 (OH) progesterona (17-OHP)
A 17 (OH) progesterona é um composto intermediário da síntese do cortisol produzido a partir da 17-alfa-hidroxipregnenolona
pela ação da enzima 3-beta-hidroxiesteroide desidrogenase tipo
2. A produção desse composto ocorre principalmente nas glândulas suprarrenais, porém também é produzido nas gônadas. Após a
sua formação, a 17-OHP é convertida posteriormente em 11-deoxicortisol pela enzima 21-hidroxilase. As concentrações de 17-OHP
variam na mulher de acordo com a fase do ciclo menstrual. Na
fase folicular, as concentrações são mais baixas, aumentando na
ovulação e na fase lútea.
A importância da determinação da 17-OHP reside na avalição clínica dos quadros de hiperandrogenismo ou em casos de ambiguidade sexual onde exista a suspeita de haver mutação da enzima
21-hidroxilase, situação na qual ocorre aumento dos valores de
17-OHP e desvio desse substrato para a síntese de androgênios
em vez de cortisol.
A 17-OHP consiste no marcador mais importante para o diagnóstico da hiperplasia adrenal congênita (HAC). O diagnóstico pode
ser realizado na vigência de valores basais muito elevados. No entanto, na vigência de valores intermediários pode ser necessário a
realização do teste de estímulo com ACTH exógeno (cortrosina).
Os valores de 17 OHP tem utilidade limitada no seguimento do tratamento da HAC. Neste caso, sugere-se a determinação dos valores dos andrógenos envolvidos (androstenediona e testosterona).
Material analisado
mantém-se estável por até 24 horas se armazenado entre 2o e 8oC
e por mais tempo se armazenado a -20oC.
Método de análise
Enzimaimunoensaio.
132
1 a 12 meses
1,06 a 40,41 ng/mL
1 a 13 anos
0,07 a 1,53 ng/mL
Adultos
Homens
0,61 a 3,35 ng/mL
Mulheres
Fase folicular
0,40 a 1,03 ng/mL
Fase lútea
1,26 a 4,28 ng/mL
Pós-menopausa
0,23 a 1,36 ng/mL
Gravidez
1 trimestre
2,50 a 9,78 ng/mL
20 trimestre
3,40 a 8,50 ng/mL
30 trimestre
4,53 a 18,86 ng/mL
0
Comentários
ritérios de interpretação para o diagnóstico de hiperplasia
C
adrenal congênita:
• Níveis superiores a 15,0 nl/mL sugerem deficiência de 21hidroxilase.
• Níveis de até 10,0 ng/mL podem ocorrer em heterozigotos
para deficiência de 21-hidroxilase.
m crianças de baixa idade, particularmente até seis meses
E
de vida, valores elevados podem ser encontrados sem correlação com o quadro clínico devido à interferência analítica
dos esteroides circulantes.
critério do médico sugere-se a confirmação dos resultados
A
elevados nessa faixa etária por metodologia distinta.
s coeficientes de variação máximos intra e interensaios são
O
Guia
133
I
Exames Hormonais
1.64 1,25 (OH) vitamina D3
A 1,25 (OH) vitamina D3 (ou 1,25-dihidroxi-vitamina D3) é considerada a forma mais ativa da vitamina D. É formada a partir da 25
(OH) vitamina D3 após uma segunda hidroxilação renal promovida
pela enzima 1-alfa-hidroxilase.
A aplicação clínica da determinação desse analito tem sido realizada na diferenciação entre o raquitismo tipo 1 (deficiência de
enzima 1-alfa-hidroxilase) e o raquitismo tipo 2 (mutação no receptor de vitamina D levando a resistência a esse hormônio). No
raquitismo tipo 1, os valores da 1,25-dihidroxi-vitamina D3 estão
baixos, enquanto que, no raquitismo tipo 2, os valores, em geral,
estão elevados.
A determinação dessa vitamina também pode ser usada no estudo
de certas causas de hipercalcemia. Em doenças como a sarcoidoise e em certos linfomas pode haver a conversão extrarrenal da 25
(OH) vitamina D3 em 1,25 (OH) vitamina D3 devido à presença da
1-alfa-hidroxilase nesses tecidos. Como consequência, os valores
da 1,25 (OH) vitamina D3 estarão elevados nesses casos.
Material analisado
Soro ou plasma com EDTA. O material deve ser congelado imediatamente após a coleta e mantido a -20oC.
Método de análise
Radioimunoensaio.
25,1 a 66,1 pg/mL
Comentário
134
1.65 25 (OH) vitamina D3
A vitamina D é um hormônio esteroide lipossolúvel produzido
principalmente pela pele durante a exposição solar ou através da
ingestão de alguns alimentos (gema de ovo, óleo de peixe e certas plantas). Para se tornar ativa, precisa ser submetida a duas
hidroxilações. A primeira é realizada no fígado para gerar a forma
25 (OH) vitamina D3. Posteriormente, sofre uma nova hidroxilação
para resultado na 1,25 (OH) vitamina D3, sendo essa a forma mais
potente. A 25 (OH) vitamina D3 é a forma que deve ser dosada
no sangue para avaliar a quantidade de vitamina D no organismo,
uma vez que essa é a principal forma de armazenamento de vitamina D no corpo humano. A deficiência dessa vitamina é a principal causa de hiperparatireoidismo secundário e está associada,
principalmente, com o surgimento de distúrbios ósseos como a
osteoporose.
Material analisado
Soro colhido em tubo com gel separador, de preferência em frascos protegidos contra a luz solar. O material é estável após a coleta
por 8 horas quando armazenado entre 18o e 25oC. Permanece estável por 4 dias, se armazenado em temperatura entre 2o e 8oC, e por
até 6 meses, quando armazenado a -20oC. Após a coleta, o material
não deve ser exposto à luz solar direta.
Método de análise
Deficiência : < 20 ng/mL
Insuficiência: 20 a 30 ng/mL
Suficiência : 30 a 100 ng/mL
Guia
135
I
Exames Hormonais
Comentários
étodo padronizado contra LC-MS/MS (espectrometria de
M
massa).
mostras com sinais de hemólise podem gerar resultados
A
falsamente elevados.
Intervalo de detecção do ensaio: 4 a 100 ng/mL. Valores acima da detecção podem ser diluídos para análise.
s coeficientes máximos de variação intra e interensaios são
O
sse método tem 10% de reação cruzada com a 25 (OH)
E
vitamina D2, situação importante para os pacientes que fazem reposição com a vitamina D2. Também tem reação cruzada importante com 1,25 (OH) vitamina D3 quando esta se
encontra em concentrações extremamente elevadas (> 100
ng/mL), como no caso de pacientes em reposição com altas
doses de calcitriol. Em condições normais, a 1,25 (OH) vitamina D3 circula em níveis 1.000 vezes mais baixos que a 25
(OH) vitamina D3, de modo que, na ausência de reposição
maciça de calcitrol, não ocorre interferência significante.
• Holick MF et al, Clinical Practice Guideline: Evaluation, Treatment,
and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline JCEM 2011 96: 1911-1930; doi:10.1210/
jc.2011-0385.
136
Guia
137
II
T e s te s
endocrinológicos
II Testes endocrinológicos
2.1 ACTH sintético (cortrosina) com 1 μg para
cortisol
Indicação
Avaliar o funcionamento do eixo corticotrófico (produção de cortisol).
Efeitos colaterais
Raros, reação alérgica foi relatada.
Modo de execução
iluir a ampola de 250 μg em 250 ml de SF 0,9% e aplicar
D
1 mL EV diretamente com agulha (sem uso do scalp) para
evitar perdas do medicamento (aderência ao plástico).
Coletar sangue nos tempos: 0, 30 e 60 minutos.
Dosar cortisol em todos os tempos.
Referência
Elevação do cortisol acima de 18-20 μg/dL, em qualquer tempo,
exclui a deficiência de cortisol.
Comentários
138
sse teste não deve ser usado para avaliar insuficiência adreE
nal hipofisária recente (menos de 3 meses de instalação).
necessário que o paciente adquira o medicamento antes da
É
realização do teste, uma vez que as operadoras de saúde não
cobrem o custo da Cortrosina.
Sugestão de solicitação
“Ao Laboratório:
Solicito:
1. Teste do ACTH sintético (cortrosina) com 1 μg para cortisol.
Dosar o cortisol nos tempos: 0, 30 e 60 minutos.
CID: E23”.
Guia
139
II
T e s te s
endocrinológicos
2.2 ACTH sintético (cortrosina) com 250 μg para
cortisol
Indicação
Avaliar o funcionamento do eixo corticotrófico (produção de
cortisol).
Efeitos colaterais
Raros, reação alérgica foi relatada.
Modo de execução
plicar a ampola de 250 μg diretamente na veia.
A
Coletar sangue nos tempos: 0, 30 e 60 minutos.
Dosar cortisol em todos os tempos.
Referência
Elevação do cortisol acima de 18-20 μg/dL, em qualquer tempo,
exclui a deficiência da produção.
Comentários
140
Esse teste não deve ser usado para avaliar insuficiência adrenal hipofisária recente (menos de 3 meses de instalação).
necessário que o paciente adquira o medicamento antes
É
da realização do teste, uma vez que as operadoras de saúde
não cobrem o custo da Cortrosina.
Sugestão de solicitação
“Ao Laboratório:
Solicito:
1. Teste do ACTH sintético (cortrosina) com 250 μg para cortisol.
Dosar o cortisol nos tempos: 0, 30 e 60 minutos.
CID: E23”.
Guia
141
II
T e s te s
endocrinológicos
2.3 ACTH sintético (cortrosina) para hiperplasia
adrenal congênita
Indicação
Avaliação de defeito de síntese hormonal. Podem ser investigados defeitos da síntese das enzimas: 21-hidroxilase, 11-hidroxilase ou 3-β-hidroxiesteroide desidrogenase.
Efeitos colaterais
Raros, reação alérgica foi relatada
Modo de execução
142
paciente deve se apresentar na sala de testes de manhã,
O
em jejum, cerca de 30 minutos antes do início do teste. A
cateterização da veia periférica deve ser realizada com colocação de cateter, sendo mantida pérvia através da infusão
de solução salina a 0,9%.
Aplicar ACTH sintético (cortrosina) 250 mcg (25 U) EV em bolus.
Coletar sangue nos tempos: -15, 0 e 60 minutos.
osar 17 (OH) progesterona, progesterona, cortisol em toD
dos os tempos para defeitos da 21-hidroxilase.
pcional, dosar em todos os tempos: cortisol, DHEA, 17OH
O
progesterona, 17OH pregnenolona, androstenediona e composto S para avaliação de defeitos de síntese mais raros.
Nesses casos, dosar LH, FSH, PRL, testosterona, SHBG,
DHEAS, estradiol e progesterona no tempo 0 minuto.
Considera-se aumento da 17 (OH) progesterona para valores acima de 17 ng/mL como compatíveis com a presença de hiperplasia
adrenal congênita forma não clássica. Valores abaixo de 5 ng/mL
são compatíveis com normalidade e valores entre 5 e 17 ng/mL
são considerados duvidosos, podendo corresponder a pacientes
heterozigotos para mutação da 21-hidroxilase.
Notas
m mulheres com ciclo menstrual regular, realizar o teste na
E
fase folicular. Sugere-se a determinação da progesterona
para confirmar que a paciente esteja na fase folicular (progesterona baixa). Naquelas em amenorreia realizar a qualquer momento.
Para conversão dos valores para ng/dL, multiplicar por 100.
Sugestão de solicitação, exemplo:
“Ao Laboratório:
Solicito:
1. Teste cortrosina 250 mcg para hiperplasia adrenal congênita.
Dosar 17 (OH) progesterona, progesterona e cortisol nos tempos:
-15, 0 e 60 minutos.
CID: E25.0”.
Guia
143
II
T e s te s
endocrinológicos
2.4 Clonidina para GH (atensina)
Indicação
Avaliar a reserva de hormônio do crescimento em crianças.
Efeitos colaterais
Hipotensão postural e sonolência após a realização do teste.
Cuidados
Checar a pressão arterial antes e após o final do teste. Em caso de
hipotensão postural, administrar S.F. 0,9% (15 a 20 ml/kg).
Modo de execução
issolver o comprimido de 0,1 mg em 2 ml de água e agiD
tar até a suspensão estar homogeneizada. Calcular dose de
0,04 mg/kg. Administrar a quantidade estipulada por via oral
após a coleta do tempo 0 minuto.
Coletar sangue nos tempos: 0, 30, 60, 90 e 120 minutos.
Dosar o GH em todos os tempos.
Referência
Em qualquer tempo, elevação do GH acima de 3,3 ng/mL exclui a
deficiência severa de hormônio do crescimento.
Comentário
144
Esse teste não tem validade para avaliar a produção de GH
em adultos.
“Ao Laboratório:
Solicito:
1. Teste da clonidina para GH.
Dosar o GH nos tempos: 0, 30, 60, 90 e 120 minutos.
CID: E23”.
Referência bibliográfica:
• Eveline G.P. Silva Natasha Slhessarenko Ivo J.P. Arnhold, Marcelo
C. Batista Vivian Estefan Maria G.F. Osorio Suemi Marui, Berenice
B. Mendonca. GH Values after Clonidine Stimulation Measured
by Immunofluorometric Assay in Normal Prepubertal Children
and GH-Deficient Patients. Horm Res 2003;59:229–233.
Guia
145
II
T e s te s
endocrinológicos
2.5 DDAVP para síndrome de Cushing
Indicação
Avaliação do diagnóstico diferencial entre a síndrome e a doença de Cushing ACTH dependente.
Efeitos colaterais
Hiperemia conjuntival, sensação de calor.
Contraindicações
Em pacientes com hipocalcemia. Alguns episódios de tetania
foram relatados.
Modo de execução
paciente deve se apresentar na sala de testes de manhã,
O
em jejum, cerca de 30 minutos antes do início do teste. A cateterização da veia periférica é realizada com colocação de
cateter, sendo mantida pérvia através da infusão de solução
salina a 0,9%.
Aplicar duas ampolas e meia (10 mg) de DDAVP EV em bolus.
Coletar sangue nos tempos: -30, 0, 15, 30, 45 e 60 minutos.
Dosar ACTH e cortisol em todos os tempos.
Referência
Considera-se compatível com doença de Cushing o aumento do
ACTH >35% e o aumento do cortisol >20% em relação ao basal.
146
Notas
doença de Cushing responde com elevação dos hormôA
nios, de acordo com os critérios citados, em cerca de 90% dos
casos. A secreção ectópica geralmente não responde a esse
teste.
No pseudocushing, a resposta é inferior ao critério exposto
ou está ausente
O teste não deve ser realizado na presença de anticoncepcionais orais devido à alteração dos valores de cortisol
induzida pelo aumento da CBG.
O DDAVP dever ser adquirido pelo paciente uma vez que as
operadoras de saúde não fornecem o medicamento. A orientação sobre onde comprar pode ser fornecida pelo SAC do
laboratório.
“Ao Laboratório:
Solicito:
1. Teste do DDAVP para cortisol e ACTH.
Dosar cortisol e ACTH nos tempos: -30, 0, 15, 30, 45 e 60 minutos.
CID: E24”.
Guia
147
II
T e s te s
endocrinológicos
2.6 DDAVP para síndrome de Cushing, após 2 mg
de dexametasona (overnight)
Indicação
Realização do diagnóstico diferencial entre a síndrome de
Cushing ACTH dependente e o pseudocushing.
Efeitos colaterais
Hiperemia conjuntival, sensação de calor.
Contraindicações
Em pacientes com hipocalcemia (alguns episódios de tetania
foram relatados) e pacientes com diabetes descompensado.
Modo de execução
148
paciente deve ser orientado para tomar 4 comprimidos de
O
dexametasona 0,5 mg às 23 horas, na véspera da coleta do
exame.
O paciente deve se apresentar na sala de testes de manhã
cedo, em jejum, cerca de 30 minutos antes do início do teste.
A cateterização da veia periférica é realizada com colocação
de cateter, sendo mantida pérvia através da infusão de solução salina a 0,9%.
Duas ampolas e meia (10 mg) de DDAVP são aplicadas EV
em bolus.
Coletar sangue nos tempos: -30, 0, 15, 30, 45 e 60 minutos.
Dosar ACTH e cortisol em todos os tempos.
Referência
Considera-se compatível com doença de Cushing o aumento do
ACTH >35% e o aumento do cortisol >20% em relação ao basal.
Notas
erca de 90% dos casos de doença de Cushing respondem
C
a este teste. Os casos de secreção ectópica geralmente não
apresentam resposta.
O uso de dexametasona à noite ajuda a excluir os pacientes
com hipercortisolismo leve induzido por estresse, depressão
e obesidade.
O teste não deve ser realizado na presença de anticoncepcionais orais devido à alteração dos valores de cortisol
induzida pelo aumento da CBG.
Pacientes em uso de anticonvulsivantes podem apresentar
resultado inadequado nesse teste, uma vez que essa classe
de medicamentos pode acelerar o metabolismo da dexametasona.
O DDAVP deve ser adquirido pelo paciente uma vez que as
operadoras de saúde não fornecem o medicamento. A orientação sobre onde comprar pode ser fornecida pelo SAC do
laboratório.
“Ao Laboratório:
Solicito:
1. Teste do DDAVP para cortisol e ACTH.
Dosar cortisol e ACTH nos tempos: -30, 0, 15, 30, 45 e 60 minutos.
CID: E24.
Orientação: Tomar 4 comprimidos de dexametasona às 23 horas,
na véspera do exame.”
Guia
149
II
T e s te s
endocrinológicos
2.7 GHRH+Arginina para GH
Indicação
Avaliar a reserva de hormônio do crescimento em adultos quando houver contraindicação para realizar o ITT (Insulin Tolerance
Test).
Efeitos colaterais
Poucos efeitos adversos. Pode causar flushing leve, gosto metálico,
náusea e/ou vômito.
Contraindicações
Em pacientes com doença renal e/ou hepática severa ou estado
de acidose (metabólica ou respiratória).
Modo de execução
150
paciente deve se apresentar na sala de testes de manhã
O
de cateter, sendo mantida pérvia através da infusão de solução salina a 0,9%.
plicar GHRH 1 a 10 μg/kg + Arginina 0,5 g/kg de peso
A
(máximo de 30 g). Infundir EV em 30 minutos.
Dosar o GH em todos os tempos.
Referência
Elevação do GH acima de 4,1 ng/mL exclui deficiência severa de
hormônio do crescimento.
Se analisado considerando o IMC, usar os seguintes limites:
IMC < 25 kg/m2: >11 ng/mL
25-30 kg/m2
: >8 ng/mL
> 30 kg/m2
: > 4 ng/mL
Notas
sse teste pode dar resultados normais em paciente com
E
antecedente de lesão hipotalâmica e/ou irradiação em SNC.
Nesse caso, o ITT deve ser considerado.
O GHRH teve a sua comercialização descontinuada recentemente de modo que este teste não tem sido realizado atualmente.
Tem sido sugerida a realização do teste do Glucagon para
GH em função da indisponibilidade do GHRH.
“Ao Laboratório:
Solicito:
1. Teste do GHRH com arginina para GH:
Dosar o GH nos tempos: 0, 30, 45, 60 e 90 minutos.
CID: E23”.
• Molitch ME, Clemmons DR, Malozowski S, Merriam GR, Vance
ML; Endocrine Society. Evaluation and treatment of adult growth
hormone deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jun;96(6):1587-609.
Guia
151
II
T e s te s
endocrinológicos
2.8 Glucagon para GH
Indicação
Avaliar a reserva de hormônio do crescimento quando houver
contraindicação para realizar o ITT em adultos.
Efeitos colaterais
Náusea, vômitos, indisposição. Pode ocorrer hipoglicemia rebote
no final do teste.
Contraindicações
Em pacientes desnutridos e que tenham ficado em jejum por
mais de 48 horas.
Modo de execução
O
de cateter sendo mantida pérvia através da infusão de solução salina a 0,9%.
Aplicar o glucagon 1 mg IM em bolus.
oletar sangue nos tempos: 0, 30, 60, 90, 120, 150 e 180
C
minutos.
Dosar o GH, a glicemia e o cortisol em todos os tempos.
A elevação do GH acima de 3,0 ng/mL, em qualquer tempo, exclui
a deficiência severa do hormônio do crescimento.
152
“Ao Laboratório:
Solicito:
1. Teste do glucagon para GH.
Dosar o GH, cortisol e a glicemia nos tempos: 0, 30, 60, 90, 120, 150
e 180 minutos.
CID: E23”.
Guia
153
II
T e s te s
endocrinológicos
2.9 GnRH (LHRH)
Indicação
Avaliar distúrbios puberais e avaliar a reserva de gonadrotrofinas hipofisárias (LH e FSH).
Efeitos colaterais
Não esperado.
Modo de execução
O
A cateterização da veia periférica deve ser realizada com colocação de cateter sendo mantida pérvia através da infusão
No início do teste aplicar 100 ug de GnRH em bolus.
osar LH, FSH, estradiol (em mulheres) e testosterona (em
D
homens) no tempo 0 minuto. Dosar LH e FSH nos demais
tempos.
Referência
1. Avaliação de puberdade precoce:
Homens
LH- PICO PÓS-GnRH:
Tanner 1 (pré-púberes): até 2,2 IU/L
Mulheres:
LH PICO PÓS-GnRH:
Tanner 1 (pré-púberes): até 1,9 IU/L
154
onsidera-se ausência de ativação do eixo gonadal valores
C
de LH abaixo dos citados nas referências acima.
2. Avaliação de reserva hipofisária:
Aumento de 2 a 3 vezes nos valores de LH e FSH em comparação com o valor basal.
Comentários
tempo de resposta do LH ocorre mais precocemente (temO
po entre 15 e 30 minutos), enquanto que o FSH ocorre mais
tardiamente (entre 45 e 60 minutos).
Esse método da determinação do LH foi padronizado contra o “2nd IRP standard 80/552” da Organização Mundial da
Saúde (OMS).
O método da determinação do FSH foi padronizado contra o
“2nd IRP standard 78/549” da Organização Mundial da Saúde (OMS).
a suspeita de hipogonadismo central, o teste deve ser corN
relacionado com a determinação basal dos esteroides sexuais. A presença de gonadotrofinas normais ou elevadas,
associada à presença de esteroides sexuais baixos, é suficiente para diagnóstico de hipogonadismo central independente da resposta do teste.
GnRH deve ser adquirido pelo paciente, uma vez que
O
as operadoras de saúde não fornecem o medicamento. A
orientação sobre onde comprar pode ser fornecida pelo SAC
do laboratório.
Guia
155
II
T e s te s
endocrinológicos
• Resende EA, Lara BH, Reis JD, Ferreira BP, Pereira GA, Borges
MF. Assessment of basal and gonadotropin-releasing hormonestimulated gonadotropins by immunochemiluminometric and
immunofluorometric assays in normal children. J Clin Endocrinol
Metab. 2007 Apr;92(4):1424-9. Epub 2007 Feb 6.
• Brito VN, Latronico AC, Arnhold IJ, Mendonça BB. Update on the
etiology, diagnosis and therapeutic management of sexual precocity. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2008 Feb;52(1):18-31.
Sugestão de solicitação, exemplo
“Ao Laboratório:
Solicito:
1. Teste do GnRH (LHRH) para FSH e LH:
Dosar o LH e FSH, estradiol (em mulheres) e testosterona (em homens) no tempo 0 minuto. Dosar LH, FSH demais tempos: 15, 30,
45 e 60 minutos.
CID: E23”.
156
2.10 Sobrecarga hídrica para
hiperaldosteronismo
Indicação
Avaliação da presença de hiperaldosteronismo primário visando
o diagnóstico diferencial com a hipertensão essencial.
Efeitos colaterais
Aumento da pressão arterial com sintomas correlatos.
Contraindicações
Hipocalemia antes do teste, uma vez que o procedimento pode
agravar a perda de potássio.
Modo de execução
O
A cateterização da veia periférica deve ser realizada com colocação de cateter, sendo mantida pérvia através da infusão
Infundir de 2 L de solução salina a 0,9% (ou 25 mL/kg peso)
em um período de 4 horas.
Coletar sangue nos tempos: 0 minuto e 4 horas.
Dosar: aldosterona em ambos os tempos.
Referência
Compatível com hiperaldosteronismo primário: aldosterona maior
que 8,5 ng/dL no final da infusão.
Guia
157
II
T e s te s
endocrinológicos
Notas
tentar que 7% dos pacientes com hiperaldosteronismo
A
apresentam supressão da aldosterona após a sobrecarga
salina.
“Ao Laboratório:
Solicito:
1. Teste da sobrecarga hídrica para hiperaldosteronismo.
Dosar aldosterona nos tempos: 0 e 360 minutos.
CID: E26.0”.
158
2.11 Sobrecarga salina para hiperaldosteronismo
Indicação
Avaliação da presença de hiperaldosteronismo primário visando
o diagnóstico diferencial com a hipertensão essencial.
Efeitos colaterais
Contraindicações
Modo de execução
dicionar 2 a 3 g de NaCl (sal) em cada refeição durante
A
3 dias.
Coletar urina de 24 horas no 3o dia.
Dosar: Aldosterona e sódio na urina de 24 horas.
Referência
Aldosterona urinária maior que 14 μg /24h em vigência de sódio
urinário superior a 200 mEq/24h confirma o hiperaldosteronismo
primário.
Guia
159
II
T e s te s
endocrinológicos
Notas
tentar que 7% dos pacientes com hiperaldosteronismo
A
apresentam supressão da aldosterona após a sobrecarga
salina.
eve-se dosar o potássio antes do teste e corrigi-lo se neD
cessário uma vez que o teste pode agravar a hipocalemia.
“Ao Laboratório:
Solicito:
1. Dosagem da aldosterona e sódio na urina de 24 horas.
CID: E26.
Orientação ao paciente: Adicionar 2 a 3 g de NaCl (sal) em cada
refeição durante 3 dias. No 3o dia, iniciar a coleta da urina de 24
horas.”
160
2.12 Supressão da aldosterona com
9α-fludrocortisona (Florinefe®)
Indicação
Avaliação da presença de hiperaldosteronismo primário, diferenciando-o da hipertensão essencial.
Efeitos colaterais
Contraindicações
Modo de execução
T omar 0,1 mg de 9α-fludrocortisona a cada 6 horas por
4 dias.
Coletar: urina 1 e sangue na manhã do 5o dia.
Dosar: Aldosterona no sangue e na urina.
Referência
Aldosterona sérica acima de 5 ng/dL ou a aldosterona urinária acima de 14 μg /24h confirmam a possibilidade de hiperaldosteronismo primário.
Guia
161
II
T e s te s
endocrinológicos
“Ao Laboratório:
Solicito:
1. Dosagem da aldosterona plasmática.
2. Dosagem da aldosterona em amostra isolada de urina 1.
CID: E26.
Orientação ao paciente: Tomar 1 comprimido de Florinef® 0,1 mg
(9α-fludrocortisona) a cada 6 horas por 4 dias. No 5o dia cedo, realizar o exame de sangue e urina.”
162
2.13 Supressão do cortisol com 1 mg de
dexametasona (overnight)
Indicação
Rastreamento para secreção aumentada de cortisol (hipercortisolismo).
Efeitos colaterais
Praticamente ausentes.
Contraindicações
Diabetes descompensado.
Modo de execução
T omar 2 comprimidos de dexametasona 0,5 mg às 23 horas
da véspera do teste.
a manhã do teste, coletar o cortisol plasmático entre 8 e 9
N
horas da manhã.
Referência
Cortisol: < 1,8 μg/dL exclui hipercortisolismo.
Notas
uso crônico de barbitúricos aumenta a metabolização da
O
dexametasona e pode resultar em ausência de supressão do
cortisol.
aumento da CBG induzido pelo uso de anticoncepcionais
O
orais pode resultar na ausência da supressão sem que isso
signifique hipercortisolemia.
Guia
163
II
T e s te s
endocrinológicos
“Ao Laboratório:
Solicito:
1. Dosagem de cortisol plasmático de jejum entre 8 e 9 horas da
manhã.
CID: E24.
Orientação ao paciente: Tomar 2 comprimidos de dexametasona
de 0,5 mg às 23 horas, no dia anterior ao exame.”
164
2.14 Supressão do cortisol com 8 mg de
dexametasona (overnight)
Indicação
Diferenciação entre doença de Cushing e hipercortisolemia ACTH
dependente de origem não hipofisária.
Efeitos colaterais
Praticamente ausentes.
Contraindicações
Diabetes descompensado.
Modo de execução
T omar 16 comprimidos de dexametasona 0,5 mg às 23 horas
da véspera do teste.
a manhã do teste, coletar o cortisol plasmático entre 8 e 9
N
horas da manhã.
Referência
Em pacientes com adenoma hipofisário secretor de ACTH pode
ocorrer queda de aproximadamente 50% dos valores de cortisol
em relação aos níveis basais. Em pacientes com hipercortisolismo
secundário à síndrome de ACTH ectópico, em geral, não ocorre
supressão mesmo com 8 mg de dexametasona.
Guia
165
II
T e s te s
endocrinológicos
Notas
uso crônico de barbitúricos aumenta a metabolização da
O
dexametasona e pode resultar em ausência de supressão do
cortisol.
aumento da CBG induzido pelo uso de anticoncepcionais
O
orais pode resultar na ausência da supressão sem que isso
signifique hipercortisolemia.
“Ao Laboratório:
Solicito:
1. Dosagem de cortisol plasmático de jejum entre 8 e 9 horas da
manhã.
CID: E24.
Orientação ao paciente: Tomar 16 comprimidos de dexametasona
de 0,5 mg às 23 horas, no dia anterior ao exame.”
166
2.15 Supressão do GH com 75 g de glicose
(GTTo para GH)
Indicação
Avaliação da produção autônoma de GH, geralmente por um adenoma hipofisário produtor de GH. Diagnóstico de acromegalia.
Efeitos colaterais
Náusea leve devido à solução com glicose. Raros casos de vômito.
Contraindicações
Pacientes diabéticos descompensados.
Modo de execução
O
A cateterização da veia periférica deve ser realizada sendo
mantida pérvia através da infusão de solução salina a 0,9%.
Tomar a solução contendo 75 g de glicose por via oral.
Dosar: GH, glicemia e insulina (opcional) em todos os tempos.
Referência
Supressão do GH para valores menores que 0,4 ng/dL (em qualquer tempo) exclui a produção autônoma de GH ou pode ser consistente com o controle da doença após tratamento cirúrgico.
Guia
167
II
T e s te s
endocrinológicos
Comentário
sse teste não tem validade se realizado em pacientes usanE
do análogos da somatostatina.
• Vieira Neto L, Abucham J, Araujo LA, Boguszewski CL, Bronstein MD, Czepielewski M, Jallad RS, Musolino NR, Naves LA,
Ribeiro-Oliveira Júnior A, Vilar L, Faria Mdos S, Gadelha MR. Recommendations of Neuroendocrinology Department from Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism for diagnosis and
treatment of acromegaly in Brazil]. Arq Bras Endocrinol Metabol.
2011 Mar;55(2):91-105. doi: 10.1590/S0004-2730201100020000.
“Ao Laboratório:
Solicito:
1. Teste de tolerância oral a glicose 75 g para GH (GTTo):
Dosar GH, glicemia e insulina (opcional) nos tempos: 0, 30, 60, 90
e 120 minutos.
CID: E22.0”.
168
2.16 Teste combinado (teste triplo ou megateste)
com aplicação de insulina, TRH e GnRH
Indicação
Avaliar a função hipofisária globalmente
Efeitos colaterais de acordo com o medicamento
administrado
Insulina (ITT): Hipoglicemia com sintomas como tontura, fome,
fraqueza, sudorese, mal-estar, náuseas, vômitos, queda de pressão arterial, desmaios e crises convulsivas, dependendo da severidade da hipoglicemia.
TRH: Gastrointestinais: náusea, cólica leve e gosto metálico podem ocorrer logo após a administração do medicamento. Hipotensão e necessidade urgente de urinar também foram relatados. Os sintomas ocorrem 1 a 2 minutos após a injeção e
geralmente cedem em no máximo 5 minutos.
GnRH: Raro, ausente.
Cuidados
Deixar sempre disponível ampolas de G50% para aplicação EV
se necessário. O teste somente deve ser executado na presença
de um médico. Deve-se evitar deixar o paciente adormecer.
Contraindicações
Contraindicar o uso de insulina em pacientes com história de
crises convulsivas ou antecedente de doenças cardiovasculares. Contraindicado em crianças com menos de 20 kg de peso
ou que tenham acesso venoso instável.
Guia
169
II
T e s te s
endocrinológicos
Modo de execução
O
pós a cateterização deve-se aguardar pelo menos 15
A
minutos para a coleta dos exames no T0 minuto e início
do teste.
oletadas as amostras basais, aplicar simultaneamente 100
C
μg GnRH, 200 μg de TRH e 0,1 ui/kg de insulina regular.
Em pacientes com suspeita de resistência insulínica (acromegalia, Cushing, obesidade etc.) pode ser necessário usar
doses maiores de insulina (0,15 ou 0,2 ui/kg/peso). Doses
menores podem ser utilizadas (0,05 ui/kg) em crianças com
baixo peso ou suspeita de hipopituitarismo.
oletar sangue nos tempos: 0, 15, 30, 45, 60, 90 e 120
C
minutos.
Dosar:
• Tempo 0 minuto (amostra basal): glicemia, GH, IGF-1, cortisol,
TSH, T4L, FSH, LH, PRL, Estradiol (mulheres) ou Testosterona
(homens).
• TSH e prolactina: tempos 15, 30, 45, 60 e 90 minutos.
• LH/FSH: 15, 30, 45 e 60 minutos.
• GH, cortisol e glicemia: 30, 60, 90 e 120 minutos.
teste é considerado válido quando a glicemia atinge valores
O
menores que 40 mg/dL.
Referência
• A elevação do GH acima de 5,1 ng/mL (em qualquer tempo)
exclui deficiência severa de hormônio do crescimento.
170
• Alguns centros do país utilizam o valor de 3,1 ng/mL como limite
para excluir deficiência severa de GH.
• A elevação do cortisol acima de 18 μg/dL (em qualquer tempo)
exclui a deficiência de cortisol.
• Aumento de 2 a 3 vezes nos valores de LH e FSH (em qualquer
tempo) sugere produção adequada de gonadotrofinas.
“Ao Laboratório:
Solicito:
1. Teste combinado (teste triplo ou megateste) com aplicação de
insulina, TRH e GnRH.
Realizar as seguintes determinações nos tempos abaixo:
Tempo (min.)
0
GH
X
IGF-1
X
TSH
X
T4L
X
FSH
15
30
45
X
60
90
120
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
LH
X
X
X
X
X
Testosterona
X
Estradiol
X
Prolactina
X
X
X
X
X
X
Cortisol
X
X
X
X
X
Glicemia
X
X
X
X
X
CID: E23”.
Guia
171
II
T e s te s
endocrinológicos
2.17 Teste de estímulo da calcitonina com infusão
de cálcio
Indicação
Seguimento de pacientes com carcinoma medular de tireoide
visando a detecção precoce de recidiva da doença em pacientes
previamente operados.
Efeitos colaterais
O paciente pode sentir ondas de calor, rubor facial e bradicardia
logo após a infusão do cálcio. Os sintomas são de curta duração, não se prolongando por mais de alguns minutos.
Cuidados
Aferir e anotar a pressão arterial e a frequência cardíaca antes
do teste. Manter acesso venoso puncionando logo após a infusão do medicamento. Em caso de bradicardia severa aplicar
atropina EV na dose de 0,5 a 1,0 mg/kg e repetir a cada 5 minutos se necessário. Dose máxima de atropina 0,03 a 0,04mg/kg
(Dose de atropina por ampola = 25 mg).
Contraindicações
Este teste não deve ser realizado em pacientes com hipercalcemia (risco de arritmia cardíaca) e bradicardia (FC <50 bpm).
Modo de execução
172
O
A cateterização da veia periférica deve ser realizada com
colocação de cateter mantido pérvio através da infusão de
solução salina a 0,9%.
pós a cateterização, aguardar pelo menos 15 minutos para
A
a coleta dos exames no T0 minuto, infusão do cálcio e início
da coleta dos demais tempos.
Aplicar 2 mg/kg de cálcio por via endovenosa em 1 minuto.
(cada ampola de gluconato de cálcio a 10% tem 93 mg de
cálcio elementar).
oletar sangue nos tempos: 0, 2, 5 e 10 minutos após a infuC
são do cálcio.
Dosar: calcitonina nos tempos acima.
Referência laboratorial (pg/mL)
Normalidade.......: < 30
Indeterminado...: 31 a 99
Positivo.................: > 100
Comentário:
m pacientes tireoidectomiazados, com antecedente de carE
cinoma medular de tireoide, a elevação da calcitonina acima de 100 pg/mL (em qualquer tempo) é considerada como
suspeita para a presença de remanescentes celulares.
“Ao Laboratório:
Solicito:
1. Teste de estímulo da calcitonina com infusão de cálcio.
Dosar a calcitonina antes de iniciar o teste e nos tempos 2, 5 e 10
minutos após a infusão do cálcio.
CID: C73”.
Guia
173
II
T e s te s
endocrinológicos
2.18 Teste de tolerância a insulina (ITT)
para cortisol
Indicação
Avaliar o funcionamento do eixo corticotrófico (produção de ACTHcortisol).
Efeitos colaterais
Hipoglicemia com sintomas como tontura, fome, fraqueza, sudorese, mal-estar, náuseas, vômitos, queda de pressão arterial,
desmaios e crises convulsivas, dependendo da severidade da
hipoglicemia.
Cuidados
Deixar sempre disponível ampolas de G50% para aplicação EV
Contraindicações
História de crises convulsivas ou antecedente de doenças cardiovasculares. Contraindicado em crianças com menos de 20
kg de peso.
Modo de execução
174
O
Dose de insulina: Aplicar 0,1 ui/kg de peso de insulina
regular. Em pacientes com suspeita de resistência insulínica
(acromegalia, Cushing, obesidade etc.) pode ser necessário
usar doses maiores de insulina (0,15 ou 0,2 ui/kg/peso). Doses menores podem ser utilizadas (0,05 ui/kg) em crianças
com baixo peso ou suspeita de hipopituitarismo
Após a cateterização, aguardar pelo menos 15 minutos para
a coleta dos exames no T0 minuto, infusão da insulina e
coleta dos demais tempos.
Dosar o cortisol e a glicemia em todos os tempos.
O
Referência
A elevação do cortisol acima de 18 μg/dL (em qualquer tempo)
exclui a deficiência hipofisária de ACTH.
“Ao Laboratório:
Solicito:
1. Teste de tolerância a insulina (ITT) para cortisol.
Dosar o cortisol e a glicemia nos tempos: 0, 30, 60, 90 e 120
minutos.
CID: E23.0.”
Guia
175
II
T e s te s
endocrinológicos
2.19 Teste de tolerância a insulina (ITT) para GH
Indicação
Avaliar a reserva de hormônio do crescimento.
Efeitos colaterais
Hipoglicemia com sintomas como tontura, fome, fraqueza, sudorese, mal-estar, náuseas, vômitos, queda de pressão arterial,
desmaios e crises convulsivas, dependendo da severidade da
hipoglicemia.
Cuidados
Deixar sempre disponível ampolas de G50% para aplicação EV,
Contraindicações
História de crises convulsivas ou antecedente de doenças cardiovasculares. Contraindicado em crianças com menos de 20
kg de peso.
Modo de execução
176
O
ose de insulina: Aplicar 0,1 ui/kg de peso de insulina reD
gular. Em pacientes com suspeita de resistência insulínica
(acromegalia, Cushing, obesidade etc.) pode ser necessário
usar doses maiores de insulina (0,15 ou 0,2 ui/kg/peso). Doses menores podem ser utilizadas (0,05 ui/kg) em crianças
com baixo peso ou suspeita de hipopituitarismo.
guardar pelo menos 15 minutos após a cateterização para
A
a coleta dos exames no T0 minuto, infusão da insulina e coleta dos demais tempos.
osar GH, glicemia e IGF-1 no tempo 0 minuto. Dosar GH e
D
glicemia nos demais tempos (Observação: o teste poderá ser
feito com a determinação concomitante de insulina, se for solicitado).
O
• A elevação do GH acima de 5,1 ng/mL (em qualquer tempo)
exclui a deficiência severa de hormônio do crescimento.
• Alguns centros do país utilizam o valor de 3,1 ng/mL como limite
para excluir deficiência severa de GH.
“Ao Laboratório:
Solicito:
1. Teste de tolerância a insulina (ITT) para GH.
Dosar o GH e glicemia nos tempos: 0, 30, 60, 90 e 120 minutos.
Dosar IGF-1 no tempo 0 minuto.
CID: E23.0.”
Guia
177
II
T e s te s
endocrinológicos
• Jallad, Raquel S. and Bronstein, Marcello D. Deficiência de GH na
vida adulta: como diagnosticar e quando tratar? Arq Bras Endocrinol Metab, Jul 2008, vol.52, no.5, p.861-871.
178
2.20 Teste de tolerância oral a glicose
com 75 g de glicose
Indicação
Rastreamento de diabetes em pacientes de alto risco para distúrbios da glicemia.
Efeitos colaterais
Náusea leve devido à solução com glicose. Raros casos de
vômito.
Contraindicações
Pacientes diabéticos descompensados.
Modo de execução
O
Coletar: Sangue nos tempos: 0 e 120 minutos.
Dosar a glicemia em ambos os tempos.
Guia
179
II
T e s te s
endocrinológicos
Valor de referência da glicemia 2 horas após sobrecarga com 75 g
de glicose:
a) Normalidade: < 140 mg/dL (< 7.8 mmol/L)
b) Pré-diabetes ou risco aumentado de diabetes: 140 a 199 mg/dL
(7.8 a 11.1 mmol/L)
c) Diabetes: ≥ 200 mg/dL (≥ 11.1 mmol/L)
Comentário
ré-diabetes ou risco aumentado de diabetes é a denominaP
ção atualmente usada para as condições prévias “glicemia
de jejum alterada e tolerância diminuída aos carboidratos”.
“Ao Laboratório:
Solicito:
1. Teste de tolerância oral a glicose com 75 g.
Dosar a glicemia nos tempos: 0 e 120 minutos.
CID: E11.”
• American Diabetes Association. Standards of Medical Care in
Diabetes – 2012. Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S11-63.
• Algoritmo para o tratamento do diabetes tipo 2. Atualização 2011.
Posicionamento oficial SBD número 3. Julho de 2011. (http://
www.diabetes.org.br/attachments/posicionamento/posicionamento-sbd-n-03-2011.pdf).
180
2.21 Teste de tolerância oral a glicose
na gestação com 50 g de glicose
Indicação
Rastreamento de diabetes em gestantes de risco para distúrbios
da glicemia (pacientes acima do peso, maiores de 35 anos, antecedente de disglicemia, história familiar de diabetes). O teste deve
ser realizado entre a 24a e a 28a semana de gestação. É um teste
mais simples que, quando positivo, direciona para a realização do
teste confirmatório com 100 g de glicose. Em 2010 a American Diabetes Association (ADA) adotou o teste de 75 g com determinação
da glicemia em três tempos como teste padrão. No entanto, a International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups ainda
mantém os testes de 50 g e 100 g.
Efeitos colaterais
vômito.
Contraindicações
Pacientes diabéticas descompensadas.
Modo de execução
A
Coletar: Sangue nos tempos: 0 e 60 minutos.
Dosar a glicemia em ambos os tempos.
Guia
181
II
T e s te s
endocrinológicos
Valores de referência da glicemia após sobrecarga com 50 g de
glicose:
1 hora após sobrecarga: < 140 mg/dL (< 7.8 mmol/L).
Comentário
alores acima de 140 mg/dL após 1 hora da ingestão de 50 g
V
de glicose identificam aproximadamente 80% das mulheres
com DM gestacional. Caso seja usado o valor de 130 mg/
dL (7.2 mmol/L), o percentual de detecção de gestantes com
DM é aumentado para 90%.
“Ao Laboratório:
Solicito:
1. Teste de tolerância oral a glicose na gestação com 50 g.
Dosar a glicemia nos tempos: 0 e 60 minutos.
CID: E11.”
• American Diabetes Association. Report of the Expert Committee
on the Diagnosis and Classiﬁcation of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 2003 Jan; 26, suppl 1:S5-20.
182
2.22 Teste de tolerância oral a glicose na
gestação com 75 g de glicose
Indicação
Avaliação da presença de diabetes em gestantes de risco para distúrbios da glicemia (pacientes acima do peso, maiores de 35 anos,
antecedente de disglicemia, história familiar de diabetes). O teste
deve ser realizado entre a 24a e a 28a semana de gestação. Em
2010, a American Diabetes Association (ADA) adotou o teste de
75 g com determinação da glicemia em três tempos como teste
padrão para a avaliação de diabetes gestacional em substituição
ao teste de rastreamento com 50 g e de confirmação com 100 g.
No entanto, a International Association of Diabetes and Pregnancy
Study Groups ainda mantém os testes de 50 g e 100 g nos seus
posicionamentos mais recentes.
Efeitos colaterais
vômito
Contraindicações
Modo de execução
A
Guia
183
II
T e s te s
endocrinológicos
Coletar: Sangue nos tempos: 0, 60 e 120 minutos.
Dosar a glicemia nos tempos acima.
Glicemia de jejum: < 92 mg/dL (< 5.1 mmol/L)
1 hora após sobrecarga: < 180 mg/dL (< 10.0 mmol/L)
2 horas após sobrecarga: < 153 mg/dL (< 8.5 mmol/L)
A presença de um ou mais valores (iguais ou elevados) das referências acima fazem o diagnóstico de diabetes gestacional
“Ao Laboratório:
Solicito:
Dosar a glicemia nos tempos: 0, 60 e 120 minutos.
CID: E11.”
• International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups.
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups
recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33:676–82.
• American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2012. Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S11-63.
184
2.23 Teste de tolerância oral a glicose na
gestação com 100 g de glicose
Indicação
Confirmação da presença de diabetes gestacional nas pacientes
de risco para distúrbios glicêmicos que tenham apresentado valores indicativos de diabetes no teste de rastreamento com 50 g de
glicose.
Efeitos colaterais
vômito.
Contraindicações
Modo de execução
A
Coletar: Sangue nos tempos: 0, 60, 120 e 180 minutos.
Dosar a glicemia nos tempos acima.
Guia
185
II
T e s te s
endocrinológicos
Tempo 0 minuto: < 95 mg/dL (< 5.3 mmol/L)
1 hora após sobrecarga: < 180 mg/dL (< 10.0 mmol/L)
ois ou mais valores devem exceder os limites de referência
D
para que o diagnóstico de DM gestacional seja feito.
“Ao Laboratório:
Solicito:
Dosar a glicemia nos tempos 0, 60, 120 e 180 minutos.
CID: E11.”
Referências bibliográficas:
• American Diabetes Association. Report of the Expert Committee
on the Diagnosis and Classiﬁcation of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 2003 Jan; 26, suppl 1:S5-20.
• Committee on Obstetric Practice. Committee opinion no. 504:
screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus. Obstet
Gynecol 2011;118:751–753.
186
2.24 Teste de estímulo da tireoglobulina
(tireoglobulina estimulada endógena ou exógena)
Indicação
Avaliar a presença de remanescente/recidiva tumoral através do
estímulo da produção de tireoglobulina por células residuais da
tireoide no seguimento dos pacientes com carcinoma bem diferenciado de tireoide.
Efeitos colaterais
No caso da estimulação endógena (ausência de hormônios
tireoidianos) o paciente pode referir sintomas de hipotireoidismo intenso como fadiga, sonolência, desânimo, intestino preso,
pele seca etc. Na modalidade de estimulação exógena com TSH
sintético, pouco ou nenhum efeito colateral é observado.
Cuidados
Orientar o paciente para fazer dieta sem iodo por cerca de 30
dias antes do exame e certificar-se que o paciente não realizou
exames de imagem com contraste iodado nos últimos 90 dias.
Contraindicações
stimulação endógena (retirada de hormônios da tireoide):
E
em pacientes com hipopituitarismo, doença arterial coronariana, antecedente de AVE, apneia de sono, dislipidemia,
hipoparatireoidismo com hipocalcemia e depressão.
stimulação exógena: em pacientes com metástases em sisE
tema nervoso central.
Guia
187
II
T e s te s
endocrinológicos
Modo de execução
stimulação endógena: O paciente deve ser orientado a
E
suspender o hormônio da tireoide cerca de 30 dias antes da
realização do exame e realizar dieta isenta de iodo. No dia
do exame, determinar: TSH, T4L, tireoglobulina e antitireoglobulina.
stimulação exógena (TSH recombinante – Thyrogen):
E
Orientar o paciente a realizar dieta sem iodo por cerca de
30 dias antes do teste. No primeiro dia (D1) será aplicada a
1a ampola de TSH recombinante intramuscular; no segundo
dia (D2) aplica-se a 2a ampola do medicamento; no terceiro
e quinto dia (D3 e D5) determina-se os níveis de TSH, T4L,
tireoglobulina e Anti-Tg.
T ireoglobulina:
• 2,0 ng/mL: Suspeita de persistência de doença.
• 1,0 a 2,0 ng/mL: Indeterminado.
• 1,0 ng/mL: Possivelmente ausência de doença.
1. Teste de estímulo endógeno. Sem o uso de hormônios tireoidianos e sem o uso do TSH recombinante (Thyrogen®)
“Ao Laboratório:
Solicito:
1. Teste de tireglobulina estimulada endógena (realizado após 30
dias de suspensão dos hormônios tireoidianos).
Dosar TSH, T4L, tireoglobulina, antitireoglobulina.
CID: C73.”
188
2. Teste de estímulo exógeno. Mantendo o uso de hormônios
tireoidianos e com o uso do TSH recombinante (Thyrogen®)
“Ao Laboratório:
Solicito:
1. Teste de tireglobulina estimulada exógena com TSH recombinante (Thyrogen®).
Dosar TSH, T4L, tireoglobulina, antitireoglobulina no D3 e no D5
após a administração do medicamento.
CID: C73.”
Notas:
s testes são considerados válidos quando o valor de TSH
O
ultrapassa 30 mUI/L.
presença de anticorpos antitireoglobulina pode levar a
A
valores falsamente baixos de tireoglobulina.
o teste de estimulação exógena, o pico de TSH frequenteN
mente é medido no D3 e o pico de tireoglobulina geralmente
ocorre no D5.
teste deve ser analisado em conjunto com o quadro clíO
nico do paciente, ressaltando as possibilidades de falsospositivos e falsos-negativos com os cut-offs citados acima.
Guia
189
II
T e s te s
endocrinológicos
2.25 Teste de estímulo do TSH com TRH
Indicação
Diagnóstico diferencial entre resistência hipofisária aos hormônios
tireoidianos e os tumores hipofisários secretores de TSH. Pode ser
utilizado também para avaliar a reserva hipofisária de TSH e PRL.
Efeitos colaterais
Gastrointestinais; náusea, cólica leve e gosto metálico podem
ocorrer logo após a administração do medicamento. Hipotensão
e necessidade urgente de urinar também foram relatados. Os
sintomas ocorrem 1 a 2 minutos após a injeção e geralmente
cedem em no máximo 5 minutos.
Modo de execução
paciente deve ser apresentar na sala de testes de manhã
O
cedo em jejum, cerca de 30 minutos antes do início do teste.
pós pelo menos 15 minutos da cateterização venosa, apliA
car 200 µg TRH EV, em bolus.
Coletar sangue nos tempos: 0, 15, 30, 45, 60 e 90 minutos.
osar TSH, PRL, T4L, T4T e T3T no tempo 0 minuto. Dosar
D
TSH e PRL nos demais tempos.
Referência
Classicamente espera-se uma elevação do TSH e da PRL maior
que 2,5x o valor basal ou um incremento maior que 6 mU/L do
TSH.
190
Comentários
F isiologicamente em pacientes hígidos, a secreção de TSH
após o TRH ocorre rapidamente nos tempos iniciais, havendo queda gradativa nos tempos mais tardios.
m pacientes com resistência hipofisária aos hormônios
E
tireoidianos (de modo semelhante aos pacientes hígidos),
o pico de TSH acontece nos primeiros 30 minutos. Nos pacientes com TSH-omas, o pico de TSH geralmente é ausente
ou pode ser tardio. O mesmo acontece com pacientes com
hipotireoidismo hipotalâmico.
a suspeita de hipotireoidismo central, a presença de horN
mônios tireoidianos baixos com TSH baixo ou inapropriadamente normal confirma o diagnóstico, independentemente
do resultado do teste.
resposta ao teste pode ser negativa em pacientes em uso
A
de corticosteroides em altas doses de início recente, em
pacientes com quadros depressivos severos e com doença
renal crônica avançada.
“Ao Laboratório:
Solicito:
1. Teste do TRH.
Coletar sangue nos tempos: 0, 15, 30, 45, 60 e 90 minutos.
Dosar TSH, PRL, T4L, T3L, T4T e T3T no tempo 0 minuto. Dosar TSH
e PRL nos demais tempos.
CID: D35.2 e E23.0.”
Guia
191

endocrinológicos - SalomãoZoppi Diagnósticos

Transcrição

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