Cap. 2

Transcrição

Cap. 2

Trab Soc Port Dermatol Venereol 58 (Supl.): 41-72 (2000)
C APÍTULO
2
MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS DA BORRELIOSE DE LYME:
O ESTADO DA QUESTÃO
Isabel da Franca
RESUMO - Com o número crescente de dermatoses referidas em associação com a borreliose de
Lyme, cabe aos dermatologistas papel decisivo na definição do espectro de manifestações clínicas
associadas à doença. A responsabilidade deste desempenho é tanto maior quanto na história desta
afecção vemos emergir a dermatologia como a especialidade que primeiro definiu e caracterizou as
suas principais manifestações clínicas, ainda muito antes da identificação do agente etiológico.
São aqui revistas as dermatoses consideradas específicas e, como tal, diagnósticas de borreliose
de Lyme, bem como todas aquelas que, não sendo consideradas específicas, merecem atenção, já
que se lhes reconhecem analogias múltiplas e acentuadas com as manifestações clássicas da
doença. Estas manifestações “inespecíficas” têm sido alvo de investigação sistemática, cujas conclusões se revêem e comentam.
PALAVRAS-CHAVE - borreliose de Lyme; manifestações específicas; manifestações inespecíficas
CUTANEOUS MANIFESTATIONS OF LYME BORRELIOSIS: THE STATE
OF THE ART.
Isabel da Franca
ABSTRACT - There is a growing number of dermatosis reported in literature as associated with
Lyme borreliosis. In sequence, dermatologists play an important role for the definition of the clinical
data in fact related to the disease. One should stress that dermatology was the first medical speciality to clearly define the clinical spectrum of the disease, even before the identification of the etiological agent. In this paper, the author presents an updated review of the dermatological specific findings as well those non-specific, emphasising recent investigation results about the last ones.
KEY-WORDS - Lyme borreliosis specific manifestations; unspecific manifestations;
41
42
Isabel da Franca
Introdução
Face à extrema variação individual da borreliose de Lyme e à falta de correlação fidedigna com
o laboratório, muitas vezes comprometedora do diagnóstico definitivo, as manifestações cutâneas
clássicas consideradas específicas e, como tal, diagnósticas afecção, surgem desde sempre como
marcadores clínicos fundamentais para a afirmação desta.
Mas para além das manifestações específicas, não se conhece ainda a verdadeira amplitude do
espectro dermatológico da borreliose de Lyme, sendo vasta a lista de lesões que, continuamente,
têm estado a ser referidas em associação com a doença, através da identificação nos tecidos do seu
agente etiológico ou de um diagnóstico imunológico inequívoco. Contudo, este tema está longe de
constituir matéria em que os diversos investigadores estejam de acordo, havendo trabalhos totalmente contraditórios quanto aos resultados obtidos, não permitindo que a associação da maioria
destas dermatoses à borreliose de Lyme ultrapasse o estatuto de associação fortuita, ou apenas suspeita. Dá-se-lhes, por isso, a designação de “manifestações inespecíficas”.
A variação geográfica das diferentes espécies de Borrelia burgdorferi sensu lato (B. burgdorferi
s.l). condicionadoras de um organotropismo específico e, consequentemente, de diferentes quadros
clínicos, a ausência de padronização serológica e, finalmente, a dificuldade no isolamento do
agente etiológico a partir de biópsias de pele lesional, são apenas algumas das razões que podemos
actualmente invocar para justificar todos estes factos e incertezas.
MANIFESTAÇÕES ESPECÍFICAS
São três as dermatoses hoje definitivamente associadas à borreliose de Lyme – o eritema crónico migrante (ECM), a acrodermatite crónica atrófica (ACA) e o linfocitoma borreliano (LB) – só
esta última necessitando de confirmação serológica e/ou identificação do espiroquetídeo em biópsias de pele; caso contrário, será reconhecida como linfadenose benigna cutis (LBC), a qual, sendo
fortemente evocadora da infecção, não é, no entanto, considerada critério absoluto de diagnóstico.
Ao invés, as outras duas dermatoses constituem os únicos quadros clínicos que, isoladamente, estabelecem em definitivo o mesmo. São pois reconhecidas como marcadores major de diagnóstico e
designadas, por isso, manifestações específicas.
ERITEMA CRÓNICO MIGRANTE
CLASSIFICAÇÃO NOSOLÓGICA E DEFINIÇÃO
O ECM surge englobado nas dermatoses definidas por uma disposição anular juntamente com o
eritema anular centrífugo, os eritemas persistentes, o eritema gyratum repens e o eritema marginado da febre reumática (1). O ECM pode ser ainda enquadrado sob o plano mais vasto dos eritemas
figurados (2). De qualquer modo, o conceito de eritema anular revela-se fundamental na discussão
do seu diagnóstico diferencial.
Entende-se por eritema anular a dermatose que desenha anéis ou fragmentos de círculo, em que
o bordo vai expandindo centrifugamente, enquanto o centro se vai tornando progressivamente mais
pálido, aparentando a cura (1). A definição de ECM passa pois por este mecanismo de anula-ridade
que comporta dois elementos: a extinção espontânea (cura central) e a progressão centrífuga em
pele sã (mecanismo migratório), a qual poderá corresponder à expansão de um factor infeccioso
(neste caso, B. burgdorferi s.l.) (1).
Os mecanismos de “anularidade” são contudo desconhecidos (1), não existindo a nível da derme
ou da epiderme estruturas anatómicas ou processos de desenvolvimento embrionário susceptíveis
Manifestações cutâneas da Borreliose de Lyme: o estado da questão
43
de os explicar, embora a disposição das vénulas e arteríolas da derme possa explicar, à semelhança
do que acontece nas vasculites, a morfologia anular concêntrica de algumas lesões (3). Isto poderá
justificar a sua inclusão no capítulo das doenças vasculares por parte de certos autores (3).
DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA
Entre 1916 e 1934, Touraine e Solente assinalaram cerca de trinta casos na literatura mundial (4).
Em 1962, o ECM é tido como menos raro, mas com uma repartição geográfica particular (4) sobretudo nos países escandinavos e da Europa Central.
Pelo contrário, nos Estados Unidos esta afecção não é referida durante este período e, só a partir de 1970 se começam a registar casos pontuais em áreas actualmente endémicas para a borreliose
de Lyme.
QUADRO CLÍNICO
Em 1921, Arvid Afzelius, já com experiência de diversos casos, caracterizou do seguinte modo o
ECM (5): “[…] A doença começa como uma pequena placa circular. Esta estende-se para a periferia
e o seu bordo vai formando um anel eritematoso, estreito, de meio a dois centímetros de largura, que
se expande progressivamente, enquanto o centro se apaga, tomando uma cor normal ou ligeiramente
cianosada. Nem o anel eritematoso nem a superfície central, mais pálida, apresentam a mais ligeira
descamação ou vesiculação. O anel é um pouco saliente; os sinais subjectivos estão ausentes ou são
insignificantes. O anel periférico progride regularmente, a menos que se torne mais claro e sofra uma
nítida diminuição até que finalmente, depois de algumas semanas ou, quase sempre, alguns meses,
desaparece completamente. Nos casos de curta duração conserva a sua forma circular; nos casos de
evolução mais prolongada toma uma forma irregular, podendo dividir-se em diversos fragmentos,
aparentemente isolados.”
O ECM, hoje considerado o marcador clínico por excelência da borreliose de Lyme, é observado em 50 a 70% dos doentes (6).
Entre Maio e Novembro é a altura do ano em que as lesões são habitualmente observadas pelos
doentes (86-87%) (7-10), com predomínio nos meses de Julho e Agosto (11); a sua constatação pelo
médico é contudo referida um pouco mais tarde (11). Este carácter sazonal relaciona-se com o ciclo
de vida dos ixodídeos e a maior exposição humana à picada de carraças durante o Verão. Convém
salientar, no entanto, que o ECM pode ser observado em qualquer altura do ano (12).
Ocorre em todas as idades, apresentando em certos países, como no caso de França, maior
incidência nas crianças (13). Nos doentes europeus, regista-se um predomínio pelo sexo feminino,
enquanto que nos E.U.A. não se reconhece nenhum predomínio pelo sexo nas formas recentes de
borreliose de Lyme (14).
A certeza de picada de carraça só se encontra em 30 a 75% dos casos (7-9,15-17). Os locais mais
atingidos são principalmente as coxas, as regiões glúteas e as axilas, o que favorece a hipótese de
um vector (artrópode) rastejante, mais do que a de insecto voador (18); no entanto, 25-30% dos
doentes atribuem a lesão a um insecto não ou mal identificado (16,19). Outras localizações incluem os
membros superiores e a cabeça, que constitui nas crianças o local mais atingido (9,17,20).
O intervalo médio entre a picada e o aparecimento da lesão varia de uma a duas ou três semanas,
conforme as séries (8,15,21-24). Períodos de incubação mais curtos, de um dia, ou mais longos, até três
meses, também têm sido referidos (11,14,15).
Os vestígios da picada podem persistir algumas semanas sob a forma de uma pequena lesão central escura, sugerindo no seu conjunto o aspecto de lesão “em alvo” ou “olho de boi” (11,25).
A expansão do bordo inflamatório pode ser gradual (3-5cm por semana), ou fazer-se por surtos
sucessivos (11). O diâmetro da lesão resultante, mais frequentemente oval do que circular, atinge em
44
Isabel da Franca
média 10 a 20cm (11,18), estando descritos no entanto eritemas muito maiores que chegam a ter mais
de 60cm de diâmetro (15,26,27). A distância alcançada pelo anel periférico corresponde à migração do
eritema e representa, consequentemente, a duração da infecção.
Variantes morfológicas de ECM são observadas particularmente nas fases mais precoces (11) e o
seu aspecto pode ser então menos evocador. Na série de Åsbrink (8), 20% das lesões observadas
foram consideradas atípicas. Podem ter uma tonalidade homogénea, uniformemente eritematosa,
ou uma área central mais escura do que a periferia; o seu diâmetro pode ser pequeno, e as lesões
podem ainda ser infiltradas, ter superfície descamativa (28) (figs. 3 e 4 do capítulo 6), ou apresentarem púrpura, vesiculação, necrose, ou mesmo ulceração central (15,29,30).
Estão descritas formas irregulares, nomeadamente triangulares, quando seguem linhas de clivagem (linhas de Langer) ou quando o ECM se localiza em áreas intertriginosas (28,31). Configurações
lineares, (fig. 1 do capítulo 6 do presente volume) no couro cabeludo ou nas extremidades, ou com
múltiplos aneis concêntricos também foram referidos por Steere (15,18) e outros autores (12,31).
A disseminação das lesões tem sido registada, tanto na Europa, desde os primeiros casos (4,8,32,33),
como nos Estados Unidos (15,18,30), onde é mais frequente. Ocorre em 6 a 48% dos doentes com borreliose de Lyme, correspondendo à disseminação da infecção (espiroquetémia e invasão linfática) (30).
As lesões secundárias desenvolvem-se vários dias a semanas após a lesão inicial; podem ser únicas
ou múltiplas, tendem a ser mais pequenas, menos infiltradas e menos expansivas e localizam-se habitualmente à distância da lesão original; quando única, pode surgir depois da regressão daquela no
mesmo local; no caso de serem várias, podem confluir e formar padrões complexos. O número médio
total de lesões secundárias é de 4 e 20. O atingimento das mucosas nunca foi referido.
Na grande maioria dos casos europeus, o ECM é assintomático. Esporadicamente, os doentes
assinalam prurido ou sensação de queimadura local, associando-se com frequência adenopatias
regionais (7,14,18).
Sintomas e sinais constitucionais têm sido referidos, sobretudo nos casos norte-americanos.
Incluem (34-38): mal-estar geral, astenia, anorexia, adinamia, febre, arrepios, cefaleias, meningismo,
dorsalgias, mialgias, náuseas, vómitos, odinofagia, perda de memória e dificuldades de concentração. Podem surgir poliadenopatias muito marcadas, simulando quadros de mononucleose infecciosa (MNI).
Laboratorialmente, assiste-se a um maior número de alterações entre os doentes norte-americanos (18).
O ECM regride espontaneamente em quatro a dez semanas, mas estão referidas evoluções tão
longas quanto seis e até doze meses (8,14). O tempo de evolução parece ser mais curto quando as
lesões são mais homogéneas (30) ou os doentes desenvolvem complicações extra-cutâneas (7,20),
podendo deixar, ao desaparecer, uma hiperpigmentação residual.
A recorrência de lesões de ECM foi referida em dois casos, após realização de terapêutica
específica (39).
Resumidamente, na Europa as lesões de ECM são frequentemente únicas ou em escasso número,
têm uma evolução mais prolongada e moderada e encontram-se menos associadas a alterações laboratoriais comparativamente com os E.U.A. (7,15). Estas diferenças relacionam-se provavelmente
com a fase evolutiva da infecção em que o ECM é diagnosticado: na Europa, numa fase ainda localizada, primária, enquanto nos E.U.A. já numa fase de disseminação (15,20,21), pois cerca de 25 a 50%
dos doentes norte-americanos com ECM apresentam lesões múltiplas (15,33), contra apenas 8% dos
doentes europeus (20). Ainda por estas razões, os doentes norte-americanos são mais frequentemente
seropositivos nesta altura e neles a penicilina oral mostra-se menos eficaz.
No entanto, se se compararem grupos não seleccionados, o número de indivíduos com ECM
associado quer a alterações biológicas, quer a manifestações extra-cutâneas, pode ser idêntico em
ambos os continentes (20).
45
HISTOLOGIA
Paradoxalmente, a inespecificidade do quadro histopatológico contribui para o diagnóstico (18,20).
Observa-se, normalmente, um infiltrado inflamatório misto (com predomínio de linfócitos),
superficial e profundo, tanto perivascular como intersticial, (28,40). Enquanto os plasmócitos se encontram sobretudo nas biópsias obtidas na periferia das lesões, os eosinófilos observam-se na região
central, correspondente à picada do vector.
Com a coloração de Warthin-Starry, é possível evidenciar espiroquetídeos em lesões de ECM (28,41).
Estes microrganismos situam-se habitualmente na derme superior, podendo observar-se também na
epiderme e no epitélio folicular (42,43).
Mais raramente, observam-se sinais adjacentes de vasculite, particularmente nos casos de lesões
disseminadas e/ou atípicas (15).
DIAGNÓSTICO
É exclusivamente clínico, não necessitando sequer de confirmação histológica (44). Todavia, a
história prévia de picada de carraça, o aparecimento sazonal da lesão, o quadro histológico
inespecífico e a resposta à terapêutica podem ser dados complementares úteis (20). Nos doentes com
um quadro clínico atípico o diagnóstico só pode ser confirmado por cultura de B. burgdorferi s.l.
nas lesões (20), nas quais se identificaram até agora as três espécies patogénicos desta bactéria (45-47).
Durante esta fase também já foram referidas hemoculturas positivas, mesmo em doentes que só
apresentam lesões de ECM, sem registo simultâneo de manifestações extra-cutâneas (48).
Frequentemente, o serodiagnóstico é negativo (em 50-75% dos casos) (13,24).
Técnicas recentes de reacção em cadeia da polimerase (PCR) têm permitido a identificação de
B. burgdorferi s.l. nas lesões (49).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O equacionamento do diagnóstico diferencial deve começar por ser feito dentro do quadro das dermatoses caracterizadas por uma configuração anular, quer esta configuração seja obrigatória, como é
o caso dos eritemas anulares, quer surja de modo habitual ou apenas ocasional (1) (QUADRO I).
Entretanto, nos últimos anos, com a excessiva atenção dada à borreliose de Lyme nas regiões
endémicas, muitos doentes foram enviados a consultas de especialidade com a hipótese de eritema
crónico migrante resistente à terapêutica. Numa casuística europeia tratava-se, maioritariamente, de
erros diagnósticos correspondentes a outras dermatoses inflamatórias (7) (QUADRO II), o eritema
marginado salientando-se da febre reumática, pela sua extraordinária semelhança com o quadro
clínico do ECM quando se lhe associam queixas sistémicas e articulares. Relativamente às formas
disseminadas e/ou atípicas de ECM o diagnóstico diferencial deve incluir, além de dermatoses anulares, outras afecções cutâneas como (30): eczemas, toxidermias, ou exantemas virais, de um modo
geral (QUADRO II).
Em algumas regiões, a incidência de borreliose de Lyme é maior nas crianças (13), sendo a face um
dos locais mais expostos à picada de carraça e, consequentemente, ao aparecimento de ECM (7,14,20),
que pode dar origem a autênticos eritemas malares recorrentes (15). O eritema provocado poderá então
evocar outros diagnósticos no contexto dos eritemas faciais da infância (QUADRO III).
Finalmente, com o isolamento de espiroquetídeos a partir de biópsias de lesões de ECM, foi possível compreender que o seu polimorfismo clínico é muito mais vasto do que inicialmente se supunha (12,20). Talvez por isso, nos E.U.A. têm-se registado com alguma frequência erros de diagnóstico,
para os quais se tem vindo a chamar cada vez mais a atenção nos últimos anos (50-52); alguns destes erros
são particularmente graves pelas implicações de prognóstico que podem causar relativamente à sobrevida do doente (50) (QUADRO IV).
46
Isabel da Franca
QUADRO I: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO ECM COM DERMATOSES DE
CONFIGURAÇÃO ANULAR(1,2)
Configuração anular obrigatória (eritemas anulares):
Eritema gyratum repens; eritema marginado reumatismal; eritema anular centrífugo (Darier); eritema
anular persistente (Colcott Fox); eritema marginado persistente (Wende)
Configuração anular habitual:
Epidermofitias; eritema necrolítico migratório; eritema polimorfo; granuloma anular; lepra tuberculóide;
pitiríase rosada; poroqueratose actínica; sarcoidose; sífilis secundária
Configuração anular ocasional:
Dermatite herpetiforme; líquen plano; lupus eritematoso; linfomas; infiltrados linfocitários benignos;
penfigóide; pênfigos auto-imunes; psoríase; pustulose subcórnea; urticária; vasculites leucocitoclásicas;
sífilis secundária; síndrome de Sweet; eritema nodoso migrante
QUADRO II: PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS COM O ECM (7,30)
granuloma anular
lupus eritematoso
dermatomiosite
síndrome de Sweet
eritema gyratum repens
dermatofitia
eritema marginado da febre reumática
erisipela
toxidermia
eczema
reacção a picada de insecto
flushing
vasculite leucocitoclásica
exantema viral
QUADRO III: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO ECM COM ERITEMAS FACIAIS DA
INFÂNCIA
Eritema infeccioso (5ª doença)
Rubéola
Edema hemorrágico idiopático ou púrpura em roseta
Dermatomiosite
Lupus eritematoso sistémico
Erisipela da face
Sinal de romana da doença de Chagas (América do Sul)
47
QUADRO IV: AFECÇÕES CUTÂNEAS GRAVES NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DO ECM
Mucinose folicular
Mucinose eritematosa reticular
Doença de Letterer-Siwe
Forma erisipelóide de metástase de carcinoma
Mastocitose telangiectásica
Granulomatose linfomatóide de Liebow
LINFADENOSE BENIGNA CUTIS
CLASSIFICAÇÃO NOSOLÓGICA, DEFINIÇÃO E NOMENCLATURA
(LINFADENOSE BENIGNA CUTIS vs. LINFOCITOMA BORRELIANO)
A linfadenose benigna cutis é classificada como um pseudolinfoma (40). De uma forma simplista,
poder-se-à dizer que a LBC consiste numa infiltração linfocitária marcada da derme, que se traduz
na superfície cutânea por nódulo, tumor ou placa.
As primeiras descrições de infiltrados linfocitários cutâneos foram feitas ainda antes do início
do século por Spiegler (1894) (53) e uns anos mais tarde por Fendt (1900) (54). O termo linfocitoma
cutis foi utilizado pela primeira vez por Kaufmann-Wolff em 1921 (55) e, em 1943, Bäfverstedt (56)
classificou a sarcomatose ou sarcoide cutâneo de Spiegler-Fendt como um linfocitoma, atribuindolhe a designação de linfadenose benigna cutis.
Deste modo, enquanto caracterizados pelo mesmo padrão anátomo-clínico, os termos pseudolinfoma de Spiegler-Fendt, linfocitoma cutis e linfadenose benigna cutis são hoje usados como sinónimos para designar um determinado tipo de pseudolinfoma. Em linguagem corrente, o termo mais
usado é “linfocitoma”. Na literatura, vamos encontrar ainda muitas outras designações (57,58). Meyer (59),
em 1979, na sua tese sobre “Les infiltrations lymphocitaires aréolo-mamelonnaires”, encontra vinte
denominações diferentes sucessivamente atribuídas ao linfocitoma cutâneo benigno.
A dificuldade em caracterizar as populações celulares dos infiltrados linfocitários e a ausência
de um factor etiológico claramente identificado justificam estas hesitações na nomenclatura (59).
Foi no entanto Bäfverstedt que associou pela primeira vez este tipo de pseudolinfoma a picada
de carraça (56) e na sua descrição classificou esta entidade em duas formas principais: uma forma
solitária, mais comum, que afecta tanto adultos como crianças, localizando-se predominantemente
nos lóbulos das orelhas e nas aréolas mamárias; e uma forma disseminada ou dispersa, rara, que
atinge mais frequentemente os adultos, mas não apresenta localizações electivas.
Embora já em 1948 Lennhoff suspeitasse da origem espiroquetídica desta dermatose (60), só em
1986 é que foi referido o primeiro caso de isolamento de espiroquetídeos a partir de uma lesão de LBC
(61)
. Desde esta data outros trabalhos confirmaram que a maioria dos casos típicos da forma solitária
de LBC, com as localizações atrás indicadas, têm como agente etiológico B. burgdorferi s.l. (62,63).
No entanto, uma vez que a LBC pode ter outras causas (58), parece mais apropriado utilizar o termo linfocitoma borreliano que deve, no entanto, ser reservado para designar apenas os linfocitomas cuja origem se comprova ser o agente etiológico da borreliose de Lyme (7).
Muito menos frequente do que o ECM ou a ACA, o linfocitoma borreliano também se observa
nas áreas endémicas para a borreliose de Lyme, mas quase exclusivamente na Europa, onde ocorre
48
Isabel da Franca
em cerca de 1% dos doentes (30). Até agora só em raras circunstâncias se registaram casos norteamericanos (7,20).
QUADRO CLÍNICO
Surge tanto no local da picada como à distância (63) e o período médio de incubação é de apenas
algumas semanas, podendo no entanto ser tão longo quanto dez meses (63).
É observado principalmente em crianças e com predilecção pelos lóbulos das orelhas (7,14). Pode
ainda afectar com alguma frequência a aréola mamária ou o mamilo (7,14,64,65), embora esta localização seja mais habitual em adultos (idade média de 42 anos) (14,20,61-63,66). Outras localizações possíveis
são o escroto, o ombro e o braço ou, mais invulgarmente, o nariz (66).
Não raramente é precedido pelo ECM ou concomitante com este, o qual se localiza então nas mesmas áreas (56,61-63). Nas crianças, pode observar-se o ECM numa hemiface e no lóbulo da orelha homolateral uma lesão de LB. Ocasionalmente, desenvolve-se uma hemiparésia facial no mesmo lado (63).
A lesão tem o aspecto de infiltração cutânea localizada ou adquire a aparência de nódulo ou
tumor de pequenas dimensões, com tonalidade eritemato-violácea e consistência firme (66). Há por
vezes hiperestesia local ou mesmo dor à palpação e, ocasionalmente, acompanha-se de linfadenopatia regional ou de sinais e sintomas constitucionais (14,20).
Muitos doentes recordam a picada de carraça, ocorrida em média cerca de trinta dias antes do
aparecimento do linfocitoma (14,66). A evolução de uma lesão única de LB não tratada varia desde
alguns meses até anos (14).
O LB pode ainda associar-se a poliradiculite (67), meningite (61) e mais raramente a lesões de ACA
(4,8,57,59)
. Esta associação com lesões de ACA dificulta a classificação do LB como uma lesão correspondente à fase recente da borreliose de Lyme. Na verdade, alguns autores consideram-no como uma
complicação semi-tardia ou tardia, avançando que esta poderia ser uma das explicações possíveis para
a ausência deste tipo de dermatose nos E.U.A. (59), onde, segundo os mesmos autores, praticamente não
se registam manifestações cutâneas tardias da infecção.
Relativamente à forma disseminada ou dispersa de LB, sabe-se que é rara e a sua origem espiroquetídica ainda não foi comprovada (7). Bäfverstedt, contudo, descreveu em 1960 (68) uma forma disseminada que precedeu o aparecimento de lesões de ACA. Nestes casos, as variantes de linfocitomas (borrelianos) incluem grupos de pápulas, nódulos ou placas disseminadas, bem como lesões
exclusivamente subcutâneas (14).
HISTOLOGIA
O quadro histológico é sobreponível ao dos linfocitomas com outras etiologias, consistindo num
infiltrado linfocitário denso a nível da derme, o qual é formado por plasmócitos, macrófagos e ocasionalmente eosinófilos (20,40). A imunocitoquímica revela um infiltrado de linfocitos B, do tipo policlonal (20). Pode observar-se por vezes centros germinativos idênticos aos que se encontram nos
gânglios (40), cuja presença, não sendo obrigatória, é no entanto útil para o diagnóstico (20,66).
Nos cortes corados pela técnica de Whartin-Starry, tem sido possível observar espiroquetídeos
na derme (69).
DIAGNÓSTICO
A infiltração cutânea eritemato-violácea a nível dos lóbulos das orelhas ou nas aréolas mamárias
deverá fazer evocar o diagnóstico de LB (20). A biópsia cutânea, revelando as imagens histológicas
acima caracterizadas, é também sugestiva mas não diagnóstica. É pois importante investigar uma
história prévia de picada de carraça ou de ECM na proximidade de uma lesão de LBC.
49
Anteriormente a 1983 a origem infecciosa de LBC e o seu diagnóstico eram defendidos com
base na associação não só a estes sinais (4,56,67,70,71), como também a lesões de ACA (4,56). A associação
a poliradiculite (71) e a meningite (70), a transferência de lesões de LBC de um indivíduo para outro
com o desenvolvimento, num caso, de ECM (72) e a resposta à penicilinoterapia (73) não só corroboraram esta tese como permitiram mais tarde relacionar a LBC com a doença de Lyme (8,21,62,69), confirmando-se definitivamente a sua origem espiroquetídica em 1986, com a cultura obtida a partir
da lesão cutânea de um doente (61).
Neste último trabalho, Hovmark e colaboradores apresentavam os casos de dez doentes: quatro
recordavam a picada de carraça, em cinco observavam-se lesões próximas de ECM, seis tinham
títulos elevados de Acs específicos e um tinha meningite associada a paralisia facial. As lesões
regrediram após tratamento com penicilina.
Em mais de metade dos doentes com LB encontram-se títulos séricos elevados de Acs específicos anti-B. burgdorferi s.l. (8,62,63).
Os diagnósticos diferenciais mais importantes colocam-se em primeiro lugar com os linfomas
cutâneos e infiltrados leucémicos (20) ou mestastásicos (QUADRO V). É pois necessário avançar
para outros meios complementares do exame histopatológico, entre os quais a caracterização
imunohistoquímica para distinção entre infiltrados mono e policlonais, bem como definição dos
respectivos marcadores (20). No Quadro V estão representados alguns diagnósticos diferencias que
se podem colocar com o linfocitoma borreliano.
QUADRO V: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO LINFOCITOMA BORRELIANO
Infiltrados linfocitários benignos
Linfomas cutâneos (de células B; Linfoma de Crosti)(20)
Infiltrados leucémicos(20)
Metástases de carcinomas(20)
Tumor de células de Merkel
Pilomatricoma
Granuloma facial(20)
Lupus eritematoso(20)
Granuloma por picada de artrópode(20)
Sarcoidose (lupus pérneo)
Tuberculose (lupus vulgar)
Condrodermatite nodular helicis
Erupção juvenil da Primavera
Nevo de Spitz
Adenomatose erosiva do mamilo
Leishmaniose cutânea (botão do oriente)
ACRODERMATITE CRÓNICA ATRÓFICA
(DOENÇA DE PICK-HERXHEIMER)
CLASSIFICAÇÃO NOSOLÓGICA E DEFINIÇÃO
A ACA está enquadrada nas alterações do tecido conectivo da pele (74) (colagéneo, elastina e
substância fundamental) designadas elastocolagenoses (75).
50
Isabel da Franca
Diversos processos inflamatórios, generalizados ou localizados, podem interferir com propriedades da pele, tais como tensão, elasticidade e força de tracção, dando lugar ao aparecimento
de laxidão cutânea (cutis laxa ou elastólise) (74). Doenças como a sífilis, tuberculose e sarcoidose, ou
ainda a vacinação pelo BCG, são exemplos deste fenómeno. Nestes casos, as formas de laxidão
cutânea resultantes não representam senão dermatoses reactivas pós-inflamatórias ou cicatriciais,
sendo por isso englobadas no grupo das alterações adquiridas ou secundárias do tecido conectivo.
A ACA faz parte deste grupo, sendo considerada uma causa de cutis laxa localizada.
Na Europa, a ACA é talvez a manifestação específica mais frequente da fase tardia da borreliose
de Lyme (7,20), com maior incidência nos países do Centro e do Norte (11), bem como na Península
Ibérica e em Itália (74). Ocorrências ocasionais são referidas noutros países europeus e em África,
mas é rara no Reino Unido, E.U.A., Austrália e Ásia.
Nos E.U.A., embora as primeiras referências remontem ao século passado (Bronson (76) e Elliot (77),
em 1895), a maioria dos casos publicados nas décadas seguintes são relativos a emigrantes europeus
(78)
. Em 1994, um artigo sobre seis observações de ACA efectuadas na Clínica Mayo entre 1912 e 1961
continua a referir-se apenas a doentes oriundos do Centro, Norte e Leste europeus (79). No entanto,
mais recentemente, já na década de 80 foram publicados alguns casos norte-americanos (80-82).
Estas diferenças na frequência da ACA entre os dois continentes parecem ficar a dever-se, como já
anteriormente referido, à existência na Europa da espécie Borrelia afzelii (B. afzelii), com um organotropismo que até agora se revelou quase exclusivo da pele e particularmente das lesões de ACA (82A)
, mas reflectem também, provavelmente, níveis diferentes de familiaridade por parte dos clínicos com
esta dermatose.
QUADRO CLÍNICO
Esta afecção surge em particular nos doentes idosos e com predomínio pelo sexo feminino (7,21,83,84),
embora também se observe em crianças (82).
Cerca de 20% dos doentes têm uma história prévia consistente com ECM com regressão espontânea, localizado na extremidade afectada por lesões de ACA, as quais se desenvolveram após um
período de latência que varia entre seis meses e oito anos (21,83,86). Há também casos típicos de
meningopoliradiculonevrite ou síndrome de Garin-Bujadoux-Bannwarth (GBB) a precederem o
desenvolvimento de ACA (21,83,84).
Por vezes factores traumáticos podem desencadear uma infecção latente, dando origem ao
aparecimento das primeiras lesões (7). Alterações da temperatura podem igualmente influenciar a
evolução da doença (7), explicando, em parte, a localização electiva acral das lesões de ACA (à
semelhança do que acontece com as lesões de LB) (7). Este facto é aliás consistente com as temperaturas de cultura in vitro dos espiroquetídeos, habitualmente inferiores a 37° (7).
O quadro clínico inicia-se com uma fase inflamatória que se pode prolongar por vários anos
(décadas) e que afecta essencialmente a extremidade distal dos membros. Nesta fase, a pele adquire
uma tonalidade eritemato-azulada difusa, mas, por vezes, o edema pode sobrepor-se e dominar o
quadro clínico, sugerindo estase venosa ou linfedema (7,20). As lesões de ACA progridem de um
modo geral de forma muito lenta e insidiosa e no início da fase inflamatória o eritroedema pode
evoluir por surtos (7). Os membros inferiores são os locais mais envolvidos e, nestes, os pés e as
áreas plantares (7). Um quadro típico de ACA consiste em edema, dor e alterações da cor do pé ou
do calcanhar (7,14,20). Outro local frequentemente afectado é a região do olecrâneo (20).
Apesar da evolução durante anos, geralmente só uma das extremidades é envolvida por este
processo (20), embora posteriormente se possa assistir à bilateralização das lesões e ao atingimento
51
adicional de outros membros ou áreas cutâneas, como é o caso das regiões glúteas (7,11,20). Mais raramente, a extensão das lesões pode afectar o tronco ou a face (7,20,85).
Em contraste com as lesões recentes da borreliose de Lyme, a ACA não regride espontaneamente, conduzindo antes ao aparecimento de atrofia e esclerose e por vezes ulceração (20), a qual
pode tornar-se crónica e sofrer transformação maligna (7). Nesta fase podem observar-se nódulos
fibróticos justa-articulares, únicos ou múltiplos, incidindo principalmente no cotovelo (20,35), embora também possam ocorrer nos joelhos e no dorso dos pés ou das mãos (7). Não raramente, confundem-se com nódulos reumatóides ou tofos gotosos (7).
A progressão gradual para as lesões cutâneas atróficas pode demorar anos. A pele torna-se então
apergaminhada, translúcida e atrófica, com o aspecto de papel de cigarro, e proeminência da rede
vascular subjacente: (figs. 5 e 6 do capítulo 6).
Áreas circunscritas de atrofia maculosa ou anetodermia (definida como pele laxa ou “frouxa” à
palpação) podem ser observadas na periferia de lesões características de atrofia cutânea extensa (86).
Na experiência de Hauser, a ACA constituía na Europa Central, em 1958, a causa mais frequente
de anetodermia secundária (86), designada por “dermatite atrophicans maculosa”. Estas lesões
surgem como pontos de herniação cutânea, de superfície telangiectásica e apergaminhada.
Em 5-10% dos doentes há também associação a lesões de esclerose cutânea como morfeia e
líquen esclero-atrófico genital ou extra-genital (7,14,87,88).
A maioria dos doentes com ACA sofre de neuropatia periférica, geralmente sensitiva, que é normalmente ligeira ou moderada (7,20). Podem contudo registar-se dores graves, muitas vezes intermitentes e ocasionalmente nocturnas (20). Queixas frequentes incluem hiperestesias/ disestesias,
diminuição da força muscular ou mesmo parésias e cãibras (7). Fadiga grave e incapacitante bem
como alterações da personalidade podem acompanhar a ACA, mas em regra não se verificam alterações do líquor (7,20).
Frequentemente, há queixas músculo-esqueléticas associadas. Em cerca de 20% dos doentes a
artrite do joelho precede ou ocorre simultaneamente (20) e as alterações radiográficas, articulares ou
ósseas, sob as lesões cutâneas são mais frequentes nas formas crónicas, com pelo menos três anos de
evolução (7). Manifestações periarticulares, tais como bursites olecranianas, epicondilites e tendinites
de Aquiles, podem também preceder ou acompanhar as lesões de ACA (20). As artrites deformantes
subjacentes às manifestações de ACA foram já referidas, a propósito do “reumatismo de Lyme”, no
capítulo 1 do presente volume.
Alguns autores comentam ainda a frequência dos sintomas cardíacos que ocorrem em doentes
com lesões de ACA (89).
HISTOLOGIA
Na fase inflamatória inicial, o quadro histológico revela um extenso infiltrado linfocitário
perivascular, constituído também por plasmócitos (87).
Gradualmente, vão surgindo imagens com maior especificidade diagnóstica: atrofia da epiderme,
com uma zona estreita de derme papilar subjacente, enquanto a derme média é ocupada por um infiltrado constituído por linfócitos, macrófagos e numerosos plasmócitos (90). A inflamação dá lugar a
uma fibrose inespecífica, podendo surgir nódulos fibróticos com fibras de colagéneo degeneradas,
grosseiras e hialinizadas, por vezes com uma disposição em “casca de cebola”. O infiltrado inflamatório perivascular, contendo plasmócitos, que se observa na periferia dos nódulos pode sugerir o
diagnóstico (66). Em consequência do edema intersticial, as fibras vão-se separando e desaparecendo
gradualmente (91), de que resulta, finalmente, a redução da derme até 25-50% da sua espessura normal. A progressão da elastólise pode conduzir ao desaparecimento completo do tecido elástico (40). O
tecido celular subcutâneo sofre também um processo de atrofia, com diminuição do número e do
tamanho dos adipócitos (40).
52
Isabel da Franca
Os folículos pilosebáceos que entram em regressão desde a fase inicial da ACA desaparecem na
fase atrófica. Contudo, as glândulas sudoríparas são preservadas até um estádio mais tardio, ficando invulgarmente próximas do epitélio devido à redução da espessura da derme (40).
A coloração de Wharthin-Starry evidencia os espiroquetídeos nos tecidos (91) e observações ultraestruturais confirmaram a presença destes em 69% de biópsias de ACA (92). As lesões infiltradas e
nodulares são as que revelam maior número de bactérias (92).
DIAGNÓSTICO
Ao contrário das lesões de linfadenose benigna cutis, de que apenas uma percentagem se revela
como linfocitoma borreliano, a identificação de ACA implica o diagnóstico de borreliose de Lyme.
Ainda antes do isolamento do seu agente etiológico, os antecedentes de picada de carraça (4,93,94),
a associação prévia ou simultânea ao ECM (4, 90,93-98) e a resposta à terapêutica antibiótica (99) sustentavam o diagnóstico de ACA e a sua origem infecciosa. Após a identificação de B. burgdorferi s.l.,
a ligação à borreliose de Lyme e, consequentemente, a possibilidade de uma origem borreliana
eram discutidas com base nestes mesmos argumentos e reforçadas pela observação, tanto nas lesões
de ACA como de ECM (83,87,90), de espiroquetídeos, os quais foram finalmente identificados nas
respectivas lesões em 1984 por Åsbrink e Hovmark (83) como B. burgdorferi s.l. Posteriormente,
Kaufman e colaboradores confirmaram nos E.U.A. a origem borreliana da ACA (81).
O diagnóstico é, contudo, bastante difícil antes do estádio atrófico das lesões (11). Recorda-se que
a atrofia cutânea pode estar ausente durante anos (correspondendo à fase inflamatória da doença)
e, como tal, não constitui um sinal clínico nem histológico obrigatório (20).
A sustentação do diagnóstico é então obtida pela elevação serológica dos títulos de Acs específicos, do tipo IgG, que nesta fase são positivos em cerca de 70% dos doentes. A confirmação do mesmo é efectuada através da identificação de B. burgdorferi s.l. nas lesões cutâneas (20), designadamente
B. afzelii, a qual tem sido até à data a espécie mais isolada a partir de lesões de ACA (45,46,82-A).
Não raramente, as lesões de ACA nas extremidades são consideradas alterações fisiológicas
atribuídas à idade ou ao frio (20,101) (QUADRO VI). O edema eritemato-violáceo e por vezes doloroso
de uma perna pode ser interpretado como insuficiência circulatória (20). A avaliação pela cirurgia
vascular antes da realização do diagnóstico de ACA constitui mais uma regra do que excepção
nestes casos (20,101) (QUADRO VI).
Podem surgir dificuldades diagnósticas relativamente às conectivites, principalmente pela pre-
QUADRO VI: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS LESÕES DE ACA
Cutis marmorata
Livedo reticular
Fenómenos de Raynaud
Síndrome pós-flebítica
Hipodermite esclerodermiforme
Fasceíte eosinofílica
Lipodistrofia
Panatrofia local
Pele senil
53
sença de sinais ou sintomas extra-cutâneos, nomeadamente reumatológicos, nas fases mais precoces da ACA.
Os nódulos fibróticos, como já foi referido, confundem-se por vezes com nódulos reumatóides (7,20).
A existência de adenopatias regionais, normalmente constantes, associadas a astenia, perda de peso
e elevação de velocidade de sedimentação (VS), podem sugerir a hipótese de neoplasia maligna (20,81).
Processos de esclerose cutânea ou subcutânea com as quais a ACA se pode confundir estão representados no Quadro VI, juntamente com outros diagnósticos diferenciais.
MANIFESTAÇÕES INESPECÍFICAS
Gradualmente, tem-se efectuado a identificação de espiroquetídeos, agentes da borreliose de
Lyme, em diversas lesões cutâneas não consideradas até agora como manifestações específicas. A
partir destes achados, duas ordens de razões têm levado os investigadores a desencadear um estudo sistemático relativamente a essas manifestações, na perspectiva de definir a sua correlação com
a doença e o respectivo significado diagnóstico: por um lado a associação frequente de muitas das
lesões, não só com as manifestações clássicas, cutâneas e neurológicas, como igualmente entre si,
e por outro, a flagrante analogia clínico-patológica existente entre algumas dessas lesões aliás agrupadas por critérios nosológicos comuns.
Assim, a selecção das dermatoses tem-se baseado em critérios nosológicos sugeridos a partir
dessa analogia e, embora com resultados bastante polémicos entre diversos grupos de trabalho pelo
que a designação de manifestações inespecíficas não pode ser ainda abandonada, foram até ao
momento relacionadas com a borreliose de Lyme diversas afecções cutâneas. Podemos então
agrupá-las em dois grandes grupos: por um lado, as dermatoses representadas por “lesões de esclerodermia/atrofia e processos inflamatórios cutâneos/subcutâneos” e, por outro lado, os “infiltrados
linfocitários de etiologia desconhecida”. A selecção das dermatoses incluídas nestes dois grupos
(QUADRO VII) é efectuada respectivamente a partir do paralelismo clínico-patológico estabelecido por um lado, com o eritema crónico migrante e a acrodermatite crónica atrófica (a qual, para
além das lesões tardias de eslerose e atrofia cutânea, passa também por uma fase inflamatória inicial) e por outro, com a linfadenose benigna cutis. Relativamente aos infiltrados linfocitários,
importa referir que, não tendo sido até ao momento submetidos a um estudo sistemático, alguns já
foram, contudo, associados a borreliose de Lyme, merecendo, por isso, particular atenção.
Restam por fim aquelas lesões que, pontualmente, são descobertas em associação fortuita com
a borreliose de Lyme, as quais, tendo um carácter acidental, não possuem significado diagnóstico
e não levantam por isso qualquer discussão, não sendo, deste modo, sujeitas a uma investigação sisQUADRO VII: MANIFESTAÇÕES INESPECÍFICAS DE BORRELIOSE DE LYME
Lesões de esclerodermia / atrofia e processos inflamatórios cutâneos / subcutâneos
Morfeia
Líquen esclero-atrófico
Hemiatrofia facial progressiva (síndrome de Parry-Romberg)
Atrofodermia de Pasini-Pierini
Fasceíte eosinofílica (síndrome de Shulman)
Dermatomiosite
Infiltrados linfocitários
Infiltrado linfocitário benigno de Jessner e Kanof
Linfoma cutâneo de células B
54
Isabel da Franca
temática em relação com esta patologia. No entanto, uma vez já descritas em associação com a
doença, merecem também ser recordadas (QUADRO VIII).
QUADRO VIII: DERMATOSES EM ASSOCIAÇÃO FORTUITA COM A BORRELIOSE DE
LYME
Eritema malar
Edema peri-orbitário
Urticária
Erupções máculo-papulosas generalizadas
Vasculite urticariforme
Hipodermites
Nódulos fibróticos justa-articulares
Granuloma anular
Porfiria cutânea tarda
Alopécia em clareiras
LESÕES DE ESCLERODERMIA/ATROFIA E PROCESSOS INFLAMATÓRIOS CUTÂNEOS/
/SUBCUTÂNEOS
O termo esclerodermia deve ser estritamente reservado para as situações em que a esclerose da
pele se revela de modo proeminente (102), quer envolvendo tecidos superficiais ou mais profundos do
tegumento cutâneo, por vezes com atingimento de estruturas subcutâneas, musculares, cartilaginosas e ósseas.
Diversas lesões de esclerose cutânea foram desde sempre, e continuam a ser, referidas em cerca
de 5 a 10% dos doentes europeus com ACA e LB (7,14,20,47). Entre estas, contam-se a morfeia localizada, e em placas, bem como o líquen esclero-atrófico (LEA) ou “white-spot disease”. Referências a
estas associações reportam-se a 1930 (30).
Após a descoberta do agente etiológico e da possibilidade do serodiagnóstico, uma forma de
atrofia cutânea eventualmente associada à morfeia linear do couro cabeludo foi descrita em relação
com a borreliose de Lyme. Trata-se da hemiatrofia facial progressiva (HFP) ou síndrome de ParryRomberg (103,104).
Por analogia, foi-se constatando progressivamente a implicação ocasional de outras variantes de
esclerodermia, quer representem manifestações mais próximas do pólo atrófico ou do pólo inflamatório deste processo. Tal é o caso, respectivamente, da atrofodermia de Pasini-Pierini (105) e da
fasceíte eosinofílica ou síndrome de Shulman (106-109).
Por seu turno, a dermatomiosite corresponde a um processo inflamatório simultaneamente cutâneo e muscular, com critérios anátomo-clínicos bem definidos que permitem o respectivo diagnóstico (110). Entre outras causas, têm sido apontados na sua génese agentes infecciosos, mas só em 1994
e 1995 foram publicados os dois primeiros casos associados à borreliose de Lyme (111,112).
MORFEIA EM PLACAS
Ainda antes da identificação de B. burgdorferi s.l., a associação de morfeia a lesões de ACA era
já amplamente conhecida (113), continuando a ser referida em publicações mais recentes (88,114). Em
1975, Jablonska (113) mencionava que 54 dos 431 doentes com ACA referidos por Gottron apresentavam alterações pseudoesclerodermatosas, sendo muitas vezes impossível distinguir entre lesões
de ACA e de morfeia.
Neste sentido, desde há muito que se defende a ideia, posteriormente comprovada (114-125), de que
55
mesmo as lesões de morfeia que ocorrem em doentes sem antecedentes de LB ou de ACA podem
ter uma origem borreliana, estando consequentemente ligadas à borreliose de Lyme. Contudo, não
está estabelecida qual a percentagem relativa destes casos no contexto global das morfeias. A controvérsia surge a partir de diagnósticos serológicos pouco consistentes (30,125) e de outros trabalhos em
que os autores não conseguem demonstrar uma origem espiroquetídica das placas de morfeia (127-137).
Enquanto manifestações da borreliose de Lyme, estas lesões são consideradas de fase tardia e
referidas com maior frequência na Europa (7,14, 20).
As lesões podem observar-se tanto no tronco como nas extremidades (115) e, embora indolores,
estão descritas localmente parestesias, disestesias, hiperestesias, fraqueza muscular, atrofia, paralisia facial e mialgias (138, 139), dados estes sobreponíveis quer à ACA quer a outros quadros de borreliose de Lyme. Para além da associação a lesões de ACA, a morfeia também foi referida concomitantemente com líquen esclero-atrófico (138-140), hemiatrofia facial (138), atrofodermia de PasiniPierini (141), fasceíte eosinofílica (142) e dermatomiosite (102).
DIAGNÓSTICO
Em 1985, Aberer e colaboradores (143-144) referiam que 50% dos doentes com lesões de morfeia
tinham Acs séricos anti-B. burgdorferi s.l. detectados através de técnicas de ELISA (enzime-linked
immuno-sorbent assay). Enfatizavam ainda que as lesões de ACA, cuja associação à borreliose de
Lyme era já praticamente assumida, partilhavam inúmeras semelhanças clínicas e histológicas com
a morfeia: ambas começavam por uma fase inflamatória que evoluía para esclerose (morfeia) ou
atrofia (ACA), associavam-se a queixas neuromusculares e respondiam à penicilina.
Em 1986, outros trabalhos (124,125) confirmavam serologias positivas em 20-50% dos doentes com
morfeia. Um caso de morfeia generalizada com serologia positiva foi referido por Maleville,
Baranton e colaboradores (145).
Em 1987, na Europa, Aberer e Stanek (115,116) identificaram B. burgdorferi s.l. em placas de esclerodermia, quer por técnicas de imunocitoquímica, quer através de cultura. Numa destas publicações (115),
os autores demonstravam ainda a elevação de Acs específicos em 8 de 15 doentes com morfeia; em
2 dos doentes com serologias negativas, observavam-se espiroquetídeos nos cortes histológicos de
pele lesional; uma melhoria após administração de penicilina foi constatada nos casos com lesões em
fase inflamatória precoce. A propósito destes resultados, Tuffanelli (146) sugere que nos doentes com
lesões de morfeia em fase precoce se deveria ponderar a terapêutica antibiótica mesmo perante serologias com ELISA negativo e que só sejam positivas por imunofluorescência indirecta. Atenção particular merecem os casos infantis, especialmente com esclerodermia linear, lesões disseminadas ou
envolvendo a face.
Em 1988, nos E.U.A., Weber, Preac-Mursic e Reimers (117) conseguiram também o isolamento de
espiroquetídeos em dois doentes com lesões de morfeia. Já em 1993 e em 1996, a utilização de técnicas de PCR permitiu a identificação de sequências de ADN correspondentes a B. burgdorferi s.l.
em lesões de esclerodermia localizada (118). O tema é no entanto controverso e há autores norte-americanos que continuam a contestar que nos E.U.A. estas lesões estejam associadas à borreliose de
Lyme (127), embora a casuística na qual fundamentam os seus argumentos peque pela fraca
amostragem (34 doentes). Um trabalho anterior de autores franceses (135) incorre no mesmo erro ao
extrapolar para nível nacional casuísticas regionais.
De qualquer modo, a coexistência de lesões de morfeia e de ACA no doente (figs. 5 e 8 do capítulo 6), a resposta terapêutica (138), a presença de Acs séricos anti-B. burgdorferi s.l. (121,124,125), a detecção
de espiroquetídeos nos tecidos (114-116,119,122) e finalmente a identificação de B. burgdorferi s.l., quer
através de cultura (115,116) ou de técnicas de PCR (118,123), são dados que sustentam ou confirmam o diagnóstico, (fig. 7 do capítulo 6).
56
Isabel da Franca
LÍQUEN ESCLERO-ATRÓFICO
Foi já anteriormente descrito em associação com a ACA (30), também podendo ocorrer simultaneamente com lesões de morfeia (138-140). No seu trabalho, Uito e colaboradores (139) sugerem que
estes dois tipos de lesões, morfeia e LEA, fazem parte de um espectro de alterações histológicas
que poderiam partilhar mecanismos etiopatogénicos e representar assim um processo patológico
comum. Connelly e Winkelman (140) comentam por seu turno as relações simultâneas ou sequenciais entre as lesões de LEA e de morfeia. No entanto, para Patterson e Ackerman (147) não há correlação entre as duas afecções tanto de um ponto de vista clínico como histológico.
É deste modo difícil conciliar as diferentes opiniões sobre a classificação do LEA, morfeia e
dermatoses aparentadas. Talvez por este e outros motivos é controversa a ligação de lesões isoladas
de LEA à borreliose de Lyme.
Enquanto associado a esta doença, o LEA é considerado, tal como a morfeia, uma manifestação
de fase tardia (20).
Nos doentes simultaneamente com ACA, as lesões de LEA observam-se nas mesmas extremidades que esta dermatose (30).
Além da associação a lesões de ACA e de morfeia (135,139,140), a ocorrência simultânea de disestesias locais (138) nalguns doentes permitiu constatar uma neuropatia periférica (139). A associação a
hemiatrofia facial também já foi referida num caso (138). Trata-se de uma situação crónica, que pode
evoluir com períodos de remissão e recidivas ou, pontualmente, ter regressão espontânea.
DIAGNÓSTICO
A associação de LEA à morfeia e à acrodermatite tem sido frequentemente referida e comentada como base de argumentação da origem espiroquetídica das lesões de LEA (115,116).
Enquanto alguns autores descrevem casos com titulações séricas bastante elevadas de Acs
específicos anti-B. burgdorferi s.l., outros não encontram diferenças significativas nos níveis de
anticorpos verificados nos doentes com LEA e nos grupos de controlo (30, 148).
Em 1987, a origem espiroquetídica do LEA ficou contudo demonstrada por Aberer e colaboradores (115), quer por imunocitoquímica, quer por cultura obtida a partir de lesões cutâneas. Por esta
razão, não parece sensato excluir a possibilidade de borreliose de Lyme nos doentes com LEA e
serologias negativas (149).
Num editorial de 1987 do American Journal of Dermatopathology, já anteriormente referido a
propósito do diagnóstico de morfeia, Tuffanelli (146) sugeria que nos doentes com LEA associado a
morfeia se deveria realizar por princípio serologias para B. burgdorferi s.l. e que em caso de positividade se avançaria com antibioterapia específica.
HEMIATROFIA FACIAL PROGRESSIVA
(SÍNDROME DE PARRY-ROMBERG)
Trata-se de uma displasia atrófica dos tecidos superficiais da face, embora os músculos subjacentes, cartilagem e ossos, possam também estar afectados.
A causa é desconhecida, levantando-se contudo a hipótese de se relacionar com uma perturbação
do sistema nervoso simpático (74).
A associação desta doença rara à morfeia de localização frontal ou fronto-parietal (em coup-desabre), faz questionar uma ligação estreita entre estes dois processos (150), originando frequentemente, segundo certos autores, alguma confusão na literatura (74), na medida em que é então considerada uma forma de morfeia linear (151).
Embora as alterações histopatológicas do tipo esclerodermia e a constatação de títulos positivos
57
de Acs antinucleares (ANA) sugiram a sua relação com as conectivites, há outras interpretações
possíveis (103,149). Na realidade, clinicamente, a pele HFP não se encontra tão esclerosada como na
esclerodermia e, por outro lado, a profundidade das alterações cutâneas tornam-na também, do ponto de vista histológico, mais próxima da ACA. Como se sabe, a ACA não só está frequentemente
associada a lesões de morfeia (21) como partilha aspectos clínico-patológicos e terapêuticos com esta
dermatose (143,144). Fica assim evidente a associação da HFP com a ACA, morfeia e, provavelmente,
borreliose de Lyme. Neste sentido, é bastante curioso verificar que um dos doentes descritos por
Aberer e colaboradores (138), com neuroborreliose e lesões de morfeia, tinha também hemiatrofia
facial.
DIAGNÓSTICO
Recentemente, foram publicados dois casos de HFP (103,104), com observação de microrganismos
morfologicamente idênticos ao agente etiológico da borreliose de Lyme nas biópsias de lesões
cutâneas associadas a títulos elevados de Acs anti-B. burgdorferi s. l., do tipo IgM e IgG.
Um dos casos (103) é referente a uma criança do sexo feminino de 5 anos de idade. Tinha sofrido
um traumatismo prévio na região malar esquerda, que deixou, após regressão do edema, uma
dispigmentação persistente. Três meses depois, observou-se no braço uma bolha dolorosa que
desenvolveu pseudópodes eritematosos ascendentes. Pela possibilidade de se tratar de uma picada de reclusa parda, foi tratada empiricamente com amoxiciclina. Alguns meses mais tarde mantinha hiperpigmentação da hemiface esquerda, verificando-se uma ligeira assimetria no sorriso.
Seguiu-se a atrofia rá-pida do tecido cutâneo facial daquele lado, a qual se estendeu à região mentoneana e pescoço. Após o diagnóstico de borreliose de Lyme, iniciou terapêutica com penicilina
oral, constatando-se ao fim de um mês o retorno praticamente ao normal da cor, textura e consistência da pele afectada.
ATROFODERMIA DE PASINI-PIERINI
É uma patologia rara, considerada pela primeira vez por Cougerot (1932) como uma variante atrófica da morfeia (141), com a qual pode coexistir, permanecendo este conceito ainda hoje válido (74,105,152,153).
Em 1958, Orlando Canizares propôs a denominação “Atrofodermia Idiopática de Pasini-Pierini”
(APP) considerando que o endurecimento tardio verificado em algumas lesões poderia ser um tipo de
pseudo-esclerodermia (141).
Crê-se hoje tratar-se de uma forma abortiva de morfeia, em que a esclerose não se chega a desenvolver (152), embora pontualmente esteja referida transformação esclerodermóide (105). De qualquer
modo, mesmo que esta entidade represente um estádio evolutivo da morfeia, a sua individualização nosológica não deverá ser abandonada, dado o quadro clínico bastante característico (141).
Não se registam até ao momento dados suficientes que permitam afirmar se a atrofia cutânea das
lesões de atrofodermia de Pasini-Pierini se fica a dever à atrofia da derme ou do tecido celular subcutâneo, embora de um modo geral se aceite a existência de atrofia dérmica (154). O facto de as referências histológicas não incluirem, com alguma frequência, as alterações verificadas a nível da derme
talvez se fique a dever ao seu difícil acesso nas biópsias obtidas por punch. Deste modo, a derme em
toda a sua profundidade e também a gordura subcutânea deverão ser incluídas nos espécimes co-lhidos, propondo-se para tal a realização de biópsia incisional com bisturi nas lesões de APP (141,154).
Por outro lado, como no dorso (área frequentemente envolvida) os feixes de colagéneo estão
normalmente espessados, pode ser difícil nesta localização determinar se há alterações a este
nível, sendo por isso desejável obter, nestes casos, biópsias que incluam pele aparentemente sã (141).
58
Isabel da Franca
DIAGNÓSTICO
A associação da APP a lesões de morfeia e de líquen esclero-atrófico sugere a possibilidade
destas situações partilharem factores etiológicos comuns (153).
Nas duas séries de Buechner e Rufli, em 1989 (155) e 1994 (105), foi detectada a presença de Acs séricos específicos para B. burgdorferi s.l., respectivamente em 53% e 38% dos doentes, sugerindo a
associação da APP à borreliose de Lyme. Contudo, não se registou até à data a observação de
espiroquetídeos nos tecidos cutâneos.
FASCEÍTE EOSINOFÍLICA
(SÍNDROME DE SHULMAN)
Esta síndrome é hoje englobada nas conectivites e descrita como uma síndrome distinta de esclerodermia (102), podendo contudo ocorrer como uma forma precoce de esclerose sistémica (156) ou de
morfeia linear (142).
Em 1987, Stanek e colaboradores (106) alertaram para a possibilidade de se tratar de mais uma
manifestação da borreliose de Lyme, seguindo-se outros trabalhos que vieram reforçar esta ideia,
sustentados pelo contexto epidemiológico (107-109), clínico (107,109,157) e laboratorial (107-109).
Casos já anteriormente publicados sobre a associação da fasceíte eosinofílica a outras formas de
esclerose cutânea, nomeadamente morfeia e líquen esclero-atrófico (142,158), aumentam a pertinência
desta questão.
A eosinofilia periférica, que ocorre em 70% dos casos, é um sinal major da doença e pode chegar
até aos 30% do número total de leucócitos.
DIAGNÓSTICO
Recentemente, diversos trabalhos (106-109,157) apontam a infecção por B. burgdorferi s.l. como uma das
causas de fasceíte eosinofílica, com base: nos antecedentes de picada de carraça (107-109); na coexistência de lesões de ECM (157), ACA (109) ou morfeia (107); na positividade das serologias específicas (107-109); na
observação de espiroquetídeos nos tecidos (106,107,109); e na resposta à terapêutica antibiótica (103,104, 106).
Em 1993, ficou ainda demonstrado por Klempner, Noring e Rogers (159) a capacidade de sobrevivência destas bactérias nos tecidos cutâneos, concretamente nos fibroblastos humanos, aos quais
aderem, penetrando-os, e posteriormente invadindo-os.
DERMATOMIOSITE
Nos adultos, a dermatomiosite é normalmente considerada como uma manifestação paraneoplásica, regredindo com a melhoria do quadro subjacente (102). Contudo, outros factores etiológicos
podem estar implicados, embora a causa permaneça por vezes desconhecida. Entre as diversas etiologias, também têm sido apontadas as de origem infecciosa. A frequência elevada de Acs anti-toxoplasma gondii, do tipo IgM, nos doentes, sugere uma relação etiológica com a toxoplasmose (160).
A publicação recente de dois casos de dermatomiosite associada à infecção por B. burgdorferi
s.l. levanta a hipótese de este espiroquetídeo poder surgir como mais um factor etiológico da dermatomiosite (111,112).
A dermatomiosite foi já descrita em associação com múltiplas afecções (102) (ex: anemia hemolítica,
agamaglobulinémia, tiroidite de Hashimoto, mieloma múltiplo, líquen mixedematoso, dermatite herpetiforme, porfiria cutânea tarda e alveolite fibrosante) mas particularmente interessantes parecem ser as
associações com morfeia linear (102), fasceíte periorbitária (161) e lesões multifocais de lipoatrofia (162).
59
DIAGNÓSTICO
A maioria dos casos de miosite nos doentes com borreliose de Lyme revela a existência de uma
miopatia localizada na proximidade das lesões de ACA (157,163-165). Dos 22 doentes referidos na literatura, apenas 4 (111,112,164,165) tinham uma miosite generalizada proximal, dos quais 2 correspondiam
de facto ao diagnóstico de dermatomiosite (111,112).
O diagnóstico foi baseado em critérios clínicos, patológicos e laboratoriais. Os anticorpos anti-nucleares (ANA) eram positivos nestes dois casos, com títulos de 1:320 e 1:160 (o primeiro dos
quais com padrão mosqueado). Todos os restantes auto-anticorpos foram negativos, assim como o
factor reumatóide.
As serologias para B. burgdorferi s.l. foram repetidamente positivas tanto por imunofluorescência como por immunoblotting, quer para IgM, quer para IgG: um dos casos com IgM = 682 (112), o
outro com IgG = 5000 (111), verificando-se também neste último a observação de espiroquetídeos no
tecido muscular.
No segundo doente, o exantema, embora característico, era pruriginoso (111). No primeiro, o doente
apresentava no momento do internamento lesões disseminadas de eritema crónico migrante (109).
A coexistência de manifestações de borreliose de Lyme e dermatomiosite no primeiro doente e
a expressão clínica, no segundo caso, de uma forma de borreliose de Lyme indistinguível da dermatomiosite suscita um comentário final. Face ao diagnóstico de dermatomiosite num doente infectado por B. burgdorferi s.l., uma de três conclusões deve ser retirada: [1] trata-se da coincidência
de duas doenças no mesmo indivíduo; [2] a dermatomiosite foi de facto desencadeada por B.
burgdorferi s.l. e esta surge então como mais um factor etiológico; [3] a borreliose de Lyme pode
ter uma expressão clínica indistinguível da dermatomiosite, devendo por isso ser mais uma patologia a equacionar no diagnóstico diferencial desta afecção.
INFILTRADOS LINFOCITÁRIOS
A ideia de investigar espiroquetídeos em lesões cutâneas de um infiltrado linfocitário benigno
surgiu pela primeira vez em 1989, num doente que desenvolveu simultaneamente lesões de ECM (166).
A mesma ideia ocorreu relativamente aos linfomas cutâneos de células B, depois de se ter compreendido retrospectivamente que a sua associação a lesões de ACA, já antes reconhecida na
Europa, poderia significar uma relação com a borreliose de Lyme (167).
INFILTRADO LINFOCITÁRIO BENIGNO DE JESSNER E KANOF
Corresponde a um infiltrado de células T, embora exibindo um tipo de arquitectura sobreponível a um “padrão B” (168-169).
DIAGNÓSTICO
Dois casos foram até hoje referidos em associação com a borreliose de Lyme:
Em 1989, Abele e colaboradores (166) observaram um doente frequentemente exposto a picada de
carraças, que apresentava um infiltrado linfocitário benigno na face, desde há oito anos e, no dorso, lesões recorrentes de ECM com evolução desde há três. A serologia por imunofluorescência
indirecta revelou titulação para Acs do tipo IgG igual a 1:128. Os autores, que tinham observado o
doente pela primeira vez oito anos antes, com realização de biópsia na altura, constataram nos
cortes histológicos dos dois tipos de lesões (tanto nas mais antigas, como nas recentes) a presença
de espiroquetídeos. Por meio de Acs monoclonais específicos, confirmaram tratar-se de espiro-
60
Isabel da Franca
quetídeos do género Borrelia, identificados posteriormente, também por Acs monoclonais, como
B. burgdorferi s.l. Após terapêutica com tetraciclina houve melhoria significativa das lesões.
No segundo caso (170), o doente desenvolveu durante cerca de quatro anos nódulos e placas eritematosas, algumas das quais anulares, com evolução recorrente e cujas exacerbações não
aparentavam relação com a variação sazonal ou a fotoexposição. A corticoterapia tópica e intralesional não mostrou qualquer benefício. Nos cortes histológicos da biópsia cutânea realizada mais
recentemente não se observaram microrganismos. A serologia efectuada por imunofluorescência
indirecta para Acs anti-B. burgdorferi s.l. também foi negativa quer para IgM quer para IgG, mas
a análise por meio da técnica de PCR, tanto no sangue total, como no fragmento cutâneo da biópsia original, foi positiva, com identificação do ADN de B. burgdorferi s.l. Além disso, um mês e
meio depois do início de tratamento com doxiciclina registava-se uma melhoria significativa das
lesões cutâneas, com regressão praticamente total das mesmas.
LINFOMAS CUTÂNEOS DE CÉLULAS B
Dos inúmeros factores da sua patogénese interessa destacar o papel dos agentes infecciosos (171).
Podem interferir directamente, como é o caso de alguns vírus, ou indirectamente, através de uma
estimulação linfocitária crónica, permitindo que um microrganismo latente se torne activo (como
acontece, por exemplo, na malária crónica relativamente ao vírus Epstein-Barr e o subsequente
desenvolvimento do linfoma de Burkitt) (171).
Enquanto associados à borreliose de Lyme, interessa distingui-los da linfadenose benigna cutis
e confirmar através de imunocitoquímica a natureza neoplásica maligna dos infiltrados (167).
Duas ordens de razões levaram Gaube, Stein, Dienemam e Orfanos, na Alemanha, a desencadear
um estudo prospectivo durante três anos para avaliar a relação entre B. burgdorferi e o desenvolvimento de linfomas cutâneos de células B(LCCB)(167): a possibilidade de transformação maligna
dos linfocitomas cutâneos (infiltrados celulares da linhagem B), que por seu turno podem estar
associados à borreliose de Lyme; e o reconhecimento antigo da associação dos LCCB a lesões de
ACA. A investigação foi realizada na área metropolitana de Berlim, onde a incidência de borreliose
de Lyme é rara comparativamente com outras regiãos, quer da Alemanha, quer europeias. Apesar
de tudo, foram detectados quatro casos de infecção associados a LCCB. Uma vez que a infecção
pode ser subclínica (assintomática), os autores concluem que a associação das duas doenças é
provavelmente mais frequente do que se pensa e que nas regiões endémicas a ocorrência desta borreliose deveria ser equacionada no quadro dos LCCB (167).
DIAGNÓSTICO
Os quatro casos de LCCB associados à borreliose de Lyme apresentavam as seguintes características (164) (QUADRO IX): as lesões cutâneas eram nódulos ou placas eritematosas de evolução
lenta; o quadro histológico caracterizava-se por infiltrados nodulares e/ou confluentes localizados
na derme média e profunda, com uma estreita faixa subepidérmica poupada; os infiltrados eram
monomorfos, contendo essencialmente um ou dois tipos de células linfóides; apenas num caso se
observaram estruturas foliculares, mas formadas por células blastóides, pelo que foi consistente
com o diagnóstico de LCCB do tipo centrocítico/centrobástico e não de pseudo-linfoma (com
excepção deste caso, houve alguma dificuldade em incluir os restantes no sistema de classificação
de Kiel, revelando antes semelhanças com os linfomas de células B associados às mucosas); a
análise imunocitoquímica confirmou a natureza neoplásica de todas as lesões; as titulações de Acs
anti-B. burgdorferi s.l. eram extremamente elevadas nos quatro casos; apenas num se observaram
lesões de ACA.
A evidência de malignidade foi ainda sustentada pela ausência de resposta à terapêutica
61
QUADRO IX: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DOS 4 CASOS DE LCCB ASSOCIADOS À
INFECÇÃO POR B. BURGDORFERI S. L. (167)
CASO SEXO
IDADE
DURAÇÃO
(ANOS)
LOCALIZAÇÃO
DAS LESÕES
ENVOLVIMENTO
SISTÉMICO
TITULAÇÃO
DE ACS ANTI-B.b.s.l.
1
F / 72
Desconhecida
Pernas
Medula óssea
1: 16.000 (IFI)
2
F / 67
8
Face, dorso
---
1: 400 (IFI)
3
F / 63
7
Pernas
---
>1.000 U (ELISA)
4
M / 82
15
Braço esq.
---
>1.000 U (ELISA)
antibiótica e pela recorrência das lesões após excisão e radiação em dois casos. Contudo, a circunscrição das lesões à pele em três dos casos, apesar da sua longa evolução, confirma o baixo grau de
malignidade.
Numa compilação realizada por dois dos autores deste trabalho (167), foram encontrados referidos na
literatura europeia, antes da possibilidade do serodiagnóstico de borreliose de Lyme, 22 casos de linfomas cutâneos associados a ACA. Na maioria dos casos, constatou-se a aparência multicêntrica dos
LCCB, cujas lesões emergiram nos mesmos locais das lesões de ACA (QUADRO X).
QUADRO X: CARACTERÍSTICAS DOS 22 LINFOMAS OCORRIDOS SIMULTANEAMENTE
COM ACA(167)
LESÕES
LINFOMA SOBRE LOCALIZAÇÃO NAS ENVOLVIMENTO GAMAPATIA
MÚLTIPLAS LESÕES DE ACA
EXTREMIDADES
SISTÉMICO
MONOCLONAL
15
12
14
4
2
Comentário
O quadro das manifestações dermatológicas inespecíficas acabado de expor baseou-se em
critérios nosológicos sugeridos a partir de uma analogia com as dermatoses específicas da borreliose de Lyme, nomeadamente a ACA e a LBC.
No entanto, do ponto de vista da relação de cada uma daquelas manifestações entre si e com a
borreliose de Lyme resulta a evidência de uma flagrante aproximação clínico-patológica entre as
diferentes afecções (QUADRO XI).
Tomando como exemplo o conjunto das manifestações agrupadas sob a designação “lesões de
esclerodermia/atrofia e processos inflamatórios cutâneos/subcutâneos” é possível compreender que
doenças como a atrofodermia de Pasini-Pierini, morfeia, hemiatrofia facial progressiva e fasceíte
eosinofílica não são, provavelmente, mais do que diferentes expressões clínicas de um único e mesmo processo patológico. A atrofodermia e a morfeia circunscrita de regressão espontânea representariam as manifestações mais inocentes, enquanto que a hemiatrofia facial progressiva e a
fasceíte eosinofílica se encontrariam no pólo mais grave. A diversidade do espectro clínico dependeria apenas da intensidade e do nível alcançado em profundidade pelos mecanismos patogénicos
desencadeados.
Na realidade, consistindo a pele no órgão mais superficial do organismo, é natural que nela se
observem as inúmeras manifestações de processos comuns, à medida que estes se vão revelando ao
longo das diferentes fases de evolução. No entanto, como as formas de apresentação que não sendo
62
Isabel da Franca
QUADRO XI: RELAÇÃO DAS MANIFESTAÇÕES DERMATOLÓGICAS INESPECÍFICAS COM
BORRELIOSE DE LYME
MANIFESTAÇÕES
INESPECÍFICAS
Morfeia em placas
RELAÇÃO COM INESPECÍFICAS BORRELIOSE DE LYME
C/ Lesões
Clássicas
C/Lesões
inespecif.
ACA
LEA
Fasc.eos.
APP
HFP
LB
Líquen esclero-atrófico
ACA
LB
Hemiatrofia facial
progressiva
(2 casos)
ACA
Atrofodermia de
Pasini-Pierini
ACA
Serodiagnóstico
Espiroq.
nos tecidos
Identif. de
B.b.s.l.
Resposta
à terapêutica
Sim
Sim
Sim/Não
Sim/Não
Sim/Não
Sim/Não
Sim/Não
Sim/Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Morfeia
LEA
HFP
Sim/Não
Não
- - (*)
- - (*)
Morfeia
HFP
Morfeia
LEA
Fasceíte
eosinofílica
ECM
ACA
Morfeia
Sim
Sim/Não
Sim/Não
Sim/ Não
Dermatomiosite
(2 casos)
ECM
Morfeia
Sim
Sim
Sim
Sim
Infiltrado de Jessner
e Kanof
(2 casos)
ECM
Não
Sim
Sim
Sim (**)
Sim
Linfomas cutâneos
de células B
(2 casos)
ACA
Não
Sim
- - (*)
- - (*)
Não
* A pesquisa não é referida
** Um caso por PCR, o outro por imunocitoquímica
gradualmente reconhecidas surgem de formas totalmente díspares e isoladas, muitas vezes a globalidade do espectro clínico da doença só é entendida retrospectivamente.
Neste sentido, e na medida em que B. burgdorferi s.l. é obtida em laboratório, poder-se-ia talvez
aproveitar a oportunidade para se estudar a fisiopatologia destas entidades clínicas, facultando porventura um possível e vantajoso reagrupamento nosológico das mesmas.
DERMATOSES EM ASSOCIAÇÃO FORTUITA COM A BORRELIOSE DE LYME
Diversas dermatoses inespecíficas descritas em associação com a fase recente da borreliose de Lyme
(QUADRO VIII) representam com grande probabilidade padrões cutâneos reactivos, quer
a medicamentos, quer a antigéneos espiroquetídicos (do tipo da reacção de Jarisch-Herxheimer).
Estas situações não têm pois significado diagnóstico, não tanto pelo facto de não de detectarem
microrganismos compatíveis com B. burgdorferi s.l. nos cortes histológicos de pele lesional, mas
antes por representarem associações inconstantes, casuais, com a borreliose de Lyme.
(7,12,14,18,30,42,172)
63
Estão neste caso os seguintes quadros clínicos:
Eritema malar (18,42): descrito nas primeiras séries de Steere (18), corresponde a uma fase de disseminação precoce da infecção, podendo ser recorrente e associar-se a queixas constitucionais e
alterações laboratoriais moderadas. Um doente com esta manifestação foi também descrito por
Berger (42). O diagnóstico diferencial coloca-se com o ECM extenso, difuso, de localização facial.
Edema peri-orbitário (18): foi referido por Steere num dos 32 doentes do primeiro estudo prospectivo efectuado sobre artrite de Lyme. Pode acompanhar de forma inespecífica queixas oculares.
Urticária (42): formas localizadas ou difusas foram observadas por Steere e também por Berger, correspondendo, tal como as manifestações precedentes, a uma fase de infecção disseminada recente.
Erupções máculo-papulosas generalizadas (42): sobrepõem-se às lesões secundárias de ECM:
sem forma anular, são mais pequenas e e de tonalidade homogénea. Na série de Berger, nos E.U.A.,
registou-se 1 em 51 doentes com aquela manifestação. Relembra-se, a propósito, que as febres
recorrentes causadas por outros espiroquetídeos do género Borrelia podem originar exantemas
clinicamente sobreponíveis a esta forma de apresentação da borreliose de Lyme e que o seu tratamento envolve os mesmos antibióticos. Extrapolando para a situação em África e, concretamente,
a região meridional onde as borrelioses são tão frequentes como no restante continente, fica a pergunta sobre quantos casos de febres recorrentes cujos diagnósticos não foram confirmados não
poderiam corresponder, na realidade, a quadros de borreliose de Lyme ou de infecções mistas, justificando, nomeadamente, a evolução atípica desses casos.
Vasculite urticariforme (173): um quadro de vasculite não hipocomplementémica, foi descrita
numa criança de 4 anos de idade, residente numa região endémica. Caracterizou-se pelo aparecimento de surtos eruptivos de lesões pruriginosas generalizadas, posteriormente equimóticas, associadas a angioedema do lábio e da hemiface esquerda e a artralgias difusas. Histologicamente,
observava-se um infiltrado mononuclear. A titulação de IgG anti-B. burgdorferi s.l. foi igual a
1:256. Após o início de penicilina oral, houve melhoria franca das queixas ao fim de 15 dias,
regressão completa ao fim de um mês, não se verificando recorrências até 7 meses depois.
Hipodermites (171): Kramer, Rickert e Brodkin descreveram o caso de um doente com ECM que
desenvolveu subsequentemente nódulos subcutâneos, cuja biópsia revelou corresponderem a uma
paniculite septal sem evidência de vasculite.
Nódulos fibróticos justa-articulares (175): embora frequentemente descritos em associação com
lesões de ACA (10-25% dos casos), motivo por que a sua inclusão neste capítulo é desadequada, são
contudo aqui referidos para realçar a sua associação à borreliose de Lyme mesmo quando ocorrem
isoladamente. Lesões fibróticas nodulares, discóides ou difusas podem ocorrer em diversas localizações. Recorda-se que este tipo de formações são também observadas nas fases crónicas de duas treponematoses – sífilis e pian (ou framboésia) – e pensa-se corresponderem a fibroses induzidas pelos
próprios espiroquetídeos e mediadas por estímulos antigénicos persistentes (159,175).
Granuloma anular (176): é uma doença necrobiótica que, além da sua associação conhecida a
afecções sistémicas (artrite reumatóide, diabetes, hepatite B), foi referida em consequência de picada de insectos. Após a observação de um doente com granuloma anular cujas lesões regrediram
com penicilina oral, vários autores conduziram na Suiça, durante um ano, um estudo serológico
realizado em doentes com lesões solitárias ou disseminadas. Comparativamente com o grupo de
controlo, constataram-se na população de doentes, numa percentagem significativamente maior,
títulos de IgG anti-B. burgdorferi s.l. mais elevados,. Este facto, associado à melhoria clínica após
terapêutica antibiótica que se registou em algumas situações deste estudo, indica que pelo menos
uma parte dos casos de granuloma anular poderá estar associada à infecção por B. burgdorferi s.l.
Ainda em relação com o granuloma anular e a sua hipotética relação com a borreliose de Lyme,
chama-se a atenção para um caso que vem publicado no British Journal of Dermatology (88) de uma
mulher de 64 anos de idade, não diabética, com ACA e morfeia e, simultaneamente, lesões de
necrobiose lipóidica na face pré-tibial das duas pernas.
64
Isabel da Franca
Ora, a necrobiose lipóidica partilha, juntamente com o granuloma anular e os nódulos
reumatóides, características patológicas que correspondem a um processo degenerativo focal do
colagéneo, em que é estimulada uma reacção inflamatória crónica específica cuja célula predominante é o macrófago (histiócito) (177). Qual ou quais os factores etiológicos desencadeantes desconhece-se. Tomando em consideração o estudo acima referido sobre a relação do granuloma anular
com a borreliose de Lyme, não deixa de ser curioso constatar a ocorrência de necrobiose lipóidica,
frequentemente associada a diabetes tipo II, numa doente que não só não era diabética como apresentava simultaneamente outras manifestações tardias de borreliose de Lyme.
Só novos estudos sobre a seroprevalência da infecção nestas populações de doentes e a pesquisa
de espiroquetídeos nos tecidos cutâneas permitirão retirar conclusões mais aprofundadas.
A partir daí, novas linhas de investigação são necessárias para tentar compreender e correlacionar, entre outros factores, mecanismos fisiopatológicos, imunogenéticos e de susceptibilidade
dos hospedeiros, condicionantes das reacções ao agente etiológico. Quem sabe se, nesse caso, não
se concluiria uma vez mais tratar-se afinal de manifestações de um mesmo espectro clínico, representando níveis diferentes de reacções a um agente etiopatogénico comum? Esta hipótese, aliás, foi
já colocada a propósito de um caso associado a artrite reumatóide, ainda que não relacionado com
B. burgdorferi s.l. (178)
• Porfiria cutânea tarda: as alterações escleróticas da pele não são exclusivas das lesões de
“verdadeira” esclerodermia (como a morfeia), podendo ocorrer noutras dermatoses. Tal é o caso,
por exemplo, da ACA, do LEA e das alterações pseudo-esclerodermatosas da porfiria cutânea tarda, resultantes de cicatrizes residuais deixadas por lesões de fragilidade cutânea.
Em 1987, Stadler, Detmar e Orfanos (179), durante o 17º Congresso Mundial de Dermatologia realizado em Berlim (Ocidental), fizeram a apresentação de casos de porfiria aguda com alterações
esclerodermiformes associadas a títulos elevados de Acs anti-B. burgdorferi s.l., especulando uma
correlação etiológica entre as duas situações (132).
A propósito desta correlação, é ainda interessante reparar num trabalho de Prinz, Weis e Stanek,
de 1986, intitulado “Generalized exantema, acute hepatitis with porphyrinuria and eosinophilia:
another clinical feature of lyme diease?” (177).
Estudos posteriores, contudo, não confirmaram uma evidência serológica da associação entre B.
burgdorferi s.l. e porfiria cutânea tarda (132).
• Alopécia em clareiras: a queda de cabelo selogénico é um sinal frequente das doenças infecciosas, nomeadamente febris e não admira por isso verificar que nos inquéritos hoje distribuídos aos
doentes nos programas de controlo e vigilância da borreliose de Lyme esta queixa seja valorizada (44).
Neste sentido, não será exagerado o ênfase dado à alopécia em clareiras, desde há muito referida nos tratados de Dermatologia como uma das manifestações associadas à picada de carraças (181).
Aliás, este tipo de alopécia, é também encontrado no secundarismo luético.
Comentário
Como comentário final ao quadro das dermatoses em associação fortuita com a borreliose de
Lyme, transcrevem-se os resultados de um estudo realizado por Aberer e colaboradores (182) sobre a
triagem de doentes dermatológicos para pesquisa de Acs anti-B. burgdorferi s.l. no qual se ana-lisam
as seroprevalências encontradas em vários grupos de afecções dermatológicas (QUADRO XII).
As serologias foram avaliadas, por imunofluorescência directa e ELISA, em 673 indivíduos.
Destes, 341 tinham lesões cutâneas de origem borreliana possível (pseudolinfomas, morfeia e
LEA) ou estabelecida (ECM e ACA); 332 eram doentes que apresentavam diversas dermatoses não
relacionadas com a borreliose de Lyme. Nestes, foi detectada seropositividade em 77 casos, dos
quais 21 tiveram que ser excluídos porque o número de doentes com o mesmo diagnóstico, que
deveria somar um mínimo de 7 para cada grupo de dermatoses, era demasiado pequeno, impossi-
65
QUADRO XII: SEROPOSITIVIDADES ENCONTRADAS PARA OS DIFERENTES GRUPOS DE
DERMATOSES (ADAPTADO DE 417)
Nº DE
Tipo de Acs
Anti
B.b.s.l.
Posit.
Negat.
% serop.
9
18
8
IgG
IgG
IgM + IgG
IgG
6
11
1
4
3
7
3
66%
65%
63%
DERMATOSES
DOENTES
Eritema nodoso
Granuloma anular
Urticária
RESULTADOS
Eritemas faciais
recorrentes de origem
desconhecida
Acne rosácea
Pitiríase rosada
11
IgM
IgG
1
8
2
81%
10
7
30%
42%
51
38
25%
CEDC/LESC
18
12
33%
TOTAL
132
3
1
2
4
2
7
3
3
56
7
4
Alopécia areata
IgG
IgM + IgG
IgG
IgM
IgM + IgG
IgG
IgM + IgG
IgG
. . .
76
42%
bilitando que se retirassem conclusões. Os restantes 56 doentes seropositivos distribuiam-se pelos
seguintes grupos de afecções: eritema nodoso; granuloma anular; urticária; eritemas faciais recorrentes de origem desconhecida; acne-rosácea; pitiríase rosada; alopécia areata; e doentes com
lesões de lupus eritematoso discóide crónico e subagudo cutâneo.
Entre 25 e 81% dos doentes destes grupos foi detectada seropositividade para B. burgdorferi s.l.,
sugerindo estes resultados que o espectro das dermatoses de origem borreliana é aparentemente significativo:
As afecções que revelaram maior percentagem de titulações seropositivas, respectivamente
eritemas faciais, eritema nodoso, granuloma anular, urticária e pitiríase rosada, talvez merecessem, como aconteceu para o granuloma anular, uma investigação mais aprofundada, de modo a
defenir qual a sua relação com o espiroquetídeo B. burgdorferi s.l.
Estas dermatoses, algumas com uma configuração anular possível (granuloma anular, urticária
e pitiríase rosada), correspondem de um modo geral a padrões clínico-patológicos de reacção
cutânea com múltiplos factores etiopatogénicos, em cuja lista se poderia passar a incluir o agente
etiológico da borreliose de Lyme, numa atitude de investigação sistematizada destas dermatoses.
Para uma melhor definição da situação portuguesa relativamente à borreliose de Lyme, impõese a ponderação da investigação diagnóstica sistemática face aos casos clínicos menos claros (ver
capítulo 6).
BIBLIOGRAFIA
1. Saurat J-H. Dermatologie topographique. In. Saurat J-H, Laugier, Grosshans E, Lachapelle J-M.
Dermatologie et Vénéréologie (2e édition). Paris, Masson, 1991: 687-732.
66
Isabel da Franca
2. Goltz RW, Burgdorf WHC. Figurate Erythemas. In: Fitzpatrik TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM,
Austen KF. Dermatology in General Medicine, Textbook and Atlas (2nd edition). New York, McGrawHill Book Company 1979: 669-674.
3. Champion RH. Disorders of Blood Vessels. In: Champion RH, Burton JL, Ebling FJG (ed.).
Rook/Wilkinson/Ebling, Textbook of Dermatology (5nd edition). Oxford, Blackwell, 1992: III, 18271849.
4. Degos R, Touraine R, Arouete J. L’Erythema Chronicum Migrans (Discussion d’une origine rickettsienne). Ann Dermatol 1962; 89: 247-260.
5. Afzelius A. Erythema chronicum migrans. Acta Derm Venereol 1921; 2: 120-125.
6. Steere AC. Lyme Disease. N Engl J Med 1989; 321: 586-596.
7. Åsbrink E, Hovmark, A. Lyme Borreliosis: Aspects of Tick-Borne Borrelia burgdorferi Infection From
a Dermatologic Viewpoint. Seminar Dermatol 1990; 9: 277-291.
8. Åsbrink E, Olsson I. Clinical Manifestations of Erythema chronicum migrans Afzelius in 161 Patients. A
Comparison with Lyme Disease. Acta Derm Venereol (Stockh) 1985; 65: 43-52.
9. Stiernstedt G, Eriksson G, Enfors W, et al. Erythema chronicum migrans in Sweden: clinical manifestations and antibodies to Ixodes ricinus spirochete measured by indirect immunofluorescence and enzimelinked immunosorbent assay. Scand J Infect Dis 1986; 18: 217-224.
10. Shrestha M, Grodzicki RL, Steere AC. Diagnosing early Lyme disease. Am J Med 1985; 78: 235-240.
11. Ruel M, Dournon E. La maladie de Lyme. Ann Med Int 1988; 139: 555-574.
12. Åsbrink E, Olsson I, Hovmark A. Clinical manifestations of erythema chronicum migrans Afzelius in
Sweden. A study of 231 patients. Zbl Bakt Hyg 1986; 263: 229-236
13. Bourée P. La maladie de Lyme. In: Encyclopédie Médico-Chirurgicale. Paris, Éditions Techniques, 1990;
8039 R10: 1-6.
14. Åsbrink E, Hovmark, A. Cutaneous Manifestations in Ixodes-borne Borrelia Spirochetosis. Int J
Dermatol 1987; 26: 215-223.
15. Steere AC, Bartenhagen NH, Craft JE, Hutchinson GJ, Newman JH, Rahn DW, Sigal LH, Spieler PN,
Stenn KS, Malawista SE. The Early Clinical Manifestations of Lyme Disease. Ann Intern Med 1983; 99:
76-82.
16. Stanek G, Flamm H, Groh V, et al. Epidemiology of Borrelia infections in Austria. Zbl Bkt Hyg 1987;
263: 442-449.
17. Stiernstedt G. Tick Borne borrelia infection in Sweden. Scand J Infect Dis 1985: Supp. 45.
18. Steere AC, Malawista SE, Hardin JA, Ruddy S, Askenase PW, Andiman WA. Erythema Chronicum
Migrans and Lyme Arthritis: the Enlarging Clinical Spectrum. Ann Intern Med 1977; 86: 685-698.
19. Thöne AW. Ixodes ricinus and Erythema chronicum migrans (Afzelius). Dermatologica 1968; 136: 5760.
20. Åsbrink E. Cutaneous Manifestations of Lyme Borreliosis: clinical definitions and differential diagnoses.
Scand J Infect Dis 1991; 77: 44-50.
21. Åsbrink E. Erythema chronicum migrans Afzelius and acrodermatitis chronica atrophicans. Early and late
manifestations of Ixodes ricinus-borne Borrelia spirochetes. Acta Derm Venereol (Stockh) 1985; 118: 1-63.
22. Dournon E, Assous M. Lyme disease in France. Zbl Bkt Hyg 1987; 263: 464-465.
23. Dournon E, Assous M, Candalot B, Christol D. Aspects cliniques, sérologiques et épidémiologiques de
la maladie de Lyme en France. A propos de 154 cas. Bull Epidemiol Heb 1986; 9: 34-35.
24. Nadelman RB, Wormser GP. Erythema Migrans and Early Lyme Disease. Am J Med 1995; 98: 15S-23S.
25. Kantor FS. Disarming Lyme Disease. Scientific American 1994 (September): 20-25.
26. Scrimenti RJ. Erythema Chronicum Migrans. Arch Derm 1970; 102: 104-105.
27. Smith LR, Burgdorf W, Katz HI. Erythema Chronicum Migrans. Cutis 1976; 17: 962-964.
28. Berger BW, Clemmensen OJ, Ackerman AB. Lyme Disease is a sprirochetosis: a review of the disease
and evidence for its cause. Am J Dermatopathol 1983; 5: 111-124.
29. Hagenmuller I, Drobacheff C, Mallet H, Dupond JL. A Artrite de Lyme. Jornal do Médico 1987; 122:
908-909.
30. Malane MS, Grant-Kels JM, Feder HM, Luger SW. Diagnosis of Lyme Disease Based on Dermatological
Manifestations. Ann Intern Med 1991; 114: 490-498.
31. Berger BW. Dermatologic manifestations of Lyme disease. Rev Infect Dis 1989; 11: S1475-S1481
32. Hellerström S. Erythema chronicum migrans Afzelius with meningitis. Acta Derm Venereol (Stockh)
1951; 31: 227-234.
67
33. Sonck CE. Erythema chronicum migrans with multiple lesions. Acta derm-venereol 1965; 45: 34-36.
34. Steere AC, Schoen RT, Taylor E. The Clinical Evolution of Lyme Arthritis. Ann Intern Med 1987; 107:
725-731.
35. Ilowite NT. Muscle, Reticuloendothelial, and Late Skin Manifestations of Lyme Disease. Am J Med
1995; 98: 63-68.
36. Dressler F. Lyme Borreliosis in European children and adolescents. Clin Exp Rheumatol 1994; 12: 4954.
37. Broderick JP, Sandok BA, Mertz LE. Focal Encephalitis in a Young Women 6 Years After the Onset of
Lyme Disease: Tertiary Lyme Disease? Mayo Clin Proc 1987; 62: 313-316.
38. Reik L, Burgdorfer W, Donaldson JO. Neurologic Abnormalities in Lyme Disease without Erythema
Chronicum Migrans. Am J Med 1986; 81: 73-78.
39. Liegner KB, Shapiro JR, Ramsay D, Halperin AJ, Hogrefe W, Kong L. Recurrent erythema migrans
despite extended antibiotic treatment with minocycline in a patient with persisting Borrelia burgdorferi
infection. J Am Acad Dermatol 1993; 28: 312-314.
40. Lever WF, Schaumburg-Lever G. Treponemal Diseases. In: Histopathology of the Skin (7th edition).
Philadelphia, J.B. Lippincott Co, 1990: 352-363.
41. Waldo ED, Sidhu GS. The spirochete in erythema chronicum migrans. Demonstration by light and electron microscopy. Am J Dermatol Pathol 1983; 5: 125-127.
42. Berger BW. Erythema Chronicum Migrans of Lyme Disease. Arch Dermatol 1984; 120: 1017-1021.
43. Melski JW, Reed KD, Mitchell PD, Barth GD. Primary and Secondary Erythema Migrans in Central
Wisconsin. Arch Dermatol 1993; 129: 709-716.
44. Burrascano JJ. Managing Lyme Disease. Diagnostic Hints and Treatment GuidelinesforLymeBorreliosis.
INTERNET: http: //www. lehigh. edu / lists / lymenet - l /managing. htm # Diagnostic_ hints.
45. Lebech AM, Hansen K, Wilske B, Theisen M. Taxonomic classification of 29 Borrelia burgdorferi strains
isolated from patients with Lyme borreliosis: a comparison of five different phenotypic and genotypic
typing schemes. Med Microbiol Immunol Berl 1994; 183: 325-341.
46. Balmelli T, Piffaretti JC. Association between different clinical manifestations of Lyme disease and different species of Borrelia burgdorferi sensu lato. Res Microbiol 1995; 146: 329-340.
47. Canica MM, Nato F, Du Merle L, Mazie JC, Baranton G, Postic D. Monoclonal Antibodies for
Identification of B. afzelii sp. nov. Associated with Cutaneous Manifestations of Lyme Borreliosis. Scand
J Infect Dis 1993; 25: 441-448.
48. Berger BW, Johnson RC, Kodner C, Coleman L. Cultivation of Borrelia burgdorferi from the blood of
two patients with erythema migrans lesions lacking extracutaneous signs and symptoms of Lyme disease.
J Am Acad Dermatol 1994; 30: 48-51.
49. Ranki A, Aavik E, Peterson P, Schauman K, Nurmilaakso P. Successful Amplification of DNA Specific
for Finnish Borrelia burgdorferi Isolates in Erythema Chronicum Migrans but Not in Circumscribed
Scleroderma Lesions. J Invest Dermatol 1994; 102: 339-345.
50. Miralles D, Hartman B, Brause B, Fisher L, Murray HW. Not everything that glitters is Lyme Disease.
Am J Med 1992; 93: 352-353.
51. Steere AC, Taylor E, McHugh GL, Logigian EL. The Overdiagnosis of Lyme Disease. JAMA 1993; 269:
1812-1816.
52. Rose CD, Fawcett PT, Gibney KM, Doughty RA. The Overdiagnosis of Lyme Disease in Children
Residing in an Endemic Area. Clin Pediatr 1994 (November): 663-668.
53. Spiegler E. Über die sogennante Sarcomatosis cutis. Arch Dermatol Syphilol 1894; 27: 163.
54. Fendt H. Beiträge zur Kenntnis der sogennanten sarcoiden Geschwülste der Haut.Arch Dermatol Syphilol
1900; 53: 213.
55. Kaufmann-Wolf M. Über gutartige lymphocytäre Neubildungen der Scrotalhaut des Kindes. Arch
Dermatol Syphilol 1921; 130: 425.
56. Bäfverstedt B. Über lymphadenosis benigna cutis: eine klinische und pathologisch-anatomische Studie.
Stockholm, Norstedt u. Söner, 1943.
57. Mach KW, Wilgram GF. Characteristic histopathology of cutaneous lymphoplasia (lymphocytoma). Arch
Dermatol 1966; 94: 26-32.
58. Caro WA, Helwig EB. Cutaneous lymphoid hyperplasia. Cancer 1969; 24: 487-502.
59. Friedel J, Heid E, Peyron E, Truchenet F. Le lymphocytome cutané bénin. Ann Dermatol Venereol 1986;
113: 1301-1309.
68
Isabel da Franca
60. Lennhoff C. Spirochaetes in aetiologically obscure diseases. Acta Derm Venereo 1948; 28: 295-324.
61. Hovmark A, Åsbrink E, Olsson I. The Spirochetal Etiology of Lymphadenosis benigna cutis solitaria.
Acta Derm Venereol (Stockh) 1986; 66: 479-484.
62. Weber K, Schierz G, Wilske B, et al. Das Lymphocitom - eine Borreliose? Z Hautkr 1985; 69: 1585-1598.
63. Åsbrink E, Hovmark A, Olsson I. Lymphadenosis benigna cutis solitaria - borrelial lymphocytoma in
Sweden. Zbl Bakt Hyg 1989; 18: 156-163.
64. Gautier C, Vignolly B, Taïeb A. Lymphocytome cutané bénin de l’aréole mamelonnaire et Erythema
chronicum migrans: une association pathognomonique de borréliose. Arch Pédiatr 1995; 2: 343-346.
65. Cribier B, Lipsker D. Borreliose de Lyme: revue générale / Lyme borreliosis: clinical review. Nouv
Dermatol 1993; 12: 622-638.
66. Strle F, Pleterski-Rigler D, Stanek G, Pejovnik-Pustinek A, Ruzic E, Cimperman J. Solitary Borrelial
Lymphocytoma: Report of 36 Cases. Infection 1992; 20: 201-206.
67. Paschoud JM. Lymphocytom nach Zeckenbiss. Dermatologica 1954; 108: 435-437.
68. Bäfverstedt B. Lymphadenosis benigna cutis (LABC) its nature, course and prognosis. Acta Derm
Venereol 1960; 40: 10-18.
69. Frithz A, Lagerholm B. Acrodermatitis chronica atrophicans, erythema chronicum migrans and lymphadenosis benigna cutis - spirochetal diseases? Acta Derm Venereol (Stockh) 1983; 63: 432-436.
70. Jordan P, Holtschmidt J. Traumatisches zeckenbiss-lymphocytom und erythema chronicum migrans.
Hautartz 1951; 2: 397-481.
71. Strandberg J. Regarding an unusual form of migratory erythema caused by tick bites. Acta Derm Venereol
(Stockh) 1970; 1: 422-427.
72. Pachaud JM. Hautarzt 1957; 8: 197-205.
73. Thyresson, N. Historical Notes on Skin Manifestations of Lyme Borreliosis. Scand J Infect Dis 1991; 77:
9-13.
74. Burton JL. Disorders of Connective Tissue. In: Champion RH, Burton JL, Ebling FJG (ed.).
75. Juvenal A. Esteves, A. Poiares-Baptista, F. Guerra Rodrigo, M. A. Marques Gomes. Dermatologia (2ª
edição). Lisboa, Fundação Calouste Gulbenkian, 1992: 691-745
76. Bronson EB. A case of symmetrical cutaneous atrophy of the extremities. J Cutan Dis 1895; 13: 1-10.
77. Elliot GT. A case of idiopathic atrophy of the skin. J Cutan Dis 1895; 13: 152.
78. Montgomery H, Sullivan R. Acrodermatitis chronica atrophicans. Arch Dermatol Syph 1945; 51: 32-45.
79. DiCaudo DJ, Daniel Su WP, Marshall WF, Malawista SE, Barthold SW, Persing DH. Acrodermatitis
Chronica Atrophicans in the United States: Clinical and Histopathologic Features of Six Cases. Cutis
1994; 54: 81-84.
80. Lavoie PE, Wilson AJ, Tuffanelli DL. Acrodermatitis chronica atrophicans with antecedent Lyme disease
in California. Zbl Bakt Microbiol Hyg (A) 1986; 263: 262-265.
81. Kaufman LD, Gruber BL, Philips ME, Benach JL. Late Cutaneous Lyme Disease: Acrodermatitis
Chronica Atrophicans. Am J Med 1989; 86: 828-830.
82. Gellis SE, Stradecker MJ, Steere AC. Spirochetes in atrophic skin lesions accompanied by minimal host
response in a child with Lyme disease. J Am Acad Dermatol 1991; 25: 395-397.
82-A: Wang G, Dam A Puan, Schwartz I, Dankert J: Molecular typing of Borrelia burgdorferi sensu lato: taxonomic, epidemiological, and clinical simplications. Clin Microbiol Rev 1999; 12: 633-653.
83. Åsbrink E, Hovmark A, Heverstedt B. The Spirochetal Etiology of Acrodermatitis Chronica Atrophicans
Herxheimer. Acta Derm Venereol (Stockh) 1984; 64: 506-512.
84. Åsbrink E, Hovmark A, Olsson I. Clinical manifestations of acrodermatitis chronica atrophicans in 50
Swedish patients. Zbl Bakt Hyg 1986; 263: 253-261.
85. Müller DE, Itin PH, Büchner SA, Rufli T. Acrodermatitis Chronica Atrophicans Involving the Face: Evidence
for Borrelia burgdorferi Infection Confirmed by DNA Amplification. Dermatology 1994; 189: 430-431.
86. Goltz RW, Burgdorf WHC. Anetoderma (macular atrophy) and Acrodermatitis chronica atrophicans. In:
Fitzpatrik TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF. Dermatology in General Medicine,
Textbook and Atlas (2nd edition). New York, McGraw-Hill Book Company 1979: 696-700.
87. Åsbrink E, Brehmer-Andersson E, Hovmark A. Acrodermatitis Chronica Atrophicans - A Spirochetosis:
Clinical and Histopathological Picture Based on 32 patients; Course and Relationship to Erythema
69
Chronicum Migrans Afzelius. Am J Dermatopathol 1986; 8: 209-219.
88. Coulson IH, Smith NP, Holden CA. Acrodermatitis chronica atrophicans with coexisting morphoea. Br J
Dermatol 1989; 121: 263-269.
89. Weber K, Schierz G, Wilske B, Preac-Mursic V. Zur Klinic und Ätiologie der Acrodermatitis chronica
atrophicans. Hautartz 1984; 35: 571-577.
90. Nasemann T. In Südafrika erworbene Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer. Z Hautkr 1980;
55: 310-312.
91. Burgdorf WHS, Woret WI, Schultes O. Acrodermatitis chronica atrophicans. Int J Dermatol 1979; 18:
595-601.
92. De Koning J, Tazelaar DJ, Hoogkamp-Korstanje JAA, Elema JD. Acrodermatitis chronica atrophicans:
A light and electron microscopic study. J Cutan Pathol 1995; 22: 23-32.
93. Hauser W. Zur Klinik, Ätiologie und Pathogenese der Akrodermatitis chronica atrophicans. Hautartz
1955; 6: 77-80.
94. Danda J. Die Weltfrequenz der Akrodermatitis chronica atrophicans. Hautartz 1963; 14: 337-340.
95. Ludwig E. Erythema chronicum migransim fruhstadium der Acrodermatitis chronica atrophicans
Herxheimer. Hautartz 1956; 7-41-42.
96. Spier H, Hegewald H. Arch Dermatol Syph 1955; 199: 317-331.
97. Marshall J. South Afr M Journ 1958; 32: 753-758.
98. Horacek J. Ceskoslovenská Dermatologie 1958; 33:170-173.
99. Thyresson N. The penicillin treatment of acrodermatitis chronica atrophicans. Acta Derm Venereol
(Stockh) 1949; 29: 572-621.
100. Åsbrink E, Hederstedt B, Hovmark A. The Spirochetal Etiology of Erythema chronicum migrans
Afzelius. Acta Derm Venereo (Stockh) 1984; 64: 291-295.
101. Gamstorp I. Lyme Borreliosis from a Patient’s View-point. Scand J Infect Dis 1991; 77: 15-16.
102. Rowell NR, Goodfield MJD. The ‘Connective Tissue Diseases’. In: Champion RH, Burton JL, Ebling FJG (ed.).
Rook/Wilkinson/Ebling, Textbook of Dermatology (5nd edition). Oxford, Blackwell, 1992: III, 2163-2294.
103. Abele DC, Bedingfield RB, Chandler FW, Given KS. Progressive facial hemiatrophy (Parry-Romberg
syndrome) and borreliosis.J Am Acad Dermatol 1990; 22: 531-533.
104. Stern HS, Franklyn Elliott L, Beegle PH. Progressive Hemifacial AtrophyAssociated with Lyme Disease.
Plastic and Reconstructive Surgery 1992 (September): 479-483.
105. Buechner SA, Rufli T. Atrophoderma of Pasini and Pierini. Clinical and histopathologic findings and antibodies to Borrelia burgdorferi in thirty-four patients. J Am Acad Dermatol 1994; 30: 441-446.
106. Stanek G, Konrad K, Jung M et al. Shulman syndrome, a scleroderma subtype caused by Borrelia
burgdorferi? Lancet 1987; 1: 1490.
107. Sepp N, Schmutzhard E, Fritsch P. Shulman syndrome associated with Borrelia burgdorferi and complicated by carpal tunnel syndrome. J Am Acad Dermatol 1988; 18: 1361-1362.
108. Hirai K, Takemori N, Yanagawa N, Namiki M, Iizuka H, Miyamoto K. Borrelia burgdorferi and Shulman
syndrome. Lancet 1992; 340: 1472.
109. Granter SR, Barnhill RL, Hewins ME, Duray PH. Identification of Borrelia burgdorferi in Diffuse
Fasciitis with Peripheral Eosinophilia: Borrelial Fasciitis. JAMA 1994; 272: 1283-1285.
110. Serratrice G, Schiano A. Dermatopolymyosites. In: Kahn M-F, Peltier AP (ed.). Maladies systémiques
(2ème édition). Paris, Flammarion, 1985: 324-358.
111. Hoffmann JC, Stichtenoth DO, Zeidler H, Follmann M, Brandis A, Stanek G, Wollenhaupt J. Lyme
Disease in a 74-year-old Forest Owner with Symptoms of Dermatomyositis. Arthritis Rheum 1995; 38:
1157-1160.
112. Horowitz HW, Sanghera K, Goldberg N, Pechman D, Kamer R, Duray P, WeinsteinA. Dermatomyositis
Associated with Lyme Disease: Case Report and Review of Lyme Myositis. Clin Infect Dis 1994; 18:
166-171.
113. Jablonska S. Acrodermatitis atrophicans and its sclerodermiform variety; relation to scleroderma. In:
Jablonska S (ed.). Scleroderma and pseudoscleroderma. Warsaw, Polish Medical Publishers, 1975: 580-593.
114. Ramelet AA. Association of acrodermatitis chronica atrophicans and morphea. Dermatologica 1987; 175:
253-256.
115. Aberer E, Stanek G, Ertl M, Neumann R. Evidence for spirochetal origin of circumscribed scleroderma
(morphea). Acta Derm Venereol (Stockh)1987; 67: 225-231.
70
Isabel da Franca
116. Aberer E, Stanek G. Histological evidence for spirochetal origin of morphea and liquen sclerosis et
atrophicans. Am J Dermatopathol 1987; 9: 374-379.
117. Weber K, Preac-Mursic V, Reimers C. Spirochetes isolated from two patients with morphea. Infection
1988; 16: 25-26.
118. Trevisan G, Stinco G, Nobile C, Bonin S, Stanta G. Detection of Borrelia burgdorferi in skin biopsies
from patients with morphea by polimerase chain reaction. J Eur Acad Dermatol Venereol 1996; 6: 15-19.
119. Aberer E, Klade H, Hobisch G. A clinical, histological, and immunihistochemicalcomparison of acrodermatitis chronica atrophicans and morphea. Am J Dermopathol 1991; 13: 334-341.
120. Aberer E, Stanek G, Gebhart W. Borrelia burgdorferi and different types of morphea. Dermatologica
1991; 182: 145-154.
121. Trevisan G, Rees DHE, Stinco G. Borrelia burgdorferi and localized scleroderma. Clin Dermatol 1994;
12: 475-479.
122. Ross SA, Sanchez JL, Taboas JO. Spirochetal forms in the dermal lesions of morphea and liquen sclerosus et atrophicus. Am J Dermatopathol 1990; 12: 357-362.
123. Schempp C, Bocklage JH, Lange R, Kolmel HW, Orfanos CE, Gollnik H. Further evidence for Borrelia
burgdorferi infection in morphea and liquen sclerosus et atrophicus confirmed by DNA amplification. J
Invest Dermatol 1993; 100: 717-720.
124. Rufli T, Lehner S, Aeschlimann A et al. Zum erweiterten Spektrum zeckenubertragender Sprirochetosen.
Hautartz 1986; 37: 597-602.
125. Neubert U, Gerstmeier H, Meurer M et al. Spirochetal antibodies in morphea. J Invest Dermatol 1986;
86: 336. (Abstract)
126. Hosely JM, Mertz LE, Winkelmann RK. Localized scleroderma (morphea) and antibody to Borrelia
burgdorferi. J Am Acad Dermatol 1987; 17: 455-458.
127. Dillon WI, Saed GM, Fivenson DP. Borrelia burgdorferi DNA is undetectable by polymerase chain reaction in skin lesions of morphea, scleroderma, or liquen sclerosus et atrophicus of patients from North
America. J Am Acad Dermatol 1995; 33: 617-620.
128. Muhlemann MF, Wright DJM, Black C. Serology of Lyme disease. Lancet 1986; 1: 553-554.
129. Hansen K, Serup J, Hoybye S. Antibodies to Borrelia burgdorferi and localized scleroderma. Lancet
1987; 1: 682
130. Lecerf V, Bagot M, Revuz J et al. Borrelia burgdorferi and localized scleroderma. Arch Dermatol 1989;
125: 297.
131. Olsson I, Hovmark A, Åsbrink E. Sclerotic skin lesions as manifestations of Ixodes-borne borreliosis Ann
NY Acad Sci 1988; 539: 480-482.
132. Halkier-Sørensen L, Kragballe K, Hansen K. Antibodies to the Borrelia burgdorferi Flagellum in Patients
with Scleroderma, Granuloma Annulare and Porphyria Cutanea Tarda. Acta Derm Venereol (Stockh)
1989; 69: 116-119.
133. Wienecke R, Schlupen EM, Zochling N, Meurer M, Volkenandt M. No evidence for Borrelia burgdorferi-specific DNA in lesions of localized scleroderma. J Invest Dermatol 1995; 104: 23-26.
134. Raguin G, Boisnic S, Souteyrand P, Baranton G, Piette JC, Godeau P, Francès C. No evidence for a spirochetal origin of localized scleroderma. Br J Dermatol 1992; 127: 218-220.
135. Vaillant L, Goudeau A. Localized scleroderma is not a Borrelia burgdorferi infection in France.
Dermatology 1992; 184: 286.
136. Ranki A, Aavik E, Peterson P, Schauman K, Nurmilaakso P. Succesful amplification of DNA specific for
Finnih Borrelia burgdorferi isolated in erythema chronicum migransbut not in circumscribed scleroderma lesions. J Invest Dermatol 1994; 102: 339-345.
137. Tuffanelli DL, Tuffanelli DR, Hoke A. False positive Lyme antibody test in morphea. J Am Acad
Dermatol 1993; 1: 112-113.
138. Aberer E, Kollegger H, Kristoferitsch W, Stanek G. Neuroborreliosis in morphea and liquen sclerosus et
atrophicus. J Am Acad Dermatol 1988; 19: 820-825.
139. Uitto J, Santa Cruz DJ, Bauer EA et al. Morphea and liquen sclerosus et atrophicus. J Am Acad Dermatol
1980; 3: 271-279.
140. Connelly MG, Winkelmann RK. Coexistence of liquen sclerosus, morphea and lichen planus. J Am Acad
Dermatol 1985; 12: 844-851.
141. Lever WF, Schaumburg-Lever G. Conective Tissue Diseases. In: Histopathology of the Skin (7th edition).
71
Philadelphia, J.B. Lippincott Co, 1990: 494-522.
142. Williams HJ, Zifer FA, Banta CA. Childhood Eosinophilia Fasciitis - Progression to Linear Scleroderma.
J Rheumatol 1986; 13: 961-962.
143. Aberer E, Neumann R, Stanek G. Is localized scleroderma a borrelia infection? Lancet 1985; 2: 278.
144. Aberer E, Ertl M, Neumann R, et al. Morphea - another manifestation of Lyme disease? Zbl Bakt Hyg A
1985; 263: 266-267.
145. Maleville J, Baranton G, Klene C et al. Sclerodermie en plaques multiples avec seropositive conversion
pour Borrelia burgdorferi. La Presse Med 1987; 36: 1808.
146. Tuffanelli D. Do some patients with morphea and liquen sclerosus et atrophicans have a borrelia infection? Am J Dermatopathol 1987; 9: 371-373.
147. Patterson J, Ackermann AB. Liquen sclerosus et atrophicus is not related to morphea: a clinical and histologic study of 22 patients in whom both conditions were reported to be present simultaneously. Arch
Dermatol 1980; 116: 1890. (Abstract)
148. Kristoferitsch W. Neurological Manifestations of Lyme Borreliosis: Clinical Definition and Differential
diagnosis. Scand J Infect Dis 1991; 77: 64-73.
149. Abele DC, Anders KH. The many faces and phases of borreliosis II. J Am Acad Dermatol 1990; 23: 401410.
150. Tuffanelli DL, Marmelzat WL, Dorsey CS. Linear scleroderma with hemiatrophy: report of three cases
associated with collagen-vascular disease. Dermatologica 1966; 132: 51-58.
151. Eisen AZ, Uitto JJ, Bauer EA. Scleroderma. In: Fitzpatrik TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen
KF. Dermatology in General Medicine, Textbook and Atlas (2nd edition). New York, McGraw-Hill Book
Company 1979: 1305-1313.
152. Kencka D, Blaszczyk M, Jablónska S. Atrophoderma Pasini-PieriniIs a Primary Atrophic Abortive
Morphea. Dermatology 1995; 190: 203-206.
153. Wakelin SH, James MP. Zosteriform atrophoderma of Pasini and Pierini. Clin Exp Dermatol 1995; 20:
244-246.
154. Franck J-M, MacFarlane D, Silvers DN, Katz BE, Newhouse J. Atrophoderma of Pasini and Pierini:
Atrophy of dermis or subcutis? J Am Acad Dermatol 1995; 32: 122-123.
155. Büchner SA, Rufli T Progressive Idiopathic Atrophoderma of Pasini and Pierini- a Borrelia Disease? In:
Stanek (ed.). Lyme Borreliosis II. Stuttgart - New York, Gustav Fischer 1989: 164-171.
156. Jarrat M, Bybee JD, Ramsdell W. Eosinophilic Fasciitis: An Early Variant of Scleroderma. J Am Acad
Dermatol 1979; 1: 221-226.
157. Grahmann F, Schmidli J, Meier C. Shulman Syndrome as Precursor of Acrodermatitis Chronica
AtrophicansHerxheimer. Another Manifestation of Lyme Borreliosis? In: Stanek (ed.). Lyme Borreliosis
II. Stuttgart - New York, Gustav Fischer 1989: 172-177.
158. Mensing H, Schmidt K-U. Diffuse fasciitis with eosinophilia associated with morphoea and lichen sclerosus et atrophicus. Acta Derm Venereol 1985; 65: 80-83.
159. Klempner MS, Noring R, Rogers RA. Invasion of Human Skin Fibroblasts by the Lyme Disease
Spirochete, Borrelia burgdorferi. J Infect Dis 1993; 167: 1074-1081.
160. Magid SK, Kagan LJ. Serologic evidence for acute toxoplasmosis in polymyositis-dermatomyositis. Am
J Med 1983; 75: 313-320.
161. Carruthers A, Carruthers J, Wright P. Necrotizing fasciitiswith polymyositis. Br Med J 1975; 3: 355-356.
162. Commens C, O’Neill P, Walker G. Dermatomyositis associated with multifocal lipoatrophy. J Am Acad
Dermatol 1990; 22: 966-969.
163. Midgard R, Hofstad H. Unusual manifestations of nervous system Borrelia burgdorferi infection. Arch
Neurol 1987; 44: 781-783.
164. Schoenen J, Sianard Gainko J, Carpentier M, Reznik M. Myositis during Borrelia burgdorferi infection
(Lyme disease). J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52: 1002-1005.
165. Reimers CD, De Koning J, Neubert U, Preac-Mursic V, Koster JG, Müller-Felber W, Pongratz DE, Duray
PH. Borrelia burgdorferi myositis: report of eight patients. J Neurol 1993; 240: 278-283.
166. Abele DC, Anders KH, Chandler FW. Benign lymphocytic infiltration (Jessner-Kanof): another manifestation of borreliosis? J Am Acad Dermatol 1989; 21: 795-797.
167. Garbe C, Stein H, Dienemann D, Orfanos CE. Borrelia burgdorferi-associated cutaneous B cell lymphoma:
Clinical and immunohistologic characterization of four cases. J Am Acad Dermatol 1991; 24: 584-590.
72
Isabel da Franca
168. MacKie RM. Cutaneous Lymphocytic Infiltrates and Pseudolymphomas. In: Champion RH, Burton JL,
Ebling FJG (ed.). Rook/Wilkinson/Ebling, Textbook of Dermatology (5nd edition). Oxford, Blackwell,
1992: III, 2101-2105.
169. Jessner M, Kanof NB. Lymphocytic infiltration of the skin. Arch Dermatol 1953; 68: 447-449.
170. Rabb DC, Lesher JL, Chandler FW. Polymerase chain reaction confirmation of Borrelia burgdorferi in
benign lymphocytic infiltrate of dermis. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 267-268.
171. MacKie RM. Lymphomas and Leukaemias. In: Champion RH, Burton JL, Ebling FJG (ed.).
172. Abele DC, Anders KH. The many faces and phases of borreliosis I. Lyme disease. J Am Acad Dermatol
1990; 23: 167-186.
173. Olson JC, Esterly NB. Urticarial vasculitis and Lyme disease. J Am Acad Dermatol 1990; 22: 1114-1116.
174. Kramer N, Rickert RR, Brodkin RH et al Septal paniculitis as a manifestation of Lyme disease. Am J Med
1986; 81: 149-152.
175. Marsch WC, Wolter M, Mayet A. Juxta-articular fibrotic nodules in Borrelia infection - ultrastructural
details of therapy-induced regression. Clin Exp Dermatol 1994; 19: 394-398.
176. Kuske B, Schmidli J, Hunziker, T, Cueni M, Rufli T. Antibodies against Borrelia burgdorferi in Sera of
Patients with Granuloma Annulare. In: Stanek (ed.). Lyme Borreliosis II. Stuttgart - New York, Gustav
Fischer 1989: 187-191.
177. Cunliffe WJ. Necrobiotic Disorders. In: Champion RH, Burton JL, Ebling FJG (ed.).
178. Jorizzo JL, Olanski AJ, Stanley RJ. Superficial ulcerating necrobiosis in rheumatoid arthritis. A variant
of the necrobiosis lipoidica-rheumatoid nodule spectrum? Arch Dermatol 1982; 118: 255-259.
179. Stadler R, Detmar M, Orfanos CE. Akute Porphyria Sclerodermiformis und erhöhter Borrelientiter. In:
Gollnick H, Stadler R (eds.). Dia-Klinik: Fallvorstellungen anlässlich des 17. Weltkongresses für
Dermatologie Berlin (West), 24, bis 29, Mai 1987. Stuttgart - New York, Schattauer, 1987: 92-95.
180. Prinz A, Weiss P, Stanek G. Generalized exanthema, acute hepatitis with porphyrinuria and eosinophilia:
Another clinical feature of Lyme disease? Zbl Bakt Hyg A 1986; 263: 389-391.
181. Derbes VJ. Anthropod bites and stings. In: Fitzpatrik TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF.
Dermatology in General Medicine, Textbook and Atlas (2nd edition). New York, McGraw-Hill Book
Company 1979: 1656-1668.
182. Aberer E, Neumann R, Klade H, Reiner M, Stanek G. Screening of Dermatological Patients for
Antibodies against Borrelia burgdorferi. Stanek (ed.). Lyme Borreliosis II. Stuttgart - New York, Gustav
Fischer 1989: 178-182.

Cap. 2

Transcrição

Documentos relacionados

da versão PDF

Cap. 6 - Borreliose de Lyme

An. Bras. Dermatol. 80 2 000-000 2005

Doença de Lyme

REPORT WGSN #1

DETECÇÃO DE Borrelia sp. EM GAMBÁS

Cap. 1

Introdução A Adult Children of Alcoholics (ACA) (Filhos Adultos de

bom médico - Fenacerci

Borrelia + VIsE IgG ELISA

ECM

H.07.030 EFEITO DA APLICAÇÃO DE ECSTASY E

Notalgia parestésica: uma síndrome multidisciplinar

Borrelia 14kDa + OspC IgM ELISA