ver pdf - Nuno Tomada

Resposta Sexual Masculina Normal
Orgasmo
Interesse
sexual/
estimulação
Tumescência
peniana
Excitação/
erecção
peniana
elevada
Penetração
Ejaculação
acompanhada
por orgasmo
Detumescênci
a peniana
Planalto
Resolução
Excitação
Tempo
Adaptado de Donatucci, J Sex Med 2006; 3(suppl 4):303–308.
1
Ejaculação Prematura
Ejaculação rápida
associada ao orgasmo
com erecção normal
Fase de planalto de
curta duração
Fase de excitação
muito
pronunciada com
erecção normal
EP
Resposta normal
Tempo
Adaptado de Donatucci, J Sex Med 2006; 3(suppl 4):303–308.
2
Definição de EP permanente baseada na
evidência
Definição da International Society for Sexual Medicine
(ISSM) de ejaculação prematura permanente:
A Ejaculação Prematura é uma disfunção sexual masculina
caracterizada por :
•
Uma ejaculação que ocorre sempre, ou quase sempre, antes ou
passado um minuto da penetração vaginal; e
•
Incapacidade em retardar a ejaculação em todas ou quase todas
as penetrações vaginais; e
•
Consequências pessoais negativas, tais como sofrimento,
incómodo, frustração e/ou evitar a intimidade sexual
McMahon et al. (2008) J Sex Med 5: 1590–1606
3
Tempo de Latência Ejaculatória Intravaginal
(IELT) em homens com ejaculação prematura
permanente
Estudo Clínico
30
Homens com EP ao longo da vida
(n=110)
Nº de indivíduos
25
20
90% ejaculam em 60 seg
15
10
5
0
18
0
117
1-
17
0
16
1-
16
0
15
1-
15
0
14
1-
14
0
13
12
1-
12
1-
13
0
0
11
1-
11
00
10
-1
91
-9
0
81
-8
0
71
-7
0
61
-6
0
51
-5
0
41
-4
0
31
-3
0
21
-2
0
11
0-
10
0
IELT(s)
EP definida de acordo com os critérios do DSM-IV-TR
Waldinger et al. (2002) J Urology 168: 2359–2367
4
Dados IELT normativos
População “normal” não seleccionada de 500 casais heterossexuais
Tempo de latência ejaculatória intravaginal (IELT) com cronómetro
Estudo Clínico
Percentagem de indivíduos
100
90
Mediana de IELT = 5.4 minutos
80
70
60
50
40
30
20
10
0
80
2.
2.
60
0
0
2.
40
0
20
2.
2.
00
0
0
1.
80
0
60
1.
1.
40
0
0
20
1.
1.
00
0
0
80
0
60
0
40
0
20
0
0
IELT médio (s)
Waldinger et al. (2005) J Sex Med 2:492–497
5
Classificação
Primária
Adquirida
Disfunção ejaculatória tipo prematura
Ejaculação prematura variável natural
6
EP Primária Vs EP Adquirida
Caracterizada por:
•
Uma diminuição substancial do tempo até ejaculação em comparação
com a experiência sexual prévia do indivíduo;
•
A incapacidade de retardar a ejaculação em todas, ou quase todas as
penetrações vaginais; e
•
Consequências pessoais negativas, tais como sofrimento, incómodo,
frustração e/ou evitar a intimidade sexual
Etiologia :
alcoolismo
síndrome de privação de opiáceos ou antipsicóticos
disfunção eréctil
prostatite
disfunção tiroideia
problemas psicológicos ou relacionais
7
A prevalência da EP é semelhante entre
os diferentes países
Estudo PEPA
30%
Prevalência (%)
25%
23%
24%
20%
20%
Alemanha
Itália
20%
15%
10%
5%
0%
Global
USA
PEPA: Prevalência e atitudes sobre a ejaculação prematura
Porst et al. (2007) Eur Urol 51:816–824
8
A prevalência da EP é consistente entre
os grupos etários
Estudo PEPA
30%
Prevalência (%)
25%
23%
23%
24%
25%
20%
20%
18%
15%
10%
5%
0%
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-70
Grupos etários (Anos)
PEPA: Prevalência e atitudes sobre a ejaculação prematura
Porst et al. (2007) Eur Urol 51:816–824
9
Causas perceptíveis da Ejaculação
Prematura
identificadas no estudo PEPA
Resposta positiva à “principal causa do início
prematuro do clímax”
% de homens com EP
(n=2,754)
Estar demasiado excitado sexualmente
48,7
Estar demasiado sensível ao toque
31,9
Ter sexo com pouca frequência
30,6
Ansidedade relacionada com o desempenho
26,6
Envelhecimento
23,6
Questões psicológicas ou emocionais
10,4
A EP é uma doença
6,6
Uma consequência de outra doença
5,4
PEPA: Prevalência e atitudes sobre a ejaculação prematura
Porst et al. (2007) Eur Urol 51:816–824
10
Terapêuticas para a EP
Terapêutica comportamental e psicológica
. Ho: falha na percepção da sensação de aumento da
excitação
. Técnicas “Stop-Start” e “Squeeze”
. Benefício sintomático 45-65%
. Benefícios de curta duração: após 3 anos, 75% dos homens
sem melhoria durável
Anestésicos locais
. Lidocaína-prilocaína
. Problemas …
11
O Inibidor Selectivo da Recaptação da Serotonina
(SSRI) aumenta os níveis na fissura sináptica
A neurotransmissão da serotonina é
regulada localmente pelo sistema de
recaptação do transportador da
serotonina (5-HTT)
À medida que a serotonina é libertada,
o sistema transportador é activado,
removendo a serotonina da fenda
sináptica e impedindo a sobreestimulação dos receptores póssinápticos
O SSRI inibe o sistema transportador da
serotonina, aumentado os níveis desta
na fenda sináptica
Axónio
Terminal
Axonal
5-HTT
5-HTT
5-HTT
5-HTT
5-HT
5-HT
5-HT
Neurónio Pós-Sináptico
Fenda
Sináptica
5-HTT = sistema transportador da serotonina
5-HT = serotonina
Giuliano (2007) Trends Neurosci 30(2):79–84;
Adaptado a partir de McMahon et al (2004) Disorders of orgasm and ejaculation in men. In Sexual Medicine: Sexual
dysfunctions in men and women. 2nd International Consultation on Sexual Dysfunctions, Paris
12
Observações iniciais do efeito dos SSRIs no
papel central da serotonina na ejaculação
Fármacos antidepressivos como os Inibidores Selectivos da Recaptação
da Serotonina (SSRIs) podem estar associados a efeitos secundários
sexuais, incluindo ejaculação retardada
•
A administração diária de paroxetina, fluoxetina e sertralina aumentou o
IELT nos homens com um IELT basal ≤ 1 min em comparação ao placebo
•
Mas…
• Farmacocinética optimizada para Depressão
• Possível aumento do risco de comportamento suicida
• Disfunção sexual como DE, anorgasmia e diminuição da líbido
• Eficácia mais reduzida quando on demand
13
Farmacodinâmica
• A dapoxetina aumenta os níveis de serotonina na fenda
sináptica ao
inibir a recaptação no terminal axonal.1
• O local de acção da dapoxetina é supra espinal, envolvendo
provavelmente o LPGi, uma estrutura chave no controlo da
ejaculação.2
• Existem evidências experimentais e clínicas da capacidade da
dapoxetina em utilização aguda/de acordo com a necessidade
no retardamento da ejaculação.1,2
LPGi – núcleo lateral paragigantocelular
1. Pryor et al. Lancet, 2006; 368: 929-937.
2. Clement et al. Eur Urol, 2007; 51(3) :825-832.
14
Perfil Farmacocinético Ideal no
Tratamento Médico da EP
Concentração plasmática de dapoxetina às 24 horas <5% do pico
Dapoxetina 60mg
Paroxetina 40mg
Sertralina 100mg
Fluoxetina 20mg
Pico da concentração do fármaco
(% da [C] máxima)
100
80
60
40
20
0
0
4
8
12
16
20
24
Horas após administração
Andersson et al. BJU Int. 2006; 97(2): 311-315.
15
Efeito da dapoxetina sobre o IELT
dados agrupados
Valor Médio de IELT, por tempo de avaliação e por tratamento
*p<0.001 vs placebo ANCOVA
5
Placebo
Dapoxetina 30 mg
Dapoxetina 60 mg
*
IELT (Min)
4
*
3
*
*
2,7
*
*
*
3,1
3,1
3,6
3,5
*
3,1
2,6
2,3
1,9
2
1,9
1,7
1,5
1
0,9
0,9
0,9
0
Valor Basal
1ª Dose
McMahon et al. Presented at ESSM/ISSM (oral communication). 2008
Buvat et al. Eur Urol, 2009; 55: 957–968.
Semana 4
Semana 12
Semana 24 (3001)
16
Acontecimentos adversos relacionados com o tratamento
ao longo do estudo de extensão aberta (incidência ≥ 2%)
Doentes que relataram AAs
(n=1774)*
Descontinuação devido a
AA
(n=1774)*
Náuseas (%)
14.9
1.6
Vertigem (%)
5.1
1.0
Diarreia (%)
4.6
0.8
Cefaleia (%)
3.9
0.6
Sonolência (%)
3.3
0.4
Insónia (%)
2.9
0.5
Dispepsia (%)
2.6
0.5
Astenia (%)
2.0
0.4
Acontecimento adverso
*Um total de 1774 homens nos ensaios em dupla ocultação incluídos no ensaio aberto. Cada um recebeu inicialmente 60 mg
de dapoxetina na fase aberta; 194 (10,9%) reduziram subsequentemente a sua dose para 30 mg.
Código do estudo : C-2002-014 (014)
Shabsigh et al. Presented at EAU, 2006.
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Dapoxetina: Mensagens
Dapoxetina é o primeiro tratamento especificamente desenvolvido
para o tratamento da EP
Os comprimidos de dapoxetina encontram-se indicados para o
tratamento da EP em homens com idades compreendidas entre os
18 e 64 anos
Dapoxetina é absorvida e eliminada muito rapidamente,
apresentando o perfil ideal para administração conforme necessário
no tratamento da EP
Os AAs mais comuns foram náuseas, cefaleias e vertigens, e
raramente determinaram a interrupção da terapêutica
18
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