Cirurgia Paraendodôntica:Como realizá

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INSTITUTO DE ESTUDOS DA SAÚDE - IES
Cirurgia Paraendodôntica:Como
realizá-la com embasamento
científico-Técnicas e Materiais
Christiano Junqueira de Oliveira
&
Stanley da Rocha Lemos
Belo Horizonte
2009
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Christiano Junqueira de Oliveira
&
Stanley da Rocha Lemos
Cirurgia Paraendodôntica:Como
realizá-la com embasamento
científico-Técnicas e Materiais
Monografia apresentada ao
programa de pós-graduação do
Instituto de Estudos da Saúde
como requisito parcial para
obtenção do título de
especialista em endodontia.
Orientador:Prof.Warley
Luciano Fonseca Tavares
INSTITUTO DE ESTUDOS DA SAÚDE - IES
Belo Horizonte
2009
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Agradecimentos:
Ao professor Warley Luciano Fonseca Tavares, presente como amigo e mestre,
exemplo de pessoa e profissional.
“Se consegui alcançar ao longe, foi porque me apoiei no ombro de gigantes”.
A você só resta o nosso muito obrigado e eterna gratidão!
Ao professor Luiz Carlos Feitosa, mestre e amigo não só no curso,mas na vida..
Prova de competência na profissão. Exemplo a ser seguido ... Amigo incondicional...
Ao professor Fabiano Pereira Cardoso, pelos ensinamentos na prática da
endodontia e de como torná-la mais fácil e prazeirosa...
À professora Ana Cecilia Diniz Viana Castro, pelo “esforço” despendido na
difícil arte de lecionar ..
Ao professor Guilherme Braga, pelos casos e “causos”, bom humor,cobrança e
padrão de excelência profissional...
Aos pacientes, pois é pensando neles que busco o aprimoramento profissional diário...
Aos
colegas de turma, por tornarem estes momentos mais agradáveis, pela
cumplicidade e companheirismo em todas as horas...
Ao Prof. e irmão Leandro Junqueira, por ter estado sempre ao meu lado !!!
Aos meus pais e irmãos, por serem meu alicerce forte... meu apoio....
À Thais e Ana Paula, pelo carinho, companheirismo e cumplicidade. Presente
em todos os momentos, compartilhando comigo as emoções desta caminhada...
Luiza e Carol,pelo apoio,carinho e amor.
À força superior que me fortalece, Deus,que me torna perseverante, me guia e
protege nos momentos mais difíceis... Sinto sempre a sua presença, meu Deus!!!
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Com as pedras do meu
caminho construo
minha escada...
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- SUMÁRIO -
INTRODUCÃO-----------------------------------------------------------------------------8
OBJETIVO----------------------------------------------------------------------------------10
1- CIRURGIA PARENDODÔNTICA -----------------------------------------------11
Modalidades cirúrgicas – Quando e como realiz-a-las ----------------11
1.1-
Curetagem periapical------------------------------------------------------11
1.2-
Apicetomia -------------------------------------------------------------------14
1.3-
Obturação retrógrada convencional -------------------------------- 17
1.3.1- Retrocavidades preparadas com brocas e ultrasom - 17
1.4-
Tratamento endodôntico via retrógada ---------------------------- 30
1.4.1- Retro-odontometria----------------------------------------------- 32
1.4.2- Preparo do canal radicular via apical ---------------------- 33
1.4.3- Retroinstrumentação manual --------------------------------- 33
1.4.4- Retroinstrumentação ultrasônica---------------------------- 36
1.4.5- Obturação dos canais radiculares via retrógada------- 36
1.5-
Técnica cirúrgica combinada ou mista----------------------------- 43
1.6-
Regeneração Tecidual Guiada----------------------------------------- 45
1.7-
Técnica tradicional Vs Técnica moderna--------------------------- 46
2- Materiais Retrobturadores ------------------------------------------------------ 48
2.1- Amálgama de prata ---------------------------------------------------------- 50
2,2- Guta-percha--------------------------------------------------------------------- 51
2.3- Cimentos à base de óxido de zinco e eugenol---------------------- 52
2.3.1- Cimento de óxido de zinco e eugenol ----------------------- 52
2.3.2- Cimento IRM ---------------------------------------------------------- 53
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2.3.3- Cimento super EBA ----------------------------------------------- 54
2.4- Cimento Sealapex consistente ----------------------------------------- 56
2.5- MTA e cimento de Portland ---------------------------------------------- 58
CONCLUSÕES --------------------------------------------------------------------- 65
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS------------------------------------------- 66
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- LISTA DE FIGURAS –
FIGURA 1 - Fotomicrografias de raízes seccionadas demonstrando
microtrincas observadas após preparo cavitário ultrasônico. -------------- 28
FIGURA 2. Porcentagem de reparo obtido comparando-se as técnicas
modernas e convencionais.-------------------------------------------------------------- 47
FIGURA 3. Representação dos materiais utilizados na técnica moderna;
Do topo à direita em sentido horário; microespelhos, istmos, ponta
ultrasônica, ponta posicionada no dente em retropreparo, rx de dente
apicetomizado e retro-obturado com MTA.----------------------------------------- 47
FIGURA 4. Apresentação comercial do cimento super EBA------------------ 54
FIGURA 5. Aspecto do MTA cinza antes e após sua manipulação--------- 59
FIGURA 6. (A) Radiografia pré-operatória de incisive central superior (B)
Procedimento apical realizado com retro-obturação utilizando MTA
branco (C) Radiografia pós-operatória ----------------------------------------------- 63
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INTRODUÇÃO
A cirurgia paraendodôntica tem sido praticada desde meados de 1800,
quando a preocupação principal era remover o ápice necrótico. A ressecção do
ápice radicular foi desenvolvida na Alemanha nos anos 1890, a partir de
quando a difusão de sua prática ocorreu durante o início do séc. XX na Europa
Central. A preparação da cavidade no ápice radicular e sua restauração com
amálgama receberam atenção quase na mesma época (Cohen & Hargreaves,
2007).
Em 1906, Schamberg descreveu o uso de radiografias como auxiliar no
diagnóstico e o uso de brocas cirúrgicas na realização de uma osteotomia
rápida e um desgaste apical. Já nos anos 1930 foram propostas indicações
para cirurgia que influenciaram a prática clínica por muitas décadas.
A cirurgia endodôntica têm sido considerada como uma alternativa para o
tratamento do sistema de canais radiculares (SCR) ou escolha preferida
quando o tratamento endodôntico é difícil ou impossível.
O primeiro e mais importante passo na decisão do tratamento é tentar
determinar a causa do processo patológico perirradicular persistente .O
tratamento então é direcionado para a eliminação da etiologia, sendo a
presença de bactérias e outros irritantes microbianos nos canais radiculares a
mais frequente.
Os microorganismos podem sobreviver mesmo em canais aparentemente
bem tratados, localizados em túbulos dentinários, irregularidades anatômicas,
deltas apicais e nas áreas de istmo.O selamento de todas as vias potenciais de
escape dos microorganismos do sistema de canais radiculares é o objetivo
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tanto do tratamento não cirúrgico quanto o cirúrgico. Os microorganismos
podem ser particularmente resistentes à eliminação pelas defesas do
hospedeiro ou pelos agentes antimicrobianos quando presentes em forma de
biofilme extracelular.
Embora a presença de colônias extra-radiculares tenha sido controversa,
estudos recentes usando a técnica de hibridização DNA-DNA,confirmaram a
persistência de microorganismos nos tecidos perirradiculares de alguns dentes
tratados endodônticamente.
O estravasamento de materiais obturadores pode contribuir para o
insucesso do tratamento. Embora isso seja possível e até provável com certos
materiais tóxicos (Ex:pastas que contém formaldeído),a função de materiais
relativamente inertes como a guta percha e cimento obturador é menos clara,e
esses materiais se tornam contribuinte significativo se houver microorganismos
presentes.Um extravasamento significativo do material,especialmente quando
áreas anatômicas importantes e
envolvidos,é
uma
indicação
para
materiais possivelmente tóxicos estão
encaminhamento
para
avaliação
e
possivelmente tratamento.
Um alto índice de cirurgias realizadas apresentam insucesso por terem
fracassado em avaliar as bases biológicas. Entretanto, o advento paralelo de
novos instrumentos e materiais justamente com um melhor entendimento da
biologia de reparo ,tornaram o tratamento cirúrgico uma alternativa viável à
extração e substituição do dente.
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OBJETIVO
O presente estudo tem por objetivo realizar uma revisão da literatura
sobre os principais aspectos relacionados à prática das diversas modalidades
da cirurgia paraendodôntica contemporânea. Dentre eles serão destacadas as
técnicas cirúrgicas e os principais materiais empregados em retrobturação.
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CIRURGIA PARENDODÔNTICA:
E necessário alertar que os procedimentos cirúrgicos em Endodontia não
se restringem somente às obturações retrógradas, curetagens, e apicectomias,
mas também, a uma série de outras intervenções como as drenagens
cirúrgicas, rizectomias parciais, e reimplantes intencionais.
Berbert et al. (1974), empregam o termo Cirurgia Parendodôntica e não
Perirradicular, para abranger todos os tipos de intervenções cirúrgicas que
envolvam o edodonto. Assim, dentre as diversas modalidades, podemos citar:
as drenagens cirúrgicas, envolvendo tecidos moles e/ou tecidos duros, a
fistulização artificial, curetagem periapical, apicectomia e obturação retrógrada
convencional, tratamento endodôntico simultâneo com o tratamento cirúrgico,
tratamento endodôntico via retrógrada, rizectomia parcial, hemissecção
dentária, cirurgia de cistos periapicais e reimplante intencional.
Limitemo-nos apenas a fazer considerações a respeito daquelas que
sabidamente são as mais frequentemente indicadas pelos clínicos, a saber:
curetagem periapical, apicectomia, obturação retrógrada convencional e
tratamento endodôntico via retrógrada.
1-MODALIDADES CIRÚRGICAS: QUANDO E COMO REALIZÁ-LAS
1.1.CURETAGEM PERIAPICAL
Trata-se, conceitualmente, de um procedimento cirúrgico que tem a
finalidade de remover o tecido patológico localizado no osso alveolar, na região
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apical ou lateral de dentes necrosados, também pode ser indicada para a
remoção de corpos estranhos localizados nessa área, de etiologia iatrogênica
ou não e em dentes portadores ou não de lesões periapicais. É indicada ainda
para dentes que sofreram tratamentos endodônticos, quer em casos de pulpite
ou necrose, mas que permaneceram sintomáticos, mesmo após ter se
esgotado todos os recursos endodônticos convencionais e medicações
sistêmicas afins.
Durante a obturação dos canais radiculares de dentes com vitalidade,
pode ocorrer o extravasamento de material obturador para o interior do
ligamento periodontal com presença de sintomatologia dolorosa pós-operatótia
intensa, principalmente quando esses materiais são à base de óxido de zinco e
eugenol. Essa sintomatologia pode não ser controlada com medicação
sistêmica
e
necessitar,
complementar
uma
com
vez
urgência,
esgotados
de
todos
uma
os
cirurgia
endodôntica
recursos
terapêuticos
conservadores.
Após os cuidados de anti-sepsia, anestesia, incisão e divulsão do retalho
mucoperiostal, a tábua óssea vestibular pode ou não estar íntegra. Quando o
tecido ósseo vestibular estiver compacto, sem deiscência, necessário se faz
adotar procedimentos clínicos que tornem a localização do mesmo de forma
prática e segura, sem necessidade de remoção excessiva desse tecido. Uma
das maneiras clássicas desse tipo de abordagem é a realização de uma loja
óssea pequena e superficial.
A osteoctomia para exposição do ápice radicular pode ser realizada de
diferentes maneiras. Uma delas, e mais segura, é o emprego de cinzéis
manuais, principalmente quando a cortical óssea vestibular está intacta. Dessa
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forma, evitam-se desgastes desnecessários da broca sobre a superfície dental,
como a remoção de tecido cementário e exposição de dentina, fatos que
favorecem a reabsorção dentinária.
Nos casos clínicos onde os ápices dentais já estão expostos devido a
deiscência do tecido ósseo, a osteoctomia poderia até ser realizada mais
rapidamente com o emprego de brocas, mesmo porque nesses casos
dificilmente existe o perigo de lesar a superfície do dente.
Nos casos onde não existe lesão periapical, uma vez retirada a cortical
óssea vestibular, a remoção de parte do tecido ósseo vestibular, a remoção de
parte do tecido ósseo esponjoso para exposição de todo o ápice radicular
também pode ser efetuado com auxílio de curetas cirúrgicas ou periodontais,
de diferentes tamanhos e calibres. Durante esses procedimentos é preciso
evitar uma curetagem exagerada ou intempestiva no sentido de não lesar as
estruturas dentais e estruturas vizinhas.
Nos casos de curetagem de material estranho presente no ápice,
constituído principalmente de material obturador extravasado, deve-se
promover freqüentes irrigações e aspirações no sentido de ajudar na sua
remoção.
A realização da curetagem periapical como um procedimento cirúrgico
complementar
executado
em
conjunto
com
outras
modalidades
parendodônticas visa remover completamente a lesão periapical.
Outro fato de fundamental importância é que essas lesões periapicais
removidas jamais sejam descartadas, devendo ser acondicionadas em
soluções adequadas para conservação de tecido e enviadas para exame
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histopatológico, permitindo assim o diagnóstico definitivo do tipo de lesão
presente.
Finalizando a curetagem periapical, realiza-se uma cuidadosa toilet da
loja óssea através de irrigações freqüentes com solução fisiológica e aspiração.
Uma vez finalizados todos os procedimentos que foram planejados e
executados, promove o preenchimento da loja óssea com coágulo sanguíneo e
efetua-se a sutura do retalho.
1.2 APICECTOMIA
Tem sido indicada diante de inúmeras situações clínicas, a saber: nos
casos de raízes dilaceradas que impedem um tratamento convencional
adequado; quando da retificação e/ou perfuração da raiz no terço apical; em
presença de ramificações apicais não obturadas; instrumentos endodônticos
fraturados; fraturas radiculares que envolvem o terço apical acompanhado ou
não de lesão periapical e em presença de reabsorções radiculares apicais
externas, cujos tratamentos foram incapazes de solucionar o problema via
canal radicular.
A apicetomia têm sido recomendada por diversos autores (Matsura
1962, Messing 1967, Tanzilli et al 1980), não só no sentido de facilitar a
localização do canal radicular, mas também para eliminar os deltas apicais,
nem sempre visíveis na radiografia e passíveis de estarem contaminados ou
abrigando material necrótico (Anton 1971, Edmunds 1989).
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Nos dentes submetidos à apicectomia, os deltas apicais contaminados
foram removidos cirurgicamente, eliminando-se com isto o fator contaminante.
Nessas situações, parece claro, que as técnicas cirúrgicas que englobam maior
quantidade de tecido dental (apicectomia) produzem resultados mais favoráveis
do que as que provocam menor desgaste (curetagem periapical).
Considerando-se que geralmente os dentes encaminhados para a
realização de cirurgias parendodônticas são casos de fracasso de tratamento
endodôntico; recomenda-se que, sempre em presença de dentes com lesão
periapical, seja realizada pelo menos a apicectomia e não apenas o alisamento
ou arredondamento do ápice radicular (plastia apical).
Outra vantagem a ser mencionada com a apicectomia, refere-se ao fato
da mesma facilitar o acesso às áreas da porção radicular que, via de regra,
apresentam dificuldades durante a curetagem da lesão periapical, melhorando
assim o campo de visão e os demais procedimentos cirúrgicos.
É importante relembrar que as técnicas da apicectomia e da curetagem
periapical, quando indicadas isoladamente, devem ser realizadas apenas
naqueles dentes que apresentam hermética obturação do canal radicular,
adequadamente realizada, sem falhas, detalhes nem sempre visíveis
radiograficamente.
A porção apical dos dentes humanos podem ser portadores de
ramificações ou deltas apicais (Hess e Keller, 1988), que contaminados podem
perturbar a reparação e estar relacionados com a persistência de lesões
periapicais. Wada et al (1998) analisando histomorfológicamente os ápices de
dentes que apresentavam lesões refratárias ao tratamento endodôntico,
verificaram que 70% dos mesmos estavam relacionados à presença de
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ramificações apicais do canal radicular. Durante a cirurgia, torna-se necessária
então a remoção dessa porção apical em sua totalidade. Nos seres humanos
essa apicectomia deve ser realizada em torno de 3 mm.
Segundo Kim et al. (2001) as ressecções radiculares realizadas à 1 mm
do ápice radicular reduzem 52% das ramificações e 40% dos canais laterais. À
2 mm ocorre redução desses eventos em 78%. Quando a apicectomia é
efetuada à 3 mm do ápice radicular evidencia-se uma redução dos canais
laterais na ordem de 93% e as ramificações apicais são eliminadas em torno de
98%. Dado curioso demonstrado pelos autores revela que se as ressecções
forem maior ( 4 mm) não existe nenhuma redução significativa na incidência
dos eventos relatados.
A realização da apicectomia como um procedimento parendodôntico
isolado poderia ser indicada em algumas situações especiais. Nos casos de
exsudato persistente ou agudecimentos freqüentes, a obturação do canal
convencional se torna problemático, necessitando de complementação
cirúrgica. Então após prévio preparo do canal radicular, a obturação pode ser
realizada durante o ato cirúrgico e a apicectomia executada antes ou depois da
obturação do canal. O profissional também pode realizar a obturação do canal
radicular em sessão anterior à cirurgia, reduzindo assim o tempo cirúrgico.
No tipo de tratamento cirúrgico onde a apicectomia está sendo realizada
sem execução da obturação retrógrada, é fundamental que haja acesso via
coronária e os canais radiculares estejam obturados adequadamente, sem
falhas.
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Temos indicado a realização da obturação retrógrada convencional após
a apicectomia, complementando assim o tratamento instituído de forma mais
adequada e segura. Entretanto, existem situações onde essa obturação
retrógrada não é executada, principalmente pelo fato do profissional confiar na
boa qualidade da obturação realizada, indicando então somente a apicectomia.
Realizada a apicectomia, a exemplo dos demais procedimentos
cirúrgicos, e após a limpeza da cavidade óssea, segue-se à colocação de um
capuz de hidróxido de cálcio, conforme recomenda Bernabé & Holland (1998),
dentro do espaço de 1 mm e também sobre a superfície apicectomizada.
Em seguida reenche-se, por indução, a loja óssea com coágulo
sanguíneo, reposição do retalho mucoperiostal e sutura do mesmo.
1.3. OBTURAÇÃO RETRÓGRADA CONVENCIONAL
Quando todos os procedimentos endodônticos convencionais não
possibilitam um hermético selamento, é imperioso que, a despeito da obturação
do canal, se realize o seu selamento, via retrógrada, ou seja, a obturação
retrógrada. Portanto, esse procedimento é um recurso extremo, só aplicável
quando o tratamento endodôntico convencional não alcança seus objetivos.
São indicadas em casos onde os canais são inacessíveis via
coronária, sendo essa obstrução representada pela presença incontornável de
núcleo metálico, fragmento de instrumento, calcificações, material obturador,
má formações, reabsorção interna ou defeito de instrumentação.
Segundo Nicholls (1962), as obturações retrógradas podem ser
classificadas como convencional e modificada. Dentre elas, damos preferência
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pela realização da obturação retrógrada convencional que engloba o preparo
de uma cavidade classe I num seguimento apical do canal e seu
preenchimento com material adequado. Holland et al (1974) realizaram um
estudo in vitro para verificar a eficiência quanto ao selamento marginal
proporcionado por ambas as técnicas. Verificaram que na técnica de obturação
retrógrada convencional o nível de infiltração marginal foi bem menor quando
comparado com a técnica de obturação retrógrada modificada. Nessa última, o
material retrobturador é colocado no sentido perpendicular ao canal radicular,
após a realização de uma perfuração, com broca, pela face vestibular da raiz,
até atingir o canal radicular. Posteriormente, o material obturador é condensado
horizontalmente ate preencher toda a perfuração. Somente após estes
procedimentos é realizada a apicectomia.
-PREPARO DAS RETROCAVIDADES
1.3.1.RETROCAVIDADES PREPARADAS COM BROCAS E ULTRA-SOM
O preparo de retrocavidades têm sido realizado com emprego de
brocas convencionais movimentadas em alta ou baixa rotação, ou através de
pontas ou insertos ultra-sônicos. Dentro deste contexto deve-se observar que
um dos fatores de fundamental importância refere-se à profundidade das
cavidades apicais. Na verdade, com o emprego de brocas, elas possuem uma
profundidade relativamente pequena, não indo além de 2 mm ( Anton, 1971,
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Barry, 1975, Berbert, 1974, Bernardinelli 1993). Bernabé et al (1961) realizaram
um estudo in vitro preparando retrocavidades com brocas em um manequim
especialmente idealizado para simular todas as dificuldades encontradas em
clínica durante um ato operatório. Verificaram que as profundidades das
cavidades apicais, nessas condições, não ultrapassaram a medida de 1,39
mm, muito rasa considerando que a média de infiltrações marginais registradas
junto à maioria dos materiais retrobturadores utilizados foram bem maiores.
Este estudo demonstrou que se o material retrobturador for colocado
em uma cavidade com pouca profundidade, ele não estabelece um selamento
marginal adequado, facilitando a penetração de bactérias e endotoxinas para
junto dos tecidos periapicais impedindo assim um reparo adequado.
As brocas quando utilizadas para preparo das cavidades apicais, por
dificuldades técnicas de acesso à região apical, não são colocadas no sentido
do longo eixo do canal radicular, proporcionando então a confecção de
retrocavidades inclinadas. Em função de o acesso ocorrer no sentido de
vestibular para lingual, a inclinação das cavidades apicais também pode
ocorrer em direção à parede lingual das retrocavidades. Isto pode provocar
acidentes, como sua perfuração, expondo o ligamento periodontal.
Mesmo que esse preparo inclinado não provoque exposição do
ligamento periodontal, danos aos tecidos podem acontecer.
O tipo do material retrobturador utilizado é muito importante, pois caso
ele não tenha boas propriedades biológicas, o reparo poderá ser prejudicado e
o insucesso será inevitável.
A broca recomendada quer com alta ou baixa rotação, é a esférica n°1
ou a tronco de cone invertida n°33 (1/2).
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Para evitar desgaste excessivo de dentina com esse tipo de
procedimento, recomenda-se cuidados especiais no sentido de preparar
cavidades apicais com a mesma forma original do canal radicular, previnindose assim a ocorrência de trepanações na face lingual do preparo cavitário.
Bernabé et al (1999) demonstraram que o preparo de retrocavidades com
brocas e visualização através do microscópio odontológico, promove menor
desgaste na estrutura dentinária quando comparadas com aquelas cavidades
preparadas a olho nu, sem o auxílio do microscópio. Nesse mesmo trabalho
ficou claro que as retrocavidades preparadas com ultra-som, independente do
emprego ou não do microscópio odontológico, proporcionou menor desgaste.
Gilheany et al (1994) procuraram estabelecer, através do nível de
infiltração marginal, uma possível correlação entre a profundidade da caixa
apical preparada para receber uma obturação retrógrada e o ângulo de
biselamento radicular. Concluíram que quanto maior for o ângulo de ressecção,
maior deve ser a profundidade da cavidade apical. Verificaram também que,
aumentando a profundidade da obturação retrógrada, com relação ao eixo do
cabal radicular, diminui-se significadamente o índice de infiltração marginal ao
redor do material obturador.
Ainda com relação aos problemas que podem ocorrer com as
obturações retrógradas convencionais, é preciso alertar que, quando em
presença de canais laterais, não removidos pela apicectomia ou não
alcançados pelo preparo da caixa apical, poderá ocorrer um elo de
comunicação entre os tecidos periodontais e os resíduos necróticos presentes
no interior dos canais radiculares não obturados ou mesmo com obturações
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deficientes. Através desse caminho, bactérias ou suas toxinas poderão
estimular o desenvolvimento ou manutenção de lesões periapicais.
Ainda em 1981, Bernabé (2007) em seu trabalho analisado à luz da
microscopia óptica comum descreveu outros fatores que ocorrem in vitro
passíveis de interferirem sobre o processo de reparo. Um desses fatores, que
ainda não havia sido relacionado na literatura, foi a ocorrência de reabsorções
dentinárias externas, pós-operatórias, sobre a superfície dentinária seccionada
e superfície lateral da raiz.
Acredita-se que foram as reabsorções que ocorreram junto ao material
obturador, que proporcionaram esse quadro, ficando o material projetado no
interior do ligamento periodontal.
Verificou ainda que nos grupos onde as retrocavidades foram preparadas
com brocas, conseqüentemente com maior desgaste do tecido dentinário,
foram registradas as menores médias de reabsorção. Na opinião do autor, é
possível que essa diferença nos índices de reabsorções entre os grupos (com
broca ou ultra-som) esteja relacionadas com a permanência de deltas apicais
contaminados e que não foram removidos integralmente durante o ato da
apicectomia, além da presença de cementoblastos contaminados em contato
com os tecidos periapicais. No entanto, não se pode esquecer, conforme já
comentado anteriormente, que as reabsorções também podem estar
relacionadas com fenômenos que caracterizam a autoimunidade.
Vale considerar ainda, que essas reabsorções dificilmente são
detectadas nos exames radiográficos, principalmente considerando as
variações de angulagem promovidas pelo profissional durante as tomadas
radiográficas, quase sempre sem padronização.
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A presença de uma conecção estreita existente entre dois canais e
contendo tecido vital ou necrosado denominado istmo (Kim et al 2001), é um
outro fator que pode interferir no processo de reparo, quando não devidamente
identificado e convenientemente preparado.
Sua
visualização,
pelos
métodos
convencionais
poderá
ser
problemática, necessitando muitas vezes do emprego de corante, como o azul
de metileno ou o azul de tripan, facilitando sua identificação e definindo melhor
sua anatomia.
Nesse particular uma ferramenta fundamental e de extremo valor é o
microscópio odontológico, proporcionando facilidade para a localização do
istmo e posterior tratamento, impedido desgastes desnecessários e perigosos.
Quando da realização da caixa apical para abrigar o material
retrobturador, é necessário um minucioso exame clínico para detectar o
número de canais radiculares presentes em cada raiz. Além do que, também,
será necessário um rigoroso exame para se detectar a forma do canal
radicular, se cônico ou achatado.
A introdução do ultrasom em retropreparos constituiu-se em um
importante passo nas cirurgias periapicais (Gay et al 1996). Von Arx e Walker
2000, realizaram uma revisão de literatura que analisou os instrumentos
microcirúrgicos usados em preparos de retrocavidades, as vantagens
originadas pelas pontas de ultrasom, a controvérsia em relação à produção de
microtrincas, e suas implicações no sucesso a longo prazo das técnicas
cirúrgicas.
Com o advento do ultrasom, os índices de sucesso das cirurgias
peripaicais aumentou de 50-75% nos anos 80 ( Gay et al 1996; Gonzalez et al
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1999; Von Arx et al 1998) para 82% (Von Arx et al 1999) ou 92.4% (Sumi et al
1996)
nos anos posteriores. Neste sentido, Peñarrocha et al 2000,
compararam o sucesso de cirurgias paraendodônticas realizadas com
instrumentos rotatórios versus ultrasom; A porcentagem de casos reparados
clínica e radiograficamente foi maior quando o ultrasom foi utilizado (82%)
comparado aos instrumentos rotatórios (51%).
Dificuldades podem ser encontradas no acesso do ápice radicular devido
à existência de raízes muito compridas, uma inclinação no sentido vestíbulolingual da raiz, ou à proximidade com estruturas anatômicas complexas. Várias
soluções podem ser propostas nestes casos. Desta forma, a janela óssea pode
ser ampliada, a secção apical pode ser planejada, ou a parte mesial ou distal
da raiz pode ser biselada para permitir a entrada lateral das pontas de
ultrasom. Apesar desta última apresentar a vantagem de preparar cavidades
com mínimo diâmetro, nos casos onde ápices muito finos são encontrados,
pelo menos 2 mm de estrutura da raiz devem ser deixados circundadndo o
selamento da cavidade final.
A posterior secção da raiz pode ser requerida para assegurar este
perímetro, evitando assim a produção de microtrincas na ponta da raiz devido à
potência e vibração gerados pelas pontas do ultrasom (Layton et al 1996; Min
et al 1997). Min et al 1997, em um estudo com microscopia eletrônica de
dentes extraídos, reportaram um aparecimento aumentado de trincas e fissuras
com o uso de pontas de ultrasom. Estas irregularidades da superfície radicular
podem, em contrapartida, permitir um abrigo para o crescimento de
microorganismos e da concentração de metabólitos tóxicos e irritantes aos
tecidos periapicais. Os autores postularam que a incidência de irregularidades
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superficiais aumentam quando utilizada a potência máxima dos aparelhos de
ultrasom, como o resultado da energia e calor emitidos pela vibração das
pontas nas paredes do canal. Entretanto, de acordo com Gay et al 1996, as
trincas observadas in vitro não são diretamente causadas pelas pontas de
ultrasom, uma vez que dentes extraídos apresentam alterações cementodentinárias como a presença de trincas devido ao processo de desidratação.
Pontas de ultrasom abrasivas e com superfície diamantada têm sido
comercializadas, oferecendo capacidade de corte aumentada. Entretanto,
Zuolo et al 1999, observaram mais irregularidades nos canais radiculares com
o uso destas pontas.
A forma mais segura e prática de preparar a caixa apical é a utilização da
instrumentação ultra-sônica. Embora ela tenha sido desenvolvida por Richman
em 1957 para a ressecção de raízes e Bertrand nos anos posteriores ter
apresentado uma adaptação no aparelho Cavitron (Dentsply) para a
preparação de cavidades apicais, a comercialização de instrumentos
endodônticos ultra-sônicos para serem utilizados nas cirurgias parendodônticas
somente foi introduzida há pouco tempo.
Um dos aparelhos de ultra-som mais difundido sem dúvida é o ENAC
(Osada Eletric Co.), que possui uma grande variedade de pontas para emprego
em cirurgias parendodônticas.
Dentre as inúmeras vantagens com a utilização do ultra-som nas
cirurgias
parendodônticas,
podemos
registrar
que
mesmo
diante
de
dificuldades anatômicas, é possível, na maior parte dos casos, colocar as
pontas ultra-sônicas paralelas em relação ao longo eixo do canal radicular
tornando os preparos mais paralelos, permitindo menor desgaste das paredes
[Type text]
25
dentinárias, resultando em preparos mais conservadores e com paredes mais
volumosas ou espessas. Além do que na confecção das cavidades apicais
realizadas com ultra-som consegue-se um preparo mais profundo do que
quando se utilizam brocas convencionais. Num estudo experimental realizado
in vitro, Bramante et al. (1990) também observaram que o preparo de
retrocavidades com ultra-som acompanhando seu longo eixo, possibilitava a
obtenção de cavidades apicais mais centradas e mais regulares.
Segundo Souza et al. (1995) o ultra-som propiciaria maior grau de
limpeza das retrocavidades. Lembrando sempre que o preparo apical, quando
realizado com brocas, provocam grandes desgastes das paredes dentinárias,
proporcionando a obtenção de cavidades com diâmetro muito avantajado em
relação ao da raiz.
Com certeza, quanto maior a profundidade alcançada pelo preparo
apical e inserção do material retrobturador, estaremos mais seguros com
respeito ao selamento marginal proporcionado pelo material, mesmo em
presença das reabsorções dentinárias apicais (Bernabé 1981).
Um detalhe interessante que se notou, analisando retrocavidades
preparadas com ultra-som, sob a luz da MEV, foi a presença de ranhuras ou
pequenos sulcos junto às paredes dentinárias devido à ação do diamante das
pontas ultra-sônicas.
Ainda com relação ao emprego do ultra-som, sua utilização tem sido
recomendada por Sumi et al. (1996) pela facilidade com que essas peças são
introduzidas via apical, pela possibilidade de conservar maior quantidade de
tecido dental, e por permitirem fácil limpeza e alargamento da porção apical do
canal radicular.
[Type text]
26
Apesar dos benefícios com o uso do ultra-som durante a realização das
cirurgias parendodônticas, muitos trabalhos têm associado o preparo apical
ultra-sônico com o aparecimento de microfraturas sobre a superfície dentinária
seccionada (Abedi 1995, Layton 1996, Lloyd et al 1996, Mim et al 1997, Beling
1997, Duarte 1997, Rainwater 2000).
De acordo com Saunders et al. (1994), os primeiros autores a relatarem
o desenvolvimento de trincas nas superfícies dentinárias após preparos
cavitários com o ultra-som, elas aumentariam as chances de uma infiltração
marginal apical. Min et al. (1997) entendem que essas microfraturas poderiam
servir de meio de comunicação das bactérias que restarem no interior dos
canais radiculares, com os tecidos periodontais. Além do que essas fendas
proporcionariam um nicho para o desenvolvimento bacteriano e acúmulo de
seus metabólicos tóxicos.
Neste caso, ou seja, de fraturas ditas totais ou comunicantes, Rainwater
et al. (2000) relatam que sua incidência estaria associada com a presença de
paredes dentinárias remanescentes muito finas, e que não resistiriam ao
estresse da energia ultra-sôncia, possibilitando assim a ocorrência de um
caminho favorável a essas microinfiltrações.
Segundo
Gondim-Jr
(1999)
o
aparecimento
dessas
trincas
ou
microfraturas podem estar relacionados com vários fatores. Dentre eles, cita os
diferentes processamentos laboratoriais que as peças dentais são submetidas
durante o estudo in vitro e a excessiva manipulação das raízes, incluindo a
remoção do esmalte com instrumentos afiados, que poderiam contribuir para a
formação de algumas destas microfraturas.
[Type text]
27
Tobón-Arroyave et al 2007, avaliaram a incidência de microtrincas nas
adjacências de retropreparos apicais realizados com pontas ultrasônicas e sua
relação com as técnicas de retroobturação e espessura de dentina circundante.
Foram ainda avaliados a adaptação marginal e a microinfiltração dos materiais
utilizados ; Restorative Material (IRM), Super EBA e MTA. Noventa e dois
dentes foram divididos em dois grupos de acordo com a técnica de obturação
utilizada. O grupo 1 foi representado pelos dentes obturados com o sistema
Thermafil (TF) e instrumentados pela técnica crown-down, e o grupo 2 pelos
dentes obturados com condensação lateral e instrumentados com a técnica
step-back (LC). Após e ressecção apical e preparo com o ultrasom, os dentes
foram divididos em 3 grupos representados pelo IRM, Super EBA e MTA. O
tempo de preparo com o ultrasom foi marcado e os dentes posteriormente
foram imersos em tinta nankin por 7 dias para avaliação da infiltração. Todas
as amostras foram avaliadas em relação às microtrincas adjacentes ao preparo
e as características da microestrutura dos materiais foram avaliadas pela
microscopia eletrônica de varredura. Os pesquisadores observaram uma
relação direta entre o tempo de uso da ponta de ultrasom durante o preparo e à
presença de micro trincas (p< 0,001). O super EBA e o IRM apresentaram
melhor adaptação marginal e menor infiltração se comparados ao MTA Tal
resultado deve ser analisado com cautela, uma vez que os espécimes foram
submetidos à exposição ao corante antes da presa completa do MTA.
[Type text]
28
Figura 1. Fotomicrografias de raízes seccionadas
demonstrando microtrincas observadas após preparo
cavitário ultrasônico.
De acordo com a maioria dos autores (Carr et al 1997; Calzonette et al
1998; Brent et al 1999 ; Gray et al 2000 ; Morgan e Marshal et al 1999) , o uso
de pontas de ultrasom possibilita um melhor prognóstico em cirurgias
paraendodônticas, aumentando a porcentagem de sucesso e reparo periapical.
Peñarrocha et al 2001, reportaram um índice de sucesso clinic e radiográfico
de 87, 7% em 122 casos de cirurgia paraendodôntica realizada com o uso do
ultrasom.
Este tópico permanece aberto à discussões e necessita ser elucidado por
estudos de longo prazo, uma vez que outros autores reportaram não haver
diferenças entre pontas de ultrasom diamantadas e pontas simples. Calzonette
et al 1998, Brent et al 1999, Gray et al 2000, Morgan e Marshal et al 1999, não
observaram aumento na produção de microtrincas com o uso de pontas de
ultrasom diamantadas.
[Type text]
29
Após a confecção da cavidade apical, independente do emprego de
brocas ou de pontas ultra-sônicas, procedem-se abundantes e freqüentes
irrigações com soro fisiológico.
Essas irrigações também são realizadas com soluções anestésicas,
empregando-se uma seringa carpule independente, com agulhas descartáveis
finas, sem bisel e pré-curvadas. Nesse caso, esse procedimento auxilia
inclusive na hemostasia em função da presença permanente da solução
anestésica na área.
Tal providência irá prevenir com maior segurança a presença de
detritos ou raspas dentinárias junto às paredes cavitárias, conforme descrito.
Na seqüência procede-se a aspiração e secagem final com auxílio de pontas
de papel absorventes. A ausência de umidade dentro das retrocavidades é de
fundamental importância para proporcionar, dependendo do tipo de material
retrobturador empregado, uma adesão mais eficiente e segura com as paredes
dentinárias. Após a realização da retrobturação, procede-se a colocação de um
―capuz‖ de hidróxido de cálcio independentemente do tipo de material
retrobturador utilizado. Esse capuz de hidróxido de cálcio deve recobrir o
material obturador e toda a superfície dentinária apicectomizada evitando a sua
colocação sobre o ligamento periodontal.
Inúmeros são os fatores locais responsáveis pelos insucessos que
ocorrem após realização das obturações retrógradas convencionais. Dois deles
são fundamentais: a pouca profundidade da caixa apical e conseqüentemente
do material retrobturador. Este fato, aliado aos problemas que podem ocorrer
diante da presença de reabsorções dentinárias ao redor das retrobturações, a
despeito do emprego de materiais biocompatíveis, fazem das obturações
[Type text]
30
retrógradas convencionais uma técnica com prognóstico duvidoso e de
indicação limitada, principalmente quando realizadas com brocas.
Diante disso, somos da opinião que a seleção técnica retrobturadora
ideal seja aquela que preencha, senão todos, mas a maioria dos requisitos
físicos e biológicos e que são necessários para favorecer a ocorrência do
processo de reparação.
1.4.TRATAMENTO ENDODÔNTICO VIA RETRÓGRADA
O tratamento endodôntico via retrógrada, permitindo estender mais
profundamente o material obturador, parece proporcionar a obtenção de
melhores resultados do que aqueles conseguidos através de uma obturação
cuja técnica é limitada em recursos, como é o caso da retrógrada convencional,
cuja profundidade da retrobturação não vai além dos 3,0 ou 3,5 mm.
A
técnica
do
tratamento
endodôntico
via
retrógrada,
ou
retroinstrumentação com retrobturação como querem outros, apesar de ter sido
relatada a cerca de sete décadas por Duclos (1934), foi pouco explorada,
principalmente por trabalhos experimentais de cunho histológico, dificilmente
encontrado, no sentido de demonstrar sua eficiência. Um primeiro trabalho de
cunho histológico na literatura foi realizado por Bernabé & Nunes (1959) que
efetuaram uma análise comparativa entre a técnica do tratamento endodôntico
via retrógrada com a obturação retrógrada convencional, na época realizada
[Type text]
31
com brocas. Esses autores verificaram, através dos resultados histopatológicos
obtidos, em dentes de cães com lesões periapicais, que a técnica do
tratamento endodôntico via retrógrada foi superior à técnica da obturação
retrógrada com preparo de cavidade classe I.
Do ponto de vista histopatológico, o trabalho desenvolvido por Bernabé &
Nunes (1965) , demonstrou que a realização de uma desinfecção e
retrobturação mais profundas oferecem maior segurança do que as técnicas
como a retrógrada convencional, com limpeza e retrobturação mais curtas.
E comum nos dentes indicados para realização de uma obturação
retrógrada
convencional,
inadequadamente
os
obturados,
canais
geralmente
radiculares
associados
apresentarem-se
a
uma
limpeza
incompleta, o que reduz as chances do sucesso da terapia empregada.
Entretanto, com a realização do tratamento endodôntico via retrógrada, uma
retroinstrumentação cuidadosa possibilitará a remoção do conteúdo necrótico
contaminado
localizado
profundamente
no
canal,
propiciando
uma
retrobturação com melhor qualidade e, portanto, um selamento apical mais
extenso e profundo na porção apical do canal radicular.
Do mesmo, Nygaard Ostby (1971) propõe
a obturação do canal via
apical, ao invés da obturação retrógrada convencional. Reid & Hirsch (1965)
após avaliarem clinicamente trinta e cinco casos de tratamento endodôntico via
retrógrada, assinalaram sobre o potencial de sucesso que se obtém com esse
tipo de tratamento, combinando a curetagem periapical com a limpeza e
obturação dos canais radiculares via cirúrgica. Wu et al. (1990) verificaram que
a qualidade do selamento apical, proporcionado por retrobturações efetuadas a
uma
profundidade
[Type text]
se
7mm
com
guta-perchas
termoplastificadas,
foi
32
significadamente mais eficiente do que obturações retrógradas convencionais,
realizadas com amálgama de prata e inseridas em cavidades apicais com
apenas 2mm de profundidade. Por outro lado, Kuga &
Keine (1969) e
Tanomaru Filho (1992) em estudos in vitro, não verificaram diferenças
significativas entre as duas técnicas cirúrgicas, ou seja, a obturação do canal
radicular via retrógrada mostrou índices equivalentes de infiltração marginal em
relação às obturações retrógradas convencionais.
Convém registrar que todos os passos cirúrgicos descritos, desde a
realização da curetagem da lesão periapical até a apicectomia, são os mesmos
a serem observados na técnica de tratamento endodôntico via retrógrada. A
partir da ressecção da raiz é preciso complementar a remoção total de lesão
periapical, no sentido de prevenir uma possível ocorrência de hemorragia. A
remoção incompleta da lesão periapical pode facilitar um sangramento
pequeno,
mas
contínuo,
que
poderá
prejudicar,
sensivelmente,
os
procedimentos operatórios posteriores.
Na seqüência do tratamento, com a remoção da lesão periapical e com
o campo operatório exangue, iniciamos os procedimentos seguintes:
1.4.1.RETRO-ODONTOMETRIA
O próximo procedimento executado é a retroodontometria. Ela permite
que a profundidade do preparo do canal radicular seja padronizada em toda
fase de dilatação do canal radicular, procurando atingir todo espaço dele até
um ponto onde exista um bloqueio, podendo, por exemplo, ser um pino
intrarradicular, um instrumento fraturado, restos de cimento obturador, etc.
[Type text]
33
Essa lima é posicionada no interior do canal, via retrógrada com o auxílio de
uma pinça hemostática de ponta fina. Esse instrumento promove não só a
fixação da lima como também serve de limitador de penetração. Em seguida
faz-se a tomada radiográfica. Essa retroodontometria é obtida fazendo-se a
medida da lima, desde a sua extremidade (ponta) até a junção com a ponta da
pinça hemostática, obtendo-se assim o comprimento da lima que penetrou no
interior do canal radicular, via retrógrada.
Esses procedimentos visam facilitar a escolha do cone principal,
orientando o profissional no sentido que toda a extensão do canal preparado
seja ocupada por esse cone, evitando a permanência de espaços vazios.
1.4.2.PREPARO DO CANAL RADICULAR, VIA APICAL
Uma vez determinado o comprimento do canal radicular, via apical, segue-se
a fase do preparo do canal radicular via retrógrada ou também denominada de
retroinstrumentação. Esta fase segue a mesma seqüência de instrumentação
daquela executada durante o preparo de um canal radicular por via ortógrada.
A retroinstrumentação pode ser realizada manualmente, através do
emprego de limas endodônticas tipo Kerr, pela instrumentação sônica ou ultrasônica, também utilizando-se de instrumentos endodônticos tipo K, ou ainda
pela combinação de ambas as técnicas.
1.4.3.RETROINSTRUMENTAÇÃO MANUAL
[Type text]
34
Durante essa manobra, esses instrumentos podem ser utilizados
mantendo-se o cabo (Goldberg et al 1991, Bernabé 1994,Serota e Krakow
1983) ou não (Amagasa 1989, Bramante et al 1993, Flath e Hicks 1987) além
do que, eles podem ser dobrados ou pré-curvados no sentido de facilitar sua
introdução no canal radicular, via retrógrada.
Durante a fase de retroinstrumentação é preciso que todas as paredes
dentinárias do canal radicular sejam atingidas pela ação dos instrumentos, para
que, no final, a forma do canal permaneça com sua anatomia original, sem
desgastes excessivos. Caso contrário, existe possibilidade de que uma porção
da parede dentinária seja mais desgastada em detrimento de outra,
permanecendo uma parede muito fina. É mais provável que isto possa
acontecer na parede lingual do canal radicular, quando se utilizam limas com
pré-curvatura suave e não pré - curvadas em ângulo reto. Clinicamente, se
essas paredes dentinárias do canal radicular permanecerem muito finas e
associadas
com
presença
de
pinos
intra-radiculares,
existem
maior
probabilidade de ocorrer fraturas radiculares pós - operatórias.
Após um dente submeter-se a uma retroinstrumentação, o canal
radicular poderá apresentar uma anatomia diferente daquela quando o preparo
é realizado por via coronária.
No tratamento endodôntico via retrógrada, após a retroinstrumentação,
dependendo do volume da raiz do dente, poderá as vezes, observar, a grosso
modo, dois cones justapostos por seus vértices. Um cone apical cuja base é
voltada para a abertura apical do canal e o vértice voltado para a coroa. Em
continuação, e correspondente à porção média do canal, pode ficar configurado
[Type text]
35
outro cone cujo vértice do cone apical e com a sua base voltada para a coroa
dental.
Durante toda a fase do preparo do canal radicular, principalmente entre
a utilização de uma lima para outra, abundantes irrigações devem ser
efetuadas. A fase de irrigação do canal radicular retrógrada deve ser
cuidadosa, pois sempre existe o risco de que o material necrosado infectado
possa se espalhar para o interior dos tecidos periapicais, principalmente
considerando que está trabalhando em um campo cirúrgico aberto e com
amplas possibilidades de disseminação da infecção.
Diversas soluções irrigadoras são indicadas para serem utilizadas
durante a fase de retroinstrumentação. Dentre ela podemos citar a água
oxigenada a 3% Nygaard-Ostby 1971), a água filtrada (Flath e Hicks 1987),
água estéril (Dawood e Pitt-Ford 1989), o peróxido de hidrogênio (Amagasa
1989), o anestésico (Storms 1978), solução salina aquecida (Weine 1984),
solução salina estéril (Flath e Hicks 1987, Goldberg et al 1990) o clorazene a
1% (Metrick 1956), o hipoclorito de sódio a 0,5% (Reit e Hirsch 1986) ou a 3%
(Storms 1978) e o soro fisiológico (Storms 1978, Goldberg et al 1991). Muito
embora o emprego de substâncias com poder bactericida tenha preferência em
casos de canais contaminados, a exemplo dos hipocloritos de sódio, não
devemos nos esquecer que são também potencialmente tóxicos (Attalla 1969,
Nery 2000). Assim é que, quando a preferência recair sobre os mesmos (0,5%
ou 1%), deve-se tomar cuidados especiais para que eles se restrinjam
exclusivamente ao interior do canal radicular.
Após abundantes irrigações com o propósito de eliminar detritos e
raspas de dentinas oriundas do preparo do canal radicular, outra importante
[Type text]
36
fase é a que trata da secagem dos canais radiculares. Este ato, não sendo
realizado com extremo cuidado e de modo correto, permitirá que uma outra
variável, a umidade, perturbe a adesão ou adaptação do material obturador
junto às paredes dentinárias, em especial quando se utilizam as gutas-perchas
termoplastificadas (MacPherson et al 1989).
1.4.4.RETROINSTRUMENTAÇÃO ULTRA-SÔNICA
Outra forma de preparo do canal radicular, via retrógrada, é a utilização
da retroinstrumentação sônica e ultra-sônica. No entanto, a maioria deles
possui ainda a extremidade apical ativa muito curta, o que não permite uma
penetração muito profunda no interior do canal, apesar de sua eficácia no
desgaste da dentina.
Dependendo do caso e das condições locais, particularmente
recomenda-se a retroinstrumentação ultra-sônica, executada de diferentes
maneiras. Uma delas é a retroinstrumentação pela técnica mista, ou seja, o
emprego de limas endodônticas tipo K acionadas com ultra-som conjuntamente
com a instrumentação manual.
1.4.5.OBTURAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES VIA RETRÓGRADA
Na seqüência, após a retroinstrumentação, um dos passos importantes é
a fase de retrobturação dos canais radiculares. Basicamente classificamos as
[Type text]
37
técnicas de obturação dos canais radiculares, via retrógrada, do seguinte
modo:
 TÉCNICA
RETROBTURADORA
EFETUADA
ATRAVÉS
DA
ATRAVÉS
DA
CONDENSAÇÃO VERTICAl:
Somente com cimento obturador;
Somente com guta-percha aquecida;
Guta-percha associada a um cimento obturador.
 TÉCNICA
RETROBTURADORA
EFETUADA
CONDENSAÇÃO LATERAL ATIVA
 TÉCNICA RETROBTURADORA EFETUADA COM GUTA PERCHA
TERMOPLASTIFICADA
 TÉCNICA RETROBTURADORA COMBINADA OU MISTA
 RETROBTURAÇÃO PELA TÉCNICA DA CONDESAÇÃO VERTICAL
 RETROBTURAÇÃO
OBTURADOR
[Type text]
EFETUADA
SOMENTE
COM
O
CIMENTO
38
Entre os profissionais que realizam cirurgia parendodôntica o material
retrobturador preferido da maioria é o cimento de OZE ou à base de óxido de
zinco e eugenol. No entanto uma outra ótima opção, considerando as suas
propriedades biológicas são os cimentos a base de hidróxido de cálcio.
Nesta técnica, após o preparo do cimento escolhido, se à base de OZE ou
hidróxido de cálcio, devem ser manipulados na consistência de ―massa de
vidraceiro‖.
Nos cimentos à base de hidróxido de cálcio, como o cimento de
Sealapex, após o preparo do cimento pasta/pasta, acrescenta-se certa
quantidade de pó de óxido de zinco até obter-se uma consistência semelhante
à massa de vidraceiro. Para inserção do cimento via apical, pequenas porções
são colocadas na abertura do canal radicular e compactadas com o auxílio de
condensadores especiais.
No inicio, utilizam-se instrumentos mais finos e longos, para diminuir a
possibilidade de formação de bolhas. Os instrumentos com maior calibre vão
sendo utilizados à medida que aumenta a quantidade de cimento colocado,
continuando essa
condensação vertical, até obter-se, no final, uma massa
compacta do material obturador.
O nível das retrobturações nesta técnica como para as demais a serem
descritas, deve situar-se a 1 mm aquém da superfície apicectomizada.
As retrobturações são recomendadas nesse nível, ou seja, a 1mm
aquém das superfícies apicectomizadas, porque encontram fundamento
biológico nos estudos realizados por Bernabé , em 1994. Dentre inúmeras
variáveis estudadas nesse trabalho, uma delas foi o nível das retrobturações.
Os resultados obtidos permitiram ao autor concluir que as retrobturações
[Type text]
39
realizadas a 1mm aquém das superfícies dentinárias apicectomizadas,
comparativamente com aquelas realizadas em nível dessa superfície,
proporcionaram condições mais favoráveis para a reparação. Esse recuo da
retrobturação deve ser considerado um detalhe de fundamental importância
nas cirurgias parendodônticas, influenciando significadamente no processo de
reparação apical e periapical.
Ao término da retrobturação, como auxilio de curetas afiadas, efetua-se
uma limpeza adequada da superfície apicectomizada, eliminando a presença
de possíveis restos de material obturador. A seguir, realiza-se um exame
radiográfico para avaliar a qualidade da retrobturação, seguindo-se o
alisamento da superfície do material com o emprego de um brunidor.
Na seqüência, procede-se à colocação de um capuz de hidróxido de
cálcio. Trata-se de uma técnica onde se preenche o espaço daquele 1mm
deixado vazio no momento da retrobturação com uma pasta de hidróxido de
cálcio hidrossolúvel, ou seja, uma mistura de pó de hidróxido de cálcio P.A.
mais soro fisiológico. Esta pasta também é aplicada em toda a extensão da
superfície dentinária que ficou exposta pelo ato da apicectomia, assemelhandose a um capuz.
Na seqüência de nossos procedimento cirúrgicos, após a colocação do
capuz de hidróxido de cálcio, deixando-o em definitivo no local, preenche-se a
loja óssea com coágulo sanguíneo, obtido após suave curetagem de suas
paredes, procedendo-se à sutura do retalho, com fios de seda ou poliglactina
910.
[Type text]
40
 RETROBTURAÇÃO EFETUADA SOMENTE COM GUTA-PERCHA
AQUECIDA
Nesta técnica, após o preparo do canal radicular via retrógrada,
preconiza-se a retrobturação dos canais radiculares, exclusivamente com gutapercha, de modo semelhante aquelas realizadas para obturações endodônticas
convencionais. Após o prévio amolecimento de um cone de guta-percha com o
calor de uma lamparina a álcool, coloca-se uma porção desse cone na entrada
do canal radicular, via retrógrada, com o auxílio de uma espátula Hollemback.
Logo em seguida realiza-se sua condensação vertical com um condensador a
frio, com diâmetro apropriado e especialmente confeccionado para esse fim.
Logo após, coloca-se uma nova porção de guta-percha, também ligeiramente
plastificada no calor da chama, introduzindo-a imediatamente para o interior do
canal, juntando-se com aquela camada de guta-percha anteriormente inserida.
Na seqüência, com espaçadores, ligeiramente aquecidos a uma pequena
distância da chama de uma lamparina a álcool, plastifica-se toda essa massa
de guta-percha. De pronto, insere-se nova porção de guta-percha aquecida, a
qual é condensada verticalmente com os condensadores apicais a frio. E assim
sucessivamente esses procedimentos vão sendo repetidos até que, no final da
retrobturação, resulte uma massa única e compacta de guta-percha. A
colocação e condensação de guta-percha plastificada cessam quando essa
obturação estiver a 1mm aquém da superfície de corte.
[Type text]
41
Deve ser ressaltado que essa técnica tem sido pouco utilizada, pois
dispõe-se, no momento, de materiais que oferecem maior segurança quanto ao
selamento marginal.
 RETROBTURAÇÃO EFETUADA COM GUTA-PERCHA ASSOCIADA
A UM CIMENTO OBTURADOR
Os procedimentos clínicos a serem realizados assemelham-se à
técnica anterior, com a diferença que, antes de se iniciar a condensação
vertical da guta-percha aquecida, coloca-se previamente um cimento
endodôntico, espalhando-o pelas paredes do canal. Com o auxílio de lima
endodôntica tipo Kerr ou mesmo espaçadores, leva-se o cimento obturador, de
preferência à base de hidróxido de cálcio e na forma pastosa, procurando
―pincelar‖ todas as superfícies dentinárias do interior do canal radicular. Em
seguida, do mesmo modo ao realizado na técnica anterior, procede-se à
condensação vertical da guta-percha aquecida, deixando também a 1mm
aquém da superfície apicectomizada. Após análise radiográfica da qualidade
da retrobturação, coloca-se o ―capuz‖ de hidróxido de cálcio hidrossolúvel
promove o preenchimento induzido da loja cirúrgica com o coágulo sanguíneo
e finalmente sutura do retalho obtido. Essa técnica é preferível à anterior, pois
tem a vantagem de utilizar um cimento obturador, preenchendo melhor os
espaços, auxiliando a adaptação da guta-percha e assim melhorando o
pretendido selamento marginal.
[Type text]
42
 TÉCNICA
RETROBTURADORA
EFETUADA
ATRAVÉS
DA
CONDENSAÇÃO LATERAL ATIVA
De maneira semelhante à técnica da obturação dos canais radiculares pelo
sistema convencional, preconiza-se esta retrobturação utilizando também um
material sólido e outro pastoso. Dentre os materiais sólidos, a preferência recai
sobre os cones de guta-percha, principais e acessórios.
O cimento obturador recomendado seria à base de hidróxido de cálcio,
cujas propriedades biológicas são bastante conhecidas, despertando excelente
comportamento biológico quando utilizado nos tratamentos endodônticos
convencionais.
Mesmo reconhecendo que o cimento de Sealapex devesse ser melhor
avaliado, por exemplo, estudando-o à 1mm aquém das superfícies dentinárias
expostas pelo seccionamento, esses resultados parecem favorecer seu uso ao
invés de emprego de cimentos à base de óxido de zinco e eugenol na forma
pastosa.
A retrobturação pela técnica da condensação lateral ativa proposta é a
seguinte: concluído o preparo do canal radicular via retrógrada, seleciona-se
um cone de guta-percha principal, com diâmetro igual ou um número acima da
última lima utilizada na retroinstrumentação. Na adaptação desse cone ele não
deve ficar demasiadamente justo ou apresentar resistência para sua retirada.
Deve haver algum espaço para a colocação de cones secundários na
[Type text]
43
seqüência da obturação. Uma avaliação radiográfica deve ser efetuada para
verificar o nível de penetração do cone.
Confirmada a seleção do cone principal, procede-se à obturação do
canal radicular, via retrógrada, utilizando-se a técnica de condensação lateral
ativa clássica.
Concluída a retrobturação, os dentes devem ser radiografados e, se
necessário, correção de eventuais falhas da obturação. Os cones de gutapercha, em excesso no ápice dental, são eliminados através do corte efetuado
com o auxílio de condensadores apicais ligeiramente aquecidos ao calor da
chama de uma lamparina a álcool. Em seguida com o auxílio de um
condensador também ligeiramente aquecido, efetua-se a remoção da
retrobturação a uma profundidade de 1 mm desde a superfície de corte
(Bernabe 1994). No final, realiza-se uma condensação do material obturador
para melhor acomodação da superfície empregando um calcador apical.
 TÉCNICA RETROBTURADORA EFETUADA COM GUTA PERCHA
TERMOPLASTIFICADA
A guta-percha, sem dúvida, tem sido um dos materiais utilizados nas
obturações dos canais radiculares via retrograda, em virtude de sua excelente
propriedade biológica.
Vários são os trabalhos promovendo a obturação do canal com o emprego
de guta-percha, utilizando o calor para a sua plastificação (Guttmann et al
1987, Marlin et al 1981, Moreno, 1977, Schilder 1967, Yee 1977).
[Type text]
44
No sistema Ultrafil, um dos mais utilizados, a guta-percha vem
acondicionada no interior de agulhas especiais e são plastificadas com o
auxílio de um aquecedor elétrico portátil, a uma temperatura de 70°.
A inserção da guta-percha no interior do canal radicular, via retrógrada, é
efetuada com o auxílio de uma seringa metálica Kit Ultrafil, onde as agulhas
são acopladas em sua extremidade. Uma vez que a ponta da agulha
posicionada entra no canal, a guta-percha plastificada é injetada para o interior
do canal radicular através da pressão exercida por êmbolo metálico, que é
impulsionado quando se aciona o gatilho da seringa metálica.
Um outro dispositivo para injeção de guta-percha termoplastificada é o
sistema denominado Obtura, que diferente do sistema Ultrafil, por necessitar
temperaturas mais altas para plastificar a mesma. Em função deste detalhe,
como também dos resultados iniciais obtidos com outro sistema, e também
pela facilidade na aquisição e reposição dos diferentes tipos de guta-percha, no
momento, damos preferência ao sistema Ultrafil.
1.5.TÉCNICA
CIRÚRGICA
COMBINADA
OU
MISTA:
RETROINSTRUMENTAÇÃO E RETROBTURAÇÃO COMBINADA COM A
OBTURAÇÃO RETRÓGRADA CONVENCIONAL
Krakow, num capítulo de Cirurgia Endodôntica editado em 1976 apresenta
uma variedade da técnica do tratamento endodôntico via retrógrada. Após a
retroinstrumentação e retrobturação do canal radicular, com cimento obturador,
[Type text]
45
o autor prepara uma cavidade classe I na entrada do canal radicular efetuandose a seguir a obturação retrógrada convencional com o amálgama de prata.
Na opinião de Bramante et al (1993), essa obturação retrógrada
convencional objetiva o selamento marginal definitivo do ápice radicular.
Consideram que o selamento do canal dependeria do ajuste do cone único e
das características do cimento obturador.
1.6. REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA
A regeneração tecidual guiada (GTR) têm sido amplamente utilizada em
cirurgias paraendodônticas devido à sua capacidade de estimulação da
formação óssea em defeitos remanescentes pós-cirúrgicos. O preenchimento
da cavidade óssea com diferentes materiais como hidroxiapatita e osso cortical
desmineralizado e desidratado são exemplos da GTR. Seu uso pode alcançar
alto
índice
de
sucesso
no
tratamento
de
lesões
extensas
com
comprometimento dos dois componentes corticais (Bramante e Berbert 1987).
Pompa (1997), reportou que o índice de sucesso da cirurgia pode ser
aumentado com a GTR. De acordo com Gay et al (1996), em situações de
perda igual ou maior que 5 mm das corticais interna ou externa, membranas
reabsorvíveis ou não reabsorvíveis podem ser posicionadas permitindo que as
células osteoblásticas adjacentes possam preencher e reparar o defeito ósseo.
Neste contexto, é desejável que se assegure uma base mínima de 3 mm de
osso sadio em volta do defeito. Em estudos experimentais em cães, Regan et
[Type text]
46
al (2002) reportaram resultados satisfatórios com fatores de crescimento
exógenos utilizados em regeneração óssea periapical.
Tsesis et al (2006) tiveram como objetivo em seu trabalho comparar as
técnicas cirúrgicas convencional e moderna em relação ao resultado promovido
em cirurgias paraendodônticas.
1.7.TÉCNICA TRADICIONAL Vs TÉCNICA MODERNA
Protocolo de tratamento: Técnica tradicional
O tratamento se constituiu
em anestesia local com lidocaína a 2% e
epinefrina 1:100.000, retalho total mucoperiostal, osteotomia com broca,
curetagem dos tecidos moles adjacentes à raiz, ressecção dos 2-3mm finais da
raiz com um bisel de 45 graus, preparo da cavidade retrógada com o uso de
broca, retroobturação com IRM, reposicionamento do retalho e sutura.
Protocolo de tratamento: Técnica moderna
O tratamento se constituiu
em anestesia local com lidocaína a 2% e
epinefrina 1:100.000, retalho total mucoperiostal, osteotomia com broca,
curetagem dos tecidos moles adjacentes à raiz, ressecção dos 2-3mm finais da
raiz sem bisel com uso de broca de alta rotação, preparo da cavidade
retrógada com o uso pontas de ultrasom com 2-3mm de comprimento,
retroobturação com IRM, reposicionamento do retalho e sutura. (Figura 3)
[Type text]
47
Diferenças no processo de reparo foram altamente significativas
(P<0,001). O reparo completo ocorreu em 91,1% dos dentes tratados pela
técnica moderna, ao passo que o mesmo foi obtido em apenas 44,2% dos
dentes tratados pela técnica convencional.
O reparo parcial ocorreu em 11,6% dos dentes tratados pela técnica
convencional comparado aos 4,4% dos dentes tratados pela técnica moderna.
Falhas no processo de reparo foram encontradas em 44,2% dos dentes
tratados pela técnica convencional e em 4,4% dos dentes tratados pela técnica
moderna.
Figura 2. Porcentagem de reparo obtido comparando-se as
técnicas modernas e convencionais.
[Type text]
48
Figura 3. Representação dos materiais utilizados na técnica moderna; Do
topo à direita em sentido horário; microespelhos, istmos, ponta
ultrasônica, ponta posicionada no dente em retropreparo, rx de dente
apicetomizado e retro-obturado com MTA.
Kim and Kratchman (2006), através de uma revisão de literatura,
pontuaram os quesitos mais importantes em relação à cirurgia paraendodôntica
moderna. Segundo os autores, as vantagens da técnica moderna incluem a
identificação de ápices radiculares de forma mais fácil, osteotomias menores, e
ângulos de ressecção menores,, o que contribui para conservação de estrutura
óssea e comprimento da raiz do dente. Em adição, a superfície radicular vista
em grande magnificação e iluminação revela com maior fidelidade detalhes
anatômicos como istmos, espessura dentinária, microfraturas e canais laterais.
Em combinação com o uso da microscopia, os instrumentos ultrasônicos
permitem
retropreparos
conservadores
e
retro-obturações
precisas,
satisfazendo assim os requisitos dos princípios mecânicos e biológicos da
[Type text]
49
cirurgia paraendodôntica. Ainda segundo o autor, o advento das novas
tecnologias incorporadas à execução cirúrgica
se traduz em maior
predicabilidade em relação ao sucesso do tratamento.
2. MATERIAIS RETROBTURADORES
Segundo Carlos Estrela (2004),o material retrobturador é outro fator de
fundamental importância no campo da cirurgia paraendodôntica. Além da sua
capacidade seladora marginal,é preciso que o mesmo seja biocompatível.
Ainda de acordo com o mesmo autor,caso haja incompatibilidade,poderá
ocorrer uma série de eventos histopatológicos desfavoráveis que culminará no
insucesso do caso.
Bernabé(1981) mostrou valer considerar ainda que,mesmo que o
material retrobturador escolhido seja um que promova excelente vedamento
apical,as reabsorções radiculares externas que podem acontecer,independente
do tipo de material utilizado,definitivamente comprometem essa propriedade.
Gartner & Dorn (1992) afirmaram que o material retrobturador ideal
deve prevenir infiltração de microrganismos e seus produtos para dentro dos
tecidos periapicais.Eles também devem ser atóxicos, biocompatíveis com os
tecidos que entrarão em contato,não carcinogênicos,assim como serem
insolúveis aos fluidos tissulares e dimensionalmente estáveis. A presença da
umidade não deve afetar a habilidade seladora do material,que deve ser de
fácil manipulação e possuir radiopacidade suficiente para facilitar sua
identificação radiográfica.
[Type text]
50
Diferentes
materiais
obturadores
têm
sido
utilizados
em
cirurgia paraendodôntica como ionômero de vidro, IRM, EBA,
Super EBA,
amálgama ou resinas compostas com diferentes
resultados (Gay et al 1996). Johnson (1999) realizou u ma revisão
de
literatura
com
diferentes
materiais
retroobturadores,
confrontando as indicações e contraindicações de cada um.
Atualmente, a pesquisa têm se voltado em cimentos à base de
óxido de zinco e eugenol: EBA e Super EBA, e MTA (Mineral
Trioxide Aggregate).
2.1.AMÁLGAMA DE PRATA
Carlos Estrela (2004), mostrou que,entre os inúmeros materiais
indicados para serem utilizados nas obturações retrógradas convencionais,sem
dúvida, o que mais recebeu preferência dos clínicos ao longo do tempo foi o
amálgama de prata.Sua indicação se deve ao fato da sua boa adaptação em
qualquer forma de cavidade sob a força de condensação,oferecer menos
perigo de deslocamento para dentro dos tecidos periapicais,ter ação
bacteriostática durante a fase de endurecimento,proporcionar
um bom
selamento marginal e por ser uma material compatível do ponto de vista
biológico.
Torabinejad et al (1995) ,desenvolveram um estudo in vivo,em dentes
de cães,onde concluíram que o amálgama como material retrobturador
[Type text]
51
produzia intenso infiltrado inflamatório,induzindo a uma reparação parcial
quando comparado com o MTA.
Jorgensen (1972) admitiu que o amálgama de prata livre de zinco
tendia a ser corroído mais rapidamente do que o que contém zinco.
Messing (1967),por sua vez,mostrou a necessidade de se empregar
amálgama de prata com baixa quantidade de zinco para diminuir a expansão e
porosidade,no caso do mesmo ser contaminado por sangue durante a
realização da obturação retrógrada.
Barry et al (1975) concluíram,após um estudo in vitro,que o
amálgama de prata não impedia a ocorrência de um certo grau de infiltração
marginal,não oferecendo daí selamento marginal confiável.
Arwill et al(1974) afirmaram que,com o passar do tempo,o
amálgama apresenta melhor selamento.Isso estava relacionado com a
corrosão que o material sofre em contato com a umidade ou fluidos
tissulares.Também estaria vinculado à tendência do material em se expandir
após a presa,contribuindo para uma melhor adaptação.
Bernabé (1981) sugeriu que,independente do amálgama de prata
melhorar suas propriedades seladoras com o passar do tempo,essas não
seriam suficientes para a obturação de sucesso no caso de obturações
retrógradas convencionais.Essa conclusão veio de um trabalho realizado pelo
autor onde os resultados histopatológicos levaram à busca de um material que
fosse mais compatível do ponto de vista biológico.
2.2.GUTA-PERCHA
[Type text]
52
Segundo Marcotte et al (1975),mesmo a guta-percha sendo um dos
materiais mais indicados para a obturação retrógrada,existem poucos trabalhos
de cunho histológico que analisaram a mesma nessas condições. Os autores
desenvolveram um trabalho onde foi demonstrado que a guta-percha,
juntamente com o amálgama de prata, foi bem tolerada pelo tecido conjuntivo
subcutâneo do rato, fato que incentivou ainda mais o estudo.
Bernabé (1981)verificou que as obturações retrógradas realizadas com a
guta-percha brunida a frio apresentavam resultados histopatológicos mais
favoráveis comparativamente com aqueles apresentados pelo amálgama de
prata.A presença de uma cápsula fibrosa em contato direto com a guta-percha
foi uma observação comum nesse experimento.De acordo com o autor,esse
fato atesta o grau de tolerância da guta-percha pelos tecidos periapicais.
W itherspoon
and
Gutmann
(2000 )
analisaram
a
resposta
regenerativa dos tecidos periapicais em relação ao uso do Diaket e
guta-percha, com superior resultado do primeiro material.
Hirsch et al(1958) ,afirmaram que os resultados utilizando apenas a
guta-percha como material retrobturador causam espanto em função dos
estudos sempre classificarem-na como um péssimo selador marginal.
Carlos Estrela(2004), sugeriu que,em função das fortes críticas
quanto às suas propriedades seladoras ,de resultados controversos e das
dificuldades de adaptação e manipulação em ambiente úmido,muitos
profissionais acabaram por abandonar a indicação da guta-percha.
[Type text]
53
Tanzilli et al(1980)demonstraram que o calor promovia desadaptações da
guta-percha junto às paredes dentinárias e formação de bolhas também junto
às mesmas,comprometendo assim o selamento marginal do material.
Peter & Cunninghan(1979)relataram que a guta-percha sofria alterações
dimensionais dependendo do modo pela qual ela era manipulada.Quando era
tracionada apresentava pior selamento do que quando era comprimida.
2.3.CIMENTOS À BASE DE ÓXIDO DE ZINCO E EUGENOL
2.3.1CIMENTO DE ÓXIDO DE ZINCO E EUGENOL(S.S.WHITE)
Segundo Leal et al(1975),os cimentos de óxido de zinco e
eugenol(OZE) são amplamente utilizados na odontologia,em especial na
endodontia,principalmente como material obturador de canal radicular. Os
autores afirmam que o óxido de zinco e eugenol possui aspectos físicosquímicos bem razoáveis, tais como impermeabilidade, constância de volume,
solubilidade, desintegração, consistência, apresenta baixo custo, simplicidade e
eficácia.Esses fatores seriam os responsáveis por ser um dos cimentos mais
difundidos e empregados na odontologia até hoje.
Bernabé(1981),evidenciou em seu experimento que o cimento de
óxido de zinco e eugenol consistente comportava-se melhor,do ponto de vista
biológico,do que a guta-percha ou a guta-percha associada ao cimento de
óxido de zinco e eugenol na consistência pastosa.Ainda segundo relato do
[Type text]
54
mesmo autor,os bons resultados obtidos com esse cimento estão relacionados
com o fato de mostrar efetivo selamento marginal e notória propriedade
bactericida.
Owadally et al(1993), citou alguns fatores desfavoráveis que tem
sido agregado ao cimento de óxido de zinco e eugenol que são sua fragilidade,
longo tempo de presa e o fato de ser solúvel diante dos tecidos.
2.3.2.CIMENTO IRM
De acordo com Owadally et al(1993),a introdução do IRM nas
cirurgias paraendodônticas se deve à necessidade de substituir o amálgama de
prata,em função de problemas relacionados com a sua toxicidade,corrosão e
outros incovenientes físicos e biológicos.
Civjan et al(1972) verificaram que,o aumento da proporção pólíquido na manipulação do IRM,criava um aumento na força de compressão do
material e o tempo de presa diminuía,assim como a sua solubilidade.
Crooks et al(1994) concluíram que as diferentes proporções
utilizadas na manipulação do IRM
não alteravam significantemente as
infiltrações que ocorriam.Os autores relataram que o emprego do material com
maior proporção de pó em relação ao líquido não afeta a propriedade seladora
do material, além de ser mais prático de ser levado no interior das
retrocavidades, menos tóxico e menos solúvel.
2.3.3.CIMENTO SUPER EBA
[Type text]
55
Segundo Carlos Estrela(2004),outro material alternativo à base de
óxido de zinco e eugenol empregado nas retrobturações é o cimento super
EBA(reforçado com óxido de alumínio-alumina).Ele foi desenvolvido no sentido
de melhorar as propriedades físicas dos cimentos á base de óxido de zinco
eugenol,como diminuição do tempo de presa e ser menos solúvel.
Figura 4- Apresentação comercial do cimento super EBA
De acordo com Oynick & Oynick(1978),o super EBA adere às
paredes cavitárias, é de fácil manipulação e pode ser usado em caso em que
não se obtém um campo totalmente seco. Dentro do mesmo trabalho, concluíse que o tempo de endurecimento permite sua utilização em tempo adequado e
suficiente e que quando entra em contato com os tecidos, tem a propriedade de
rapidamente endurecer.
Szeremeta-Browar et al(1985) consideraram que o super EBA é um
cimento extremamente difícil de ser manipulado, necessitando de grandes
quantidades de pó para obter uma consistência ideal, possui grande dificuldade
de ser inserido nas retrocavidades e tem um tempo de presa muito rápido.
Pitt-Ford et al(1994) estudaram os efeitos do reimplante de molares
inferiores de dentes de macaco,após submetê-los a retrobturações ou com IRM
ou com super EBA.Concluíram que os eventos histopatológicos exibidos pelo
super EBA foram claramente similares
[Type text]
aos do IRM e que as respostas
56
biológicas foram significativamente melhores, menos severas
e menos
extensas do que com o amálgama de prata.
Fitzpatrick & Steiman(1997) relatam que o super EBA é um cimento
de óxido de zinco e eugenol reforçado pelo óxido de alumínio,o que lhe confere
a propriedade de suportar altas forças de compressão. Relatam também a
presença do ácido orto-etoxibenzóico que ajudaria a reduzir a quantidade de
eugenol utilizado, tornando-o mais tolerado quando em contato com os tecidos
periapicais.
Chong et al (1994) acreditam que a citotoxicidade dos cimentos
super EBA e IRM estaria relacionada com a presença do eugenol em suas
formulações.
Wennberg & Hasselgreu (1981) demonstraram em seu trabalho que
a citotoxicidade do IRM e do óxido de zinco e eugenol decresce com o passar
do tempo.
Olsen et al(1994) demonstraram em trabalhos realizados a
necessidade de substituição do amálgama de prata pelo super EBA e IRM.
Kearney (1998) realizou um trabalho onde foi implantado IRM em
tecido conjuntivo subcutâneo de ratos. Foi observado que o material não
despertou nenhuma inflamação ou apenas uma suave inflamação após
noventa dias de observação.
Bronda et al (1989) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar
selamento marginal do IRM e super EBA. Eles verificaram que a penetração de
corante na interface material/parede dentinária era significantemente menor do
que o verificado com o amálgama de prata, sendo que entre ambos não havia
diferença.
[Type text]
57
Bramante et al(1990) puderam verificar através da microscopia
eletrônica de varredura que o cimento de N-RICKERT e o super EBA foram os
materiais retrobturadores que apresentaram as melhores adaptações junto as
paredes cavitárias apicais. O óxido de zinco e eugenol consistente, o IRM e o
amálgama de prata apresentaram adaptação ligeiramente superior às
apresentadas pela guta-percha e o ionómero de vidro.
2.4. CIMENTO SEALAPEX CONSISTENTE (À BASE DE
HIDRÓXIDO DE CÁLCIO)
Carlos estrela (2004 )relata que os cimentos à base de hidróxido de
cálcio enfrentavam as limitações do material em relação às suas propriedades
físicas, principalmente quando usado para obturações permanentes. De acordo
com esse autor, os excelentes resultados biológicos(superiores aos dos
cimentos à base de óxido de zinco e eugenol) tem sido o motivo principal para
o incentivo desse tipo de cimento. Os primeiros cimentos à base de hidróxido
de cálcio para obturação de canal lançados no comércio foram CRCS e o
Sealapex, seguidos de Sealer 26 e o Apexit.
Silva (1995) estudou a biocompatibilidade dos cimentos à base de
hidróxido de cálcio e observou que o sealapex foi aquele que melhor permitiu a
deposição de tecido mineralizado.
Tagger & Tagger (1989) em condições experimentais, observaram
que com o sealapex ocorreu selamento apical completo em metade dos casos
[Type text]
58
estudados, alem da ausência de infiltrado inflamatório no ligamento periodontal,
na região do forame apical.
Caicedo (1988) concluiu que a boa qualidade seladora do sealapex
ocorria em função do fato de que ele possui óxido de cálcio em sua formulação.
Em contato com a umidade, o óxido de cálcio reage com a água dando origem
ao hidróxido de cálcio. Como essa reação determina um aumento de volume,
isso ajudaria a melhor adaptação do material à parede do canal.
Delivanis (1983) relataram que a propriedade do sealapex que
poderia contribuir para a obtenção de bons resultados seria o seu potencial
antibacteriano, que atuaria na inativação da bactérias que resistissem ao
preparo do canal radicular .
Ogata et al (1982) mostraram que os cimentos á base de óxido de
zinco e eugenol produzem resultados mais significativos do que os cimentos à
base de hidróxido de cálcio em relação ao potencial antibacteriano.
Bernabé et al (2002) realizaram um estudo histopatológico em dentes
de cães, com lesões periapicais, cujas retrocavidades foram preparadas com
auxilio do ultra-som e posteriormente retrobturadas com cimento sealapex
consistente, à semelhança da ―massa de vidraceiro‖.
Os resultados
histopatológicos demonstrados nesse estudo foram considerados excelentes,
tendo alguns casos apresentado deposição parcial de cemento sobre o referido
material.
Sleder et al (1991) concluíram em seu trabalho que o cimento sealapex
pode resistir às exposições aos fluidos teciduais, sem infiltração significante, o
que pode permitir tempo para a ação bioquímica do hidróxido de cálcio.
[Type text]
59
Holand et al (1982) relataram que, apesar da afirmação de que a
solubilidade é uma propriedade inconveniente dos cimentos, no caso do
cimento sealapex ela seria benéfica tanto do ponto de vista físico-quimico,
assim como do biológico. A maior cedência dos íons cálcio levaria ao inicio do
processo de mineralização pela formação imediata de carbonato de cálcio.
2.5. MTA E CIMENTO DE PORTLAND
O MTA é um pó cinza (Figura ) composto por óxidos minerais e íons
(silicato tricálcico, silicato dicálcico, aluminato tricálcico, alumínio ferrítico
tetracálcico, sulfato de cálcio diidratado, óxido de bismuto-radiopacificador e
íons minerais). É um material de fácil manipulação e radiopaco. Incorporado à
água destilada ou soro fisiológico, apresenta pH inicial de 10,2 aumentando
para 12,5 três horas após a manipulação e tempo de presa de 2 horas e 45
minutos, aproximadamente (Figura ). O MTA é um material hidrofílico, e, dessa
maneira, suas propriedades não são afetadas quando do emprego em
manobras cirúrgicas, e na presença de umidade converte-se em um gel
coloidal que se cristaliza e sofre ligeira expansão, o que contribui para o
selamento marginal de cavidades e perfurações. Atualmente encontra-se no
mercado em sua apresentação cinza (Gray MTA) e branca (White MTA).
[Type text]
60
Figura 5- Aspecto do MTA cinza antes e após sua manipulação
Segundo Carlos Estrela(2004), uma serie de experimentos in vitro, in
vivo, culturas de células e culturas microbianas vem sendo realizados para
avaliar o comportamento físico e biológico do MTA. Praticamente em todos os
estudos esse material vem se revelando superior aos demais materiais
testados. O mesmo autor relata que existem vários trabalhos mostrando que o
MTA e cimento de Portland comportam-se de maneira semelhante.
De acordo com Lee et al (1993), o MTA endurece em presença de
umidade, se apresenta como um pó de finas partículas hidrofílicas que
endurecem após a hidratação.
Bernabé et al (2002) realizaram um trabalho utilizando canais radiculares
de dentes de cães contaminados, que foram retrobturados com o MTA e
cimento de Portland. Após e período de 180 (cento e oitenta) dias, puderam
observar resultados similares entre os dois produtos. A análise histopatológica
demonstrou, em grande parte das espécies analisadas, deposição de tecido
cementário em contato direto com o material retrobturador, caracterizando
selamento biológico.
Almeida (2002), relata ser importante considerar que são vários os tipos
de cimento de Portland. Todo processo de produção industrial está associado a
uma certa variabilidade das características dos produtos acabados. No caso do
cimento pode-se citar as principais causas de variabilidade: a mudança de
composição das matérias-primas (jazida de calcário e de argila), procedimento
[Type text]
61
de mistura e homogeneização ; variação das características das adições e
natureza do combustível.
Duarte et al (2002), relataram que apesar das pesquisas demonstrarem
que o cimento Portland constitui base do produto comercial MTA, jamais pode
recomendar que esse material seja utilizado em pacientes quando pego
diretamente em sua embalagem comercial. Isso é embasado não só por
princípios éticos, como também na sustentação jurídica, que existe quando o
produto for registrado no ministério da saúde, o que não acontece com o
cimento Portland da forma como é distribuído enquanto
material de
construção.
Torabinejad et al(1995), verificaram que MTA apresentava radiopacidade
maior do que apresentada pelo super EBA ou IRM. Em função disso ele é
facilmente identificado nas radiografias. Esta radiopacidade é conferida ao
produto pela presença do óxido de bismuto em sua composição (ao redor de
25 %).
Abdullah et al (2000) realizaram um estudo onde, levando em
consideração que o tempo de presa prolongado é a principal desvantagem do
MTA, adicionaram cloreto de cálcio no cimento Portland para acelerar sua
presa. A adição de cloreto de cálcio diminuiu o tempo de presa e, segundo o
estudo ,não interferiu na composição química o cimento Portland original.
Taylor (1997), indica que o cimento Portland anidro apresenta densidade
de 3 a 3,2 com a hidratação dos vários componentes do cimento, essa
densidade pode chegar a 2,13 quando o mesmo estiver completamente
hidratado.
[Type text]
62
Tang et al (1997), relataram que a habilidade seladora exibida pelo MTA
provavelmente deve-se à sua natureza hidrofílica e suave expansão quando é
manipulado em ambiente úmido prevenindo a microinfiltração bacteriana e a
infiltração de endotoxinas. Dentro desse estudo também foi mostrado que,
mesmo quando o MTA foi colocado em retrocavidades contaminadas com
sangue, ele demonstrou excelente habilidade seladora, pois a interface
material/ parede dentinária foi mínima.
Estrela et al (2002), concluíram que atividade antimicrobiana do MTA é
superior à do hidróxido de cálcio provavelmente devido a diminuição da
difusibiliade iônica dos produtos hidratados com o avançar do tempo.
Kettering & Torabinejad (1995) realizaram um estudo para avaliar o
potencial mutangêico do MTA, super EBA e IRM, os resultados demonstram
que esses materiais não possuem potencial carcinogênico.
Holland et al (2001) demonstraram em seu estudo que o mecanismo de
ação do MTA seria semelhante ao do hidróxido de cálcio. Implantando o
sealapex subcutâneamente em ratos foram observados os mesmos resultados
descritos para o MTA, ou seja, ocorreu formação de granulações de calcita e
ponte de tecido duro.
Torabinejad & Chivian (1999) relataram que o MTA deve ser preparado
imediatamente antes da sua utilização e, depois do uso, a embalagem do
produto deve ser bem fechada para evitar contato com a umidade do ambiente.
Peters and Peters (2002), analisaram a adaptação mar ginal e
formação de trincas com super EBA e MTA após os mesmos tere m
sido submetidos à cargas oclusais equivalentes àquelas geradas
pelos movimentos mastigatórios por 5 anos, baseados no uso de
[Type text]
63
um mastigador controlado por computador e microscopia eletrôni ca
de varredura (SEM). Ambos os materiais apresentaram excelente
adaptação marginal , entretanto observou -se uma performance
superior com o uso do MTA.
Sutimuntanakul
et
al
(2000),
investigaram
a
propriedade
seladora do MTA em relação aos outros materiais usados em
retroobturações
como
o
super
EBA,
Ketacfill
e
guta -percha
termoplastificada. Os autores reportaram menor infiltração com
MTA versus amálgama.
Torabinejad et al. (1999) e Nakata et al. (1997 ), sugeriram que
o
MTA
induz
frequentemente
a
que
formação
os
de
outros
tecido
materiais
resultado de sua maior biocompatibilidade.
[Type text]
apic al
sadio
mais
obturadores
como
64
Figura 6– (A) Radiografia pré-operatória de incisivo central superior (B)
Procedimento apical realizado com retro-obturação utilizando MTA
branco (C) Radiografia pós-operatória
Regan et al. (1999 ), compararam as propriedades do MTA e
Diaket
(cimento
endodôntico
resinoso)
na
promoção
de
regeneração óssea perirradicular. Os autores concluíram que não
houve diferenças significativas observ adas entre os dois materiais.
[Type text]
65
Bernabé
et
al,
(2007),
avaliaram
a
resposta
histol ógica
associada ao uso do MTA cinza e cimento à base de OZE como
materiais retrobturadores em dentes onde os canais não foram
obturados e o acesso coronário não foi restaurado. Uma diferença
significante foi observada entre os níveis de inflamação nos
tecidos periapicais. O MTA cinza foi associado a uma menor
inflamação periapical
e resposta tecidual mesmo na ausência de
obturação dos canais ou restauração coronária.
Yoshimine et al (2007) compararam o efeito de tr ês materiais
retrobturadores: MTA, 4-META/MMA-TBB resin (Super-bond), e IRM na
adesão de osteoblastos, na sua proliferação e formação de matriz. Os
resultados dos autores sugeriram que o MTA e Super-Bond possuem boa
biocompatibilidade e permitem que células formadoras de tecido mineralizado
criem uma camada matricial, possibilitando a regeneração tecidual apical. Zhu
et al. (2000) descreveram uma adesão aumentada de osteoblastos
ao MTA e compósito versus IRM e amálgam a.
Segundo Bodrumlu, (2007), apesar de ainda não existir um material
retrobturador ideal, o Ácido Benzóico Superetóxico e o MTA são os materiais
que possuem melhores propriedades e apresentam melhores resultados em
apicetomias quando comparados a outros materiais. De acordo com
Faviere et al (2008), devido à sua capacidade de promover um
excelente
selamento
marginal
e
estimular
a
aderência
de
osteoblastos na superfície do material retrobturador, o MTA tem
sido considerado o material de escolha em retrobtur ações.
[Type text]
66
CONCLUSÕES
 O advento das novas tecnologias incorporadas à execução
cirúrgica
se traduz em maior predicabilidade em relação ao
sucesso do tratamento .
 A técnica cirúrgica moderna realizando apicetomia da raiz sem
bisel e preparo da cavidade retrógada com o uso pontas ultrasônicas se
mostrou mais eficaz do que a técnica cirúrgica convencional.
 A utilização da magnificação visual através do uso do
microscópio
revela
com
maior
fidelidade
detalhes
anatômicos, aumentando o índice de sucesso das cirurgias.
 Devido
às
sua
propriedades
físico -químicas
superiores,
assim como grande biocompatibilidade, e capacidade de
selamento apical, o MTA deve ser considerado o material
retro-obturador de primeira escolha.
[Type text]
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