André Luiz Lopes Cardoso Campos

Anastomose esofagogástrica cervical
com invaginação após
esofagectomia
Programa de Iniciação Científica
PIBIC/IAMSPE
22 de Nov 2012
Acadêmico: André Luiz L C Campos
Orientador: Prof. Dr. Jaques Waisberg
Introdução
• Esofagectomia – Cirurgica complexa de grande
porte.
– Tx morbidade: 60%
– Tx Mortalidaade: 26,7%
• Multiplicidade de vias de acesso e variantes
técnicas.
• Indicação: Ca Esôfago; Dolicomegaesôfago
Epidemiologia
• Incidência (> 60 anos)
– 7.770 Homens (5o S, 6a SE e CO, 7a NE, 9a N)
– 2.650 Mulheres ( 11o S, 13a NE e 15a SE,CO e N)
• Risco estimado
– 8 casos novos a cada 100.000 homens
– 3 casos novos a cada 100.000 mulheres
• Mundo (2008)
– 482 mil casos novos
– 407 mil mortes (Países Desenvolvidos)
– China, Irã, África do Sul, França e Japão
Apresentação Clínica
• Ao diagnóstico
–
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–
–
74 % apresentam disfagia progressiva
57% emagrecimento
17 % odinofagia
Sialorréia, Regurgitação, Hematêmese…
• Avançado
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–
–
–
–
Afagia (incapacidade para deglutir)
Pneumonia aspirativa (estenose esofago)
Rouquidão (Infilt. Nervo laringeo recorrente)
Tosse durante deglutição (fístula esôfago-traqueal)
Insuf. Respitatoria (infiltração da traquéia.)
Dificuldade para o tratamento
•
•
•
•
•
Geralmente é doença avançada
Paciente em precárias condições clínicas
Problemas respiratórios concomitantes
Quimio/radioterapia ainda são insatisfatório
Opções terapêuticas agressivas
Esofagectomia - Histórico
• 1877: Czerny → 1° ressecção e reanastomose de esôfago
cervical em humanos com sucesso
• 1913: Torek → 1° ressecção carcinoma esofágico com
sucesso via transtorácica
• 1946: Ivor Lewis → 1° esofagectomia via tóracolaparotomia
• 1954: Josias de Freitas → reforço da anastomose
esofagogátrica com a pleura mediastínica
• 1974: Pinotti → 1° esofagectomia subtotal via
cérvicoabdominal com transecção do diafragma
• 1976: Pinotti → publicação acesso extrapleural do esôfago
por frenolaparotomia
• 1977: Pinotti → publicação esofagectomia subtotal por túnel
transmediastinal sem toracotomia
• 1978 Orringer e Sloan → publicação esofagectomia sem
toracotomia
Esofagectomia - Complicações
•
•
•
•
•
Pulmonares (broncoaspiração, pneumonia)
Estenose da anastomose
Necrose de víscera transposta
Mediastinite
Fístula Cervical (I: 0,8-50%)
– 2% evoluem de maneira catastrófica
•
30-50% evoluem para estenose
Técnicas Cirúrgicas
• Anastomose em dois tempos11,
• Revascularização do tubo gástrico12,
• Mobilização laparoscópica do estômago e
preparação do conduto gástrico cinco dias
antes da esofagectomia13,
• Anastomose com invaginação18-20
– Haight (telescopagem) e Nigro (submucosa-mucosa)
– Henriques (Com vs Sem invaginação)
Objetivo
Analisar a incidência de fístula e estenose da
anastomose esofagogástrica cervical com
invaginação após esofagectomia subtotal e
esofagogastroplastia para o tratamento do
carcinoma esofágico e megaesôfago chagásico
avançado
Material e Métodos
Casuística
• 54 pacientes (45 ca esôfago + 9 megaesôfago)
• 33 carc cels escamosas + 12 adenocarc
– 21 (46,6%) > 1/3 médio
– 24 (53,3%) > 1/3 inferior
• 44 homens e 10 mulheres ;
• Média de idade de 58,5 anos (30-84 anos);
Material e Métodos
Critérios de inclusão:
•
•
•
•
•
•
Esofagograma sem desvio;
Lesões com extensão longitudinal de até 5 cm;
Ausência de invasão da árvore respiratória;
Ausência de sinal de irressecabilidade;
Ausência de disseminação a distância;
Ausência de contraindicação cirúrgica ou
anestésica;
Material e Métodos
Técnica operatória
• Na ausência de contraindicações >>
esofagectomia + esofagogastroplastia cervical;
– 41 (75,9%) > abordagem transhiatal
– 13 (24%) > abordagem abdominotoracocervical
• Tempo cirúrgico único. Duas equipes
simultaneamente.
• Transposição estômago p/ região cervical via
mediastino posterior.
Material e Métodos
•
•
O esôfago foi dissecado e separado de suas estruturas adjacentes nas áreas
cervical, torácica e abdominal
Secção na região cervical com preservação do coto proximal (C: 4 cm; M: ≥ 5 cm)
Material e Métodos
•
Tração do esôfago para região abdominal e secção do estômago com
grampeador
Material e Métodos
• Miotomia transversal em
toda circunferência;
Material e Métodos
• Na borda proximal da
miotomia
– anastomose do coto
esofágico com o estômago
– polydioxanone 4.0
Material e Métodos
• Invaginação do
segmento de 4,0 cm de
esôfago.
• Anastomose da parece
anterior.
Material e Métodos
• No megaesôfago:
– Linfadenectomia não
realizada.
– Coto proximal de 6 cm.
– Retirada da camada
muscular do segmento
a ser invaginado.
Material e Métodos
• Pós-operatório
– Sem fístula esofagocutânea: dieta no 10º PO.
– Com fístula: dieta via sonda nasoenteral, cuidados
locais e dieta VO após fechamento de fístula.
Resultados
• Não houveram óbitos intra-operatórios;
• 41 (75,8%) complicações pós-op
• Cinco (9,2%) tiveram complicações sérias – 2
obituaram
• Três tiveram fístulas de baixo débito
– Duas tiveram fístula no 7º e 10º Pós-op – fechamento
espontâneo após 10 e 5 dias, respectivamente.
– Um teve fístula esofagopleurocutânea de baixo débito
c/ efusão pleural sero-sanguinolenta – foi drenado e
tratado c/ atb. Evolução boa. Alta no 23º pós-op.
Resultados
• 13 (24%) desenvolveram estenose fibrótica.
• Em 12 destes, a estenose ocorreu entre 16 dias a 12
meses de pós-op. Em um, ocorreu após 36 meses.
• Dilatação endoscópica para alívio (média de 4 seções).
• Outras complicações tratadas com sucesso:
–
–
–
–
–
–
disfonia em 24 (44,4%),
broncopneumonia em 11 (20,3%),
atelectasias em três (5,5%),
falência renal em três (5,5%),
fibrilação atrial aguda em uma (1,8%)
infecção de ferida em um (1,8%)
Discussão
• Técnica modificada que objetiva diminuir
formação de fístulas e estenoses;
• Invaginação de 4 cm e miotomia transversa
– Recobrir internamente a zona de anastomose;
– Permitir o deságue de saliva abaixo da zona de
anastomose.
– Miotomia > borda cruenta na camada musc do
esôfago para anastomose c/ a camada
seromuscular do estômago.
Discussão
• Akitama24 e Roth et al.25 > Margem 5 cm;
• Para invaginação > + 4 cm de esôfago
proximal. Ainda assim, radical!
• Walther et al.23Anastomose intratorácica (Ivor
Lewis) vs anastomose cervical:
– Retirada de 5 cm a mais na anastomose cervical
não alterou a sobrevida em cinco anos.
Discussão
• Diagnóstico clínico de fístula > estudos
radiológicos com contraste : baixa
sensibilidade e falsos negativos.
• Nenhum caso apresentou fístula de alto
débito.
• Incidência na literatura4,7,8 50% vs 3,4% (um)
com repercussão clínica relevante.
Discussão
• Técnica com invaginação não altera a
incidência de deiscência. Permite rápida
regeneração.
• Mesmo princípio dos Stents auto-expansíveis.
• Por isto, 3 casos fístulas c/ repercussão leve.
• A incidência da estenose da anastomose foi
parecido com a literatura (12 (34%) vs 5-45%).
Discussão
• Técnica não influencia nos outros fatores
prediponentes de fístula: isquemia na porção
prox. da gastroplastia.
• Presença de fístulas não identificáveis pelos
critérios clínicos (saída de saliva abaixo do
ponto de deiscência).
Conclusão
• Menor incidência de fístula esofagogástrica, e
incidência semelhante de estenose quando
comparada à anastomose sem invaginação.
• Menor repercussão clínica das fístulas
encontradas.
• Estudos prospectivos randomizados e
controlados para confirmar os resultados
obtidos
Agradecimentos
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