Desafio Diagnóstico: Meningite viral x Meningite

I
Meningites- Etiologia
Meningites (meningo/encefalites) Virais
Meningites bacterianas
Meningites fúngicas e tuberculosas
Meningites (meningo/encefalites) assépticas
Outros (eosinofílicas)
Meningites Indeterminadas
I
Manifestações clínicas
RN e lactente jovem:
~ septicemia
Febre, vômitos, choro anormal, sonolência /
irritabilidade, abaulamento de fontanela,
convulsões
I
Manifestações clínicas
Crianças maiores:
Clássico – febre, cefaléia, vômitos, alteração
de consciência, sinais de irritação meníngea
(rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski)
I
Quadro Clínico
* Herpes
febre
vômitos
cefaléia
rigidez de nuca
fotofobia
I
estupor
convulsão
tremor
ataxia
alucinações
** Herpes
coma
óbito raro
Clínica
< 3 meses
Lactentes
Quadro grave
Fontanela
abaulada
Septicêmico
e/ou
Pré-escolar
e escolar
Sintomas
específicos e sinais
clássicos
Sintomas
Líquor
Farhat, CK; Infect. Pediátrica, 1998
I
Análise do Líquor
Condição
Normal
Meningite
bacteriana
Células/µ
µL
0-5 linfócitos
(RN ~30 LMN)
~ 500
(25% PMN)
Meningite
viral
10-1000
(LMN)
Meningite
tuberculosa
250-500
(LMN)
Meninigite
fúngica
10-500
(LMN)
I
Proteína (mg/dL)
13-35
(RN até 150)
Glicose (mg/dL)
50-80
> 2/3 da glicemia
Elevada
Diminuída
20-125
Normal
45-500
Elevada
Muito Diminuída
Diminuída
Casos Clínicos
Caso 1- Emergência Terça-Feira 10:00 horas
Lactente de 8 meses, há 12 horas com quadro de fontanela
abaulada, febre até 40 graus e choro incontrolável.
Pele moteada, palidez tóxica, fontanela tensa. Temperatura
39,7º.C.
Líquor: leucócitos 1000
polimorfonucleares 85%
linfomonucleares 15%
proteínas 60
glicose 20 ( glicemia 120 )
I
I
Meningite Bacteriana Clássica
I
Casos Clínicos
Caso 1- Emergência Terça-Feira 10:00 horas
Lactente de 8 meses, há 12 horas com quadro de fontanela abaulada,
febre até 40 graus e choro incontrolável.
Pele moteada, palidez tóxica, fontanela tensa. Temperatura 39,7º.C.
Líquor: leucócitos 1000
polimorfonucleares 85%
linfomonucleares 15%
proteínas 60
glicose 20 ( glicemia 120 )
Iniciado Dexamentasona e Ceftriaxona EV logo na sala de emergência
Internamento em Isolamento com Precauções Gotículas
Gram: Diplococos Gram negativos
Látex positivo para Neisseria meningitidis B
Hemograma infeccioso
I
AGENTES BACTERIANOS
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
DGN
CGP
Haemophilus influenzae B
BGN
I
Doença Meningocócica
Meningococcemia (choque séptico)
Com meningite
Sem meningite
Com ou sem sufusão
Meningite Meningocócica
Com petéquias
Sem petéquias
I
Patogenia
Meningite bacteriana
RN
Transmissão perinatal
Lactentes e crianças
Colonização da nasofaringe
Bacteremia
Invasão meníngea
Inflamação meníngea
Contigüidade ( Staphylo... )
Sinusite, mastoidite, neurocirurgia
I
Meningite bacteriana
Tratamento
Precauções com gotículas e isolamento até 24
horas do início da antibioticoterapia (se ceftriaxona)
(N. meningitidis, H. influenzae e indeterminado)
Monitorização dos dados vitais
Corticoterapia – Dexametasona
Antibioticoterapia Empírica – Ceftriaxona
Acesso e expansão para choque séptico quando
meningococcemia
I
Casos Clínicos
Caso 2 - Emergência Quinta-Feira 08:30 horas
Escolar de 10 anos, há 12 horas com quadro de febre até
38,5º.C graus, cefaléia, rigidez de nuca e vômitos.
Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e
Brudzinski positivos. Temperatura 38,2º.C.
Líquor: leucócitos 300
polimorfonucleares 15%
linfomonucleares 85%
proteínas 30
glicose 60 ( glicemia 90 )
I
I
Meningite Viral Clássica
I
Casos Clínicos
Caso 2 - Emergência Quinta-Feira 08:30 horas
Escolar de 10 anos, há 12 horas com quadro de febre até 38,5º.C graus, cefaléia,
rigidez de nuca e vômitos.
Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski positivos. Temperatura
38,2º.C.
Líquor: leucócitos 300
polimorfonucleares 15%
linfomonucleares 85%
proteínas 30
glicose 60 ( glicemia 90)
Logo após a punção lombar houve melhora dos sintomas
Iniciado sintomáticos – antieméticos e analgésicos se necessário
Internamento em Isolamento respiratório pois a sala estava disponível, mas se
não estivesse poderia ficar em uma vaga em enfermaria comum
Gram: Não visualizado bactérias
Látex: negativo para todas as bactérias
Hemograma normal
I
AGENTES VIRAIS
Meningites
• Enterovírus
- Echovírus
- Poliovírus
- Coxsakie
• Herpes simples 1 e 2
• Varicella-zoster
• EBV
• Adenovírus
• Caxumba
• HIV
I
Encefalites
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Togavírus
Bunyavírus
Arenovírus
Raiva
Herpes simples 1 e 2
Varicella zoster
Enterovírus
CMV
Pós infecciosa: sarampo,
caxumba, vírus influenza,
varicela
Meningites Virais
Conduta
EEG – quando convulsões – Herpes
• Comprometimento em região temporal
TAC crânio - se complicações
Pesquisa de material genético (PCR)
Sintomáticos para Enterovírus
Aciclovir para Herpes
I
Casos Clínicos
Caso 3- Emergência Sexta-Feira 22:00 horas
Lactente de 7 meses, há 24 horas com quadro de febre persistente
38 a 39º.C, já foi em outro serviço as 13 horas e prescrito
antitérmico.
Choroso. Temperatura 38,4º.C. Fontanela tensa
Líquor: leucócitos 30
hemácias 14000
polimorfonucleares 30%
linfomonucleares 70%
proteínas 45
glicose 50 ( glicemia 120 )
Gram: Não visualizado bactérias ( só foi realizado no sábado )
Látex não realizado
Hemograma inespecífico
I
Como Proceder ?
Diagnóstico
Meningite
Etiologia Indeterminada com maior
probabilidade bacteriana
Manejo como Meningite Bacteriana
I
Casos Clínicos
Caso 4 - Emergência Domingo 01:30 horas
Escolar de 8 anos, há 12 horas com quadro de febre até 38,5º.C
graus, cefaléia, rigidez de nuca e vômitos.
Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski
positivos. Temperatura 38,2º.C.
Líquor: leucócitos 14
polimorfonucleares 55%
linfomonucleares 45%
proteínas 40
glicose 60 ( glicemia 90)
I
Gram: somente poderá ser realizado na segunda feira
Látex: somente na segunda feira
Hemograma: Leucócitos 15000 e bastões 12
Melhora do quadro clínico pós punção
Casos Clínicos
Caso 4 - Emergência Domingo 01:30 horas
Escolar de 8 anos, há 12 horas com quadro de febre até 38,5º.C
graus, cefaléia, rigidez de nuca e vômitos.
Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski
positivos. Temperatura 38,2º.C.
Líquor: leucócitos 14
polimorfonucleares 55%
linfomonucleares 45%
PCR + Enterovírus
proteínas 40
glicose 60 ( glicemia 90)
I
Gram: somente poderá ser realizado na segunda feira
Látex: somente na segunda feira
Hemograma: Leucócitos 15000 e bastões 12
Melhora do quadro clínico pós punção
Como Proceder ?
Diagnóstico
Meningite
Etiologia Indeterminada com maior
probabilidade viral
Manejo como Meningite Viral, podendo
repuncionar após 12 horas
I
Exames Diagnósticos das Meningites
Hemograma / Hemocultura/ Glicemia
Líquor completo
Gram e cultura do líquor
Látex – pode realizar mesmo após
início da terapêutica ( líquor e sangue)
J Pediatr. 2006, 149 (1):72-76 / Critical Care 2007,11:(2) (http://ccforum.com/content/11/2/R41)
I
Exames Diagnósticos das Meningites Bacterianas
Lactato do líquor e sangue
Melhora nas PCRs para diagnóstico
viral e insistir
Ideal ????
J Pediatr. 2006, 149 (1):72-76 / Critical Care 2007,11:(2) (http://ccforum.com/content/11/2/R41)
I
Exames Diagnósticos das Meningites Bacterianas
Dosagem sérica de procalcitonina
( nas M. bacterianas)
Nível de cortisol no LCR
( nas M. bacterianas)
J Pediatr. 2006, 149 (1):72-76 / Critical Care 2007,11:(2) (http://ccforum.com/content/11/2/R41)
I
BACTERIANA vs. VIRAL
O diagnóstico diferencial entre as meningites
bacterianas e virais sempre desafiou os
profissionais da área de saúde
Vários estudos têm sido publicados no intuito
de facilitar a diferenciação entre os casos
bacterianos e virais
Pediatr Infec Dis J. 2000, 19(1): 66-72 / JAMA. 2007;297:52-60
I
ESCORE NIGROVIC
Escore de classificação das meningites desenvolvido nos
EUA com intuito de auxiliar no diagnóstico diferencial das
meningites bacterianas e virais no primeiro atendimento
Objetivo: definir uso ou não de antibiótico
Estudo retrospectivo (2001 a 2004)
Pacientes = 3295 (∆ 29d-19a)
aplicação do escore anteriormente desenvolvido
JAMA. 2007;297:52-60
I
ESCORE NIGROVIC
Variáveis
Pontos
Presente Ausente
Bacterioscopia positiva
2
0
Proteína no LCR ≥ 80 mg/dl
1
0
Neutrófilos totais no sangue ≥ 10000
cels/mm3
1
0
Convulsões antes ou na internação
1
0
Neutrófilos totais no LCR ≥ 1000 cels/mm3
1
0
Baixo risco = 0 / Risco intermediário = 1 / Alto risco ≥ 2
JAMA. 2007;297:52-60
I
ESCORE NIGROVIC
Baixo risco para meningite bacteriana:
sem necessidade de uso de ATB
Risco intermediário ou alto risco para
meningite bacteriana ou < 2m:
Necessário o uso de ATB parenteral
JAMA. 2007;297:52-60
I
IMPORTÂNCIA
A confirmação do diagnóstico é importante para
otimização do tratamento das crianças
A introdução precoce do tratamento específico diminui
a morbimortalidade
A definição do diagnóstico influencia no tempo, tipo de
tratamento e medidas de precaução e isolamento
JAMA. 2007;297:52-60
I
Meningite Viral ou Bacteriana?
Somar anamnese, exame físico e laboratorial além da
análise liquórica
Viabilidade do Serviço de Investigação sequencial
( se difícil – continuar o manejo de meningite
indeterminada como bacteriana)
Conduzir a meningite duvidosa como bacteriana até
provar o contrário
I
Meningite Viral ou Bacteriana?
Meningite Neonatal sempre manejar como bacteriana
até resultado da PCR viral pela quase maioria absoluta
de meningites bacterianas de canal de parto
Dificuldade de não conseguir o diagnóstico etiológico
muitas vezes é decorrente da utilização prévia de
antibióticos
Esterilização do líquor após o início parenteral de
antibióticos, pode ser do meningococo em 2 horas e do
pneumococo em 4 horas.
Kanegaye JT et al. Pediatrics 2001;108:1169-1174
I
Considerações Finais
A avaliação de uma criança com quadro de
meningite requer história clínica e exames físicos
detalhados para otimizar a terapêutica.
Deve-se sempre insistir no diagnóstico etiológico,
utilizando-se das diversas e modernas técnicas
atuais para que a criança acometida tenha todo o
suporte no momento do internamento e no
acompanhamento futuro.
I
Obrigado
pela
atenção
[email protected]
I