epidermólise bolhosa distrófica

Declair, V
Alboledo, E
EPIDERMÓLISE BOLHOSA DISTRÓFICA:
RELATO DE EXPERIÊNCIA DA ASSISTÊNCIA
A 29 PORTADORES NO BRASIL
Trabalho apresentado na 19th Conference of the European Wound
Management Association que ocorreu entre os dias 19 à 22/05/2009
em Helsinki, Finlândia, cujo tema foi HELP in HELSINK.
1 - Introdução
Epidermólise Bolhosa (EB) pertence a um
grupo de afecções cutâneas bolhosas de
caráter hereditário caracterizada pela formação de bolhas em resposta aos mínimos
traumatismos. Histologicamente há vários
subtipos de EB, as quais dependem das
alterações morfológicas encontradas na
pele. Pesquisadores têm se dedicado ao
estudo genético de portadores de EB e
alguns resultados já foram obtidos no
desenvolvimento de novas formas diagnósticas incluindo testes pré-natais.
A elucidação das características e funções
da zona da membrana basal (ZMB) e dos
genes responsáveis por sua constituição
direcionou novas opções de tratamento
com terapia gênica ou proteínas específicas1. Colágeno tipo VII e laminina-5
parecem ser eficazes em modelos vivo2.
Atualmente1, 2, estas terapias estão sendo
amplamente pesquisadas em estudos préclínicos. Os resultados, não são totalmente
satisfató-rios, porém é importante buscar
a melhora da qualidade de vida dos portadores e trazer ao conhecimento do profissional de saúde aspectos preventivos de
complicações que decorrem das alterações
fisiopatológicas da EB.
2 - Objetivo
O objetivo desse estudo é relatar cinco
anos de experiência de assistência especializada a 29 portadores de epidermólise bolhosa distrófica (DEB) no Brasil.
40
3 - Revisão da Literatura
No Brasil não há relato oficial do número
de pacientes portadores de EB. Temos
conhecimento de cerca de 250 casos
espalhados por diversos estados. Porém,
se considerarmos fatores de risco como
endogamia, é bem provável que existam
casos não notificados na região Norte e
Nordeste do país. No último ano acompanhamos uma criança portadora que perdera 3 irmãos com a mesma patologia.
Neste caso, o pai da criança é irmão da
mãe por parte de pai. Essas crianças não
foram notificadas e os pais não receberam
qualquer orientação ou acompanhamento genético.
De acordo com a National Epidermolysis
Bullosa Registry3, nos USA, 50 casos de EB
são manifestados para cada 1 milhão de
nascidos vivos. Entre estas há 92% de EB
Simples, 5% EB Distrófica, 1% EB Juncionale 2% morrem sem classificação. Portadores de EB Herlitz constituem menos de
1% dos casos. No Japão4 há registro de 7.8
casos por milhão de nascidos vivos. Na
Croátia5 19.2 por milhão de nascido vivo (1
em 52.000)4.
Classificação Clínica
Baseia-se na presença ou não de cicatrizes
e modificações distróficas. As formas intraepidérmicas (EBS) geralmente não deixam cicatriz. As juncionais (EBJ) apresentam-se com atrofia e as formas dérmicas
(EBD) manifestam-se com cicatriz e atrofia. As formas menos agressivas são de herança dominante e as mais graves de herança recessiva6.
Classificação Histológica
Depende do nível de formação da bolha e
dos achados da microscopia óptica e eletrônica. Há 3 tipos principais7, 8, 9:
A) Epidermólise Bolhosa Simples (EBS) epidermolíticas com bolhas de localização
intraepidérmica. Neste caso há separação
da epiderme-derme ocorre na junção
intraepidérmica.
B) Epidermólise Bolhosa Juncional (EBJ) quando ocorre clivagem ao nível da lâmina
lúcida ou central BMZ da junção dermoepidérmica.
C) Epidermólise Bolhosa Distrófica (DEB) e dermolíticas quando a clivagem para a
formação da bolha acontece na derme
papilar na região abaixo da lâmina densa.
Pesquisadores10, 11 têm proposto uma nova
categoria denominada Hemidesmossoma
que produz bolhas ao nível superior do hemidesmossoma. As formas juncionais e
distróficas podem produzir alterações significativas de múltiplos sistemas, logo são
consideradas mais graves.
Subtipos de Epidermólise Bolhosa
9, 10, 11
I - Epidermólise Bolhosa Simples
Epidermólise bolhosa simples - EBS (autossômica dominante) causada por alterações da queratina que desencadeia bolhas
intraepidérmicas. Histologicamente há degeneração da camada basal. Suas manifestações ocorrem em áreas com alto risco
de trauma, como: mãos, pés, cotovelos e
joelhos, as quais são acometidas por lesões bolhosas que se rompem e tornam-se
uma porta de entrada para infecções. Bolhas acrais são termo sensíveis e a afecção
costuma melhorar com a idade. Podem
acometer a cavidade oral sem comprometimento dos dentes.
A) EBS Koebner (EBS-K) - uma forma intermediária com bolhas disseminadas com
quadro menos intenso. Certos autores8, 9, 10
a consideram uma variante leve da
Dowling-Meara (EBS-DM).Hiperqueratose
palmoplantar e erosões são comuns na
EBS Koebner.
B) EBS Weber-Cockayne (EBSWC) é a
forma mais leve com lesões restritas às
palmas das mãos e plantas dos pés7.
C) EBS Dowling-Meara (EBSDM) manifesta-se na mucosa oral, com bolhas agrupadas e herpetiformes acompanhadas de hiperqueratose palmoplantar. É o tipo mais
grave de EBS. A camada basal diferenciase de outros epitélios e dos segmentos suprabasais da epiderme8 pela expressão de
citoqueratinas 5 e 14 que são reguladas
pelos genes KRT5 e KRT14 localizados respectivamente nos cromossomas 17 e 12.
Essas alterações genéticas, por comprometerem a estrutura das citoqueratinas9,
impedem a função estrutural destas no
citoesqueleto11 que culmina na formação
de bolhas.
Esse é o único subgrupo de EB decorrente
de citólise e não de alterações de células de
adesão.
D) EBS Distrófica Muscular Tardia (EBSDM) é decorrente de alteração da plectina,
presente na placa interna do hemidesmossoma. A plectina também está presente no
citoesqueleto da musculatura lisa16 e desencadeia miopatia.
E) EBS localizada ou Weber-Cockayne é o
subtipo mais comum. Inicia-se na infância,
acomete principalmente mãos e pés, com
hiperidrose e bolhas termo sensíveis causadas pela má formação de dímeros entre
as queratinas 5 e 14 oriundas de genes
mutantes nos cromossomos 12 e 17. É
autossômica dominante.
II - Epidermólise Bolhosa Juncional10, 11, 12
Epidermólise Bolhosa Juncional (EBJ) - caracterizada por vesículas na intralamina
lúcida com anormalidades no hemidesmossoma. 50% dos casos11 são causados
por mutações recorrentes no gene LAMB
3, útil para a analise de mutações gênicas
no período de testes pré-natais. Outros
EPIDERMÓLISE BOLHOSA DISTRÓFICA:
RELATO DE EXPERIÊNCIA DA
ASSISTÊNCIA A 29 PORTADORES NO BRASIL
envolvem a codificação da cadeia da laminina, da integrina 4 e 5 e do colágeno XVI.
A EBJ apresenta dois subtipos11, 12, o de
maior relevância clínica denominado
Herlitz ou EBJ letal e a EBJ mitis, ou EBJ
atrófica benigna (EBJAB).
A) EBJ Herlitz (generalizada grave letal) Inicia-se ao nascimento com erosões e
bolhas disseminadas que evoluem com
granulação hipertrófica. Há atraso no
crescimento, anemia grave, acometimento da córnea e da conjuntiva, da mucosa
oral, esofágica, gastrointestinal, laríngea e
genitourinária. As unhas apresentam-se
distróficas ou ausentes e esmalte dentário
defeituoso. O óbito ocorre geralmente na
infância, pois possuem maior risco de infecção. É autossômica recessiva. A mutação altera os filamentos da célula de ancoragem da glicoproteína da laminina 5
componente da lâmina lúcida. A EBJH
pode estar relacionada a distrofia muscular. em uma fase mais tardia e a atresia
pilórica. Estas duas complicações apresentam bolhas intra-epidérmicas na face mais
basal da camada celular.
B) EBJ Atrófica Benigna (não letal ou mitis):
subtipo leve caracterizado por vesículas
que surgem ao nascimento. O acometimento cutâneo é agravado pelo aumento
da temperatura ambiente. Após a cicatrização, as vesículas imprimem na pele uma
cicatriz de aparência atrófica. As membranas mucosas são frequentemente afetadas
por erosões resultando em estenose O
envolvimento extracutâneo é raro12, com
exceção dos dentes, os quais apresentam
esmalte hipoplásico resultando em altos
índices de cárie dentária. Distrofias e alopecia são comuns junto a outras manifestações clínicas10. Indivíduos com EBJAB
têm potencial para ter filhos e esperança
de vida.
C) EBJ com atresia pilórica14: esta condição
está associada à atresia pilórica desde o
nascimento. Há bolhas generalizadas. Na
maioria dos pacientes o prognóstico é
reservado apesar da condição de correção
da atresia. É um subtipo geralmente fatal
durante a infância.
III - Epidermólise Bolhosa Distrófica9, 10, 11,
14
Epidermólise Bolhosa Distrófica (EBD): é
caracterizada por mutação do gene que
codifica a síntese do colágeno tipo VII
(COL7A1), formador das fibrilas de ancoragem da pele. Há EBD pode ser caracterizada como EBD recessiva, onde ocorre
falha prematura de códons que resultam
na ausência de colágeno tipo VII15, e a EBD
dominante, a qual mutações do COL7A1
que não causam extinção prematura de
códons resultando assim em casos de
menor gravidade. Neste caso, mutações
exercem posição dominante-negativo16 e
estão presentes em formas brandas da
doença.
As bolhas10 afetam a sublâmina lúcida da
pele. Manifesta-se por vesículas que se
curam espontaneamente resultando em
cicatriz distrófica. Há comprometimento
dos folículos pilosos com a formação de
milia (pápula branca de 1-4 mm). A EBD
descrita por Pasini17 caracteríza-se por bolhas mais extensas, pápulas “scarlike” no
tronco (lesão albopapuloide), e envolvimento da mucosa oral e dentes. As unhas
são distróficas ou ausentes em ambas as
variantes da EBD de herança dominante.
A) EBD Cockayne-Touraine - Inicia-se nos
primeiros dias após o nascimento, localiza-se em superfícies extensoras e deixa
cicatrizes hipertróficas. Pode haver comprometimento das mucosas oral, anal e
esofágica, unhas e formação de milia.
Pode surgir carcinoma espinocelular em
lesões não cicatrizadas. É autossômica
dominante.
B) EBD Pasini17 (albopapulóide) - Inicia-se
ao nascimento com bolhas extensas, generalizadas e aparecimento de pápulas
hipocrômicas no tronco (não relacionadas
às bolhas). Unhas distróficas ou ausentes.
Há acometimento oral leve, milia e cicatriz.
É autossômica dominante.
C) EBD-Hallopeau-Siemens18 - Inicia-se ao
nascimento ou na primeira infância com
bolhas generalizadas graves que se tornam cicatrizes distróficas e extensas mais
proeminentes em superfícies acrais. Essas
bolhas levam ao desenvolvimento de
pseudosindactilia com deformidade das
mãos e dos pés e contraturas de extremidades que se agravam com a idade.
Apresentam severas lesões da córnea e
conjuntiva, da mucosa oral, genitourinário
e gastrointestinal com presença de má
absorção de ferro que resulta em anemia e
desnutrição global.
É comum a presença de estenose de esôfa-
go, fimose, distrofia ungueal, sinéquias
cicatriciais, milia e aparecimento tardio de
carcinoma espinocelular em cicatrizes.
Pode-se encontrar anemia grave. É autossômica recessiva.
D) EBD Recessiva - é a forma localizada
denominada EBDR mitis. Este subtipo
apresenta manifestações clínicas semelhantes às formas de herança dominante
da EBD.
Métodos Diagnósticos19
I - Microscopia Eletrônica (ME): determina
o nível de acometimento da pele e a
morfologia da ZBM.
Realizar biopsia (não há necessidade de
anestesia local) das bordas de uma bolha
recém formada pela digito-pressão do
dedo indicador na pele do paciente (como
no Sinal de Nikolisky). A epiderme, ao
separar-se da derme é enviada ao laboratório e a ME Hemidesmosomas rudimentares são freqüentemente encontrados em EB do subtipo Juncional, por
exemplo.
II - Microscopia por Imunofluorescência
(MI) imunomapeamento do antígeno de
hemidesmossoma e de um anticorpo para
proteína da lâmina densa
Obter o espécime por nova biópsia de
outra bolha. A MI pode distinguir e classificar as EBS, EBJ e EBD. Alguns serviços19
analisam a biópsia de espécimes em um
Mosaico de anticorpos contra cada um
dos antígenos afetados na EB. A ausência
de coloração de anticorpo indica a alteração molecular específica. Se as alterações na expressão de proteínas forem sutis
(forma branda), realizar testes de análise
de mutação de DNA. Quando mutações
são identificadas é possível realizar o
diagnóstico pré-natal.
III - Diagnóstico pré-natal: a amostra do
DNA poderá ser obtida do vilo coriônico
nas semanas iniciais da gestação. As
mutações de DNA devem ser avaliadas
pelo método seqüencial direto e screaning:
Genes codificados das proteínas da membrana basal: em casos específicos20:
EB Simplex: queratina 5 e 14 BPAG 1,
plectina, alfa 6, beta 4 e integrina.
EB Juncional: lâmina 5 e 6.
EB Distrófica: lâmina densa, colágeno IV,
perlecan, laminina nidonegeo, coláge-no
VII e lâmina 5
Diagnóstico Diferencial21: Pênfigo bolho-
41
EPIDERMÓLISE BOLHOSA DISTRÓFICA:
RELATO DE EXPERIÊNCIA DA
ASSISTÊNCIA A 29 PORTADORES NO BRASIL
so, eczema distrófico, dermatose linear
IgA, pênfigo vulgaris, queimaduras, lúpus
eritematoso bolhoso.
44
4 - Metodologia
Considerando a raridade da patologia e
que o período neonatal pode interferir
definitivamente no prognóstico de vida
dos pacientes portadores de epidermólise
bolhosa distrófica, durante o período de
cinco anos, observamos, e acompanhamos crianças com EBD e posteriormente
desenvolvemos um plano assistencial que
consiste em orientar, desenvolver e/ou
proporcionar técnicas de assistência aos
portadores. As condutas consistiram em:
- prover assistência ao profissional de
saúde para que sejam realizados principalmente dois testes para confirmação
diagnóstica: biópsia por MI e ME, já muitos portadores não possuem diagnóstico
preciso no Brasil (principalmente relacionado ao subtipo de EB, o que pode
afetar o prognóstico e acompanhamento
do paciente);
- discutir com a equipe médica e farmacêutica formas de prevenir e controlar
efeitos colaterais e interação medicamentosa uma vez que a instituição protocolos
de tratamento, muitas vezes representam
complicações aos portadores de EB;
- orientar os profissionais quanto ao melhor método e local para punção e fixação
venosa considerando as necessidades de
infusão de sangue e seus derivados, antibioticoterapia, soro e coleta de exames
laboratoriais;
- controle da dor durante o banho e trocas
de curativo;
- prevenção de lesões cutâneo-mucosa
durante a manipulação do portador pela
equipe de saúde;
- prover suporte técnico aos profissionais
de saúde do berçário quando há o nascimento de uma criança portadora de EB,
assim como à equipe de saúde durante os
períodos posteriores quando o paciente
necessitar de internação;
- preparar os familiares e cuidadores durante a permanência da criança no hospital para assistir ao bebê na alta hospitalar. A criança só deve ter alta quando
seus familiares ou cuidadores demonstrarem conforto e competência para conduzir a situação em casa com a criança;
- orientar a necessidade de prevenir o
desenvolvimento de atrofia dos MMII,
MMSS e aderência dos dedos e artelhos;
- envolver equipe multidisciplinar no
acompanhamento dos portadores como:
médicos de diversas especialidades, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, terapeutas ocupacionais, farmacêuticos, bioquímicos e outros;
- oferecer suporte psicológico aos familiares colocando-os em contato com familiares de outros portadores e encaminhá-los
para psicoterapia;
- investigar formas de melhorar a qualidade de vida da criança e seus familiares.
5 - Resultados
Observamos nesses cinco anos que neonatos portadores de EB induzem os profissionais de saúde ao stress pelo pouco
conhecimento da patologia, escassez de
informações ou de artigos publicados (a
maior parte das publicações resume-se em
estudos de casos ou realização de estudos
genéticos pré-clínicos).
Muitas instituições privavam as mães de
manipular e amamentar o filho portador
de EB que apresentam lesões durante o
parto.
Grande parte das crianças só possuíam
diagnóstico realizado por ME o que não
nos revela o subtipo de EB pela qual a
criança é acometida.
Nos casos de internação por infecção para
utilização de antibioticoterapia sistêmica
EV, 86% dos pacientes apresentaram reação cutânea, de moderada à grave, com a
utilização de Lincosamida (Clindamicina) e
Fluoquinilona (Ciprofloxacina).
Todos os pacientes que recebiam suplementação de Sulfato Ferroso via oral, apresentavam quadro de constipação intestinal e lesões da mucosa anal e perianal. Essa complicação foi solucionada com a
substituição do veículo e via de administração da droga para oligosol cuja via de
absorção é sublingual22 e não apresenta
efeito colateral.
Os curativos passaram a ser realizados
com coberturas a base de silicone Mepitel,
Mepilex Transfer e Mepilex Lite. Essa conduta diminuiu o tempo, a dor e o trauma
durante as trocas de curativo.
Na vigência de lesão interdigital, o curativo
deverá manter dedos e artelhos isolados
uns dos outros a fim de prevenir adesão e
posterior atrofia das mãos e pés.
Os portadores de EB possuem má condi-
ção para punção venosa periférica, logo,
considerar a inserção de cateter venoso
central. Neste caso, utilizar técnica de
Seldinger23 e fixar cateter diretamente na
pele a fim de evitar perda do mesmo durante o tratamento. Lembrar que esses
pacientes apresentam plaquetocitose e o
cateter pode obstruir facilmente.
6 - Conclusão
O desenvolvimento de um programa de
educação tem ajudado os profissionais de
saúde e familiares a manipular esses pacientes, ainda assim, muitos referem não
sentir-se confortáveis para prestar assistência a pacientes com EB.
Berçários que recebem crianças portadoras de EB devem estar atentos e solicitar
confirmação do diagnóstico por MI e ME,
observar a técnica da realização de curativos, e na medida do possível não privar a
criança da amamentação, antes incentivála. Quando a criança apresentar lesões
orais severas, a mãe deve tentar a utilização de bico de silicone ou, o leite materno
deve ser oferecido em mamadeira com
bico de silicone flexível.
Optar pela utilização de suplementação
de zinco e ferro oligosol, pois a absorção
sublingual não apresenta constipação
intestinal como efeito colateral.
• No Brasil, como em outros países, existe
a necessidade da formação de grupos de
estudos e orientação aos profissionais de
saúde em como conduzir o tratamento e a
prevenção das complicações clássicas da
patologia.
• O profissional, ao ter ciência de algum
portador, deverá encaminhar os pais para
realização de aconselhamento genético,
caso estes queiram ter mais filhos. Este
procedimento também é válido para casais que tenham endogamia.
• A realização de encontros entre portadores e familiares melhora a perspectiva
de vida desses pacientes e promove uma
rica troca de experiência que resulta no
desenvolvimento de condutas que auxiliam a qualidade de vida de todos os que
são acometidos pela doença.
• A escolha da cobertura certa para realização do curativo implica em redução da
dor e do trauma do paciente com EB.
• Nos últimos anos, alguns trabalhos vêm
sendo desenvolvidos nesta área, no entanto, muito precisa ser feito para otimizar as
condições de vida desses pacientes e de
seus familiares.
EPIDERMÓLISE BOLHOSA DISTRÓFICA:
RELATO DE EXPERIÊNCIA DA
ASSISTÊNCIA A 29 PORTADORES NO BRASIL
S.T.C. portadora de EBDD, 16 anos, internada com quadro de anemia e infecção das
lesões. Equipe desconhecia a patologia.
Passado ICSE. Lesões realizadas durante o
procedimento. O cateter deslocou-se do local de inserção devido a má fixação do mesmo na pele.
Deformidade das mãos e contraturas de
extremidades que se agravam com a idade.
Áreas com hiperqueratose. Quadro
característico de EBD-Hallopeau-Siemens.
Presença de bolha em RN portador de EB
Alterações dos dentes e mucosa oral em
uma criança com EBDR.
Foto 1
Adolescente portadora de EBDR. Curativo
realizado com Mepitel cobertura a base de
silicone indicada para diminuir a dor e o
trauma durante as trocas, as quais são sempre realizadas pela mãe ou em algumas
áreas, por ela mesma. Notem as características da pele: atrófica, com alterações assimétricas e irregulares de pigmentação (áreas acrômicas ou hepercrômicas), variações estruturais da epiderme, cicatrizes.
Foto 2
Foto da região glútea de uma criança portadora de EBD. Lesões extensas resultante
da mínima força de atrito na pele que apresenta-se atrófica, com áreas com hiperqueratose, crostas, contraturas e alterações pigmentares.
Vania Declair Cohen
Especialista em:
Tratamento de Feridas WOCN-USA
Dermatologia - SOBENDE
Infecção Hospitalar - USC
Terapia Intensiva - SOBETI
Pós-graduação – Terapia Intensiva
e Cardiologia - Jerusalém - Israel
Farmacologia Clínica - UNIFAC
Monitora de Pesquisa Clínica-SBPPC
Diretora da V. Declair Assessoria Técnica e
Científica Enfermagem em Dermatologia
Pesquisadora e Pioneira em Estudos com Ácidos
Graxos Essenciais
Criadora da Linha V. Declair® (AGI) Produtos
Dermatológicos para Saúde
Gerente de Produtos da Molnlycke - Neve Ind. e
Com. de Materiais Cirúrgicos
Foto 3
Foto 1: Criança mantém dedos dos pés
apesar da anoníquia. Mãe orientada desde
o nascimento da criança quanto a técnica
de curativo indicada.
Foto 2: Criança apresenta adesão e atrofia
dos dedos dos pés. A mãe não recebera
orientação prévia.
46
Foto 3: Técnica ideal de curativo
Elaine Alboledo Monteiro
Enfermeira Especialista em
Dermatologia pela SOBENDE
Mestranda em Dermatologia pela
UNIFESP
Assessora Técnica dos Produtos
da Molnlycke - Neve Indústria e
Comércio de Produtos Cirúrgicos.
Piora do quadro lesional após infusão de
antibioticoteria sistêmica.
Tatiane Salvitti - Enfermeira da V. Declair Asses.
Técnica e Cientifica em Enfermagem