Medicamentos Inibidores do Apetite Painel Técnico

Medicamentos Inibidores do Apetite
Painel Técnico Internacional
ANVISA – 14/06/2011
Ricardo Meirelles
Notório Saber PUC-Rio
Professor Associado de Endocrinologia – PUC-Rio
Presidente da Comissão de Comunicação Social da SBEM
Diretor do Instituto Estadua de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione - RJ
Ex-Presidente da SBEM – biênio 2009/2010
• Obesidade é uma doença crônica, de alta
prevalência e alta morbidade
– Vigitel 2010 (MS):
• Obesidade: 15% da população
• Sobrepeso: 48,1% da população
Complicações
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•
•
•
Dislipidemias
Diabetes mellitus 2
Hipertensão arterial
Gota
Aterosclerose
Coronariopatias
Apneia do sono
Câncer
Ovários policísticos
•
•
•
•
Doenças osteoarticulares
Varizes
Disfunção sexual
Complicações
gestacionais, obstétricas e
de fertilidade
• Complicações cirúrgicas e
anestésicas
• Complicações psicológicas
• Perda de 5-10% do peso:
–
–
–
–
–
¯ Trigliceridemia
¯ Glicemia jejum
¯ Insulinemia
¯ Pressão Arterial
- HDL colesterol
• Para cada ¯ de 1 kg há diminuição de 16% no
risco de desenvolver Diabetes Mellitus.
Ilanne-Parikka P, et al. Diabetes Care 2008;31:805.
Conduta em doenças crônicas
DOENÇA CRÔNICA
1ª. MEDIDA
2ª. MEDIDA
HAS
MUDANÇA DE ESTILO DE
VIDA
MEDICAÇÃO
DM2
MUDANÇA DE ESTILO DE
VIDA
MEDICAÇÃO
HIPERURICEMIA
MUDANÇA DE ESTILO DE
VIDA
MEDICAÇÃO
OBESIDADE
MUDANÇA DE ESTILO DE
VIDA
? (?)
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e
Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da
área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a
tomada de decisão do médico.
Obesidade e Sobrepeso: Tratamento Farmacológico
• Coordenadora: Rosana
Bento Radominski
(presidente da ABESO)
• Márcio Mancini (Presidente
do Departamento de
Obesidade da SBEM)
• Alexander Koglin Benchimol
• Alfredo Halpern
• Amélio de Godoy-Matos
• Bruno Gelonese
• Cíntia Cercato
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•
Cláudia Cozer
Daniela Natrielli Sepulcre
Giuseppe Repetto
Henrique de Lacerda Suplicy
João Eduardo Nunes Salles
Josivan Gomes de Lima
Leila Maria Batista de
Araújo
• Mario Kehdi Carra
• Walmir Coutinho
Sociedades participantes
• Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia SBEM
• Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da
Síndrome Metabólica - ABESO
• Sociedade Brasileira de Clínica Médica
• Sociedade Brasileira de Medicina da Família e
Comunidade
• Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral
• Associação Brasileira de Nutrologia
Graus de recomendação e força de evidência
do Projeto Diretrizes AMB-CFM
• A: Estudos experimentais e ou/observacionais de
melhor consistência;
• B: Estudos experimentais e ou observacionais de
menor consistência;
• C: Relato de casos;
• D: Opinião desprovida de avaliação crítica,
baseada em consensos, estudos fisiológicos ou
modelos animais.
Fundamentos do tratamento
• O tratamento da obesidade fundamenta-se
nas intervenções para modificação do estilo
de vida, na orientação dietoterápica, no
aumento da atividade física e em mudanças
comportamentais (13-15).
Boa resposta terapêutica
• A perda de peso de 1% do peso corporal por mês,
atingindo pelo menos 5% em 3 a 6 meses8,9.
• A literatura respalda que a diminuição de 5 a 10%
de peso reduz de forma significativa os fatores de
risco para diabetes e doenças
cardiovasculares7,12-14(B).
O uso de medicamentos no tratamento da
obesidade e sobrepeso está indicado quando:
• Houver falha do tratamento não farmacológico, em
pacientes:
– com IMC igual ou superior a 30 kg/m²,
– com IMC igual ou superior a 25 kg/m² associado a outros
fatores de risco, como a hipertensão arterial, DM tipo 2,
hiperlipidemia, apneia do sono, osteoartrose, gota, entre
outras,
– ou com circunferência abdominal maior ou igual a 102
cm (homens) e 88 cm (mulheres).
Os resultados do estudo SCOUT poderiam ser
extrapolados para a população de obesos com
indicação de fazer uso destes inibidores?
• Não
• Fator de risco ≠ Doença cardiovascular
James WPT, et al. N Engl J Med 2010;363:905
Considerando-se os trabalhos técnico-científicos publicados qual ou quais as melhores
evidências para a relação risco-benefício para o uso da sibutramina? Esta relação é
favorável para qual ou para quais grupos de pessoas com sobrepeso e obesidade?
• Weight
lossque
with
treatment
is associated
with
Obesos
nãosibutramine
conseguem aderir
aos programas
de emagrecimento
– Improved insulin sensitivity.
– Fall in glycosylated
haemoglobin
in type 2 diabetic
Pacientes
com diabeteslevels
ou intolerância
à glicosepatients.
– Favourable effects on lipids (high density lipoprotein (HDL) cholesterol,
triglycerides, total:HDL cholesterol
ratio).
Dislipidêmicos
– Lowers serum uric acid concentrations.
– Reduces serum leptin and resistin
levels and increases adiponectin levels.
Hiperuricêmicos
– Beneficial effect on hyper androgenaemia in obese women with polycystic
ovary syndrome. Mulheres com ovários policísticos
– Preliminary findings also suggest that weight loss following treatment with
sibutramine is useful
in patients
with non-alcoholic
Pacientes
com hepatite
não alcoólicafatty liver disease
(NAFLD).
Filippatos TD, et al. A review of the metabolic effects of sibutramine. Curr Med Res Opin 2005;21:457.
Sibutramina
• Recomendação: A sibutramina é eficaz no
tratamento da obesidade, do sobrepeso46(A) e
dos componentes da síndrome metabólica, desde
que haja perda de peso50(A), e deve ser utilizada
em conjunto com aconselhamento nutricional e
incentivo à prática de atividade física.
Meta-analysis: pharmacologic treatment of obesity
(Sibutramine x Placebo; 44 to 54 weeks).
Li Z, et al. Ann Intern Med 2005;142:532.
Sibutramina: eficácia
“… há estudos na literatura que
corroboram a eficácia da utilização da
sibutramina para tratamento da
obesidade a longo prazo.”
(11 estudos analisados)
Nota Técnica sobre Eficácia e Segurança dos Medicamentos Inibidores de Apetite,
2010 - página 71
Há estudos clínicos válidos que evidenciem que o uso
da sibutramina eleva a morbimortalidade por eventos
cardiovasculares?
• Não há estudos clínicos que demonstrem aumento
de morbimortalidade com sibutramina
• O SCOUT mostra aumento de morbidade apenas nos
pacientes com doença cardiovascular pré-existente
• Nem no SCOUT houve aumento de mortalidade,
mesmo no grupo de doentes cardiovasculares
James WPT, et al. N Engl J Med 2010;363:905
Even though sibutramine increased BP when given to
hypertensive patients,1-3 it did not compromise BP control
when hypertension was well controlled with angiotensinconverting enzyme inhibitors,2 calcium channel blockers,1
or beta blockers 3
.
1. McMahon FG, Fujioka K, Singh BN, Mendel CM, Rowe E, Rolston K, et al. Efficacy and safety of
sibutramine in obese white and African American patients with hypertension: a 1-year, double-blind, placebocontrolled, multicenter trial. Arch Intern Med 2000;160:2185-91.
2. McMahon FG, Weinstein SP, Rowe E, Ernst KR, Johnson F, Fujioka K. Sibutramine is safe and effective
for weight loss in obese patients whose hypertension is well controlled with angiotensin-converting enzyme
inhibitors. J Hum Hypertens 2002;16:5-11.
3. Sramek JJ, Leibowitz MT, Weinstein SP, Rowe ED, Mendel CM, Levy B, et al. Efficacy and safety of
sibutramine for weight loss in obese patients with hypertension well controlled by beta-adrenergic blocking
agents: a placebo-controlled, double-blind, randomised trial. J Hum Hypertens 2002;16:13-9.
Tziomalos K, et al. Vasc Health Risk Manag 2009;5:441
Sibutramina - segurança
Estudo SCOUT (médias: 66 a de idade e de 33,7kg/m2
IMC)
Eventos CV:
• > 10.000 pacientes,
até 6 anos:
↓ PA
6,5% x 6,5% (IAM, AVC, DAP);
– Doença cardiovascular
– Diabetes
– Diabetes + DCV
• Manutenção da medicação em não
respondedores
• Eventos CV não fatais 11,4% x 10%
Considerando-se que pacientes com antecedentes de angina pectoris em
muitos casos não apresentam alterações eletrocardiográficas ou na sua
freqüência cardíaca a posteriori, é seguro prescrever medicamentos
inibidores de apetite baseando-se apenas nestes critérios e na história clínica
para avaliação prévia do risco cardiovascular considerando que o paciente,
por ser na maioria das vezes o principal interessado em fazer uso de
anorexígenos, pode omitir esta necessária e importante informação?
• A relação médico-paciente se faz com base em
confiança recíproca.
• O paciente que omite informações se torna
responsável por essa omissão.
Existe comprovação científica de que a sibutramina
possa induzir hipertensão da artéria pulmonar?
• Não há relatos de hipertensão pulmonar com uso de
sibutramina
(Nisoli E, Carruba MO. A benefit-risk assessment of sibutramine in the
management of obesity. Drug Saf 2003;26:1027-48)
O efeito emagrecedor da sibutramina se mantém mesmo após a
suspensão do seu uso, considerando que, dadas as questões de
segurança, a utilização deste medicamento deve ser de no
máximo 2 anos?
Sibutramina
James WPT, et al. N Engl J Med 2010;363:905
A sibutramina está associada à depressão e mania, incluindo
ideação e tentativa de suicídio? É possível a identificação de
alterações psíquicas que contra-indiquem o uso da Sibutramina
na prática clínica?
• O uso de sibutramina não está associada à depressão
• Existem raros relatos de piora da condição psiquiátrica em
pacientes com HX prévia
• A medicação não deve ser utilizada por pacientes com Hx de
doença psiquiátrica ou em uso de medicações antipsicóticas
Florentin M et al. Obes Ver 2008:387-387
EMA´s Committee for Medicinal Products for Human Use
Entretanto
o Comitê
considerou
queSCOUT
aumento
de risco
também
pode
sersejam
maioria dos
pacientes
no até
estudo
não usaria
habitualmente
a que
A
suspensão
permanecerá
que
aum
companhia
possa
fornecer
dados
aplicado
a pacientes
os quais
a sibutramina
ser prescrita
porque
sibutramina,
já que
a para
medicação
é contraindicada
para
pacientes
comodoença
suficientes
para
permitir
identificação
de um grupopoderia
de pacientes
para
qual os
pacientes
obesos
ou com sobrepeso
provavelmente
têmriscos.
maior risco de doença
cardiovascular.
benefícios
da sibutramina
superem claramente
os seus
cardiovascular.
Sibutramina
• Segura e bem tolerada 46,52-55(A)
• Desprovida de de potencial de abuso e
dependência59(B)
• Devem ser respeitadas as contraindicações
cardiovasculares já bem estabelecidas 57(A)
• Não há evidências de contraindicação da
sibutramina para diabéticos tipo 2 sem quadro
clínico de doença coronariana e/ou diabético tipo
2 sem doença cardiovascular 57(A)
• Pág 72 último parágrafo:
“Florentin, Liberopoulos e Elisaf(2008) descrevem efeitos
cardiovasculares da sibutramina e diversos outros, tais como
efeitos psiquiátricos e hepatotoxicidade”.
Nota Técnica sobre Eficácia e Segurança dos Medicamentos
Inibidores de Apetite
COMENTÁRIOS:
• O título do artigo citado é: Sibutramine-associated adverse
effects: a practical guide for its safe use.
• Na página 382 está escrito: “ sibutramine has not been
associated with hepatotoxicity in clinical trials” .
Medicamentos e efeitos adversos
• Aspirina = sangramento gastrointestinal, hipoglicemia
• Metformina = neuropatia, anemia, acidose
• Cortisona = HAS, DM, alterações psiquiátricas
• Glitazonas = insuficiência cardíaca, osteoporose
• Antidepressivos = inúmeros (inclusive suicídio)
População > 15 anos (2010):
144.823.504 habitantes
Obesos (15%):
21.723.526 habitantes
Nº Prescrições Sibutramina: 1.995.790
Nº Pacientes tratados (Nº prescrições/6): 332.632
% pacientes tratados: 1,5 % de 21.723.526 obesos
A sibutramina e o orlistate são considerados
medicamentos de primeira linha para o tratamento
crônico da obesidade e do sobrepeso.
• Recomenda-se, fortemente, que o tratamento farmacológico
da obesidade e do sobrepeso, em qualquer faixa etária, seja
feito por médicos com experiência no manejo da doença e
com conhecimento dos mecanismos e efeitos adversos dos
medicamentos.
• Para sucesso no tratamento da obesidade e do sobrepeso,
independente do medicamento escolhido, é obrigatória a
manutenção das medidas não farmacológicas, com a
orientação dietoterápica, incentivo à pratica de atividade
física e às mudanças no estilo de vida.
Considerações finais
• Obesidade é uma doença crônica, com prevalência
crescente e consequências desastrosas
• Não é razoável extrapolar resultados obtidos em uma
população de cardiopatas para pacientes sem doença
cardiovascular
• Em lugar de retirar do mercado, é preciso fiscalizar a
prescrição incorreta, abusiva e antiética
• A retirada do mercado estimulará o mercado negro de
medicamentos, a prescrição fora da indicação de bula e
cirurgias bariátricas desnecessárias
Considerações finais
• Muitos pacientes que estão conseguindo manter
o peso voltarão a engordar
• Na hipótese de surgir um novo agente
antiobesidade, chegará ao mercado com preço
proibitivo para a maioria dos pacientes
• A Endocrinologia brasileira está apreensiva com
as graves consequências da retirada desses
medicamentos para os pacientes que os vêm
utilizando com sucesso