Tratamento da Má Oclusão de Classe II com Extração de Pré

Maio/Junho 2010
Caso Clínico
Tratamento da Má Oclusão
de Classe II com Extração
de Pré-Molares Superiores
Adriano César Trevisi Zanelato
Coordenador do curso de especialização
em Ortodontia pela Escola de Odontologia
– Cuiabá (MT). Professor do curso de
especialização em Ortodontia da INAPÓS
– Presidente Prudente (SP). Professor do
curso de pós-graduação em Ortodoncia da
Universidad del Desarrollo – Concepción
– Chile. Professor do curso de Ortodontia
da Consolidar e Validar – Porto – Portugal.
Professor do curso de ortodontia do Centro
Clínico SAMS – Lisboa – Portugal.
Reginaldo César Trevisi Zanelato
Coordenador do curso de especialização em
Ortodontia pela INAPOS – Presidente Prudente
(SP). Professor do curso de especialização em
Ortodontia da Escola de Odontologia – Cuiabá
(MT). Professor do curso de pós-graduação
em Ortodoncia da Universidad del Desarollo
– Concepción – Chile. Professor do curso de
Ortodontia da Consolidar e Validar – Porto –
Portugal. Professor do curso de ortodontia do
Centro Clínico SAMS – Lisboa – Portugal
André Trevisi Zanelato
Professor do curso de especialização em
Ortodontia da INAPÓS – Presidente Prudente
(SP). Professor do curso de pós-graduação
em Ortodoncia da Universidad del Desarollo
– Concepción – Chile. Professor do curso de
Ortodontia da Consolidar e Validar – Porto –
Portugal. Professor do curso de ortodontia do
Centro Clínico SAMS – Lisboa – Portugal
Mércia Dantas Wu
Professora do curso de ortodontia do Centro
Clínico SAMS – Lisboa – Portugal.
João Coimbra
Professor do curso de Ortodontia da
Consolidar e Validar – Porto – Portuga
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Resumo
Devido à alta incidência da má oclusão de Classe II,
os ortodontistas devem ter pleno controle das diversas
condutas de tratamento ao tratar esta má oclusão. Assim, a proposta de realizar um plano de tratamento com
extrações de pré-molares superiores parece bastante razoável. Para tanto o profissional deve estar consciente de
que este plano de tratamento depende de eficiente controle da ancoragem posterior superior a fim de retrair os
dentes anteriores. Considerando-se os dentes anteriores
superiores, os mesmos devem ser retraídos com ótimo
controle de torque, diminuindo o trespasse horizontal e
posicionando os caninos superiores em Classe I.
Palavras-chave: Classe II; Ancoragem posterior superior; Retração anterior superior.
01. Introdução
A má oclusão de Classe II está presente em aproximadamente 40% (SILVA FILHO; FREITAS; CAVASSAN)
da população e, a sua correção representa um desafio
para os ortodontistas, visto que se diferem bastante no
que diz respeito à etiologia, diagnóstico e plano de tratamento, segundo SILVA; FREITAS e CAVASSAN14 .
O plano de tratamento da má oclusão de Classe II
varia conforme a fase de crescimento que o paciente se
encontra e, em qual base óssea expressa a discrepância
ântero-posterior. Diversos mecanismos podem ser utilizados para a correção desta má oclusão como: aparelhos
ortopédicos, distalizadores, elásticos intermaxilares de
Classe II, extrações de quatro pré-molares ou apenas
dois pré-molares superiores, extrações de segundos
molares e até mesmo cirurgias ortognáticas, em casos
extremos.
Sempre que possível, procura-se idealizar um tratamento conservador, ou seja, realizar o tratamento da má
oclusão de Classe II por meio da distalização do primeiro molar, seguido da retração dos dentes anteriores. O
plano de tratamento destes pacientes fundamenta-se no
diagnóstico de uma má oclusão de Classe II pequena ou
mediana, com aproximadamente 3 a 4 mm, associada a
um tipo facial braqui ou mesofacial, de preferência com
mordida profunda anterior. Para a realização deste tratamento, possivelmente o paciente terá a necessidade de
realizar as extrações dos terceiros molares, finalizando
assim, o tratamento com 28 dentes permanentes.
O tratamento da má oclusão de Classe II realizado
por meio de um tratamento extracionista, realizado por
meio das extrações dos segundos molares superiores,
deve obedecer a um protocolo como definido por ZANELATO15. Apesar da necessidade de se extrair os segundos molares superiores, este protocolo de tratamento é muito semelhante ao mencionado acima, ocorrerá
apenas uma troca nas extrações realizadas. Ao invés, do
paciente extrair os quatros terceiros molares, extrairá
os dois segundos molares superiores e os dois terceiros
molares inferiores, terminando também o tratamento
ortodôntico com 28 dentes permanentes.
E, o tratamento ortodôntico realizado com extração
somente de pré-molares superiores, para a camuflagem
da Classe II, necessita de um protocolo de tratamento
preciso e eficiente, atentando para o controle de ancoragem, além de ser necessário o completo conhecimento
do aparelho ortodôntico utilizado para a obtenção de
um ajuste ideal no final da mecânica ortodôntica com
os molares posicionados em Classe II. Sendo assim, as
extrações de pré-molares superiores, com o objetivo de
tratar ou camuflar a má oclusão de Classe II significativa
torna-se um meio viável, com um plano de tratamento
fundamentado nos recursos de ancoragem posterior.
02. Revisão da literatura
De acordo com BRUSOLA1 as extrações de pré-molares, como um meio de tratamento, para aliviar o
apinhamento dos dentes anteriores e corrigir a protrusão dentária são recomendadas desde o século XVIII.
Para SALZMANN11 embora alguns autores, como
Angle, alertassem que a obtenção de resultados satisfatórios somente seria possível mediante a manutenção de
todos os dentes na cavidade bucal, outros, advogavam
uma opinião contrária, passando a utilizar essa prática
como um instrumento de correção das biprotrusões e perfis faciais antiestéticos e
também, com o intuito de minimizar as recidiva. Dentre eles, destaca-se TWEED13,
discípulo de Angle, que após resultados clínicos insatisfatórios, passou a indicar as extrações e idealizou o preparo de ancoragem.
FINK e SMITH3 relataram que quando opta-se pelo protocolo de tratamento com
quatro extrações pode-se esperar uma maior duração da terapia ortodôntica, visto que
esta alternativa torna maiores as exigências mecânicas. Já o tratamento com duas extrações superiores, proporciona uma menor duração do tratamento, o que incide numa
maior colaboração do paciente.
Para GRABER4, o tratamento com extrações de dois primeiros pré-molares superiores deve ser considerado quando o paciente apresenta um bom arco inferior e não
possui mais crescimento.
É importante ressaltar que a decisão do dente a ser extraído deve ser cuidadosamente analisada. Segundo DEWEL2, como parâmetros deve-se avaliar o grau de discrepância entre a massa dentária e a óssea e a quantidade de espaço a ser fechado após
o correto posicionamento dos incisivos inferiores. Os primeiros pré-molares devem ser
escolhidos em casos de apinhamentos severos, em contrapartida, nos casos limítrofes,
opta-se geralmente pela extração dos segundos pré-molares, visto que o fechamento de
espaços nestes casos pode ser obtido por meio da mesialização do segmento posterior.
Outro fator a ser considerado é a relação entre as extrações de pré-molares e as
desordens têmporo-mandibulares. McLAUGHLIN e BENNETT6 salientaram que não
há uma incidência maior de desordens têmporo-mandibulares em pacientes submetidos à tratamentos com extrações de pré-molares comparados àqueles não submetidos
a nenhum tipo de terapia ou tratados sem extração. Ressaltaram ainda que análises
de casos de extrações de pré-molares revelam que não ocorre colapso na dimensão
vertical, pelo contrário, a dimensão vertical é mantida ou suavemente aumentada. E,
interferências anteriores excessivas resultam num possível deslocamento posterior do
côndilo podendo isto, ser atribuídas às mecânicas de tratamento.
Em relação aos resultados, JANSON5 et al. concluíram que o tratamento da má oclusão de Classe II com duas extrações de pré-molares acarreta em um índice de sucesso
oclusal melhor que o tratamento com quatro extrações de pré-molares. Além de apresentar, no término do tratamento, trespasse horizontal e vertical menores e, maiores
ganhos com a terapia que aqueles obtidos com quatro extrações de pré-molares.
Como demonstrado, há uma grande heterogeneidade dos protocolos de tratamentos da má oclusão de Classe II, no que diz respeito à decisão ou não de extração, os
dentes a serem extraídos e o número de extrações realizadas. Diante disso, a decisão
do protocolo de tratamento a ser seguido deve levar em consideração os benefícios
mecânicos obtidos com o tratamento, a obtenção dos três princípios fundamentais da
Ortodontia: função, estética e estabilidade e principalmente, o respaldo científico e a
habilidade em conduzir a mecanoterapia do ortodontista.
Neste artigo, será descrito, passo a passo, a condução de um tratamento com extração de dois pré-molares superiores finalizando assim, os molares em Classe II.
03. Descrição do protocolo de tratamento
Embora a Ortodontia ainda persista em ser um especialidade de alta complexidade
exigindo de quem a exerce uma dedicação diária em busca de novos conhecimentos
técnicos e científicos, atualmente graças aos esforços de grandes pesquisadores esta
Ciência tem-se tornado muito compreendida. Assim como em outros protocolos de
tratamento, a má oclusão de Classe II significativa, com extrações de pré-molares superiores, por meio da Filosofia MBT™, ficou assim definida e o sucesso deste tratamento
atribui-se ao cuidado com todas as fases do tratamento:
– sistemas de ancoragem,
– escolha do pré-molar a ser extraído,
– sistema de colagem de braquete,
– momento da extração,
– controle do trespasse horizontal entre os incisivos e,
– versatilidade do aparelho ortodôntico MBT™.
3.1 Sistemas de Ancoragem
O tratamento ortodôntico desta má oclusão deve sempre necessitar de ancoragem
superior posterior, pois o erro intermaxilar (erro molar) normalmente é considerável
(4mm ou >). Assim torna-se explicável a necessidade da ancoragem superior posterior,
visto que os molares encontram-se significantemente mesializados, já estando praticamente posicionados em sua posição de término do tratamento ortodôntico. Entretanto, na extração de pré-molares somente superiores numa má oclusão de Classe II
menor que 4 mm, o tratamento ortodôntico deverá ser realizado com um sistema de
ancoragem mínima (recíproca). Sendo assim, parece ser mais indicado o tratamento por meio de distalização, a não ser que a extração possua também indicação para
fechamento da mordida aberta anterior, por ação da retração dos dentes anteriores.
Vejamos o exemplo abaixo com um erro intermaxilar significante de 5mm bilateral.
Analisando o VTO dentário9 fica mais claro a necessidade de se utilizar ancoragem
superior posterior, onde a movimentação dos molares para mesial é consideravelmente
menor quando comparada com a movimentação de retração dos caninos. Observa-se
também pelo VTO dentário que o dente a ser extraído deve ser o primeiro pré-molar
por estar mais próximo do canino que sofrerá maior movimentação.
3.2 Escolha do pré-molar a ser extraído
Avaliando pela óptica do sistema de ancoragem, no tratamento da má oclusão Classe II significativa com extrações de pré-molares superiores deve-se sempre optar pela
extração dos primeiros pré-molares. Esta manobra enfraquece a ancoragem dos dentes
anteriores, que necessitam de retração e, a presença dos segundos pré-molares fortalece a ancoragem posterior, onde o movimento mesial dos molares deve ser controlado.
Concluí-se assim, que a escolha do pré-molar a ser extraído também é determinada
pelo sistema de ancoragem do tratamento ortodôntico.
O que ocorre com relativa frequência é que os segundos pré-molares podem apresentar uma largura mésiodistal menor que os primeiros pré-molares. E, sendo assim,
deve-se optar pela extração dos segundos pré-molares, sabendo que este procedimento
compromete a ancoragem posterior. No entanto, quando ambos os pré-molares apresentarem a mesma largura mesiodistal a opção de extração sempre deve ser a do primeiro pré-molar.
Quando os segundos pré-molares apresentarem uma largura menor e por descuido ou por hábito remove-se os primeiros pré-molares, teremos problema na fase de
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finalização, no que diz respeito a intercuspidação, pois vamos ter o molar em uma Classe II maior que a Classe II completa, ou o canino tem que ser mais retraído, para fechar
completamente o espaço da extração. Porém, em ambas situações vão ocorrer recidivas motivadas pela função mastigatória e, um pequeno espaço da extração deve voltar
abrir. Segundo YAMAGUTO14 o tamanho mesiodistal médio do primeiro pré-molar
superior em uma amostra de 60 indivíduos de oclusão normal é de 7,17 mm e do
segundo pré-molar é de 6,72 mm. O exemplo abaixo mostra com clareza este detalhe.
A opção de realizar as extrações no final da fase de nivelamento é utilizada para
os tratamentos das más oclusões de Classe II divisão 1°, com os incisivos superiores
vestibularizados e, sem apinhamento anterior. Todavia, se esta má oclusão apresentar apinhamento anterior opta-se pela extração do pré-molar no início do tratamento,
visto que a utilização dos espaços das extrações será utilizada para o alinhamento dos
incisivos.
Na má oclusão de Classe II divisão 2°, com os incisivos verticalizados a extração
deverá ser no início do tratamento, já que o posicionamento dos incisivos encontra-se
praticamente em sua posição final desejada do tratamento ortodôntico. Visto que, o
3.3 Sistema de Colagem de Braquetes
Tão importante quanto o diagnóstico e o plano de tratamento corretos é a montagem do aparelho ortodôntico já que temos como objetivo finalizar todos os tratamentos com excelência em Ortodontia, daí a necessidade de individualização na montagem do aparelho ortodôntico. Engana-se quem acredita que a filosofia de aparelhos
pré-ajustados trata seus pacientes de maneira robotizada.
Quando tratamos uma má oclusão de Classe II significativa e realizamos as extrações dos primeiros pré-molares, devemos proceder da seguinte maneira o sistema de
colagem de braquetes. A altura dos braquetes é previamente determinada no ato do
planejamento ortodôntico e deve ser mantida sem alterações nos incisivos e nos caninos. Entretanto, a altura da colagem no segundo pré-molar e nos molares, deve ser alterada. Assim, a colagem do braquete do segundo pré-molar é realizada com a altura do
primeiro pré-molar. E a justificativa para este procedimento é a seguinte, quando não
houver mais o espaço da extração, os segundos pré-molares estarão em contato proximal com os caninos e então, se comportarão como primeiros pré-molares. Os molares,
logicamente, também sofrerão alterações em seus sistemas de colagem de braquetes. O
primeiro molar terá a altura do braquete do segundo pré-molar e o segundo molar terá
a altura do braquete do primeiro molar. A explicação para estes procedimentos segue a
mesma orientação da relação do segundo pré-molar com o canino.
No entanto, quando realizamos o tratamento com extrações dos segundos pré-molares a alteração das alturas das colagens dos braquetes acontecerá somente para
os molares, pois no término do tratamento ortodôntico, o primeiro molar irá fazer
contato proximal com o primeiro pré-molar, então o primeiro molar receberá a altura
do braquete do segundo pré-molar e o segundo molar terá a altura do braquete do primeiro molar10. As altura das colagens dos braquetes nos incisivos, caninos e primeiros
pré-molares deverão ser a mesma definidas no planejamento ortodôntico.
CL II divisão 1
3.4 Momento da extração
Existe a possibilidade de realizar as extrações dos pré-molares no inicio do tratamento bem como no final da fase de nivelamento, ou seja, no início da fase de fechamento de espaços.
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CL II divisão 2
alinhamento e o nivelamento sem as extrações provocarão um aumento substancial na inclinação dos incisivos,
levando os incisivos para uma característica de Classe II
divisão 1°, o que incidirá em preocupação com a ancoragem posterior superior no momento da retração dos
incisivos.
3.5 Controle do trespasse
horizontal entre os incisivos
Também denominado de controle de torque dos incisivos. Quando tratamos uma má oclusão de Classe II
ou realizamos uma mecânica de fechamento de espaços
devemos ter um ótimo controle da inclinação dos incisivos. A mecânica realizada para o tratamento da má
oclusão de Classe II nos arcos retangulares com auxílio
dos elásticos intermaxilares, provoca retração dos incisivos superiores, porém estes incisivos não devem perder
muita inclinação. Quando a inclinação dos incisivos
não é controlada o trespasse horizontal é consumido
impedindo a retração completa dos dentes anteriores
superiores. Assim, os incisivos superiores “tocam” nos
incisivos inferiores impedindo a retração dos dentes anteriores superiores. Os incisivos inferiores, também por
ação dos elásticos intermaxilares tendem a protruir e a
vestibularizar consumindo assim, também o trespasse
anterior.
Quando realizamos uma mecânica de fechamento de
espaço ocorre a mesma ação nos incisivos superiores,
uma tendência de verticalização, todavia, para o sucesso do fechamento de espaço, a inclinação dos incisivos
também deve ser controlada.
A filosofia MBT™ apresenta em sua prescrição de
braquetes valores de inclinação que tendem à resistir a
essas mecânicas. Os braquetes dos incisivos centrais superiores apresentam 17° e dos incisivos laterais 10° de
inclinação. Para os incisivos inferiores a filosofia MBT™
apresenta braquetes com -6° de inclinação. Estes valores
de inclinação, tanto superior como inferior, visam resistir a mecânica de Classe II, contudo ainda em algumas
más oclusões torna-se necessário introduzir torques nos
arcos retangulares, principalmente quando o paciente
apresenta os incisivos superiores bem posicionados cefalometricamente ou com inclinação menor que a inclinação padrão. Para os incisivos inferiores introduzimos
torque quando estes apresentam-se cefalometricamente
bem posicionados ou vestibularizados. Outra situação
que leva ao controle de torque nos incisivos inferiores é o
arco dentário inferior com a presença de curva de Spee.
3.6 Versatilidade do aparelho
ortodôntico MBT™
O aparelho ortodôntico MBT7 foi projetado para
trabalhar dentro de um sistema denominado “versatilidade”. Isto é possível porque neste sistema de braquetes foram removidos os controles de rotação, que estão
presentes na filosofia dos aparelhos ortodônticos de
Andrews e Roth. Quando optamos pelo tratamento da
má oclusão de Classe II com extração de pré-molares
superiores temos que utilizar obrigatoriamente a versatilidade porque o aparelho ortodôntico é idealizado para
terminar os tratamentos em Classe I, e como os molares
terminarão em Classe II, estes necessitam serem ajustados para ficarem bem posicionados fora do padrão da
Classe I.
O aparelho MBTTM dispõe de duas versatilidade8 para este tipo de tratamento. Os caninos como
devem ser retraídos necessitam de um controle de
inclinação, para isto existem três possibilidades de torque para os braquetes dos caninos superiores 0°, -7° e
+7°. A retração dos caninos produz uma perda de inclinação, ou seja, uma tendência de inclinação lingual
e este efeito normalmente deve ser controlado. A outra
versatilidade diz respeito ao ajuste dos molares na Classe
II. Os molares superiores quando finalizados em Classe
II completa não devem apresentar angulação para distal nem rotação. Os molares posicionados em Classe
I devem ter 5° de angulação e uma rotação de 10°. Os
molares terminados em Classe II completa devem ter 0°
de angulação, para ocluirem com o segundo pré-molar
inferior e evitar o contato prematuro das cúspides distais
com o primeiro molar inferior. O motivo da remoção da
rotação dos molares em Classe II é que com este procedimento os molares ocupam mais espaço no arco dentário. Para isto, deve-se na fase de detalhes e acabamento
trocar as bandas dos primeiros molares superiores pelos
tubos dos segundos molares inferiores, porém sempre
do lado oposto, para manter a inclinação negativa.
Descrição do Caso Clínico
O paciente E. S., sexo masculino iniciou o tratamento
ortodôntico com a idade de 16 anos e 3 meses, apresentando um diagnóstico de uma má oclusão de Classe II
divisão 1°, com o erro intermaxilar bilateral de 6 mm,
Três opções de torque para os caninos
Versatilidade para posicionar os molares em Classe II
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Caso Clínico
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Caso Clínico
com as linhas médias superior e inferior coincidentes O
arco dentário inferior apresentava-se estável, sem apinhamento, tanto anterior como posterior, porém apresentava uma profundidade de curva de Spee de 3 mm
bilateral.
Cefalometricamente o paciente apresentava as seguintes medidas:
SNA = 91°
SNB = 85°
ANB = 6°
GnSN = 60°
1.PlMx = 120°
1-NA = 9 mm
ANFH = 3 mm
PNFH = -2mm
WITS = 6 mm
MM = 24°
IMPA = 100°
1-NB = 7 mm
O paciente apresenta uma biprotrusão maxilar, associada a uma má oclusão de Classe II esquelética, tipo
braquifacial, com os incisivos superiores e inferiores vestibularizados e protruídos.
O plano de tratamento constituiu-se das seguintes
etapas:
- Bandas nos dentes 17, 27, 37, 47, 16, 26, 36 e 46.
- Colagem indireta superior e inferior com os braquetes
dos caninos superiores com 0° de torque.
- Alinhamento arco .016” nitinol superior e inferior.
- Nivelamento arcos .018” e .020” de aço australiano.
- Barra Palatina – extração dos dentes 14 e 24
- Arco retangular .019” X .025” + Aparelho extrabucal
- Telerradiografia e rx panorâmica intermediária
- Mecânica ortodôntica (fechamento de espaço – controle de ancoragem posterior superior e retração dos
dentes anteriores). Controle do trespasse anterior.
Fotografias iniciais de frente e perfil direito
- Detalhes e acabamento (remoção da barra palatina e
das bandas dos segundos molares superiores e cimentação dos tubos dos segundos molares inferiores nos
primeiros e segundos molares superiores).
- Remoção superior – placa de Hawley.
- Remoção inferior – 3X3.
- Documentação ortodôntica final.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como demonstramos o tratamento da má oclusão
de Classe II com extrações de pré-molares superiores,
deve apresentar o arco dentário inferior estável e uma
relação intermaxilar em Classe II significativa. Cabe ao
profissional muita destreza no controle da ancoragem
Vista inicial intrabucal (frontal lateral direita e esquerda).
Fase de Alinhamento – Arcos .014'' de nitinol. Preparo de ancoragem superior (bandas 17 e 27). Braquetes dos caninos superiores com 0º de torque.
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Fase de Alinhamento – Arcos .020'' de aço australiano. Extracção dos dentes 14 e 24.
Sistema de ancoragem posterior superior máxima. Bandas nos segundos molares, barra palatina e aparelho extrabucal, com uso de 12 horas/dia.
Arcos rectangulares 0.19'' X .025'' com conjugados passivos.
Mecânica Ortodôntica – Sistema de retracção 3 superior. Conjugado passivo inferior. Elástico intermaxilar para Classe II.
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Caso Clínico
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Caso Clínico
Versatilidade – tubos dos segundos molares inferiores posicionados nos molares superiores.
Remoção superior e inferior.
posterior superior e habilidade na retração dos dentes
anteriores superiores.
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