Cristina Sanches Arana Varela

Cristina Sanches Arana Varela
Extração de Pré-Molares
Revisão de Literatura
FAMOSP
Cuiabá - 2011
EXTRAÇÃO DE PRÉ MOLAR EM ORTODONTIA
RESUMO - REVISÃO DA LITERATURA
O objetivo deste artigo é apresentar quais os motivos que se levam a extrair quatro prémolares em pacientes que apresentam maloclusões significativas de Classe II de Angle, tema
este que sempre trouxe muito interesse e discussão na Ortodontia.
Como propósito deste artigo, faremos uma revisão da literatura pertinente ao tema e
mostraremos as indicacões das extrações de pré-molares na Classe II como: biprotrusão
maxilar, apinhamento dentário, perfil facial, crescimento vertical, relação molar, bem como
as indicações de quais pré-molares devem ser extraídos.
Com o objetivo de possibilitar maior compreensão do tema abordado, a revisão de literatura
abrangeu os assuntos que estão diretamente a ele relacionados desde a controvérsia quanto
a extrações.
Palavras-chaves: CL II de ANGLE, EXTRAÇÃO DENTÁRIA, APINHAMENTO
PRE MOLAR EXTRACTION IN ORTHODONTICS
ABSTRACT − LITERATURE REVIEW
The aim of this paper is to present the reasons that lead to extracting four premolars in
patients with significant malocclusion, Angle Class II, a topic that always brought much
interest and discussion in orthodontics.
As the purpose of this article, we review the literature relevant to the subject and we will
show the indications of the extraction of premolars in Class II as biprofusion jaw, crowding,
facial profile, vertical growth, molar ratio, as well as the indications of which premolars
should be extracted.
With the goal of enabling greater understanding of the subject, the literature review covered
the issues that are directly related to it since the dispute over the extractions.
KEY WORDS: CL II Angle, tooth extraction, crowding.
1. INTRODUÇÃO
Grande parte da prática ortodôntica consiste nos tratamentos das maloclusões
anteroposteriores. Seguindo esta classificação encontramos a Classe II, que representa a
grande maioria dos pacientes que procuram o tratamento. Tendo em vista que o diagnóstico
ortodôntico é estritamente morfológico e que existe uma grande variabilidade de respostas
individuais frente às abordagens terapêuticas, temos que ter em mãos um bom diagnóstico
ortodôntico. Quando há protrusão bimaxilar ou apinhamento severo em ambos os arcos
dentários, esta indicada a extração de quatro pré-molares.
2. TRATAMENTO CONVENCIONAL.
2.1Extrações na Ortodontia
2.1.1 ''Extraction debate “of 1911"
O Extraction Debate of 1911 constitue-se de uma série de artigos publicados nesta época
sobre as extrações dentárias na Ortodontia. O principal motivo das discussões era a
discordância de opiniões entre os seguidores e os opositores da filosofia de Angle, o líder da
denominada “nova escola" da Ortodontia.
Esses artigos foram publicados em 1912 na revista Dental Cosmos e republicados em 1964 no
American Journal of Orthodontics. O primeiro artigo sobre o assunto foi escrito por Case sob
o titulo “The Question of Extraction in Orthodontia'' e outros autores como CRYER (1964);
DEWEY (1964); FERRIS (1964) fizeram críticas ao artigo de CASE.
CELSIUS, no começo da era cristã, já aconselhava a extrair dentes decíduos para facilitar a
erupção dos permanentes.
Segundo ANGLE (1907), a natureza não concederia dentes em desarmonia com a boca e com
a face de um indivíduo e, portanto, as extrações dentárias não deveriam ser realizadas com
finalidade ortodôntica.
TWEED (1936) apud BRUSOLA et al., (1989) definiu ancoragem como sendo a palavra mais
importante dentro da Ortodontia e completou dizendo que o não uso da ancoragem no
tratamento da má oclusão de CL II, divisão 1 estava resultando numa biprotrusão pós
tratamento.
2.1.2 “Extraction Panel"
Em 1944, foi publicado no American Journal of Orthodontics and Oral Surgery (atual
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics) uma série de artigos que
discutiam a realização de extrações com finalidade ortodôntica, o Extraction Panel.
TWEED (1944) afirmava que durante os anos em que seguia a filosofia de não extração a taxa
de sucesso era menor do que 20%, os resultados não apresentaram estabilidade, eficiência
funcional e ou estética facial agradável. Quando passou a admitir a realizações das extrações
dentárias como uma alternativa eficiente para a correção de discrepâncias entre a base óssea
e os dentes deixou de protruir e de ocasionarem uma nova má oclusão, a biprotrusão, que
apresentava altos índices de recidiva.
Segundo ele a extração de quatro pré-molares no tratamento de biprotrusão nos maxilares
permitia que se atingissem cinco dos seis requisitos de uma oclusão normal, enquanto que
sem extração atingir-se-iam apenas dois.
Os requisitos considerados eram a presença de todos os dentes, a relação normal de oclusão
entre cúspides e fossas, as inclinações axiais normais dos dentes, a relação normal das bases
ósseas entre si e com o crânio e a função normal.
BRODIE (1944) afirmava ser imprescindível avaliar criteriosamente se a magnitude da má
oclusão justificaria as extrações dentarias. Quando optava por este tipo de tratamento,
tornava-se necessário realizar uma mecânica que maximizasse a retração anterior e
minimizasse a perda de ancoragem.
Segundo ele era importante avaliar criteriosamente as novas filosofias antes de adotá-las.
Em 1947 SAGE relatou sua experiência clínica e assegurou que a maioria dos casos poderia
ser tratada eficientemente sem extrações dentárias. Entretanto, em alguns casos, as
extrações eram inevitáveis como no tratamento de alguns pacientes adultos, por exemplo.
Diante disso, fica evidente que a realização de extrações dentárias com finalidades
ortodônticas é um assunto polêmico desde os primordios da Ortodontia e ele continuou
sendo amplamente discutido na literatura nos anos subseqüentes, como será descrito nos
próximos tópicos.
2.2 TRATAMENTOS NA CLASSE II COM EXTRAÇÕES
Nos casos em que o potencial de crescimento é limitado e o apinhamento dentário ou a
protrusão dento alveolar é de grande magnitude, as extrações podem ser realizadas para
promover aprimoramentos estéticos, funcionais e oclusal.
Segundo STRANG (1957) alguns fatores devem ser considerados durante a seleção dos
dentes a serem extraídos, como: 1)a magnitude da má oclusão: nos casos de biprotrusão, é
indicada a extração dos quatro primeiros pré-molares; 2)o crescimento dos maxilares: se a
mandíbula cresceu o bastante para dar lugar a todos os dentes, e apresentar apinhamento
dentário pode ser aconselhável extrair os 2 molares superiores e utilizar o amplo espaço
adquirido para a movimentação distal de todo arco superior e 3) a idade paciente: no
tratamento de pacientes com idades mais avançadas e dentes bem alinhados, em que se
deseja minimizar o tempo de tratamento ,podem−se extrair os primeiros pré molares
superiores apenas.
TERRY (1969) sugere que, nos casos em que a discrepância se encontra limitada à maxila
pode-se empregar a extração de dois segundos pré−molares e possibilitarem na melhor
intercuspidação.
Numa perspectiva histórica, era uma crença comum que as extrações dos pré-molares
durante o tratamento ortodôntico garantiam a estabilidade do alinhamento dos incisivos.
Após examinar 70% de seus pacientes após 6,5 anos de prática ortodôntica, durante o qual
seguiam a filosofia de ANGLE, TWEED (1944) verificou que apenas 25% dos pacientes
alcançaram os seus objetivos do tratamento ortodôntico e estabilidade dos resultados
obtidos.
Saúde dos tecidos periodontais, eficiência mastigatória e estética facial.
Após essa experiência, Tweed começou a tratar casos similares de biprotrusão dentária com
e sem extração de pré-molares e verificou que quando os incisivos inferiores se encontravam
corretamente verticalizados no osso basal, (somente obtido por meio de extrações), os casos
não apresentavam recidivas marcante após um ano de remoção das contenções).
A partir da década de 50, com o advento rotineiro da cefalometria, TWEED (1954), passa a
basear rotineiramente seu diagnóstico no triângulo de TWEED; baseado em valores
normativos para os ângulos FMA, IMPA e FMIA, como guias de diagnósticos para a posição
axial dos incisivos inferiores de suas bases ósseas e a partir daí indicar ou não a necessidade
de extrações para correção cefalométricas (FANNING, 1964; SALZMANN, 1963)
Em casos de apinhamentos severos, a escolha é quase sempre por primeiros pré-molares. Já
em casos limítrofes, há frequentemente uma maior demanda de espaço que o necessário,
espaço esse que deve ser fechado com mesializacão do segmento posterior (GEBECK e
MERRIFIELD, 1995; VADEN, 1991; VADEN et al, 1995).
As extrações dentárias são amplamentes utilizadas em Ortodontia. Existem registros
anteriores desde o sec XVIII. Entre as principais indicações de extrações dentária na má
oclusão de CL II estão:
1) Biprotrusão, em especial aquelas que possuem protrusão do lábio superior, com os dentes
inferiores e a mandíbula bem posicionadas (CASE, 1964; LUECKE e JOHNSTON, 1992; VADEN,
1991); 2) Correção da relação molar (TWEED, 1944; VADEN1991) 3) crescimento vertical
(YAMAGUCHI e NANDA, 1991)de sua utilização com a finalidade estética de corrigir
apinhamento dos dentes.
GIANELLY; COZZANI, BOFFA (1991) compararam em tomografias, a posição condilar de
pacientes CL II, tratados e não tratados com extrações de 2 pré molares e não constataram
diferenças entre os grupos LUCCKE; JONHSTON (1992).
Especificamente para a correção de CL II bilateral com significantes apinhamentos superior e
inferior pode-se realizar a extração de 4 pré-molares sendo 2 superiores e 2 inferiores
(JANSON etal., 2003; STRANG, 1957; TWEED, 1936) e quando o apinhamento é suave ou
inexistente no arco dentário inferior pode-se optar pela extração de apenas 2 pré-molares
superiores, geralmente os primeiros pré−molares. (FREITAS et al. 2004; KESSEL, 1963; TERRY,
1969).
2.2.1 EXTRAÇÕES DE PRÉ-MOLARES NA BIPROTRUSÃO DENTÁRIA E PERFIL FACIAL.
Como discipulo de Angle, Tweed (1936) ao ampliar os princípios básicos da técnica do arco
de canto no tratamento das más oclusões de CL II divisão 1 sem extração,preocupava−se com
os constantes fracassos clínicos obtidos, pois no final do tratamento as más posições
tornavam−se biprotrusos. Para solucionar TWEED (1936), passou a admitir a possibilidade
das extrações dos primeiros pré-molares superiores e inferiores para obter melhor posição
dos dentes em suas inclinações axiais corretas, contrariando assim os princípios de seu
mestre.
Para SHIELDS ETAL. (1985), a realização de extração de 4 pré-molares no tratamento CLasse I
permite tratar efetivamente os casos de protrusão severa com discrepâncias dente-osso de
grande magnitude, além de promover o aumento de estabilidade dos resultados obtidos.
PAQUELTE e JOHNSTON (1992) observaram os efeitos dos tratamentos ortodônticos
realizados com e sem extrações de quatro primeiros pré-molares. No total foram avaliados
238 pacientes, sendo 132 tratados com extrações e 106 sem extração. Esses pacientes eram
considerados ''BORDERLINE", ou seja, havia a incerteza de se extrair ou não para realizar o
tratamento ortodôntico.
A decisão de realizar as extrações baseou−se na convexidade do perfil, no grau de
apinhamento e na protrusão tanto do arco superior como do inferior. Tanto ao final do
tratamento como no pós-tratamento, os pacientes tratados sem extração apresentaram uma
dentadura mais protrusiva; a maioria dos pacientes em ambos os grupos mostraram menos
que 3,5mm de recidiva no apinhamento ântero-inferior, portanto não houve um
relacionamento de recidiva quanto ao tipo de tratamento. Não houve evidência alguma de
que o tratamento realizado em ambos os grupos provocassem um deslocamento dental do
osso basal da mandíbula e dos côndilos.
Com relação a possíveis impactos das extrações sobre o desenvolvimento de disfunções
temporamandibulares, McLaughlin e Bennet (1995), procuraram através de uma revisão da
literatura investigar se há realmente fundamentacão científica no dilema que associa o
desenvolvimento de disfunções temporo-mandibulares às extrações de pré-molares. Aqueles
que defendem esta associação, como Witzig e Spahl, afirmaram que isto ocorre por um
colapso da dimensão vertical, sobrecorreção da sobressaliência com impacto sobre o perfil
facial, o surgimento de contatos prematuros anteriores e ainda um deslocamento distal da
mandíbula e dos côndilos. A grande maioria dos trabalhos ciêntificos (BEATTIE et al., 1994;
LUECKE E JOHNSTON JR, 1992) não suportam estas afirmações principalmente por não haver
uma incidência destas disfunções em pacientes não tratados ortodonticamente, ou tratados
sem extrações. Além disso, parece ser evidente que se algum destes efeitos indesejáveis, seja
no perfil facial na acentuação sobremordida e no aparecimento de contatos prematuros
realmente acontecem, parecem ser resultados diretos de erros de diagnósticos ou erros de
mecânica.
Litle e al. (1981), avaliando pacientes tratados com extrações de quatro pré−molares, com
pelo menos 10 anos pós-tratamento, consideram que em longo prazo, o comportamento do
alinhamento ântero−inferior é variável e imprevisível, não se correlacionando com a
quantidade de apinhamento inicial, idade, gênero e tempo de contenção. Estes resultados
foram compatíveis com varias investigações (BISHARA et al., 1994; GLEN et al., 1992; RIEDEL,
1976; SALZMAN, 1965; SCHUTZ-FRANSSON et al., 1998; SHIELDS et al.,1985) demonstrando a
instabilidade desta região, sejam em terapias com ou sem extrações .
Nos casos em que se indica a extração de apenas dois pré-molares superiores e em que o
arco dentário inferior possui pequeno apinhamento, é necessário a instituicão de medidas
que propiciem o ganho de espaço para a correção desse apinhamento. Os procedimentos
mais utilizados para isso são os desgastes interproximais, a vestibularização dos incisivos, a
extração de um inicisivo ou a expansão maxilar (ALEXANDER et al. 1986).
2.2.3 Extrações de pré-molares para correção da relação molar.
Segundo VADEN et al., (1995) quando a má oclusão de Classe II é tratada com aparelhos fixos
e sem extrações, nenhum espaço esta disponível no arco inferior para a mesialização
ortodôntica do molar inferior, ressaltando a importância do crescimento mandibular na
correção da relação molar.
Uma opção para estas correções seria a extração de somente dois pré-molares superiores
(BRAMBILLA, 2002; GRABER, 1969; KLAPPER et al. 1992; LIDDLE, 1977; LUECKE et 4al, 1992;
SCUTZ-FRANSSON et al. 1998) para redução da sobressaliência excessiva e correcão da chave
dos caninos, facilitando a s movimentações mecânicas, finalizando com os molares em Classe
II.
Há autores que afirmam que o tratamento com extrações de dois pré-molares superiores
proporciona um melhor posicionamento ântero-posterior dos caninos, uma melhor correção
da sobremordida e da sobressaliência, depende menos da colaboração dos pacientes e é
mais eficiente do que o tratamento realizado com a extração de quatro pré-molares.
(BARROS, 2004; JANSON et al. 2003). Além disso, segundo a literatura, a relação molar de
Classe II que é mantida, com esse protocolo de tratamento, não prejudica a eficiência
mastigatória (BARROS, 2004).
2.2.4 Extrações de pré-molares nos casos de crescimento vertical
Cusimano e Mclaughlln (1993) avaliaram os efeitos da extracão dos primeiros pré-molares
em pacientes dolicofaciais. Foi sugerido que a mesialização dos dentes posteriores conduz a
uma redução na dimensão vertical. No entanto, além da mesialização dos molares, houve
também uma extrusão, tanto dos molares superiores como dos inferiores. Este movimento
de extrusão tendeu a acompanhar o aumento na altura facial anterior, sendo neutralizado
pelo movimento de mesialização, mantendo assim o ângulo do plano mandibular e não
alterando a altura ântero-inferior da face, evitando colapso na dimensão vertical.
Além das análises das alturas faciais anterior e posterior, Capelozza Filho et al. (2000)
também confirmáramos relatos anteriores (Fogle et al., 2004; Glenn et al.,1987; Little et
al.,1988) na literatura que não houve um aumento da Afa/AFAI, os autores encontraram a
razão de 3,5/1mm concluindo que a extração induziu ao menor incremento de crescimento
no terço inferior da face.
Considerando a tendência de crescimento facial, Mclauglln e Bennett (1998) concluíram que
a extração dos pré-molares superiores está mais bem indicada nos pacientes de ângulo alto,
com uma ligeira mordida aberta, pois estes pacientes possuem uma baixa expectativa de
crescimento horizontal da mandíbula. Outro fator importante que deve ser observado é a
estabilidade do arco dentário inferior, sendo a posição dos incisivos um fator chave para
selecionar os pacientes, pois quando os incisivos se encontram muito inclinados para
vestibular, esta proposta de tratamento se torna inviável.
Capelozza Filho et al., (2000) no ano seguinte, avaliaram o comportamento da direção de
crescimento em jovens com idade de 13 anos e 3 meses com má oclusão de Classe II,
1divisão com extração de quatro primeiros pré-molares, utilizando como parâmetros os
ângulos Sn.Gn, Sn.GoGn, Sn.PPe, SN.Ocl. Desta análise, observaram, que a direção de
crescimento não sofreu influência do tratamento ortodôntico, confirmando os relatos
anteriores de Cohen (1983), Edwards (1983) e Fotis et al., (1984). E os resultados clínicos
mostraram-se indiferentes quanto ao tipo de crescimento predominante e à ancoragem
extrabucal utilizada.
Analisando o comportamento das alturas faciais pelas medidas S-Go, N−Me e ENA-Me,
Capelozza Filho et al. (2000) encontraram um aumento estatisticamente significante da
altura facialposterior (AFP) ao final do tratamento da má oclusão de CL II divisão, 1divisão
com extração de quatro primeiros pré molares. Este resultado confirmou-se anteriormente
por outros autores (BATTAGEL, 1996; BiGGERSTAFF et al., 1977 ; BISHARA et al., 1995;
EDWARDS, 1983; GIANNELY et al., 1984; LOVE et al., 1990; VIGORITO, 1974) avaliando jovens
na fase de crescimento.
3)Discussão
Com o passar dos anos, o tratamento ortodôntico com extrações continua sendo motivo de
debates e opiniões controversas. Numa certa fase, a polêmica refletiu sobre qual o melhor
tratamento a ser adotado perante a estabilidade pós-tratamento: extracionista ou não
extracionista? Autores como TWEED foram dogmáticos em afirmar que o tratamento
ortodôntico teria maior estabilidade com exodontia de pré-molares, na grande maioria dos
casos, porém tais ideias confrontaram com os ideais de ANGLE, idealizador de um conjunto
harmonioso mantendo todos os dentes no arco dentário.
A Ortodontia contemporânea tem acompanhado as tendências e costumes da época, aliando
função, fonética, deglutição e estética, objetivando tais conceitos como ideais de um
tratamento ortodôntico corretamente planejado e executado.
Os autores Strang (1957) e Brusola (1989) concordaram que o primeiro problema a ser
resolvido nos casos de Classe II se refere à seleção dos dentes a serem extraídos, mas
diferem quanto ao critério da seleção. A decisão, segundo Strang (1957), depende dos
seguintes fatores: 1)a gravidade da má oclusão: se o caso de Classe II for uma biprotrusão, se
extraem geralmente os primeiros pré-molares superiores e os segundos pré-molares
inferiores; se o caso de Classe II este agravado com um crescimento ósseo insuficiente, e os
segmentos posteriores ocupam o espaço dos dentes anteriores, esta indicada a extração dos
primeiros pré-molares de ambos os arcos; 2) o crescimento dos maxilares: se a mandíbula
cresceu o bastante para dar o lugar a todos os dentes, mas a maxila apresenta apinhamento
e rotações dentárias, pode ser aconselhável extrair os segundos molares superiores e utilizar
o amplo espaço adquirido para a movimentação distal de todo o arco superior; 3) idade do
paciente: em pacientes com idade relativamente avançada, nos quais é conveniente
encurtar ao máximo a duração de tratamento, e cujos dentes estão bem alinhados, as
extrações se limitam aos primeiros pré-molares superiores.
Tweed (1944) após examinar 70% de seus pacientes após 6,5 anos de prática ortodôntica,
durante o qual seguiu a filosofia de ANGLE, verificou que somente vinte por cento dos seus
pacientes alcançaram os seus objetivos do tratamento ortodôntico: estabilidade dos
resultados obtidos, saúde dos tecidos periodontais, eficiência mastigatória e estética facial.
Após essa experiência TWEED começou a tratar casos similares de biprotrusões dentárias
com e sem extrações de pré-molares, e verificou que, quando os incisivos inferiores se
encontravam corretamente verticalizados no osso basal (somente obtido por meio de
extrações) os casos não apresentavam recidiva marcante após um ano da remoção das
contenções.
As extrações dentárias são amplamente utilizadas em Ortodontia. Existem registros
anteriores desde o século XVIII. Entre as principais indicações de extração dentária na má
oclusão de Classe II estão: 1) a biprotrusão, em especial aquelas que possuem protrusão do
lábio superior, com os dentes inferiores e a mandíbula bem posicionada (CASE, 1964, LUEKE
e JOHNSTON, 1991) 2) presença de apinhamento VYSTAS, 1985; GRABER, 1969, VADEN,
1991); 3) Correção da relação molar (TWEED, 1944; VADEN, 1991); 4) crescimento vertical
(YAMAGUCHI e NANDA, 1991) de sua utilização com a finalidade estética de corrigir
apinhamentos dos dentes.
Para a correção da Classe II bilateral com significantes apinhamentos superior e inferior,
pode-se realizar a extração de quatro pré-molares, sendo dois superiores e dois inferiores
(JANSON et al., 2003; STRANG, 1957; TWEED, 1936) e quando o apinhamento é suave ou
inexistente no arco dentário inferior pode−se optar pela extração de apenas dois pré-molares
superiores, geralmente os primeiros pré-molares (FREITAS et al., 2004, KESSEL, 1963;
THERRY, 1969).
Como discípulo de Angle, Tweed (1936), ao aplicar os princípios básicos da técnica de arco de
canto no tratamento das más oclusões de Classe II, divisão 1 sem extração, preocupava-se
com os constantes fracassos clínicos obtidos, pois ao final do tratamento as más posições
tornavam-se biprotrusões. Para solucionar esse impasse Tweed (1936), passou a admitir a
possibilidade das extrações dos primeiros pré-molares superiores e inferiores para obter
melhor posicionamento dos dentes em suas inclinações axiais corretas, contrariando assim
os princípios de seu mestre. Posteriormente, Tweed (1941) idealizou o preparo de
ancoragem, que sem dúvida, aliado as extrações dentárias, alteram todo o sistema mecânico
de Angle (1907). Graças a sua genialidade, Tweed revolucionou a Ortodontia, apresentando
casos retratados com extrações dos primeiros pré-molares provando indiscutivelmente a
eficiência de sua mecânica, quando coadjuvada por um diagnóstico correto.
Para Graber (1969) em uma má oclusão de cl II divisão 1, a extração de quatro pré-molares
pode não ser a melhor escolha, por exigir um maior controle mecânico de ancoragem, um
maior controle de sobremordida e um maior controle de torque dos incisivos superiores e
inferiores.
Cusimano e McLaughlln (1993) avaliaram os efeitos da extração dos primeiros pré-molares
em pacientes dólicofaciais. Foi sugerido que a mesialização dos dentes posteriores conduz a
uma redução na dimensão vertical. No entanto, além da mesialização dos molares, houve
também uma extrusão, tanto dos molares superiores como dos inferiores. Este movimento
da extrusão tendeu a acompanhar o aumento da altura facial anterior, sendo neutralizado
pelo movimento de mesialização mantendo assim o ângulo do plano mandibular e não
alterando a altura ântero−inferior da face, evitando colapso na dimensão vertical.
Chua et al., (1993) analisaram os efeitos do tratamento ortodôntico sobre a AFAI em 174
jovens divididos igualmente com más oclusões de Classe I e Classe II submetidos ao
tratamento ortodôntico com ou sem extração. Os resultados obtidos mostraram que no
tratamento sem extração nos jovens com Classe Ie II, AFAI aumentou significantemente,
enquanto que no tratamento com extração, não houve qualquer mudança significante da
AFAI.
Considerando a tendência de crescimento facial, McLauglln e Bennett (1998) concluíram que
a extração dos pré-molares superiores está mais bem indicada nos pacientes de ângulo alto,
com uma ligeira mordida aberta, pois estes pacientes possuem uma baixa expectativa de
crescimento horizontal da mandíbula. Outro fator importante que deve ser observado é a
estabilidade do arco dentário inferior, sendo a posição incisiva um fator chave para
selecionar os pacientes, pois quando os incisivos se encontram muito inclinados para
vestibular, esta proposta de tratamento se torna inviável.
4- CONCLUSÃ0
De acordo com a metodologia empregada pode-se concluir que:
1) Deve ser realizada a extração dos quatro primeiros pré-molares em casos de pacientes de
classe II biprotrusos quando os autores observaram que a posição dos incisivos superiores e
inferiores se encontram mais verticalizados, os lábios superiores e inferiores mais retraídos e
uma tendência ao perfil facial mais reto, uma diminuição do comprimento do arco dentário
também é observada.
2) Em casos de pacientes com protrusão somente da maxila e com arco inferior normal, sem
alterações dentárias, as extrações apenas dois pré-molares superiores seriam suficientes
para a correção da sobressaliência excessiva e melhoria da harmonia muscular. No entanto
as extrações podem ocasionar um aumento do apinhamento dos incisivos inferiores no
período pós-contenção por restringir o arco inferior às dimensões do arco superior.
3) O apinhamento dentário pode ser corrigido das seguintes formas; expandindo o arco,
protruindo incisivos, distalizando molares e realizando desgastes inter-proximais. Estas são
manobras conservadoras e devem ser realizadas quando o apinhamento é pequeno, nos
casos de apinhamento severo dos incisivos inferiores, a solução será a extração de quatro
primeiros pré-molares superiores e os segundos pré-molares inferiores.
4) O tempo de tratamento de paciente submetido ás extrações de apenas dois pré-molares é
menor do que aqueles que são submetidos ás extrações de quatro pré-molares, isto se deve
ao fato de que o tratamento exista menor necessidade de controle de ancoragem, menor
controle vertical, além de menor cooperação do paciente, uma vez que os molares
permaneçam em classe II. Há autores que afirmam que no tratamento da classe II com
extrações somente de dois pré-molares ocorre um melhor posicionamento ântero-posterior
dos caninos e que a relação molar de classe II mantida não prejudica a eficiência mastigatória
REFERÊNCIAS
ALEXANDER, R.G; SINCLAIR, P.M; GOATES, L.J. Differential diagnosis and treatment planning
for the adult nonsurgical orthodontic patient. Am.J.Orthod., v89, n.2 p.95-112, 1986.
ANGLE, E.H. Treatment of malocclusion of the teeth.7 ed. Philadelphia: S.S. White Dental
Manufacturing, 1907.
BARROS, S. Avaliação do grau de eficiência do tratamento da Classe II Realizado sem
extrações e com extrações de dois pré-molares superiores. 2004.
BEATTIE, J.R., PAQUETTE, D.E; JOHNSTON JR., L.E. The functional impact of extraction and
nonextraction treatments: a long tem comparision in patients with “borderline" equally
susceptible Class II malocclusions. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop. v 185.n.5p.444449, May 1994
BISHARA, S.E. et al. Comparisions of the dental arch changes in patients with Class II, division
1 malocc1usions; extraction versus nonextraction treatment. Angle Orthodont, v.64, n.5, p.
351-8, 1994.
BRAMBILLA, A. C. Comparação dos resultados oclusais do tratamento da Classe II tratada
com extrações de dois pré-molares com a terapêutica utilizando as extrações de quatro
pré-molares. 2002 Dissertação (Mestrado). Faculdade de Odontologia de Bauru,
Universidade de São Paulo, Bauru, 2002.
BRODIE AG. Does scientific investigation support the extraction of teeth in orthodontic
therapy. Am J Orthod Oral Surg. 1944; 1944; 30(8): 444-60.
BRUSOLA, JÁ. C. et al. Ortodoncia clínica. Barcelona: Salvat, 1989.509 p.
CASE, S. C. The question of extraction in orthodontia. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v.
50, n. 9, p. 660-91, Sept 1964.
CREEKMORE.T.D. Inhibition or stimulation of the vertical growth of the facial complex its
significance to treatment.Angle orthodont.v.37,p.285-97 oct.1967.
CRYER MH, Dewey M. The extraction debate of 1911 by Case, Dewey and Cryer. Discussion of
Case : The question of estraction in orthodontia. Am J Orthod.1964
CUSIMANO C.McLAUGHKIN.R.P;ZERNIC.J.H. Effects of first biextractions on facial heighhigh
Angle cases.J.Clin.Orthod.,v.27,n.11,p.594 -8.Nov.1993.
FANNING,R.J. The role of extractions in orthodontic treatment. Int.J.Orthodont, v.2,n.1,p.1726,Jan.1964.
FREITAS,M.R.;BELTRAO,R.T.,JANSON,G.;HENRIQUES,J.F.;CANÇADO,R.H.Long term stability of
anterior
opem
bite
extraction
treatment
in
the
permanent
dentition.Am.J.Orthod.Dentofacial Orthop.,v125,n.1,p.78-87,2004.
GEBECK,T.R.;MERRIFIELD,L.L.Orthodontic diagnosis and treatment analysis concepts and
values:Part I Special
article.AMER.J.Orthodont.Dentofac.Orthop.,
v107,n.4,p43443,Apr.1995
GIANELLY AA,Bednar
J,Dietz VS.Japanese Niti coils
distally.Am.J.Ortod.Dentofacial Orthop.1991;99(6):564-6.
used
to
move
molars
GRABER,T.M.Maxillary second molar extraction in Class ll malocclusion.Amer .J.Orthodont.,v
56,n.4,p.331-53,Oct.1969.
JANSON, G.; JANSON,M.R.;CRUZ,K.S.;HENRIQUES,J.F.;DE FREITAS,M.R.Unusual orthodontic
retreatment .Am.J.Orthod.Dentofacial.Orthop.;v.123,n.4,p.468-75,2003
JANSON,M.R.P.Influencia das características cefalométricas na proporção de sucesso do
tratamento da Classe
II
com
extrações
de dois
e
de quatro prémolares.2005.131p.Dissertação(Mestrado)-Faculdade de Odontologia de Bauru.Universidade
de São Paulo,Bauru,2005.
KESSEL ,S.P.The rationale of premolar extraction only in Class II therapy.Am
.J.Orthod.;v.49,n.4,p.276-93,1963.
KLAPPER,L;NAVARRO,S.F.;BOWMAN,D.;PAWLOWSKI,B.The influence of extraction and
nonextraction orthodontic treatment on brachyfacial and dolichofacial growth
patterns.Amer.J.Orthodont.Dentofac.Orthop.;v.101,p.425-30,May 1992.
LIDDLE,D.W.Second molar extraction in orthodontic treatment. Amer.J.Orthodont.,
v.72,n.6,p.599-616,Dec.1977.
LITTLE,R.M.;WALLEN,T.R.;RIEDEL,R.A.Stability and relapse of mandibular anterior alignment −
first
premolar
extraction
cases
treated
by
tradiotional
Edgewise
orthodontics.Amer.J.Orthodont.,v.80,n.4.p.349-65,1981.
LUECKE,P.E.;JOHNSTON,JR.L.E.The effect of maxillary first premolar extraction and incisor
rection
ommandibular position:testing
the
central
dogma of"functional
orthodontics".Amer.J.Orthodont.Dentofac.Orthop.;v.101,n.1,p.4-12,Jan.1992.
McLAUGHLIN,R.P.;BENNET,J.C.The extraction-nonextraction dilemma as relates to IMD.Angle
Orthodont.,v65,p.175-86,1995
McLAUGHLIN,R.P.;BENNET,J.C.O Tratamento ortodontico da dentição como aparelho préajustado.São Paulo;Artes ,Médicas ,1998.
PAQUETTE,D.E.;BEATTIE,J.R;JOHNSTON JUNIOR,L.E.,A long-term comparison of nonextraction and premolar extraction edgewise therapy in “borderline" Class II
PATIENTS.Am.J.Orthod.Dentofacial Orthop.,v.102,n.1,p.1-14,1992.
RIEDEL,R.A.On retention and relapse.J.Clin.Orthodont.,v.10,n.6,p.454-72,June 1976.
SAGE,J. The pros and cons of the extraction procedure in orthodontics. Am.J.Orthod.Oral
Surg.,v.33,n.10,p.642-73,1947.Y N
SALZMANN,J.A.Factors in successful orthodontic therapy before and after
appliances.Amer .J.Orthodont.,v.49,n.2,p.581-7,Aug.1963.
SALZMANNJ.A.An evaluation of retention and relapse
therapy.Amer.J.Orthodont.,v.51,n.10,p.779-81.Oct.1965.
following
STRANG,R.H.W. Tratado
Argentina,1957.p.567-70.
Editorial
de
ortodoncia.
Buenos
Aires:
using
orthodontic
Bibliográfica
SHIELDS,T.E.;LITTLE,R.M.;CHAPKO,M.K.Stability and relapse
of mandibular anterior
alignment:a cephalometric appraisal of first premolar extraction cases treated by traditional
edgewise orthodontics. Amer.J.Orthodont., v.87,p.27-38,1985.
THERRY,H.K.The labiolingual appliance.Am.J.Orthod.,v.55,n.6,p.714-33,1969.
TWEED,C.H. The application of the principles of the edgewise arch in the treatment of Class
ii, Division1 malocclusion part1.Angle Orthod.,v.6,p.198-208,1936.
------------------Indications for the extractions of teeth in orthodontic procedures
Amer.J.Orthodont.Oral Surg.,v 30,p 405-28 Jul/Dec 1944
TWEED,C.H.The
Frankfort mandibular incisor angle( FMIA) In orthodontic
diagnosis,treatment planning and prognosis.Angle Orthodont.,v.24,n.3 p121-69,Jul.1954.
VADEN,J.L.Sequential
directional
forces
treatment
two
reports.Am.J.Orthod.Dentofacial Orthop.,v.99,n.6,p.491-504,Jun 1991.
ClassII
VADEN,J.L.;HARRIS,E.F.;BEHRENTS,R.G.Adult versus adolescent ClassII Correction
comparison-Case report.Am.J.Orthod.Dentofacial Orthop., v.107,n.6,p.651-61,Jun 1995.
case
:a
YAMAGUCHI,K.NANDA,R.S. The effects of extraction and nonextraction treatment on the
mandibular position. Amer.J.Orthodont.Dentofac.Orthop., v.100,n.5,p.443-52,Nov.1991
AUTORIA-CD Cristina Sanches Arana Varela.
Orientador -Dr Adriano César Trevise Zanelato
Especialista em Ortodontia e Radiologia
Mestrado em Ortodontia.Universidade Metodista de São Paulo
Coordenador do curso de Especialização de Ortodontia da Escola de Odontologia − CuiabáMT