procedimentos gerais

ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARES
ROL DE PROCEDIMENTOS PLANO SC SAÚDE
A tabela apresentada abaixo define a listagem de procedimentos em saude que sao cobertos pelo Plano SC Saude.
Vigência: 20/08/2016
CAPITULO 1 - PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
Consultas (1.01.01.00-4)
Codigo
1010101
1010103
DV
Descricao
2 Em consultorio (no horario normal ou preestabelecido)
9 Em pronto socorro
Valor Total (HM +
CO)
R$
80,00
R$
57,60
Porte
Valor HM
R$
R$
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
80,00
57,60
Visitas (1.01.02.01-9)
Codigo
1010201
1010202
DV
Descricao
9 Visita hospitalar (paciente internado) (ate as 3 primeiras visitas)
7 Visita hospitalar (paciente internado) (a partir da 4º visita)
Valor Total (HM +
CO)
R$
67,47
R$
49,38
Porte
2A
Valor HM
R$
R$
67,47
49,38
Recem-Nascido (1.01.03.00-7)
Codigo
1010301
1010302
1010303
DV
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
R$
168,77
5 Atendimento ao recem-nascido em bercario
Atendimento ao recem-nascido em sala de parto (parto normal ou operatorio
3
R$
de baixo risco)
Atendimento ao recem-nascido em sala de parto (parto normal ou operatorio
1
R$
de alto risco)
Porte
Valor HM
R$
168,77
225,83
R$
225,83
262,57
R$
262,57
UTI (1.01.04.00-3)
Codigo
DV
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
Porte
Valor HM
1010401
1010402
1 Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente)
Atendimento medico do intensivista em UTI geral ou pediatrica (plantao de
0
12 horas - por paciente)
R$
71,16
R$
71,16
R$
168,77
R$
168,77
Outros (1.01.06.00-6)
Codigo
1010601
1010604
1010607
1010614
DV
Descricao
4 Aconselhamento genetico
Atendimento pediatrico a gestantes (3º trimestre) (vide regramento
9
especifico)
Junta Medica (tres ou mais profissionais) destina-se ao esclarecimento
3 diagnostico ou decisao de conduta em caso de dificil solucao - por
profissional
6 Atendimento ambulatorial em puericultura (vide regramento especifico)
Valor Total (HM +
CO)
R$
182,60
R$
125,61
R$
134,51
R$
134,51
Porte
Valor HM
R$
125,61
3B
R$
134,51
3B
R$
134,51
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
CAPITULO 2 - PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.00-0
Avaliacoes / Acompanhamentos (2.01.01.00-7)
2009171
9 Avaliacao, prevencao e promocao da saude
Valor Total (HM +
CO)
R$
8,47
2010101
5 Acompanhamento clinico ambulatorial pos-transplante renal - por avaliacao
R$
65,09
2010107
4 Avaliacao nutrologica (inclui consulta)
R$
2010108
2 Avaliacao nutrologica pre e pos cirurgia bariatrica (incluido na consulta)
2010117
1 Rejeicao de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliacao clinica diaria
2010120
1
2010121
0
2010122
8
2010177
2010178
2010179
1
3
1
Codigo
DV
Descricao
Avaliacao clinica e eletronica de paciente portador de marcapasso ou
sincronizador ou desfibrilador
Acompanhamento clinico ambulatorial pos-transplante de cornea - por
avaliacao do 11º ao 30º dia ate 3 avaliacoes
Acompanhamento clinico ambulatorial pos-transplante de medula ossea
autologa
Tratamento clinico especializado das patologias da coluna vertebral
Tratamento clinico especializado das patologias do Quadril
Avaliação, prevenção e acompanhamento da saúde
Porte
Valor HM
R$
8,47
2B
R$
65,09
65,09
2B
R$
65,09
R$
65,09
2B
R$
65,09
R$
77,04
2C
R$
77,04
R$
66,10
2B
R$
65,09
R$
65,09
2B
R$
65,09
R$
65,09
2B
R$
65,09
R$
R$
R$
74,12
74,12
16,94
R$
R$
R$
74,12
74,12
16,94
R$
1,01
2009219
9
Acompanhamento clinico ambulatorial de pre-natal e puerperio (vide
regramento especifico)
R$
105,26
3A
R$
105,26
Monitorizacoes (2.01.02.00-3)
Codigo
DV
2010201
2010202
2010203
2010207
1
0
8
0
Descricao
Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico
Holter de 24 horas - 3 canais - digital
Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 horas)
Tilt Teste (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
Valor Total (HM +
CO)
R$
127,19
R$
150,41
R$
150,41
R$
150,41
Porte
2A
2A
2A
2A
Valor HM
R$
R$
R$
R$
49,38
49,38
49,38
49,38
Valor CO
R$
R$
R$
R$
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
77,81
101,03
101,03
101,03
Reabilitacoes - Sessoes (2.01.03.00-0)
Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos.
Valor Total (HM +
Codigo
DV
Descricao
Porte
Valor HM
CO)
2010239
9 Avaliacao ambulatorial do estado mental por medico neurologista
R$
21,86
R$
21,86
2010242
4 Atendimento preventivo ambulatorial das doencas infecciosas e parasitarias
R$
37,69
R$
37,69
2010251
2010255
2010290
2010291
2010293
2010296
5
4
4
9
0
9
R$
R$
R$
R$
R$
R$
18,85
37,69
20,00
18,85
80,00
20,00
R$
R$
R$
R$
R$
R$
18,85
37,69
20,00
18,85
80,00
20,00
2010301
8
R$
24,68
1B
R$
24,68
2010302
2010303
2010304
2010305
6
4
2
0
R$
R$
R$
R$
37,04
37,04
24,68
24,68
1C
1C
1B
1B
R$
R$
R$
R$
37,04
37,04
24,68
24,68
2010306
9
R$
24,68
1B
R$
24,68
2010307
7
R$
37,04
1C
R$
37,04
2010309
3
R$
24,68
1B
R$
24,68
2010313
1
R$
77,04
2C
R$
77,04
Atendimento preventivo ambulatorial dos disturbios endocrinos
Atendimento preventivo ambulatorial das patologias hepaticas
Atendimento preventivo infanto-juvenil (ate 18 anos)
Atendimento preventivo ambulatorial das patologias reumatologicas
Avaliacao pre-anestesica
Atendimento preventivo ambulatorial em geriatria (a partir de 60 anos)
Adaptacao e treinamento de recursos opticos para visao subnormal (por
sessao) - binocular
Amputacao bilateral (preparacao do coto)
Amputacao bilateral (Treinamento Protetico)
Amputacao unilateral (preparacao do coto)
Amputacao unilateral (treinamento protetico)
Assistencia fisiatrica respiratoria em pre e pos-operatorio de condicoes
cirurgicas
Ataxias
Atendimento fisiatrico no pre e pos operatorio de pacientes para prevencao
de sequelas
Biofeedback com EMG
Valor CO
2010314
0
2010318
2010319
2010320
2010321
2010322
2010323
2010324
2010325
2010326
2010327
2010328
2010329
2010330
2
0
4
2
0
9
7
5
3
1
0
8
1
2010331
0
2010332
8
2010334
4
2010336
0
2010337
9
2010338
7
2010340
9
2010342
2010343
2010344
2010345
2010346
2010347
2010348
5
3
1
0
8
6
4
Bloqueio fenolico, alcoolico ou com toxina botulinica por segmento corporal
(com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
Desvios posturais da coluna vertebral
Disfuncao vesico-uretral
Distrofia simpatico-reflexa
Disturbios circulatorios arterio-venosos e linfaticos
Doencas pulmonares atendidas em ambulatorio
Exercicios de ortoptica (por sessao)
Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAC) - por sessao coletiva
Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAI) - por sessao individual
Hemiparesia
Hemiplegia
Hemiplegia e hemiparesia com afasia
Hipo ou agenesia de membros
Infiltracao de ponto gatilho (por regiao muscular)
Lesao nervosa periferica afetando mais de um nervo com alteracoes
sensitivas e/ou motoras
Lesao nervosa periferica afetando um nervo com alteracoes sensitivas e/ou
motoras
Miopatias
Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando
reeducacao e reabilitacao respiratoria
Paciente em pos-operatorio de cirurgia cardiaca, atendido em ambulatorio,
duas a tres vezes por semana
Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em ambulatorio de 8
a 24 semanas
Pacientes com doencas neuro-musculo-esqueleticas com envolvimento
tegumentar
Paralisia cerebral
Paralisia cerebral com disturbio de comunicacao
Paraparesia/tetraparesia
Paraplegia e tetraplegia
Parkinson
Patologia neurologica com dependencia de atividades da vida diaria
Patologia osteomioarticular em um membro
R$
183,37
4A
R$
183,37
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
24,68
24,68
37,04
24,68
24,68
12,35
12,35
24,68
49,38
49,38
49,38
24,68
105,26
1B
1B
1C
1B
1B
1A
1A
1B
2A
2A
2A
1B
3A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
24,68
24,68
37,04
24,68
24,68
12,35
12,35
24,68
49,38
49,38
49,38
24,68
105,26
R$
37,04
1C
R$
37,04
R$
37,04
1C
R$
37,04
R$
37,04
1C
R$
37,04
R$
37,04
1C
R$
37,04
R$
24,68
1B
R$
24,68
R$
24,68
1B
R$
24,68
R$
29,83
1B
R$
24,68
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
49,38
49,38
37,04
37,04
49,38
37,04
37,04
2A
2A
1C
1C
2A
1C
1C
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
49,38
49,38
37,04
37,04
49,38
37,04
37,04
R$
5,15
2010349
2010350
2010351
2 Patologia ostemioarticular em dois ou mais membros
6 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna
4 Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna
R$
R$
R$
49,38
37,04
49,38
2A
1C
2A
R$
R$
R$
49,38
37,04
49,38
2010352
2 Patologias Osteomioarticulares com dependencia de atividades da vida diaria R$
37,04
1C
R$
37,04
2010353
0
R$
37,04
1C
R$
37,04
2010356
5
R$
24,68
1B
R$
24,68
2010361
1
R$
37,04
1C
R$
37,04
2010363
2010364
2010365
8
6
4
R$
R$
R$
37,04
188,80
24,68
1C
3C
1B
R$
R$
R$
37,04
154,07
24,68
2010366
2
R$
24,68
1B
R$
24,68
2010367
0
R$
24,68
1B
R$
24,68
2010368
2010369
2010370
2010371
9
7
0
9
R$
R$
R$
R$
24,68
24,68
29,83
24,68
1B
1B
1B
1B
R$
R$
R$
R$
24,68
24,68
24,68
24,68
2010372
7
R$
37,04
1C
R$
37,04
Recuperacao funcional pos-operatoria ou por imobilizacao da patologia
vertebral
Processos inflamatorios pelvicos
Queimados - seguimento ambulatorial para prevencao de sequelas (por
segmento)
Reabilitacao labirintica (por sessao)
Reabilitacao perineal com biofeedback
Recuperacao funcional de Disturbios cranio-faciais
Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao gessada de
patologia ortopedica ou traumatologica com complicacoes neuro-vasculares
afetando um membro
Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao gessada de
patologia osteomioarticular com complicacoes neurovasculares afetando
mais de um membro
Retardo do desenvolvimento psicomotor
Sequelas de traumatismos toracicos e abdominais
Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos)
Sinusites
Reabilitacao cardiaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a tres
sessoes por semana (por sessao)
R$
34,73
R$
5,15
Terapeutica (2.01.04.00-6)
Codigo
2010401
2010402
2010404
2010405
2010406
2010407
2010408
DV
Descricao
4 Actinoterapia (por sessao)
Aplicacao de hipossensibilizante em consultorio (AHC) exclusive o alergeno 2
"Planejamento tecnico para"
9 Cateterismo vesical em retencao urinaria
7 Cauterizacao quimica vesical
5 Cerumen - remocao (bilateral)
3 Crioterapia (grupo de ate 5 lesoes)
1 Curativos em geral com anestesia, exceto queimados
Valor Total (HM +
CO)
R$
12,35
Porte
Valor HM
1A
R$
12,35
R$
12,35
1A
R$
12,35
R$
R$
R$
R$
R$
37,04
65,09
24,68
49,38
12,35
1C
2B
1B
2A
1A
R$
R$
R$
R$
R$
37,04
65,09
24,68
49,38
12,35
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
2010409
2010410
2010411
2010412
2010413
2010414
2010415
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
49,38
12,35
77,04
24,68
77,04
77,04
65,09
2A
1A
2C
1B
2C
2C
2B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
49,38
12,35
77,04
24,68
77,04
77,04
65,09
R$
345,51
5B
R$
263,65
2010421
2010422
Curativo de extremidades de origem vascular
Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados
Dilatacao uretral (sessao)
Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessao)
Imunoterapia especifica - 30 dias - planejamento tecnico
Imunoterapia inespecifica - 30 dias - planejamento tecnico
Instilacao vesical ou uretral
Sessao de Oxigenoterapia hiperbarica - (com diretriz de utilizacao definida
9
pelo SC Saude)
9 Sessao com psiquiatra – adulto (vide regramento especifico)
7 Sessao com psiquiatra – infantil (vide regramento especifico)
R$
R$
30,00
40,00
R$
R$
30,00
40,00
2010424
3 Terapia oncologica com altas doses - planejamento e 1 dia de tratamento
R$
396,03
7A
R$
396,03
2010425
1
R$
77,04
2C
R$
77,04
2010426
0
R$
226,77
4C
R$
226,77
2010427
8
R$
200,73
4B
R$
200,73
2010428
6
R$
49,38
2A
R$
49,38
2010429
4
R$
183,37
4A
R$
183,37
2010430
8
R$
37,04
1C
R$
37,04
2010431
2010438
2010439
6
3
1
R$
R$
R$
24,68
226,77
226,77
1B
4C
4C
R$
R$
R$
24,68
226,77
226,77
2010418
0
3
1
0
8
6
4
Terapia oncologica com altas doses - por dia subsequente de tratamento (ate
o inicio do proximo ciclo)
Terapia oncologica com aplicacao de medicamentos por via intracavitaria ou
intratecal - por procedimento
Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial ou intravenosa de
medicamentos em infusao de duracao minima de 6 horas - planejamento e 1º
dia de tratamento
Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial ou intravenosa de
medicamentos em infusao de duracao minima de 6 horas - por dia
subsequente de tratamento (ate o inicio do proximo ciclo)
Terapia oncologica - planejamento e 1º dia de tratamento
Terapia oncologica - por dia subsequente de tratamento (ate o inicio do
proximo ciclo)
Curativo de ouvido (cada)
Pulsoterapia intravenosa (por sessao) - ambulatorial
Terapia imunobiológica (por sessão) - (com diretriz de utilização)
R$
81,86
PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5
Avaliacoes / Acompanhamentos (2.02.01.00-1)
Codigo
DV
2020101
0
Descricao
Acompanhamento clinico de transplante renal no periodo de internacao do
receptor e do doador (pos-operatorio ate 15 dias)
Valor Total (HM +
CO)
R$
2.662,56
Porte
Valor HM
14A
R$ 2.662,56
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
2020105
2
2020106
0
2020108
7
2020110
2020111
2020112
9
7
5
Cardioversao eletrica eletiva (avaliacao clinica, eletrocardiografica,
indispensavel a desfibrilacao)
Rejeicao de enxerto renal - tratamento internado - avaliacao clinica diaria por visita
Tratamento Conservador de traumatismo cranioencefalico, hipertensao
intracraniana e hemorragia (por dia)
Avaliacao clinica diaria enteral
Avaliacao clinica diaria parenteral
Avaliacao clinica diaria parenteral e enteral
R$
77,04
2C
R$
77,04
R$
77,04
2C
R$
77,04
R$
154,07
3C
R$
154,07
R$
R$
R$
65,09
105,26
134,51
2B
3A
3B
R$
R$
R$
65,09
105,26
134,51
Monitorizacoes (2.02.02.00-8)
Codigo
DV
2020201
2020202
2020203
2020204
2020205
2020206
6
4
2
0
9
7
Descricao
Cardiotocografia anteparto
Cardiotocografia intraparto (por hora) ate 6 horas externa
Monitorizacao hemodinamica invasiva (por 12 horas)
Monitorizacao neurofisiologica intra-operatoria
Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao cirurgica (PE/IO)
Monitorizacao da pressao intracraniana (por dia)
Valor Total (HM +
CO)
R$
39,33
R$
52,43
R$
52,94
R$
778,38
R$
151,31
R$
65,09
Porte
1B
1A
2A
7C
2B
2B
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
24,68
12,35
49,38
518,61
65,09
65,09
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Valor CO
R$
R$
R$
R$
R$
14,65
40,08
3,56
259,77
86,22
Reabilitacoes - Sessoes (2.02.03.00-4)
Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos.
Valor Total (HM +
Codigo
DV
Descricao
Porte
Valor HM
CO)
Assistencia fisiatrica respiratoria em paciente internado com ventilacao
2020301
2
R$
24,68
1B
R$
24,68
mecanica
2020304
7 Assistencia fisiatrica respiratoria em doente clinico internado
R$
24,68
1B
R$
24,68
Terapeutica (2.02.04.00-0)
Codigo
2020402
2020403
2020404
2020408
2020415
DV
Descricao
7 Cardioversao eletrica de emergencia
5 Cardioversao quimica de arritmia paroxistica em emergencia
3 Priapismo - tratamento nao cirurgico
Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial de medicamentos, em regime
6 de aplicacao peroperatoria, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra
corporea
9 Pulsoterapia intravenosa (por sessao) - hospitalar
Valor Total (HM +
CO)
R$
77,04
R$
77,04
R$
105,26
Porte
Valor HM
2C
2C
3A
R$
R$
R$
77,04
77,04
105,26
R$
586,98
8B
R$
586,98
R$
226,77
4C
R$
226,77
CAPITULO 3 - PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
Procedimentos (3.01.01.00-0)
Codigo
3010105
3010106
3010107
3010108
3010109
3010110
3010111
3010114
3010115
3010117
DV
Descricao
0 Apendice pre auricular - resseccao
9 Autonomizacao de retalho - por estagio
Biopsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutaneo, linfonodo
7
superficial, etc
5 Biopsia de unha
3 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por Lesao)
7 Cauterizacao quimica (por grupo de ate 5 lesoes)
5 Cirurgia da Hidrosadenite ( por regiao)
0 Correcao cirurgica de linfedema (por estagio)
Correcao cirurgica de sequelas de alopecia traumatica com microenxertos
8
pilosos ( por regiao)
Correcao de deformidades por exerese de tumores, cicatrizes ou ferimentos
4 com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutaneos (por
estagio)
3010118
2
3010120
3010121
3010122
3010123
3010124
3010125
3010126
4
2
0
9
7
5
3
3010127
1
3010128
0
3010129
8
3010130
1
Correcao de deformidades por exerese de tumores, cicatrizes ou ferimentos,
com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutaneos (por estagio)
Criocirurgia (nitrogenio liquido) de neoplasias cutaneas
Curativo de queimaduras - por unidade topografica (UT) ambulatorial
Curativo de queimaduras - por unidade topografica (UT) hospitalar
Curativo especial sob anestesia - por unidade topografica (UT)
Curetagem e eletrocoagulacao de CA de pele (por Lesao)
Curetagem simples de lesoes de pele (por grupo de ate 5 lesoes)
Dermoabrasao de lesoes cutaneas
Dermolipectomia para correcao de abdomen em avental (com diretriz de
utilizacao definida pelo SC Saude)
Desbridamento cirurgico - por unidade topografica (UT)
Eletrocoagulacao de lesoes de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por
grupo de ate 5 lesoes)
Enxerto cartilaginoso
Valor Total (HM +
CO)
R$
183,37
R$
263,65
4A
5B
R$
R$
183,37
263,65
Valor Porte
Anestesico
R$
383,73
R$
176,33
Porte
Valor HM
Valor CO
R$
65,09
2B
R$
65,09
Anestesia local
R$
R$
R$
R$
R$
65,09
24,68
49,38
263,65
797,45
2B
1B
2A
5B
9C
R$
R$
R$
R$
R$
65,09
24,68
49,38
263,65
797,45
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
R$
259,54
R$
383,73
R$
304,88
6A
R$
304,88
R$
593,58
R$
723,70
9B
R$
723,70
R$
383,73
R$
723,70
9B
R$
723,70
R$
383,73
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
134,51
37,04
77,04
77,04
105,26
49,38
226,77
3B
1C
2C
2C
3A
2A
4C
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
134,51
37,04
77,04
77,04
105,26
49,38
226,77
R$
176,33
R$
120,48
R$
120,48
R$
120,48
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
R$
797,45
9C
R$
797,45
R$
593,58
R$
154,07
3C
R$
154,07
R$
176,33
R$
77,04
2C
R$
77,04
R$
263,65
5B
R$
263,65
Anestesia local
R$
176,33
Valor
Filme
3010131
3010132
3010133
3010134
3010136
3010137
0
8
6
4
0
9
3010138
7
3010142
3010143
3010144
5
3
1
3010145
0
3010146
3010147
3010148
3010149
3010151
8
6
4
2
4
3010152
2
3010153
0
3010154
9
3010155
7
3010156
5
3010157
3
3010158
3010159
3010160
3010161
3010162
1
0
3
1
0
Enxerto composto
Enxerto de mucosa
Enxerto de pele (homoenxerto inclusive)
Enxerto de pele multiplo - por unidade topografica (UT)
Escalpo parcial - tratamento cirurgico
Escalpo total - tratamento cirurgico
Escarotomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade
topografica (UT)
Exerese de higroma cistico
Exerese de higroma cistico no RN e lactente
Exerese de Lesao com auto-enxertia
Exerese e sutura de lesoes (circulares ou nao) com rotacao de retalhos
cutaneos
Exerese de lesao / tumor de pele e mucosas
Exerese de tumor e rotacao de retalho musculo-cutaneo
Exerese de unha
Exerese e sutura simples de pequenas lesoes, grupo de ate 5 lesoes
Expansao tissular (por sessao)
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e retalhos cutaneos da
regiao
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e emprego de retalhos
cutaneos ou musculares cruzados (por estagio)
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e retalhos cutaneos a
distancia
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotacao de retalho
fasciocutaneo ou axial
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotacao de retalhos
miocutaneos
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotacao de retalhos
musculares
Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exerese e enxerto cutaneo
Face - Biopsia
Ferimentos imfectados e mordidas de animais (desbridamento)
Incisao e drenagem de tenossinovites purulentas
Incisao e drenagem de abscesso, hematoma ou panaricio
R$
R$
R$
R$
R$
R$
263,65
263,65
263,65
263,65
304,88
723,70
5B
5B
5B
5B
6A
9B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
263,65
263,65
263,65
263,65
304,88
723,70
R$
R$
R$
R$
R$
R$
176,33
176,33
176,33
176,33
383,73
593,58
R$
167,29
3B
R$
134,51
R$
176,33
R$
R$
R$
661,85
1.310,67
279,92
9A
11C
5C
R$
661,85
R$ 1.310,67
R$
279,92
R$
R$
R$
259,54
593,58
176,33
R$
244,12
5A
R$
244,12
R$
176,33
R$
R$
R$
R$
R$
154,07
263,65
65,09
134,51
37,04
3C
5B
2B
3B
1C
R$
R$
R$
R$
R$
154,07
263,65
65,09
134,51
37,04
Anestesia local
R$
176,33
Anestesia local
Anestesia local
R$
176,33
R$
586,98
8B
R$
586,98
R$
259,54
R$
723,70
9B
R$
723,70
R$
383,73
R$
723,70
9B
R$
723,70
R$
383,73
R$
723,70
9B
R$
723,70
R$
383,73
R$
661,85
9A
R$
661,85
R$
383,73
R$
661,85
9A
R$
661,85
R$
383,73
R$
R$
R$
R$
R$
559,86
134,51
65,09
134,51
65,09
8A
3B
2B
3B
2B
R$
R$
R$
R$
R$
559,86
134,51
65,09
134,51
65,09
R$
259,54
Anestesia local
R$
176,33
R$
176,33
Anestesia local
R$
32,78
3010163
3010164
3010166
3010167
3010168
3010169
3010173
3010174
8
6
2
0
9
7
5
3
3010175
1
3010176
3010177
3010178
3010179
3010180
3010181
3010182
3010183
3010184
3010186
3010187
0
8
6
4
8
6
4
2
0
7
5
3010188
3
3010189
3010191
1
3
3010192
1
3010193
3010194
3010195
0
8
6
Incisao e drenagem de flegmao
Infiltracao intralesional, cicatricial e hemangiomas - por sessao
Matricectomia por dobra ungueal
Plastica em Z ou W
Reconstrucao com retalhos de galea aponeurotica
Retalho composto (incluindfo cartilagem ou osso)
Retirada de corpo estranho subcutaneo
Retracao cicatricial de axila - tratamento cirurgico
Retracao cicatricial de zona de flexao e extensao de membros superiores e
inferiores
Retracao cicatricial do cotovelo - tratamento cirurgico
Retracao de aponevrose palmar (Dupuytren)
Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento
Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento
Transeccao de retalho
Transferencia intermediaria de retalho
Tratamento cirurgico de bridas constrictivas
Tratamento cirurgico de grandes hemangiomas
Tratamento da miiase furunculoide (por Lesao)
Tratamento de escaras ou ulceracoes com enxerto de pele
Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos cutaneos locais
Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos miocutaneos ou
musculares
Tratamento de fistula cutanea
TU parte moles - exerese
Exerese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de ate 5
lesoes)
Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirurgico
Cantoplastia ungueal
Unha (enxerto) - tratamento cirurgico
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
105,26
37,04
105,26
183,37
622,78
622,78
77,04
263,65
3A
1C
3A
4A
8C
8C
2C
5B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
105,26
37,04
105,26
183,37
622,78
622,78
77,04
263,65
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
R$
176,33
R$
593,58
R$
593,58
Anestesia local
R$
259,54
R$
263,65
5B
R$
263,65
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
263,65
263,65
263,65
65,09
263,65
263,65
661,85
797,45
77,04
661,85
661,85
5B
5B
5B
2B
5B
5B
9A
9C
2C
9A
9A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
263,65
263,65
263,65
65,09
263,65
263,65
661,85
797,45
77,04
661,85
661,85
R$
259,54
R$
259,54
R$
259,54
Anestesia local
R$
259,54
R$
259,54
R$
259,54
R$
383,73
Anestesia local
R$
383,73
R$
383,73
R$
723,70
9B
R$
723,70
R$
593,58
R$
R$
134,51
183,37
3B
4A
R$
R$
134,51
183,37
R$
R$
176,33
120,48
R$
134,51
3B
R$
134,51
Anestesia local
R$
R$
R$
65,09
105,26
65,09
2B
3A
2B
R$
R$
R$
65,09
105,26
65,09
Anestesia local
R$
176,33
R$
176,33
259,54
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
Labio (3.02.01.00-4)
Codigo
DV
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
Porte
Valor HM
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
3020101
3020102
3020103
3020104
3020105
3020106
3020107
3020108
3020109
3020110
3020111
2
0
9
7
5
3
1
0
8
1
0
Biopsia de labio
Excisao com plastica de vermelhao
Excisao com reconstrucao a custa de retalhos
Excisao com reconstrucao total
Excisao em cunha
Frenotomia labial
Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estagio
Reconstrucao de sulco gengivo-labial
Reconstrucao total do labio
Tratamento cirurgico da macrostomia
Tratamento cirurgico da microstomia
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
65,09
263,65
518,61
927,67
65,09
77,04
723,70
304,88
927,67
263,65
263,65
2B
5B
7C
10B
2B
2C
9B
6A
10B
5B
5B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
65,09
263,65
518,61
927,67
65,09
77,04
723,70
304,88
927,67
263,65
263,65
Anestesia local
R$
259,54
R$
259,54
R$
593,58
Anestesia local
Anestesia local
R$
383,73
R$
259,54
R$
593,58
R$
259,54
R$
259,54
Boca (3.02.02.00-0)
Codigo
DV
3020201
3020202
3020203
3020204
3020205
3020206
3020207
3020208
3020209
3020210
3020211
3020212
3020213
3020214
9
7
5
3
1
0
8
6
4
8
6
4
2
0
Descricao
Alongamento cirurgico do palato mole
Biopsia de boca
Excisao de Lesao maligna com reconstrucao a custa de retalhos locais
Excisao de tumor de boca com mandibulectomia
Exerese de tumor e enxerto cutaneo ou mucoso
Fistula orofacial - tratamento cirurgico
Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia
Palato-queiloplastia unilateral
Palatoplastia com enxerto osseo
Palatoplastia com retalho faringeo
Palatoplastia com retalho miomucoso
Palatoplastia parcial
Palatoplastia total
Plastica do ducto parotideo
Valor Total (HM +
CO)
R$
661,85
R$
65,09
R$
586,98
R$
856,06
R$
263,65
R$
304,88
R$
856,06
R$
856,06
R$
856,06
R$
856,06
R$
797,45
R$
661,85
R$
797,45
R$
396,03
Porte
9A
2B
8B
10A
5B
6A
10A
10A
10A
10A
9C
9A
9C
7A
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
Valor CO
661,85
65,09
586,98
856,06
263,65
304,88
856,06
856,06
856,06
856,06
797,45
661,85
797,45
396,03
Valor Porte
Anestesico
R$
383,73
Anestesia local
R$
383,73
R$
593,58
R$
383,73
R$
259,54
R$
593,58
R$
593,58
R$
593,58
R$
593,58
R$
593,58
R$
593,58
R$
593,58
R$
259,54
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
Anestesia local
R$
259,54
R$
176,33
Valor
Filme
Lingua (3.02.03.00-7)
Codigo
3020301
3020302
3020303
DV
Descricao
5 Frenotomia lingual
3 Tumor de lingua - tratamento cirurgico
1 Biopsia de lingua
Valor Total (HM +
CO)
R$
77,04
R$
226,77
R$
65,09
Porte
2C
4C
2B
Valor HM
R$
R$
R$
77,04
226,77
65,09
Valor CO
Glandulas Salivares (3.02.04.00-3)
3B
7C
4A
9A
R$
R$
R$
R$
134,51
518,61
183,37
661,85
Valor Porte
Anestesico
Anestesia local
R$
259,54
R$
259,54
R$
593,58
856,06
10A
R$
856,06
R$
828,29
R$
R$
R$
797,45
1.089,33
518,61
9C
11A
7C
R$
797,45
R$ 1.089,33
R$
518,61
R$
R$
R$
593,58
828,29
593,58
7 Plastia de custo salivar, ou exerese de calculo ou exerese de ranula salivar
R$
183,37
4A
R$
183,37
R$
259,54
0 Resseccao de tumor de glandula sublingual
R$
226,77
4C
R$
226,77
R$
259,54
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
R$
134,51
R$
518,61
R$
183,37
R$
661,85
Codigo
DV
3020401
3020402
3020403
3020404
1
0
8
6
3020405
4 Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrucao com retalhos locais
R$
3020406
3020407
3020408
2 Parotidectomia total com conservacao do nervo facial
0 Parotidectomia total com reconstrucao do nervo facial
9 Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrucao
3020409
3020410
Biopsia de glandula sublingual
Excisao de glandula submandibular
Exerese de ranula ou mucocele
Parotidectomia parcial com conservacao do nervo facial
Porte
Valor HM
Valor CO
Valor
Filme
Faringe (3.02.05.00-0)
Codigo
DV
3020501
3020502
3020503
3020504
3020505
3020506
3020507
3020508
3020509
3020510
3020511
3020514
3020515
3020516
3020517
8
6
4
2
0
9
7
5
3
7
5
0
8
6
4
3020518
Descricao
Abscesso faringeo - qualquer area
Adeno tonsilectomia - revisao cirurgica
Adeno-amigdalectomia
Adenoidectomia
Amigdalectomia das palatinas
Amigdalectomia lingual
Biopsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe
Cauterizacao (qualquer tecnica) por sessao
Corpo estranho de faringe - retirada em consultorio
Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral
Criptolise amigdaliana
Faringolaringectomia
Faringolaringoesofagectomia total
Resseccao de nasoangiofibroma
Resseccao de tumor de faringe (via bucal ou nasal)
Resseccao de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho
2
jugal
Valor Total (HM +
CO)
R$
134,51
R$
263,65
R$
396,03
R$
263,65
R$
263,65
R$
263,65
R$
134,51
R$
37,04
R$
134,51
R$
183,37
R$
200,73
R$
1.029,65
R$
1.460,40
R$
797,45
R$
518,61
R$
622,78
Porte
Valor HM
3B
5B
7A
5B
5B
5B
3B
1C
3B
4A
4B
10C
12B
9C
7C
R$
134,51
R$
263,65
R$
396,03
R$
263,65
R$
263,65
R$
263,65
R$
134,51
R$
37,04
R$
134,51
R$
183,37
R$
200,73
R$ 1.029,65
R$ 1.460,40
R$
797,45
R$
518,61
Valor Porte
Anestesico
R$
120,48
R$
383,73
R$
259,54
R$
176,33
R$
176,33
R$
259,54
R$
176,33
Anestesia local
Anestesia local
R$
120,48
R$
259,54
R$
593,58
R$
1.178,47
R$
593,58
R$
383,73
8C
R$
R$
622,78
Valor CO
828,29
Valor
Filme
3020519
3020520
3020521
3020523
3020524
3020527
3020528
0
4
2
9
7
1
0
Resseccao de tumor de faringe com mandibulectomia
Resseccao de tumor de faringe por mandibulotomia
Resseccao de tumor de nasofaringe via endoscopica
Tumor de boca ou faringe - resseccao
Uvulopalatofaringoplastia (qualquer tecnica)
Adenoidectomia por videoendoscopia
Resseccao de nasoangiofibroma por videoendoscopia
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
797,45
1.029,65
263,65
518,61
661,85
497,51
1.379,37
9C
10C
5B
7C
9A
6B
11B
R$
797,45
R$ 1.029,65
R$
263,65
R$
518,61
R$
661,85
R$
335,27
R$ 1.194,57
Porte
Valor HM
R$
R$
162,24
184,80
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
828,29
593,58
593,58
383,73
593,58
259,54
828,29
Laringe (3.02.06.00-6)
Codigo
3020601
3020602
3020603
3020604
3020606
3020607
3020610
3020612
3020613
3020617
3020620
3020621
3020622
3020623
3020624
3020625
3020626
3020627
3020629
3020630
3020631
3020632
DV
Descricao
4 Alargamento de traqueotomia
2 Aritenoidectomia microcirurgica
0 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa
Confeccao de fistula traqueo-esofagica para protese fonatoria com miotomia
9
faringea
5 Exerese de tumor por via endoscopica
3 Exerese de tumor por via endoscopica, com laser
3 Injecao intralaringea de toxina botulinica
0 Laringectomia parcial
8 Laringectomia total
0 Laringofissura (inclusive com cordectomia)
0 Laringotraqueoplastia
9 Microcirurgia com laser para remocao de lesoes malignas
7 Microcirurgia com uso de laser para resseccao de lesoes benignas
5 Microcirurgia para decorticacao ou tratamento de edema de Reinke
3 Microcirurgia para remocao de cisto ou Lesao intracordal
1 Microcirurgia para resseccao de papiloma
0 Microcirurgia para resseccao de polipo, nodulo ou granuloma
Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injecao de
8
materiais)
4 Reconstrucao para fonacao apos laringectomia
8 Tiroplastia tipo 1 com rotacao de aritenoide
6 Tiroplastia tipo 1 simples
4 Tiroplastia tipo 2 ou 3
Valor Total (HM +
CO)
R$
226,77
R$
304,88
R$
559,86
4C
6A
8A
R$
R$
R$
226,77
304,88
559,86
Valor Porte
Anestesico
R$
259,54
R$
259,54
R$
383,73
Valor CO
R$
559,86
8A
R$
559,86
R$
828,29
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
304,88
304,88
200,73
797,45
1.029,65
396,03
661,85
304,88
263,65
304,88
304,88
304,88
263,65
6A
6A
4B
9C
10C
7A
9A
6A
5B
6A
6A
6A
5B
R$
304,88
R$
304,88
R$
200,73
R$
797,45
R$ 1.029,65
R$
396,03
R$
661,85
R$
304,88
R$
263,65
R$
304,88
R$
304,88
R$
304,88
R$
263,65
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
383,73
383,73
120,48
593,58
593,58
383,73
383,73
383,73
259,54
259,54
383,73
259,54
259,54
R$
304,88
6A
R$
304,88
R$
259,54
R$
R$
R$
R$
263,65
586,98
304,88
304,88
5B
8B
6A
6A
R$
R$
R$
R$
263,65
586,98
304,88
304,88
R$
R$
R$
R$
383,73
383,73
383,73
383,73
Valor
Filme
3020635
3020636
3020637
9 Tratamento cirurgico da estenose laringo-traqueal
7 Tratamento cirurgico de trauma laringeo (agudo)
5 Tratamento endoscopico da estenose laringea
R$
R$
R$
661,85
518,61
304,88
9A
7C
6A
R$
R$
R$
661,85
518,61
304,88
R$
R$
R$
1.178,47
259,54
383,73
Trauma Cranio-Maxilo-Facial (3.02.07.00-2)
Codigo
DV
Descricao
3020701
3020702
3020703
3020704
3020706
3020707
0
9
7
5
1
0
3020708
8
3020709
6
3020710
0
3020711
8
3020712
6
3020713
4
3020714
2
3020715
0
3020716
9
3020717
7
3020718
5
3020719
3
Reducao de fratura do malar (sem fixacao)
Reducao de fratura do malar (com fixacao)
Reducao de fratura de seio frontal (acesso frontal)
Reducao de fratura de seio frontal (acesso coronal)
Fratura do arco zigomatico - reducao instrumental sem fixacao
Fratura do arco zigomatico - reducao cirurgica com fixacao
Fratura simples de mandibula com contencao e bloqueio intermaxilar
eventual
Fratura simples de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e
bloqueio intermaxilar eventual
Fratura naso etmoido orbito-etmoidal
Fratura cominutiva de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e
bloqueio intermaxilar eventual
Fraturas complexas de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e
eventual bloqueio intermaxilar
Fraturas alveolares - fixacao com aparelho e contencao
Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - reducao e aplicacao de levantamento
zigomatico-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual
Fratura de maxila, tipo Lefort III - reducao e aplicacao de levantamento craniomaxilar com bloqueio intermaxilar eventual
Fratura Lefort I - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento e
bloqueio intermaxilar eventual
Fratura Lefort II - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento e
bloqueio intermaxilar eventual
Fratura Lefort III - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento craniomaxilar e bloqueio intermaxilar eventual
Fraturas multiplas de terco medio da face: ficaxao cirurgica com sintese
ossea, levantamento cranio maxilar e bloqueio intermaxilar
3020720
7
Fraturas complexas do terco medio da face, fixacao cirurgica com sintese,
levantamento cranio-maxilar, enxerto osseo, halo craniano eventual
Valor Total (HM +
CO)
R$
304,88
R$
661,85
R$
622,78
R$
622,78
R$
263,65
R$
661,85
6A
9A
8C
8C
5B
9A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
304,88
661,85
622,78
622,78
263,65
661,85
Valor Porte
Anestesico
R$
120,48
R$
259,54
R$
259,54
R$
259,54
R$
176,33
R$
259,54
Porte
Valor HM
Valor CO
R$
622,78
8C
R$
622,78
R$
259,54
R$
661,85
9A
R$
661,85
R$
383,73
R$
723,70
9B
R$
723,70
R$
593,58
R$
797,45
9C
R$
797,45
R$
593,58
R$
927,67
10B
R$
927,67
R$
593,58
R$
263,65
5B
R$
263,65
R$
176,33
R$
661,85
9A
R$
661,85
R$
259,54
R$
723,70
9B
R$
723,70
R$
383,73
R$
661,85
9A
R$
661,85
R$
383,73
R$
661,85
9A
R$
661,85
R$
593,58
R$
856,06
10A
R$
856,06
R$
593,58
R$
1.029,65
10C
R$ 1.029,65
R$
593,58
R$
1.029,65
10C
R$ 1.029,65
R$
828,29
Valor
Filme
3020721
3020722
3020723
5 Retirada dos meios de fixacao (na face)
3 Tratamento conservador de fratura de ossos
1 Reducao de luxacao do ATM
R$
R$
R$
134,51
226,77
183,37
3B
4C
4A
R$
R$
R$
134,51
226,77
183,37
R$
176,33
Anestesia local
R$
176,33
Cirurgia Reparadora e Funcional da Face (3.02.08.00-9)
Codigo
DV
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
Porte
Valor HM
Valor Porte
Anestesico
Valor CO
3020801
7 Artroplastia para luxacao recidivante da articulacao temporo-mandibular
R$
723,70
9B
R$
723,70
R$
593,58
3020802
3020803
3020804
3020805
3020806
3020807
3020808
5
3
1
0
8
6
4
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
723,70
723,70
723,70
723,70
856,06
927,67
1.029,65
9B
9B
9B
9B
10A
10B
10C
R$
723,70
R$
723,70
R$
723,70
R$
723,70
R$
856,06
R$
927,67
R$ 1.029,65
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
593,58
259,54
383,73
383,73
593,58
593,58
828,29
3020809
2
R$
304,88
6A
R$
304,88
R$
176,33
3020810
3020811
3020812
6
4
2
R$
R$
R$
927,67
1.029,65
1.029,65
10B
10C
10C
R$
927,67
R$ 1.029,65
R$ 1.029,65
R$
R$
R$
593,58
828,29
383,73
Porte
Valor HM
Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo
Osteotomias alveolo palatinas
Osteotomias segmentares da maxila ou malar
Osteotomia tipo Lefort I
Osteotomia tipo Lefort II
Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana
Osteotomia cranio-maxilares complexas
Reducao simples da luxacao da articulacao temporo-mandibular com fixacao
intermaxilar
Reconstrucao parcial da mandibula com enxerto osseo
Reconstrucao total de mandibula com protese e ou enxerto osseo
Tratamento cirurgico de anquilose da articulacao temporo mandibular
Valor
Filme
Sequelas de Trauma da Face (3.02.09.00-5)
Codigo
DV
3020901
3020902
3020903
3020904
3020905
3
1
0
8
6
Descricao
Osteoplastias etmoido orbitais
Osteoplastias de mandibula
Osteoplastias do arco zigomatico
Osteoplastias da orbita
Correcao cirurgica de depressao (afundamento) da regiao frontal
Valor Total (HM +
CO)
R$
856,06
R$
797,45
R$
661,85
R$
927,67
R$
927,67
10A
9C
9A
10B
10B
R$
R$
R$
R$
R$
Valor CO
856,06
797,45
661,85
927,67
927,67
Valor Porte
Anestesico
R$
593,58
R$
593,58
R$
259,54
R$
593,58
R$
593,58
Valor
Filme
Valor
Filme
Face (3.02.10.00-3)
Codigo
3021001
3021002
DV
Descricao
1 Hemiatrofia facial, correcao com enxerto de gordura ou implante
Correcao de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxilio de expansores
0
de tecidos - por estagio
Valor Total (HM +
CO)
R$
723,70
R$
723,70
9B
R$
723,70
Valor Porte
Anestesico
R$
593,58
9B
R$
723,70
R$
Porte
Valor HM
Valor CO
593,58
3021003
8
3021004
6
3021005
4
3021006
2
3021007
3021008
3021009
3021010
3021011
3021012
0
9
7
0
9
7
Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao oral), sem
neutorizacao
Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao orbital), sem
neutorizacao
Paralisia facial - reanimacao com musculo temporal (regiao oral) com
neurotizacao
Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao orbital e oral),
com neutorizacao
Reconstrucao com retalhos axiais supra orbitais e supratrocleares
Reconstrucao com retalhos axial da arteria temporal superficial
Reconstrucao com retalhos em VY de pediculo subarterial
Reconstrucao com rotacao do musculo temporal
Exerese de tumor maligno de pele
Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula
R$
723,70
9B
R$
723,70
R$
593,58
R$
723,70
9B
R$
723,70
R$
593,58
R$
1.310,67
11C
R$ 1.310,67
R$
828,29
R$
1.310,67
11C
R$ 1.310,67
R$
828,29
R$
R$
R$
R$
R$
R$
661,85
661,85
661,85
797,45
183,37
154,07
9A
9A
9A
9C
4A
3C
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
828,29
828,29
828,29
828,29
176,33
259,54
661,85
661,85
661,85
797,45
183,37
154,07
Mandibula (3.02.11.00-0)
Codigo
DV
3021101
3021103
3021104
3021105
3021106
8
4
2
0
9
Descricao
Biopsia de mandibula
Resseccao de tumor de mandibula com desarticulacao de ATM
Hemimandibulectomia ou resseccao seccional da mandibula
Mandibulectomia total
Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbital e rinotomia lateral
Valor Total (HM +
CO)
R$
183,37
R$
723,70
R$
723,70
R$
856,06
R$
622,78
Porte
4A
9B
9B
10A
8C
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
Valor CO
183,37
723,70
723,70
856,06
622,78
Valor Porte
Anestesico
R$
120,48
R$
593,58
R$
383,73
R$
593,58
R$
828,29
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
R$
383,73
R$
176,33
R$
383,73
R$
593,58
R$
259,54
R$
259,54
R$
259,54
R$
259,54
R$
176,33
R$
120,48
Valor
Filme
Pescoco (3.02.12.00-6)
Codigo
DV
3021201
3021202
3021203
3021204
3021205
3021206
3021207
3021208
3021209
3021210
4
2
0
9
7
5
3
1
0
3
Descricao
Cervicotomia exploradora
Drenagem de abcesso cervical profundo
Esvaziamento cervical radical (especificar o lado)
Esvaziamento cervical radical ampliado
Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado)
Exerese de cisto branquial
Exerese de cisto tireoglosso
Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula cervical
Linfadenectomia profunda
Linfadenectomia superficial
Valor Total (HM +
CO)
R$
518,61
R$
304,88
R$
661,85
R$
797,45
R$
518,61
R$
518,61
R$
518,61
R$
438,34
R$
304,88
R$
134,51
Porte
7C
6A
9A
9C
7C
7C
7C
7B
6A
3B
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
518,61
304,88
661,85
797,45
518,61
518,61
518,61
438,34
304,88
134,51
Valor CO
3021211
3021212
3021213
3021214
3021215
1
0
8
6
4
3021216
2
3021217
3021218
3021219
0
9
7
Neuroblastoma cervical - exerese
Puncao-biopsia de pescoco
Reconstrucao de esofago cervical
Resseccao de tumor de corpo carotideo
Retracao cicatricial cervical - por estagio
Retracao cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por
estagio
Torcicolo congenito - tratamento cirurgico
Tratamento cirurgico da lipomatose cervical
Tratamento cirurgico de fistula com retalho cutaneo
R$
R$
R$
R$
R$
1.089,33
65,09
797,45
1.029,65
661,85
11A
2B
9C
10C
9A
R$ 1.089,33
R$
65,09
R$
797,45
R$ 1.029,65
R$
661,85
R$
593,58
Anestesia local
R$
593,58
R$
593,58
R$
593,58
R$
723,70
9B
R$
723,70
R$
593,58
R$
R$
R$
661,85
518,61
263,65
9A
7C
5B
R$
R$
R$
661,85
518,61
263,65
R$
R$
R$
383,73
383,73
259,54
Tireoide (3.02.13.00-2)
Codigo
DV
3021301
3021302
3021303
3021304
3021305
0
9
7
5
3
Descricao
Biopsia de tireoide
Bocio mergulhante: extirpacao por acesso cervico-toracico
Istmectomia ou nodulectomia
Tireoidectomia parcial
Tireoidectomia total
Valor Total (HM +
CO)
R$
105,26
R$
927,67
R$
263,65
R$
518,61
R$
661,85
Porte
3A
10B
5B
7C
9A
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
Valor CO
105,26
927,67
263,65
518,61
661,85
Valor Porte
Anestesico
Anestesia local
R$
593,58
R$
383,73
R$
383,73
R$
593,58
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
R$
120,48
R$
593,58
R$
383,73
R$
383,73
R$
383,73
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
R$
383,73
R$
593,58
R$
383,73
R$
1.178,47
R$
259,54
Valor
Filme
Paratireoide (3.02.14.00-9)
Codigo
DV
3021401
3021402
3021403
3021404
3021405
7
5
3
1
0
Descricao
Biopsia de paratireoide
Paratireoidectomia com toracotomia
Reimplante de paratireoide previamente preservada
Tratamento cirurgico do hiperparatireoidismo primario
Tratamento cirurgico do hiperparatireoidismo secundario
Valor Total (HM +
CO)
R$
396,03
R$
927,67
R$
263,65
R$
661,85
R$
856,06
Porte
7A
10B
5B
9A
10A
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
Valor CO
396,03
927,67
263,65
661,85
856,06
Cranio (3.02.15.00-5)
Codigo
DV
3021501
3021502
3021503
3021504
3021505
3
1
0
8
6
Descricao
Cranioplastia
Craniotomia descompressiva
Craniotomia para tumores osseos
Reconstrucao craniana ou craniofacial
Retirada de cranioplastia
Valor Total (HM +
CO)
R$
661,85
R$
797,45
R$
661,85
R$
1.089,33
R$
518,61
Porte
Valor HM
9A
9C
9A
11A
7C
R$
661,85
R$
797,45
R$
661,85
R$ 1.089,33
R$
518,61
Valor CO
3021507
3021508
3021509
2 Tratamento cirurgico da craniossinostose
0 Tratamento cirurgico da fratura do cranio - afundamento
9 Tratamento cirurgico da osteomielite de cranio
R$
R$
R$
622,78
723,70
586,98
8C
9B
8B
R$
R$
R$
622,78
723,70
586,98
R$
R$
R$
593,58
593,58
383,73
OLHOS - 3.03.00.00-2
Palpebra (3.03.01.00-9)
2B
2B
3B
2B
4B
4B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
65,09
65,09
134,51
65,09
200,73
200,73
Valor Porte
Anestesico
Anestesia local
Anestesia local
R$
120,48
Anestesia local
R$
176,33
R$
176,33
366,73
6C
R$
366,73
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
396,03
335,27
37,04
154,07
396,03
335,27
335,27
7A
6B
1C
3C
7A
6B
6B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
396,03
335,27
37,04
154,07
396,03
335,27
335,27
R$
176,33
R$
176,33
Anestesia local
R$
176,33
R$
259,54
R$
176,33
R$
259,54
3 Palpebra - reconstrucao total (com ou sem resseccao de tumor) - por estagio
R$
396,03
7A
R$
396,03
R$
1
0
3
1
0
8
6
4
2
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
396,03
200,73
396,03
335,27
396,03
134,51
200,73
335,27
263,65
7A
4B
7A
6B
7A
3B
4B
6B
5B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
396,03
200,73
396,03
335,27
396,03
134,51
200,73
335,27
263,65
R$
176,33
R$
259,54
R$
259,54
R$
176,33
R$
383,73
Anestesia local
R$
259,54
R$
259,54
R$
259,54
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
R$
65,09
R$
65,09
R$
134,51
R$
65,09
R$
200,73
R$
200,73
Codigo
DV
3030101
3030102
3030103
3030104
3030105
3030106
7
5
3
1
0
8
3030107
6 Coloboma - com plastica (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
R$
3030108
3030111
3030112
3030113
3030114
3030115
3030116
4
4
2
0
9
7
5
3030117
3030118
3030119
3030120
3030121
3030122
3030123
3030124
3030125
3030126
Abscesso de palpebra - drenagem
Biopsia de palpebra
Blefarorrafia
Calazio
Cantoplastia lateral
Cantoplastia medial
Correcao cirurgica de ectropio ou entropio
Epicanto - correcao cirurgica unilateral
Epilacao
Epilacao de cilios (diatermo-coagulacao)
Fissura palpebral - correcao cirurgica
Lagoftalmo - correcao cirurgica
Palpebra - reconstrucao parcial (com ou sem resseccao de tumor)
Ptose palpebral - correcao cirurgica unilateral
Resseccao de tumores palpebrais
Retracao palpebral
Simblefaro com ou sem enxerto - correcao cirurgica
Supercilio - reconstrucao total
Sutura de palpebra
Tarsorrafia
Telecanto - correcao cirurgica unilateral
Triquiase com ou sem enxerto
Cavidade Orbitaria (3.03.02.00-5)
Porte
Valor HM
Valor CO
259,54
383,73
Valor
Filme
Codigo
DV
3030201
3030202
3030203
3030204
3
1
0
8
3030205
6
3030206
3030207
3030208
3030209
3030210
3030211
3030212
3030213
4
2
0
9
2
0
9
7
Descricao
Correcao da enoftalmia
Descompressao de orbita ou nervo otico
Exenteracao com osteotomia
Exenteracao de orbita
Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica (tempo facial)
palpebra, cavidade orbitaria e olhos
Fratura de orbita - reducao cirurgica
Fratura de orbita - reducao cirurgica e enxerto osseo
Implante secundario de orbita
Microcirurgia para tumores orbitarios
Reconstituicao de paredes orbitarias
Recosntrucao parcial de cavidade orbital - por estagio
Reconstrucao total da cavidade orbital - por estagio
Tumor de orbita - exerese
Valor Total (HM +
CO)
R$
559,86
R$
723,70
R$
661,85
R$
797,45
Porte
Valor HM
8A
9B
9A
9C
R$
R$
R$
R$
Valor CO
559,86
723,70
661,85
797,45
Valor Porte
Anestesico
R$
383,73
R$
593,58
R$
593,58
R$
593,58
R$
1.194,57
11B
R$ 1.194,57
R$
1.178,47
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
661,85
797,45
279,92
1.194,57
723,70
622,78
723,70
797,45
9A
9C
5C
11B
9B
8C
9B
9C
R$
661,85
R$
797,45
R$
279,92
R$ 1.194,57
R$
723,70
R$
622,78
R$
723,70
R$
797,45
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
259,54
383,73
259,54
1.178,47
593,58
383,73
593,58
593,58
Porte
Valor HM
Valor
Filme
Conjuntiva (3.03.03.00-1)
Codigo
DV
3030301
3030302
3030304
3030306
3030307
3030308
3030310
0
8
4
0
9
7
9
Descricao
Autotransplante conjuntival
Biopsia de conjuntiva
Infiltracao subconjuntival
Pterigio - exerese
Reconstituicao de fundo de saco
Sutura de conjuntiva
Tumor de conjuntiva - exerese
Valor Total (HM +
CO)
R$
200,73
R$
49,38
R$
24,68
R$
154,07
R$
335,27
R$
105,26
R$
154,07
4B
2A
1B
3C
6B
3A
3C
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
Valor CO
200,73
49,38
24,68
154,07
335,27
105,26
154,07
Valor Porte
Anestesico
R$
259,54
R$
120,48
Anestesia local
Anestesia local
R$
259,54
Anestesia local
Anestesia local
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
Anestesia local
R$
259,54
R$
259,54
R$
259,54
Anestesia local
Valor
Filme
Cornea (3.03.04.00-8)
Codigo
DV
3030401
3030402
3030403
3030404
3030405
6
4
2
0
9
Descricao
Cauterizacao de cornea
Ceratectomia superficial - monocular
Corpo estranho da cornea - retirada
PTK ceratectomia fototerapeutica - monocular
Recobrimento conjuntival
Valor Total (HM +
CO)
R$
49,38
R$
154,07
R$
49,38
R$
668,99
R$
154,07
Porte
2A
3C
2A
7C
3C
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
49,38
154,07
49,38
518,61
154,07
Valor CO
R$
150,38
3030406
3030407
3030408
3030409
3030410
7 Sutura de cornea (com ou sem hernia de iris)
5 Tarsoconjuntivoceratoplastia
Implante de anel intra-estromal (com diretriz de utilizacao definida pelo SC
3
Saude)
1 Fotoablacao de superficie convencional - PRK
Delaminacao corneana com fotoablacao estromal - LASIK (com diretriz de
5
utilizacao definida pelo SC Saude)
R$
R$
279,92
518,61
5C
7C
R$
R$
279,92
518,61
R$
R$
259,54
259,54
R$
1.029,65
10C
R$ 1.029,65
R$
259,54
R$
668,99
7C
R$
518,61
R$
150,38
Anestesia local
R$
962,91
9C
R$
797,45
R$
165,46
Anestesia local
Camara Anterior (3.03.05.00-4)
Codigo
DV
3030501
3030502
3030503
3030504
2
0
9
7
Descricao
Paracentese da camara anterior
Reconstrucao da camara anterior
Remocao de hifema
Retirada de corpo estranho da camara anterior
Valor Total (HM +
CO)
R$
105,26
R$
723,70
R$
518,61
R$
518,61
Porte
3A
9B
7C
7C
Valor HM
R$
R$
R$
R$
Valor CO
105,26
723,70
518,61
518,61
Valor Porte
Anestesico
R$
120,48
R$
383,73
R$
259,54
R$
383,73
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
R$
259,54
R$
593,58
R$
383,73
R$
259,54
R$
259,54
R$
259,54
R$
259,54
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
R$
259,54
R$
176,33
R$
259,54
R$
259,54
R$
259,54
R$
259,54
R$
259,54
R$
259,54
Valor
Filme
Cristalino (3.03.06.00-0)
Codigo
DV
3030601
3030602
3030603
3030604
3030605
3030606
3030607
9
7
5
3
1
0
8
Descricao
Capsulotomia YAG ou cirurgica
Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificacao
Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificacao
Facectomia sem implante
Fixacao iriana de lente intra-ocular
Implante secundario / explante/ fixacao escleral ou iriana
Remocao de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser
Valor Total (HM +
CO)
R$
261,21
R$
972,70
R$
723,70
R$
518,61
R$
518,61
R$
518,61
R$
261,21
Porte
5A
10A
9B
7C
7C
7C
5A
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
244,12
856,06
723,70
518,61
518,61
518,61
244,12
Valor CO
R$
R$
17,09
116,64
R$
17,09
Corpo Vitreo (3.03.07.00-7)
Codigo
DV
3030701
3030702
3030703
3030704
3030705
3030706
3030707
3030708
5
3
1
0
8
6
4
2
Descricao
Biopsia de tumor via pars plana
Biopsia de vitreo via pars plana
Endolaser/Endodiatermia
Implante de silicone intravitreo
infusao de perfluocarbono
Membranectomia EPI ou sub-retiniana
Retirada de corpo estranho
Retirada de oleo de silicone via pars plana
Valor Total (HM +
CO)
R$
244,12
R$
154,07
R$
244,12
R$
244,12
R$
244,12
R$
518,61
R$
518,61
R$
622,78
Porte
5A
3C
5A
5A
5A
7C
7C
8C
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
244,12
154,07
244,12
244,12
244,12
518,61
518,61
622,78
Valor CO
3030709
3030710
3030711
3030712
3030714
0
4
2
0
Troca fluido gasosa
Vitrectomia a ceu aberto - ceratoprotese
Vitrectomia anterior
Vitrectomia vias pars plana
Tratamento ocular quimioterapico com antiangiogenico. Programa de 24
7 meses. Uma sessao por mes (por sessao) (com diretriz de utilizacao definido
pelo SC Saude)
R$
R$
R$
R$
244,12
856,06
518,61
895,03
5A
10A
7C
9C
R$
R$
R$
R$
244,12
856,06
518,61
797,45
R$
518,61
7C
R$
518,61
R$
97,58
R$
R$
R$
R$
259,54
593,58
383,73
593,58
R$
176,33
Esclera(3.03.08.00-3)
Codigo
3030801
3030802
3030803
DV
Descricao
1 Biopsia de esclera
0 Enxerto de esclera (qualquer tecnica)
8 Sutura de esclera
Valor Total (HM +
CO)
R$
105,26
R$
723,70
R$
518,61
Porte
3A
9B
7C
Valor HM
R$
R$
R$
Valor CO
105,26
723,70
518,61
Valor Porte
Anestesico
R$
120,48
R$
383,73
R$
120,48
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
R$
259,54
R$
120,48
R$
593,58
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
R$
120,48
R$
176,33
R$
383,73
R$
383,73
R$
383,73
R$
176,33
R$
593,58
R$
176,33
R$
593,58
R$
259,54
R$
259,54
Valor
Filme
Bulbo Ocular (3.03.09.00-0)
Codigo
3030901
3030902
3030903
DV
Descricao
8 Enucleacao ou evisceracao com ou sem implante
6 Injecao retrobulbar
4 Reconstituicao de globo ocular com Lesao de estruturas intra-oculares
Valor Total (HM +
CO)
R$
518,61
R$
49,38
R$
723,70
Porte
7C
2A
9B
Valor HM
R$
R$
R$
Valor CO
518,61
49,38
723,70
Iris e Corpo Ciliar (3.03.10.00-8)
Codigo
DV
3031001
3031002
3031003
3031004
3031005
3031006
3031007
3031008
3031009
3031010
3031011
6
4
2
0
9
7
5
3
1
5
3
Descricao
Biopsia de iris e corpo ciliar
Cicloterapia - qualquer tecnica
Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas
Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares
Drenagem de descolamento de coroide
Fototrabeculoplastia (laser)
Goniotomia ou trabeculotomia
Iridectomia (laser ou cirurgica)
Iridociclectomia
Sinequiotomia (cirurgica)
Sinequiotomia (laser)
Musculos (3.03.11.00-4)
Valor Total (HM +
CO)
R$
200,73
R$
244,12
R$
559,86
R$
622,78
R$
244,12
R$
244,12
R$
723,70
R$
244,12
R$
797,45
R$
244,12
R$
244,12
Porte
4B
5A
8A
8C
5A
5A
9B
5A
9C
5A
5A
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
200,73
244,12
559,86
622,78
244,12
244,12
723,70
244,12
797,45
244,12
244,12
Valor CO
Codigo
DV
3031101
3031102
3031103
3031104
3031105
2
0
9
7
5
Descricao
Biopsia de musculos
Cirurgia com sutura ajustavel
Estrabismo ciclo vertical/transposicao - monocular
Estrabismo horizontal - monocular
Injecao de toxina botulinica - monocular
Valor Total (HM +
CO)
R$
105,26
R$
518,61
R$
559,86
R$
518,61
R$
154,07
Porte
3A
7C
8A
7C
3C
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
Valor CO
105,26
518,61
559,86
518,61
154,07
Valor Porte
Anestesico
R$
176,33
R$
383,73
R$
383,73
R$
383,73
Anestesia local
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
R$
259,54
R$
383,73
R$
383,73
R$
176,33
R$
383,73
R$
176,33
R$
176,33
R$
593,58
R$
259,54
R$
176,33
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
R$
383,73
R$
176,33
R$
383,73
Anestesia local
R$
383,73
Anestesia local
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
Anestesia local
Valor
Filme
Retina (3.03.12.00-0)
Codigo
DV
3031201
3031202
3031203
3031204
3031205
3031206
3031207
3031208
3031209
3031210
9
7
5
3
1
0
8
6
4
8
Descricao
Aplicacao de placa radiativa episcleral
Biopsia de retina
Exerese de tumor de coroide e/ou corpo ciliar
Fotocoagulacao (laser) - por sessao - monocular
Infusao de gas expansor
Pancrioterapia periferica
Remocao de implante episcleral
Retinopexia com introflexao escleral
Retinopexia pneumatica
Retinopexia profilatica (criopexia)
Valor Total (HM +
CO)
R$
518,61
R$
200,73
R$
797,45
R$
268,02
R$
200,73
R$
400,78
R$
200,73
R$
723,70
R$
396,03
R$
200,73
Porte
7C
4B
9C
5A
4B
7A
4B
9B
7A
4B
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
518,61
200,73
797,45
244,12
200,73
396,03
200,73
723,70
396,03
200,73
Valor CO
R$
23,90
R$
4,75
Vias Lacrimais (3.03.13.00-7)
Codigo
DV
3031301
3031302
3031303
3031304
3031305
3031306
5
3
1
0
8
6
Descricao
Cirurgia da glandula lacrimal
Dacriocistectomia - unilateral
Dacriocistorrinostomia com ou sem intubacao - unilateral
Fechamento dos pontos lacrimais
Reconstituicao de vias lacrimais com silicone ou outro material
Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem
Valor Total (HM +
CO)
R$
396,03
R$
396,03
R$
622,78
R$
49,38
R$
396,03
R$
65,09
Porte
7A
7A
8C
2A
7A
2B
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
Valor CO
396,03
396,03
622,78
49,38
396,03
65,09
ORELHA- 3.04.00.00-7
Pavilhao Auricular (3.04.01.00-3)
Codigo
3040101
DV
1 Biopsia de pavilhao auricular
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
R$
65,09
Porte
2B
Valor HM
R$
65,09
Valor CO
3040102
0
3040103
3040105
3040106
3040107
8
4
2
0
3040108
3040109
3040110
Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica pavilhao auricular
(tempo facial)
Exerese de tumor com fechamento primario
Reconstrucao de orelha - retoques
Reconstrucao de unidade anatomica do pavilhao auricular - por estagio
Reconstrucao total de orelha (unico estagio)
R$
1.194,57
11B
R$ 1.194,57
R$
1.178,47
R$
R$
R$
R$
154,07
263,65
723,70
622,78
3C
5B
9B
8C
R$
R$
R$
R$
154,07
263,65
723,70
622,78
R$
R$
R$
R$
176,33
176,33
176,33
593,58
9 Resseccao de tumor de pavilhao auricular, incluindo parte do osso temporal
R$
856,06
10A
R$
856,06
R$
1.178,47
7 Resseccao subtotal ou total de orelha
0 Tratamento cirurgico de sinus pre-auricular
R$
R$
263,65
263,65
5B
5B
R$
R$
263,65
263,65
R$
R$
259,54
120,48
Orelha Externa (3.04.02.00-0)
Codigo
DV
3040201
3040202
3040203
3040204
3040205
3040206
3040207
3040208
3040209
8
6
4
2
0
9
7
5
3
Descricao
Aspiracao auricular ou curativo
Biopsia (orelha externa)
Cisto pre-auricular (coloboma auris) - exerese unilateral
Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em consultorio
Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em hospital sob anestesia geral
Estenose de conduto auditivo externo - correcao
Furunculo - drenagem (ouvido)
Pericondrite de pavilhao - tratamento cirurgico com desbridamento
Tumor benigno de conduto auditivo externo - exerese
Valor Total (HM +
CO)
R$
37,04
R$
134,51
R$
335,27
R$
134,51
R$
183,37
R$
559,86
R$
65,09
R$
263,65
R$
183,37
Porte
1C
3B
6B
3B
4A
8A
2B
5B
4A
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
Valor CO
37,04
134,51
335,27
134,51
183,37
559,86
65,09
263,65
183,37
Valor Porte
Anestesico
R$
120,48
R$
120,48
R$
120,48
Anestesia local
R$
120,48
R$
259,54
R$
120,48
R$
120,48
R$
120,48
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
R$
120,48
R$
383,73
R$
383,73
R$
259,54
R$
593,58
R$
383,73
R$
383,73
R$
383,73
Anestesia local
Valor
Filme
Orelha Media (3.04.03.00-6)
Codigo
DV
3040301
3040303
3040304
3040305
3040306
3040307
3040308
3040309
3040310
4
0
9
7
5
3
1
0
3
Descricao
Cauterizacao de membrana timpanica
Estapedectomia ou estapedotomia
Exploracao e descompressao parcial do nervo facial intratemporal
Fistula perilinfatica - fechamento cirurgico
Glomus jugular - resseccao
Glomus timpanicus - resseccao
Mastoidectomia simples ou radical modificada
Ouvido congenito - tratamento cirurgico
Paracentese do timpano - miringotomia, unilateral (em consultorio)
Valor Total (HM +
CO)
R$
24,68
R$
723,70
R$
856,06
R$
304,88
R$
1.310,67
R$
661,85
R$
723,70
R$
856,06
R$
49,38
Porte
Valor HM
1B
9B
10A
6A
11C
9A
9B
10A
2A
R$
24,68
R$
723,70
R$
856,06
R$
304,88
R$ 1.310,67
R$
661,85
R$
723,70
R$
856,06
R$
49,38
Valor CO
3040311
3040312
3040313
3040314
3040315
3040316
1
0
8
6
4
2
Timpano-mastoidectomia
Timpanoplastia com reconstrucao da cadeia ossicular
Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral
Timpanotomia exploradora - unilateral
Timpanotomia para tubo de ventilacao - unilateral
Paracentese do timpano, unilateral, em hospital/anest. geral
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1.029,65
723,70
622,78
183,37
366,73
183,37
10C
9B
8C
4A
6C
4A
R$ 1.029,65
R$
723,70
R$
622,78
R$
183,37
R$
366,73
R$
183,37
Porte
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
593,58
383,73
259,54
176,33
176,33
120,48
Orelha Interna (3.04.04.00-2)
Codigo
DV
3040401
0
3040402
9
3040403
7
3040404
5
3040405
3
3040406
1
3040408
3040409
3040410
3040412
3040413
8
6
0
6
4
Descricao
Doenca de Meniere - tratamento cirurgico - descompressao do saco
endolinfatico ou shunt
Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastoideo
ao ganglio geniculado
Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do ganglio geniculado ao
meato acustico interno
Enxerto total do nervo facial intratemporal
Exploracao e descompressao total do nervo facial (transmastoideo,
translabirintico, fossa media)
Implante coclear (exceto a protese) (com diretriz de utilizacao definida pelo
SC Saude)
Labirintectomia (membranosa ou ossea) - sem audicao
Neurectomia vestibular para fossa media ou posterior
Neurectomia vestibular translabirintica - sem audicao
Resseccao do osso temporal
Tumor do nervo acustico - resseccao via translabirintica ou fossa media
Valor Total (HM +
CO)
Valor Porte
Anestesico
Valor CO
R$
927,67
10B
R$
927,67
R$
383,73
R$
1.089,33
11A
R$ 1.089,33
R$
383,73
R$
1.194,57
11B
R$ 1.194,57
R$
593,58
R$
1.089,33
11A
R$ 1.089,33
R$
593,58
R$
1.194,57
11B
R$ 1.194,57
R$
828,29
R$
1.089,33
11A
R$ 1.089,33
R$
828,29
R$
R$
R$
R$
R$
1.089,33
1.089,33
1.194,57
1.194,57
1.194,57
11A
11A
11B
11B
11B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
383,73
828,29
383,73
828,29
828,29
1.089,33
1.089,33
1.194,57
1.194,57
1.194,57
Valor
Filme
NARIZ E SEIOS PARANASAIS - 3.05.00.00-1
Codigo
DV
3050101
3050102
3050104
3050105
3050106
3050107
3050108
6
4
0
9
7
5
3
Descricao
Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem
Abcesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral
Alongamento de columela
Biopsia de nariz
Corneto inferior - Cauterizacao linear - unilateral
Corneto inferior - Infiltracao medicamentosa (unilateral)
Corpos estranhos - retirada em consultorio (nariz)
Valor Total (HM +
CO)
R$
134,51
R$
183,37
R$
518,61
R$
65,09
R$
134,51
R$
65,09
R$
77,04
Porte
3B
4A
7C
2B
3B
2B
2C
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
134,51
183,37
518,61
65,09
134,51
65,09
77,04
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
R$
176,33
R$
259,54
R$
259,54
R$
120,48
R$
120,48
R$
120,48
Anestesia local
Valor
Filme
3050109
3050111
1 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital
3 Epistaxe - Cauterizacao (qualquer tecnica)
R$
R$
154,07
65,09
3C
2B
R$
R$
154,07
65,09
R$
R$
120,48
259,54
3050112
1 Epistaxe - Cauterizacao da arteria esfenopalatina com microscopia - unilateral R$
661,85
9A
R$
661,85
R$
259,54
3050113
0 Epistaxe - Cauterizacao das arterias etmoidais com microscopia - unilateral
R$
661,85
9A
R$
661,85
R$
259,54
3050114
8 Epistaxe - ligadura das arterias etmoidais - acesso transorbitario - unilateral
R$
661,85
9A
R$
661,85
R$
383,73
3050115
3050116
3050117
6 Epistaxe - tamponamento antero-posterior
4 Epistaxe - tamponamento anterior
2 Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral
Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica (tempo facial)
0
piramide nasal
9 Exerese de tumor nasal por via endoscopica
2 Fechamento de fistula liqorica-transnasal
0 Fistula liquorica - tratamento cirurgico endoscopico intranasal
9 Fraturas dos ossos nasais - reducao cirurgica e gesso
7 Fraturas dos ossos nasais - reducao incruenta e gesso
5 Imperfuracao coanal - correcao cirurgica intranasal
3 Imperfuracao coanal - correcao cirurgica transpalatina
1 Ozena - tratamento cirurgico
0 Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica
8 Polipectomia - unilateral
6 Reconstrucao de unidade anatomica do nariz - por estagio
0 Reconstrucao total de nariz - por estagio
8 Resseccao de tumores malignos transnasais
6 Rinectomia parcial
4 Rinectomia total
2 Rinoplastia reparadora
0 Rinosseptoplastia funcional
9 Septoplastia (qualquer tecnica sem video)
7 Sinequia nasal - resseccao unilateral - qualquer tecnica
5 Tratamento cirurgico da atresia narinaria
3 Tratamento cirurgico de deformidade nasal congenita
R$
R$
R$
226,77
134,51
263,65
4C
3B
5B
R$
R$
R$
226,77
134,51
263,65
R$
R$
R$
176,33
120,48
259,54
R$
1.194,57
11B
R$ 1.194,57
R$
1.178,47
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
263,65
586,98
586,98
263,65
244,12
661,85
661,85
559,86
661,85
154,07
723,70
723,70
586,98
263,65
518,61
586,98
856,06
586,98
65,09
304,88
723,70
5B
8B
8B
5B
5A
9A
9A
8A
9A
3C
9B
9B
8B
5B
7C
8B
10A
8B
2B
6A
9B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
259,54
593,58
593,58
259,54
176,33
259,54
259,54
176,33
259,54
176,33
259,54
383,73
593,58
383,73
383,73
383,73
593,58
259,54
120,48
259,54
593,58
3050118
3050119
3050120
3050121
3050122
3050123
3050124
3050125
3050126
3050127
3050128
3050129
3050130
3050131
3050132
3050133
3050134
3050135
3050136
3050137
3050138
3050139
263,65
586,98
586,98
263,65
244,12
661,85
661,85
559,86
661,85
154,07
723,70
723,70
586,98
263,65
518,61
586,98
856,06
586,98
65,09
304,88
723,70
3050140
3050141
3050142
3050143
3050144
3050145
3050147
3050148
7
5
3
1
0
8
Tratamento cirurgico do rinofima
Tratamento cirurgico reparador do nariz em sela
Tratamento de deformidade traumatica nasal
Tumor intranasal - exerese por rinotomia lateral
Tumor intranasal - exerese por via transnasal
Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral
Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral/hospital (nariz) - por
4
videoendoscopia
Epistaxe - cauterizacao da arteria esfenopalatina com microscopia - unilateral
2
por videoendoscopia
R$
R$
R$
R$
R$
R$
263,65
723,70
661,85
396,03
304,88
134,51
5B
9B
9A
7A
6A
3B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
263,65
723,70
661,85
396,03
304,88
134,51
R$
R$
R$
R$
R$
R$
259,54
259,54
176,33
259,54
259,54
120,48
R$
345,61
4A
R$
183,37
R$
162,24
R$
176,33
R$
1.112,47
10B
R$
927,67
R$
184,80
R$
383,73
3050149
0 Imperfuracao coanal - correcao cirurgica intranasal por videoendoscopia
R$
1.112,47
10B
R$
927,67
R$
184,80
R$
593,58
3050150
3050151
3050152
3050153
4
2
0
9
R$
R$
R$
R$
959,69
1.112,47
1.379,37
824,09
9C
10B
11B
9A
R$
797,45
R$
927,67
R$ 1.194,57
R$
661,85
R$
R$
R$
R$
162,24
184,80
184,80
162,24
R$
R$
R$
R$
259,54
383,73
828,29
593,58
Porte
Valor HM
Ozena - tratamento cirurgico por videoendoscopia
Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica por videoendoscopia
Rinosseptoplastia funcional por videoendoscopia
Septoplastia por videoendoscopia
Seios Paranasais (3.05.02.00-4)
Codigo
DV
3050201
3050202
3050203
3050204
3050206
3050207
3050208
2
0
9
7
3
1
0
3050209
8
3050210
3050211
3050212
3050213
3050214
3050215
3050216
1
0
8
6
4
2
0
Descricao
Angiofibroma - resseccao transmaxilar e/ou transpalatina
Antrostomia maxilar intranasal
Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar
Cisto naso-alveolar e globular - exerese
Descompressao transetmoidal do canal optico
Etmoidectomia externa
Etmoidectomia intranasal
Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica seios...(tempo
facial)
Exerese de tumor de seios paranasais por via endoscopica
Fistula oro-antral - tratamento cirurgico
Fistula oronasal - tratamento cirurgico
Maxilectomia incluindo exenteracao de orbita
Maxilectomia parcial
Maxilectomia total
Polipo antro-coanal de Killiam - exerese
Valor Total (HM +
CO)
R$
797,45
R$
304,88
R$
661,85
R$
263,65
R$
856,06
R$
559,86
R$
559,86
9C
6A
9A
5B
10A
8A
8A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
797,45
304,88
661,85
263,65
856,06
559,86
559,86
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
R$
828,29
R$
176,33
R$
383,73
R$
176,33
R$
383,73
R$
176,33
R$
176,33
R$
1.194,57
11B
R$ 1.194,57
R$
1.178,47
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
263,65
586,98
586,98
856,06
586,98
797,45
304,88
5B
8B
8B
10A
8B
9C
6A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
259,54
259,54
176,33
593,58
259,54
828,29
176,33
263,65
586,98
586,98
856,06
586,98
797,45
304,88
Valor
Filme
3050217
3050218
3050219
3050220
3050221
3050222
3050223
3050224
3050225
3050226
3050227
3050229
3050230
3050231
3050232
3050234
3050235
9
7
5
9
7
5
3
1
0
8
6
2
6
4
2
9
7
Puncao maxilar transmeatica ou via fossa canina
Resseccao de tumor benigno
Seios paranasais - biopsia, qualquer via
Sinusectomia maxilar - via endonasal
Sinusectomia frontal com retalho osteoplastico ou via coronal
Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa
Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc)
Sinusectomia transmaxilar - Ermiro de Lima
Sinusotomia esfenoidal
Sinusotomia frontal intranasal
Sinusotomia frontal via externa
Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia
Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar por videoendoscopia
Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia
Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia
Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia
Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
134,51
518,61
226,77
559,86
586,98
586,98
518,61
559,86
559,86
559,86
586,98
558,27
1.112,47
885,94
885,94
885,94
885,94
3B
7C
4C
8A
8B
8B
7C
8A
8A
8A
8B
7A
10B
9B
9B
9B
9B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
134,51
518,61
226,77
559,86
586,98
586,98
518,61
559,86
559,86
559,86
586,98
396,03
927,67
723,70
723,70
723,70
723,70
R$
R$
R$
R$
R$
R$
162,24
184,80
162,24
162,24
162,24
162,24
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
120,48
383,73
120,48
259,54
259,54
259,54
176,33
259,54
176,33
176,33
176,33
383,73
593,58
259,54
383,73
259,54
259,54
PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
Parede Toracica (3.06.01.00-2)
Codigo
3060101
DV
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
R$
1.029,65
Porte
Valor HM
10C
R$ 1.029,65
Valor Porte
Anestesico
R$
593,58
Valor CO
3060103
3060104
3060105
3060107
3060108
3060109
3060110
0 Correcao de deformidades da parede toracica
Costectomia (porte para 1 arco costal, 30% deste porte para cada arco
9
adicional)
7 Esternectomia subtotal
5 Esternectomia total
3 Fechamento de pleurostomia
0 Mobilizacao de retalhos musculares ou do omento
8 Plumbagem extrafascial
6 Reconstrucao da parede toracica (com ou sem protese)
0 Reconstrucao da parede toracica com retalhos cutaneos
3060111
8 Reconstrucao da parede toracica com retalhos musculares ou miocutaneos
R$
856,06
10A
R$
856,06
R$
593,58
3060112
6 Reconstrucao da regiao esternal com retalhos musculares bilaterais
R$
856,06
10A
R$
856,06
R$
828,29
3060102
R$
586,98
8B
R$
586,98
R$
176,33
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
797,45
927,67
263,65
927,67
856,06
927,67
856,06
9C
10B
5B
10B
10A
10B
10A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
797,45
927,67
263,65
927,67
856,06
927,67
856,06
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
383,73
593,58
259,54
828,29
383,73
593,58
383,73
Valor
Filme
3060113
3060114
3060115
3060116
3060117
3060118
3060119
3060120
3060121
3060122
3060123
3060124
3060125
3060126
3060127
4
2
0
9
7
5
3
7
5
3
1
0
8
6
4
Resseccao de tumor do diafragma e recosntrucao (qualquer tecnica)
Retirada de corpo estranho da parede toracica
Toracectomia
Toracoplastia (qualquer tecnica)
Toracotomia com biopsia
Toracotomia exploradora (excluidos os procedimentos intratoracicos)
Toracotomia para procedimentos ortopedicos sobre a coluna vertebral
Tracao esqueletica do gradil costo-esternal (traumatismo)
Tratamento cirurgico de fraturas do gradil costal
Biopsia cirurgica de costela ou esterno
Fratura luxacao de esterno ou costela - reducao incruenta
Fratura luxacao de esterno ou costela - tratamento cirurgico
Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirurgico
Puncao biopsia de costela ou esterno
Correcao de deformidades da parede toracica por video
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1.089,33
518,61
856,06
1.029,65
661,85
586,98
797,45
797,45
797,45
154,07
65,09
586,98
263,65
134,51
1.564,32
11A
7C
10A
10C
9A
8B
9C
9C
9C
3C
2B
8B
5B
3B
12A
R$ 1.089,33
R$
518,61
R$
856,06
R$ 1.029,65
R$
661,85
R$
586,98
R$
797,45
R$
797,45
R$
797,45
R$
154,07
R$
65,09
R$
586,98
R$
263,65
R$
134,51
R$ 1.358,40
Porte
Valor HM
R$
205,92
R$
828,29
R$
176,33
R$
828,29
R$
593,58
R$
383,73
R$
383,73
R$
593,58
R$
176,33
R$
383,73
R$
176,33
Anestesia local
R$
259,54
R$
176,33
R$
120,48
R$
593,58
Mamas (3.06.02.00-9)
Codigo
DV
3060201
3060202
3060204
3060205
3060206
3060207
3060208
3060209
3060210
3060211
3060213
3060214
3060215
3060217
7
5
1
0
8
6
4
2
6
4
0
9
7
3
3060218
Descricao
Biopsia incisional de mama
Coleta de fluxo papilar de mama
Correcao de inversao papilar - unilateral
Drenagem de abscesso de mama
Drenagem e/ou aspiracao de seroma
Exerese de Lesao da mama por marcacao estereotaxica ou roll
Exerese de mama supra-numeraria - unilateral
Exerese de nodulo
Fistulectomia de mama
Ginecomastia - unilateral
Linfadenectomia axilar
Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer tecnica
Mastectomia simples
Mastoplastia em mama oposta apos reconstrucao da contralateral
Puncao ou biopsia percutanea de agulha fina - por nodulo (maximo de 3
1
nodulos por mama)
Valor Total (HM +
CO)
R$
134,51
R$
12,35
R$
134,51
R$
105,26
R$
24,68
R$
559,86
R$
244,12
R$
244,12
R$
244,12
R$
518,61
R$
586,98
R$
927,67
R$
661,85
R$
559,86
R$
105,26
3B
1A
3B
3A
1B
8A
5A
5A
5A
7C
8B
10B
9A
8A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
134,51
12,35
134,51
105,26
24,68
559,86
244,12
244,12
244,12
518,61
586,98
927,67
661,85
559,86
Valor Porte
Anestesico
R$
176,33
Anestesia local
R$
176,33
R$
176,33
R$
120,48
R$
259,54
R$
176,33
R$
176,33
R$
259,54
R$
176,33
R$
383,73
R$
593,58
R$
259,54
R$
593,58
3A
R$
105,26
R$
Valor CO
176,33
Valor
Filme
3060219
3060220
3060221
0 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar
3 Quadrantectomia - resseccao segmentar
1 Reconstrucao da placa areolo mamilar - unilateral
R$
R$
R$
723,70
518,61
244,12
9B
7C
5A
R$
R$
R$
723,70
518,61
244,12
R$
R$
R$
383,73
259,54
259,54
3060223
8 Reconstrucao mamaria com retalho muscular ou miocutaneo - unilateral
R$
856,06
10A
R$
856,06
R$
828,29
3060224
3060225
3060226
3060228
3060229
3060230
3060231
3060232
6
4
2
9
7
0
9
7
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
797,45
559,86
797,45
559,86
622,78
263,65
226,77
226,77
9C
8A
9C
8A
8C
5B
4C
4C
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
797,45
559,86
797,45
559,86
622,78
263,65
226,77
226,77
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
593,58
383,73
593,58
383,73
383,73
259,54
259,54
259,54
Reconstrucao mamaria com retalhos cutaneos regionais
Reconstrucao parcial da mama pos-quadrantectomia
Reconstrucao da mama com protese e/ou expansor
Resseccao do linfonodo sentinela / toracica lateral
Resseccao do linfonodo sentinela / toracica medial
Resseccao dos ductos principais da mama - unilateral
Retirada da valvula apos colocacao de expansor permanente
Substituicao de protese
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
Transplantes Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.01.00-7)
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
R$
1.789,14
R$
1.969,25
R$
1.789,14
R$
1.789,14
R$
1.789,14
Codigo
DV
3070101
3070102
3070103
3070104
3070105
5
3
1
0
8
3070106
6 Digitais (da face volar e latero-cubital dos dedos medio e anular da mao)
R$
3070107
3070108
3070109
3070110
3070111
3070112
3070113
3070114
3070115
3070116
4
2
0
4
2
0
9
7
5
3
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
Abdominal ou hipogastrico
Antebraco
Axilar
Couro cabeludo
Deltopeitoral
Digital do hallux
Dorsal do pe
Escapular
Femoral
Fossa poplitea
Inguino-cural
Intercostal
Interdigital da 1a comissura dos dedos do pe
Outros transplantes cutaneos
Paraescapular
Porte
Valor HM
1.789,14
1.969,25
1.789,14
1.789,14
1.789,14
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
R$
828,29
R$
828,29
R$
828,29
R$
828,29
R$
828,29
12C
13A
12C
12C
12C
R$
R$
R$
R$
R$
1.789,14
12C
R$ 1.789,14
R$
593,58
1.460,40
1.789,14
1.789,14
1.460,40
1.460,40
1.789,14
1.460,40
1.460,40
1.460,40
1.460,40
12B
12C
12C
12B
12B
12C
12B
12B
12B
12B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
593,58
828,29
828,29
828,29
828,29
828,29
828,29
828,29
593,58
828,29
1.460,40
1.789,14
1.789,14
1.460,40
1.460,40
1.789,14
1.460,40
1.460,40
1.460,40
1.460,40
Valor
Filme
3070117
3070118
3070119
3070120
3070121
1
0
8
1
0
Retroauricular
Temporal
Transplante cutaneo com microanastomose
Transplante cutaneo sem microanastomose, ilha neurovascular
Transplante miocutaneo com microanastomose
R$
R$
R$
R$
R$
1.789,14
1.789,14
1.969,25
586,98
1.969,25
12C
12C
13A
8B
13A
R$
R$
R$
R$
R$
1.789,14
1.789,14
1.969,25
586,98
1.969,25
R$
R$
R$
R$
R$
828,29
828,29
828,29
383,73
828,29
Transplantes Musculo-Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.02.00-3)
Codigo
DV
3070201
3070202
3070203
3070204
3070205
3070206
3070207
3070208
1
0
8
6
4
2
0
9
Descricao
Grande dorsal (latissimus dorsi)
Grande gluteo (gluteus maximus)
Outros transplantes musculo-cutaneos
Reto abdominal (rectus abdominis)
Reto interno (gracilis)
Serrato maior (serratus)
Tensor da fascia lata (tensor fascia lata)
Trapezio (trapezius)
Valor Total (HM +
CO)
R$
1.789,14
R$
1.460,40
R$
1.460,40
R$
1.789,14
R$
1.789,14
R$
1.789,14
R$
1.789,14
R$
1.460,40
Porte
12C
12B
12B
12C
12C
12C
12C
12B
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
Valor CO
1.789,14
1.460,40
1.460,40
1.789,14
1.789,14
1.789,14
1.789,14
1.460,40
Valor Porte
Anestesico
R$
828,29
R$
828,29
R$
828,29
R$
828,29
R$
828,29
R$
828,29
R$
828,29
R$
828,29
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
R$
828,29
R$
828,29
R$
593,58
R$
828,29
R$
828,29
R$
828,29
R$
593,58
R$
593,58
R$
828,29
R$
828,29
R$
828,29
R$
828,29
R$
828,29
R$
828,29
R$
593,58
Valor
Filme
Transplantes Musculares (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.03.00-0)
Codigo
DV
3070301
3070302
3070303
3070304
3070305
3070306
3070307
3070310
3070311
3070312
3070313
3070314
3070315
3070316
3070317
8
6
4
2
0
9
7
7
5
3
1
0
8
6
4
Descricao
Biceps femoral (biceps femoris)
Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus)
Extensor proprio do dedo gordo (extensor hallucis longus)
Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis)
Grande dorsal (latissimus dorsi)
Grande peitoral (pectoralis major)
Musculo pedio (extensor digitorum brevis)
Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus)
Reto anterior (rectus femoris)
Reto interno (gracilis)
Sartorio (sartorius)
Semimembranoso (semimebranosus)
Semitendinoso (semitendinosus)
Serrato maior (serratus)
Supinador longo (brachioradialis)
Valor Total (HM +
CO)
R$
1.460,40
R$
856,06
R$
797,45
R$
1.358,40
R$
1.460,40
R$
1.460,40
R$
1.460,40
R$
1.460,40
R$
1.789,14
R$
1.789,14
R$
1.789,14
R$
1.789,14
R$
1.789,14
R$
1.789,14
R$
1.460,40
Porte
12B
10A
9C
12A
12B
12B
12B
12B
12C
12C
12C
12C
12C
12C
12B
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1.460,40
856,06
797,45
1.358,40
1.460,40
1.460,40
1.460,40
1.460,40
1.789,14
1.789,14
1.789,14
1.789,14
1.789,14
1.789,14
1.460,40
Valor CO
3070318
2 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata)
R$
1.789,14
12C
R$ 1.789,14
R$
828,29
Transplantes osseos Vascularizados e Transplantes Osteomusculocutaneos Vascularizados (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.04.00-6)
Codigo
DV
3070401
3070402
3070406
3070407
3070408
4
2
5
3
1
Descricao
Costela
Iliaco
Outros transplantes osseos e osteomusculocutaneos
Peronio ou fibula
Transplante osseo vascularizado (microanastomose)
Valor Total (HM +
CO)
R$
1.789,14
R$
1.789,14
R$
1.969,25
R$
1.969,25
R$
1.969,25
Porte
12C
12C
13A
13A
13A
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
Valor CO
1.789,14
1.789,14
1.969,25
1.969,25
1.969,25
Valor Porte
Anestesico
R$
828,29
R$
828,29
R$
828,29
R$
828,29
R$
828,29
Valor
Filme
Microcirurgia nas Grandes Reconstrucoes de Cabeca e Pescoco, Nas Extensas Perdas de Substancia e Na Ablacao de Tumores Ao Nivel dos Membros (Com Microanastomoses Vasculare
Codigo
DV
3070501
0
3070502
3070503
3070504
3070505
3070506
3070507
3070510
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
Valor HM
1.969,25
13A
R$ 1.969,25
R$
1.178,47
1.969,25
13A
R$ 1.969,25
R$
1.178,47
R$
1.969,25
13A
R$ 1.969,25
R$
1.178,47
R$
1.969,25
13A
R$ 1.969,25
R$
1.178,47
R$
1.969,25
13A
R$ 1.969,25
R$
1.178,47
R$
1.969,25
13A
R$ 1.969,25
R$
1.178,47
R$
1.969,25
13A
R$ 1.969,25
R$
1.178,47
R$
1.969,25
13A
R$ 1.969,25
R$
1.178,47
Porte
Valor HM
Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e
R$
associados entre si, ligados por um unico pediculo
Autotransplante de dois retalhos cutaneos combinados, isolados e associados
9
R$
entre si, ligados por um unico pediculo vascular
7
Autotransplante de dois retalhos, um cutaneo combinado a um muscular,
isolados e associados entre si, ligados por um unico pediculo vascular
Autotransplante de dois retalhos, um cutaneo combinado a retalho
5 osteomuscular, isolados e associados entre si, ligados por um unico pediculo
vascular
3 Autotransplante de epiplon
Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados
1
mediante um unico pediculo vascular comuns aos retalhos
Autotransplante de tres retalhos, um cutaneo separado, combinado a outros
0 dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um unico pediculo
vascular
Reimplante de segmentos distais do membro superior, com resseccao
0
segmentar
Valor Porte
Anestesico
Porte
Valor CO
Valor
Filme
Reimplantes e Revascularizacoes dos Membros (3.07.06.00-9)
Codigo
DV
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
Valor Porte
Anestesico
Valor CO
3070601
7 Reimplante do membro inferior do nivel medio proximal da perna ate a coxa
R$
1.969,25
13A
R$ 1.969,25
R$
828,29
3070602
5 Reimplante do membro inferior do pe ate o terco medio da perna
R$
1.969,25
13A
R$ 1.969,25
R$
828,29
Valor
Filme
3070603
3 Reimplante do membro superior, do nivel medio do antebraco ate o ombro
R$
1.969,25
13A
R$ 1.969,25
Porte
Valor HM
R$
828,29
Transplantes de Dedos do Pe para a Mao (3.07.07.00-5)
Codigo
DV
3070701
3070702
3070703
3070704
3070705
3070706
3
1
0
8
6
4
Descricao
Transplante articular de metatarsofalangica para a mao
Transplante de 2º pododactilo para mao
Transplante de dedos do pe para a mao
Transplante do 2º Pododactilo para o polegar
Transplante do hallux para polegar
Transplante de dois pododactilos para a mao
Valor Total (HM +
CO)
R$
1.969,25
R$
1.969,25
R$
1.969,25
R$
1.969,25
R$
1.969,25
R$
1.969,25
13A
13A
13A
13A
13A
13A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
Valor CO
1.969,25
1.969,25
1.969,25
1.969,25
1.969,25
1.969,25
Valor Porte
Anestesico
R$
828,29
R$
828,29
R$
828,29
R$
828,29
R$
828,29
R$
828,29
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
R$
176,33
R$
120,48
R$
120,48
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
R$
120,48
R$
176,33
R$
176,33
R$
259,54
R$
176,33
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
Anestesia local
Valor
Filme
Tracao (3.07.09.00-8)
Codigo
3070901
3070902
3070903
DV
Descricao
6 Instalacao de halo craniano
4 Tracao cutanea
2 Tracao transesqueletica (por membro)
Valor Total (HM +
CO)
R$
105,26
R$
24,68
R$
49,38
Porte
3A
1B
2A
Valor HM
R$
R$
R$
Valor CO
105,26
24,68
49,38
Retirada de Material de Sintese (3.07.10.00-6)
Codigo
DV
3071001
3071002
3071003
3071004
3071005
4
2
0
9
7
Descricao
Fios ou Pinos metalicos transosseos
Fios, pinos, parafusos ou hastes metalicas intra-osseas
Placas
Proteses de substituicao de pequenas articulacoes
Retirada de fixadores externos
Valor Total (HM +
CO)
R$
134,51
R$
134,51
R$
154,07
R$
304,88
R$
134,51
Porte
3B
3B
3C
6A
3B
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
Valor CO
134,51
134,51
154,07
304,88
134,51
Imobilizacoes Provisorias (3.07.11.00-2)
Codigo
3071101
3071102
3071103
DV
Descricao
0 Imobilizacoes nao-gessadas (qualquer segmento)
9 Membro Inferior
7 Membro Superior
Valor Total (HM +
CO)
R$
12,35
R$
24,68
R$
12,35
Porte
1A
1B
1A
Valor HM
R$
R$
R$
Valor CO
12,35
24,68
12,35
Aparelhos Gessados (3.07.12.00-9)
Codigo
3071201
DV
7 Axilo-palmar ou pendente
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
R$
24,68
Porte
1B
Valor HM
R$
24,68
Valor CO
3071202
3071203
3071204
3071205
3071206
3071207
3071208
3071209
3071210
3071211
3071212
3071213
3071214
5
3
1
0
8
6
4
2
6
4
2
0
9
Bota com ou sem salto
Colar
Colete
Cruro-podalico
Dupla abducao ou Ducroquet
Halo-gesso
Inguino-maleolar
Luva
Minerva ou Risser para escoliose
Pelvi-podalico
Spica-gessada
Tipo Velpeau
Toraco-braquial
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
24,68
24,68
37,04
37,04
37,04
183,37
37,04
24,68
77,04
77,04
65,09
37,04
77,04
1B
1B
1C
1C
1C
4A
1C
1B
2C
2C
2B
1C
2C
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
24,68
24,68
37,04
37,04
37,04
183,37
37,04
24,68
77,04
77,04
65,09
37,04
77,04
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Outros Procedimentos / Puncoes (3.07.13.00-5)
Codigo
DV
3071302
3071303
3071304
3071306
3071307
1
0
8
4
2
3071313
Descricao
Biopsia ossea
Biopsias percutanea sinovial ou de tecidos moles
Enxertos em outras pseudartroses
Manipulacao articular sob anestesia geral
Retirada de enxerto osseo
Puncao articular diagnostica ou terapeutica (infiltracao). Quando orientada
7
por RX, US, TC e RM, cobrar codigo correspondente
Puncao extra-articular diagnostica ou terapeutica (infiltracao/agulhamento
seco). Quando orientada por RX, US, TC e RM, cobrar codigo correspondente
3071314
5
3071315
3 Artroscopia para diagnostico com ou sem biopsia sinovial
Valor Total (HM +
CO)
R$
65,09
R$
65,09
R$
518,61
R$
134,51
R$
134,51
2B
2B
7C
3B
3B
R$
R$
R$
R$
R$
65,09
65,09
518,61
134,51
134,51
Valor Porte
Anestesico
R$
176,33
R$
176,33
R$
383,73
R$
120,48
R$
120,48
Porte
Valor HM
Valor CO
R$
49,38
2A
R$
49,38
Anestesia local
R$
49,38
2A
R$
49,38
Anestesia local
R$
279,92
5C
R$
279,92
R$
Valor
Filme
259,54
Retirada de Corpo Estranho (3.07.14.00-1)
Codigo
3071401
3071402
3071403
DV
Descricao
0 Corpo estranho intra-articular - tratamento cirurgico
8 Corpo estranho intra-osseo - tratamento cirurgico
6 Corpo estranho intramuscular - tratamento cirurgico
Coluna Vertebral (3.07.15.00-8)
Valor Total (HM +
CO)
R$
154,07
R$
154,07
R$
154,07
Porte
3C
3C
3C
Valor HM
R$
R$
R$
154,07
154,07
154,07
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
R$
176,33
R$
176,33
R$
176,33
Valor
Filme
3071501
6 Artrodese da coluna c/ instrumentacao por segmento
Valor Total (HM +
CO)
R$
927,67
3071502
4 Artrodese de coluna via anterior ou postero lateral - tratamento cirurgico
R$
3071503
3071504
3071506
3071507
3071508
3071509
3071510
3071511
3071513
3071514
3071515
3071516
2
0
7
5
3
1
5
3
0
8
6
4
3071517
3071518
3071519
3071520
3071521
3071522
3071523
3071524
3071525
3071526
3071527
3071528
3071529
3071530
3071531
3071532
Codigo
10B
R$
927,67
Valor Porte
Anestesico
R$
828,29
927,67
10B
R$
927,67
R$
828,29
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
263,65
134,51
927,67
586,98
304,88
797,45
1.089,33
856,06
105,26
518,61
263,65
622,78
5B
3B
10B
8B
6A
9C
11A
10A
3A
7C
5B
8C
R$
263,65
R$
134,51
R$
927,67
R$
586,98
R$
304,88
R$
797,45
R$ 1.089,33
R$
856,06
R$
105,26
R$
518,61
R$
263,65
R$
622,78
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
176,33
176,33
828,29
259,54
259,54
593,58
828,29
593,58
176,33
176,33
176,33
593,58
2 Hemivertebra - resseccao via anterior ou posterior - tratamento cirurgico
R$
661,85
9A
R$
661,85
R$
383,73
0
9
2
0
9
7
5
3
1
0
8
6
0
8
6
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
797,45
797,45
1.358,40
586,98
622,78
134,51
797,45
65,09
586,98
559,86
927,67
586,98
1.194,57
1.194,57
927,67
9C
9C
12A
8B
8C
3B
9C
2B
8B
8A
10B
8B
11B
11B
10B
R$
797,45
R$
797,45
R$ 1.358,40
R$
586,98
R$
622,78
R$
134,51
R$
797,45
R$
65,09
R$
586,98
R$
559,86
R$
927,67
R$
586,98
R$ 1.194,57
R$ 1.194,57
R$
927,67
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
593,58
593,58
1.178,47
383,73
593,58
176,33
828,29
176,33
383,73
259,54
828,29
176,33
1.178,47
828,29
828,29
DV
Descricao
Biopsia da coluna
Biopsia de corpo vertebral com agulha
Cordotomia - mielotomia
Costela cervical - tratamento cirurgico
Derivacao lombar externa
Descompressao medular e/ou cauda equina com ou sem artrodese
Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirurgico
Espondilolistese - tratamento cirurgico
Fratura do coccix - reducao incruenta
Fratura do coccix - tratamento cirurgico
Fratura e/ou luxacao de coluna vertebral - reducao incruenta
Fraturas ou fratura-luxacao de coluna - tratamento cirurgico
Hernia de disco toraco-lombar - tratamento cirurgico
Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso epidural)
Microcirurgia para tumores extra-intradurais
Osteomielite de coluna - tratamento cirurgico
Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirurgico
Outras afeccoes da coluna - tratamento incruento
Pseudartrose de coluna - tratamento cirurgico
Puncao liquorica
Retirada de corpo estranho - tratamento cirurgico
Retirada de material de sintese - tratamento cirurgico
Substituicao de corpo vertebral
Tracao cervical transesqueletica
Tratamento cirurgico da cifose infantil
Tratamento cirurgico da lesao traumatica raquimedular
Tratamento cirurgico das malformacoes craniovertebrais
Porte
Valor HM
Valor CO
Valor
Filme
3071533
3071534
3071535
3071536
3071538
3071539
4 Tratamento cirurgico do disrafismo espinhal
2 Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia)
Tratamento microcirurgico das lesoes intramedulares (tumor, malformacoes
0
arteriovenosas, siringomielia, parasitoses)
9 Tratamento microcirurgico do canal vertebral estreito por segmento
Tumor osseo vertebral - resseccao com substituicao com ou sem
5
instrumentacao - tratamento cirurgico
3 Hernia de disco cervical - tratamento cirurgico
R$
R$
927,67
154,07
10B
3C
R$
R$
927,67
154,07
R$
593,58
Anestesia local
R$
2.160,21
13B
R$ 2.160,21
R$
1.178,47
R$
797,45
9C
R$
797,45
R$
828,29
R$
927,67
10B
R$
927,67
R$
593,58
R$
1.029,65
10C
R$ 1.029,65
R$
593,58
Porte
Valor HM
Articulacao Escapulo-Umeral e Cintura Escapular (3.07.17.00-0)
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
R$
586,98
R$
856,06
R$
304,88
R$
154,07
R$
559,86
R$
661,85
R$
396,03
R$
105,26
R$
518,61
R$
622,78
R$
366,73
Codigo
DV
3071701
3071702
3071703
3071704
3071705
3071706
3071707
3071709
3071710
3071711
3071712
9
7
5
3
1
0
8
4
8
6
4
3071713
2 Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento cirurgico
R$
3071714
3071715
3071716
0 Resseccao parcial ou total de clavicula - tratamento cirurgico
9 Revisao cirurgica de protese de ombro
7 Transferencias musculares ao nivel do ombro - tratamento cirurgico
R$
R$
R$
Artrodese ao nivel do ombro - tratamento cirurgico
Artroplastia escapulo umeral com implante - tratamento cirurgico
Artrotomia glenoumeral - tratamento cirurgico
Biopsia cirurgica da cintura escapular
Deformidade (doenca) Sprengel - tratamento cirurgico
Desarticulacao ao nivel do ombro - tratamento cirurgico
Escapula em ressalto - tratamento cirurgico
Fraturas e/ou luxacoes e/ou avulsoes - reducao incruenta
Fraturas e/ou luxacoes e/ou avulsoes - tratamento cirurgico
Luxacoes cronicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirurgico
Osteomielite ao nivel da cintura escapular - tratamento cirurgico
8B
10A
6A
3C
8A
9A
7A
3A
7C
8C
6C
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
586,98
856,06
304,88
154,07
559,86
661,85
396,03
105,26
518,61
622,78
366,73
Valor Porte
Anestesico
R$
383,73
R$
593,58
R$
176,33
R$
120,48
R$
593,58
R$
383,73
R$
176,33
R$
176,33
R$
259,54
R$
259,54
R$
259,54
622,78
8C
R$
622,78
R$
383,73
559,86
1.089,33
518,61
8A
11A
7C
R$
559,86
R$ 1.089,33
R$
518,61
R$
R$
R$
176,33
593,58
259,54
Porte
Valor HM
Valor CO
Valor
Filme
Braco (3.07.18.00-7)
3071801
3071802
5 Amputacao ao nivel do braco - tratamento cirurgico
3 Biopsia cirurgica do umero
Valor Total (HM +
CO)
R$
559,86
R$
263,65
3071803
1 Fixador externo dinamico com ou sem alongamento - tratamento cirurgico
R$
3071804
0 Fratura (incluindo descolamento epifisario) - reducao incruenta)
R$
Codigo
DV
Descricao
8A
5B
R$
R$
559,86
263,65
Valor Porte
Anestesico
R$
259,54
R$
120,48
586,98
8B
R$
586,98
R$
383,73
134,51
3B
R$
134,51
R$
176,33
Valor CO
Valor
Filme
3071805
3071807
3071808
3071809
3071806
8 Fratura (incluindo descolamento epifisario) - tratamento cirurgico
4 Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cirurgico
2 Osteomielite de umero - tratamento cirurgico
Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos - tratamento
0
cirurgico
6 Fratura de úmero - tratamento conservador
R$
R$
R$
622,78
396,03
559,86
8C
7A
8A
R$
R$
R$
622,78
396,03
559,86
R$
R$
R$
383,73
383,73
259,54
R$
661,85
9A
R$
661,85
R$
383,73
R$
65,09
2B
R$
65,09
Anestesia local
Cotovelo (3.07.19.00-3)
Codigo
DV
3071901
3071902
3071903
3071904
3071905
3071906
3071907
1
0
8
6
4
2
0
3071908
9
3071909
3071910
3071911
3071912
3071913
7
0
9
7
5
Descricao
Artrodese - tratamento cirurgico
Artroplastia com implante - tratamento cirurgico
Artroplastias sem implante - tratamento cirurgico
Artrotomia de cotovelo - tratamento cirurgico
Biopsia cirurgica de cotovelo
Desarticulacao ao nivel do cotovelo - tratamento cirurgico
Fratura de cotovelo - tratamento conservador
Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinamico tratamento cirurgico
Fraturas e ou luxacoes - reducao incruenta
Fraturas e ou luxacoes - tratamento cirurgico
Lesoes ligamentares - reducao incruenta
Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirurgico
Artrodiastase - tratamento cirurgico com fixador externo
Valor Total (HM +
CO)
R$
586,98
R$
586,98
R$
304,88
R$
263,65
R$
134,51
R$
586,98
R$
49,38
8B
8B
6A
5B
3B
8B
2A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
586,98
586,98
304,88
263,65
134,51
586,98
49,38
Valor Porte
Anestesico
R$
383,73
R$
593,58
R$
259,54
R$
120,48
R$
120,48
R$
259,54
Anestesia local
Porte
Valor HM
Valor CO
R$
396,03
7A
R$
396,03
R$
383,73
R$
R$
R$
R$
R$
183,37
518,61
105,26
200,73
518,61
4A
7C
3A
4B
7C
R$
R$
R$
R$
R$
183,37
518,61
105,26
200,73
518,61
R$
R$
R$
R$
R$
176,33
259,54
176,33
176,33
259,54
Valor
Filme
Antebraco (3.07.20.00-1)
Codigo
3072001
3072002
3072003
3072004
3072005
3072006
3072007
DV
Descricao
0 Abaixamento miotendinoso no antebraco
Alongamento dos ossos do antebraco com fixador externo dinamico 8
tratamento cirurgico
6 Amputacao ao nivel do antebraco - tratamento cirurgico
4 Biopsia cirurgica do antebraco
2 Contratura isquemica de Volkmann - tratamento cirurgico
0 Correcao de deformidade adquirida de antebraco com fixador externo
Encurtamento segmentar dos ossos do antebraco com osteossintese 9
tratamento cirurgico
Valor Total (HM +
CO)
R$
304,88
6A
R$
304,88
Valor Porte
Anestesico
R$
259,54
Porte
Valor HM
Valor CO
R$
518,61
7C
R$
518,61
R$
383,73
R$
R$
R$
R$
586,98
134,51
559,86
304,88
8B
3B
8A
6A
R$
R$
R$
R$
586,98
134,51
559,86
304,88
R$
R$
R$
R$
259,54
120,48
383,73
383,73
R$
304,88
6A
R$
304,88
R$
259,54
Valor
Filme
3072008
R$
49,38
2A
R$
49,38
R$
366,73
6C
R$
366,73
R$
259,54
3072010
9 Fratura e/ou luxacoes (incluindo descolamento epifisario) - reducao incruenta R$
183,37
4A
R$
183,37
R$
176,33
3072011
3072012
3072013
7 Fratura viciosamente consolidada de antebraco - tratamento cirurgico
5 Osteomielite dos ossos do antebraco - tratamento cirurgico
3 Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirurgico
Resseccao da cabeca do radio e/ ou da extremidade distal ulna - tratamento
1
cirurgico
0 Resseccao do processo estiloide do radio - tratamento cirurgico
8 Sinostose radio-ulnar - tratamento cirurgico
6 Tratamento cirurgico de fraturas com fixador externo
R$
R$
R$
518,61
263,65
518,61
7C
5B
7C
R$
R$
R$
518,61
263,65
518,61
R$
R$
R$
259,54
176,33
383,73
R$
226,77
4C
R$
226,77
R$
176,33
R$
R$
R$
226,77
304,88
304,88
4C
6A
6A
R$
R$
R$
226,77
304,88
304,88
R$
R$
R$
176,33
176,33
383,73
3072009
3072014
3072015
3072016
3072017
7 Fratura do antebraco - tratamento conservador
Fratura e/ou luxacoes (incluindo descolamento epifisario cotovelo-punho) 5
tratamento cirurgico
Anestesia local
Punho (3.07.21.00-8)
Codigo
DV
3072101
3072102
3072103
3072104
3072105
3072106
3072107
3072108
3072109
3072110
3072111
3072112
3072113
3072114
3072115
3072116
3072117
3072118
6
4
2
0
9
7
5
3
1
5
3
1
0
8
6
4
2
0
Descricao
Agenesia de radio (centralizacao da ulna no carpo)
Alongamento do radio/ulna - tratamento cirurgico
Artrodese entre os ossos do carpo
Artrodese - fixador externo
Artrodese radio-carpica ou do punho
Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirurgico
Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirurgico
Artrotomia - tratamento cirurgico
Biopsia cirurgica de punho
Coto de amputacao punho e antebraco - revisao
Desarticulacao do punho - tratamento cirurgico
Encurtamento radio/ulnar
Fratura e/ou luxacao de punho - tratamento conservador
Fratura de osso do carpo - reducao cirurgica
Fratura do carpo - reducao incruenta
Fraturas - fixador externo
Fraturas do carpo - tratamento conservador
Fraturas e/ou luxacoes do punho - reducao incruenta
Valor Total (HM +
CO)
R$
661,85
R$
586,98
R$
226,77
R$
304,88
R$
518,61
R$
622,78
R$
586,98
R$
154,07
R$
134,51
R$
154,07
R$
366,73
R$
586,98
R$
49,38
R$
226,77
R$
77,04
R$
304,88
R$
77,04
R$
183,37
Porte
9A
8B
4C
6A
7C
8C
8B
3C
3B
3C
6C
8B
2A
4C
2C
6A
2C
4A
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
661,85
586,98
226,77
304,88
518,61
622,78
586,98
154,07
134,51
154,07
366,73
586,98
49,38
226,77
77,04
304,88
77,04
183,37
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
R$
383,73
R$
259,54
R$
120,48
R$
259,54
R$
259,54
R$
593,58
R$
259,54
R$
120,48
R$
120,48
R$
120,48
R$
259,54
R$
259,54
Anestesia local
R$
176,33
R$
120,48
R$
259,54
Anestesia local
R$
176,33
Valor
Filme
3072119
3072120
3072121
3072122
3072123
3072124
3072125
9
2
0
9
7
5
3
Fraturas e/ou luxacoes do punho - tratamento cirurgico
Luxacao do carpo - reducao incruenta
Pseudartroses - tratamento cirurgico
Resseccao de osso do carpo - tratamento cirurgico
Reparacao ligamentar do carpo
Sinovectomia de punho - tratamento cirurgico
Transposicao do radio para ulna
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
366,73
65,09
438,34
263,65
263,65
263,65
661,85
6C
2B
7B
5B
5B
5B
9A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
366,73
65,09
438,34
263,65
263,65
263,65
661,85
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
176,33
120,48
259,54
176,33
259,54
176,33
383,73
Mao (3.07.22.00-4)
Codigo
DV
3072201
2
3072203
3072204
3072205
3072206
3072207
3072208
3072209
3072210
9
7
5
3
1
0
8
1
3072211
Descricao
Abscesso de mao e dedos - tenossinovites / espacos palmares / dorsais e
comissurais - tratamento cirurgico
Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirurgico
Alongamento/transporte osseo com fixador externo
Alongamentos tendinosos de mao
Amputacao ao nivel dos metacarpianos - tratamento cirurgico
Amputacao de dedo (cada) - tratamento cirurgico
Amputacao transmetacarpiana
Amputacao transmetacarpiana com transposicao de dedo
Aponevrose palmar (resseccao) - tratamento cirurgico
Valor Total (HM +
CO)
Porte
Valor HM
Valor Porte
Anestesico
Valor CO
R$
105,26
3A
R$
105,26
R$
176,33
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
65,09
244,12
226,77
263,65
134,51
263,65
304,88
263,65
2B
5A
4C
5B
3B
5B
6A
5B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
65,09
244,12
226,77
263,65
134,51
263,65
304,88
263,65
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
120,48
259,54
176,33
259,54
120,48
259,54
383,73
259,54
0 Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirurgico
R$
226,77
4C
R$
226,77
R$
120,48
3072212
3072213
8 Artroplastia com implante de mao (MF e IF) multipla
6 Artroplastia com implante na mao (MF ou IF)
R$
R$
723,70
723,70
9B
9B
R$
R$
723,70
723,70
R$
R$
383,73
259,54
3072214
4 Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirurgico
R$
518,61
7C
R$
518,61
R$
259,54
3072215
3072216
3072217
3072220
3072221
3072222
3072223
3072224
2
0
9
9
7
5
3
1
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
105,26
134,51
263,65
263,65
154,07
586,98
304,88
134,51
3A
3B
5B
5B
3C
8B
6A
3B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
105,26
134,51
263,65
263,65
154,07
586,98
304,88
134,51
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
176,33
120,48
259,54
176,33
120,48
383,73
259,54
120,48
Artrotomia ao nivel da mao - tratamento cirurgico
Biopsia cirurgica dos ossos da mao
Bridas congenitas - tratamento cirurgico
Capsulectomias multiplas MF ou IF
Capsulectomias unica MF e IF
Centralizacao da ulna (tratamento da mao torta radial)
Contratura isquemica de mao - tratamento cirurgico
Coto de Amputacao digital - revisao
Valor
Filme
3072225
3072226
3072227
3072228
3072229
3072230
3072231
3072232
3072233
3072234
3072235
3072236
3072237
3072238
3072239
3072240
3072241
0
8
6
4
2
6
4
2
0
9
7
5
3
1
0
3
1
Dedo colo de cisne - tratamento cirurgico
Dedo em botoeira - tratamento cirurgico
Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirurgico
Dedo em martelo - tratamento cirurgico
Dedo em martelo - tratamento conservador
Enxerto osseo (perda de substancia) - tratamento cirurgico
Exploracao cirurgica de tendao de mao
Falangizacao
Fixador externo em cirurgia de mao
Fratura de falange - tratamento conservador
Fratura de Bennett - reducao incruenta
Fratura de Bennett - tratamento cirurgico
Fratura de osso da mao - tratamento conservador
Fratura do metacarpiano - tratamento conservador
Fratura/ artrodese com fixador externo
Fraturas de falanges ou metacarpianos - reducao incruenta
Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirurgico c/ fixacao
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
263,65
263,65
154,07
226,77
134,51
304,88
65,09
661,85
226,77
77,04
24,68
226,77
49,38
65,09
154,07
37,04
226,77
5B
5B
3C
4C
3B
6A
2B
9A
4C
2C
1B
4C
2A
2B
3C
1C
4C
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
263,65
263,65
154,07
226,77
134,51
304,88
65,09
661,85
226,77
77,04
24,68
226,77
49,38
65,09
154,07
37,04
226,77
3072242
0 Fraturas e/ou luxacoes de falanges (interfalangeanas) - reducao incruenta
R$
65,09
2B
R$
65,09
R$
120,48
3072243
8 Fraturas e/ou luxacoes de falanges (interfalangeanas) - tratamento cirurgico
R$
226,77
4C
R$
226,77
R$
176,33
3072244
3072245
3072246
3072247
3072248
3072249
3072250
3072251
6
4
2
0
9
7
0
9
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
65,09
661,85
263,65
263,65
304,88
77,04
154,07
134,51
2B
9A
5B
5B
6A
2C
3C
3B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
65,09
661,85
263,65
263,65
304,88
77,04
154,07
134,51
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
120,48
259,54
120,48
176,33
383,73
120,48
120,48
176,33
3072252
7 Osteossintese de fratura de falange e metacarpeana com fixacao externa
R$
263,65
5B
R$
263,65
R$
259,54
3072253
5
R$
263,65
5B
R$
263,65
R$
259,54
R$
154,07
3C
R$
154,07
R$
176,33
3072254
Fraturas e/ou luxacoes de metacarpianos - reducao incruenta
Gigantismo ao nivel da mao - tratamento cirurgico
Lesoes ligamentares agudas da mao - reparacao cirurgica
Lesoes ligamentares cronicas da mao - reparacao cirurgica
Ligamentoplastia com ancora
Luxacao metacarpofalangeana - reducao incruenta
Luxacao metacarpofalangeana - tratamento cirurgico
Osteomielite ao nivel da mao - tratamento cirurgico
Osteossintese de fratura de falange e metacarpeana com uso de
miniparafuso
3 Perda de substancia da mao (reparacao) - tratamento cirurgico
R$
176,33
R$
176,33
R$
120,48
R$
176,33
Anestesia local
R$
259,54
R$
120,48
R$
259,54
R$
176,33
Anestesia local
R$
120,48
R$
176,33
Anestesia local
Anestesia local
R$
259,54
R$
120,48
R$
120,48
3072256
3072257
3072258
3072259
3072260
3072261
3072262
3072263
3072264
3072265
0
8
6
4
8
6
4
2
0
9
Policizacao ou transferencia digital
Polidactilia articulada - tratamento cirurgico
Polidactilia nao articulada - tratamento cirurgico
Protese (implante) para ossos do carpo
Pseudartrose com perda de substancias de metacarpiano e falanges
Pseudartrose do escafoide - tratamento cirurgico
Pseudartrose dos ossos da mao - tratamento cirurgico
Reconstrucao da falange com retalho homodigital
Reconstrucao de leito ungueal
Reconstrucao do polegar com retalho ilhado osteocutaneo antebraquial
Reimplante de dois dedos da mao (por cada dedo adicional reimplantado
sera adicionado o porte 3B)
Reimplante do membro superior nivel transmetacarpiano ate o terco distal
do antebraco
Reimplante do polegar
Reparacoes cutaneas com retalho ilhado antebraquial invertido
Resseccao 1ª fileira dos ossos do carpo
Resseccao de cisto sinovial
Retracao cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso tratamento cirurgico
Retracao cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso tratamento cirurgico
3072266
7
3072267
5
3072268
3072269
3072270
3072271
3
1
5
3
3072272
1
3072273
0
3072274
8 Retracao cicatricial dos dedos com Lesao tendinea - tratamento cirurgico
3072275
6
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
661,85
226,77
105,26
304,88
304,88
559,86
154,07
723,70
263,65
856,06
9A
4C
3A
6A
6A
8A
3C
9B
5B
10A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
661,85
226,77
105,26
304,88
304,88
559,86
154,07
723,70
263,65
856,06
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
593,58
176,33
120,48
259,54
259,54
259,54
259,54
259,54
120,48
383,73
R$
1.969,25
13A
R$ 1.969,25
R$
828,29
R$
1.969,25
13A
R$ 1.969,25
R$
828,29
R$
R$
R$
R$
1.969,25
723,70
304,88
134,51
13A
9B
6A
3B
R$ 1.969,25
R$
723,70
R$
304,88
R$
134,51
R$
R$
R$
R$
828,29
259,54
120,48
120,48
R$
244,12
5A
R$
244,12
R$
176,33
R$
154,07
3C
R$
154,07
R$
176,33
R$
263,65
5B
R$
263,65
R$
259,54
R$
1.969,25
13A
R$ 1.969,25
R$
828,29
3072276
Revascularizacao do polegar ou outro dedo (por cada dedo adicional
revascularizado sera adicionado o porte 3B)
4 Roturas do aparelho extensor de dedo - reducao incruenta
R$
37,04
1C
R$
37,04
R$
120,48
3072277
2 Roturas tendino-ligamentares da mao (mais que 1) - tratamento cirurgico
R$
154,07
3C
R$
154,07
R$
120,48
3072278
3072279
3072280
3072281
3072282
3072284
0
9
2
0
9
5
R$
R$
R$
R$
R$
R$
65,09
263,65
586,98
105,26
263,65
661,85
2B
5B
8B
3A
5B
9A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
65,09
263,65
586,98
105,26
263,65
661,85
R$
R$
R$
R$
R$
R$
176,33
259,54
383,73
120,48
259,54
383,73
Sequestrectomias
Sindactilia de 2 digitos - tratamento cirurgico
Sindactilia multipla - tratamento cirurgico
Sinovectomia da mao (1 articulacao)
Sinovectomia da mao (multiplas)
Transposicao de dedo - tratamento cirurgico
3072285
3072286
3072287
3072288
3 Tratamento cirurgico da polidactilia multipla e/ou complexa
Tratamento cirurgico da sindactilia multipla com emprego de expansor - por
1
estagio
0 Tratamento da doenca de Kiembuck com transplante vascularizado
Tratamento da pseudoartrose do escafoide com transplante osseo
8
vascularizado e fixacao com micro parafuso
R$
723,70
9B
R$
723,70
R$
383,73
R$
661,85
9A
R$
661,85
R$
383,73
R$
263,65
5B
R$
263,65
R$
593,58
R$
856,06
10A
R$
856,06
R$
593,58
Cintura Pelvica (3.07.23.00-0)
Codigo
DV
3072301
3072302
3072303
3072304
9
7
5
3
3072305
1
3072306
3072307
3072308
0
8
6
Descricao
Biopsia cirurgica de cintura pelvica
Desarticulacao interilio abdominal - tratamento cirurgico
Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador
Fratura/luxacao com fixador externo - tratamento cirurgico
Fraturas e/ou luxacoes do anel pelvico (com uma ou mais abordagens) tratamento cirurgico
Fraturas e/ou luxacoes do anel pelvico - reducao incruenta
Osteomielite ao nivel da pelve - tratamento cirurgico
Osteotomias / artrodeses - tratamento cirurgico
Valor Total (HM +
CO)
R$
134,51
R$
1.089,33
R$
49,38
R$
559,86
Porte
Valor HM
3B
11A
2A
8A
R$
134,51
R$ 1.089,33
R$
49,38
R$
559,86
Valor Porte
Anestesico
R$
120,48
R$
383,73
Anestesia local
R$
383,73
Valor CO
R$
797,45
9C
R$
797,45
R$
593,58
R$
R$
R$
77,04
559,86
661,85
2C
8A
9A
R$
R$
R$
77,04
559,86
661,85
R$
R$
R$
259,54
259,54
383,73
Valor
Filme
Articulacao Coxo-Femoral (3.07.24.00-7)
DV
3072401
3072402
3072403
3072404
5
3
1
0
3072405
8 Artroplastia (qualquer tecnica ou versao de quadril) - tratamento cirurgico
R$
3072406
6
Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) - tratamento
cirurgico
3072407
4 Artroplastia de resseccao do quadril (Girdlestone) - tratamento cirurgico
3072408
2
3072409
3072410
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
R$
396,03
R$
586,98
R$
723,70
R$
518,61
Codigo
Artrite septica - tratamento cirurgico
Artrodese / fratura de acetabulo (ligamentotaxia) com fixador externo
Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirurgico
Artrodiastase de quadril
Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer tecnica) tratamento cirurgico
Artroplastia total de quadril infectada (incisao e drenagem artrite septica) 0
tratamento cirurgico
4 Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirurgico
Porte
Valor HM
396,03
586,98
723,70
518,61
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
R$
383,73
R$
593,58
R$
593,58
R$
593,58
7A
8B
9B
7C
R$
R$
R$
R$
1.310,67
11C
R$ 1.310,67
R$
828,29
R$
723,70
9B
R$
723,70
R$
383,73
R$
622,78
8C
R$
622,78
R$
383,73
R$
622,78
8C
R$
622,78
R$
593,58
R$
518,61
7C
R$
518,61
R$
259,54
R$
438,34
7B
R$
438,34
R$
176,33
Valor
Filme
3072411
3072412
3072413
3072414
2
0
9
7
Biopsia cirurgica coxo-femoral
Desarticulacao coxo-femoral - tratamento cirurgico
Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter - tratamento cirurgico
Epifisiolistese proximal de femur (fixacao in situ) - tratamento cirurgico
R$
R$
R$
R$
396,03
661,85
518,61
559,86
7A
9A
7C
8A
R$
R$
R$
R$
396,03
661,85
518,61
559,86
R$
R$
R$
R$
176,33
593,58
259,54
259,54
3072415
5 Fratura de acetabulo (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirurgico
R$
1.029,65
10C
R$ 1.029,65
R$
593,58
3072416
3072417
3072418
3 Fratura de acetabulo - reducao incruenta
1 Fratura e/ou luxacao e/ou avulsao coxo-femoral - reducao incruenta
0 Fratura e/ou luxacao e/ou avulsao coxo-femoral - tratamento cirurgico
Luxacao congenita de quadril (reducao cirurgica e osteotomia) - tratamento
8
cirurgico
Luxacao congenita de quadril (reducao cirurgica simples) - tratamento
1
cirurgico
Luxacao congenita de quadril (reducao incruenta com ou sem tenotomia de
0
adutores)
8 Osteotomia - fixador externo
Osteotomias ao nivel do colo ou regiao trocanteriana (Sugioka, Martin,
6
Bombelli etc) - tratamento cirurgico
Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, dial, etc) - tratamento
4
cirurgico
2 Puncao-biopsia coxo-femoral-artrocentese
0 Reconstrucao de quadril com fixador externo
Revisao de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante
9
de protese
R$
R$
R$
226,77
134,51
661,85
4C
3B
9A
R$
R$
R$
226,77
134,51
661,85
R$
R$
R$
176,33
176,33
593,58
R$
723,70
9B
R$
723,70
R$
593,58
R$
586,98
8B
R$
586,98
R$
383,73
R$
518,61
7C
R$
518,61
R$
259,54
R$
518,61
7C
R$
518,61
R$
593,58
R$
661,85
9A
R$
661,85
R$
593,58
R$
622,78
8C
R$
622,78
R$
593,58
R$
R$
154,07
518,61
3C
7C
R$
R$
154,07
518,61
R$
R$
120,48
828,29
R$
1.358,40
12A
R$ 1.358,40
R$
1.178,47
Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada a
R$
necrose microcirurgica da cabeca femoral - tratamento cirurgico
586,98
8B
R$
R$
593,58
3072419
3072420
3072421
3072422
3072423
3072424
3072425
3072426
3072427
3072428
7
586,98
Coxa /Femur (3.07.25.00-3)
Codigo
DV
3072501
3072502
3072503
3072504
3072505
3072506
1
0
8
6
4
2
Descricao
Alongamento/ transporte osseo/ paseudoartrose com fixador externo
Alongamento de femur - tratamento cirurgico
Amputacao ao nivel da coxa - tratamento cirurgico
Biopsia cirurgica de femur
Correcao de deformidade adquirida de femur com fixador externo
Descolamento epifisario (traumatico ou nao) - reducao incruenta
Valor Total (HM +
CO)
R$
586,98
R$
559,86
R$
586,98
R$
154,07
R$
586,98
R$
105,26
Porte
8B
8A
8B
3C
8B
3A
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
586,98
559,86
586,98
154,07
586,98
105,26
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
R$
593,58
R$
383,73
R$
259,54
R$
120,48
R$
383,73
R$
120,48
Valor
Filme
3072507
3072508
3072509
3072510
3072511
3072512
0
9
7
0
9
7
3072513
5
3072514
3072515
3072516
3
1
0
Descolamento epifisario (traumatico ou nao) - tratamento cirurgico
Encurtamento de femur - tratamento cirurgico
Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirurgico
Fratura de fêmur - tratamento conservador
Fraturas de femur - reducao incruenta
Fraturas de femur - tratamento cirurgico
Fraturas, pseudartroses, correcao de deformidades e alongamentos com
fixador externo dinamico - tratamento cirurgico
Osteomielite de femur - tratamento cirurgico
Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirurgico
Tratamento cirurgico de fraturas com fixador externo
R$
R$
R$
R$
R$
R$
661,85
559,86
226,77
105,26
226,77
586,98
9A
8A
4C
3A
4C
8B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
661,85
559,86
226,77
105,26
226,77
586,98
R$
383,73
R$
383,73
R$
176,33
Anestesia local
R$
176,33
R$
593,58
R$
586,98
8B
R$
586,98
R$
383,73
R$
R$
R$
797,45
797,45
559,86
9C
9C
8A
R$
R$
R$
797,45
797,45
559,86
R$
R$
R$
383,73
593,58
383,73
Joelho (3.07.26.00-0)
7A
8A
10B
7A
3C
8B
8A
2C
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
396,03
559,86
927,67
396,03
154,07
586,98
559,86
77,04
Valor Porte
Anestesico
R$
259,54
R$
383,73
R$
828,29
R$
176,33
R$
176,33
R$
259,54
R$
259,54
Anestesia local
105,26
3A
R$
105,26
R$
120,48
R$
R$
R$
438,34
77,04
586,98
7B
2C
8B
R$
R$
R$
438,34
77,04
586,98
R$
R$
R$
259,54
176,33
259,54
R$
586,98
8B
R$
586,98
R$
383,73
R$
559,86
8A
R$
559,86
R$
383,73
R$
559,86
8A
R$
559,86
R$
593,58
DV
3072601
3072602
3072603
3072604
3072605
3072606
3072607
3072608
8
6
4
2
0
9
7
5
3072609
3 Fratura e/ou luxacao de patela (inclusive osteocondral) - reducao incruenta
R$
3072610
3072611
3072612
7 Fratura e/ou luxacao de patela - tratamento cirurgico
5 Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do joelho - reducao incruenta
3 Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do joelho - tratamento cirurgico
Lesao aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco
1
- tratamento cirurgico
Lesoes agudas e/ou luxacoes de meniscos (1 ou ambos) - tratamento
0
cirurgico
Lesoes complexas de joelho (fratura com Lesao ligamentar e meniscal) 8
tratamento cirurgico
3072613
3072614
3072615
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
R$
396,03
R$
559,86
R$
927,67
R$
396,03
R$
154,07
R$
586,98
R$
559,86
R$
77,04
Codigo
Artrite septica - tratamento cirurgico
Artrodese de joelho - tratamento cirurgico
Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirurgico
Artrotomia - tratamento cirurgico
Biopsia cirurgica de joelho
Desarticulacao de joelho - tratamento cirurgico
Epifisites e tendinites - tratamento cirurgico
Fratura de joelho - tratamento conservador
Porte
Valor HM
Valor CO
Valor
Filme
3072616
6
3072617
3072618
3072619
3072620
3072621
3072622
3072623
3072624
3072625
3072626
3072627
3072628
3072629
4
2
0
4
2
0
9
7
5
3
1
0
8
3072630
Lesoes intrinsecas de joelho (lesoes condrais, osteocondrite dissecante,
plica patologica, corpos livres, artrofitose.) - tratamento cirurgico
Lesoes ligamentares agudas - reducao incruenta
Lesoes ligamentares agudas - tratamento cirurgico
Lesoes ligamentares perifericas cronicas - tratamento cirurgico
Liberacao lateral e facectomias - tratamento cirurgico
Meniscorrafia - tratamento cirurgico
Osteotomias ao nivel do joelho - tratamento cirurgico
Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirurgico
Reconstrucoes ligamentares do pivot central - tratamento cirurgico
Revisoes de artroplastia total - tratamento cirurgico
Revisoes de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirurgico
Revisoes de reconstrucoes intra-articulares - tratamento cirurgico
Toalete cirurgica - correcao de joelho flexo - tratamento cirurgico
Transplantes homologos ao nivel do joelho - tratamento cirurgico
Tratamento cirurgico de luxacoes / artrodese / contraturas com fixador
1
externo
R$
586,98
8B
R$
586,98
R$
259,54
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
77,04
559,86
723,70
559,86
396,03
586,98
438,34
661,85
797,45
661,85
661,85
438,34
661,85
2C
8A
9B
8A
7A
8B
7B
9A
9C
9A
9A
7B
9A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
77,04
559,86
723,70
559,86
396,03
586,98
438,34
661,85
797,45
661,85
661,85
438,34
661,85
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
120,48
383,73
259,54
383,73
259,54
259,54
259,54
383,73
828,29
259,54
259,54
259,54
259,54
R$
559,86
8A
R$
559,86
R$
383,73
Perna (3.07.27.00-6)
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
R$
518,61
R$
559,86
R$
559,86
R$
518,61
R$
154,07
R$
559,86
R$
622,78
R$
559,86
R$
304,88
R$
65,09
Codigo
DV
3072701
3072702
3072703
3072704
3072705
3072706
3072707
3072708
3072709
3072710
4
2
0
9
7
5
3
1
0
3072711
1 Fraturas de fibula (inclui o descolamento epifisario) - tratamento cirurgico
R$
3072712
0 Fraturas de fibula - (inclui descolamento epifisario) - reducao incruenta
R$
Alongamento / transporte osseo / pseudoartrose com fixador externo
Alongamento com fixador dinamico - tratamento cirurgico
Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirurgico
Amputacao de perna - tratamento cirurgico
Biopsia cirurgica de tibia ou fibula
Correcao de deformidade adquirida de tibia com fixador externo
Correcao de deformidades congenitas na perna com fixador externo
Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirurgico
Epifisiodese de tibia / fibula - tratamento cirurgico
Fratura de osso da perna - tratamento conservador
7C
8A
8A
7C
3C
8A
8C
8A
6A
2B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
518,61
559,86
559,86
518,61
154,07
559,86
622,78
559,86
304,88
65,09
Valor Porte
Anestesico
R$
593,58
R$
383,73
R$
383,73
R$
259,54
R$
120,48
R$
383,73
R$
383,73
R$
259,54
R$
176,33
Anestesia local
518,61
7C
R$
518,61
R$
259,54
105,26
3A
R$
105,26
R$
259,54
Porte
Valor HM
Valor CO
Valor
Filme
3072713
8
3072714
3072715
3072716
3072717
3072718
Fraturas de tibia associada ou nao a fibula (inclui descolamento epifisario) tratamento cirurgico
R$
661,85
9A
R$
661,85
R$
383,73
6 Fraturas de tibia e fibula (inclui descolamento epifisario) - reducao incruenta
R$
105,26
3A
R$
105,26
R$
259,54
4
2
0
9
R$
R$
R$
R$
304,88
661,85
622,78
304,88
6A
9A
8C
6A
R$
R$
R$
R$
304,88
661,85
622,78
304,88
R$
R$
R$
R$
176,33
259,54
383,73
383,73
Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirurgico
Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirurgico
Transposicao de fibula/tibia - tratamento cirurgico
Tratamento cirurgico de fraturas de tibia com fixador externo
Tornozelo (3.07.28.00-2)
Codigo
DV
3072801
3072802
3072803
3072804
3072805
3072806
3072807
3072808
3072809
0
9
7
5
3
1
0
8
6
3072810
0
3072811
3072812
3072813
3072814
8
6
4
2
3072815
3072816
3072817
Descricao
Amputacao ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico
Artrite ou osteoartrite - tratamento cirurgico
Artrodese (com ou sem alongamento simultaneo) com fixador externo
Artrodese ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico
Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirurgico
Artrorrise do tornozelo - tratamento cirurgico
Artrotomia de tornozelo - tratamento cirurgico
Biopsia cirurgica do tornozelo
Fratura de tornozelo - tratamento conservador
Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinamico tratamento cirurgico
Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do tornozelo - reducao incruenta
Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico
Lesoes ligamentares agudas ao nivel do tornozelo - reducao incruenta
Lesoes ligamentares agudas ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico
Valor Total (HM +
CO)
R$
518,61
R$
304,88
R$
622,78
R$
622,78
R$
723,70
R$
559,86
R$
366,73
R$
154,07
R$
49,38
7C
6A
8C
8C
9B
8A
6C
3C
2A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
518,61
304,88
622,78
622,78
723,70
559,86
366,73
154,07
49,38
Valor Porte
Anestesico
R$
259,54
R$
176,33
R$
383,73
R$
259,54
R$
593,58
R$
259,54
R$
176,33
R$
120,48
Anestesia local
Porte
Valor HM
Valor CO
R$
586,98
8B
R$
586,98
R$
383,73
R$
R$
R$
R$
105,26
622,78
105,26
622,78
3A
8C
3A
8C
R$
R$
R$
R$
105,26
622,78
105,26
622,78
R$
R$
R$
R$
120,48
259,54
120,48
259,54
0 lesoes ligamentares cronicas ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico
R$
518,61
7C
R$
518,61
R$
259,54
9 Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirurgico
7 Pseudartroses ou osteotomias - tratamento cirurgico
R$
R$
438,34
586,98
7B
8B
R$
R$
438,34
586,98
R$
R$
259,54
259,54
Valor
Filme
Pe (3.07.29.00-9)
Codigo
3072901
DV
Descricao
7 Amputacao ao nivel do pe - tratamento cirurgico
Valor Total (HM +
CO)
R$
518,61
Porte
7C
Valor HM
R$
518,61
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
R$
259,54
Valor
Filme
3072909
3072910
3072911
3072912
3072913
3072914
3072915
3072916
3072917
3072918
3072919
2
6
4
2
0
9
7
5
3
1
0
Amputacao/desarticulacao de pododactilos (por segmento) - tratamento
cirurgico
Artrite ou osteoartrite dos ossos do pe (inclui osteomielite) - tratamento
cirurgico
Artrodese de tarso e/ou medio pe - tratamento cirurgico
Artrodese metatarso - falangica ou interfalangica - tratamento cirurgico
Biopsia cirurgica dos ossos do pe
Correcao de deformidades do pe com fixador externo dinamico - tratamento
cirurgico
Correcao de pe torto congenito com fixador externo
Deformidade dos dedos - tratamento cirurgico
Exerese ungueal
Fasciotomia ou resseccao de fascia plantar - tratamento cirurgico
Fratura de osso do pe - tratamento conservador
Fratura e/ou luxacoes do pe (exceto antepe) - reducao incruenta
Fratura e/ou luxacoes do pe (exceto antepe) - tratamento cirurgico
Fraturas e/ou luxacoes do antepe - reducao incruenta
Fraturas e/ou luxacoes do antepe - tratamento cirurgico
Hallux valgus (um pe) - tratamento cirurgico
Osteotomia ou pseudartrose do tarso e medio pe - tratamento cirurgico
3072920
3072921
3072922
3072923
3072924
3072925
3072926
3072927
3072928
3072929
3072930
3072931
3072932
3072902
5
R$
226,77
4C
R$
226,77
R$
120,48
3072903
3
R$
154,07
3C
R$
154,07
R$
176,33
3072904
3072905
3072906
1
0
8
R$
R$
R$
559,86
304,88
134,51
8A
6A
3B
R$
R$
R$
559,86
304,88
134,51
R$
R$
R$
259,54
176,33
120,48
3072908
4
R$
304,88
6A
R$
304,88
R$
383,73
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
304,88
154,07
65,09
226,77
49,38
77,04
304,88
65,09
244,12
396,03
366,73
6A
3C
2B
4C
2A
2C
6A
2B
5A
7A
6C
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
304,88
154,07
65,09
226,77
49,38
77,04
304,88
65,09
244,12
396,03
366,73
R$
259,54
R$
176,33
R$
120,48
R$
120,48
Anestesia local
R$
120,48
R$
176,33
R$
120,48
R$
176,33
R$
176,33
R$
176,33
3 Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - tratamento cirurgico
R$
335,27
6B
R$
335,27
R$
176,33
1
0
8
6
4
2
0
9
7
0
9
7
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
279,92
559,86
586,98
279,92
263,65
77,04
304,88
661,85
304,88
723,70
661,85
723,70
5C
8A
8B
5C
5B
2C
6A
9A
6A
9B
9A
9B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
279,92
559,86
586,98
279,92
263,65
77,04
304,88
661,85
304,88
723,70
661,85
723,70
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
259,54
383,73
383,73
176,33
176,33
120,48
176,33
259,54
259,54
259,54
259,54
259,54
Osteotomias / fraturas com fixador externo
Pe plano/pe cavo/coalisao tarsal - tratamento cirurgico
Pe torto congenito (um pe) - tratamento cirurgico
Resseccao de osso do pe - tratamento cirurgico
Retracao cicatricial dos dedos
Rotula do tendao de Aquiles - reducao incruenta
Rotura do tendao de Aquiles - tratamento cirurgico
Tratamento cirurgico da sindactilia complexa e /ou multipla
Tratamento cirurgico da sindactilia simples
Tratamento cirurgico de gigantismo
Tratamento cirurgico de linfedema ao nivel do pe
Tratamento cirurgico de polidactilia multipla e/ou complexa
3072933
3072934
5 Tratamento cirurgico de polidactilia simples
3 Tratamento cirurgico do mal perfurante plantar
R$
R$
154,07
723,70
3C
9B
R$
R$
154,07
723,70
R$
R$
176,33
259,54
Musculos e Fascias (3.07.30.00-7)
Codigo
DV
3073001
3073002
3073003
3073004
3073005
3073006
3073007
3073008
3073009
3073010
3073011
3073015
3073017
5
3
1
0
8
6
4
2
0
4
2
5
1
Descricao
Alongamento
Biopsia de musculo
Desbridamento cirurgico de feridas ou extremidades
Desinsercao ou miotomia
Disseccao muscular
Drenagem cirurgica do psoas
Fasciotomia
Fasciotomia - por compartimento
Fasciotomias (descompressivas)
Fasciotomias acima do punho
Miorrafias
Transposicao muscular
Lesoes musculo tendinosas - tratamento incruento
Valor Total (HM +
CO)
R$
77,04
R$
65,09
R$
134,51
R$
154,07
R$
154,07
R$
263,65
R$
226,77
R$
134,51
R$
226,77
R$
226,77
R$
154,07
R$
226,77
R$
37,04
Porte
2C
2B
3B
3C
3C
5B
4C
3B
4C
4C
3C
4C
1C
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
Valor CO
77,04
65,09
134,51
154,07
154,07
263,65
226,77
134,51
226,77
226,77
154,07
226,77
37,04
Valor Porte
Anestesico
R$
176,33
R$
120,48
R$
176,33
R$
120,48
R$
120,48
R$
176,33
R$
176,33
R$
259,54
R$
259,54
R$
176,33
R$
120,48
R$
259,54
Anestesia local
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
R$
120,48
R$
120,48
R$
120,48
R$
120,48
R$
176,33
R$
176,33
R$
259,54
R$
120,48
R$
259,54
R$
176,33
R$
259,54
R$
383,73
R$
259,54
Valor
Filme
Tendoes, Bursas e Sinovias (3.07.31.00-3)
Codigo
DV
3073101
3073102
3073103
3073104
3073105
3073106
3073107
3073108
3073109
3073110
3073111
3073112
3073113
1
0
8
6
4
2
0
9
7
0
9
7
5
Descricao
Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirurgico
Biopsias cirurgicas de tendoes, bursas e sinovias
Bursectomia - tratamento cirurgico
Cisto sinovial - tratamento cirurgico
Encurtamento de tendao - tratamento cirurgico
Sinovectomia - tratamento cirurgico
Tenoartroplastia para ossos do carpo
Tenodese
Tenolise no tunel osteo fibroso
Tenolise/tendonese - tratamento cirurgico
Tenoplastia / enxerto de tendao - tratamento cirurgico
Tenoplastia de tendao em outras regioes
Tenorrafia multipla em outras regioes
Valor Total (HM +
CO)
R$
154,07
R$
134,51
R$
154,07
R$
134,51
R$
154,07
R$
263,65
R$
304,88
R$
263,65
R$
304,88
R$
226,77
R$
304,88
R$
226,77
R$
226,77
Porte
3C
3B
3C
3B
3C
5B
6A
5B
6A
4C
6A
4C
4C
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
154,07
134,51
154,07
134,51
154,07
263,65
304,88
263,65
304,88
226,77
304,88
226,77
226,77
Valor CO
3073114
3073115
3073116
3073117
3073118
3073119
3073120
3073121
3073122
3073123
3
1
0
8
6
4
8
6
4
2
Tenorrafia no tunel osteofibroso - mais de 2 digitos
Tenorrafia no tunel osteofibroso ate 2 digitos
Tenorrafia unica em outras regioes
Tenossinovectomia de mao ou punho
Tenossinovites estenosantes - tratamento cirurgico
Tenossinovites infecciosas - drenagem
Tenotomia
Transposicao de mais de 1 tendao - tratamento cirurgico
Transposicao unica de tendao
Tumores de tendao ou sinovial - tratamento cirurgico
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
304,88
226,77
154,07
226,77
77,04
134,51
263,65
304,88
226,77
154,07
6A
4C
3C
4C
2C
3B
5B
6A
4C
3C
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
304,88
226,77
154,07
226,77
77,04
134,51
263,65
304,88
226,77
154,07
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
259,54
176,33
176,33
176,33
120,48
120,48
120,48
383,73
383,73
120,48
Ossos (3.07.32.00-0)
Codigo
DV
3073201
8
3073202
3073203
3073208
3073209
3073210
3073211
3073212
3073213
6
4
5
3
7
5
3
1
Descricao
Curetagem ou resseccao em bloco de tumor com reconstrucao e enxerto
vascularizado
Enxerto osseo
Resseccao da lesao com cimentacao e osteosintese
Tumor osseo (resseccao com substituicao)
Tumor osseo (resseccao e artrodese)
Tumor osseo (resseccao e cimento)
Tumor osseo (resseccao e enxerto)
Tumor osseo (resseccao segmentar)
Tumor osseo (resseccao simples)
Valor Total (HM +
CO)
Porte
Valor HM
Valor Porte
Anestesico
Valor CO
R$
1.089,33
11A
R$ 1.089,33
R$
593,58
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
586,98
661,85
661,85
622,78
622,78
797,45
559,86
559,86
8B
9A
9A
8C
8C
9C
8A
8A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
176,33
593,58
593,58
383,73
383,73
383,73
259,54
259,54
586,98
661,85
661,85
622,78
622,78
797,45
559,86
559,86
Valor
Filme
Procedimentos Videoartroscopicos de Joelho (3.07.33.00-6)
Codigo
DV
3073301
3073302
3073303
3073304
3073305
3073306
4
2
0
9
7
5
3073307
Descricao
Sinovectomia total
Sinovectomia parcial ou subtotal
Condroplastia (com remocao de corpos livres)
Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e/ou plastia
Meniscectomia - um menisco
Reparo ou sutura de um menisco
Reconstrucao, retenciomento ou reforco do ligamento cruzado anterior ou
3
posterior
Valor Total (HM +
CO)
R$
959,69
R$
785,02
R$
785,02
R$
1.214,45
R$
785,02
R$
1.214,45
R$
1.214,45
Porte
Valor HM
9C
8C
8C
10C
8C
10C
R$
797,45
R$
622,78
R$
622,78
R$ 1.029,65
R$
622,78
R$ 1.029,65
R$
R$
R$
R$
R$
R$
162,24
162,24
162,24
184,80
162,24
184,80
Valor Porte
Anestesico
R$
593,58
R$
383,73
R$
383,73
R$
828,29
R$
383,73
R$
828,29
10C
R$ 1.029,65
R$
184,80
R$
Valor CO
828,29
Valor
Filme
3073309
Fratura com reducao e/ou estabilizacao da superficie articular - um
compartimento
0 Tratamento cirurgico da artrofibrose
3073310
3
3073308
1
Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento,
reforco ou reconstrucao do ligamento patelo-femoral medial
R$
959,69
9C
R$
797,45
R$
162,24
R$
593,58
R$
1.112,47
10B
R$
927,67
R$
184,80
R$
828,29
R$
1.214,45
10C
R$ 1.029,65
R$
184,80
R$
828,29
Porte
Valor HM
9C
8C
8C
10C
10C
9C
R$
797,45
R$
622,78
R$
622,78
R$ 1.029,65
R$ 1.029,65
R$
797,45
Porte
Valor HM
Procedimentos Videoartroscopicos de Tornozelo (3.07.34.00-2)
Codigo
DV
3073401
3073402
3073403
3073404
3073405
3073406
0
9
7
5
3
1
Descricao
Sinovectomia total
Sinovectomia parcial ou subtotal
Condroplastia (com remocao de corpos livres)
Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou plastia (enxertia)
Reconstrucao, retenciomento ou reforco de ligamento
Fraturas - reducao e estabilizacao de cada superficie
Valor Total (HM +
CO)
R$
959,69
R$
785,02
R$
785,02
R$
1.214,45
R$
1.214,45
R$
959,69
Valor CO
R$
R$
R$
R$
R$
R$
162,24
162,24
162,24
184,80
184,80
162,24
Valor Porte
Anestesico
R$
593,58
R$
383,73
R$
383,73
R$
828,29
R$
828,29
R$
593,58
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
R$
593,58
R$
383,73
R$
593,58
R$
828,29
R$
828,29
R$
828,29
R$
828,29
R$
593,58
R$
593,58
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
R$
593,58
R$
383,73
R$
383,73
R$
593,58
R$
593,58
Valor
Filme
Procedimentos Videoartroscopicos de Ombro (3.07.35.00-9)
Codigo
DV
3073501
3073502
3073503
3073504
3073505
3073506
3073507
3073508
3073509
7
5
3
1
0
8
6
4
2
Descricao
Sinovectomia total
Sinovectomia parcial ou subtotal
Acromioplastia
Lesao labral
Luxacao gleno-umeral
Ruptura do manguito rotador
Instabilidade multidirecional
Resseccao lateral da clavicula
Tenotomia da porcao longa do biceps
Valor Total (HM +
CO)
R$
959,69
R$
785,02
R$
959,69
R$
1.214,45
R$
1.214,45
R$
1.214,45
R$
1.214,45
R$
959,69
R$
959,69
9C
8C
9C
10C
10C
10C
10C
9C
9C
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
797,45
622,78
797,45
1.029,65
1.029,65
1.029,65
1.029,65
797,45
797,45
Valor CO
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
162,24
162,24
162,24
184,80
184,80
184,80
184,80
162,24
162,24
Procedimentos Videoartroscopicos de Cotovelo (3.07.36.00-5)
Codigo
DV
3073601
3073602
3073603
3073604
3073605
3
1
0
8
6
Descricao
Sinovectomia total
Sinovectomia parcial ou subtotal
Condroplastia (com remocao de corpos livres)
Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou plastia (enxertia)
Reconstrucao, retencionamento ou reforco de ligamento
Valor Total (HM +
CO)
R$
959,69
R$
785,02
R$
785,02
R$
959,69
R$
959,69
Porte
9C
8C
8C
9C
9C
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
797,45
622,78
622,78
797,45
797,45
Valor CO
R$
R$
R$
R$
R$
162,24
162,24
162,24
162,24
162,24
3073606
4 Fraturas: reducao e estabilizacao para cada superficie
R$
885,94
9B
R$
723,70
R$
162,24
R$
593,58
Procedimentos Videoartroscopicos de Punho e Tunel do Carpo (3.07.37.00-1)
Codigo
DV
3073701
3073702
3073703
3073704
0
8
6
4
3073705
3073706
3073707
Descricao
Sinovectomia total
Sinovectomia parcial ou subtotal
Condroplastia (com remocao de corpos livres)
Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou plastia (enxertia)
Reconstrucao, retencionamento ou reforco de ligamento ou reparo de
2
cartilagem triangular
0 Fraturas: reducao e estabilizacao para cada superficie
9 Tunel do carpo - descompressao
Valor Total (HM +
CO)
R$
959,69
R$
785,02
R$
785,02
R$
1.214,45
Porte
Valor HM
9C
8C
8C
10C
R$
797,45
R$
622,78
R$
622,78
R$ 1.029,65
R$
R$
R$
R$
162,24
162,24
162,24
184,80
Valor Porte
Anestesico
R$
593,58
R$
383,73
R$
383,73
R$
828,29
Valor CO
R$
959,69
9C
R$
797,45
R$
162,24
R$
593,58
R$
R$
959,69
959,69
9C
9C
R$
R$
797,45
797,45
R$
R$
162,24
162,24
R$
R$
593,58
593,58
Valor
Filme
Procedimentos Videoartroscopicos de Coxofemoral (3.07.38.00-8)
3073801
3073802
6 Sinovectomia total
4 Sinovectomia parcial e/ou remocao de corpos livres
Valor Total (HM +
CO)
R$
1.214,45
R$
959,69
3073803
2 Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia
R$
1.214,45
10C
R$ 1.029,65
R$
184,80
R$
828,29
3073804
3073805
0 Tratamento do impacto femoro-acetabular
9 Condroplastia com sutura labral
R$
R$
1.666,32
1.379,37
12B
11B
R$ 1.460,40
R$ 1.194,57
R$
R$
205,92
184,80
R$
R$
1.178,47
828,29
Porte
Valor HM
Codigo
DV
Descricao
Porte
Valor HM
10C
9C
R$ 1.029,65
R$
797,45
R$
R$
184,80
162,24
Valor Porte
Anestesico
R$
828,29
R$
593,58
Valor CO
Valor
Filme
SISTEMA RESPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
Traqueia (3.08.01.00-1)
Codigo
DV
3080101
0
3080102
3080103
3080104
3080105
3080106
3080107
3080108
3080109
8
6
4
2
0
9
7
5
Descricao
Colocacao de ortose traqueal, traqueobronquica ou bronquica, por via
endoscopica (tubo de silicone ou metalico)
Colocacao de protese traqueal ou traqueobronquica (qualquer via)
Fechamento de fistula traqueo-cutanea
Puncao traqueal
Resseccao carinal (traqueobronquica)
Resseccao de tumor traqueal
Traqueoplastia (qualquer via)
Traqueorrafia (qualquer via)
Traqueostomia
Valor Total (HM +
CO)
Valor Porte
Anestesico
Valor CO
R$
559,86
8A
R$
559,86
R$
383,73
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1.194,57
661,85
134,51
1.460,40
1.310,67
1.310,67
263,65
200,73
11B
9A
3B
12B
11C
11C
5B
4B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1.194,57
661,85
134,51
1.460,40
1.310,67
1.310,67
263,65
200,73
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
593,58
176,33
120,48
828,29
828,29
593,58
259,54
176,33
Valor
Filme
3080110
9
3080111
3080113
3080114
3080115
3080116
3080117
7
3
1
0
8
6
Traqueostomia com colocacao de ortese traqueal ou traqueobronquica por
via cervical
Traqueostomia mediastinal
Plastia de traqueostoma
Traqueotomia ou fechamento cirurgico
Troca de protese traqueo-esofagica
Resseccao de tumor traqueal por videotoracoscopia
Traqueorrafia por videotoracoscopia
R$
622,78
8C
R$
622,78
R$
259,54
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1.089,33
226,77
183,37
154,07
1.995,06
497,51
11A
4C
4A
3C
12C
6B
R$ 1.089,33
R$
226,77
R$
183,37
R$
154,07
R$ 1.789,14
R$
335,27
R$
R$
R$
R$
R$
R$
593,58
593,58
259,54
383,73
828,29
259,54
Porte
Valor HM
R$
R$
205,92
162,24
Bronquios (3.08.02.00-8)
Codigo
DV
3080201
3080202
3080203
3080204
3080205
6
4
2
0
9
Descricao
Broncoplastia e/ou arterioplastia
Broncotomia e/ou broncorrafia
Colocacao de molde bronquico por toracotomia
Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia
Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia
Valor Total (HM +
CO)
R$
1.194,57
R$
1.089,33
R$
1.089,33
R$
1.995,06
R$
1.666,32
11B
11A
11A
12C
12B
R$
R$
R$
R$
R$
1.194,57
1.089,33
1.089,33
1.789,14
1.460,40
Valor CO
R$
R$
205,92
205,92
Valor Porte
Anestesico
R$
828,29
R$
383,73
R$
593,58
R$
828,29
R$
383,73
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
R$
383,73
R$
1.178,47
R$
828,29
R$
828,29
R$
259,54
R$
828,29
R$
828,29
R$
383,73
R$
593,58
R$
593,58
R$
828,29
R$
383,73
Valor
Filme
Pulmao (3.08.03.00-4)
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
R$
1.089,33
R$
1.310,67
R$
1.194,57
R$
1.194,57
R$
586,98
R$
1.969,25
R$
1.194,57
R$
1.194,57
R$
1.029,65
R$
1.194,57
R$
1.310,67
R$
622,78
Codigo
DV
3080301
3080302
3080303
3080304
3080305
3080306
3080307
3080308
3080309
3080310
3080311
3080312
2
0
9
7
5
3
1
0
8
1
0
8
3080313
6 Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutaneo-cavitario R$
3080315
2 Segmentectomia (qualquer tecnica)
Bulectomia unilateral
Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer tecnica)
Cisto pulmonar congenito - tratamento cirurgico
Correcao de fistula bronco-pleural (qualquer tecnica)
Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar
Embolectomia pulmonar
Lobectomia por malformacao pulmonar
Lobectomia pulmonar
Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer tecnica)
Pneumonectomia
Pneumonectomia de totalizacao
Pneumorrafia
R$
Porte
Valor HM
1.089,33
1.310,67
1.194,57
1.194,57
586,98
1.969,25
1.194,57
1.194,57
1.029,65
1.194,57
1.310,67
622,78
Valor CO
11A
11C
11B
11B
8B
13A
11B
11B
10C
11B
11C
8C
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1.029,65
10C
R$ 1.029,65
R$
259,54
723,70
9B
R$
R$
593,58
723,70
3080316
3080317
3080318
3080319
3080320
3080321
3080322
3080323
0
9
7
5
9
7
5
3
Tromboendarterectomia pulmonar
Bulectomia unilateral por videotoracoscopia
Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral por videotoracoscopia
Correcao de fistula bronco-pleural por videotoracoscopia
Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia
Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia
Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia
Segmentectomia por videotoracoscopia
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
2.662,56
1.666,32
1.995,06
1.666,32
885,94
1.995,06
1.379,37
1.274,13
14A
12B
12C
12B
9B
12C
11B
11A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
2.662,56
1.460,40
1.789,14
1.460,40
723,70
1.789,14
1.194,57
1.089,33
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
205,92
205,92
205,92
162,24
205,92
184,80
184,80
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
828,29
593,58
1.178,47
828,29
383,73
828,29
828,29
828,29
Pleura (3.08.04.00-0)
Codigo
DV
Descricao
3080401
3080402
3080403
3080404
3080405
3080406
3080408
9
7
5
3
1
0
6
3080409
4
3080410
3080411
3080412
3080413
3080414
3080415
3080416
3080417
3080418
3080419
3080420
3080421
8
6
4
2
0
9
7
5
3
1
5
3
Biopsia percutanea por agulha
Descorticacao pulmonar
Pleurectomia
Pleurodese (qualquer tecnica)
Pleuroscopia
Pleurostomia (aberta)
Puncao pleural
Replecao de cavidade pleural com solucao de antibiotico para tratamento de
empiema
Resseccao de tumor da pleura localizado
Retirada de dreno tubular toracico (colocado em outro servico)
Tenda pleural
Toracostomia com drenagem pleural fechada
Tratamento operatorio da hemorragia intrapleural
Descorticacao pulmonar por videotoracoscopia
Pleurectomia por videotoracoscopia
Pleurodese por video
Pleuroscopia por video
Resseccao de tumor da pleura localizado por video
Tenda pleural por video
Tratamento operatorio da hemorragia intrapleural por video
Mediastino (3.08.05.00-7)
Valor Total (HM +
CO)
R$
154,07
R$
927,67
R$
723,70
R$
438,34
R$
622,78
R$
366,73
R$
134,51
3C
10B
9B
7B
8C
6C
3B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
154,07
927,67
723,70
438,34
622,78
366,73
134,51
Valor Porte
Anestesico
R$
120,48
R$
593,58
R$
383,73
R$
383,73
R$
259,54
R$
259,54
R$
120,48
Porte
Valor HM
Valor CO
R$
304,88
6A
R$
304,88
R$
120,48
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
927,67
65,09
518,61
335,27
927,67
1.379,37
1.112,47
722,10
959,69
1.495,47
824,09
1.495,47
10B
2B
7C
6B
10B
11B
10B
8A
9C
11C
9A
11C
R$
927,67
R$
65,09
R$
518,61
R$
335,27
R$
927,67
R$ 1.194,57
R$
927,67
R$
559,86
R$
797,45
R$ 1.310,67
R$
661,85
R$ 1.310,67
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
383,73
120,48
593,58
259,54
593,58
828,29
593,58
593,58
593,58
593,58
593,58
593,58
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
184,80
184,80
162,24
162,24
184,80
162,24
184,80
Valor
Filme
Porte
Valor HM
8B
5B
6A
11B
R$
586,98
R$
263,65
R$
304,88
R$ 1.194,57
Valor Porte
Anestesico
R$
593,58
R$
176,33
R$
259,54
R$
828,29
927,67
10B
R$
927,67
R$
593,58
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
927,67
856,06
622,78
723,70
723,70
1.029,65
1.194,57
1.089,33
1.310,67
927,67
558,27
10B
10A
8C
9B
9B
10C
11B
11A
11C
10B
7A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
927,67
856,06
622,78
723,70
723,70
1.029,65
1.194,57
1.089,33
1.310,67
927,67
396,03
R$
162,24
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
383,73
828,29
383,73
383,73
593,58
828,29
828,29
593,58
828,29
383,73
383,73
8 Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica - tratamento cirurgico por video
R$
1.666,32
12B
R$ 1.460,40
R$
205,92
R$
828,29
1
0
8
6
4
2
0
9
7
5
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1.379,37
1.564,32
1.379,37
1.040,86
1.214,45
1.495,47
1.995,06
1.666,32
2.175,17
723,70
11B
12A
11B
10A
10C
11C
12C
12B
13A
9B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
184,80
205,92
184,80
184,80
184,80
184,80
205,92
205,92
205,92
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
593,58
593,58
828,29
593,58
593,58
828,29
1.178,47
828,29
828,29
383,73
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
R$
586,98
R$
263,65
R$
304,88
R$
1.194,57
Codigo
DV
3080501
3080502
3080503
3080504
5
3
1
0
3080507
4 Ligadura de arterias bronquicas por toracotomia para controle de hemoptise
R$
3080508
3080509
3080510
3080511
3080512
3080513
3080514
3080515
3080516
3080517
3080518
2
0
4
2
0
9
7
5
3
1
0
3080519
3080520
3080521
3080522
3080523
3080524
3080525
3080526
3080527
3080528
3080529
Resseccao de bocio intratoracico
Biopsia de linfonodos pre-escalenicos ou do confluente venoso
Biopsia de tumor do mediastino (qualquer via)
Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica - tratamento cirurgico
Ligadura do ducto-toracico (qualquer via)
Linfadenectomia Mediastinal
Mediastinoscopia, via cervical
Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical)
Mediastinotomia extrapleural por via posterior
Pericardiotomia com abertura pleuro-pericardica (qualquer tecnica)
Resseccao de tumor de mediastino
Timectomia (qualquer via)
Tratamento da mediastinite (qualquer via)
Vagotomia troncular terapeutica por toracotomia
Biopsia de tumor do mediastino por video
Ligadura de arterias bronquicas para controle de hemoptise por video
Ligadura de ducto-toracico por video
Linfadenectomia Mediastinal por video
Mediastinoscopia, via cervical por video
Mediastinotomia extrapleural por via posterior por video
Pericardiotomia com abertura pleuro-pericardica por video
Resseccao de tumor de mediastino por video
Timectomia por video
Tratamento da mediastinite por video
Retirada de corpo estranho do mediastino
1.194,57
1.358,40
1.194,57
856,06
1.029,65
1.310,67
1.789,14
1.460,40
1.969,25
723,70
Valor CO
Valor
Filme
Diafragma (3.08.06.00-3)
Codigo
DV
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
Porte
Valor HM
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
3080601
3080602
3080603
3080605
1
0
8
4
Abscesso subfrenico - tratamento cirurgico
Eventracao diafragmatica - tratamento cirurgico
Hernia diafragmatica - tratamento cirurgico (qualquer tecnica)
Hernia diafragmatica - tratamento cirurgico por video
R$
R$
R$
R$
586,98
1.089,33
1.358,40
2.175,17
8B
11A
12A
13A
R$
586,98
R$ 1.089,33
R$ 1.358,40
R$ 1.969,25
Porte
Valor HM
R$
205,92
R$
R$
R$
R$
383,73
593,58
828,29
828,29
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
Defeitos Cardiacos Congenitos (3.09.01.00-6)
Codigo
DV
3090101
3090102
3090103
3090104
3090105
3090106
3090107
3090108
4
2
0
9
7
5
3
1
3090109
3090110
3090111
Descricao
Ampliacao (anel valvar, grandes vasos, atrio, ventriculo)
Canal arterial persistente - correcao cirurgica
Coarctacao da aorta - correcao cirurgica
Confeccao de bandagem da arteria pulmonar
Correcao cirurgica da comunicacao interatrial
Correcao cirurgica da comunicacao interventricular
Correcao de cardiopatia congenita+cirurgia valvar
Correcao de cardiopatia congenita + revascularizacao do miocardio
Redirecionamento do fluxo sanguineo (com anastomose direta, retalho,
0
tubo)
3 Resseccao (infundibulo, septo, membranas, bandas)
1 Transposicoes (vasos, camaras)
Valor Total (HM +
CO)
R$
1.310,67
R$
927,67
R$
1.029,65
R$
1.029,65
R$
1.194,57
R$
1.310,67
R$
2.160,21
R$
2.389,14
11C
10B
10C
10C
11B
11C
13B
13C
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
Valor CO
1.310,67
927,67
1.029,65
1.029,65
1.194,57
1.310,67
2.160,21
2.389,14
Valor Porte
Anestesico
R$
828,29
R$
828,29
R$
593,58
R$
828,29
R$
828,29
R$
1.178,47
R$
1.554,74
R$
1.554,74
R$
2.662,56
14A
R$ 2.662,56
R$
828,29
R$
R$
1.194,57
2.896,93
11B
14B
R$ 1.194,57
R$ 2.896,93
R$
R$
828,29
828,29
Porte
Valor HM
Valor
Filme
Valvoplastias (3.09.02.00-2)
Codigo
DV
3090201
3090202
3090203
3090204
3090205
3090230
0
9
7
5
3
4
Descricao
Ampliacao do anel valvar
Cirurgia Multivalvar
Comissurotomia valvar
Plastia valvar
Troca valvar
TVAP
Valor Total (HM +
CO)
R$
2.389,14
R$
2.662,56
R$
1.969,25
R$
2.389,14
R$
2.160,21
R$
2.918,71
13C
14A
13A
13C
13B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
Valor CO
2.389,14
2.662,56
1.969,25
2.389,14
2.160,21
2.918,71
Valor Porte
Anestesico
R$
828,29
R$
1.554,74
R$
828,29
R$
828,29
R$
1.178,47
R$
593,58
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
R$
828,29
R$
1.178,47
Valor
Filme
Coronariopatias (3.09.03.00-9)
Codigo
3090301
3090302
DV
7 Aneurismectomia de VE
5 Revascularizacao do miocardio
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
R$
2.389,14
R$
2.389,14
Porte
Valor HM
13C
13C
R$ 2.389,14
R$ 2.389,14
Valor CO
3090303
3090304
3 Revascularizacao do miocardio + cirurgia valvar
1 Ventriculectomia parcial
R$
R$
2.662,56
2.389,14
14A
13C
R$ 2.662,56
R$ 2.389,14
R$
R$
3090305
0 Enxerto venoso (utilizacao de acordo com as instrucoes especificas do rol)
R$
154,07
3C
R$
154,07
Anestesia local
3090306
8 Enxerto arterial (utilizacao de acordo com as instrucoes especificas do rol)
R$
244,12
5A
R$
244,12
Anestesia local
3090320
3090321
3 RMP
1 RMCVP
R$
R$
2.111,31
1.595,57
R$ 2.111,31
R$ 1.595,57
R$
R$
1.554,74
1.178,47
593,58
176,33
Marca-Passo (3.09.04.00-5)
Codigo
3090401
3090402
3090406
3090408
3090409
3090410
3090411
3090412
3090413
DV
Descricao
3 Cardio-estimulacao transesofagica (CETE), terapeutica ou diagnostica
Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos (com diretriz de
1
utilizacao definida pelo SC Saude)
Implante de estimulador cardiaco artificial multissitio (com diretriz de
4
utilizacao definida pelo SC Saude)
0 Instalacao de marca-passo epimiocardio temporario
9 Implante de Marca-Passo temporario a beira do leito
2 Recolocacao de eletrodo / gerador com ou sem troca de unidades
0 Retirada do sistema (nao aplicavel na troca do gerador)
9 Troca de gerador
Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou
7
ventricular)
Valor Total (HM +
CO)
R$
77,04
Porte
Valor HM
2C
R$
Valor CO
77,04
Valor Porte
Anestesico
Anestesia local
R$
1.358,40
12A
R$ 1.358,40
R$
593,58
R$
1.358,40
12A
R$ 1.358,40
R$
259,54
R$
R$
R$
R$
R$
304,88
279,92
622,78
559,86
304,88
6A
5C
8C
8A
6A
R$
R$
R$
R$
R$
304,88
279,92
622,78
559,86
304,88
R$
R$
R$
R$
R$
259,54
259,54
259,54
259,54
259,54
R$
622,78
8C
R$
622,78
R$
259,54
3090414
5 Implante de marca-passo bicameral (gerador+eletrodo atrial e ventricular
R$
927,67
10B
R$
927,67
R$
259,54
3090415
3
Remocao de cabo-eletrodo de marca-passo e/ou cardiio-desfibrilador
implantavel com auxilio de diltador mecanico, laser ou radiofrequencia
R$
1.089,33
11A
R$ 1.089,33
R$
593,58
Porte
Valor HM
Valor
Filme
Outros Procedimentos (3.09.05.00-1)
Codigo
3090501
3090502
3090503
3090504
3090505
DV
Descricao
0 Colocacao de balao intra-aortico
8 Colocacao de stent na aorta sem CEC
6 Instalacao do circuito de circulacao extracorporea convencional
Instalacao do circuito de circulacao extracorporea em criancas de baixo peso
4
(10 kg)
2 Derivacao cavo-atrial
Valor Total (HM +
CO)
R$
244,12
R$
856,06
R$
559,86
5A
10A
8A
R$
R$
R$
244,12
856,06
559,86
Valor Porte
Anestesico
R$
383,73
R$
593,58
R$
828,29
Valor CO
R$
559,86
8A
R$
559,86
R$
1.178,47
R$
1.089,33
11A
R$ 1.089,33
R$
828,29
Valor
Filme
3090506
0 Perfusionista
R$
559,86
8A
R$
559,86
Anestesia local
Cirurgia Arterial (3.09.06.00-8)
Codigo
DV
3090601
3090602
3090603
3090604
3090605
3090606
3090607
3090608
3090611
3090612
3090613
3090614
3090615
3090616
3090617
3090618
3090619
3090620
3090621
3090622
3090623
3090624
3090625
3090626
3090627
3090628
3090629
3090630
3090631
6
4
2
0
9
7
5
3
3
1
0
8
6
4
2
0
9
2
0
9
7
5
3
1
0
8
6
0
8
Descricao
Aneurisma de aorta abdominal infra-renal
Aneurisma de aorta abdominal supra-renal
Aneurisma de aorta-toracica - correcao cirurgica
Aneurisma de arterias viscerais
Aneurisma de axilar, femoral, poplitea
Aneurisma de carotida, subclavia, iliaca
Aneurismas - outros
Aneurismas toracicos ou toraco-abdominais - correcao cirurgica
Angioplastia transluminal transoperatoria - por arteria
Arteria hipogastrica - unilateral - qualquer tecnica
Arteria mesenterica inferior - qualquer tecnica
Arteria mesenterica superior - qualquer tecnica
Arteria renal bilateral revascularizacao
Cateterismo da arteria radial - para PAM
Correcao das disseccoes da aorta
Endarterectomia aorto-iliaca
Endarterectomia carotidea - cada segmento arterial tratado
Endarterectomia iliaco-femoral
Ligadura de carotida ou ramos
Ponte aorto bifemoral
Ponte aorto biiliaca
Ponte aorto-femoral - unilateral
Ponte aorto-iliaca - unilateral
Ponte axilo-bifemoral
Ponte axilo-femoral
Ponte distal
Ponte femoro poplitea proximal
Ponte femoro-femoral cruzada
Ponte femoro-femoral ipsilateral
Valor Total (HM +
CO)
R$
1.194,57
R$
1.310,67
R$
2.389,14
R$
797,45
R$
1.089,33
R$
1.089,33
R$
1.089,33
R$
2.662,56
R$
518,61
R$
927,67
R$
797,45
R$
1.310,67
R$
1.194,57
R$
77,04
R$
2.662,56
R$
661,85
R$
1.194,57
R$
586,98
R$
586,98
R$
1.310,67
R$
1.194,57
R$
856,06
R$
797,45
R$
797,45
R$
797,45
R$
1.194,57
R$
797,45
R$
797,45
R$
797,45
Porte
11B
11C
13C
9C
11A
11A
11A
14A
7C
10B
9C
11C
11B
2C
14A
9A
11B
8B
8B
11C
11B
10A
9C
9C
9C
11B
9C
9C
9C
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1.194,57
1.310,67
2.389,14
797,45
1.089,33
1.089,33
1.089,33
2.662,56
518,61
927,67
797,45
1.310,67
1.194,57
77,04
2.662,56
661,85
1.194,57
586,98
586,98
1.310,67
1.194,57
856,06
797,45
797,45
797,45
1.194,57
797,45
797,45
797,45
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
R$
1.178,47
R$
1.178,47
R$
1.178,47
R$
828,29
R$
593,58
R$
593,58
R$
383,73
R$
1.178,47
R$
383,73
R$
593,58
R$
593,58
R$
828,29
R$
828,29
R$
120,48
R$
1.178,47
R$
828,29
R$
828,29
R$
593,58
R$
259,54
R$
828,29
R$
828,29
R$
593,58
R$
593,58
R$
828,29
R$
593,58
R$
593,58
R$
593,58
R$
383,73
R$
593,58
Valor
Filme
3090632
3090633
3090634
3090635
3090637
3090638
3090639
3090640
3090641
3090642
3090643
3090644
3090645
3090646
6
4
2
0
7
5
3
7
5
3
1
0
8
6
Ponte subclavio bifemoral
Ponte subclavio femoral
Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aorticos
Pontes transcervicais - qualquer tipo
Preparo de veia autologa para remendos vasculares
Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia)
Reoperacao de aorta abdominal
Retirada de enxerto infectado em posicao nao aortica
Revascularizacao aorto-femoral-unilateral
Revascularizacao arterial de membro superior
Tratamento cirurgico da isquemia cerebral
Tratamento cirurgico de sindrome vertebro basilar
Tratamento cirurgico de tumor carotideo
Tronco celiaco - qualquer tecnica
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
856,06
856,06
1.358,40
1.029,65
154,07
559,86
1.310,67
1.089,33
856,06
1.029,65
1.789,14
1.089,33
1.029,65
1.310,67
10A
10A
12A
10C
3C
8A
11C
11A
10A
10C
12C
11A
10C
11C
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
856,06
856,06
1.358,40
1.029,65
154,07
559,86
1.310,67
1.089,33
856,06
1.029,65
1.789,14
1.089,33
1.029,65
1.310,67
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1.178,47
828,29
828,29
259,54
383,73
593,58
1.178,47
828,29
593,58
828,29
828,29
593,58
383,73
828,29
Cirurgia Venosa (3.09.07.00-4)
Codigo
DV
3090701
3090702
3090703
3090704
3090707
3090708
3090709
3090711
3090712
3090713
3090714
2
0
9
7
1
0
8
0
8
6
4
3090715
Descricao
Cirurgia de restauracao venosa com pontes em cavidades
Cirurgia de restauracao venosa com pontes nos membros
Cura cirurgica da impotencia coeundi venosa
Cura cirurgica de hipertensao portal - qualquer tipo
Fulguracao de telangiectasias (por grupo)
Implante de filtro de veia cava
Interrupcao cirurgica veia cava inferior
Trombectomia venosa
Valvuloplastia ou interposicao de segmento valvulado venoso
Varizes - tratamento cirurgico de dois membros
Varizes - tratamento cirurgico de um membro
Varizes - resseccao de colaterais com anestesia local em consultorio /
2
ambulatorio (por grupo de ate 3 vasos)
Valor Total (HM +
CO)
R$
1.194,57
R$
1.194,57
R$
856,06
R$
1.194,57
R$
24,68
R$
586,98
R$
518,61
R$
1.194,57
R$
1.194,57
R$
856,06
R$
518,61
R$
183,37
Porte
Valor HM
11B
11B
10A
11B
1B
8B
7C
11B
11B
10A
7C
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1.194,57
1.194,57
856,06
1.194,57
24,68
586,98
518,61
1.194,57
1.194,57
856,06
518,61
4A
R$
183,37
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
R$
593,58
R$
593,58
R$
593,58
R$
828,29
Anestesia local
R$
383,73
R$
383,73
R$
383,73
R$
383,73
R$
593,58
R$
259,54
Valor
Filme
Anestesia local
Fistulas Arteriovenosas Congenitas ou Adquiridas (3.09.08.00-0)
Codigo
3090801
DV
Descricao
9 Fistula aorto-cava, reno-cava ou ilio-iliaca
Valor Total (HM +
CO)
R$
1.194,57
Porte
Valor HM
11B
R$ 1.194,57
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
R$
1.178,47
Valor
Filme
3090802
3090803
3090804
3090805
3090806
3090807
3090808
3090809
3090810
7
5
3
1
0
8
6
4
8
Fistula arteriovenosa - com enxerto
Fistula arteriovenosa cervical ou cefalica extracraniana
Fistula arteriovenosa congenita - reintervencao
Fistula arteriovenosa congenita - cirurgia radical
Fistula arteriovenosa congenita para reducao de fluxo
Fistula arteriovenosa direta
Fistula arteriovenosa dos grandes vasos intratoracicos
Fistula arteriovenosa dos membros
Tromboembolectomia de fistula arteriovenosa
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
622,78
1.089,33
559,86
1.089,33
797,45
226,77
1.194,57
797,45
244,12
8C
11A
8A
11A
9C
4C
11B
9C
5A
R$
622,78
R$ 1.089,33
R$
559,86
R$ 1.089,33
R$
797,45
R$
226,77
R$ 1.194,57
R$
797,45
R$
244,12
Porte
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
383,73
828,29
383,73
1.178,47
828,29
176,33
1.178,47
383,73
176,33
Hemodialise de Curta e Longa Permanencia (3.09.09.00-7)
Codigo
3090902
3090903
3090913
3090914
DV
Descricao
3 Hemodialise continua (12h)
1 Hemodialise cronica (por sessao)
Hemodepuracao de casos agudos (sessao hemodialise, hemofiltracao,
9 hemodiafiltracao isolada, plasmaferese ou hemoperfusao) - ate 4 horas ou
fracao
7
Hemodepuracao de casos agudos (sessao hemodialise, hemofiltracao,
hemodiafiltracao isolada, plasmaferese ou hemoperfusao) - ate 12 horas
Valor Total (HM +
CO)
R$
200,73
R$
154,07
4B
3C
R$
R$
200,73
154,07
Valor Porte
Anestesico
Anestesia local
Anestesia local
Valor CO
R$
200,73
4B
R$
200,73
Anestesia local
R$
263,65
5B
R$
263,65
Anestesia local
Valor
Filme
Cirurgia Vascular de Urgencia (3.09.10.00-5)
Codigo
DV
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
Porte
Valor HM
Valor Porte
Anestesico
Valor CO
3091001
3 Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da arteria renal
R$
1.310,67
11C
R$ 1.310,67
R$
1.178,47
3091002
1 Aneurismas rotos ou trombosados - outros
R$
927,67
10B
R$
927,67
R$
828,29
3091003
0 Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da arteria renal
R$
1.460,40
12B
R$ 1.460,40
R$
1.178,47
3091004
3091005
3091006
3091007
3091008
3091009
3091010
8
6
4
2
0
9
2
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
927,67
927,67
927,67
2.662,56
797,45
797,45
1.194,57
10B
10B
10B
14A
9C
9C
11B
R$
927,67
R$
927,67
R$
927,67
R$ 2.662,56
R$
797,45
R$
797,45
R$ 1.194,57
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1.178,47
828,29
1.178,47
1.178,47
383,73
593,58
1.178,47
Aneurismas rotos ou trombosados de arterias viscerais
Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplitea
Aneurismas rotos ou trombosados de carotida, subclavia, iliaca
Aneurismas rotos ou trombosados toracico ou toraco-abdominais
Embolectomia ou trombo - embolectomia arterial
Exploracao vascular em traumas de outros segmentos
Exploracao vascular em traumas toracicos e abdominais
Valor
Filme
3091011
3091012
3091013
3091014
0
9
7
5
Lesoes vasculares cervicais e cervico toracicas
Lesoes vasculares de membro inferior ou superior-unilateral
Lesoes vasculares intra-abdominais
Lesoes vasculares traumaticas intratoracicas
R$
R$
R$
R$
1.310,67
797,45
1.194,57
1.310,67
11C
9C
11B
11C
R$ 1.310,67
R$
797,45
R$ 1.194,57
R$ 1.310,67
Porte
Valor HM
R$
R$
R$
R$
593,58
383,73
828,29
1.178,47
Hemodinamica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Diagnosticos) (3.09.11.00-1)
Codigo
3091102
3091103
DV
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
R$
244,12
R$
263,65
5A
5B
R$
R$
244,12
263,65
Valor Porte
Anestesico
R$
383,73
R$
383,73
518,61
7C
R$
518,61
R$
383,73
622,78
8C
R$
622,78
R$
383,73
R$
244,12
5A
R$
244,12
R$
383,73
R$
518,61
7C
R$
518,61
R$
383,73
R$
559,86
8A
R$
559,86
R$
383,73
R$
R$
244,12
244,12
5A
5A
R$
R$
244,12
244,12
R$
R$
383,73
383,73
R$
518,61
7C
R$
518,61
R$
593,58
R$
438,34
7B
R$
438,34
R$
593,58
R$
518,61
7C
R$
518,61
R$
383,73
8 Avaliacao fisiologica da gravidade de obstrucoes (cateter ou guia)
6 Biopsia endomiocardica
Cateterismo cardiaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia /
4 cineangiografia com avaliacao de reatividade vascular pulmonar ou teste de R$
sobrecarga hemodinanica
Cateterismo cardiaco D e/ou E com estudo cineangiografico e de
2
R$
revascularizacao cirurgica do miocardio
3091106
0 Cateterismo cardiaco direito com estudo angiografico da arteria pulmonar
3091107
9
3091108
7
3091109
3091110
5
9
3091112
5
3091113
3
3091114
1
3091104
3091105
Cateterismo cardiaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e
ventriculografia
Cateterismo cardiaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia
e estudo angiografico da aorta e/ou ramos toraco-abdominais e/ou
membros
Cateterismo E e estudo cineangiografico da aorta e/ou seus ramos
Cateterizacao cardiaca E por via transeptal
Estudo hemodinamico das cardiopatias congenitas estruturalmente
complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aortica e pulmonar
isoladas)
Estudo hemodinamico de cardiopatias congenitas e/ou valvopatias com ou
sem cinecoronariografia ou oximetria
Estudo ultra-sonografico intravascular
Valor CO
Valor
Filme
Hemodinamica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Terapeuticos) (3.09.12.00-8)
Codigo
DV
3091202
4
3091203
3091204
Descricao
Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da arteria pulmonar e ramos
(por vaso)
Angioplastia transluminal percutanea de multiplos vasos ou de bifurcacao
2
com implante de stent
0 Angioplastia transluminal percutanea por balao (1 vaso)
Valor Total (HM +
CO)
Porte
Valor HM
Valor Porte
Anestesico
Valor CO
R$
622,78
8C
R$
622,78
R$
593,58
R$
1.358,40
12A
R$ 1.358,40
R$
593,58
R$
622,78
8C
R$
R$
259,54
622,78
Valor
Filme
3091205
3091206
3091207
9 Atriosseptostomia por balao
7 Atriosseptostomia por lamina
5 Emboloterapia
R$
R$
R$
244,12
927,67
927,67
5A
10B
10B
R$
R$
R$
244,12
927,67
927,67
R$
R$
R$
383,73
593,58
593,58
3091208
3 Colocacao de cateter intracavitario para Monitorizacao hemodinamica
R$
244,12
5A
R$
244,12
R$
259,54
3091209
1
R$
1.029,65
10C
R$ 1.029,65
R$
593,58
3091210
5
R$
1.029,65
10C
R$ 1.029,65
R$
593,58
3091211
3091212
3091213
3091214
3
1
0
8
R$
R$
R$
R$
622,78
1.194,57
927,67
927,67
8C
11B
10B
10B
R$
622,78
R$ 1.194,57
R$
927,67
R$
927,67
R$
R$
R$
R$
259,54
593,58
593,58
593,58
3091218
0
R$
1.789,14
12C
R$ 1.789,14
R$
828,29
3091219
3091221
3091223
3091224
3091225
9
0
7
5
3
R$
R$
R$
R$
R$
1.029,65
518,61
1.029,65
622,78
1.029,65
10C
7C
10C
8C
10C
R$ 1.029,65
R$
518,61
R$ 1.029,65
R$
622,78
R$ 1.029,65
R$
R$
R$
R$
R$
383,73
593,58
593,58
383,73
383,73
3091226
1
R$
1.460,40
12B
R$ 1.460,40
R$
593,58
Porte
Valor HM
Implante de protese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com ou sem
angioplastia
Implante de stent coronario com ou sem angioplastia por balao concomitante
(1 vaso)
Infusao seletiva intravascular de enzimas tromboliticas
Oclusao percutanea de "shunts" intracardiacos
Oclusao percutanea de fistulas e/ou conexoes sistemico pulmonares
Oclusao percutanea do canal arterial
Recanalizacao arterial no IAM - angioplastia primaria - com implante de stent
com ou sem suporte circulatorio (balao intra-ortico)
Recanalizacao mecanica do IAM (angioplastia primaria com balao)
Retirada percutanea de corpos estranhos vasculares
Tratamento percutaneo do aneurisma / disseccao da aorta
Valvoplastia percutanea por via arterial ou venosa
Valvoplastia percutanea por via transeptal
Angioplastia transluminal percutanea de bifurcacao e de tronco com
implante de stent
Acessos Vasculares (3.09.13.00-4)
Codigo
DV
3091301
2
3091302
0
3091304
7
3091307
3091308
3091309
1
0
8
3091310
1
Descricao
Implante de cateter venoso central por puncao, para NPP, QT,
Hemodepuracao ou para infusao de soros/drogas
Instalacao de cateter para monitorizacao hemodinamica a beira do leito
(Suan-Ganz)
Instalacao de circuito para Assistencia mecanica circulatoria prolongada
(toracotomia)
Disseccao de vaso umbilical com colocacao de cateter
Disseccao de veia em RN ou lactente
Disseccao de veia ou colocacao cateter venoso
Implante cirurgico de cateter de longa permanencia para NPP, QT ou para
Hemodepuracao
Valor Total (HM +
CO)
Valor Porte
Anestesico
Valor CO
R$
200,73
4B
R$
200,73
R$
259,54
R$
77,04
2C
R$
77,04
R$
856,06
10A
R$
856,06
R$
R$
R$
77,04
154,07
105,26
2C
3C
3A
R$
R$
R$
77,04
154,07
105,26
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
R$
200,73
4B
R$
200,73
Anestesia local
Anestesia local
R$
593,58
Valor
Filme
3091312
3091314
3091315
Retirada cirurgica de cateter de longa permanencia para NPP, QT ou para
Hemodepuracao
4 Confeccao de fistula AV para hemodialise
2 Retirada / desativacao de fistula AV para hemodialise
8
R$
200,73
4B
R$
200,73
R$
R$
244,12
244,12
5A
5A
R$
R$
244,12
244,12
Anestesia local
R$
R$
176,33
176,33
Cirurgia Linfatica (3.09.14.00-0)
Codigo
DV
3091401
3091402
3091404
3091405
3091406
3091407
3091408
3091409
3091410
3091411
3091412
3091413
3091414
3091415
3091416
9
7
3
1
0
8
6
4
8
6
4
2
0
9
7
Descricao
Anastomose linfovenosa
Doenca de Hodgkin - estadiamento cirurgico
Linfadenectomia inguinal ou iliaca
Linfadenectomia cervical
Linfadenectomia pelvica
Linfadenectomia retroperitoneal
Linfangioplastia
Linfedema - resseccao total
Linfedema genital - resseccao
Marsupializacao de linfocele
Puncao biopsia ganglionar
Linfedema - resseccao parcial
Linfadenectomia pelvica laparoscopica
Linfadenectomia retroperitoneal laparoscopica
Marsupializacao laparoscopica de linfocele
Valor Total (HM +
CO)
R$
797,45
R$
586,98
R$
723,70
R$
1.029,65
R$
856,06
R$
1.029,65
R$
797,45
R$
1.089,33
R$
559,86
R$
622,78
R$
24,68
R$
797,45
R$
1.408,70
R$
1.781,57
R$
1.141,80
Porte
9C
8B
9B
10C
10A
10C
9C
11A
8A
8C
1B
9C
11B
12B
10B
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
797,45
586,98
723,70
1.029,65
856,06
1.029,65
797,45
1.089,33
559,86
622,78
24,68
797,45
1.194,57
1.460,40
927,67
Valor CO
R$
R$
R$
214,13
321,17
214,13
Valor Porte
Anestesico
R$
383,73
R$
383,73
R$
593,58
R$
383,73
R$
383,73
R$
828,29
R$
383,73
R$
593,58
R$
383,73
R$
383,73
Anestesia local
R$
383,73
R$
593,58
R$
1.178,47
R$
593,58
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
R$
593,58
R$
383,73
R$
176,33
R$
383,73
R$
383,73
R$
593,58
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Pericardio (3.09.15.00-7)
Codigo
DV
3091501
3091502
3091503
3091504
3091505
3091506
5
3
1
0
8
6
Descricao
Correcao cirurgica das arritmias
Drenagem do pericardio
Pericardiocentese
Pericardiotomia / Pericardiectomia
Drenagem do pericardio por video
Pericardiotomia / Pericardiectomia por video
Valor Total (HM +
CO)
R$
927,67
R$
304,88
R$
244,12
R$
622,78
R$
600,58
R$
1.040,86
Porte
10B
6A
5A
8C
7B
10A
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
927,67
304,88
244,12
622,78
438,34
856,06
Valor CO
R$
R$
162,24
184,80
Hipotermia (3.09.16.00-3)
Codigo
DV
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
Porte
Valor HM
Valor CO
3091601
1 Hipotermia profunda com ou sem parada circulatoria total
R$
856,06
10A
R$
856,06
R$
828,29
Miocardio (3.09.17.00-3)
Codigo
3091701
3091703
3091704
DV
Descricao
8 Biopsia do miocardio
4 Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploracao)
2 Retirada de tumores intracardiacos
Valor Total (HM +
CO)
R$
559,86
R$
927,67
R$
1.969,25
Porte
Valor HM
8A
10B
13A
R$
559,86
R$
927,67
R$ 1.969,25
Porte
Valor HM
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
R$
383,73
R$
593,58
R$
828,29
Valor
Filme
Valor
Filme
Eletrofisiologia Cardíaca Invasiva Diagnóstiva e Terapêutica (3.09.18.01-6)
Codigo
3091801
3091802
3091803
3091804
3091805
3091806
3091807
3091808
DV
Descricao
4 Estudo eletrofisiologico - mapeamento
Mapeamento de gatilhos ou substratos arritmogenicos por tecnica
2
eletrofisiologica com ou sem provas farmacologicas
0 Mapeamento eletroanatomico tridimensional
9 Avaliacao do limiar de desfibrilacao ventricular
Puncao do saco pericardico com introducao de cateter multipolar no espaco
7
pericardico
Puncao transeptal com introducao de cateter multipolar nas cameras
5
esquerdas e/ou verias pulmonares
Ablacao percutanea por cateter para tratamento de arritmias cardiacas por
3
energia de radiofrequencia
Ablacao percutanea por cateter para tratamento de arritmias cardiacas
complexas (Fibrilacao Atrial, Taquicardia Ventricular com modificacao de
1
cicatriz, Taquicardias Atriais Macrorrentrantes com modificacao de cicatriz
por energia de radiofrequencia
Valor Total (HM +
CO)
R$
518,61
7C
R$
518,61
Valor Porte
Anestesico
R$
259,54
Valor CO
R$
797,45
9C
R$
797,45
R$
259,54
R$
R$
856,06
263,65
10A
5B
R$
R$
856,06
263,65
R$
R$
259,54
259,54
R$
244,12
5A
R$
244,12
R$
593,58
R$
263,65
5B
R$
263,65
R$
593,58
R$
1.310,67
11C
R$ 1.310,67
R$
593,58
R$
2.160,21
13B
R$ 2.160,21
R$
1.178,47
Porte
Valor HM
SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS - 3.10.00.00-2
Esofago (3.10.01.00-9)
Codigo
DV
3100101
3100102
3100103
3100104
3100105
3100106
3100107
7
5
3
1
0
8
6
Descricao
Atresia de esofago com fistula traqueal - tratamento cirurgico
Atresia de esofago sem fistula (dupla estomia) - tratamento cirurgico
Autotransplante com microcirurgia
Esofagectomia distal com toracotomia
Esofagectomia distal sem toracotomia
Esofagoplastia (coloplastia)
Esofagoplastia (gastroplastia)
Valor Total (HM +
CO)
R$
1.460,40
R$
927,67
R$
1.460,40
R$
927,67
R$
927,67
R$
1.789,14
R$
1.460,40
12B
10B
12B
10B
10B
12C
12B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1.460,40
927,67
1.460,40
927,67
927,67
1.789,14
1.460,40
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
R$
828,29
R$
593,58
R$
1.178,47
R$
1.178,47
R$
1.178,47
R$
593,58
R$
593,58
Valor
Filme
3100108
3100109
3100110
3100111
3100114
4
2
6
4
9
3100115
3100116
3100117
3100118
3100119
3100120
3100121
3100122
3100123
3100124
3100125
3100126
R$
R$
R$
R$
R$
927,67
1.460,40
856,06
927,67
856,06
10B
12B
10A
10B
10A
R$
927,67
R$ 1.460,40
R$
856,06
R$
927,67
R$
856,06
R$
R$
R$
R$
R$
828,29
1.178,47
593,58
828,29
828,29
7 Resseccao do esofago cervical e/ou toracico e transplante com microcirurgia
R$
1.460,40
12B
R$ 1.460,40
R$
1.178,47
5
3
1
0
3
1
0
8
6
4
2
Substituicao esofagica - colon ou tubo gastrico
Tratamento cirurgico das varizes esofagicas
Tratamento cirurgico conservador do megaesofago
Tunelizacao esofagica
Esofagorrafia cervical
Esofagorrafia toracica
Esofagostomia
Tratamento cirurgico do diverticulo esofagico
Tratamento cirurgico do diverticulo faringoesofagico
Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia
Refluxo Gastroesofagico - tratamento cirurgico (Hernia de Hiato)
Reconstrucao do esofago cervical e toracico com transplante segmentar de
0
intestino
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1.789,14
661,85
723,70
586,98
856,06
856,06
723,70
856,06
856,06
1.358,40
723,70
12C
9A
9B
8B
10A
10A
9B
10A
10A
12A
9B
R$ 1.789,14
R$
661,85
R$
723,70
R$
586,98
R$
856,06
R$
856,06
R$
723,70
R$
856,06
R$
856,06
R$ 1.358,40
R$
723,70
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
828,29
593,58
593,58
259,54
383,73
383,73
383,73
383,73
383,73
1.178,47
593,58
R$
2.662,56
14A
R$ 2.662,56
R$
1.178,47
3100128
9 Reconstrucao do esofago cervical ou toracico, com transplante de intestino
R$
2.662,56
14A
R$ 2.662,56
R$
1.178,47
3100129
3100130
7 Disseccao do esofago toracico (qualquer tecnica)
0 Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por videolaparoscopia
R$
R$
856,06
1.747,68
10A
12A
R$
856,06
R$ 1.358,40
R$
389,28
R$
R$
828,29
1.554,74
3100131
9 Reintervencao sobre a transicao esofago gastrica por videolaparoscopia
R$
1.505,99
11B
R$ 1.194,57
R$
311,42
R$
1.178,47
3100132
7 Tratamento cirurgico das varizes esofagicas por videolaparoscopia
R$
1.171,37
10B
R$
927,67
R$
243,70
R$
828,29
3100133
5 Tratamento cirurgico conservador do megaesofago por videolaparoscopia
R$
1.361,83
11A
R$ 1.089,33
R$
272,50
R$
828,29
3100134
3100135
3 Esofagorrafia toracica por videotoracoscopia
1 Tratamento cirurgico do diverticulo esofagico por videotoracoscopia
Refluxo gastroesofagico - tratamento cirurgico (Hernia de hiato) por
0
videolaparoscopia
R$
R$
1.467,07
1.467,07
11B
11B
R$ 1.194,57
R$ 1.194,57
R$
R$
272,50
272,50
R$
R$
593,58
593,58
R$
1.263,22
10C
R$ 1.029,65
R$
233,57
R$
828,29
3100127
3100136
Estenose de esofago - tratamento cirurgico via toracica
Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia
Fistula traqueo esofagica - tratamento cirurgico via cervical
Fistula traqueo esofagica - tratamento cirurgico via toracica
Reintervencao sobre a transicao esofago gastrica
Estomago (3.10.02.00-5)
Codigo
DV
3100201
3
3100202
3100203
3100204
3100205
3100206
3100207
3100208
3100209
3100210
3100211
3100212
3100213
3100214
3100215
3100216
3100217
3100218
3100219
1
0
8
6
4
2
0
9
2
0
9
7
5
3
1
0
8
6
3100221
8
3100224
3100225
2
0
3100226
9
3100227
7
3100228
5
3100229
3100230
3100231
3100232
3
7
5
3
Descricao
Colocacao de banda gastrica (com diretriz de utilizacao definida pelo SC
Saude)
Conversao de anastomose gastrojejunal (qualquer tecnica)
Degastrogastrectomia com vagotomia
Degastrogastrectomia sem vagotomia
Gastrostomia confeccao / fechamento
Gastrectomia parcial com linfadenectomia
Gastrectomia parcial com vagotomia
Gastrectomia parcial sem vagotomia
Gastrectomia polar superior com reconstrucao jejunal com toracotomia
Gastrectomia polar superior com reconstrucao jejunal sem toracotomia
Gastrectomia total com linfadenectomia
Gastrectomia total via abdominal
Gastroenteroanastomose
Gastrorrafia
Gastrostomia com sutura de varizes
Gastrotomia para retirada de CE ou Lesao isolada
Gastrotomia para qualquer finalidade
Membrana Antral - tratamento cirurgico
Piloroplastia
Gastroplastia para obesidade morbida - qualquer tecnica (com diretriz de
utilizacao definida pelo SC Saude)
Tratamento cirurgico de varizes gastricas
Vagotomia com operacao de drenagem
Vagotomia gastrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operacao
de drenagem)
Vagotomia superseletiva ou vagotomia gastrica proximal
Colocacao de banda gastrica por videolaparoscopia (com diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
Conversao de anastomose gastrojejunal por videolaparoscopia
Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia
Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia
Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia
Valor Total (HM +
CO)
Porte
Valor HM
Valor Porte
Anestesico
Valor CO
R$
723,70
9B
R$
723,70
R$
593,58
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
723,70
927,67
661,85
304,88
927,67
661,85
661,85
1.089,33
927,67
1.089,33
927,67
518,61
304,88
1.029,65
559,86
304,88
586,98
518,61
9B
10B
9A
6A
10B
9A
9A
11A
10B
11A
10B
7C
6A
10C
8A
6A
8B
7C
R$
723,70
R$
927,67
R$
661,85
R$
304,88
R$
927,67
R$
661,85
R$
661,85
R$ 1.089,33
R$
927,67
R$ 1.089,33
R$
927,67
R$
518,61
R$
304,88
R$ 1.029,65
R$
559,86
R$
304,88
R$
586,98
R$
518,61
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
383,73
593,58
828,29
259,54
593,58
593,58
383,73
828,29
828,29
828,29
828,29
259,54
259,54
593,58
383,73
259,54
383,73
259,54
R$
1.029,65
10C
R$ 1.029,65
R$
1.178,47
R$
R$
797,45
586,98
9C
8B
R$
R$
797,45
586,98
R$
R$
593,58
259,54
R$
586,98
8B
R$
586,98
R$
593,58
R$
586,98
8B
R$
586,98
R$
383,73
R$
1.263,22
10C
R$ 1.029,65
R$
233,57
R$
828,29
R$
R$
R$
R$
1.263,22
1.771,82
1.161,24
1.161,24
10C
12B
10B
10B
R$ 1.029,65
R$ 1.460,40
R$
927,67
R$
927,67
R$
R$
R$
R$
233,57
311,42
233,57
233,57
R$
R$
R$
R$
593,58
828,29
828,29
593,58
Valor
Filme
3100233
3100234
3100235
1 Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia
0 Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia
8 Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia
R$
R$
R$
1.771,82
1.669,82
875,98
12B
12A
9A
R$ 1.460,40
R$ 1.358,40
R$
661,85
R$
R$
R$
311,42
311,42
214,13
R$
R$
R$
1.178,47
1.178,47
593,58
3100236
6 Gastrotomia para retirada de CE ou lesao isolada por videolaparoscopia
R$
937,83
9B
R$
723,70
R$
214,13
R$
593,58
3100237
4 Piloroplastia por videolaparoscopia
Gastroplastia para obesidade morbida por videolaparoscopia (com diretriz de
0
utilizacao definida pelo SC Saude)
Vagotomia gastrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operacao
4
de drenagem) por videolaparoscopia
Vagotomia superseletiva ou vagotomia gastrica proximal por
2
videolaparoscopia
R$
937,83
9B
R$
723,70
R$
214,13
R$
593,58
R$
1.771,82
12B
R$ 1.460,40
R$
311,42
R$
1.178,47
R$
1.070,19
10A
R$
856,06
R$
214,13
R$
828,29
R$
1.070,19
10A
R$
856,06
R$
214,13
R$
593,58
3100239
3100240
3100241
Intestinos (3.10.03.00-1)
Codigo
DV
3100301
3100302
3100303
3100304
3100305
3100306
3100307
3100308
3100313
3100314
3100315
3100316
3100317
3100318
3100319
3100320
3100321
3100323
3100324
3100325
0
8
6
4
2
0
9
7
3
1
0
8
6
4
2
6
4
0
9
7
Descricao
Amputacao abdomino-perineal do reto (completa)
Amputacao do reto por procidencia
Anomalia anorretal - correcao via sagital posterior
Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via abdomino-perineal
Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via perineal
Anorretomiomectomia
Apendicectomia
Apple peel - tratamento cirurgico
Cirurgia de abaixamento (qualquer tecnica)
Cirurgia de acesso posterior
Cisto mesenterico - tratamento cirurgico
Colectomia parcial com colostomia
Colectomia parcial sem colostomia
Colectomia total com ileo-reto-anastomose
Colectomia total com ileostomia
Colocacao de sonda enteral
Colostomia ou enterostomia
Colotomia e colorrafia
Distorcao de volvo por laparotomia
Distorcao de volvo por via endoscopica
Valor Total (HM +
CO)
R$
1.029,65
R$
396,03
R$
927,67
R$
1.029,65
R$
797,45
R$
723,70
R$
559,86
R$
1.194,57
R$
1.029,65
R$
723,70
R$
586,98
R$
856,06
R$
797,45
R$
1.029,65
R$
927,67
R$
65,09
R$
559,86
R$
559,86
R$
559,86
R$
388,40
Porte
10C
7A
10B
10C
9C
9B
8A
11B
10C
9B
8B
10A
9C
10C
10B
2B
8A
8A
8A
6A
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1.029,65
396,03
927,67
1.029,65
797,45
723,70
559,86
1.194,57
1.029,65
723,70
586,98
856,06
797,45
1.029,65
927,67
65,09
559,86
559,86
559,86
304,88
Valor CO
R$
83,52
Valor Porte
Anestesico
R$
828,29
R$
259,54
R$
593,58
R$
828,29
R$
593,58
R$
593,58
R$
259,54
R$
259,54
R$
828,29
R$
828,29
R$
383,73
R$
828,29
R$
593,58
R$
828,29
R$
828,29
Anestesia local
R$
259,54
R$
383,73
R$
259,54
R$
176,33
Valor
Filme
3100326
3100327
3100328
3100329
3100330
3100331
5
3
1
0
3
1
3100332
0
3100333
3100334
3100335
3100336
3100337
3100338
3100339
3100342
3100343
3100345
3100346
3100347
3100348
3100349
3100350
3100351
3100352
3100353
3100354
3100355
3100356
8
6
4
2
0
9
7
7
5
1
0
8
6
4
8
6
4
2
0
9
7
3100357
3100358
3100359
3100360
Diverticulo de Meckel - exerese
Duplicacao do tubo digestivo - tratamento cirurgico
Enterectomia segmentar
Enteroanastomose (qualquer segmento)
Enterocolite necrotizante - tratamento cirurgico
Enteropexia (qualquer segmento)
Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou
resseccao)
Esporao retal - resseccao
Esvaziamento pelvico anterior ou posterior
Esvaziamento pelvico total
Fecaloma - remocao manual
Fechamento de colostomia ou enterostomia
Fixacao do reto por via abdominal
Ileo meconial - tratamento cirurgico
Invaginacao intestinal - resseccao
Invaginacao intestinal sem resseccao - tratamento cirurgico
Ma-rotacao intestinal - tratamento cirurgico
Megacolon congenito - tratamento cirurgico
Membrana Duodenal - tratamento cirurgico
Pancreas anular - tratamento cirurgico
Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento cirurgico
Piloromiotomia
Procidencia do reto - reducao manual
Proctocolectomia total
Proctocolectomia total com reservatorio ileal
Resseccao de intestino delgado
Retossigmoidectomia abdominal
Tumor anorretal - resseccao endo-anal
R$
R$
R$
R$
R$
R$
586,98
622,78
586,98
559,86
856,06
559,86
8B
8C
8B
8A
10A
8A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
586,98
622,78
586,98
559,86
856,06
559,86
R$
R$
R$
R$
R$
R$
383,73
383,73
383,73
259,54
593,58
259,54
R$
559,86
8A
R$
559,86
R$
259,54
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
263,65
856,06
1.029,65
65,09
622,78
559,86
856,06
586,98
559,86
856,06
1.029,65
1.089,33
1.089,33
586,98
518,61
65,09
1.358,40
1.460,40
661,85
1.029,65
304,88
5B
10A
10C
2B
8C
8A
10A
8B
8A
10A
10C
11A
11A
8B
7C
2B
12A
12B
9A
10C
6A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
263,65
856,06
1.029,65
65,09
622,78
559,86
856,06
586,98
559,86
856,06
1.029,65
1.089,33
1.089,33
586,98
518,61
65,09
1.358,40
1.460,40
661,85
1.029,65
304,88
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
383,73
593,58
828,29
176,33
259,54
259,54
383,73
593,58
259,54
383,73
593,58
383,73
383,73
383,73
259,54
176,33
828,29
828,29
383,73
593,58
120,48
5 Amputacao abdomino-perineal do reto (completa) por videolaparoscopia
R$
1.771,82
12B
R$ 1.460,40
R$
311,42
R$
1.178,47
3 Apendicectomia por videolaparoscopia
1 Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia
5 Cisto mesenterico - tratamento cirurgico por videolaparoscopia
R$
R$
R$
972,65
1.771,82
1.031,26
9C
12B
10A
R$
797,45
R$ 1.460,40
R$
856,06
R$
R$
R$
175,20
311,42
175,20
R$
R$
R$
593,58
1.178,47
593,58
3100361
3100362
3100363
3100364
3100365
3100366
3100367
3100368
3100369
3100370
3100371
3100372
3100373
3100374
3
1
0
8
6
4
2
0
9
2
0
9
7
5
3100375
3
3100376
3100377
3100378
3100379
1
0
8
6
Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia
Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia
Colectomia total com ileo-reto-anastomose por videolaparoscopia
Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia
Destorcao de volvo por videolaparoscopia
Diverticulo de Meckel - exerese por videolaparoscopia
Enterectomia segmentar por videolaparoscopia
Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia
Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia
Esvaziamento pelvico anterior ou posteior por videolaparoscopia
Esvaziamento pelvico total por videolaparoscopia
Fixacao do reto por via abdominal por videolaparoscopia
Megacolon congenito - tratamento cirurgico por videolaparoscopia
Pancreas anular - tratamento cirurgico por videolaparoscopia
Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento cirurgico por
videolaparoscopia
Piloromiotomia por videolaparoscopia
Proctocolectomia total com reservatorio ileal por videolaparoscopia
Proctocolectomia total por videolaparoscopia
Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1.669,82
1.428,14
1.781,57
1.771,82
937,83
1.011,58
1.070,19
1.011,58
898,90
1.747,68
1.985,95
898,90
1.771,82
1.771,82
12A
11B
12B
12B
9B
9C
10A
9C
9B
12A
12B
9B
12B
12B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1.358,40
1.194,57
1.460,40
1.460,40
723,70
797,45
856,06
797,45
723,70
1.358,40
1.460,40
723,70
1.460,40
1.460,40
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
311,42
233,57
321,17
311,42
214,13
214,13
214,13
214,13
175,20
389,28
525,55
175,20
311,42
311,42
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1.178,47
828,29
1.178,47
1.178,47
593,58
593,58
593,58
593,58
593,58
828,29
1.178,47
593,58
828,29
593,58
R$
1.070,19
10A
R$
856,06
R$
214,13
R$
593,58
R$
R$
R$
R$
1.011,58
2.494,80
2.178,42
1.771,82
9C
13A
12C
12B
R$
797,45
R$ 1.969,25
R$ 1.789,14
R$ 1.460,40
R$
R$
R$
R$
214,13
525,55
389,28
311,42
R$
R$
R$
R$
593,58
1.178,47
1.178,47
828,29
Porte
Valor HM
Anus (3.10.04.00-8)
Codigo
DV
3100401
3100402
3100403
3100404
3100405
3100406
3100407
3100408
3100409
3100410
6
4
2
0
9
7
5
3
1
5
Descricao
Abscesso anorretal - drenagem
Abscesso isqueo-retal-drenagem
Cerclagem anal
Corpo estranho do reto - retirada
Criptectomia (unica ou multipla)
Dilatacao digital ou instrumental do anus e/ou do reto
Esfincteroplastia anal (qualquer tecnica)
Estenose anal - tratamento cirurgico (qualquer tecnica)
Excisao de plicoma
Fissurectomia com ou sem esfincterotomia
Valor Total (HM +
CO)
R$
134,51
R$
200,73
R$
154,07
R$
134,51
R$
65,09
R$
65,09
R$
396,03
R$
304,88
R$
65,09
R$
154,07
3B
4B
3C
3B
2B
2B
7A
6A
2B
3C
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
134,51
200,73
154,07
134,51
65,09
65,09
396,03
304,88
65,09
154,07
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
R$
176,33
R$
176,33
R$
259,54
R$
176,33
R$
120,48
R$
176,33
R$
176,33
R$
120,48
R$
120,48
R$
120,48
Valor
Filme
R$
723,70
9B
R$
723,70
R$
3100412
3100413
3100414
3100415
3100416
3100418
3100419
3100420
3100421
3100422
3100423
3100424
3100425
3100426
1
0
8
6
4
0
9
2
0
9
7
5
3
1
Fistula reto-vaginal e fistula anal em ferradura - tratamento cirurgico via
perineal
Fistulectomia anal em dois tempos
Fistulectomia anal em ferradura
Fistulectomia anal em um tempo
Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso
Fistulectomia perineal
Hemorroidas - ligadura elastica (por sessao)
Hemorroidas - tratamento esclerosante (por sessao)
Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia
Laceracao anorretal - tratamento cirurgico por via perineal
Lesao anal - eletroCauterizacao
Papilectomia (unica ou multipla)
Polipo retal - resseccao endoanal
Prolapso retal - esclerose (por sessao)
Prolapso retal - tratamento cirurgico
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
304,88
518,61
304,88
518,61
226,77
65,09
65,09
304,88
304,88
65,09
65,09
154,07
65,09
304,88
6A
7C
6A
7C
4C
2B
2B
6A
6A
2B
2B
3C
2B
6A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
304,88
518,61
304,88
518,61
226,77
65,09
65,09
304,88
304,88
65,09
65,09
154,07
65,09
304,88
R$
176,33
R$
176,33
R$
176,33
R$
120,48
R$
176,33
Anestesia local
Anestesia local
R$
259,54
R$
176,33
R$
176,33
R$
120,48
R$
176,33
R$
176,33
R$
259,54
3100427
0 Reconstituicao de esfincter anal por plastica muscular (qualquer tecnica)
R$
1.029,65
10C
R$ 1.029,65
R$
3100428
3100430
3100431
3100432
3100433
8
0
8
6
4
R$
R$
R$
R$
R$
1.029,65
396,03
65,09
304,88
65,09
10C
7A
2B
6A
2B
R$ 1.029,65
R$
396,03
R$
65,09
R$
304,88
R$
65,09
R$
828,29
R$
176,33
R$
176,33
R$
120,48
Anestesia local
Porte
Valor HM
7B
7B
11B
12C
7B
4C
R$
438,34
R$
438,34
R$ 1.194,57
R$ 1.789,14
R$
438,34
R$
226,77
Valor Porte
Anestesico
R$
259,54
R$
259,54
R$
828,29
R$
828,29
R$
259,54
R$
259,54
9A
R$
R$
3100411
3
Reconstrucao total anoperineal
Tratamento cirurgico de retocele (colpoperineoplastia posteior)
Trombose hemorroidaria - exerese
Prurido anal - tratamento cirurgico
Esfincterotomia
383,73
593,58
Figado e Vias Biliares (3.10.05.00-4)
Codigo
DV
3100501
3100502
3100503
3100504
3100506
3100507
2
0
9
7
3
1
3100508
Descricao
Abscesso hepatico - drenagem cirurgica (ate 3 fragmentos)
Alcoolizacao percutanea dirigida de tumor hepatico
Anastomose biliodigestiva intra-hepatica
Atresia de vias biliares - tratamento cirurgico
Biopsia Hepatica por laparotomia (ate 3 fragmentos)
Biopsia hepatica transparietal (ate 3 fragmentos)
Laparotomia para implantacao cirurgica de cateter arterial visceral para
0
quimioterapia
Valor Total (HM +
CO)
R$
438,34
R$
438,34
R$
1.194,57
R$
1.789,14
R$
438,34
R$
226,77
R$
661,85
661,85
Valor CO
593,58
Valor
Filme
3100509
3100510
3100511
3100512
3100513
3100514
3100515
3100516
3100517
3100518
3100519
3100520
3100521
3100522
3100523
3100524
3100525
3100526
3100527
3100528
3100529
3100530
3100531
3100532
3100535
3100536
3100537
3100538
3100539
3100540
3100542
3100543
3100544
8
1
0
8
6
4
2
0
9
7
5
9
7
5
3
1
0
8
6
4
2
6
4
2
7
5
3
1
0
3
0
8
6
Cisto de coledoco - tratamento cirurgico
Colecistectomia com colangiografia
Colecistectomia com fistula biliodigestiva
Colecistectomia sem colangiografia
Colecistojejunostomia
Colecistostomia
Coledoco ou hepatico-jejunostomia (qualquer tecnica)
Coledoco ou hepaticoplastia
Coledoco-duodenostomia
Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia
Coledoscopia intra-operatoria
Derivacao porto sistemica
Desconexao azigos - portal com esplenectomia
Desconexao azigos - portal sem esplenectomia
Desvascularizacao hepatica
Drenagem biliar trans-hepatica
Enucleacao de metastases hepaticas
Enucleacao de metastases, por metastases
Hepatorrafia
Hepatorrafia complexa c/Lesao de estruturas vasculares biliares
Lobectomia Hepatica direta
Lobectomia hepatica esquerda
Papilotomia transduodenal
Puncao hepatica para drenagem de abcessos
Resseccao de cisto hepatico com hepatectomia
Resseccao de cisto hepatico sem hepatectomia
Resseccao de tumor de vesicula ou da via biliar com hepatectomia
Resseccao de tumor de vesicula ou da via biliar sem hepatectomia
Segmentectomia hepatica
Sequestrectomia hepatica
Tratamento cirurgico de estenose cicatricial das vias biliares
Trissegmentectomias
Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
744,78
661,85
797,45
622,78
661,85
518,61
661,85
856,06
661,85
586,98
154,07
1.194,57
927,67
797,45
622,78
586,98
586,98
226,77
438,34
1.194,57
1.089,33
661,85
723,70
304,88
661,85
586,98
1.358,40
661,85
1.029,65
927,67
856,06
1.460,40
661,85
8C
9A
9C
8C
9A
7C
9A
10A
9A
8B
3C
11B
10B
9C
8C
8B
8B
4C
7B
11B
11A
9A
9B
6A
9A
8B
12A
9A
10C
10B
10A
12B
9A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
622,78
661,85
797,45
622,78
661,85
518,61
661,85
856,06
661,85
586,98
154,07
1.194,57
927,67
797,45
622,78
586,98
586,98
226,77
438,34
1.194,57
1.089,33
661,85
723,70
304,88
661,85
586,98
1.358,40
661,85
1.029,65
927,67
856,06
1.460,40
661,85
R$
122,00
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
593,58
593,58
593,58
383,73
593,58
259,54
593,58
593,58
593,58
593,58
383,73
828,29
828,29
593,58
383,73
383,73
383,73
259,54
383,73
828,29
828,29
828,29
383,73
259,54
828,29
593,58
828,29
593,58
593,58
828,29
828,29
828,29
593,58
3100545
3100547
3100548
3100549
3100550
3100551
3100552
3100553
4
0
9
7
0
9
7
5
3100554
3
3100555
1
3100556
3100557
3100558
0
8
6
3100559
4
3100560
3100561
3100562
3100563
3100565
3100566
3100567
3100568
3100569
8
6
4
2
9
7
5
3
1
Abscesso hepatico - drenagem cirurgica por videolaparoscopia
Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia
Colecistectomia com fistula biliodigestiva por videolaparoscopia
Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia
Colecistojejunostomia por videolaparoscopia
Colecistostomia por videolaparoscopia
Coledoco ou hepatico-jejunostomia por videolaparoscopia
Coledoco-duodenostomia por videolaparoscopia
Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por
videolaparoscopia
Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por
videolaparoscopia
Desconexao azigos - portal com esplenectomia por videolaparoscopia
Desconexao azigos - portal sem esplenectomia por videolaparoscopia
Enucleacao de metastase hepaticas por videolaparoscopia
Hepatorrafia complexa com lesao de estruturas vasculares biliares por
videolaparoscopia
Hepatorrafia por videolaparoscopia
Lobectomia hepatica direita por videolaparoscopia
Lobectomia hepatica esquerda por videolaparoscopia
Puncao hepatica para drenagem de abcessos por videolaparoscopia
Resseccao de cisto hepatico com hepatectomia por videolaparoscopia
Resseccao de cisto hepatico sem hepatectomia por videolaparoscopia
Biopsia hepatica por videolaparoscopia
Biopsia hepatica por laparotomia (acima de 3 fragmentos)
Biopsia hepatica transparietal (acima de 3 fragmentos)
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
696,13
1.031,26
1.428,14
962,91
1.102,87
798,12
1.204,85
1.204,85
8A
10A
11B
9C
10B
9A
10C
10C
R$
559,86
R$
856,06
R$ 1.194,57
R$
797,45
R$
927,67
R$
661,85
R$ 1.029,65
R$ 1.029,65
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
136,27
175,20
233,57
165,46
175,20
136,27
175,20
175,20
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
593,58
828,29
828,29
593,58
828,29
593,58
828,29
828,29
R$
1.021,52
10A
R$
856,06
R$
165,46
R$
828,29
R$
962,91
9C
R$
797,45
R$
165,46
R$
828,29
R$
R$
R$
1.771,82
1.428,14
1.102,87
12B
11B
10B
R$ 1.460,40
R$ 1.194,57
R$
927,67
R$
R$
R$
311,42
233,57
175,20
R$
R$
R$
1.178,47
828,29
593,58
R$
2.178,42
12C
R$ 1.789,14
R$
389,28
R$
1.178,47
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
696,13
1.849,68
1.263,22
452,05
1.263,22
1.021,52
574,61
518,61
244,12
8A
12B
10C
6B
10C
10A
7B
7C
5A
R$
559,86
R$ 1.460,40
R$ 1.029,65
R$
335,27
R$ 1.029,65
R$
856,06
R$
438,34
R$
518,61
R$
244,12
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
136,27
389,28
233,57
116,78
233,57
165,46
136,27
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
593,58
1.178,47
1.178,47
593,58
1.178,47
828,29
593,58
259,54
259,54
Porte
Valor HM
8A
4C
9A
11B
10B
R$
559,86
R$
226,77
R$
661,85
R$ 1.194,57
R$
927,67
Pancreas (3.10.06.00-0)
Codigo
DV
3100601
3100602
3100603
3100605
3100606
9
7
5
1
0
Descricao
Biopsia de pancreas por laparotomia
Biopsia de pancreas por puncao dirigida
Enucleacao de tumores pancreaticos
Pancreatectomia corpo caudal com preservacao do baco
Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia
Valor Total (HM +
CO)
R$
559,86
R$
226,77
R$
661,85
R$
1.194,57
R$
927,67
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
R$
593,58
R$
259,54
R$
593,58
R$
593,58
R$
593,58
Valor
Filme
3100607
3100608
3100609
3100610
3100611
3100615
3100616
3100617
3100618
8
6
4
8
6
9
7
5
3
Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia
Pancreato-enterostomia
Pancreatorrafia
Pseudocisto pancreas - drenagem externa (qualquer tecnica)
Pseudocisto pancreas - drenagem interna (qualquer tecnica)
Biopsia de pancreas por videolaparoscopia
Enucleacao de tumores pancreaticos por videolaparoscopia
Pseudocisto pancreas - drenagem externa por videolaparoscopia
Pseudocisto pancreas - drenagem interna por videolaparoscopia
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1.358,40
661,85
559,86
586,98
661,85
889,16
1.102,87
1.031,26
1.263,22
12A
9A
8A
8B
9A
9B
10B
10A
10C
R$ 1.358,40
R$
661,85
R$
559,86
R$
586,98
R$
661,85
R$
723,70
R$
927,67
R$
856,06
R$ 1.029,65
Porte
Valor HM
4C
10B
8B
7B
12A
10A
8C
R$
226,77
R$
927,67
R$
586,98
R$
438,34
R$ 1.358,40
R$
856,06
R$
622,78
Porte
Valor HM
R$
R$
R$
R$
165,46
175,20
175,20
233,57
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1.178,47
383,73
383,73
259,54
383,73
828,29
828,29
593,58
593,58
Baco (3.10.07.00-7)
Codigo
DV
3100701
3100702
3100703
3100704
3100705
3100706
3100707
5
3
1
0
8
6
4
Descricao
Biopsia esplenica
Esplenectomia parcial
Esplenectomia total
Esplenorrafia
Esplenectomia parcial por videolaparoscopia
Esplenectomia total por videolaparoscopia
Esplenorrafia por videolaparoscopia
Valor Total (HM +
CO)
R$
226,77
R$
927,67
R$
586,98
R$
438,34
R$
1.679,57
R$
1.089,63
R$
759,05
Valor CO
R$
R$
R$
321,17
233,57
136,27
Valor Porte
Anestesico
R$
176,33
R$
383,73
R$
383,73
R$
383,73
R$
593,58
R$
593,58
R$
593,58
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
R$
259,54
R$
176,33
R$
176,33
R$
176,33
R$
383,73
Anestesia local
Valor
Filme
Peritonio (3.10.08.00-3)
Codigo
DV
3100801
3100802
3100803
3100804
3100805
3100806
3100807
3100809
3100810
3100811
1
0
8
6
4
2
0
7
0
9
Descricao
Dialise peritoneal intermitente - agudo ou cronico (por sessao)
Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) 9 dias - treinamento
Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) por mes/paciente
Dialise peritoneal automatica (APD) - treinamento (agudo ou cronico)
Epipoplastia
Implanter de Cateter peritoneal
Instalacao de cateter Tenckhoff
Retirada de cateter Tenckhoff
Epiploplastia por videolaparoscopia
Dialise peritoneal automatica por mes (agudo ou cronico)
Abdome, Parede e Cavidade (3.10.09.00-0)
Valor Total (HM +
CO)
R$
200,73
R$
304,88
R$
856,06
R$
416,87
R$
263,65
R$
154,07
R$
200,73
R$
200,73
R$
483,51
R$
1.096,06
4B
6A
10A
6B
5B
3C
4B
4B
6C
10A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
200,73
304,88
856,06
335,27
263,65
154,07
200,73
200,73
366,73
856,06
Valor CO
R$
81,60
R$
R$
116,78
240,00
Codigo
DV
3100901
3100902
3100904
3100905
3100906
3100907
3100908
3100909
3100910
3100911
3100912
3100913
3100914
3100915
3100916
8
6
2
0
9
7
5
3
7
5
3
1
0
8
6
3100917
4
3100920
4
3100922
0
3100923
3100924
9
7
3100925
Descricao
Abcesso perineal - drenagem cirurgica
Biopsia de parede abdominal
Cisto sacro-coccigeo - tratamento cirurgico
Diastase dos retos abdominais - tratamento cirurgico
Hernia inguinal encarcerada em RN ou lactente
Herniorrafia com resseccao intestinal - estrangulada
Herniorrafia crural - unilateral
Herniorrafia epigastrica
Herniorrafia incisional
Herniorrafia inguinal - unilateral
Herniorrafia inguinal no RN ou lactente
Herniorrafia lombar
Herniorrafia recidivante
Herniorrafia sem resseccao intestinal encarcerada
Herniorrafia umbilical
Laparotomia exploradora, ou para biopsia, ou para drenagem de abscesso,
ou para liberacao de bridas em vigencia de oclusao
Neuroblastoma abdominal - exerese
Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou protese tratamento cirurgico
Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirurgico
Paracentese abdominal
Valor Total (HM +
CO)
R$
65,09
R$
134,51
R$
226,77
R$
263,65
R$
586,98
R$
559,86
R$
559,86
R$
263,65
R$
396,03
R$
366,73
R$
518,61
R$
396,03
R$
518,61
R$
518,61
R$
244,12
2B
3B
4C
5B
8B
8A
8A
5B
7A
6C
7C
7A
7C
7C
5A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
65,09
134,51
226,77
263,65
586,98
559,86
559,86
263,65
396,03
366,73
518,61
396,03
518,61
518,61
244,12
Valor Porte
Anestesico
R$
176,33
R$
120,48
R$
176,33
R$
176,33
R$
383,73
R$
383,73
R$
259,54
R$
176,33
R$
259,54
R$
176,33
R$
383,73
R$
259,54
R$
259,54
R$
259,54
R$
176,33
Porte
Valor HM
Valor CO
R$
396,03
7A
R$
396,03
R$
383,73
R$
1.310,67
11C
R$ 1.310,67
R$
593,58
R$
1.789,14
12C
R$ 1.789,14
R$
593,58
R$
R$
856,06
134,51
10A
3B
R$
R$
856,06
134,51
R$
R$
259,54
120,48
5 Reconstrucao da parede abdominal com retalho muscular ou miocutaneo
R$
856,06
10A
R$
856,06
R$
828,29
3100926
3100927
3100928
3100929
3100930
3
1
0
8
1
R$
R$
R$
R$
R$
263,65
304,88
559,86
304,88
1.194,57
5B
6A
8A
6A
11B
R$
263,65
R$
304,88
R$
559,86
R$
304,88
R$ 1.194,57
R$
R$
R$
R$
R$
176,33
259,54
176,33
259,54
383,73
3100931
0 Herniorrafia com resseccao intestinal - estrangulada por videolaparoscopia
R$
875,98
9A
R$
661,85
R$
214,13
R$
593,58
3100933
3100934
6 Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia
4 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia
R$
R$
555,12
768,75
7B
8C
R$
R$
438,34
622,78
R$
R$
116,78
145,97
R$
R$
593,58
593,58
Reparacao de outras hernias (inclui herniorrafia muscular)
Resseccao de cisto ou fistula de uraco
Resseccao de cisto ou fistula ou retos do ducto onfalomesenterico
Ressutura da parede abdominal (por deiscencia total ou evisceracao)
Teratoma sacro-coccigeo - exerese
Valor
Filme
Laparotomia explorada, ou para biopsia, ou para drenagem de abscesso, ou
para liberacao de bridas em vigencia de oclusao por videolaparoscopia
3100935
2
3100936
0 Herniorrafia inguinal em crianca
R$
732,95
8B
R$
586,98
R$
438,34
7B
R$
438,34
R$
145,97
R$
593,58
R$
176,33
SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7
Rim, Bacinete e Supra-Renal (3.11.01.00-3)
Codigo
DV
3110101
3110102
3110103
3110104
3110105
3110106
3110107
3110108
3110109
3110110
3110111
3110112
3110113
3110115
3110116
3110117
3110118
3110119
3110120
3110121
3110122
3110123
3110124
3110125
3110127
3110128
1
0
8
6
4
2
0
9
7
0
9
7
5
1
0
8
6
4
8
6
4
2
0
9
5
3
Descricao
Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirurgica
Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutanea
Adrenalectomia unilateral
Angioplastia renal unilateral a ceu aberto
Angioplastia renal unilateral transluminal
Autotransplante renal unilateral
Biopsia renal cirurgica unilateral
Cisto renal - escleroterapia percutanea - por cisto
Endopielotomia percutanea unilateral
Estenose de juncao pieloureteral - tratamento cirurgico
Fistula pielo-cutanea - tratamento cirurgico
Lombotomia exploradora
Marsupializacao de cistos renais unilateral
Nefrectomia parcial com ureterectomia
Nefrectomia parcial unilateral
Nefrectomia parcial unilateral extracorporea
Nefrectomia radical unilateral
Nefrectomia total unilateral
Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral
Nefrolitotomia anatrofica unilateral
Nefrolitotomia percutanea unilateral
Nefrolitotomia simples unilateral
Nefrolitotripsia extracorporea - 1ª sessao
Nefrolitotripsia extracorporea - reaplicacoes (ate 3 meses)
Nefrolitotripsia percutanea unilateral (MEC., E.H., ou US)
Nefropexia unilateral
Valor Total (HM +
CO)
R$
304,88
R$
304,88
R$
856,06
R$
661,85
R$
518,61
R$
2.896,93
R$
586,98
R$
200,73
R$
1.082,43
R$
622,78
R$
263,65
R$
396,03
R$
586,98
R$
1.089,33
R$
1.089,33
R$
2.662,56
R$
1.194,57
R$
927,67
R$
1.029,65
R$
1.089,33
R$
1.097,55
R$
723,70
R$
823,57
R$
490,48
R$
1.420,08
R$
586,98
Porte
6A
6A
10A
9A
7C
14B
8B
4B
10A
8C
5B
7A
8B
11A
11A
14A
11B
10B
10C
11A
10A
9B
8A
4C
10C
8B
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
304,88
304,88
856,06
661,85
518,61
2.896,93
586,98
200,73
856,06
622,78
263,65
396,03
586,98
1.089,33
1.089,33
2.662,56
1.194,57
927,67
1.029,65
1.089,33
856,06
723,70
559,86
226,77
1.029,65
586,98
Valor CO
R$
226,37
R$
241,49
R$
R$
R$
263,71
263,71
390,43
Valor Porte
Anestesico
R$
259,54
R$
259,54
R$
828,29
R$
593,58
R$
383,73
R$
1.554,74
R$
259,54
R$
120,48
R$
593,58
R$
593,58
R$
259,54
R$
259,54
R$
259,54
R$
593,58
R$
383,73
R$
828,29
R$
593,58
R$
593,58
R$
593,58
R$
828,29
R$
593,58
R$
383,73
R$
383,73
R$
383,73
R$
828,29
R$
259,54
Valor
Filme
3110129
3110130
3110131
3110132
3110133
3110134
3110135
3110136
3110137
3110138
3110139
3110140
3110141
3110142
3110143
3110144
3110145
3110146
3110147
3110148
3110149
3110150
3110151
3110152
3110153
3110154
3110155
3110156
3110157
3110158
1
5
3
1
0
8
6
4
2
0
9
2
0
9
7
5
3
1
0
8
6
0
8
6
4
2
0
9
7
5
Nefrorrafia (trauma) unilateral
Nefrostomia a ceu aberto unilateral
Nefrostomia percutanea unilateral
Nefroureterectomia com resseccao vesical unilateral
Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrofica unilateral
Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral
Pielolitotomia unilateral
Pieloplastia
Pielostomia unilateral
Pielotomia exploradora unilateral
Puncao aspirativa renal para diagnostico de rejeicao (ato medico)
Puncao biopsia renal percutanea
Revascularizacao renal - qualquer tecnica
Sinfisiotomia (rim em ferradura)
Transuretero anastomose
Tratamento cirurgico da fistula pielo-intestinal
Tumor renal - enucleacao unilateral
Tumor Wilms - tratamento cirurgico
Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exerese
Adrenalectomia laparoscopica unilateral
Marsupializacao laparoscopica de cisto renal unilateral
Biopsia renal laparoscopica unilateral
Nefropexia laparoscopica unilateral
Pieloplastia laparoscopica unilateral
Pielolitotomia laparoscopica unilateral
Nefroureterectomia com resseccao vesical laparoscopica unilateral
Nefrectomia radical laparoscopica unilateral
Nefrectomia parcial laparoscopica unilateral
Nefrolitotripsia percutanea unilateral a laser
Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
622,78
622,78
768,08
1.029,65
661,85
661,85
559,86
797,45
263,65
586,98
134,51
183,37
1.310,67
586,98
559,86
723,70
856,06
1.310,67
1.358,40
1.544,24
1.002,03
982,59
1.031,26
1.544,24
1.031,26
2.081,12
2.042,20
2.061,64
1.921,47
1.358,40
8C
8C
8B
10C
9A
9A
8A
9C
5B
8B
3B
4A
11C
8B
8A
9B
10A
11C
12A
11C
10A
10A
10A
11C
10A
12C
12C
12C
10A
12A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
622,78
622,78
586,98
1.029,65
661,85
661,85
559,86
797,45
263,65
586,98
134,51
183,37
1.310,67
586,98
559,86
723,70
856,06
1.310,67
1.358,40
1.310,67
856,06
856,06
856,06
1.310,67
856,06
1.789,14
1.789,14
1.789,14
856,06
1.358,40
R$
181,10
R$
233,57
R$
145,97
R$
126,53
R$
175,20
R$
233,57
R$
175,20
R$
291,98
R$
253,06
R$
272,50
R$ 1.065,41
R$
383,73
R$
259,54
R$
259,54
R$
828,29
R$
593,58
R$
383,73
R$
259,54
R$
593,58
R$
259,54
R$
259,54
R$
176,33
Anestesia local
R$
828,29
R$
383,73
R$
593,58
R$
383,73
R$
383,73
R$
828,29
R$
593,58
R$
1.178,47
R$
593,58
R$
593,58
R$
593,58
R$
828,29
R$
593,58
R$
828,29
R$
828,29
R$
593,58
R$
828,29
R$
828,29
Ureter (3.11.02.00-0)
Codigo
DV
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
Porte
Valor HM
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
3110201
3110202
3110203
3110204
3110205
3110206
3110207
3110208
3110209
3110210
3110211
3110212
3110213
3110217
3110218
3110220
3110222
3110223
3110224
3110225
3110226
3110227
3110228
3110229
3110230
3110231
3110232
3110234
3110235
3110236
3110237
3110240
3110241
8
6
4
2
0
9
7
5
3
7
5
3
1
4
2
4
0
9
7
5
3
1
0
8
1
0
8
4
2
0
9
9
7
Biopsia cirurgica de ureter unilateral
Biopsia endoscopica de ureter unilateral
Cateterismo ureteral unilateral
Colocacao cirurgica de duplo J unilateral
Colocacao cistoscopica de duplo J unilateral
Colocacao nefroscopica de duplo J unilateral
Colocacao ureteroscopica de duplo J unilateral
Dilatacao endoscopica unilateral
Duplicacao pieloureteral - tratamento cirurgico
Fistula uretero-cutanea unilateral (tratamento cirurgico)
Fistula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirurgico)
Fistula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirurgico)
Meatotomia endoscopica unilateral
Reimplante ureterointestinal - uni ou bilateral
Reimplante ureteral por via extra ou intravesical - unilateral
Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada
Retirada endoscopica de calculo de ureter - unilateral
Transureterostomia
Ureterectomia unilateral
Ureterocele unilateral - resseccao a ceu aberto
Ureteroceles - tratamento endoscopico
Ureteroileocistostomia unilateral
Ureteroileostomia cutanea unilateral
Ureterolise unilateral
Ureterolitotomia unilateral
Ureterolitotripsia extracorporea - 1ª sessao
Ureterolitotripsia extracorporea - reaplicacoes (ate 3 meses)
Ureteroplastia unilateral
Ureterorrenolitotomia unilateral
Ureterorrenolitotripsia flexivel a laser unilateral
Ureterorrenolitotripsia rigida unilateral
Ureterossigmoidoplastia unilateral
Ureterossigmoidostomia unilateral
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
304,88
343,71
169,62
304,88
283,62
531,45
391,62
293,49
622,78
586,98
723,70
797,45
235,27
797,45
797,45
797,45
361,91
856,06
559,86
559,86
538,96
856,06
927,67
335,27
396,03
867,54
534,45
797,45
735,24
2.089,76
1.328,15
856,06
856,06
6A
5B
3C
6A
5B
6B
6A
4C
8C
8B
9B
9C
4C
9C
9C
9C
6B
10A
8A
8A
7C
10A
10B
6B
7A
8A
4C
9C
9A
11A
10B
10A
10A
R$
304,88
R$
263,65
R$
154,07
R$
304,88
R$
263,65
R$
335,27
R$
304,88
R$
226,77
R$
622,78
R$
586,98
R$
723,70
R$
797,45
R$
226,77
R$
797,45
R$
797,45
R$
797,45
R$
335,27
R$
856,06
R$
559,86
R$
559,86
R$
518,61
R$
856,06
R$
927,67
R$
335,27
R$
396,03
R$
559,86
R$
226,77
R$
797,45
R$
661,85
R$ 1.089,33
R$
927,67
R$
856,06
R$
856,06
R$
R$
80,06
15,55
R$
R$
R$
R$
19,97
196,18
86,74
66,72
R$
8,50
R$
26,64
R$
20,35
R$
R$
307,68
307,68
R$
73,39
R$ 1.000,43
R$
400,48
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
120,48
120,48
176,33
259,54
176,33
259,54
259,54
120,48
593,58
383,73
383,73
383,73
120,48
593,58
593,58
593,58
259,54
259,54
259,54
259,54
259,54
1.178,47
593,58
383,73
259,54
383,73
383,73
383,73
593,58
593,58
828,29
593,58
593,58
3110242
3110243
3110244
3110245
3110246
3110247
3110249
3110250
3110251
3110252
3110253
3110254
3110255
3110256
5
3
1
0
8
6
2
6
4
2
0
9
7
5
Ureterostomia cutanea unilateral
Ureterotomia interna percutanea unilateral
Ureterotomia interna ureteroscopica flexivel unilateral
Ureterotomia interna ureteroscopica rigida unilateral
Ureteroureterocistoneostomia
Ureteroureterostomia unilateral
Ureterolitotomia laparoscopica unilateral
Ureterolise laparoscopica unilateral
Ureteroureterostomia laparoscopica unilateral
Ureteroplastia laparoscopica unilateral
Correcao laparoscopica de refluxo vesico-ureteral unilateral
Reimplante uretero-vesical laparoscopico unilateral
Reimplante ureterointestinal laparoscopico unilateral
Ureterorrenolitotripsia rigida unilateral a laser
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
559,86
888,22
1.367,03
705,62
856,06
723,70
684,07
693,81
1.322,90
1.263,22
1.602,65
1.602,65
1.622,09
1.993,15
8A
9A
6C
6A
10A
9B
7C
7C
11A
10C
11C
11C
11C
10B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
559,86
661,85
366,73
304,88
856,06
723,70
518,61
518,61
1.089,33
1.029,65
1.310,67
1.310,67
1.310,67
927,67
R$
226,37
R$ 1.000,30
R$
400,74
R$
165,46
R$
175,20
R$
233,57
R$
233,57
R$
291,98
R$
291,98
R$
311,42
R$ 1.065,48
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
259,54
383,73
383,73
383,73
593,58
383,73
593,58
593,58
593,58
593,58
828,29
828,29
828,29
828,29
Bexiga (3.11.03.00-6)
Codigo
DV
3110301
3110302
3110303
3110304
3110305
3110306
3110307
3110308
3110309
3110310
3110311
3110313
3110314
3110315
3110316
3110317
4
2
0
9
7
5
3
1
0
3
1
8
6
4
2
0
Descricao
Ampliacao vesical
Bexiga psoica
Biopsia endoscopica de bexiga (inclui cistoscopia)
Biopsia vesical a ceu aberto
Calculo vesical - extracao endoscopica
Cistectomia parcial
Cistectomia radical (inclui prostata ou utero)
Cistectomia total
Cistolitotomia
Cistolitotripsia extracorcorea - 1ª sessao
Cistolitotripsia extracorcorea - reaplicacoes (ate 3 meses)
Cistolitotripsia percutanea (U.S., E.H., E.C.)
Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.)
Cistoplastia redutora
Cistorrafia (trauma)
Cistostomia cirurgica
Valor Total (HM +
CO)
R$
1.089,33
R$
622,78
R$
169,62
R$
263,65
R$
311,12
R$
797,45
R$
1.310,67
R$
927,67
R$
304,88
R$
823,57
R$
490,48
R$
627,03
R$
346,50
R$
723,70
R$
559,86
R$
263,65
Porte
Valor HM
11A
8C
3C
5B
5C
9C
11C
10B
6A
8A
4C
6C
6A
9B
8A
5B
R$ 1.089,33
R$
622,78
R$
154,07
R$
263,65
R$
279,92
R$
797,45
R$ 1.310,67
R$
927,67
R$
304,88
R$
559,86
R$
226,77
R$
366,73
R$
304,88
R$
723,70
R$
559,86
R$
263,65
Valor CO
R$
15,55
R$
31,20
R$
R$
R$
R$
263,71
263,71
260,30
41,62
Valor Porte
Anestesico
R$
593,58
R$
259,54
R$
176,33
R$
176,33
R$
593,58
R$
383,73
R$
828,29
R$
593,58
R$
176,33
R$
259,54
R$
259,54
R$
383,73
R$
259,54
R$
259,54
R$
259,54
R$
176,33
Valor
Filme
3110318
3110319
3110320
3110321
3110322
3110323
3110324
3110325
3110326
3110327
3110328
3110329
3110330
3110331
3110332
3110333
3110334
3110335
3110336
9
7
0
9
7
5
3
1
0
8
6
4
8
6
4
2
0
9
7
3110337
5
3110338
3110339
3110340
3110341
3110343
3110344
3110345
3110346
3110347
3110348
3110349
3110350
3
1
5
3
0
8
6
4
2
0
9
2
Cistostomia com procedimento endoscopico
Cistostomia por puncao com trocater
Colo de diverticulo - resseccao endoscopica
Colo vesical - resseccao endoscopica
Corpo estranho - extracao cirurgica
Corpo estranho - extracao endoscopica
Diverticulectomia vesical
Enterocistoplastia (ampliacao vesical)
Extrofia em cloaca - tratamento cirurgico
Extrofia vesical - tratamento cirurgico
Fistula vesico-cutanea - tratamento cirurgico
Fistula vesico-enterica - tratamento cirurgico
Fistula vesico-retal - tratamento cirurgico
Fistula vesico-uterina - tratamento cirurgico
Fistula vesico-vaginal - tratamento cirurgico
Incontinencia urinaria - sling vaginal ou abdominal
Incontinencia urinaria - suspensao endoscopica de colo
Incontinencia urinaria - tratamento cirurgico supra-pubico
Incontinencia urinaria - tratamento endoscopico (injecao)
Incontinencia urinaria com colpoplastia anterior - tratamento cirurgico (com
ou sem uso de protese)
Polipos vesicais - resseccao cirurgica
Polipos vesicais - resseccao endoscopica
Puncao e aspiracao vesical
Reimplante uretero-vesical a Boari
Retencao por coagulo - aspiracao vesical
Tumor vesical - fotocoagulacao a laser
Tumor vesical - resseccao endoscopica
Vesicostomia cutanea
Retirada endoscopica de duplo J
Neobexiga cutanea continente
Neobexiga retal continente
Neobexiga uretral continente
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
279,20
263,65
576,16
362,43
263,65
311,12
586,98
1.089,33
2.389,14
1.969,25
622,78
797,45
797,45
797,45
797,45
518,61
409,37
586,98
165,11
5B
5B
7C
6A
5B
5C
8B
11A
13C
13A
8C
9C
9C
9C
9C
7C
7A
8B
3C
R$
263,65
R$
263,65
R$
518,61
R$
304,88
R$
263,65
R$
279,92
R$
586,98
R$ 1.089,33
R$ 2.389,14
R$ 1.969,25
R$
622,78
R$
797,45
R$
797,45
R$
797,45
R$
797,45
R$
518,61
R$
396,03
R$
586,98
R$
154,07
R$
661,85
9A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
559,86
327,59
77,04
797,45
65,09
263,65
381,63
263,65
163,38
1.089,33
1.460,40
1.089,33
8A
5B
2C
9C
2B
5B
6A
5B
3C
11A
12B
11A
R$
15,55
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
259,54
120,48
259,54
259,54
176,33
176,33
259,54
593,58
828,29
593,58
259,54
383,73
383,73
383,73
383,73
593,58
383,73
383,73
383,73
R$
R$
57,55
57,55
R$
31,20
R$
13,34
R$
11,04
661,85
R$
383,73
R$
559,86
R$
263,65
R$
77,04
R$
797,45
R$
65,09
R$
263,65
R$
304,88
R$
263,65
R$
154,07
R$ 1.089,33
R$ 1.460,40
R$ 1.089,33
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
259,54
176,33
120,48
593,58
120,48
383,73
383,73
383,73
176,33
1.178,47
1.178,47
1.178,47
R$
63,94
R$
76,75
R$
9,31
3110351
3110352
3110353
3110354
3110355
3110356
0
9
7
5
3
1
Correcao laparoscopica de incontinencia urinaria
Cistectomia parcial laparoscopica
Cistectomia radical laparoscopica (inclui prostata ou utero)
Neobexiga laparoscopica
Diverticulectomia vesical laparoscopica
Cistolitotripsia a laser
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1.011,58
1.428,14
2.685,76
2.003,27
1.128,56
950,27
9C
11B
13B
12C
10A
7C
R$
797,45
R$ 1.194,57
R$ 2.160,21
R$ 1.789,14
R$
856,06
R$
518,61
Porte
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
214,13
233,57
525,55
214,13
272,50
431,66
R$
R$
R$
R$
R$
R$
593,58
593,58
1.178,47
1.554,74
593,58
593,58
Uretra (3.11.04.00-2)
Codigo
DV
3110401
3110402
3110403
3110404
3110405
3110406
3110407
3110408
3110409
3110410
0
9
7
5
3
1
0
8
6
0
3110411
8
3110412
3110413
3110414
3110415
3110416
3110417
3110418
3110419
3110420
3110421
3110422
3110423
3110424
6
4
2
0
9
7
5
3
7
5
3
1
0
Descricao
Abscesso periuretral - tratamento cirurgico
Biopsia endoscopica de uretra
Corpo estranho ou calculo - extracao cirurgica
Corpo estranho ou calculo - extracao endoscopica
Diverticulo uretral - tratamento cirurgico
Eletrocoagulacao endoscopica
Esfincterotomia
Fistula uretro-cutanea - correcao cirurgica
Fistula uretro-retal - correcao cirurgica
Fistula uretro-vaginal - correcao cirurgica
Incontinencia urinaria masculina - tratamento cirurgico (exclui implante de
esfincter artificial)
Injecoes periuretrais ( incluindo uretrocistoscopia) por tratamento
Meatoplastia (retalho cutaneo)
Meatotomia uretral
Neouretra proximal (cistouretroplastia)
Resseccao de caruncula
Resseccao de valvula uretral posterior
Tumor uretral - excisao
Uretroplastia anterior
Uretroplastia posterior
Uretrostomia
Uretrotomia interna
Uretrotomia interna com protese endouretral
Uretrectomia total
Valor Total (HM +
CO)
R$
105,26
R$
150,06
R$
263,65
R$
254,51
R$
559,86
R$
271,55
R$
192,68
R$
559,86
R$
797,45
R$
797,45
3A
3B
5B
4C
8A
4C
4A
8A
9C
9C
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
105,26
134,51
263,65
226,77
559,86
226,77
183,37
559,86
797,45
797,45
R$
797,45
9C
R$
797,45
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
176,29
304,88
134,51
797,45
134,51
781,25
263,65
559,86
797,45
263,65
210,91
573,44
559,86
3C
6A
3B
9C
3B
9B
5B
8A
9C
5B
4B
8A
8A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
154,07
304,88
134,51
797,45
134,51
723,70
263,65
559,86
797,45
263,65
200,73
559,86
559,86
Valor CO
R$
15,55
R$
27,74
R$
R$
44,78
9,31
R$
22,22
R$
57,55
R$
R$
10,18
13,58
Valor Porte
Anestesico
R$
120,48
R$
120,48
R$
176,33
R$
120,48
R$
176,33
R$
176,33
R$
176,33
R$
383,73
R$
383,73
R$
383,73
R$
383,73
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
259,54
259,54
120,48
383,73
120,48
259,54
259,54
259,54
259,54
120,48
120,48
259,54
259,54
Valor
Filme
SISTEMAGENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1
Prostata e Vesiculas Seminais (3.12.01.00-8)
Codigo
DV
3120102
3120103
3120104
3120106
3120107
3120109
3120110
3120111
3120112
3120113
3120114
3120115
4
2
0
7
5
1
5
3
1
0
8
6
Descricao
Abscesso de prostata - drenagem
Biopsia prostatica - ate 8 fragmentos
Biopsia prostatica - mais de 8 fragmentos
Hemorragia da loja prostatica - evacuacao e irrigacao
Hemorragia da loja prostatica - revisao endoscopica
Hipertrofia prostatica - implante de protese
Hipertrofia prostatica - tratamento por Dilatacao
Prostatavesiculectomia radical
Prostatectomia a ceu aberto
Resseccao endoscopica da prostata
Prostatavesiculectomia radical laparoscopica
Exerese laparoscopica de cisto de vesicula seminal unilateral
Valor Total (HM +
CO)
R$
304,88
R$
134,51
R$
154,07
R$
154,07
R$
392,82
R$
263,65
R$
154,07
R$
1.089,33
R$
856,06
R$
1.124,65
R$
2.178,42
R$
1.302,15
Porte
Valor HM
6A
3B
3C
3C
6B
5B
3C
11A
10A
9B
12C
10C
R$
304,88
R$
134,51
R$
154,07
R$
154,07
R$
335,27
R$
263,65
R$
154,07
R$ 1.089,33
R$
856,06
R$
723,70
R$ 1.789,14
R$ 1.029,65
Porte
Valor HM
Valor CO
R$
57,55
R$
R$
R$
400,95
389,28
272,50
Valor Porte
Anestesico
R$
176,33
R$
120,48
R$
176,33
R$
176,33
R$
383,73
R$
259,54
R$
259,54
R$
828,29
R$
593,58
R$
593,58
R$
1.178,47
R$
828,29
Valor
Filme
Valor
Filme
Escroto (3.12.02.00-4)
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
R$
134,51
R$
65,09
R$
661,85
R$
134,51
Codigo
DV
3120201
3120202
3120203
3120204
2
0
9
7
3120206
3 Reconstrucao da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado - por estagio
R$
3120207
1 Resseccao parcial da bolsa escrotal
R$
Biopsia escrotal
Drenagem de abscesso
Elefantiase peno-escrotal - tratamento cirurgico
Exerese de cisto escrotal
3B
2B
9A
3B
R$
R$
R$
R$
134,51
65,09
661,85
134,51
Valor Porte
Anestesico
R$
120,48
R$
120,48
R$
383,73
R$
120,48
723,70
9B
R$
723,70
R$
593,58
304,88
6A
R$
304,88
R$
259,54
Valor CO
Testiculo (3.12.03.00-0)
Codigo
DV
3120301
3120302
3120303
3120304
3120305
9
7
5
3
1
Descricao
Autotransplante de um testiculo
Biopsia unilateral de testiculo
Escroto agudo - exploracao cirurgica
Hidrocele unilateral - correcao cirurgica
Implante de protese testicular unilateral
Valor Total (HM +
CO)
R$
1.969,25
R$
134,51
R$
559,86
R$
154,07
R$
263,65
Porte
Valor HM
13A
3B
8A
3C
5B
R$ 1.969,25
R$
134,51
R$
559,86
R$
154,07
R$
263,65
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
R$
828,29
R$
176,33
R$
259,54
R$
176,33
R$
176,33
Valor
Filme
3120306
3120307
3120308
3120309
3120310
3120311
3120312
3120313
3120314
0
8
6
4
8
6
4
2
0
Orquidopexia unilateral
Orquiectomia unilateral
Puncao da vaginal
Reparacao plastica (trauma)
Torcao de testiculo - cura cirurgica
Tumor de testiculo - resseccao
Varicocele unilateral - correcao cirurgica
Orquidopexia laparoscopica unilateral
Orquiectomia intra-abdominal laparoscopica unilateral
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
559,86
304,88
65,09
518,61
559,86
304,88
304,88
1.031,26
532,30
8A
6A
2B
7C
8A
6A
6A
10A
7A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
559,86
304,88
65,09
518,61
559,86
304,88
304,88
856,06
396,03
R$
R$
175,20
136,27
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
259,54
176,33
120,48
259,54
259,54
593,58
176,33
593,58
593,58
Epididimo (3.12.04.00-7)
Codigo
DV
3120401
3120402
3120403
3120404
3120405
3120406
5
3
1
0
8
6
Descricao
Biopsia de epididimo
Drenagem de abscesso
Epididimectomia unilateral
Epididimovasoplastia unilateral
Epididimovasoplastia unilateral microcirurgica
Exerese de cisto unilateral
Valor Total (HM +
CO)
R$
134,51
R$
134,51
R$
154,07
R$
438,34
R$
559,86
R$
154,07
Porte
3B
3B
3C
7B
8A
3C
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
Valor CO
134,51
134,51
154,07
438,34
559,86
154,07
Valor Porte
Anestesico
R$
120,48
R$
120,48
R$
176,33
R$
259,54
R$
593,58
R$
120,48
Valor
Filme
Valor
Filme
Cordao Espermatico (3.12.05.00-3)
Codigo
3120501
3120502
3120504
3120507
DV
Descricao
1 Espermatocelectomia unilateral
0 Exploracao cirurgica do deferente unilateral
6 Vasectomia Unilateral
Cirurgia esterilizadora masculina (com diretriz de utilizacao definida pelo SC
0
Saude)
Valor Total (HM +
CO)
R$
154,07
R$
154,07
R$
154,07
R$
559,86
3C
3C
3C
R$
R$
R$
154,07
154,07
154,07
Valor Porte
Anestesico
R$
120,48
R$
120,48
R$
120,48
8A
R$
559,86
Anestesia local
Porte
Valor HM
Valor CO
Penis (3.12.06.00-0)
Codigo
DV
3120601
3120602
3120603
3120604
3120605
8
6
4
2
0
Descricao
Amputacao parcial
Amputacao total
Biopsia peniana
Doenca de Peyronie - tratamento cirurgico
Eletrocoagulacao de lesoes cutaneas
Valor Total (HM +
CO)
R$
586,98
R$
559,86
R$
134,51
R$
586,98
R$
65,09
Porte
8B
8A
3B
8B
2B
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
586,98
559,86
134,51
586,98
65,09
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
R$
176,33
R$
383,73
R$
120,48
R$
259,54
R$
120,48
Valor
Filme
3120607
3120608
3120609
3120610
3120611
3120612
3120614
3120615
7
5
3
7
5
3
0
8
3120616
6
3120617
3120618
3120619
3120620
3120621
3120622
3120623
3120624
3120625
3120626
4
2
0
4
2
0
9
7
5
3
Epispadia - reconstrucao por etapa
Epispadia com incontinencia - tratamento cirurgico
Fratura de penis - tratamento cirurgico
Hipospadia - por estagio
Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo
Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo
Implante de protese semi-rigida (exclui proteses inflaveis)
Neofaloplastia - por estagio
Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrucao uretral por estagio
Parafimose - reducao manual ou cirurgica
Penis curvo congenito
Plastica - retalho cutaneo a distancia
Plastica de corpo cavernoso
Plastica do freio balano-prepucial
Postectomia
Priapismo - tratamento cirurgico
Reconstrucao de penis com enxerto - plastica total
Reimplante do penis
Revascularizacao peniana
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
927,67
1.029,65
304,88
661,85
723,70
927,67
304,88
723,70
10B
10C
6A
9A
9B
10B
6A
9B
R$
927,67
R$ 1.029,65
R$
304,88
R$
661,85
R$
723,70
R$
927,67
R$
304,88
R$
723,70
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
383,73
383,73
259,54
383,73
383,73
383,73
383,73
383,73
R$
723,70
9B
R$
723,70
R$
828,29
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
134,51
723,70
586,98
559,86
134,51
226,77
559,86
586,98
2.662,56
927,67
3B
9B
8B
8A
3B
4C
8A
8B
14A
10B
R$
134,51
R$
723,70
R$
586,98
R$
559,86
R$
134,51
R$
226,77
R$
559,86
R$
586,98
R$ 2.662,56
R$
927,67
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
176,33
383,73
593,58
383,73
120,48
176,33
259,54
593,58
828,29
828,29
Porte
Valor HM
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3.13.00.00-6
Vulva (3.13.01.00-2)
Codigo
3130101
3130102
3130103
3130104
3130105
3130106
3130107
3130108
3130109
DV
Descricao
0 Bartolinectomia unilateral
9 Biopsia de vulva
Cauterizacao quimica ou eletrocauterizacao ou criocauterizacao de lesoes da
7
vulva (por grupo de ate 5 lesoes)
5 Clitoridectomia (parcial ou total)
3 Clitoridoplastia
1 Excisao radical local da vulva (nao inclui a linfadenectomia)
0 Exerese de glandula de Skene
8 Exerese de Lesao da vulva e/ou do perineo (por grupo de ate 5 lesoes)
6 Hipertrofia dos pequenos labios - correcao cirurgica
Valor Total (HM +
CO)
R$
200,73
R$
65,09
4B
2B
R$
R$
200,73
65,09
Valor Porte
Anestesico
R$
120,48
R$
120,48
Anestesia local
R$
65,09
2B
R$
65,09
R$
R$
R$
R$
R$
R$
304,88
335,27
661,85
134,51
77,04
226,77
6A
6B
9A
3B
2C
4C
R$
R$
R$
R$
R$
R$
304,88
335,27
661,85
134,51
77,04
226,77
Valor CO
R$
R$
R$
R$
R$
R$
120,48
383,73
383,73
120,48
259,54
120,48
Valor
Filme
3130110
3130111
3130112
3130113
0
8
6
4
Incisao e drenagem da glandula de Bartholin ou Skene
Marsupializacao da glandula de Bartholin
Vulvectomia ampliada
Vulvectomia simples
R$
R$
R$
R$
65,09
154,07
1.194,57
927,67
2B
3C
11B
10B
R$
65,09
R$
154,07
R$ 1.194,57
R$
927,67
Porte
Valor HM
R$
R$
R$
R$
120,48
120,48
593,58
383,73
Vagina(3.13.02.00-9)
Codigo
DV
3130201
3130202
3130203
3130204
3130205
7
5
3
1
0
3130206
8
3130207
3130208
3130209
3130210
3130211
3130212
6
4
2
6
4
2
3130213
0
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
R$
65,09
R$
797,45
R$
586,98
R$
518,61
R$
438,34
Biopsia de vagina
Colpectomia
Colpocleise (Lefort)
Colpoplastia anterior
Colpoplastia posterior com perineorrafia
Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo resseccao de septo ou ressutura
R$
de parede vaginal
Colpotomia ou culdocentese
R$
Exerese de cisto vaginal
R$
Extracao de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio
R$
Fistula ginecologica - tratamento cirurgico
R$
Himenotomia
R$
Neovagina (colon, delgado, tubo de pele)
R$
Cauterizacao quimica, ou eletrocauterizacao, ou criocauterizacao de lesoes
R$
da vagina (por grupo de ate 5 lesoes)
2B
9C
8B
7C
7B
R$
R$
R$
R$
R$
65,09
797,45
586,98
518,61
438,34
Valor Porte
Anestesico
R$
120,48
R$
383,73
R$
176,33
R$
176,33
R$
259,54
559,86
8A
R$
559,86
R$
259,54
134,51
335,27
154,07
723,70
134,51
927,67
3B
6B
3C
9B
3B
10B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
134,51
335,27
154,07
723,70
134,51
927,67
R$
R$
R$
R$
R$
R$
120,48
120,48
120,48
383,73
120,48
828,29
65,09
2B
R$
65,09
Valor CO
Valor
Filme
Anestesia local
Utero (3.13.03.00-5)
Codigo
3130301
3130302
3130303
3130305
3130306
3130307
3130308
3130310
DV
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
R$
183,37
R$
65,09
R$
65,09
3 Aspiracao manual intra-uterina (AMIU)
1 Biopsia do colo uterino
0 Biopsia do endometrio
Curetagem ginecologica semiotica e/ou terapeutica com ou sem Dilatacao de
6
R$
colo uterino
4 Dilatacao do colo uterino
R$
2 Excisao de polipo cervical
R$
Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (qualquer
0
R$
via)
2 Histerectomia total (qualquer via)
R$
4A
2B
2B
R$
R$
R$
183,37
65,09
65,09
Valor Porte
Anestesico
R$
176,33
R$
120,48
R$
176,33
183,37
4A
R$
183,37
R$
120,48
49,38
105,26
2A
3A
R$
R$
49,38
105,26
R$
R$
120,48
120,48
797,45
9C
R$
797,45
R$
383,73
856,06
10A
R$
856,06
R$
593,58
Porte
Valor HM
Valor CO
Valor
Filme
3130311
0
3130312
3130313
3130314
9
7
5
3130315
3
3130316
1
3130317
0
3130318
8
3130319
6
3130320
0
3130321
3130322
3130323
3130324
3130325
3130326
3130329
8
6
4
2
0
9
3
Histerectomia total ampliada - qualquer via - (nao inclui a linfadenectomia
pelvica)
Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral (qualquer via)
Metroplastia (Strassmann ou outra tecnica)
Miomectomia uterina
Traquelectomia - amputacao, conizacao - (com ouu sem cirurgia de alta
frequencia / CAF)
Traquelectomia radical (nao inclui a linfadenectomia)
Histeroscopia cirurgica com biopsia e/ou curetagem uterina, lise de sinequias,
retirada de corpo estranho
Histeroscopia com ressectoscopio para miomectomia, polipectomia,
metroplastia, endometrectomia e resseccao de sinequias
Cauterizacao quimica, ou eletrocauterizacao, ou criocauterizacao de lesoes
de colo uterino (por sessao)
Histerectomia subtotal laparoscopica com ou sem anexectomia, uni ou
bilateral (via alta)
Histerectomia total laparoscopica
Histerectomia total laparoscopica ampliada
Histerectomia total laparoscopica com anexectomia uni ou bilateral
Metroplastia laparoscopica
Miomectomia uterina laparoscopica
Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) nao hormonal
Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal
R$
1.194,57
11B
R$ 1.194,57
R$
828,29
R$
R$
R$
927,67
661,85
661,85
10B
9A
9A
R$
R$
R$
927,67
661,85
661,85
R$
R$
R$
593,58
259,54
259,54
R$
335,27
6B
R$
335,27
R$
259,54
R$
1.029,65
10C
R$ 1.029,65
R$
383,73
R$
676,64
8A
R$
559,86
R$
116,78
R$
383,73
R$
703,76
8B
R$
586,98
R$
116,78
R$
383,73
R$
65,09
2B
R$
65,09
R$
1.302,15
10C
R$ 1.029,65
R$
272,50
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1.486,55
2.178,42
1.650,38
1.302,15
1.302,15
183,37
183,37
11B
12C
12A
10C
10C
4A
4A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
291,98
389,28
291,98
272,50
272,50
R$
828,29
R$
1.178,47
R$
828,29
R$
593,58
R$
593,58
Anestesia local
Anestesia local
1.194,57
1.789,14
1.358,40
1.029,65
1.029,65
183,37
183,37
Anestesia local
593,58
Tubas (3.13.04.00-1)
Codigo
3130401
3130402
3130403
3130404
3130405
3130408
DV
Descricao
0 Laqueadura tubaria (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
8 Neossalpingostomia distal
Recanalizacao tubaria (qualquer tecnica), uni ou bilateral (com microscopio
6
ou lupa)
4 Salpingectomia uni ou bilateral
Laqueadura tubaria laparoscopica (com diretriz de utilizacao definida pelo SC
2
Saude)
7 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscopica
Ovarios (3.13.05.00-8)
Valor Total (HM +
CO)
R$
559,86
R$
661,85
8A
9A
R$
R$
559,86
661,85
Valor Porte
Anestesico
R$
259,54
R$
593,58
Porte
Valor HM
Valor CO
R$
661,85
9A
R$
661,85
R$
383,73
R$
518,61
7C
R$
518,61
R$
259,54
R$
676,64
8A
R$
559,86
R$
116,78
R$
593,58
R$
875,98
9A
R$
661,85
R$
214,13
R$
593,58
Valor
Filme
3130501
3130502
6 Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral
4 Translocacao de ovarios
Valor Total (HM +
CO)
R$
518,61
R$
622,78
3130503
2 Ooforectomia laparoscopica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral
R$
Codigo
DV
Descricao
875,98
Porte
Valor HM
7C
8C
R$
R$
518,61
622,78
9A
R$
661,85
Valor CO
R$
214,13
Valor Porte
Anestesico
R$
259,54
R$
593,58
R$
Valor
Filme
593,58
Perineo (3.13.06.00-4)
Codigo
3130601
3130602
3130603
3130604
3130605
3130606
3130607
DV
Descricao
2 Correcao de defeito lateral
0 Correcao de enterocele
Correcao de rotura perineal de III grau (com Lesao do esfincter) e
9
reconstituicao por plastica - qualquer tecnica
7 Perineorrafia (nao obstetrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia
5 Reconstrucao perineal com retalhos miocutaneos
3 Resseccao de tumor do septo reto-vaginal
1 Seio urogenital - plastica
Valor Total (HM +
CO)
R$
797,45
R$
797,45
9C
9C
R$
R$
797,45
797,45
Valor Porte
Anestesico
R$
383,73
R$
383,73
Porte
Valor HM
Valor CO
R$
927,67
10B
R$
927,67
R$
259,54
R$
R$
R$
R$
263,65
723,70
797,45
622,78
5B
9B
9C
8C
R$
R$
R$
R$
263,65
723,70
797,45
622,78
R$
R$
R$
R$
120,48
828,29
593,58
383,73
Valor
Filme
Cavidade e Paredes Pelvicas (3.13.07.00-0)
Codigo
3130701
3130702
3130703
3130704
3130706
3130707
3130708
3130709
3130710
3130711
3130712
3130713
3130714
DV
Descricao
9 Cancer de ovario (Debulking)
Cirurgia (via alta ou baixa) do prolapso de cupula vaginal (fixacao sacral
7
ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer tecnica
5 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.)
3 Endometriose peritonial - tratamento cirurgico
0 Laparoscopia ginecologica com ou sem biopsia (inclui a cromotubagem)
Liberacao de aderencias pelvicas com ou sem resseccao de cistos peritoneais
8
ou salpingolise
6 Ligadura de veia ovariana
4 Ligamentopexia pelvica
8 Neurectomia pre-sacral ou do nervo genito-femoral
6 Omentectomia
4 Resseccao de tumor de parede abdominal pelvica
2 Resseccao ou ligadura de varizes pelvicas
0 Seccao de ligamentos utero-sacros
Valor Total (HM +
CO)
R$
1.358,40
Porte
Valor HM
12A
R$ 1.358,40
Valor Porte
Anestesico
R$
383,73
Valor CO
R$
797,45
9C
R$
797,45
R$
259,54
R$
R$
R$
797,45
559,86
559,86
9C
8A
8A
R$
R$
R$
797,45
559,86
559,86
R$
R$
R$
259,54
383,73
383,73
R$
304,88
6A
R$
304,88
R$
383,73
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
263,65
559,86
263,65
518,61
586,98
559,86
263,65
5B
8A
5B
7C
8B
8A
5B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
263,65
559,86
263,65
518,61
586,98
559,86
263,65
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
259,54
593,58
383,73
259,54
383,73
383,73
383,73
Valor
Filme
3130716
7
3130717
3130718
5
3
3130720
5
3130721
3130722
3130724
3130725
3
1
8
6
Cirurgia laparoscopica do prolapso de cupula vaginal (fixacao sacral ou no
ligamento sacro-espinhoso)
Culdoplastia laparoscopica (Mac Call, Moschowicz, etc.)
Endometriose peritoneal - tratamento cirurgico via laparoscopica
Liberacao laparoscopica de aderencias pelvicas com ou sem resseccao de
cistos peritoneais ou salpingolise
Ligadura de veia ovariana laparoscopica
Ligamentopexia pelvica laparoscopica
Omentectomia laparoscopica
Resseccao laparoscopica de tumor de parede abdominal
R$
1.302,15
10C
R$ 1.029,65
R$
272,50
R$
593,58
R$
R$
1.302,15
937,83
10C
9B
R$ 1.029,65
R$
723,70
R$
R$
272,50
214,13
R$
R$
593,58
593,58
R$
571,23
7A
R$
396,03
R$
175,20
R$
593,58
R$
R$
R$
R$
481,24
937,83
1.011,58
1.070,19
6B
9B
9C
10A
R$
R$
R$
R$
335,27
723,70
797,45
856,06
R$
R$
R$
R$
145,97
214,13
214,13
214,13
R$
R$
R$
R$
593,58
828,29
593,58
593,58
Partose Outros Procedimentos Obstetricos (3.13.09.00-3)
Codigo
3130901
3130902
DV
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
R$
134,51
R$
183,37
3B
4A
R$
R$
134,51
183,37
Valor Porte
Anestesico
Anestesia local
R$
176,33
Porte
Valor HM
Valor CO
3130904
3130905
3130906
3130908
1 Amniorreducao ou amnioinfusao
0 Aspiracao manual intra-uterina (AMIU) pos-abortamento
Assistencia ao trabalho de parto, por hora (ate o limite de 6 horas). Nao sera
paga se o parto ocorrer na primeira hora apos o inicio da assistencia. Apos a
8
primeira hora, alem da assistencia, remunera-se o parto (via baixa ou
cesariana)
6 Cerclagem do colo uterino (qualquer tecnica)
4 Cesariana (feto unico ou multiplo)
2 Curetagem pos-abortamento
9 Gravidez ectopica - cirurgia
3130909
7 Maturacao cervical para inducao de abortamento ou de trabalho de parto
R$
226,77
4C
R$
226,77
R$
593,58
3130910
3130911
3130912
3130913
0
9
7
5
R$
R$
R$
R$
134,51
723,70
622,78
226,77
3B
9B
8C
4C
R$
R$
R$
R$
134,51
723,70
622,78
226,77
R$
R$
R$
R$
259,54
259,54
593,58
259,54
R$
263,65
5B
R$
263,65
R$
176,33
R$
R$
937,83
1.141,80
9B
10B
R$
R$
723,70
927,67
R$
R$
593,58
593,58
3130903
3130915
3130918
3130919
Inversao uterina aguda - reducao manual
Inversao uterina - tratamento cirurgico
Parto (via vaginal)
Parto multiplo (cada um subsequente ao inicial)
Revisao obstretica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame,
1
dequitacao e sutura de laceracoes ate de 2 grau)
6 Gravidez ectopica - cirurgia laparoscopica
4 Inversao uterina - tratamento cirurgico laparoscopico
SISTEMANERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0
Encefalo (3.14.01.00-7)
R$
154,07
3C
R$
154,07
R$
176,33
R$
R$
R$
R$
226,77
586,98
183,37
559,86
4C
8B
4A
8A
R$
R$
R$
R$
226,77
586,98
183,37
559,86
R$
R$
R$
R$
176,33
593,58
176,33
383,73
R$
R$
214,13
214,13
Valor
Filme
Codigo
DV
3140101
3140102
3140103
3140104
3140105
3140106
3140107
3140108
3140109
5
3
1
0
8
6
4
2
0
3140110
3140112
Descricao
Biopsia estereotaxica de encefalo
Cingulotomia ou capsulotomia unilateral
Cirurgia intracraniana por via endoscopica
Craniotomia para remocao de corpo estranho
Derivacao ventricular externa
Drenagem estereotaxica - cistos, hematomas ou abscessos
Hipofisectomia por qualquer metodo
Implante de cateter intracraniano
Implante de eletrodo cerebral profundo
Implante de eletrodos cerebral ou medular (com diretriz de utilizacao
4
definida pelo SC Saude)
Implante intratecal de bombas para infusao de farmacos (com diretriz de
0
utilizacao definida pelo SC Saude)
Valor Total (HM +
CO)
R$
856,06
R$
927,67
R$
1.089,33
R$
1.310,67
R$
279,92
R$
856,06
R$
1.194,57
R$
559,86
R$
559,86
Porte
Valor HM
10A
10B
11A
11C
5C
10A
11B
8A
8A
R$
856,06
R$
927,67
R$ 1.089,33
R$ 1.310,67
R$
279,92
R$
856,06
R$ 1.194,57
R$
559,86
R$
559,86
Valor Porte
Anestesico
R$
593,58
R$
828,29
R$
1.178,47
R$
593,58
R$
593,58
R$
828,29
R$
828,29
R$
593,58
R$
828,29
Valor CO
R$
856,06
10A
R$
856,06
R$
828,29
R$
622,78
8C
R$
622,78
R$
593,58
3140113
9 Localizacao estereotaxica de corpo estranho intracraniano com remocao
R$
856,06
10A
R$
856,06
R$
593,58
3140114
3140115
3140116
3140117
3140119
3140120
3140122
3140123
3140124
7
5
3
1
8
1
8
6
4
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
856,06
2.662,56
1.089,33
2.662,56
65,09
586,98
154,07
927,67
797,45
10A
14A
11A
14A
2B
8B
3C
10B
9C
R$
856,06
R$ 2.662,56
R$ 1.089,33
R$ 2.662,56
R$
65,09
R$
586,98
R$
154,07
R$
927,67
R$
797,45
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
593,58
1.178,47
1.178,47
1.178,47
259,54
593,58
259,54
828,29
383,73
3140125
2
R$
1.310,67
11C
R$ 1.310,67
R$
828,29
3140126
3140127
3140128
3140129
3140130
3140133
0
9
7
5
9
3
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1.029,65
927,67
927,67
1.310,67
1.310,67
661,85
10C
10B
10B
11C
11C
9A
R$ 1.029,65
R$
927,67
R$
927,67
R$ 1.310,67
R$ 1.310,67
R$
661,85
R$
R$
R$
R$
R$
R$
828,29
828,29
1.178,47
593,58
593,58
828,29
Localizacao estereotaxica de lesoes intracranianas com remocao
Microcirurgia para tumores intracranianos
Microcirurgia por via transesfenoidal
Microcirurgia vascular intracraniana
Puncao subdural ou ventricular transfontanela
Resseccao de mucocele frontal
Revisão de sistema de neuroestimulação
Sistema de derivacao ventricular interna com valvulas ou revisoes
Terceiro ventriculostomia
Tratamento cirurgico da epilepsia (com diretriz de utilizacao definida pelo SC
Saude)
Tratamento cirurgico da fistula liquorica
Tratamento cirurgico da meningoencefalocele
Tratamento cirurgico de tumores cerebrais sem microscopia
Tratamento cirurgico do abscesso encefalico
Tratamento cirurgico do hematoma intracraniano
Tratamento pre natal das hidrocefalias e cistos cerebrais
Valor
Filme
3140134
1 Acesso endoscopico ao tratamento cirurgico dos tumores da regiao selar
R$
559,86
8A
R$
3140135
3140001
3140002
3140003
3140004
3140005
0
9
7
5
3
1
R$
R$
R$
R$
R$
R$
856,06
676,57
3.946,68
1.014,86
2.819,06
676,57
10A
R$
856,06
R$
676,57
R$ 3.946,68
R$ 1.014,86
R$ 2.819,06
R$
676,57
Porte
Valor HM
Implantacao do halo para radiocirurgia
Microscopia neurocirurgica
Estereotaxia neurocirurgica
Neuroestimulacao cirurgica
Aspiracao ultrassonica neurocirurgica
Trepanacao neurocirurgica
559,86
R$
383,73
R$
593,58
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Medula (3.14.02.00-3)
Codigo
DV
3140201
1
3140202
3140203
Descricao
Cordotomia-mielotomias por radiofrequencia (com diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
Lesao de substancia gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequencia (com
0
diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
Tampao sanguineo peridural para tratamento de cefaleia apos puncao (nao
8
indicada na profilaxia da cefaleia)
Valor Total (HM +
CO)
Valor Porte
Anestesico
Valor CO
R$
856,06
10A
R$
856,06
R$
828,29
R$
927,67
10B
R$
927,67
R$
828,29
R$
154,07
3C
R$
154,07
R$
176,33
Valor
Filme
Nervos Perifericos (3.14.03.00-0)
Codigo
DV
3140301
3140302
3140303
3140304
3140305
3140306
3140307
3140308
3140309
3140310
3140311
3140312
3140313
3140314
3140315
8
6
4
2
0
9
7
5
3
7
5
3
1
0
8
Descricao
Biopsia de nervo
Bloqueio de nervo periferico
Denervacao percutanea de facetas articulares - por segmento
Enxerto de nervo
Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estagio)
Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estagio)
Enxerto interfascicular de nervo vascularizado
Enxerto interfascicular
Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos
Excisao de tumores de nervos perifericos com enxerto interfascicular
Excisao de tumores dos nervos perifericos
Exploracao cirurgica de nervo (neurolise externa)
Extirpacao de neuroma
Implante de gerador para neuroestimulacao
Lesao de nervos associada a Lesao ossea
Valor Total (HM +
CO)
R$
154,07
R$
134,51
R$
797,45
R$
586,98
R$
1.089,33
R$
1.089,33
R$
1.789,14
R$
661,85
R$
723,70
R$
723,70
R$
518,61
R$
263,65
R$
183,37
R$
559,86
R$
622,78
Porte
Valor HM
3C
3B
9C
8B
11A
11A
12C
9A
9B
9B
7C
5B
4A
8A
8C
R$
154,07
R$
134,51
R$
797,45
R$
586,98
R$ 1.089,33
R$ 1.089,33
R$ 1.789,14
R$
661,85
R$
723,70
R$
723,70
R$
518,61
R$
263,65
R$
183,37
R$
559,86
R$
622,78
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
R$
120,48
R$
176,33
R$
383,73
R$
383,73
R$
828,29
R$
828,29
R$
828,29
R$
593,58
R$
593,58
R$
593,58
R$
383,73
R$
259,54
R$
176,33
R$
176,33
R$
259,54
Valor
Filme
3140316
6
3140317
4
3140318
3140320
3140321
3140322
3140323
3140325
3140326
3140327
3140328
3140329
3140330
3140331
3140332
3140333
3140334
3140335
2
4
2
0
9
5
3
1
0
8
1
0
8
6
4
2
3140336
0
3140337
9
Lesao estereotaxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou
movimento anormal
Microcirurgia do plexo braquial com exploracao, neurolise e enxertos
interfasciculares para reparo das lesoes
Microcirurgia do plexo braquial com exploracao e neurolise
Microneurolise intraneural ou intrafascicular de um nervo
Microneurolise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais
Microneurolise multiplas
Microneurolise unica
Microneurorrafia de dedos da mao
Microneurorrafia multipla (plexo nervoso)
Microneurorrafia unica
Neurolise das sindromes compressivas
Neurotripsia (cada extremidade)
Reposicao de farmacos em bombas implantadas
Resseccao de neuroma
Revisao de sistema implantados para infusao de farmacos
Rizotomia percutanea por segmento - qualquer metodo
Simpatectomia
Transposicao de nervo
Tratamento microcirurgico das neuropatias compressivas (tumoral,
inflamatorio, etc)
Simpatectomia por videotoracoscopia
R$
927,67
10B
R$
927,67
R$
828,29
R$
1.969,25
13A
R$ 1.969,25
R$
1.178,47
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1.789,14
518,61
586,98
586,98
304,88
586,98
1.460,40
559,86
366,73
134,51
24,68
183,37
304,88
1.029,65
723,70
856,06
12C
7C
8B
8B
6A
8B
12B
8A
6C
3B
1B
4A
6A
10C
9B
10A
R$ 1.789,14
R$
518,61
R$
586,98
R$
586,98
R$
304,88
R$
586,98
R$ 1.460,40
R$
559,86
R$
366,73
R$
134,51
R$
24,68
R$
183,37
R$
304,88
R$ 1.029,65
R$
723,70
R$
856,06
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
593,58
383,73
383,73
383,73
259,54
383,73
593,58
383,73
259,54
176,33
259,54
259,54
259,54
593,58
593,58
176,33
R$
586,98
8B
R$
586,98
R$
593,58
R$
1.112,47
10B
R$
927,67
R$
828,29
R$
184,80
Nervos Cranianos (3.14.04.00-6)
Codigo
3140401
3140402
DV
Descricao
4 Descompressao vascular de nervos cranianos
2 Neurotomia seletiva do trigemio
Valor Total (HM +
CO)
R$
1.089,33
R$
856,06
Porte
Valor HM
11A
10A
R$ 1.089,33
R$
856,06
Porte
Valor HM
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
R$
828,29
R$
828,29
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
R$
176,33
R$
176,33
R$
593,58
Valor
Filme
Sistema Nervoso Autonomo (3.14.05.00-2)
Codigo
3140501
3140502
3140503
DV
Descricao
0 Bloqueio do sistema nervoso autonomo
9 Lesao do sistema nervoso autonomo - qualquer metodo
7 Tratamento da sindrome do desfiladeiro cervico toracico
Valor Total (HM +
CO)
R$
304,88
R$
154,07
R$
723,70
6A
3C
9B
R$
R$
R$
304,88
154,07
723,70
Valor CO
TRANSPLANTES DE ORGAOS - 3.15.00.00-7
Cornea (3.15.01.00-1)
Codigo
3150101
3150102
DV
Descricao
0 Transplante de cornea
8 Retirada para transplante
Valor Total (HM +
CO)
R$
927,67
R$
438,34
Porte
10B
7B
Valor HM
R$
R$
Valor CO
927,67
438,34
Valor Porte
Anestesico
R$
593,58
Anestesia local
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
R$
1.178,47
R$
593,58
R$
828,29
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Renal (3.15.06.00-3)
Codigo
3150601
3150603
3150604
DV
Descricao
1 Transplante renal (receptor)
8 Nefrectomia em doador vivo
6 Nefrectomia laparoscopica em doador vivo
Valor Total (HM +
CO)
R$
2.662,56
R$
1.089,33
R$
2.042,20
Porte
Valor HM
14A
11A
12C
R$ 2.662,56
R$ 1.089,33
R$ 1.789,14
Porte
Valor HM
Valor CO
R$
253,06
OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS - 3.16.00.00-0
Acupuntura (3.16.01.00-6)
Codigo
3160101
DV
Descricao
4 Acupuntura por sessao (cumprir diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
Valor Total (HM +
CO)
R$
77,04
2C
R$
Valor CO
77,04
Anestesia local
Bloqueios Anestesicos de Nervos e Estimulos Neurovasculares (3.16.02.00-2)
Codigo
DV
3160202
9
3160203
3160204
3160205
3160206
3160207
3160208
3160209
3160210
3160211
3160212
3160213
7
5
3
1
0
8
6
0
8
6
4
Descricao
Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento de analgesia por cateter
peridural
Anestesia geral ou condutiva para realizacao de bloqueio neurolitico
Bloqueio anestesico de nervos cranianos
Bloqueio anestesico de plexo celiaco
Bloqueio anestesico de simpatico lombar
Bloqueio anestesico simpatico
Bloqueio de articulacao temporo-mandibular
Bloqueio de ganglio estrelado com anestesico local
Bloqueio de ganglio estrelado com neurolitico
Bloqueio de nervo periferico
Bloqueio facetario para-espinhoso
Bloqueio neurolitico de nervos cranianos ou cervico-toracico
Valor Total (HM +
CO)
Porte
Valor HM
Valor Porte
Anestesico
Valor CO
R$
-
R$
-
R$
120,48
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
-
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
-
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
383,73
176,33
176,33
176,33
259,54
176,33
176,33
383,73
120,48
259,54
383,73
Valor
Filme
3160214
3160215
3160216
3160217
2
0
9
7
3160218
5
3160220
7
3160222
3160223
3160224
3160225
3160226
3160227
3160228
3160232
3160229
3
1
0
8
6
4
2
0
0
3160230
4
3160231
2
Bloqueio neurolitico do plexo celiaco, simpatico lombar ou toracico
Bloqueio neurolitico peridural ou subaracnoideo
Bloqueio peridural ou subaracnoideo com corticoide
Bloqueio simpatico por via venosa
Estimulacao eletrica transcutanea (cumprir diretriz de utilizacao definida pelo
SC Saude)
Instalacao de bomba de infusao para analgesia em dor aguda ou cronica, por
qualquer via
Passagem de cateter peridural ou subaracnoideo com bloqueio de prova
Anestesia para endoscopia diagnostica
Anestesia para endoscopia intervencionista
Anestesia para exames radiologicos de angiorradiologia
Anestesia para exames de ultrassonografia
Anestesia para exames de tomografia computadorizada
Anestesia para exames de ressonancia magnetica
Anestesia para procedimentos de medicina nuclear
Anestesia para procedimentos de radioterapia
Anestesia para exames especificos, teste para diagnostico e outros
procedimentos diagnosticos
Anestesia para procedimentos clinicos ambulatoriais e hospitalares
R$
R$
R$
R$
-
R$
R$
R$
R$
-
R$
R$
R$
R$
383,73
383,73
176,33
120,48
R$
-
R$
-
R$
120,48
R$
-
R$
-
R$
259,54
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
-
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
-
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
176,33
176,33
259,54
259,54
176,33
176,33
259,54
176,33
259,54
R$
-
R$
-
R$
120,48
R$
-
R$
-
R$
120,48
CAPITULO 4 - PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
ECG - TE (4.01.01.00-2)
Codigo
4010101
4010102
4010103
4010104
4010105
4010106
DV
Descricao
0 ECG Convencional de 12 derivacoes
9 Eletrocardiograma de alta resolucao
7 Teste ergometrico computadorizado (inclui ECG basal convencional)
Teste ergometrico convencional - 3 ou mais derivacoes simultaneas (inclui
5
ECG basal convencional)
3 Variabilidade da frequencia cardiaca
Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercicio completo
1 (espirometria forcada, consumo de O2, producao de CO2 e derivados, ECG,
oximetria)
Valor Total (HM +
CO)
R$
27,13
R$
40,15
R$
122,82
Porte
Valor HM
Valor CO
1B
1B
2A
R$
R$
R$
24,68
24,68
49,38
R$
R$
R$
2,45
15,47
73,44
R$
98,25
2A
R$
49,38
R$
48,87
R$
23,72
1A
R$
12,35
R$
11,37
R$
193,29
3B
R$
134,51
R$
58,78
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Tubo Digestivo (4.01.02.00-9)
Codigo
DV
4010202
4010205
4010206
4010207
4010208
4010209
4010210
5
0
8
6
4
2
6
Descricao
Manometria computadorizada anorretal
Manometria esofagica computadorizada com teste provocativo
Manometria esofagica computadorizada sem teste provocativo
Manometria esofagica para localizacao dos esfincteres pre-pH-metria
pH-metria esofagica computadorizada com um canal
pH-metria esofagica computadorizada com dois canais
pH-metria esofagica computadorizada com tres canais
Valor Total (HM +
CO)
R$
263,65
R$
293,12
R$
287,32
R$
263,65
R$
287,29
R$
288,20
R$
293,03
Porte
5B
5B
5B
5B
5B
5B
5B
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
263,65
263,65
263,65
263,65
263,65
263,65
263,65
Valor CO
R$
R$
29,47
23,67
R$
R$
R$
23,64
24,55
29,38
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Sistema Nervoso (4.01.03.00-5)
Codigo
DV
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
R$
154,07
R$
200,73
R$
49,38
4010305
4010306
4010307
6 Potencial evocado estacionario (Steady State)
4 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA
2 Audiometria tonal limiar com testes de discriminacao
4010308
0 Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer tecnica) - Peep-show R$
4010309
4010310
4010311
4010313
4010316
4010317
9
2
0
7
1
0
4010318
8
4010319
6
4010320
0
4010323
4010324
4010325
4010326
4010327
4010328
4
2
0
9
7
5
Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminacao
Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade
Audiometria vocal com mensagem competititva (SSI, SSW)
Campimetria computadorizada - monocular
Decay do reflexo estapedico
EEG de rotina
EEG intra operatorio para monitorizacao cirurgica nao neurologica (EEG/10) por hora de monitorizacao
EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral)
Eletroencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefalica, EEG
prolongado (ate 2 horas)
Eletroencefalograma em vigilia e sono espontaneo ou induzido
Eletro-oculografia - monocular
Eletro-retinografia - monocular
Eletrococleografia (Ecochg)
Eletrocorticografia intra-operatoria (ECOG) - por hora de Monitorizacao
Eletroglotografia
Porte
Valor HM
3C
4B
2A
R$
R$
R$
154,07
200,73
49,38
77,04
2C
R$
77,04
R$
R$
R$
R$
R$
R$
24,68
24,68
49,38
66,88
37,04
51,29
1B
1B
2A
2A
1C
2A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
24,68
24,68
49,38
49,38
37,04
49,38
R$
134,51
3B
R$
134,51
R$
139,30
2B
R$
65,09
R$
134,51
3B
R$
134,51
R$
R$
R$
R$
R$
R$
92,90
73,10
73,10
131,72
159,78
69,44
2B
2B
2B
2C
3A
2A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
65,09
65,09
65,09
77,04
105,26
49,38
Valor CO
R$
17,50
R$
1,91
R$
74,21
R$
R$
R$
R$
R$
R$
27,81
8,01
8,01
54,68
54,52
20,06
4010330
7
4010331
4010332
4010333
4010336
5
3
1
6
4010337
4
4010338
4010339
4010340
4010341
4010342
4010343
4010344
4010345
4010346
4010348
4010349
4010350
4010351
4010352
4010353
4010354
4010356
4010357
2
0
4
2
0
9
7
5
3
0
8
1
0
8
6
4
0
9
4010358
7
4010359
4010360
4010361
4010362
4010363
4010364
5
9
7
5
3
1
Eletroneuromiografia (velocidade de conducao) testes de estimulos para
paralisia facial
Eletroneuromiografia de MMII
Eletroneuromiografia de MMSS
Eletroneuromiografia de MMSS e MMII
Eletroneuromiografia genitoperineal
EMG com registro de movimento involuntario (teste dinamico de escrita;
estudo funcional de tremores)
EMG para monitoracao de quimiodenervacao (por sessao)
EMG quantitativa ou EMG de fibra unica
Espectrografia vocal
Gustometria
Imitanciometria de alta frequencia
Impedanciometria
Metodo de Proetz (por sessao)
Otoemissoes acusticas produto de distorcao
Otoemissoes evocadas transientes
Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR
Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC)
Pesquisa do fenomeno de Tullio
Poligrafia de recem-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN)
Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas)
Polissonograma com EEG de noite inteira
Polissonograma com teste de CPAP nasal
Potencial evocado P300
Potencial evocado auditivo de media latencia (PEA-ML) bilateral
Potencial somato-sensitivo para localizacao funcional da area central
(monitorizacao por hora) ate 3 horas
Potencial evocado genito-cortical (PEGC)
Potencial evocado motor - PEM (Bilateral)
Potencial evocado someto-sensitivo - membros inferiores (PESS)
Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS)
Potencial visual evocado (PEV)
Prova de funcao tubaria
R$
200,73
4B
R$
200,73
R$
R$
R$
R$
254,09
254,09
447,39
263,65
4B
4B
5A
5B
R$
R$
R$
R$
200,73
200,73
244,12
263,65
R$
R$
R$
53,36
53,36
203,27
R$
94,19
2A
R$
49,38
R$
44,81
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
106,73
263,65
80,33
24,68
51,64
65,09
24,68
65,09
65,09
49,38
172,24
24,68
199,93
362,84
404,69
447,41
197,44
134,51
3A
5B
2A
1B
2A
2B
1B
2B
2B
2A
3C
1B
3A
3C
4A
4A
3C
3B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
105,26
263,65
49,38
24,68
49,38
65,09
24,68
65,09
65,09
49,38
154,07
24,68
105,26
154,07
183,37
183,37
154,07
134,51
R$
1,47
R$
30,95
R$
2,26
R$
18,17
R$
R$
R$
R$
R$
94,67
208,77
221,32
264,04
43,37
R$
183,28
3B
R$
134,51
R$
48,77
R$
R$
R$
R$
R$
R$
134,51
208,01
193,29
193,29
154,07
24,68
3B
3C
3B
3B
3C
1B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
134,51
154,07
134,51
134,51
154,07
24,68
R$
R$
R$
53,94
58,78
58,78
4010366
4010373
4010374
8 Rinomanometria computadorizada
0 Teste de latencias multiplas de sono (TLMS) - diurno apos PSG
9 Vectoeletronistagmografia - computadorizada
R$
R$
R$
77,04
132,06
132,04
2C
3A
3A
R$
R$
R$
77,04
105,26
105,26
R$
R$
26,80
26,78
4010375
7 Video-eletrencefalografia continua nao invasiva - 12 horas (video EEG/NT)
R$
307,33
3C
R$
154,07
R$
153,26
Examesosteo - Musculo - Articulares (4.01.04.00-1)
Codigo
4010402
4010403
4010412
DV
Descricao
8 Cronaximetria
6 Curva I/T - medida de latencia de nervo periferico
Sistema tridimensional de avaliacao do movimento que inclui video acoplado
5
a plataforma da forca e eletromiografia
Valor Total (HM +
CO)
R$
18,19
R$
19,31
R$
233,78
Porte
Valor HM
Valor CO
1A
1A
R$
R$
12,35
12,35
R$
R$
5,84
6,96
2B
R$
65,09
R$
168,69
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Funcao Respiratoria (4.01.05.00-8)
Codigo
DV
4010501
4010502
4010503
4010504
4010505
4010506
4010507
4010508
4010509
6
4
2
0
9
7
5
3
1
Descricao
Determinacao das pressoes respiratorias maximas
Determinacao dos volumes pulmonares por diluicao de gases
Determinacao dos volumes pulmonares por pletismografia
Medida da difusao do monoxido de carbono
Medida de pico de fluxo expiratorio
Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratorio
Prova de funcao pulmonar completa (ou espirometria)
Resistencia das vias aereas por oscilometria
Resistencia das vias aereas por pletismografia
Valor Total (HM +
CO)
R$
22,73
R$
87,78
R$
87,78
R$
83,69
R$
12,35
R$
22,73
R$
106,10
R$
97,30
R$
97,30
Porte
1A
2A
2A
2A
1A
1A
2B
2B
2B
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
12,35
49,38
49,38
49,38
12,35
12,35
65,09
65,09
65,09
Valor CO
R$
R$
R$
R$
10,38
38,40
38,40
34,31
R$
R$
R$
R$
10,38
41,01
32,21
32,21
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-0
Endoscopia Diagnostica (4.02.01.00-7)
Codigo
DV
4020101
4020102
4020103
4020105
4020106
4020107
5
3
1
8
6
4
Descricao
Amnioscopia
Anuscopia (interna e externa)
Broncoscopia com biopsia transbronquica
Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado bronquico bilateral
Citoscopia e/ou uretroscopia
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
Valor Total (HM +
CO)
R$
24,68
R$
37,04
R$
279,92
R$
226,77
R$
134,51
R$
518,61
Porte
1B
1C
5C
4C
3B
7C
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
24,68
37,04
279,92
226,77
134,51
518,61
Valor CO
4020108
4020110
4020111
4020112
4020114
4020115
4020116
4020117
4020118
4020119
4020120
4020121
4020122
4020123
4020124
4020125
4020126
4020127
4020128
4020130
2
4
2
0
7
5
3
1
0
8
1
0
8
6
4
2
0
9
7
9
Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia)
Ecoendoscopia alta
Ecoendoscopia baixa
Endoscopia digestiva alta
Enteroscopia
Histeroscopia diagnostica com biopsia
Laparoscopia
Retossigmoidoscopia flexivel
Retossigmoidoscopia rigida
Video-endoscopia do esfincter velo-palatino com otica flexivel
Video-endoscopia do esfincter velo-palatino com otica rigida
Video-endoscopia naso-sinusal com otica flexivel
Video-endoscopia naso-sinusal com otica rigida
Video-laringo-estroboscopia com endoscopio flexivel
Video-laringo-estroboscopia com endoscopio rigido
Video-faringo-laringoscopia com endoscopio flexivel
Video-faringo-laringoscopia com endoscopio rigido
Ureteroscopia flexivel unilateral
Ureteroscopia rigida unilateral
Avaliacao endoscopica da degluticao (FEES)
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
304,88
518,61
518,61
183,37
875,40
183,37
263,65
134,51
65,09
134,51
134,51
183,37
134,51
165,90
165,90
183,37
183,37
326,28
226,77
226,77
6A
7C
7C
4A
7A
4A
5B
3B
2B
3B
3B
4A
3B
3B
3B
4A
4A
5A
4C
4C
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
304,88
518,61
518,61
183,37
396,03
183,37
263,65
134,51
65,09
134,51
134,51
183,37
134,51
134,51
134,51
183,37
183,37
244,12
226,77
226,77
R$
479,37
R$
R$
31,39
31,39
R$
82,16
Endoscopia Intervencionista (4.02.02.00-3)
Codigo
4020201
4020203
4020204
4020205
4020206
4020209
4020211
4020212
4020214
4020215
DV
Descricao
1 Aritenoidectomia microcirurgica endoscopica
8 Endoscopia digestiva alta com biopsia e/ou citologia
6 Biopsias por laparoscopia
Broncoscopia com biopsia transbronquica com acompanhamento
4
radioscopico
2 Cecostomia
7 Colocacao de canula sob orientacao endoscopica
9 Colocacao de proteses coledocianas por via endoscopica
7 Colocacao de proteses traqueal e bronquica
3 Descompressao colonica por colonoscopia
1 Desobstrucao bronquica com laser ou eletrocauterio
Valor Total (HM +
CO)
R$
586,98
R$
200,73
R$
304,88
Porte
Valor HM
8B
4B
6A
R$
R$
R$
586,98
200,73
304,88
R$
304,88
6A
R$
304,88
R$
R$
R$
R$
R$
R$
518,61
244,12
927,67
559,86
723,70
438,34
7C
5A
10B
8A
9B
7B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
518,61
244,12
927,67
559,86
723,70
438,34
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
4020216
4020217
4020218
R$
R$
R$
226,77
304,88
263,65
4C
6A
5B
R$
R$
R$
226,77
304,88
263,65
R$
304,88
6A
R$
304,88
4020220
4020221
4020222
4020223
4020224
4020225
4020226
4020227
4020228
4020229
4020230
4020231
4020232
4020233
4020234
4020235
0 Desobstrucao bronquica por broncoaspiracao
8 Dilatacao de estenose laringo-traqueo-bronquica
6 Dilatacao instrumental do esofago, estomago e duodeno
Dilatacao instrumental e injecao de substancia medicamentosa por
4
endoscopia
8 Diverticulectomia
6 Drenagem cavitaria por laparoscopia
4 Ecoendoscopia com cistoenterostomia
2 Ecoendoscopia com neurolise de plexo celiaco
0 Ecoendoscopia com puncao por agulha
9 Esclerose de varizes de esofago, estomago ou duodeno
7 Estenostomia endoscopica
5 Esvaziamento de liquido ascitico por laparoscopia
3 Gastrostomia endoscopica
1 Hemostasia mecanica do esofago, estomago ou duodeno
5 Hemostasia termica por endoscopia
3 Hemostasias de colon
1 Hemostasias por laparoscopia
0 Injecao de substancia medicamentosa por endoscopia
8 Introducao de protese no esofago
6 Jejunostomia endoscopica
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
723,70
304,88
797,45
797,45
797,45
366,73
723,70
226,77
304,88
366,73
366,73
723,70
226,77
279,92
723,70
559,86
9B
6A
9C
9C
9C
6C
9B
4C
6A
6C
6C
9B
4C
5C
9B
8A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
723,70
304,88
797,45
797,45
797,45
366,73
723,70
226,77
304,88
366,73
366,73
723,70
226,77
279,92
723,70
559,86
4020236
4 Laringoscopia com microscopia para exerese de polipo/nodulo/papiloma
R$
263,65
5B
R$
263,65
4020237
2
R$
134,51
3B
R$
134,51
4020219
4020239
4020242
Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo
flexivel)
9 Laringoscopia/traqueoscopia com exerese de polipo/nodulo/papiloma
9 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e biopsia (tubo rigido)
R$
R$
279,92
226,77
5C
4C
R$
R$
279,92
226,77
4020243
7 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e biopsia com aparelho flexivel R$
134,51
3B
R$
134,51
4020244
4020245
4020246
4020247
4020248
5
3
1
0
8
226,77
518,61
226,77
723,70
65,09
4C
7C
4C
9B
2B
R$
R$
R$
R$
R$
226,77
518,61
226,77
723,70
65,09
Laringoscopia/traqueoscopia para intubacao oro ou nasotraqueal
Ligadura elastica do esofago, estomago e duodeno
Lise de bridas por laparoscopia
Mucosectomia
Nasofibrolaringoscopia para dignostico e/ou biopsia
R$
R$
R$
R$
R$
4020249
4020250
6 Papilotomia biopsia e/ou citologia biliar e pancreatica
0 Papilotomia e dilatacao biliar ou pancreatica
Papilotomia endoscopica (para retirada de calculos coledocianos ou
8
drenagem biliar)
R$
R$
723,70
723,70
9B
9B
R$
R$
723,70
723,70
R$
797,45
9C
R$
797,45
4020252
6 Papilotomia, dilatacao e colocacao de protese ou dreno biliar ou pancreatico
R$
927,67
10B
R$
927,67
4020253
4020254
279,92
723,70
5C
9B
R$
R$
279,92
723,70
518,61
7C
R$
518,61
396,03
304,88
304,88
438,34
304,88
7A
6A
6A
7B
6A
R$
R$
R$
R$
R$
396,03
304,88
304,88
438,34
304,88
226,77
4C
R$
226,77
4020263
4020264
4020266
4020267
4020268
4020269
4020270
4020271
4020272
4020273
4 Passagem de sonda naso-enteral
R$
2 Polipectomia de colon (independente do numero de polipos)
R$
Polipectomia do esofago, estomago e duodeno (independente do numero de
0
R$
polipos)
9 Retirada de corpo estranho do colon
R$
7 Retirada de corpo estranho do esofago, estomago e duodeno
R$
5 Retirada de corpo estranho no bronquio ou bronquico
R$
3 Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia
R$
7 Tamponamento de varizes do esofago e estomago
R$
Endoscopia digestiva alta com biopsia e teste de urease (pesquisa
5
R$
Helicobacter pylori)
1 Tratamento endoscopico de hemoptise
R$
0 Uretrotomia endoscopica
R$
6 Colonoscopia com biopsia e/ou citologia
R$
4 Colonoscopia com dilatacao segmentar
R$
2 Retossigmoidoscopia flexivel com polipectomia
R$
0 Retossigmoidoscopia flexivel com biopsia e/ou citologia
R$
4 Colonoscopia com estenostomia
R$
2 Colonoscopia com mucosectomia
R$
0 Retossigmoidoscopia rigida com biopsia e/ou citologia
R$
9 Retossigmoidoscopia rigida com polipectomia
R$
559,86
200,73
335,27
396,03
183,37
154,07
927,67
723,70
82,22
154,07
8A
4B
6B
7A
4A
3C
10B
9B
2C
3C
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
559,86
200,73
335,27
396,03
183,37
154,07
927,67
723,70
77,04
154,07
4020276
3 Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exerese de papiloma/tumor
518,61
7C
R$
518,61
4020251
4020255
4020256
4020257
4020258
4020259
4020260
4020261
R$
R$
5,18
MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5
Bioquimica (4.03.01.00-1)
Codigo
4030101
4030102
DV
Descricao
0 3-metil histidina, dosagem no soro
8 5-nucleotidase, dosagem
Valor Total (HM +
Porte
Valor HM
CO)
R$
31,29 0,10 de 1A R$
1,23
R$
6,03 0,10 de 1A R$
1,23
Valor CO
R$
R$
30,06
4,80
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
4030104
4030106
4030108
4030110
4030111
4030112
4030113
4030114
4030115
4030116
4030118
4030119
4
0
7
9
7
5
3
1
0
8
4
2
4030120
6
4030121
4
4030122
4030123
4030124
4030125
4030126
4030127
4030128
4030129
4030132
4030134
4030135
4030136
4030137
4030138
4030139
4030140
4030141
4030142
2
0
9
7
5
3
1
0
0
6
4
2
0
9
7
0
9
7
Acetilcolinesterase, em eritrocitos, dosagem
acido ascorbico (vitamina C), dosagem
Acido folico, dosagem nos eritrocitos
acido lactico (lactato), dosagem
acido orotico, dosagem
acido oxalico, dosagem
acido piruvico, dosagem
acido sialico, dosagem
acido urico, dosagem
acido valproico, dosagem
acidos graxos livres, dosagem
Acidos organicos (perfil quantitativo)
Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz de utilizacao definida pelo SC
Saude)
Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz de utilizacao definida pelo SC
Saude)
Albumina, dosagem
Aldolase, dosagem
Alfa-1-antitripsina, dosagem no soro
Alfa-1-glicoproteina acida, dosagem
Alfa-2-macroglobulina, dosagem
Aluminio, dosagem no soro
Amilase, dosagem
Aminoacidos, fracionamento e quantificacao
Amonia, dosagem
Antibioticos, dosagem no soro, cada
Apolipoproteina A (Apo A), dosagem
Apolipoproteina B (Apo B), dosagem
Barbituricos, antidepressivos triciclicos (cada), dosagem
Beta-glicuronidase, dosagem
Bilirrubinas (direta, indireta e total), dosagem
Calcio, dosagem
Calcio ionico, dosagem
Capacidade de fixacao de ferro, dosagem
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
6,03
4,59
21,63
7,32
29,18
8,43
10,29
7,69
3,48
37,23
4,83
331,26
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,75 de 1A
0,10 de 1A
0,25 de 1A
0,04 de 1A
0,01 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,75 de 1A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1,23
1,23
1,23
0,12
9,26
1,23
3,09
0,49
0,12
1,23
1,23
9,26
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
4,80
3,36
20,40
7,20
19,92
7,20
7,20
7,20
3,36
36,00
3,60
322,00
R$
284,98 0,75 de 1A R$
9,26
R$
275,72
R$
422,84 0,75 de 1A R$
9,26
R$
413,58
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
3,68
6,60
9,72
9,72
9,72
37,23
3,48
193,26
8,43
25,23
19,32
19,32
31,29
7,17
3,72
3,48
10,09
3,48
0,12
0,12
0,12
0,12
0,12
1,23
0,12
9,26
1,23
1,23
0,12
0,12
1,23
3,09
0,12
0,12
0,49
0,12
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
3,56
6,48
9,60
9,60
9,60
36,00
3,36
184,00
7,20
24,00
19,20
19,20
30,06
4,08
3,60
3,36
9,60
3,36
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,75 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,10 de 1A
0,25 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,04 de 1A
0,01 de 1A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
4030143
4030146
4030147
4030148
4030149
4030150
4030151
4030152
4030155
4030156
4030158
4030159
4030160
4030162
4030163
4030164
4030165
4030166
4030167
4030168
4030169
4030170
4030172
4030173
4030174
4030175
4030176
4030177
4030178
4030179
4030180
4030181
4030182
5
0
8
6
4
8
6
4
9
7
3
1
5
1
0
8
6
4
2
0
9
2
9
7
5
3
1
0
8
6
0
8
6
Carbamazepina, dosagem
Caroteno, dosagem
Ceruloplasmina, dosagem
Ciclosporina, methotrexate - cada, dosagem
Clearance de acido urico
Clearance de creatinina
Clearance de fosfato
Clearance de ureia
Cloro, dosagem
Cobre, dosagem
Colesterol (HDL), dosagem
Colesterol (LDL), dosagem
Colesterol total, dosagem
Creatina, dosagem
Creatinina, dosagem
Creatino fosfoquinase total (CK), dosagem
Creatino fosfoquinase - fracao MB - massa, dosagem
Creatino fosfoquinase - fracao MB - atividade, dosagem
Cromatografia de aminoacidos (perfil qualitatitivo), dosagem
Curva glicemica (4 dosagens) via oral ou endovenosa
Desidrogenase alfa-hidroxibutirica, dosagem
Desidrogenase glutamica, dosagem
Desidrogenase lactica, dosagem
Desidrogenase lactica - isoenzimas fracionadas, dosagem
Benzodiazepinicos e similares (cada), dosagem
Digitoxina ou digoxina, dosagem
Eletroferese de proteinas
Eletroforese de glicoproteinas
Eletroforese de lipoproteinas
Enolase, dosagem
Etossuximida, dosagem
Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem
Fenitoina, dosagem
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
37,23
4,92
9,72
75,09
6,49
6,49
6,49
6,49
3,48
30,03
7,32
9,72
3,48
4,92
3,48
12,49
31,29
25,23
25,23
16,83
9,72
9,72
7,32
25,23
37,23
18,03
10,83
10,83
10,83
50,72
37,23
12,12
37,23
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,25 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,01 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,25 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,10 de 1A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1,23
0,12
0,12
3,09
0,49
0,49
0,49
0,49
0,12
1,23
0,12
0,12
0,12
0,12
0,12
0,49
1,23
1,23
1,23
1,23
0,12
0,12
0,12
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
3,09
1,23
0,12
1,23
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
36,00
4,80
9,60
72,00
6,00
6,00
6,00
6,00
3,36
28,80
7,20
9,60
3,36
4,80
3,36
12,00
30,06
24,00
24,00
15,60
9,60
9,60
7,20
24,00
36,00
16,80
9,60
9,60
9,60
47,63
36,00
12,00
36,00
4030183
4030184
4030185
4030186
4030187
4030188
4030189
4030190
4030191
4030192
4030193
4030194
4030195
4030196
4030197
4
2
0
9
7
5
3
7
5
3
1
0
8
6
4
4030198
2
4030199
4030201
4030203
4030204
4030205
4030206
4030208
4030209
4030210
4030211
4030213
4030216
4030219
4030222
4030223
4030224
0
6
2
0
9
7
3
1
5
3
0
4
9
9
7
5
Fenobarbital, dosagem
Ferro serico, dosagem
Formaldeido, dosagem
Fosfatase acida, dosagem
Fosfatase acida total, dosagem
Fosfatase alcalina, dosagem
Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas, dosagem
Fosfatase alcalina fracao ossea - Elisa, pesquisa e/ou dosagem
Fosfatase alcalina termo-estavel, dosagem
Fosfolipidios, dosagem
Fosforo, dosagem
Fosforo, prova de reabsorcao tubular, dosagem
Frutosaminas (proteinas glicosiladas), dosagem
Frutose, dosagem
Galactose, dosagem
Galactose 1-fosfatouridil transferase, dosagem (com diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
Gama-glutamil transferase, dosagem
Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base), dosagem
Glicemia apos sobrecarga com dextrosol ou glicose, dosagem
Glicose
Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD), dosagem
Haptoglobina, dosagem
Hemoglobina plasmatica livre, dosagem
Hexosaminidase A, dosagem
Hidroxiprolina, dosagem
Homocisteina, dosagem
Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas, dosagem
Lactose, teste de tolerancia
Lipase, dosagem
Litio, dosagem
Magnesio, dosagem
Mioglobina, dosagem
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
37,23
4,44
6,03
5,40
4,44
4,44
14,43
34,83
4,92
3,72
3,48
4,92
10,92
3,48
12,49
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,04 de 1A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1,23
0,12
1,23
0,12
0,12
0,12
1,23
1,23
0,12
0,12
0,12
0,12
0,12
0,12
0,49
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
36,00
4,32
4,80
5,28
4,32
4,32
13,20
33,60
4,80
3,60
3,36
4,80
10,80
3,36
12,00
R$
174,69 0,75 de 1A R$
9,26
R$
165,43
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
4,92
17,31
7,69
3,48
7,32
9,72
5,29
263,95
10,83
49,23
33,82
20,43
3,72
4,92
3,96
15,15
0,12
1,23
0,49
0,12
0,12
0,12
0,49
9,26
1,23
1,23
1,23
1,23
0,12
0,12
0,12
1,23
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
4,80
16,08
7,20
3,36
7,20
9,60
4,80
254,69
9,60
48,00
32,59
19,20
3,60
4,80
3,84
13,92
0,01 de 1A
0,10 de 1A
0,04 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,04 de 1A
0,75 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,10 de 1A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
4030227
4030228
4030229
4030230
4030231
4030232
4030233
4030237
4030238
4030240
4030241
4030242
4030243
4030245
4030247
0
8
6
0
8
6
4
7
5
7
5
3
1
8
4
4030248
4030249
4030250
4030251
4030252
4030254
4030256
4030257
4030258
4030259
4030260
4030262
4030263
4030264
4030265
4030267
4030269
Osmolalidade, dosagem
Oxcarbazepina, dosagem
Piruvato quinase, dosagem
Porfirinas quantitativas (cada), dosagem
Potassio, dosagem
Pre-albumina, dosagem
Primidona, dosagem
Proteinas totais
Proteinas totais albumina e globulina, dosagem
Reserva alcalina (bicarbonato), dosagem
Sacarose, teste de tolerancia
Sodio, dosagem
Succinil acetona, dosagem (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
Tacrolimus, dosagem
Teofilina, dosagem
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
7,32
39,63
82,84
5,55
3,48
20,53
37,23
3,48
3,72
3,48
20,43
3,48
271,24
149,58
37,23
2 Teste de tolerancia a insulina ou hipoglicemiantes orais (ate 6 dosagens)
R$
0
4
2
0
7
3
1
0
8
1
8
6
4
2
9
5
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
Tirosina, dosagem
Transaminase oxalacetica (amino transferase aspartato), dosagem
Transaminase piruvica (amino transferase de alanina), dosagem
Transferrina, dosagem
Triglicerideos, dosagem
Tripsina imuno reativa (IRT), pesquisa e/ou dosagem
Troponina, dosagem
Ureia, dosagem
Urobilinogenio, dosagem
Vitamina A, dosagem
Xilose, teste de absorcao a
Lipidios totais, dosagem
Maltose, teste de tolerancia
Mucopolissacaridose, dosagem
Ocitocinase, dosagem
Colesterol (VLDL), dosagem
0,01 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,75 de 1A
0,50 de 1A
0,10 de 1A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
0,12
1,23
0,12
1,23
0,12
1,23
1,23
0,12
0,12
0,12
1,23
0,12
9,26
6,17
1,23
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
7,20
38,40
82,72
4,32
3,36
19,29
36,00
3,36
3,60
3,36
19,20
3,36
261,98
143,41
36,00
33,95
1A
R$
12,35
R$
21,60
15,15
3,48
3,48
14,52
4,92
14,29
33,82
3,48
2,52
90,39
20,43
2,52
20,43
6,03
8,43
7,32
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1,23
0,12
0,12
0,12
0,12
0,12
1,23
0,12
0,12
0,12
1,23
0,12
1,23
1,23
1,23
0,12
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
13,92
3,36
3,36
14,40
4,80
14,17
32,59
3,36
2,40
90,27
19,20
2,40
19,20
4,80
7,20
7,20
4030270
R$
15,09 0,10 de 1A R$
1,23
R$
13,86
R$
31,29 0,10 de 1A R$
1,23
R$
30,06
4030272
5 Imunofixacao - cada fracao (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$
31,29 0,10 de 1A R$
1,23
R$
30,06
4030273
3 Hemoglobina glicada (Fracao A1c), dosagem
Perfil lipidico / lipidograma (lipidios totais, colesterol, trigliceridios e
0
eletroforese lipoproteinas), dosagem
8 PAPP-A, dosagem e/ou pesquisa
6 Peptideo natriuretico BNP/PROBNP, dosagem
0 Vitamina "D" 25 HIDROXI (Vitamina D3), dosagem
R$
12,03 0,10 de 1A R$
1,23
R$
10,80
R$
18,03 0,10 de 1A R$
1,23
R$
16,80
R$
R$
R$
105,43
1C
R$
82,26 0,10 de 1A R$
18,14 0,01 de 1A R$
37,04
1,23
0,12
R$
R$
R$
68,39
81,03
18,02
4030271
4030275
4030276
4030277
4030283
9 Teste oral de tolerancia a glicose - 2 dosagens
Eletroforese de proteinas de alta resolucao (com diretriz de utilizacao
7
definida pelo SC Saude)
Coprologia (4.03.03.00-4)
Codigo
4030301
4030302
4030303
4030304
4030305
4030306
4030308
4030309
4030310
4030311
4030312
4030313
4030314
4030315
4030316
4030317
4030318
DV
Descricao
2 Alfa-1-antitripsina, (fezes), pesquisa e/ou dosagem
0 Anal Swab, pesquisa de oxiurus
Coprologico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amonia, acidos
9
organicos e interpretacao)
7 Eosinofilos, pesquisa nas fezes
5 Gordura fecal, dosagem
3 Hematoxilina ferrica, pesquisa de protozoarios nas fezes
0 Larvas (fezes), pesquisa
8 Leucocitos e hemacias, pesquisa nas fezes
1 Leveduras, pesquisa nas fezes
0 Parasitologico nas fezes
Parasitologico, colheita multipla com fornecimento do liquido conservante
8
nas fezes
6 Sangue oculto, pesquisa nas fezes
4 Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa apos biopsia retal
2 Substancias redutoras nas fezes, pesquisa
0 Tripsina, prova de (digestao da gelatina)
9 Esteatocrito, triagem para gordura fecal
7 Estercobilinogenio fecal, dosagem
Hematologia Laboratorial (4.03.04.00-0)
Valor Total (HM +
Porte
Valor HM
CO)
R$
13,44 0,01 de 1A R$
0,12
R$
4,09 0,04 de 1A R$
0,49
R$
R$
13,32
3,60
R$
0,49
R$
12,00
12,49 0,04 de 1A R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
2,30
5,29
3,85
2,89
2,89
2,89
5,29
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
0,49
0,49
0,49
0,49
0,49
0,49
0,49
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1,80
4,80
3,36
2,40
2,40
2,40
4,80
R$
5,29 0,04 de 1A R$
0,49
R$
4,80
0,49
0,49
0,49
0,49
0,49
0,49
R$
R$
R$
R$
R$
R$
2,40
6,00
2,40
3,36
25,09
3,36
R$
R$
R$
R$
R$
R$
2,89
6,49
2,89
3,85
25,58
3,85
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
Valor CO
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Codigo
DV
4030401
4030402
4030403
4030404
9
7
5
3
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
R$
19,02
R$
9,72
R$
31,58
R$
33,63
4030406
4030407
Anticoagulante lupico, pesquisa
Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem
Anticorpos antiplaquetarios, citometria de fluxo
Anticorpos irregulares, pesquisa e/ou dosagem
Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e
1
R$
teste indireto de coombs)
0 Antitrombina III, dosagem
R$
8 Ativador tissular de plasminogenio (TPA), dosagem
R$
4030408
6 CD... (antigeno de dif. Celular, cada determinacao), pesquisa e/ou dosagem
4030409
4
4030410
8
4030411
6
4030413
4030414
4030415
4030416
4030417
4030418
4030419
4030420
4030421
4030422
4030423
4030424
4030425
4030426
4030427
4030428
2
0
9
7
5
3
1
5
3
1
0
8
6
4
2
0
4030405
Citoquimica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitaria, PAS,
peroxidase ou SB, etc - cada
Coombs direto
Enzimas eritrocitarias, (adenilatoquinase, desidrogenase lactica,
fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeido, 3 - fosfato
desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase,
glutation peroxidase, glutation), pesquisa e/ou dosagem
Falcizacao, teste de
Fator 4 plaquetario, dosagens
Fator II, dosagem
Fator IX, dosagem
Fator V, dosagem
Fator VIII, dosagem
Fator VIII, dosagem do antigeno (Von Willebrand)
Fator VIII, dosagem do inibidor
Fator X, dosagem
Fator XI, dosagem
Fator XII, dosagem
Fator XIII, pesquisa
Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)+anto Rh(C)+anti Rh(E))
Fibrinogenio, dosagem
Filaria, pesquisa
Grupo ABO, classificacao reversa, determinacao
Porte
Valor CO
R$
R$
R$
R$
0,49
0,12
9,26
1,23
R$
R$
R$
R$
18,53
9,60
22,32
32,40
10,09 0,04 de 1A R$
0,49
R$
9,60
19,69 0,04 de 1A R$
30,17 0,50 de 1A R$
0,49
6,17
R$
R$
19,20
24,00
R$
75,67 0,10 de 1A R$
1,23
R$
74,44
R$
13,23 0,10 de 1A R$
1,23
R$
12,00
R$
4,92 0,01 de 1A R$
0,12
R$
4,80
R$
7,71 0,10 de 1A R$
1,23
R$
6,48
0,49
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
0,12
0,49
0,12
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
2,40
12,72
7,20
9,60
7,20
38,25
104,74
12,72
12,72
9,60
9,60
9,60
16,08
4,80
3,36
7,45
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
2,89
13,95
8,43
10,83
8,43
39,48
105,98
13,95
13,95
10,83
10,83
10,83
17,31
4,92
3,85
7,58
0,04 de 1A
0,01 de 1A
0,75 de 1A
0,10 de 1A
Valor HM
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,04 de 1A
0,01 de 1A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
4030429
4030430
4030431
4030432
4030433
4030434
4030435
9
2
0
9
7
5
3
4030436
1
4030437
4030438
4030441
4030443
4030445
4030446
4030447
4030448
4030449
4030450
4030451
4030452
4030453
4030454
4030455
4030456
4030457
4030458
4030459
4030461
4030462
4030463
4030464
4030465
0
8
8
4
0
9
7
5
3
7
5
3
1
0
8
6
4
2
0
2
0
9
7
5
Grupo sanguineo ABO, e fator Rho (inclui Du), determinacao
Ham, teste de (hemolise acida)
Heinz, corpusculos, pesquisa
Hemacias fetais, pesquisa
Hematocrito, determinacao do
Hemoglobina, dosagem
Hemoglobina (eletroforese ou HPLC)
Hemograma com contagem de plaquetas ou fracoes (eritrograma,
leucograma, plaquetas)
Hemossedimentacao, (VHS), velocidade
Hemossiderina (siderocitos), sangue ou urina, pesquisa
Leucocitos, contagem
Meta-hemoglobina, determinacao da
Plaquetas, teste de agregacao (por agente agregante), cada
Plasminogenio, dosagem
Plasmodio, pesquisa
Medula ossea, aspiracao para mielograma ou microbiologico
Produtos de degradacao da fibrina, qualitativo
Proteina C, dosagem
Proteina S, teste funcional
Protoporfirina eritrocitaria livre - zinco, dosagem
Prova do laco
Resistencia globular, curva de
Reticulocitos, contagem
Retracao do coagulo
Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem
Tempo de coagulacao, determinacao
Tempo de protrombina, determinacao
Tempo de sangramento de IVY, determinacao
Tempo de trombina, determinacao
Tempo de tromboplastina parcial ativada, determinacao
Tripanossoma, pesquisa
Tromboelastograma, pesquisa e/ou dosagem
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
7,32
4,92
2,89
3,85
2,52
2,52
10,83
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
0,12
0,12
0,49
0,49
0,12
0,12
1,23
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
7,20
4,80
2,40
3,36
2,40
2,40
9,60
7,32 0,01 de 1A R$
0,12
R$
7,20
0,12
0,12
0,12
0,12
1,23
1,23
0,49
12,35
1,23
1,23
1,23
0,49
0,12
0,12
0,12
0,12
3,09
0,12
0,12
9,26
0,12
0,12
0,49
1,23
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
2,40
2,40
2,40
7,20
15,84
6,48
3,36
80,90
12,00
55,45
81,03
14,40
2,40
3,36
2,40
2,40
92,01
2,40
3,60
13,49
4,80
3,60
3,36
22,32
2,52
2,52
2,52
7,32
17,07
7,71
3,85
93,24
13,23
56,69
82,26
14,89
2,52
3,48
2,52
2,52
95,10
2,52
3,72
22,74
4,92
3,72
3,85
23,55
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,04 de 1A
1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,04 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,25 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,75 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,04 de 1A
0,10 de 1A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
4030467
4030468
4030469
4030470
4030471
4030472
1
0
8
1
0
8
4030473
6
4030475
2
4030476
0
4030478
4030479
4030481
7
5
7
4030485
0
4030487
4030488
4030489
4030490
4030491
Anticorpo antimieloperoxidase, MPO, dosagem
Fator VII, dosagem
Fator XIII, dosagem, teste funcional
Imunofenotipagem para doenca residual minima
Imunofenotipagem para hemoglobinuria paroxistica noturna
Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplasica
Imunofenotipagem para linfoma nao hodgkin / sindrome linfoproliferativa
cronica
Fator IX, dosagem do inibidor
Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem (com diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
Proteina S livre, dosagem
Celulas LE, dosagem
Enzimas eritrocitarias, rastreio para deficiencia
R$
R$
R$
R$
R$
R$
155,58
13,95
10,83
230,67
146,09
269,18
0,50 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,75 de 1A
0,50 de 1A
0,75 de 1A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
6,17
1,23
1,23
9,26
6,17
9,26
R$
R$
R$
R$
R$
R$
149,41
12,72
9,60
221,41
139,92
259,92
R$
146,09 0,50 de 1A R$
6,17
R$
139,92
R$
110,91 0,50 de 1A R$
6,17
R$
104,74
R$
109,67 0,50 de 1A R$
6,17
R$
103,50
R$
R$
R$
36,17 0,50 de 1A R$
5,29 0,04 de 1A R$
6,60 0,01 de 1A R$
6,17
0,49
0,12
R$
R$
R$
30,00
4,80
6,48
Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulocitos, corpos de
H, T. falcizacao hemacias, resist. osmotica, termo estabilidade)
R$
29,14 0,10 de 1A R$
1,23
R$
27,90
6
4
2
6
4
Sulfo-hemoglobina, determinacao da
Coombs indireto
Mielograma
Dimero D, dosagem (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
Tempo de sangramento (Duke), determinacao
R$
R$
R$
R$
R$
3,48
10,09
25,23
75,67
2,52
R$
R$
R$
R$
R$
0,12
0,49
1,23
1,23
0,12
R$
R$
R$
R$
R$
3,36
9,60
24,00
74,44
2,40
4030492
2
Coagulograma (TS, TC, prova do laco, retracao do coagulo, contagem de
plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado)
R$
14,52 0,01 de 1A R$
0,12
R$
14,40
4030493
4030494
0 Baco, exame de esfregaco de aspirado
9 Linfonodo, exame de esfregaco de aspirado
R$
R$
88,43
88,43
12,35
12,35
R$
R$
76,08
76,08
0,01 de 1A
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
1A
1A
R$
R$
Endocrinologia Laboratorial (4.03.05.00-7)
Codigo
DV
4030501
4030506
4030507
4030508
4030509
5
6
4
2
0
Descricao
1,25-dihidroxi vitamina D, dosagem
17-cetosteroides (17-CTS) - cromatografia
17-cetosteroides relacao alfa/beta
17-cetosteroides totais (17-CTS), dosagem
17-hidroxipregnenolona, dosagem
Valor Total (HM +
CO)
R$
54,54
R$
13,21
R$
8,89
R$
10,09
R$
34,35
Porte
0,10 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,10 de 1A
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
1,23
0,49
0,49
0,49
1,23
Valor CO
R$
R$
R$
R$
R$
53,31
12,72
8,40
9,60
33,12
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
4030511
4030512
4030516
4030521
4030522
4030523
4030527
4030528
4030529
4030534
4030536
4030538
2
0
3
0
8
6
9
7
5
1
8
4
4030540
6
4030544
4030546
4030550
9
5
3
4030554
Acido 5 hidroxi indol acetico, dosagem na urina
acido homo vanilico, dosagem
AMP ciclico, dosagem
Cortisol livre, dosagem
Curva glicemica (6 dosagens), dosagem
Curva insulinica (6 dosagens), dosagem
Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogenio
Enzima conversora da angiotensina (ECA), dosagem
Eritropoietina, dosagem
Gad-Ab-antidescarboxilase do acido, dosagem
Glucagon, dosagem
Hormonio antidiuretico (vasopressina), dosagem
IGF BP3 (proteina ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like"),
dosagem
N-telopeptideo, pesquisa e/ou dosagem
Paratormonio - PTH ou fracao (cada), dosagem
Pregnandiol, dosagem
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
0,49
0,49
1,23
0,12
12,35
12,35
6,17
1,23
1,23
3,09
1,23
1,23
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
14,40
22,08
24,00
36,00
86,40
57,60
144,00
24,00
75,12
66,35
33,60
24,00
R$
54,54 0,10 de 1A R$
1,23
R$
53,31
R$
R$
R$
69,43 0,25 de 1A R$
51,09 0,25 de 1A R$
14,89 0,04 de 1A R$
3,09
3,09
0,49
R$
R$
R$
66,35
48,00
14,40
6 Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada)
R$
80,69
2B
R$
65,09
R$
15,60
4030555
4 Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada)
R$
80,69
2B
R$
65,09
R$
15,60
4030556
2 Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada)
R$
85,49
2B
R$
65,09
R$
20,40
4030557
4030558
4030562
4030574
0
9
7
0
Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada)
Prova para diabete insipido (restricao hidrica NaCL 3% vasopressina)
Provas de funcao tireoideana (T3, T4, indices e TSH)
11-desoxicorticosterona, dosagem
R$
R$
R$
R$
85,49
2B
19,17 0,25 de 1A
51,72 0,01 de 1A
58,23 0,25 de 1A
R$
R$
R$
R$
65,09
3,09
0,12
3,09
R$
R$
R$
R$
20,40
16,08
51,60
55,14
4030575
9 Hormonio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG), pesquisa
R$
15,48 0,01 de 1A R$
0,12
R$
15,36
4030576
7 Hormonio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG), dosagem
R$
18,90 0,01 de 1A R$
0,12
R$
18,78
4030577
4030578
5 Macroprolactina, dosagem
3 17-hidroxicorticosteroides (17-OHS), dosagem
R$
R$
64,99 0,10 de 1A R$
58,23 0,25 de 1A R$
1,23
3,09
R$
R$
63,76
55,14
Imunologia (4.03.06.00-3)
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
14,89
22,57
25,23
36,12
98,75
69,95
150,17
25,23
76,35
69,43
34,83
25,23
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
1A
1A
0,50 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,25 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
Codigo
DV
4030601
4030602
4030604
4030605
4030606
4030607
4030608
4030609
4030610
4030611
4030612
4030613
4030614
4030615
4030616
4030619
4030620
4030621
4030622
4030623
4030624
4030625
4030626
4030627
4030628
4030629
4030630
4030631
4030633
4030634
4030635
1
0
6
4
2
0
9
7
0
9
7
5
3
1
0
4
8
6
4
2
0
9
7
5
3
1
5
3
0
8
6
Descricao
Adenovirus, IgG, dosagem
Adenovirus, IgM - dosagem
Anticandida - IgG e IgM (cada), dosagem
Anti-actina, dosagem
Anti-DNA, pesquisa e/ou dosagem
Anti-JO1, pesquisa
Anti-LA/SSB, pesquisa
Anti-LKM-1, pesquisa
Anti-RNP, pesquisa
Anti-Ro/SSA, pesquisa
Anti-Sm, pesquisa
Anticardiolipina - IgA, dosagem
Anticardiolipina - IgG, dosagem
Anticardiolipina - IgM, dosagem
Anticentromero, pesquisa
Anticorpo antivirus da hepatite E (total), pesquisa
Anticorpos anti-ilhota de langherans, dosagem
Anticorpos anti-influenza A, IgG, pesquisa e/ou dosagem
Anticorpos anti-influenza A, IgM, pesquisa e/ou dosagem
Anticorpos anti-influenza B, IgG, dosagem
Anticorpos anti-influenza B, IgM, dosagem
Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada), dosagem
Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas
Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem
Anticortex supra-renal, pesquisa e/ou dosagem
Antiescleroderma (SCL 70), pesquisa
Antigliadina (gluten) - IgA, dosagem
Antigliadina (gluten) - IgG, dosagem
Antimembrana basal, pesquisa
Antimicrossomal, pesquisa
Antimitocondria, pesquisa
Valor Total (HM +
CO)
R$
16,57
R$
16,57
R$
16,57
R$
52,17
R$
10,09
R$
18,49
R$
18,49
R$
29,58
R$
18,49
R$
18,49
R$
19,69
R$
23,35
R$
19,69
R$
25,35
R$
16,57
R$
49,23
R$
20,43
R$
11,25
R$
11,25
R$
11,25
R$
11,25
R$
51,87
R$
10,09
R$
17,29
R$
18,03
R$
14,89
R$
17,29
R$
17,29
R$
21,61
R$
25,69
R$
10,09
Porte
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
0,49
0,49
0,49
1,23
0,49
0,49
0,49
1,23
0,49
0,49
0,49
0,49
0,49
0,49
0,49
1,23
1,23
0,49
0,49
0,49
0,49
1,23
0,49
0,49
1,23
0,49
0,49
0,49
0,49
0,49
0,49
Valor CO
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
16,08
16,08
16,08
50,93
9,60
18,00
18,00
28,34
18,00
18,00
19,20
22,85
19,20
24,86
16,08
48,00
19,20
10,75
10,75
10,75
10,75
50,64
9,60
16,80
16,80
14,40
16,80
16,80
21,12
25,20
9,60
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
4030636
4030637
4030638
4030639
4030640
4030641
4030642
4030643
4030644
4030645
4
2
0
9
2
0
9
7
5
3
4030646
1
4030647
4030648
4030649
4030650
4030651
4030653
4030654
4030655
4030659
4030660
4030661
4030662
4030663
4030664
4030665
4030666
4030667
4030668
4030669
4030670
4030671
0
8
6
0
8
4
2
0
3
7
5
3
1
0
8
6
4
2
0
4
2
Antimitocondria, M2, pesquisa
Antimusculo cardiaco, pesquisa
Antimusculo estriado, pesquisa
Antimusculo liso, pesquisa
Antineutrofilos (anca) C, pesquisa
Antineutrofilos (anca) P, pesquisa
Antiparietal, pesquisa
Antiperoxidase tireoideana, pesquisa
Aslo, pesquisa (latex)
Aspergilus, reacao sorologica
Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubeloa, EB e outros, cada,
dosagem (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
Beta-2-microglobulina, dosagem
Biotinidase atividade da, qualitativo, dosagem
Blastomicose, reacao sorologica
Brucela - IgG, dosagem
Brucela - IgM, dosagem
C1q, dosagem
C3 proativador, dosagem
C3A (fator B), dosagem
Caxumba, IgG, dosagem
Caxumba, IgM, dosagem
Chagas IgG, dosagem
Chagas IgM, dosagem
Chlamydia - IgG, dosagem
Chlamydia - IgM, dosagem
Cisticercose, AC, pesquisa e/ou dosagem
Citomegalovirus IgG, dosagem
Citomegalovirus IgM, dosagem
Clostridium difficile, toxina A, pesquisa e/ou dosagem
Complemento C2, dosagem
Complemento C3, dosagem
Complemento C4, dosagem
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
18,49
16,57
19,69
10,09
25,35
23,35
10,09
20,41
5,29
19,69
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
0,49
0,49
0,49
0,49
0,49
0,49
0,49
0,49
0,49
0,49
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
18,00
16,08
19,20
9,60
24,86
22,85
9,60
19,92
4,80
19,20
R$
34,09 0,10 de 1A R$
1,23
R$
32,86
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
73,23
19,69
7,69
8,41
20,61
34,09
31,54
11,31
17,31
52,17
19,69
12,49
22,09
22,83
19,69
16,20
24,12
28,57
34,09
12,12
12,12
1,23
0,49
0,49
0,49
0,49
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
0,49
0,49
0,49
1,23
0,49
0,12
0,12
0,49
1,23
0,12
0,12
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
72,00
19,20
7,20
7,92
20,12
32,86
30,30
10,08
16,08
50,93
19,20
12,00
21,60
21,60
19,20
16,08
24,00
28,08
32,86
12,00
12,00
0,10 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,04 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
4030673
4030674
4030675
4030676
9
7
5
3
Complemento CH-100, pesquisa e/ou dosagem
Complemento CH-50, pesquisa e/ou dosagem
Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada
Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada
R$
R$
R$
R$
13,49
9,72
12,49
3,48
4030677
1 Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal)
4030678
0
R$
R$
R$
R$
0,49
0,12
0,49
0,12
R$
R$
R$
R$
13,00
9,60
12,00
3,36
R$
42,17 0,50 de 1A R$
6,17
R$
36,00
R$
36,69 0,25 de 1A R$
3,09
R$
33,60
4030679
4030680
4030681
4030685
4030686
4030687
4030688
4030689
4030690
4030691
4030692
4030693
4030694
8
1
0
2
0
9
7
5
9
7
5
3
1
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1,23
3,09
0,12
0,49
0,12
0,49
6,17
0,49
3,09
1,23
1,23
0,49
0,49
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
28,01
81,60
4,80
11,66
13,92
16,08
72,00
19,20
115,84
28,34
32,86
24,00
28,80
4030695
0 Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg), pesquisa e/ou dosagem
R$
24,49 0,04 de 1A R$
0,49
R$
24,00
4030696
8 Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem), pesquisa e/ou dosagem
R$
29,29 0,04 de 1A R$
0,49
R$
28,80
4030697
4030698
4030699
4030701
4030702
4030703
4030705
4030706
4030708
6
4
2
8
6
4
0
9
5
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
24,49
24,49
19,69
17,29
48,49
31,54
49,23
37,67
24,49
0,49
0,49
0,49
0,49
0,49
1,23
1,23
1,23
0,49
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
24,00
24,00
19,20
16,80
48,00
30,30
48,00
36,43
24,00
Cultura ou estimulacao dos linfocitos in vitro por concanavalina, PHA ou
pokweed
Dengue - IgG e IgM (cada), dosagem
Echovirus (painel) sorologia para
Equinococose (Hidatidose), reacao sorologica
Fator antinucleo, (FAN), pesquisa
Fator reumatoide, quantitativo, dosagem (turbidimetria, nefelometria)
Filaria sorologia, pesquisa e/ou dosagem
Genotipagem do sistema HLA
Giardia, reacao sorologica
Helicobacter pylori - IgA, pesquisa e/ou dosagem
Helicobacter pylori - IgG, pesquisa e/ou dosagem
Helicobacter pylori - IgM, pesquisa e/ou dosagem
Hepatite A - HAV - IgG, pesquisa e/ou dosagem
Hepatite A - HAV - IgM, pesquisa e/ou dosagem
Hepatite B - HBeAC (anti HBE), pesquisa e/ou dosagem
Hepatite B - HBeAG (antigeno "E"), pesquisa e/ou dosagem
Hepatite B - HBSAC (anti-antigeno de superficie), pesquisa e/ou dosagem
Hepatite B - HBSAG (AU, antigeno australia), pesquisa e/ou dosagem
Hepatite C - anti-HCV, pesquisa e/ou dosagem
Hepatite C - anti-HCV - IgM, pesquisa e/ou dosagem
Hepatite delta, anticorpo IgG, pesquisa e/ou dosagem
Hepatite delta, anticorpo IgM, pesquisa e/ou dosagem
Herpes simples - IgG, dosagem
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
29,24
84,69
4,92
12,16
14,04
16,57
78,17
19,69
118,92
29,58
34,09
24,49
29,29
0,04 de 1A
0,01 de 1A
0,04 de 1A
0,01 de 1A
0,10 de 1A
0,25 de 1A
0,01 de 1A
0,04 de 1A
0,01 de 1A
0,04 de 1A
0,50 de 1A
0,04 de 1A
0,25 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,04 de 1A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
4030709
4030710
4030711
3 Herpes simples - IgM, dosagem
7 Herpes zoster - IgG, pesquisa e/ou dosagem
5 Herpes zoster - IgM, pesquisa e/ou dosagem
R$
R$
R$
29,29 0,04 de 1A R$
24,49 0,04 de 1A R$
29,29 0,04 de 1A R$
0,49
0,49
0,49
R$
R$
R$
28,80
24,00
28,80
4030712
3
Hipersensibilidade retardada (intradermo reacao IDeR ) candidina, caxumba,
estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, virus vacinal, outro(s), cada
R$
6,97 0,04 de 1A R$
0,49
R$
6,48
4030714
4030715
4030716
4030717
4030718
4030719
4030720
4030721
4030722
4030724
4030725
4030726
4030727
4030728
4030729
4030730
4030733
4030734
4030735
4030738
4030739
4030740
4030741
4030742
0
8
6
4
2
0
4
2
0
7
5
3
1
0
8
1
6
4
2
7
5
9
7
5
Histona, dosagem
Histoplasmose, reacao sorologica
HIV - antigeno P24, dosagem
HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos
HIV1+ HIV2, (determinacao conjunta), pesquisa de anticorpos
HLA-DR, pesquisa
HLA-DR+DQ, pesquisa
HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada)
IgA, dosagem
IgD, dosagem
IgE, grupo especifico, cada, dosagem
IgE, por alergeno (cada), dosagem
IgE, total, dosagem
IgG, dosagem
IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada), dosagem
IgM, dosagem
Imunoeletroforese (estudo da gamopatia), pesquisa e/ou dosagem
Inibidor de C1 esterase, pesquisa e/ou dosagem
Isospora, pesquisa de antigeno
Legionella - IgG e IgM (cada), pesquisa
Leishmaniose - IgG e IgM (cada), pesquisa
Leptospirose - IgG, pesquisa
Leptospirose - IgM, pesquisa
Leptospirose, aglutinacao, pesquisa
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
3,09
0,49
3,09
1,23
1,23
3,09
3,09
1,23
0,12
0,49
0,49
0,49
0,12
0,12
3,09
0,12
6,17
0,49
0,49
1,23
0,49
0,49
0,49
0,49
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
19,20
6,48
48,00
36,00
48,00
127,92
160,08
43,68
12,00
21,95
21,87
22,08
16,80
22,28
47,63
11,08
28,80
12,00
6,37
55,92
7,20
16,08
19,92
7,92
4030743
3 Linfocitos T helper contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo
R$
49,23 0,10 de 1A R$
1,23
R$
48,00
4030744
1 Linfocitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo R$
49,23 0,10 de 1A R$
1,23
R$
48,00
22,29
6,97
51,09
37,23
49,23
131,01
163,17
44,91
12,12
22,44
22,37
22,57
16,92
22,40
50,72
11,21
34,97
12,49
6,87
57,15
7,69
16,57
20,41
8,41
0,25 de 1A
0,04 de 1A
0,25 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,25 de 1A
0,25 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,25 de 1A
0,01 de 1A
0,50 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
4030745
4030746
4030747
4030748
4030749
4030752
4030753
4030756
4030757
4030758
4030760
4030761
4030763
4030768
4030769
4030770
4030771
4030772
4030773
4030774
4030775
4030776
4030779
4030780
4030782
4030783
4030784
4030785
4030786
4030787
4030788
4030790
4030794
0
8
6
4
2
2
0
5
3
1
3
1
8
9
7
0
9
7
5
3
1
0
4
8
4
2
0
9
7
5
3
5
8
Listeriose, reacao sorologica
Lyme - IgG, pesquisa e/ou dosagem
Lyme - IgM, pesquisa e/ou dosagem
Malaria - IgG, pesquisa e/ou dosagem
Malaria - IgM, pesquisa e/ou dosagem
Micoplasma pneumoniae - IgG, pesquisa
Micoplasma pneumoniae - IgM, pesquisa
Mononucleose - Epstein BARR - IgG, pesquisa e/ou dosagem
Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG, pesquisa e/ou dosagem
Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM, pesquisa e/ou dosagem
Outros testes bioquimicos para determinacao do risco fetal (cada)
Parvovirus - IgG, IgM (cada), pesquisa
PPD (tuberculina), IDeR
Reacao sorologica para coxsackie, neutralizacao IgG
Rubeola - IgG, dosagem
Rubeola - IgM, dosagem
Schistosomose - IgG, dosagem
Schistosomose - IgM, dosagem
Sifilis - FTA-ABS-IgG, pesquisa
Sifilis - FTA-ABS-IgM, pesquisa
Sifilis - TPHA, pesquisa
Sifilis - VDRL
Toxocara cannis - IgG, pesquisa e/ou dosagem
Toxocara cannis - IgM, pesquisa e/ou dosagem
Toxoplasmose IgG, dosagem
Toxoplasmose IgM, dosagem
Urease, teste rapido para helicobacter pylori
Virus sincicial respiratorio - Elisa - IgG, pesquisa e/ou dosagem
Waaler-Rose (fator reumatoide), pesquisa e/ou dosagem
Western Blot (anticorpos anti-HIV)
Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada)
Alergenos - perfil antigenico (painel com 36 antigenos), pesquisa
Antifigado (glomerulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI, pesquisa
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
10,09
44,43
44,43
7,69
7,69
41,69
50,72
36,49
36,49
36,49
67,14
54,42
5,29
17,97
14,52
28,92
6,60
13,49
7,32
10,57
6,60
5,29
14,89
14,89
14,52
19,32
5,29
37,23
5,29
174,17
174,17
169,23
17,29
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,25 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,75 de 1A
0,25 de 1A
0,04 de 1A
0,25 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,04 de 1A
0,01 de 1A
0,04 de 1A
0,01 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,04 de 1A
0,50 de 1A
0,50 de 1A
0,10 de 1A
0,04 de 1A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
0,49
1,23
1,23
0,49
0,49
1,23
3,09
0,49
0,49
0,49
9,26
3,09
0,49
3,09
0,12
0,12
0,12
0,49
0,12
0,49
0,12
0,49
0,49
0,49
0,12
0,12
0,49
1,23
0,49
6,17
6,17
1,23
0,49
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
9,60
43,20
43,20
7,20
7,20
40,45
47,63
36,00
36,00
36,00
57,88
51,34
4,80
14,88
14,40
28,80
6,48
13,00
7,20
10,08
6,48
4,80
14,40
14,40
14,40
19,20
4,80
36,00
4,80
168,00
168,00
168,00
16,80
4030796
4030797
4030799
4030801
4030803
4030809
4030812
4030813
4030815
4030816
4030817
4030829
4030830
4030838
4030839
4030841
4030852
4030855
4030890
4
2
9
4
0
0
0
8
4
2
0
4
8
3
1
3
9
3
1
Chagas, hemoaglutinacao
Chagas (Machado Guerreiro)
Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolometrico C3A, dosagem
Crioglobulinas, caracterizacao - imunoeletroforese
Fator reumatoide, teste do latex (qualitativo), pesquisa
NBT estimulado
Sarampo - anticorpos IgG, dosagem
Sarampo - anticorpos IgM, dosagem
Toxoplasmose - IgA, dosagem
Varicela, IgG, dosagem
Varicela, IgM, dosagem
Sifilis IgM, dosagem
Amebiase, IgG, dosagem
Proteina C reativa, qualitativa
Proteina C reativa, quantitativa, dosagem (turbidimetria, nefelometria)
Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG, dosagem
Anticorpos antipneumococos
Anti transglutaminase tecidual - IgA
Acetilcolina, anticorpos anti-receptor
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
14,41
7,69
14,04
24,49
4,92
12,49
50,17
50,17
20,41
17,31
21,15
24,27
17,05
10,88
16,20
52,24
142,96
53,45
369,56
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,01 de 1A
0,04 de 1A
0,01 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,04 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,04 de 1A
0,50 de 1A
0,50 de 1A
1A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
0,49
0,49
0,12
0,49
0,12
0,49
0,49
0,49
0,49
1,23
1,23
0,12
0,49
0,12
0,12
0,49
6,17
6,17
12,35
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
13,92
7,20
13,92
24,00
4,80
12,00
49,68
49,68
19,92
16,08
19,92
24,14
16,56
10,76
16,08
51,74
136,79
47,27
357,22
Liquidos (Cefalorraqueano (Liquor), Seminal, Amnipotico, Sinovial e Outros) (4.03.09.00-2)
Cefalorraqueano (Liquor)
Codigo
4030901
4030902
4030903
4030904
4030905
4030906
4030907
4030908
DV
Descricao
0 Adenosina de aminase (ADA), dosagem em liquidos organicos
9 Bioquimica LCR (proteinas + pandy + glicose + cloro)
7 Celulas, contagem total e especifica
Celulas, pesquisa de celulas neoplasicas (citologia oncotica), pesquisa em
5
liquidos organicos
3 Criptococose, candida, aspergilus (latex), pesquisa
1 Eletroforese de proteinas no liquor, com concentracao
H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada),
0
pesquisa em liquidos organicos
Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada), em liquidos
8
organicos
Valor Total (HM +
Porte
Valor HM
CO)
R$
21,09 0,25 de 1A R$
3,09
R$
11,77 0,04 de 1A R$
0,49
R$
4,92 0,01 de 1A R$
0,12
R$
R$
R$
18,00
11,28
4,80
R$
25,23 0,10 de 1A R$
1,23
R$
24,00
R$
R$
29,29 0,04 de 1A R$
19,69 0,04 de 1A R$
0,49
0,49
R$
R$
28,80
19,20
R$
8,89 0,04 de 1A R$
0,49
R$
8,40
R$
19,69 0,04 de 1A R$
0,49
R$
19,20
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
4030909
4030910
4030911
4030912
4030913
4030914
4030915
4030916
6 Indice de imunoproducao (eletrof. e IgG em soro e liquor)
LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + indice de cor + contagem global e
especifica de leucocitos e hemacias + citologia oncotica + proteina + glicose
0
+ cloro + eletroforese com concentracao + IgG + reacoes para
neurocisticercose (2) + reacoes para neuroles (2)
LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + indices de cor + contagem global e
especifica de leucocitos e hemacias + proteina + glicose + cloro + reacoes
8
para neurocisticercose (2) + reacoes para neurolues (2) + bacterioscopia +
cultura + latex para bacterias
LCR pronto socorro (aspectos cor + indice de cor + contagem global e
6 especifica de leucocitos e hemacias + proteina + glicose + cloro + lactato +
bacterioscopia + cultura + latex para bacterias)
4 Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalizacao
2 Proteina mielina basica, anticorpo anti, pesquisa
Puncao cisternal subocciptal com manometria para coleta de liquido
0
cefalorraqueano
R$
58,57 0,04 de 1A R$
0,49
R$
58,08
R$
24,69 0,25 de 1A R$
3,09
R$
21,60
R$
24,69 0,25 de 1A R$
3,09
R$
21,60
R$
24,69 0,25 de 1A R$
3,09
R$
21,60
R$
R$
152,31 0,50 de 1A R$
63,09 0,25 de 1A R$
6,17
3,09
R$
R$
146,14
60,00
R$
103,65
2C
R$
77,04
R$
26,61
9 Puncao lombar com manometria para coleta de liquido cefalorraqueano
R$
93,49
2B
R$
65,09
R$
28,40
Seminal
Codigo
4030930
4030931
4030932
DV
Descricao
Valor Total (HM +
Porte
Valor HM
CO)
R$
7,69 0,04 de 1A R$
0,49
4 Anticorpo antiespermatozoide, pesquisa
Espermograma (caracteres fisicos, pH, fludificacao, motilidade, vitalidade,
2
R$
contagem e morfologia)
Espermograma e teste de penetracao in vitro, velocidade penetracao vertical,
0
R$
colocacao vital, teste de revitalizacao
Valor CO
R$
7,20
10,83 0,10 de 1A R$
1,23
R$
9,60
16,83 0,10 de 1A R$
1,23
R$
15,60
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Amniotico
Codigo
4030940
4030941
4030942
4030943
4030944
DV
Descricao
1 Clements, teste
0 Espectrofotometria de liquido amniotico
Fosfolipidios (relacao lecitina/esfingomielina), pesquisa e/ou dosagem em
8
liquidos organicos
6 Maturidade pulmonar fetal
Rotina do liquido amniotico-amniograma (citologico espectrofotometria,
4
creatinina e teste de clements)
Sinovial e Outros
Valor Total (HM +
Porte
Valor HM
CO)
R$
3,48 0,01 de 1A R$
0,12
R$
4,92 0,01 de 1A R$
0,12
R$
R$
3,36
4,80
R$
10,09 0,04 de 1A R$
0,49
R$
9,60
R$
33,82 0,10 de 1A R$
1,23
R$
32,59
R$
15,63 0,10 de 1A R$
1,23
R$
14,40
Valor CO
Codigo
4030950
4030951
4030952
DV
Descricao
9 Cristais com luz polarizada, pesquisa
7 Ragocitos, pesquisa
Rotina liquido sinovial - caracteres fisicos, citologia, proteinas, acido urico,
5
latex p/ F.R., BACT.
Valor Total (HM +
Porte
Valor HM
CO)
R$
2,89 0,04 de 1A R$
0,49
R$
2,89 0,04 de 1A R$
0,49
R$
R$
2,40
2,40
R$
R$
16,08
17,31 0,10 de 1A R$
1,23
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Microbiologia (4.03.10.00-0)
Codigo
4031001
4031003
4031004
4031005
4031006
4031007
4031008
4031009
4031010
4031011
4031012
4031013
4031014
4031015
4031016
4031017
4031018
4031019
4031020
4031021
4031022
DV
Descricao
9 A fresco, exame
5 Antibiograma p/ bacilos alcool-resistentes - droga de 2 linhas
3 Antigenos fungicos, pesquisa
B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescencia, pesquisa direta e apos homogeneizacao),
1
pesquisa
0 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lamina
8 Chlamydia, cultura
6 Colera - identificacao (sorotipagem incluida)
4 Corpusculos de Donovani, pesquisa direta de
8 Criptococo (tinta da China), pesquisa de
6 Criptosporidium, pesquisa
4 Cultura bacteriana (em diversos materiais biologicos)
2 Cultura para bacterias anaerobicas
0 Cultura para fungos
9 Cultura para mycobacterium
Cultura quantitativa de secrecoes pulmonares, quando necessitar tratamento
7
previo c/ N.C.A.
Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogenicas,
5 enteroinvasora (sorol. Incluida) + campylobacter SP. + E. Coli enterohemorragica
Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogenicas
3
(sorologia incluida)
1 Cultura, herpesvirus ou outro
5 Cultura, micoplasma ou ureaplasma
3 Cultura, urina com contagem de colonias
1 Estreptococos - A, teste rapido
Valor Total (HM +
Porte
Valor HM
CO)
R$
3,85 0,04 de 1A R$
0,49
R$
26,67 0,10 de 1A R$
1,23
R$
25,23 0,10 de 1A R$
1,23
R$
R$
R$
3,36
25,44
24,00
R$
0,49
R$
7,20
7,69 0,04 de 1A R$
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,50 de 1A
0,50 de 1A
Valor CO
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
4,09
22,83
37,23
4,57
4,57
12,49
13,23
13,23
18,17
22,97
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
0,49
1,23
1,23
0,49
0,49
0,49
1,23
1,23
6,17
6,17
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
3,60
21,60
36,00
4,08
4,08
12,00
12,00
12,00
12,00
16,80
R$
32,43 0,10 de 1A R$
1,23
R$
31,20
R$
13,23 0,10 de 1A R$
1,23
R$
12,00
R$
15,63 0,10 de 1A R$
1,23
R$
14,40
R$
R$
R$
R$
46,29
17,31
12,49
18,49
3,09
1,23
0,49
0,49
R$
R$
R$
R$
43,20
16,08
12,00
17,99
0,25 de 1A
0,10 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
R$
R$
R$
R$
4031023
4031024
4031025
4031026
4031027
4031028
4031029
0
8
6
4
2
0
9
4031030
Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China)
Hemocultura (por amostra)
Hemocultura automatizada (por amostra)
Hemocultura para bacterias anaerobias (por amostra)
Hemophilus (bordetella) pertussis, pesquisa
Hansen, pesquisa de (por material)
Leptospira (campo escuro apos concentracao) pesquisa
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
5,29
13,23
32,92
13,23
13,95
5,29
5,29
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
0,49
1,23
1,23
1,23
1,23
0,49
0,49
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
4,80
12,00
31,69
12,00
12,72
4,80
4,80
2 Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada
R$
59,76 0,25 de 1A R$
3,09
R$
56,67
4031031
4031032
4031033
4031034
4031036
4031037
4031038
4031039
4031040
0
9
7
5
1
0
8
6
0
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
0,49
0,49
0,49
0,49
6,17
0,49
0,49
3,09
1,23
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
4,80
16,80
12,00
4,80
336,66
12,00
3,89
40,25
14,40
4031041
8
R$
6,03 0,10 de 1A R$
1,23
R$
4,80
4031042
4031043
4031060
6
4
4
R$
R$
R$
22,83 0,10 de 1A R$
48,29 0,04 de 1A R$
57,69 0,50 de 1A R$
1,23
0,49
6,17
R$
R$
R$
21,60
47,79
51,52
Paracoccidioides, pesquisa de
Pneumocysti carinii, pesquisa por coloracao especial
Rotavirus, pesquisa, Elisa
Treponema (campo escuro), pesquisa
Citomegalovirus - shell vial, pesquisa
Microsporidia, pesquisa nas fezes
Sarcoptes scabei, pesquisa
Chlamydia - PCR, amplificacao de DNA
Culturas automatizadas
Antibiograma (teste sensibilidade a antibioticos e quimioterapicos), por
bacteria - nao automatizado
Antibiograma automatizado
Leishmania, pesquisa
Antifungigrama
5,29
17,29
12,49
5,29
342,84
12,49
4,38
43,33
15,63
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,50 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,25 de 1A
0,10 de 1A
Urinalise (4.03.11.00-7)
Codigo
4031101
4031102
4031104
4031105
4031106
4031107
4031108
DV
Descricao
5 acido citrico, dosagem na urina
3 acido homogentisico, pesquisa e/ou dosagem na urina
0 Calculos urinarios, analise
Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada),
8
pesquisa e/ou dosagem na urina
6 Cistinuria, pesquisa
4 Coproporfirina III, pesquisa e/ou dosagem na urina
2 Corpos cetonicos, pesquisa na urina
Valor Total (HM +
Porte
Valor HM
CO)
R$
4,59 0,10 de 1A R$
1,23
R$
5,29 0,04 de 1A R$
0,49
R$
7,69 0,04 de 1A R$
0,49
R$
R$
R$
3,36
4,80
7,20
R$
53,31 0,10 de 1A R$
1,23
R$
52,08
R$
R$
R$
3,41 0,04 de 1A R$
5,29 0,04 de 1A R$
2,04 0,01 de 1A R$
0,49
0,49
0,12
R$
R$
R$
2,92
4,80
1,92
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
4031109
4031110
R$
R$
24,49 0,04 de 1A R$
5,29 0,04 de 1A R$
0,49
0,49
R$
R$
24,00
4,80
R$
17,18 0,75 de 1A R$
9,26
R$
7,92
4031112
4031113
4031114
4031115
4031116
4031117
4031118
4031119
4031120
0 Cromatografia de acucares na urina
4 Dismorfismo eritrocitario, pesquisa (contraste de fase) na urina
Erros inatos do metabolismo baterias de testes quimicos de triagem em urina
2
(minimo de 6 testes)
0 Frutosuria, pesquisa
9 Galactosuria, pesquisa
7 Lipoides, pesquisa na urina
5 Melanina, pesquisa na urina
3 Metanefrinas urinarias, dosagem
1 Microalbuminuriam, dosagem
0 Pesquisa ou dosagem de um componente urinario
8 Porfobilinogenio, pesquisa na urina
1 Proteinas de Bence Jones, pesquisa na urina
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
3,72
3,72
4,09
3,72
20,43
25,23
2,89
3,85
5,29
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
0,12
0,12
0,49
0,12
1,23
1,23
0,49
0,49
0,49
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
3,60
3,60
3,60
3,60
19,20
24,00
2,40
3,36
4,80
4031121
0 Rotina de urina (caracteres fisicos, elementos anormais e sedimentoscopia)
R$
5,29 0,04 de 1A R$
0,49
R$
4,80
4031122
4031123
4031124
4031125
4031129
4031130
4031131
4031132
4031133
4031134
4031135
4031136
4031150
8
6
4
2
5
9
7
5
3
1
0
8
3
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
0,12
1,23
1,23
1,23
0,12
0,49
1,23
1,23
1,23
1,23
0,12
1,23
6,17
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
4,49
19,29
4,80
19,29
2,40
12,00
3,60
3,60
5,62
32,59
7,20
3,36
29,05
4031111
Uroporfirinas, dosagem na urina
2,5 hexanodiona, dosagem de urina
Cistina, pesquisa e/ou dosagem na urina
Porfobilinogenio, urina
Contagem sedimentar de Addis
Eletroforese de proteinas urinarias, com concentracao
Fenilcetonuria, pesquisa
Histidina, pesquisa na urina
Inclusao citomegalica, pesquisa de celulas com, na urina
Mioglobina, pesquisa na urina
Osmolalidade, determinacao na urina
Prova de concentracao (Fishberg ou Volhard), na urina
Pesquisa de sulfatideos e material metacromatico na urina
4,62
20,53
6,03
20,53
2,52
12,49
4,83
4,83
6,86
33,82
7,32
4,59
35,23
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,04 de 1A
0,01 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,01 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,10 de 1A
0,50 de 1A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
Diversos (4.03.12.00-3)
Codigo
4031204
4031205
DV
Descricao
6 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro
4 Muco-nasal, pesquisa de eosinofilos e mastocitos
Valor Total (HM +
Porte
Valor HM
CO)
R$
13,23 0,10 de 1A R$
1,23
R$
7,69 0,04 de 1A R$
0,49
Valor CO
R$
R$
12,00
7,20
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
4031206
2
4031207
0
4031209
7
4031210
0
4031212
7
4031214
3
4031215
1
4031216
0
4031217
8
Perfil metabolico p/ litiase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P,
citr, pesq. Cistina) AMP-ciclico
Gastroacidograma - secrecao basal para 60' e 4 amostras apos o estimulo
(fornecimento de material inclusive tubagem) teste
Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste
Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres fisicos e microscopicos
inclusive tubagem)
Perfil reumatologico (acido urico, eletroforese de proteinas, FAN, VHS, prova
do latex P/F. R, W. Rose)
Prova atividade de febre reumatica (aslo, eletroforese de proteinas, mucoproteinas e proteina C reativa)
Provas de funcao hepatica (bilirrubinas, eletroforese de proteinas. FA, TGO,
TGP e Gama-PGT)
Teste do pezinho basico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb
para triagem de hemopatias)
Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona +
fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de
hemopatias)
R$
73,34 0,75 de 1A R$
9,26
R$
64,08
R$
20,43 0,10 de 1A R$
1,23
R$
19,20
R$
25,23 0,10 de 1A R$
1,23
R$
24,00
R$
25,23 0,10 de 1A R$
1,23
R$
24,00
R$
25,23 0,10 de 1A R$
1,23
R$
24,00
R$
31,23 0,10 de 1A R$
1,23
R$
30,00
R$
34,59 0,10 de 1A R$
1,23
R$
33,36
R$
46,95 0,01 de 1A R$
0,12
R$
46,83
R$
87,52 0,01 de 1A R$
0,12
R$
87,40
Toxicologia / Monitorizacao Terapeutica (4.03.13.00-0)
Codigo
DV
4031301
8
4031302
6
4031303
4031304
4031305
4031306
4031307
4
2
0
9
7
4031309
3
4031310
4031311
4031312
4031314
4031315
7
5
3
0
8
Descricao
acido delta aminolevulinico (para chumbo inorganico), pesquisa e/ou
dosagem
acido delta aminolevulinico desidratase (para chumbo inorganico), pesquisa
e/ou dosagem
acido fenilglioxilico (para estireno), pesquisa e/ou dosagem
acido hipurico (para tolueno), pesquisa e/ou dosagem
acido mandelico (para estireno), pesquisa e/ou dosagem
acido metilhipurico (para xilenos), pesquisa e/ou dosagem
acido salicilico, pesquisa e/ou dosagem
Carboxihemoglobina (para monoxido de carbono diclorometano), pesquisa
e/ou dosagem
Chumbo, dosagem
Colinesterase (para carbamatos organofosforados), dosagem
Coproporfirinas (para chumbo inorganico), pesquisa e/ou dosagem
Etanol, pesquisa e/ou dosagem
Fenol (para benzeno, fenol), pesquisa e/ou dosagem
Valor Total (HM +
CO)
Porte
Valor HM
Valor CO
R$
7,69 0,04 de 1A R$
0,49
R$
7,20
R$
15,63 0,10 de 1A R$
1,23
R$
14,40
R$
R$
R$
R$
R$
15,63
14,89
14,89
15,63
6,03
R$
R$
R$
R$
R$
1,23
0,49
0,49
1,23
1,23
R$
R$
R$
R$
R$
14,40
14,40
14,40
14,40
4,80
7,69 0,04 de 1A R$
0,49
R$
7,20
1,23
0,49
0,49
1,23
1,23
R$
R$
R$
R$
R$
19,20
6,00
6,00
12,00
14,40
R$
R$
R$
R$
R$
R$
20,43
6,49
6,49
13,23
15,63
0,10 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
R$
R$
R$
R$
R$
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
4031316
4031317
4031318
4031319
4031320
4031321
4031324
4031326
4031328
4031330
4031332
4031334
6 Fluor (para fluoretos), pesquisa e/ou dosagem
4 Formoldeido, pesquisa e/ou dosagem
2 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno), pesquisa
Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorcao atomica (cada),
0
pesquisa e/ou dosagem
4 Metanol, pesquisa e/ou dosagem
2 P-aminofenol (para anilina), pesquisa e/ou dosagem
7 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorganico), pesquisa e/ou dosagem
3 Sulfatos organicos ou inorganicos, pesquisa (cada)
Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano,
0
tricloroetileno), pesquisa e/ou dosagem
1 acido metil malonico, pesquisa e/ou dosagem
8 Zinco, pesquisa e/ou dosagem
4 Metil Etil Cetona, pesquisa e/ou dosagem
R$
R$
R$
14,89 0,04 de 1A R$
13,23 0,10 de 1A R$
7,69 0,04 de 1A R$
0,49
1,23
0,49
R$
R$
R$
14,40
12,00
7,20
R$
30,03 0,10 de 1A R$
1,23
R$
28,80
R$
R$
R$
R$
13,23
10,09
5,29
4,57
R$
R$
R$
R$
1,23
0,49
0,49
0,49
R$
R$
R$
R$
12,00
9,60
4,80
4,08
R$
8,43 0,10 de 1A R$
1,23
R$
7,20
R$
R$
R$
283,34 0,75 de 1A R$
30,03 0,10 de 1A R$
26,32 0,10 de 1A R$
9,26
1,23
1,23
R$
R$
R$
274,08
28,80
25,09
0,10 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
Biologia Molecular (4.03.14.00-6)
Codigo
DV
4031402
2
4031404
9
4031405
7
4031406
5
4031408
1
4031409
4031410
0
3
4031411
1
4031412
4031413
0
8
4031414
6
4031415
4
4031416
2
Descricao
Citomegalovirus - qualitativo, por PCR, pesquisa (com diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
Cromossomo philadelfia, pesquisa
Fator V de layden por PCR, pesquisa (com diretriz de utilizacao definida pelo
SC Saude)
Fibrose cistica, pesquisa de uma mutacao
Hepatite B (quantitativo) PCR, pesquisa (com diretriz de utilizacao definida
pelo SC Saude)
Hepatite C (qualitativo) por PCR, pesquisa
Hepatite C (quantitativo) por PCR
Hepatite C - genotipagem, pesquisa (com diretriz de utilizacao definida pelo
SC Saude)
HIV - carga viral PCR, pesquisa
HIV - qualitativo por PCR, pesquisa
HIV, genotipagem, pesquisa (com diretriz de utilizacao definida pelo SC
Saude)
HPV (virus do papiloma humano) + subtipagem quando necessario PCR,
pesquisa
HTLV I / II por PCR (cada), pesquisa
Valor Total (HM +
CO)
Porte
Valor HM
Valor CO
R$
183,12 0,25 de 1A R$
3,09
R$
180,03
R$
63,09 0,25 de 1A R$
3,09
R$
60,00
R$
258,40 0,25 de 1A R$
3,09
R$
255,32
R$
168,52 0,25 de 1A R$
3,09
R$
165,43
R$
271,17 0,25 de 1A R$
3,09
R$
268,08
R$
R$
137,01 0,25 de 1A R$
303,49 0,25 de 1A R$
3,09
3,09
R$
R$
133,92
300,41
R$
561,90 0,50 de 1A R$
6,17
R$
555,72
R$
R$
303,49 0,25 de 1A R$
131,01 0,25 de 1A R$
3,09
3,09
R$
R$
300,41
127,92
R$
606,99 0,50 de 1A R$
6,17
R$
600,82
R$
76,25 0,50 de 1A R$
6,17
R$
70,08
R$
183,09 0,25 de 1A R$
3,09
R$
180,00
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
4031417
4031423
4031424
4031427
4031601
4031602
4031603
4031604
4031605
4031606
4031607
4031608
4031609
4031610
4031611
4031612
4031613
4031614
4031615
4031616
4031617
4031618
4031619
4031620
4031621
4031622
0
5
3
8
7
5
3
1
0
8
6
4
2
6
4
2
0
9
7
5
3
1
0
3
1
0
Mycobacteria PCR, pesquisa
X fragil por PCR, pesquisa
Chlamydia por biologia molecular, pesquisa
Pesquisa de outros agentes por PCR
17-alfa-hidroxiprogesterona, dosagem
3 alfa androstonediol glucoronideo (3ALFDADIOL), dosagem
acido vanilmandelico (VMA)
Adrenocorticotrofico, hormonio (ACTH), dosagem
Aldosterona, dosagem
Alfa-fetoproteina, dosagem
Androstenediona, dosagem
Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB), dosagem
Anticorpos antiinsulina, dosagem
Anticorpos antitireoide (tireoglobulina), dosagem
Antigeno Australia (HBSAG), pesquisa
Antigeno carcinoembriogenico (CEA), dosagem
Antigeno especifico prostatico livre (PSA livre), dosagem
Antigeno especifico prostatico total (PSA), dosagem
Anti-TPO, dosagem
Calcitonina, dosagem
Catecolaminas, dosagem
Composto S (11-desoxicortisol), dosagem
Cortisol, dosagem
Crescimento, hormonio do (HGH), dosagem
Dehidroepiandrosterona (DHEA), dosagem
Dehidrotestosterona (DHT), dosagem
4031623
8 Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitalico, etc.) cada, dosagem
4031624
4031625
4031626
4031627
4031628
6
4
2
0
9
Estradiol, dosagem
Estriol, dosagem
Estrona, dosagem
Ferritina, dosagem
Foliculo estimulante, hormonio (FSH), dosagem
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
113,01
318,70
43,41
139,17
36,95
41,19
25,23
50,89
30,49
30,49
38,89
69,43
19,69
25,69
17,29
46,83
50,17
36,49
29,29
55,23
25,23
37,23
18,12
21,72
25,69
38,89
0,25 de 1A
0,50 de 1A
0,25 de 1A
0,25 de 1A
0,01 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,25 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
3,09
6,17
3,09
3,09
0,12
1,23
1,23
0,49
0,49
0,49
0,49
3,09
0,49
0,49
0,49
1,23
0,49
0,49
0,49
1,23
1,23
1,23
0,12
0,12
0,49
0,49
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
109,92
312,53
40,32
136,08
36,82
39,95
24,00
50,40
30,00
30,00
38,40
66,35
19,20
25,20
16,80
45,60
49,68
36,00
28,80
54,00
24,00
36,00
18,00
21,60
25,20
38,40
R$
37,23 0,10 de 1A R$
1,23
R$
36,00
R$
R$
R$
R$
R$
24,12
26,89
24,49
30,12
15,72
0,12
0,49
0,49
0,12
0,12
R$
R$
R$
R$
R$
24,00
26,40
24,00
30,00
15,60
0,01 de 1A
0,04 de 1A
0,04 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
R$
R$
R$
R$
R$
4031629
4031630
4031631
4031633
4031634
4031635
4031636
7
0
9
5
3
1
0
4031637
8 Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada, dosagem R$
4031638
4031639
4031640
4031641
4031642
4031643
4031644
4031645
4031646
4031647
4031648
4031649
4031650
4031651
4031652
4031653
4031654
4031655
4031657
4031927
4031931
6
4
8
6
4
2
0
9
7
5
3
1
5
3
1
0
8
6
2
0
8
4031932
4032340
4032389
Gastrina, dosagem
Globulina de ligacao de hormonios sexuais (SHBG), dosagem
Globulina transportadora da tiroxina (TBG), dosagem
Hormonio luteinizante (LH), dosagem
Imunoglobulina (IGE), dosagem
indice de tiroxina livre (ITL), dosagem
Insulina, dosagem
Osteocalcina, pesquisa e/ou dosagem
Peptideo C, dosagem
Progesterona, pesquisa e/ou dosagem
Prolactina, dosagem
PTH, dosagem
Renina, dosagem
Somatomedina C (IGF1), dosagem
Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA), dosagem
T3 livre, dosagem
T3 retencao, dosagem
T3 reverso, dosagem
T4 livre, dosagem
Testosterona livre, dosagem
Testosterona total, dosagem
Tireoestimulante, hormonio (TSH), dosagem
Tireoglobulina, dosagem
Tiroxina (T4), dosagem
Triiodotironina (T3), dosagem
Vitamina B12, dosagem
Tempo de lise de euglobulina
Analise de multimeros para pacientes com doenca de Von Willebrand
Protrombina, pesquisa de mutacao (com diretriz de utilizacao definida pelo
6
SC Saude)
4 Hepatite E - IgM / IgG
7 Anticorpos Antidifteria
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
24,49
54,54
44,43
15,24
17,29
20,52
13,32
0,04 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,04 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
0,49
1,23
1,23
0,12
0,49
0,12
0,12
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
24,00
53,31
43,20
15,12
16,80
20,40
13,20
61,23 0,10 de 1A R$
1,23
R$
60,00
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
54,54
30,49
25,32
20,52
51,09
27,63
49,23
26,89
20,52
13,32
48,03
20,52
37,23
25,32
20,52
34,09
15,72
15,72
20,52
98,17
400,07
0,10 de 1A
0,04 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,25 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,04 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,10 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,04 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,01 de 1A
0,50 de 1A
2C
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1,23
0,49
0,12
0,12
3,09
1,23
1,23
0,49
0,12
0,12
1,23
0,12
1,23
0,12
0,12
0,49
0,12
0,12
0,12
6,17
77,04
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
53,31
30,00
25,20
20,40
48,00
26,40
48,00
26,40
20,40
13,20
46,80
20,40
36,00
25,20
20,40
33,60
15,60
15,60
20,40
92,00
323,04
R$
177,14
1A
R$
12,35
R$
164,80
R$
R$
844,19
533,52
2B
2C
R$
R$
65,09
77,04
R$
R$
779,10
456,48
4032390
4032391
0 Anticorpos Antitetano
9 Teste rapido para deteccao de HIV em gestante
R$
R$
71,07 0,50 de 1A R$
48,32 0,10 de 1A R$
6,17
1,23
R$
R$
64,90
47,09
MEDICINA TRANSFUSIONAL - 4.04.00.00-0
Transfusao (4.04.01.00-6)
Codigo
4040101
4040102
DV
Descricao
4 Transfusao (ato medico ambulatorial ou hospitalar)
2 Tranfusao (ato medico de acompanhamento)
Valor Total (HM +
CO)
R$
12,35
R$
244,12
Porte
1A
5A
Valor HM
R$
R$
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Valor CO
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
R$
176,33
Valor
Filme
12,35
244,12
Processamento (4.04.02.00-2)
Codigo
DV
4040201
0
4040202
9
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
Porte
4040203
4040204
4040205
4040206
4040207
4040208
4040209
4040210
4040211
7
5
3
1
0
8
6
0
8
Material descartavel (kit) e solucoes para utilizacao de processadora
automatica de sangue / auto transfusao intra-operatoria
Material Descartavel (kit) e solucoes para utilizacao de processadora
automatica de sangue/aferese
Sangria terapeutica
Unidade de concentrado de hemacias
Unidade de concentrado de hemacias lavadas
Unidade de concentrado de plaquetas por aferese
Unidade de concentrado de plaquetas randomicas
Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofilico
Unidade de plasma
Unidade de sangue total
Deleucotizacao de unidade de concentrado de hemacias - por unidade
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
40,72
1A
17,73
1A
21,50
1A
17,73
1A
49,97
1A
17,73
1A
12,71
1A
29,03
1A
37,80 0,10 de 1A
4040212
6 Deleucotizacao de unidade de concentrado de plaquetas - ate 6 unidades
4040213
4 Irradiacao de componentes hemoterapicos
Deleucotizacao de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12
2
unidades
0 Unidade de concentrado de granulocitos
9 Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugacao)
4040214
4040215
4040216
Valor HM
R$
376,70 0,10 de 1A R$
1,23
R$
375,47
R$
376,70 0,10 de 1A R$
1,23
R$
375,47
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
12,35
12,35
12,35
12,35
12,35
12,35
12,35
12,35
1,23
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
28,38
5,39
9,15
5,39
37,62
5,39
0,37
16,68
36,56
R$
37,80 0,10 de 1A R$
1,23
R$
36,56
R$
17,71 0,10 de 1A R$
1,23
R$
16,48
R$
37,80 0,10 de 1A R$
1,23
R$
36,56
49,38
12,35
R$
R$
817,28
37,62
R$
R$
866,66
49,97
2A
1A
R$
R$
Procedimentos (4.04.03.00-9)
Codigo
4040306
DV
Descricao
8 Coleta de biopsia de medula ossea por agulha
Valor Total (HM +
CO)
R$
281,48
Porte
2C
Valor HM
R$
77,04
Valor CO
R$
204,44
4040312
4040330
4040324
4040325
2 Exsanguineo transfusao
0 Operacao de processadora automatica de sangue em aferese
Operacao de processadora automatica de sangue em autotransfusao intra9
operatoria
4 Determinacao de celulas CD34 CD45 positivas - Citometro de Fluxo
2 Determinacao de conteudo de DNA - Citometro de Fluxo
6 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterapico
4 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total
0 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por fenotipo
5 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E)
3 Grupo sanguineo ABO e RH
Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - metodo de
0
eluicao
Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - painel de
3
hemacias enzimatico
Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios c/ painel de
1
hemacias
Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios c/ painel de
0
hemacias tratadas por enzimas
6 Imunofenotipagem de subpopulacoes linfocitarias - Citometro de Fluxo
4 Imunofenotipagem para classificacao de leucemias - Citometro de Fluxo
4040332
7 Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-A e/ou anti-B - gel teste R$
12,69 0,10 de 1A R$
1,23
R$
11,46
Anestesia local
4040333
4040334
4040335
5 Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-A e/ou anti-B
R$
3 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios
R$
1 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - gel teste
R$
Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - metodo de
0
R$
eluicao
8 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios a frio
R$
6 Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterapico - gel teste
R$
4 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste
R$
8 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa
R$
6 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa - gel teste
R$
4 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por componente hemoterapicoR$
2 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por unidade de sangue total R$
8,43 0,10 de 1A R$
10,18 0,10 de 1A R$
12,69 0,10 de 1A R$
1,23
1,23
1,23
R$
R$
R$
7,19
8,95
11,46
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
37,80 0,10 de 1A R$
1,23
R$
36,56
Anestesia local
8,43
3,40
6,42
7,67
9,68
25,25
50,35
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
7,19
2,17
5,18
6,44
8,45
24,01
49,11
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
4040331
4040308
4040309
4040310
4040311
4040313
4040316
4040317
4040319
4040320
4040321
4040322
4040336
4040337
4040338
4040339
4040340
4040341
4040342
4040343
R$
R$
244,12
244,12
5A
5A
R$
R$
244,12
244,12
Anestesia local
Anestesia local
R$
304,88
6A
R$
304,88
Anestesia local
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
138,88
86,42
3,66
6,92
6,42
20,98
7,67
1B
1B
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
24,68
24,68
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
114,20
61,73
2,42
5,68
5,18
19,74
6,44
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
R$
20,22 0,10 de 1A R$
1,23
R$
18,99
Anestesia local
R$
37,80 0,10 de 1A R$
1,23
R$
36,56
Anestesia local
R$
28,01 0,10 de 1A R$
1,23
R$
26,77
Anestesia local
R$
29,51 0,10 de 1A R$
1,23
R$
28,28
Anestesia local
R$
R$
24,68
24,68
R$
R$
150,15
250,01
Anestesia local
Anestesia local
R$
R$
174,84
274,70
1B
1B
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
4040344
4040345
4040346
4040347
4040348
4040349
4040350
4040351
4040352
4040353
4040354
4040355
4040356
4040357
4040358
4040359
4040360
4040361
4040362
4040363
4040364
4040365
4040366
4040367
4040368
4040369
0
9
7
5
3
1
5
3
1
0
8
6
4
2
0
9
2
0
9
7
5
3
1
0
8
6
4040370
0
4040371
8
4040386
4040391
6
2
4040392
0
S. Chagas EIE por componente hemoterapico
S. Chagas EIE por unidade de sangue total
S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterapico
S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total
S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterapico
S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total
S. HIV - EIE por componente hemoterapico
S. HIV - EIE por unidade de sangue total
S. Malaria - IFI por componente hemoterapico
S. Malaria - IFI por unidade de sangue total
S. Sifilis - EIE por componente hemoterapico
S. Sifilis - EIE por unidade de sangue total
S. Sifilis FTA - ABS por componente hemoterapico
S. Sifilis FTA - ABS por unidade de sangue total
S. Sifilis HA por componente hemoterapico
S. Sifilis HA por unidade de sangue total
S. Sifilis VDRL por componente hemoterapico
S. Sifilis VDRL por unidade de sangue total
S.Chagas HA por componente hemoterapico
S.Chagas HA por unidade de sangue total
S.Chagas IFI por componente hemoterapico
S.Chagas IFI por unidade de sangue total
S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterapico
S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total
Teste de Coombs direto
Teste de coombs direto - gel teste
Teste de Coombs direto - mono especifico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) gel teste
Teste de Coombs indireto - mono especifico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) gel teste
Transfusao fetal intra-uterina
Estimulacao e mobilizacao de celulas CD34 positivas
Determinacao do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue do
receptor
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
7,67
15,20
7,67
15,20
25,25
50,35
18,97
37,80
3,91
7,67
6,42
12,69
3,91
7,67
3,66
6,92
1,40
2,65
2,90
5,66
3,91
7,67
6,42
12,69
5,16
6,42
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
1,23
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
6,44
13,97
6,44
13,97
24,01
49,11
17,73
36,56
2,67
6,44
5,18
11,46
2,67
6,44
2,42
5,68
0,16
1,42
1,67
4,43
2,67
6,44
5,18
11,46
3,93
5,18
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
R$
31,52 0,10 de 1A R$
1,23
R$
30,29
Anestesia local
R$
47,34 0,10 de 1A R$
1,23
R$
46,10
Anestesia local
R$ 4.363,35
Anestesia local
Anestesia local
R$
Anestesia local
R$
R$
R$
244,12
4.440,38
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
5A
2C
R$
R$
244,12
77,04
6,18 0,10 de 1A R$
1,23
4,94
4040393
4040394
4040395
4040396
4040397
4040398
4040399
4040401
4040402
4040403
4040404
4040405
4040406
4040407
4040408
4040409
4040410
4040411
4040412
4040413
4040414
4040415
4040416
4040417
9 Doacao autologa com recuperacao intra-operatoria
7 Doacao autologa peri-operatoria por hemodiluicao normovolemica
5 Doacao autologa pre-operatoria
Exames imunohematologicos em recem-nascidos: tipificacao ABO e RH,
3
pesquisa de D fraco RH (D) e prova da antiglobulina direta
Imuno-hematologicos: tipificacao ABO, incluindo tipagem reversa e
1 determinacao do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesquisa e
identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios
Investigacao da presenca de anti-A ou anti-B, em soro ou plasma de neonato,
0
com metodos que incluam uma fase antiglobulinica
Tipificacao ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem
8
tipagem reversa ate 4 meses de idade)
TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de medula
3
ossea (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
1 Aferese para paciente ABO incompativel
0 Antigenemia para diagnostico de CMV pos transplante
8 Avaliacao quimerismo - VNTR - doador - pre transplante
6 Avaliacao quimerismo - VNTR - paciente - pre transplante
4 Avaliacao quimerismo por STR - paciente - pos transplante
Coleta de linfocitos de sangue periferico por aferese para tratamento de
2 recidivas pos-Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH)
alogenico
Controle microbiologico da medula ossea no Transplante de Celulas-Tronco
0
Hematopoeticas (TCTH) alogenico
Controle microbiologico das celulas tronco perifericas no Transplante de
9
Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico
Deplecao de plasma em Transplante de Celulas-Tronco Homopoeticas
2
alogenicos com incompatibilidade ABO menor
0 PCR em tempo real para diagnostico de adenovirus
9 PCR em tempo real para diagnostico de EBV - pos transplante
7 PCR em tempo real para diagnostico de Herpes virus 6 - pos transplante
5 PCR em tempo real para diagnostico de Herpes virus 8 - pos transplante
3 PCR em tempo real para os virus parainfluenza e influenza (cada)
1 PCR em tempo real para virus respiratorio sincicial
Quantificacao de CD14 da coleta de celulas tronco perifericas para
0
Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico
R$
R$
R$
1.203,06
66,19
287,40
R$
R$
R$
304,88
37,04
24,68
R$
R$
R$
898,18
29,15
262,71
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
R$
18,26 0,20 de 1A R$
2,47
R$
15,79
Anestesia local
R$
62,48 0,30 de 1A R$
3,70
R$
58,78
Anestesia local
R$
21,69 0,10 de 1A R$
1,23
R$
20,45
Anestesia local
R$
6,18 0,10 de 1A R$
1,23
R$
4,94
Anestesia local
R$
65,29 0,50 de 1A R$
6,17
R$
59,11
Anestesia local
R$
R$
R$
R$
R$
244,12
256,05
627,62
627,62
627,62
R$
1.220,37
6A
1C
1B
5A
0,25 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
0,10 de 1A
R$
R$
R$
R$
R$
244,12
3,09
1,23
1,23
1,23
R$
R$
R$
R$
252,96
626,38
626,38
626,38
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
5A
R$
244,12
R$
976,25
Anestesia local
R$
32,92 0,10 de 1A R$
1,23
R$
31,69
Anestesia local
R$
32,92 0,10 de 1A R$
1,23
R$
31,69
Anestesia local
R$
244,12
5A
R$
244,12
Anestesia local
R$
R$
R$
R$
R$
R$
256,05
256,05
256,05
256,05
256,05
256,05
0,25 de 1A
0,25 de 1A
0,25 de 1A
0,25 de 1A
0,25 de 1A
0,25 de 1A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
3,09
3,09
3,09
3,09
3,09
3,09
R$
R$
R$
R$
R$
R$
252,96
252,96
252,96
252,96
252,96
252,96
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
Anestesia local
R$
171,02
1B
R$
24,68
R$
146,33
Anestesia local
4040418
4040419
Quantificacao de CD19 da coleta de celulas tronco perifericas para
Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico
Quantificacao de CD3 da coleta de celulas tronco perifericas para
6
Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico
8
4040420
0
4040421
8
4040422
Quantificacao de CD3 da coleta de linfocitos para tratamento de recidivas
pos-Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico
R$
171,02
1B
R$
24,68
R$
146,33
Anestesia local
R$
171,02
1B
R$
24,68
R$
146,33
Anestesia local
R$
171,02
1B
R$
24,68
R$
146,33
Anestesia local
171,02
1B
R$
24,68
R$
146,33
Anestesia local
171,02
1B
R$
24,68
R$
146,33
Anestesia local
6,43 0,01 de 1A R$
0,12
R$
6,30
Anestesia local
6,43 0,01 de 1A R$
0,12
R$
6,30
Anestesia local
Quantificacao de CD4 da coleta de celulas tronco perifericas para Transplante
R$
de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico
Quantificacao de CD8 da coleta de celulas tronco perifericas para Transplante
6
R$
de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico
4040423
4
4040424
2
4040425
0
4040426
9
4040427
7
4040428
5
Quantificacao de leucocitos totais da coleta de celulas tronco perifericas para
R$
Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico
Quantificacao de leucocitos totais da Medula ossea no Transplante de CelulasTronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico
Sedimentacao de hemacias em Transplante de Celulas-Tronco
Hematopoeticas (TCTH) alogenicos com incompatibilidade ABO maior
Viabilidade celular dos linfocitos perifericos por citometria de fluxo para
tratamento das recidivas pos-Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas
(TCTH) alogenico
Viabilidade celular da medula ossea por citometria de fluxo apos o
descongelamento
Viabilidade celular das celulas tronco perifericas por citometria de fluxo apos
o descongelamento
R$
R$
244,12
5A
R$
244,12
Anestesia local
R$
171,02
1B
R$
24,68
R$
146,33
Anestesia local
R$
171,02
1B
R$
24,68
R$
146,33
Anestesia local
R$
171,02
1B
R$
24,68
R$
146,33
Anestesia local
GENETICA - 4.05.00.00-4
Citogenetica (4.05.01.00-0)
Codigo
DV
4050101
4050102
4050103
4050104
4050105
4050106
4050107
4050108
9
7
5
3
1
0
8
6
Descricao
Cariotipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos
Cariotipo com pesquisa de troca de cromatides irmas
Cariotipo com tecnicas de alta resolucao
Cariotipo de medula (tecnicas com bandas)
Cariotipo de sangue (tecnicas com bandas)
Cariotipo de sangue obtido por cordocentese pre-natal
Cariotipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais
Cariotipo de sangue-pesquisa de sitio fragil X
Valor Total (HM +
CO)
R$
364,18
R$
325,34
R$
355,34
R$
290,07
R$
231,86
R$
334,43
R$
325,34
R$
325,34
Porte
2B
3A
3A
3A
3A
3B
3A
3A
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
65,09
105,26
105,26
105,26
105,26
134,51
105,26
105,26
Valor CO
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
299,09
220,08
250,08
184,81
126,60
199,92
220,08
220,08
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
4050109
4050110
4050111
4050112
4050113
4050115
4050117
4050118
4
8
6
4
2
9
5
Cariotipo em vilosidades corionicas (cultivo de trofoblastos)
Cariotipo para pesquisa de instabilidade cromossomica
Cromatina X ou Y
Cultura de material de aborto e obtencao de cariotipo
Cultura de tecido para ensaio enzimatico e/ou extracao de DNA
Fish em metafase ou nucleo interfasico, por sonda
Liquido amniotico, cariotipo com bandas
Liquido amniotico, vilosidades corionicas, subcultura para dosagens
3
bioquimicas e/ou moleculares (adicional)
Estudo de alteracoes cromossonicas em leucemias por Fish (FLUORESCENCE
IN SITU HYBRIDIZATION) (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
4050120
5
4050121
3 Pesquisa de Translocacao PML/RAR-a
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
414,59
305,18
32,27
339,26
397,04
241,18
414,59
3B
3A
1A
1C
1C
2B
3B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
134,51
105,26
12,35
37,04
37,04
65,09
134,51
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
280,08
199,92
19,92
302,22
360,00
176,09
280,08
R$
97,04
1C
R$
37,04
R$
60,00
R$
242,64
2B
R$
65,09
R$
177,55
R$
217,72
1C
R$
37,04
R$
180,68
Genetica Bioquimica (4.05.02.00-7)
Codigo
DV
4050201
5
4050204
0
4050205
8
4050206
6
4050209
0
4050210
4
4050211
4050212
Descricao
Marcadores bioquimicos extras, alem de BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliacao
do risco fetal, por marcador, por amostra
Baterias de testes quimicos de triagem em urina para erros inatos do
metabolismo (minimo de seis testes)
Determinacao do risco fetal, com elaboracao de laudo
Dosagem quantitativa de acidos organicos para o diagnostico de erros inatos
do metabolismo (perfil de acidos organicos numa amostra)
Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificacao
de aminoacidos ou glicidios ou oligossacaridios ou sialoligossacaridios
glicosaminoglicanos ou outros compostos para deteccao de erros inatos do
metabolismo (cada)
Ensaios enzimaticos em celulas cultivadas para diagnostico de EIM, incluindo
preparo do material, dosagem de proteina e enzima de referencia (cada)
Ensaios enzimaticos em leucocitos, eritrocitos ou tecidos para diagnostico de
2 EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteina e enzima de
referencia (cada)
Ensaios enzimaticos no plasma para diagnostico de EIM, incluindo enzima de
0
referencia (cada)
Valor Total (HM +
CO)
Porte
Valor HM
Valor CO
R$
95,15
1A
R$
12,35
R$
82,80
R$
53,26
1A
R$
12,35
R$
40,91
R$
38,27
1A
R$
12,35
R$
25,92
R$
387,09
2B
R$
65,09
R$
322,00
R$
32,27
1A
R$
12,35
R$
19,92
R$
225,17
2B
R$
65,09
R$
160,08
R$
147,37
2B
R$
65,09
R$
82,28
R$
1.061,73
2B
R$
65,09
R$
996,64
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
4050213
9
4050214
7
4050215
5
4050218
0
Teste Duplo - 1 trimestre (PAPP-A+BETA+HCG) ou outros 2 em soro ou liquido
amniotico com elaboracao de laudo contendo calculo de risco para anomalias
fetais
Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou liquido
aminiotico com elaboracao de laudo contendo calculo de risco para
anomalias fetais
Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou liquido
aminiotico com elaboracao de laudo contendo calculo de risco para
anomalias fetais
Dosagem quantitativa de acidos graxos de cadeia muito longa para o
diagnostico de EIM
R$
52,43
1A
R$
12,35
R$
40,08
R$
77,87
1A
R$
12,35
R$
65,52
R$
76,43
1A
R$
12,35
R$
64,08
R$
1.928,98
1A
R$
12,35
R$ 1.916,64
Genetica Molecular (4.05.03.00-3)
Codigo
4050301
4050302
4050303
4050304
4050305
4050306
4050309
4050310
DV
Descricao
1 Analise de DNA com enzimas de restricao por enzima utilizada, por amostra
Analise de DNA fetal por enzima de restricao, por enzima utilizada, por
0
amostra
8 Analise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra
6 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus extra, por amostra
4 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus, por amostra
2 Analise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra
Extracao de DNA (sangue, urina, liquido aminiotico, vilo trofoblastico etc.)
7
por amostra
Identificacao de mutacao por sequenciamento do DNA, por 100 pares de
0
base sequenciadas, por amostra
Valor Total (HM +
CO)
R$
187,04
Porte
Valor HM
Valor CO
1C
R$
37,04
R$
150,00
R$
198,45
3C
R$
154,07
R$
44,38
R$
R$
R$
R$
310,02
80,52
236,96
236,96
3A
1C
1C
1C
R$
R$
R$
R$
105,26
37,04
37,04
37,04
R$
R$
R$
R$
204,76
43,48
199,92
199,92
R$
36,35
1A
R$
12,35
R$
24,00
R$
197,01
2A
R$
49,38
R$
147,63
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA - 4.06.00.00-9
Procedimentos (4.06.01.00-5)
Codigo
DV
4060101
4060102
4060103
3
1
0
4060107
2
4060108
0
Valor Total (HM +
CO)
Procedimento diagnostico peroperatorio sem deslocamento do patologista
R$
157,55
Procedimento diagnostico peroperatorio -peca adicional ou margem cirurgica R$
144,93
Procedimento diagnostico peroperatorio com deslocamento do patologista
R$
161,03
Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas superficiais - sem
R$
55,38
deslocamento do patologista
Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas profundas sem deslocamento
R$
140,51
do patologista
Descricao
Porte
Valor HM
Valor CO
3C
3A
3C
R$
R$
R$
154,07
105,26
154,07
R$
R$
R$
3,48
39,67
6,96
2A
R$
49,38
R$
6,00
3B
R$
134,51
R$
6,00
4060109
9
4060110
2
4060111
0
4060112
9
4060113
4060114
7
5
4060115
3
4060116
1
4060117
0
4060118
8
4060119
6
4060120
4060121
0
8
4060122
6
4060123
4060125
4060126
4060127
4060128
4060129
4060130
4060131
4060132
Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas superficiais com
deslocamento do patologista
Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas profundas com deslocamento
do patologista
Procedimento diagnostico em biopsia simples imprint e cell block
Procedimento diagnostico citopatologico oncotico de liquidos e raspados
cutaneos
Procedimento diagnostico em citopatologia cervico-vaginal oncotica
Procedimento diagnostico em citologia hormonal seriado
Procedimento diagnostico em revisao de laminas ou cortes histologicos
seriados
Procedimento diagnostico em citologia hormonal isolada
Procedimento diagnostico em painel de imunoistoquimica (duas ou cinco
reacoes)
Procedimento diagnostico em reacao imunoistoquimica isolada
Procedimento diagnostico em fragmentos multiplos de biopsias de mesmo
orgao ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco
Procedimento diagnostico em peca anatomica ou cirurgica simples
Procedimento diagnostico em peca cirurgica ou anatomica complexa
Procedimento diagnostico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e
margens de pecas anatomicas simples ou complexas (por margem) - maximo
de tres margens
R$
180,78
2A
R$
49,38
R$
131,40
R$
220,68
3B
R$
134,51
R$
86,17
R$
63,47
2A
R$
49,38
R$
14,09
R$
51,85
2A
R$
49,38
R$
2,47
R$
R$
31,73
58,04
1B
1C
R$
R$
24,68
37,04
R$
R$
7,05
21,00
R$
202,53
4B
R$
200,73
R$
1,80
R$
25,40
1A
R$
12,35
R$
13,05
R$
412,63
4C
R$
226,77
R$
185,86
R$
232,39
4A
R$
183,37
R$
49,02
R$
107,96
3A
R$
105,26
R$
2,70
R$
R$
107,30
136,04
3A
3A
R$
R$
105,26
105,26
R$
R$
2,04
30,78
R$
63,47
2A
R$
49,38
R$
14,09
4 Procedimento diagnostico em amputacao de membros sem causa oncologica
R$
108,38
2A
R$
49,38
R$
59,00
0
9
7
5
3
R$
R$
R$
R$
R$
63,47
31,73
435,57
481,27
203,18
2A
1B
4C
4C
1C
R$
R$
R$
R$
R$
49,38
24,68
226,77
226,77
37,04
R$
R$
R$
R$
R$
14,09
7,05
208,80
254,50
166,14
R$
113,84
1A
R$
12,35
R$
101,49
R$
R$
479,49
48,08
4C
1B
R$
R$
226,77
24,68
R$
R$
252,72
23,40
Procedimento diagnostico em laminas de PAAF ate 5
Coloracao especial por coloracao
Procedimento diagnostico em imunofluorescencia
Procedimento diagnostico em painel de hibridizacao in situ
Procedimento diagnostico por captura hibrida
Procedimento diagnostico em citometria de fluxo (por monoclonal
7
pesquisado)
5 Procedimento diagnostico em citometria de imagens
3 Procedimento diagnostico citopatologico em meio liquido
MEDICINA NUCLEAR - 4.07.00.00-3
Cardiovascular - In Vivo (4.07.01.00-0)
Codigo
DV
4070101
4070104
4070105
4070106
4070107
4070108
4070109
4070110
4070111
4070112
4070113
4070114
8
2
0
9
7
5
3
7
5
3
1
0
Descricao
Angiografia radioisotopica
Cintilografia do miocardio com FDG-18 F, em camara hibrida
Cintilografia do miocardio necrose (infarto agudo)
Cintilografia do miocardio perfusao - repouso
Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - esforco
Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - repouso
Fluxo sanguineo das extremidades
Quantificacao de shunt da direita para a esquerda
Quantificacao de shunt periferico
Venografia radioisotopica
Cintilografia do miocardio perfusao - estresse farmacologico
Cintilografia do miocardio perfusao - estresse fisico
Valor Total (HM +
CO)
R$
107,09
R$
232,04
R$
162,23
R$
302,98
R$
243,87
R$
164,50
R$
73,50
R$
124,82
R$
151,22
R$
149,02
R$
302,98
R$
269,29
Porte
2A
3C
2C
3B
3A
2B
2A
2C
2C
2C
3B
3B
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
49,38
154,07
77,04
134,51
105,26
65,09
49,38
77,04
77,04
77,04
134,51
134,51
Valor CO
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
R$ 8,41
R$ 8,88
R$ 8,88
R$ 13,32
R$ 17,76
R$ 8,88
R$ 11,22
R$ 13,32
R$ 13,32
R$ 13,32
R$ 13,32
R$ 13,32
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
R$ 11,22
R$ 13,32
R$ 22,20
R$ 13,32
R$ 22,20
R$ 17,76
R$ 17,76
R$ 17,76
R$ 13,32
R$ 17,76
R$ 11,22
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
R$ 4,44
R$ 4,44
R$ 4,44
57,71
77,97
85,19
168,47
138,61
99,41
24,12
47,78
74,18
71,98
168,47
134,78
Digestivo - In Vivo (4.07.02.00-6)
Codigo
DV
4070201
4070202
4070203
4070204
4070205
4070206
4070207
4070208
4070209
4070210
4070211
4
2
0
9
7
5
3
1
0
3
1
Descricao
Cintilografia das glandulas salivares com ou sem estimulo
Cintilografia do figado e do baco
Cintilografia do figado e vias biliares
Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria ativa
Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria nao ativa
Cintilografia para determinacao do tempo de esvaziamento gastrico
Cintilografia para estudo de transito esofagico (liquidos)
Cintilografia para estudo de transito esofagico (semi-solidos)
Cintilografia para pesquisa de diverticulo de Meckel
Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofagico
Fluxo sanguineo hepatico (qualitativo e quantitativo)
Valor Total (HM +
CO)
R$
116,10
R$
121,49
R$
197,43
R$
90,80
R$
221,18
R$
162,30
R$
162,30
R$
162,30
R$
168,82
R$
162,30
R$
181,58
Porte
2B
2A
2C
2B
3A
2B
2B
2B
2C
2B
1C
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
65,09
49,38
77,04
65,09
105,26
65,09
65,09
65,09
77,04
65,09
37,04
Valor CO
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
51,01
72,11
120,39
25,71
115,92
97,21
97,21
97,21
91,78
97,21
144,54
Endocrino - In Vivo (4.07.03.00-2)
Codigo
4070301
4070302
4070303
DV
Descricao
0 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo-123)
9 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo - 131)
7 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (tecnecio - 99m TC)
Valor Total (HM +
CO)
R$
165,30
R$
113,90
R$
113,90
Porte
2B
2B
2B
Valor HM
R$
R$
R$
65,09
65,09
65,09
Valor CO
R$
R$
R$
100,21
48,81
48,81
4070304
4070305
4070306
4070307
4070308
5
3
1
0
8
Cintilografia das paratireoides
Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metastases (PCI)
Teste de estimulo com TSH recombinante
Teste de supressao da tireoide com T3
Teste do perclorato
R$
R$
R$
R$
R$
124,90
232,18
107,30
97,40
97,40
2B
3A
2B
2B
2B
R$
R$
R$
R$
R$
65,09
105,26
65,09
65,09
65,09
R$
R$
R$
R$
R$
59,81
126,92
42,21
32,31
32,31
R$ 13,32
R$ 22,20
R$ 4,44
R$ 4,44
Geniturinario - In Vivo (4.07.04.00-9)
Codigo
DV
4070401
4070402
4070403
4070404
4070405
4070406
4070407
4070408
7
5
3
1
0
8
6
4
Descricao
Cintilografia renal dinamica
Cintilografia renal dinamica com diuretico
Cintilografia renal estatica (quantitativa ou qualitativa)
Cintilografia testicular (escrotal)
Cistocintilografia direta
Cistocintilografia indireta
Determinacao da filtracao glomerular
Determinacao do fluxo plasmatico renal
Valor Total (HM +
CO)
R$
149,02
R$
175,42
R$
153,42
R$
135,82
R$
146,82
R$
140,00
R$
62,58
R$
53,78
Porte
2C
2C
2C
2C
2C
2B
1C
1C
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
77,04
77,04
77,04
77,04
77,04
65,09
37,04
37,04
Valor CO
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
Valor Porte
Anestesico
71,98
98,38
76,38
58,78
69,78
74,91
25,54
16,74
Valor
Filme
R$ 13,32
R$ 17,76
R$ 17,99
R$ 17,76
R$ 17,76
Hematologico - In Vivo (4.07.05.00-5)
Codigo
DV
4070501
4070502
4070503
4070504
4070505
4070506
3
1
0
8
6
4
Descricao
Cintilografia do sistema reticulo-endotelial (medula ossea)
Demonstracao do seqüestro de hemacias pelo baco
Determinacao da sobrevida de hemacias
Determinacao do volume eritrocitario
Determinacao do volume plasmatico
Teste de absorcao de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling)
Valor Total (HM +
CO)
R$
133,62
R$
76,09
R$
64,78
R$
64,78
R$
64,78
R$
277,28
Porte
2C
2A
1C
1C
1C
1C
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
77,04
49,38
37,04
37,04
37,04
37,04
Valor CO
R$
R$
R$
R$
R$
R$
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
R$ 13,32
R$ 13,32
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
R$ 22,20
R$ 8,88
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
R$ 13,32
56,58
26,71
27,74
27,74
27,74
240,24
Musculo- Esqueletico - In Vivo (4.07.06.00-1)
Codigo
4070601
4070602
DV
Descricao
0 Cintilografia ossea (corpo total)
8 Fluxo sangüineo osseo
Valor Total (HM +
CO)
R$
146,83
R$
95,78
Porte
2C
1C
Valor HM
R$
R$
77,04
37,04
Valor CO
R$
R$
69,79
58,74
Nervoso- In Vivo (4.07.07.00-8)
Codigo
4070701
DV
6 Cintilografia cerebral
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
R$
92,69
Porte
2A
Valor HM
R$
49,38
Valor CO
R$
43,31
4070703
4070704
4070705
4070706
4070707
4070708
2
0
9
7
5
3
Cintilografia de perfusao cerebral
Cisternocintilografia
Cisternocintilografia para pesquisa de fistula liquorica
Fluxo sangüineo cerebral
Mielocintilografia
Ventriculo-cintilografia
R$
R$
R$
R$
R$
R$
326,79
278,50
160,90
70,58
160,90
160,90
3B
3B
3B
1C
3B
3B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
134,51
134,51
134,51
37,04
134,51
134,51
R$
R$
R$
R$
R$
R$
192,28
143,99
26,39
33,54
26,39
26,39
R$
R$
R$
R$
R$
R$
13,32
22,20
22,20
8,88
22,20
22,20
Oncologia - Infectologia - In Vivo (4.07.08.00-4)
Codigo
DV
Descricao
4070801
4070802
4070803
4070804
4070806
4070807
4070808
4070809
4070810
4070811
2
0
9
7
3
1
0
8
1
0
4070812
8 PET dedicado oncologico (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
Cintilografia com analogo de somatostatina
Cintilografia com galio-67
Cintilografia com leucocitos marcados
Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina)
Cintilografia de mama (bilateral)
Demarcacao radioisotopica de lesoes tumorais
Deteccao intraoperatoria radioguiada de lesoes tumorais
Deteccao intraoperatoria radioguiada de linfonodo sentinela
Linfocintilografia
Quantificacao da captacao pulmonar com galio-67
Valor Total (HM +
CO)
R$
251,62
R$
262,98
R$
224,03
R$
232,18
R$
175,20
R$
190,82
R$
398,38
R$
398,38
R$
166,62
R$
168,90
R$
1.396,26
Porte
Valor HM
Valor CO
3A
3A
3A
3A
2C
2C
6A
6A
2C
2B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
105,26
105,26
105,26
105,26
77,04
77,04
304,88
304,88
77,04
65,09
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
6A
R$
304,88
R$ 1.091,38
Valor Porte
Anestesico
146,36
157,72
118,77
126,92
98,16
113,78
93,50
93,50
89,58
103,81
Valor
Filme
R$ 22,20
R$ 22,20
R$ 22,20
R$ 13,32
R$ 13,32
R$ 58,43
Respiratorio - In Vivo (4.07.09.00-0)
Codigo
4070901
4070902
4070903
DV
Descricao
9 Cintilografia para deteccao de aspiracao pulmonar
7 Cintilografia pulmonar (inalacao)
5 Cintilografia pulmonar (perfusao)
Valor Total (HM +
CO)
R$
150,29
R$
122,62
R$
135,82
Porte
2A
2C
2C
Valor HM
R$
R$
R$
49,38
77,04
77,04
Valor CO
R$
R$
R$
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
R$ 13,32
R$ 13,32
R$ 13,32
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
100,91
45,58
58,78
Terapia- In Vivo (4.07.10.00-9)
Codigo
DV
4071002
4071003
4071004
4071005
5
3
1
0
Descricao
Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG)
Tratamento da policitemia vera
Tratamento de cancer da tireoide
Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Graves)
Valor Total (HM +
CO)
R$
336,08
R$
171,91
R$
354,12
R$
145,51
Porte
5A
3B
5A
3B
Valor HM
R$
R$
R$
R$
244,12
134,51
244,12
134,51
Valor CO
R$
R$
R$
R$
91,96
37,40
110,00
11,00
4071006
4071007
4071008
8 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Plummer)
6 Tratamento de metastases osseas (estroncio-90)
4 Tratamento de metastases osseas (samario-153)
R$
R$
R$
145,51
244,51
214,07
3B
3B
3B
R$
R$
R$
134,51
134,51
134,51
R$
R$
R$
11,00
110,00
79,56
Outros- In Vivo (4.07.11.00-5)
Codigo
4071102
DV
Descricao
1 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais)
Valor Total (HM +
CO)
R$
298,86
Porte
3A
Valor HM
R$
105,26
Valor CO
R$
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
R$ 22,20
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
R$ 3,37
R$ 5,05
R$ 6,73
R$ 6,06
R$ 4,04
R$ 3,03
R$ 3,03
R$ 3,03
R$ 4,04
R$ 3,03
R$ 4,04
R$ 2,02
R$ 6,06
R$ 0,50
R$ 3,03
R$ 16,15
R$ 1,68
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
R$ 3,03
R$ 5,05
193,60
METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM - 4.08.00.00-8
RADIOGRAFIAS
Cranio e Face (4.08.01.00-4)
Codigo
DV
4080101
4080102
4080103
4080104
4080105
4080106
4080107
4080108
4080109
4080110
4080111
4080112
4080113
4080117
4080118
4080119
4080120
2
0
9
7
5
3
1
0
8
1
0
8
6
9
7
5
9
Descricao
Cranio - 2 incidencias
Cranio - 3 incidencias
Cranio - 4 incidencias
Orelha, mastoides ou rochedos - bilateral
Orbitas - bilateral
Seios da face
Sela turcica
Maxilar inferior
Ossos da face
Arcos zigomaticos ou malar ou apofises estiloides
Articulacao temporomandibular (bilateral)
Adenoides ou cavum
Panoramica de mandibula (ortopantomografia)
Radiografia peri-apical
Radiografia oclusal
Planigrafia linear de cranio ou sela turcica ou face ou mastoide
Incidencia adicional de cranio ou face
Valor Total (HM +
CO)
R$
30,11
R$
30,33
R$
42,12
R$
43,88
R$
30,77
R$
29,28
R$
30,33
R$
30,33
R$
30,77
R$
30,33
R$
30,77
R$
29,67
R$
30,33
R$
13,09
R$
13,97
R$
58,40
R$
13,92
Porte
1B
1B
1C
1C
1B
1B
1B
1B
1B
1B
1B
1B
1B
1A
1A
1C
1A
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
24,68
24,68
37,04
37,04
24,68
24,68
24,68
24,68
24,68
24,68
24,68
24,68
24,68
12,35
12,35
37,04
12,35
Valor CO
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
5,43
5,65
5,08
6,84
6,09
4,60
5,65
5,65
6,09
5,65
6,09
4,99
5,65
0,74
1,62
21,36
1,57
Coluna Vertebral (4.08.02.00-0)
Codigo
4080201
4080202
DV
9 Coluna cervical - 3 incidencias
7 Coluna cervical - 5 incidencias
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
R$
29,09
R$
42,12
Porte
1B
1C
Valor HM
R$
R$
24,68
37,04
Valor CO
R$
R$
4,41
5,08
4080203
4080204
4080205
4080206
4080207
4080208
4080209
4080210
4080211
5
3
1
0
8
6
4
8
6
Coluna dorsal - 2 incidencias
Coluna Dorsal - 4 incidencias
Coluna lombo-sacra - 3 incidencias
Coluna lombo-sacra - 5 incidencias
Sacro-coccix
Coluna dorso-lombar para escoliose
Coluna total para escoliose (telespondilografia)
Planigrafia de coluna vertebral (dois planos)
Incidencia adicional de coluna
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
30,11
41,68
29,66
43,00
30,77
42,12
50,26
80,40
14,40
1B
1C
1B
1C
1B
1C
1C
1C
1A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
24,68
37,04
24,68
37,04
24,68
37,04
37,04
37,04
12,35
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
5,43
4,64
4,98
5,96
6,09
5,08
13,22
43,36
2,05
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
5,61
10,66
7,29
10,66
4,04
7,20
14,40
12,12
2,80
Esqueleto Toracico e Membros Superiores (4.08.03.00-7)
Codigo
DV
4080301
4080302
4080303
4080304
4080305
4080306
4080307
4080308
4080309
4080310
4080311
4080312
4080313
4080314
5
3
1
0
8
6
4
2
0
4
2
0
9
7
Descricao
Esterno
Articulacao esternoclavicular
Costelas - por hemitorax
Clavicula
Omoplata ou escapula
Articulacao acromioclavicular
Articulacao escapuloumeral (ombro)
Braco
Cotovelo
Antebraco
Punho
Mao ou quirodactilo
Maos e punhos para idade ossea
Incidencia adicional de membro superior
Valor Total (HM +
CO)
R$
30,11
R$
30,11
R$
30,11
R$
30,11
R$
30,11
R$
30,11
R$
30,11
R$
30,11
R$
29,23
R$
29,23
R$
29,23
R$
29,23
R$
29,23
R$
13,63
Porte
1B
1B
1B
1B
1B
1B
1B
1B
1B
1B
1B
1B
1B
1A
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
24,68
24,68
24,68
24,68
24,68
24,68
24,68
24,68
24,68
24,68
24,68
24,68
24,68
12,35
Valor CO
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
R$ 5,05
R$ 3,03
R$ 5,61
R$ 3,37
R$ 5,05
R$ 2,02
R$ 2,02
R$ 3,37
R$ 2,02
R$ 3,37
R$ 4,04
R$ 2,02
R$ 1,68
R$ 1,68
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
R$ 3,60
R$ 3,03
R$ 4,49
R$ 5,61
R$ 3,37
5,43
5,43
5,43
5,43
5,43
5,43
5,43
5,43
4,55
4,55
4,55
4,55
4,55
1,28
Bacia e Membros Inferiores (4.08.04.00-3)
Codigo
DV
4080401
4080402
4080403
4080404
4080405
1
0
8
6
4
Descricao
Bacia
Articulacoes sacroiliacas
Articulacao coxofemoral (quadril)
Coxa
Joelho
Valor Total (HM +
CO)
R$
28,33
R$
30,11
R$
30,11
R$
30,11
R$
28,33
Porte
1B
1B
1B
1B
1B
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
24,68
24,68
24,68
24,68
24,68
Valor CO
R$
R$
R$
R$
R$
3,65
5,43
5,43
5,43
3,65
4080406
4080407
4080408
4080409
4080410
4080411
4080412
4080413
2
0
9
7
0
9
7
5
Patela
Perna
Articulacao tibiotarsica (tornozelo)
Pe ou pododactilo
Calcaneo
Escanometria
Panoramica dos membros inferiores
Incidencia adicional de membro inferior
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
30,11
29,23
28,33
28,33
29,23
30,11
35,83
13,63
1B
1B
1B
1B
1B
1B
1B
1A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
24,68
24,68
24,68
24,68
24,68
24,68
24,68
12,35
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
5,43
4,55
3,65
3,65
4,55
5,43
11,15
1,28
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
4,37
5,61
2,02
3,37
2,02
3,60
7,44
1,68
Torax (4.08.05.00-0)
Codigo
DV
4080501
4080502
4080503
4080504
4080505
4080506
4080507
4080508
4080509
8
6
4
2
0
9
7
5
3
Descricao
Torax - 1 incidencia
Torax - 2 incidencias
Torax - 3 incidencias
Torax - 4 incidencias
Coracao e vasos da base
Planigrafia de torax, mediastino ou laringe
Laringe ou hipofaringe ou pescoco (partes moles)
Abreugrafia 100 mm
Abreugrafia 35 ou 70 mm
Valor Total (HM +
CO)
R$
26,81
R$
27,38
R$
27,58
R$
39,30
R$
39,48
R$
63,33
R$
40,67
R$
4,97
R$
4,97
Porte
1B
1B
1B
1C
1C
2A
1B
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
24,68
24,68
24,68
37,04
37,04
49,38
24,68
4,09
4,09
Valor CO
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
R$ 3,60
R$ 7,20
R$ 10,80
R$ 14,40
R$ 14,40
R$ 13,46
R$ 4,04
R$ 2,10
R$ 0,47
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
R$ 5,38
R$ 5,38
R$ 5,38
R$ 9,09
R$ 13,46
R$ 13,95
R$ 17,81
R$ 17,81
R$ 10,10
R$ 6,73
R$ 6,73
2,13
2,70
2,90
2,26
2,44
13,95
15,99
0,88
0,88
Sistema Digestivo (4.08.06.00-6)
Codigo
DV
4080601
4080602
4080603
4080604
4080605
4080606
4080607
4080608
4080609
4080610
4080611
4
2
0
9
7
5
3
1
0
3
1
Descricao
Deglutograma
Videodeglutograma
Esofago
Estomago e duodeno
Esofago - hiato - estomago e duodeno
Transito e morfologia do delgado
Estudo do delgado com duplo contraste
Clister ou enema opaco (duplo contraste)
Defecograma
Colangiografia intra-operatoria
Colangiografia pos-operatoria (pelo dreno)
Valor Total (HM +
CO)
R$
90,06
R$
156,30
R$
55,85
R$
86,11
R$
113,81
R$
86,98
R$
86,33
R$
114,25
R$
129,42
R$
58,05
R$
58,05
Porte
2C
3B
2A
2C
3A
2C
2C
3A
3A
2A
2A
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
77,04
134,51
49,38
77,04
105,26
77,04
77,04
105,26
105,26
49,38
49,38
Valor CO
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
13,02
21,79
6,47
9,07
8,55
9,94
9,29
8,99
24,16
8,67
8,67
Sistema Urinario (4.08.07.00-2)
Codigo
DV
4080701
4080702
4080703
4080704
4080705
4080706
4080707
0
9
7
5
3
1
0
Descricao
Urografia venosa com bexiga pre e pos-miccional
Pielografia ascendente
Urografia venosa minutada 1-2-3
Urografia venosa com nefrotomografia
Uretrocistografia de adulto
Uretrocistografia de crianca (ate 12 anos)
Tomografia renal sem contraste
Valor Total (HM +
CO)
R$
90,29
R$
60,04
R$
90,72
R$
98,42
R$
86,10
R$
112,05
R$
48,72
Porte
2C
2A
2C
2C
2C
3A
1C
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
77,04
49,38
77,04
77,04
77,04
105,26
37,04
Valor CO
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
R$ 14,27
R$ 11,22
R$ 20,43
R$ 23,80
R$ 10,10
R$ 10,10
R$ 10,10
Valor Porte
Anestesico
13,25
10,66
13,68
21,38
9,06
6,79
11,68
Outros Exames (4.08.08.00-9)
Codigo
4080801
4080802
4080803
4080804
4080805
4080806
4080808
4080809
4080810
4080811
4080812
4080813
4080814
4080815
4080816
DV
Descricao
7 Abdome simples
5 Abdome agudo
3 Mamografia convencional bilateral
Mamografia digital bilateral (com diretriz de utilizacao definida pelo SC
1
Saude)
0 Ampliacao ou magnificacao de lesao mamaria
Marcacao pre-cirurgica por estereotaxia, orientada por imagem - por mama
8
(ja inclui exame de base)
Puncao ou biopsia mamaria percutanea por agulha fina orientada por
4
imagem (ja inclui o exame de base)
Biopsia percutanea de framento mamario (core biopsy) orientada por US ou
2
RX - agulha grossa
Mamotomia por estereotaxia ou US (com diretriz de utilizacao definida pelo
6
SC Saude)
4 Esqueleto (incidencia basica de: cranio, coluna, bacia e membros)
2 Densitometria ossea - 1 segmento
0 Densitometria ossea - rotina: coluna e femur (ou dois segmentos)
Densitometria ossea - corpo inteiro (avaliacao de massa ossea ou de
9
composicao corporal)
7 Avaliacao de fraturas vertebrais por DXA
5 Planigrafia de osso
Procedimentos Especiais (4.08.09.00-5)
Valor Total (HM +
CO)
R$
29,67
R$
43,00
R$
83,88
1B
1C
2C
R$
R$
R$
24,68
37,04
77,04
R$
R$
R$
4,99
5,96
6,84
Valor
Filme
R$ 3,60
R$ 10,00
R$ 28,04
Porte
Valor HM
Valor CO
R$
124,47
2C
R$
77,04
R$
47,43
R$ 28,04
R$
34,54
1B
R$
24,68
R$
9,86
R$ 14,02
R$
158,63
3B
R$
134,51
R$
24,12
R$ 28,04
R$
134,51
3B
R$
134,51
R$ 14,02
R$
183,37
4A
R$
183,37
R$ 28,04
R$
424,37
5B
R$
263,65
R$
160,72
R$
R$
R$
192,57
92,79
135,47
3A
2A
2C
R$
R$
R$
105,26
49,38
77,04
R$
R$
R$
87,31
43,41
58,43
R$
168,90
2B
R$
65,09
R$
103,81
R$
R$
113,90
48,72
2B
1C
R$
R$
65,09
37,04
R$
R$
48,81
11,68
R$ 70,90
R$
8,41
Codigo
DV
4080901
4080902
4080903
4080904
4080905
4080906
4080907
4080908
3
1
0
8
6
4
2
0
4080909
4080910
Descricao
Ductografia (por mama)
Sialografia (por glandula)
Histerossalpingografia
Artrografia ou pneumoartrografia
Fistulografia
Colangiografia transcutanea
Colangiopancreatografia retrograda
Dacriocistografia
Puncao biopsia/aspirativa orientada por RX, US ou CT (acrescentar o exame
9
de base)
2 Drenagem percutanea orientada por RX (acrescentar o exame de base)
Valor Total (HM +
CO)
R$
84,56
R$
86,10
R$
87,86
R$
91,82
R$
58,27
R$
152,03
R$
80,90
R$
86,11
Porte
Valor HM
Valor CO
2C
2C
2C
2C
2A
3B
2B
2C
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
77,04
77,04
77,04
77,04
49,38
134,51
65,09
77,04
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
7,52
9,06
10,82
14,78
8,89
17,52
15,81
9,07
R$
152,53
R$
257,79
3A
R$
105,26
R$
244,12
5A
R$
244,12
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
R$ 14,02
R$ 6,06
R$ 6,06
R$ 6,06
R$ 6,73
R$ 10,10
R$ 10,10
R$ 5,05
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
R$ 10,10
R$ 26,92
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
Neurorradiologia (4.08.10.00-3)
Codigo
4081001
4081002
4081004
DV
Descricao
1 Mielografia segmentar (por segmento)
0 Teste de oclusao de arteria carotida ou vertebral
Avaliacao hemodinamica por cateterismo (aferimento de pressao ou fluxo
6
arterial ou venoso)
Valor Total (HM +
CO)
R$
157,15
R$
486,29
R$
328,12
Porte
Valor HM
Valor CO
3A
7B
R$
R$
105,26
438,34
R$
R$
51,89
47,95
4C
R$
226,77
R$
101,35
Radioscopia (4.08.11.00-0)
Codigo
4081101
4081102
DV
Descricao
8 Radioscopia diagnostica
6 Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirurgico
Valor Total (HM +
CO)
R$
88,46
R$
78,70
Porte
2C
2B
Valor HM
R$
R$
77,04
65,09
Valor CO
R$
R$
11,42
13,61
Angiorradiologia (4.08.12.00-6)
Codigo
DV
4081201
4081202
4081203
4081204
4
2
0
9
4081205
4081206
Descricao
Aortografia abdominal por puncao translombar
Angiografia por puncao
Angiografia por cateterismo nao seletivo de grande vaso
Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primario - por vaso
Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundario ou distal - por
7
vaso
5 Angiografia transoperatoria de posicionamento
Valor Total (HM +
CO)
R$
244,75
R$
154,07
R$
389,88
R$
379,00
4A
3C
5B
4C
R$
R$
R$
R$
183,37
154,07
263,65
226,77
R$
61,38
R$
R$
126,23
152,23
Valor
Filme
R$ 14,84
R$ 14,84
R$ 35,62
R$ 35,62
Porte
Valor HM
Valor CO
R$
427,40
5C
R$
279,92
R$
147,48
R$ 35,62
R$
445,27
2C
R$
77,04
R$
368,23
R$ 11,69
4081207
4081208
4081209
4081210
4081211
4081212
4081213
4081214
3
1
0
3
1
0
8
6
Angiografia pos operatoria de Controle
Flebografia por puncao venosa unilateral
Flebografia retrograda por cateterismo - unilateral
Portografia trans-hepatica
Esplenoportografia percutanea
Linfoangioadenografia unilateral
Cavernosografia
Farmaco-cavernosografia (dinamica)
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
155,86
195,89
402,46
417,11
325,03
292,11
170,86
209,07
2C
3B
5C
6B
5B
4C
3A
3C
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
77,04
134,51
279,92
335,27
263,65
226,77
105,26
154,07
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
78,82
61,38
122,54
81,84
61,38
65,34
65,60
55,00
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
11,69
29,68
29,68
29,68
29,68
28,79
14,84
14,84
METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM - 4.08.00.00-8
Metodos Intervencionistas por Imagem (4.08.13.00-2)
Codigo
DV
4081306
4081307
4081308
4081310
1
0
8
0
4081311
4081312
Descricao
Angioplastia de ramo intracraniano
Angioplastia de tronco supra-aortico
Angioplastia de aorta para tratamento de coarctacao
Angioplastia de arteria visceral - por vaso
Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de figado
8
transplantado
Angioplastia renal para tratamento de hipertensao renovascular ou outra
6
condicao
Valor Total (HM +
CO)
R$
1.089,33
R$
856,06
R$
723,70
R$
856,06
Porte
Valor HM
11A
10A
9B
10A
R$ 1.089,33
R$
856,06
R$
723,70
R$
856,06
Valor Porte
Anestesico
R$
593,58
R$
593,58
R$
593,58
R$
593,58
Valor CO
R$
1.089,33
11A
R$ 1.089,33
R$
593,58
R$
856,06
10A
R$
856,06
R$
593,58
4081313
4 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado
R$
856,06
10A
R$
856,06
R$
593,58
4081315
4081317
0 Angioplastia de tronco venoso
7 Angioplastia transluminal percutanea
R$
R$
622,78
559,86
8C
8A
R$
R$
622,78
559,86
R$
R$
259,54
593,58
4081318
5 Angioplastia transluminal percutanea para tratamento de obstrucao arterial
R$
723,70
9B
R$
723,70
R$
259,54
4081319
4081320
4081321
4081322
4081323
4081324
4081325
4081326
3
7
5
3
1
0
8
6
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1.089,33
856,06
856,06
797,45
183,37
586,98
1.029,65
856,06
11A
10A
10A
9C
4A
8B
10C
10A
R$ 1.089,33
R$
856,06
R$
856,06
R$
797,45
R$
183,37
R$
586,98
R$ 1.029,65
R$
856,06
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
593,58
593,58
593,58
593,58
176,33
593,58
593,58
593,58
Colocacao de stent em ramo intracraniano - por vaso
Colocacao de stent em tronco supra-aortico
Colocacao de stent aortico
Colocacao de stent para tratamento de sindrome de VCI
Colocacao de cateter venoso central ou portocath
Colocacao de filtro de VCI para prevencao de TEP
Colocacao de stent em arteria visceral - por vaso
Colocacao de stent para tratamento de obstrucao arterial ou venosa - por vaso
Valor
Filme
4081327
4
4081328
2
4081329
4081330
4081331
4081332
4081333
4081334
4081335
4081337
4081338
4081339
4081340
4081341
4081342
4081343
4081344
4081345
4081346
4081347
4081348
4081349
4081350
4081351
4081352
4081353
4081354
4081355
4081356
4081357
4081358
4081359
0
4
2
0
9
7
5
1
0
8
1
0
8
6
4
2
0
9
7
5
9
7
5
3
1
0
8
6
4
2
Colocacao de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma
periferico
Colocacao de stent revestido (stent-graft) para tratamento de fistula
arteriovenosa
Colocacao de stent em estenose vascular de enxerto transplantado
Colocacao de stent em traqueia ou bronquio
Colocacao de stent esofagiano, duodenal ou colonico
Colocacao de stent biliar
Colocacao de stent renal
Colocacao percutanea de cateter pielovesical
Colocacao percutanea de stent vascular
Dilatacao percutanea de estenose biliar cicatricial
Dilatacao percutanea de estenose de conduto urinario
Dilatacao percutanea de estenose de ducto pancreatico
Aterectomia percutanea orientada por RX
Drenagem percutanea de colecao pleural
Drenagem percutanea de pneumotorax
Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal
Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC
Drenagem percutanea de colecao infectada abdominal
Drenagem percutanea de abscesso hepatico ou pancreatico
Drenagem percutanea de cisto hepatico ou pancreatico
Drenagem percutanea de via biliar
Drenagem percutanea de cisto renal
Drenagem percutanea de abscesso renal
Drenagem percutanea de colecao infectada profunda
Drenagem percutanea de abscesso retroperitoneal ou pelvico
Drenagem percutanea nao especificada
Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao sacular - por vaso
Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao vascular - por vaso
Embolizacao de malformacao arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso
Embolizacao de fistula arteriovenosa em cabeca, pescoco ou coluna - por vaso
Embolizacao para tratamento de epistaxe
Embolizacao de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral
R$
856,06
10A
R$
856,06
R$
593,58
R$
856,06
10A
R$
856,06
R$
593,58
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
1.029,65
559,86
559,86
661,85
927,67
586,98
622,78
559,86
396,03
366,73
622,78
226,77
244,12
279,92
244,12
263,65
279,92
279,92
304,88
200,73
279,92
335,27
279,92
335,27
1.194,57
927,67
927,67
856,06
622,78
856,06
10C
8A
8A
9A
10B
8B
8C
8A
7A
6C
8C
4C
5A
5C
5A
5B
5C
5C
6A
4B
5C
6B
5C
6B
11B
10B
10B
10A
8C
10A
R$ 1.029,65
R$
559,86
R$
559,86
R$
661,85
R$
927,67
R$
586,98
R$
622,78
R$
559,86
R$
396,03
R$
366,73
R$
622,78
R$
226,77
R$
244,12
R$
279,92
R$
244,12
R$
263,65
R$
279,92
R$
279,92
R$
304,88
R$
200,73
R$
279,92
R$
335,27
R$
279,92
R$
335,27
R$ 1.194,57
R$
927,67
R$
927,67
R$
856,06
R$
622,78
R$
856,06
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
593,58
593,58
593,58
259,54
593,58
593,58
593,58
593,58
593,58
593,58
259,54
176,33
176,33
259,54
259,54
259,54
259,54
259,54
259,54
259,54
259,54
259,54
259,54
259,54
828,29
828,29
828,29
828,29
593,58
593,58
4081360
4081361
4081362
4081363
4081364
4081365
4081366
4081367
4081368
4081369
4081370
4081371
4081372
4081373
4081374
4081375
4081378
4081379
4081380
4081381
4081382
4081383
4081384
4081385
4081386
4081387
4081388
4081389
4081390
4081391
6 Embolizacao bronquica para tratamento de hemoptise
Embolizacao pulmonar para tratamento de fistula arteriovenosa ou outra
4
situacao
2 Embolizacao de varizes esofagianas ou gastricas
0 Embolizacao de hemorragia digestiva
9 Embolizacao de ramo portal
Embolizacao esplenica para tratamento de hiperesplenismo ou outra
7
situacao
5 Embolizacao arterial para tratamento de priapismo
3 Embolizacao para tratamento de impotencia
Embolizacao de ramos hipogastricos para tratamento de sangramento
1
ginecologico
Embolizacao seletiva de fistula ou aneurisma renal para tratamento de
0
hematuria
3 Embolizacao de arteria renal para nefrectomia
1 Embolizacao de fistula arteriovenosa nao especificada acima - por vaso
0 Embolizacao de malformacao vascular - por vaso
8 Embolizacao de pseudoaneurisma - por vaso
Embolizacao de arteria uterina para tratamento de mioma ou outras
6
situacoes (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
4 Embolizacao de veia espermatica para tratamento de varicocele
9 Embolizacao de tumor de cabeca e pescoco
7 Embolizacao de tumor do aparelho digestivo
0 Embolizacao de tumor osseo ou de partes moles
9 Embolizacao de tumor nao especificado
7 Traqueostomia percutanea orientada por RX ou TC
5 Gastrostomia percutanea orientada por RX ou TC
3 Colecistostomia percutanea orientada por RX, US ou TC
1 Esclerose percutanea de cisto pancreatico
0 Celostomia percutanea orientada por RX ou TC
8 Nefrostomia percutanea orientada por RX, US, TC ou RM
6 Pielografia percutanea orientada por RX, US, TC ou RM
4 Exerese percutanea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM
8 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeca e pescoco
6 Quimioembolizacao para tratamento de tumor hepatico
R$
559,86
8A
R$
559,86
R$
593,58
R$
856,06
10A
R$
856,06
R$
593,58
R$
R$
R$
661,85
559,86
927,67
9A
8A
10B
R$
R$
R$
661,85
559,86
927,67
R$
R$
R$
176,33
593,58
593,58
R$
559,86
8A
R$
559,86
R$
593,58
R$
R$
856,06
559,86
10A
8A
R$
R$
856,06
559,86
R$
R$
593,58
593,58
R$
622,78
8C
R$
622,78
R$
593,58
R$
856,06
10A
R$
856,06
R$
593,58
R$
R$
R$
R$
559,86
661,85
559,86
856,06
8A
9A
8A
10A
R$
R$
R$
R$
559,86
661,85
559,86
856,06
R$
R$
R$
R$
593,58
259,54
593,58
259,54
R$
622,78
8C
R$
622,78
R$
593,58
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
559,86
622,78
856,06
622,78
559,86
226,77
366,73
366,73
366,73
396,03
366,73
183,37
622,78
396,03
559,86
8A
8C
10A
8C
8A
4C
6C
6C
6C
7A
6C
4A
8C
7A
8A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
559,86
622,78
856,06
622,78
559,86
226,77
366,73
366,73
366,73
396,03
366,73
183,37
622,78
396,03
559,86
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
259,54
593,58
593,58
593,58
593,58
176,33
176,33
259,54
259,54
259,54
593,58
259,54
259,54
593,58
593,58
4081392
4081393
4081394
4081395
4081397
4081398
4081399
4081401
4081402
4081403
4081404
4081405
4081406
4081407
4081408
4081409
4081410
4081411
4081413
4081414
4081415
4081416
4 Quimioterapia por cateter intra-arterial
TIPS - anastomose porto-cava percutanea para tratamento de hipertensao
2
portal
Implante de endoprotese em aneurisma de aorta abdominal ou toracica com
0
stent revestido (stent-graft)
Implante de endoprotese em disseccao de aorta abdominal ou toracica com
9
stent revestido (stent-graft)
5 Tratamento do vasoespasmo pos trauma
3 Trombectomia mecanica para tratamento de TEP
1 Trombectomia mecanica venosa
7 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP
5 Trombolise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso
Trombolise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia
3
mesenterica
1 Trombolise medicamentosa em troncos supra-aorticos e intracranianos
0 Repermeabilizacao tubaria para tratamento de infertilidade
8 Retirada percutanea de calculos biliares orientada por RX, US ou TC
6 Retirada percutanea de calculos renais orientada por RX, US ou TC
4 Retirada percutanea de corpo estranho intravascular
2 Osteoplastia ou discectomia percutanea (vertebroplastia e outras)
6 Discografia
4 Litotripsia mecanica de calculos renais orientada por RX ou US
0 Sinusografia (abscessografia)
9 Paracentese orientada por RX ou US
7 Manipulacao de drenos pos-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM)
5 Esclerose percutanea de nodulos benignos dirigida ou nao por RX. US, TC, RM
R$
518,61
7C
R$
518,61
R$
593,58
R$
856,06
10A
R$
856,06
R$
1.178,47
R$
856,06
10A
R$
856,06
R$
593,58
R$
856,06
10A
R$
856,06
R$
593,58
R$
R$
R$
R$
R$
661,85
1.029,65
1.029,65
927,67
797,45
9A
10C
10C
10B
9C
R$
661,85
R$ 1.029,65
R$ 1.029,65
R$
927,67
R$
797,45
R$
R$
R$
R$
R$
593,58
593,58
259,54
593,58
259,54
R$
797,45
9C
R$
797,45
R$
593,58
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
856,06
856,06
518,61
518,61
661,85
622,78
183,37
586,98
154,07
154,07
134,51
366,73
10A
10A
7C
7C
9A
8C
4A
8B
3C
3C
3B
6C
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
856,06
856,06
518,61
518,61
661,85
622,78
183,37
586,98
154,07
154,07
134,51
366,73
R$
593,58
R$
383,73
R$
593,58
R$
593,58
R$
593,58
R$
593,58
R$
259,54
R$
383,73
R$
259,54
Anestesia local
Anestesia local
R$
259,54
ULTRA-SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2
Ultra-sonografia Diagnostica (4.09.01.00-9)
Codigo
DV
4090101
4090102
4090103
4090104
7
5
3
1
Descricao
Globo ocular - bilateral
Globo ocular com doppler colorido - bilateral
Glandulas salivares (todas)
Toracico extracardiaco
Valor Total (HM +
CO)
R$
78,70
R$
165,43
R$
78,70
R$
57,39
Porte
2B
3A
2B
2A
Valor HM
R$
R$
R$
R$
65,09
105,26
65,09
49,38
Valor CO
R$
R$
R$
R$
13,61
60,17
13,61
8,01
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
R$ 7,95
R$ 7,95
R$ 7,95
R$ 3,97
4090105
4090106
4090109
4090114
4090119
4090131
4090135
4090142
4090143
4090144
4090151
4090160
0
8
2
9
0
9
1
4
2
0
3
2
Ecodopplercardiograma com contraste intracavitario
Ecodopplercardiograma com contraste para perfusao miocardica em repouso
Ecodopplercardiograma transesofagico (inclui transtoracico)
Retroperitonio (grandes vasos ou adrenais)
Dermatologico - pele e subcutaneo
Transvaginal para controle de ovulacao (3 ou mais exames)
Doppler colorido transcraniano ou transfontanela
Doppler colorido de hemangioma
Doppler colorido de veia cava superior ou inferior
Doppler colorido peniano com farmaco-inducao
Doppler colorido de arterias penianas, sem farmaco inducao
Doppler transcraniano
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
198,84
478,64
391,30
123,27
64,27
161,77
161,50
179,24
179,24
253,65
171,52
325,89
2A
4A
3B
3A
2A
3A
3B
3C
3C
4C
3C
4A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
49,38
183,37
134,51
105,26
49,38
105,26
134,51
154,07
154,07
226,77
154,07
183,37
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
149,46
295,27
256,79
18,01
14,89
56,51
26,99
25,17
25,17
26,88
17,45
142,52
R$ 7,95
R$ 7,95
R$ 7,95
R$ 7,95
R$ 7,95
R$ 11,92
R$ 7,95
R$ 7,95
R$ 7,95
R$ 7,95
R$ 7,95
R$ 7,95
Ultra-sonografia Diagnostica (4.09.01.00-9)
Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de
anestesia ).
O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.
4090107
6 Ecodopplercardiograma com estresse farmacologico
Valor Total (HM +
CO)
R$
328,29
4090108
4 Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por feto
R$
4090110
6 Ecodopplerocardiograma transtoracico
4090136
Codigo
DV
Descricao
Porte
Valor HM
Valor Pacote
3B
R$
134,51
R$
193,78
275,69
2A
R$
49,38
R$
226,31
R$
171,69
2A
R$
49,38
R$
122,31
0 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carotidas e vertebrais)
R$
233,61
4A
R$
183,37
R$
50,24
4090137
8 Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclavias e jugulares)
R$
233,61
4A
R$
183,37
R$
50,24
4090138
4090139
4090140
6 Doppler colorido de orgao ou estrutura isolada (inclui exame de base)
4 Doppler colorido de aorta e arterias renais
8 Doppler colorido de aorta e iliacas
Doppler colorido de arterias viscerais (mesentericas superior e inferior e
6
tronco celiaco)
9 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral
7 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral
5 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral
3 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral
R$
R$
R$
138,79
227,44
227,44
3B
3C
3C
R$
R$
R$
134,51
154,07
154,07
R$
R$
R$
4,28
73,37
73,37
R$
227,44
3C
R$
154,07
R$
73,37
R$
R$
R$
R$
246,39
246,39
246,39
246,39
5A
5A
5A
5A
R$
R$
R$
R$
244,12
244,12
244,12
244,12
R$
R$
R$
R$
2,27
2,27
2,27
2,27
4090141
4090145
4090146
4090147
4090148
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
4090123
4090124
4090125
4090126
4090127
4090128
4090129
4090150
4090111
8
6
4
2
0
9
7
5
4
4090112
2
4090113
4090115
4090116
4090117
4090118
4090122
4090130
4090133
4090120
4090121
4090157
4090152
4090153
0
7
5
3
1
0
0
5
3
1
2
1
0
Obstetrica
Obstetrica com Doppler colorido
Obstetrica com translucencia nucal
Obstetrica morfologica
Obstetrica gestacao multipla: cada feto
Obstetrica gestacao multipla com Doppler colorido: cada feto
Obstetrica 1º trimestre (endovaginal)
Obstetrica: perfil biofisico fetal
Mamas
Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e
adrenais)
Abdome superior (figado, vias biliares, vesicula, pancreas, baco)
Aparelho urinario feminino (rins, ureteres e bexiga)
Aparelho urinario masculino (rins, ureteres, bexiga e prostata)
Abdome inferior masculino (bexiga, prostata e vesiculas seminais)
Abdome inferior feminino (bexiga, utero, ovario e anexos)
Articular (por articulacao)
Transvaginal (inclui abdome inferior feminino)
Prostata transretal (nao inclui abdome inferior masculino)
Orgaos superficiais (tireoide ou escroto ou penis ou cranio)
Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou musculo ou tendao)
Ultrassom com doppler abdome total e pelve feminino
Ultra-sonografia biomicroscopica - monocular
Ultra-sonografia diagnostica monocular
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
60,69
129,17
139,17
154,44
48,78
85,70
171,44
154,44
76,90
2A
3A
3A
3C
1C
2B
3C
3C
2B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
49,38
105,26
105,26
154,07
37,04
65,09
154,07
154,07
65,09
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
11,31
23,91
33,91
0,37
11,74
20,61
17,37
0,37
11,81
R$
127,77
3A
R$
105,26
R$
22,51
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
91,82
80,90
117,77
73,90
68,90
76,90
78,90
125,77
63,29
63,29
188,29
122,76
122,76
2C
2B
3A
2B
2B
2B
2B
3A
2A
2A
3B
3A
3A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
77,04
65,09
105,26
65,09
65,09
65,09
65,09
105,26
49,38
49,38
134,51
105,26
105,26
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
14,78
15,81
12,51
8,81
3,81
11,81
13,81
20,51
13,91
13,91
53,78
17,50
17,50
Ultra-sonografia Intervencionista (4.09.02.00-5)
Codigo
DV
4090201
4090202
4090203
4090204
4090206
3
1
0
8
4
4090207
Descricao
Obstetrica: com amniocentese
Obstetrica 1º trimestre com puncao: biopsia ou aspirativa
Prostata transretal com biopsia - ate 8 fragmentos
Prostata transretal com biopsia - mais de 8 fragmentos
Doppler colorido intra-operatorio
Ecodopplercardiograma transoperatorio (transesofagico ou epicardico) (1ª
2
hora)
Valor Total (HM +
CO)
R$
140,16
R$
255,95
R$
237,65
R$
311,36
R$
309,17
R$
368,61
Porte
Valor HM
Valor CO
3B
5A
4C
5B
5B
R$
R$
R$
R$
R$
134,51
244,12
226,77
263,65
263,65
R$
R$
R$
R$
R$
5,65
11,83
10,88
47,71
45,52
4A
R$
183,37
R$
185,24
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
R$ 7,95
R$ 11,92
R$ 7,95
R$ 7,95
R$ 7,95
R$
7,95
4090211
4090212
0 Drenagem percutanea orientada por US (acrescentar o exame de base)
Reducao de invaginacao intestinal por enema, orientada por US (acrescentar
9
o exame de base)
R$
244,12
5A
R$
244,12
R$
105,26
3A
R$
105,26
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - 4.10.00.00-5
Tomografia Computadorizada Diagnostica (4.10.01.00-1)
Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de
anestesia ).
O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.
Codigo
DV
Descricao
4100101
4100102
4100103
4100104
4100106
4100107
4100109
4100110
4100111
4100112
0
8
6
4
0
9
5
9
7
5
4100114
1
4100115
0
4100116
8
4100117
4100118
6
4
Cranio ou sela tursica ou orbitas
Mastoides ou orelhas
Face ou seios da face
Articulacoes temporomandibulares
Pescoco (partes moles, laringe, tireoide, faringe e glandulas salivares)
Torax
Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitonio)
Abdome superior
Pelve ou bacia
Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (ate 3 segmentos)
Articulacao (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroiliacas
ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral
Segmento apendiculare (braco ou antebraco ou mao ou coxa ou perna ou pe)
- unilateral
Angiotomografia (cranio ou pescoco ou torax ou abdome superior ou pelve) arterial ou venosa
Angiotomografia de aorta toracica
Angiotomografia de aorta abdominal
Valor Total (HM +
CO)
R$
268,29
R$
262,17
R$
268,29
R$
268,29
R$
268,29
R$
383,29
R$
425,98
R$
383,29
R$
338,63
R$
377,17
Porte
Valor HM
Valor Pacote
3B
3A
3B
3B
3B
3B
3C
3B
3A
3A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
134,51
105,26
134,51
134,51
134,51
134,51
154,07
134,51
105,26
105,26
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
133,78
156,91
133,78
133,78
133,78
248,78
271,91
248,78
233,37
271,91
R$
284,17
3A
R$
105,26
R$
178,91
R$
284,17
3A
R$
105,26
R$
178,91
R$
432,44
3C
R$
154,07
R$
278,37
R$
R$
432,44
432,44
3C
3C
R$
R$
154,07
154,07
R$
R$
278,37
278,37
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
Tomografia Computadorizada Diagnostica (4.10.01.00-1)
Codigo
4100113
4100122
DV
Descricao
3 Coluna - segmento adicional
TC para PET dedicado oncologico (com diretriz de utilizacao definida pelo SC
2
Saude)
Valor Total (HM +
CO)
R$
60,38
R$
593,51
1C
R$
37,04
R$
23,34
Valor
Filme
R$ 11,69
5A
R$
244,12
R$
349,39
R$ 35,06
Porte
Valor HM
Valor CO
4100123
0
Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilizacao definida pelo SC
Saude)
R$
405,56
3C
R$
154,07
R$
251,49
R$ 58,43
Tomografia Computadorizada Intervencionista (4.10.02.00-8)
Codigo
DV
4100201
6
4100202
4100203
Descricao
Tomomielografia (ate 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a
puncao
4 Puncao aspirativa orientada por TC (acrescentar o exame de base)
2 Drenagem percutanea orientada por TC (acrescentar o exame de base)
Valor Total (HM +
CO)
Porte
Valor HM
R$
49,38
2A
R$
49,38
R$
R$
257,79
244,12
3A
5A
R$
R$
105,26
244,12
Valor CO
R$
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
152,53
RESSONANCIA MAGNETICA - 4.11.00.00-0
Ressonancia Magnetica Diagnostica (4.11.01.00-6)
Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de
anestesia ).
O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.
Descricao
Valor Total (HM +
CO)
R$
586,44
R$
586,44
R$
586,44
R$
586,44
R$
586,44
R$
586,44
R$
582,29
Codigo
DV
4110101
4110102
4110103
4110107
4110108
4110109
4110110
4
2
0
3
1
0
3
4110111
1 Pescoco (nasofaringe, orofaringe, laringe, traqueia, tireoide, paratireoide)
R$
4110112
4110113
4110114
4110115
4110148
4110117
4110118
4110119
4110120
4110121
0
8
6
4
0
0
9
7
0
9
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
Cranio (encefalo)
Sela turcica (hipofise)
Base do cranio
Orbita bilateral
Ossos temporais bilateral
Face (inclui seios da face)
Articulacao temporomandibular (bilateral)
Torax (mediastino, pulmao, parede toracica)
Coracao - morfologico e funcional
Coracao - morfologico e funcional + perfusao + estresse
Coracao - morfologico e funcional + perfusao + viabilidade miocardica
Mama (bilateral)
Abdome superior (figado, pancreas, baco, rins, supra-renais, retroperitonio)
Pelve (nao inclui articulacoes coxofemorais)
Fetal
Penis
Bolsa escrotal
Porte
Valor HM
Valor Pacote
3C
3C
3C
3C
3C
3C
3B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
154,07
154,07
154,07
154,07
154,07
154,07
134,51
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
432,37
432,37
432,37
432,37
432,37
432,37
447,78
586,44
3C
R$
154,07
R$
432,37
554,44
554,44
554,44
554,44
985,51
554,44
554,44
554,44
550,29
550,29
3C
3C
3C
3C
6A
3C
3C
3C
3B
3B
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
154,07
154,07
154,07
154,07
304,88
154,07
154,07
154,07
134,51
134,51
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
400,37
400,37
400,37
400,37
680,63
400,37
400,37
400,37
415,78
415,78
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
4110122
4110124
4110125
4110126
4110127
4110128
4110129
4110130
4110131
4110132
4110133
4110134
4110135
7 Coluna cervical ou dorsal ou lombar
Plexo braquial (desfiladeiro toracico) ou lombossacral (nao inclui coluna
3
cervical ou lombar)
1 Membro superior unilateral (nao inclui mao e articulacoes)
0 Mao (nao inclui punho)
8 Bacia (articulacoes sacroiliacas)
6 Coxa (unilateral)
4 Perna (unilateral)
8 Pe (antepe) - nao inclui tornozelo
6 Articular (por articulacao)
Angio-RM (cranio ou pescoco ou torax ou abdome superior ou pelve) 4
arterial ou venosa
2 Angio-RM de aorta toracica
0 Angio-RM de aorta abdominal
Hidro-RM (colangio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia
9
por RM)
R$
554,44
3C
R$
154,07
R$
400,37
R$
554,44
3C
R$
154,07
R$
400,37
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
548,44
548,44
554,44
548,44
548,44
548,44
548,44
3C
3C
3C
3C
3C
3C
3C
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
154,07
154,07
154,07
154,07
154,07
154,07
154,07
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
394,37
394,37
400,37
394,37
394,37
394,37
394,37
R$
532,44
3C
R$
154,07
R$
378,37
R$
R$
532,44
532,44
3C
3C
R$
R$
154,07
154,07
R$
R$
378,37
378,37
R$
554,44
3C
R$
154,07
R$
400,37
Ressonancia Magnetica Diagnostica (4.11.01.00-6)
Codigo
4110123
DV
Descricao
5 Fluxo liquorico (como complementar)
Valor Total (HM +
CO)
R$
208,82
Porte
2C
Valor HM
R$
77,04
Valor CO
R$
Valor Porte
Anestesico
131,78
Valor
Filme
R$ 11,69
Ressonancia Magnetica Intervencionista (4.11.02.00-2)
Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de
anestesia ).
O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.
Codigo
4110201
DV
Descricao
0 Artro-RM (incluir a puncao articular) por articulacao
Valor Total (HM +
CO)
R$
652,44
Porte
3C
Valor HM
R$
154,07
Valor Pacote
R$
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
498,37
RADIOTERAPIA - 4.12.00.00-4
Procedimentos / Tecnicas de Radioterapia Externa - 4.12.03.00-3
4120301
1 Betaterapia (placa de estronico) - por campo
Valor Total (HM +
CO)
R$
28,55
4120302
0 Radiocirurgia (RTC) - nivel 1; Lesao unica e/ou um isocentro - por tratamento
R$
Codigo
DV
Descricao
9.328,25
Porte
Valor HM
1A
R$
12,35
14A
R$ 2.662,56
Valor CO
R$
16,20
R$ 6.665,69
4120303
8
4120304
6
4120306
2
4120307
0
4120308
9
4120309
7
4120310
4120311
4120312
4120313
4120314
4120315
0
9
7
5
3
1
Radiocirurgia (RTC) - nivel 2, duas lesoes e/ou dois a quatro isocentros - por
tratamento
Radiocirurgia (RTC) - nivel 3, tres lesoes e/ou mais de quatro isocentros - por
tratamento
Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear por tratamento "cabeca e pescoco, pulmao e pelve, sistema nervoso central
(SNC) e mama"
Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com
Fotons e Eletrons - por campo
Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear so com
Fotons - por campo
Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto por campo
Radioterapia de corpo inteiro - por tratamento
Radioterapia de meio corpo (HBI) - por dia de tratamento
Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento
Radioterapia Estereotatica - 1º dia de tratamento
Radioterapia estereotatica (por dia subseqüente)
Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo
R$
11.104,53
14B
R$ 2.896,93
R$ 8.207,60
R$
12.898,87
14C
R$ 3.195,29
R$ 9.703,58
R$
11.859,41
14C
R$ 3.195,29
R$ 8.664,12
R$
69,53
1C
R$
37,04
R$
32,49
R$
67,01
1C
R$
37,04
R$
29,97
R$
33,05
1A
R$
12,35
R$
20,70
R$
R$
R$
R$
R$
R$
3.922,61
363,67
12.461,68
7.617,61
410,43
28,55
13A
3C
14C
14B
4B
1A
R$ 1.969,25
R$
154,07
R$ 3.195,29
R$ 2.896,93
R$
200,73
R$
12,35
R$ 1.953,36
R$
209,60
R$ 9.266,39
R$ 4.720,68
R$
209,70
R$
16,20
Porte
Valor HM
Valor CO
Procedimentos Secundarios de Radioterapia Externa - 4.12.04.00-0
Codigo
4120401
4120402
4120403
4120404
4120405
4120406
4120407
4120408
DV
Descricao
8 Colimacao individual - 1 por incidencia planejada
Filme de verificacao (cheque-filme) - 1 por incidencia planejada/semana 6
filme a parte
4 Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratato
Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume
2
tratado
Planejamento de tratamento simples (nao-computadorizado) - 1 por volume
0
tratado
Simulacao de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por
9
volume tratado
Simulacao de tratamento intermediaria (com tomografia) - 1 por volume
7
tratado
Simulacao de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) - 1 por
5
volume tratado
Valor Total (HM +
CO)
R$
241,64
3C
R$
154,07
R$
87,57
R$
28,55
1A
R$
12,35
R$
16,20
R$
338,75
3C
R$
154,07
R$
184,68
R$
1.273,12
8C
R$
622,78
R$
650,34
R$
217,94
3A
R$
105,26
R$
112,68
R$
301,49
3C
R$
154,07
R$
147,42
R$
230,90
3A
R$
105,26
R$
125,64
R$
172,17
2C
R$
77,04
R$
95,13
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
4120409
3 Sistema de imobilizacao - cabeca (mascaras) ou membros - 1 por tratamento
R$
164,61
2C
R$
77,04
R$
87,57
4120410
7 Sistema de imobilizacao - torax, abdome ou pelvis - 1 por tratamento
R$
494,50
5A
R$
244,12
R$
250,38
Procedimentos Secundarios de Braquiterapia - 4.12.06.00-2
Codigo
DV
4120602
9
Descricao
Colocacao ou retirada da placa oftalmica - 1 colocacao e 1 retirada por
tratamento
Valor Total (HM +
CO)
R$
494,50
Porte
5A
Valor HM
R$
244,12
Valor CO
R$
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
250,38
EXAMES ESPECIFICOS - 4.13.00.00-9
Procedimentos (4.13.01.00-5)
Codigo
DV
4130101
4130102
4130103
4130104
4130105
4130106
4130107
4130108
4130109
4130110
4130111
4130112
4130114
4130115
4130116
4130117
4130118
4130120
4130121
4130122
4130124
4130125
3
1
0
8
6
4
2
0
9
2
0
9
5
3
1
0
8
0
8
6
2
0
Descricao
Angiofluoresceinografia - monocular
Angiografia com indocianina verde -monocular
Avaliacao orbito-palpebral-exoftalmometria - binocular
Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame
Biopsia do vilo corial
Calorimetria indireta (ambulatorial) exame
Campimetria manual - monocular
Ceratoscopia computadorizada - monocular
Coleta de material cervico-vaginal
Colposcopia (cervice uterina e vagina)
Cordocentese
Curva tensional diaria - binocular
Erecao farmaco-induzida
Estereo-foto de papila - monocular
Estesiometria (por membro)
Avaliacao de vias lacrimais - monocular
Exame a fresco do conteudo vaginal e cervical
Exame de motilidade ocular (teste ortoptico) - binocular
Exame micologico - cultura e identificacao de colonia
Exame micologico direto (por local)
Gonioscopia - binocular
Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular
Valor Total (HM +
CO)
R$
115,26
R$
240,64
R$
26,62
R$
29,05
R$
134,51
R$
40,48
R$
37,04
R$
77,04
R$
12,35
R$
42,32
R$
134,51
R$
65,68
R$
43,43
R$
35,32
R$
12,35
R$
65,09
R$
24,68
R$
24,68
R$
13,33
R$
13,33
R$
33,55
R$
49,38
Porte
3A
3A
1B
1B
3B
1B
1C
2C
1A
1C
3B
2B
1C
1B
1A
2B
1B
1B
1A
1A
1B
2A
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
105,26
105,26
24,68
24,68
134,51
24,68
37,04
77,04
12,35
37,04
134,51
65,09
37,04
24,68
12,35
65,09
24,68
24,68
12,35
12,35
24,68
49,38
Valor CO
R$
R$
R$
R$
10,00
135,38
1,94
4,37
R$
15,80
R$
5,28
R$
R$
R$
0,59
6,39
10,64
R$
R$
R$
0,98
0,98
8,87
4130126
4130127
4130128
4130130
4130131
4130132
4130133
4130134
4130135
4130136
4130137
4130138
4130139
4130147
9
7
5
7
5
3
1
0
8
6
4
2
Microscopia especular de cornea - monocular
Oftalmodinamometria - monocular
Peniscopia (inclui bolsa escrotal)
Potencial de acuidade visual - monocular
Retinografia (so honorario) monocular
Tonometria - binocular
Tricograma
Urodinamica completa
Urofluxometria
Visao subnormal - monocular
Vulvoscopia (vulva e perineo)
Capilaroscopia periungueal
Coleta de raspado dermico em lesoes e sitios especificos para baciloscopia
0
(por sitio)
1 Teste do reflexo vermelho em recem nato (teste do olhinho)
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
137,50
24,68
37,04
24,68
37,83
24,68
37,04
200,73
43,92
105,26
42,32
105,26
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
77,04
24,68
37,04
24,68
24,68
24,68
37,04
200,73
37,04
105,26
37,04
105,26
6,17 0,50 de 1A R$
6,17
37,04
2C
1B
1C
1B
1B
1B
1C
4B
1C
3A
1C
3A
1C
R$
R$
60,46
R$
13,15
R$
6,88
R$
5,28
37,04
TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3
Procedimentos - 4.14.01.00-0
Codigo
DV
Descricao
4140106
4140107
4140108
4140110
4140113
4140116
9
7
5
7
1
6
4140118
2 Teste de exercicio em ergometro com Monitorizacao do eletrocardiograma
4140119
0
4140120
4
4140121
4140122
4140123
2
0
9
Provas imuno-alergicas para bacterias (por antigeno)
Provas imuno-alergicas para fungos (por antigeno)
Teste da histamina (duas areas testadas)
Teste de broncoprovocacao
Teste de equilibrio peritoneal (PET)
Teste de exercicio em ergometro com realizacao de gasometria arterial
Teste de exercicio em ergometro com medida de gases expirados (teste
cardiopulmonar de exercicio) com qualquer ergometro
Teste de exercicio em ergometro com medida de gases expirados e
eletrocardiograma
Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pre e pos)
Teste de glicerol (com eletrococleografia pre e pos)
Teste de Hilger para paralisia facial
Valor Total (HM +
CO)
R$
37,04
R$
37,04
R$
12,35
R$
134,51
R$
49,38
R$
63,67
Porte
Valor HM
Valor CO
1C
1C
1A
3B
2A
2A
R$
R$
R$
R$
R$
R$
37,04
37,04
12,35
134,51
49,38
49,38
R$
14,29
R$
50,82
2A
R$
49,38
R$
1,44
R$
237,29
2C
R$
77,04
R$
160,25
R$
49,38
2A
R$
49,38
R$
R$
R$
77,04
270,84
33,55
2C
3B
1B
R$
R$
R$
77,04
134,51
24,68
R$
R$
136,33
8,87
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
4140124
4140125
4140126
4140127
4140129
4140130
4140136
4140137
4140138
4140139
4140140
4140142
4140143
4140144
4140145
4140147
4140148
4140149
7
5
3
1
8
1
0
9
7
5
9
5
3
1
0
6
4
2
Teste de Huhner
Teste de Mitsuda
Teste de protese auditiva
Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular
Teste para broncoespasmo de exercicio
Teste provocativo para glaucoma - binocular
Testes cutaneo-alergicos para alergenos da poeira
Testes cutaneo-alergicos para alimentos
Testes cutaneo-alergicos para fungos
Testes cutaneo-alergicos para insetos hematofagos
Testes cutaneo-alergicos para polens
Testes de contato - ate 30 substancias
Teste de contato - por substancia, acima de 30
Testes de contato por fotossensibilizacao - ate 30 substancias
Teste de contato por fotossensibilizacao - por substancia, acima de 30
Testes vestibulares, com prova calorica, com eletronistagmografia
Testes vestibulares, com prova calorica, sem eletronistagmografia
Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
24,68
1B
12,35
1A
77,04
2C
29,05
1B
140,71
3B
33,55
1B
37,04
1C
37,04
1C
37,04
1C
37,04
1C
37,04
1C
77,04
2C
3,09 0,25 de 1A
134,51
3B
3,70 0,30 de 1A
109,81
3A
53,32
2A
126,12
3A
4140151
4 Oximetria nao invasiva (faz parte do atendimento ou da consulta medica)
R$
13,33
4140152
4140162
4140165
2 Teste cutaneo-alergicos para latex
0 Teste sensibilidade de sal
4 Teste de fluxo salivar
R$
R$
R$
37,04
49,38
65,09
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
24,68
12,35
77,04
24,68
134,51
24,68
37,04
37,04
37,04
37,04
37,04
77,04
3,09
134,51
3,70
105,26
49,38
105,26
R$
R$
R$
4,37
6,20
8,87
R$
R$
R$
4,55
3,94
20,86
1A
R$
12,35
R$
0,98
1C
2A
2B
R$
R$
R$
37,04
49,38
65,09
OUTROS- 4.15.00.00-8
Procedimentos Diagnosticos (4.15.01.00-4)
Codigo
DV
4150101
4150102
4150104
4150106
4150107
4150108
2
0
7
3
1
0
Descricao
Biometria ultra-sonica - monocular
Cavernosometria
Dopplermetria dos cordoes espermaticos
Investigacao ultra-sonica com registro grafico (qualquer area)
Investigacao ultra-sonica com teste de stress e com registro grafico
Investigacao ultra-sonica com teste de stress e sem registro grafico
Valor Total (HM +
CO)
R$
85,04
R$
74,78
R$
49,38
R$
65,09
R$
55,33
R$
38,83
Porte
2C
1C
2A
2B
1B
1B
Valor HM
R$
R$
R$
R$
R$
R$
77,04
37,04
49,38
65,09
24,68
24,68
Valor CO
R$
R$
8,00
37,74
R$
R$
30,65
14,15
Valor Porte
Anestesico
Valor
Filme
4150109
8
4150110
4150112
1
8
4150113
6
4150114
4
4150119
4150120
4150126
5
9
8
Investigacao ultra-sonica com teste de stress em esteira e com registro
grafico
Investigacao ultra-sonica sem registro grafico (qualquer area)
Paquimetria ultra-sonica - monocular
Termometria cutanea (por lateralidade:pescoco, membros, bolsa escrotal,
por territorio peniano)
Tomografia de coerencia optica - monocular (com diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou territorio
Medida de pressao hepatica
Pressao arterial peniana
R$
79,66
2A
R$
49,38
R$
30,28
R$
R$
37,04
63,38
1C
2A
R$
R$
37,04
49,38
R$
14,00
R$
19,43
1A
R$
12,35
R$
7,08
R$
157,34
3A
R$
105,26
R$
52,08
R$
R$
R$
64,49
274,75
37,04
2A
4C
1C
R$
R$
R$
49,38
226,77
37,04
R$
R$
15,11
47,98
DIRETRIZES PARA UTILIZACAO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS PELO PLANO SC SAUDE
ANEXO 11.2 EDITAL 0056/2013
1. ACILCARNITINAS – PERFIL QUANTITATIVO E/OU QUALITATIVO Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:
a) Criancas de qualquer idade que apresentem um episodio ou episodios recorrentes de hipoglicemia hipocetotica ou
deterioracao neurologica rapida (letargia, ataxia, convulsões ou coma), precipitada por jejum prolongado, ou baixa ingesta,
como por exemplo, por vomitos, ou por aumento das necessidades energeticas (exercicio prolongado, febre, infeccões);
b) Criancas de qualquer idade com sindrome de Reye ou “Reye-like” (encefalopatia aguda nao inflamatoria com c) Pacientes de qualquer idade com cardiomiopatia dilatada ou hipertrofica sem diagnostico etiologico;
d) Pacientes de qualquer idade com miopatia esqueletica (fraqueza e dor muscular, episodios de rabdomiolise) ou doencas
2. AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE
Cobertura obrigatoria para gestantes com sorologia IgM positiva para toxoplasmose, quando preenchido pelo menos um dos
a)
b)
Quando o resultado do IgM for maior que 2;
Quando o resultado do IgM estiver entre 1 e 2 na primeira testagem e aumentar na segunda testagem, realizada apos
3. BIOPSIA PERCUTANEA A VACUO GUIADA POR RAIOS-X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA)
Cobertura obrigatoria quando preenchidos todos os seguintes criterios:
a) Estudo histopatologico de lesões nao palpaveis;
b) Nodulos mamarios menores que 2 cm;
c) Nodulos mamarios nas categorias 4 e 5 de BI-RADS.
4. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK
Cobertura obrigatoria para pacientes com mais de 18 anos e grau estavel ha pelo menos um ano, quando preenchido pelo
a) Miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a - 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau ate – 4,0 DC, b) Hipermetropia ate grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau ate 4,0 DC, com a refracao medida
5. CITOMEGALOVIRUS – QUALITATIVO POR PCR
Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:
a) Pacientes imunocomprometidos (condicao clinica que interfira na resposta imunologica detectavel por metodo
b) Pacientes com infeccões congenitas.
6. CORDOTOMIA-MIELOTOMIA POR RADIOFREQUENCIA
Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:
a) Dor de origem neoplasica;
b) Espasticidade em pacientes paraplegicos nao deambuladores para o tratamento da dor nociceptiva (dor aguda ou tipo
7. DIMERO-D
Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:
a) Avaliacao de pacientes adultos com sinais e sintomas de trombose venosa profunda dos membros inferiores;
b) Avaliacao hospitalar, ou em unidades de emergencia, de pacientes adultos com sinais e sintomas de embolia pulmonar.
8. ELETROFORESE DE PROTEINAS DE ALTA RESOLUCAO
Cobertura obrigatoria em casos de investigacao do mieloma multiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doencas
9. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE
Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:
a) Recem-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para galactosemia (concentracao sanguinea de galactose
b) Pacientes com suspeita de doencas do metabolismo da galactose, especialmente galactosemia classica.
10. HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO
Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:
a) Para a caracterizacao da fase replicativa da infeccao pelo virus da hepatite B (HBV), quando o HBeAg for negativo, nos
b) Na avaliacao inicial pre-tratamento da hepatite B de qualquer paciente portador de hepatite B, quando este apresentar
c) Na monitorizacao apos o tratamento medicamentoso de pacientes com provaveis cepas mutantes pre-core, a cada seis
11. HEPATITE C - GENOTIPAGEM
Cobertura obrigatoria na avaliacao para inicio de tratamento da hepatite C, na presenca de atividade necroinflamatoria e
·
Grupo I
a)
b)
Paciente com hepatite viral aguda C;
Pacientes com hepatite viral cronica C, com idade entre 12 e 70 anos, contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 e
·
Grupo II
a) Tratamento previo com Interferon peguilado associado ou nao a Ribavirina;
b) Consumo abusivo de alcool nos ultimos 6 meses;
c) Hepatopatia descompensada;
d) Cardiopatia grave;
e) Doenca da tireoide descompensada;
f) Neoplasias;
g) Diabetes Mellitus Tipo 1 de dificil controle ou descompensada
h) Convulsões nao controladas;
i)
Imunodeficiencias primarias;
j)
Controle contraceptivo inadequado;
k) Gravidez (beta-HCG positivo).
*Exceto nos casos de pacientes com hepatite viral aguda C com diagnostico bem estabelecido, hemofilia ou cirrose
12. HIV, GENOTIPAGEM
Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:
a) Pacientes em uso regular de TARV (terapia antirretroviral) ha pelo menos 6 meses e com carga viral (CV) detectavel
b) Gestantes em uso regular de TARV ha pelo menos 3 meses e com CV acima de 5.000 copias/ml;
c) Pacientes candidatos ao uso de Enfuvurtida (T20), conforme Nota Tecnica n° 50/2005 GAB/PN DST-AIDS/SVS/MS.
Contraindicacões:
a) Genotipagem anterior indicando multirresistencia (presenca de "R" a todas as drogas segundo algoritmo da Rede
b) Pacientes com carga viral inferior a 5.000 copias/ml, e/ou;
c)
Nao adesao ao tratamento.
13. IMUNOFIXACAO PARA PROTEINAS
Cobertura obrigatoria em casos de investigacao do mieloma multiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doencas
14. IMPLANTE COCLEAR UNILATERAL
Em maiores de 18 anos, a cobertura sera obrigatoria quando forem preenchidos todos os seguintes criterios:
a)
b)
c)
d)
surdez neuro-sensorial severa ou profunda bilateral com codigo lingüistico estabelecido (casos de surdez pos-lingual ou
ausencia de beneficio com protese auditiva (menos de 30% de discriminacao vocal em teste com sentencas);
avaliacao psicologica para motivacao do uso e da reabilitacao fonoaudiologica;
ausencia de agenesia coclear ou do nervo coclear.
Em menores de 18 anos, com surdez pos lingual, a cobertura sera obrigatoria quando forem preenchidos todos os seguintes
a)
b)
c)
d)
experiencia com protese auditiva, durante pelo menos tres meses;
incapacidade de reconhecimento de palavras em conjunto fechado;
avaliacao psicologica da familia para motivacao do uso do implante coclear e da reabilitacao fonoaudiologica da
ausencia de agenesia coclear ou do nervo coclear.
Em criancas a partir de 06 meses ate seis anos, com surdez pre-lingual na deficiencia auditiva neurossensorial profunda, a
a)
b)
avaliacao psicologica da familia para motivacao do uso do implante coclear e da reabilitacao fonoaudiologica da crianca;
ausencia de agenesia coclear ou do nervo coclear.
Em criancas a partir de 1 (um) ano ate seis anos, com surdez pre-lingual na deficiencia auditiva neurossensorial severa, a
a)
b)
avaliacao psicologica da familia para motivacao do uso do implante coclea e da reabilitacao fonoaudiologica da crianca;
ausencia de agenesia coclear ou do nervo coclear.
15. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULACAO CEREBRAL PROFUNDA
Cobertura obrigatoria quando pelo menos um dos seguintes criterios for preenchido:
a)
Pacientes com doenca de Parkinson, refratarios ao tratamento medicamentoso, sem outra doenca neurologica ou
b)
Pacientes maiores de 8 anos, com distonia primaria refrataria ao tratamento medicamentoso.
16. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULACAO MEDULAR
Cobertura obrigatoria quando todos os seguintes criterios forem preenchidos:
a) Pacientes adultos com dor cronica de origem neuropatica com duracao minima de seis meses;
b) Falha dos metodos conservadores de controle da dor;
c) Reducao da dor com estimulacao eletrica medular nao invasiva, atestada pelo medico assistente.
Contraindicacões: abuso de drogas ou outros transtornos psiquiatricos associados.
17. IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSAO DE FARMACOS (INCLUI MEDICAMENTO)
Cobertura obrigatoria quando preenchidos todos os seguintes criterios:
a) Dor nociceptiva rebelde aos tratamentos farmacologico (com analgesicos comuns e anti-inflamatorios nao esteroidais
b) Melhora com uso prolongado de opioides administrados por via sistemica em tratamento previo, acompanhada de
c) Melhora comprovada com a infusao de opioides no compartimento epidural raquidiano durante pelo menos duas
18. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA
Cobertura obrigatoria em casos de pacientes com tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) ou Tempo de protrombina
19. MICROCIRURGIA A CEU ABERTO POR RADIOFREQUENCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL
Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:
a) Espasticidade em pacientes paraplegicos;
b) Espasticidade em pacientes hemiplegicos;
c) Espasticidade assimetrica em criancas;
d) Dor neuropatica - lesao periferica (deaferentacao, membro fantasma, causalgia ou sindrome complexa da dor regional).
20. MAMOGRAFIA DIGITAL
Cobertura obrigatoria em mulheres com idade inferior a 50 anos, com mamas densas e em fase pre ou perimenopausica.
21.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA
Cobertura obrigatoria quando pelo menos um dos seguintes criterios for preenchido:
Pacientes com doenca descompressiva;
Pacientes com embolia traumatica pelo ar;
Pacientes com embolia gasosa;
Pacientes com envenenamento por CO ou inalacao de fumaca;
Pacientes com envenenamento por gas cianidrico/sulfidrico;
Pacientes com gangrena gasosa;
Pacientes com sindrome de Fournier, com classificacao de gravidade III ou IV;
Pacientes com fascites, celulites ou miosites necrotizantes (inclui infeccao de sitio cirurgico), com classificacao de
Pacientes com isquemias agudas traumaticas, lesao por esmagamento, sindrome compartimental ou reimplantacao de
k)
l)
Pacientes em sepse, choque septico ou insuficiencias organicas devido a vasculites agudas de etiologia alergica,
Pacientes diabeticos com ulceracões infectadas profundas da extremidade inferior (comprometendo ossos ou tendões)
(*) The “UNIVERSITY OF SAO PAULO (USP) SEVERITY SCORE” for hyperbaric oxygen patients. M. D’Agostino Dias, S.V. 22. PET-SCAN ONCOLOGICO
22.1. Cobertura obrigatoria para pacientes portadores de cancer pulmonar de celulas nao pequenas como dignóstico
primário, quando pelo menos um dos seguintes criterios for preenchido, sendo que não se enquadra metástase em pulmão:
a) para caracterizacao das lesões;
b) no estadiamento do comprometimento mediastinal e a distancia;
c) na deteccao de recorrencias.
22.2. Cobertura obrigatoria para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes criterios for
preenchido:
a) no estadiamento primario;
b) na avaliacao da resposta terapeutica;
c) no monitoramento da recidiva da doenca nos linfomas Hodgkin e nao- Hodgkin.
22.3. Cobertura obrigatória para avaliação de nódulo pulmonar solitário ( nódulo único sem diagnóstico definido) quando
preenchido todos os seguintes critérios:
a) ressonância magnética ou tomografia computadorizada inconclusivas;
b) nódulo maior que um centímetro;
c) não espiculados,
d) sem calcificações.
23. SUCCINIL ACETONA
Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:
a) Recém - nascidos com teste de triagem neonatal positivo para tirosinemia (concentracao sanguinea de tirosina
b) Pacientes com suspeita de doencas do metabolismo da tirosina, especialmente tirosinemia hereditaria tipo I.
24. TESTE DE INCLINACAO ORTOSTATICA (TILT TEST)
Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:
a) Ausencia de doenca cardiaca conhecida, para avaliacao do componente neurovascular como causa de episodios
b) Existencia de doenca cardiaca, depois que tenham sido excluidas as causas cardiogenicas.
25. TRATAMENTO CIRURGICO DA EPILEPSIA
Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:
a) Pacientes portadores de epilepsia com comprovada refratariedade ao tratamento medicamentoso, estabelecida pela
b) Pacientes portadores de epilepsias catastroficas da infancia, quando comprovada a deterioracao do desenvolvimento
26. CIRURGIA DE ESTERILIZACAO FEMININA (LAQUEADURA TUBARIA/LAQUEADURA TUBARIA LAPAROSCOPICA)
BASEADA NA LEI 9.263 DE 12 DE JANEIRO DE 1996
26.1 Cobertura obrigatoria em casos de risco a vida ou a saude da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatorio
escrito e assinado por dois medicos, ou quando preenchidos todos os seguintes criterios:
a) Mulheres com capacidade civil plena;
b) Maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
c) Seja observado o prazo minimo de sessenta dias entre a manifestacao da vontade e o ato cirurgico para os devidos
d) Seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestacao da vontade da pessoa, apos receber
e) Em caso de casais, com o consentimento de ambos os conjuges expresso em documento escrito e firmado;
f)
Toda esterilizacao cirurgica sera objeto de notificacao compulsoria a direcao do Sistema Unico de Saude, cabendo ao
26.2 E vedada a realizacao de laqueadura tubaria quando preenchidos pelo menos um dos seguintes criterios:
a)
b)
c)
d)
Durante os periodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas
Atraves de cesarea indicada para fim exclusivo de esterilizacao;
Quando a manifestacao de vontade expressa para fins de esterilizacao cirurgica (laqueadura) ocorrer durante alteracões
Em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorizacao judicial, regulamentada na forma da Lei.
27. CIRURGIA DE ESTERILIZACAO MASCULINA (VASECTOMIA) BASEADO NA LEI 9.263 DE 12 DE JANEIRO DE 1996
27.1 A esterilizacao masculina representada pelo metodo cirurgico e um conjunto de acões complexas das quais o ato
27.2 A esterilizacao cirurgica voluntaria como metodo contraceptivo atraves da vasectomia (cirurgia para esterilizacao
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Homens com capacidade civil plena;
Maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
Seja observado o prazo minimo de sessenta dias entre a manifestacao da vontade e o ato cirurgico para os devidos
Seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestacao da vontade da pessoa, apos receber
Em caso de casais, com o consentimento de ambos os conjuges expresso em documento escrito e firmado;
O procedimento cirurgico deve ser devidamente registrado em prontuario e sera objeto de notificacao compulsoria a
Seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversao;
Avaliacao psicologica previa da condicao emocional e psicologica do paciente.
27.3 E vedada a realizacao da cirurgia para esterilizacao masculina nos seguintes casos:
a)
Durante a ocorrencia de alteracões na capacidade de discernimento por influencia de alcool, drogas, estados
b)
Em pessoas incapazes, exceto mediante autorizacao judicial, regulamentada na forma da lei.
28. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTAVEL – CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)
28.1 Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:
a)
b)
c)
Recuperados de parada cardiaca documentada devido a taquicardia ou fibrilacao ventricular de causa nao reversivel,
Taquicardia ventricular sustentada, espontanea, de causa nao reversivel, com FE menor ou igual a 35%;
Sincope de origem indeterminada com inducao ao estudo eletrofisiologico de taquicardia ventricular sustentada,
28.2 Nao e de cobertura obrigatoria o implante do cardiodesfibrilador implantavel (CDI) em associacao ao marca-passo
29. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSITIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)
29.1 Cobertura obrigatoria quando preenchidos todos os seguintes criterios:
a)
b)
c)
Pacientes com fracao de ejecao menor ou igual a 35%, em ritmo sinusal, com bloqueio completo de ramo esquerdo;
Pacientes ambulatoriais com classe funcional III ou IV, apesar de terapia medica recomendada otima (incluindo
Pacientes em acompanhamento em ambulatorio de referencia por pelo menos 3 (tres) meses, com dissincronia
29.2 Nao e de cobertura obrigatoria o implante do marca-passo multissitio/ressincronizador cardiaco (RC) em associacao ao
30. ANALISE MOLECULAR DE DNA
Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:
a) Na assistencia/tratamento/aconselhamento das condicões geneticas contempladas nas Diretrizes Clinicas publicadas
b) Na assistencia/tratamento/aconselhamento das condicões geneticas nao contempladas nas Diretrizes Clinicas, quando o
c)
Analise de mutacao do gene EGFR, K-RAS e HER-2: para a triagem de pacientes com indicacao de uso de medicacao
31. FATOR V LEIDEN, ANALISE DE MUTACAO
Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:
a) Pacientes com trombose venosa recorrente;
b) Pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesenterica ou hepatica;
c) Pacientes gestantes ou usuarias de contraceptivos orais com trombose venosa;
d) Pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com Infarto Agudo do Miocardio (IAM);
e) Pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa;
f) Familiares de pacientes com trombose venosa com idade inferior a 50 anos.
32. PESQUISA DE MICRODELECÕES/MICRODUPLICACÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION)
Cobertura obrigatoria quando o paciente apresentar sinais clinicos indicativos de doenca atual ou historia familiar, as demais
33. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTACAO
Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:
a) Pacientes com trombose venosa recorrente;
b) Pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesenterica ou hepatica;
c) Pacientes gestantes ou usuarias de contraceptivos orais com trombose venosa;
d) Pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos, com Infarto Agudo do Miocardio (IAM);
e) Pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa;
f) Familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos.
34. COLOCACAO DE BANDA GASTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTOMICA
Cobertura obrigatoria para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clinico realizado por pelo
·
a)
b)
·
a)
b)
c)
d)
Grupo I
Indice de Massa Corporea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades (diabetes, ou apneia do sono, ou
IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem comorbidade.
Grupo II
Pacientes com IMC superior a 50 kg/m2;
Pacientes psiquiatricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicoticos ou demenciais graves ou
Uso de alcool ou drogas ilicitas nos ultimos 5 anos;
Habito excessivo de comer doces.
Ajuste de banda gastrica tem cobertura obrigatoria nos casos em que a colocacao de banda gastrica respeitou os criterios de
35. DERMOLIPECTOMIA
Cobertura obrigatoria em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em
36. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIATRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTOMICA
Cobertura obrigatoria para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clinico realizado por pelo menos
·
Grupo I
a)
b)
·
a)
b)
Indice de Massa Corporea (IMC) entre 35 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades (diabetes, ou apneia do sono, ou
IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem comorbidades.
Grupo II
Pacientes psiquiatricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicoticos ou demenciais graves ou
Uso de alcool ou drogas ilicitas nos ultimos 5 anos.
37. ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL DIA PSIQUIATRICO
Cobertura obrigatoria quando preenchido pelos menos um dos seguintes criterios:
a) Paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substancia psicoativa (CID F10, F14);
b) Paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotipicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);
c) Paciente portador de transtornos do humor (episodio maniaco e transtorno bipolar do humor - CID F30, F31);
d) Paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).
38. EMBOLIZACAO DE ARTERIA UTERINA
1. Cobertura obrigatoria nos casos de:
a. Mulheres portadoras de leiomiomas uterinos intramurais sintomaticos ou miomas multiplos sintomaticos na presenca do
2. Nao ha indicacao para realizacao do procedimento nos seguintes casos:
a) Mulheres assintomaticas;
b) Adenomiose isolada;
c) Mioma subseroso pediculado;
d) Leiomioma submucoso (50% do diametro na cavidade uterina);
e) Leiomiomaintraligamentar;
f) Diametro maior que 10 cm;
g) Extensao do mioma acima da cicatriz umbilical.
h) Neoplasia ou hiperplasia endometriais;
i) Presenca de malignidade;
j) Gravidez/amamentacao;
k) Doenca inflamatoria pelvica aguda;
l) Vasculite ativa;
m) Historia de irradiacao pelvica;
n) Coagulopatias incontrolaveis;
o) Insuficiencia renal;
p) Uso concomitante de analogos de GnRH
39. COLOBOMA - CORRECAO CIRURGICA
1. Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:
a) Exposicao corneal;
b) Risco de ulcera e perfuracao de cornea.
40. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL
1. Cobertura obrigatoria, nos termos do Parecer CFM Nº 2/2005, para pacientes portadores de ceratocone nos estagios III
a) ceratocone avancado com ceratometria maior que 75,0 dioptrias;
b) ceratocone com opacidade severa da cornea;
c) hidropsia da cornea;
d) associacao com processo infeccioso local ou sistemico;
e) sindrome de erosao recorrente da cornea.
41. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERAPICO COM ANTIANGIOGENICO
1. Cobertura obrigatoria para pacientes que apresentem a forma exsudativa, tambem conhecida como umida ou neovascular,
42. TOMOGRAFIA DE COERENCIA OPTICA
1. Cobertura obrigatória quando preenchido um dos seguintes critérios:
a. acompanhamento de pacientes em tratamento ocular quimioterápico (pacientes que apresentem a forma exsudativa,
b. acompanhamento e confirmação diagnóstica das seguintes patologias retinianas:
edema macular diabético;
edema macular cistóide (relacionado ou não à obstrução venosa);
buraco macular;
membrana neovascular sub-retiniana
degeneração Macular Relacionada à Idade, estrias angióides, alta miopia,
tumores oculares, coroidopatia serosa central);
membrana epirretiniana;
distrofias retinianas.
obs: diretriz definida pela ANS - Nº 69
43. INDICACÕES DE REALIZACAO DE ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA
Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios (realização apenas em aparelhos multislice
com 64 colunas de detectores ou mais):
a. avaliação inicial de pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste de 10 a 70% calculada segundo os critérios de
b. dor torácica aguda, em pacientes com TIMI RISK 1 e 2, com sintomas compatíveis com síndrome coronariana aguda ou
c. para descartar doença coronariana isquêmica, em pacientes com diagnóstico estabelecido de insuficiência cardíaca (IC)
d. em pacientes com quadro clínico e exames complementares conflitantes, quando permanece dúvida diagnóstica mesmo
e. pacientes com suspeita de coronárias anômalas
44. TOXINA BOTULINICA
Uso da toxina botulínica do Tipo A: tem cobertura contratual garantida quando enquadrada no protocolo da Portaria SAS/MS
45. SESSÕES DE ACUPUNTURA
1. Liberada via sistema 20 sessões por ano;
2. A partir da 20ª solicitação prestador deverá apresentar justificativa médica com diagnóstico e indicação do tratamento.
3. Estão excluídas da relação de doenças passiveis de cobertura, tratadas por Acupuntura, as patologias: obesidade, psicose
46. ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA
1. Liberada via sistema 20 sessões por ano;
2. A partir da 20ª solicitação prestador deverá apresentar justificativa médica com diagnóstico e indicação do tratamento.
47- TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA (por sessão) - AMBULATORIAL (com diretriz de utilização)
TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E
1. Cobertura obrigatória quando preenchidos os seguintes critérios:
a. artrite psoriásica: pacientes com comprometimento periférico, índice de atividade da doença maior que 3,2 pelo DAS 28
b. doença de Crohn: pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior a 220 pelo IADC (Índice de Atividade da
c. espondilite anquilosante: pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (Índice Bath
48. TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE
1. Cobertura obrigatória na Artrite Reumatóide: pacientes com índice de atividade da doença maior que 10 pelo CDAI (Índice
49 . RM DE MAMA
1. avaliação da integridade de próteses mamárias;
2. avaliação de nódulos ou alterações indeterminadas na mamografia e/ou ultrasson;
3. triagem em pacientes jovens e de alto risco ao CA de mama.
Referencias bibliograficas
1. ANS - www.ans.gov.br – RN 211 – Diretrizes de utilizacao anexo I.
2. ANS - www.ans.gov.br – RN 262 – Diretrizes de utilizacao anexo II.
3. SBC - http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2006/8703033.pdf