Queimado

O QUE ESPERAM DE NÓS?
PRÁTICAS COMUNS
SENSO COMUM
É PRECISO MUDAR...
DÉCADA DE 80 X
PRESENTE
ESPAÇO DE TRABALHO
BACKDRAFT
VÍTIMA
MASC
CINEMÁTICA QUEIMADURA
RNC,
INCIDENTE APÓS
OVER.
...
Prof. Enf. Roberto Castro
19ª,
FOGO,
FLASH
PENSAMENTO CRÍTICO
 AVALIAÇÃO
 ANÁLISE
 CONSTRUÇÃO
DE UM PLANO
 AÇÃO
 REAVALIAÇÃO
 ALTERAÇÕES
AO LONGO DO
CAMINHO
 “...ENSINAR
O
SOCORRISTA A TOMAR
DECISÕES APROPRIADAS
RELATIVAS
AO
TRATAMENTO DAS VÍTIMAS
COM
BASE
EM
CONHECIMENTO, NÃO EM
PROTOCOLOS. A META DOS
CUIDADOS AO DOENTE É
ALCANÇAR O PRÍNCIPIO.”
( PHTLS, 2011)
D Danger
R Responsive
A Airway - Conversação
B Breathing- Ruídos
C Circulation- Hemorragias
D Desabity- Estado Neurológico
E Exposition- Exposição Vítima
AVALIAÇÃO EM 10”²
 LESÕES
 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
 SSVV
 REANIMAÇÃO DAS
 MECANISMO DE
LESÃO
FUNÇÕES VITAIS
 AVALIAÇÃO
SECUNDÁRIA
Prof. Enf. Roberto Castro
Epidemiologia³
 As queimaduras são a 4º maior causa de morte
por injúria unidirecional nos EUA
 Estima-se que ocorrem um milhão de acidentes
com queimaduras por ano no Brasil
 2/3 dos acidentes ocorrem dentro do ambiente
domiciliar
 58% das vítimas são crianças(HGE)
 O principal agente causal é líquido/alimento
super aquecido
Estatísticas³
No Brasil
 1.000.000 acidentes / ano
 Sendo que 100.000 pacientes procuram atendimento
hospitalar e, destes, 2.500 pacientes irão falecer direta e
indiretamente das suas lesões.
M.S., 2003
Etiologia³

Os agentes físicos tem origem no frio ou no calor, através de
condução
ou
de
radiação
eletromagnética.
Os agentes químicos são provocados por produtos corrosivos
que
podem
ser
bases
fortes
ou
de
origem
ácida.
As queimaduras térmicas podem ser através de: geada, neve,
raios solares, vapores, fogo, líquidos e sólidos ferventes.
As queimaduras por radiação eletromagnética podem ser
através de: eletricidade, raios e radiação.
.
Queimaduras³
Definição: queimadura é toda e qualquer lesão
produzida pela ação curta ou prolongada de
temperaturas
extremas
no
tecido
de
revestimento, presente no ser vivo denominado
pele, podendo atingir mucosas, músculos, vasos
sanguíneos, nervos e ossos.
(Sec. Saúde RJ; Gomes, 2001)
Análise das Causas de
Queimaduras – Hospital
Andaraí – RJ – 2.500
casos/2000³
Prevalência de complicações
respiratórias .... de São
Paulo, SILVA, et al 2006

Dos 155 prontuários, 61,94% eram de
indivíduos do sexomasculino e 38,06%
feminino. A média de idade e de
internação foi de 24,9anos e 20,9 dias,
respectivamente. A causa mais comum
das queimaduras foi álcool em adultos
(41,3%) e escaldo em crianças (24,5%).
As áreas acometidas foram: face (41,1%),
tronco (66,45%) e membros (92,9%).

As complicações respiratórias foram
encontradas em 23,9%, onde a mais
prevalente foi lesão inalatória (32,5%),
sendo que 80% utilizaram ventilação
mecânica invasiva e 20% ventilação
mecânica não-invasiva e todos fizeram
uso de oxigenoterapia.
REVISÃO ANATÔMICA
CARACTERÍSTICA LESÃO¹
Classificação

Quanto a profundidade da lesão
1º Grau
 Não sangra , geralmente seca
 Rosa e toda inervada
 Não passam da Epiderme
 Queimadura de Sol(exemplo)
 Hiperemia(Vermelhidão)
 Dolorosa
Obs:Normalmente não chega na emergência
( 1º Grau)
Classificação
 Quanto a profundidade da lesão
2º Grau
 Atinge derme
 Úmida
 Presença de Flictenas(Bolhas)
Retirar ou não?
 Rosa, Hiperemia(Vermelhidão)
 Dolorosa
 Cura espontânea mais lenta,
com possibilidade de formação de cicatriz
(2º Grau)
(2º Grau)
Classificação

Quanto a profundidade da lesão
3º Grau





Atinge todos os apêndices da pele
Ossos , musculos, nervos , vasos
Pouca ou nenhuma dor
Úmida
Cor Branca, Amarela ou Marrom
Não cicatriza espontaneamente,
necessita de enxerto
Fotos(3º Grau)
Fotos(3º Grau)
Classificação
 Quanto a profundidade da lesão
4º Grau
 Necrose Total
 Carbonização
 Tecido negro
Fotos(4º Grau)
Classificações
 Quanto ao agente causal
 Físicos: temperatura: vapor, objetos aquecidos, água quente, chama,
etc.
eletricidade : corrente elétrica, raio, etc.
radiação : sol, aparelhos de raios X, raios ultra-violetas, nucleares, etc.
 Químicos: produtos químicos: ácidos, bases, álcool, gasolina, etc. e
 Biológicos: animais: lagarta-de-fogo, água-viva, medusa, etc. e vegetais
: o látex de certas plantas, urtiga, etc.
FISIOPATOLOGIA
Entendendo o complexo mecanismo de lesão da
queimadura
Fisiopatologia
Agressão do tecido
Pele
Vaso
Exposição do Colágeno
Liberação de Substâncias
Vasoativas
Edema
Fisiopatologia
A Bioquímica da Queimadura
Substâncias Vasoativas
Fisiopatologia
 Substâncias Vasoativas
 NO
 Histamina – Mastócitos
 Cininas – Sist. Calicreína
 Cascata do Ácido Araquidônico - Eicosanóides
Resposta do organismo à queimadura
•
•
•
•
•
•
Choque hipovolêmico
Colonização/infecção
Imunossupressão
Sepse (microbiana ou “não microbiana”)
Falência de múltiplos órgãos
Óbito
Toxina da pele queimada – LPC (Complexo
Lipo Proteíco)
•
•
•
•
Agregado de lipídios e proteínas
Alta toxicidade/antigenicidade
Grande afinidade pelas membranas celulares
O LPC é formado na queimadura e aos poucos ganha a
via sistêmica, ocasionando diversos males ao organismo
Influência do LPC
•
•
•
•
•
•
•
Prejuízo à atividade linfocitária T
Influência direta a diversos órgãos
Cascata das citocinas
Aumento da taxa de hemólise
Resposta inflamatória sistêmica
Desorganização do sistema imunológico
Insulto sistêmico não infeccioso
Influência do LPC
•LPC
–Toxina da queimadura
–Descontrola o sistema imunológico
•Toxinas do stress celular
–Retardam a cicatrização
–Mendez e cols(1999) fluido colhido de úlceras venosas afeta
e induz o envelhecimento de fibroblastos (TNF alfa)
–Prejudicam a atividade dos macrófagos
Cascata do Ác. Araquidônico
Fosfolípides
Fosfolipase A2
Ácido araquidônico
5-Lipooxigenase
15-LO
15 - HPETE
Ciclooxigenases
5 - HPETE
PGG2
Peroxidase
Lipoxina A Lipoxina B
Leucotrieno A4 (LTA4)
Leucotrieno B4
(LTB4)
LTC4
LTD4
LTE4
PGH2
Tromboxane Prostaciclina Prostaglandina
(TxA2)
(PGI2)
PGE2
PGD2
PGF2
Calculando
a área queimada
 Importância
Prognóstico
REANIMAÇÃO VOLÊMICA
Obs. – A Rigor não se leva em conta as áreas com queimaduras de 1º grau
Calculando
a área queimada
 Regra dos Nove
 Rápido
 Prático
 Fácil de
memorizar
 Pouco preciso
Calculando
a área queimada
LUND BROWDER
O mais avançado método de
calculo de área queimada
 Leva em consideração as várias
faixas de idade com precisão

Obs. Em caso de não existir um método
disponível pode-se usar a Palma da
mão como medida de 1% para o
cálculo
REANIMAÇÃO
VOLÊMICA
 Fórmula
Baxter e Parkland
4 MLX 100 KG X 36%= 14400 ML
72OOML 8H + 7200 ML 16H
4 ml de Lactato de Ringer ou Soro
Fisiológico
kg
Área queimada
A solução deverá ser administrada nas primeiras 24
horas
 ½ nas 8 h após trauma / ½ nas 16 h restantes
Patência
de Vias Aéreas
Obstrução de Vias Aéreas
Colocação da cânula orofaríngea
Condições
Rapidamente
Fatais
 1. Ventilação inadequada: promover vias aéreas
pérveas, retirada de próteses, corpos estranhos,
secreções aspiradas, caso melhora do padrão
respiratório (cateter de oxigênio), não havendo
melhoria EOT.
 Intervenção Precoce
B- VENTILAÇÃO
PRINCÍPIO CIENTÍFICO
 BOA RESPIRAÇÃO
MANEJO SATURAÇÃO
Respiração Eficaz
Escarotomia
Descompressiva
Técnicas
de ventilação
artificial
Técnicas
de ventilação
artificial
C-CIRCULAÇÃO
PRINCÍPIO CIENTÍFICO
CONTROLE DE SANGRAMENTOS
SSVV
REPOSIÇÃO VOLÊMICA
SSVV
MONITORIZAÇÃO
GRANDES VASOS
 VOLUME SANGUÍNEO E




DÉBITO CARDÍACO
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
COR DA PELE
PULSO
HEMORRAGIA
Prof. Enf. Roberto Castro
Condições
Rapidamente
Fatais
 2. Circulação inadequada: paciente apresentando
sangramento externo visível, com possibilidade de
compressão deverá ser atendido rapidamente.Com
controle de sangramento e reposição volêmica.
 Sangramento interno reposição precede a hemostasia.
 Atentar par pulso, PA, palidez cutaneomucosa, sudorese,
diurese (mínima 40ml/h).
Escarotomia
Descompressiva
SÍNDROME
COMPARTIMENTAL
ALGORITMO
ACESSO VASCULAR
EMERGÊNCIA
FOSSA
ANTECUBITAL:
2 TENTATIVAS CADA
LADO
SEM SUCESSO
VENODISSECÇÃO
OUTRAS
TENTATIVAS EM
FOSSA
ANTECUBITAL
INTRAÓSSEA
FEMORAL
JUGULAR
SUBCLÁVIA
(Harada; Avelar, et Al 2011)
Intraóssea – Parecer CAT 01/09
COREN/SP
ACESSO PERIFÉRICO
VÁLVULAS VENOSAS
ACVPMS
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ACESSO VASCULAR
INTRAÓSSEA (PIO)
ACVP

identificar uma taxa de insucesso que
varia de 10 a 40 % . Katsogridakis ,
Seshadri , Sullivan, e Waltzman
(2008) identifica as taxas de sucesso
em várias tentativas para pacientes
internados em uma crianças gamas
hospitalares a partir de 23 % para os
médicos , 44% para enfermeiros e 98
% para IV enfermeiros . O tempo
médio requisito para a IV periférica
canulação é relatada em 2,5 a 13
minutos , com acesso difícil exigindo
o máximo de 30 minutos ( Leidel et al.
, 2009 ) .
CVD- Colúria ?
D- ESTADO NEUROLÓGICO
PRINCÍPIO CIENTÍFICO
PROGNÓSTICO
Avaliação do Trauma
Multissistêmico
 Existem outras lesões freqüentemente presentes
nos grandes traumatizados, que apesar da
gravidade não apresentam um risco imediato, mas
que poderão levar à morte, se não tratadas
adequadamente
ou
se
passarem
despercebidas.São elas:
 Traumatismos crânio-encefálicos mais brandos,
fraturas de ossos longos, trauma fechado torácico
e/ou abdominal, lesões de artérias e veias, lesões
do trato urinário, lesões de pelve, dos ossos da
face, medulares.
Avaliação do
Grande
traumatizado
 Quando da estabilização do politraumatizado, este
deverá ter suas vestes removidas, sendo
minuciosamente examinado em busca de lesões
associadas, quando então será instituído o tratamento
a cada uma delas.
 Esta etapa no ATLS é chamada de Exposição, e é o
momento para identificação de lesões no dorso,
períneo ou outras áreas que não sejam de identificação
imediata à chegada do paciente. Orifícios de entrada e
saída de projéteis, escoriações, hematomas,
otorragia, hematuria, sangramento de aspecto
arterial.
E- EXPOSIÇÃO COM CONTROLE DE
TEMPERATURA
PRINCÍPIO CIENTÍFICO
EXPOR LESÕES
PRESERVAR TEMPERATURA
CORPORAL
Queimadura Elétrica
Um capítulo especial ...
Queimadura
elétrica
 Tipos de Correntes
Corrente de
Baixa Tensão
Corrente
Alternada
MIOGLOBINÚRIA- ACIDOSE
Corrente de
Alta Tensão
Corrente
Contínua
Queimadura
elétrica
 Corrente de Baixa Tensão
 Lesões menos extensas
 Perigo de
Fibrilação
Ventricular
Assistolia
Queimadura
elétrica
 Corrente de Alta Tensão
 Lesões extensas e profundas
 Necrose tissular por coagulação protéica
 Tende a percorrer o caminho mais curto até a
terra e frequentemente atira a vítima longe –
Fraturas e Hemorragias Cerebrais
 Depressão do centro respiratório
Fisiopatologia da
Queimadura
Elétrica
C
C
A
A
L
L
O
O
R
R
Entrada
(Entrance
Site)
Saída
(Exit Site)
Efeito Joule
Queimaduras
Elétricas
ÁCIDOS
ALCALI
SULFÚRICO
NITRÍCO
AMÔNIA ANIDRA
SODA CAUSTÍCA
Abuso
infantil
Fonte: (PHTLS,2011)
Atendimento
Pré - Hospitalar
 Protocolos de Atendimento/ Passo a Passo
 OBJETIVO
 AVALIAR INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA:
 ATENDIMENTO SEQUÊNCIAL
 INDICAÇÕES INTERNAÇÃO
 ESTABILIZAÇÃO VÍTIMA
 TRANSPORTE
Segurança
equipe
Atendimento
Pré - Hospitalar
 Protocolos de Atendimento/ Passo a Passo
 Informe-se sobre qual o mecanismo de lesão
 Avalie segurança do local
 Avalie nível de consciência metódo
 VIAS AÉREAS:
 AMBIENTES FECHADOS – 24H A 36H MANIFESTAÇÃO
EDEMA SUPRAGLÓTICO
 EOT, VM, BRONCOSCPOIA
 GASOMETRIA EVOLUÇÃO
 CABECEIRA 30°
Atendimento
Pré - Hospitalar
 Protocolos de Atendimento/ Passo a Passo
 Avalie nível de consciência metódo AVDI(Alerta, responde à
estímulos Verbais, responde a estímulos de Dor ou está
Inconsciente). ABCDE
CO
 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
CO2
QUEIMADURAS FACE
 SINAIS: LESÕES SUPERCÍLIO, PESTANAS, VIBRÍCIAS
NASAIS, FULIGEM NA FARINGE E CATARRO,
QUEIMADURA EM AMBIENTE FECHADO.
EOT CQT
 EOT
APH/
SALA CHOQUE
 ACESSO VASCULAR
 > 15% ÁREA ADULTO
 > 10% ÁREA CÇA, ATÉ 25% UTILIZAR
PERIFÉRICA
 VELOCIDADE PARA REESTABELECIMENTO DE
FUNÇÃO
APH/
SALA CHOQUE
 ANALGESIA:
 EV
 ANSIOLÍTICO 5 A 10 MG
 MORFINA
 NÃO USAR NARCÓTICO COM SUSPEITA
LESÃO VAS
APH/
SALA CHOQUE
 PROCESSO DE REMOÇÃO ROUPAS
 RESFRIAMENTO ÁREA QUEIMADA COM LENÇOL
EMBEBIDO EM SOLUÇÃO:
 INDICAÇÕES INTERNAÇÃO
Atendimento Hospitalar- EMERGÊNCIA CTQ
 Protocolos de Atendimento/ Passo a Passo
 MONITORIZAÇÃO CHOQUE
 FC 100 A 120 ADULTOS
 CÇA 30% DOS VALORES NORMAIS PARA FAIXA ETÁRIA
 FC ANORMAL
 LACTANTE > 160 BPM
 PRÉ-ESCOLAR > 140 BPM
 ESCOLAR > 120 BPM
 ADOLESCENTE > 110
Atendimento
Hospitalar
 VOLEMIA
 DÉBITO URINÁRIO 0,5 A 1 ML/KG/H MAX 50 KG
 P.A. – INCONCLUSIVA
 P.V.C- 0 – 5 CM 24H
 DC- SWAN GANZ
 PH – ACIDOSE INDICA ERRO REPOSIÇÃO
 SOLUÇÃO RINGER COM LACTATO 24H
 COLÓIDE APÓS 24H
NAS QUESTÕES DE CONSCIÊNCIA A LEI DA MAIORIA NÃO
CONTA.
ESTOU FIRMEMENTE CONVENCIDO QUE SÓ SE PERDE A
LIBERDADE POR CULPA DA PRÓPRIA FRAQUEZA. GHANDI
TCE Prof Roberto Castro
Atendimento
Pré - Hospitalar
 VOLEMIA
 DÉBITO URINÁRIO 0,5 A 1 ML/KG/H MAX 50 KG
 P.A. – INCONCLUSIVA
 CRISTALÓIDE- 2 A 4 ML/ KG/% DE ÁREA
QUEIMADA
 VELOCIDADE PARA REESTABELECIMENTO DE
FUNÇÃO
Bibliografia

1) Clinical Practice Guideline:Difficult Intravenous AccessFull Version[Formerly known as Emergency Silverton, Dee
Unglaub. Fisiologia Humana: uma abordagem integrada/ Dee Unglaub Silverton; Tradução Alline de Souza
Pagnussat [et al]- 5 ed- Porto Alegre: Artmed, 2010.

2) PHTLS, Suporte de Vida no Trauma Pré Hospitalar, 7 ed 2011. Ed. Elsevier

3) Atendimento ao Grande Queimado, Castro, R. O. Cap XVIII, Enfermagem em Emergência, Ed Elsevier 2010.

4) In emergency department patients with known or suspected difficult intravenous access, does
ultrasound-guided, intraosseous, subcutaneous rehydration therapy, warming, or alternative methods
improve intravenous access with fewer attempts, less pain, and/or improved patient satisfaction as
compared to traditional techniques? 2011 ENA Board of Directors Liaison: AnnMarie Papa, DNP, RN, CEN, NEBC, FAEN
Obrigado pela atenção!
DISPONÍVEL EM: WWW.CETECMED.COM.BR
E-MAIL:[email protected]
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