Alterações tireoidianas do paciente idoso

Alterações tireoidianas do paciente idoso
Ana Cristina N. B. Faria
Mestrado – UFMG, Geriatra do CIAPE, Coordenadora da especialização Lato sensu em
Geriatria do CIAPE/ FCMMG
Material didático do curso de geriatria do CIAPE, poderá ser utilizado para outros fins,
mediante autorização da autora: [email protected], fone contato: 31- 3213-8782
Fisiologia
• A tiroxina (T4) é o principal hormônio secretado pela glândula tireóide.
• Cerca de 80% da triiodotironina (T3) plasmática é derivada fora da tireóide através da
5’-monodeiodinação do T4 nos diversos tecidos.
• Os hormônios tireoidianos circulam na corrente sangüínea quase que totalmente
ligados às proteínas plasmáticas, apenas 0,02%do T4 e 0,2% do T3 circulam na forma
livre, as várias alterações nas proteínas transportadoras (adquiridas ou herdadas)
alteram as concentrações séricas do T4 e do T3 total, independente do status
tireoidiano.
• As concentrações de T4 e T3 livre são mais
relevantes do que as do hormônio total.
• O hormônio livre é o hormônio biologicamente ativo.
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Indicações para screening tireoidiano
Dosagem de TSH está recomendada a cada cinco anos em indivíduos com idade igual
ou superior a 35 anos.
Gestantes
Pacientes com risco aumentado de disfunção tireoidiana
– Uso de lítio, amiodarona, citocinas, radiação na região cervical, portadores de
doenças imunes, hipercolesterolemia, apnéia do sono, depressão ou demência.
Idosos
Considerações importantes
O TSH e o T4 livre são utilizados de rotina na avaliação da função tireoidiana e no
seguimento do tratamento do hiper e do hipotireoidismo.
O T4 livre não é suscetível às alterações nas proteínas transportadoras de hormônio
tireoidiano e possui uma variação individual muito pequena.
O T4 total deve ser avaliado quando há discordância nos testes.
Indicações para dosagem de T3 total ou livre: diferenciação do hipertireoidismo:
– na Doença de Graves (DG), a relação T3/T4 está elevada,
– no hipertireoidismo induzido por amiodarona, o T3 está paradoxalmente normal;
– no hipertireoidismo em áreas com deficiência de iodo, os níveis de T4 estão baixos;
– para monitorar resposta aguda da tireotoxicose por DG,
– para detectar recorrência do hipertireoidismo após cessação da droga antitireoidiana.
T3 tem pouca acurácia para o diagnóstico de hipotireoidismo. A conversão aumentada
de T4 para T3 mantém concentração sérica de T3 nos limites normais até o
hipotireoidismo se tornar severo.
Revisão Bibliográfica
Hipotireoidismo:
• Medline: 1966-1995: 9449 artigos, 1996 – 2006: 5783 artigos
• Lilacs: 592 artigos
• Idosos: 2,1% dos artigos
Hipertireoidismo:
• Medline: 1966-1995: 7265 artigos, 1996 – 2006: 3946 artigos
• Lilacs: 411 artigos
• Idosos: 2,6% dos artigos
Aspectos de senescência da glândula tireóide
• Alterações morfológicas:
– Aumento da fibrose interfolicular, redução do tamanho dos folículos, degeneração
de células epiteliais e infiltrado linfocítico.
• Alterações funcionais:
– Redução da captação de iodo, redução da distribuição de T4 (tiroxina), redução da
liberação de T4, mas aumento de sua meia-vida. Redução da produção de T4 e T3
(triiodotironina); porém, reserva preservada.
– Níveis de T4 total e livre normais.
– Pode haver redução dos níveis plasmáticos de T3 total e livre.
– TRH e TSH não costumam alterar.
– Aumenta a produção de auto-anticorpos.
– Aumenta a incidência de alterações tireoidianas patológicas em idosos, quadro
subclínicos e eutireoidiano doente.
Hipotireoidismo no idoso – Incidência
• Clara relação com sexo e idade: maior em mulheres e aumenta com
envelhecimento.
• Prevalência variável de acordo com estudos:
• Hipotireoidismo clínico:
• Mulheres: 5-20%, Homens: 3-8%.
• 15-20%: hipotireoidismo subclínico.
Hipotireoidismo - Etiologias
– Primária: 95% dos casos, Secundária: 5%
– Etiologias
• Raro: deficiência de iodo.
• Tireoidites, drogas (amiodarona, iodo radioativo, tioaminas, lítio, xaropes
antitussígenos), deficiência hipotalâmica-pituitária (TRH), tireoidectomia.
• Principal causa de hipotireoidismo no idoso: tireoidite Hashimoto (doença autoimune com infiltração linfocítica da tireoide com substituição do tecido
glandular por fibrose).
Estudo de prevalência das principais etiologias de hipotireoidismo
1581 pacientes com desordens tireoidianas, 55 anos.
Hipotireoidismo: 655 pacientes = 41,4%
Díez JJ. Hypothyroidism in patients older than 55 years: an analysis of the etiology and
assessment of the effectiveness of therapy.J Gerontol A Biol Sci Med Sci;57(5):M315-20,
2002 May.
Hipotireoidismo no idoso
• Dificuldades para diagnóstico clínico no idoso:
– Doenças associadas, polifarmácia.
– Apresentação clínica atípica: depressão, delirium, déficit cognitivo, quedas, perda
funcional.
Davis JD, et al.Cognitive and neuropsychiatric aspects of subclinical
hypothyroidism: significance in the elderly. Curr Psychiatry Rep;5(5):384-90,
2003 Oct
Fraser AS, et al. Low yield of thyroid-stimulating hormone testing in elderly patients
with depression.Gen Hosp Psychiatry;26(4):302-9, 2004 Jul-Aug.
– Sintomas podem ser confundidos com processo de envelhecimento: fadiga,
cansaço, intolerância ao frio, pele seca, queda de pêlos, constipação intestinal.
– Alterações metabólicas: dislipidemia, anemia (1/3 dos casos).
– Alterações cardiovasculares: bradicardia, redução do débito cardíaco, redução da
taxa de filtração glomerular, ICC descompensada, edema pulmonar, edema de
MMII, mixedema (aumento da área cardíaca, derrame pericárdico, alterações da
repolarização).
• Alterações laboratoriais:
Hipotireoidismo - Diagnóstico
– TSH ultra-sensível elevado, T4 livre reduzido.
– Anticorpos anti-TPO: elevado (HASHIMOTO);
– Alterações secundárias:
• Colesterol total e LDL podem estar elevados;
• Transaminases, CPK e LDH podem estar elevadas;
• PTH pode estar elevado.
• Screening tireoidiano: desde a década de 1980, a dosagem imunométrica do TSH
(thyroid stimulating hormone) é o exame de melhor custo-benefício.
• 2º passo: TSH e T4 livre (define hipotireoidismo ou hiper clínicos, ou subclínicos).
Cooper DS; Ridgway EC, Thoughts on prevention of thyroid disease in the United States.
Thyroid;12(10):925-9, 2002 Oct.
Bensenor I, Screening for thyroid disorders in asymptomatic adults from Brazilian
populations. Sao Paulo Med J;120(5):146-51, 2002 Sep 2.
Hipotireoidismo - Tratamento
– L-tiroxina: dose única diária, matinal, em jejum (sofre influências na absorção por
alimentos e concomitância com outras medicações).
– Dose habitual para adulto: 1-2mcg/Kg/dia.
– Iniciar doses baixas 12,5 – 25 mcg ao dia, em jejum, com aumento progressivo, de
acordo com tolerância clínica e controle laboratorial.
– Aumento progressivo e lento e nova medida a cada 4-8 semanas para mudança de
dose.
– Cuidado especial: portadores de ICO e ICC (L-tiroxina aumenta consumo
miocárdico de O2).
Hipotireoidismo subclínico
• Alteração laboratorial:
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– TSH elevado, T4 e T3 livres normais.
Eutireoidiano doente ou tireoidite em evolução?
Auto-anticorpos:
– Anti- TPO.
– Auto-anticorpos positivo + TSH elevado: 5%-20% desenvolvem hipotireoidismo
por ano.
Tumbridge WMG, et al: Natural hystory of autoimmune thyroid disease in
the elderly, Br Med j 1981; 282:258-262
Rosenthal MJ, et al. Thyroid failure in the elderly. Microssomal
antibodies as discriminant for Therapy. JAMA 1987, 258:209-213.
Repercussões do hipotireoidismo subclínco:
– Piora do perfil lipídico: aumento de LDL, redução de HDL, aumenta aterogênese e
modificações vasculares protrombóticas, com aumento de risco de ICO.
– Redução da contração miocárdica.
– Aumento da resistência vascular perifèrica.
• Avaliar outros fatores de risco cardiovascular: hipertensão, tabagismo,
obesidade, dislipidemia, hipercolesterolemia.
– Tratamento: pode melhorar o perfil lipídico e a resposta ao exercício.
Kahaly GJ, Cardiovascular and atherogenic aspects of subclinical
hypothyroidism.Thyroid;10(8):665-79, 2000 Aug
Hak AE, et al, Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for
atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam Study.
Ann Intern Med;132(4):270-8, 2000 Feb 15
Quando tratar?
– TSH entre 5 e 10: avaliar possibilidade de observar por 6 a 12 meses.
– TSH>10, T4 livre limiar: tratar.
– Se auto-anticorpos positivos, maior chance de desenvolver rapidamente
hipotireoidismo franco: tratamento precoce.
• 107 pacientes com hipotireoidismo subclínico: acompanhamento por 72 meses, 26,8%
desenvolveram hipotireoidismo. Fator associado: presença de auto anticorpos.
Díez JJ; Iglesias P. J Clin Endocrinol Metab;89(10):4890-7, 2004 Oct.
Polifarmácia
• Medicações que podem provocar supressão de TSH, dificultando o diagnóstico do
hipotireoidismo e até mesmo seu controle:
– glicocorticóides
– dopamina
– L-dopa
– Bromocriptina
• Aumenta secreção de TSH:
– metoclopramida
Hipertireoidismo no idoso
Hipertireoidismo x tireotoxicose
Hipertireoidismo:: aumento dos níveis séricos de hormônios tireoidianos devido à
produção aumentada pela glândula;
Tireotoxicose: aumento dos níveis séricos dos hormônios tireoidianos devido ao aumento
da produção de hormônios (hipertireoidismo) ou aumento da excreção (ex.:
tireoidites).
Hipertireoidismo no idoso
• Incidência: 0,5 – 3% em idosos. Mais comum em mulheres.
• Etiologias:
– Bócio multinodular tóxico (mais prevalente em idosos: cerca de 50% dos casos).
– Doença de graves (mais prevalente nos jovens).
– Drogas que contêm iodo: amiodarona (fenômeno Jod Besedow).
– Doença de Plummer (menos prevalente no idoso).
– Raros: Adenoma hipofisário, carcinoma folicular metastático.
– Hipertireoidismo transitório: Tireoidite subaguda, tto com iodo radioativo.
Estudo de prevalência das etiologias de hipertireoidismo
• 313 idosos com supressão de TSH:
• 53,4% hipertireoidismo clínico
• 46.6% hipertireoidismo subclínico
Díez JJ, Hyperthyroidism in patients older than 55 years: an analysis of the etiology
and management. Gerontology;49(5):316-23, 2003 Sep-Oct
Hipertireoidismo no idoso
• Dificuldades para diagnóstico clínico no idoso:
– Doenças associadas, polifarmácia.
– Sintomas clássicos são incomuns, ou se confundem com doenças associadas:
tremores, intolerância ao calor, sinais oculares, nervosismo, perda de peso,
sintomas gastrointestinais (diarréia, náuseas, vômitos). Sintomas mais comuns no
idoso: anorexia, perda de peso, fraqueza muscular (desencadeando instabilidade
postural), agitação, confusão mental, fibrilação atrial.
Limpawattana P, et al, Clinical manifestations of primary hyperthyroidism in the
elderly patients at the out-patient clinic of Srinagarind Hospital. J Med Assoc
Thai;89(2):178-81, 2006 Feb.
– Apresentação clínica atípica: depressão, mania, delirium, alterações cognitivas,
quedas, perda funcional.
– Apresentação cardiovascular: 25%dos casos: arritmias supraventriculares,
fibrilação atrial.
– Diarréia é mais rara no idoso.
– Elevação das enzimas hepáticas e intolerância à glicose.
– Agravamento de doenças cardiovasculares pré-existentes (ICC e ICO).
– Redução da capacidade cardiopulmonar e da resposta a exercícios.
– Osteoporose.
Hipertireoidismo Diagnóstico
• Confirmação laboratorial:
• TSH suprimido e T4 livre elevado.
• TSH suprimido, T4 livre normal, T3 total e livre elevados (adenoma tóxico ou
bócio multinodular).
– Outras alterações:
• Hipercalcemia, elevação de fosfatase alcalina, anemia, leucopenia.
– Ultrassonografia.
– Cintilografia.
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Hipertireoidismo - Tratamento
Iodo radioativo (I ): tratamento definitivo, efetivo e bem tolerado.
Meller J, at al, Radioiodine-treatment (RIT) of functional thyroidal autonomy.Nucl
Med Rev Cent East Eur;5(1):1-10, 2002.
Tionamidas (Metmazol): dificuldades de aderência.
• Inibem a síntese de T3 e T4 nas células foliculares;
• Risco de não aderência ao tratamento.
• Recidivas são mais freqüentes nos idosos;
• Efeitos adversos: febre, rush cutâneo, artralgia, agranulocitose.
Cirurgia: normalmente não é primeira escolha no idoso (doenças associadas).
– Indicações: falência dos tratamentos anteriores, bócio volumoso, compressão de
estruturas pelo bócio, suspeita de malignidade.
– Complicações: lesão do nervo laringeo recorrente, hipoparatireoidismo.
Beta bloqueadores: propranolol, atenolol: efeito rápido no SN simpático.
“Tempestade tireoidiana”
Hipertireoidismo agudo, em paciente portador de hipertireoidismo ou sem diagnóstico
prévio, submetido a estresse agudo:
– Cirurgias, infecções.
– Idosos após tratamento com iodo radioativo, mesmo com preparo prévio.
Sintomas: febre, taquicardia, vômitos, diarréia, desidratação, delirium, cansaço,
insuficiência cardíaca aguda.
Urgência médica, alta mortalidade.
Tratamento: drogas anti-tireoidianas, beta-bloqueadores, corticosteróides alta dose.
Tratamento suportivo: sedação, hidratação, sintomáticos, antibióticos.
Bócio multinodular tóxico
Pode ser constituído por áreas de hiperplasia não neoplásicas, juntamente com
adenomas policlonais, e eventualmente em associação com tiroidite auto-imune;
Prevalência é maior em áreas carentes de iodo;
No idoso é relativamente freqüente o bócio mergulhante (e compressivo);
Quadro clínico do hipertireoidismo no idoso.
T3 toxicose;
Cintilografia: heterogênea, com hipercaptação de alguns nódulos e hipocaptação do
restante da glândula;
Tratamento: Iodo radioativo, cirurgia ou medicamentoso
Bócio difuso tóxico (Doença de Basedow-Graves)
– É a causa mais comum de hipertireoidismo no jovem. Tríade clássica: sintomas de
hipertireoidismo, bócio difuso, oftalmopatia.
– Doença auto-imune: Ig produzidas pelos linfócitos B que se ligam aos receptores
de TSH, aumentando o tamanho da glândula e a produção dos hormônios;
– Nítida predisposição familiar (HLA B8 e DR3).
– Idosos: não preenchem a tríade clássica:
• Ausência de aumento tireoidiano ao exame clínico em 37% dos casos em
idosos.
• Exoftalmia é infreqüente no idoso.
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Sinais e sintomas mascarados no idoso.
Diasgnóstico laboratorial
– Hipertireoidismo apático: face inexpressiva, hipoatividade, perda de peso e
alterações cardiovasculares: FA e/ou ICC.
– Exames laboratoriais:
• TSH ultra-sensível: suprimido;
• T4 e T3 livres: elevados
• Anticorpos antitireoidianos:
– Anti-Tg: 12 a 30%;
– Anti-microssomal: 45 a 80%;
– TRAb (anticorpos anti- receptores de TSH): 70 a 100% (específico do
Graves);
• Cintilografia e captação.
Tratamento:
– Anti-tireoidianos de síntese: tionamidas
• Menor eficácia no controle do idoso.
– Betabloqueadores: efeito rápido no SN simpático, redução dos sintomas
cardiovasculares, preparo para tto com iodo radioativo.
– Iodo radioativo: Bem tolerado, preparo prévio do paciente. Dose: depende do
tamanho da glândula.
Reiners C, Radioiodine therapy for Graves' disease: problems and new developments.
Z Arztl Fortbild Qualitatssich;98 Suppl 5:55-62, 2004 May.
Bócio uninodular tóxico (Doença de Plummer)
Nódulo único autônomo, ou seja, produção hormonal independe do TSH;
Pode ser um adenoma verdadeiro, de origem monoclonal, ou uma hiperplasia não
neoplásica;
Raramente um nódulo tóxico é maligno;
Nódulos únicos podem ocorrer em qualquer faixa etária mas tornam-se tóxicos
freqüentemente após 60 anos;
Geralmente tornam-se autônomos quando maiores que 2,5 cm.
Nódulos são percebidos pelos pacientes e familiares;
Geralmente o nódulo é descoberto ainda na fase pré tóxica;
Sinais e sintomas do hipertireoidismo são menos floridos que na Doença de Graves;
Exames laboratoriais:
– TSH ultra-sensível suprimido.
– T4 e T3 livres elevados;
– T4 normal e T3 elevado (T3 toxicose).
– Cintilografia: nódulo hipercaptante com supressão do restante da glândula;
Tratamento: cirurgia, iodo radioativo.
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Nódulos tireoidianos: Etiologia
Nódulo tireoidiano palpável
US, TSH e T4 livre
Tireotoxicose
Cintilografia
Hipo ou eutireoidismo
Nó d u l o
> 1 cm
PAAF
Nó d u l o
< 1 cm
PAAF ou
reavaliação anual
Hipertireoidismo subclínico
• Diagnóstico laboratorial:
– TSH suprimido (<0,1), T4 livre, T3 livre normais ou no limite superior da
normalidade.
• Podem estar associados a aumento do risco de arritmias supraventriculares, sobretudo
fibrilação atrial (28%), hipertrofia de ventrículo esquerdo, aumenta contração
miocárdica, disfunções diastólica e sistólica, osteoporose, alterações de cognição e
redução da qualidade e da expectativa de vida.
Kociura-Sawicka A, et al. Subclinical hyperthyrodism, diagnosis and radioiodine
therapy. Przegl Lek;62(9):903-7, 2005
• Indicações para tratamento: TSH < 0,1, pacientes idosos e pacientes sintomáticos.
Romaldini JH et al,Arq Bras Endocrinol Metabol;48(1):147-58, 2004 Feb.
Síndrome do eutireoidiano doente
• Síndrome da doença não tireoidiana;
• Alterações da função tireoidiana por doenças sistêmicas;
• Muito freqüente em idosos, principalmente hospitalizados;
• Estudo: 184 idosos internados, realizada triagem com TSH e se alterado: autoanticorpos, T3, T4 livres, TSH, albumina sérica. 33,7% tiveram alterações tireoidianas
durante internação, destes 50% classificados como eutireoidianos doentes.
Chuo AM; Lim JK Thyroid dysfunction in elderly patients Ann Acad Med
Singapore;32(1):96-100, 2003 Jan.
• Estudo 2: 201 idosos admitidos em ILPIs: 14% considerados eutireoidianos doentes.
Anía Lafuente BJ,, et al. Thyroid function in the aged admitted to a nursing home. An Med
Interna;17(1):5-8, 2000 Jan
• Laboratório: muito variável, depende da fase da doença:
– T3 sérico baixo, T3 reverso elevado, T4 variável, TSH variável
• Mecanismo de adaptação para limitar atividade metabólica.
• REPOSIÇÃO DE LEVOTIROXINA NÃO MELHORA SOBREVIDA!
Amiodarona
• 10-20% dos pacientes evoluem com alterações tireoidianas (necessidade de medidas
de TSH antes e durante acompanhamento).
Vinzio S, Cardiac consequences of clinical dysthyroidism. Pathophysiological,
clinical, and epidemiologic data. Presse Med;34(16 Pt 1):1153-60, 2005
Sep 24
• Terapia com amiodarona pode causar hiper (3%) ou hipotireoidismo (8 -17%);
• Tireotoxicose ocorre em até 25% dos pacientes;
• Tireotoxicose tipo I:
– Síntese e liberação aumentada de hormônios;
• Tireotoxicose tipo II:
– Ocorre por tireoidite destrutiva;
• Tratamento:
– Tipo I: avaliar suspensão da amiodarona, tionamida, betabloqueadores.
– Tipo II: terapia com glicocorticóides.