CCIH? - Infecon 2015 – 4° Congresso Internacional de Prevenção

13/04/2015
April 2015
Perspectivas da CCIH na adesão do método
WATERLESS no Brasil
Rosana Richtmann
Médica Infectologista do Instituto de Infectologia Emilio Riba
Presidente da CCIH do Hospital e Maternidade Santa Joana
e Pro Matre Paulista
Doutora me Medicina pela Universidade de Freiburg - Alemanha
Para discutir “as perspectivas de adesão da CCIH...”
temos que saber as nossas responsabilidade
Controlar infecções, vencer
resistencias
Controlar infecções
• Todas as IRAS
• Todos os setores
• Para todos as pessoas (profissional da
saúde, pacientes, visitantes, etc.)
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13/04/2015
Importância da globalização X controle
de infecções...
• Mudanças Geo-temporais
– Sec. 19 ( 1850)
Patogenos podem ser
• População mundial = 1,2 bilhões
carreados e disseminados
• Homem precisava de 1 ano para fazer a circunavegação
muito rápido
pelo globo
• SARS (2003)
– Sec. 21 (2000)
•
H1N1(2009)
• População mundial > 6 bilhões
• Volta ao globo em < 48h
• KPC (2008)
• Germes PAN-R
Controlador de infecção X Progressos...
Nossas responsabilidades:
Presente
• medicina interna
“campo” multidisciplinar
“anônimos apaixonados”
• cirurgia
Elevada importância!
• enfermagem
Éramos chamados de :
• saúde
ocupacional
“Infection Control
Practitioner”
• segurança do paciente e
• farmácia
Profissional da Saúde
• regulamentação
• esterilização/desinfecção
“Infection Control Professional”
• Acreditação
•Microbiologia
• finanças
• serviço de emergencia
“Infection
Preventionist” da informação
• tecnologia
Foco muito voltado a PREVENÇAO
Passado recente
x CONTROLE
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13/04/2015
• Qual o tamanho da nossa responsabilidade?
Características
Básicas do
“Controlador de
Infecção”
Poder de sedução
Características básicas do Controlador
de
infecção:
Paciência
Poder de
convencimento,
mesmo sem
evidencia
Intransigência/insatisfação
Poder de
investigação
3
13/04/2015
Name of the Presentation
Perspectivas da CCIH na adesão do método WATERLESS
no Brasil
• Adesão do Método WATERLESS: onde
encontraremos dificuldade?
• Cirurgiões?
• CCIH?
• Setor de Compras?
• Enfermagem?
• Secretaria da Saúde?
Name of the Presentation
Perspectivas da CCIH na adesão do método WATERLESS
no Brasil
• Adesão do Método WATERLESS: onde
encontraremos dificuldade?
• Cirurgiões/ anestesistas??
• < tempo
• < lesão cutanea
•> praticidade
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Recomendacoes “waterless”
• Waterless antiseptic agent:
• um agente antisséptico que não requer água
“exógena”.
• Apos sua aplicação, as mãos deverão ser
friccionadas, até que o agente secar.
Consenso: Práticas de higiene!
Há consenso????
• Sellors JE, 2002 – Austrália
• 367 anestesistas consultados
• O que faziam? Inserção de cateter epidural em
obstetrícia
–
–
–
–
–
–
Não é essencial:
Remover relógio antes de lavar as mãos: 14%
Usar máscara: 29%
Usar luvas estéreis: 12%
É essencial:
Usar antséptico no preparo da pele: 100%
Sellors JE e cols. Anaesthesia, 2002;57(6):593-6
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Controlando infecções, vencendo
resistencias X ISC
• Resistencia dos CIRURGIÕES:
– Aceitar que o maior risco de Contaminação acontece DURANTE a
cirurgia
– Aceitar a temperatura adequada da sala cirúrgica
• EVITAR HIPOTERMIA DA PACIENTE, devido a HIPERTERMIA DELES...
• Lembrar de dar dose dobrada de ATB nas pacientes com sobrepeso
– Aceitar que a profilaxia antibiótica cirúrgica é < que 5 a 7 dias...
– Acreditar que a tricotomia NÃO previne infecção
– Aceitar que bactérias existem, e realizar antisepssia do campo
operatório
– Acreditar que infecção a distancia aumenta risco de ISC
– Acreditar que o ATB deve estar presente nos tecidos ANTES da incisão
cirúrgica
Name of the Presentation
Perspectivas da CCIH na adesão do método WATERLESS
no Brasil
• Adesão do Método WATERLESS: onde
encontraremos dificuldade?
•CCIH?
• “adoramos” a Clorexidina!!!
• “adoramos” o álcool!!
• confiamos em ambos!
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Temos larga experiência com soluções a base de
clorexidina para prevenção de infecção
relacionada a cateteres vasculares e infecção
cirúrgica
– Preparo da pele para inserção e
manutenção dos CVC
– Preparo cirúrgico da pele e das mãos do
cirurgião
Name of the Presentation
Perspectivas da CCIH na adesão do método WATERLESS
no Brasil
• Adesão do Método WATERLESS: onde
encontraremos dificuldade?
•Setor de Compras?
• custo efetividade
• fornecimento/ disponibilidade do
produto?
• Empresa já cliente?
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Quanto custa???
?
Name of the Presentation
Perspectivas da CCIH na adesão do método WATERLESS
no Brasil
• Adesão do Método WATERLESS: onde
encontraremos dificuldade?
•Enfermagem?
• acredita na clorhexidina
• Acredita no álcool
• só teremos que PROVAR que funciona!
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Name of the Presentation
Perspectivas da CCIH na adesão do método WATERLESS
no Brasil
• Adesão do Método WATERLESS: onde
encontraremos dificuldade?
• Secretaria da Saúde?
Método
“Waterless”
?
Cantareira...
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Name of the Presentation
Perspectivas da CCIH na adesão do método WATERLESS
no Brasil
• Adesão do Método WATERLESS: onde
encontraremos dificuldade?
• Cirurgiões/anestesistas??
• CCIH?
• Setor de Compras?
• Enfermagem?
• Secretaria da Saúde?
Temos larga experiência com soluções a
base de clorhexidina para prevenção de
infecção relacionada a cateteres vasculares
e infecção cirúrgica
– Preparo da pele para inserção e
manutenção dos CVC
– Preparo cirúrgico da pele e das mãos do
cirurgião
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Infecção de Sítio Cirúrgico em números
Nossa…
– 2,7% das cirurgias = ISC
– 17% das IH = ISC
• HOJE: ISC é a campeã das IRAS
!
– 3% das mortes hospitalares
– ↑ hospitalização 7- 10 dias
– ↑ custos de internação(US$ 3200 a 9000)
• SHEA /IDSA recommendation – Surgical site infections – ICHE, June 2014
• Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999 – CDC
• Zero Surgical Site Infections, Is It Possible? Advances in Surgery 46 (2012) 51–60
Proteja-me da
ISC - Importancia
anestesia!
• Mortalidade
atribuida: 4,3%
(RR= 2,2)
• Risco de morrer é
2x > em pacientes
com a ISC
comparado com
pacientes sem
ISC…
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Fatores de risco
Natureza e
número de
patógenos
Relacionados ao
paciente e sua
saúde
Cirurgião e técnica
cirúrgica
Fontes da ISC
• Endógenas
?
– GI, Oro-faringe, mucosa GU
– Propria flora do paciente
• Exógenas
– Contato com o meio ambiente
– Profissionais da sala cirúrgica
– Ar
– Instrumental cirúrgico
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Princípios gerais
Preparo Cirúrgico das mãos
Uso de luvas estéreis
Uso de campos estéreis
Gorros e máscaras pela
equipe cirúrgica
• Uso de antissépticos
na pele
Pra que serve?
do paciente (clorexidine)
• Técnica cirúrgica adequada
•
•
•
•
Reduzir a chance de
contato da microbiota
dos profissionais com o
paciente
A UTILIZAÇÃO DA MÁSCARA É IMPORTANTE NA
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO CIRÚRGICA??
“Trabalho feito na Suécia demonstra
que mais vale um cirurgião calado
sem máscara do que um cirurgião
falante com máscara”
World Journal Surg. 1991 vol 15
Revisão e análise crítica do uso de máscaras:
Journal Hospital Infection, 2001, 47:251-256
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USO DE LUVAS - SÃO AS LUVAS UMA BARREIRA
EFETIVA?
1989 - Luvas testadas pelo FDA:
luvas cirúrgicas de látex novas
2.5% de defeitos (furos)
luvas de procedimento de látex estéreis
luvas de procedimento não estéreis
de S. marcescens em até 20%)
4.0% de defeitos
0 - 52% (penetração
luvas cirúrgicas novas examinadas ao término da cirurgia
58.5%
Mayhall, Hosp Epidemiol Infec control, 1996
Pré
operatório
Intra
operatório
Pós
operatório
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Pré operatório
Antibioticoprofilaxia
Remoção de pelos
Descolonização S.
aureus
Anemia e transfusões
Banho com
clorexidina
Preparo cirurgico
as mãos!!
Racional
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História da
antissepsia de mãos
1818- Inácio Felipe Semmelweis
1860- Louis Pasteur - Teoria das doenças infeciosas
1865- Joseph Lister - Ácido carbólico
1889- Willian Stewart Halsted- Luvas Cirúrgicas
(“luvas do amor”) - Goodyear Rubber Company
Evolução da técnica de antissepsia de mãos
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ANTISSEPSIA CIRÚRGICA DE
MÃOS
Objetivo
Eliminar a microbiota transitória e diminuir a residente
Inibir a rápida recuperação de micro-organismos
Reduzir a liberação de micro-organismos das mãos da equipe
cirúrgica durante todo o procedimento
Garantir baixa contagem microbiana durante todo o procedimento cirúrgico para
minimizar o risco de bactérias alcançarem o sítio cirúrgico se as luvas sofrerem perfuração
Ann Acad Med Singapore. 2012 Jan;41(1):12-6
•Desenho: Estudo experimental para avaliar a
efetividade de duas técnicas de higiene das maos:
Fricção com clorhexidina 1%+alcool 61%
Escovação com PVP-I degermante
•Objetivo: Determinar os niveis de microorganismos
na superficie das maos, apos 60 minutos da
realizaçao dos procedimentos
•Resultados:
Maior redução da carga bacteriana com uso de
clorhexidina 1%+ alcool 61%
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FALHAS NA ANTISSEPSIA CIRÚRGICA DAS
MÃOS
Micro-perfurações nas luvas
― 18% a 82%
― 80% dos casos os microfuros
não são percebidos pela
equipe cirúrgica
― Após 3 horas de cirurgia, 35%
das luvas com
microperfurações
― 57% em cirurgias ortopédicas
Antissepsia cirúrgica de mãos é uma medida essencial
para redução de ISC.
Esta prática necessita garantir segurança e eficácia.
Rabussay D, Korniewicz DM. The risks and challenges of surgical glove failure. AORN J. 1997;
66:867–888.
Teste com 400 luvas
154 (39%) apresentou perfurações
Cirurgias até 3 horas
65% em cirurgias acima de 5horas
Obs: Contagem bacteriana > das
mãos em cirurgias prolongadas
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DANOS A PELE
Irritant
Allergic
Hypersensitivity
Lavagem excessiva pode danificar a pele.
Pele irritada aumenta risco de até 2 vezes de
colonização por Gram negativo.
•
Guideline for Hand hygiene
in
Health Care Setting CDC2002
Esponja ou escova não são necessarias
para reduzir a contagem bacteriana nas
mãos.
• Danos a pele – ação mecânica e química
(produtos irritantes a pele)
• Aumenta a concentração de bactérias
sobre as mãos
Danos a pele diminui a adesão a técnica adequada e
aumenta o risco para ISC
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O ANTISSÉPTICO IDEAL É DEFINIDO PELO CDC DESDE 1994
E ENDOSSADO POR OUTROS GUIDLINES
IV.B.1 .
Características dos Produtos Antimicrobianos de
higienização cirúrgica das mãos:
• reduzir significativamente os micro-organismos
em pele intacta,
• conter emolientes e umectantes para evitar a
irritação da pele,
• ser de amplo espectro ,
• ser de ação rápida ,
• ter um efeito persistente e cumulativo.
Centers for Disease Control and Prevention – CDC 1994
Association of periOperative Registered Nurses – AORN 2013
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Critérios estabelecidos pelo FDA para os produtos
de antissepsia de mãos
Amplo espectro:
Ação efetiva
para Gram
negativos e
Gram positivos,
bactérias
antibiótico
resistentes,
virus e fungos
após a aplicação
Ação imediata:
Morte
bacteriana
imediata após
aplicação (1
minuto),
remove a
microbiota e
reduz a
microbiota
residente das
mãos
Persistente:
Mantem
eliminada a
flora transitória
e reduzida a
flora residente
por 6 horas
Cumulativo:
Mantem a
contagem
bacteriana a
níveis baixos
por pelo
menos 5 dias
após
aplicações
repetidas
Propriedades dos ingredientes ativos utilizados
no preparo cirúrgico de mãos
Álcool
De ação imediata, mas de acordo com o FDA, CDC e AORN, não possui atividade
persistente e cumulativa apreciáveis. Em concentrações adequadas de 60 a 95%, os
álcoois fornecem a maior e mais rápida redução em contagem microbiana na pele.
Gluconato de clorexidina
De amplo espectro de ação. Dois dos maiores atributos do CHG são a atividade
persistente e cumulativa. As reações alérgicas são raras.
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Curva de redução das bactérias frente aos anti-sépticos
%
log10
Sabão Líquido
Povicline - Iodine
Degermante 0,8 %
Clorexidine Degermante
PVO-I Aquoso 10%
ISO - Propanol 60%
Hexa Clorofeno 3%
degermante
ISO-propanol 70%
N - Propanol 60%
ISO - Propanol 70% +
Clorexidine 0,5%
Após Desinfecção
Adaptado de: Hospital Epidemiology and Infection Control, May hall - 1996
Ação dos anti-sépticos
segundo “Guideline do CDC”
AGENTE
ÁLCOOL
GRAM +
FUNGO
VÍRUS
AÇÃO RÁPIDA
AÇÃO RESIDUAL
BOA
BOA
MAIS RÁPIDO
NENHUMA
BOA
FRACA
BOA
INTERMEDIÁRIA
EXCELENTE
BOA
BOA
BOA
INTERMEDIÁRIA
MÍNIMA
EXCELENTE EXCELENTE
CLOREXIDINA EXCELENTE
IODO
GRAM -
EXCELENTE
Qual a recomendação?
Solução degermante de clorexidina
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Qual o melhor anti-séptico
para pele do paciente?
R: Clorexidina alcoólica
Por quê?
Clorexidina versus soluções de PVP-I:
Ação residual mais duradoura
Melhor ação sobre os cocos Gram +
Menor toxicidade para o profissional da saúde
Menor impregnação ambiental
Menor risco de danos a pele da paciente, como
dermatites físico-químicas e portanto menos
passíveis de implicações legais
MÉTODO SEM ESCOVAÇÃO E SEM
ENXÁGUE
O conceito da antissepsia cirurgica de mãos
sem água e sem enxague é consolidado ha
mais de 15 anos e difundido em vários países
do mundo, inclusive no continente
americano.
•
•
•
•
Menor agressão a pele
Facilidade no preparo
Menor tempo de aplicação
Segurança e eficácia
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GUIDELINES
Preparações antissépticas destinadas a fricção das mãos cirúrgicas são avaliadas
quanto capacidade para reduzir o número de bactérias das mãos em momentos
diferentes, incluindo 1) ação imediata, 2) atividade persistente, e 3) atividade
CDC*¹ cumulativa ".
"... A adição de baixas concentrações (0,5% -1,0%) de clorexidina a preparações à base
de álcool resulta em maior atividade residual comparada ao alcool isoladamente.
Quando usada como recomendado, a clorexidina oferece uma boa segurança "
“A clorexidina tem atividade residual significativa. A adição de concentrações baixas
WHO
(0,5-1%) de clorexidina nas preparações à base de álcool tem significativamente maior
*²
atividade residual do que o álcool isoladamente "
“Uma preparação cirúrgica de mão usando um produto para fricção das mãos à base
AORN de álcool cirúrgico com atividade persistente demonstrada e atividade cumulativo
*³
deve ser realizada de acordo com instruções descritas pelo fabricante. Um produto a
base de álcool e clorexidina de secagem rápida com efeito residual é preferido. "
O CDC, WHO e AORN reconhecem que as soluçóes preparadas a base de álcool para
antissepsia cirúrgica de mãos sem água e sem escovação, quando associadas a clorexidina em
concentrações baixas (0,5-1%) resultam em maior atividade residual.
3M Avagard™ CHG
Suspensão das vendas do produto
Antisséptico cirúrgico para
AVAGARD
CHG
mãos
sem escovação e sem enxague
A decisão tomada pela ANVISA, foi baseada na Resolução 29, sobre
conservantes,
• produtos
Álcool etílico
a 61% p/p
o qual no entendimento
dela
o
Gluconato
de Clorexidina,
• Gluconato de Clorexidina
a ingrediente ativo
na formulação do Avagard, apresenta concentração
acima do estabelecido.
1%
Sendo assim, o Avagard
não
se
enquadraria
como
• Emolientes e umectantes cosmético.
2
Tal alteração de enquadramento em nada altera as
características técnicas, propriedades, qualidade e uso
recomendado doativos
produto,
que permanecem
inalterados.
ingredientes
presentes
no Avagard
de ação
Tampouco representa qualquer risco à saúde ou a segurança
bastante conhecida
associada a ele.
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O ANTISSÉPTICO IDEAL DEFINIDO PELO CDC
DESDE 1994 X AVAGARD
Características do antisséptico
ideal
Características do Avagard CHG
Ser de amplo espectro de ação
2 ingredientes com amplo espectro
Comprovação através de estudos in
vitro e in vivo
Ser de ação rápida
Álcool possui ação imediata
comprovada
Ser de ação residual e cumulativa
Gluconato de clorexidina a 1%
comprovada ação residual em 6 horas
e cumulativa em 5 dias
Reduzir significativamente os microorganismos da pele intacta
Estudos clínicos comprovam redução
de 2,5 logs na primeira aplicação e
3,7logs na 10° aplicação .
Conter emolientes e umectantes para
evitar irritação da pele
Contem emolientes e umectantes de
formulação avançada com
comprovação através de estudos
clínicos resultando melhor
integridade e hidratação
AVAGARD™ CHG
SEGURANÇA E EFICÁCIA COMPROVADAS ALEM
DE MÃOS PROTEGIDAS
Dispensa escovação e enxágue
Amplo espectro de ação
Ação rápida do álcool a 61% p/p
Atividade persistente (6horas) e cumulativa do CHG a 1%
Emolientes e umectantes para evitar a irritação da pele
Rapidez e facilidade na antissepsia cirúrgica de mãos
Menor tempo de aplicação
Melhor adesão á técnica dos profissionais de saúde
Economia de água e menos resíduos
Estudo realizado no Reino Unido:
18,5 L/ água por procedimento
931,938 L de água gastos por ano
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Vantagens e desvantagens
Waterless
> eficácia
Ação + rápida
< eventos adversos
< risco de recontam
inação durante o
enxágüe
• < consumo de água
• < resíduos
•
•
•
•
•
• Escovaçao + enxague
• Ritual para preparo para
cirurgia (momento de
concentração da
equipe)
• Questões culturais
Journal Hospital Infectopm (2010), 74; 112-122 – WHO 2009
Apesar de várias Dúvidas e
dilemas não esclarecidos
© Bigstock
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Perspectivas da adesão da CCIH para
método waterless...
• Minha visão:
– Muito otimista!
– Poucas barreiras
– Aproveitar o momento atual
• Sustentabilidade
Desafio da adesao ao método Waterless
pela CCIH…
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