Retinologia Moderna da Novartis

A no
2-J
a nei
ro d
13
e 20
R
o
n
i
et
ia
g
lo
d
o
M
Casos clínicos
Prof. Dr. Alexandre Ventura
CRM-PE 13.733
Comentários
Dr. Alexandre Taleb
CRM-GO 7.601
Edema macular diabético:
associação com doenças
cardiovasculares e aspectos terapêuticos
Dr. Francisco Max Damico – CRM-SP 79.563
a
n
r
e
Retinologia Moderna
é uma iniciativa da Phoenix Comunicação Integrada,
com o objetivo de atualizar os temas propostos em
cada edição.
Conselho Científico
Prof. Dr. Arnaldo Furman Bordon – CRM-SP 57.561
Dr. Francisco Max Damico – CRM-SP 79.563
Prof. Dr. Alexandre Ventura – CRM-PE 13.733
Material de distribuição exclusiva à classe médica.
O anúncio veiculado nesta edição é de exclusiva
responsabilidade do anunciante.
Sumário
3Edema macular diabético:
associação com doenças cardiovasculares e aspectos terapêuticos
8Caso clínico 1
12 Caso clínico 2
17Calendário de eventos 2013 – Oftalmologia
O conteúdo desta publicação reflete exclusivamente a
opinião dos autores e não necessariamente a opinião da
Phoenix Comunicação Integrada.
Esta edição da Revista Retinologia Moderna tem o
patrocínio exclusivo da Novartis Laboratórios Ltda.
Retinologia Moderna
é uma publicação periódica da Phoenix Comunicação
Integrada patrocinada por Novartis.
Jornalista Responsável
José Antonio Mariano
(MTb: 22.273-SP)
Endereço
Rua Gomes Freire, 439 – cj. 6
CEP 05075-010
São Paulo – SP
Tel.: (11) 3645-2171
Fax: (11) 3831-8560
Home page e e-mail
www.editoraphoenix.com.br
[email protected].
Nenhuma parte desta edição pode ser reproduzida,
gravada em sistema de armazenamento ou transmitida
de forma alguma por qualquer meio.
O conteúdo deste material é de responsabilidade do(s)
autor(es) e não expressa, necessariamente, a opinião
do laboratório.
phx hm 01/03/13
Editorial
Caros colegas,
É um grande prazer apresentar a vocês o terceiro fascículo da revista Retinologia Moderna. O tema é Diabetes, sempre atual e cada vez mais desafiador.
O diabetes é a doença do século. O aumento da população e a mudança dos hábitos de vida tornaram o diabetes uma verdadeira pandemia. Somado a isso, o
aumento da expectativa de vida, junto a melhores tratamentos do diabetes, aliados ao fato de que as complicações tardias da doença são diretamente influenciadas pelo
tempo de diabetes e controle da glicemia ao longo desse tempo, teremos uma verdadeira explosão do número de pacientes com retinopatia diabética, em particular
com Edema Macular Diabético (EMD). A OMS, em 2011, estimou que existiam, no mundo, cerca de 346 milhões de diabéticos, e que cerca de 1% a 3% apresentavam
edema macular, o que nos traz o impressionante número de 3,4 milhões a mais de 10 milhões de portadores do EMD.
Os estudos RESOLVE, READ, RISE, RIDE, RESTORE e DRCRnet fazem parte da sopa de letrinhas que norteia o tratamento mais avançado do EMD. Há mais de 25
anos, a fotocoagulação a laser reina absoluta no tratamento dessa condição, e todos nós temos familiaridade com ela, assim como sabemos de suas limitações. É
também de nosso conhecimento a forte associação entre o infarto agudo do miocárdio e o acidente vascular cerebral com pacientes portadores de EMD. O Prof. Dr.
Max Damico consegue traduzir de forma muito objetiva essa sopa de letrinhas dos estudos e apontar com propriedade a responsabilidade do oftalmologista ao tratar
pacientes diabéticos com o uso de antiangiogênicos, destacando a segurança da medicação ranibizumabe avaliada em estudos multicêntricos.
Os casos clínicos apresentados pelo Prof. Dr. Alexandre Ventura mostram exatamente o que encontramos no dia a dia: pacientes com acometimento bilateral e
clinicamente descompensados. Além disso, destaca a importância do seguimento após o tratamento, visto que recidivas são frequentes. O Prof. Dr. Alexandre Taleb
comenta com precisão os aspectos retiniano e sistêmico, chamando a atenção para um tratamento multidisciplinar.
Certamente, todos já nos deparamos com casos assim, e, ao longo dos próximos anos, teremos cada vez mais desafios em diabetes; e, com certeza, atualmente
podemos proporcionar um tratamento mais eficiente a nossos pacientes.
Aproveitem esse terceiro fascículo da Retinologia Moderna.
Forte abraço a todos.
Arnaldo F. Bordon
Editor
2
Edema macular diabético:
associação com doenças
cardiovasculares e aspectos terapêuticos
Dr. Francisco Max Damico – CRM-SP 79.563
Doutor em Ciências – USP.
Pós-doutorado em Retina – Harvard University, Boston.
Pós-doutorado em Neurociências – USP.
O diabetes mellitus acomete de 5% a 8% dos brasileiros. Em
mente, indivíduos com RD em estágio avançado, mas sem história
1995, o Brasil era o sexto país do mundo em número de diabéticos,
de eventos cardiovasculares prévios, têm maior risco de serem por-
com 4,9 milhões de doentes, e estima-se que, em 2025, esse nú-
tadores de doença coronariana subclínica,10 o que reforça ainda mais
mero será quase 2,5 vezes maior.1 A doença e suas complicações
essa correlação e aumenta a importância da comunicação que deve
comprometem muito a qualidade de vida dos portadores por impo-
haver entre oftalmologistas e outros especialistas.
rem limitações físicas – perda da visão é uma das principais.
2,3
A
Retinopatia Diabética (RD) é a principal causa de perda visual severa
Particularmente em relação ao EMD, sua presença aumenta signifi-
no Brasil e no mundo. Um grande estudo epidemiológico publicado
cativamente o risco de mortalidade.11 O risco de Infarto Agudo do Mio-
em 1984 (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy)
cárdio (IAM) é cerca de 2,5 vezes maior em diabéticos portadores de
mostrou que, 20 anos após o diagnóstico do diabetes, 100% dos
EMD, e outros fatores de risco são: presença de alguma outra doença
portadores do diabetes tipo 1 e quase 90% dos portadores de diabetes tipo 2 apresentam algum grau de RD.3 A principal causa de perda
visual é o Edema Macular Diabético (EMD),4 que pode ocorrer em
qualquer estágio da RD.5
A associação entre RD e doenças cardiovasculares é bem conhecida. A presença de RD aumenta significativamente o risco de
doenças cardiovasculares, como Acidente Vascular Cerebral (AVC),
doença coronariana e insuficiência cardíaca.6-8 Essas associações
refletem a correspondência entre os danos provocados pelo diabetes
às microvasculaturas retiniana, cerebral e coronariana.6,7,9 Adicional3
cardíaca, história de IAM prévio e uso de antiagregantes plaquetários.12
O início da revolução
O risco de AVC também é duas a três vezes maior em portadores de
A partir do final da década de 90, a injeção intravítrea de me-
EMD, especialmente em portadores de arritmia cardíaca, AVC prévio
dicamentos popularizou-se, principalmente pelo uso da Trian-
e hiperlipidemia.
cinolona Acetonida (TA). Além de um aparente efeito positivo no
12
tratamento da forma exsudativa da Degeneração Macular Re-
A importância do controle clínico
lacionada à Idade (DMRI), a injeção intravítrea de TA também
Pelo fato de a RD estar diretamente relacionada a fatores clíni-
mostrou-se muito eficiente na diminuição do EMD em curto es-
cos, como tempo de doença, controle glicêmico, nível de protei-
paço de tempo, um efeito surpreendente que nunca havia sido
núria, IAM e AVC, o controle metabólico dos pacientes é uma das
observado antes.15,16 Os corticosteroides modulam a produção de
mais importantes formas de tratamento. Para avaliar o papel que o
citocinas inflamatórias, de moléculas relacionadas à permeabili-
controle glicêmico desempenha no aparecimento e na progressão
dade vascular e estabilizam o endotélio capilar.17 No entanto a re-
da RD, o estudo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT),
dução do edema macular e a melhora, ou estabilização, da visão
publicado em 1993, incluiu 1.441 pacientes com diabetes tipo 1
são transitórias, e o tratamento está associado a catarata, glau-
sem hipertensão arterial, doença renal significativa e hipercoleste-
coma e endoftalmite,15,16 assim como no tratamento da DMRI. Os
rolemia, os quais foram acompanhados por 6,5 anos, em média. O
resultados foram confirmados pelo Diabetic Retinopathy Clinical Re­
estudo mostrou que o risco de aparecimento de RD diminui cinco
search Network (DRCR.net), um estudo clínico prospectivo e multi-
vezes nos pacientes submetidos a controle glicêmico intensivo,
cêntrico que mostrou que, após quatro meses, as diferenças de es-
o risco de progressão da RD diminui três vezes, e a necessida-
pessura macular e visão deixam de ser significativas, e, até o fim do
de de fotocoagulação a laser também diminui três vezes. Nesse
terceiro ano, o resultado do laser supera o da TA (gráfico 1).18 Oitenta
estudo, o controle glicêmico intensivo foi obtido com três ou mais
e três por cento dos pacientes fácicos que recebem 4 mg de TA pre-
injeções diárias de insulina, quatro ou mais dosagens diárias de
cisam ser submetidos à cirurgia de catarata ao final do terceiro ano.
glicose e consultas mensais. Interessantemente, após o término
do DCCT, muitos dos pacientes continuaram a ser acompanhados
pelos pesquisadores, mas, agora, sem assistência para o controle
glicêmico. Os pacientes foram orientados a tentar manter o con-
Gráfico 1 – Embora o tratamento com injeção intravítrea de TA melhore
rapidamente a AV dos diabéticos, esse efeito desaparece, e, após
três anos, a fotocoagulação apresenta melhor resultado visual e sem
complicações, como catarata e aumento da pressão ocular
tinuaram a apresentar redução no ritmo de progressão da RD.13
Esses dados demonstram a importância do nível de glicemia no
controle da RD.
Média da AV (letras)
anos depois, os pacientes com controle glicêmico intensivo con-
Fotocoagulação a laser
1 mg trianciolona
4 mg trianciolona
70
trole glicêmico como haviam aprendido durante o DCCT; quatro
65
60
55
50
Fotocoagulação com laser, o
tratamento-padrão por 25 anos
Baseline
4
AV: Acuidade Visual.
8
12
16
20
24
28
32
36
Tempo (meses)
Adaptado de DRCR.net et al.18
Desde a década de 80, o tratamento de escolha para o EMD foi
a fotocoagulação da retina com laser. Segundo o Early Treatment
Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), publicado em 1985, a foto-
Finalmente, a reversão sustentada
da perda visual
coagulação com laser (focal ou em grade), reduz pela metade o
Com os resultados muito animadores das injeções intravítreas de
risco de perda moderada de visão em comparação à ausência de
anticorpos monoclonais anti-VEGF (vascular endothelial growth factor,
tratamento. No entanto o sucesso do tratamento é relativo, uma
VEGF) no tratamento da DMRI, somados aos dados de que o VEGF
vez que apenas 17% dos pacientes apresentam ganho visual sig-
está muito aumentado em olhos com RD e de que desempenha um
nificativo. Na busca de tratamentos que melhorem a visão em vez
papel muito importante na patogênese da RD,19,20 o caminho natural
de apenas diminuir a perda visual, novas alternativas terapêuticas
foi o uso dessas moléculas para o tratamento da RD. O mesmo DRCR.
vêm sendo estudadas.
net realizou um outro estudo, no qual comparou a fotocoagulação
14
4
com laser à injeção intravítrea de TA e de Ranibizumabe (RBZ). Nesse
O estudo RESOLVE é um estudo de fase II, o qual incluiu 151
estudo, ambas as drogas foram associadas à fotocoagulação, mas,
pacientes com EMD.22 Os pacientes foram divididos em três grupos
no caso de RBZ, as aplicações foram realizadas de duas formas:
(injeção simuladas, RBZ 0,3 mg e 0,5 mg) e foram seguidos por um
até uma semana após as aplicações, ou seis ou mais meses após
ano. Foram realizadas três injeções intravítreas mensais e, a seguir,
as aplicações. Ao final do segundo ano, os olhos tratados com RBZ
conforme a necessi­dade, como determinado nas avaliações mensais.
apresentaram visão significativamente melhor que os tratados com
A proporção de pacientes que ganharam três ou mais linhas de AV
fotocoagulação apenas ou associada à TA, sendo que a realização da
foi três vezes maior nos tratados com RBZ quando comparados aos
fotocoagulação após seis ou mais meses do início do tratamento com
que receberam injeção simulada. A AV, após um ano, foi 10,3 letras
RBZ apresentou melhores resultados visuais (gráfico 2).
melhor nos pacientes tratados com RBZ e 1,4 letra pior nos que
21
receberam injeção simulada.
Mudança na AV a partir do baseline (letras)
Gráfico 2 – O tratamento com RBZ intravítreo propicia melhor AV após
dois anos, em comparação à triancinolona e à fotocoagulação
RBZ + FC retardada
RBZ + FC imediata
FC imediata
TA + FC imediata
11
10
O estudo READ-2 é um estudo de fase II, o qual incluiu 126 pacientes com EMD.23 Os pacientes foram divididos em três grupos
(fotocoagulação, RBZ e fotocoagulação + RBZ) e foram seguidos por
dois anos. As injeções intravítreas de RBZ foram realizadas a cada
9
8
dois meses e, após a terceira injeção, foram repetidas se a espessu-
7
6
ra macular fosse maior que 250 µm. Os três grupos apresentaram
5
4
ganho significativo e semelhante de AV após dois anos, embora,
3
2
após seis meses, os pacientes tratados com RBZ tenham apresenta-
1
0
0
4
8
12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100 104
Tempo (semanas)
Adaptado de Elman et al.21
do ganho significativamente maior que os dos outros grupos. Os pacientes que haviam sido previamente submetidos à fotocoagulação
apresentaram ganho significativo de AV, e a fotocoagulação diminuiu
a necessidade de injeções intravítreas de RBZ.
Vários outros estudos clínicos multicêntricos e prospectivos vêm
sendo realizados para a determinação da eficácia e da segurança do
Os estudos RISE e RIDE são estudos de fase III realizados nos
uso do RBZ no tratamento da RD, principalmente nos casos de EMD.
Estados Unidos e na América do Sul, os quais incluíram 759 pa-
Entre os estudos multicêntricos e com maiores casuísticas, desta-
cientes com EMD.24 Os pacientes foram divididos em três grupos
cam-se dois estudos de fase II (RESOLVE, em que compara RBZ com
(injeção simulada, RBZ 0,3 mg e 0,5 mg) e foram seguidos por dois
injeções simuladas, e READ-2, comparando RBZ com fotocoagula-
anos. As injeções intravítreas de RBZ foram realizadas mensalmente.
ção) e dois de fase III (RISE / RIDE, que compara RBZ com injeções
A proporção de pacientes que ganharam três ou mais linhas de AV
simuladas, e RESTORE, que compara RBZ com fotocoagulação).
foi três vezes maior nos tratados com RBZ quando comparados aos
“O tratamento do EMD com injeções mensais de RBZ
diminui 3,7 vezes o risco de progressão para retinopatia
diabética proliferativa após dois anos.”
5
que receberam injeção simulada. Sessenta por cento dos pacientes
vezes maior entre os que foram tratados com RBZ comparados à
tratados com RBZ tiveram AV melhor ou igual a 20/40 versus 36%
fotocoagulação. O RESTORE foi o primeiro estudo a avaliar o impacto
dos tratados com injeção simulada. Quarenta e dois por cento dos
do tratamento com RBZ na qualidade de vida dos pacientes e mos-
pacientes tratados com RBZ ganharam três ou mais linhas de AV
trou que o tratamento melhora significativamente a visão geral, de
versus 12% dos tratados com injeção simulada. A taxa de progressão
longe e de perto, representando um ganho significativo na qualidade
para RD proliferativa foi 3,7 vezes menos nos pacientes tratados com
de vida dos pacientes.
RBZ. Os resultados de AV encontram-se no gráfico 3.
Gráfico 3 – Injeções intravítreas mensais de RBZ melhoram
significativamente a AV de portadores de EMD após dois anos de
seguimento quando comparadas à injeção simulada
Gráfico 4 – Injeções intravítreas mensais de RBZ melhoram
significativamente a AV de portadores de EMD após um ano de
seguimento quando comparadas à fotocoagulação
RISE
15
11.9*
10
RBZ 0,3 mg
RBZ 0,5 mg
Injeção simulada
Variação na AV (letras)
8
12.5*
Ganho médio de AV (letras)
RBZ (N = 115)
RBZ + Laser (N = 118)
Laser (N = 110)
10
+6,8 letras
+6,4 letras
6
4
2
+0,9 letras
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Meses
5
Adaptado de: Mitchell et al.25
2.6
0
0
4
8
Dia 7
12
16
20
24
Meses
Adaptado de: Nguyen et al.24
RBZ é eficaz e seguro até mesmo
em diabéticos
A forte associação entre RD/EMD e doenças cardiovasculares
(IAM e AVC) levanta preocupações quanto ao uso de anticorpos
O estudo RESTORE é um estudo de fase III, o qual incluiu 345
anti-VEGF em pacientes diabéticos. Embora pequena, a absorção
pacientes com EMD. Os pacientes foram divididos em três grupos
sistêmica de RBZ após injeção intravítrea pode, teoricamente, causar
(fotocoagulação, RBZ e fotocoagulação + RBZ) e foram seguidos
inibição sistêmica do VEGF em quantidade que pode ser suficien-
por um ano. Foram realizadas três injeções intravítreas mensais e, a
te para aumentar o risco de eventos cardiovasculares. No entanto
seguir, conforme a necessidade, como determinado nas avaliações
os grandes estudos clínicos com RBZ em diabéticos, prospectivos
mensais. A AV após um ano foi 6,6 letras melhor nos pacientes tra-
e multicêntricos, não mostraram aumento significativo entre IAM e
tados com RBZ e 0,9 letra pior nos que receberam fotocoagulação
AVC durante o tratamento com injeções intravítreas nem mesmo nos
(gráfico 4). O número de pacientes com AV 20/40 ou melhor foi três
diabéticos, que já são portadores de vasculopatia sistêmica.22-25
25
Conclusão
O uso intravítreo do anti-VEGF inaugurou uma nova era no
tratamento da RD e do EMD. Embora o diabetes seja uma
doença crônica e os estudos tenham, no máximo, dois anos
de acompanhamento, os resultados visuais e anatômicos
mostram que o efeito do RBZ mantém-se durante todo esse
tempo. A combinação de RBZ com fotocoagulação parece
6
ser uma alternativa muito eficaz às injeções intravítreas
mensais.23,25 Embora os efeitos adversos sistêmicos sejam
pouco frequentes no tratamento com RBZ, a natureza sistêmica do diabetes e a forte associação entre RD/EMD e
IAM/AVC obrigam os oftalmologistas a serem criteriosos ao
selecionar os pacientes e cuidadosos no acompanhamento.
Referências bibliográficas
1. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 19952025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes
Care. 1998;21(9):1414-31.
2. Fong DS, Aiello L, Gardner TW, King GL, Blankenship G, Cavallerano
JD, et al. Diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2003;26(1):226-9.
3. Kempen JH, O’Colmain BJ, Leske MC, Haffner SM, Klein R, Moss SE,
et al. The prevalence of diabetic retinopathy among adults in the United
States. Arch Ophthalmol. 2004;122(4):552-63.
4. Klein R, Klein BE, Moss SE. Visual impairment in diabetes. Ophthalmology. 1984;91(1):1-9.
5. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. IV. Diabetic macular edema.
Ophthalmology. 1984;91(12):1464-74.
6. Cheung N, Wang JJ, Klein R, Couper DJ, Sharrett AR, Wong TY. Diabetic retinopathy and the risk of coronary heart disease: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Diabetes Care. 2007;30(7):1742-6.
7. Cheung N, Rogers S, Couper DJ, Klein R, Sharrett AR, Wong TY. Is
diabetic retinopathy an independent risk factor for ischemic stroke?
Stroke. 2007;38(2):398-401.
8. Cheung N, Wong TY. Diabetic retinopathy and systemic vascular complications. Prog Retin Eye Res. 2008;27(2):161-76.
9. Krentz AJ, Clough G, Byrne CD. Interactions between microvascular
and macrovascular disease in dia­betes: pathophysiology and therapeutic implications. Diabetes Obes Metab. 2007;9(6):781-91.
10. Kawasaki R, Cheung N, Islam FM, Klein R, Klein BE, Cotch MF, et al.
Is diabetic retinopathy related to subclinical cardiovascular disease?
Ophthalmology. 2011;118(5):860-5.
11. Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ. Association of ocular disease and mortality in a diabetic population. Arch Ophthalmol.
1999;117(11):1487-95.
12. Nguyen-Khoa BA, Goehring EL Jr, Werther W, Fung AE, Do DV, Apte
RS, et al. Hospitalized cardiovascular events in patients with diabetic
macular edema. BMC Ophthalmol. 2012;12(1):11.
13. DCCT/EDIC Research Group. Retinopathy and nephropathy in patients
with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. N Engl
J Med. 2000;342(6):381-9.
14. ETDRS Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch
Ophthalmol. 1985;103(12):1796-806.
15. Yilmaz T, Weaver CD, Gallagher MJ, Cordero-Coma M, CervantesCastaneda RA, Klisovic D, et al. Intravitreal triamcinolone acetonide
injection for treatment of refractory diabetic macular edema: a systematic review. Ophthalmology. 2009;116(5):902-11.
16. Grover D, Li TJ, Chong CC. Intravitreal steroids for macular edema in
diabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2008(1):CD005656.
17. Golan S, Loewenstein A. Steroids and the management of macular
edema. Ophthalmologica. 2010;224 Suppl 1:31-40.
18. DRCR.net; Beck RW, Edwards AR, Aiello LP, Bressler NM, Ferris
F, et al. Three-year follow-up of a randomized trial comparing focal/grid photocoagulation and intravitreal triamcinolone for diabetic
macular edema. Arch Ophthalmol. 2009;127(3):245-51.
19. Aiello LP, Avery RL, Arrigg PG, Keyt BA, Jampel HD, Shah ST, et
al. Vascular endothelial growth factor in ocular fluid of patients
with diabetic retinopathy and other retinal disorders. N Engl J Med.
1994;331(22):1480-7.
20. Joussen AM, Poulaki V, Le ML, Koizumi K, Esser C, Janicki H, et al. A
central role for inflammation in the pathogenesis of diabetic retinopathy. FASEB J. 2004;18(12):1450-2.
21. Elman MJ, Bressler NM, Qin H, Beck RW, Ferris FL 3rd, Friedman
SM, et al. Expanded 2-year follow-up of ranibizumab plus prompt or
deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular
edema. Ophthalmology. 2011;118(4):609-14.
22. Massin P, Bandello F, Garweg JG, Hansen LL, Harding SP, Larsen M, et
al. Safety and efficacy of ranibizumab in diabetic macular edema (RESOLVE Study): a 12-month, randomized, controlled, double-masked,
multicenter phase II study. Diabetes Care. 2010;33(11):2399-405.
23. Nguyen QD, Shah SM, Khwaja AA, Channa R, Hatef E, Do DV, et al.
Two-year outcomes of the ranibizumab for edema of the mAcula in
diabetes (READ-2) study. Ophthalmology. 2010;117(11):2146-51.
24. Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, Boyer DS, Patel S, Feiner L, et al.
Ranibizumab for diabetic macular edema: results from 2 phase III randomized trials: RISE and RIDE. Ophthalmology. 2012;119(4):789-801.
25. Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U, Lang GE, Massin P, Schlingemann RO, et al. The RESTORE study: ranibizumab monotherapy or
combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular
edema. Ophthalmology. 2011;118(4):615-25.
7
Caso clínico 1
3A
Prof. Dr. Alexandre Ventura – CRM-PE 13.733
Doutor em Medicina / Oftalmologia pela Universidade de Brasília (UnB).
Pós-doutorado em Retina – Cleveland Clinic Foundation, EUA.
Professor do Depto. de Oftalmologia da FCM de Campina Grande, PB, Facisa / Cesed.
Coordenador do curso de Especialização e Residência Médica em Oftalmologia CBO /
MEC do Hospital de Olhos Santa Luzia, Recife, PE.
Dr. Alessandro de Oliveira Silva
Residente do Hospital de Olhos Santa Luzia.
3B
Relato de caso
Paciente do sexo feminino, descendente de japoneses, 68 anos,
encaminhada por colega de outro serviço para avaliar a não melhora
visual após facoemulsificação sem intercorrência do Olho Direito (OD).
3C
Portadora de hipertensão arterial sistêmica e diabetes tipo 2, há pelo
menos 15 anos, não controlada no momento da consulta inicial.
Figura 3A –
OCT OD baseline
Figura 3B – OCT OD após
uma aplicação de RBZ
Figura 3C – OCT OD após
seis aplicações de RBZ
Ao exame oftalmológico, mostrou AV de 20/400 em OD e 20/200
parcial em Olho Esquerdo (OE). A biomicroscopia do segmento anterior apresentava córneas transparentes, câmaras profundas, íris
tróficas, pupilas regulares, ausência de neovascularizações, pseudofacia em OD com lente in the bag e catarata nuclear e subcapsu-
4A
lar posterior inicial em OE. A pressão intraocular era 12 mmHg em
4B
Figura 1 – Retinografias coloridas, OD e OE na primeira visita
4C
Figura 2 – AFs, OD e OE na primeira visita
8
Figura 4A –
OCT OE baseline
Figura 4B – OCT OE após
uma aplicação de RBZ
Figura 4C – OCT OD após
três aplicações de RBZ
Ambos os Olhos (AO). O mapeamento de retina de AO mostrava
nervo óptico corado, escavação papilar não glaucomatosa, hemorragias, marcas de laserterapia prévias e exsudação com edema associado que caracterizava Edema Macular diabético Clinicamente
Significante (EMCS) (figura 1).
A angiofluoresceinografia (AF) mostrou tempo braço retina dentro da normalidade, cicatrizes de laser, microaneurismas e extrava-
Figura 6 – AFs, OD e OE após dez meses de tratamento. Observe a opacidade de
meios em OE pela catarata. Há ainda microaneurismas em OD, entretanto, há ausência
de vazamento do contraste em AO que caracterizaria edema
zamento do contraste típico de edema diabético em polo posterior
bilateral (figura 2).
A tomografia de coerência óptica (OCT) apresentou em AO interface
vitreorretina sem alterações, entretanto, no baseline, havia importante
edema macular mais acentuado em OD (figuras 3A e 4A). Após uma
aplicação de RBZ em cada olho, já se observava discreta melhora com
diminuição da espessura retiniana (figuras 3B e 4B); após seis aplicações da mesma droga em OD e três no OE, associadas com um pouco
mais de laser e controle da patologia de base, foi observada anatomia
próxima da normalidade ao OCT (figuras 3C e 4C).
Optou-se pelo tratamento com uma aplicação de RBZ inicial em
AO e posterior observação do quadro e da sintomatologia. Houve
melhora da AV para 20/200 parcial e 20/80 apesar da discreta
melhora anatômica à OCT. Foi continuado o tratamento com RBZ
mensal associado a duas sessões de laser em AO após 15 dias da
dose dois e da dose três, além de controle glicêmico rígido com
equipe multidisciplinar. Ao final das três ampolas em AO, ficou de-
“A biomicroscopia do segmento
anterior apresentava córneas
transparentes, câmaras profundas,
íris tróficas, pupilas regulares,
ausência de neovascularizações,
pseudofáscia em OD com lente
in the bag e catarata nuclear e
subcapsular posterior
inicial em OE.”
cidida a utilização de mais um ciclo apenas em OD totalizando seis
aplicações nesse olho. Ao final de dez meses, a paciente evoluiu
com 20/40 em OD e 20/60 em OE e encontra-se estabilizada para a
realização da facectomia em OE (figuras 5 e 6).
Figura 5 – Retinografias coloridas, OD e OE após dez meses de tratamento;
observe a opacidade de meios em OE pela catarata
9
Comentários
Dr. Alexandre Chater Taleb – CRM-GO 7.601
Médico Oftalmologista.
Doutor em Telemedicina pela USP (Orientador Prof. Dr. Chao Lung Wen).
Professor Adjunto de Telemedicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás.
Diretor Executivo do Centro de Referência em Oftalmologia (CEROF) – HC-UFG.
Foi Fellow de Retina e Vítreo no Centro Brasileiro de Cirurgia de Olhos (CBCO), Goiânia, GO
(Prof. Dr. Marcos P. Ávila).
Foi Fellow em Neuroftalmologia no Departamento de Oftalmologia do HC-USP, São Paulo, SP
(Prof. Dr. Mario Luiz Ribeiro Monteiro).
Esse interessante caso clínico chama-nos a atenção para um fato muitas
vezes negligenciado, que é a correta e completa avaliação retiniana do paciente,
especialmente o paciente diabético, no pré-operatório de cirurgia de catarata.
Nesse sentido, há, atualmente (agosto de 2012), um protocolo do DRCR.net em
andamento para identificar a história natural de pacientes com RD sem edema
macular que se submetem à cirurgia de catarata.1
A paciente desse caso clínico, de 68 anos, ao ser examinada no serviço de
retina, já apresentava sinais claros de RD crônica, com muitos exsudatos duros
em região macular de AO, o que nos faz pensar que, mesmo que houvesse uma
descompensação retiniana pós-operatória (o que não é raro em pacientes com
RD), o quadro já deveria estar presente no pré-operatório.
Ao operar a catarata de um paciente com RD ativa, assume-se o risco de piora
do quadro da RD, o qual deve ser cuidadosamente monitorado no pré e no pós-operatório com OCT e AF.
Muitos pacientes com suspeita de edema macular pós-facoemulsificação
ainda são tratados apenas com anti-inflamatórios esteroides ou não esteroides
tópicos. Apesar de o tratamento clínico ser a primeira opção, não se recomenda
que o tratamento tópico seja a única conduta nos pacientes com RD e EMCS.
O tratamento instituído com RBZ intravítreo no OD encontra respaldo na
literatura mundial2,3,6,7 e tem como racional o fato de o RBZ bloquear todas
as isoformas do VEGF, gerando redução da permeabilidade capilar retiniana e
contribuindo para a resolução do EMCS observado nessa paciente, com consequente melhora da AV. Os dados mostram que o RBZ utilizado ao longo de
um a dois anos é mais efetivo que placebo e/ou laserterapia em grid macular
em melhorar a AV dos pacientes tratados.2,3 Dados do RESTORE2 mostram
que 45% a 53% dos pacientes tratados com RBZ (isolado ou com laser) apresentaram AV melhor que 20/40 contra 23,6% dos pacientes tratados apenas
10
com laser. O RBZ mostrou-se, também, mais efetivo que a fotocoagulação a
laser isolada na melhora da AV e da espessura central da mácula nos pacientes estudados.2,4 No caso clínico apresentado, pode-se ver, nitidamente, a
grande melhora anatômica da mácula à OCT (figuras 3 e 4), com normalização
da espessura foveal e melhora do padrão angiográfico.
Outro fato interessante levantado pelo mesmo caso clínico é do uso do mesmo RBZ para o tratamento pré-operatório do olho adelfo. Observamos, anteriormente, a importância do tratamento da RD, especialmente, do edema macular,
antes da realização de cirurgia de catarata. Esse caso clínico vem ilustrar como
a terapêutica antiangiogênica pode ser uma aliada efetiva na busca de melhor
resultado visual em pacientes com RD e edema macular que serão submetidos
à facoemulsificação.
Discute-se muito a questão de o tratamento intravítreo bilateral ser realizado
no mesmo momento ou em dias distintos. Apesar de não identificarmos essa
informação no caso relatado, acreditamos valer a reflexão. Apesar da facilidade
de o paciente dirigir-se uma única vez ao bloco cirúrgico e da segurança relativamente alta do procedimento, nossa conduta pessoal é a de não indicar o
tratamento bilateral no mesmo momento resguardando 48 horas de intervalo
entre as aplicações em cada olho. Sabemos tratar-se de tema controverso, mas
essa é nossa conduta de rotina.
“Esse caso clínico vem ilustrar como
a terapêutica antiangiogênica pode
ser uma aliada efetiva na busca de
melhor resultado visual em pacientes
com RD e edema macular que serão
submetidos à facoemulsificação.”
Referências bibliográficas
1. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Macular
edema after cataract surgery in eyes without pre-operative
central-involved diabetic macular edema. Arch Ophthalmol
(Submitted for publication).
2. Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U, Lang GE, Massin P, Schlingemann RO, et al; RESTORE study group. The
RESTORE study: ranibizumabe monotherapy or combined
with laser versus laser monotherapy for diabetic macular
edema. Ophthalmology. 2011;118(4):615-25.
3. Elman MJ, Bressler MN, Qin H, Beck RW, Ferris FL, Friedman SM, et al. Expanded 2-year follow-up of ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus
prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology.
2011;118(4):609-14.
4. Bressler S, Qin H, Beck RW, Chalam KV, Kim JE, Melia M,
et al, for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Factors associated with changes in visual acuity and
OCT thickness at 1 year after treatment for diabetic macular edema with ranibizumab. Arch Ophthalmol (Inpress).
5. Frampton JE. Ranibizumab in diabetic macular oedema.
Drugs. 2012;72(4):529-23
6. Massin P, Bandello F, Garweg JG, Hansen LL, Harding SP,
Larsen M, et al. Safety and efficacy of ranibizumab in diabetic macular edema (RESOLVE Study): a 12-month, randomized, controlled, double-masked, multicenter phase II
study. Diabetes Care. 2010;33(11):2399-405.
7. Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, Boyer DS, Patel S,
Feiner L, et al. Ranibizumab for diabetic macular edema:
results from 2 phase III randomized trials: RISE and RIDE.
Ophthalmology. 2012;119(4):789-801.
11
Caso clínico 2
Prof. Dr. Alexandre Ventura – CRM-PE 13.733
Doutor em Medicina / Oftalmologia pela Universidade de Brasília (UnB).
Pós-doutorado em Retina – Cleveland Clinic Foundation, EUA.
Professor do Depto. de Oftalmologia da FCM de Campina Grande, PB, Facisa / Cesed.
Coordenador do Curso de Especialização e Residência Médica em Oftalmologia CBO /
MEC do Hospital de Olhos Santa Luzia, Recife, PE.
Dr. Adle Saulo Pereira Nogueira
Residente do Hospital de Olhos Santa Luzia.
Relato de caso
Paciente de 26 anos, branco, masculino, etilista, tabagista, diabético tipo 1 descompensado, foi encaminhado, durante internação
médica, para avaliação oftalmológica. Apresentava baixa visual no
OD havia um mês e baixa “súbita” da visão no OE após 48 horas de
internação hospitalar para controle glicêmico. Possuía glicemia de
jejum de 432 mg/dL, hemoglobina glicosilada de 14,7% e Índice de
Massa Corporal (IMC) de aproximadamente 34. Referia, ainda, que
a mãe faleceu por complicações da diabetes antes dos 50 anos de
idade e que quase toda a família é diabética.
No exame oftalmológico, mostrou AV de 20/200 parcial no OD e
20/800 no OE. A biomicroscopia do segmento anterior apresentava
córneas transparentes, câmaras normais, pupilas regulares, ausência
de neovascularizações de íris, cristalinos translúcidos e tópicos em AO.
Figura 1 – Retinografias coloridas, OD e OE na primeira visita. Presença de exsudação
algodonosa, hemorragias retinianas em AO e NVD em OE
O mapeamento de retina de AO apresentava quadro de sofrimento
retiniano com exsudação algodonosa; o do OD mostrava nervo óptico
corado, escavação papilar fisiológica, micro-hemorragias, exsudação
diabética leve e EMD; no OE, quadro de EMD mais severo associado a
hemorragias, exsudação dura e visível neovascularização de disco óptico (NVD). Entretanto observavam-se nervo corado e retina totalmente
aplicada (figura 1).
As AFs da primeira visita mostraram em AO presença de múltiplos
Figura 2A – Retinografias fluoresceínicas inicias, OD e OE na primeira visita,
apresentando múltiplos microaneurismas, bloqueio do contraste por hemorragias,
áreas de não perfusão em AO e NVD do OE
microaneurismas, bloqueio do contraste por hemorragias, áreas de não
perfusão em AO e NVD do OE (figuras 2A e 2B). A OCT apresentou neurorretina bastante espessada de aspecto cístico compatível com edema
macular secundário a DM grave em AO (figura 3). Diante da gravidade
do quadro, foi indicada terapia quimioterápica antiagiogênica com RBZ
intercalada com fotocoagulação a laser.
Foram realizadas aplicações mensais de RBZ, totalizando quatro no
OD e seis no OE, associadas a três sessões de laser em AO. Após
12
Figura 2B – Retinografias fluoresceínicas mais tardias, OD e OE na primeira visita.
Note a perda da zona avascular macular pelo edema e as áreas com perfusão
diminuídas em AO
esse tratamento inicial, o paciente retornou à vida laborativa com
visão corrigida de 20/40 no OD e 20/80 no OE. Foram conseguidos
controle glicêmico, melhor ajuste da insulina e dos hipoglicemiantes
orais, além de dieta adequada. Contudo, cerca de um mês depois, o
mesmo paciente retornou, com visão de CD a 1 metro no OE e 20/60
parcial no OD. Referia ainda internamento para tratar uma ferida no
pé esquerdo que resultou em amputação do dedo mínimo.
No exame, foram observadas hemorragia vítrea no OE, retina totalmente colada e ausência de áreas de trações retinianas pela ul-
Figura 4 – Retinografia colorida de OE; presença de densa hemorragia vítrea
trassonografia diagnóstica (figuras 4 e 5). Foi indicada nova sessão
de laser no OD e na periferia do OE, associada a RBZ para controle
A
da NVD do OE, pois, devido à recente amputação e à necessidade
de curativos diários, foi contraindicada vitrectomia via pars plana
naquele momento.
A
B
B
C
C
Figura 5 – Ultrassonografia
diagnóstica do OE; presença
dehemorragia vítrea nos cortes
axial vertical (A), T3 (B) e T9 (C)
D
Figura 3 – OCT, OD e OE na primeira visita (A e B); grande edema macular em AO.
OCT de AO, após tratamento inicial (C e D). Regressão do edema em OD e
resolução quase total em OE
13
Foram realizadas duas aplicações de RBZ no OE, associadas a um
controle metabólico rigoroso. Após 120 dias, houve melhora visual
para 20/40 parcial e 20/200 (figura 6). Na última AF, em AO, ainda
se observavam áreas de não perfusão do contraste e NVD em AO (OE
> OD) (figuras 7A e 7B). Na OCT, o OD está dentro da normalidade, e
o OE apresenta retorno do edema em região nasal foveolar (figura 8).
Diante desse quadro, o paciente será acompanhado de forma rigorosa,
e indicar-se-á a continuação do tratamento com laser e RBZ em AO.
Figura 6 – Retinografias coloridas, OD e OE (após melhora da hemorragia vítrea).
Presença de exsudação algodonosa diminuída, melhora das hemorragias retinianas e
marcas de laser em AO, entretanto, manutenção de NVD em OE
Figura 7A – Retinografias fluoresceínicas inicias, OD e OE (após melhora da hemorragia
vítrea) apresentando NVD em AO (OE > OD), alguns microaneurismas e áreas de não
perfusão em AO
Figura 7B – Retinografias fluoresceínicas mais tardias, OD e OE (após melhora da
hemorragia vítrea); diminuição da zona avascular macular pelo edema em OE,
áreas de retina com perfusão diminuídas e NVD em AO
A
B
Figura 8 – OCT, OD e OE da última visita (A e B); manutenção da anatomia em OD e
alterações vítreas, sem trações em OE, associadas a retorno do edema em
região nasal foveolar
14
“Foram realizadas aplicações
mensais de RBZ, totalizando
quatro no OD e seis no OE,
associadas a três sessões de
laser em AO.”
Comentários
Dr. Alexandre Chater Taleb – CRM-GO 7.601
Médico Oftalmologista.
Doutor em Telemedicina pela USP (Orientador Prof. Dr. Chao Lung Wen).
Professor Adjunto de Telemedicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás.
Diretor Executivo do Centro de Referencia em Oftalmologia (CEROF) – HC-UFG.
Foi Fellow de Retina e Vítreo no Centro Brasileiro de Cirurgia de Olhos (CBCO), Goiânia, GO
(Prof. Dr. Marcos P. Ávila).
Foi Fellow em Neuroftalmologia no Departamento de Oftalmologia do HC-USP, São Paulo, SP
(Prof. Dr. Mario Luiz Ribeiro Monteiro).
Tratar um paciente diabético tipo I jovem e seriamente descompensado clinicamente é sempre um desafio para os retinólogos. Isso acontece porque, muitas
vezes, há circulação retiniana deficiente já presente no momento da primeira avaliação, o que gera um prognóstico visual geralmente reservado.
O caso em questão apresenta-nos um paciente que, além do diabetes descompensado (HbA1c de 14,7%), é obeso, tabagista e etilista. O severo comprometimento retiniano é evidente à AF, com áreas de isquemia retiniana em AO (nos
quatro quadrantes) e neovasos em disco óptico. OCT comprova o edema macular
bilateral.
A terapia proposta com RBZ associado à fotocoagulação a laser mostrou-se
eficaz no primeiro momento, com melhora da AV de AO e melhora anatômica e
da espessura macular à OCT, porém, como evolução previsível, o paciente apresentou hemorragia vítrea em OE (associado a aumento dos neovasos de disco em
AO, como pode ser observado nas AFs da figura 7).
Dados do estudo RESTORE1 mostraram que a melhora da AV foi maior com a
associação de RBZ à fotocoagulação a laser (22,9% de ganho de AV maior ou
igual a 15 letras) e com RBZ isolado (22,6%) que quando os pacientes foram tratados somente com laser (8,2%). Os protocolos de estudo do DRCR.net também
têm investigado a associação de laser e RBZ, com resultados semelhantes.2,3 A
eficácia da monoterapia com RBZ é atestada pelos dados dos estudos RESOLVE,5
RISE e RIDE.6
Devemos considerar, entretanto, que a terapia antiangiogênica apresenta
necessidade de múltiplas injeções intravítreas mensais para que se possa ter um
ganho visual sustentado. O recente acesso a esse tratamento pelos planos de
saúde amplia a possibilidade de se manter o RBZ como monoterapia ou combinado ao laser nos pacientes com RD proliferativa. Aguarda-se que o SUS delibere
sobre autorização de terapia antiangiogênica para DMRI e RD.
15
“O recente acesso a esse tratamento
pelos planos de saúde amplia a
possibilidade de se manter o RBZ como
monoterapia ou combinado ao laser nos
pacientes com RD proliferativa.”
Referências bibliográficas
1. Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U, Lang GE, Massin P, Schlingemann RO, et al; RESTORE study group. The
RESTORE study: ranibizumabe monotherapy or combined
with laser versus laser monotherapy for diabetic macular
edema. Ophthalmology. 2011;118(4):615-25.
2. Elman MJ, Bressler MN, Qin H, Beck RW, Ferris FL, Friedman SM, et al. Expanded 2-year follow-up of ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus
prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology.
2011;118(4):609-14.
3. Bressler S, Qin H, Beck RW, Chalam KV, Kim JE, Melia M,
et al, for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Factors associated with changes in visual acuity and
OCT thickness at 1 year after treatment for diabetic macular edema with ranibizumab. Arch Ophthalmol (Impress).
4. Frampton JE. Ranibizumab in diabetic macular oedema.
Drugs. 2012;72(4):529-23.
Em casos como o que se discute, de um paciente de 26 anos de idade e
controle difícil, não devemos, entretanto, desconsiderar a possibilidade de uma
vitrectomia via pars plana. A cirurgia foi contraindicada no momento da hemorragia vítrea pelo quadro sistêmico do paciente, mas acreditamos que deve ser
realizada tão logo se consiga uma melhora sistêmica para retirar o suporte vítreo
para crescimento dos neovasos e aliviar áreas de tração retiniana, permitindo
que um número menor de injeções venha a ser realizado no futuro.
Por último, mas não menos importante, é fundamental ressaltar a importância
do rigoroso controle glicêmico do paciente objetivando reduzir consistentemente
as taxas de glicemia de jejum e de hemoglobina glicosilada para assegurar um
melhor prognóstico futuro.
16
5. Massin P, Bandello F, Garweg JG, Hansen LL, Harding
SP, Larsen M, et al. Safety and efficacy of ranibizumab
in diabetic macular edema (RESOLVE Study): a 12-month, randomized, controlled, Double-masked, multicenter
phase II study. Diabetes Care. 2010;33(11):2399-405.
6. Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, Boyer DS, Patel S,
Feiner L, et al. Ranibizumab for diabetic macular edema:
results from 2 phase III randomized trials: RISE and RIDE.
Ophthalmology. 2012;119(4):789-801.
7. Flaxel CJ, Edwards AR, Aiello LP, Arrigg PG, Beck RW,
Bressler NM, et al. Factors associated with visual acuity
outcomes after vitrectomy for diabetic macular edema.
Retina. 2010;30(9):1488-95
8. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Writing;
Haller JA, Qin H, Apte RS, Beck RR, Bressler NM, Browning DJ, et al. Vitrectomy outcomes in eyes with diabetic
macular edema and vitreomacular traction. Ophthalmology. 2010;117(6):1087-93.e3
Calendário de eventos 2013 – Oftalmologia
Caro colega,
Este espaço é reservado para a divulgação de eventos que possam ser do interesse de oftalmologistas. Caso você queira sugerir algum
evento que seja relevante à prática clínica, por favor, encaminhe as informações para [email protected] para que possamos
divulgá-lo a todos os leitores da revista Retinologia Moderna.
XVII Congresso da Sociedade Brasileira de Uveítes
Data: 14 a 16 de Março
Local: Hotel BH Platinum – Belo Horizonte, MG
E-mail: [email protected]
Site: www.uveitesbrasil.com.br
XIX Congresso Norte-Nordeste de Oftalmologia
Data: 21 a 23 de março
Local: Enotel Resort & Spa Porto de Galinhas – Ipojuca, PE
E-mail: [email protected]
Site: www.snno.com.br
4a Jornada Paulista de Oftalmologia
Data: 22 e 23 de março
Local: Hotel Fonte Colina Verde – São Pedro, SP
E-mails: [email protected]
[email protected]
[email protected]
Site: http://www.cbo.com.br/novo/medicos/eventos/2013
VII Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa,
V Congresso Brasileiro de Administração em Oftalmologia
Data: 29 de maio a 1 de junho
Local: Hotel Iberostar Bahia – Praia do Forte – Salvador, BA
Telefone: (81) 3033-5147 – Mais eventos
E-mail: [email protected]
Site: www.cataratarefrativa2013.com.br
XV Simpósio Internacional da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Data: 6 a 8 de junho
Local: Palácio das Convenções Anhembi – São Paulo, SP
Telefones: (11) 5082-3030 /5084-5284
E-mail: [email protected]
Site: www.sbglaucoma.com.br
SOE 2013 European Society of Ophthalmology
Data: 8 a 11 de junho
Local: Copenhague, Dinamarca
Site: www.soe2013.org/
38o Congresso da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo
Data: 11 a 13 de abril
Local: Minas Centro – Belo Horizonte, MG
E-mail: [email protected]
Site: www.retina2013.com.br
26th International Congress of German Ophthalmic Surgeons
Data: 13 a 15 de junho
Local: Messezentrum, Nürnberg, Alemanha
E-mail: [email protected]
Site: www.doc-nuernberg.de
XIX Congresso Latinoamericano de
Estrabismo, VI Congresso Brasileiro de Estrabismo e
Oftalmologia Pediátrica, V Congresso Latinoamericano
de Oftalmologia Pediátrica
Data: 17 a 20 de abril
Local: Hotel Windsor Barra - Rio de Janeiro, RJ
E-mails: [email protected]
[email protected]
Site: www.clade2013.com.br
XX Simpósio Internacional de Atualização em Oftalmologia
da Santa Casa de São Paulo
Data: 14 e 15 de junho
Local: Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – São Paulo, SP
Site: www.oftalmosantacasa.com.br
ASCRS/ASOA Symposium & Congress
Data: 19 a 23 de abril
Local: San Francisco, Califórnia, Estados Unidos
Site: www.ascrs.org
XXI Curso Panamericano de La Asociación
Panamericana de Oftalmología, Sociedad Española
de Oftalmología
Data: 25 a 27 de abril
Local: Palacio de Congresos y Exposiciones de Galicia –
Santiago de Compostela, Espanha
Site: www.paaoeurope.com
VI Congresso Brasileiro da SOBLEC
Data: 2 a 4 de maio
Local: Centro de Convenções Frei Caneca – São Paulo, SP
Telefones: (11) 5084-9174 / 5082-3030
E-mail: [email protected]
Site: www.congressodasoblec.com.br
VII Congresso Nacional da Sociedade Brasileira de Oftalmologia
Data: 26 a 29 de junho
Local: Centro de Convenções Mabu Thermas & Resort – Foz do Iguaçu, PR
Telefone: (21) 3235-9220
Site: www.sboportal.org.br
XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia,
XXX Congresso Pan-americano de Oftalmologia
Data: 7 a 10 de agosto
Local: Riocentro – Rio de Janeiro, RJ
Telefone: (21) 2286-2846 – JZ Brazil
Site: www.congressocbo.com.br/cbo2013
XXXI Congress of the ESCRS European Society of
Cataract & Refractive Surgeons
Data: 5 a 9 de outubro
Local: Amsterdam, Holanda
Site: www.escrs.org/amsterdam2013/default.asp
American Academy of Ophthalmology Annual Meeting
Data: 16 a 19 de novembro
Local: New Orleans, Estados Unidos
Site: http://www.aao.org/meetings/annual_meeting/
17
LUCENTIS® – ranibizumabe. Forma farmacêutica e apresentações: Solução para injeção a 10 mg/mL. Embalagem com 1 frascoampola contendo 2,3 mg de ranibizumabe em 0,23 mL de solução, uma agulha com filtro para retirada do conteúdo do frasco, uma
agulha para injeção intravítrea e uma seringa para retirada do conteúdo do frasco e para injeção intravítrea. Indicações: Tratamento
da degeneração macular neovascular (exsudativa ou úmida) relacionada à idade (DMRI). Posologia: A dose recomendada é de 0,5 mg
(0,05 mL) administrada como injeção intravítrea única. O intervalo entre as duas doses não deve ser menor que 1 mês. Os pacientes
devem ser monitorados mensalmente para verificar a acuidade visual. O tratamento é administrado mensalmente e continuado até que
a acuidade visual máxima seja alcançada, confirmada pela acuidade visual estável por três avaliações mensais consecutivas durante o
tratamento com Lucentis®. O tratamento é retomado com injeções mensais quando o monitoramento indicar uma perda da acuidade
visual devido a DMRI úmida e deve continuar até que a acuidade visual estável seja alcançada por três avaliações mensais consecutivas.
Lucentis® pode ser administrado em pacientes que receberam fotocoagulação a laser previamente. Lucentis ® deve ser administrado
por um oftalmologista qualificado usando técnicas assépticas. Deve ser administrada adequada anestesia e um microbicida tópico de
amplo espectro antes da injeção. O paciente deve ser instruído para se auto-administrar colírios contendo antimicrobianos 4 vezes ao
dia por 3 dias antes e após cada injeção. Não é recomendado para crianças e adolescentes. Contraindicações: Hipersensibilidade
ao ranibizumabe ou a qualquer um dos excipientes, pacientes com infecções oculares ou perioculares ativas ou suspeitas, pacientes
com inflamação intraocular ativa. Precauções e Advertências: Injeções intravítreas foram associadas com endoftalmite, inflamação
intraocular, descolamento de retina regmatogênico, ruptura da retina e catarata traumática iatrogênica. Portanto, técnicas de injeção
asséptica apropriadas devem ser utilizadas. Os pacientes devem ser monitorados durante a semana seguinte à injeção para permitir um
tratamento precoce caso ocorra uma infecção. Aumentos transitórios na pressão intraocular (PIO) têm sido observados nos primeiros 60
minutos após a injeção de Lucentis®. Aumentos sustentados da PIO também têm sido relatados. A pressão intraocular e a perfusão da
cabeça do nervo óptico devem ser apropriadamente monitoradas e controladas. Existe um risco potencial de eventos tromboembólicos
arteriais após uso intravítreo de inibidores do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). Uma taxa de acidente vascular cerebral
numericamente maior foi observada em pacientes tratados com ranibizumabe 0,5 mg comparado com ranibizumabe 0,3 mg ou controle,
entretanto, as diferenças não foram estatisticamente significantes. Pacientes com fator de risco de acidente vascular cerebral conhecido,
incluindo histórico de acidente vascular cerebral anterior ou ataque isquêmico transiente, devem ser cuidadosamente avaliados por seu
médico se o tratamento de Lucentis® é apropriado e se o benefício sobrepõe o potencial risco. Assim como todas as proteínas terapêuticas
existe um potencial de imunogenicidade com Lucentis®. Lucentis® não foi estudado em pacientes com infecções sistêmicas ativas ou em
pacientes com condições oculares simultâneas como descolamento de retina ou buraco macular. Não deve ser usado durante a gravidez
a menos que o benefício esperado supere o risco potencial para o feto. Para as mulheres que desejam engravidar e têm sido tratadas com
ranibizumabe, é recomendável esperar pelo menos 3 meses após a última dose de ranibizumabe antes de engravidar, recomenda-se o uso
de contraceptivos eficazes em mulheres com potencial para engravidar, amamentação não é recomendada. Após o tratamento, os pacientes
podem desenvolver distúrbios visuais transitórios, que podem interferir na habilidade de dirigir veículos ou operar máquinas. Pacientes não
devem dirigir veículos ou operar máquinas enquanto esses sintomas persistirem. Interações medicamentosas: Não foram realizados
estudos de interação formal. Reações adversas: muito comuns: inflamação intraocular, vitreíte, descolamento do vítreo, hemorragia
retiniana, distúrbio visual, dor no olho, moscas volantes, hemorragia conjuntival, irritação dos olhos, sensação de corpo estranho nos
olhos, lacrimejamento aumentado, blefarite, olho seco, hiperemia ocular, prurido nos olhos, pressão intraocular aumentada, nasofaringite,
dor de cabeça e artralgia. Comuns: degeneração retiniana, distúrbio retiniano, descolamento retiniano, ruptura retiniana, descolamento
do epitélio pigmentar retiniano, ruptura do epitélio pigmentar retiniano, redução da acuidade visual, hemorragia vítrea, distúrbio vítreo,
uveíte, irite, iridociclite, catarata, catarata sub-capsular, opacificação da cápsula posterior, ceratite ponteada, abrasão da córnea, turvação
da câmara anterior (flare), visão borrada, hemorragia no local da injeção, hemorragia no olho, conjuntivite, conjuntivite alérgica, secreção do
olho, fotopsia, fotofobia, desconforto ocular, edema palpebral, dor palpebral, hiperemia conjuntival, acidente vascular cerebral, influenza,
anemia, ansiedade, tosse, náusea, reações alérgicas (rash, prurido, urticária, eritema). Incomuns: cegueira, endoftalmite, hipópio, hifema,
ceratopatia, adesão da íris, depósito corneal, estria corneal, dor no local da injeção, irritação no local de injeção, sensação estranha no
olho, irritação na pálpebra. Graves: relacionadas com injeções intravítreas incluem endoftalmite, descolamento de retina regmatogênico,
ruptura da retina e catarata traumática iatrogênica. USO ADULTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA – Reg. MS - 1.0068.1056.
Informações completas para prescrição disponíveis à classe médica mediante solicitação.
Contraindicações: Hipersensibilidade ao ranibizumabe ou a qualquer um dos excipientes, pacientes com infecções oculares ou perioculares
ativas ou suspeitas, pacientes com inflamação intraocular ativa. Interações medicamentosas:
Não foram realizados estudos de interação formal.
18
MATERIAL PRODUZIDO EM AGOSTO/2012. ACESSE WWW.PORTALNOVARTIS.COM.BR/LUCENTIS
6283993 - LC REVISTA RETINOLOGIA 3 0,1 0712 BR