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VOLUME III • NÚMERO 2 • 2012
DMRI
Degeneração Macular
Relacionada à Idade
Dr. Alexandre Ventura
1
DMRI
Degeneração Macular
Relacionada à Idade
A neovascularização ocular é de extrema relevância clínica,
e um grave problema socioeconômico mundial, seja pelo
seu custo direto ou indireto de tratamento, consequência
de uma cegueira legal1.
Degeneração Macular
Relacionada à Idade
(DMRI)
Prof. Dr. Alexandre Ventura –
CRM 13.733 (PE)
Doutor em Medicina/Oftalmologia pela
Universidade de Brasília – UnB
Pós-doutorado em Retina – Cleveland Clinic
Foundation, EUA
Professor do Dep. Oftalmologia da FCM de
Campina Grande-PB FACISA/CESED
Coordenador do Curso de Especialização e
Residência Médica em Oftalmologia CBO/MEC
do Hospital de Olhos Santa Luzia, Recife-PE
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A neovascularização leva à formação de um composto
fibrovascular e seus produtos (sangue, líquido e lipídio),
acarreta fibrose e atrofia associadas ao rompimento de
delicados tecidos da retina necessários para a formação
da visão2. O tratamento, uma vez instalado o quadro
neovascular, deve ser realizado com brevidade, a fim de
minimizar os danos visuais e proporcionar uma melhor
qualidade de vida.
Doenças oculares relacionadas com neovascularização
são a principal causa de cegueira irreversível atualmente
na população adulta. Estima-se que cerca de oito milhões
de norte-americanos sofram de Degeneração Macular
Relacionada à Idade (DMRI) e que, nos próximos cinco
anos, em torno de um milhão de novos casos serão
diagnosticados na população com mais de 55 anos de
idade3-7. No nosso país, cinco milhões de brasileiros são
prováveis portadores de DMRI, o que leva à estimativa
de que 500 a 800 mil pessoas devem portar a forma
neovascular da doença3.
Com relação à Diabete Melitus (DM) e à Retinopatia
Diabética (RD), a prevalência de diabéticos tipo 2 nos
Estados Unidos da América (EUA) é atualmente de acordo
com as estatísticas nacionais de 8,3% da população (mais
de 25 milhões de pessoas). Contudo, com o crescente
aumento dos fatores de risco, em especial a obesidade
e do aumento da expectativa de vida, a prevalência da
DM apresenta franco aumento. Um terço dos americanos
irá desenvolver DM. A diabete é a principal causa de
cegueira na população economicamente ativa nos EUA,
apresentando cerca de 20 mil novos pacientes cegos todos
os anos8-10.
Os dados no Brasil, apesar de uma população mais
miscigenada, existem. No que tange à DM, estima-se
que atinja, aproximadamente, 8% da população entre
30 e 69 anos de idade, cerca de 17% das pessoas com
C ASOS CLÍNICOS
idade entre 60 e 69 anos, e mais de 18% dos indivíduos
com mais de 70 anos. A prevalência da RD varia de 24% a
39,4%. Avaliando-se as estatísticas, chega-se a um número
aproximado de dois milhões de brasileiros com algum
grau de RD11,12.
Dentre as principais causas de neovascularização ocular,
podemos citar entre as mais importantes a DMRI na sua
forma úmida, a retinopatia diabética proliferativa, as
oclusões vasculares, a retinopatia da prematuridade (ROP)
e o glaucoma neovascular.
O avanço da medicina neonatal elevou a taxa de
sobrevivência de recém-nascidos cada vez mais
prematuros, observando-se incremento do número
de casos de ROP. Globalmente, 50.000 são cegos
por conta de ROP, com tendência de aumento deste
número principalmente dos casos vindos dos países em
desenvolvimento, como Brasil, China, Rússia e Índia13.
A retinopatia diabética e as doenças oclusivas da retina
também são reflexo do mundo moderno e industrializado.
A DM atinge, nos dias de hoje, cerca de 6,5% a 8% da
população mundial e chegará a quase meio bilhão de
pessoas em 2030. Em 2025, serão mais de 1,5 bilhões de
pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica,
enorme problema global, causa de quase um terço
de todas as mortes. Haverá, em futuro próximo, uma
grande quantidade de pacientes com fator de risco para
baixa visual atrelada às tromboses vasculares e a outras
retinopatias14-16.
O LASER continua sendo uma das únicas armas disponíveis
para tratamento de doenças neovasculares do olho,
desde a década de 1970. Aliando-se ao tratamento
fotodestrutivo, o advento e uso dos antiangiogênicos
popularizaram as injeções intravítreas na terapêutica
ocular. Isso trouxe novas perspectivas e esperança para a
maioria dos casos de neovascularização e a certeza de que
dias melhores estão chegando para o combate contra a
baixa visual ou cegueira17-20.
O olho, um dos órgãos mais vascularizados do corpo
humano, apresenta também um alto poder de
crescimento de novos vasos, sendo estes, na maioria
das vezes, vasos incompetentes. Ao contrário de outros
órgãos, como o coração, a neovascularização ocular
pode levar a danos irreparáveis, acarretando perda
visual permanente parcial ou total. A neovascularização
intraocular é uma complicação patológica de muitas
doenças oftalmológicas que a eleva como a principal
causa de cegueira no mundo21-23.
A formação de novos vasos se origina a partir de um dos
dois mecanismos: a vasculogênese ou a angiogênese.
A vasculogênese é a formação primária de vasos
sanguíneos a partir dos precursores da célula endotelial,
os angioblastos, durante o desenvolvimento embrionário,
e são responsáveis pelos plexos vasculares primitivos
primários (coração e seus vasos) e secundários (ligações
com alguns órgãos). A angiogênese é definida pela
formação de neovasos de capilares preexistentes através
da proliferação de células endoteliais e divisão do lúmen
vascular. No olho, acontecem também tais mecanismos,
vasculogênese imperfeita levará à instalação da ROP; e a
angiogênese, na maioria das vezes por conta de isquemia,
leva a outras neovascularizações oculares1,21,24.
A angiogênese pode ser fisiológica, pois está relacionada
à cicatrização de feridas, à gravidez, a ciclo uterino e
à vascularização de órgãos vitais, como o cérebro, a
crescimento do cabelo, e, possivelmente, à regulação da
pressão arterial; mas pode ter caráter patológico, como
nos tumores e na neovascularização ocular1,25-28.
No caso da RD e de outras vasculopatias retinianas,
há neovascularização por não perfusão capilar com
consequente isquemia, levando à difusão de fatores
angiogênicos. A angiogênese retiniana é a consequência,
portanto, de uma resposta vascular anormal à isquemia
ou à hipóxia, que leva à proliferação de células vasculares
endoteliais através da membrana limitante interna
para o vítreo. Por outro lado, o controle desta isquemia
através de fotocoagulação a LASER ou de crioablação
leva à regressão dos neovasos e à prevenção das
complicações1,23,24,29-32.
Quando se fala sobre angiogênese coroideana, em
especial a neovascularização que ocorre em pacientes
com DMRI, não é observada hipóxia ou isquemia, até
porque esta região é irrigada pelos vasos da coroide
ricos em oxigênio e em nutrientes. O que ocorre é uma
degeneração e enfraquecimento da membrana de Bruch,
que permite a passagem de vasos para o espaço subretiniano, causando exsudação e hemorragia. É defendido
um modelo no qual existe inflamação local associada à
liberação de fatores de crescimento, como o “vascular
endothelial growth factor” (VEGF), que está sendo o foco
da patogênese da DMRI exsudativa24,33.
Atualmente, é enorme a quantidade de estudos e
pesquisas sobre o assunto, e incessante a busca pela cura
e por combinações terapêuticas. Os antiangiogênicos são
de fundamental importância nesta página da história a
caminho do tratamento ideal34-40.
Um abraço,
Alexandre Ventura
3
Caso Clínico 1
Paciente do sexo masculino, 36 anos de idade, branco,
formado em Ciência da Computação (muito exigente
com sua qualidade de visão) natural e procedente
do Recife, Pernambuco, refere embaçamento visual
progressivo no olho esquerdo associado à visão
binocular tipo “fantasma”, diplopia esporádica e
tortuosidade há mais de um mês. Relatou ainda que,
provavelmente, tudo começou pelos “flashes” que
observa há, pelo menos, cinco meses.
de feixe papilo macular, de tamanho aproximado
de dois diâmetros de disco óptico com bordas
hemorrágicas.
Antecedentes pessoais: Nenhum.
OE: observa-se área de Membrana Neovascular
Sub-retiniana (MNVSR) em atividade com bordas
hemorrágicas em região de feixe papilo macular
inferior (Figuras 1 e 2).
Antecedentes familiares: Pai hipertenso controlado
e tratado de degeneração macular úmida em OD com
Terapia Fotodinâmica (PDT). Mãe diabética tipo 2 em
insulinoterapia.
Exames complementares
Retinografia e angiofluoresceinografia:
OD: exame normal.
Exame clínico
Acuidade visual corrigida:
OD: 20/20.
OE: 20/100 nasal, com metamorfopsia.
Biomicroscopia do segmento anterior:
AO: fácico, córneas claras, conjuntivas normais,
ausência de quaisquer sinais de inflamação/infecção.
Figura 1: Retinografias coloridas do OD e do OE. Note área elevada
(seta branca) e hemorragia (seta vermelha).
Tonometria:
AO: 12mmHg.
Mapeamento de retina:
OD: vítreo transparente, nervo óptico corado,
escavação papilar 0,4; vasos, região macular e periferia
da retina sem alterações.
OE: vítreo transparente, nervo óptico corado,
escavação papilar 0,5; periferia da retina sem
alterações, presença de área de edema secundário a
uma membrana neovascular sub-retiniana em região
4
Figura 2: Retinografias fluoresceínicas do OE, inicial (A) e mais tardia
(B). Note área hiperflurescente da lesão em atividade e o bloqueio
do contraste pela hemorragia.
Tomografia de Coerência Óptica (OCT):
OD: Normal.
OE: interface vítreo-retiniana sem processos tracionais,
observa-se componente neovascular coroideano,
acometimento de retina neurossensorial associado a
líquido sub-retiniano nasal à fóvea (Figura 3).
Figura 4: Resultado após
monoterapia com Ranibizumabe
em OE. Retinografia colorida (A)
e retinografias fluoresceínicas,
inicial (B) e mais tardia (C).
Note a diminuição do edema
e da atividade da membrana
neovascular quando comparada
ao início do tratamento.
Figura 3: Tomografia de Coerência Óptica (OCT) da primeira visita.
Observe o componente neovascular associado a líquido subretiniano nasal à fóvea.
Estratégia de tratamento
proposto
Foi conversado com o paciente e com os seus
familiares sobre algumas terapias possíveis: drogas
antiangiogênicas, esteroides, PDT, LASER térmico e/ou
combinações destas.
Figura 5: OCT após três aplicações de Ranibizumabe. Observe a
diminuição expressiva da lesão e a ausência de líquido sub-retiniano.
Optou-se pela monoterapia mensal com Ranibizumabe,
pois já havia o seu pai tratado outrora com alternativa
diferente – num tempo prévio à era antiangiogênica. O
LASER e outros tipos de drogas foram afastados.
Foram realizadas, então, três aplicações de
Ranibizumabe intravítreo, com intervalo de quatro
semanas entre as injeções. Sem intercorrências.
Na oitava semana, já era vista uma excelente evolução,
com diminuição da lesão e regressão da hemorragia.
Em torno da semana 16, um mês após a terceira dose,
o paciente apresentava visão corrigida de 20/25 em
OE e não mais se queixava de metamorfopsia (Figuras
4 a 6). Ele evolui bem, após quase 120 dias do terceiro
Ranibizumabe.
Figura 6: OCT comparativo no baseline e após três aplicações
de Ranibizumabe. Note a melhora da anatomia retiniana com a
diminuição do componente neovascular e resolução do líquido subretiniano nasal à fóvea.
5
Caso Clínico 2
Paciente com 79 anos de idade, sexo feminino,
oriental, natural do Japão e moradora da cidade do
Recife, Pernambuco, há mais de 60 anos. Queixa
principal de perda da visão do OD há cinco dias; referia
ainda metamorfopsia e baixa visual progressiva no
olho acometido por, pelo menos, seis meses. Não se
queixava do OE.
Antecedentes pessoais: Hipertensão arterial
sistêmica leve.
Exames complementares
Retinografia e angiofluoresceinografia:
OD: observam-se tempos circulatórios preservados,
enchimento vascular retiniano normal, grande
área de hipofluorescência secundária à hemorragia
sub-retiniana em toda região macular associada
à hiperfluorescência, de 1DD, temporal superior
suprafoveal de suspeição de uma atividade
neovascular sub-retiniana (Figuras 1 e 2).
Exame clínico
Acuidade visual corrigida:
OD: vultos.
OE: 20/40 parcial.
Biomicroscopia do segmento anterior:
AO: Catarata nuclear ++/4+, córneas claras, conjuntivas
normais.
Tonometria:
OD: 12mmHg.
OE: 11mmHg.
Figura 1: Retinografias coloridas do OD e do OE da primeira visita.
Note extensa área de hemorragia que acomete toda a mácula em
OD, OE fundus miópico.
Mapeamento de retina:
OD: vítreo transparente, nervo óptico corado,
escavação papilar 0,5; região macular acometida por
densa hemorragia sub-retiniana e periferia da retina
sem alterações, fundus tigroides.
OE: vítreo transparente, nervo óptico corado, atrofia
discreta em borda nasal do nervo, escavação papilar
0,5; vasos, região macular e periferia da retina normais,
fundus também de aspecto tigroides.
6
Figura 2: Retinografias fluoresceínicas do OD e do OE da primeira
visita. Observe, em OD, área hiperflurescente suspeita de lesão em
atividade (seta vermelha) e o grande bloqueio do contraste pela
hemorragia; OE normal.
Diagnóstico
A partir dos exames iniciais. foi levantada a hipótese
de uma membrana neovascular sub-retiniana do tipo
oculta. Contudo, avaliando a raça da paciente, o olho
contralateral com ausência de drusas e o OCT, foi
praticamente fechado o diagnóstico de vasculopatia
polipoidal da coroide, mesmo sem a realização da
indocianinografia.
Tratamento proposto
Foi, portanto, iniciado monoterapia com Ranibizumabe
e foram programadas visitas mensais no primeiro ano
de tratamento. A paciente obteve resposta satisfatória
já na primeira aplicação, evoluiu com redução de quase
50% da hemorragia nos primeiros 30 dias (Figura 3).
Foi realizado um total de cinco ampolas, sempre
apresentando redução do sangramento e da atividade
da doença de forma expressiva. Após a segunda
aplicação, ainda havia componente hemorrágico
discreto (Figura 4).
Completadas as cinco doses de tratamento, foi atingido
o objetivo traçado na primeira visita. Pode-se observar,
na Figura 5, resolução total da hemorragia e ausência
de líquido sub e/ou intrarretiniano ao OCT. Contudo,
ainda existem exudatos e irregularidades no OCT, talvez
pela gravidade da hemorragia e/ou pólipos e exudatos.
A acuidade visual final foi de 20/200 com posição de
cabeça. A paciente ainda frequenta com assiduidade
o consultório e permanece sem atividade há quatro
meses. Em futuro próximo, irá realizar facectomia
em ambos os olhos, a fim de obter melhora visual
complementar.
A paciente, então, submeteu-se a injeções consecutivas
em intervalos que variaram de quatro a seis semanas,
tendo como objetivo ausência de hemorragia e fluído
sub e/ou intrarretiniano.
Figura 4: Retinografias coloridas (A) e fluoresceínicas (B), do OD,
após duas aplicações de Ranibizumabe. Note diminuição da área do
bloqueio do contraste pela hemorragia.
Figura 3: Retinografias coloridas (A), fluoresceínicas (B) e OCT (C),
do OD, 30 dias após a primeira injeção de Ranibizumabe. Observe
diminuição do quadro hemorrágico e ainda grande volume de
fluído/sangue sub-retiniano nasal à fóvea.
Figura 5: Retinografias coloridas (A), monocromáticas (B),
fluoresceínicas (C) e OCT (D), do OD, após cinco aplicações de
Ranibizumabe. Note ausência de hemorragias e resolução do líquido
sub-retiniano, entretanto observam-se regiões de exudatos em
mácula. No OCT, áreas dos prováveis pólipos (setas vermelhas).
7
10FAQ
(Frequently Asked Questions)
3. Qual é o exame
complementar que vem se
tornando padrão-ouro na
DMRI?
A tomografia de coerência óptica tem mostrado
qualidades imbatíveis no diagnóstico e no
acompanhamento dos pacientes acometidos. É um
exame rápido, reprodutível e não invasivo. Contudo,
a clínica é soberana. Uma cuidadosa anamnese e
aferição da acuidade visual, avaliação dos fatores de
risco associado aos achados clínicos e a angiografia
fluoresceínica, pelo menos no baseline, são essenciais
na condução inicial de cada caso55,56.
1. Quais são os principais
fatores de risco da DMRI?
Dentre os principais fatores de risco associados à DMRI,
podemos enumerar: o aumento da idade, tabagismo,
facectomia prévia e histórico familiar. São fatores de
risco com associações moderadas: elevação do índice
de massa corporal, doença cardiovascular, hipertensão
e fibrinogênio plasmático elevado. Os fatores de risco
considerados fracos são: sexo, etnia, diabetes, cor da
íris, história de doença cerebrovascular e níveis de
triglicérides, HDL e colesterol total no soro41.
2. Todos os tipos de
neovascularizações oculares
podem ser tratados com antiVEGF?
Há um acervo enorme de publicações sobre o
tema, desde o uso do anti-VEGF para tratamento de
neovasos de córnea42 ou glaucoma neovascular43,
membranas coroidianas inflamatórias ou
infecciosas44,45 e membranas neovasculares
idiopáticas46-48. As oclusões venosas da retina49-51 e a
retinopatia diabética52-54 são “as bolas da vez” - com
resultados visuais bastante promissores. Contudo,
no nosso país, com relação à DMRI úmida, os únicos
anti-VEGFs liberados para utilização intraocular são
Pegaptanib e Ranibizumabe.
8
4. Qual a população mais
afetada pela Vasculopatia
Coroidiana Polipoidal (PCV)?
A PCV, inicialmente considerada uma entidade rara,
pode atualmente ser frequentemente diagnosticada
em descendentes asiáticos e africanos. Nos
caucasianos, corresponde a 10% dos casos de DMRI,
ou até 85%, nos casos em que o paciente cursa
com descolamento exudativo e/ou hemorrágico do
epitélio pigmentar57.
5. Qual o tratamento ideal na
PCV?
O tratamento da PCV, como em toda patologia,
deve ser individualizado, levando em consideração
os achados clínicos e de exames complementares.
A PCV é considerada uma forma específica da
DMRI úmida e, por isso, possui boa resposta aos
antiangiogênicos, como é o caso do Ranibizumabe.
A terapia fotodinâmica (PDT) com a verteporfina
também é uma alternativa, principalmente para
os casos com pequenas lesões e ausência de
pólipos subfoveais. Na PCV, mesmo após o PDT,
a teia vascular persiste e frequentemente há
recorrências57,58.
6. Qual é a importância de
tantos testes clínicos (Clinical
Trials) para nós retinólogos?
Novos medicamentos e opções terapêuticas são
amplamente testados em laboratório, estes testes
só podem prever como um remédio vai agir.
Para entender completamente como um novo
medicamento realmente funciona em seres humanos,
ele precisa ser testado em pessoas afetadas pela
doença às quais o medicamento foi concebido para
ajudá-las. Estes testes em humanos (testes clínicos) nos
ajudam a avaliar se o novo medicamento é mais eficaz
e seguro do que os medicamentos ou tratamentos
antigos.
7. Quais as implicações do
estudo CATT (Comparison of
AMD Treatment Trials) na nossa
prática clínica? (Parte1)
Assim como todo estudo sério de degeneração
macular, o CATT59-61 tratava até atingir uma “retina
seca” com seguimento pelo OCT. Se houvesse baixa
visual não justificada, nova hemorragia ou edema com
alteração dos padrões angiofluoresceinográficos, o
paciente deveria ser medicado. Esta deve ser a nossa
meta, uma retina sem líquido e com a anatomia mais
próxima do normal possível.
8. Quais as implicações do
estudo CATT (Comparison of
AMD Treatment Trials) na nossa
prática clínica? (Parte2)
A nossa vida real não é um Trial, a maioria dos
nossos pacientes são submetidos ao esquema PRN
(pro re nata – conforme necessário) ou ao tratar e
estender. No CATT, foi avaliado o Ranibizumabe e o
Bevacizumabe mensais e PRN. O Lucentis® se mostrou
mais capaz em manter melhor visão ao final de dois
anos, assim como uma retina menos espessada. O
número médio de injeções no grupo PRN foi de 12,6
para Ranibizumabe e de 14,1 nos pacientes submetidos
ao Bevacizumabe. O mais importante e crucial no
Avastin® utilizado no estudo foi não fracionamento e a
manipulação da droga padronizada e centralizada. No
Brasil, não é a realidade.
9. E sobre o estudo IVAN
(Alternative treatments to Inhibit
VEGF in Age-Related Choroidal
Neovascularization)?
O estudo IVAN62 é patrocinado pelo National Institute for
Health Research da Inglaterra, e, como o CATT, compara
o Ranibizumabe com o Bevacizumabe. Difere do CATT
na estratégia PRN, se há retratamento, são realizadas
três aplicações mensais e consecutivas; enquanto,
no CATT, somente uma aplicação era realizada. Os
resultados parciais de um ano demonstram que, nos
pacientes tratados com Ranibizumabe, houve ganho
de 7,2 letras em média contra 5,0 no grupo submetido
ao Bevacizumabe. No que tange à segurança sistêmica,
foram dosados os níveis séricos de VEGF, em que a
média foi de redução de 50% naqueles que utilizaram
Bevacizumabe contra apenas 10% nos pacientes de
Ranibizumabe.
10. Qual a importância do
antibiótico para a prevenção
da endoftalmite nas injeções
intravítreas?
Recente artigo publicado no Ophthalmolgy Journal,
por Dr. Lam e seus colaboradores, demonstrou que o
uso de antibiótico tópico logo após o procedimento ou
durante cinco dias após a injeção não apresenta poder
na prevenção da endoftalmite63. Há a necessidade de
repensar a sua utilização, levando em consideração a
resistência bacteriana e sua real necessidade. Cuidados
básicos devem ser tomados durante o procedimento a
fim de evitar complicações64,65.
9
Referências
1. Dorrell M, Uusitalo-Jarvinen H, Aguilar E, Friedlander
M. Ocular neovascularization: basic mechanisms and
therapeutic advances. Surv Ophthalmol 2007; 52 Suppl
1:S3-19.
2. Bressler SB. Introduction: Understanding the role of
angiogenesis and antiangiogenic agents in age-related
macular degeneration. Ophthalmology 2009; 116(10
Suppl):S1-7.
3. Bressler NM, Bressler SB, Congdon NG, et al. Potential
public health impact of Age-Related Eye Disease Study
results: AREDS report no. 11. Arch Ophthalmol 2003;
121(11):1621-4.
4. Jager RD, Mieler WF, Miller JW. Age-related macular
degeneration. N Engl J Med 2008; 358(24):2606-17.
5. Congdon N, O'Colmain B, Klaver CC, et al. Causes and
prevalence of visual impairment among adults in the
United States. Arch Ophthalmol 2004; 122(4):477-85.
6. Friedman DS, O'Colmain BJ, Munoz B, et al. Prevalence
of age-related macular degeneration in the United States.
Arch Ophthalmol 2004; 122(4):564-72.
7. Pascolini D, Mariotti SP, Pokharel GP, et al. 2002
global update of available data on visual impairment:
a compilation of population-based prevalence studies.
Ophthalmic Epidemiol 2004; 11(2):67-115.
8. Rodriguez-Fontal M, Kerrison JB, Alfaro DV, Jablon EP.
Metabolic control and diabetic retinopathy. Curr Diabetes
Rev 2009; 5(1):3-7.
9. Liew G, Mitchell P, Wong TY. Systemic management of
diabetic retinopathy. Bmj 2009; 338: b441.
10. Abuissa H, Bel DS, O'Keefe J H, Jr. Strategies to prevent
type 2 diabetes. Curr Med Res Opin 2005; 21(7): 1107-14.
11. Malerbi DA, Franco LJ. Multicenter study of the
prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose
tolerance in the urban Brazilian population aged 30-69 yr.
The Brazilian Cooperative Group on the Study of Diabetes
Prevalence. Diabetes Care 1992; 15(11): 1509-16.
12. Escariao PH, Arantes TE, Figueiroa Filho NC, et al.
[Epidemiology and regional differences of diabetic
retinopathy in Pernambuco, Brazil]. Arq. Bras. Oftalmol.
2008; 71(2):172-5.
13. Gilbert C. Retinopathy of prematurity: a global
perspective of the epidemics, population of babies at
risk and implications for control. Early Hum Dev 2008;
84(2):77-82.
14. Rubinstein A, Alcocer L, Chagas A. High blood pressure
in Latin America: a call to action. Ther Adv Cardiovasc Dis
2009; 3(4):259-85.
15. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the
prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res
Clin Pract 2009.
16. Lee DE, Cooper RS. Recommendations for global
hypertension monitoring and prevention. Curr Hypertens
Rep 2009; 11(6):444-9.
17. Remky H, Amalric P. [History of photosurgery of the
eye]. Gesnerus 1990; 47 Pt 1:67-81.
18. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic
retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy
Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. The Diabetic
Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1981;
88(7):583-600.
19. Four risk factors for severe visual loss in diabetic
retinopathy. The third report from the Diabetic
Retinopathy Study. The Diabetic Retinopathy Study
Research Group. Arch Ophthalmol 1979; 97(4):654-5.
20. Tasman W, Magargal LE, Augsburger JJ. Effects of
argon laser photocoagulation on rubeosis iridis and angle
neovascularization. Ophthalmology 1980; 87(5):400-2.
21. Patan S. Vasculogenesis and angiogenesis as
mechanisms of vascular network formation, growth and
remodeling. J Neurooncol 2000; 50(1-2):1-15.
10
22. Patan S. Vasculogenesis and angiogenesis. Cancer
Treat Res 2004; 117:3-32.
23. Miller JW, Adamis AP, Aiello LP. Vascular endothelial
growth factor in ocular neovascularization and
proliferative diabetic retinopathy. Diabetes Metab Rev
1997; 13(1):37-50.
24. Kvanta A. Ocular angiogenesis: the role of growth
factors. Acta Ophthalmol Scand 2006; 84(3):282-8.
25. Ruiter DJ, Schlingemann RO, Westphal JR, et al.
Angiogenesis in wound healing and tumor metastasis.
Behring Inst Mitt 1993(92):258-72.
26. Ferrara N, Chen H, Davis-Smyth T, et al. Vascular
endothelial growth factor is essential for corpus luteum
angiogenesis. Nat Med 1998; 4(3):336-40.
27. Yano K, Brown LF, Detmar M. Control of hair growth
and follicle size by VEGF-mediated angiogenesis. J Clin
Invest 2001; 107(4):409-17.
28. Kiefer FN, Neysari S, Humar R, et al. Hypertension and
angiogenesis. Curr Pharm Des 2003; 9(21):1733-44.
29. Miller JW, Adamis AP, Shima DT, et al. Vascular
endothelial growth factor/vascular permeability factor
is temporally and spatially correlated with ocular
angiogenesis in a primate model. Am J Pathol 1994;
145(3):574-84.
30. Argon laser scatter photocoagulation for prevention
of neovascularization and vitreous hemorrhage in
branch vein occlusion. A randomized clinical trial. Branch
Vein Occlusion Study Group. Arch Ophthalmol 1986;
104(1):34-41.
31. Aiello LM, Wand M, Liang G. Neovascular glaucoma
and vitreous hemorrhage following cataract surgery in
patients with diabetes mellitus. Ophthalmology 1983;
90(7):814-20.
32. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic
retinopathy: the second report of diabetic retinopathy
study findings. Ophthalmology 1978; 85(1):82-106.
33. Ambati J, Ambati BK, Yoo SH, et al. Age-related macular
degeneration: etiology, pathogenesis, and therapeutic
strategies. Surv Ophthalmol 2003; 48(3):257-93.
34. Missotten T, Baarsma GS, Kuijpers RW, et al.
Somatostatin-related therapeutics in ophthalmology:
a review. J Endocrinol Invest 2005; 28(11 Suppl
International):118-26.
35. Emerson MV, Lauer AK. Emerging therapies for
the treatment of neovascular age-related macular
degeneration and diabetic macular edema. Bio Drugs
2007; 21(4):245-57.
36. Sherris D. Ocular drug development--future directions.
Angiogenesis 2007; 10(2):71-6.
37. Ahmadi MA, Lim JI. Pharmacotherapy of age-related
macular degeneration. Expert Opin Pharmacother 2008;
9(17):3045-52.
38. Beutel J, Rudolf M, Grisanti S. Current and future
therapies for age-related macular degeneration. Expert
Opin Emerg Drugs 2009; 14(2):341-62.
39. Bressler NM. Antiangiogenic approaches to agerelated macular degeneration today. Ophthalmology
2009; 116(10 Suppl):S15-23.
40. Tolentino MJ. Current molecular understanding
and future treatment strategies for pathologic ocular
neovascularization. Curr Mol Med 2009; 9(8): 973-81.
41. Chakravarthy U, Wong TY, Fletcher A, et al. Clinical risk
factors for age-related macular degeneration: a systematic
review and meta-analysis. BMC Ophthalmol;10:31.
42. Hosseini H, Nowroozzadeh MH, Salouti R, Nejabat M.
Anti-VEGF therapy with bevacizumab for anterior segment
eye disease. Cornea;31(3):322-34.
43. Horsley MB, Kahook MY. Anti-VEGF therapy for
glaucoma. Curr Opin Ophthalmol; 21(2):112-7.
46. Ouhadj O, Degheb N, Idir S, et al. [Intravitreal
ranibizumab injection for the treatment of idiopathic
choroidal neovascularisation in young patients.]. J Fr
Ophtalmol.
47. Hamoudi H, Sorensen TL. Effect of intravitreal
ranibizumab in the treatment of peripapillary choroidal
neovascularisation. J Ophthalmol;2011:602729.
48. Carneiro AM, Silva RM, Veludo MJ, et al. Ranibizumab
treatment for choroidal neovascularization from causes
other than age-related macular degeneration and
pathological myopia. Ophthalmologica; 225(2):81-8.
49. Heier JS, Campochiaro PA, Yau L, et al. Ranibizumab
for macular edema due to retinal vein occlusions: longterm follow-up in the HORIZON trial. Ophthalmology;
119(4):802-9.
50. Campochiaro PA, Brown DM, Awh CC, et al. Sustained
benefits from ranibizumab for macular edema following
central retinal vein occlusion: twelve-month outcomes of
a phase III study. Ophthalmology; 118(10):2041-9.
51. Brown DM, Campochiaro PA, Bhisitkul RB, et al.
Sustained benefits from ranibizumab for macular edema
following branch retinal vein occlusion: 12-month
outcomes of a phase III study. Ophthalmology;
118(8):1594-602.
52. Glassman AR, Stockdale CR, Beck RW, et al. Evaluation
of masking study participants to intravitreal injections in a
randomized clinical trial. Arch Ophthalmol; 130(2):190-4.
53. Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, et al. Ranibizumab
for diabetic macular edema: results from 2 phase III
randomized trials: RISE and RIDE. Ophthalmology;
119(4):789-801.
54. Kumar B, Gupta SK, Saxena R, Srivastava S. Current
trends in the pharmacotherapy of diabetic retinopathy. J
Postgrad Med; 58(2):132-9.
55. Eter N, Bindewald A, Roth F, Holz FG. [OCT in
age-related macular degeneration. Findings, usage in
clinical routine, and assessment of treatment outcome].
Ophthalmologe 2004; 101(8):794-803.
56. Regatieri CV, Branchini L, Duker JS. The role of
spectral-domain OCT in the diagnosis and management
of neovascular age-related macular degeneration.
Ophthalmic Surg Lasers Imaging; 42 Suppl:S56-66.
57. Coppens G, Spielberg L, Leys A. Polypoidal choroidal
vasculopathy, diagnosis and management. Bull Soc Belge
Ophtalmol (317):39-44.
58. Yuzawa M. [Polypoidal choroidal vasculopathy]. Nihon
Ganka Gakkai Zasshi; 116(3):200-31; discussion 32.
59. Martin DF, Maguire MG, Ying GS, et al. Ranibizumab
and bevacizumab for neovascular age-related macular
degeneration. N Engl J Med;364(20):1897-908.
60. Martin DF, Maguire MG, Fine SL, et al. Ranibizumab and
Bevacizumab for Treatment of Neovascular Age-related
Macular Degeneration: Two-Year Results. Ophthalmology;
119(7):1388-98.
61. Grunwald JE, Daniel E, Ying GS, et al. Photographic
Assessment of Baseline Fundus Morphologic Features in
the Comparison of Age-Related Macular Degeneration
Treatments Trials. Ophthalmology.
62. Chakravarthy U, Harding SP, Rogers CA, et al.
Ranibizumab versus Bevacizumab to Treat Neovascular
Age-related Macular Degeneration: One-Year Findings
from the IVAN Randomized Trial. Ophthalmology;
119(7):1399-411.
63. Cheung CS, Wong AW, Lui A, et al. Incidence of
Endophthalmitis and Use of Antibiotic Prophylaxis after
Intravitreal Injections. Ophthalmology.
64. Jager RD, Aiello LP, Patel SC, Cunningham ET, Jr. Risks
of intravitreous injection: a comprehensive review. Retina
2004; 24(5):676-98.
65. Aiello LP, Brucker AJ, Chang S, et al. Evolving guidelines
for intravitreous injections. Retina 2004; 24(5 Suppl):S3-19.
44. Neri P, Lettieri M, Fortuna C, et al. Inflammatory
choroidal neovascularization. Middle East Afr J
Ophthalmol 2009; 16(4):245-51.
45. Gulati N, Forooghian F, Lieberman R, Jabs DA.
Vascular endothelial growth factor inhibition in uveitis: a
systematic review. Br J Ophthalmol;95(2):162-5.
10
Tratamento de DMRI neovascular: Guia para injeção intravítrea assépticas1
A técnica asséptica deve ser observada durante a montagem da bandeja, preparação anestésica e preparação e administração do medicamento.
Este procedimento deve ser realizado por um oftalmologista qualificado com experiência na administração de injeções intravítreas. Alem dos
procedimentos descritos abaixo, orientações de injeção intravítrea específicas da sua clínica devem ser seguidas.
Procedimentos pré-injeção
Provisões de injeção
Instruir o paciente a aplicar colírios
antimicrobianos de largo espectro no
olho afetado 4 vezes ao dia por 3 dias
antes do tratamento
Antes de começar, assepticamente reunir as seguintes prestações:
Luvas cirúrgicas estéreis
Colírios antimicrobianos
Almofadas estéreis 4 x 4
Espéculo palpebral
Agente de dilatação pupilar
Batas oftalmológicas estéreis
Solução de iodopovidona 10%
Paquímetro Estéril
Colírio de iodopovidona 5%
Procedimentos de injeção
1
3
4
2
1. Dilatar a pupila.
2. Aplicar anestesia tópica, e
administrar colírio antimicrobianos
de amplo espectro.
5
3. Aplicar a solução de
iodopovidona 10% para a pele
periocular, pálpebras, cílios e
colocar bata estéril sobre o olho.
6
5. Instilar colírio oftálmico de
iodopovidona 5%, e aguarde
90 segundos.
8
6. Lavar os olhos com solução salina
oftálmica.
9
4. Insira espéculo palpebral estéril.
7
7. Orientar o paciente a olhar em outra direção do local da
injeção. Marcar um local de injeção em uma área 3,5mm a 4,0
mm posterior ao limbus, evitando o meridiano horizontal e
mirando em direção ao centro do globo.
Procedimentos pós-injeção
Descarte os materiais de injeção
adequadamente e prepare uma avaliação
de acompanhamento
Avaliar a percepção à luz, descobertas
oftalmoscópias indiretas, e pressão intraocular imediatamente após a injeção
8. Lentamente aplicar o volume da
injeção, em seguida retirar a agulha
lentamente.
9. Administrar colírio antimicrobiano
de amplo espectro.
Gire o local escleral para injeções
intravítreas posteriores de modo
que o mesmo local não seja injetado
repetidamente
Referência: 1. Aiello LP, Brucker AJ, Chang S, et al. Evolving guidelines for intravitreous injections. Retina. 2004;24:S3-S19.
Antes de recitar LUCENTIS®, favor consultar a informação de receituário completa no seu país.
LUCENTIS® é uma marcar registrada da Genentech, Inc.
Instruir o paciente a aplicar o colírio
antimicrobiano de largo espectro no olho
tratado 4 vezes ao dia por 3 dias após o
tratamento
Instrua o paciente a relatar imediatamente
quaisquer sinais de inflamação ou infecção,
tais como dor ocular ou desconforto,
agravamento da vermelhidão dos olhos,
sensibilidade a alterações leves, flocos
vítreos, ou mudanças na visão
Monitorar o paciente durante a semana
seguinte a injeção para permitir o
tratamento adiantado no caso de uma
infecção
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MATERIAL PRODUZIDO EM AGOSTO/2012. ACESSE: WWW.PORTAL.NOVARTIS.COM.BR/LUCENTIS
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LC CASO CLINICO 10 FAQ 2 0,01 0312BR