A doença periodontal como mecanismo de indução ao parto

A doença periodontal como mecanismo de indução ao parto
prematuro de crianças com baixo peso
Carlos Marcelo da S. Figueredo ( [email protected] )
- PhD em Periodontia e Química Clínica pelo Karolinska Institute - Suécia;
- Professor Adjunto da UERJ e UNIGRANRIO;
- Coordenador da Especialização em Periodontia da PUC-RJ
Janaína Nunes Sampaio
- Instituto de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (IOPUC-RJ)
Ricardo Guimarães Fischer
- Prof. Disciplina Periodontia da UERJ
- Doutor em Periodontia pela Univ. Lünd, Suécia
- Diretor Cultural da SOBRAPE
- Direor da Revista PERIODONTIA, da SOBRAPE
O objetivo do presente estudo foi avaliar os mecanismos de indução que levam ao parto
prematuro de crianças de baixo peso, buscando uma correlação com a doença periodontal.
Estudos recentes mostram apenas uma associação entre as duas condições e possíveis linhas
patogênicas em comum não tem sido convicentemente demonstradas. Mediadores
inflamatórios que ocorrem nas doenças periodontais, como a interleuquina 1, o fator de
necrose tumoral e a prostaglandina, também possuem uma participação importante na
iniciação do trabalho de parto, sendo considerados mecanismos biologicamente plausíveis que
podem ligar as duas condições. A revisão da literatura possibilitou a conclusão de que a
infecção, por si só, é um fator de risco importante, podendo a doença periodontal ser incluída
como um fator de risco de extremo valor para o mecanismo de indução do parto prematuro de
crianças de baixo peso. A presença de células inflamatórias durante a inflamação periodontal
elevando as concentrações de prostaglandina, enzimas proteolíticas, e citoquinas próinflamatórias podem funcionar como um importante fator de risco para o parto prematuro de
crianças com baixo peso.
1. Introdução
A reação inflamatória causada pela doença periodontal vem sendo associada ao aumento do
risco de se desenvolver outras doenças inflamatórias crônicas, como artrite reumatóide,
gromerulonefrite, aterosclerose e doenças obstrutivas pulmonares crônicas (Scannapienco et
al. (1998). A doença periodontal também tem sido associada ao nascimento prematuro de
crianças de baixo peso (Offenbacher et al. 1995).
A definição internacional para nascimento de crianças com baixo peso, adotada pela 29ª
Assembléia Mundial de Saúde em 1976, é um peso de nascimento menor do que 2500g
(Andrews et al. 1995). O nascimento abaixo do peso pode ser o resultado tanto de um curto
período gestacional, quanto de um retardo no crescimento intrauterino. A gestação normal para
humanos é de 40 semanas. São considerados prematuros, períodos gestacionais abaixo de 37
semanas (World Health Organization 1975). Geralmente, a maioria dos nascimentos
prematuros são também recém-natos de baixo peso. Didaticamente, é importante a distinção
entre prematuros de baixo peso e retardamento no crescimento intrauterino, porém uma
definição padrão para retardo intrauterino é difícil de se achar (Willians & Offenbacher 2000). A
definição atualmente utilizada para considerar um infanto de baixo peso, mas não prematuro,
seria um peso de nascimento menor do que 2500g com um período gestacional igual ou maior
do que 37 semanas.
O nascimento prematuro é usualmente o resultado de uma das 4 abrangentes áreas do
diagnóstico em obstetrícia: 1) trabalho de parto prematuro, 2) ruptura prematura da membrana,
3) complicações maternas e 4) complicações fetais (Main 1988).
Entre estes 4 fatores, o trabalho de parto prematuro e a ruptura prematura da membrana
podem ser causados pela reação inflamatória proveniente de infecções. Supostamente entre
elas a doença periodontal pode ser considerada.
Sendo assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar os mecanismos de indução que levam
ao parto prematuro de crianças de baixo peso, buscando uma correlação com a doença
periodontal .
2. Revisão da literatura
2.1 Distribuição Mundial da Prevalência de Crianças de Baixo Peso
A Ásia apresenta a maior prevalência de crianças de baixo peso no mundo, atingindo 15% dos
infantos. A média de peso do recém-nato é de 2900g. Em 2º lugar, encontram-se a África e
América do Sul, onde a média de baixo peso é aproximadamente 11% (média de peso em
torno de 3000g). A Austrália e América do Norte apresentam prevalências baixas, entre 6 e 7%,
com uma média de peso do infanto de 3200g. A Europa apresenta uma grande variação para o
nascimento de crianças de baixo peso (4 - 12%, com média de peso de 3200g). Os custos
mundiais para o tratamento deste problema são enormes e o entendimento dos fatores prédisponentes e das causas do nascimento prematuro de crianças de baixo peso são importantes
alvos nos programas de controle de saúde (para revisão, ler Willians et al. 2001).
2.2 Fatores de Risco na Indução de Parto Prematuro
O prematuro de baixo peso é o resultado final de alterações num sistema contínuo e estável. A
determinação dos fatores envolvidos no nascimento de crianças de baixo peso é de difícil
entendimento pela complexidade da natureza sistêmica de desenvolvimento fetal e das
repentinas iniciações do trabalho de parto. São considerados como de risco os seguintes
fatores: genético, demográfico e psicossocial, obstétricos, nutrição, infecção, exposição tóxica,
e cuidado pré-natal (Willians et al. 2001). No presente estudo foi analisado apenas o efeito da
infecção como fator de risco.
2.3 Mecanismos Envolvidos no Trabalho de Parto
2.3.1 Fisiologia do Trabalho de Parto
O parto é caracterizado por contrações uterinas coordenadas, que levam a uma dilatação do
colo do útero e finalmente, a expulsão do feto. Alguns dos mecanismos envolvidos no trabalho
de parto estão resumidos na Figura 1.
Em termos de parto normal, a rotura da membrana ocorrerá depois da iniciação das
contrações. Os mecanismos envolvidos na iniciação do trabalho de parto em mulheres não são
totalmente conhecidos (Schellenberg & Liggins 1994). No entanto, prostaglandinas parecem
exercer um papel inicial neste processo, sendo que a prostaglandina E2 pode ser usada para
induzir o parto em humanos.
Os eventos iniciais identificados no trabalho de parto são o aumento da biodisponibilidade da
prostaglandina F2 a, e um aumento na concentração de receptores para o hormônio ocitocina
(Chard 1991). O último parece ser estimulado pelo aumento dos níveis de prostanoídes,
possivelmente de prostaglandina E2. O precursor obrigatório para a síntese de prostanoíde é o
ácido araquidônico livre (Schellenberg & Liggins, 1994). A concentração deste ácido aumenta
no fluído amniótico durante o trabalho de parto espontâneo. Ele também induz o aborto ou o
trabalho de parto, quando injetado no fluído amniótico. As membranas fetais contém fosfolipase
A2, que podem separar o ácido araquidônico dos fosfolipídios. Tem sido sugerido que, fontes
bacterianas de fosfolipase A2 podem ser importantes na indução do parto prematuro (Bejar et
al. 1981).
A ocitocina é um dos agentes mais potentes para a estimulação da contração uterina (Mitchell
& Chibbar 1995). Tanto o aumento de receptores para ocitocina durante o parto quanto o
alargamento da cérvix e do miométrio, parecem ser iniciados por um refluxo neurogênico
direcionado para a neurohipófise da glândula pituitária agindo como um feedback positivo para
a produção de ocitocina (Chard 1994).
Tem sido postulado que a taxa de estrogênio - progesterona, que aumenta gradativamenteaté
o final da gravidez, é o resultado de uma atividade do miométrio, demonstrando uma grande
contratilidade; porém a progesterona é inibida durante o curso da gravidez, inibindo o processo
de contração uterina (Romero & Mazor, 1988).
2.3.2 Mecanismos Envolvidos no Parto Prematuro
Cinco pontos tem sido mais utilizados para ajudar na discussão sobre os possíveis
mecanismos envolvidos com o parto pretermo. Eles são: (1) os processos fisiológicos normais
que acontecem cedo demais; (2) infecção, (3) inflamação; (4) hemorragia; (5) isquemia
placentária e stress (Lockwood 1995). Os últimos quatro são usados para ilustrar o crescimento
de evidências da existência de métodos alternativos de ativação deste mecanismo, que levam
para caminhos comuns na iniciação do parto (Romero & Mazor 1988). Como o objetivo desta
revisão foi de avaliar a relação patogênica da periodontite com o nascimento de prematuros
com baixo peso, apenas os mecanismos envolvidos na infecção e na inflamação foram
analisados.
Figura 1- Esquema simplificado dos possíveis mecanismos envolvidos no trabalho de parto
prematuro e ruptura prematura de membrana
2.3.2.1 Inflamação e Infecção
Existem evidências ligando a infecção maternal com o parto prematuro (Romero & Mazor 1988,
Andrews et al. 1995). A colonização vaginal por espécies de bacteroides tem sido associada
com um aumento de 60% do risco de parto prematuro (Minkoff et al. 1984). Infecções no trato
genito-urinário tem sido associadas com complicações na gravidez durante muitos anos.
Infecções subclínicas também tem sido demonstradas estarem ligadas ao nascimento precoce
(Gibbs et al. 1992). O uso de metronidazol e eritromicina para tratar de mulheres com vaginite
bacteriana tem demonstrado reduzir as taxas de nascimento prematuro (John et al. 1995). Por
outro lado, McDonald et al. (1997) não demonstraram uma redução na taxa de nascimento
prematuro após o uso de antibióticos, exceto em mulheres com história prévia de parto
prematuro.
Pesquisas envolvendo uma desordem específica da gravidez chamada pré-eclâmpsia, têm
demonstrado que a gravidez normal, por si só, está associada a alterações inflamatórias
bastante similares às encontradas em septicemia, onde um aumento dos níveis de TNFa e
interleuquina-6 pode ser observado (Sacks et al. 1998).
O conhecimento atual dos eventos que envolvem o trabalho de parto normal e dos
mecanismos que ligam fatores de risco conhecidos para nascimento precoce de crianças de
baixo peso, sugerem fortemente que as prostaglandinas e as citoquinas pró-inflamatórias
possuem um papel importante na iniciação do processo (Williams et al. 2000). Devido a relação
próxima entre inflamação e infecção, parece que alterações nos níveis de mediadores
inflamatórios como resultado de uma resposta do hospedeiro contra agentes infecciosos, pode
representar o mecanismo-chave através do qual a infecção é associada ao parto prematuro de
crianças de baixo peso. Assim, um aumento dos níveis de citoquinas derivadas da mãe ou do
feto, como por exemplo, TNF-a, pode levar a um aumento da expressão da IL-6, resultando na
produção de prostanoídes. Como via alternativa, tanto os neutrófilos, quanto vários organismos
gram negativos produzem a enzima fosfolipase A2, que hidroliza o ácido araquidônico, que por
sua vez, regula a síntese de prostanoídes (para revisão, ler Willians et al. 2001). O TNF-a e a
IL-6 têm sido demonstrados, in vitro, terem a capacidade de atravessar a membrana fetal
humana (Kent et al. 1994). Apesar de ser difícil extrapolar estes resultados para situações in
vivo, é plausível que, infecções do trato genito-urinário possam influenciar a imunidade feto
placentária.
Um mecanismo alternativo poderia envolver um desafio mais direto da bactéria periodontal
e/ou de seus produtos. Uma disseminação pelo líquido amniótico pode ser causada tanto pelo
sistema sangüíneo, através de bacteremias transitórias ou pelo fato da bactéria ser introduzida
na vagina pela prática do sexo orogenital, e então, entrar no fluído genital. Algumas evidências
para este mecanismo mais direto são provenientes do estudo de Hill (1993), no qual bactérias
foram cultivadas do líquido amniótico de mulheres com membranas intactas. Uma alta
proporção de fluídos eram positivos para Fusobacterium nucleatum, que é uma bactéria
anaeróbia gram negativa, freqüentemente encontrada em infeção periodontal, porém,
normalmente ausente na microflora vaginal (Hill 1993).
3. Doença Periodontal
A possibilidade de que a doença periodontal possa ser importante com relação ao nascimento
precoce tem origem nos estudos de Offeenbacher et al. (1995). A condição de aumento da
inflamação gengival durante a gravidez é conhecido há muitos anos (Williams et al. 2000).
Existem sugestões de que este fato esteja relacionado a uma imunossupressão no segundo
trimestre de gravidez (Lopatin et al. 1980). O periodonto infiltrado também pode ser
considerado como reservatório tanto para produtos microbianos quanto para mediadores
inflamatórios. Níveis locais de prostaglandinas E2 e níveis locais e sistêmicos de TNFa, tem
sido demonstrados estarem aumentados na periodontite (Moss et al. 1995). Experimentos em
animais nos quais hamsters grávidas foram infectadas com Porphyromonas gengivalis, uma
bactéria gram negativa freqüentemente associada a periodontite, tem demonstrado uma
associação significante entre o aumento dos níveis de prostaglandinas E2 e TNFa com o
retardo de crescimento fetal. Tais resultados sugerem que a infecção por Porphyromonas
gingivalis pode afetar a gravidez em humanos (Collins et al. 1994).
Offenbacher et al. (1995) analisaram a possibilidade da infecção periodontal funcionar como
fator de risco para o nascimento prematuro de criança de baixo peso. 124 mães grávidas, ou
no período pós parto, foram avaliadas quanto à prevalência de infecção periodontal. Casos de
crianças prematuras de baixo peso foram definidos como crianças com menos de 2500g e
período gestacional abaixo de 37 semanas. As crianças foram subdivididas em trabalho de
parto prematuro ou ruptura prematura da membrana. Os dados indicaram que a doença
periodontal representa um fator de risco previamente não reconhecido e clinicamente
significante para nascimento de crianças prematuras de baixo peso como conseqüência tanto
do trabalho de parto prematuro quanto de uma ruptura prematura da membrana.
Dasanayake (1998) analisou a relação de saúde periodontal em mulheres grávidas como um
possível fator de risco para crianças de baixo peso. Cinqüenta e cinco mulheres grávidas foram
comparadas com 55 mulheres não grávidas. Foi avaliada a hipótese de que uma higiene oral
deficiente em mulheres grávidas poderia ser um fator de risco para o nascimento prematuro de
criança de baixo peso. O estudo concluiu que uma saúde periodontal deficiente da mãe é um
fator de risco potencial e independente para o nascimento prematuro de criança de baixo peso.
4. Discussão
A hipótese de que a doença periodontal poderia funcionar como um possível indutor ao parto
prematuro de crianças de baixo peso foi apresentada nesta revisão. Entre as possíveis vias de
indução, o processo de infecção parece ter uma estreita ligação com as alterações causadas
pela doença periodontal (Brocklehurst 1999).
A presença de vários fatores de risco, interagindo no desencadeamento no processo de
indução de parto, é um fato preponderante. A placa bacteriana e a deficiência na higiene oral
funcionam como agentes diretos para a instalação e propagação dos problemas periodontais,
sendo a infecção o fator de risco que mais justifica a inter-relação entre trabalho de parto
prematuro e a periodontite (Willians et al. 2000).
No mecanismo de trabalho prematuro, existe uma infecção previamente instalada, que por
ação de endotoxinas, bactérias orais ou outros fatores microbiológicos desencadeiam um
processo inflamatório, processo este também presente na periodontite. Uma vez instalada, a
inflamação promoverá o aumento de citoquinas pró-inflamatórias, assim como a ativação de
células como macrófagos e neutrófilos (Lopatin et al. 1980). Estes elementos citados são
também caracterizados nos processos das periodontopatias. Durante o desenvolvimento desta
inflamação podem ocorrer interferências de fenômenos como os da hemorragia ou isquemia
placentária. Logo, a ativação destas células irá desencadear a produção de enzimas também
presentes na periodontite, que juntamente com a ação do TNFa, levará a produção de
prostanóide (Kent et al. 1994). Em níveis elevados, os prostanóides podem desenvolver uma
contração uterina, caracterizando um trabalho de parto prematuro; ou sob a ação de proteases
poderá levar a uma ruptura prematura da membrana (Bejar et al. 1981). Já foi demonstrado
que o aumento nos níveis de prostaglandina, principalmente a prostaglandina E2, está descrito
na evolução da periodontite, onde a mesma eleva o processo de reabsorção óssea. Assim, a
semelhança entre os processos da periodontite e infecção são interessantes e a presença da
prostaglandina para tais processos é extremamente importante (Williams & Offembacher 2000).
Sendo assim, podemos concluir que a infecção é um fator de risco importante. Dessa forma, a
doença periodontal pode ser incluída como um fator de risco de extremo valor para o
mecanismo de indução do parto prematuro em crianças de baixo peso. A presença de células
inflamatórias durante a inflamação periodontal, elevando a concentração de prostaglandina, e
enzimas proteolíticas são fundamentais para o início do trabalho de parto prematuro.
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