Mensagem do Presidente

SOBRAGE
SOCIEDADE BRASILEIRA DE GINECOLOGIA ENDÓCRINA
Nº20 • ANO VI • SETEMBRO 2004
Mensagem do Presidente
frente com 103, 78 e 52 casos para cada 100.000
Os índios brasileiros além das feições orientais têm o
mulheres. Os estados do centro, Minas Gerais,
corpo glabro dos orientais indicativo de baixo teor de
Mato Grosso do Sul e Espírito Santo, comparecem
androgênios ou/e reduzido nível de receptores tanto
no segundo grupo com 44, 42 e 40 casos
respectivamente.Em seguida vem Pernambuco com
para os estrogênios quanto para os androgênios.
Por outro lado, a elevada incidência da patologia no
34, Goiás com 32, Paraná com 31 e Rio Grande do
sul e sudeste deve estar associada à herança
Norte com 27 por 100.000 mulheres. O Ceará e o
européia que predomina na região.
Mato Grosso, que fazem fronteira com a Amazônia,
predominância do Rio sobre São Paulo poderia ser
já apresentam uma incidência mais baixa (26 e 24
explicada em parte pela influência benéfica da forte
casos respectivamente).
A Bahia com uma
presença japonesa em São Paulo, praticamente
população predominantemente negra ou mulata se
ausente no Rio de Janeiro. Do mesmo modo a
apresenta com apenas 20 casos e Sergipe com 18
elevada incidência em Pernambuco (34 casos)
O Câncer de Mama no Brasil:
A Influência da Geografia e da Etnia
para 100.000 mulheres. A Paraíba comparece com
comparada à da Bahia (20 casos) ou a da Amazônia
15 e Alagoas com 13.
Os estados que compõem a Amazônia apresentam
(média de 6 casos) poderia ser explicada pela
Elsimar Coutinho
A
herança holandesa que dominou o estado durante
Entre os muitos fatores que exercem influência
as incidências menores, todas abaixo de 10 casos
sobre a incidência de câncer, os primeiros que
por 100.000. O Piauí e o Amazonas com 9, Roraima
mais de uma década.
As grandes diferenças na incidência de câncer de
merecem consideração são a geografia e a etnia. A
com 8, o Maranhão e o Pará com 7 casos cada um.
mama observadas entre os países e nas diversas
importância dos dois fatores é especialmente
Rondônia comparece com 6, o Acre e Tocantins com
regiões do Brasil assumem enorme importância na
notável no câncer de mama cuja incidência varia de
5 cada um, e, finalmente, o Amapá com 3 casos por
avaliação do risco individual sobretudo em pacientes
menos de 50 por 100.000 mulheres no Japão para
idosas nas quais o risco é maior. Certamente que
80/100.000 na Colômbia e 220 por 100.000
100.000 mulheres.
Aparentemente a baixa incidência de câncer de
numa população como a carioca um aumento de
mulheres nos Estados Unidos. Na América do Norte
mama na região amazônica se compara a incidência
20% no risco de desenvolver câncer de mama
a incidência superior a 200/100.000 se aplica
dos países orientais e pode ser atribuída à
representa um aumento de mais de 20 casos por
apenas às mulheres brancas de etnia anglo-
predominância de sangue indígena na população.
100.000 mulheres enquanto que o mesmo aumento
saxônica. Nas negras é 20% menor e naquelas
de 20% na Amazônia representaria apenas 1 caso
Roraima
Amapá
classificadas como hispânicas a incidência cai para
por 100.000 mulheres.
quase a metade. As índias e as sino-americanas de
Amazonas
primeira geração apresentam a incidência mais
baixa.
No Brasil, país continental cuja população apresenta
Pará
Maranhão
Ceará
Paraíba
Piauí
Pernambuco
Acre
Alagoas
Sergipe
Tocantins
Rondônia
Bahia
Mato Grosso
uma complexa variedade racial graças à
observa no resto do mundo. De acordo com dados
Minas Gerais
a influência da imigração européia é maior. Rio de
Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul saem na
Espírito Santo
Mato Grosso do Sul
São Paulo
Rio de Janeiro
Paraná
do Ministério da Saúde os estados onde a incidência
de câncer é mais elevada estão no sul do país onde
Distrito
Federal
Goiás
miscigenação, os dois fatores se associam para
oferecer um quadro bastante coerente com o que se
Rio Grande
do Norte
Sta. Catarina
Rio Grande
do Sul
1. www.inca.gov.br
2. Vogel VG. Epidemiology of Breast Cancer. Em “The Breast”, Vo. 1. K.L. Bland e
E.M. Copeland. III Edição, pg. 341-354. Saunders, St. Louis, 2004.
3. W.R. Miller. Estrogen and Breast Cancer. Springer-Verlag, Heidelberg, 1996.
Taxa de Câncer de Mama na População
Estado
Amapá
3,63
Tocantins
5,44
Acre
5,54
Rondônia
6,88
Pará
7,29
Maranhão
7,59
Roraima
8,86
Amazonas
9,58
Piauí
9,76
Alagoas
13,49
Paraíba
15,09
Sergipe
18,33
Bahia
20,09
Mato Grosso
24,26
Ceará
26,16
Rio Grande do Norte
27,22
Santa Catarina
30,56
Paraná
31,13
Goiás
32,95
Pernambuco
34,69
Espírito Santo
40,44
Mato Grosso do Sul
42,93
Minas Gerais
44,01
Rio Grande do Sul
52,20
São Paulo
78,69
Rio de Janeiro
103,89
Estrogênios e Câncer de Mama: Uma Visão Atual
Hugo Maia Filho
Pesquisador Chefe, CEPARH, Salvador, Bahia.
citocininas e prostaglandinas.
Entre as citocininas
estudadas, a interleucina6(IL-6) é que revelou ser o
mais importante ativador do gene da aromatase no
tecido mamário, e como sabemos esta citocinina é
produzida pelos monocitos e macrofagos ativados.
Estas células inflamatórias podem ter um papel
importante na progressão do câncer de mama por
serem fontes importantes de IL-6 para estimular a
atividade das aromatases no tecido mamário,
aumentando assim os níveis de estradiol dentro do
tumor maligno. Estes dados mostraram também que os
níveis intratumorais de estrogênios dependem mais de
2
Durante muitos anos a administração de estrogênios foi
fatores locais como os níveis de interleucina e
considerada um fator de risco para o desenvolvimento
aromatase do que dos níveis sistêmicos destes. De
do carcinoma de mama. Recentemente, entretanto,
fato, estudos recentes têm mostrado que os níveis de
tanto estudos observacionais como ensaios clínicos
estradiol no câncer de mama são os mesmos em
como o WHI, (o braço dos estrogênios isolados),
tumores removidos de pacientes na pré- e pós-
mostraram que o uso prolongado de estrogênios
menopausa, ou de pacientes usando ou não TH. As
isolados, inclusive por 25 anos, não aumentava o risco
observações de que os níveis sanguíneos de
de desenvolver câncer de mama. No estudo WHI
estrogênios não afetam os níveis intratumorais destes
inclusive, houve uma redução na incidência deste que
são reconfortantes, pois estão de acordo com os dados
quase atingiu significância estatística. Estes resultados
recentes de que o uso de estrogênios isolados não está
são certamente animadores, pois mostram que o
associado com um aumento de risco de câncer de
pequeno aumento do risco está associado somente ao
mama, podendo estar até relacionado com uma
uso do progestógeno, e mesmo assim quando
diminuição deste risco. Estudos recentes têm mostrado
utilizados por mais de cinco anos. O fato de que o uso
que os níveis de IL-6 no sangue aumentam com a idade
de estrogênios isolados não aumenta o risco de câncer
da paciente e que a administração de estrogênios
de mama, podendo até reduzi-lo, está de acordo com
diminui os níveis destes na circulação. Isto sugere que
vários estudos recentes de biologia molecular, que
o uso de estrogênios isolados na menopausa está mais
mostraram que o carcinoma de mama é capaz de
associado com proteção contra o câncer de mama do
produzir seu próprio estrogênio, a partir dos
que como a promoção do crescimento deste tumor.
androgênios, sendo esta reação catalisada por enzimas
do grupo das aromatases.
Estas enzimas estão
expressas em grande concentração no próprio tumor e
no estroma adjacente, e recentes evidências
mostraram que o gene que as codificam é ativado por
Reflexões sobre a contracepção
hormonal injetável mensal
Professor Paulo Spinola
Dr. Demétrio Ortega Rumi
O constante crescimento no uso de anticoncepcionais
(cujo tempo de meia vida é mais longo em relação aos
injetáveis mensais pode ser atribuído, dentre vários
outros ésteres de estradiol), não se exageraria e talvez,
fatores, às suas facilidades, em linha com as
esse seja o motivo de um padrão de sangramento mais
necessidades atuais de várias mulheres. Dentre essas,
aceitável quando se emprega estradiol nessas
destacam-se a discrição, baixo custo, alta eficácia
concentrações nas diferentes formulações disponíveis
(índice de Pearl baixíssimo), total reversibilidade, efeito
prolongado, simples e conhecida forma de aplicação,
hoje para uso injetável mensal.
Segundo estudos, do ponto de vista metabólico não se
método não invasivo, não relacionado ao coito e com
demonstrou mudanças significativas nos níveis séricos
mínima necessidade de motivação.
As injeções mensais combinadas (estradiol +
de ceruloplasmina, cobre, cortisol, proteína
transportadora de cortisol, globulinas transportadoras
progestágenos) diferem das combinações
de hormônios sexuais, testosterona e no perfil lipídico
contraceptivas orais em dois pontos importantes:
1. Contém estrogênios naturais e não
(colesterol com suas frações e triglicérides) em
sintéticos.
2. São administrados por via parenteral e,
conseqüentemente não sofrem o fenômeno da primeira
passagem hepática uma vez que não são absorvidos
pelo trato gastrintestinal e não passam pela circulação
portal.
Uma das grandes preocupações das pacientes e dos
médicos adeptos ao método hormonal injetável mensal
combinado relaciona-se ao padrão de sangramento
que tais pacientes podem apresentar assim como
alterações metabólicas relacionadas.
Em média, num ciclo ovulatório normal são produzidos
cerca de 10,5 mg de estradiol endógeno pelo organismo
feminino. Assim sendo, ao se administrar à mulher
mensalmente 10 mg de estradiol na forma de enantato
pacientes submetidas ao uso mensal de
anticoncepcionais hormonais injetáveis combinados
(enantato de estradiol 10 mg + dihidroxiprogesterona
150mg). No entanto, tal fato não foi observado em
pacientes que utilizaram pílulas com etinil estradiol e
levonorgestrel mesmo em baixas dosagens. Tal fato
deva-se talvez por tratar-se de hormônios sintéticos de
maior potência sendo permitido portanto,
concentrações menores.
Conclui-se que, apesar das concentrações hormonais
contidas nos injetáveis serem maiores, tal fato não se
torna relevante uma vez que são compostos não
sintéticos, de menor potência cujas repercussões
sistêmicas assemelham-se mais às fisiológicas.
3
AINDA SOBRE O WHI:
NEM TANTO, NEM TÃO POUCO ...
Ronald Bossemeyer
4
A menopausologia, se assim se pode chamar o elenco
de conhecimentos que foi tomando consistência em
passado recente sobre este importante capítulo da
saúde feminina nasceu, como a vemos hoje, nos anos
80 e atingiu seu clímax em meados da década de 90 do
século recém-findo. O manejo da problemática da
mulher climatérica era do domínio geral, seus
benefícios aceitos como quase universais e seus
riscos, acreditava-se, muito menores do que os
benefícios. Na época, em vez de procurar indicações
para o TH, buscava-se, ao contrário, apenas evitá-lo
frente a algumas contra-indicações.
Norteavam nossos conhecimentos estudos de
observação de vários tipos, na sua maioria publicados
até 1997, que mostravam, na sua maioria, efeitos
benéficos sobre vários setores do organismo feminino.
Mais significantes, é de lembrar, foram os trabalhos
referentes ao aparelho cardiovascular, ao câncer de
mama e à osteoporose. Provocativos sempre
pareceram os que versavam sobre a doença de
Alzheimer e a cognição, que seguem gerando
expectativas. Incontestados permanecem aqueles
referentes ao câncer colo-retal e às fraturas.
Com o passar do tempo os estudos de observação
sofreram críticas metodológicas severas e foram
considerados, por isso, diminuídos em sua força
estatística assim como na validade das generalizações
dos seus resultados. Entraram na ordem do dia os
clinical trials ou estudos intervencionistas, elaborados
com metodologia duplo-cega, ao acaso e controlados
por placebo, com a pretensão de buscar novas
verdades e reformular, à luz dos novos achados, o
pensamento vigente quanto à hormônioterapia no
climatério.
Dos vários trials publicados, pela sua relevância
decorrente da forma como foi apresentado, tanto na
mídia científica quanto leiga, a ponto de motivar
posições extremadas a favor ou contra uma ação de
saúde que é ou deve ser soberana a comportamento de
tal ordem, merece enfoque destacado o estudo WHI.
Devido ao fato de que a divulgação deste estudo, desde
a sua publicação inicial até abril do corrente ano (2004)
enfocou exclusivamente o grupo E + P, os comentários
que se seguem cingem-se, obviamente, a este
segmento.
O estudo WHI é um estudo bem projetado, que utiliza
metodologia sofisticada visando atingir objetivos
relevantes, embasado nos conhecimentos de
fisiologia, de experimentação (laboratorial e animal)
e, mormente, em estudos clínicos vigentes na época
em que foi projetado (1991-92). A divulgação dos seus
resultados foi inesperada e causou celeuma que
persiste até o presente. Encerrando uma verdade
pretensamente definitiva, capaz de contrariar uma
quantidade de pesquisas clínicas bem conduzidas
que norteavam o clínico até então, foi divulgado como
a última palavra acerca dos riscos e benefícios do uso
de hormônios esteróides sexuais no climatério,
considerando o TH inadequado pelo fato de, com a
metodologia empregada e na população estudada, os
riscos haverem superado os benefícios.
Ainda que os estudos de intervenção ou a chamada
Medicina Baseada em Evidências (MBE) seja definida
como o uso consciente, explícito e criterioso das
melhores evidências disponíveis na literatura médica
para tomar decisões em relação ao manejo de
pacientes, ela não representa uma total negação do
conhecimento prévio, mas constitui-se em um
instrumento adicional para a tomada de decisões
clínicas. É importante também considerar que a MBE
não pretende ser uma medicina onde há respostas
imediatas e únicas para todas as questões e nem uma
medicina que tenha como objetivo cortar custos em
detrimento da seleção de testes diagnósticos e
condutas adequadas, limitando, dessa forma a
autonomia do médico. Ademais, apesar do estudo WHI
ser um ensaio clínico randomizado, multicêntrico e
envolvendo um grande número de pacientes e situarse, por isso, hierarquicamente no nível mais elevado
na escala de geração de evidências, a MBE não se
restringe a este tipo de ensaios. Grandes estudos de
coorte e metanálises geram evidências de nível II
(como o Nurses's Health Study, a re-análise feita pelo
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast
Câncer e o Million Women Study), com elevado grau
de certeza que também diminui a possibilidade de
erros sistemáticos (vieses) e garante a relevância da
informação gerada. Portanto, a MBE constrói e reforça
mas nunca substitui a habilidade, o julgamento clínico
e a vivência do médico.
O passar do tempo e a amadurecida e judiciosa
dissecção do conteúdo do estudo WHI permitiram a
identificação de incontáveis vieses, amplamente
discutidos na vasta literatura sobre o tema assim como
em variados eventos científicos nos quais, fruto da
cultura e experiência clínica de diversos expositores,
dotados de aguçado espírito crítico, vão aos poucos
enquadrando na devida dimensão a leitura deste
estudo.
O matutar sobre tudo isto, de forma desapaixonada e à
larga, faz acreditar, afinal de contas, que TRH, TH,
hormonioterapia ou, simplesmente, o manejo médico
da mulher climatérica, levando em consideração as
suas necessidades individuais e dentro de parâmetros
considerados como good medical practice por nossos
colegas saxões é o que faz, diuturnamente, todo o
ginecologista tupiniquim bem informado e ético.
COISA DE MULHER
A maior parte dos leitores do Boletim da SOBRAGE
está interessada na saúde e bem estar das mulheres.
Muitas dessas mulheres são mulheres maduras, na
perimenopausa e já menopausadas, muitas vezes
no auge de sua vida produtiva e intelectual. Esta
coluna é um tributo a essas mulheres e homenageia
os leitores por sua dedicação a elas. A cada edição
escreverei brevemente sobre uma mulher madura,
exemplo para todos e orgulho para os que a elas
servem e amam.
E la tem 64 anos e uma vontade de ferro. Uma gigante
entre as mulheres, uma gigante entre os humanos. Não
sei qual foi a maior
homenagem a ela. Ter ganho
o Premio Nobel da Paz deste
ano ou a frustração medíocre
expressa por seu ex-marido:
“muito culta, muito forte, muito
bem sucedida, muito teimosa
e muito difícil de controlar”.
Wangari Maathai começou
sua jornada no Quênia ao
plantar algumas árvores no quintal de sua casa.
Progrediu fundando uma organização de mulheres
dedicada a plantar árvores e melhorar o meio
ambiente. O movimento chamado de Cinturão Verde, a
princípio tinha por objetivo minimizar o problema da
deflorestação desorganizada na África. “Tomou muitos
dias e noites para que eu conseguisse convencer as
pessoas que mulheres poderiam melhorar seu meio
ambiente sem muita tecnologia ou sem muitos
recursos financeiros”.
Estima-se que sob sua liderança mais de 30 milhões de
árvores tenham sido plantadas. O movimento cresceu
e hoje desenvolve projetos que preservam
biodiversidade, iniciativas educacionais sobre o meio
ambiente e promove os direitos sociais de meninas e
mulheres.
Wangari diz que a sabedoria veio com a maturidade
“Você faz erros ao longo da jornada antes de aprender
a fazer decisões. Agora eu aprendi a ser paciente. Eu
posso esperar bastante para fazer uma decisão. Sou
como um gato. Mas quando decido, não olho para
trás!” “Ninguém tem todas as respostas, trata-se
apenas de tentativa e erro. Ninguém tem a fórmula
exata, então confie em seu julgamento e seja honesta
com você mesma. Faça os julgamentos para você, não
para os demais. Lembre-se que você e sua
consciência estarão juntas para sempre. Então apenas
faça julgamentos com os quais você poderá viver.”
Wangari Maathai sabe que seu nome estará para
sempre na História, que registra os ganhadores do
prêmio Nobel. Mas o que ela quer mesmo é ser
lembrada como a mulher que plantava árvores. Ela
sabe que o importante é a lenda e o mito que restam
com o povo, não o que se escreve nos livros, conforme
a conveniência. Para celebrar, ela plantou uma árvore
típica do Quênia, a tulipa africana (nandi flame ou
Spathodea campanulata).
Nana Saluba
5
Posicionamento Latino-Americano
sobre Terapia Hormonal
6
Estudos desenvolvidos nos últimos anos e a publicação
de seus resultados pela imprensa leiga, criaram una
situação confusa, por vezes contraditória. A terapia
hormonal foi apresentada como causadora de câncer,
de infartos, de envelhecimento cerebral e demência. O
sensacionalismo da imprensa irresponsável criou temor
e rejeição pelas usuárias de estrógenos ou de suas
combinações. Tal situação criou também dificuldades
para os profissionais da saúde. Em particular colegas
longe dos grandes centros de pesquisa e ensino se
viram na necessidade de entender o que está se
passando e aconselhar suas pacientes da melhor
maneira possível.
Um grupo de treze professores reuniu-se na cidade de
Salvador em outubro, com o objetivo de estabelecer um
consenso e oferecer orientação aos colegas e
pacientes. Representantes do Brasil, Argentina, Chile,
Colômbia, México e Venezuela debateram por um dia
todas as evidências científicas e geraram uma proposta
a ser endossada pelas Sociedades de cada país. As
conclusões dessa reunião serão também apresentadas
durante o Congresso da FLASCYM. Uma vez aceitas
por todas as Sociedades, as recomendações e as
considerações serão distribuídas aos colegas da
América Latina.
Os debates incluíram não só a revisão crítica de toda a
bibliografia recente refletindo os mais importantes
estudos observacionais, retrospectivos e prospectivos,
como também aqueles com metodologia científica
exploratória.
Consensos desenvolvidos na Argentina, Brasil e México
foram parte importante das considerações pelo grupo.
Particular atenção se deu ao estudo WHI (Women's
Health Initiative), tendo o pesquisador chefe do
CEPARH, Hugo Maia Filho, feito uma revisão detalhada
do estudo.
Opiniões individuais foram colhidas por um questionário
especialmente elaborado para essa discussão. As
atividades foram coordenadas por um especialista em
Educação Médica e Consenso Médico, Francisco
Espinosa, professor da Escola Superior de Medicina do
Instituto Politécnico Nacional, do México. A reunião foi
patrocinada pelos Laboratórios Wyeth, cujos executivos
concordaram previamente em não participar nem influir
nas discussões de consenso. Ao princípio das
discussões e expressões individuais de opinião, os
executivos da companhia foram convidados pelo
coordenador a retirar-se da reunião.
As conclusões da reunião foram expressas como uma
Declaração de Posicionamento Conjunto e incluem
14 recomendações e 3 considerações. Definiu-se por
Recomendação o ato de Sugerir ou aconselhar com
base nas evidências científicas existentes sobre a
terapia hormonal, algo digno e pertinente de ser
aconselhado aos profissionais de saúde para a tomada
de decisões na prática clínica. Consideração foi
considerada como: algo em que se deva pensar antes
de tomar uma decisão em relação à terapia hormonal,
de acordo com as evidências médicas existentes no
momento da declaração.
O ambiente de franqueza, objetividade e livre
intercambio de idéias permitiu um consenso que
seguramente irá beneficiar colegas e pacientes na
América Latina. Devido à natureza transitória dos
conhecimentos, o grupo decidiu reunir-se anualmente
para rever e alterar as recomendações e
considerações.
Recomendações
1. Recomenda-se a Terapia Hormonal (estrógenos ou
estrógeno mais progestínicos, segundo for o caso),
como a indicação principal e mais importante em
mulheres sintomáticas durante a transição para a
menopausa ou na pós-menopausa imediata para o
alivio dos sintomas vasomotores, os sangramentos
vaginais anormais e as manifestações urogenitais, cujo
controle contribui para uma melhor qualidade de vida.
2. Recomenda-se um estilo de vida que favoreça o
estado de boa saúde como parte do manejo médico
integral das mulheres sintomáticas na transição para a
menopausa e o climatério o qual deve incluir um
programa cotidiano de atividade física, uma
alimentação saudável, normocalórica e equilibrada, a
manutenção do índice de massa corporal (IMC) entre 20
2
e 25 kg/m , assim como a suspensão de hábitos ou
condutas prejudiciais à saúde como o sedentarismo, o
tabagismo e o consumo de álcool.
3. Recomenda-se o uso de progesterona ou
progestínicos, principalmente para a proteção do
endométrio ou em mulheres histerectomizadas com
endometriose.
4. Recomenda-se que a dose e o esquema de
administração da terapia hormonal devam ser
individualizados levando-se em conta o estado clinico
da mulher, sua idade, o momento da transição para a
menopausa e as diferentes apresentações disponíveis.
5.Recomenda-se identificar os sintomas iniciais da
transição para a menopausa, o que permitirá um
tratamento oportuno e benéfico para evitar fraturas
ósseas e a atrofia do tecido conectivo e epitelial.
6. Recomenda-se utilizar a dose mínima necessária
da terapia hormonal para controlar os sintomas
associados à transição para a menopausa.
7. Recomenda-se considerar o direito de toda mulher
de ser informada de forma genérica e sobre o seu caso
em particular, a respeito dos riscos e benefícios da
terapia hormonal e dos seus efeitos secundários, a cada
controle periódico programado durante seu tratamento.
8. Recomenda-se que toda mulher que venha a
receber terapia hormonal tenha o direito de participar da
tomada de decisão para receber este tratamento, após
ter recebido informações gerais e em particular para o
seu caso.
9. Recomenda-se utilizar a terapia hormonal pelo
menor período necessário, avaliando-se
periodicamente a relação risco-beneficio,
principalmente se a paciente estiver recebendo
progestínicos.
10. Recomenda-se identificar os fatores de risco e
antecedentes pessoais para o risco de desenvolver
trombose venosa antes de iniciar a TH, já que a TH se
associa a um leve aumento no risco para o seu
desenvolvimento.
11. Não se recomenda o uso de terapia hormonal
exclusivamente para a prevenção primária ou
secundária de enfermidades cardiovasculares.
12. Não se recomenda o uso de terapia hormonal
exclusivamente para o tratamento de enfermidades
com deterioração cognitiva, enfermidade de Alzheimer
nem outras demências.
13. Não se recomenda o uso da terapia hormonal
exclusivamente para a prevenção de câncer de colon.
Nem como indicação primária de uso.
14. Não se recomenda a terapia hormonal em
mulheres idosas só para a prevenção ou tratamento de
osteoporose, embora, como beneficio adicional, a TH
previna a perda precoce de massa óssea.
tratamento hormonal com estrógenos isolados. A TH de
estrógenos mais progestínicos pode determinar leve
aumento deste risco.
2. Não está contra-indicada a adição de outros
medicamentos ao tratamento hormonal, quando
estiverem indicados para o tratamento dos sintomas de
transição para a menopausa e climatério, como
antidepressivos, ansiolíticos e complementos
alimentares.
3. Não está contra-indicado adicionar ao tratamento
hormonal, outros tratamentos úteis na profilaxia ou
tratamento de comorbidades durante a transição para a
menopausa como antiagregantes plaquetários,
estatinas e inibidores da enzima conversora de
angiotensina.
Considerações
1. Não se tem observado um aumento do risco de
câncer de mama nos primeiros sete anos do uso de
7
bula
1- Abrego de Aguiar M, Altamirano L, Leon DA, Caridad de Fung R, Grillo AE, Gonzales JDJ, et al. Current Status of injectable Hormonal contraception, with special reference to the monthly method. Advances in contraception 1997; 13(4):
405-417. P98-3400.
2 - Martinez GH, Castaneda A, and Correa JE. Vaginal bleeding patterns in users of Perlutal, a once-a-month injectable contraceptive consisting of 10mg estradiol enanthate combined with 150mg dihydroxiprojesterone acetophenide. A trial
of 5642 woman-months. Contraception 1998;58-21-27.P98-10956.
®
Perlutan Acetofenido de algestona e 17-enantato de estradiol - Uso adulto -Forma farmacêutica e apresentação: Solução injetável: embalagem com 1 ampola de 1 ml. Composição: Cada ampola contém 150 mg de acetofenido de
algestona (diidroxiprogesterona) e 10 mg de 17-enantato de estradiol. Excipientes q.s.p. 1 ml. Indicações: Anticoncepcional injetável de uso mensal. Pode ser utilizado também no controle das irregularidades menstruais e como medicação
supletiva estrógeno-progestacional. Contra-indicações: Contra-indicações absolutas: complicações devidas a contraceptivos hormonais no passado; gravidez ou suspeita de gravidez; amamentação (menos de 6 semanas pós-parto);
hipertensão; cardiopatias; diabete melito com alterações vasculares, nefropatia, retinopatia, neuropatia ou outras doenças vasculares ou diabete com mais de 20 anos de duração; glaucoma; antecedentes de processos flebíticos, trombóticos
ou tromboembólicos, varizes importantes; sangramento genital de causa desconhecida; tumor ginecológico ou de mama; neoplasias benignas hormônio-dependentes, neoplasias malignas; hepatopatia em atividade; tumores malignos no
fígado; anemia falciforme; epilepsia; colagenose com lesão visceral ou vascular; pré e pós-operatório, mulheres passíveis de imobilização; história de icterícia, prurido grave, coréia ou herpes em gestação anterior; hipersensibilidade a qualquer
um dos componentes da fórmula. Contra-indicações relativas: galactorréia; obesidade; hiperlipidemias; tabagismo; irregularidades menstruais freqüentes; colecistopatias; cefaléias severas com sintoma neurológico focal. Precauções:
Recomenda-se um exame geral completo, com minuciosa investigação ginecológica periodicamente e antes do início do tratamento. Evitar o uso do produto em adolescentes com ciclos menstruais irregulares.
PERLUTAN inibe transitoriamente a ovulação e não causa esterilidade a posteriori. No entanto, o ciclo ovulatório natural pode ser interrompido por 2 a 3 meses após a suspensão do tratamento. Riscos do uso de PERLUTAN superam os
benefícios: maiores de 35 anos que fumam > 20 cigarros por dia; amamentação (6 semanas a 6 meses pós-parto); < 21 dias pós-parto e não amamentando; antecedentes de câncer de mama; sangramento vaginal de causa desconhecida;
antecedentes de hipertensão grave; hiperlipidemias; cirrose grave; tumores malignos de fígado. Com o devido acompanhamento médico, os benefícios do uso de PERLUTAN superam os riscos: maiores de 40 anos; menores de 35 anos de
idade ou fumante leve com mais de 35 anos; cefaléias (incluindo enxaqueca sem sintoma neurológico focal); amamentação (> 6 meses pós-parto); doença mamária não diagnosticada; neoplasia cervical intraepitelial ou câncer; histórico de
colestase; doença do trato biliar em curso ou antecedente; cirrose moderada; doença valvular do coração sem complicações; hipertensão moderada; tromboflebite superficial; talassemia; - anemia falciforme; diabetes sem complicações;
cirurgias grandes sem imobilização prolongada.
PERLUTAN pode afetar avaliações endócrinas e testes da função hepática. Portanto, se esses testes estiverem anormais em uma paciente, interromper o uso e, após 2 meses, repetir os testes. PERLUTAN pode promover diminuição dos níveis
séricos de folatos. Pacientes com antecedentes de depressão psíquica devem ser observados e o tratamento deve ser descontinuado caso o distúrbio reapareça. O uso de anovulatórios ou de estrógenos aumenta o risco de doenças da
vesícula biliar. Gravidez e lactação: Contra-indicado na gravidez. Na amamentação, pode ocorrer diminuição na quantidade e na qualidade do leite materno. Uma pequena quantidade passa para o leite; entretanto, não se constatou um efeito
sobre a criança amamentada. PERLUTAN pode ser usado a partir de 3 semanas após o parto em mulheres que não estejam amamentando. Interações medicamentosas: Rifampicina, hidantoínas, barbituratos, antibióticos penicilânicos,
cloranfenicol, griseofulvina, fenitoína, carbamazepina, primidona, isoniazida, nitrofurantoína, sulfonamidas e tetraciclinas podem reduzir a eficácia contraceptiva do produto ou provocar irregularidades menstruais. Os anticoncepcionais
hormonais podem alterar a eficácia de anticonvulsivantes, anti-hipertensivos, hipnóticos, hipoglicemiantes, anticoagulantes e antidepressivos. Reações adversas: Mudanças no ciclo menstrual (ciclos menores, hemorragia intermenstrual,
sangramento irregular), dismenorréia, amenorréia transitória, prurido vulvar, tensão mamária, dores de estômago, náuseas, vômitos, cefaléias, retenção hidrossalina, mudanças subclínicas e transitórias detectadas nos testes de excreção do
fígado, alterações emocionais e da libido, alterações do peso corpóreo e fenômenos de fotossensibilização (cloasma). Relataram-se raramente tontura, nervosismo, depressão, fogacho, acne, hipersensibilidade (prurido, tosse) e distúrbios
visuais e auditivos. Geralmente podem ocorrer no tratamento com contraceptivos hormonais outras reações adversas tais como tromboflebite, trombose arterial ou venosa, eventos tromboembólicos, derrame cerebral, cefaléias intensas
(enxaqueca), hipertensão e neurorretinite o que poderia levar à suspensão do tratamento, embora não tenham sido associadas ao uso de PERLUTAN. Posologia Uma ampola por via intraglútea profunda entre o 7º e 10º dia, de preferência
no 8º dia, a partir do início de cada menstruação (Com agulha do tipo 30x 8 ou 30x 7). Contar o primeiro dia de sangramento menstrual como dia número um. Não massagear o local da aplicação. O não cumprimento dessas
recomendações pode alterar a eficácia do produto. Superdosagem: Desconhecem-se casos de superdosagem. Espera-se que ocorram náusea, vômito, mastodinia, cefaléias, retenção hidrossalina, alterações do sangramento
endometrial e amenorréia. Não existem antídotos específicos. Recomenda-se controle médico estrito e tratamento sintomático.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. MS-1.0367.0085. Fabricado por: Boehringer Ingelheim S.A. Buenos Aires - Rca. Argentina. Resp. Técn.: Farm. Carlos A. Prado - MP nº 12.136. Importado e distribuído por: Boehringer Ingelheim do Brasil
Química e Farmacêutica Ltda. Resp. Técn.: Farm. Laura M. S. Ramos - CRF-SP n° 6870. Rod. Regis Bittencourt (Br 116), km 286 - Itapecerica da Serra - SP. CNPJ/MF Nº 60.831.658/0021-10. SAC 0800-7016633. INFORME SEU PACIENTE:
“AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.” MATERIAL DESTINADO EXCLUSIVAMENTE AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE HABILITADOS A PRESCREVER OU DISPENSAR MEDICAMENTOS.
Confira os Eventos
2005
Diretoria (2003-2006)
PRESIDENTE
Dr. Elsimar Metzker Coutinho (BA)
VICE-PRESIDENTE
Dr. Hans Halbe (SP)
SECRETÁRIO EXECUTIVO
Dr. Paulo Spinola (BA)
TESOUREIRO
Dr. Ronald Bossemeyer (RS)
Delegados:
Região Norte:
Acre: Dr. Júlio Eduardo Gomes Pereira
Amapá: Dra. Kátia Jung de Campos
Amazonas: Dra. Daria Barroso Serrão das Neves
Pará: Dr. Nelson Luiz de Oliveira Santos
Rondônia: Dra. Maria Melisande Diógenes Pires
Roraima: Dr. José Antonio Nascimento Filho
Tocantins: Dr. Adriano Hofi
Região Nordeste:
Alagoas: Dr. Fábio Castanheira
Bahia: Dr. Hugo Maia Filho
Ceará: Dra. Sílvia Bomfim Hyppólito
Maranhão: Dra. Luciane Maria Oliveira Brito
Paraíba: Dr. Geraldez Tomaz
Pernambuco: Dr. Roberto Rinaldo de Oliveira Santos
Piauí: Dr. Joaquim Castelo Branco Barros
Rio Grande do Norte: Dr. Ivis Bezerra de Andrade
Sergipe: Dr. Marco Antonio Cavalcanti
Região Centro-Oeste:
Distrito Federal: Dra. Rosaly Rulli Costa
Goiás: Dr. Altamiro Araújo Campos
Mato Grosso: Dr. Sebastião Freitas de Medeiros
Mato Grosso do Sul: Dr. Valdir Shigueiro Siroma
Eventos 2005
• 10 - 13 de março
12th World Congress on Human Reproduction
Veneza, Itália
E-mail: [email protected] / www.biomedicaltechnologies.com
• o8 - 10 de abril
7 Congresso da Rede Latino Americana de Reprodução Assistida
Club Med Itaparica Bahia
E-mail: [email protected] / www.lmeventos.com.br
• 14 - 17 de abril
7th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility
Atenas, Grécia
E-mail: [email protected] / www.kenes.com/controversies
• 12 - 14 de maio
III Congresso Norte-Nordeste de Climatério e Menopausa
III Congresso Norte-Nordeste de Ginecologia Endócrina
Natal, RN
E-mail: [email protected] / www.aerotur.com.br
• 26 - 29 de maio
13o Congresso Mundial de FIV, Reprodução Assistida e Genética
Istambul, Turquia
E-mail: [email protected] / www.kenes.com/ivf
• 24
de junho
o
19 Jornada de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
E:mail: [email protected] / www.cean-santacasa.org.br
• 19 - 21 de agosto
IX Congresso Norte-Nordeste de Reprodução Humana
Belém, Pará
E-mail: [email protected] / www.paratur.pa.gov.br
• 14 - 17 de setembro
IX World Congress on Endometriosis
Maastricht, Holanda
E-mail: [email protected] / www.conferenceagency.com/wce
• 6 - 8 de outubro
Congrès SOLAMER Société Latine de Biologie et Médecine de la Reproduction
Québec, Canadá
E-mail: [email protected]
• 18 - 22 de outubro
11th World Congress on the Menopause
Buenos Aires, Argentina
E-mail: [email protected] / www.menopause2005.org
Região Sudeste:
Espírito Santo: Dr. Justino Mameri Filho
Minas Gerais: Dr. Walter Antonio Prata Pace
Rio de Janeiro: Dr. Luiz Fernando Dale
São Paulo: Dr. Malcolm Montgomery
Região Sul:
Paraná: Dr. Mauri José Piazza
Rio Grande do Sul: Dr. Marcelino Espírito Hofmeister Poli
Santa Catarina: Dr. Ricardo Nascimento
Conselhos:
Expediente
Conselho Deliberativo:
Dra. Ângela Maggio da Fonseca
Dra. Aparecida Halbe
Dr. Joaquim Roberto Costa Lopes
Dr. Carlos Isaia Filho
Dr. César Eduardo Fernandes
Dr. Marcelo Esteve
Dr. Newton Eduardo Busso
Conselho Fiscal:
Dr. Caio Parente Barbosa
Dr. Dirceu Henrique Mendes Pereira
Dra. Gláucia Maria de Sá Palmeira
Dr. Heitor Hentschel
Dr. Nilson Donadio
Conselho Científico:
Dr. Fernando Freitas
Dr. Lucas Vianna Machado
Dr. Marcos Felipe Silva de Sá
Dr. Marcos Sampaio
Dr. Ricardo Marinho
Dr. Rui Alberto Ferriani
• 22
- 26 de novembro
o
51 Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia
Rio de Janeiro, RJ
E-mail: publicaçõ[email protected] / www.febrasgo.org.br
2006
Eventos 2006
• 2 - 5 de março
12th World Congress of Gynecological Endocrinology
Florença, Itália
E-mail: [email protected] / www.biomedicaltechnologies.com
• 6 a 8 de abril
IV Congresso Brasileiro de Ginecologia Endócrina
I Congresso Latino Americano de Ginecologia Endócrina
E-mail: [email protected] / www.ceparh.com.br
• 3 - 6 de maio
9th Congress of the European Society of Contraception
Istanbul, Turquia
E-mail: [email protected] / www.contraception-esc.com
• 3 - 7 de junho
7th European Congress on Menopause
Istanbul, Turquia
E-mail: [email protected] / www.emas2006.info
• 5 - 10 de novembro
XVIII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics
Kuala Lumpur, Malásia
E-mail: [email protected] / www.figo2006kl.com
2007
Eventos 2007
• 18 a 21 de abril
World Symposium of Gynecological Endocrinology
Salvador, Bahia
E-mail: [email protected] / www.ceparh.com.br
O jornal da SOBRAGE é uma publicação trimestral dirigida aos médicos, organizada pela SOBRAGE - Sociedade Brasileira de Ginecologia Endócrina
Editores: Elsimar Coutinho, Hans Halbe, Paulo Spinola, Ronald Bossemeyer Editora Chefe: Lesley Hanson de Moura
Jornalista Responsável: Regina Coeli - MT DRT 1206 Produção gráfica: Cian/Bigraf
Projeto gráfico: Samira Paixão
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