Utilidade do Índice Tornozelo Braço no Estudo da Dinâmica

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Tema Livre
Utilidade do Índice Tornozelo Braço no
Estudo da Dinâmica Arterial em Atletas
Pereira T., Maldonado J.
Instituto de Investigação e Formação Cardiovascular
Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra, DCIB
Introdução
As doenças cardiovasculares constituem um conjunto de patologias com uma enorme incidência e
prevalência em todo o mundo, sendo responsáveis por uma elevada percentagem da mortalidade
global verificada, sobretudo nos países ocidentais. A mortalidade cardiovascular, por seu lado, é
sobretudo determinada por situações clínicas que expressam o envolvimento do sistema arterial.
Por outro lado, a implementação de estratégias preventivas torna-se uma exigência incontornável
face à realidade actual. Neste sentido, o exercício aeróbio emerge como uma alternativa
potencialmente importante, dada a sua bem documentada eficácia na redução do risco cardiovascular,
assentando em grande medida numa optimização da função endotelial. Como tal, o estudo e
investigação do potencial efeito modulador da prática desportiva no sistema arterial assume-se como
fundamental, sendo muito provável que um melhor conhecimento da integração destas dimensões
possa condicionar um impacto não negligenciável em termos de saúde pública. De facto, os efeitos do
exercício em atletas de competição sobre o sistema cardiovascular, e nomeadamente sobre as artérias
centrais, não se encontra suficientemente documentado.
Quanto às formas de aferição de um potencial efeito modulador do exercício na função arterial, várias
metodologias têm sido empregues, utilizando distintas filosofias de abordagem cuja adaptabilidade à
prática clínica quotidiana se encontra fundamentalmente condicionada pelo grau de dependência do
operador e pela sofisticação tecnológica imposta Um dos indicadores utilizados, o Índice Braço-Pé
(IBP), assenta no pressuposto de que existindo normalmente pressões arteriais mais elevadas nos
membros inferiores, a redução progressiva desta diferença relativamente aos membros superiores
expressaria um declínio na integridade arterial. Muitos estudos documentaram a importância de
valores baixos deste índice no diagnóstico da doença arterial periférica, sendo necessárias
investigações complementares para a comprovação da sua relevância em estados mais precoces de
envolvimento vascular, como os que se verificam nas fases iniciais da doença hipertensiva. No
entanto, se as premissas fundamentais forem corroboradas, trata-se de uma metodologia com um
enorme potencial, sendo incomparável em termos dos custos e treino exigidos.
O IBP tem sido então utilizado como um indicador importante para o diagnóstico de Doença Arterial
Periférica (DAP), sendo estudado sobretudo em populações idosas com grande incidência de doença
aterosclerótica clinicamente relevante [1-7]. Poucos estudos, contudo, utilizaram esta metodologia no
diagnóstico precoce da patologia arterial, situação que seria potencialmente importante para o
reconhecimento da instalação da doença hipertensiva. Esta possibilidade parece-nos muito
estimulante sob o ponto de vista conceptual, atendendo à associação existente entre este índice e
formas sub clínicas de doença cardíaca e carotídea [8].
Objectivo
O objectivo fundamental do presente trabalho foi descrever a dinâmica arterial em atletas de
competição, e avaliar a relevância relativa do estudo do IBP para a compreensão das adaptações
vasculares ao exercício.
Métodos
Amostra
Realizou-se um estudo transversal em 224 atletas federados (jogadores de futebol) saudáveis. As
características demográficas fundamentais encontram-se resumidas na tabela 1.
A amostra caracterizou-se por uma idade média ± DP de 17±5,64, com um IMC 22±13,75. A carga
média de treino semanal foi de 5 horas, e a experiência competitiva oscilou entre os 2 e os 20 anos.
Todos os sujeitos deram o seu consentimento informado para participar no estudo.
Pressão Arterial de Repouso
A pressão arterial de repouso foi medida na artéria umeral após um período de repouso de 10 minutos
em decúbito dorsal. Utilizou-se um aparelho automático de medição da pressão arterial clinicamente
validado [9] (Colson MAM BP 3AA1-2; Colson, Paris) com braçadeira ajustada à circunferência do
braço. Obtiveram-se três medições consecutivas no braço direito, com um intervalo de 1 minuto entre
medições, calculando-se a média das medições efectuadas. Para a análise, consideraram-se a pressão
sistólica, diastólica, média e diferencial, para além da frequência cardíaca. A pressão diferencial foi
calculada como a diferença entre a PAS e a PAD, e a pressão arterial media foi obtida pela equação
PAM = PAD + 1/3 PP.
Índice Braço-Pé
O IBP foi determinado a partir da avaliação da pressão arterial nos membros superiores e inferiores.
Para o efeito recorreu-se a dois esfigmomanómetros de mercúrio, devidamente calibrados, com
detecção simultânea dos sons de Korotkoff na artéria umeral direita (PA dos membros superiores) e
na artéria tibial posterior direita (PA dos membros inferiores) por dois operadores independentes e
experientes. O procedimento realizou-se com o sujeito em decúbito dorsal, e após um período de
repouso de 10 minutos. O procedimento foi repetido três vezes para cada sujeito.
O IBP foi calculado pela divisão do valor da PAS dos membros inferiores pelo valor mais elevado da
PAS nos membros superiores. O IBP é normalmente considerado como o mais reduzido dos valores
obtidos [1].
Considera-se que IBP normais oscilarão entre 1 e 1.4. Dada a relação da amplificação da pressão com
a estatura corporal, o IBP foi corrigido à superfície corporal (SC). A SC foi calculada a partir da
equação de Mosteller [10].
Distensibilidade Aórtica e Umeral
A distensibilidade aórtica foi avaliada em todos os sujeitos através da determinação da Velocidade da
Onda de Pulso Carotideo-Femoral (VOP-CF) com o aparelho Complior (Colson, Paris) de acordo com
técnica previamente descrita [11-15]. Resumidamente, a VOP-CF foi calculada pela relação
distância/tempo (metros/segundo), com avaliação simultânea da onda de pulso na artéria carótida
direita e na artéria femoral direita. A VOP-CR foi obtida de forma semelhante, com registo simultâneo
da onda de pulso na artéria radial direita e na artéria carótida direita, constituindo um indicador de
distensibilidade do território arterial intermédio – artéria umeral. A avaliação simultânea da VOP-CF e
da VOP-CR permitem o cálculo automático da PP Aórtica (central) mediante a aplicação de um
algoritmo incluso no software do Complior.
As determinações da VOP foram realizadas pelo mesmo operador e a qualidade dos registos foi
avaliada por dois observadores independentes e experientes no método em concreto. A
reprodutibilidade destas estimativas no nosso laboratório, previamente determinada, compreende
coeficientes de correlação acima dos 0,9 (0,98 e 0,95 respectivamente para diferenças inter e intraobservador).
Análise Estatística
Os dados relativos aos sujeitos da amostra foram informatizados e tratados com recurso ao programa
SPSS para Windows, versão 13.0. A distribuição das variáveis foi testada, quanto à normalidade, pelo
teste de Kolmogorov-Smirnov, e quanto à homogeneidade das variâncias, pelo teste de Levene. A
análise estatística dos dados recorreu a ANOVAs de medidas repetidas efectuadas sobre as várias
medidas consideradas, tendo como factores within-subject a medida (VOP ou PP) e o território
vascular (Carotideo-femoral, carotideo-radial ou Aorta, Umeral e Tibial). Nos casos em que se
verificou a violação da esfericidade, foi adoptada a correcção de Greenhouse-Geisser para os graus de
liberdade. Todas as comparações múltiplas destinadas a localizar os efeito significativos de um factor
foram realizadas com ajustamento de Bonferroni para os níveis de significância.
Procedeu-se frequentemente a análises de regressão múltipla em stepwise, complementadas com
análises de correlação bivariada (R de Pearson), bem como a correlações parciais controlando a idade
(covariante importante da VOP). O critério de significância estatística utilizado foi um valor de p ≤
0.05 para um intervalo de confiança de 95%.
Resultados
Numa análise de correlação o IBP corrigido à SC revelou uma associação inversa muito significativa
com a VOP-CF (r=-0.455; p<0.001) e com a PP central ((r=-0.465; p<0.001) (Figura 1). Num
modelo de regressão múltipla em stepwise, tendo o IBP como variável dependente, e não se
considerando as PAS umeral e tibial na análise (dado estarem directamente implicados no seu
cálculo), a VOP-CF emergiu como determinante independente do IBP. Uma análise complementar de
correlação bivariada do IBP com a aumentação Aorta-tibial (diferença da PP tibial pela PP tibial)
revelou uma forte associação entre as variáveis (Figura 2). O comportamento da PP ao longo dos
territórios vasculares analizados encontra-se expresso graficamente na figura 3, tendo-se observado
um efeito significativo global (F (1.071, 208.765) = 565,433; p<0,001), expressando diferenças na PP
em função do território vascular, corroboradas pelas comparações emparelhadas com correcção de
Bonferroni. Este padrão evidencia um fenómeno de amplificação da pressão da Aorta para as artérias
mais periféricas, com um crescimento que segue uma função quasi-exponencial.
Figura 1: Correlação do IBP com a VOP-CF e a PP Central
Figura 2: Correlação do IBP com a aumentação tibial
Figura 3: Variação da Pressão de Pulso por território vascular
Para complementar os resultados anteriores procedeu-se a uma análise comparativa da aumentação
absoluta da pressão de pulso das artérias centrais para as artérias mais periféricas, representado na
figura 4, donde emergiu um efeito significativo global (F(1,195) = 427,350; p<0), o que revela que o
fenómeno de amplificação se torna progressivamente mais importante à medida que consideramos
artérias mais distais. Pressupõe-se desta observação um impacto diferenciado das ondas reflectidas
nos vários territórios vasculares, presumivelmente dependente, por um lado, da proximidade dos
pontos de reflexão, e por outro de uma diminuição progressiva da distensibilidade arterial, tendo em
conta a diferenciação estrutural existente entre as artérias centrais (elásticas) e as artérias periféricas
(musculares). Este último aspecto encontra-se documentado na figura 5, verificando-se um efeito
significativo do território vascular avaliado (F(1,222) = 293,725; p<0,001), com maiores índices de
distensibilidade na Aorta relativamente à avaliação que compreende o território umeral.
Figura 4:Comparação da aumentação de pressão absoluta Aorta-Umeral e Aorta-Tibial
Figura 5:Comparação da VOP-CF e VOP-CR
Conclusões
Dada a relevância documentada da VOP-CF, enquanto marcador de função vascular estreitamente
relacionado com o risco cardiovascular, a existência de uma relação significativa com o IBP sugere
que esta avaliação complementar poderá ser igualmente relevante na avaliação vascular, com
vantagens no que concerne à simplicidade técnica e aos recursos necessários. A associação
documentada do IBP com a PP central reforça a convicção na relevância clínica do IBP.
Esta constatação documenta de forma importante a capacidade de inferir um envolvimento vascular
mais global a partir deste tipo de medidas, reforçando a sua utilidade clínica enquanto potenciais
indicadores de lesão incipiente em diferentes contextos clínicos.
Considerando que a aumentação está na dependência do efeito das ondas reflectidas a nível central,
os resultados indicam que a integridade vascular periférica (indexada ao IBP) determina de forma
importante e não negligenciável a precocidade com que as ondas de reflexão atingem a Aorta
ascendente, com uma amplificação de pulso a variar directamente com a integridade arterial nos
membros inferiores. O continuum arterial aconselha fortemente uma abordagem diversificada,
mediante a integração de informações complementares veiculadas por diferentes índices
cardiovasculares, tais como a VOP, a PP e o IBP, embora a importância a longo-prazo do IBP como
potencial factor/marcador de risco careça ainda de demonstração efectiva e consubstanciada em
estudos prospectivos.
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Publicação: Outubro de 2007
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Atualização: 12-Oct-2007