Linfadenopatias em Otorrinolaringologia. Aspectos Semiológicos

Linfadenopatias em Otorrinolaringologia. Aspectos Semiológicos
Lymphadenopathies in the field of the Otorhinolaryngology. Semiotic Aspects
Gustavo Guagliardi. Pacheco - Staff do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da
Lagoa,
Everton de Souza Ameno - Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da
Lagoa,
Hospital da Lagoa, Rio de Janeiro.
Gustavo Guagliardi Pacheco
Avenida das Américas, 700, bloco 01, sala 211, Barra da Tijuca
Rio de Janeiro - RJ. CEP: 22640-100
Tel: (0xx21) 2494-9170 FAX (0xx21) 2429-0390
Linfadenopatias em Otorrinolaringologia. Aspectos Semiológicos.
Gustavo Guagliardi Pacheco∗∗, Everton de Souza Ameno***.
RESUMO
O estudo das linfadenopatias pode permear pistas decisivas para a realização do
diagnóstico sindrômico e etiológico de grande número de enfermidades no domínio da
otorrinolaringologia. Neste trabalho, foram revisados os aspectos morfofuncionais
essenciais de linfonodos neste campo de atuação, bem como da clínica destas
linfadenopatias, tendo sido conferida especial ênfase às etapas semiológicas no
reconhecimento das principais doenças, que, dentre várias peculiaridades, apresentam
inequívoca conotação diagnóstica com aumento anormal dos linfonodos.
PALAVRAS-CHAVE: Linfadenopatias; Otorrinolaringologia; Semiológicos.
SUMMARY
The study of the cervical lymphadenopathies can offer decisive clue to make the
etiologic diagnosis of great number of diseases in otolaryngology dominion. In this work,
morphological and functional aspects of lymphonodus were revised, as well as the
clinical aspects of the lymphadenopathies, emphasizing the semiotic stages in the
recognizing of the main diseases, which have connotation with the abnormal growth of
the lymphonodus.
KEY-WORDS: Cervical lymphadenopathies; Semiotic.
∗∗Médico Staff do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da Lagoa,
∗∗∗Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da Lagoa,
Hospital da Lagoa, Rio de Janeiro.
INTRODUÇÃO
Os linfonodos constituem importante parte do sistema imune periférico e se
tornam aumentados em amplo leque de doenças, como infecções, neoplasias, doenças
auto-imunes e metabólicas. Em respostas antigênicas normais, a estimulação de
macrófagos e linfócitos exerce profundas influências no tráfego linfático nos linfonodos.
Um dos primeiros efeitos do antígeno é aumentar o fluxo sanguíneo através deste
linfonodo estimulado, que acumulam linfócitos por aumento do influxo, diminuição do
efluxo e proliferação de células B e T. O linfonodo poderá então, atingir até 15 vezes o
seu tamanho normal 5 a 10 dias após o estímulo antigênico.
FISIOPATOLOGIA
A linfadenopatia pode ser devido à:
1) Aumento do número de linfócitos benignos e macrófagos durante resposta à
antígenos;
2) Infiltração por células inflamatórias em infecções envolvendo os linfonodos
(linfadenite)
3) Proliferação in situ de linfócitos ou macrófagos malignos;
4) Infiltração dos linfonodos por células malignas metastáticas;
5) Infiltração por macrófagos “carregados” em doenças de depósito lipídico.
SEMIOLOGIA
O exame dos linfonodos se faz pela inspeção e palpação, um método
complementando o outro.
A palpação é realizada com as polpas digitais e face ventral dos dedos médios,
indicadores e anulares.
As seguintes características são analisadas: localização, dimensão (ou volume),
consistência, mobilidade, disposição, sensibilidade, alterações de pele e progressão, este
último, um dado da anamnese bem dirigida.
Os quadros em anexo relacionam tais parâmetros às principais causas de
linfadenopatia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
São fatores importantes na caracterização de uma linfadenopatia:
1) A idade do paciente;
2) A localização dos linfonodos;
3) As características físicas dos linfonodos;
4) O quadro clínico associado à linfadenopatia.
• Fator Idade
A linfadenopatia reflete doença significante mais comumente nos adultos do que
nas crianças, pelo fato destas responderem com hiperplasia linfóide a mínimos estímulos,
caracterizando neste caso, tal achado como de alta sensibilidade e baixa especificidade.
Nos pacientes de até 30 anos de idade ela está relacionada à causas benignas em
aproximadamente 80% dos casos, enquanto que nos maiores de 50 anos, a linfadenopatia
é devido à causas benignas em apenas 10% dos casos.
• Localização
É útil saber não apenas a localização com referência aos principais agrupamentos
(cervicais, axilares, inguinais), mas na própria cadeia ganglionar, quais linfonodos estão
comprometidos, pois o reconhecimento do linfonodo alterado permite ao examinador
deduzir as áreas ou órgãos afetados. Poucos são palpáveis no indivíduo normal, entre eles
estão os inguinais e eventualmente gânglios pertinentes a infecções anteriores.
Desta forma, ao se deparar com linfadenopatias cervicais anteriores profundas
A linfadenopatia cervical posterior (gânglios retrocciptais e retroarticulares) nos
faz pensar em lesões infecciosas do couro cabeludo, orelha externa, toxoplasmose,
rubéola, mononucleose infecciosa (EBV e citomegalovírus) e herpes simples,
constituindo a ainda prevalente “Síndrome de TORCH”, tipicamente uma infecção
congênita, no período neonatal.
O aumento dos gânglios cervicais submentonianos e submandibulares estão
associados
a
processos
inflamatórias/neoplásicas
infecciosos
de
língua,
odontológicos
lábios
e
e
de
orofaringe,
glândulas
lesões
salivares,
e
paracoccidioidomicose. É importante salientar o diagnóstico diferencial da linfadenopatia
submentoniana com massas cervicais de linha média como o cisto de ducto tireoglosso,
um capítulo a parte.
Os linfonodos cervicais laterais profundos relacionam-se à processos infecciosos
de orofaringe, neoplasias laríngeas e tireoideanas, hemopatias malignas, sarcoidose e
tuberculose. Os linfomas, além de envolverem comumente cadeias de gânglios cervicais
(aumento unilateral dos grupamentos jugular e mandibular sugere linfoma ou
malignidade não-linfóide de cabeça e pescoço) também podem, ocasionalmente, envolver
gânglios retrooccipitais e retroauriculares.
As cadeias cervicais profundas e gânglios supraclaviculares, quando aumentados,
representam sítio metastático de neoplasia torácica ou abdominal sendo a linfadenopatia
supraclavicular direita (ou bilateral) mais relacionada à câncer pulmonar ou esofágico, e a
esquerda à câncer gástrico ou eventualmente de pâncreas. É o “gânglio de Virchow” ou
“Sinal de Troisier”.
Linfadenopatia de gânglio pré-auricular único, geralmente denota processo
inflamatório de orelha externa ipsilateral, podendo, muitas vezes, ser confundida com
subluxação de articulação têmporo-mandibular ou mesmo com afecção de glândula
parótida. Patologia de orelha média, nestes casos, está virtualmente descartada, devido à
pobre drenagem linfática desta cavidade.
• Características físicas
Um bom exame físico é essencial, na medida em que nos proverá de informações
precisas nas quais o diagnóstico e a conduta terapêutica serão baseados. Para tal, o
emprego de técnica semiológica regrada é fundamental.
• Quadro clínico associado
- Infecções de Vias Aéreas Superiores
Nas estreptococcias, com freqüência há relato de cefaléia, dor abdominal, vômitos,
febre alta e leucocitose acima de 10.000 leucócitos/ mm3 com desvio escalonado à
esquerda. Na angina estreptocócica é importante a evidenciação de tonsilas palatinas
hipertrofiadas e hiperemiadas e presença de exantema, também característicos da
monucleose infecciosa (cujo principal agente é o EBV).
Nesta última, o paciente apresenta-se em bom estado geral e sem anemia. A febre
é de início insidioso, sem padrão regular, acompanhada de cefaléia, faringite dolorosa e
esplenomegalia. O concurso do laboratório é necessário para a distinção entre as causas
da Síndrome TORCH (“mononucleose like”), com hemograma evidenciando linfocitose
de mais de 50% entre os quais 10% são atípicos (“células de Downey”), monoteste e
pesquisa de Ac x VCA positivos nas infecções por EBV.
- Tuberculose
Na adenite tuberculosa cervical, ou escrófula, geralmente há ausência de sintomas
constitucionais, enquanto que o acometimento das cadeias hilares, por estar comumente
relacionado à afecção do pulmão, virá acompanhado dos comemorativos da tuberculose
pulmonar. Em relação a essa primeira forma, o principal diagnóstico diferencial deve ser
feito para com infecções fúngicas, devido à grande semelhança na apresentação clínica.
Baciloscopia e culturas se fazem necessárias.
- Infecção pelo HIV
Vários estudos indicam que 50-90% dos indivíduos apresentam sintomas
relacionados à infecção aguda pelo HIV (síndrome de soroconversão), sendo o tempo
decorrido entre a exposição e o início dos sintomas variável. O quadro clínico varia desde
síndrome gripal até mononucleose-like, com febre, astenia, faringite, mialgia, cefaléia e
linfadenopatia, que por sua vez pode ser mais evidente na segunda semana, envolvendo
gânglios axilares, occipitais e cervicais.
- Linfomas
A maioria dos pacientes com doença de Hodgkin não apresenta sintomatologia
importante. No entanto, em cerca de 30% dos casos, há presença de sintomas gerais. O
mais comum é uma febre baixa, recorrente e associada à sudorese noturna (mais
freqüente em pacientes idosos e em estados avançados da doença). Fadiga, mal estar
geral, astenia, dor óssea, sintomas respiratórios e rash cutâneo também podem estar
presentes. A biópsia de linfonodo e/ ou medula óssea firmam o diagnóstico.
Queixas sistêmicas são menos comuns no linfoma não-Hodgkin. Alguns pacientes
podem apresentar anemia e trombocitopenia devido à infiltração medular por ou
hiperesplenismo. Sintomas gerais sugerem doença extralinfática, mais comum em alguns
subtipos. O diagnóstico é histopatológico.
- Leucemias
As leucemias, embora tenham a medula óssea como sede do seu evento maligno
inicial, também podem, em certas ocasiões, apresentar infiltração dos linfonodos no seu
cortejo clínico. Tal envolvimento é mais freqüente na leucemia linfocítica aguda do que
na forma mielóide aguda. É achado comum na leucemia linfocítica crônica, podendo estar
associado ao aparecimento de linfoma de grandes células nestes pacientes, que constitui a
chamada Síndrome de Richter. A presença de linfadenopatia em pacientes com
diagnóstico prévio de leucemia mielóide crônica deve nos incutir a suspeita de crise
blástica.
- Neoplasias
Nas adenopatias de natureza maligna (metastática) teremos, invariavelmente,
sintomas crônicos e progressivos característicos da doença neoplásica, associados a
linfadenopatia. Também podem estar presentes sintomas associados ao sítio cancerígeno
primário.
Tendo em vista o fato das adenomegalias serem uma das mais comuns afecções
mediastínicas, é importante ressaltarmos a presença de síndromes relacionadas a
fenômenos compressivos secundários ao aumento dessas cadeias ganglionares. A estase
venosa conseqüente à compressão da veia cava superior pode produzir um pescoço
edemaciado, algo cianótico e com veias jugulares intumescidas. Esta apresentação chamase “Pescoço de Stokes”. Compressões traqueobrônquicas podem resultar em dispnéia de
graus variáveis, tosse, cornagem e cianose. Disfonia e disfagia, quando presentes, são
atribuídas à compressão do nervo laríngeo recorrente e esôfago respectivamente.
No carcinoma de tireóide, sobretudo no tipo papilífero, onde a disseminação por
via linfática é comum, haverá acometimento metastático de cadeias ganglionares
cervicais, destacando-se os grupamentos jugulares.
- Droga-induzida
A difenilhidantoína, o mais estudado dos anti-convulsivantes, efetivo contra as
formas parcial e tônico-clônico, apresenta, como um de seus efeitos adversos,
linfadenopatia. Semelhante àquela encontrada nos linfomas, está associada à reduzida
produção de imunoglobulina A (IgA).
Doenças
Características Semiológicas
Linfadenopatias Infecciosas
Estreptococciais
Estafilococciais
Localização
Mononucleose
Infecciosa
(EBV)
Tuberculose
Cervical
Infecções
Fúngicas
Sífilis (com sítio
primário de
inoculação em
orofaringe)
Cadeias
Localizados, de acordo
Gânglios
cervicais
Gânglios cervicais
Cadeias cervicais
com o sítio de infecção.
cervicais do
(generalizados),
do triângulo
superficiais,
“Adenite reacional
triângulo
além de axilares
anterior
inicialmente unilateral
regional”
anterior
e inguinais
Tamanho ou
Volume
Pequenos
Pequenos ou
médios
Médios
Médios
Pequenos
Consistência
Moles
Moles
Inicialmente
consistência
fibroelástica
Inicial/
consistência
fibroelástica
Inicialmente
consistência
fibroelástica
Mobilidade
Móveis
Móveis
Geralmente
móveis
Geralmente
móveis
Móveis
Disposição
Poucos gânglios de 1
cadeia
Vários gânglios
de várias
cadeias
Vários gânglios
de 1 cadeia
Vários
gânglios de
1 cadeia
Poucos gânglios de 1
cadeia
(micropoliadenopatia)
.
Sensibilidad
e
Muito dolorosos à
palpação na fase aguda
Pouco dolorosos
à palpação
Pouco dolorosos
Pouco
dolorosos
Indolores
Início
Súbito
Súbito
Insidioso
Insidioso
Súbito
Alterações
da pele
Presença de sinais
flogísticos; não
fistulizam
Não fistulizam
Geralmente
fistulizam
Geralmente
fistulizam
Não fistulizam
Doenças
Características Semiológicas
Hematológicas
Linfadenopatias Malignas
Não-hematológicas
Linfoma
Não-Hodgkin
Doença de
Hodgkin
Câncer de
vísceras
abdominais
Câncer de cabeça e
pescoço
Gânglios epitrocleares,
Gânglios mesentéricos,
anel de Waldeyer –
tendência centrífuga ou
disseminada. Gânglios
mediastínicos (20%)
Gânglios
cervicais,
gânglios
mediastínicos,
axilares,
inguinais –
tendência
centrípeta ou
axial
Gânglio supra
clavicular
esquerdo
Gânglio cervicais
laterais
unilateralmente
De pequenos a grandes
De pequenos a
grandes
Pequenos ou
médios
Pequenos ou médios
Duros
Duros
Duros
Duros
Mobilidade
Firmes, aderentes
Móveis, não
aderentes
Aderentes a
planos profundos
Aderentes a planos
profundos
Disposição
Vários gânglios em 1
ou mais cadeias (de
acordo com o estádio)
Vários gânglios
em 1 ou mais
cadeias (de
acordo com o
estádio)
Poucos gânglios
em 1 cadeia
Poucos gânglios em 1
cadeia
Sensibilidad
e
Indolores
Indolores
Indolores
Indolores
Início
Geralmente insidioso
Geralmente
insidioso
Geralmente
insidioso
Geralmente insidioso
Alterações
da pele
Raramente fistulizam
Raramente
fistulizam
Raramente
fistulizam
Raramente fistulizam
Localização
Tamanho ou
Volume
Consistência
Doenças
Características Semiológicas
Outras
Reação a medicamentos
Localização
Localizados (gânglios cervicais ou
axilares) ou generalizados
Pequenos
Tamanho ou volume
Moles
Consistência
Móveis
Mobilidade
Poucos gânglios de 1 cadeia
Disposição
Indolores
Sensibilidade
Súbito
Início
Não fistulizam
Alterações da Pele
EXAMES COMPLEMENTARES
Granulomatoses
Generalizados; gânglios cervicais, além
de mediastínicos e inguinais
Pequenos ou médios
Moles
Móveis
Vários gânglios em 1 ou mais cadeias
Indolores
Súbito
Erupção nodular ou em forma de placas
Hemograma completo;
VHS;
Bacterioscopia;
Culturas (de escarro, sangue, secreção purulenta de fístulas, swab de
orafaringe,);
Testes sorológicos;
Monoteste;
PPD;
Raios X e TC (pescoço);
Ultrassonografia cervical;
Punção aspirativa (PAAF) e biópsia de linfonodo e/ou medula óssea.
A punção-biópsia aspirativa e a confecção de esfregaços de cell block para o
exame patológico são de grande utilidade.
O exame citológico do material obtido pela punção do linfonodo não substitui o
exame histológico, mas pode orientá-lo. Nesse, podemos avaliar com nitidez a morfologia
de células sanguíneas e eventuais agentes infecciosos, entretanto perdem-se dados de
inter-relação entre essas, e a visão de conjunto, importantes em algumas hemopatias.
Devem-se confeccionar, no mínimo, cinco esfregaços em lâminas diferentes: três
serão secos ao ar e dois fixados com álcool comum.
A facilidade para puncionar um gânglio linfático enfartado a curtos intervalos de
tempo e a possibilidade de eliminar a priori uma doença do tipo proliferativo maligno ou
demonstrar a existência de parasitos como Paracoccidioides brasilienses, por exemplo,
tornam este exame muito útil. Cumpre ressaltar, contudo, que o exame histopatológico
deve ser feito em seguida, sempre que indicado.
A biópsia ganglionar deve obedecer às seguintes normas:
1. Nunca biopsiar o linfonodo mais acessível, a não ser que seja o mais comprometido
do ponto de vista clínico;
2. Havendo possibilidade de escolha, evitar a biópsia de linfonodos cervicais de cadeia
profunda, minimizando a morbidade do procedimento;
3. Retirar o linfonodo inteiro e reparti-lo em duas metades para fazer imprints
(decalques) em lâminas;
4. Enviar o material para o exame histo e citopatológico com o pedido corretamente
preenchido, com todas as informações clínicas e os resultados de exames
laboratoriais.
CONCLUSÃO
Neste trabalho, foram revisados os aspectos morfofuncionais essenciais dos
linfonodos cervicais, e da clínica destas linfadenopatias, tendo sido conferida especial
ênfase às etapas semiológicas do reconhecimento das principais doenças, que, dentre
várias peculiaridades, apresentam inequívoca conotação diagnóstica com aumento
anormal dos linfonodos.
O estudo das linfadenopatias cervicais pode permear pistas decisivas para a
realização do diagnóstico sindrômico e etiológico de grande número de enfermidades, no
domínio da otorrinolaringologia.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ALVAREZ, S.; McCABE, W. B. – Extrapulmonary tuberculosis revisited: a review of
experience at Boston city and other hospitals. Arch Otolaryng. 73: 446-448, 1985.
2. BINFORD, C. H. – Pathology of Tropical and Extraordinary Diseases. Vol 2.
Washington, Armed Forces Institute of Pathology. 1976.
3. BUTLER, J. J. – Non-neoplastic lesions of lymph nodes of man to be differentiated to
lymphomas. Nat Cancer Institute Monogr., 32: 233-255, 1969.
5. CANTRELL, R. W.; JENSEN, J. H.; REID, D. – Diagnosis and Management of
tuberculous lymphadenitis. Arch. Otolaryngol., 101: 53-57, 1993.
6. DAVIDSOHN, I.; HENRY, J. B. – Todd-Sanford Clinical Diagnosis, Philadelphia,
Saunders 1974.
7. GRAY, H. – Tratado de Anatomia. 36º Ed. Rio de Janeiro, Guanabara, 1996
8. JOACHIM, R. L.; SMITH, A. H. T.; TYLOR, C. R. – Lymphonode Biopsy. Atlanta,
J. B. Lippincott Company 1982.
9. ROUVIÈRE, H. – Anatomie des Lymphatiques de l´homme. Paris, Masson, 1939.
10. SOBBOTTA, J. – Atlas of Human Anatomy. New York, University Press 1994.
11. TESTUT, L.; JACOB, O. – Anatomia Topográfica.
12. WYNGAARDEN, J. B.; SMITH, J. R. – Cecil Tratado de Medicina Interna. Rio de
Janeiro, Interamericana 2000.