Doença Inflamatória Intestinal

Identificação
Sexo feminino
Raça caucasiana
22 anos
Estudante universitária
Antecedentes pessoais (até 1999)
Irrelevante
Antecedentes familiares
Tio paterno com colite ulcerosa
Junho de 1999
• Rectorragias
• Diarreia (8 dejecções/dia)
• Astenia e anorexia
↓
Médico assistente
Evolução de 1 semana
Rectorragia
Emissão de sangue vermelho pelo ânus, habitualmente no acto
da defecação.
É muito grande a probabilidade da causa da hemorragia
estar no ânus e/ou no recto/sigmóide.
Rectorragia
Tipo de hemorragia:
. Duração e frequência;
. Relação
com as fezes (misturado nas fezes, antes ou depois,
isoladamente);
. Quantidade
(abundante, pequena ou apenas tingindo o papel ao limpar);
Rectorragia
Queixas associadas:
. Tenesmo, alterações do trânsito intestinal, dor abdominal ou anal,
emissão de muco ou pús, febre,...
Antecedentes:
. Introdução de corpos estranhos, cirurgia ano-rectal prévia,
radioterapia, medicamentos anticoagulantes, antecedentes familiares
de polipose ou cancro cólico.
Rectorragias
Modo de apresentação
. Sangue que mancha a roupa interior;
.
.
.
.
.
Sangue vivo que pinga a sanita;
Sangue que recobre as fezes;
Rectorragia isolada;
Rectorragia com diarreia associada;
Sangue escuro.
Rectorragias
Pode suspeitar-se da origem provável da rectorragia em algumas situações:
.
Rectorragia mínima que mancha a roupa interior – faz pensar numa lesão
muco-cutânea anal ou peri-anal, num prolapso permanente ou, mais
raramente, num cancro anal ulcerado.
Rectorragias
Pode suspeitar-se da origem provável da rectorragia em algumas
situações:
. Sangue vermelho vivo que pinga na sanita – é característico de
uma causa hemorroidária. Em geral, o sangue é expulso depois
da evacuação, sob a forma de gotas ou em jacto.
Rectorragias
Pode suspeitar-se da origem provável da rectorragia em algumas
situações:
. Sangue vermelho que recobre as fezes – em regra devido a uma
lesão ulcerada, tumoral ou inflamatória, de localização distal.
Rectorragias
Quadro ano-rectal associado a rectorragia
. Se há dor intensa ao defecar, poderá pensar-se em fissura se a quantidade de sangue é
mínima; e em fissura e hemorróides (situações frequentemente associadas) se a
quantidade de sangue é abundante;
. Se houver tenesmo e/ou falsas vontades de defecar, deve pensar-se na existência de
um tumor benigno ou maligno do recto, ou de uma rectite.
. Se o sangue estiver diluído numa grande quantidade de muco, pode pensar-se num tumor
viloso do cólon ou do recto.
. Se à rectorragia se associa muco ou pús, inclinamo-nos para o diagnóstico de colite
ulcerosa no caso de haver diarreia, ou para o diagnóstico de estenose inflamatória ou
neoplásica no caso de haver obstipação recente.
Rectorragias
Rectorragia – causas mais frequentes
.
.
.
.
.
.
Hemorróides
Pólipos
Cancro
Doença diverticular do cólon
Doenças inflamatórias do intestino
Lesões vasculares
Diarreia
Lesão do epitélio
Causa infecciosa
Causa inflamatória
Passagem de água
electrólitos
Proteínas
Diarreia
Diagnósticos prováveis
•
•
•
•
Colite infecciosa
Colite isquémica
Colite de causa inflamatória
Patologia proctológica
Diarreia
Rectorragias
Astenia
Anorexia
Emagrecimento
Junho de 1999
• Rectorragias
• Diarreia (8 dejecções/dia)
• Astenia e anorexia
↓
Médico assistente → Laxante
Persistência da sintomatologia
Julho de 1999
• Mantém sintomatologia
• Dor anal
↓
Médico assistente → Hemorroidas
Laxantes
Corticoides
↓
Persistência da sintomatologia
Perda ponderal de 15 kg
Novembro de 1999
•
Endoscopia digestiva baixa
Compatível com colite ulcerosa
Concordância da biópsia
↓
Salofalk( messalazina)
Corticoide
↓
Persistência da
sintomatologia
Maio de 2001
• Hemorroidas
↓
Hemorroidectomia ► Cirurgia incompleta por
hemorragia intra-operatória
Melhoria da sintomatologia
1 a 2 dejecções / dia
Rectorragias menos abundantes
Dor abdominal tipo cólica que aliviava
com as dejecções
Abril de 2004
• Corrimento vaginal purulento
• Fístula do grande lábio com saída de pús
e gás
↓
Ginecologista
Abril de 2004
• Corrimento vaginal purulento
• Fístula do grande lábio com saída de pús e gás
↓
Ginecologista ► RMN ► Fístulas interpretadas
como independentes
da patologia intestinal
Setembro de 2004
• Persistência da fístula vaginal
• Biopsia da fístula
↓
Fístula provavelmente em contexto de
Doença de Crohn
Novembro de 2004
Colonoscopia ► Estenose do sigmóide inultrapassável
pelo endoscópio
↓
Imuran (azatiaprina) e infliximab
Ressecção cirúrgica
Espessamento dos mesos
Área do sigmóide com espessamento da parede
condicionando estenose
Aderências ao útero
Ausência de trajectos fístulosos
2º e 3º dias de pós-operatório
• Dor abdominal com irritação peritoneal
• Leucocitose
• Aumento da PCR
2º e 3º dias de pós-operatório
• Dor abdominal com irritação peritoneal
• Leucocitose
• Aumento da PCR
↓
TAC abdomino-pélvico
Doença de Crohn/ Colite ulcerosa
A mesma distribuição geográfica
A idade de inicio dos sintomas
A associação familiar
As manifestações sistémicas
Tendência para a recidiva
Recorrência durante toda a vida
Braga
Norte da Europa
Doença de Crohn/ Colite ulcerosa
ETIOLOGIA
Colite ulcerosa
Doença de Crohn
Acção inicia-se na mucosa intestinal
Inflamação mediada pelos Th2
Inicia-se no recto e estende-se ao cólon
Mucosa e submucosa
Atingimento transmural
Aparecimento de fístulas e abcessos
Inflamação mediada pelos Th1
Pode atingir todo o tubo digestivo
Doença de Crohn/ Colite ulcerosa
ETIOLOGIA
Etnia
Raça
Factores ambientais Clima
Consumo de tabaco (protege na colite ulcerosa
e agrava na doença de Crohn)
Factores genéticos
Alteração do muco (colite ulcerosa)
Alterações da permeabilidade
Associação a outras doenças genétcas (espondilite
anquilosante)
Doença de Crohn/ Colite ulcerosa
Sistema imunológico
Linfócitos B e T
Macrófagos
...
Anti-corpos
Citocinas
…
Inflamação
Não inespecífica
Doença de Crohn/ Colite ulcerosa
Clínica
Quadro clí
clínico
Localizaç
Localização
Actividade da lesão
inflamató
inflamatória
Doença de Crohn/ Colite ulcerosa
Manifestações extra-cólicas
Eritema nodoso
Hipersensibilidade
relacionada
com a lesão
intestinal
Estomatite aftosa
Uveíte
Colanite esclorosante
Espondilite anquilosante
Anemia hemolítica
Desregulação imunológica
Curso independente da lesão
intestinal
Doença de Crohn
• Frequente nos países
industrializados do Ocidente
• Prevalência superior a 1 por
1000
• Etiologia desconhecida
• Tendência para recorrer
• Pode afectar todo o tubo
digestivo
75%
Doença de Crohn
Doença de Crohn
Doença de Crohn
Doença de Crohn
Doença de Crohn
Lesões peri-anais
Doença de Crohn
• Manifestações extra-intestinais
artrite
eritema nodoso
uveíte
estomatite
• Anemia de causa desconhecida
• Febre indeterminada
• Massa abdominal palpável
• Oclusão intestinal
Doença de Crohn
Agressão
Microbiológica
Reacção inflamatória
Lesão da mucosa
Ulceração
Invasão secundária
microorganismos
Ulceração crónica
ABCESSOS
FÍSTULAS
Fibrose
OBSTRUÇÃO
Doença de Crohn
Diagnóstico
• Clínico
Dor na FID
Diarreia com + de 3 meses de evolução não sanguinolenta
Anemia
Emagrecimento
Doença de Crohn
Diagnóstico
• Imagiológico
• Histológico
Infiltração transmural
Granulomas com cel gigantes
Fístulas
Abcessos
Doença de Crohn
Terapêutica médica
• Suporte
• Antimicróbianos
Metronidazol
Cefalosporina
• Anti-inflamatório/Imunosupressores
Corticoides
Ac. 5-aminosalicilico (5-ASA)
6-mercaptopurina
azatioprina
ciclosporina
atc monoclonais
Doença de Crohn
Terapêutica Cirúrgica (complicações)
• Obstrução
(ressecção,estenosoplastias,derivações)
• Fístulas
• Abcessos
Conservadora
ao fim de 10 anos → 30% necessita de + de 1 intervenção.
5% necessita de + de 3 intervenções.
Doença de Crohn
Crohn estenosante
Doença de Crohn
D. Cronh fistulizada
Doença de Crohn
Doença de Crohn
Doença de Crohn
Doença de Crohn
Doença de Crohn
Doença de Crohn
Doença de Crohn
Doença de Crohn
Doença de Crohn
Colite ulcerosa
Colite
Proctite
Colite ulcerosa
Clínica
Rectorragias
Diarreia muco-sanguinolenta
Tenesmo rectal
Dor abdominal ( Q Inf. Esq. ou generalizada)
Febre
Astenia
Emagrecimento
Manifestações Extra-intestinais
Artrite
Eritema nodoso
Colite ulcerosa
Diagnóstico
Clínica ( diarreia com sangue e pús, episódios repetidos)
Exames imagiológicos(sinais radiológicos de ulcerações)
Endoscopia digestiva baixa (mucosa friável com ulcerações)
Histologia (sinais citológicos ou histológicos de inflamação)
Colite ulcerosa
Diagnóstico
Colite ulcerosa
Diagnóstico
Colite ulcerosa
Diagnóstico
Colite ulcerosa
Diagnóstico
Colite ulcerosa
Complicações
• Aguda ou fulminante
Colectomia total
Morte
• Forma crónica e intermitente ( melhoria /
agravamento)
• Pancolite
cólon tóxico, perfuração, hemorragia
grave
Colite ulcerosa
Complicações
Complicações relacionadas com a cronicidade
Complicações
Estenose
Carcinoma colorrectal
Ao fim de 10 anos
→ ↑1%
Colonoscopia 2/2 anos com biópsias repetidas
Colite ulcerosa
Indicações para tratamento cirúrgico (25%)
Ineficácia do tratamento médico
Atraso de crescimento
Colite fulminante
Megacólon tóxico
Hemorragia
Degerescência
Colite ulcerosa
Diagnóstico
Colite ulcerosa