Ultrassonografia Morfológica Normal

Ultrassonografia na Gestação
Gemelar
Conrado Milani
Coutinho
Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo
1 OÓCITO
1 ESPERMATOZÓIDE
MONOZIGÓTICOS
IDÊNTICOS
2 OÓCITOS
2 ESPERMATOZÓIDES
DIZIGÓTICOS
FRATERNOS
Monozigóticos
~30%
Dizigóticos
~70%
Gestações
dizigóticas
Gestações
monozigóticas
DIA 0
BLASTÔMERO
DIA 3
MÓRULA
DIA 6-8
BLASTOCISTO
DIA 12
IMPLANTADO
Repercussões da gemelidade
“Gestações múltiplas estão associadas com
altas taxas de quase toda potencial
complicação gestacional, exceto partos póstermo e macrossomia”
Spellacy WN et al. Obstet Gynecol, 1990
Partos pré-termos espontâneos
Restrição de crescimento intrauterino (RCIU)
Anomalias congênitas
↑ Morbimortalidade
Repercussões da gemelidade
monocoriônica

Incidência



RCIU: 10%
Síndrome da transfusão feto-fetal (STFF): 10 a 15%
Monocorionia (MC) x Dicorionia (DC)




↑ óbito fetal  < 24 semanas: 14,2% x 2,6%
 > 24 semanas: 4,9% x 2,8%
↓ idade gestacional e peso ao nascimento
↑ 7x risco de morte perinatal
↑ 2x anomalias congênitas
Sperling L. Ultrasound Obstet Gynecol, 2007
Moise KJ, Johnson A. Am J Obstet Gynecol, 2010
Padronização da propedêutica
ecográfica
Número
GEMELIDADE
Idade
Gestacional
MONO/DIcoriônicos
MONO/DIamnióticos
Crescimento
Aneuploidias
Malformações
Procedimentos
invasivos
Repercussões
Colo uterino
Comunicações
vasculares
Vitalidade
Número de fetos
Datar a gestação
1º trimestre: ideal

Evidência
II-2A
Comprimento céfalonádega (CCN)


Tabelas para gestação única:
performance semelhante
 Robinson
 Rossavik
 Von Kaisenberg
Utilizar a média dos CCN
Dias T et al. BJOG, 2010
Datar a gestação
2º trimestre:

Circunferência craniana (CC)


Tabelas para gestação única:
performance semelhante
Combinação de medidas

CC, CA, CF

Utilizar biometria do maior feto
Evidência
III-C
Evidência
II-2C
Dias T et al. Ultrasound Obstet Gynecol, 2010
SOGC Clinical Practice Guideline. J Obstet Gynaecol Can, 2011
Cório e âmnio

Suspeita ou alto risco de gemelidade:

Sempre solicitar USG de 1º trimestre
Evidência
II-2A

Sempre descrever nº de cório e amnio:

Gestação < 10 semanas



nº de sacos gestacionais (1 cório e 1 âmnio)
nº de sacos amnióticos na cavidade coriônica
Número de vesículas vitelínicas
Cório e âmnio

Gestação > 10 semanas


Número de trofoblastos
Características da membrana
interamniótica



Inserção na placenta
Espessura
Genitálias fetais
Evidência
II-2A
Cório e âmnio

Dicorionia:
 Trofoblastos distintos
ou
 Massa trofoblástica aparentemente única:
sinal do “Lambda” ou “twin peak”
 Período ideal: 11 a 13 semanas e 6 dias
 Sensibilidade (S): 97,4%. Especificidade
(E): 100%
Sepulveda W, Sebile NJ, Nicolaides KH. Ultrasound Obstet Gynecol, 1996
Dicorionia
PLACENTA DICORIÔNICA
λ
ESPESSURA > 2 mm
VPP = 95%
Winn HN et al. Am J Obstet Gynecol, 1989
Sinal do Lambda
1º trimestre
Sinal do Lambda
2º trimestre
Membrana interamniótica
2º trimestre
Cório e âmnio

Monocorionia:


Uma cavidade amniótica
ou
Massa trofoblástica aparentemente única
e membrana interamniótica com inserção
placentária em “T”


≤ 14 semanas: S: 89,8%. E: 99,5%
> 14 semanas: S: 88,0%. E: 94,7%
Lee YM et al. Am J Obstet Gynecol, 2006
Monocorionia
PLACENTA MONOCORIÔNICA
T
ESPESSURA ≤ 2 mm
VPP = 90%
Winn HN et al. Am J Obstet Gynecol, 1989
Membrana interamniótica
1º trimestre
Sinal do “T”
2º trimestre
Cório e âmnio
MONOCORIÔNICA
DICORIÔNICA
Genitálias fetais
2º trimestre
Gestações
monoamnióticas



1% das gemelares MZ
Risco: enovelamento dos
cordões
o Sobrevivência dupla até 3032 semanas: 46 a 65%
o Propedêutica terciária: 92%
Diagnóstico diferencial com feto
enclausurado
Evidência
II-2
SOGC Clinical Practice Guideline.
J Obstet Gynaecol Can, 2011
Gestações
monoamnióticas
Discordância biométrica
Utilizar tabelas biométricas de
gestações únicas
Evidência
III
Discordância biométrica

Diferença de CCN > 10% em gestações MC

↑ Síndrome de transfusão feto-fetal

↑ Discordância dos pesos ao nascimento (20%)

↑ morbimortalidade perinatal

Diferença de PFE > 20%
Evidência
II-2

Diferença de CA > 20 mm

PFE de um dos fetos < P10

Discordância de volume amniótico associada
Taj J, Grobman WA. Am J Obstet Gynecol, 2007
Lewi L et al. Am J Obstet Gynecol, 2008
SOGC Clinical Practice Guideline. J Obstet Gynaecol Can, 2011
Complicações das gestações
monocoriônicas
PLACA
CORIAL
~100% DAS MONOCORIÔNICAS TEM
ANASTOMOSES
(NÚMERO, TAMANHO E DIREÇÃO VARIÁVEIS)
75% ARTÉRIO-ARTERIAIS
50% ARTÉRIO-VENOSAS
50% VENO-VENOSAS
1 VASO MUITAS CONEXÕES
Placenta única
COMUNICAÇÕES VASCULARES
HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEIS
Síndrome de transfusão feto-fetal
10 a 15%
dos
gemelares
MC
70 a 100%
de
mortalidade
Placenta única
POLICITÊMICO
ANEMIA
GIG
RCIU/PIG
POLIHIDRAMNIO
OLIGOAMNIO
HIPOVOLEMIA
HEMOCONCENTRAÇÃO
BEXIGA VAZIA
DESBALANÇO
HEMODINÂMICO
ENTRE OS FETOS
HIPERVOLEMIA
HEMODILUIÇÃO
BEXIGA CHEIA
HIDROPISIA
Diagnóstico da síndrome de
transfusão feto-fetal
Massa placentária única
 Fetos do mesmo sexo
 Sequência oligodrâmnio / polidrâmnio



≤2 cm / ≥8 cm
Critérios de gravidade:
 Discordâncias
entre as imagens vesicais e pesos
fetais
 Comprometimento hemodinâmico ou cardíaco
 Gêmeo “ENCLAUSURADO” (Stuck twin)
Síndrome de transfusão feto-fetal
Classificação





Estágio I: sequência oligo-polidrâmnio
Estágio II: bexiga do doador invisível e
doppler normal
Estágio III: anormalidades ao doppler
Estágio IV: hidropisia fetal de um feto
Estágio V: morte de 1 feto
G
R
A
V
I
D
A
D
E
Quintero et al. J Perinatol, 1999
Predição da STFF no 1º trimestre

Em gestações monocoriônicas,
discordância de:



CCN > 10%
Volume amniótico associadamente
TN > 20%



17% com STFF
6% sem STFF
Recomendação
C
Alteração do ducto venoso
Sebile NJ et al. Hum Reprod, 2000
Matias A et al. J Matern Fetal Neonatal Med, 2005
Sequência TRAP (Feto acárdico)


Incidência: 1/35.000 gestações
Anastomose artério-arterial
Gêmeos conjugados
1. Toracópagos 2. Onfalópagos
3. Piópagos 4. Isquiópagos
5. Craniópagos 6. Parápagos
7. Cefalópagos 8. Raquípagos


Prevalência: 1/50.000 a 100.000 nascidos vivos
Diagnóstico: USG de 1º trimestre e morfológico
Gêmeos conjugados
25 anos HC-FMRP-USP
1982 a 2007
14 pares:
1/22.284 nascidos vivos
1/90 pares de gêmeos nascidos vivos
10: Óbito no mesmo
dia do nascimento
3: Óbito após alguns
meses do nascimento
1: Sobreviveram à
separação
Berezowski AT et al. Rev Bras Ginecol Obstet, 2010
2007 a 2011
1: Interrupção da
gestação (judicial)
1: Óbito após alguns
meses do nascimento
1: Sobreviveram à
separação
Rastreamento para anomalias
cromossômicas


Risco geral de aneuploidias em
gestações gemelares: 0,6%
Cálculo de risco



Monocoriônica: gestação específico
Dicoriônica: feto específico
Metodologia habitual


USG morfológico de 1º trimestre
β-HCG e PAPP-A: MoM ajustados
Avaliação de anomalias
congênitas maiores

Incidência na gemelidade: ↑ 1,2 a 2x

Principalmente monocoriônicas: ↑ 2 a 3x


Principais: cardíacas - 68%
Malformações específicas




MF de linha média: conjugados
2árias às comunicações vasculares
Deformidades por compressão
USG morfológico de 1º trimestre


TN anormal
Ducto venoso alterado
Avaliação de anomalias
congênitas maiores

2º trimestre

Ecografia morfológica
com avaliação cardíaca



Repetição desnecessária
Considerar
ecocardiografia fetal
Clínica especializada em
gemelares

Taxa de detecção de 88%
Edwards MS et al. Ultrasound Obstet Ginecol, 1995
Evidência
II-2B
Considerar procedimentos
invasivos

Indicação:



Rastreamento positivo para cromossomopatias
Anomalias estruturais maiores
Biopsia de vilosidades coriônicas (BVC)


Risco de abortamento em gemelares
 Após BVC: 2 a 11%
 Espontâneo: 6%
Mosaicismo por amostragem de 2 trofoblastos
Considerar procedimentos
invasivos

Amniocentese



Avaliação
individual das
cavidades
Melhor método
Cordocentese
Comprimento cervical
Comprimento cervical
100

15% de todos os partos
pré-termos


↓ comprimento (25 mm)
↑ risco
Evidência
II-2A
%
90
<34 wks
n=1.163
80
<30 wks
70
60
50
40
30
20

Recomendações:



Via transvaginal
Dados insuficientes
Sem intervenção útil
10
0
< 5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 >40
Colo uterino entre 22-24 semanas (mm)
To MS et al. Am J Obstet Gynecol, 2006
Avaliação da vitalidade fetal

Avaliação volumétrica do líquido
amniótico



Maior bolsa vertical
Perfil Biofísico Fetal (PBF)
Perfil hemodinâmico fetal:

Indicação semelhante às gestações
únicas
 Artéria umbilical
 Artéria cerebral média
 Ducto venoso
 Veia umbilical
Avaliação da vitalidade fetal
Nomura et al. Rev Bras Ginecol Obstet, 2009
Seguimento pré-natal
Seguimento ultrassonográfico
Ecografia 1º trimestre  11 a 13 sem 6 dias
Morfológico estrutural  20 a 22 sem
Dicoriônica
 mensal após a 24ª sem
Monocoriônica  quinzenal após a 16ª sem
2/2 sem: líquido amniótico
4/4 sem: biometria
>28 sem: vitalidade
Monoamniótica  >28 sem: vitalidade próxima
Considerar internação
Considerações finais

“There is NO diagnosis of twins.
There are only MONOCHORIONIC
twins or DICHORIONIC twins. This
diagnosis should be written in
capital red letters across the top of
the patient’s chart.”
Kypros Nicolaides

“The diagnosis of “twins” is no
longer acceptable.”
Moise KJ, Johnson A. Am J Obstet Gynecol, 2010
Muito Obrigado!