23/04/2013 1 O Estado da Arte da “Broncoscopia” na Pneumologia

23/04/2013
O Estado da Arte
da “Broncoscopia”
na Pneumologia
Atual
Mauro Zamboni, MD, FCCP, MSc
Pneumologista, Coordenador do Grupo de
Oncologia Torácica do INCA/MS
Professor Associado – Curso de
Especialização em Pneumologia – PUC-RJ
História da Broncoscopia
. Gustav Killian (1897)
. Broncoscopia rígida
. Chevalier Jackson (1904)
. Fonte de luz/aspiração
. Shigeto Ikeda (1966)
. Broncofibroscópio
Além da Broncoscopia
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Pneumologia Intervencionista
Pleura e espaço pleural e vasos
US Torácico em terapia intensiva: vasos e transtorácico
Pleuroscopia – toracoscópio rígido ou pleuroscópio semi-flexível
Cateter pleural
Broncoscopia (diagnóstica e terapêutica)
Ecobroncoscopia (EBUS)
TBNA - Wang
Autofluorescência
Eletronavegação
Eletrocirurgia endobrônquica e Plasma de Argônio
Crioterapia
Laser
Termoplastia
Vias Aéreas
Traqueostomia Percutânea
Órteses
Balão e cateteres pleurais
Estenoses laringo-traqueais
Traqueomalacia e colapso dinâmico das vias aéreas
Válvulas Endobrônquicas
Pneumologia Intervencionista
Diagnóstico broncoscópico avançado
Lesões pulmonares periféricas
Adenopatia hilar e mediastinal
Detecção precoce do câncer do pulmão
Obstrução da Via Aérea Central
Broncoscopia rígida, balão, órteses, laser,
crioterapia, eletrocautério
Outras
Termoplastia brônquica
Válvulas Endobrônquicas
Ultrassonografia da
Pleura e do Espaço Pleural
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Ultrassom Torácico em Terapia
Intensiva
Transtorácico
Curvilíneo
Vaso
linear
Derrame Pleural
. Linha pleural superficialmente, pleura visceral + profundamente
. O limite inferior se move sinusoidalmente de baixo para cima, em
sincronismo com a respiração - específico do derrame pleural
. Consolidação Alveolar :
Opacidades hiperecóicas puntiformes –
broncogramas aéreos
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Vascular
Trombo na VJID
Agulha, fio guia e cateter
Por que US?
Revisão de 342 toracenteses
(Raplopoulos, AJR 156: 917)
18% PTx sem US
3% PTx com US
UTI/pats ventilados
(Kohan ARRD 1986)
Modifica o tratamento em 41%
Vasos
VCI (distensibilidade – avalia hidratação)
Ecocardiografia
Guia para punção venosa central
. Posição e trombo
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Uso do cateter pleural
The Pleurx® catheter: tratamento do derrame pleural maligno crônico em regime
ambulatorial
Pleuroscopia – toracoscopia rígida ou
pleuroscópio semi-flexível
Toracoscópio Rígido – sala cirurgia
Pleuroscópio Semi-Flexível: pode ser
realizado na sala de broncoscopia sob
sedação cosnciente
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Nódulo em pleura diafragmática em paciente com derrame
pleural
Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:261-274
Broncoscopia
Diagnóstica e terapêutica
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Ultrasom endobrônquico (EBUS)
Probe convexo
Needle (21or 22 Gauge)
Saline
filled
balloon
Convex US
Probe
Sheath
Scope
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Needle
Lymph node
Vessel
Radial probe
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Áreas acessíveis pela técnica
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TBNA
EUS/FNA
Mediastin
oscopy
Thoracos
copy
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EBUS versus mediastinoscopia
. Pts. CNPCP que necessitavam de mediastinoscopia
. Todos pts foram submetidos ao EBUS seguido pela
mediastinoscopia
. N= 190 patients
. Resultados:
. 91% concordância
. Especificidade e VPP 100%
. Sensibilidade, VPN e acurácia
EBUS 81%, 91%, 93% respectivamente
Mediastinoscopia 79%, 90%, 93%
respectivamente
Yasufuku K, et al. J. Thorac Cadiovasc Surg;142:1393-1400
Autofluorescência
Broncoscopia com
autofluorescência
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Paciente com pequeno carcinoma in situ endobrônquico
Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:261-274
Local indications for autofluorescence
bronchoscopy examination (QMH)
Sputum cytology atypia but normal white light
bronchoscopy and non-localizing radiological
examination i.e. normal CXR/CT
Operable lung cancer patients but
synchronous lung cancer suspected.
Preoperative assessment of lung cancer to
delineate endobronchial extension.
Follow up plan for patients who had
autofluorescence bronchoscopy performed (QMH)
For patients confirmed to have invasive lung cancer, they will be staged
and managed according to the current recommendations.
For patients with intraepithelial neoplasm, i.e. severe dysplasia or
carcinoma in situ, local treatment will be offered (e.g. cryotherapy)
unless refused by patients.
For patients with moderate dysplasia, they would be followed up with
autofluorescence bronchoscopy at 6 monthly interval till histology
reported as mild dysplasia or less
For remaining patients who had non-diagnostic autofluorescence
bronchoscopy, they should have CT thorax if not done yet to look for
peripheral lesions. If still non-diagnostic, these patients should be
followed up regularly at referring unit and repeat sputum cytology at 6
monthly intervals. They should be referred for repeating
autofluorescence bronchoscopy examination if sputum atypia persisted.
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Navegação Eletromagnética
Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:261-274
Navegação Eletromagnética
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Eletrocirurgia
Eletrocautério com:
. Coagulação com Plasma de Argônio
. Nd:YAG Laser
. Crioterapia
Eletrocautério
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Coagulação com Plasma de Argônio
A high voltage spark is
delivered at the tip of the
probe, which ionizes the
argon gas as it is sprayed
from the probe tip in the
direction of the target tissue.
via the flexible or rigid
bronchoscope
Non-contact
Tecido de granulação visível na extremidade distal de
stent traqueal
Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:261-274
Nd:YAG laser
via bronco flexível ou
rígido
Sem contato com tecido
Baixa absorção
Alta coagulação
Pequeno efeito de corte
Perfuração, fogo em via
aérea e embolismo gasoso
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An example of Nd-YAG laser treatment of a benign tumor (fibrolipoma) in the right lower lobe
bronchus.
Prakash U B S Chest 1999;116:1403-1408
©1999 by American College of Chest Physicians
Crioterapia
contato tecidual
via broncoscópio rígido
ou flexível
Seguro – sem risco para
perfuração da parede
brônquica
Resultados mais
demorados e necessita de
várias broncoscopias para
tratamento e remoção de
debris.
(A) Cryotherapy can be
applied to tissue using either
the probe tip or side. (B)
Reapplication to the same
area after thawing allows a
deeper freeze and tissue
destruction.
Chest. 2007;131:261-274
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Termoplastia Brônquica
Termoplastia brônquica para Asma severa
Bronchial thermoplasty is a
procedure in which controlled
thermal energy is applied to the
airway wall to decrease smooth
muscle.
Requires a series of procedures
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The Asthma Intervention
Research (AIR) Trial
Cox G et al. NEJM 2007; 356: 33 - 43
AIR2 Trial
Pts com asma severa
280 pts até 31 Março 2007
Resumo
Bronchial thermoplasty to moderate to severe asthma
55 BT vs 54 control
The mean rate of mild exacerbations, as compared with baseline, was reduced in
the bronchial-thermoplasty group but was unchanged in the control group (change
in frequency per subject per week, –0.16±0.37 vs. 0.04±0.29; P=0.005).
At 12 months, there were significantly greater improvements in the bronchialthermoplasty group than in the control group in the
morning peak expiratory flow (39.3±48.7 vs. 8.5±44.2 liters per minute)
scores on the AQLQ (1.3±1.0 vs. 0.6±1.1)
ACQ (reduction, 1.2±1.0 vs. 0.5±1.0)
the percentage of symptom-free days (40.6±39.7 vs. 17.0±37.9), and
symptom scores (reduction, 1.9±2.1 vs. 0.7±2.5)
while fewer puffs of rescue medication were required.
Adverse events immediately after treatment were more common in the bronchialthermoplasty group than in the control group but were similar during the period
from 6 weeks to 12 months after treatment.
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Vias Aéreas
Órteses
Silicone
Mais barato
Facilmente removidos
Alto índice de migração
Necessita broncoscopia rígida
Metálicos
Podem ser colocados através da broncofibroscopia
ou da broncoscopia rígida com ou sem o auxílio da
fluoroscopia
Ultraflex® stent
Stent de silicone no BPD
Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:261-274
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Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:261-274
Stent
Type
Manufacturer
Construction
Dumon
Novatech
Molded silicon rubber
Hood
Hood Corp.
Molded silicon rubber
Wallstent
Boston
Scientific
Woven cobalt/chrome alloy
monofilament coated with silicone
Polyflex
Rush Inc.
Polyester mesh covered with silicone
Ultraflex
Boston
Scientific
Single strand woven nitilol With/without
silicone coating
Dynamic
Rush Inc.
Silicone with anterolateal steel struts
Stent de nitinol no BPD
Prakash U B S Chest 1999;116:1403-1408
©1999 by American College of Chest Physicians
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Metal Stent
Silicone
Stents
Both covered and uncovered Ultraflex expandable metallic bronchial stents and a
covered tracheal stent
Madden B. P. et al.; Ann Thorac Surg 2002;73:938-944
Copyright ©2002 The Society of Thoracic Surgeons
Redução do Volume Pulmonar por
Broncoscopia
Placement of one-way endobronchial valves
in segmental and/or sub-segmental airways
General inclusion and exclusion criteria
(extrapolated from NETT)
Inclusion: severe, UL emphysema
Exclusion: diffuse emphysema, FEV1<20%,
DLCO<20%
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Válvulas Endobrônquicas
1. Emphasys Med Inc:
Emphasys Zephyr™
Endobronchial Valve*
(EBV):válvula
unidirecional de silicone
em suporte de nitinol
Endobronchial Valve for
Emphysema PalliatioN
Trial (VENT)
An older model
2. Spiration Inc:
IBV valve
IBV Valve Trial
Válvula Endobrônquica para o
Tratamento do Enfisema (VENT)
. 31 centros
. N= 321
.Critérios para inclusão
. Idade 40 a 75
. Dx de enfisema heterogeneo
FEV1 de 15 a 45% do previsto
CPT > 100% do previsto
VR > 150% do previsto
Sciurba FC, et al. N Engl J Med 2010;363:1233-44
Wahidi M M et al. Chest 2007;131:261-274
©2007 by American College of Chest Physicians
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VENT Trial
Primary and Secondary Efficacy Outcomes in the Intention-to-Treat Population (Change from
Baseline at 6 Months)
Sciurba FC et al. N Engl J Med 2010;363:1233-1244
Balão para broncoplastia
Pode ser utilizado
através do
broncoscópio rígido ou
flexível
●
Dilatação com ogiva
somente com BR
●
Mayse, M. L. et al. Chest 2004;126:634-637
Microdebrider
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EBUS com mini Probe Radial
Lung nodule
Lung
Nodule
Lung Nodule
Miniature US probe
EBUS com Probe Radial para Bx de
lesões periféricas
. 24 pts com lesões periféricas pequenas
Nenhuma com + de 30 mm de diâmetro
Diâmetro mediano 18.4 mm
. EBUS + fluoro utilizdos para localização das
lesões
. 19/24 visíveis pelo EBUS (79%)
. BX TB e escovado
. 14/19 com diagnóstico definido
Eur Respir J 2004;24:533
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