PAPILOMA ESCAMOSO EM VENTRE DE LÍNGUA: RELATO DE

PAPILOMA ESCAMOSO EM VENTRE DE LÍNGUA: RELATO DE CASO
SQUAMOUS PAPILLOMA IN DORSUM OF THE TONGUE: CASE REPORT
Ana Luiza Pontes de Oliveira¹, Carla Cristina Lins De Oliveira², Camila Maria
Beder Ribeiro³, Renata Lima De Araújo², Stephanie Kelly Moreira Chagas¹,
Fernanda Braga Peixoto4
Graduanda em Odontologia do Centro Universitário CESMAC¹
Graduada em Odontologia do Centro Universitário CESMAC²
Doutora e Professora do Centro Universitário CESMAC e UFAL³
Mestre e Professora do Centro Universitário CESMAC4
Resumo
O Papiloma Escamoso é uma lesão benigna comum em indivíduos entre 30 a 50
anos de idade, ocorrendo com a mesma frequência em homens e mulheres.
Clinicamente apresenta-se como único nódulo exofítico, mole, indolor e
geralmente pedunculado, com inúmeras projeções superficiais. A localização de
maior acometimento é o dorso de língua e o palato mole. Histopatologicamente
apresenta epitélio escamoso estratificado paraqueratinizado hiperplásico com
projeções papilares ceróticas embotadas e Coilócitos espalhados na camada
espinhosa. A hibridização in situ (HIS) é o método mais indicado para detecção
do tipo de HPV presente na lesão oral. Objetivou-se relatar um caso de um
paciente com diagnóstico clínico e histopatológico de Condiloma Culminado que
após realização de hibridização in situ teve seu diagnóstico final de Papiloma
Escamoso. Independente do tipo de HPV, o tratamento de escolha é o mesmo,
a remoção cirúrgica da lesão. Cabe ao cirurgião-dentista minuciosa observação
clínica e atenta anamnese visando favorecer o diagnóstico, o tratamento, a
orientação, e o esclarecimento ao paciente quanto aos riscos e as medidas
profiláticas a serem tomadas para as infecções pelo HPV.
Descritores: Hibridização In Situ, Papiloma, Patologia Bucal
Abstract
The Squamous papilloma is a benign lesion common in individuals between 3050 years of age, occurring with the same frequency in men and women. Clinically,
it presents as a single nodule exophytic, soft, painless and usually pedunculated,
with numerous surface projections. The location of most affected is the dorsum
of the tongue and soft palate. Histopathologically, presents parakeratinized
hyperplastic stratified squamous epithelium with papillary projections ceróticas
blunted, koilocytes scattered in the spinous layer. In situ hybridization (HIS) is the
most suitable method for the detection of HPV types present in oral lesions. The
objective was to report a case of a patient with clinical and histopathological
diagnosis of condyloma that peaked after performing in situ hybridization were
diagnosed late Squamous papilloma. When you need to identify the type of VPH.
Regardless of the type of HPV treatment of choice is the same, surgical removal
of the lesion. It is up to the dentist careful clinical observation and careful history
in order to favor the diagnosis, treatment, guidance, and clarification to the patient
about the risks and the preventive measures to be taken to HPV infections.
Key-words: In Situ Hybridization, Papilloma, Oral Pathology
INTRODUÇÃO
O Papiloma Vírus Humano (HPV) é um dos vírus causadores de doenças
transmissíveis
mais
frequentes
no
mundo.
São
pequenas
partículas
epiteliotrópicas apresentando DNA circular duplo 1,2,3,4,5 que têm a pele e as
mucosas como principais sítios de infecção6.
O HPV pode ser responsável por doenças subclínicas, lesões prémalignas e mesmo algumas neoplasias intra-epiteliais7,8. A infecção pelo HPV
ocorre nas células da camada basal do epitélio escamoso estratificado e sua
replicação é vinculada ao processo de multiplicação/diferenciação destas,
resultando na formação de lesões verrucosas9.
São identificados mais de 100 tipos de HPV, dos quais, 25 tipos estão
associados a lesões benignas acantóticas do epitélio estratificado da cavidade
oral, destacando-se principalmente: o Papiloma Escamoso, que geralmente
afeta o palato mole e está relacionado aos tipos 6 e 11; a Verruga Vulgar,
associada aos tipos 2, 4, 6 e 40; a Hiperplasia Epitelial Focal ou doença de Heck,
enfermidade rara que afeta a mucosa oral de diferentes grupos étnicos, como
indígenas e esquimós, relacionada aos tipos 13 (mais comum em jovens) e 32
(mais comum em pessoas com idade avançada)5,9 o Condiloma Acuminado
vinculado aos tipos 16 e 18, que apesar de benigno vem sendo associado ao
câncer
oral,
principalmente,
no
carcinoma
de
células
escamosas
(CCE)4,10,11,12,13,14.
A verruga vulgar, muito comum na pele e rara na boca, afeta mais os
lábios e chama atenção pela base mais estreita e pelas longas projeções
digitiformes brancas e mais firmes, reflexo da papilomatose e da intensa
ceratinização12, sendo normalmente descoberta em crianças. Na mucosa bucal
são encontradas mais comumente na borda do vermelhão do lábio, na mucosa
labial ou na região anterior da língua. Clinicamente apresentam-se como uma
pápula ou nódulo indolor, com projeções papilares ou uma superfície rugosa
granulada podendo ser de base pedunculada ou séssil 10, 11, 15, 16.
O Condiloma Acuminado, também conhecido como verruga venérea, é
encontrado na mucosa da genitália ou cavidade oral, sendo uma doença
sexualmente transmissível.
As lesões desenvolvem-se no local de contato
sexual ou pelo trauma e, por isso, quando diagnosticado em crianças pode ser
um grande indicativo de abuso sexual 16. Manifesta-se como uma massa exofítica
única, múltipla ou coalescente, de maior crescimento no eixo horizontal, séssil
ou pedunculada, rósea ou leucoplásica, firme e bem demarcada, com projeções
superficiais rombudas e curtas7,11,16,17 formando uma massa semelhante à
“couve-flor”4,12. O período de incubação varia de 2 a 8 semanas e tem relação
com a competência imune individual 7,15,16.
As lesões bucais de Condiloma Acuminado ocorrem mais comumente em
regiões como a mucosa labial, palato mole e freio lingual. No entanto, podem
ocorrer na gengiva, tonsilas e úvula. Na maioria dos casos as lesões são
assintomáticas e podem algumas vezes regredir de uma forma espontânea sem
apresentar recidiva4,7.
O Papiloma Escamoso é uma manifestação mais comum em indivíduos
entre 30 a 50 anos de idade, ocorrendo com a mesma frequência em homens e
mulheres. Clinicamente apresenta-se como um nódulo exofítico mole, indolor e
geralmente pedunculado marcado por inúmeras projeções superficiais
semelhantes a dedos. O Papiloma Escamoso é solitário devido a baixa virulência
dos tipos virais envolvidos, possuindo crescimento rápido capaz de atingir
tamanho máximo de 0,5 cm10,11,18.
A localização de maior acometimento do Papiloma Escamoso é o dorso
de língua e o palato mole12, entretanto existem relatos de casos19,20 da lesão nos
lábios e tonsila palatina. Apresenta aparência de “couve-flor” ou verruga,
podendo ser branca, vermelho-claro ou de coloração normal da mucosa 19 a
depender da região atingida.
Os métodos de baixa sensibilidade como a microscopia para diagnóstico
pelas lesões de HPV são baseados entre a combinação de aparências clínicas
e histopatológicas3,8.
Algumas alterações histopatológicas são conclusivas de infecção por HPV
como: a coilocitose, com presença de células com núcleos picnóticos
contornados por halos claros, acometendo células epiteliais superficiais; a
papilomatose, definida como projeções epiteliais que se estendem acima da
mucosa de superfície; acantose oriunda do espessamento da camada espinhosa
do epitélio18.
Inúmeras técnicas são utilizadas para o diagnóstico específico do tipo de
HPV presente nas lesões na mucosa oral. Estes métodos variam segundo a
sensibilidade e especificidade do vírus 18 e podem ser imunohistoquímico, para
identificar e quantificar as células em proliferação 20; hibridização in situ (HIS);
captura híbrida e reação em cadeia polimerase (PCR)
7, 3, 16, 17
.
Embora a PCR e a hibridização in situ sejam os exames mais indicados
para a comprovação da existência e tipificação desses vírus, os custos não
justificam a utilização destes exames na rotina, a não ser que haja suspeita de
que a lesão seja de Condiloma Acuminado já que essa lesão foi identificada
como agente etiológico de alguns carcinomas de células escamosas de cabeça
e pescoço12.
Por sua especificidade na detecção do tipo de HPV, bem como, por ser
uma técnica rápida, a hibridização in situ (HIS) é o método mais frequentemente
utilizado. O material a ser testado pode ser de esfregaço ou de biópsia
parafinada. Esse exame complementar permite examinar a citopatologia e a
presença de ácido nucléico testado em um mesmo corte, por não lesar as células
analisadas. A HIS utiliza sondas de amplo espectro para papilomavírus humano
e sondas específicas para os tipos18.
A literatura é unânime quando afirma que a HIS deve ser feita para
descartar os tipos de HPV associados ao Condiloma Acuminado pelo alto risco
para a transformação maligna das lesões, tendo em vista que o tratamento das
demais lesões de HPV é o mesmo, mas quando apresenta etiologia associadas
a esses vírus de alto risco, o tratamento é distinto, deve-se realizar triagem para
outras doenças sexualmente transmissíveis como sífilis, hepatite B, C e HIV,
além de encaminhar a parceira para exames ginecológicos pelo risco de
desenvolvimento do câncer de colo uterino21.
Os cirurgiões-dentistas devem reconhecer as formas de apresentação
das lesões por HPV bem como, as indicações, os meios semiotécnicos e os
terapêuticos que podem ser empregados com o objetivo de informar e alertar
sobre as lesões da cavidade oral.
Esse trabalho teve como objetivo relatar um caso de um paciente com
diagnóstico de Papiloma Escamoso localizado em ventre de língua e revisar a
literatura sobre este tema.
RELATO DE CASO
Paciente do gênero masculino, 46 anos de idade, leucoderma, procurou
o Serviço de Estomatologia do Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Luiz
de França Canuto (CEO/LFC) da Secretaria Municipal de Saúde de Maceió,
localizado no PAM Salgadinho, com a queixa principal “estou com uma lesão
embaixo da língua”. O paciente foi submetido a anamnese e exame físico.
Na história da doença atual, o paciente relatou que a lesão surgiu há
aproximadamente 2 anos, assintomática e sem crescimento significativo nesse
tempo. O mesmo ainda relatou não ter feito uso de nenhuma medicação, só
procurando o serviço para diagnóstico por que sua mulher ficou preocupada
depois que assistiu a uma palestra sobre câncer de boca.
No exame extrabucal não foram observadas assimetria facial ou presença
de linfonodos palpáveis.
Na avaliação intrabucal foi observada a presença de nódulo único com
superfície verrucosa, coloração branca, consistência fibrosa, indolor, localizada
em ventre de língua, no freio lingual (Fig. 1)
Figura 1: Fotografia intrabucal do paciente, na qual se observa lesão nodular com o aspecto de
couve-flor em ventre de língua.
Fonte: Arquivo da Clínica de Odontologia do Cesmac (CMBR).
Após preenchimento do prontuário, a hipótese diagnóstica foi de
Condiloma Acuminado pelas características clínicas da lesão, principalmente a
localização. A conduta tomada pela cirurgiã-dentista do caso foi a realização de
uma biopsia excisional. O tecido removido foi encaminhado para o laboratório de
patologia bucal do Centro Universitário CESMAC.
Ao realizar-se o exame macroscópico foi observado um fragmento de
tecido mole, medindo 6x5x3mm. O fragmento apresentava formato irregular,
coloração branca e consistência borrachóide. O laudo histopatológico
apresentou: epitélio escamoso estratificado paraqueratinizado hiperplásico com
projeções papilares ceróticas embotadas, coilócitos espalhados na camada
espinhosa e diagnóstico histopatológico “compatível com o diagnóstico clínico
de Condiloma Acuminado” (Figura 2-4).
.
Figura 2: Fotomicrografia mostrando fragmento exofídico de mucosa com hiperqueratose e
acantose (HE x40)
Fonte: Arquivo da Clínica de Odontologia do Cesmac (CMBR).
Figura 3: Microfotografia mostrando epitélio com hiperplasia de células basais (seta vermelha),
hiperparaqueratose (seta preta) e acantose (H & E, x100).
Fonte: Arquivo da Clínica de Odontologia do Cesmac (CMBR)
.
Figura 4: Microfotografia mostrando coilocitose, a qual é o marcador
histopatológico do efeito citopático de replicação do HPV (seta preta) (H & E,
x400).
Fonte: Arquivo da Clínica de Odontologia do Cesmac (CMBR).
Após o diagnóstico clínico e histopatológico de Condiloma Acuminado,
conforme preconizado pela literatura22, o paciente foi encaminhado para a
triagem de doenças sexualmente transmissíveis. A sorologia para sífilis, hepatite
B, C e teste de anticorpos para o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) foram
negativos. Nenhuma outra lesão, bucal ou genital, foi observada.
Apesar do aspecto clínico, localização e histopatológico serem bem
sugestivos de Condiloma Acuminado, foi realizada HIS com as sondas
biotiniladas e específicas para papilomavírus humano do tipo 16/18 na
UNICAMP para confirmação do tipo de HPV associado a lesão. O resultado da
HIS foi negativo para tais tipos e, portanto, tendo como diagnóstico final para
este exame Hiperplasia Epitelial benigna (Figura 5).
Figura 5 – Fotomicroscopia da HIS evidenciando marcação negativa para HPV 16/18
Fonte: Arquivo da Clínica de Odontologia do Cesmac (CMBR).
Figura 6 – Marcação negativa da mesma área corada por Hibridização in situ (HIS x400).
Fonte: Arquivo da Clínica de Odontologia do Cesmac (CMBR).
De posse do resultado da HIS, o diagnóstico final do paciente foi de
Papiloma Escamoso, tendo em vista que as características clínicas e
histopatológicas são conclusivas para as infecções do HPV e o resultado
negativo do HIS para Condiloma Acuminado. O diagnóstico levou em conta as
características clínicas e pela histopatologia que revelou fragmento de lesão
exibindo proliferação epitelial de aspecto digitiforme com áreas centrais de tecido
conjuntivo compatível com lesões de HPV.
Antes de toda confirmação diagnóstica o paciente descontinuou o
atendimento, no entanto, no último contato telefônico, o mesmo foi indagado
sobre sua condição bucal no local da cirurgia e foi informado que não houve
recorrência da lesão após 6 meses da realização da remoção cirúrgica da lesão.
DISCUSSÃO
Pelas características clínicas de localização da lesão, pelo aspecto de
couve-flor e pelas características histopatológicas o diagnóstico inicial foi de
Condiloma Acuminado, sendo fechado o diagnóstico final de Papiloma
Escamoso após a realização da HIS.
As lesões de Papiloma Escamoso de acordo com a literatura 10,11,18 não
possuem uma
predileção por gênero, sendo observado em uma mesma
prevalência para homens e mulheres. No caso relatado observamos a lesão em
um paciente do gênero masculino com idade de 46 anos. A faixa etária é
condizente com a relatada pelos autores pesquisados 7,9,11 que afirmam o
surgimento das lesões em uma faixa etária que varia de 30 a 50 anos.
Alguns autores referem7,11,16,17 que a lesão de Papiloma Escamoso na
mucosa oral tem maior frequência no dorso de língua e, na grande maioria dos
casos, são assintomáticas. No caso relatado, a lesão surgiu no ventre da língua
(freio lingual) com aproximadamente 2 anos de evolução, sem crescimento
significativo e ou sintomatologia dolorosa. Esta localização não habitual levou a
um diagnóstico clínico e histopatológico inicial de Condiloma Acuminado.
Foi realizada a biopsia excisional no caso relatado, dessa forma houve a
remoção total da lesão. Há consenso na literatura afirmando que a remoção total
da lesão é o tratamento de escolha para as lesões de HPV. No caso de suspeita
de Condiloma Acuminado deve-se realizar triagem para outras doenças
sexualmente transmissíveis como sífilis, hepatite B, C e HIV.
Como o diagnóstico clínico e histopatológico inicial foi de Condiloma
Acuminado o paciente passou pelo setor de triagem para doenças sexualmente
transmissível do PAM Salgadinho, tendo resultado negativo para sorologia de
sífilis, hepatite B, C e teste de anticorpos para o vírus da imunodeficiência
humana (HIV) associados à síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA).
No laudo histopatológico foi observado epitélio escamoso estratificado
paraqueratinizado hiperplásico com projeções papilares ceróticas embotadas,
apresentando coilócitos espalhados na camada espinhosa. Segundo Silva et al 21
a presença de coilócitos são mais evidentes na Verruga Vulgar, Condiloma
Acuminado e Hiperplasia Epitelial Focal que em Papilomas Escamosos. Pela
grande quantidade de coilócitos apresentados na lesão, mais uma vez o
diagnóstico final levou ao Condiloma Acuminado.
Não poderia haver hipótese de ser uma verruga vulgar já que essa
infecção é de grande virulência acarretando surgimento de múltiplas lesões,
além de não existir relato dessa patologia intra oralmente9.
A Hiperplasia Epitelial focal apresenta-se clinicamente como múltiplas
placas que podem variar de coloração normal da mucosa até lesões mais
esbranquiçadas23. Características que não são compatíveis com o caso relatado,
já que o caso apresentava nódulo único com superfície verrucosa de coloração
branca.
Piva et al
19
afirmam que embora a PCR e a HIS sejam os exames mais
indicados para a comprovação da existência e tipificação das lesões de HPV, os
custos não justificam a utilização destes em exames na rotina, a não ser que o
epitélio contaminado apresente sinais de transformação maligna. Como o
diagnóstico clínico e histopatológico inicial do caso relatado foi de condiloma
Acuminado, realizou-se a HIS para identificação do tipo de HPV que envolvia a
lesão.
Esta escolha justificou-se por permitir a detecção, tipagem e localização
do HPV em tecidos parafinados. No caso relatado foi encaminhado a peça
parafinada para o laboratório de imunohistoquímica da UNICAMP aos cuidados
da professora Dra. Andréia Silva que realizou a HIS com as sondas biotiniladas
e específicas para papilomavírus humano do tipo 16/18, que são os tipos mais
associados a transformação maligna do tecido epitelial em paciente com
condiloma acuminado8.
O resultado da HIS foi negativo e, portanto, o diagnóstico histopatológico
final foi de Hiperplasia Epitelial benigna já que não foi realizado o exame para as
outras sondas do HPV.
De posse do resultado da HIS, o diagnóstico final do paciente foi de
Papiloma
Escamoso,
tendo
em
vista
as
características
clínicas
e
histopatológicas que condizem com a infecção de HPV, ratificando que o
diagnóstico de infecção por HPV é normalmente baseado em uma combinação
de aparências clínicas e histopatológicas de tecidos que sofreram biópsia, tendo
a coilocitose papel de destaque no que se refere à presença ou não do vírus
9,12,20,19
.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O Papiloma Escamoso bucal é um neoplasma benigno de origem epitelial,
bastante comum na cavidade bucal, associado à infecção pelo HPV (Papiloma
Vírus Humano).
O diagnóstico do Papiloma Escamoso é baseado nas características
clínicas e histopatológicas da lesão, sendo necessária a realização de exames
complementares como Hibridização in situ quando se precisa identificar o tipo de
HPV que está presente na lesão.
Apesar de sua localização ser mais comum em dorso de língua, palato
mole, úvula e tonsilas o Papiloma Escamoso pode ocorrer em qualquer área da
cavidade oral.
Independente do tipo de HPV o tratamento de escolha é o mesmo, a
remoção cirúrgica da lesão.
Cabe ao cirurgião-dentista minuciosa observação clínica e atenta
anamnese visando favorecer o diagnóstico, o tratamento, a orientação e o
esclarecimento ao paciente quanto aos riscos e as medidas profiláticas a serem
tomadas para as infecções pelo HPV e as possíveis doenças correlatas.
REFERÊNCIAS
1. Filho IB, Xavier SD, Castro TMPPG, Nascimento VX. Detecção da HPV na
mucosa oral e genital pela
PC R em mulheres com diagnóstico
histopatológico positivo para HPV genital. Bras J Otorhiolaryngol, 75(2)
março/abril 2009.
2. Filho IB, Carvalho JM, Xavier SD, Castro TMPPG, Framil VMS. Freqüência de
aparecimento de Papilomavírus Humano (HPV) na mucosa oral de homens
com HPV anogenital confirmado por biologia molecular. Art. Int.
Otorrinolaringol, SÃO Paulo, v11, n1, p.36-44, 2007.
3. Porro AM, Júnior GFS, Tomimori J, Leto MGP. Infecção pelo Papilomavírus
humano: etiopatogenia, biologia molecular e manifestações clínicas. An Bras
Dermatol. 2011;86(2):306-17.
4. Duarte MI, Castro TPPG. Condiloma Lingual: relato de caso clínico. Rev Bras
Otorrinolaringologia 2004; 70(4): 565-68.
5. Martins AS, Vasconcelos AC, Campos PA. Detecção de HPV por PCR em
lesões da cavidade bucal – Atualização. Arq Bras Odontol 2007; 3(2):114-119
6. Costa ALL, Pinto LP, Oliveira MC, Soares RS .HPV e carcinogênese oral:
revisão bibliográfica. Rev. Bras Otorrinolaringologia V.69, n4, 553-9, jul/ago.
2003
7. Duarte ML, Castro TMPPG. Condiloma lingual: relato de caso clínico. Ver Bras
Otorrinolaringol v70, n4, 565-8, jul/ago 2004
8. Lancellotti CLP, Filho IB, Xavier SD. Prevalência de achados sugestivos de
Papilomavírus Humano (HPV) em biópsias de carcinoma espinocelular de
cavidade oral e orofaringe: estudo preliminar. Rev Bras Otorrinolaringologia
v.71, n.4, 510-4, jul/ago 2005.
9. Carestiato FN, Cavalcanti SMB. Infecções causadas pelos Papilomavírus
Humanos: atualização sobre aspectos virológicos, epidemiológicos e
diagnóstico. DST - J bras Doenças Sex Transm 18(1): 73-79, 2006.
10. Neto CER, Scala KA, Castro TMPG, Scala WA. Manifestações orais
associada ao Papilomavírus Humano (HPV) conceitos atuais: revisão
bibliográfica. Rev Bras Otorrinolaringol v.7, n4, 546-50, jul/ago. 2004.
11. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia Oral e Maxilofacial
2a ed., 2004, p304-308.
12. Ferraro CTL, Dias EP, Carvalho MGC, Canedo NHS, Oliveira SP. Infecção
oral pelo HPV e lesões epiteliais proliferativas associadas. J Bras Patol Med
Lab. v. 47, n.4, p451-459, agosto 2011.
13. Rapoport A, Silva AF, Fava AS, Oliveira CAB, Tinoco JÁ, Souza RP.
Correlação da infecção viral pelo Papilomavírus Humano com as lesões
papilomatosas e o carcinoma epidermóide na boca e orofaringe. Rev Assoc
Med Bras 2004; 50(3): 252-6.
14. Filho B, Castro TPPG. Prevalência do Papilomavírus Humano (HPV) na
cavidade oral e na orofaringe. Rev Bras otorrinolaringol 2006; 72(2): 272-82.
15. Chuery ACS, Rehme MFB, Ihlenfeld MFK, Carvalho NS. Condiloma
Acuminado em crianças e adolescentes. RBGO 20(7): 377-380, 1998.
16. Batista JM, Birman EG, Costa LJ. Papiloma vírus: sua identificação em
lesões bucais/ Papiloma vírus: its identification in oral injuries. Arq. Centro
Odontol; 32(1):45-9, jan-jun. 1996.
17. Leite CA, Silva OG, Reche PM, Acay RR, Sousa SOM. Detecção do
papilomavírus humano em lesões verrucosas orais por meio da técnica de
hibridização in situ. Rgo, Porto Alegre, v. 56, n.3, p. 237-243, jul./set. 2008.
18. Filho IB, Esquemazi D, Barros FS, Carvalho MGC. The frequency of human
papilomavirus findings in normal oral musosa of healthy people by PCR. Bras
J otorhinolaryngol. 2010: 76(1): 78-84.
19. Costa AL, Silva LCF, Piva MR, Filho PRSM, Santos TS. Papiloma escamoso
em lábio inferior após excisão de mucocele. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilofac., Camaragibe, v.9, n.4, p. 15-18, out./dez.2009.
20. Rocha DAP, Pinto LP, Souza LB. Análise comparativa da proliferação celular
entre carcinomas de células escamosas orais HPV – positivos e HPV –
negativos. J Bras Patol Med Lab, v.43, n.4, p. 269-274, ago 2007.
21. Lobo JS, Silva LAG, Piva MR, Filho PRSM, Santos TS . Análise morfológica
de lesões orais relacionadas ao HPV. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac.,
Camaragibe v.10, n.1, p. 81-88, jan./mar. 2010.
22. Gage JC, Schiffman M, Wentzensen N, Wacholder S, Kinney W, Castle PE.
Human Papillomavirus Testing In the Prevention of Cervical Cancer. JNCI J
Nati Cancer Inst (2011) 103(5):368-383.
23. Carvalho A, Gedoz L, Hildebrand LC, Rosa LN, Chevarría MG. Hiperplasia
Epitelial Focal: Por qué Enfermedad de Heck. Hiperplasia Epitelial Focal: Por
qué Enfermedad de Heck? Av odontoestomatol. V.19 n.5 Madrid set.-oct
2003.