Uma nova era para o melanoma metastático

Transcrição

13
EDITORIAL
Uma nova era para
o melanoma metastático
A
té recentemente poder-se-ia dizer que não existia qualquer tratamento para
melanoma metastático baseado em um estudo randomizado de fase III. A
dacarbazina, aprovada pelo FDA na década de 70, nunca foi comparada
com placebo ou suporte clínico exclusivo e, ainda assim, se consagrou como
a principal terapia para melanoma metastático no mundo e como braço
controle de diversos estudos. A outra terapia aprovada para melanoma metastático, até
então, era a interleucina-2 em alta dose (IL-2). Com o benefício restrito a uma pequena
parcela de pacientes e toxicidade ainda mais limitante, esta alternativa acabou ficando
restrita a poucos centros que “acreditavam” no potencial da IL-2 e se capacitaram para esta
modalidade. Desde a aprovação da dacarbazina até este ano, todas as outras alternativas
foram consideradas ineficazes ou polêmicas.
Na ASCO de 2010, foi apresentado o primeiro estudo randomizado em melanoma metastático que acarretou na aprovação de uma droga pelo FDA. O uso de ipilimumabe, um
anticorpo monoclonal dirigido contra a molécula CTLA4 do linfócito T, proporcionou
uma redução no risco relativo de morte de 32% (HR 0,68, IC95% 0,55-0,85; p<0,001) em
comparação com a vacina gp100 em pacientes previamente tratados e com o HLA A*0201.1
O bloqueio da inibição da resposta imune no momento da apresentação do antígeno
(levando a um incremento desta resposta) parecia confirmar o papel da imunoterapia no
melanoma metastático.
Naquele momento, o resultado de incremento de sobrevida só não era comemorado
plenamente pelas dúvidas que permaneciam: 1) seria a vacina gp100 equivalente a um
placebo, ou poderia haver um efeito deletério? Os constantes insucessos com o uso de
vacina, o menor impacto de benefício do grupo com ipilimumabe associado ao gp100 e a
suspeita de efeito deletério pelo estudo do EORTC com vacina de gangliosídeo2 deixavam
esta dúvida no ar; 2) o benefício seria restrito aos pacientes com HLA A*0201? A restrição do HLA foi motivado pela vacina e não pelo ipilimumab que promove um estímulo
inespecífico do sistema imune, mas ainda assim o resultado era restrito a esta população;
seria o ipilimumabe melhor que dacarbazina na primeira linha? O que não foi conseguido
pelo tremelimumabe, molécula de mesmo mecanismo.3
As respostas vieram em 2011. Em um estudo randomizado, numa população sem tratamento
prévio, não selecionada por HLA e comparado com dacarbazina, o ipilimumabe mostrou
novamente o benefício de sobrevida, porém desta vez combinado com a dacarbazina. A
magnitude de ganho foi similar: a combinação de ipilimumabe com dacarbazina promoveu um uma redução do risco de morte de 28% (HR 0,72, IC95% 0,59-0,87; p<0,001) em
relação à dacarbazina isolada.4
Enquanto o conceito da imunoterapia se solidificava com os dados do ipilimumabe e em
especial, com a possibilidade do uso disseminado, uma nova alternativa era apresentada.
A terapia alvo, até então era realidade apenas para outras neoplasias como câncer de rim,
mama, leucemia mielóide crônica, GIST etc. O vemurafenibe inaugurou a possibilidade
de tratamento do melanoma baseado em um biomarcador molecular.
O reconhecimento do papel do gene BRAF no desenvolvimento do melanoma e da caracterização da sua mutação em 50% dos pacientes permitiu o desenvolvimento de uma
Revista Brasileira de Oncologia Clínica
Vol. 7, no 24 abril maio junho 2011
14
molécula capaz de inibir esta via. Desde os dados de fase 1, a molécula então conhecida
como PLX4032 já impressionava com importantes respostas clínicas em pacientes com
melanoma avançado.5 Em sua comparação com a dacarbazina em pacientes com melanoma metastático sem tratamento prévio que apresentavam a mutação V600e do BRAF,
o vemurafenibe proporcionou uma redução do risco de morte de 63% (HR 0,37, IC95%
0,26-0,55; p<0,001) em comparação com a dacarbazina. O estudo teve sua inclusão interrompida em virtude dos dados de clara superioridade.6
E com as novas drogas, vêm novas dúvidas. Nos pacientes com BRAF mutado, qual será
a melhor alternativa para iniciar o tratamento? Existe algum grupo melhor para o uso do
ipilimumabe? Há papel ainda para interleucina-2? E quimioterapia?
A decisão entre o uso de ipilimumabe e vemurafenibe, nos pacientes com BRAF mutado
provavelmente será baseada na apresentação clínica e não de um estudo randomizado, que
seria improvável de ocorrer. Ainda que o benefício do bloqueio do BRAF seja de grande
impacto, não se espera que os pacientes sejam curados com vemurafenibe e, portanto,
sempre haverá um papel para ipilimumabe na segunda linha. Em contrapartida, o benefício
de respostas duradouras com ipilimumabe é restrito a uma pequena parcela dos pacientes,
o que fará necessário o uso de uma segunda linha com vemurafenibe. Assim, acredita-se
que pacientes que tenham doença sintomática, de apresentação agressiva, provavelmente
se beneficiariam do uso mais precoce do inibidor do BRAF que proporciona uma taxa
de reposta de 48%, enquanto o ipilimumabe com dacarbazina, 15%. Os pacientes com
doença pouco sintomática, poderiam receber inicialmente ipilimumabe, reservando o
vemurafenibe para uma situação de maior gravidade.
Nos pacientes sem mutação de BRAF, o ipilimumabe certamente será utilizado em algum
momento, com a possibilidade do uso de quimioterapia em pacientes com doença agressiva,
em especial as combinações. Mesmo a bioquimioterapia deverá continuar como alternativa
nos centros que já a utilizam.7 Com os dados de pacientes com respostas duradouras com
interleucina-2,8,9 a expectativa é que esta permaneça como alternativa para pacientes com
condição física suficiente e doença assintomática.
Mais importante que a disponibilidade de tratamentos, o que muda fundamentalmente no
tratamento do melanoma é a possibilidade de agrupamentos de pacientes para a seleção
da terapias. A mutação do BRAF e do c-KIT são exemplos de biomarcadores com elevado poder preditivo.10 Da mesma forma que foi possível detectar os pacientes que mais
benefício tiveram com a IL-2, espera-se que no futuro possamos identificar algo similar
para o ipilimumabe. E caberá portanto ao médico, compreender as limitações e benefícios
destas alternativas além de se capacitar para enfrentar um novo perfil de toxicidade que
estas drogas apresentam.
Por fim, a incômoda discussão do custo. Quanto poderão custar duas drogas que mudaram
a história do melanoma em uma era em que drogas sem impacto de sobrevida ou benefícios
ínfimos para outras doenças já são caras demais? Ainda que o melanoma não seja a neoplasia mais freqüente, é a que tem maior crescimento de incidência. A expectativa é que
estas drogas tenham um elevado custo, o que reforça a necessidade de identificarmos os
pacientes de maior benefício. E esta otimização não vem da preocupação com a seqüência
das drogas a ser utilizada, mas do conhecimento da história natural do melanoma e da
atenção pormenorizada ao paciente.
Rafael Aron Schmerling
Oncologista Clínico do Hospital São José, São Paulo - SP
Hodi FA, O’Day SJ, McDermott DF et al. Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic
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15
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2011; 305(22): 2327-34.
19
ARTIGO ORIGINAL
Câncer de mama em São Caetano do Sul:
estudo epidemiológico
Oliveira VF, Bernardi MA, Caivano F, Bueno SCP, Gomes MRA, Bonaparte MC, Grespan RMZ, Oliani HBS, Stephan AB,
Auricchio D, Marqui MP, Romão VF, Santoro HJ.
À PALAVRA-CHAVE
RESUMO
Câncer mama; Estudo
epidemiológico.
Objetivo: Determinar a taxa bruta de incidência de câncer de mama no município de São
Caetano do Sul, bem como analisar o estadiamento clínico e os tratamentos a que foram
submetidas as pacientes, durante o ano de 2008. Metodologia: esclarecimento da população
sobre a importância do auto-exame (Programa elas por elas), da necessidade da consulta
anual com os mastologistas da rede e da mamografia anual, após os 35 anos; agilização para
as consultas com os mastologistas e exames complementares; rapidez na realização dos
tratamentos cirúrgicos e nos tratamentos complementares. Resultados: O total de mulheres
atingidas foi 15.815, tendo sido realizadas 6734 mamografias e diagnosticados 79 casos
de câncer de mama. Foram realizadas 27 mastectomias (todas com linfadenectomia,sendo
2 bilaterais), 31 quadrantectomias(6 com estudo do Linfonodo sentinela e 25 com linfadenectomia, 12 setorectomias, 8 biópsias diagnósticas e 1 linfadenectomia em paciente previamente tratada. Durante o acompanhamento até agosto de 2009, morreram 12 pacientes,
sendo 1 de AVC pós-cirúrgico, 2 por cardiopatias e 9 pelo câncer de mama. O estadiamento
clínico dos casos foram : Carcinoma intra-ductais – 7, estadiamento I – 20, estadiamento
IIA – 11, estadiamento IIB – 21, estadiamento IIIA – 4, estadiamento IIIB – 2, estadiamento
IV – 12, estadiamento X – 1, e estadiamento Z – 1 caso. De todos os casos diagnosticados, 43(54,4%) receberam quimioterapia, 49(62%) receberam radioterapia e, 36(45,5%)
encontram-se em hormonioterapia. Conclusões: A incidência de casos novos de câncer de
mama em São Caetano do Sul (taxa bruta), foi de 116 casos por 100.000 mulheres. O risco
de morte por câncer de mama no primeiro ano após o diagnóstico foi de 10%, mostrando
que ainda estamos fazendo diagnóstico tardio (22% já em estadiamentos clínicos III e IV).
Outra comprovação disto é o alto número de pacientes que requereram tratamento quimioterapico – 62%. O Programa deve ser mantido, visando aumentar sobrevida pós-diagnóstico
e os índices de cura no futuro.
ABSTRACT
À PALAVRA-CHAVE
Breast cancer;
Epidemiological study.
Objective: To determine the breast cancer incidence rates in São Caetano do Sul as well
as analyse the clinical staging and treatments which the patients were submited during the
year of 2008. Methodology: educate the public about the importance of self examination
(them for them program), about the necessity of annual consultation with breast specialists
and annual mammogram after age of 35, speeding consultation with breast specialists and
complementary exams; speed the implementation of surgical treatments. Results: The total
number of women reached was 15,815 and was made 6,734 mammograns and diagnosed
79 cases of breast cancer. 27 mastectomies were performed ( all with linphadenectomy, being 2 bilateral), 31 quadrantectomy (6 with sentinel lymphonode and 25 with axillary), 12
setorectomias, 8 diagnostic biopsies and 1 linphadenectomy in patient previously treated.
During the follow-up until August 2009, 12 patients died, being 1 of postoperative stroke, 2
heart diseases and 9 from breast cancer. Clinical staging of the cases were intra-ductal carcinoma -7, staging I - 20, staging IIA – 11, staging IIB – 21, staging IIIA – 4, staging IIIB – 2,
À RECEBIDO: 18/02/2011 | ACEITO: 16/08/2011
Oliveira et all
20
staging iv – 12, staging x -1, and staging z -1 case. Of all the cases diagnosed, 43 (54,4%)
received chemotherapy and (45,5%) are on hormone therapy. Conclusions: The incidence of
new cases of breast cancer in São Caetano do Sul was 116 cases per 100,000 women/year.
The risk of death from breast cancer in the first year after diagnosis was 10%, showing that
we are still making a late diagnosis (15,2% already in clinical staging IV). Another proof of
this is the high number of patients requiring chemotherapy. The program should be maintened
in order to increase survival after diagnosis and cure rates in the future.
INTRODUÇÃO
São Caetano do Sul é um dos Municípios da Região do
ABC paulista, pertencente à Macro-região da Grande
São Paulo. Possui uma área de 15,15 Km2 , com uma
população de 140.159 habitantes1, sendo 67787 mulheres.Em 1973, serviu de base para o Plano Piloto
de Prevenção em massa do Câncer de colo do útero e
Mama2, realizado pelo Governo do Estado de São Paulo e que, serviu de modelo para o Programa Nacional
lançado no mesmo ano. Na ocasião, a taxa bruta de
incidência de Câncer de mama foi de 54 casos novos
por 100.000 mulheres. Esta taxa bruta baixa pode ser
explicada pela falta de cultura preventiva e, também,
pela ausência de mamógrafo no Município. Como em
todo o Brasil, o movimento de detecção e diagnóstico
precoce do câncer de mama, perdeu força. O presente
trabalho teve como objetivo principal detectar a taxa
bruta atual do câncer mamário, para compara-la com
a de 1973. Como objetivo secundário, reforçar toda a
estrutura de combate ao câncer de mama no município,
passando pela motivação e esclarecimento da população
e dos médicos, para atendimento ambulatorial, realização de exames subsidiários (mamografia em especial) e
atendimento rápido dos casos diagnosticados.
O câncer de mama é um desafio mundial. Nos EUA,
apesar de screening mamográfico desde 1990, a taxa
bruta de incidência não diminui dos 110 casos novos
ano/ 100000 mulheres3. Segundo o INCA, a taxa bruta
de incidência do câncer de mama é de 72,52 no estado
de São Paulo e de 95,30 na capital4.
Até o momento, não tínhamos nenhuma estatística
oficial de nosso Município, visto que só a partir de
janeiro de 2008 é que passamos a lançar nossos dados
no Registro Hospitalar de Câncer.
METODOLOGIA
Em parceria com o Fundo Social de Assitência do Município, foi criado o Programa elas por elas, que consistia
de palestras da responsável pelo fundo, nos diferentes
bairros de São Caetano do sul, visando a motivação e
esclarecimentos sobre o Câncer de Mama.
Outra frente de ação foi junto às escolas do Município,
em parceria com a Secretaria de Educação, foi o Curso
de Noções Básicas de Câncer, que foi ministrado aos professores. Motivados, elas retransmitiram as informações
aos seus alunos, gerando trabalhos que concorreram ao
Prêmio Abib João Kirche.
Em parceria com a Fundação ABC, foram contratados
2 novos mastologistas, com a finalidade de agilizat os
tratamentos cirúrgicos dos casos positivos diagnosticados.
Todos os casos tratados passaram a ser acompanhados
pelo Comitê Multidisciplinar de Oncologia, além de serem
lançados no Registro Hospitalar de Câncer, feito pela
Fundação Oncocentro.
RESULTADOS
Foram atingidas, através da realizações de palestras, um
total de 1793 mulheres, tendo sido detectados 9 casos de
câncer de mama. O Prêmio Abib João Kirche, objetivando
ações preventivas por parte dos alunos das escolas do
Município, acabou recebendo 233 trabalhos e premiou 8
alunos e os professores que os orientaram. O atendimento
nas Unidades Básicas de Saúde(UBS), geraram 2240 encaminhamentos aos mastologistas, tendo sido realizadas
6734 mamografias, com diagnóstico de 79 casos novos
de câncer, que significou uma taxa bruta de incidência
de 116 casos novo/ano.
A idade das pacientes com câncer mamário variou entre
37 e 100 anos, com idade média de 62 anos.
A lateralidade mostrou predomínio da mama esquerda, com
43 casos, o que está de acordo com a maioria das estatísticas.
A distribuição por quadrantes mostrou predomínio do
Quadrante súpero lateral, com 53% dos casos, também
compatível com a literatura.
A distribuição geográfica pelos diversos bairros mostrou
uma distribuição uniforme pelos 15 bairros, sem diferenças significativas (vide anexo1).
O tipo histológico predominante foi o carcinoma ductal
infiltrativo com 60 casos (76%).
O estadiamento clínico dos casos positivos é apresentado
na figura 1
Câncer de mama em São Caetano do Sul: estudo epidemiológico
21
Anexo 1. Acompanhamento individual dos casos diagnosticados
Iniciais Idade Topo- Morfo- Estadiagrafia logia mento
AD
76
C50.4 85003
I
D
ADP
76
C50.1 85222
0 D
AHNR
69
C50.4 88053
I
D
ALC
61
C50.4 85003
I
E
AMM
57
C50.2 85203 IIA D
AMV
57
C50.4 85243 IIB E
ANMM 51
C50.4 85003 IV E
APF
ATR
ATS
BDB
BSA
CAM
CMK
CMS
CMSM
DCZ
DDTR
DFS
DL
EA
EG
ELSO
ESL
FAS
FRR
HM
GP
IAAP
IAM
IHS
IPC
IPL
IRO
ISM
JAJ
JAV
JPBB
KK
LBS
LFAG
LFSC
LGM
LM
LTR
MAM
MAS
Continua
56
55
71
82
65
56
68
56
47
54
61
62
45
54
47
46
71
61
69
90
52
48
56
62
62
61
49
49
81
42
74
66
49
62
70
50
46
72
47
69
>
C50.9
C50.4
C50.5
C50.3
C50.4
C50.9
C50.4
C50.2
C50.2
C50.4
C50.1
C50.1
C50.4
C50.4
C50.4
C50.4
C50.1
C50.9
C50.1
C50.4
C50.4
C50.4
C50.4
C50.2
C50.4
C50.3
C50.3
C50.4
C50.4
D05.1
C50.4
C50.1
C50.3
C50.4
C50.9
C50.4
C50.1
C50.4
C50.4
C50.4
Bairro
Cerâmica
Sto.Anton.
São José
Nova Gerty
Cerâmica
Cerâmica
Nova Gerty
85003
I
E São José
85243
I
E Cerâmica
85003
I
E Mauá
85003 IIB E Sta.Paula
85003 IIB D Boa Vista
85003 X D Sto.Anton.
85003 IIB E Cerâmica
85003 IIB E Sta.Maria
85003 IIB D Sta.Maria
85003 IV E Sta.Paula
85003 IIA E Olímpico
85003 IV D São José
85003 IIA D São José
85003 IIB D Osv.Cruz
85003 IIA D Sta.Maria
85003
I
D Nova Gerty
81403
Z D Sta.Maria
85003
I
E Olímpico
85003 IIA E São José
85003
I
E Boa Vista
85003 IIIA D Sta.Paula
85003
I
E Mauá
85003
I
D J.S.Caet.
82302
0 D Olímpico
85003 IIIB E Centro
85003
I
E Sto.Anton.
85222
0 D Olímpico
85223 IIA D Olímpico
85003
I
E Cerâmica
85003 IIA E Olímpico
85003 IIB D Sta.Paula
85003
I
E Nova Gerty
85223 IIIA D Sta.Maria
82302
0 D Barcelona
85223
I
D N.Gerty
Cirurgia
M+L
Q
M+L
Q+L
M+L
M+L
Mbil+
Rec.
S+A
S+L
M+L
M+L
M+L
M+L
M+L
Q+L
Q+L
Q+L
Bi
M+L
M+L
Q+L
Q+L
Q+L
Q
L
S+L
Q+L
M+L
Q+L
M+L
S+L
S+L
Q+L
S
M+L
Q+L
Q
Q
M
Q
Q+L
M+L
Q+L
M+L
S
Q+L
Bi
Terapias complementares
Rt+Ht
Qt+Rt+Ht
Qt+Rt+Ht
Qt+Rt+Ht
Qt+Rt+Ht
Rt+Ht
Qt+Rt+Ht
Qt+Rt+Ht
Qt+Rt+Ht
Qt+Rt+Ht
Rt+Ht
Qt+Rt+Ht
Qt+Rt+Ht
Qt+Ht
Qt+Rt+Ht
Qt+Rt+Ht Meta pulm. 16/7/2009 Ca
27/8/2008 Ca
Qt+Rt+Ht
20/3/2008 AVC
Rt+Ht
Rt
Rt
10/3/2008 Cardiopatia
Qt+Rt+Ht
Qt+Rt+Ht
Qt+Rt+Ht
Qt+Rt+Ht
Qt+Rt+Ht Meta oss.
5/5/2008
Ca
Qt+Rt+Ht
Rt
Qt
Qt+Rt+Ht
Qt+Rt+Ht
Qt+Rt+Ht
Rt+Ht
Qt+Rt+Ht
Qt+Rt+Ht Meta Hep.
Qt+Rt+Ht
20/3/2008 Cardiopatia
Oliveira et all
22
Continuação >
MASF
66
MBB
57
MCS
81
MESB
70
MF
73
MFB
80
MFS
90
MG
68
MGA
76
MGPM 50
MLB
68
MLO
71
MNS
59
MR
37
NF
83
NGI
50
NMPB 100
NS
61
OJR
68
OS
65
RAM
61
RACH
50
RS
45
SAC
71
SFMV
56
SLBR
50
STZ
46
TG
55
VRS
58
VTO
63
WKS
71
ZPS
54
Anexo 1. Acompanhamento individual dos casos diagnosticados
C50.4 85003 IV D Osv.Cruz
Bi
C50.2 85003 IIB D Prosperidade MB +L Qt+Rt+Ht
C50.6 85003 IIIA E N.Gerty
Q+L
Rt+Ht
C50.4 81403 IIA E Sta.Maria
Q+L
C50.9 85033 IV E Cerâmica
Bi
C50.4 85213 IIB D Sta.Paula
M+L Rt+Ht
C50.2 85003 IV D Boa Vista
Bi
C50.3 85003 IV D São José
Bi
Qt
C50.4 85003 IV D Sta.Paula
Bi
Qt
C50.4 85003 IIB E Sta.Maria
Q+L
Qt+Ht
D05.1 82302
0
E Barcelona
S
C50.4 85213 IIA D Olímpico
M+L Qt+Rt+Ht
C50.4 85003 IIB E Olímpico
Q+L
Rt
C50.5 85003 IIIA D Fundação
Q+L
Qt
C50.3 85003 IIIB E Centro
Bi
Qt+Rt
C50.4 85003 IIB D Barcelona
Q+L
Qt+Rt
C50.4 85033 IIB E Cerâmica
Q+L
Qt+Rt
C50.3 82302
0
E N.Gerty
Q
C50.9 85003 IV E Fundação
M+L
C50.9 85003 IIB E Prosperidade M+L Qt+Rt+Ht
C50.4 85003
I
E Sta.Paula
S+LS
C50.4 85003
I
E Sta.Maria
Q+LS Qt+Rt
C50.9 85003 IIB E Olímpico
S+L
Qt+Rt+Ht
C50.4 85003
I
D Osv.Cruz
M+L QT+Rt
C50.3 85003
I
D Sta.Maria
S
C50.4 85003
I
E Nova Gerty
Q+L
Ht
C50.4 85203 IV D Radialista
M+L Qt+Rt+Ht
D05.1 82302
0 D Sta.Maria
S
C50.1 85003 IIA E N.Gerty
M
Qt+Rt
C50.4 85203 IIB E Sto.Anton.
M+L Qt+Rt+Ht
C50.2 85003 IIA E Osv.Cruz
Q+L
Rt+Ht
C50.4 85003 IIB D São José
Q+L
Qt+Rt+Ht
Figura 1. Estadiamento clínico dos casos de Câncer de Mama
diagnosticados em 2008, em números absolutos e relativos.
Estádio
0
I
II
III
IV
X
Z
Nº absoluto
7
20
32
6
12
1
1
Percentual %
8
24
44
7
15
1
1
Casos
Como podemos notar, embora tivéssemos um alto número
de diagnóstico iniciais, 22% dos casos já foram encontrados em estadiamentos avançados (III e IV).
Vale a pena ressaltar também os 8% dos casos em que o
diagnóstico foi feito na fase de carcinoma “in situ”, todos
do tipo intra-ductal .
As cirurgias realizadas são apresentadas na figura 2.
27/8/2008 Ca
13/9/2008 Ca
27/3/2009
13/9/2008 Ca
5/5/2008
Ca
8/8/2008
Ca
1/9/2008
Figura 2. Cirurgias realizadas conforme estadiamento clínico
Cirurg.
Estad.
0
I
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IV
X
Z
Bi
S
L
Q
L
M
L
M
il.
L
0
1
0
0
0
1
6
0
0
4
1
0
0
0
0
0
0
0
0
6
0
1
0
0
0
0
0
3
2
0
0
0
0
1
0
0
0
6
5
1
2
0
1
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
4
4
8
2
1
3
1
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
Abreviações : Bi – biópsia incisional diagnóstica; S – setorectomia;
S+L – Setorectomia + estudo dos linfonodos; Q – quadrantectomia;
Q+L – quadrantectomia + linfadenectomia; M – mastectomia simples;
M+L – mastectomia + linfadenectomia; M bil – matectomia bilateral;
L – linfadenectomia.
Câncer de mama em São Caetano do Sul: estudo epidemiológico
23
Outro levantamento que realizamos foi entre o tratamento
cirúrgico e os tratamento complementares necessário, que
apresentamos na figura 3.
Notamos ainda uma alta incidência de casos em estadiamento clínico avançado (22%), o que resultou numa alta
mortalidade pelo câncer de mama no primeiro ano após
o diagnóstico (10%).
Figura 3. Terapias complementares após o tratamento cirúrgico
Estes dados justificam a manutenção do programa em
execução.
Cir.
Terap.
Sem terapia
Qt
Qt + Rt
Qt + Ht
Qt+Rt+Ht
Rt.
Rt+Ht
Hormon.
Total
Bi
S
Q
M
Mbil.
L
Total
4
2
1
1
0
0
0
0
8
6
0
0
0
4
1
1
0
12
7
2
3
1
9
3
5
1
31
4
0
2
0
18
0
2
0
26
0
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
22
4
6
2
32
4
8
1
79
Abreviações : Cir.: tipo de cirurgia; Terap.: terapia complementar;
Bi.: biópsia incisional; S.: setorectomia; Q.: quadrantectomia; M.:
mastectomia; Mbil.: mastectomia bilateral; L.: linfadenectomia; Qt.:
quimioterapia; Rt.: radioterapia; Ht.: hormonioterapia.
CONCLUSÕES
A taxa bruta de incidência do câncer de mama no Município de São Caetano do Sul foi de 116 casos novos/ano
por 100.000 mulheres, o dobro da primeira campanha em
1973, maior que a encontrada no Município e no Estado
de São Paulo e acima mesmo, da estatística americana.
Entidades participantes : Secretaria da Saúde de São
caetano do Sul, Fundação ABC, Centro de Atendimento
integral à mulher (CAISM), Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC), Fundação Instituto Diagnóstico
por imagem (IDI), Laboratório de Imunopatologia de São
Paulo (Imunotec) e Laboratório de Anatomia Patológica
Dra. Grigna T. de Carvalho.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS
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Mühlen et all
24
ARTIGO ORIGINAL
Perfil de pacientes com câncer do pulmão e a
adesão ao tratamento fisioterapêutico em uma
clínica de oncologia de Porto Alegre – RS
Lung cancer patients´ profile and physical therapy treatment adherence in the
clinical oncology of Porto Alegre – RS
Pâmela von Mühlen¹, Greice Verza², Iara Rodrigues da Silva², Patrícia Cilene Freitas Sant’Anna³
À PALAVRAS-CHAVE
RESUMO
Fisioterapia; câncer do
pulmão; Oncologia.
Introdução: O câncer do pulmão é o mais comum de todos os tumores malignos, apresentando um aumento por ano de 2% na sua incidência mundial. O fisioterapeuta faz
parte de uma equipe interdisciplinar de saúde e atua de forma abrangente na sintomatologia dos pacientes oncológicos, tendo como principais objetivos sua reabilitação
biopsicossocial e recuperação precoce da funcionalidade. Objetivos: Este estudo visou
analisar os dados demográficos de pacientes de câncer do pulmão, bem como avaliar sua
adesão e/ou continuidade ao tratamento fisioterapêutico de uma clínica de oncologia.
Métodos: Foi realizada a análise dos prontuários de pacientes portadores de câncer do
pulmão, acompanhados em uma Clínica de Oncologia de Porto Alegre, no período de
janeiro de 2006 a dezembro de 2008. Resultados e Conclusão: Predominou o gênero
feminino, com idade entre 60-79 anos, a maioria já falecida, e de procedência da mesma
cidade da clínica (Porto Alegre). Quanto a adesão e/ou continuidade os maiores índices
foram de pacientes que iniciaram e não finalizaram o tratamento fisioterapêutico. É
preciso deixar claro a importância da atuação e objetivos da fisioterapia tanto para a
equipe quanto para os pacientes e familiares, facilitando assim a aceitação e a efetividade do atendimento.
À KEYWORDS
ABSTRACT
Physiotherapy; Lung
neoplasms; Oncology
Introduction: The lung cancer is the most common of all malignant tumors, showing an
increase of 2% per year in its incidence worldwide. The physiotherapist is part of a interdisciplinary health team and acts comprehensive fairly with the patients’ with cancer
symptoms, taking as its main objectives biopsychosocial rehabilitation and early recovery of functions. Objectives: This study aimed to evaluate the adhesion and/or patients’
continuity with histopathologic diagnosis of lung cancer in a physical therapy oncology’s
clinic, as well as analyze the demographics of the samples. Methods: We performed the
analysis of medical records of patients with lung cancer. It was perfomed in a Clinic of
Oncology in Porto Alegre, from January 2006 to December 2008. Results and Conclusion:
The predominant female, aged 60-79 years old; most of them have died and were from the
same city of the clinic (Porto Alegre). Regarding adherence and/or continuity, the highest
rates were in patients who started and did not finish the physiotherapeutic treatment. As
a result, we must make clear the importance of physical activity and the goals of both,
physiotherapy team and patients and family members together, facilitating the acceptance
and effectiveness of care.
Perfil de pacientes com câncer do pulmão e a adesão ao tratamento fisioterapêutico em uma clínica de oncologia de Porto Alegre – RS
INTRODUÇÃO
O câncer é um crescimento celular anormal, incontrolado, que pode invadir os tecidos vizinhos e à distância1.
Seu crescimento não só comprime, mas também destrói
tecidos sadios à sua volta. Além disso, as células tumorais
podem desprender-se do tumor de origem e espalhar-se
através da corrente sangüínea ou pelos vasos linfáticos,
para outras partes do corpo, dando origem a novos tumores (metástases) 2.
O câncer do pulmão é o mais comum de todos os tumores
malignos, apresentando um aumento por ano de 2% na
sua incidência mundial. No Brasil a estimativa para o ano
de 2010/2011 é de que 27.630 pessoas serão atingidas,
sendo 17.800 homens e 9.830 mulheres. No Rio Grande
do Sul, a estimativa para 2010/2011 é de 2.710 casos
novos entre os homens e 1.250 entre as mulheres, com
taxas brutas de incidência de 48,33/100.000 em homens
e 21,43/100.000 em mulheres. E para a cidade de Porto
Alegre, o número de casos novos para o ano de 2010/2011
é estimado para 370 entre os homens e 240 entre as mulheres, com taxas brutas de incidência de 51,70/100.000
em homens e 29,74/100.000 em mulheres3.
Na prática clínica, os carcinomas de pulmão são classificados em carcinoma de pequenas células e carcinoma de não
pequenas células4. Sua ocorrência está associada ao uso
de tabaco5, além da exposição às radiações ionizantes, aos
metais pesados e aos carcinógenos industriais que podem
ser responsabilizados pelo aparecimento dessa neoplasia6.
O sintoma mais comum do câncer do pulmão é a tosse,
que ocorre quando o tumor bloqueia a passagem de
ar. Outro sintoma freqüente é dor persistente de tórax,
acompanhada ou não de tosse. Podem ocorrer, ainda,
dispnéia, hemoptise, rouquidão e edema de face e
pescoço. Como todos os tipos de câncer, o de pulmão
pode provocar perda de apetite e de peso2. Somam-se
às ocorrências descritas anteriormente as complicações
decorrentes da própria doença e de seu tratamento
agressivo, tais como: fraqueza muscular, náuseas,
vômitos, alterações cardiovasculares e respiratórias, e
a mais incapacitante delas: a fadiga7.
O tratamento do câncer pode ser realizado através de
cirurgia, quimioterapia e radioterapia. A cirurgia e radioterapia têm por objetivo o controle local da doença,
ao contrário da quimioterapia, cuja ação é sistêmica8.
Diante das necessidades do paciente oncológico, é
fundamental salientar a importância da multidisciplinaridade e da interdisciplinaridade9. Os indivíduos com
câncer, principalmente aqueles fora da possibilidade de
cura, necessitam ainda mais da abordagem humanista
dos profissionais que atuam em seu tratamento10.
A abordagem do paciente oncológico deve ser ampla
e de forma integral, sendo visto como um ser biop-
sicosocial que carrega não apenas uma doença ou
uma dor, mas todo o sofrimento causado por ela9. É
necessário promover um sistema de suporte para que
ele possa viver da forma mais ativa possível e sentir-se
satisfeito em suas atividades11. Por isso, nos grandes
centros de tratamento oncológico, frequentemente
há uma equipe formada por diversos profissionais de
saúde, como oncologistas, radioterapeutas, anestesistas,
neurocirugiões, psiquiatras, psicólogos, fisioterapeutas,
nutricionistas, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, entre outros. Todos estão igualmente envolvidos,
no processo de tratamento, seja na cura, reabilitação
ou mesmo em cuidados paliativos do paciente em fase
avançada da doença, quando o bem estar, o conforto e
uma melhor qualidade de vida se tornam os principais
objetivos terapêuticos9.
O fisioterapeuta é um dos profissionais que trabalha de
forma direta com o paciente oncológico, não só durante seu processo de reabilitação, mas também na fase
paliativa da doença12. A fisioterapia é essencial nessa
equipe por possuir um arsenal abrangente de técnicas
que complementam os cuidados, tanto na melhora da
sintomatologia quanto da qualidade de vida, tendo
como objetivos principais a reabilitação biopsicossocial
e a recuperação precoce da funcionalidade11.
Considerando a importância do papel do fisioterapeuta
no tratamento dos pacientes com câncer, e sendo o
indivíduo concebido ou visualizado como um todo,
justifica-se a realização deste estudo. Para tanto foram
levantadas as estimativas desta patologia, e traçado
os dados demográficos, os quais corroboram para que
os profissionais da saúde possam orientar-se no planejamento das ações, programas e políticas públicas
futuras de controle do câncer.
O objetivo deste estudo foi analisar os dados demográficos de pacientes de câncer do pulmão, bem como
avaliar sua adesão e/ou continuidade, a partir do
diagnóstico histopatológico de câncer do pulmão, ao
tratamento fisioterapêutico de uma clínica de oncologia
de Porto Alegre.
MÉTODOS
Foi realizado estudo descritivo de método observacional
retrospectivo a partir da análise dos prontuários de pacientes portadores de câncer do pulmão, acompanhados
em uma clínica de oncologia de Porto Alegre, no período
de janeiro de 2006 a dezembro de 2008. Foram incluídos
todos os pacientes com diagnóstico histopatológico de
câncer do pulmão atendidos neste período.
A partir das informações dos prontuários, foram analisadas as variáveis de gênero, idade, cidade de residência e
situação em que se encontrava o paciente: ativo (estava
25
Mühlen et all
26
em tratamento na clínica); passivo (finalizou tratamento
na clínica); óbito. Em relação ao tratamento fisioterapêutico oferecido, os pacientes foram divididos nos seguintes
grupos: recebeu orientações em quimioterapia; realizou
avaliação fisioterapêutica; não finalizou tratamento;
finalizou o tratamento; finalizou e continuou realizando
fisioterapia em outro local.
A clínica pesquisada possui uma equipe multidisciplinar,
onde, o paciente que realiza tratamento é acompanhado
por vários profissionais da saúde e quando indicado a fisioterapia dispõe de 12 (doze) sessões para seu tratamento.
Os resultados de cada variável foram transformados em
porcentagem de acordo com o número total de pacientes
para demonstrar as tendências dentro dos grupos pesquisados. Posteriormente, as Tabelas de dados foram geradas
utilizando o programa EXCEL - versão 2007.
TABELA 2. Distribuição dos pacientes de acordo com a
situação que se encontram atualmente.
SituaAtivo
Passivo
Óbito
Total
ção
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
/Sexo
Masculino
Feminino
Total
21
26,3
12
15,0
47
58,8
80 49,1
23
27,7
20
24,1
40
48,2
83
44
27,0
32
19,6
87
53,4 163 100
50,9
A Tabela 3 mostra em porcentagem os valores encontrados para a variável de adesão ao tratamento fisioterápico
e a sua relação com a variável gênero.
A Tabela 1 mostra em porcentagem os valores encontrados para as variáveis gênero e faixa etária.
De acordo com a pesquisa dos 163 pacientes com diagnóstico histopatológico de câncer do pulmão tratados na
clínica, apenas 40 (24,5%) passaram pelo departamento
de fisioterapia, sendo 65% do gênero masculino e 35%
do feminino. Em relação ao tratamento fisioterapêutico:
5 (12,5%) receberam orientações em quimioterapia; 7
(17,5%) realizaram apenas a avaliação; 16 (40,0%) iniciaram, porém não finalizaram; 7 (17,5%) finalizaram e
5 (12,5%) continuaram o tratamento fisioterapêutico em
outro local.
TABELA 1. Distribuição dos pacientes de acordo com gênero
e faixa etária.
TABELA 3. Distribuição dos pacientes de acordo com a
adesão ao tratamento fisioterapêutico.
F a i x a Até 59
anos
etária/
Sexo
Nº %
Sexo
RESULTADOS
De janeiro 2006 a dezembro 2008, foram acompanhados
pela clínica de oncologia 163 pacientes com diagnóstico
histopatológico de câncer do pulmão.
60 – 79
Mais de
79
Nº
Nº
%
%
Total
Nº
Masculi17 21,3 55 68,8 8 10,0 80
no
Femini27 32,5 46 55,4 10 12,0 83
no
Total
%
49,1
50,9
44 27,0 101 62,0 18 11,0 163 100
Em relação à procedência dos pacientes, ocorreu predominância da cidade de Porto Alegre com 79 pacientes (48,5%), 51 pacientes (31,3%) do interior do Rio
Grande do Sul, 26 (16,0%) da região Metropolitana de
Porto Alegre. Constatou-se também a procedência de
pacientes de outros estados, sendo 4 (2,5%) de Santa
Catarina, 2 (1,2%) de São Paulo e 1 (0,6%) de Sergipe.
A situação atual dos pacientes foi verificada sendo a
maior predominância os óbitos com 87 (53,4%), após
encontrou-se 44 (27%) pacientes em tratamento médico
(ativos), e 32 (19,6%) que já finalizaram o tratamento
médico (passivos). A Tabela 2 mostra em porcentagem os
valores encontrados para a variável situação do paciente
e a sua relação com a variável gênero.
/Adesão
fisioterapia
Orientações em
QT
Avaliação
fisioterapêutica
Não finalizou
tratamento
Finalizou
tratamento
Continuou com
fisioterapia
Total
Masculino Feminino
Total
Nº
Nº
Nº
%
3
2
5
12,5
6
1
7
17,5
12
4
16 40,0
4
3
7
17,5
1
4
5
12,5
26
14
40
100
DISCUSSÃO
Nos resultados obtidos em relação ao perfil dos pacientes observou-se que a maioria são mulheres. Os estudos
justificam que no Brasil, as taxas de incidência bruta e
ajustada para câncer do pulmão estão aumentando, especialmente entre as mulheres, devido, principalmente, a
aceleração no consumo do tabaco e a difusão do tabagismo na população feminino13. Nos Estados Unidos, as taxas
de incidência idade-ajustada, no homem, atingiu platô
Perfil de pacientes com câncer do pulmão e a adesão ao tratamento fisioterapêutico em uma clínica de oncologia de Porto Alegre – RS
e começou declinar em 1980, enquanto que, na mulher,
continuou aumentando na década de 90. A incidência
idade-específica, no homem, foi máxima – 576,7/100000
– na faixa etária de 75-79 anos e, na mulher, similar
padrão foi evidenciado com risco de 233,4/100000 nas
idades de 70-74 anos. O platô e declínio, após a idade
de 80 anos para os homens e 70 para as mulheres, é
explicado pela baixa prevalência de tabagismo entre os
homens antes de 1910, e para as mulheres, antes de 19201.
A variável de procedência predominou em Porto Alegre,
justificando-se pela facilidade de deslocamento ao tratamento, assim como pelas estimativas do Instituo Nacional
do Câncer por cidade e estado3. Em relação ao grande
número de óbitos, sabe-se que o câncer do pulmão é
conhecido como um dos cânceres de menor sobrevida a
partir do diagnóstico e o número de mortes cresce gradualmente a cada ano3. O padrão de incidência, devido
à baixa sobrevida, é paralelo à taxa de mortalidade, 16
a 17% de incidência, em homens, e 12%, em mulheres.
O risco é associado à duração do hábito de fumar, ao número e tipo de cigarro fumado por dia. A correlação entre
incidência de câncer do pulmão e mortalidade resulta de
uma média de taxa de sobrevida num período de 5 anos1.
Constada à baixa adesão ao tratamento fisioterapêutico,
este estudo vai ao encontro da pesquisa que verificou
que a adesão ao exercício por parte dos pacientes com
câncer do pulmão esta relacionada com as normas sociais
e o controle percebido sobre o comportamento14. Outro
estudo com médicos, fisioterapeutas e pacientes constatou
que os médicos não encaminham pacientes com câncer
para tratamento com os fisioterapeutas pela falta desse
serviço nos hospitais e pelo próprio desconhecimento dos
benefícios proporcionados por essa terapia15. Benefícios
estes como, o alívio ou a diminuição dos sintomas, a melhora da capacidade funcional e o aumento da qualidade
de vida16. Ademais, os próprios pacientes oncológicos
reconhecem que a fisioterapia pode contribuir para a
melhora de seu quadro clínico geral15. Dessa forma, a
intenção de adotar a prática da atividade física é maior
se o ambiente social induz a isto (norma social) e se ela
acredita que poderá ser bem sucedida na sua escolha
(controle percebido sobre o comportamento)17.
Quanto aos pacientes que realizaram apenas a avaliação
questionamos as situações clínicas que vão surgindo
durante o tratamento, as quais devem ser expostas com
clareza e consideração, de maneira a reduzir as incertezas
enfrentadas pelo paciente, familiares e/ou cuidadores.
Dessa forma, é possível obter maior adesão do paciente
com dor oncológica ao tratamento de fisioterapia, bem
como obter dele maior confiança nas condutas propostas18.
Em relação ao alto número de pacientes que não finalizaram o tratamento fisioterapêutico, este estudo vai ao
encontro de outra pesquisa com esta mesma população,
ou seja, pacientes com câncer do pulmão19. Um grande
contribuinte é a fase terminal dos pacientes19, porém
ressalta-se que a reabilitação é parte integrante dos Cuidados Paliativos, porém muitos pacientes terminais são
restringidos desnecessariamente até mesmo pelos familiares, quando na verdade são capazes de realizar atividades
e ter independência. A reinserção do paciente em suas
atividades de vida diária restaura o senso de dignidade
e auto-estima. A fisioterapia contribui efetivamente na
retomada de atividades da vida diária destes pacientes,
direcionando-os a novos objetivos20.
A função física e de independência deve ser mantida,
tanto quanto possível, para melhorar a qualidade de vida
e autonomia dos pacientes, sendo a relação terapêutica
entre o fisioterapeuta e o paciente, de encorajamento e
de estímulo durante todo o tratamento18.
CONCLUSÃO
Os dados demográficos do paciente com diagnóstico
histopatológico de câncer do pulmão desta clínica de
oncologia caracterizou-se por ser do gênero feminino,
com idade entre 60-79 anos sendo de procedência da
mesma cidade da clínica e a maioria já falecidos. A
redução na mortalidade, no próximo século, dependerá,
primeiramente, da efetividade dos esforços para reduzir
a prevalência do tabagismo.
Quanto a adesão e/ou continuidade os maiores índices
foram de pacientes que iniciam e não finalizam o tratamento. É preciso deixar claro a atuação e objetivos da
fisioterapia tanto para a equipe quanto para os pacientes
e familiares, facilitando assim a aceitação e a efetividade
do atendimento. Deve-se informar e divulgar este serviço
dentro dos locais de atendimento a este tipo de paciente.
Este estudo abre espaço para muitas outras pesquisas em
relação a este tema para uma maior abrangência fisioterapêutica com benefício para os pacientes, familiares e/
ou cuidadores. Assim, contribuindo para o desenvolvimento de um tratamento humanizado e de acordo com
as necessidades de cada paciente, visando sempre o bem
estar e qualidade de vida destes.
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Profilaxia ambulatorial do tromboembolismo venoso nos pacientes oncológicos
29
ARTIGO ORIGINAL
Profilaxia ambulatorial do tromboembolismo
venoso nos pacientes oncológicos
Prophylaxis of thromboembolism in outpatients with cancer
Nicolas Lazaretti1; Franciele Scortegagna2; Luis Alberto Schlittler1; Rodrigo Ughini Villarroell1; Pedro Lourega3
Instituição: Hospital da Cidade de Passo Fundo-RS
1
Médico oncologista do Hospital da Cidade de Passo Fundo-RS
2
Doutoranda do Hospital da Cidade de Passo Fundo-RS
3
Residente do Serviço de Cancerologia Clínica do Hospital da Cidade de Passo Fundo-RS
À PALAVRA-CHAVE
RESUMO
Tromboembolismo,
câncer, pacientes
ambulatoriais
Atualmente a maioria dos pacientes com tumores sólidos ou neoplasia hematológica recebe
tratamento oncológico ambulatorialmente. Nos pacientes oncológicos em geral, o risco de
desenvolver tromboembolismo venoso (TVE) está aumentado e associado à maior morbimortalidade. Dessa forma, a profilaxia anticoagulante parece ser indispensável, porém está
associada a inúmeras complicações o que torna seu uso restrito a pacientes de alto risco.
Além disso, a profilaxia de TVE em pacientes ambulatórias não é recomendada devido à
escassez de estudos sobre esse tema específico. Fica claro, portanto, que novos estudos
são necessários assim como testes e desenvolvimento de novos agentes anti-trombóticos
para assegurar uma profilaxia onde os benefícios superem os riscos estimados durante o
tratamento dos pacientes ambulatoriais.
À KEYWORDS
ABSTRACT
Thromboembolism,
cancer, outpatients
Currently most patients with solid tumors or hematological malignancy are receiving outpatient
cancer treatment. In cancer patients in general, the risk of developing venous thromboembolism
(TVE) is increased and associated with increased mortality. Thus, anticoagulant prophylaxis
seems to be indispensable, but is associated with various complications which makes their
use restricted to high-risk patients. Moreover, prophylaxis of VTE in ambulatory patients is
not recommended due to the scarcity of studies on this particular issue. It is clear, that further
studies are needed as well as testing and development of new anti-thrombotic prophylaxis
to ensure that the benefits outweigh the estimated risks during the treatment of outpatients.
INTRODUÇÃO
Tromboembolismo venoso (TVE) ocorre em cerca de 5
– 20% dos pacientes com câncer, sendo assim uma das
maiores complicações durante a evolução da doença. O
risco de desenvolvimento da TVE, incluindo trombose
venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar
(TEP) está aumentado nos pacientes portadores dessa
doença, em especial nos pacientes ambulatoriais em
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Franciele Scortegagna
Rua: Av. Moacir Motta Fortes 381/401 Bairro: Vera Cruz – Passo Fundo
- RS - Email: [email protected]
terapia ativa, como quimioterapia, bem como pacientes
hospitalizados2. Nesse mesmo contexto, está aumentado
também o risco para acidente vascular cerebral (AVC) e
infarto agudo do miocárdio (IAM)3.
Nos pacientes ambulatoriais o risco de TVE torna-se
aumentado devido a vários fatores que serão citados
posteriormente nesta revisão. Vale à pena enfatizar que
quando optado por utilizar a profilaxia contra TVE nos
pacientes ambulatoriais, o médico deve analisar os prós e
contras em relação ao tratamento, bem como a magnitude
dos seus benefícios e risco de efeitos adversos.
Atualmente a TVE é considerada a segunda causa de
morte em pacientes oncológicos hospitalizados, embora
frequentemente seja apenas demonstrada na autópsia4.
Lazaretti et all
30
Além disso, TVE pode indicar uma neoplasia oculta, representar uma complicação de uma neoplasia conhecida,
complicar uma internação hospitalar, uma cirurgia, e/ou
múltiplos tratamentos sistêmicos oncológicos5. Atribui-se este risco às mudanças no sistema hemostático, com
evidente ativação crônica da hemostasia, incluindo coagulação intravascular disseminada, presentes em todos os
pacientes com câncer independente da presença de TVE6.
Armand Trousseau, em 1865, descreveu a ocorrência
de tromboflebite como sinal de uma malignidade visceral, o qual atribuiu posteriormente como Síndrome de
Trousseau (hipercoagulabilidade sanguínea)7. A tríade de
Virchow se faz presente nos pacientes oncológicos, pelas
alterações na estase sanguínea (imobilidade, compressão
venosa extrínseca pela massa tumoral), nos componentes sanguíneos (produção de procoagulantes e citocinas
inflamatórias) e injúria endotelial (invasão tumoral,
cateteres venosos, quimioterapia, eritropoetina e agentes
anti-angiogênicos)8.
Nesse contexto, acredita-se que pacientes com câncer
estejam três vezes mais propensos a desenvolver TVE que
pacientes sem a doença, necessitando terapia anticoagulante contínua. Porém, nestes pacientes o risco de complicações durante a anticoagulação, apresenta-se duas vezes
maior sendo a complicação de maior importância nestes
pacientes o sangramento9. Do mesmo modo, pacientes que
sofreram um evento de TVE têm maior probabilidade de
recorrência deste evento, bem como, complicações como
sangramento, aumento morbidade e maior utilização dos
serviços de saúde10. Os encargos financeiros no tratamento
da TVE são consideráveis e decorrem de investigações
dispendiosas, drogas, hospitalizações e pouca produção
efetiva nesse contexto11. Felizmente, ocorreu nos últimos
anos um progresso no entendimento da fisiopatologia,
do diagnóstico da TVE e no tratamento e prevenção da
trombose nos pacientes com câncer4. Igualmente, novos
agentes usados no tratamento do paciente oncológico
parecem ser mais trombogênicos que a quimioterapia
convencional12. Contudo, não é possível isolar o potencial
trombogênico de uma única droga anti-neoplásica8. Esta
revisão, visa portanto ressaltar os benefícios e complicações da terapia anticoagulante em pacientes oncológicos
ambulatoriais, bem como a fisiopatologia da TVE e fatores
de risco associados.
FISIOPATOLOGIA
O mecanismo fisiopatológico da TVE em pacientes com
câncer estabelece-se através da interação entre paciente,
doença e tratamento6. Existem vários mecanismos que
predispõem a um estado de hipercoagulabilidade, entre
eles, reação na fase aguda, mudanças hemodinâmicas,
necrose tecidual e alteração no metabolismo das proteí-
nas. Entretanto, acredita-se que o maior fator contribuinte
para este estado pré-trombótico esteja relacionado com
as próprias células tumorais13.
As células neoplásicas apresentam propriedades que induzem hipercoagulação. Existem componentes do sistema
fibrinolítico expressos nas células tumorais: ativador
plasminogênio tecidual (t-PA), ativador da uroquinase
plasminogênio (u-PA) e inibidor da ativação do plasminogênio 1 (PAI-1) e 2 (PAI-2). Além disso, os fatores
fibrinolíticos que estão envolvidos com a invasão tumoral
(metástases) podem aumentar o risco de sangramento.
Da mesma forma, as células tumorais liberam citocinas
como o fator de necrose tumoral (TNF), interleucina-1
(IL-1) e fator de crescimento endotelial que promovem
mudanças protrombóticas no endotélio e angiogênese. O
procoagulante cancerígeno (CP) 68kDa cisteína protease
ativa o fator X independente do fator VII e é encontrado
principalmente em tecido maligno. Fator tecidual (TF) e
CP estão expressos em altos valores nos tumores humanos
e animais, incluindo células leucêmicas, particularmente
o subtipo promielocítico6.
O sinergismo entre IL-1 E, TNF-D e lipopolissacarídeos
bacterianos (endotoxinas), aumentam a expressão de fator
tecidual (TF), proteína transmembrana que forma com o
fator VII um complexo macromolecular para ativar os
fatores IX e X, e PAI-1 enquanto a trombomodulina sofre
controle negativo, resultando diminuição da ativação da
proteína C, um dos principais anticoagulantes de defesa
do organismo. Do mesmo modo, as citocinas liberadas
concomitante às endotoxinas podem rapidamente aumentar a expressão de t-PA o que acarreta aumento ainda
maior do PAI-1, resultando um estado pró coagulação
geral. Ao mesmo tempo, a ativação endotelial realizada
pela IL-1 E e pelo TNF-D exarceba a expressão de moléculas de adesão endoteliais. Estes fatores permitem o
extravasamento de células tumorais, facilitando a invasão
endotelial6. Também foi demonstrado que durante a fase
aguda da inflamação, induzida pelo tumor, há aumento
do fibrinogêncio, fator VIII da coagulação e fator de Von
Willebrand, os quais podem promover trombose14.
Dessa forma, conclui-se que, de modo geral, a fisiopatologia da TVE nos pacientes oncológicos tratados
ambulatorialmente não difere daqueles hospitalizados,
porém sua ocorrência é diminuída quando comparada ao
segundo grupo. Deve-se levar em conta principalmente
o maior tempo de imobilização e o viés de que a maioria
dos pacientes oncológicos internados encontra-se com a
doença não controlada ou avançada. Na maioria destes
casos, a expectativa de vida não é entusiasmante, o
que, invariavelmente, faz com que os benefícios de uma
profilaxia anticoagulante superem os efeitos adversos
da medicação.
31
FATORES DE RISCO
PACIENTES AMBULATORIAIS
A incidência de TVE aumentou como resultado da ampliação de eventos venosos e arteriais trombóticos, em
especial, devido a pacientes idosos, maior conscientização, melhoria no estadiamento com imagens e técnicas
mais sensíveis, e, tratamento anticancerígeno mais efetivo
e pro-trombótico15.
Em um estudo prospectivo observacional, descrito por
Khorana et al, tromboembolismo venoso e arterial em
pacientes oncológicos ambulatoriais, representaram cerca
de 9% das mortes1. Ambulatorial refere-se ao período da
doença em que o paciente não está hospitalizado para
cirurgia de grande porte ou cuidados paliativos, ou seja,
está em casa e recebendo terapia oncológica ambulatorialmente8.
O risco de desenvolvimento de TVE varia de acordo com a
história natural da doença e seus subgrupos, sendo maior
no período inicial após o diagnóstico de malignidade16. Os
principais fatores de risco envolvidos na gênese da TVE
incluem: pacientes recebendo terapia ativa, agentes antiangiogênicos, terapia hormonal (particularmente o uso
do Tamoxifeno) e estimuladores da eritropoiese. Além dos
fatores citados acima, o risco aumenta significativamente
se o paciente encontra-se hospitalizado. Nos casos de
pós-operatórios, o risco de apresentar TVP aumenta em
duas vezes, assim como, aumenta em três vezes o risco
de desenvolver TEP fatal comparado aos pacientes não
oncológicos. Da mesma forma, a contagem de plaquetas
t350.000/μL pré-quimioterapia e a presença de mutações
pró-trombóticas são outros possíveis fatores de risco16.
As maiores taxas de TVE são descritas em coortes de
pacientes neutropênicos (6.4%) e aqueles admitidos em
centros oncológicos (7.8%)17. Em contraste, instituições
que exercem um controle remoto no diagnóstico de
neoplasias, as taxas recorrem entre 0,6 – 3,2%. (4) As
principais comorbidades fortemente associadas com
VTE inclui infecção, tromboembolismo arterial, doença
renal, doença pulmonar e anemia. No caso dos pacientes
ambulatoriais o maior risco se apresenta nos pacientes
obesos e anêmicos17.
O sítio primário do câncer relaciona-se também ao prognóstico quanto ao desenvolvimento de TVE. Embora ocorra uma variação nas incidências de tumores, pacientes
com câncer de pâncreas, estômago, útero, rins, pulmão e
tumores cerebrais primários estão associados a alto risco
para desenvolvimento de TVE17. Do mesmo modo, estudos
recentes mostram elevada incidência de tromboembolismo em pacientes com malignidades hematológicas, em
especial linfoma não-Hodgkin e leucemia18.
Estudos de coorte identificaram o estágio tumoral como
o maior fator de risco para TVE, principalmente em pacientes cirúrgicos. Entre os pacientes ambulatoriais, em
bom estado geral, realizando quimioterapia, o estágio
tumoral não teve importância significativa19.
O interesse no efeito trombogênico dos novos agentes
anti-tumorais reacendeu devido a ocorrência inesperada
de TVE nos pacientes oncológicos em regime de talidomida e/ou bevacizumab8.
Existem poucos estudos sobre a profilaxia primária da
TVE em pacientes ambulatoriais com câncer em comparação a profilaxia para pacientes oncológicos submetidos
à cirurgia. Levine et al demonstrou que baixas doses de
warfarina são efetivas na redução das taxas de trombose durante a quimioterapia. Em um estudo duplo cego,
pacientes em estágio IV de câncer de mama foram submetidos a doses baixas de warfarina e placebo durante o
curso da quimioterapia. A dose de warfarina foi de 1mg
diário por 6 semanas e ajustada de acordo com o INR
(mantido entre 1,3 e 1,9). A duração desse tratamento
foi de 6 meses. No grupo placebo, 7 pacientes cursaram
com TVE, enquanto que no grupo da warfarina, apenas
1 paciente cursou com evento trombótico. Este estudo
demonstrou uma redução no risco de trombose de 85%,
com um P significativo (P=0,031), além de não demonstrar
aumento no risco de sangramento20.
Apesar deste estudo, oncologistas não são adeptos à
profilaxia oral da TVE nos pacientes durante quimioterapia. Embora a varfarina seja, historicamente, indicada
na profilaxia em longo prazo, seu uso é inapropriado
devido a sua janela terapêutica estreita e sua dificuldade
em manter níveis apropriados na anticoagulação16,21. As
principais razões giram em torno do risco de sangramento
e em especial, na necessidade de monitoramento contínuo
dos valores do INR e ajuste das doses que precisam ser
compensadas pela contagem de plaquetas e interação
medicamentosa8,22. Além de possuir interação medicamentosa, a ação da varfarina varia com uso de suplemento nutricional, fitoterápicos e sua eficácia diminui na
vigência de vômitos e diarréia, sintomas extremamente
comuns em pacientes oncológicos21. Dessa forma, a profilaxia fica reservada a situações de alto risco (história
prévia de TVE, presença de massa pélvica dificultando
drenagem venosa para membros inferiores), diminuindo
assim a utilização demasiada de recursos hospitalares
associados a sua monitorização e custos laboratoriais22,23.
Em contraste, a heparina de baixo peso molecular (HBPM)
(clexane, por exemplo) possui uma biodisponibilidade
maior devido à proteína plasmática reduzida o que
torna seu perfil farmacocinético previsível e meia-vida
longa. Ao contrário da heparina não fracionada, a heparina de baixo peso molecular tem depuração renal. A
Lazaretti et all
32
monitorização dos pacientes se faz necessária em casos
especiais, como pacientes obesos mórbidos, aqueles com
insuficiência renal grave e gestantes. Entretanto, graças
às vantagens da farmacocinética da HBPM, a maioria dos
pacientes, hospitalizados ou ambulatoriais, não necessitam monitorização do efeito anticoagulante24.
Um grande estudo europeu, analisou 353 pacientes com
câncer de mama metastático submetidos a 6 meses de
tratamento com certoparina (anti- fator Xa) ou placebo. Evento tromboembólico ocorreu em cerca de 4%
dos pacientes de ambos os grupos, e a ocorrência de
sangramento foi de 1,7% no grupo da certoparina e 0%
no grupo placebo. Outro estudo avaliou, pacientes com
câncer de pulmão não pequenas células estágio III ou
IV que também receberam certoparina por 6 meses ou
placebo. Neste ensaio, 4,5% dos pacientes que receberam
a profilaxia com certoparina apresentaram evento tromboembólico, enquanto no grupo placebo, 8,3% foram
relatados (p=0.07). Da mesma forma, a ocorrência de
sangramento foi maior no grupo da certoparina, 3,7%
neste grupo e 2,2% no grupo placebo25.
Perry et AL conduziu um estudo com dalteparina. Esse
ensaio avaliou pacientes com glioblastoma grau 3 ou 4
que receberam dalteparina e placebo, diariamente, subcutâneo (SC), por 6 meses. No primeiro grupo, 9 pacientes apresentaram episódio de TVE, enquanto no grupo
placebo o total foi de 13 pacientes. Quanto às taxas de
sangramento, o primeiro apresentou 5 casos e o segundo
apenas 1, sendo todos intracranianos26.
Outro ensaio usando nadroparina SC foi apresentado por
Agnelli et AL no encontro anual da Sociedade Americana
de Hematologia. Este, avaliou a resposta à profilaxia em
diferentes tipos histológicos de câncer, tanto metastáticos
quanto locais, entre eles, pulmão, mama, gastrointestinas,
ovário ou cabeça e pescoço. O tratamento durou cerca de
3 meses, 16 dos 769 pacientes (2,1%) tratados com nadroparina apresentaram TVE e, 15 dos 381 pacientes (3,9)
tratados com placebo, sendo que 5 (0,7%) dos pacientes
submetidos a profilaxia cursaram com sangramento, e nenhum registro no grupo placebo foi encontrado (P=0,18)27.
As taxas de VTE em pacientes em estágio precoce, recebendo quimioterapia adjuvante, variam entre 3 e 5%,
contudo há um aumento de até 30% em pacientes com
metástases ou neoplasia avançada recebendo terapia
anti-câncer. Além disso, a anticoagulação profilática
também está indicada em pacientes recebendo quimioterapia e talidomida ou seus analágos, devido ao alto
risco de trombose8.
Um fato que contribuiu para estudo recente sobre TVE
em pacientes oncológicos foram as terapias estabelecidas
para tratamento do mieloma múltiplo com talidomida8.
As opções de tratamento profilático nestes casos, in-
cluem HPBM, baixas doses de warfarina, doses plenas
de warfarina com controle do INR entre 2 e 3, e aspirina
(AAS). O uso da enoxiparina (HBPM), doses de 40mg/dia,
pareceram anular o efeito pro-trombótico da talidomina
no esquema de quimioterapia contendo doxorrubincina,
enquanto a warfarina (1mg/dia) não demonstrou afetar
as taxas de TVE28,29. Essa observação foi confirmada também em estudo europeu, em que a nadroparina reduziu a
ocorrência de TVE em 10% dos pacientes com diagnóstico
precoce de mieloma em tratamento com talidomina, dexametasona e doxorrubicina30. Cavo et AL, trabalhou com
esse mesmo grupo e obteve reduzidas taxas de TVE com
o uso de baixas doses de warfarina (1,25mg/dia) fixa31.
A heparina não fracionada (HNF) também é utilizada
no tratamento e profilaxia de eventos tromboembólicos
e sua eficácia é comparável a HBPM33. Segundo Karimi
et AL, uma metanálise revelou que a HNF diminuiu a
incidência de TVP e TEP em 56 a 58% respectivamente,
comparado ao grupo controle. A principal limitação de
seu uso refere-se às altas taxas de trombocitopenia comparada a HBPM34. O tratamento com HBPM aumentou a
sobrevida dos pacientes oncológicos comparado a HNF14.
Esses benefícios fizeram da HBPM, a primeira linha para
tratamento e profilaxia de trombose em pacientes com
câncer14.
Terapia anticoagulante é a base do tratamento da trombose. É altamente eficaz em reduzir sintomas agudos
e complicações crônicas como recorrência, TEP fatal,
hipertensão pulmonar e síndrome pós-trombótica. Entretanto, em alguns pacientes torna-se mais apropriado
a intervenção mecânica e o não uso da terapia anticoagulante. A decisão de quando tratar, ou qual agente usar,
decorre sobre seus efeitos, entre elas, o sangramento,
conveniência do tratamento, interação com a terapia
anti-neoplásica, qualidade e expectativa de vida11.
Segundo Levine, anticoagulantes inibidores do fator IIa e
Xa parecem ser ideais para profilaxia de pacientes ambulatoriais com câncer que estão recebendo quimioterapia, e,
para prevenção de trombose de cateter central. Em maio
de 2009, foi publicado por Levine, um pequeno estudo
randomizado do apixaban, um inibidor do fator Xa, em
pacientes com câncer metastático em terapia quimioterápica. Este estudo, não demonstrou aumento nas taxas
de sangramento ou trombose, sendo o apixaban bem
tolerado nos pacientes submetidos ao estudo35,36.
CONCLUSÃO
Dessa forma, de acordo com os diversos estudos apresentados na presente revisão, atualmente não é consenso
indicar a profilaxia para TVE em todos os pacientes oncológicos submetidos ao tratamento ambulatorial. Esta, no
entanto, fica reservada para casos especiais já relatados
na literatura, como por exemplo, em pacientes em regime
quimioterápico com talidomida ou lenalidomida ou ainda
em uso de dexametasona que apresentam alto risco para
desenvolvimento de TVE.
Nesse contexto, torna-se de extrema importância que
novos estudos sejam realizados para maior esclarecimento
sobre esse tema, assim como melhores marcadores que
definam qual paciente têm maior probabilidade de desenvolver um episódio de TVE. Do mesmo modo, novas
drogas antitrombóticas devem ser estudadas afim de garantir uma profilaxia segura aos pacientes em tratamento
oncológico ambulatorial.
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Marques et all
34
ARTIGO ORIGINAL
Suplementação de ácidos graxos ômega-3 no
tratamento da caquexia do câncer: uma revisão
n-3 fatty acids supplementation for treatment of cancer cachexia: a review
Marques, D.C.1; Fornés, N.S.2; Cunha, J.4; Stringhini, M.L.F.4
Mestranda do Programa de Pós Graduação em Nutrição e Saúde – Faculdade de Nutrição (FANUT) - Universidade Federal de Goiás.
Prof PhD da Faculdade de Nutrição (FANUT) – Universidade Federal de Goiás
Prof Dra da Faculdade de Nutrição (FANUT) – Universidade Federal de Goiás
PALAVRA-CHAVE
RESUMO
Ácido
eicosapentaenóico,
estado nutricional,
citocinas inflamatórias
A caquexia do câncer é caracterizada pela perda ponderal e imunossupressão, estando
associada a uma piora no prognóstico e na qualidade de vida. Ensaios clínicos sugerem
que os ácidos graxos ômega-3 exercem efeitos benéficos sobre a caquexia, favorecendo a
estabilização do peso e melhora do estado nutricional. O provável mecanismo de ação destes
ácidos graxos é a modulação da resposta inflamatória, reduzindo a secreção de citocinas
pró-inflamatórias pelo tumor, como as interleucinas, Fator de Necrose Tumoral (TNF-D)
e Fator de Indução da Proteólise (PIF). Entretanto, são necessários mais ensaios clínicos
para comprovação da real eficácia dos ácidos graxos ômega-3 sobre parâmetros clínicos e
nutricionais do paciente com câncer.
KEYWORDS
ABSTRACT
Eicosapentaenoic
acid, nutritional
status, inflammatory
cytokines
Cancer cachexia is a syndrome characterized by weight loss and imunosupression and is
associated to a worse prognostic and quality of life. Clinical trials suggest that n-3 fatty
acids can be benefit to the cachexia syndrome, stabilizing weight and improving nutritional
status. The probably mechanism of action of EPA is the inflammatory response modulation,
by reducing inflammatory cytokines as interleukins, Tumor Necrosis Factor (TNF-D) and
Proteolysis Inducing Factor (PIF). More clinical trials are necessary to prove the real efficacy
of n-3 fatty acids on clinical and nutritional parameters of cancer patients.
INTRODUÇÃO
A caquexia do câncer é uma síndrome multifatorial, de
caráter inflamatório, na qual há uma alteração do gasto
energético, da utilização de nutrientes e da resposta
imune. É caracterizada pela perda de peso induzida pelo
tumor, com redução progressiva de massa magra e tecido
adiposo, diminuição da capacidade funcional, qualidade
de vida e resistência ao tratamento da doença1.
O déficit do estado nutricional está associado ao aumento
no tempo de hospitalização e na morbimortalidade. Tal
associação decorre do fato de que um aumento percentual
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Endereço para correspondência: Rua Rui Brasil Cavalcante n º 150 apt
903 Setor Oeste – Goiânia – GO CEP 74.140-140 - Email: [email protected]
na perda de massa magra está diretamente associado ao
aumento de fatores de co-morbidade, como infecções,
prejuízos nos processos de cicatrização, fraqueza muscular, pneumonia e morte2.
Diferentes abordagens no tratamento nutricional têm
sido utilizadas para promover uma nutrição capaz de
corrigir os déficits observados em pacientes com câncer:
orientação dietética, suplementos orais, nutrição enteral
e parenteral e estimulantes do apetite. Atualmente, a
utilização de nutrientes imunomoduladores, associada à
nutrientes antioxidantes, com a finalidade de estabilizar
o catabolismo e reduzir os danos peroxidativos, tem
demonstrado resultados promissores2.
Estudos experimentais apontam os ácidos graxos ômega-3
como nutrientes antiinflamatórios e imunomoduladores,
capazes de atenuar a resposta inflamatória na caquexia do
câncer, sendo estes capazes de controlar a perda de peso
Suplementação de ácidos graxos ômega-3 no tratamento da caquexia do câncer: uma revisão
35
FIGURA 1. Fisiopatologia da perda ponderal associada à caquexia do câncer (adaptado de 1)
Tumor maligno
Hipersecreção de citocinas pró inflamatórias
(IL-1, IL-6, TNF-D)
ĻĻĻ apetite
Resposta de fase aguda
(Ĺ proteínas positivas e Ļ
proteínas negativas)
Recusa de alimentos/
Saciedade precoce
Secreção PIF (fator de
indução da proteólise
Metabolismo alterado de
nutrientes
ĹĹĹ proteólise e lipólise
Aumento do gasto
energético
PERDA DE PESO
característica da síndrome, minimizar a imunosupressão
e recuperar o estado nutricional. Porém, os estudos demonstram resultados pouco concordantes, com grandes
variações na metodologia aplicada e na amostragem3.
PATOGÊNESE DA CAQUEXIA DO CÂNCER
Estudos têm demonstrado que inúmeras citocinas pró-inflamatórias estão envolvidas na patogênese da caquexia,
levando à anorexia e a diversas alterações metabólicas2,3,4.
Estas são mediadas principalmente pela indução da secreção de interleucinas (IL-1, IL-2, IL-6), interferon J,
fator de necrose tumoral (TNF-D) e fator de indução de
proteólise (PIF). A ação destas citocinas ativa o fator de
transcrição nuclear (NFNB), resultando em diminuição da
síntese protéica muscular, além de estimular a secreção de
cortisol e catecolaminas pela glândula adrenal3. O quadro
inflamatório gerado leva à depleção de tecido muscular
e adiposo, incremento na gliconeogênese e estado de
hipercatabolismo4.
A hipersecreção de citocinas como a IL-1, IL-6 e TNF-D
estimula respostas metabólicas de fase aguda. Há um
aumento da síntese de proteínas positivas, como a
proteína C reativa (PCR), fibrinogênio, ceruloplasmina,
glicoproteína e redução de proteínas negativas, como a
albumina, pré-albumina, transferrina e proteína transpor-
tadora de retinol, modificando o padrão de metabolismo
dos nutrientes5.
A síndrome da caquexia ocorre em aproximadamente
50% dos pacientes com câncer terminal e está particularmente associada a tumores sólidos de estômago, esôfago, pâncreas e vias biliares4. Estes tipos de câncer são
os que apresentam depleção do estado nutricional com
maior frequência e gravidade, sendo que a caquexia pode
acometer cerca de 80% desses indivíduos6.
O apetite também está alterado na caquexia, contribuindo
de modo relevante para a redução da ingestão alimentar
e consequente perda de peso7. A síndrome, através da
ação de citocinas pró-inflamatórias anorexígenas, altera
a secreção hipotalâmica de neuroquímicos relacionados
à regulação da fome/saciedade, como o neuropeptídeo
Y (NpY), leptina e grelina, levando à anorexia grave,
saciedade a precoce e recusa de alimentos7. A patogênese da perda de peso associada à caquexia do câncer é
demonstrada na Figura 1.
A perda de peso progressiva gerada pela caquexia
do câncer está associada a complicações do quadro
clínico e menor resistência ao tratamento da doença.
O suporte nutricional via oral, enteral ou parenteral,
com o intuito de aumentar o aporte calórico-protéico
aos pacientes, promove melhora da qualidade de vida,
Marques et all
36
mas parece não alterar a progressão da caquexia2. A
administração de agentes farmacológicos como hormônios anabólicos, agentes E-adrenérgicos, inibidores
de citocinas e estimuladores do apetite (Tabela 1), pode
atenuar o desenvolvimento da síndrome, mas sem
grande efetividade8.
Diferentes abordagens têm sido utilizadas para promover
uma estratégia nutricional capaz de corrigir os déficits
observados em pacientes com câncer. A utilização de nutrientes imunomoduladores tem demonstrado resultados
promissores com a finalidade de estabilizar o catabolismo5. Dentre as substâncias com capacidade de modular a
resposta do sistema imune, destacam-se os ácidos graxos
polinsaturados.
TABELA 1. Substâncias nutricionais e farmacológicas utilizadas
no tratamento da caquexia do câncer (adaptada de 4)
Tipo
Estimulantes do
apetite
Suplementos
nutricionais
Agentes
anabólicos
Antinflamatórios
Agente
Canabinóides
Corticosteróides
Olanzeprina
Agentes progestacionais
Grelina
Esteróides anabólicos
Aminoácidos (glutamina, arginina,
aminoácidos de cadeia ramificada)
Creatina
Ácidos graxos polinsaturados
Insulina
IGF-1 (Fator de crescimento semelhante à insulina
Agonistas B-adrenérgicos
Hormônio do crescimento
Ácidos graxos polinsaturados
AINES
Inibidores de citocinas
Estatinas
Talidomida
ÁCIDOS GRAXOS ÔMEGA-3
Os ácidos graxos são quimicamente classificados como
cadeias de carbono unidas por ligações simples ou duplas
de hidrogênio, acrescidos com um grupamento carboxila e
metila. O número de carbonos na cadeia e o tipo de ligação
entre eles resultam em diferentes tipos de ácidos graxos9.
Existem três famílias importantes de ácidos graxos polinsaturados comumente consumidos na dieta através de
diferentes fontes alimentares: ômega-3 (Z-3), ômega-6
(Z-6) e ômega-9 (Z-9). Os ácidos graxos essenciais,
como o ácido linoléico (representante da série Z-6) e o
ácido linolênico (representante da série Z-3), não são
sintetizados pelo sistema enzimático humano, podendo
ser obtidos por meio da dieta, com o consumo diário de
óleos vegetais e peixes 2, 10.
Os ácidos linoléico e linolênico são importantes precursores de ácidos graxos de cadeia longa que realizam
funções primordiais no organismo humano2. Do linolênico
(série Z-3 derivam os ácidos eicosapentaenóico (EPA) e
ácido docosahexaenóico (DHA) e, do linoléico (série Z-6),
deriva o ácido araquidônico. Estes ácidos graxos são
fundamentais para o equilíbrio hemodinâmico, estabilidade das membranas celulares, transmissão de impulsos
nervosos, síntese da hemoglobina, divisão, proliferação
e diferenciação celular, regulação genética da oxidação
de ácidos graxos e lipogênese 9,11.
Os ácidos graxos da série ômega-3, em especial o ácido eicosapentaenóico (EPA) e ácido docosahexaenóico
(DHA), são capazes de regular a produção de IL-1, IL-6
e PIF3. O EPA e DHA são introduzidos nos fosfolipídeos
da membrana celular pela ação das enzimas fosfolipases
e, assim, são metabolizados pelas vias enzimáticas das
cicloxigenases e lipoxigenases promovendo a formação
de prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos da série
ímpar (PGE3, TXA3, LTB5), com potencial efeito anti-inflamatório5,12,13.
O Institute of Medicine (IOM) estabeleceu níveis de ingestão adequada (AI) de ácidos graxos ômega-3, baseadas
na ingestão média da população americana. Esses valores
preconizados de consumo são de 1,6 g e 1,1 g de ácido
linolênico por dia para homens e mulheres, respectivamente. Entretanto, não há na literatura recomendações
específicas para EPA e DHA14.
ÁCIDOS GRAXOS ÔMEGA-3 E CAQUEXIA DO CÂNCER
Nos últimos anos foram conduzidos estudos experimentais in vitro, em cobaias e humanos, com o objetivo de
avaliar os potenciais efeitos dos ácidos graxos ômega-3
na caquexia gerada por diferentes tipos de câncer, na
potencialização de agentes quimioterápicos e modulação
do metabolismo e desenvolvimento tumoral15,16. Estes
estudos diferem quanto à metodologia utilizada, amostragem, dose, tempo e tipo de suplementação, associação
do ômega-3 com agentes farmacológicos e nutricionais,
sendo os resultados entre eles pouco concordantes, conforme demonstrado na Tabela 2.
Em um dos estudos pioneiros envolvendo ácidos graxos
e câncer, Hudson, Beck e Tisdale17 testaram os efeitos do
ácido eicosapentaenóico em ratos com adenocarcinoma
de cólon induzido. Neste estudo, o EPA foi capaz de
estabilizar a perda de peso relacionada à caquexia, além
de controlar o crescimento tumoral. Este efeito não foi
encontrado com a administração isolada de DHA.
37
TABELA 2. Estudos experimentais envolvendo câncer, caquexia e ácidos graxos ômega-3
Autores
Amostra
Intervenção
Variáveis analisadas
Resultados/ Conclusão
Gogos et
al., 1998
64 pacientes com
diferentes tipos de
tumores sólidos
(mama, TGI, Pâncreas,
Fígado, Pulmão,
Peritônio, Ossos)
18 g de óleo de
peixe/dia contendo 3
g EPA e 2 g DHA, por
40 dias x placebo
Linfócitos T, IL-1, IL6, TNFa, Sobrevida,
capacidade
funcional, peso
corporal, albumina e
transferrina sérica
Ômega-3 recupera a
imunosupressão, reduz
TNFa, aumento na sobrevida
e capacidade funcional,
sem efeito sobre o peso e
proteínas séricas
Barber et
al., 1999
36 pacientes com
câncer avançado
de pâncreas, pós
cirúrgicos
Suplemento
nutricional
hiperprotéico
enriquecido com
32,2 g proteína,
2,18 g EPA e 0,92 g
DHA, por 28 dias x
cuidados paliativos
Albumina,
transferrina, préalbumina, PCR,
haptoglobina,
ceruloplasmina,
a1 antitripsina, a1
glicoproteína, peso
corporal
Diferença significativa entre
os grupos que receberam
ou não o suplemento nas
concentrações séricas de
proteínas de fase aguda. O
grupo suplementado ganhou
peso
Bruera et
al., 2003
60 pacientes com
diferentes tipos
de tumores e
doença avançada
(genitourinário,
mama, TGI, pulmão,
hematológico, cabeça
e pescoço)
18 g de óleo de
peixe/dia contendo
3,2 g EPA, 2,1 g DHA
+ 1 mg vitamina E x
placebo por 14 dias
Apetite, náuseas, bem
estar e qualidade
de vida, peso,
composição corporal
Não houve diferenças
significativas entre o grupo
suplementado x placebo
em nenhuma das variáveis
analisadas
Fearon et
al., 2003
200 pacientes com
câncer de pâncreas
avançado
Suplemento
nutricional
hipercalórico e
hiperprotéico
contendo 1,1 g
EPA, 2524 UI vit.
A, 75 UI vit. E, 105
mg vit. C e 17,5 μg
selênio x suplemento
sem ômega-3 por 8
semanas
Peso, composição
corporal, consumo
alimentar, ácidos
graxos séricos,
qualidade de vida
Ambos os grupos
interromperam a perda de
peso. O grupo suplementado
com ômega-3 apresentou
melhora da composição
corporal, do nível sérico de
ácidos graxos e qualidade
de vida
Burns et
al., 2004
43 pacientes com
diferentes tipos de
tumores e doença
avançada
0,15g/kg de óleo de
Qualidade de vida,
peixe, por 8 semanas peso corporal
A maioria dos pacientes
não apresentou ganho de
peso, mas houve tendência à
estabilização. Nos pacientes
que ganharam peso houve
melhora da qualidade de
vida
Fearon et
al., 2006
518 pacientes com
2 ou 4 g EPA isolado
câncer gastrointestinal x placebo por 8
e pulmão avançado
semanas
Qualidade de vida,
peso e composição
corporal, capacidade
funcional
Não houve diferença
estatística na sobrevida,
peso, composição corporal
entre os grupos tratado e
placebo
Marques et all
38
Em estudo experimental com humanos, Wigmore et
al18 avaliaram os efeitos do EPA em 18 pacientes com
caquexia associada ao câncer pancreático avançado.
Os pacientes receberam 12 g de óleo de peixe por dia,
contendo aproximadamente 2 g de EPA por um período
de três meses. Esta intervenção foi capaz de interromper
a perda de peso entre os pacientes, mas apenas pequena
parte deles efetivamente ganhou peso.
Corroborando com os achados de Wigmore et al18, o estudo duplo cego e controlado por placebo de Barber et al19
verificou que um suplemento nutricional oral enriquecido
com óleo de peixe, administrado a 36 pacientes com câncer avançado de pâncreas, foi capaz de promover ganho
de peso e incremento de massa magra significativos em
3 ou 7 semanas de suplementação, bem como melhorar a
capacidade funcional e o apetite e aumentar a sobrevida
dos pacientes em 170 dias em relação aos controles.
Em estudo prospectivo posterior, Barber et al 20 forneceram a 20 pacientes com câncer pancreático um suplemento hipercalórico enriquecido com ômega-3 (600 kcal
+ 2 g EPA/dia) durante 3 semanas, encontrando redução
significante nos níveis de IL-6, PIF e ganho de peso. Os
autores concluíram que, para o câncer de pâncreas, os
ácidos graxos ômega-3 são capazes de modular o catabolismo e induzir o ganho de peso.
Em concordância com o estudo de Barber et al, Wigmore
et al 21 encontraram um ganho de peso médio de 0,5 kg
em 4 semanas de suplementação e manutenção deste peso
por 12 semanas em grupo de 26 pacientes com câncer
pancreático recebendo 6 g EPA/dia. A sobrevida média
foi de 203 dias entre os pacientes, e os autores concluem
que o EPA é seguro, bem tolerado e capaz de estabilizar
o peso em pacientes com caquexia associada ao câncer.
No ensaio clínico de Burns et al 22 uma dosagem diária
de 7,7 g de EPA + 2,8 g de DHA administradas por 4 ou 8
semanas em pacientes com tumores sólidos generalizados,
foram capazes de estabilizar a perda ponderal em 66%
e aumentar o peso em 17% dos pacientes, sendo que os
melhores escores na avaliação da qualidade de vida foram
obtidos nos pacientes que ganharam peso.
Em contrapartida aos estudos anteriores, o ensaio clínico multicêntrico, duplo-cego, randomizado e placebo
controlado de Fearon et al 23 não encontrou diferenças
significantes na sobrevida, peso e outras variáveis do
estado nutricional entre os 95 pacientes com câncer do
grupo recebendo suplemento oral hipercalórico contendo
2,2 g/dia EPA + antioxidantes, por 4 ou 8 semanas e os
105 pacientes do grupo placebo que recebiam triglicerídeos de cadeia média.
Em outro ensaio clínico multicêntrico, duplo cego e
controlado por placebo de Fearon et al 24, os autores concluíram que o ácido eicosapentaenóico não é eficiente se
administrado isoladamente para tratamento da caquexia
do câncer. Os autores forneceram 2 ou 4 g EPA/dia, por 4
e 8 semanas, a 96 pacientes com câncer gastrointestinal
avançado e 73 pacientes com câncer de pulmão, e não
encontraram diferença entre o grupo suplementado e
o grupo placebo quanto ao peso, composição corporal
e qualidade de vida. Em análise post-hoc, os autores
observaram tendência de ganho de peso no grupo que
consumiu 2 g EPA por 8 semanas, com intervalo de confiança estatístico consistente para garantir a relevância
clínica do tratamento com 2 g/dia de EPA. Com esta dose,
os autores também encontraram uma pequena melhora
da capacidade funcional dos pacientes.
Colomer et al 13 publicaram em 2007 uma revisão sistemática da literatura avaliando dezessete estudos envolvendo
ácidos graxos ômega-3 e caquexia do câncer. A conclusão
dos autores foi que a suplementação de ácidos graxos
ômega-3 pode beneficiar pacientes com câncer avançado
apresentando perda de peso acentuada, especialmente
com tumores sólidos do trato digestivo alto e pâncreas. A
dose recomendada, segundo os pesquisadores é de 1,5 a
2,0 g/dia de EPA, apresentando baixa incidência de efeitos
adversos, sendo que doses superiores a 2 g/dia parecem
não exercer efeitos benéficos adicionais. Estes autores
verificaram também que a administração dos ácidos
graxos ômega-3 é mais bem tolerada quando associada a
um suplemento nutricional via oral do que em cápsulas, e
que o tempo de suplementação deve ser de quatro a oito
semanas, sendo que os primeiros efeitos metabólicos são
observados em uma semana de tratamento.
DISCUSSÃO
A caquexia é uma síndrome de grande relevância clínica
e é um importante preditor de mortalidade, contribuindo
também para redução da qualidade de vida nos estágios
avançados do câncer. Tendo em vista que o tratamento
nutricional e medicamentoso convencional apresenta
baixa efetividade no manejo da caquexia, a suplementação de ácidos graxos ômega-3 parece ser um promissor
coadjuvante no tratamento desta síndrome.
Os estudos encontrados na literatura ainda são controversos, e somente dão suporte ao uso da suplementação
para pacientes com câncer do trato digestivo alto, com
doença avançada. A suplementação de ácidos graxos
ômega-3 parece afetar positivamente alguns parâmetros
como marcadores inflamatórios da resposta metabólica de
fase aguda, sobrevida e qualidade de vida dos pacientes.
Os achados apontam também para estabilização da perda
de peso, sem ganhos significativos ou modificações da
composição corporal.
São necessárias pesquisas futuras associando a suplementação de ácidos graxos ômega-3 a outras estratégias tera-
pêuticas, avaliando a eficácia dos mesmos em diferentes
tipos e estágios do câncer, em diferentes dosagens, por
um tempo mínimo de suplementação de quatro semanas.
Também deve ser avaliada a tolerância e aceitação dos
pacientes à suplementação dos ácidos graxos ômega-3
em longo prazo.
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Schneider et all
40
ARTIGO REVISÃO
Orientações aos pacientes sobre a utilização de
antineoplásicos orais em um ambulatório de
quimioterapia adulto de um hospital oncológico
Guidelines for patients on treatment with oral antineoplastic agents
in the adult ambulatory of an oncology hospital
Franciane Schneider1; Amanda Martinez Slomp 2; Jeanine Marie Nardin3; Ricardo Isaías Testoni4; Simone da Silva Nunes5
1
Enfermeira, Especialista em Terapia Intensiva, Residente em Enfermagem Oncológica, Centro de Projetos de Ensino e Pesquisa, Hospital Erasto Gaertner, Liga
Paranaense de Combate ao Câncer, Curitiba (PR), Brasil.
2
Farmacêutica, Mestranda em Ciências Farmacêuticas, Especialista em Farmácia Oncológica, Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR), Brasil.
3
Farmacêutica, Mestre em Ciências Farmacêuticas, Preceptora da Residência em Farmácia Oncológica, Centro de Projetos de Ensino e Pesquisa, Hospital Erasto
Gaertner, Liga Paranaense de Combate ao Câncer, Curitiba (PR), Brasil.
4
Enfermeiro, Especialista em Enfermagem Oncológica, Preceptor da Residência em Enfermagem Oncológica, Hospital Erasto Gaertner, Liga Paranaense de Combate
ao Câncer, Curitiba (PR), Brasil.
5
Enfermeira, Especialista em Gestão Hospitalar e Auditoria, Auditora do Departamento de Quimioterapia Adulto, Hospital Erasto Gaertner, Liga Paranaense de
Combate ao Câncer, Curitiba (PR), Brasil.
À PALAVRAS-CHAVE
Antineoplásicos;
Administração oral;
Orientação; Oncologia.
Antineoplastics,
Oral administration,
Orientation; Oncology.
RESUMO
A quimioterapia, uma das modalidades de tratamento para combater o câncer, pode ser
administrada por diferentes vias. Tem-se observado o desenvolvimento crescente de drogas
antineoplásicas para serem administradas por via oral, a qual é conhecida por sua conveniência, melhor aceitação do paciente e fácil manejo dos efeitos tóxicos quando comparada a
outras vias de administração. Apesar de suas vantagens, cuidados especiais são requeridos
para alcançar a adesão do paciente ao tratamento, considerando que seu seguimento incorreto pode comprometer a resposta terapêutica. Uma orientação adequada de enfermeiros
e farmacêuticos durante o atendimento e entrega do antineoplásico oral é essencial para
facilitar a compreensão do paciente e o seguimento da terapia. Sendo assim, foram relacionados os antineoplásicos orais utilizados em um hospital oncológico e dispensados pelo
Ambulatório de Quimioterapia Adulto, pesquisadas informações relevantes relacionadas à
forma de administração, recomendações gerais para o uso correto, armazenagem, possíveis
reações adversas e outros cuidados específicos de cada medicamento. Tais informações
foram compiladas e analisadas e, a partir delas, desenvolveu-se um instrumento para cada
antineoplásico a ser entregue ao paciente. A entrega desse material auto-explicativo visou
reforçar o entendimento do paciente, proporcionou melhor atendimento e permitiu a otimização dos resultados da quimioterapia via oral proposta.
ABSTRACT
The antineoplastic drugs, one of the methods to fight against cancer, may be administered by differents routes. The development of oral anti-cancer drugs has increased,
providing more convenience and acceptance to treatment. When compared to others
routes of administration such as intravenous, side effects and toxicity management becomes easier with drugs taken orally, decreasing patient´s treatment risks. Despite its
advantages, special attention is required to achieve patient¹s adherence to treatment,
Orientações aos pacientes sobre a utilização de antineoplásicos orais em um ambulatório de quimioterapia adulto de um hospital oncológico
considering that an incorrect follow-up can severely compromise the therapeutic response.
A proper orientation provided by nurses and pharmacists during the drug dispensing is
essential to patient understanding and following-up of the therapy. The development of an
informative material resulted from an extensive research about the antineoplastic agents
dispensed at site was the main goal of this work. The research was made on relevant data
bases about drug administration, general recommendations for proper use, storage, possible
adverse reactions and any other specific recommendations for each drug. The datas collected
was analyzed and compiled to develop the informative material delivered to patients during the drug dispensing. The propose of this work was to increase patient´s understanding
about their therapy. This work can provide a better dispensing way of these drugs and as
a consequence improve therapeutic results for patients on oral chemotherapy treatment.
À KEY WORDS
INTRODUÇÃO
O câncer é um problema mundial de saúde pública e nos
últimos anos observou-se uma crescente elevação nas taxas
de incidência e mortalidade. O termo “câncer” é utilizado
genericamente para representar um conjunto de mais de
100 doenças que incluem tumores malignos de diferentes
localizações. Desde 2003, constituem a segunda causa de
morte na população, representando quase 17% dos óbitos
de causa conhecida.1
As quatro principais modalidades de tratamento para combater o câncer são: a quimioterapia, a radioterapia, a cirurgia
e o transplante de células-tronco hematopoiéticas, realizadas de maneira isolada ou em associação. A quimioterapia
antineoplásica é a modalidade de tratamento sistêmico da
doença, com a administração de agentes farmacológicos,
isolados ou combinados, cujo objetivo é tratar as neoplasias.2
Os medicamentos antineoplásicos podem ser administrados
através das seguintes vias: oral, intramuscular, subcutânea,
endovenosa, intra-arterial, intratecal, intrapleural, intraperitoneal, intravesical, intracavitária e tópica.2 A via oral é a via
mais comumente utilizada para administrar os medicamentos fora do ambiente hospitalar. Além disso, não é invasiva,
é conveniente e, geralmente, mais econômica e segura.3
As desvantagens da utilização da via oral estão relacionadas à absorção variável e limitada de alguns fármacos
devido ao efeito de primeira passagem; vômitos, causados
pela irritação da mucosa gastrintestinal ou induzidos por
estímulos em diferentes locais do tronco cerebral; destruição
de alguns fármacos pelas enzimas digestivas ou pelo baixo
pH gástrico; irregularidades na absorção ou propulsão na
presença de alimentos ou outros fármacos; e necessidade de
contar com a adesão do paciente ao tratamento, ocorrendo
muitas vezes descontinuidade da terapia e favorecendo a
progressão da doença.3,4
Sabendo que o uso da quimioterapia oral tem como um
dos problemas potenciais a administração inadequada pelo
paciente ou cuidador, além do pouco conhecimento desses
sobre o medicamento prescrito, atribui-se grande imporENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Franciane Schneider - Avenida Sete de Setembro, 1045, apt. 102, Bairro Cristo
Rei, Cep: 80050-255, Curitiba (PR). E-mail: [email protected]
tância ao repasse de informações significantes durante o
atendimento do paciente.5
A educação do paciente é fundamental para promover a
sua segurança e a adesão ao plano de tratamento. Os profissionais de enfermagem e farmácia têm uma importante
atuação e responsabilidade relacionada à orientação dos
medicamentos antineoplásicos orais dispensados pela instituição e administrados no domicílio, contribuindo assim
com a eficácia do tratamento. Estes profissionais usualmente
interagem de forma direta com o paciente, e cabe a eles
oferecer informações completas e específicas, adaptando
a linguagem de acordo com as necessidades individuais
de cada um e utilizando recursos auto-explicativos para
reforçar o entendimento.6
No transcorrer do estágio desenvolvido pelas residentes de
enfermagem e farmácia oncológica, observando a rotina dos
pacientes tratados com antineoplásicos orais no Ambulatório
de Quimioterapia Adulto de um hospital oncológico, foram
identificados alguns interferentes à adesão do paciente ao
tratamento, tais como: esquecimento de uma ou mais doses,
forma de administração incorreta, armazenamento inadequado e desconhecimento de possíveis reações adversas.
Considerando algumas limitações sociais, psicológicas e/ou
econômicas que podem dificultar ou impossibilitar a adesão do paciente ao tratamento, verificou-se a necessidade
do fornecimento de orientações e informações específicas
através de um instrumento, além das orientações verbais.
Apesar de já existirem orientações escritas de alguns dos
medicamentos antineoplásicos orais entregues no setor,
essas não eram completas e padronizadas, sendo que tal
iniciativa teve em vista melhorar e facilitar o atendimento
ao paciente durante a dispensação do medicamento, visando
uma melhor resposta terapêutica.
Portanto, este trabalho teve como objetivo elaborar orientações específicas de todos os antineoplásicos orais a serem
entregues aos pacientes do Ambulatório de Quimioterapia
Adulto do hospital oncológico.
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa descritiva-exploratória de
abordagem qualitativa, aprovada pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Instituição (P.P n° 2034).
41
Schneider et all
42
A pesquisa foi desenvolvida durante os meses de julho
e agosto de 2009, no Ambulatório de Quimioterapia
Adulto de um hospital referência em oncologia localizado em Curitiba (PR). O setor atende uma média de 1059
pacientes/mês do Sistema Único de Saúde (SUS – 97%) e
convênios médicos (3%), realiza uma média de 44 atendimentos/dia, tanto na dispensação de quimioterapia oral
quanto na administração por via parenteral.
Para a identificação dos medicamentos antineoplásicos
orais padronizados na instituição e dispensados no Ambulatório de Quimioterapia Adulto foram utilizados os
dados fornecidos pelo sistema informatizado do hospital
(Tasy versão 2.2.360, Web Sistemas).
Posteriormente, foi realizada uma pesquisa em literaturas
de referência2,7,8 sobre as informações necessárias em
relação aos antineoplásicos orais e de extrema importância aos pacientes, entre elas: posologia, recomendações
para o uso correto, forma de armazenagem e possíveis
reações adversas desses medicamentos. Tais informações
foram compiladas e analisadas e, a partir disso, foram
elaboradas orientações específicas por escrito para cada
antineoplásico oral a ser entregue ao paciente.
RESULTADOS
Foram identificados um total de 22 medicamentos antineoplásicos orais padronizados na instituição e utilizados em adultos no Ambulatório de Quimioterapia. Estes
antineoplásicos são classificados farmacologicamente
entre hormônios e seus antagonistas, agentes alquilantes,
antimetabólitos e inibidores de tirosina quinase.
Os medicamentos antineoplásicos orais levantados foram:
anastrozol, bussulfano, capecitabina, ciclofosfamida, ciproterona, clorambucil, etoposideo, exemestano, flutamida,
hidroxiuréia, imatinibe, lapatinibe, lomustina, megestrol,
melfalano, mercaptopurina, metotrexato, nilotinibe, procarbazina, tamoxifeno, temozolamida e tioguanina. Para
esses medicamentos foram relacionadas as principais informações relativas aos cuidados durante a administração e
armazenagem do antineoplásico oral e as possíveis reações
adversas decorrentes do seu uso. Tais informações estavam
contidas nas orientações escritas fornecidas aos pacientes
conforme modelo apresentado no Apêndice 1.
ADMINISTRAÇÃO COM ALIMENTOS
De acordo com as literaturas2,7,8, os medicamentos que necessitam ser administrados com alimentos são: capecitabina, ciclofosfamida, ciproterona, clorambucil, exemestano,
flutamida, hidroxiuréia, imatinibe, megestrol, procarbazina e tamoxifeno, sendo que os demais necessitam ser
administrados em jejum ou preferencialmente em jejum.
O conteúdo das cápsulas de flutamida pode ser misturado com pudim, purê de maçã ou outros alimentos leves
para a sua administração, sem que haja interação e para
melhor aceitação do paciente. Já as cápsulas de hidroxiuréia podem ser abertas e ter seu conteúdo dissolvido
em aproximadamente 100 mL de água para ingestão
imediata daqueles pacientes que apresentam dificuldades
para engolir a forma farmacêutica original.2,7
A procarbazina, por sua vez, é um inibidor fraco da monoaminoxidase que, quando ingerida com determinados
alimentos (queijo, banana, iogurte, chocolate, fígado de
galinha, baunilha), bebidas (álcool, cerveja preta, líquidos
fermentados) e alguns medicamentos (epinefrina, fluoxetina, difenidramina, amitriptilina, entre outros), pode
resultar em efeitos adversos clinicamente importantes,
devendo-se evitar o uso concomitante ao tratamento.3
Existem outros cuidados específicos para determinados
antineoplásicos orais, em relação a administração e a
alimentação: deve-se evitar alimentos ácidos, temperados
e/ou muito quentes concomitante a administração do clorambucil; nenhum alimento deve ser consumido por pelo
menos 2 horas antes e 1 hora após a ingestão dos comprimidos lapatinibe e nilotinibe; a administração do melfalano
deve ser realizada 2 horas antes ou após a alimentação;
lomustina e metotrexato devem ser administrados entre 2
a 4 horas após a alimentação, preferencialmente antes de
dormir e evitando-se o consumo de bebidas alcoólicas concomitante ao tratamento; a administração da tioguanina
deve ser realizada 2 horas após a alimentação ou ingestão
de líquidos; e a mercaptopurina pode ser administrada com
suco, preferencialmente antes de dormir.2,7,8
ARMAZENAGEM
Os medicamentos clorambucil e melfalano precisam ser
armazenados em refrigeração (2º a 8 ºC), e os demais
antineoplásicos orais devem ser armazenados em temperatura ambiente, em lugar fresco e seco, longe de animais
domésticos e crianças.2,7,8
INGESTA HÍDRICA
Pacientes que fazem uso de ciclofosfamida, hidroxiuréia,
melfalano, metotrexato ou tioguanina devem aumentar
a ingesta hídrica para 2 a 3 litros de água/dia, conforme
justificativas específicas (Anexo 1).
CUIDADOS ESPECÍFICOS
Existem alguns cuidados específicos2,7,8 sobre os antineoplásicos orais, sendo eles:
sBussulfano: não usar roupas muito apertadas, principalmente nas dobras cutâneas (axilas, cotovelos, joelhos), pois
podem aparecer manchas escuras na pele desses locais.
sCapecitabina, nilotinibe e tamoxifeno: a dose pode ser
administrada fracionada em mais de uma vez ao dia.
sCiclofosfamida e tioguanina: administrar os comprimidos sempre pela manhã e aumentar a frequência
miccional.
sMetotrexato: evitar exposição solar e utilizar protetor
solar (FPS 15) diariamente.
sProcarbazina: administrar os comprimidos à noite ou
em doses divididas (3 a 4 vezes por dia) para minimizar
as náuseas.
CUIDADOS GERAIS
Existem informações que são comuns a todos os medicamentos antineoplásicos orais, tais como: administrá-los
preferencialmente com água; se o paciente esquecer de
tomar os comprimidos, não deverá dobrar a próxima dose;
se apresentar náuseas e/ou vômitos, tomar antiemético
30 minutos antes da administração dos medicamentos
antineoplásicos orais a serem administrados subsequentemente; observar a data de validade dos medicamentos.2,7,8
Destaca-se ainda a importância do cuidado no manuseio
da diurese dos pacientes que fazem uso de antineoplásicas
orais até 48 horas após o término da administração do
medicamento, evitando-se o contato direto, devido ao
grau e forma de eliminação dos mesmos através da urina.9
REAÇÕES ADVERSAS
As principais reações adversas2,3,7,8,10-31 que compõem as
orientações foram especificadas e descritas de acordo
com cada medicamento antineoplásico oral (Apêndice
2), embora possam haver algumas reações comuns a todos como, como por exemplo, a possibilidade de ocorrer
náuseas e/ou vômitos.
As orientações elaboradas pelas residentes de enfermagem
e farmácia oncológica eram preenchidas com o nome do
paciente, dosagem do medicamento e número de comprimidos a serem administrados. Essas orientações são
entregues desde agosto de 2009 a todos os pacientes que
realizam tratamento na instituição. São fornecidas sempre
no primeiro dia da dispensação dos antineoplásicos orais
ou no surgimento de algum questionamento por parte dos
mesmos durante a terapia. Além das orientações escritas,
também eram realizadas orientações verbais por parte dos
profissionais, minimizando problemas de compreensão
e consequentemente adesão ao tratamento. Atualmente,
essas orientações são também informatizadas no sistema
do hospital, sendo que desta forma ficam registradas no
prontuário eletrônico do paciente a data, a orientação que
foi realizada e outras informações significantes.
DISCUSSÃO
A via oral é a mais indicada para a administração de
medicamentos e tem sido usada em mais de 80% dos
tratamentos fora do ambiente hospitalar. Diversos fatores
são responsáveis por esta elevada utilização, entre eles:
é uma via inócua quando comparada à via parenteral,
mais confortável, de melhor aceitação pelo paciente, de
fácil conservação e não necessita de pessoal especializado
para a sua utilização.32
Nos últimos anos tem sido observado o desenvolvimento
de drogas antineoplásicas orais, considerando seus efeitos
tóxicos geralmente menos agressivos quando comparados
a outras vias, os quais, além de geralmente serem mais
bem tolerados, também são de fácil manejo.33 Observa-se
que no hospital existe um total de 22 medicamentos que
são prescritos para os pacientes adultos ambulatoriais,
sendo de extrema importância a compreensão para a
APÊNCICE 1
EXEMPLO DE UMA ORIENTAÇÃO ELABORADA DE UM DOS ANTINEOPLÁSICOS ORAIS
Fonte: As autoras, 2009.
ANEXO 1
Tabela 1. Justificativas para o aumento da ingesta hídrica
conforme medicação.2
Antineoplásico Justificativas para o aumento da inoral
gesta hídrica
Ciclofosfamida
Hidroxiuréia
Excretada 100% na urina.
Prevenção de cistite hemorrágica.
80% do medicamento é eliminado por
via renal.
50% é eliminado como medicamento
intacto e 30% em uréia.
Aumentar o débito urinário e facilitar
a eliminação de ácido úrico.
Melfalano
Eliminado através da urina como medicamento inalterado.
Metotrexato
É eliminado principalmente através
da urina.
Tioguanina
É eliminada pela urina, sendo 85% da
dose nas primeiras 24 horas. Aumentar
o débito urinário e facilitar a eliminação de ácido úrico.
Fonte: Bonassa e Santana, 2005.
consequente adesão ao tratamento. Com a utilização
crescente de antineoplásicos orais, a preocupação dos
profissionais com a adesão aos regimes prescritos é ainda
mais importante, principalmente na área da oncologia.34
43
Schneider et all
44
APÊNDICE 2
Náuseas e/ou vômitos
Mucosite
Diarréia
Alterações no paladar
Aumento do apetite
Diminuição do apetite
Aumento de peso
Imunossupressão
Anemia
Febre
Cansaço/fraqueza/fadiga
Sonolência
Dor
Cefaléia
Dor abdominal
Sangramentos diversos
Sangramento vaginal
Aumento das mamas e
sensibilidade dos mamilos
Ondas de calor
Aumento da transpiração
Insônia
Alteração de humor
Tonturas
Calafrios
Pele ressecada
Síndrome mão-pé
Edema
Queda de cabelo
Escurecimento da pele
Alterações na pele
(vermelhidão, erupção, coceira,
alergia)
Alteração na coloração da urina
Alteração do funcionamento
intestinal
Diminuição da libido, irritação e
secura vaginal
Alterações menstruais
X X X X
X
X X
X X X X
Tioguanina
Tamoxifeno
Temozolamida
Procarbazina
Nilotinibe
Metotrexato
Mercaptopurina
Melfalano
Megestrol
Lomustina
Lapatinibe
Imatinibe
Hidroxiuréia
Flutamida
Etoposideo
Exemestano
Clorambucil
Ciproterona
Ciclofosfamida
Anastrozol
Reações adversas
Bussulfano
Antineoplásico oral
Capecitabina
Tabela: Algumas das possíveis reações adversas apresentadas pelos antineoplásicos orais
X X X X X X X X X X X X
X X X
X
X X
X
X
X
X
X
X X X X
X
X
X
X X
X
X X
X
X
X
X
X
X X X X X
X X
X
X
X
X
X X
X
X X X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X X
X
X
X X
X X
X
X
X
X X
X
X X X X X
X
X X
X
X
X
X
X
X
X X
X
X X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X X
X
X
X
X
X
X
X
X X
X
X
X
X
X
X
X
X X X X
X
X
X
X
X
X
X
X
Fontes: Bonassa e Santana, 2005; DeVita e Chu, 2007; Lacy et al, 2007-2008; Gilman et al, 2006; bula dos medicamentos antineoplásicos10-31.
Em um estudo prévio foi demonstrado que muitos pacientes apresentavam problemas quanto à adesão ao
tratamento antineoplásico oral, além de outros problemas relacionados ao conhecimento insuficiente quanto
à terapêutica. Tal pesquisa mostrou que os pacientes não
tinham problemas relacionados a armazenagem dos medicamentos antineoplásicos orais e poucos apresentavam
algum problema com o transporte; porém, devido ao desconhecimento do potencial de risco desses medicamentos
(teratogênicos, mutagênicos e carcinogênicos), 15% dos
pacientes reutilizavam os frascos de forma inadequada,
deixando crianças manipulá-los ou até utilizando-os
para guardar produtos alimentícios; e 31% dos pacientes
simplesmente descartavam os frascos juntamente com
os demais resíduos produzidos em casa. Outro problema
encontrado foi a forma como esses medicamentos eram
administrados, o que pode causar alteração na absorção
dos mesmos e até mesmo a intensificação das reações
adversas. O estudo identificou que os pacientes mudavam
a posologia das medicações por conta própria, incluindo
mudanças nos horários de administração, intervalo e
até mesmo dose; além de destacar que alguns pacientes
apresentaram confusões devido aos diversos tipos de
medicamentos que faziam uso.35
Em uma pesquisa realizada em um hospital privado de São
Paulo, foi constatado que 28% dos pacientes se mostraram não-aderentes ao tratamento com os medicamentos
antineoplásicos orais, sendo que o tipo de medicamento
administrado e o tempo de tratamento influenciaram na
adesão à terapia. Os pacientes que tinham mais dificuldades em relação ao tratamento estavam há mais tempo
fazendo uso das medicações, ou seja, quanto maior o
tempo de tratamento, maiores são as chances do paciente deixar de realizá-lo de forma correta, ou até mesmo
abandoná-lo.33
O principal resultado do estudo indicou que a adesão ao
tratamento com drogas antineoplásicas orais em pacientes
com câncer em seguimento ambulatorial não foi total. Os
horários dos medicamentos e o estado de saúde dos pacientes
foram apontados como barreiras para a tomada dos medicamentos, uma vez que os pacientes demonstraram descuido
quanto ao horário de administração de medicamentos e,
dependendo do seu performance status (bem-estar geral do
paciente), também afirmaram deixar de usá-los.33
Observa-se que os problemas de adesão ao tratamento
não estão vinculados ao tipo de instituição (privada ou
pública), mas sim vinculados principalmente a via de
administração e realização do tratamento em domicílio,
sendo que os pacientes tornam-se responsáveis por sua terapia e possuem total liberdade de escolha nessas ocasiões.
Os poucos estudos já realizados sobre a adesão do paciente
ao tratamento antineoplásico via oral demonstraram que
esta é variável e imprevisível, e que uma das formas de
melhorar esse panorama é a execução de intervenções
que facilitem o seguimento do tratamento conforme as
recomendações.34
Cuidados especiais são requeridos em comparação com as
demais vias quando a oral é utilizada, pois a descontinuidade no tratamento de pacientes que fazem uso desta via
é maior do que daqueles que fazem uso de medicamentos
por via endovenosa.36 Na utilização das medicações por
via oral em domicílio, é o paciente ou o familiar que acaba
sendo o responsável pela administração e manuseio dos
mesmos. Fatores como a incompreensão da prescrição
médica, a falta de estímulo para o tratamento, que pode
levar ao abandono do mesmo; a dificuldade em suportar
a terapia com o aparecimento das reações adversas; o
esquecimento de uma ou mais doses; a armazenagem
incorreta dos medicamentos; o aparecimento de interações medicamentosas entre agentes antineoplásicos e a
terapia concomitante utilizada sem o conhecimento do
oncologista podem comprometer o tratamento.37
Nesse sentido, é importante que os profissionais estejam
capacitados e dediquem parte de suas atividades e tempo
na orientação e acompanhamento desses pacientes. Desta
forma, podem otimizar os resultados do tratamento com o
desenvolvimento de uma assistência qualificada, fazendo seguimento sistemático da terapia medicamentosa oral utilizada,
identificando problemas de saúde causados pelo medicamento
e auxiliando o paciente a entender melhor seu tratamento.35
A comunicação entre os profissionais de saúde e o paciente, estabelecida de forma adaptada à compreensão
do paciente e logo que este recebe a medicação pela
instituição, com orientações verbais e por escrito, eleva
o conhecimento do paciente sobre seus medicamentos e
também facilita sua adesão ao tratamento. Essas orientações devem ser repassadas constantemente pelos profissionais de saúde, assim como as dúvidas de pacientes
e cuidadores devem ser esclarecidas.35,6
Um dos grandes desafios da equipe multiprofissional
que atua na assistência a pacientes oncológicos é obter
a adesão ao tratamento com antineoplásicos por via oral.
Considerando o processo do medicamento e a assistência
ao paciente, o enfermeiro e o farmacêutico possuem um
papel relevante e devem atuar de forma efetiva para
promover o seguimento terapêutico e, para isso, devem
conhecer os efeitos indesejáveis das drogas, a interação
das drogas antineoplásicas com outros medicamentos e
alimentos e os fatores farmacocinéticos, além dos custos
do tratamento. Quando providos desses conhecimentos,
esses profissionais podem identificar problemas reais ou
potenciais na adesão terapêutica, oferecendo a devida
orientação sobre as propostas do tratamento, efeitos esperados e indesejáveis das drogas, além de adequar a tomada
dos medicamentos às atividades rotineiras do paciente,
oferecendo a ele uma melhor qualidade de vida.38,39,40
Os profissionais precisam ser multiplicadores de informações e educadores, orientando os pacientes a respeito do
seu tratamento, proporcionando qualidade na assistência
prestada no que se refere ao tema abordado. Dessa forma, destaca-se a necessidade da atuação de enfermeiros
e farmacêuticos aos pacientes oncológicos atendidos
ambulatorialmente.
45
Schneider et all
46
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da terapêutica. 11 ed. Rio de Janeiro: Mc Graw Hill, 2006.
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Diário Oficial da União, 2004.
10. ANASTROZOL/Arimidex: comprimidos revestidos de 1 mg. Responsável técnico: Dra. Daniela M. Castanho. EUA: AstraZeneca
Pharmaceuticals LP, 2008. 1 bula de medicamento.
11. BUSSULFANO/Myleran: comprimidos revestidos de 2 mg. Responsável técnico: Milton de Oliveira. Alemanha: Heumann PCS
GmbH / GlaxoSmithKline, 2005. 1 bula de medicamento.
12. CAPECITABINA/Xeloda: comprimidos revestidos de 150 mg
ou 500 mg. Responsável técnico: Guilherme N. Ferreira. EUA:
Hoffmann-La Roche / Produtos Roche Químicos e Farmacêuticos
S.A., 2009. 1 bula de medicamento.
13. CICLOFOSFAMIDA/Genuxal: drágea de 50 mg. Responsável
técnico: Bianca Puccia. Espanha: Almirall Prodesfarma / Asta
Medica Oncologia Ltda, 2009. 1 bula de medicamento.
14. CIPROTERONA/Androcur: comprimidos de 50 mg ou 100 mg.
Responsável técnico: Dr. Paulo Camossa. França: Schering S.A.
/ Schering do Brasil, Química e Farmacêutica Ltda., 2009. 1 bula
de medicamento.
15. CLORAMBUCIL/Leukeran: comprimidos revestidos de 2 mg.
Responsável técnico: Milton de Oliveira. Alemanha: Excella
GmbH / GlaxoSmithKline, 2006. 1 bula de medicamento.
16. ETOPOSIDEO/Vepesid: cápsulas gelatinosas de 50 mg e 100 mg.
Responsável técnico: Dra. Tathiane Aoqui de Souza. Alemanha:
R.P.Scherer GmbH & Co.KG / Bristol-Myers Squibb Farmacêutica
S.A., 2006. 1 bula de medicamento.
17. EXEMESTANO/Aromasin: drágea de 25 mg. Responsável técnico:
Raquel Oppermann. Itália: Pfizer, 2007. 1 bula de medicamento.
18. FLUTAMIDA/Eulexin: comprimidos de 250 mg. Responsável
técnico: Lucia Lago Hammes. EUA: Schering Corporation /
Schering-Plough Produtos Farmacêuticos Ltda., 2005. 1 bula
de medicamento.
19. HIDROXIURÉIA/Hydrea: cápsulas de 500 mg. Responsável
técnico: Dra. Tathiane Aoqui de Souza. Itália: Bristol-Myers
Squibb / Bristol-Myers Squibb Farmacêutica S.A., 2007. 1 bula
de medicamento.
20. IMATINIBE/Glivec: comprimidos revestidos de 100 mg ou 400
mg. Responsável técnico: Marco A. J. Siqueira. Suíça: Novartis
Pharma Stein AG / Novartis Biociências S.A., 2007. 1 bula de
medicamento.
21. LAPATINIBE/Tykerb: comprimidos revestidos de 250 mg. Responsável técnico: Milton de Oliveira. Inglaterra: Glaxo Opera-
tions UK Limited / GlaxoSmithKline Brasil Ltda., 2009. 1 bula
de medicamento.
22. LOMUSTINA/Citostal: cápsulas de 10 ou 40 mg. Responsável
técnico: Dra. Nadir I. Santos. EUA: Bristol-Myers Squibb, 2004.
1 bula de medicamento.
23. MEGESTROL/Acetato de megestrol: comprimidos de 160 mg.
Responsável técnico: Dra. Tathiane Aoqui de Souza. Austrália:
Bristol-Myers Squibb Austrália Pty. / Bristol-Myers Squibb
Farmacêutica S.A., 2009. 1 bula de medicamento.
24. MELFALANO/Alkeran: comprimidos revestidos de 2 mg. Responsável técnico: Milton de Oliveira. Alemanha: GlaxoSmithKline,
2006. 1 bula de medicamento.
25. MERCAPTOPURINA/Purinethol: comprimidos de 50 mg. Responsável técnico: Milton de Oliveira. Alemanha: Excella GmbH /
GlaxoSmithKline Brasil Ltda., 2004. 1 bula de medicamento.
26. METOTREXATO/Metrexato: comprimidos de 2,5 mg. Responsável
técnico: Satoro Tabuchi. São Paulo: Blausiegel Ind. e Com. Ltda.,
2005. 1 bula de medicamento.
27. NILOTINIBE/Tasigna: comprimidos de 200 mg. Responsável
técnico: Marco A. J. Siqueira. Suíça: Novartis Pharma Stein AG
/ Novartis Biociências S.A., 2008. 1 bula de medicamento.
28. PROCARBAZINA/Natulanar: cápsulas de 50 mg. Responsável
técnico: Paulo Roberto Napp. Suíça: Roche, 2002. 1 bula de
medicamento.
29. TAMOXIFENO/Nolvadex: comprimidos de 10 mg ou 20 mg.
Responsável técnico: Dra. Daniela M. Castanho. Reino Unido:
AstraZeneca UK Limited / AstraZeneca do Brasil Ltda., 2007. 1
bula de medicamento.
30. TEMOZOLAMIDA/Temodal: cápsulas de 5 mg, 20 mg, 100 mg,
140 mg, 180 mg ou 250 mg. Responsável técnico: Bernardo Pinelli da Cunha. Finlândia: Orion Corporation / Schering-Plough
Produtos Farmacêuticos Ltda., 2008. 1 bula de medicamento.
31. TIOGUANINA/Lanvis: comprimidos de 40 mg. Responsável
técnico: Milton de Oliveira. EUA: DSM Pharmaceuticals Inc /
GlaxoSmithKline Brasil Ltda., 2004. 1 bula de medicamento.
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abordagem em farmácia hospitalar. São Paulo: Atheneu, 2000.
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Uma nova era para o melanoma metastático

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