Hidronefrose Fetal - Unidade de Nefrologia Pediátrica

HIDRONEFROSE FETAL
Abordagem pediátrica de RN
com hidronefrose fetal
Unidade de Nefrologia Pediátrica
HC-UFMG
[email protected]
Histórico
Ultra-sonografia em obstetrícia
Ian Donald et al, Lancet, 1958
Ultra-sonografia do trato urinário fetal
o primeiro relato de uma anomalia do trato urinário
associada a hidronefrose ocorreu em 1975
Hidronefrose
+
megaureter
+
megabexiga
Garret, Kossof & Osborn, 1975 in: Br. J. Obstet. Gynaeco
Conceitos
Hidronefrose fetal
é a observação ecográfica no pré-natal de dilatação da pelve e
cálices renais
Hidronefrose fetal
• Considera-se como hidronefrose fetal uma medida AP da
pelve renal maior que 5 mm em qualquer idade gestacional
D = diâmetro ântero-posterior da pelve renal
Classificação
Classificação Society of Fetal Urology (SFU)
Adaptado de Kletscher, 1991
Classificação Diâmetro anteroposterior (DAP)
da pelve renal
DAP (mm)
Classificação
>= 5 < 10
leve
>= 10 < 15
moderada
>= 15
grave
Achados ecográficos no pré-natal

Hidronefrose
• isolada
• associada (megaureter, megabexiga, cistos)

Doenças císticas
• Doença policística autossômica dominante
• Doença policística autossômica recessiva
• Rim multicístico

Agenesia/hipoplasia renal
Abordagem
Dados essenciais da
ultra-sonografia obstétrica



Lateralidade: unilateral/bilateral
Dimensão da pelve renal
Alterações associadas:
• dilatação do ureter, megabexiga

Volume do líquido amniótico
Abordagem pré-natal
hidronefrose fetal
Unilateral
Bilateral
seguimento ecográfico
avaliação e tratamento no pós-natal
oligoidrâmnio
sim
Abordagem
pré-natal
avaliar parâmetros prognósticos
US renal
bioquímica urinária
maturidade pulmonar
bom prognóstico
maturidade plmonar
bom prognóstico
imaturidade pulmonar
mau prognóstico
indução do parto
tratamento pós-natal
derivação intra-útero
nenhuma intervenção
aconselhamento
Abordagem pré-natal
a derivação vésico-amniótica estaria indicada nos casos de hidronefrose
bilateral + megabexiga + oligoidrâmnio com bom prognóstico para a
função renal
“pig-tail”
Abordagem pós-natal
Abordagem Clínica
Unidade Neonatal
Ambulatório
Exame clínico
Pós-alta
1m/6m/12m/Semestral
lojas renais
jato urinário
Profilaxia
cefalexina
50 mg/dia
Consultas
Laboratório
Crescimento
Pressão arterial
Urinálise/urocultura
uréia/creatinina
24 horas de vida
 Exame clínico/profilaxia: cefalexina (50 mg/dia)
Após 72 horas de vida

Função renal sérica: uréia e creatinina
Final da primeira semana de vida

Ultra-sonografia completa do trato urinário
Após 15 dias de vida

Uretrocistografia miccional
Após 30 dias de vida

Cintilografia renal estática e dinâmica
Imagens
Causas de hidronefrose fetal
n = 290
obst.
ureteropélvica
35%
idiopática
37%
outros
6%
Megaureter
8%
VUP
4%
RVU
10%
Unidade de Nefrologia Pediátrica – HC –UFMG
Principais uropatias
Obstrução de junção ureteropélvica
 Refluxo vésicoureteral
 Rim displásico multicístico
 Válvula de uretra posterior

Obstrução ureteropélvica
• hidronefrose isolada unilateral
• Ureteres e bexiga normal
• LA volume normal
OBSTRUÇÃO DE JUNÇÃO URETEROPÉLVICA
• Causa obstrutiva mais freqüente
• A OJUP detectada no neonato assintomático
difere da obstrução diagnosticada após ITU
ou outros sintomas
• Há relatos de melhora espontânea, sem
cirurgia em 50 a 70% dos casos
OJUP:
abordagem conservadora
Neonato
(1998)
pelve 21 mm
6 meses (1998)
pelve 17 mm
12 meses
(1999)
pelve 14 mm
2 anos (2000)
pelve 10 mm
Principais uropatias
Obstrução de junção ureteropélvica
 Refluxo vesicoureteral
 Rim displásico multicístico
 Válvula de uretra posterior

REFLUXO VESICOURETERAL FETAL

É a causa não obstrutiva mais freqüente de o RVU
fetal difere do refluxo diagnosticado após ITU
• predomínio do sexo masculino 3.5:1
Refluxo vesicoureteral fetal
•
Dados de 53 crianças (83 ureteres) com refluxo fetal na UNP - HC - UFMG
4,8%
12%
26%
29%
28%
Silva JMP, Oliveira EA, Diniz JSS et al, Pediatric Nephrology (2006)
p < 0,05
RR = 3.4, 95%CI, 1.4 – 8, p = 0.002
RVU FETAL: correlação grau do refluxo e dano renal
Principais uropatias
Obstrução de junção ureteropélvica
 Refluxo vésicoureteral
 Rim displásico multicístico
 Válvula de uretra posterior

RIM DISPLÁSICO MULTICÍSTICO
É a alteração renal cística mais freqüente detectada intra-útero
US fetal
US pós-natal
Doença Policística Autossômica Recessiva
Rim hipoplásico

Rim displásico multicístico




Rim policístico infantil
Unilateral

Macrocistos
Rim tamanho variado, não
funcionante


Bilateral
Microcistos
Rins aumento volume e
hiperecogênico
Rim displásico multicístico Doença policística infantil
Abordagem do rim multicístico
• A conduta atual é conservadora com controles ecográficos e
seguimento clínico incluindo avaliação da pressão arterial
Ultra-som neonatal
18 meses
33 meses
N = 43
inalterado
12%
involução total
19%
involução
parcial
69%
Principais uropatias
Obstrução de junção ureteropélvica
 Refluxo vesicoureteral
 Rim displásico multicístico
 Válvula de uretra posterior

Válvula de uretra posterior
É a mais grave uropatia obstrutiva detectada intra-útero
A incidência estimada 1: 10.000 nascidos vivos do sexo masculino
Válvula de uretra posterior
Abordagem da válvula de uretra posterior
PRÉ-NATAL
• conservadora
• derivação intra-útero
• fulguração (experimental)
PÓS-NATAL
•
•
•
•
profilaxia
sonda uretral
uretrocistografia miccional
vesicostomia ou fulguração
Controvérsia
Hidronefrose fetal isolada leve
O que fazer?
ESTUDO DE COORTE PROSPECTIVO DE HIDRONEFROSE
FETAL ISOLADA
Unidade de Nefrologia Pediátrica
1998 - 2008
Nova proposta – Baixo risco
US FETAL
DAP 5 – 10 mm



US PÓS-NATAL
DAP 5 -10 MM
Seguimento clínico/ecográfico
3 e 6 meses de idade

Alta se DAP < 7mm
Nova proposta – Médio risco

US FETAL
DAP 10 – 15 mm
OU


US PÓS-NATAL
DAP 10 -15 mm
PROFILAXIA

UCM
RVU(+)
Manter profilaxia



RVU (-)
Seguimento clínico/ ecográfico
Nova proposta – Médio risco
US FETAL
DAP > 15 mm
OU
US PÓS-NATAL
DAP > 15 mm
PROFILAXIA
Cintilografia renal
DMSA/DTPA
UCM
RVU(+)
Manter profilaxia
RVU (-)
Seguimento clínico ecográfico
Captação renal < 35%
Padrão obstrutivo
Avaliar pieloplastia
ALTO RISCO
US FETAL
DAP > 15 mm


US PÓS-NATAL
DAP > 15 mm



PROFILAXIA
FUNÇAÕ RENAL
UCM
Cintilografia renal
DMSA/DTPA
RVU(+)
Manter profilaxia
VUP (+)
Tratamento cirúrgico

Hidronefrose bilateral
>15mm
Megaureter bilateral
Megabexiga
Oligoidrâmnio
Rins hipodisplásico
OJUP BILATERAL?
Avaliar pieloplastia
Importância
diagnóstico pré-natal


Reconhecimento da história natural das
anomalias do trato urinário
Tratamento precoce da obstrução do trato
urinário


Prevenção das infecções urinárias
Tratamento conservador da maioria das
uropatias