protocolo de tratamento do estado de mal não convulsivo

PROTOCOLODETRATAMENTODOESTADODEMALNÃOCONVULSIVO(EMNC)
DianaSousa,RitaPeralta,CarlaBentes,LuísaAlbuquerque,JoséPimentel(2014)
1.Definição
Oestadodemalnãoconvulsivo(EMNC)éfrequentementededifícildiagnóstico,especialmente
devido à grande variedade de etiologias e manifestações associadas. No entanto, este impõe
umaabordagemrápidaeeficaz.
O EMNC pode ser definido como: “Múltiplas crises ou actividade epiléptica contínua no
electroencefalograma (EEG) associadas a um correlato clínico não convulsivo (tipicamente,
alteração cognitiva ou comportamental e/ou sinais motores minor), sem retorno ao estado de
base”(Kaplan,2003)
2.Prevalência
- 5% dos doentes admitidos com alteração do estado mental no SU apresentam crises não
convulsivas(Zehtabchietal.2013)
-14%dosdoentesapresentamcritériosparaEMNCapósestadodemalconvulsivoconsiderado
clinicamentecontrolado(DeLorenzoetal.1996)
3.ClassificaçãodostiposdeEMNC(adaptadodeHirsch&Gaspard,2013)
Eixo1-ESTADODECONSCIÊNCIA
Eixo3-EEG
Preservado
Presença de critérios electro-encefalográficos
Alterado1
paraEMNC2
Coma/estupor
-Actividadefocal
Eixo2-ACTIVIDADEMOTORA
-Actividadegeneralizada
Intensa
Nota:
Apurar
a
ocorrência de crises tónico-clónicas
Subtil
generalizadaspréviasaoEMNC(EMsubtil)
Ausente
1
2
Incluindoalteraçãodaconsciênciae/oucomportamentoe/ouatenção/cognição(Ferro,2006)
BeniczkySetal.UnifiedEEGterminologyandcriteriafornonconvulsivestatusepilepticus(2013)
1
4.MorbilidadeeMortalidade
- Resposta à primeira terapêutica antiepiléptica em apenas 15% dos doentes com EMNC
(Treimanetal,1998)
-EvidênciadequeoEMNCpoderáestarassociadoalesãoneuronal,particularmentenoscasos
deestadodemalsubtil(Hosford,1999)
-Oestadodemalsubtilestáassociadoamortalidadeem51%a65%doscasos(DeLorenzoetal.
1996;Treimanetal.1998)
5.Protocolodeatuação
Medidasgerais:
-Monitorização(SaO2,parâmetrosvitais,glicosecapilar)
-Permeabilidadeeproteçãodaviaáreaeacessoendovenoso
-Administraçãodebenzodiazepina(diazepam)comoterapêuticaantiepilépticainicial
- História clínica, incluindo história medicamentosa (com particular atenção à possível
suspensãodebenzodiazepinas),exameobjetivogeral,exameneurológico
-Determinarseforamobservadascrisestónico-clónicasgeneralizadas-suspeitadeEM
subtil
- Ressuscitação nutricional: Tiamina (100 mg) seguida de dextrose (50 ml de soro
dextrosadoa50%)
-Avaliaçãodaetiologia/factoresdesencadeantes/complicações
-Paineldeavaliaçãolaboratorialdetriagem(vd.Anexo“perfilestadodemalconvulsivo
generalizado”)
-EEG
• AprimeiraavaliaçãoEEGdeveserefectuadaassimquepossível
• Frequênciadereavaliaçãoaponderarindividualmente
Algoritmodeinterpretaçãodaavaliaçãoelectroencefalográfica:
Adaptadode:P.Kaplan,FDrislane.NonconvulsiveStatusEpilepticus.Demosmedicalpublishing,2009
2
-DIAGRAMASRESUMODOSPROTOCOLOSTERAPÊUTICOSPARAOSDIFERENTESTIPOS
DEEMNC
EMSUBTIL
cEEG–monitorizaçãoEEGcontínua
3
EMPARCIALCOMPLEXO(EMPC)
EMDEAUSÊNCIAS
4
Resumodasorientaçõesdisponíveisparaterapêuticadoestadodemaldeacordocomas
principaisguidelineseuropeiaserespetivoníveldeevidência
Legenda: EMC- estado de mal convulsivo; EMPC- estado de mal parcial complexo; UCI- Unidade de
Cuidados Intensivos: NCS - Neurocritical Care Society; EFNS - european Federation of Neurological
Societies;GPP-goodpraticepoint;SR-VLQ-strongrecommendation-verylowquality
-Resumodascaracterísticasdosfármacosdeprimeiraesegundalinha3
Dosede
Efeitosadversos
t½*
FármacoAE Dosedecarga
Considerações
manutenção possíveisgraves
(h)
1ªlinha
Fenitoína
(PHT)
Valproato
desódio
(VPA)
Levetiracetam
(LEV)
5-7
18-20mg/Kgev
mg/Kg/dia
podeserdada
dividoem
doseadicional5-10
tomas8/8h
mg/Kg
(p.o.oue.v.)
Bólus:20mg/Kgev 30-60
(podeserdada
mg/Kg/d
doseadicionalde
divididoem
20mg/Kg)
tomas6/6h
Bolus:1000-3000
mgev(2-5
mg/Kg/minev)
Até3g/dia
(p.o/ev)
Hipotensão
Arritmias
Apenas
compatível
comsolução
salina
2236
Hiperamoniémia
Pancreatite
Trombocitopenia
hepatotoxicidade
520
Interações
farmacológica
smínimas
6-8
2ªlinha
Diazepam4
(DZP)
0.10mg/Kgevaté
10mgou
0.2mg/Kgaté20
mgrectal
Perfusão:
ponderação
Hipotensão
individual
Depressão
casoacaso
respiratória
Repetirbólus
senecessário
AgonistaGABA
20Rápida
100
redistribuição
3
Baseadonas“GuidelinesfortheEvaluationandManagementofStatusEpilepticus”(NeurocriticalCare
Society,2012),“EFNSguidelineonthemanagementofstatusepilepticusinadult,EFNS”(2010)eHirsch
&Gaspard(2013)
4
Administrarsobvigilânciadedepressãorespiratória.Garantirdisponibilidadedeventilaçãoinvasiva.
5
0.2mg/Kgaté10
Midazolam4 mg(IM)
(MDZ)
0.2mg/Kg
intranasal
1-4mg/Kg/d
20mg/Kgev
(p.o/ev)
Fenobarbi- Podeserdada
divididoem
tal(PB)4
doseadicional5-10
tomascada
mg/Kg
6-8h
400-600
mg/dev
Lacosamida 200-400mgIVem
(divididoem
(LCM)
5minutos
tomacada
12h)
400-800
mg/dpo
Topiramato
100mg2idpo/ng
(divididoem
(TPM)
2-3tomas
diárias)
Clonazepam(CZP)4
1mgIV(<0.25
mg/min).Dose
totalmax.10mg
Rápida
redistribuição
Metabolização
renal
1.8
-6.4
Hipotensão
Depressão
respiratória
53118
Prolongamento
PR
hipotensão
Interações
farmacológica
smínimas
Experiência
limitada
12–
16
Acidose
metabólica
Nãodisponível
formulaçãoev
2030
Depressão
respiratória
Hipotensão
Cuidado
especialem
idosos,
glaucoma,
DPOC
Nãoaplicável Hipotensão
Repetirbólus Depressão
senecessário respiratória
*tempomédiodesemi-vidadeeliminação.Variaçãoseinsuficiênciadeórgão(responsávelpelaclearance
dofármaco)enaspopulaçõespediátricaegeriátrica
Dosedecargaedemanutenção
AEanestésico
(titulardeacordocomoEEG)
Carga:0.2mg/Kgevcada5minaté
maxde2mg/Kg(velocidade2mg/min)
Perfusão:0.05-2mg/Kg/hev(de
Midazolam
acordocomref.7e8,até2.9mg/Kg/h)
(MDZ)
Recorrênciadecrises:bólus0.1-0.2
mg/Kgeaumentarperfusão0.005-0.1
mg/Kg/h
Carga:5-15mg/Kgev(doseadicional
possível5-10mg/Kg)
(infusãoa<50mg/min)
Pentobarbital Perfusão:0.5-5mg/Kg/h
Recorrênciadecrises:bolus5mg/Kge
aumentarperfusão0.5-1mg/Kg/h
c/12h
Carga:1-2mg/Kgevcada5matémax.
10mg/kg
Perfusão:20-200mcg/Kg/min(se>48h
Propofol(PO)
limitara<80mcg/kg/min)
Recorrênciadecrises:bólus1mg/Kge
titulaçãodaperfusãoouaumentar
Efeitos
adversos
graves
Considerações
Depressão
respiratória
hipotensão
Taquifilaxiaapós
usoprolongado
Rápida
redistribuição
Eliminaçãorenal
Hipotensão
Depressão
respiratória
Depressão
cardíaca
Ileusparalítico
Hipotensão
Depressão
respiratória
Insuficiência
cardíaca
Rabdomiólise
Requerventilação
mecânica
Requerventilação
mecânica
Ajustaraporte
calórico
6
perfusão5–10mcg/kg/mincada5min
Tiopental
(TP)
2-7mg/Kg(<50mg/min)
Perfusão0.5-5mg/Kg/h
Recorrênciadecrises:bólusde1-2
mg/Kgeajustedaperfusãoem0.51mg/Kg/hcada12h
Acidose
metabólica
Insuficiência
renal
Hipotensão
Depressão
respiratória
Depressão
cardíaca
Requerventilação
mecânica
Metabolizadoem
pentobarbital
Medidasdesuporteediagnóstico
-Terapêuticaetiológica
-Terapêuticadefactoresagravantes
6.Referências
-BeniczkyS,HirschLJ,KaplanPW,PresslerR,BauerG,AurlienH,BrøggerJC,TrinkaE.Unified
EEG terminology and criteria for nonconvulsive status epilepticus. Epilepsia. 2013; 54 Suppl 6:
28-9
- Brophy GM, Bell R, Claassen J, Alldredge B, Bleck TP, Glauser T, Laroche SM, Riviello JJ Jr,
Shutter L, Sperling MR, Treiman DM, Vespa PM; Neurocritical Care Society Status Epilepticus
Guideline Writing Committee. Guidelines for the Evaluation and Management of Status
Epilepticus,NeurocritCare.2012;17(1):3-23
-DeLorenzoRJ,HauserWA,TowneAR,BoggsJG,PellockJM,PenberthyL,GarnettL,FortnerCA,
Ko D. A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond,
Virginia.Neurology.1996;46(4):1029-35.
- Fernandez A, Lantigua H, Lesch C, Shao B, Foreman B, Schmidt JM, Hirsch LJ, Mayer SA,
Claassen J. High-dose midazolam infusion for refractory status epilepticus. Neurology. 2014;
82(4):359-65.
- Ferro J, Pimentel J. Neurologia - Princípios, Diagnóstico e Tratamento, Lidel, 2006 (ISBN
9789727573684)
- Hirsch LJ, Gaspard N. Status epilepticus. Continuum (Minneap Minn). 2013; 19 (3 Epilepsy):
767-94.
- Hosford DA. Animal models of nonconvulsive status epilepticus. J Clin Neurophysiol. 1999;
16(4):306-13
- Kaplan P & Drislane F (eds). Nonconvulsive Status Epilepticus. New York: Demos Medical
Publishing.2009
-KaplanPW.Nonconvulsivestatusepilepticus.Neurology.2003;61(8):1035-6.
- Meierkord H, Boon P, Engelsen B, Göcke K, Shorvon S, Tinuper P, Holtkamp M; European
FederationofNeurologicalSocieties.EFNSguidelineonthemanagementofstatusepilepticusin
adult.EurJNeurol.2010;17(3):348-55
- Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, Collins JF, Colling C, Rowan AJ, Handforth A, Faught E,
Calabrese VP, Uthman BM, Ramsay RE, Mamdani MB. A comparison of four treatments for
generalized convulsive status epilepticus. Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study
Group.NEnglJMed.1998;339(12):792-8.
- Zehtabchi S, Abdel Baki SG, Omurtag A, Sinert R, Chari G, Malhotra S, Weedon J, Fenton AA,
Grant AC. Prevalence of non-convulsive seizure and other electroencephalographic
abnormalitiesinEDpatientswithalteredmentalstatus.AmJEmergMed.2013;31(11):1578-82
7
Anexo1
Perfildeavaliaçãoanalíticaurgente“EstadodeMalConvulsivoGeneralizado”
1.AcederàinterfaceeletrónicadepedidosdeanálisesdoHospitaldeSantaMaria
2.UrgênciaàPerfisàEstadodemalconvulsivogeneralizado
3.Retirarouadicionarparâmetrosconformeadequado,deacordocomocontextoclínico
Esteperfilincluiasseguintesavaliaçõesanalíticas:
-Hemograma
-Creatinina,ureia
-Glicose
-Gases(electrólitos,oximetria,pH)
-Cálcio,Magnésio
-ALT,AST,bilirrubinatotal
-Tempodeprotrombinaetempodetromboplastinaparcialactivado(APTT)
-ProteínaCreactiva
-Tóxicosnaurina(opiáceos,anfetaminas,canabinóides,cocaína)
-Benzodiazepinaseantidepressivostricíclicosnaurina
-Doseamentodeanti-epilépticos(fenitoína,ácidovalpróico,carbazepina,fenobarbital)
8