revisão de psoríase do cip - International Psoriasis Council

CONSELHO INTERNACIONAL
DE
PSORÍASE
REVISÃO DE PSORÍASE DO CIP
Setembro 2010
Vol. 6, N o . 2
O CIP apresenta os principais artigos
Próximos eventos
Reunião com especialistas em
Gotemburgo
clínicos e de pesquisa sobre psoríase
O Conselho Internacional de Psoríase
convida profissionais de saúde para
um fórum de discussão de casos de
psoríase de difícil tratamento.
publicados em 2009/2010
Todos os anos, o Conselho Internacional de Psoríase (CIP) seleciona os principais
artigos publicados sobre psoríase. Na seleção, os membros do conselho indicam
artigos, que são enviados a todos os membros para votação. A seleção deste ano
contém artigos que trazem novas informações sobre as bases genéticas da psoríase,
identificam microrganismos que podem iniciar ou potencializar a doença, trazem novos
dados sobre mediadores-chave da patogênese da doença (p.ex. VEGF, IL-6 e IL-21) e
apresentam novas informações sobre os mecanismos de ação de tratamentos
comumente utilizados.
Este número conta com a participação dos coeditores Drª. Catherine Smith, do St John’s
Institute of Dermatology, de Londres, e Dr. Arthur David Burden, da Universidade de
Glasgow, na Escócia, que comentam os artigos e sua importância para a prática clínica.
ARTIGOS APRESENTADOS NESTE NÚMERO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Besgen et al., J Immunol. 2010;184(9):5392-402.
Singh et al., J Immunol. 2010;184(12):7257-67.
Griffiths et al., N Engl J Med. 2010;362(2):118-28.
Kagami et al., J Invest Dermatol. 2010;130(5):1373-83.
Schonthaler et al., Proc Natl Acad Sci U S A. 2009;106(50):21264-9.
Zaba et al., J Allergy Clin Immunol. 2009;124(5):1022-10.e1-395.
Caruso et al., Nat Med. 2009;15(9):1013-5.
Feng et al., PLoS Genet. 2009;5(8):e1000606.
Goodman et al., J Immunol. 2009;183(5):3170-6.
Mehta, et al., Eur Heart J. 2010 31(8):1000-6.
7 de outubro de 2010
15:00 – 16:30
19º Congresso da EADV
Gotemburgo, Suécia
Presidente
Wolfram Sterry, M.D.
Berlim, Alemanha
Debatedores
Knud Kragballe, M.D., Ph.D., Dinamarca
Craig Leonardi, M.D., St. Louis, EUA
Alan Menter, M.D., Dallas, EUA
www.psoriasiscouncil.org
Seleção para verbas de pesquisa
A National Psoriasis Foundation está
aceitando propostas de pesquisadores
do mundo inteiro para os programas de
verbas de pesquisa e de pesquisa
translacional. Neste ciclo, serão
concedidos até US$ 1,5 milhão em
verbas. O prazo para envio de propostas
termina em 4 de outubro de 2010.
Para mais informações, acesse
www.psoriasis.org
Revisão de artigos na página 3.
NESTA EDIÇÃO
► Dez principais artigos do ano — seleção do CIP
1
► Carta do presidente
2
► Revisão dos dez principais artigos
3
► A psoríase no mundo: Foco na Europa
8
Dia Mundial da Psoríase
29 de outubro de 2010
O Dia Mundial da Psoríase é
comemorado todos os anos e é
dedicado a indivíduos com psoríase ou
artrite psoriática. Idealizado por
pacientes para pacientes, o Dia Mundial
da Psoríase é um evento genuinamente
global, que dá voz internacional às mais
de 125 milhões de pessoas que sofrem
de psoríase ou de artrite psoriática. Para
mais informações, acesse
www.worldpsoriasisday.com
Carta do Presidente
Em nome do Conselho Internacional de
Psoríase (CIP) e dos coeditores deste número
— a Drª. Catherine Smith, do St John’s
Institute of Dermatology, de Londres, e o Dr.
Arthur David Burden, da Universidade de
Glasgow, na Escócia — tenho o prazer de
apresentar a edição de setembro de 2010 da
Revisão de Psoríase do CIP .
A edição de setembro é especial para nós porque os membros do
CIP escolheram, pelo voto, os dez principais artigos clínicos e de
pesquisa. Os artigos selecionados resumem os mais recentes
avanços clínicos e de pesquisa sobre psoríase e comenta as
publicações que mais influenciaram nossa compreensão da doença
e seu tratamento. A seleção deste ano contém artigos importantes,
que aprofundam a compreensão da psoríase e de seus efeitos sobre
a mortalidade, além da patogênese e da história natural da doença.
Assim, acredito sinceramente que poderemos compreender melhor
os mecanismos por trás da psoríase, e que estas informações
ajudarão a conceber e a desenvolver estratégias melhores de
tratamento. Lembro-me com saudade de quando esse era o nosso
sonho e fundamos o CIP em 2004. Parece uma eternidade! O CIP
evoluiu e se transformou em uma organização reconhecida
internacionalmente, cuja missão é influenciar a educação,
tratamento e pesquisa sobre a doença. Todos os anos, o CIP
organiza diversos eventos em congressos internacionais, como o
programa Encontro com Especialistas, que vem ganhando projeção,
realizado no EADV em Gotemburgo, na Suécia, no dia 7 de outubro.
A revista do CIP é a Revisão de Psoríase do CIP, publicada três
vezes por ano e traduzida para o espanhol e para o português . Em
nossa opinião, traduzir a revista é importante para interagir melhor
com colegas dermatologistas do mundo inteiro, facilitar o
compartilhamento de abordagens e dos desafios específicos do
tratamento da psoríase em diversas populações no mundo inteiro.
Quando penso em o quanto o CIP progrediu como organização, me
sinto orgulhoso porque fomos capazes de transformar uma ideia em
uma realidade palpável, porque pudemos influenciar o tratamento da
psoríase através de reuniões internacionais de consenso,
publicações e modificação de diretrizes de tratamento.
Mas a jornada do CIP ainda não terminou. Ainda há muito a fazer
para conseguirmos uma solução definitiva para o drama que a
psoríase cria na vida de cada paciente. Ciente dos desafios que nos
esperam, a partir de 2011 eu deixarei a presidência do CIP, que será
assumida pelo meu querido colega e amigo Prof. Wolfram Sterry,
Conselho de Diretores do CIP
Prof. Hervé Bachelez, França
Prof. Jonathan Barker, Reino Unido
Prof. Christopher E.M. Griffiths, Secretário, Reino Unido
Robert Holland III, Estados Unidos
Prof. Peter van de Kerkhof, Países Baixos
Drª. Alexa B. Kimball, Estados Unidos
Dr. Craig L. Leonardi, Tesoureiro, Estados Unidos
Dr. Alan Menter, Presidente, Estados Unidos
Karen Baxter Rodman, Estados Unidos, CEO e Diretora
Executiva
Prof. Wolfram Sterry, Presidente-eleito, Alemanha
Conselheiros do CIP*
Dr. Ian Bruce, Reino Unido
Dr. Wai-Kwong Cheong, Cingapura
Professor Andrew Finlay, Reino Unido
Prof. Alberto Giannetti, Itália
Drª. Alice Gottlieb, Estados Unidos
Dr. Gerald G. Krueger, Estados Unidos
Dr. James G. Krueger, Estados Unidos
Drª. Gladys Aires Martins, Brasil
2
Revisão de Psoríase do CIP
da Clínica Universitária de Dermatologia do Hospital Charité, de
Berlim. O Dr. Sterry foi um importante parceiro, que deu apoio ao
conselho e a mim desde que o CIP foi fundado. Wolfram e eu temos
a mesma paixão e visão para o futuro da psoríase. Caberá a ele
determinar novas diretrizes que mantenham e promovam nossa
ambiciosa agenda, que é influenciar profundamente a compreensão,
tratamento e conduta em psoríase no mundo inteiro. Tenho certeza
de que, com sua competência, capacidade de organização e
envolvimento com a psoríase, o CIP continuará a se expandir e a
inovar sob sua liderança.
O CIP também continua a fornecer oportunidades de colaboração
profissional através de seu website e de outras programações em
nível internacional, nacional e regional. Oferecemos também um
fórum global em www.psoriasiscouncil.org, em que o CIP continua a
expandir suas atividades, criando um banco de dados global e
melhorando os serviços fornecidos a profissionais médicos que
participam do tratamento da psoríase no mundo inteiro. Temos
orgulho de ter participado da criação da SOLAPSO, uma sociedade
de líderes de opinião e cientistas latino-americanos que trabalham
com psoríase. Nos próximos anos, esperamos ter a oportunidade de
nos expandirmos para outras regiões do mundo.
Esperamos que esta newsletter tenha trazido e continue trazendo
novas informações e que os conhecimentos e insights de nossa
equipe ajudem você a tratar seus pacientes com psoríase. Obrigado
a todos que contribuíram e a todos os nossos patrocinadores, sem
os quais nada disso teria sido possível.
Adeus a todos, e desejo a todos prosperidade durante o resto de
2010. No futuro, espero poder continuar a participar da evolução do
CIP, agora sob a presidência do Prof. Sterry, do conselho de
diretores e dos membros do CIP.
Atenciosamente,
Alan Menter, M.D., Presidente
Conselho Internacional de Psoríase
Dr. Hidemi Nakagawa, Japão
Prof. Jean-Paul Ortonne, França
Dr. Kim Alexander Papp, Canadá
Prof. Errol Prens, Países Baixos
Prof. Jean-Hilaire Saurat, Suíça
Drª. Catherine Smith, Reino Unido
Dr. Fernando Stengel, Argentina
Prof. Georg Stingl, Áustria
Drª. Gail Todd, África do Sul
* O CIP concedeu a estes membros o título de Conselheiro em
reconhecimento a suas contribuições ao campo da psoríase.
Membros do CIP
Dr. Wolf-Henning Boehncke, Alemanha
Dr. Arthur David Burden, Reino Unido
Dr. Robert J. G. Chalmers, Reino Unido
Professor Sergio Chimenti, Itália
Prof. Edgardo Chouela, Argentina
Dr. Arnon D. Cohen, Israel
Prof. Kevin D. Cooper, Estados Unidos
Prof. Esteban Dauden, Espanha
Prof. Charles N. Ellis, Estados Unidos
Prof. Carlos Ferrandiz, Espanha
Dr. Kenneth Gordon, Estados Unidos
Dr. Lars Iversen, Dinamarca
Drª. Seija-Liisa Karvonen, Finlândia**
Dr. Francisco “Pancho” Kerdel, Estados Unidos
Dr. Richard G. Langley, Canadá
Dr. Mark Lebwohl, Estados Unidos
Dr. Ulrich Mrowietz, Alemanha
Drª. Ruth Murphy, Reino Unido
Dr. Frank O. Nestle, Reino Unido
Drª. Amy S. Paller, Estados Unidos
Dr. David M. Pariser, Estados Unidos
Dr. Carlo Pincelli, Itália
Dr. Mark R. Pittelkow, Estados Unidos
Prof. Jörg Prinz, Alemanha
Dr. Murlidar Rajagopalan, Índia
Prof. Ricardo Romiti, Brasil
Profª. Mona Ståhle, Suécia
Dr. Bruce Strober, Estados Unidos
** In memoriam
Os dez principais artigos clínicos e científicos
APRESENTAÇÃO DE RESUMOS E COMENTÁRIOS
Os artigos são apresentados em ordem aleatória.

Identificação de antígenos que possam iniciar e propagar a psoríase
A psoríase é classificada como uma doença autoimune, embora não haja evidências de um autoantígeno capaz de induzir ou
estimular a propagação da doença. Neste artigo, Besgen e colaboradores descrevem diversas evidências que indicam a possibilidade
de que o Streptococcus pyogenes participe da geração de uma possível resposta autoimune. Os autores observaram que anticorpos
produzidos por imunização de coelhos com Streptococcus pyogenes termo-inativados apresentam reação cruzada com diversas
proteínas de queratinócitos humanos em ensaios de western blot 2D. Constatou-se também que o soro de pacientes com psoríase,
ao contrário do de indivíduos normais, reagiu contra várias destas proteínas, como a ezrina, maspina, perodirredoxina 2 (PRDX2),
proteína de choque térmico (hsp) 27 e queratina 6, que também são capazes de induzir ativação de células T do sangue periférico de
pacientes com psoríase, sobretudo pacientes HLA-Cw6+. As células T antígeno-específicas geradas contra estas proteínas
consistiram em células T CD8+ e continham rearranjos de cadeias TCR-com elevado grau de homologia com os arranjos
detectados na lesão cutânea correspondente. A análise das sequências destas proteínas e do genoma do S. pyogenes apontou
diversos epitopos imunodominantes, que podem indicar que o S. pyogenes adota uma estratégia de mimetismo molecular projetada
para confundir a reação do sistema imunológico à infecção.
P. Besgen, P. Trommler, S. Vollmer, J.C. Prinz, 2010. Ezrin, maspin, peroxiredoxin 2, and Hsp27: Potential targets of a streptococcal-induced autoimmune
response in psoriasis. J Immunol. 184:5392-402.
COMENTÁRIO
Estas observações constituem fortes evidências de que diversas proteínas de queratinócitos podem ser alvo de uma resposta autoimune
causadora de psoríase induzida por estreptococos. O mecanismo desta resposta imunológica seletiva da pele pode envolver mimetismo
molecular devido à homologia definida entre os vários peptídios estreptocócicos, reatividade cruzada do TCR ativado e receptores de tropismo
seletivos para a pele nas células T responsivas. Pode-se inferir que as proteínas mimetizadas, entre elas a ezrina e a hsp27, podem atuar como
intermediários antigênicos entre a psoríase e outras entidades clínicas associadas a ela, como doença inflamatória do cólon, uveíte e
aterosclerose. Em nossa opinião, novos avanços desta linha de pesquisa poderão levar a novas modalidades de tratamento, tanto terapêuticas
como profiláticas.
2.
Base imunológica do mecanismo de ação do PUVA (8-metoxipsoraleno mais ultravioleta A)
Para a maioria dos dermatologistas no mundo inteiro, o PUVA continua sendo um importante recurso, mesmo após o surgimento de
novas drogas como os agentes biológicos inibidores de TNF- ou de IL-12/23. Embora muitas pesquisas venham tentando
desvendar o mecanismo de ação dos agentes biológicos, o mecanismo pelo qual o PUVA combate as lesões cutâneas ainda não é
bem compreendido. Para tentar identificar o mecanismo de ação molecular do 8-metoxipsoraleno mais UVA (PUVA), Singh et al.
utilizaram ratos transgênicos K5.hTGF-b1 com fenótipo cutâneo e anomalias de citoquinas bastante semelhantes aos observados na
psoríase humana. As anomalias macro e microscópicas na pele dos animais foram eliminadas pela PUVAterapia. Ao mesmo tempo,
constatou-se que o PUVA suprimiu a via IL-23/Th17 em ensaios de RT-PCR quantitativo da expressão de genes de citoquinas em
pele psoriática e elevou a atividade da via Th2 e de células T reguladoras CD4+/CD25+/Foxp3+. O tratamento com anticorpos
monoclonais anti-CTLA4 aboliu a supressão da doença. Em conjunto, estes dados indicam que a ação terapêutica do PUVA depende
de células T reguladoras que participam da sinalização de CTLA4 e da inibição do eixo IL-23/Th17.
Singh TP, Schön MP, Wallbrecht K, Michaelis K, Rinner B, Mayer G, SchmidbauerU, Strohmaier H, Wang XJ, Wolf P. 8-methoxypsoralen plus ultraviolet A therapyacts via
inhibition of the IL-23/Th17 axis and induction of Foxp3+ regulatory T cells involving CTLA4 signaling in a psoriasis-like skin disorder. J Immunol. 2010 Jun 15;184(12):7257-67.
COMENTÁRIO
Por muitos anos, o interesse nos efeitos moleculares do PUVA concentrou-se na ligação de psoralenos ao DNA, em que as bases pirimidinas
eram os principais alvos de reações fotoquímicas. Assim, acreditava-se que o PUVA exercia um efeito antiproliferativo direto sobre as células da
pele e induzia apoptose, assim como ocorre com os agentes alquilantes de DNA, mas cada vez mais evidências indicam que o PUVA e a
radiação UV em geral têm potentes efeitos imunossupressores. Este artigo descreve os efeitos do PUVA, demonstrando sua participação em
uma série de eventos como a modulação seletiva de citoquinas e ativação de subtipos de células imunológicas.
Setembro 2010
3
Os dez principais artigos clínicos e científicos
3
A primeira comparação direta de dois agentes biológicos (ustekinumabe e etanercept)
na psoríase
Para tentar comparar os perfis de risco e benefício do ustekinumabe (bloqueador das interleucinas 12 e 23) e do etanercept (inibidor
do fator de necrose tumoral alfa), Griffiths et al. realizaram um grande estudo clínico de comparação direta com 903 pacientes, que
receberam a dose de indução padrão de etanercept aprovada pelo FDA (50 mg 2x/semana por 12 semanas) e ustekinumabe 40 ou
90 mg nas semanas 0 e 4. Na semana 12, 67,5% dos pacientes que receberam ustekinumabe 45 mg, 73,8% dos que receberam
ustekinumabe 90 mg e 56,8% dos que receberam etanercept atingiram a meta primária de melhora de 75% do escore PASI.
Estatisticamente, observou-se que o ustekinumabe foi mais eficaz que o etanercept, em ambas as doses, tanto na avaliação do
escore PASI como na avaliação global pelo médico. Os pacientes que não responderam ao etanercept na semana 12 foram
permutados para o ustekinumabe, e 48,9% deles tiveram melhora igual ou superior a 75% do escore PASI 12 semanas após a
permuta. Os perfis de segurança foram semelhantes antes e depois da troca do etanercept pelo ustekinumabe.
Griffiths CE, Strober BE, van de Kerkhof P, Ho V, Fidelus-Gort R, Yeilding N, Guzzo C, Xia Y, Zhou B, Li S, Dooley LT, Goldstein NH, Menter A; ACCEPT Study
Group. Comparison of ustekinumab and etanercept for moderate-to-severe psoriasis. N Engl J Med. 2010 Jan 14;362(2):118-28.
COMENTÁRIO
Este foi o primeiro estudo clínico dermatológico a comparar dois agentes biológicos e provavelmente é parte de uma nova tendência. Cada vez
mais agências regulatórias (p.ex. a Agência Europeia de Medicamentos) vêm “sugerindo” análises de comparação direta para promover avanços
de tratamento. Agentes pagadores públicos e privados, que vêm buscando reduzir as despesas, também demandam este tipo de estudo. Quase
50% dos pacientes em que o tratamento com etanercept falhou responderam ao ustekinumabe. Esta informação é vital para entidades
regulatórias que buscam ponderar a custo-eficiência de diversas sequências de tratamentos biológicos. A análise apresentada neste artigo
também indica que os pacientes podem ser tratados de forma esporádica, de acordo com o surgimento de novas manifestações de doença
cutânea. Esta abordagem parece incompatível, pelo menos teoricamente, com a natureza crônica da inflamação subjacente; logo, será
interessante observar se esta estratégia sobreviverá ao teste do tempo.
4.
Níveis mais elevados de células Th17, Th22 e Th1 no sangue contribuem para o
“fingerprint” da inflamação psoriática
Como a pele de pacientes com psoríase apresenta altas concentrações de células Th17, Th22 e Th1, acredita-se que estes tipos
celulares participem da patogênese da doença. Entretanto, ainda não se sabe ao certo quais as concentrações e tipos de células T
inflamatórias no sangue e a importância relativa de cada tipo celular. Os autores empregaram citometria de fluxo com sete cores para
definir os padrões de circulação de células Th1, Th17 e Th22 na circulação de pacientes com psoríase não tratada em comparação
com 17 indivíduos saudáveis. Observou-se que o CCR6 é o melhor marcador de superfície para células IL-17A+ que o IL-23R ou o
CD161. A presença de células IL-17A que coexpressam CCR6, IL-22 e fator de necrose tumoral alfa foi definida a partir de diversos
critérios, embora não houvesse correlação entre a presença destas células e a gravidade da doença cutânea. Além disso, a terapia
de indução com infliximab diminuiu os níveis de células Th17 na circulação. Isso indica que estas células são pelo menos
parcialmente responsáveis pela doença inflamatória sistêmica subjacente observada em indivíduos com psoríase.
Kagami S, Rizzo HL, Lee JJ, Koguchi Y, Blauvelt A. Circulating Th17, Th22, and Th1 cells are increased in psoriasis. J Invest Dermatol. 2010 May;130(5):1373-83.
COMENTÁRIO
O trabalho de Kagami et al. é o primeiro a analisar o sangue de pacientes psoriáticos de forma detalhada o suficiente para observar aumentos
das concentrações de células Th17, Th22 e Th1. Alguns aspectos positivos destes estudos são o número grande de pacientes e o emprego de
vários critérios diagnósticos para corroborar a observação de que pacientes com psoríase apresentavam concentrações sanguíneas de células
Th17 significativamente maiores que as encontradas em indivíduos normais. Os resultados produziram algumas observações interessantes,
entre elas a de que o CCR6, e não a IL-23R, foi o marcador mais bem correlacionado com as células Th17. Outro indício de que a psoríase é
uma doença sistêmica foram os dados obtidos em pacientes tratados com infliximab, que evidenciaram queda consistente dos níveis de células
Th17. Talvez este fenômeno indique que estes tipos celulares participam mais ativamente de outros tipos de inflamação sistêmica associados à
psoríase observada em outros tecidos, como as articulações e as artérias coronárias.
4
Revisão de Psoríase do CIP
Os dez principais artigos clínicos e científicos
5.
Tratamento anti-VEGF sistêmico reduz fortemente a inflamação cutânea em um modelo
murino de psoríase
Schonthaler et al. empregaram uma abordagem terapêutica em um modelo genético de psoríase em camundongos nocaute para
investigar o papel do VEGF na exacerbação e na progressão da doença. Os autores partiram da premissa de que a remodelagem
vascular é parte da patogênese de diversas doenças inflamatórias, entre elas a artrite reumatoide e a doença de Crohn. Também
foram observados casos de remissão completa em pacientes que receberam anticorpos anti-VEGF (bevacizumab, Avastin®) para
tratamento de câncer. Neste artigo, os autores definiram a psoríase como o fenótipo decorrente da deleção simultânea dos protooncogenes JunB e c-Jun. As análises de imunofluorescência mostraram forte indução das queratinas 6 e 10, dois marcadores de
hiperproliferação tipicamente observados na epiderme com psoríase. Da mesma forma, a análise da expressão de mRNA por
RT-PCR revelou níveis elevados de TNF-, IL-12p40, IL-22, IL-23 e IL-23R, que são os principais mediadores inflamatórios
observados na patogênese da psoríase. O tratamento dos camundongos com um anticorpo anti-VEGF eliminou os padrões
indicativos de uma doença semelhante à psoríase, e a imunofluorescência diferencial foi empregada para aferir diminuições
significativas da arquitetura de vasos sanguíneos e linfáticos. Em conjunto, os resultados mostraram que o bloqueio sistêmico de
VEGF por um anticorpo inibitório poderá ser uma nova estratégia terapêutica contra a psoríase.
Schonthaler HB, Huggenberger R, Wculek SK, Detmar M, Wagner EF. Systemic anti-VEGF treatment strongly reduces skin inflammation in a mouse model of psoriasis. Proc Natl
Acad Sci U S A. 2009 Dec 15;106(50):21264-9.
COMENTÁRIO
As estratégias terapêuticas que atuam sobre a vasculatura foram pouco estudadas até agora, mas poderão vir a ser um importante
componente do tratamento da psoríase a longo prazo. A associação de tratamentos contra inflamação sistêmica com modalidades
que inibem a progressão da psoríase (p.ex. anti-VEGF) poderá ser parte importante de um esquema de tratamento abrangente.
6.
Bloqueio da via de sinalização da IL-17, possível “chave-mestra” da resposta a agentes
biológicos anti-TNF
Embora os inibidores de TNF sejam amplamente utilizados no tratamento da psoríase, artrite reumatoide e doença de Crohn, seus
mecanismos de ação, que são específicos e complexos, ainda não são inteiramente compreendidos. Zaba et al. empregaram arrays
Affymetrix para analisar perfis de expressão gênica em pele lesionada e comparar os efeitos genômicos da resposta ao TNF em
pacientes com psoríase de 15 pacientes tratados com etanercept 50 mg 2x/semana. Antes da análise de clusters de genes, a
resposta ao etanercept foi definida como resolução histológica da doença. Nos pacientes que responderam, foram identificados 4
clusters de genes sub-regulados e 3 de genes supra-regulados. A sub-regulação gênica deveu-se sobretudo à inibição direta de
genes imunes de linhagem mieloide, enquanto a supra-regulação ocorreu principalmente nos genes CD1c e CD207 (langerina),
encontrados na população estável de células dendríticas. A comparação dos respondedores com os não-respondedores revelou
redução rápida da IL-1 e da IL-8 da cascata da sepse em ambos os grupos, mas a expressão de genes da via IL-17 só atingiu níveis
basais nos respondedores. Isto sugere que a resposta da psoríase a agentes inibidores de TNF requer supressão de Th17.
Zaba LC, Suárez-Fariñas M, Fuentes-Duculan J, Nograles KE, Guttman-Yassky E, Cardinale I, Lowes MA, Krueger JG. Effective treatment of psoriasis with
etanercept is linked to suppression of IL-17 signaling, not immediate response TNF genes. J Allergy Clin Immunol. 2009 Nov;124(5):1022-10.e1-395.
COMENTÁRIO
O acúmulo de evidências vem tornando cada vez mais evidentes as diferenças entre doenças inflamatórias que pareciam relacionadas entre si,
como a psoríase e a artrite reumatoide. O estudo descrito neste artigo sugere que os mecanismos subjacentes ao benefício terapêutico do
etanercept podem ser diferentes na psoríase e na artrite reumatoide. Zaba e colaboradores mostraram inicialmente que as citoquinas da cascata
da sepse (IL-1 e IL-8) diminuem rapidamente em paciente com psoríase, tanto nos que respondem como nos refratários ao etanercept, enquanto
na artrite reumatoide esta queda é observada somente entre os pacientes que respondem ao tratamento. O artigo postula também que a análise
do grau de supressão de clusters gênicos relacionados à doença pode servir para monitorar a resposta da doença ao tratamento. Mais
especificamente, constatou-se que a resposta ao etanercept dependia da inibição de genes relacionados a linhagens mieloides dendríticas e à
resposta imune das células Th17. Os dados obtidos indicam que há uma rede de genes que participam tanto da imunidade inata como da
imunidade adaptativa e que podem causar doenças inflamatórias e/ou promover a resposta a determinados agentes quando perturbados. Como
exemplo, a resolução da psoríase após tratamento com etanercept parece estar mais relacionada à modulação de circuitos imunes adaptativos
que à inibição de circuitos inatos, embora o etanercept afete ambas estas vias.
Setembro 2010
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Os dez principais artigos clínicos e científicos
7.
IL-21 tem importante papel na patogênese da hiperplasia epidérmica na psoríase
Estudos de PCR em tempo real mostraram que a interleucina-21 (IL-21) é uma citoquina derivada de células T fortemente expressa
em biopsias de pele lesionada de indivíduos com psoríase (n=13), sendo encontrada em concentrações superiores às observadas
em pele sadia ou em controles saudáveis com líquen plano ou dermatite de contato. A análise de citometria de fluxo revelou que a
IL-21 era expressa tanto em células T CD4+ como em células NK (CD161+). Alguns subconjuntos de células CD4+ e IL-21+ também
expressam IFN- ou IL-17, e o sangue periférico de pacientes com psoríase apresenta padrões semelhantes. Em indivíduos normais,
os queratinócitos que expressam IL-21R proliferaram quando expostos à IL-21, e observou-se que esta resposta era propagada pela
ativação de ERK1/2, uma MAP quinase cuja expressão é exacerbada na pele psoriática. Em um modelo murino de xenoenerto de
psoríase humana, o bloqueio da atividade de IL21 eliminou a inflamação e reduziu a proliferação de queratinócitos de forma que
pareceu ser independente da IL-22.
Caruso R, Botti E, Sarra M, Esposito M, Stolfi C, Diluvio L, Giustizieri ML, Pacciani V, Mazzotta A, Campione E, Macdonald TT, Chimenti S, Pallone F, Costanzo
A, Monteleone G. Involvement of interleukin-21 in the epidermal hyperplasia of psoriasis. Nat Med. 2009 Sep;15(9):1013-5.
COMENTÁRIO
Novas pesquisas vêm elucidando as complexas redes envolvidas na patogênese da psoríase. A IL-21 participa da psoríase humana e age por
intermédio de um circuito independente de IL-22 em modelos murinos da doença. Na edição do ano passado dos dez principais artigos clínicos e
científicos do CIP, destacamos os trabalhos de Nograles et al. e Wolk et al., que constataram que a contribuição da IL-22 para a hiperplasia da
epiderme se dá através da via mediada por IL-23, que é uma etapa distal da patogênese da psoríase. A IL-21 parece ser suficiente para
promover hiperplasia epidérmica por intermédio da via de sinalização ERK1/2, e isso aponta para uma nova estratégia terapêutica. Em suma,
parece que não há um tratamento antipsoriático adequado para todos os pacientes, mas sim diferentes tratamentos, que devem ser adaptados
às características específicas da inflamação do paciente.
8.
Loci genéticos que trazem risco de psoríase
Feng et al. realizaram um estudo de associação pangenômico (GWAS, genome-wide association study) de psoríase com 1.359 e
1.400 controles, em que foi realizada genotipagem para 447.249 polimorfismos de um nucleotídeo (SNP, single nucleotide
polymorphism) para determinar se a região do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) que contém o HLA-Cw*0602, alelo
sobre o qual há consenso sobre a associação com psoríase. A metodologia incluiu uma análise estatística de probabilidades que
inferiu os haplótipos que contêm combinações de 3 a 4 SNPs. Neste método, que foi validado em uma amostra de 420 pacientes com
psoríase no estado americano de Utah para prever a incidência de haplótipos HLA-C antes da busca de outros loci, realiza-se a
imputação de haplótipos de HLA que contêm os alelos gênicos procurados. Foram detectados dois novos sinais de associação
gênica: o rs2073048, localizado em c6orf10 e que pode afetar o TNF- mais distalmente, e o rs13437088, localizado e 30 kb
centromérico de HLA-B e em 16 kb telomérico de MICA. Para ambos estes loci putativos, houve associação significativa em um
banco de dados de chineses da etnia Han. Estes resultados permitiram identificar dois novos loci do MHC associados a risco de
psoríase.
Feng BJ, Sun LD, Soltani-Arabshahi R, Bowcock AM, Nair RP, Stuart P, ElderJT, Schrodi SJ, Begovich AB, Abecasis GR, Zhang XJ, Callis-Duffin KP, Krueger
GG, Goldgar DE. Multiple Loci within the major histocompatibility complex confer risk of psoriasis. PLoS Genet. 2009 Aug;5(8):e1000606.
COMENTÁRIO
Este trabalho complementa e aprofunda as observações anteriores dos autores (Nair et al. e Zhang et al.) descritas na seleção dos dez principais
artigos clínicos e científicos do CIP de 2008/9. Estes estudos buscaram identificar novos loci no HLA-C. O acúmulo de informações genéticas
vem definindo novos alelos subjacentes à psoríase, cuja identificação pode vir a ser essencial para adaptar esquemas de tratamento às
necessidades específicas do paciente. A inclusão do banco de dados de chineses da etnia Han confirma que há uma base genética comum que
aumenta o risco de psoríase em diferentes populações e, ao mesmo tempo, destaca diferenças importantes que podem ser exploradas para
definir melhora a patogênese da psoríase.
6
Revisão de Psoríase do CIP
Os dez principais artigos clínicos e científicos
9.
Sinalização por IL-6 inibe a supressão por células T reguladoras em pacientes com
psoríase
Demonstrou-se que as células T reguladoras encontradas normalmente (T reguladoras com CD4, Foxp3 e CD25) participam da
manutenção da autotolerância e que sua ausência pode causar doenças autoimunes graves. As células de memória/efetoras
(Tmem/eff) isoladas de pacientes com psoríase são ativadas cronicamente, talvez devido à ausência de regulação por Treg. A IL-6 é
uma citoquina pró-inflamatória que impede a supressão mediada por Treg em camundongos. Goodman et al. realizaram uma
elegante série de experimentos em pele humana e sangue periférico de pacientes e controles saudáveis para testar os efeitos da
IL-6. Os resultados mostraram que a IL-6 liberada de células epidérmicas isoladas de pele com lesões psoriáticas, mas não de pele
sã ou normal, e que os maiores aumentos dos níveis de IL-6 foram observados em células endoteliais CD31+ e em células
dendríticas dérmicas CD11c+. Em um modelo in vitro em que células dendríticas ativadas foram utilizadas como fonte de IL6,
observou-se que a IL-6 é necessária e suficiente para reverte a supressão de células T humanas pelo Treg.
Goodman WA, Levine AD, Massari JV, Sugiyama H, McCormick TS, Cooper KD. IL-6 signaling in psoriasis prevents immune suppression by regulatory
T cells. J Immunol. 2009 Sep 1;183(5):3170-6.
COMENTÁRIO
Uma compreensão melhor do microambiente da lesão psoriática ajudará a definir os complexos mecanismos patogênicos envolvidos na
psoríase. O trabalho de Goodman et al. constatou que as células Th17 localizam-se próximas às células produtoras de IL-6 e que o aumento da
expressão de IL-6 contribui para a diferenciação de células Th17. No modelo de psoríase empregado, os linfócitos T que entram na pele
psoriática são expostos a altos níveis de IL-6 produzidos pelas células endoteliais, células dendríticas e Th17, que permitem que as células T
cutâneas escapem da influência supressora dos linfócitos Treg e, ao mesmo tempo, facilitam a participação de células Th17 na inflamação.
Portanto, o bloqueio de vias sinalizadoras de IL-6 na psoríase pode reequilibrar a atividade efetora de Treg/T e combater a doença.
10.
A psoríase grave aumenta o risco de mortalidade cardiovascular
Neste trabalho, os autores estenderam suas observações anteriores, segundo as quais a psoríase, especialmente as formas graves,
é um fator de risco independente para aterosclerose, infarto do miocárdio (IM) e acidente vascular cerebral. Para determinar se a
psoríase está associada a uma maior mortalidade cardiovascular, um estudo de coorte foi realizado a partir da General Practice
Research Database (Banco de Dados de Clínica Geral) do Reino Unido em que pacientes com psoríase grave foram selecionados de
acordo com o diagnóstico de psoríase e o emprego de tratamentos sistêmicos que indicassem psoríase grave (n = 3.603). Os
controles foram pacientes não expostos sem psoríase selecionados das mesmas clínicas (n = 14.330), e a causa de morte for
determinada por revisão de um prontuário eletrônico. Estatisticamente, observou-se que a psoríase grave é um fator de risco
independente para mortalidade cardiovascular (RR 1,57; IC 95% 1,26 – 1,96). A associação foi ajustada para idade, sexo, tabagismo,
diabetes, hipertensão e hiperlipidemia. Entre pacientes com psoríase grave, houve um óbito a mais a cada 283 pacientes. O risco
relativo de mortalidade cardiovascular variou com a idade, de modo que a razão de riscos para morte cardiovascular em indivíduos
com psoríase grave foi de 2,69 (1,45 – 4,99) aos 40 anos e 1,92 (1,45 – 4,99) aos 60 anos.
Mehta NN, Azfar RS, Shin DB, Neimann AL, Troxel AB, Gelfand JM. Patients with severe psoriasis are at increased risk of cardiovascular mortality:
cohort study using the General Practice Research Database. Eur Heart J. 2010 Apr;31(8):1000-6.
COMENTÁRIO
O artigo de Mehta et al. mostrou que a psoríase pode ter grande influência sobre o paciente, pois existe uma associação entre psoríase grave e
aumento do risco de mortalidade cardiovascular, que independe dos fatores de risco cardiovasculares tradicionais. Estas novas evidências
estatísticas contribuem para o crescente volume de dados que definem a associação entre psoríase e diversas comorbidades cardiovasculares,
como diabetes melito, acidente vascular cerebral e aterosclerose. Embora sejam necessários mais estudos para determinar o mecanismo
subjacente desta associação, pode-se conjecturar que o controle da psoríase pode reduzir, pelo menos parcialmente, o risco cardiovascular. De
qualquer forma, observa-se claramente que todos os fatores de risco para doença cardiovascular devem ser avaliados e tratados
cuidadosamente e de acordo com as diretrizes médicas aplicáveis em pacientes com psoríase, dada a associação cada vez mais evidente entre
as duas patologias.
Setembro 2010
7
A PSORÍASE NO MUNDO: FOCO NA EUROPA
Foco na Europa
O Conselho Internacional de Psoríase (CIP) é uma organização genuinamente global, que procura interagir de
maneira constante com profissionais de saúde que se dedicam ao tratamento da psoríase em diferentes
regiões do mundo. Nesta edição e em edições anteriores da Revisão de Psoríase do CIP, focaremos regiões
selecionadas do mundo inteiro para compartilhar ideias, conhecimentos e apreciação. No 2009 Psoriasis
Symposium, realizado em Dallas, no Texas, o CIP recebeu representantes de vários países europeus, latinoamericanos e da região Ásia-Pacífico, e a comunidade internacional de psoríase pôde discutir as
semelhanças e diferenças no tratamento da psoríase em cada região. A seção deste número é dedicada à
Europa, com artigos da Espanha, Hungria e Grécia (Atenas e Tessalônica), o país onde a psoríase foi
diagnosticada pela primeira vez.
Tessalônica, Grécia - Tratamento da psoríase
Dimitrios Ioannides, MD, PhD, Professor Adjunto de Dermatologia e Chefe do Primeiro
Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Aristóteles
em Tessalônica, Grécia
A psoríase parece ter sido diagnosticada pela primeira vez na Grécia antiga. Os gregos, que foram
pioneiros em medicina, classificavam as doenças de pele em psora, lepra e leichen. Hipócrates
(460-377 AC) foi um dos primeiros autores a descrever doenças de pele. Ele utilizou a palavra lopoi
para descrever as erupções secas, escamosas e deformantes da psoríase, lepra e outras doenças
de pele. O termo psoríase foi utilizado pela primeira vez por Galeno (133-200 DC), mas hoje acredita-se que ele tenha descrito
na verdade a dermatite seborreica.
Na Grécia atual, a psoríase é um importante problema de saúde com importantes repercussões médicas e socioeconômicas,
embora a Grécia seja um país mediterrâneo com tempo ensolarado durante quase todo o ano.
Nosso departamento é um centro de referência terciário em dermatologia que cobre o norte do país e é um dos dois maiores
centros do país. Segundo nossa experiência e uma pesquisa retrospectiva em nosso banco de dados de pacientes com
psoríase (ambulatoriais e internados), acreditamos que a psoríase afete quase 1,5 a 3% da população grega — uma
incidência compatível com a prevalência da doença no resto do mundo. Nossa clínica atende pacientes de todas as idades,
inclusive crianças, e a psoríase é uma das cinco doenças dermatológicas que mais trazem pacientes ao nosso hospital. Na
maioria dos casos, o subtipo clínico observado é a psoríase vulgar, mas muitos dos casos mais graves são de psoríase em
placas ou outras variantes da doença, tais como psoríase gutata extensa, eritrodérmica, pustulosa ou invertida, que são
encaminhadas ao nosso departamento por médicos em todo o norte da Grécia.
Todos os pacientes com psoríase são tratados por dermatologistas, tanto em hospitais como particulares, e os dermatologistas
são a principal fonte de informações sobre a doença. Pacientes com psoríase leve são tratados com medicamentos tópicos,
tais como corticoides tópicos de potência média ou elevada, calcitriol, calcipotriol mais propionato de betametasona,
tazaroteno, inibidores e calcineurina, preparações contendo coaltar e emolientes.
Os agentes sistêmicos disponíveis na Grécia para tratamento de psoríase moderada a grave são os seguintes:
8

Fototerapia nas modalidades UVB (banda larga ou estreita) ou PUVA, que são oferecidos apenas em poucos hospitais,
entre eles o nosso. A fototerapia é associada aos agentes tópicos listados acima. Em alguns casos, acrescenta-se
metotrexate ou acitretina, mas nunca usamos ciclosporina com luz UV de qualquer tipo.

Metotrexate 10-15 mg por semana divididos em 2 ou 3 doses a cada 12 horas. O Departamento emprega o
metotrexate como medicamento de primeira linha no tratamento da psoríase há muitos anos. O ácido fólico, que é
administrado antes do metotrexate na dose de 10 mg por dia, parece proteger contra alguns dos efeitos colaterais
frequentes do metotrexate em baixas doses, com estomatite, hepatotoxicidade e intolerância gastrointestinal.
Revisão de Psoríase do CIP
A psoríase no mundo: Foco na Europa

Há dez anos, a ciclosporina é geralmente
considerada o “padrão-ouro” de tratamento,
especialmente como tratamento de indução
para casos recalcitrantes da doença, mas
também para tratamento a longo prazo, sem
nunca deixar de monitorar o paciente de
maneira apropriada. As doses comumente
empregadas variam de 3 a 5 mg/kg de peso
corporal, mas em muitos casos começamos
com 5 mg/kg e diminuímos aos poucos de
acordo com a resposta do paciente. A
ciclosporina é geralmente usada como
tratamento “ponte” sempre que é necessário
trocar um agente biológico por outro. O
seguro-saúde dos pacientes cobre todas as
despesas com ciclosporina e todas as
drogas imunomoduladoras.

A acitretina 10-35 mg/dia não é nossa
primeira escolha para monoterapia entre os
tratamentos sistêmicos convencionais, mas
também podemos utilizá-la em esquemas de
tratamento junto com fototerapia. A
toxicidade óssea e a teratogenicidade da
acitretina restringem o número de pacientes
em que ela pode ser utilizada.

Os agentes biológicos infliximab,
adalimumab, etanercept e ustekinumabe
estão todos disponíveis na Grécia e são
administrados a pacientes com psoríase em
placas moderada a grave quando a resposta
à fotoquimioterapia e aos agentes
convencionais sistêmicos como a
ciclosporina, metotrexate e acitretina é
inadequada ou estes tratamentos são
contraindicados ou mal tolerados. Os
agentes biológicos são subsidiados apenas
por farmácias hospitalares e o seguro-saúde
dos pacientes cobre a totalidade dos custos.
Por seu um centro de referência, nosso
departamento tem alguma experiência com
agentes biológicos, adquirida tanto na prática
médica diária como em estudos clínicos. Até
agora, não observamos efeitos colaterais graves
associados à administração destes medicamentos.
Também encontramos e contornamos alguns
problemas como, por exemplo, portadores de
hepatite B crônica, uma doença bastante comum
em países mediterrâneos como a Grécia.
Observamos também os efeitos benéficos destes
agentes na psoríase ungueal. A seleção de
medicamentos também deve ponderar fatores
como a presença de artrite psoriática ou de outras
comorbidades e o estilo de vida do paciente.
Setembro 2010
9
A psoríase no mundo: Foco na Europa
Os aspectos científicos da psoríase constituem um campo de grande interesse para os dermatologistas gregos em geral e
para a nossa clínica em particular. Nossos trabalhos de pesquisa vêm sendo dedicados a compreender melhor os
mecanismos patogênicos da doença e sua associação com outras patologias, além de oferecer um tratamento melhor aos
pacientes.
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
Hebra F. On Disease of the Skin. New Sydenham Society, London 1868.
Vakirlis E, Kastanis A, Ioannides D. Calcipotriol /betamethasone dipropionate in the treatment of psoriasis vulgaris. Ther Clin Risk Manag. 2008; 4:141-148.
Rigopoulos D, Gregoriou S, Stratigos A, Larios G, Korfitis C, Antoniou C, Ioannides D. Evaluation of the efficacy and safety of infliximab on psoriatic nails: an
open-label study. Br J Dermatol 2008;159:453-7.
Rigopoulos D, Gregoriou S, Lazaridou E, Belyayeva E, Apalla Z, Makris M, Katsambas A, Ioannides D. Treatment of nail psoriasis with adalimumab: an
open label unblinded study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010; 24: 530-534.
Fotiadou C, Lazaridou E, Ioannides D. Safety of anti-tumour necrosis factor-alpha agents in psoriasis patients who were chronic hepatitis B carriers: a
retrospective report of seven patients and brief review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010 Jun 17. [Epub antes da impressão]
Atenas, Grécia - O tratamento da psoríase e seus desafios
Christina Antoniou, Theognosia Vergou, George Larios, Dimitris Rigopoulos, Alexander Stratigos, Andreas
Katsambas. Departamento de Dermatologia do Hospital A. Sygros, Universidade de Atenas, Grécia.
Contato: [email protected]
Demografia: A Grécia é um país mediterrâneo europeu com 11.5 milhões de
habitantes em que há cerca de 1000 dermatologistas, ou seja, 1 para cada 11.500
habitantes. Destes 1.000 dermatologistas, 500 dedicam-se à clínica; o restante
trabalha em universidades e hospitais e inclui médicos residentes, estudantes de
doutorado e estrangeiros.
Instituições dedicadas à dermatologia: As cidades grandes e hospitais do
governo contam com 9 departamentos universitários e 10 setores de
dermatologia, que também participam de programas de treinamento de residentes
em dermatologia e venereologia.
A maioria dos departamentos universitários possui instalações completas para cirurgia dermatológica, alergia,
fotodermatologia, oncodermatologia, patologia dermatológica e imunofluorescência, além de laboratórios de pesquisa.
Equipe e infraestrutura hospitalar: As clínicas dermatológicas universitárias contam com 200 leitos, e os hospitais centrais
têm mais 100 leitos. A maior clínica é a do Hospital A. Sygros, localizado em Atenas, (primeira clínica universitária), com 120
leitos de dermatologia e venereologia e 9 para pacientes com AIDS. No país, há cerca de 280 dermatologistas (inclusive
residentes) trabalhando em clínicas de dermatologia, e a internação hospitalar não requer encaminhamento médico. O
paciente paga € 3 (US$ 4,20) por consulta e € 60-85 (US$ 84-119) por dia de internação. Alguns pacientes precisam ser
hospitalizados para indicações como doença grave de início rápido, necessidade de tratamento tópico ou fototerapia intensivos
e início de tratamento sistêmico em casos refratários.
Clínicas particulares: Mais de 60% dos especialistas trabalham em clínicas particulares e não há restrições a consultas
particulares com especialistas, que custam de € 40 (US$ 56) a € 120 (US$ 168). O seguro do governo cobre 20 a 40% das
despesas com consultas, exames laboratoriais e parte do tratamento.
A psoríase
A psoríase afeta cerca de 2,5% da população grega, tem grande impacto sobre a saúde pública e constitui um grande
problema econômico, além de causar transtornos físicos e psicológicos e prejudicar a qualidade de vida. Quase 20% dos
pacientes com psoríase sofrem também de artrite psoriática, outra patologia que causa deficiência e contribui para
estigmatização dos pacientes pela sociedade.
10
Revisão de Psoríase do CIP
A psoríase no mundo: Foco na Europa
Fundação Grega para Pacientes com Psoríase
Há alguns anos, foi criada na Grécia a primeira fundação para portadores com psoríase, denominada Calypso, e a
conscientização e educação do público sobre a natureza da doença começou apenas recentemente. Um estudo recente
publicado em março de 2006 no Hellenic DermatoVenereology Review (revista da Sociedade Helênica de Dermatologia e
Venereologia) avaliou a importância de todos os fatores que os pacientes consideram apropriados para seu tratamento
(Tabela 1). Os dermatologistas gregos ainda encontram grandes dificuldades para convencer os pacientes a participarem de
grupos de apoio e organizações.
1
2
3
4
5
6
Eficácia
•
Segurança e baixa incidência de reações adversas
•
Posologia conveniente
•
Duração da resposta
•
Inicio rápido de ação
Custo
•
•
Tabela 1: Características do paciente que influenciam a seleção da melhor modalidade terapêutica
(Avaliação: De 1 a 6, onde 1 é a característica menos importante e 6 a característica mais importante do tratamento.)
Tratamento
Na Grécia, assim como no resto do mundo, o tratamento depende de diversas variáveis, tais como a extensão da doença, o
tipo de psoríase, a presença ou não de artrite psoriática, as expectativas do paciente e a existência de outros problemas de
saúde; portanto, o tratamento deve ser individualizado. De modo geral, as opções terapêuticas dividem-se em três tipos: (a)
tópicas, (b) fototerapia e (c) tratamento sistêmico. Os tratamentos tópicos costumam ser utilizados primeiro, sobretudo em
formas localizadas da doença. Entre eles estão análogos de vitamina D (calcitriol, calcipotriol), corticoides e inibidores de
calcineurina (para psoríase invertida).
Na Grécia, a fototerapia (em especial o UVB TLO1, mas não o PUVA), embora seja eficaz, apresenta grandes problemas
logísticos para muitos pacientes, pois requer consultas regulares em hospital por pelo menos seis semanas, e os hospitais às
vezes são pouco acessíveis devido à distância. Medicamentos sistêmicos como a acitretina, metotrexate, ciclosporina A e
agentes biológicos (anti-TNF- e inibidores de IL12/23) são geralmente reservados a pacientes com doença moderada a
grave. Os agentes biológicos disponíveis são o etanercept, infliximab, adalimumab e ustekinumabe; o efalizumab também
estava disponível até março de 2009, quando foi retirado do mercado. No passado, grande parte da população grega recebeu
a vacina BCG, e isto influenciou os resultados de testes de PPD durante a triagem antes do início do tratamento com agentes
biológicos. O teste Quantiferon Tb Gold também está disponível, mas apenas em poucas clínicas. É muito importante incluir o
Quantiferon como teste nas diretrizes de profilaxia de tuberculose latente. Todos os agentes biológicos são cobertos pelo
seguro-saúde do governo, e o reembolso para tratamentos sistêmicos convencionais é de aproximadamente 75%. Na Grécia,
são proibidos comerciais de medicamentos e de estudos clínicos, quer em andamento, quer programados para o futuro.
Madri, Espanha – Tratamento da psoríase em hospital universitário
Raquel Rivera, Dermatologia, HU 12 de Octubre, Madri, Espanha
O Hospital Universitário 12 de Octubre de Madri é um hospital público com um serviço de
fototerapia (UVA ou UVB) ambulatorial, internação, tratamento em fins-de-semana
(banhos e agentes tópicos) e um hospital-dia para administração de tratamentos como
infliximab. Nós usamos os tratamentos clássicos de primeira linha, como metotrexate,
ciclosporina, retinoides e hidroxiureia. Em pacientes que não respondem bem ou toleram
mal estes tratamentos, pode-se utilizar “tratamentos direcionados” (um termo melhor que
tratamento biológico) como etanercept, adalimumab, ustekinumabe ou infliximab.
Setembro 2010
11
A psoríase no mundo: Foco na Europa
O Hospital Universitário 12 de Octubre também participa do projeto BIOBADADERM da Academia Espanhola de
Dermatologia, um registro de pacientes com psoríase moderada a grave com indicação de tratamento sistêmico criado para
estudar eventos adversos em que os pacientes tratados com medicamentos clássicos servem como controle para comparação
com os novos tratamentos direcionados. O registro começou em setembro de 2008 e atualmente há 12 hospitais participando
do projeto de regiões de toda a Espanha. Ao todo, mais de 600 pacientes já foram incluídos, sendo mais de 100 do Hospital
Universitário 12 de Octubre. O primeiro relatório do BIOBADADERM foi publicado em agosto de 2010. De outubro de 2008 a
novembro de 2009, foram estudados 632 pacientes, sendo 417 tratados com agentes biológicos e 215 que receberem
tratamentos clássicos, que foram classificados como controles. O tratamento biológico mais utilizado foi o etanercept (27%),
seguido do adalimumab (17%). Foram documentados 232 eventos adversos, a maioria deles sem gravidade, sendo que os
eventos mais comuns foram as infecções. Esperamos ter a oportunidade de combinar o banco de dados BIOBADADERM com
outros registros para obter informações mais robustas e validar os achados iniciais.
Hungria: Opções de tratamento e pesquisa em psoríase
Prof. Dr. Lajos Kemény, Diretor do Departamento de Dermatologia e Alergologia do
Centro Médico Albert Szent-Györgyi, Universidade de Szeged, Hungria
Opções de tratamento
A Hungria é um pequeno país da Europa Centro-Oriental com cerca de 10 milhões de habitantes.
Estima-se que a incidência de psoríase é de 2%, o que significa que há 200.000 portadores da
doença no país. A maioria destes pacientes são tratados por dermatologistas, pois os pacientes
podem marcar consultas em um dos 450 dermatologistas do país. Os médicos generalistas
participam pouco do tratamento da psoríase e geralmente limitam-se a receitar corticoides tópicos.
Os dermatologistas que trabalham em hospitais ou em clínicas particulares utilizam sobretudo
agentes tópicos, como por exemplo corticoides tópicos, análogos de vitamina D, ditranol e
inibidores de calcineurina. A fototerapia (NB-UVB e PUVA) está disponível em cerca de 30 centros
especializados. Atualmente, o PUVA é utilizado principalmente para tratar psoríase palmoplantar. O excimer laser de 308 nm
foi desenvolvido em 1996 pelo meu departamento em Szeged, o único centro na Hungria que oferece esta modalidade de
tratamento. Em pacientes com psoríase moderada a grave, o tratamento sistêmico com ciclosporina A, metotrexate e acitretina
é iniciado principalmente por dermatologistas que trabalham em hospitais.
Os agentes biológicos infliximab, adalimumab, etanercept e infliximab também estão disponíveis na Hungria para tratamento
de psoríase moderada a grave refratária a um ou mais tratamentos convencionais sistêmicos. Entretanto, estes agentes
biológicos são rigidamente controlados e estão disponíveis apenas em dez cetros especializados no país. O Sistema Nacional
de Seguro-Saúde cobre cerca de 70 a 90% das despesas com tratamento convencional sistêmico e 100% dos custos do
tratamento com agentes biológicos, que são mais caros. Por outro lado, os pacientes precisam desembolsar 70% das
despesas com corticoides tópicos e arcar com 100% dos custos com análogos de vitamina D.
Pesquisas sobre psoríase
O Departamento de Dermatologia e Alergologia tem uma longa tradição de pesquisa em psoríase. O principal foco de nossas
pesquisas em biologia molecular é compreender as características intrínsecas dos queratinócitos que não são afetados em
pacientes com psoríase. É evidente que eles têm papel fundamental para iniciar e manter o ciclo vicioso de inflamação e
proliferação observado na psoríase.
Nossos resultados recentes em estudos sobre alterações em nível celular em casos de psoríase demonstraram que a via da
fibronectina-α5 integrina apresenta atividade anormal em queratinócitos psoriáticos não envolvidos por lesões e poderia contribuir
para a hiperproliferação de queratinócitos observada na psoríase (1). Outra série de experimentos revelou que as ciclinas do tipo
D são importantes para a regulação do ciclo celular de queratinócitos e que possíveis disfunções da degradação da ciclina D1
podem ser parcialmente responsáveis pela hiperproliferação de queratinócitos e pela diferenciação anormal dos queratinócitos
basais observada na psoríase (2).
12
Revisão de Psoríase do CIP
A psoríase no mundo: Foco na Europa
Nossos resultados anteriores indicam que as células T regulatórias apresentam defeitos funcionais na psoríase (3), mas a causa
é desconhecida. Atualmente, estamos investigando o possível papel dos receptores de interleucina 1 na patogênese da psoríase,
com ênfase em células T reguladoras e efetoras. Nossos dados sugerem que a expressão diferencial de genes da via da
interleucina 1 em linfócitos T normais e psoriáticos pode indicar algumas alterações funcionais nestas células, que podem estar
por trás da patogênese da psoríase.
Identificamos um novo gene expressa RNA não-codificante denominado PRINS (Psoriasis-susceptibility Related RNA Gene
Induced by Stress), que participa da suscetibilidade à psoríase e da resposta celular ao estresse (4, 5) e estamos trabalhando em
sua caracterização funcional. Até agora, descobrimos que o PRINS pode interagir com fosfoproteínas nucleares (6) ou com
nucleoplasmina e talvez regule, em associação com um complexo de ribonucleoproteína, a expressão de outros genes como o
gene antiapoptótico G1P3 (7).
A perda de regulação deste complexo pode contribuir para a suscetibilidade à psoríase e para a proliferação anormal de
queratinócitos observada nas lesões.
Além de pesquisa básica, também estamos desenvolvendo novas modalidades de fototerapia para tratamento de psoríase. O
excimer laser de XeCl 308 nm foi desenvolvido em Szeged (8). Mais recentemente, lançamos um novo tratamento com LED
emissor de luz UVB para tratamento da psoríase (9).
Associações de pacientes
Nos últimos anos, as associações de pacientes com psoríase vêm se fortalecendo na Hungria, e organizações profissionais e
não-governamentais vêm trabalhando juntas para melhorar a qualidade de vida dos pacientes. As principais fontes de apoio das
organizações de pacientes são a Sociedade Húngara de Dermatologia e os quatro departamentos universitários de dermatologia.
Todos os anos em outubro, quando é comemorado o Dia Mundial da Psoríase, ocorrem entrevistas coletivas, geralmente
promovidas por associações de pacientes, em parceria com instituições médicas locais, como departamentos de universidades,
clínicas, hospitais, entre outros. Também foi produzido um filme curto para divulgar e chamar a atenção para a psoríase e as
possibilidades de tratamento da doença, que foi transmitido por canais de televisão na Hungria e em outros países. As
associações de pacientes bem organizadas realizam reuniões periódicas, em que dermatologistas, psicólogos e reumatologistas
falam das tendências atuais na pesquisa e no tratamento da psoríase.
Referências
1.
Széll M, Bata-Csörgő Zs, , Koreck A, Pivarcsi A, Polyánka H, Szeg Cs, Gaál M, Kemény L, Dobozy A: Proliferating keratinocytes are putative sources of the
psoriasis susceptibility related EDA+ oncofoetal fibronectin. J. Invest. Dermatol. 123:537-46, 2004
2.
Belső N, Széll M, Pivarcsi A, Kis K, Kormos B, Kenderessy SzA, Dobozy A, Kemény L, Bata-Csörgő Zs: Differential expression of D-type cyclins in HaCaT
keratinocytes and psoriasis. J Invest Dermatol 128:634-42, 2008
3.
Sugiyama H, Gyulai R, Toichi E, Garaczi E, Shimada S, Stevens SR, McCormick TS,Cooper KD: Dysfunctional blood and target tissue CD4+CD25high
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Semin Cancer Biol. 18 :141-8, 2008
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Széll M, Szegedi K, Antal M, Németh IB, Sonkoly E, Bata-Csörgő Zs, Dobozy A, Kemény L: PRINS, the psoriasis susceptibility related non-coding RNA
interacts with nucleophosmin and regulates the gene expression of G1P3, an anti-apoptotic, interferon inducible protein. 2nd European Congress of
Immunology, Berlin, 2009. September 13-16. Ed: RE Schmidt, MEDIMOND International Proceedings, 2009, 187-192 p.
7.
Szegedi K, Sonkoly E, Nagy N, Németh IB, Bata-Csörgo Z, Kemény L, Dobozy A, Széll M: The anti-apoptotic protein G1P3 is overexpressed in psoriasis
and regulated by the non-coding RNA, PRINS. Exp Dermatol. 3:269-78, 2010
8.
Bónis B, Kemény L, Dobozy A, Bor Z, Szabó G, Ignácz F: 308 nm UVB excimer laser for psoriasis. Lancet. 350:1522, 1997
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Kemény L, Csoma Z, Bagdi E, Banham AH, Krenács L, Koreck A: Targeted phototherapy of plaque-type psoriasis using ultraviolet B-light-emitting diodes.
Br J Dermatol. 163:167-73, 2010
Setembro 2010
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REVISÃO DE PSORÍASE DO CIP
AGRADECIMENTOS
REVISÃO
O CIP gostaria de agradecer aos nossos coeditores, a Drª. Catherine Smith
do St John’s Institute of Dermatology, de Londres, e o Dr. Arthur David
Burden, da Universidade de Glasgow, na Escócia, por sua contribuição ao
número de setembro de 2010 da Revisão de Psoríase do CIP.
DECLARAÇÕES DOS AUTORES
A Drª. Catherine Smith, do St John’s Institute of Dermatology, de Londres,
recebeu verbas para programas educacionais e de pesquisa da Abbott,
Pfizer, Schering-Plough e Janssen-Cilag.
DE PSORÍASE DO CIP
Coeditores
Dr. Arthur David Burden
Drª. Catherine Smith
Autor
Paul Tebbey, Ph.D., M.B.A.
O Dr. Arthur David Burden, da Universidade de Glasgow, na Escócia, presta
consultoria remunerada à Abbott, MSD, Pfizer, Novartis e Janssen-Cilag.
APOIO CORPORATIVO
O IPC agradece o generoso apoio da Abbott, Amgen, Abbott e Medicis à
nossa organização e as verbas destinadas especificamente para editar da
Revisão de Psoríase do CIP. Esta publicação foi elaborada de acordo
com a política de planejamento de programas do CIP. Nossos
patrocinadores não influenciam o conteúdo dos artigos selecionados para
revisão.
MEMBROS CORPORATIVOS 2010
Chairman’s Council
$100.000
Abbott
Galderma
Trustee’s Council
$50.000
LEO Pharma S/A
JJPS/Centocor Ortho Biotech/
Janssen-Cilag
President’s Council
$25.000
Amgen
Schering-Plough
Stiefel, empresa do grupo GSK
Os membros corporativos
fornecem verbas, sem impor
condições, para apoiar a missão
do CIP.
O Conselho Internacional de Psoríase é uma organização global sem fins
lucrativos, cujo objetivo é promover a pesquisa e o tratamento da psoríase por
meio de um fórum educativo, colaboração e inovação entre médicos,
pesquisadores e outros profissionais dedicados à psoríase.
2626 Cole Avenue, Ste 400 ● Dallas, TX., USA 75204 ● 214-369-0406 ●
www.psoriasiscouncil.org
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Revisão de Psoríase do CIP