transtornos ácidos-básicos

TRANSTORNOS
ÁCIDOS-BÁSICOS
Marcos Mendes
Disciplina de Fisiologia FMABC
Conceitos
• pH = 7,40 0,04 (compatível com a vida 6,8 a 7,8)
• pH < 7,36 → ACIDEMIA
• pH > 7,44 → ALCALEMIA
• pCO2 (a) = (40 4) mmHg → TRANST. RESPIRATÓRIO
• HCO3¯ = (24 2) mEq/L → TRANST. METABÓLICO
Distúrbio
Anormalidade
primária
Resposta
secundária
Acidose
pH < 7,36
Hipoventilação
(aumento de pCO2)
Consumo de HCO3(tampões celulares)
Alcalose
pH > 7,44
Hiperventilação
(queda de pCO2)
Produção de HCO3(tampões celulares)
Acidose
pH < 7,36
Perda de HCO3- ou
ganho de H+
Aumento da ventilação
(tampão químico)
Alcalose
pH > 7,44
Ganho de HCO3- ou
perda de H+
Redução da ventilação
(tampão químico)
Respiratório
Metabólico

Balanço eletroquímico ,mostra que a concentração dos cátions e ânions do
soro são iguais, contudo, na determinação de rotina dos eletrólitos, mais
ânions que cátions não são determinados, o que leva a um hiato aniônico.
Ânions
Cátions
Proteínas = 15
Cálcio = 5
Ácidos orgânicos = 5
Magnésio = 1,5
Fosfatos = 2
Potássio = 4,5
Sulfatos = 1
Bicarbonato = 24
Sódio = 140
}
Todos os ânions e cátions
(mEq/L)
Cloreto = 104
TOTAL = 151
TOTAL = 151
O cálculo do AG é baseado a partir da determinação de três eletrólitos:
Na+, Cl- e HCO3Ânions
Cátions
Cl- + HCO3- = 128
Na+ = 140
}
Ânions e cátions utilizados para
calcular o Ânion-Gap
Ânions
Cloreto = 104
Cátions
Sodio = 140
Bicarbonato = 24
}
AND = 23
Proteínas = 15
Cálcio = 5
Ácidos orgânicos = 5
Magnésio = 1,5
Fosfatos = 2
Potássio = 4,5
}
CND = 11
Sulfatos = 1
TOTAL = 151 mEq/L
Total = 151 mEq/L
O AG é calculado a partir da determinação de:
Na+ + CND = Cl + HCO3 + AND
Logo, Na+ – ( Cl + HCO3) = AND – CND
Portanto o Ânion-Gap = AND – CND  23 – 11 = 12 mEq/L
Ânion-Gap
K+ = 4,0
Ânion-Gap
Normal = 12 4
Na+ = 140
HCO3- = 24
Cl- = 104
Cátions
Ânions
Ânion-Gap (soro) = Na+ – (HCO3- + Cl-) = 140 – (24 + 104) = 12
ALTERAÇÕES DO AG
• AG NORMAL E HIPERCLOREMIA
• Perda de HCO3: diarreia, inibidores da anidrase carbônica
• Queda da fç. tubular: acidose tubular, dçs. túbulo-intersticiais
e obstrução do trato urinário
• Adição de HCl: aminoácidos cloridratados e cloreto de
amônio
• AG ELEVADO
• Aumento de ânions endógenos: cetoacidose diabética e
alcoólica, inanição prolongada e intox. por metanol,
paraldeído, etilenoglicol e salicilatos
• Insuf. Renal Aguda e na Acidose Urêmica
Bicarbonato-GAP
•
Bicarbonato-GAP = AG – HCO3
Onde:
AG = AG paciente – 12 mEq/L
HCO3 = 27 mEq/L – HCO3 paciente
Onde pode acontecer:
1.
AG - HCO3 = 0: Acidose Metabólica com AG-elevado
2.
AG - HCO3 ≠ 0:

Quando Bicarbonato-GAP (+) Acidose Metabólica com
AG-elevado + Alcalose Metabólica

Quando Bicarbonato-GAP (–) Acidose Metabólica
Hiperclorêmica
Tipos de distúrbios ácidos-básicos

Distúrbios ácidos-básicos simples:
 Respiratórios

Acidose (aguda ou crônica)

Alcalose (aguda ou crônica)
 Metabólicos

Acidose
 AG-normal - acidose hiperclorêmica
 AG-elevado

Alcalose
Tipos de distúrbios ácidos-básicos

Distúrbios ácido-básicos mistos:

Distúrbios mistos respiratórios e metabólicos





Distúrbios mistos metabólicos




Acidose respiratória + acidose metabólica
Acidose respiratória + alcalose metabólica
Alcalose respiratória + acidose metabólica
Alcalose respiratória + alcalose metabólica
Acidose metabólica + alcalose metabólica
Acidose de hiato aniônico mista (*)
Acidose de hiato aniônico + acidose hiperclorêmica (*)
Distúrbios triplos


Acidose respiratória + acidose metabólica + alcalose metabólica
Alcalose respiratória + acidose metabólica + alcalose metabólica
(*) Causas de distúrbios mistos metabólicos
 Acidose
de hiato aniônico mista

cetoacidose diabética e acidose láctica

Intoxicação por metanol, etilenoglicol, paraldeído e salicilatos

Ingesta de cloreto de amônio e aminoácidos em estado de cloridratos
 Acidose de hiato aniônico e acidose hiperclorêmica
Acidose
láctica (ou cetoacidose diabética) + Diarréia
Cetoacidose
Acidose
diabética + Acidose tubular renal
por inibidores de anidrase carbônica + Diarreia ou fístulas digests.
Insuficiência
renal progressiva
ACIDOSE METABÓLICA
• Aumento da produção de ácidos fixos
• Por transtorno metabólico
• Acidose diabética (cetoacidose)
• Acidose de jejum (cetoacidose)
• Acidose láctica
• Por ingresso de subst. produtoras de ácidos
• Intoxicação de metanol, etilenoglicol, paraldeído e salicilato
• Ingesta de cloreto de amônio
• Ingesta de aminoácidos em estado de cloridrato
• Por perda de base
• Diarreia e fístulas (biliar e pancreática)
• Inibidores de anidrase carbônica
• Diminuição da eliminação renal de H
• Acidose urêmica, acidose tubular renal, insuf. suprarrenal etc
CETOACIDOSE DIABÉTICA
• ↓INSULINA → hiperglicemia com menor oferta de
glicose aos tecidos → ↑ beta-oxidação dos ácidos
graxos
• HIPERGLICEMIA → ↑ glucagon → ↓ lipogênese
hepática que acelera a entrada de ác.graxos na
mitocôndria e ↑síntese de acetoacetato e betahidroxibutirato
• HIPERGLICEMIA → Diurese osmótica e desidratação →
queda do fluxo sg renal → ↓ TFG → ↓ reabsorção de
HCO3 e acidez titulável
ACIDOSE LÁCTICA
DHL
• ÁCIDO PIRÚVICO
• Lactato (AND) = 1,0 mEq/L
ÁCIDO LÁCTICO
• Tipo A: Hipóxica localizada (trombose) e generalizada
(choque séptico, hipovolêmico e cardiogênico, insuf.
respiratória etc)
• Tipo B: Falha tecidual, drogas, toxinas, tumores, dçs.
mitocondriais etc
INTOXICAÇÃO POR METANOL
• METANOL aumenta FORMALDEÍDO:
• Lesão de retina
• Formação de ác. fórmico = ACIDEMIA
• Maior liberação de ác. orgânicos do ciclo de Krebs =
ACIDEMIA
• METANOL é vasodilatador → hipotensão arterial →
hipóxia tissular → aumento de ác. láctico
(ACIDOSE LÁCTICA)
INTOXICAÇÃO POR SALICILATOS
• SALICILATOS:
• 1ª fase: excita GRD → HIPERVENTILAÇÃO que promove queda
pCO2 e aumento do pH
(ALCALOSE RESPIRATÓRIA)
• 2ª fase: compensação renal → maior eliminação de HCO3
(ALCALOSE RESPIRATÓRIA COMPENSADA)
• 3ª fase: toxicidade no metabolismo celular promove
desacoplamento da fosforilação oxidativa → aumento de
ác.láctico (ACIDOSE METABÓLICA)
ACIDOSE TUBULAR RENAL
• Proximal:
• Aumenta kaliúria e excreção de HCO3 urinário por alterações
idiopáticas da Bomba Na/K ATPase
(Acidose Metabólica Hiperclorêmica e Hipokalêmica)
• Distal:
• Genético e alts. anidrase carbônica (mecanismo ?)
• Obstrução das vias urinárias, DM, aumento de próstata, drogas
(amiloride) etc
(Acidose Metabólica Hiperkalêmica)
ACIDOSE URÊMICA
• IRC: aumento de ureia + queda funcional dos néfrons +
queda do fluxo renal
• Diminui a carga filtrada de ânions endógenos:
• Retenção de fosfatos (hiperfosfatemia) e sulfatos
por alterações glomerulares que retém ânions
endógenos (aumento do AG)
• Diminui a acidez titulável (acidemia)
• Diminui a síntese de NH3 que diminui o tampão
amônio (acidemia)
ALCALOSE METABÓLICA
• Perdas de íons H
• Vômitos
• Aspiração de SNG
• Alterações do K
• Excesso de base
•
•
•
•
Hipocloremia
Ingesta de bicarbonato
Alcalose pós-hipercápnia
Reabsorção óssea excessiva (PTH, vit D e metástase)
PERDA DE HIDROGÊNIO
• Vômitos e aspiração SNG
HCO3 (sangue)
Célula
Gástrica
H (luz gástrica)
HCO3 (luz
duodenal)
PÂNCREAS
ALCALOSE
METABÓLICA
Maior reabsorção
HCO3 no sangue
ALCALOSE HIPOCLORÊMICA
• Vômitos incoercíveis e fístulas digestivas
• A perda de Cl determina maior reabsorção de HCO3
(TCP + TCD) em simporte SÓDIO, logo haverá maior
excreção renal por antiporte (Na/K e Na/H) de potássio
e hidrogênio levando a queda do pH urinário
• ALCALOSE METABÓLICA + ACIDÚRIA PARADOXAL
ACIDOSE RESPIRATÓRIA
• Depressão do centro respiratório
• Traumatismo (TCE),intox. álcool, drogas, anestésicos etc
• Dç. Neuro-muscular
• Trauma torácica, miastenia gravis, polimiosite etc
• Dç. Pulmonar Restritiva
• Fibrose
• Edema pulmonar
• Dç. Pulmonar Obstrutiva
• Obstrução mecânica das vias aéreas
• Broncoespasmo
ALCALOSE RESPIRATÓRIA
• Múltiplas causas:
•
•
•
•
•
Psicogênica
Medicamentosa
Intoxicação por álcool
Aumento de NH3
Hipoxemia crônica (grandes altitudes e cardiopatia
congênita)
• Circulação extracorpórea
• Outros
INTERPRETAÇÃO
DE GASOMETRIA
Parâmetros de Normalidade
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
pH = 7,36 a 7,44 (7,40 0,04)
pO2 (arterial) > 88 mmHg
pCO2 (arterial) = 36 a 44 mmHg (40
HCO3¯ = 22 a 26 mEq/L (24 2)
AG = 12 4
Cl = 96 – 105 mEq/L
Na = 135 – 145 mEq/L
K = 3,5 – 5,0 mEq/L
Glicose = 70 – 99 mg/dL
Creatinina < 1,2 mg/dL
Ureia < 50 mg/dL
4)
Etapa 1:
Conferir pH
Etapa 2:
Conferir pCO2
Acidose
metabólica
Etapa 3:
Escolha fórmula
pCO2 = 1,5 (HCO3- + 8)
< 40
Acidose
Metabólica
Acidose
Respiratória
ACIDEMIA
> 40
< 7,36
Acidose
respiratória
ΔHCO3 = 2,5 (ΔpCO2 :10)
Alcalose
metabólica
pCO2 = 0,9 (HCO3- + 16)
Alcalose
Metabólica
Alcalose
Respiratória
> 7,44
ALCALEMIA
> 40
Etapa 5:
Conferir Ânion-Gap
Etapa 6:
Conferir pH urinário
< 40
Alcalose
respiratória
Etapa 4:
Identificar outras
alterações.
O propósito destas
fórmulas é avaliar
a presença de uma
alteração mista.
Se o valor calculado
for igual ao valor atual,
trata-se de transtorno
simples.
Se o valor calculado
diferir do valor atual,
trata-se de transtorno
misto ou ainda não
compensado .
ΔHCO3 = 4,0 (ΔpCO2 :10)
Etapa 7:
Estabelecer
DIAGNÓSTICO
MEMORIZAR...
ACIDOSE
RESPIRATORIA
O aumento da PCO2
para cada 10 mmHg ...
AGUDA
Aumenta o HCO3 em 1 mEq/L
e
diminui o pH em 0,08 unidades
CRÔNICA
Aumenta o HCO3 em 4 mEq/L
e
diminui o pH em 0,03 unidades
MEMORIZAR...
ALCALOSE
RESPIRATORIA
A diminuição do pCO2
para cada 10 mmHg ...
AGUDA
Diminui o HCO3 em 2 mEq/L
e
aumenta o pH em 0,08 unidades
CRÔNICA
Diminui o HCO3 em 5 mEq/L
e
aumenta o pH em 0,03 unidades
CASO 01 – Indivíduo de 20 anos, diabético é admitido com letargia,
polidipsia e poliúria.
GASOMETRIA ARTERIAL
SANGUE
pH
7,24
Sódio (mEq/L)
138
pO2 (mmHg)
96
Potássio (mEq/L)
4,5
pCO2 (mmHg)
24
Cloreto (mEq/L)
94
HCO3 (mEq/L)
08
Glicose (mg/dL)
600
URINA
pH
5,0
CASO 01
1. Conferir o pH < 7,36  ACIDEMIA → RESPIRATÓRIA OU METABÓLICA ?
2. Conferir o pCO2 < 40 mmHg. → Pelo menos ACIDOSE METABÓLICA
3. Aplicar a fórmula para Acidose Metabólica. pCO2 = 1,5 (HCO3 + 8) =
pCO2 = 1,5 (8 + 8) = 24
4. A pCO2 esperado = 24 mEq/L e o pCO2 atual = 24 mEq/L, sendo que
ΔpCO2 2, logo trata-se de um transtorno SIMPLES
5. Conferir AG = Na – (Cl + HCO3) = 138 - (94 + 8) = 36, logo AG ELEVADO
6. Conferir pH urinário → 5,0 é apropriado para acidose
7. Diagnóstico: ACIDOSE METABÓLICA SIMPLES COM AG-ELEVADO
CASO 02 – Homem de 22 anos portador de nefrolitíase faz pré-operatórios
para agendar herniorrafia eletiva.
GASOMETRIA ARTERIAL
SANGUE
pH
7,29
Sódio (mEq/L)
138
pO2 (mmHg)
96
Potássio (mEq/L)
3,0
pCO2 (mmHg)
32
Cloreto (mEq/L)
110
HCO3 (mEq/L)
14
Creatinina (mg/dL)
1,2
URINA
pH
6,0
CASO 02
1. Conferir o pH < 7,36  ACIDEMIA → RESPIRATÓRIA OU METABÓLICA ?
2. Conferir o pCO2 < 40 mmHg. → Pelo menos ACIDOSE METABÓLICA
3. Aplicar a fórmula para Acidose Metabólica. pCO2 = 1,5 (HCO3 + 8) =
pCO2 = 1,5 (14 + 8) = 33
4. A pCO2 esperado = 33 mEq/L e o pCO2 atual = 32 mEq/L, sendo que
ΔpCO2 2, logo trata-se de um transtorno SIMPLES
5. Conferir AG = Na – (Cl + HCO3) = 138 – (110 + 14) = 14, logo AG NORMAL
6. Conferir pH urinário → 6,0 é apropriado para acidose
7. Diagnóstico: ACIDOSE METABÓLICA SIMPLES COM AG-NORMAL
CASO 03 – Mulher de 42 anos diabética (diagnosticada há 02 meses) e
hipertensa encontra-se com vômitos e diarreia há 01 dia. PA = 180/110 mmHg.
GASOMETRIA ARTERIAL
SANGUE
pH
7,49
Sódio (mEq/L)
142
pO2 (mmHg)
94
Potássio (mEq/L)
4,1
pCO2 (mmHg)
45
Cloreto (mEq/L)
93
HCO3 (mEq/L)
33
Glicose (mg/dL)
250
Creatinina (mg/dL)
1,1
Ureia (mg/dL)
14
URINA
pH
5,5
CASO 03
1. Conferir o pH > 7,44  ALCALEMIA → RESPIRATÓRIA OU METABÓLICA ?
2. Conferir o pCO2 > 40 mmHg → Pelo menos ALCALOSE METABÓLICA
3. Aplicar a fórmula para Alcalose Metabólica. pCO2 = 0,9 (HCO3 + 16) =
pCO2 = 0,9 (33 + 16) = 44,1
4. pCO2 esperado ~ 44 mEq/L e o pCO2 atual = 45 mEq/L, sendo que
ΔpCO2 2, logo trata-se de um transtorno SIMPLES
5. Conferir AG = Na – (Cl + HCO3) = 142 – (93 + 33) = 16, logo AG NORMAL
6. Conferir pH urinário → 5,5 não é apropriado para alcalose
7. Diagnóstico: ALCALOSE METABÓLICA SIMPLES HIPOCLORÊMICA
COM ACIDÚRIA PARADOXAL
CASO 04 – Uma mulher de 72 anos apresentou confusão mental há 02 horas
seguido de coma, PA = 170/100 e FR = 30. Tomografia de crânio revela AVC
hemorrágico com desvio de linha média.
GASOMETRIA ARTERIAL
SANGUE
pH
7,57
Sódio (mEq/L)
136
pO2 (mmHg)
90
Potássio (mEq/L)
4,5
pCO2 (mmHg)
20
Cloreto (mEq/L)
103
HCO3 (mEq/L)
18
Creatinina (mg/dL)
1,2
URINA
pH
7,0
CASO 04
1. Conferir o pH > 7,44  ALCALEMIA → RESPIRATÓRIA OU METABÓLICA ?
2. Conferir o pCO2 < 40 mmHg → Pelo menos ALCALOSE RESPIRATÓRIA
3. Aplicar a fórmula para Alcalose Respiratória AGUDA OU CRÔNICA?
AGUDA, logo para cada decréscimo (para pCO2 = 40) de 10 mmHg pCO2
espera-se o decréscimo (para HCO3 = 24) de 2 mEq/L HCO3. Portanto se
caiu 20 mmHg então espera-se cair 4 mEq/L. HCO3 esperado = 24 – 4 = 20
4. HCO3 esperado = 20 mEq/L e o HCO3 atual = 18 mEq/L, sendo que
ΔHCO3 2, logo trata-se de um transtorno SIMPLES
5. Conferir AG = Na – (Cl + HCO3) = 136 – (103 + 21) = 12, logo AG NORMAL
6. Conferir pH urinário → 7,0 é apropriado para alcalose
7. Diagnóstico: ALCALOSE RESPIRATÓRIA AGUDA SIMPLES
CAS0 05 – Homem de 57 anos com tabagismo crônico apresenta
dispneia aos grandes esforços e tosse produtiva há 10 dias. Nega febre.
GASOMETRIA ARTERIAL
SANGUE
pH
7,35
Sódio (mEq/L)
143
pO2 (mmHg)
80
Potássio (mEq/L)
4,5
pCO2 (mmHg)
50
Cloreto (mEq/L)
105
HCO3 (mEq/L)
27
Creatinina (mg/dL)
1,0
URINA
pH
5,0
CASO 05
1. Conferir o pH < 7,36  ACIDEMIA → RESPIRATÓRIA OU METABÓLICA ?
2. Conferir o pCO2 > 40 mmHg → Pelo menos ACIDOSE RESPIRATÓRIA
3. Aplicar a fórmula para Acidose Respiratória AGUDA OU CRÔNICA?
CRÔNICA, logo para cada acréscimo (para pCO2 = 40) de 10 mmHg pCO2
espera-se o acréscimo (para HCO3 = 24) de 4 mEq/L HCO3. Portanto se
aumentou 10 mmHg então espera-se subir 4 mEq/L. HCO3 = 24 + 4 = 28
4. HCO3 esperado = 28 mEq/L e o HCO3 atual = 27 mEq/L, sendo que
ΔHCO3 2, logo trata-se de um transtorno SIMPLES
5. Conferir AG = Na – (Cl + HCO3) = 143 – (105 + 28) = 10, logo AG NORMAL
6. Conferir pH urinário → 5,0 é apropriado para acidose
7. Diagnóstico: ACIDOSE RESPIRATÓRIA CRÔNICA SIMPLES
CASO 06 – Homem de 45 anos, asmático e diabético apresenta
confusão mental e broncoespasmo há 04 horas.
GASOMETRIA ARTERIAL
SANGUE
pH
7,01
Sódio (mEq/L)
142
pO2 (mmHg)
60
Potássio (mEq/L)
5,5
pCO2 (mmHg)
80
Cloreto (mEq/L)
103
HCO3 (mEq/L)
16
Glicose (mg/dL)
258
Creatinina (mg/dL)
1,3
URINA
pH
5,0
CASO 06
1. Conferir o pH < 7,36  ACIDEMIA→ RESPIRATÓRIA OU METABÓLICA ?
2. Conferir o pCO2 > 40 mmHg → Pelo menos ACIDOSE RESPIRATÓRIA
3. Aplicar a fórmula para Acidose Respiratória AGUDA OU CRÔNICA?
AGUDA, logo para cada acréscimo (para pCO2 = 40) de 10 mmHg pCO2
espera-se o acréscimo (para HCO3 = 24) de 1 mEq/L HCO3. Portanto se
aumentou 40 mmHg então espera-se subir 4 mEq/L. HCO3 = 24 + 4 = 28
4. HCO3 esperado = 28 mEq/L e o HCO3 atual = 16 mEq/L, sendo que
ΔHCO3 2 ; logo trata-se de um transtorno MISTO
5. Conferir AG = Na – (Cl + HCO3) = 142 – (103 + 16) = 23, logo AG ELEVADO
logo BICARBONATO-GAP : (AG – 12) – (27 – HCO3) = (23 -12) – (27 – 16) =
11 – 11 = 0. Portanto BicGAP igual a zero, logo trata-se de transtorno DUPLO
6. Conferir pH urinário → 5,0 é apropriado para acidose
7. Diagnóstico: ACIDOSE RESPIRATÓRIA AGUDA MISTA COM
ACIDOSE METABÓLICA COM AG-ELEVADO
CASO 07 – Jovem de 20 anos diabético insulino-dependente desde 03 anos de
idade apresenta náuseas e vômitos incoercíveis há 08 horas seguido de diarreia
líquida há 02 horas. No exame: PA =130/80 mmHg, FC = 120, FR = 28 e T = 38ºC.
GASOMETRIA ARTERIAL
SANGUE
pH
7,59
Sódio (mEq/L)
148
pO2 (mmHg)
98
Potássio (mEq/L)
4,0
pCO2 (mmHg)
25
Cloreto (mEq/L)
95
HCO3 (mEq/L)
24
Glicose (mg/dL)
610
Creatinina (mg/dL)
1,0
Ureia (mg/dL)
26
URINA
pH
8,0
CASO 07
1. Conferir o pH > 7,44  ALCALEMIA→ RESPIRATÓRIA OU METABÓLICA ?
2. Conferir o pCO2 < 40 mmHg → Pelo menos ALCALOSE RESPIRATÓRIA
3. Aplicar a fórmula para Alcalose Respiratória AGUDA OU CRÔNICA?
AGUDA, logo para cada decréscimo (para pCO2 = 40) de 10 mmHg pCO2
espera-se o decréscimo (para HCO3 = 24) de 2 mEq/L HCO3. Portanto se
caiu 15 mmHg então espera-se cair 3 mEq/L. HCO3 esperado = 24 – 3 = 21
4. HCO3 esperado = 21 mEq/L e o HCO3 atual = 24 mEq/L, sendo que
ΔHCO3 2 ; logo trata-se de um transtorno MISTO
5. Conferir AG = Na – (Cl + HCO3) = 148 – (95 + 24) = 29, logo AG ELEVADO,
logo BICARBONATO-GAP : (AG – 12) – (27 – HCO3) = (29 – 12) – (27 – 24)
= 17 – 3 = 14. Portanto BicGAP diferente de zero e positivo, logo trata-se de
transtorno TRIPLO Acidose Metabólica com AG-elevado + Alcalose Metabólica
6. Conferir pH urinário → 8,0 é apropriado para alcalose
7. Diagnóstico: ALCALOSE RESPIRATÓRIA AGUDA TRIPLA COM
ALCALOSE METABÓLICA E ACIDOSE METABÓLICA COM AG-ELEVADO