Fígado Gorduroso - Thesaurus Editora

Marcos Vinhal Campos
(organizador)
Fígado Gorduroso
uma abordagem pedagógica
— 2a edição revista e ampliada —
Prefácio
Prof. Dr. Plínio Brant
Autores:
Ana Maria Alves Tillmann
Ana Paula Nascentes Baena
Carolina Freitas Vasconcelos
Marcelo Abrahão Costa
Mauro Birche de Carvalho
Maximo Asinelli
Mirtzi Hortenci Chianca Franca
Renata Seixas
reVista ViGor
Movimento e saúde
w w w. r e v i s t a v i g o r. c o m . b r
3
© 2008 by Marcos Vinhal Campos (org.)
1ª Edição - 2008
2ª Edição - 2009
Ficha Técnica
Revisão
João Carlos Taveira
Programação Visual e Arte de Capa
Raul Evaristo
Supervisão Editorial
Victor Tagore
Editor
Victor Alegria
ISBN: 978-85-7062-784-1
F 471
Fígado gorduroso: uma abordagem pedagógica / Marcos
Vinhal Campos, organizador. – Brasília: Thesaurus,
2009.
110 p. il.
1. Figado Gorduroso 2. Esteatose Hepática 3. Fígado,
fisiologia I. Campos, Marcos Vinhal Campos, organizador
II. Título
CDU 612.35
CDD 612.3
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parte deste livro pode ser reproduzida ou transmitida de qualquer forma ou por qualquer meio,
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Composto e impresso no Brasil
Printed in Brazil
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A nossos pais – origem e presença
constante em nossas vidas.
A nossos filhos – que teimam
em crescer mesmo nas horas que
passamos longe deles.
Aos cônjuges e companheiros –
incentivadores atentos, mesmo
quando estão em silêncio.
Aos clientes e pacientes – pessoas
que confiam na nossa competência
profissional.
Aos leitores da Revista Vigor na
internet que sem eles esse livro não
existiria.
5
6
Sumário
Prefácio......................................................................... 11
Capítulo 1
Leitura Preliminar....................................................... 13
Introdução................................................................... 13
Mas, afinal, o que é o fígado?...................................... 15
Qual é a relação do fígado com a gordura?................. 15
Por que o exercício físico é necessário?........................ 17
Bibliografia.................................................................. 19
Capítulo 2
Doença Hepática Gordurosa...................................... 21
Introdução................................................................... 21
Metabolismo............................................................... 22
Consequências da esteatose para os hepatócitos
e para o fígado como um todo..................................... 23
Complicações e riscos da gordura no fígado................ 26
Dicas de alimentos e preparações para quem tem
Esteatose Hepática Não-Alcoólica............................... 28
O controle................................................................... 29
Tratamento.................................................................. 29
Conclusão .................................................................. 29
Bibliografia.................................................................. 30
Capítulo 3
Desvendando os Mistérios do Fígado....................... 31
O fígado ao longo dos séculos..................................... 31
7
O fígado gorduroso..................................................... 34
Classificação do fígado gorduroso............................... 36
Quem está a risco do fígado gorduroso?...................... 37
Investigando o fígado gorduroso................................. 40
Exames laboratoriais comumente solicitados
como diagnóstico e controle........................................ 41
Exames de imagem...................................................... 42
Biópsia de fígado......................................................... 42
Doenças associadas com fígado gorduroso.................. 44
Tratamento.................................................................. 44
Dez lembretes importantes sobre esteato-hepatites...... 46
Dez recomendações práticas........................................ 47
Bibliografia ................................................................. 48
Capítulo 4
Esteatose Hepática e Esteato-Hepatite em Criança.49
Introdução................................................................... 49
Importância................................................................. 50
Epidemiologia............................................................. 51
Fisiopatologia.............................................................. 52
Etiologia...................................................................... 53
Quadro clínico............................................................ 54
Diagnóstico................................................................. 56
Tratamento.................................................................. 61
Notas Bibliográficas ................................................... 63
Capítulo 5
Uma Análise Nutricional............................................ 65
Sintomas, diagnóstico e tratamento............................. 68
Aspectos nutricionais................................................... 70
Proteínas..................................................................... 70
Carboidratos............................................................... 71
8
Gorduras ou Lipídeos.................................................. 74
Vitaminas.................................................................... 77
Minerais...................................................................... 81
Água............................................................................ 82
Conclusão................................................................... 83
Bibliografia.................................................................. 85
Capítulo 6
Abordagem de um Nutrólogo sobre o tema F ígado
G orduroso. ................................................................... 87
Tratamento da NASH.......................................................... 90
A NASH e a Nutrologia....................................................... 91
Referências Bibliográficas..................................................... 92
Capítulo 7
21 Questões Comentadas.............................................95
informações sobre os autores
Ana Maria Alves Tillmann................................................. 107
Ana Paula Nascentes Baena............................................... 107
Carolina Freitas Vasconcelos . ........................................... 107
Marcelo Abrahão Costa..................................................... 108
Marcos Vinhal Campos...................................................... 108
Mauro Birche de Carvalho................................................. 108
Maximo Asinelli................................................................ 109
Mirtzi Hortenci Chianca Franca........................................ 109
Renata Seixas..................................................................... 109
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Capítulo 6
Abordagem de um Nutrólogo
sobre o tema Fígado
Gorduroso
Maximo Asinelli
N
a minha rotina clínica de consultório, diariamente, recebo pacientes com diagnóstico de “Esteatose
Hepática”.
Nem sempre são pessoas que utilizam álcool de forma rotineira ou tenham relato de abusos de fim de semana. Muitos apresentam quadros de obesidade, já outros
têm IMC (índice de massa corpórea) normal, o que nos faz
pensar em uma terceira, quarta ou quinta possibilidade de
situações que desencadeiem a doença. Atualmente, caracterizo a esteatose como um mal “cosmopolita” de quem vive
nas grandes cidades, alimenta-se fora, come muito em “fast
food” e convive constantemente com o estresse.
O termo NASH, do inglês, NonAlcoholic SteatoHepatitis, foi introduzido, em 1980, para descrever uma condição
clínico-patológica caracterizada pelo desenvolvimento de alterações histológicas no fígado clinicamente idênticas àquelas induzidas pela ingestão excessiva de bebidas alcoólicas,
porém na ausência de abuso do álcool. Embora traduzido
para Esteato-Hepatite Não Alcoólica (EHNA ou ENA), o
termo NASH continua sendo usado em nosso país, mesmo
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maximo asinelli
entre os pacientes, motivo pelo qual preferimos a utilização
de NASH a EHNA.
A NASH é um tipo de Doença Hepática Gordurosa
Não Alcoólica (DHGNA), ou, em inglês, NonAlcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD), que agrupa um conjunto de doenças caracterizadas pela presença de esteatose hepática sem
relação com a ingestão de bebidas alcoólicas.
A esteatose em si não é uma doença, mas reflete uma
enfermidade metabólica. Significa infiltração gordurosa do
fígado ou “fígado gorduroso”, como é chamada popularmente. Por um motivo ainda desconhecido, a partir desse
quadro, o organismo desenvolve a esteato-hepatite, cujos
achados histológicos são caracterizados por esteatose, fibrose e inflamação. Desta forma, o “fígado gorduroso”, uma
alteração benigna e potencialmente reversível, pode evoluir
para NASH, uma doença progressiva, envolvendo o risco de
cirrose, carcinoma hepatocelular (tumor maligno primário
que se aloca no fígado, um dos mais comuns entre a população) e hepatopatia (maneira genérica de se referir aos males
do fígado) de estágio terminal.
Em meu serviço de Nutrologia, um fato comum que
tenho notado entre estes pacientes é a presença de Hemocromatose - depósito de ferro nos tecidos corporais devido
ao excesso do mineral no sangue - e/ou Triglicérides aumentados. Também é possível nos depararmos com casos
em que o cliente traz o exame bioquímico com a função do
fígado normal e a imagem de ultrassom alterada, apontando a Esteatose Hepática. Normalmente, esses são pacientes
com algum nível de obesidade, dislipidemia mista e que se
alimentam de maneira deficiente. Também é possível, por
outro lado, observamos - até com certa frequência - associação do quadro de “fígado gorduroso” à resistência à
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abordagem de um nutrólogo sobre o tema fígado gorduroso
insulina e, portanto, à obesidade abdominal, ao diabetes
mellitus tipo 2, às dislipidemias e à própria síndrome metabólica.
Pacientes com função hepática alterada e imagem de
ultrassom com algum grau de esteatose são outra possibilidade. Nestes casos, pode-se observar o consumo de leve
a moderado de álcool, ou a ingestão de diversos medicamentos utilizados no controle de dislipidemias (estatinas) ou
analgésicos consumidos de forma exagerada. Em alguns pacientes, há a chance de encontrarmos marcadores de hepatite positivos como uma doença de base, além dos cálculos de
vesícula biliar, as colecistopatias.
Não há nenhum exame que diferencie a esteatose
decorrente do uso do álcool da DHGNA. Desta forma, o
diagnóstico depende do histórico do consumo de bebidas
alcoólicas. Para isso, é preciso estabelecer um limite de ingestão. Em geral, considera-se seguro o corpo adquirir até
140g de etanol por semana para homens e metade da dose
para mulheres. Alguns autores, entretanto, consideram válida a abstinência completa de qualquer bebida alcoólica por
um período de no mínimo três meses para excluir a influência do álcool no diagnóstico da esteatose, caracterizando-a,
desta forma, como não alcoólica.
Outro ponto importante. Em minha experiência profissional, devido ao alto número de ocorrências com que
me deparo, tenho solicitado nos casos de esteatose moderada a grave a realização do exame de ressonância magnética
para verificar a existência de cálculo de ferro retido no fígado. Uma maneira de controle dos pacientes com ferritina
elevada.
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maximo asinelli
Tratamento da NASH
Um tratamento ideal e definitivo para NASH ainda
não é conhecido, embora pesquisas intensas venham sendo
realizadas no sentido de se encontrar propostas terapêuticas
verdadeiramente eficazes.
Atualmente, o único tratamento utilizado de rotina
para a NASH é o controle dos fatores de risco que levaram
ao seu aparecimento. Este é o primeiro passo após o diagnóstico. As modificações do estilo de vida, especialmente
um programa continuado de exercícios físicos, uma dieta
nutricionalmente adequada e a perda moderada de peso têm
revelado um papel importante na melhora progressiva da esteatose. A redução do consumo de carne vermelha também
tem sido utilizada em pacientes com ferritina elevada sem
diagnóstico de Hemocromatose.
Na minha rotina, além das medidas citadas acima,
tenho utilizado com muito sucesso a prescrição de Lisados
celulares de pâncreas, bile e fígado associados ao uso de alcachofra, 400mg antes do almoço e do jantar, e de ômega 3,
uma ou duas gramas ao dia, junto com estas mesmas refeições.
Várias drogas, com diferentes mecanismos de ação
têm sido usadas com evidências de benefícios no tratamento da NASH (embora nem sempre consistentes), entre
elas: genfibrozila, benzafibrato, fenofibrato, metformina,
olmesart, tranilast, rosiglitazona, pioglitazona, ácido ursodeoxicólico, N-acetil-L-cisteína, L-taurina, L-metionina,
silimarina (Silybum marianum L.), isoflavonas, betaína,
probióticos e vitamina E. Tenho evitado ao máximo o uso
de medicações sintéticas (químicas) que tenham metabolismo hepático, dando preferência para um controle dietético
severo com uso ainda de substitutos de refeições (shakes)
90
abordagem de um nutrólogo sobre o tema fígado gorduroso
a base de leite de soja, aveia (betaglucanas) e também de
probióticos.
A NASH e a Nutrologia
O nutrólogo, lidando com um grande número de pacientes com fatores de risco para DHGNA e, consequentemente para NASH, deve ter o seu papel bem definido em:
1. Realizar a investigação necessária para diagnóstico,
avaliação prognóstica e estadiamento;
2. Controlar os fatores de risco, atuando enfaticamente na adequação do peso do paciente, tratando as
dislipidemias e incentivando a prática regular de
atividade física, essencial para melhorar a resistência à insulina;
3. Controlar sistematicamente os parâmetros bioquímicos do paciente que podem indicar a progressão
da doença, em particular a relação AST/ALT;
4. Propor ao paciente uma dieta para redução do risco
de progressão da doença, rica em antioxidantes e
em substâncias hepatoprotetoras, com reconhecidos efeitos anti-inflamatórios e com uma proporção adequada de macronutrientes (gorduras, proteínas e carboidratos);
5. Prescrever medicamentos e suplementações nutricionais dentro das recomendações vigentes, individualizadas a cada paciente;
6. Realizar o encaminhamento adequado a profissionais ou a centros especializados de referência quando houver indicação de protocolos terapêuticos
mais avançados;
91
maximo asinelli
7. Manter-se atualizado, já que estudos vêm sendo realizados para viabilizar uma atuação mais precoce
e eficaz na NASH, em benefício dos pacientes.
Bibliografia
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in Germany: High Prevalence of Autoantibody-Negative Autoimmune Hepatitis,
Low Prevalence of NASH, No Evidence for Occult Viral Etiology.” Z Gastroen-
92
Informações sobre os autores
Ana Maria Alves Tillmann
Médica endocrinologista titulada pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia / AMB / CFM. Médica
e Responsável Técnica do CIEDE (Centro de Investigação em
Endocrinologia, Diabetes e Obesidade). Membro do corpo
clínico do CIEPE – Centro do Pé Diabético. Ex-coordenadora
do programa Saúde do Adulto da Regional Sul – Secretaria de
Saúde do DF. Ex-coordenadora do Programa de Diabetes –
Regional Sul – Secretaria de Saúde do DF.
Ana Paula Nascentes Baena
Graduanda do último semestre de Nutrição pela Universidade de Brasília. Estagiária da BemNutrir sob a orientação da Dra. Carolina Freitas Vasconcelos.
Carolina Freitas Vasconcelos
Nutricionista graduada pela Universidade de Brasília –
UnB. Atua em consultório particular e realiza atendimentos
domiciliares. Presta consultoria nutricional em rotulagem de
alimentos, treinamento de higiene e planejamento de cardápios, ministra palestra sobre alimentação saudável em empresas e é instrutora do curso de treinamento de higiene alimentar e nutrição infantil em empresa especializada de Brasília.
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I n f o r m aç õ e s s o b r e o s au to r e s
Marcelo Abrahão Costa
Hepatologista e Gastroenterologista do HBDF. Coordenador do programa de Residência Médica em Hepatologia da SES/HBDF (2007). Preceptor dos Programas de Residência Médica em Gastroenterologia, Endoscopia Digestiva
e Hepatologia da SESDF. Membro Titular da SBH – Sociedade Brasileira de Hepatologia. Clinical Fellow in Hepatology / Transplant Hepatology – University of Miami School
of Medicina, Miami, FL, USA. Coordenador científico da
Associação para o Estudo do Fígado do DF (AEFDF). Linhas de pesquisa: doença hepática gordurosa não-alcoólica
(DHGNA/NASH), hepatite B crônica (diagnóstico e tratamento), hepatite C crônica (diagnóstico e tratamento).
Marcos Vinhal Campos
Licenciado pela Faculdade Dom Bosco de Educação Física (1991); Pós-graduado Lato Sensu em Educação Física pela
Universidade Católica de Brasília (1997); Professor da Secretaria de Educação do Distrito Federal; Professor do Programa
de Recuperação Cardiovascular e Condicionamento Físico
(CEASP – Banco do Brasil/DF) e do Programa Menos Peso
Mais Saúde (CASSI – Banco do Brasil/DF); Orientador de programas de treinamento e condicionamento físico de atletas e
não atletas. Editor da Revista Vigor – movimento e saúde.
Mauro Birche de Carvalho
Graduado pela Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília em 1977. Residência em Clínica Médica
no Hospital de Base do Distrito Federal. Especialização em
Hepatologia no Hospital Beaujon, Paris. Título de Especialista em Gastroenterologia, Endoscopia Digestiva e Hepato108
I n f o r m aç õ e s s o b r e o s au to r e s
logia. Gastroenterologista da Unidade de Gastroenterologia
do Hospital de Base. Coordenador de Gastroenterologia da
Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal.
Maximo Asinelli
Médico com especialização em Nutrologia, Vigilância
Sanitária e Epidemiologia. Médico Civil da Aviação, credenciado pela Anac, e coordenador da empresa Helimed UTIAérea na base Sul e Mercosul. Membro da Rede Brasileira
de Estudos em Nutrigenômica, da Associação Brasileira de
Nutrologia; da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição; da Sociedade Latino-Americana de Alimentação e Nutrição; e da Sociedade Brasileira de Alimentos Funcionais.
Consultor para a América Latina da multinacional americana de suplementos alimentares Agel Enterprises.
Mirtzi Hortenci Chianca Franca
Graduada pela UFPB. Três anos de Especialidade em
Clínica Médica e Endocrinologia no Hospital de Base do
Distrito Federal; Curso de intensivista de urgência/endocrinologia e metabologia. Sócia-fundadora da Sociedade Brasileira de Endocrinologia; Sociedade de Medicina Estética;
Sociedade de Osteoporose. Trabalhou no Hospital Universitário de Brasília; Hospital de Base/DF; Médica na Presidência da República; Hotel Nacional; Clube do Congresso; P. A
Central; Atendimento em clínica particular.
Renata Seixas
Especialista em pediatria pela sociedade Brasileira de
Pediatria. Preceptora da Residência Médica de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital de Base do Distrito Federal.
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I n f o r m aç õ e s s o b r e o s au to r e s
Presidente do Departamento de Gastroenterologia Pediátrica
do Distrito Federal. Mestranda em Ciências da Saúde – Área
de concentração: Pediatria, pela Universidade de Brasília.
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