fundação universidade federal de rondônia

FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
MESTRADO EM ENSINO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
MIGUEL MOREIRA DO AMARAL NETO
AUTO-AVALIAÇÃO DO APRENDIZADO DOS INTERNOS NO ESTÁGIO DE
CLÍNICA CIRÚRGICA NO HOSPITAL DE BASE DE PORTO VELHO
PORTO VELHO – RO
2015
MIGUEL MOREIRA DO AMARAL NETO
AUTO-AVALIAÇÃO DO APRENDIZADO DOS INTERNOS NO ESTÁGIO DE
CLÍNICA CIRÚRGICA NO HOSPITAL DE BASE DE PORTO VELHO
Dissertação apresentada ao Programa de Pósgraduação Mestrado Profissional em Ensino
em Ciências da Saúde da Fundação
Universidade Federal de Rondônia, como
requisito para obtenção do título de Mestre.
Orientadora: Profa. Dra. Lucia Rejane Gomes
da Silva
PORTO VELHO-RO
2015
DEDICATÓRIA
À minha esposa Nakuxe, amiga e companheira de todas as minhas empreitadas.
Aos meus filhos Lívia e Marcel, tesouros da minha existência.
Aos meus netos Fernando, Maria Luiza e Iuri, continuação de nossas vidas.
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora, Professora Dra. Lúcia Rejane, por toda sua dedicação, atenção,
orientação firme e segura e pela sua disposição em ajudar-me a realizar esse trabalho.
A todos os professores do Programa do Mestrado em Ensino em Ciências da Saúde da
UNIR - na figura do nobre amigo e referência como professor e médico, Dr. Juan Miguel
Villalobos Salcedo - que muito contribuíram para nosso aprendizado.
Aos internos dos cursos de Medicina da UNIR e FIMCA que se dispuseram a
participar dessa pesquisa, desejando-lhes sucesso profissional.
Aos meus colegas de Mestrado, pelas diversas horas de convivência e estudos e pela
aquisição de suas amizades.
A todos meus familiares e amigos, meus entusiastas, pelo incentivo sincero.
Ao professor anônimo, que com sua luta, procura melhorar a educação.
À vida, por si mesma.
RESUMO
Esta pesquisa foi realizada com o escopo de diagnosticar o grau de aprendizado dos internos
do 5º ano de Medicina durante o estágio na Clínica Cirúrgica no Hospital de Base de Porto
Velho-RO, de acordo com sua auto-avaliação. Os dados foram coletados no início e ao final
do estágio dos internos, utilizando-se um questionário fechado com escore baseado em uma
escala tipo Likert e duas perguntas complementares sobre atividade fora do currículo
obrigatório e interesse em área de especialização específica. Participaram da pesquisa 22
internos de dois cursos de Medicina, um público e outro privado. Os procedimentos avaliados
foram: dissecção venosa, intubação orotraqueal, sutura de ferimentos, punção arterial, punção
lombar, paracentese e toracocentese. Utilizamos o teste do T Student para análise estatística
dos dados. Os resultados iniciais e finais foram pareados e comparados, sendo analisados os
ganhos dos internos, segundo sua própria avaliação, bem como o quanto cada procedimento
foi informado como aprendido. Utilizamos a Pirâmide de Miller para categorizar esses ganhos
no domínio psicomotor ou cognitivo, de acordo com as notas atribuídas. Houve incremento na
média geral da auto-avaliação de 14,8%; o maior índice de aprendizado informado foi de
46,7%; o grupo de internos como um todo passou da parte inferior da Pirâmide de Miller
(domínio cognitivo) para a superior (domínio psicomotor); o maior aumento de aprendizado
foi na punção lombar com 44% e o menor aumento foi na toracocentese com 3,5%, seguido
da paracentese com 6,3%. Apenas dois alunos declararam haver mudado a área de
especialização a ser seguida. As atividades acadêmicas fora do currículo obrigatório foram
ínfimas. Conclui-se que, segundo sua própria percepção, os alunos tiveram incremento
considerável no aprendizado durante sua passagem pelo estágio de Cirurgia Geral, com
mobilização na Pirâmide de Miller do nível basal para o superior e a auto-avaliação se mostra
exequível e útil como um dos instrumentos de avaliação disponível na formação médica.
Palavras-chaves: Auto-avaliação. Formação médica. Educação.
ABSTRACT
This research was conducted with the aim of diagnosing the learning scale of the 5th year of
internal students of Medicine during the internship in Surgical Clinic at the Hospital de Base
of Porto Velho-RO, according to their self-assessment. Data were collected at the beginning
and the end of the internal stage, using a closed questionnaire with scores based on a Likert’s
scale and two additional questions, one about activity outside the compulsory curriculum and
another one related to the interest in specific field of expertise. The participants were 22
interns from two medical schools, one public and one private. The evaluated procedures were:
venous dissection, intubation, wounds suture, arterial puncture, lumbar puncture, paracentesis
and thoracentesis. We used the “t Student test” for statistical analysis. The initial and final
outcomes were paired and compared with the internal gains being analyzed according to their
own evaluation, as well as how much each procedure was reported as learned. We use the
Miller’s pyramid to categorize these gains in the psychomotor or cognitive domain, according
to the marks attributed. There was a increase in overall average of self-assessment of 14.8%;
the highest reported learning rate was 46.7%; the internal group as a one went from the
bottom of the Miller’s pyramid (cognitive domain) to the top (psychomotor domain); the
greatest increase in learning was in the lumbar puncture with 44% and the lowest increase was
in thoracentesis with 3.5%, followed by paracentesis with 6.3%. Only two students said to
have changed the field of expertise to follow. Academic activities outside the compulsory
curriculum were insignificant. In conclusion, according to their own perception, the students
had considerable increase in learning during his time at General Surgery internship with
mobilization in the Miller’s pyramid from the baseline to the top and self-assessment proves
to be feasible and useful as one of the assessment instruments available in medical training.
Keywords: Self-assessment. Medical training. Education.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................ 8
1.1 O Internato Médico ...................................................................................................... 10
1.2 Contextualização do problema ...................................................................................... 11
1.3 Objetivos ....................................................................................................................... 13
1.3.1 Geral .................................................................................................................... 13
1.3.2 Específicos ........................................................................................................... 13
2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS .......................................................................................... 15
2.1 A avaliação no processo ensino-aprendizagem ........................................................... 15
2.2 Modelos de avaliação na área da saúde ....................................................................... 16
2.2.1 A auto-avaliação ................................................................................................. 18
3 METODOLOGIA ............................................................................................................... 20
3.1 Delineamento da pesquisa ............................................................................................. 20
3.1.1 Tipo de pesquisa ................................................................................................ 20
3.1.2 Local da pesquisa ............................................................................................... 20
3.1.3 População da pesquisa ....................................................................................... 20
3.1.4 Critérios de Inclusão e exclusão ........................................................................ 20
3.2 Dados ............................................................................................................................. 20
3.2.1 Coleta dos dados ................................................................................................ 20
3.2.2 Conteúdo dos dados ........................................................................................... 21
3.2.2.1 Dissecção venosa ................................................................................ 21
3.2.2.2 Intubação orotraqueal.......................................................................... 22
3.2.2.3 Sutura de ferimentos ........................................................................... 23
3.2.2.4 Punção arterial .................................................................................... 23
3.2.2.5 Punção lombar .................................................................................... 24
3.2.2.6 Paracentese .......................................................................................... 25
3.2.2.1 Toracocentese ..................................................................................... 26
3.3 Tratamento dos dados ................................................................................................... 28
3.4 Aspectos éticos ............................................................................................................. 29
4 RESULTADOS .................................................................................................................. 30
4.1 Dados iniciais ................................................................................................................ 30
4.2 Dados finais .................................................................................................................. 32
4.3 Análise comparativa entre os dados inicias e os dado finais ........................................ 34
5 DISCUSSÃO ....................................................................................................................... 38
6.CONCLUSÃO .................................................................................................................... 42
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 43
APÊNDICE A ........................................................................................................................ 47
APÊNDICE B ......................................................................................................................... 50
ANEXO A .............................................................................................................................. 52
8
INTRODUÇÃO
As Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) têm sido o elemento orientador da
educação médica no Brasil. No seu artigo 3º definem o perfil do formando médico. Busca-se a
formação de médicos generalistas, participativos, éticos, humanistas, capacitados a atuar nos
diferentes momentos do processo saúde-doença, com visão crítico-reflexiva da realidade
social bem como a introdução e intercessão do profissional nesse contexto. Um aspecto é
particularmente importante neste artigo: a perspectiva da integralidade da assistência por esse
agente promotor de saúde do ser humano. Pretende-se formar médicos competentes e cientes
de sua responsabilidade social (BRASIL, 2014).
O princípio da integralidade é um dos pilares do Sistema Único de Saúde (SUS) que,
de acordo com Ciuffo e Ribeiro (2008), vem se constituindo como eixo norteador da educação
em saúde, o que tem provocado inúmeras reflexões a respeito de como formar um profissional
médico competente. Integralidade e a noção de competência configuram-se como eixos
complementares no que se refere à educação e à saúde.
A educação médica, a exemplo de outras áreas de conhecimento, abrange um conjunto
de habilidades e atitudes que objetivam a preparação integral do estudante para a prática
profissional. No caso do médico, essa preparação, em seu sentido mais amplo, envolve uma
boa habilidade para tratar o paciente e, por extensão, a própria sociedade. (MIRANDA e cols.,
2009).
Não obstante, Rego (2003, p. 13) diz:
não tenho a menor dúvida em afirmar que a maioria das faculdades de Medicina, tal
como são organizadas e buscam cumprir a função primordial que justifica a sua
existência – preparar jovens para o exercício da profissão médica -, é incompetente.
Da mesma forma, peremptória, afirmo que, em qualquer lugar do mundo, a
incompetência da maioria das escolas é semelhante. Se no campo das habilidades
técnicas ou da competência técnica existem várias escolas no mundo que têm uma
atuação satisfatória, no desenvolvimento das competências, digamos, relacionais,
como as de comunicação e éticas, elas deixam muito a desejar.
É bastante conhecido o crescimento do aparelho formador em Medicina, nas últimas
três décadas, sobretudo na América Latina e no Brasil, com a consequente expansão do
número de alunos e professores. Porém, a formação desses atores é pouco estudada, sendo
precárias as informações a esse respeito (PEREIRA, ALMEIDA, 2005).
O egresso do curso de Medicina deve ser detentor de conhecimentos teóricos e estar
apto a realizar procedimentos práticos. O estudante de Medicina, além de adquirir um
conjunto de conhecimentos fundamentais, necessita, também, dominar uma série de
9
habilidades de complexidade variável que nem sempre são de fácil avaliação e exigem
diversidade de métodos (MEGALE, GONTIJO, MOTTA, 2009). Precisará, na vida
profissional e em razão de circunstâncias inerentes à profissão, realizar atos que podem
determinar uma evolução favorável ou não de uma determinada injúria à saúde de um
indivíduo que necessita de cuidados médicos. Em uma situação de urgência ou emergência,
ou até de urgência relativa, o médico, mesmo não sendo cirurgião ou emergencista, deve ser
capaz de realizar procedimentos que eventualmente podem salvar uma vida humana, ou no
mínimo contribuir para um desfecho venturoso frente a uma situação desfavorável. Isto dito
de maneira focal, circunscrita a uma análise pontual. Não se pode nem se deve esquecer
outros valores e objetivos da formação médica.
Não há processo de ensino-aprendizagem sem a avaliação no sentido mais amplo que
a palavra possa comportar (MARCONDES, GONÇALVES, 1998). Avaliar é diagnosticar e
diagnosticar, no caso da avaliação, é o processo de qualificar a realidade. O diagnóstico,
propriamente, configura e encerra o ato de avaliar (LUCKESI, 2011). Na verdade, afirma
Souza (2012), a avaliação deve ser parte integrante de todo processo educacional, do início ao
fim, sendo uma importante aliada na formação profissional.
Entre os procedimentos de avaliação, a auto-avaliação é um processo concebido para
possibilitar que os alunos analisem seu próprio desempenho (SILVA, 2007). Um processo de
auto-avaliação só tem significado enquanto reflexão do educando, tomada de consciência
individual sobre suas aprendizagens e condutas cotidianas, de forma natural e espontânea
como aspecto intrínseco ao seu desenvolvimento, e para ampliar o âmbito de suas
possibilidades iniciais, favorecendo a sua superação em termos intelectuais (HOFFMAN,
2001).
Boud (1995) define auto-avaliação como sendo "o ato de julgarmos a nós mesmos e
tomarmos decisões sobre o próximo passo”. Um princípio importante é que a avaliação deve
ser seguida por ação (ou seja, a avaliação não é um fim em si mesma). Sullivan e Hall (1997)
sugerem que uma auto-avaliação, entre outros objetivos, visa promover a reflexão sobre o
desempenho pessoal.
Destarte, mostra-se importante a auto-avaliação do desempenho do aprendizado desses
procedimentos médicos intervencionistas, no âmbito acadêmico-curricular. Analisá-lo
criticamente e, a partir das constatações aferidas, realizar reflexões e debates sobre as
possíveis mudanças e adaptações no que tange à forma de ensino relacionada ao tema,
buscando o aperfeiçoamento dos profissionais, tornando-os mais bem preparados e, assim, se
poder dispensar uma melhor qualidade de atendimento aos pacientes. A avaliação da
10
aprendizagem, segundo Luckesi (2011), subsidia o educador em sua atividade de gestor de
ensino bem como subsidia proceder a intervenção de correção dos rumos da atividade e de
seus resultados.
1.1 O Internato Médico
No universo da formação do futuro profissional médico encontra-se o internato
médico. Este pode ser entendido como estágio curricular de caráter obrigatório, préprofissional, de treinamento em serviço, em regime unicamente presencial, desenvolvido em
serviços próprios ou conveniados, sob supervisão docente. Objetiva servir ao treinamento do
aluno no desenvolvimento de habilidades, atitudes e comportamentos profissionais, bem
como contribuir para a solução de problemas de saúde da população. Iniciando-se no 9º
período, o que corresponde ao 5º ano, o Internato corresponde ao último ciclo de graduação
em Medicina, livre de disciplinas acadêmicas, caracterizado pelo treinamento em caráter
contínuo e intensivo em ambiente que favoreça a atenção à saúde em seus distintos níveis. O
Internato compreende aspectos práticos ligados às seis grandes áreas básicas da Medicina:
Clínica Médica, Cirurgia, Ginecologia-Obstetrícia, Pediatria, Saúde Coletiva, de acordo com
as DCN do curso de Medicina (BRASIL, 2014).
O artigo 24 das DCN (BRASIL, 2014), que estabelece o estágio curricular obrigatório
de treinamento em serviço como etapa integrante da formação médica, diz textualmente que
“o mínimo de 30% (trinta por cento) da carga horária prevista para o internato
médico da Graduação em Medicina será desenvolvido na Atenção Básica e em
Serviço de Urgência e Emergência do SUS, respeitando-se o mínimo de dois anos
deste internato”.
Os internatos hospitalares têm como objetivo geral possibilitar ao graduando adquirir
habilidades na abordagem a pacientes internados em hospitais gerais e em serviços de
urgência e emergência clínica e cirúrgica, com enfoque na propedêutica e terapêutica. Na
Clínica Cirúrgica, os alunos do internato passam um período de oito semanas, em geral. O
estágio é distribuído em atividades em enfermaria, centro cirúrgico e ambulatório e tem
objetivos vários, dentre os quais, podemos elencar:
a) Treinamento em Propedêutica Cirúrgica;
b) Desenvolvimento da relação médico-paciente cirúrgico;
c) Desenvolvimento do raciocínio clínico;
d) Treinamento dos procedimentos básicos em Cirurgia;
e) Discussão de caso clínico;
11
f) Treinamento em atendimento de emergência e/ou urgência cirúrgica;
g) Aprimoramento na prática da clínica cirúrgica;
h) Treinamento em Cirurgia Ambulatorial;
i) Treinamento em Técnica Cirúrgica;
j) Desenvolvimento de atividades em ambulatório e enfermaria de Clínica Cirúrgica.
1.2 Contextualização do Problema
Três cursos de Medicina funcionam na cidade de Porto Velho, sendo um de
universidade pública e dois de instituições privadas, a saber: um curso na Universidade
Federal de Rondônia (UNIR), um na Faculdade São Lucas (FSL) e outro nas Faculdades
Integradas Aparício Carvalho (FIMCA). Os alunos do 5º ano de Medicina são, nessas
instituições de ensino superior, distribuídos em grupos que fazem rodízio nos estágios
pertinentes ao internato. Cada grupo passa cerca de oito semanas em cada estágio.
Hospital de ensino é uma instituição que deve ter condições para o atendimento de
pacientes portadores de problemas de alta complexidade, formação de profissionais em cursos
de graduação, pós-graduação e pesquisa na área da saúde, entre outros aspectos, sendo
necessária a existência de Residência Médica e estágio de graduação (BRASIL, 2007). O
Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro (HBAP), hospital geral de Porto Velho, capital do estado
de Rondônia, com 560 leitos, é a unidade de referência estadual para procedimentos de média
e alta complexidade, atendendo além da população do estado de Rondônia, pacientes oriundos
do estado do Acre, sul do estado do Amazonas e até mesmo pessoas vindas da Bolívia. Dentre
os 560 leitos, 29 são destinados à Cirurgia Geral. É o local que tem sido utilizado como
serviço conveniado às três faculdades de Medicina, para a realização do Internato Médico,
funcionando, portanto, como um hospital-escola. Entretanto, apenas os internos da UNIR e
da FIMCA realizam seus estágios na Clínica Cirúrgica. A UNIR tem 34 internos e a FIMCA
tem 36 neste ano de 2015 cursando o 5º ano.
Tenho observado, ao longo de seis anos atuando como preceptor do internato médico
de uma instituição privada, que os internos apresentam, de um modo geral, deficiência na
capacidade de realização de certos procedimentos médicos invasivos pertinentes à prática da
atividade médico-cirúrgica. Não sabemos se os alunos chegam ao estágio sem ter tal
conhecimento, seja teórico ou prático, nem logramos aferir o quanto de prática aprenderam ao
finalizar seu estágio. Avaliações de habilidades não são feitas em muitas escolas (ZANOLLI e
cols, 2014). A avaliação dos internos da referida instituição é feita por intermédio de uma
média dos conceitos dados por cada um dos preceptores e de uma prova escrita aplicada pela
12
coordenação do internato. Entretanto, não sabemos o quanto eles acham que sabem e
aprendem nesse estágio.
No que diz respeito a procedimentos em centro cirúrgico e serviço de urgência e
emergência, na maior parte das vezes o interno porta-se como ouvinte ou como observador.
Os graduandos tornam-se meros espectadores da prática, sem funções delimitadas e sem
responsabilidades. Seria isso decorrente da falta de oportunidade? Muitos cursos de Medicina
não disponibilizam em sua matriz curricular nenhuma atividade voltada ao treinamento de
habilidades em urgência e emergência (FRAGA e cols., 2014). Algumas vezes os internos
atuam apenas como circulantes de centro cirúrgico, atividade de pouco valor didático. Por
conseguinte, os estudantes terminam o seu curso sem saber, em grande parte das vezes,
realizar procedimentos básicos. É o que eu temos percebido.
Mas, o que acham os internos a respeito de seu próprio aprendizado? O quanto eles
aprendem na Clínica Cirúrgica, em particular?
Qual a percepção que eles têm de seu
aprendizado, independente da avaliação do professor? Por meio da avaliação do interno por si
mesmo, no que diz respeito ao internato de Clínica Cirúrgica no 5º ano do curso de Medicina
importa saber: quanto dos conteúdos procedimentais os alunos aprendem?
A maioria dos médicos recém-egressos da graduação em Medicina no Brasil, segundo
Cardoso apud Scheffer e cols. (2013), está no SUS, inserida em programas de residência
médica dos hospitais públicos, na atenção, nos plantões e pronto-socorros (CARDOSO,
2014). Nestes locais, em decorrência de suas próprias características, é imprescindível que o
médico generalista saiba realizar procedimentos médicos intervencionistas básicos, sob pena
de colocar a vida do paciente em risco ou atrasar a realização de diagnóstico e,
consequentemente, a terapêutica correta. Faz-se mister, portanto, haver uma maneira de se
avaliar o conhecimento, as habilidades e as capacidades dos internos no que tange ao seu
aprendizado de procedimentos médicos básicos. O ambiente mais propício para o aprendizado
desses procedimentos, que não são exclusivos da prática cirúrgica, certamente é a Clínica
Cirúrgica. A avaliação das áreas de acordo com o setor de estágio mostrou que na Clínica
Cirúrgica os setores de enfermaria e centro cirúrgico foram apontados como melhores para o
ensino do que o ambulatório (GONÇALVES, BELLINI, 2002).
O que nos levou à realização desta pesquisa foi o questionamento se, de fato, os alunos
do internato médico, durante o estágio de Clínica Cirúrgica, na sua própria visão, logram
aprender e a se tornarem aptos a proceder a determinadas ações essencialmente instrumentais,
consideradas básicas na prática médica e qual sua própria avaliação a esse respeito. Essas
ações são procedimentos que envolvem o aspecto cognitivo, psicomotor e afetivo no processo
13
de aprendizagem. Dentre as competências essenciais a serem desenvolvidas durante o
internato figuram procedimentos a serem realizados e a serem, pelo menos, simulados
(ZANOLLI e cols., 2014, p. 70). Dentre estes, optamos por escolher alguns dos mais
frequentes e objetivos na prática médica. São eles: 1) Dissecção venosa; 2) intubação
orotraqueal; 3) sutura de ferimentos; 4) punção arterial; 5) punção arterial; 6) paracentese e 7)
toracocentese.
A aprendizagem destes procedimentos, bem como de outros pertinentes à prática da
atividade profissional do médico, exigem pré-requisitos e habilidades psicomotoras que são
estudados previamente a esta fase do currículo, como, por exemplo, a degermação das mãos, a
colocação técnica de luvas e a realização de curativos. Os referidos procedimentos são
intervenções básicas em cirurgia e importantíssimos na prática do médico generalista,
configurando parte do conteúdo de ensino na formação médica. Espera-se que a prática desses
atos seja oportunizada no internato da clínica cirúrgica, quando a habilidade dos internos pode
ser desenvolvida, com o escopo de que, ao final de sua passagem pelo dito estágio, o interno
saiba não apenas realizá-los (fazer), mas também alcance o nível de dominar a técnica e poder
realizá-la (saber-fazer) no que diz respeito aos procedimentos cirúrgicos. Desta maneira, o
futuro profissional estará apto a prestar serviços médicos com a capacidade que a sociedade
dele espera.
1.3 Objetivos
1.3.1 Geral:
 diagnosticar o aprendizado dos internos de Medicina durante o estágio na Clínica
Cirúrgica, baseado na sua auto-avaliação.
1.3.2 Específicos:
a) verificar o grau de conhecimento teórico e prático dos internos no início e no final
do estágio de Clínica Cirúrgica na visão do próprio interno;
b) quantificar a evolução do aprendizado, pela óptica do interno;
c) verificar se as variáveis sexo e idade são influenciadoras no interesse e no
consequente aprendizado informado dos conteúdos do estágio.
14
15
2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
2.1 A avaliação no processo ensino-aprendizagem
O tema em tela, no seu aspecto genérico – avaliação do aprendizado médico – é
extenso e amplamente debatido. Uma das discussões mais frequentes é a do sistema de
ensino-aprendizagem baseado no cientificismo e à formação de profissionais competentes,
embasados fundamentalmente no aspecto biomédico da Medicina, com aprendizado centrado
em hospitais. É o centenário sistema de Flexner (1910), implantado primariamente no Canadá
e considerado a mais importante reforma das escolas médicas de todos os tempos no Estados
Unidos da América (EUA) e que determinou profundas implicações para o ensino e práticas
médicas mundiais (PAGLIOSAL, DA ROS, 2008). Há quase um consenso que o modelo
flexneriano, afirma Almeida Filho (2010, p.2.235), baseia-se na
formação laboratorial no Ciclo Básico; formação clínica em hospitais;
estímulo à disciplinaridade, numa abordagem reducionista do conhecimento.
Do ponto de vista pedagógico, o modelo de ensino preconizado por Flexner
é considerado massificador, passivo, hospitalocêntrico, individualista e
tendente à superespecialização, com efeitos nocivos (e até perversos) sobre a
formação profissional em saúde.
Em uma outra perspectiva, muitos autores brasileiros, como Koifman (1996),
Delizoicov e cols. (1999), Backes (1997) e outros, utilizaram os conceitos epistemológicos de
Ludwik Fleck em pesquisas sobre ensino e prática de medicina, bem como mudanças
curriculares e saúde pública. Fleck (1986) hierarquiza em círculos os estratos do
conhecimento e concepções. Os círculos mais internos (esotéricos) corresponderiam aos
detentores do conhecimento mais elaborado, geralmente definindo o próprio conhecimento e
comportamento. Nos círculos centrais, os executantes desse conhecimento e, externamente os
exotéricos, objeto da aplicação do conhecimento. Comparativamente, na medicina, os doentes
corresponderiam aos círculos exotéricos, os clínicos ou curadores são os intermediários, e os
"superespecialistas" (na biomedicina, os cientistas) são os esotéricos.
Nesta linha faz-se uma crítica ao modelo autoritário de ensino biomédico, centralizado
em hospital, no qual o paciente é tratado como um órgão ou como uma doença. Tesser (2008)
observa que o ensino médico esteve, até hoje, centrado nos ambientes hospitalares e sob o
domínio das especialidades médicas. Permaneceu, segundo o autor, eminentemente voltado
para a formação de profissionais proto-especialistas, dirigidos para uma prova de residência
em alguma especialidade médica. Hoje há uma forte tendência em se buscar uma Medicina
mais integralizada. Nessa óptica, o SUS é um cenário de destaque, com sua rede de unidades
16
de saúde. A criação de extensão universitária, com ações práticas, interligando ensino e
pesquisa, possibilita a introdução de professores e alunos na realidade social.
Quanto à forma de avaliação, no seu aspecto macro, também se tem disponível um
rico arsenal de artigos e teses sobre o tema. As Diretrizes Curriculares Nacionais de 2014,
diferente na estrutura do texto, mas com a mesma substância filosófica em relação à edição de
2001, estabelecem que a avaliação dos alunos será baseada nos aspectos cognitivo,
psicomotor e afetivo, com relação aos conteúdos curriculares. O curso de graduação deverá
utilizar metodologias ativas e critérios de avaliação tanto do processo de aprendizagem quanto
do curso (BRASIL, 2014).
2.2 Modelos de avaliação na área da saúde
O estudante de Medicina deve adquirir não tão-somente uma gama de conhecimentos
fundamentais, mas também deve ter domínio sobre uma diversidade de habilidades de
complexidade variável. Estas, nem sempre são de fácil avaliação (TRONCON, 1996). Por
muito tempo as avaliações dos estudantes de Medicina têm sido feitas exclusivamente pelos
professores de forma subjetiva (DOMINGUES e cols., 2007). Todavia, várias modalidades
alternativas de avaliação da aprendizagem surgiram ao longo do tempo e foram sendo
aplicadas. Algumas escolas como, por exemplo, a escola médica da Universidade Federal de
São João D’El Rei e a Universidade Cidade de São Paulo, utilizam o modelo Mini-CEX para
medir as habilidades do interno. O Mini-CEX, explica Abbade (2012), consiste numa escala
de classificação desenvolvida pelo American Board of Internal Medicine (ABIM), na década
de 1990, que procura avaliar seis competências clínicas nucleares. Originalmente foi
concebida para a avaliação de internos, tendo, contudo, sido alargado o seu uso aos alunos de
estudos pré-graduados. As seis competências nucleares avaliadas são/: 1) competências na
entrevista/história
clínica;
2)
competências
no
exame
físico;
3)
qualidades
humanísticas/profissionalismo; 4) raciocínio e juízo clínico; 5) competências de comunicação
e aconselhamento e 6) organização e eficiência.
Como se vê, o modelo Mini-CEX não contempla claramente o aprendizado prático de
procedimentos intervencionistas básicos. Não obstante, experiências têm sido feitas por
escolas médicas, visando diagnosticar a exequibilidade e a confiabilidade do modelo, a
exemplo da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). O método ali aplicado
apresentou um bom índice de confiabilidade e de consistência interna, com a ressalva de que
novos estudos sobre a exequibilidade e validade do instrumento se fazem necessários, de
acordo com Megale, Gontijo e Motta (2009).
17
Outras propostas têm surgido, dentre elas o ABP – Aprendizagem Baseada em
Problemas (em inglês PBL – Problem Based Learning), que a princípio pareceu ser um
método revolucionário, eficiente e muito aceito. A Universidade de Harvard o aplicou e, seis
anos depois, tornou-o proscrito, em função dos péssimos resultados obtidos por seus alunos
nos exames do National Board (GOLDHABER, 1973).
Outro modelo, a pirâmide da competência, introduzida por Miller (1990), modelo
conceitual hierárquico de quatro níveis, tem sido utilizada por algumas instituições, a exemplo
da escola de Medicina da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde do Distrito
Federal. Souza (2012, p. 3) afirma que “a Pirâmide de Miller continua sendo uma das
referências mais citadas para definição de competências a serem exploradas na formação
médica”. Para esse autor ela
tem sido útil para demonstrar ao professor de Medicina que seus objetivos
educacionais não podem ficar restritos ao conhecimento teórico, que o rumo da
autenticidade profissional exige que o aluno saia do conhecimento meramente
factual (saber), mas que também saiba aplicar esse conhecimento (saber como) e
executá-lo de maneira prática in vitro, ou seja, em laboratórios e ambientes
simulados (demonstrar) e, finalmente, aplicá-lo na vida real (fazer).
FIGURA 1 - Representação da Pirâmide de Miller
Fonte: Van der Vleute e Schuwirth (2005, p. 317).
É importante observar na Figura 1, acima, que os dois níveis básicos relacionam-se
apenas com o aspecto cognitivo e os superiores contemplam os domínios psicomotores e
afetivos (SOUZA, 2012). A avaliação dos domínios atualmente está sendo repensada para
incluir as meta-habilidades, que complementam a Pirâmide de Miller. Um exemplo disto é a
utilização da auto-avaliação pelo estudante, preconizada por muitos como essencial para o
desenvolvimento das meta-habilidades, determinantes da performance acadêmica e
profissional (MENEZES, 2009).
18
Entre outros métodos de avaliação disponíveis incluem-se: provas teóricas; portfólio;
avaliação estruturada por observação do atendimento; OSCE (objective structured clinical
examination) que enfoca essencialmente aspectos clínicos; conceito global itemizado (CGI);
simulação; avaliação por pares; avaliação por usuários; avaliação por outros profissionais da
equipe e a auto-avaliação (DOMINGUES e cols., 2007). O OSCE consiste em simulações
clínicas com auxílio de manequins, atores treinados e resultados de exames e imagens
enquanto que no CGI emprega-se um formulário com itens a serem pontuados envolvendo
seis domínios de competências clínicas e sete de competências humanísticas (AMARAL,
DOMINGUES, ZEFERINO, 2012).
2.2.1 A auto-avaliação
Para Domingues e cols (2007), a auto-avaliação representa uma estratégia de ensino
importante que prepara o aluno para repensar os resultados de suas próprias ações
profissionais; de forma complementar, também contribui para o processo de aprendizagem
contínua, pois auxilia os alunos a identificarem seus pontos fortes e fracos, considerando o
método uma valiosa intervenção para o desenvolvimento e habilitação profissional do médico.
Mas também é necessário que se traga para reflexão o compromisso das escolas médicas na
promoção de atitudes apropriadas ao exercício da medicina e necessárias à mediação entre
competência clínica (habilidade e conhecimento) e prática clínica (habilidade-conhecimentoação), sem o que não é possível oportunizar a formação integral do graduando (MIRANDA e
cols., 2009).
De acordo com Antonelli (1997, p. 563), “auto-avaliação de conhecimentos e precisão
do desempenho de habilidades é essencial para a prática da medicina e da aprendizagem autodirigida ao longo da vida”. Nesse mesmo sentido, Menezes (2009) afirma que a autoavaliação é, ao mesmo tempo, uma atividade promotora e uma meta-habilidade essencial
também à formação do hábito de refletir e regular o aprender por toda a vida. As práticas de
auto-avaliação favorecem o estudante a desenvolver a autorregulação da aprendizagem e o
aprender a aprender. No processo, o estudante deve adquirir habilidades de criticar seu
próprio aprendizado, planejar e dirigir a própria aprendizagem e ser responsável pelo próprio
aprendizado (MENEZES, 2009). Sabendo-se que as Ciências Médicas passam por
transformações, que os conhecimentos biomédicos vivem em constante expansão, faz-se
mister o profissional manter-se em permanente processo de atualização de seus
conhecimentos e habilidades (GRUPPEN e cols., 2000)
19
A auto-avaliação representa uma estratégia de ensino importante que prepara o aluno
para repensar os resultados de suas próprias ações profissionais (DOMINGUES e cols.,
2007). Henderson e Johnson (2002) afirmam que, para ser eficaz, o desenvolvimento
profissional requer algumas habilidades reflexivas e analíticas; é necessário o aluno refletir
sobre o que se aprendeu; avaliar como tal aprendizado o preparou para realizar as tarefas
esperadas; perceber suas necessidades individuais de aprendizagem; elaborar um plano
coerente para lidar com suas dificuldades; comparar os novos resultados com os anteriores e
revisar e atualizar seu plano de aprendizado.
Shiekirka e cols. (2014), que desenvolveram uma ferramenta de avaliação de
resultados a qual é baseada em auto-avaliações dos estudantes de Medicina, aplicada no
começo e no final do curso, afirmam que se a auto-avaliação dos níveis de desempenho é feita
em um único ponto do tempo, por exemplo, no final do curso, taxas de respostas mais
elevadas podem ser esperadas. Por isso, justifica-se aplicar o questionário da pesquisa no
início e no final do estágio. Um questionário, seja ele chamado de formulário de entrevista ou
instrumento de medida, é um conjunto formal de perguntas, cujo objetivo é obter informações
das entrevistas (MALHOTRA, 2006). Nesta pesquisa utilizou-se justamente um questionário
para diagnosticar o aprendizado dos internos de Medicina, segundo sua auto-avaliação.
20
3 MÉTODO DA PESQUISA
3.1 Delineamento da pesquisa
3.1.1 Tipo de pesquisa
Trata-se de uma pesquisa quantitativa; de um estudo comparativo não controlado tipo
“antes e depois”, longitudinal. A pesquisa visou diagnosticar o grau de aprendizado do
interno, no que diz respeito a procedimentos médicos intervencionistas básicos, durante sua
passagem pelo estágio de Cirurgia Geral, sob sua própria perspectiva, qual seja, autoavaliativa.
3.1.2 Local
O local do estudo foi o Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro, em Porto Velho, Rondônia.
3.1.3 População
Participaram da pesquisa alunos do internato de cursos de Medicina desenvolvidos no
Hospital de Base, abrangendo um rodízio de estágio, durante um período de tempo de
aproximadamente oito semanas. Foram entrevistados 22 internos, o que corresponde a cerca
de 30% dos internos das duas instituições, ou seja, UNIR e FIMCA.
3.1.4 Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos internos concordantes com os termos da pesquisa que estavam
cursando regularmente o primeiro ano do internato, correspondente ao 5º ano do curso de
Medicina e que passaram pelo estágio de Cirurgia Geral. Todos os internos que responderam
à primeira aplicação do questionário o fizeram também na segunda. Assim, não houve
desistência de nenhum participante. Foram excluídos os internos que estavam cursando outros
estágios.
3.2 Dados
3.2.1 Coleta de dados
A obtenção dos dados foi feita por intermédio de um questionário criado pelo
pesquisador com perguntas fechadas (p.28). O questionário, que é um formulário de autoavaliação, contém também dados de identificação com nome do aluno, sexo, idade e nome da
21
instituição à qual está ligado, conforme o Apêndice A. A coleta de dados deu-se entre 14 de
agosto e 12 de outubro de 2015.
3.2.2 Conteúdo dos dados
Foram contemplados sete procedimentos médicos intervencionistas. O critério de
inclusão de tais procedimentos baseia-se no fato de que os procedimentos elencados constam
do conteúdo programático dos planos de ensino do ciclo básico do curso de Medicina, em
consonância com as DCN. Além disso, os mesmos figuram entre os mais rotineiros em
Cirurgia Geral e são comumente requeridos na prática médica generalista, como elementos de
avaliação. Foram os já citados: 1) Dissecção venosa; 2) intubação orotraqueal; 3) sutura de
ferimentos; 4) punção arterial; 5) punção arterial; 6) paracentese e 7) toracocentese.
Os procedimentos, como não poderia jamais deixar de ser, seguem preceitos e
condutas técnicas, fundamentadas, na sua realização, em princípios bioquímicos, biológicos
e fisiológicos.
3.2.2.1 Dissecção Venosa
A dissecção venosa assegura um acesso duradouro ao sistema vascular. É uma técnica
segura e confiável para administração de líquidos. É um procedimento rápido que pode ser
utilizado em caso de emergência. É preferível em casos de coagulopatias nos quais o acesso
venoso profundo por punção é feito às cegas e, portanto, mais perigoso (AMATO, 2008).
Segundo o mesmo autor (p. 63), o material necessário à realização deste procedimento
é o seguinte:
 caixa de pequena cirurgia;
 material para anestesia local: uma seringa, anestésico local (lidocaína) a 1 ou
2%, uma agulha fina;
 um bisturi com lâmina 15;
 alguns cateteres de calibres variados;
 fios cirúrgicos (algodão ou categute e nylon);
 um frasco de soro fisiológico a 0,9% preparado com o equipo já lavado e cheio
de soro pronto para uso (sem ar no seu interior).
A técnica do procedimento, de acordo com Amato (2008, p. 64), consiste em:





identificar o local escolhido para dissecção venosa;
anti-sepsia local e colocação dos campos estéreis;
infiltração anestésica sob a pele do local escolhido com lidocaína;
incisão cutânea perpendicular ao trajeto da veia escolhida;
dissecção e isolamento da veia, sob a qual são passados dois fios de algodão ou
categute. O fio distal é ligado imediatamente;
22
 pequena venotomia transversa e dilatação da mesma com pinça hemostática
fechada;
 contra-abertura de orifício a cerca de 3 cm da incisão para passagem do cateter;
 introdução do cateter dentro da veia o mais central possível para permitir o
refluxo de sangue no interior do mesmo;
 fechamento do segundo nó do fio cirúrgico sobre o cateter, bloqueando-o, sem
contudo estenosá-lo;
 verificação de permeabilidade do cateter ligando-se o equipo de perfusão, que
deve gotejar facilmente;
 também pode-se verificar a permeabilidade e o correto posicionamento
intravenoso do cateter colocando-se o frasco de soro abaixo do nível do coração
do paciente. Nesse caso o sangue deverá refluir pelo cateter;
 fechamento da pele com fio cirúrgico (nylon);
 fixação do cateter à pele por um fio cirúrgico (nylon ou algodão)
 curativo estéril fechado, deixando livre a extremidade proximal do cateter para
permitir manipulações sem atingir a ferida cirúrgica;
 anotação sobre o esparadrapo a data em que o cateter foi colocado.
3.2.2.2 Intubação Orotraqueal
A intubação traqueal é um procedimento de fácil realização, sendo indicado em
pacientes com obstrução das vias aéreas superiores. Consiste em se introduzir uma sonda na
traqueia, permitindo a permeabilidade das vias aéreas, evitando, graças a um balonete, a
aspiração de saliva ou regurgitações alimentares. Permite uma ventilação assistida. É um
procedimento rotineiro na anestesia geral inalatória (SAMAMA, GOUTAINE, 1987).
O material necessário ao procedimento, conforme Samama e Goutaine (1987, p. 56):












laringoscópio, cujo bom funcionamento tenha sido verificado;
sondas de intubação (tubos orotraqueais) de números variados;
anestésico (lidocaína) em spray para anestesia tópica da orofaringe e laringe;
um balão tipo ambu, com conexão;
lidocaína geleia;
um coxim (às vezes);
uma cânula de Guedel (“chupeta”);
uma pinça de Maggil;
uma seringa e uma pinça de Kocher;
um estetoscópio;
esparadrapo;
aspirador, se possível.
A técnica recomendada pelos mesmos autores (p. 57) para a correta execução do
procedimento é a seguinte:
 O paciente é colocado em decúbito dorsal, a cabeça mantida reta e necessário em
hiperextensão;
 o realizador do procedimento se coloca atrás da cabeça do paciente;
 todo o material, previamente verificado, é colocado à mão com vários tubos de
calibres variáveis;
 abrir a boca do paciente;
 introduzir o laringoscópio aberto na cavidade oral, passando-o sobre a face
dorsal da língua que é deprimida. Visualizada a epiglote, a lâmina é pressionada
para cima, expondo a laringe;
23
 pulverizar o tubo com o anestésico;
 mantendo-se firmemente a posição do laringoscópio com a mão esquerda (para
um manidestro) a mão direita segura a sonda mais adaptada, com a concavidade
para cima. Sob controle visual deslizar a sonda ao longo da lâmina do
laringoscópio;
 quando a sonda está munida de um balonete, introduz-se até o balonete
desaparecer atrás da cordas vocais (laringe);
 a sonda encontra-se bem posicionada quando, durante a insuflação, ausculta-se o
murmúrio vesicular em ambos os campos pulmonares;
 sendo necessário, coloca-se uma cânula de Guedel para se evitar a mordida da
sonda;
 insuflação do balonete com ar, com auxílio de uma seringa. O tubo do balonete é
fechado;
 boa fixação da sonda por fitas de esparadrapo que fazem a volta sobre a sonda e
se colam sobre a face do paciente;
 nova ausculta de controle.
3.2.2.3 Sutura de Ferimentos
É o fechamento de soluções de continuidade da pele e planos mais superficiais
causadas por acidentes ou por incisão cirúrgica. O fechamento deve ser realizado sempre
plano a plano. Os fios cirúrgicos obedecem a uma escolha racional e, assim, adaptável a cada
caso em particular (SAMAMA, GOUTAINE, 1987).
Os referidos autores (p. 87) indicam o seguinte material para executar o procedimento:










uma caixa de pequena cirurgia;
luvas estéreis;
anestésico local (lidocaína) a 2%;
seringa com agulha de aspiração e infiltração;
antisséptico;
lâminas de bisturi;
campos cirúrgicos fenestrados ou não;
fios cirúrgicos;
gazes;
esparadrapo.
A técnica geral, segundo Samama e Goutaine (1987, p.87), consiste em:
 O cirurgião deve estar lavado e ter colocado as luvas;
 a zona operatória é tricotomizada, amplamente limpa com solução antisséptica e
limitada por campos estéreis;
 anestesia local é realizada;
 exploração minuciosa. No caso de feridas limpas, esta é reduzida ao mínimo;
 hemostasia cuidadosa dos vasos sangrantes e dos que podem vir a sangrar, com
bisturi elétrico ou fio cirúrgico;
 sutura do ferimento com fio cirúrgico apropriado;
 curativo moderadamente compressivo.
3.2.2.4 Punção Arterial
A gasometria arterial é o exame que analisa a composição ácido-básica sanguínea,
essencial no atendimento a pacientes que apresentam insuficiência respiratória. É necessário
24
sangue arterial periférico que pode ser obtido por punção radial ou femoral. Prefere-se a
artéria radial por ser a mais superficial e fácil de ser localizada (AMATO, 2008).
O material necessário, de acordo com Amato (2008, p. 105) é o seguinte:











seringas de 3 e 5 ml e agulhas;
heparina 10.000 U/mL;
antisséptico;
coxim ou toalhas;
luvas estéreis;
álcool;
algodão;
gazes;
campo fenestrado estéril;
lidocaína;
esparadrapo.
A técnica, de acordo com o mesmo autor (2008, p.106) é a descrita a seguir:








Paciente preferencialmente sentado com coxim sob o punho;
punho do paciente exposto pela face anterior;
antissepsia local;
localização da artéria por intermédio de seu pulsar;
punção a 45º com bisel da agulha para cima com seringa heparinizada;
deixar o sangue fluir na seringa;
vedar a agulha;
identificar e mandar para análise.
3.2.2.5 Punção Lombar
Procedimento relativamente simples com a condição de que o doente se encontre bem
instalado. Trata-se de puncionar em um espaço intervertebral de modo a penetrar no canal
medular. A assepsia deve ser rigorosa. É um procedimento importante para diagnóstico de
afecções meníngeas (SAMAMA, GOUTAINE, 1987). Esses autores (p. 41) recomendam o
seguinte material:






Gazes estéreis;
antisséptico;
luvas estéreis;
agulha de punção lombar;
tubos coletores;
campo cirúrgico.
Samama e Goutaine (1987, p. 42) descrevem a técnica para uma boa execução do
procedimento:
 O paciente deve estar sentado, pernas pendentes na borda do leito, dorso fletido
para se abrir o maximo possível os espaços intervertebrais;
 boa iluminação;
 o realizador se coloca na frente ao dorso do paciente, tomando como reparo a
intersecção entre uma linha horizontal que passa entre as espinhas ilíacas
posteriores e uma vertical que passa pela linha das apófises espinhosas;
 desinfeta-se amplamente a pele da região dorsal e lombar com antisséptico;
25
 o paciente se encontrando bem fletido percebe-se com o dedo o espaço entre as
duas apófises espinhosas;
 punciona-se sobre a linha média, firmemente, para cima (30º) e para frente bem
próximo à apófise espinhosa inferior que limita o espaço;
 uma resistência elástica que se chega a vencer assinala a entrada no interior do
canal medular;
 retira-se o mandril e o líquor escorre;
 para se retirar a agulha, tendo sido as coletas realizadas, recolocar o mandril e
retirar de um golpe;
 limpar os tegumentos com antisséptico;
 deitar suavemente o paciente.
3.2.2.6 Paracentese
A colheita de amostras de fluido da cavidade peritoneal é uma técnica útil para o
diagnóstico. A paracentese por aspiração de fluido com agulha ou com cateter é usada para o
diagnóstico de inúmeras situações, incluindo peritonite bacteriana, hemorragia, hipertensão
portal, malignidade e pancreatite. Embora a paracentese por agulha seja eficaz, a técnica mais
comum é a colocação de um cateter. O objetivo é colocar e manter com segurança um cateter
na cavidade peritoneal para a obtenção de fluido tanto para propósitos diagnósticos como
terapêuticos (DAVISON, ALBRINK, CANE, 1997). Esses autores citam as seguintes
indicações:







ascite de origem obscura;
ascite com febre de origem obscura;
hipotensão de origem obscura;
pancreatite com ascite;
suspeita de peritonite bacteriana;
ascite mixedematosa;
aspiração de fluido peritoneal em ascites tensas que resultam
comprometimento respiratório; geralmente leva à melhora dos sintomas.
em
Para a realização da paracentese Davison, Albrink e Cane (1997, p. 66) indicam o
seguinte material:








luvas estéreis;
campos estéreis;
anestésico local (lidocaína a 1 ou 2 %);
tubos coletores para amostras;
meio de cultura adequado;
cateter de paracentese ou cateter de diálise peritoneal;
solução antisséptica;
seringas descartáveis comuns.
Os mesmos autores (1997, p 66) descrevem a técnica de execução:
 Apresentar-se e explicar ao paciente o procedimento;
 Coloque o paciente em posição supina com a cabeça levemente elevada para que
ele se sinta confortável;
 Limpar o abdômen com solução iodada e colocar campos estéreis;
26
 Selecionar o local exato para a punção abdominal com cuidado para evitar
cicatrizes cirúrgicas, caput medusae, e as localizações das artérias epigástricas
inferiores. Um ponto inferior na linha média é preferível, mas o quadrante
inferior também é aceitável. O objetivo é colocar o cateter na pelve;
 O local para lavagem peritoneal pode ser alterado de infra-umbilical para supraumbilical ou paramediano por um grande número de condições que incluem
gestação, fraturas pélvicas e cicatrizes de cirurgias prévias;
 Injetar o anestésico local, formando um botão na pele, seguindo-se de infiltração
mais profunda nas camadas subcutâneas;
 Adaptar a seringa a uma agulha de paredes finas. Inserir a agulha na cavidade
peritoneal com aspiração suave contínua. A posição intraperitoneal será
demonstrada pelo fluxo livre de fluido;
 Retirar a agulha da seringa com cuidado para evitar que a agulha se mova para
dentro ou para fora. Inserir um cateter através da agulha para a cavidade
peritoneal e deslizar a agulha para fora;
 Conectar a seringa ao cateter e aspire tanto líquido intraperitoneal quanto for
necessário para os estudos indicados (contagem de hemácias, contagem de
leucócitos, bilirrubina, amilase e coloração por Gram);
 Remover o cateter e aplique um curativo oclusivo. Em alguns casos pode ser
necessária uma sutura em "bolsa" ao redor do local de punção para evitar o
vazamento persistente de fluido peritoneal.
3.2.2.7 Toracocentese
A toracocentese é um ponto essencial para que o médico obtenha um diagnóstico
exato e proceda a uma terapêutica eficaz frente a determinadas afecções pulmonares, como,
por exemplo, o derrame pleural e hemotórax. A frequente aspiração do fluido pleural é o
único meio para se chegar ao diagnóstico. A perda do volume pulmonar devido à compressão
extrínseca pelos derrames, pode ser um fator severamente limitante e adicional à insuficiência
respiratória. O objetivo é colocar e manter um cateter no espaço pleural para amostras
(diagnóstico) ou drenagem (terapêutica) de coleções líquidas pleurais, com as seguintes
indicações (DAVISON, ALBRINK, CANE, 1997):
 Derrames pleurais de causa obscura;
 Derrames pleurais volumosos ou sintomáticos que não respondem às medidas
usuais de restrição de fluidos e administração de diuréticos;
 Derrames pleurais em pacientes com febre de origem obscura.
O material abaixo é o necessário para o procedimento, de acordo com Davison,
Albrink e Cane (1997, p. 49):







Luvas estéreis;
Campos;
Solução de álcool iodado;
Anestésico local;
Seringas;
Agulhas;
Recipientes para os espécimes colhidos.
Os mesmos autores (1997, p.49) preconizam a técnica abaixo:
 Apresentar-se ao paciente e descrever cuidadosamente o procedimento, incluindo
os riscos, os benefícios, e as possíveis complicações;
27
 Se possível, colocar o paciente confortavelmente sentado com os braços
repousando sobre as bordas da mesa em que está a bandeja. Se as condições
clínicas do paciente impedem essa posição, colocá-lo em uma posição que
exponha a área a ser puncionada, com a efusão em uma posição relativamente
rebaixada;
 Escolher a área para aspiração através da combinação dos fatores clínicos com as
imagens radiológicas (radiografia, ultra-sonografia). Com o paciente sentado,
esta área é tipicamente o espaço entre a sexta e a sétima costelas ou
imediatamente abaixo da ponta da escápula. Colocar as luvas estéreis. Limpar
uma área ampla no local da toracocentese usando solução antisséptica. Aplicar
os campos estéreis ao redor do local de modo que não caiam do paciente
sentado;
 Anestesiar a área exata da punção com lidocaína a 1%, progredindo da superfície
para as camadas mais profundas da parede torácica. Aspirar, injetar a solução
anestésica e avançar a agulha. A pleura é particularmente sensível e também é
difícil de ser anestesiada;
 Penetrar a cavidade pleural entre as costelas. Permanecer o mais próximo
possível do bordo superior da costela para evitar punção inadvertida dos vasos
intercostais;
 Uma vez no espaço intercostal, deve-se poder aspirar livremente um fluxo de
líquido no local usado para a anestesia. Marcar cuidadosamente a profundidade
exata da agulha dentro da parede torácica onde ocorreu o primeiro refluxo de
fluido pleural. Essa profundidade pode ser extrapolada para a inserção posterior
de dispositivos;
 Tentar instilar solução anestésica local adicional na pleura parietal; injetar na
forma de avanço e recuo. As grandes efusões ajudarão a proteger o pulmão
subjacente de ser puncionado;
 Adaptar a seringa a uma agulha de paredes finas e insira através da área
anestesiada com tração contínua no êmbolo da seringa. É possível conseguir uma
aproximação da profundidade necessária pela marca na agulha usada para a
administração do anestésico local. Uma vez que o fluido pleural corra livremente
para a seringa, insira o fio-guia através da agulha para o espaço pleural;
 Remova a agulha de paredes finas e faça uma pequena incisão na pele, com um
escalpo, direcionada ao local de entrada do fio-guia. Passe o dilatador pelo fio e
dilate o trato. Remova o dilatador e passe o cateter de toracocentese pelo fioguia. Os cateteres ideais para toracocentese apresentam orifícios laterais e podem
ter uma configuração em curvatura ou em "rabo de porco";
 Para evitar a entrada de ar na cavidade pleural assegure-se de que os orifícios do
cateter se encontram no tórax. Coloque a válvula de três vias na extremidade
proximal do cateter e feche a saída;
 Antes de aspirar ou de remover grandes quantidades de fluido, firme o cateter à
parede torácica por meio de sutura na pele. Terminada a sutura, podem ser
removidas grandes quantidades de fluido pleural;
 Adapte o tubo de administração de fluido intravenoso estéril à válvula de três
vias e conecte ou a um recipiente estéril vazio ou a um frasco coletor. O fluido
pode ser aspirado manualmente por meio de uma seringa ou pode ser drenado
passivamente por gravidade;
 Aplique um curativo estéril sobre o local da punção e obtenha uma radiografia
para documentar a quantidade de drenagem e a presença ou ausência de
pneumotórax;
 Enviar amostras do fluido para coloração por Gram, cultura e antibiograma,
contagem diferencial de células, LDH, proteína e teste de densidade específica.
Em alguns casos a medida do pH e da amilase pode ser de grande ajuda.
Para cada um dos procedimentos acima descritos, o participante desta pesquisa
respondeu a uma pergunta de múltipla escolha. Os dados foram coletados usando enunciados
28
elencados em uma escala tipo Likert. A escala de verificação de Likert consiste em tomar um
construto e desenvolver um conjunto de afirmações relacionadas à sua definição, para as quais
os respondentes emitirão seu grau de concordância. A escala original, proposta por Rensis
Likert em 1932, foi utilizada como uma escala psicométrica em pesquisas de opinião pública
e tinha a proposta de ser aplicada com cinco pontos, variando de discordância total até a
concordância total. Entretanto, atualmente existem modelos chamados de escala do tipo Likert
com variações na pontuação, a critério do pesquisador (SILVA JÚNIOR, COSTA, 2014).
Utilizamos uma escala de sete pontos.
Para cada opção escolhida foi dado um valor,
conforme o esquema abaixo:
( ) não conheço o procedimento
-
zero
( ) conheço mas não sei descrever
-
1 ponto
( ) sei descrever razoavelmente
-
2 pontos
( ) sei descrever, mas não tenho interesse em aprender a fazer
-
3 pontos
( ) já fiz em laboratório mas não aprendi suficientemente
-
4 pontos
( ) já fiz em paciente e sei fazer razoavelmente
-
5 pontos
( ) sei fazer bem em paciente e demonstrar o procedimento
-
6 pontos
Esse questionário (Apêndice A) foi aplicado no início e ao final do estágio de Cirurgia
Geral. Os dados coletados nesses dois momentos foram comparados. Em cada um desses
momentos os dados foram tratados, focando-se o desempenho individual referidos pelos
alunos com relação ao aprendizado de cada um dos procedimentos. Além das perguntas
relativas ao conhecimento e a capacidade de realizar os procedimentos em foco, foram feitas
duas perguntas adicionais: uma relativa a aprendizado prévio, fora de suas atividades
curriculares obrigatórias. A segunda pergunta adicional questionava qual, dentre as áreas de
cirurgia, de clínica e de diagnóstico, o estudante pretendia seguir. Assim, os dados permitiram
uma análise no sentido de se saber se seu aprendizado teve influência na sua escolha e se esta
teve repercussão no referido aprendizado.
3.3 Tratamento dos dados
A tabulação dos dados foi decorrente das notas dadas pelos participantes para cada
procedimento médico elencado, variando de 0 a 6, de acordo com a resposta, conforme escore
acima mencionado. Cada aluno teve uma nota que foi a soma das notas obtidas em cada
procedimento; cada procedimento foi tabulado e teve uma nota que foi a soma das notas dadas
29
por todos os alunos. Tanto dos alunos quanto dos procedimentos obteve-se uma média. Essas
médias, obtidas no primeiro e no segundo momento, foram pareadas para análise estatística e
interpretação. Além da média, também foi utilizada a moda, ou seja, a resposta mais
frequente como medida e a construção de gráficos de barras para visualização das respostas,
com uma barra para cada categoria de resposta.
Os dados iniciais e os dados finais foram individualmente compilados e analisados;
posteriormente os dados iniciais foram pareados com os dados finais, utilizando-se o teste T
Student (AHSANULLAH et alli, 2014) . A análise destes dados foi feita, também, com a
correlação dos descritores constantes da Pirâmide de Miller (saber, saber como, demonstrar e
fazer). Pretendeu-se, assim, verificar que nível de aprendizagem, em relação aos
procedimentos invasivos em clínica cirúrgica, os internos lograram alcançar, por via de suas
próprias avaliações.
3.4 Aspectos éticos
Foi garantida a preservação do sigilo e privacidade dos participantes da pesquisa, em
consonância com a Resolução 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de
Saúde (BRASIL 2012). Foi solicitado aos participantes a leitura e assinatura de um Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice B). A autorização para proceder à pesquisa foi
concedida pelo diretor do Hospital de Base e o projeto submetido ao CEP NUSAU/UNIR,
obtendo o CAAE nº 38573114.5.0000.5300 (Anexo A).
30
4 RESULTADOS
Participaram da pesquisa 22 internos de cursos de Medicina, sendo 11 de uma
instituição privada e 11 de escola federal. O questionário foi aplicado no início e ao final do
estágio, compreendendo cerca de oito semanas de intervalo entre um e outro. Todos os alunos
passaram pelo estágio que tem como local o Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro, em Porto
Velho-RO.
A idade dos internos variou de 23 a 40 anos, com uma média de 29,7, moda igual a 24
e mediana de 25. Quanto ao sexo, foram entrevistados oito internos do sexo feminino (36,4%)
e 14 do sexo masculino (63,4%).
Na coleta dos dados iniciais foi utilizado um escore de zero a seis com base em uma
escala de Likert modificada. A Pirâmide de Miller (1990) serviu de referência para dividir o
aprendizado dos internos nas áreas cognitiva e psicomotora para efeito de estudo. As médias
de valor quatro para cima foram posicionadas na parte superior da Pirâmide de Miller,
representando o ganho na área psicomotora do aprendizado. As médias inferiores a quatro
foram inseridas na parte inferior da pirâmide, que corresponde à área de ganho cognitivo.
O objetivo foi quantificar o grau de conhecimento dos internos, no que diz respeito aos
procedimentos médico-cirúrgicos elencados na pesquisa, segundo sua auto-avaliação. Em um
segundo tempo, ao final do estágio, os dados então coletados serviram para quantificar
novamente o conhecimento dos participantes, segundo sua auto-avaliação, e, assim, poder
comparar os dois tempos e avaliar a evolução dos entrevistados no intervalo em que foi
realizada a pesquisa.
A coleta de dados deu-se entre 14 de agosto e 12 de outubro de 2015. Os resultados
foram submetidos à análise estatística utilizando-se o teste do T Student para dados pareados.
4.1 Dados iniciais
Na análise dos dados iniciais, constatamos o que cada interno individualmente admite
conhecer e/ou executar, em relação a cada procedimento e ao seu conjunto e, também, ao que
o grupo de internos tem de domínio em cada procedimento e no seu conjunto. Da mesma
forma analisamos o quanto cada um dos procedimentos elencados foi informado como
aprendido anteriormente pelos internos e observamos que:
a) A média geral, que coincidiu com a mediana, foi de três vírgula seis (3,6) – o
grupo, como um todo, a si atribuiu uma nota coletiva equivalente à parte inferior
da Pirâmide de Miller;
31
b) Doze internos (54,5%) ficaram com notas equivalentes à parte inferior da Pirâmide
de Miller e dez alunos (45,5 %) à parte superior (Figura 2);
FIGURA 2 - Distribuição na Pirâmide de Miller das respostas iniciais sobre o conhecimento
dos procedimentos cirúrgicos segundo a auto-avaliação dos internos participantes da pesquisa.
Porto Velho, 2015
10
(45,5%)
12
(54,5)
c) A maior média individual de conhecimento informada foi cinco vírgula um (5,1) e
a menor foi um vírgula nove (1,9) (Figura 3);
d) Dos sete procedimentos, três – sutura, intubação orotraqueal e punção arterial ficaram na parte superior da Pirâmide de Miller e quatro - paracentese,
toracocentese, punção lombar e dissecção venosa - na parte basal (Figura 4).
e) O procedimento no qual os internos informaram a melhor performance foi a
sutura de ferimento (5,2) seguido da punção arterial (4,9) (Figura 5);
f) O procedimento de menor performance foi a dissecção venosa com média de dois
(2,0) seguido da punção lombar com média de dois vírgula cinco (2,5) (Figura 5).
FIGURA 3 - Distribuição das médias atribuídas pelos internos participantes da pesquisa,
quanto à avaliação do conhecimento anterior sobre os procedimentos cirúrgicos. Porto Velho,
2015
6
5,1
5
3,6
4
3
1,9
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
32
FIGURA 4 - Distribuição dos procedimentos na Pirâmide de Miller - dados iniciais, segundo
a auto-avaliação dos internos. Porto Velho, 2015
sutura
intubação orotraqueal
punção arterial
punção lombar
paracentese
toracocentese
dissecção venosa
FIGURA 5: Médias da auto-avaliação dos procedimentos atribuídas pelos internos
participantes da pesquisa - dados iniciais. Porto Velho 2015
6
5,2
5
4,9
4,5
4
3,2
3
2,9
2,5
2
2
1
0
sutura de
ferimentos
punção
arterial
intubação
orotraqueal
paracentese toracocentese
punção
lombar
dissecção
venosa
4.2 Dados finais
O mesmo questionário foi aplicado ao final do estágio e os dados foram compilados e
analisados à luz do mesmo tratamento utilizado na análise dos dados iniciais. Não houve
desistência de nenhum participante. Assim, obtivemos as seguintes informações:

A média geral foi de quatro vírgula um (4,1) – o grupo a si atribui um conceito que
correspondente à parte superior da Pirâmide de Miller;

A mediana ficou em quatro (4,0);

Doze internos se deram conceitos que os colocaram na parte superior da pirâmide
e dez o fizeram com correspondência à parte basal (Figura 6);

A maior média individual de conhecimento informada foi cinco vírgula quatro 5,4
e a menor foi dois vírgula sete (2,7) (Figura 7);
33

Dos sete procedimentos estudados, três situaram-se na parte superior da pirâmide e
quatro ficaram na base (Figura 8);

O procedimento que os internos informaram como a melhor performance foi a
sutura de ferimento com média igual cinco vírgula seis (5,6), seguido da intubação
orotraqueal e punção arterial, ambos com média de cinco vírgula três (5,3) (Figura
8);

O procedimento de menor domínio informado pelos internos foi a dissecção
venosa, seguido da toracocentese e paracentese (Figura 8).
FIGURA 6 - Distribuição na Pirâmide de Miller das respostas finais sobre o
conhecimento dos procedimentos cirúrgicos segundo a auto-avaliação dos internos
participantes da pesquisa. Porto Velho, 2015
12
(54,5%)
10
(45,5%)
FIGURA 7 - Distribuição das médias atribuídas pelos internos participantes da pesquisa,
quanto à avaliação do conhecimento sobre os procedimentos cirúrgicos ao final do estágio.
Porto Velho, 2015
6,0
5,4
5,0
4,0
4,0
2,7
3,0
2,0
1,0
0,0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
34
FIGURA 8 - Distribuição dos procedimentos na Pirâmide de Miller - dados iniciais, segundo
a auto-avaliação dos internos. Porto Velho, 2015
sutura
intubação orotraqueal
punção arterial
punção lombar
paracentese
toracocentese
dissecção venosa
FIGURA 9 - Médias da auto-avaliação dos procedimentos atribuídas pelos internos
participantes da pesquisa - dados finais. Porto Velho 2015
6
5,6
5,3
5,3
5
4
3,6
3,4
3
3
2,4
2
1
0
sutura de
ferimentos
intubação
orotraqueal
punção
arterial
punção
lombar
paracentese toracocentese
dissecção
venosa
4.3 Análise comparativa entre os dados iniciais e os dados
Analisados os dados finais relativos às respostas às perguntas do questionário fechado
os mesmos foram pareados e comparados com os dados iniciais utilizando-se o T Student teste de diferenças entre médias populacionais para dados pareados para uma mesma
população: antes e depois (AHSANULLAH et alli, 2014). As respostas às perguntas
complementares, bem como o desempenho dos internos quanto ao sexo e idade, foram
analisadas. Obtivemos os seguintes resultados:
a) Houve incremento na média geral da auto-avaliação, que passou de três vírgula
seis (3,6) para quatro vírgula um (4,1).
b) A média do incremento da auto-avaliação do aprendizado informado foi de 14,8%.
35
c) O maior índice de aprendizado informado foi de 46,7 %.
d) O grupo, como um todo, passou da parte inferior da Pirâmide de Miller (área
cognitiva) para a superior (área psicomotora).
e) Dezoito alunos (81,8%) avaliaram, após o estágio, ter aumentado sua média de
conhecimento; quatro (18,2%) apontaram não haver acréscimos (0%) (Figura 10).
f) Em uma escala decrescente, a média de incremento do conhecimento durante o
estágio, informado pelos internos participantes da pesquisa, situa-se à esquerda em
relação à mediana (Figura 11).
FIGURA 10 - Médias comparativas individuais dos alunos. Porto Velho, 2015
6
5
4
3
inicial
2
final
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
FIGURA 11- Incremento de aprendizado individual dos alunos, segundo sua auto-avaliação.
Porto Velho, 2015
50,0
45,0
46,7
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
14,8
15,0
10,0
5,0
0,0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Dos sete procedimentos, avaliados pelos internos participantes, todos tiveram suas
médias aumentadas (Figuras 12 e 13), destacando-se:
36
a) O maior aumento referente ao informado anteriormente foi na punção lombar –
44%;
b) O menor aumento de aprendizado informado foi na toracocentese (3,5%), seguido
da paracentese (6,3%); ambas eram baixas e assim permaneceram;
c) A sutura de ferimentos teve pequeno aumento (7,7%), porém o conhecimento
prévio era de alta média (5,2) e continuou e com média alta (5,6).
FIGURA 12- Médias comparativas dos procedimentos atribuídas pelos internos participantes
da pesquisa - Porto Velho, 2015
6,0
5,2
5,0
4,0
3,0
5,6
3,6
2,9 3,0
2,5
2,0
média inicial
1,0
média final
0,0
FIGURA 13- Incremento do aprendizado informado pelos internos em relação aos
procedimentos. Porto Velho, 2015
20,0
17,8
8,2
44,0
7,7
3,4
6,2
punção lombar
dissecção venosa
intubação orotraqueal
punção arterial
sutura
paracentese
toracocentese
d) O aprendizado dos homens, no seu entendimento, alcançou 17,5% de incremento,
enquanto que entre as mulheres o ganho no aprendizado ficou em 13,3%.
e) O aprendizado informado foi maior entre os abaixo de 25 anos: 18,3% contra
11,3% entre os internos com 25 anos ou mais.
37
As respostas às perguntas complementares formuladas no questionário aplicado aos
internos apontaram que:
a) Onze alunos (50%) acompanharam médicos anteriormente ao estágio de cirurgia
geral, fora das atividades obrigatórias do curso, sendo que quatro deles (18,1%)
com tempo variando de um a três anos; outros sete (31,8%) acompanharam de
poucos dias a algumas poucas semanas; 11 (50%) alegaram não ter acompanhado
nenhum médico na prática profissional. Estes apresentaram como principal razão a
falta de oportunidade de acompanhar algum médico fora de suas atividades
curriculares obrigatórias.
b) Dezesseis alunos (72,7%) já chegaram ao estágio de cirurgia com intenção
declarada de seguir uma área médica definida, sendo sete (31,8%) para a área
clinica e nove (40,9%) para a área cirúrgica. Seis alunos (27,2%) ainda não haviam
se decidido.
c) Ao final do estágio, um aluno (4,5%) decidiu mudar da área cirúrgica para a área
clínica.
d) Um outro aluno (4,5%) que não havia decidido que área seguir, ao final do estágio
optou pela área clínica.
38
DISCUSSÃO
A formação profissional do médico é um processo progressivo e cumulativo, no qual
se contempla a aquisição de componentes cognitivos e desenvolvimento de habilidades
psicomotoras. Esse processo inicia-se nos anos básicos do curso, nos quais os alunos
adquirem conhecimento fundamentalmente teóricos que servirão de base técnico-científica
para o desempenho de suas habilidades psicomotoras a serem iniciadas e/ou aperfeiçoadas no
internato médico. Alguns alunos, por escolha própria, buscam uma complementação de seu
aprendizado acadêmico junto a profissionais médicos a quem acompanham no exercício
profissional. O processo de formação não se encerra na colação de grau; prossegue na
Residência Médica e deve se perpetuar no exercício profissional. A auto-avaliação pode servir
como elemento orientador de deficiências e como instrumento de reflexão.
Os dados coletados, analisados e apresentados nesta pesquisa mostram, por intermédio
das correlações idiográficas, que o aprendizado dos alunos, segundo sua auto-avaliação, é
representado por um ganho que pôde ser quantificado por eles mesmos – média de 14,8% de
incremento no aprendizado, corroborando a noção de processo cumulativo e progressivo. Não
obstante, percebe-se uma larga variação no aproveitamento individual do estágio,
considerando o maior ganho (46,7%) em oposição ao menor incremento (0%). Esta variação
pode estar ligada ao tempo dispendido pelo interno para o estudo do objeto-tema em questão
(GRUPPEN e cols., 2000).
Inicialmente, segundo sua auto-avaliação, dez alunos situavam-se na parte inferior da
Pirâmide de Miller - correspondente ao aspecto cognitivo do conhecimento – contra 12 na
parte superior – correspondente ao conhecimento psicomotor. A média geral inicial
posicionava o grupo dos internos participantes como um todo na parte inferior da Pirâmide de
Miller. No segundo momento da coleta de dados o grupo passou para a parte superior da
pirâmide, contando-se 12 alunos na parte superior e dez na inferior. A média geral atribuída
passou de três vírgula seis (3,6) para quatro vírgula um (4,1), o que representa um aumento de
13,9%, possibilitando a ascensão de nível, na pirâmide, a dois alunos. A avaliação feita pelos
internos indicou um incremento tanto na parte cognitiva quanto na psicomotora, como
preconizado pelas DCN (BRASIL, 2014).
A idade dos internos participantes da pesquisa variou de 23 a 40 anos, com uma média
de 29,7, moda igual a 24 e mediana de 25. Em relação aos procedimentos, há que se
considerar que o estágio dos alunos é desenvolvido onde há um programa de Residência
39
Médica em Cirurgia Geral, além de outras áreas, como é norma regulamentada pela Portaria
Interministerial nº 2.400 (BRASIL, 2007).
Os médicos residentes também estão em fase de aprendizagem, hierarquicamente com
mais direitos de acesso à realização dos procedimentos nos pacientes que os internos. Este
fato limita, de alguma forma, um melhor desempenho dos internos, haja vista que os
residentes poucas vezes permitem que os internos façam procedimentos médico-cirúrgicos.
Quando abrem espaço para os internos dão a eles a possibilidade de realizar, quase sempre,
apenas os procedimentos de menor complexidade. Esta talvez seja a razão para, segundo a
auto-avaliação dos internos nesta pesquisa, terem sido menos apreendidos procedimentos
mais complexos, como a dissecção venosa, a toracocentese e a paracentese.
Os dados desta pesquisa mostram que, segundo a auto-avaliação dos internos, todos os
procedimentos foram aprendidos e/ou executados, isto é, todos apresentaram aumento de
média na auto-avaliação. Entretanto, os procedimentos que inicialmente situavam-se na parte
inferior da Pirâmide de Miller, apesar de aumento de suas médias, permaneceram no mesmo
patamar.
Isso
significa
que
o
ganho
verificado
nesses
procedimentos
ocorreu
predominantemente no campo cognitivo. Não se pode esquecer a importância do
desenvolvimento de habilidades psicomotoras pelo estudante de Medicina, visando o bom
desempenho de sua prática profissional, aliado ao ganho cognitivo. Auto-avaliar esses dois
domínios ao longo da vida profissional é fundamental para o bom desempenho profissional
(ANTONELLI, 1997).
O procedimento que apresentou na auto-avaliação dos internos o maior aprendizado
foi a punção lombar, com um incremento percentual de 44%. Este procedimento é muito
observado no estágio de cirurgia nas dependências do centro cirúrgico, quando os anestesistas
diariamente o realizam com o propósito de realizar bloqueio anestésico. O fato de não haver
residentes de anestesiologia, o que permite maior acesso do interno ao procedimento, e a
anuência e orientação do anestesiologista, pode estar relacionado a este alto índice de ganho
de aprendizagem. O procedimento de menor aproveitamento, por outro lado, foi a
toracocentese, seguido da paracentese, com índices de 2,4%
e 3,5% de incremento na
aprendizagem. Estes dois procedimentos, que são os de maior complexidade, iniciaram com
médias baixas e praticamente não tiveram aumento ao final.
De particular importância foi o procedimento dissecção venosa, cujo incremento do
aprendizado, segundo a auto-avaliação dos internos, foi o segundo maior (20%), porém tanto
na avaliação inicial quanto na final a média foi a menor, dentre os sete procedimentos Este é
um procedimento essencialmente cirúrgico, quase uma “reserva de mercado” dos médicos
40
residentes de cirurgia geral. A convivência entre médicos residentes e internos na mesma área
de prática enseja conflitos, além de aprendizagem. Raramente é permitido ao interno realizálo. Entretanto ele é realizado com muita frequência, permitindo ao interno ter ganho de
aprendizado no campo cognitivo sem, contudo, desenvolver habilidade psicomotora com a
sua realização.
No que diz respeito ao sexo, não houve diferença significativa no conhecimento prévio
nem no incremento do aprendizado. Os internos do sexo masculino informaram uma diferença
a mais de 4,2% no incremento do aprendizado em relação às internas. Entretanto, esta é uma
diferença irrelevante, ao se considerar que a Cirurgia Geral é uma especialidade onde há um
predomínio massivo dos homens. As médicas com especialização em Cirurgia Geral
correspondem a apenas 16,45% da totalidade da especialidade (SCHEFFER, 2013). Por outro
lado, o número de mulheres que fazem Cirurgia Geral como pré-requisito para outra
especialidade cirúrgica tem aumentado nos últimos anos (FRANCO, SANTOS, 2010).
As respostas obtidas com as perguntas complementares mostraram uma maior
tendência em direção à área cirúrgica, com nove alunos (40,1%). Para a área clínica,
inicialmente seis alunos (27,2%) apontaram interesse na mesma. Sete (31,8%) afirmaram não
ter ainda definido a área a seguir. Um aluno (4,5%) que se declarou indefinido e outro que
escolhera a área cirúrgica, ao final do estágio optaram por seguir a área clínica. Assim,
ficaram oito alunos (36,6%) com interesse na área cirúrgica, outros oito alunos (36,6%) com
pretensão à área clínica e seis (27,2%) sem definição. Nenhum aluno declarou interesse pela
área de diagnóstico.
Em relação à escolha da área cirúrgica segundo o sexo, observamos que quatro
internas (50% das mulheres) e quatro internos (28,5% dos homens) declararam interesse por
especialidade da área cirúrgica. Park et alli (2005) analisando questionário respondido por
"staffs" do sexo feminino que já exerciam a Cirurgia Geral e por estudantes de Medicina do
último ano, concluiu que o interesse feminino pela cirurgia é igual ao masculino.
Quanto à idade, verificamos um maior ganho de aprendizado entre os internos abaixo
de 24 anos. Os internos com menos de 25 anos informaram um incremento maior no seu
aprendizado, com uma nota maior que a média geral, do que aqueles de 25 anos para cima
Este grupo se atribuiu uma nota menor que a média geral. A diferença entre as médias dos
dois grupos etários foi de 7%. Parece que a idade influi para a atribuição de uma maior ou
menor nota ou conceito de auto-avaliação.
A auto-avaliação feita pelos internos em relação a seu aprendizado pode ser encarada
como uma forma eficiente de avaliação de seu aprendizado, não isoladamente, mas como um
41
instrumento a mais, como uma estratégia de reflexão e ações profissionais, como Domingues
e cols. (2007) nos ensina. De forma similar, Silva (2007) preconiza que a auto-avaliação só
terá sentido se houver esta reflexão. Menezes (2009) afirma que esta é uma forma de que se
dispõe para se refletir sobre o aprendizado e, a partir disso, planejar e dirigir seu próprio
aprendizado ao longo da vida. Destarte, a auto-avaliação não deve ser um fim em si mesma
(BOUD, 1995). O objetivo da aprendizagem é o crescimento: é subir na Pirâmide de Miller.
Os resultados dessa pesquisa apontam para esse caminho e podem, no contexto no qual se
insere, contribuir para estudos futuros.
.
42
CONCLUSÃO
A auto-avaliação feita pelos internos de Medicina sobre seu próprio aprendizado no
estágio de cirurgia geral no Hospital de Base de Porto Velho, mostrou-nos que houve um
considerável incremento no seu aprendizado, no domínio psicomotor e, mais intensamente, no
âmbito cognitivo. Uma larga variação do índice desse aprendizado também foi apontado.
Os internos entenderam que o grupo inicialmente inseria-se no domínio cognitivo da
Pirâmide de Miller, ascendendo, ao final, para o domínio psicomotor. Esse crescimento é o
que se espera no processo formador do futuro profissional, que necessitará ter conhecimentos
e habilidades para poder exercer com competência a profissão que escolheu. Os
procedimentos foram aprendidos, uns mais, outros menos, mas todos o foram, destacando-se:
a) A média do incremento da auto-avaliação do aprendizado informado foi de 14,8%.
b) O maior índice de aprendizado informado foi de 46,7 %.
c) O grupo, como um todo, passou da parte inferior da Pirâmide de Miller (área
cognitiva) para a superior (área psicomotora).
d) Dezoito alunos (81,8%) avaliaram, após o estágio, ter aumentado sua média de
conhecimento; quatro (18,2%) apontaram não haver acréscimos (0%).
e) O maior aumento referente ao informado inicialmente foi na punção lombar –
44%;
f) O menor aumento de aprendizado informado foi na toracocentese (3,5%), seguido
da paracentese (6,3%); ambas eram baixas e assim permaneceram;
g) A sutura de ferimentos teve pequeno aumento (7,7%), porém o conhecimento
prévio era de alta média (5,2) e continuou com média alta (5,6).
Os dados levam-nos a concluir, também, que os internos, ao chegarem ao estágio de
cirurgia geral, já possuem, em sua maior parte, intenção definida de seguir uma determinada
área. O estágio em cirurgia geral não influenciou, aparentemente, no presente estudo, na
escolha da área por parte dos internos. Mulheres e homens apontaram interesse similar pela
área cirúrgica.
A auto-avaliação, nesse âmbito, não só se mostra exequível como também útil na
tomada de consciência das forças e das fraquezas do avaliado, e permite a prospecção e o
planejamento da atualização do estudante e/ou profissional, no sentido de seu crescimento
pessoal.
43
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cursos de graduação em medicina. Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Educação
Médica, 2014.
47
APÊNDICE A
INSTRUMENTO DE PESQUISA
QUESTIONÁRIO
Esse questionário tem finalidade servir dados para trabalho de pesquisa de Mestrado
Profissional. Será mantido o anonimato dos pesquisados.
Nome: _______________________________________________ DATA ___/_____/_____
Sexo: (
)masculino
(
)feminino
Idade: _______ anos
Instituição: ______________
RESPONDA AS QUESTÕES ABAIXO. PARA CADA QUESTÃO MARQUE COM UM X
APENAS UM DOS PARÊNTESES.
1. Dissecção venosa
( ) não conheço o procedimento
( ) conheço mas não sei descrever
( ) sei descrever razoavelmente
( ) sei descrever, mas não tenho interesse em aprender a fazer
( ) já fiz em laboratório mas não aprendi suficientemente
( ) já fiz em paciente e sei fazer razoavelmente
( ) sei fazer bem em paciente e demonstrar o procedimento
2. Intubação orotraqueal
( ) não conheço o procedimento
( ) conheço mas não sei descrever
( ) sei descrever razoavelmente
( ) sei descrever, mas não tenho interesse em aprender a fazer
( ) já fiz em laboratório mas não aprendi suficientemente
( ) já fiz em paciente e sei fazer razoavelmente
( ) sei fazer bem em paciente e demonstrar o procedimento
3. Sutura de ferimentos
( ) não conheço o procedimento
( ) conheço mas não sei descrever
48
( ) sei descrever razoavelmente
( ) sei descrever, mas não tenho interesse em aprender a fazer
( ) já fiz em laboratório mas não aprendi suficientemente
( ) já fiz em paciente e sei fazer razoavelmente
( ) sei fazer bem em paciente e demonstrar o procedimento
4. Punção arterial
( ) não conheço o procedimento
( ) conheço mas não sei descrever
( ) sei descrever razoavelmente
( ) sei descrever, mas não tenho interesse em aprender a fazer
( ) já fiz em laboratório mas não aprendi suficientemente
( ) já fiz em paciente e sei fazer razoavelmente
( ) sei fazer bem em paciente e demonstrar o procedimento
5. Punção lombar
( ) não conheço o procedimento
( ) conheço mas não sei descrever
( ) sei descrever razoavelmente
( ) sei descrever, mas não tenho interesse em aprender a fazer
( ) já fiz em laboratório mas não aprendi suficientemente
( ) já fiz em paciente e sei fazer razoavelmente
( ) sei fazer bem em paciente e demonstrar o procedimento
6. Paracentese
( ) não conheço o procedimento
( ) conheço mas não sei descrever
( ) sei descrever razoavelmente
( ) sei descrever, mas não tenho interesse em aprender a fazer
( ) já fiz em laboratório mas não aprendi suficientemente
( ) já fiz em paciente e sei fazer razoavelmente
( ) sei fazer bem em paciente e demonstrar o procedimento
49
7. Toracocentese
( ) não conheço o procedimento
( ) conheço mas não sei descrever
( ) sei descrever razoavelmente
( ) sei descrever, mas não tenho interesse em aprender a fazer
( ) já fiz em laboratório mas não aprendi suficientemente
( ) já fiz em paciente e sei fazer razoavelmente
( ) sei fazer bem em paciente e demonstrar o procedimento
PERGUNTAS COMPLEMENTARES:
1. Acompanhou algum médico (ou equipe médica) da área cirúrgica fora das atividades
curriculares padrão, antes do internato?
(
) SIM
 Acompanhei um médico (ou equipe médica)

Quanto tempo_______
 Acompanhei mais de um médico (ou equipe médica) da mesma
especialidade
 Quanto tempo_______
 Acompanhei mais de um médico (ou equipe médica) de especialidades
diferentes
 Quanto tempo_______
(
) NÃO

Por qual ou quais razões?
______________________________________________________
2. Já decidiu que especialidade pretende seguir?
(
) Sim, já decidi
 Área cirúrgica
 Área Clínica
 Área de Diagnóstico
(
) Não, ainda não decidi
50
APÊNDICE B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,______________________________________,
nacionalidade____________,
_______ anos, estado civil________________, acadêmico do 5º ano de Medicina da
____________________________________________________________,
residente
à
______________________________, na cidade de _______________________________,
RG __________________, estou sendo convidado a participar de um estudo denominado
AUTO-AVALIAÇÃO DOS INTERNOS NO ESTÁGIO DE CLÍNICA CIRÚRGICA NO
HOSPITAL DE BASE - PORTO VELHO-RO, que será desenvolvido por meio da aplicação
de questionários com perguntas fechadas relativas ao aprendizado dos alunos do internato
médico hospitalar do Hospital de Base, quando de sua passagem pelo estágio de Clínica
Cirúrgica. A pesquisa faz parte do Programa de Pós-graduação da Universidade Federal de
Rondônia, como requisito à obtenção do Título de Mestre em Ensino em Ciências da Saúde e
tem o objetivo de analisar o aprendizado médico, na visão do próprio interno.
Declaro que recebi informações e os devidos esclarecimentos necessários relativos à
pesquisa. A minha participação no referido estudo será voluntária e consiste em responder às
perguntas dos questionários que servirão de dados para a pesquisa.
Estou ciente de que minha privacidade será respeitada, ou seja, meu nome ou qualquer
outro dado ou elemento que possa, de qualquer forma, me identificar, será mantido em sigilo.
Também fui informado de que posso me recusar a participar do estudo, ou retirar meu
consentimento a qualquer momento, sem precisar justificar.
O pesquisador responsável pelo referido projeto é o Sr. Miguel Moreira do Amaral Neto,
brasileiro, médico, mestrando pela Universidade Federal de Rondônia, residente à Rua D.
Pedro II, 2.600, no. Bairro N.Srª. das Graças no município de Porto Velho-RO, e com ele
poderei manter contato pelos telefones (69) 9981-5497 e (69) 3224-1827 e/ou pelo endereço
eletrônico [email protected]
É-me garantido o livre acesso a todas as informações e esclarecimentos adicionais
sobre o estudo e suas conseqüências, enfim, tudo o que eu queira saber antes, durante e depois
da minha participação.
Enfim, tendo sido orientado quanto ao teor de todo o aqui mencionado e
compreendido a natureza e o objetivo do já referido estudo, manifesto meu livre
consentimento em participar, estando totalmente ciente de que não há nenhum valor
51
econômico, a receber ou a pagar, por minha participação.
No entanto, caso eu tenha qualquer despesa decorrente da participação na pesquisa,
serei ressarcido em espécie. De igual maneira, caso ocorra algum dano decorrente da minha
participação no estudo, serei devidamente indenizado, conforme determina a lei.
Em caso de reclamação ou qualquer tipo de denúncia sobre este estudo devo ligar para
o EP/UNIR (Campus José Ribeiro Filho, BR 364, KM 9,5, sentido Rio Branco CEP 76801059) com telefone (069 2181-2111 em horário comercial) ou enviar
e-mail para
[email protected]).
Este TCLE é emitido em duas vias que serão ambas assinadas por mim e pelo
pesquisador, ficando uma via com cada um de nós.
Porto Velho, ______de ________________de 2015.
Participante: __________________________________________________________
_______________________________________
Declaro, como pesquisador responsável, que cumprirei todos os compromissos acima citados.
Pesquisador: Miguel Moreira do Amaral Neto
________________________________________
52
ANEXO A
PARECER DO CEP NUSAU
UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA -
UNIR
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Título da Pesquisa: APRENDIZADO DOS INTERNOS NO ESTÁGIO DE CIRURGIA NO HOSPITAL
DE BASE DE PORTO VELHO
Pesquisador: MIGUEL AMARAL Área Temática:
Versão: 1
CAAE: 38573114.5.0000.5300
Instituição Proponente: Universidade Federal de Rondônia - UNIR
Patrocinador Principal: Financiamento Próprio
DADOS DO PARECER
Número do Parecer: 892.714
Data
da
Relatoria:
27/11/2014
Apresentação do Projeto:
O Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro (HBAP), é o local que tem sido utilizado como serviço conveniado
às três faculdades de Medicina que existem no Município, para a realização do Internato Médico,
incluindo, obviamente, o estágio em Clínica Cirúrgica. O que tenho observado nesses internos,
baseado em experiência pessoal, é uma deficiência na capacidade de realização de certos
procedimentos médicos invasivos pertinentes à prática da atividade médico-cirúrgica. Não sabemos
se os alunos chegam ao estágio sem ter tal conhecimento, seja teórico ou prático, nem logramos
aferir o quanto de prática aprenderam ao finalizar seu estágio.
Objetivo da Pesquisa:
Geral
Avaliar o aprendizado dos internos de Medicina durante o estágio na Clínica Cirúrgica.
Específicos
a. verificar o grau de conhecimento teórico e prático dos internos no início do estágio de Cirurgia
Geral;
b. verificar a capacidade de realizar determinados procedimentos médicos básicos ao final do
estágio;
c. avaliar a evolução cognitiva e psicomotora dos internos no estágio de Cirurgia .
Endereço: Avenida Presidente Dutra, 2965 campus José R.
Bairro: Centro CEP: 78.000-000
UF: RO
Município: PORTO VELHO
Telefone: (69)1182-2111
E-mail: [email protected]
Página OI de 03
53
UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA -
UNIR
Continuação do Parecer: 892.714
Avaliação dos Riscos e Benefícios:
Riscos:
Como os participantes responderão a questionário e terão seu sigilo garantido os riscos são
desprezíveis.
Benefícios:
Não se contempla nenhum benefício financeiro para os participantes. Entretanto, será possível
identificar o grau de aprendizado dos internos no estágio de cirurgia, o que pode servir de elemento
de reflexão, estudo e reformulação da forma de se ensinar nas IES envolvidas.
Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
A avaliação do aprendizado dos procedimentos médicos intervencionistas, no âmbito acadêmicocurricular, serão analisá-lo criticamente e, a partir das constatações aferidas serão realizadas
reflexões e debates sobre as possíveis mudanças e adaptações sobre a forma de ensino relacionada
ao tema, buscando o aperfeiçoamento dos profissionais.
Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:
TCLE
Carta de Aceite
Instrumentos
Folha de rosto
Recomendações:
Aprovação
Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
Aprovado
Situação do Parecer:
Aprovado
Necessita Apreciação da CONEP:
Não
Considerações Finais a critério do CEP:
Endereço: Avenida Presidente Dutra, 2965 campus José R.
Bairro: Centro - CEP: 78.000-000
UF: RO
Município: PORTO VELHO
Telefone: (69)1182-2111 - E-mail: [email protected]
Página 02 de 03
54
UNIVERSIDADE FEDERAL DERONDÔNIA Continuação do Parecer: 892.714
PORTO VELHO, 01 de Dezembro de 2014
Assinado por:
Edson dos Santos Farias
Coordenador)
UNIR