BRASIL - Faculdade Montenegro
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BRASIL - Faculdade Montenegro
Ano 5 nº 1 - janeiro/fevereiro de 2006 ISSN 1678-2410 Enfermagem Brasil - Volume 5 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Periódico científico dos profissionais de enfermagem em g Enferma BRASIL Assistência de Enfermagem Saúde • Participação da família nas tomadas de decisão na assistência ao paciente terminal • Cuidar de pessoas com deficiência na comunidade • Avaliação de feridas • Relações entre meio ambiente e saúde Psicologia • Fatores estressantes entre usuários de um centro de atenção psicossocial www.atlanticaeditora.com.br Ano 5 nº 2 - março/abril de 2006 ISSN 1678-2410 Enfermagem Brasil - Volume 5 - Número 2 - março/abril de 2006 Periódico científico dos profissionais de enfermagem em g Enferma BRASIL Assistência de Enfermagem Saúde • O ser humano em coma como objeto do cuidado • Enfermagem atuando com adolescentes • Cuidados de enfermagem ao cliente intubado • Custo e preço de cuidar da enfermeira • Crianças portadoras de bexiga neurogênica • Equipamentos de proteção individual Psicologia • A dor e o sofrimento psíquico em pacientes queimados www.atlanticaeditora.com.br Ano 5 nº 3 - maio/junho de 2006 ISSN 1678-2410 Enfermagem Brasil - Volume 5 - Número 3 - maio/junho de 2006 em g Enferma Periódico científico dos profissionais de enfermagem BRASIL Educação • Motivos da escolha profissional • Educação em diabetes Saúde • Triagem neonatal • Indivíduo com seqüela de AVE Assistência de Enfermagem • Aspectos éticos da imobilização pediátrica pela enfermagem • Relato de experiência de um enfermeiro especialista www.atlanticaeditora.com.br Ano 5 nº 4 - julho/agosto de 2006 ISSN 1678-2410 Enfermagem Brasil - Volume 5 - Número 4 - julho/agosto de 2006 em g Enferma Periódico científico dos profissionais de enfermagem BRASIL Educação • Relato de experiência em clínica cirúrgica: um olhar acadêmico • Reforma do serviço público na Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras (1936/1938) Saúde • Reeducação vesicointestinal Assistência de Enfermagem • Banho no leito no pós-operatório de artroplastia total de quadril • Análise do registro do enfermeiro • Intervenção do enfermeiro na monitorização hemodinâmica www.atlanticaeditora.com.br Ano 5 nº 5 - setembro/outubro de 2006 ISSN 1678-2410 Enfermagem Brasil - Volume 5 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 em g Enferma Periódico científico dos profissionais de enfermagem BRASIL Assistência de enfermagem • O cuidado de enfermagem na morte do idoso • As concepções de enfermeiros sobre álcool e alcoolismo Educação • O ensino de ética e seus reflexos no cuidado Saúde • Realidade do indivíduo que convive com HIV/AIDS • Cateterização enteral em pediatria • Contaminação ambiental por formas infectantes de parasitos www.atlanticaeditora.com.br Ano 5 nº 6 - novembro/dezembro de 2006 Início no volume 6 número 1 – Janeiro/Fevereiro de 2007 Docente Aulas Enfermeira Adriana Roloff 1) Triagem e Gerenciamento de desastres; Mestre em Genética Molecular e Toxicologia pela Universidade Luterana do Brasil, Rio Grande do Sul, Especialização em Terapia Intensiva Adulto Crítico 2) Cinemática do trauma; E-mail: [email protected] Enfermagem Brasil - Volume 5 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 Curso de Urgências e Emergências ISSN 1678-2410 em g Enferma Periódico científico dos profissionais de enfermagem BRASIL 3) Atendimento inicial à vitima de trauma; 4) Atendimento inicial ao paciente queimado; 5) Atendimento à criança vítima de trauma; 6) Atendimento na parada cardiorespiratória: SBV e SAV Saúde Assistência de enfermagem • Hábitos alimentares e desenvolvimento do Diabetes tipo II • Posicionamento canguru e amamentação de recém-nascidos a termo • Enfermeiros do Programa Saúde da Família em João Pessoa – PB • Acompanhamento e transporte de pacientes para exames e procedimentos • Cuidando do portador de ostomia • Cuidados de enfermagem ao recém-nascido em tratamento da fototerapia Educação Será feita uma avaliação pós-curso para emissão de certificado pela Atlantica Educacional. • Saberes e práticas profissionais no ensino de enfermagem www.atlanticaeditora.com.br Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) Índice Volume 5 número 1 - Janeiro / Fevereiro de 2006 EDITORIAL Doutor... ser ou não ser, eis a questão, Profª Drª Maria Aparecida de Luca Nascimento ........................ 3 ARTIGOS ORIGINAIS Análise de fatores estressantes entre usuários de um centro de atenção psicossocial (CAPS), Marcela de Abreu Moniz, Cláudia Mara de Melo Tavares ................................................................................................................................... 5 Percepções/posturas da equipe multiprofissional de saúde sobre a participação da família nas tomadas de decisão na assistência ao paciente terminal, Glaunise Pauletti, Wilson Danilo Lunardi Filho, Mara Regina Santos da Silva, Valéria Lerch Lunardi .......................................................................................... 12 Cuidar de pessoas com deficiência na comunidade: implicações e evidências de um ensino diferenciado, Wiliam César Alves Machado, Danielle Braga Portes, Felipe Azevedo Berbert, Luiz dos Santos Freitas Mattos Júnior, Patrícia do Carmo Mello ...................................................................... 20 Nível do estresse entre os profissionais de Saúde da Família em Palmas-TO, Andréa Rego, Anna Nunes Pereira Neta, Erasmo Antoneli Dotor, Rosemeri Segecin Moro ................................................................................................ 31 REVISÃO Avaliação de feridas: uma descrição para sistematização da assistência, Simone Shirasaki Orosco, Eleine Aparecida Penha Martins ............................................................................... 39 As relações meio ambiente e saúde no contexto do desenvolvimento sustentável: um ponto de partida para a análise da questão ambiental na enfermagem, Liliana Angel Vargas ............................................................................................... 48 Alfredo Pinto Vieira de Mello: a busca pela compreensão de uma homenagem através da enfermagem, Almerinda Moreira, Gláucia Alexandre Formozo, Tadeu Lessa da Costa, Ricardo Menezes da Silva .............................................. 57 NORMAS DE PUBLICAÇÃO ................................................................................................................... 65 CALENDÁRIO DE EVENTOS .................................................................................................................. 68 1 Enfermagem_v5n1.indb 1 23/2/2006 16:23:35 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) EDITOR CIENTÍFICO – PRESIDENTE DO CONSELHO CIENTÍFICO Profª Drª Maria Aparecida de Luca Nascimento (UniRio – Rio de Janeiro) CONSELHO CIENTÍFICO Profa. Dra. Almerinda Moreira (Escola de Enfermagem Alfredo Pinto – UniRio – Rio de Janeiro) Prof. Dr. Carlos Bezerra de Lima (UFPB – Paraíba) Profa. Dra. Joséte Luzia Leite (UniRio – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Márcia Maria Fontão Zago (USP – Ribeirão Preto) Profa. Dra. Margarethe Maria Santiago Rego (Escola Anna Nery – UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Maria da Graça Piva (ULBRA – RS) Profa. Dra. Maria Helena da Silva Nery (UFRGS – Rio Grande do Sul) Profa. Dra. Nebia Maria Almeida de Figueiredo (UniRio – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Rita Batista Santos (Escola Anna Nery – UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Rita de Cássia Tapié Martins (USP – São Paulo) Prof. Dr. Sérgio Ribeiro dos Santos (UFPB – Paraíba) Profa. Dra. Silvia Helena de Bortoli Cassiani (USP – Ribeirão Preto) Profa. Dra. Taka Oguisso (USP – São Paulo) Profa. Dra. Vera Regina Salles Sobral (UFF – Rio de Janeiro) Prof. Dr. William César Alves Machado (UNIPAC – Minas Gerais) Profa. Dra. Zaida Aurora Sperli Geraldes Soler (FAMERP – São José do Rio Preto – São Paulo) GRUPO DE ASSESSORES Profa Ms. Andréia Saccol Lourenço (Escola Técnica de Enfermagem São Francisco – Rio Grande do Sul) Profa Ms. Dóris Maria Volquind (Clínica de Florais de RAFF – Rio Grande do Sul) Profa Ms. Dulce Dirclair Huf (UFMS – Mato Grosso do Sul) Profa Ms. Gisele Cristina Tertuliano (Rio Grande do Sul) a Prof Ms. Sonia Maria Ponciano dos Santos (Escola Anna Nery – UFRJ – Rio de Janeiro) Prof. Ms. Dalmo Valério Machado de Lima (Universidade Veiga de Almeida – Rio de Janeiro) Profª. Ms. Maria Filomena Vancellote Almeida (UniRio – Rio de Janeiro) Rio de Janeiro Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ Tel/Fax: (21) 2221-4164 / 2517-2749 e-mail: [email protected] www.atlanticaeditora.com.br São Paulo Praça Ramos Azevedo, 206/1910 01037-010 – São Paulo – SP Tel: (11) 3362-2097 Recife Monica Pedrosa Miranda Rua Dona Rita de Souza, 212 52061-480 – Recife – PE Tel.: (81) 3444-2083 / 9204-0346 E-mail: [email protected] Assinaturas 1 ano: R$ 175,00 Rio de Janeiro: (21) 2221-4164 Representante de Assinatura: A. Shalon (11) 3361-5595 Editor executivo Jean-Louis Peytavin Editor assistente Guillermina Arias Publicidade e marketing René Caldeira Delpy Jr. Editoração e arte Cristiana Ribas Atendimento ao assinante Edilaine Silva Redação e administração Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço: Jean-Louis Peytavin Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ Tel/Fax: (21) 2221-4164 [email protected] Publicidade e marketing Rio de Janeiro René C. Delpy Jr [email protected] (21) 2221-4164 Atlântica Editora edita as revistas Fisioterapia Brasil, Nutrição Brasil, Brasilis e Ação & Movimento. Foto da capa: Erilane Fonseca das Neves (diretora de Enfermagem), Marília Gonçalves Maranhão, Eraneide Abreu, Conçeição Silva, Alexandre Araújo, Edmilson Acacio (auxiliares de Enfermagem), Camila Xavier (Enfermeira) doHospital São Marcos, Recife © ATMC - Atlântica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright, Atlântica Editora. 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Diante do apelo da manchete, pensei: “Até que enfim reconheceu-se que ‘doutor’ é um título acadêmico!” A minha reação foi baseada, no incômodo, não só, de ter que, constantemente, explicar a alguns profissionais, até mesmo da área da saúde, que eu era doutora em enfermagem por haver concluído um curso de doutorado, como também, com o incômodo de conviver, até hoje, com o fato de alguns Conselhos Profissionais tomarem para si, equivocadamente, a competência de decidir se os seus respectivos profissionais devem ou não utilizar o título de doutor. Vale ressaltar que o título de doutor, atualmente, só pode ser conferido àquele profissional que tenha concluído um curso de doutorado, defendendo uma tese, ou àquele profissional, cujo saber é de tal monta, que recebe o referido título pelo seu notório saber, conferido por uma universidade, através de seu corpo docente. O título outorgado pela academia, quando da conclusão de qualquer curso de graduação universitária, é relativo ao título de bacharel. Várias são as exigências que devem ser cumpridas para o credenciamento e a manutenção de um curso de doutorado em nosso país, que constantemente são submetidos à avaliação, baseados em critérios rígidos de qualidade, e sempre vinculados à esfera pública, através de seus Ministérios e Órgãos de fomento à Pesquisa. Porém, não cabe aqui enumerá-las, por não tratar-se do objetivo do presente editorial. Bem, voltando à manchete acima mencionada, qual não foi a minha surpresa, ao constatar que o conteúdo da matéria não era exatamente, ou nem de longe, aquilo que eu estava supondo. Era muito pior, porquanto estava eivada de preconceito e de falta de informação. Eis a matéria na íntegra, transcrita literalmente do jornal acima identificado, portanto de saber público. “Para que a população não se confunda, o Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro (CREMERJ) publicou ontem no Diário Oficial, uma Resolução que obriga o médico a se identificar com a inscrição “médico” no jaleco, e não mais como “doutor”. A confusão, segundo a diretoria do Cremerj, foi provocado por profissionais como enfermeiros, técnicos, nutricionistas e assistentes sociais, que se identificam para os pacientes como doutores. Quem responde civil, criminalmente, e administrativamente pelos atos, disse o presidente do Cremerj, Paulo César Geraldes.“ 3 Enfermagem_v5n1.indb 3 23/2/2006 16:24:46 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) A análise do texto nos remete à preocupação que o Cremerj tem com o fato dos pacientes confundirem os médicos com outros profissionais. Por quê? Os outros profissionais estão exercendo a medicina? Senão, a preocupação não faz sentido. Se for pelo fato dos médicos não quererem ser confundidos, como destaca a matéria, porque outros profissionais se intitulam como doutor, o fato é meramente preconceituoso, como se somente os médicos, devessem merecer destaque ao serem caracterizados como doutores, diferentemente dos outros profissionais, igualmente universitários e autônomos. Outro detalhe no conteúdo da matéria, ao destacar que os médicos respondem; civil, criminal e administrativamente pelos atos, parece ignorar que todos os profissionais são regidos pelas leis de seus respectivos Conselhos Profissionais, e exercem as suas profissões, à luz de seus respectivos Códigos de Deontologia, portanto, todos os profissionais são passíveis de punição, e todas as profissões têm os seus Códigos de Deontologia específicos. Daí, todas as profissões respondem civil, criminal e administrativamente pelos seus atos. Sem considerar que séculos atrás, as profissões advindas de um curso universitário eram poucas, e que esses profissionais recebiam destaque social, e com ele, o título de doutor. Seria interessante observar que estamos no século XXI, e que as profissões de nível universitário emergem pelo clamor de uma demanda social, e que, também através dela, se solidificam. A julgar pelos valores atuais, quais seriam as profissões que se destacariam socialmente? Aquelas ligadas à esfera da informática, da genética, da robótica, da nanotecnologia, tal o avanço da ciência? Bem, mas o que é preciso deixar claro é que se convencionou chamar de doutor, a todo o profissional de nível universitário, quando na realidade ele é bacharel. Mera formalidade, talvez sim, mas a julgar pelos fatos descritos acima, aquilo que era convenção, passou a ser considerado um direito de determinada categoria profissional, que para não ser “confundida”, optou por ser caracterizada com o seu título de bacharel, esse sim, seu título, de fato e de direito. Nesse ponto, seria interessante ressaltar que a convenção não dá título a ninguém, se assim fosse, bastaria ir a Porto Seguro, para toda mulher se tornar uma “rainha”, e todo homem, um “rei”, pois lá a convenção é essa, todos se tratam como “meu rei”, ou “minha rainha”. Insufla o ego, sem dúvida, mas, mais do que ninguém, sabemos que não nascemos com o “sangue azul”. Acredito que diante de tanta desinformação das leis que regem os cursos de pós-graduação “stricto sensu” e das respectivas titulações que deles derivam, um posicionamento das entidades oficiais já não seria sem tempo. Sendo assim, todos os profissionais deveriam ser identificados pelo título outorgado pela Universidade pela qual ele se graduou. Em caso de dúvida, é só consultar o diploma, lá, literalmente, está escrito esse título... Aos doutores, de qualquer área, a esses sim, caberia o título, fruto de tanta polêmica. Afinal, os cursos de doutorado estão aí, à espera de quem queira concorrer a uma das suas poucas vagas, para ser um doutorando. Para isso, resumidamente, é só submeter-se, no caso do curso de doutorado em enfermagem, a uma seleção de currículo, com destaque para a publicação de livros e artigos publicados em revistas científicas indexadas, nacionais e internacionais, e à prova de títulos, submeter-se à prova de proficiência de duas línguas estrangeiras, apresentar um anteprojeto de tese, obedecendo ao rigor de uma metodologia científica, e que verse sobre um tema relevante de pesquisa para a área. Sendo aprovado, é só freqüentar as aulas, normalmente, com características reflexivas e discursivas, cumprir prazos de entrega de material, processo que se desenvolve, concomitantemente, ao longo, de, no mínimo, três longos anos, e, se submeter, humildemente, às críticas de três bancas examinadoras, quando das etapas relativas às defesas de projeto de Tese, Qualificação de Tese e à Defesa de Tese, propriamente dita, quando lhe será concedido, se aprovado, o título de doutor. Por oportuno, cabe acrescentar que o referido título não tem a ver com a competência profissional, e sim com a capacidade intelectual, o que não impede das duas coisas caminharem lado a lado. “Não há saber maior ou menor, há saberes diferentes” – Paulo Freire 4 Enfermagem_v5n1.indb 4 23/2/2006 16:24:47 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) Artigo original Análise de fatores estressantes entre usuários de um centro de atenção psicossocial (CAPS) Marcela de Abreu Moniz*, Cláudia Mara de Melo Tavares, D.Sc.** *Enfermeira, Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense (UFF), ** Titular do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa/ UFF, Coordenadora do Núcleo de Estudos Imaginário, Criatividade e Cuidado em Saúde (NEICSS). O presente trabalho não foi subvencionado ou baseado em outra tese acadêmica e foi realizado no Centro de Atenção Psicossocial Herbert de Souza no município de Niterói/RJ, com a contribuição da equipe multiprofissional e dos pacientes deste serviço. Resumo O paciente psiquiátrico é vulnerável às diversas tensões psicossociais, principalmente, no seu núcleo familiar. O serviço de saúde que o acompanha deve contribuir para atenuá-las através de medidas sócio-terapêuticas. O objetivo deste trabalho é descrever fatores estressantes para usuários de um CAPS, relacionando-os ao serviço de saúde e à família. Trata-se de pesquisa descritiva e social, realizada por meio de observação direta no campo e entrevista aberta com usuários de um CAPS do município de Niterói/RJ. A análise das respostas dos pacientes à entrevista foi realizada por procedimentos de avaliação categorial de conteúdo. Foram incluídos 11 usuários capazes de estabelecer diálogo para as entrevistas. Verificou-se que os fatores estressantes para os usuários situam-se no ambiente social fora do CAPS e as formas de resoluções que encontram para lidar com estas situações constituem-se no isolamento social e no não enfrentamento do estressógeno. Palavras-chaves: estresse, relações familiares, saúde mental, isolamento social. Abstract Analysis of stress factors among users of a Psychosocial Care Center (CAPS) The psychiatric patient is vulnerable to psychosocial tensions, mainly, in familiar nucleus. The health service that follow-up this patients should contribute to attenuate this stress through stimulation by social therapy. The objective of this work is to describe stress factors for users of CAPS, relating them with the health service and to the family. It is a descriptive and social Artigo recebido em 1 de julho de 2005; aceito em 19 de janeiro de 2006. Endereço para correspondência: Marcela de Abreu Moniz, Rua Major Duque Estrada, 27, Rocha, 24421-320 São Gonçalo RJ, Tel: (21) 27120338. E-mail: [email protected]. 5 Enfermagem_v5n1.indb 5 23/2/2006 16:24:47 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) research, carried out by direct observation in the field and opened interview with users of CAPS in the city of Niterói/RJ. The analysis of the patients’ answers to the interview was carried out by procedures of categorial evaluation of content. The participants were 11 users who are capable to establish dialogue to the interviews. It was verified that the stress factors for the users take place in the social environment out of the CAPS and that the resolution methods that they find to deal with these situations consist in the social isolation and not in the confrontation with the stress. Key-words: stress, family relationships, mental health, social isolation. Resumen Análisis de factores estresantes entre usuarios de un Centro de Atención Psicosocial (CAPS) El paciente psiquiátrico es vulnerable a las diversas tensiones psicosociales, principalmente, en su núcleo familiar. El servicio de salud que lo acompaña debe contribuir para atenuarlas a través de medidas socio-terapéuticas. El objetivo de este trabajo es describir factores estresantes para usuarios de un CAPS, relacionándolos al servicio de salud y a la familia. Se trata de encuesta descriptiva y social, realizada por medio de observación directa en el campo y entrevista abierta con usuarios de un CAPS del municipio de Niterói/ RJ. El análisis de las repuestas de los pacientes a la entrevista fue realizado por procedimiento categorial de evaluación de contenido. Fueron incluidos 11 usuarios capaces de establecer diálogo para las entrevistas. Se verificó que los factores estresantes para los usuarios están en el ambiente social fuera del CAPS y las formas de resolución que encuentran para tratar de paliar esta situación se constituyen en aislamiento social y en el no enfrentamiento del estrosógeno. Palabras-clave: estrés, relaciones familiares, salud mental, aislamiento social. Introdução A todo o momento o ser humano é submetido a situações tristes ou mesmo inesperadas que desencadeiam uma série de reações físico-emocionais denominadas estresse. O estresse é definido como uma condição de rompimento do equilíbrio fisiológico e psicológico do organismo em resposta a influências externas [1-3]. Um estudo concluiu que não há uma definição única aceita sobre o estresse, quando ocorre ou não, ou como observá-lo e quantificá-lo. Somente há um nível razoável de concordância entre os autores quando referem a respeito das fontes de estresse e das conseqüências física, psíquica e ambiental do estresse sobre o ser humano [4-6]. O estresse é um dos antigos mecanismos de sobrevivência. É uma forma extrema do corpo se preservar de novas agressões. O termo estresse, derivado do latim, foi usado no século XVII com o significado de aflição, adversidade e evoluiu para o final do século XVIII, com os significados de força, pressão ou esforço exercido pelo próprio organismo humano. Mas, somente no início do século XX, as ciências da saúde e social iniciaram os estudos sobre os efeitos físicos e mentais do estresse [1,5,7]. O pesquisador canadense, de origem francesa, Hans Selye (1907-1982), em 1936, a partir de experimentos em animais que eram submetidos a estímulos estressores diversos e reagiam sempre de forma regular e específica, foi o primeiro a apresentar o conceito de estresse e estudar profundamente sobre este assunto. Seyle foi o criador de um modelo bioquímico de estresse conhecido como a “síndrome geral de adaptação” (SGA) [1,2,7,8]. O estresse exerce uma série de mecanismos pelos quais o ambiente psicológico e físico determinam padrões de adaptação, morbidade e mortalidade. As características do ambiente psicossocial devem ser sempre consideradas como determinantes das condições de saúde. Eventos operam como estressores na medida que eles sobrecarregam ou excedem os recursos adaptativos da pessoa. Muitas vezes nossas reações adaptativas são excessivas frente ao estresse, sobrevindo como resposta à doença [4,7,8-10]. As formas de resoluções são adotadas como estratégias para superar o estresse pela sua minimização, eliminação ou negação e se relacionam com a existência de resistência pessoal ao estresse e a presença de uma rede social de suporte. Assim, cada indivíduo irá utilizar alguns de seus mecanismos de “escape”, de fuga ou mesmo de adaptação disponíveis, diante uma situação de ameaça ou prejuízo à sua vida. Alguns autores dividem os comportamentos psicológicos adaptativos, também 6 Enfermagem_v5n1.indb 6 23/2/2006 16:24:48 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) chamados de mecanismos de luta ou de defesa, em comportamentos orientados por tarefas e mecanismos de defesa do ego, ambos dirigidos para a supressão ou controle do estresse [1-11]. O estresse comanda pensamentos e emoções que ativam o circuito bidirecional, via eixo hipotálamo- hipófise-adrenal, iniciando uma cascata por todo organismo e agindo fortemente no sistema nervoso central e no sistema imune [3,7,8]. As emoções são reações do ser humano que informam o que é importante para ele: as pessoas, os afetos, os valores, as necessidades. Portanto, nossa capacidade de responder e expressar as emoções permite aos outros descobrirem como lidamos com uma determinada situação [12-14]. O estresse é citado como um produto da sociedade mercantil que se mobiliza exageradamente para a produção de bens, em detrimento de ritmos sadios de descanso e diversão. O estresse pode surgir ou conduzir a sentimentos negativos, ameaçando o bem-estar emocional de uma pessoa e, assim, sua relação e atitude com todos a sua volta [8,15,16]. O mundo de interesses humanos gera negociações entre as noções de normalidade e desvio, convenientes a um determinado grupo social e político, conforme vemos no processo da etnopsiquiatria [17]. A psiquiatria é um dos ramos da ciência que mais tem associado os fatores psicossociais nas investigações sobre mecanismos causais do processo saúde e doença. Personalidades mais frágeis não suportam o ritmo de vida imposto por seu meio social e vão perdendo contato com o real. A influência do crescimento e da diferenciação da civilização humana sobre o aparecimento de transtornos mentais pode ser constatada por diversos estudos na área [18]. Na área social, as fontes de estresse são identificadas como situações que demandam socialmente a apresentação ou a imposição de certos padrões de comportamento [4,17,19]. Esta exigência de escolha de comportamento social, dependendo dos valores do sujeito, poderá ser a origem de estresse e a produção de disfunções emocionais. O processo de escolha tem atuação mais importante sobre o estado de saúde que a exposição às fontes de estresse [10]. O indivíduo ao ser diagnosticado como doente mental se torna mais vulnerável às tensões psicossociais, principalmente no seu próprio núcleo familiar, sendo este um estímulo estressante de grande valia, pois gera um afeto negativo facilitando ainda mais seu comportamento de afastamento [17,20-22]. Um dos pontos mais relevantes para se analisar a ligação da pessoa em sofrimento psíquico com a sociedade, é o meio em que se dá à interação familiar na qual ela vive e convive [20,23]. A dinâmica relacional da família ajuda a modular os padrões, normas e características de cada um dos seus membros, transmitindo-lhes comportamentos aceitáveis de acordo com a cultura a qual está inserida. Sendo assim, o suporte familiar, talvez, seja um dos contribuintes mais fortes para uma maior ou menor resistência corporal do indivíduo doente [24,25]. Vários autores citam a família como ponto fundamental de estratégia para assistência e tratamento do doente mental, pois têm chamado atenção sobre a sobrecarga emocional e a crescente intolerância que a família enfrenta na convivência com o membro doente [24,26]. O relacionamento entre o familiar ou a pessoa que convive com o paciente no espaço domiciliar é um estressor em potencial, denotando um grande esforço adaptativo para ambos, pois os atritos relacionais são freqüentes. Só é possível estabelecer metas de intervenção terapêutica visando à reabilitação do paciente após o conhecimento da dinâmica familiar e de seu contato relacional domiciliar [27]. Por outro lado, a assistência profissional e o tipo de serviço que acompanham a evolução e a reabilitação da pessoa com transtorno psíquico são também fatores muitos importantes para a geração ou inibição de mais situações conflitantes e estressantes para eles [22,28]. Os Centros de Atenção Psicossocial são novos dispositivos em saúde mental criados com a finalidade de reabilitação psicossocial de seus usuários, o que constitui fundamentalmente na reinserção social de indivíduos excluídos, estigmatizados e isolados [29-31]. Por isto, as atividades terapêuticas devem estar direcionadas para a fase de conflito (estresse) que o indivíduo esteja passando, o que envolve pesquisar sua história de vida, principalmente familiar e social, de onde surgem a maior parte dos fatores estressantes não resolvidos. É preciso conhecer os fatores que contribuíram ou, ainda, contribuem para o surgimento ou o agravamento do transtorno psíquico do sujeito, pois assim, será mais fácil elaborar estratégias de intervenções terapêuticas que ajudem-no a restauração de uma capacidade adaptativa eficaz. Este estudo possibilitou conhecer as situações desencadeadoras de estresse em dois âmbitos: no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), nos ajudando a 7 Enfermagem_v5n1.indb 7 23/2/2006 16:24:48 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) reaver se a prática assistencial do serviço condiz com seus reais propósitos, e na família, pois é através dela que surgem e persistem os principais problemas interrelacionais do usuário. Os relacionamentos familiares servem como suporte ou como potencial precipitador e agravador da crise de um de seus membros. Situações que permitam a reinserção social do paciente, podem expô-lo ao estresse. Situações inovadoras freqüentemente denotam ansiedade e algum nível de estresse, por isso é importante que os profissionais elaborem estratégias para ajudar o paciente a adaptar-se às antigas e novas situações de sua vida. Estes momentos são os que, talvez, requeiram maior criatividade e manejo por parte dos profissionais, para que saibam respeitar os limites do paciente e ao mesmo tempo ajudá-lo a lidar e adaptar-se a determinada situação. Não basta criar formas para a reinserção social do sujeito, é preciso ajudá-lo em sua adaptação às novas situações [28,30-32]. Frente o exposto acima, o objeto de estudo deste trabalho se constituiu na investigação de fatores estressantes nos âmbitos do serviço e da família em um grupo de usuários de um CAPS. Assim, espera-se com este estudo contribuir com a conscientização da equipe de saúde mental acerca desta problemática, visando o adequado planejamento de ações profissionais neste campo de saber. Com vistas ao estudo do estresse, foi proposto como objetivos descrever fatores estressantes para os usuários de um CAPS no âmbito do próprio serviço e do espaço familiar e as formas de resolução encontradas pelos usuários para lidar com o estresse. Material e métodos Esta pesquisa de natureza social foi viabilizada por meio de uma investigação exploratória de campo realizada no CAPS Herbert de Souza no município de Niterói/RJ, no período de março a julho de 2004. Os sujeitos do estudo foram 11 (onze) usuários, maiores de 21 anos, selecionados aleatoriamente. Os dados foram obtidos por meio de entrevista aberta com os usuários e da observação direta no campo, visando apreender os significados da experiência do cliente através de suas expressões verbais e não-verbais e captar as emoções, sensações e sentimentos [33,34]. Os resultados foram interpretados com base na análise do discurso. A pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa do Hospital Universitário Antônio Pedro/UFF. O anonimato de tais participantes e a autorização para a sua realização obedeceram à resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Resultados e discussão Estresse e seus fatores desencadeadores no âmbito do serviço e da convivência familiar segundo os usuários Verificou-se neste estudo que o CAPS constitui um dispositivo de acolhimento, de prática terapêutica, de lazer, de trabalho, de diálogo de hospitalidade e respeito aos desejos dos usuários, ajudando-os a resolver seus problemas, sofrimentos, conflitos e situações de estresse geradas fora do âmbito do serviço. “Sinto-me melhor aqui. Aqui posso escutar minha música, desenhar.” (Usuário 2). “Gosto do serviço e de todos.... Não me estresso aqui..” (Usuário 5). “Converso com todos, nunca me irrito .. só acho que tinha que ter mais atividades aqui” (Usuário 3). As poucas atividades ligadas à aprendizagem de novos conhecimentos e ao trabalho, o pouco espaço e o pouco investimento financeiro no serviço são fatores apontados como desfavoráveis ao bom andamento do serviço. Estes dados são extremamente relevantes, na medida que podem ampliar situações promovedoras de estresse nos usuários, uma vez que o tempo ocioso pode levá-los a uma exacerbação de ansiedade, já presente no cotidiano de suas vidas e averiguada através de suas falas e expressões corporais. Foi observada uma ociosidade entre os usuários no CAPS. Compreendemos que não basta ao serviço servir como ambiente “desestressor” para seus usuários, ele precisa criar formas de ajudá-los a enfrentar as situações desagradáveis fora e dentro de seu âmbito. A satisfação do usuário sobre seus relacionamentos interpessoais dentro e fora do serviço é um dos aspectos importantes para conhecermos as dificuldades que este encontra para estabelecer suas relações sociais restritas e tentarmos ajudá-los nelas. Nove usuários referiram um bom relacionamento com todos dentro do serviço. Três usuários disseram que se aborreceram uma ou duas vezes com outros usuários e com alguns profissionais. Apesar disto, houve referência por grande parte deles, de não desejarem relacionar-se socialmente, uns afirmaram que o motivo é por causa 8 Enfermagem_v5n1.indb 8 23/2/2006 16:24:48 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) de sua doença, enquanto outros não quiseram ou souberam relatar. “...Não moro com ninguém, não consigo me relacionar com ninguém por causa da minha doença” (Usuário 6). “...Não gosto de me relacionar com ninguém, apenas com mulheres bonitas” (Usuário 2). “..Não quero me relacionar com ninguém, por causa da minha doença” (Usuário 8). Entre os fatores referidos como estressantes no espaço domiciliar, destacamos as relações interpessoais familiares conflituosas, a ausência de aceitação e de entendimento da doença mental, a ausência de recursos materiais no domicílio e o tempo ocioso em casa. Segundo a percepção de oito usuários entrevistados, o estresse gerado no ambiente domiciliar relaciona-se a não aceitação pelo familiar de suas vontades e desejos. Três usuários disseram que se estressam porque os familiares não aceitam suas doenças e querem que ajam como “pessoas normais.” As difíceis relações produzidas entre o paciente psiquiátrico e os familiares, como já vimos, podem ser averiguadas por diversos autores [20,24,26,35,36]. Os usuários entrevistados moram exclusivamente com a mãe, exceto três, um com a mãe e o irmão, outro com o filho e o irmão e outro sozinho. Neste caso, as pessoas que fazem parte da convivência do paciente são ligadas a ele por laços de consangüinidade. Como e por quem o cuidado é dado ao usuário fora do espaço dos serviços da psiquiatria são assuntos importantes, no que se refere ao tipo de suporte social e familiar que o paciente recebe ou não, pois interfere em todo o processo terapêutico a fim de reintegrálo socialmente. Não são freqüentes as pesquisas e discussões acerca deste assunto [26,37]. Nove usuários não têm um bom relacionamento com seus familiares, apontando como motivos: não gostarem ou não desejarem conversar e a não aceitação por parte dos familiares de suas atitudes e vontades. Sete usuários relataram que não executam nenhuma tarefa em casa, porque não há atividades de seu interesse, enquanto no CAPS há. As atividades relacionadas foram: realização de textos para a confecção do jornal do serviço, oficina de desenhos, de bijuterias e de música. Muitos usuários não gostam ou não se sentem motivados em ajudar nas atividades do lar, preferem dormir ou se manterem afastados e isolados. De acordo com as falas dos usuários, podemos notar que em decorrência da classe social menos favorecida, muitos não dispõem de maiores e melhores recursos materiais para o lazer e o conforto no lar, e até mesmo, passam por dificuldades de ordem econômica relacionadas à sua própria sobrevivência e de seus familiares. Este fato reflete no tempo ocioso, na geração de mais ansiedade e no aumento de maiores conflitos intrafamiliares. Assim, podemos classificar tais situações como geradoras de estresse, embora os usuários não tenham feito esta associação. “Venho almoçar ..e depois vou embora..” (Usuário 3). “Venho aqui muitas vezes, mais para almoçar...” (Usuário 8). “Aqui posso escutar minha música, desenhar...e em casa eu não posso.. em casa só tenho um rádio muito velho que não toca as músicas que gosto de ouvir..” (Usuário 2). “No serviço a gente trabalha, ganha um dinheirinho que ajuda a sobreviver” (Usuário 5). Quando as equipes de saúde mental passam a entender e acompanhar o paciente no seu real contexto social e familiar, descobrem que há vários fatores estressantes do seu meio que ajudam a promover a sua estigmatização e suas reações comportamentais pouco concebíveis socialmente. Os reflexos da reforma psiquiátrica sobre o cuidado do doente mental na família revelam dificuldades de ordem emocional, social, relacional, econômica e materiais e, assim, alterando toda a dinâmica de relações entre o cuidador, a família, o paciente, os serviços psiquiátricos e a comunidade [26,36]. Formas de resoluções encontradas pelos usuários para lidar com os fatores estressantes Todos os usuários relataram que em certos momentos, quando se sentem com “mal-estar”, tristes, deprimidos, aborrecidos e estressados preferem ficar isolados em casa, sem conversar com ninguém e que podem permanecer desta maneira por dias e até semanas, enquanto em outros momentos, preferem ir ao CAPS, conversarem ou realizarem alguma atividade. Acostumado ao isolamento, muitas vezes imposto, é o mecanismo que o paciente encontra, pois o reconhece de outras experiências como o da hospitalização e já se adaptou a ele. Estes resultados nos confirmam que embora as formas de resoluções sejam individuais e afetadas pela natureza e intensidade do estressor, todos os usuários apresentaram o isolamento como o principal recurso adaptativo utilizado continuadamente. Muitos precisam, mas não conseguem mudar suas respostas aos 9 Enfermagem_v5n1.indb 9 23/2/2006 16:24:49 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) estressores, permanecendo os conflitos produzidos por eles. A resposta adaptativa ineficaz contínua do paciente é o isolamento social, o que nos lembra solidão e uma forma de escape dos problemas. “Quando não acordo bem, prefiro ficar sozinho” (Usuário 10). “Na maioria das vezes, quando estou irritado, quero ficar sozinho, sem falar com ninguém” (Usuário 2). “Me irrito em casa, depois eu vou ao CAPS e melhora.” (Usuário 3). O isolamento ressalta o represamento dos desejos, vontades, qualidades, sentimentos, deveres e direitos do sujeito, ao invés de ajudá-lo a resolver um problema imediato de estresse. Uma intervenção eficaz é aquela que estimula o próprio indivíduo a conseguir criar condições físicas e mentais de enfrentar e controlar o estressor, deslocando o tratamento da doença para a pessoa doente [32,38]. O isolamento social do usuário afirma a reprodução do modelo tradicional psiquiátrico, o que contraria a finalidade de reabilitação psicossocial dos CAPS. A equipe profissional precisa reaver a forma que está conduzindo o serviço. O estilo de trabalho da equipe reflete uma melhor ou pior organização das atividades e do funcionamento do serviço e escolha do tipo de estratégia de intervenção utilizada para cada usuário [32, 38,39]. É preciso diversificar as formas de resoluções adaptativas individuais, para que se encontre a mais adequada à determinada situação de estresse. Uma destas formas é o enfrentamento do estressor, ou seja, a interação do paciente com os seus reais problemas de origem familiar e social, dando-lhe suporte emocional. Portanto, os profissionais dos CAPS devem estar dispostos a elaborar novas estratégias que ajudem os usuários a mudar seus mecanismos de defesa ineficazes e conseguir eliminar ou atenuar fatores estressantes em suas vidas. CAPS, estando relacionados às dificuldades com relacionamentos interpessoais e a realização de um projeto de vida. Podemos entender que algumas das causas para a ocorrência dos difíceis relacionamentos entre familiares e pacientes psiquiátricos se devam ao pouco entendimento e compreensão sobre as atitudes e comportamentos que um toma com o outro. Sendo assim, o espaço domiciliar propicia, com maior freqüência que o CAPS, situações indutoras de estresse e que exacerbam a ansiedade dos usuários, exigindo uma reorientação de ações de saúde para esse cenário. Não basta reconhecer o estressor, mas entender o significado que o indivíduo dá para ele e os recursos adaptativos que utiliza. É a falha no sistema de adaptação de qualquer organismo humano, diante de fatores estressores externos ou internos mantidos continuamente, que poderá levá-lo a conflitos internos não resolvidos, e assim, a alterações orgânicas reais e desequilíbrio da homeostase interna, variando de acordo com a individualidade, situações expostas, envolvimento e apoio social [7,11]. As formas de resoluções que os usuários encontram, na maioria das vezes, para lidar com situações de estresse, angústia, tristeza, aborrecimento constituem-se no isolamento social e não enfrentamento do estressógeno. Desta forma, o CAPS atende o princípio do acolhimento, mas não prepara os usuários para novas relações sociais, haja vista que eles continuam a utilizar o isolamento social como mecanismo exclusivo e ineficaz de resolução de conflitos. É preciso que o CAPS desenvolva ações junto à família e à sociedade direcionadas para que o usuário enfrente e amplie as possibilidades de comunicação fora do CAPS. Por outro lado, é preciso reconhecer os próprios limites pessoais impostos pelo sofrimento psíquico. Conclusão Referências Na área de saúde mental, a associação entre o estresse, o surgimento e a progressão das doenças mentais é um tema ainda bastante delicado e pouco estudado. Muitos são os estímulos estressores para os doentes mentais, que contribuem para abandono do tratamento, piora do quadro e redução de sua produtividade. Os fatores estressantes se concentram no âmbito familiar e na convivência social fora do 1. Potter PA , Perry AG. (Eds). Estresse e adaptação. In: Potter PA, Perry AG.Grande tratado de enfermagem prática: clínica e prática hospitalar. 3a ed. São Paulo: Santos; 2001.p.51-65. 2. Selye H. Forty years of stress research: principal remaining problems and misconceptions. Can Med Assoc J 1976;115(1):53-6. 3. Mello AAF, Mello MF, Carpenter LL, Price LH. Update on stress and depression: the role of the hypothalamicpituitary-adrenal axis. 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Membro do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Enfermagem e Saúde - NEPES/ FURG, ** Enfermeiro, Professor Adjunto IV do Departamento de Enfermagem da FURG, Membro do NEPES/FURG, Orientador, ***Enfermeira, Professora Adjunto IV do Departamento de Enfermagem da FURG, Membro do NEPES/FURG. Coordenadora da Disciplina Trabalho Monográfico II, ****Enfermeira, Professora Adjunto IV do Departamento de Enfermagem da FURG, Líder do NEPES/FURG Resumo Estudo exploratório descritivo, com abordagem qualitativa, tendo como objetivos conhecer as diferentes percepções/posturas dos profissionais da equipe de saúde, relativas ao respeito à autonomia do paciente terminal e de sua família sobre suas participações nas tomadas de decisão sobre a assistência prestada, e identificar quem participa das tomadas de decisão e quais são os elementos levados em consideração pela equipe de saúde na decisão de reanimação cardiorrespiratória do cliente internado em uma UTI. Os dados foram coletados por meio de entrevistas semi-estruturadas realizadas com seis profissionais da equipe de saúde, que trabalham com pacientes em estado crítico, gravadas, transcritas e posteriormente analisadas. Identificou-se que a decisão em reanimar um paciente terminal envolve outros membros da equipe, embora prevalecendo a opinião médica. É levada em consideração para a tomada dessa decisão, a impossibilidade terapêutica, devido à irreversibilidade do quadro clínico. Os profissionais da equipe de saúde, apesar da adoção de atitudes contraditórias, estão conscientes do direito de exercício da autonomia pelo paciente e sua família como auxílio nas tomadas de decisão sobre a continuidade ou não dos investimentos na assistência ao paciente terminal. Palavras-chave: paciente terminal, família, equipe multiprofissional de saúde, unidade de terapia intensiva, cuidados paliativos. Artigo recebido em 10 de fevereiro de 2006; aceito em 16 de fevereiro de 2006. Endereço para correspondência: Wilson Danilo Lunardi Filho, Rua Dr. Laviera, 167, Jardim do Sol, 96216-040 Rio Grande RS, E-mail: [email protected] 12 Enfermagem_v5n1.indb 12 23/2/2006 16:24:50 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) Abstract Health multiprofessional team´s perceptions/conducts about the family’s participation in the terminal patient assistance decision making process This is a descriptive exploratory study based on a qualitative approach. The aims are to know different perceptions/conducts of health professionals, with regard to the respect for the terminal patient and family’s autonomy about their participations in the decision making process about the care given, and to identify who participate in the decision making and which elements are taking into consideration by the health team in cardiorespiratory reanimation of the hospitalized patient in an intensive care unit. Data was collected during semi-structured interviews and carried out with six health professionals, who work with critical patients. Such interviews were recorded, transcribed and afterwards analyzed. It was observed that the decision to reanimate terminal patients involves other team members, although medical opinion is prevalent. It is taking into consideration to the decision making, the therapeutic impossibility, due to irreversibility of the clinical process. The health professionals team, in spite of taking contradictory measures, are aware of the patients and family’s rights of autonomy. The family opinion helps the professional in the decision making about the continuity or not of the terminal patient assistance. Key-words: terminal patient, family, health multiprofessional team, intensive care unit, palliative care. Resumen Percepciones/posturas del equipo multiprofisional de salud sobre la participación de la familia en las tomas de decisión en la asistencia al paciente terminal Estudio exploratorio descriptivo, con abordaje cualitativo, cuyos objetivos han sido conocer las diferentes percepciones/ posturas de profesionales del equipo de salud, relativas al respeto de la autonomía del paciente terminal y de su familia sobre sus participaciones en la toma de decisión sobre la asistencia prestada, e identificar quién participa de las tomas de decisión y cuáles son los elementos tomados en consideración por el equipo de salud en la decisión de reanimación cardiorespiratoria del paciente internado en una unidad de terapia intensiva. Los datos fueron colectados a través de entrevistas semi-estructuradas realizadas con seis profesionales del equipo de salud, que trabajan con pacientes en estado crítico. Dichas entrevistas fueron grabadas, transcritas y posteriormente analizadas. Se identificó que la decisión en reanimar un paciente terminal envuelve otros miembros del equipo, pero prevaleciendo la opinión medica. Se toma en consideración para la toma de esa decisión, la imposibilidad terapéutica, debido a la irreversibilidad del cuadro clínico. Los profesionales del equipo de salud, a pesar de adopción de actitudes contradictorias, están conscientes del derecho de ejercicio de autonomía por parte del paciente y su familia como auxilio en las tomas de decisión sobre la continuidad o no de insistir en la asistencia al paciente terminal. Palabras-clave: paciente terminal, equipo multiprofesional de salud, unidad de terapia intensiva, cuidados paliativos. Introdução A morte, ao longo da história, foi se tranformando e ocupando um cenário diferenciado na vida das pessoas. No Século XIX, a morte era percebida como uma etapa natural, íntima e solene [1]. Nesse período, no processo de morte, dentro do aconchego do lar, toda a família reunia-se em torno do ser central deste acontecimento, demonstrando a ele seus sentimentos, o prazer de ouvi-lo, falar-lhe, participar, atender seus pedidos e vontades, fortalecendo-o e fortalecendo-se, de modo a confortar e confortar-se e demonstrar a satisfação de estar a seu lado, nessa fase final da sua vida [2]. Percebe-se, então, que a morte, naquela época, era tida como uma etapa pertinente ao processo da vida humana. Portanto, entendida como natural e não como uma navalha, extirpando do convívio familiar os seres que amamos. “A mesma naturalidade no ato de morrer era utilizada na prestação de cuidados aos pacientes terminais”. Assim sendo, via-se esta situação como uma oportunidade de se conversar, de trocar experiências, e não como uma fase que deve ser anulada de nosso meio, mas, também, como uma possibilidade de transmitir amor, carinho e compaixão, através do ato de cuidar, amparando, confortando e dando atenção à pessoa moribunda [2]. Porém, esse pensamento, ao longo das décadas, foi se modificando. A morte foi se transformando, tornando-se sombria, percebida como um castigo não merecido. Assim, a morte, antes consumada 13 Enfermagem_v5n1.indb 13 23/2/2006 16:24:51 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) nas casas, transferiu-se para centros hospitalares e a família, que tomava para si os cuidados do familiar adoentado, paulatinamente, começou a transferi-los para os trabalhadores das instituições de saúde. Os avanços científicos e tecnológicos apresentados nos últimos tempos estão permitindo muitos benefícios para a área da saúde, contribuindo tanto para o prolongamento como para o aumento da qualidade de vida dos indivíduos. Portanto, o tempo médio de vida está aumentando, bem como se está conseguindo reverter um grande número de doenças, porém esses mesmos avanços ainda apresentamse impotentes, diante da morte [3]. No caso das Unidades de Terapia Intensiva, isso se torna cada vez mais freqüente por conta da implementação de condutas mais sofisticadas de reanimação de paradas cardiorrespiratórias e utilização de instrumentos mais avançados de suporte à vida. Estes avanços científicos e tecnológicos foram alcançados, através da criação de aparelhos e instrumentos sofisticados e seguros, capazes de regular ou, até mesmo, prolongar a vida, adiando a hora da morte. Kovács [4] nos diz que “a morte mais desejada de nosso tempo é a morte rápida, preferencialmente, quando se estiver dormindo, sem consciência, a morte que nem se percebe”. Concordamos com Mota [5], quando diz que os profissionais de saúde consideram a morte como algo estranho à vida e que deve ser evitada a todo custo. Porém, há que se chegar, em algum momento, a falar sobre ela abertamente. Mas como, se nos recusamos a admiti-la? Assim, esta é uma questão que se mostra ainda difícil de trabalhar, pois a morte é vista como uma derrota e, conseqüentemente, somos tentados a mantê-la distante do nosso cotidiano ou ausente de nosso vocabulário. Em relação ao paciente terminal, é muito difícil discernir qual o momento em que todas as possibilidades de cura já foram utilizadas, mas não houve resultados animadores, nem sinal de melhora considerável. Há, também, que se considerar a autonomia do próprio paciente e de sua família, pois são os mais diretamente envolvidos em relação às tomadas de decisão. Porém, não raro, acabam ficando à deriva dos acontecimentos. Entretanto, não se pode esquecer que, “mesmo que um paciente esteja próximo do processo de morrer, ainda está vivo, e é uma pessoa com desejos. O resgate desse desejo favorece uma significação de vida, mesmo nos seus momentos finais” [4]. Paciente terminal e morte Pode-se considerar como paciente terminal àquele em que todas as possibilidades de reverter o quadro patológico foram utilizadas, porém seu organismo não manifestou melhora adequada. Portanto, “existe um determinado momento na evolução de uma doença que, mesmo que se disponha de todos os recursos, o paciente não é mais salvável, ou seja, está em processo de morte inevitável” [3]. Muitas pessoas, ao depararem-se com pacientes gravemente enfermos, afastam-se, por temerem contagiar-se com a dor e o sofrimento insuportáveis pelos quais pensam que estão passando e contra os quais acham que nada mais podem fazer. Assim, parecem desconsiderar que “o paciente, a família e a equipe de saúde podem trabalhar em conjunto para favorecer uma morte com dignidade”, prestando cuidados que garantam um morrer confortável e tranqüilo [4]. Aplicação dos princípios morais e éticos A questão que envolve o uso e a permanência ou não de instrumentos e aparelhos mantenedores da vida não pode deixar de englobar as considerações éticas envolvidas na decisão de cessar com as ações de cura e iniciar os métodos paliativos de alívio do sofrimento humano pelo qual passa o paciente terminal [3]. Essa decisão envolve opiniões, desejos, anseios e escolhas. Envolve, também, conflitos, além de questões morais e aspectos éticos [4]. Gavicagogeascoa [6] apresenta que “a utilização de tratamentos, cujos inconvenientes para os pacientes são excessivos e os benefícios esperados são incertos, desencadeou um intenso debate ético sobre a utilização de sua aplicação e sobre os custos para se atingir um benefício exíguo”. Refere que os limites são imprecisos, em relação à insistência prudente em uma terapêutica que poderia ser ineficaz, excessiva e inúteis tratamentos, porventura utilizados. Assim, podem ser utilizadas as Ordens de Não Reanimação (ONR), quando se considera que tais manobras oferecem, em razão do estado e circunstância do paciente, um benefício marginal ou nulo. Kovács [4] também tem essa mesma opinião, quando diz que deve haver debate, quando se trata de pacientes terminais e, nesse contexto, quando se instalam “medidas extraordinárias”, infligindo sofrimento intolerável a pretexto de se manter a vida a todo custo. A respeito da sua autonomia, “o enfermo pode sempre se negar a ser submetido a tratamentos que 14 Enfermagem_v5n1.indb 14 23/2/2006 16:24:51 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) considere pouco benéficos, em comparação aos riscos da sua própria doença”. Mesmo sendo a qualidade de vida de um paciente muito exígua, ele permanece como um ser com dignidade indestrutível. Assim, enquanto qualquer paciente for capaz de compreensão, os profissionais de saúde devem favorecer a comunicação, estimulando a sua participação, conhecendo e respeitando as suas preferências, com vistas a proporcionar possibilidades para uma adequada tomada de decisão [6]. Em outras palavras, isso significa dizer que “a conquista da autonomia e do poder de decisão passam pelas relações de comunicação, ou seja, a informação deve ser veiculada por meio de uma relação dialógica entre os participantes” [7]. Quando, porém, o paciente encontra-se incapaz de decidir sozinho, devido a um maior comprometimento de seu estado de saúde (por exemplo: estado de coma), a família poderá assumir essa função, já que ela “ é a unidade social com autoridade moral e status próprio, que atua buscando o bem-estar dos seus membros”. Portanto, devido à sua relação de proximidade com o paciente, habitualmente, os familiares são aqueles que conhecem melhor as suas convicções, os seus valores e a sua forma de pensar, daí o seu direito de participar nas tomadas de decisão sobre o tipo de assistência a ser instituída, sua manutenção ou interrupção [6]. O cuidado ao paciente terminal Nas situações em que o leque de opções para curar já foi esgotado, deve-se investir nas ações de cuidado. Devemos sempre levar em consideração que “a intenção fim do cuidado baseia-se na proteção, no engrandecimento e na preservação da dignidade humana, buscando significações para doença, sofrimento, dor e existência” [8]. Quando não há mais possibilidade de investimento na cura, do ponto de vista clínico, a enfermagem continua prestando ações de cuidado. As mesmas precisam contemplar e expressar respeito e dignidade, para além dos cuidados higiênicos e de conforto para aquele que, apesar de sua grave situação, não perdeu a sua condição de ser humano. Os profissionais de saúde devem estar aptos a refletir e dialogar francamente com todos os envolvidos nesse processo, ou seja, com o paciente, seus familiares e demais membros da equipe multiprofissional de saúde [5]. Nas situações em que o paciente terminal está impedido de desenvolver uma vida autônoma, dependendo de meios técnicos e de tratamento especializado não direcionados à cura, deve-se continuar a investir em ações de cuidado e presença, evitando que a proximidade da morte traduza-se em afastamento da equipe [6]. “No século XX, os pacientes com doenças graves, em estágio terminal, participam de programas paliativos” [4]. Nestes casos, a equipe multiprofissional tem por função oferecer alívio dos sintomas incapacitantes, nas esferas física, psíquica, social e espiritual e, também, melhorar a sua qualidade de vida, estimulando-o a buscar atividades interessantes, tornando seus últimos momentos de vida mais significativos, bem como proporcionando a dignificação do seu processo de morrer. Ou seja, um processo de morrer em que “uma morte digna é aquela em que o médico e o ambiente familiar e social, em torno do paciente terminal, respeitam a vida que termina, aliviam a dor, confortam e acompanham o paciente em seus últimos momentos” [6]. A atuação na área da enfermagem e da saúde exige de cada indivíduo a habilidade de lidar, principalmente, com questões como a vida e a morte de seus semelhantes. De acordo com as temáticas já desenvolvidas e em desenvolvimento, percebe-se que uma possível inabilidade dos profissionais da saúde em lidar com sentimentos conflitantes pode desencadear um processo de crise, com a utilização de mecanismos de defesa para não enfrentar uma situação com a qual não se consiga lidar adequadamente. Na tentativa de amenizar o próprio sofrimento, muitos profissionais acabam por furtar-se ao diálogo com familiares de pacientes terminais. Assim, a relação saudável que poderia existir entre ambos facilmente fica prejudicada, privando tanto a família como o paciente de informações e esclarecimentos importantes às tomadas de decisão o que, muitas vezes, os mantêm à margem do processo decisório e à deriva dos acontecimentos, totalmente dependentes das decisões dos membros da equipe multiprofissional de saúde. A partir dos achados de pesquisas já realizadas, percebemos que a interação entre o paciente terminal, sua família e os profissionais de saúde pode ser prejudicada, muitas vezes, em decorrência do sofrimento pelo qual passam todos os envolvidos no processo de morrer e morte [9-13]. Portanto, em relação a um paciente em estado crítico, é muito difícil discernir qual o momento em que todas as 15 Enfermagem_v5n1.indb 15 23/2/2006 16:24:51 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) possibilidades de manutenção da vida já foram utilizadas e as tentativas apresentaram resultados pouco animadores, sem sinais de melhora e possibilidades de recuperação e cura. Assim, propomos, nesta pesquisa, como objetivo geral conhecer as diferentes percepções/posturas dos profissionais da equipe multiprofissional de saúde, em relação ao respeito à autonomia do paciente terminal e de sua família e, como objetivos específicos: a) identificar quem participa das tomadas de decisão na assistência ao paciente terminal; e b) identificar quais são os elementos levados em consideração pela equipe multiprofissional de saúde na decisão de reanimação cardiorrespiratória do cliente internado em uma UTI. Metodologia Por haver questões éticas permeando esse assunto, percebemos que é muito importante haver um diálogo com os participantes do processo de tomadas de decisão. Na tentativa de poder evidenciar a necessidade de sua autonomia e conforto, durante esse processo, além da revisão de literatura, buscamos conhecer junto à equipe multiprofissional de saúde formas pelas quais vêm sendo satisfeitas as necessidades, angústias, questionamentos e o respeito às tomadas de decisão do paciente internado bem como de sua família. Trata-se de um estudo exploratório descritivo, com abordagem qualitativa, portanto, sem a necessidade de ser realizado com grandes amostras numéricas, cuja coleta dos dados foi encerrada, quando os mesmos tornaram-se repetitivos [14]. Após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Saúde da Fundação Universidade Federal do Rio Grande – CEPAS/FURG – e em atenção às recomendações da Resolução 196/96 do Ministério da Saúde [15], solicitamos o consentimento livre e esclarecido dos sujeitos, por escrito, para realizar e participar de pesquisa, mediante esclarecimentos sobre os objetivos, riscos e benefícios, da garantia do anonimato e sigilo, do respeito à privacidade e intimidade e de sua liberdade de participar ou não da mesma. Assim, o processo investigativo realizou-se através de entrevistas semi-estruturadas, gravadas e transcritas para posterior análise. Nesse tipo de coleta de dados, o respondente versa sobre o assunto de forma natural e narrativa e o entrevistador utiliza-se de um guia de tópicos escritos, para garantir que todas as áreas das questões sejam cobertas [16]. Sendo assim, foram delimitadas as seguintes questões: Qual o profissional de saúde que decide sobre a manutenção de investimentos na reanimação de um paciente terminal? Quais os aspectos que são levados em consideração para tomar esta decisão? É respeitado o princípio de autonomia do paciente e de seus familiares? Como você se sente a respeito da tomada de decisão? Como você reage, quando ocorre uma situação, na qual não há chances de melhora do paciente? Os cuidados prestados a um paciente que não apresenta chances de melhora são semelhantes aos dos outros pacientes? A coleta dos dados ocorreu nas Unidades de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia da cidade do Rio Grande e do Hospital Universitário Dr. Miguel Riet Correa Jr., localizadas na cidade do Rio Grande. Nestas unidades, internam pacientes graves com possibilidades terapêuticas de recuperação. Os sujeitos da pesquisa consistiram em profissionais da equipe multiprofissional de saúde que trabalham com pacientes em estado crítico e com prognóstico grave que, após informados acerca dos objetivos e metodologia do estudo, assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido para participarem do mesmo. Realizaram-se as entrevistas, que foram gravadas e posteriormente transcritas. As mesmas foram aplicadas junto a seis profissionais de saúde que atuavam à época, nestas Unidades e que tiveram por finalidade conhecer os diferentes posicionamentos individuais e coletivos, frente à problemática sob investigação. Os dados coletados foram analisados, segundo a técnica de análise de conteúdo. Ao seguir este referencial teórico, foram realizadas inúmeras leituras do material coletado, posteriormente categorizado e estruturado por aproximações semânticas, resultando nas categorias de análise apresentadas a seguir [17]. Ações de reanimação como decisão profissional coletiva A decisão de manter o investimento em ações de reanimação de um paciente terminal, pela equipe multiprofissional de saúde, “é decidido em round. No round, tem um médico, um enfermeiro e um residente de plantão e eles decidem, no round, se vai-se investir ou não no paciente. Não é uma 16 Enfermagem_v5n1.indb 16 23/2/2006 16:24:52 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) decisão única do médico. É uma decisão coletiva” (Respondente 1). Entretanto, aparentemente, mesmo havendo este espaço dialógico para que os demais profissionais das diversas áreas da saúde opinem quanto às decisões a respeito da continuidade ou não dos investimentos no tratamento clínico de um paciente terminal, o que se percebe é a prevalência da decisão médica, pois “é de praxe que o médico decida pelo investimento no paciente que tem uma PCR (Parada Cardiorrespiratória) e que é considerado um paciente terminal. Na nossa UTI, existe uma conversa, um diálogo, nesse sentido, com enfermeiros, fisioterapeutas, que trabalham na unidade, mas a tomada de decisão é do médico” (Respondente 2). Assim, pode-se perceber que, apesar da manutenção de certa autonomia de avaliação e de tomadas de decisão dos demais membros da equipe multiprofissional, quando existe conflito gerado por opiniões divergentes, institucionalmente, prevalece a decisão médica. Entretanto, informalmente, dependendo das características pessoais dos profissionais envolvidos, é possível que ocorram momentos de troca e de tomadas de decisão conjuntas [18]. Aspectos considerados para as tomadas de decisão Os aspectos levados em consideração para manter ou não o investimento em ações de prolongamento da vida, adiamento da morte e reanimação de um paciente terminal foram explicitados, quase que de forma única e uniforme pelos membros da equipe multiprofissional de saúde entrevistados. Assim, percebe-se que a decisão, apesar de difícil, é observada de uma mesma ótica, uma vez que “o aspecto, basicamente, é a impossibilidade terapêutica do paciente, que ele venha a responder a qualquer tipo de terapêutica que esteja disponível no momento atual. Não havendo possibilidade de que o quadro dele seja revertido por nenhuma terapia conhecida atualmente, se opta pela não intervenção; que a doença siga seu curso sem intervenção médica, porque o paciente não vai ter nenhuma outra possibilidade terapêutica” (Respondente 6). Portanto, o investimento em ações de prolongamento da vida, adiamento da morte e reanimação de um paciente terminal, mantém-se até que a equipe se convença da inexistência de possibilidade de recuperação e que a morte apresenta-se como inevitável. “Aqui, na UTI, é feita até a última tentativa. Enquanto a gente pode fazer alguma coisa em prol do paciente, é feito. Se não tiver mesmo, aí sim, se decide em aguardar e não tentar mais. A gente só espera a natureza agir, mas ele (paciente) continua no ventilador, continua sendo medicado, continua se dando toda a assistência, não se suspende todo o tratamento. A gente continua dando tudo o que pode pelo paciente, mas não tenta nada daquilo que a gente já fez” (Respondente 5). “Então, é uma coisa que, infelizmente, a gente vivencia e nós não temos o que fazer, nem o que reagir. Pra mim, como profissional, eu tenho que encarar como uma coisa normal na minha profissão. Eu não posso sofrer com a morte dos meus pacientes porque, senão, eu estaria sofrendo, também. Eu dou o meu sangue, aqui dentro, em função dos meus pacientes, mas, por mais que eu me apegue a um paciente, eu não permito que isso me traga sofrimento. Pode me trazer, assim, uma tristeza, que é normal do ser humano, né” (Respondente 6) Desse modo, foi evidenciada que a decisão de manter ou supender o tratamento de pacientes terminais pode representar uma situação de extrema dificuldade e geradora de sentimentos que, embora haja a adoção de mecanismos de negação e defesa, contribuem para o sofrimento da equipe multiprofissional de saúde, apesar da explícita e manifesta consciência de ser a morte uma experiência que todos os seres vivos estão fadados a vivenciar. “Com certeza, é muito triste, porque a reação é de impotência, de não conseguir reverter uma situação, mas que, talvez, futuramente, possa ser revertida, porque a ciência e a medicina evoluem rapidamente. O que hoje não se consegue, amanhã, talvez, irá se conseguir. Mas é frustrante, entristecedor” (Respondente 2). Esse tipo de sentimentos, a incerteza que deles se origina, em relação à conduta a ser adotada estar correta ou incorreta, aliados à crença, esperança ou dúvidas quanto à possibilidade do avanço futuro do conhecimento contribuem para aumentar as dificuldades e inseguranças nas tomadas de decisão da equipe multiprofissional de saúde. A decisão do paciente ou família versus a decisão profissional Em relação à participação tanto do paciente como de sua família nas tomadas de decisão quanto à manutenção ou não do tratamento clínico, há o entendimento de que “sempre é respeitado o princípio de autonomia do paciente. No entanto, eu acho que algo que é pouco realizado é ter uma conversa maior com os familiares. Deveria ter um diálogo maior, nesse sentido” (Respondente 4). 17 Enfermagem_v5n1.indb 17 23/2/2006 16:24:52 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) Assim, quando o tratamento clínico atingiu o limite da sua possibilidade, há o entendimento de que o sentido ético deva basear-se na questão da autonomia e do direito de decidir do paciente terminal e de sua família. Porém, contraditoriamente, prevalece o entendimento de que “numa regra geral, se for caráter de urgência, o profissional tem respaldo para fazer os procedimentos no paciente. Se não for em caráter de urgência, em alguns procedimentos, nós temos que comunicar a família, pedir autorização e tudo mais” (Respondente 3). “O princípio da autonomia do paciente e de sua família é respeitado, até certo ponto. Enquanto nós temos essa responsabilidade com o paciente, nós temos o compromisso como profissionais, sobretudo, o que está acontecendo com aquele paciente na UTI. Então, a gente vai tentar, de qualquer maneira, todos os esforços: ou para amenizar o sofrimento do paciente, se não for possível reverter o quadro, ou do maior recurso possível que tiver eu vou lançar mão, mesmo que o familiar fale pra gente que ele não quer” (Respondente 1). Portanto, o que se evidencia, na maior parte das vezes, é o uso de justificativas dessa natureza para dar sutentação e respaldo a essa nítida prevalência da vontade dos profissionais em fazerem o máximo possível para “salvar” a vida do paciente, independentemente e apesar da opinião e desejo da família ser no sentido de não aceitar a cotinuidade do tratamento clínico e da realização de demais procedimentos, com vistas ao prolongamento da vida e do adiamento da morte. Dessa forma, pode-se perceber que as tomadas de decisão a respeito de um paciente terminal é um assunto complexo e muito difícil de ser conversado com os familiares. Porém, isto deve ser feito, antes que ocorra uma situação de emergência, dentre as quais, a parada cardiorrespiratória e, prontamente, aconteça a conseqüente urgência na tomada da decisão. Assim, as decisões devem ser conversadas entre a família e todos os membros da equipe multiprofissional de saúde que participam no cuidado ao paciente. A família se sentirá mais envolvida e com melhores condições de auxiliar e decidir, quando a equipe multiprofissional busca uma aproximação com ela, prestando-lhe informações com clareza e sensibilidade e estimulando o seu fortalecimento. Conclusões Hoje em dia, não se discute mais apenas os benefícios que a tecnologia vem trazendo para a preservação da vida e na cura de doenças, antes ditas como irreversíveis. O que se propõe discutir são os malefícios que os procedimentos excessivos causam, tendo como intuito o prolongamento da vida e o adiamento da morte para além das possibilidades terapêuticas. Admitir que se esgotaram os recursos para o alcance da cura e que o paciente segue seu curso natural para o fim da vida, não significa que não haja mais o que se possa fazer. Ao contrário, abre-se uma vasta possibilidade de cuidados e condutas, no sentido de oferecer ao paciente e sua família a chance de ouvir, conversar e realizar desejos. Busca-se, assim, uma nova perspectiva no trabalho em saúde, em que a equipe multiprofissional empenhe-se não só na busca da cura, mas que trabalhe, visando o alívio da dor e do sofrimento, a diminuição do desconforto, o respeito à autonomia e escolhas do paciente e de sua família, dirima suas dúvidas e corresponda aos seus anseios, para favorecer, assim, não somente o entendimento do processo de morrer e morte, mas para que esse processo aconteça de modo tranqüilo e digno. Neste sentido, os cuidados paliativos são tipos especiais de cuidados destinados a proporcionar bem estar, conforto e suporte aos pacientes e seus familiares, nas fases finais de uma enfermidade terminal. Este tipo de cuidado não prolonga a vida nem, tampouco, acelera a morte. Visa, sobretudo, melhorar a maneira do paciente e sua família lidarem com as questões de vida e morte. Norteada pelos aspectos como a morte sem dor, a manutenção da higiene e conforto, bem como a possibilidade do diálogo e o não distanciamento da equipe multiprofissional da saúde tanto do paciente como de sua família, auxiliam o paciente terminal a dar sentido à sua vida no seu final. Referências 1. Eizirik CL, Kapczinski F, Bassols AMS (Eds). O ciclo da vida humana: uma perspectiva psicodinâmica. 1a ed. Porto Alegre: ArtMed; 2001. 2. Haas RE. O trabalhador de enfermagem e o paciente terminal: possibilidades de uma convivência saudável com a morte [dissertação]. Florianópolis: Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina; 2000. 111p. 3. Piva JP, Carvalho PRA. Considerações éticas nos cuidados médicos do paciente terminal. Bioética 1993;1:129-38. 4. Kovács MJ. Autonomia e direito de morrer com dignidade. Revista Bioética 1998; 6(1):61-69. 18 Enfermagem_v5n1.indb 18 23/2/2006 16:24:53 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) 5. Mota JAC. Quando um tratamento torna-se fútil? Revista Bioética 1999; 7:35-39. 6. Gavicagogeascoa MI. Futilidade terapêutica. Revista Bioética clínica 2000;506-523. 7. Oliveira JG. A comunicação como um dos fatores de auxílio ao paciente cirúrgico no processo de tomada de decisão sobre a sua saúde [dissertação]. Rio Grande: Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Fundação Universidade Federal do Rio Grande; 2003. 104p. 8. Moreira RVO, Barreto JAE (Eds). A outra margem (filosofia, teorias de enfermagem e cuidado humano). Programa Editorial, Coleção Alagadiço Novo. Fortaleza: UFC; 2001. 240 p. 9. Lunardi Filho WD. Prazer e sofrimento no trabalho: contribuições à organização do processo de trabalho da enfermagem [dissertação]. Porto Alegre: Faculdade de Ciências Econômicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 1995.288p 10. Frizon G, Sulzbach RC, Silveira L. A formação acadêmica sobre o processo de morrer e morte: a percepção de acadêmicos de enfermagem [monografia]. Rio Grande: Curso de Enfermagem e Obstetrícia, Fundação Universidade Federal do Rio Grande; 2000. 11. Lunardi Filho WD, Nunes AC, Lunardi VL, Sulzbach RC. Percepções e condutas dos profissionais de enfer- 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. magem frente ao processo de morrer e morte. Texto & Contexto Enfermagem 2002;10(3):60-81. Nunes AC. A família como cliente de uma unidade de terapia intensiva: a relação dos familiares de pacientes em estado crítico com os processos de adoecer, cuidar, morrer e morte [monografia]. 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São Paulo: AnnaBlume/CNTSS; 1998. 19 Enfermagem_v5n1.indb 19 23/2/2006 16:24:53 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) Artigo original Cuidar de pessoas com deficiência na comunidade: implicações e evidências de um ensino diferenciado Wiliam César Alves Machado, D.Sc.*, Danielle Braga Portes**, Felipe Azevedo Berbert**, Luiz dos Santos Freitas Mattos Júnior**, Patrícia do Carmo Mello** *Enfermeiro, Professor Titular da Faculdade de Ciências da Saúde de Juiz de Fora – UNIPAC, Pesquisador da FUNADESP, ** Curso de Enfermagem da Faculdade de Ciências de Saúde de Juiz de Fora, Bolsistas de Iniciação Científica do convênio FUNADESP-UNIPAC. Resumo Estudo que teve como objetivo discutir as implicações do cuidado domiciliar para pessoas com deficiência na comunidade, tomando como perspectiva o envolvimento de estudantes de enfermagem no processo de orientação das famílias para o autocuidado. Trata-se de uma pesquisa descritiva, com abordagem quanti-qualitativa, realizada no ano de 2004, na cidade de Juiz de Fora, voltada para atender as necessidades de cuidados das pessoas com deficiência da comunidade. Os sujeitos do estudo foram 54 pessoas com deficiência física, auditiva e visual e o instrumento utilizado para a coleta dos dados foi representado por um questionário contendo perguntas abertas e fechadas. Optou-se por orientar a investigação com as ponderações de Sassaki acerca da inclusão social do deficiente na sociedade. Os resultados sinalizam que precisamos investir na capacitação de familiares para assumir tarefas específicas de cuidar no cotidiano das pessoas com deficiência, além de ampliar discussão das questões do segmento nos conteúdos de ensino de enfermagem para que seus profissionais possam exercer sua responsabilidade social indistintamente. Palavras-chave: cuidado de enfermagem, deficiência, promoção da saúde, reabilitação. Abstract Caring for people with disability in the community: implications and evidences of a differentiated teaching The aim of this study was to discuss the implications of home care for people with disability in the community, taking as perspective the nursing students’ involvement in the process of family guidance for the self-care. It is a descriptive research, with quantitative-qualitative approach, carried out in 2004, in the city of Juiz de Fora, aiming at attending to the needs of people with disability in the community. The subjects of the study were 54 people with physical, auditory, and visual Artigo recebido em 13 de fevereiro de 2006; aceito em 16 de fevereiro de 2006. Endereço para correspondência: : Wiliam César Alves Machado, Rua Silva Jardim 5, Centro, 25805-160 Três Rios RJ, E-mail: [email protected] 20 Enfermagem_v5n1.indb 20 23/2/2006 16:24:54 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) disabilities, and a questionnaire with open and closed questions was used as instrument for data collection. We opted to guide the investigation based on Sassaki considerations with regard to the social inclusion of the person with disability into society. The results pointed out that the relatives should be prepared to assume specific tasks to take care for people with disabilities, and also, to increase discussion on this theme in the contents of teaching nursing so that professionals can profess their social responsibility indistinctly. Key-words: nursing care, disability, health promotion, rehabilitation. Resumen Cuidar de personas con deficiencia en la comunidad: las implicaciones y evidencias de una enseñanza diferenciada Estudio que tuvo como objetivo discutir las implicaciones del cuidado domiciliar para las personas con deficiencia en la comunidad, tomando como perspectiva el envolvimiento de estudiantes de enfermaría en el proceso de orientación de las familias para el autocuidado. Se trata de una investigación descriptiva, mediante un abordaje cuanti-cualitativo, realizada en el año de 2004, en la ciudad de Juiz de Fora, dirigida a atender las necesidades de cuidados de las personas con deficiencia de la comunidad. Los sujetos del estudio fueron 54 personas con deficiencia física, auditiva y visual y el instrumento para la colecta de datos fue representado por un cuestionario con preguntas abiertas y cerradas. Se optó por orientar la investigación con las ponderaciones de Sassaki acerca de la inclusión social del deficiente en la sociedad. Los resultados señalan que necesitamos investir en el entrenamiento de familiares para asumir tareas específicas de cuidar en el cotidiano de las personas con deficiencia, además de ampliar discusión de las cuestiones del segmento en los contenidos de enseñanza de enfermería para que sus profesionales puedan ejercer su responsabilidad social indistintamente. Palabras-clave: cuidado de enfermería, deficiencia, promoción de la salud, rehabilitación. Introdução O presente estudo nasceu de nossa experiência como enfermeiro e docente da área de Enfermagem Fundamental, na vivencia do significado de cuidar e ser cuidado na condição de deficiente físico, e com os demais estudantes de graduação e bolsistas de Iniciação Científica – envolvidos em atividades voltadas para o cuidar de pessoas com deficiência na comunidade. A temática central desta investigação delimitase a estudar as implicações e evidências para promoção da qualidade de vida e saúde, com ênfase nos cuidados de Enfermagem para e com as pessoas com deficiências da Comunidade de Granjas Bethânia, tendo em vista fazer valer o papel da universidade como lócus de produção de conhecimento e sua aplicação na sociedade, até porque de nada serve a laboração de saber e fazer acadêmico sem que o mesmo seja dimensionado na prática social. Não é de hoje que questionamos, ainda que sem ressonância, a lacuna existente no ensino universitário, aqui, o de enfermagem em seus mais diversos níveis, no que diz respeito ao planejamento, avaliação e prestação de cuidados aos clientes com deficiências, o que em muito nos intimida na prática clínica, onde somos flagrados por não saber como agir no que teoricamente seria de nossa competência [1]. Ademais, como educadores estamos sendo intimados a aderir a Campanha Nacional de Inclusão das Pessoas Portadoras de Deficiências, lançada pelo Governo Federal, já que a questão da deficiência conquistou espaço na agenda social brasileira, além de grande repercussão na mídia com o jargão: Igualdade de Oportunidade: O lema do novo milênio. A propósito, dados do Censo Demográfico 2000, divulgados pelo IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, no dia 8 de maio de 2002, indicam que o Brasil possui 24,5 milhões de pessoas com algum tipo de deficiência, ou seja, 14,5% da população, informações que estão sendo aprofundadas para posterior divulgação dos números por municípios, distritos e bairros em grandes cidades [2]. Procurando soluções gradativas para a questão no âmbito das atividades de ensino e pesquisa em nível de graduação da Faculdade de Ciências da Saúde de Juiz de Fora (UNIPAC), o presente estudo teve como uma de suas metas envolver docentes, estudantes e clientes na discussão de temas sobre cuidar e cuidados de pessoas com deficiências da comunidade Granjas Bethânia, onde a IES está inserida, dimensionando o con21 Enfermagem_v5n1.indb 21 23/2/2006 16:24:54 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) hecimento produzido nas atividades acadêmicas para o suprimento da necessidade dos sujeitos da investigação, através de consultas em caráter ambulatorial e/ou domiciliário, além de estender tais conhecimentos para profissionais das instituições de saúde onde estejam desenvolvendo atividades acadêmicas ou venham desempenhar ações que envolvam planejamento, avaliação e prestação de cuidados de enfermagem. Na concepção de Sassaki [3], a inclusão social é o processo pelo qual a sociedade se adapta para poder incluir, em seus sistemas sociais gerais, pessoas com necessidades especiais e, simultaneamente, estas se preparam para assumir seus papeis na sociedade. Perspectiva que nos sugere – enquanto terapeutas do cuidado –, a tomada de iniciativas voltadas para educação para a saúde através de estratégias efetivamente produtivas para assegurar que as pessoas com deficiência possam assumir com a menor dependência de outrem o cotidiano de autocuidado, considerando os aspectos peculiares da deficiência face ao processo inclusivo. O objetivo do estudo foi discutir as implicações do cuidado domiciliar para pessoas com deficiência na comunidade, tomando como perspectiva o envolvimento de estudantes de enfermagem no processo de orientação das famílias para o autocuidado. Metodologia Optamos pela pesquisa descritiva, com abordagem quanti-qualitativa, do tipo investigação participante, voltada para a construção de conteúdos de ensino que atendam as necessidades de cuidados para e com as pessoas deficientes, contemplando de maneira complementar os dados numéricos e as idéias que nos foram passadas pelos sujeitos do estudo, o que possibilita uma maior compreensão dos aspectos de realidade investigada. O desenho de pesquisa delimita-se as ações direcionadas ao grupo de pessoas com deficiência física e/ou mobilidade reduzida, auditiva e visual, como maneira de melhor nortear o desenvolvimento do estudo. A pesquisa quanti-qualitativa é uma abordagem que possibilita ao pesquisador interligar e complementar aspectos relevantes da realidade estudada, conferindo mais amplitude aos resultados pelo fato de decodificar as relações e os dados objetivos e subjetivos do fenômeno. Compreendido como método que associa análise estatística à in- vestigação dos significados das relações humanas, privilegiando a melhor compreensão do tema a ser estudado, facilitando desta forma a interpretação dos dados obtidos. No entender de Polit e Hungler [4], a abordagem quanti-qualitativa é aquela que “permite a complementação entre palavras e números, as duas linguagens fundamentais da comunicação humana”. O pensamento de Maturana e Varela [5], entretanto, nos parece mais pertinente e adequado aos estudos da enfermagem pelo caráter multidimensional que os envolve, quando afirmam que o maior problema epistemológico de nossa cultura é a extrema dificuldade que temos de lidar com tudo aquilo que é subjetivo e qualitativo. Não é fácil aceitar que o subjetivo e o qualitativo não se propõem a ser superiores ao objetivo e ao quantitativo, mas sim manter com eles uma relação complementar. A técnica de observação é um processo rico para a coleta de dados na pesquisa qualitativa, uma vez que permite apreender as características específicas de determinado fenômeno social, enfatizando que observar, naturalmente, não é simplesmente olhar, significa sim, procurar dentro de um determinado evento social, estudá-lo de forma a tomar além de seus aspectos aparentes, buscando compreendê-lo em suas contradições, dinamismos e relações [6]. A observação participante, por sua vez, é definida por Minayo [7] como um processo pelo qual mantém-se a presença do observador numa situação social, com a finalidade de realizar a investigação científica. O observador está em relação face a face com os observados e, ao participar da vida deles, no seu cenário cultural, colhe os dados. Assim o observador é parte do contexto sobre observação, ao mesmo tempo modificando e sendo modificado por este contexto. O instrumento para a coleta de dados foi um formulário contendo perguntas abertas e fechadas, aplicado no primeiro e segundo semestres de 2004, voltado para a identificação do perfil sócioeconômico-cultural de 54 pessoas com deficiência e/ou mobilidade reduzida, propiciando captação de informações suficientes para propor medidas de cuidados de enfermagem que atendam suas necessidades. Sobretudo, estratégias voltadas para minimizar a distância existente entre os enfermeiros que atuam nos programas públicos de saúde, na docência e na assistência hospitalar, tendo em vista a função e responsabilidade dos mesmos para com a sociedade. Para registro dos atendimentos domiciliares foi elaborado diário de campo, visando proporcionar 22 Enfermagem_v5n1.indb 22 23/2/2006 16:24:54 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) informações relevantes para continuidade dos atendimentos nos períodos subseqüentes. Esclarecemos que foi solicitada autorização aos participantes do presente estudo, respeitandose a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde[8], devidamente arquivada para eventual necessidade de consulta. Resultados e discussão Com efeito, a estratégia utilizada na coleta dos dados conferiu visão ampla da realidade vivenciada pelas pessoas com deficiência na comunidade, suas carências e necessidades de cuidados e/ou orientações para se autocuidar e a análise das informações coletadas nos indicou as categorias a seguir: Entrando na comunidade: considerações sobre as dificuldades das pessoas com deficiência face às necessidades de cuidado e aos papéis dos estudantes Quando começamos a ministrar a disciplina Enfermagem na Assistência das Pessoas com Deficiência para estudantes do sexto período do Curso de Graduação em Enfermagem, da Faculdade de Ciências da Saúde de Juiz de Fora, da UNIPAC, pudemos, finalmente, dar início a uma nova fase na proposta de formação profissional das novas gerações de enfermeiros, fundamentadas nas mais avançadas concepções da educação para o novo milênio. Estávamos preocupados com a qualidade de vida, saúde e nível de informação das pessoas que residem na comunidade vizinha à Universidade, um grupo populacional constituído de cidadãos com perfil bastante heterogêneo, tanto no aspecto econômicosocial quanto no que diz respeito as mais básicas noções de higiene pessoal, saúde, doença, entre outros aspectos gerados pela desigualdade social. A seguir, apresentamos um demonstrativo sobre o cadastramento das pessoas com deficiência da comunidade, tendo como parâmetro o desenho do presente estudo, ou seja, deficientes físicos, auditivos e visuais, além daquelas pessoas com mobilidade reduzida pela falta de equilíbrio postural. Vale ressaltar que estivemos preocupados em chamar atenção para o aspecto gênero relacionado aos tipos de deficiência, considerando as peculiaridades que a característica implica e requer para se traçar planejamento de cuidados de enfermagem com ênfase na preservação da privacidade das pessoas. Tabela I - Demonstrativo do cadastramento de pessoas na Comunidade de Granjas Bethânia, por gênero e tipo de deficiência/dependência. Juiz de Fora, 2004. Sexo Masculino Feminino f % Deficiência Auditiva 2 4 6 11,2 Física 16 3 19 35,1 Visual 1 1 2 3,7 Mobilidade 14 13 27 50 Reduzida TOTAL 33 21 54 100 As visitas foram realizadas levando-se em consideração as necessidades das pessoas, o tempo disponível das famílias e a operacionalização das atividades pelos grupos de visitadores. Oportunidade ímpar para realizar orientações às pessoas responsáveis pela continuidade do cuidado no domicílio [9]. Além disso, a visita domiciliar garante o vínculo e o acesso da equipe de saúde ao contexto familiar e social dos assistidos e destacase como uma atividade que permite acompanhar regularmente a saúde da família, prestar ou supervisionar cuidados e identificar, no domicílio e nas dinâmicas e relacionamentos do grupo familiar, os fatores que poderão auxiliar a determinação do processo saúde-doença [10]. Considerações sobremodo pertinentes ao desempenho satisfatório das atividades do grupo, inclusive conferindo maior desenvoltura, segurança e habilidade ao interagir para cuidar e/ou orientar quanto aos procedimentos na vida cotidiana. Para contextualizar os aspectos da realidade estudada com a perspectiva inclusiva, faz mister considerar que uma sociedade inclusiva deve ousar e ir bem além de garantir apenas espaços adequados para todos. Deve fortalecer as atitudes de aceitação das diferenças individuais e de valorização da diversidade humana e enfatizar a importância do pertencer, da convivência e da contribuição que todas as pessoas podem dar para construírem vidas comunitárias mais justas, mais saudáveis e mais satisfatórias [3]. No que diz respeito ao processo educacional e formação profissional do enfermeiro, reportamos às seguintes reflexões: Pensamos que a tarefa da educação é formar seres humanos para o presente, para qualquer presente, seres nos quais qualquer outro ser humano possa confiar e respeitar, seres capazes de pensar tudo e de fazer tudo 23 Enfermagem_v5n1.indb 23 23/2/2006 16:24:55 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) o que é preciso como um ato responsável a partir de sua consciência social: [11]. Apostando no potencial do grupo ao atuar junto às necessidades das pessoas com deficiência, o estudo envolveu 83 estudantes (36 estudantes no primeiro semestre de 2004 e 47 estudantes no segundo semestre de 2004) para o levantamento das condições do campo a ser estudado, inclusive preparados para interagir com pessoas indispostas a lhes receber em decorrência da descrença nos serviços de saúde em geral, ou mesmo por questões pessoais, familiares, sociais e culturais. Diante de negativas em nos aceitar, recomendou-se ponderações, dando as pessoas o tempo necessário para mudança ou preservação do ponto de vista que comungam. Ademais, não podemos esquecer que a maioria dos estudantes também resistiu muito antes de assimilar a nova postura que teria de assumir junto aos clientes na comunidade, demonstrando insegurança face ao novo e a possibilidade de ser criativos, pois que estavam acostumados a atuar em contextos onde existem limites preestabelecidos e sem qualquer possibilidade de intervenções originais. Tabela II - Distribuição dos clientes atendidos pela equipe de pesquisa, no 1º e 2º semestres, Juiz de Fora, 2004. Atividades: consultas de enfermagem, cuidados prestados e orientação para cuidadores. Semestres Clientes Atendimentos Atendimentos 2004 Atendidos por Cliente por Semestre 1º Sem 54 5 270 2º Sem 54 5 270 TOTAL 540 A tabela II demonstra como foram divididas e implementadas as atividades no ano de 2004. No primeiro e segundo semestres, os grupos de acadêmicos sob a coordenação do pesquisador ficaram responsáveis pelos 54 deficientes e famílias, tendo como tarefa cinco visitas domiciliares e atendimento das necessidades de cuidados em cada caso específico. O número de atendimentos domiciliários em 2004 foi de 540, sendo 270 para cada semestre. Dos registros de campo que os estudantes fizeram sobre as particularidades dos atendimentos, visitas, consultas e/ou orientações destacamos: Foi muito gratificante para o grupo a experiência de cadastramento individual para diagnóstico sócio-econômico e de saúde das pessoas com defi- ciência da comunidade. Tivemos a oportunidade de interagir com as famílias visitadas através das dificuldades encontradas em seu meio. (Grupo 3/segundo semestre de 2004) A assistência de enfermagem, tanto para as pessoas portadoras de deficiências quanto para seus familiares, é extremamente importante para que haja uma melhoria da qualidade de vida delas. (Grupo 4/segundo semestre de 2004) No início das visitas ficamos sem saber por onde começar, mas acabamos descobrindo que as pessoas deficientes e seus familiares precisam muito de toda e qualquer ajuda acerca de como se cuidar em casa. (Grupo 6/segundo semestre de 2004) Ficamos muito ansiosos e pensando que nada daria certo, mas, aos poucos percebemos que as pessoas são tão receptivas e necessitadas que acabamos ficando bem a vontade para cuidar e orientar sobre os cuidados de enfermagem no domicílio. (Grupo 5/primeiro semestre de 2004). Quanto às condições de habitação constatouse muita dificuldade devido ao estado precário de acessibilidade que compromete o direito de ir e vir das pessoas idosas (mobilidade reduzida) e as com deficiência, pois a maioria das casas foi construída em terrenos acidentados, alguns barranco acima, outros barranco abaixo, além de áreas em espaços planos e alagadiços com casas construídas e habitadas. Por isso, a grande maioria das casas apresenta muitas escadas, freqüentemente sem proteção lateral (corre-mão, barras de apoio e similares), colocando em risco a vida das pessoas que ali residem. Considerando o grande número de idosos com mobilidade reduzida que residem em áreas de risco para quedas, destacamos as contribuições de especialistas [12], quando chamam atenção ao fato de que o crescente número de idosos aponta maior probabilidade de surgimento de doenças crônicas, dentre elas a demência, sendo a mais comum a decorrente do Mal de Alzheimer. Essa doença provoca deficiência cognitiva progressiva, afetando mais a memória, entretanto, outras funções como orientação, linguagem, julgamento, função social e habilidade de realizar tarefas motoras (praxia), também declinam à medida que a doença evolui. Tendo em vista que os idosos estão expostos a várias situações que podem levar à perda da autonomia e independência, principalmente os portadores de demência, estes ficam sujeitos também à perda do equilíbrio, pela dificuldade de manter a postura ereta do corpo, aumentando assim, o risco para a 24 Enfermagem_v5n1.indb 24 23/2/2006 16:24:55 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) ocorrência de queda com sérios complicadores. Dos relatos dos estudantes destacamos: [...] enquanto alguns moradores encontram-se completamente desinformados e em condições de moradias inadequadas, outros apresentam-se com quadro de estabilidade sócio-econômica e vivendo em boas ou ótimas condições de moradia e acessibilidade. (grupo 5/primeiro semestre de 2004) [...] as casas são construídas em morros e encostas, e sem saneamento básico, além de destino inadequado para o lixo produzido, tornando inviável e mesmo impossível o trânsito de pessoas portadoras de deficiência. (grupo 4/primeiro semestre de 2004) No que se refere à segurança, há um clima de muito medo e intranqüilidade por todo o bairro, principalmente após as 22 horas, quando os marginais se apossam das ruas sentindo-se donos delas e das pessoas que nelas transitam, fazendo dos passeios verdadeiros “Shoppings” de drogas, cenários de brigas e pequenos furtos. A questão analisada pelo ponto de vista dos estudantes: Os moradores da comunidade se queixam muito da falta de segurança e afirmam que não se pode deixar uma janela aberta, sem uma grande grade de ferro. (grupo 6/segundo semestre de 2004) Enquanto ficam presos em casa os bandidos andam livres pela rua após as 20 horas. (grupo 4/primeiro semestre de 2004) O mesmo pode ser observado no aspecto serviços de saúde, já que o bairro não dispõe de Unidade Básica de Saúde (UBS), portanto, seus moradores dividem com outra comunidade os serviços oferecidos pela UBS do bairro Parque Guarani, com suas duas equipes do PSF, sendo uma para atender aos moradores do Bairro Parque Guarani e a outra aos do Bairro Granjas Bethânia, visto que pela extensão geográfica e populacional de ambos os bairros, dever-se-ia tomar decisão político-social para aumento do número de equipes do PSF. É im- portante registrar que não existe no bairro nenhum ponto comercial de farmácia. Dos registros destacamos: Fica muito difícil ir ao médico, não tenho com quem deixar meus netos. Mês passado, marcaram e eu não pude ir mais uma vez. (grupo 6/segundo semestre de 2004) Se existisse um posto de saúde em Granjas Bethânia seria mais fácil ir ao médico para tratar das nossas doenças... (grupo 3/primeiro semestre de 2004) Das vias públicas, constatou-se que as ruas e calçadas de acesso à Unidade Básica de Saúde (UBS) do Parque Guarani estão em péssimo estado, além de a distância em nada favorecer idosos e pessoas com deficiência que se proponham receber atendimentos na UBS, o que não é exceção face à maior parte das vias públicas do bairro de Granjas Bethânia. A qualidade do calçamento das ruas deixa a desejar, exceto nas próximas da Avenida Juiz de Fora, ainda assim, com calçadas inclinadas, repletas de buracos. Existem pontos onde o esgoto corre a céu aberto e raros são os locais em que se podem utilizar as calçadas com segurança. Entre os registros dos grupos destacam-se: É inaceitável que nos dias de hoje, com todas as informações que temos sobre a importância da higiene e saneamento básico, ainda existam lugares onde os esgotos correm a céu aberto propagando doenças. (grupo 1/segundo semestre de 2004) Segundo informou a presidente da associação de moradores, já foram feitos pedidos para mudanças que pudessem facilitar o acesso dos deficientes aos diversos locais da comunidade, tais como: igrejas, pontos de ônibus, lojas etc. (grupo 6/primeiro semestre de 2004) Oportuno se faz destacar que o artigo 196, da Constituição de 1988 [13], determina que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação. Neste 25 Enfermagem_v5n1.indb 25 23/2/2006 16:24:56 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) sentido a população está reivindicando apenas o cumprimento do que determina a Constituição da República, tão somente, além de estar se sentindo excluída com relação aos seus direitos de cidadania. Além do mais, o Decreto 5.296, de 2 de dezembro de 2004 [14], Art. 6º, § 3o determina que seja conferido caráter prioritário às pessoas com deficiência que procurem atendimento nos serviços de emergência dos estabelecimentos públicos e privados de saúde, mesmo que condicionado à avaliação médica em face da gravidade dos casos a atender, representa conquista do segmento. Ainda com base no Decreto 5.296 [14], em seu Art. 8º, IX, chama-nos atenção o conceito e abrangência do desenho universal definido como uma concepção de espaços, artefatos e produtos que visam atender simultaneamente todas as pessoas, com diferentes características antropométricas e sensoriais, de forma autônoma, segura e confortável, constituindo-se nos elementos ou soluções que compõem a acessibilidade. Efetivamente demonstrando o quanto precisamos investir na orientação das pessoas com deficiência e seus familiares, a partir do compromisso social que nos compete de compartilhar informações com quem precise ser esclarecido acerca de seus direitos, e do dever do poder público no cumprimento das disposições legais vigentes. Afinal, compartilhar informações também é demonstrar cuidado para com o outro. Cuidado de enfermagem na comunidade: da necessidade dos deficientes à desarticulação dos serviços de saúde O cenário ou realidade contextual reproduz as características da sociedade brasileira, mais especificamente marcado pelo convívio entre a maioria das famílias com baixa renda e minoria de famílias de classe média. Enquanto os menos favorecidos economicamente buscam atendimento no sistema público de serviços de saúde, os pertencentes à classe média dispõem do conforto e garantias oferecidas pelas operadoras de planos de saúde. Porém, nossa proposta de cuidado não exclui nenhuma dessas variáveis sociais, visitamos e atendemos a todos indistintamente. Detectamos nas conversas que tivemos com as pessoas ao visitá-las em casa o quanto elas se mostram preocupadas com o descompasso existente nos serviços de saúde, o que poderia ser mais ar- ticulado para assegurar as pessoas continuidade do tratamento, tanto os oferecidos pela rede pública de serviços de saúde quanto os prestados nas instituições do setor privado. Há que se investir na mudança de postura dos profissionais. Dentro dessa perspectiva, destaca-se o pensamento de Morin [15], segundo o qual a missão do ensino é transmitir não apenas o mero saber, mas uma cultura que permita melhor compreender nossos papéis sociais, respeitando as condições e limitações dos outros, para vivermos em harmonia com tudo que nos cerca, sobretudo dando margem a um modo de pensar aberto e livre. Para ele a expressão cabeça bem feita “significa que, em vez de acumular o saber, é mais importante dispor ao mesmo tempo de: uma aptidão geral para colocar e tratar os problemas; princípios organizadores que permitam ligar os saberes e lhes dar sentido” [15]. Abrir a cabeça também implica sermos mais humanos, certamente. Morin [16] chama atenção para o que denomina aprendizagem cidadã, compreendida como a educação voltada para contribuir no processo de auto-formação da pessoa, ensinando-a a assumir a condição humana, ensinar a viver e ensinar como se tornar um cidadão definido pelo seu perfil de solidariedade e responsabilidade em relação ao bemestar de seus semelhantes. Na busca de estratégias para lidar com os hábitos das pessoas mais velhas da comunidade e respeitando-os para sermos aceitos, pudemos constatar efetivos espaços para trabalhar novas formas de compreender questões fundamentais para a promoção da qualidade de vida de toda a família, a começar pelos mais velhos e, conseqüentemente, os demais. Assim, procuramos compreender o que sucede nos indivíduos durante a velhice, como um período de acumulação das experiências, e o que determina a ação dos idosos no cuidado de si, acreditando ser um grande desafio, também essencial para identificarmos o que é considerado fundamental na concepção do idoso sobre cuidados para si mesmo [17]. Estratégia que nos conferiu credibilidade e maior transparência para sugerir, implementar e avaliar cuidados de enfermagem com enfoque preventivo, sobretudo voltados para promover a qualidade de vida e saúde do idoso e de sua família. A seguir apresentamos resultados obtidos pelo grupo em termos de aceitação ou negativa de nos receber. 26 Enfermagem_v5n1.indb 26 23/2/2006 16:24:56 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) Tabela III - Demonstrativo da reação e participação das pessoas com deficiência e famílias quanto ao trabalho desenvolvido na comunidade, Juiz de Fora, 2004. VISITAS f % Visitas com 511 94,6 êxito Visitas sem 29 5,4 êxito TOTAL 540 100 Ao que se pode observar na tabela 3 é muito importante considerar a importância do engajamento de amigos, parentes, pessoas próximas e até mesmo o sujeito, numa situação de deficiência qualquer. Os dados obtidos revelam que as pessoas da comunidade, de uma forma geral, colaboraram bastante com as atividades implementadas pelos grupos e/ou a equipe do projeto de pesquisa, favorecendo também sua articulação com graduandos do sexto período e, por conseguinte, atribuindo novo desenho à relação ensino e prática clínica e social de enfermagem. Entre os registros efetuados pelos grupos destacamos os que seguem: Não podemos deixar de relatar a boa receptividade das famílias em relação a nossa equipe. (grupo 2/primeiro semestre de 2004) No geral, todos foram bastante receptivos, ficando patente, entretanto, a carência de trabalhos comunitários que visem orientação e acompanhamento das famílias locais. (grupo 3/primeiro semestre de 2004) Sabemos que o caminho é difícil, mas agora acreditamos que é preciso mobilização para que eles acreditem que somos capazes de melhorar a qualidade de saúde deles. (grupo 5/segundo semestre de 2004). Retomando a perspectiva inclusiva, Uma sociedade inclusiva garante seus espaços a todas as pessoas, sem prejudicar aquelas que conseguem ocupá-los só por méritos próprios. Neste ponto, é oportuno acrescentar que o conceito de sociedade inclusiva, introduzido nos meios especializados em deficiência, tornou-se hoje válido também em outros meios, ou seja, naqueles em que estão presentes as pessoas com outras condições atípicas [3]. Nesse caso, em particular e entre as pessoas visitadas/cuidadas, destacam-se os idosos com seqüelas de AVC e/ou pessoas com mobilidade reduzida que vivem na comunidade e que precisam recuperar seus espaços sociais para viver em melhores condições inclusivas. A despeito das inúmeras dificuldades, oriundas de vários fatores políticos, econômicos, sociais, culturais e religiosos, compreendemos que cabe aos enfermeiros continuar a luta pela qualidade de vida dos indivíduos, atuando como agentes multiplicadores do conhecimento e de ações humanizadas, sobretudo na mobilização de atividades conjuntas da sociedade civil e do Estado [18]. Só assim estaremos assumindo a parte que nos cabe cumprir, como terapeutas do cuidado e genuínos agentes sociais imbuídos do compromisso de promover a qualidade dos serviços de saúde prestados a sociedade, onde quer que se desenvolvam tais práticas. Conclusões Concluímos que a experiência de cuidar das pessoas na comunidade é deveras produtiva e enriquecedora para todos, desde docentes, estudantes e pessoal da assistência. Sua relevância aumenta na medida que se propõe estabelecer e que se estabelece contato direto das pessoas que necessitam de cuidados básicos de saúde, com docentes, pesquisadores, estudantes de graduação, equipe interdisciplinar que atua no Programa de Saúde da Família da Unidade Básica de Saúde, além de lideranças comunitárias, todos imbuídos da tarefa de promover a qualidade de vida e saúde das pessoas com deficiência e/ou mobilidade reduzida, como no caso do presente estudo. Uma rica troca de experiências, traduzida pelo esforço na compreensão de saberes e fazeres oriundos do senso comum ou da vida cotidiana das pessoas da comunidade, cuidadosamente articulados com conhecimentos técnico-científico próprios da formação acadêmica, visando um processo interacional respeitoso e fecundo que muito acrescentou a todos. Quanto aos reflexos no ensino, pesquisa e extensão, o estudo demonstrou que precisamos desenvolver mais atividades voltadas para aproximar os contextos (desenhos de pesquisa) e pessoas (sujeitos – cidadãos – profissionais – estudantes) 27 Enfermagem_v5n1.indb 27 23/2/2006 16:24:56 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) onde os fenômenos sociais relacionados ao setor saúde ocorrem no cotidiano, com vistas na adequação dos conteúdos de ensino aos contextos sociais e expectativas da sociedade, fazendo cumprir o papel da universidade como lócus de produção de conhecimento e seu direcionamento/aplicação na realidade. O instrumento foi deveras importante em sua aplicação, já que nos revelou o perfil das pessoas com deficiência e/ou mobilidade reduzida, bem assim como por constituir acervo e banco de dados para investigações posteriores, tendo sido também oferecido à equipe de saúde da UBS do Parque Guarani para ampliar suas intervenções junto à comunidade. Em suma, o estudo nos apresentou novas questões a serem investigadas posteriormente, como a clara premência de implementar oficinas para simulação de situações relativas as necessidades de cuidados de enfermagem para e com clientes especiais, com vistas na capacitação dos próprios clientes para se cuidar sozinho – autocuidado – segundo a capacidade funcional de cada um, além de investir na qualificação de cuidadores domiciliários para atender as necessidades de familiares de pessoas com grandes limitações funcionais. Identificamos também a grande e premente necessidade de aproximar as equipes de profissionais de saúde, em especial os enfermeiros que atuam no ensino, na prática assistencial hospitalar, enfermeiros e agentes de saúde que atuam nos PSFs, para, num esforço conjunto, investir na identificação e operacionalização de estratégias que visem minimizar a distância que os separa, considerando tal desarticulação como altamente negativa para os clientes, famílias e sociedade. Para concluir, reportamo-nos ao entendimento de Sassaki [19] sobre a importância do paradigma da inclusão. Segundo ele, o direito de igualdade deve ser usufruído pelas pessoas com deficiência sem serem separadas das outras pessoas. Pelo modelo inclusivo, a sociedade reconhece que ela deve ser um lugar que não exclua ninguém sob qualquer pretexto e que ela deve modificar radicalmente seus sistemas e regras tradicionalmente excludentes. A inclusão favorece o empoderamento, a independência, a autonomia, a autodefesa e a autodeterminação, assim como acolhe a diversidade humana e as diferenças individuais. Referências 1. Machado WCA. Tempo, espaço e movimento: O (d) eficiente físico, a reabilitação e o desafio de sobreviver com o corpo partido. Rio de Janeiro: Papel Virtual; 2000. 2. Ferreira TV. IBGE CENSO 2000: mudam os índices oficiais da deficiência. Revista Sentidos (São Paulo) 2002;22:26. 3. Sassaki RK. Inclusão Construindo uma sociedade para todos. 5a ed. Rio de Janeiro: WVA, 2003. p. 164 4. Polit DF, Hungler BP. Fundamentos de pesquisa em enfermagem. 3a ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1995. p. 224. 5. Maturana HR, Varela FJ. A árvore do conhecimento: as bases biológicas da compreensão humana. 4a ed. São Paulo: Palas Athena; 2004. 6. Triviños ANS. Introdução à pesquisa em ciências sociais. 2a ed. São Paulo: Atlas; 1990. p.153. 7. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 2a ed. 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Decreto nº 5.296, de 2 de dezembro de 2004, regulamenta as Leis nos 10.048, de 8 de novembro de 2000, que dá prioridade de atendimento às pessoas que especifica, e 10.098, de 19 de dezembro de 2000, que estabelece normas gerais e critérios básicos para a promoção da acessibilidade. Diário Oficial da União, Brasília ,03 de Dez. 2004. 15. Morin E. A cabeça bem-feita: repensar a reforma, reformar o pensamento. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil; 2001. p. 21. 16. Morin E. Os sete saberes necessários à educação do futuro. 2a ed. Brasília: UNESCO; 2000. 17. Sá SPC, Ferreira MA. Cuidados fundamentais na arte de cuidar do idoso: uma questão para a enfermagem. Esc Anna Nery Rev Enferm 2004;8(1):46-52. 18. Mendes IAC. A saúde no Brasil e América Latina: as metas do milênio da ONU e o papel da enfermagem. Rev Latinoam Enfermagem 2004;6:845-50. 19. Sassaki RK. Turismo inclusivo. Revista Nacional de Reabilitação 2002;4(28):4. 28 Enfermagem_v5n1.indb 28 23/2/2006 16:24:57 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) Anexo Formulário individual para diagnóstico sócio-econômico-cultural das pessoas com deficiência e/ou mobilidade reduzida da comunidade de Granjas Bethânia. 1. Identificação 1.1 Nome: 1.2 Data nasc: 1.3 Endereço: 1.6 CEP: 1.7 Cidade: 1.4 Nº 1.5 Bairro: 1.8 Fone: 1.9 E-mail: 2. Composição familiar: Nome Parent. Idade Sexo Estado civil Escolaridade Profissão Renda (S.M) 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 2.10. 3. Dados complementares 3.1 Exerce alguma atividade remunerada. ( ) sim; ( ) não - qual: 3.2 Local de trabalho: 3.3 Possui previdência social. ( ) sim; ( ) não - qual: 3.4 Tempo de recebimento: 3.5 Valor (Salário Mínimo): ( ) 1 a 2 ( ) 3 a 4 ( ) 5 a 7 ( ) Mais de 8 Salários mínimos 3.6 Recebe outra renda: ( ) sim; ( ) não - qual: ( ) aposentadoria/pensão ( ) seguro-desemprego ( ) ajuda da família ( ) pensão alimentícia ( ) outra - especificar: 3.7 Despesas realizadas com recursos da previdência social: Despesas própria família • Medicamentos ( ) ( ) • Alimentação ( ) ( ) • Habitação ( ) ( ) • Vestuário ( ) ( ) • Água e luz ( ) ( ) • Convênio de saúde ( ) ( ) • Educacional e/ou profissionalizante ( ) ( ) • Taxa de clube ou de grupo de serviços ( ) ( ) 3.8. Freqüenta entidade de pessoas com deficiência ou grupo de idosos. ( ) sim, ( ) não; qual: Se não, por que: 3.9.Meio de transporte utilizado: 3.10. Tipo de deficiência: ( ) física ( ) auditiva ( ) visual ( ) mental ( ) múltipla 29 Enfermagem_v5n1.indb 29 23/2/2006 16:24:57 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) 3.11. Origem da deficiência: ( ) Congênita ( ) Adquirida por: ( ) acidente doméstico ( ) acidente de trabalho ( ) acidente de trânsito ( ) doença ( ) Outra. Especificar: 3.12.Utiliza órtese, prótese ou meio auxiliar de locomoção: ( ) sim; ( ) não - qual: 3.13. Faz reabilitação: ( ) sim, ( ) não – por que: 3.14. Possui alguma doença: ( ) Hipertensão ( ) AVC ( ) Artrose ( ) Artrite ( ) Diabetes ( )Depressão ( ) Osteoporose ( ) Problemas na coluna ( ) Problemas cardíacos ( ) Mal de Alzheimer ( ) Mal de Parkinson ( ) outras. Especificar: 3.15. Faz uso contínuo de medicamentos: ( ) sim; ( ) não – qual(ais): Onde adquire: ( ) Sistema de Saúde ( ) Recursos próprios 3.16 Atua em algum órgão (conselhos, associações, outros). ( ) sim; ( ) não – qual(ais): 3.17 Passatempo(s) preferido(s): 3.18 Atividades desportivas e culturais. ( ) sim; ( ) não – qual(ais): 3.19 Sugestões para melhoria da sua qualidade de vida: Pela presente declaro serem completas e verdadeiras as informações acima expostas. __________________________________________ Assinatura do entrevistado Data de preenchimento: _____/_____/_____ entrevistador: ___________________________________________ 30 Enfermagem_v5n1.indb 30 23/2/2006 16:24:58 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) Artigo original Nível do estresse entre os profissionais de Saúde da Família em Palmas-TO Andréa Rego*, Anna Nunes Pereira Neta**, Erasmo Antoneli Dotor***, Rosemeri Segecin Moro **** *Enfermeira do PSF de Palmas-TO, **Enfermeira do PSF de Porto Nacional-TO, Especialista em Formação Pedagógica na Área de Educação e Saúde: Enfermagem, ***Médico do PSF de Porto Nacional-TO, ***Docente do Departamento de Biologia Geral da Universidade Estadual de Ponta Grossa, PR Resumo Realizou-se uma pesquisa do tipo exploratória descritiva na abordagem quantitativa, sobre o nível do estresse entre os profissionais de Saúde da Família (SF) em Palmas, TO. O objetivo foi avaliar o nível de stress entre 66 (91,7% do total) profissionais médicos e enfermeiros, que atuam no programa, utilizando um questionário estruturado. As fases quase-exaustão (35,6%) e resistência (33,5%) foram as mais prevalentes. A incidência de exaustão entre os profissionais, que requer uma avaliação médica ou de um psicólogo, também é alta (12,2%). Apenas 18,7% se enquadraram no estágio de alarme. Ficou evidente que os problemas prevalentes foram de origem administrativa e os profissionais não conseguem separar o estresse da vida profissional da pessoal. Estes resultados confirmam estudos anteriores, mostrando que o nível de estresse é elevado entre os profissionais da saúde. Palavras-chave: estresse, médicos, enfermeiros, saúde da família. Abstract Stress level among professionals of Family Health in Palmas-TO A descriptive and exploratory research was carried out in order to know the level of stress among professionals of Family Health (SF) at Palmas, Tocantins city. The aim was to evaluate the stress level of 66 (91.7% of total) doctors and nurses, who work in the Program, using a structured questionnaire. The most prevalent stages were: almost-complete exhaustion (35.6%) and resistance (33.5%). The incidence of exhaustion among professionals, who require medical or psychological evaluation, is also higher (12.2%). Only (18.7%) were included in the alarm stage. It was clear that the prevalent problems were mainly of management order and the professionals cannot succeed in separating professional stress from personal life. These results confirm former studies, pointing out the high stress level among health professionals. Key-words: stress, doctors, nurses, family health. Artigo recebido em 31 de março de 2005; aceito em 10 de novembro de 2005. Endereço para correspondência: Anna Nunes Pereira Neta, Rua Bartolomeu Teixeira Palha 1169 Setor Aeroporto Porto Nacional TO. E-mail: [email protected] ou annanunes. [email protected] 31 Enfermagem_v5n1.indb 31 23/2/2006 16:24:58 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) Resumen Nivel de estrés entre los profesionales de Salud de la Familia en Palmas-TO Se realizó un estudio exploratorio descriptivo para comprender el nivel de estrés relacionado con las actividades ocupacionales de los profesionales de Salud de la Familia (SF) en Palmas, Tocatins. El objetivo fue evaluar el nivel de estrés entre 66 (91,7% del total) profesionales médicos y enfermeros, que actúan en el programa, utilizando un cuestionario estructurado. Las fases “próxima al agotamiento” (35,6%) y resistencia (33,5%) fueron las más predominantes. La incidencia de agotamiento entre los profesionales que requiere evaluación médica o de un psicólogo también fue alta (12,2%). Apenas 18,7% se encontraron en la fase de alarma. Así, quedó evidente que los problemas predominantes fueron de origen administrativo y los profesionales no consiguen separar el estrés de la vida profesional de la personal. Palabras-clave: estrés, médicos, enfermeros, salud de la familia. Introdução O Programa de Saúde da Família desponta como uma das estratégias mais recentes assumidas pelo Ministério da Saúde: reorganização da atenção básica à saúde. De acordo com Franco e Merhy [1], sua implantação tem o objetivo de proceder “à reorganização da prática assistencial, em substituição ao modelo tradicional de assistência orientado para a cura de doenças e centrado no hospital. No SF a atenção está centrada na família, entendida e percebida a partir do seu ambiente físico e social”. O SF não se constitui em uma proposta de organização dos serviços de saúde, mas em uma estratégia de substituição e reestruturação do modelo. Uma característica importante do SF refere-se ao trabalho inter e multidisciplinar, entre as equipes de saúde da família, onde cada um tem as suas atribuições e responsabilidades. Sendo assim, o objetivo geral do SF é melhorar o estado de saúde da população, através da assistência integral, resolutiva, contínua e de boa qualidade, mediante a construção de um modelo assistencial baseado nas ações de promoção, proteção, diagnóstico precoce, tratamento e reabilitação do indivíduo, de acordo com os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS). Campos [2] refere que cada equipe de multiprofissionais deve se responsabilizar por um conjunto de problemas delimitados, com planejamento e execução de ações capazes de resolvê-los por meio de vinculação de cada equipe a um certo número de usuários inscritos. Através dessas informações, esse novo modelo de assistência sugere que deve haver entrosamento dos trabalhadores das equipes com a população de sua área de abrangência. Trabalhar no SF requer conhecimentos teóricos e práticos. Algumas situações como, por exemplo, o contato direto com a população, a identificação dos problemas vivenciados pela comunidade, a falta de instrumentos para captação das necessidades da população atendida, a sobrecarga de trabalho, dificuldade para trabalhar em equipe, a falta de apoio dos gestores e de recursos materiais, financeiros, são alguns dos problemas que podem desencadear ansiedade e posteriormente o estresse entre os profissionais que compõe a equipe do SF. Além dessas observações, estudos têm demonstrado que uma das profissões campeãs do estresse é a dos profissionais que trabalham na área da saúde [3-5]. Estes sofrem pressões de diversas ordens, tais como, concorrência profissional, pressões dos chefes, pacientes ou subordinados. Há estudos sobre profissionais de centro-cirúrgico, unidade de emergência, central de material e outros, mas ainda não se estudou o stress que acomete o pessoal envolvido no SF, o que leva à indagação se esta nova forma de atendimento à saúde estaria sujeita à mesma problemática. Fundamentação teórica Conceituando estresse A palavra estresse tem origem da palavra inglesa stress que significa força, pressão ou compressão. As primeiras referências à palavra stress, com significado de “aflição” e “adversidade”, datam do século XIV [6]. Segundo Zakabi [7] a palavra estresse está associada a sensações de desconforto. Não é uma doença, e, sim, uma reação instintiva ao perigo real ou imaginário ou a uma situação de desafio. A vida moderna apresenta momentos estressantes 32 Enfermagem_v5n1.indb 32 23/2/2006 16:24:58 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) tais como, demissão, divórcio, pressão no trabalho, disputas com colegas. Não só os fatos negativos mas, qualquer situação que nos remeta ao desconhecido, pode ser geradora de estresse. Margis et al. [8] revelam que em 1936, o fisiologista canadense Hans Selye introduziu o termo stress para designar a resposta geral e inespecífica do organismo a um estressor ou a uma situação estressante. Ele observou que muitas pessoas sofriam de doenças físicas e reclamavam de sintomas comuns. Tais observações o levaram a investigações científicas em laboratório, com animais, e definir stress como o resultado inespecífico de qualquer demanda do corpo, ou seja, do efeito mental ou somático e “estressor”, seja de natureza física, mental ou emocional. Em seus estudos, Selye observou que o estresse produzia reações de defesa e adaptação frente ao agente agressor. A partir dessas observações, ele descreveu a Síndrome Geral da Adaptação (SAG), que pode ser entendida como o “conjunto de todas as reações gerais do organismo que acompanham a exposição prolongada de “estressor”. Tal síndrome apresenta três fases: fase de alarme, fase de resistência e fase de exaustão. 1. Fase de alarme: o organismo tem uma excitação de agressão ou de fuga ao estressor. Nos dois casos, reconhece-se uma situação de reação saudável ao estresse, porquanto possibilita o retorno à situação de equilíbrio após a experiência estressante. Essa fase é caracterizada por alguns sintomas: taquicardia, tensão crônica, cefaléia, sensação de esgotamento, pressão no peito, extremidades frias etc. 2. Fase de resistência: nesta fase, o organismo altera seus parâmetros de normalidade e concentra a reação interna em um determinado órgão-alvo, desencadeando a Síndrome de Adaptação Local (SAG). Essa fase é caracterizada por sintomas de esfera psicossocial como ansiedade, medo, isolamento social, roer unhas, oscilação do apetite, impotência sexual, dentre outros. 3. Fase de exaustão: o organismo encontra-se extenuado pelo excesso de atividades e pelo alto consumo de energia. Ocorre, então, a falência do órgão, o que se manifesta sob a forma de doenças orgânicas. Lipp 9, no decorrer de seus estudos, identificou uma outra fase do processo de estresse. A essa nova fase foi dado o nome de quase-exaustão, por se encontrar entre a fase de resistência e a de exaustão. Essa fase caracteriza-se por um enfraquecimento da pessoa que não está conseguindo adaptar-se ou resistir ao agressor. A partir daí, as doenças começam a surgir, porém de forma grave. Nesta fase, as manifestações que ocorrem com freqüência de nível físico são: aumento da sudorese, tensão muscular, taquicardia, hipertensão, ranger de dentes, hiperatividade, náuseas, mãos e pés frios. Em termos psicológicos, podem ocorrer: ansiedade, tensão, angústia, insônia, alienação, dificuldades interpessoais, preocupação excessiva, dúvidas quanto a si próprio, dificuldade para concentrar-se, dificuldades de relaxar, ira e hipersensibilidade emotiva [9]. Problemas causados pelo estresse De acordo com Bermik [10], o estresse pode ser causador de uma série de doenças, que vão da asma, às doenças dermatológicas, alérgicas e imunológicas. Ele refere que no sistema digestivo, o estresse pode desencadear gastrite, até mesmo uma úlcera. Em se tratando do coração, o estresse pode ser um matador silencioso, causando uma diminuição do fluxo sanguíneo ao miocárdio, levando a uma isquemia do miocárdio, que é acompanhada de dores no coração(angina), principalmente quando se faz algum esforço, e até um infarto do coração. Ainda segundo o mesmo autor, outros problemas comuns são a ruptura da parede dos vasos enfraquecidos, ou a trombose, causando obstrução do vaso coronariano. As arritmias também podem ocorrer, devido ao nível elevado de adrenalina, provocando alterações irregulares no ritmo cardíaco e conseqüentemente diminuem o fluxo de sangue pelo sistema cardiovascular. Lipp [6] refere que o estresse, quando presente no indivíduo, pode desencadear uma série de doenças dentre elas, a síndrome do pânico e outras. Se nada for feito para amenizar essa situação, a pessoa poderá apresentar problemas no cérebro, dentre outros. O estresse não é uma doença, mas propicia o desencadeamento de doenças oportunistas. De acordo com Cantos et al. [11], o estresse também provoca o aumento de LDL-colesterol (LDL) e a diminuição da fração HDL-colesterol (HDL), sugerindo um aumento de doenças cardiovasculares. O estresse também afeta a pressão arterial com a estimulação do sistema nervoso simpático, produzindo aumento da freqüência cardíaca e dos batimentos cardíacos, aumentando o risco de doença 33 Enfermagem_v5n1.indb 33 23/2/2006 16:24:59 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) arterial coronariana. No aparelho circulatório, o estresse aumenta a atividade simpática, liberando adrenalina, promovendo taquicardia e vasoconstricção. Estresse e trabalho O estresse resulta da percepção do trabalhador entre a discordância e as exigências da tarefa e os recursos pessoais para cumprir estas exigências. A discordância pode ser percebida como desafio e gerar como reação a dedicação à tarefa; ou, se a discordância for percebida como ameaça, então o trabalhador enfrentará uma situação estressante negativa, que pode conduzi-lo a evitar a tarefa [12]. No ambiente de trabalho os estímulos estressores são muitos, tais como: ansiedade significativa diante de desentendimentos com colegas, sobrecarga de trabalho, insatisfação salarial. A desorganização no ambiente ocupacional põe em risco a ordem e a capacidade de rendimento do trabalhador. Fatores intrapsíquicos relacionados ao serviço também contribuem para a pessoa manter-se estressada, por exemplo: sensação de insegurança no emprego e de insuficiência profissional [13]. Dentre os vários sinais/sintomas do estresse, a síndrome do burnout em profissionais da área da saúde é composta por sintomas somáticos, psicológicos e comportamentais. Segundo Nogueira-Martins [14], os sintomas somáticos compreendem: exaustão, fadiga, cefaléias, distúrbios gastrointestinais, insônia e dispnéia. Humor depressivo, irritabilidade, ansiedade, rigidez, negativismo, ceticismo e desinteresse são sintomas psicológicos. A sintomatologia se expressa no comportamento: fazer consultas rápidas, colocar rótulos depreciativos, evitar os pacientes e o contato visual são alguns dos exemplos ilustrativos. De acordo com a mesma autora, um profissional que está em burnout, tende a criticar tudo e todos que o cercam, tem pouca energia, desenvolve frieza e indiferença para com as necessidades e o sofrimento dos outros, tem sentimentos de decepção e frustração e comprometimento da auto-estima. de 38 Unidades de Saúde da Família (USF), portanto 91,6% dos profissionais aceitaram participar anonimamente da pesquisa, em conformidade com a Resolução 196/96 do Ministério da Saúde, com termo de consentimento livre e esclarecido. Sendo um estudo exploratório prospectivo, optou-se pelo aumento da amostra em detrimento do aprofundamento das questões. Por isto, foi descartada a possibilidade de se trabalhar com entrevistas [5,15,16], ou com questões abertas. Numa segunda etapa, serão utilizados instrumentos com questões abertas para análise de conteúdo e relação estresse/gênero, qualidade de vida, entre outros. O nível de estresse e sua sintomatologia foram avaliados através de elaboração de um instrumento próprio, contendo questões fechadas, com sintomas indicativos das quatro fases do estresse: alarme, resistência, quase-exaustão e exaustão. O questionário é composto de três blocos, cada um se referindo a uma perspectiva do problema: sintomatologia física e emocional (56 itens, em ordem aleatória, com estimativa de freqüência), auto-percepção (dez itens, com estimativa de freqüência) e atribuição da origem do estresse (cinco itens). Permite avaliar os sintomas de estresse tanto no nível cognitivo como no nível somático e possibilita ainda identificar a fase de estresse em que o indivíduo se encontra. A avaliação é feita em termos das tabelas percentuais do teste. Resultados Através da Fig. 1, observamos que, nos profissionais avaliados, as fases quase-exaustão (35,6%) e resistência (33,5%) foram as mais prevalentes, o que é preocupante, pois é a partir dessa fase que as doenças começam a surgir, de forma grave. A incidência de exaustão entre os profissionais, que requer uma avaliação médica ou de um psicólogo, também é alta (12,2%). Apenas 18,7% dos profissionais enquadram-se na fase de alarme. Figura 1 - Prevalência das formas de stress na população pesquisada. Metodologia Trata-se de uma pesquisa do tipo exploratória descritiva de abordagem quantitativa, desenvolvida no período de julho a setembro no ano de 2004, no município de Palmas (TO). A amostra foi composta por 66 dos 72 profissionais que compõem a equipe 34 Enfermagem_v5n1.indb 34 23/2/2006 16:24:59 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) A figura 2 mostra que os sinais/sintomas da fase de quase-exaustão mais apresentados foram: preocupação excessiva (8,4%), esquecimentos ou lapsos (7,9%), insônia (6,9%), hiperatividade (6,5%) ou sonolência (6,5%), prisão de ventre (5,4%), seguido das dificuldades interpessoais (5,0%), dúvidas quanto a si próprio (4,8%), diarréia (4,7%) e crises de choro (4,6%). Outros sintomas compõem 39,3%. A fase quase-exaustão medeia a de resistência e a de exaustão. Nesta fase, o indivíduo pode encontrar dificuldade para resistir ao agente agressor. Portanto, faz-se necessário a adoção de medidas preventivas para evitar que se passe à fase de exaustão. com prazos curtos para sua execução e com muitas interrupções, a ambigüidade de prioridades, o nível de autoridade e de autonomia, a incerteza quanto ao futuro, bem como o convívio com colegas insatisfeitos são fatores estressantes relacionados ao estresse ocupacional. Neste sentido, os resultados concordam que a fonte de estresse não está predominantemente na pessoa do profissional ou nos pacientes por ele atendidos, mas em como este profissional responde às exigências do dia-a-dia. Figura 3 - Fontes de insatisfação declarados pelos profissionais pesquisados. Figura 2 - Principais sinais/sintomas de quase-exaustão apresentados pelos profissionais pesquisados. Analisando-se as fontes de insatisfação declaradas pelos profissionais pesquisados (Fig. 3), a insatisfação com a administração é a mais alta, (64,9%), seguida pela insatisfação com os colegas (16,4%), com os pacientes (11,8%) e consigo mesmo (6,9%). Os resultados revelam que os problemas administrativos têm maior prevalência de desencadear o processo de estresse entre os profissionais da saúde. Kyriacow e Sutcliffe [17] definem o estresse ocupacional como um estado emocional desagradável, pela tensão, frustração, ansiedade, exaustão emocional em função de aspectos do trabalho definidos pelos indivíduos como ameaçadores. O estresse ocupacional agrava-se quando há por parte do indivíduo a percepção das responsabilidades e poucas possibilidades de autonomia e controle. Para Lazarus e Lazarus [18], a sobrecarga de trabalho, causada pela designação de muitas tarefas Stehle [19], numa ampla revisão, não encontrou razões para crer que o pessoal de saúde extrahospitalar fosse menos estressado do que aqueles em hospitais ou emergências. De fato, Stacciarini e Tróccoli [5], analisando profissionais tanto de hospitais quanto de centros de saúde, detectaram como principal fonte de estresse condições externas e internas, como sobrecarga de trabalho, o esforço exigido e algumas características ligadas ao exercício da profissão. Mas o paciente, igualmente, também não foi arrolado como uma fonte importante de estresse. Os resultados apontam para a importância da organização como mediadora do relacionamento entre a equipe e as variáveis envolvidas, o que se coaduna com a tendência nos estudos, de priorizar aspectos organizacionais (coletivos e mais amplos) em oposição aos aspectos mais individualizados e restritos [20], enfatizando a promoção dos valores humanos como estratégia preventiva da síndrome [21, 22]. 35 Enfermagem_v5n1.indb 35 23/2/2006 16:25:00 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) Conclusões O presente estudo nos revela que a 1ª fase do estresse (alarme) apresenta prevalência de 18,7%, seguido da 2ª fase (resistência) com 33,5%; na 3ª fase (quase-exaustão) inclui-se a maioria dos profissionais pesquisados, com 35,57%; na última fase (exaustão), situam-se 12,2% dos profissionais As dez manifestações clínicas mais freqüentes foram: preocupação excessiva, esquecimentos/lapsos, insônia, hiperatividade, sonolência, prisão de ventre, dificuldades interpessoais, dúvidas quanto a si próprio, diarréia, crise de choro e outros sintomas. Pesquisas realizadas sobre o trabalho dos enfermeiros em hospitais relatam que os efeitos do estresse estão associados à tarefa assistencial, ou seja, alto nível de tensão, angústia e ansiedade entre mudanças freqüentes de emprego e uma alta freqüência de problemas de saúde. Porém, nesse estudo, quanto à fonte do estresse, prevaleceu a origem tanto na vida pessoal como na vida profissional de cada um. Deste modo, ficou evidente que o estresse existe nestes profissionais, justamente por não conseguirem separar os problemas profissionais da vida pessoal Dos itens relacionados quanto aos problemas referentes ao estresse, na sua grande maioria a insatisfação é gerada quanto à administração do serviço. Acredita-se que os problemas e dificuldades enfrentados se relacionem às lacunas percebidas no desenvolvimento das competências básicas, como a escassez de recursos materiais, essenciais para o desempenho de trabalhos de rotina; a fragmentação das atividades, devido à falta de protocolos ou sistematização dos serviços e planejamento; a deficiência formal e técnica da equipe, pela ausência de educação continuada; os escassos recursos humanos, sobrecarregando os enfermeiros assistenciais; o déficit de preparo em relações humanas, que age de modo nevrálgico na auto-estima e, por último, o desabafado despreparo administrativo, tornando alguns profissionais inoperantes no aspecto de liderança. A partir dos resultados obtidos em nossa pesquisa e conscientes da realidade vivenciada pelos profissionais médicos e enfermeiros, consideramos de grande valia analisar e fornecer subsídios para a implementação de medidas preventivas, no intuito de amenizar a presença do stress. Deve-se rever a interferência da administração dos serviços providencias e agilizações dos mesmos. Os resultados sugerem a criação de capacitação e qualificação de profissionais para gerenciar coordenações de programas, unidades de saúde e secretaria, e que os mesmos sejam efetivamente profissionais da área de saúde, que visem avaliar as normas e diretrizes atuais. Referências 1. Franco T, Merhy EE. PSF: contradições e novos desafios. [citado 2005 maio 18]. Disponível em: URL<http://www.datasus.gov.br/cns. 1999. 2. Campos GWS. Reforma da reforma: repensando a saúde. São Paulo: Hucitec; 1992. 3. Bianchi ERF. Estresse em enfermagem: análise da atuação do enfermeiro de centro cirúrgico [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem/USP; 1990. 4. Silva A, Bianchi ERF. Estresse ocupacional da enfermeira de centro de material. Rev Esc Enfermagem USP 1992;26(1):65-74. 5. Stacciarini JMR, Tróccoli BT. O estresse na atividade ocupacional do enfermeiro. Rev Latinoam enfermagem 2001;9(2):17-25. 6. Lipp MEN. Stress: Conceitos básicos. In: Lipp MEN (Ed). Pesquisas sobre stress no Brasil: saúde, ocupações e grupos de riscos. Campinas: Papirus; 1996. p. 1731. 7. Zakabi R. Por que estamos todos à beira de um ataque de nervos. Como é possível se defender desse mal moderno: Stress. Revista Veja 2004;37(1840). 8. Margis R et al. Relação entre estressores, estresse e ansiedade. Rev Psiquiatr Rio Gd Sul 2003;25(1):65-74. 9. Lipp MEN. Stress, hipertensão arterial e qualidade de vida. São Paulo: Papirus; 1994. 10. Bermik V. Problemas causados pelo estresse. [citado 2005 maio 18]. Disponível em: <http://www.epub. org.br/cm/n.3/doenças/stress.htm. 11. Cantos GA, et al. Prevalência de fatores de risco de doença arterial coronária em funcionários de hospital universitário e sua correlação com estresse psicológico. J Bras Patol Med Bab 2004;40(4):240-47. 12. Seegers G, Van Elderen T. Examining a model of stress reactions of bank directors. Eur J Psychol Assess 1996;12(3):212-23. 13. Ballone GJ. Estresse-in. Psiqweb Psiquiatria geral, internet, última revisão, 2002. [citado 2004 out 12]. Disponível em: http://www.psiqweb.med.br/cursos/ stress1.html 14. Nogueira-Martins LA. Saúde mental dos profissionais de saúde. In: Botega NJ. (Ed.) Prática Psiquiátrica no Hospital Geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre: Artmed; 2002. p.130-144. 15. Swan JA, Moraes LFR, Cooper CL. Developing the occupational stress indicator (OSI) for use in Brazil: a report on the reliability and validity of the translated OSI. Stress Med 1993;9: 247-53. 16. Stacciarini JMR, Tróccoli BT. Instrumento para mensurar o estresse ocupacional: Inventário de Estresse em Enfermeiros (IEE). Rev Latinoam Enfermagem 2000; 8(6):40-49. 17. Kyriacow C, Sutcliffe J. Social support and occupational stress among school teachers. Educational Studies 1981;7(1),55-60. 36 Enfermagem_v5n1.indb 36 23/2/2006 16:25:00 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) 18. Lazarus RS, Lazarus BN. Passion and reason: Making sense of our emotions. New York: Oxford University Press; 1994. 19. Stehle JL. Critical care nursing stress: the findings revisited. Nurs Res 1981;30(3): 182-6. 20. Borges LO, et al. A Síndrome de Burnout e os Valores Organizacionais: Um Estudo Comparativo em Hospitais Universitários Psicol Reflex Crit 2002;15(1):189200. 21. Maslach C. Stress, burnout, and workaholism. In: Kilburg R, Nathan PE, Thoreson, RW (Eds.). Professionals in distress: Issues, syndromes, and solutions in psychology. Washington: American Psychological Association; 1994. p. 53-75. 22. Maslach C, Leiter MP. Trabalho: Fonte de prazer ou desgaste? Guia para vencer o estresse na empresa. Campinas: Papirus; 1999. Anexo Modelo do instrumento Prezado Colega, Você está colaborando numa sondagem sobre a incidência do estresse na nossa rotina. Por favor, analise as questões abaixo e responda, usando as escalas de freqüência ou de intensidade, quando for o caso, na descrição mais aproximada de situações ligadas ao exercício profissional. Você, em seu dia-a-dia, apresenta/possui um desses problemas? (marque com o número que mais se aproxime de sua percepção) Nunca – não ocorreu nos últimos anos (1) Quase nunca – uma vez em meses (2) Raramente – pelo menos uma vez ao mês (3) Às vezes – mais de uma vez ao mês (4) Freqüentemente – pelo menos uma vez na semana (5) Sempre – pelo menos uma vez ao dia (6) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) taquicardia ) prisão de ventre ) diarréia ) dor de cabeça ) sensação de esgotamento ) pressão no peito ) falta de ar ) medo ) angústia ) isolamento social ) aumento da sudorese ) gagueira ) tremor de mãos ) tensão muscular ) hipertensão ) ranger de dentes ) hiperatividade ) náuseas ) mãos e pés frios ) confusão mental ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) esquecimentos/ lapsos/ atos falhos ) insônia ) sonolência excessiva ) pesadelos ) alienação (“desligamento”) ) alienação (fantasias) ) dificuldades interpessoais ) preocupação excessiva ) dúvidas quanto a si próprio ) dificuldade para concentrar-se ) dificuldades de relaxar ) irritabilidade ) impulsos agressivos (que não se exteriorizam) ) vontade de “se vingar” ) sentimentos de inadequação ) sentimentos de inferioridade ) depressão (tristeza continuada) ) falta de energia ) vontade de fugir para outro lugar ( ) descontrole verbal (gritar) ( ) agressão verbal (insultar) ( ) descontrole motor (quebrar/ atirar coisas) ( ) agressão física a outrem ( ) agressão física auto-infligida ( ) hipersensibilidade emotiva ( ) roer unhas ( ) arrancar cabelos ( ) oscilação do apetite (para mais ou para menos) ( ) tiques nervosos ( ) vertigens/ tonturas ( ) falta de libido ( ) excesso de libido ( ) dificuldades para manter o interes se/ ereção no ato sexual ( ) dificuldades para atingir o orgasmo ( ) crises de choro ( ) desmaio 37 Enfermagem_v5n1.indb 37 23/2/2006 16:25:01 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) Marque com que freqüência estes pensamentos passam pela sua cabeça: Quase nunca – uma vez em meses (1) Raramente – pelo menos uma vez ao mês (2) Às vezes – mais de uma vez ao mês (3) Freqüentemente – pelo menos uma vez na semana (4) ( ) estou perdendo tempo neste serviço, as coisas não vão mudar ( ) porque parece que só eu me importo? ( ) porque as “bombas” vem sempre para mim? ( ) ninguém reconhece meu valor/ vê meu potencial ( ) mereço coisa melhor ( ) o serviço é bom, ruim é aturar os colegas ( ) a equipe é boa, ruim são as condições de trabalho ( ) o trabalho é ótimo, mas o salário deixa muito a desejar ( ) o trabalho é ótimo, difícil são as condições que nos dão para realizá-lo ( ) preciso me preparar melhor, estou inseguro quanto ao procedimento Marque as afirmativas que mais se aplicam a você, mesmo que ocasionalmente: ( ) a fonte de meu estresse tem origem exclusivamente em minha vida pessoal, e interfe no exercício profissional ( ) a fonte de meu estresse tem origem exclusivamente em minha vida pessoal, e não interfe no exercício profissional ( ) a fonte de meu estresse tem origem exclusivamente em minha vida profissional, e interfe na vida pessoal ( ) a fonte de meu estresse tem origem exclusivamente em minha vida profissional, e não interfe na vida pessoal ( ) a fonte de meu estresse tem origem tanto na vida profissional quanto na pessoal. 38 Enfermagem_v5n1.indb 38 23/2/2006 16:25:01 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) Revisão Avaliação de feridas: uma descrição para sistematização da assistência Simone Shirasaki Orosco*, Eleine Aparecida Penha Martins, M.Sc.** * Especialista em Assistência de Enfermagem a Pacientes com Feridas pela Universidade Estadual de Londrina (UEL), docente do Departamento de Enfermagem da Universidade do Oeste Paulista, ** Docente do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina. Resumo O tratamento de feridas tem sofrido profundas transformações e inovações, exigindo do enfermeiro conhecimento técnicocientífico para nortear a assistência. Para isso, o profissional deve realizar a avaliação de feridas baseado em princípios objetivos, identificando fatores que possam interferir no processo de cicatrização. Este estudo, através de levantamento bibliográfico, tem como objetivo descrever fatores locais e sistêmicos relevantes para a avaliação de feridas, proporcionando informações necessárias para prática, bem como para auxiliar na criação de instrumentos de avaliação. Dessa forma, será possível sistematizar a avaliação de feridas, prestando assistência de enfermagem com qualidade e ética profissional. Palavras-chave: enfermagem, assistência, avaliação, cicatrização de feridas. Abstract Evaluation of wounds: a description for systematization of assistance The treatment of wounds has gone through profound transformations and innovations, demanding technical and scientific knowledge from the nurse to guide the assistance. For that, the professional should carry out the evaluation of wounds based on objective principles, identifying factors that might interfere in the healing process. This study, through bibliographical survey, aims at describing local and systemic factors relevant to the evaluation of wounds, furnishing necessary information for the practice, as well as for helping the creation of evaluation tools. Thus, it will be possible to systematize the evaluation of wounds, offering nursing assistance with quality and professional ethics. Key-words: nursing, assistance, evaluation, wound healing. Artigo recebido em 1 de agosto de 2005; aceito em 19 de janeiro de 2006. Endereço para correspondência: Simone Shirasaki Orosco, Rua Rita Rocha Luizari 51, Jardim Maracanã, 19026-330 Presidente Prudente SP, Tel: (018) 227-4617, E-mail: [email protected] 39 Enfermagem_v5n1.indb 39 23/2/2006 16:25:01 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) Resumen Evaluación de heridas: una descripción para la sistematización de la ayuda El tratamiento de heridas ha sufrido profundas transformaciones e innovaciones, exigiendo del enfermero conocimiento técnico y científico para nortear la asistencia. Para eso, el profesional debe de realizar la evaluación de heridas basado en principios objetivos, identificando factores que pueden interferir en el proceso de cicatrización. Este estudio, a través de levantamiento bibliográfico, tiene como objetivo describir factores locales y sistémicos relevantes para evaluación de heridas, siendo información necesaria para la práctica, así como para auxiliar en la creación de instrumentos de evaluación. Así, será posible sistematizar la evaluación de heridas, prestando asistencia de enfermería con calidad y ética profesional. Palabras-clave: enfermería, asistencia, evaluación, cicatrización de heridas. Introdução Nas últimas décadas a discussão sobre curativos e o cuidado com as feridas tem deixado de ser analisado com base em dados empíricos, priorizando os dados científicos, apoiando-se na fisiologia da cicatrização [1]. O enfermeiro exerce papel importante no tratamento de lesões por ser o profissional que tem condições de avaliar o cuidado diariamente, incorporando princípios técnico-científicos e valores éticos indispensáveis à prática profissional [2]. No Brasil, muitos são os enfermeiros que têm buscado o aperfeiçoamento científico para auxiliar no tratamento de lesões de pele, transformando a prática do cuidar de feridas em uma atividade baseada na avaliação clínica [3]. Assim, o sucesso no tratamento de feridas deve estar baseado em vários fatores, como na identificação do agente etiológico, da enfermidade de base e da fase evolutiva da ferida [4]. Atualmente, observa-se ainda que na prática de algumas instituições, avaliar a realização de curativos não é uma atividade efetiva, e tão pouco sistematizada, pois há muitas divergências e mudanças de conduta com relação a melhor cobertura a ser utilizada, retardando o processo de cicatrização, com disperdício dos recursos materiais e humanos. Para solucionar tal problema, é necessário a elaboração de um instrumento de avaliação de feridas para adequar a assistência e promover a continuidade do tratamento. Ao observar os instrumentos de avaliação de feridas já existentes, pôde-se detectar que os mesmos variavam em seu conteúdo. Assim, verificou-se a necessidade de realizar um estudo bibliográfico sobre avaliação de feridas para englobar informações tanto para elaboração de instrumento de avaliação como para a prática geral do cuidado com lesões, relacionando-as com o processo cicatricial e desta forma sistematizar a assistência de enfermagem a pacientes com feridas. Avaliação de feridas Avaliar uma ferida significa descrevê-la, registrar suas características e sua fase evolutiva, de forma que a documentação clínica proporcione um referencial útil no tratamento de feridas [3,5]. Assim, a avaliação precisa de feridas depende da compreensão do enfermeiro em relação à fisiologia da cicatrização e aos fatores que podem retardar este processo, tal como as condições ótimas necessárias à superfície da ferida para maximizar a cicatrização [6]. A pele pode ser atingida por qualquer fenômeno patológico que determinará alterações microscópicas fundamentais e macroscopicamente podem ser traduzidas como lesões elementares [7]. Na tentativa de reconstituir a lesão, imediatamente inicia-se a cicatrização. A reparação do tecido exige que o ambiente local propicie a formação de colágeno, angiogênese, epitelização e a contratura da ferida. Esses processos ocorrem com mais sucesso em ambiente local onde existam ótimas condições de temperatura, hidratação e oxigenação [1]. Vários fatores locais e sistêmicos podem influenciar, tanto de forma positiva como negativa 40 Enfermagem_v5n1.indb 40 23/2/2006 16:25:02 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) no reparo tecidual. Por isso, os profissionais que lidam com pacientes portadores de lesão devem avaliar o paciente e sua ferida, acompanhando a evolução da cicatrização norteada por princípios objetivos [4,8]. Avaliação local Na avaliação local da ferida existem diversos fatores que devem ser considerados [4, 5]. • Classificação da ferida A classificação da ferida pode ser abordada por diversos parâmetros: quanto à evolução da ferida – aguda ou crônica; quanto à profundidade da ferida, isto é, avaliar o tipo de tecido visualizado na porção mais profunda da lesão ou por sistema de estágio, segundo graus de comprometimento tecidual [3,5,8]. A classificação quanto à profundidade da ferida, geralmente é utilizada para descrever queimaduras ou, às vezes, úlcera de pressão. Para isso, o enfermeiro deverá ser capaz de identificar a epiderme, a derme e o tecido subcutâneo e diferenciar o tecido granulado e o músculo, tendões e ossos [5,9]. Dessa forma, a ferida é classificada em superficial ou parcial quando atinge apenas a epiderme, podendo chegar à derme sem, no entanto atravessá-la; e profunda ou total quando envolve também o subcutâneo, músculos e ossos [8]. A classificação de feridas por sistema de estágio foi estabelecida pela National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) que determina os estágios da úlcera de pressão através da descrição da anatomia do tecido lesado e observado, sendo dividido em estágios I, II, III e IV [3, 8,10]. • Mensuração da ferida A avaliação apropriada e periódica do tamanho da ferida é imprescindível para documentar com maior fidelidade a evolução do processo de cicatrização e demonstrar os resultados do tratamento proposto ou a necessidade de reavaliar a estratégia de tratamento da ferida [11,12]. As feridas crônicas devem ser medidas a cada 2 a 4 semanas, pois pouca mudança será observada numa mensuração mais freqüente. Porém, as feridas agudas evoluem com maior rapidez e a medida deve ser realizada a cada troca de curativo [5]. A avaliação dimensional pode ser realizada de três formas: medida linear, medida da área e medida do volume [12]. A medida linear pode ser avaliada com uma régua ou papel milimetrado, medindo duas dimensões (comprimento e largura). Um dos métodos mais simples é a utilização da técnica do relógio. Nesse procedimento, para verificar o comprimento, deve-se olhar para lesão como se fosse o mostrador de um relógio, respeitando o sentido cefalocaudal, onde a marca de 12 horas corresponde à cabeça e a de 6 horas, os pés. No caso da largura considera-se a marca de 3 e 9 horas [8]. A medida da área é calculada em centímetros quadrados (cm2), multiplicando-se duas dimensões perpendiculares. Essa área da ferida pode ser calculada através da planimetria, por meio do traçado da ferida. São realizados dois cálculos da área do mesmo traçado e a média determina a área da ferida [12]. Segundo Flanagan [13], embora impreciso, especialmente no caso de feridas com formato imperfeito ou cavidades, tal método fornece, pelo menos, uma linha de base para uma avaliação objetiva da cicatrização. A medida do volume da ferida é utilizada para avaliar sua profundidade. Esse método é empregado para mensurar feridas cavitárias, utilizando-se sonda ou “swab” estéreis colocados verticalmente na região mais profunda da lesão [8,12]. Para realização desse método é necessário conhecimento das estruturas anatômicas na proximidade do local da ferida, pois ao introduzir o “swab” pode-se provocar um ferimento [12]. Outro método para medir o volume é o emprego de um alginato composto (utilizado para retirar impressões dentárias) para construir o molde da ferida ou pelo enchimento da cavidade com soro fisiológico até o nível da pele sobre uma película [5,14]. O desenho da ferida é outra forma de medir feridas abertas através de contorno perimetral em folha de acetato transparente, na qual o desenho é efetuado na camada superior, enquanto a camada inferior que esteve em contato com a ferida, é desprezada, e o traçado transferido para o papel milimetrado [3]. Uma versão mais sofisticada de decalque é o uso de papel que converte em peso a área da superfície. Ao fazer o decalque, recorta-se o formato da ferida que então é pesado [5]. A fotografia demonstra a aparência da ferida e fornece uma idéia de seu tamanho. A avaliação 41 Enfermagem_v5n1.indb 41 23/2/2006 16:25:02 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) qualitativa da aparência da ferida auxilia na visualização do progresso do tratamento para o paciente e os profissionais de saúde [12]. Contudo, o primeiro passo a dar quando se planeja tirar uma fotografia do paciente é a obtenção de uma autorização escrita por parte deste [13]. A imagem digital permite a transferência da imagem de vídeos ou câmaras digitais para o computador [12]. Um dos métodos atuais envolve o emprego de luz estruturada, onde uma câmara conectada ao computador escanea a imagem da ferida banhada em luz. Esse método possibilita uma representação gráfica gerando cálculos das dimensões da ferida e sua aparência, sendo incapaz de mensurar feridas profundas e que mudam de formato [5]. A estereofotogrametria é um sistema desenvolvido para obter medida do volume da ferida. Ela fornece uma imagem de aspecto tridimensional, a partir de duas fotografias tiradas simultaneamente em ângulos diferentes, que podem ser medidos [5]. Goldman e Salcido [12] relatam que a estereofotogrametria computadorizada obtém informações objetivas sobre tamanho da ferida, formato, volume, área, cor, tecido ao redor da ferida, através da captura da imagem por fotografia computadorizada, equilibrando luz e cor da imagem. Esse método tem seus inconvenientes devido ao difícil acesso do equipamento e pessoal disponível para manuseio do mesmo [3]. • Características do tecido presente na ferida A característica do tecido presente na ferida é um importante indicador do estágio de cicatrização alcançado ou qualquer complicação que possa estar presente [3]. O sistema de cores da ferida é um método rápido e fácil de observar a característica da coloração predominante em sua superfície, relacionando com o aspecto clínico da ferida. Esse sistema segue as cores vermelha, amarela e preta e suas variações [8,12,13]. Assim, as feridas podem se apresentar como: 1) ferida necrótica que possui uma área de tecido isquêmico resultando na formação de escara ou crosta necrótica, de coloração preta ou marrom, podendo ser cinzenta ou esbranquiçada; 2) ferida fibrótica (com esfacelos) que possui esfacelo típico de coloração branca/amarelada, encontrado como fragmentos sobre a superfície da ferida. O esfacelo é composto de células mortas que se acumularam no exsudato, relacionado, muitas vezes com o estágio final do processo inflamatório; 3) ferida com tecido de granulação que possui cor vermelha. A extremidade dos laços capilares faz a ferida parecer granular. As paredes dos vasos capilares são bem finas e facilmente lesadas, causando sangramento com facilidade; 4) ferida com tecido de epitelização que é caracterizada pela coloração rosa-azulada à medida que o epitélio nas bordas da ferida começa se dividir rapidamente. Quando o epitélio se espalha pela superfície da ferida, as bordas ficam achatadas e o novo tecido tem cor branco-rosado. Nas feridas com grande área de superfície, ilhotas de epitelização podem ser vistas, pois o tecido pode migrar a partir do que resta de folículos capilares dentro da derme [5,13]. • Característica da pele ao redor da ferida Quando se avalia a ferida e planeja o tratamento adequado, é importante monitorar a característica da pele ao redor da ferida, pois a reprodução de células epiteliais se dará a partir da borda da lesão [5]. Deve-se verificar se há excesso de umidade nas bordas da lesão, pois conseqüentemente ocorre a maceração das bordas (borda fina). A hiperplasia da camada córnea pode levar a formação de queratose ou calosidade das bordas (borda espessa), inibindo a perfusão e impedindo a migração epitelial. Quando as bordas estão deslocadas e desniveladas do leito da lesão indicam insuficiência tecidual de base para a migração de células epiteliais [15]. • Grau de infecção A infecção desencoraja as atividades dos fibroblastos na produção de colágeno e estimula os leucócitos a libertar lisozimas que destroem o colágeno existente. Os microrganismos competem com o tecido em cicatrização e com as células para obtenção de nutrientes e oxigênio, interferindo no processo de epitelização [1,16]. A infecção na ferida pode ser determinada por contagem bacteriana e quantidade de tecido desvitalizado, pois uma lesão pode ser considerada infectada quando contém 106 bactérias por grama de tecido, enquanto uma ferida que apresenta tecido necrótico precisa apenas de 104 colônias de bactérias por grama de tecido. Contudo, a cicatrização 42 Enfermagem_v5n1.indb 42 23/2/2006 16:25:03 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) somente ocorre quando a ferida possui menos do que 106 colônias de bactérias por grama de tecido [16,17]. Quando a infecção atinge todo o corpo através da corrente sangüínea, pode ser classificada como infecção sistêmica, sendo freqüentemente associada a pirexia que causa aumento do ritmo metabólico, do catabolismo ou colapso tecidual. Algumas complicações resultantes da infecção sistêmica de úlceras de pressão incluem presença de celulite, osteomielite, meningite, endocardite, artrite séptica, bacteremia e septicemia [5, 17]. A característica do exsudato presente na ferida é um indicador que auxilia no diagnóstico clínico de infecção e escolha de terapias a serem utilizadas [3]. Há diferentes tipos de exsudatos que possibilitam conhecimento da ferida durante a avaliação e permite um registro mais preciso. O exsudato seroso é plasmático, aquoso, transparente e está relacionado normalmente a lesões limpas. O exsudato sanguinolento indica, muitas vezes, presença de lesão vascular. O exsudato purulento é resultado de leucócitos e microrganismos vivos ou mortos, apresentando coloração que podem variar entre, amarelo, verde ou marrom de acordo com o agente infeccioso [4,8]. Flanagan [6] evidencia que a característica do exsudato purulento é normalmente determinada pelo microrganismo predominante: a presença de exsudato purulento espesso, cremoso e amarelado, pode ser indicativo de uma infecção por Staphylococcus; a produção de um exsudato de coloração verde-azulada é, normalmente, associada à infecção por Pseudomonas aeruginosa. Além disso, a avaliação do odor também é importante, pois alguns microrganismos anaeróbicos apresentam cheiro característico, como Pseudomonas sp [4]. • Cultura de exsudato A cultura de exsudato define o agente etiológico da infecção e determina antibioticoterapia específica [4]. Para identificação microbiológica adequada, deve-se utilizar técnica correta de colheita para minimizar o risco de contaminação. Determina-se que a colheita de material deverá ser realizada após lavagem de todo exsudato purulento com solução fisiológica. O “swab” pode ser à base de alginato de cálcio, que é o mais seletivo, pas- sando por dez pontos no leito da ferida em forma de “zig-zag” [4,17]. O método de “swab” é o menos confiável para isolar patógenos exclusivamente, porém a chave do sucesso da cultura é colher material onde é aparentemente limpo e viável, pois é o local onde mais se concentram microrganismos. As culturas por aspiração e biópsia requerem uso de antisséptico, sendo a biópsia o método mais confiável. O método de cultura por aspiração é indicado para feridas fechadas, como abscessos e celulites, sendo um volume de apenas 0,25 mL, é suficiente para analise [17]. Avaliação sistêmica As causas que levam ao aparecimento de uma solução de continuidade do tecido cutâneo-mucoso são várias, interdependentes e, muitas vezes, resultam de um processo relacionado às condições sistêmicas do portador de lesão [8]. • Idade A idade avançada torna as pessoas mais suscetíveis às lesões, pois ocorrem alterações dos sistemas fisiológicos decorrentes de modificações nutricionais, metabólicas, vasculares e imunológicas que afetam a função e o aspecto da pele. A epiderme e derme tornam-se mais delgadas. As fibras elásticas ficam reduzidas em número, o colágeno se torna mais rígido. Diminui a gordura subcutânea e a pigmentação dos pêlos. A pele torna-se mais seca devido à redução das atividades das glândulas sudoríparas e sebáceas. Ocorre uma distribuição macular e irregular de pigmento. Essas alterações resultam em enrrugamento e flacidez da pele [8,18]. Quando essas pessoas são acometidas por lesões, fisiologicamente diminuem em intensidade e velocidade quase todas as fases da cicatrização [16]. Feridas idênticas cicatrizam muito mais rápido em crianças que no idoso, pois os processos metabólicos diminuem com a idade [1]. O paciente idoso apresenta menores respostas inflamatórias iniciais, o que retarda o processo de cicatrização [19]. É possível que apresente, também, redução da circulação, retardando a migração de leucócitos para o local da lesão e da fagocitose. Por outro lado, há aumento da fragilidade capilar e do tempo de epitelização [8]. 43 Enfermagem_v5n1.indb 43 23/2/2006 16:25:03 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) • Estado nutricional • Fatores psicológicos A cicatrização de feridas envolve uma série de reações físico-químicas complexas, onde é necessária a presença de uma gama de nutrientes para a formação de novo tecido, diminuição da oxidação tecidual e melhora na região lesada [20]. Quando ocorre desnutrição, o processo fisiológico normal do organismo é prolongado e o resultado final da cicatrização é mais fraco. Os pacientes com lesões complexas correm grande risco de desnutrição, devido ao aumento das necessidades metabólicas, ao aumento da perda de nutrientes e a uma dieta inadequada devido à perda de interesse e apetite [6]. A desnutrição protéico-calórica é um dos principais fatores que influenciam a cicatrização de feridas, pois a deficiência de proteínas diminui a síntese de colágeno e leucócitos e o déficit de lipídios e carboidratos retarda todas as fases de cicatrização, já que a proteína é desdobrada em energia [19, 20]. Assim, a desnutrição protéico-calórica em suas várias formas pode ser detectada por monitoração dos níveis séricos de albumina, transferrina e linfócitos. Estes elementos estão todos associados ao estado protéico do corpo [21]. A deficiência de vitamina C além de causar diminuição na síntese de colágeno, prejudica também a fase de fibroplasia da cicatrização [1]. Os minerais desempenham papel importante na cicatrização, pois auxiliam na produção de colágeno, síntese de elastina e atuam na resposta imune [20]. Contudo, cada fase do processo de cicatrização necessita de determinados nutrientes. Na fase inflamatória a vitamina K, proteínas e aminoácidos exercem papel fundamental para que o processo de cicatrização se desenvolva adequadamente. Já a fase proliferativa requer o adequado fornecimento de proteínas, aminoácidos, vitamina C, ferro, zinco e oxigênio [20,22]. Na fase reparadora, é necessário o fornecimento protéico adequado para que não ocorra um retardo na contração de feridas abertas por alteração do substrato morfológico responsável pela reparação [16]. Além disso, deve-se ressaltar que a obesidade também reduz a capacidade de cicatrização, pois a camada de tecido subcutâneo exuberante tem pouca vascularização durante o processo de cicatrização, recebendo um aporte insuficiente de oxigênio e nutriente [1]. Existem muitos fatores psicológicos que atuam no processo saúde-doença, a tensão e o estresse entre humanos e também entre animais estão em primeiro plano como geradores de doenças infecciosas. A relação entre depressão psicológica e depressão imunológica, podem afetar a cicatrização de feridas. A resistência ou não da pessoa à infecção não depende apenas de componente genético, mas também do grau de defesa psicológica frente a uma situação de estresse e sofrimento [4, 23]. Estudo realizado por Cole-King & Harding [24] em pacientes portadores de úlceras venosas crônicas, demonstrou que a ansiedade e depressão causam atraso no processo de cicatrização, agindo de forma direta ou indireta. De maneira direta, os fatores psicológicos podem interromper a atividade dos macrófagos e dos linfócitos no processo de cicatrização. A depressão pode causar prejuízo na imunidade celular e humoral e o estresse pode influenciar na secreção de citocinas no local da ferida, retardando sua cicatrização. Os fatores indiretos que podem conduzir ao retardo na cicatrização incluem o padrão do sono alterado e falta de apetite. O padrão do sono alterado pode interferir no sistema imune e a falta de apetite conduz a desnutrição, levando principalmente a deficiência de vitaminas, interferindo na cicatrização [24]. • Terapia medicamentosa Pacientes submetidos à ação de drogas antiinflamatórias, hormônios, antibióticos, imunossupressores e agentes quimioterápicos, apresentam velocidade de cicatrização retardada [1-5]. O uso de corticosteróides e antiinflamatórios diminuem a força de tênsil das feridas fechadas, reduzem a epitelização, limitam a neovascularização, inibem a proliferação de fibroblastos e a contração da ferida [1,5,16]. Estudos clínicos realizados demonstraram que o uso de antiinflamatórios e corticosteróides durante o processo de cicatrização em animais, proporciona menor fibrogênese, diminuição na síntese de colágeno, resultando em cicatrização com menor densidade de fibras colágenas, menor quantidade de tecido de granulação e menor quantidade de células inflamatórias [25]. Os antibióticos podem produzir efeitos tóxicos e inibir a cicatrização [4]. Porém, os antibióticos 44 Enfermagem_v5n1.indb 44 23/2/2006 16:25:03 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) destinados a prevenir infecções aumentam a capacidade de resistência da ferida à contaminação local [3]. Assim, os antibióticos devem ser utilizados com cautela durante o processo cicatricial, pois caso contrário, haverá risco de retardar a cicatrização e favorecer o surgimento de bactérias multirresistentes [4]. O tratamento citotóxico acarreta defeitos na cicatrização. As drogas imunossupressoras e antineoplásicas concorrem para uma aplasia medular, anemia, agranulocitose e inadequada produção de plaquetas, predispondo os pacientes a processos infecciosos. Portanto, pacientes submetidos a tal terapêutica são vítimas de alterações na cicatrização.[3,16]. Essas drogas alteram o equilíbrio de nitrogênio na ferida, inibem a síntese protéica, a fibroplasia, reduzem a deposição de colágeno e diminuem a neovascularização [4]. Estudo realizado por Santis et al. [26] com objetivo de verificar os aspectos morfológicos da cicatrização em ratos submetidos a anastomoses colo-cólicas após injeção intraperitoneal de cisplatina demonstrou que a droga não impede, mas retarda a cicatrização. • Radioterapia A radiação afeta a cicatrização de qualquer ferida já existente ou pode causar ulceração com facilidade. Isso pode ser explicado pela ocorrência de isquemia secundária a endarterite obliterante progressiva, com diminuição do fluxo sangüíneo e um efeito direto da radiação sobre os fibroblastos e sua proliferação [16]. A irradiação local de uma ferida com doses aproximadamente de 1000 rad (radation absorbed dose) retarda a cicatrização e em doses em torno de 3000 rad, destrói irreversivelmente o tecido de granulação. Quando todo corpo é irradiado ocorre uma diminuição da força tênsil da cicatriz [3,16]. Spierer et al. [27] verificaram em seu estudo que a maioria dos pacientes submetidos à cirurgia conservadora de membro e reconstrução de defeitos cirúrgicos para o tratamento de sarcoma de extremidades, toleraram a radioterapia subseqüente. Porém, ocorreram muitas complicações na ferida submetida a braquiterapia, sendo preciso realizar nova intervenção cirúrgica. • Mobilidade Entre os fatores que retardam a cicatrização está a mobilidade reduzida que leva a manutenção da pressão contínua sobre a área da lesão ou de proeminências ósseas, cujo resultado é a interrupção do suprimento sangüíneo da rede vascular, impedindo que o fluxo de sangue chegue aos tecidos [8]. A mobilidade reduzida causa problemas de cicatrização de feridas, pois leva a estase na circulação periférica e demora na remoção de substâncias tóxicas [5]. Além de a mobilidade reduzida influenciar no retardo do processo de cicatrização de feridas já existentes, também aumenta o risco de desenvolvimento de novas feridas, ou seja, úlceras de pressão [28]. As úlceras de pressão são de difícil cicatrização devido às circunstâncias em que ocorrem e ao tratamento que recebem, causando preocupação aos profissionais de saúde, pois este tipo de ferida, além de incômoda e ameaçadora à saúde, faz com que o paciente permaneça internado durante tempo maior [10]. • Doenças crônicas As enfermidades metabólicas sistêmicas interferem no processo de cicatrização, pois algumas delas reduzem significativamente a capacidade do organismo de sintetizar colágeno [1,4]. Indivíduos com diabetes mellitus são suscetíveis em até cinco vezes mais à infecção da ferida com posterior atraso no reparo da lesão, constituindo uma das principais causas de descompensação do diabetes [29]. A suscetibilidade aumentada à infecção ocorre devido à função leucocitária defeituosa. Os leucócitos diminuem a quimiotaxia e a capacidade para fagocitose e lise intracelular de bactérias [16]. Além disso, o diabetes leva a alterações circulatórias determinadas pela microangiopatia e por aterosclerose principalmente das extremidades dos membros inferiores. A isquemia dificulta o processo cicatricial de qualquer lesão, lentificando-o e, às vezes, impossibilitando-o [30]. Outra complicação que pode ocorrer no paciente diabético é a neuropatia diabética, que nos membros inferiores leva a diminuição progressiva da sudorese, o que acarreta no surgimento de uma pele mais fina, ressecada, portanto mais suscetível a rupturas. A sensibilidade diminuída, a atrofia da musculatura intraóssea dos metacarpianos e das 45 Enfermagem_v5n1.indb 45 23/2/2006 16:25:04 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) falanges e alteração de marcha resultam em traumatismos mecânicos repetitivos, o que interfere no reparo tecidual [3,30]. Contudo, a proliferação de fibroblastos e a síntese de colágeno, também diminuem, acarretando em comprometimento do tecido de granulação com posterior substituição deste tecido fibroso, podendo resultar em uma cicatriz não muito resistente [3,4]. As insuficiências vasculogênicas alteram o aporte sangüíneo, reduzem o suprimento de oxigênio, prejudicando a cicatrização e aumentando o risco de infecção [4]. Assim, as insuficiências vasculogênicas têm efeito prejudicial principalmente sobre a cicatrização das feridas de membros inferiores, podendo até ser um fator predisponente à sua ocorrência [5]. O suprimento sangüíneo prejudicado não causa alterações de cicatrização somente em feridas de membros inferiores. Segundo estudo realizado por Greca et al. [31], o fluxo sangüíneo diminuído decorrente do choque hipovolêmico, acarreta deterioração do processo cicatricial das anastomoses intestinais em cães, isto é, altera significativamente a deposição de colágeno total na área anastomótica e aumenta os índices de complicações sépticas. Em relação à oxigenação, a hipóxia parece ser o principal indutor de uma série de eventos que levam a imunodepressão e a infecção. Isso ocorre, pois através do sistema imunológico inespecífico, o oxigênio é necessário para destruição das bactérias fagocitadas pelos granulócitos [31]. A imunodeficiência leva a diminuição da cicatrização, com diminuição da deposição de colágeno e da força tênsil [4,16]. Já foram descritas alterações em pacientes aidéticos, provavelmente devido ao imunocomprometimento, pois existe relação inversa entre o número de leucócitos e a velocidade de cicatrização. Em termos gerais, existe retardo na cicatrização de 33 a 88% e infecção da ferida de 5 a 16% dos pacientes [16]. Contudo, cirurgias em portadores de HIV assintomáticos, podem ser realizadas sem prejuízo na cicatrização. Segundo estudo realizado por Eriguchi et al. [32], pacientes portadores de HIV podem ser submetidos a procedimentos cirúrgicos paliativos e curativos, enquanto as infecções oportunistas e neoplasias relacionadas ao HIV forem controladas. Assim, as cirurgias em portadores de HIV podem ser realizadas para melhorar qualidade de vida e prognóstico da doença. Insuficiências renal e hepática acarretam acúmulo de catabólitos, dificultando a oxigenação tecidual e a ação dos mecanismos celulares e humorais de defesa [33]. O aumento dos níveis de uréia in vitro resulta em quebra da estrutura helicoidal do colágeno com precipitação das proteínas componentes da fibra. Ao mesmo tempo, o paciente urêmico está em constante acidose, o que leva a alteração celular e conseqüentemente, eventuais falhas na cicatrização [16]. Kane et al. [34] dizem que pacientes com doença renal demonstram freqüentemente retardo na cicatrização de feridas cirúrgicas, porém o surgimento de lesões nesses pacientes ainda não é bem compreendido. Sabe-se que pacientes urêmicos podem desenvolver uma síndrome gangrenosa urêmica que causa lesões de pele dolorosas que progridem para úlceras ou gangrena. Conclusão A avaliação de feridas é uma atividade complexa, pois além de realizar uma avaliação local da ferida é preciso estar atento a fatores sistêmicos que podem otimizar ou até mesmo retardar a cura das lesões. Assim, verifica-se que a partir da identificação de fatores que influenciam o processo de cicatrização, o profissional responsável pelo tratamento de pacientes com feridas pode criar instrumentos de avaliação de forma objetiva e criteriosa, tornando a avaliação de feridas um método científico e sistematizado de prestar assistência de enfermagem com qualidade e ética profissional. Referências 1. Borges EL, Chianca TCM. 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Sc *Professor adjunto do Departamento de Enfermagem em Saúde Pública da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto / UNIRIO. Trabalho contemplado com o 3º lugar no Prêmio Izaura Barbosa Lima, patrocinado pela Associação Brasileira de Enfermagem, no 11º Congresso Panamericano de Profesionales de Enfermería e 55º Congresso Brasileiro de Enfermagem, realizado em novembro de 2003, na cidade do Rio de Janeiro. Resumo Apesar de entendidas como incontestáveis as relações entre meio ambiente/saúde têm sido objeto de encontros e desencontros tanto no campo normativo como acadêmico e operacional, resultado de uma história de (in)sustentabilidade ambiental, tanto a nível local como planetário, diretamente proporcional à divida social acumulada nos países, principalmente, de capitalismo periférico. No entanto, no final da década de 80 surge o conceito de desenvolvimento sustentável, baseado no tripé crescimento econômico, equilíbrio ecológico e equidade social o que se constitui numa importante estratégia na construção de uma sociedade mais justa e solidária. Este estudo tem por objetivo analisar a importância desta temática como ponto de partida para um maior entendimento da questão ambiental na enfermagem, o que servirá como base teórica, valorativa e estruturante dos princípios éticos necessários para que o futuro profissional de enfermagem, além das competências e habilidades especificas de sua área de conhecimento, seja capaz de ter uma postura mais consciente e comprometida com a sustentabilidade sócioambiental. A metodologia foi a análise documental e pesquisa bibliográfica sobre a temática em questão. Conclui-se que o modelo de desenvolvimento adotado pela sociedade é o grande marco de referência para se entender a ocorrência do processo saúde/doença e que o profissional de enfermagem deve estar preparado e sensível às demandas e necessidades de saúde que emergem nesse contexto. Palavras-chave: saúde ambiental, desenvolvimento sustentável, qualidade de vida, enfermagem. Artigo recebido em 9 de agosto de 2005; aceito em 06 de fevereiro de 2006. Endereço para correspondência: Rua Doutor Xavier Sigaud 290/504, 22290-180 Rio de Janeiro RJ, Tel. (21) 22955737 ramal 274, E-mail: [email protected] 48 Enfermagem_v5n1.indb 48 23/2/2006 16:25:05 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) Abstract Environment and health relations in the context of a sustainable development: a starting point for the analysis of the ambiental subject and nursing Although understood as undeniable, the relation between environment and health has been object of engagements and disagreements in normative, operational and academic fields, as the result of a historic (un)sustainable environment, on local and planetary level, directly proportional to the accumulated social debts, mainly in countries with a peripheral capitalism system. However, at the end of the 80’s, the concept of sustainable development emerges, based on the tripod: economic growth, ecological balance and social equity, consisting in an important strategy for the construction of a more equitable and solidarily society. This study aims to analyze the importance of this thematic as the starting point for a better understanding of the environmental subject and nursing, underpinning theoretical, valuable and structural fundaments of ethical principles, so that the undergraduating nursing students, beyond the specific competencies and abilities of their area of knowledge, will be either capable to have a conscientious and compromised attitude to the social and environment sustainability. The methodology was a documentary analysis and a bibliographical research about the thematic in question. It is concluded that the model of development adopted for the society is the great landmark of reference to understand the occurrence of the health and disease process and that the nursing professional must be able and sensible to the demands and health needs that emerge in this context. Key-words: environmental health, sustainable development, quality of life, nursing. Resumen Las relaciones entre medio ambiente y salud en el contexto del desarrollo sostenible: un punto de partida para el análisis de la problemática ambiental por enfermeras A pesar de entendidas como incontestables las relaciones entre medio ambiente y salud han sufrido encuentros y desencuentros tanto en campo normativo como académico y operacional, resultado de la historia de desarrollo ambiental (in)sostenible, tanto a nivel local como planetario, directamente proporcional a la deuda social acumulada en países, principalmente en los de capitalismo periférico. Sin embargo, el surgimiento del concepto de desarrollo sostenible en el final de la década de 80, con base en el tripié: crecimiento económico, equilibrio ecológico y equidad social se constituye en una importante estrategia para la construcción de una sociedad más justa y solidaria. Este estudio se propone analizar la importancia de este tema para facilitar un mayor entendimiento de la problemática ambiental durante la formación del futuro profesional de enfermería, quien además de las competencias y habilidades específicas de su área de conocimiento debe tener una postura más consciente y comprometida con el desarrollo sostenible. La metodología fue el análisis de documentos y la investigación bibliográfica sobre el tema aquí tratado. Se concluye que el modelo de desarrollo adoptado por la sociedad es un marco de referencia importante para entender el proceso salud/enfermedad, por lo tanto el profesional de enfermería debe estar preparado y sensible para atender las demandas que surgen en este contexto. Palabras-clave: salud ambiental, desarrollo sostenible, calidad de vida, enfermería. Introdução Apesar de entendidas como obvias as relações entre meio ambiente e saúde, mesmo pelo senso comum, sua reflexão e discussão dentro dos espaços acadêmicos têm-se dado de forma periférica, reducionista e descontextualizada o que tem impedido a construção e acumulação de conhecimentos, experiências e possibilidades de abordá-las como aspectos integrados numa realidade cada vez mas complexa de onde emergem demandas que precisam ser atendidas de maneira abrangente e comprometida. Acreditamos que uma das razões desta situação tenha sido a tradicional dicotomia entre meio am- biente e saúde tanto em seus aspectos conceituais, como metodológicos e práticos que têm colocado esses termos, como categorias ligadas a áreas de conhecimento diferentes e com possibilidades de diálogo restritas. No entanto, a própria complexificação da realidade, que nos obriga a pensar de forma mais relacional, permite que este debate aos poucos se introduza e ganhe mais notoriedade dentro dos espaços sociais e acadêmicos como eixos fundamentais para o entendimento, promoção e manutenção da saúde humana e ambiental. Portanto, este artigo visa estimular essa reflexão e discussão no intuito de colocar as relações entre meio ambiente/saúde como elementos fundantes 49 Enfermagem_v5n1.indb 49 23/2/2006 16:25:06 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) das políticas públicas, do desenvolvimento, do processo saúde/doença, das desigualdades sociais e demais elementos relacionados à questão ambiental, que expressa o conflito gerado nas relações entre Estado, sociedade, e natureza e que hoje se coloca como uma prioridade a ser discutida no cerne da sociedade, o que significa rever conceitos, atitudes, valores e responsabilidades perante o meio ambiente e a vida nesta e nas futuras gerações. Neste contexto torna-se relevante esta análise para os profissionais de saúde de forma geral e para enfermagem em particular, no intuito de ter uma maior compreensão do impacto dessas relações nos padrões epidemiológicos e na qualidade de vida da população, o que nos possibilitará uma prática profissional mais resolutiva e sintonizada com as necessidades de saúde da sociedade. Desta forma, ampliam-se as possibilidades de construir não só discursos, mas práticas comprometidas com a superação da tendência histórica que colocaram a saúde e o meio ambiente como aspectos dicotômicos tanto no campo cognitivo da produção do conhecimento como na gestão das políticas públicas o que se traduz em ações desconexas e superpostas sem praticamente nenhum impacto na melhoria das condições de vida e muito menos na garantia a longo prazo de estilos de vida sustentáveis. A metodologia utilizada foi a análise documental e pesquisa bibliográfica que priorizou a abordagem qualitativa no tratamento das informações coletadas. Espera-se com esta reflexão dar uma humilde, porém importante contribuição ao melhor entendimento deste binômio (meio ambiente/saúde) e seus reflexos na ocorrência do processo saúde/doença, o que no nosso entender é fundamental para que na enfermagem possamos integrar estes aspectos à dimensão do cuidado e do cuidar. Antecedentes das relações meio ambiente e saúde: No cenário internacional até meados do século XIX a explicação dos estados mórbidos e da ocorrência da doença estava associada à “teoria miasmática”, originada na Europa, e segundo a qual esta (a doença) emergia dos vapores resultantes da decomposição da matéria orgânica nos “ambientes” pobres e decaídos da cidade [1]. Para Rosen “os surtos epidêmicos de doenças infecciosas seriam causadas pelo estado da atmosfera” [2]. No Brasil, particularmente no Rio de Janeiro, a associação entre ambientes úmidos e insalubres da cidade colonial eram colocadas como responsáveis pela ocorrência das chamadas doenças pestilenciais, na virada do século XIX para o século XX, entre as quais se destacaram a febre amarela, a varíola, a peste, o cólera, entre outras, que dizimaram grandes camadas da população e que serviu como fundamento para a aprovação, em 1904, do Plano Urbanístico da Cidade, que permitiu ao então prefeito Francisco Pereira Passos dar início a uma série de intervenções no espaço urbano e social da cidade [3]. O que estes fatos tem em comum é a omissão histórica da discussão da responsabilidade social na ocorrência do processo saúde/doença e de se ter colocado as relações meio ambiente/saúde numa dimensão linear e determinística de causa/ efeito, conforme tratada pela epidemiologia clássica ecológico-funcionalista de Leavell-Clark ao distribuir triangularmente os elementos interatuantes (homem-agente-meio ambiente). Assim o homem converte-se numa categoria meramente “natural” classificável dentro de critérios de igualdade, segundo os quais diferenças são também meramente naturais, como sexo, raça, idade etc. Nesta ótica, as relações entre homem e meio ambiente dependem do equilíbrio natural dessa tríade e negligencia a importância da estrutura social [4]. Somente no final da década de 60, a ameaça de uma catástrofe de proporções planetárias decorrente do uso intensivo dos recursos naturais, fez com que a questão ambiental fosse incorporada às agendas governamentais em diversos países, centrais e periféricos, e sua discussão mediada pela Organização das Nações Unidas (ONU). O destaque da temática ambiental no cenário internacional a partir da década de 70, esteve impulsionada por processos como “a crescente degradação ambiental e o reconhecimento científico dos chamados riscos ecológicos globais [...] a previsão de escassez de recursos naturais básicos para a produção e consumo das sociedades industriais [...] a crescente pressão política de novos movimentos sociais” [5]. Como se pode observar, a complexidade destes aspectos não permitem abordagens reducionistas e sim demanda uma ampla discussão sobre os aspectos políticos, sociais, culturais, econômicos que se configuram como aspectos estruturais e conjunturais, objetivos e subjetivos da dinâmica social. Assim a questão ambiental no cenário internacional apre- 50 Enfermagem_v5n1.indb 50 23/2/2006 16:25:06 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) senta-se intimamente associada a categorias como hegemonia, Estado, capital, poder, mercado, entre outras, o que hoje se relaciona a um modelo insustentável de desenvolvimento. Foi justamente esta última categoria que, uma vez introduzida na dimensão ambiental permitiu ampliar o escopo desta discussão. Assim a Conferencia das Nações Unidas sobre Meio Ambiente Humano, realizada em Estocolmo em 1972 sob o lema de “uma terra só”, se propôs não só discutir os problemas ambientais, mas a estimular os países a assumir suas soluções a nível local e planetário. A publicação, em 1987, do relatório elaborado pela Comissão Mundial sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento, intitulado Nosso Futuro Comum, colocou na arena política internacional a necessidade de repensar o modelo de desenvolvimento adotado na maioria dos países e que priorizava o desenvolvimento econômico em detrimento do desenvolvimento social. Pela primeira vez expressa-se como uma alternativa a adoção de um modelo de desenvolvimento sustentável onde se compatibilizem o desenvolvimento econômico, o equilíbrio ecológico e a equidade social, na medida que satisfazer as necessidades e aspirações humanas é o principal objetivo do desenvolvimento [...] num mundo onde a pobreza e a injustiça são endêmicas, sempre poderão ocorrer crises ecológicas e de outros tipos. Para que haja desenvolvimento sustentável, é preciso que todos tenham atendidas suas necessidades básicas e lhes sejam proporcionadas oportunidades de concretizar suas aspirações de concretizar de uma vida melhor [6]. Vinte anos se passaram desde a Conferencia de Estocolmo até a realização da Conferencia Mundial de Ambiente e Desenvolvimento, mais conhecida como Rio 92, sediada na cidade do Rio de Janeiro que contou com a participação de 178 chefes de estado e de aproximadamente quatro mil organizações não governamentais que participaram do Fórum Global. Deste amplo debate surgiu um documento que sintetiza em quarenta capítulos os principais anseios, desafios e expectativas da humanidade perante à questão ambiental, denominado Agenda 21. • As relações meio ambiente /saúde após a Rio 92: Com o título Proteção e Promoção das Condições da Saúde Humana o capitulo sexto da Agenda 21 constitui-se num design de um plano capaz de auxiliar os diferentes governos na concretização de esforços para garantir a saúde ambiental e indica a Organização Mundial da Saúde (OMS) como a instituição mais adequada para coordenar as distintas atividades que conduzam ao alcance desse propósito. No entanto, o pouco amadurecimento da discussão ambiental fez com que dentro do setor esta discussão ficasse reduzida a um plano periférico. No capítulo em questão assinala-se que (...) por si própria, a área da saúde não tem como satisfazer suas necessidades e atender seus objetivos; ela depende do desenvolvimento social, econômico e espiritual, ao mesmo tempo que contribui diretamente para tal desenvolvimento. A área da saúde também depende de um meio ambiente saudável, inclusive da existência de um abastecimento seguro de água, de serviços de saneamento e da disponibilidade de um abastecimento seguro de alimentos e de nutrição adequada [7]. Isto significa dizer que a saúde é resultante de uma rede de relações que envolvem acesso à educação, à moradia, ao saneamento básico, ao meio ambiente, tal como foi indicado pelo Movimento da Reforma Sanitária no Brasil, na década de 80, o que pressupõe ações interdisciplinares e intersetoriais que permitam o acesso à saúde, esta última decorrente de condições dignas e qualidade de vida. Ao mesmo tempo estabelece-se uma relação indissolúvel e incontestável entre meio ambiente e saúde. Logo após a realização da Rio 92, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) decidiu realizar, em 1995, a Conferência Pan-Americana sobre Saúde, Ambiente e Desenvolvimento (COPASAD), “[...] com o objetivo de definir e adotar um conjunto de políticas e estratégias sobre saúde e ambiente, bem como elaborar um Plano Regional de Ação no contexto do desenvolvimento sustentável” [5]. Para honrar o compromisso da 51 Enfermagem_v5n1.indb 51 23/2/2006 16:25:06 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) participação brasileira, o governo criou a Comissão Interministerial para o Desenvolvimento Sustentável (CIDES), que deveria assessorar o Presidente da República na viabilização da implementação dos compromissos assumidos pelo país na Rio-92. No entanto, a citada comissão só foi formalmente instalada em 1997, dois anos depois da realização da COPASAD. Portanto, a responsabilidade da participação na COPASAD recaiu sobre o Grupo de Trabalho Intersectorial (GTI), criado em 1994 pelo então Presidente da República Itamar Franco, e sob a coordenação do Ministério da Saúde, que contando com apoio da OPAS e da UNICEF realizou quatro oficinas de trabalho. Ao final destas, foi elaborado o Plano Nacional de Saúde e Ambiente (PNSA), publicado pelo Ministério da Saúde em 1995 e adotado pelo Governo brasileiro como o documento oficial do país na COPASAD Adotando três dos princípios do SUS – universalização, eqüidade e integralidade – esse plano caracterizou-se pela pouca objetividade e ambigüidade de suas propostas, as quais até hoje não conseguiram sair do papel. A morosidade de sua implementação deveu-se à carência estrutural do Estado brasileiro na criação de ações integradas quem dessem lógica e coerência à ação pública em saúde e ambiente, assim como a impossibilidade de conduzi-la e organizá-la [8]. Nos últimos anos, observaram-se avanços e retrocessos na discussão das inter-relações entre saúde e meio ambiente. A nível nacional o I e II Seminário Nacional de Saúde e Meio Ambiente, ambos realizados na cidade do Rio de Janeiro no ano 2000 e 2002 respectivamente, foram provavelmente os únicos fóruns que trouxeram para dentro do setor saúde a possibilidade de pensar de forma mais abrangente e integrada os desafios e as possibilidades que estas duas categorias nos oferecem na promoção da saúde humana e ambiental [9]. Hoje a análise das relações entre meio ambiente e saúde exige a valorização das relações de poder existentes entre o Norte e o Sul; a globalização e o capitalismo periférico; o desenvolvimento e o subdesenvolvimento, o papel do Estado e das políticas públicas. Estes aspectos geram tensões permanentes e agressões ambientais, tanto no nível local como planetário, manifestadas através de fenômenos como a pobreza, a violência, a doença, o efeito estufa, o buraco na camada de ozônio, as mudanças climáticas, entre outras. • As relações meio ambiente/saúde e a promoção da saúde: No Brasil, a VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS), em 1986, se constitui o marco para um melhor entendimento do complexo e abrangente termo saúde quando assinala que a “saúde é resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, emprego, transporte, lazer, liberdade, acesso e posse da terra, e acesso aos serviços de saúde”. Essa conquista do Movimento Sanitário, concretiza-se ao ser incorporado o conceito ampliado de saúde à Carta Magna do país em 1988. Nesta, no título VIII, capítulo II, seção II, artigo 196, afirma-se que “a saúde é direito de todos e dever do Estado”. Tal direito é garantido através de políticas públicas que dêem respostas às demandas de saneamento, saúde, educação, moradia etc. Igualmente o artigo 200 criou o Sistema Único de Saúde (SUS), sob os preceitos de universalidade, eqüidade, integralidade e descentralização, que seriam a base para alcançar o salto qualitativo na superação de uma cidadania regulada para uma cidadania plena – portanto, passar-se-ia da idéia de saúde para doentes para saúde para cidadãos. Na mesma época, no cenário internacional se coloca a promoção da saúde como o arcabouço teórico-metodológico capaz de delinear novas trilhas no caminho à saúde. Tendo como base as propostas formuladas na 32ª Assembléia Mundial da Saúde, em 1977, que propôs como meta alcançar “a saúde para todos no ano 2000” e um ano depois, em 1978, a Conferência de Alma Ata, que deu ênfase à atenção primária como uma estratégia que permitiria às comunidades se envolverem na solução de seus próprios problemas, foi realizada em 1986 a I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde em Ottawa, Canadá. Enfatizou-se, no referido evento, que a saúde está inerentemente associada à qualidade de vida, a qual depende da capacidade da comunidade atuar e participar do processo de tomada de decisões. São assinalados nessa conferência os seguintes aspectos, como pré-requisitos para a saúde: paz, habitação, educação, alimentação, renda, ecossistema estável, justiça social e eqüidade. Assinala também que “a proteção do meio ambiente e a conservação dos recursos naturais devem fazer parte de qualquer estratégia de promoção da saúde” [10]. A II Conferencia, realizada em Adelaide, Austrália, em 1988, priorizou as “Políticas Saudáveis”, 52 Enfermagem_v5n1.indb 52 23/2/2006 16:25:07 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) cujo principal objetivo é criar ambientes favoráveis para que as pessoas possam viver vidas saudáveis. Isso se traduz em dar maiores oportunidades àqueles que historicamente estiveram em desvantagem social, através de ações governamentais concretas em níveis nacional, regional e local, viabilizadas através de parcerias tecidas entre os diversos setores da sociedade. A III Conferência Internacional e I Conferência Mundial sobre Promoção da Saúde, realizadas em Sundsvall, Suécia, em 1991, conclamavam à formação de uma aliança social que permitisse atingir o objetivo da “Saúde para todos no ano 2000”. Chamava a atenção para os graves problemas de degradação ambiental sofridos por grande número de países do mundo, afirmando que “ambiente e saúde são interdependentes e inseparáveis”. Em 1992 foi realizada em Santa Fé de Bogotá, Colômbia, a Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde na Região das Américas. Esta foi a primeira a focalizar o cenário da América Latina, e a assinalar que o maior desafio, em matéria de saúde para a região, está em “transformar as relações excludentes, conciliando interesses econômicos e propósitos sociais de bem-estar para todos” [10]. Apontavam também que a superação da iniqüidade através da solidariedade são condições indispensáveis para a saúde e o desenvolvimento. Portanto, promover a saúde não é somente identificar os aspectos que favorecem essa iniqüidade, nem propor ações para aliviar seus efeitos, e sim atuar como agente de mudança na sociedade. A IV Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde ocorreu em Jakarta, em 1997, e foi a primeira realizada num país em desenvolvimento. Seu tema principal foi “Novos atores para uma nova era, a promoção da saúde no século XXI”. Reafirmou os inegáveis vínculos entre saúde e desenvolvimento, chamando a atenção para o surgimento de novos determinantes da saúde, destacando os que denominou “fatores transnacionais”, entre eles a globalização da economia, o mercado e o comércio, as comunicações e a degradação ambiental. Foi assim que no Brasil a partir da década de 80, mas principalmente na década de 90, começou a se formalizar dentro do setor saúde, pelo menos no plano normativo, a incontestável relação entre meio ambiente e saúde. Além do capítulo da saúde a Constituição Federal de 1988 estabeleceu, no artigo 225, que “todos têm direito ao meio ecologi- camente equilibrado, bem de uso comum do povo e essencial à sadia qualidade de vida”, o que pode vir a estimular uma atitude mais dialógica entre as instituições responsáveis pela saúde e o meio ambiente dialogo este que deve ser ampliado a todos os setores da sociedade, para que os diversos atores sociais estabeleçam relações de mediação, articulação e compromisso perante os desafios decorrentes dos efeitos residuais de um processo de desenvolvimento predatório e desigual. Foi neste sentido que no documento conhecido como Declaração de México, que reúne os anseios expressados na V Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada em Junho de 2000, na Cidade do México se afirma que deve-se “ constatar a necessidade urgente de abordar os determinantes sociais, econômicos e ambientais de saúde, sendo preciso fortalecer os mecanismos de colaboração para a promoção da saúde em todos os setores e níveis da sociedade”. (www.opas.org.br). Estes e outros pressupostos tanto desta conferência como das que a precederam são retomadas na II Conferência Latino-americana de Promoção da Saúde, sediada em São Paulo, em novembro de 2002, e teve como tema central a “Visão crítica da promoção da saúde e educação para a saúde: situação atual e perspectivas”. • As relações meio ambiente/saúde em outros fóruns de discussão: No Brasil tanto no setor da saúde como de meio ambiente, a mediação destas relações, encontra-se, quase que exclusivamente no plano normativo, embora não possamos negar que algumas conquistas já começam a se vislumbrar em matéria de sustentabilidade sócio-ambiental, cerne das relações meio ambiente/saúde. Assim, segundo informações disponíveis no site do Ministério do Meio Ambiente, o artigo 8o do Decreto No 2.972 de 26 de fevereiro de 1999, assinala que, compete à Secretaria de Qualidade Ambiental nos Assentamentos Humanos propor políticas, estratégias e desenvolver projetos e programas nos temas relacionados à política ambiental urbana, às diferentes formas de degradação ambiental e poluição e a “os resíduos danosos à saúde e ao meio ambiente” Em paralelo surge também nesse ministério, a Lei No 9.795 de 27 de abril de 1999 que dispõe sobre a política de educação ambiental no país e 53 Enfermagem_v5n1.indb 53 23/2/2006 16:25:07 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) segundo a qual, no seu artigo 1o assinala-se que se entende por “[...] educação ambiental os processos por meio dos quais o indivíduo e a coletividade constroem valores sociais, conhecimentos, habilidades, atitudes e competências voltadas para a conservação do meio ambiente bem comum do povo, essencial à sadia qualidade de vida e sua sustentabilidade” [11]. A mesma lei em seu artigo 5o prega o desenvolvimento de uma compreensão mais integrada do meio ambiente onde sejam levados em consideração os aspectos políticos, sociais, econômicos, éticos, entre outros, envolvidos no processo histórico social da sociedade. Esta lei for regulamentada pelo Decreto No 4.281 de 25 de junho de 2002. Um dos frutos destes esforços é a criação do Movimento de Proteção à Vida, em outubro de 1999 em Brasília, que aglutinou jovens entre 10 e 14 anos de idade, que tinham como missão a realização de uma ampla discussão sobre a qualidade de vida e o meio ambiente que daria origem à Carta dos Princípios de Proteção a Vida, que serviu de base para a elaboração do caderno de princípios de proteção à vida desenvolvido pela equipe do Programa Nacional de Educação Ambiental, referencia para os trabalhos junto às escolas. • As relações meio ambiente/saúde e a Saúde Coletiva: Levando em consideração os aspectos aqui levantados nas relações meio ambiente/saúde em diversos contextos, entendemos que estas relações têm como ponto de encontro uma categoria comum: a qualidade de vida. Em 1995, a Organização Mundial da Saúde (OMS) reuniu especialistas de diversos países do mundo os quais definiram a qualidade de vida como “[...] a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” [12]. Considero, no entanto, que esta definição, acatada pela OMS contém uma visão que privilegia o individual e está carregada de subjetivismo, neste caso, desligado de um contexto e das relações nele estabelecidas. Já Minayo et al. assinalam: [...] a qualidade de vida diz respeito ao padrão que a própria sociedade define e se mobiliza para conquistar, consciente ou inconscientemente, e ao conjunto das políticas públicas e sociais que induzem e norteiam o desenvolvimento humano, as mudanças positivas no modo, nas condições e estilos de vida, cabendo parcela significativa da formulação e das responsabilidades ao denominado setor saúde [13]. Portanto, levando em consideração a noção polissêmica do termo, entendemos saúde e qualidade de vida como categorias associadas a um conjunto complexo e dinâmico de relações de aspectos, como moradia, educação, lazer, acesso à informação, à propriedade, à paz , ao meio ambiente e a tudo aquilo que se traduz em condições mínimas de vida digna, ter sonhos, ser feliz. Para Birman “[...] o campo da saúde coletiva representa uma ruptura com a concepção de saúde pública, ao negar que os discursos biológicos detenham o monopólio do campo da saúde” [14]. Já na opinião de Breilh, [...] a saúde coletiva surge como um termo vinculado a um esforço de transformação, como opção oposta, como veículo de uma construção alternativa da realidade que é objeto de ação, dos métodos para estudar essa realidade e das formas de práxis que se requerem (grifo do autor) [4]. Assim na Saúde Coletiva abre-se espaço para a diversidade de discursos, tratados de forma não hierárquica, e para a pluralidade nos saberes e nas práticas, dando lugar à interdisciplinaridade e ao policentrismo. Assim sendo, consideramos legítimo assinalar que as relações meio ambiente/saúde têm na saúde coletiva a grande possibilidade de superar seus reducionismos historicamente construídos dentro do setor saúde resultado de uma tradição que priorizou uma leitura medicalizada da saúde. A Saúde Coletiva apresenta como seu postulado fundamental que a problemática da saúde é muito mais complexa e abrangente que aquela assinalada pela medicina. Desta forma, saúde e meio ambiente passam a ser vistas como duas faces de uma mesma moeda fundamentais para concretizar os anseios de se construir uma sociedade mais justa, mais sustentável e mais solidária. 54 Enfermagem_v5n1.indb 54 23/2/2006 16:25:08 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) • As relações meio ambiente/saúde na formação do futuro profissional de Enfermagem: Apesar da formação tradicional do profissional de enfermagem não ter priorizado uma leitura mais ampliada sobre os elementos interactuantes na ocorrência do processo saúde/doença, uma vez que o principal objetivo era formar profissionais capazes de auxiliar o ato médico, cuidar um corpo doente, dentro de um espaço domiciliar ou institucional, e cumprir com uma serie de tarefas administrativas e assistenciais, que tinham como base quase que exclusivamente o conhecimento produzido dentro da medicina. Isto significa dizer que a enfermagem sempre atuou como ator coadjuvante e muito pouco conseguiu mostrar sobre suas capacidades para se tornar um ator principal na cena das políticas e da tomada de decisões dentro do setor saúde. Estas palavras porém não buscam fazer uma descrição amarga de nossa categoria. Este como todos os aspectos que constituem nossa realidade são histórica e politicamente determinados. E é justamente nessa lógica que entendemos que hoje a Enfermagem tem mais condições de conquistar seu espaço, tanto dentro do setor como na própria sociedade, mas para isso será necessário preparar e ampliar seus horizontes cognitivos para que sua prática profissional seja uma verdadeira práxis transformadora. Assim a produção do conhecimento dentro da enfermagem deve acompanhar o próprio movimento político, social, cultural, ambiental da sociedade, para que este surja como conseqüência das próprias necessidades de saúde e demandas da população e não mais como uma mera reprodução de saberes hierarquicamente tratados e utilizados para manter a hegemonia de discursos e práticas dentro do setor. Uma dessas demandas é a que, sob a ótica do cuidado, possamos ver a questão ambiental como a possibilidade de sensibilizar o futuro profissional de enfermagem, em seus diferentes níveis, de uma realidade local e global que mostra o esgotamento, em alguns casos irreversível das diferentes formas de vida e que portanto precisa de nossa atenção e intervenção como seres humanos, como profissionais e como cidadãos. Já dizia Edgar Morin em seu livro os “Sete saberes necessários à educação do futuro” que “será preciso indicar o complexo de crise planetária que marca o século XX, mostrando que todos os seres humanos, confrontados de agora em diante aos mesmos problemas de vida e morte, partilham um destino comum” [15]. Assim incorporar a preocupação e discussão com a questão ambiental é uma nova forma de discutirmos não só a saúde e a doença mais a vida, e não só desta, mas das futuras gerações, e isto não tem nada de romântico. Trata-se de um posicionamento ético e politicamente correto na medida que a educação ambiental é sem dúvida nenhuma uma nova forma de educação em saúde. Conclusões Como podemos observar um longo caminho ainda precisa ser percorrido na trilha da sustentabilidade sócio-ambiental, produto das heranças que nos ensinaram a penar e agir de forma dicotomizada perante os diferentes desafios de nossa realidade entre eles nos relacionados ao binômio meio ambiente/saúde. Nesse contexto o profissional de saúde e em particular de enfermagem pode, a partir de sua sensibilidade, ética e compromisso historicamente demonstrados estimular tanto os futuros profissionais da categoria em seu processo de formação como a sociedade em geral para que tenham um outro olhar e valoração perante a questão ambiental, na medida que esta nos leva a ampliar os horizontes do nosso principal legado: O cuidado, que entendemos não como um ato e sim como uma atitude. Referências 1. Costa NR. Estado e políticas de saúde pública (18891930) [dissertação]. Rio de Janeiro: IUPERJ; 1985. 2. Rosen G. Uma história da saúde pública. São Paulo: Editora da Universidade Estadual Paulista; Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coletiva; 1994. 3. Abreu M. Natureza e sociedade no Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Biblioteca Carioca; 1992. 4. Breilh J. Epidemiologia economia, política e saúde. São Paulo: UNESP / HUCITEC; 1991. 5. Porto MF. Saúde, ambiente e desenvolvimento: reflexões sobre a experiência do COPASAD – Conferência Pan-Americana de saúde e ambiente no contexto do desenvolvimento sustentável. Revista Ciência e Saúde Coletiva 1998;3(2):33-46. 6. Comissão Mundial sobre meio ambiente e desenvolvimento. O nosso futuro comum. Rio de Janeiro: FGV; 1991. 7. Conferência das Nações Unidas sobre meio ambiente e desenvolvimento. Agenda 21. Brasília: Senado Federal, subsecretaria de edições técnicas; 1996. 55 Enfermagem_v5n1.indb 55 23/2/2006 16:25:08 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) 8. Pagnoccheschi B. O plano nacional de saúde e ambiente: iniciativas ainda no papel. Revista debates sócioambientiais meio ambiente e saúde 1998;3(8):3-5. 9. Vargas LA. O programa de despoluição da Baía de Guanabara: uma análise na perspectiva da saúde coletiva [tese]. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social (IMS/UERJ); 2001. Mimeografado. 10. Brasil. Ministério da Saúde. Promoção da saúde. Brasília: MS; 1996 11. Brasil. Ministério do Meio Ambiente. Lei Nº 9.795 de 1999. Brasília: MMA; 2000. 12. Fleck MP. O instrumento de avaliação de qualidade de vida da organização mundial da saúde (WHOQOL100): características e perspectivas. Revista Ciência & Saúde Coletiva 2000;5(1):33-38. 13. Minayo MC, Hartz ZM, Buss PM. Qualidade de vida e saúde: um debate necessário. Revista Ciência & Saúde Coletiva 2000;5(1):7-18. 14. Birman J. A physis da saúde coletiva. Revista Physis 1991;1(1):7-11. 15. Morin E. Os sete saberes necessários à educação do futuro. 5a ed. São Paulo:Cortez; Brasília, DF: UNESCO; 2002. 56 Enfermagem_v5n1.indb 56 23/2/2006 16:25:09 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) Revisão Alfredo Pinto Vieira de Mello: a busca pela compreensão de uma homenagem através da enfermagem Almerinda Moreira, D.Sc.*, Gláucia Alexandre Formozo**, Tadeu Lessa da Costa**, Ricardo Menezes da Silva *Pesquisadora do Laboratório de Pesquisa em História da Enfermagem (LAPHE)/EEAP. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto (EEAP), da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), **Enfermeira do Hospital dos Servidores do Estado/Ministério da Saúde. Resumo Trata-se de um estudo histórico-social, objetivando descrever os principais traços biográficos de Alfredo Pinto Vieira de Mello e discutir as circunstâncias concorrentes para a homenagem a ele, tendo seu nome dado à seção feminina da Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras (EPEE), em 1921. Utilizamos como fontes: periódicos, legislações e anais da Colônia de Alienadas do Engenho de Dentro (CAED). A análise dos dados foi do tipo análise de prosa, sendo a discussão pautada em bibliografia pertinente. Como resultados, obtivemos que Alfredo Pinto, advogado, teve imensa participação no cenário político brasileiro, tendo ocupado cargos como de Ministro da Justiça e Negócios Interiores e Presidente do Supremo Tribunal Federal (STF). A referida homenagem adveio por este ter regulamentado a EPEE, criando as seções mista, feminina e masculina. Poderiam estar relacionados outros aspectos, como a aprovação da Assistência Hétero-Familiar na CAED e o destaque alcançado pelo homenageado com sua promoção ao STF. Assim, pensamos que este estudo contribui para o resgate da história da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto e da enfermagem brasileira, haja vista ter sido esta escola pioneira na profissionalização da enfermagem no Brasil. Palavras-chave: enfermagem, profissionalização, história, psiquiatria. Abstract A nursing tribute to Alfredo Pinto Vieira de Mello It is a social and historical study which aims at describing summarily the Alfredo Pinto Vieira de Mello’s biography and to debate the reason to pay homage to him, whose name was given to the feminine section of the Professional School of Male and Female Nurses (PSMNN), in 1921. It was used periodics, legislations and publications from Colônia de Alienados do Engenho de Dentro (CAED). Data analysis is based on a prose approach, and the discussion concerning pertinent bibliography. The obtained results showed us that Alfredo Pinto, lawyer, had immense participation in the Brazilian political scene, and held good positions as of Minister of Justice and Home Affairs and President of the Federal Court of Justice (FCJ). The homage Artigo recebido em 03 de novembro de 2005; aceito em 06 de fevereiro de 2006. Endereço para correspondência: Almerinda Moreira, Rua: Lauro Muller 96/1005 Botafogo, 22290-160 Rio de Janeiro RJ, E-mail: [email protected] 57 Enfermagem_v5n1.indb 57 23/2/2006 16:25:09 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) paid to him was because he regulated PSMNN, creating the mixed, feminine and masculine sections. Other aspects could also be related, such as the approval of the “Hetero-Familiar Assistance” in the CAED and the prominence reached with his promotion to the FCJ. Thus, we think that this study contribute to rescue the history of Alfredo Pinto School of Nursing and the Brazilian nursing, since this school has been the pioneer of the professionalization of nursing in Brazil. Key-words: nursing, professionalization, history, psychiatry. Resumen Alfredo Pinto Vieira de Mello: una búsqueda histórica para la comprensión de un homenaje a través de la enfermería Se trata de un estudio histórico social, objetivando describir los principales rasgos biográficos de Alfredo Pinto Vieira de Mello y discutir las circunstancias que concurrieron para homenajearlo, teniendo en cuenta que su nombre fue dado a la sección femenina de la Escuela Profesional de Enfermeros y Enfermeras (EPEE), en 1921. Utilizamos como fuentes de información: periódicos, legislaciones y anales de la Colônia de Alienadas do Engenho de Dentro (CAED). El análisis de los datos ha sido según el método de análisis de prosa y la discusión basada en bibliografía pertinente. Los resultados mostraron que Alfredo Pinto, abogado, tuvo inmensa participación en el escenario político brasileño, ejerció diversos cargos como de Ministro de la Justicia y Asuntos Interiores y Presidente de la Suprema Corte de Justicia (SCJ). El homenaje citado resultó por Alfredo Pinto haber reglamentado la EPEE, en 1921, creando las secciones mixta, femenina y masculina. Otros aspectos podrían estar relacionados como la aprobación de la Asistencia Hetero-familiar en la CAED y el destaque alcanzado por el homenajeado con su elevación al cargo de presidente de la SCJ. Así, pensamos que este estudio contribuye para el rescate de la historia de la Escuela de Enfermería Alfredo Pinto y de la enfermería brasileña, por haber sido esta escuela pionera en la profesionalización de la enfermería en Brasil. Palabras-clave: enfermería, profesionalización, historia, psiquiatría. Introdução A possibilidade para a efetivação deste estudo adveio da disciplina optativa “Tópicos emergentes em enfermagem fundamental: metodologia da pesquisa em história da enfermagem”, do Departamento de Enfermagem Fundamental (DEF) da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto (EEAP), da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). Tal disciplina encontra-se vinculada, ainda, ao Laboratório de Pesquisa em História da Enfermagem (LAPHE) que, desde sua fundação, em 2000, vem tentando resgatar a memória da referida escola, bem como contribuir para preencher lacunas da história da profissão em questão [1]. De um modo geral, podemos dizer que objetiva estimular a construção e a produção de conhecimentos acerca da história da enfermagem, sobretudo, no que diz respeito à sua profissionalização no contexto brasileiro. Para tanto, buscava propiciar a seus integrantes, ainda que preliminarmente, subsídios para a prática de investigação científica em história da enfermagem. A história da enfermagem pode ser definida como uma área interdisciplinar situada na interseção de dois campos de conhecimento: enfermagem e história [2] e a sua abordagem requer avaliação crítica de aspectos estreitamente relacionados com os diversos eventos da época que se deseja estudar, além do aquilatamento de valores dos elementos de cada acontecimento [3]. Assim, o evento trazido à baila pela presente investigação refere-se à homenagem que foi prestada a Alfredo Pinto Vieira de Mello, pela escola de enfermagem em tela, conferindo-lhe o seu próprio nome. Este acontecimento tem gerado intensa inquietação, entre outras pessoas, nos discentes e docentes da EEAP, sobretudo, após a fundação do LAPHE, uma vez que pouco se sabe a respeito das circunstâncias concorrentes para tal. Acrescenta-se a isso, o fato de que Alfredo Pinto “não era do sexo feminino” ou enfermeiro, bem como não desenvolvia atividades características a esta profissão, como o eram e/ou o faziam as pessoas que, por exemplo, receberam semelhante homenagem das escolas públicas de enfermagem de 58 Enfermagem_v5n1.indb 58 23/2/2006 16:25:09 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) nível superior da cidade do Rio de Janeiro e Niterói, quais sejam: Anna Nery; Raquel Haddock Lobo; e Aurora Afonso Costa [4,5]. De acordo com um estudo de Moreira, esta homenagem teve sua gênese no fato deste jurista, na condição de Ministro da Justiça e Negócios Interiores (MJNI) e tendo sob sua responsabilidade as pastas de Educação e da Saúde, ter patrocinado a criação, em 1921, da Seção Feminina da “Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras” (EPEE), precursora da EEAP [3]. Esta Seção, que, então, foi denominada “Escola Profissional de Enfermeiras Alfredo Pinto”, funcionava na “Colônia de Psicopatas”, no Engenho de Dentro, situado no município do Rio de Janeiro, e, posteriormente, com a sua ida para a Avenida Pasteur, foi fundida à Seção Mista da EPEE, sob a formalização do Decreto nº 4.725, de 22 de setembro de 1942. Assim, passou, finalmente, a intitular-se “Escola de Enfermagem Alfredo Pinto” [3]. Diante disso, muitas inquietações persistem, somadas a outras, como por exemplo; de quais atores sociais partiu a iniciativa para a referida homenagem? Haveria outro motivo para esta homenagem? Quem era Alfredo Pinto Vieira de Mello? Como teria se efetivado o seu referido patrocínio? Considerando, os aspectos enunciados, sobretudo, o fato de que, anteriormente à mencionada fusão, a Seção Feminina da EPEE já ostentava o nome de Alfredo Pinto, delimitamos por objetivos para este estudo: • descrever os principais traços biográficos de Alfredo Pinto Vieira de Mello; e • discutir as circunstâncias concorrentes para a denominação da referida Seção de “Escola de Enfermeiras Alfredo Pinto”. Relevância do estudo Este estudo justifica-se pela necessidade do resgate da história da enfermagem brasileira e, mais especificamente, da EEAP, pela busca da compreensão de um dos significativos elementos que configuram sua identidade, qual seja: sua denominação [6]. Além disso, encontra-se vinculado à linha de pesquisa “Desenvolvimento da Enfermagem no Brasil” do LAPHE, que tem por objetivos: buscar, preservar e recuperar documentos de interesse para a pesquisa e a Enfermagem brasileira; facilitar o acesso ao acervo documental e manter intercâmbio com pesquisadores e entidades ligadas à pesquisa de enfermagem, em nível nacional e internacional. Metodologia Trata-se de um estudo histórico-social, ou seja, consiste na explicação global dos fatos considerando as dimensões sociais, culturais, econômicas e políticas, sem compartimentalização [7]. Para a sua efetivação utilizamos como fontes: jornais; decretos; leis; anais da “Colônia de Psicopatas de Engenho de Dentro”; artigos publicados em periódicos; livros; dissertações; e teses. A análise dos dados foi do tipo análise de prosa, a qual pode ser definida como uma forma de investigação do significado dos dados qualitativos. Constitui-se num meio, geralmente, mais amplo que a análise de conteúdo, de levantar questões sobre o conteúdo de um determinado material, abarcando suas mensagens intencionais e não-intencionais, explícitas ou implícitas [8]. Em lugar de um sistema pré-estabelecido de categorias, os tópicos e temas são gerados a partir do exame dos dados e de sua contextualização no estudo, devendo ser freqüentemente revistos na medida em que a análise se desenvolve, tendo em vista os princípios teóricos e os pressupostos da investigação. Isto porque conforme a pesquisa é efetivada podem surgir novas idéias, direções e questões, pelo que se faz necessário um método de análise que auxilie, também, no constante questionamento das interpretações e ofereça indicações para interpretações alternativas [8]. Para a discussão dos dados foram utilizados autores de enfermagem, bem como de outras áreas do conhecimento, cuja produção possui afinidade pela temática do estudo. Deste modo, apresentamos os resultados e sua discussão em dois subtópicos: “Alfredo Pinto: conhecendo alguns traços biográficos”; e “Escola de Enfermeiras Alfredo Pinto, por quê?”, que são apresentados a seguir. Resultados e discussão Alfredo Pinto: conhecendo alguns traços biográficos Alfredo Pinto Vieira de Mello, nascido no dia 20 de junho de 1863 na cidade de Recife (PE), bacharelou-se pela Faculdade de Direito de Recife, 59 Enfermagem_v5n1.indb 59 23/2/2006 16:25:10 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) em 20 de março de 1886, juntamente com Epitácio Pessoa [9-12]. Durante o período de sua formação superior, destacou-se como republicano e abolicionista. Para exemplificar, podemos citar o fato de conseguir que sua família libertasse os próprios escravos, e, no Club do Cupim, núcleo de partidários de libertação do elemento servil, impor-se pelo ardor com que se entregava à causa [9]. Em 1887, foi nomeado Promotor da comarca de Baependi, na província de Minas Gerais, onde exerceu o cargo até ser nomeado Juiz de Direito da comarca de Ouro Fino, em decreto de 27 de dezembro de 1890 [9,13]. Em 1897, elegeu-se Deputado Federal, sendo reeleito em 1902 [9,12]. Não podemos deixar de mencionar que, no desenrolar deste período, em 1899, foi criada a Lei Alfredo Pinto, resultante de projeto de sua autoria, de severa repressão ao jogo e aos crimes contra a propriedade (Lei nº 628/1899) [9]. Prosseguindo sua atuação como advogado, em 1903, abriu seu escritório de advocacia no Rio de Janeiro exercendo conjuntamente o cargo de representante da Fazenda Nacional junto à Comissão das Obras do Porto [12,13]. Três anos mais tarde, em 15 de novembro de 1906, aceitando o convite feito pelo Dr. Affonso Pena para auxiliar seu governo, foi nomeado Chefe de Polícia da capital da República, deixando este cargo em 26 de junho de 1909, após o falecimento do referido presidente, apesar de convidado por Nilo Peçanha para continuar. Aceitou, no entanto, o convite para participar da Comissão que elaborou os projetos de Código de Processo Civil e Comercial e do Código de Processo Penal do Distrito Federal, que deram origem aos Decretos nos 8.259 e 8.332, ambos de 1909 [6]. Cabe destacar que, naquele tempo, não havia o Departamento Federal de Segurança Pública, e as funções de Chefe de Polícia eram restritas ao Distrito Federal, assim, este cargo era de suma importância, sendo de nomeação do Presidente da República. Desta forma, pela eminência da função, só a ocupando civis, era a Chefia de Polícia, às vezes, degrau para a investidura, altíssima, de Ministro do Supremo Tribunal. Fato este ocorrido com Alfredo Pinto, que foi nomeado Ministro da Justiça na Presidência de Epitácio Pessoa [9]. Foi empossado na Presidência do Instituto dos Advogados em 1911, sendo reeleito, pela una- nimidade dos presentes, por duas vezes em 11 de novembro de 1912 e em 30 de outubro de 1913, e perdendo a eleição, em 1915, para Ruy Barbosa [9]. Alfredo Pinto continuou a dedicar-se à advocacia, sendo, professor de Direito Comercial na Faculdade de Ciências Jurídicas e Sociais, na qual recebeu o grau de doutor (1914) [9]. Lutou pela criação da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), pugnando por sua criação, desdobrada do Instituto da Ordem criado em 1843, em discurso pronunciado em 16 de abril de 1914 [10], além de ter influído diretamente, quanto MJNI, no andamento do Projeto nº 26 de criação da OAB [12]. A convite de Epitácio Pessoa, ocupou a pasta de MJNI, desde 28 de julho de 1919 – e, interinamente, a da Guerra, até 03 de outubro deste ano, quando o titular efetivo, Dr. João Pandiá Calógeras, que estava na Europa, assumiu o cargo. Cabe destacar que, à época, ao MJNI ainda compreendia as pastas de Educação e de Saúde [9]. Um dos pontos altos de sua gestão foi a Conferência de Limites Interestaduais, iniciada em 1920 e presidida por ele. Tal Conferência empenhou-se em resolver as questões de limites entre as diversas unidades da Federação antes de 07 de setembro de 1922, primeiro centenário da independência política do país, tarefa que logrou êxito [9,13]. Como MJNI, também reorganizou os serviços da Inspetoria de Segurança Pública, da Inspetoria de Veículos, da Guarda Civil e da Saúde Pública; e cuidou da unificação administrativa do Território do Acre [9]. Além disso, criou a Universidade do Rio de Janeiro, incorporando a Escola Politécnica, a Faculdade de Medicina e a Faculdade de Direito, esta resultante da fusão da Faculdade Livre de Direito e da Faculdade de Ciências Jurídicas e Sociais (Decreto nº 14.343/1920), e voltou a atenção para o Colégio Pedro II, onde foi especializado no curso de bacharelado, dividido em Seção de Letras e Seção de Ciências [9]. Em 03 de setembro de 1921, abandonou o cargo de MJNI para atuar como Ministro do Supremo Tribunal Federal, cargo exercido até sua morte [13]. Alfredo Pinto Vieira de Mello publicou diversas obras, entre as quais: “O Jury”; “Conceito de Preferência nos Contratos Administrativos”; “Característicos do Imposto de Importação”; “Natu- 60 Enfermagem_v5n1.indb 60 23/2/2006 16:25:10 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) ralização de Estrangeiros”; “Liberdade Profissional”; “Direito à Aposentadoria”; “Menores Abandonados e Menores Delinqüentes”; “A Organização Administrativa do Território do Acre”; “Na Defensiva” (resposta a Ruy Barbosa); “Direito das Sucessões”; “A Ordem dos Advogados”; “O Poder Judiciário no Brasil” (1572 a 1871); além de outros estudos jurídicos publicados em revistas especializadas e em jornais cotidianos [9,10]. Faleceu em 08 de julho de 1923, na cidade do Rio de Janeiro, sendo sepultado no Cemitério de São João Batista [10,13]. Sua morte foi noticiada por dois importantes jornais à época, quais sejam: Jornal do Brasil e Jornal do Commercio. No primeiro periódico, o registro noticioso data de 10 de julho de 1923, tendo chamado-nos a atenção, por sua relação com a EPEE, instituição ligada à assistência a alienados, o seguinte trecho de seus marcos biográficos: “(...) outra obra referente de humanidade e de progresso social, foi a solução, no Distrito Federal, do Problema da Assistência aos Alienados, que procurou, desde o começo, o espírito do Sr. Dr. Alfredo Pinto, que, desde logo enfrentou e pôde-se dizer estar quase resolvido definitivamente (...)” [14] Em relação ao segundo periódico citado, o registro noticioso data de 09 de julho de 1923 e não revelou nenhum fato relacionado à EPEE [15]. “Escola de Enfermeiras Alfredo Pinto”, por quê? A busca pela resposta às nossas inquietações levou-nos, inicialmente, ao levantamento de dados em legislações produzidas por Alfredo Pinto, como MJNI no governo do presidente Epitácio Pessoa, no período de 28 de julho de 1919 a 03 de setembro de 1921, visto que, tal qual anteriormente mencionado este ministério abarcava as pastas da Saúde e da Educação, cujas deliberações poderiam trazer implicações para a EEAP, àquela época denominada EPEE. Assim, não encontramos, no acervo do Arquivo Nacional, do Museu Histórico Nacional da cidade do Rio de Janeiro, bem como no site do Senado Nacional Brasileiro, produções legais relacionadas à EPEE ou à Colônia de Psicopatas do Engenho de Dentro, posteriormente, denominada Colônia Gustavo Riedel. Procuramos, igualmente, por relatórios da Colônia de Psicopatas do Engenho de Dentro, da Escola de Enfermeiras Alfredo Pinto, bem como da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, não obtendo êxito em relação aos dois primeiros e, nos últimos, identificados, até o momento, no acervo do LAPHE, não encontramos dados referentes à questão enfocada no estudo. Porém, basicamente, dois documentos encontrados trouxeram-nos dados importantes ao estudo, quais sejam: “Annaes da Colônia de Psychopathas”, de 1929, e “Anais da Colônia Gustavo Riedel”, de 1942. De acordo com o artigo, do primeiro documento citado, “As colônias de alienados: Retrospecto e visão da Colônia de Psychopathas no Engenho de Dentro”, redigido por Dr. Álvaro Cardoso, administrador da Colônia de Psychopathas à época, Dr. Gustavo Riedel, então, diretor desta instituição, homenageou Alfredo Pinto, dando seu nome à seção feminina da EEPE, pelo apoio recebido para sua fundação, em 1921, tal qual pode ser constatado no seguinte trecho: (...) notando o actual diretor a dificiencia dos serviços de enfermagem pela falta completa e absoluta de enfermeiras idôneas, pois que, taes serviços vinham sendo confiados à enfermeiras leigas, pela não existência em nosso meio de enfermeiras diplomadas, com notório prejuízo para aquelles serviços, sem duvida um dos mais importantes de um hospital; aproveitando-se do disposto no decreto n. 791 de 27 de Setembro de 1890, e conseguindo o mais franco e decidido apoio do então ministro da Justiça e Negócios Interiores, Dr. Alfredo Pinto, fundou, annexa à Colônia, a escola de enfermeiras, a que deu o nome de “Escola Profissional de Enfermeiras Alfredo Pinto”, em homenagem àquele saudoso ministro (...) [16]. É importante ressaltar, neste ponto, que o citado decreto cria a EPEE, fundamentalmente, com o objetivo de: suprir a falta de mão-de-obra, no momento, agravada pela saída das irmãs de caridade do Hospício Nacional dos Alienados, sob ordem de 61 Enfermagem_v5n1.indb 61 23/2/2006 16:25:11 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) seu então diretor Dr. João Carlos Brandão, como conseqüência da cisão entre o Estado e a Igreja na Proclamação do regime republicano; e solucionar o problema das pessoas de sexo feminino, com dificuldades em relação à profissionalização [3]. Por sua vez, os Anais da Colônia Gustavo Riedel, de 1942, em sua notícia “Homenagens à memória de Alfredo Pinto”, da seção “Noticiário”, apresenta Alfredo Pinto como “eminente jurista e político brasileiro” e “grande patrono” da Escola de Enfermeiras vinculada àquela instituição [17]. Tal notícia versava sobre uma homenagem prestada a Alfredo Pinto no dia 12 de maio – dia da enfermeira – de 1942, a qual consistiu numa romaria ao seu túmulo, no Cemitério São João Batista, no Rio de Janeiro, em que compareceram atores sociais de diversos segmentos da sociedade, tais como: alunas de todos os cursos da Escola de Enfermeiras Alfredo Pinto, seus antigos professores e os que lecionavam no momento; Drs. Alfredo Heitor Carrilho, diretor do Manicômio Judiciário; Odilon Gallotti, professor da Escola de Enfermeiros do Hospital Psiquiátrico; Alfredo Sapucí, da Cruz Vermelha, acompanhado por um grupo de alunas desta instituição; funcionários do Serviço Nacional de Doenças Mentais; representantes da imprensa e de outras escolas de enfermagem [17]. Além disso, reforçando a importância do acontecimento, associaram-se a ele, também, Dr. Herbert Moses, diretor da Associação Brasileira de Imprensa (A.B.I.), por meio de um telegrama, o qual foi lido pelo então psiquiatra da Colônia Gustavo Riedel e professor da Escola de Enfermeiras Alfredo Pinto, Dr. Gustavo de Rezende, sendo seguido pelo discurso dos Drs. Alfredo Neves, ex-professor da referida escola, e Mario Reis, seu atual professor [17]. As alunas da Escola de Enfermagem “Alfredo Pinto” depositaram sobre a campa, “lindas flores naturais” [17]. Ao buscarmos menções do evento nos dias 11, 12 e 13 de maio de 1942 no Jornal do Commercio, por este ter ampla circulação, influência e consumo à época, encontramos um registro noticioso na edição destinada aos dois primeiros dias, pois houve somente uma publicação abarcando os fatos correspondentes a estes dias. Tal registro consistia num comunicado de que no dia 12 de maio, data da publicação, estaria ocorrendo uma romaria, às 10:00h da manhã, no Cemitério São João Batista, ao túmulo de Alfredo Pinto, “Patrono” da Escola de Enfermagem com seu nome e a quem se deve a sua efetividade, na administração de “Gustavo Riedel” da antiga Colônia da Alienadas do Engenho de Dentro, tendo sido, também, anunciados os discursos dos Drs. Alfredo Neves e Mario Reis [18]. Conforme os discursos dos últimos professores mencionados, publicados na seção “D – Conferências, alocuções, inquéritos sociais, etc.”, sob o título de “Discursos à beira do túmulo de Alfredo Pinto”, este era patrono da Escola de Enfermeiras da Colônia Gustavo Riedel, no interior da qual, de acordo com Dr. Mario Reis, havia um retrato seu “como um estímulo ao labor de suas alunas”, sendo, também, considerado “um pioneiro da enfermagem o varão ilustre” [19]. Nas palavras de Dr. Mario Mendes, que reflete a perspectiva de todos que versavam sobre a Escola em questão nos “Annaes”, de 1929 e “nos Anais”, de 1942: (...) foi Gustavo Riedel quem criou a Escola “Alfredo Pinto”, foi ele quem a organizou, quem lhe deu corpo. Não havia até então, em efetivo trabalho de ensino; foi o preclaro e saudoso diretor da colônia de psicopatas que hoje tem o seu nome, quem, com a sua autoridade, consolidada em seu amor ao trabalho orientado para o bem do Brasil, em sua sólida cultura científica e em seu superior tino administrativo, conseguiu incutir nos ânimos dos nossos governantes a necessidade de se criar uma escola oficial de enfermeira (...) [19]. Este ator social acrescenta que o decreto n° 791 de 27 de setembro de 1890, criando a EPEE, não teve execução plena, não se podendo, contudo, dizer que esta tenha ficado no papel, tendo apresentado funcionamento regular. Em 1904, afirma, ainda, após um período de inatividade, iniciou uma nova fase de trabalho, com a reorganização da Assistência a Alienados, elaborada por Juliano Moreira, no governo do presidente Rodrigues Alves. Tendo a irregularidade, entretanto, persistido, Gustavo Riedel “valendo-se de sua posição e de seu prestígio pessoal”, conseguiu do governo a regulamentação, de modo a lhe permitir a fundação de uma escola de enfermeiras com sede na Colônia [19]. Assim, segundo o discurso deste, formou-se a Escola de Enfermeiras “Alfredo Pinto”, com tal 62 Enfermagem_v5n1.indb 62 23/2/2006 16:25:11 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) denominação em homenagem ao ministro que “lhe facilitou a criação, referendando a regulamentação requerida [19], qual seja, o Regimento Interno da Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras da Assistência a Alienados, publicado no diário oficial de 02 de setembro de 1921, que compor-se-ia de três seções: mista, masculina e feminina, tendo por superintendentes o próprio diretor da Colônia a qual cada uma estiver vinculada. No caso da seção feminina, a Colônia de Alienadas, então, dirigida por Gustavo Riedel [20]. Em suas palavras, “Riedel organizou a escola, deu-lhe o corpo, mas foi Alfredo Pinto quem lhe deu a vida oficial que a tem valido”[17]. Os feitos de Gustavo Riedel são exaltados freqüentemente nos textos produzidos pelos integrantes da Colônia contemporâneos e posteriores à sua atuação como seu diretor, sendo representado como um marco na trajetória da assistência a alienados no país [16,17,19]. Este fato, aliado a outros apresentados neste estudo, nos leva ao reforço da crença segundo a qual a indicação do nome de Alfredo Pinto para a denominação da escola não poderia partir de outro, senão de Gustavo Riedel, pois, a depender de seus pares, não seria ele a receber tal homenagem? Além disso, identificamos outros fatos que poderiam ter contribuído para a motivação da homenagem em tela neste estudo a Alfredo Pinto, um de natureza mais específica, intimamente relacionado à Colônia de Psychopathas ou Alienadas do Engenho de Dentro e outro de caráter circunstancial. O primeiro refere-se à regulamentação da Assistência Hetero-Familiar, obtida por Gustavo Riedel, junto a Alfredo Pinto, em 24 de maio de 1921, sendo publicada no Diário Oficial de 07 de junho do mesmo ano, conforme disposto no artigo “A Assistência Hetero-Familiar (A.H-F) no Engenho de Dentro”, redigido pelo Dr. Ernani Lopes, diretor da Colônia Gustavo Riedel, quando da publicação deste texto nos “Anais da Colônia Gustavo Riedel”, de 1942. Cabe salientar que, à época, tal modalidade de assistência consistia em um avanço importante na área da psiquiatria, sendo aplicada com êxito em “países mais avançados”, sobretudo, nos europeus. Consistia em desejo e luta de longa data dos alienistas brasileiros, em especial, da Colônia de Alienadas [16,21]. De acordo com Juliano Moreira: “A assistência hetero-familiar é a maneira de assistência mais compatível com os princípios de liberdade a que se habituou o homem” [21]. Foi Alfredo Pinto, então, que aprovando a Assistência Doméstica, como também era denominada a A.H-F, e garantindo-lhe uma verba anual de 100:000$0, quantitativo significativamente elevado à época, tornou possível a sua efetivação. Tal serviço ganhou tamanho vulto que se chegou a criar, conforme as palavras de Ernani Lopes, uma “verdadeira vila de assistência familiar de insanos”, a qual recebeu a denominação de “Vila Gustavo Riedel”, quando o mesmo encontrava-se, ainda, vivo, e aventava-se sua ampliação de modo a constituir um “município de assistência a insanos” [21]. O outro aspecto que poderia ter concorrido para a homenagem da Escola a Alfredo Pinto, consiste em que se aventava, ao menos, desde meados do mês de agosto de 1921, a sua nomeação para a presidência do Supremo Tribunal Federal, a partir do dia 04 de setembro de 1921, cargo de suma importância à época, suscitando freqüentes elogios, congratulações e homenagens por parte de autoridades e outras figuras de relevo social, como atestam os registros noticiosos encontrados no Jornal do Commercio neste período, sobretudo, nos últimos dias do mês de agosto e nos primeiros dias de setembro[22-29]. Conclusão Considerando os dados levantados pela presente investigação, pudemos identificar alguns importantes traços biográficos de Alfredo Pinto Vieira de Mello, o que revelou um significativo envolvimento deste no contexto político brasileiro, tendo ocupado cargos de suma relevância nos governos dos presidentes Affonso Penna (1906-1909) e Epitácio Pessoa (19191922). No mandato deste último, este advogado exerceu suas mais destacadas funções, sendo Ministro da Justiça e Negócios Interiores (1919-1921), Ministro Interino da Guerra (1919) e Presidente do Supremo Tribunal Federal (1921-1923). De acordo com artigos publicados em anais da Colônia de Psychopathas ou Alienadas, posteriormente denominada Colônia Gustavo Riedel, de 1929 e 1942, com autoria de seus funcionários, e discursos proferidos por um professor e um exprofessor da Escola de Enfermeiras “Alfredo Pinto” na romaria ao túmulo deste, como homenagem no dia da enfermeira de 1942, também integrantes dos anais deste ano, Dr. Gustavo Riedel deu a referida denominação à seção feminina da EPEE, em 1921, por ter o então Ministro da Justiça e Negócios 63 Enfermagem_v5n1.indb 63 23/2/2006 16:25:12 Enfermagem Brasil Janeiro / Fevereiro 2006;5(1) Interiores Alfredo Pinto aprovado o Regimento Interno desta Escola em setembro do mesmo ano, oficializando-a, após vários períodos de funcionamento irregular. Além disso, identificamos dois outros aspectos que poderiam ter concorrido para motivar a denominação da seção feminina da EPEE de Escola de Enfermeiras “Alfredo Pinto”, quais sejam: a regulamentação, por este sujeito, em maio de 1921, da Assistência Hétero-Familiar, na Colônia de Alienadas do Engenho de Dentro, atendendo ao pedido do seu então diretor Gustavo Riedel; e a nomeação de Alfredo Pinto para a presidência do Supremo Tribunal Federal, noticiada em jornal de grande circulação à época, desde meados do mês de agosto de 1921, tendo ocupado o cargo em 04 de setembro do mesmo ano. Este fato gerou freqüentes menções honrosas, homenagens e congratulações na imprensa escrita a este ator social. Assim, pensamos que o presente estudo permitindo-nos refletir mais profundamente sobre um dos aspectos que estruturam a identidade da EEAP, contribuiu para a construção e produção de conhecimento sobre a sua história, bem como da própria enfermagem brasileira, haja vista ter sido esta escola pioneira na profissionalização da enfermagem neste país. O garimpo exaustivo em novas fontes de pesquisa vem se mostrando frutífero na recomposição da trajetória da EEAP [1], pelo que pensamos e, mesmo, esperamos não ter esgotado as discussões, mas sim, suscitado novos debates, sem os quais a construção e a produção de conhecimento não podem avançar. Referências 1. Porto F, Moreira A, Silva Júnior OC, Oliveira DB. A prática de ensino na Escola de Enfermagem Alfredo Pinto: registro da mídia impressa (1946). Rev Bras enfermagem 2003;56(6):707-11. 2. Barreira IA, Baptista SS. O movimento de reconsideração da história brasileira. Rev Bras Enfermagem 2003; 56(6):702-6. 3. Moreira A. Desmitificando a origem da enfermagem brasileira. In: Geovanini T, Moreira A, Schoeller SD, Machado WCA. História da enfermagem: versões e interpretações. 2a ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2002. p.59-128. 4. Fernandes CAF. História da Escola de Enfermagem do Estado do Rio de Janeiro. Revista Rural 1964; 49p. 5. Silva Júnior OC. “PAN – Padrão Anna Nery”: a instituição da identidade da enfermeira no Brasil [tese]. Rio de Janeiro: UFRJ; 2000. 178p. 6. Silva TT (Ed). Identidade e diferença: a perspectiva dos estudos culturais. 3a ed. Petrópolis: Vozes; 2000. 7. Fenelon DR. Trabalho, cultura e história social. Revista Projeto História 1984; 4:27-37. 8. André MEDA. Texto, contexto e significados: algumas questões na análise de dados qualitativos. Cad Pesq 1983;(45):66-71. 9. Reis DA. Alfredo Pinto Vieira de Mello. In: IAB. Expresidentes do IAB desde Montezuno: traços biográficos. Rio de Janeiro: Falcão; 1988. 10. Oliveira JG. História dos Órgãos de Classe dos Advogados. São Paulo: Indústria Gráfica Bentivegna; 1968. 11. IOAB. O Décimo Quinto Presidente. In: Livro do Centenário. Páginas Jurídicas: jurisconsultas, professores, magistrados e advogados. 2º volume. Rio de Janeiro: Jornal do Commercio; 1948. 12. OAB. História da OAB: luta pela criação e resistências. Santa Maria: Pallelti Gráfica; 2003. 13. Supremo Tribunal Federal. Ministros do Supremo Tribunal Federal. Disponível em: http://www.stf.gov. br/institucional/ministros/republica.asp?cod_min=64. Acesso em: 15 maio 2004. 14. Ministro Alfredo Pinto. Jornal do Brasil 1923; Jul 10. p.Notas-7. 15. Ministro Alfredo Pinto: o seu fallecimento – notas biographicas. Jornal do Commercio 1923; Jul 9.p.Notas-1. 16. Annaes da Colônia de Psychopathas do Engenho de Dentro. Rio de Janeiro, 1929. p. 45-57. 17. Noticiário: Homenagens à memória da Alfredo Pinto. In: Ministério da Educação e Saúde. Serviço Nacional de Doenças Mentais. Anais da Colônia Gustavo Riedel. Rio de Janeiro: Imprensa Nacional; 1942;5(5). 18. Dia da Enfermeira. Jornal do Commercio 1942;Mai 11 e 12 .; Várias Notícias: 6. 19. Conferências, alocuções, inquéritos sociais, etc.:discursos à beira do túmulo de Alfredo Pinto. In: Ministério da Educação e Saúde. Serviço Nacional de Doenças Mentais. Anais da Colônia Gustavo Riedel. Rio de Janeiro: Imprensa Nacional;1942;5(5). 20. Regimento Interno da Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras da Assistência a Alienados, publicado no diário oficial de 02 de setembro de 1921. 21. Lopes E. A Assistência Hétero-Familiar no Engenho de Dentro. In: Ministério da Educação e Saúde. Serviço Nacional de Doenças Mentais. Anais da Colônia Gustavo Riedel. Rio de Janeiro: Imprensa Nacional; 1942;5(5). 22. Dr. Alfredo Pinto. Jornal do Commercio 1921; Set 01. p. Várias Notícias-5. 23. O Dr. Alfredo Pinto deixa a presidência da commissão executiva – resoluções tomadas. Jornal do Commercio 1921; Set 01. p. Centenário da Independência-4. 24. Várias notícias. Jornal do Commercio 1921; Set 01. p.5. 25. Dr. Alfredo Pinto. Jornal do Commercio 1921; Set 01. p.Registro-5. 26. Várias Notícias. Jornal do Commercio 1921; Set 02. p.6. 27. Dr. Alfredo Pinto. Jornal do Commercio 1921; Set 02. p.Registro-7. 28. Várias notícias. Jornal do Commercio 1921; Set 03. p.5. 29. Dr. Alfredo Pinto. Jornal do Commercio 03 de setembro de 1921; Set 03. p. Registro-6. 64 Enfermagem_v5n1.indb 64 23/2/2006 16:25:12 Normas de publicação Enfermagem Brasil A revista Enfermagem Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos científicos das áreas relacionadas à Enfermagem. Os artigos publicados em Enfermagem Brasil poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os autores já aceitem estas condições. A revista Enfermagem Brasil assume o “estilo Vancouver” (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997;336(4):309-315) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações que são resumidas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), http://www. icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/e-mail) para nossa redação, sendo que fica entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, o que será notificado ao autor. O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo científico, limitando-se unicamente ao estilo literário. 1. Editorial Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico, ou por um de seus membros. Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4 em corpo 12 com a fonte Times New Roman com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc; a bibliografia não deve conter mais que dez referências. 2. Artigos originais São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados originais de descobertas com relaçaõ a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências de dados próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os seguintes itens: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão. Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, om todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. O total de caracteres não deve ultrapassar 25.000/30.000 caracteres, inclusos espaçamentos. Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas (formato .tif ou .gif ) ou que possam ser editados em PowerPoint, Excel, etc. Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências bibliográficas. Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de rigor metodológico científico, novidade, interesse profissional, concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto. 3. Revisão São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas à Enfermagem, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas científicas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais. 4. Atualização São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre tema de interesse dos profissionais de Enfermagem (novas técnicas, legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um artigo de revisão. 5. Relato de caso São artigos dados descritivos de um ou mais casos explorando um método ou problema através de exemplo. Apresenta as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal. 6. Comunicação breve Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor. Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas, formato A4, fonte Times New Roman, tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e figuras digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power Point, Excel, etc Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências bibliográficas. 7. Resumos Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Comitê Científico, inclusive traduções de trabalhos de outros idiomas. 8.Correspondência Esta seção publicará correspondência recebida, sem que necessariamente haja relação com artigos publicados, porém relacionados à linha editorial da revista. Caso estejam relacionados a artigos anteriormente publicados, será enviada ao autor do artigo ou trabalho antes de se publicar a carta. Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as especificações anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas ou figuras. PREPARAÇÃO DO ORIGINAL 1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto (Word), em página de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times New Roman, tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc. 65 Enfermagem_v5n1.indb 65 23/2/2006 16:25:13 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto à mesma. 1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as especificações anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e o espanhol e também das palavraschave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, zip-drive, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor, incluir informação dos arquivos, tais como o processador de texto utilizado e outros programas e sistemas. 2. Página de apresentação A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações: - Título em português, inglês e espanhol. - Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e títulos acadêmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o respectivo endereço, telefone e E-mail. - Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação. - As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. 3.Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pública do seu conteúdo. O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não justifica a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suficiente. 4. Resumo e palavras-chave Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da versão em inglês e espanhol. O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações: - Objetivos do estudo. - Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodologia, análise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos). Enfermagem_v5n1.indb 66 - Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores deverão indicar quatro palavraschave para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os descritores existentes. 5. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referências, em uma secção especial. 6. Referências As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas: Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do capítulo), ponto, título do livro, ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto. Exemplos: Livro: May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986 Capítulo ou parte de livro: Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven Press; 1995. p.465-78. Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (http://www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al. Exemplo: Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin Atlantica Editora Rua da Lapa, 180/1103 - Lapa 20021-180 Rio de Janeiro RJ Tel: (21) 2221 4164 E-mail: [email protected] 23/2/2006 16:25:13 Calendário de eventos 2006 Março 24 a 26 de março II Encontro Baiano de Enfermagem em Nefrologia Salvador, Bahia Informações: www.wcn2007.org 27 a 30 de março 9º Encontro de Pesquisadores em Saúde Mental e Especialistas em Enfermagem Psiquiátrica São Paulo, SP Informação:(16) 3602-3390 E-mail: [email protected] 25 a 27 de maio 10º. Congresso Regional de Videocirurgia Sobracil RJ 2006 Centro de Convenções do Atlântico Búzios Convention & Resort Búzios, RJ E-mail: [email protected] Setembro 24 a 28 de setembro 9 º Congresso Brasileiro dos Conselhos de Enfermagem Porto Seguro, BA Informações: 0800-2822507 Outubro Abril 7 a 11 de outubro XIII Congresso Brasileiro de Enfermagem em Nefrologia Expo Gramado, RS Informação: (11)32898347 6 a 8 de abril XXIII Congreso Nacional de Enfermería de Salud Mental Torremolinos (Málaga), Espanha E-mail: [email protected] 21 a 25 de outubro VIII Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva Riocentro Rio de Janeiro, RJ E-mail: [email protected] 27 a 28 de abril 4º. Congresso Nursing 2006 Universidade Anhembi Morumbi – Campus Brás São Paulo, SP E-mail: [email protected] Maio 12 a 20 de maio Semana da Enfermagem Hospital Municipal Carlos Tortelly Niterói, RJ Informação: 2729-9345 23 a 28 de outubro XII Congreso de la Sociedad Cubana de Enfermería Sociedad Cubana de Enfermería (SOCUENF) Santiago de Cuba, Cuba Informação: Tel: 537 8323614 E-mail: [email protected] Novembro 23 a 26 de maio 8º. Simpósio Nacional de Diagnóstico de Enfermagem João Pessoa, PB Informação: (61) 32260653 E-mail: abennacional.org.br 5 a 9 de novembro 58º. Congresso Brasileiro de Enfermagem Salvador, Bahia E-mail: [email protected] 68 Enfermagem_v5n1.indb 68 23/2/2006 16:25:15 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Índice Volume 5 número 2 - Março / Abril de 2006 EDITORIAL De quem a enfermagem cuida, do cliente ou do paciente?, Profª Drª Maria Aparecida de Luca Nascimento .................................................................................... 71 Equipamentos de proteção individual – um estudo com os profissionais de saúde, Liu Chin Chin, Liane Albino da Silva, Renata Castro da Silva Pereira, Rita Batista Santos ................................................................................. 73 Sistematização dos cuidados de enfermagem ao cliente intubado à luz da teoria de Imogene King, Heleonora Diva Borges Rodrigues, Maria José Coelho, Patricia de Souza Godinho ...................................................................................... 86 Ações sem sentido por (aparente) ausência de sentido: O ser humano em coma como objeto do cuidado da equipe de enfermagem, Mariana Gomes Cardim, Marcio Martins da Costa, Maria Aparecida de Luca Nascimento, Nébia Maria Almeida de Figueiredo............................................. 95 Crianças portadoras de bexiga neurogênica submetidas a cateterismo vesical intermitente limpo – Evolução clínica observada durante a consulta de enfermagem, Taís da Silva Siqueira, Inês Maria Meneses dos Santos ................................ 101 Educação para a saúde e redução de danos: enfermagem atuando com adolescentes, Luciana da Costa Monteiro, Vera Lúcia Freitas de Moura, Viviane Tinoco Martins .......................................................................... 108 REVISÃO A dor e o sofrimento psíquico em pacientes queimados: implicações para a assistência de enfermagem, Divane de Vargas, Milrley Lucia de Araújo .......................................................................................... 114 Custo e preço do processo de cuidar da enfermeira: uma revisão bibliográfica, Vivian Schutz, Joséte Luzia Leite ............................................................... 120 NORMAS DE PUBLICAÇÃO ................................................................................................ 126 CALENDÁRIO DE EVENTOS................................................................................................ 128 69 Enfermagem_v5n2.indb 69 28/4/2006 11:50:28 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) EDITOR CIENTÍFICO – PRESIDENTE DO CONSELHO CIENTÍFICO Profª Drª Maria Aparecida de Luca Nascimento (UniRio – Rio de Janeiro) EDITOR ASSISTENTE Guillermina Arias CONSELHO CIENTÍFICO Profa. Dra. Almerinda Moreira (Escola de Enfermagem Alfredo Pinto – UniRio – Rio de Janeiro) Prof. Dr. Carlos Bezerra de Lima (UFPB – Paraíba) Profa. Dra. Márcia Maria Fontão Zago (USP – Ribeirão Preto) Profa. Dra. Margarethe Maria Santiago Rêgo (Escola Anna Nery – UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Maria da Graça Piva (ULBRA – RS) Profa. Dra. Maria Helena da Silva Nery (UFRGS – Rio Grande do Sul) Profa. Dra. Nebia Maria Almeida de Figueiredo (UniRio – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Rita Batista Santos (Escola Anna Nery – UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Rita de Cássia Tapié Martins (USP – São Paulo) Prof. Dr. Sérgio Ribeiro dos Santos (UFPB – Paraíba) Profa. Dra. Silvia Helena de Bortoli Cassiani (USP – Ribeirão Preto) Profa. Dra. Taka Oguisso (USP – São Paulo) Profa. Dra. Valéria Lerch Lunardi (FURG – Rio Grande do Sul) Profa. Dra. Vera Regina Salles Sobral (UFF – Rio de Janeiro) Prof. Dr. Wiliam César Alves Machado (UNIPAC – Minas Gerais) Prof. Dr. Wilson D. Lunardi Filho (FURG – Rio Grande do Sul) Profa. Dra. Zaida Aurora Sperli Geraldes Soler (FAMERP – São José do Rio Preto – São Paulo) GRUPO DE ASSESSORES Profa Ms. Andréia Saccol Lourenço (Escola Técnica de Enfermagem São Francisco – Rio Grande do Sul) Profa Ms. Dóris Maria Volquind (Clínica de Florais de RAFF – Rio Grande do Sul) Profa Ms. Dulce Dirclair Huf (UFMS – Mato Grosso do Sul) Profa Ms. Gisele Cristina Tertuliano (Rio Grande do Sul) Profa Ms. Sonia Maria Ponciano dos Santos (Escola Anna Nery – UFRJ – Rio de Janeiro) Prof. Ms. Dalmo Valério Machado de Lima (UFF – Rio de Janeiro) Profª. Ms. Maria Filomena Vancellote Almeida (UniRio – Rio de Janeiro) Rio de Janeiro Direção de arte Cristiana Ribas [email protected] Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ Tel./Fax: (21) 2221-4164 / 2517-2749 E-mail: [email protected] www.atlanticaeditora.com.br São Paulo A. 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Profª Drª Maria Aparecida de Luca Nascimento Muitas vezes, durante a apresentação de palestras, conferências, atividades acadêmicas, tais como; apresentação de trabalhos científicos, de dissertações de mestrado e teses de doutorado, ou até mesmo em conversas informais entre os profissionais que compõem a equipe de enfermagem, ouço a seguinte pergunta quando a referência é voltada para aquele ser humano que é alvo dos nossos cuidados. Ele é paciente ou cliente? Quase sempre, a narrativa se desenvolve utilizando o termo “paciente”, sendo logo a seguir, corrigida para o termo “cliente”, como se o termo “paciente” não soasse bem aos ouvidos da platéia. Consideração à parte, eu confesso que sempre usei, de uma forma geral, a palavra “paciente” para me referir àquele de quem cuidava, pois, de forma específica, sempre que possível, tratava-o pelo nome, nem que para isso fosse preciso consultar o prontuário, no caso de ainda não conhecê-lo, quando da sua entrada na emergência e/ou no centro cirúrgico. Porém, a título de uma assistência holística, na qual todos os aspectos daquele que cuidamos devem ser observados, inclusive a sua vontade e a sua cidadania, começou-se a discutir nos meios acadêmicos, se o termo “paciente” seria o mais adequado para se referir àquela pessoa que estava sendo alvo do nosso cuidado. Dizem uns; o termo “paciente” tem uma conotação de passividade, de dependência, ao passo que o termo “cliente”, confere a ele, uma característica de independência, de autonomia. Sendo assim, após observar esses pontos de vista, sempre que usava o termo “paciente”, comecei a me sentir culpada, mas, não convencida de que estava criando uma pseudo dependência, pois não era assim que entendia. Porém, não conseguia explicar, nem, a minha relutância em aceitar o termo cliente, nem, a minha opção pelo termo paciente, que eu considerava um termo isento de qualquer conotação que não fosse aquela que eu pretendia dar; qual seja a de me referir à pessoa que estava sob os meus cuidados. Bem, numa manhã, ao ouvir um programa intitulado “Mundo Corporativo”, apresentado pelo comentarista Max Gehringer, pude observar como um programa, que a princípio nada tem a ver com a enfermagem, me dava a resposta que precisava, para poder entender uma dúvida que há muito tempo me acompanhava. O comentarista acima citado, durante a sua narrativa, como sempre, leva o ouvinte, pelo método indutivo, a perceber “pequenos” detalhes, que ao final dela, fazem grandes diferenças. A crônica aludia ao fato de que não ter paciência poderia não ser um defeito, e não tinha 71 Enfermagem_v5n2.indb 71 28/4/2006 11:51:42 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) nada a ver com a enfermagem, volto a repetir, pois era centrada no processo da entrevista, etapa pela qual os candidatos a um emprego se submetem para serem admitidos nas empresas. Porém, no meio da narrativa, uma informação me chamou a atenção. Segundo ele, a palavra “paciente” deriva do vocábulo “pathos”, do qual derivou a palavra patologia, o estudo das doenças humanas, e quando o médico se refere ao “paciente”, não quer dizer que essa pessoa ficou à espera de uma consulta, pacientemente, não, quer dizer que ele é, simplesmente, um doente. Ao consultar o dicionário da Academia Brasileira de Letras, entre outros significados, o vocábulo “paciente”, refere-se a “quem padece”, “quem suporta resignadamente”, mas também quer dizer, “doente”, simplesmente. Por outro lado, o significado de “cliente”, entre outros, no mesmo dicionário, refere-se àquela pessoa que consulta habitualmente os profissionais de saúde, sem nenhuma alusão àquele que, de alguma forma, depende de um cuidado, mas sim de uma consulta. Voltando ao impasse, se a referência deve ser “cliente” ou “paciente”, em que pese o fato de muitas vezes o “paciente” ter que ser “tolerante”, para espe- rar a sua vez de ser atendido nos serviços públicos, confesso que, determinantemente, e sem qualquer culpa, continuarei a usar o vocábulo “paciente”, para me referir àquele de quem cuido. Ademais, se considerar que Florence Nightingale referia-se a quem cuidava, por “doente” ou “enfermo”. Contudo, pude perceber que a discussão sobre a terminologia a ser adotada parte sempre de quem vai prestar o cuidado, e não daquele que é alvo dele. Nunca ouvi uma pesquisa a respeito da opinião do paciente, não seria interessante ouvi-lo? Será que não estamos, nós, profissionais de saúde, inferindo aquilo que o paciente possa estar sentindo ao ser tratado assim? Considerar o “paciente” um doente, não deveria ter grandes implicações pré-conceituais, pois estar doente não denigre nenhum ser humano, só o torna mais frágil, e todos nós, seres humanos, somos passíveis de desequilíbrios nas mais diferentes esferas. A meu ver, o pequeno detalhe que faz a grande diferença durante a realização dos cuidados de enfermagem, é a possibilidade que tem o profissional de se deter na fragilidade do momento pelo qual passa o seu paciente, para que, a partir disso, possa atendêlo, respeitando toda a sua dignidade humana. 72 Enfermagem_v5n2.indb 72 28/4/2006 11:51:42 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Artigo Original Equipamentos de proteção individual – um estudo com os profissionais de saúde *Liu Chin Chin, *Liane Albino da Silva, *Renata Castro da Silva Pereira, ** Rita Batista Santos, D.Sc. **Curso de Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro – RJ, **Enfermeira, Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro – RJ Resumo O presente estudo teve por objetivo levantar artigos que explicam diversos temas relacionados à precaução universal (PU) e que descrevem o uso correto dos equipamentos de proteção individual (EPI) e coletivo para o uso dos profissionais de saúde ao entrarem em contato com pacientes em precaução. Sabemos que as precauções universais (PU) surgiram na tentativa de aumentar a proteção destes profissionais, assim como na tentativa de diminuir a disseminação de microorganismos entre pacientes, profissionais de saúde e visitantes. No entanto, percebemos que há uma certa negligência, resistência ou mesmo desconhecimento por parte destes profissionais em adotarem essas medidas básicas de proteção. Almejamos com o estudo conscientizar a todos os trabalhadores da área de saúde da importância do uso dos equipamentos de proteção. Palavras-chave: infecção hospitalar, precaução universal, equipamento de proteção individual. Abstract Individual protection equipments – health professionals study This paper is dedicated to the study of articles that explain different themes related to Universal Precautions (UP), which describes the correct use of the Individual and Collective Protection Equipment (IPE) for health professionals when in contact with patients who require special precaution. We know that Universal Precautions (UP) results from the need of increasing protection to these professionals, as well as to reduce the dissemination of microorganisms between patients, health professionals and visitors. However, it seems that there is a certain negligence and resistance or even unfamiliarity of these professionals in adopting these basic measures of protection. The aim of this study is to make health professionals aware of the importance of using protection equipments. Key-words: hospital infection, universal precaution, individual protection equipment. Artigo recebido em 08 de junho de 2005; aceito em 22 de março de 2006. Endereço para correspondência: Rita Batista Santos, Rua Afonso Cavalcanti, 275, Cidade Nova, Rio de Janeiro RJ, E-mail: [email protected] 73 Enfermagem_v5n2.indb 73 28/4/2006 11:51:42 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Resumen Equipos de protección Individual – un estudio con profesionales de salud El objetivo de este estudio ha sido buscar artículos que explican los diversos temas relacionados con la Precaución Universal (PU) y que describen el uso correcto del Equipo de Protección Individual (EPI) y colectivo para uso de los profesionales de la salud al entrar en contacto con los pacientes que requieren una especial precaución. Sabemos que las precauciones universales (PU) han surgido en la tentativa de aumentar la protección de estos profesionales, así como tentativa de reducir la difusión de microorganismos entre los pacientes, los profesionales de la salud y los visitantes. Sin embargo, percibimos que existe una cierta negligencia, resistencia o mismo desconocimiento por parte de estos profesionales en adoptar esas medidas básicas de protección. Deseamos con el estudio concienciar a todos los profesionales del área de la salud de la importancia del uso de los equipos de protección. Palabras-clave: infección del hospital, precaución universal, equipo de protección individual. Introdução Percebemos que em um hospital universitário, muitos dos profissionais da área da saúde não utilizavam ou utilizavam inadequadamente a paramentação específica ao entrarem em contato com pacientes em precaução. O incentivo para a escolha do tema foi nosso descontentamento ao notarmos um confronto entre o ensinado e exigido na teoria e o encontrado na prática. Diante de tal fato, propomo-nos a levantar arquivos na área de saúde, tanto nacionais quanto internacionais, que preconizem técnicas para descreverem a forma correta da assistência da equipe de saúde prestada a pacientes em precaução, descrever as diferentes medidas preventivas e as técnicas corretas para melhorar a conduta dos profissionais de saúde e, por fim, alertar e orientar a equipe de saúde impedindo a disseminação de um agente infeccioso de um paciente infectado ou colonizado a outros pacientes e ao próprio profissional. Dentre as precauções encontradas no hospital, podemos citar a Precaução Padrão ou Básica e as Precauções Específicas. A Precaução Específica engloba Precaução por Contato (Marsa, escabiose, gastroenterite, etc.) e a Precaução Respiratória que podemos classificar em Precaução de disseminação por gotículas (caxumba, meningite, rubéola não congênita, etc.) e Precaução de disseminação aérea (sarampo, tuberculose, varicela, etc.). Segundo o Manual de Infecções Hospitalares [1], isolamento é a segregação de pessoas infectadas durante o período de transmissibilidade da doença, sob condições que permitam evitar a transmissão direta ou indireta do agente infeccioso a indivíduos suscetíveis ou que possam transmiti-lo a outros cujo objetivo é prevenir a disseminação de microrganismos entre pacientes, profissionais de saúde e visitantes. Quando estas medidas preventivas são negligenciadas, as doenças controladas por elas se disseminarão com grande facilidade. Caso o desprezo dessas precauções ocorra num país subdesenvolvido que apresenta saneamento básico precário e programas de saúde, inclusive o programa de imunização, mal estabelecidos, podemos então testemunhar freqüentes endemias e/ou epidemias. No caso de ocorrer no ambiente hospitalar, podemos então observar o surgimento de infecções cruzadas (IC), e verificar a alteração no quadro clínico dos pacientes, o que afeta diretamente o tempo de internação e uma elevação dos riscos ocupacionais gerando um alto custo para as instituições hospitalares. Assim como mostra o REBEn [2]: “Os riscos ocupacionais ligados à aquisição de infecções pelos profissionais de saúde são de particular importância tanto por acarretarem danos à saúde dos profissionais, como por gerarem custos elevados às instituições hospitalares”. É válido para todos os profissionais da área de saúde aplicar as precauções básicas, pois podemos desconhecer, num primeiro instante, que estamos atendendo pessoas consideradas portadoras de algum tipo de infecção. A importância da prática dessas normas e o uso de diferentes tipos de equipamento de proteção individual (EPIs) tais como capote, máscara cirúrgica, máscara com proteção para micropartículas (com filtro), luvas, óculos, botas, entre outros, está intimamente ligada ao tipo de precaução imposta ao paciente e ao procedimento a ser executado. A equipe de saúde por atuar efetivamente no cuidado dos pacientes, sempre em contato com vários pacientes, torna as normas de precaução básica e/ou específica extremamente importantes. Por essa e outras razões, os profissionais de saúde devem não apenas conhecer, mas devem estar sempre atualizados com as novas normas preconizadas, receber 74 Enfermagem_v5n2.indb 74 28/4/2006 11:51:42 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) constantemente treinamentos para o uso correto dos equipamentos de proteção e estar sempre atentos na execução das medidas preventivas para evitar a autocontaminação, impedindo a transmissão cruzada e oferecendo assistência de qualidade. Como acadêmicas, durante nossas experiências de estágio supervisionado em diferentes setores, vimos que muitos profissionais não utilizavam adequadamente tanto em relação ao uso de Equipamentos de Proteção Individuais (EPIs), assim como no armazenamento, na destinação destes materiais. O objeto de estudo desta pesquisa é descrever a conduta dos profissionais de saúde com pacientes em precaução, que será alcançado baseado na análise das publicações na área de saúde, já que os periódicos, artigos, livros constituem as principais fontes de divulgação quando se deseja obter conhecimento sobre determinado assunto. Por esta razão, o nosso objeto de estudo será alcançado a partir dos estudos que ilustram a técnica correta das equipes de saúde frente a pacientes em precaução. Os objetivos do estudo foram: • Levantar artigos na área de saúde, tanto nacionais quanto internacionais, que preconizam a forma correta das técnicas para assistência pelos profissionais da equipe de saúde de pacientes em uso de precaução. • Descrever as diferentes medidas preventivas e as técnicas corretas para melhorar a conduta dos profissionais de saúde com pacientes em precaução. • Alertar e orientar sobre a disseminação de um agente infeccioso do paciente infectado ou colonizado a outros pacientes e ao próprio profissional. As contribuições dos estudos residem no fato de que os profissionais de saúde atendem constantemente a diversos pacientes simultaneamente e, por isso, são mais suscetíveis a entrar em contato e transmitir microrganismos infectantes, portanto, desconsiderar o estudo e a execução dessas medidas preventivas põe em risco a vida dos pacientes e do próprio profissional. Por este motivo, se a equipe de saúde está atualizada com essas precauções básicas e específicas significa garantir a eficácia da imposição da barreira de transmissão. Desse modo, o estudo contribui alertando e orientando os profissionais quanto à eficácia dessas medidas de precaução despertando o interesse em usá-las corretamente contribuindo diretamente para uma assistência de qualidade. A pesquisa foi válida, pois levam os profissionais a fazer o autoquestionamento acerca de sua contribuição na prevenção da disseminação de microrganismos no ambiente hospitalar. Além disso, o estudo contribui não só para a produção e uso de conhecimento sobre como evitar a transmissão do microrganismo de um paciente a outro, mas também de um sítio para outro no mesmo paciente. Revisão de literatura Epidemiologia O quadro abaixo mostra a probabilidade da aquisição do HIV por profissionais de saúde. Apesar de serem dados americanos, podemos dizer que a realidade brasileira seria similar, porém com índices mais altos de acidentes. Quadro I – Documentação e probabilidade da aquisição do HIV por profissionais de saúde, conforme o Center for disease control and prevention. (CDCP)* 1992 1997 Atividade profissional Documentado Probabilidade Documentado Probabilidade Consultório odontológico, inclusive dentista 0 6 0 7 Trabalhadores em funerárias 0 3 0 2 Técnicos socorristas e paramédicos 0 7 0 10 Outros técnicos e terapeutas 0 3 1 8 Fisioterapeuta (aparelho respiratório) 1 1 1 2 Atendentes 1 5 1 12 Trabalhador em manutenção de hospitais 1 5 1 7 Enfermeira 12 14 21 29 Técnico de laboratório 1 1 3 1 Médico clínico 4 7 6 10 Médico cirurgião 0 2 0 6 Auxiliar técnico de cirurgias 1 1 2 2 Outras atividades em saúde 0 2 0 2 Total 21 57 36 100 Fonte: [3] Enfermagem_v5n2.indb 75 75 28/4/2006 11:51:43 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) O índice documentado é baixo, comparado a probabilidade, pois muitos profissionais têm medo de relatar o acidente. O maior índice de acidentados é dos enfermeiros, o que abrange técnicos e auxiliares de enfermagem, sendo de 57,14 % em 1992 e 58,3% em 1993, pois eles são de maior contingente entre os profissionais no hospital. Além disso, exercem procedimentos/ atividades assistenciais e acompanham os pacientes nas suas 24 horas. A Tabela seguinte mostra a freqüência de acidentes ocorridos com trabalhadores de enfermagem em 1996, justificando e destrinchando o alto índice entre os trabalhadores de enfermagem. Tabela I – Freqüência de acidentes ocorridos com trabalhadores de enfermagem, segundo a categoria profissional, 1996. Categoria Profissional Total de trabalhadores Trabalhadores acidentados CR nº % nº % Auxiliar de Enfermagem 436 70,6 66 80,5 15,13 Atendente de Enfermagem 135 21,8 12 14,6 8,88 Enfermeiro 47 7,6 4 4,9 8,51 Total 618 100 82 100 13,26 Fonte: [2] Ao comparamos o contingente de trabalhadores acidentados, verificamos que houve variação na freqüência de acidentes que pode ser analisada pelos coeficientes de risco (CR). Constatamos na categoria auxiliares de enfermagem que o CR de acidentes de trabalho é quase o dobro das demais, isto se justifica pelo fato de exercerem maior número de procedimentos ou atividade junto ao paciente. O menos CR é verificado na categoria enfermeiro, isto ocorre porque a formação desta categoria se dá através de curso superior, cujo processo abrange os cuidados e as condutas nas precauções. As tabelas abaixo mostram a distribuição do uso dos EPIs entre os trabalhadores de enfermagem acidentados e os motivos alegados pelos profissionais acidentados para o não uso dos EPIs. Tabela II – Distribuição do uso de equipamento de proteção individual, entre os trabalhadores de enfermagem acidentados, segundo o tipo, 1996. Equipamento de Proteção Individual - EPI Usava Não usava Total Nº % Nº % Nº % Nenhum EPI 25 46,29 25 46,29 Luvas 21 38,89 21 38,89 Luvas e avental 2 3,7 2 3,7 Máscaras e luvas 1 1,85 1 1,85 Luvas, avental, gorro e máscara 1 1,85 1 1,85 Não responderam 4 7,42 Total 25 46,29 25 46,29 54 100 Fonte: [2] Quanto ao uso dos EPI’S os profissionais alegaram os motivos resumidos na tabela 3. Tabela III – Distribuição dos motivos alegados pelos trabalhadores para o não uso do equipamento de proteção individual pelos trabalhadores de enfermagem acidentados com perfurocortantes,1996. Motivos alegados pelo não uso do EPI nº % Desnecessário por não haver contaminação 21 84 Não usava por estar em horário de descanso 2 8 Negligência pessoal 1 4 Ineficácia da luva 1 4 Total 25 100 Fonte: [2] 76 Enfermagem_v5n2.indb 76 28/4/2006 11:51:43 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Apesar do índice ser igual entre os que usavam e não usavam EPIs, no momento do acidente, mesmo assim podemos verificar que a maioria dos trabalhadores (84%) julga ser desnecessário o uso dos equipamentos de proteção individual. Este fator pode estar relacionado à falta de informação e treinamento entre os profissionais de saúde. Segundo o Manual de Infecções Hospitalares [1]: “Uma das funções mais importantes de uma comissão de controle de infecção hospitalar é promover cursos de treinamento para os profissionais de diversos níveis e setores do hospital.” Comissão de controle de infecção hospitalar A implantação da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) ocorreu em 1983 como uma exigência do Ministério da Saúde para todo e qualquer hospital, alegando que as infecções hospitalares poderiam causar danos significativos à clientela dos serviços de saúde. De acordo com o Manual de Infecções Hospitalares [1]: “Em 24 de junho de 1983, pela Portaria 196, o Ministério da Saúde (MS), considerando que as infecções hospitalares podem causar significativos danos à clientela dos serviços de saúde, expediu instruções para o controle e prevenção das infecções hospitalares. Estabeleceu que a ocorrência de casos de infecção hospitalar decorrentes do uso inadequado de procedimentos diagnósticos e terapêuticos e em descumprimento das normas estabelecidas, incorrerá nas medidas previstas no Código Penal. Todos os Hospitais do País, independentemente da natureza da entidade mantenedora, deverão ter comissão de Controle de Infecção Hospitalar.” Composição A CCIH consiste de representantes multiprofissionais, tais como da área médica, da enfermagem, farmácia, nutrição, laboratório e administração. realizar ação educativa. De acordo com a Portaria 196, são consideradas funções da CCIH: • Implantar um sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares; • Treinamento em serviço; • Elaboração de técnicas complementares para prevenção das infecções; • Elaboração de medidas e supervisionar a sua aplicação; • Implantar controle do uso de antimicrobianos; • Participar na investigação dos casos. Além disso, a CCIH deve traçar metas semestrais e anuais, as quais devem ser reavaliadas periodicamente pela própria comissão e pela comunidade hospitalar. Treinamento em serviço A CCIH tem o dever de oferecer treinamento e reciclagem direcionado para todos os profissionais de saúde. Segundo o Manual de Infecções Hospitalares [1]: “Uma das funções mais importantes de uma comissão de controle de infecção hospitalar é promover cursos de treinamento para os profissionais de diversos níveis e setores do hospital. Alguns hospitais do país são credenciados pelo Ministério da Saúde como Centros de Treinamento em controle de infecções hospitalares. Junto com a Secretaria de Saúde do Estado planejam curso de introdução ao Controle de Infecção Hospitalar, dentro do programa nacional de controle de infecção do Ministério da Saúde”. Riscos de transmissão O quadro a seguir mostra o risco de transmissão das doenças entre profissionais e pacientes e vice-versa. A classificação dos tipos de precaução para cada tipo de doença são baseados nesses fatores de risco. Lembrando que o uso de precaução padrão cabe a todos os tipos de doença independente do estágio em que ela se encontra. Funções A Função básica de toda comissão de controle de infecção é exercer o papel de educador, ou seja, 77 Enfermagem_v5n2.indb 77 28/4/2006 11:51:44 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Quadro II – Categorização dos riscos de transmissão de infecções entre os que trabalham em hospitais e pacientes relacionados com o sentido da transmissão. Infecção Pacientes => profissionais Profissionais => pacientes HIV¹ Pequeno Pequeno Varicela/zoster² Alto Alto Conjuntivite viral³ Médio Médio Citomegalovírus² Baixo Baixo Hepatite A¹ Baixo Raro Hepatite B¹ Médio Raro Hepatite C¹ Baixo Indeterminado Herpes simples¹ Baixo Raro Influenza¹ Médio Médio Sarampo² Alto Alto Infecção menigocócica² Raro Indeterminado Parotidite infecciosa² Médio Médio Parvovírus B19² Médio Médio B. pertussis² Médio Médio Rotavírus² Médio Médio Rubéola² Médio Baixo Salmonella/Shigella4 Baixo Baixo Escabiosa “Sarna” ³ Baixo Baixo Staphylococcus aureus¹ Indeterminado Raro Streptococcus Grupo A¹ Indeterminado Indeterminado Sífilis (T. pallidum)¹ Baixo Indeterminado Tuberculose² Baixo a alto Baixo a alto 1 Transmitido por inoculação; 2transmitido por inalação; 3transmitido por contato; 4transmitido por ingestão. Fonte: [3] Tipos de transmissão Basicamente podemos classificar os tipos de transmissão em contato direto, contato indireto, por gotículas e pelo ar. • Transmissão por contato direto: acontece quando há um contato direto com a superfície corporal, ocorrendo assim à transferência do microrganismo entre o paciente infectado ou colonizado e o indivíduo suscetível. • Transmissão por contato indireto: ocorre através da transferência do microrganismo que está presente num objeto contaminado para um outro indivíduo suscetível. • Transmissão por gotículas: é causada pelas gotículas produzidas durante a fala, espirro, tosse e/ou durante a realização de alguns procedimentos hospitalares. Este tipo de transmissão ocorre quando há um contato muito próximo com uma distância aproximada ou menor que um metro (≤ 1 metro) entre a fonte de infecção e o indivíduo suscetível. • Transmissão pelo ar: ocorre por disseminação de micropartículas infectantes (≤ 5 µm) evaporadas de gotículas. As figuras e o quadro abaixo foram anexados para melhor ilustrar as vias e o modo de transmissão, e o meio de invasão de microrganismos. Figura 1 – Vias de transmissão de infecções cruzadas (IC). Fonte: [3] 78 Enfermagem_v5n2.indb 78 28/4/2006 11:51:44 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Quadro III – Os modos de transmissão de infecções e as rotas de entrada dos microrganismos. Modalidades Contato direto. Ex. contato com a boca de um paciente Contato indireto. Ex. contato com objetos contaminados Gotículas. Ex. Névoas, espirros, aerossóis, derramamentos Vias Inalação Ingestão Membranas mucosas Rupturas de pele Fonte: [3] Figura 2 – Meios de invasão de microrganismos. Fonte: [3] Categorias de precaução • Podemos classificá-las em Precaução Padrão ou Básica e Precaução Específica a qual é baseada no mecanismo de transmissão das doenças. Podemos subdividir esta última precaução em: Precaução de disseminação Aérea, Precaução de disseminação por Gotículas e a Precaução de disseminação por Contato. • Precaução Padrão ou Básica: também conhecida por Precaução Universal. Esta precaução foi proposta por Centers for Disease Control and Prevention (Centros para o Controle e Prevenção de Doenças – CDC) dos EUA, sendo amplamente adotadas pelas instituições de saúde como normas de conduta. A implementação da Precaução Padrão foi em resposta a dados publicados em 1978 que mostravam um aumento do índice de infecção em profissionais de saúde, comparado à população em geral, por esta razão, houve uma maior preocupação em relação à exposição dos profissionais de saúde ao sangue e outros fluidos potencialmente contaminados. É indicado para todos os pacientes independente do seu diagnóstico e engloba o uso de barreiras, para reduzir a exposição dos agentes de saúde. Deve ser adotado na manipulação de sangue, fluídos corporais, secreções, excreções (exceto suor), pele não-íntegra e mucosas. Tem como objetivo evitar a exposição dos profissionais de saúde a materiais contaminados com potencial transmissão de HIV, HVB, HVC. Compreendem o uso de barreiras de proteção como: lavagem das mãos antes e após o contato com o paciente, mesmo quando com o uso de luvas; uso de EPI – luvas não estéreis, capote impermeável de manga longa, máscara cirúrgica, protetor ocular, sapato fechado; imunização para hepatite B de todos os profissionais de saúde que trabalham em assistência à saúde; entre outros. • Precaução aérea Tem como objetivo evitar a transmissão de patologias transmitidas por microgotículas (<5 µ) que ficam em suspensão no ar por longos períodos podendo ser dispersas a longas distâncias e com movimento das pessoas pode ressuspender essas micropartículas infectantes. Estas podem ser geradas durante a tosse, fala, espirro ou durante a realização de procedimentos como a aspiração, broncoscopia e intervenções odontológicas. Compreende o uso obrigatório do quarto privativo com banheiro e pia, que deve ser mantido com as portas fechadas e as janelas abertas. O ideal é quarto com sistema de ventilação com pressão de ar negativa (instalação de exaustor que retira ar do ambiente e lança para o exterior do prédio), com o mínimo de 06 trocas de ar/hora e filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air – filtro de alta eficiência); utilizar sempre a máscara com filtro (N95) antes de entrar no quarto; e colocar máscara cirúrgica no paciente ao transportá-lo para realizar exames ou outros procedimentos. • Precaução contra perdigotos ou gotículas Tem como objetivo evitar a transmissão de patologias transmitidas por partículas maiores que 5 µ que ficam em suspensão no ar e percorrem curtas distâncias (até 1 m). Compreende preferivelmente uso do quarto privativo, caso não seja possível, manter distância mínima de 1,20m entre os leitos; utilização de máscaras cirúrgicas pelos profissionais quando se aproximarem à distância mínima de 1m do leito do paciente infectado. 79 Enfermagem_v5n2.indb 79 28/4/2006 11:51:45 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) • Precaução de contato Indicada para pacientes portadores de microrganismos transmitidos pelo contato direto através das mãos ou indiretamente por equipamentos. É a mais importante e mais freqüente via de transmissão das infecções hospitalares. Compreende quarto preferivelmente privativo (com banheiro e pia); uso de equipamentos individualizados. Caso isso não seja possível, os equipamentos deverão passar pelo processo de desinfecção após cada uso; uso de luvas e avental de mangas compridas não estéreis (capote), que devem ser trocados após o cuidado com cada paciente e no manuseio de seus utensílios e mobiliários. Retirá-los antes de sair do quarto e lavar as mãos imediatamente. •Tipos de materiais utilizados O equipamento de proteção individual (EPI) tem como objetivo formar a barreira primária para os usuários e reduzir para um risco mínimo a exposição dos trabalhadores e agentes contaminantes. A seleção dos EPIs deve seguir as determinações da avaliação de risco realizada nos ambientes de trabalho e dependerá também do procedimento a ser realizado. Os profissionais devem estar conscientes e usar EPIs e EPCs, sempre que estiverem expostos a riscos, bem como saber selecioná-los, para garantir a usa própria proteção. Considera-se EPI todo dispositivo de uso individual, de fabricação nacional ou estrangeira, destinado a proteger a saúde e a integridade física do usuário. EPI é um equipamento de uso individual, portanto, não é adequado o uso coletivo destes por questões de segurança e higiene. A utilização dos EPIs encontra-se regulamentada pelo Ministério do Trabalho através da NR-6 (Norma regulamentadora), em que estão definidas as obrigações do empregador e do empregado. Citaremos algumas das obrigações. São obrigações do empregador: • Adquirir e fornecer gratuitamente o EPI adequado e em perfeito estado de conservação e funcionamento; • Fornecer EPI aprovado pelo Ministério do Trabalho e Administração (MTA) sendo de empresas cadastradas no Departamento Nacional de Segurança e Saúde do Trabalhador (DNSST), acompanhado do Certificado de Aprovação (CA), expedido pelo MTA; • Oferecer treinamento ao trabalhador sobre o seu uso adequado; • Tornar obrigatório o uso de EPIs; • Substituí-lo imediatamente quando danificado ou extraviado; • Responsabilizar-se por sua higienização e manutenção periódica. São obrigações do empregado: • Usar o EPI apenas para a finalidade a que se destina; • Responsabilizar-se por sua guarda e conservação; • Comunicar ao empregador qualquer alteração que torne o EPI impróprio para o uso. Para prolongar a vida útil dos EPIs, o usuário deve ter alguns cuidados tais como: • Mantê-lo em bom estado de limpeza; • Guardar os EPIs em local próprio, longe da luz solar, fontes de calor, umidade e de contaminação. Os equipamentos de proteção individual consistem em: avental não cirúrgico, avental cirúrgico, capote, gorro, máscara, óculos, sapatilhas (propé) ou sapato próprio do consultório, luvas. Isolamento absoluto e campos do paciente. a) Luvas As luvas são de uso obrigatório para todos aqueles que trabalham e manipulam microrganismos patogênicos, coleta de amostras para análise, manipulação e transporte de excreções, fluidos corporais, sangue, secreções, operação com materiais quentes ou frios, manuseio de animais, lavagem de material, preparação de reagentes, manipulação, transporte e estocagem de produtos químicos, ou em qualquer outra atividade com risco conhecido ou suspeito, pois elas impedem o contato direto desses materiais com as mãos desnudas. Elas constituem uma das barreiras mais importantes na proteção do profissional. No ambiente hospitalar, as luvas devem ser trocadas após a manipulação de cada paciente e as mãos lavadas imediatamente após sua retirada. As luvas devem ser anatômicas, resistentes e não devem causar desconforto ao usuário bem como tirar a destreza do mesmo. Devem proporcionar sempre que possível maleabilidade e flexibilidade. Em geral, as luvas utilizadas pelos profissionais de saúde apresentam estrutura leve fornecendo grande maleabilidade e flexibilidade, o que é indicada para trabalhos leves. Na sua grande maioria são de borracha natural, o que a torna de baixo custo. Elas são conhecidas no mercado brasileiro como luvas de látex. Possuem boa propriedade física e são usadas 80 Enfermagem_v5n2.indb 80 28/4/2006 11:51:45 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) para trabalhos gerais. Podemos subdividir essas luvas de látex descartáveis em: • Luvas de procedimento, ou seja, não estéreis. • Luvas cirúrgicas, também conhecidas por luvas estéreis. b) Máscaras As vias aéreas superiores representam a principal via de penetração de contaminantes no organismo e é por esta razão que devemos minimizar os riscos de contaminação por esta via. Com o uso de máscaras, as vias aéreas superiores são protegidas com alta eficiência, pois estas são capazes de filtrar partículas de aerossóis produzidas durante a fala, espirro, tosse ou mesmo por certos procedimentos hospitalares. As máscaras utilizadas em precauções podem ser de dois tipos: A cirúrgica ou com proteção para micropartículas, também chamadas por respiradores. As máscaras cirúrgicas são eficientes nas precauções de patologias transmitidas por gotículas. As máscaras com proteção para micropartículas, ou seja, com filtros N95 são utilizadas na prevenção de transmissão aérea. As máscaras N95 retêm quantidade igual ou maior que 95% de partículas menores que 5 (são de uso individual e têm durabilidade de até 3 meses se mantidas secas e íntegras. Não devem ser dobradas. c) Óculos Os óculos são equipamentos de proteção individual, destinada à proteção dos olhos, evitando respingo de material infectante, substâncias químicas, partículas ou outros materiais que possam causar irritação nos olhos ou lesões. Os óculos devem ser compatíveis aos demais EPIs, devem ser confortáveis, leves, resistentes e maleáveis, confeccionados para proteger completamente os olhos sem comprometer o campo visual do usuário. Para prolongar a vida útil dos óculos de proteção, devem-se ter alguns cuidados básicos, tais como: • Colocar e remover os óculos com as duas mãos, para evitar desalinhar as hastes; • Ao retirar os óculos no intervalo de um procedimento com outro, evitar deixá-lo próximo a fontes de calor ou de contaminação; • Guardá-lo em local apropriado e com as lentes para cima, protegidos do calor, impacto e contato com produtos químicos ou biológicos. cobre todo o cabelo e orelhas, sem deixar pendentes, cuja função é de evitar a contaminação dos cabelos por aerossóis constituídos por microrganismos, matéria orgânica, partículas expelidas e parasitas. e) Capote Os capotes são usados ao prestarmos cuidados aos pacientes em Precaução de Contato e serve para prevenir a contaminação das roupas e da pele dos profissionais de saúde, quando há risco de exposição ao material orgânico. Os capotes devem ser: • Grande o bastante para cobrir a roupa do usuário; • Feito de material resistente o suficiente para impedir ao máximo que os fluidos corporais, secreções e eliminações entre em contato com o profissional caso haja um acidente; • Trocados após o cuidado de cada paciente. f ) Botas Utilizados para proteção dos membros inferiores e dorso do pé quando expostos em procedimentos que possibilitam respingos de fluidos orgânicos, ou durante a limpeza do ambiente hospitalar. g) Quarto privativo Indicado para pacientes que transmitem a sua patologia por ar ou por aerossol. Deve-se manter a porta do quarto sempre fechada independente da presença ou ausência deste no quarto. Após ter discutido cada equipamento, o quadro a seguir mostra a ordem sugerida para a paramentação segundo o livro de Biossegurança e Controle de Infecção Cruzada em Consultórios Odontológicos: Quadro IV – Ordem sugerida para colocar-se ou retirar-se as barreiras mecânicas em cirurgias e outros procedimentos. Colocação Manilúvio (sumário) => Propé => manilúvio (minucioso) => Avental => Óculos => Máscara => Luvas Retirada Avental => Luvas => Óculos => Máscara => Propé => Manilúvio final (minucioso) Fonte: [3] Metodologia Tipo de estudo d) Gorro O gorro é a medida de prevenção individual tanto para a equipe de saúde quanto para o paciente. Este É um estudo exploratório, com abordagem bibliográfica. Através do levantamento de livros de 81 Enfermagem_v5n2.indb 81 28/4/2006 11:51:45 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) referência e de publicações periódicas para descrever a conduta dos profissionais de saúde em relação aos pacientes em precaução. autoras no sexto período de graduação em enfermagem de uma universidade federal do Rio de Janeiro. Resultados Coleta de dados O procedimento metodológico utilizado foi a coleta de dados, que ocorreu de agosto a dezembro de 2004 através de livros de leitura corrente, livro de referência, publicações e impressos. Para realização do levantamento de dados foi acumulado o maior número possível de material para investigação. Os dados foram coletados nos acervos de diferentes bibliotecas em uma universidade pública do Rio de Janeiro e através de pesquisas na rede mundial de computadores (Internet). Apresentação, análise e discussão dos dados Os dados foram submetidos à análise temática e analisados à luz do referencial teórico. Para discutir os resultados, foram considerados os cuidados gerais preconizados pelo Ministério da Saúde aos pacientes em precaução. Este estudo foi apresentado como relatório elaborado pelas A pesquisa feita em livros, periódicos e na rede mundial de computadores (Internet) demonstrou que há escassez no estudo referente à infecção hospitalar, sendo a maioria dos artigos encontrados relacionados a acidentes de trabalho por materiais perfurocortantes. A aquisição de doenças pelos profissionais através de outros meios como por contato, pelo ar e por gotículas foi muito pouco citada. Dos livros referentes à infecção, poucos exemplares eram dedicados à área hospitalar, sendo que os dois manuais de infecção hospitalar encontrados foram publicados por hospitais universitários . A maioria das publicações era voltada para área laboratorial e consultórios odontológicos. Além dos livros, foram também analisados 178 periódicos, sendo a Revista Brasileira de Enfermagem e a Revista da Escola de Enfermagem da USP [2,] os que publicaram um maior número de exemplares durante o recorte temporal da pesquisa (52 exemplares cada). Tabela IV – Distribuição de acordo com o número de exemplares dos periódicos nacionais entre 1988 e 2004 e dos livros nacionais e internacionais entre 1988 e 2004 [1-21]. Rio de Janeiro 2004. Título de livros e periódicos Número de exemplares Fi Fi% Revista Brasileira de Enfermagem 52 26,3 Revista da Escola de Enfermagem da USP 52 26,3 Revista de Enfermagem UERJ 24 12,1 Revista Gaúcha de Enfermagem 22 11,1 Texto & Contexto Enfermagem – UFSC 28 14,2 Control of Hospital Infection 1 0,5 Epidemiologia Aplicada ao Controle das Infecções Hospitalares 1 0,5 Biossegurança de OGM 1 0,5 Biossegurança em Ambientes Hospitalares e odontológicos. 1 0,5 Epidemiology of Hospital Associated Infections 1 0,5 Guia de Vigilância Epidemiológica 1 0,5 Manual de Biossegurança 1 0,5 Biossegurança e controle de Infecção Cruzada em Consultórios Odontológicos. 1 0,5 Elementos de Epidemiologia Geral 1 0,5 Manual de Infecções Hospitalares 1 0,5 Doenças infecciosas 1 0,5 Biossegurança Aplicada a Laboratórios e Serviços de Saúde 1 0,5 Imunologia Básica e Clínica 1 0,5 Epidemiologia Teoria e Prática 2 1 Epidemiologia e Saúde 1 0,5 Estrutura e Dinâmica das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar 1 0,5 Biossegurança 1 0,5 Yale New Heaven Hospital Infection Control Manual 1 0,5 Total 198 100 82 Enfermagem_v5n2.indb 82 28/4/2006 11:51:46 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) A explicação para o fato de a Revista Brasileira de Enfermagem e a Revista da Escola de Enfermagem da USP terem o maior número de exemplares é porque elas tem tido freqüência quadrimestral que passou a ser trimestral. De outro modo, o periódico que publicou o menor número de exemplares foi a Revista Gaúcha de enfermagem (22 exemplares), fato explicado pela periodicidade essencialmente semestral do periódico. Desconsideramos o número de exemplares de cada livro, pelo fato de não termos buscado todas as suas edições. Tabela V – Distribuição de acordo com o número de artigos científicos publicados nos periódicos nacionais entre 1988 e 2004. Rio de Janeiro, 2004. Década 80 90 0 Total Periódico Fi Fi% Fi Fi% Fi Fi% Fi Fi% Revista Brasileira de Enfermagem 56 7,6 342 46,6 336 45,8 734 100 Revista da Escola de Enfermagem da USP 60 9,3 333 51,5 253 39,2 646 100 Revista de Enfermagem UERJ Revista Gaúcha de Enfermagem NE -180 57,3 134 42,7 314 100 Texto & Contexto Enfermagem – UFSC 28 14,9 106 56,4 54 28,7 188 100 NE -466 61 298 39 764 100 Total 144 5,5 1427 53,9 1075 40,6 2646 100 Legenda: NE – Volume “Não Encontrado” nos sistemas de informação e bibliotecas disponíveis para a pesquisa. De acordo com a tabela 2, foram pesquisados nos periódicos um total de 2646 artigos científicos nacionais. Em conjunto, os periódicos pesquisados publicaram mais artigos na década de 90 (1427 artigos), em oposição a década de 80 (somente 144 artigos). Isto se deve ao fato de ter muitos volumes não encontrados e por não termos buscado periódicos anteriores a 1988. O periódico Texto & Contexto Enfermagem – UFSC foi o que mais publicou artigos científicos, o que não foi previsto na análise da tabela 1. Em con- trapartida, apesar da Revista Brasileira de Enfermagem ter quase o dobro de exemplares (52 exemplares) que a Texto & Contexto Enfermagem – UFSC (somente 28 exemplares), esta última tem o maior número de artigos publicados mesmo não estando com a sua totalidade de publicações no recorte temporal da pesquisa. Os periódicos Revista Gaúcha de Enfermagem e a Revista de Enfermagem UERJ , além de terem menos exemplares (tabela1), têm também o menor número de artigos publicados na recorte temporal da pesquisa ( 188 exemplares e 314 exemplares respectivamente). Tabela VI – Distribuição de acordo com o número de publicações científicos relacionados as precauções universais nos periódicos nacionais entre 1988 e 2004. Rio de Janeiro 2004. Década 80 90 0 Total Periódico Fi Fi% Fi Fi% Fi Fi% Fi Fi% Revista Brasileira de Enfermagem 0 0 2 100 0 0 2 100 Podemos observar através da leitura da tabela 6 que somente o periódico Revista Brasileira de Enfermagem publicou artigos referente à Precaução Universal. Nenhum outro periódico pesquisado apresentou artigos sobre esta mesma temática, po- rém foram encontrados diversos artigos referentes à infecção hospitalar, doenças transmissíveis e isolamento, uso de EPIs e acidentes com perfurocortantes nos cinco periódicos pesquisados. Quadro 4 – Título do artigo referente a Precaução Universal encontrados no periódico da Revista Brasileira de Enfermagem, no período de 1988 e 2004. Rio de janeiro 2004. Periódico Revista Brasileira de Enfermagem Ano Volume Título dos artigos 1993 46 Incidência de acidentes de trabalho relacionada com a não utilização das precauções universais. 1995 48 Adesão às precauções universais: Uma análise do comportamento da equipe de enfermagem. 83 Enfermagem_v5n2.indb 83 28/4/2006 11:51:46 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) O quadro 4 demonstra a distribuição dos títulos dos artigos pesquisados de acordo com o ano e o volume em que foi publicado. Na leitura dos títulos, podemos notar que o ártico refere-se a adesão e a não adesão às precauções universais. Foi analisado em especial a equipe de enfermagem por este exercer a assistência integral ao paciente e por ser o maior contingente dos trabalhadores hospitalares. Quadro 5 – Distribuição de acordo com as palavraschaves dos artigos referentes à precaução universal e infecção hospitalar nos periódicos nacionais entre 1988 e 2004. Rio de janeiro 2004. Palavras-chaves Números de Ocorrências Precaução universal 2 Infecção Hospitalar 5 Isolamento 2 Acidentes de trabalho 10 Instrumentos perfurocortantes 4 Através do quadro 5, podemos perceber que a palavra mais utilizada é “ Acidentes de trabalho” com 10 ocorrências, as menos utilizadas são “ Precaução Universal” e “ Isolamento” (2 ocorrências). A utilização da palavra-chave facilita a procura dos artigos a serem pesquisados principalmente na realização de pesquisa nos banco de dados. Conclusão A partir dos dados obtidos com esta pesquisa no recorte temporal de 1988 a 2004, pode-se perceber que os profissionais, embora tenham conhecimento da importância da paramentação perante os pacientes em precaução, não a utilizam, alegando acharem desnecessário por não haver contaminação, negligência pessoal e até mesmo ineficácia dos EPI’S. Embora seja notória a importância de estudos pertinentes ao tema em questão, identificamos um déficit significante de material bibliográfico sobre métodos e instruções de precaução direcionados aos profissionais de saúde na área hospitalar. Achamos, a partir deste fato, que a negligência de certos profissionais neste contexto, advêm desta dificuldade ao acesso de informações. Por fim, almejamos que, por meio deste estudo, possamos contribuir não só para uma maior conscientização dos profissionais de saúde, como também para o incentivo a outras pesquisas que abordem esta temática. Referências 1. 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Epidemiology of hospital associated infections. Chicago: Educational Products Division; 1980. 9. Guia de Vigilância Epidemiológica. Fundação Nacional de Saúde, Centro Nacional de Epidemiologia. Ministério da Saúde: Brasília; 1994. 10. Hirata MH, Mancini Filho J. Manual de Biossegurança. 1a ed. Manole; 2002. 11. Leser W, Barbosa V, Baruzzi RG. Elementos de epidemiologia geral. Rio de Janeiro: Atheneu; 1985. 12. Maragoni DV, Schechter M. Doenças infecciosas: conduta diagnóstica e terapêutica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1994. p.49-51. 13. Mastroeni MF. Biossegurança aplicada a laboratórios e serviços de saúde. São Paulo: Atheneu; 2004. p.7-40. 14. Peakmar M, Vergani D. Imunologia básica e clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. p.9-251. 15. Pereira MG. Epidemiologia teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. p.545. 16. Rouqwayrol MZ. Epidemiologia e saúde. 3a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1988. 17. Rouqwayrol MZ. Epidemiologia e saúde. 4a ed. 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Título da revista Referência da publicação (ano, número, página) Título do artigo Autor (es) do artigo Categoria profissional dos autores Procedências do(s) autor(es) Sumário do artigo Palavras chaves 85 Enfermagem_v5n2.indb 85 28/4/2006 11:51:47 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Artigo Original Sistematização dos cuidados de enfermagem ao cliente intubado à luz da teoria de Imogene King Heleonora Diva Borges Rodrigues*, Maria José Coelho, D.Sc.**, Patricia de Souza Godinho*** *Aluna especial do curso de mestrado UFRJ, Especialista em Terapia Intensiva pela UERJ e Enfermeira do Instituto de traumatoortopedia, **DEMC/ EEAN/ UFRJ e Coordenadora do Grupo de Pesquisa Cuidar/cuidados de Enfermagem,*** Aluna especial do curso de mestrado UFRJ, Especialista em Terapia Intensiva pela Anna Nery/ UFRJ e Enfermeira do Hospital Geral de Bonsucesso Resumo Trata-se de uma breve revisão sobre os cuidados que a equipe de enfermagem deve ter com o cliente em uso de vias aéreas artificiais, ressaltando-se os altos índices de complicações, capazes de impedir que o cliente retorne à sua vida normal após a extubação. Com este estudo objetivamos elaborar um protocolo de cuidados de enfermagem sistematizados, visando à qualidade dos cuidados de enfermagem e recuperação do cliente hospitalizado, utilizando as concepções de Imogene King para o alcance de objetivos mútuos: percepção, interação e transação. Palavras–chave: vias aéreas artificiais, cuidados de enfermagem, concepções de Imogene King. Abstract Systematization of nursing care of the intubated patient in the light of Imogene King’s theory This paper is a brief revision about the care that the nursing team should have with patients in use of artificial airways, pointing out the high rate of complications, capable to prevent the patient to return to his/her normal life after extubation. The purpose of this study is to develop a systemized nursing care protocol, aiming the quality of nursing care and recovery of the hospitalized patient, using the Imogene King’s conception to achieve mutual objectives: perception, interaction and dealings. Key-words: artificial airways, nursing care, Imogene King’s conception. Artigo recebido em 1 de agosto de 2005; aceito em 14 de março de 2006. Endereço para correspondência: Heleonora Diva Borges Rodrigues, Rua Alexandre Ramos 315/203 Tanque 227350-140 Rio de Janeiro RJ, E-mail: [email protected] 86 Enfermagem_v5n2.indb 86 28/4/2006 11:51:47 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Resumen Sistematización de atención de enfermería al paciente entubado a la luz de la teoría de Imogene King Se trata de una breve revisión acerca de los cuidados que el equipo de enfermería debe tener con el paciente en uso de vías aéreas artificiales, resaltando los altos índices de complicaciones, capaces de impedir que el paciente vuelva a la vida normal después de la extubación. Este estudio tiene como finalidad elaborar un protocolo de atención de enfermería sistematizado, objetivando la calidad de la atención de enfermería y la recuperación del paciente hospitalizado, utilizando los conceptos de Imogene King para el alcance de objetivos mutuos: percepción, interacción y transacción. Palabras-clave: vías aéreas artificiales, atención de enfermería, conceptos de Imogene King. Introdução Este artigo tem como finalidade dar subsídios à equipe de enfermagem sobre a importância da manutenção do cuidado de enfermagem aos clientes hospitalizados em uso de vias aéreas artificiais, objetivando a qualidade da assistência prestada. Sendo estes profissionais responsáveis por um cuidado inteligente e invasivo para manter a permeabilidade das vias aéreas, minimizando assim futuros danos aos clientes por respiração assistida. A perfeita monitorização nesta situação pode eliminar a necessidade de uma via aérea artificial e um possível suporte ventilatório, mas se todas as medidas utilizadas não forem adequadas as suas necessidades para manter uma perfeita troca gasosa, torna-se necessário à instalação de uma via aérea artificial, através de um tubo oro traqueal ou traqueostomia para assegurarmos um modo eficaz da função respiratória. Através da inserção de um tubo ou cânula providos de balonete, garantimos uma via de acesso para a ventilação, oxigenação pulmonar, umidificação, aspiração de secreções e, isolamento definitivo das vias aéreas inferiores e profilaxia da broncoaspiração de conteúdo gástrico. Agora, toda atenção deve ser dada para os cuidados e manutenção dessa via aérea e para o tratamento que levou à sua instalação. Com a finalidade de atingir nosso objetivo, nos reunimos com a equipe de enfermagem, para uma troca de conhecimentos quanto aos cuidados necessários e com isso descobrir qual a dificuldade que esta tem em relação a tais procedimentos ou cuidados, e a partir dessa interação, elaborar uma proposta de protocolo como forma de treinamento. Segundo King [1] “O processo de interação é influenciado pelas percepções, objetivos, necessidades e valores tanto do cliente, quanto do enfermeiro”. Durante estes encontros observamos que a equipe de enfermagem vem de vários níveis de formação cujos conteúdos teórico e prático dados e consolidados de várias formas e com isso, 60% deles tem dúvidas sobre os procedimentos a serem realizados para estes clientes e, às vezes, a falta de percepção e a insegurança em relação à complexidade clínica que se encontra o cliente retarda o processo de interação entre eles. Observamos que as dificuldades para prestar o cuidado, além da formação profissional estão muitas vezes relacionadas com a falta de um protocolo sobre: parâmetros, medições, uso correto do cuffômetro, posicionamento do tubo, fixações e higiene oral e nasal, o que pode minimizar o estresse desse cliente e proporcionar um cuidado eficaz no aspecto terapêutico de Enfermagem. A partir dessa análise utilizamos Imogene King, Teoria do Alcance dos Objetivos, pois a Enfermagem é o processo de interação e é através dele que conseguimos alcançar o objetivo mútuo de cuidar e ser cuidado [2]. Objetivos • Objetivo geral Demonstrar como a Teoria do Alcance dos Objetivos de Imogene King norteia a elaboração de um protocolo para os cuidados de Enfermagem para o cliente em uso de vias aéreas artificiais. • Objetivo específico Elaborar um protocolo de cuidados de enfermagem para o cliente em uso de vias aéreas artifi87 Enfermagem_v5n2.indb 87 28/4/2006 11:51:47 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) ciais, com a finalidade de dar subsídios à equipe de enfermagem sobre a importância da manutenção do cuidado de enfermagem aos clientes hospitalizados em uso de vias aéreas artificiais, objetivando a qualidade da assistência prestada. Material e método Foram selecionados aleatoriamente 10 (dez) membros da equipe de enfermagem, do plantão noturno da UTI, composto por 4 (quatro) sujeitos do sexo masculino e 6 (seis) do sexo feminino, no qual foram levantadas suas dificuldades ao cuidar do cliente com vias aéreas artificiais e uma proposta de elaboração de protocolo de cuidados de enfermagem e posterior treinamento e aplicação do mesmo. O cenário utilizado foi uma Unidade de Terapia Intensiva, contendo 19 (dezenove) leitos, em uma instituição privada, na cidade do Rio de Janeiro, durante a noite, no dia 29 de junho de 2004. O instrumento utilizado foi um roteiro para formulário (em anexo) a ser preenchido pelos sujeitos, sendo feitas três perguntas fechadas, uma semi-aberta e uma aberta [3]. Foi utilizada uma abordagem quantitativa de freqüência simples e percentual, do estudo de caso com base na teoria de King. Desenvolvimento É importante ressaltar mais uma vez que o cliente em uso de vias aéreas artificiais necessita de uma assistência contínua da equipe de Enfermagem. Esse cliente jamais deverá ficar sozinho, pois é sensível a alterações hemodinâmicas de O2 e CO2, sendo necessário avaliações contínuas para acompanhar as alterações nos parâmetros, coleta de gasometria e, sobretudo, cuidados na manutenção das vias aéreas, de forma a atender às necessidades respiratórias desse cliente. É muito importante que os membros da equipe de Enfermagem saibam usar o método de observação para executarem os procedimentos que iremos discutir neste trabalho. Todos os cuidados antes de serem realizados, devem ser comunicados ao cliente, o porquê, para que e qual o benefício que trará para ele, conduta universal adotada pela equipe de Enfermagem, mesmo aqueles sedados por necessidade clínica [4]. A comunicação entre a equipe de Enfermagem e o cliente é um processo dinâmico, fundamental para a existência de crescimento, desenvolvimento e trocas. Para Leopardi [5] “Comunicação é um processo que se dá entre duas consciências. A do emissor que elabora e codifica a mensagem e a do receptor que a capta e decodifica” e ainda “O processo comunicativo interior é que possibilita ao ser humano perceber suas emoções e/ou sentimentos, pensar sobre eles e expressá-los ou não, como e quando melhor lhe convier”. Quando não ocorre a interação, podemos prever o aparecimento de conflitos de papéis e gerar estresse, consequentemente não haverá transação entre os mesmos. Sendo assim o processo de interação, enfermagem e cliente estão compartilhando informações, através da comunicação (verbal e não verbal) [6] e estão efetuando transações para atingir seus objetivos. Ainda para Leopardi [5] “O processo de enfermagem é o foco de sua teoria e a interação enfermeiro – cliente é o modo de operar esse processo, no sentido de atingir objetivos de saúde acordados entre ambos”, ainda, “O foco da teoria de King é o processo de Enfermagem que, para ela, é um processo de interação/transação, para buscar o alcance de objetivos de saúde. É um processo de ação, reação, interação e transação”. Utilizando três dos cinco conceitos que King tem como base para desenvolver sua Teoria, a partir do foco central que é o alcance dos objetivos de saúde e mostrar o quanto é importante que a equipe esteja preparada para realizar o cuidado com o cliente. São eles: Percepção-é a representação que cada ser humano tem da realidade, organizando, interpretando e transformando a informação obtida pelos sentidos e registrando-as na memória. Interação-é a troca de conhecimentos. Representa a seqüência de condutas verbais e não verbais, dirigidas por duas ou mais indivíduos para um objetivo. Transação-é o intercâmbio de canais de valores, entre dois ou mais indivíduos. Ocorre transação somente quando os comportamentos demonstram alcance dos objetivos. King faz sua inter-relação de conceitos através de proposições com sua lógica e sistematização e daí estabelece já um modo de realizar o processo de enfermagem, como podemos observar na ilustração nº1 a seguir. 88 Enfermagem_v5n2.indb 88 28/4/2006 11:51:48 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Ilustração 1 Modelo conceitual – adaptado de King, IM Toward a Theory for Nursing [1] Quando um ou mais indivíduos, ou em grupos interagem, formam os sistemas interpessoais. Na manutenção do cuidado de Enfermagem aos clientes em uso de vias aéreas artificiais, esse relacionamento ocorre entre a equipe de Enfermagem e o cliente. O sistema interpessoal é a interação de dois ou mais indivíduos num tempo para um propósito ou um objetivo. Este é composto de: Interação – comunicação – estresse – papel – transação. O relacionamento interpessoal em enfermagem é baseado na percepção, ação, reação, interação e transação, e na prestação contínua dos cuidados de Enfermagem a este cliente, esta base se renova e se concretiza a cada instante. O processo humano de interação pode ser observado na ilustração nº 2. Ilustração 2 Logo, a equipe de Enfermagem observa o cliente no leito e conhece ou não as implicações decorrentes do uso de vias aéreas artificiais. Esta equipe necessita ter como meta de quais são as percepções do indivíduo enfermo de si mesmo e dos eventos que estão ocorrendo ao seu redor e no ambiente. Essas percepções da equipe que fazem parte dos cuidados prestados devem ser claramente identificadas, e para isso é necessário conhecimento técnico-científico na sua composição. É importante identificar até onde as percepções da equipe e do cliente em uso de vias aéreas artificiais se identificaram ou não. Os cuidados devem ser baseados em percepções que se igualam, após as ações da equipe, não devem entrar em conflito com as percepções do cliente. As ações podem ser verbais e não verbais, como ressaltamos anteriormente e envolverá a seqüência de comportamentos relacionados com reconhecimentos e esforços para controlar condições e eventos. A reação envolve a indicação da percepção de alguém e ações dos outros, segundo Silveira [7] “A percepção é um conceito a ser sempre delineado para a aplicação pela Enfermagem, por estabelecer uma conexão imprescindível entre os quatro grandes conceitos das teorias da Enfermagem: o ser humano, a saúde, o meio ambiente e a Enfermagem”. A equipe de enfermagem age para com o cliente em uso de vias aéreas artificiais e este com a equipe. Resultados Com base nesses cuidados e juntamente com os membros da equipe criamos um protocolo de Enfermagem para assistência de enfermagem a clientes em uso de vias aéreas artificiais (apêndice 1). Os cuidados com vias aéreas consistem em: higiene oral e umidificação adequadas, medidas para mobilizar secreção, mudança de decúbito e aspiração [8]: • Higiene oral e nasal – deve ser realizada de 4/4 horas ou conforme a necessidade do cliente, com solução anti-séptica utilizando uma escova macia ou swab bem acolchoado para evitar lesão na mucosa oral-facial . Mantendo a cavidade oral limpa e diminuindo o crescimento de placas bacterianas ou fúngicas. • Fixação do TOT / TQT – o tubo endotraqueal deve ser fixado de modo que ele não possa ser desalojado pelo peso das traquéias ou movimen89 Enfermagem_v5n2.indb 89 28/4/2006 11:51:48 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) tos do cliente. A troca do fixador deve ser diária ou sempre que necessário, evitando assim lesão na rima bucal ou região auricular. É importante que a fixação seja feita de modo correto, acima do pavilhão auricular e não na nuca do cliente que levará a uma elevação da PIC. No caso da traqueostomia, a fixação é trocada com a mesma freqüência, sendo que a higiene do óstio deve ser feita com clorohex e gaze, manter o óstio sempre limpo e seco, evitando infecção e maceração do tecido da borda; manter um acolchoado de gaze entre a cânula e o óstio para absorver secreções. Deve-se observar que o circuito do respirador está apoiado de modo que a tração não seja aplicada à cânula de traqueostomia, pois pode levar ao deslocamento da cânula. • Posicionamento do tubo orotraqueal ( TOT ) – atentar para manter o TOT sempre bem posicionado, ou seja, centralizado, pois diminui o risco de lesão da comissura labial, traquéias e edema de glote. Realizar uma mobilização do tubo com cautela a cada 12 horas, podendo aproveitar a hora para troca do fixador, pois a permanência do tubo sob a mucosa, pode levar a lesão da língua e lábios. É importante antes prestar a atenção e marcar a altura do TOT na comissura labial, caso seja necessário reposicionar. Evitar tracionar o TOT/TQT para não lesionar a traquéia com a mobilização do cuff insuflado. Caso ocorra desposicionamento do TOT/TQT, atentar para sinais de extubação inadvertida: vocalização, disparo do alarme de baixa pressão, alterações na ausculta respiratória e distensão gástrica. • Comissura labial e pressão do cuff – devem ser verificadas e registradas a cada 12 horas, pois é através da medida da comissura que saberemos se o tubo está bem posicionado, evitando déficit ventilatório. A pressão do cuff deve ser mantida em até 25mmHg, utilizando o cuffômetro. O balonete sendo hiperinsuflado pode acarretar necrose, fístulas traqueoesofágicas, traqueomalácias, estenose da traquéia e hemorragias. Em caso de escape de ar, o balonete pode estar danificado ou furado e devemos providenciar a troca. O posicionamento do TOT / TQT também deve ser controlado pelo raio-X de tórax, ( 2 cm acima da Carina). • Remoção de secreção traqueal e Peep (Pressão positiva expiratória final) – a obstrução da via aérea por excesso de secreção estimula a tosse, gerando aumento da pressão intrapulmonar e diminuindo o volume corrente, que também favorece a infecção respiratória. Cabe a equipe de enfermagem eliminar essas secreções, através da aspiração. Utilizando a técnica asséptica devemos antes observar: a oximetria de pulso, a peep , a oxigenação prévia a 100%, a seqüência de aspiração (sempre primeiro a VAI e depois a VAS), respeitando o tempo de aspiração de acordo com o protocolo de cada instituição. Preconiza-se 20”e conecta-se o cliente ao ventilador; devemos atentar para a peep, pois caso o cliente esteja com peep elevada (acima de 10mmHg) deve-se utilizar aspiração com sistema fechado. A ausculta do cliente deverá ser realizada antes e após cada aspiração. Caso haja obstrução parcial do TOT, instilar soro fisiológico e aspirar em seguida. Introduzir a sonda de aspiração ao máximo dentro da via aérea, sem aspirar, pois muitos clientes tossem quando a sonda toca a Carina, isso ajudará a mobilizar a secreção, mas devemos retirar de 2 a 3 cm, rodar a sonda e aspirar. Se entrarmos na cânula aspirando, a sonda pode diminuir o oxigênio da via aérea e a falha em rodar a sonda pode resultar em lesão da mucosa traqueal. Lembrando sempre que devemos lubrificar a sonda com gel anestésico para evitar traumas no caso de aspiração nasal. Após o término lavar a sonda e o circuito com água destilada, desprezando a sonda e fechar o circuito, para prevenir a contaminação do mesmo. É de grande importância que o filtro hidrofóbico esteja limpo, para perfeita umidificação das vias aéreas. Sua troca deve ser realizada a cada 24 horas, ou sempre que necessário, pois funciona como uma barreira bacteriológica, caso esteja saturado causará danos ao cliente. O filtro tem que garantir uma temperatura em torno de 32°C enquanto a temperatura ao nível do tecido pulmonar oscila em torno de 37°C . Para entender a teoria do alcance dos objetivos de Imogene King e a elaboração de um protocolo de cuidados é necessário destacar as complicações de uma super umidificação: * Aumento do risco de infecção * Aumento de secreção da mucosa * Aumenta a necessidade do processo de aspiração * Aumenta o risco potencial de retenção e oclusão do tubo * Condensação da água pode bloquear as vias aéreas causando atelectasia. Também de igual importância são as complicações, devido à baixa umidificação: 90 Enfermagem_v5n2.indb 90 28/4/2006 11:51:49 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) * Oclusão do tubo traqueal * Espessamento do muco e diminuição da atividade ciliar * Atelectasia * Aumento na incidência de complicações pulmonares pós-operatório * Comprometimento alveolar * Alteração da mecânica pulmonar causando hipoxemia. • Prevenção de broncoaspiração – todo cliente em suporte ventilatório, geralmente está em uso de nutrição enteral ou parenteral adequada, sem riscos de broncoaspiração. Com isso, alguns cuidados devem ser observados: * Perfeito posicionamento da sonda, no duodeno. * Manter cabeceira elevada, no mínimo 30°, caso necessário baixar, desligar a dieta 30 minutos antes, tempo suficiente para o esvaziamento gástrico e evitar broncoaspiração, assim como, também for aspirar e higienizar o cliente. • Mobilização no leito – realizar um planejamento horário de mobilização do cliente, para que este não fique no mesmo decúbito durante períodos prolongados, revezando-os em dorsal com laterais, para que o cliente com suporte ventilatório não tenha problemas como: tromboembolismo, edema, infecção urinária, constipação, diminuição da capacidade funcional motora, aumento da resistência mecânica respiratória, redução da tosse, contraturas articulares. Convém realizar mudança de decúbito a cada 2/2 horas, salvo o lado em que houver pulmão atelectasiado. Deve ser montado um protocolo para essa mobilização, para evitarmos que o cliente venha, com o posicionamento inadequado, sofrer dores e perda de tônus. A Teoria do alcance dos objetivos de Imogene King também é utilizada para a melhoria do cuidado. Imogene King também desenvolveu o registro de enfermagem constituído de metas para direcionar o cuidado de enfermagem. Assim, acreditamos que um protocolo ajudará a enfermagem a atingir a qualidade no cuidado e com isso poderemos analisar a interação enfermagem-cliente e a presença de transações. Como a teoria necessita ser testada, nosso protocolo também, e assim sabermos se estaremos contribuindo para a qualidade do cuidado de enfermagem. Resultados Levando-se em conta por ser uma profissão de predominância feminina, apenas 60% dos profissionais têm experiência de 3 a 6 anos em UTI, 60% têm dúvidas sobre os cuidados com clientes em uso de vias aéreas artificiais e mais especificamente 30% não sabem cuidar de cliente em uso de PEEP elevada. Gráfico 1 – Distribuição dos respondentes, segundo sexo. Observamos um percentual maior no sexo feminino, por ser esta profissão de predominância feminina e necessitar de um cuidado mais sensível e de um senso de audição organização mais perspicaz. Gráfico 2 – Distribuição em anos de atuação de profissionais de enfermagem em terapia intensiva. Observamos que o tempo de atuação dos profissionais de enfermagem em terapia intensiva é muito diversificado, porque enquanto 20% têm quase 10 anos de atuação, 60% ainda estão adquirindo experiência com clientes críticos, pois são recém formados ou nunca trabalharam em terapia intensiva, apesar de já trabalharem em outros setores, o que demonstra a necessidade de protocolar o cuidado visando a qualidade da assistência. Gráfico 3 – Distribuição das respostas segundo dúvidas (demonstradas no gráfico 4), em cuidados com clientes com vias aéreas artificiais. 91 Enfermagem_v5n2.indb 91 28/4/2006 11:51:49 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Observamos a necessidade de treinamento através de Educação Permanente e elaboração de um protocolo para alcançar a qualidade do cuidado com esses clientes. Gráfico 4 – Distribuição segundo as dúvidas mais freqüentes em relação ao cuidado com clientes em uso de vias aéreas artificiais. Observamos que a maior dúvida dos profissionais de enfermagem é com o cuidado de clientes em uso de Peep elevado. Gráfico 5 – Distribuição quanto importância de elaboração de protocolo. A grande aceitação da equipe pela elaboração de um protocolo, demonstra o interesse em atingir a qualidade do cuidado para o cliente . Gráfico 5.1 – Distribuição de respostas quanto à justificativa dessa importância. Observa-se a preocupação da equipe em sistematizar o cuidado com conhecimento científico e com isso atingir a qualidade, pois 13% não souberam responder sobre o cuidado com vias aéreas artificiais; 25% não souberam porque ter mais conhecimento e outros 25% o porque seria importante unificar o serviço, já os 37% restantes não acreditam que o protocolo não irá facilitar o trabalho, pois se caracterizam como um grupo de resistência as propostas inovadoras. Mediante os dados apresentados anteriormente, foi necessário construir o protocolo apresentado a seguir Protocolo de enfermagem: Protocolo de cuidados de enfermagem para clientes em uso de vias aéreas artificiais Objetivo de enfermagem 1- Profilaxia de infecção em trato respiratório Atitudes de enfermagem Realizar higiene oral de 4/4 horas e SQN Princípios científicos Mantendo cavidade oral limpa, diminui crescimento de placas bacterianas e fúngicas. Realizar curativo em ósteo de TQT diariamente Acúmulo de sujidades e secreções em ósteo, aumenta potencialmente o risco de infecção. Parâmetros para observação de exteriorização ou introdução do tubo, o posicionamento adequado evita déficit ventilatório por ordem posicional. 2- Evitar desposicionamen- Verificar comissura labial de 12/12 horas to do TOT ou cânula de TQT Manter fixação do cadarço ou fita adesiva centralizando TOT/TQT Fixação centralizada diminui o risco de traqueite, traqueomalácia e edema de glote. Evitar tracionamento de TOT/TQT e posicionar adequadamente o circuito do ventilador Tracionamento TOT/TQT pode causar lesões graves em traquéias com mobilização do balonete insufla 92 Enfermagem_v5n2.indb 92 28/4/2006 11:51:50 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) 3- Evitar lesões por pressões excessivas de cuff ou escape Verificar pressão do cuff após instalação do TOT/TQT de 12/12 horas Aumento de pressão do cuff leva a diminuição da atividade do epitélio ciliado, isquemia, necrose, até fístulas traqueais Manter pressão de cuff entre 20 a 25 mmHg Pressões acima de 25 mmHg interrompem o fluxo arterial causando isquemia e necrose Atentar para ruídos de gases em TOT/TQT Mesmo com baixas pressões pode ocorrer caso seja evidenciado, insuflar cuff e verifi- necrose e isquemias, podendo levar a broncar pressão coaspiração. Lembre! TOT desobstruído e bem posicionado, o cliente não faz barulho para respirar Protocolo de cuidados de enfermagem para clientes em uso de vias aéreas artificiais 4- Impedir obstrução do fluxo aéreo por secreção Selecionar tipo de aspiração (aberto ou fechado) Sistema aberto: aumenta o risco de contaminação Sistema fechado: diminui o risco de contaminação 5- Proporcionar umidificação adequada Estabelecer o processo de aspiração eficaz sem causar diminuição de saturação de O2 Trocar filtro a cada 24 horas ou SQN (quando estiver saturado) Aspiração feita de forma inadequada, produz arritmias, diminui o volume corrente de ar, podendo causar diminuição de O2 É necessária a troca para não ocorrer ressecamento ou hiper umidificação das secreções. O filtro é uma barreira bacteriológica eficiente. A estagnação de secreções aumenta potencialmente o risco de infecção no trato respiratório 6- Mobilização do cliente e prevenção de broncoaspiração Mobilizar o cliente de 2/2 horas Manter cabeceira elevada a 45º Cabeceira elevada evita broncoaspiração de refluxos gástricos e secreções orais Conclusão É de fundamental importância o contínuo aperfeiçoamento para prestar cuidados com segurança, tanto para o próprio profissional de enfermagem, quanto para o cliente. Vivemos hoje uma fase de cursos de especializações, de conhecimentos voláteis, e o cuidado tem que fazer parte dessa busca. Só conseguiremos uma qualidade de assistência se tivermos um verdadeiro conhecimento. Esse tema foi escolhido quando observamos uma grande maioria de cuidados em UTI ressaltando a valorização deste tanto para o profissional de enfermagem quanto para o cliente. Portanto, fica registrada a necessidade do contínuo aperfeiçoamento da enfermagem, com verdadeiro conhecimento científico e a intensa necessidade do treinamento intensivo de cada equipe e reflexão sobre suas ações, contribuindo para o verdadeiro crescimento profissional da classe e melhoria da qualidade de vida do cliente. Com a teoria de Imogene King podemos observar que o cuidado de enfermagem é, antes de tudo, uma interação humana. E com aplicação de um protocolo contribuiremos para segurança e tranqüilidade na aplicação de técnicas e manuseio 93 Enfermagem_v5n2.indb 93 28/4/2006 11:51:50 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) de equipamentos que são necessários para poder cuidar do cliente. Este protocolo será futuramente aplicado com objetivo de sistematizar o cuidado e manter a equipe trabalhando de forma clara e nossos clientes com grande satisfação por terem alcançado seus objetivos e retornado a suas vidas sem medos e receios. Referências 1. King IM. A theory for nursing: systems, concepts, process. New York: Wiley; 1981. 2. George JB et al. Teorias de enfermagem: Fundamentos para prática profissional. Porto Alegre: Artes médicas; 1993. 3. Polit DF et al. Fundamentos de pesquisa em enfermagem: métodos, avaliação e utilização. 6a. Ed.Porto Alegre: Artes Médicas; 1995. 4. Coelho MJ. O socorro, o socorrido e o socorrer: cuidar/cuidados de enfermagem em emergência. Rio de Janeiro: Anna Nery; 1999. 5. Leopardi MT. Teorias em enfermagem: instrumentos para a prática. Florianópolis: Papa-Livros; 1999. p.9094. 6. Moreira TMM et al. O modelo conceitual de sistemas abertos interatuantes e a teoria de alcance de metas de Imogene King. Rev Latinoam Enfermagem 2002;10(1):97-103. 7. Silveira MFA et al. Percepção da realidade: uma abordagem conceitual para a enfermagem. Revista Nursing 1999;2(15):15-21. 8. Brunner LS, Suddarth DS et al. Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgico. 6a ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan; 1990. Apêndice • Formulário 1- Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino 2- Tempo (em anos) de atuação em unidade de terapia intensiva: ( ) 1 a 2,11 anos ( ) 3 a 4,11 anos ( ) 5 a 6,11 anos ( ) 7 a 8,11 anos ( ) 9 ou mais anos 3- Tem dificuldade (s) em algum (ns) cuidado (s) com o cliente em uso de vias aéreas artificiais? ( )Sim ( )Não 4- Qual (is)? ( ) Fixação ( ) Posicionamento ( ) Higiene oral ( ) Aspiração ( ( ( ( ) Comissura labial e pressão do cuff ) PEEP ) Mobilização no leito ) Outras:______________________________________________________ 5- Acha importante a elaboração de um protocolo visando treinamento sobre o assunto? ( ) Sim Justifique:_______________________________________________________ ( ) Não 94 Enfermagem_v5n2.indb 94 28/4/2006 11:51:51 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Artigo original Ações sem sentido por (aparente) ausência de sentido: o ser humano em coma como objeto do cuidado da equipe de enfermagem Mariana Gomes Cardim*, Marcio Martins da Costa*, Maria Aparecida de Luca Nascimento, D.Sc.**, Nébia Maria Almeida de Figueiredo, D.Sc.*** *Alunos do Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), **Professora do Programa de Mestrado em Enfermagem da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto (EEAP), da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), ***Professora Titular do Departamento de Enfermagem Fundamental (DEF) da EEAP / UNIRIO Resumo O presente estudo trata de resultados de nossa observação no cotidiano da prática de cuidar de clientes graves no Centro de Terapia Intensiva (CTI) que recebiam, dos profissionais de saúde deste setor, uma assistência diferenciada daquela prestada aos clientes lúcidos. Trata-se de um estudo de natureza teórico reflexivo que utiliza a abordagem qualitativa para atingir os objetivos de: identificar, nos trabalhos já produzidos, evidencias de como os cuidados de enfermagem têm sido prestados aos clientes em estado de coma em um CTI e discutir as implicações do cuidado ofertado para esta clientela. A metodologia utilizada é a de metanálise para a produção de dados da produção científica dos autores na área em apreço. Os resultados apontam para uma evidencia denominada de: A enfermagem SABE mas NÃO FAZ o cuidado que o cliente deve receber. Este resultado nos leva a considerar que existe um paradoxo entre a teoria e a prática de cuidar em CTI, onde o sujeito em coma perde sua natureza de humanidade. Palavras-chave: cuidado, cliente em coma, enfermagem. Abstract Purposeless actions due to (possible) absence of sense: The human being in coma as care object of the nursing team The present study deals with observation results on daily care practice with critical patients in the Intensive Care Unit (ICU) who received special care from health professionals from this unit. The study is based on a reflexive theoretical nature which uses a qualitative approach to achieve the following aims: to identify in the latest studies evidences regarding the way nursing care has been rendered to patients in coma in a (ICU) and to discuss the implications of care given to these patients. The methodology used is the metanalysis for data production of authors’ scientific production in this area. The results point out Artigo recebido em 10 de fevereiro de 2006; aceito em 06 de março de 2006. Endereço para correspondência: Mariana Gomes Cardim, Rua Alfredo Ceschiatti, 105 Bloco 01, Apt. 409, Barra da Tijuca, 22775-045 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2421-5908, E-mail: [email protected] 95 Enfermagem_v5n2.indb 95 28/4/2006 11:51:51 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) for evidence entitled: The nursing team knows how to provide needed care but does not put into practice. This result showed that a paradox between theory and UCI care practice exists, where the subject in coma loses his/her humanity nature. Key-words: care, customer in coma, nursing. Resumen Acciones sin sentido por (aparente) ausencia de sentido: el ser humano en coma como objeto del cuidado del equipo enfermería El presente estudio trata de resultados de nuestra observación en el cotidiano de la práctica de cuidar de clientes graves en el Centro de Terapia Intensiva que recibían, de los profesionales de salud de esta sección, una asistencia diferenciada de aquella prestada a los pacientes lúcidos. Se trata de un estudio de naturaleza teórico reflexivo que usa el abordaje cualitativo para alcanzar los objetivos de: identificar, en los trabajos ya producidos, evidencias de cómo es la atención de enfermería prestada a los pacientes en estado de coma en un Centro de Terapia Intensiva. La metodología utilizada es la de metanálise para la producción de datos de la producción científica de los autores en el área en cuestión. Los resultados señalan para una evidencia denominada de: La enfermería sabe pero no pone en práctica el cuidado que el cliente debe recibir. Este resultado nos lleva a considerar que existe una paradoja entre la teoría y la práctica de cuidar en CTI, en la cual el sujeto en coma pierde su naturaleza de humanidad. Palabras-clave: cuidado, cliente en coma, enfermería. Introdução Quem nunca ouviu falar de alguém que esteve em estado de coma? Através de experiência própria, parentes, amigos ou até mesmo através da televisão, todos já tiveram alguma experiência ou ouviram falar de alguém em coma. Ao ouvir a palavra coma, geralmente algumas idéias vêm rapidamente à mente: permanência em CTI, meses ou anos desacordado, morte. Diante dessas idéias a imagem visualizada de um cliente em estado de coma, em consenso, seria a de uma pessoa deitada em um leito hospitalar de um ambiente de cuidados intensivos, numa espécie de sonolência, totalmente inerte, rodeado de aparelhos, fios, tubos e tecnologia. “O coma é um estado de inconsciência, habitualmente prolongado, do qual o paciente pode ou não emergir. Esse estado de inconsciência não pode ser revertido por estímulos externos comuns” [1]. O cliente nesta condição não pode ser despertado por um incentivo comum, o que sugere a perda de seus sentidos. Porém, segundo Zerati [2]: Embora em coma o indivíduo pareça adormecido, o cérebro de quem dorme, ao contrário do comatoso, tem condições de responder rapidamente a estímulos e atingir em instantes um estado de alerta máximo. Mas não se pode afirmar com certeza até que ponto um paciente em coma não ouve ou não tem noção do que acontece à sua volta. O indivíduo pode estar incapaz de falar ou mover-se, mas isso apenas quer dizer que aqueles que o cercam não sabem se ele pode ver, ouvir ou compreender o que se passa. Alguns pacientes em coma podem de fato ficar totalmente alheios ao que acontece, mas outros podem perceber a própria situação, sem que se possa atestar isso, pois não conseguem se comunicar. Este fato nos indica a importância de tentarmos a comunicação com o ser humano em coma de todas as formas, de modo a tentar trazê-lo de volta ao fluxo da vida, uma vez que, já sabemos que a comunicação na enfermagem, “circula através dos sentidos não só da FALA, mas da audição, dos odores, do toque e da visão e esses são referenciais indispensáveis para que conheçamos quem cuidamos e para que eles conheçam quem cuida deles” [3]. Porém, o problema deste estudo está em observar, durante a prática diária, no desenvolvimento dos estágios curriculares e extracurriculares, ao cuidar de pacientes graves no Centro de Terapia Intensiva (CTI), que, diferentemente dos clientes lúcidos, aqueles que se encontravam num estado de coma, recebiam uma assistência/cuidado de maneira diferenciada pelos profissionais de saúde deste setor. 96 Enfermagem_v5n2.indb 96 28/4/2006 11:51:51 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Objetivos Identificar nos trabalhos já produzidos evidências de como os cuidados de enfermagem têm sido prestados aos clientes em estado de coma em um Centro de Terapia Intensiva (CTI) e discutir as implicações dos cuidados ofertados para esta clientela. componentes do Grupo de Incentivo às Inovações Tecnológicas em Enfermagem (GrIITE), do qual os autores deste estudo fazem parte, que tratam do cuidado do cliente em coma, e que foram extraídos do currículo Lattes de seus autores, disponível na home page do CNPq. De acordo com Chaves et al. [4]: A Metanálise ou Revisão Sistemática da Literatura tem sido utilizada para avaliar os resultados de estudos originais sobre um determinado tema. Consiste em um método mais avançado do que o tradicional artigo de revisão, porque além de resumir o resultado dos vários estudos de uma área de pesquisa e de propor recomendações com implicações clínicas (...) A metanálise avalia mais objetivamente uma dada questão clínica e a sua relação com o tratamento, causalidade e acurácia de um teste diagnóstico. Justificativa O cliente em coma possui um estado de inconsciência, não podendo ser revertido pelos estímulos externos comuns, o que torna o individuo/corpo a mercê do poder do profissional que dele cuida, ademais, se considerarmos a sua incapacidade motora e lingüística de intervir/reagir nas situações em que é manipulado durante o cuidado. Portanto, esse estudo justifica-se por acreditarmos na necessidade de refletirmos a partir do que já estamos produzindo sobre o cuidado de enfermagem ao cliente em coma e de como este vem sendo prestado a este tipo de clientela, de forma que possamos estar sempre identificando implicações em nossa prática diária, observando que o cliente em coma não se trata apenas de um corpo sobre o leito, mas de uma pessoa presa em seu corpo, que não consegue se expressar. Metodologia Estudo que se utiliza da metanálise e da abordagem qualitativa, onde investigamos em fontes primárias 03 (três) artigos científicos produzidos por Para trabalhar os dados foi construído um instrumento para concentrar o título dos trabalhos estudados e algumas informações referentes a sua respectiva temática. Apresentação dos resultados A seguir apresentamos o quadro demonstrativo relativo ao título, objeto das produções científicas do GrIITE e a essência identificada neles com relação ao cuidado de enfermagem ao cliente em coma (Quadro I). Quadro I – Título, objeto e essência do cuidado das produções científicas. Tema Objeto 1- O banho no leito e o uso do biombo pela equipe de enfermagem (Considerações acerca da relação entre a privacidade e o estado de consciência do cliente em uma Unidade de Terapia Intensiva) [5]. 2- O ser humano em coma e a comunicação verbal: Quando o silêncio da equipe de enfermagem é uma forma de violência no ato de cuidar [6]. 3- O corpo em coma: Como os enfermeiros se comunicam com este quando cuidam [7]. Essência identificada com relação ao cuidado do cliente em coma O uso do biombo, pela equipe de Os profissionais de enfermagem, enfermagem, durante a realização muitas vezes, não utilizam o biombo do banho no leito. para a realização do banho no leito, situação que é intensificada quando o cliente não se encontra em coma. O cliente em estado de coma e a comunicação verbal por parte da equipe de enfermagem. Os profissionais de enfermagem pouco utilizam a comunicação verbal para informar ou explicar os procedimentos a serem realizados no cliente em coma. O cliente em estado de coma e a Os enfermeiros acreditam que o cliente necessidade de comunicação tera- em coma percebe o que ocorre em sua pêutica intensiva em enfermagem volta, e, por isso, dizem que se comunicam com ele. 97 Enfermagem_v5n2.indb 97 28/4/2006 11:51:52 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) O primeiro e o segundo artigo tiveram como metodologia a observação não participativa dos profissionais que compuseram a população alvo dos respectivos estudos, ao atuarem na sua prática cotidiana, realizando os cuidados de enfermagem. Já o terceiro artigo refere-se a uma análise qualitativa das falas dos profissionais quanto à temática “comunicação”. A partir destas informações (contidas nos quadro I) emergiu uma categoria de análise, entendida como: A enfermagem SABE mas NÃO FAZ o cuidado que o cliente deve receber: Como um paradoxo entre a teoria e a prática de cuidar em CTI do ser humano em coma Resultados e discussão Antes de discutir o que encontramos, é fundamental reconhecer que três artigos são insignificantes em termos quantitativos, mas que trazem em si a qualidade de discursos que tratam do cuidado sobre o cliente em coma pesquisado por nós. Também é necessário dizer que não temos muitas produções na enfermagem para pesquisar o cuidado a estes clientes. Tudo o que existe está ligado a uma prática que envolve a doença e não o sujeito. Categoria: A enfermagem SABE mas NÃO FAZ o cuidado que o cliente deve receber: Como um paradoxo entre a teoria e a prática de cuidar em CTI do ser humano em coma Ao analisarmos a essência identificada no que pensamos saber-fazer sobre o cuidado do cliente em coma nos artigos em questão, verificamos que não só a comunicação com este tipo de clientela, assim como outros procedimentos, embora de igual importância, estão prejudicados, tal como a preservação da privacidade deste durante a realização do procedimento de banho no leito. Isto é, no ato de enfermagem de um lado existe passos, processos e princípios que devem ser seguidos e comunicar e proteger o cliente, são alguns deles, principalmente quando o cliente está impossibilitado de falar para reagir, ou seja, “Pedir para que mantenhamos sua privacidade preservada”, do outro lado, as enfermeiras sabem que é isto que devem fazer, mas não o fazem. Esta situação muito nos preocupa uma vez que, percebemos uma assistência ao indivíduo em estado de coma que não corresponde aos preceitos contidos no Código de Ética de Enfermagem, onde se defende a orientação do cliente acerca de todo cuidado a ele dispensando e o respeito ao natural pudor, a privacidade e a intimidade do cliente. Cabe ressaltar que o profissional de enfermagem durante sua prática diária de cuidar, deve ter como objetivo final, a geração do bem-estar do cliente em todas as dimensões (físico e psico-biológico). Não podemos esquecer que são seres humanos, dependentes, mas com sentimentos, expectativas e direitos e, portanto, devem ter suas necessidades básicas atendidas de maneira satisfatória e digna. Verificamos a partir do terceiro artigo explicitado no Quadro I, que os enfermeiros sabem da importância da comunicação com o cliente em coma, porém ao observarmos o cotidiano de cuidar (explícita nos outros dois artigos) verificamos uma prática que não corresponde ao falado. Acreditamos que as realizações destas ações sem sentido podem ter três justificativas as quais ousamos destacar: A primeira delas pode estar relacionada ao fato da(o) enfermeira(o) estar imersa(o) no seu fazer. Neste sentido, encontramos apoio entre Cintra et al. [8] quando nos diz que: “O profissional de UTI precisa estar tão preocupado e atento às necessidades fisiológicas básicas que, às vezes, pode achar ter cumprido o seu dever com o paciente e com o próximo quando não o tem lesado ou não o tem desrespeitado (conscientemente)”. E esta afirmativa nos faz pensar o que é desrespeito para nós. A segunda justificativa pode estar relacionada a uma questão de rotina, costume, falta de hábito de procurar interagir com o outro. Os profissionais de saúde, inclusive muitos enfermeiros, “não consideram os aspectos humanísticos importantes na assistência à pessoa enferma porque, já habituados ao ambiente hospitalar, consideram “normais” suas rotinas e, nem percebem que elas podem ser causa de desconforto para a pessoa hospitalizada” [9]. Uma terceira justificativa pode estar relacionada à grande incógnita que representa a dúvida sobre a presença ou falta dos sentidos do cliente (como muitos acreditam) ou a sua ciência com relação ao ambiente que o cerca. Acreditamos que esta situação deve-se muitas vezes, ao receio que os enfermeiros têm de se comunicar com o cliente em coma, o que poderia parecer um comportamento insano, ao falar com alguém que não responde. Esta preocupação encontra respaldo em Cianciarullo [10], quando diz que “para que se 98 Artigo_03_Mariana.indd 98 2/5/2006 12:51:27 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) inicie o processo comunicativo, o emissor envia uma mensagem. O receptor, por sua vez, recebe a mensagem e decifra-a com o objetivo de entendêla. Mas para que ocorra o processo comunicativo o receptor deve emitir uma resposta ao emissor”. Neste contexto, pudemos observar que, muitas vezes, o cuidado de enfermagem ao cliente em coma tem como foco central o corpo físico, deixando de lado algumas características humanas da assistência que não podem ser substituídas por tecnologia como: tocar, falar, envolver-se. De acordo com Silva [9]: o tipo de relacionamento da equipe de saúde com a pessoa enferma, durante o período de hospitalização, contribui para os sofrimentos, quase tanto quanto a enfermidade que a acomete, chegando a interferir significativamente no seu tratamento, dificultando, inclusive o seu restabelecimento. Neste sentido, acreditamos na necessidade de atentarmos para todos os dispositivos de ação que a clientela exige e que irão interferir de forma direta na terapêutica a ser implementada em sua pronta recuperação, ademais, se levarmos em consideração que este sujeito apesar de não poder se expressar verbalmente, pode estar “gritando”, através de outras expressões do corpo, por um cuidado sensível, que no nosso entendimento é aquele que se utiliza de um conjunto de ações que se envolve: comunicação, respeito, compromisso, afeto, compaixão, apreço, sensibilidade e toque entendendo o cliente como um ser humano bio-psico-social-histórico-espiritual. Sendo assim, é necessário servirmos ao corpo, mas sem negligenciar a pessoa, uma vez que, corroboramos com Cruz e Siqueira [11] quando atribuem ao cuidado duas esferas distintas, que ao nosso ver devem estar juntas na assistência ao cliente: “uma objetiva, que se refere ao desenvolvimento de técnicas e procedimentos, e uma subjetiva, que se baseia em sensibilidade, criatividade e intuição para cuidar de outro ser”. Diante do exposto acima começamos a refletir: Por que destas ações sem sentido? Será devido a aparente ausência dos sentidos do cliente em estado de coma? Seria o coma um estado em que o cliente deixa de ser sujeito e se torna um corpo vazio? Estas questões ainda ficarão “em aberto”, uma vez que observamos uma prática de enfermagem que não condiz com o que os profissionais dizem e teorizam. Conclusão De acordo com os resultados do estudo podemos inferir que o imaginário dos profissionais de enfermagem com relação aos clientes comatosos é o de um ser inerte, que não percebe o que acontece à sua volta, possui seus sentidos abolidos e, portanto, não há necessidade de ser cuidado da mesma maneira que os clientes lúcidos. Tal quadro nos indica que, na maioria das vezes, os cuidados prestados pelos profissionais de enfermagem têm como foco central o corpo físico do cliente, o que nos leva a crer que o modelo biomédico continua ainda respaldando a formação de muitos profissionais e que os procedimentos técnicos e tecnológicos ainda são os motivos de aproximação da enfermagem com os clientes. Neste sentido, corroboramos com Thomas [12] quando nos diz que: “(...) o cliente corre o risco de morrer tecnicamente bem assistido carecendo, porém da assistência no que se considera fundamental: a presença humana carinhosa e amiga, a qual nenhum conforto tecnológico será capaz de suprir”. É necessário atentarmos também para o fato de que não é possível prestar um cuidado dissociando o corpo físico, do sujeito. Esta afirmativa se faz premente, principalmente ao considerarmos o cliente em coma, uma vez que ele não consegue se expressar verbalmente e, portanto, a equipe de enfermagem deve atuar no cuidado com todos os seus sentidos, buscando estilos e estratégias para que este ser, aparentemente inerte, seja “tocado”, de qualquer forma, de modo a tentar trazê-lo de volta ao fluxo da vida. Assim sendo consideramos que o ato de cuidar do cliente em coma deve e precisa estar além do ato de realizar um procedimento. É necessário atentar que estes atos envolvem comunicação verbal, não verbal, atenção, zelo e respeito com outra interface que pulsa e troca energia com quem cuida dele. A partir do exposto acima, ressaltamos a importância de se criar condições que permitam que esse momento da vida do individuo, onde ele não possui poder decisório, possa ser vivido com dignidade. Não podemos esquecer que estamos falando de um ser humano, e que, abolida a expressão verbal, resta ainda a sensibilidade da alma, que pode estar sofrendo diante das ações sem sentido, através das quais são invadidos. 99 Enfermagem_v5n2.indb 99 28/4/2006 11:51:52 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Referências 1. Porto CC. Semiologia Médica. 4a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. 2. Zerati E. Coma [online]; 1999. São Paulo. [citado 2003 Jul. 12]. Disponível em: http://www.neurologiaonline. com.br/zerati/neuro/coma.htm 3. Figueiredo NMA, Rocha RG, Oliveira T, Silva ROL. Os dez sentidos do corpo que cuida: aspectos significativos da comunicação no cuidado de enfermagem [resumos]. In: 9° Simpósio Brasileiro de Comunicação em Enfermagem; 2004; Ribeirão Preto: USP; 2004. 4. Chaves AC, Soares KVS, Razzouk D, Mari JJ. Metanálise e psiquiatria [online]; [citado 2004 Abr. 05]. Disponível em: URL:http://www.polbr.med.br/arquivo/metanali.htm 5. Cardim MG, Costa MM, Nascimento MAL, Figueiredo NMA. O banho no leito e o uso do biombo pela equipe de enfermagem (Considerações acerca da relação entre a privacidade e o estado de consciência do cliente em uma Unidade de Terapia Intensiva). Rev Nursing 2005;82(3):143-46. 6. Cardim MG, Costa MM, Nascimento MAL, Figueiredo NMA. O ser humano em coma e a comunicação 7. 8. 9. 10. 11. 12. verbal: Quando o silêncio da equipe de enfermagem é uma forma de violência no ato de cuidar. Revista Enfermagem Brasil 2004;3(3): 131-37. Costa MP, Rocha RG, Figueiredo NMA. O corpo em coma: Como os enfermeiros se comunicam com este quando cuidam. Revista de pesquisa: cuidado é fundamental 2002;3:34-52. Cintra EA, Nishide JM, Nunes WA. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2a ed. São Paulo: Atheneu; 2003. Silva MSA. A pessoa enferma e a hospitalização. Rio de Janeiro: Anna Nery/UFRJ; 2001. Cianciarullo TI. Instrumentos básicos para o cuidar: um desafio para a qualidade da assistência. São Paulo: Atheneu; 1996. Siqueira ARP, Cruz ICF. Produção científica de enfermagem sobre o toque: implicações para a(o) enfermeira(o) de cuidados intensivos. [citado 2004 Mar. 05]. Disponível em:URL:http://www.uff.br/nepae/toque.doc Thomas CT. O cuidado ao término de uma caminhada. Santa Maria: Palloti; 1999. 100 Artigo_03_Mariana.indd 100 2/5/2006 12:52:40 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Artigo original Crianças portadoras de bexiga neurogênica submetidas a cateterismo vesical intermitente limpo – evolução clínica observada durante a consulta de enfermagem Taís da Silva Siqueira *, Inês Maria Meneses dos Santos, M.Sc.** * Graduada em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Alfredo Pinto – UNIRIO, Residente em Enfermagem Pediátrica do IFF, ** Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto – UNIRIO Resumo Pesquisa descritiva, tipo estudo de caso, que utiliza a abordagem quantitativa para alcançar o objetivo de identificar a evolução clínica de crianças portadoras de bexiga neurogênica que realizam cateterismo vesical intermitente limpo (CIL). O estudo foi desenvolvido no Ambulatório de Urodinâmica Pediátrica do Instituto Fernandes Figueira – FIOCRUZ, através da observação de 48 crianças, entre 1 e 12 anos, durante a consulta de enfermagem. Os dados foram coletados através da leitura dos prontuários, utilizando como instrumento uma ficha de anotações, em busca do grau de adesão ao CIL como forma de tratamento e de três complicações comuns na evolução da bexiga neurogênica: infecção do trato urinário (ITU), refluxo vesicoureteral e comprometimento renal. Após a análise, o CIL mostrou-se eficaz, pois, das 31 crianças que a ele eram submetidas regularmente, 21 apresentaram duas ou menos ITU/ano, 24 não desenvolveram refluxo e somente uma apresentou prejuízo da função renal. Conclui-se que a enfermeira deve praticar ações educativas e assistenciais objetivando o preparo tanto da criança como da família para o autocuidado. Palavras-chave: bexiga neurogênica, consulta de enfermagem, enfermagem pediátrica. Abstract Children with neurogenic bladder who undergo clean intermittent bladder catheterization – clinical evolution observed during nursing assessment It is a case study descriptive research with quantitative approach, which aims to identify the clinical evolution of children with neurogenic bladder who undergo clean intermittent bladder catheterization (CIBC). The study was developed in the Children’s Urodynamics Ambulatory of the Instituto Fernandes Figueira – FIOCRUZ, through observation of 48 children, between 1 and 12 years, during nursing assessment. Data were collected through reading of medical registers, using an annotation file Artigo recebido em 12 de dezembro de 2005; aceito em 15 de março de 2006. Endereço para correspondência: Inês Maria Meneses dos Santos, Caminho da Covanca, 522, Tanque, Jacarepaguá, 22735-010 Rio de Janeiro RJ, Tel: 3392-0384, E-mail: [email protected] 101 Enfermagem_v5n2.indb 101 28/4/2006 11:51:53 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) in order to know the degree of adhesion to the CIBC for treatment, and three common complications in the evolution of the neurogenic bladder: urinary tract infection (UTI), vesicoureteral reflux and renal damage. After analysis, the CIBC showed to be efficient, because among the 31 children who undergo CIBC regularly, 21 presented two or less UTI/year, 24 children did not develop reflux and only one presented renal failure. We conclude that the nurse should apply to educative and care actions in order to prepare the child and the family for the self care. Key-words: neurogenic bladder, nursing assessment, pediatric nursing. Resumen Niños con vejiga neurogênica sometidos a cateterismo vesical limpio intermitente – evolución clínica observada durante la consulta de enfermería Investigación descriptiva, tipo estudio de caso, que utiliza un abordaje cuantitativo para alcanzar el objetivo de identificar la evolución clínica de niños con vejiga neurogénica que realizan cateterismo vesical limpio intermitente (CVLI). El estudio fue desarrollado en el Ambulatorio de Urodinámica Pediátrica del “Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ, a través de la observación de 48 niños, entre 1 y 12 años, durante la consulta de enfermería. Los datos fueron colectados a través de la lectura de los prontuarios, utilizando como instrumento una hoja de anotaciones, en la búsqueda del grado de adhesión al CVLI como tratamiento y de tres complicaciones comunes en la evolución de la vejiga neurogénica: infección del aparato urinario (IAU), reflujo vesicoureteral y comprometimiento renal. Después del análisis, el CVLI señaló su eficacia, pues entre los 31 niños que lo realizaron regularmente, 21 presentaron dos o menos IAU/año, 24 niños no desarrollaron reflujo y solamente uno presentó trastorno de la función renal. Se concluye que la enfermera debe practicar acciones educativas y asistenciales con el objetivo de preparar el niño y su familia para el autocuidado. Palabras-clave: vejiga neurogénica, consulta de enfermería, enfermería pediátrica. Introdução Este estudo surgiu no Ambulatório Especializado de Urodinâmica Pediátrica do Instituto Fernandes Figueira (IFF), no período de março a dezembro de 2004, convivendo com crianças portadoras de diversas formas de disfunção vesical, que é a alteração funcional da bexiga e/ou da uretra provocada por diversos tipos de lesão, dentre elas, neurológica, muscular, anatômica ou psicológica [1]. Entre as crianças com disfunções vesicais observadas, as que mais despertaram o interesse foram as portadoras de bexiga neurogênica, que é a perda da função normal da bexiga decorrente de lesão do sistema nervoso. “A contração da bexiga depende de centros nervosos centrais (encefálicos) e medulares” [2]. Assim, quando surgem lesões nestes centros ocorrem graves perturbações funcionais da bexiga, com evolução crônica e difícil tratamento. A complicação mais comum da bexiga neurogênica é a infecção urinária e a de maior gravidade é a insuficiência renal que pode ocorrer a partir do refluxo vesicoureteral, com eventual hidronefrose e atrofia do rim. Essas complicações resultam da estase urinária e fluxo retrógrado dessa urina retida na bexiga para dentro dos ureteres podendo chegar até o rim [3]. O método diagnóstico mais eficiente nos pacientes com bexiga neurogênica é a avaliação urodinâmica, que consiste no estudo funcional da bexiga e/ou da uretra. Esse exame também tem papel importante no diagnóstico da situação de risco, na orientação terapêutica e no acompanhamento do paciente, por isso deve ser indicado o mais cedo possível [4]. O tratamento adequado compreende um bom esvaziamento da bexiga; baixa pressão intravesical; prevenir a infecção do trato urinário; tratar o refluxo vesicoureteral, e em crianças mais velhas conseguir a continência urinária. Uma das formas de tratamento da bexiga neurogênica é o cateterismo vesical intermitente limpo (CIL), que consiste na introdução de um cateter através da uretra até a bexiga, com a finalidade de drenar toda a urina presente nesse órgão. A técnica mais comumente utilizada é a limpa, pois apresenta mais facilidade de utilização e menor custo. Esta técnica limpa foi proposta como método eficiente para promover o esvaziamento vesical, reduzir o número de ITU e reeducar a bexiga de crianças portadoras de bexiga neurogênica [5], e deve ser assumida pela família e pela criança como 102 Enfermagem_v5n2.indb 102 28/4/2006 11:51:53 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) forma de prevenir complicações e melhorar o seu quadro clínico. O treinamento do familiar para a realização do CIL, atividade sob a responsabilidade da enfermeira [6], é realizado no próprio ambulatório, através de demonstração prática, e sob o seu “olhar atento”, o responsável pela criança realiza o referido procedimento. Durante a demonstração prática, a enfermeira encoraja o responsável e retira dúvidas imediatas, além de reforçar orientações. Após o término do treinamento o retorno da criança é agendado para a semana seguinte onde será feita uma análise da primeira semana de cateterismo domiciliar. Outra atividade muito importante desenvolvida no Ambulatório de Urodinâmica é a consulta de enfermagem, realizada semanalmente e que se destina a promover as orientações e coleta de material para urinocultura, visando a monitoração de infecções no trato urinário (ITU). Aproveita-se este momento para obter informações a respeito do estado geral da criança e realização do CIL. Foi através das consultas de enfermagem e da participação nas consultas médicas e nos estudos urodinâmicos que observou-se que algumas crianças em programa de CIL continuavam apresentando infecções urinárias graves e repetidas, além de graus variados de refluxo vesicoureteral e presença de comprometimento renal. Dessa forma, considerando que estas complicações podem ser evitadas ou minimizadas pelo esvaziamento periódico da bexiga através de uma sonda vesical, foram formuladas as questões norteadoras: O cateterismo vesical intermitente é realizado de forma regular? Qual a relação entre cateterismo vesical intermitente e redução de episódios de infecção do trato urinário, prevenção ou minimização do refluxo vesicoureteral e preservação dos rins? Desse modo, objetivou-se com o presente estudo, identificar a evolução clínica de crianças portadoras de bexiga neurogênica que realizam cateterismo vesical intermitente limpo. portantes ao desenvolvimento e cuidado dispensado a um indivíduo ou grupo [7]. O campo de estudo foi o Instituto Fernandes Figueira (IFF), uma das unidades da Fundação Oswaldo Cruz, sendo considerado um Hospital de referência para tratamento de malformações congênitas como a mielomeningocele, principal causa da bexiga neurogênica na população pediátrica. O IFF possui um Ambulatório Especializado de Urodinâmica Pediátrica, responsável pelo acompanhamento de crianças e adolescentes portadores de disfunção vesical. Nesse setor são realizados exames periódicos para avaliar o funcionamento da bexiga (Estudo Urodinâmico) e controlar o número de infecções no trato urinário (urinoculturas). Nesse ambulatório, também são realizados os treinamentos de familiares ou das próprias crianças acometidas da patologia em tela, para a realização da técnica do cateterismo vesical intermitente. Em respeito à Resolução nº. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, o presente estudo foi submetido à aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da própria Instituição onde foi desenvolvido. Os sujeitos do estudo foram crianças portadoras de bexiga neurogênica, na faixa etária entre 01 e 12 anos, de ambos os sexos, nascidos, ou não, no Instituto Fernandes Figueira, e que realizam cateterismo vesical intermitente limpo há, pelo menos, um ano, e que atualmente são acompanhados no ambulatório de Urodinâmica da Instituição supramencionada. Isso correspondia a 121 crianças, destas foram selecionadas aleatoriamente 48. Os dados foram coletados através da leitura dos prontuários realizada nos meses de outubro a novembro de 2004. Para a coleta de informações através dos prontuários, foi elaborado um instrumento, sob a forma de uma ficha de anotações, onde constava a identificação da criança, a busca das três complicações comuns na evolução da bexiga neurogênica, quais sejam; infecção do trato urinário, refluxo vesicoureteral e comprometimento renal, e o grau de adesão ao CIL como forma de tratamento. Metodologia Resultados e discussão Estudo descritivo, tipo estudo de caso, que utiliza a abordagem quantitativa para alcançar o seu objetivo. A característica desse estudo prende-se ao fato de investigar em profundidade um grupo específico. O pesquisador que realiza um estudo de caso tenta analisar e compreender as variáveis im- Identificação das crianças A faixa etária variou de 1 a 12 anos de idade, com média de 6 anos, sendo 19 (39,6%) do sexo masculino e 29 (60,4%) do sexo feminino. 103 Artigo_04_Ines.indd 103 2/5/2006 12:40:26 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Infecção do Trato Urinário (ITU) Para que a ITU ocorra, os microorganismos devem ter acesso à bexiga, fixar-se no local e colonizar o epitélio para não serem eliminados com a micção ou pelos mecanismos de defesa do hospedeiro. Alguns mecanismos mantêm a esterilidade da bexiga como a barreira fisiológica da uretra, o fluxo urinário e a competência da junção ureterovesical [3]. Em crianças portadoras de bexiga neurogênica, todos estes fatores encontram-se alterados, o que facilita infecções recorrentes do trato urinário. Da população total do estudo, apenas 6 crianças, (12,5%), não apresentaram nenhum episódio de ITU no ano de 2004, e 42 (87,5%) apresentaram de um a nove episódios de ITU neste mesmo ano. No ambulatório do IFF, considera-se nenhuma infecção/ano como resultado excelente do CIL, 1-2 infecções/ano um resultado bom e 3 ou mais infecções/ano um resultado ruim, devendo-se investigar a causa destes episódios. A Tabela I possibilita a visualização da freqüência destas infecções de forma mais clara. Tabela I – Distribuição das crianças de acordo com a freqüência de ITU em 2004. Número de ITU f f% 0 6 12,5% 1e2 17 35,4% 3e4 18 37,5% 5 ou + 7 14,6% Total 48 100% Fonte: Ambulatório do IFF / FIOCRUZ. Com relação à Tabela I, observa-se que através dos 48 prontuários das crianças que realizam CIL e compuseram a população alvo, 35,4% (17) apresentaram entre 1 e 2 ITU, e que 12,5% (6) crianças não apresentaram o referido quadro clínico. Em contrapartida, 37,5% (18) apresentaram 3 e 4 ITUS, enquanto 4,6% (7) apresentaram 5 ou mais ITU. Este resultado é assustador, uma vez que o CIL quando realizado adequadamente (freqüência regular e ideal higienização das mãos e da região urogenital) promove o esvaziamento periódico e freqüente da bexiga favorecendo as defesas vesicais naturais à infecção, pois evita o resíduo urinário e a isquemia do detrusor causada pela hiperdistenção vesical, mesmo que a técnica não seja estéril (6). Dessa forma, optou-se por relacionar a ocorrência de ITU com a regularidade do CIL, obtendo-se os seguintes dados observados na Tabela II. Tabela II – Distribuição das crianças de acordo com a regularidade do CIL correlacionada aos episódios de ITU em 2004. CIL ITUs em 2004 Total 0a2 ≥3 Regular 21 (43,8%) 10 (20,8%) 31 (64,6%) Irregular 2 (4,2%) 15 (31,2%) 17 (35,4%) Σ 23 (48%) 25 (52%) 48 (100%) Fonte: Ambulatório do IFF / FIOCRUZ. A Tabela II demonstra que a assiduidade na execução do CIL reduz as ITU uma vez que das crianças que realizavam esse procedimento de forma regular 21 (43,8%) apresentaram 2 ou menos episódios/ano e apenas 10 (20,8%) apresentaram 3 ou mais ITU. Entre as crianças que realizavam o procedimento irregularmente, somente 2 (4,2%) manifestaram 2 ou menos ITU, em contraposição 15 (31,2%) foram expostas a 3 ou mais ITU/ano. As infecções urinárias apresentadas por crianças que realizam o cateterismo de forma regular podem estar relacionados à higiene inadequada das mãos, da região perineal ou até mesmo das sondas vesicais. Este fator também pode estar atribuído à evolução da doença, pois existem bexigas neurogênicas que respondem mais lentamente ou não respondem ao tratamento. Na Tabela II observa-se, ainda, que entre a população total (48 crianças), 17 (35,4%) realizavam o CIL de forma irregular e 31(64,6%) regularmente. Esse dado chamou a atenção, uma vez que o cateterismo vesical é realizado de forma limpa e de baixo custo financeiro. Uma sonda vesical nos 4, 6, 8 ou 10 custa aproximadamente R$ 0,60 a unidade (em outubro de 2004) e pode ser reutilizada através da limpeza adequada por 1 a 2 meses. Se o cateterismo for realizado 4 vezes ao dia o gasto mensal será de R$ 2,40. Esse gasto é muito menor do que o de um antibiótico usado no tratamento de ITU e menor ainda quando comparado ao bem estar da criança. Esse é um dado importante para ser considerado pelos gestores do sistema de saúde visto que a relação custo-benefício do fornecimento das sondas para crianças que fazem cateterismo intermitente compensa o gasto com a antibioticoterapia, com a internação para tratamento da ITU e com as complicações futuras. 104 Enfermagem_v5n2.indb 104 28/4/2006 11:51:54 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Assim, ao relacionar os motivos apresentados para a realização do CIL irregular na Tabela III, o motivo mais apresentado foi falta de tempo, uma vez que 6 (35,29%) referiram dificuldade em conciliar o CIL com afazeres domésticos, trabalho e cuidado dispensado a outros filhos; 5 (29,41%) referiram a dificuldade financeira; 3 (17,65%) não havia registro no prontuário do motivo da adesão irregular ao CIL e 3 (17,65%) relataram que não confiavam na reutilização das sondas, associando esta ao aumento de episódios de ITU. Tabela III – Motivos apresentados para a não adesão ao CIL regular. Motivos f f% Falta de tempo 6 35,29% Dificuldades financeiras 5 29,41% Não confiar no CIL 3 17,65% Sem registro 3 17,65% Total 17 100% Fonte: Ambulatório do IFF / FIOCRUZ. Os dados apresentados na Tabela III demonstram a necessidade de estratégias direcionadas a resolução destes problemas envolvendo orientações sobre os benefícios do CIL, treinamento de uma outra pessoa para a realização do procedimento (podendo inclusive ser a própria criança dependendo da idade e vontade em realizar o autocateterismo) e informações a respeito do custo mensal do CIL. Refluxo Vesicoureteral (RVU) Consiste no fluxo retrógrado de urina proveniente da bexiga para cima e para dentro dos ureteres. Uma pequena parte do ureter penetra na parede vesical, sendo esta porção comprimida durante a micção normal impedindo o refluxo de urina [3]. No caso de crianças portadoras de bexiga neurogênica pode haver um comprometimento da válvula ureterovesical o que justifica a evolução da doença com presença de RVU em graus variados. Na Tabela IV, observa-se que das 48 crianças que tiveram o prontuário analisado, 17 (35,42%) apresentavam RVU. Dentre as 31 (64,6%) que não apresentavam RVU, 2 (4,2%) estavam em processo de investigação do RVU. Tabela IV – Regularidade do CIL correlacionada ao Refluxo Vesicoureteral. CIL Refluxo Vesicoureteral Total Presente Ausente Regular 7 (14,6%) 24* (50%) 31 (64,6%) Irregular 10 (20,8%) 7 (14,6%) 17 (35,4%) Σ 17 (35,4%) 31* (64,6%) 48 (100%) Fonte: Ambulatório do IFF / FIOCRUZ. *2 (4,17%) estavam em processo de investigação do RVU Através da observação da Tabela IV pode-se afirmar que há uma relação positiva entre o CIL e a minimização ou prevenção do RVU, uma vez que 24 (50%) das 31 crianças que realizavam o CIL regularmente não desenvolveram RVU e 10 (20,8%) das 17 crianças que não realizavam o cateterismo regular da bexiga desenvolveram refluxo. A execução do cateterismo de forma regular é importante, pois evita o acúmulo de urina na bexiga e conseqüentemente diminui a estase urinária e o aumento da pressão intravesical, fatores agravantes e desencadeantes do RVU. O fato de crianças que fazem o CIL corretamente apresentarem refluxo pode ser justificado, pois a origem e a gravidade da bexiga neurogênica é variada e evolui de forma particular em cada criança. Algumas reagem bem ao CIL e outras apresentam pouca melhora. Comprometimento renal A insuficiência renal é uma doença sistêmica que ocorre quando os rins se tornam incapazes de remover os produtos da degradação metabólica do corpo. Também é considerada a via final comum de diferentes doenças do rim e do trato urinário [3]. O RVU é um risco para o funcionamento urinário adequado, pois através dele “as bactérias podem alcançar, e eventualmente, destruir os rins” (3:1086). Dessa forma foram consideradas para análise apenas as 17 crianças com RVU. Tabela V – Presença de comprometimento renal em crianças com RVU. Comprometimento renal f f% Função renal preservada 12 70,6% Hipofunção do rim 3 17,6% Atrofia renal 1 5,9% Insuficiência renal crônica 1 5,9% Total 17 100% Fonte: Ambulatório do IFF / FIOCRUZ. 105 Enfermagem_v5n2.indb 105 28/4/2006 11:51:55 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Através da Tabela V observa-se que, dentre as crianças que apresentam RVU, a maioria significativa 12 (70,6%) apresentavam função renal preservada, enquanto 5 (corresponde a 29,4%) demonstravam algum tipo de comprometimento: 1 (5,9%) apresentou insuficiência renal crônica causada por ITU recorrente e nefropatia de refluxo, 1 (5,9%) apresentou comprometimento total de um dos rins com posterior atrofia do órgão, 3 (17,6%) apresentaram rim hipofuncionante, com função glomerular diminuída e múltiplas lesões focais. A insuficiência renal crônica consiste na perda progressiva e irreversível da função renal normal, onde a capacidade do corpo em manter o equilíbrio metabólico e hidroeletrolítico falha. O objetivo maior do acompanhamento e tratamento urológico de crianças portadoras de bexiga neurogênica é impedir que o quadro clínico evolua até este estágio crítico. Ao relacionar as crianças que apresentavam comprometimento renal com a regularidade do CIL, na Tabela VI, obtiveram-se os seguintes resultados: 1 (6%) realizava o cateterismo de forma regular e 4 (23,5%) de forma irregular. Tabela VI – Regularidade do CIL correlacionada ao comprometimento renal. CIL Comprometimento renal Total Presente Ausente Regular 1 (6%) 8 (47%) 9 (53%) Irregular 4 (23,5%) 4 (23,5%) 8 (47%) Σ 5 (29,5%) 12 (70,5%) 17 (100%) Fonte: Ambulatório do IFF / FIOCRUZ. Através destes dados considera-se importante que durante a inserção da criança no Programa de Cateterismo Vesical Intermitente Limpo, a enfermeira deve, além de treinar o familiar para a realização da técnica, enfatizar a importância de uma adesão regular a este Programa através da cateterização vesical diária e com intervalos regulares. A insuficiência renal crônica é a doença renal em estágio terminal e a lesão do rim torna-se irreversível e progressiva, caso o fator desencadeante (RVU) não seja corrigido. Quando ocorre a insuficiência renal crônica, o tratamento disponível para manutenção da vida é a hemodiálise, que usualmente é realizada três vezes por semana, por um mínimo de 3 a 4 horas por tratamento. Somente um transplante de rim bem sucedido eliminará a necessidade de hemodiálise e essa criança deverá provavelmente esperar muitos anos na fila. Conclusão O CIL mostrou-se eficaz como forma de tratamento, já que as crianças que o realizaram regularmente apresentaram menor número de complicações e principalmente conseguiram preservar a função renal normal, que é o principal objetivo da assistência e acompanhamento desses pequeninos. Dos 48 prontuários analisados, 31(64,6%) crianças realizavam o CIL regularmente, 21(43,8%) apresentaram 2 ou menos ITU no ano de 2004, 24 (50%) não apresentaram RVU e apenas 1 (2%) evoluiu com comprometimento renal (lesão parenquimatosa com diminuição da função renal em um dos rins). Trabalhar com crianças portadoras de bexiga neurogênica requer da enfermeira amplos conhecimentos sobre urologia pediátrica, desenvolvimento infantil, além da evolução clínica e resultados do CIL como forma de tratamento. A enfermeira deve assistir a criança e sua família desde o processo de elucidação diagnóstica até o acompanhamento ambulatorial, colaborando com a equipe interdisciplinar enquanto exerce o papel de orientador, cuidador e principalmente o de capacitar para os cuidados especiais. A consulta de enfermagem, atividade privativa do enfermeiro, envolve os três níveis de assistência, tem cunho educativo e visa preparar tanto o indivíduo como a família para o autocuidado em termos de promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde. Também permite uma interação mais efetiva do enfermeiro com o cliente, favorecendo a continuidade da assistência, fator importante para avaliar a eficiência das orientações prestadas durante o atendimento. Durante esta consulta, a enfermeira deve conscientizar o familiar sobre a importância do esvaziamento periódico da bexiga, através de uma técnica simples, segura e de baixo custo frente a um prognóstico tão sombrio e estabelecer uma parceria com o responsável reforçando a necessidade e o valor da atuação assídua nos cuidados diários prestados a criança. Prestar assistência de enfermagem com qualidade as crianças portadoras de bexiga neurogênica e a sua família com ênfase no atendimento personalizado e humanizado, respeitando os mais elevados princípios éticos e impedindo o comprometimento renal é um dever da enfermeira. Impedindo o prejuízo renal, a enfermeira participa ativamente na melhoria da qualidade de vida destas crianças. Ações 106 Enfermagem_v5n2.indb 106 28/4/2006 11:51:55 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) educativas e o comprometimento com a clientela visando a aderência regular ao CIL são fundamentais para impedir danos irreversíveis e o risco de vida representado pelo mau prognóstico da insuficiência renal crônica. Referências 1. D’ Ancona CA, Netto NR. Urodinâmica: princípios e aplicações clínicas. São Paulo: Editora Gráfica Prol; 1996. p. 53-70. 2. Araújo GF. Repercussão do cateterismo vesical intermitente na vida dos pais de crianças portadoras de mielomeningocele [dissertação]. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2000. p.17. 3. Brunner LS, Suddarth DS. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p.1055-99. 4. Levi D’Ancona CA. Avaliação urodinâmica. Aplicações clínicas da urodinâmica. Campinas: Cartgraf; 1995. 5. Lapides I, Dionko AC, Silber SJ, Lowe BS. Clean intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease. J Urol 1972;107:485-91. 6. Furlan MF. Experiência do cateterismo vesical intermitente por crianças e adolescentes portadores de bexiga neurogênica. [tese]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - USP; 2002. 7. Polit DF, Hungler BP. Fundamentos de pesquisa em enfermagem. 3a ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1995. 107 Enfermagem_v5n2.indb 107 28/4/2006 11:51:56 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Artigo original Educação para a saúde e redução de danos: enfermagem atuando com adolescentes Luciana da Costa Monteiro*, Vera Lúcia Freitas de Moura**, Viviane Tinoco Martins*** *Acadêmica de Enfermagem da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO, **Enfermeira e Professora Assistente da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto – UNIRIO, ***Psicóloga Coordenadora do CAPS ad Raul Seixas Resumo Este estudo apresenta dados relevantes à definição de estratégias referentes à assistência a usuários de substâncias psicoativas no Centro de Atenção Psicossocial. Teve como objetivo identificar o perfil dos adolescentes inseridos no tratamento, somando um total de 12 jovens. Trata-se de uma pesquisa descritiva do tipo qualitativa. A realização da coleta de dados ocorreu no período de outubro de 2004 a março de 2005. Na primeira etapa da coleta de dados foram utilizados prontuários e documentos de recepção dos clientes. Na segunda etapa foi utilizada a técnica de observação participativa com roteiro estruturado, através da experiência diária da autora em oficinas terapêuticas e no espaço de convivência do CAPS. A produção de novas interpretações sobre a trajetória da estratégia da redução de danos no CAPS ad proporcionou conhecer características prevalentes no grupo e contribuir para aumentar a visibilidade da enfermagem como área de saber essencial a essa estratégia multidisciplinar. Palavras-chave: drogas, danos, saúde, enfermagem. Abstract Health education and reduction of damages: nursing working with adolescents This study presents relevant data concerning strategies for caring for users of psychoactive substances in a Psychosocial Care Center. It aimed to identify the adolescents’ profile inserted in the treatment, a total of 12 young adults. It is a descriptive research with qualitative approach. Data collection were performed from October 2004 to March 2005. At first stage of data collection medical register and patient’s documents admission were used. At second stage the participant observation technique was used with structured guidance, through the author’s daily experience in therapeutic workshops and in the space of sociability of CAPS. The production of new interpretations about the strategy trajectory of the reduction of damages in the CAPS ad provided to know prevalent characteristics in the group and contribute to increase nursing’s visibility as an essential area of knowledge to that multidisciplinary strategy. Key-words: drugs, damages, health, nursing. Artigo recebido em 27 de junho de 2005; aceito em 20 de fevereiro de 2006. Endereço para correspondência: Luciana da Costa Monteiro, Travessa Gonçalves Dias, nº. 38, sobrado Neves, 24425-780 São Gonçalo RJ, Tel: (21) 2720-0020, E-mail: [email protected] 108 Enfermagem_v5n2.indb 108 28/4/2006 11:51:56 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Resumen Educación para la salud y reducción de daños: enfermería actuando con adolescentes Este estudio presenta los datos relevantes a la definición de estrategias referentes a la atención prestada a los usuarios de sustancias psicoactivas en el Centro de Atención Psicosocial. Tuvo como objetivo identificar el perfil de los adolescentes inseridos en el tratamiento, totalizando un total de 12 jóvenes. Se trata de una investigación descriptiva del tipo cualitativo. La colecta de datos se realizó en el período de Octubre de 2004 a Marzo de 2005. En la primera fase de la colecta de datos fueron utilizados prontuarios y documentos de recepción de los pacientes. En la segunda fase fue utilizada la técnica de la observación participante con guión estructurado, a través de la experiencia diaria de la autora en los talleres terapéuticos y en el espacio de convivencia del CAPS. La producción de nuevas interpretaciones sobre la trayectoria de la estrategia de reducción de daños en el CAPS ad proporcionó saber las características predominantes en el grupo y contribuir para aumentar la visibilidad de la enfermería como área esencial del saber a esa estrategia multidisciplinaria. Palabras-clave: drogas, daños, salud, enfermería. Introdução A redução de danos constitui um “conjunto de medidas de saúde pública voltadas para minimizar as conseqüências adversas do uso de drogas” [1]. Constitui-se um importante caminho para escolhas alternativas de tratamento “porque reconhece cada usuário em suas singularidades, traça com ele estratégias que estão voltadas não para a abstinência imediata como objetivo a ser alcançado, mas para a defesa de sua vida” [2]. Além disto, a política de redução de danos norteia a “execução de ações para a prevenção das conseqüências danosas à saúde que decorrem do uso das drogas, orientada pelo respeito à liberdade de escolha, à medida que estudos apontam que muitos usuários não querem ou não conseguem deixar de usar drogas” [1]. Ao estabelecer uma interação através do convívio com os usuários do serviço e tendo participado das várias atividades do CAPS ad, com base nesta forma de tratar desconhecida em nosso meio acadêmico, buscou-se conhecer como o estilo de vida destes é alterado, de modo a reduzir os riscos e prejuízos advindos do seu contato contínuo com as drogas, utilizando-se de formas alternativas para manter esse uso, assumindo de forma responsável o seu papel no tratamento. O objetivo deste estudo é identificar o perfil dos adolescentes usuários de drogas em relação à intensidade do consumo de drogas, práticas de risco e outros cuidados com a saúde, diante da adesão ao tratamento voltado para a redução de danos sociais e à saúde. Os Centros de Atenção Psicossocial para usuários de álcool e outras drogas (CAPS ad) são serviços de saúde extra-hospitalares comunitários de atendimento diário, intensivo, personalizado e promotor da vida, que conta com a participação da família e da comunidade. Objetiva, através de suas ações, promover a reinserção social dos usuários, utilizando para tanto recursos intersetoriais, ou seja, setores como educação, saúde, cultura, esporte e lazer, montando estratégias conjuntas para o enfrentamento dos problemas. Referencial teórico Segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente, considera-se adolescente aquela “pessoa que tem entre 12 e 18 anos de idade” [3]. O aumento progressivo e indiscriminado do uso de drogas pelos adolescentes os leva cada vez mais a se distanciarem dos estudos, da família, do trabalho, a abandonar toda a rotina de sua vida em função da busca pela droga, ao favorecer o comprometimento das relações interpessoais, da capacidade produtiva, do seu envolvimento com atos violentos e a transmissão de doenças infecto-contagiosas. Assim, destaca-se a importância deste trabalho de orientação em saúde contínuo e dinâmico, visando estimular mudanças significativas nos padrões de comportamento dos usuários de drogas na busca pela cidadania e inclusão social. O que inicialmente representou uma atividade assustadora e um desafio, hoje constitui um vasto campo para a atuação da enfermagem. “É a dimensão das ações de redução de danos que esti109 Enfermagem_v5n2.indb 109 28/4/2006 11:51:56 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) mula a inserção e a permanência da enfermagem no projeto” [4]. Antes de conhecer a Política de Redução de Danos, a forma de tratamento conhecida era a internação, baseada no isolamento social e na abstinência. Com este estudo busca-se meios para conhecer os impactos que este tratamento baseado na redução de danos sociais e a saúde alcançam na vida destes indivíduos, e poder contribuir para sua divulgação na enfermagem. A redução de danos tem um olhar diferente das antigas abordagens, que só admitem a abstinência como resultado satisfatório no tratamento. Ao contrário destas, a redução de danos possibilita a criação de alternativas na conduta com problemas de drogas; oferecendo uma área de ajuda a essas pessoas no sentido de “crescerem acima das ideologias opressivas contra os usuários de substâncias ilícitas” [5]. Atuando nos caminhos pelos quais as pessoas são atingidas pela prática de novos comportamentos e mudando seu estilo de vida, cria-se a possibilidade de mudança no perfil dos usuários de drogas, fazendo uma passagem para o reconhecimento do corpo e de seus limites, como estes se maltratam e se cuidam de maneira autônoma, induzindo a uma outra forma de cuidar de si mesmo, sendo responsáveis pelo seu corpo e não mais vitimizados todo tempo pelo que lhes acontece. Apesar de este programa ser visto como potencial fonte de estímulo ao uso de drogas, é necessário ver a redução de danos como “uma iniciativa preventiva de saúde pública, de natureza similar às demais e que devem ser complementadas por outras iniciativas” [6]; sendo importante para que se possa atingir a parcela de usuários que não desejam o tratamento tradicional. Material e métodos Trata-se de um estudo de natureza descritiva, e apresenta abordagem qualitativa, segundo Hunger e Polit [7]. Os sujeitos desta pesquisa são os adolescentes inseridos no projeto terapêutico de tratamento do Centro de Atenção Psicossocial para usuários de álcool e outras drogas Raul Seixas, e que participam do espaço de convivência e oficinas terapêuticas. Estes foram selecionados aleatoriamente, somando um total de 12 clientes. A quantificação do número de participantes foi realizada ao final do estudo, possibilitando concluir todas as etapas da coleta. O CAPS ad Raul Seixas fica localizado na Rua 2 de Fevereiro, nº. 785, Bairro Engenho de Dentro, anexo ao IMAS Nise da Silveira, Município do Rio de Janeiro, e que foi o cenário no qual se realizou a pesquisa. Os critérios para inclusão no estudo foram: a) Ser adolescente; b) Participar das atividades terapêuticas e da convivência do CAPS; c) Aceitarem participar do estudo. A realização da coleta de dados ocorreu no período de novembro de 2004 a março de 2005; foi realizada nas dependências do CAPS e no horário de tratamento dos clientes. Na primeira etapa da coleta de dados foi feito um estudo para subsidiar o perfil da referida população, no qual foram utilizados, após autorização da instituição, documentos institucionais presentes, como prontuários, documentos de recepção dos clientes. Na segunda etapa foi utilizada a técnica de observação participativa [7,8], com roteiro estruturado, através da experiência diária da autora em atividades das oficinas terapêuticas e na convivência do CAPS, além da utilização de um diário de campo com observações sobre as atividades desenvolvidas; não sendo condicionada a coleta de dados a uma entrevista. A análise dos dados foi realizada com leitura exaustiva dos elementos colhidos e categorizados em temas e sub-temas. As categorias são interpretadas por Deslandes e Minayo como “conceitos que abrangem elementos ou aspectos com características comuns ou que se relacionam entre si”, ou ainda, como agrupamento de “elementos, idéias ou expressões em torno de um conceito” [9]. Resultados Categoria 1. Características demográficas dos jovens; história de internações; estudo e trabalho. Gráfico 1 – Distribuição da amostra quanto ao sexo e idade (n = 12). 110 Enfermagem_v5n2.indb 110 28/4/2006 11:51:57 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Gráfico 2 – Distribuição da amostra em relação a tratamentos anteriores (n = 12). Categoria 5. Divulgação das ações do CAPS. Gráfico 7 – Distribuição da amostra quanto à divulgação do CAPS (n = 12). Gráfico 3 – Distribuição da amostra quanto ao nível de inserção social (n = 12). Discussão Categoria 2. Comportamento em relação ao sexo mais protegido. Gráfico 4 – Distribuição da amostra quanto à utilização de preservativos (n = 12). Categoria 3. Conhecimento sobre DSTs, Hepatites e HIV/AIDS. Gráfico 5 – Distribuição da amostra quanto ao conhecimento sobre DSTs, Hepatites e HIV/AIDS (n = 12). Categoria 4. Expectativas quanto ao uso de drogas. Gráfico 6 – Distribuição da amostra quanto às drogas mais consumidas (n = 12). Diante do exposto, pode-se afirmar que os adolescentes que participaram do estudo têm idade entre 15 e 18 anos, sendo que a grande maioria, 83%, é do sexo masculino. A média de tempo de tratamento no serviço é de aproximadamente 1 ano. A vinculação com o serviço representa um bom indicador para avaliação do trabalho, expressada pelo retorno dos clientes ao serviço para participar das atividades. No que diz respeito à educação, houve um aumento de 8% de pacientes que voltaram ou iniciaram os estudos, assim como o vínculo de trabalho, que alcançou 41%. Estes dados representam o estabelecimento de laços sociais do cliente desde sua recepção até o momento. Diante disto, podemos observar que o jovem incentivado a optar por uma inscrição na sociedade, seja por meio do estudo ou do trabalho, aumenta suas chances de construir algo em sua vida que vai além das drogas. Os vínculos empregatícios e/ou escolares estabelecidos e preservados constituem os mais importantes veículos da elaboração individual de concepções e valores a partir do convívio social. A instituição mostra o caminho e o jovem seleciona aonde e como quer chegar, ratificando a ideologia de Paulo Freire [10] de que “ensinar não é transferir conhecimento, mas criar possibilidades para sua própria produção ou sua construção (...)”. Quanto à prática do sexo mais protegido através do uso de preservativos, observou-se em dinâmicas e jogos que 58% dos jovens aderem ao chamado “sexo seguro”. Isto representa um número aceitável, mas não o objetivado; porém, é claramente visível no dia-a-dia que a continuidade das ações de saúde de orientação e informação desenvolvidas no CAPS garantirá que um maior contingente de usuários do serviço venha a adotar práticas mais seguras referentes ao sexo. 111 Enfermagem_v5n2.indb 111 28/4/2006 11:51:57 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Uma atenção especial deve ser dada às adolescentes do sexo feminino. Mesmo representando 16,67% da população da pesquisa, estas apresentam uma particularidade em relação às vulnerabilidades acerca do comportamento sexual relacionado ao uso de drogas: a prostituição (a troca do sexo por dinheiro ou por drogas), e sua relação inferiorizada em relação aos homens bastante expressiva no convívio dos clientes. Um estudo publicado pelo Ministério da Saúde, com 150 mulheres, revelou que “80% das meninas tiveram a primeira experiência sexual antes dos 15 anos” [2]; indicando o início precoce das relações sexuais e do uso de drogas, “geralmente por influência do companheiro” [2]. Durante a realização de jogos e debates sobre DSTs e AIDs, foi possível observar que 75% dos usuários que participam das atividades do CAPS têm algum conhecimento sobre este tema. Isto representa que algum trabalho com impacto positivo já foi realizado anteriormente. “A liberação sexual, a facilidade de contatos íntimos e os estímulos vindos dos meios de comunicação propiciam contatos sexuais precoces” [11]. Assim, a informação torna os jovens orientados em relação à prevenção do contágio de doenças, diminuindo suas vulnerabilidades. Abandonar o uso de drogas, segundo a clientela, não é a meta principal. 50% dos jovens não desejam parar de usar drogas, abandonar o uso. E, segundo os dados, a abstinência não constitui uma meta principal. Com a apresentação do material, pode-se concluir que uma das principais metas do programa redução de danos à saúde está sendo alcançada. A maioria dos dados sobre o uso dos vários tipos de drogas expressou uma queda de consumo ou a substituição por drogas menos associadas a danos graves. “O emprego da substituição de drogas por outras substâncias menos associadas a danos, mesmo quando oferecem risco de abuso ou dependência, também podem ser compreendidas entre as ações das estratégias de redução de danos” [12]. É importante comentar que ocorre o uso de mais de um tipo de droga na maioria dos casos. Em 92% ocorre associação de pelo menos 2 tipos de drogas. As drogas mais usadas são: o tabaco, a maconha, a cocaína e o álcool. Há uma exceção em relação ao tabaco (Nicotina), que não apresentou alterações no consumo entre os jovens, e que, ainda que considerada uma substância lícita, constitui um grande problema de saúde pública, como sabemos, mantém um alto índice de agravos à saúde e de mortalidade prematura. O uso do álcool e do tabaco, “substâncias de uso historicamente lícito e as mais consumidas em todo mundo, são as que mais trazem as maiores e mais graves conseqüências para a saúde pública mundial” [2], o que confirma o dado encontrado. O uso injetável de drogas entre os clientes representa 0%. Assim, concluímos com o estudo que o uso injetável de drogas não é uma característica do grupo estudado. Demandando da equipe estratégias de abordagem preventiva, no sentido de desmistificar e orientar quanto ao uso e promovendo debates e discussões sobre o tema, para que cada um analise criticamente as opções que lhe couberem diante das oportunidades de uso que surgirem no seu dia-a-dia. “Os usuários de droga injetáveis, com o predomínio do uso da cocaína, são jovens com idade entre 18 e 30 anos” [2]. Isto caracteriza o resultado do estudo acerca do assunto. A divulgação das ações de redução de danos na família, nos pares do indivíduo, na escola, na comunidade e em qualquer outro nível de convivência sócio-ambiental é de extrema importância para a continuidade desta estratégia. Observou-se no estudo que 33% dos usuários do serviço falam sobre o que aprendem no CAPS com seus pares. O objetivo do programa é também “incorporar as ações de redução de danos no âmbito de outras ações de saúde, tais quais os Programas de Agentes Comunitários de Saúde e Saúde da Família (PACS e PSF)” [2]. Enquanto isto não se implanta definitivamente, o CAPS deve apostar na formação de multiplicadores, ou seja, no desenvolvimento do espírito multiplicador que se caracteriza por: informar-se para informar e aprender a prevenir para ensinar prevenção; com o objetivo de aumentar a visibilidade das ações nas comunidades. Conclusão Considerando as questões abordadas pelo CAPS (em relação à família, saúde, drogas e relações sociais), a clientela e as oscilações vivenciadas por eles no decorrer do acompanhamento no serviço, acredita-se que qualquer forma de aceitação de inserção no tratamento consiste numa motivação eficaz para a mudança de comportamento e uma diminuição da resistência ao tratamento. 112 Enfermagem_v5n2.indb 112 28/4/2006 11:51:58 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) A oportunidade de construção do trabalho da enfermagem junto aos usuários de álcool e outras drogas permitiu desconstruir os conceitos pré-estabelecidos e os medos predominantes, possibilitando a participação no conhecimento do processo saúdedoença desta população e na identificação de novas formas de abordagem. O trabalho desenvolvido apontou para a necessidade de implantação de um espaço destinado a consulta de enfermagem, que inclui a coleta de dados através de anamnese e exame físico do cliente. Além de proporcionar autonomia ao enfermeiro, favorece a elaboração de ações de enfermagem voltadas para a promoção da saúde, orientação e esclarecimento em saúde e prevenção dos riscos advindos da agressão à saúde e ao corpo causado pelo uso contínuo de drogas. E assim, favorecer o enriquecimento do conhecimento científico em nosso meio acadêmico. Acreditamos que este espaço poderá contribuir para diminuir os índices de agravos em saúde e complementar o trabalho multidisciplinar da equipe, promovendo a integração dos vários saberes envolvidos nesta prática. O CAPS proporciona este meio para a enfermagem atuar internamente e com os serviços de referência em saúde, atingindo a meta de formação das redes em saúde. Outro dado para o qual apontou o estudo foi quanto à necessidade de atuar frente às doenças preveníveis por imunização, especialmente falando da Hepatite B e do Tétano. Devido às dificuldades identificadas em relação à clientela em se vincularem aos outros serviços, este pode se constituir um importante recurso para complementar à estratégia de redução de danos no CAPS. Confirmando o papel essencial da enfermagem no campo da redução de danos de maneira sábia, voltada para comunicação e orientação em saúde, gostaria de concluir este trabalho com as palavras de Paulo Freire: “Não posso proibir que os oprimidos com quem trabalho numa favela votem em candidatos reacionários, mas tenho o dever de adverti-los do erro que cometem, da contradição em que emaranham” [10]. Apesar de toda discussão que gera na sociedade a questão da Redução de Danos, devemos levar em consideração que esta forma de atuar em saúde proporciona também gerar metas e novos caminhos antes desconhecidos na abordagem do assunto Drogas. Referências 1. Ministério da Saúde. Manual de redução de danos: saúde e cidadania. Brasília: Ministério da Saúde; 2001. p.11. [Série manuais, 42]. 2. Ministério da Saúde. A política do Ministério da Saúde para a atenção integral a usuários de álcool e outras drogas. 2a ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2004. p.10-31. 3. Lei Federal Nº. 8.069 de 16 de julho de 1990. Estatuto da criança e do adolescente. Brasília: DOU; 1990. p.07. 4. Andrade TM, Oliveira JF, Santos DC. Redução de danos e enfermagem: uma experiência de trabalho conjunto. In: Matias R, Santa Cruz M, Baptista M. Drogas e pós-modernidade: faces de um tema proscrito. Rio de Janeiro: UERJ; 2003. p.262-63. 5. Bigg D. Manejo do uso de substâncias: uma abordagem baseada em redução de danos para tratar problemas relacionados às drogas. In: Matias R, Santa Cruz M, Baptista M. Drogas e pós-modernidade: faces de um tema proscrito. Rio de Janeiro: UERJ; 2003. p.2012. 6. Bastos FI, Mesquita F. Estratégia de redução de danos. In: Seibel SD, Toscano A. (Ed.) Dependência de drogas. São Paulo: Atheneu; 2002. p. 188. 7. Hunger BP, Polit DH. Fundamentos de pesquisa em enfermagem. 3a ed. São Paulo: Artes Médicas; 1995. p.144-368. 8. Barbosa PM, Siqueira AC, Barbosa VB. Diagnóstico e intervenções de enfermagem mais freqüentes em uma unidade de internação psiquiátrica em hospital geral. Revista Enfermagem Brasil 2004;2(6):344:50. 9. Deslandes SF, Minayo MC. Pesquisa social: teoria, método e criatividade. Rio de Janeiro: Vozes; 1996. p.67-74. 10. Freire P. Pedagogia da autonomia: saberes necessários à prática educativa. São Paulo: Paz e Terra; 1996. p.4780. 11. Martini JG, Bandeira AS. Saberes e práticas dos adolescentes na prevenção de doenças sexualmente transmissíveis. Rev Bras Enfermagem 2003;56(2):160-63. 12. Cruz MS, Saad AC, Ferreira SOB. Estratégias de redução de danos na abordagem dos problemas relacionados ao uso indevido de álcool e outras drogas. In: XVI Jornada do Centro Mineiro de toxicomanias; 2003; Belo Horizonte. Novas Incidências na Clínica das Toxicomanias. Belo Horizonte: Centro Mineiro de Toxicomanias; 2003. p.28-35. 113 Enfermagem_v5n2.indb 113 28/4/2006 11:51:58 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Revisão A dor e o sofrimento psíquico em pacientes queimados: implicações para a assistência de enfermagem Divane de Vargas, D.Sc. *, Milrley Lucia de Araújo** *Professor do Curso de Enfermagem da Universidade de Ribeirão Preto – UNAERP, **Enfermeira graduada pela Universidade de Ribeirão Preto – UNAERP Resumo Trata-se de um estudo descritivo de cunho bibliográfico, que objetiva refletir sobre as questões que envolvem a dor e o sofrimento psíquico do paciente queimado, internado em unidades de tratamento; bem como, a atuação do enfermeiro frente a essa questão. Discute-se o conceito de dor física e de dor psíquica, além da complexidade que se refere ao tema. Os autores apontam que é imprescindível para a prestação de uma assistência integral ao paciente queimado que o enfermeiro transcenda o aspecto físico da queimadura, a dor do corpo; é necessário ir além, ao perceber a dor e o sofrimento psíquico do sujeito, refletindo sobre a assistência e implementando medidas que passarão a conduzir todo o sofrimento experimentado, a ser convertido em capacidade de superação seja em médio ou em longo prazo. Eis um desafio para o enfermeiro que presta assistência ao paciente queimado. Palavras-chave: sofrimento psíquico, dor, queimadura, enfermagem. Abstract The pain and the psychic suffering in burn patients: implications for nursing care It is a descriptive study with a bibliographical approach, which aims at pondering about questions that involve the pain and the psychic suffering of the burn patient, hospitalized in treatment units; as well as, nurse performance related to this question. The concept of physical pain and psychic pain is discussed, and also the complexity that refers to the theme. The authors point out that it is indispensable for an integral care to burn patient that the nurse transcends the physical aspect of the burn, the body pain. It is necessary to go beyond, when she/he notices the pain and the subject’s psychic suffering, she/he should consider carefully about the care and implement measures to surpass suffering at medium or long term. Here is a challenge for the nurse that renders cares to the burn patient. Key-words: psychic suffering, pain, burn, nursing. Artigo recebido em 4 de novembro de 2005; aceito em 30 de março de 2006. Endereço para correspondência: Divane de Vargas, Rua Prudente de Morais, 1569/172, 14015-100 Ribeirão Preto SP, Tel: (16)3904-9314, E-mail:[email protected] 114 Enfermagem_v5n2.indb 114 28/4/2006 11:51:58 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Resumen El dolor y el sufrimiento psíquico en pacientes quemados: implicaciones para la atención de enfermería Se trata de un estudio descriptivo caracterizado como bibliográfico, el cual objetiva reflexionar sobre las cuestiones que envuelven el dolor y el sufrimiento psíquico del paciente quemado, internado en las unidades de tratamiento; así como la actuación del enfermero frente a esa cuestión. Se discute el concepto de dolor físico y de dolor psíquico, además de la complejidad que se refiere al tema. Los autores apuntan que es imprescindible para prestar una atención integral al paciente quemado, que el enfermero transcienda el aspecto físico de la quemadura, el dolor del cuerpo; es necesario ir más adelante, al percibir el dolor y el sufrimiento psíquico del sujeto, debe reflexionar sobre la asistencia e implementar medidas que conducirán todo el sufrimiento vivido a convertirse en capacidad de superación a medio o largo plazo. Aquí está un desafío para el enfermero que presta atención al paciente quemado. Palabras-clave: sufrimiento psíquico, dolor, quemadura, enfermería. Introdução A dor aguda tem impacto significativo na percepção da qualidade de vida dos indivíduos [1], podendo levar a modificações no âmbito orgânico, emocional, comportamental e social. Esses aspectos podem influenciar nas respostas da dor de pacientes vítimas do mesmo tipo de lesão tecidual; nesse caso, as queimaduras. Em unidade de queimados, a dor vivenciada pelo paciente talvez se constitua em um dos principais desafios para o enfermeiro que assiste essa clientela. Diante disso, a valorização da dor é importante para a humanização da assistência ao paciente, além de promover o planejamento das intervenções a serem realizadas. Na condição de profissionais de saúde devemos lembrar que cada ser humano é único e que não podemos generalizar as suas ações, percepções e comportamentos, principalmente em relação à dor [2] A dor vivenciada pelo paciente queimado resulta em queixas álgicas constantes, que demanda intervenções freqüentes do enfermeiro, que precisa lançar mão de meios para minimizar tal quadro e diminuir o sofrimento. Somando-se a dor decorrente das lesões, pode-se dizer que o estresse diário do paciente é intensificado pelas intervenções médicas e de enfermagem, dentre elas os curativos sucessivos, que desencadeiam, na maioria das vezes, manifestações dolorosas; não só físicas, mas também se nota um sofrimento psíquico intenso, enquanto ele aguarda tais procedimentos. Dentro desse contexto, este estudo se propõe a oferecer subsídios para reflexão a respeito do papel do enfermeiro frente à dor física e à psíquica em pa- ciente queimado, tendo em vista que é o enfermeiro quem presencia a queixa de dor, avalia a manifestação e age com a finalidade de dar alivio ao cliente em qualquer uma das circunstâncias [3]. Considerações gerais sobre a queimadura Queimadura é uma lesão dos tecidos orgânicos em decorrência de trauma de origem térmica. Pode variar desde uma pequena bolha ou frictema, até formas mais graves, capazes de desencadear grande número de respostas sistêmicas proporcionais à extensão e à profundidade das lesões [4]. No início do século IX, foi observado que as vítimas de queimaduras eram assistidas por profissionais de saúde de boa vontade, que se preocupavam em realizar trocas de curativos, mantendo um estado geral consideravelmente bom, sem que houvesse uma visão holística do que de fato era o episódio da queimadura [4]. Em meados do século XX, começam a surgir preocupações em organizar setores hospitalares ou serviços, onde vítimas de queimaduras pudessem ser atendidas e agrupadas para receber assistência qualificada [5]. Na década de 60, as vítimas tinham o prognóstico fechado, se tivessem em torno de 50% da área corporal queimada [6]. Entretanto, afirma-se que atualmente é possível recuperar vítimas de queimadura com até 85% de superfície corporal queimada [3]. Estima-se que no Brasil ocorram quase 1.000.000 (um milhão) de acidentes com queimadura por ano. Desses casos, 100.000 (cem mil) procurarão atendimento hospitalar e 2.500 (dois mil 115 Enfermagem_v5n2.indb 115 28/4/2006 11:51:59 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) e quinhentos) falecerão, direta ou indiretamente em virtude de suas lesões [4]. Considerações gerais sobre a dor O comitê de taxonomia da Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), conceitua a dor como: “Uma experiência sensorial e emocional desagradável, que é associada e descrita em termos de lesões teciduais” [7]. A dor caracteriza-se por uma percepção de uma sensação aversiva, desagradável, originada por estímulos intensos, potencialmente capazes de lesionar o organismo; que atuam sobre os receptores específicos. Trata-se de uma sensação de grande importância para a sobrevivência do homem; é provocada por estímulos potencialmente prejudiciais para o organismo e que produzem reações reflexas com finalidade de protegê-lo [8]. A dor é classificada em duas categorias: a crônica, que tem duração extensa de vários meses a vários anos, e geralmente acompanha o processo da doença ou está associada à lesão já tratada; e a dor recorrente, que é caracterizada por uma dor aguda, porque ocorre em episódios de curta duração, mas tem características crônicas, porque se repete ao longo do tempo e não está claramente associada a uma etiologia especifica [9]. Além dessa classificação, a dor pode também ser classificada como: superficial (cutânea), que decorre da estimulação dos receptores da pele e das membranas mucosas, com localização precisa na superfície corporal tais como (picada, ardência); e a dor profunda, originada principalmente nas estruturas mais internas, sendo impertinente ou incomodativa, mais relacionada a músculos, ossos, articulações e vasos, caracterizada por pontadas, choques e adormecimento. As dores são percepções sensoriais desagradáveis, que apresentam um sintoma de componente psíquico, um sinal de alerta útil, na medida que o indivíduo busca ajuda para o seu alívio, e conseqüentemente, para determinar a origem dela [10]. Cabe ressaltar que as considerações tecidas até aqui se referem à dor física, que pode ser delimitada e descrita; porém, quando se fala de paciente queimado, tão importante e presente quanto à dor física é a dor psíquica, para a qual o enfermeiro deve estar atento e apto a reconhecer. Trata-se daquela dor que o paciente não se queixa, não consegue localizar e nem descrever, e que muitas vezes pode ser expressa por meio de uma queixa física, passando muitas vezes despercebida pela pessoa que cuida dele. Devido à complexidade que envolve o paciente queimado, a dor e o sofrimento psíquico podem ser intensos. Desta forma, há necessidade de o enfermeiro que atua nesta área refletir sobre sua prática diária, quanto ao reconhecimento e à intervenção adequada. Uma vez que seja capaz de identificar e atuar diante dessa problemática, o enfermeiro será capaz de intervir, favorecendo a adaptação do indivíduo à situação estressante (a queimadura), bem como, ao tratamento ao qual será submetido o paciente. Dor psíquica e dor física nas queimaduras Conforme já discutido, a dor é uma reclamação constante, quando se fala de assistência ao paciente vítima de queimadura. Associada a essa dor física, decorrente da lesão e algumas vezes intensificada pelas intervenções médicas e de enfermagem, não se pode negar a existência da dor ou do sofrimento psíquico, causado, na maioria das vezes, pela insegurança e pelo medo frente ao futuro, já que o paciente teme deformidades; até mesmo por sentimento de culpa, em casos em que o próprio indivíduo é responsável pela queimadura (tentativas de suicídio). Sem dúvida, essas questões precisam ser consideradas quando se avalia a questão da dor no paciente queimado. Cabe ao enfermeiro reconhecer e valorizar a dor psíquica, pois certamente esta, ao contrário da dor física, não pode ser aliviada com a ministração de um analgésico. “O sofrimento é aquela dor física ou moral ante a qual não podemos fazer absolutamente nada, porque já tentamos inclusive até o limite de nossa capacidade e de nossas forças, mas não desaparece” [11]. No paciente queimado a queixa de dor geralmente é do tipo protopática, classificada assim pela fenomenologia, por ser difusa e difícil de ser descrita; o limiar de dor do paciente geralmente é alterado e intensificado com a interação dos sentimentos de medo, ansiedade, fuga, desânimo, perdas, dependência, mutilação, desfiguramento, sofrimento e morte [3]. Esses sentimentos interagem originando a dor física e/ou psíquica, que fazem parte da vivência do paciente queimado. Devido à mescla de fatores interatuantes (fatores emocionais, cognitivos, sociais e culturais [12]) 116 Enfermagem_v5n2.indb 116 28/4/2006 11:51:59 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) que estão presentes na queimadura, os pacientes experimentam dores físicas e/ou psíquicas intensas, sendo que essa última freqüentemente se sobressai. Neste quadro, o paciente reage à dor de três formas: ignorando-a, reagindo a ela realisticamente ou supervalorizando o quadro doloroso [3]. Estar queimado é uma das mais traumáticas situações que o indivíduo pode experimentar física e emocionalmente, porque trata-se de um acontecimento que interrompe bruscamente a existência, passando da integridade física ao desequilíbrio; cuja gravidade varia com a extensão do dano [13]. No entanto alguns estudos [3,11] baseados na observação clínica constataram que não existe relação linear entre a quantidade de tecido lesado e a intensidade da dor que o indivíduo expressa, ou seja, é possível que um indivíduo com uma lesão pouco extensa reaja com intensa sensação dolorosa ao passo que um grande queimado por exemplo, queixe-se com menos freqüência de dor, havendo assim importantes componentes subjetivos envolvidos na situação. Diante disso, é necessário que o enfermeiro esteja apto a interpretar estas formas de reação frente a dor: indiferença ou supervalorização; não como um sinal de recusa de ajuda ou um meio para obter maior atenção da equipe, mas sim como mecanismos utilizados para enfrentar essa situação tão traumática e desgastante. Para isso, dentre outras observações, é necessário que o enfermeiro vislumbre no próprio tratamento um desencadeador da dor psíquica, pois ao ser internado na unidade de queimados, o paciente passa a conviver em um ambiente totalmente modificado da sua realidade; onde iniciará, na maioria das vezes, um tratamento longo, árduo e geralmente estressante, tanto para quem cuida quanto para quem é cuidado [14]. Além das características da unidade de queimados, é preciso considerar ainda a própria hospitalização, como uma circunstância que atinge a identidade do paciente. Ao entrar no hospital, muitas vezes, o pensar é anulado, e, em alguns casos, a pessoa é despojada de sua identidade de ser pensante e estimulado a exercer a passividade e a submissão. Tal sentimento pode ser reforçado em se tratando de um paciente queimado, devido à total dependência física a qual a maioria desses pacientes fica sujeito, especialmente nos quadros em que o paciente sofre com grande percentual de seu corpo queimado. Essas e outras questões permitem, através da experiência profissional com esses pacientes, vivenciar situações de extrema dor psíquica; o que pode ser verificado, dentre outros, nas horas que antecedem os procedimentos terapêuticos, em que é comum o uso de expressões verbais e não verbais que evidenciam tal sofrimento. Por exemplo, no momento da balneoterapia (terapêutica por meio de banho), caracterizado pelos pacientes como “hora da dor”; a sessão de fisioterapia passa a ser denominada “sessão tortura” e a simples deambulação, de “pesadelo”. Ao vivenciar isso torna-se muitas vezes difícil ao profissional distinguir entre dor do “eu psíquico” e do “eu corpo” “A queimadura realiza um equivalente de situação experimental onde certas funções da pele são suspensas ou alteradas e onde é possível observar as repercussões correspondentes sobre certas funções psíquicas. O eupele, privado de apoio corporal, apresenta então um certo número de falhas as quais é possível, no entanto, remediar em parte por meios psíquicos” [6]. A utilização dos meios psíquicos para enfrentar a situação é muitas vezes traduzida em vários comportamentos; dentre outros, inquietação, introspecção e intensificação das queixas álgicas. Essa última pode ser utilizada como uma forma de pedir ajuda, frente ao medo e às perdas (de si como ser social, de si com ser físico e do outro, pela separação das pessoas que ama). Portanto, é possível inferir disso que a vivência da queimadura extrapola a dor física; é difícil, na maioria das vezes, saber onde começa a dor física e onde termina a dor psíquica e vice-versa. A dor é invisível; assim, é possível inferir a presença dela em alguém, indiretamente, por meio de observação ou de comunicação do sofrimento do comportamento da dor [15]. É provável que o comportamento da dor seja uma tentativa de comunicar uma experiência que muitas vezes envolve emoções, sofrimento, desmoralização e outros sentimentos ou idéias associadas, que talvez torne a visão da dor irreal (emocional), separada da dor física. Tal constatação leva a pressupor que separá-la seja tarefa impossível. É sabido que indivíduos acometidos por doenças físicas vivem um estado de crise, a qual pode ser precipitada pela natureza da doença ou de seu tratamento ou por ambas. Segundo a teoria da crise [16], esse é o momento de maior vulnerabilidade 117 Enfermagem_v5n2.indb 117 28/4/2006 11:52:00 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) para o indivíduo; geralmente é desencadeado por traumas sempre acompanhados por interrupções dos mecanismos usuais de luta ou de soluções de problemas. Assim, no momento da crise o indivíduo fica desprovido de armaduras pessoais e aceita melhor a ajuda; é momento que o profissional deve gerar oportunidades para que esse indivíduo recupere suas capacidades de enfrentamento condizentes à realidade vivida, a fim de que a pessoa não use meios de negação frente a ela. Para isso, é importante que o enfermeiro utilize, dentre outros recursos, a escuta terapêutica, que proporciona ao paciente expor seus medos, receios e inquietações. Pode-se dizer que exercer assistências nessa área é estimular o desenvolvimento de capacidades de resistência e de superação com o paciente, pois o fato de estar queimado requer superações e quebra de obstáculos diariamente. Faz-se necessário que o enfermeiro ajude o paciente a lidar com o medo diante da desfiguração do corpo, da incapacidade e da dor. Portanto, para proporcionar ao paciente queimado uma assistência integral, é preciso desenvolver condutas que se sobressaiam ao aspecto físico da dor. Mediante as poucas opções de escolha, deixadas por uma experiência tão traumatizante, cabe ao enfermeiro lançar mão de instrumentos básicos da enfermagem: a comunicação e a empatia, representadas aqui pelo interesse sincero pelo outro; operacionalizado, como já mencionado, dentre outros, pela escuta. Ouvir é um instrumento essencial para compreensão do outro, é uma atitude positiva de calor, interesse e respeito, sendo, portanto, terapêutica [17]. Para obter êxito na assistência à pessoa queimada e auxiliá-la a vencer os vários obstáculos que se apresentam no decorrer do tratamento e da reabilitação, é necessário que o enfermeiro ofereça uma assistência criativa e estimulante, exercendo observação cuidadosa a fim de combater adaptações ineficazes e ineficientes em seu tratamento; entre eles: a difícil aceitação de sua aparência e a baixa auto-estima. Uma vez utilizados esses instrumentos, pode tornar-se mais fácil para o profissional reconhecer e atuar frente à “todas as dores” do paciente queima- do. No entanto, cabe lembrar que para a utilização adequada das estratégias, faz-se necessário que o enfermeiro avalie seu próprio conceito e julgamento sobre a dor psíquica, para que possa então atuar de maneira desprovida de julgamentos e de pré-concepções, que podem surgir quando se avaliam questões tão subjetivas como a temática dor. Conclusões O enfermeiro de uma unidade de queimados vive o desafio de administrar constantemente a dor, seja ela física causada pelas lesões decorrentes da queimadura, seja psíquica provocada pelos vários fatores que se interpõem nessas condições, dentre elas: medo da morte, ansiedade, fuga, desanimo, perdas, dependência, mutilação e desfiguramento. Diante disso, o paciente precisa estar apto a valorizar e a reconhecer também a dor, atuando efetivamente frente a ela, no sentido de assegurar a sua plena reabilitação e a sua reinserção social. Propor-se a redescobrir novos horizontes em prol do paciente queimado são conquistas que o enfermeiro tem de exercer todos os dias. É indispensável oferecer às vítimas de queimaduras um espaço de acolhimento e de apoio durante o período de internação e tratamento, que objetiva a recuperação física, emocional e a reinserção social e familiar do indivíduo. Para isso, ao enfermeiro cabe reconhecer o potencial do ser humano em superar dificuldades e obstáculos; em um cenário que exige a utilização de estratégias como o acolhimento, a escuta, a confiança e o respeito ao indivíduo; no sentido de compreender, valorizar e oferecer suporte em seu sofrimento. Portanto, pode-se dizer que é imprescindível, para a prestação de uma assistência integral ao paciente queimado, que o enfermeiro transcenda o aspecto físico da queimadura, compreendendo que muitas vezes, a dor e o sofrimento psíquico sobressaem-se à dor do corpo. Ao reconhecer tal fato, é possível ao enfermeiro refletir a respeito de sua assistência ao paciente queimado, implementando medidas que passarão a conduzir todo o sofrimento experimentado, a ser convertido em capacidade de superação seja em médio ou longo prazo. Eis um dos muitos desafios para o enfermeiro que presta assistência ao paciente queimado: reconhecer e intervir diante da dor e do sofrimento psíquico. 118 Enfermagem_v5n2.indb 118 28/4/2006 11:52:00 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Referências 1. Hwang SS, Chang TV, Kasimis B. Dynamic cancer pain management outcomes: the relationship between pain severity, pain relief, functional interference satisfaction and global quality of life over time. J Pain Symptom Manage 2002;23:132-9. 2. Xavier TT, Torres GVR, Rosa VM. Dor pós-operatória: características quanti-qualitativa relacionadas a toracotomia póstero-lateral e esternotomia. Acta Cir Bras 2005;20(1):63-8. 3. Ferreira LA. Construindo o processo que levou o paciente queimado a intercorrência da queimadura [tese]. Ribeirão Preto: Escola de enfermagem de Ribeirão Preto,Universidade de São Paulo; 1997. 4. Gomes DR, Serra MC, Pellon MA. Tratamento de queimaduras. Rio de Janeiro: Revinter; 1997. 5. Dino RRG, Serra CM, Pellon AM. Tratamento de queimadura: um guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. 6. Artz CP, Moncrief JA, Pruitt BA. Queimaduras. Rio de Janeiro: Interamericana; 1980. 7. Teixeira MJ, Souza ACF. Dor – evolução histórica dos conhecimentos. São Paulo: Moreira Junior; 2001. 8. Pilagatti ALM. Uma revisão sobre a dor: Aspectos fisiológicos, assistências e percepções pessoais. Rev Gaúch de Enferm 1986;7(1):33-45. 9. Tolosa APM Propedêutica neurológica: temas essenciais. São Paulo: Sarvier; 1975. 10. Beland I, Passos J. Enfermagem do paciente com anomalias na regulação. In: Pilagatti ALM. Uma revisão sobre a dor: aspectos fisiológicos, assistências e percepções pessoais, Rio de Janeiro: Interamericana; 1986. 11. Nascimento D. Reflexão sobre o sentimento da dor e do sofrimento humano. Rev Min de Enf 1994;2(3):2732. 12. Carvalho JM, Margarida M. Dor: um estudo multidisciplinar. São Paulo: Summus; 1999. 13. Scherer ZAP, Luiz MAV. Percepções e significados atribuídos pelos pacientes à vivencia da queimadura. Acta Paul Enfermagem 1998;11(2):23-7. 14. Rossi LA, Camargo C, Santo MNM,Carvalho ECDE. A dor da queimadura: terrível para quem sente, estressante para quem cuida. Rev Latinoam Enfermagem 2000;8(3):18-26. 15. Anzieu DO. Eu pele.São Paulo: Casa do Psicólogo; 1989. 16. Caplan G. Princípios de psiquiatria preventiva. Rio de Janeiro: Zahar; 1980. 17. Benjamin A. A entrevista de ajuda. São Paulo: Martins Fontes; 1983. 119 Enfermagem_v5n2.indb 119 28/4/2006 11:52:00 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Revisão Custo e preço do processo de cuidar da enfermeira: uma revisão bibliográfica Vivian Schutz*, Joséte Luzia Leite, D.Sc.** *Enfermeira, Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro, **Enfermeira, Orientador, Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro Resumo Foram realizadas buscas por artigos, dissertações e teses nas principais bases de dados bibliográficos brasileiros que tratassem da temática sobre Custo e Preço do Processo de Cuidar da Enfermeira. Encontramos apenas uma tese que abordou o assunto em questão, onde a autora relata que o valor do serviço da enfermagem prestado era constante, independente da intensidade ou complexidade do atendimento realizado; e que o pagamento da assistência de enfermagem estava incluído nas diárias hospitalares e em taxas de procedimentos. Como conclusão, mencionamos a necessidade da enfermeira se aproximar dos conceitos sobre economia para que possa buscar um melhor valor monetário para o seu trabalho. Palavras-chave: custos e análise de custos, economia, cuidados de enfermagem. Abstract Cost and price of the nursing care process: a bibliographic revision Searches in the main Brazilian bibliographic databases were carried out in order to find out articles regarding Cost and Price of the nursing care process. We found only one thesis that matched perfectly the aim of our study. This work presented some interesting results, in particular that the cost of the nurse care was constant (i.e. independent of the intensity or complexity), and that the payment of the nurse was included in the hospital or procedures bills. We believe it is of extreme importance that nurses become aware of concepts of the current economy to allow for a better understanding of the monetary value of their work. Key-words: costs and cost analysis, economics, nursing care. Artigo recebido em 6 de junho de 2005; aceito em 23 de março de 2006. Endereço para correspondência: Vivian Schutz, Rua Desembargador Paulo Alonso nº 165- Recreio dos Bandeirantes, 22790-540 Rio de Janeiro RJ, Tels: 2486-8755, E-mail: [email protected] 120 Enfermagem_v5n2.indb 120 28/4/2006 11:52:01 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Resumen Costo y precio del proceso de atención de enfermería: una revisión bibliográfica Fueron realizadas búsquedas de artículos, disertaciones y tesis en las principales bases de datos bibliográficas brasileñas con respecto a la temática de Coste y Precio del proceso de atención de la enfermera. Encontramos solamente una tesis que abordó el tema en cuestión, donde la autora relata que el valor del servicio de enfermería prestado era constante, independiente de la intensidad o complejidad de atención realizada; y que el pago de la asistencia de enfermería estaba incluido en la tarifa diaria del hospital y en tasas de procedimientos. Como conclusión, mencionamos la necesidad de la enfermera aproximarse de los conceptos sobre economía para que pueda buscar un mejor valor monetario para su trabajo. Palabras-clave: costos y análisis de costos, economía, atención de enfermería. Introdução O tema Custo e Preço do Processo de Cuidar da Enfermeira, sob o ponto de vista da Economia, ainda está muito distante da enfermagem, que se concretiza muito na práxis como forma de realizar suas atividades diárias. Podemos definir Custo [1], como sendo medidas monetárias dos sacrifícios com os quais uma organização tem que arcar a fim de atingir seus objetivos. Se o objetivo de uma empresa de saúde é resgatar a saúde do indivíduo enfermo que se interna para tratamento e cuidados, esta empresa deverá arcar com a compra de materiais, medicamentos, com os equipamentos que forem necessários a este tratamento, com a mão de obra necessária para colocar o serviço em prática. Após, estes valores serão embutidos nas contas hospitalares a serem cobradas de seus clientes (seguradoras ou próprios clientes externos). Preço, por sua vez, pode ser definido [1], como sendo a importância recebida pelas entidades em decorrência da oferta de seus produtos ou serviços. Deve ser suficiente o bastante para cobrir todos os custos incorridos e ainda fornecer um lucro para a entidade. Sem lucro, nenhuma empresa sobrevive. Se retornarmos ao exemplo acima mencionado, quando a conta hospitalar é apresentada a seu pagador (comprador de seus serviços), nesta devem estar inseridos os custos e a margem de lucro estabelecida pela instituição. Porém, os limites superiores de preço são definidos pelo mercado consumidor e pelo valor percebido e atribuído ao produto ou serviço comercializado. O trabalho da enfermeira está muito atrelado a uma estrutura e funcionamento com instrumentos normativos e legais em direção a uma atividade específica da profissão que é o Cuidado de Enferma- gem – distante do financeiro – realidade ainda não incorporada pela enfermeira. O comportamento da enfermeira vai rumo a um processo habitual, repetitivo e rotineiro, reduzindo seus esforços a simples técnicas hierarquizadas na divisão social do trabalho. Esta orientação tecnocrática resulta na preocupação maior com o cotidiano do cuidar, não lhe restando tempo para que pense, estude ou discuta sobre outros assuntos de seu interesse, como neste caso, o valor econômico do trabalho que realiza dentro das Instituições Hospitalares. Vivemos hoje um período filosoficamente chamado de pós-modernidade onde o poder econômico e político pertencem ao capital financeiro e ao setor de serviços. Sob esta ótica, o pensamento critica as idéias modernas e as recusa, como, por exemplo, quando dá importância à idéia de diferença. Entendemos como diferença, a condição que concebe a sociedade como uma estrutura que opera pela divisão social das classes (cada uma das quais com uma realidade e uma identidade definidas pela economia e pela política, e contrárias umas as outras, ou em luta contínua), e considera o social, como uma teia fragmentada de grupos que se diferenciam por etnia, gênero, religião, costumes, comportamentos, gostos e preferências. Dentro do contexto pós-moderno, a enfermagem vem buscando aquilo que deve ser considerado fundamental em seu processo de cuidar, o Ser Humano, e, nesse processo, mostrar a diferença que existe entre o seu trabalho e o trabalho dos demais membros da equipe de saúde. O cliente é quem determina o padrão de qualidade através de seus valores sociais, morais, espirituais e de conhecimento. Suas experiências servem de parâmetros de valorização, ou insatisfação, que são levadas ao mercado podendo beneficiar as empresas e/ou afastar outros clientes potenciais. 121 Enfermagem_v5n2.indb 121 28/4/2006 11:52:01 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) Esta temática, relativa a custo e preço, tem merecido uma atenção generalizada dos empresários e profissionais da saúde, pois a má qualidade prejudica a imagem da empresa e seu custo é incalculável. Portanto, a preocupação deve estar voltada para o aumento da produtividade, agregando-se o máximo de valor ao menor custo. No contexto acima descrito, o trabalho da enfermeira é de fundamental importância para que esta relação, custo-benefício, seja bem implementada e controlada dentro da empresa. Sendo assim, devemos nos preocupar em saber quanto custa nosso trabalho para a empresa e para nós mesmas, a fim de buscar intensivamente a melhoraria do preço de cada ação que praticamos e a valorização do nosso trabalho, perante os compradores dos serviços de saúde dos hospitais e donos de empresas de saúde. A qualidade da assistência de enfermagem prestada é um indicador de qualidade da empresa responsável pela prestação deste serviço, no entanto, somente ao dimensionarmos o valor da nossa prática, será possível exigir o real valor monetário que dela advém. Objetivo Rever, através de uma revisão bibliográfica sistemática dentro das diversas áreas do conhecimento, priorizando a enfermagem, artigos sobre o tema: Custo e Preço do Processo de Cuidar da Enfermeira. Metodologia Foi realizada uma pesquisa documental nas principais bases de dados bibliográficas brasileiras, entre dissertações, teses, periódicos, artigos e outros tipos de publicações nos últimos cinco anos. Nesta busca, sobre custo e preço do processo de cuidar da enfermeira, levantamos nas bases da Revista Latino-Americana de Enfermagem; Portal Capes - na área de Ciências Sociais e Ciências da Saúde; Revista Texto e Contexto; Sites da Bireme; Medline e Lilacs; Scielo Brasil; CD ABEn 75 anos; e algumas livrarias, como foi o caso da Livraria da Fundação Getúlio Vargas; UERJ (Universidade do Estado do Rio de Janeiro) e Livraria Universo. Foram utilizados os preditores: Custo; Preço; Custo do Cuidado; Preço do Cuidado; Custo do Trabalho da Enfermeira; Preço do Trabalho da En- fermeira; Custo do Processo de Cuidar; Preço do Processo de Cuidar. O que encontramos na Revista Latino-Americana de Enfermagem, dos anos 2001 a 2004, foram 398 trabalhos, sendo uma tese que abordava o tema “Custos na Área Hospitalar”, que talvez nos dê alguns subsídios futuros, porém, no momento, não se adéqua ao nosso tema. No Portal Capes, na área de Ciências Sociais, de 2000 a 2004, 90 artigos encontrados e na Área de Ciências da Saúde, 30. Do mesmo modo, nenhum deles voltados ao nosso objeto de pesquisa. Na Revista Texto e Contexto foram analisados 140 trabalhos, entre 2001 e 2004, não havendo resultado relevante e de interesse sobre o tema. No Medline, foram encontrados 4420 trabalhos; no Lilacs, 1706 trabalhos e no Scielo Brasil, 566. Somente neste último foram encontrados 05 trabalhos sobre “Custos Hospitalares”, mas não direcionados ao nosso objeto de estudo. No CD da ABen 75 anos, foram analisados 415 trabalhos, sendo que apenas três estavam próximos do objeto de investigação, entre dissertações de mestrado, teses de doutorado e pós-doutorado dos anos de 1979 a 2000. Um deles abordava bem a questão do preço do trabalho da enfermeira. Além destes sites mencionados, pesquisamos em algumas livrarias – FGV/Fundação Getúlio Vargas; UERJ/ Universidade do Estado do Rio de Janeiro; UNIVERSO/ Livraria da UFRJ, livros que tratassem do tema. Os resultados encontrados foram vários livros nas áreas de finanças, contabilidade, administração e economia. Desta forma, escolhemos um livro sobre Gestão de Custos e Formação de Preços, que pudesse nos dar um suporte teórico. Nos livros procurados sobre enfermagem, nossa área de atuação, não encontramos trabalho algum que viesse ao encontro do objeto deste estudo. Muitos temas sobre custos hospitalares foram encontrados, mas abordando noções sobre auditoria hospitalar ou gestão econômica nos serviços de saúde, mais relacionados com a redução de custos dentro dos diversos serviços da empresa. Resultados De um total de 9.269 trabalhos existentes, apenas nove abordavam a temática sobre custos, sendo oito deles, sobre custo hospitalar, e, um sobre salário. Este último se relacionou bem com o que pretendemos estudar em nossa pesquisa. Com o 122 Artigo_07_Vivian.indd 122 2/5/2006 12:46:08 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) título: O estudo do pagamento da assistência de enfermagem hospitalar na rede privada do município de Ribeirão Preto. Esta pesquisa foi a tese de doutorado da Dra. Janete Rodrigues da Silva Nakao, defendida em 1995. Em sua tese de doutorado, a Dra. Janete Nakao [2], estudou o pagamento da assistência de enfermagem prestada a pacientes internados em instituições hospitalares privadas. Seu estudo objetivou conhecer os parâmetros utilizados para a cobrança do atendimento hospitalar e como a enfermagem encontrava-se inserida nele. A análise realizada mostrou que o valor do serviço de enfermagem prestado era constante, independente da intensidade ou complexidade do atendimento realizado. Ainda, o pagamento da assistência de enfermagem estava incluído nas diárias hospitalares e em taxas de procedimentos. A autora concluiu: “.... Isto mostra que a assistência de enfermagem realmente não é considerada como parâmetro no estabelecimento de valores para o atendimento da Saúde no Brasil.” [2] Estes resultados encontrados vêm ao encontro de questões que pretendemos estudar, quando trazemos como objeto de estudo, o Custo e o Preço do Processo de Cuidar da Enfermeira. Discussão A maioria dos nossos hospitais, e dos profissionais, não sabe quanto custa cada um dos seus serviços ou procedimentos. Como salientou Nakau [2], os valores monetários referentes ao trabalho que a enfermeira realiza estão embutidos nas diárias hospitalares e nas taxas de procedimentos, isto quando a empresa a cobra. Neste sentido, torna-se imprescindível que a enfermagem tenha consciência do quanto vale cada cuidado que presta, para, talvez, buscar a separação deste conjunto de atividades e das outras que o hospital mercantiliza. Nesta perspectiva, para que ela possa ter bases para discussão junto aos administradores das Instituições de Saúde e compradores diretos do cuidado, a noção sobre custo e preço precisa ser melhor entendida e inserida em sua área de conhecimento. Isto porque, a forma como as empresas estabelecem seus preços sempre foram baseadas no custo que tinham com seus materiais, equipamentos, medicamentos, mão de obra, dentre outras e acrescidas de uma margem de lucro, repassada ao comprador final, ficando de fora o custo e o preço do cuidado da enfermeira. No início da década de 80, se usava muito a equação onde o Preço era igual ao Custo + Lucro. Isto pôde ser observado no trabalho da Dra. Nakao [2] onde nos mostra que o pagamento do trabalho da enfermeira era feito com base nos custos dos serviços faturados. Aos poucos, a inflação de demanda começou a transformar-se em inflação de custos. O preço passou a ser determinado pelo mercado e a equação sofreu uma inversão, ficando: Preço – Custo = Lucro. Hoje as empresas têm que passar a centralizar a administração da crise econômica através do corte de despesas e, formatar seus preços sob uma nova abordagem que é observada pela equação: Preço – Lucro = Custo. A enfermeira seria a profissional mais adequada para realizar este tipo de serviço, pois está presente durante todas às 24h no hospital, podendo gerenciar o controle das perdas (desperdícios) e dessa forma reduzir o custo hospitalar, um dos grandes indicadores para a formação dos preços dos serviços. Porém, poucas empresas conseguem perceber isto e colocar em prática esta atividade. Poucas, desta forma, conseguem atender a esta última equação. O preço é determinado pelo mercado, e o lucro, pela empresa. Os custos são reduzidos, querendo-se acreditar, que a qualidade não será pedida. Daí observarmos que, atualmente, os indicadores financeiros e econômicos, para se falar em formação de preços, perpassam os custos e margem de lucros, indo ao encontro de valores de mercado e do valor percebido pelo cliente, quem compra os serviços. Ainda existe uma dificuldade brasileira em se estabelecer valores de pagamentos que retratem a realidade dos cuidados prestados aos clientes, do ponto de vista, tanto do empresário, quanto do próprio sujeito do cuidar – no caso em estudo, a enfermeira. Faz-se necessário o conhecimento do custo do tratamento, ou dos procedimentos, para que os valores adequados lhes sejam atribuídos. Poucos enxergam que a assistência de qualidade prestada pela enfermeira tem grande influência na redução dos custos como, por exemplo, aumentar a rotatividade dos leitos pela diminuição do tempo de permanência dos clientes nos hospitais. Desta forma, poderíamos ter uma maximização no preço de nosso trabalho. 123 Artigo_07_Vivian.indd 123 2/5/2006 12:46:11 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) O cuidado ofertado pelas enfermeiras [3], sendo de melhor qualidade, proporciona ao cliente maior possibilidade de recuperação e maior rapidez em sua cura. Essa rapidez traz como conseqüência para a Instituição, maior rotatividade em seus leitos, diminuindo os custos e aumentando os lucros, porque uma alta tem como conseqüência a imediata ocupação do leito. E só a prática pode mostrar isto, reforçando sua importância no mercado de trabalho, mostrando, de fato, para a sociedade, que a enfermeira se diferencia dos outros membros da equipe de enfermagem pelo cuidado que presta, podendo se mostrar como ciência e ser melhor remunerada pelo serviço que presta. Mesmo estando mais evoluídas em nosso processo de trabalho, com algumas Instituições contratando mais enfermeiras pelos melhores resultados, ainda estamos inseridas no contexto em que o trabalhador da enfermagem tem um baixo nível de remuneração. Inicialmente, os cuidados de enfermagem eram prestados por religiosas que se dedicavam à caridade, cuidando daqueles que precisavam, e que, por pertencerem a instituições que praticavam a caridade, como por exemplo, as Santas Casas, não eram remuneradas. Mais tarde, mulheres de uma classe sócio–econômica–cultural inferior, com exigências de um padrão de vida social, também inferior, não necessitavam de uma alta remuneração. O preço pago por estes esforços, eram valores inferiores aos daqueles profissionais que possuíam um padrão de vida mais sofisticado. Mesmo estando hoje entre a modernidade e a pós-modernidade, a enfermagem se constitui como atividade remunerada, com uma nova modalidade de trabalho profissional, porém ainda não reconhecida como tal. Nosso intuito aqui, com este estudo, é o de começar a suscitar dúvidas em relação ao melhor valor que deve ser instituído no processo de cuidar da enfermeira para que ele tenha um valor monetário maior e digno, uma vez que entendemos que o salário está diretamente ligado à remuneração de cada procedimento que realiza em seu cotidiano do cuidar e que isto, exige um pleno conhecimento destas atividades que não são poucas e, muito menos simples, afinal, como menciona Nascimento [4], o cuidado de enfermagem prestado ao cliente é realizado a partir de um conjunto de ações técnicas que são desenvolvidas com arte e subsidiadas por conhecimentos de diversas ciências. Ao entendermos que o preço de cada procedimento é a retribuição financeira pelo trabalho que prestamos quer nas Instituições de Saúde ou de forma autônoma, prestando cuidados diretamente aos compradores de nossos serviços, temos que começar a pensar no preço de cada uma destas ações que praticamos. Para isto, devemos transitar pela área econômica–financeira, mesmo que seja apenas para iniciarmos um processo de aprendizagem, reconhecimento de terminologias e conceitos, para que, em um futuro próximo, possamos discutir com maior segurança, de que forma nosso trabalho é vendido, e qual a melhor valorização financeira para ele. Conclusão Observarmos que existem poucos artigos, ou quase nenhum, principalmente dentro de nossa área, que se preocupe com as questões econômicas para o trabalho da enfermeira, indicando o quanto se faz necessário um estudo mais profundo sobre este tema. Por outro lado, observamos que o referido tema está embutido no processo de trabalho da enfermagem, tão pouco investigado e/ou valorizado, sob esta ótica. Ressalta-se neste ponto, que as enfermeiras vêm estudando custos hospitalares [2], mas não do ponto de vista da economia e do lucro que o seu trabalho gera. A equipe de enfermagem constitui-se no próprio setor de serviços. Assim sendo; devemos buscar qualidade nos processos de trabalho e com isso, a valorização para o cuidado, por ser considerado de suma importância dentro das empresas hospitalares e fora delas. Através da valorização do cuidado de enfermagem, será possível melhorar a assistência de enfermagem aos clientes, e estaríamos, cada vez mais, preocupadas em qualificar os profissionais que fazem parte desta equipe, através de estudos, pesquisas e treinamentos, agregando um valor bem maior ao produto/serviço final da empresa. Nesse contexto, entendemos a enfermagem como uma empresa que presta serviços para outras empresas (Instituições de Saúde) e que por isto precisa de um valor econômico melhor definido e justo, onde possa vender seus serviços em bases sólidas e consistentes, gerando credibilidade em seus clientes. É a enfermeira quem dá suporte ao funcionamento do hospital, das atividades mais 124 Enfermagem_v5n2.indb 124 28/4/2006 11:52:02 Enfermagem Brasil Março / Abril 2006;5(2) simples às mais complexas, no campo do curar, do cuidar, do educar/orientar, do organizar. Concluímos, enfatizando que todo o processo de trabalho tem um custo e tem um preço, que é pago pelo cliente a partir do momento em que perceba que está conseguindo resultado de promoção de sua saúde. Ao agregarmos esse valor ao cuidado prestado, precisamos apresentá-lo ao mercado da saúde, tanto para as Instituições quanto para aqueles que compram diretamente os nossos serviços. Somente através dos valores percebidos pela prestação dos nossos cuidados de enfermagem, será possível sermos mais valorizados, economicamente falando. Referências 1. Bruni AL, Famá R. Gestão de custos e formação de preços. 3a ed. São Paulo: Atlas; 2004. 2. Nakao JRS. Estudo do pagamento da assistência de enfermagem hospitalar na rede privada do município de Ribeirão Preto [tese]. Ribeirão Preto: USP; 1995. 3. Schutz V. Ações intensivas: qualidade do cuidado prestado por enfermeiras “Um Ensaio sobre Custos” [dissertação]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro/UNIRIO; 1996. 4. Nascimento MAL. O cuidado de enfermagem e as ciências que nele incidem. Revista Enfermagem Brasil 2004;3(3):165-69. 125 Enfermagem_v5n2.indb 125 28/4/2006 11:52:03 Normas de publicação Enfermagem Brasil A revista Enfermagem Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos científicos das áreas relacionadas à Enfermagem. Os artigos publicados em Enfermagem Brasil poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os autores já aceitem estas condições. A revista Enfermagem Brasil assume o “estilo Vancouver” (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997;336(4):309-315) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações que são resumidas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), http://www. icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/e-mail) para nossa redação, sendo que fica entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, o que será notificado ao autor. O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo científico, limitando-se unicamente ao estilo literário. 1. Editorial Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico, ou por um de seus membros. Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4 em corpo 12 com a fonte Times New Roman com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc; a bibliografia não deve conter mais que dez referências. 2. Artigos originais São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados originais de descobertas com relaçaõ a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências de dados próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os seguintes itens: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão. Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, om todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. O total de caracteres não deve ultrapassar 25.000/30.000 caracteres, inclusos espaçamentos. Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas (formato .tif ou .gif ) ou que possam ser editados em PowerPoint, Excel, etc. Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências bibliográficas. Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de rigor metodológico científico, novidade, interesse profissional, concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto. 3. Revisão São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas à Enfermagem, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas científicas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais. 4. Atualização São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre tema de interesse dos profissionais de Enfermagem (novas técnicas, legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um artigo de revisão. 5. Relato de caso São artigos dados descritivos de um ou mais casos explorando um método ou problema através de exemplo. Apresenta as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal. 6. Comunicação breve Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor. Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas, formato A4, fonte Times New Roman, tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e figuras digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power Point, Excel, etc Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências bibliográficas. 7. Resumos Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Comitê Científico, inclusive traduções de trabalhos de outros idiomas. 8.Correspondência Esta seção publicará correspondência recebida, sem que necessariamente haja relação com artigos publicados, porém relacionados à linha editorial da revista. Caso estejam relacionados a artigos anteriormente publicados, será enviada ao autor do artigo ou trabalho antes de se publicar a carta. Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as especificações anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas ou figuras. PREPARAÇÃO DO ORIGINAL 1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto (Word), em página de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times New Roman, tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc. 126 Enfermagem_v5n2.indb 126 28/4/2006 11:52:03 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto à mesma. 1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as especificações anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e o espanhol e também das palavraschave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, zip-drive, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor, incluir informação dos arquivos, tais como o processador de texto utilizado e outros programas e sistemas. 2. Página de apresentação A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações: - Título em português, inglês e espanhol. - Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e títulos acadêmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o respectivo endereço, telefone e E-mail. - Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação. - As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. 3.Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pública do seu conteúdo. O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não justifica a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suficiente. 4. Resumo e palavras-chave Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da versão em inglês e espanhol. O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações: - Objetivos do estudo. - Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodologia, análise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos). - Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores deverão indicar quatro palavraschave para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os descritores existentes. 5. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referências, em uma secção especial. 6. Referências As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas: Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do capítulo), ponto, título do livro, ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto. Exemplos: Livro: May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986 Capítulo ou parte de livro: Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven Press; 1995. p.465-78. Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (http://www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al. Exemplo: Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin Atlantica Editora Rua da Lapa, 180/1103 - Lapa 20021-180 Rio de Janeiro RJ Tel: (21) 2221 4164 E-mail: [email protected] 127 Enfermagem_v5n2.indb 127 28/4/2006 11:52:03 Calendário de eventos Outubro 2006 Maio 17 a 19 de maio Semana da Enfermagem do Hospital Municipal Souza Aguiar: o desafio contemporâneo Praça da República 111 – Centro Rio de Janeiro, RJ Informações: (21) 3111-2724 (Sr. Erivan, Sra. Walcileia) 12 a 20 de maio Semana da Enfermagem Hospital Municipal Carlos Tortelly Niterói, RJ Informações: (21) 2729-9345 23 a 26 de maio 8º. Simpósio Nacional de Diagnóstico de Enfermagem João Pessoa, PB Informações: (61) 3226-0653, abennacional.org.br 25 a 27 de maio 10º. Congresso Regional de Videocirurgia Sobracil RJ 2006 Centro de Convenções do Atlântico Búzios Convention & Resort – Búzios, RJ Informações: [email protected] Setembro 24 a 28 de setembro 9º Congresso Brasileiro dos Conselhos de Enfermagem Porto Seguro, BA Informações: 0800-2822507 Enfermagem_v5n2.indb 128 7 a 11 de outubro XIII Congresso Brasileiro de Enfermagem em Nefrologia Expo Gramado, RS Informações: (11) 3289-8347 8 a 10 de outubro III Seminário Internacional de Filosofia e Saúde 30 anos do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFSC Hotel Castelmar – Florianópolis, SC Informações: [email protected] 21 a 25 de outubro VIII Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva Riocentro – Rio de Janeiro, RJ Informações: [email protected] 23 a 28 de outubro XII Congreso de la Sociedad Cubana de Enfermería Sociedad Cubana de Enfermería (SOCUENF) Santiago de Cuba, Cuba Informações: 537 8323614, [email protected]. cu Novembro 5 a 9 de novembro 58º Congresso Brasileiro de Enfermagem Salvador, Bahia Informações: [email protected] 28/4/2006 11:52:04 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) Índice Volume 5 número 3 - Maio / Junho de 2006 EDITORIAL Servir é diferente de subservir (Reflexões a partir de um fato real), Profª Drª Maria Aparecida de Luca Nascimento ................................................................... 131 ARTIGOS ORIGINAIS Motivos (des)considerados por alunos dos Cursos de Graduação e Especialização em Enfermagem quanto a escolha profissional, Marcelina Lopes Souto, Maria da Penha Pereira Mota, Karyn Cristina Balbeck, Leila C. Rosa dos Santos ................................................................. 133 Avaliação do aprendizado na prática (Um estudo sobre os conhecimentos adquiridos pelos pacientes diabéticos em reuniões multiprofissionais, Amanda Virginia Coneglian, Thaís Basso de Brito, Sandra Regina Leite Rosa Olbrich, Maria José Trevisani Nitche, Walkyria de Paula Pimenta......................................................... 140 Triagem neonatal: as percepções de mães na consulta de enfermagem, Marialda Moreira Christoffel, Daniela Monteiro de Oliveira, Caroline Alessandra Terra ................... 148 ATUALIZAÇÃO Aspectos éticos da imobilização pediátrica realizada pela equipe de enfermagem (A crítica reflexiva desafiando o reprodutivismo), Flávia Cristina de Araújo Cordeiro Biesbroeck, Maria Aparecida de Luca Nascimento, Kaneji Shiratori, Mariana Gomes Cardim .......................................................................... 155 O indivíduo portador de seqüela de acidente vascular encefálico (O Despertar para o autocuidado), Delcilene Fátima de Aquino, Telma Geovanini ....................... 161 REVISÃO Considerações gerais sobre o envelhecimento brasileiro, Teresa Cristina Prochet, Tânia Ruiz, Ione Correia ................................................................ 168 RELATO DE CASO O enfermeiro especialista no cenário de uma unidade coronariana: um relato de experiência, Rafael Celestino da Silva, Deyse Conceição Santoro ............................. 175 As diversas maneiras de executar a avaliação através da pedagogia problematizadora: um relato de experiência, Giseli Santos, Maíra Melissa Meira .................................................. 180 NORMAS DE PUBLICAÇÃO ............................................................................... 184 CALENDÁRIO DE EVENTOS .............................................................................. 186 129 Enfermagem_v5n3.indb 129 12/7/2006 16:37:18 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) EDITOR CIENTÍFICO – PRESIDENTE DO CONSELHO CIENTÍFICO Profª Drª Maria Aparecida de Luca Nascimento (UniRio – Rio de Janeiro) CONSELHO CIENTÍFICO Profa. Dra. Almerinda Moreira (Escola de Enfermagem Alfredo Pinto – UniRio – Rio de Janeiro) Prof. Dr. Carlos Bezerra de Lima (UFPB – Paraíba) Profa. Dra. Márcia Maria Fontão Zago (USP – Ribeirão Preto) Profa. Dra. Margarethe Maria Santiago Rêgo (Escola Anna Nery – UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Maria da Graça Piva (ULBRA – RS) Profa. Dra. Maria Helena da Silva Nery (UFRGS – Rio Grande do Sul) Profa. Dra. Nebia Maria Almeida de Figueiredo (UniRio – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Rita Batista Santos (Escola Anna Nery – UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Rita de Cássia Tapié Martins (USP – São Paulo) Prof. Dr. Sérgio Ribeiro dos Santos (UFPB – Paraíba) Profa. Dra. Silvia Helena de Bortoli Cassiani (USP – Ribeirão Preto) Profa. Dra. Taka Oguisso (USP – São Paulo) Profa. Dra. Valéria Lerch Lunardi (FURG – Rio Grande do Sul) Profa. Dra. Vera Regina Salles Sobral (UFF – Rio de Janeiro) Prof. Dr. Wiliam César Alves Machado (UNIPAC – Minas Gerais) Prof. Dr. Wilson D. Lunardi Filho (FURG – Rio Grande do Sul) Profa. Dra. Zaida Aurora Sperli Geraldes Soler (FAMERP – São José do Rio Preto – São Paulo) GRUPO DE ASSESSORES Profa Ms. Andréia Saccol Lourenço (Escola Técnica de Enfermagem São Francisco – Rio Grande do Sul) Profa Ms. Dóris Maria Volquind (Clínica de Florais de RAFF – Rio Grande do Sul) Profa Ms. Dulce Dirclair Huf (UFMS – Mato Grosso do Sul) Profa Ms. Gisele Cristina Tertuliano (Rio Grande do Sul) Profa Ms. Sonia Maria Ponciano dos Santos (Escola Anna Nery – UFRJ – Rio de Janeiro) Prof. Ms. Dalmo Valério Machado de Lima (UFF – Rio de Janeiro) Profª. Ms. Maria Filomena Vancellote Almeida (UniRio – Rio de Janeiro) Rio de Janeiro Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ Tel/Fax: (21) 2221-4164 / 2517-2749 e-mail: [email protected] www.atlanticaeditora.com.br São Paulo Antonio Carlos Mello Praça Ramos Azevedo, 206/1910 01037-010 – São Paulo – SP Tel: (11) 3362-2097 Recife Monica Pedrosa Miranda Rua Dona Rita de Souza, 212 52061-480 – Recife – PE Tel.: (81) 3444-2083 / 9204-0346 E-mail: [email protected] Assinaturas 1 ano: R$ 175,00 Rio de Janeiro: (21) 2221-4164 São Paulo: (11) 3361-5595 Recife: (81) 3444-2083 Editor executivo Jean-Louis Peytavin Editor assistente Guillermina Arias Publicidade e marketing René Caldeira Delpy Jr. Editoração e arte Cristiana Ribas Atendimento ao assinante Edilaine Silva Redação e administração Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço: Jean-Louis Peytavin Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ Tel/Fax: (21) 2221-4164 [email protected] Publicidade e marketing Rio de Janeiro René C. Delpy Jr [email protected] (21) 2221-4164 Atlântica Editora edita as revistas Fisioterapia Brasil, Neurociências, Nutrição Brasil, Brasilis e Ação & Movimento. Foto da capa: Cristina Maria B. D. (Enfermeira mestre), Elisabeth B. C., Solange R. F., Vera M. B. (auxiliares de Enfermagem), Ana Beatriz C. M., Érica Aparecida C. S. G., Gilvanda L. S., Juliana M. B., Marcio L. S., Michelli F. S., Mirian Carla R. D., Viviane M. F. (Enfermeiros), Gisele, L. S., Ilma S. A., Rosangela F. P., Suellen B. F., (Técnicas de Enfermagem) da UTI Neonatal do Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro © ATMC - Atlântica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright, Atlântica Editora. 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Como sempre fazíamos ao organizar um evento científico, dividimos a turma em várias comissões; de apoio, de secretaria, de recepção, etc. Até porque, todas as alunas poderiam, um dia, ser convocadas, em seus futuros locais de trabalho, para desenvolver estas mesmas atividades. No dia seguinte, fui informada pela representante de turma, que o grupo faria todas as atividades que havíamos programado, menos uma: oferecer água aos palestrantes... De imediato não consegui atentar para os detalhes que permeavam a referida situação, mas, assim que consegui raciocinar, solicitei uma reunião com todo o grupo, após o horário do ensino clínico, para que pudéssemos discutir esta decisão, a meu ver, repleta de situações reflexivas e de aprendizado. Ao chegarmos à reunião, solicitei que a representante de turma expusesse o problema, e pedi que todo o grupo também se posicionasse a respeito. Sendo assim, todos concordaram em participar do evento, porém, não ofereceriam água ao palestrante... Depois que a decisão unânime, foi proclamada, fiz a pergunta crucial: Por quê? A resposta que ouvi; categórica, taxativa e pontual, e que até hoje parece ressoar em meus ouvidos foi a seguinte: - Porque é por isto que a enfermagem não vai “pra frente!” Respirei fundo e respondi, quase que impulsivamente, que, só se fosse a enfermagem do grupo, pois a minha estava adiante disto. Logo a seguir, ao me recuperar da reação à resposta que ouvira, e lembrando que as situações de aprendizado se apresentam a toda hora, quotidianamente, pedi a atenção de todo o grupo para contar a história de Fernão Capelo Gaivota, de Richard Bach, para exemplificar o que eu gostaria de dizer. Passei a narrar então, do modo como depreendi da referida leitura, que Fernão Capelo Gaivota se diferenciava das outras gaivotas, porque sempre queria ir mais alto que elas, não para ser diferente, mas para aproveitar a oportunidade que tinha de saber voar, ao passo que os seus pares alçavam vôo somente para ver de cima a pesca que estava embaixo, e assim, poderem se alimentar. 131 Enfermagem_v5n3.indb 131 12/7/2006 16:37:42 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) Ele pensava que saber voar, só para descer, era um desperdício de oportunidades... Pois é, disse, vocês estão aprendendo a voar para pescar sardinhas... Neste momento, observei a expressão do olhar de cada um e pude perceber que havia conseguido o meu objetivo, que era o de levá-los a refletir a respeito do servir, levando-os a pensar sobre as seguintes perguntas: - Como não oferecer água a uma pessoa que vem aqui falar, de graça, durante 40 minutos, sobre algum tema de interesse, sobre o qual ela vem estudando? - Como querer que, preconceituosamente, alguém venha, paramentada a caráter, realizar este ato de delicadeza e atenção em um evento científico? - Como não saber a sutil diferença entre servir e subservir? A partir de todos estes questionamentos, saímos da reunião, todos nós, fortalecidos pela crença de que, as oportunidades quando se apresentam, não se pode deixá-las escapar. O tempo passou, mas até hoje, acredito que este dia tenha ficado na lembrança daquele grupo. Sendo assim, o que de mais importante, para mim, aconteceu com este fato, foi; como enfermeira, não permitir que houvesse uma deturpação do papel primordial da minha profissão, o cuidar, e, como educadora, aproveitar a oportunidade para levar o grupo à reflexão e aprender que sempre há um viés para se chegar a um lugar comum, quando as opiniões não são as mesmas a respeito de um fato. Na semana de enfermagem, nunca é demais lembrar a definição da Enfermagem, ditada pela Dra. Wanda de Aguiar Horta: “A enfermagem é gente que cuida de gente”, e como cuidar sem servir? Inclusive, cuidar é um dos sinônimos de servir, segundo o Dicionário da Academia Brasileira de Letras. No exemplo citado, pôde-se, claramente, observar que a acadêmica de enfermagem já possuía um pré-conceito a respeito da profissão que escolhera, ditado, talvez por uma sociedade que não sabe, ainda, fazer esta diferença, mas saberá senti-la, se soubermos mostrá-la, pois, quem não reconhece um cuidado, quando dele precisa? Nos mínimos atos, profissionalmente, e até mesmo da vida de relação, é preciso que se faça esta distinção. Servir sempre, subservir, jamais! 132 Enfermagem_v5n3.indb 132 12/7/2006 16:37:42 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) Artigo original Motivos (des)considerados por alunos dos Cursos de Graduação e Especialização em Enfermagem quanto a escolha profissional Marcelina Lopes Souto*, Maria da Penha Pereira Mota*, Karyn Cristina Balbeck*, Leila C. Rosa dos Santos, D.Sc.** *Curso de Graduação em Enfermagem do Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas - UniFMU, **Enfermeira, Docente da Faculdade de Enfermagem do Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas - UniFMU e gerente do Núcleo de Assistência à Pessoa com Deficiência da Secretaria de Saúde do Município de Jundiaí Resumo Estudo descritivo exploratório de campo, realizado com alunos do primeiro período da graduação e pós-graduação (especialização) em enfermagem, com os objetivos de verificar se os motivos que levaram os alunos a optar pela graduação em enfermagem são os mesmos relacionados na bibliografia; conhecer o grau de importância atribuído aos motivos considerados e comparar se há diferenças entre os motivos apontados por alunos da graduação e da especialização. Os resultados mostraram que os motivos são os mesmos relacionados na bibliografia, sendo que, os fortemente considerados são a vontade de ajudar o próximo e ter dom ou vocação para a profissão. Os menos considerados são acesso mais fácil à universidade e status profissional. Na categoria garantia de emprego parece existir uma tendência dos alunos da graduação apresentarem maior freqüência de motivo fortemente considerado (21%) em relação ao grupo da especialização (2,6%). Palavras-chave: escolha da profissão, educação em enfermagem, enfermagem. Abstract Motives, considered or not, by undergraduate and graduate students of Nursing for professional choice A descriptive exploratory field study, conducted on undergraduate and graduate (specialization) students in the first part of study in their respective nursing courses, with the objective of verifying: if the motives that led the students to opt for nursing are the same listed in the literature; how they scale the strength of their declared motives by importance; and comparatively, if there are differences between the motives declared by the undergraduate and the graduate students. The results demonstrate Artigo recebido em 20 de setembro de 2005; aceito em 11 de abril de 2006. Endereço para correspondência: Leila Conceição Rosa dos Santos, Rua Nossa Senhora Aparecida 227, 13206-310 Jundiaí SP, Tel: (011) 48164815, E-mail: [email protected] 133 Enfermagem_v5n3.indb 133 12/7/2006 16:37:43 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) that the motives are the same related in the literature; thus the strongest considerations are the desire to help ones fellow man and having the vocational gift for the profession. The least highly considered were: easy access to a university and professional status. In the category guaranteed employment there seems to be a tendency for undergraduate students to present a larger percentage attributing it as an important motive consideration (21%) in relation to the graduate students (2,5%). Key-words: career choice, nursing education, nursing. Resumen Motivos (des)considerados por alumnos de los Cursos de Graduación y Especialización en Enfermería cuanto a la selección profesional Estudio descriptivo exploratorio de campo, realizado con alumnos del primer semestre de graduación y postgrado (especialización) en enfermería, con los objetivos de verificar si los motivos que llevaron los alumnos a optar por la graduación en enfermería son los mismos relacionados en la bibliografía; conocer el grado de importancia atribuido a los motivos considerados y comparar si hay diferencias entre los motivos señalados por los alumnos de graduación y de especialización. Los resultados mostraron que los motivos son los mismos relacionados en la literatura, siendo que, los fuertemente considerados son la voluntad de ayudar al prójimo y tener talento o vocación para la profesión. Los menos considerados son acceso más fácil a la universidad y status profesional. En la categoría garantía de empleo parece existir una tendencia de los alumnos de graduación presentaren mayor frecuencia de motivo fuertemente considerado (21%) en relación al grupo de especialización (2,6%). Palabras-clave: selección de profesión, educación en enfermería, enfermería. Introdução A profissão de enfermagem ao longo de sua história esteve relacionada a questões religiosas das pessoas que cuidavam dos doentes com a idéia de que o importante seria ajudar o próximo para alcançar um lugar no céu. A ideologia da abnegação, obediência e dedicação irrestrita, preponderaram na enfermagem brasileira até o final do século XIX [1,2]. Com a chegada de enfermeiras francesas ao hospital dos alienados no Rio de Janeiro, em 1890, houve reformulação na enfermagem que até então era praticada por religiosos. Dessa forma, o modelo francês de ensinar e exercer essa profissão começou a ser conhecido em nosso país, mesmo antes da implantação do modelo inglês, fato este que só veio a ocorrer em 1923 com a criação da Escola de Enfermagem do Departamento Nacional de Saúde Pública no Rio de Janeiro [2,3]. Em 1973 a enfermagem passou a ser reconhecida oficialmente como categoria profissional, organizada com a Lei n. 5905/73 que criou os Conselhos Federal e Regional de Enfermagem [2]. Assim, de uma profissão que antes era uma extensão dos cuidados domésticos, da caridade e da religião, a enfermagem vem se firmando como uma profissão autônoma que no Brasil tem sua principal vitória, em 25 de junho de 1986, com a Lei n. 7.498 que dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem e dá outras providências [4]. Segundo Machado [5], a carreira de enfermagem, analisada sob perspectiva histórica, é caracterizada como seguimento profissional de pouca expressão e valor social na qual os interessados migram em maioria de classes sociais menos abastadas financeiramente e/ou sem grandes pretensões materiais. Porém, o autor reconhece que essa maioria tem a intenção de obter com o título de bacharel em enfermagem, a médio prazo, recursos financeiros que viabilizem ascensão sócio-econômico e/ou mudança de classe social. A enfermagem como profissão vem caminhando junto ao desenvolvimento brasileiro, ora se mostrando em situações de desprestígio, ora como a profissão do futuro, alternando postura de subserviência com a de autonomia. Rodrigues [6] realizou uma pesquisa envolvendo 37 alunos do primeiro e 23 do último ano do Curso de graduação em enfermagem objetivando explorar entre eles o significado da enfermagem e porque estavam fazendo o curso. O estudo qualitativo feito sob perspectiva histórica e dialética permitiu construir as seguintes categorias: ajuda, ou doação, dom/vocação, status, acesso mais fácil à universidade, garantia de emprego e profissão reconhecida na área da saúde. 134 Enfermagem_v5n3.indb 134 12/7/2006 16:37:43 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) O estudo de Rodrigues [6] não revela as características dos alunos estudados, principalmente se pertenciam a faculdade pública ou privada e se tinham formação de técnico ou auxiliar de enfermagem. Interessadas em aprofundar os estudos nesse tema, as autoras do presente estudo, utilizando-se das mesmas categorias encontradas por Rodrigues se propuseram a pesquisar junto a alunos da graduação e da especialização, que peso, em grau de importância, atribuíram às categorias relacionadas quando decidiram optar pela enfermagem. Com a finalidade de discutir e fornecer subsídios para uma reorientação dos alunos da graduação, este trabalho teve como objetivos verificar se os motivos que levaram os alunos a optar pela graduação em enfermagem são os mesmos relacionados por Rodrigues: conhecer o grau de importância atribuído aos motivos considerados e comparar se há diferenças entre os motivos apontados por alunos da graduação e da especialização. Material e métodos Estudo descritivo exploratório de campo, realizado em um Centro Universitário particular situado na cidade de São Paulo, que oferece cursos de Graduação e Pós Graduação em Enfermagem. Tais cursos foram selecionados por conveniência, por se tratar da instituição na qual as autoras estudam. O projeto da pesquisa foi previamente avaliado pelo Sub Comitê de Ética em Pesquisa do referido curso. Participaram desta pesquisa alunos do primeiro período do Curso de graduação em enfermagem e alunos do Curso de Especialização em Enfermagem em Terapia Intensiva e Centro Cirúrgico, que concordaram voluntariamente em participar da mesma, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A população foi constituída de 172 alunos do primeiro período e 42 enfermeiros dos cursos de Especialização. Distribuídos os questionários (Anexos I para a graduação e II para especialização) seu preenchimento foi feito em conjunto, após leitura e explicação de cada dado solicitado. Os dados foram coletados na última quinzena de maio de 2004 para os alunos da graduação e primeira quinzena de junho de 2004 para os alunos da especialização. Os dados referentes ao perfil dos alunos e os pesos atribuídos aos motivos que os levaram a optar pelo Curso de Graduação em Enfermagem foram tratados em números absolutos e percentuais, e apresentados por meio de figuras. Para verificar a associação entre os Grupos (1o Semestre e Especialização) e Peso atribuído (0, 1, 2, 3) foram utilizados o teste de Qui-Quadrado de Pearson e a extensão do teste exato de Fisher, quando necessário [7]. Os indivíduos que não responderam foram excluídos desta análise. Resultados e discussão Os dados obtidos neste estudo mostraram que dos alunos do primeiro período, 84% pertenciam ao sexo feminino e 16% ao masculino. Dos alunos da especialização, 86% eram do sexo feminino e 14% do masculino. A presença feminina na enfermagem ainda é grande. O que temos observado é uma tendência ou um aumento gradativo da presença masculina nessa categoria profissional. Esse fato precisa ser considerado, principalmente, quando nos reportamos à abertura do mercado de trabalho. Machado [5], por exemplo, cita as longas jornadas de trabalhos nas plataformas oceânicas de petróleo como uma das situações atuais nas quais a presença do enfermeiro do sexo masculino é indicada. A faixa etária mais freqüente dos alunos ingressantes na graduação está entre 24 e 29 anos de idade (39%), seguido pelas faixas etárias compreendidas entre 17 e 23 anos (33%), 30 anos ou mais (23%). Outros autores encontraram resultados diferentes quando pesquisaram alunos ingressantes na graduação. Tavares, Rolin, Franco e Oliveira [8], em pesquisa realizada junto à universidade pública, encontraram uma faixa etária predominante entre 16 e 21 anos e, Val, Sá, Santos [9], realizando estudos semelhantes em uma universidade privada, encontraram uma média de idade de 31,7 anos. Quanto aos alunos da especialização, os dados demonstram uma faixa etária predominante (64%) em idade acima de 30 anos e uma atuação profissional como enfermeiro há menos de dois anos (40%). Ou seja, mesmo que esse aluno termine tardiamente a graduação, parte logo em seguida para a Pós-graduação, evidenciando a disposição ou necessidade na busca de atualização, aquisição ou aprofundamento de conhecimentos ou mesmo de títulos. Quanto à formação prévia no nível de ensino médio profissionalizante, constatamos que 75% dos alunos do primeiro período tinham formação de auxiliar ou técnico de enfermagem. Resultados 135 Enfermagem_v5n3.indb 135 12/7/2006 16:37:44 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) diferentes foram encontrados por Val, Sá, Santos com um percentual de 54,7% [9]. De acordo com a Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986, o exercício da Enfermagem é privativo do enfermeiro, parteiro, técnico e auxiliar de enfermagem. Estes dois últimos exercem atividades auxiliares, de nível médio que somente poderão ser exercidas sob supervisão, orientação e direção de Enfermeiro [4]. Zanei [10] considera que, dos diversos motivos que levam os trabalhadores em enfermagem a optar pela graduação, destacam-se os seguintes: é um curso menos seletivo, permite a ascensão profissional, melhora o conhecimento científico, e consequentemente, possibilita mudar de status dentro da profissão e da equipe. Não podemos ter uma visão reducionista a respeito do significado de uma escolha profissional, pois isso enfraqueceria nossos ideais na busca pela competência pessoal e profissional. Inclusive, vale lembrar que no estudo feito por Medina e Takahashi [11], um dos motivos que levaram os técnicos e auxiliares à opção pela graduação em enfermagem foi “a enfermeira como modelo”. Compreendemos que a discussão está longe de ser esgotada, mas cabem aqui alguns questionamentos como: até que ponto a instituição contribui ou dificulta a atuação do enfermeiro para que ele sirva de modelo positivo para sua equipe de trabalho? Até que ponto a formação desse enfermeiro pode influenciar essa mesma situação? Quanto à pesquisa sobre os motivos que levaram a população deste estudo a optar pela graduação em enfermagem, listamos os mesmos motivos encontrados por Rodrigues [6] e elaboramos a seguinte pergunta “De 0 a 3, qual o peso que você daria para a sua decisão de ser enfermeiro?” Figura 1 - Respostas dos alunos do 1º semestre do curso de graduação em enfermagem para a importância dos motivos que os levaram a fazer enfermagem, São Paulo (SP), 2004. Figura 2 - Respostas dos alunos do curso de especialização em enfermagem para a importância dos motivos que os levaram a fazer enfermagem. São Paulo (SP), 2004. O motivo quer ajudar o próximo foi fortemente considerado pela população deste estudo (60 % na graduação e 50% da especialização). O ato ou ação de ajudar o próximo está intimamente ligado aos sentimentos religiosos, sejam eles cristãos ou não. Acreditamos que o enfermeiro pode trazer dentro de si essa finalidade como uma missão pessoal e profissional. Contudo, isso não o torna menos profissional que um engenheiro, médico ou arquiteto. Ajuda não deve ser confundida com caridade ou ainda necessariamente nos levar a uma postura de subserviência. Podemos nos utilizar dessa característica histórico-cultural a nosso favor, pois em uma sociedade individualista, a capacidade de saber ajudar o outro através de uma assistência com bases conceituais e estruturais fortalecerá ainda mais nossa profissão. Cabe aqui uma afirmação de Miranda [12] “ajudar é somar e não doar”. A categoria dom/vocação representa um motivo importante na opção da escolha pela graduação (58 % na graduação e 48% da especialização). Da mesma forma que a ajuda, dom/vocação ou ainda, arte, também traz em si um toque sobrenatural. Historicamente isso vai acontecer em um momento posterior à forte influência religiosa, inspirado, principalmente pelos pensamentos de Florence Nightingale [13,14]. O termo vocação muitas vezes pode ser utilizado de forma errada por pessoas que, não tendo condições de fazer outra coisa, ou de fazer outras escolhas profissionais, recorrem a formas simplistas para explicar (para si mesmas?) algo tão complexo como a opção profissional. A descoberta vocacional também foi uma das categorias encontradas por Medina e Takahashi [11] 136 Enfermagem_v5n3.indb 136 12/7/2006 16:37:44 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) e expressada com outras palavras “ter sempre o desejo de fazer esse curso” nos dados encontrados por Tavares, Rolin, Franco e Oliveira [8] em seus estudos. Florence Nightingale entendia sua própria vocação como um chamamento de Deus. Outros a compreendem como tendência, inclinação ou talento. O perigo em se atribuir uma escolha (que é uma ação realizada por um ser humano ativo) a algo sobrenatural, pode levar essa mesma pessoa se tornar passivo diante de todas as outras ações e atitudes que vai precisar tomar ao longo da vida pessoal e profissional. Florence não incorreu nesse erro. Ela conseguiu ser sujeito ativo no seu próprio percurso de vida. O motivo status mostrou-se não considerado na decisão em fazer enfermagem (30 % na graduação e 32 % da especialização). O que nos perguntamos é, como pode alguém deliberadamente escolher cursar uma faculdade, trabalhar para custear seus estudos, privar-se de sono e lazer durante pelo menos quatro anos e estar consciente de que não a escolheu por status? Teria embutido aí aquele espírito religioso de abnegação? Talvez a elaboração da questão não tenha sido clara, uma vez que esse status pode ser compreendido pelo menos de duas formas diferentes, ou seja, quando considerado externamente comparado a outras profissões de nível superior e, quando comparado internamente, dentro da equipe de enfermagem. Para a primeira situação citada no parágrafo anterior, temos o estudo de Souza e Silva [15] sobre o prestígio das profissões de nível universitário. A carreira de maior prestígio é a do médico. A de enfermagem vem em sétimo, sendo precedida pela de psicólogo, fisioterapeuta e farmacêutico. Na segunda situação, dentre os motivos encontrados por Zanei [10] tais como “curso menos seletivo, permite ascensão profissional, melhora o conhecimento científico”, encontramos a idéia de que a elevação de grau dentro da mesma profissão, possibilita mudança de status dentro da equipe. Status profissional é definido por Stamps apud Lino [16] como a importância ou significância percebidas acerca do trabalho, tanto pelo ponto de vista individual como pelo ponto de vista de outros membros de um grupo social. Na verdade existe um conjunto de componentes que permitem avaliar o nível de satisfação do profissional que incluem também remuneração, autonomia e interação. Para 60% dos alunos de graduação e 49% dos alunos da especialização, o acesso mais fácil à univer- sidade apresentou-se como um motivo não considerado ao optarem pela graduação em enfermagem. Alguns estudos apontam a escolha da enfermagem como segunda opção depois de não conseguirem passar no vestibular para cursos como de medicina, odontologia, dentre outros [9]. Teixeira [17] faz duras críticas ao afirmar que “O mercantilismo é tão marcante e indecente nos estabelecimentos pagos, que alguns docentes/dirigentes expressam para os demais, como uma forma de orientação, que “não se pode perder qualquer aluno”- tem que motivar, mentir, enaltecer a profissão porque aquele aluno representa uma fonte de renda para a empresa. Na realidade, os que vendem ilusões também se iludem, buscam a todo custo e de qualquer forma armar um amplo cenário incômodo e decorativo na fachada da enfermagem”. Souza, Cavalcanti, Monteiro e Silva [18] realizaram pesquisa com abordagem qualitativa em três faculdades de enfermagem, sendo duas públicas e uma particular e, em relação à escolha pela profissão, obteve as subcategorias: “Enfermagem como última opção” e “Enfermagem como primeira opção”. A questão a ser discutida é que, talvez, acesso fácil compreenda o que é possível naquele determinado momento. Dizer que foi pela facilidade de acesso, desmerece todo o empenho e esforço que um aluno fez ao imbuir-se de coragem, e, rompendo com todas as dificuldades socioculturais e financeiras que possui, reprogramar sua vida e decidir pelo compromisso de cursar uma faculdade. Quanto à categoria profissão reconhecida na área de saúde, para 31% dos alunos da graduação foi um motivo “fortemente considerado” e para 28% dos alunos da especialização, “moderadamente considerados”. O reconhecimento da enfermagem, como uma profissão importante e necessária na área da saúde, é construído através de vários elementos que vão desde sua inserção social até o marketing pessoal. Reconhecimento é um elemento importante do conjunto que compõe a valorização profissional, sem a qual não haverá remuneração, status e nem mesmo a possibilidade de exercer sua vocação ou realizar a ajuda bio-psico-sócio-espiritual deliberada na assistência de enfermagem. A pergunta que se faz é a quem compete a construção de uma imagem reconhecida ou valorizada da profissão? Garantia de emprego foi motivo não considerado por 20,9% dos alunos de graduação e por 21,4% dos alunos da especialização. Apenas 137 Enfermagem_v5n3.indb 137 12/7/2006 16:37:45 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) 20,3% dos alunos da graduação referiram garantia de emprego como motivo fortemente considerado na opção pelo curso. Nesse caso, somado os pesos de pouco e moderadamente considerado, temos 55,7% dos alunos em uma posição de cautela em relação a perspectiva de trabalho. Por outro lado, dos alunos da especialização, apenas 2,3% consideram fortemente o motivo garantia de emprego, o que nos leva a inferir um certo pessimismo relacionado ao mercado de trabalho atual. Talvez a afirmação de Texeira, Lins e Lira [17] de que o ingresso na carreira de enfermagem, tradicionalmente mal remunerada, é, freqüentemente, uma solução de emergência para mulheres não especializadas, que procuram trabalho a todo o custo, premiadas por dificuldades econômicas, possa estar sendo ultrapassada pelas possibilidades de mercado que têm ocorrido nos últimos anos. Segundo Linhares [19], um exame menos superficial da enfermagem como profissão vai revelar que somos a maior força de trabalho no âmbito da Saúde – em meio a um conjunto de 14 carreiras – somos 59% de mão-de-obra empregada. Afirma ainda que, em anúncio publicado há pouco em revistas de grande circulação, o Ministério da Saúde oferecia emprego para enfermeiros em municípios distantes, com salários superiores à média praticada no País. Os demais motivos citados pela população deste estudo foram assim relacionados: situação de doença na família; dentro da área da saúde é o mais acessível; queria medicina e não conseguiu; quer abrir empresa própria; ampliar área de trabalho; influência familiar e aperfeiçoamento profissional. Destacamos aqui o motivo aperfeiçoamento profissional (citado 29 vezes) que, como dito anteriormente, por se tratar de técnicos e auxiliares de enfermagem, ao optarem por um curso superior estarão ascendendo profissionalmente posto que mudarão de categoria profissional. Em relação à associação entre grupo de alunos (graduação e especialização), e Peso atribuído (0,1,2,3), a utilização do teste de Qui-Quadrado de Pearson e a extensão do teste exato de Fisher, quando necessário, nos permitiu constatar que nas categorias : ajuda, dom/vocação; status; mais fácil na universidade; reconhecimento profissional, não existe associação estatisticamente significante. Na categoria garantia de emprego, podemos dizer que parece existir uma tendência do grupo do primeiro semestre apresentar maior freqüência (21%) de peso 3 (“fortemente considerado”), em relação ao grupo da especialização, no qual apenas 2,6% optaram por esse mesmo peso. Conclusão De acordo com os objetivos traçados para este estudo, constatou-se que a enfermagem continua sendo uma profissão predominantemente feminina (84%), com alunos que, em sua grande maioria, já possuem formação de auxiliar ou técnico em enfermagem (75%), e ingressam na graduação entre os 24 a 29 anos de idade. Em relação aos motivos que os levaram a fazer enfermagem, assim como foi citado por Rodrigues [6], ainda hoje a escolhem enfermagem porque querem ajudar o próximo (60% na graduação e 50% na especialização), ou por dom/vocação (58% e 48% respectivamente). De certa forma desconsideram os motivos status, acesso mais fácil à universidade, garantia de emprego e reconhecimento da profissão, atribuindo-lhes pesos mais baixos. Quando comparamos os graus atribuídos aos motivos pelos alunos do primeiro semestre com o da especialização, o único que se mostrou diferente foi garantia de emprego. A compreensão da motivação que levou o aluno a optar pela enfermagem é ainda um processo complexo a ser desvendado, principalmente quando relacionada ao desenvolvimento de atitudes para o enfrentamento das condições inadequadas de trabalho, como Rodrigues [6] tentou associar. Ensinar ao aluno que a assistência de enfermagem é fim e não meio e, a produtividade, entendida na sociedade capitalista como um fim, na lógica do profissional que escolheu enfermagem como profissão que ajuda, na qual sente-se vocacionado, é apenas um dentre todos os aspectos que terá que observar e respeitar no seu exercício profissional. Enfim, seja de que forma ou com que palavras esses motivos sejam revelados ou descritos, eles expressam vontade, desejos, sonhos que são matéria prima na formação do aluno e na manutenção dos ideais profissionais, e não podem ser considerados separadamente. Referências 1. Germano RM. Educação e ideologia da enfermagem no Brasil. São Paulo: Cortez; 1983. 118p. 138 Enfermagem_v5n3.indb 138 12/7/2006 16:37:45 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) 2. Geovanini T, Moreira A, Schoeller SD, Machado WCA. História da enfermagem: versões e interpretações. Rio de Janeiro: Revinter; 2002. 3. Lima MJ. O que é enfermagem. 2a ed. São Paulo: Brasiliense; 1994. 4. Brasil. Decreto n.94.406, de 8 de junho de 1987. Regulamenta a Lei n.7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre o exercício da Enfermagem, e dá outras providências. [Publicado no Diário Oficial da União; 1998; Jun 9]. 5. Machado WCA. Gênero, saúde e enfermagem: a inserção do masculino no cuidado de enfermagem [online]; 2004. Disponível em:URL: www.uff.br/nepae/objn302machado.htm 6. Rodrigues RM. Enfermagem compreendida como vocação e sua relação com as atitudes dos enfermeiros frente às condições de trabalho. Rev Latinoam Enfermagem 2001;9(4):77-81. 7. Agresti A. Categorical data analysis. New York: Wiley Interscience; 1996. 8. Tavares MSG, Rolin EJ, Franco LHRO, Oliveira FL. O perfil do aluno ingressante nos cursos superiores de enfermagem do Estado de São Paulo - 1993. Rev Paul Enfermagem 1995;14(2/3):55-65. 9. Val LF, Sá FMF, Santos RM. Percepção dos alunos de graduação em enfermagem sobre ser enfermeiro. Nursing (São Paulo) 2004;76(7):29:33. 10. Zanei SSV. Mobilidade sócio-profissional na enfermagem: aspectos de uma realidade em reconhecimento. Acta Paul Enfermagem 1995;8(4):19-27. 11. Medina NVJ, Takahashi RT. A busca da graduação em enfermagem como opção dos técnicos e auxiliares de enfermagem. Rev Esc Enfermagem USP 2003;37(4):101-8. 12. Miranda RO desenvolvimento da enfermagem em São Paulo e no Brasil. Rev COREN-SP 2004;(50):04-05. 13. Nightingale F. Notas sobre enfermagem: o que é e o que não é. São Paulo: Cortez; Ribeirão Preto: ABEnCEPEn; 1989. 14. Almeida MCP, Rocha JSY. O saber da enfermagem e sua dimensão prática. 2a ed. São Paulo: Cortez; 1989. 15. Souza FAEF, Silva JA. Prestígio profissional do enfermeiro: estimação de magnitudes e de categorias expandidas. Rev Latinoam Enfermagem 2001;9(6):19-24. 16. Lino ML. Qualidade de vida e satisfação profissional das enfermeiras de Unidade de Terapia Intensiva [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem/USP; 2004. 223p. 17. Teixeira EMR, Lins, LCS, Lira IV. Apreciação crítica da profissão de enfermagem: seu dilema e sua crise existencial. Goiânia: Rodavalho;1988. 18. Souza Júnior JGC, Cavalcanti ATA, Monteiro EML, Silva MI. Como será o amanhã? Responda quem puder! Perspectivas de enfermeirandos quanto ao seu futuro profissional. Rev Bras Enfermagem 2003;56(4):453-58. 19. Linhares G. Enfermagem: Termômetro da economia na saúde. Jornal da Cidade, 10 de Agosto de 2001. Anexo 1 – Alunos da graduação Sexo fem____masc___. Idade _____anos. Exerce a função de técnico ou auxiliar de enfermagem. Sim ( ) Não ( ) De 0 a 3 qual o peso que você daria para sua decisão em ser enfermeiro? Coloque um X na coluna correspondente ou acrescente motivos outros que o levaram a fazer enfermagem. Motivos 0 1 2 3 Quer ajudar o próximo Dom/vocação Status Acesso mais fácil a Universidade que outros cursos Garantia de emprego Profissão reconhecida na área da saúde Outros (cite) Anexo 2 - Alunos da Especialização Sexo fem____masc___. Idade _____anos. Há quanto tempo exerce a função de enfermeiro? ___________________ De 0 a 3 qual o peso que você daria para sua decisão em ser enfermeiro? Coloque um X na coluna correspondente ou acrescente motivos outros que o levaram a fazer enfermagem Motivos 0 1 2 3 Quer ajudar o próximo Dom/vocação Status Acesso mais fácil a Universidade que outros cursos Garantia de emprego Profissão reconhecida na área da saúde Outros (cite) 139 Enfermagem_v5n3.indb 139 12/7/2006 16:37:46 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) Artigo original Avaliação do aprendizado na prática (Um estudo sobre os conhecimentos adquiridos pelos pacientes diabéticos em reuniões multiprofissionais) Amanda Virginia Coneglian*, Thaís Basso de Brito*, Sandra Regina Leite Rosa Olbrich**, Maria José Trevisani Nitche**, Walkyria de Paula Pimenta** *Graduação em Enfermagem da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, **Professoras do Departamento de Enfermagem e do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP Resumo O presente estudo objetivou avaliar o aprendizado e a prática dos conhecimentos ministrados pela equipe multiprofissional aos pacientes diabéticos que freqüentavam as reuniões em grupo do Ambulatório de Diabetes da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP. Trata-se de estudo descritivo-exploratório. Foram avaliados 25 pacientes com média de idade de 51 anos, a maioria (60%) com ensino fundamental, sendo diabéticos em media há 11,4 anos. Quando indagados sobre o conhecimento que tinham acerca da doença, a maioria (64%) tinha conhecimento superficial e de forma simples sobre a doença; alguns revelaram preocupação quanto às complicações decorrentes da doença; todos disseram que o autocuidado e a dieta são essenciais ao tratamento, porém 44% referiram utilizar-se de chás e outros tipos de fitoterápicos para o tratamento; todos sabiam dos cuidados que deveriam ser tomados com os pés, talvez por este fato estar diretamente ligado à amputação, medo presente na maioria deles. Assim como em outros estudos, demonstrou-se a importância das atividades educativas, buscando aumentar e utilizar o conhecimento sobre a doença, seu tratamento, bem como suas intercorrências. Palavras-chave: diabetes mellitus, educação em saúde, equipe multidisciplinar, tratamento. Abstract Evaluation of learning in practice (Study about knowledge learned by diabetic patients during multiprofessional meetings) The present study aimed to evaluate learning and application of knowledge taught by a multiprofessional team to diabetic patients that frequented group meetings at the Diabetes Ambulatory Unit of the Botucatu School of Medicine – UNESP. This descriptive-exploratory study evaluated 25 patients with a mean age of 51 years, the majority (60%) with fundamental education, having been diabetics for an average of 11.4 years. When examined on knowledge they had about the disease, the majority (64%) had superficial knowledge of a simple form on the disease; some revealed a preoccupation as to complications Artigo recebido em 29 de setembro de 2005; aceito em 29 de junho de 2006. Endereço para correspondência: Amanda Virginia Coneglian, Rua Pedro Ângela, 777, Vila Pinheiro, 18600-000 Botucatu SP, Tel: (14)3814-0108, E-mail: [email protected] 140 Enfermagem_v5n3.indb 140 12/7/2006 16:37:46 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) arising from the disease; all said that self-care and diet are essential to treatment, although 44% referenced utilizing teas and other types of phytotherapies for treatment; all knew of precautions that should be taken with the feet, perhaps due to this fact being directly linked to amputation, a fear present in most of them. As in other studies, the importance of educational activities was demonstrated, seeking to increase and utilize knowledge on the disease, its treatment, as well as its potential complications. Key-words: diabetes Mellitus, health education, multidisciplinary team, treatment. Resumen Evaluación del aprendizaje en la práctica (Estudio sobre los conocimientos aprendidos por los pacientes diabéticos en reuniones multiprofesionales El presente estudio tuvo como objetivo evaluar el aprendizaje y la aplicación práctica de los conocimientos ministrados por el equipo multiprofesional a los pacientes diabéticos que frecuentaban las reuniones en grupo del Ambulatorio de Diabetes de la Facultad de Medicina de Botucatu – UNESP. Se trata de un estudio descriptivo-exploratorio. Fueron evaluados 25 pacientes con un promedio de edad de 51 años, la mayoría (60%) con enseñanza fundamental, diabéticos en promedio hace 11,4 años. Cuando indagados sobre el conocimiento que tenían acerca de la enfermedad, la mayoría (64%) tenía conocimiento superficial y de forma simple sobre la enfermedad; algunos revelaron preocupación en cuanto a las complicaciones causadas por la enfermedad, pero el 44% dijo hacer uso de tés y otros tipos de fitoterápicos para el tratamiento; todos sabían de los cuidados que deberían ser tomados con los pies, tal vez porque ello está directamente ligado a la amputación, miedo presente en la mayoría de ellos. Así como en otros estudios, se demostró la importancia de las actividades educativas y se procuró aumentar y utilizar el conocimiento sobre la enfermedad, su tratamiento, así como sus intercurrencias. Palabras-clave: diabetes mellitus, educación en salud, equipo multidisciplinar, tratamiento. Introdução Nas últimas décadas tem se observado, em todos os países, um aumento progressivo das doenças crônico-degenerativas, sendo uma das principais o Diabetes Mellitus [1,2]. Segundo dados da Secretaria do Estado da Saúde de São Paulo, no Brasil a prevalência desta doença é de 7,6% na população urbana com idade entre 30-69 anos, o que corresponde à metade dos portadores na América Latina, sendo que cerca da metade desconhece o diagnóstico [3]. O controle desta doença baseia-se na tríade: dieta, hipoglicemiantes orais e, ou insulina e exercícios físicos. A educação sobre a doença possibilita ao doente um estilo de vida mais flexível, na medida em que pode integrar e interagir com os fatores dieta, medicação e exercício, permitindo-lhe a alteração ou ajustamento de um deles em decorrência da modificação dos demais [4]. Porém, tão importante, se não mais, quanto esses três itens é a participação ativa do doente no tratamento. Na verdade, ele é o principal agente do processo. Para que todo este processo funcione, é necessário que o diabético conheça a doença, tenha sido orientado por um profissional especializado e tenha consciência da própria condição. Os profissionais que atuam com diabéticos têm observado a existência de um grande desconhecimento por parte desta clientela, com relação às noções básicas da doença e dos fatores predisponentes ao seu aparecimento, bem como as medidas de autocuidado, com a finalidade de se obter um controle adequado e evitar as complicações agudas e crônicas [5]. Corroborando esta afirmação o Diabetes Control and Complications Trial Research Group demonstrou que o diabético bem informado, monitorando adequadamente a glicemia, reduziu em 50 a 70% os riscos de complicações da doença [6]. Além disto, exerce forte impacto nos custos hospitalares, reduzindo pela metade o número de hospitalizações por diabetes mellitus. Considerando os diversos aspectos inerentes à complexidade dessa síndrome, tais como restrições dietéticas, tratamento com medicamentos, alteração da função de diversos órgãos e segmentos do organismo, impacto pessoal, familiar e social da doença, os gestores e profissionais de saúde têm sentido cada vez mais a necessidade de desenvolver ações educativas voltadas para os portadores da síndrome, contando com a participação de equipes multiprofissionais. Sabe-se que a educação em diabetes produz modificações importantes no curso da morbi-mor141 Enfermagem_v5n3.indb 141 12/7/2006 16:37:47 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) talidade da doença [7]. A educação deve ser parte integrante do tratamento, sendo indispensável para o alcance de um bom padrão de autocuidado, do qual depende um bom controle do diabetes [8-10]. O objetivo da educação em diabetes para melhorar o conhecimento do paciente é desenvolver atitudes e habilidades para facilitar a autonomia, promover a adesão, tornando-o capaz de entender como as próprias ações influenciam seu padrão de saúde [11,12]. Ações educativas devem ocorrer de forma permanente, sistemática, planejada e atualizada [13,14]. A abordagem educativa deverá acontecer de forma integrada entre os profissionais de saúde, sendo que a importância do atendimento por esta equipe multiprofissional é justificada pelas capacitações e qualificações destes profissionais para o atendimento global ao portador de diabetes e, principalmente, a sua família [15]. O enfermeiro, como membro desta equipe, deve atuar na orientação das habilidades e recursos disponíveis para os portadores de diabetes, capacitando-os para o autocuidado, além de contribuir efetivamente para obtenção de um bom controle metabólico e, conseqüentemente, a redução das complicações agudas e crônicas [16]. Cabe ressaltar que é fundamental incluir o doente, bem como seus familiares e acompanhantes, nas orientações e nas demonstrações de todos os cuidados necessários ao bom convívio com a doença, lembrando-os, sempre, da necessidade do autocuidado como forma de independência [17], enfatizando que a atuação do paciente é altamente decisiva para o sucesso do tratamento. Partindo de tais reflexões, o presente estudo objetivou avaliar o aprendizado e a aplicação dos conhecimentos ministrados pela equipe multiprofissional aos pacientes diabéticos que freqüentavam as reuniões em grupo do Ambulatório de Diabetes da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP. Material e método Estudo descritivo-exploratório, realizado com 25 pacientes que freqüentavam o ambulatório de diabetes do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu durante o segundo semestre de 2004. O ambulatório semanal é composto por médicos residentes, enfermeiras, nutricionistas, psicólogas, assistente social e alunos de graduação em enfermagem, nutrição e medicina, para uma população de 350 doentes adultos. Além das con- sultas médicas, são realizadas reuniões semanais em grupo onde são discutidos temas referentes à doença, tratamento, complicações, autocuidado, questões nutricionais, psicológicas, sociais e a troca de experiências entre os pacientes. Os critérios de inclusão foram: ser adulto, diabético há pelo menos um ano, estar participando das reuniões multiprofissionais há pelo menos seis meses e concordar em participar da pesquisa. A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista semiestruturada composta de duas partes: na primeira foram levantados os aspectos epidemiológicos; na segunda parte a retenção e aplicação dos conhecimentos sobre a doença e o auto cuidado. Todos os pacientes foram informados por escrito, através do termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP. Resultados e discussão Foram avaliados 25 pacientes com média de idade de 51 anos, sendo a maioria (64%) mulheres. Em relação à escolaridade, 4 (16%) eram semi analfabetos, 15 (60%) com ensino fundamental completo, 4 (16%) com ensino médio completo e 2 (8%) analfabetos. Percebe-se que com esse nível de escolaridade as condições para assimilação dos ensinamentos ficam muito prejudicadas, mesmo se utilizarmos métodos e linguajar bastante simples. A média de tempo que estes pacientes sabiam ser diabéticos foi de 11,4 anos com um máximo de 24 anos. Quadro demonstrativo - Período de tempo sobre o conhecimento do diagnóstico de diabetes. Tempo( anos ) Número Percentual 1a5 6 24 6 a 10 8 32 11 a 15 4 16 16 a 20 4 16 > 20 3 12 Fonte: Instrumento de coleta de dados. Quando indagados sobre o conhecimento que tinham acerca da doença, a maioria (64%) tinha conhecimento superficial e de forma simples sobre o que era o diabetes, utilizando termos como: “Falta de produção de insulina pelo pâncreas”; “Excesso de açúcar 142 Enfermagem_v5n3.indb 142 12/7/2006 16:37:47 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) no sangue, pode ser hereditário”,“Diz que é açúcar no sangue, não pode comer nada de fritura, nem pão”, “O pâncreas deixa de funcionar por falta de insulina”, entretanto 9 (36%) tinham muitas dúvidas em relação à doença : “É coisa ruim”,“É uma coisa muito complicada, tem que fazer regime”“Dá muita sede e canseira”, ou se realmente o diabetes é uma doença: “É grave, mas não é uma doença”. Vários autores, dentre eles Vasconcelos [18], entendem que possuindo apenas conhecimentos adquiridos no senso popular, não é fácil ao diabético encontrar mecanismos de adaptação, nem a conscientização da necessidade de novos hábitos de vida. Apesar de semanalmente os profissionais de saúde informarem ao grupo em análise sobre as complicações decorrentes do diabetes, três (12%) dos participantes do estudo relataram não saber sobre elas. Segundo Teixeira, “a forma pela qual os sujeitos entendem a realidade vai determinar a sua maneira de se conduzir na vida” [19]. Assim, o paciente sabendo de sua doença, seu real significado, seus riscos e controle, pode mudar suas atitudes e estilo de vida. Quando questionados sobre os fatores importantes no seu tratamento, dois (8%) responderam que somente a medicação era suficiente; 24 (96%) afirmaram que a atividade física era importante, porém, poucos a praticavam; todos disseram que a dieta e o autocuidado são essenciais ao tratamento. Contudo, mesmo entre aqueles que se consideram informados, 44% faziam uso de chá caseiro, 16% utilizavam outros tratamentos como guaraná diet com berinjela, iacon – um tipo de batata, guaco, acreditando que estes recursos são controladores do diabetes. O seguimento incorreto da dieta, o uso de medidas alternativas e o fato da não realização de atividade física, mesmo tendo conhecimento da sua importância, são fatores que contribuem significativamente para o descontrole metabólico. As atividades físicas, como caminhada, foi apontada pelos participantes do estudo, como sendo irrelevante, resultado semelhante ao encontrado por Guimarães et al. em uma comunidade diabética de Ribeirão Preto no ano de 2001 [20]. Outro fato importante observado no estudo de Smeltzer e Bare foi que poucos têm consciência quanto à necessidade de alterações pessoais no estilo de vida e que o tratamento para o diabetes vai muito além do uso de hipoglicemiantes orais e/ou insulina, que este engloba um conjunto de atitudes que envolvem atividade física regular, dieta alimentar adequada, perda de peso e monitorização da glicemia com redução riscos [4]. Em relação a hipoglicemia, 21 (84%) por já terem apresentados pelo menos um episódio, sabiam corretamente quais eram os sinais e sintomas mais freqüentes, assim, os mais lembrados foram: sudorese (23,2%), tremores (19,6%), tontura (14,4%), fraqueza (10,7%), calor intenso, visão turva (7,2%) e desorientação (5,4%). Sabe-se que tanto nos casos dos pacientes com diabetes do tipo 1 quanto aqueles do tipo 2, a freqüência de hipoglicemia é inversamente proporcional ao controle glicêmico; desta forma, quanto mais rigoroso ou intensivo for o tratamento do diabetes, maior será o risco de hipoglicemia, o que constitui em um obstáculo para se atingir os objetivos do controle glicêmico [21]. Quando questionados sobre as atitudes que devem ser tomadas nos casos de hipoglicemia, 23,8% referiram chupar bala, 23,8% tomar leite com açúcar, 14,3% procurar ajuda de um profissional de saúde, enquanto 9,5% tomar água com açúcar ou refrigerante, demonstrando que nos casos onde os sinais e sintomas estão presentes com intensidade exagerada, eles têm conhecimento da atitude que devem tomar. Corroborando esta afirmação, Oliveira et al. afirmam que nos indivíduos com nível de consciência preservado deve-se utilizar tabletes de glicose via oral e carboidratos de absorção rápida, tais como : balas, sucos de frutas, refrigerante, mel, açucares, etc. [22] Dos 17 (68%) usuários de insulina, 12 (70, 6%) realizavam a auto-aplicação, sendo que os demais necessitavam do auxílio de outras pessoas como filhos, cônjuges, farmacêuticos ou procuravam o posto de saúde. Em relação ao preparo, 14 (82,3%) referiram desinfetar com álcool o frasco de insulina, 16 (94,1%) conferem a dose, 13 (76,4%) fazem a prega no local de aplicação, 8 (47%) aspiram antes de injetar a insulina e 8 (47%) massageiam o local após a aplicação. Sabe-se que o conhecimento que o paciente dispõe acerca da sua medicação é de vital importância e as suas limitações, provavelmente, estejam relacionadas à falta de informação e treinamento adequado para auto-aplicação e alguns deles às próprias limitações como idade, dificuldade visual, medo, insegurança, entre outros fatores. Quanto à reutilização de seringas e agulhas, 14 (82,3%) reutilizavam por no mínimo 2 e no de m er fu m ce co fic m sa um Q o 143 Enfermagem_v5n3.indb 143 12/7/2006 16:37:47 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) máximo 14 vezes. Destes, 10 (71,4%) usavam técnicas inadequadas de desinfecção como limpeza com algodão com álcool. Souza e Zanetti relataram que, provavelmente, a dificuldade esteja também associada às eventuais complicações locais e injúrias que essa prática pode ocasionar ao paciente, devido à freqüente reutilização das seringas e agulhas [23]. Em relação ao local de aplicação, 14 (82,3%) referiram aplicar no abdome, 11 (64,7%) no braço, 7 (41,1%) na perna e 2 (11,7%) nas nádegas; porém, em relação ao rodízio nas aplicações, cinco (29,4%) referiram não fazê-lo, enquanto a maioria (82,3%) o faz. Sabe-se que para que a aplicação da insulina atinja a atividade terapêutica esperada, é necessário que seja aplicada em locais apropriados e com técnica adequada [24-26]. Reconhecemos que para a aplicação de insulina são imprescindíveis métodos como escolha do instrumental adequado, domínio da técnica e rodízio dos sítios de aplicação na pele, entre outros. No entanto, é comum o portador de diabetes apresentar complicações e reações cutâneas, como lipodistrofia insulínica, lipo-hipertrofia, nódulos endurecidos, equimose, ardência, prurido também alergia à insulina, a qual pode incidir no local da aplicação ou se caracterizar por uma reação sistêmica [27,28]. Os sinais e sintomas de alergia localizada podem surgir de uma reação imediata com urticária, enduração e prurido; de uma reação intermediária, com lesões pruriginosas, endurecidas e dolorosas ou de uma reação tardia, apresentando lesões pruriginosas, endurecidas, eritematosas, com queimação local [29]. Quando questionados sobre o transporte da insulina, 9 (52,9%) referiram que esta deve ser transportada em isopor com gelo, 2 (11,7%) em isopor sem gelo, 2 (11,7%) em outros locais (mochila, bolso) e 2 (11,7%) não aplicam a insulina quando saem de casa. Percebe-se que ocorre muita divergência nestes aspectos, porém, o que mais chama a atenção é o fato de que dois deles não utilizaram a medicação no dia da consulta. Grossi recomenda que durante viagens, a insulina não deve ser transportada em recipientes contendo gelo, uma vez que ela pode ser mantida em temperatura ambiente, desde que protegida de temperaturas extremas e da luz e retornar à geladeira [26]. Ao serem questionados sobre como deveriam ser os cuidados com os pés, todos demonstraram conhecimento: “Lavar e enxugar bem entre os dedos, cuidado ao cortar as unhas para não ferir”, destacan- do as amputações, úlceras, micoses, dificuldade de cicatrização e o uso de calçado adequado. O pé diabético é uma das complicações mais comuns nos pacientes diabéticos uma vez que causa uma queda significativa da qualidade de vida dos pacientes vulneráveis, além de seu elevado custo econômico. Vários autores têm demonstrado que as lesões dos pés destes pacientes são as complicações que melhor podem ser prevenidas por atitudes afirmativas e eficientes [30-32]. O descontrole metabólico e a longa evolução da doença levam os pacientes a apresentarem neuropatia periférica, com diminuição da sensibilidade dos pés, formação de calos e, posteriormente, úlceras. Lesões macro e microvasculares são fatores que contribuem para as complicações das úlceras [33]. Além disso, infecções também são fatores determinantes para piora das lesões, podendo evoluir para amputação, caso não seja instituído o tratamento precoce e adequado. Estudo do American Diabetes Association Consensus Group (2001) mostrou que o risco de úlcera dos pés é maior para pacientes do sexo masculino, pacientes com mais de 10 anos de diabetes e aqueles com complicações microvasculares [34]. Desta forma, a equipe de saúde deve mostrar aos pacientes a importância de inspecionar os pés diariamente buscando alterações na cor da pele, cortes e escoriações; não fumar; evitar a imersão dos pés; cortar as unhas retas; usar creme hidratante após o banho; evitar andar descalço; remover calos apenas com lixa ou pedra-pomes e procurar atendimento profissional, após a ocorrência de qualquer ferimento, assim como revisar o esquema de imunização antitetânica [35]. Entendemos que esta atividade obterá sucesso se os profissionais de saúde estabelecerem vínculo com os pacientes, sem muitas cobranças, mas reforçando sempre a importância da prevenção, reforçando investimentos nas atividades de ensino para com os pacientes, bem como seus familiares. Conclusão Assim como em outros estudos, demonstrouse a importância da implantação de um grupo de apoio aos pacientes portadores de diabetes, buscando aumento e assimilação do conhecimento desses pacientes sobre sua doença. Observou-se ainda que o conhecimento teórico é limitado, muitas vezes baseado na sabedoria popular e em experiências transmitidas por outras pessoas. Mesmo entre aque- 144 Enfermagem_v5n3.indb 144 12/7/2006 16:37:48 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) les que se consideravam mais informados pôde-se perceber que o conhecimento adquirido não era colocado em prática e faltava a conscientização quanto à necessidade de mudanças pessoais no estilo de vida. Sabemos que conseguir a adesão do paciente a tratamentos que exigem mudanças de comportamento nem sempre é uma tarefa fácil para a equipe de saúde. Entretanto, torna-se necessário avaliar e rever os métodos e a abordagem utilizados na educação do cliente diabético a fim de detectar uma possível falha no processo educativo. Defendemos estratégias de educação na qual é necessário estimular formas de participação nas quais as pessoas se envolvam na tomada de decisões e assim, obtenham maior aderência aos diferentes programas de saúde. Referências 1. Ministério da Saúde. Programa nacional de educação e controle do diabetes mellitus. Brasília: Ministério da Saúde; 1988. 2. Banco Mundial. Brasil: novo desafio à saúde do adulto. (Série de Estudos do Banco Mundial sobre países). Washington: Banco Mundial; 1991. 134p 3. Secretaria do Estado da Saúde de São Paulo. Indicadores em saúde. São Paulo: Secretaria do Estado de São Paulo; 1999. 4. Smeltzer SC, Bare BG. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico-cirúrgica. 9a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. 5. Silva MA, Dias ZP, Almeida AL et al. Participação do enfermeiro na equipe multiprofissional do plano de educação, controle e prevenção do Diabetes Mellitus no H.U.C.F.F. – RJ. Rev Bras Enfermagem 1992;(2)3:33-44. 6. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329(14):977-86. 7. Ministério da Saúde. Diabetes Mellitus – Guia básico para diagnóstico e tratamento. Brasília: MS; 1996. 8. Gliardino J J. Costos directos en diabetes: estrategias para disminuir su repercusión socioeconómica. Rev Soc Argent Diabetes 1989;23:28-36. 9. Ministério da Saúde. Educação em Diabetes. Brasília: MS;1995. 10. Boulton AJ. Why bother educating the multidisciplinary team and the patient – the example of prevention of lower extremity amputation in diabetes. Patient Educ Cons 1995;26(1):183-8. 11. American Association of Diabetes Educators. A core curriculum for diabetes education. 2nd ed. Chicago: AADE;1995. 12. Rocha MPS. Assistência de enfermagem em uma unidade de cuidados terciários ao diabético. Rev Bras Enfermagem 1984;37(3):182-87. 13. Rodríguez MS, Fajardo EV. Labor de la enfermera en el control del paciente diabético. Rev Cuba Enferm 1998;14(2):131-35. 14. Maciel ICF, Araújo TL. Consulta de enfermagem: análise das ações junto a programas de hipertensão arterial em Fortaleza. 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Indivíduos com diabetes mellitus tipo 2 : perfil e prática adotada em relação ao tratamento não medicamentoso [dissertação]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – USP; 2001. 21. Yki-Jarvinem H, Ryysy L, Nikkila K, Tulokas T, Vanamo R, Heikkila M. Comparison of bedtime insulin regimens in patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1999;130(5):389-96. 22. Oliveira JEP, Milech A. Diabetes mellitus - clínica, diagnóstico, tratamento multidisciplinar. São Paulo: Atheneu; 2004. 23. Souza CR, Zanetti ML. A prática de reutilização de seringas descartáveis na administração de insulina no domicílio. Rev Latinoam Enfermagem 2001;9(1):39-45. 24. American Diabetes Association. Insulin administration. Diabetes Care 2004;27(1):106-7. 25. Grossi SAA. Tratamento insulinoterápico da pessoa com Diabetes Mellitus. In: Duarte YAO, Diogo MJD. Atendimento domiciliar: um enfoque gerontológico. São Paulo: Atheneu; 2000. 26. Grossi SAA. Educação para o controle do Diabetes Mellitus. In: Brasil. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde. Ministério da Saúde. Manual de Enfermagem/ Instituto para o Desenvolvimento da Saúde. São Paulo: Ministério da Saúde; 2001. 27. Davidson MB. Diabetes mellitus: diagnóstico e tratamento. 4a ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. 28. Costa AA, Almeida JS Neto. Manual de diabetes: alimentação, medicamentos, exercícios. 3a ed. São Paulo: Sarvier; 1988. 29. Silva MER. Alergia à insulina. Diabetes, Saúde & Cia 2001; 13(3):3. 30. Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, Janisse D, Pogach LM. Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care 1998;21:2161-77. 145 Enfermagem_v5n3.indb 145 12/7/2006 16:37:48 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) 31. Chin MH, Cook S, Jin L, Drum ML, Harrison JF, Koppert J et al. Barriers to providing diabetes care in community health center. Diabetes Care 2001;24:26874. 32. Laing P. The development and complications of diabetic foot ulcers. 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Nível de instrução: ___________________ ( ) sim ( ) não Renda familiar: ______________________ Faz atividade física? ( ) sim ( ) não 1) Há quanto tempo é diabético? ______________ 2) Há quanto tempo é tratado na UNESP de Botucatu? ________________ 3) Vai ao posto de saúde para atendimento médico? ( ) sim ( ) não Porque? _________________________________________________________________________________________________ 4) Há quanto tempo freqüenta as reuniões? ________________ 5) Apresenta alguma complicação do diabetes ? ( ) sim ( ) não Qual? ___________________________________________________________________________________________________ Desde quando? __________________________________________________________________________________________ 6) Apresenta alguma doença associada? ( ) sim ( ) não Qual? ___________________________________________________________________________________________________ Desde quando? __________________________________________________________________________________________ 7) Em relação ao tratamento, faz uso de: ( ) hipoglicemiante oral (comprimido) Qual(s)? ____________________ Quantos/dia?_______________________ ( ) insulina ( ) controle alimentar ( ) atividade física ( ) caminhada ( ) natação ( ) hidroginástica ( ) musculação ( ) outra__________________ 8) Freqüência da realização dos testes de HGT: ______________________________ 146 Enfermagem_v5n3.indb 146 12/7/2006 16:37:49 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) 9) Valor da glicemia nos últimos dois anos: Data Valor Peso Data Valor Peso 10) Se usa insulina: - Qual é o tipo e horário? NPH ( ) Horário: _______________ Regular ( ) Horário: _______________ Outra ( ) Qual?______________ Horário: _________ - Onde adquire? ________________________________ - Quem aplica? _________________________________ - Como prepara? _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ - Como transporta? _______________________________________________________________________________________ - Onde guarda? ________________________________________________________ - Como aplica? ( ) limpa com álcool ( ) faz prega ( ) aspira ( ) massageia o local - Onde aplica? ( ) barriga ( ) braço ( ) perna ( ) outra ________________ - Reutiliza a seringa e a agulha? ( ) sim ( ) não Quantas vezes? ___________________________ - Como desinfeta? ________________________________________________________________________________________ 11)Como deve ser o cuidado com os pés? _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ 147 Enfermagem_v5n3.indb 147 12/7/2006 16:37:49 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) Artigo original Triagem neonatal: as percepções de mães na consulta de enfermagem Marialda Moreira Christoffel*, Daniela Monteiro de Oliveira**,Caroline Alessandra Terra** *Professora Adjunta do Departamento Materno-Infantil. Faculdade de Enfermagem da UERJ, Coordenadora Projeto de Extensão: Consulta de Enfermagem no Atendimento Ambulatorial ao Recém-Nascido: uma alternativa para a Assistência, **Enfermeiras, Ex-bolsistas do Projeto de Extensão: Consulta de Enfermagem no Atendimento Ambulatorial ao Recém-Nascido: uma alternativa para a Assistência. Faculdade de Enfermagem da UERJ Resumo O presente estudo tem como objetivos: identificar e descrever as percepções de mães sobre a Triagem Neonatal na consulta de enfermagem a fim de propor estratégias educativas sobre a importância do Teste do Pezinho. Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa, realizado com 60 mães em um Centro Municipal de Saúde no município do Rio de Janeiro. Os dados foram coletados no período de maio a janeiro de 2004, respeitando todos os aspectos éticos da pesquisa, sendo utilizado como instrumento, um questionário com questões fechadas. Os resultados evidenciaram que ainda existe um grande quantitativo de mães que desconhecem, não só, a triagem neonatal, como também, o período para a realização do referido teste e a importância deste resultado ser anotado na caderneta da criança. Conclui-se, em virtude dos achados, que há uma grande necessidade da implantação, pelos enfermeiros, desde o pré-natal, de práticas educativas relacionadas à triagem neonatal. Palavras-chave: consulta de enfermagem, triagem neonatal, educação para saúde, cuidado. Abstract Newborn screening: the mother’s perception in nursing consultation The present study has these objectives: identify and describes the mother’s perceptions of newborn screening in nursing consultation to propose little foot educative strategies. This is a quantitative approach study, carried out with 60 mothers of municipal health center in Rio de Janeiro. The data collection was in the year 2004 between May and January, respecting all the ethics aspects of the research. For the data collection was used a questionnaire with closed questions. The results showed that a great number of mothers are not aware of the newborn screening test, as well as period to undergo screening and the importance of writing down the result in child little notebook. This study highlights the necessity of educative practices implementation by nurses for the newborn screening since the first consultation. Key-words: nursing consulting, newborn screening, education for health, care. Artigo recebido em 20 de junho de 2006; aceito em 26 de junho de 2006. Endereço para correspondência: Marialda Moreira Christoffel, Rua Presidente Domiciano, 171/401, Ingá, 24210-270 Niterói RJ, E-mail: [email protected] 148 Enfermagem_v5n3.indb 148 12/7/2006 16:37:49 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) Resumen Prueba del talón: las percepciones de madres en la consulta de enfermería La presente investigación tiene como objetivos: identificar y describir las percepciones de madres sobre la prueba del talón en la consulta de enfermería a fin de proponer estrategias educativas sobre importancia del control neonatal. Se trata de un estudio de abordaje cuantitativo realizado con 60 madres en un centro municipal de salud en el municipio de Rio de Janeiro. Los datos fueron colectados en el periodo de Mayo a Enero de 2004 respetando todos los aspectos éticos de la investigación. Para la colecta de datos fue utilizado un cuestionario con cuestiones cerradas. Los resultados evidenciaron que hay todavía un gran número de madres que desconocen la prueba del talón, así como el periodo para la realización del test y su resultado apuntado en la libreta del niño. Este estudio resalta la necesidad de la implementación de prácticas educativas por los enfermeros sobre los errores congénitos del metabolismo desde el prenatal. Palabras-clave: consulta de enfermería, prueba del talón, educación para la salud, cuidado. Introdução A estimativa da Organização Mundial de Saúde [1], é que cerca de 10% da população, em tempo de paz, é portadora de algum tipo de deficiência, das quais 5% portadora de deficiência mental; 2% de deficiência física; 1.5% deficiência auditiva; 0.5% deficiência visual e 1% de deficiência múltipla. Com base nestes percentuais, estima-se que no Brasil existam 16 milhões de pessoas portadoras de deficiências, constituindo-se um grave problema de saúde pública. Dentre as causas da deficiência mental estão às doenças genéticas e congênitas, mais frequentemente encontradas, tais como; a fenilcetonúria e o hipotireoidismo congênito. Essas doenças podem ser detectadas facilmente através de um teste de triagem populacional. A Triagem Neonatal (TN) é um dos vários programas de triagem populacional existentes, sendo empregada para o diagnóstico precoce de doenças genéticas e de doenças infecciosas, no período neonatal. O teste é simples, realizado através da coleta de sangue do calcanhar do recém-nascido [2,3]. Para garantir o resultado confiável, o ideal é que este teste, conhecido como Teste do Pezinho, seja realizado preferencialmente na primeira semana de vida do bebê, depois de 48 horas após o nascimento, ou seja, entre o 3º. e o 7º. dia de vida. Crianças com menos de 48 horas de vida ainda não ingeriram proteína suficiente para serem detectadas de forma segura na triagem de Fenilcetonúria [2]. Desde a década de 60, a Organização Mundial de Saúde (OMS) [1,2] preconiza a importância da realização dos Programas Populacionais de Triagem Neonatal, para a prevenção aos agravos à saúde do recém-nascido, recomendando sua implementação, especialmente em países em desenvolvimento, além de criar critérios para a sua realização. A maioria das crianças que apresentam as doenças detectadas pela triagem neonatal nasce, aparentemente, normal sem apresentar sinais clínicos de deficiência no exame clínico na maternidade [1,2]. A introdução dos programas de triagem ocorreu de forma desorganizada, sem estrutura de controle da qualidade, e precedeu à discussão ética em torno do assunto. No Brasil, uma das primeiras tentativas de implementação da Triagem Neonatal iniciou em 1976, a partir de iniciativas isoladas de triagem, sem uma política governamental normativa, apesar de 17 estados brasileiros realizaram a Triagem Neonatal em pelo menos 30% dos nascidos vivos [2-4]. A primeira doença a ser tratada foi a fenilcetonúria, a partir de um trabalho da Associação de Pais e Amigos Excepcionais/APAE de São Paulo [4]. O Estado de São Paulo foi um dos primeiros na formulação da Lei nº 3.914/1983, seguido do Paraná (Lei Estadual de nº.67/1897), que garantia o diagnóstico precoce de fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito, mas sem caráter obrigatório [5]. Um dos grandes marcos da contribuição da enfermagem na implementação do Programa de Triagem Neonatal foi à dissertação da enfermeira Thereza Neuma de Tostes Freitas [5]. Ela realizou uma pesquisa com 259 profissionais de hospitais e maternidades dos Municípios de São Paulo e Rio de Janeiro, entre eles diretores, administradores, médicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem, com o objetivo de medir seus conhecimentos sobre, 149 Enfermagem_v5n3.indb 149 12/7/2006 16:37:50 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) como na época era chamado, o Programa de Seleção Populacional de Recém-Nascido com Fenilcetonúria e/ou hipotireoidismo congênito. Os resultados deste estudo [5] mostravam que 62% dos profissionais do Município de São Paulo e 53,8% do Município do Rio de Janeiro nunca tinham ouvido falar do Programa e não conheciam a técnica de coleta, mas a grande maioria reconhecia a importância de sua implantação na rotina dos exames dos recém-nascidos. O estudo trouxe grandes contribuições para a saúde da criança, pois logo em seguida, criado um Decreto do Presidente da Assembléia Legislativa do Rio de Janeiro, em 03 de Julho de 1985, estendendo a obrigatoriedade dos exames a todas as maternidades da rede oficial e particular para o diagnóstico e controle da criança com fenilcetonúria e/ou hipotireoidismo congênito. Em 13 de Julho de 1990, com a criação do Estatuto da Criança e do Adolescente [6], houve a tentativa inicial de formalização da obrigatoriedade do teste na rotina de hospitais estaduais, municipais e particulares, contemplado no Título II, do Capítulo I, Artigo 10, Inciso III. A Triagem Neonatal, conhecido popularmente pelo “Teste do Pezinho”, foi incorporada ao Sistema Único de Saúde /SUS no ano de 1992, através da Portaria GM/MS nº 22, de 15 de janeiro, com uma legislação que determinava a obrigatoriedade do teste em todos os recém nascidos vivos e incluía a avaliação para fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito [2]. O Ministério da Saúde [2], através da Secretaria de Assistência à Saúde, empenhou-se na reavaliação da Triagem Neonatal no Sistema Único de Saúde/SUS, o que culminou na publicação da Portaria Ministerial GM/MS nº 822, de 06 de junho de 2001 que criou o Programa Nacional de Triagem Neonatal /PNTN. O PNTN tem o objetivo de ampliar a Triagem Neonatal existente (Fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito), incluindo a detecção precoce de outras doenças congênitas como as doenças falciformes, outras hemoglobinopatias e a fibrose cística. Esta ação envolve não apenas a realização do exame laboratorial, mas a busca ativa dos casos suspeitos, a confirmação diagnóstica, o acompanhamento multidisciplinar especializado e o tratamento dos pacientes detectados, o que deve estar garantido e pactuado na rede de assistência local, bem como a avaliação de cobertura, do funcionamento e resultados do programa [2]. O município do Rio de Janeiro foi habilitado, em 2002, na fase II do Programa e passa a incluir a triagem das hemoglobinopatias, além da de fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito. Atualmente a Triagem Neonatal pode ser feita tanto em laboratórios provados (diagnosticar até 30 doenças metabólicas) ou pelo sistema público (dependendo do estado pode ser diagnosticado até 4 grupos de doenças: hipotireoidismo congênito, hiperfenilalaninemias, hemoglobinopatias e fibrose cística [4,7]. Muitas mães e familiares têm dúvidas a respeito da Triagem Neonatal, sua finalidade, a técnica de coleta e sobre o resultado do Teste do Pezinho, apesar de serem orientadas pelos profissionais de saúde das maternidades e encaminhados à Unidade Básica de referência após a alta hospitalar para a coleta do exame. Neste sentido o presente estudo tem como objetivos: identificar e descrever as percepções de mães sobre a Triagem Neonatal na consulta de enfermagem a fim de propor estratégias educativas para maior informação das mães e familiares sobre a importância do PNTN. Material e métodos Trata-se de um estudo descritivo, com abordagem quantitativa, realizado no período de Maio a Janeiro de 2004 em um Centro Municipal de Saúde no município do Rio de Janeiro. Foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: as mães deveriam estar agendadas para a primeira consulta de enfermagem, e advindas da sala do “Teste do Pezinho”. Foram excluídas mães que compareceram na consulta através do Serviço de Pronto Atendimento, por não estarem com o registro de nascimento da criança, embora fossem dadas todas as orientações sobre a Triagem Neonatal, sendo a amostra constituída de 60 mães. As participantes foram esclarecidas quanto ao caráter espontâneo da participação e ao sigilo das informações, tendo sido solicitado o consentimento informado, que no caso das menores de 18 anos de idade foi assinado por seus responsáveis, de acordo com a resolução 196/96. Os dados foram coletados, após autorização do Comitê de Ética da Instituição. Para a coleta de dados foi utilizado um questionário contendo treze questões fechadas sobre as características sócio-demográficas das mães e sobre a Triagem Neonatal. Os questionários foram 150 Enfermagem_v5n3.indb 150 12/7/2006 16:37:50 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) aplicados pela docente responsável pelo projeto, e pelas bolsistas do projeto de extensão, nos dias da consulta de enfermagem. As entrevistas foram realizadas antes do inicio da consulta de enfermagem, enquanto as mães aguardavam a sua vez de entrar no consultório. Após a coleta de dados todos os questionários foram revisados para identificar erro, omissões de respostas e deficiências na legibilidade dos registros. Resultados e discussão O perfil sócio-demográfico das mães mostra que 46,7% (28) têm entre 15 a 20 anos de idade, 35% (21) entre 20 a 25 anos e 18% (11) têm 25 a 30 anos. Em relação à escolaridade, 57% (34) cursaram mais de oito anos o sistema formal de educação, sendo que 5% (3) concluíram o curso universitário, enquanto 43% (26) cursaram de 5 a 8 anos. Cerca de 71,7% (43), vivem com o companheiro, enquanto 26,7% (16) são solteiras e apenas 1.6 % (1) é viúva. As condições de saúde e o processo de adoecer e morrer são diretamente influenciados pelas características sócio-demográficas das mães. Quanto maior o nível de escolaridade, maior o nível de informação da mãe e o conhecimento necessário para os cuidados prestados ao seu filho garantindolhe o direito à vida e à saúde. Em relação às consultas no pré-natal, 75% (45) das mães realizaram entre 6 a 9 consultas, 6,6% (4) realizaram de 1 a 5 consultas, apenas 1,7% (1) não souberam informar número de consultas realizadas no pré-natal. O Ministério da Saúde [8] preconiza no mínimo 6 consultas de pré-natal com a finalidade de conhecer a história prévia da saúde da gestante e da criança. Embora a maioria das mães tenha realizado o pré-natal, nenhuma foi orientada sobre a realização da Triagem Neonatal. Tabela I - Conhecimento das mães em relação à triagem neonatal durante a última gravidez. Rio de Janeiro 2004. Conhecimento F % Sim 25 42,0 Não 35 58,0 Total 60 100 Fonte: Instrumento de coleta de dados. Em relação às informações sobre a Triagem Neonatal durante a última gravidez, 42% (25) das mães afirmaram receber alguma orientação durante o pré-natal e no momento da alta hospitalar, enquanto 58% (35) não receberam nenhuma informação dos profissionais de saúde. Aquelas que não receberam alguma informação na última gravidez alegaram ter levado seus filhos para realizarem o teste, por ter outros filhos, ou porque tinham lido os cartazes espalhados nos postos onde realizavam o pré-natal. A cultura, a experiência de vida e o meio em que o recém-nascido e sua família estão inseridos influenciam no conhecimento da Triagem Neonatal. Tabela II - Profissionais que informaram as mães sobre a triagem neonatal. Rio de Janeiro 2004. Profissionais F % Pediatra 12 48 Enfermeiro 11 44 Pediatra e Enfermeiro 1 4 Outros 1 4 Total 25 100 Fonte: Instrumento de coleta de dados. Em relação à procedência das informações recebidas, das 25 mães que receberam informações, 48% (12) informaram ser o pediatra, 44% (11) ser a enfermeira e 8% (2) outros profissionais. Podemos observar que os profissionais de saúde, principalmente os enfermeiros, exercem papel fundamental na importância do diagnóstico precoce das enfermidades pesquisadas no PNTN, com a finalidade de promover o desenvolvimento físico, neurológico, psicológico e intelectual da criança. A coleta do teste do pezinho geralmente é realizada por um profissional de enfermagem, cuja atividade é regulamentada por legislação específica [2]. As informações sobre a triagem neonatal devem ser iniciadas desde o pré-natal e todos os profissionais de saúde devem realizá-la de uma maneira simples durante o acesso da mulher e da família ao serviço de saúde. A enfermagem tem participação importante e intransferível no PNTN, porque é o profissional de enfermagem quem mais interage com a clientela alvo: a mãe e o recém-nascido [9]. Das 25 mães que receberam informações sobre a Triagem neonatal, 52% (13) referiam que o Teste do Pezinho era para detectar a doença e prevenir agravos, 28% (07) referiam que era para detectar e prevenir problemas mentais e 20% (05) diziam que o teste era utilizado para detectar a Síndrome de Down. Das sete mães que referiram que a Triagem Neonatal detectava e prevenia problemas mentais, 57,1% (04) já tinham lido sobre o hipotireoidis151 Enfermagem_v5n3.indb 151 12/7/2006 16:37:51 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) mo congênito e 42,9% (03) a respeito da anemia falciforme. Podemos observar que ainda é grande a desinformação das mães sobre a finalidade da Triagem Neonatal, e que na rede pública, a Síndrome de Down não pode ser identificada através do Teste do Pezinho, como na rede privada. Em relação à idade ideal da criança para a coleta do Teste do Pezinho, das 60 mães, 33% (20) responderam ao nascer, 20% (12) do 2º ao 7º dia de vida, 37% (22) respondeu até 30 dias e 10% (6) não souberam informar. Esses dados mostram que a grande maioria desconhece o período adequado para a realização do teste. Crianças com menos de 48 horas de vida ainda não ingeriram proteína suficiente para serem detectadas de forma segura na triagem da fenilcetonúria e os níveis de TSH (hipotireoidismo congênito) podem estar elevado [7,9]. A estabilização da função hormonal do recém-nascido que possibilita diagnóstico e tratamento precoce ocorre por volta do 5º ao 7º dia e não deve ultrapassar a trinta dias [2]. Das 60 mães que levaram seu filho para realizar o teste do pezinho, 79% (47) seguraram seu filho no colo durante a coleta, 13% (8) por outros parentes e 8% (5) foram segurados pelos pais. Das 47 que presenciaram a coleta de sangue, 78,7% (37), não receberam orientação sobre o procedimento sobre a coleta, apenas 21,3% (10) alegaram ter recebido orientações acerca do modo de segurar a criança, e com relação à data de entrega do resultado, entre 30 a 60 dias. Outros estudos [10] revelaram que apesar de todas as mães possuírem algum tipo de informação sobre a triagem neonatal, esse conhecimento ainda é superficial. Todos os profissionais de saúde, principalmente os enfermeiros, devem orientar às mães que não há necessidade de jejum para a realização da coleta de sangue para o teste do pezinho, e sobre; a idade ideal para a coleta do referido material, o procedimento propriamente dito, a posição da criança, o local da punção, a importância do resultado e da sua anotação na Caderneta da criança [11], uma vez que a detecção precoce e o tratamento imediato, realizados antes dos dois meses de vida, podem evitar a deficiência mental. Quando a coleta ocorre precocemente, com menos de 48 horas de vida, poderá levar a resultados não confiáveis – falso positivo para hipotireoidis- mo congênito e falso negativo para fenilcetonúria [2,7,9]. Quadro Demonstrativo 1- Percepção das mães com relação a dor do recém-nascido e com relação às suas reações durante a punção de calcâneo e medidas adotadas para amenizar a reação - Rio de Janeiro 2004. Procedimento F % Muito doloroso 28 59,6 Pouco doloroso 15 31,9 Indolor 4 8,5 Reação do RN F % Chora 34 72,3 Chora e grita 5 10,6 Não apresenta reação 4 8,5 Gemido 2 4,3 grito 2 4,3 Para amenizar a reação F % Colocar RN braços 37 78.7 Amamentar 8 17,0 Dar a chupeta 2 4,3 Total 47 100 Fonte: Instrumento de coleta de dados. De acordo com o Quadro Demonstrativo 1, das 47 mães que seguraram seu filho no colo, 59,6% (28) consideram o procedimento muito doloroso, 31,9% (15) pouco doloroso e 8,5% (4) consideram o procedimento indolor. Em relação à reação da criança ao procedimento das crianças que apresentaram algum tipo de reação, as mães referiram que 72,3% (34) apresentaram o choro, 10,6 % (5) apresentaram o choro associado ao grito, 4,3% (2) o grito, e 4,3% (2) gemido, 8,5% (4) não apresentaram nenhuma reação. O estímulo agudo como a punção de calcâneo é considerado doloroso, principalmente se houver coleta de repetição ou novas punções em relação ao procedimento eficiente de uma única coleta [2]. O recém-nascido apresenta maior sensibilidade à dor, podendo o estímulo doloroso durar até 90 minutos [12]. A Triagem Neonatal deve ser realizado por um profissional treinado para orientar as mães e apóialas na realização de um teste, aparentemente fácil de ser realizado, mas que as mães sentem medo ou dó por ser um procedimento invasivo [9,13]. A posição da criança também é importante ser observada, pois para que haja uma boa circulação de sangue nos seus pés, suficiente para o sucesso da coleta, o calcanhar deve ficar abaixo do nível do 152 Enfermagem_v5n3.indb 152 12/7/2006 16:37:52 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) coração [2]. A mãe ou o acompanhante deverá ficar em pé, segurando a criança. O profissional também deve estar atento à escolha do local da punção (laterais da região plantar do calcanhar), pois uma punção superficial não produzirá sangramento suficiente para preencher todos os círculos necessários à realização do teste, evitando nova coleta e complicações como infecção, dor no local e estresse para a criança e a família [2]. Das 47 mães que seguraram seu filho no colo utilizaram algumas medidas para amenizar a reação da criança à dor, 78,7% (37) referiram acalentar o bebê nos seus braços, 17% (8) acreditaram que amamentar o bebê no momento da coleta faz com que este sofra menos, e 4,3% (2) oferecem a chupeta. As medidas não farmacológicas como o carinho, afeto, o colo e a sucção nutritiva devem ser incentivadas pelos profissionais, pois podem aumentar a habilidade da criança em lidar com a dor e o estresse. Conclusão Este estudo mostrou que ainda exista um grande quantitativo de mães que desconhece vários aspectos da triagem neonatal, incluindo as doenças detectadas e a maneira de prevenir o retardamento mental, assim como o período ideal para a realização do teste do pezinho, o que pode provocar sérios agravos à saúde da criança. Além disso, ficou evidenciado que o referido teste ainda é pouco valorizado pelos profissionais de saúde, assim como a orientação a respeito da realização da triagem neonatal e sua importância para o desenvolvimento da criança, principalmente pelo seu caráter obrigatório. Deste modo, concluiu-se, em virtude dos achados, que há uma grande necessidade da implantação, pelos enfermeiros, desde o pré-natal, de práticas educativas relacionadas à triagem neonatal, tais como; práticas educativas objetivando esclarecer as dúvidas a respeito do teste do pezinho, orientações sobre as principais doenças que podem ser detectadas através dele, a técnica da coleta de sangue específica para este exame, sua finalidade e o resultado, a fim de garantir aos pais e familiares esclarecimentos sobre este procedimento, que é um direito de toda a criança na primeira semana de vida. Referências 1. Organização Mundial de Saúde. Classificação Internacional das Deficiências, Atividades e Participação: um manual da dimensão das incapacidades e da saúde. Genebra: OMS; 1997. 2. Ministério da Saúde. Manual de Técnicas e Rotina Operacionais do Programa Nacional de Triagem Noenatal. Brasília: MS; 2002. 3. Schwartz IVD, Neto EC, Giugliani R. Considerações sobre o momento da colheita da triagem neonatal. J Pediatr (Rio de J) 2000;76(6):474-75. 4. Souza CFM, Schawartz IV, Giugliani R, Triagem neonatal de distúrbios metabólicos. Ciênc Saúde Coletiva 2002;7(1):356-60. 5. Freitas TNT. Fenilcetonúria e Hipotireoidismo Congênito: Diagnóstico precoce e prevenção da deficiência mental. Niterói: EDUFF; 1990. 6. Ministério da Justiça. Estatuto da criança e do adolescente. Brasília: Secretaria do Estado dos Direitos Humanos; 2002. 7. Seminário de Implantação do Projeto “Acolhimento Mãe-Bebê”. Prefeitura Municipal do Rio de janeiro: Superintendia de Saúde Coletiva. Coordenação de Programas de Atendimento Integral à Saúde. Gerência de Programas de Saúde da Criança; 2003. 8. Ministério da Saúde. Gestação, parto e puerpério. Brasília: MS; 1995. 9. Silva MBGM, Lacerda MR. Teste do pezinho: por que coletar na alta hospitalar. Revista Eletrônica de Enfermagem 2003:5(2):50-4. 10. Amorim JF, Souza MHN. O conhecimento das mães acerca da triagem neonatal. Rev Enfermagem UERJ 2005;13(27)31. 11. Ministério da Saúde. Agenda de compromissos para a saúde integral da criança: e redução de mortalidade infantil. Brasília: MS; 2004. 12. Christoffel MM. Navegando no mar da neonatologia. Rio de Janeiro: Anna Nery; 2003. 13. Freitas TNT. Teste do Pezinho: um marco expressivo na história da enfermagem preventiva no Brasil. Enfermagem Brasil 2004;3(4):230-35. 153 Enfermagem_v5n3.indb 153 12/7/2006 16:37:52 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) APENDICE Parte I 1- Idade materna: 2- Escolaridade: 3- Estado conjugal: 4- No. consultas no pré-natal: Parte II 5- Conhece sobre o teste do pezinho? sim ( ) não ( ) 6- Recebeu informação sobre o teste do pezinho: pré-natal ( ) alta maternidade ( ) outro ( ) não recebeu nenhuma informação ( ) 7- Profissional que informou sobre o teste do pezinho: Enfermeiro ( ) pediatra ( ) outros( ). Qual: 8- Quais as doenças detectadas pelo teste do pezinho: Fenilcetonúria ( ) hipotireoidismo congênito ( ) anemia falciforme ( ) outra ( ) Qual: 9- Idade ideal para realizar o teste do pezinho? 10- Recebeu informação como proceder com seu filho durante a coleta do teste do pezinho? Sim ( ) Não Qual: 11- Considera o teste do pezinho um procedimento: doloroso ( ) pouco doloroso () indolor ( ) 12- Quais reações apresentadas pelo seu filho, durante a punção do calcâneo? 13 – Quais medidas utilizadas para alívio da dor? 154 Enfermagem_v5n3.indb 154 12/7/2006 16:37:52 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) Atualização Aspectos éticos da imobilização pediátrica realizada pela equipe de enfermagem (A crítica reflexiva desafiando o reprodutivismo) Flávia Cristina de Araújo Cordeiro Biesbroeck, M.Sc. *, Maria Aparecida de Luca Nascimento, D.Sc.**, Kaneji Shiratori, D. Sc.***, Mariana Gomes Cardim* *Enfermeira, Agência Nacional de Saúde (ANS),** Orientadora Acadêmica do Programa de Mestrado da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), ***Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem Fundamental (DEF) da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto (EEAP) da UNIRIO, Enfermeira, Instituto Fernandes Figueira (FIOCRUZ), Mestranda da UNIRIO Resumo Estudo crítico reflexivo que trata do reprodutivismo observado no cotidiano da prática de cuidar em enfermagem, mais especificamente, durante a imobilização do membro superior da criança para que ela seja submetida à infusão venosa. Tendo como objetivos: correlacionar os aspectos éticos e bioéticos que incidem sobre o procedimento técnico em apreço, e, enfatizar a importância da análise crítico reflexiva do profissional da equipe de enfermagem, como um desafio ao reprodutivismo observado no cotidiano da prática de cuidar, com vistas a uma prática social, centrada na cidadania de quem a ela é submetido, as discussões foram divididas em três momentos. O primeiro, denominado de O procedimento técnico de enfermagem à luz da ética e da bioética, o segundo, A imprevisão do previsível e o terceiro, A produção do saber e a mudança de paradigmas. As autoras, através destes momentos, descrevem a familiaridade dos profissionais de enfermagem com determinados procedimentos técnicos, dificultando a reflexão crítica sobre eles, a falta de observação do cuidado que se deve ter durante a realização da imobilização pediátrica, tendo em vista a vulnerabilidade infantil, à luz das ciências jurídicas, e o reprodutivismo como o responsável pela falta do exercício da crítica reflexiva diante dos procedimentos técnicos de Enfermagem e a mudança de paradigma pautado na aquisição de um novo conhecimento. Conclui-se que é através da postura crítica reflexiva do enfermeiro que se garante o direito à cidadania da criança e o respeito à dignidade da pessoa humana e que as atitudes profissionais respaldadas pela sabedoria prática e reflexão filosófica promovem o Bem, expressando o teor da ética Aristoteliana e o Código de Ética da profissão. Palavras-chave: cuidado de enfermagem, ética, pediatria. Artigo recebido em 1 de junho de 2006; aceito em 20 de junho de 2006. Endereço para correspondência: Maria Aparecida de Luca Nascimento, UNIRIO, Av. Pasteur, 296, 22290-240 Rio de Janeiro RJ, E-mail:[email protected] 155 Enfermagem_v5n3.indb 155 12/7/2006 16:37:53 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) Abstract Ethical aspects of the child’s arm immobilization performed by the nursing team (Critical thinking challenging non critical repetition) Critical reflexive study focused on the non critical repetition observed on the daily nursing care, specifically during immobilization of the child’s arm for venous infusion. Its objectives are: to correlate the ethical aspects influencing the technical procedure in matter, and, to emphasize the importance of critical reflexive thinking of the nursing professional as a challenge to non critical repetition observed on the everyday nursing practice in order to achieve a social practice centered on the citizenship of the one submitted to it. Discussions were divided in 3 parts: the first named The technical procedure analyzed through ethics and bioethics; the second, The non prediction of the predictable; and the third, The production of knowledge and the change in paradigms. The authors, through these three moments, describe the familiarization of nursing professionals with certain technical procedures, making it difficult to critically analyze them, the lack of observation of the peculiar care that must be taken during pediatric immobilization acknowledging children’s vulnerability in the light of juridical science, and the non critical repetition as responsible for the absence of the practice of critical thinking towards nursing technical procedures and the change in paradigms based on the acquisition of knowledge. Its conclusion is given through the nurse’s critical reflexive attitude as a means of guaranteeing the child’s rights and citizenship as well as the respect for the human dignity and that the professional attitudes based on practical knowledge and philosophical thinking promote wellness, expressing the foundation of the Aristotelian ethics and the profession’s ethical code. Key-words: nursing care, ethics, pediatrics. Resumen Aspectos éticos de inmovilización pediátrica realizada por el equipo de enfermería (La crítica reflexiva desafiando la reproducción acrítica) Estudio crítico reflexivo que trata de reproducir acríticamente lo observado en el quehacer del cotidiano de cuidar en enfermería, más específicamente, durante la inmovilización del miembro superior del niño para que sea sometido a infusión venosa. Los objetivos son los siguientes: correlacionar los aspectos éticos y bioéticos que inciden sobre el procedimiento técnico de referencia, y, enfatizar la importancia del análisis crítico y reflexivo del profesional de enfermería, como un desafío a la reproducción acrítica observada en el quehacer cotidiano de cuidar, para conseguir una práctica social, centrada en la ciudadanía de quien a ella es sometido. Las discusiones fueron divididas en tres momentos: el primero, denominado El procedimiento técnico de enfermería a la luz de la ética y bioética; el segundo, La imprevisión de lo previsible y el tercero, La producción del saber y el cambio de paradigmas. Las autoras, a través de estos tres momentos, describen la familiaridad de los profesionales de enfermería con determinados procedimientos técnicos, dificultando la reflexión crítica sobre ellos, la falta de observación del cuidado que se debe tener durante la realización de inmovilización pediátrica, teniendo en cuenta la vulnerabilidad infantil, a la luz de las ciencias jurídicas, y la reproducción acrítica como responsable por la falta de ejercicio de la crítica reflexiva frente a los procedimientos técnicos de enfermería y el cambio de paradigma basado en la adquisición de un nuevo conocimiento. Se concluye que es a través de la postura crítica reflexiva del enfermero que se garantiza el derecho a la ciudadanía del niño y el respecto a la dignidad de la persona humana y que las actitudes profesionales respaldadas por la sabiduría práctica y reflexión filosófica promueven el bien, expresando el contenido de la ética de Aristóteles y el código de ética de la profesión. Palabras-clave: cuidado de enfermería, ética, pediatría. Introdução Este estudo surgiu de discussões durante a disciplina Bioética e Enfermagem, que é oferecida no Programa de Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). Levando-se em consideração que o teor da referida disciplina é fomentar, baseada na bioéti- ca, a análise crítica reflexiva acerca dos princípios e fundamentos que norteiam o ser humano nas suas relações contextuais, elegeu-se como objeto deste estudo, o reprodutivismo observado no cotidiano da prática de cuidar, inerente a determinados procedimentos técnicos de enfermagem, mais especificamente, à imobilização do membro superior da criança para que ela seja submetida à infusão venosa. 156 Enfermagem_v5n3.indb 156 12/7/2006 16:37:53 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) O procedimento acima mencionado é o responsável por um conjunto de sinais e sintomas, que por elas foi denominado de “síndrome da criança com o membro superior imobilizado para infusão venosa” [1]. Vale ressaltar que estes sinais estavam impressos no corpo da criança, que ao serem observados sistematicamente, e, decodificados como uma comunicação não verbal, possibilitou a descrição de tal síndrome, baseada em referenciais teóricos pontuais, quais sejam, psicomotricidade, fisiologia humana, biomecânica corporal, entre outras. No estudo supracitado, as autoras descrevem a referida síndrome como sendo aquela composta por: ansiedade, medo, dor e tristeza, resultantes da imobilização do membro superior da criança em hiperextensão. A hiperextensão do membro superior, ao promover uma Ação no referido membro para que ele seja colocado sobre a tala imobilizadora, que é um procedimento, normalmente realizado por profissionais da equipe de enfermagem, provoca em resposta, explicitada pela 3ª Lei de Newton, uma Reação, de mesmo módulo, mesma intensidade, e de sentido oposto. Considerando-se que a Ação da força é provocada por um adulto, no caso tomado como exemplo, um profissional da equipe de enfermagem, e que a força de resposta é realizada por uma criança, que no citado estudo, refere-se a um pré-escolar, segundo a classificação de Marcondes [2], de 2 a 7 anos, há uma desproporção de forças atuando no seu corpo, que para manter o equilíbrio, mantêm-se “quietinho” no leito, demonstrando que nem sempre criança que não chora, está sem dor. Apesar de a criança submetida a tal tratamento não chorar, mantendo-se “quietinha”, à simples menção de tocá-la, ela choraminga, para, efetivamente chorar, se esse toque for de fato consumado, mesmo que não propicie o seu posicionamento no leito, fato que demonstra seu medo, a princípio, e, posteriormente, a sua dor. A referida postura, sobejamente conhecida dos profissionais de enfermagem que cuidam de crianças, muitas vezes ganha requintes, relacionados às fixações do braço da criança à tala, e da fixação da tala ao leito, tracionando-a, para impedir a “perda da veia”. Tal descrição faz-se mister, para que, em um raciocínio indutivo, possamos perceber que a técnica de imobilização de membro superior em pediatria foi assim ensinada, assim praticada, e, em um movi- mento circular, novamente ensinada para os futuros enfermeiros, que, por sua vez, davam continuidade ao processo, configurando um comportamento reprodutivista, acrítico e sem reflexão. Objetivos • Correlacionar os aspectos éticos e bioéticos que incidem sobre os procedimentos técnicos de enfermagem, especificamente, na imobilização de membro superior em pediatria. • Enfatizar a importância da análise crítico - reflexiva do profissional da equipe de enfermagem, como um desafio ao reprodutivismo observado no cotidiano da prática de cuidar, com vistas a uma prática social, centrada na cidadania de quem a ela é submetido. O procedimento técnico de enfermagem à luz da ética e da bioética Durand [3], ao definir a ética, citou que, primeiramente, ela é uma questão de visão, interrogação, e legitimação, complementando-se através da intenção, motivação e atitude. No final do século passado, tendo em vista o avanço científico e tecnológico, houve a necessidade de expandir-se esse conceito, direcionando-o exclusivamente à preservação da ética da vida. Desse modo, nascendo a bioética, a qual refere-se “a todos os profissionais, intervenientes e usuários do mundo da saúde”, não sendo, ainda segundo o autor, exclusividade de alguém, mas, um dever e uma responsabilidade de todos. Vale acrescentar que a análise que se segue, deverá ser observada sob o ponto de vista da pesquisa em enfermagem, e da produção de conhecimentos dela advindos, no sentido de entender que não nos preocupamos em chamar a atenção, pejorativamente, para um procedimento que atualmente vem sendo realizado acriticamente, situação que, por si só poderia ser considerado um procedimento antiético, mas, em demonstrar que temos, hoje, a ousadia de discutir os objetos da nossa prática, em prol de uma profissão ampla e democrática, voltada para o social. A nosso ver, essa discussão é tão urgente quanto necessária, haja vista o estudo de Germano [4] que, ao analisar vários textos voltados para o ensino da ética no Brasil, publicados em periódicos de enfermagem, observou que apesar da formação do 157 Enfermagem_v5n3.indb 157 12/7/2006 16:37:54 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) enfermeiro estar marcado pela religiosidade, na prática, “constatamos um comportamento desumano e muito pouco solidário por parte dos enfermeiros e demais membros da equipe de saúde”. Ainda sob a vertente reflexiva, ao considerarmos os efeitos adversos do procedimento técnico em foco, não podemos considerá-lo um procedimento desumano, quando muito, um cuidado desprovido de cuidado, uma vez que ele visa a preservação de um acesso venoso, mas que, em contrapartida, produz ansiedade, dor, medo e tristeza. No entanto, sendo ele desprovido de análise crítica na sua realização, remete-nos às questões jurídicas, éticas, e bioética, pelas quais, todos que se vêem nele envolvidos, são responsáveis. A falta de observação dos cuidados inerentes à vulnerabilidade infantil pode ser creditada ao reprodutivismo na formação profissional, como por exemplo no que se refere às técnicas de enfermagem, em especial a imobilização da qual trata o presente estudo, não terem sofrido modificação pautada na reflexão, sendo a sua realização, procedida de forma acrítica, institucionalizada, e com certa familiaridade [1]. No entanto, a familiaridade impede o avanço do conhecimento, uma vez que tudo o que é familiar, é aceito sem questionamentos [5], “...no momento em que lançamos mão de questionamentos que possam explicar a nossa prática cotidiana, o mundo fixo e estável do familiar se põe a dançar” [5]. Reportando-nos a um dos objetivos propostos neste estudo, qual seja, o de correlacionar os aspectos éticos que incidem sobre a imobilização do membro superior da criança para ser submetida à infusão venosa, passamos a apresentar, a partir do acima exposto, as correlações existentes entre este procedimento técnico e as etapas citadas por Durand [3], ao definir a ética e a bioética, numa demonstração clara do desafio que a análise crítico reflexiva promove, em relação à familiaridade, e ao “status quo” de um determinado procedimento técnico realizado da mesma forma, e há tanto tempo, pela equipe de enfermagem, a ponto de institucionalizá-lo. A imprevisão do previsível Considerando que a ética é, primeiramente, uma questão de visão, conforme citado anteriormente, podemos perceber que visualizar uma outra forma de proceder-se, tecnicamente falando, é o primeiro passo a ser dado, porém, mudar paradigmas, é encontrar resistência, que só será vencida, mediante a comprovação da evidência do fato tratado. A comprovação da evidência que o procedimento técnico da imobilização do membro superior da criança, para que ela seja submetida à infusão venosa, deve romper o paradigma institucionalizado que prevê a hiperextensão deste membro, associado, muitas vezes, à sua tração. Tal consideração é respaldada por várias ciências dos mais diversos campos de saber. Neste ponto, encontramos apoio na citação de Garrafa [6], quando, ao definir os verdadeiros fundamentos da bioética, diz que eles podem ser encontrados através de uma ação multidisciplinar, que inclui, além das ciências médicas e biológicas, a filosofia e o direito. O ponto mais contundente relacionado ao direito, precisamente às ciências jurídicas, considerando o evento em foco, diz respeito à falta de observação do cuidado que se deve ter durante a sua efetivação, tendo em vista a vulnerabilidade infantil. A análise de qualquer situação que possa gerar um fato jurídico, como no caso, a instalação da síndrome citada, a partir da imobilização para infusão venosa, é procedida a partir da análise comparativa entre uma pessoa leiga, mas dotada de discernimento e prudência, e o profissional que executa esta ação [7]. Ao observar-se que a pessoa leiga prevê, diante da imobilização do membro superior em hiperextensão, que a criança poderá sentir algum efeito em virtude desta postura, surge o que o autor supracitado denomina de previsibilidade objetiva, ao passo que, na previsibilidade subjetiva, espera-se que o profissional, dotado, além dos quesitos da pessoa leiga, de conhecimento técnico e científico, preveja este resultado. A previsibilidade subjetiva é o elemento que fundamenta a falta de observância do cuidado exigido [8]. A falta de observância do cuidado exigido, diz respeito à possibilidade da antevisão do profissional da equipe de enfermagem, segundo a sua formação, considerando os aspectos relativos ao conhecimento da anatomia humana, da psicologia infantil, da biomecânica corporal, da fisiologia humana, entre outros. A partir de todos estes fatos, surgem os questionamentos e suas respectivas reflexões que legitimarão uma mudança, pautada na análise crítica do procedimento em apreço. 158 Enfermagem_v5n3.indb 158 12/7/2006 16:37:54 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) Considerando que toda mudança é resultado de uma motivação para fazê-la, há de se esperar, como conseqüência, uma atitude transformadora. A produção do saber e a mudança de paradigmas Ao evidenciarmos neste estudo que o reprodutivismo na formação profissional seria o responsável pela falta do exercício da crítica reflexiva diante dos procedimentos técnicos de enfermagem, e, conseqüentemente, pela execução das técnicas, sem a observância do cuidado exigido, passamos a analisar, a mudança do paradigma, pautado na aquisição de um novo conhecimento. A enfermagem, como todas as outras profissões, possui um corpo de conhecimentos próprio. A produção destes conhecimentos, no entanto, pode não estar ligado, necessariamente ao seu campo específico de formação. Ao analisarmos todos os pontos que tangenciam o procedimento técnico em referência, podemos observar que várias são as ciências que o respaldam, demonstrando toda a complexidade que existe no ato de cuidar em enfermagem. Mas, em se tratando de uma profissão relacionada ao cuidar, a tônica relativa à interação humana toma um vulto maior. Com relação às modificações de comportamento, advindas do saber adquirido, e inerentes aos procedimentos técnicos de enfermagem, vale ressaltar que: “A partir do momento que os profissionais desconhecerem as ‘síndromes da assistência de enfermagem’ difundidas, e por este motivo não mudarem o seu comportamento técnico, continuando a permitir que elas se instalem, estará havendo uma negligência”.[1] Por negligência observamos que se trata da displicência no agir, a falta de precaução com a indiferença do agente, que podendo adotar as cautelas necessárias não o faz [8]. Desta forma observa-se que a negligência constitui-se em uma das formas de realização de crime culposo, o qual se configura como sendo de ato voluntário, proveniente de imperícia, imprudência e negligência. Conclusão Ao concluirmos o presente estudo, enfatizamos que a mudança de paradigma com relação à postura do membro da criança para ser submetida à infusão venosa, está relacionada à substituição da hiperextensão pela postura funcional do referido membro. A referida postura poderá ser realizada através de uma tala especialmente elaborada para este fim, que, além de privilegiar a postura funcional do antebraço, em detrimento da postura em hiperextensão, será confeccionada em material lavável para impedir o crescimento de bactérias e fungos [9]. Por oportuno, vale acrescentar que a referida tecnologia foi apresentada ao Instituto Nacional de Propriedade Industrial (INPI), sendo a sua patente de invenção concedida por este órgão a uma das autoras deste estudo, e sendo descrita por Nascimento [10] . Sendo assim, ao privilegiarmos, através de uma postura crítico reflexiva, o direito à cidadania da criança, conforme prevê a Constituição da República Federativa do Brasil [11], em seu artigo 227, e que se constitui, juntamente com a dignidade da pessoa humana, em alguns dos fundamentos do Estado Democrático de Direito da nossa República, estaremos dando-lhe segurança em todos os sentidos, e resguardando-a de sofrimento desnecessários. Além disso; “Na medida em que desenvolvemos a nossa prática profissional de acordo com um perfil reflexivo, e não meramente como um reprodutor de ações, poderemos observar a quantidade de aspectos interdisciplinares que os compõem, fato que contribui para o desenvolvimento de adaptações e modificações no ato de cuidar, gerando em quem cuida, motivação e interesse, e em quem é submetido ao cuidado, segurança e confiabilidade, legitimando deste modo a dimensão científica do cuidado de enfermagem [12]”. Seriam essas atitudes profissionais, respaldadas pela sabedoria prática, advinda do saber adquirido, assim como pela reflexão filosófica, que ao serem utilizadas com a finalidade de promover o bem, expressariam o teor da ética, citada por Aristóteles [13], e corroborada pelo Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem [14], que cita em seu 159 Enfermagem_v5n3.indb 159 12/7/2006 16:37:54 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) preâmbulo, que a Enfermagem é a perfeita forma de projeção do Bem ao nível do Homem. Referências 1. Nascimento MAL, Souza EDF. A síndrome da criança com o membro superior imobilizado para infusão venosa – uma contribuição da semiologia para o cuidado de enfermagem. Rio de Janeiro: Papel e Virtual; 2001. 2. Marcondes E, Alcântara P. Pediatria Básica. 6a ed. São Paulo: Sarvier; 1978. 599p. 3. Durand G. Introdução geral à bioética: história, conceitos e instrumentos. São Paulo: Loyola; 2003. 4. Germano RM. A ética e o ensino de ética na enfermagem brasileira. São Paulo: Cortez; 1993. 5. Alves R. Conversas com quem gosta de ensinar. 2a ed. Campinas: Papirus; 1988. 6. Garrafa V. Dimensões da Ética em Saúde Pública. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública; 1995. 7. Nascimento MAL, Souza EDF, Tyrrell MAR Cuidado com o cuidado. Revista Alternativa de Enfermagem1997;1(1):26-35. 8. Jesus DE. Direito Penal. São Paulo: Saraiva; 1986. 9. Brito IJ, Nascimento MA de L, Dehoul M da S. A tala imobilizadora de membro superior em pediatria e a infecção hospitalar: Um estudo experimental. Rev Enfermagem UERJ 2002;10(3): 194-8. 10. Nascimento MAL. Apresentando a tala imobilizadora de membros superiores em pediatria (Uma tecnologia advinda da ciência do cuidado de enfermagem aliado às outras áreas do conhecimento). Revista da Sociedade Brasileira de Enfermeiros Pediatras 2003;3(2):147-151. 11. Brasil. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília:Senado; 1988. 12. Nascimento MAL. O cuidado de enfermagem e as ciências que nele incidem. Revista Enfermagem Brasil 2004;3(3):165-9. 13. Aristóteles. Ética a Nicômaco. São Paulo: Martin Claret; 2004. 14. Conselho Federal de Enfermagem. Código de deontologia de enfermagem. Rio de Janeiro: Gráfica do Coren – RJ; 1975. 160 Enfermagem_v5n3.indb 160 12/7/2006 16:37:55 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) Atualização O indivíduo portador de seqüela de acidente vascular encefálico (O despertar para o autocuidado) Delcilene Fátima de Aquino*, Telma Geovanini, M.Sc.** *Enfermeira, Faculdade de Enfermagem da UNIPAC - Universidade Presidente Antônio Carlos de Juiz de Fora, **Professora e Coordenadora da Faculdade de Enfermagem da UNIPAC – Universidade Presidente Antônio Carlos de Juiz de Fora Resumo Nos países desenvolvidos, o acidente vascular encefálico (AVE) é a entidade que mais provoca invalidez, ocasionando danos físicos e emocionais para o indivíduo acometido e sua família. Este estudo, teórico reflexivo, de natureza qualitativa, tem por objetivo demonstrar a importância do autocuidado e da interação familiar, a fim de tornar possível ao cliente, adaptar-se às suas limitações de uma maneira saudável, apoiando-se no referencial teórico de Dorothea Orem, e na Sistematização da Assistência de Enfermagem proposta pela NANDA (Noth American Nursing Diagnosis Association). A metodologia utilizada foi a observação participante, além do depoimento da cliente portadora da patologia em foco, assim como das observações de seus familiares, que, em relação ao AVE, referiram os seguintes sentimentos; vergonha, impotência, e incerteza diante da possibilidade da morte, que foram superados através do apoio familiar e do autocuidado, procedimentos estimulados pelas autoras. Conclui-se que a prática do estímulo ao autocuidado é efetiva, e que ela só será possível quando se possuir um serviço de enfermagem organizado, com profissionais motivados para desenvolvê-la. Palavras-chave: Acidente Vascular Encefálico, autocuidado, enfermagem. Abstract Individual with encephalic vascular accident sequela – awakening to the self-care In developed countries the encephalic vascular accident EVA is one of the main causes of invalidity, causing physical and emotional damages for the person who was taken ill and his family. This is a theoretical-reflexive study, with qualitative approach, aiming at demonstrating the importance of self-care and family interaction, in order to make possible to the patient to adapt to his/her limitations in a healthy manner, based on Dorothea Orem’s theory and on Systematization of Nursing Assistance proposed by NANDA (North American Nursing Diagnosis Association. The methodology used was the participative observation, and also patient report as well as her family observations related to EVA. They refer to the following feelings: Artigo recebido em 15 de abril de 2006; aceito em 15 de maio de 2006. Endereço para correspondência: Delcilene Fátima de Aquino, Rua Aquim Ribeiro Guimarães, 92 centro 37300-000 Andrelândia Minas Gerais, Tel: (35) 332512256, E-mail: [email protected] 161 Enfermagem_v5n3.indb 161 12/7/2006 16:37:55 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) shame, impotence and uncertainty about death, which were surpassed through family support and self-care, procedures stimulated by the authors. One concluded that the practice of stimulus to self-care is effective and it will only be possible when we have an organized nursing service, with motivated professionals to develop it. Key-words: encephalic vascular accident, self-care, nursing. Resumen El individuo con secuela de accidente vascular encefálico – el despertar para el autocuidado En los países desarrollados, el accidente vascular cerebral (AVE), es la entidad que provoca más invalidez, daños físicos y emocionales, para el individuo que sufrió un AVE y su familia. Este estudio, teórico reflexivo, de naturaleza cualitativa, tiene por objetivo demostrar la importancia del autocuidado y de la interacción familiar, con la finalidad de posibilitar al paciente a adaptarse a sus limitaciones de una manera saludable, apoyándose en la teoría de Dorotea Orem y en la Sistematización de la Asistencia de Enfermería propuesta por la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). La metodología utilizada fue la observación participante, además de los relatos de la paciente, así como las observaciones de sus familiares, que, en relación al AVE, se refirieron a los siguientes sentimientos: vergüenza, impotencia e incertidumbre frente a la posibilidad de muerte; los cuales fueron superados a través del apoyo familiar y del autocuidado, procedimientos estimulados por las autoras. Se concluye que la práctica de estímulo al autocuidado es efectiva, y que ella solamente será posible cuando exista un servicio de enfermería organizado, con profesionales motivados para desarrollarla. Palabras-clave: accidente vascular encefálico, autocuidado, enfermería. Introdução De acordo com Smeltzer & Bare [1], o acidente vascular encefálico (AVE), ou acidente cérebro vascular, tanto isquêmico (interrupção sangüínea por um trombo venoso) quanto hemorrágico (derramamento sangüíneo na massa encefálica), estão sendo chamados de “ataque cerebral”, consistindo na perda súbita da função cerebral em decorrência da ruptura do aporte sanguíneo para uma região do cérebro. De uma forma geral, o prognóstico da linguagem se define em seis meses, enquanto o motor em um a dois anos. Após tais intervalos, usualmente os déficits existentes devem ser considerados seqüela do evento ocorrido. Cerca de 33% dos pacientes apresentarão recuperação completa, 33% déficits parciais que não comprometerão a independência e 23% ficarão completamente dependentes. A mortalidade por AVE se situa em torno de 10% relacionando-se à própria lesão neurológica ou complicações clínicas decorrentes, principalmente infecciosas. Para Lima [2] a recuperação e processo de reabilitação após o acidente vascular encefálico são prolongados, exigindo paciência e perseverança por parte do paciente e da família. No entanto sabe-se que o ato de cuidar é próprio da natureza humana, de modo que todo ser humano é capaz de cuidar de si e do outro. Tal afirmação é consolidada pela teoria do autocuidado de Dorothea Orem apud George & Júlia [3] que é a capacidade de um indivíduo promover sua manutenção, sendo manutenção de ingesta de ar, água e alimentos, manutenção dos processos de eliminação e excrementos, manutenção entre atividade e repouso, manutenção do equilíbrio entre a solidão e a interação social, a prevenção do perigo à vida em benefício do bem estar humano. No entanto o déficit ou quebra destes elos é o que delineia quando “o cuidar” é necessário. Timby [4] explica que Orem definiu autocuidado como o desempenho ou a prática de atividades que os indivíduos realizam em seu benefício para manter a vida, a saúde e o bem-estar. Quando o autocuidado é efetivamente realizado, ajuda a manter a integridade estrutural e o funcionamento corporal e emocional, contribuindo para o equilíbrio humano. Diante da percepção da dificuldade que o cliente portador de seqüela de AVE tem de se autocuidar, foi desenvolvido este estudo, tendo como base o caso clinico da cliente CMCA, residente na cidade de Andrelândia – MG, a qual veio sofrendo recidivas de AVE, no total de quatro episódios na atualidade. A cliente possui hipertensão severa, tendo sofrido isquemia cerebral em lobo esquerdo há dez anos com seqüelas. Apresentou no teste ergométrico, isquemia miocárdica, com déficit de contratilidade no ventrículo esquerdo, pelo ecocardiograma. Em fevereiro de 2000, apresentou novo 162 Enfermagem_v5n3.indb 162 12/7/2006 16:37:55 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) episódio isquêmico cerebral direito, persistindo a lesão antiga no lado esquerdo. Atualmente faz tratamento para hipertensão arterial e isquemia cerebral, apresenta hemiplegia, disfagia, ataxia e dislalia crônica. Mesmo assim a cliente é capaz de desenvolver diversas funções psicomotoras, tais como: trocar-se, alimentar-se, usar o toalete, deambular, levantar-se, sentar-se e banhar-se com auxílio; estando à mesma classificada no Padrão de Atividade e Capacidade de Autocuidado como: necessidade de auxilio de outros, segundo a primeira taxionomia da NANDA [5]. Materiais e métodos Estudo teórico reflexivo, com abordagem qualitativa, tendo como suporte teórico, a Teoria do Autocuidado de Orem apud George & Júlia [3], para o alcance do objetivo proposto. Desse modo, as autoras procuraram demonstrar que com o incentivo ao autocuidado e à interação familiar, é possível adaptar o cliente portador de seqüela de AVE, às suas limitações, de uma maneira saudável, visando a promoção de uma melhor qualidade de vida, através da técnica de observação participante, além do depoimento de uma cliente acometida de AVE, e das observações de seus familiares. A referida cliente, CMCA, sexo feminino, 54 anos, residente na cidade de Andrelândia, MG, casada, quatro filhos, escolaridade 1º. grau, raça branca, classe média, portadora de seqüela de AVE há cinco anos. Para efeito deste estudo, instituiu-se o Processo de Enfermagem, direcionado pela sistematização da assistência proposta pela NANDA [5], que analisa a importância da participação família no processo de superação das limitações, e na implementação de medidas que minimizaria a dependência da cliente para com os cuidados básicos necessários a manutenção do seu bem estar. Conforme preconiza Minayo [6], a pesquisa qualitativa responde questões muito particulares. Ela se preocupa com um nível de realidade que não pode ser quantificado. Trabalha com o universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a um espaço profundo das relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis. Aspecto ético da pesquisa Os dados foram extraídos de depoimentos dos familiares e da própria cliente, para confirmação de sua situação como portadora de seqüela de AVE e também para se conhecer seu ponto de vista com relação à doença e às suas próprias limitações. A observação participante, devidamente registrada em um diário de campo, mostrou-se de grande importância para que se pudessem atingir os objetivos propostos. Após a concordância dos participantes e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, foi iniciada a observação e a interação com os familiares, tendo como foco os sentimentos e percepções da pessoa acometida por AVE, a influência dos familiares no processo de reabilitação, a dependência para a realização das atividades diárias geradas pela ocorrência do AVE, as perdas funcionais e sensoriais ocasionadas pelo AVE; alterações na auto-imagem e auto-estima; o AVE como fator impeditivo para o desempenho de atividades profissionais e sociais. Sujeito do estudo A cliente escolhida para o desenvolvimento do presente estudo, foi vítima de três episódios de AVE, no entanto o terceiro, foi o mais grave, comprometendo os dois hemisférios craniano direito e esquerdo, após o qual, sua vida se modificou. Dados obtidos da observação participante e da interação familiar CMCA é hipertensa grave, com insuficiência cardíaca, apresentando varizes em membros inferiores. É casada há trinta e oito anos, mora com o esposo e dois filhos. Sua casa tem onze cômodos, possui condições hidrosanitárias satisfatórias, boa iluminação e estrutura física adequada para uma pessoa acometida por AVE, sendo necessário apenas, a instalação de acessórios, como barras de segurança no banheiro e piso antiderrapante. Antes de ser acometida, CMCA tinha como hábito, acordar pela manhã, fazer o café, trocar-se e ir ajudar seu esposo no açougue da família, em frente a casa. No dia treze de fevereiro de 2000, um domingo, sua filha mais nova foi abruptamente acordada pelo irmão, que alegava que a mãe ainda não havia despertado e que já era bem tarde, em relação ao horário que ela costumava levantar-se. A filha mais nova preocupou-se e foi até o quarto de CMCA, notando sua ausência, foi até o banheiro e encontrou CMCA caída, totalmente imóvel. Não respondia a estímulos verbais, porém estava 163 Enfermagem_v5n3.indb 163 12/7/2006 16:37:56 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) consciente e acordada. Durante o episódio, seus familiares mantiveram comunicação não verbal com ela através “do piscar dos olhos”, e constataram ausência de qualquer tipo de dor que a cliente eventualmente pudesse estar sentindo. A filha mais nova recém egressa do curso técnico de enfermagem, aferiu a pressão arterial da mãe, obtendo o resultado de 120 x 80mmHg, pulso 80btm/min e respiração de 20 irpm. Sem saber o que estava acontecendo, ofereceu água para CMCA e constatou que ela não estava conseguindo deglutir. Passado algum tempo sem saber o que fazer e sem nenhuma ajuda especializada, já se suspeitava ser um quadro de AVE. Posteriormente, a cliente foi vista pelo cardiologista da família, que relatou ser a crise passageira, tendo administrado medicamentos endovenosos. A família revezou-se nos cuidados a CMCA, durante o período, administrando alimentos, medicamentos e líquidos através de uma seringa que era introduzida na boca da cliente de forma empírica. Durante aquela noite, permaneceram em sua companhia e observaram que ela não recuperava suas habilidades psico-motoras. Após este episódio, foi encaminhada para internação no hospital da cidade vizinha, onde havia maiores recursos, lá foi medicada, permanecendo internada por um período de dois meses. Contrariamente ao que enfatiza Laurenti apud Machado [7], ao mencionar a importância de médicos e enfermeiros oferecerem suporte educacional e emocional a familiares de clientes em situações críticas, neste hospital, a família de CMCA relatou não ter recebido dos profissionais de saúde, nenhuma informação nem orientação quanto à doença e condições gerais da cliente, conforme se pode extrair de suas falas: “Em momento algum houve explicação do que era a doença e de como deveríamos proceder diante dela. Apenas foi mencionado que ela apresentava um prognóstico de 20% de chance de conseguir sentar-se na cama e que o caso era muito grave, não havendo o que fazer a não ser esperar uma resposta dos medicamentos.” Lima [2], concorda com Laurenti apud Machado [7], quando explica a importância da informação e da interação dos profissionais de saúde com a família, no processo de reabilitação de clientes acometidos de AVE. Diante dessas evidên- cias, observa-se as deficiência do serviço de saúde e dos profissionais envolvidos no caso em questão, quanto a este aspecto tão relevante, pois segundo os depoentes, sequer foi mencionada a importância da adaptação e reestruturação do espaço domiciliar para a nova realidade de vida da cliente. De acordo com a teoria da motivação humana de Maslow apud Horta [ 8] e tomando como referência a teoria de Orem, estas questões deveriam ser minuciosamente explicadas à família pela enfermagem, através do estabelecimento de um plano de alta hospitalar. Também durante a internação, deveria ter sido ressaltada a importância de se incentivar a cliente para conquistar a sua independência fisiológica; e de nunca fazer por ela, aquilo que se sentisse capacitada para fazer por si mesma. É sabido ser um direito do cliente, conhecer seu diagnóstico e participar do tratamento e do plano terapêutico, ações estas que se expressam através do cuidado, tendo como referência o respeito ao ser humano enquanto cidadão: “Cidadão com direitos e deveres, que pode e deve exigir cuidados qualificados e/ou recusá-los, quando se sentir pressionado ou em risco. É o que participa dos cuidados prestados pela enfermagem ou aceita quando não pode fazê-lo. É aquele que se encontra sob a responsabilidade da enfermagem”. Assim se expressa Figueiredo [9] ao conceituar o termo cliente. Segundo Lima [2], estudos demonstram que um ambiente enriquecido para a recuperação e aprendizagem estimula o cérebro a adaptar-se e organizar-se o mais precocemente possível após a lesão por AVE, permitindo ao cliente um retorno às suas funções o mais independente possível. Esta autora nos lembra que para este processo ser efetivo, as adaptações propostas devem respeitar a ética e a estética do usuário. Ao final da internação CMCA surpreendeu as expectativas, pois já conseguia permanecer de pé. Em seu domicílio, começou a andar com o auxílio de outrem, levantava-se sozinha da cadeira, fazia pinçamento com os dedos, balbuciava algumas palavras, tendo retornado em sua face alguns sinais de expressão. Progressivamente notava-se uma nova conquista a cada dia e o incentivo familiar não a deixava desistir por nenhum momento. Boff [10] ao divagar sobre o cuidado, nos diz que “é do time de gotinhas que se forma o mar e é pela motivação de cada gotinha, que se formam as ondas”. Traçando um paralelo entre suas reflexões e este estudo de caso, pode-se inferir, que a principal “gotinha” 164 Enfermagem_v5n3.indb 164 12/7/2006 16:37:56 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) do processo, foi a automotivação de CMCA, através do constante cuidado e carinho de sua família, o que a levou a alcançar a atual qualidade de vida. Hoje, cinco anos após aquele terceiro episódio de AVE, ela já consegue vestir-se, alimentar-se, cumpre os horários medicamentosos rigorosamente, ajuda nos afazeres domésticos mais simples, como cozinhar, lavar louça e cuidar de plantas. Locomove-se com dificuldade, porém sem o auxílio de bengalas ou andadores, precisa de auxílio apenas para banhar-se, subir e descer escadas, fala com dificuldade, mas há comunicação verbal, com compreensão tanto do receptor quanto do informante. Para melhor compreensão das limitações de Dona CMCA foi proposto o diagnóstico de enfermagem segundo a NANDA [5], que define esta etapa da sistematização da assistência, da seguinte forma: “diagnóstico de enfermagem é o julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família ou da comunidade, dos problemas de saúde/processos vitais, ou potenciais. O diagnóstico proporciona base para a seleção das intervenções de enfermagem, visando o alcance de resultados pelos quais a enfermagem é responsável”. Diagnósticos de enfermagem estabelecidos para a cliente CMCA: • Deglutição prejudicada relacionada a prejuízos neuromusculares, a tossir e sufocar; caracterizado por evidência observada de dificuldade para deglutir. • Deambulação prejudicada relacionada a nível zero; caracterizada pela incapacidade de subir escadas, andar em declive ou aclive e superfícies irregulares. • Mobilidade física prejudicada relacionada à força, prejuízos neuromusculares; caracterizada por amplitude limitada de movimentos, dificuldade para virar-se, lentidão e mudança no padrão da marcha. • Comunicação verbal prejudicada, relacionada a déficit na circulação cerebral; caracterizada por fala e verbalização dificultada para expressar seus pensamentos. • Risco de baixa auto-estima relacionado à imagem corporal perturbada, prejuízo funcional e doença. De acordo com a Sistematização da Assistência de Enfermagem, o passo seguinte consiste em estabelecer a prescrição dos cuidados de enfermagem e após, avaliar sua implementação. Citamos neste artigo um exemplo de prescrição e avaliação de enfermagem, proposto para o caso de CMCA, tomando como base o seguinte diagnóstico, à luz dos preceitos estabelecidos pela Teoria de Dorothea Orem: Mobilidade física prejudicada relacionada à força, prejuízos neuromusculares; caracterizada por amplitude limitada de movimentos, dificuldade para virar-se, lentidão e mudança no padrão da marcha. Prescrição de Enfermagem: Aprazamento: Constante Oferecer apoio físico à cliente, para que ela se levante ao invés de levantá-la; Oferecer calçados confortáveis com solados anti-derrapantes para facilitar a deambulação; Incentivar a mudança de decúbito enquanto a cliente estiver acordada; Incentivar pequenas tarefas domésticas para trabalhar a musculatura esquelética. Avaliação: Os resultados foram positivos pois CMCA apesar de apresentar lentidão, possui amplitude de movimentos satisfatória. Note-se que neste diagnóstico, a prescrição é enfocada na participação direta da cliente nos cuidados, o que não seria possível, sem a utilização da Teoria de Dorothea Orem. É importante observar, que a implementação dos cuidados será validada pela participação da cliente no autocuidado, pois se houver uma recusa dela na implementação da prescrição, os cuidados de enfermagem não serão possíveis. Isto demonstra a importância e necessidade do constante incentivo desses clientes para o autocuidado por parte da enfermagem. Em uma visão cognitiva, podemos observar que CMCA não perdeu a percepção de atentar para os fatos da atualidade, pois consegue dar notícias do que acontece no Brasil e no mundo através do noticiário da TV, acompanha novelas, guarda os nomes dos personagens e conta os episódios diários, sabendo assim identificar os horários e dias da semana, voltou também a desenvolver sua capacidade para escrever. Podemos concluir que apesar das limitações que CMCA vive todos os dias, ela consegue administrá-las com humor, tendo conquistado uma boa qualidade de vida. Dados obtidos do depoimento da cliente A entrevista foi realizada de maneira informal, de modo a deixar a cliente à vontade para se expres165 Enfermagem_v5n3.indb 165 12/7/2006 16:37:57 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) sar, observando-se durante o processo, a técnica de comunicação terapêutica, que ressalta dentre outras características, a importância do ouvir atento, manter a cronologia e a lógica do diálogo, clarificando as idéias expressas pela cliente, ajudando-a a verbalizar seus sentimentos. Procurou-se captar a linguagem não verbal, que no entender de Cianciarullo [11]: “São gestos importantes no ato de se comunicar, geralmente faciais, posturais ou manuais, e servem para enfatizar ou demonstrar sentimentos positivos ou negativos subjacentes”. Sentada em uma poltrona confortável, CMCA acabara de sair do banho, se encontrava bem vestida com uma calça preta, camisa estampada em cores de tom vermelho, calçava uma sapatilha e tinha os cabelos penteados; colocou as mãos entre as pernas demonstrando timidez. Ao se tocar no assunto de sua patologia de forma direta, relatou que não saberia dizer nada sobre a situação, porém, quando a conversa tornou-se informal, aos poucos foi relatando o que sentia e o que pensava sobre suas dificuldades e condição: “Me sinto mais lerda do que antes... esqueço das coisas que vou falar. Eu antes, trabalhava em casa e ajudava meu marido, fazia de tudo, e a tarde, ainda fazia caminhada...” As alterações na auto-imagem, na auto-estima e no desempenho das atividades sociais, foram percebidas através da seguinte fala: ”Eu gosto de sair, só que sinto vergonha das pessoas me olhando, porque eu ando feio e elas não entendem o que eu falo...”. Observou-se que sua maior facilidade está em lavar, enxugar louças e trocar de roupas, mas quanto a isso, a cliente deixou claro que: “O difícil é abotoar os botões da camisa”. Foi questionado o que CMCA mais gosta de fazer e ela respondeu: “Gostaria de poder andar a cavalo para melhorar o meu equilíbrio e de fazer fisioterapia na água... já ouvi falar que é bom”. Expressou seus sentimentos de forma clara, emocionando-se ao referir-se aos cuidados recebidos pela família, demonstrando o valor da fé e do amor estabelecidos nesta relação: “Meus filhos cuidam de mim muito bem e eu não tenho nada que reclamar deles, só a fé e o amor dos filhos é que nos dão força para lutar...”. Conclusão A convivência com CMCA durante a assistência prestada no constante processo de reabilitação do AVE, trouxe muitas reflexões e indagações sobre as implicações dessa doença crônica no cotidiano dos clientes e de seus familiares. Sentimentos de vergonha, impotência e incerteza diante da possibilidade da morte foram observados, em contrapartida, a força de vontade e a motivação familiar e o incentivo ao autocuidado, foram elementos importantes para que CMCA evoluísse bem, dentro de seu quadro. Observou-se que embora a família não tivesse recebido dos profissionais de saúde orientação e suporte adequados, houve um esforço conjunto no sentido de superação do pragmatismo e do empirismo. Esta preocupação os impulsionou para a busca de conhecimentos e fez com que CMCA despertasse para o autocuidado. Pode-se perceber neste estudo, a importância da implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem, conforme ressalta Lacerda [12], para que se possa identificar as reais necessidades do cliente acometido por AVE, possibilitando trabalhar com a família os pontos a serem estimulados para o autocuidado. Nessa perspectiva, acredita-se que a prática do estímulo ao autocuidado, só será possível quando se possuir um serviço de enfermagem organizado, com profissionais motivados para o exercício dessa prática. Segundo Leopardi [13], nos dias atuais, a identidade do enfermeiro está confusa e limitada a atendimentos burocráticos de enfermagem, distanciando-o de seu papel de educador e facilitador do processo de autocuidado dos seus clientes. Quanto a isso, a recente Portaria nº 1161, de 7 de julho de 2005 [14], vem acrescentar novos rumos à reabilitação de clientes acometidos por AVE, por instituir uma Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Neurológica, a ser implantada em todas as 166 Enfermagem_v5n3.indb 166 12/7/2006 16:37:57 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) unidades federadas. A observância a esta portaria evitará a quebra do elo do atendimento de enfermagem na alta do cliente, considerando a necessidade de ações educativas e preventivas e visando a diminuição de traumas e seqüelas. Referências 1. Smeltzer SC, Bare BG. Brunner e Suddarth, Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgico. 8a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. 2. Lima CAS. A mulher acometida de acidente vascular encefálico - cuidados de enfermagem no processo de reabilitação [tese]. Fortaleza: Universidade Federal do Ceará; 2003. 3. George BJ. Teoria de enfermagem: os fundamentos à prática profissional. Porto Alegre: Artmed; 2000. 4. Timby B. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 6a ed. Porto Alegre: Artmed; 2001. 5. NANDA. Diagnóstico de Enfermagem da NANDA: definições e classificação. Porto Alegre: Artes Médicas Sul; 2000. 6. Minayo MC. Construção do Projeto de Pesquisa: Teoria, métodos e criatividade. Petrópolis: Vozes; 1994. 7. Machado HB. Enfrentando a condição crônica de saúde após um acidente vascular cerebral - um estudo de caso [tese]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 1995. 8. Horta WA. Processo de Enfermagem. São Paulo: EPU, 1979. 9. Fiqueiredo N. Diagnóstico de Enfermagem: Adaptando a taxionomia à realidade. São Paulo: Difusão; 2004. 10. Boff L. Saber cuidar: ética do humano - compaixão pela terra. Petrópolis: Vozes; 2002. 11. Cianciarullo T. Instrumentos básicos do cuidar. Rio de Janeiro: Atheneu; 1994. 12. Lacerda MR. Tornando-se profissional no contexto domiciliar: vivência do cuidado da enfermeira [tese]. Florianópolis:Universidade Federal de Santa Catarina; 2000. 13. Leopardi MT. Teorias em enfermagem instrumentos para a prática. Florianópolis: Papa Livros, 1999. 14. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n.º 1.161, de 7 de julho de 2005. Institui a Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Neurológica. Brasília: Ministério da Saúde; 2005. 167 Enfermagem_v5n3.indb 167 12/7/2006 16:37:58 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) Revisão Considerações gerais sobre o envelhecimento brasileiro Teresa Cristina Prochet, M.Sc.*, Tânia Ruiz D.Sc.**, Ione Correia, D.Sc.*** *Enfermeira do Núcleo de Epidemiologia e do Ambulatório do Hospital Regional de Assis e Docente do Centro Paula Souza - Unidade Assis, **Médica do Departamento de Saúde Pública da Faculdade de Medicina de Botucatu, ***Enfermeira, Profª do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Medicina de Botucatu Resumo A população brasileira vem envelhecendo de forma rápida nas últimas décadas, estreitando progressivamente a base da pirâmide populacional. Este crescimento refletiu nos serviços de saúde, trazendo novas demandas gerenciais e assistenciais para o idoso e para sua família, bem como para a equipe de enfermagem que presta o atendimento. Os objetivos principais desta revisão foram explicitar como que o processo de envelhecimento aconteceu e tecer algumas considerações sobre a política voltada ao idoso. Conclui-se que a terceira idade possui características específicas no âmbito de saúde, isso faz com que todos sejam sujeitos e agentes de saúde. Essa visão abre espaços e possibilidades para o desenvolvimento de novas experiências, no caso o cuidado com o idoso. Considerar o envelhecimento com múltiplas dimensões que abrangem questões de ordem social, política, psicológica, biológica, espiritual, cultural e econômica constituem verdadeiras balizas para que a equipe de enfermagem possa proporcionar uma assistência humanizada e que respeita a integralidade do processo de cuidar. Palavras-chave: idoso, envelhecimento, estatuto do idoso, gerontologia. Abstract General consideration about Brazilian aging Brazilian population has been aging in a fast way in the last decades, narrowing gradually the base of the populational pyramid. This growth has been reflected in the health services, bringing new managerial and assistance demands for the elder and his/her family, as well for the nursing team that assists him/her. The main objectives of this revision have been to explain how the aging process has happened and to bring up same considerations over the policies directed to the elder. It comes to the conclusion that the elders possess specific characteristics within the health scope, making all citizens agents of heath. This vision opens spaces and possibilities for the development of new experiences, in the case of the care with the aged one. To consider the aging as having multiple dimensions that enclose questions of social political, psychological, biological, spiritual, cultural and economical orders constitute true foundations for the nursing team to be able to provide a humanized assistance that respects the completeness of the process of taking care of and giving assistance. Key-words: elderly, aging, statute of elderly, gerontology. Artigo recebido em 19 de setembro de 2005; aceito em 10 de maio de 2006. Endereço para correspondência: Teresa Cristina Prochet, R. Sebastião da Silva Leite 243,19814-370 Assis SP, Tel.(018) 3322-6721, E-mail: [email protected] 168 Enfermagem_v5n3.indb 168 12/7/2006 16:37:58 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) Resumen Consideraciones generales sobre la vejez brasileña La población brasileña viene envejeciendo de forma rápida en las últimas décadas, estrechando progresivamente la base de la pirámide poblacional. Este crecimiento reflejó en los servicios de salud, trayendo nuevas demandas gerenciales y asistenciales para la persona de edad y para su familia, bien como para el equipo que les presta atención de enfermería. Los objetivos principales de esta revisión fueron explicitar cómo que el proceso de vejez ocurrió y tejer algunas consideraciones sobre la política relacionada a la persona de edad. Se concluye que la tercera edad posee características específicas en el ámbito de salud, eso hace con que todos sean sujetos y agentes de salud. Esa visión abre espacios y posibilidades para el desenvolvimiento de nuevas experiencias, en el caso el cuidado con los mayores. Considerar la vejez con múltiplas dimensiones que comprenden cuestiones de orden social, política, psicológica, biológica, espiritual, cultural y económica constituyen verdaderas balizas para que el equipo de enfermería pueda proporcionar una asistencia humanizada y que respecta la integración del proceso de cuidar. Palabras-clave: anciano, vejez, estatuto del anciano, gerontología. Introdução As questões relacionadas ao envelhecimento humano sempre foram alvo de preocupações, fomentando vários estudos a respeito da temática. O aumento expressivo da longevidade, obtido no século passado, sem dúvida pode ser visto como um importante indicador de sucesso da humanidade, e também como um grande desafio para a nossa sociedade [1]. A melhoria do padrão de saúde de um povo não é a medida apenas pelo aumento da longevidade das pessoas. O padrão de saúde eleva-se na medida em que a longevidade é acompanhada por ausência de doenças e de sofrimentos evitáveis, por conforto e por autonomia. No Brasil, as políticas de saúde pública desencadeadas a partir das primeiras décadas do século XX, resultaram no aumento da expectativa de vida da população brasileira, mas isto não significa dizer que houve melhoria na qualidade de vida dos idosos [2]. Até porque o Brasil possui um contexto de acentuadas desigualdades regionais e sociais, o que interfere diretamente no alcance da tão esperada qualidade de vida. Infelizmente os idosos ainda não encontram amparo adequado no sistema público de saúde e previdência e acabam por acumular seqüelas de doenças, desenvolvendo incapacidades, perdendo autonomia e comprometendo a própria qualidade de vida [3]. Lê-se e fala-se muito sobre o envelhecimento como fato, porém muitos de nós desconhecemos os verdadeiros motivos pelos quais esse acontecimento se deu e, o mais lamentável é saber que os serviços de saúde, por inúmeros motivos não se prepararam adequadamente para essa realidade [1]. O propósito desse artigo é apresentar uma breve revisão sobre a dinâmica da transição demográfica e epidemiológica do envelhecimento ocorrido no Brasil e divulgar uma das maiores conquistas políticas, o Estatuto do Idoso. Reflexões sobre o envelhecimento brasileiro A população brasileira vem envelhecendo de forma rápida desde o início da década de 1960. Fatores como a redução da mortalidade geral e, em especial, a mortalidade infantil, a diminuição do índice da fecundidade e o aumento da expectativa de vida estreitaram progressivamente a base da pirâmide populacional, fazendo aumentar a população idosa brasileira. Esse crescimento ocorreu de forma acelerada e possui características diferentes da experimentada pelos países desenvolvidos. Políticas públicas foram afetadas, trazendo novas demandas para o Estado, à sociedade e à família [3-5]. O último censo realizado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística revelou que o número de pessoas com sessenta anos ou de mais idade se aproxima de 14 milhões [6]. Atribuise esta população como conseqüência da transição demográfica e da transição epidemiológica. A primeira foi determinada inicialmente pela redução da taxa de mortalidade e posteriormente pela taxa de 169 Enfermagem_v5n3.indb 169 12/7/2006 16:37:59 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) fecundidade e a segunda, ocorrida graças às alterações nos padrões de saúde-doença e nas interações desses padrões com seus determinantes de ordem demográfica, epidemiológica, econômica e sociológica [5,7,8]. Transição demográfica A questão demográfica é bastante complexa no Brasil. Constata-se que os fatores demográficos, que denotam a incidência cada vez mais representativa do contingente de idosos no Brasil, referem-se à queda nos índices de natalidade e fecundidade nos últimos anos. Tem relação nítida também com o aumento da expectativa de vida, decorrente, dentre outros fatores, dos avanços registrados na área do saneamento e na saúde. Pode-se afirmar que no Brasil, o declínio da mortalidade, que deu início à transição demográfica, foi determinado mais pela ação médico-sanitária do Estado do que por transformações estruturais que pudessem se traduzir em melhoria da qualidade de vida da população [7]. Essas transformações, nas primeiras décadas do século XX, foram promovidas por políticas urbanas de saúde pública como vacinação, higiene pública e outras campanhas sanitárias e, a partir da década de 40, pela ampliação e desenvolvimento tecnológico da atenção médica na rede pública. Infelizmente os ganhos com as ações sanitárias implementadas, no Brasil, não interferiram na desigualdade da distribuição de renda e de serviços. Verifica-se então, que nos grandes centros urbanos das regiões sudeste e sul e nas camadas mais altas de renda, as oportunidades de enfrentar o envelhecimento com saúde, conforto, dignidade são ilimitadamente maiores do que nos lugares mais afastados e sem infra-estrutura. Em decorrência das carências nutricionais, sanitárias, educacionais, habitacionais, provocadas pelos desequilíbrios sociais e regionais do desenvolvimento brasileiro, depara-se com um problema sério e lamentável: o envelhecimento desamparado. É ele que faz com que, cronologicamente, o prolongamento da vida se expanda nas camadas sociais elevadas, chegando à esperança de vida de 70 a 80 anos em média, enquanto se mantém em patamares críticos, de 40 a 50 anos, nas camadas e regiões de baixa renda [6]. Uma outra questão que merece destaque é que o aumento biológico do percurso de vida da população tem se dado não por conquistas sociais, políticas, econômicas ou culturais como se gostaria, mas, sim pela difusão dos benefícios farmacêuticos, médicos e sanitários. Isso não está ao alcance fácil de todos, somente de alguns, os idosos privilegiados, que acabam por obter essa condição [9]. De um modo geral, a autonomia biológica tende a encontrar maiores e melhores meios de preservação e exercício nas camadas médias e altas. Já na camada social e economicamente mais baixa a autonomia biológica se reduz drasticamente, em virtude da ausência de cuidados médico-sociais e em conseqüência de uma vida de privações, que não permite a conservação da saúde [10]. Transição epidemiológica Além das transformações demográficas descritas anteriormente, o Brasil tem experimentado uma transição epidemiológica. Transição epidemiológica é o conceito que se refere às modificações, ao longo prazo, dos padrões de morbidade, invalidez e morte que caracterizam uma determinada população. Em 1950, o quadro de morbimortalidade por doenças infecto-contagiosas representava 40% das mortes registradas no País, hoje são responsáveis por menos de 10% [11,12]. O oposto ocorreu em relação às doenças cardiovasculares: em 1950, eram responsáveis por 12% das mortes e, atualmente, representam mais de 40%. Portanto, em menos de 40 anos, o Brasil passou de um perfil de morbimortalidade típico de uma população jovem, para um caracterizado por enfermidades crônicas, próprias das faixas etárias mais avançadas, com custos diretos e indiretos mais elevados [12]. Essa mudança no perfil epidemiológico acarreta grandes despesas com tratamentos médicos e hospitalares, ao mesmo tempo que se configura num desafio para as autoridades sanitárias, em especial no que tange à implantação de novos modelos e métodos para o enfrentamento do problema. O idoso consome mais serviços de saúde, as internações hospitalares são mais freqüentes e o tempo de ocupação do leito é maior do que o de outras faixas etárias. Em geral, as doenças dos idosos são crônicas e múltiplas, perduram por vários anos e exigem acompanhamento médico e de equipes multidisciplinares permanentes e intervenções contínuas [9,12]. A maioria das doenças crônicas que acometem o indivíduo idoso tem, na própria idade, seu 170 Enfermagem_v5n3.indb 170 12/7/2006 16:37:59 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) principal fator de risco. Envelhecer sem nenhuma doença crônica é mais exceção do que regra. No entanto, a presença de uma doença crônica não significa que o idoso não possa gerir sua própria vida e encaminhar o seu dia-a-dia de forma totalmente independente [9]. No Brasil a transição epidemiológica tem características próprias quando comparada ao modelo experimentado pela maioria dos países industrializados e mesmo pelos vizinhos latino-americanos como Chile, Cuba e Costa Rica. As características do modelo brasileiro se desenvolvem em quatro etapas distintas, assim explicadas por Camargo & Yasaki [13]: “a) não há transição e sim superposição entre as etapas onde predominam as doenças transmissíveis e crônico-degenerativas; b) a reintrodução de doenças como dengue e cólera, ou o recrudescimento de outras como a malária, hanseníase e leishmanioses indicam uma natureza não unidirecional denominada contratransição; c) o processo não se resolve de maneira clara, criando uma situação em que a morbi-mortalidade persiste elevada por ambos os padrões, caracterizando uma transição prolongada; d) as situações epidemiológicas de diferentes regiões em um mesmo país tornam-se contrastantes podendo ser chamadas de polarização epidemiológica” [15]. Processo de envelhecimento e a promoção do envelhecimento saudável O envelhecimento não pode ser considerado uma etapa da vida e sim um processo permanente a partir de um determinado momento da vida das pessoas. O envelhecimento é um processo amplo, podendo ser definido de maneiras diferentes, dependendo do campo da pesquisa e do objeto de interesse [16]. O envelhecimento é um fenômeno comum a todos os animais e se caracteriza não apenas pela redução da capacidade de adaptação homeostática, perante situações de sobrecarga funcional do organismo, mas também pelas condições de vida e saúde. Portanto, o envelhecimento é um processo extremamente complexo que acarreta várias modificações profundas e significativas. Possui uma dimensão existencial como todas as situações humanas, modifica a relação do homem com o tempo, com o mundo e com a própria história [15]. Desde o 1º Congresso Internacional sobre a Promoção da Saúde, realizado em Ottawa no ano 1986, e do qual resultou o documento conhecido como Carta de Ottawa, a Organização Mundial da Saúde (OMS), impulsionada por inúmeros estudos referentes à promoção de saúde, tem colocado as estratégias de promoção da saúde como um meio capaz de unir forças das organizações governamentais e voluntárias para a conquista da Saúde para todos [16]. No Brasil, o tema “Promoção da Saúde” vem ganhando força a partir das mudanças na política de saúde nos anos 80, que culminaram na Lei Orgânica da Saúde (1990) e na concepção do Sistema Único de Saúde (SUS). Fundado em princípios como integralidade da atenção e participação popular, o modelo assistencial preconizado no SUS, tem como referência o conceito ampliado de saúde e busca reverter a predominância do enfoque curativo e hospitalocêntrico da política de saúde do país, valorizando a prevenção e a promoção da saúde [9,10]. A promoção do envelhecimento saudável e a manutenção da máxima capacidade funcional do indivíduo que envelhece, pelo maior tempo possível – foco central desta Política – significa a valorização da autonomia ou autodeterminação e a preservação da independência física e mental do idoso. Tanto as doenças físicas quanto as mentais podem levar à dependência e, conseqüentemente, à perda da capacidade funcional [17]. Na análise da questão relativa à reabilitação da capacidade funcional, é importante reiterar que a grande maioria dos idosos desenvolve, ao longo da vida, algum tipo de doença crônica decorrente da perda continuada da função de órgãos e aparelhos biológicos. Essa perda de função pode ou não levar a limitações funcionais que, por sua vez, podem gerar incapacidades, conduzindo, em última instância, à dependência da ajuda de outrem ou de equipamentos específicos para a realização de tarefas essenciais à sobrevivência no dia-a- dia [9]. Nos últimos vinte anos, o conceito de promoção da saúde vem sendo apontado como marco para as políticas de saúde em nível mundial. A idéia expressa no conceito é relativamente antiga e origina-se do reconhecimento de que para a obtenção e manutenção da saúde é necessário oferecer à população boas condições de vida, de trabalho, educação, cultura, condições físicas, lazer e descanso [18]. A promoção da saúde surgiu da Educação para a Saúde, em um processo que evoluiu de acordo com a ênfase dada a determinadas ações ao longo da história da saúde pública. Atualmente a perspec171 Enfermagem_v5n3.indb 171 12/7/2006 16:37:59 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) tiva baseia-se em uma visão integrada e ecológica da saúde pública, na qual não há separação do indivíduo e o meio, considerados um todo. Reforça-se a necessidade de “marcar metas para la acción política y no solo para el comportamiento individual” [19]. O objetivo é a criação de um clima favorável à saúde, viabilizado por meio do restabelecimento dos laços existentes entre saúde e bem-estar social, entre a qualidade de vida coletiva e individual. Promover o envelhecimento saudável é uma tarefa complexa que envolve a conquista de uma boa qualidade de vida e o amplo acesso aos serviços que possibilitem lidar bem com as questões do envelhecimento, com base no conhecimento hoje disponível. É vital, também, ampliar a consciência sobre a saúde e o processo de envelhecimento, ao mesmo tempo fortalecendo e instrumentalizando a população em suas lutas por cidadania e justiça social [9,10,16]. Política voltada ao idoso: uma conquista para todos Neste contexto, é oportuno ressaltar que em 1988, durante a VIII Conferência Nacional de Saúde, foi apresentado o Programa sobre Política de Envelhecimento. Em 1992, o Ministério da Saúde criou o Programa de Atenção à Saúde do Idoso e, alguns Estados, por meio de suas Secretarias de Saúde, não só implantaram como implementaram o referido programa. Tais ações foram importantes, porém, havia ainda a necessidade de uma legislação específica para o idoso. Em 1994, houve a aprovação da Lei nº 8.842, elaborada com base nos princípios e diretrizes da Constituição Federal, a fim de direcionar ações nas áreas de saúde, educação, trabalho, previdência social, habitação, urbanismo, justiça, cultura, esporte e lazer. Essa lei foi regulamentada pelo Decreto nº 1.948, de 03 de julho de 1996, que dispõe sobre a Política Nacional do Idoso (P.N.I.) e cria o Conselho Nacional do Idoso, com objetivo de assegurar os direitos sociais às pessoas maiores de sessenta anos, criando condições para promover sua autonomia, integração e participação efetiva na sociedade [12,20]. Em 1996, tal política passa a integrar o Programa Nacional de Direitos Humanos, cujo princípio valorizado é o fato de que o envelhecimento diz respeito à sociedade como um todo, e que reforça a importância de se garantir direitos de cidadania e de proteger os idosos de quaisquer formas de discriminação [12]. Em meados de 1997, o Ministro da Previdência e Assistência Social consolidou parcerias com organizações de idosos para editar o Plano Integrado de Ação Governamental. Em dezembro de 1999, pelos esforços do Grupo de Atenção Integral à Saúde do Idoso, do Ministério da Saúde, publicou-se a Portaria nº 1.395, que aprovou o Desenvolvimento da Política Nacional do Idoso (PAG–PNI), determinando que os órgãos e entidades ligadas àquele Ministério teriam que promover e elaborar ou mesmo adaptar planos, programas e projetos voltados à saúde do idoso, fortalecendo assim a P.N.I. O Programa Nacional de Saúde do Idoso é um detalhamento da P.N.I. e tem como objetivo promover a saúde do idoso, possibilitando, ao máximo, sua expectativa de vida ativa na comunidade, junto à família, e com níveis altos de função e autonomia [21,22]. A P.N.I é regida por vários princípios, e dentre eles, o de que a família, a sociedade e o Estado possuem o dever de assegurar ao idoso todos os direitos da cidadania, de que o processo de envelhecimento diz respeito à sociedade em geral e, ainda, de que o idoso não deve sofrer discriminação de qualquer natureza [22]. Vale ressaltar que a P.N.I. confere especial destaque ao papel da família no cuidado e na manutenção da autonomia do idoso bem como reconhece a importância da parceria entre os profissionais de saúde e as pessoas que cuidam dos idosos. Aponta ainda que esta parceria possibilita a sistematização das tarefas a serem realizadas no próprio domicílio, privilegiando aquelas relacionadas à promoção da saúde, à prevenção de incapacidades e à manutenção da capacidade funcional do idoso dependente e de seu cuidador. Defende que essa atitude evita, na medida do possível, a hospitalização ou outras formas de isolamento [9,23]. Para que a família possa oferecer um elo entre o idoso e a sociedade ela precisa obter informações sobre o processo de envelhecimento, inclusive saber que este não é um processo homogêneo, e assim ser preparada para realmente poder entender e cuidar do seu idoso [2,9,24]. Mas é no ano 2004 que temos uma conquista ainda maior - O Estatuto do Idoso. Ele assegura a todas as pessoas, com idade igual ou superior a sessenta anos, oportunidades e facilidades para a preservação de sua saúde (física e mental), em condições de liberdade e dignidade. Fica determinado que é obrigação da família, comunidade e do poder público a garantia desses direitos [25]. 172 Enfermagem_v5n3.indb 172 12/7/2006 16:38:00 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) O Estatuto do Idoso assegura os seguintes direitos: fundamentais, de medidas de proteção, da política de atendimento ao idoso, do acesso à justiça. Nos direitos fundamentais são contemplados: o direito à vida, à liberdade, ao respeito e à dignidade, ao alimento, à saúde, à educação, à cultura, ao esporte e lazer; à profissionalização e trabalho; à previdência e assistência social; à habitação e ainda ao transporte. No item do direito à saúde, dentre outras conquistas, ficam explícitas: • A garantia à saúde integral por intermédio do SUS, com acesso universal e igualitário para a prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde; • O fornecimento gratuito pelo poder público de medicamentos de uso continuado, assim como órteses e próteses e outros necessários ao tratamento, habilitação ou reabilitação são assegurados; • O atendimento especializado aos portadores de deficiência ou de limitações incapacitantes; • A garantia de acompanhado integral e oferecimento de condições adequadas de permanência [25]. Conclusões O Brasil hoje desponta como um país cuja população encontra-se em rápido e inoxerável processo de envelhecimento. O processo de envelhecimento que sofre a população do terceiro Mundo, inclusive o Brasil, distingue-se daquele dos países mais desenvolvidos. Pode-se afirmar que o rápido crescimento de idosos no Brasil causa um impacto em toda a sociedade, principalmente nos sistemas de saúde. A infra-estrutura necessária para responder às demandas deste grupo etário em termos de instalações, programas específicos e mesmo recursos humanos adequados, quanti e qualitativamente ainda é, de certo modo, precária. Existem idosos que são saudáveis, independentes e capazes de gerir sua própria vida. Ainda assim, por serem idosos, eles têm maior susceptibilidade para adoecer do que adultos jovens. Daí a importância de conhecer, divulgar e desenvolver atividades que promovam o envelhecimento saudável, modelo este preconizado pela OMS e reafirmado pela Política Nacional do Idoso e pelo próprio Estatuto do Idoso. Diante disso torna-se imprescindível que os serviços e programas de saúde estabeleçam políticas eficientes em saúde a fim de oferecer a essa clientela (idoso e sua família) um suporte que garanta a assistência integrada, satisfatória e de qualidade como de direito. Referências 1. Ramos LR. Envelhecimento populacional: uma realidade brasileira. Rev Saúde Pública 1987;21(3):221224. 2. Pires ZRS, Silva MJ. Autonomia e capacidade decisória dos idosos de baixa renda: uma problemática a ser considerada na saúde do idoso. Rev Eletrôn Enferm [serial online], 2001; Jul-Dez [citado 2002 Jun 14]; 3(2). Disponível em: URL:http://www.fen.ufg.br/ revista3_2/autonomia.html. 3. Chaimowicz FA. Saúde dos idosos brasileiros às vésperas do século XXI: Problemas, projeções e alternativas. Rev Saúde Pública 1997;31(2):184-200. 4. Camargo ABM, Saad PM. A Transição demográfica no Brasil e seu impacto na estrutura etária da população. In: Fundação Seade. O idoso na grande São Paulo; 1990. p. 9-25. 5. 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Regulamenta a Lei 8.842, sancionada em 4 de janeiro de 1994, a qual “dispõe sobre a Política Nacional do Idoso, cria o Conselho Nacional do Idoso e dá outras providências. [Publicado no Diário Oficial da União; 1996; Jul 4]. 13. Camargo ABM, Yazaki LM. Características demográficas e socioeconômicas. In: Fundação Seade. O idoso na grande São Paulo; 1990. Rev Saúde Pública 1997;31(2):184-200. 14. Santos SSC. Enfermagem Gerontogeriátrica: reflexão a ação cuidativa. 2a ed. São Paulo: Robe; 2001. 15. Barbosa MLJ. A situação do idoso no Vale do Paraíba: análise nas cidades de Taubaté e Guaratinguetá [dis- 173 Enfermagem_v5n3.indb 173 12/7/2006 16:38:00 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) 16. 17. 18. 19. 20. sertação] Escola de Enfermagem: Universidade de São Paulo; 1990. Vicini G. Abraço afetuoso em corpo sofrido: saúde integral para idosos. São Paulo: Senac; 2002. Assis M, Pacheco LC, Menezes IS. 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[Publicado no Diário Oficial da União; 2003; Out. 03]. 174 Enfermagem_v5n3.indb 174 12/7/2006 16:38:01 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) Relato de caso O enfermeiro especialista no cenário de uma unidade coronariana: um relato de experiência Rafael Celestino da Silva*, Deyse Conceição Santoro, D.Sc.** *Enfermeiro, Especialista em Cardiologia pela Escola de Enfermagem Anna Nery, Residente em Enfermagem Clínico-Cirúrgica pelo Curso de Pós-Graduação da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UNIRIO), Enfermeiro assistencial da Unidade Coronariana do Hospital Servidores do Estado do Rio de Janeiro, ** Professora adjunta do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem Anna Nery- Universidade Federal do Rio de Janeiro Resumo As Unidades Coronarianas se constituíram como um recurso fundamental das instituições de saúde, para atendimento a clientes cardiopatas. Porém, esta assistência de alta complexidade requer uma equipe de enfermagem extremamente qualificada, capaz de reconhecer as necessidades do cliente, e implantar intervenções que dêem conta de atendê-las com posterior avaliação das mesmas. Trata-se de um relato de experiência acerca da percepção de um enfermeiro recém egresso de um Curso de Especialização de Enfermagem em Cardiologia sobre a assistência prestada pelos profissionais de enfermagem aos clientes internados em uma Unidade Coronariana. Durante experiência prática, percebi que os profissionais de enfermagem, com múltiplas atividades de estudo e trabalho, apresentam dificuldades assistenciais, necessitando de um aperfeiçoamento técnico científico, visto que a formação acadêmica não proporciona embasamento suficiente. O enfermeiro especialista precisa de maior reconhecimento frente às chefias, quanto as suas qualificações e como membro capacitado para atuação em uma Unidade Coronariana. Palavras-chave: especialização, cardiologia, enfermagem, percepção. Abstract The nurse specialist in the scene of a coronary care unit: an experience report The Coronary Care Units are created as a basic resource for health institutions, to provide care to cardiac patients. However, these units which provide high quality care require a qualified nursing team, capable of recognizing patients’ needs, and to implant interventions that can be carried out and afterwards to make an evaluation of them. This paper consists of an experience report based on a nurse, who recently concluded a Nursing Specialization Course in Cardiology about care given by nursing professionals to patients admitted to a Coronary Care Unit. During practical experience, I understood that nursing professionals, with multiple activities of study and work, have difficulty in supporting procedures, needing technical and scientifical improvement, since student formation does not provide enough foundation. The nurse specialist needs recognition in regards to his/her qualifications and as a member capable of providing care in a Coronary Care Unit. Key-words: specialization, cardiology, nursing, perception. Artigo recebido em 18 de janeiro de 2006; aceito em 27 de junho de 2006. Endereço para correspondência: Rafael Celestino da Silva, Avenida Nossa Senhora de Copacabana, 1181, 504, 22070-012 Rio de Janeiro RJ, E-mail: [email protected] 175 Enfermagem_v5n3.indb 175 12/7/2006 16:38:01 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) Resumen El enfermero especialista en el escenario de una Unidad Coronaria: un relato de experiencia Las unidades de Coronarias se constituyen como recurso básico de las instituciones de salud, para la atención a los pacientes cardiópatas. No obstante, esta atención de alta complejidad requiere un equipo de enfermería altamente cualificado, entrenado para reconocer las necesidades del paciente, e implantar intervenciones que puedan ser realizadas y con posterior evaluación. Se trata de un relato de experiencia acerca de la percepción de un enfermaren recién egreso de un Curso de Especialización de Enfermería en Cardiología sobre la atención prestada por los profesionales de enfermería a los pacientes ingresados en una Unidad Coronaria. Durante experiencia práctica, percibí que los profesionales de enfermería, con múltiples actividades de estudio y de trabajo, presentan dificultades asistenciales, necesitando de un perfeccionamiento técnico y científico, puesto que la formación académica no proporciona un fundamento suficiente. El enfermero especialista necesita de un mayor reconocimiento por parte de sus superiores, con respecto a sus cualificaciones profesionales y como miembro capacitado para actuación en una Unidad Coronaria. Palabras-clave: especialización, cardiología, enfermería, percepción. Introdução A Unidade Coronariana surgiu na década de 1980, fundamentalmente com o intuito de servir como uma área especializada no atendimento a pacientes portadores de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) [1], posto que nela estaria assegurado o pronto atendimento às arritmias fatais, em especial a fibrilação ventricular, freqüente na fase aguda do infarto e grande causa de morte até então. De fato a criação desta unidade foi um marco no tratamento do infarto, pois com o maior controle das arritmias fatais houve uma redução significativa da mortalidade dos pacientes na fase aguda do evento. A evolução tecnológica no que se refere a equipamentos, esquemas terapêuticos guiado por uma monitorização hemodinâmica mais refinada, advento da terapia trombolítica, utilização do balão intra-aórtico, entre outros, tem acentuado a importância da Unidade Coronariana. A centralização destes recursos em uma determinada unidade resulta na utilização mais eficiente por uma equipe treinada, além de maior acesso a setores críticos, como laboratório de hemodinâmica e Centro Cirúrgico. Neste contexto, no qual estão reunidos pacientes graves, complexidade tecnológica e necessidade de utilização de uma racionalidade que vise o melhor atendimento, no tempo adequado, com eficiência e eficácia, o enfermeiro tem diante de si uma grande responsabilidade. Por certo, o papel do enfermeiro nas Unidades Coronarianas sempre foi ressaltado, sendo destacada a importância do seu conhecimento técnico científico, sua habilidade no relacionamento interpessoal, que lhe conferem grande autonomia para o desempenho de suas ações. A Unidade Coronariana é uma unidade hospitalar especialmente desenhada, equipada, operada por pessoal altamente qualificado e destinada a proporcionar um ótimo cuidado para pacientes com suspeita ou com Infarto Agudo do Miocárdio confirmado [2]. Muitas instituições expandiram a função da Unidade Coronariana, admitindo também pacientes com edema agudo do pulmão, arritmias não relacionadas com o Infarto Agudo do Miocárdio e os que requerem marcapasso. Os principais objetivos no sistema de tratamento coronariano são o de preservar vidas, evitar complicações e devolver aos pacientes a máxima capacidade funcional cardiovascular, tanto na dimensão física quanto na dimensão emocional. O sucesso de uma Unidade Coronariana depende, sobretudo, da competência da equipe de enfermagem. Para o funcionamento eficiente de uma Unidade Coronariana a proporção deve ser de uma enfermeira para cada 2 ou no máximo 3 pacientes. Esta alta proporção de enfermeiros pode ser inalcançável em muitos hospitais. Em tais casos, enfermeiros sem treinos específicos podem ser empregados para assumirem as tarefas mais simples, entretanto, é fundamental que pelo menos um enfermeiro especialmente treinado esteja presente todo o tempo na Unidade Coronariana [2]. Nesse sentido, a legislação recente estabeleceu a exigência do título de especialista na área para os enfermeiros que lideram os serviços de unidades cardiológicas [3]. 176 Enfermagem_v5n3.indb 176 12/7/2006 16:38:02 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) Graduado em enfermagem à aproximadamente dois anos e meio, fui em busca da especialização em Cardiologia há dois anos, porque acredito, que o triplo movimento criado para a especialização em área profissional, que é a de trabalhar se especializando, especializar-se pesquisando e produzir conhecimento realizando ações concretas na realidade, produz grande impacto na formação e no trabalho em saúde [4]. Essa reflexão que parte da realidade, encontra respaldo teórico no discurso de filósofos, cientistas, antropólogos e sociólogos, como Alvim Tofler, Edgar Morin, Michel Maffesoli, Félix Gattari, Michel de Certeau e Arthur Klarke [5-9], dentre outros. Esses estudiosos afirmam, de diferentes modos, que é preciso estar sempre em qualificação/atualização para entender as mudanças e encontrar saídas. Além disso, dizem que uma única especialização, em uma única área do conhecimento, não assegura um profissional bem preparado, nem um trabalho de qualidade e nem competência diante da realidade; não faz dos profissionais atores criativos e agentes críticos das mudanças que o mundo hoje nos sugere. Este estudo trata, portanto, de um relato de experiência cujo objetivo é descrever a percepção de um enfermeiro recém egresso de um Curso de Especialização em Enfermagem em Cardiologia acerca da assistência de enfermagem prestada por estes profissionais ao cliente internado em uma Unidade Coronariana. O relato Atuar no cenário de uma Unidade Coronariana exige de nós enfermeiros, além de um conhecimento generalizado sobre aspectos biopsicosociais, que é inerente a nossa profissão e formação, um saber específico, no que diz respeito à atuação e uma série de competências do enfermeiro cardiológico. Neste ambiente, lidamos com clientes portadores de doenças de tratamento clínico como Insuficiência Cardíaca, Infarto do Miocárdio, e outras cirúrgicas como defeitos valvares, cirurgias de revascularização, dentre outras. Esses grupos nosológicos requerem uma assistência diferenciada, integral, e, sobretudo de qualidade, necessitando assim de um profissional qualificado, possuidor de competências teórico-práticas e que busque incorporar novos conhecimentos a sua prática profissional através de pesquisas e discussões clínicas. Egresso de um Curso de Especialização de Enfermagem em Cardiologia há 1 ano, e atuando em uma Unidade Coronariana, percebo a dificuldade de alguns profissionais de enfermagem no desempenho da prática, sem o saber técnico científico específico necessário para a assistência a esta clientela, a qual requer um cuidado de alta complexidade, sobretudo, em virtude do amplo aparato tecnológico que é utilizado como suporte diagnóstico e terapêutico, e de monitorização das condições hemodinâmicas, sendo, sem dúvidas, fundamental entender este processo como parte integrante do cuidado, desde a avaliação diagnóstica até a intervenção de enfermagem. Portanto, uma vez que a prática de enfermagem em uma Unidade Coronariana requer habilidade, conhecimentos e julgamentos, além do que pode ser adquirido no curso básico de enfermagem, conseqüentemente, é necessário um treinamento adicional para se prepararem enfermeiros, mesmo aqueles com uma vasta experiência geral, paras as tarefas especializadas de uma Unidade Coronariana [2]. Os enfermeiros podem planejar para prevenir a ocorrência de isquemia, identificar sintomas precoces da doença, intervir para preservar o miocárdio em risco e avaliar a efetividade das intervenções para modificação futura [10]. Assim, o entendimento da fisiopatologia isquêmica contribui para o cuidado de enfermagem em cada passo do processo. Esse conhecimento, portanto, pode melhorar o cuidado de enfermagem prestado ao paciente e promover resultados e respostas positivos à isquemia cardíaca. Reconhecer traçados eletrocardiográficos, identificar fatores agravantes, e compreender aspectos fisiopatológicos que norteiam a prática são fatores primordiais que precisam ser observados rigorosamente durante um processo seletivo admissional para as equipes de enfermagem, bem como fazer parte dos cursos de treinamento e aperfeiçoamento técnico das equipes, pois evidencio que este é um aspecto de carência entres os profissionais durante o seu exercício profissional. Os enfermeiros de uma Unidade Coronariana devem ser deliberadamente selecionados para tal tarefa, ao invés de serem aceitos por mera disponibilidade ou porque tem vontade de trabalhar na Unidade Coronariana. O principal objetivo do processo de seleção é o de assegurar que todos os membros da equipe de enfermagem sejam pessoas qualificadas e capazes de trabalhar em conjunto, proporcionando um tratamento de ótima qualidade [2]. A graduação fornece conhecimento básico sobre os vários sistemas dando condições para uma 177 Enfermagem_v5n3.indb 177 12/7/2006 16:38:02 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) formação generalista do enfermeiro, conforme estabelece a Resolução nº 133 da Lei de Diretrizes e Bases Curriculares do Ministério da Educação, gerando o compromisso profissional do aprimoramento necessário ao enfermeiro para atuar no mercado de acordo com área na qual se insere já como enfermeiro. A especialização em área profissional hoje se impõe e se difunde em todos os países como a conseqüência natural do extraordinário aprofundamento do saber em todos os setores, confirmando que se torna impossível proporcionar habilitação completa e adequada para muitas carreiras nos limites dos cursos de graduação [4]. Nos dias atuais, em que a população brasileira está em processo de envelhecimento, as doenças cardiovasculares assumem grande importância no contexto da saúde, e, repensar na formação destes profissionais é estar alerta para uma demanda cuja tendência é o crescimento. Segundo as projeções estatísticas da Organização Mundial da Saúde, entre 1950 e 2025, a população de idosos no Brasil crescerá 16 vezes contra 5 vezes da população total, o que nos colocará em termos absolutos como a sexta população de idosos no mundo, isto é, com mais de 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais. E, nesse contexto, tem-se desenvolvido uma rápida transição nos perfis de saúde em nosso país que se caracteriza, em primeiro lugar, pelo predomínio das enfermidades crônicas não transmissíveis e, em segundo lugar, pela importância crescente de diversos fatores de risco para a saúde e que requerem, complexamente, ações preventivas em diversos níveis. As doenças infecto-contagiosas que, em 1950, representavam 40% das mortes ocorridas no país, hoje são responsáveis por menos de 10%, enquanto que com as doenças cardiovasculares ocorreu o oposto: em 1950 eram responsáveis por 12% das mortes e hoje representam mais de 40% das mortes em nosso país [11]. É importante ressaltar também que as chefias de setores precisam adaptar-se para atender a esta clientela, de forma a promover a capacitação técnico-científica destes profissionais, bem como o envolvimento destes para um debate que incorpora novas tecnologias ao cuidar, sobretudo a tecnologia do conhecimento. No entanto, isto me parece deficitário visto que tais chefias muitas vezes remanejadas de outros setores, trazidas por questões políticas e administrativas, não estão integradas ao contexto da cardiologia, não contribuindo substancialmente com a assistência específica desta especialidade. A Unidade Coronariana é um sistema de enfermagem especializada. Na realidade, o número de vidas salvas é diretamente proporcional à competência da equipe de enfermagem, nenhum elemento é tão importante para o ótimo funcionamento dos sistemas [2]. O “olhar” de um enfermeiro especialista diferencia-se dos demais na medida que além do saber técnico-científico adquirido e aperfeiçoado durante o curso de Pós-Graduação, constroem-se e reconstroem-se novos saberes, além de discutir outros rumos inerentes a Cardiologia, que interfere diretamente no cuidado. Há que se reconhecer que muitos destes cursos ainda se concentram nas grandes metrópoles, gerando a necessidade de deslocamento de enfermeiros do nordeste, norte e centro-oeste do país em busca de sua especialização. Ao entrar em uma Unidade Coronariana deparo-me com profissionais de Enfermagem nas mais variadas qualificações: aquele que a Unidade Coronariana é o seu primeiro emprego, aquele que encontra-se na Unidade Coronariana há mais de 10 anos, adquirindo a mais vasta experiência prática na área; temos ainda o técnico de enfermagem que trabalha e estuda para tornar-se enfermeiro; o enfermeiro que não sentiu-se realizado com a profissão e estuda para mudar de área, enfim, uma “gama” de profissionais que fazem parte da Cardiologia de maneira diversificada. E, neste contexto insere-se o enfermeiro especialista com todas as suas especificidades e capacitação que o destaca como o profissional que está legalmente qualificado para atender a este público. Contudo, o mesmo ainda se depara com uma desvalorização profissional que vai ao encontro das condições do mercado financeiro profissional atual, quando na verdade, este deveria ser visto e respeitado como de papel relevante em uma Unidade Coronariana, sobretudo como líder de uma equipe, e no estabelecimento de normas e rotinas embasados em consensos dos mais variados grupos conceituados de estudiosos. Conclusão Após estas considerações, acredito que investir na formação dos futuros profissionais de Enfermagem integrando ao currículo mínimo aspectos fundamentais na área da Cardiologia, torna-se de grande relevância na mudança do atual panorama das Unidades Coronarianas. Além disso, repensar novas formas de estímulo que proporcionem um maior investimento por parte das equipes em sua 178 Enfermagem_v5n3.indb 178 12/7/2006 16:38:02 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) capacitação e qualificação também é um aspecto de grande importância. O enfermeiro especialista ainda enfrenta uma série de dificuldades para exercer sua prática, apesar do vasto campo de atuação. Isto tem origem na história da Enfermagem, na formação atual do enfermeiro, nos mecanismos de poder institucional e na imagem do enfermeiro vigente na sociedade atual. A escolha da especialidade profissional caracteriza-se como importante momento de transformação pessoal e social impregnada de simbolismos e significações individuais e coletivas não constituindo, portanto, uma opção tão simples e fácil como pode parecer. É multidimensional, complexa e plurideterminada por inúmeros fatores pessoais, sociais, filosóficos, políticos, econômicos, entre outros [12]. Entretanto, o exercício da autonomia e autodeterminação do enfermeiro, se dá quando ele domina o conhecimento de um campo, quando ele cria conhecimento sobre a prática e quando ele usa o conhecimento de maneira apropriada no cuidado de saúde. Possuidor de um conhecimento teórico e experimental exercerá o poder de decisão que lhe serão requisitados, libertando-o da subjugação profissional e pessoal historicamente impregnada na Enfermagem. Assim, deverá fazer parte das metas de todo profissional tornar-se experte em sua área de atuação [13]. No que diz respeito ao título de especialista em enfermagem cardiovascular, este, deve ser reconhecido e valorizado primeiramente pelo próprio enfermeiro, como um compromisso profissional a mais para tornar-se capaz de assumir cargos de chefia e gerências de Unidades Cardiointensivas, assumindo um compromisso ético e científico com a assistência qualificada aos pacientes com distúrbios cardiovasculares. Referências 1. Nishide VM, Cintra EA, Nunes WA. Assistência de Enfermagem ao paciente gravemente enfermo. São Paulo: Atheneu; 2005. p. 271-72. 2. Meltzer LE. Terapia Intensiva na Unidade Coronariana. Rio de Janeiro: Atheneu; 2002. 3. Ministério da Saúde. 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Porém, é uma atividade que ocupa grande parte do tempo e esforço de alunos e professores. Importante salientar que aquilo que é valorizado e avaliado na escola vai influenciar não só os resultados escolares do aluno, mas também a sua motivação, o autoconceito, os hábitos de estudo e estilos de aprendizagem, além do modo de atuação desse futuro profissional. Com o intuito de realizar uma avaliação mais honesta, a Pedagogia problematizadora nos subsidia com parâmetros avaliativos que fizeram nossa prática avaliativa mais ampla, possibilitando o conhecimento integral do aluno. Palavras-chave: avaliação educacional, educação em enfermagem. Abstract Different ways to carry out the evaluation through the problematization pedagogy: an experience report The evaluation methods have confirmed their importance when we need to analyze the student development based on the studied themes. However, it is an activity that occupies most of the time and effort of students and teachers. It is very important to point out that what is valued and evaluated in the school will influence not only the student school results, but also its motivation, self-concept, study habits and learning style, and also the way of performance of this future professional. Aiming at carrying out a more honest evaluation, the problematization pedagogy subsidize with evaluation parameters, which help us to make our evaluation practice more ample, making possible to know the integral knowledge of the student. Key-words: education measurement, nursing education. Artigo recebido em 8 de setembro de 2005; aceito em 31 de março de 2006. Endereço para correspondência: Maíra Melissa Meira, Rua Julio Moura, 74,Centro, 88020-150 Florianópolis SC, E-mail: [email protected] 180 Enfermagem_v5n3.indb 180 12/7/2006 16:38:03 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) Resumen Las diversas maneras de ejecutar la evaluación a través da la pedagogía problematizadora: un relato de experiencia Los métodos de evaluación tienen su importancia confirmada cuando necesitamos analizar el desarrollo del alumno ante la temática estudiada. Sin embargo, es una actividad que ocupa una gran parte de tiempo y esfuerzo de alumnos y profesores. Es importante resaltar que aquello que es valorado y evaluado en la escuela va influenciar no solo en los resultados escolares de los alumnos, sino también su motivación, autoconcepto, hábitos de estudios y estilos de aprendizaje, además del modo de actuar de ese futuro profesional. Con la finalidad de realizar una evaluación más honesta, la pedagogía problematizadora nos subsidia con parámetros evaluativos que hicieran nuestra práctica evaluativa más amplia, posibilitando el conocimiento integral del alumno. Palabras-clave: evaluación educacional, educación en enfermería. Introdução Grandes movimentos pedagógicos referem diferentes modos de ensinar/instruir. O modelo de avaliação não é diferente, pois configura o que se pode designar por avaliação sumativa, isto é, um balanço verificador da quantidade de saberes residuais, em face de um discurso de saberes enunciado pelo próprio professor. Este tipo de avaliação aparece como qualquer coisa externa à racionalidade pedagógica, como um processo que tenta medir o diferencial entre o nível do aluno e o nível da turma, ou o nível que se esperava que o aluno pudesse atingir. Estas informações não têm por função a melhoria do processo ensino/aprendizagem, mas, antes, revelar quem são os melhores ou os piores, isto é, construir hierarquias de excelência [1]. Na relação “formar” aparece a idéia de avaliação formativa. Neste quadro, as informações recolhidas em termos de avaliação podem servir para ajudar o professor a tomar decisões pedagógicas. É esta, a primeira idéia de avaliação formativa, que está diretamente associada à idéia de ajudar o professor a tomar decisões [1]. No eixo da relação “aprender” em que hoje nos situamos e em que perspectivamos o ensino centrado nas competências, emerge um tipo de avaliação que não é completamente diferente da avaliação formativa, mas que também não se confunde com a idéia anterior. Trata-se de um salto qualitativo denominado por alguns autores como avaliação formadora. A sua principal diferença com relação à avaliação formativa é que esta, não só ajuda o professor na gestão do seu programa, mas também está centrada na compreensão das dificuldades de aprendizagem do aluno. Esta forma de perspectivar a avaliação toma-a como um instrumento indispensável para o professor e também para o próprio aluno. Isto significa, ainda, a possibilidade de o aluno regular os próprios processos de aprendizagem, compreender-se melhor enquanto aprende e procurar as ajudas mais profícuas para as suas necessidades [1]. No modelo pedagógico centrado na aprendizagem o aluno aparece como o protagonista principal das suas próprias aprendizagens. Em segundo lugar aparece o professor, não como o detentor do saber, mas mais como um maestro, um organizador, um gestor de relações, enfim, como alguém com mais experiência e saber, um recurso, suporte e apoio às aprendizagens das pessoas que com ele trabalham [2]. É importante proporcionar aos alunos vários momentos de avaliação, principalmente por meio da multiplicação de oportunidades de aprendizagem e da diversificação dos métodos utilizados, pois, desse modo, se permite que os alunos apliquem os conhecimentos que vão adquirindo, assim como exercitem e controlem, eles próprios, as aprendizagens e as competências a desenvolver. Entrementes, é mister que recebam feedbacks freqüentes sobre as dificuldades e os progressos alcançados [2]. Na Pedagogia tradicional, sumativa, as muitas atividades que os alunos realizam ao longo 181 Enfermagem_v5n3.indb 181 12/7/2006 16:38:04 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) do seu percurso não são objeto de avaliação, embora muitas delas pudessem (e devessem) ser, sem demasiado esforço, desde que fossem utilizados métodos de avaliação diversificados e adequados. Materiais e métodos A Pedagogia problematizadora, idealizada por Paulo Freire, é adotada pelo Curso de Qualificação Profissional Técnico de Enfermagem do Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem (PROFAE), da Escola de Formação em Saúde, da qual somos facilitadoras há aproximadamente dois anos. O PROFAE expressa a política do Ministério da Saúde, através da Secretaria de Gestão de Investimentos em Saúde (SIS), que objetiva, entre suas diversas ações, desenvolver a formação dos recursos humanos na área da saúde, no sentido de prestar um efetivo atendimento à população brasileira [3]. Referido projeto atende também à necessidade atual de competência técnica, humana e interativa exigida pelo mercado de trabalho cuja finalidade é a de cumprir os preceitos constitucionais no que tange aos direitos dos cidadãos e ao dever do Estado brasileiro. Para a consecução de seus objetivos o PROFAE mobiliza um contingente de doze mil enfermeiros, os quais atuam como professores nos cursos de Auxiliares e Técnicos de Enfermagem promovidos em todo o Brasil, enfrentando o desafio de ampliar e contextualizar a formação para a docência em Educação Profissional legalmente exigida. O período de dois anos em que lecionamos para aproximadamente quarenta alunos nos proporcionou uma experiência rica e muito satisfatória, sobretudo, no que se refere ao processo de desenvolvimento da aprendizagem e à relação professoraluno. Com efeito, tivemos a oportunidade de ver como se podem articular atividades e situações de aprendizagem, competências a desenvolver e métodos de avaliação, sem a preocupação de enunciar todas as atividades/tarefas de aprendizagem que os alunos realizam. Entre tais tarefas elencamos: a) leitura e interpretação de textos; b) discussão e debate de temas e/ou problemas; c) atividades de pesquisa (consulta a enciclopédias e obras de vários tipos e em vários suportes, coleta de informação junto a pessoas e entidades, pesquisas na Internet e outras fontes); d) trabalhos escritos (fichas, testes, relatórios, produção de textos criativos, projetos, respostas a questionários, entre outros); e) jogos (jogos funcionais, jogos de regras, dramatizações etc.); f ) utilização das tecnologias de informação e comunicação e de vários outros recursos materiais, como meio de comunicação; g) trabalhos práticos (de aplicação, laboratoriais, manuais e outros); h) atividades físicas, de expressão plástica e musical etc. Muitas destas atividades podem ser realizadas em grupo, em duplas, ou individual. Algumas podem ser facilmente avaliadas por meio dos trabalhos escritos produzidos; outras, por exemplo, como a realização de atividades físicas, são avaliadas através da observação. A realização de pequenos trabalhos práticos com fins formativos pode ser uma forma privilegiada de intervenção na aprendizagem do aluno. É de fundamental importância para a definição das estratégias de reorientação e de reforço, quer pelos efeitos positivos que advêm do uso de feedback corretivo, quer pela multiplicação de oportunidades de aprendizagem proporcionadas, ou ainda por outros tipos de interação que ocorrem durante o processo de ensino-aprendizagem. A escolha dos métodos e instrumentos de avaliação depende de vários fatores: das finalidades e objetivos pretendidos, do que vai ser objeto de avaliação, da área disciplinar e nível de escolaridade a que se aplicam, do tipo de atividade em que o desempenho se manifesta, do contexto e dos próprios avaliadores. A partir do tema selecionado propõe-se um conjunto de atividades/situações de aprendizagem que poderão ser motivadoras para os alunos, assim como proporcionar aos facilitadores maiores momentos avaliativos, conforme demonstramos no Quadro 1 – Competências, atividades e métodos de avaliação, a seguir apresentado. 182 Enfermagem_v5n3.indb 182 12/7/2006 16:38:04 Enfermagem Brasil Maio / Junho 2006;5(3) Quadro 1 - Competências, atividades e métodos de avaliação. Competências específicas Atividades / Situações de aprendizagem Construção e aplicação de um peConhecimento de vocabulário preciso; queno questionário; Capacidade de selecionar a inforOrganização das respostas; mação necessária a um determinado Discussão/debate sobre a influência objetivo; da publicidade nos hábitos de situaCompreensão de determinados conção saúde/doença que se relacionam teúdos; com a temática da aula; Participação em atividades de grupo, Filme ou documentário a respeito do respeitando as normas e critérios de conteúdo abordado; atuação definidos; Folders trazidos pelos alunos/profesDesenvolvimento de atitudes inerensor com discussão; tes à proteção da saúde e bem-estar Visita a instituições de saúde; físico do paciente; Apresentação de palestrante convidaExperimentação de diferentes técnicas do com posterior debate de vivência; de criação e comunicação. Proposta de outras atividades sugeridas pelo grupo. Em regra, são utilizados diferentes métodos para avaliar um determinado tipo de competências. A diversidade dos métodos de avaliação pode suscitar a necessidade de reunir os trabalhos mais representativos e as evidências das aprendizagens efetuadas do aluno, que funcionarão como um organizador das aprendizagens realizadas, podendo ainda constituir uma forma pessoal de reflexão [4] sobre o percurso efetuado, se o aluno colaborar na sua organização. Conclusões A percepção de que o indivíduo é o principal construtor da sua própria aprendizagem; que os saberes não se esgotam em si próprios, mas adquirem sentido na medida que se é capaz de utilizá-los para a resolução de situações complexas, faz com que o nosso papel, enquanto facilitadoras, tenha um outro valor nascido da consciência de que o Métodos de avaliação Questões orais; Produção escrita (elaboração das questões); Observação informal; Observação estruturada das intervenções dos alunos (correção lingüística, adequação, clareza, organização de idéias etc.); Produção escrita (elaboração da proposta); Observação do funcionamento do grupo; Produção de textos criativos; Discussão em turma; Produção de cartazes; Avaliação escrita. Auto-avaliação profissional que estamos formando deve apresentar grande parte das competências que a sociedade brasileira espera. Referências 1. Pinto J. A avaliação pedagógica numa organização curricular centrada no desenvolvimento de competências. [citado 2005 Abr 14]. Disponível em: URL:http:// www.deb.min-edu.pt/revista/revista4/avaliacaopedagogica/avalipedagogica.htm 2. Ministério da Saúde. Secretaria de gestão de investimentos e saúde. Mercado de trabalho em Enfermagem no Brasil: Programa de Formação de Trabalhadores na área de Enfermagem. Brasília: Ministério da Saúde; 1998. 3. PROFAE. Educação à distância. [citado 2005 Jan 03]. Disponível em: URL:htpp:www.eean.ufrj.br/educação_distancia/carta.htm 4. Sá-Chaves. Novas abordagens metodológicas: os portfólios no processo de desenvolvimento profissional e pessoal dos professores. In: Estrela A, Ferreira J. (Org.). Investigação em Educação: métodos e técnicas. Lisboa: Educa; 2001. p. 181-87. 183 Enfermagem_v5n3.indb 183 12/7/2006 16:38:04 Normas de publicação Enfermagem Brasil A revista Enfermagem Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos científicos das áreas relacionadas à Enfermagem. Os artigos publicados em Enfermagem Brasil poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os autores já aceitem estas condições. A revista Enfermagem Brasil assume o “estilo Vancouver” (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997;336(4):309-315) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações que são resumidas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), http://www. icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/e-mail) para nossa redação, sendo que fica entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, o que será notificado ao autor. O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo científico, limitando-se unicamente ao estilo literário. 1. Editorial Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico, ou por um de seus membros. Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4 em corpo 12 com a fonte Times New Roman com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc; a bibliografia não deve conter mais que dez referências. 2. Artigos originais São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados originais de descobertas com relaçaõ a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências de dados próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os seguintes itens: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão. Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, om todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. O total de caracteres não deve ultrapassar 25.000/30.000 caracteres, inclusos espaçamentos. Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas (formato .tif ou .gif ) ou que possam ser editados em PowerPoint, Excel, etc. Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências bibliográficas. Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de rigor metodológico científico, novidade, interesse profissional, concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto. 3. Revisão São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas à Enfermagem, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas científicas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais. 4. Atualização São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre tema de interesse dos profissionais de Enfermagem (novas técnicas, legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um artigo de revisão. 5. Relato de caso São artigos dados descritivos de um ou mais casos explorando um método ou problema através de exemplo. Apresenta as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal. 6. Comunicação breve Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor. Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas, formato A4, fonte Times New Roman, tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e figuras digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power Point, Excel, etc Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências bibliográficas. 7. Resumos Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Comitê Científico, inclusive traduções de trabalhos de outros idiomas. 8.Correspondência Esta seção publicará correspondência recebida, sem que necessariamente haja relação com artigos publicados, porém relacionados à linha editorial da revista. Caso estejam relacionados a artigos anteriormente publicados, será enviada ao autor do artigo ou trabalho antes de se publicar a carta. Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as especificações anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas ou figuras. PREPARAÇÃO DO ORIGINAL 1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto (Word), em página de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times New Roman, tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc. 184 Enfermagem_v5n3.indb 184 12/7/2006 16:38:05 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto à mesma. 1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as especificações anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e o espanhol e também das palavraschave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, zip-drive, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor, incluir informação dos arquivos, tais como o processador de texto utilizado e outros programas e sistemas. 2. Página de apresentação A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações: - Título em português, inglês e espanhol. - Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e títulos acadêmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o respectivo endereço, telefone e E-mail. - Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação. - As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. 3.Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pública do seu conteúdo. O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não justifica a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suficiente. 4. Resumo e palavras-chave Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da versão em inglês e espanhol. O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações: - Objetivos do estudo. - Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodologia, análise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos). - Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores deverão indicar quatro palavraschave para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os descritores existentes. 5. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referências, em uma secção especial. 6. Referências As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas: Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do capítulo), ponto, título do livro, ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto. Exemplos: Livro: May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986 Capítulo ou parte de livro: Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven Press; 1995. p.465-78. Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (http://www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al. Exemplo: Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin Atlantica Editora Rua da Lapa, 180/1103 - Lapa 20021-180 Rio de Janeiro RJ Tel: (21) 2221 4164 E-mail: [email protected] 185 Enfermagem_v5n3.indb 185 12/7/2006 16:38:06 Calendário de eventos 2006 Agosto 16 a 17 de agosto Simpósio - O Cuidar em Saúde e Enfermagem - ENFCUIDAR Faculdade de Enfermagem / UERJ Rio de Janeiro, RJ Informações: [email protected] Setembro 12 a 15 de setembro XVI Congreso Nacional de Medicina Física y Rehabilitación Primer Encuentro Internacional de Medicina de Rehabilitación Guayaquil, Ecuador Informações: Hotel Oro Verde – (593) 42327999 21 de setembro Encontro de pesquisadores de enfermagem Hospital Geral de Vila Cachoeirinha São Paulo, SP Informações: (11) 3859-3799 22 a 23 de setembro I Congresso Brasileiro de Enfermagem em Genética - 2º Simpósio Nacional de Genética Clínica e Enfermagem UNIFESP – São Paulo, SP Informações: (11) 5571-1720 24 a 28 de setembro 9 º Congresso Brasileiro dos Conselhos de Enfermagem Porto Seguro, BA Informações: 0800-2822507 Outubro 7 a 11 de outubro XIII Congresso Brasileiro de Enfermagem em Nefrologia Expo Gramado, RS Informação: (11) 3289-8347 Enfermagem_v5n3.indb 186 8 a 10 de outubro III Seminário Internacional de Filosofia e Saúde 30 anos do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFSC Hotel Castelmar Florianópolis, SC Informações: [email protected] 21 a 25 de outubro VIII Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva Riocentro – Rio de Janeiro, RJ Informações: [email protected] 23 a 28 de outubro XII Congreso de la Sociedad Cubana de Enfermería Sociedad Cubana de Enfermería (SOCUENF). Santiago de Cuba, Cuba Informações: [email protected] Novembro 5 a 9 de novembro 58º. Congresso Brasileiro de Enfermagem Salvador, Bahia Informações: [email protected] Dezembro 05 a 8 de dezembro V Forúm Mineiro de Enfermagem Novas Perspectivas no cuidado da Saúde da Família e da Comunidade Universidade Federal de Uberlândia Uberlândia – MG Informações: (34) 3218-2387 2007 Abril 27 de abril a 1 de maio II Congresso Brasileiro de Enfermagem Pediátrica e Neonatal Teresópolis, RJ Informações: [email protected] 12/7/2006 16:38:06 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) Índice Volume 5 número 4 - Julho / Agosto de 2006 EDITORIAL Quanto custa o cuidado de enfermagem?, Profª Drª Maria Aparecida de Luca Nascimento ................................................................... 191 ARTIGOS ORIGINAIS Autonomia de intervenção do enfermeiro diante das alterações dos parâmetros da monitorização hemodinâmica, Graciele Oroski Paes de Lima, Dalmo Valério Machado de Lima, Deyse Conceição Santoro, Enirtes Caetano Prates Melo ............... 193 O valor da consulta de enfermagem, como etapa do processo de assistência, à saúde da comunidade para o enfermeiro, Sandra Maria Oliveira Caixeiro ................................ 200 Sistematização da assistência de enfermagem: análise do registro do enfermeiro, Cristina Spena Braga, Miriam Marinho Chrizostimo ............................................................. 207 Orientação para equipe de enfermagem em relação ao cuidado do paciente, Maria do Carmo Lisboa, Karina Silveira de Almeida Hammerschmidt, Roberta Serpe de Lima ........... 213 O banho no leito no pós-operatório de artroplastia total de quadril (uma tecnologia de enfermagem), Fábio Assis de Souza Moreira, Maria Aparecida de Luca Nascimento, Marisa Peter, Ana Paula Costa Alves, Rubens Ghidini Junior .................................................... 219 REVISÃO As repercussões da reforma do serviço público federal na Escola Profissional da Assistência a Psicopatas do Distrito Federal, 1936/1938, Wellington Mendonça de Amorim, Ieda de Alencar Barreira .................................................... 225 Assistência de enfermagem aos pacientes com disfunções músculo-esqueléticas: reflexão sob um olhar acadêmico, Aldaiza Ferreira Antunes Fortes, Ana Maria Nassar Cintra Soane, Maria Rita Ferraz de Azevedo Vieira, Sarah Rocha, Tatiana de Oliveira Silva, Waneska Beatriz da Silva ................................................................ 232 RELATO DE CASO Reeducação vesicointestinal: A pessoa com lesão medular e o reaprendizado em reabilitação, Wiliam César Alves Machado ............................................ 237 NORMAS DE PUBLICAÇÃO .............................................................................. 247 CALENDÁRIO DE EVENTOS .............................................................................. 249 189 !Inicio.indd 189 22/9/2006 16:21:07 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) EDITOR CIENTÍFICO – PRESIDENTE DO CONSELHO CIENTÍFICO Profª Drª Maria Aparecida de Luca Nascimento (UniRio – Rio de Janeiro) CONSELHO CIENTÍFICO Profa. Dra. Almerinda Moreira (Escola de Enfermagem Alfredo Pinto – UniRio – Rio de Janeiro) Prof. Dr. Carlos Bezerra de Lima (UFPB – Paraíba) Profa. Dra. Márcia Maria Fontão Zago (USP – Ribeirão Preto) Profa. Dra. Margarethe Maria Santiago Rêgo (Escola Anna Nery – UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Maria da Graça Piva (ULBRA – RS) Profa. Dra. Maria Helena da Silva Nery (UFRGS – Rio Grande do Sul) Profa. Dra. Marialda Moreira Christoffel (UERJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Nebia Maria Almeida de Figueiredo (UniRio – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Rita Batista Santos (Escola Anna Nery – UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Rita de Cássia Tapié Martins (USP – São Paulo) Prof. Dr. Sérgio Ribeiro dos Santos (UFPB – Paraíba) Profa. Dra. Silvia Helena de Bortoli Cassiani (USP – Ribeirão Preto) Profa. Dra. Taka Oguisso (USP – São Paulo) Profa. Dra. Valéria Lerch Lunardi (FURG – Rio Grande do Sul) Profa. Dra. Vera Regina Salles Sobral (UFF – Rio de Janeiro) Prof. Dr. Wiliam César Alves Machado (UNIPAC – Minas Gerais) Prof. Dr. Wilson D. Lunardi Filho (FURG – Rio Grande do Sul) Profa. Dra. Zaida Aurora Sperli Geraldes Soler (FAMERP – São José do Rio Preto – São Paulo) GRUPO DE ASSESSORES Profa Ms. Andréia Saccol Lourenço (Escola Técnica de Enfermagem São Francisco – Rio Grande do Sul) Profa Ms. Dóris Maria Volquind (Clínica de Florais de RAFF – Rio Grande do Sul) Profa Ms. Dulce Dirclair Huf (UFMS – Mato Grosso do Sul) Profa Ms. Gisele Cristina Tertuliano (Rio Grande do Sul) a Prof Ms. Sonia Maria Ponciano dos Santos (Escola Anna Nery – UFRJ – Rio de Janeiro) Prof. Ms. Dalmo Valério Machado de Lima (UFF – Rio de Janeiro) Profª. Ms. Maria Filomena Vancellote Almeida (UniRio – Rio de Janeiro) Rio de Janeiro Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ Tel/Fax: (21) 2221-4164 / 2517-2749 e-mail: [email protected] www.atlanticaeditora.com.br Editoração e arte Cristiana Ribas Atendimento ao assinante Edilaine Silva São Paulo Rua Teodoro Sampaio, 2550/cj15 05406-200 – São Paulo – SP Tel: (11) 3816-6192 Recife Monica Pedrosa Miranda Rua Dona Rita de Souza, 212 52061-480 – Recife – PE Tel.: (81) 3444-2083 / 9204-0346 E-mail: [email protected] Assinaturas 1 ano: R$ 175,00 Rio de Janeiro: (21) 2221-4164 São Paulo: (11) 3361-5595 Recife: (81) 3444-2083 Editor executivo Jean-Louis Peytavin Editor assistente Guillermina Arias Publicidade e marketing René Caldeira Delpy Jr. Redação e administração Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço: Jean-Louis Peytavin Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ Tel/Fax: (21) 2221-4164 [email protected] Atlântica Editora edita as revistas Fisioterapia Brasil, Neurociências, Nutrição Brasil, MN-Metabólica e Ação & Movimento. 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Essa pergunta nos acompanha ao longo da nossa caminhada profissional, sempre lançada em pequenos grupos, como se falar em preço pudesse conspurcar a beleza do ato de cuidar. Não é bem assim, no mundo corporativo, a sociedade julga o justo e real valor de uma atividade profissional a partir da sua necessidade e do resultado do seu trabalho. Objetivamente, podemos apontar as conseqüências da falta do cuidado de enfermagem ou a deficiência dele. Por outro lado, podemos reconhecer quando ele é ministrado com bases científicas, e revestido, subjetivamente, de atenção, empatia e desvelo. Cuidar de um ser humano, em especial em situações de desequilíbrio, não é tarefa das mais fáceis. Pelo contrário, exige de quem o pratica, responsabilidade, eficiência, destreza e habilidade. Estes atributos, que fazem parte do perfil profissional do enfermeiro, são aperfeiçoados ao longo do tempo, pois na Universidade o tempo de formação é exíguo, e muitos são os aspectos técnicos que precisam ser repassados ao futuro profissional. Lembro ainda, apesar do lapso de tempo, da minha angústia de recém formada, sempre a julgar que a Universidade não havia me dado o conhecimento necessário para sentir-me segura diante dos múltiplos aspectos que tinha que enfrentar, profissionalmente, em um hospital geral de grande porte. Porém, ainda hoje, ouço relatos idênticos àqueles que fazia há décadas atrás. O que de comum há entre eles? Acredito que seja a multiplicidade de situações observadas no cotidiano da prática de cuidar, que são totalmente diferentes entre si, e que em nenhuma hipótese, podem ser previstos, ou até mesmo simulados em laboratório. Como prever nosso comportamento profissional diante da angústia de uma mãe que acompanha a doença de um filho? Como simular o nosso comportamento profissional diante da dor da perda de um ente querido? Como conviver com os sentimentos relativos à dor e à morte? Como ensinar esses aspectos subjetivos na Universidade? Em conseqüência desses acontecimentos, algumas estratégias são adotadas por alguns profissionais, no sentido de não se envolverem com os seus pacientes e/ou familiares, e inúmeras vezes, tive a oportunidade de ouvir que o distanciamento do profissional era devido à preservação do seu equilíbrio emocional. Muitas vezes, um simples aperto de mão na hora do pânico, determina o enfrentamento com mais segurança diante de uma situação irremediá191 Enfermagem_v5n4.indb 191 14/9/2006 14:19:52 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) vel, como a que aconteceu com um famoso baterista de uma banda de rock. Segundo suas declarações à mídia, após ser atingido gravemente por vários tiros, vítima que fora da violência urbana da nossa cidade, de duas coisas teve plena certeza; de que não morreria, e de que não mais andaria. Mera intuição provinda da consciência da gravidade do momento... Ainda no asfalto, em pânico, enquanto aguardava a remoção, após o atendimento de urgência, solicitou a um dos profissionais que chegara na ambulância para atendê-lo: - Dê-me a sua mão... Como resposta, obteve a negação, acompanhada da justificativa de que ele, o profissional, não estava lá para agir sob emoção. Uma vez controlada a situação, por que não envolver-se? Em contrapartida, lembro de uma ex-aluna, que na sua insegurança de recém formada, deparou-se, logo no primeiro dia de plantão como enfermeira, com a parada cárdio-respiratória de um paciente. Segundo ela, após tomar todas as atitudes inerentes ao caso, enquanto a equipe que o atendia, da qual ela fazia parte, preparava-o para transferi-lo ao CTI, percebeu que ele estava lúcido e com o olhar aterrorizado. Ato contínuo, postou-se ao seu lado, e na dúvida sobre o que mais poderia fazer, pegou em sua mão e disse-lhe: - Tenha confiança! Uma semana depois, chegando ao plantão, percebeu que alguns pacientes que estavam na porta de uma enfermaria entraram quando ela despontou no fundo do corredor. Ao aproximar-se da enfermaria, foi solicitada a entrar, e deitado em um dos leitos, estava o paciente que havia retornado do CTI, que a identificou da seguinte maneira, junto aos demais pacientes: - Foi essa aí que salvou a minha vida! Duas situações idênticas na hora do pânico, porém, dois procedimentos antagônicos, e que marcaram, diferentemente, a vida de dois seres humanos. Segundo Morin, o desenvolvimento da inteligência é inseparável do mundo da afetividade. Ainda segundo o mesmo autor, a afetividade pode asfixiar o conhecimento, mas pode também fortalecê-lo, havendo uma estreita relação entre a inteligência e a afetividade, sendo que o enfraquecimento da capacidade de reagir emocionalmente, pode mesmo, estar na raiz de comportamentos irracionais. Desse modo, fica a pergunta, quanto custa o cuidado de enfermagem? Apesar de acreditar que ele não tem preço, tal como nos comerciais de um cartão de crédito, que mostra o lado subjetivo da cada compra, objetivamente, não me resta a menor dúvida de que ele tem um enorme valor! 192 Enfermagem_v5n4.indb 192 14/9/2006 14:19:53 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) Artigo original Autonomia de intervenção do enfermeiro diante das alterações dos parâmetros da monitorização hemodinâmica Graciele Oroski Paes de Lima*, Dalmo Valério Machado de Lima, M.Sc.**, Deyse Conceição Santoro, D.Sc.***, Enirtes Caetano Prates Melo, D.Sc.**** *Enfermeira, Bombeiro Militar do Estado do Rio de Janeiro (CBMERJ), Professora Assistente da Universidade Veiga de Almeida (UVA), Especialista em Cardiologia pela Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro (EEANUFRJ), Mestranda em Enfermagem pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), ** Enfermeiro, Professor Assistente do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica (MEM) da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense (EEAAC-UFF), Especialista e Mestre em Enfermagem, Doutorando em Enfermagem do Programa de Pós-Graduação na Saúde do Adulto e do Idoso da Universidade de São Paulo (USP), *** Enfermeira, Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro (EEAN-UFRJ), Pós-Doutoranda em Enfermagem pela USP, **** Enfermeira, Professora Assistente do Departamento de Enfermagem em Saúde Pública da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (EEAPO-UNIRIO). Resumo Estudo prospectivo, de natureza descritiva e abordagem qualitativa que versa sobre o conhecimento que um grupo de 12 enfermeiros apresentava, sobre a monitorização hemodinâmica invasiva (MHI), e que foram selecionados por amostragem de conveniência. Os cenários do estudo foram; o Centro de Tratamento Intensivo (CTI), o CTI pós-operatório e a Unidade Coronariana (UC) de um hospital da rede privada, localizado no Município do Rio de Janeiro. O período de coleta de dados foi entre os meses de fevereiro e março de 2004. Objetivou-se: (a) verificar o conhecimento apresentado por um grupo de enfermeiros sobre os parâmetros diretos fornecidos pela MHI, quando inquiridos por um questionário; (b) identificar as intervenções informadas por um grupo de enfermeiros diante de uma hipotética detecção de alterações dos parâmetros na MHI; (c) discutir a autonomia de intervenção informada por um grupo de enfermeiros diante de alteração dos parâmetros da MHI. Os resultados demonstram que apesar do conhecimento da maioria dos entrevistados, sua autonomia de intervenção é limitada por motivos como: maior valorização técnica de manuseio do cateter e monitor em detrimento da avaliação clínica do paciente e hegemonia médica institucionalizada. Palavras-chave: cuidados de enfermagem, cateterismo de Swan-Ganz, autonomia profissional. Artigo recebido em 8 de setembro de 2006; aceito em 11 de setembro de 2006. Endereço para correspondência: Graciele Oroski Paes de Lima, Rua Durval Mesquita 95 / 202, Centro, 28800-000 Rio Bonito RJ, Tel.: (21) 3471-0324. E-mail: [email protected] 193 Art01_Dalmo.indd 193 14/9/2006 17:20:02 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) Abstract Autonomy of nurse intervention due to alterations of parameters of hemodynamic monitoring A prospective study of descriptive nature and qualitative approach related to the knowledge that a group of 12 nurses has about invasive hemodynamic monitoring (IHM). They were selected by convenience sampling. The study scenery is comprised of Intensive Care Unit (ICU), ICU-after-surgery and, Coronary Unit (CU) of a private hospital, located at the Municipal District of Rio de Janeiro. Data collection period was between February and March 2004. It aimed at: (a) to verify the knowledge presented by a group of nurses on the direct parameters supplied by IHM, when inquired by a questionnaire; (b) to identify the interventions reported by a group of nurses due to hypothetical detection of alterations of the parameters in IHM; (c) to discuss the autonomy of intervention reported by a group of nurses due to alteration of parameters of IHM. The results demonstrate that, although the knowledge of most interviewees, their intervention autonomy is limited by reasons such as: higher technical valorization of handling the catheter and monitor in detriment to the patient’s clinical evaluation and institutionalized medical hegemony. Key-words: nursing care, catheterization, Swan-Ganz, professional autonomy. Resumen Autonomía de intervención del enfermero delante de alteraciones de parámetros en la monitorización hemodinámica Estudio prospectivo de naturaleza descriptiva y abordaje cualitativo que muestra el conocimiento presentado de un grupo de 12 enfermeros en la monitorización hemodinámica invasiva (MHI), seleccionados por muestreo de conveniencia. El escenario se constituye del Centro de Tratamiento Intensivo (CTI ), CTI-Pos-Operatorio y Unidad Coronaria (UC) de un hospital de la red privada, localizado en el Municipio de Rio de Janeiro. El periodo de colecta de datos fue entre los meses de Febrero y Marzo de 2004. Se objetiva: (a) verificar el conocimiento de un grupo de enfermeros sobre los parámetros directos propiciados por la MHI, cuando analizados por un cuestionario; (b) identificar las intervenciones informadas por un grupo de enfermeros delante de una hipotético descubrimiento de alteraciones de los parámetros en la MHI; (c) discutir la autonomía de intervención informada por un grupo de enfermeros delante de alteración de los parámetros de la MHI. Los resultados demuestran que a pesar del conocimiento de la mayoría de los entrevistados su autonomía de intervención es limitada por motivos como: mayor valorización técnica del manoseo del catéter y monitor en detrimento de evaluación clínica del paciente y hegemonía médica institucionalizada. Palabras-clave: atención de enfermería, cateterismo de Swan-Ganz, autonomía profesional. Introdução Sempre nos identificamos com as intervenções de alta complexidade desenvolvidas pela equipe de enfermagem nos setores como os Centros de Tratamento Intensivo (CTI). Diante da necessidade de otimizar a assistência de enfermagem prestada a esses clientes tão peculiares nessas unidades, e, por conseguinte, fundamentar e propiciar um cuidado integralizado e humanizado, diversas pesquisas vêm sendo desenvolvidas sob essa perspectiva. Dentre as tecnologias que se aplicam no CTI inclui-se a monitorização hemodinâmica invasiva (MHI). Para a realização dessa técnica torna-se necessária à utilização de um cateter de artéria pulmonar, o cateter de Swan-Ganz. Este tipo de intervenção diagnóstica é consolidada pelo encunhamento da extremidade desse cateter em um dos ramos da artéria pulmonar, onde, através de uma série de mecanismos hidrostáticos, elétricos e eletrônicos, obtêm-se as informações acerca do status hemodinâmico do cliente. Os aspectos conceituais e de utilização do cateter de artéria pulmonar, as suas indicações e alusões históricas, bem como a sua descoberta e necessidade de eleição do cateter em doentes críticos, está bem caracterizada na literatura nacional [1,2]. Em 1996, após publicação de um estudo retrospectivo que sugeria um aumento das taxas de mortalidade e da utilização de recursos nos pacientes monitorizados, o procedimento foi intensamente questionado, levando a uma grande discussão na comunidade de terapia intensiva [3]. Por outro lado, coexistem fatores que devem ser analisados, a saber: inexistência, até o momento, de estudos prospectivos, aleatórios e de populações 194 Art01_Dalmo.indd 194 14/9/2006 17:20:09 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) bem definidas sobre a alteração do prognóstico nos pacientes monitorizados; trabalhos clássicos que revelam dificuldade de clínicos experientes em estimar a função cardíaca e os valores das pressões de enchimento dos pacientes graves; trabalhos que evidenciam o despreparo das equipes médicas e de enfermagem em obter e interpretar os achados hemodinâmicos, sugerindo que são necessárias medidas educativas de reavaliação do método e de restrição de seu uso por grupos de pessoas com capacidade comprovada. O cateter de artéria pulmonar é um dispositivo multilúmem usado à beira do leito, introduzido por acesso venoso central, passando pelo átrio e ventrículo direito até a artéria pulmonar, para a obtenção direta de dados hemodinâmicos como: debito cardíaco(DC), pressão de artéria pulmonar (PAP), pressão de capilar pulmonar (PCAP), pressão de átrio direito (PAD); e também, dados calculados, como índices de resistência vascular, de função sistólica de ventrículos direito e esquerdo. O referido cateter dispõe de um balão de fluxo dirigido em sua extremidade, que, quando inflado é direcionado pela corrente sanguínea por meio das válvulas tricúspide e pulmonar alcançando a circulação pulmonar, mais precisamente na artéria pulmonar. O conhecimento de parâmetros fisiológicos permite o tratamento mais racional dos estados de choque, infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência respiratória aguda, quadros sépticos, e outras condições que ocorrem nos pacientes graves. Atualmente existem diversas modalidades desse cateter e de técnicas associadas que propiciam medidas contínuas dos parâmetros dos pacientes internados nas unidades de maior complexidade de todo mundo. Quanto aos critérios de elegibilidade dos clientes para utilização do referido cateter, inclui-se [1]: (a) choque ou hipotensão, ou em situações clínicas em que a possibilidade de ocorrência de hipotensão é bastante alta, como em cirurgias de grande porte com apreciável perda da volemia. Os dados hemodinâmicos são úteis tanto para o diagnóstico quanto para a terapêutica, permitindo a detecção de hipovolemia (pressões de enchimento diminuído), vasodilatação periférica (resistência vascular diminuída) e insuficiência cardíaca (débito cardíaco diminuído com pressões de enchimento e resistência vascular elevadas); (b) edema pulmonar cardiogênico ou nãocardiogênico; (c) outras indicações gerais tais como: doentes em estado critico, para os quais se torna desejável um controle rigoroso da ação das drogas vasoativas ou administração de líquidos, como em situação de sepse, crise hipertensiva, grandes queimaduras, intoxicações exógenas, IAM, insuficiência respiratória aguda, entre outras. Com o cateter posicionado, obtêm-se os seguintes parâmetros hemodinâmicos medidos diretamente: PAD, pressão sistólica e diastólica do ventrículo direito (obtidas durante o posicionamento), pressão sistólica e diastolica de artéria pulmonar. Já com o balonete insuflado no ramo da artéria pulmonar obtemos a PAP e a PCAP. O cateter serve, ainda, para a coleta de sangue venoso misto para a análise da gasometria e oximétrica, e para a mensuração do debito cardíaco por termodiluição ou pelo método de mensuração contínua. Diante das pressões intracavitárias e intravasculares, podemos chegar a outros parâmetros, estes, indiretos, como os índices de volume sistólico (IVS), índice cardíaco (IC), dentre outros. Neste trabalho estudaremos os parâmetros diretos da monitorização hemodinâmica invasiva, no qual elegemos o DC, a PAP, a PAD, a PCAP. Nossa investigação parte da atuação do enfermeiro diante dos parâmetros fornecidos pelo cateter de Swan–Ganz. Por tanto, pretendemos inquirir sobre a autonomia de assistência do enfermeiro frente a interpretação desses parâmetros. A assistência de enfermagem a pacientes com MHI pode ser dividida em dois momentos: preparo do material necessário para a realização da monitorização e a assistência durante o referido ato [2]. Entretanto, transcendendo a visão tecnicista e hegemônica, o enfermeiro deve não somente conhecer o material, preparo da técnica de instalação do cateter, como também, fundamentar suas atividades assistencialistas em seu conhecimento técnicocientífico, consolidando seu cuidado ao paciente em conteúdos de fisiologia humana e interpretação dos parâmetros hemodinâmicos fornecidos pelo cateter de artéria pulmonar. Atitudes como essa, demonstram a diferenciação entre o conhecimento instituído e o conhecimento adquirido [4]. A discussão acerca da autonomia que ora se apresenta, não é um fato novo na enfermagem, pois, em meados do século XX a precursora da enfermagem moderna, Florence Nightingale, já apregoava que o emprego das atividades de enfermagem é privativo desta profissão, não cabendo a outro 195 Art01_Dalmo.indd 195 14/9/2006 17:20:09 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) profissional de saúde inferir sobre o cuidado de enfermagem. Portanto, a enfermagem desde quando reconhecida e legitimada profissionalmente possui um caráter emancipatório e autônomo, tais pilares devem ser almejados e seguidos por nós enfermeiros no cuidado prestado aos doentes que necessitem de intervenções imediatas e precisas. Assim sendo, o objeto de estudo trata da autonomia de intervenção do enfermeiro diante da interpretação dos parâmetros da MHI, identificando como o enfermeiro pode intervir nestas situações. Os objetivos são: (a) verificar o conhecimento apresentado por um grupo de enfermeiros sobre os parâmetros diretos fornecidos pela MHI, quando inquiridos por um questionário; (b) identificar as intervenções informadas por um grupo de enfermeiros diante de uma hipotética detecção de alterações dos parâmetros na MHI; (c) discutir a autonomia de intervenção informada por um grupo de enfermeiros diante de alteração dos parâmetros da MHI. Material e métodos Estudo prospectivo, de natureza descritiva e abordagem qualitativa [5,6,7] que versa sobre a atuação de um grupo de enfermeiros na monitorização hemodinâmica invasiva. O cenário do estudo foi um hospital da rede privada, localizado no Município do Rio de Janeiro. Para tal investigação, optamos pelos setores de pós-operatório, centro de tratamento intensivo e unidade coronariana, dependências hospitalares onde se realiza a MHI. O período de coleta de dados foi entre os meses de fevereiro e março de 2004. Foi elaborado um questionário semi-estruturado composto por perguntas abertas, fechadas e aberto-fechadas em relação à temática da pesquisa. O final de cada formulário foi dedicado à impressão do entrevistador, onde foram anotados o comportamento e dificuldades dos sujeitos durante suas respostas, visando assim enriquecer os achados. O critério de elegibilidade dos enfermeiros pesquisados foi que atuassem nos setores em que se realizam a MHI. A amostragem de 12 formulários foi obtida por conveniência e após a observância dos preceitos ético-legais [8] referentes a pesquisa envolvendo seres humanos. Dentre os depoentes, 02 enfermeiros optaram por não se identificar, apesar de responderem ao instrumento de coleta de dados. O tratamento dos dados foi realizado por processos manuais e informáticos, sendo posteriormente submetidos à análise de discurso dos depoimentos provenientes das respostas dos sujeitos. As categorias de análise foram dispostas de acordo com o roteiro do formulário. Diante das categorias pré-estabelecidas, surgiram novas subcategorias determinadas a partir das informações complementares dos enfermeiros. Realizamos confrontos com outros achados e com os teóricos adotados, de modo a produzir novas reflexões sobre o objeto em estudo. Resultados e discussão Para melhor esclarecimento e entendimento dos achados, os conteúdos descritos foram agrupados em categorias previamente estabelecidas, de forma a facilitar o preenchimento do formulário. Quanto aos dados de identificação: Tabela I - Distribuição das freqüências absoluta e relativa de acordo com a faixa etária e tempo de formação dos depoentes. Anos de formação <1 1a2 3a4 ≥4 Total Idade n fi n fi n fi n fi n fi fac 20 ├ 25 01 0,08 02 0,16 0 0,00 00 0,00 03 0,25 0,25 25 ├ 30 01 0,08 01 0,08 02 0,16 00 0,00 04 0,33 0,58 30 ├ 00 0,00 00 0,00 02 0,16 02 0,16 04 0,33 0,91 ND 00 0,00 00 0,00 00 0,00 01 0,9 01 0,9 1 TOTAL 02 03 04 03 12 Fonte: UTI, UCO, U PÓS-OP de Hospital Privado do Município do Rio de Janeiro Legenda: n = freqüência absoluta / fi = freqüência relativa / fac = freqüência acumulada Entre os 12 depoentes, foi observada maior freqüência absoluta na faixa etária maior ou igual a 25 anos de idade, com o tempo estimado de formação de aproximadamente 3 anos. Torna-se possível através destes resultados acreditar que os sujeitos da pesquisa possuem ou deveriam possuir 196 Art01_Dalmo.indd 196 14/9/2006 17:20:10 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) subsidio técnico-cientifico e experiência profissional, legitimando achados compatíveis com a realidade do profissional enfermeiro. Acerca do conhecimento sobre interpretação dos parâmetros da MHI e critérios de intervenção do enfermeiro, dispomos no formulário de duas categorias pré-estabelecidas: as atividades específicas do enfermeiro e as inespecíficas. Para melhor elucidação do conteúdo da discussão, foram criadas subcategorias para facilitar o preenchimento do formulário pelos sujeitos, cabendo a eles, marcarem a opção que contemplasse a pergunta proposta. Dentre as atividades específicas consideradas pela pesquisa temos: alterações da velocidade das soluções, como drogas vasoativas; aminas; suspensão de infusões; mudanças de parâmetros da ventilação; coleta e solicitação de exames. Com relação às atividades inespecíficas, consideramos aquelas que não tratam de intervenções devidamente propostas durante a detecção de alterações na MHI pelo enfermeiro, como: preparo do material e do paciente; acionamento da equipe médica; realização de curativos no sítio de inserção do cateter; reconhecimento das pressões; interpretação das curvas pressóricas; manutenção da permeabilidade do cateter entre outras. Apesar desses procedimentos se caracterizarem por atividades do enfermeiro intensivistas, elas não tratam das intervenções a serem adotadas após a identificação de problemas durante a monitorização hemodinâmica invasiva, mas de técnicas e procedimentos tecnicamente cabíveis ao enfermeiro. Para a visualização dos aspectos quantitativos da pesquisa segue-se a Figura 1, gráfico de barras agrupadas, com os dados estratificados. Conforme resultados apontados pela pesquisa, dentre os 12 depoentes, dez consideraram o preparo do paciente como uma das intervenções cabíveis ao enfermeiro; nove optaram também por acionar a equipe médica, somente oito enfermeiros consideraram que a alteração da vazão de soluções trata-se de uma atribuição de enfermagem. Para tanto, verificamos que a maioria dos enfermeiros contribui com suas atividades, direcionando-as para a preparação do material e do paciente. Contudo, tais atividades constituem-se corolário de uma atividade maior, qual seja, a integralização e diferenciação do profissional através do conhecimento e autonomia, para proceder intervenções diante de situações que requeiram atuação imediata do enfermeiro. Figura 1 - Intervenções dos enfermeiros ante alterações de parâmetros na MHI. Conforme os depoimentos, os enfermeiros acreditam que sua autonomia fica comprometida, devido a, basicamente, dois fatores: o conhecimento e o aprimoramento acerca dos procedimentos de alta complexidade e; os protocolos e rotinas preconizados pelas instituições. A situação exposta, é corroborada por uma pesquisa que demonstrou através de um estudo quase-experimental a ausência de instabilidade hemodinâmica durante o banho no leito do doente crítico [9], contrapondo-se ao pré-conceito vigente, quanto ao cuidado de enfermagem prestados à doen197 Art01_Dalmo.indd 197 14/9/2006 17:20:10 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) tes submetidos a cateterização da artéria pulmonar. Destarte, o estudo em apreço já sinalizava para a autonomia de intervenção do enfermeiro durante sua assistência aos clientes que necessitam de cuidados de alta complexidade, propondo que o banho no leito pode ser efetuado mesmo nos pacientes em uso do cateter de artéria pulmonar. Pelo exposto, consideramos que o enfermeiro não pode privar-se do conhecimento adquirido, mas, usar deste para aprimorar e especializar o seu cuidado. No que tange à monitorização hemodinâmica, as atividades específicas foram citadas, contudo, com menor freqüência. Tal observação é representada por atividades como suspensão de infusão, coleta e solicitação de exames e, alteração de parâmetros ventilatórios ocupando a quinta, sexta e sétima freqüência absoluta de respostas. Na instituição onde foi promovida a pesquisa, existe uma equipe multidisciplinar para a assistência aos pacientes, contendo, dentre outros profissionais, enfermeiros, fisioterapeutas, médicos e nutricionistas. A cada profissional são atribuídas atividades preconizadas por sua gerência. Portanto, algumas das intervenções representadas pelas subcategorias mencionadas não são desenvolvidas por enfermeiros, o que não impede o exercício profissional concomitante, considerando que o cuidado direcionado ao doente crítico deve ser multi e interdisciplinar. O enfermeiro na equipe possui participação essencial, cabendo a ele prestar informação, não só, sobre os aspectos relevantes da assistência de enfermagem, como também, sobre a reação do paciente à terapêutica proposta. Nesse ponto, evidenciamos a importância do conhecimento e a necessidade do aprimoramento contínuo desse profissional. A autonomia, muita das vezes, é limitada, devido às rotinas e aos procedimentos, contudo, ela não é restrita. O enfermeiro compartilha seu saber, não estando subjugado, mas corroborando para a melhora da condição clínica do paciente. Para tanto, é mister que o enfermeiro transcenda ao aspecto técnico e operacional e, lance mão de outras áreas do conhecimento [4]. Por outro lado, tão importante quanto o conhecimento é a legalidade para a atuação do enfermeiro. Sendo assim, esforços relevantes [10] do órgão que delibera e fiscaliza o exercício profissional de enfermagem vêm criando dispositivos legais que respaldam tais ações. Cabe-nos, portanto, a busca incessante do conhecimento científico para fazer jus a estes mesmos dispositivos. Conclusão Podemos evidenciar através deste estudo que o enfermeiro é um membro fundamental e essencial da equipe de saúde, seja em setores de menor ou maior complexidade, como os que serviram de cenário para desenvolvimento desta pesquisa. Sua autonomia de intervenção pode ser limitada, devido às condições institucionais preestabelecidas. Entretanto, sua atuação está legalmente amparada e fundamentada nas leis que regem nossa profissão. Evidenciou-se que os enfermeiros de unidades de alta complexidade possuem conhecimento acerca dos parâmetros fornecidos pela MHI. Contudo, consideram imprescindível o aprimoramento contínuo, pois conforme o avanço das tecnologias, o cuidado de enfermagem torna-se mais complexo e, portanto, requerendo profissionais mais capacitados e atualizados. Conforme categorias pré-estabelecidas na pesquisa, observamos que as atividades prestadas pelos enfermeiros aos pacientes submetidos à MHI através do cateter de Swan-Ganz, abarcam, desde o preparo do material e do paciente, assistência durante a passagem do cateter, cuidado com o sitio de inserção e manutenção do sistema; até a interpretação dos parâmetros e intervenções quando necessário. Torna-se importante referir, que em unidades de cuidados complexos, assim como em outros setores, a assistência integralizada, bem como multi e interdisciplinar, é de fundamental importância para o sucesso da conduta elegida para terapêutica do paciente. Neste sentido, este trabalho não viceja contribuir para o trabalho individualizado do enfermeiro, mas corroborar para demonstrar a necessidade do cuidado de enfermagem autêntico, fundamentado e legalmente respaldado no conhecimento técnico e cientifico. Este trabalho teve a pretensão de contribuir para a elucidação de questões éticas e legais no que tange a autonomia de intervenção do enfermeiro na assistência prestada a doentes críticos que têm necessidade de cuidados de alta complexidade. Nesse sentido, acreditamos que tenhamos alcançado os objetivos propostos. Acreditamos que estudos como este que, reflitam a nossa prática profissional, sejam importantes, pois demonstram que a prestação de cuidados de enfermagem é legitima, logo devem ser estimulados e fomentados, pois contribuem para a produção 198 Art01_Dalmo.indd 198 14/9/2006 17:20:11 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) cientifica e divulgação do saber na área de enfermagem, participando de forma ativa de seu processo emancipatório. Referências 1. Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR. Tratado de terapia intensiva. São Paulo: Manole; 1992. 2. Knobel E. Condutas no paciente grave. Rio de Janeiro: Atheneu; 1994. 3. Barreto SSM, Vieira SRR, Pinheiro CTS. Rotinas em terapia intensiva. 3a ed. Porto Alegre: Artmed; 2001. 4. Silva LD. Cuidados ao paciente crítico: fundamentos para a enfermagem. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura médica; 2003. 5. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 6a ed. Rio de Janeiro/São Paulo: ABRASCO-HUCITEC; 1999. 6. Polit DF, Beck CT, Hungler BP. Fundamentos de. pesquisa em enfermagem: métodos, avaliação e utilização. 5a ed. Porto Alegre: Artmed; 2004. 7. Trivinos ANS. Introdução a pesquisa em ciências sociais: a pesquisa qualitativa em educação. São Paulo: Atlas; 1990. 8. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 196/96. Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Bioética 1996; 4(2 Supl):1525 9. Lima DVM. O banho no leito na unidade de terapia intensiva: conceitos e preconceitos, a ciência subsidiando o cuidado de enfermagem [dissertação]. Rio de Janeiro: Escola de Enfermagem Alfredo Pinto da UNIRIO; 2002. 10. BRASIL. Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências. In: COFEN - Documentos Básicos do COFEN, vol. II, Rio de Janeiro; 1990 199 Art01_Dalmo.indd 199 14/9/2006 17:20:11 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) Artigo original O valor da consulta de enfermagem, como etapa do processo de assistência, à saúde da comunidade para o enfermeiro Sandra Maria Oliveira Caixeiro Enfermeira, Escola de Enfermagem Anna Nery (UFRJ), Pós-Graduada em Docência do Ensino Superior, Docente em Saúde da Mulher e da Criança no Curso de Graduação em Enfermagem do Centro Universitário Celso Lisboa. Resumo Este artigo apresentou como objetivo principal identificar o valor da consulta de enfermagem para o enfermeiro e a eficácia da consulta de enfermagem para o ensino do autocuidado. É um estudo descritivo com abordagem quantitativa em que foram sujeitos doze enfermeiros que trabalhavam com consulta de enfermagem. Os resultados obtidos nos levam a concluir que o enfermeiro valoriza a consulta de enfermagem como parte integrante do processo de assistência à saúde da comunidade e que tem importância prioritária na transformação dos hábitos de vida da clientela, no que tange ao desenvolvimento de um autocuidado eficaz. Palavras-chave: consulta de enfermagem, assistência de enfermagem, autocuidado. Abstract The importance of the nursing consultation, as integral part of the process of care, to the community’s health The main objective of this article is to identify the importance of the nursing consultation for the nurse and the effectiveness of the nursing consultation for teaching self care. This is a descriptive study with a quantitative approach composed by twelve nurses who worked with nursing consultation. The results lead us to conclude that the nurse gives importance to nursing consultation as integral part of the process of care to the community’s health and that has priority importance in the transformation of patients’ life habits, with respect to the development of an effective self care. Key-words: nursing consultation, nursing care, self care. Artigo recebido em 3 de maio de 2006; aceito em 12 de julho de 2006. Endereço para correspondência: Sandra Maria Oliveira Caixeiro, Rua: Engenheiro Albuquerque nº 62, Grajaú, Nova Iguaçú , 26030-700 Rio de Janeiro RJ, [email protected] 200 Enfermagem_v5n4.indb 200 14/9/2006 14:19:57 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) Resumen El valor de la consulta de enfermería, como etapa del proceso de asistencia, para la salud de la comunidad Este artículo presentó como objetivo principal identificar el valor de la consulta de enfermería para el enfermero y la eficacia de la consulta de enfermería para la enseñanza del autocuidado. Es un estudio descriptivo con enfoque cuantitativo en que fueron sujetos doce enfermeros que trabajaron con consulta de enfermería. Los resultados obtenidos nos llevan a concluir que el enfermero valora la consulta de enfermería como parte integrante del proceso de asistencia para la salud de la comunidad y que tiene importancia prioritaria en la transformación de los hábitos de vida de la clientela, en lo que se refiere al desarrollo de un autocuidado eficaz. Palabras-clave: consulta de enfermería, asistencia de enfermería, autocuidado. Introdução Nossa finalidade com o presente estudo é dar subsídios ao enfermeiro acerca da importância da assistência prestada ao usuário através da consulta de enfermagem, visando à qualidade do cuidado dispensado e valorizando orientações para um autocuidado eficaz. O enfermeiro é um profissional responsável por um ato e uma ação de enfermagem inteligente [1], que se utiliza do processo de enfermagem através da consulta para dar resolutividade à assistência prestada ao usuário que dela se utiliza. O incentivo para a escolha do tema foi o total descontentamento em minha prática, com a visão que alguns profissionais de saúde inclusive enfermeiros apresentam sobre a consulta de enfermagem, sendo esta entendida como fase preliminar à consulta médica (pré-consulta) ou como complementar (pós-consulta). A sistematização da consulta de enfermagem traz à atividade um caráter profissional e define a competência do enfermeiro, sendo que a falta de clareza desta acaba por não fornecer objetivos próprios à consulta. Considerando que a consulta de enfermagem ainda não foi totalmente difundida nas Instituições Públicas e Privadas e que ainda não foi entendida e valorizada como uma atividade importante na prevenção, promoção, recuperação e reabilitação da saúde da população, trazendo assim resultados positivos para os aspectos sociais, econômicos e políticos do nosso país, é que objetivamos para esta pesquisa identificar o valor da consulta de enfermagem para o enfermeiro, investigar a interpretação sobre a metodologia utilizada no desenvolvimento da consulta de enfermagem e a eficácia da consulta de enfermagem para o ensino do autocuidado. Do ponto de vista geral, a análise dos dados evidenciará os aspectos diretamente relacionados à importância e papel da consulta de enfermagem atribuída pela categoria. As opiniões pessoais podem exercer grande influência tanto no contexto interno das Instituições em que os enfermeiros trabalham como nas autoridades que deliberam sobre assuntos de saúde. A importância do presente estudo se revela tanto para o profissional enfermeiro, na qualidade do desempenhar de suas atividades voltadas para a consulta de enfermagem, quanto para o autocuidado da clientela em uma diretriz Nacional, visando atender as necessidades assistenciais, principalmente, as de saúde pública. Através destes dados, chegamos a resultados, que contribuirão para a consolidação e ampliação da consulta de enfermagem principalmente no Sistema Único de Saúde e, subseqüentemente, do desenvolvimento científico da profissão. Revisão de literatura A formação da enfermagem no Brasil teve seu início com a Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras em 1890 [2], através do Decreto nº 791/90, baseado no modelo Francês, ainda sem a perspectiva moderna, já concretizada na Europa e nos Estados Unidos. No ano de 1922, foi consumada a criação da Escola de Enfermeiras, pelo Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP), através do Decreto nº 15.799/22, atualmente denominada Escola de Enfermagem Anna Nery. O currículo da Escola de Enfermeiras do DNSP, estabelecido pelo Decreto nº 16.300/23, foi estruturado nos padrões nightingalianos, adaptado aos moldes brasileiros, por ser o enfermeiro o profissional de saúde competente para satisfazer as necessidades primeiras 201 Enfermagem_v5n4.indb 201 14/9/2006 14:19:57 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) de assistência imediata à população direcionada à Saúde Pública [3]. A primeira escola do Brasil integrada em Universidade foi a Escola de Enfermagem Anna Nery, incluída em 1937 à Universidade do Brasil, como Instituição de ensino complementar. As reformas do ensino de 1961 e 1966 [4] apressam a integração das outras escolas de enfermagem nas Universidades Brasileiras. Este período caracteriza-se pelo fortalecimento dos serviços de enfermagem nas Instituições de saúde e pela incorporação da enfermeira nas equipes de planejamento de saúde em seus diferentes níveis (Federal, Estadual e Municipal). Na tentativa de iniciar uma mudança na formação do enfermeiro, é que foi reformulado o currículo de enfermagem pelo Parecer nº 271/62 [3], que implantou duas alternativas para especialização. Com o objetivo de formar o enfermeiro de saúde pública e a enfermeira obstétrica, é que foi estabelecida, através desse mesmo Parecer, a especialização em saúde pública e obstetrícia. A reforma universitária ocorrida na década de 70, através do Parecer nº 163/72 e da Resolução nº 4/72 [3], estabeleceu um currículo compreendendo a etapa pré-profissional, profissional comum e habilitações, aumentando para três as habilitações de enfermagem: enfermagem médico-cirúrgica, enfermagem obstétrica e enfermagem de saúde pública. A saúde nesta mesma década começou a ser vista como o resultado do desenvolvimento ou não, social, econômico e político do país, sendo viabilizada a participação da população nas discussões sobre saúde, já que a mesma era atingida diretamente pelas mudanças políticas ocorridas no país. Finalmente, chegamos à aprovação da lei 7.498/86, que dispõe sobre o exercício da enfermagem, só sendo regulamentada um ano após sua aprovação, através do Decreto nº 94.406/87 [5]. O artigo 11º desta lei dispõe sobre as atividades privativas do enfermeiro em que se incluem a consulta de enfermagem e a prescrição da assistência de enfermagem, fornecendo ao enfermeiro amparo legal para o desenvolvimento da consulta de enfermagem. Já em 1968 [6], foi identificada a consulta de enfermagem como atividade final e privativa do enfermeiro e sem possibilidade de delegação. Em 1975, era palco de discussões, no que concerne a sua incorporação definitiva à prática da enfermagem como função exclusiva do enfermeiro. Somente em 1986, a consulta de enfermagem foi legalmente estabelecida [7]. A consulta de enfermagem caracteriza-se por comportar um levantamento de problemas de observação sistemática, diagnóstico da situação, prescrição e registro, através do qual são identificados problemas ou não de saúde-doença e prescritas e implementadas medidas de enfermagem que contribuam à promoção, prevenção, recuperação ou reabilitação do cliente. De acordo com Maciel e Araújo [8]: A consulta de enfermagem supõe a entrevista para coleta dos dados, o exame físico, o estabelecimento do diagnóstico de enfermagem, a prescrição, a implementação dos cuidados e a orientação das ações relativas aos problemas encontrados. A partir dos diagnósticos efetivados, a enfermeira adotará condutas de resolutividade própria, ou de encaminhamento ao profissional ou serviço competente, no caso de a intervenção fugir ao seu âmbito de atuação. Sua aplicação atualmente é dirigida a vários grupos sociais, entre eles, materno-infantil, adulto e idoso. O grupo materno-infantil alvo do atendimento é o de baixo risco e os outros grupos são inseridos na consulta de enfermagem através dos programas do Ministério da Saúde de hipertensão, diabetes entre outros. A consulta de enfermagem vem cada vez mais se consolidando como modalidade assistencial no campo de atuação da enfermagem e como tal constitui um avanço importantíssimo da profissão. A assistência individualizada preconizada na consulta de enfermagem permite o desenvolvimento de atividade educativa, levando a um autocuidado eficaz da clientela assistida. A consulta de enfermagem representa assim, mais um componente da assistência à saúde, no que se refere à lei 7.498/86. Silva [9] acrescenta dizendo: A consulta de enfermagem está contemplada, como atividade privativa do enfermeiro, na lei do exercício profissional nº 7.498/86, no seu art.11, inciso I, alínea i, e vem sendo efetivada na prática por enfermeiros que nela creditam. Todavia, a consulta de enfermagem ainda não é executada em todas as Instituições Públicas de Saúde, muito menos nas Instituições Privadas, podendo 202 Enfermagem_v5n4.indb 202 14/9/2006 14:19:58 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) ainda observar que alguns enfermeiros consideram a consulta de enfermagem como sendo, apenas, pré e pós consulta médica, nas quais o enfermeiro prepara o cliente para a consulta médica e/ou orienta em relação às prescrições médicas. Esta versão da consulta de enfermagem [8] surgiu na década de 60, onde a mesma era denominada de entrevista pós-clínica, por se tratar de uma atividade delegada pela medicina à enfermagem, com o objetivo de complementar a consulta médica. Sabemos que, para que o enfermeiro execute com qualidade a consulta de enfermagem voltada para os objetivos a que se destina, ou seja, promoção, prevenção, recuperação ou reabilitação da saúde, o mesmo deve estar capacitado para tal fim e que, para se capacitar, depende única e exclusivamente do desenvolvimento de suas habilidades, capacidades e competências direcionadas ao grupo social atendido. Para finalizar Maciel e Araújo [8] relatam: ... torna-se imprescindível que cada profissional envolvido tenha domínio da área que está sob sua responsabilidade, não só do ponto de vista de conhecimento científico, mas também das suas implicações éticas, sociais e políticas. A partir do instante em que faz parte da equipe, a enfermeira precisa conhecer o seu papel e estar bem preparada para desempenhá-lo. meiros) e em Saúde do Adulto e do Idoso (6 enfermeiros). A seguir, foi aplicado formulário elaborado pela própria autora, o qual constava de perguntas fechadas, procurando assim identificar a percepção dos enfermeiros sobre a consulta de enfermagem, numa tentativa de levar subsídios que permitam o desenvolvimento e o avançar desta assistência, em todas as suas fases, ao cliente em ambulatório ou em unidade de pacientes externos. Para trabalhar os dados obtidos analisamos e discutimos as categorias individualmente, considerando se a consulta de enfermagem é uma atividade importante como parte do processo de enfermagem, capacidade do enfermeiro em realizá-la, metodologia utilizada na consulta, importância do conhecimento científico ao executar a consulta e se a mesma desperta no cliente o interesse para o autocuidado. Resultados e discussão Gráfico 1 - Distribuição quanto importância da consulta de enfermagem. Material e métodos Trata-se de um estudo caracterizado como descritivo, com abordagem quantitativa, no qual utilizaremos a análise estatística para a apresentação dos dados, com números absolutos dispostos em tabelas para interpretações de cada variável analisada. Para este estudo, apresentamos como sujeitos 12 enfermeiros que realizam consulta de enfermagem, em três Instituições Federais de Saúde do Estado do Rio de Janeiro, ligadas a uma Universidade Federal. Através de instrumento de coleta de dados estruturado, ou seja, um formulário, colhemos dados dos enfermeiros que realizam a consulta de enfermagem, após o seu aceite e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde [10]. Os enfermeiros sujeitos deste estudo atuavam efetivamente, realizando a consulta de enfermagem nas áreas de Saúde da Mulher e da Criança (6 enfer- Fonte: HESFA, HUCFF e IPPMG. Em relação à importância da consulta de enfermagem, 100% dos enfermeiros reconhecem ser essencial como parte integrante do processo de assistência (figura 1). Ressaltamos, afirmando que o enfermeiro desempenha um papel de suma importância, pois objetiva uma assistência integral em prol da melhoria do estado geral da clientela [4]. A Consulta de Enfermagem deve ser um espaço privilegiado para que o cliente possa expressar seus questionamentos e sinta-se seguro para discuti-los. Para assistir adequadamente, o profissional enfermeiro deve aproximar-se de cada cliente, sendo essencial que haja, neste caso, o processo dialógico. Torna-se fundamental, então, que o enfermeiro disponha-se a ouvir o cliente, para que possa identificar suas necessidades e expectativas [11]. 203 Enfermagem_v5n4.indb 203 14/9/2006 14:19:58 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) Neste momento, chamamos a atenção para o cuidado diferencial que os enfermeiros vêm desempenhando, no seu cotidiano de trabalho, de substituir a consulta rápida por uma escuta mais atenta de assuntos que provocam angústias e dúvidas, promovendo verdadeiro bem-estar aos clientes. Gráfico 2 - Distribuição quanto à capacidade em realizar a consulta de enfermagem. Quanto à capacidade de cada enfermeiro em desenvolver a consulta de enfermagem (figura 2), 100% responderam positivamente, o que já era esperado, visto que todos os enfermeiros realizam a consulta de enfermagem diariamente em suas unidades de trabalho. A consulta de enfermagem caracteriza-se por um encontro de pessoas que vão interagir, trocando informações. De um lado, encontramos o enfermeiro com o seu saber técnico-científico, seu preparo e habilidades para trabalhar com seres humanos e, do outro lado, encontramos o cliente detentor de necessidades básicas afetadas, procurando alívio para suas ansiedades e encaminhamento para a resolução de seus problemas de saúde-doença [9]. A capacitação do profissional de enfermagem que vai realizar uma consulta de enfermagem é de suma importância, pois se reveste em compromisso com a orientação de qualidade, responsabilidade no atendimento às necessidades da clientela e um papel da mais alta relevância na promoção de mudanças significativas no processo saúde-doença da clientela assistida [8]. Com referência à metodologia utilizada no desenvolvimento da consulta de enfermagem (figura 3), 83% relacionaram corretamente todas as etapas da metodologia científica, enquanto 17%, não souberam identificar com exatidão a metodologia necessária para o bom desenrolar da consulta de enfermagem. Estes dados nos mostram que, apesar desses enfermeiros realizarem consulta de enfermagem diariamente, ainda não identificam com exatidão qual a metodologia preconizada para tal fim. Os autores consultados [8, 13] foram unânimes em citar a metodologia preconizada que seria: levantamento de problemas, diagnóstico, prescrição, intervenção, registro e avaliação. A ciência da enfermagem, assim como seu princípio científico, está pautada em uma ampla e concreta estrutura teórica, denominada de Processo de Enfermagem, comumente definido como o “modelo através do qual essa estrutura é aplicada à prática de enfermagem” [12]. Porém, se faz necessário que todo esse processo esteja embasado em uma teoria de enfermagem, para que possa possibilitar o norteamento da prática ministrada na consulta de enfermagem como, também, possivelmente viabilizar e capacitar como concretos os resultados obtidos na assistência prestada. Gráfico 4 - Distribuição quanto à importância no aprofundamento do conhecimento e da prática na metodologia proposta para se executar a consulta de enfermagem. Fonte: HESFA, HUCFF e IPPMG. Gráfico 3 - Distribuição quanto à metodologia utilizada no desenvolvimento da consulta de enfermagem. No que tange a considerar importante o aprofundamento do conhecimento e da prática na metodologia proposta para se executar a consulta de enfermagem (figura 4), 100% dos entrevistados ofereceram uma resposta positiva, o que corrobora o pensamento dos autores [8,11], que relatam com unanimidade, a necessidade do aprimoramento e 204 Enfermagem_v5n4.indb 204 14/9/2006 14:19:59 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) conseqüente capacitação do profissional, na metodologia proposta, para a eficácia da consulta de enfermagem. A qualidade da assistência prestada pelo enfermeiro na consulta de enfermagem está diretamente relacionada ao estímulo no aprofundamento da prática metodológica e conseqüente atuação positiva, eficaz e qualitativa do atendimento proposto. A experiência pessoal, de como o enfermeiro percebe ou vivencia outrem, também é fator importante na qualidade da prática profissional [9]. O enfermeiro, ao executar seu trabalho com competência, torna-se ponto de referência frente à clientela. Gráfico 5 - Distribuição da importância da consulta de enfermagem no despertar do interesse para o autocuidado. Relacionando a consulta de enfermagem com o despertar do cliente para o autocuidado (figura 5), 75% responderam positivamente, enquanto 25% responderam negativamente. Os autores pesquisados identificam como primordial na consulta de enfermagem a educação para a saúde, que levará ao autocuidado eficaz do indivíduo, família e comunidade, proporcionando um nível mais elevado de saúde comunitária, que é a base primordial da consulta de enfermagem. Paula apud Maciel e Araújo [8] confirmam: Concorda-se, plenamente, com essa referência, de vez que cabe à enfermeira desenvolver não só o atendimento direto ao cliente, mas também estratégias que possibilitem o ensino à comunidade, de medidas de promoção à saúde, exercendo, portanto, a função de educadora. O autocuidado pode ser definido como a prática de atividades que o indivíduo inicia e executa em seu próprio benefício, na manutenção da vida, da saúde e do bem-estar [13]. Pode-se dizer que a capacidade que o indivíduo tem para cuidar de si mesmo é chamada de intervenção de autocuidado, e a capacidade que o indivíduo apresenta para prestar cuidados a outros é denominada de intervenção de cuidados pendentes. No modelo preconizado por Orem [14], a meta efetiva é a de ajudar o indivíduo, através de orientações básicas e encaminhamentos direcionados, quando necessário, para que o mesmo possa satisfazer suas próprias exigências terapêuticas de autocuidado. Ressaltamos que este modelo tem como premissa básica a crença de que o ser humano tem habilidade e capacidade próprias para promover o cuidado de si mesmo e que pode ser amplamente beneficiado com o cuidado prestado pelo enfermeiro, quando da incapacidade de se autocuidar. Um sistema de enfermagem bem planejado pelo profissional enfermeiro baseia-se nas necessidades de autocuidado e na capacidade que o cliente apresenta para a execução de atividades de autocuidado [15]. Para que as necessidades de autocuidado do indivíduo possam ser satisfeitas, podemos nos guiar pelos sistemas de enfermagem: o sistema totalmente compensatório, o sistema parcialmente compensatório e o sistema de apoioeducação. O primeiro é representado pelo indivíduo incapaz de empenhar-se nas ações de autocuidado. Através de suas ações, o profissional enfermeiro vai centralizar suas ações nas limitações do cliente, buscando o autocuidado do mesmo, diminuindo sua incapacidade para as atividades rotineiras, através do apoio e da sua proteção. Ao se falar do Sistema de Enfermagem Parcialmente Compensatório, podemos observar que tanto o enfermeiro quanto o cliente desempenham ações de cuidado e que, através dessas ações, o enfermeiro ministra algumas medidas de cuidado pelo cliente, compensando algumas limitações de autocuidado. O terceiro e último Sistema de Enfermagem denominado de apoio-educação, que é o que mais nos interessa neste estudo, pois é o sistema que amplamente é trabalhado pelo enfermeiro no desenvolvimento da consulta de enfermagem. Ocorre, quando o cliente consegue executar ou pode e deve ser orientado pelo enfermeiro a executar medidas de autocuidado terapêutico, regulando o exercício e o desenvolvimento de suas atividades de vida diárias saudáveis, sendo que o papel do enfermeiro é de extrema importância na promoção de saúde deste indivíduo, quando o torna capacitado para desempenhar seu próprio autocuidado eficaz. 205 Enfermagem_v5n4.indb 205 14/9/2006 14:20:00 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) Conclusão A consulta de enfermagem, no país, vem a se expandir cada vez mais, considerando, numa visão atual, a resposta do enfermeiro ao seu compromisso social, fortalecido e amparado pela Lei 7498/86, artigo 8º, inciso I do Decreto nº 94.406/87, que refere ser a consulta de enfermagem atividade privativa do enfermeiro. A consulta de enfermagem tem importância fundamental, no que tange à mudança dos hábitos de vida da clientela, para o desenvolvimento de um autocuidado eficaz. A enfermagem dispõe de subsídios científicos suficientes na tarefa de educar, de esclarecer o indivíduo, família e a comunidade, reforçando a atenção da população no que concerne à prevenção e tratamento de doenças. Os enfermeiros têm o dever de ocupar o espaço que lhes foi concedido, pois não há vazios que não sejam ocupados e, se os espaços físicos que lhes cabem deixarem de ser uma preocupação do profissional enfermeiro, poderão transformar-se em problemas maiores para a classe, pois outros profissionais de saúde poderão ocupá-los. O aprofundamento do conhecimento científico e da prática na metodologia proposta para se executar a consulta de enfermagem é necessário e deve ser priorizado pelo enfermeiro, pois a capacidade e a competência se fazem, quando se domina o objeto de trabalho e, para dominá-lo, é preciso realizar um trabalho de transformação, como objetiva a consulta de enfermagem, que consta de um fazer que contém um saber. Todos os profissionais de enfermagem são primariamente capazes de realizar a consulta de enfermagem com eficiência e eficácia comprovada, conquanto dominem a metodologia proposta para a sua execução. É importante o engajamento e a preocupação em assumir o seu espaço, apresentando uma postura constantemente crítica e questionadora, na rotina de avaliar o seu desempenho. Conclui-se, portanto, que a consulta de enfermagem é valorizada pelo enfermeiro como parte integrante e necessária no processo de assistência à saúde da comunidade, possibilitando uma assistência humanizada advinda da valorização do rela- cionamento, do diálogo e do desenvolvimento do autocuidado da clientela assistida pelo enfermeiro. Referências 1. Figueiredo NMA. Carvalho V. Queluci GC. Silva ROL. Do ato médico para o ato de enfermagem: princípios para uma prática autônoma de enfermagem. Esc Anna Nery Rev Enferm 2005;9:28-38. 2. Ministério da Saúde. Fundação Serviços da Saúde Pública. 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Porto Alegre: Artes Médicas; 2000. 206 Enfermagem_v5n4.indb 206 14/9/2006 14:20:00 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) Artigo original Sistematização da assistência de enfermagem: análise do registro do enfermeiro Cristina Spena Braga *, Miriam Marinho Chrizostimo** *Enfermeira Especialista em Gerência dos Serviços de Enfermagem pela Universidade Federal Fluminense, ** Professora Assistente do Departamento de Fundamentos de Enfermagem e Administração da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa, Universidade Federal Fluminense Resumo Estudo descritivo documental que utiliza abordagem quantitativa e que possui como objetivo analisar o registro do enfermeiro no prontuário do cliente apontando as etapas do processo de enfermagem que são importantes para o cumprimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem segundo a Resolução COFEN 272/00. Este estudo foi realizado a partir de informações coletadas em 30 prontuários no setor de auditoria de clientes internados no Centro de Terapia Intensiva, em um hospital militar do Rio de Janeiro, utilizando um instrumento do tipo formulário com perguntas relacionadas à sistematização da assistência, sendo tratados os dados por análise estatística. Observou-se que o Processo de Enfermagem inexiste de forma completa nos registros dos enfermeiros. Sendo as etapas que mais estiveram ausentes: o diagnóstico de enfermagem e as prescrições de enfermagem; incompletos: o histórico de enfermagem e o exame físico. Estes achados revelam que o processo de enfermagem no CTI apresenta-se nas fases iniciais de implantação. Palavras-chave: processos de enfermagem, registro de enfermagem, cuidados intensivos. Abstract Nursing Process: an analysis of nurse’s record This theoretical study uses a quantitative approach and its goal is to analyze nurse’s record highlighting the important steps in the nursing process according to the COFEN (Brazilian Federal Nursing Council) 272/00 Resolution. Data was collected through records of 30 patients hospitalized in the Intensive Care Unit of a military hospital in Rio de Janeiro and these data was statistically treated. Statistical results showed that the nursing process does not exist in its most complete form in the nurses’ records. The most absent steps were the nursing diagnosis and the nursing prescriptions. The most incomplete information was the anamnesis and the physical exam. These results indicate that the nursing process is in its early stages in the Intensive Care Unit in the Hospital under analysis. Key-words: nursing processes, nursing register, intensive care. Artigo recebido em 31 de outubro de 2005; aceito em 30 de junho de 2006. Endereço para correspondência: Cristina Spena Braga, Rua Dois de Fevereiro, 1321, bloco 05, apto 606, 20730-450 Rio de Janeiro RJ, Tel: 21 8874 0417, E-mail: [email protected] 207 Enfermagem_v5n4.indb 207 14/9/2006 14:20:01 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) Resumen Proceso de enfermería: análisis del registro del enfermero Estudio descriptivo documental que utiliza abordaje cuantitativo y que tiene como objetivo analizar las anotaciones del enfermero en el prontuario del paciente resaltando las etapas del proceso de enfermería que son importantes para el cumplimiento de la Resolución del COFEN (Consejo Federal de Enfermería Brasilero) 272/00. Este estudio fue realizado a partir de informaciones colectadas en 30 prontuarios de pacientes ingresados en la Unidad de Terapia Intensiva, en un hospital militar en Rio de Janeiro y estos datos fueron tratados estadísticamente. Se observó que el proceso de enfermería no existe de forma completa en los registros de los enfermeros. Las etapas que más estuvieron ausentes fueron: el diagnostico de enfermería y las prescripciones de enfermería. La anamnesis y el examen físico fueron los más incompletos. Esos resultados revelan que el proceso de enfermería en la Unidad de Terapia Intensiva está en la fase inicial de implantación. Palabras-clave: proceso de enfermería, registro de enfermería, cuidados intensivos. Introdução O termo processo de enfermagem foi empregado pela primeira vez por Ida Orlando em 1961, para explicar o cuidado de enfermagem [1]. No início dos anos de 1970, Kristine Gebbie e Mary Ann Lavin da Escola Universitária de Enfermagem de St. Louis iniciaram conferências nacionais sobre a classificação dos diagnósticos de enfermagem. “Nesta época, os educadores de enfermagem e os enfermeiros práticos começaram a usar regularmente, o processo de cinco etapas” [2], sendo a primeira etapa a abordagem inicial, a segunda o diagnóstico de enfermagem, a terceira o planejamento, a quarta a intervenção e a quinta e última etapa a avaliação. No Brasil, Horta [1] definiu o processo de enfermagem como uma “dinâmica de ações sistematizadas e inter-relacionadas, visando assistir ao ser humano, caracterizado pelo inter-relacionamento e dinamismo de suas fases”. Sendo composto de seis etapas: histórico, diagnóstico, plano assistencial, plano de cuidados ou prescrição, evolução e prognóstico de enfermagem. O Conselho Federal de Enfermagem/COFEN [3] dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem/SAE nas instituições de Saúde Brasileiras através da resolução COFEN-272/200. A SAE é atividade privativa do enfermeiro, onde são utilizados métodos e estratégias para identificação das situações do processo saúde-doença, subsidiando ações da assistência que contribuem para promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade; e sua institucionalização como prática de um processo de trabalho do enfermeiro propicia o atendimento às necessidades do usuário ratificando o modelo, missão, visão, objetivo e metas do serviço de en- fermagem, traduzindo em qualidade da assistência de enfermagem. A resolução da SAE deverá ser registrada no prontuário do paciente/cliente/usuário, compondo formalmente o processo por: histórico de enfermagem, exame físico, diagnóstico de enfermagem, prescrição da assistência de enfermagem, evolução da assistência de enfermagem, relatório de enfermagem. A pesquisa se desenvolveu no primeiro semestre de dois mil e cinco, no Centro de Terapia Intensiva/ CTI, de um hospital militar geral de grande porte, do município do Rio de Janeiro, que atende a clientela de demanda referenciada da rede de serviços de saúde do Exército Brasileiro. Possui como o objetivo analisar o registro do enfermeiro no prontuário do cliente apontando as etapas do processo de enfermagem que são importantes para o cumprimento da SAE. A discussão do resultado desta pesquisa traz a reflexão do enfermeiro sobre a forma como o processo de enfermagem está sendo registrado no prontuário visando aprimoramento futuro. Material e método Privilegia-se a abordagem quantitativa e a pesquisa do tipo descritivo documental com aproximação da exploratória, tendo em vista nova visão do problema proporcionada por este estudo. O material e o método articulam o meio e o fim desta investigação, através dos procedimentos ordenados logicamente, capazes de verificar a hipótese [4]. O cumprimento dos procedimentos éticos e legais foram seguidos e houve aprovação do setor de auditoria para realização da pesquisa. Como 208 Enfermagem_v5n4.indb 208 14/9/2006 14:20:01 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) também, preservação do sigilo quanto às fontes dos dados e os nomes dos responsáveis pelos registros. Por isso, os prontuários passam a ser nomeados de acordo com o alfabeto e os nomes com os algarismos, sem correspondência com a realidade. A amostra conta com 30 prontuários de clientes internados no CTI, do período de novembro a dezembro de dois mil e quatro e janeiro de dois mil e cinco. O número total dos prontuários dos pacientes que receberam baixas do CTI, no período pré-estabelecido, é de 100. Ficando então, 70 prontuários, 70 % fora dos critérios apresentados nesta investigação e 30%, sendo 30 aptos para ao estudo. O critério de elegibilidade foi estabelecido que estes devem possuir o tempo de permanência no CTI igual/ superior a cinco dias. O instrumento para a coleta dos dados foi o formulário com perguntas abertas e fechadas. E o setor utilizado para esta coleta foi o de auditoria local que se encontram todos os prontuários dos pacientes que recebem baixas do hospital. A ordenação do conteúdo do material coletado possibilitou o tratamento dos dados, através da análise estatística, o que tornou necessário à subdivisão do Processo de Enfermagem em duas partes: o contexto geral e as etapas, sendo estas o histórico, exame físico, diagnóstico, prescrição e evolução de enfermagem. Cada etapa foi analisada em cada fase do processo de internação do cliente na admissão, no período de internação e na alta, para se chegar à discussão e a conclusão desta investigação. Considera-se admissão a entrada do cliente no CTI, o período de internação as evoluções subseqüentes e a alta, a saída do cliente do CTI por óbito ou encaminhamento para a enfermaria. Esta divisão facilita a real interpretação dos dados. Após a distinção das fases do processo de internação avalia-se a forma de apresentação dos registros, isto é, se eram completos, incompletos ou ausentes. Cita-se com registro completo aquele que apresenta todas as etapas; o incompleto o que apresenta de um a quatro etapas e ausente o que não apresenta nenhuma etapa. A apresentação dos resultados demostrados através dos gráficos criados com o programa Excel, expressam o percentual obtido na análise dos dados. Como fundamento para análise dos dados utiliza-se como referencial a Resolução COFEN 272/00 que dispõe sobre a SAE onde define e descrimina seus componentes. Resultados e discussão A Resolução COFEN 272/2000, dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem, entretanto o que se constata é que esta tornou-se inexistente, devido ao registro do enfermeiro ser voltado para o cuidado prestado ao usuário e não com a preocupação de cumprir a SAE. Quando analisa-se os prontuários do CTI, verifica-se que dos 100%, a admissão apresenta o registro do Processo de Enfermagem (PE) incompleto em 13%, 04 prontuários e ausente 87%, 26 prontuários (gráfico 1). Na internação 3%, 01 prontuário, foram incompletos e 97%, 29 prontuários, ausentes (gráfico 2). Na alta o PE foi ausente em 100%, isto é nos 30 prontuários. Gráfico 1 Gráfico 2 Estes gráficos demonstram que o Processo de Enfermagem que insere o histórico, exame físico, diagnóstico e prescrição de enfermagem, evolução da assistência, na admissão deveria constar primordialmente o histórico, exame físico, diagnóstico e prescrição de enfermagem, por ser a fase da internação do cliente que o enfermeiro tem o primeiro contato com o usuário. Entretanto, observa-se que a maioria dos prontuários (87%), o PE está ausente. O Processo de Enfermagem não constitui uma prática recente, apesar de a Resolução COFEN 272 ser do ano 2000. O conceito do PE foi empregado no Brasil em 1979 por Horta [1], quando considerou o PE uma técnica capaz de melhorar os padrões de qualidade do atendimento ao paciente. 209 Enfermagem_v5n4.indb 209 14/9/2006 14:20:02 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) Feldman [5] refere que no Brasil, nos últimos anos, como nos EUA, Europa, Canadá, observa-se uma profunda preocupação e exigência do setor da saúde pela qualidade de assistência à saúde oferecida pela estrutura de serviços. Dentro desses serviços encontra-se o de enfermagem onde a qualidade da assistência é mensurada e avaliada através dos componentes estruturais, das metas do processo de enfermagem e dos resultados apresentados pelo usuário. Para tal é “imprescindível que todas as fases da SAE estejam registradas e arquivadas no prontuário do cliente, para a melhora da qualidade da assistência de enfermagem”. Nas etapas do Processo de Enfermagem, sendo a primeira delas o Histórico de Enfermagem, foi considerado completo aquele que descreve os hábitos individuais e biopsicossociais visando a adaptação do paciente à unidade de tratamento, assim como a identificação de problemas; incompleto aquele que apresentava apenas uma especificação; ausente o que não era registrado o histórico. O gráfico 3 expressa o percentual do resultado da análise dos registros na admissão, visto que neste setor ocorre o primeiro contato com o cliente, onde as principais informações são registradas. Gráfico 3 Os registros que continham o histórico de enfermagem incompletos correspondentes a 14 prontuários (47%), apresentavam apenas a identificação de problemas, não consideravam os hábitos individuais e biopissicossocias do cliente. Significando que a entrevista não proporciona conhecer as percepções do cliente, ou seja, o que o cliente deseja compartilhar. Para Doenges, Moorhouse e Geissler [6], “a organização e atualização dos dados da entrevista ajudam na educação continuada sobre as necessidades de cuidado do paciente e sobre os diagnósticos de enfermagem” O gráfico 4 expressa o percentual da segunda etapa do PE, Exame físico, registrado nos prontuários durante a internação do cliente. Concebe-se, nesta etapa, o exame físico completo aquele com inspeção, ausculta, palpação, e percussão, relacionados à internação, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas para validar as informações obtidas no histórico; incompleto aquele que apresentava apenas uma especificação; ausente o que não era registrado. Gráfico 4 Durante a análise dos prontuários observa-se que no período de internação havia registrado o exame físico completo ou incompleto, não evidenciado na admissão e alta. Os registros que continham o exame físico incompletos na internação, (70%) 21 prontuários, apresentavam apenas a inspeção, levantamento de dados de saúde e anormalidades encontradas, ficando ausentes a ausculta, palpação e percussão. Em tese, a ausência dessas fases demostra que o enfermeiro restringe seu exame físico a inspeção, isto é, “exercita a habilidade de percepção e observação por meio do sentido da visão” [6], não utilizando a audição, tato e olfato. Cabe ressaltar, que após o histórico no qual colhe-se os dados subjetivos o exame físico apresenta os dados objetivos do cliente. O Diagnóstico de Enfermagem, terceira etapa do PE, registrado no prontuário do cliente por setores, admissão, internação e alta, pouco apareceu nos registros. Contemplou-se como diagnóstico identificar os problemas de enfermagem, as necessidades básicas afetadas e grau de dependência, fazendo julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família e comunidade, aos problemas, processos de vida vigentes ou potenciais. Na internação, (6%) 02 prontuários tinham diagnóstico de enfermagem, como demostra o gráfico 5 . 210 Enfermagem_v5n4.indb 210 14/9/2006 14:20:03 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) Gráfico 5 O diagnóstico de enfermagem proporciona uma formatação para a comunicação da etapa referente ao problema no processo de enfermagem, nele todos os problemas de enfermagem são identificados e registrados. Sem o diagnóstico a realização da prescrição de enfermagem torna-se inviável. “Diferente dos diagnósticos médicos, os diagnósticos de enfermagem mudam conforme o paciente progride através dos vários estágios da doença/má adaptação à resolução do problema ou na conclusão do distúrbio” [6]. A quarta etapa do PE, Prescrição de enfermagem, na unidade estudada não é institucionalizada com impresso próprio, desta forma para avaliar esta etapa foram ponderadas as condutas de enfermagem registradas no prontuário, aquelas iniciadas com verbo de ação e qualificadores tipo “como”, “quando”, “onde”, “tempo/ frequência” e “quantidade”. As condutas deveriam conter as medidas decididas pelo enfermeiro que direciona e coordena a assistência de enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde a fim de serem consideradas completas; incompletas na falta de alguma medida e ausentes quando não registradas no prontuário. Para análise desta etapa optou-se pela representação gráfica por setores. O gráfico 6 expressa o percentual de condutas de enfermagem registradas no prontuário durante a admissão, internação e alta do cliente na unidade. Gráfico 6 Na admissão, (84%) 25 prontuários, as condutas de enfermagem foram ausentes, refletindo que as condutas de enfermagem prestadas ao cliente, no aspecto legal, não foram realizadas pelo enfermeiro. As evoluções subsequentes correspondentes ao período de internação, 33% que corresponde a 10 prontuários, apresentavam as condutas de enfermagem. A alta da unidade por óbito ou encaminhamento para a enfermaria tiveram 87%, 26 prontuários, das condutas de enfermagem ausentes. Este setor foi o mais alarmante durante a avaliação dos registros, pois em sua totalidade as altas por óbito eram registradas no prontuário apenas citando a parada cardiorrespiratória (PCR), não havendo descrição do tipo de PCR, a realização da manobra, as medicações utilizadas e o encaminhamento do corpo ao setor responsável. Dentre os prontuários, apenas um tinha registro do encaminhamento do corpo ao Instituto Médico Legal com horário do mesmo. Na alta por encaminhamento para a enfermaria, não era registrado o horário e o encaminhamento em si. A falta no registro do motivo da alta, principalmente por óbito, juntamente com os cuidados prestados, refletem juridicamente que estes não foram realizados pelo profissional, podendo este ser acusado por negligência e omissão de socorro conforme o Código de Ética do profissionais de Enfermagem e o Código Civil Brasileiro. A Evolução de Enfermagem consiste na quinta etapa do PE, analisada por setores: admissão, internação e alta. Consiste nos problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subseqüentes, sendo considerada completa; incompletas na falta de alguma medida e ausentes quando não registradas no prontuário. Na admissão e internação a evolução do cliente estava presente em todos os prontuários de forma completa 15 prontuários (50%) ou incompleta 15 prontuários (50%.) Analisando os registros nos prontuários, observa-se que falta sequência lógica da evolução do estado de saúde do cliente nas 24 horas do dia. Os problemas identificados no primeiro registro do dia não eram evoluídos nos registros subsequentes, impossibilitando uma visão real do estado de saúde do cliente. Na alta, 23%/07 prontuários, não continham registro da evolução, constituindo problema ético/ legal e comprometendo a continuidade da assis211 Enfermagem_v5n4.indb 211 14/9/2006 14:20:03 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) tência prestada nos casos de alta para a enfermaria. Pois, “o registro possibilita a qualquer enfermeiro dar seguimento ao cuidado do cliente, pois terá elementos para conhecer a situação e implementar novas medidas de cuidados” [7]. Conclusão O Processo de Enfermagem (PE) no Centro de Terapia Intensiva (CTI) analisado segundo a Resolução COFEN 272/00 caracteriza-se por cinco etapas. Cabe lembrar que “ a implementação da sistematização da assistência da área é uma das formas de garantir o melhor desempenho profissional e consolidar a excelência no atendimento ao paciente/cliente” [5]. Para Cianciarullo [9], os enfermeiros sempre buscaram a qualidade, procurando a excelência da tecnologia da saúde, do ensino da enfermagem, dos métodos de pesquisas e da administração de serviços, relegando a um segundo plano a essência da qualidade do cuidado ao paciente. Todavia essa qualidade só pode ser mensurada e avaliada através do registro das ações prestadas redigidas na forma de processo. O estudo e a implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem/ SAE e dos diagnósticos de enfermagem tem se intensificado. Pois, a questão tecnicista do cuidado deixou de ser um fator relevante, e sim, o conhecimento científico da assistência prestada. Isto é, se o profissional que assiste ao cliente possui capacidade de identificar as alterações e atender as suas necessidades biopsicossociais. Para isto, é necessário que esses dados sejam registrados no prontuário do cliente diariamente. A forma como as informações sobre o cliente estão sendo registradas pelo enfermeiro no prontuário no Centro de Terapia Intensiva (CTI), visam anotar a realização do cuidado prestado, mais do que o registro, objetivando o cumprimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem. Então, finda-se este estudo com uma reflexão de Horta [1] sobre o processo de enfermagem no Brasil, “ainda estamos nas fases iniciais da implantação do processo”. Referências 1. Horta WA. Processo de enfermagem. São Paulo: EPU; 1979. 37p 2. Potter PA, Perry AG. Grande tratado de enfermagem prática: clínica e prática hospitalar. São Paulo: Santos; 2001.101p 3. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN272/2000: Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem nas Instituições de Saúde Brasileiras. COFEN; 2000. [citado 2004 Agosto 12]. Disponível em: http://www.cofen.org.br. 4. Leopardi MT el al. Metodologia da pesquisa na saúde. Santa Maria: Palloti, 2001. p.100-240. 5. Feldman LB. Como alcançar a qualidade nas instituições de saúde: critérios de avaliações, gerenciamento de riscos hospitalares até a certificação. São Paulo: Martinari, 2004.131p. 6. Doenges ME, Moorhouse MF, Geissler AC. Planos de cuidados de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. p. 06-11. 7. Zagonel IP. Consulta de enfermagem: um modelo para o cuidado. In: Carraro TE, Westphalen MEA. Metodologia para assistência de enfermagem: teorização, modelos e subsídios para a prática. Goiânia: AB, 2001. 51p 8. Moorhouse MF, Doenges ME. Manual de enfermagem clínica. Rio de Janeiro: Revinter; 1994. 48p. 9. Cianciarullo TI. Teoria e prática em auditoria de cuidados. São Paulo: Ícone. 1997. 22p. 212 Enfermagem_v5n4.indb 212 14/9/2006 14:20:04 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) Artigo original Orientação para equipe de enfermagem em relação ao cuidado do paciente Maria do Carmo Lisboa, M.Sc.*, Karina Silveira de Almeida Hammerschmidt**, Roberta Serpe de Lima*** *Enfermeira, Professora da PUCPR, membro do GECEG, ** Curso de Enfermagem PUCPR, bolsista IC do CNPq, membro do grupo GEMSA e GECEG, ***Curso de Enfermagem da PUCPR Resumo Este trabalho é um relato de experiência de desenvolver uma dinâmica de orientação para os auxiliares de enfermagem, de um Hospital Universitário de Curitiba, em relação ao cuidado do paciente. Realizamos observações da realidade diária da equipe de enfermagem em todos os turnos, desenvolvemos oficinas participativas com total de 1h/aula com todos os profissionais, identificando os conhecimentos da equipe em relação ao cuidado, e uma avaliação da oficina. Verificou-se a necessidade e a importância das atividades educativas e as vantagens destas para o profissional, bem como para o paciente. Acredita-se que as oficinas participativas, com dinâmicas de grupo, relacionadas à humanização despertaram, nos profissionais, a consciência do quanto se pode melhorar o atendimento de enfermagem. Palavras-chave: cuidado, educação em serviço, humanização, assistência. Abstract Nursing team orientation related to patient’s care This work is an experience report to develop a dynamics of orientation to the nursing assistants’ of a University Hospital of Curitiba, related to the patient care. We observed nursing daily routine during every shift and developed participation workshops with 1 hour/class with all professionals, identifying the team knowledge regarding care, and an evaluation of the workshop was carried out. In addition, we checked the need and importance of educational activities and advantages to professional as well as to the patient. We believe that the participant workshops, with group dynamics, related to humanization awaked professionals on how much you can improve nursing assistance. Key-words: care, education in service, humanization, assistance. Artigo recebido em 12 de julho de 2005; aceito em 16 de agosto de 2006. Endereço para correspondência: Maria do Carmo Lisboa, Rua Arion Niepce da Silva, 120 aptº 103, Água Verde, 80610310 Curitiba PR, E-mail: [email protected] 213 Enfermagem_v5n4.indb 213 14/9/2006 14:20:04 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) Resumen Orientación al equipo de enfermería con relación al cuidado del paciente Este trabajo es un relato de experiencia sobre el desarrollo de una dinámica de orientación para los auxiliares de enfermería, de un Hospital Universitario de Curitiba, referente al cuidado del paciente. Realizamos observaciones de la realidad diaria del equipo de enfermería en todos los turnos, desarrollando talleres participativos con duración de 1h/clase con todos los profesionales, identificando los conocimientos del equipo de enfermería referente al cuidado, y una evaluación del taller. Se verificó la necesidad y la importancia de actividades educativas y las ventajas de estas para el profesional, así como para el paciente. Se concluye que los talleres participativos, con dinámicas de grupo, relacionadas a la humanización despiertan, en los profesionales, la conciencia de cuanto se puede mejorar la atención de enfermería. Palabras-clave: cuidado, educación en servicio, humanización, asistencia. Introdução O cuidar, como prática na enfermagem, tem história e faz história. Uma primeira constatação, revendo a história é que tanto a saúde quanto os cuidados com a vida e a morte correspondem, em princípio, à esfera religiosa, pois “as primeiras vocações para o cuidado dos enfermos certamente se situam no âmbito da religião e não da ciência e da técnica” [1] Quanto à história, percebe-se que há uma evolução significativa com relação ao cuidar-cuidado que passa da esfera religiosa para profundas transformações na organização das sociedades, ultrapassando a esfera simbólica, passando a ocupar lugar significativo na esfera econômica, visto que a saúde passa a ser vista como bem e que há um consumidor, regulada pela relação custo/benefício, que cada vez mais está ciente de seus deveres e principalmente seus direitos [2]. Quanto às mudanças observadas na sociedade, na comunidade, um dos fatores que sofreu um avanço considerável é a tecnologia, que até pouco tempo era impossível imaginar, criando equipamentos que permitem a mudança do estilo de vida, assegurando, muitas vezes, melhor qualidade de vida para os seus beneficiários. Estes avanços são percebidos muito fortemente na área de saúde, em que cada vez mais é buscado um trabalho aprofundado de prevenção e cura das doenças, bem como da longevidade. Contudo, um dos aspectos que surgiu com o avanço tecnológico é o aspecto não humano. Aspecto muitas vezes frio de máquina, atingindo principalmente os hospitais, as clínicas e os laboratórios, levando os profissionais de saúde ao distanciamento de seus pacientes. Entendemos ser a tecnologia uma conseqüência do desenvolvimento e que já era esperada. Contudo, é necessário que seja vista e entendida como uma ferramenta de trabalho e não um fim, na busca de oferecer um melhor cuidado ao paciente, e que só é possível com um equilíbrio que seja capaz de dosar a tecnologia e seus modernos equipamentos e as intervenções dos profissionais de saúde. Por estas e outras opiniões, muito se têm falado atualmente em humanização, em especial, em cuidados de saúde. Do ponto de vista denotativo, ”cuidar” apresenta-se como “tomar conta de, tratar” e humanização significa tornar-se “benigno, afável, compassivo” [3]. Somos pessoas que cuidamos de pessoas, estão implícitas a humanização e a comunicação, estas designam todas as formas de relações sociais; a enfermagem é, por si, um vetor de humanização. A humanização dos cuidados de enfermagem em uma unidade de internação tem a ver, principalmente, com as atitudes de cada pessoa que os realizam. Cuidar é mais do que um ato: é uma atitude. Portanto, abrange mais do que um momento de atenção, de zelo e de desvelo. Representa uma atitude de ocupação, de preocupação, de responsabilização e de desenvolvimento afetivo com o outro [4]. Segundo Boff, ao citar o poeta Horácio (65-8 aC), “o cuidado é o permanente companheiro do ser humano”, ou seja, sempre acompanhará o ser humano, porque ele nunca deixará de amar e se importar com o outro, nem tampouco deixará de se preocupar e se inquietar com quem ele cuida. Assim, o cuidado é mais do que um ato singular ou uma atitude é um modo de ser. É a forma como a pessoa humana se estrutura no mundo e se realiza com os outros. O sentido da palavra cuidado assume a forma de desvelo, que provoca preocupação, inquietação e senso de responsabilidade [4]. Diante destas considerações, o grande desafio está em combinar o trabalho de enfermagem com o cuidado humanizado. O primeiro desafio está em romper o obstáculo da relação sujeito-objeto, ou seja, o paciente a ser cuidado não é “objeto” de nosso traba- 214 Enfermagem_v5n4.indb 214 14/9/2006 14:20:05 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) lho e sim “sujeito, a relação não pode ser de domínio do ”objeto“ e sim de convivência, de trato diário, de ação recíproca. O segundo é otimizar a relação sujeitosujeito, ou seja, o paciente como sujeito do cuidado é aquele que recebe e interpreta a atenção e o afeto recebido. Quando esta forma de cuidado é trabalhada, proporciona ao ser humano experimentar uma forma de cuidado que respeita seus valores, crenças, ultrapassando o modo simplista de utilitarismo para a sua real importância de onde emerge, segundo Boff [5], “a dimensão de alteridade, de respeito, de sacralidade, de reciprocidade e de complementaridade”. Pensando nesses referenciais, sensibilizadas pela questão do cuidado humanizado ao paciente adulto hospitalizado e verificando o elevado índice de reclamações dos pacientes em uma unidade de clinica cirúrgica, é que procuramos trabalhar as ações educativas com os cuidadores (auxiliares de enfermagem) de um Hospital Universitário, visando atingir as temáticas propostas com os mesmos. Objetivo geral Desenvolver uma dinâmica de orientação relacionada ao cuidado da equipe de enfermagem para com o paciente hospitalizado. Objetivos específicos 1. Identificar o modo como a equipe de enfermagem cuida. 2. Identificar o que o grupo sabe sobre o cuidado, após a dinâmica de orientação. 3. Avaliação subjetiva das dinâmicas. Material e métodos O estudo desenvolveu-se por meio de pesquisa de campo qualitativa, em um Hospital Universitário de Curitiba, posto de clínica cirúrgica, mediante oficina participativa, utilizando dinâmicas de grupo (total de 1h/aula), com os 21 profissionais de enfermagem. Para o desenvolvimento das oficinas, dois funcionários ficaram no posto com alguns colegas da graduação de enfermagem que estavam em estágio e que assumiram algumas atividades dos profissionais, enquanto os mesmos participavam das atividades propostas. Durante as oficinas, foram apresentados conteúdos, enfocando “o ser cuidado e o ser cuidador”. Em relação a identificar o modo como a equipe de enfermagem cuida, foram coletados dados, por meio de observação da realidade diária da equipe de enfermagem em todos os turnos. Observamos o aspecto físico da enfermaria, em relação à privacidade do paciente e à postura dos membros da equipe. As observações foram registradas graficamente em diário de campo. Após a identificação de como a equipe de enfermagem cuida, desenvolvemos a oficina com a implementação de três dinâmicas de grupo: • A primeira dinâmica: Rompendo o cerco, aplicada com o objetivo de trabalhar o relacionamento humano, constatar as dificuldades existentes, quando queremos ultrapassar alguma dificuldade, enquanto as pessoas ao nosso redor dificultam mais ainda ou não ajudam; observar a perseverança e resistência dos participantes, diante de uma situação de pressão; trabalhar as formas de comunicação (com licença, desculpe-me, por favor, obrigado(a), volte sempre, disponha, somente um minutinho). • A segunda dinâmica: O avestruz, esta dinâmica foi utilizada para ilustrar formas de comunicação, estilo autoritário ou participativo e dificuldades existentes relacionadas à comunicação entre o profissional de saúde x paciente/cliente. • A terceira dinâmica: Papel Amassado, desenvolvida com o intuito de levar os participantes a refletirem sobre o seu aprendizado e avaliarem a experiência vivenciada: o quanto foi válido e o quanto agregou de novo ao nível dos seus conhecimentos anteriores, e sensibilizar quanto a que as ações desenvolvidas não podem ser simplesmente desfeitas, daí a importância da reflexão, antes de se tomar atitudes em todas as situações. Ao final da oficina, foi aplicado um formulário, contendo questões abertas, o qual foi respondido por 10 auxiliares de enfermagem da equipe, escolhidos aleatoriamente, com o intuito de identificar o que o grupo sabe sobre o cuidado. Após as dinâmicas de orientação, estes formulários continham questões relacionadas ao cuidar, cuidado, papel da equipe de enfermagem em relação ao cuidado, importância, para o paciente, da identificação do funcionário, tom de voz, toque do funcionário e quais as mudanças que uma hospitalização causa no paciente. Para a avaliação da oficina, desenvolvemos um instrumento com desenhos esquemáticos, ilustrando três conceitos, sendo eles – “bom, regular e ruim”. Contemplamos os seguintes itens: aproveitamento, relação com o grupo, quantidade de participantes, local, dinâmicas, conteúdo e orientadores. 215 Enfermagem_v5n4.indb 215 14/9/2006 14:20:05 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) Resultados Em relação ao modo como a equipe de enfermagem cuida, observamos que: A privacidade do paciente encontrava-se preservada, porém não eram utilizados biombos e, muitas vezes, o paciente ficava exposto. Houve dois funcionários que fechavam a porta, ao realizar os procedimentos. Em relação ao habitat do paciente, percebemos que algumas camas eram pequenas para eles, porém encontravam-se arrumadas. Cada paciente possuía um criado mudo para guardar seus pertences e objetos pessoais, o ambiente encontrava-se limpo e existia muito barulho nas enfermarias. Todos os pacientes tinham identificação no leito. Com relação à postura da equipe, verificamos que não há identificação dos funcionários, bem como esses não se identificam em nenhum momento para o paciente. Abordavam o mesmo de maneira clara e perguntando sobre o seu estado de saúde, chamando-o pelo nome. Os funcionários acendiam as luzes do quarto sem comunicar, o tom de voz era baixo, delicado, educado, com clareza e animado. O toque era feito com cuidado, porém não pediam licença ao realizar os procedimentos e não os explicavam. Oito funcionários estavam sempre atentos aos sinais e sensações dos pacientes: expressão facial, fala, presença de secreções; já os outros não davam relevância a estes sinais. Em relação ao atendimento do paciente, quando este solicitava, era rápido, com atenção e respeito, porém sem explicações dos procedimentos que estavam sendo realizados. Após essas observações, realizamos a oficina, utilizando dinâmicas de grupo, com os 21 funcionários do referido posto. A integração do grupo foi excelente, porém os grupos eram pequenos, devido à necessidade de dois funcionários permanecerem no posto, realizando os cuidados de enfermagem, junto aos colegas de graduação que nos auxiliaram para o possível desenvolvimento do estudo. Antes de iniciarmos as dinâmicas, verificamos que os profissionais estavam indispostos a participar das atividades, porém com o desenvolvimento das dinâmicas, começaram a tornar-se participativos de modo que, ao final da oficina, percebemos excelentes resultados. Seguem as compilações das respostas dos formulários, relacionadas ao que o grupo assimilou sobre o cuidado, aplicado ao final das oficinas: Em relação ao cuidar Visar o bem estar do paciente de modo geral; cuidados gerais emocionais e espirituais; cuidar como um todo; cuidar emocional, físico, psicológico, conforto, segurança; melhor atendimento com mais dedicação; estar atento ao paciente; dar apoio psicológico ao paciente, segurança, zelo; tratar o paciente bem; passar confiança; cuidar é o modo como nos preocupamos com o paciente; identificação de suas necessidades e medos. Segundo Waldow [6], “cuidar envolve uma ação interativa entre o ser cuidado e o ser cuidador, o processo de cuidar envolve entre outros aliviar, confortar, dar, fazer, etc. A cura pode ou não acontecer, mas o cuidado é imprescindível. O processo de cuidar é a forma como se dá o cuidado”. Observa-se que os profissionais relacionam o cuidar de forma ampla, visando o bem estar do paciente de modo geral. Percebe-se também que o cuidar vai muito além de apenas a realização de procedimentos, mas é uma forma que denota preocupação com o paciente, visando identificar as suas necessidades, ou seja, é envolver-se com o paciente. Em relação ao cuidado Observar o paciente e realizar cuidados, visando melhorias do paciente; cuidado físico; cuidado: parte técnica mais aspectos emocionais; não somente sua higiene pessoal, mas visando uma melhora significativa em todos os aspectos mais em sua família, seu trabalho, enfim, mostrar-lhe uma nova fase que existe em sua vida; cuidar dos pacientes com a preocupação de que se recuperem, usando nossos conhecimentos e técnicas; é todo o procedimento que será executado no paciente. Segundo Waldow [6], “na enfermagem, os planos de cuidado são definidos como banho de leito, curativo, dar suporte emocional... Essas intervenções devem ser realizadas agregadas ao cuidado humano e não como uma forma de cuidado”. Percebe-se que a equipe ao cuidar tem uma preocupação com os conhecimentos técnicos, visando um melhor cuidar, mas também se preocupam com os aspectos emocionais, envolvendo, 216 Enfermagem_v5n4.indb 216 14/9/2006 14:20:06 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) no contexto do cuidar, a família. Verifica-se ainda que os profissionais preocupam-se, não somente com o presente momento de vida do paciente, mas também com o modo do seu retorno à sociedade, após a alta hospitalar. O papel da equipe de enfermagem em relação ao cuidado Cuidar do paciente como um todo; boa conversa com o paciente; dar condições para que o paciente possa ter uma recuperação digna para o paciente como um todo; bem estar e recuperação do paciente; respeitar o paciente como ser humano, identificando o melhor meio de chegar até ele. De acordo com Orlando [7], “não é só importante para a equipe de enfermagem satisfazer as necessidades dos pacientes, mas também, ser capaz de descobrir quais são as necessidades.” Percebe-se a importância, para a equipe, do relacionamento profissional – paciente, visando a melhor forma de recuperação e maior bem-estar. Importância para o paciente hospitalizado demonstra nossa vontade e carinho de ajudar o paciente. Verifica-se a relevância dada pela equipe de enfermagem às interpretações de determinado tom de voz com relação ao atendimento prestado ao paciente, visto ser a base dos relacionamentos entre os seres humanos. Sendo assim, é o princípio de uma interação eficaz entre equipe-enfermeiro-paciente. Toque do funcionário Toque com carinho e dedicação, o paciente fica confortável e confiante; toque sutil traz tranqüilidade, conforto; afeto; sempre toque leve e ao tocar conversar com o paciente; o toque é uma maneira de dizer que ele não está sozinho (“estou aqui”). O toque é uma forma de comunicação entre profissional – paciente. Pode transmitir carinho, atenção, “cuidado” ou, até mesmo, agressão, raiva, ódio; o corpo possui centros de energias, os Chakras que, quando estimulados, transmitem energias positivas à saúde do paciente [5]. Percebe-se que a equipe de enfermagem está atenta, em relação ao tipo de toque, durante o atendimento do profissional de enfermagem. Identificação do funcionário Melhora no diálogo; significa muita coisa para o paciente, saber que existem muitas diferenças entre médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem; importante para a comunicação; confiança ao paciente; o paciente se sente mais seguro, sabendo quem está cuidando dele; segurança e confiança. A identificação é importantíssima, pois, além de demonstrar as diferenciações das classes profissionais, passa segurança ao paciente. Observa-se que os profissionais também estão preocupados em valorizar as diversas classes e as diferenças entre eles, passando isto para os pacientes. Mudanças que uma hospitalização causa no paciente Insegurança, dúvidas; tristeza, medo, solidão, carência; insegurança por ser um local estranho; depressão; ansiedade, revolta; sensação de inutili dade. Para Mendes [8], “o hospital é um novo mundo para o paciente, um local que está afastando-o, ou isolando-o do seu mundo cotidiano”. Conforme Issac [9], “nos ambientes hospitalares há regras que não são semelhantes às dos pacientes, estas normas modificam a vida do cliente, interferindo em seu estado de saúde”. Verifica-se que os profissionais percebem os vários aspectos que influenciam uma hospitalização, bem como o próprio atendimento hospitalar. Tom de voz Gráfico da avaliação oficina Tom de voz firme e calmo deixa o paciente seguro, confiante; o tom de voz define o tipo de atendimento que o paciente vai receber; carinho; educação; o tom de voz A avaliação da oficina foi realizada com a utilização de um formulário com símbolos relacionados à oficina, indicando “bom, regular ou ruim”. 217 Art04_Maria do Carmo.indd 217 22/9/2006 15:18:28 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) Gráfico I - Avaliação da equipe de enfermagem em relação às atividades educativas em estudo realizado em um Hospital Universitário de Curitiba, relacionado ao cuidado da equipe de enfermagem para com o paciente. Com relação ao local utilizado para realização das oficinas - 2 classificaram o local como regular. O local é dentro do pátio do HUC, porém longe do local de trabalho dos funcionários (posto 3). Com relação ao número de participantes nas oficinas - 4 classificaram a quantidade de participantes regular, pois, como a oficina foi realizada para os profissionais, em turnos diferentes, houve alguns grupos que foram constituídos por 4 pessoas e outros por 6 pessoas, o que foi avaliado como pouco para o desenvolvimento adequado das dinâmicas de grupo utilizadas. A oficina gerou conscientização, fez com que refletíssemos sobre alguns pontos esquecidos, como tratar os pacientes como se fossem nossas famílias, embora algumas vezes estejamos com problemas pessoais, mas não devemos deixar passar isso ao paciente, devemos tratá-los bem (D1) Vale a pena resgatar o “cuidado humanizado” o que, às vezes, se torna pela correria, cansaço, sobrecarga, um pouco esquecido (D2) Dinâmicas muito boas, curtas, diretas e tem muito a ver com a nossa rotina, pois exprime o que algumas vezes fazemos inconsciente, esquecendo que trabalhamos com saúde doença e que nosso objeto de trabalho são pessoas (D3). São situações que no dia-a-dia, acabamos não dando conta da sua importância (D4) A dinâmica foi momento de distração e descanso (D5) 218 Enfermagem_v5n4.indb 218 Conclusão Com a elaboração desse trabalho, percebemos a importância do cuidado com o paciente adulto hospitalizado. Realmente, as técnicas e a falta de tempo, encobriram a essência da enfermagem, mas, se pensarmos nos benefícios que a humanização traz para o ser cuidado e para o ser cuidador, conseguiremos facilmente apagar essa camada encobridora e resgatar nossos verdadeiros propósitos. Segundo Waldow [6], “o cuidado nasce de um interesse, de uma responsabilidade, de uma preocupação, de um afeto, em geral, implicitamente inclui o maternar e educar que, por sua vez, implicam em ajudar a crescer”. Verificamos que o fato de os colegas de graduação assumirem algumas das atividades dos funcionários fez com que esses se sentissem valorizados e colaborou para o bom desenvolvimento das oficinas, visto que os funcionários não ficaram preocupados com as tarefas que haviam por ser realizadas em suas atividades profissionais, podendo assim interagir e aprofundar seus conhecimentos sobre os assuntos discutidos na oficina. Percebemos ainda que, após as atividades educativas, segundo a enfermeira responsável pela unidade, as reclamações dos pacientes diminuíram de maneira significativa, de modo a reafirmar a importância da educação continuada em serviço, principalmente quando relacionada ao cuidado de enfermagem. Assim, concluímos com as palavras de Mendes [8]: “a enfermagem deve deixar cair a sua máscara para deixar aparecer e transparecer o seu calor humano, que vai vivificar o seu trabalho técnico-profissional.” Referências 1. Pitta A. Hospital – dor e morte como oficio. São Paulo: Hucitec;1991. 2. Leopardi MT. Entre a moral e a técnica: ambigüidades dos cuidados da enfermagem. Serie enfermagem. Santa Catarina: UFSC; 1994. 3. Luft CP. Minidicionário Luft. São Paulo: Ática; 2000. 4. Boff L. Saber cuidar: ética do humano – compaixão pela terra. Petrópolis, Rio de Janeiro: Vozes, 1999. 5. Boff L. A águia e a galinha: Uma metáfora da condição humana. 28a ed. Petrópolis: Vozes; 1998. 6. Waldow VR. – Cuidado humano. Porto Alegre: Sagra Luzzatti; 1998. 7. Orlando IJ. O relacionamento dinâmico enfermeiro/ paciente. São Paulo: E.P.U; 1978. 8. Mendes IC. Enfoque humanístico à comunicação em enfermagem. Rio de Janeiro: Sarvier; 1994. 9. Isaacs A. Saúde mental e enfermagem psiquiátrica. 2a ed. Serie de estudos de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. 14/9/2006 14:20:07 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) Artigo original O banho no leito no pós-operatório de artroplastia total de quadril (uma tecnologia de enfermagem) Fábio Assis de Souza Moreira*, Maria Aparecida de Luca Nascimento, D.Sc.** Marisa Peter, M.Sc.***, Ana Paula Costa Alves****, Rubens Ghidini Junior***** *Enfermeiro, Aluno do Curso de Especialização nos moldes de Residência da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto (EEAP) da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Residente de Enfermagem do Instituto de Traumato Ortopedia (INTO) – Rio de Janeiro, ** Orientadora Acadêmica da EEAP da UNIRIO, *** Enfermeira, orientadora da Unidade INTO-MS; Coordenadora da Residência de Enfermagem do INTO, **** Acadêmica de Enfermagem da EEAP da UNIRIO, *****Enfermeiro do Hospital dos Servidores do Estado Resumo Estudo exploratório observacional que tem por objetivo descrever o modo pelo qual a equipe de enfermagem realiza o procedimento técnico do banho no leito no paciente em fase pós-operatória de artroplastia total de quadril (ATQ), com ênfase na total imobilidade que deve ser mantida durante o referido ato. Os autores tecem comentários a respeito das adaptações técnicas realizadas pela equipe de enfermagem no cotidiano da sua prática, e utilizam como referencial teórico, as observações de Florence Nightingale para subsidiar a cientificidade do procedimento técnico em apreço. Os dados coletados foram extraídos de um diário de campo utilizado pelos pesquisadores quando da observação não participante da referida técnica no campo que serviu de base para o presente estudo, um hospital de referência para a especialidade de Traumato Ortopedia, localizado na cidade do Rio de Janeiro. Os resultados evidenciam que o banho no leito do cliente em fase pós-operatória de artroplastia total de quadril é uma tecnologia adaptada às especificidades dessa clientela, e que essa adaptação é de suma importância para que a total imobilidade da articulação coxo femural seja mantida, para que o sucesso efetivo da cirurgia seja alcançado, inclusive na perfeita relação entre o custo e o benefício deste ato. Palavras-chave: banho no leito, enfermagem, tecnologia. Abstract The bed bath procedure at hip arthroplasty post surgery (A nursing technology) The aim of this exploratory and observational study is to describe technical procedures used by nursing team to give bed bath to patient during immediate post operative of total hip arthroplasty (THA), emphasizing total immobility which should be kept while bathing. The authors comment on technical adaptations performed by the nursing team during day-by-day practice, and use as theoretical reference Florence Nightingale observations in order to subsidy technical procedures scientifically. Data was collected through a field diary used by researchers when using non participant observation of above mentioned field Artigo recebido em 6 de setembro de 2006; aceito em 11 de setembro de 2006. Endereço para correspondência: Maria Aparecida de Luca Nascimento, UNIRIO, Av. Pasteur, 296, 22290-240 Rio de Janeiro RJ, E-mail: [email protected] 219 Art05_Aparecida.indd 219 22/9/2006 16:15:45 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) technique. A referential hospital of Traumatology and Orhopedics, located at Rio de Janeiro city, was the base for this study. The results show that to give bed bath to patient during post operative of total hip arthroplasty is an adapted technology specifically to this kind of patients, and that adaptation is very important in order to keep coxofemoral articulation immobile, and to achieve effective success of the surgery, including perfect relationship between cost and benefit of this procedure. Key-words: bathing in bed, nursing, technology. Resumen El baño en la cama en el post operatorio de artroplastia total de cadera (Una tecnología de enfermería) Estudio exploratorio observacional que tiene por objetivo describir cómo el equipo de enfermería realiza el procedimiento técnico del baño en la cama en el paciente post operatorio de artroplastia total de cadera (ATC), con énfasis en la total inmovilidad que debe mantenerse durante dicho acto. Los autores tejen comentarios con respecto a las adaptaciones técnicas realizadas por el equipo de enfermería en el cotidiano de su práctica, y utilizan como referencial teórico las observaciones de Florence Nightingale para subsidiar la cientificidad del procedimiento técnico en cuestión. Los datos fueron extraídos de un diario de campo utilizado por los investigadores cuando fue realizada la observación no participante de la referida técnica en campo que sirvió de base para el presente estudio, un hospital de referencia para la especialidad de Traumatología y Ortopedia, ubicado en la ciudad de Rio de Janeiro. Los resultados evidencian que el baño en la cama del paciente en fase post operatoria de artroplastia total de cadera es una tecnología adaptada a las especificidades de eses pacientes, y que esa adaptación es de suma importancia para que la total movilidad de la articulación coxo-femoral se mantenga y para que alcance el suceso efectivo de la cirugía, inclusive en la perfecta relación entre costo y beneficio de este acto. Palabras-clave: baño en la cama, enfermería, tecnología. Introdução Este estudo surgiu do interesse em pesquisar fatos relativos ao cotidiano da prática de cuidar em enfermagem, uma das linhas de pesquisa do Programa de Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), à qual pertence uma de suas autoras. Porém, desde a implantação do novo currículo do Curso de Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto (EEAP), da referida Universidade, em 1996, várias disciplinas foram idealizadas com o objetivo de fomentar nos acadêmicos o interesse pela pesquisa, desde a graduação, supondo que esta deve ser a primeira de outras etapas do seu desenvolvimento profissional [1]. Deste modo, após a graduação, ao ingressar no curso de pós-graduação, nos moldes da residência em enfermagem, que tem como campo de ensino as diversas Instituições hospitalares, um dos autores deste estudo interessou-se em estudar o tema em foco, relativo à área da traumato ortopedia. O curso de especialização na área traumato ortopédica nos moldes de residência em enfermagem da EEAP da UNIRIO desenvolve-se no Instituto Nacional de Traumato Ortopedia (INTO), instituição de referência nacional para o tratamento de doenças ortopédicas. Ao considerarmos, por um lado, a especialidade propriamente dita, e por outro lado, a especificidade do cuidado de enfermagem que deve ser dispensado ao paciente desta especialidade, observa-se que as técnicas de enfermagem tendem a adaptar-se à necessidade desta clientela. Deste modo, os cursos de especialização, nas mais diversas áreas, tornam-se oportunos, no sentido de direcionar os cuidados de enfermagem às áreas específicas de atendimento, uma vez que o curso de graduação em enfermagem, considerando o seu perfil generalista, não proporciona as mesmas oportunidades de conhecimento. A especialização na área de enfermagem abrange um conhecimento na área de atuação, além de despertar no pós-graduando um senso crítico dife- 220 Enfermagem_v5n4.indb 220 14/9/2006 14:20:08 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) renciador no exercício profissional, no cotidiano da prática exercida, e conseqüentemente, na formação de um profissional mais qualificado. Desse modo, neste estudo, pretendemos enfocar o modo pelo qual os procedimentos técnicos de enfermagem são adaptados para serem prestados à essa clientela, mais especificamente, de que modo o banho no leito é dispensado ao cliente em fase pós operatória de artroplastia total de quadril (ATQ), tendo em vista a especificidade desta clientela. Objetivo Descrever a tecnologia de enfermagem relativa à adaptação do procedimento técnico do banho no leito em clientes em fase pós-operatória de artroplastia total de quadril (ATQ), com ênfase na total imobilidade de que deve ser revestido este ato. A artroplastia total de quadril e sua importância na vida de relação A artroplastia total de quadril é um procedimento cirúrgico que começou a ser adotada durante a década de 60 por Charnley, e que consiste, basicamente, na substituição da articulação coxo-femoral por uma prótese metálica. A principal causa que leva a um acometimento de articulação coxo-femoral são as doenças osteoarticulares coxofemorais e fraturas do quadril em clientes mais idosos. A alta incidência de fraturas do quadril em clientes mais idosos é observada na prática cotidiana, quando eles são atendidos nos hospitais, vítimas de queda da própria altura, relacionadas à inadequação das arquiteturas, domiciliar e urbana. As referidas fraturas, na maioria das vezes, acontecem devido às doenças degenerativas (especialmente a osteoporose e artrite reumatóide), que acometem os idosos. Porém, no Brasil, ainda são incipientes as estatísticas que apontem o número do total aproximado de pessoas portadoras desses tipos de doenças e que, conseqüentemente, são submetidas ao tratamento de artroplastia total de quadril. Porém, há que se considerar ainda as causas traumáticas, o que leva à consideração que, apesar da clientela submetida a essa cirurgia estar alocada nas faixas de idade mais avançadas, é possível encontrar-se clientes jovens a ela submetidos. As afecções da articulação coxo-femural, além de proporcionar um déficit motor acentuado, que altera significativamente a deambulação do paciente, ainda são responsáveis por uma grande sensação dolorosa. Esses dois comprometimentos têm repercussões na esfera bio-psico-social do ser humano, sendo responsáveis, inclusive, pela diminuição da sua auto-estima. O déficit da mobilidade ao interferir na autoestima, tem a possibilidade de comprometer a vida de relação dos pacientes nas diversas áreas; social, sexual, afetiva, econômica e financeira. Desse modo, há que se considerar a cirurgia de artroplastia total de quadril, não só, como um recurso resolutivo que cura as afecções da articulação coxo femural, como também, como uma resposta à ansiedade com que é aguardada pelos pacientes que a ela serão submetidos. Sendo assim, observa-se que a importância da cirurgia de ATQ é proporcional aos cuidados que devem ser mantidos durante todas as suas fases, especialmente, a pós operatória, que é o seu momento mais crítico, por causa da total imobilidade em que deve ser mantida a articulação coxo femural. Além da imobilidade supramencionada, durante a fase pos operatória de ATQ, há que se considerar o risco e o potencial para complicações pós-operatórias como luxação da prótese, infecção, e até mesmo um tromboembolismo. Portanto, durante a fase pós-operatória da cirurgia de ATQ, para a realização dos cuidados de enfermagem, mais especificamente o banho no leito, foco deste estudo, há que se considerar todos estes aspectos, no sentido de detectar precocemente os sinais destas complicações durante a realização desse cuidado. Tendo em vista as adaptações que devem ser realizadas para a manutenção da total imobilidade da articulação coxo femural durante o banho no leito, que é um cuidado de enfermagem imprescindível a ser realizado no paciente acamado, observa-se que durante o referido procedimento técnico, surge a possibilidade da adoção de um novo método. Estes ajustes, que normalmente precisam ser realizados nos procedimentos técnicos de enfermagem, podem ser considerados como tecnologias de enfermagem [2]. O procedimento técnico do banho no leito na fase pós-operatória de ATQ A realização da técnica do banho no leito, pela equipe de enfermagem em pacientes em fase de pós-operatório de ATQ, é desenvolvida a partir de 221 Enfermagem_v5n4.indb 221 14/9/2006 14:20:09 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) adaptações da técnica tradicionalmente conhecida para esse tipo de cuidado. Durante o banho no leito é possível posicionar adequadamente o paciente para a sua realização, além de ser o momento ideal para a realização do exame físico [3]. As modificações introduzidas no procedimento técnico em apreço têm a finalidade de garantir a diminuição do risco de luxação da prótese recém implantada, melhorar a visualização da área dorsal para o exame físico e diminuir a queixa álgica durante a realização desse cuidado primordial. Ainda segundo os mesmos autores, os objetivos principais da artroplastia quanto à mobilidade, são: o alívio da dor, a restauração e a melhora da função articular. Referencial teórico A importância do banho na recuperação do cliente ganhou destaque no final do século XIX com Florence Nightingale na Europa, onde a precursora da enfermagem moderna, no seu livro “Notas sobre Enfermagem”, considerou-o como um cuidado essencial. Segundo ela: A enfermeira nunca deve protelar a assistência à higiene pessoal do seu doente sob a alegação de que o muito que se obtém é um pouco de alívio, que pode perfeitamente ser oferecido mais tarde [4]. O banho, procedimento técnico referente à profissão de enfermagem, é um cuidado em potencial, tendo a sua fundamentação nos princípios “nightingaleanos”. Esse procedimento reflete o compromisso, o respeito e a cientificidade, fruto da grandiosidade de sua natureza. É um procedimento que proporciona conforto, bem-estar, facilita e promove a circulação, e elimina odores. São diversas as vantagens proporcionadas pelo procedimento técnico do banho no leito. Entre elas podemos incluir o aspecto fisiológico, que, tendo como base os princípios da microcirculação, possibilita a irrigação de áreas corporais menos perfundidas, e também possibilita a remoção, com mais rigor, dos germes que estão alojados na pele, o que é possibilitado pela abertura dos poros que é realizada através dos movimentos rotatórios que são empreendidos durante esta higienização, em cada parte do corpo [5]. Realizar a técnica do banho no leito pode ser considerado uma atividade menor sendo, muitas vezes, visualizada pela equipe de enfermagem com certas restrições [6]. No entanto, ao nos referirmos aos clientes com advertência em mobilidade, como é o caso dos clientes em fase pós-operatória de artroplastia total de quadril, observa-se que a esta restrição, soma-se o temor de sua mobilização para a realização da referida técnica. O temor dos clientes acima referidos é relativo, principalmente, à sua manipulação no momento do banho, isto porque, a instabilidade mecânica provocada por este procedimento técnico pode ser considerada um dos fatores de risco para a perda da cirurgia em foco. Tendo em vista que este estudo versará sobre um procedimento técnico de enfermagem para promover o conforto e o alívio de um paciente acamado através deste procedimento, encontramos em Florence Nightingale o respaldo necessário para sedimentá-lo teoricamente quando mencionou que o alívio e o conforto sentidos pelo doente após sua pele ter sido cuidadosamente lavada e enxugada, é uma das mais comuns observações feitas pelo doente acamado. Material e métodos Trata-se de um estudo exploratório observacional, que tem por finalidade realizar a análise de uma determinada situação [7]. Os dados coletados foram extraídos de um diário de campo utilizado pelos pesquisadores quando da observação não participante da referida técnica no campo que serviu de base para o presente estudo. Sendo assim, o observador toma contato com a realidade a ser observada, mas não integra-se a ela, não participa, porém, o pesquisador não está simplesmente olhando o que está acontecendo, mas, sim, observando com um olho treinado em busca de certos acontecimentos específicos [8]. O campo de estudo foi a enfermaria cirúrgica feminina do Instituto Nacional de Traumato Ortopedia – INTO, situado no município do Rio de Janeiro, e a população alvo foi composta de auxiliares e técnicos de enfermagem que trabalham na unidade do nosocômio em apreço, que foram observados durante a sua prática ao realizarem o banho no leito nos clientes pós-operatório de Artroplastia Total de Quadril (ATQ). Logo após o término da observação, adotou-se como metodologia, para privilegiarmos o caráter operacional de pesquisa, questionar o método utilizado na prestação desse cuidado de enfermagem. 222 Enfermagem_v5n4.indb 222 14/9/2006 14:20:09 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) Essa observação se deu por três dias, em equipes diferentes, porém no mesmo setor. Cabe ressaltar que neste estudo foi resguardada a total privacidade dos sujeitos que dele participaram, seguindo as diretrizes e normas de pesquisa envolvendo seres humanos preconizados pela Resolução do Conselho Nacional de Saúde N° 196 de 10 de outubro de 1996. Resultados A técnica tradicional e a sua adaptação A técnica do banho no leito descrita para clientes da ortopedia, traz uma peculiaridade importante, qual seja, a utilização de um trapézio, cuja finalidade é auxiliar o cliente na sua movimentação no leito [3]. A estimulação do cliente na realização de higiene corporal nas regiões de difícil alcance deve ser iniciada a partir do segundo dia de pós-operatório, pois leva à movimentação ativa dos braços e demais partes do corpo. Desse modo, a enfermeira deve higienizar a região dorsal, posicionar a comadre, e o próprio cliente deve executar a higiene genital e perianal [3]. Segundo as mesmas autoras, as etapas a seguir para realização do banho são: Região dorsal: • • • • Solicitar ao paciente que segure o trapézio; Elevar o tronco expondo o dorso; Proceder aos cuidados de higiene; Fazer prevenção de escaras e proeminências ósseas. Comentário - A solicitação para que o paciente segure o trapézio para a realização da higiene na região dorsal deve ser acompanhada de observação apurada nos casos daqueles que tenham déficit muscular, como nos casos dos idosos e politraumatizados. Região perianal: • Elevar a cama a 45°, no máximo 60°; • Manter a perna na posição neutra ou em abdução e extensão; • Solicitar ao paciente que flexione a perna não operada, apoiando o pé no leito e a seguir, que suspenda o quadril; • Colocar a comadre sempre do lado não operado. Comentário - Elevar a cama a 45° para a realização dessa etapa do procedimento implica em fazer movimentos, que por mais involuntários que sejam, geram um potencial de dor no local cirúrgico, devido à contração da musculatura coxo femural. Cabe destacar que nessa forma de realização do procedimento torna-se difícil manter o triângulo abdutor entre as pernas do cliente. O triângulo abdutor é um dispositivo que impede a adução das pernas, e, conseqüentemente, a movimentação da articulação coxo femural. Desse modo, a impossibilidade de fixar o referido artefato, poderá levar à luxação da articulação coxo femural e conseqüente perda da cirurgia. Para que isso não ocorra, a adaptação do referido procedimento técnico à real necessidade desses clientes, consiste na fixação do triângulo entre as pernas do cliente com auxílio de ataduras de crepon. Essa fixação se faz necessária devido à forma geométrica que o triângulo possui, dificultando a sua permanência entre as pernas do cliente. Na realização da higiene dorsal, a adaptação consiste na lateralização do corpo do cliente em bloco para o lado oposto da cirurgia, essa providência diminui consideravelmente o potencial de dor. A lateralização do corpo do cliente em bloco aumenta exposição do seu dorso para uma melhor visualização no exame físico. Outro aspecto importante, é que dessa forma fica mais fácil fazer a proteção de proeminências ósseas, o que também facilita a substituição da roupa de cama. A manutenção do triângulo abdutor preso entre as pernas do cliente tem a finalidade de acomodar os seus membros inferiores. Conclusão O avanço científico determinou mudanças e adaptações tecnológicas e industriais. No entanto, as técnicas de enfermagem não evoluíram na mesma proporção, sendo adaptadas à medida que a necessidade se apresenta. Porém, as adaptações que são realizadas durante o ato de cuidar, na realidade, são tecnologias de enfermagem, que devem ser difundidas e aplicadas a cada necessidade. O que anteriormente era considerado improvisação, atualmente, pode ser considerada adaptação tecnológica, ou seja, modificações específicas de acordo com a sua aplicabilidade. A equipe de enfermagem, normalmente, desconsidera as adaptações que promove, em virtude 223 Enfermagem_v5n4.indb 223 14/9/2006 14:20:10 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) de visualizá-las como um procedimento que remete à falta de material e/ou de pessoal. No entanto, ao observarmos as adaptações que são realizadas por ela, podemos considerar que a utilização diária de adaptações por ela promovidas, são, na realidade, experimentações de protótipos [9]. Conclui-se que ao realizar as adaptações criteriosas da técnica do banho no leito em clientes na fase pós-operatório de artroplastia de quadril, a equipe de enfermagem está preservando-os de agravos que poderiam inutilizar o referido ato, pois cuidar, é tentar resolver, ou pelo menos minimizar as sensações que irritam e afligem o paciente que é o sujeito do nosso cuidado [10]. Desse modo, as adaptações realizadas, ao serem consideradas uma tecnologia de enfermagem, demonstram, não só, a necessidade de sua divulgação e conseqüente implementação, como também, a possibilidade de novos estudos que enfatizem novas adaptações, igualmente criteriosas, de outros procedimentos dispensados aos seus clientes. Referências 1. Nascimento MAL, Figueiredo NMA, Porto FR. Estímulo à pesquisa em enfermagem: Criando pontes entre 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. a graduação e a pós-graduação. Rev Enfermagem UERJ 2002;10(1):25-28. Nascimento MAL. Tecnologias no cuidar de crianças: Um ponto de vista. Revista Sociedade Brasileira de Enfermagem Pediátrica. 2004; 4 (1): 5-9. Tashiro MTO, Murayama SPG. Assistência de Enfermagem em Ortopedia e Traumatologia. 9a ed. São Paulo: Atheneu; 2004. Nightingale F. Notas de Enfermagem. Traduzido por: Amália de Carvalho. São Paulo: Cortez; 1989. Lima DVM. O banho no leito na unidade de terapia intensiva: conceitos e preconceitos (a ciência subsidiando um cuidado de enfermagem) [dissertação]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro/UNIRIO; 2002. Almeida MCP, Rocha JSY. O saber da enfermagem e sua dimensão prática. São Paulo:Cortez; 1989. Tachizawa ML, Mendes PS. Como fazer monografia na prática. 9a ed. Rio de Janeiro: Fundação Getúlio Vargas; 2004. Matheus MCC, Fugita RM, Sá AC. Observações em enfermagem, In: Cianciarullo, S.S. Instrumento básico para o cuidar – Um desafio para a qualidade da assistência. São Paulo: Atheneu; 1996. Nascimento MAL, Souza EDF. Da ciência e arte na enfermagem à tecnologia e industrialização. Rev Enfermagem UERJ 1996; Edição Extra. 119-23. Nascimento MAL, Cardoso RF, Ghidini Junior R. Quando a empatia durante o ato de cuidar produz uma tecnologia: Descrevendo um artefato para a realização da técnica de shampoo em pacientes acamados.Enfermagem Brasil 2004;3(2):96-100. 224 Enfermagem_v5n4.indb 224 14/9/2006 14:20:11 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) Revisão As repercussões da reforma do serviço público federal na Escola Profissional da Assistência a Psicopatas do Distrito Federal, 1936/1938 Wellington Mendonça de Amorim, D.Sc.*, Ieda de Alencar Barreira, D.Sc.** *Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem de Saúde Pública, da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto da UNIRIO, ** Membro fundador do Núcleo de Pesquisa de História da Enfermagem Brasileira – Nuphebras da Escola de Enfermagem Anna Nery da UFRJ - Pesquisadora CNPq. Resumo O estudo tem por objetivo analisar os aspectos do reajustamento dos quadros do serviço público federal e suas implicações para a Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras, atual Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, em 1936. Pesquisa de natureza histórico-social baseada no pensamento de Pierre Bourdieu e em análise documental. O reajustamento do quadro, da carreira e da denominação dos servidores federais colocou em xeque a titulação e a inserção dos agentes de enfermagem, que não dispunham do título de enfermeira certificado pela Escola Anna Nery, nas instituições de saúde do Ministério da Educação e Saúde. Este fato incomodou os psiquiatras que constataram nesta reforma a desqualificação de parte do mercado de trabalho para os egressos da Escola Profissional, especificamente, nas colônias e nos hospitais psiquiátricos no âmbito do Ministério. Palavras-chave: história da enfermagem, educação, escolas de enfermagem. Abstract The repercussions of Federal Public Service reform in the “Escola Profissional da Assistência a Psicopatas do Distrito Federal”, 1936/1938 This study aims at analyzing the aspects of readjustment of federal public service’s and their implications to the Professional Nursing School, nowadays “Alfredo Pinto School of Nursing”, in 1936. It is a historical social research based on Pierre Bourdieus theories and document analysis. The readjustment of the staff, profession and nomination of federal civil servants put in doubt the nomination and insertion of nursing agents, who did not have Anna Nery certificate in nursing, in the health institutions of the Ministry of Education and Health. This fact annoyed the psychiatrists who confirmed in this reform Artigo recebido em 28 de março de 2006; aceito em 9 de agosto de 2006. Endereço para correspondência: Praia do Flamengo, 98/1110, 22210-902 Rio de Janeiro RJ, Tel (21) 22252507, E-mail [email protected] 225 Enfermagem_v5n4.indb 225 14/9/2006 14:20:11 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) the disqualification of part of labor work for those who had concluded the Professional School, specifically, in colonies and psychiatric hospitals in the Ministry’s field. Key-words: history of nursing, education, schools of nursing. Resumen Las repercusiones de la reforma del servicio público federal en la “Escola Profissional da Assistência a Psicopatas do Distrito Federal”, 1936/1938 El estudio tiene por objetivo analizar los aspectos del reajuste del servicio público federal y sus implicaciones para la Escuela Profesional de Enfermeros y Enfermeras, actual Escuela de Enfermería Alfredo Pinto, en 1936. Investigación de naturaleza histórico-social basada en el pensamiento de Pierre Bourdieu y en análisis documental. El reajuste del cuadro de personal, de la carrera y de la denominación de los servidores federales puso en duda la titulación y la inserción de los agentes de enfermería, que no disponían del título de enfermera certificado por la Escuela Anna Nery, en las instituciones de salud del Ministerio de la Educación y Salud. Este hecho incomodó a los psiquiatras que constataron en esta reforma la descalificación de parte del mercado de trabajo para los egresos de la Escuela Profesional, específicamente, en las colonias y en los hospitales psiquiátricos en el ámbito del Ministerio. Palabras-clave: historia de la enfermería, educación, escuelas de enfermería. Introdução Este estudo tem como objeto as repercussões da reforma do serviço público federal na Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras da Assistência a Psicopatas do Distrito Federal, em decorrência da Lei 284 de 1936. Este evento constituiu o conjunto de fatos que demarcaram as circunstâncias do processo de reconfiguração do espaço social desta Escola, em meados do século XX. Na pesquisa intitulada “As circunstâncias do processo de reconfiguração da Escola Profissional” observamos que os campos da saúde pública, da psiquiatria e da enfermagem se estruturaram a partir dos princípios de visão e divisão, que orientaram as lutas, as controvérsias e as competições entre os diversos agentes envolvidos e impuseram os limites e as possibilidades históricas a duas escolas de enfermagem (Alfredo Pinto - 1890 e Anna Nery - 1923), no Distrito Federal [1]. Neste estudo tivemos como objetivo: analisar os aspectos do reajustamento dos quadros do serviço público federal e suas implicações para a Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras (atual Escola de Enfermagem Alfredo Pinto), a partir de 1936. Material e métodos Pesquisa de natureza histórico–social, baseada em análise documental, segundo o entendimento de que um texto é sempre portador de um discurso, não podendo ser visto como algo neutro e transparente. O estudo se apóia no pensamento social de Pierre Bourdieu [2]. Evitamos as formas rígidas de análise e priorizamos a busca dos nexos entre as idéias contidas nos discursos, relacionando texto e contexto [3]. As fontes primárias foram escritos oficiais como: relatórios e documentos oriundos das diversas instâncias do Ministério da Educação e Saúde Pública – MESP; a legislação de interesse do campo da educação e saúde. Tais fontes foram localizadas nos seguintes acervos: Arquivo Setorial Enfermeira Maria de Castro Pamphiro/Laboratório de Pesquisa de História da Enfermagem (Laphe), da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto – UNIRIO; Biblioteca do Ministério da Fazenda; Centro de Documentação da Escola de Enfermagem Anna Nery - UFRJ. As fontes secundárias foram a literatura pertinente à História do Brasil [4,5], especificamente o Estado Novo; à política de saúde, com destaque para a reforma do serviço público; à História da Enfermagem Brasileira, priorizando particularmente a trajetória da Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras - EPEE e seus nexos com a Escola Anna Nery - EAN. Para subsidiar a articulação das fontes ao contexto, foi elaborado um esquema de análise diacrônica e sincrônica de fatos e eventos pertinentes ao objeto em estudo. A análise da estrutura dos campos [4] e dos respectivos sistemas de relações permitiu esclarecer as circunstâncias em que ocorreram as mudanças de rumo em um determinado momento da história da EPEE. 226 Enfermagem_v5n4.indb 226 14/9/2006 14:20:11 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) O pessoal de enfermagem nas reformas do serviço público federal A Saúde Pública, como uma ideologia de construção nacional, partilhada nos anos 20, por higienistas com as elites políticas, com o início da Era Vargas, deixou de ser um ponto central na agenda do Estado. Assim, na ocasião da criação do MESP [6], em 1930, os educadores conseguiram ocupar as melhores posições, neste ministério. Não obstante, o ministro Capanema lutou para manter o monopólio de várias formas de poder no campo da saúde, mais especificamente, o de designar as autoridades do campo médico e da enfermagem, inclusive na EPEE, em alguns momentos mediados pelo DASP [1]. Sob o ideário da reconstrução nacional, lançado em 1930, o governo Constitucional de Vargas, iniciado em 15 de julho de 1934, entendera ser urgente à adoção de medidas para reorganizar a máquina administrativa do Estado. A intenção de implementar uma racionalidade administrativa federal, bem como a de melhorar as condições materiais de existência do funcionalismo, fundamentava-se no discurso de que o modelo vigente acarretava enormes prejuízos à Nação [7]. No entanto, a razão profunda do reajustamento funcional dos servidores, realizado pelo governo Vargas, fora retirar das classes políticas o poder de indicar pessoas para ingressar no Serviço Público Federal, o que, na barganha clientelista, correspondia à moeda de troca [7]: “... Cumpre ainda acentuar um aspecto da questão que se apresenta no caso atual do nosso País. Outrora, a influência das proteções políticas intervinha pertubadoramente nas nomeações e promoções dos servidores do Estado... Hoje, felizmente, as cousas se passam de modo diferente. As nomeações são feitas por processo de seleção, o que permite a escolha dos mais competentes...”. Podemos afirmar, assim, que o chamado Reajustamento preparou os alicerces das demais reformas necessárias à centralização e ao fortalecimento do governo Vargas, que rumava em direção ao Estado Novo. A estratégia desenvolvida para produzir as regras da racionalização incluía a Comissão Mista de Reforma Econômico-Financeira, e uma subcomissão a ela vinculada que estudou a situação do Serviço Público Federal. O relatório deste grupo de trabalho apontou a existência, na administração federal, de 520 diferentes denominações de cargos, sendo 330 na administração central e 190 na regional. Em um mesmo ministério foram encontradas 70 categorias de vencimentos, sem incluir os contratados. Diante desse quadro, a subcomissão apresentou uma proposta de reajustamento dos quadros do Serviço Público Federal, aprovada pela Lei 284 de 28 de outubro de 1936 [8]. O relatório denominado ‘Nabuco’, em referência ao Ministro Maurício Nabuco, propôs uma escala de vencimentos, com apenas 23 categorias, de ‘A’ (equivalente aos cargos de serventes, arrumadeira e lavador) a ‘X’ relativo ao de Ministro de Estado. Este foi submetido a revisões no Ministério da Fazenda, no Palácio do Catete e na Câmara dos Deputados. O Reajustamento estabeleceu, como princípio geral, o agrupamento das carreiras existentes para a formação dos quadros de funcionários, com uma escala única de vencimentos. Esta reforma se constituiu na maior ação do Estado brasileiro, no sentido de ordenar o conjunto de práticas e profissões, no âmbito dos poderes executivo, judiciário e legislativo. O Conselho Federal do Serviço Público Civil [posteriormente denominado DASP] era ligado diretamente ao Presidente da República e tinha amplos poderes para: estudar e opinar sobre a racionalização dos serviços; promover os concursos de provas e títulos (excluindo o magistério), homologar e dar publicidade à classificação; e determinar quais os cargos públicos que somente poderiam ser exercidos pelos portadores de certificados de conclusão de curso secundário e diplomas científicos. O Conselho constituiu-se em uma estratégia de centralização de poder, de caráter suprapartidário e de ordenamento da organização dos trabalhadores nas repartições públicas do governo. O Reajustamento, ao promover a reorganização dos quadros e das denominações profissionais no âmbito do MES, também incentivou disputas coorporativas, pois para algumas classes de servidores, representou a extinção de seus cargos e, para outras, sua permanência nos quadros funcionais do Estado. A diretriz do Governo Vargas, de acirrar o controle e a centralização das ações e serviços no âmbito dos ministérios, teve como alvo estratégico o campo da Educação e Saúde, que deveria aumentar sua abrangência e influência em todas as regiões do País, de modo a consolidar o projeto de reconstrução nacional. 227 Enfermagem_v5n4.indb 227 14/9/2006 14:20:12 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) Quadro I - Posicionamento das carreiras e salários de sanitaristas, enfermeiras, psiquiatras e atendentes, a partir do reajustamento do funcionalismo federal, em 1936. Maiores cargos, salários e as posições mais altas → A B C D E F G H I J L M N O P, Q, R, S, T, U, V, X e Z Posições superadas Sanitaristas Posições a serem conquistadas por Sanitaristas Posições superadas Psiquiatras Posições a serem conquistadas por psiquiatras Posições superadas Enfermeiras Posições a serem conquistadas por enfermeiras da EAN P. sup. Atendentes Posições a serem conquistadas por enfermeiros (as) egressos da EPEE → Memores cargos, salários e posições mais baixas A classificação dos 32 médicos psiquiatras caberia as letras de H até L. No entanto, a carreira do médico sanitarista foi acrescida a letra M, com apenas uma vaga, que correspondia à posição mais elevada no Departamento Nacional de Saúde - DNS. Assim, os sanitaristas obtiveram uma letra a mais sobre os demais agentes psiquiatras e clínicos, apesar de terem seu quadro reduzido de 154 para 115 vagas. O reajustamento promoveu a reorganização dos quadros e das denominações profissionais no âmbito do MES. Os agentes de enfermagem foram reduzidos a apenas duas denominações: enfermeiros e atendentes no quadro do Serviço Público Federal. Ao cargo de enfermeiro corresponderam cinco níveis de classificação, de F até J, nos quais foram enquadradas 177 enfermeiras diplomadas, predominantemente lotadas na Divisão de Enfermagem de Saúde Pública e na EAN, como se pode observar no Quadro II. Quadro II - Distribuição comparativa das enfermeiras do Ministério da Educação e Saúde Pública por repartição, antes e depois do reajustamento do funcionalismo, 1936. Situação Antiga Denominação do cargo e a quantidade existente no quadro Dir. Divisão Enf. Saúde Pública (01) Enfermeira (01) Enfermeira-chefe (12) Enfermeiro-chefe (01) Enfermeira-chefe (06) Instrutora (01) Assistente da diretora (02) Enfermeira de Saúde Pública (13) Enfermeira de Saúde Pública (45) Parteira (01) Enfermeira chefe (adjunta) (06) Enfermeira interna (25) Enfermeira de regime dietético (01) Enfermeira adjunta (60) Aux. dip. (diplomada Anna Nery) (01) As repartições Serviço de Enfermagem Escola Anna Nery Serviço de Enfermagem Hosp. Artur Bernardes Escola Anna Nery Escola Anna Nery Escola Anna Nery Serviço de Enfermagem Serviço de Enfermagem Dir. Prot. Mat. Infância. Escola Anna Nery Escola Anna Nery Hosp. Artur Bernardes Serviço de Enfermagem Dir. Prot. Mat. Infância. Situação Nova Quantidade, denominação e linha da carreira (2) Enfermeiro Classe J (12) Enfermeiro Classe I (24) Enfermeiro Classe H (52) Enfermeiro Classe G (87) Enfermeiro Classe F Fonte: Anexo da Lei 284, de 28 de outubro de 1936 – Coleções das Leis da República dos Estados Unidos do Brasil (segunda parte) – Rio de Janeiro: Imprensa Nacional; 1938. A classe ‘J’, no plano de cargos, provavelmente foi destinada às enfermeiras da mais alta hierarquia na EAN e no DNS, o que as colocava a apenas uma letra de diferença da maior classe destinada aos psi- quiatras (L) e a duas posições dos sanitaristas (L,M) na classificação dos salários. O reajustamento trouxe vantagens para as enfermeiras, como relatou a Assistente da diretora 228 Enfermagem_v5n4.indb 228 14/9/2006 14:20:13 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) da EAN, Maria de Castro Pamphiro [relatório de fevereiro de 1937]: “A Lei 284 [...] estabeleceu um quadro único para as enfermeiras do MES, classificando-as segundo as categorias em: enfermeiras das Classes F, G, H, I, e J. Obedecendo a este critério as enfermeiras internas da Escola passaram para a classe F, as adjuntas para a classe G, e as enfermeiras chefes e assistentes de diretora para a classe H. A Lei supracitada criou, para a Escola, mais um cargo de classe ‘J’, que não estava preenchido”[9]. Todas as outras denominações dadas ao pessoal de enfermagem, pelos órgãos formadores e pelos empregadores no serviço público federal foram agrupadas sob a denominação de Atendentes, correspondendo às classificações C, D, E e F (a letra ‘F’ correspondeu apenas aos vinte funcionários lotados na Inspetoria de Profilaxia da Tuberculose e na Diretoria de Proteção à Maternidade e à Infância). No que se refere às instituições psiquiátricas, os profissionais de enfermagem que atuavam no Hospital Nacional de Alienados - HNA e nas Colônias, que possuíam menos capital cultural do que os psiquiatras e do que as enfermeiras padrão “ananeri”, ocuparam posições menos vantajosas no quadro do MES. Foram as seguintes instituições hospitalares: hospitais Pedro II, São Francisco de Assis, São Sebastião, Artur Bernardes; Colônia de Curupaity e Preventório Paula Candido; Instituto Oswaldo Cruz, Serviço de Saneamento Rural do Distrito Federal, Inspetoria de Profilaxia da Tuberculose, Centro de Saúde de Inhaúma e a Diretoria de Proteção à Maternidade e à Infância. Outras Instituições Hospitalares do MES também tiveram seus profissionais de enfermagem enquadrados na condição de Atendente. Algumas dessas denominações eram: enfermeira de 1ª, 2ª e 3ª classes, enfermeiromor, enfermeiro auxiliar e auxiliar de enfermeira, investigadoras de mortalidade infantil, inspetoras e auxiliares, entre outros, que deveriam totalizar, a partir do reajustamento, 420 servidores. As determinações legais do reajustamento, ou seja, o concurso público e a exigência de titulação para ingressar no serviço público federal, foram motivo de grandes preocupações no campo da psiquiatria, tanto para os psiquiatras que domi- navam o espaço social da Escola, quanto para os formandos da EPEE. É que depois de quase meio século de criação da Escola, os enfermeiros e enfermeiras dos hospitais e colônias da Assistência a Psicopatas, por força do Reajustamento, passaram a atendentes. Os esforços do renomado psiquiatra Gustavo Riedel e seus colaboradores em dar corpo a Seção Feminina da Escola Profissional e denominação (Alfredo Pinto) [10], situada no Engenho de Dentro, não foram suficientes para impedir as repercussões do reajustamento sobre as enfermeiras que atuavam nos hospitais federais destinados ao atendimento à psicopatas. Pelo contrário, as medidas do reajustamento colocavam em ‘xeque’ os psiquiatras sobre o que fazer e como fazer para atrair e preparar pessoas com certa competência em enfermagem, mas que, no serviço público federal, só poderiam ser reconhecidas e enquadradas como atendentes, como demonstra o Quadro III. A inserção da enfermeira diplomada no mercado de trabalho, com uma remuneração adequada (capital financeiro), já era, em 1934, uma preocupação de Bertha Pullen. Esta porta-voz alertava, na ocasião, que as 153 enfermeiras egressas e as futuras enfermeiras, após atenderem às necessidades da Escola e do Serviço de Enfermeiras do DNSP, deveriam ocupar outras posições no mercado de trabalho, em hospitais, casas de saúde e escolas de enfermagem. A questão era se, a elas, seriam oferecidas remunerações condizentes com sua qualificação, de modo a tornar a profissão atraente para o tipo de candidata que as escolas gostariam de admitir. “Se isto não se der e os salários forem deficientes, a escola terá falhado desde o seu início, pois ninguém que se considere inteligente terá desejo de abraçar uma profissão que não lhe possa garantir, no mínimo, uma vida amena... Se permitirmos que os hospitais abram escolas de enfermagem com o objetivo de obter um processo barato de assistência aos doentes, ou se nos permitimos trabalhar em instituições, onde pessoas de instrução deficiente tenham remuneração equivalente, forçosamente auxiliaremos a escravidão da profissão, a exploração econômica, ao mesmo tempo que criamos tal empecilho ao seu desenvolvimento...” Bertha Pullen [11]. 229 Enfermagem_v5n4.indb 229 14/9/2006 14:20:13 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) Quadro III - Distribuição pessoal de enfermagem nos serviços psiquiátricos do MES, antes e após o reajustamento do funcionalismo, em 1936. Situação Antiga Denominação do Cargo e quantidade existente Inspetora (03); Inspetor (01) Enfa chef. Otorrinolaringol. (01) Primeiro enfermeiro (01) Enfermeiro (01) Inspetora (01) Inspetor-chefe (01) Enfo chefe (05); Enfa chefe (01) Primeira enfermeira (05) Enfa chefe (01) Enfa chefe (01) Enfo (02); Enfermeira (01) Primeiro enfermeiro (01) Primeira enfermeira (02) Segundo enfermeiro (06) Segunda enfermeira (11) Segunda enfermeira (05) Monitor de higiene mental (06) Enfermeira (08) Segunda enfermeira (02) Segunda enfermeira (04) Segundo enfermeiro (02) Guardas (139) Situação Nova Quantidade, denominação e linha da carreira Repartição Hospital Nacional Alienados Hospital Nacional Alienados Manicômio Judiciário Pavilhão de Mol. Nervosas. Colônia Feminina Colônia Masculina Hospital Nacional Alienados Hospital Nacional Alienados Inst. Neuro Sífilis Amb. Rivadávia Correia Colônia Masculina Colônia Feminina Instituto de Psicopatologia Hospital Nacional Alienados Hospital Nacional Alienados Colônia Feminina Amb. Rivadávia Correia Amb. Rivadávia Correia Pavilhão de Mol. Nervosas. Instituto de Psicopatologia Manicômio Judiciário Distribuídos pelas unidades acima da Assist. a Psicopatas. (09) Atendente Classe E (19) Atendente Classe D (44) Atendente Classe C (137) Atendente Classe C Fonte: Anexo da Lei 284, de 28 de outubro de 1936 – Coleções das Leis da República dos Estados Unidos do Brasil (segunda parte) – Rio de Janeiro: Imprensa Nacional, 1938. Na verdade, o nível de distinção social almejado por Bertha Pullen para as agentes diplomadas parece ultrapassar as primeiras intenções dos sanitaristas, quando criaram uma Escola de Enfermeiras nos anos 20. Para Pullen, portanto, a diferenciação da enfermeira diplomada das demais agentes de enfermagem e sua investidura nas posições e cargos mais significativos, era condição sine que non para o desenvolvimento da enfermagem moderna no Brasil. Conclusão No período estudado, o campo da educação e saúde e nele os da saúde pública, da psiquiatria e da enfermagem se estruturou a partir dos princípios de visão e divisão, que orientaram as lutas, as controvérsias e as competições entre os diversos agentes envolvidos e impuseram os limites históricos ao desenvolvimento de cada qual, em seu interior. Até esse momento, a Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras se manteve como objeto de dominação simbólica dos médicos psiquiatras. Estes ao lograrem produzir um discurso com efeitos de verdade, puderam operar a naturalização do seu poder naquele espaço social e, portanto, o reconhecimento da legitimidade de sua presença. O reajustamento de quadro, da carreira e da denominação dos servidores federais colocou em xeque a titulação e a inserção dos agentes de enfermagem, que não dispunham do título de enfermeira certificado pela EAN, nas instituições de saúde do MES. Este fato incomodou os psiquiatras que constataram nesta reforma a desqualificação de 230 Enfermagem_v5n4.indb 230 14/9/2006 14:20:14 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) parte do mercado de trabalho para os egressos da EPEE, especificamente, as colônias e os hospitais psiquiátricos no âmbito do MES. Médicos e enfermeiras conheciam e reconheciam a premência e o clamor por uma reforma do ensino e da prática da enfermagem. E no centro desta luta encontrava-se posicionada a EPEE, objeto de disputa entre os vários grupos de interesse. Assim, nos anos que sucederam a esse período, tais agentes acirraram o jogo de forças para fazer valer suas visões e divisões de mundo no espaço social da Escola. Referências 1. Amorim WM, Barreira IA. As circunstâncias do processo de reconfiguração da Escola Profissional da Assistência a Psicopatas do Distrito Federal. Esc Anna Nery Rev Enferm 2006;10(2): prelo. 2. Bourdieu P. O poder simbólico. Lisboa: DIFEL; 1989. 3. Cardoso CF, Vainfas R. Domínios da História: ensaios de teoria e metodologia. Rio de Janeiro: Campus; 1997. 4. Fausto B. História do Brasil. São Paulo: USP; 2000. 5. Hochman G. A saúde pública em tempos de Capanema: continuidades e inovações. In: Bomeny H (ed.). Constelação Capanema: Intelectuais e políticos. Rio de Janeiro: FGV; 2001. 6. Brasil. Decreto n. 19402 de 14 de novembro de 1930. Cria uma Secretaria de Estado com a denominação de Ministério dos Negócios da Educação e Saúde Pública. Rio de Janeiro, (DF): Coleção de Leis do Brasil; 1930. 7. Conselho Federal do Serviço Público Civil. [Editorial] Rev do Serviço Público 1937 I(1): 3-5. 8. Brasil. Lei nº 284 de 28 de outubro de 1936. Dispõe sobre a reforma do funcionalismo civil da União. Rio de Janeiro, (DF): Coleções de Leis da República dos Estados Unidos do Brasil [Segunda Parte] Imprensa Nacional; 1938. 9. Relatório da diretora da Escola Anna Nery. Rio de Janeiro: CEDOC EEAN/UFRJ; 1937. 10. Moreira A, Formozo GA, Costa TL, Silva RM. Alfredo Pinto Vieira de Mello: a busca pela compreensão de uma homenagem através da enfermagem. Enfermagem Brasil 2006;5(1):57-64. 11. Pullen BL. Aspecto da Enfermagem no Brasil. Annaes de Enfermagem 1934; II(4): 12-13. 231 Enfermagem_v5n4.indb 231 14/9/2006 14:20:14 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) Revisão Assistência de enfermagem aos pacientes com disfunções músculo-esqueléticas: reflexão sob um olhar acadêmico Aldaiza Ferreira Antunes Fortes, M.Sc.*, Ana Maria Nassar Cintra Soane, M.Sc.**, Maria Rita Ferraz de Azevedo Vieira***, Sarah Rocha***, Tatiana de Oliveira Silva***, Waneska Beatriz da Silva*** * Professora do Curso de Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem Wenceslau Braz (EEWB), ** Professora do Curso de Graduação em Enfermagem da EEWB e da Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVAS), *** Curso de Graduação em Enfermagem da EEWB Resumo Na prática hospitalar vivenciada durante o Estágio Curricular Supervisionado, notamos grande número de pacientes acometidos por disfunções músculo-esqueléticas (DME) que requerem correção cirúrgica e tratamento específico, e que, por falta de recursos e/ou qualificação profissional, não têm suas necessidades físicas, psicológicas e sociais atendidas ou são as mesmas atendidas de maneira insatisfatória. Essa realidade exige do enfermeiro um cuidar humanizado, científico e individualizado; porém observamos uma prática predominantemente rotineira, em que a humanização não constitui um aspecto relevante no cuidado aos pacientes. Evidenciamos como objetivo geral deste artigo refletir sobre a assistência de enfermagem prestada aos pacientes cirurgiados em decorrência de DME. Palavras-chave: músculo esquelético, cuidado de enfermagem, prática humanizada de enfermagem. Abstract Nursing assistance to patients with muscle-skeletal disorders: reflection under an academic view In a hospital practice experimented during the Supervised Academic Traineeship, it was noted a great number of patients affected by muscle-skeletal disorder (MSD) that require surgical intervention and specific treatment and that, due to the lack of resources or professional qualification, patients do not have their physical, psychological and social needs satisfied or have them partially satisfied. This reality requires from a nurse a humanized, scientific and individualized care; however, it is noted a practice predominately routine in which the humanization does not constitute an important aspect to consider in care of patients. The general objective of this article is therefore to discuss about nursing assistance offered to patients operated as a result of the MSD. Key words: skeletal-muscle, nursing care, humanized nursing practice. Artigo recebido em 8 de setembro de 2005; aceito em 18 de agosto de 2006. Endereço para correspondência: Ana Maria Nassar Cintra Soane, Rua Antônio Magalhães Lisboa, 40, Bairro Medicina, 37500-000 Itajubá MG, Tel:(35)36223267, E-mail: [email protected] 232 Enfermagem_v5n4.indb 232 14/9/2006 14:20:15 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) Resumen Asistencia de enfermería a los pacientes con disfunciones músculo-esqueléticas: reflexión bajo una vista académica En la práctica profesional supervisada realizada en ambiente hospitalario, notamos un gran número de pacientes acometidos por disfunciones músculo-esqueléticas (DME) que requieren corrección quirúrgica y tratamiento específico y que, por falta de recursos y/o calificación profesional, no tienen sus necesidades físicas, psicológicas y sociales atendidas o las tienen atendidas de manera insatisfactoria. Esa realidad exige del enfermero cuidados humanizados, científicos y personalizados; pero observamos una práctica predominantemente rutinaria, en que la humanización no constituye un aspecto relevante en el cuidado a los pacientes. El objetivo general de este artículo es reflexionar sobre la asistencia de enfermería prestada a los pacientes que pasaron por intervención quirúrgica en consecuencia de DME. Palabras-clave: músculo-esquelético, cuidado de enfermería, práctica humanizada de enfermería. Introdução Durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado (ECS) percebemos o nítido contraste existente entre a grande incidência de pacientes hospitalizados para tratamento cirúrgico em decorrência de disfunções músculo-esqueléticas (DME) e o despreparo da equipe de enfermagem bem como dos acadêmicos para prestarem cuidados adequados a esses pacientes nos períodos pré e pós-operatório imediato. Notamos também a falta de valorização dos aspectos subjetivos inerentes ao paciente cirúrgico no que diz respeito às suas condições específicas, em função do pré e pós-operatório imediato, atendendo as necessidades físicas e emocionais. Em outros termos, na referida prática hospitalar, atribui-se como prioridade a execução de cuidados puramente práticos (troca de curativos, cuidados com drenos e tração, entre outros), em detrimento à atenção às necessidades psicobiológicas e psicossociais, comprometendo a atuação humanizada desses pacientes? Segundo Smeltzer e Bare [1], problemas como fraturas desestabilizadas, deformidades, doenças articulares, tecido necrótico ou infectado e tumores são exemplo de DME que requerem correção cirúrgica. O portador de alguma destas patologias osteomusculares que se submeterá à intervenção cirúrgica, independente do grau de complexidade do procedimento, é afetado em seus aspectos biopsicosociais e físicos. Portanto, a atenção do enfermeiro deve atender aos referidos aspectos. O artigo elaborado evidencia como principais objetivos: demonstrar o contraste entre o ideal e o real na assistência de enfermagem neste contexto; ressaltar a importância da atuação humanizada aos pacientes submetidos à cirurgia ortopédica; e fornecer bases para que seja possível repensar a prática de enfermagem no cotidiano hospitalar, incentivando e permitindo ao paciente realizar o autocuidado. Por meio do relato de experiências vivenciadas como estagiárias em clínica cirúrgica, ancorado em estudos de outros autores sobre esta problemática, buscaremos fornecer bases para que seja possível prestar uma assistência humanizada, consciente e de qualidade, possibilitando ao profissional de enfermagem conquistar o seu espaço e mostrar o seu valor enquanto cuidador. Contraste entre o ideal e o real na assistência de enfermagem ao portador de DME No levantamento do referencial teórico verificamos o déficit de trabalhos científicos, na área de ortopedia em enfermagem, referentes a este tema. “A lesão de uma parte do sistema músculo-esquelético produz habitualmente uma disfunção das estruturas adjacentes e das circundadas ou apoiadas por elas. (...) Assim sendo, apesar de uma fratura afetar principalmente o osso, poderá produzir também uma lesão muscular, vascular e nervosa em áreas próximas da fratura” [2]. O olhar do cuidador deve voltar-se a todas as estruturas prejudicadas e não apenas à lesão primária, por exemplo, em fraturas, devemos avaliar condições da pele (temperatura, coloração, sensibilidade, enchimento capilar), sinais flogísticos, edema, mobilidade articular, presença de pulsação nas principais artérias, posicionamento do membro fraturado, pois estes são indicadores fiéis de possíveis complicações. Conjuntamente a estes aspectos, o principal não deve ser esquecido: a avaliação do estado geral do paciente, de forma holística. Algumas DME, devido a sua evolução ou a fatores determinantes, requerem tratamentos 233 Enfermagem_v5n4.indb 233 14/9/2006 14:20:15 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) cirúrgicos que trazem conseqüências não apenas físicas, mas também psicológicas e sociais, como por exemplo, as cirurgias de amputação. Smeltzer e Bare [3] relatam que “a enfermeira que estabeleceu uma relação de confiança com o paciente é mais capaz de comunicar a este a maneira de enfrentar uma amputação”. Portanto, sua atuação deve ter início no período pré–operatório, no sentido de esclarecer ao paciente a necessidade do tratamento para sua recuperação e oferecer suporte emocional frente à mudança súbita na imagem corporal e no estilo de vida. Os autores ressaltam ainda que a enfermeira atua ajudando o cliente a lidar com necessidades imediatas e traçando metas realistas de reabilitação, através de uma atmosfera de aceitação e apoio, encorajando paciente e a família a expressarem seus sentimentos. Hood, Dincher & cols. [4] afirmam que também é de suma importância o reconhecimento de expressões verbais e não verbais no universo de emoções vivenciadas frente ao medo e insegurança do desconhecido, para que o enfermeiro possa agir de uma maneira que venha a auxiliá-lo. Os referidos autores destacam que outros efeitos negativos relacionados ao procedimento cirúrgico, dos quais a enfermeira deve estar consciente, incluem o estresse e o aumento da suscetibilidade à infecção. Entre as complicações, a infecção, apesar de não ser freqüente, é devastadora e leva ao fracasso cirúrgico [5]. Na prática vivenciada, o risco para infecção não é visto dessa forma e nem tido como uma das principais prioridades no cuidado, o que se traduz pela falta de adesão e utilização de técnica asséptica na realização de curativo e no manejo da ferida cirúrgica. Os profissionais preocupam-se mais com o fazer do que como fazer. Doenças reumáticas constituem, a longo prazo, distúrbios que possivelmente requeiram tratamento cirúrgico, pois por ação da cronicidade podem evoluir para artrose articular. De acordo com Moreira [6], os portadores destas moléstias “relatam longas e confusas histórias, cuja característica principal é a dor, fenômeno subjetivo, peculiar ao seu universo psicológico e que os torna ansiosos e deprimidos, o que certamente trará dificuldades na abordagem”. A maneira com que o profissional acolhe o paciente cirúrgico, desde o primeiro momento, é a base para o sucesso do relacionamento terapêutico; em que deve ser estabelecido um vínculo, por meio da confiança, empatia e segurança na realização de procedimentos. Este vínculo colabora efetivamente para a adesão do paciente aos cuidados, favorecendo sua recuperação e reabilitação, em menor espaço de tempo possível, evitando ao máximo as complicações. Conforme citado anteriormente, a dor é o ponto comum presente em todos os pacientes cirurgiados em decorrência de DME. Porém, é de suma importância salientar que ela não deve ser banalizada simplesmente pelo fato de ser um fenômeno esperado nesses tipos de procedimento. Portanto, o paciente deve ser encorajado a relatar a ocorrência da dor e o enfermeiro que o assiste deve avaliar a intensidade, julgando qual medida de alivio deve ser implementada antes de se recorrer a medicamentos analgésicos, devido aos seus efeitos adversos, que podem interferir no curso do tratamento. As medidas alternativas incluem: aplicação de frio local, elevação do membro, aspiração da incisão, e distração. Após o cuidado prestado, deve-se avaliar a resposta da medida terapêutica utilizada. Quando o tratamento instituído for medicamentoso, em caso de dor intensa e constante, é “necessário que o enfermo receba o mínimo de informações sobre os medicamentos prescritos. Sabe-se, por exemplo, que os efeitos terapêuticos e colaterais dos antiinflamatórios não-hormonais são individuais” [7]. Espera-se do enfermeiro assistencial que tenha conhecimento farmacológico adequado das reações e efeitos colaterais das medicações utilizadas nesta clientela para intervir quando necessário. Além de conhecimento acerca da farmacologia, o profissional deve ter conhecimento sobre os diversos tipos de DME, visto que cada uma requer um tratamento específico. O plano de cuidados deve ser embasado em cada situação, incluindo cuidados individualizados, orientações educacionais ao paciente e família, manejo correto de aparelhos ortopédicos, visando ao menor comprometimento possível de outros sistemas corporais. Sua eficácia depende da reavaliação periódica da condição clínica do paciente, sendo atualizado segundo sua evolução. Observamos que na prática inexiste uma particularidade na assistência, sendo esta prestada de forma genérica, desprovida de análise crítica dos achados, pouco pormenorizados e investigados, isto é, não há uma aplicabilidade adequada da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). 234 Enfermagem_v5n4.indb 234 14/9/2006 14:20:16 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) A informação quanto ao prognóstico deve ser dada de forma realista, ao paciente e familiares, sendo que as perspectivas prognósticas tornam-se positivas quando a abordagem se faz de forma global. O sucesso terapêutico dependerá principalmente da participação do paciente quando a estar bem consigo mesmo, mas para tanto torna-se necessário conscientizá-lo de sua condição. Deverá estar ciente da evolução da doença e das possibilidades de flutuações no quadro clínico durante seu curso [7]. Para Carpenito [8] “Os autocuidados promovem a auto-estima e reduzem o sentimento de dependência. (...) A independência aumenta a motivação e diminui o sentimento de desamparo”. Quanto ao medo de alterações bruscas na saúde e perda da independência, isso evidencia que tem um significado importante sobre o funcionamento psicossocial do paciente. Encorajá-lo a expressar seus medos dá à enfermeira a oportunidade de comprová-los e possivelmente, corrigir algum conceito errado. A melhor forma para a prevenção das incapacidades é a realização de atividades executadas pelo próprio paciente. Apesar de as atividades e exercícios serem benéficos para a função músculo-articular e alívio da dor, existe um temor por parte dos pacientes quanto à movimentação no pós-operatório de cirurgias ortopédicas. Segundo Donahoo & Dimon III [9], este temor deve-se a falha do profissional em informar o cirurgiado de que sua mobilização será feita de forma cuidadosa e que os procedimentos realizados não influenciarão no resultado cirúrgico ou intensificarão a lesão. A adoção de simples recursos materiais, porém imprescindíveis, como por exemplo o trapézio, permite com maior facilidade a mobilização e participação do paciente no autocuidado. Atividades comuns como mover-se na hora do banho e realizar higiene de uma área corporal trazem sentimentos de valorização da independência e colaboração para seu próprio cuidado, elevando sua auto-estima. Sua mobilização, mesmo que limitada, contribui para a prevenção de rupturas na continuidade da pele, como úlceras de pressão, preservação e melhora do tônus muscular e sua função, estimulação da circulação, prevenção de complicações dos sistemas respiratório, cardiovascular, digestório e geniturinário. Os receios do paciente não devem ser descartados, mas sim discutidos na tentativa de eliminar conceitos errôneos, que não condizem com a situação e condição real apresentada por ele. Para as Associações de Enfermeiras Ortopédicas e de Enfermeiras Americanas, apud Donahoo & Dimon III [9] “o objetivo da enfermagem ortopédica é restabelecer e manter a máxima função do sistema neuromúsculo-esquelético”. A reabilitação total da função osteomuscular é indiscutivelmente uma das prioridades dos cuidados. Mas, sendo o indivíduo portador de necessidades biopsicossociais, não seria também necessário ter como objetivo restabelecer sua integridade emocional? O profissional deve abolir o conceito de dicotomia entre os aspectos psicológicos e físicos, pois estes são partes intimamente integradas de um todo: o ser cuidado. Conclusões Durante a elaboração desta reflexão, percebemos a escassez de pesquisas, artigos e investigações referentes ao assunto estudado. Para que ocorra crescimento científico da Enfermagem, faz-se necessário a realização de estudos mais aprofundados na área de ortopedia, principalmente em clínica cirúrgica, pois a enfermeira e sua equipe assistem de forma ativa, direta e permanente, durante os períodos pré e pós-operatório, os portadores de DME. É imprescindível a estes profissionais, desde sua formação acadêmica, a conscientização de uma prática humanizada, visto que o cliente tem necessidades não apenas físicas, mas, sobretudo, emocionais e sociais. A mudança desta realidade não ocorrerá de forma súbita ou imediata; a assistência ideal esperada dependerá de uma longa caminhada, para a qual o primeiro passo é: o despertar para a relevância do cuidado holístico e individualizado. Referências 1. Smeltzer SC, Bare BG. Tratamento de pacientes com trauma músculoesquelético. In: Smelter SC, Bare BG. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 9a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p.1782-83. 2. Smeltzer SC, Bare BG. Tratamento dos pacientes com traumatismos musculoesqueléticos. In: Smeltzer SC, Bare BG. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 7a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1994. p.1551. 3. Smeltzer SC, Bare BG. Modalidades de cuidados musculoesqueléticos. In: Smeltzer SC, Bare BG. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 9a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p.1717. 4. Hood GH, Dincher JR & cols. Cuidados pré e pós-operatórios. In: Hood GH, Dincher JR & cols. Fundamen- 235 Enfermagem_v5n4.indb 235 14/9/2006 14:20:16 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) tos e prática da enfermagem – Atendimento completo ao paciente. 8a ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1995. p.99-100. 5. Drumond SN. Quadril. In: Moreira C, Carvalho MAP. Noções práticas de Reumatologia. Belo Horizonte: Health; 1996. p.261. 6. Moreira C. Anamnese e exame físico. In: Moreira C, Carvalho MAP. Noções práticas de Reumatologia. Belo Horizonte: Health; 1996. p.67. 7. Carvalho MAP. Fundamentos do tratamento do paciente reumático. In: Moreira C, Carvalho MAP. Noções práticas de reumatologia. Belo Horizonte: Health; 1996. p.718-19. 8. Carpenito LJ. Procedimentos cirúrgicos - fratura de quadril e do fêmur. In: Carpenito LJ. Planos de cuidados de enfermagem e documentação - Diagnósticos de enfermagem e problemas colaborativos. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 1999. p.539. 9. Donahoo CA, Dimon III JH. Plano para assistência de enfermagem. In: Donahoo CA, Dimon III JH. Enfermagem em ortopedia e traumatologia. São Paulo: EPO; 1979. p.170-71. 236 Enfermagem_v5n4.indb 236 14/9/2006 14:20:17 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) Relato de caso Reeducação vesicointestinal: a pessoa com lesão medular e o reaprendizado em reabilitação Wiliam César Alves Machado, D.Sc. Professor Titular da Faculdade de Ciências da Saúde de Juiz de Fora, Universidade Presidente Antônio Carlos – UNIPAC, Pesquisador da FUNADESP Resumo Abordagem indispensável ao enfermeiro no processo de orientação de clientes com lesão medular ou condições de mobilidade reduzida, a reeducação vesicointestinal representa componente relevante na identificação de prioridades nos cuidados de enfermagem em hospitais, programas de reabilitação e/ou nos ambientes domiciliares, além de significar melhor qualidade de vida e inclusão social da pessoa com deficiência. Cabe ao enfermeiro assegurar que clientes em reabilitação recebam alta dos serviços de saúde, devidamente orientados em relação às necessidades de cuidados efetivos em casa. Oferecer programas na modalidade de orientações para o cuidado que envolva clientes, famílias e pessoas significativas, com enfoque no autocuidado, constitui elemento determinante da boa qualidade do serviço de enfermagem. Palavras-chave: cuidados de enfermagem, reabilitação, deficiência, promoção da saúde. Abstract An essential approach to the nurse during patient orientation process with medullary lesion or reduced mobility, the vesicointestinal reeducation process represents important component to identify priorities in nursing cares in hospitals, programs of rehabilitation and/or at home context, and also shows better life quality and social inclusion of people with disabilities. The nurse should make sure that patients in rehabilitation after discharge from Health Services are properly guided in relation to effective care needs at home. To offer programs related to care orientations, which involve patients, families and significant people, with particular focus on the self-care, is a decisive element for good quality of the nursing service. Key-words: nursing care, rehabilitation, disability, health promotion. Artigo recebido em 16 de maio de 2006; aceito em 24 de agosto de 2006. Endereço para correspondência: Wiliam César Alves Machado, Rua Silva Jardim, 5, Centro, 25805-160 Três Rios RJ, E-mail: [email protected] 237 Enfermagem_v5n4.indb 237 14/9/2006 14:20:17 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) Resumen Enfoque indispensable al enfermero en el proceso de orientación al paciente con lesión medular o con movilidad reducida, la reeducación vesicointestinal representa componente relevante en la identificación de prioridades en los cuidados de enfermería en hospitales, programas de rehabilitación y/o en ambientes domiciliares, además de significar mejor calidad de vida y la inclusión social de la persona con discapacidad. Cabe al enfermero asegurar que pacientes en rehabilitación reciben el alta de los servicios de salud, debidamente orientados en relación a las necesidades de cuidados efectivos en casa. Ofrecer programas en la modalidad de orientaciones para el cuidado que envuelvan pacientes, familias y personas significativas, con enfoque en el autocuidado, constituye elemento determinante para brindar un servicio de enfermería de alta calidad. Palabras-clave: atención de enfermería, rehabilitación, discapacidad, promoción de la salud. Introdução Nas últimas três décadas, o tratamento da bexiga e intestino neurogênicos tem recebido maior atenção com objetivo de minimizar as complicações que, no passado, aumentavam em escala exponencial a morbimortalidade de pessoas com lesão medular. Embora a mortalidade tenha diminuído, ainda é freqüente a incidência de clientes com lesão medular que apresentam alterações no aparelho urinário e intestinal, que os impede de usufruir uma melhor qualidade de vida, re-inserção social e profissional após a lesão neurológica [1]. Conforme nos esclarece Delisa [2], a lesão medular tem sido relatada desde a antigüidade, seu número é crescente à medida que a sociedade se confronta cada vez mais com índices assustadores de violência urbana, comparáveis a estatísticas de guerra. A medula tem papel preponderante na manutenção de estímulos e informações aferentes e eferentes, conectando dessa forma o comando central e as demais estruturas corporais. Sabe-se que a lesão medular pode causar perdas motoras expressivas, alterações na percepção corporal além de disfunções neurogênicas nos órgãos sexuais, na bexiga e intestino. O tipo de anormalidade é determinado pela etiologia, pelo nível e extensão da lesão. O traumatismo da medula causado por fraturas ou luxações das vértebras advindos de acidentes de automóvel, lesões por arma de fogo ou por arma branca, além do mergulho em águas rasas estão entre as causas mais freqüentes de lesão medular traumática; mas algumas doenças como a esclerose múltipla, a paraparesia tropical pelo vírus HTLV- 1, diabetes melito e outras moléstias como tumores que acometem a medula espinhal podem trazer anormalidades também. O indivíduo com lesão medular, após os primeiros cuidados de manutenção da vida e percepção/entendimento do fato ocorrido, deve ser avaliado, orientado e inserido no contexto de um programa de reabilitação institucionalizado. O momento emocional em que ele se encontra é de suma importância, pois as fases de enfrentamento do trauma, muitas vezes o impossibilita de apreender as orientações oferecidas no programa de reabilitação, tanto ele quanto a família e/ou pessoas significativas que, posteriormente exercerão função de cuidadores domiciliares. É como se a pessoa “virtualmente” fosse partida ao meio, mesmo que aparentemente esteja inteira e espiritualmente sem compreender por que já não mais pode andar, mover-se como antes. O que requer uma profunda introspecção para entrar em sintonia com os planos elevados da consciência, como meio de transcender a sensação de perda da condição de “normal”, do ponto de vista físicofuncional do corpo para movimentos autônomos e, de repente, ter de enfrentar a realidade de ser um humano dependente de outrem para as múltiplas necessidades de sobrevivência, a depender do nível da lesão. Tendo como legado o desafio aprender a superar o desejo e o sonho mais secreto de estar novamente de pé (ereto, na vertical), quando sua realidade será de aceitar da melhor forma possível a nova performance corporal, ou seja, a de uma posição sentado na cadeira de rodas quando desperto e em atividade laborativa ou deitado-contemplativo nos momentos de descanso diário. Descobrir-se com lesão medular é perder o chão onde se pisa, é ser intimado a apagar o que era real e chocar-se com a nova realidade. Então, a pessoa passa a desenvolver estratégias de morte e de vida/sobrevivência, dependendo da maneira como foi cuidado nos momentos mais críticos do pós-le- 238 Enfermagem_v5n4.indb 238 14/9/2006 14:20:18 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) são, do apoio recebido das pessoas mais próximas. Ainda assim, viver ou morrer depende mesmo de sua capacidade de superação, desapego, e, sobretudo, da sintonia com sua essência existencial. A propósito do trauma emocional que envolve tanto a vítima de lesão medular quanto as pessoas mais próximas como os pais, por exemplo, o relato de Galli [3] muito bem acentua o quanto o emocional pode entrar em desequilíbrio na proporção em que a raiva cresce quando é cultivada, podendo, inclusive, desencadear insegurança e estado de pânico na pessoa com lesão medular em face da hipótese de ser abandonada pelos pais, como no caso de seu filho. Aliás, situação que não só se passa na cabeça dos jovens após sofrer um tipo de lesão neurológica que comprometa sua independência físico-funcional, dado que o mesmo tipo de medo encontra-se presente no relato de outros deficientes mais maduros e com grande experiência de vida, como, Machado, Pecci, Tormin e França [4-7]. Tudo indica que a sensação de insegurança em forma de medo e pânico provenha das projeções mentais, onde a pessoa imagina as conseqüências de ser abandonado sem ter como se cuidar sozinho. Sentimo-nos como crianças com todas as incertezas da vida sem receber apoio e cuidado dos pais. A reabilitação é um conceito que deve permear o sistema inteiro de prestação de serviços de saúde, conforme nos chama atenção Delisa [2], devendo, pois, ser abrangente e incluir prevenção, reconhecimento precoce, programa de assistência em nível ambulatorial de internação e de extensão. A equipe envolvida no programa de reabilitação deve estar capacitada a atender as necessidades desse cliente, por isso a variedade de profissionais se faz necessária, como enfermeiro, fisioterapeuta, nutricionista, médico, psicólogo, professor de educação física e professor hospitalar, professor de arte, tantos outros que forem necessários, mas principalmente resgatando e valorizando o cliente com lesão medular como parte ativa mais interessada nesse processo. Quanto ao aspecto qualitativo das ações desenvolvidas pela equipe de programas de reabilitação, Machado [4] discorre sobre sua experiência em um contexto de prática absolutamente desorganizado e crítico por expor os clientes a riscos de complicações significativas do quadro neurológico, estado emocional e toda sua complexa condição humana. Em contrapartida pode vivenciar situação oposta com serviços de excelente qualidade e perfeita sintonia entre os membros de outro programa de reabilitação, parti- cularmente constatando a viabilização do imprescindível trabalho de enfermeiros que desempenhavam suas funções voltadas para o autocuidado, através de precisa avaliação funcional para orientação do cliente, família e/ou pessoas significativas, devidamente qualificados para exercer o papel de prestador de cuidados em nível domiciliário quando o cliente recebesse alta do programa [8]. Embora seu tipo de lesão neurológica fosse cerebral, sempre esteve preocupado com as dificuldades e os dilemas dos clientes com lesão medular. Papel do enfermeiro no processo de reabilitação do cliente adulto com lesão medular, com ênfase na re-educação vesicointestinal É importante ressaltar que a enfermagem enquanto prática clínica e social voltada, essencialmente, para a promoção da saúde, prevenção de doenças e com intervenções de cuidado e conforto junto a seus clientes, configura-se como profissão fundamentada em um corpo de conhecimento de dimensão técnico-científica multirreferencial, sendo elemento indispensável ao equânime desempenho da equipe transdisciplinar em saúde, cujo objetivo, aqui delimitado é promover o suprimento das necessidades de cuidados aos clientes com lesões neurológicas do tipo medular, seja nos programas institucionalizados de reabilitação, seja nos contextos domiciliares. Porém, ainda que existam inúmeros argumentos de natureza operacional para explicar nossa histórica omissão nessa área da assistência institucionalizada ou domiciliária, por mais convincentes que possam ser, definitivamente, não justificam nossa postura acomodada em face de tamanha demanda social. Aliás, os dados estatísticos indicam cerca de 10% da população do planeta como deficiente físico, dentre os quais muitos com lesão medular e seus problemas de adaptação ao funcionamento distrófico da bexiga e intestino. Conhecimento que se pressupõe ser de domínio dos enfermeiros, inclusive com responsabilidade social de compartilhá-lo com quem de interesse houver na comunidade. Para nosso desalento o que vemos na realidade dos programas de formação profissional de enfermagem em nível de graduação, com raríssimas exceções, é a forte tendência de continuar omitindo a abordagem de conteúdos de ensino voltados para a reabilitação, ainda que contrariando as recentes políticas públicas do Ministério da Saúde, que recomendam a premência da qualificação profissional 239 Enfermagem_v5n4.indb 239 14/9/2006 14:20:18 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) para atender a demanda nacional. Assim, as instituições formadoras tendem a passar aos estudantes a limitada idéia de que a reabilitação está apenas relacionada às atividades desenvolvidas com idosos ou dependentes químicos. O que reproduz e confirma o escasso domínio de conhecimento na área de reabilitação por parte dos próprios docentes. Por outro lado, é bom lembrar que na universidade, quando a temática é a atuação do enfermeiro em nível preventivo, freqüentemente, o enfoque tende a ficar muito restrito à alçada das práticas de saúde pública, mais especificamente aos programas de controle sanitário e imunização. Quando se propõe enfocar a atenção primária no âmbito do Programa de Saúde da Família (PSF), via de regra, não se atribui destaque para as especificidades das pessoas com deficiência em suas necessidades de cuidados no contexto domiciliário, embora o domicílio seja lócus onde essas pessoas recebem cuidados de familiares e/ou cuidadores sem qualquer avaliação profissional de enfermagem. A propósito, uma constatação da realidade social no âmbito da reabilitação que nós enfermeiros da área docente precisamos extirpar, com vistas na compreensão mais ampla da abrangência/competência de um saber/fazer que se propõe preventivo e humanizado no âmbito do setor saúde, onde quer que se apresentem situações que requeiram cuidados específicos ou medidas preventivas, independente ou não de se estar atuando na esfera da saúde pública. Da mesma forma, constata-se certa tendência pelo menos questionável, embora tradicional, quando se põe em discussão as diversas possibilidades de atuação do enfermeiro na esfera hospitalar, momento em que predomina abordagem para cuidados de pronto atendimento, serviço de emergência, tanto clínico quanto cirúrgico, além de enfatizar as super-equipadas unidades de tratamento intensivo, unidades coronarianas e outras tantas unidades em suas complexidades. Sem margem para que sejam discutidos e amadurecidos com os estudantes os aspectos preventivos às possíveis complicações pósalta institucional dos clientes com lesão medular, por exemplo, não obstante sejam freqüentes os relatos de pessoas que recebem alta para casa com graves complicações do quadro inicial e adquiridas no período de internação hospitalar. Ademais, percebemos que fica uma lacuna, muitas vezes questionada no silêncio imposto aos que anseiam por mudar o status quo, seja na condição de estudantes nos programas de graduação e pós, ou mesmo no decurso da carreira profissional no desempenho de atividades que envolvam cuidar dos “pacientes” que fogem ao padrão de normalidade em nosso modelo de cultura. Aí, então, percebemos que faz parte do jogo de aparências no contexto institucionalizado de cuidar em enfermagem um tipo de política meio camuflada voltado para mascarar a realidade, tudo conspirado para fazer do cliente e família objeto de especulação indo e vindo de uma para outra instituição sem receber o atendimento em nível de internação, porém sem deixar a menor brecha ou espaço para que se questione o caráter desumano que fica nas entrelinhas do processo interacional. Quantos de nós já não questionou para onde iriam os inúmeros clientes deficientes que passaram como relâmpagos nos serviços de Emergência e/ou Pronto Atendimento dos hospitais que atuamos? Se é que paramos para pensar... Por falar em pensar, a propósito, é importante destacar que no bojo das atividades de um programa de reabilitação, a enfermagem norteia suas ações junto ao cliente, informando-o sobre autocuidado, alterações e complicações pós-lesão medular, orientação sexual e reeducação vesicointestinal. Pelo menos no plano do discurso teórico e em algumas raras exceções na dimensão prática de seu imenso campo de atuação. Afinal, o que nos falta para assumir o papel que a sociedade nos designa? Intuímos não ser nada prudente deixar o espaço de prática social vago por muito tempo, pois outros domínios que outrora nos era de direito, por muito menos já estão sendo ocupados e exercidos por outras categorias profissionais afoitas em fincar bandeira no que a linguagem coloquial denomina de “terra de ninguém”. Por que enfocar enfermagem em RVI? Acredita-se que um organismo, um corpo para funcionar harmoniosamente, necessita de um intercâmbio de todos os órgãos, com função qualificada. Em lesão medular, muito se discute sobre os novos métodos de regeneração celular, regeneração neurológica, a fim de possibilitar a re-interligação entre o sistema nervoso central e o corpo como um todo indissociável, sendo peça chave desta simbiose, a medula espinhal. Evidentemente, não se discute a validade e necessidade destas pesquisas, que felizmente têm mostrado boas possibilidades de sucesso. Mas enquanto não se alcança a cura da 240 Enfermagem_v5n4.indb 240 14/9/2006 14:20:19 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) lesão medular, precisamos e devemos minimizar e prevenir as complicações da lesão medular. Talvez isto responda o porquê enfocar enfermagem em reeducação vesicointestinal (RVI). É fundamental então, repensar alguns de nossos conceitos e o primeiro deles é saúde. Não raro, reportamos nossas experiências na qualidade de docentes junto aos estudantes nos campos de estágios curriculares, nos quais o lema de “salvar vidas a qualquer custo” alimenta o sentimento de que realmente dispomos de uma interface divina, embora, muitas vezes ofuscada pelo racionalismo que permeia os conteúdos de ensino de cunho científico. Dentro dessa perspectiva, mais adequado seria conceber tal lema como “manter a vida na sua melhor plenitude e nas melhores condições possíveis”, ainda que fosse preciso uma reformulação da idéia de que saúde não é a inexistência da doença, tampouco que os que mesmo “não doentes”, mas com limitações de movimento ou expressão, poderiam ser considerados saudáveis e não inferiores por não usufruírem da totalidade de todo funcionamento orgânico. George et al. [9] pontuam que: “manifestar saúde, englobando a doença e a não doença pode ser encarado como a explicação do padrão subjacente de pessoa-ambiente “. Segundo ela, nosso crescimento e evolução é fruto da experiência face ao desequilíbrio e aprendizado para se alcançar um novo sentido de equilíbrio. Ela ainda se baseia em alguns escritos de outros autores para evidenciar a tendência de mudança do paradigma da visão do que é saúde. Segundo seus estudos, atualmente há uma maior preocupação no estabelecimento de padrões gerais do que o tratamento dos sintomas singulares de cada indivíduo, absolutamente na contramão de uma nova atenção para a comunicação corporal e a compreensão do corpo como um campo de energia dinâmico que está coligado e é parte de um campo maior, ao invés de uma máquina em vários estágios de conserto ou estrago, e a visão da doença como um processo mais do que como uma entidade. Ao expandirmos nossos conceitos e perspectivas acerca do que é preservação da saúde, nos tornamos mais abertos para compreender as maneiras de melhor intervir no contexto dos programas de reabilitação, definindo com maior clareza os papéis que nos cabem exercer com empenho e dedicação junto ao nosso semelhante. Nosso papel como enfermeiros é trabalhar ao lado do cliente com lesão medular, mostrando-lhe que muito se pode e deve ser feito para a garantia de um corpo sadio, mesmo que ele – o corpo – adquira uma nova expressão, uma nova dinâmica, seja ela externa ou interna. O que fazem os enfermeiros em reeducação vesicointestinal? Antes de abordar a questão com enfoque nos clientes com lesão medular gostaria de esclarecer alguns aspectos acerca da minha experiência na condição de pessoa com lesão cerebral adquirida e de grande dimensão. No início tudo é muito difícil, pois você que viveu até ali sem a menor preocupação com eventuais cólicas intestinais ou, de repente, sentir vontade de urinar em plena atividade social e/ou profissional, até porque bastava pedir licença e dirigir-se naturalmente ao banheiro mais próximo, e tudo resolvido. Porém, quando se é pego de surpresa e na maioria dos casos é assim que acontece, parece que o caminho a seguir é similar ao aprendizado das crianças. Isto quando se mantém preservado controle dos esfíncteres. E foi assim que tracei planos de como começar fazer minha reeducação vesicointestinal. Confesso que não foi nada fácil, mas consegui. Todo o processo envolve grande esforço pessoal para controlar a densidade do corpo com seus órgãos e sistemas, o mental, o emocional e o espiritual, reunindo e convergindo forças internas antes desconhecidas. Lembro de quantas vezes tive que condicionar o mental para a mudança de horário da evacuação diária, em função da rotineira falta de pessoal (auxiliares de enfermagem) escalado para banhar os clientes tetraplégicos, além de me haver sido imposta a condição de conciliar horário de evacuar com o de banho, já que eu tinha o que a equipe de enfermagem denominava “mania” de evacuar todos os dias [4]. Hoje, passados onze anos, ainda estou dependente de ajuda para tomar banho, vestir, calçar, entre outras coisas, e continuo aproveitando a ocasião do banho para a evacuação diária. Tudo para não dar mais trabalho aos meus prestadores de cuidados de longo prazo. No que se trata da função urinária, tive que resistir muito para não ceder ao parecer da urodinâmica do primeiro programa de reabilitação na ABBR para não me ver no esquema de cateterismo de alívio de 6/6 horas, conforme rotina de serviço na instituição. Às vezes, precisava ser contundente ao negar acatar o parecer da urodinâmica, insistin241 Enfermagem_v5n4.indb 241 14/9/2006 14:20:20 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) do com argumento de que estava apto a controlar as micções, precisando apenas da ajuda de alguém para desprezar a urina do “patim”, “marreco”, entre outras denominações. Idéia que em nada era receptiva aos membros da equipe de enfermagem que preferiam que os clientes mesmo fizessem o cateterismo e desprezassem a urina, até mesmo se expondo à contaminação do ambiente e/ou pelo inadequado manuseio do material. Ademais, nos dois primeiros meses quando investia pesado nos exercícios de fisioterapia para recuperar movimento do braço e mão esquerdos, um quadro atípico da lesão, precisava de ajuda para colocar e retirar o patim, procedimento muitas vezes negado por alguns auxiliares do sexo masculino. Nesses momentos, solicitava ajuda dos colegas paraplégicos (com lesão medular) da mesma enfermaria para que tocassem a campainha até que alguém se apresentasse, mesmo que de má vontade [4]. Um dos pontos iniciais da relação entre enfermeiro e o cliente com lesão medular é estabelecer um contato que possibilite a identificação de necessidades e, a partir disso, traçar o planejamento de cuidados e atividades que possam promover a satisfação dessas necessidades relacionadas aos sistemas urinário e gastrointestinal. Esse primeiro contato determina a relação entre enfermeiro e o cliente com lesão medular, e é fundamental centrar a interação em uma abordagem singular, pois somos indivíduos, individuais, complexos corpo, mente, emoção e espírito, únicos. Sendo assim mesmo havendo um modelo de atividades a serem realizadas individualmente ou em grupo, particularizar possibilitará atender um maior número de necessidades que ele precisa. Na admissão ao programa de RVI, o enfermeiro responsável e demais membros da equipe envolvidos apresentam os objetivos do trabalho que são: melhorar as características das eliminações vesicointestinais; estabelecer uma regularidade nas eliminações, considerando ainda seus hábitos prélesão medular, seu contexto social e cultural; elucidar suas dúvidas sobre as repercussões da lesão medular no seu corpo, mas principalmente no contexto vesicointestinal; elaborar junto a ele, a família e/ou pessoas significativas uma forma de minimizar e prevenir as complicações, tornando assim as atividades a serem desenvolvidas algo em que ele se sinta efetivo participante. A admissão pode acontecer em dois momentos; ou no ambulatório ou na enfermaria durante a internação. Após a admissão ele/ela é acompanhado a fim de identificar seu perfil vesicointestinal e a necessidade de intervenção. Nota-se muitas vezes que é necessária uma linguagem adequada a cada pessoa, e o reforço das orientações de forma sistemática e algumas vezes repetitiva, pois a maioria da clientela é composta por pessoas com nível insuficiente de escolaridade. Então, adequar as terminologias de modo que as pessoas possam compreender todo conteúdo das informações recebidas, torna-se seminal. Além do acompanhamento individual podem ser feitos grupos informativos, nos quais são mostrados anatomia e fisiologia dos sistemas urinário e gastrointestinal, complicações mais freqüentes e formas de prevenção destas complicações. Nestas abordagens são usados recursos audiovisuais que possibilitam apreensão da atenção e melhor compreensão do conteúdo exposto. Algumas vezes em função da desigualdade do perfil escolar entre os clientes, aqueles que possuem nível de escolaridade muito inferior ou inexistente, ou aqueles que apresentam dificuldade de compreensão pela forma de apresentação do conteúdo, nestas situações são feitas abordagens individuais, em que se procura utilizar uma linguagem cada vez mais próxima de sua realidade para que permita uma melhor compreensão do que se está propondo informar. Como boa parte do conteúdo exposto nos grupos informativos é rico em fatos e informações novas, que muitas vezes se mostram assustadoras, o enfermeiro conduz os grupos como se fosse um bate-papo, procurando ser o mais informal possível como estratégia para envolver o grupo e torná-lo mais participativo. Na maioria das vezes, os próprios clientes trazem exemplos de seu cotidiano e conseguem se mostrar como exemplos dos conteúdos expostos. O mais importante é a forma como o enfermeiro conduz o grupo, para isso, quanto maior seu embasamento sobre lesão medular, bexiga e intestino neurogênicos, muito mais fácil lhe será conversar com o grupo. No grupo informativo mostra-se que os distúrbios da bexiga neurogênica podem ser classificados segundo o tipo de déficits neurológicos como puramente sensitivos, puramente motores ou mistos, quando há comprometimento motor e sensitivo. A etiologia, nível e grau de comprometimento medular vêem a definir comportamentos vesicais distintos. Teoricamente estes comportamentos têm sido devidos como oriundos de lesão do neurônio motor superior e inferior, quando alguns autores 242 Enfermagem_v5n4.indb 242 14/9/2006 14:20:20 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) colocam que a bexiga e as extremidades inferiores respondem de forma semelhante ao traumatismo ou à doença. Nesse ponto há uma discordância em relação a nossa prática, pois nem sempre isso ocorre de forma tão rígida como descrita na literatura, sendo assim é de suma importância não julgarmos um comportamento vesical baseado nas características apresentadas pelos membros inferiores. Isso significa que não se pode crer que uma bexiga seja espástica apenas porque os membros inferiores sejam espásticos, ou vice-versa. De qualquer forma e em quaisquer circunstâncias, recomenda-se que o enfermeiro planeje, implemente e avalie intervenções que visem a orientação para o autocuidado em nível domiciliário, com vistas na prevenção das complicações decorrentes do inadequado manuseio de materiais para o desempenho com segurança dos procedimentos técnicos invasivos, inclusive com uma abrangência na assistência pós-alta institucional [10]. Entre as complicações pós-lesão medular apontadas por Scramin [11] destacam-se: as intestinais e as urinárias. As intestinais surgem quando o intestino comporta-se como intestino neurogênico, devido às alterações na inervação do aparelho gastrintestinal. As lesões resultam em perda da função gastrintestinal reflexa durante a fase de choque medular (íleo paralítico, ausência de peristaltismo, distensão abdominal). A reeducação intestinal deve iniciar-se tão logo a pessoa se alimente, através de dieta rica em fibras e de técnicas de esvaziamento intestinal. Uma complicação muito comum é a obstipação. No que se refere às complicações urinárias, chama atenção para a bexiga neurogênica, ou a perda da função normal da bexiga provocada pela lesão de uma parte do sistema nervoso. A disfunção da bexiga é classificada de acordo com a localização da lesão da medula. Se for lesão do neurônio motor superior (NMS) a bexiga é espástica (reflexa ou automática); e se for lesão do neurônio motor inferior (NMI) a bexiga é flácida (atônica, não reflexa ou autônoma). A avaliação urológica deve preceder a reeducação vesical, para que ocorra opção pelo melhor método apropriado a cada tipo de lesão. A complicação mais freqüente é a infecção urinária. Hoje, a urodinâmica é um instrumento que permite não nos precipitarmos nas avaliações. Sendo um comportamento espástico identificado por exames neurofisiológicos e por diagnóstico de imagem como a ultra-sonografia, uretrocistografia miccional, uretrografia retrógrada e outros exames, podem pre- ver ou identificar alterações como espessamento e trabeculação do detrusor, esvaziamento incompleto da bexiga, dissinergismo esfíncter – detrusor, refluxo vesicoureteral, litíase no trato urinário, estenose uretral e outras alterações que tendem a interferir na dinâmica do trato urinário, contribuindo para a morbimortalidade da pessoa com lesão medular. Essas alterações segundo Smith [12], trazem as principais complicações da bexiga neurogênica que são a infecção do trato urinário, a hidronefrose e a formação de cálculos. Ele ainda postula que o tratamento de qualquer uma das formas de bexiga neurogênica visa manter uma capacidade funcional relativamente boa, a combater a infecção urinária de repetição, principalmente preservar a função renal. Tais aspectos têm sido mais valorizados nos programa de reabilitação, pois tem havido uma melhor compreensão de que a incontinência urinária não é somente um aspecto fisiológico alterado, mas sim um aspecto desagradável para homens e mulheres com lesão medular. Na conivência diária com clientes de lesão medular de ambos os sexos, ao longo de 18 meses em regime de internação, pude perceber o quanto a incontinência urinária resultante da perda de controle dos esfíncteres compromete a auto-estima e desencadeia reação de pessimismo, sentimento de inferioridade, insegurança, particularmente nos jovens com seus planos “frustrados” de namorar, casar e constituir família, de acordo com os padrões de normalidade. Não raro era convocado pela família dos clientes mais jovens para interceder numa e noutra crise existencial [4]. Atualmente, a incontinência urinária do cliente com lesão medular tem sido melhor acompanhada e pesquisada; nos centros de reabilitação a própria urologia tem galgado degraus mais sólidos nesse sentido. Geralmente nos primeiros dias de sua avaliação, seja em uma unidade intensiva ou semiintensiva, são realizados alguns procedimentos que permitam aos profissionais uma boa avaliação do impacto da lesão medular. A sonda vesical de demora geralmente é utilizada, pois permite esvaziamento contínuo do conteúdo vesical, monitoramento do volume vesical e suas características. Há de se enfatizar que assim que estejam restabelecidas condições clínicas seguras, a sonda vesical de demora pode ser retirada e ser iniciada a reeducação vesical, mesmo que a pessoa mantenha nível de inconsciência. A sonda vesical de demora tende com o tempo aumentar as colonizações bacterianas 243 Enfermagem_v5n4.indb 243 14/9/2006 14:20:21 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) mais resistentes, favorece com maior freqüência à litíase vesical, acelera a atrofia da parede muscular vesical, interferindo na qualidade da elasticidade e expansibilidade da bexiga, que posteriormente serão de suma importância para a reeducação vesical; sem mencionarmos os riscos de traumatismos uretrais devido aos balonetes insuflados via intra-uretral ou mesmo às catastróficas fístulas penoescrotais pelo mau posicionamento das sondas em homens, e nas mulheres o uso prolongado de sonda vesical de demora traz a um aumento ou alargamento da luz uretral, que contribui também posteriormente às freqüentes perdas urinárias [12]. Não poderíamos falar de intervenções terapêuticas de enfermagem na incontinência urinária de clientes com lesão medular, sem nos referirmos ao cateterismo intermitente limpo (CIL) que há anos melhorou significativamente a expectativa de vida de muitas pessoas deficientes com lesão medular. Em 1972, Lapides [13] e colegas introduziram pela primeira vez, o conceito da CIL no tratamento de numerosos tipos de disfunções de armazenagem e esvaziamento vesical, oriundas de dismorfismos medulares ou mielomeningocele em crianças. O envolvimento da CIL teve também implicações no tratamento de infecções urinárias crônicas. A princípio, o esvaziamento vesical asséptico intermitente via cateterização estéril foi usado em instituições especializadas na reabilitação de clientes com lesão na medula espinhal. Esta técnica requeria o uso de luvas e a preparação e uso do cateter estéril só uma vez. Lapides adaptou este procedimento para uso ambulatorial em uma mulher de 30 anos com esclerose múltipla e disfunção neurogênica de esvaziamento vesical. Ele entendia que a resistência do hospedeiro era a principal barreira contra a infecção, mais do que os fatores bacterianos. Portanto, seria possível usar as mãos limpas sem luvas, e se a própria pessoa pudesse realizar o procedimento sozinha diríamos que foi uma a auto-cateterização e se requeresse o auxílio de uma terceira pessoa ou executado por outro então chamamos de cateterismo assistido. Com isso foi verificado menor índice de infecções e que as mesmas ocorriam, mas sem sintomatologia que exigisse terapêutica medicamentosa, é a chamada infecção urinária ou bacteriúria assintomática. Nesse ponto é importante ressaltar que os sintomas da infecção urinária no cliente com lesão medular não se evidenciam da mesma forma que em uma pessoa que não apresente tal tipo de lesão. Não podemos aguardar apenas hipertermia, inapetência, disúria (se não houver sensibilidade preservada, tal fato não ocorrerá) entre outros. A infecção urinária nesses clientes pode sinalizar-se através de alteração macroscópica da urina, hipertermia, inapetência, aumento da espasticidade ou contrações involuntárias, maior intensidade da dor neuropática e principalmente aumento do volume e freqüência das perdas urinárias. Sendo assim precisamos estar atentos para não sub-diagnosticar ou hiper-valorizar alguns sinais e sintomas. A reutilização da sonda em ambiente domiciliar traz bastante discussão, mas alguns trabalhos e a nossa prática têm mostrado que os índices de infecção do trato urinário são bem menores se comparados a quem não realiza o cateterismo. Alguns que realizam o cateterismo com uso único do catéter apresentam índices de ITU (infecção no trajeto urinário) semelhantes àqueles que re-aproveitam a sonda [13]. O ponto chave da discussão é a higiene das mãos ao iniciar a técnica e após a higienização da genitália, a lavagem da sonda em água corrente e posteriormente seu acondicionamento em local limpo e seco; além do uso de lubrificante hidrossolúvel. Àqueles que apresentam sensibilidade preservada no canal uretral, hipo ou hiperestesia carecem do uso de lubrificantes acrescidos de anestésicos, para que seja minimizado o desconforto. Não se deve usar em nenhuma circunstância produtos à base de óleo ou vaselina, pois estes tendem a agregar resíduos urinários e com isso formar estruturas calculogênicas no interior da bexiga, aumentando muito mais o potencial e manutenção da infecção urinária. A propósito, não era por acaso que eu criticava veementemente o uso por dias e dias de vaselina líquida “esterilizada”, toda vez que o estoque da farmácia não dispunha de xilocaína geléia para fornecer aos clientes com lesão medular, que, embora tivessem perdido a sensibilidade ou não sentiam dor ao introduzir o cateter de alívio, certamente estariam expostos a outros tipos de complicação, momento em que os “carcereiros” se limitavam a responder que estavam seguindo orientação da própria urodinâmica. Como resultado, em poucos dias os quadros de infecção urinária aumentavam em muito, o que podia ser constatado pelo aspecto turvo da urina nos coletores, além de os acentuados sintomas característicos como febre, prostração, espasticidade, dentre outros [8]. Outrossim, o cateterismo intermitente limpo visa o esvaziamento regular da bexiga para que sejam mantidas condições ideais para ela se manter mais 244 Enfermagem_v5n4.indb 244 14/9/2006 14:20:21 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) resistente à infecção, diminuir o risco de formação de cálculos e principalmente para que não haja o refluxo vesicoureteral e hidronefrose, dois potentes colaboradores para a deterioração renal; e finalmente diminuir ou impedir as perdas urinárias que interferem substancialmente na qualidade de vida do cliente com lesão medular e de sua família. Um dos aspectos que mais justifica o uso do cateterismo para prevenir infecções, segundo Lapides [13], é que a vascularidade da mucosa vesical é otimizada quando a bexiga é capaz de armazenar urina em baixas pressões e sem distensão excessiva. Por isso o esvaziamento regular da bexiga reduz a probabilidade de multiplicação bacteriana significativa e, portanto, o risco de infecção. Desde que sugerido, experimentado e validada sua eficácia, o cateterismo intermitente limpo tem sido aceito e utilizado no mundo inteiro. Em relação ao intestino, a literatura contempla menos o assunto, mas informa que a lesão medular afeta a fisiologia de todos os segmentos do aparelho gastrointestinal. Existe, portanto, um retardo no esvaziamento gástrico, principalmente em tetraplégicos por alterações na função autonômica. Há ainda variação no tono abdominal, que pode resultar em ausência de ruídos hidroaéreos, por isso aumentam as chances de atonia e íleo paralítico, que podem causar vômitos e aspiração. O retardo na evacuação, caracterizado pela constipação ou obstipação, se deve a atonia pela diminuição do ritmo e intensidade peristálticos; e grande parte dos clientes com lesão medular, em fase de choque medular ou fase aguda, que geralmente permeia os três primeiros meses póslesão, experimentam longos períodos no leito ou por estarem aguardando definições quanto a mobilidade da coluna e por lesões concomitantes com o trauma medular, e isso aumenta muito mais o retardo da evacuação, que é incrementado pelo ressecamento do bolo fecal restrito à ampola retal. Parte dessa complicação é de nossa responsabilidade, pois muitos não são estimulados a manterem a ingesta hídrica, a dieta não é mantida exclusivamente laxante, isso colabora sobremaneira para a constipação. A dieta laxante, ou rica em fibras, ou balanceada deve estar livre de alimentos que tornem o bolo fecal pesado e pobre em água. Evidentemente, sabemos que a mudança do hábito alimentar nem sempre é uma experiência tranqüila, principalmente para alguém que acaba de “experimentar” a lesão medular; com maior agravante atribuído ao fato de que o brasileiro verdadeiramente não sabe escolher seus alimentos de consumo, aliado ainda aos apelos gastronômicos da mídia, tendenciosos pelo excessivo enfoque nos produtos industrializados. Outro ponto interessante a considerar é o duelo entre mudança de hábito alimentar, hábitos regionais (que no Brasil são muitos) e as crendices populares. É preciso ter muita cautela e tato mesmo ao abordar tal assunto. Mas alguns aspectos são de fundamental importância que mostremos à nossa clientela que tais costumes não tem significado prático, como não comer abacaxi ou peixe de escamas grossas, pois acredita-se que impedem a cicatrização de feridas, se ao mesmo tempo ele apresenta quadro de infecção urinária e o consumo de abacaxi poderia lhe ser bastante útil, da mesma forma que a proteína do peixe. A falta de orientação, acompanhamento e avaliação do enfermeiro no que tange à ingesta e/ ou aceitação da dieta, associada ao escasso volume de líquido ingerido nas 24 horas faz com que os clientes com lesão medular fiquem sobremaneira desidratados, desnutridos e mais vulneráveis aos quadros infecciosos, viróticos, etc [14]. Aliás, situação-problema apresentada e discutida por, ao constatar que os jovens paraplégicos (clientes com lesão medular) internados em um “conceituado” programa de reabilitação da cidade do Rio de Janeiro optavam por manter o esquema de ingerir pouco líquido e apenas comer após quarta-feira, pois como passavam os finais de semana em casa deixavam para se evacuar na privacidade da família. Viviam em constante estado de ansiedade temendo passar vergonha na frente dos companheiros e alegavam preferir “morrer de sede e fome” do que ter que “pagar mico” nas sessões de fisioterapia. Um aviltante quadro de falta de compromisso, respeito, seriedade, profissionalismo e senso humanitário da equipe para com os clientes, não obstante minhas freqüentes tentativas de chamar a atenção dos terapeutas para o problema [4]. George et al. [9] assinalam que o desenvolvimento dos padrões de comportamento que são aceitáveis tanto à sociedade quanto ao indivíduo favorecem a sua capacidade para adaptar-se às mudanças menores no ambiente. Em função destas alterações, o acompanhamento do cliente com lesão medular torna-se indispensável para a identificação e prevenção de alterações dos tratos urinário e gastrointestinal. Este acompanhamento precisa ser feito por equipe de profissionais que estabeleça um vínculo positivo, visando maior intercâmbio entre cliente e equipe. 245 Enfermagem_v5n4.indb 245 14/9/2006 14:20:22 Enfermagem Brasil Julho / Agosto 2006;5(4) Conclusão A reeducação vesicointestinal tem conquistado expressivo espaço nos últimos anos, no que tange ao conteúdo dos periódicos afins, sessões clínicas, temas de pesquisa discutidos em seminários, palestras e congressos. O tema vem sendo abordado nos mais recentes eventos por estudantes de graduação em enfermagem; o que nos mostra que as futuras gerações profissionais de enfermagem estão sendo despertadas para horizontes além da terapia intensiva, e que após tratamentos intensivos uma boa parte da clientela há de necessitar de cuidados de reabilitação, sendo assim o enfermeiro precisa estar preparado para esse contexto e demanda. Essa constatação, por sua vez, nos estimula a promover oficinas de sensibilização, seminários, dinâmicas de grupo na universidade e onde quer que sejamos convidados a discutir as questões que envolvem os programas de reabilitação para clientes portadores de lesão medular. Embora tenhamos de reconhecer que a produção de conhecimento de enfermagem na área de reabilitação ainda seja modesta, acreditamos que as coisas tendem a mudar, ainda que para atender a demanda e as atuais políticas públicas de humanização da assistência. Mas, sobretudo, na sensibilidade e capacidade criativa dos enfermeiros empenhados na construção de novos parâmetros para o cuidar indistintamente dessa clientela. Referências 1. D’Ancona CA, Netto NR. Aplicações clínicas da urodinâmica. 3a ed. São Paulo: Atheneu; 2001. 2. Delisa JA. Medicina de reabilitação: princípios e prática. São Paulo: Manole; 2001. 3. Galli R. Salvando meu filho. Rio de Janeiro: Sextante; 2001. 4. Machado WCA. Cuidados de longo prazo: Uma abertura para a prática profissional liberal de enfermagem. Editorial. Cadernos de Pesquisa – Cuidado é Fundamental do Núcleo de Pesquisa e Experimentação em Enfermagem do DEF. Rio de Janeiro: EEAP, UNI-RIO; 1999. p. 6-7. 5. Pecci JC. Minha profissão é andar. 2a ed. São Paulo: Summus; 1982. 6. Tormin G. Pássaro sem asas. 3a ed. Goiânia: Kelps; 1998. 7. França ISX. (Re)socialização da pessoa com deficiência adquirida: o processo, os personagens e as máscaras. João Pessoa: Idéia; 2000. 8. Machado WCA. Tempo, espaço e movimento: O “(d) eficiente” físico, a reabilitação e o desafio de sobreviver com o corpo partido. Rio de Janeiro: Papel Virtual; 2000. 9. George JB et al. Teorias de enfermagem – Os fundamentos para a prática profissional. 4a ed. Porto Alegre: Artmed; 2000. 10. Black JM, Matassarin-Jacobs E. Enfermagem médico-cirúrgica: uma abordagem psicofisiológica. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1996. 11. Scramin AP. Convivendo com a tetraplegia: da necessidade de cuidados à integralidade no cotidiano de homens com lesão medular cervical [dissertação]. Paraná: Centro de Ciências da Saúde, Fundação Universidade Estadual de Maringá, Maringá; 2006.129 f 12. Smith DR. Urologia geral. 10a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. 13. Lapides G. Cateterismo intermitente limpo [online]; 2006; São Paulo. Uronews [citado 2006 abril 8]: Disponível em: URL: http: www.uronews.org.br 14. Machado, WCA, Ruffoni LDG, Mello PC, Scramin AP, Souza MF, Araújo GL. Cuidado domiciliário e pessoa com deficiência: a integralidade nas intervenções de enfermagem. Enfermagem Brasil 2005;4(5):298-307. 246 Enfermagem_v5n4.indb 246 14/9/2006 14:20:23 Normas de publicação Enfermagem Brasil A revista Enfermagem Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos científicos das áreas relacionadas à Enfermagem. Os artigos publicados em Enfermagem Brasil poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os autores já aceitem estas condições. A revista Enfermagem Brasil assume o “estilo Vancouver” (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997;336(4):309-315) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações que são resumidas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), http://www. icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/e-mail) para nossa redação, sendo que fica entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, o que será notificado ao autor. O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo científico, limitando-se unicamente ao estilo literário. 1. Editorial Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico, ou por um de seus membros. Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4 em corpo 12 com a fonte Times New Roman com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc; a bibliografia não deve conter mais que dez referências. 2. Artigos originais São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados originais de descobertas com relaçaõ a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências de dados próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os seguintes itens: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão. Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, om todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. O total de caracteres não deve ultrapassar 25.000/30.000 caracteres, inclusos espaçamentos. Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas (formato .tif ou .gif ) ou que possam ser editados em PowerPoint, Excel, etc. Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências bibliográficas. Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de rigor metodológico científico, novidade, interesse profissional, concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto. 3. Revisão São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas à Enfermagem, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas científicas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais. 4. Atualização São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre tema de interesse dos profissionais de Enfermagem (novas técnicas, legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um artigo de revisão. 5. Relato de caso São artigos dados descritivos de um ou mais casos explorando um método ou problema através de exemplo. Apresenta as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal. 6. Comunicação breve Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor. Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas, formato A4, fonte Times New Roman, tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e figuras digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power Point, Excel, etc Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências bibliográficas. 7. Resumos Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Comitê Científico, inclusive traduções de trabalhos de outros idiomas. 8.Correspondência Esta seção publicará correspondência recebida, sem que necessariamente haja relação com artigos publicados, porém relacionados à linha editorial da revista. Caso estejam relacionados a artigos anteriormente publicados, será enviada ao autor do artigo ou trabalho antes de se publicar a carta. Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as especificações anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas ou figuras. PREPARAÇÃO DO ORIGINAL 1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto (Word), em página de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times New Roman, tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc. 247 Enfermagem_v5n4.indb 247 14/9/2006 14:20:23 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto à mesma. 1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as especificações anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e o espanhol e também das palavraschave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, zip-drive, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor, incluir informação dos arquivos, tais como o processador de texto utilizado e outros programas e sistemas. 2. Página de apresentação A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações: - Título em português, inglês e espanhol. - Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e títulos acadêmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o respectivo endereço, telefone e E-mail. - Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação. - As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. 3.Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pública do seu conteúdo. O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não justifica a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suficiente. 4. Resumo e palavras-chave Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da versão em inglês e espanhol. O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações: - Objetivos do estudo. - Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodologia, análise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos). Enfermagem_v5n4.indb 248 - Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores deverão indicar quatro palavraschave para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os descritores existentes. 5. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referências, em uma secção especial. 6. Referências As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas: Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do capítulo), ponto, título do livro, ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto. Exemplos: Livro: May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986 Capítulo ou parte de livro: Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven Press; 1995. p.465-78. Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (http://www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al. Exemplo: Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin Atlantica Editora Rua da Lapa, 180/1103 - Lapa 20021-180 Rio de Janeiro RJ Tel: (21) 2221 4164 E-mail: [email protected] 14/9/2006 14:20:24 Calendário de eventos 2006 Setembro 21 de setembro Encontro de pesquisadores de enfermagem Hospital Geral de Vila Cachoeirinha, São Paulo, SP Informações: (11) 3859-3799 22 a 23 de setembro I Congresso Brasileiro de Enfermagem em Genética - 2º Simpósio Nacional de Genética Clínica e Enfermagem UNIFESP, São Paulo, SP Informações: (11) 5571-1720 24 a 28 de setembro 9 º Congresso Brasileiro dos Conselhos de Enfermagem Porto Seguro, BA Informações: 0800-2822507 Outubro 4 a 5 de outubro I Jornada de Enfermagem em Cirurgia de Cabeça e Pescoço Instituto Nacional de Câncer (INCA) Praça Cruz Vermelha, 23 - 8º andar, Rio de Janeiro, RJ Informações: (021) 2506-6152 E-mail: [email protected] 5 a 7 de outubro 6ª. Jornada Brasileira de Enfermagem Geriátrica e Gerontológica Hotel Shelton I, Ribeirão Preto Informações: www.eerp.usp.br 7 a 11 de outubro XIII Congresso Brasileiro de Enfermagem em Nefrologia Expo Gramado, RS Informações: (11) 3289-8347 8 a 10 de outubro III Seminário Internacional de Filosofia e Saúde 30 anos do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFSC Hotel Castelmar, Florianópolis, SC Informações: [email protected] Enfermagem_v5n4.indb 249 21 a 25 de outubro VIII Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva Riocentro, Rio de Janeiro, RJ Informações: [email protected] 23 a 28 de outubro XII Congreso de la Sociedad Cubana de Enfermería Sociedad Cubana de Enfermería (SOCUENF). Santiago de Cuba, Cuba Informações: [email protected] Novembro 5 a 9 de novembro 58º. Congresso Brasileiro de Enfermagem Salvador, Bahia Informações: (071)33365644 E-mail: [email protected] Dezembro 05 a 8 de dezembro V Forúm Mineiro de Enfermagem Novas Perspectivas no cuidado da Saúde da Família e da Comunidade Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG Informações: (34) 3218-2387 www.hc.huf.br/enfermagem 2007 Abril 27 de abril a 1 de maio II Congresso Brasileiro de Enfermagem Pediátrica e Neonatal Teresópolis, RJ Informações: [email protected] Maio 9 a 12 de maio I Congresso Brasileiro de Feridas 2007 e II Simpósio Home-Care em Foco Hotel Gloria, Rio de Janeiro, RJ Informações: Tel: (21) 2717-9408 (Nyty Eventos) 14/9/2006 14:20:24 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) Índice Volume 5 número 5 - Setembro / Outubro de 2006 EDITORIAL Profissionalmente, você é o que faz, fala e escreve, Profª Drª Maria Aparecida de Luca Nascimento ................................................................... 251 ARTIGOS ORIGINAIS Mulheres expressando seus sentimentos frente à cirurgia ginecológica: implicações para o cuidado de enfermagem, Anna Maria de Oliveira Salimena, Maria Carmen Simões Cardoso de Melo, Leciana de Oliveira Lambert ........................................ 253 As concepções de enfermeiros de hospital geral frente às questões relacionadas ao álcool e ao alcoolismo, Daniela Maria Lucca, Divane de Vargas, Daiane de Vargas ..................... 260 A seleção das informações para o planejamento da alta hospitalar do paciente, Marcela Ganzella, Márcia M. Fontão Zago ......................................................... 268 O ensino de ética e seus reflexos no cuidado sob a perspectiva de graduandos de enfermagem, Wiliam César Alves Machado, Ademê de Carvalho Piuzana, Eliane Raimunda Oliveira Tostes, Vivian Pereira Monteiro, Silvia Raquel Perez Toledo ..................... 176 Contaminação ambiental por formas infectantes de parasitos em locais públicos da região do Vale do Aço-MG, Graziella Neves Peri, Leisson Domingues Pinheiro, Michelle Maia Carvalho ........................................................... 285 Percepções, sentimentos e dificuldades da equipe de enfermagem no cuidado a pacientes terminais idosos (o cuidado de enfermagem na morte do idoso), Edison Luiz Devos Barlem, Ananda Fialho Rosa, Valéria Lerch Lunardi, Wilson Danilo Lunardi Filho ......................................................................................... 289 REVISÃO Cateterização pós-pilórica em neonatos e crianças: um procedimento simples?, Aspásia Basile Gesteira Souza, Bianca A. A Caetano Silva, Daniela O. de Souza Oliveira, Graziella M. de Souza Menezes, Juliane Lengyel ................................................................... 299 ATUALIZAÇÃO Sensibilizando os profissionais de enfermagem para a assistência solidária ao indivíduo soropositivo, Alexandra Nogueira Pereira, Walter Aparecido Carvalho Cândido, Wanessa Nogueira Monteiro, Aldaiza Ferreira Antunes Fortes, Ana Maria Nassar Cintra Soane ............................................... 305 NORMAS DE PUBLICAÇÃO .............................................................................. 310 CALENDÁRIO DE EVENTOS .............................................................................. 312 249 Enfermagem_v5n5.indb 249 16/10/2006 16:38:03 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) EDITOR CIENTÍFICO – PRESIDENTE DO CONSELHO CIENTÍFICO Profª Drª Maria Aparecida de Luca Nascimento (UniRio – Rio de Janeiro) CONSELHO CIENTÍFICO Profa. Dra. Almerinda Moreira (Escola de Enfermagem Alfredo Pinto – UniRio – Rio de Janeiro) Prof. Dr. Carlos Bezerra de Lima (UFPB – Paraíba) Profa. Dra. Márcia Maria Fontão Zago (USP – Ribeirão Preto) Profa. Dra. Margarethe Maria Santiago Rêgo (Escola Anna Nery – UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Maria da Graça Piva (ULBRA – RS) a a Prof . Dr . Maria Helena da Silva Nery (UFRGS – Rio Grande do Sul) Profa. Dra. Marialda Moreira Christoffel (UERJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Nebia Maria Almeida de Figueiredo (UniRio – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Rita Batista Santos (Escola Anna Nery – UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Rita de Cássia Tapié Martins (USP – São Paulo) Prof. Dr. Sérgio Ribeiro dos Santos (UFPB – Paraíba) Profa. Dra. Silvia Helena de Bortoli Cassiani (USP – Ribeirão Preto) Profa. Dra. Taka Oguisso (USP – São Paulo) a Prof . Dra. Valéria Lerch Lunardi (FURG – Rio Grande do Sul) Profa. Dra. Vera Regina Salles Sobral (UFF – Rio de Janeiro) Prof. Dr. Wiliam César Alves Machado (UNIPAC – Minas Gerais) Prof. Dr. Wilson D. Lunardi Filho (FURG – Rio Grande do Sul) Profa. Dra. Zaida Aurora Sperli Geraldes Soler (FAMERP – São José do Rio Preto – São Paulo) GRUPO DE ASSESSORES Profa Ms. Andréia Saccol Lourenço (Escola Técnica de Enfermagem São Francisco – Rio Grande do Sul) Profa Ms. Dóris Maria Volquind (Clínica de Florais de RAFF – Rio Grande do Sul) Profa Ms. Dulce Dirclair Huf (UFMS – Mato Grosso do Sul) Profa Ms. Gisele Cristina Tertuliano (Rio Grande do Sul) a Prof Ms. Sonia Maria Ponciano dos Santos (Escola Anna Nery – UFRJ – Rio de Janeiro) Prof. Ms. Dalmo Valério Machado de Lima (UFF – Rio de Janeiro) Profª. Ms. Maria Filomena Vancellote Almeida (UniRio – Rio de Janeiro) Rio de Janeiro Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ Tel/Fax: (21) 2221-4164 / 2517-2749 e-mail: [email protected] www.atlanticaeditora.com.br Editoração e arte Cristiana Ribas Atendimento ao assinante Edilaine Silva São Paulo Rua Teodoro Sampaio, 2550/cj15 05406-200 – São Paulo – SP Tel: (11) 3816-6192 Recife Monica Pedrosa Miranda Rua Dona Rita de Souza, 212 52061-480 – Recife – PE Tel.: (81) 3444-2083 / 9204-0346 E-mail: [email protected] Assinaturas 1 ano: R$ 175,00 Rio de Janeiro: (21) 2221-4164 São Paulo: (11) 3361-5595 Recife: (81) 3444-2083 Editor executivo Jean-Louis Peytavin Editor assistente Guillermina Arias Publicidade e marketing René Caldeira Delpy Jr. Redação e administração Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço: Jean-Louis Peytavin Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ Tel/Fax: (21) 2221-4164 [email protected] Atlântica Editora edita as revistas Fisioterapia Brasil, Neurociências, Nutrição Brasil e MN-Metabólica. Foto da capa: Patricia Sena, Enfermeira Coordenadora do CTI, Luciano Rodrigues e Andreza Rodrigues de Deus, Enfermeiros e Cecília Gomes, Aline Michele, Maria Lucymila C. Santos, Regina Célia Miranda, Maciel Moura da Silva e Fabiano Araújo de Oliveira, Técnicos de Enfermagem, Hospital Espanhol, Rio de Janeiro. © ATMC - Atlântica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright, Atlântica Editora. O editor não assume qualquer responsabilidade por eventual prejuízo a pessoas ou propriedades ligado à confiabilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostos no material publicado. 250 !Inicio.indd 250 17/10/2006 13:05:05 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) Editorial Profissionalmente, você é o que faz, fala e escreve Profª Drª Maria Aparecida de Luca Nascimento Todas as profissões têm como característica básica, o elemento técnico, e com a enfermagem não poderia ser diferente. Socialmente, quando se quer saber sobre qualquer perfil profissional, ouve-se a seguinte pergunta: o que é que ele(a) faz? Desse modo, é o fazer que nos caracteriza, ou melhor, que caracteriza todos os profissionais. A projeção da enfermagem a patamares científicos foi alcançada por Florence Nightingale através da sistematização da assistência composta pelo elemento técnico. Entenda-se por técnica, todo um processo, que vai do micro ao macro ambiente, que engloba atualmente, tecnologias, formas de proceder sistematizadas, apoiadas em referenciais das mais diversas ciências, tendo sempre como foco, o ser humano. Apesar disso, frequentemente ouço alguns recém formados dizerem que seu interesse após a formatura é o ensino, mas como ensinar o cuidado sem praticá-lo? Mesmo entendendo que a enfermagem se processa através da assistência, do ensino e da pesquisa, é o fazer que poderá contemplar estas três vertentes da nossa profissão. Ao praticar o cuidado através de uma sistematização, o profissional se destaca e se impõe, pois cada um dá de si quando atua na enfermagem, porque o toque de uma mão, é diferente do toque de outra, a forma de um profissional abordar um paciente, difere de uma pessoa para outra, e cada profissional deixa impresso, de alguma forma, no corpo de quem foi alvo do seu cuidado, a sua marca. Ainda hoje, e lá se vão quase três décadas, lembro da forma com que uma profissional de enfermagem arrumava as crianças para irem ao banho, dentro de uma enfermaria pediátrica. No plantão dela, a hora do banho era uma festa, assim como a hora do café, do lanche e do almoço, independentemente do tipo de dieta de cada um. Como ela, lembro de muitos profissionais, cada um a seu modo, povoam as minhas lembranças. Fico a imaginar, se os pacientes que foram cuidados por eles também não guardam essas lembranças... Porém, fazer não é tudo, é preciso falar sobre o que se faz, além disso, a enfermagem é uma profissão eminentemente social, lidamos com gente durante todo o tempo, e não só com os pacientes, lidamos com seus familiares e com os nossos colegas de profissão, e, sem dúvida nenhuma, somos o elo entre todos os profissionais, porque somos a equipe que mais tempo permanece ao lado do paciente, e dentro dos setores. Desse modo, se praticamos a enfermagem com competência, se aplicamos os princípios científicos no nosso cotidiano, mas não nos comunicamos adequadamente, deixamos a desejar como profissionais. Ainda mais se, diante de 251 Enfermagem_v5n5.indb 251 16/10/2006 16:38:17 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) um grupo interdisciplinar, não soubermos expor as nossas idéias, e nem soubermos expor as nossas reivindicações. Falar socialmente é primordial, mas, profissionalmente, falar é uma questão de sobrevivência da classe. Contudo, há que se cuidar, não só, daquilo que se fala, como também, da forma como se fala, porque, profissionalmente, o que se fala tem peso diferente daquilo que é dito coloquialmente. Assim como o fazer, o falar também caracteriza um profissional, e as palavras também deixam as suas marcas, para o bem, ou para o mal. Sendo assim, de que adianta ser um profissional, tecnicamente perfeito, mas sem uma comunicabilidade razoável? No mundo corporativo e na era da comunicação, aqueles que fazem, mas não falam, ou falam mal, perdem terreno a cada dia, e, na mesma proporção, aquele que fala, mas não faz, também fica desacreditado. Daí, a importância de tomarmos posse das nossas idéias, e de defender o nosso ponto de vista nas instituições, nos cargos, e nos eventos dos quais participamos, ressaltando que o discurso terá mais crédito, à medida que o seu expositor demonstre capacidade técnica ao defendê-lo. Porém, fazer e falar, não são os únicos procedimentos necessários para o delineamento da imagem profissional, além deles, é preciso, urgente e necessário, que se escreva. A escrita é um documento como qualquer outro, e a forma mais expressiva de comunicação, porque se perpetua. No entanto, quem escreve se expõe, tal como agora faço, mas o que seria das profissões se não fossem os documentos que legitimam a ação dos seus profissionais? Além do mais, o debate que advém dos artigos e dos materiais escritos possibilitam o crescimento profissional. No cotidiano da nossa prática acadêmica, observamos a quantidade de verdadeiros doutores “honoris causa”, que detém um saber profissional invejável, mas que afirmam que o fato de escrever sobre a sua prática é um desafio. No entanto, escrever é uma questão de hábito, e escrever sobre o que se faz é uma contribuição imensurável à evolução da profissão. Escrever é tão importante, que a prova de redação no vestibular e a prova de português nos concursos públicos têm características eliminatórias, e têm sido responsáveis pela reprovação de muitos profissionais gabaritados tecnicamente, que, ao serem eliminados, deixam um vácuo difícil de ser preenchido. Assim, profissionalmente, você é aquilo que você faz, fala e escreve, não necessariamente nessa ordem, porque essas formas se interpenetram, e, sem dúvida, é nesse tripé que a imagem profissional encontra apoio. Concluindo, quem faz e não fala sobre o que faz; quem faz, fala e não escreve sobre o que faz; e quem escreve, fala e não faz, deixa a desejar como profissional. 252 Enfermagem_v5n5.indb 252 16/10/2006 16:38:18 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) Artigo original Mulheres expressando seus sentimentos frente à cirurgia ginecológica: implicações para o cuidado de enfermagem Anna Maria de Oliveira Salimena*, Maria Carmen Simões Cardoso de Melo, M. Sc.**, Leciana de Oliveira Lambert*** *Enfermeira, Universidade Federal de Juiz de Fora – FACENF/UFJF. **Programa de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem Anna Nery/UFRJ, Professora Adjunto do Departamento Enfermagem Aplicada da FACENF/UFJF – Orientadora. Pesquisadora do NUPESME/ EEAN/UFRJ, ***Professora Assistente do Departamento Enfermagem Aplicada da FACENF/UFJF – CoOrientadora. Resumo Esta pesquisa qualitativa objetivou a compreensão dos sentimentos da mulher ao se submeter a uma cirurgia ginecológica, em razão de ser essa, parte de inquietações originadas no decurso de atividades práticas realizadas em uma instituição hospitalar de ensino. Nesse sentido, a trajetória na abordagem fenomenológica permitiu desvelar os sentimentos da mulher em pré-operatório, através das seguintes questões norteadoras: “Conte para mim como você se sente estando internada para ser submetida a uma cirurgia ginecológica” e “O fato de submeter-se a uma cirurgia feminina afeta sua forma de se ver como mulher?”. Foram realizadas doze entrevistas entre os meses de julho a setembro de 2005. A análise compreensiva dos depoimentos das mulheres, sujeitos desta pesquisa, revelou a possibilidade de estabelecer as reflexões nas seguintes categorias de significados, identificadas a partir dos sentimentos manifestos: Enfrentando o medo; A fé como consolo/apoio; A busca de alívio/melhora; O significado de ser mãe. Este estudo propiciou reflexões mais detidas sobre o tema e sua importante contribuição para um cuidar humanizado e individualizado, centrado na experiência vivenciada por esta mulher em preparo para o procedimento cirúrgico ginecológico visando a melhoria da assistência de enfermagem a ela dispensada. Palavras-chave: enfermagem, mulher, sentimentos, cirurgia ginecológica. Abstract Women expressing their feelings facing a gyneacologic surgery: implications to nursing care The aim of this research is to understand women’s feelings when undergoing gynaecologic surgery, since this is part of anxieties originated during practice activities carried out at a teaching hospital institution. In that sense, the trajectory on the phenomenological approach allowed me to unveil the women’s feelings during the time just before the surgery through these leading questions: “Tell me what are your feelings at this moment that you are admitted at the hospital to undergo gynaecologic Artigo recebido em 17 de julho de 2006; aceito em 15 de setembro de 2006. Endereço para correspondência: Anna Maria de Oliveira Salimena, Rua Marechal Cordeiro de Faria n.º 172, 36081.330 Juiz de Fora MG, E-mail: [email protected] 253 Enfermagem_v5n5.indb 253 16/10/2006 16:38:18 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) surgery?” and “Submit yourself to a women’s surgery affect your way to see yourself like woman?”. The comprehensive analysis from the interview of twelve women between July and September of 2005 exposed the possibility of fixing reflection in those categories of meanings identified since the feelings showed: facing the fear; the faith as support/consolation; the search of relief/ improvement; the meaning of being mother. This study gave us a chance to reflect closely about the subject in question and its important contribution to a humanized and more individual assistance, focusing at life experience of the woman that is in preparation for the gyneacologic-surgical procedure aiming at improving nursing care. Key-words: nursing, woman, feelings, gynaecologic surgery. Resumen Mujeres expresando sus sentimientos frente a la cirugía ginecológica: implicaciones para la atención de enfermería Esta investigación cualitativa tuvo por objetivo la comprensión de los sentimientos de la mujer al someterse a una cirugía ginecológica en razón de ser esa, parte de las inquietudes originadas durante las actividades prácticas de enseñanza realizadas en un hospital. En este sentido, la trayectoria en el abordaje fenomenológico permitió desvelar los sentimientos de la mujer en el preoperatorio, a través de las siguientes cuestiones: “Dígame, ¿cómo se siente usted, estando internada para ser sometida a una cirugía ginecológica?” y “¿El hecho de someterse usted a una cirugía femenina afecta su forma de verse como mujer?”. Fueron realizadas doce encuestas entre los meses de julio a septiembre de 2005. El análisis de la comprensión de las declaraciones de las mujeres, sujetos de esta investigación, reveló la posibilidad de establecer las reflexiones en las siguientes categorías de significados, identificadas a partir de los sentimientos manifiestos; Enfrentamiento del miedo; La fe como consolación/apoyo; La búsqueda de alivio/mejora; El significado de ser madre. Este estudio propició reflexiones más detenidas sobre el tema y su importante contribución a un cuidar humanizado e individualizado, centrado en la experiencia vivenciada por la mujer en la preparación para el procedimiento quirúrgico ginecológico, proponiéndose a una mejoría de la atención de enfermería a ella dispensada. Palabras-clave: enfermería, mujer, sentimientos, cirugía ginecológica. Introdução A cirurgia é um procedimento invasivo, sendo utilizada como recurso diagnóstico ou terapêutico e que, na maioria das vezes, é imposta ao paciente trazendo transformações ao seu cotidiano e uma gama de transtornos tanto físicos quanto emocionais e sociais. Os pacientes tornam-se fragilizados, melancólicos, preocupados e introvertidos, por conseguinte, confusos e ansiosos [1]. Acreditamos ser o enfermeiro capaz de, utilizando-se do relacionamento terapêutico e de sua formação profissional humanitária, prestar uma assistência integral ao paciente, em seus aspectos biológicos, psicológicos, sociais e espirituais. Pensando em ir de encontro à possibilidade de minimizar inquietações quanto a estes aspectos foi elaborado e tem sido desenvolvido o Projeto de Extensão “Visita de Enfermagem Pré-Operatória: Implementação da Assistência de Enfermagem às pacientes da Enfermaria de Ginecologia do HUUFJF”. No decorrer das atividades propostas neste projeto, têm sido experienciados momentos de ansiedade, angústia e medo vivenciados por essas clientes que, nessa condição, se tornam extremamente vulneráveis, fora de seu ambiente familiar e privadas de suas atividades da vida diária. A partir desta experiência, alguns questionamentos surgiram: Como estas mulheres se sentem perante a possibilidade da retirada de um órgão ou como se verão frente aos familiares, principalmente ao cônjuge? Como estão enfrentando seu diagnóstico e a sua internação? Como estão se sentindo enquanto aguardam a sua cirurgia? O que significa para elas este momento? O motivo da escolha deste tema para elaboração da monografia de Trabalho de Conclusão do Curso de Graduação em Enfermagem foi, principalmente, a observação dos acontecimentos nesta enfermaria no desenrolar das atividades neste campo de prática e das atividades de extensão junto a estas mulheres em pré-operatório de cirurgia ginecológica. A formação do profissional enfermeiro fundamenta-se no atendimento das necessidades básicas 254 Enfermagem_v5n5.indb 254 16/10/2006 16:38:19 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) do ser humano para seu completo bem estar físico, psíquico e social não podendo estas, serem relegadas, quando se opta pela totalidade e qualidade do atendimento de Enfermagem. Merece destaque, a importância e a responsabilidade do enfermeiro quanto à observação e ao atendimento das necessidades psicossomáticas dos pacientes em cirurgia, alegando que este profissional possui funções específicas na eficácia terapêutica de seus clientes [2]. Os autores ainda enfatizam que a experiência da doença-cirurgia-prognóstico precipita sentimentos e reações estressantes para o cliente e sua família atribuídas ao ato anestésico-cirúrgico, ao medo do desconhecido, às dúvidas e incertezas do processo de recuperação. Os pacientes e familiares têm que se adaptar às exigências dos diferentes estágios da doença e ao ambiente desconhecido e assustador, no qual se sentem vulneráveis e dependentes. Neste sentido, o enfermeiro deve compreender o significado dos sentimentos de seus clientes como também deve tentar descobrir a sua demanda de ajuda. Por isso torna-se necessário alertar os profissionais de enfermagem quanto à importância da assistência integral à clientela, e, em especial, à mulher que irá se submeter à cirurgia ginecológica. Desta maneira, tornou-se objeto deste estudo os sentimentos da mulher que se submeterá a procedimento cirúrgico ginecológico, tendo como objetivos: Conhecer as necessidades psico-emocionais e sociais buscando a compreensão dos sentimentos das mulheres em pré-operatório de cirurgia ginecológica. Para tanto, acredita-se que se bem orientada e emocionalmente tranqüila, a cliente estará muito melhor preparada e apta para contribuir positivamente nesse processo de cuidado no pré, trans e pós-operatório. Portanto, torna-se necessário que a enfermagem sistematize a assistência prestada aos pacientes cirúrgicos com o objetivo de melhor promover o seu bem estar, manutenção de sua integridade e recuperação de sua saúde. Neste processo, torna-se extremamente valiosa a melhor compreensão das particularidades desta clientela específica, na busca do atendimento da totalidade de suas necessidades. Material e métodos Ao surgirem situações que geram conflitos no decurso da atividade profissional, torna-se relevante lançar-se mão da pesquisa científica na tentativa de conhecer a realidade circundante, pretendendo o entendimento das experiências que dali se emanam. Isto implica na oportunidade de se descortinar os conceitos existentes, bem como, de se adequar à realidade do fato motivador de inquietações no momento. A produção de conhecimento em Enfermagem, atualmente, desenvolve-se guardando uma estreita relação entre o saber da área da saúde e as contribuições de outras correntes de pensamento como a psicologia, a sociologia, a antropologia e até mesmo a economia e a administração. Este enfoque atual visa à compreensão do indivíduo em sua totalidade e não somente, à sua patologia ou às intervenções possíveis. Neste sentido, a metodologia qualitativa com a abordagem fenomenológica, neste estudo, mostrou-se em sintonia com este objetivo, pois a fenomenologia permite mostrar, descrever e compreender os motivos presentes nos fenômenos vividos, que se mostram e se expressam por si mesmos [3]. Para o desenvolvimento da pesquisa proposta foi encaminhado o seu projeto ao Comitê de Ética da Universidade Federal de Juiz de Fora - MG, para análise e liberação do mesmo, atendendo a Resolução n. 196/96 do Ministério da Saúde [4]. Por ser um tema emergente da prática acadêmica, a Unidade de Ginecologia do Hospital Universitário da UFJF foi o cenário deste estudo, tendo como sujeitos as mulheres de faixa etária de 18 a 80 anos, no período pré-operatório, de cirurgias eletivas ginecológicas. Foram realizadas 12 (doze) entrevistas no período de julho a setembro de 2005. A coleta foi interrompida quando se percebeu que as falas apresentavam-se como expressão dos mesmos sentimentos, representando a ocorrência de saturação dos dados. Durante a coleta dos depoimentos, atentouse à expressão não-verbal, manifestada em gestos, lágrimas, sorrisos etc, registrando-a no diário de campo, posteriormente. Essa observação constituiuse em um somatório para a pesquisa, pois a interação entre a pesquisadora e as mulheres, foi essencial como complemento da entrevista, pois permitiu a percepção direta, sem qualquer intermediação, e a explicitação das reações e do falar das participantes. As informações foram obtidas através de entrevistas abertas e gravadas, realizadas com as mulheres internadas na Enfermaria de Ginecologia do HUUFJF, no período anterior à realização de cirurgia 255 Enfermagem_v5n5.indb 255 16/10/2006 16:38:19 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) especificamente feminina, após o esclarecimento dos objetivos e sua anuência. Para melhor delimitar a aquisição dos dados, foram utilizadas as seguintes questões norteadoras: Conte para mim como você se sente estando internada para ser submetida a uma cirurgia e O fato de se submeter a uma cirurgia feminina afeta a sua forma de se ver como mulher? A cada entrevista procedeu-se à transcrição da fita, ouvindo-a várias vezes, buscando fidelidade à linguagem da mulher entrevistada, de forma a garantir o registro fiel de seu pensamento e expressão. A análise de suas falas foi realizada seguindo os passos preconizados, que definem como proceder à análise compreensiva dos discursos. Buscou-se, então, relacionar os dados obtidos com o conteúdo literário consultado, traçando os pontos centrais de forma a compreender os sentimentos expressos pelas mulheres. Sendo assim, emergiram então, deste exercício de organização das asserções significativas, quatro categorias: Enfrentando o medo; A fé como consolo/apoio; A busca de alívio/ melhora; O significado de ser mãe. Resultados e discussão É possível observar, portanto que, atualmente, busca-se eliminar a dicotomia na produção do conhecimento científico. Para a utilização do ambiente natural como fonte direta de dados e para uma boa descrição dos achados, torna-se de grande valor a utilização de uma metodologia qualitativa, de natureza fenomenológica e de análise compreensiva, uma vez que o objeto deste estudo está fundado na experiência de vida, valores pessoais e nas interações dos sujeitos; e isto não é mensurável. Importante é destacar que a essência dessa abordagem está na valorização do significado que as pessoas atribuem à vida e às coisas [5]. No desenvolvimento desta pesquisa qualitativa, ao enfocar o fenômeno sentimentos da mulher frente a uma situação específica, buscou-se o atendimento das indagações originadas a partir da prática profissional. Considerando o sentimento desta mulher como sendo um fenômeno existencial e social, e tendo em vista o aprofundamento das reflexões, buscou-se melhor compreendê-lo através do desvelar de seu significado. Pois, são os significados que as pessoas dão aos fenômenos vividos que importam nesta modalidade de pesquisa qualitativa [5]. Para a fenomenologia, os fatos e os acontecimentos não existem de per si; fazem parte de um contexto interno e externo impossível de ser dicotomizado, separado, fragmentado, não tendo, pois, existência própria. Através da observação, eles são percebidos, engendrando questionamentos que atinem a consciência. Os questionamentos pedem respostas, uma vez que dúvidas e inquietações recusam passividade. Além do mais, essa consciência tem um movimento de mão dupla: busca intencionalmente o mundo e, ao mesmo tempo, volta-se para si mesma. Ao buscar o mundo, ela emerge em meio às condições de vida biopsicossocioculturais e espirituais. Voltando-se a si mesma, revela sua característica pessoal, sua singularidade, suas intenções, seus sonhos, seus desejos e suas vontades próprias e exclusivas [6]. O hospital é visto comumente como ambiente estranho e associado a experiências de mal-estar. Desta forma, a hospitalização é um fator acarretador de sentimentos de insegurança e medo, passível de desencadear reações emocionais em qualquer ser humano, estando este envolvido ou não com uma doença. De acordo com este raciocínio, o estado emocional, principalmente do doente fica vulnerável. Sem dúvida a situação de estar doente é motivo de preocupação e angústia. A hospitalização e a cirurgia representam uma experiência altamente estressante e traumática como assim se evidencia “O ato cirúrgico faz parte de uma situação que envolve múltiplos agentes estressores, geradores de altos níveis de tensão que se iniciam com a ida do paciente ao hospital” [7]. As participantes do estudo expressaram seus sentimentos e emoções em suas falas, gestos e ações. Para manter o anonimato das mulheres, as entrevistas foram numeradas e para maior compreensão da essência dos sentimentos cada categoria foi analisada considerando o contexto existencial. Enfrentando o medo: Quando as mulheres não atribuem seu medo ao ato cirúrgico em si, referem apreensão em relação à anestesia ou à sua recuperação. Sendo assim: “Um paciente que apresenta dúvidas quanto à cirurgia e ao tipo de anestesia a que será submetido, poderá apresentar um alto nível de ansiedade, interferindo na sua recuperação pós-operatória” [8]. Esta situação é comumente vivenciada na Enfermaria de Ginecologia do HU - UFJF, como evidenciado nestes depoimentos: “...um pouquinho com medo, meio apreensiva, sabe, nervosa (risos nervosos), isso 256 Enfermagem_v5n5.indb 256 16/10/2006 16:38:20 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) eu tô mesmo! Bem nervosa...” E 6 ; “Eu me sinto muito mal, por causa da cirurgia que vai ser feita, né.” E5 . O medo não só é representado pelo desconhecido, mas também pela probabilidade de mutilação. O fato de uma pessoa estar enfrentando a possibilidade da perda de um órgão ou membro traz muitas complicações emocionais. Tal condição merece maior destaque, sobretudo, quando tal membro ou órgão, representa simbolicamente parte de sua feminilidade [9]. A idéia de ficar sem uma parte importante do corpo, para a mulher precipita frustrações e ansiedade, o que pode prejudicar até mesmo sua recuperação. Torna-se assim, muito relevante e imprescindível a Visita Pré-operatória de Enfermagem, pois esta pode preparar a mulher para a situação vivenciada, tornando-a mais forte e apta à realização da cirurgia e suas conseqüências emocionais, psicológicas e sociais. Este pode se tornar um momento oportuno para que esta expresse seus sentimentos, dúvidas e inquietações as quais poderão ser trabalhadas pelo enfermeiro. Neste sentido, o profissional, além de implementar um cuidar técnico, torna sua assistência mais completa e humanizada. A fé como consolo/apoio: Muitas pessoas precisam acreditar em algo sobrenatural para conseguir auxílio e conviver com angústias, incertezas e com a impotência. “A fé, o acreditar, o confiar e a esperança aparecem como um sentimento positivo, que dá suporte ao medo e à angústia. Funcionam como um mecanismo de defesa nos momento difíceis vividos no contexto hospitalar, mais precisamente nos momentos de tensão” [10]. Entende-se, então, que tanto a dor física como a espiritual precisa de bálsamo, para que o ser humano suporte esta situação. Por isso, as pessoas sentem que precisam amparar-se em alguém, segundo a crença de cada um, esse alguém é quem pode mudar a situação, buscando assim esse apoio em um Ser Superior [10]. Neste contexto, é cabível pensar que a fé e a crença são meios para se buscar o equilíbrio às emoções nesses momentos, como também aliviar os sentimentos de impotência, do sentimento de nada poder fazer. Se tal situação não está sob controle, o paciente busca este sentimento em um Ser Superior que tudo pode. Pode-se dizer que, a fé e a esperança são encontradas na busca de Deus, e a fé é sustentada pela confiança deste ser que não abandona quem o chama, sobretudo nos momentos difíceis, conforme expressa esta mulher: “...e eu tô muito confiante em Deus, e Deus também vai estar lá comigo e então eu tô tranqüila em relação a isso.” E2 A partir das experiências vivenciadas no cotidiano, pode-se perceber que as pessoas que possuem uma crença religiosa enfrentam as situações mais difíceis apoiando-se em Deus e na fé, possuindo assim, mais força para superar as dificuldades vivenciadas. Encontramos na fé um porto seguro, enquanto se espera pelo ato cirúrgico, pela cura definitiva e o retorno à vida normal [10]. As falas das mulheres participantes deste estudo apontaram que estas estavam com medo da cirurgia proposta, mas confiavam na equipe cirúrgica que ia operá-las e se entregavam às mãos de Deus. Demonstravam mesmo acreditar e ter segurança nessa entrega, conforme expressa essa mulher: “...Tô tranqüila graças a Deus.” E10 Embora a decisão de submeter-se à cirurgia para estas mulheres seja conflituosa e coberta de medo, elas enfrentam este momento amparando-se em Deus e em sua fé, buscando o retorno ao mundo familiar, a vida normal com seus parceiros e o seu próprio bem-estar físico e espiritual. A busca de alívio/melhora: Na fala das entrevistadas evidencia-se o relato de sua dor, medo, ansiedade, preocupações e esperanças, mas apesar da expressão de todos estes sentimentos, apóiam-se na possibilidade de solução e/ou melhora do problema que carregam. Objetivando a recuperação de sua saúde, bravamente lutam para superar suas emoções, demonstrando em algumas vezes tendência a minimizá-las. Durante a entrevista, passaram a impressão de estarem conformadas com a situação e relataram ser a cirurgia a única solução para tudo o que têm sofrido. “Ah, eu tô me sentindo até bem né, porque a única coisa que eu penso é em eliminar esse problema e voltar a ter mais saúde, né...eu quero fazer pra melhorar a minha vida.” E4 “Ah... eu estou fazendo tudo, né, pra mim sentir melhor e... que já que eu vim pra 257 Enfermagem_v5n5.indb 257 16/10/2006 16:38:20 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) cá pra fazer essa cirurgia, eu quero mais é fazer e imbora tranqüila.” E10 . A mulher ao saber da possibilidade cirúrgica como alternativa para superar os incômodos causados por sintomas de sua doença pode sentir a esperança da sobrevivência. Esta mesma autora ressalta que “tal alívio está associado ao desaparecimento das dores, sangramentos e incômodos, mas não aos sentimentos das mulheres quanto ao significado da perda” [11]. Percebe-se que em alguns casos a ansiedade é tamanha, que os riscos da cirurgia, que muitas vezes são motivos de medo/pavor, são esquecidos em prol da cura ou da melhora de um quadro de saúde incômodo, como ilustra esta fala: “É... eu penso na melhora, né... na melhora porque... é... a gente tá sentindo uma coisa, né, então e depois... depois eu penso assim né, eu quero que faz aquilo rápido pra mim ficar livre, entendeu? Né...” E 7 Entretanto, ao se pensar na condição de estar diante de seres humanos, muitos são os sentimentos positivos e negativos. Dentre as mulheres entrevistadas, foram encontradas expressões de que a doença ginecológica pode ser normalidade, vindo a ser relatada como um fato tal, que já se tornou comum nos dias de hoje, como ilustra a fala de uma das participantes do estudo: “porque é uma coisa que acontece, é quase normal hoje pra mulher... então não existe preocupação, o que existe talvez é a tranqüilidade, já foi! Pronto! Acabou!”E3 A literatura relata que as cirurgias são realizadas com vistas à melhoria das condições de saúde relativas a problemas ginecológicos e que sendo o “enfermeiro o profissional que tem maior interação com a paciente, este pode esclarecer e minimizar seus anseios mediante as concepções negativas advindas do procedimento cirúrgico” [12]. Neste sentido, a busca por solução ou alívio também é um dos escudos usados para que as mulheres consigam vivenciar tal problemática e se tornarem suficientemente fortes na procura do retorno à normalidade de sua saúde. Assim, é pertinente acreditar que com orientações adequadas e atendimento às necessidades psicológicas pode haver melhor compreensão das mulheres quanto ao seu corpo, a doença que as aflige, o procedimento cirúrgico a ser realizado e também a sua condição no cotidiano do pós-operatório. O significado de ser mãe: Muitas mulheres são criadas pela família com a idéia de que nasceram para ser mães e cuidar de suas casas e maridos. Dependendo da cultura na qual se é formada, a condição de ser impossibilitada no provimento da maternidade origina em algumas delas a frustração e o sentimento de incapacidade de se ver como uma mulher completa. Tal condição pode até mesmo refletir no relacionamento conjugal, no qual ela sente medo de perder seu companheiro devido à incapacidade de conceber um filho. Sabe-se que historicamente a vida sexual da mulher era voltada ao ciclo reprodutor tornando-se mãe e dedicada a lactação. Isto pode ser percebido através das políticas de assistência à saúde da mulher no Brasil [13]. Percebe-se que quando o ato cirúrgico acontece em um período da vida da mulher no qual ela já se realizou como mãe, a situação é vivenciada mais facilmente, tendo como única preocupação o seu estado de saúde após o processo cirúrgico: “...eu já me realizei, assim porque eu tenho dois filhos maravilhosos, e eu acho que se eu não tivesse filho, aí seria difícil encarar essa cirurgia, mas como eu já sei como é ser mãe, eu já fui mãe aí já me sinto uma mulher completa...” E 2 ; “...eu já tenho filhos né, não pretendo ter filhos, pelo menos essa que eu vou fazer, eu não pretendo ter filhos mais...” E 4 Tais mulheres têm como preocupações principais a sua saúde e a sua recuperação, deixando de se preocupar com o lado maternal. Mas o contrário também ocorre, quando a mulher, independente da idade, já tendo filhos ou não, lamenta a impossibilidade de prover a vida. Demonstram-se muito tristes e lamentam profundamente a impossibilidade de tornarem-se mães. Também, o medo de perder o companheiro por este motivo, implica em apreensão e medo do que pode acontecer com sua vida depois do ato cirúrgico, como está representado nesta fala: “...a única coisa que tá me..., que eu fico meia assim ... é porque eu não tenho filho, 258 Enfermagem_v5n5.indb 258 16/10/2006 16:38:21 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) se eu tivesse filho aí eu ia me sentir normal mas como eu não tenho, como eu falei, vai acabar a esperança né...” E 11 A retirada total ou parcial de um órgão exclusivamente feminino implica em situações nas quais as mulheres se encontram incapazes de se sentirem completas por causa da função social que ela deixa de desempenhar frente ao seu círculo de convivência. Em contrapartida, as que não lamentam tal acontecimento, vêm-se aliviadas com a interrupção de uma doença que poderia progredir e causar maiores problemas em suas vidas. Conclusão Objetivando desvendar o conhecimento das necessidades psico-emocionais e sociais, em busca da compreensão dos sentimentos experienciados pela clientela feminina no período que antecede à cirurgia ginecológica, o estudo proposto veio propiciar o desenvolvimento de reflexões neste sentido. Foi evidenciado que as carências destas mulheres ultrapassam, em muito, os aspectos físicos. Os relatos analisados e distribuídos nas unidades de significado anteriormente detalhadas vêm corroborar tal evidência. A compreensão dos sentimentos desta mulher poderá propiciar aos enfermeiros, fonte de reflexões sobre seu verdadeiro papel de cuidadores, na tentativa de contribuir para o crescimento da profissão, resultando na melhoria da assistência como um todo e, em especial à mulher, em suas necessidades psicossociais. A literatura sobre o paciente cirúrgico tem mostrado o quanto o preparo é importante no préoperatório e o quanto será benéfico no pós-operatório. Considerando que o homem é um ser social, ele vivencia e experiencia os fenômenos do mundo que o cerca. Tomando como exemplo os sentimentos da mulher, levando em consideração suas concepções e experiências, sinaliza-se que, através da Visita Préoperatória de Enfermagem, poderá se oportunizar momentos de escuta desta clientela, minimizando suas dúvidas visando facilitar a sua recuperação no processo cirúrgico. Pretende-se que os dados aqui analisados possam ser úteis ao ensino, estimular à realização de outras pesquisas e possibilitar o aprofundamento do conhecimento, principalmente no que diz respeito à singularidade da mulher em procedimento cirúrgico ginecológico. Referências 1. Amorim MJAB. Enfermagem - profissão humanitária? Rev Bras Enfermagem 1979; 32:359-368. 2. Smeltezer SC, Bare GB. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 9a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p.1064-75. 3. Martins J, Bicudo MAV. A pesquisa qualitativa em psicologia: fundamentos e recursos básicos. São Paulo: Morais; 1989. 110 p. 4. Ministério da Saúde. Resolução n. 196/96, sobre pesquisa envolvendo seres humanos. Conselho Nacional de Saúde. Brasília: MS; 1996 (mimeo) 5. Lopes RLM, Rodrigues, BMRD, Damasceno MMC. Fenomenologia e a pesquisa em enfermagem. Rev Enfermagem UERJ 1995;3:49-52. 6. Capalbo C. Fenomenologia e ciências humanas. 3a ed. Londrina: UEL; 1996. 133p. 7. Santos SCS, Luis MAV. A Relação da Enfermeira com o Paciente Cirúrgico. Goiânia: AB; 2002. 8. Galdeano LE, Rossi LA. A Construção a validação de instrumentos de coleta de dados para o período perioperatório de cirurgia cardíaca. Rev Latinoam Enfermagem 2002;5: 690-695. 9. Souto MD. Sexualidade da mulher após a mastectomia [dissertação]. Rio de Janeiro: Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio Janeiro; 2003. 10. Salimena AMO. Buscando compreender os sentimentos da mãe ao deixar o filho à porta da sala de cirurgia [dissertação]. Belo Horizonte: Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais; 2000.98p. 11. Sbroggio AMR. Mitos em relação à retirada do útero em mulheres hospitalizadas no período pré-operatório [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas; 2004. 12. Davim RMB et al. Percepção de mulheres quanto a Histerectomia. Nursing (São Paulo) 2005;89( 8):484490. 13. Bara VMF, Salimena AMO. Enfermagem: uma retrospectiva refletida. Texto apresentado em Seminário como requisito da Disciplina Metodologia da Assistência de Enfermagem do Curso de Mestrado em Enfermagem da UFMG, março de 1998. (mimeo.) 259 Enfermagem_v5n5.indb 259 16/10/2006 16:38:21 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) Artigo original As concepções de enfermeiros de hospital geral frente às questões relacionadas ao álcool e ao alcoolismo Daniela Maria Lucca, Divane de Vargas, D.Sc. **, Daiane de Vargas*** * Enfermeira da Unidade de Saúde Modelo das Faculdades Integradas Fafibe, Bebedouro-SP, Aluna do programa de Especialização em Enfermagem Psiquiátrica da EERP-USP, ** Professor do Curso de Enfermagem das Faculdades Integradas - Fafibe, ***Acadêmica do Curso de Enfermagem e Obstetrícia da Universidade Federal de Pelotas - UFPEL Resumo Estudo exploratório de abordagem quantitativa que buscou verificar as concepções de enfermeiros frente ao álcool, ao alcoolista e ao alcoolismo. A amostra constituiu-se de dez enfermeiros de três hospitais gerais de Bebedouro - SP. Para a coleta de dados, utilizou-se questionário contendo questões envolvendo o uso do álcool e o paciente alcoolista. Os resultados mostraram que 100% dos enfermeiros acreditam que o alcoolismo é uma doença, 50% expressam indiferença em trabalhar com alcoolistas e 60% dos profissionais acreditam que esses indivíduos bebem para fugir dos problemas, sendo o uso moderado do álcool menos prejudicial à saúde. No que se refere às características pessoais desses pacientes, os sujeitos vêem o alcoolista como pessoa desobediente, solitária e que não gostam de ser como é. Porém, 12% acreditam que esses pacientes são felizes e estão satisfeitos com sua vida. Os autores chamam a atenção para o fato da influência dos preconceitos sociais estabelecidos em relação a tais pacientes nas concepções dos enfermeiros. Palavras-chave: concepção, enfermeiro, alcoolismo. Abstract Conceptions of nurses at a general hospital on alcohol and alcoholism-related questions This quantitative and exploratory study aimed to verify how nurses conceive alcohol, alcoholics and alcoholism. The sample consisted of ten nurses from three general hospitals in Bebedouro - SP, Brazil. Data were collected using a questionnaire with questions related to alcohol use and alcoholic patients. Results showed that 100% of these nurses believe that alcoholism is a disease, 50% express indifference towards working with alcoholics and 60% of these professionals believe that these individuals drink to flee from their problems, while moderate alcohol use is seen as less harmful to health. As to the personal characteristics of these patients, participants considered alcoholics as disobedient and solitary persons who do not like to be as they are. However, 12% believed that these patients are happy and satisfied with their lives. The authors highlight the fact that these nurses’ conceptions are influenced by socially established prejudices about these patients. Key-words: conception, nurse, alcoholism. Artigo recebido em 06 de abril de 2006; aceito em 18 de setembro de 2006. Endereço para correspondência: Daniela Maria Lucca, Rua Vallim 1259, Jardim Paraíso,14701-350 Bebedouro SP, E-mail:[email protected] 260 Enfermagem_v5n5.indb 260 16/10/2006 16:38:22 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) Resumen Las concepciones de enfermeros de hospital general ante las cuestiones relacionadas al alcohol y al alcoholismo Estudio exploratorio de abordaje cuantitativo con objeto de verificar las concepciones de enfermeros con relación al alcohol, al alcohólico y al alcoholismo. La muestra se constituyó en diez enfermeros de tres hospitales generales de Bebedouro - SP, Brasil. Para la recolecta de datos, se utilizó un cuestionario con cuestiones sobre el uso del alcohol y el paciente alcohólico. Los resultados mostraron que el 100% de los enfermeros cree que el alcoholismo es una enfermedad, el 50% expresa indiferencia en trabajar con alcohólicos y el 60% de los profesionales cree que estos individuos beben para huir de los problemas, siendo el uso moderado del alcohol menos perjudicial a la salud. En cuanto a las características personales de esos pacientes, los sujetos ven los alcohólicos como personas desobedientes, solitarias y a quienes no les gusta ser como son. Sin embargo, el 12% cree que estos pacientes son felices y están satisfechos con su vida. Los autores destacan el hecho de la influencia de los prejuicios sociales establecidos con relación a estos pacientes en las concepciones de esos enfermeros. Palabras-clave: concepción, enfermero, alcoholismo. Introdução O termo alcoolismo foi empregado pela primeira vez em 1849 pelo médico sueco Magnus Huss, para designar os sinais e sintomas físicos, químicos e psíquicos, surgidos pela excessiva ingestão de bebidas alcoólicas, passando o alcoolismo a ser inequivocamente considerado doença [1]. Apesar de sua ampla aceitação, o consumo de álcool, quando excessivo, torna-se problema importante e acarreta altos custos para a sociedade. Os problemas causados pelo álcool não se restringem àqueles que geralmente são divulgados. Suas conseqüências fazem parte de um relevante problema de saúde pública, envolvendo aspectos médicos, sociais, familiares, psicológicos e legais [2]. Sabe-se que o consumo de bebidas alcoólicas no Brasil é bastante elevado. Isso representa alto índice de prejuízos sociais como, por exemplo, o elevado número de acidentes de trânsito, invalidez para o serviço e distúrbios sociais. Além disso, os prejuízos pessoais no que se refere à saúde do alcoolista, que, nos casos mais avançados, ou mesmo nos casos precoces, como nos casos de acidente de trânsito, levam esses indivíduos ao hospital. Pacientes que fazem uso abusivo do álcool são internados freqüentemente em hospitais gerais, até que sejam diagnosticados e encaminhados para atendimento especializado. Essas internações muitas vezes são decorrentes das várias complicações orgânicas ocasionadas pelo uso abusivo do álcool [1,3-6]. Sendo assim, pode-se pressupor que a cada dia aumenta a demanda de pacientes alcoolistas internados em hospitais gerais. Pois, de acordo com levantamentos [3,7,8], alcoolistas, hoje, ocupam número significativo de leitos nas enfermarias de clínica médica e cirúrgica, para tratamento de doenças físicas. Sendo assim, os profissionais de saúde, não especializados no abuso de substâncias, cuidam com bastante freqüência de pacientes que abusam do álcool. Quando se fala em paciente alcoolista, não é difícil verificar os preconceitos da sociedade com relação a ele. São tachados de negligentes, vagabundos e irresponsáveis. É possível que esses preconceitos reproduzam-se também nas unidades de internação de hospitais gerais [9]. Campos [10], em seu estudo, constatou, através dos relatos de trabalhadores de uma emergência psiquiátrica, que a maneira de se compreender o dependente químico, principalmente o alcoolista, mostrou-se, na maioria das falas dos sujeitos de seus estudos, como sendo um ser fraco, um vagabundo um empecilho e não um doente. Talvez isso se explique, segundo esse mesmo autor, pelos pré-julgamentos que têm raízes profundas na sociedade e que acabam por se repetir na assistência, a despeito dos conceitos científicos que explicam a dependência química como doença. Sentimentos de raiva e de revolta aparecem freqüentemente nos profissionais frente à alcoolistas, pois, esse não é visto, sempre, como um doente, e socialmente é rotulado como um indivíduo sem força de vontade e improdutivo para a sociedade No Pronto-Socorro Geral (PSG), o alcoolista não é tido, como um indivíduo a ser tratado, mas como estorvo ao serviço, alguém que ocupa o lugar de outro e que poderia ser mais bem aproveitado; são vistos, ainda, como indivíduos que adentram o 261 Enfermagem_v5n5.indb 261 16/10/2006 16:38:22 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) PSG para atrapalhar a dinâmica de funcionamento do serviço [10,11]. Além disso, muitas vezes, os profissionais apresentam dificuldades em conversar abertamente com pacientes sobre o uso do álcool. É provável que isso mostre preconceito dos técnicos com os assuntos álcool e alcoolismo, sentindo-os como imorais e vergonhosos [1]. Estudos [6,9,12] mostraram que a assistência de enfermagem, no hospital geral, à alcoolistas deixa a desejar, sendo permeada por uma série de tabus e preconceitos em relação a eles. Esses preconceitos são estabelecidos socialmente e podem ser reproduzidos na interação com paciente alcoolista internado no hospital geral. Esse fato é preocupante principalmente quando se verifica que, dentre os profissionais de saúde, os enfermeiros são os que mantêm contato maior com os usuários de álcool e têm grande potencial para reconhecer os problemas relacionados a essa questão e desenvolver ações assistenciais. No entanto, o tipo de abordagem que o profissional exercerá frente a essa questão, pode comprometer as suas ações [13]. Supõe-se que a dificuldade de relacionamento do profissional com o paciente esteja no fato de a visão desses trabalhadores não estar centrada no alcoolismo como doença, mas na crença da falta de capacidade do controle do consumo da substância, ou seja, na fraqueza do indivíduo, o que pode repercutir nas concepções dos profissionais. Algo preocupante quando se sabe que a atitude não julgadora passa a ser um requisito fundamental na assistência prestada a pessoas usuárias de drogas em especial do álcool. Segundo Alencastre e Spricigo [13], para se trabalhar com alcoolistas, é muito importante o autoconhecimento do enfermeiro, buscando identificar suas próprias crenças, valores e preconceitos em relação ao uso de drogas e aos seus usuários, isso adquire destacada relevância, pois os preconceitos podem estar pouco evidentes, passando despercebidos pelo profissional, mas que se manifestam através do comportamento ou abordagens inadequadas no momento do cuidado ou orientação ao usuário de drogas e seus acompanhantes. Portanto, para prestar assistência a usuários de drogas não basta o conhecimento das várias teorias e abordagens sobre a questão, é necessário também se conhecer. Considerando a dimensão da problemática do álcool e alcoolismo na atualidade, e considerando que segundo a literatura existe significativa parcela de indivíduos com problemas relacionados ao álcool em hospitais gerais, o que os coloca constantemente em contato com o profissional enfermeiro, este estudo buscou verificar as concepções de enfermeiros trabalhadores de três hospitais gerais no que se refere ao álcool, ao alcoolismo e ao alcoolista. Haja vista que a literatura aponta situações que revelam dificuldades desses profissionais em aceitar e trabalhar com tais pacientes. Objetivo Verificar as concepções de enfermeiros de hospital geral a respeito do álcool, alcoolismo e do alcoolista. Material e método Trata-se de estudo exploratório de caráter quantitativo que objetivou verificar a concepção de enfermeiros de três hospitais gerais de um município da região norte de São Paulo sobre o álcool, o alcoolismo e o paciente alcoolista. Os dados foram coletados junto a uma população de 23 enfermeiros de três hospitais gerais, do município de BebedouroSP. No que se refere às instituições, uma delas era pública e as outras duas privadas. Cabe ressaltar que a coleta de dados foi realizada pelas autoras da pesquisa, as quais entraram em contato com os enfermeiros no final de cada turno de trabalho, convidado-os a participar do estudo, sendo esclarecida a finalidade do trabalho, a voluntariedade e a possibilidade de desistir de participar a qualquer momento. Além disso, solicitou-se que os sujeitos devolvessem o instrumento respondido dentro do prazo de 24 horas. Conforme determina a Resolução nº 196/96, os aspectos éticos observados foram a aprovação do projeto deste estudo pelo Comitê de Ética das Faculdades Integradas Fafibe, e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos sujeitos que se dispuseram a participar da pesquisa. Para a coleta dos dados elaborou-se um questionário dividido em duas partes, a primeira referente aos dados sociodemográficos da população e, a segunda, contendo questões específicas sobre as concepções sobre as bebidas alcoólicas, o alcoolismo e o paciente alcoolista. Dos 23 instrumentos entregues treze (43,5%) não foram devolvidos. Os motivos alegados pelos sujeitos para a não devolução dos mesmos foram: 262 Enfermagem_v5n5.indb 262 16/10/2006 16:38:23 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) falta de tempo, perda do instrumento e esquecimento. Os questionários foram analisados individualmente, e, a partir das respostas dadas pelos sujeitos, realizou-se a análise das mesmas, computando-se as freqüências das respostas em dados percentuais. Resultados e discussão Características sociodemográficas da população Participaram do estudo dez enfermeiros procedentes de três instituições hospitalares de Bebedouro, município do interior paulista. Do total de sujeitos, 60% eram oriundos da instituição pública, enquanto os demais (40%) provinham de instituições privadas, todos os participantes eram do sexo feminino, com idade média de 25 anos (70%), o tempo de formação desses enfermeiros (45%) foi em média 2,5 anos, 40% dos sujeitos trabalhavam no turno da manhã. Com relação à pós-graduação, 50% dos enfermeiros eram licenciados e 30% possuíam especialização em alguma área do conhecimento da enfermagem, nenhum sujeito revelou possuir especialização stricto sensu. O consumo pessoal e as concepções sobre o beber No que se refere ao consumo pessoal de álcool, os dados revelaram que 70% dos profissionais informaram não consumir álcool. O fato de não consumirem bebidas alcoólicas pode levar esses profissionais a compararem sua opção com o padrão de beber do paciente, o que poderia resultar em atitudes negativas frente ao indivíduo que consome álcool de forma descontrolada, pois, conforme Vargas [6], existe tendência de os profissionais usarem seus próprios hábitos de beber como referência para julgar o uso do álcool. A relação profissional-paciente que bebe pressupõe um encontro de saberes e de culturas que, embora possuam aspectos comuns, mantêm suas peculiaridades, cabendo ao enfermeiro ter consciência disso nas intervenções [14]. Além disso, parece existir dificuldade por parte desses profissionais em revelarem seu próprio consumo de álcool, pois, na questão referente ao consumo pessoal, 60% dos entrevistados preferiram não responder à questão; enquanto 40% revelaram fazer uso social de bebidas alcoólicas. Dados semelhantes foram encontrados em estudos semelhantes [6,15], em que os enfermeiros apresentaram atitudes neutras no que se refere ao consumo pessoal do álcool. Uma outra razão para o fato de os enfermeiros não responderem sobre seu hábito de beber, pode estar no fato de que veriam no álcool um comportamento errado. Dessa forma, se fizessem uso, não seriam vistos com “bons olhos”, uma vez que são profissionais de saúde. Ainda, de acordo com esses enfermeiros, (60%) acreditam que o álcool usado com moderação é menos prejudicial à saúde, seguidos de 40% de profissionais que acreditam que o álcool, mesmo usado nessa condição, pode prejudicar a saúde do indivíduo. Os dados revelaram ainda que, apesar de a maioria dos sujeitos acreditar que beber com moderação não é prejudicial à saúde, os enfermeiros foram unânimes (100%) em concordar com o fato de que pessoas saudáveis podem se tornar alcoolistas, reconhecendo assim o álcool como perigoso e nocivo à saúde, uma vez que é capaz de causar dependência. A presença do alcoolista no hospital geral e o contato com o enfermeiro Com relação à presença de pacientes com problemas relacionados ao álcool no hospital geral e o contato desses enfermeiros com o alcoolista no trabalho, todos (100%) os participantes revelam alguma experiência no atendimento a esses pacientes, sendo que esse contato é esporádico para 90% dos enfermeiros do estudo e freqüente na opinião de 10% dos entrevistados. Chama a atenção, no entanto, o baixo percentual (10%) dos enfermeiros que revelam contato freqüente com esse tipo de paciente, principalmente quando a literatura aponta que existe um percentual de 10 a 30% de alcoolistas internados em unidades clínicas e cirúrgicas de hospitais gerais [3,4,7]. Talvez esse fato ocorra devido à falta de preparo do enfermeiro para reconhecer a doença do alcoolismo e sua relação com as patologias clínicas, e, uma vez que não reconheçam o alcoolismo como associado a patologias clínicas, é compreensível que esses profissionais revelem pouco contato com alcoolistas em seu cotidiano de trabalho. A esse respeito, Almeida e Coutinho [16] comentam que o profissional não dispõe de preparo técnico suficiente para lidar com toda a complexidade de fatores envolvidos com o uso abusivo do 263 Enfermagem_v5n5.indb 263 16/10/2006 16:38:23 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) álcool como, por exemplo, sinais e sintomas comuns no dia-a-dia: edema de membros inferiores, astenia, náuseas e dores abdominais. Quanto à correlação clínica entre a sintomatologia e o álcool, quase não se trabalha esses casos em hospitais gerais, por isso a demanda de reincidência de internação nesses hospitais torna-se alta, pois não se percebe a presença do alcoolismo, o que torna possível que a sintomatologia clínica seja alvo exclusivo de atenção. Aliado a isso, os profissionais de saúde não recebem informações suficientes ou treinamentos adequados sobre a dependência do álcool em geral. Fato que pode contribuir para a permanência do preconceito social pré-instalado em lidar com pacientes alcoolistas, dificultando o reconhecimento desse paciente quando o mesmo está internado. Para melhorar essa situação sugere-se que a anamnese deva ser baseada na sintomatologia geral e não somente na clínica [17]. No entanto, quando se considera o preparo oferecido ao enfermeiro nas temáticas álcool e drogas, durante a formação, é compreensível não ser tarefa fácil para um enfermeiro generalista reconhecer pacientes alcoolistas, pois a literatura aponta que pouca atenção tem sido dada à temática na graduação dos profissionais de saúde, de um modo geral [1,6,15,7,18]. Frente a isso, faz-se necessário atentar para esta situação, pois, a qualidade da assistência pode garantir a qualidade da recuperação do paciente, todavia, para alcançar esse objetivo, o enfermeiro, mesmo generalista, deve incluir o paciente alcoolista em sua concepção de doente como qualquer outro que precisa de cuidados diferenciados, não somente físicos, mas também psicológicos. Nas questões que avaliaram os sentimentos dos profissionais ao trabalharem com pacientes alcoolistas, 50% revelaram sentimentos de indiferença, achado que corrobora com resultados de outros estudos dessa natureza [6,15,19]. Ainda, no que concerne ao sentimento de satisfação em trabalhar com alcoolistas, 50% informaram satisfação em trabalhar com o mesmo seguindo-se de um percentual de 40% que revelaram não se sentir à vontade ao trabalhar com esses pacientes, resultado que vai ao encontro daqueles encontrados por Vargas [19]. Para esse autor, um fator que pode influenciar a insatisfação desse profissional em trabalhar com pacientes alcoolistas talvez resida no fato de que esses pacientes possuem características que, geralmente, irritam e afastam o profissional, pois, são comuns nesses pacientes os mecanismos de defesa como a negação, racionalização e a projeção. Tais mecanismos podem não ser identificados pelo profissional como característicos dessa doença, sendo que pode resultar em distanciamento entre o enfermeiro e o paciente, por serem os alcoolistas considerados pacientes de difícil manejo. Com relação ao espaço de atendimento do alcoolista, 70% desses enfermeiros acreditam que o paciente deve ser tratado no hospital geral como qualquer outro paciente, porém encontra-se um percentual de profissionais (30%) que acreditam que o hospital não constitui espaço para o atendimento destes pacientes. O fato de a maioria dos profissionais conceber o hospital como espaço de atendimento desse paciente, como qualquer outro, demonstra uma concepção positiva. Reconhecido o alcoolismo enquanto doença que deve ser tratada no hospital, é possível que diminuam as concepções morais que podem ter sobre esse paciente. Cabe ressaltar, no entanto, que quando comparados com outros estudos dessa mesma natureza [6,19], percebe-se que existe percentual maior de enfermeiros que se mostram negativistas em relação ao atendimento do alcoolista no hospital geral do que naqueles estudos. Talvez essa concepção esteja relacionada aos estereótipos estabelecidos socialmente em relação à pessoa do alcoolista. Estudo realizado com pessoal de enfermagem de um hospital geral no sul do país [9] encontrou que, para esses profissionais, na maioria das vezes, o paciente alcoolista não é visto como um doente igual aos demais. A visão que se tem desse indivíduo é a de um indivíduo aproveitador e sem caráter, que, quando chega à emergência alcoolizado, tem consciência dos seus atos, sendo assim, não merece ser atendido naquele espaço, além disso, pode ser visto, como já comentado anteriormente, como alguém que tira o espaço de um outro paciente que “ realmente necessita do cuidado” [11] . Segundo Allen [20], muitos enfermeiros refletem a visão dominante da sociedade, para a qual existe a aceitação do beber social, mas rejeita-se a pessoa que usa o álcool excessivamente. Além disso, a sociedade se reserva o direito de punir certos comportamentos das pessoas como errados, como parte de um castigo. E o enfermeiro, nesse contexto, tem seu próprio papel social. A análise dos dados relacionados às concepções dos enfermeiros frente ao local de tratamento para o alcoolista permitiu verificar que, para esses sujeitos, esse paciente deve ser atendido no hospital geral 264 Enfermagem_v5n5.indb 264 16/10/2006 16:38:24 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) como qualquer outro, embora tenha chamado atenção o fato de uma parcela de sujeitos ser contrária a essa concepção. Referente ao contato com essa clientela, embora todos os sujeitos tenham informado que mantêm contato com os mesmos, classificam-no como pouco freqüente essa questão que, talvez se justifique pelo fato de esses profissionais apresentarem dificuldade em associar os problemas clínicos com os quais trabalham freqüentemente ao alcoolismo, revelando pouco preparo desses sujeitos para atuarem frente a essa situação. Sendo assim, verificase a necessidade de ações que visem preparar esses sujeitos para prestar assistência ao paciente de forma integral, em que não sejam somente valorizadas as queixas clínicas, mas que levem em consideração também seus fatores agravantes ou predisponentes, nesse caso o alcoolismo. A concepção frente à etiologia do alcoolismo e a pessoa do alcoolista No que se refere ao conceito que têm do alcoolismo, os enfermeiros desse estudo (100%) concebem o alcoolismo enquanto doença, como causas para o adoecimento, 60% dos sujeitos acreditam que o alcoolista bebe para fugir dos problemas, seguidos de 30% de profissionais que atribuem o alcoolismo à doença psiquiátrica. O fato de acreditarem que o alcoolista bebe para fugir dos problemas leva a inferir que esse indivíduo é visto pelos profissionais como indivíduo fraco, uma vez que necessita buscar no álcool a solução para seus problemas, sendo incapaz de enfrentá-los sem o uso da substância. Além disso, o fato de 30% dos sujeitos considerarem o alcoolista como um paciente psiquiátrico parece revelar falta de conhecimento sobre a doença, pois, nem sempre existe a co-morbidade alcoolismo e doença mental, embora esta possa existir [21]. No que se refere às características pessoais atribuídas ao alcoolista por esses enfermeiros, 29% acreditam que um paciente alcoolista é desobediente, segue-se de 25% de sujeitos que acreditam que o alcoolista não gosta de ser como é, e o percentual de 34% que concebem-no como pessoa solitária que duvida de sua própria capacidade. Ainda, relacionado às características atribuídas aos alcoolistas, os dados revelaram que 12% dos entrevistados acreditam que o alcoolista se sente feliz com sua situação e gosta de ser como é. Apesar do baixo percentual de sujeitos com tais concepções, esse dado merece comentário, pois parece revelar o estereótipo estabelecido socialmente, reforçando a idéia de que o alcoolista é um doente proposital à medida que bebe porque quer. A esse respeito Vargas [22] comenta que, apesar de existirem mudanças nas atitudes dos enfermeiros frente ao paciente alcoolista nas últimas décadas, ainda é possível encontrar significativa parcela de enfermeiros que permanecem com atitudes negativas e concepções atreladas ao modelo moral da doença. Cabe ressaltar, o fato de que, apesar de os profissionais serem unânimes ao reconhecerem o alcoolismo como doença, acreditando que os alcoolistas merecem atendimento como qualquer outro paciente, apresentando concepções favoráveis para a prestação da assistência aos mesmos, somente 10% dessa população apontou acreditar que o alcoolista quer parar de beber, fato preocupante, pois pode revelar dificuldades desses sujeitos em reconhecer realmente o alcoolismo como uma doença que independe da vontade, caracterizada pela perda do controle sobre o beber. A análise dos dados referentes à concepção desses sujeitos sobre a etiologia do alcoolismo, bem como sobre a pessoa do alcoolista mostrou que, para esses enfermeiros, o álcool é utilizado como fuga de problemas, o que levaria ao alcoolismo. Tal concepção pode levar os profissionais a conceberem o alcoolista como um indivíduo de caráter fraco, incapaz de resolver seus problemas sem o álcool, atribuindo assim a compulsão pelo álcool à própria vontade do paciente. Relacionado às características pessoais do alcoolista, esses enfermeiros concebem-no como um solitário, que não gosta de ser como é, no entanto, a característica mais marcante desse paciente, na concepção dos sujeitos, foi à desobediência. Esse resultado parece revelar pouca familiaridade com os sintomas da doença do alcoolismo, dentre eles, a negação da doença. Uma vez que esse mecanismo é bastante presente quando se fala da assistência a esses pacientes, o mesmo pode ser caracterizado pelo profissional, muitas vezes, por falta de conhecimento e dificuldade de manejo, como desobediência as orientações do profissional. Frente a esse achado, surge novamente a necessidade de maior atenção no preparo para atuar com esses pacientes, pois conforme já mencionado neste estudo, alcoolistas fazem parte cada vez mais do cotidiano de trabalho de enfermeiros de hospital geral, o que exige que esse profissional esteja preparado para prestar assistência humanizada 265 Enfermagem_v5n5.indb 265 16/10/2006 16:38:24 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) a esse paciente, o que pressupõe reconhecer e manejar os sintomas específicos dessa patologia. Conclusões Realizou-se um estudo com dez enfermeiros de três instituições hospitalares de um município do interior paulista com o objetivo de verificar as concepções desses profissionais frente ao álcool, ao alcoolista e ao alcoolismo. A análise dos dados revelou que parece existir dificuldade desses enfermeiros em revelar seu próprio uso de bebidas alcoólicas, fato que pode ser comprovado quando se verifica que 60% dos entrevistados não responderam a questão referente a esse aspecto, além disso, o fato de mais de 40% dos sujeitos não ter respondido o questionário, caracterizando baixa adesão ao estudo, o que parece demonstrar certa dificuldade dos profissionais em falarem sobre a temática álcool e alcoolismo. Através deste estudo verificou-se ainda que na concepção desses enfermeiros, o beber moderado não é prejudicial à saúde. No entanto, o álcool é concebido como nocivo e perigoso, pois, de acordo com a maioria dos sujeitos, pessoas saudáveis podem se tornar alcoolistas, o que de certa forma leva a inferir que demonstram aceitação do beber moderado e do conceito de alcoolismo enquanto doença, embora pareça existir rejeição à pessoa que bebe descontroladamente. Os dados revelaram ainda que somente 10% dos enfermeiros informaram manter contato freqüente com o alcoolista, o que leva a pressupor que existe pouco preparo desses enfermeiros no reconhecimento da patologia, uma vez que a literatura aponta taxas elevadas de alcoolistas ocupando leitos de hospitais gerais. No que se refere ao atendimento do paciente alcoolista no hospital geral, os enfermeiros mostraram-se favoráveis, pois, os alcoolistas, na concepção dos mesmos, são pacientes como qualquer outro e como tais devem ser tratados. Porém, no que diz respeito à satisfação em trabalhar com os mesmos, os profissionais revelaram indiferença. Quanto à etiologia para o alcoolismo, a maioria dos enfermeiros concebe que o alcoolista bebe para fugir dos problemas e são concebidos pelos mesmos como pessoas solitárias, desobedientes e que não gostam de ser como são. Os dados desse estudo permitem dizer que esses enfermeiros revelam concepções de senso comum sobre o álcool e alcoolista, talvez, por isso, demonstrem indiferença no que se refere ao contato com esse paciente, o que, de certa forma, reafirma estereótipos e condenações sociais frente a esses indivíduos, os quais podem ser reproduzidos pelo profissional quando em contato com o mesmo, revelando ainda pouco preparo acadêmico para atuar frente às questões que envolvem o álcool e o alcoolismo. Sendo assim, é necessário que todo profissional que trabalha com esse paciente esporádica, ou freqüentemente, busque identificar suas crenças, valores e preconceitos em relação aos usuários de álcool, pois, sem dúvida, esses irão influenciar as concepções dos enfermeiros ao se deparar com o indivíduo alcoolista. Concorda-se, aqui, com Luis e Pillon [21] quando afirmam que o enfermeiro, que pretende atuar na área de álcool e drogas, deve adquirir conhecimentos específicos sobre as drogas e refletir sobre essa informação identificando suas próprias crenças, valores e preconceitos em relação aos usuários, os quais podem passar desapercebidos pelo enfermeiro e se manifestar através do comportamento ou abordagens inadequadas no cuidado ou orientação ao paciente, o que repercutirá certamente na qualidade da assistência. Referências 1. Ramos SP, Bertolote JM. Alcoolismo hoje. 3a ed. Porto alegre: Artes Médicas; 1997. 2. Laranjeira R. Bases para uma política de tratamento dos problemas relacionados ao álcool e outras drogas no estado de São Paulo. J Bras Psiquiatr 1996;45(4):1919. 3. Masur J, Cunha J, Zuiker AP et al. Prevalência de pacientes com indicadores de alcoolismo internados em uma enfermaria de clínica geral: relevância da forma de detecção. Acta Psiquiátr Psicol Am Lat 1980;26:12530. 4. Raeder JR, Carline-Cotrin B. Internações hospitalares no Brasil por dependência de drogas, álcool e psicoses alcoólicas, em 1988. Revista ABP-APAL 1990;12:339. 5. Botega JN. Assistência em saúde mental nos hospitais gerais: a atual situação no Brasil. Cadernos do IPUB 1997;6:1-7. 6. Vargas D. Atitudes de enfermeiros de Hospital Geral frente ao paciente alcoolista [dissertação]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP; 2001.114p. 7. Palha AP, Esteves M, Ferreira F. Diagnóstico de alcoolismo oculto: uma reavaliação. J Bras Psiquiatr 2001;(50)1-2:15-21. 8. Noto AR, Moura YG, Nappo SA, Galduróz JCF, Carlini EA. Internações por transtornos mentais e de 266 Enfermagem_v5n5.indb 266 16/10/2006 16:38:25 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) 9. 10. 11. 12. 13. 14. comportamento decorrentes de substâncias psicoativas: um estudo epidemiológico nacional do período de 1988 a 1999. J Bras Psiquiatr 2002;51(2):113-21. Vargas D, Miron VL. O paciente alcoolista na visão dos trabalhadores de Enfermagem em Hospital geral. In: VI Encontro de pesquisadores em saúde mental e VII Encontro de especialistas em enfermagem psiquiátrica. Programas e resumos. São Paulo: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP; 2000. p.20. Campos CJG. O atendimento do doente mental em Pronto Socorro Geral: sentimentos e ações dos membros da equipe de Enfermagem [dissertação]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP; 1996. 94p. Assunção NA. Alcoolismo e ensino de enfermagem: convergências e divergências entre o discurso e a prática. Pelotas: Universitária / UFPel; Florianópolis: UFSC; 2000. Rosa SJA. A Assistência de enfermagem à alcoolistas: a opinião de 21 enfermeiros [dissertação].Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP. 1991. 53p. Alencastre MB, Spricigo JS. O enfermeiro de unidade básica de saúde e o usuário de drogas um estudo em Biguaçú-SC. Rev Latinoam Enfermagem 2004;12(2):427-32. Neves DP. 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Fontão Zago, D.Sc.** *Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem da EERP-USP, Bolsista PIBIC/USP-CNPq – 2005-2006,** Enfermeira, Associada da EERP-USP Resumo O estudo teve o objetivo de identificar as bases da seleção e os conteúdos tanto das informações quanto do planejamento da alta hospitalar do paciente, apresentadas na literatura nacional e internacional, indexadas em bases de dados bibliográficos, no período de 2000 a 2005. De um total de 54 publicações, dez compuseram a amostra. Elas foram localizadas na íntegra e os dados foram coletados por um instrumento específico. 90% das publicações analisadas são americanas e européias e seus autores são enfermeiros. Pelos resultados identificamos que as bases da seleção de informações e seus conteúdos são formadas pelo levantamento das complicações comuns após a alta, considerando-se a doença, o tratamento realizado e as condições do paciente na alta; e o levantamento das necessidades de informações expostas pelos pacientes, cuidadores e enfermeiros. Discutimos as finalidades do processo, a importância das informações e os meios através dos quais são oferecidas. Palavras-chave: alta do paciente, planejamento, informação, assistência de enfermagem. Abstract The information selection for the planning of the patient discharge The aim of this study was to identify the bases for the information selection and the contents for the planning of the patient discharge from the hospital, presented in the national and international literature, indexed in bibliographical databases, in the period from 2000 to 2005. Of a population of 54 publications, ten composed the sample. These were located in the totality and the data were collected by a specific instrument. 90% of the analyzed publications are American or European, and the authors are nurses. By the results we concluded that the bases for information selection and for its contents are: the common complications after the discharge, considering the disease, the treatment and patient’s conditions; and the needs for information exposed by the patients and caretakers. We discuss the process purposes, the importance of information and the means of offering it. Key-words: patient discharge, planning, information, nursing care. Artigo recebido em 20 de setembro de 2006; aceito em 29 de setembro de 2006. Endereço para correspondência: Márcia M. Fontão Zago, Av. Bandeirantes, 3900, Campus da USP, 14040-902 Ribeirão Preto SP. E-mail: [email protected]. 268 Enfermagem_v5n5.indb 268 16/10/2006 16:38:26 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) Resumen La selección de la información para el alta del paciente El estudio tuvo por objetivo la indentificón de las bases de la selección de información y de sus contenidos para el planeamiento del alta hospitalar, presentadas en la literatura nacional e internacional, indexadas en bases de datos bibliográficos, en el período de 2000 a 2005. La muestra fue compuesta de diez publicaciones, de una población total de 54, que fueron localizadas em su totalidad, y los datos fueron colectados por un instrumento específico. El 90% de las publicaciones analizadas son americanas o europeas, y sus autores son enfermeros. En vista de los resultados, concluímos que las bases de la selección y de sus contenidos son las encuestas de las complicaciones comunes después del alta, considerándose la enfermedad, el tratamiento efectuado y las condiciones del paciente en el momento del alta, así como las necessidades de información expresas por los pacientes y los cuidadores. Discutimos las finalidades del proceso, la importância de las informaciones y los medios de las ofrecer. Palabras-clave: alta del paciente, planificación, información, atención de enfermería. Introdução Objetivo A alta hospitalar (AH) é a transferência do cuidado ao paciente do hospital para outros contextos de saúde. Sua finalidade é prover uma transferência segura, evitando dificuldades para o paciente, seus cuidadores e familiares, re-internações e, conseqüentemente, contenção dos custos para o sistema de saúde [1-2]. No hospital, o médico é o responsável legal pela alta do paciente, mas o enfermeiro é considerado o coordenador do seu planejamento, por atuar de forma integral com o paciente, enquanto os demais membros da equipe de saúde oferecem intervenções episódicas [2]. O planejamento de alta (PA), de natureza multidisciplinar, tem a finalidade de preparar o paciente e a família para a continuidade do cuidado. Ele envolve vários processos integrados, como o da comunicação efetiva entre os profissionais de saúde, e dos profissionais com os pacientes e cuidadores. Porém, comunicar com eficácia implica em reconhecer qual é a mensagem a ser oferecida, e qual a melhor forma de fornecê-la. Entendemos que a hospitalização e o tratamento de uma doença são situações de crise para os pacientes/cuidadores, e que a AH, embora almejada, pode ser também um momento de ansiedade e medo. Nesse aspecto, questionamos: quais as bases da seleção e de conteúdos de informações que devem ser oferecidos no PA? Para responder a essa questão, desenvolvemos este estudo. Identificar as bases da seleção das informações e os conteúdos necessários para fundamentar o PA do paciente, apresentadas na literatura nacional e internacional, indexadas em bases de dados bibliográficos, no período de 2000 a 2005. Materiais e métodos Para alcançarmos o objetivo proposto, realizamos uma revisão integrativa da literatura [3], por facilitar a análise crítica do objeto de estudo sob a ótica de resultados de pesquisas anteriores e de considerações de especialistas, ou seja, considerar o atual estado da arte sobre o tema. Através dos resultados obtidos, será possível refletir sobre a prática clínica, visando à qualidade do PA para o paciente [4]. Realizamos um levantamento bibliográfico nas bases de dados LILACS, BIREME, MEDLINE, CINAHL e Google Scholar, pelo acesso eletrônico no SIBi (Sistema Integrado de Bibliotecas). Para a seleção das publicações utilizamos os descritores patient discharge e alta do paciente. A seguir, identificamos as publicações em inglês, espanhol e português, no período de 2000 a 2005. Para a coleta de dados usamos um instrumento focalizando: a identificação dos autores (número, nome e categoria profissional); a caracterização da publicação (título, ano, volume, número, páginas, país de origem e idioma); o objetivo da publicação; o grupo focalizado; a amostra; a abordagem metodológica; os resultados e conclusões. 269 Enfermagem_v5n5.indb 269 16/10/2006 16:38:26 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) Após localizar os artigos na íntegra, descartamos os que não focalizavam o adulto ou idoso; cada artigo foi submetido à leitura várias vezes, preenchemos o instrumento e sintetizamos os dados obtidos. Resultados e discussão No período abrangido foram identificadas 54 publicações na íntegra, sendo que 10 focalizavam o objeto deste estudo. As publicações e suas características são apresentadas na tabela I. Nove publicações são apresentadas na língua inglesa e uma na portuguesa. Cinco apresentam dois autores e três, mais de dois. Todas as publicações foram elaboradas por enfermeiros, denotando a preocupação desse grupo profissional com o processo. Em relação ao país de origem dos autores: quatro são provenientes dos Estados Unidos, quatro da Inglaterra, um da Finlândia, e um do Brasil. Esse resultado mostra que alguns países têm uma política pública clara sobre o PA, enquanto que em nosso país, ele ainda é pouco ressaltado, embora as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) destaquem a importância da resolubilidade dos problemas de saúde pela integração entre a rede de serviços de diferentes níveis de complexidade, como condição para que os mecanismos de referência e contra-referência se tornem efetivos [5]. Quanto ao período de publicação, não houve um período preponderante; nos anos de 2003 e 2004 foram publicados três artigos em cada; nos outros, de um a dois. Três das publicações referem-se a estudos que focalizaram pacientes cirúrgicos, duas focalizaram idosos, cinco são revisões da literatura, com diversas abordagens; duas integraram pacientes e profissionais. Pela análise das publicações, encontramos que há duas bases ou fontes para a seleção de informações a serem supridas no PA: o levantamento dos problemas do paciente após a alta e a aquisição de habilidades necessárias para o paciente e cuidador, para a continuidade do cuidado. Três estudos identificaram os problemas dos pacientes e cuidadores após a alta. O primeiro [6], um estudo descritivo, os autores identificaram que os problemas apresentados por 25 pacientes adultos submetidos à cirurgia de re-vascularização do miocárdio, no primeiro mês após a alta, em ordem decrescente de prioridade, foram: cuidado com a fe- rida cirúrgica; terapêutica medicamentosa; alteração do apetite; alteração de sensibilidade, motricidade, acuidade visual e força muscular; queixas cardiovasculares; alteração no padrão do sono; alteração do humor. Duas revisões da literatura [7-8] apresentam os problemas comuns dos pacientes após a alta de cirurgias ambulatoriais relacionados a: dor, ferida cirúrgica, náusea e vômitos, insônia, retenção urinária, constipação intestinal, dificuldade em exercer atividades físicas, febre e cefaléia. Os resultados e considerações dos autores das publicações nos levam a considerar que o conhecimento sobre as complicações da doença e seu tratamento, após a alta, pelos profissionais de saúde, delimitam uma das bases da seleção das informações a serem supridas no PA. A segunda fonte refere às necessidades de desenvolvimento de habilidades expostas pelo paciente e/ou cuidador. No estudo de Johansson, Hupli e Salanträ [9], levantamento realizado com uma amostra de 144 pacientes cirúrgicos ortopédicos que receberam alta em um período de uma semana, identificou que as informações prioritárias, apontadas pelos sujeitos, referiram-se às complicações, sintomas e medicação. Também consideraram que as variáveis sociais dos pacientes interferem nas suas necessidades de informação, pois, as pacientes idosas, com menor nível de educação, aposentadas ou divorciadas são as que solicitam maior quantidade de informações. Anthony e Hudson-Barr [10] realizaram um estudo descritivo, por delineamento longitudinal com 44 pacientes cirúrgicos e 37 enfermeiros, e descreveram que as informações prioritárias para os pacientes de cirurgias abdominais eletivas são: adequação da dieta e das atividades físicas, manejo da ferida cirúrgica e da dor, a doença de base e as complicações prováveis. Os autores chamam a atenção de que, pelos seus achados, não há congruência entre as informações consideradas prioritárias entre pacientes e enfermeiros. Na visão dos últimos, por ordem decrescente, as prioritárias são: cuidado com a ferida, as complicações esperadas e a recuperação. Em relação ao estomizado, uma revisão da literatura não integrativa [11] descreve que a estomaterapeuta deve focalizar as seguintes informações para o paciente: cuidado com o estoma, continuidade do tratamento, onde obter apoio, importância da participação do cuidador na reabilitação e possíveis complicações. 270 Enfermagem_v5n5.indb 270 16/10/2006 16:38:27 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) Na revisão integrativa de 45 publicações sobre as necessidades de informações, os autores [12] consideraram que elas devem ser baseadas no status funcional, cognitivo, psicológico do paciente e cuidador, e no ambiente físico para o qual o paciente será encaminhado. Os autores ainda descrevem que as estratégias para assegurar a continuidade do cuidado no pós-alta são: comunicação multidisciplinar adequada ao nível educacional e cultural do paciente/cuidador, no contexto hospitalar e comunitário; as informações devem ser escritas e verbais e seu oferecimento deve ser coordenado e continuamente avaliado; o gerenciamento de caso mostra-se apropriado para o PA de alta do idoso. O estudo de Huber e McClelland [2], um levantamento com a utilização de várias escalas, com 37 idosos do sexo masculino e 25 do feminino, deixa claro que os pacientes e cuidadores, independente do sexo, idade e nível educacional, querem participar ativamente do PA, suprindo suas necessidades de informações e de habilidades, que são diferentes entre os sujeitos. Por meio da abordagem metodológica qualitativa, com pacientes idosos em risco de insucesso na alta e com profissionais de saúde, Pearson et al. [13] revelaram que as condições fisiológicas dos pacientes com doenças crônicas graves, em contraste com as políticas de alta precoce e de alto fluxo dos leitos hospitalares, interferem nas decisões sobre a AH. Estas políticas são baseadas no controle dos sintomas da doença e o PA é direcionado para o encaminhamento do paciente para o domicílio, no menor espaço de tempo possível. Assim, a decisão de alta não considera as habilidades do paciente, do cuidador e do ambiente domiciliar adequado para a continuidade do cuidado, conflitando com a diretriz do processo. Glasby, Littlechild e Pryce [14] mostram que o principal fator para o adiamento da alta de pacientes idosos em condições crônicas, em 21 prontuários, foi a necessidade do paciente e seu cuidador requererem o desenvolvimento de habilidades específicas para o cuidado, e de assistência social contínua, nem sempre obtidas. Os artigos analisados apontam que há vários aspectos a serem considerados para a seleção de informações a serem fornecidas na alta do paciente. Primeiramente, o enfermeiro deve delimitar as complicações possíveis que podem ser apresentadas pelo paciente, após a alta hospitalar. Essas complicações devem ser consideradas em relação à doença que o levou à hospitalização, ao tratamento realizado, e as condições de alta do paciente, em uma abordagem multiprofissional. Num momento seguinte, é preciso identificar as necessidades de informação do paciente. Essa identificação só será possível se houver relacionamento e comunicação empáticos entre profissionais de saúde, paciente e cuidador. Os estudos demonstram que há informações que são gerais, independentes da doença e do tratamento que levaram à hospitalização. Por exemplo, nas cirurgias, as complicações pós-operatórias comuns referem-se à infecção da ferida, dor, dificuldades com dieta apropriada e atividades físicas. Portanto, as informações a serem fornecidas aos pacientes e cuidadores focalizam: o cuidado com a ferida cirúrgica, o manejo da dor, a dieta necessária, as atividades físicas possíveis e o conhecimento sobre os recursos comunitários de apoio. Continuando, é fundamental que o coordenador do PA saiba qual o local para onde o paciente será encaminhado após a alta e tenha conhecimento da disponibilidade dos recursos comunitários de apoio. Os artigos analisados, utilizando delineamentos diferentes, destacam que o PA é um processo individualizado, reforçam a importância de adequação das informações à bagagem cultural dos receptores e que sejam oferecidas por diferentes vias, além da verbal. Conclusão A AH hospitalar precoce impõe que a continuidade do cuidado recaia no próprio paciente e cuidador, em geral, um familiar. Nesse contexto, o PA surgiu como um processo com as finalidades de assegurar a continuidade do cuidado no domicílio, favorecer a qualidade de vida do paciente no período após a alta, evitar re-internações e reduzir os custos dos tratamentos, para as instituições de saúde. Os enfermeiros inseriram-se nessa proposta como coordenadores do processo, em conjunto com os outros profissionais de saúde, considerando a sua atuação contínua com o paciente. Acreditamos que o PA é essencial e exige várias considerações para garantir a sua efetividade. Ele caracteriza-se como um processo de relacionamento e comunicação que gera desafios, como o da seleção de informações a serem fornecidas. Para que a comunicação seja eficaz, há necessidade de que as mensagens sejam significativas para os receptores, 271 Enfermagem_v5n5.indb 271 16/10/2006 16:38:27 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) e haja um equilíbrio entre a sua quantidade e a sua qualidade. Pela análise das dez publicações, consideramos que a seleção das informações deve ter como base: o conhecimento das complicações possíveis após a alta, limitadas pela doença, tratamento e condições de alta do paciente; e as necessidades expostas pelos pacientes e cuidadores. Assim, o PA deve ser planejado em uma visão multiprofissional, mas com foco individualizado. Entretanto, considerando o tratamento, é possível delimitar informações comuns, tendo em vista uma determinada doença e o tratamento mais freqüentemente realizado. As bases da seleção de informações compõem parte fundamental no PA. Entendemos que as necessidades de informações do paciente, quando não identificadas, tornam-se um obstáculo para a efetividade do PA. Para tanto, é necessário que o coordenador do PA planeje as informações a serem oferecidas e as estratégias a serem usadas, com base no conhecimento obtido pela pesquisa. O estudo possibilitou-nos questionar se o fornecimento de informações, verbais ou escritas são, realmente, suficientes para garantir os resultados do PA. Consideramos que o processo de ensino do paciente é uma estratégia que favorece a apreensão e a aplicação das informações, além da aquisição de outras habilidades cognitivas e psicomotoras, que possibilitariam a continuidade do cuidado pelos pacientes e cuidadores. Destacamos o pequeno número de publicações brasileiras sobre o tema, embora o PA seja uma política pública do SUS. Finalizando, este estudo chamou a nossa atenção para a temática, porém, consideramos que as preferências por informações pelos pacientes e cuidadores precisam ser aprofundadas através de novos estudos. Tabela I – Artigos revisados sobre as informações a serem providas no planejamento da alta do paciente Autor(es)/Ano/ País Objetivo(s) Método Amostra Principais resultados ou considerações Identificar os problemas apresentados pelos pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárEstudo descritivo dio (RVM), no 1º. mês após a alta. - Problemas: 76% com a ferida cirúrgica; 28% terapêutica medicamentosa; 24% outras patologias; 20% alteração Dantas e 25 pacientes do humor; 16% alteração do padrão Aguillar [6] adultos submetido sono; 16% queixas cardiovascu- Brasil dos a RVM lares; 12% alteração sensibilidade, motricidade, acuidade visual e força muscular; 8% alteração do apetite. IIdentificar as complicações - Principais complicações: dor, náusea Marley e Swan- pós-alta de cirurgia ambula- Revisão da literatura e vômitos, insônia, retenção urinária, Não descrita son [7] - EUA torial descritas na literatura (não integrativa) constipação intestinal, febre, cefaléia, e outras. Descrever as necessidades -Informações prioritárias: complicações Estudo descritivo, de informação dos pacientes e sintomas, medicação. tipo levantamento. operados de artroplastia População de - Diferenças entre variáveis sociais: Johansson, Questionário encade quadril; identificar se as 212 pacientes a) pacientes que requereram maiores Hupli e Salanträ minhado aos pavariáveis sociais afetam os e amostra de necessidades: mulheres (antes da alta), [9] – Finlândia cientes uma semana tipos de necessidades de 144. idade acima de 60 anos, com menor após a alta. aprendizagem. nível de educação, aposentados e divorciados. 272 Art_03_Marcia.indd 272 23/10/2006 13:32:06 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) 45 publicações do Medline e Pubmed Apresentar um protocolo de Zwicker e PicaPA para idosos. riello [12] - EUA Revisão integrativa da literatura. Huber e McClelland [2] - EUA - Estudo de levantamento. - Instrumentos: quatro escalas (Family Preferen37 homens e ces Assessment, 25 mulheres, Diabetes Quality of idosos. Life, Patient Opinion of Nursing Care Living with Heart Failure. Mitchell [8] - Inglaterra Investigar as preferências dos pacientes/familiares na participação no PA. Identificar as necessidades dos pacientes de cirurgia ambulatorial após a alta. Revisão da literatura Não especificado - Informações necessárias devem ser baseadas na avaliação do(a):: status funcional, cognitivo e psicológico; percepção da habilidade para o autocuidado, capacidade física e psicológica do cuidador, déficits de conhecimento sobre as necessidades de continuidade do cuidado, fatores ambientais do local após-alta, necessidades de apoio formais e informais do cuidador. - Estratégias para assegurar a continuidade do cuidado: comunicação multidisciplinar e adequada ao paciente/cuidador, no contexto hospitalar e comunitário; informações devem ser escritas e verbais; deve ser coordenado e continuamente avaliado; o gerenciamento de caso mostra-se adequado para o PA de alta do idoso. - Não houve associação entre idade, gênero e educação às preferências na participação no PA; houve divergências entre as preferências dos pacientes e cuidadores. - O PA deve focalizar as preferências do paciente/cuidador (que são diferentes). - Preocupações do paciente: manejo da dor (medicações levam ao alívio parcial; distúrbio do sono; duração da dor não esperada); comportamento inadequado de recuperação (não seguem conselhos dos profissionais, requerem apoio de outro adulto como cuidador); dificuldade em obter cuidado comunitário (onde e quem procurar). 273 Enfermagem_v5n5.indb 273 16/10/2006 16:38:28 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) Anthony e Hudson-Barr [10] - EUA Classificar as necessidades de informação; avaliar Estudo descritivo a congruência entre as com delineamento necessidades de informação longitudinal. identificadas pelos enfermeiros e pacientes. Identificar as decisões realizadas para a alta hospitalar Pearson et al de pacientes e seus cuida[13] - Inglaterra dores, em risco de insucesso após a alta. Estudo descritivo. Entrevista semi-estruturada e análise de conteúdo dos dados. Sintetizar o conhecimento Estudo descritivo Glasby, Littlesobre o adiamento das altas – revisão narrativa child e Pryce de pacientes idosos, na da literatura. [14] - Inglaterra literatura. Readding [11] - Inglaterra Descrever as informações prioritárias a serem aplicadas no PA do paciente estomizado. Amostra de conveniência de 44 pacientes de cirurgias eletivas de colon ou abdominal, e 37 enfermeiros. 30 pacientes clínicos considerados em risco de insucesso na alta. 6 profissionais engajados no desenvolvimento e implementação de políticas públicas de 3 distritos (gestores de saúde e assistentes sociais) 21 documentos analisados na íntegra. Revisão da literatura Não especifinão integrativa e cado experiência pessoal. - Informações prioritárias entre pacientes: dieta (alimentos necessários e proibidos), atividades físicas possíveis e proibidas, como obter recursos e cuidados com a ferida; informações sobre a doença de base, opções terapêuticas, trajetória da recuperação; manejo da dor; complicações; e mudanças nos hábitos. - Informações prioritárias entre enfermeiros: cuidado com a ferida, complicações, a doença e a recuperação. - Não houve congruência entre enfermeiros e pacientes; as necessidades de informação do paciente permaneceram estáveis entre os períodos analisados. - O envolvimento no cuidado depende do status físico, porém, os sujeitos não demonstraram diminuição no desejo de envolvimento. - Pacientes com risco de insucesso após alta: com doenças crônico-degenerativas (DPOC, angina, infarto, TVP, AVC), com internação de 8 a 93 dias, com internações anteriores. - Temas identificados: aceitação da doença como parte da vida; preocupação com manutenção da identidade; recursos domiciliares e comunitários disponíveis. - Na admissão hospitalar dos pacientes a preocupação é com o controle dos sintomas ou função orgânica; há preocupação em mantê-los no domicílio; a sua qualidade de vida não é observada. - Fatores contribuintes para o adiamento da alta: a necessidade de maior número de serviços de reabilitação, fatores internos do hospital (uso inapropriado de leitos, delonga de resultados de exames, de obtenção de medicações), fatores relacionados à avaliação de necessidades de cuidados ou de assistência social. - O que o ostomizado precisa saber: manejo do ostoma, os equipamentos necessários, o seguimento, a recuperação e o futuro, onde obter ajuda e informações, como ajudar os familiares, complicações, problemas do dia a dia. 274 Enfermagem_v5n5.indb 274 16/10/2006 16:38:28 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) Estudo inserido no Projeto de Produtividade em Pesquisa, CNPq processo no. 302511/2004-0, do Grupo de Estudos sobre a Reabilitação do Paciente Oncológico – GARPO. Referências 1. Zago, MMF. A reabilitação do paciente cirúrgico oncológico do ponto de vista da Enfermagem: um modelo em construção [Tese de Livre Docência]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP; 1999. 2. Huber DL, McClelland E. Patient preferences and discharge planning transitions. J Prof Nurs 2003;19(3):204-10. 3. Ganong LH. Integrative reviews of nursing research. Res Nurs Health 1987;10:1-11. 4. Burns N, Grove SK. The practice of nursing research: conduct, critique & utilization. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001. 840p. 5. Souza MF, editora. Os sinais vermelhos do PSF. São Paulo: Hucitec; 2002. 219p. 6. Dantas RAS, Aguillar MM. Problemas na Recuperação de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio: o acompanhamento pelo enfermeiro 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. durante o primeiro mês após a alta hospitalar. Rev Latinoam Enfermagem 2001;9(6):31-6. Marley RA, Swanson J. Patient care after discharge from the ambulatory surgical center. J Perianesth Nurs 2001 Dec;16(6):399-419. Mitchell M. Impact of discharge from day surgery on patients and carers. Br J Nurs 2003;12(7):402-8. Johansson K, Hupli M, Salanterä S. Patients’ learning needs after hip artroplasty. J Clin Nurs 2002;11(5):6349. Anthony MK, Hudson-Barr D. A patient-centered model of care for hospital discharge. Clin Nurs Res 2004;13(2):117-36. Readding LA. Hospital to home: smoothing the journey for the new ostomist. Br J Nurs 2005;14(16): S16-S20. Zwicker D, Picariello G. Discharge planning for the older adult. In: National Guideline Clearinghouse. 2003. p.1-12. [citado 2005 nov 30]. Disponível em: URL: hptt://www.guideline.gov Pearson P, Procter S, Wilcockson J et al. The process of hospital discharge for medical patients: a model. J Adv Nurs 2004;46(5):496-505. Glasby J, Littlechild R, Pryce K. Show me the way to go home: a narrative review of the literature on delayed hospital discharge and older people. Br J Soc Work 2004; 34(8):1189-97. 275 Enfermagem_v5n5.indb 275 16/10/2006 16:38:29 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) Artigo original O ensino de ética e seus reflexos no cuidado sob a perspectiva de graduandos de enfermagem Wiliam César Alves Machado, D.Sc.*, Ademê de Carvalho Piuzana**, Eliane Raimunda Oliveira Tostes**, Vivian Pereira Monteiro**, Silvia Raquel Perez Toledo** * Ciências da Enfermagem pela UFRJ, Professor Titular da Faculdade de Ciências da Saúde de Juiz de Fora, da Universidade Presidente Antônio Carlos (UNIPAC), Pesquisador da FUNADESP, ** Curso de Enfermagem da Faculdade de Ciências da Saúde de Juiz de Fora, da Universidade Presidente Antônio Carlos (UNIPAC) Resumo Muito se discute sobre a dimensão ética no cuidado de enfermagem, sobretudo quanto à relação deste com a qualidade dos serviços e práticas de saúde disponíveis no contexto da sociedade, face ao papel exercido pelos enfermeiros em seus ambientes de atuação profissional, freqüentemente adversos ao preconizado nos programas de ensino, em seus vários níveis. Este estudo tem como objetivo identificar as implicações do ensino de ética para formação profissional do enfermeiro, focalizando os valores que devem fundamentar o conhecimento e a atitude dimensionados à prática de cuidar do outro, a partir do ponto de vista de graduandos. Os achados revelam que os sujeitos do estudo demonstram conhecimento e capacidade de assimilar fundamentos éticos com o cuidado, ainda que com pouco ou nenhum contato com ambientes de prática profissional de enfermagem, mostram-se preocupados quanto à demonstração de respeito e compaixão nas ações de cuidar do outro, destacado em 34,28% de suas respostas; da mesma forma, concebem a importância do código de ética como norteador da prática, com 25,71%; seguido pela atuação responsável nos procedimentos de cuidar do cliente e familiares, com 22,87%; passando por considerar tais preceitos fundamental para o cuidado de enfermagem, demarcado por 14,28% das respostas obtidas, para, finalmente, se fazer alusão ao elemento qualidade do atendimento, destacado por 2,86% das informações coletadas no presente estudo. Conclui-se que os graduandos devem ser estimulados a entrar cada vez mais em sintonia com as abordagens éticas aplicadas à enfermagem, e que este tipo de estratégia representa caminho seguro para se promover atitudes harmônicas e fraternas nas interações para cuidar no âmbito da enfermagem. Palavras-chave: ética de enfermagem, estudantes de enfermagem, educação em enfermagem. Artigo recebido em 16 de maio de 2006; aceito em 20 de setembro de 2006. Endereço para correspondência: Wiliam Alves Machado, Rua Silva Jardim, 5, Centro, 25805-160 Três Rios RJ, E-mail: [email protected] 276 Enfermagem_v5n5.indb 276 16/10/2006 16:38:29 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) Abstract The teaching ethics and its reflections on care under the nursing students’ perspective The ethical dimension on nursing care has been discussed quite a lot, especially in relation to service quality and health practices available within the society context, taking into account tasks performed by nurses in its scope of professional practice, frequently adverse to the teaching programs, in its several levels. This study has as objective to identify the implications of the teaching ethics for the nurse professional development. It focuses values that should establish the attitude and knowledge, attributing importance to the care for another person, starting from the undergraduate students’ point of view. The results reveal that the subjects of the study demonstrate knowledge and capacity of assimilating ethical foundations with the care, although with little or no contact with scopes of professional nursing practices, and they are worried about respect and compassion in the actions of caring for another person, highlighted in 34.28% of the replies. They understand the importance of the ethics code as a guide of practice (25.71%); followed by the responsible performance in the procedures of caring for patients and family (22.87%); considering fundamental such precepts for the nursing care (4.28%), and, finally, to make reference to the element quality of care, highlighted by 2.86% of data in the present study. We conclude that undergraduate students should be stimulated to be in agreement with the ethical approach applied to nursing, because this kind of strategy represents security to promote harmonic and fraternal attitudes in the interactions to care for in the nursing scope. Key-words: ethics nursing, nursing students, nursing education. Resumen La enseñanza de la ética y sus reflejos en el cuidado bajo la perspectiva de los estudiantes de graduación en enfermería Mucho se discute sobre la dimensión ética en la atención de enfermería, en especial cuanto a la relación de esta con la calidad de servicios y prácticas de salud disponibles en el contexto de la sociedad, referente al papel ejercido por los enfermeros en sus ambientes de actuación profesional, frecuentemente adverso al preconizado en los programas de enseñanza, en sus varios niveles. Este estudio tiene como objetivo identificar las implicaciones de la enseñanza de la ética para el desarrollo profesional del enfermero, destacando los valores que deben fundamentar el conocimiento y la actitud dimensionados a la práctica de cuidar del otro, desde el punto de vista de los graduandos. Los resultados revelan que los estudiantes del estudio demuestran conocimiento y capacidad de asimilar fundamentos éticos con el cuidado, aunque con poco o ningún contacto con ambientes de practica profesional en enfermería. Se muestran preocupados con relación a la demostración de respeto y compasión en las acciones de cuidar del otro, destacado en 34,28% de sus respuestas; de la misma manera, conciben la importancia del código de ética como orientador de la práctica, con 25,71%; seguido por la actuación responsable en los procedimientos de cuidar del paciente y familiares, con 22,87%; considerando tales preceptos fundamentales para la atención de enfermería, determinado por 14,28% de las respuestas obtenidas, para, finalmente, hacer alusión a la calidad del elemento de la asistencia, resaltado por 2,86% de los datos colectados en el presente estudio. Se concluye que los graduandos deben ser estimulados a estar cada vez más en sintonía con los abordajes éticos aplicados a la enfermería, pues este tipo de estrategia representa camino seguro para promover actitudes armónicas y fraternales en las interacciones para cuidar en el ámbito de enfermería. Palabras-clave: ética de enfermería, estudiantes de enfermería, educación en enfermería. Introdução A Disciplina Ética de Enfermagem constitui a área de interesse onde se concentram as prerrogativas para compreensão das características da realização do ensino no âmbito de aspectos legais e morais que norteiam prática social e assistencial da enfermagem. Os estudantes de graduação mostram-se interessados em seus conteúdos, pelo fato de os mesmos lhes apresentar visão preliminar ilustrativa de seus futuros campos de atuação, com diferencial vantagem de contextualizá-los a luz da legislação e do código de ética vigentes no Brasil. Imperativo se faz assinalar que todo conhecimento constitui, ao mesmo tempo, uma tradução e uma reconstrução, a partir de sinais, signos, símbolos, sob a forma de representações, idéias, teorias, discursos [1], sobretudo no ensino da ética de enfermagem, com o descortinar de simulações práticas cotidianas. Discutir questões éticas nas interações das pessoas com seus semelhantes face aos rumos da humanidade projetada no âmbito global, planetário e cósmico, tem 277 Enfermagem_v5n5.indb 277 16/10/2006 16:38:30 Enfermagem Brasil Setembro / Outubro 2006;5(5) sido marca no discurso de autores das diversas áreas de conhecimento [2-4], inclusive, servindo de referência para que deles nos apropriemos de alguns elementos na intenção de compor nossas reflexões teóricas, incorporando-os aos discursos e se adequando aos contextos de prática clínica e social da enfermagem, com notório artifício de facilitar sua compreensão em termos filosófico-conceituais. Neste estudo, o conhecimento de ética é discutido no âmbito do que é compreendido por estudantes de graduação em enfermagem após cursar disciplina específica, uma vez considerarmos que os mesmos podem se tornar reflexos indispensáveis na conduta dos futuros profissionais, expressos através de processos interacionais harmônicos nas atividades de cuidar do outro. Em uma retrospectiva histórica, constata-se que na Grécia antiga, tanto a natureza do Universo como a natureza do homem – em sua dupla expressão, traduzida pelo lógos, no cosmos e na pólis – finalizava-se no nível da perfeição. Essa ambição, na esfera do indivíduo, traduzia-se na obtenção de comedida felicidade. Segundo tal mod