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Transcrição

V. 8, N0 2 | Março/Abril 2011 ISSN 1678-6661
Latino-americana
Implantodontia 2011
Bases científicas
multidisciplinares para uma
prática clínica de sucesso.
Nesta Edição:
Caderno Científico
Eventos
TrendMarking
Mercado In
Os melhores implantodontistas
da América Latina estarão aqui.
Vol. 8 • No 2 • Março/Abril • 2011
Qualificação:
Qualis Nacional B3 – Medicina I
Qualis Nacional B4 - Odontologia e Interdisciplinar
Qualis Nacional B5 - Medicina II e Engenharias II e III
Indexação:
BBO - Bibliografia Brasileira de Odontologia
LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
ImplantNews - Vol. 8, n.2 (março/abril/2011) - São Paulo: VM Comunicações - Divisão Cultural, 2004
Periodicidade Bimestral
ISSN - 1678-6661
1. Implantes dentários. 2. Cirurgia de implantes. 3. Prótese sobreimplantes.
I. VM Comunicações - Divisão Cultural II. Título
CDD 617.6005
Black D74
Ponto de Vista
Série “A voz do leitor”
A ImplantNews, a partir desta edição, abre espaço para que o público leitor – razão de existir
publicações como esta – possa deixar registrado suas visões e necessidades de informação no
campo da Implantodontia. O convidado desta primeira edição da série “A voz do leitor”
é a implantodontista de Ubá/MG, Evelyn Júri Rezende de Lacerda.
A voz da dra. Evelyn
F
iquei muito feliz com o convite dos editores da ImplantNews para falar e externar minha
visão como profissional atuante na Implantodontia.
Há cerca de quatro anos tornei-me assinante da ImplantNews, pois entendi que precisava
consultar uma publicação regular e altamente especializada, que divulgasse e dissecasse
temas das várias áreas multidisciplinares que compreendem a Implantodontia.
Com o passar do tempo, acabei me apoiando nas páginas desta revista, encontrando
autores que com muita felicidade, e porque não simplicidade, conseguem passar,
de forma clara e objetiva, como proceder seguramente diante de ocorrências
cirúrgico-protéticas, nem sempre bem descritas nos compêndios consagrados
sobre esta especialidade.
Tenho a satisfação de ver, na ImplantNews, trabalhos interessantes e esclareEvelyn Júri Rezende
de Lacerda
cedores, sempre enriquecidos com importantes referências e que fazem nossa
Odontologia mais atrativa. Já entrei em contato com vários autores e sempre fui
muito bem acolhida e informada por todos.
Espero que a ImplantNews e outras publicações semelhantes se aprofundem cada vez mais
em desmistificar e bem traduzir a pesquisa acadêmica para uma melhor prática profissional
segura e, principalmente, tragam satisfação plena para todos os nossos pacientes.
Evelyn Júri Rezende de Lacerda é mestre em Ciências Odontológicas e especialista em Implantodontia – CPO São Leopoldo Mandic.
REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(2):153
153
Editor Científico: Prof. Dr. Paulo Rossetti ([email protected])
Capa: perspectiva artística que
expressa visão multidisciplinar.
Conselho Científico: Profs. Drs. Alberto Noriyuki Kojima (Unes-SJC/SP), Antônio Pinheiro (UFBA-Salvador/BA), Antônio Wilson Sallum (FOP-Unicamp/SP),
Arthur Belém Novaes Jr. (Forp-USP-Ribeirão Preto/SP), Carlos dos Reis Pereira Araújo (FOB-Bauru/SP), Carlos Eduardo Francischone (FOB-Bauru/SP), Carlos
Nelson Elias (IME/RJ), Cimara Fortes Ferreira (NSU College of Dental Medicine/USA), Cláudio Luiz Sendyk (Unisa/SP), Edevaldo Tadeu Camarini (UEM-Maringá/
PR), Eduardo Saba Chujfi (SLMandic/SP), Elcio Marcantonio Jr. (Unesp-Araraquara/SP), Flavia Rabello de Mattos (Fapi/SP), Guaracilei Maciel Vidigal Junior
(Unigranrio-Rio de Janeiro/RJ), Hugo Nary Filho (USC-Bauru/SP), Israel Chilvarquer (Fousp-São Paulo/SP), Jamil A. Shibli (UnG- Guarulhos/SP), Luciano
Lauria Dib (Unip/SP), Marco Antonio Bottino (Unesp-São José dos Campos/SP), Marco Aurélio Bianchini (UFSC/SC), Marco Antônio Brandão Pontual (Ufes/
ES), Maurício G. Araújo (UEM-Maringá/PR), Paulo Sérgio Perri de Carvalho (Unesp-Araçatuba/SP), Renato Mazzonetto (FOP-Unicamp/SP), Ronaldo Barcellos
de Santana (UFF/RJ), Thomaz Wassall (SLMandic-Campinas/SP), Waldemar Daudt Polido (ABO-Porto Alegre/RS), Wellington Cardoso Bonachela (FOB-USPBauru/SP), Wilson Roberto Sendyk (Unisa/SP).
Avaliadores: Profs. Drs. Alberto Noriyuki Kojima, Antônio Wilson Sallum, Carlos Nelson Elias, Cimara Fortes Ferreira, Edevaldo Tadeu Camarini, Elcio Marcantonio
Jr., Flavia Rabello de Mattos, Guaracilei Maciel Vidigal Junior, Jamil A. Shibli, Marco Antonio Bottino, Marco Aurélio Bianchini, Marco Antônio Brandão Pontual,
Renato Mazzonetto, Ronaldo Barcellos de Santana.
Publicação bimestral dirigida
aos cirurgiões-dentistas,
especialistas ou com interesse
em Implantodontia clínica.
Compromisso com nossos leitores
Facilitar o acesso a conteúdos baseados
em pesquisas clínicas testadas e
comprovadas.
Conselho Consultivo: Profs. Drs. Aldo Brugnera Junior (Univap/SP), Antonio Vicente de Souza Pinto (São Paulo/SP), Carlos Alberto Dotto (ABO-SP), César
Arita (Aorp-Ribeirão Preto/SP), Fábio José Barboza Bezerra (ABO-BA), Fernando Santos Cauduro (PUC-Porto Alegre/RS), Francisco Fernando Todescan
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(UFRGS/RS), Laércio W. Vasconcelos (P-I Brånemark Institute-Bauru/SP), Luiz Fernando Martins André (Unimes-Santos/SP), Luís Ronaldo Picosse (Fousp/
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DF), Ricardo Curcio (Hospital Heliópolis/SP), Sérgio Jayme (Instituto Sérgio Jayme-São Paulo/SP).
Conselho de Tecnologia Aplicada: Profs. Drs. Adolfo Embacher Filho (Itu/SP), Ariel Lenharo (Inepo-São Paulo/SP), Aziz Constantino (São Paulo/SP),
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(Ilapeo-Curitiba/PR), Jorge Mulatinho (APCD-São Paulo/SP), Luiz Antonio Gomes (São Paulo/SP), Maurício Motta (São Paulo/SP), Mauro Tosta (Cetao-São
Paulo/SP), Nilton de Bortolli Jr. (Fundecto-São Paulo/SP), Paulo Zaidan Maluf (APCD-SP), Pedro Velasco Dias (Instituto Velasco-São Paulo/SP), Reginaldo
Migliorança (ABO-Campinas/SP), Rodolfo Candia Alba Jr. (São Paulo/SP).
Publicar conteúdos de vanguarda,
visando trazer mais perto
possibilidades futuras.
Promover a discussão de temas
polêmicos e fazer consenso para
melhor orientar e proporcionar
segurança nas várias práticas
clínicas.
Incentivar a produção científica de
jovens talentos, criando prêmios de
mérito para ampliar o número de
pesquisadores no Brasil.
Crescer continuamente o volume de
artigos clínicos publicados por
edição, buscando aumentar a base
de informação.
Disponibilizar canal on-line de consultas
para solucionar eventuais dúvidas
em práticas clínicas seguras.
Garantir circulação da revista na data
certa, evitando a quebra do fluxo
regular de atualização científica
neste campo.
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através de telemarketing próprio. Não possui “vendedores” em domicílio.
sumário
153. Ponto de Vista
Série “A voz do leitor”
Evelyn Júri Rezende de Lacerda
159. Editorial
ImplantNews: informação virtual com mobilidade
em tempo real
161. Caderno Científico
Um registro da produção dos autores nacionais
270
IN 2011 em contagem regressiva.
264. Temas em Debate
Sistemas piezoelétricos: existem limites?
267.
TrendMarking
Os lançamentos do mundo da Implantodontia
269. A Vez dos Editores
Clássicos da década
270. Eventos
O melhor da Implantodontia espera
275
por você no IN 2011
275.
Lumina-Bone chega ao mercado.
Mercado In
• O Lumina-Bone chega ao mercado
• SIN lança serviço de financiamento para o
cirurgião-dentista
• Mais de 250 inscritos no Curso de
Credenciamento do Snap-On Smile
• Intra-Lock lança implante Blossom
• Vídeo da J&J mostra a ação
das bactérias na boca
279.
Responsabilidade Civil
O prontuário – a documentação odontológica
281. Normas de Publicação
279
Regina Célia Dalle Nogare, advogada.
CADERNO CIENTÍFICO
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
161. Avaliação da fidelidade de biomodelos de prototipagem rápida –
estudo experimental in vivo
Accuracy of rapid biomodel prototyping – an experimental in vivo
study
Lucio Costa Safira, Luana Costa Bastos, Thiara Bagdeve de
Oliveira, Valter Estevão Beal, Roberto Almeida de Azevedo, Viviane
Almeida Sarmento
213. Revisão dos princípios fundamentais de prótese sobreimplante
parafusada e cimentada
Review of fundamental principles for screwed- and cementretained implant-supported prostheses
Luciana de Oliveira Silva, Eduardo Fraiha Henriques, Rodrigo
Porto Guimarães, Francisco Mauro da Silva Girundi, Sergio
Eduardo Feitosa Henriques, Luiz Felipe Cardoso Lehman
169. Implantes curtos associados à prótese tipo barra clip na
reabilitação de rebordo mandibular severamente reabsorvido
Short dental implants for a bar-clip, implant-supported prosthesis
in the severely resorbed mandibular arch
Alinne Azevedo Pereira da Silva, Alexander Höhn, Marcelo Fontes
Teixeira, Vinícius Ferreira, Eliane Barboza
221. Influência do formato das roscas dos implantes na distribuição
de tensões no tecido ósseo: análise fotoelástica
Influence of dental implant thread shape on bone stress
distribution: photoelastic analysis
Thalita Pelayo Poli, Fabio Shiniti Mizutani, Dalva Cruz Laganá,
Dario Paterno Junior, Ari Akerman Sadetsky, André Chacon
Montesino, Renata Tucci
175. A importância do preparo cirúrgico com enxertos e das técnicas
para confecção de próteses em abordagem de casos nas regiões
estéticas
The importance of surgical grafting procedures and prosthetic
techniques in the esthetic zone – a case report
Cladis Tomaselli, Ivete A. de Mattias Sartori, Rogéria A. Vieira,
José Renato de Souza, Sidney Sato Oku, Marcelo Schulz
229. Prótese total fixa em função imediata confeccionada em resina
composta indireta
Indirect composite, resin fixed prostheses for immediate dental
implant loading
Ana Cláudia Real Gabrielli Piveta, Andréia Affonso B.
Montandon, Maurício Nagle, Weber Adad Ricci, Marisa
Aparecida Cabrini Gabrielli, Luis Fernando Pilon
185. Implantes nanotopograficamente modificados pela ação do laser
Yb-YAG
Nanofeatured dental implants by Yb-YAG laser modification
Karin E. Sisti, Antonio C. Guastaldi, Hewerson Santos Tavares,
Andreia M. Brochado Antoniolli, Thallita P. Queiroz, Francisley Avila
Souza, Idelmo R. Garcia Jr, Adriano Piattelli, Elcio Marcantonio Jr.,
Elenir Rose Jardim Cury Pontes, Rafael de Rossi
239. Análise in vitro da infiltração bacteriana na interface de pilares
protéticos e implantes cone-morse
In vitro analysis of bacterial leakage at the interface between
Morse taper implant platform and prosthetic abutments
Carlos Magno dos Anjos, Nassim David Harari, Rodrigo S. de
Aguiar Reis, Guaracilei Maciel Vidigal Jr.
191. Obtenção de reosseointegração em implantes acometidos por periimplantite
Re-osseointegration on implants affected by peri-implantitis: a
systematic review
Renata Abou El Hosn Ohana, Maria Lúcia Rubo de Rezende,
Adriana Campos Passanezi Sant’Ana, Sebastião Luis Aguiar Greghi,
Carla Andreotti Damante, Euloir Passanezi
247. Avaliação biomecânica e histológica de implantes com diferentes
macrogeometrias no período inicial de osseointegração. Estudo
experimental em cães
Early biomechanical and histological analyses of different implant
macrogeometries. An experimental study in beagle dogs
Charles Marin, Rodrigo Granato, Estevam Bonfante, Gabriela
Giro, Marcelo Suzuki, Ryan Jeong, Paulo Guilherme Coelho
201. Deslizamento de retalho palatino: visão estética
The palatal sliding flap: an aesthetic view
Kevelin Poliana Thiesen, Romeo Carlos Rigo, João Ricardo Almeida
Grossi, Thomaz Jefferson Pessoa
253. Adaptação marginal e assentamento de cilindros calcináveis e
sobrefundíveis fundidos em barras de Co-Cr
Vertical and passive fit of burnout plastic and pre-machined
cylinders cast in Co-Cr frameworks
Anna Cristina Biagini, Juliana C. Ramaccioto, Anna Beatriz B.
Palombini, Saturnino Aparecido Ramalho
207. BMPs em Implantodontia: uma revisão dos estudos clínicos
BMPs in implant dentistry: a review of clinical studies
Rodrigo Salbego Bueno, Camila Maia, Diego Segatto Blaya, Micéli
Beck Guimarães, Magáli Beck Guimarães, José Renato de Souza
Editorial
ImplantNews: informação virtual
com mobilidade em tempo real
á 11 anos, eu decidi me livrar daquela pilha de papéis na mesa de trabalho: muita
H
poeira, volume inútil e as páginas perdidas seriam substituídas pela leitura na tela do
computador. Entretanto, meus chefes não viam o assunto desta forma. Bom, a história de
conflito entre gerações é antiga e não vou me estender. Para minha felicidade, o aquecimento
global tratou de apressar os meus anseios. Moral da história: devemos estar conectados ao
mundo. A voz da experiência diz: “diploma na parede qualquer um tem, mas a melhor banca
de tese é o mercado: o resto é formalidade”.
Paulo Rossetti
O futuro (presente, melhor dizendo) é um rolo compressor. Experimente ficar fora de sintonia
por 24 horas. Nunca usou e-mail pessoal ou rede social? Meu Deus, você está muito doente!
John Naisbitt, autor do livro Megatendências, dizia: “Sempre que surge uma nova tecnologia
(high-tech) deve haver em contrapartida uma resposta de natureza humana que aumente a qualidade de
contato entre as pessoas (high-touch). Ou então, a tecnologia será rejeitada”.
Computadores são grandes bancos de dados, não a sua cabeça. No início, mandava no mundo quem
tinha terras; depois, quem tinha capital para financiar a industrialização. Hoje, manda no mundo quem
detém a informação. Como implantodontista, você é especialista em informação! No século 21, suas
ferramentas (onde, como, quando, para quem) estão amarradas ao conceito de mobilidade (informação
em qualquer lugar e a qualquer momento).
Assim, a ImplantNews, o melhor canal de comunicação da Implantodontia contemporânea, segue as tendências e disponibiliza seu conteúdo na íntegra para aparelhos tipo tablets. Esta é uma decisão madura,
que beneficia pacientes e profissionais.
Mantenha-se informado em tempo real: surpreenda seus clientes!
Um forte abraço,
Paulo Rossetti
Editor científico
159
Trabalho de Pesquisa Caderno Científico
Avaliação da fidelidade de biomodelos de prototipagem
rápida – estudo experimental in vivo
Accuracy of rapid biomodel prototyping – an experimental in vivo study
Lucio Costa Safira*
Luana Costa Bastos**
Thiara Bagdeve de Oliveira***
Valter Estevão Beal****
Roberto Almeida de Azevedo*****
Viviane Almeida Sarmento******
RESUMO
Nos últimos anos, os biomodelos de prototipagem rápida vêm ganhando mais espaço na Odontologia,
sobretudo, nas especialidades de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Implantodontia. Suas
vantagens incluem planejamento mais preciso, diminuição do tempo cirúrgico, consequentemente,
também do tempo de anestesia e melhores resultados funcionais e estéticos. Este estudo teve como
objetivo comparar medidas lineares obtidas de imagens tridimensionais virtuais (construídas no
programa 3D Doctor, a partir de exames de tomografia computadorizada de pacientes portadores
de neoplasias odontogênicas nos maxilares) e de seus respectivos biomodelos, obtidos pela técnica
de impressão tridimensional. As medidas virtuais foram feitas com a ferramenta régua disponível
no próprio programa e as medidas nos biomodelos foram feitas com um paquímetro eletrônico
digital, por dois avaliadores e repetidas após uma semana. As médias entre as medidas obtidas
foram testadas quanto à distribuição normal pelo teste de Kolmogorov e Smirnov e, posteriormente,
foi aplicado o teste t Student para amostras pareadas, com uma probabilidade de erro de 5%. A
variabilidade interexaminador foi avaliada pelo coeficiente de Lin. Os resultados demonstraram
que não houve diferença estatística (p > 0,05) entre as medidas das imagens virtuais e dos seus
respectivos biomodelos, além de uma forte correlação entre os avaliadores tanto para as medidas
virtuais (0,9975), quanto para as medidas nos biomodelos (0,9972).
Unitermos - Prototipagem rápida; Biomodelo; Modelo virtual; Cirurgia.
ABSTRACT
In recent years, rapid biomodel prototyping has been gaining more evidence in Dentistry, particularly
on surgical and implantodontic areas. Its advantages include more accuracy on treatment planning,
decreased surgical and anesthesia times with better functional and aesthetic results. This study aimed
to compare linear measurements (obtained from three-dimensional virtual images, built into the 3-D
Doctor software, from computed tomography scans of four patients referred for surgery) and their
respective biomodels, obtained by three-dimensional printing technique. The virtual measurements
were made with a rule available in the program itself and the measures in the mandible models were
made with a digital caliper by two examiners and repeated one week later. Measurement values were
tested for normal distribution by Kolmogorov-Smirnov test. The Student´s t-test for paired samples
(5% level of significance) was used for comparisons. The inter-examiner variability was assessed
by the coefficient of Lin. The results showed no statistical difference (p > 0.05) between measures
of virtual images and their respective biomodels, with a strong correlation between examiners for
both virtual (0.9975) and biomodels (0.9972) measurements.
Key Words - Rapid prototyping; Biomodels; Virtual models; Surgery.
*Doutorando em Implantodontia – USC/Bauru.
**Mestranda em Radiologia Odontológica – FOP-Unicamp.
***Doutoranda em Medicina Dentária – Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto/Portugal – FMDUP.
****Doutor em Engenharia Mecânica – UFSC.
*****Doutor em Odontologia – UFBA, Professor Associado – UFBA.
******Doutora em Estomatologia – PUC-RS, Professora Associada – UFBA.
REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(2):161-6
161
Safira LC • Bastos LC • de Oliveira TB • Beal VE • de Azevedo RA • Sarmento VA
Introdução
Material e Métodos
A crescente busca pela excelência em diagnóstico e
tratamento das alterações do complexo bucomaxilofacial
tem se tornado um grande desafio para os cirurgiõesdentistas. Neste sentido, a incorporação de modernas tecnologias aos exames imaginológicos e no planejamento de
terapêuticas avançadas, como as cirurgias reconstrutivas
e com implantes, tem assumido uma posição de destaque
no ramo da biotecnologia.
Uma dessas inovações é a prototipagem rápida (PR),
que a partir do sistema CAD (Computer Aided Design) usa
as imagens de exames por tomografia computadorizada
(TC) e cria modelos tridimensionais virtuais1-3. Este arquivo
é enviado a uma estação de PR, que utiliza o sistema CAM
(Computer Aided Manufacturing) e constrói fisicamente
o objeto projetado, que na área da saúde é denominado
biomodelo4.
Uma das técnicas disponíveis comercialmente é a
impressão tridimensional (3DP), que funciona como uma
impressora que dispersa um agente aglutinante líquido
sobre um gesso em pó, construindo os biomodelos camada
por camada de maneira incremental5. Esta tecnologia tem
como vantagens: possibilidade de gerar protótipos coloridos (permitindo melhor análise de estruturas vasculares,
por exemplo), menor tempo de produção do biomodelo e
custo mais acessível6. Desse modo, esta tecnologia surge
para tornar os protótipos biomédicos mais acessíveis em
procedimentos cirúrgicos específicos, em vista do seu potencial de redução de custos para os serviços públicos de
saúde de países em desenvolvimento7.
A obtenção de biomodelos permite um diagnóstico
mais preciso e, consequentemente, melhor planejamento
em cirurgias reconstrutivas, ortognáticas, de distrações
osteogênicas e da articulação temporomandibular 7-8.
Dentre outras vantagens, destacam-se a diminuição do
tempo cirúrgico, com consequente diminuição do tempo
de anestesia, e melhor resultado estético e funcional, devido à possibilidade de mensuração e modelagem prévia
de peças substitutivas nos protótipos personalizados5,9-10.
Entretanto, a confecção dos protótipos é um procedimento extremamente complexo, pois envolve muitas
etapas (exame imaginológico, processamento das imagens, manufatura) e cada uma delas pode ser fonte de
distorções e erros geométricos11-12. Poucos são os estudos
que avaliam a precisão desses biomodelos e orientam o
profissional quanto à sua correta indicação, principalmente quando precisão milimétrica é necessária, como
no caso da Implantodontia.
Sendo assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar
a fidelidade dos biomodelos de PR da técnica 3DP através
de mensurações lineares superficiais, comparando-as com
essas mesmas medidas aferidas nos seus respectivos modelos tridimensionais virtuais.
Após aprovação do projeto pelo comitê de ética do
Hospital Santo Antônio - Obras Assistenciais Irmã Dulce
(número de registro: 35/07), foram selecionados quatro
exames de TC helicoidal de pacientes portadores de neoplasias odontogênicas dos maxilares.
Os exames foram realizados no mesmo aparelho (TC
Helicoidal – Somaton Emotion, Siemens AG, Muenchen,
Germany) em uma clínica de radiologia particular da
cidade de Salvador/BA. As imagens foram obtidas com o
paciente em posição supina, com filtro para osso e sem uso
de contraste organoiodado endovenoso. Os cortes axiais
(1,0 x 1,0 mm) da maxila estavam paralelos ao palato duro
e os da mandíbula paralelos à base da mesma, sendo que
toda a extensão de maxila ou mandíbula foi incluída no
exame. Após a aquisição dos cortes, as imagens foram
salvas em CD-ROM no formato Dicom.
162
A obtenção de biomodelos
permite um diagnóstico mais
preciso e, consequentemente,
melhor planejamento em
cirurgias reconstrutivas,
ortognáticas, de distrações
osteogênicas e da articulação
temporomandibular7-8.
Dentre outras vantagens,
destacam-se a diminuição
do tempo cirúrgico, com
consequente diminuição
do tempo de anestesia, e
melhor resultado estético
e funcional, devido à
possibilidade de mensuração
e modelagem prévia de peças
substitutivas nos protótipos
personalizados5,9-10.
QUADRO 1 - DESCRIÇÃO DAS MEDIDAS FEITAS NOS MODELOS
VIRTUAIS E BIOMODELOS DAS MANDÍBULAS
Medidas aferidas nas mandíbulas
- MED 1 – Distância intercondilar: distância entre os pontos Co direito e esquerdo.
- MED 2 - Comprimento do corpo direito: distância entre os pontos Go e Me do
lado direito.
- MED 3 - Comprimento do corpo esquerdo: distância entre os pontos Go e Me do
lado esquerdo.
- MED 4 - Comprimento mandibular efetivo direito: distância entre os pontos Co e
Pog do lado direito.
- MED 5 - Comprimento mandibular efetivo esquerdo: distância entre os pontos Co
e Pog do lado esquerdo.
- MED 6 - Distância intergoníaca: distância entre os pontos Go direito e esquerdo.
- MED 7 - Distância intercanina: distância entre as faces distais dos caninos.
- MED 8 - Distância entre os forâmenes mentonianos.
- MED 9 - Menor espessura da mandíbula do lado esquerdo.
- MED 10 - Menor espessura da mandíbula do lado direito.
- MED 11 - Maior largura do ramo esquerdo.
- MED 12 - Maior largura do ramo direito.
- MED 13 - Altura do ramo direito: distância entre os pontos Co e Go do lado direito.
- MED 14 - Altura do ramo esquerdo: distância entre os pontos Co e Go do lado
esquerdo.
- MED 15 - Altura da sínfise: da crista óssea mediana até a base da mandíbula.
- MED 16 - Distância entre o forâmen mentual e a base da mandíbula do lado direito.
- MED 17 - Distância entre o forâmen mentual e a base da mandíbula do lado
esquerdo.
- MED 18 - Distância entre o forâmen mentual e a crista mesial do 2º pré-molar
do lado direito.
- MED 19 - Distância entre o forâmen mentual e a crista mesial do 2º pré-molar
do lado esquerdo.
Co: condílio, Go: gônio; Me: mentoniano; Pog: pogônio.
QUADRO 2 - DESCRIÇÃO DAS MEDIDAS FEITAS NO MODELO VIRTUAL E
BIOMODELO DA MAXILA
Medidas aferidas na maxilla
- MED 1 - Largura interzigomática: distância entre os pontos Zi direito e esquerdo.
- MED 2 - Largura da maxila: distância entre os pontos Tu direito e esquerdo.
- MED 3 - Distância entre os pontos SFZ direito e esquerdo.
- MED 4 - Largura da abertura piriforme: distância entre os pontos AP direito e
esquerdo.
- MED 5 - Distância entre os pontos mais inferiores das bordas inferiores das órbitas.
- MED 6 - Distância entre o ponto mais inferior da borda inferior da órbita e o ponto
Zi do lado direito.
- MED 7 - Distância entre o ponto mais inferior da borda inferior da órbita e o ponto
Zi do lado esquerdo.
- MED 8 - Distância entre os pontos Zi direito e esquerdo numa vista basal.
Zi: ponto mais lateral da borda do arco zigomático; Tu: ponto situado na extremidade lateral do túber da
maxila; SFZ: ponto mais interno da borda medial da sutura frontozigomática; AP: ponto situado na extremidade
lateral da abertura piriforme.
TABELA 1 - DIFERENÇA MÉDIA ENTRE AS MEDIDAS DOS MODELOS
VIRTUAIS E DOS BIOMODELOS PARA CADA AVALIADOR
Avaliador
Diferença
média (mm)
Diferença
média (%)
Valor de p
1
+ 0,25
0,49
0,61
2
+ 0,62
1,22
0,26
Obs.: o sinall ((+)) signififica que as medidas
Ob
d d ddo bbiomodelo
d l fforam maiores ddo que as ddo modelo
d l virtual.l
As imagens foram levadas ao laboratório de PR do Senai-Cimatec (BA), onde foram convertidas em arquivos STL,
através do programa 3D Doctor. Em seguida, os biomodelos
foram plotados em uma máquina de PR (ZPrint-ZCorp), pelo
sistema 3DP, que tem como matéria-prima um pó à base de
gesso e amido e um líquido aglutinante presente em um
reservatório. O método de construção dos biomodelos é
incremental (em camadas de 0,1 mm). Sobre cada camada
de pó que é depositada, uma camada de aglutinante é aplicada em pontos nos quais o modelo virtual correspondia à
estrutura a ser construída, funcionando de forma semelhante
a uma impressora que dispersa jatos de tinta. Em seguida,
a plataforma é ligeiramente abaixada, uma nova camada
de pó é adicionada sobre a camada anterior e o processo se
repete até a finalização da peça. O pó que continua solto
permanece na plataforma para dar suporte ao protótipo.
Após a plotagem, os biomodelos foram removidos da
máquina cuidadosamente. O excesso de pó foi removido
com um pincel e um aspirador apropriados. Nessa etapa,
cuidados de biossegurança foram adotados pelos operadores no intuito de evitar a aspiração do pó. Em seguida,
procedeu-se à cobertura dos biomodelos com uma camada
de cianocrilato líquido, no intuito de impermeabilizá-los e
aumentar a resistência e a durabilidade das peças.
As medidas nos modelos virtuais foram realizadas
através da régua eletrônica do programa 3D Doctor. Já as
medidas sobre os biomodelos foram tomadas com um paquímetro eletrônico digital (série 727 - Starrett Indústria e
Comércio Ltda., Itu – São Paulo). Foram realizadas medidas
lineares horizontais e verticais sobre a superfície dos biomodelos, específicas para mandíbula (Quadro 1) e maxila
(Quadro 2), levando em consideração pontos anatômicos
preestabelecidos. As medidas foram realizadas duas vezes,
com um intervalo de sete dias entre as aferições, por dois
examinadores calibrados. Os dados foram anotados em
fichas específicas para posterior análise.
Primeiramente, testou-se a aderência dos dados
obtidos à distribuição normal pelo teste de Kolmogorov e
Smirnov e então foi aplicado o teste t Student para amostras
pareadas, com probabilidade de erro de 5%. Para testar a
variabilidade interexaminador foi utilizado o coeficiente
de Lin, para a mesma probabilidade de erro.
163
Resultados
Neste estudo foram avaliadas quatro imagens virtuais
e quatro biomodelos, sendo três de mandíbula e um de
maxila (Figuras 1 a 4). As distâncias lineares entre pontos
anatômicos específicos (Figuras 5 e 6) foram mensuradas,
tanto nas reconstruções tridimensionais virtuais quanto em
seus respectivos biomodelos, sendo 19 medidas nas mandíbulas e outras oito medidas na maxila. Foram calculadas
as médias entre as duas aferições de cada avaliador e os
dados obtidos submetidos à análise estatística.
Inicialmente, compararam-se as medidas obtidas dos
biomodelos e de seus correspondentes modelos virtuais
(Tabela 1). Para o avaliador 1, a diferença entre as duas
peças foi em média de 0,25 mm (0,49%) e para o avaliador 2, essa diferença foi de 0,62 mm (1,22%), sendo que
o biomodelo foi ligeiramente maior que o modelo virtual
em todos os casos. Essa comparação não demonstrou diferença estatística para nenhum dos avaliadores (avaliador
1: p = 0,61 e avaliador 2: p = 0,26), o que indica grande
similaridade dimensional entre o modelo tridimensional
virtual e o biomodelo real.
Figuras 1 a 4
Exemplos de modelos tridimensionais e seus respectivos biomodelos de prototipagem rápida utilizados no estudo.
Figura 5
Pontos anatômicos na mandíbula – Co: condílio;
Go: gônio; Me: mentoniano; Pog: pogônio.
164
Figura 6
Pontos anatômicos na maxila – SFZ: ponto mais interno da
borda medial da sutura frontozigomática; Zi: ponto mais
lateral da borda do arco zigomático; AP: ponto situado na
extremidade lateral da abertura piriforme; Tu: ponto situado
na extremidade lateral do túber da maxila.
Figura 7
Diagrama de dispersão da variabilidade
interexaminador para as medidas obtidas dos modelos
virtuais (coeficiente de correlação de concordância = 0,9975).
Comparando-se os dois avaliadores entre si (Figuras
7 e 8), foi observada forte correlação tanto para as medidas
virtuais (0,9975) quanto para as medidas nos biomodelos
(0,9972). Tais resultados demonstram a reprodutibilidade
do método de aferição.
Discussão
A maioria dos trabalhos que estudou a precisão dos
biomodelos da região craniofacial utilizou a tecnologia
de Estereolitografia, que se baseia na fotopolimerização
de uma resina líquida. Um estudo13 comparou medidas
de modelos virtuais e de seus respectivos biomodelos
estereolitográficos e concluiu que ambos reproduziram
com sucesso as estruturas cranianas complexas. Utilizando o crânio seco como padrão ouro, a média de erro para
o modelo virtual foi de 2,16% e para o biomodelo 0,63%,
sendo que as mensurações no crânio foram obtidas mais
facilmente do que aquelas realizadas no protótipo. Para
os autores, a contração de polimerização da resina, no
momento da confecção do biomodelo, e os erros inerentes
à etapa de mensuração podem interferir na precisão final.
Do mesmo modo, em outro trabalho foram observadas
variações dimensionais de 0,65% para o modelo virtual e
uma diferença menor (0,56%) para o biomodelo obtido pela
mesma tecnologia, quando comparados ao crânio seco14.
Autores15 avaliaram a fidelidade de biomodelos obtidos pela técnica de Sinterização Seletiva a Laser, onde
se utiliza um raio laser para fundir, de forma seletiva,
materiais pulverulentos, tais como náilon, elastômeros e
metais, em um objeto sólido. Os autores compararam as
medidas aferidas nos biomodelos com aquelas obtidas
nos modelos virtuais e demonstraram uma alteração di-
Figura 8
Diagrama de dispersão da variabilidade interexaminador
para as medidas obtidas dos biomodelos (coeficiente
de correlação de concordância= 0,9972).
mensional de 0,64%. Ainda que aparentemente pequena,
eles consideraram esta variação significativa e atribuíram
o erro ao tamanho do voxel, à segmentação das imagens,
às mensurações no modelo e à resolução dimensional do
processo de fabricação. No entanto, assim como no presente trabalho, o crânio seco não foi utilizado como padrão
ouro, o que por sua vez já pode ter originado alterações
em relação às dimensões do crânio original.
As pesquisas direcionadas aos processos de impressão
tridimensional são mais recentes e não foram encontrados,
na literatura consultada, trabalhos que compararam dimensionalmente os biomodelos 3DP com seus correspondentes
virtuais. As discrepâncias aqui encontradas, no entanto, são
semelhantes às dos estudos que utilizaram outras técnicas
de plotagem, como descrito.
Pôde-se notar que as dimensões aferidas nos biomodelos foram superiores às dos modelos virtuais, fato este
que pode estar associado a problemas no momento de
segmentação de imagens. Isso porque pode ser produzido
no biomodelo um periósteo mais espesso, o que aumenta
as distâncias entre dois pontos externos (isto é denominado
de efeito dumb-bell)16.
Desde o exame de tomografia até a confecção do biomodelo, distorções podem ser geradas. Definir o momento
exato em que as distorções ocorreram, na presente metodologia, não é possível. Neste estudo foram comparadas
apenas as reconstruções tridimensionais virtuais com os
biomodelos. Para esses dois produtos, erros podem ser
produzidos no processamento das imagens ou na manufatura do modelo. A segmentação das imagens durante a
construção virtual do modelo tridimensional é um momento
crítico do processamento e, geralmente, é realizada de forma subjetiva pelo operador. Para deixar o processo ainda
165
mais complexo existem diferentes técnicas de segmentação
que precisam ser avaliadas. Da mesma forma, definir os
parâmetros da fabricação do modelo é muito importante.
Assim, as ferramentas de suavização e refinamento superficiais precisam ser testadas. Adicionalmente, as técnicas
de plotagem podem trazer erros adicionais. O próprio fabricante da máquina de PR ZCorp indica que existe distorção
de 1,0 mm para mais no eixo Y (sentido vertical), inerente
ao processo de construção do biomodelo17. Assim, estudos
adicionais são necessários.
Quanto ao impacto dessas discrepâncias em diagnóstico e planejamento terapêutico dos pacientes, estima-se
que para a região craniofacial, uma variação dentro de 1,0
a 2,0 mm de espessura ofereça uma qualidade de imagem
satisfatória, situando-se dentro dos limites de segurança
para o paciente, em termos de dose de radiação14,16.
Para outros autores, uma variação de erro de 2% é
aceitável e os biomodelos podem ser usados no diagnóstico
e na comunicação com o paciente durante o planejamento
cirúrgico de traumas e grandes deformidades faciais13. Essa
diferença é irrelevante para a maioria dos propósitos em
cirurgia bucomaxilofacial, porém, para a Implantodontia,
devem ser observadas cautelosamente.
Referências
1. Gorni AA. Introdução à prototipagem rápida e seus processos. Disponível em: <http://
www.gorni.hpg.ig.com.br/protrap.htm>. Acesso em: 10 de dezembro de 2009.
2. Jardini ALM, Maciel R, Scarparo MAF, Andrade SR, Moura LFM. Improvement of the
spatial resolution of prototypes using infrared laser stereolithography on thermosensitive
resins. J Mater Process Technol 2006;172:104-9.
3. Winder J, Bibb R. Medical Rapid Prototyping Techinologies: State of the Art and Current
Limitations for Application in Oral and Maxillofacial Surgery. J Oral Maxillofac Surg
2005;63:1006-15.
4. Sugar A, Bibb R, Morris C, Parkhouse J. The development of a collaborative medical
modeling service: organizational and technical considerations. Br J Oral Maxillofac Surg
2004;42:323-30.
5. Robiony M, Salvo I, Costa F, Zerman N, Bazzocchi M, Toso F et al. Virtual reality surgical
planning for maxillofacial distraction osteogenesis: the role of reverse engineering rapid
prototyping and cooperative work. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1198-208.
6. Mazzonetto R, Moreira RWF, Moraes M, Albergaria Jr. Barbosa, Passeri LA, Spagnoli
DB. Uso de Biomodelos estereolitográficos em Cirurgia Bucomaxilofacial. Rev Assoc
Paul Cir Dent 2002;56:115-8.
7. Meurer E. As tecnologias CAD/CAM em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
[tese]. Porto Alegre: Faculdade de Odontologia, Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul; 2002.
8. Rosa ELS, Oleskovicz CF, Aragão BN. Rapid Prototyping in Maxillofacial Surgery and
Traumatology: Case report. Braz Dent J 2004;15:243-7.
9. Cunningham JR, Madsen MJ, Peterson G. Stereolithographic modeling Technology
166
Conclusão
De acordo com a metodologia empregada, não houve
diferença significante entre as medidas dos modelos tridimensionais virtuais e dos biomodelos. O método de aferição
se mostrou adequado, pois houve forte correlação entre os
avaliadores para ambos os tipos de medidas.
Agradecimentos: ao Senai-Cimatec pela disponibilização do laboratório de PR. À Fapesb
pelo apoio financeiro.
Recebido em: ago/2010
Aprovado em: dez/2010
Endereço para correspondência:
Luana Costa Bastos – FOP-Unicamp
Av. Limeira, 901 – Bairro Areião
13414-903 – Piracicaba – SP
[email protected]
applied to Tumor Resection. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:873-9.
10. Wagner JD, Baack B, Brown GA, Kelly J. Rapid 3-Dimensional Prototyping for Surgical Repair
of Maxillofacial Fractures: A technical Note. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:898-901.
11. Foggiatto JA. O uso da prototipagem rápida na área médico-odontológica. Rev Tecnol
Human 2006;30:60-8.
12. Tang Y, Loh HT, Fuh JYH, Wong YS, Lu L, Ning Y et al. Accuracy analysis and improvement
for direct laser sintering. Disponível em: <https://dspace.mit.edu/bitstream/1721.1/3898/2/
IMST001.pdf>. Acesso em: 10 de dezembro de 2009.
13. Asaumi J, Kawai N, Honda Y, Shigehara H, Wakasa T, Kishi K. Comparison of threedimensional computed tomography with rapid prototype models in the management of
coronoid hyperplasia. Dentomaxillofac Radiol 2001;30:330-5.
14. Choi JY, Choi JH, Kim NK, Kim Y, Lee JK, Kim MK et al. Analysis of errors in medical
rapid prototyping models. International J Oral and Maxillofac Surgery 2002;31:23-32.
15. Berry E, Brown JM, Connell M, Craven CM, Efford ND, Radjenovic A et al. Preliminary
experience with medical applications of rapid prototyping by selective laser sintering.
Med Eng Phys 1997;19:90-7.
16. Chang PS, Parker TH, Patrick CW Jr., Miller MJ. The accuracy of stereolithography in
planning craniofacial bone replacement. J Craniofac Surg 2003;14:164-70.
17. Pinheiro SS. Avaliação da fidelidade de protótipos de mandíbulas secas humanas
obtidos pelo sistema de 3DPTM a partir de imagens captadas por meio de tomografia
computadorizada de feixe cônico [dissertação]. João Pessoa: Faculdade de Odontologia
da Universidade Federal da Paraíba; 2007.
Relato de Caso Clínico Caderno Científico
Implantes curtos associados à prótese tipo barra clip na
reabilitação de rebordo mandibular severamente reabsorvido
Short dental implants for a bar-clip, implant-supported prosthesis
in the severely resorbed mandibular arch
Alinne Azevedo Pereira da Silva*
Alexander Höhn**
Marcelo Fontes Teixeira***
Vinícius Ferreira****
Eliane Barboza*****
RESUMO
A reabilitação protética de mandíbulas edêntulas severamente atrofiadas tem sido um grande
desafio para a Implantodontia. A literatura descreve para a solução destes casos a utilização
de técnicas de enxertia e distração osteogênica para aumento da disponibilidade óssea,
instalação de implantes transmandibulares ou a utilização de implantes curtos. Contudo,
as reabilitações protéticas suportadas por implantes curtos têm apresentado resultados
excelentes e morbidade reduzida frente às demais técnicas. O presente artigo refere-se a
um caso clínico de mandíbula severamente atrofiada com cerca de 6,5 mm de altura entre os
forâmenes mentuais, na qual foram instalados dois implantes curtos na região interforaminal
para a reabilitação com overdenture retida por barra clip.
Unitermos - Atrofia; Maxilares; Implantes.
ABSTRACT
The solution for mandibular atrophy cases has been a great challenge for Implantology
regarding rehabilitation of edentulous mandibles. This paper reports an extreme mandibular
atrophic bone with 6.5 mm of height between the mental foramina. The literature describes
augmentation techniques with grafts, distraction osteogenics, transmandibular, or short
dental implants. However, prosthetic-surgical rehabilitation with short-implants has been
associated to good success rates and reduced morbidity compared to other techniques. This
clinical case reports the installation of two short dental implants between the mental foramina
for rehabilitation of an atrophic mandible with a bar-clip prosthesis.
Key Words - Atrophy; Jaws; Dental implants; Bar-clip; Implant-supported prosthesis.
*Mestranda – Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense – UFF/RJ – área de concentração: Clínica Odontológica; Especialista
em Implantodontia – Associação Brasileira de Odontologia – ABO/RJ.
**Mestre em Implantodontia – CPO São Leopoldo Mandic/Campinas; Especialista em Implantodontia – Universidade Gama Filho/RJ; Coordenador
do curso de Especialização em Implantodontia – Associação Brasileira de Odontologia ABO/RJ.
***Mestre em Implantodontia – CPO São Leopoldo Mandic/Campinas; Coordenador do curso de Especialização em Implantodontia – Unifoa/RJ;
Professor dos cursos de Especialização em Implantodontia – ABO/RJ; Universidade Veiga de Almeida/RJ.
****Mestre em Odontologia – Universidade Federal Fluminense – UFF/RJ; Especialista em Prótese Dentária – Associação Brasileira de Odontologia
ABO/RJ.
*****Doutora em Periodontia – Universidade de Boston; Professora associada – Universidade Federal Fluminense – UFF/RJ.
169
da Silva AAP • Höhn A • Teixeira MF • Ferreira V • Barboza E
Introdução e Proposição
A reabilitação de áreas edêntulas teve uma evolução
com o advento da Implantodontia. Contudo, o tratamento
depende da disponibilidade óssea da região a ser implantada, que rotineiramente está diminuída em casos de severa
atrofia dos maxilares1.
Com a altura óssea perdida, surge um problema que
frequentemente limita a instalação dos implantes osseointegráveis, principalmente nas regiões posteriores dos
maxilares, pois a presença do canal mandibular e do seio
maxilar reduzem ainda mais a disponibilidade de altura
óssea para os implantes2.
A perda dentária resulta na reabsorção do processo alveolar e, em estágios mais avançados, pode ocorrer também
a reabsorção do osso basal. Os rebordos mandibulares severamente reabsorvidos (< 7 mm) são de difícil reabilitação por
meio de próteses totais mucossuportadas, principalmente
devido à falta de retenção, disfunções mastigatórias, perda
de tecido mole e dor por excesso de carga sobre a mucosa3.
Com isso, há necessidade de se restaurar a função mastigatória dos rebordos mandibulares severamente reabsorvidos
através de uma intervenção cirúrgica e protética4.
No passado, diferentes técnicas cirúrgicas eram adotadas na reabilitação de mandíbulas severamente atróficas,
dentre elas: sulcoplastia, enxertos onlay, osteotomia tipo
sanduíche e enxertia do bordo inferior da mandíbula. Embora esses procedimentos proporcionassem inicialmente
retenção protética, ao receberem função, os enxertos eram
rapidamente reabsorvidos. Posteriormente, na tentativa
de se evitar enxertos ósseos de mandíbulas atróficas,
desenvolveu-se o sistema de implantes transmandibulares
de Bosker5. Contudo, complicações como infecções, fratura
estrutural dos implantes e altas taxas de fratura mandibular
foram relatadas nos casos de severa atrofia6-8.
Atualmente, tratamentos cirúrgicos como a enxertia de
blocos ósseos autógenos e a distração osteogênica antes da
instalação de implantes osseointegráveis são alternativas
utilizadas na reconstrução de mandíbulas severamente
reabsorvidas9-10. Na literatura, taxas de sucesso de 88%
a 100% foram obtidas em reconstruções mandibulares
com enxertia autógena seguida de implantes dentários3.
No entanto, complicações significantes podem ocorrer
após procedimentos de enxertia mandibular, tais como:
distúrbios sensoriais do nervo mentoniano, deiscências,
infecções na área enxertada e morbidade da área doadora9.
Um estudo avaliou 45 pacientes com mandíbulas
edêntulas atróficas tratados com distração osteogênica
vertical, seguida de implantes osseointegráveis, e concluiu
que a técnica é extremamente delicada com alto risco de
complicações, tais como: deiscência de mucosa, fratura
mandibular, perda de implantes e diminuição da altura
óssea residual, sendo ainda contraindicada quando a altura
óssea residual é menor que 10 mm10.
170
Procedimentos cirúrgicos utilizando implantes curtos são uma alternativa capaz de proporcionar retenção
protética em casos de severa reabsorção mandibular e
morbidade inferior aos procedimentos de enxertia óssea e
distração osteogênica11. Entretanto, na literatura é relatado
que se obtém melhor resultado na utilização dos implantes
osseointegráveis quando o maior contato possível entre
a área total da superfície do implante e o osso alveolar é
alcançado, por isso, há procura por implantes maiores tanto
em comprimento quanto em diâmetro12-13.
Estudos com implantes  10 mm não apresentaram
diferenças estatísticas em relação a implantes maiores. Os
implantes curtos foram considerados sucesso após nenhuma evidência clínica ou radiográfica ser detectada, o que
aprova o uso dos implantes curtos usinados e também os
de superfície tratada14-16.
Na avaliação de sucesso de implantes curtos em
mandíbulas atrofiadas associados à overdenture implantorretida, uma taxa de sucesso de 88% foi obtida17 e os
autores concluíram que a simplicidade relativa e a baixa
morbidade do tratamento justificam o uso dos implantes
curtos nesses casos11,17-18.
Além disso, um estudo de revisão da literatura em implantes curtos concluiu que a utilização desses implantes
como suporte em diversos tipos de reabilitações protéticas
possui uma previsibilidade comparável a de implantes
mais longos, apresentando uma taxa média de sucesso de
95,82% e diminuindo a necessidade de cirurgias de maior
complexidade, o que facilita a fase cirúrgica e a torna
menos dispendiosa19.
O objetivo desse trabalho foi descrever um caso clínico
de uma paciente com rebordo mandibular severamente
reabsorvido, tratado sem enxerto ósseo em bloco, usando
implantes curtos e prótese tipo overdenture retida por
barra clip.
Relato de Caso Clínico
Paciente IGC, gênero feminino, 75 anos, compareceu
à clínica do curso de especialização em Implantodontia
Oral da Associação Brasileira de Odontologia – ABO/RJ,
relatando insatisfação com suas próteses totais e queixa
principal relacionada à sua prótese inferior, que totalmente
sem retenção e suporte não possibilitava sua alimentação
adequada, segurança à fonética e convívio social e, ainda
pior, causava dor. Ao exame clínico, observou-se o reduzido
suporte do rebordo inferior (Figura 1).
Para que fosse possível planejar um trabalho que pudesse melhorar sua qualidade de vida, foi solicitada uma
tomografia computadorizada mandibular tipo cone-beam.
Após análise tomográfica cuidadosa, constatou-se que a
paciente apresentava um quadro de reabsorção severa
da mandíbula. As regiões marcadas no guia tomográfico
mostraram uma altura óssea intracortical de cerca de
6,5 mm e diâmetro de cerca de 13 mm (Figura 2).
Alternativas para a solução do caso foram consideradas: cirurgia de enxertia mandibular prévia à cirurgia de
implantes, ou instalação de implantes curtos. Em função
da idade avançada da paciente e dos bons resultados encontrados na utilização de implantes curtos, foi descartada
qualquer tentativa de enxertia, optando-se então pela
instalação de implantes curtos.
Após análise dos exames laboratoriais pedidos à paciente, observou-se taxas de normalidade em hemograma
e coagulograma, permitindo a abordagem cirúrgica a nível
ambulatorial para a instalação de dois implantes Titamax
Cortical WS Cone Morse Neodent de 5 x 5 mm, mantendo
a cortical óssea inferior a fim de evitar riscos de fratura
mandibular.
No período pós-operatório, a paciente foi orientada
a manter uma alimentação de consistência macia durante
o período de cicatrização. Em seguida, transcorrido o período de quatro meses de maturação óssea, foi realizada
a reabertura dos implantes (Figuras 3 e 4) e iniciado os
procedimentos protéticos para a confecção de uma over-
Alternativas para a solução do
caso foram consideradas: cirurgia
de enxertia mandibular prévia à
cirurgia de implantes, ou instalação
de implantes curtos. Em função
da idade avançada da paciente e
dos bons resultados encontrados
na utilização de implantes curtos,
foi descartada qualquer tentativa
de enxertia, optando-se então pela
instalação de implantes curtos.
Figura 1
Foto do caso clínico inicial: ausência dos dentes inferiores,
com reduzido suporte do rebordo inferior (vista frontal).
Figura 2
Tomografia: as regiões marcadas no guia tomográfico
mostram uma altura óssea intracortical de cerca de 6,5 mm
e diâmetro de cerca de 13 mm.
Figura 3
Foto após uma semana da reabertura dos implantes.
Figura 4
Foto dos implantes com os cicatrizadores.
171
da Silva AAP • Höhn A • Teixeira MF • Ferreira V • Barboza E
Figura 5
Foto aproximada da vista interna da prótese inferior com o clip.
Figura 6
Foto da vista frontal da instalação das próteses totais superior
(mucossuportada) e inferior (retenção por barra clip).
denture inferior com retenção por meio de barra clip e uma
nova prótese total superior mucossuportada (Figuras 5 e 6).
Este tratamento foi realizado de forma simples e
segura, devolvendo à paciente significativa melhora de
qualidade de vida. Atualmente, a paciente encontra-se
em pós-operatório de dez meses, muito satisfeita com o
resultado do tratamento realizado.
O sucesso de implantes curtos associados à overdenture implantorretida em mandíbulas atrofiadas teve uma
taxa de sucesso de 88%17 e devido à simplicidade relativa
e menor morbidade do tratamento em relação aos procedimentos mais invasivos mencionados3,5,10, os implantes
curtos têm sido empregados nesses casos11,17-18.
Conclusão
Discussão
Ao longo do estudo da reabilitação de áreas edêntulas
em casos de severa atrofia dos maxilares, diversas técnicas
cirúrgicas – sulcoplastia, enxertos onlay, osteotomia tipo
sanduíche, enxertia do bordo inferior da mandíbula, instalação de implantes transmandibulares de Bosker5, enxertia
de blocos ósseos autógenos e a distração osteogênica antes
da instalação de implantes osseointegráveis3,10 – começaram a ser atualmente substituídas pelo uso de implantes
curtos11,17-18, pois, segundo estudos, estes implantes não
apresentam taxas de sucesso com diferenças estatísticas
significantes em relação aos implantes maiores14-16,19.
Referências
1. Brånemark PI, Breine U, Adell R, Hansson BO, Lindström J, Olsson A. Intra-osseus
Anchorage of dental protheses. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg
1969;3:81-100.
2. Bernstein S, Cooke J, Fotek P, Wang HL. Vertical bone augmentation: where are we now?
Implant Dent 2006;15(3):219-28.
3. Stellingsma C, Vissink A, Meijer HJ, Kuiper C, Raghoebar GM. Implantology and the
severely resorbed edentulous mandible. Crit Rev Oral Biol Med 2004;15(4):240-8.
4. Bell RB, Blakey GH, White RP, Hillebrand DG, Molina A. Staged reconstruction of the
severely atrophic mandible. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:1135.
5. Bosker H, Van Dijk L. Het Transmandibulaire implantaat. Ned Tijdschr Tandheelk
1983;90:381.
6. Keller EE, Desjardins RP, Tolman DE, Laney WR, Van Roekel NB. Reconstruction of the
severely resorbed mandibular ridge using the tissue-integrated prosthesis. Int J Oral
Maxillofac Implants 1986;1:101.
7. Raghoebar GM, Stellingsma K, Batenburg RHK, Vissink A. Etiology and management of
mandibular fractures associated with endosteal implants in the atrophic mandible. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:553.
8. Marx RE, Shellenberger T, Wimsatt J, Correa P. Severely resorbed mandible: Predictable
reconstruction with soft tissue matrix expansion (tent pole) grafts. J Oral Maxillofac Surg
2000;60:878.
9. Tolman DE. Reconstructive procedures with endosseous implants in grafted bone: A review
of the literature. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:275.
10. Perdijk FBT, Meijer GJ, Strijen PJ, Koole R. Complications in alveolar distraction
172
O uso de implantes curtos é uma opção atraente de
tratamento para a reabilitação de mandíbulas edêntulas
atróficas devido ao fato de ser um procedimento cirúrgico
simples, com morbidade limitada e que dispensa cirurgias
prévias de enxertia ou distração osteogênica.
Recebido em: out/2010
Alinne Azevedo Pereira da Silva
Rua Maria Graham, 60 – Sulacap
21741-350 – Rio de Janeiro – RJ
Tel.: (21) 3357-7516 – 9653-1773
[email protected]
osteogenesis of the atrophic mandible. Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36:916.
11. Lopes N, Oliveira DM, Vajgel A, Pita I, Bezerra T, Vasconcellos RJH. A New Approach for
Reconstruction of a Severely Atrophic Mandible. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:2455-9.
12. Misch CE, Perel ML, Wang HL, Sammartino G, Galindo-Moreno P, Trisi P et al. Implant
success, survival, and failure: the International Congress of Oral Implantologists (ICOI)
Pisa Consensus Conference. Implant Dent 2008;17(1):5-15.
13. Lee JH, Frias V, Lee KW, Wrigth RF. Effect of implant size and shape on implant success
rates. A literature review. IN: Misch C.E. Prótese sobre implantes. Editora Santos; 2006.p.14.
14. Deporter D, Piliar RM, Todescan R, Watson P, Pharoah M. Managing the posterior mandible
of partially edentulous patients with short, porous-surfaced dental implants: early data
from a clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16(5):653-8.
15. Tawil, G, Younan R. Evaluation of short, machined surface implants followes for 12 to 92
months. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18(6):894-901.
16. Goené R, Bianchesi C, Huerzeler M, Del Liupo R, Testori T, Dsvsrpanah M et al. Performance
of short implants in partial restorations: 3-year follow-up of Osseotite implants. Implant
Dent 2005;14(3):274-80.
17. Stellingsma C, Meijer HJ, Raghoebar GM. Use of short endosseous implants and an
overdenture in extremely resorbed mandible: a five-year retrospective study. J Oral
Maxillofac Surg 2000;58(4):382-8.
18. Neto NC, Carvalho WRS, Pereira VA, Filho VAP, Gabrieli MFR. Protocolo mandibular com
implantes curtos. R Implantnews 2010;7(2):263-6.
19. Silva AAP, Teixeira FM, Höhn A, Ferreira V, Barboza PSE. Implantes curtos: revisão de
literatura. R ImplantNews 2009;6(6):649-53.
A importância do preparo cirúrgico com enxertos
e das técnicas para confecção de próteses
em abordagem de casos nas regiões estéticas
The importance of surgical grafting procedures and prosthetic
techniques in the esthetic zone – a case report
Cladis Tomaselli*
Ivete A. de Mattias Sartori**
Rogéria A. Vieira***
José Renato de Souza****
Sidney Sato Oku*****
Marcelo Schulz******
RESUMO
A introdução da técnica de implantes osseointegrados, proposta por Brånemark, trouxe
muitas mudanças no tratamento de pacientes edêntulos. Considerando-se que além da
função, o resultado estético é um objetivo buscado pelos pacientes, surgiram diversas
técnicas para este fim. Desta forma, o objetivo do presente trabalho foi analisar algumas
técnicas para obtenção de estética em segmento anterior, associado à instalação posterior
de implante. Por meio de um caso clínico apresenta-se a utilização de técnica para
aumentar volume ósseo, melhorando o posicionamento do implante em relação aos
demais dentes e obtendo-se, ao final, uma restauração em harmonia com o conjunto.
Unitermos - Implante dentário; Estética; Reabilitação na zona estética.
ABSTRACT
The introduction of osseointegrated implants according to Brånemark´s protocol brought
many changes in the treatment of edentulous patients. Besides function, the aesthetic result
is highly-desired by patients, and thus several techniques have been developed. The aim of
this paper is to analyze some techniques to achieve esthetics in anterior zone, associated
to implants already in function. The technique increases bone volume, improving implant
position related to adjacent teeth, for an harmonious final result.
Key Words - Dental implants; Esthetics; Rehabilitation in the esthetic zone.
*Especialista em Implantes Dentários – ABO/Curitiba/PR; Especialista em Periodontia – EAP-ABO/Florianópolis/SC; Atuação em clínica privada –
Schroeder/SC.
**Mestre e doutora em Reabilitação Oral – USP; Professora dos cursos de Especialização em Implantes – Instituto Latino Americano de Pesquisa e
Ensino Odontológico (Ilapeo) e ABO/Curitiba/PR; Coordenadora do curso de Mestrado –Ilapeo/Curitiba/PR.
***Especialista em Implantes Dentários e mestranda em Implantodontia – Ilapeo/Curitiba/PR.
****Especialista, mestre e doutorando em Implantodontia – São Leopoldo Mandic; Coordenador dos cursos de Implantodontia – Ilapeo/Curitiba/PR
e ABO/Curitiba/PR.
*****Especialista em Implantes Dentários – ABO/Curitiba/PR; Especialista em Prótese Dentária.
******Especialista em Implantes Dentários – ABO/Curitiba/PR.
175
Tomaselli C • Sartori IAM • Vieira RA • de Souza JR • Oku SS • Schulz M
Introdução
segundo estudo, está relacionada com a distância do ponto
de contato até a crista óssea em dentes naturais9. Este estudo foi importante para que se entendesse o diagnóstico
da área antes da instalação dos implantes, ajudando a
traçar prognósticos e a indicar ou não as técnicas de reconstruções. No entanto, outros fatores também se mostram
importantes, como: análise do espaço a ser reabilitado,
análises intraorais e análises faciais.
Considerando que o número de pacientes que buscam reabilitações com implantes osseointegrados é muito
grande e que a expectativa estética é cada vez mais alta,
este trabalho foi idealizado com o objetivo de, através de
descrição de um caso clínico, considerar as diferentes
técnicas relatadas para reabilitar áreas desdentadas em
segmentos anteriores com envolvimento estético.
A Implantodontia iniciada por Brånemark, com o
objetivo principal de reabilitar desdentados totais, passou
por várias mudanças à medida em que foi se consolidando
como prática clínica confiável e sendo utilizada em todas
as partes do mundo1.
Trabalhos de acompanhamentos de casos parciais e
unitários mostraram altos índices de sucessos, assim como
os acompanhamentos de casos de arcos totais. A consolidação da técnica como opção de tratamento viável a todos os
tipos de reabilitação, associada ao alto grau de exigência
estética que está sempre presente nos casos parciais, fez
com que a obtenção de coroas com aparências totalmente
naturais passasse a ser um fator determinante na avaliação
do sucesso da técnica1.
A primeira restauração unitária sobre um implante ad
modum Brånemark, para a substituição unitária de dente
perdido, foi no final de 19832. A instalação de implantes
unitários, apesar de aparentemente simples, é uma modalidade de tratamento bastante desafiadora2-3. Para que
um bom resultado seja alcançado, os tecidos moles e duros
que circundam a restauração necessitam ser saudáveis em
vários aspectos, incluindo qualidade, espessura, quantidade de tecido ósseo e gengival, bem como a presença de
papila e ausência de qualquer inflamação para que possa
exibir harmonia com a prótese definitiva4.
Técnicas para aumento de tecido duro e mole surgiram para ajudar a garantir melhores resultados estéticos5-6. Os enxertos ósseos são indicados visando, além do
preenchimento da área, um correto posicionamento do
implante, principalmente no sentido vestíbulo lingual2. Já
enxertos de tecido conjuntivo visam o aumento de mucosa
ceratinizada7, aumentando também o volume gengival3.
A manutenção da altura de margem gengival e papilas
interdentais é de grande importância para a harmonia do
resultado estético final8. Mudanças da morfologia da papila
interdental podem acarretar comprometimento estético e
psicológico em casos de reabilitação, especialmente, com
o uso de implantes1.
A presença ou a ausência de papila interproximal,
Uma paciente de 29 anos, sexo feminino, raça branca,
não fumante, sistemicamente saudável, procurou atendimento no Curso de Especialização em Implantodontia
da ABO/Curitiba em 31 de março de 2007, para corrigir
estética inadequada da região superior anterior.
Havia ausência do dente 11 e o mesmo estava substituído por uma prótese adesiva confeccionada com uma
faceta de dente de estoque unida aos dentes vizinhos com
resina (Figuras 1 e 2). Este trabalho deixava a paciente
muito insegura e constrangida, pois o mesmo soltava com
frequência. Observou-se, ao exame clínico, coroa total em
acrílico nos dentes 21 e 22 e o dente 12 com a coroa clínica escurecida. O conjunto não proporcionava harmonia
estética. Nos movimentos cursivos da mandíbula, observamos guia canino bilateral e no movimento de protrusão
ausência de contatos nos dentes 11, 21 e 22. Avaliando-se
o contorno gengival, vimos presença de depressão no sentido vertical na área edêntula (Figura 3). A paciente estava
decidida a mudar a aparência de seus dentes anteriores.
Para o planejamento, foram obtidos os modelos de
estudo, radiografia periapical (Figura 4) e panorâmica
(Figura 5). Foi planejado um enxerto ósseo onlay para
minimizar a depressão vertical da região 11, instalação
Figura 1
Situação inicial.
Figura 2
Vista anterior inicial.
176
posterior de implante no local e posterior confecção de
coroas metalocerâmicas nos quatro dentes anteriores. Este
planejamento foi aceito pela paciente.
O enxerto foi executado, sendo a área doadora o osso
do ramo ascendente esquerdo da mandíbula, pela maior
quantidade óssea existente no local. O bloco ósseo foi
fixado à maxila com um parafuso de 12 mm (Neodent,
Curitiba, Brasil), Figura 6. Após seis meses foi executada
a instalação de um implante titamax cone-morse de 3,75
x 11 mm (Neodent, Curitiba, Brasil, lote 2765293), pela
qualidade óssea presente no local10 (Figura 7).
A estabilidade inicial aferida pela catraca torquímetro
foi de 45 Ncm. Foi instalado um cicatrizador de 2,5 mm
de altura e 4,5 mm de diâmetro (Neodent, Curitiba, Brasil,
lote 2652739), Figura 8, e o dente foi novamente fixado aos
vizinhos com resina fotoativada.
Após o período de seis meses de espera para a osseointegração, moldou-se a cabeça do implante para
personalização de um munhão universal de parafuso
passante previamente selecionado (2,5 mm de altura
de transmucoso e porção coronária de 6 mm de altura e
4,5 mm de diâmetro – Neodent, Curitiba, Brasil, lote
2936527). Confeccionou-se sobre este munhão um guia
para instalação em boca (Figura 9).
Após instalado em boca, obteve-se uma radiografia
periapical para saber se o mesmo estava a uma distância
recomendada do tecido ósseo (Figura 10). Obtendo-se um
resultado favorável, o mesmo recebeu o torque recomendado pelo fabricante; que é de 10 Ncm utilizando a catraca
torquímetro protética da mesma empresa (Figura 11).
Em seguida, foi instalado o provisório sobre o munhão
(Figura 12). Nas sessões subsequentes, foi realizado um
preparo para coroa metalocerâmica dos dentes 12, 21 e 22
e instalados provisórios previamente confeccionados em
resina termo polimerizável. Os mesmos foram adaptados
aos preparos feitos e reembasados com resina autopolimerizável (Dencor, Art.Odont. Clássico Ltda. Brasil) e depois
cimentados com cimento provisório (Relay X tempNE, 3M
Espe, Brasil), Figura 13.
Observou-se a necessidade de condicionamento gengival na região do implante e, utilizando-se a técnica de
recontorno coronário por acréscimos e reduções da resina
acrílica3, obteve-se o formato ideal de perfil de emergência
(Figura 14).
As coroas dos dentes vizinhos também foram reavaliadas e esculpidas. Após 60 dias, quando o contorno do
Figura 3
Vista oclusal inicial.
Figura 5
Radiografia panorâmica.
Figura 4
Radiografia periapical inicial.
177
Figura 6
Enxerto posicionado na região do 11.
Figura 7
Implante instalado.
Figura 9
Pilar sendo instalado auxiliado pelo guia.
Figura 8
Cicatrizador posicionado.
Figura 11
Pilar instalado.
Figura 10
Radiografia do pilar em posição.
178
Figura 12
Provisório instalado sobe pilar.
Figura 13
Demais dentes preparados.
Figura 14
Condicionamento gengival feito na região do implante.
Figura 15
Trabalho concluído.
tecido gengival atingiu o desenho esperado, foi obtida
a moldagem total do arco superior para a confecção das
coroas definitivas. Utilizou-se fio retrator (Ultrapack, Ultradent, USA) para afastar o tecido gengival e o material de
moldagem utilizado foi silicone de condensação (Speedex,
Coltene, Suíça).
As infraestruturas sobre os preparos de dentes e intermediário do implante foram confeccionadas em metal
(Vera-Bond, Alemanha). Após a prova destas infraestruturas foi realizada moldagem de transferência para remontagem das estruturas.
A cerâmica (Noritake, Japão) foi então aplicada e
provada. Foram realizados ajustes na habitual do paciente,
fornecendo desoclusão de canino como a que a paciente
já possuía desde o início do tratamento. A cimentação das
mesmas foi com cimento provisório (Rely X tempNE, 3M
Espe, Brasil) por um período de 30 dias, observando-se
neste a saúde gengival. Após, este foi substituído por cimento de fosfato de zinco (SSWhite, RJ, Brasil), Figura 15.
desejo de obtenção de naturalidade é ainda maior, dada
a visibilidade da área. Várias técnicas são constantemente relatadas em busca deste objetivo. Uma das técnicas
propõe o uso de tecido conjuntivo associado à exodontia
e à compressão da área com a prótese provisória para
ajudar a manter a altura da margem gengival e as papilas
interdentais8.
Um clássico estudo relata que alguns fatores devem
ser observados antes da instalação dos implantes, uma vez
que apresenta dados de porcentagem de obtenção de papilas em situações de diferentes relações de altura do ponto
de contato interdental ao osso. Após análise das diferentes
porcentagens de obtenção de preenchimento, conclui-se
que a formação de papila interdental está relacionada à
distância entre o ponto de contato e a altura da crista óssea
e que esse é um fato a ser observado9.
A preocupação com a estética fez surgirem várias
técnicas que auxiliam a busca por bons resultados7,11. Entre
estas foi relatado o uso de enxerto de tecido conjuntivo para
conseguir preenchimento total interimplantar12.
Já a manipulação dos tecidos moles poderá ser utilizada antes, durante ou após a osseointegração13. Porém,
vários autores relatam a importância de bom posicionamento dos implantes1,3,7 e que somente com esse correto
Discussão
A busca por reabilitação funcional e estética não é
recente. Quando a região anterior superior é abordada, o
179
posicionamento os procedimentos de cirurgia plástica
gengival para recompor o contorno bucal são válidos1.
Antes da instalação de um implante é importante
planejar a futura prótese1. Com base neste planejamento,
saberemos o local onde o implante deverá ser posicionado,
o que irá colaborar para uma estética adequada em cada
caso1,7. O planejamento também permitirá a verificação
da necessidade ou não de enxertos ósseos7,14, a necessidade de tratamento do tecido mole1-2,7,12-14 e a futura coroa
protética1,3,7.
Também, dentro deste planejamento, muitos autores1,5,14-16 sugerem a instalação de implantes imediatamente
pós-exodontia, favorecendo a manutenção da arquitetura
gengival1. Técnica esta, basicamente, recomendada em
situações de perda dentária por reabsorção ou fraturas1.
Alguns autores15-16 relatam estudos de casos clínicos nos
pilares e sua subsequente recolocação18.
A preocupação com a harmonia de forma e contorno
é uma constante nos trabalhos. A importância do planejamento é sempre lembrada e a necessidade de obtenção
de modelos de estudos e confecção de enceramentos que
possibilitem uma análise prévia da prótese que poderá
ser instalada é também colocada por vários autores. Na
ausência de contornos apropriados, se não forem usados
procedimentos de reconstrução para que o espaço edêntulo
fique congruente com o tamanho de coroa que se deseja
confeccionar, não haverá a possibilidade de obtenção do
objetivo maior do trabalho que é a cimentação de um dente
que se dissemine no conjunto.
Para a resolução do caso apresentado, foi importante
o conhecimento de várias técnicas aqui relatadas. O planejamento cuidadoso permitiu a avaliação da deficiência
Apesar dos bons resultados, alguns autores recomendam cautela no uso
de implantes imediatos, especialmente em regiões estéticas, colocando a
necessidade de observação de alguns critérios para que a técnica possa ser
indicada. Os critérios são: bom nível de margem gengival, boa espessura
óssea e presença da tábua óssea vestibular4. A prótese definitiva deve possuir
forma adequada, que complemente os tecidos ao redor, facilitando o controle
de placa e oclusão, gerando aparência harmoniosa com os demais dentes.
quais foram instaladas coroas provisórias sobreimplantes
imediatamente pós-extração com resultados satisfatórios.
Com este mesmo pensamento, através de um estudo,
utilizou-se o próprio dente do paciente como provisório,
obtendo aparência normal com as papilas similares às
apresentadas antes da extração16.
Apesar dos bons resultados, alguns autores recomendam cautela no uso de implantes imediatos, especialmente
em regiões estéticas, colocando a necessidade de observação de alguns critérios para que a técnica possa ser
indicada. Os critérios são: bom nível de margem gengival,
boa espessura óssea e presença da tábua óssea vestibular4.
A prótese definitiva deve possuir forma adequada, que
complemente os tecidos ao redor, facilitando o controle
de placa e oclusão, gerando aparência harmoniosa com
os demais dentes.
Uma vez que o implante está instalado na posição
ideal, poderá ocorrer retração gengival após a instalação
da prótese. Esta, segundo autores, poderá ser em consequência do tipo de material utilizado na confecção do
pilar17, ou também pelo efeito de repetidas remoções dos
180
de contorno presente. A técnica de enxerto ósseo foi utilizada, como recomendada por autores3,7, com o objetivo de
resolver deficiência horizontal e vertical. Por isso, o enxerto
foi do tipo onlay. A quantidade de mucosa ceratinizada
presente foi preservada porque a incisão foi intrassulcular.
A instalação do cicatrizador após a instalação do implante
foi indicada porque havia sido obtida estabilidade maior
do que 30 Ncm18. Com isto, evitamos trauma cirúrgico do
tecido ósseo e mucosa em uma cirurgia de reabertura.
Preservando, deste modo, estas estruturas que são vitais
para alcançarmos um nível estético aceitável2. A escolha
do implante tipo cone-morse permitiu a instalação do
cicatrizador côncavo para que o tecido gengival pudesse
se formar na área durante o período de osseointegração,
o que garantiu quantidade presente de tecido para o condicionamento. O uso de cicatrizadores amplos pode, às
vezes, causar recessão do tecido mole. A pressão exercida
na gengiva ao redor do anel, que é uniforme, permite o
deslizamento desta em direção apical7. Outro ponto importante no uso do cicatrizador côncavo é que, pelo fato
de estarmos deslocando a interface implante/cicatrizador
horizontalmente, estamos afastando o processo inflamatório do osso, reduzindo a reabsorção deste e preservando o
nível gengival2. A posição em que o implante foi instalado
também foi importante. Em relação ao contorno gengival,
ele foi instalado 3 mm apicalmente e em relação ao nível
ósseo 2 mm. Fato esse que permitiu a instalação de um
munhão com altura de cinta 2,5 mm, deixando uma área
importante para a formação gengival. A associação de todos
os conceitos é muito importante para que uma coroa de
tamanho natural possa ser obtida3.
É importante, ainda, salientar que as técnicas para
refinamento estético estão em constante desenvolvimento
e, apesar de haver unanimidade em relação à importância
das mesmas, estas são entendidas como de maior grau de
dificuldade para aplicação e como técnicas que envolvem
mais procedimentos clínicos.
Os profissionais precisam de treinamento técnico
suficiente para conseguir detectar as necessidades de
reconstruções e estar aptos a aplicar as técnicas. Sendo
esta uma realidade, não ocorreriam casos de instalação
de coroas sobreimplantes totalmente discrepantes em
tamanho e formato em decorrência do fato de o implante
ter sido instalado sem o cuidado recomendado de análise
e planejamento. Para que um profissional possa oferecer
trabalhos com aspectos mais naturais é importante que
se mantenha constantemente atualizado e que dados
de acompanhamentos dos casos tratados sejam sempre
publicados.
O emprego da técnica de instalação de implante
associada ao uso prévio de enxerto autógeno onlay e
condicionamento gengival permitem a resolução de casos
complexos.
O planejamento pré-cirúrgico foi muito importante
para que os objetivos finais fossem alcançados assim como
a associação de diferentes técnicas.
Referências
1. Groisman M, Harari ND. Técnicas de cirurgia plástica periodontal visando a estética em
implantes orais. In: Dinato, JC, Polido, W. Implantes Osseointegrados, cirurgia e prótese.
São Paulo. Artes Médicas; 2004.p.243-58.
2. Rebollal J, Vidigal Jr. GMV, Cardoso ES. Fatores locais que determinam o fenótipo gengival
ao redor de implantes dentários: revisão de literatura. Rev ImplantNews 2006;3(2):155-9.
3. Salam AE, Askary E. Considerações estéticas em próteses unitárias anteriores. Implant
Dentistry- Ed.Português 2000;6:40-5.
4. Mendes MTM, Ottoni J. Parâmetros previsíveis para a formação de papila periimplantar.
Rev ImplantNews 2005;2(3):237-41.
5. Dosualdo JA, Agostinho RM, Tunes FSM. Reabilitação estética em região anterior de
maxila associada a implante precoce: procedimentos cirúrgico e protético associados ao
condicionamento dos tecidos moles e à individualização de mesioestrutura para cimentação
de coroa metalocerâmica. Rev Dental Press periodont Implantol 2007;1(2):98-109.
6. Zavanelli AC, Dekon SFC, Zavanelli RA, Mazaro JVQ, Nepomuceno VC. Fernandes AUR.
Condicionamento gengival; Rev Ibero Americ Prót Clin Labor 2004;6(32):359-63.
7. Salam AE, Askary E. Aspectos multifacetados dos implantes estéticos: maxila anterior. Int
J Oral Implantol 2003;4(1):12-21.
8. Rosa JCM. Manutenção da altura da margem gengival e das papilas interdentais para a
implantodontia. Rev. Catarinense de Implantodontia 1993;2(2):2-5.
9. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the
crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J.Periodontol
1992;63(12):995-6.
10. Padovam LEM, Sartori IAM, Thomé G. Carga Imediata e Implantes Ósseointegrados –
Possibilidades e Técnicas. In: Bernardes SR, Golin AL, Molinari ARDM. Fundamentos da
Técnica de Carga Imediata. São Paulo. Editora Santos; 2008.p.1-35.
11. Batista E Jr., Novaes AB Jr. Reconstrução de papila gengival aplicada à reabilitação
cosmética e funcional. Apresentação de técnica e relato de caso clínico. Rev Odonto Popo
1997;1(4):192-8.
12. Costa RR, Trevisan W Jr. Ganho de estética peri-implantar através da utilização de enxerto
conjuntivo: relato de caso clínico. Rev ImplantNews 2004;1(5):417-20.
13. Chee WWL. Prótese provisória na manipulação do tecido mole ao redor de implantes
dentários. Periodontologia 2000;2:139-46.
14. Lopes FAM, Oshiro A, Araújo CRP, Araújo MAR, Tomasi C, Betiol E. Estética em implantes
unitários anteriores concretizando bons resultados. Rev ImplantNews 2005;2(1):49-54.
15. Ferrara A, Galli C, Mauro G, Macaluso GM. Immediate provisional restoration of
postextraction implants for maxillary single-tooth replacement. Int J Period Rest Dent
2006;26(4):371-6.
16. Steigmann M, Cooke J, Wang H. Use of the natural tooth for soft tissue development: a
case series. Int J Periodontics e Restorative Dent 2007;27(6):603-8.
17. Abrahamsson I, Berglundh T, Lindhe J. The mucosal barrier following abutment dis/
reconnection - An Experimental study in dogs. J Clin Periodontol 1997;24:568-72.
18. Abrahamsson I, Berglundh P, Glantz O, Lindhe J. The mucosal attachment at different
abutments – An Experimental study in dogs. J Clin Periodontol 1998;25:721-7.
Conclusão
Recebido em: out/2010
Aprovado em: fev/2011
Cladis Tomaselli
Rua Marechal Castelo Branco, 3.376
89275-000 – Schroeder – SC
Tel.: (47) 3374-1163
[email protected]
181
Implantes nanotopograficamente
modificados pela ação do laser Yb-YAG
Nanofeatured dental implants by Yb-YAG laser modification
Karin E. Sisti*
Antonio C. Guastaldi**
Hewerson Santos Tavares**
Andreia M. Brochado Antoniolli***
Thallita P. Queiroz****
Francisley Avila Souza****
Idelmo R. Garcia Jr*****
Adriano Piattelli******
Elcio Marcantonio Jr.*******
Elenir Rose Jardim Cury Pontes********
Rafael de Rossi*********
RESUMO
O titânio como biomaterial apresenta excelente biocompatibilidade e resistência à corrosão. Vários
estudos foram realizados nas últimas décadas sobre modificação da superfície dos implantes
de titânio, a fim de otimizar o processo da osseointegração; o uso do laser é um dentre eles.
Objetivo: o propósito deste estudo foi avaliar implantes de titânio modificados por feixe de laser
de alta intensidade, comparando-os com os implantes usinados, por meio de análise topográfica
e histométrica. Métodos: implantes de titânio com duas superfícies diferentes foram inseridas em
tíbia de 30 coelhos (um de cada lado, escolhidos de forma aleatória). Grupo I (GI) superfície usinada
(grupo controle) e Grupo II (GII) superfície irradiada com laser Yb-YAG (Pulsed Ytterbium Fiber
Laser). A caracterização das superfícies foi realizada por meio de MEV-EDS, ângulo de contato e
rugosidade média (Ra). Após 30 e 60 dias pós-operatórios, os animais foram submetidos à eutanásia
e os implantes foram removidos para análise histológica da interface osso/implante. Resultados: a
microfotografia do GII mostrou superfície rugosa e homogênea, com molhabilidade total e rugosidade
maior do que o GI. A análise histológica da extensão linear de contato entre o tecido ósseo e a
superfície do implante (Elcoi) revelou melhores resultados no GII aos 30 dias (39,26 ± 18,23 e 68,41
± 13,68, para GI e GII, respectivamente). Conclusão: os implantes de titânio modificados por laser
mostraram importantes características superficiais que favoreceram uma precoce osseointegração.
Unitermos - Lasers; Titânio; Implantes dentários; Osseointegração; Coelhos.
ABSTRACT
Titanium has proven its suitability as an implant material in surgery over many years. Excellent
biocompatibility and corrosion resistance are outstanding features. Implant surfaces always causes
concern and interest in scientific communities, due to its close relationship with the time required for
osseointegration. Surface modification can be performed by several methods, being laser irradiation
one of them. Titanium implants with two different surfaces were inserted in rabbits: Group I (G-I:
machined surface, control group), and group II (G-II: laser irradiated, test group) being processed
30 and 60 days after surgery for histological analysis. Surface characterization was performed with
SEM-EDS, contact angle measurement, and mean roughness (Ra) parameters. Surface analysis in
the GII group showed a nanomorphology affected by melt and quick solidification zones following
laser irradiation (SEM), as well as total wettability and Ra mean values significantly higher than
in the G-I group. The laser treatment resulted in a homogenized, porous surface, with increased
surface area and volume. Histological analysis of bone-implant contact linear extension (BIC)
showed better results in G-II at 30 days (39.26 ± 18.23 and 68.41 ± 13.68 for G-I and G-II groups,
respectively). Titanium implants modified by laser irradiation showed important features that may
accelerate early osseointegration.
Key Words - Lasers; Titanium; Dental implants; Osseointegration, Rabbits.
*Departamento de Clínica Cirúrgica – Faculdade de Medicina Dr. Hélio Mandeta – UFMS/Campo Grande/MS; Grupo de Biomateriais – Instituto de
Química – Unesp/Araraquara/SP.
**Grupo de Biomateriais – Instituto de Química – Unesp/Araraquara/SP.
***Departamento de Clínica Cirúrgica – Faculdade de Medicina Dr. Hélio Mandeta – UFMS/Campo Grande/MS.
****Grupo de Biomateriais – Instituto de Química – Unesp/Araraquara/SP; Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada – Faculdade de Odontologia
de Araçatuba – Unesp.
*****Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada – Faculdade de Odontologia de Araçatuba – Unesp.
******Departamento de Cirurgia – Faculdade de Odontologia e Medicina – Unich/Chieti/Itália.
*******Departamento de Periodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp.
********Departamento de Tecnologia de Alimentos e Saúde Pública – Centro de Ciências Biológicas e da Saúde – UFMS/Campo Grande/MS.
*********Departamento de Medicina Veterinária, Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia – UFMS/Campo Grande/MS.
185
Sisti KE • Guastaldi AC • Tavares HS • Antoniolli AMB • Queiroz TP • Souza FA • Garcia Jr. IR • Piattelli A • Marcantonio Jr. E • Pontes ERJC • de Rossi R
Introdução
Sabe-se que a rugosidade da superfície do titânio
influencia as respostas teciduais e celulares, uma vez que
é foco de muitas pesquisas1-3. Esse metal tem mostrado
boa opção como biomaterial, apresenta excelente biocompatibilidade e resistência à corrosão4. Dentre os exemplos
de modificação de superfície do implante de titânio estão:
hidroxiapatita, plasma spray de titânio, jateamento com
partículas (óxido de alumínio, silício, titânio), ataque ácido, oxidação anódica e catódica, irradiação com feixe de
laser5-9. A oxidação e nitretação da superfície de titânio por
ablação a laser apresenta grande interesse por aumentar a
superfície sem alterar a biocompatibilidade6-9. A nitretação
de titânio aumenta a molhabilidade de implantes e são
considerados bioinertes – Food and Drugs Administration
(FDA)7-9. Em 2002, superfícies de implantes de titânio
foram irradiados em diferentes temperaturas elevadas, o
que alterou a morfologia original da superfície10. O laser foi
usado em amostras de titânio e indicou que os parâmetros
de regulagem, tais como potência e duração da exposição,
influenciaram a fusão desta superfície11. Nos estudos de
oxidação por laser em superfícies de titânio, um autor12
concluiu que a espessura da camada fundida depende
da quantidade de emissões na superfície do mesmo local.
Os mecanismos que explicam as razões para uma precoce
osseointegração, assim como o sucesso ou fracasso dos
implantes, não são totalmente compreendidos. O surgimento da nanotecnologia pode ser um caminho de sucesso
para somar conhecimentos no fenômeno osseointegração,
tanto na interface tecido/implante, como na superfície do
metal13. Pesquisas recentes em escala nanométrica tendem
a apresentar resultados positivos para superfície modificada de titânio13-15. Com base nisso, achou-se pertinente
a condução deste estudo.
Objetivo
Avaliar implantes de titânio com superfícies modificadas por feixe de laser de alta intensidade, comparando-os
com os implantes usinados, por meio de análise topográfica
e histométrica.
Material e Métodos
De acordo com os aspectos éticos e legais, este trabalho foi aprovado pelo comitê de ética em animais da
UFMS, sob o protocolo nº 121-2006.
Modificação da superfície do implante
No GII os implantes foram irradiados com laser de
alta intensidade Yb-YAG - Pulsed Ytterbium Fiber Laser
(Grupo de Biomateriais do Instituto de Química Unesp/
Araraquara), com potência pré-determinada15.
186
Os mecanismos que explicam
as razões para uma precoce
osseointegração, assim como o
sucesso ou fracasso dos implantes, não
são totalmente compreendidos.
Caracterização da superfície
Análise da rugosidade: a média de rugosidade (Ra)
de cada tipo de superfície foi avaliada usando um rugosímetro - equipamento Mitutoyo SJ-400, pertencente à
Foar - Unesp.
MEV/EDS (microscopia eletrônica de varredura e
espectrometria de energia dispersiva de raios X ): todas
as superfícies dos implantes foram analisadas utilizando
MEV – Instituto de Química – Unesp/Araraquara/SP, antes
de ser inserido nos coelhos.
Ângulo de contato: análise do ângulo foi realizada
com vídeo baseada em equipamento de medição óptico
(Dataphysics, modelo OCA-15), controlado por software.
Todos os dados foram registrados em temperatura ambiente, utilizando água destilada como umectante. O ângulo
de contato foi determinado empregando três amostras de
cada grupo para obter uma média16.
Procedimento cirúrgico: implantes de titânio 3,75 X
10,00 mm (Titaniumfix - São José dos Campos/SP) foram
inseridos pelo método de Brånemark, respeitando os princípios da técnica asséptica, nas metáfises tibiais direita e
esquerda (escolhidas de forma aleatória) de 30 coelhos
brancos (Oryctolagus cuniculus), raça nova Zelândia,
variação albinus, com idade de cinco meses, machos, de
peso entre 3 e 4 Kg. Cada animal recebeu dois diferentes
tipos de superfície de implantes de titânio: grupo controle
usinado (GI) e grupo tratado por feixe laser (GII). Os animais passaram por um período de observação pós-cirúrgico
de 30 e 60 dias.
Análise histométrica: após cada período de observação, os animais sofreram eutanásia e as amostras
teciduais contendo os implantes foram imersas em formol
neutro a 4% tamponado e processadas para a secção17. Os
blocos contendo os implantes e o fragmento ósseo foram
desidratados em série crescente de etanol (60-100%) e,
posteriormente, infiltrado e polimerizado em resina fotopolimerizável (Technovit 7200 VLC, Kultzer Heraeus
GmbH & Co., Wehrheim, Alemanha). Em seguida, foram
cortados em uma seção central por uma unidade de corte
de moagem (Exakt Apparatebeau, Hamburgo, Alemanha).
As secções finais foram de aproximadamente 45 mm de
espessura e corados com fucsina ácida e azul de Stevenel
plus. As análises histométricas foram realizadas por meio
do software de análise de imagens Imagelab 2000, versão
2.4. Foram calculadas, em porcentagem, a extensão linear
de contato entre o tecido ósseo e a superfície do implante
(Elcoi) entre as três espiras mais coronárias, localizadas
em osso cortical em cada lado do implante.
Análise estatística: os valores de Elcoi foram comparados nos períodos pós-cirúrgicos de 30 e 60 dias, em
cada grupo, através do teste t. A comparação entre os dois
grupos (GI x GII) em cada período pós-cirúrgico, para os
valores de Elcoi, foi realizada pelo teste t. A normalidade
da distribuição foi analisada pelo Teste Shapiro-Wilk, o
nível de significância adotado foi de 5%, e o programa
estatístico utilizado foi o Bio Estat versão 5.018.
Resultados
Figuras 1
Fotomicrografia em
MEV em aumento
de 5.000 x GI e GII.
Figuras 2
Microfotografia da interface osso/
implante grupo usinado GI 30 dias
(a), usinado GI 60 dias (b), grupo
laser GII 30 dias (c), laser GII 60
dias (d), nota-se em preto o implante
seccionado transversalmente, em rosa
(fucsina ácida) presença de tecido
ósseo mineralizado, em azul (Stevenel)
ausência de tecido ósseo mineralizado.
Figuras 3
EDS mostrando que não houve contaminação das duas superfícies. No GI apresentou apenas
picos de Ti, enquanto que no GII apresentou picos de Ti e óxidos.
187
Sisti KE • Guastaldi AC • Tavares HS • Antoniolli AMB • Queiroz TP • Souza FA • Garcia Jr. IR • Piattelli A • Marcantonio Jr. E • Pontes ERJC • de Rossi R
QUADRO 1 – ÂNGULO DE CONTATO PARA ANALISAR A MOLHABILIDADE
(HIDROFILIA)
Superfície
Ângulo de contato
Usinado
72,73º
Laser
0º
TABELA 1 – MÉDIA DA RUGOSIDADE (Ra) DO GI E GII
Superfície
Ra (µm)
GI (usinado)
0,252
GII (Laser)
10,096
TABELA 2 – MÉDIA E DESVIO-PADRÃO DOS VALORES DO ELCOI DOS
GRUPOS EXPERIMENTAIS: USINADO (GI) E LASER (GII)
Período
GI
GII
p
30 dias
39,26 ± 18,23
68,41 ± 13,68
p < 0,001
60 dias
52,37 ± 15,43
70,89 ± 10,47
p < 0,001
0,006
0,536
-
p
Nota: se p  0,05 – diferença estatisticamente significativa. Teste t.
A ablação da superfície por
laser é fácil de administrar,
apresenta baixo custo, é um
processo limpo e reprodutível.
Com fusão e solidificação
rápida produz irregularidades
uniformes no metal e pode ser
controlada por vários fatores
(tais como parâmetro de feixes
de laser e atmosfera durante
irradiação), concordando
com a descrição de vários
autores6-11,20. O tratamento a
laser parece ser um método
promissor para os implantes
dentários, resultando em uma
precoce osseointegração.
188
Discussão
Apesar de não estar claramente descrito na literatura
o processo de osseointegração, sabe-se que ele desencadeia mecanismos biológicos favoráveis ao sucesso do
implante19. Após a inserção do metal, uma série de etapas
de modelagem e remodelagem óssea ocorrem na interface osso/superfície do implante19. Esta superfície sempre
causou preocupação e interesse nas comunidades científicas20, pela estreita relação com o tempo necessário para
a osseointegração. Modificação da superfície pode ser
realizada por vários métodos, a irradiação do laser é um
dentre eles. Já é descrito na literatura um grande número
de pesquisas que usam o laser para modificar a superfície
do titânio6-11,15. Em 2002, autores11 usaram laser de alta
intensidade para alterar a superfície de titânio e analisaram posteriormente com MEV, mostrando modificação na
última camada do metal. Outro autor20 estudou a superfície
da liga Ti6Al4V irradiada com laser, avaliando a resistência
à corrosão, o que apresentou redução na corrosão, assim
como uma alteração da superfície, ausência de fraturas e
relativa maleabilidade, comprovando uma característica
positiva na superfície.
A ablação da superfície por laser é fácil de administrar,
apresenta baixo custo, é um processo limpo e reprodutível.
Com fusão e solidificação rápida produz irregularidades
uniformes no metal e pode ser controlada por vários fatores (tais como parâmetro de feixes de laser e atmosfera
durante irradiação), concordando com a descrição de vários
autores6-11,20. O tratamento a laser parece ser um método
promissor para os implantes dentários, resultando em uma
precoce osseointegração. Por meio de EDS notamos que
não houve contaminação nos dois grupos, apenas picos
de titânio no GI e picos de titânio e óxidos no GII o que
comprova a oxidação do processo de ablação (Figura 4).
Observamos que as superfícies de implante modificado
por laser apresentam irregularidades homogêneas que
podem favorecer a osseointegração. As zonas de fusão e
solidificação rápida resultaram em estruturas similares
a esferas em toda a superfície, em escala nanométrica
(Figuras 1), que sugere aumento da área e do volume.
Entretanto, as microfotografias das amostras usinadas
revelaram topografia lisa com estrias relacionadas com o
processo de usinagem (Figuras 1). Partindo do pressuposto
que a rugosidade média (Ra) pode ser definida como desvio
da média aritmética21, a Tabela 1 apresenta um aumento
significativo da superfície teste quando comparada com
a superfície controle, como também foi demonstrado na
microfotografia do GII (Figuras 1).
As amostras irradiadas apresentaram superfície rugosa com sulcos paralelos e estruturas proeminentes semelhantes a couve-flor, provavelmente, devido à varredura do
feixe de laser sobre a superfície; estas ainda apresentaram
características de nanoestruturas, sendo esta outra forma
de manipular a resposta biológica sobre a superfície de
titânio, a criação de superfície com características topográficas em escala nanométrica. A escala em nanômetros
(10-9 m) significa a faixa de 1-100 nm, em dimensão13; a
nanotecnologia mostra um campo promissor e amplo para
pesquisas sobre interação dos biomateriais e talvez seja
uma resposta mais específica para o advento da osseointegração. A hidrofilia ou molhabilidade está diretamente
relacionada com o potencial da energia da superfície,
tem sido objeto de muitos estudos ao longo dos anos e é
facilmente estabelecida (Figuras 2)22. A superfície usinada
apresentou molhabilidade parcial, enquanto que a superfície laser apresentou total molhabilidade, o que sugere
a facilidade de escoamento do sangue sobre a superfície
modificada, facilitando o processo de osseointegração7-8. A
extensão linear de contato entre tecido ósseo e superfície
do implante (Elcoi) é claramente mostrada na Figuras 3,
onde os dois tipos de superfícies apresentaram osseointegração. Porém, o grupo laser favoreceu maior presença de
células ósseas na interface, tanto em 30 dias quanto em 60
dias, assim como um osso mais maduro com presença de
lamelas. Autores13, analisando o Elcoi em histologia não
descalcificada de coelhos, puderam notar a presença de
maior quantidade de tecido ósseo na interface osso/implante no grupo tratado (superfície nanométrica), em 30 dias.
Neste estudo também foi possível comprovar melhora,
tanto em 30 dias no grupo teste quanto em 60 dias quando
Referências
1. Cooper LF. A role for surface topography in creating and maintaining bone at titanium
endosseous implants. J Prosth Dentistry 2000;84:522-34.
2. Shalabi MM, Gortemaker A, Van’t Hof MA, Jansen JA, Creugers NH. Implant surface
roughness and bone healing: a systematic review. J Dent Res 2006;85:496-500.
3. Le Gue´hennec L, Soueidan A, Layrolle P, Amouriq Y. Surface treatments of titanium
dental implants for rapid osseointegration. Dent Mater 2007;23:844-54.
4. Taddei EB, Henriques VAR, Silva CRM, Cairo CAA. Production of new titanium alloy for
orthopedic implants. Materials Science and Engineering 2004;24:683-7.
5. György E, Del Pino AP, Serra P, Morenza JL. Chemical composition of dome-shaped
structures grown on titanium by multi-pulse Nd:YAG laser irradiation. Applied Surface
Science 2004;222:415-22.
6. Sisti KE, Garcia Jr. IR, Guastaldi AC, Antoniolli ACMB, de Rossi R, Brochado Neto AL.
Analyse titanium surface irradiated with laser, with and without deposited of durapatite
Acta cir. bras 2006;21(Supll.4):57-62.
7. Hallgren C, Reimers H, Chakarov D, Gold J , Wennerberg A. An in vivo study of bone
response to implants topographically modified by laser micromachining. Biomaterials
2003;24:701-10.
8. Traini T, Mangano C, Sammons R, Mangano F, Macchi A, Piattelli A. Direct laser metal
sintering as a new approach to fabrication of an isoelastic functionally graded material.
Dental Materials 2008;24:1525-33.
9. Faeda RS, Tavares HS, Sartori R, Guastaldi AC, Marcantonio Jr. E. Evaluation of titanium
implants with surface modification by laser beam: biomechanical study in rabbit tibias.
Braz. Oral Res 2009;23(2):137-43. doi: 10.1590/S1806-83242009000200008.
10. György E, Mihailescu IN, Serra P, Del Pino AP, Morenza JL. Single Pulse Nd:YAG laser
irradiation of titanium: influence of laser intensity on surface morphology. Surface Coating
Technol 2002;154:63-7.
11. Lavisse L, Grevey D, Langlade C, Vannes B. The early stage of the laser-induced oxidation
of titanium substrates. Appl Surface Sci 2002;186:150-5.
12. Meirelles L, Currie F, Jacobsson M, Albrektsson T, Wennerberg A. The Effect of Chemical
comparados aos grupos controle (Tabela 2). Com isso, é
possível relatar que a formação óssea foi mais rápida e
com maior contato osso/implante nos grupos modificados
a laser (Figuras 3). Esse reparo ósseo precoce caracteriza a
superfície modificada como material em excelência quanto
ao quesito biocompatibilidade, pois um biomaterial deve
apresentar não somente compatibilidade, mas também
biofuncionabilidade. Contudo, o desenvolvimento de
biomateriais com dimensões nanométricas pode ser uma
forma de modular a resposta óssea e somar conhecimentos para a melhor compreensão sobre mecanismos da
osseointegração.
Conclusão
Os implantes de titânio modificados por feixes de
laser de alta intensidade apresentaram características
importantes, favorecendo uma osseointegração precoce.
Recebido em: set/2010
Aprovado em: nov/2010
Karin E. Sisti
Rua José Antonio, 2.200 – Sala 6 – Centro
79010-190 – Campo Grande – MS
[email protected]
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
and Nanotopographical Modifications on the Early Stages of Osseointegration. The
International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2008:23(4):641-7.
Albrektsson T, Wennerberg A. Oral implant surfaces: part 1 – review focusing on
topographic and chemical properties of different surfaces and in vivo responses to them.
International Journal of Prosthodontics 2004;17:536-43.
Sisti K, Guastaldi A, Antoniolli AB, Queiroz T, Tavares H, Souza F et al. Surface
and biomechanical study of titanium implants modified by laser with and without
hydroxyapatite coating, in rabbits. Journal of Oral Implantology In-Press. doi: 10.1563/
AAID-JOI-D-10-00030
Stanford CM. Surface Modification of Biomedical and Dental Implants and the Processes
of Inflammation, Wound Healing and Bone Formation. Int. J. Mol. Sci 2010;11:354-69.
doi:10.3390/ijms11010354.
Park J, Lakes RS. Biomaterials. An introduction.3ª ed. New York: Springer Surface 64.
Properties and adhesion; 2007.p.72-5.
Donath K, Breuner G. A method for the study of undecalcified bones and teeth with
attached soft tissues. The Sage-Schliff (sawing and grinding) technique. J Oral Pathol
1982;11(4):318-26.
Ayres M, Ayres Jr. M, Ayres DL, Santos AAS. BioEstat. Aplicações estatísticas das Ciências
Bio-médicas [programa de computador]. Versão 5.0. Belém (PA): Sociedade Mamirauá;
2007.
Yue TM, Yu JK, Mei Z, Man HC. Excimer laser surface treatment of Ti-6Al-4V alloy for
corrosion resistance enhancement. Mat Letters 2002;52:206-12.
Wennerberg A, Albrektsson T. Structural influence from calcium phosphate coatings and
its possible effect on enhanced bone integration. Acta Odontol Scand 2009;67:333-40.
T Albrektsson. Hard tissue implant interface. Australian Dental Journal 2008;53:(Suppl
1):34-8.
Mendonca G, Mendonca DB, Simoes LG, Araujo AL, Leite ER, Duarte WR et al. The
effects of implant surface nanoscale features on osteoblast-specific gene expression.
Biomaterials 2009;30:4053-62.
189
Revisão da Literatura Caderno Científico
Obtenção de reosseointegração em
implantes acometidos por peri-implantite
Re-osseointegration on implants affected by peri-implantitis: a systematic review
Renata Abou El Hosn Ohana*
Maria Lúcia Rubo de Rezende**
Adriana Campos Passanezi Sant’Ana**
Sebastião Luis Aguiar Greghi***
Carla Andreotti Damante****
Euloir Passanezi*****
RESUMO
Atualmente, a colocação de implantes osseointegráveis é a primeira escolha para substituir dentes perdidos, portanto, é uma realidade clínica que tem aumentando e juntamente com ela suas
complicações. A principal complicação é a peri-implantite que se apresenta como uma infecção
bacteriana que afeta os tecidos moles e duros ao redor do implante, promovendo a perda da osseointegração. Essa patologia pode ocorrer devido ao acúmulo de bactérias na superfície do implante,
mas o seu desenvolvimento também está relacionado aos indicadores de risco, como história de
doença periodontal. Várias terapias são propostas a fim de minimizar as sequelas deixadas pela
infecção peri-implantar. A reosseointegração é um dos objetivos dos vários métodos de tratamento
da peri-implantite que, em última análise, pretendem aumentar a previsibilidade dos implantes.
Esses métodos podem ser conservadores, incluindo o debridamento da superfície do implante, como
também cirúrgicos que são baseados em técnicas regenerativas. Entretanto, não há até o presente
momento um consenso a respeito do protocolo ideal para o tratamento da peri-implantite, pois as
metodologias são muito variadas e os resultados inconclusivos. Esta revisão abordou um total de
11 estudos em animais com os métodos mais aceitos, chegando à conclusão de que um protocolo
definitivo ainda está para ser estabelecido. Contudo, a associação de debridamento mecânico, jato
de pó abrasivo, limpeza com ácido cítrico, laserterapia e enxerto ósseo autógeno parece tender a
resultados mais promissores.
Unitermos - Implantes dentários; Perda óssea alveolar; Descontaminação; Tratamento; Osseointegração.
ABSTRACT
Currently, the placement of dental implants is the first choice to replace missing teeth; therefore,
complications have increased in clinical cases. The main complication is that peri-implantitis
presents as a bacterial infection that affects the soft and hard tissue around the implant, promoting
loss of osseointegration. This pathology can occur due bacterial accumulation on the implant
surface, but its development is also associated to risk factors such as history of periodontal disease.
Several therapies are proposed to minimize the consequences of the peri-implant infection. The
re-osseointegration is the main goal of the existent treatment methods aiming to improve their
predictability. These attempts may be conservative, including implant surface debridement as well
as surgical attempts, which are based on regenerative techniques. At present, a consensus regarding
the ideal protocol for the treatment of peri-implantitis cannot be established because of the great
variability of methodologies and inconclusive results. This systematic review addressed a total of
11 histological studies in animals employing the most acceptable methods and concluded that a
protocol is yet to be definitively established. However, the combination of mechanical debridement,
abrasive powder, cleaning with citric acid, laser, and autogenous bone grafts tends to reach the
most promising results.
Key Words - Dental implants; Alveolar bone loss; Decontamination; Treatment; Osseointegration.
*Especialista em Periodontia e Implantodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo; Mestranda em Periodontia – Centro
de Pós-graduação em Odontologia São Leopoldo Mandic.
**Professora associada, Disciplina de Periodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo; Docente dos cursos de Especialização em Periodontia e Implantodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru e da Fundação Bauruense de Estudos Odontológicos.
***Professor doutor, Disciplina de Periodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo; Docente dos cursos de Especialização
em Periodontia – Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas e Sociedade de Promoção Social do Fissurado Labiopalatal.
****Professora doutora, Disciplina de Periodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo.
*****Professor titular e responsável, Disciplina de Periodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo; Docente dos cursos de Especialização em Periodontia e Implantodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru e da Fundação Bauruense de Estudos Odontológicos.
191
Ohana RAEH • de Rezende MLR • Sant’Ana ACP • Greghi SLA • Damante CA • Passanezi E
Introdução
A instalação de implantes de titânio endósseos tornouse um tratamento com taxas de sucesso em torno de 99%
após cinco anos em função1. Apesar da alta previsibilidade
de sucesso dos implantes, falhas podem ocasionalmente
ocorrer e, dentre as possíveis complicações, a peri-implantite é um dos principais fatores implicados na perda óssea
ao redor do implante osseointegrado em função2-3.
O termo doença peri-implantar passou a ser utilizado
para denominar as reações inflamatórias que ocorrem nos
tecidos peri-implantares associadas à perda de suporte
ósseo marginal, que pode levar à perda do implante4. A
mucosite peri-implantar é uma alteração inflamatória reversível, restrita aos tecidos moles peri-implantares, que se
desenvolve em resposta ao acúmulo de biofilme no sulco
peri-implantar com bom prognóstico e boa previsibilidade
e, se não tratada, tende a evoluir para peri-implantite, podendo haver formação de bolsa peri-implantar, geralmente,
acompanhada de perdas ósseas marginais3,5.
A prevalência da peri-implantite varia entre 28-56%
sobre o paciente e 12-43% em relação ao implante5. Os
fatores de risco mais associados à peri-implantite são: má
higiene oral do paciente, história prévia de periodontite,
alterações sistêmicas, como diabetes mellitus mal controlado, consumo de álcool, tabagismo e, ainda, fatores locais
como sobrecarga de próteses mal adaptadas2,5-6.
A placa bacteriana tornou-se o foco de diversas
investigações no desenvolvimento e na progressão da
peri-implantite1,3,7. Afinal, a presença dos microrganismos é fundamental para o desenvolvimento de infecções
peri-implantares7-8. Seus sinais clínicos mais comuns são:
presença de placa e cálculo, sangramento leve após a
sondagem, supuração proveniente da bolsa peri-implantar,
edema e vermelhidão nos tecidos marginais, ausência de
dor e de mobilidade aparente do implante2-3,6.
A destruição óssea é caracterizada radiograficamente
por áreas radiolúcidas ao redor do implante, geralmente,
em formato de cálice e/ou cunha, porém, sem que sejam
observadas alterações na porção apical do implante3,9-10.
Na peri-implantite, a perda óssea é progressiva e se estende além do limite médio anual tolerável de 0,2 mm, na
dependência da qualidade da mucosa ceratinizada, da
quantidade óssea e do tamanho do implante2,5. Quando
ultrapassa 1/3 da altura do implante, pode haver prejuízos
na sua manutenção e na preservação da prótese11.
É importante distinguir a perda óssea que ocorre
ao redor do implante submetido à instalação recente da
prótese (saucerização), da perda de suporte ósseo que
ocorre durante a fase funcional (peri-implantite)2,9,12. A
perda óssea peri-implantar dentro de 0,9-1,6 mm, durante
o primeiro ano, e que se estabiliza em 0,02-0,15 mm, após
o segundo e terceiro anos, não conduz à perda do implante1,4,9. Esta perda é considerada um processo de adaptação
na fase de remodelação e apresenta-se em forma de U ou
V na porção coronal dos implantes10.
A progressão da doença peri-implantar é mais acelerada quando comparada com a periodontite, o que em
parte, justifica-se pela ausência do ligamento periodontal e
pela disposição paralela das fibras de colágeno nos tecidos
moles ao redor dos implantes1,3,9,13. A contaminação das
superfícies metálicas dos implantes representa o principal obstáculo na obtenção de sucesso dos tratamentos de
peri-implantite2,11,14. Diferentemente das raízes dentais,
a raspagem e a aplicação de agentes químicos descontaminantes não produzem os mesmos efeitos biológicos,
como: desmineralização, abertura de túbulos dentinários
para promover a reinserção de tecido conjuntivo, entre
outros1,9,12,15. Por outro lado, a completa descontaminação
da superfície metálica é fundamental para que ocorra não
apenas o reparo ósseo nos defeitos peri-implantares, como
também a reosseointegração do tecido regenerado16-17.
É importante distinguir a perda óssea que ocorre ao redor do implante submetido à
instalação recente da prótese (saucerização), da perda de suporte ósseo que ocorre
durante a fase funcional (peri-implantite)2,9,12. A perda óssea peri-implantar dentro
de 0,9-1,6 mm, durante o primeiro ano, e que se estabiliza em 0,02-0,15 mm, após
o segundo e terceiro anos, não conduz à perda do implante1,4,9. Esta perda
é considerada um processo de adaptação na fase de remodelação e
apresenta-se em forma de U ou V na porção coronal dos implantes10.
192
Inúmeros esforços têm sido direcionados com a finalidade de estabelecer um protocolo de atuação frente à
presença de defeitos ósseos peri-implantares causados por
peri-implantite18. Entretanto, há uma evidente discrepância entre resultados in vivo e in vitro, assim como falta de
uniformidade metodológica, o que dificulta as comparações
e, consequentemente, o estabelecimento de um protocolo
de tratamento19. Esta revisão da literatura levantou, entre
os trabalhos histológicos disponíveis a partir de 2000 até
a presente data, aqueles que demonstraram ocorrência de
reosseointegração e discutiu os métodos mais previsíveis
de tratamento da peri-implantite.
Método
Foram levantados dados específicos e estratégicos
no banco de dados eletrônico da Biblioteca Nacional de
Medicina dos Estados Unidos (PubMed), do Scientific
Electronic Library Online (Scielo) e da Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes).
As palavras-chave utilizadas nas pesquisas foram: periimplantis and treatment and reosseointegration.
Durante a seleção, foram encontrados 288 artigos,
utilizando a busca com as palavras-chave peri-implantis
and treatment. Entretanto, para obter os artigos que comprovassem a evidência da reosseointegração, foi inserida
na busca a palavra-chave reosseointegration, reduzindo a
pesquisa para 56 artigos. Destes, foram excluídos os estudos realizados em humanos, já que a reosseointegração só
pode ser avaliada através das análises histológicas, o que
por razões éticas excluem os estudos em humanos. Foram
selecionados os artigos que abordavam a peri-implantite
causada por placa bacteriana, excluindo a possibilidade
de indução por trauma, como também os artigos publicados anteriormente ao ano de 2000 e que não estivessem
em português, inglês ou espanhol. Os artigos resultantes
foram desenvolvidos em animais cuja contaminação bacteriana da superfície do implante ocorreu pela indução
da formação de placa bacteriana. Sendo assim, de 288
estudos permaneceram apenas 11 artigos originais com
protocolos cirúrgicos e avaliações histológicas, os quais
se enquadraram nos critérios de inclusão desta revisão.
Os fatores avaliados para esta revisão foram: utilização ou não de antibioticoterapia; métodos de descontaminação e características das superfícies dos implantes;
utilização ou não de enxertos ósseos e procedimentos
regenerativos. Os estudos foram colocados em ordem de
protocolo cirúrgico, respeitando a seguinte sequência de
tratamento (Tabela 1):
• Somente retalho20.
• Enxerto ósseo autógeno com ou sem membrana21-22.
• Somente enxerto ósseo autógeno23.
• Substitutos ósseos com ou sem membrana em cães24-26.
• Substitutos ósseos com ou sem membrana em macacos27.
• Retalho associado à laserterapia com CO228.
• Retalho associado à laserterapia com CO2 e membrana29.
• Retalho associado à laserterapia com Er:YAG30.
Resultados
Apenas um estudo20 utilizou como modalidade terapêutica da peri-implantite somente cirurgia de retalho
associada à limpeza com solução salina, o que torna impossível a comparação com resultados de outros autores.
O estudo em questão também foi o único a submergir os
implantes na fase reparativa, com alta porcentagem de
reosseointegração (84%) em implantes de superfície SLA
(Tabela 1).
Dois estudos empregaram associação de ROG e
enxerto autógeno com metodologia semelhante quanto à
antibioticoterapia e tipo de superfície, variando o método
de descontaminação (jato de pó abrasivo, ácido cítrico,
solução salina e clorexidina) e o tempo de avaliação (três
e seis meses)21-22. Um dos trabalhos21 mostrou melhores
resultados de preenchimento (100%) e reosseointegração
(40-46%), enquanto que o outro22 obteve 40-94% e 14-45%,
respectivamente. Ambos os estudos foram realizados em
macacos21,22 (Tabela 1).
Somente um estudo23 utilizou clindamicina como
escolha na antibioticoterapia, como também, a realização
de escovação mecânica como terapia descontaminante,
comparando-a com outros métodos, como: ácido cítrico
ou peróxido de hidrogênio, ambos associados à solução
salina. Nesse estudo, os autores não relataram os resultados
em valores, entretanto, determinaram de acordo com uma
escala (ruim, favorável, bom, ótimo) os níveis de preenchimento e reosseointegração (Tabela 1).
Três estudos24-26 empregaram cães e foram semelhantes quanto à antibioticoteapia (metronidazol) e ao tempo de
avaliação (cinco meses). Os mesmos estudos eram semelhantes quanto ao protocolo de tratamento (cirurgia a retalho, debridamento, jato de pó abrasivo, substituto ósseo e
membranas). Diferiram, entretanto, quanto ao tipo de membrana, de forma que dois deles25-26 utilizaram membranas
reabsorvíveis (Bio-Gide) e obtiveram resultados superiores
de preenchimento (55%) e inferiores de reosseointegração
(26%), quando comparados aos que utilizaram membranas
não reabsorvíveis (e-PTFE)24 e encontraram 52% de preenchimento e 31% de reosseointegração. A diversidade das
terapias também foi um fator que diferenciou os estudos.
Dois estudos24-25 compararam as terapias (somente membrana, somente substituto ósseo ou associação dos dois) e
ambos mostraram resultados satisfatórios de preenchimento ósseo quando utilizado apenas substituto ósseo Bio-Oss
(56% e 28%). Os resultados de reosseointegração foram
melhores quando utilizaram apenas a membrana e-PTFE
(31%)24,26. Em outro estudo26, os dois tipos de membranas
(reabsorvíveis e não reabsorvíveis) foram utilizadas com a
193
TABELA 1 - ESTUDOS HISTOLÓGICOS EM ANIMAIS E PROTOCOLOS DE TRATAMENTO CIRÚRGICOS DA PERI-IMPLANTITE QUE VISAM À
REOSSEOINTEGRAÇÃO
Quantidade
Protocolo
Autores
20
21
Animais
Implante
Antibiótico
Tratamento
Quatro
cães
24
ITI (Turned)
e Straumann
(SLA)
17 dias de
Amoxicilina
e Metronidazol
Cirurgia a retalho + descontaminação com algodão embebido
em solução salina (cinco min.) + submersão dos implantes
12 dias de
Ampicilina
e Metronidazol
Cirurgia a retalho + ROG
(enxerto autógeno e membrana de e-PTFE)
1) Jato de pó abrasivo (cinco min.)
2) Jato de pó abrasivo (cinco min.) + ácido cítrico (dois min.)
3) Solução salina (cinco min.) + ácido cítrico (dois min.)
4) Solução salina (cinco min.) + clorexidina 0,2% (cinco min.)
Oito
macacos
64
ITI (TPS)
22
Oito
macacos
64
ITI (TPS)
12 dias de
Amoxicilina
e Metronidazol
12 dias de Clorexidina e solução salina (cinco min.)
Cirurgia a retalho
1) Associada ao enxerto autógeno + Gore-Tex
2) Associada ao enxerto autógeno
3) Associada a Gore-Tex
4) Sem associação
23
Quatro
cães
Três
Nobel Biocare
(Ti-Unite)
14 dias de
Clindamicina
Cirurgia a retalho + enxerto ósseo autógeno
1) Ácido cítrico (30 seg.) + solução salina
2) Escova mecânica + solução salina (um min.)
3) Peróxido de hidrogênio à 10% (um min.) + solução salina
24
25
26
Cinco cães
Cinco cães
Cinco cães
20
Napio
System (AE)
20
Napio
System (AE)
30
Napio
System (AE)
21 dias de
Metronidazol
Cirurgia a retalho + debridamento + jato de pó abrasivo
(30 seg.)
1) Associado à e-PTFE
2) Associado à e-PTFE + Bio-Oss
3) Associado ao Bio-Oss
21 dias de
Metronidazol
Cirurgia a retalho + debridamento
+ jato de pó abrasivo (30 seg.)
1) Sem associação
3) Associado a Bio-Gide
4) Associado ao Bio-Oss + Bio-Gide
21 dias de
Metronidazol
Cirurgia a retalho + jato de pó abrasivo (30 seg.)
3) Associado à e-PTFE + Bio-Oss
4) Sem associação
5) Associado ao Bio-Gide
6) Associado ao Bio-Gide + Bio-Oss
Tempo
Resultados
Seis
meses
Preenchimento
72% ITI – 76% SLA
Reosseointegração
22% ITI – 84% SLA
Seis
meses
Preenchimento
1, 2, 3 e 4) 100%
Reosseointegração
1) 39%
2) 46%
3) 43%
4) 40%
Três
meses
Preenchimento
1) 94%
2) 80%
3) 65%
4) 40%
Reosseointegração
1) 45%
2) 22%
3) 21%
4) 14%
Três
meses
Preenchimento bom
Reosseointegração
favorável
Cinco
meses
Preenchimento
1) 52%
2) 52%
3) 56%
Reosseointegração
1) 31%
2) 27%
3) 28%
Cinco
meses
Preenchimento
1) 49,5%
2) 51%
3) 55,7%
4) 48%
Reosseointegração
1) 26%
2) 28%
3) 26,6%
4) 25,6%
Cinco
meses
Preenchimento bom
Reosseointegração
1) 30,7%
2) 28,0%
3) 27,2%
4) 26,9%
5) 26,6%
6) 25,6%
Realce rosa: somente retalho; realce verde: enxerto ósseo autógeno com ou sem membrana; realce amarelo: somente enxerto ósseo autógeno; realce azul: substituto ósseo com ou sem membrana em cães.
SLA (Sand-blasted Large-grit acid-etched); TPS (Plasma Spray de Titânio); AE (Acid-etchedRough Surface); ROG (Regeneração óssea guiada); e-PTFE (Membrana não reabsorvível); Bio-Gide (Membrana reabsorvível); Bio-Oss
(Enxerto ósseo xenógeno); ER:YAG (Erbium YAG); CO2 (Dióxido de carbono).
194
TABELA 1 - CONTINUAÇÃO
Quantidade
Protocolo
Autores
Animais
Implante
Antibiótico
Tempo
Resultados
Seis meses
Preenchimento
1) 111%
2) 96%
3) 74%
4) 47%
Reosseointegração
1) 36%
2) 16%
3) 23%
4) 13%
Seis meses
Preenchimento
(72-82%)
Reosseointegração
1) 22% ITI – 74% SLA
2) 21% ITI – 84% SLA
Quatro meses
Preenchimento
1) 29%
2) 94%
3) 53%
4) 112%
5) 47%
6) 88%
Reosseointegração
1) 0,8 mm
2) 1,2 mm
3) 1,0 mm
4) 1,2 mm
5) 0,8 mm
6) 1,1 mm
Seis meses
Reosseointegração
69,7%
Tratamento
27
Oito
macacos
64
ITI (TPS)
12 dias de
Ampicilina
e Metronidazol
Cirurgia a retalho + clorexidina (cinco min.)
+ solução salina (cinco min.)
1) Associado ao Bio-Oss + e-PTFE
4) Sem associação
28
Quatro
cães
24
ITI (Turned)
e Straumann
(SLA)
17 dias de
Amoxicilina
e Metronidazol
Cirurgias a retalho
1) Algodões embebidos em solução salina
(cinco min.)
2) Laser CO2 + solução de peróxido de hidrogênio
à 10%
29
Seis
cães
60
ITI (TPS)
Não
informado
Cirurgia a retalho
1) Jato de pó abrasivo (um min.)
2) Jato de pó abrasivo (um min.) + e-PTFE
3) Irradiação do laser de CO2 (um min.)
4) Irradiação do laser de CO2 (um min.) + e-PTFE
5) Jato de pó abrasivo (um min.) + laser de CO2
(um min.)
6) Jato de pó abrasivo (um min.) + laser de CO2
(um min.) + e-PTFE
30
Quatro
cães
16 Straumann
(SLA)
21dias
de Enrofloxacina
Cirurgia a retalho + debridamento + laser Er:YAG
Realce lilás: substituto ósseo com ou sem membrana em macacos; sem realce: retalho associado à laserterapia com CO2; realce coral: retalho associado à laserterapia com CO2 e membrana; realce cinza: retalho
associado ao laser Er:YAG.
SLA (Sand-blasted Large-grit acid-etched); TPS (Plasma Spray de Titânio); AE (Acid-etchedRough Surface); ROG (Regeneração óssea guiada); e-PTFE (Membrana não reabsorvível); Bio-Gide (Membrana reabsorvível); Bio-oss
(Enxerto ósseo xenógeno); ER:YAG (Erbium YAG); CO2 (Dióxido de carbono).
mesma função de barreira física. Em dois estudos25-26 foram
analisados os resultados de reosseointegração tanto nas
terapias que não associaram a cirurgia a retalho e descontaminantes, com substitutos ósseos e membranas (26% e
26,9%), quanto nas terapias que fizeram essas associações
(25,6-28% e 25,6-30,7%), mostrando que os resultados não
foram discrepantes (Tabela 1).
Apenas um estudo em macacos27 empregou a terapia
de descontaminação da superfície do implante somente
com clorexidina e solução salina associada a substituto
ósseo com membrana ou isoladamente. Os resultados, em
seis meses, tanto de preenchimento quanto de reosseointegração foram melhores (111% e 36%, respectivamente)
quando associaram substituto ósseo e membrana, do que
a terapia sem associação (47% e 13%, respectivamente,
Tabela 1).
Outro estudo isolado realizou, em cães, a terapia cirúrgica associada aos descontaminantes (algodões embebidos
em solução salina e aplicação do laser CO2 + solução de
peróxido de hidrogênio a 10%) com os diferentes princípios de limpeza das superfícies lisas (ITI) e rugosas (SLA)
dos implantes28. Os resultados de reosseointegração não
foram significativamente diferentes após seis meses (21 e
22% na superfície lisa; 74% e 84% na rugosa). Entretanto, os percentuais apresentados pelos autores quanto à
reosseointegração obtida nas superfícies rugosas foram os
maiores e mais favoráveis de toda a análise desta revisão
sistemática (Tabela 1).
Somente um estudo29 não informou se foi utilizada a
antibioticoterapia prévia à cirurgia em cães. A limpeza das
superfícies dos implantes realizada com jato de pó abrasivo
e/ou irradiação do laser de CO2, associados ou não com
195
membrana de e-PTFE, foi o que diferenciou os protocolos
terapêuticos desse estudo. Após quatro meses de avaliação,
os autores relataram que os melhores resultados de preenchimento (88-112%) e reosseointegração (1,1-1,2 mm)
ocorreram quando ambos descontaminantes de superfície
foram associados à membrana e-PTFE (Tabela 1).
Um único estudo30 utilizou a enrofloxacina como antibioticoterapia de escolha e também realizou um protocolo
cirúrgico ainda não mencionado: debridamento e aplicação de laser Er:YAG. A avaliação da reosseointegração
foi realizada após seis meses obtendo o segundo melhor
resultado (70%) dentre os estudos já relatados (Tabela 1).
promovendo a manutenção do implante em função com os
tecidos peri-implantares saudáveis. Dentre as estratégias
anti-infecciosas investigadas pelos autores estudados,
diversos métodos foram propostos para a desinfecção dos
implantes, como: debridamento mecânico com curetas e/
ou ultrassom; lavagem com solução salina e/ou clorexidina
0,12%; condicionamento ácido (peróxido de hidrogênio à
10% e ácido cítrico); jato de pó abrasivo; aplicação de laser
(CO2 e Er:YAG). Há, ainda, procedimentos regenerativos
associados ou não a materiais de preenchimento que visam
à redução do defeito ósseo peri-implantar por meio de enxertos autógenos e/ou xenógenos e membranas, com o objetivo de recuperar os tecidos
perdidos, sobretudo, o osso
alveolar peri-implantar. Os
melhores resultados foram alObservou-se que o tratamento de lesões peri-implantares em
cançados com associações de
procedimentos regenerativos
modelos animais resultaram em reosseointegração variando
peri-implantares, descontade 1% a 84%. Os resultados extremamente variados apontam
minações com laser, principalmente quando utilizada
para a provável impossibilidade, no momento atual, do
a antibioticoterapia21-22,28. Váestabelecimento de um protocolo previsível de tratamento.
rios autores20-22,24-28 avaliaram
Além disso, resultados obtidos em animais não devem ser
o benefício da terapêutica
antimicrobiana (amoxicilina
transferidos diretamente para humanos, de forma que são
e metronidazol) como um
desejáveis outras investigações focalizando a situação clínica.
complemento para o tratamento cirúrgico da doença
peri-implantar. Na maioria
dos tratamentos foi possível
obter, em uma superfície de
implante previamente contaminada, uma resposta favoDiscussão
rável quanto à reosseointegração20-22,27-30. Assim, a antibioticoterapia com o uso de amoxicilina e metronidazol,
Não foi encontrada na literatura definição clara e
durante 12 ou 17 dias, associada ao tratamento cirúrgico
específica de reosseointegração. Entretanto, aceita-se que
parece ser uma medida benéfica20-22,27-28.
A ligadura para induzir a peri-implantite experimenrepresente a aposição direta de novo osso em superfícies
talmente em animais tem sido extensivamente utilizada
cuja osseointegração foi perdida por contaminação bactepara investigar sua evolução e tratamento, havendo evidênriana15,18-19. A proposta central desta revisão foi levantar evidências científicas de que a reosseointegração pode ocorrer
cias de similaridade entre defeitos ocorridos naturalmente
em implantes previamente expostos à peri-implantite.
em humanos e induzidos por ligadura em cães18, sugerindo
que este possa ser um modelo válido de avaliação. Embora
Observou-se que o tratamento de lesões peri-implano uso de ligaduras tenha sido uma característica comum
tares em modelos animais resultaram em reosseointegração
dos estudos revisados, esses diferiram significativamente
variando de 1% a 84%. Os resultados extremamente variaquanto ao desenho do implante.
dos apontam para a provável impossibilidade, no momento
Outras diferenças incluíram: modelo animal, número,
atual, do estabelecimento de um protocolo previsível de
tipo e localização dos implantes, tipos de superfície dos
tratamento. Além disso, resultados obtidos em animais
implantes, tempo de osseointegração e período de tempo
não devem ser transferidos diretamente para humanos, de
decorrido entre início da peri-implantite, tratamento e saforma que são desejáveis outras investigações focalizando
crifício dos animais. Além disso, houve diversas variações
a situação clínica.
de tamanho e forma do defeito, assim como nas medições
É consenso de que o tratamento ideal para a perie análise de resultados.
implantite deve proporcionar a paralisação da progressão
Os procedimentos regenerativos aplicados nos diferenda doença e a regeneração do tecido ósseo em contato
tes estudos foram: utilização de membranas reabsorvíveis
com a superfície do implante anteriormente contaminada,
196
e não reabsorvíveis, enxerto autógeno ou xenógeno, combinados ou não com biomateriais, bem como os diferentes
métodos cirúrgicos. Entretanto, parece não haver consenso
entre os autores quanto à necessidade ou não do uso de
membranas no tratamento de lesões peri-implantares.
Dois estudos investigaram o impacto das diferentes
superfícies do implante com relação ao potencial para
reosseointegração 20,28. Entretanto, apenas um deles 28
observou essas diferenças após as tentativas cirúrgicas
regenerativas.
De acordo com esta revisão sistemática, pode-se
perceber grande heterogeneidade de protocolos de tratamento da peri-implantite que visam à reosseointegração.
A ausência de padronização entre os estudos dificulta as
comparações entre eles e impede a definição de um método que seja o mais indicado. Dentre os autores estudados
parece consenso ser recomendável: utilização de debridamento mecânico na superfície dos implantes com curetas
plásticas de titânio, teflon, ou ainda, de fibra de carbono;
jato de pó abrasivo, ácido cítrico e laser parecem ser os
métodos descontaminantes de superfície de eleição entre
os pesquisadores por apresentarem resultados satisfatórios
no potencial de reosseointegração.
A falta de reosseointegração chamou a atenção em
alguns trabalhos. Embora muitos tenham empregado a
abordagem cirúrgica no tratamento da peri-implantite e
haja certa expectativa de que a cirurgia seja mais eficaz no
processo de descontaminação da superfície do implante,
resultando em grande quantidade de preenchimento ósseo
no defeito; frequentemente, uma cápsula de tecido conjuntivo é observada intermediando a superfície do implante
tratada anteriormente, contaminado o osso regenerado17,19.
Alguns autores17 observaram que este tecido conjuntivo
era desprovido de células inflamatórias, mas outros19 relataram presença dessas células. Pesquisas14,21,24,26,28 que,
ao contrário, relataram ausência desta cápsula de tecido
conjuntivo e demonstraram que de fato ocorria reosseointegração consistente ao longo de componentes dos implantes
anteriormente contaminados e, também, revelaram que
a reosseointegração não se mostrou completa em todo o
defeito peri-implantar. Esses trabalhos ainda concluíram
que a incapacidade de se promover a reosseointegração
está mais associada à dificuldade de se descontaminar
totalmente a superfície do implante e ao tipo/qualidade
da superfície do titânio.
Parece evidente que nenhum dos métodos de descontaminação investigados é capaz de facilitar a reosseointegração, apesar de que, em todos os estudos, as respostas
foram satisfatórias quanto à resolução do processo inflamatório. Assim, embora a análise dos trabalhos possa responder positivamente à possibilidade da ocorrência de reosseointegração quando alguns métodos são empregados,
os resultados desta revisão devem ser vistos com cautela, já
que incertezas permanecem em relação à real viabilidade
de descontaminação da superfície dos implantes e quanto à transferência dos resultados para a situação clínica.
Torna-se, pois, necessário avaliar a eficiência dos métodos
de descontaminação não só em produzir superfícies passíveis de se reosseointegrarem, como também investigar
de forma padronizada seus efeitos sobre as características
microestruturais das superfícies dos implantes e a resposta
tecidual a essas superfícies.
Conclusão
Embora os resultados desta revisão mereçam ser analisados com cuidado quanto à transferência para a prática
clínica, evidências extraídas de estudos histológicos em
animais demonstram que a reosseointegração de implantes
previamente expostos à peri-implantite é um fenômeno
possível. Os variados protocolos cirúrgicos dificultam a
comparação e a conclusão a respeito de uma terapia mais
previsível quanto à reosseointegração. Por outro lado, os
resultados mais promissores foram conseguidos com os
métodos de tratamentos que associaram debridamento
mecânico cirúrgico, jato de pó abrasivo, limpeza com ácido
cítrico, laserterapia e enxerto ósseo autógeno.
Recebido em: nov/2010
Renata Abou El Hosn Ohana – Departamento de Periodontia
Al. Octávio Pinheiro Brisola, 9-75
17012-901 – Bauru – SP
Tel.: (14) 3235-8000
[email protected]; [email protected]
197
Referências
1. Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P. Biological factors contributing to failures
of osseointegrated oral implants. (II) Etiopathogenesis. European Journal of Oral Sciences
1998;106:721-64.
2. Heitz-Mayfield LJ. Peri-implants diseases: diagnosis and risk indicators. J Clin
Periodontol 2008;35:292-304.
3. Lindhe J, Meyle J. Peri-implant diseases:Consensus Report of the Sixth European.
Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2008;35:282-5.
4. Mombelli A, Lang NP. The diagnosis and treatment of peri-implantitis. Periodontol 2000
2000;17:63-7.
5. Zitzmann NU, Berglundh T. Definition and prevalence of peri-implant Diseases. J Clin
Periodontol 2008;35:286-91.
6. Lang NP, Berglundh T, Heitz-Mayfield LJ, Pjetursson BE, Salvi GE, Sanz M. Consensus
statements and recommended clinical procedures regarding implant survival and
complications. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;9:150-4.
7. Covani U, Marconcini S, Crespi R, Baroni A. Bacterial plaque colonization around dental
implant surface. Implant Dent 2006;15:298-304.
8. Mombelli A. Microbiology and antimicrobial therapy of peri-implantitis. Periodontol
2000 2002;28:177-89.
9. Albrektsson TO, Johansson CB, Sennerby L. Biological aspects of implant dentistry:
osseointegration. Periodontol 2000 1996;4:58-73.
10. Boticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Resolution of bone defects of varying dimension
and configuration in the marginal portion of the peri-implant bone. J Clin Periodontol
2004;31:309-17.
11. Jovanovic SA. The management of peri-implant breakdown around functioning
osseointegrated dental implants. J Periodontol 1993;64:1176-83.
12. Mombelli A. Prevention and therapy of peri-implant infections. In: Lang NP, Karring
T, Lindhe J. (Eds.) Proceeding of the 3rd European Workshop on Periodontology.
Quintessence Publishing; 1999.p.281-99.
13. Berglundh T, Gislason O, Lekholm U, Sennerby L, Lindhe J. Histopatological observations
of human peri-implantitis lesions. J Clin Periodontol 2004;31:341-7.
14. Persson LG, Ericsson I, Berglundh T, Lindhe J, Sennerby L. Ossoeointegration following
treatment of peri-implantitis and replacement of implants components. An experimental
study in dog. J Clin Periodontol 2001a;28:258-63.
15. Claffey N, Clarke E, Polyzois I, Renvert S. Surgical treatment of peri-implantitis. J Clin
Periodontol 2008;35:316-32.
16. Karring ES, Stravopoulos A, Ellegaard B, Karring T. Treatment of peri-implantitis by
Vector system. Clin Oral Implants Res 2005;16:288-93.
17. Persson LG, Araujo MG, Berglundh T, Grondahl K, Lindhe J. Resolution of PeriImplantitis Following treatment. An Experimental study in dogs. Clin Oral Implants
Res 1999;10:195-203.
198
18. Schwarz F, Herten M, Sager M, Bieling K, Sculean A, Becker J. Comparison of naturally
occurring and ligature-induced peri-implantitis bone defects in humans and dogs. Clinical
Oral Implants Research 2007;18:161-70.
19. Roos-Jansåker AM. Long time follow up of implant therapy and treatment of peri
implantitis. Swed Dent J Suppl 2007;188:57-66.
20. Persson LG, Berglundh T, Lindhe J, Sennerby L. Re-osseointegration after treatment of
peri-implantitis at different implant surfaces. Na experimental study in dog. Clin Oral
Implants Res 2001b;12:595-603.
21. Schou S, Holmstrup P, Jorgensen T, Skovgaard LT, Stoltze K, Hjorting-Hansen E et al.
Implant surface preparation in the surgical treatment of experimental peri-implantitis
with autogenous bone graft and e-EPTFE membrane in cynomolgus monkeys. Clin Oral
Implants Res 2003a;14:412-22.
22. Schou S, Holmstrup P, Skovgaard LT, Stoltze K, Hjorting-Hansen E, Gundersen HJ.
Autogenous bone graft and ePTFE membrane in the treatment of peri-implantitis. II.
Stereologic and histologic observations in cynomolgus monkeys. Clin Oral Implants
Res 2003b;14:404-11.
23. Alhag M, Renvert S, Polyzois I, Claffey N. Re-osseointegration on rough implant surfaces
previously coated with bacterial biofilm: an experimental study in the dog. Clin Oral
Implants Res 2008;19:182-7.
24. Machado MA, Stefani CM, Sallum EA, Sallum AW, Tramontina VA, Nogueira-Filho GR
et al. Treatment of ligature-induced peri-implantitis defects by regenerative procedures.
Part II: A histometric study in dogs. J Oral Sci 2000;42:163-8.
25. Nociti FHJR, Cafesse RG, Sallum EA, Machado MA, Stefani CM, Sallum AW. Evaluation
of guided bone regeneration and/or bone grafts in treatment of ligature-induced
peri-implantitis defects: a morphometric study in dogs. Journal of Oral Implantology
2000;24:244-9.
26. Nociti FHJR, Machado MA, Stefani CM, Sallum EA. Absorvable versus nonabsorvable
membranes and bone grafts in treatment of ligature-induced peri-implantitis defects in
dogs: a histometric investigation. Int J Oral Maxillifac Implants 2001;16:646-52.
27. Schou S, Holmstrup P, Jorgensen T, Skovgaard LT, Stoltze K, Hjorting-Hansen E et al.
Anorganic porous bovine derived mineral (BioOss) and e-EPTFE membrane in tretament
of peri-implantitis in cynomolgus monkeys. Clin Oral Implants Res 2003c;14:535-47.
28. Persson LG, Mouhyi J, Berglundh T, Sennerby L, Lindhe J. Carbon dioxide laser and
hydrogen peroxide conditioning in the treatment of peri-implantitis: an experimental
study in the dog. Clinical Implant Dentistry & Related Research 2004;6:230-8.
29. Deppe H, Horch HH, Henke J, Donath K. Per-implant care of ailing implants with the
carbon dioxide laser. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16:659-67.
30. Takasaki AA, Aoki A, Mizutani K, Kikuchi S, Oda S, Ishikawa I. Er:YAG laser therapy
for peri-implant infection: A histological study. Lasers Med Sci 2007;22:143-57.
Deslizamento de retalho palatino: visão estética
The palatal sliding flap: an aesthetic view
Kevelin Poliana Thiesen*
Romeo Carlos Rigo**
João Ricardo Almeida Grossi***
Thomaz Jefferson Pessoa****
RESUMO
A relação implante/estética está se tornando cada vez mais desafiadora, pois para uma
prótese adequada, devemos conhecer e imitar forma e contorno do dente adjacente, papila
interdental, zênite gengival, dentre outros. Pensando nesta combinação, os autores propuseram, neste trabalho, uma técnica modificada visando oferecer um prognóstico estético
favorável. As técnicas utilizadas foram a de preenchimento alveolar com osso liofilizado
bovino pós-exodontia e deslizamento de retalho palatino modificado no fechamento da
ferida alveolar. O objetivo desta associação de técnicas é a manutenção do rebordo para
diminuição da perda de crista óssea e/ou parede vestibular, manutenção do arcabouço
alveolar quando existem defeitos estabelecidos, fechamento por primeira intenção da
ferida cirúrgica e ganho de tecido gengival para a reorganização de papila interdental
e zênite gengival evitando, assim, a necessidade de um segundo momento cirúrgico
na manipulação de tecido mole para ganho estético. Os resultados são provenientes da
prática clínica, porém, de extrema satisfação.
Unitermos - Regeneração óssea; Xenoenxerto; Reparo; Gengiva.
ABSTRACT
The relationship between aesthetics and implants is becoming more and more important.
It is imperative that we know about the restored tooth’s planned shape and contour to
have an appropriate prosthesis with adequate interdental papillae and gingival margins.
In this paper, the authors propose a modified extraction closure procedure attempting to
offer a favorable aesthetic prognosis for the final implant. We used two different alveolar
preservation techniques with freeze-dried bone after tooth extraction and a modified
palatal rotation flap for soft tissue coverage. The aim was to keep buccal and alveolar
crest bone loss to a minimum and to have closure and healing by primary intention. The
procedure was designed to enhance soft tissue reorganization of the interdental papillae
and marginal gingival tissue. Using these combined techniques, there is no need to gain
soft tissue in a second surgical procedure. The results are variable, but extreme satisfactory.
Key Words - Dental implants; Xenografts; Bone regeneration; Wound repair; Gingival
tissue.
*Especialista em Implantodontia – ABO/Guarapuava/PR.
**Especialista em Implantodontia e professor associado do curso de Especialização em Implantodontia – ABO/Guarapuava/PR.
***Mestrando em Clínicas Odontológicas, especialista em Periodontia e professor titular do curso de Especialização em Implantodontia – ABO/Guarapuava/PR.
****Mestre em Implantodontia – USC/Bauru; Especialista em Periodontia – UFRS; Professor da Clínica Integrada – PUC/PR; Coordenador do curso
de Especialização em Implantodontia – ABO/Guarapuava/PR.
201
Thiesen KP • Rigo RC • Grossi JRA • Pessoa TJ
Introdução
A ciência odontológica está se tornando cada vez mais
especializada, técnicas estão surgindo ou sendo aprimoradas, visando melhorar os resultados. Comumente, no
dia a dia, cirurgiões-dentistas se deparam com situações
diversas que necessitam intervenção imediata, seja por
exigência estética, fonética ou função mecânica.
A fratura radicular é uma situação adversa frequentemente observada na clínica odontológica, para tanto, o
tipo de exodontia a ser aplicada influi diretamente na preservação de tecido, duro e mole, remanescente. Técnicas
convencionais que abrangem osteotomia, odontosecção
usando cinzéis e brocas, bem como exodontia à retalho,
são técnicas invasivas que levam à reabsorção óssea, sendo assim, é preferível o uso da técnica atraumática1, ideal
para preservar osso.
Uma vez que o alvéolo é esvaziado, ele pode ser
preenchido com implante osseointegrável imediato pósexodontia, para minimizar reações fisiológicas de perda
óssea em altura e espessura2. Porém, para o posicionamento correto de um implante osseointegrável, a literatura descreve alguns parâmetros teciduais necessários,
tais como a plataforma do implante ficar 3 mm abaixo do
zênite gengival vestibular, pois o tecido sofre mudanças
no período de manutenção e cicatrização, chegando a
retrações de 1 a 1,5 mm3-4; a distância vertical interproximal entre a crista óssea e o ponto de contato, deve ser
de 5 mm para que haja formação de papila5; a distância
horizontal entre implante e dente deve ser de 2 mm; a
distância entre implante e implante deve ser no mínimo
de 3 mm, pois, uma distância menor do que esta pode
aumentar o nível de reabsorção da crista óssea e diminuir
a chance de formação da papila6; para mensurar a distância vestíbulo-palatal, traça-se uma linha na vestibular
dos dentes adjacentes e posiciona o implante 2 mm em
relação a essa linha na direção palatina/lingual7. Quando
os tecidos remanescentes não dispõem destas características, é indicado preservar o alvéolo (PA) para melhorar
a quantidade e a qualidade de tecido ósseo adjacente.
A cavidade alveolar pós-exodontia pode ser preenchida com materiais biocompatíveis que promovam condução,
indução ou formação de uma nova estrutura óssea. Dentre
estes materiais tem-se osso autógeno, onde é realizado
transplante no indivíduo para ele mesmo, alógeno, em
transplante entre indivíduos da mesma espécie, porém, geneticamente diferentes (osso retirado do Banco de Ossos),
xenógeno, onde o transplante é entre espécies diferentes
(osso bovino), ou aloplásticos (derivados de hidroxiapatita
e vidros bioativos)8. Estes materiais, quando aplicados no
alvéolo, devem ser protegidos em sua parte mais cervical
para evitar contaminação bacteriana9, para tanto, pode-se
usar membranas reabsorvíveis ou não8, tecido conjuntivo
pediculado ou livre10 ou também tecido epitelial conjuntivo
pediculado.
Para a proteção do material de preenchimento alveolar, a modificação da técnica de deslizamento de retalho
palatino (DRP), para recobrimento de comunicação oroantral, se mostra eficaz. A técnica convencional consiste na
excisão do tecido mole circundante à abertura oroantral
com exposição do osso; desenho, incisão e elevação do
retalho palatino total (epitélio, conjuntivo e periósteo) no
sentido anteroposterior, base ampla envolvendo a artéria
palatina, largura suficiente para cobrir todo o defeito e
o comprimento suficiente para recobrimento do defeito
sem tensão do tecido; rotação do pedículo e sutura. O
osso exposto no palato cicatrizará por segunda intenção
com pouca ou nenhuma alteração da anatomia normal
dos tecidos moles11. A modificação desta técnica consiste
basicamente em utilizá-la na região anterior, incisando a
mucosa, obtendo-se um retalho parcial; porém, seguindo
os mesmos princípios anatômicos apresentados na técnica
convencional. As diferenças entre as técnicas convencional
e modificada estão apresentadas no Quadro1.
Neste relato de caso clínico, o objetivo dos autores foi
apresentar a associação da técnica de PA com a técnica de
DRP-modificada, afim de obter um rebordo favorável para
a colocação de um implante funcional e estético.
QUADRO 1 - DIFERENÇAS ENTRE A TÉCNICA CONVENCIONAL E A MODIFICADA
DRP
DRP – modificada
1 - Região posterior – abrange artéria palatina maior.
1 - Região anterior – abrange artéria incisiva.
2 - Excisão do tecido mole com exposição óssea.
2 – Peeling no tecido mole expondo conjuntivo.
3 - Retalho total – epitélio, conjuntivo e periósteo.
3 - Retalho parcial – epitélio e conjuntivo.
4 - Base ampla, largura para recobrir todo o defeito e o comprimento
para rotacionar e suturar sem tensão.
4 - Base ampla, largura para recobrir todo o defeito e o comprimento para rotacionar
e suturar sem tensão.
5 - Osso exposto no palato cicatrizará por segunda intenção.
5 - Periósteo e tecido conjuntivo no palato cicatrizará por segunda intenção.
6 - Pouca ou nenhuma alteração no tecido mole.
6 - Pouca ou nenhuma alteração no tecido mole.
202
A paciente JP compareceu ao consultório odontológico
relatando mal cheiro na boca e suspeita de fratura do dente.
Em anamnese, foi observado que a saúde geral da paciente
estava boa. Após exames clínico e radiográfico constatou-se
fratura do terço cervical vestibular radicular do dente 21.
Foi proposta, então, a exodontia e o preenchimento alveolar, visto que o sítio cirúrgico não se apresentava favorável
às exigências padronizadas pela literatura para colocação
imediata de implante.
A primeira etapa da cirurgia consistiu na anestesia
com cloridrato de mepivacaína 2%, sindesmotomia e exodontia utilizando técnica atraumática.
A segunda etapa da cirurgia contou com anestesia
infiltrativa complementar nas ramificações entre os nervos
nasopalatino e palatino maior. Utilizando uma lâmina de
bisturi aço carbono 15c Sovereign adaptada a um cabo de
bisturi reto, fez-se uma incisão intrassulcular no alvéolo
vazio, seguido por uma incisão perpendicular ao palato,
abrangendo apenas epitélio e conjuntivo. A incisão se
estendeu do alvéolo até distal de primeiro pré-molar preservando uma cinta gengival de 1,5 mm na cervical. A
incisão seguinte se estende da distal de primeiro pré-molar
e vai em direção a rafe palatina (3 mm antes), onde esta
continua contornando a rafe palatina em direção a fossa
incisal, no entanto, as incisões não se encontram para que
se mantenha uma ponte de tecido/pedículo, Figuras 1 e 2.
Em sequência, foi realizada a divisão do retalho separando epitélio e conjuntivo do periósteo, posicionando-o
sobre a cavidade alveolar e então fez-se o debridamento
da margem gengival vestibular e das papilas expondo o
tecido conjuntivo.
Partindo para a terceira etapa da cirurgia, vamos para
o preenchimento do alvéolo com composto ósseo liofilizado
bovino, Gen mix 0,75cc da Baumer.
Para sutura e coaptação do tecido pediculado, usamos
o fio seda 4,0 da Technofio.
A ferida do palato foi recoberta com cimento cirúrgico Coe-Pack. O espaço edêntulo foi preenchido com um
dente provisório. Ao dente provisório foram confeccionadas
duas aletas (mesial e distal) com resina autopolimerizável
que encaixavam nos dentes adjacentes. Nessas aletas foi
colocada uma gota de éster de cianocrilato para a fixação
do provisório, onde este foi reembasado e remodelado de
20 em 20 dias guiando a anatomização da gengiva.
Figura 1
Incisão do retalho seguindo
os critérios da técnica de
DRP-modificada.
Figura 2
Desenho esquemático da incisão
no palato, seguindo os critérios da
técnica de DRP-modificada.
203
Thiesen KP • Rigo RC • Grossi JRA • Pessoa TJ
Como manutenção pós-operatória foi prescrito Amoxicilina 875 mg, de 12 em 12 horas, durante sete dias;
Nimesulida 100 mg, de 12 em 12 horas, durante cinco
dias; Paracetamol 750 mg, de seis em seis horas, durante
cinco dias.
Após sete meses foi realizada a abertura do local utilizando bisturi punch, fresagem e colocação do implante,
Figuras 3 e 4.
Após quatro meses, foi colocada a prótese sobre o
implante, Figuras 5 e 6.
Discussão
Figura 3
Utilização do bisturi punch, diminuindo
a manipulação do tecido mole.
Existem muitas alternativas para se obter bom resultado estético e funcional na Implantodontia, porém, cada
técnica deve ser avaliada corretamente para se empregar
conforme a indicação.
A opção por empregar osso autógeno na PA seria viável, porém, necessitaria de um segundo momento cirúrgico,
que devido à associação da técnica com DRP-modificada
aumentaria para três áreas cirúrgicas, intensificando a
morbidade operatória12. Sendo assim, para minimizar o
desconforto pós-cirúrgico, além de minimizar o tempo
transcirúrgico, optamos pelo composto liofilizado contendo
osso bovino desproteinizado, osso bovino desmineralizado
e aglutinante de colágeno bovino na forma granular, um
xenoenxerto, visto que este tem praticidade, bons resultados e está disponível em grandes quantidades8.
O osso alógeno se apresenta em grandes quantidades
e facilita por ser proveniente de banco de ossos, porém,
custo, armazenamento e transporte inviabilizaram a disponibilidade.
Existem algumas membranas reabsorvíveis ou não
reabsorvíveis que poderiam ser usadas para manter as células
ósseas confinadas, porém, as barreiras, quando expostas,
podem contaminar-se com bactérias levando à diminuição
da osseointegração13. Como a paciente apresentava boa
espessura de tecido palatal, o que favorecia a técnica da
DRP-modificada, optamos por esta no fechamento da ferida
cirúrgica e na contenção dos grânulos ósseos no alvéolo.
O uso da técnica de enxerto conjuntivo se apresentou
Figura 4
Fresagem e colocação do implante.
Figura 5
Comparação entre os zênites gengivais onde o elemento 11
não foi submetido à técnica de DRP-modificada previamente
a colocação do implante, sendo que, o elemento 21
foi submetido ao preparo tecidual mole.
204
Figura 6
O elemento 21 será mantido provisoriamente, visto que, a paciente
optou submeter-se a técnica do DRP-modificada no elemento 11, para
favorecer a harmonia entre os zênites.
com menos morbidade pós-cirúrgica quando comparada a
técnica de DRP-modificada, no entanto, o uso de uma técnica que envolve enxerto de epitélio e conjuntivo fornece
maior espessura e irrigação para o tecido14-15. Desconforto
e morbidade pós-operatória podem ser amenizados com o
uso de percloreto férrico 47% como coagulante associado
a uma placa acrílica diretamente sobre a área doadora ou
até mesmo o uso de cimento cirúrgico.
É importante que o tecido não esteja sofrendo tração,
se apresente com base ampla, largura e comprimento suficientes para rotacionar e recobrir toda a área receptora11.
A técnica de DRP-modificada se mostrou eficaz mesmo
utilizando um retalho parcial, pois, mantendo o periósteo
na ferida palatina, o osso seria nutrido por uma fonte
vascular não rompida e ficaria protegido contra agentes
externos. Outra importância do retalho parcial é aprimorar
a união do tecido conjuntivo desepitelizado ao redor do
alvéolo com o tecido conjuntivo do pedículo para favorecer
a coaptação e a anastomose entre o tecido pediculado e o
tecido adjacente.
Para abertura do sítio na colocação do implante, os
autores optaram por não levantar retalho para prevenir possíveis recessões posteriores a manipulação do tecido mole.
A técnica apresentada vem sendo eficaz e a maior
dificuldade da mesma está na manipulação do tecido
mole, pois para obter um prognóstico cicatricial preciso
é necessária uma cicatrização por primeira intenção e,
Referências
1. Quayle AA. Atraumatic Removal of Teeth and Root Fragments in Dental Implantology.
Int. j. oral maxillofac. Implants 1990;5:292-6.
2. Martins HSP. Implante em alvéolo fresco: uma revisão da literatura, RJ. [monografia].
Rio de Janeiro: Academia de Odontologia do Rio de Janeiro; 2007.
3. Phillips K, Kois JC. Aesthetic peri-implant site development. Dent. Clin. North Am.
1998;42:57-70.
4. Palacci P. Peri-implant soft tissue augumentation procedures. Esthetic implant dentistry:
soft and hard tissue management. Chicago: Quintessence books 2001;8:159-202.
5. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the
presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontology 1992;63:995-1004.
6. Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of
inter-implant bone crest. J Periodontol 2000;71:546-9.
7. Saadum AP, LE Gall M, Touati B. Selection and ideal tridimensional implant position for
soft tissue aesthetics. Pract. Periodontics Aesthetics Dent 1999;11:1063-72.
8. Calasans-Maia MD, Fernandes GVO, Granjeiro JM. Preservação Alveolar com enxertos
após exodontias e previamente à instalação de implantes. ImplanteNews 2008;5:583-90.
para que isso ocorra, deve-se ter apropriada técnica de
incisão, desenho do retalho, manipulação cuidadosa do
tecido mole, prezar pelo suprimento sanguíneo, preciso
fechamento da ferida sem tensão de tecido mole e cuidados
pós-cirúrgicos9.
Conclusão
Concluiu-se que utilizando a técnica de preservação
alveolar óssea, associada à técnica de deslizamento de
retalho palatino/modificada, o resultado clínico é de formação de papila, zênite gengival, ganho de tecido mole e
mantimento do ganho ósseo pelo preenchimento alveolar,
sendo assim, o rebordo se torna mais favorável para o posicionamento funcional e estético do implante.
Perspectiva: esses resultados são provenientes da
prática clínica e estudos clínicos científicos são necessários
para a elucidação do tema.
Recebido em: fev/2010
Endereço para correpondência:
Kevelin Poliana Thiesen
Rua Wenceslau Bráz, 559
85660-000 – Dois Vizinhos – PR
Tel.: (46) 35361481 – 35362992
[email protected]
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Azzi R, Takei HH, Etienne D, Carranza FA. Root coverage and papilla reconstruction
using autogenous osseous and connective tissue grafts. Int J Periodontics Restorative
Dent 2001;21:141-7.
Reis AC, Marcantonio Jr. E, Margonar R, Silva LJ. Prevenção estética com enxerto
conjuntivo e biomaterial. RGO 2009;5:235-9.
Peterson JL, Ellis E, Hupp RJ, Tucher RM. Cirurgia oral e maxillofacial contemporânea.
4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 450-9.
Goldberg V, Stevenson S. Natural history of autografts and allografts. Clin Orthop Relat
Res 1987;225:7-16.
DeSanctis M, Zucchelli G, Clauser C. Bacterial colonization of barrier materials and
periodontal regeneração. J. Clin Periodontol 1996;23:1039-46.
Raldi FV, Lima JRS, Moraes MB, Zanotti GG. Fechamento de comunicações BucoSinusais: Utilização de Enxerto Pediculado do corpo adiposo. RGO 2005;54(2):178-81.
Silveira RL, Santos MESMS, Takahashi A, Bourguignon Filho AM, Heltz C. Tratamento
de fístula bucosinusal através de retalho palatino. Rer Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac
2008; 8(1):29-34.
205
BMPs em Implantodontia: uma revisão dos estudos clínicos
BMPs in implant dentistry: a review of clinical studies
Rodrigo Salbego Bueno*
Camila Maia**
Diego Segatto Blaya***
Micéli Beck Guimarães****
Magáli Beck Guimarães*****
José Renato de Souza******
RESUMO
As proteínas morfogenéticas ósseas (BMPs) estão presentes no organismo humano e desempenham
as mais diferentes funções. Uma, em especial, desperta o interesse da Implantodontia: a regeneração
óssea. Por muitos anos, o poder osteoindutor das BMPs vem sendo estudado nas diferentes áreas da
saúde e diversos estudos in vitro e experimentais já comprovaram que as BMPs são capazes de induzir
crescimento ósseo. Baseado nisso, e mais recentemente em estudos clínicos, é que a Food and Drug
Administration (FDA) aprovou o uso da rhBMP-2 associada a uma esponja de colágeno reabsorvível
como alternativa de substituto ósseo em enxertias. Sendo assim, objetiva-se realizar uma revisão da
literatura dos estudos clínicos realizados com as BMPs na área de interesse da Implantodontia, pois
observando-se os diferentes trabalhos sobre o uso das BMPs em alvéolos pós-extrações, o aumento do
rebordo edêntulo e o levantamento do assoalho do seio maxilar foi possível concluir que ainda é necessário um número maior de estudos qualificados e de longo prazo; embora, as evidências científicas
existentes demonstrem resultados tão eficazes com o uso das BMPs associadas a carreadores quanto
os alcançados com o osso autógeno nessas indicações.
Unitermos - Proteínas morfogenéticas ósseas; Transplante ósseo; Materiais biocompatíveis; Implantes
dentários.
ABSTRACT
Bone morphogenetic proteins (BMPs) are present in our organism and perform a variety of functions.
One of these functions, particularly for Implant Dentistry, is bone regeneration. For many years, the
BMPs osteoinductive power has been studied in the different health sciences. Many experimental and
in vitro studies have already confirmed that BMPs have the capacity to induce bone growth. Based on
this, and more recently on clinical studies, the Food and Drug Administration (FDA) approved the use of
rhBMP-2 in association with an absorbable collagen sponge as an alternative of bone substitute in case
of bone grafting. Therefore, the aim of this study was to review the literature on clinical studies using
BMPs in Implant Dentistry. Observing the different studies about the use of BMPs in post-extraction
pockets, edentulous ridge augmentation and maxillary sinus lifting, it was possible to conclude that it’s
still necessary a greater number of qualified and long-term studies to certify some aspects. However, the
existing scientific evidences show that the use of BMPs associated with carriers or autogenous bone in
these indications presented the same effective results.
Key Words - Bone morphogenetic proteins; Bone transplantation; Biocompatible materials; Dental
implants.
*Cirurgião-dentista e especialista em Implantodontia – Sindicato dos Odontologistas no Estado do Rio Grande do Sul – Soergs.
**Especialista em Odontogeriatria – Associação Brasileira de Odontologia do Rio Grande do Sul – ABO/RS; Especialista em Implantodontia – Soergs.
***Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – PUC/RS; Professor – Curso de
Odontologia, Centro Universitário Franciscano – Unifra.
****Especialista em Ortodontia – Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Doutora em Materiais Dentários – PUC/RS.
*****Mestre em Prótese Dentária – PUC/RS; Professora do Curso de Odontologia do Centro Universitário Franciscano – Unifra.
******Mestre em Odontologia – área de concentração em Implantodontia – Centro de Pesquisas Odontológica São Leopoldo Mandic; Coordenador dos
cursos de especialização em Implantodontia – Ilapeo e ABO/PR.
207
Bueno RS • Maia C • Blaya DS • Guimarães MB • Guimarães MB • de Souza JR
Introdução
Desde a descoberta da osseointegração e o advento
dos implantes dentários osseointegrados, vem sendo realizada uma série de trabalhos longitudinais e multicêntricos
com altos índices de sucesso, que determinam credibilidade à terapia1-3.
Uma limitação, comumente encontrada para instalação do implante, é a falta de tecido ósseo suficiente4,
já que a inserção bem-sucedida deste requer quantidade
e qualidade suficientes de osso no local receptor, pois o
sucesso em longo prazo é adversamente afetado por um
volume inadequado de tecido ósseo5. Nos casos onde há
tecido ósseo insuficiente, uma variedade de técnicas tem
sido descrita para aumentar a quantidade óssea6. Nesse
sentido, inúmeros materiais de substituição óssea podem
ser utilizados, incluindo osso autógeno, heterógeno, xenógeno e materiais alógenos7.
Sabe-se que o material ideal para enxerto deve: promover osteogênese; possuir ou permitir a incorporação
de citocinas e fatores de crescimento responsáveis pelo
mecanismo de osseoindução; permitir a angiogênese e a
osseocondução; estar disponível em quantidade suficiente
para o tratamento proposto; ser de fácil manipulação e
aplicabilidade; apresentar estrutura física capaz de manter
o espaço para formação óssea; ser reabsorvível; não gerar
resposta imune8-9. Assim, por atender a maior parte destes
requisitos, o enxerto autógeno é considerado o melhor
material na atualidade, mesmo com o inconveniente da
necessidade de uma cirurgia extra, que confere maior
morbidade ao tratamento4,7-9.
A partir da comprovação da capacidade osseoindu10
tiva da matriz óssea desmineralizada, ocorreu o isolamento e a purificação das proteínas morfogenéticas ósseas
(BMPs)11, o que permitiu posteriormente a produção de
BMP humana recombinante (rhBMP), abrindo a perspectiva de seu uso em larga escala12.
Atualmente, há a comprovação em diversos estudos
experimentais do poder de osseoindução das BMPs9,12-14.
Também em função disso, em 2007, houve a aprovação da
combinação de rhBMP-2 e uma esponja de colágeno absorvível pelo FDA norte-americano como uma alternativa
de substituto para o enxerto autógeno em levantamento
do assoalho do seio maxilar, aumentos ósseos de rebordo e
em defeitos associados com alvéolos pós-extração6. Assim,
justifica-se esta revisão da literatura dos estudos clínicos
referentes às aplicações das BMPs em Implantodontia.
Revisão da Literatura
Rebordo alveolar
Os primeiros estudos em humanos de que se tem
relato demonstraram resultados da utilização de proteína
morfogenética óssea bovina (bBMP) em 1.106 cirurgias
208
realizadas em 482 pacientes. A bBMP foi carreada por hidroxiapatita reabsorvível na concentração de 1 mg/cm3 de
osso liofilizado desmineralizado, ou cartilagem liofilizada
(materiais misturados a bBMP). Dentre as cirurgias realizadas estava a instalação de implantes dentários imediatos
com grandes enxertos ósseos. Tais autores demonstraram
os baixos índices de perdas de implantes, quando a bBMP
havia sido colocada entre o enxerto e o osso remanescente
ou em perfurações no enxerto. Dessa forma, como conclusão, o estudo revelou que as bBMPs aceleram o processo de
mineralização óssea, quando comparada a hidroxiapatita
sozinha, pois esta promove mineralização entre dez e 12
meses, enquanto aquela entre um e dois meses. Não houve
relato de qualquer problema de ordem imunológica15-16.
Em um estudo longitudinal de três anos, foi avaliada
a segurança do emprego de 0,43 mg/ml de rhBMP-2, carreada por colágeno, em defeitos ósseos que posteriormente
receberam implantes dentários. Através de avaliações clínicas, radiográficas, imunológicas e sistêmicas, os autores
não observaram qualquer reação adversa e nos dez pacientes acompanhados, os implantes permaneciam estáveis.
O tecido ósseo removido no momento da instalação dos
implantes, no sítio enxertado, foi avaliado em microscopia
e demonstrou características de normalidade17.
Um estudo clínico, randomizado e duplo cego, avaliou o tratamento de defeitos de crista alveolar enxertando
substitutos xenogênicos (Bio Oss/Geistlich/Suíça) com ou
sem rhBMP-2 (grupo teste e controle, respectivamente).
Em 11 pacientes foram instalados implantes em defeitos
ósseos (que foram medidos previamente), totalizando 34
implantes. O material de enxertia foi colocado no mesmo
momento da instalação dos implantes e, seis meses após,
realizou-se uma cirurgia de reentrada, em que foram tomadas medidas ósseas, feitas biópsias e instalados os abutments. Através da histomorfometria, foi possível verificar
que, no grupo teste, houve um significante acréscimo na
mineralização óssea e um maior contato entre a superfície
das partículas do substituto ósseo com o osso neoformado,
quando comparado ao grupo controle. Os autores concluíram que rhBMP-2 acelera a mineralização e o processo de
maturação do osso neoformado em humanos18.
Seis anos depois, outro estudo foi publicado, avaliando o desempenho clínico e radiográfico aos três e cinco
anos dos implantes citados no estudo anterior. Verificouse que o desempenho foi excelente para os dois grupos6.
Seio maxilar
A utilização da rhBMP-2, carreada por uma esponja de
colágeno reabsorvível (ACS), foi avaliada para utilização
em cirurgias de levantamento do assoalho do seio maxilar
em humanos. A dose total implantada variou entre os pacientes de 1,77 a 3,4 mg de rhBMP-2. Foram selecionados
12 pacientes por possuírem altura óssea inadequada para
instalação de implantes da região posterior de maxila. Foi
avaliado o conjunto rhBMP-2/ACS como de fácil manipulação, obtendo significativa formação óssea nos cortes
tomográficos em 11 dos 12 pacientes, com altura média
obtida de 8,51 mm. Os exames microscópicos, obtidos de
biópsias no momento da inserção dos implantes, confirmaram a qualidade óssea induzida. Os autores acabaram
por concluir que o dispositivo rhBMP-2/ACS pode ser
uma alternativa de substituto ósseo nos procedimentos de
levantamento do assoalho do seio maxilar em humanos.
Nenhum efeito ou alteração adversa foi observado nos
exames de sangue e urina19.
Também foi realizado estudo objetivando definir uma
concentração de rhBMP-2 para ser usada em procedimentos de levantamento do assoalho do seio maxilar. Um total
de 48 pacientes foram alocados em três grupos distintos:
um receberia enxerto ósseo autógeno, os outros dois seriam
tratados com rhBMP-2/ACS, nas concentrações de 0,75 mg/
ml e 1,5 mg/ml. A indução óssea foi avaliada através de
tomografia computadorizada (TC), observando a altura do
rebordo, espessura e densidade óssea antes do tratamento,
quatro meses após o levantamento do assoalho do seio
e seis meses após a carga dos implantes. Biópsias ósseas
colhidas no momento da instalação dos implantes dentários
mostraram tecido normal. Os dois materiais alcançaram
sucesso no tratamento, ganharam altura e espessura em
quantidade suficiente para instalação dos implantes. A diferença foi encontrada na densidade óssea aos quatro meses,
quando o enxerto autógeno obteve melhores resultados,
seguido do grupo rhBMP-2/ACS a 1,5 mg/ml, o que levou
à conclusão de que a concentração de 1,5 mg/ml é mais
eficaz, pois permite a instalação dos implantes em menor
tempo. Os autores relatam que este estudo foi o primeiro
randomizado e controlado, demonstrando crescimento de
novo tecido em humanos, a partir de uma proteína óssea
recombinante, com a segurança adequada para instalação
e colocação de carga funcional em implantes dentários
em pacientes que necessitem de reposição, elevando o
assoalho do seio maxilar20.
O mais recente estudo prospectivo, multicêntrico e
randomizado, comparando enxerto ósseo autógeno com
rhBMP-2/ACS na concentração de 1,5 mg/ml, reuniu um
total de 160 indivíduos com necessidade de levantamento
de assoalho do seio maxilar, que foram distribuídos nos
dois grupos de tratamento (autógeno e rhBMP-2/ACS).
As medidas de altura e densidade foram quantificadas por
TC e as biópsias foram obtidas no momento da colocação
dos implantes dentários e utilizadas para análise histológica. Os efeitos adversos relacionados ao procedimento
de enxertia foram avaliados através de exames clínicos e
radiográficos, da química do soro sanguíneo e hematologia. A histologia mostrou semelhança entre o osso novo
e o nativo, não apresentando diferença entre os grupos,
além do estudo mostrar um ganho significativo de altura
óssea em ambos os grupos. Na densidade óssea, uma di-
ferença significativa foi observada em favor do grupo com
enxerto ósseo, seis meses após a enxertia; enquanto uma
diferença em prol do grupo rhBMP-2 foi observada seis
meses após a colocação da carga funcional. Os implantes
responderam de maneira semelhante nos dois grupos após
a carga funcional. Os resultados do estudo demonstraram
a eficácia e a segurança do rhBMP-2/ACS, comparada
com enxerto autógeno, para o levantamento do assoalho
da cavidade sinusal21.
Alvéolos pós-exodontias
Visando avaliar a segurança de utilização em curto
prazo e a exequibilidade técnica do procedimento de
enxertia do conjunto rhBMP-2/ACS para preservar o rebordo alveolar pós-exodontia e aumentar o tecido ósseo
em defeitos ósseos localizados, realizou-se um estudo com
12 pacientes, que foram monitorados através de exames
intraorais, radiografias periapicais, coleta de amostras
de sangue e TC. Aqueles submetidos a procedimentos
de aumento do rebordo alveolar receberam doses entre
0,2 a 1,75 mg/ml por sítio. Já nos pacientes em que se
objetivava preservar os rebordos alveolares a dose foi de
0,12 e 0,88 mg/ml por sítio. Os resultados das amostras de
soro testadas sugeriram que o conjunto rhBMP-2/ACS foi
bem tolerado local e sistemicamente, não apresentando
nenhum efeito colateral. Houve formação óssea em todos
os alvéolos, porém, sem aumento de espessura. Para os
autores, o aumento para este parâmetro é influenciado
pela dose22.
Quanto ao reparo ósseo em alvéolos pós-exodontias
em humanos, foi realizada uma comparação entre osso
autógeno, osso liofilizado desmineralizado (DFDBA), osso
bovino desproteinado (Bio Oss – Geistlich - Suiça) e a BMP
humana carreada por proteínas não colágenas. Todos os
materiais atrasaram o reparo ósseo, com exceção do enxerto de BMP que, já em três meses após a implantação,
havia resultado em osso lamelar. O estudo atribuiu ao osso
autógeno o segundo melhor desempenho, embora ainda
fosse possível observar partículas de osso desvitalizado,
não reabsorvidas, em seis meses após a implantação23.
Foi realizado um estudo radiográfico usando um
programa de computador para a avaliação da eficácia
de diferentes concentrações de rhBMP-2 na regeneração
óssea em defeitos na maxila anterior. Nesse estudo, os
20 pacientes que necessitaram de aumento do rebordo
alveolar no momento da extração de dentes foram divididos em quatro grupos conforme o tratamento recebido:
enxerto de rhBMP-2/ACS na concentração de 0,75 mg/ml;
rhBMP-2/ACS na concentração de 1,5mg/ml; ACS; sem
tratamento. Todos se submeteram a uma TC padronizada
quatro dias após a cirurgia e quatro meses após a cirurgia, objetivando verificar a diferença de volume entre
os mesmos sítios nos diferentes momentos. Em nenhum
dos grupos foi verificada perda de volume ósseo e o
209
Bueno RS • Maia C • Blaya DS • Guimarães MB • Guimarães MB • de Souza JR
grupo tratado com rhBMP-2/ACS – na concentração de
1,5 mg/ml – apresentou diferença estatisticamente significativa na formação óssea, quando comparado aos outros
grupos que não apresentaram diferença entre si. Concluiuse, assim, que a dose de 1,5 mg/ml de rhBMP-2 foi capaz
de induzir o crescimento ósseo da parede vestibular nos
defeitos da maxila seguidos de extração dentária24.
Outro estudo avaliou 80 pacientes que apresentaram
defeitos da parede vestibular de alvéolos na região anterior
da maxila, ou em pré-molares imediatamente após a exodontia. Dois grupos com 40 pacientes foram randomizados
em um protocolo duplo-cego para receber rhBMP-2/ACS
(nas concentrações de 0,75 e 1,5 mg/ml) e ACS sozinho. A
eficácia desse processo foi avaliada através da quantidade
de indução óssea (altura e largura) e adequação do osso alveolar para apoiar a instalação de implantes dentários sem
necessidade de um novo procedimento de enxertia quatro
meses após a cirurgia. Locais de extração que receberam
rhBMP-2/ACS, usando 1,5 mg/ml, apresentaram aumento ósseo significativamente maior do que os controles.
Adequado volume ósseo para colocação de implantes foi
observado, aproximadamente, duas vezes mais no grupo
em comparação ao grupo controle. A densidade óssea e
avaliação histológica não mostraram diferenças relevantes
entre o osso recém-formado e o osso nativo. Segundo os
autores, os resultados deste estudo demonstraram que
rhBMP-2/ACS produz um efeito clinicamente relevante
para esta indicação25.
Em relação aos procedimentos
de levantamento do assoalho
do seio maxilar, os resultados
dos trabalhos demonstraram
que a utilização do composto
rhBMP-2/ACS é eficaz e se
assemelha aos resultados
obtidos com osso autógeno,
com a vantagem de possuir
menor morbidade19-21. Nestes
trabalhos, devemos ressaltar
a sequência de pesquisas e
a metodologia uniforme dos
estudos citados, dando maior
credibilidade à aplicação
terapêutica para esta
indicação.
Discussão
Em um trabalho clássico, quando implantada a matriz
óssea desmineralizada no abdômen de coelhos e ratos, um
autor induziu a formação óssea heterotópica10. Por ocorrer
formação óssea em um lugar onde não havia células ósseas,
passou-se a acreditar então que células-tronco mesenquimais teriam sido atraídas quimiotaticamente ao local
de implantação e induzidas a formar cartilagem e osso26.
Mesmo com a descoberta da BMP ocorrendo na
década de 1960, apenas em 1988 ocorreu o isolamento e
clonagem das primeiras BMPs humanas11, o que possibilitou a identificação e clonagem das demais BMPs e sua
produção em larga escala, uma vez que a obtenção através
de cadáveres apresentava vários inconvenientes12,15.
Desde então, vários estudos têm sido realizados,
demonstrando a presença das BMPs no desenvolvimento
de vários tecidos e órgãos27-28. Dentre as aplicações deste
material, destaca-se a regeneração óssea, devido à atividade osteogênica do mesmo, comprovada em estudos
experimentais9,12-14 e clínicos15-25.
Sabe-se que a BMP é uma proteína difusível e é necessário manter certo nível de concentração no local da
implantação para iniciar a cascata de osseoindução in vivo.
Liberação gradual de BMP pode ser estabelecida pelo uso
210
de carregadores como hidroxiapatita, colágeno, fibrina de
coágulo, gesso Paris, ou materiais biodegradáveis, como
poliácido lático ou copolímero de poliácido láctico e poliácido glicólico29. Neste trabalho, não se entrou no mérito
desta questão, mas há, ao menos, uma boa revisão sobre
esta temática30.
Nos estudos revisados que aplicaram fatores de crescimento sobre defeitos do rebordo alveolar e em alvéolos
pós-exodontias, observou-se que os objetivos foram alcançados e, em comparação aos materiais aplicados em grupo
teste, os experimentais demonstraram serem tão eficazes
quanto, apresentando altos índices de sobrevivência dos
implantes instalados6,15-18,22-25. Entretanto, pode-se perceber
que não há uma padronização da metodologia entre os
estudos, o que impossibilita comparações e torna difícil,
para o clínico, a definição de um protocolo terapêutico.
Em relação aos procedimentos de levantamento do assoalho do seio maxilar, os resultados dos trabalhos demonstraram que a utilização do composto rhBMP-2/ACS é eficaz
e se assemelha aos resultados obtidos com osso autógeno,
com a vantagem de possuir menor morbidade19-21. Nestes
trabalhos, devemos ressaltar a sequência de pesquisas e
a metodologia uniforme dos estudos citados, dando maior
credibilidade à aplicação terapêutica para esta indicação.
Pode-se observar que, em todos os trabalhos revisados,
o tempo de acompanhamento dos pacientes não é superior
a cinco anos, fato que impossibilita elucidar questões referentes aos resultados locais e sistêmicos da terapêutica
com as BMPs em longo prazo.
Conclusão
Acredita-se serem ainda necessários mais estudos
clínicos, randomizados, duplo-cegos com metodologia
padronizada, que permita comparações entre os mesmos,
para que se consiga determinar a concentração e o carreador
ideal em cada indicação. Faz-se necessário também a proservação em prazos maiores dos efeitos locais e sistêmicos
destas terapias.
Referências bibliográficas
1. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15-year study of osseointefrated implants
in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416.
2. Albrektsson T, Branemark PI, Hansson HA, Lindstrom J. Osseointegrated titanium
implants. Requirements for insuring a long-lasting direct bone anchorage in man. Acta
Orthop Scand 1981;52:155-70.
3. Van Steenberghe D, Lekholm U, Bolender C, Folmer T, Henry P, Herrmann I et al.
Applicability of osseointegrated oral implants in the rehabilitation of partial edentulism:
a prospective multicenter study on 558 fixtures. Int J Oral Maxillofac Implants
1990;5(3):272-81.
4. Tonetti MS, Hammerle CHF. Advances in bone augmentation to enable dental implant
placement: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin
Periodont 2008;35(8):168-72.
5. Lekholm U, Adell R, Lindhe J, Brånemark PI, Eriksson B, Rockler B et al. Marginal tissue
reactions at osseointegrated titanium fixtures. (II) A crosssectional retrospective study.
Int J Oral Maxillof Surg 1996;15:53-61.
6. Jung RE, Windisch SI, Eggenschwiler AM, Thoma DS, Weber FE, Hammerle CHF. A
randomized-controlled clinical trial evaluating clinical and radiological outcomes after 3
and 5 years of dental implants placed in bone regenerated by means of GBR techniques
with or without the addition of BMP-2. Clin Oral Impl Res 2009;20:660-6.
7. Velich N, Németh Z, Tóth C, Szabó G. Long-Term Results With Different Bone Substitutes
Used for Sinus Floor Elevation. J Craniof Surg 2004;15(1):38-41.
8. Gross JS. Bone grafting materials for dental applications: a practical guide. Compend
Contin Educ Dent 1997;18(10):1013-36.
9. Lourenço EJV. Avaliação da osteogênese com Proteínas Ósseas Morfogenéticas (BMPs):
Análise em defeitos na calvária e ao redor de implantes de titânio em coelhos [tese].
Bauru: Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo; 2002.
10. Urist MR. Bone: Formation by induction. Science 1965;150:893-9.
11. Wozney JM, Rosen V, Celeste AJ, Mitsock LM, Whitters MJ, Kriz RW et al. Novel
Regulators of bone formation: molecular clones and activities. Science 1988;242:1528-33.
12. Boyne PJ. Animal studies of the application of rhBMP-2 in maxillofacial reconstruction.
Bone 1996;19(1):83-92.
13. Cochran DL, Schenk RK, Buser D, Wozney JM, Jones A. Recombinant human bone
morphogenetic protein-2 stimulation of bone formation around endosseous dental
implants. J Periodont 1999;70:139-50.
14. Salata LA. Osseointegration of oxidized and turned implants in circumferential bone
defects with and without adjunctive therapies: an experimental study on BMP-2 and
autogenous bone graft in de dog mandible. Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36:62-71.
15. Sailer HF, Kolb E. Purified bone morphogenetic protein for clinical use in difficult
conditions of cranio-maxillofacial surgery. In: Lindholm TS. Bone morphogenetic proteins:
Biology, biochemistry and reconstructive surgery. Austin, R.G. Landes company and
academic press; 1996.p.207-30.cap.19.
16. Sailer HF, Kolb E. Aplication of purified bone morphogenetic protein in craniomaxillofacial surgery: Reconstruction in craniofacial malformations and pot-traumatic
Porém, dentro dos limites deste estudo de revisão da
literatura, concluiu-se que, nas concentrações e com os
carreadores citados dentro de cada indicação, os fatores
de crescimento estudados se equiparam ao enxerto ósseo
autógeno nos resultados clínicos.
Recebido em: jul/2010
Aprovado em: set/2010
Rodrigo Salbego Bueno
Rua Doutor Alberto Paqualini, 25/402 – Centro
97015-010 – Santa Maria – RS
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19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
or operative defects of the skull with lyophilized cartilage and BMP. J Cranio Maxillof
Surg 1994;22(4):191-9.
Cochran DL, Jones AA, Lilly LC, Fiorellini JP, Howell H. Evaluation of recombinant
human bone morphogenetic protein-2 stimulation in oral application including de
use of endosseous implants: 3-year results of a pilot study in humans. J Periodont
2000;71(8):1241-57.
Jung RE, Glauser R, Sharer P, Hammerle CHF, Sailer, HF, Weber FE. Effect of rhBMP-2
on guided bone regeneration in humans. Clin Oral Impl Res 2003;14:556-68.
Boyne P, Marx RE, Nevins M, Triplett G, Lazaro E, Lilly LC et al. A feasibility study
evaluating rhBMP-2/absorbable collagen sponge for maxillary sinus floor augmentation.
J Periodont Rest Dent 1997;17(11):11-25.
Boyne PJ, Lilly LC, Marx RE, Moy PK, Nevins M, Spagnoli DB et al. De Novo Bone
Induction by Recombinant Human Bone Morphogenetic Protein-2 (rhBMP-2) in Maxillary
Sinus Floor Augmentation. J Oral Maxillof Surg 2005;63:1693-707.
Triplett RG, Nevins M, Marx RE, Spagnoli DB, Oates TW, Moy PK et al. Pivotal,
Randomized, Parallel Evaluation of Recombinant Human Bone Morphogenetic Protein-2/
Absorbable Collagen Sponge and Autogenous Bone Graft for Maxillary Sinus Floor
Augmentation. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:1947-60.
Howell TH, Fiorellini J, Jones A, Alder M, Nummikoski P, Lazaro M el at. A feasibility
study evaluating rhBMP-2/absorbable collagen sponge device for local alveolar ridge
preservation or augmentation. Int J Periodont Rest Dent 1997;17(2):125-39.
Becker W, Clokie C, Sennerby L, Urist MR, Becker BE. Histologic findings after
implantation and evaluation of different grafting materials and titanium micro screws
into extraction sockets: case reports. J Periodont 1998;69(4):414-21.
Bianchi J, Fiorellini JP, Howell TH, Sekler J, Curtin H, Nevins ML et al. Measuring the
Efficacy of rhBMP-2 to Regenerate Bone: A radiographic Study Using a Commercially
Available Software Program. Int J Period Rest Dent 2004;24(6):578-87.
Fiorellini JP, Howell TH, Cochran D, Malmquist J, Lilly LC, Spagnoli D et al. Randomized
study evaluating recombinant human bone morphogenetic protein-2 for extraction socket
augmentation. J Periodontol 2005;76:605-13.
Ueda M, Sumi Y, Mizuno H, Honda M, Oda T, Wada K et al. Tissue engineering:
applications for maxillofacial surgery. Mat Science Eng 2000;13:7-14.
Reddi AH. Bone morphogenetic proteins: an unconventional approach to isolation of
first mammalian morphogens. Cytok Growth Factor Rev 1997;8(1):11-20.
Thomadakis G, Ramoshebi LN, Crooks J, Rueger DC, Ripamonti U. Immunolocalization
of bone morphogenetic protein-2 and -3 and osteogenic protein-1 during murine tooth
root morphogenesis and other craniofacial structures. Eur J Oral Sci 1999;107(5):368-77.
Rutherford RB, Sampath TK, Rueger DC, Taylor TD. Use of bovine osteogenic protein
to promote rapid osseointegration of endosseous dental implants. Int J Oral Maxillofac
Implants 1992;7(3):297-301.
Li RH, Wozney JM. Delivering on the promise of bone morphogenetic proteins. Trend
Biotechnol 2001;19(7):255-165.
211
Revisão dos princípios fundamentais de prótese
sobreimplante parafusada e cimentada
Review of fundamental principles for screwed- and cement-retained implant-supported prostheses
Luciana de Oliveira Silva*
Eduardo Fraiha Henriques*
Rodrigo Porto Guimarães**
Francisco Mauro da Silva Girundi**
Sergio Eduardo Feitosa Henriques***
Luiz Felipe Cardoso Lehman****
RESUMO
Os implantes osseointegráveis representam grande avanço no tratamento odontológico,
proporcionando significativa melhora no restabelecimento da saúde bucal, da função e da
estética. Com seu advento, novos conceitos foram incrementados às técnicas de reabilitação
oral. Ao revisar esses conceitos, o presente trabalho busca avaliar as vantagens, desvantagens,
indicações e contraindicações de cada modalidade de retenção sobreimplantes. A pesquisa da
literatura pertinente ao tema avaliou estudos clínicos, experimentais, revisões da literatura e livros
entre os anos de 1981 a 2010. Muitas vezes, a escolha do tipo de retenção baseia-se somente na
preferência do profissional, porém, a seleção do sistema de retenção deve ter uma indicação precisa
para cada caso. Para tanto, o protesista deve ter conhecimento sobre os princípios fundamentais
de passividade e adaptação da restauração protética, estética, espaço interoclusal, saúde dos
tecidos moles peri-implantares, necessidade de manutenção, reversibilidade da restauração e
aspectos oclusais de cada uma das opções protéticas para adequada execução dos casos clínicos.
Conclui-se que a escolha do sistema de retenção não deve ser feita de forma genérica e sim ser
individualizada dentro da particularidade de cada caso. Não devemos pensar que uma retenção
seja melhor ou pior quando comparamos próteses retidas por cimento versus parafuso, o que
deve ser levado em consideração são vantagens, desvantagens, indicações e contraindicações
de cada caso em particular.
Unitermos - Prótese dentária fixada por implante; Implantes dentários.
ABSTRACT
The osseointegrated implants represent a major advance in dental treatment, providing a
significant improvement in the restoration of oral health, function, and aesthetics. Since its advent,
new concepts evolved in techniques for oral rehabilitation. When reviewing these concepts, this
study sought to determine the advantages, disadvantages, indications, and contraindications
for each type of retention. The literature research evaluated clinical studies, research, literature
reviews, and books between the years of 1981 to 2010. Oftentimes, the choice of retention is based
solely on the preference of professional, but selection of the system should have an indication
for each case. Thus, dental clinicians must know the fundamental principles of passivity and
fit of prosthetic restorations; interocclusal space; aesthetic; peri-implant soft tissue health;
need for maintenance; retrievability, and occlusal aspects of each prosthetic option for proper
implementation in clinical cases. We conclude that the choice of retention system should never be
made by chance, but individualized within the particularity of each case. Screwed- are not superior
to cement-retained prostheses and vice-versa; thus one must take into account the advantages,
disadvantages, indications, and contraindications of each particular case.
Key Words - Implant-supported prosthesis; Dental implants.
*Aluno do curso de Especialização em Prótese Dentária – Instituto de Estudos da Saúde/Belo Horizonte.
**Mestre em Odontologia – área de Concentração em Implantodontia – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais – PUC/MG; Professor do
curso de Especialização em Prótese Dentária – Instituto de Estudos da Saúde/Belo Horizonte.
***Coordenador do curso de Especialização em Prótese Dentária – Instituto de Estudos da Saúde/Belo Horizonte.
****Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia – Instituto de Estudos da Saúde/Belo Horizonte.
213
Silva LO • Henriques EF • Guimarães RP • Girundi FMS • Henriques SEF • Lehman LFC
Introdução
Considerando os índices de falhas dos implantes
durante os primeiros anos após a descoberta da osseointegração1, pode-se dizer que a característica da reversibilidade foi de grande importância para as próteses múltiplas
sobreimplantes, diante da possibilidade de alteração do
planejamento pré-estabelecido em caso de falha de algum
suporte. Com o avanço das técnicas, os índices de sucesso
dos implantes passaram de 50% para 90% e, com isso, o
fator reversibilidade passou a ter menor significância clínica2 ou indicações restritas e mais específicas3.
As próteses parafusadas foram desenvolvidas visando
a reversibilidade, no entanto, outros aspectos como a oclusão e a estética passaram a ser visualizados como fatores
negativos nessa modalidade de retenção, após mudanças
de conceitos surgidas a partir da inclusão de próteses unitárias no cenário da Implantodontia, que passaram a exigir
maior estabilidade de contatos oclusais e estética mais
refinada. Com o objetivo de melhorar tais propriedades
surgiram as próteses cimentadas que apresentam, dentre
outras vantagens, a superioridade dos fatores estéticos e
oclusais por não possuírem o orifício de acesso ao parafuso
exposto na superfície2.
Ambas as modalidades de retenção apresentam sucesso clínico comprovado. No entanto, os índices positivos
dependem de uma série de fatores e particularidades relacionadas a cada caso, que direcionam a escolha do tipo
de retenção a ser utilizada.
Diante do exposto, este artigo teve como objetivo
comparar vantagens e desvantagens, indicações e contraindicações entre as próteses cimentadas e parafusadas.
Passividade
Estudos3 descreveram a passividade como o assentamento da prótese sobre o implante na ausência de tensões
deletérias no sistema prótese/implante/osso. Sendo, portanto, um pré-requisito essencial para a manutenção da
interface osso/implante e para o sucesso das reconstruções
protéticas4.
O processo de reabilitação, seja por meio de restaurações dento ou implantossuportadas, requer muitos
procedimentos clínicos e laboratoriais. Cada etapa do
processo, desde o procedimento de moldagem até a aplicação da cerâmica, pode incorporar erros insignificantes,
mas a somatória de erros nas diferentes etapas pode gerar
consequências com significado clínico e biológico, principalmente em próteses suportadas por implantes, por não
apresentarem tolerância a micromovimentação conferida
aos dentes pelo ligamento periodontal5-6. Portanto, cada
etapa deve ser desenvolvida com máxima precisão7.
Pesquisadores relataram maior passividade das pró-
214
teses cimentadas em relação às parafusadas, no entanto,
uma situação totalmente passiva é difícil de ser obtida2,8.
As próteses retidas por cimento favorecem o assentamento
passivo pelo próprio espaço presente internamente para
a ocupação do cimento e ao fato dos ajustes das interferências poderem ser realizados na superfície interna dos
copings com auxílio de substâncias marcadoras9. Ainda,
segundo alguns autores, a presença do cimento atua
absorvendo as cargas mastigatórias2,7-8,10. Já as próteses
parafusadas apresentam menor tolerância para erros, devido ao fato do assentamento da prótese ocorrer por um
sistema de metal contatado diretamente a outro metal sem
intermédio de cimento11.
As possíveis complicações do assentamento não passivo podem ser mecânicas, como o afrouxamento ou fratura
do parafuso, ou biológicas, como a possível reabsorção óssea causada pelo estresse gerado no tecido peri-implantar
ou pelo desenvolvimento de uma microflora bacteriana
no microespaço, geralmente, presente na ausência de
uma adaptação passiva entre o implante e o componente
protético7,12.
Pequenas tensões causadas pela ausência de passividade podem ser reduzidas ao longo dos anos pela
remodelação óssea e casos onde tensões geradas pela
falta de passividade ultrapassam o limite de tolerância da
remodelação óssea, o resultado pode ir desde fratura ou
afrouxamento dos parafusos até falha da osseointegração3.
Fatores oclusais
A escolha entre uma prótese retida por parafusos ou
cimento tem grande influência no plano de tratamento e
no desenho oclusal2.
Em relação à oclusão, vários autores ressaltaram as
vantagens das restaurações cimentadas em relação às
parafusadas, uma vez que a manutenção dos contatos oclusais diretamente sobre a cerâmica garante a estabilidade
oclusal. O mesmo não ocorre sobre a resina de obliteração
do orifício oclusal própria das restaurações parafusadas,
que por se desgastar mais rapidamente que a cerâmica
presente ao seu redor, têm-se alterado a resultante de forças
e consequentemente a estabilidade oclusal2,13-15.
Sabendo-se que a largura média da mesa oclusal de
um pré-molar varia entre 4,5 e 5,5 mm, de um molar entre
5 e 6 mm e considerando que o diâmetro do orifício de
passagem de um parafuso seja de 3 mm, o que representa
50% da largura da mesa oclusal em molares e mais de 50%
em pré-molares; sugere-se, portanto, condição crítica para
o estabelecimento de oclusão ideal3,7,9. Além disso, a falta
de suporte na região do orifício aumenta os riscos de fratura
para a cerâmica, pois por questões estéticas nem sempre é
possível infraestrutura metálica como suporte adequado16.
Em coroas sobreimplantes na região posterior, a área
de contato oclusal no fundo de fossa não é utilizada no
caso de uma prótese parafusada. Ademais, a compensação
No caso de implantes que apresentam inclinação inadequada, a correção poderá ser
realizada por meio de intermediários angulados, porém, o uso de abutments angulados
pode prejudicar a estética na área cervical, devido a maior altura da cinta metálica desse
tipo de intermediário. Já nas próteses cimentadas, essa correção é facilmente realizada
sem comprometimento estético, além de se obter melhor emergência subgengival3.
por meio do deslocamento do contato oclusal para uma
região fora da fossa central deve ser evitada, pois leva a
um direcionamento de força fora do eixo axial do implante,
gerando um momento fletor17.
Atualmente, as opções de materiais utilizados para
obliterar o orifício de acesso ao parafuso são as resinas
compostas e cerâmicas (inserts). A utilização de resina
composta para o fechamento dos orifícios não é eficiente
no sentido de manter a oclusão estável por muito tempo
devido ao desgaste gerado pelo atrito2,7.
Espaço interoclusal
Apesar de ser o procedimento de escolha de alguns
autores13, nem sempre um espaço interoclusal satisfatório
é observado para a confecção de próteses cimentadas.
As próteses sobreimplantes retidas por cimento possuem
limitações similares às das próteses convencionais. Na
presença de um reduzido espaço interoclusal, onde a redução da altura da parede axial de um componente protético
torna-se necessária, a consequente limitação da retenção
de uma coroa clínica curta, traz como melhor indicação o
uso de coroas parafusadas por ter-se o parafuso como meio
de retenção3,7. As próteses cimentadas necessitam de um
componente vertical de pelo menos 5 mm de altura para
oferecer retenção e resistência13. Neste caso, o sistema
retido com parafuso é mais resistente às forças oclusais
do que as coroas cimentadas13-14.
Existem determinadas circunstâncias em que o espaço
fica limitado até mesmo para as próteses parafusadas, pois
uma distância mínima é requerida pelos componentes do
sistema, além da necessidade de se ter um espaço suficiente para o fechamento do orifício do parafuso com material
restaurador, sem que haja sobrecontornos3.
Estética
Sob o ponto de vista estético, observa-se unanimidade
entre os autores que colocam as restaurações cimentadas
como sendo mais vantajosas do que as parafusadas2,7,10,13. O
orifício de acesso ao parafuso é antiestético, ainda que isso
possa ser minimizado pelos modernos compósitos opacos7.
Mas, não há dúvida de que a ausência do orifício perpetua
a integridade das superfícies, permitindo ao técnico de
laboratório elaborar trabalhos altamente estéticos, como
em uma prótese fixa convencional3.
Sob a ótica da estética, pode-se dizer que as próteses
cimentadas podem ser usadas universalmente, enquanto
que as parafusadas somente quando a posição do implante
permite que o orifício do parafuso se situe em uma área
sem apelo estético8-9.
No caso de implantes que apresentam inclinação
inadequada, a correção poderá ser realizada por meio
de intermediários angulados, porém, o uso de abutments
angulados pode prejudicar a estética na área cervical,
devido a maior altura da cinta metálica desse tipo de intermediário. Já nas próteses cimentadas, essa correção é
facilmente realizada sem comprometimento estético, além
de se obter melhor emergência subgengival3.
Adaptação marginal e tecidos peri-implantares
Os desajustes em interfaces, além de facilitar o acúmulo bacteriano, o que pode comprometer a saúde dos
tecidos peri-implantares, também pode ser um fator preponderante na perda de torque dos parafusos protéticos18.
As próteses parafusadas sobreimplantes exibem uma
abertura marginal significativamente menor do que as
restaurações cimentadas7,19. Alguns estudos20 relataram a
ausência de diferença estatística em relação a desadaptação marginal presente no grupo das próteses parafusadas
e cimentadas antes do torque. Porém, após o torque do
parafuso observou-se redução da desadaptação marginal
no grupo das próteses parafusadas. A desadaptação marginal nas próteses parafusadas após o torque é em média de
5,7 µm, enquanto para as próteses cimentadas com ionômero de vidro o valor é de 20,2 µm e para as cimentadas
com fosfato de zinco, de 15,9 µm19.
Nas próteses cimentadas um cuidado especial deve
ser tomado no ato da cimentação final, ao se remover por
completo o cimento extravasado7. A presença de cimento
na região peri-implantar pode causar inflamação associada a inchaço, sensibilidade, aumento na profundidade de
215
sondagem, sangramento e/ou exsudato a sondagem, além
de perda óssea peri-implantar21.
A remoção de cimento não é fácil, principalmente
quando a margem da restauração está subgengival. Pesquisadores22 compararam três materiais de cimentação
definitiva, ionômero de vidro, cimento resinoso e fosfato
de zinco. Os autores concluíram que o fosfato de zinco é
de mais fácil remoção e o cimento resinoso, mais difícil de
ser removido. Alguns autores recomendaram a remarcação
dos pacientes uma semana após a cimentação definitiva,
pois, desta maneira, é possível detectar precocemente a
existência de resíduos de cimento7,21.
Essa praticidade na remoção e
no reposicionamento das coroas
parafusadas facilita as sessões
clínicas de controle quando são
necessários reparos e manutenções.
Esse fator favorece a higienização
dessa modalidade protética,
permite monitoramento dos tecidos
peri-implantares e possibilita a
substituição dos componentes
protéticos quando necessário7.
Retenção
Os fatores que influenciam a retenção das próteses
cimentadas são basicamente os mesmos que influenciam
a retenção em dentes naturais7. São eles: a) convergência
ou paralelismo das paredes axiais – uma convergência de
6º é ideal para retenção das próteses23 – devido às características de preparo dos abutments, a retenção alcançada
em próteses cimentadas sobreimplantes é três vezes maior
que a retenção em dentes naturais2,7; b) área de superfície
e altura: devido a localização subgengival dos abutments,
esses possuem paredes axiais mais longas que os dentes
naturais2,7; c) aspereza de superfície: a retenção friccional
entre dois componentes metálicos é superior à retenção
friccional resultante entre um coping metálico e um preparo
em dente natural2,7; d) cimento: a vantagem da reversibilidade deixou de ser exclusiva das próteses parafusadas, pois
as cimentadas podem ser fixadas com cimentos provisórios,
permitindo assim sua remoção2,7.
216
Estudos mostraram que a retenção das próteses parafusadas é obtida pelo aperto dos parafusos que conectam
o implante ao abutment e este à prótese7. Essa retenção
é consequência da resistência friccional presente entre
as roscas internas do implante e as roscas do parafuso de
fixação. O objetivo principal do torque aplicado ao parafuso é gerar uma pré-carga adequada entre as espiras do
implante e do parafuso para manter a união dos componentes. Autores concluíram em seu estudo de elementos
finitos que o coeficiente de atrito é o principal fator que
influencia a pré-carga24.
Os parafusos mais utilizados são de ouro e titânio7.
Pesquisadores objetivaram em suas pesquisas análise
comparativa entre parafusos de liga de titânio, liga de
ouro e revestido de ouro25. Foram efetuados três torques
subsequentes em cada um dos parafusos. Concluiu-se que
o parafuso revestido de ouro apresentou maior tendência
para deterioração da pré-carga com os torques repetidos,
seguido pelo parafuso de liga de ouro e o de liga de titânio.
O parafuso revestido de ouro apresentou maior pré-carga
no primeiro torque, devido ao ouro ser um lubrificante
eficaz, que reduz o coeficiente de atrito, gerando maior
ângulo de rotação e maior tensão entre as roscas, fazendo com que ele se prenda de maneira mais eficaz e com
menor risco de danificar as roscas. Porém, o parafuso de
ouro deve ser usado somente na fixação final da prótese,
evitando seu uso em procedimentos laboratoriais, para não
danificar o revestimento de ouro que atua como excelente
lubrificante, por se tratar de um material muito macio7,25.
Reversibilidade
Alguns autores recomendaram a confecção de próteses fixas parafusadas sobreimplantes, sugerindo que
apenas a restauração parafusada possa ser removível.
Essa característica de reversibilidade foi descrita como a
principal vantagem das restaurações parafusadas2,8,10,15.
Essa praticidade na remoção e no reposicionamento
das coroas parafusadas facilita as sessões clínicas de controle quando são necessários reparos e manutenções. Esse
fator favorece a higienização dessa modalidade protética,
permite monitoramento dos tecidos peri-implantares e
possibilita a substituição dos componentes protéticos
quando necessário7.
A reversibilidade deixou de ser característica exclusiva das próteses parafusadas após alguns pesquisadores
terem descrito técnicas que possibilitam a remoção das
próteses cimentadas, entre elas, a fixação de próteses definitivas com cimentos provisórios3, ou ainda, a inclusão
de dispositivos que auxiliam a remoção dessas próteses26.
No entanto, autores relataram que mesmo com a utilização
de cimentos provisórios, as próteses cimentadas podem ser
de difícil remoção7,27-28, pois o cimento provisório utilizado
em restaurações sobredentes naturais pode, certamente,
ser um agente de fixação definitivo para metal cimentado
TABELA 1 – VANTAGENS E DESVANTAGENS DE PRÓTESES SOBREIMPLANTES RETIDAS POR
PARAFUSO
Vantagens
Desvantagens
- Reversibilidade
- Dificuldade de adaptação passiva em próteses múltiplas
- Uso em regiões com limitado espaço interoclusal
- Fragilização da cerâmica na região oclusal
- Melhor adaptação entre os componentes
protéticos após o torque final
- Dificuldade na obtenção da estética
- Instabilidade de contatos oclusais
TABELA 2 – VANTAGENS E DESVANTAGENS DE PRÓTESES SOBREIMPLANTES RETIDAS POR
CIMENTO
Vantagens
Desvantagens
- Melhor estética
- Dificuldade de reversibilidade
- Facilidade de adaptação passiva em próteses múltiplas
- Remoção de cimento em regiões de sulcos profundos
- Estabilidade de contatos oclusais
a metal. Por causa da altura do abutment clínico, coroas
sobreimplantes retidas por cimento temporário podem ser
muito difíceis de serem removidas2,9.
As próteses fixas implantossuportadas retidas por
cimento podem ser fixadas com cimentos de resistência
variada, selecionados em função do número e da localização dos pilares, altura, largura, grau de convergência,
retenção, forma de resistência e formato2,13,15.
Pesquisadores desenvolveram uma técnica denominada “cimentação progressiva”, a fim de facilitar a análise
da capacidade retentiva do cimento e do abutment. Essa
técnica é indicada na situação onde os intermediários não
estão proporcionando a retenção esperada e, através dessa
técnica, cimentos cada vez mais resistentes vão sendo
utilizados até se obter a retenção desejada2.
A característica de reversibilidade das próteses parafusadas não deve ser ignorada, sobretudo, em próteses
extensas, porque a força aplicada para que uma prótese
cimentada se solte, pode ser deletéria para os implantes3
(Tabelas 1 e 2).
Discussão
Parece existir um consenso entre os autores no que
se refere à superioridade das próteses cimentadas sobre
as parafusadas em relação à estética e oclusão2,7,10,13-15.
Porém, a ausência de estética nas próteses parafusadas,
causada pela presença do orifício de acesso do parafuso,
está restrita somente às áreas de pré-molares e molares
inferiores, pelo fato de que os mesmos estejam em áreas
mais aparentes e ainda assim, atualmente, existem materiais restauradores modernos que podem diminuir a cor
cinza aparente nessas áreas7.
Estudos sugeriram que a inclinação inadequada de
implantes possa ser corrigida através de intermediários
- Dificuldade na obtenção da estética
- Instabilidade de contatos oclusais
angulados8-9. No entanto, outro autor lembrou que o uso
de pilares angulados pode prejudicar a estética na área
cervical dos implantes devido a maior altura da cinta metálica desse tipo de intermediário e relata ainda que a opção por próteses cimentadas utilizando-se intermediários
personalizados do tipo munhão ou Ucla poderia ser mais
vantajosa, pois a correção da angulação pode ser realizada
sem prejuízos para a estética3.
As próteses cimentadas têm potencial para serem
completamente passivas devido ao espaço para o cimento
que ainda atua absorvendo as cargas mastigatórias7-8,13.
Pesquisadores acrescentaram que qualquer interferência
no interior do coping pode ser marcada com substâncias
evidenciadoras e eliminadas através de desgastes internos9. Outros acrescentaram que as próteses parafusadas
apresentam tolerância zero para erros, pois não há espaço
entre o intermediário e a coroa e sim um sistema de metal
contra metal. Portanto, um quadro totalmente passivo é
difícil de ser obtido2.
Uma vantagem marcante da prótese parafusada é a
reversibilidade10. Contrariamente, outros autores2 afirmaram que não há justificativa para o uso das próteses retidas
por parafuso quando o assunto é reversibilidade, pois a
cimentação progressiva poderá ser usada até se obter a
retenção ideal.
Contrário a esses pensamentos, a principal desvantagem das próteses cimentadas pode ser a sua dificuldade
de remoção e recuperação, mesmo com a utilização de cimentos provisórios7. Estudos acrescentaram que o cimento
provisório utilizado em restaurações sobredentes naturais
pode, certamente, ser um agente de fixação definitivo para
metal cimentado a metal9-10.
Um dos poucos fatores que justificam o uso das próteses parafusadas é a necessidade de confeccionar próteses
em espaços interoclusais limitados, o que não proporciona
217
boas condições de retenção para as próteses cimentadas13.
Por outro lado, a prótese cimentada oferece como vantagens melhor oclusão, melhor estética e maior potencial
para completa passividade.
Avaliando a biocompatibilidade peri-implantar, auto2
res relataram que a presença de cimento na interface entre
a coroa e o intermediário promove vedação que impede
o ingresso de bactérias, mas existe uma preocupação adicional relacionada à presença de linhas de cimento muito
espessas, decorrentes da desadaptação da prótese sobre o
intermediário, pois a dissolução do cimento pode ocasionar
a retenção de bactérias nessa interface, levando à inflamação dos tecidos peri-implantares3,7,21. Apesar da ausência
de cimento no sulco gengival como um fator positivo para
as próteses parafusadas7, outros autores21 acrescentaram
que as coroas parafusadas podem apresentar problemas,
caso haja afrouxamento dos parafusos de retenção, ocasionando acúmulo de placa bacteriana e inflamação dos
tecidos peri-implantares.
Nenhum método de retenção é superior a outro, clinicamente ou biologicamente, avaliando aspectos como
tecidos peri-implantares, complicações protéticas e nível
marginal de osso peri-implantar9.
Conclusão
A seleção do tipo de retenção protética não deveria
partir de preferências pessoais ou costume na prática clínica. Além disso, a escolha do sistema de retenção não deve
ser feita de forma genérica e sim ser individualizada dentro
da particularidade de cada caso. Não devemos pensar que
uma retenção seja melhor ou pior quando comparamos próteses retidas por cimento versus por parafuso, o que deve
ser levado em consideração são vantagens, desvantagens,
indicações e contraindicações de cada caso em particular.
Recebido em: jul/2010
Aprovado em: jan/2011
Rodrigo Porto Guimarães
Av. Brasil, 283 – Sala 1.701 – Santa Efigênia
30140-000 – Belo Horizonte – MG
Tel.: (31) 3241-5547
[email protected]
Referências
1. Adell R, Lekholm U, Rockier B, Brånemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants
in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10(6):387-416.
2. Hebel KS, Gajjar RC. Cemented-retained versus screw-retained implant restorations:
achieving optimal occlusion and esthetics in implant dentistry. J Prosthet Dent
1997;77(1):28-35.
3. Franciscone CE. Odontologia integrada: atualização multidisciplinar para o clinico e o
especialista. Rio de Janeiro: Pedro Primeiro; 1999.p.104-8.
4. Hamata MM, Zuim PRJ, Rocha EP, Assunção WG. Adaptação passiva em implantes
osseointegrados. Rev Bras Implantodont Protese Implant 2005;12(47/48):228-35.
5. Nicholls JT. The measurement of distortion: theoretical considerations. J Prosthet Dent
1977;37(5):587-96.
6. Nicholls JT. The measurement of distortion: concluding remarks. J Prosthet Dent
1980;43(2):218-23.
7. Michalakis KX, Hyrayma H, Garefis PD. Cement-retained versus screw-retained implant
restorations: a critical review. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18(5):719-28.
8. Chee W, Jivraj S. Screw versus cemented implant supported restorations. Br Dent J
2006;201(8):501-7.
9. Vigolo P, Givani A, Majzoub Z, Cordioli G. Cemented versus screw-retained implantsupported single-tooth crowns: a 4-year prospective clinical study. Int J Oral Maxillofac
Implants 2004;19(2):260-74.
10. Taylor TD, Agar JR, Vogiatzi T. Implant prosthodontics: current perspective and future
directions. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15(1):66-75.
11. Michalakis KX, Pissiotis AL, Hyrayma H. Cemented failure loads of 4 provisional luting
agents used for the cementation of implants supported fixed partial dentures. Int J Oral
Maxillofac Implants 2000;15(4):545-9.
12. Kallus T, Bessing C. Loose gold screws freuquently occur in full-arch fixed prostheses
supported by osseointegrated implants after 5 years. Int J Oral Maxillofac Implants
1994;9(2):169-78.
13. Misch C. Prótese sobre implantes. São Paulo: Santos; 2006.p.549-94.
14. Fernandes Neto AJ, Neves FD, Prado CJ. Prótese implantada cimentada versus
parafusada: a importância da seleção do intermediário. Robrac 2002;11(31):22-6.
15. Zarone F, Sorrentino R, Trainic T, Di Lorio D, Caputo S. Fracture resistance of implant
218
prosthesis: which is better? Int J Oral Maxillofac implants 1999;14(1):137-26.
16. Lee A, Okayasu K, Wang HL. Screw- versus cement-retained implant restorations: Current
concepts. Implant Dent 2010;19:8-15.
17. Franciscone CE, Carvalho PSP. Prótese sobre implantes. São Paulo: Santos; 2008.p.67-73.
18. Taylor TD. Prosthodontic problems and limitantions associated with osseointegration. J.
Prosthet Dent 1998;79(1):74-8.
19. Keith SE, Miller BH, Woody RD, Higginbottom FL. Marginal discrepancy of screwretained and cemented metal Ceramic crows on implant abutments. Int J Oral Maxillofac
Implants 1999;14(3):369-78.
20. Guichet DL. Load transfer in screw-and cement-retained implant fixed partial denture
desing (abstract). J Prosthet Dent 1994;72(6):631.
21. Pauletto N, Lahiffe BJ, Walton JN. Complications associated with excess cement around
crows on osseointegrated implants: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants
1999;14(6):865-8.
22. Agar JR, Cameron SM, Huchbanks JC, Parker MH. Cement removal from restoration luted
titanium abatments with simulated subgingival margins. J Prosthet Dent 1997;78(1):43-7.
23. Jorgensen KD. The relationship between retention and convergence angle in cemented
venner crows. Acta Odontol Scand 1995;13(1):35-40.
24. Lang AL, Kang B, Wang RF, Lang RB. Finite element analysis to determine implant
Preload. J Prosthet Dent 2003;90(6):539-46.
25. Byrne D, Jacobs S, Connell OB, Houston F, Claffey N. Preloads generated with repeated
tightening in three types of srews used in dental implant assemblies. J Prosthodontics
2006;15(3):164-71.
26. Ichikawa T, Ishida O, Watanabe M, Tomotake Y, Wei H, Jianrong C. A new retrieval
system for cement-retained implant superstructures: A technical report. J Prosthodontics
2008;17:487-9.
27. Preiskel HW, Tsolka P. Cement- and Screw-Retained Implant-Supported Prostheses: Up
to 10 Years of Follow-up of a New Design. Int j oral maxillofac implants 2004;19:87-91.
28. Kim SG, Park JU, Jeong JH, Bae C, Bae TS, Chee W. In vitro evaluation of reverse torque
value of abutment screw and marginal opening in a screw – and cement- retained implant
fixed partial denture design. Int j oral maxillofac implants 2009;24:1061-7.
Influência do formato das roscas dos implantes na
distribuição de tensões no tecido ósseo: análise fotoelástica
Influence of dental implant thread shape on bone stress distribution: photoelastic analysis
Thalita Pelayo Poli*
Fabio Shiniti Mizutani**
Dalva Cruz Laganá***
Dario Paterno Junior****
Ari Akerman Sadetsky*****
André Chacon Montesino******
Renata Tucci*******
RESUMO
A forma do implante, mais especificamente o perfil de suas roscas, pode influenciar significativamente na distribuição de tensões sobre o tecido ósseo. Dessa forma, fica evidente a importância da
realização de estudos laboratoriais que permitam a verificação do comportamento dos implantes
quando a carga incide sobre diferentes formatos de roscas. Este trabalho teve como objetivo analisar,
por meio da análise fotoelástica, a influência dos formatos das roscas dos implantes na distribuição
de tensões à estrutura de suporte de um modelo experimental. Foram construídos dois corpos de
prova em resina fotoelástica, sendo que no modelo I foram colocados dois implantes de roscas
trapezoidais e no modelo II foram colocados dois implantes com roscas triangulares com os seus
respectivos componentes. Primeiramente, foi feita a aplicação de carga vertical de 6,4 kgf, a seguir,
de 11,2 kgf e por último uma carga aplicada de 16 kgf, simulando uma sobrecarga no modelo I e
no modelo II. Nos dois modelos (II e II) houve distribuição homogênea das franjas isocromáticas
no terço cervical, médio e apical, porém, no modelo I a intensidade das franjas foi maior. Concluise que não houve diferença nos locais de distribuição das tensões entre os modelos I e II, mas a
intensidade das franjas isocromáticas no modelo I mostra que existe maior compressão ao redor
do implante de roscas trapezoidais.
Unitermos - Análise fotoelástica; Macrogeometria dos implantes; Análise de estresse.
ABSTRACT
The design of a dental implant thread shape can be decisive on bone stress distribution. Thus, basic
research is fundamental to identify its mechanical behavior when the load is applied on different
types of thread formats. This study analyzed, by photoelastic techniques, the influence of the
screw-thread formats in the stress distribution on the experimental model. Two photoelastic resin
models were fabricated: model 1 consisted of trapezoidal-shaped and model 2 of triangle-shaped
screw-thread implants with its respective components. Sequential loads of 6.4kgf, 11.2kgf, and
16kgf (overload) were applied in both groups. Uniform distribution of isochromatic fringes was
verified at the cervical, middle and apical thirds of both models, with fringe intensity being higher
in the model 1. One can conclude that greater compression was found around the trapezoidalshaped, screw-thread implants.
Key Words - Photoelastic analysis; Dental implant macrogeometry; Stress analysis.
*Especialista em Prótese Dentária – Cetao/São Paulo/SP; Especialista em Implantodontia – Uningá/Maringá/PR .
**Doutor e mestre em Implantodontia – São Leopoldo Mandic/Campinas/SP.
***Doutora professora de Prótese Dentária – Fousp.
****Mestre e doutor em Implantodontia – São Leopoldo Mandic/Campinas/SP.
*****Mestre em Implantodontia – São Leopoldo Mandic/Campinas/SP.
******Especialista em Implantodontia – NEO/São Paulo/SP; Mestrando em Periodontia - São Leopoldo Mandic/Campinas/SP.
*******Doutora em Patologia Bucal – Fousp; Coordenadora Científica – Instituto de Pesquisa em Saúde – Inpes.
221
Poli TP • Mizutani FS • Laganá DC • Paterno Jr. D • Sadetsky AA • Montesino AC • Tucci R
Introdução
A análise fotoelástica é um método experimental que
permite a avaliação qualitativa das tensões através do
polariscópio. Esta técnica fornece informação em forma
de franjas coloridas, tornando-se possível determinar as
direções e intensidade qualitativa das tensões. Na Odontologia, a análise de tensões fotoelásticas tem sido amplamente utilizada, permitindo-se a avaliação qualitativa das
tensões de um determinado componente.
Sabendo-se que a forma do implante, mais especificamente o perfil de suas roscas, pode influenciar significativamente na distribuição de tensões sobre o tecido ósseo,
é importante realizar um estudo laboratorial que permita
verificar seu comportamento quando a carga incide sobre
os implantes com diferentes perfis de roscas.
Existem vários métodos possíveis para a determinação
qualitativa e quantitativa das distribuições de tensões em
componentes ou estruturas1. Entre eles pode-se citar os
métodos numéricos como elementos finitos e os métodos
experimentais – extensometria e fotoelasticidade1-2.
O método fotoelástico possibilita observar a distribuição de tensões em toda a estrutura, permitindo uma
percepção geral sobre o comportamento das tensões. Nessa
técnica observa-se a localização das tensões dentro de
um modelo experimental através de franjas de diferentes
colorações. Pode-se inferir qualitativamente a deformação
resultante de uma determinada força, comparando-se as
tensões observadas com a área livre de tensão. Quanto
maior o número de franjas, maior a intensidade das tensões,
e quanto mais próximas as franjas umas das outras, maior
a concentração das tensões3.
Os autores4 analisaram a distribuição de tensões
sobre os implantes da mesma forma externa, diferindo
apenas em junções, hexágono externo e hexágono interno.
Estas peças foram inseridas em modelos fotoelásticos e
submetidas a duas cargas compressivas: axial e deslocada
6,5 mm do centro. Foram analisados 61 pontos sobre o
corpo do implante, nos quais os valores de tensões cisalhantes máximas foram determinados. Os resultados deste
estudo evidenciaram menor concentração de tensões em
implantes que apresentavam hexágono interno, quando
comparado ao hexágono externo.
As condições fisiológicas e a arquitetura óssea nem
sempre são ideais. A necessidade de estímulo nos sítios
ósseos por determinados tipos de desenhos de implantes é
uma proposta que vem se tornando cada vez mais presente
na atualidade. Melhorar a forma dos implantes odontológicos através do aumento de suas áreas de dissipação
de cargas (LBAs – Load Bearing Area), como mecanismo
funcional primário para alcançar a osseocompressão e a
222
sustentação no tecido ósseo, tem sido proposta como fator
primário de sucesso em implantes com carga imediata,
cuja indicação cada vez mais tem-se tornado presente5.
Autores6 avaliaram, através da análise fotoelástica,
sete implantes com diferentes formas, submetendo estes a
carga de compressão vertical. Os autores concluíram que
a região apical foi a principal região de concentração de
tensões dos implantes de configuração cônica. Os implantes cilíndricos distribuíram as tensões nos terços apical,
médio e cervical.
Outros autores7 compararam através da análise fotoelástica a distribuição de tensões ao longo de uma estrutura
fixa colocada sobre os implantes angulados e paralelos.
Foram construídos dois corpos de prova, um deles contendo
três implantes paralelos entre si e o outro corpo de prova
com três implantes, sendo que o implante central estava
angulado 30º com relação aos outros dois implantes. A
aplicação de carga utilizada foi de 100 N. A análise fotoelástica indicou que, no modelo com implantes paralelos, o
esforço de distribuição seguiu o eixo do implante, e no modelo com um implante angulado maior e não homogêneo
concentração de tensões foi observada ao redor da região
apical dos implantes. Os autores ainda concluíram que o
método fotoelástico apresenta como vantagem a obtenção
de informações visuais diretas sobre o padrão de tensões
que ocorrem em um modelo após a aplicação de cargas.
Outros autores8 realizaram um estudo sob a influência
de quatro diferentes formas de implantes endósseos na
distribuição de tensões após cargas verticais e oblíquas
a 7,5 N. Para este estudo foram selecionados 12 implantes, divididos em quatro grupo, grupo I: Master Conect
Cônico 4,3 x 13 mm; grupo II: Titamax Ti Medular 3,75 x
13 mm; grupo III: Colosso RC 4,0 x 13 mm; grupo IV: Bicon
Uncoated Implant 3,5 x 11 mm. Cada grupo continha três
implantes da mesma marca comercial. Dentre os resultados, estes autores observaram que o grupo I, constituído
por implantes cônicos de hexágono interno longo e porção
cervical polida de 1 mm de altura, apresentou concentração das tensões na região apical sem distribuição à região
média e cervical, quando submetida à carga vertical e
oblíqua. Sendo que os grupos II, III e IV, de configuração
cilíndrica, distribuíram as tensões com intensidade e localização similares nas três regiões.
Proposição
O objetivo deste trabalho foi analisar, por meio da
análise fotoelástica, a influência dos perfis das roscas dos
implantes na distribuição de tensões à estrutura de suporte
de um modelo experimental.
Material e Métodos
Foram utilizados quatro implantes (Sistema de Im-
plantes Koop, Curitiba/PR, Brasil), sendo dois implantes
cônicos de roscas triangulares (modelo I) e dois implantes cônicos de roscas trapezoidais (modelo II). Os quatro
implantes eram do tipo cone-morse friccional. Foram
colocados sobre os implantes pilares standard friccionais.
Os implantes e componentes que foram fornecidos pelo
fabricante estão ilustrados nas Figuras 1 e 2.
A análise da distribuição das tensões produzidas no
modelo fotoelástico foi realizada por meio de imagens obtidas do polariscópio circular desenvolvido pela empresa
Eikonal Instrumentos Ópticos Comércio e Serviço Ltda.
(São Paulo/SP), pertencente ao Laboratório de Pesquisa do
Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia da
Universidade de São Paulo – USP (Figura 3).
Foi fabricado um dispositivo de metal apropriado para
a pesquisa, como mostra a Figura 3. Sobre a base superior do aparelho foram colocados os pesos em diferentes
momentos sequenciais para a análise das tensões, tanto
no modelo I como no modelo II. A aplicação da carga foi
realizada com emprego de três anilhas de ferro recobertas
por borracha, adquiridas na Academia Tem em São Ber-
nardo do Campo. Cada anilha teve seu peso aferido em
uma balança pertencente ao Laboratório de Pesquisa do
Departamento de Prótese da Fousp, pesando 4,8 kgf cada
uma. A base superior do dispositivo de metal de aplicação
de cargas também teve seu peso aferido (1,6 kgf), para que
seu peso fosse computado, como carga aplicada ao corpo
de prova. Assim, sobre os modelos I e II foram aplicadas
cargas verticais de 6,4 kgf (4,8 kgf + 1,6 kgf), 11,2 kgf
(9,6 kgf + 1,6 kgf) e 16 kgf (14,4 kgf +1,6 kgf) que em
Newtons equivalem respectivamente a aproximadamente
50 N, 100 N e 150 N. O conjunto formado pelo dispositivo
de aplicação de cargas e modelo foi inserido primeiramente
em um aquário contendo óleo mineral incolor (Figura 3) e,
no momento dos testes, os pesos foram aplicados de acordo
com a sequência citada.
Inicialmente, foi construído um retângulo em gesso
nas dimensões de 6 cm de comprimento, 3 cm de altura e
1,5 cm de largura. Este retângulo foi colocado no interior
de um recipiente para ser moldado com silicone laboratorial Silibor Clássico (São Paulo/SP), conforme mostrado
na Figura 4. Após a polimerização do silicone (24 horas)
Figuras 1 e 2
Implantes e componentes utilizados no experimento.
Figura 3
Vista lateral do polariscópio circular. O aquário contendo óleo mineral
incolor e, no seu interior, o mecanismo de aplicação de forças.
Figura 4
Dois moldes em silicone Silibor Clássico e um modelo em gesso.
223
este foi vazado com resina fotoelástica Araldite GY 279 e
Aradur HY 2963 (Araltec Produtos químicos Ltda. – Huntsman) – Figura 5.
Foram construídos dois corpos de prova nos quais
foram inseridos dois implantes em cada bloco, resultando
os corpos de prova: modelos I e II. No modelo I foram colocados dois implantes de roscas trapezoidais e no modelo
II foram colocados dois implantes com roscas triangulares.
Antes de verter a resina fotoelástica no molde de silicone
(Silibor), os implantes foram posicionados paralelos entre
si utilizando-se um posicionador de troquel onde foram
apoiadas barras acrílicas localizadas a 90º em relação ao
posicionador de troquel (Figuras 6 e 7).
Antes que os implantes fossem posicionados paralelos
entre si, foram colocados os pilares standard friccionais
para que não gerasse tensões adicionais sobre o corpo
de prova.
Seguindo a proporção de cada um dos componentes
da resina fotoelástica (1:2), foram introduzidos em um
becker, sendo manipulados com bastão de vidro por dez
minutos em movimentos circulares lentos, de forma a
obter uma mistura de coloração homogênea. O recipiente
foi levado a uma câmara à vácuo (Figura 8), na qual permaneceu por 15 minutos, de forma a eliminar inclusões
de ar à resina. A resina apresentou-se translúcida e com
coloração amarelada. A mesma foi vertida no interior do
molde (Figura 9), recobrindo todas as espiras dos implantes, mimetizando a condição biológica da osseointegração.
Os modelos I e II ficaram em repouso por 72 horas
em ambiente fresco e arejado para a total polimerização
da resina fotoelástica (Figura 10).
Após a polimerização dos corpos de prova foi realizada a análise fotoelástica. Primeiro com aplicação de
carga vertical de 6,4 kg, a seguir, de 11,2 kg e por último
uma carga aplicada de 16 kg, simulando uma sobrecarga
no modelo I e no modelo II. Registros fotográficos foram
feitos em uma mesma distância focal antes e durante a
aplicação de cargas.
A análise qualitativa teve como objetivo observar o
local de início das ordens das franjas isocromáticas nos
modelos fotoelásticos e a distribuição dessas tensões ao
longo do implante, no terço cervical, médio e apical.
Resultados
Figura 5
Resina fotoelástica Araldite e Aradur, empregadas
para confecção dos modelos fotoelásticos.
Observou-se que os implantes com roscas trapezoidais
(modelo I) distribuíram tensões para a estrutura de suporte
em todo seu redor. Tem-se na Figura 11a amostra com carregamento de 6,4 kgf e na Figura 11b sem carga. Pode-se
verificar alterações pela coloração ao redor dos implantes
tanto nas áreas proximais como cervicais e apicais, o que
se torna mais nítido quando a carga aplicada foi de 11,2 kg
(Figura 11c). Com a carga de 16 kgf (Figura 11d) há uma
Figuras 6 e 7
Posicionamento dos
implantes antes de verter
a resina fotoelástica.
224
Figura 8
Becker com resina fotoelástica
inserido na câmara a vácuo para
eliminar inclusões de ar à resina.
Figura 9
Resina fotoelástica após ter saído da câmara
a vácuo sendo vertida no molde.
Figura 10
Modelo I e II em repouso por 72 horas para a total polimerização.
Figuras 11
Nesta figura, letras A, B, C e D significam, respectivamente:
sem carga, 6,4 kg, 11,2 kg e 16 kg.
Figuras 12
Nesta figura, letras A, B, C e D significam, respectivamente:
sem carga, 6,4 kg, 11,2 kg e 16 kg.
225
profusão de franjas coloridas, oriundas das superfícies dos
implantes que convergem para a região mediana do modelo.
O modelo II (roscas triangulares) apresentou distribuição semelhante à do modelo I, porém, com menor
intensidade de cores (Figuras 12).
Discussão
O presente estudo mostrou que a forma dos perfis das
roscas dos implantes é um fator importante na distribuição
e na concentração das tensões e que estas podem ser minimizadas, concordando com outros autores4,6.
Assim como no presente estudo, autores7 indicaram
que, no modelo com implantes paralelos, o esforço de
distribuição seguiu o eixo do implante.
Os resultados obtidos no presente estudo são compatíveis aos apresentados em outro trabalho6, que relatou que o
implante com forma cônica concentra as tensões na região
apical com distribuição para o terço médio e cervical de
maneira mais uniforme quando comparado aos implantes
de configuração cilíndrica, diferentemente dos resultados
mostrados por outros autores8. Estes autores observaram
que os implantes cônicos apresentaram concentração das
tensões na região apical sem distribuição na região média
e cervical quando submetida à carga vertical e oblíqua. Já
os implantes de configuração cilíndrica distribuíram as
tensões com intensidade e localização similares nas três
regiões. A diferença nos resultados entre os trabalhos pode
estar na seleção da carga aplicada.
Neste estudo observou-se que os implantes com
roscas triangulares (modelo II) tiveram comportamento
semelhante em relação à distribuição de tensões para a
Referências
1. Alvarez ED, Strohaecker TR. Equipamento de baixo custo para análise de tensões. Rev
Fis Apl Instrum 1998;13(4):86-91.
2. Kinomoto Y, Torri M. Photoelastic analysis of polymerization contraction stress in resin
composite. J Dent 1998;26(2):165-71.
3. French AA, Bowles CQ, Parham Pl, Eicck Jd, Killoy Wj. Comparison of periimplant stresses
transmited by four commercially available osseointegrated implants. Int J Periodontics
Restorative Dent 1989;9(3):221-30.
4. Bernardes S, de Araújo CA, Neto AJF, Gomes VL, Das neves FD. Análise fotoelástica
da união de pilar a implantes de hexágonos externo e interno. Rev. ImplantNews
2006;3(4):355-9.
5. Castilho AA, Oliveira S, Itinoche MK, Salazar-Marocho SM, Pereira SMB, Bortoli Jr.
226
estrutura de suporte, quando comparado ao comportamento das espiras trapezoidais. Apesar do modelo I (espiras
trapezoidais) apresentar uma profusão maior de cores, a
localização da manifestação inicial de aplicação de cargas
(6,4 kgf), o comportamento e o direcionamento das mesmas
nos modelos foram semelhantes.
A alta intensidade das franjas isocromáticas apresentadas no modelo I não significa que existe uma tensão
prejudicial sobre o implante. A compressão funcionalmente controlada, ou seja, com um limite de carga, pode ser
vantajosa para o tecido ósseo, pois estimula células osteoblásticas a formarem osso ao redor do implante, podendo
acelerar os mecanismos envolvidos na osseointegração5.
Conclusão
Tanto as roscas trapezoidais como as roscas triangulares distribuíram as tensões ao redor dos implantes e
apicalmente, sendo que a maior intensidade das forças
ocorreu na região mediana do modelo.
De acordo com a metodologia aplicada, os implantes com roscas triangulares e trapezoidais apresentaram
comportamentos semelhantes quanto à distribuição das
tensões no modelo experimental.
Recebido em: jun/2010
Thalita Pelayo Poli
Av. Indianópolis, 153 – Moema
04063-000 – São Paulo – SP
Tel./Fax: (11) 5051-2370
[email protected]/[email protected]
6.
7.
8.
N. A influência da osseocompressão na estabilidade de implantes: revisão de literatura.
Revista ImplantNews 2006;3(5):469-73.
da Costa CE, Pelegrine AA, Lopes FM, Guimarães CPD, Sendyk CL, Sendyk WR.
Avaliação comparativa fotoelástica de diferentes desenhos de implantes submetidos a
carga de compressão. Rev. ImplantNews 2007;4(4):377-82.
Markarian RA, Ueda C, Sendyk CL, Lagana DC, Souza RM. Stress distribution after
installation of fixed frameworks with marginal gaps over angled and parallel implants:
A photoelastic analysis. J Prosthodont 2007;16(2):117-22.
Jaimes M, Albergaria BJR. Influência do desenho dos implantes endósseos na distribuição
de tensões após aplicação de cargas verticais e obliquas. Análise Estrutural e Fotoelástica
[dissertação]. Piracicaba: Unicamp/FOP; 2008.
Prótese total fixa em função imediata
confeccionada em resina composta indireta
Indirect composite, resin fixed prostheses for immediate dental implant loading
Ana Cláudia Real Gabrielli Piveta*
Andréia Affonso B. Montandon**
Maurício Nagle**
Weber Adad Ricci**
Marisa Aparecida Cabrini Gabrielli***
Luis Fernando Pilon****
RESUMO
Os implantes osseointegrados em função imediata estão sendo muito utilizados no
tratamento reabilitador de pacientes desdentados totais por ser um procedimento seguro e
de alta previsibilidade. No entanto, a viabilidade e o sucesso de tratamentos com implantes
osseointegrados em função imediata são definidos por fatores como número de implantes,
sua distribuição e esplintagem, redução das cargas laterais e contatos oclusais excessivos.
As resinas compostas indiretas modificadas por vidro possibilitam a construção de uma
prótese altamente estética, associada à resistência satisfatória e a melhor dissipação das
forças durante o carregamento oclusal. Este artigo apresenta um caso de prótese total fixa
mandibular implantossuportada em função imediata confeccionada em resina composta
indireta.
Unitermos - Carga imediata; Implantes dentários; Prótese dentária fixada por implantes.
ABSTRACT
Immediate functioning of osseointegrated implants has been widely employed in
edentulous patients due to its safety and high predictability. However, viability and success
of immediate-loaded implants is defined by factors such as number of implants, distribution
and splinting, as well as reduction of oblique loads and excessive occlusal contacts. The
indirect composite resin-modified glass enable building of a highly aesthetic prosthesis,
combining satisfactory resistance and better force dissipation on occlusal loading. This
article describes a resin composite, mandibular fixed prosthesis on osseointegrated implants
in immediate function.
Key Words - Immediate loading; Dental prosthesis; Implant-supported prosthesis.
*Doutora em Reabilitação Oral e professora do Curso de Extensão em Implantodontia – Faepo-Unesp
**Professor assistente doutor da Disciplina de Clínica Integrada do Departamento de Odontologia Social – Faculdade de Odontologia de Araraquara-Unesp.
***Professor adjunto da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Departamento de Diagnóstico e Cirurgia – Faculdade de Odontologia
de Araraquara-Unesp.
****Técnico em Prótese Dentária – Escola Técnica de Prótese “Prof. Celso de Moraes Barbosa”.
229
Piveta ACRG • Montandon AAB • Nagle M • Ricci WA • Gabrielli MAC • Pilon LF
Introdução
A reabilitação oral com implantes osseointegrados tem
uma influência positiva na qualidade de vida dos edentados totais por possibilitar a confecção de próteses fixas.
O aumento da expectativa de vida e, consequentemente, da população idosa promove o crescimento
do número de desdentados totais com reabsorção óssea
acentuada, onde o volume ósseo dos rebordos remanescentes limita retenção e estabilidade das próteses totais
convencionais1-3.
Como resultado desse estado, surgem os problemas
sociais e psicológicos que dificultam o comportamento e o relacionamento dos pacientes. Isso ocorre porque a adaptação
ao uso de próteses totais é um processo complexo e difícil sob
o ponto de vista somático e psicológico4-5, principalmente,
para os pacientes que passam da condição de dentado para
desdentado total em um curto período de tempo.
De acordo com o protocolo do sistema Brånemark,
Nobel Biocare (Gothenburg, Suíça), a fase protética deverá
ser realizada de três a seis meses após a instalação dos
implantes. No período inicial, os implantes deverão ficar
sem pressão para que ocorra a osseointegração entre osso
e implante. Tradicionalmente, o protocolo de utilização
de implantes osseointegráveis envolve dois estágios cirúrgicos e um período prolongado de cicatrização no qual
a aplicação de cargas deverá ser evitada2,6-8. Entretanto,
diferentes técnicas foram propostas para reduzir o tempo
entre a instalação do implante e a colocação da prótese,
e o protocolo cirúrgico de um só passo foi instituído permitindo o carregamento funcional imediato nos implantes
fixados3,9-14. A viabilidade e o sucesso desta técnica estão
associados a alguns fatores como estabilidade primária dos
implantes instalados, qualidade do osso receptor, local de
instalação dos implantes, fixação rígida da prótese, redução
das cargas laterais e ausência de oclusão traumática7,13,15.
A seleção do material de cobertura estética de prótese implantossuportada tem como objetivo preservar a
interface osso/implante minimizando as tensões geradas
nessa região2,16-17. A osseointegração permite que os implantes apresentem uma relação praticamente rígida com
o osso circundante, sem um mecanismo de neutralização e
transmissão de cargas oclusais, como ocorre com os dentes
em relação aos ligamentos periodontais. Sendo assim, a
confecção da prótese deverá contribuir positivamente para
transmissão de carga mastigatória ao osso14,16,18-24.
Em meados de 1996, surgiu no mercado uma nova
classe de material restaurador indireto, os cerômeros ou
resinas modificadas por vidro. Suprimindo suas desvantagens, este material tenta reunir as melhores propriedades
das resinas compostas e das porcelanas, dentre elas: estética, resistência ao desgaste e a fratura, conservação e
adesão à estrutura dentária25-26. Os cerômeros, ou polímeros
otimizados por cerâmica, são resinas compostas microhí-
230
bridas de uso indireto e que apresentam média de 66% de
peso de partículas minerais cerâmicas25-27 considerados
resinas compostas laboratoriais de segunda geração, que
devido ao seu alto teor de partículas cerâmicas pequenas,
apresentam menor contração de polimerização, menor desgaste intraoral, melhor resistência à flexão, melhor estabilidade de cor, razoável capacidade de adesão à subestrutura
metálica e resistência a abrasão similar a do esmalte24,26.
Os cerômeros são fotopolimerizáveis e por produzirem
restaurações semelhantes aos dentes naturais seu uso
tem sido extremamente bem-sucedido na prática clínica.
Alguns autores16 avaliaram tridimensionalmente a
força gerada, no osso adjacente aos implantes, por cinco
materiais utilizados como cobertura de prótese sobreimplantes e concluíram que as resinas acrílicas e as resinas
compostas modificadas por cerâmica diminuíram em 25% e
15% a transmissão de carga ao osso peri-implantar quando
comparadas às porcelanas e metal.
Considerando que o tratamento com implantes osseointegrados reabilita a funcionalidade, a estética e a
saúde do sistema estomatognático, devolvendo ao paciente
a possibilidade de convívio social contribuindo para a
sua qualidade de vida, o propósito do presente artigo foi
descrever um caso de implantes em função imediata suportando uma prótese protocolo confeccionada em cerômero
(Ceramage-Shofu, Japão).
Material e Métodos
Paciente do sexo masculino, 60 anos, com boas
condições sistêmicas e não fumante alegava dificuldade
na função mastigatória e desconforto nos dentes. Após
análise clínica e radiográfica constatou-se a presença de
prótese total superior e dentes inferiores comprometidos
com doença periodontal avançada e perda de suporte
ósseo, como mostra a Figura 1. Optou-se pela extração de
todos os dentes inferiores (Figura 2) e após o período de
cicatrização, a colocação de implantes osseointegrados
para a confecção de uma prótese fixa implantossuportada
com aplicação da função oclusal imediata.
Previamente a cirurgia iniciou-se uma sequência para
confecção de próteses totais superiores e inferiores. Após
prova funcional e estética da montagem de dentes, foi
confeccionado um guia cirúrgico em resina acrílica. Esse
guia orienta a colocação dos implantes em uma posição
mais adequada, levando-se em consideração os fatores
biomecânicos e a localização adequada dos condutos de
parafusamento.
A montagem de dentes em cera e o enceramento da
prótese total inferior também foi utilizado na confecção
da muralha de silicona. O objetivo principal da muralha
era registrar a posição dos dentes limitando o espaço disponível para a confecção da barra e aplicação da resina
composta indireta Ceramage (Shofu, Japão).
A mandíbula do paciente recebeu seis implantes
Neodent de hexágono externo (Titamax Ti medular), três
implantes de 3,75 mm-13 mm e um implante de 3,75 mm11 mm entre os forâmenes mentonianos e um implante de
3,75 mm-9 mm na região dos molares em ambos os lados
do arco (Figura 3), eliminando a extensão distal da futura
prótese. A cirurgia foi realizada respeitando-se todo o
protocolo cirúrgico exigido pelo caso e todos os implantes tiveram excelente estabilidade primária, em torno de
50 Ncm. Foram conectados os transferentes quadrados
para moldeira aberta e sutura realizada.
Inicialmente, os pilares foram posicionados sobre os
análogos, no modelo de gesso, e a infraestrutura da barra
foi confeccionada em resina acrílica Duralay com correções de forma em cera (Figura 10). Esse enceramento foi
realizado com referência no guia de silicona, mantendo
um espaço para aplicação da resina composta indireta
coronária e gengival (Figura 11).
Moldagem
A moldagem dos implantes foi realizada logo após o
término da cirurgia, sendo o guia multifuncional utilizado
como moldeira individual. Os transferentes quadrados para
moldeira aberta foram posicionados (Figura 4) e unidos
com resina acrílica Duralay (Reliance), como mostra a
Figura 5, e o guia cirúrgico posicionado para avaliar sua
adaptação em relação a união dos transferentes (Figura 6)
e realizar a união do conjunto ao guia cirúrgico (Figura 7).
Para a moldagem do rebordo inferior e transferência
dos implantes foi utilizada a silicona de condensação
(Oranwash L, Zhermarck clinical), pasta leve, em uma
seringa de moldagem. O material foi injetado no interior
do guia através das aberturas vestibulares. Após o endurecimento do material, todo o conjunto foi removido da
boca, adaptado aos análogos e vazada a gengiva artificial
(Figura 8) para obtenção do modelo de gesso (Figura 9).
Sobre os implantes foram colocados cicatrizadores
com 5 mm de altura e adaptada uma prótese total convencional.
A partir deste momento foram iniciados os trabalhos
laboratoriais de confecção da barra fundida em metal e
aplicação da resina composta indireta.
Devido ao espaço interoclusal disponível e a posição
dos implantes, foram utilizados como pilares protéticos
Ucla Tilite (Neodente).
Figura 3
Colocação dos implantes.
Figura 1
Pré-operatório intrabucal.
Figura 2
Extração dos dentes.
Figura 4
Transferentes em posição.
231
Figura 5
União dos transferentes com resina acrílica.
Figura 6
Adaptação do guia cirúrgico em relação aos transferentes.
Figura 7
Posicionamento do guia cirúrgico para união aos transferentes.
Figura 8
Análogos posicionados e vazamento da gengiva artificial.
Figura 9
Modelo de gesso.
Figura 10
Infraestrutura em cera.
A estrutura metálica foi fundida em liga níquel-cromo
(Vera-Bond II, Albadent) e deveria apresentar assentamento passivo e livre de tensões (Figura 12).
Após fundição e usinagem da barra ou infraestrutura
metálica, o próximo passo foi a prova da estrutura metálica
232
Prova da estrutura metálica
Figura 11
Guia de silicona - espaço para a aplicação da resina composta indireta.
Figura 12
Infraestrutura metálica fundida em níquel-cromo.
Figura 13
Prova da infraestrutura metálica na boca.
Figura 14
Aplicação da camada de revestimento opaco.
Figura 15
Aplicação das camadas de resina composta
referentes à dentina e ao esmalte.
na boca para avaliar o assentamento passivo, a oclusão e a
dimensão vertical do paciente (Figura 13). A passividade
no assentamento da estrutura metálica ocorre quando a
adaptação está livre de resistência e ausência de espaço
entre a plataforma protética do implante e o componente
protético da estrutura metálica.
Figura 16
Prótese protocolo polida e posicionada no modelo de gesso.
Aplicação da Ceramage
Previamente a aplicação da resina composta indireta,
a barra foi jateada com óxido de alumínio, limpa com jato
de vapor e aplicado álcool isopropílico para eliminar qualquer impureza ou vestígio de gordura. Foi aplicado primer
à superfície da estrutura metálica que recebeu a resina
233
composta com um pincel e seco por dez segundos. O primer
acompanha o sistema de resina híbrida de microcerâmica
(Ceramage, Shofu) e foi utilizado como agente de união
favorecendo a adesão entre o metal e a resina. Em seguida, iniciou-se a aplicação do revestimento opaco (Figura
14) e as camadas de resina foram dispostas na seguinte
sequência: dentina opaca, dentina cor, gengiva rosa-GUN,
esmalte translúcido e incisal (Figura 15).
Cada camada foi aplicada com espessura em torno de
1,5 mm e polimerizada em forno de fotopolimerização sob
vácuo com tempo de dez minutos.
Devido a sua alta carga cerâmica, a resina composta
indireta Ceramage (Shofu, Japão) tem grande resistência
à abrasão e exibe propriedades físicas notáveis. Portanto,
as superfícies polimerizadas devem ser desgastadas com
instrumentos rotatórios apropriados.
De acordo com o fabricante, essa resina contém mais
de 73% de carga cerâmica microfina à base de silicato de
zircônia (carga PFS, Progressive Fine Structured Filler), é
apoiada por uma matriz de polímero orgânico, que fortalece
a estrutura homogênea, e oferece ao material propriedades
que permitem o uso em estruturas com ou sem suporte de
metal e em restaurações anteriores e posteriores28.
Prova dos dentes
Após a aplicação das últimas camadas de resina composta, incisal e translúcida respectivamente, foi realizada
prova estética e funcional da prótese. A oclusão foi ajustada
com contatos posteriores bilaterais e simultâneos no fechamento, desoclusão anterior e guia canino nos movimentos
excêntricos, mantendo o paciente em oclusão Classe I, uma
vez que foi confeccionada nova prótese total superior. De
acordo com alguns autores29, a oclusão satisfatória, juntamente com a estética e a fonética formam a tríade para o
sucesso de uma prótese.
Ajustada a oclusão, a prótese protocolo recebeu o
polimento da superfície utilizando pedra tipo Duragreen
(Shofu, Japão) e brocas finas de carboneto de tungstênio
para reavivar sulcos e criar vertentes e fossas, borrachas,
escovas com cerdas de nylon e pelo de cabra, feltros e rodas de pano, junto com pasta polidora DuraPolish (Shofu,
Japão), impregnada de óxido de alumínio e Dura Polish
Dia(Shofu, Japão) com partículas de diamante. O polimento deverá ser cuidadoso, evitando o sobreaquecimento da
peça, sendo que superfícies não polidas poderão sofrer
alteração de cor30 (Figura 16).
Em seguida, a prótese foi colocada em posição e
parafusada com chaves e catraca, torquímetro sob torque
de 32 Ncm, restabelecendo a oclusão e harmonia facial.
Discussão
Os casos de reabilitações orais sobre os implantes
osseointegrados em função imediata já demonstraram ser
234
uma alternativa de tratamento possível e com alta taxa
de sucesso6,8-9,12-15. No presente trabalho, após um ano de
proservação, os implantes encontram-se radiograficamente
osseointegrados e clinicamente com o aspecto saudável
dos tecidos peri-implantares e gengiva local.
A reabilitação de pacientes desdentados totais inferiores com implantes osseointegrados em função imediata é
uma modalidade de tratamento com alto índice de sucesso
e uma série de vantagens tanto para o paciente quanto
para o profissional9,14,20. Uma das principais vantagens da
técnica seria a redução do tempo trabalho e de espera do
paciente para que se obtenha função mastigatória, saúde
e estética reabilitadas13.
Problemas relacionados à retenção
e à estabilidade de próteses
totais removíveis convencionais
prejudicam função, estética, saúde
psicológica e, algumas vezes,
convívio social3,5. Dessa forma,
próteses sobreimplantes com função
imediata eliminam a necessidade
da utilização de próteses removíveis,
melhorando as limitações funcionais
e estéticas dessa modalidade
terapêutica. Entretanto, é preciso
considerar a não aplicabilidade
da técnica para todos os casos,
requerendo assim uma avaliação
precisa e um planejamento seguro.
Problemas relacionados à retenção e à estabilidade
de próteses totais removíveis convencionais prejudicam
função, estética, saúde psicológica e, algumas vezes, convívio social3,5. Dessa forma, próteses sobreimplantes com
função imediata eliminam a necessidade da utilização de
próteses removíveis, melhorando as limitações funcionais
e estéticas dessa modalidade terapêutica. Entretanto, é
preciso considerar a não aplicabilidade da técnica para
todos os casos, requerendo assim uma avaliação precisa e
um planejamento seguro.
Micromovimentos na interface osso/implante, além de
150 micrometros, resultam em encapsulamento ao invés
de osseointegração do implante19,21. A função imediata
aplicada sobre o implante, com pouca estabilidade periimplantar inicial, estimulará a formação de tecido fibroso
na interface osso/implante favorecendo a perda do mesmo13. Dessa forma, o sucesso de tratamentos implantossuportados com carga imediata é definido por fatores como o
número de implantes, sua distribuição e esplintagem3,8,19.
Segundo alguns autores21-22, o planejamento cirúrgicoprotético deverá ser baseado na incidência de cargas axiais
e os movimentos de deformação decorrentes das cargas
transversais, principalmente na existência de cantiléver
posterior. A quantidade de força gerada depende também
da espessura do metal, da calcificação do tecido ósseo
além da distribuição dos implantes no arco desdentado.
Alguns sistemas de implantes possuem componentes
pré-fabricados que incorporados ao desenho da prótese
diminuem a tensão gerada no osso peri-implantar18. Vários
autores recomendam a confecção de prótese protocolo
em resina acrílica6,29 para favorecer a absorção da carga
mastigatória.
Entretanto, próteses em resina acrílica opostas a
dentes naturais ou porcelanas desgastam-se mais rapidamente29, reduzindo a eficiência mastigatória e alterando
as relações maxilo-mandibulares. Apesar da porcelana ter
uma qualidade estética superior aos demais materiais de
cobertura de prótese, não absorve a carga mastigatória,
transmitindo-a integralmente ao osso circundante.
Considerando que as forças incidentes na superfície
oclusal das próteses sobreimplantes são completamente
dissipadas sobre o implante e a interface osso/implante2,18,22,24, o esquema oclusal de uma prótese sobreimplantes
protocolo associado ao material em que a mesma é confeccionada passa a ter uma influência significativa sobre
o prognóstico do tratamento16,22.
No caso clínico descrito, a prótese protocolo inferior
foi confeccionada em resina composta indireta. Uma das
particularidades desse tipo de prótese é o desenho da
infraestrutura metálica que favorece a sua resistência
às deformidades, quando submetida à função, além do
aspecto natural obtido com a individualização a partir
da construção incremental da prótese. Os dentes foram
trabalhados exclusivamente de acordo com o biotipo do
paciente e essa personalização é significativa quando
comparada aos dentes de estoque. A resina composta
indireta, Ceramage (Shofu, Japão), utilizada nesse caso
clínico, possui transmissão e difusão da luz com índice
de refração semelhantes aos dentes naturais e mantém
a estabilidade de cor por aproximadamente cinco anos30.
Entretanto, dependendo da dieta e da higiene oral dos
pacientes poderá haver alterações de cor e adesão de placa
na superfície dessa resina28.
Devido a sua alta carga cerâmica, a vantagem funcional dessa resina composta indireta está associada a uma
resistência a flexão e compressão em torno de 140 MPa30 e
uma dissipação das forças durante o carregamento oclusal.
A presença de prótese total convencional maxilar também
influenciou na escolha desse material.
No estudo realizado alguns autores17, a análise fotoelástica das tensões dissipadas pelos materiais restauradores
de prótese implantossuportadas no ápice dos implantes
constatou que a distribuição de stress maior ocorre nas
porcelanas seguidas pelas resinas e que os cerômeros e as
ligas de Ni-Cr apresentaram tensões mínimas. Entretanto,
os autores ressaltaram que as forças geradas pelas cargas
verticais foram significativas em todos os materiais.
As resinas ou compósitos modificados por vidros
absorvem parte das forças, transferindo uma quantidade
menor de carga aos implantes, além da estética ser muito
satisfatória. Somando-se a essas características, existe a
possibilidade de reparos no consultório, pois polimerização
é feita pela luz diferente das porcelanas que exigem altas
temperaturas para sua sinterização22,24.
Outra vantagem da prótese protocolo confeccionada
em resina composta indireta é a caracterização da gengiva
artificial que se assemelha muito com a gengiva natural do
paciente. Esse detalhe permite aprimorar a estética rosa da
prótese, principalmente em regiões expostas pelo sorriso,
tais como as papilas e ameias, além da área de transição
entre prótese e mucosa alveolar.
Conclusão
A utilização de implantes osseointegrados associada
a prótese total inferior fixa em função imediata é uma alternativa de tratamento que obtém alto índice de sucesso,
principalmente para pacientes que exigem o máximo de
conforto, estética, função e longevidade de suas próteses.
Além disso, a função imediata tem grande vantagem sobre
as técnicas de implantes de dois estágios devido à diminuição de tempo e do número de consultas.
A confecção de uma prótese total inferior fixa em
cerômero permite a confecção de trabalhos mais naturais
e individualizados, proporcionando prognóstico mais favorável, sendo esta uma grande vantagem para clínicos
e pacientes.
Ana Cláudia Real Gabrielli Piveta
Rua Voluntários da Pátria, 2.028
14801-320 – Araraquara – SP
Tel.: (16) 3331-7186
[email protected]
235
Referências
1. Magliorança RM, Nagahisa RT, Mayo T, Viterbo RBS, Coppedê AR, Pinto HO et al. RM
Bridge: uma nova abordagem protético reabilitadora para o tratamento de desdentados
totais, Revista ImplantNews 2007;4(2):131-7.
2. Misch CE. Implant design considerations for the posterior regions of the mouth . Cont
Implant Dent 1999;8:376-86.
3. Sartori IAM, Bassi APF, Coro ER, Fontão FNG, Lee HJ. A influência na qualidade da
reabilitação com implantes dentários na qualidade de vida de pacientes edentados totais.
Jornal do Ilapeo 2009;3(2):65-72.
4. Batista AUD, Russi S, Arioli Filho JN, Oliva EA. Overdentures sobre implantes: Revisão
da literatura. Rev Bras Implantodont Prótese Implant 2005;(12)45:67-73.
5. Allen PF, Mcmillan AS. A longitudinal study of quality of life outcomes in older adults
requesting implant prostheses and complete removable dentures. Clin Oral Impl Res
2003;14:173-9.
6. Brånemark P-I, Engstrand P, Ohrnell LO, Grondhl K, Nilsson P, Hagberg K et al.
Brånemark Novum: a new treatment concept for rehabilitation of the edentulous
mandible. Preliminary results from a prospective follow-up study. Clin Implant Dent
Relat Res 1999;1(1):3-10.
7. Stanford CM. Dental Implants: A role in geriatric dentistry for the general practice?
2007;138(Suppl. 9):34-40.
8. Thomé G, Molinari ARDM, Melo ACM. Carga imediata em mandíbulas edêntulas: uma
alterantiva reabilitadora com barras pré-fabricadas. Descrição da técnica e caso clínico.
ImplantNews 2004; 1(4): 303-11.
9. Schnitman PA. Ten years results for Brånemark implants immediately loaded with fixed
prosthesis at implant placement. Int J Oral Maxillof Implants 1997(12):495-503.
10. Brånemark P-I. Osseointegration and its experimental background. J Prosthet Dent
1983;50:399-410.
11. Santos DK, Machado RO, Ribeiro NR, Cunha VPP, Marchini L. Carga imediata sobre
implantes. Rev Bras Implantodont Prótese Implant 2003;10(37):19-23.
12. Becker W. Immediate implant placement treatment planning and surgical steps for
secessful outcomes. Br Dent J 2006;201(4):199-205.
13. Medeiros JR, Sousa RLS, Sá RLA, Carlos SL. Emprego de carga imediata total, parcial
e unitária na reabilitação estético funcional com implantes osseointegrados- Relato de
casos clínicos. Rev ImplantNews 2008;5(1):59-64.
14. Agliardi E, Clericò M, Ciancio P, Domenico M. Immediate loading of full-arch fixed
prostheses supported by axial and tilted implants for the treatment of edentulous atrophic
mandibles Quintessence Int 2010:41:285-93.
15. Arismendi J, Agudelo L, Lopez F. Carga imediata sobre implantes: uma posibilidad
protesica. Rev Fac Odontol Univ Ant 2000:11(2):13-8.
16. Ciftcy, Canay S. The effect of veneering materials on stress distribution on implantsupported fixed prosthetic restorations. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;(84):185-93.
17. Inan O, Kesin B. Evaluation of effects of restorative material used for occlusal surfaces
of implant-supported prostheses on force distribution. Implant Dent 2002;8(3):311-6.
18. Chapman RJ, Kirsch A. Variations in occlusal forces with a resilient internal implant
shock absorber. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:369-74.
19. Gapsy R. Critical review of immediate implant loading. Clin. Oral Implant Res
2003;(14):515-7.
20. Vasconcelos LW, Petrelli G, Vasconcelos RCB, Kobayashi F, Carvalho RS. Função imediata
em mandíbula: simplificação da técnica. ImplantNews 2005;2(2):147-52.
21. Sendyk CL, Sendyk WR Planejamento protético-cirúrgico em Implantodontia.
ImplantNews 2006;3(2):123-34.
22. Bassit R, Lindstön H, Rangert B. In vivo registration of force development with ceramic
and acrylic resin oclusal materials on implant supported prostheses. Int J Oral Maxillofac
Implants 2002;17(1):17-23.
23. Teixeira ML, Beckemkamp DT, Montagner AM, Held AB, Brito Jr. RB, Turano LM. Análise
das tensões em implantes unitários com suporte ósseo total e parcial. Rev Assoc Paul Cir
Dent 2009;63(3):208-13.
24. Kim HK, Heo SJ, Koak, JY, Kim SK In vivo comparison of force development with various
materials of implant-supported prostheses Journal of Oral Rehabilitation 2009;36:616-25.
25. Pick B, Simas FD, Vaz MAK, Carrilho E. Polímeros otimizados por cerâmicas – Uma nova
geração de materiais. Rev Bras Protese Cin Lab 2002;4(18):151-8.
26. Peixoto AK, Pinto MCGL, Pedrosa RF, Menezes Filho PF, Silva CHV. Restauração indireta
em cerômero – cristobal: relato de caso clínico. Odont Clín Científ 2007;6(3):267-74.
27. Shinkkai RSA, Zavanelli RA, Silva FA, Henriques GEP. Mate¬riais dentários utilizados
em prótese: pesquisa entre protesistas brasileiros. Rev Gaucha Odontol 2000;48(2):77-81.
28. Heckert GC, Oliva EA. Protocolo de implantes com cerômero. Info Labordental. Disponível
em: <http://www.labordental.com.br/info26-integra.pdf>. Acesso em: 26 de abril de 2009.
29. Miranda ME. Considerações oclusais em prótese sobreimplantes. ImplantNews
2006;3(3):220-32.
30. Zirconium Silicate Indirect Restorative. Disponível em: <http://www.shofu.com/
ceramage(new).html>. Acesso em: 29 de novembro de 2010.
Artigo do especialista Reginaldo Migliorança
foi aceito para publicação no JOMI
Conforme comunicado do dia 22 de janeiro último do staff
daquela publicação, o trabalho de aplicação clínica “Restauração
de maxila edêntula usando implantes zigomáticos extrasinus
combinado com implantes anteriores convencionais: um estudo
retrospectivo”, de autoria do especialista e mestre em Implantodontia, Reginaldo Migliorança e colegas, foi aceito para publicação futura no JOMI – The International Journal of Oral &
Maxillofacial Implants.
Parabéns aos autores que estão levando a pesquisa brasileira
para todos os quadrantes do mundo.
236
Análise in vitro da infiltração bacteriana na interface de
pilares protéticos e implantes cone-morse
In vitro analysis of bacterial leakage at the interface between
Morse taper implant platform and prosthetic abutments
Carlos Magno dos Anjos*
Nassim David Harari**
Rodrigo S. de Aguiar Reis***
Guaracilei Maciel Vidigal Jr.****
RESUMO
A presença de microfenda entre o implante e o pilar protético pode ser responsável pelo acúmulo do
biofilme peri-implantar, composto por várias cepas bacterianas. Quando descrito como fator etiológico de
processos inflamatórios, apresentam como consequência a desorganização dos tecidos, podendo interferir
na saúde peri-implantar a longo prazo. O objetivo deste estudo foi avaliar se a microfenda existente entre
implantes com plataforma cone-morse e pilares protéticos permitiria a ocorrência de infiltração de uma
cepa bacteriana específica. Foram utilizados 30 conjuntos implantes/pilares protéticos de dois sistemas
de implantes com interface tipo cone-morse comercializados no Brasil. A amostra foi dividida em três
grupos com dez corpos de prova cada: implantes Neodent com pilares protéticos Neodent, implantes
Ankylos com pilares protéticos Ankylos e implantes Ankylos com pilares protéticos Neodent. O espaço
interno dos implantes foi inoculado com 0,1 µl de uma suspensão de Escherichia coli. Em seguida, os
pilares foram instalados utilizando-se o torque recomendado pelos fabricantes. Os corpos de prova foram
então mergulhados em um meio de cultura MacConkey para análise de turvamento, comprovando a
infiltração pela microfenda. A leitura após a inoculação foi realizada em um, dois, cinco, sete e 14 dias.
Os resultados demonstraram que nenhum dos corpos de prova apresentou turvamento do meio de
cultura, sendo a viabilidade da bactéria comprovada através de teste controle positivo. Concluiu-se que
as interfaces tipo cone-morse estudadas, impediram a migração de Escherichia coli entre componentes
de prótese e os implantes utilizados.
Unitermos - Osseointegração; Implantes dentários; Cone-morse; Infiltração bacteriana.
ABSTRACT
The presence of microgap between dental implant and prosthetic abutment may be responsible for the
accumulation of peri-implant biofilm, composed of several bacterial strains. When described as etiological
factor of inflammatory processes they trigger tissue disruption and can interfere with the long-term periimplant health. The aim of this study was to assess whether the microgap between Morse Taper platform
implants and prosthetic abutment allow the occurrence of infiltration of a specific bacterial strain. It was
used 30 sets implants/prosthetic abutment of two implant systems with Morse Taper interface marketed
in Brazil. The sample was divided into 3 groups with 10 samples each: Neodent implants and prosthetic
abutments, Ankylos implants with respective prosthetic abutments, and Ankylos implants with Neodent
prosthetic abutments. The implant inner chamber was inoculated with 0.1 µl of Escherichia coli suspension,
before the abutment recommended tightening by each manufacturer. Samples were then immersed in a
culture medium for analysis of MacConkey muddiness for analysis of cloudiness, indicating infiltration
at the microgap. Measurements after inoculation were performed at 1, 2, 5, 7, and 14 days. The results
showed that none of the samples presented cloudiness in the culture medium, with the viability of the
bacteria demonstrated by positive control tests. It was concluded that the Morse Taper interfaces systems
studied prevented the migration of E. coli between the prosthetic abutment and implants used.
Key Words - Osseointegration; Dental implants; Cone-morse; Bacterial leakage.
*Mestre em Implantologia Oral – Unigranrio.
**Professor do curso de mestrado em Implantologia Oral – Unigranrio.
***Professor adjunto doutor da disciplina de Dentística – Unigranrio.
****Coordenador do curso de mestrado em Implantologia Oral – Unigranrio.
239
dos Anjos CM • Harari ND • Reis RSA • Vidigal Jr. GM
Introdução
O tratamento reabilitador através do emprego de implantes não está livre de insucessos. Dentre as ocorrências
que podem influenciar de forma negativa sua estabilidade
em longo prazo, relaciona-se a presença de uma microfenda na interface implante/pilar protético como um fator de
importância significativa. Sabe-se que a ausência de uma
adaptação adequada entre o implante e seu componente
protético levará a alterações nos parâmetros de normalidade clínica e microbiológica dos tecidos peri-implantares1.
Além disto, também pode permitir a transmissão de tensões
indesejáveis ao implante por movimento do pilar protético,
podendo levar à fratura destas estruturas e comprometimento do processo de integração óssea2.
Apesar da previsibilidade do tratamento, complicações patológicas inflamatórias podem ocorrer nos tecidos
ao redor dos implantes. São usualmente denominadas de
peri-implantites, podendo ter etiologia bacteriana ou traumática2. Depósitos de biofilme na superfície dos implantes
e, principalmente, contidos na microfenda entre o implante
e o pilar protético são de difícil controle, estão relacionados diretamente ao desenvolvimento de peri-implantites.
Podendo evoluir para perda de suporte ósseo comprometendo, em alguns casos, a permanência dos implantes3.
Na tentativa de minimizar os problemas relacionados
à presença da microfenda e consequente desadaptação
entre a plataforma dos implantes e seus respectivos pilares protéticos, alguns sistemas de implantes preconizam
a utilização de componentes protéticos que adotam os
princípios das conexões tipo cone-morse. A expectativa
do uso destes componentes é conseguir melhor adaptação
do conjunto, distribuição uniforme de forças devido à sua
estabilidade antirrotacional e possível ausência de microfendas, quando comparados a implantes de plataformas
convencionais.
O objetivo deste trabalho foi realizar um estudo in
vitro, avaliando a possibilidade de infiltração de uma determinada cepa bacteriana entre os implantes com plataforma
do tipo cone-morse dos sistemas Ankylos e Neodent com
seus respectivos pilares protéticos. Além disso, tendo em
vista a crescente tendência da utilização de componentes
de prótese nacionais e com intuito de verificar se uma
possível compatibilidade entre esses dois fabricantes,
a mesma análise de infiltração bacteriana foi realizada
combinando-se implantes do sistema Ankylos com pilares
protéticos do sistema Neodent.
Material e Métodos
Seleção da amostra
Um total de 30 pares de implantes e pilares protéticos
com plataforma cone-morse foi selecionado para o presente
estudo, divididos em três grupos de dez pares cada. Foram
240
utilizados dez implantes do sistema Ankylos (Dentsply,
Mannhein, Alemanha), diâmetro de 5,5 mm e comprimento
de 9,5 mm; dez implantes do sistema Ankylos (Dentsply,
Mannhein, Alemanha) com plataforma cone-morse, diâmetro de 4,5 mm e altura de 17 mm; dez implantes do
sistema CM Neodent (Neodent,Curitiba, Paraná, Brasil)
com diâmetro 4,0 e altura de 17 mm (Quadro 1). Dez pilares protéticos standard b/1,5/4,0 reto Ankylos e 20 pilares
protéticos universais cone-morse 4,5 x 6 x 6,5 Neodent
(Quadros 2 e 3).
Assim, os 30 corpos de prova foram acoplados a pilares
protéticos constituindo a seguinte combinação:
• Dez implantes Ankylos 5,5 x 9,5 mm e pilares Ankylos
b/1,5/4,0 reto.
• Dez implantes Ankylos 4,5 x 17 mm e pilares CM Neodent
CM 4,5 x 6 x 6,5 mm.
• Dez implantes CM Neodent 4 x 17 e pilares CM Neodent CM 4,5 x 6 x 6,5 mm.
Preparação da amostra
Os implantes Ankylos e Neodent estavam nas embalagens originais estéreis, assim como pilares protéticos
Neodent que são esterilizados pelo método do óxido de
etileno. Por esse motivo, os pilares Ankylos, que não são
comercializados estéreis, foram esterilizados da mesma
forma pela Bioxxi Serviço de Esterilização Ltda. (São
Cristovão, Rio de Janeiro – RJ, Brasil).
QUADRO 1 – CARACTERIZAÇÃO DOS IMPLANTES
Modelo do implante
Diâmetro plataforma
ext. (mm)
Referências
Ankylos
Standard – 5,5 x 9,5 mm
5,5
31010055
Ankylos
Standard – 4,5 x 17 mm
4,5
31010050
4,0 x 17 mm
4,0
109603
Sistema
CM Neodent
Ankylos Dentsply (Mannhein, Alemanha). CM Neodent (Curitiba/PR, Brasil).
QUADRO 2 – CARACTERIZAÇÃO DOS PILARES PROTÉTICOS E TORQUE
RECOMENDADO
Sistema
Modelo do pilar protético
Referências
Torque
Standard – b/1,5/4,0 reto
31021090
25 Ncm
4,5 x 6 x 6,5 mm
114147
32 Ncm
Ankylos
CM Neodent
QUADRO 3 – CARACTERIZAÇÃO DOS LOTES DE FABRICAÇÃO DOS
IMPLANTES E PILARES PROTÉTICOS UTILIZADOS
Lote do implante
Lote do pilar protético
Ankylos 0141112
Ankylos Standard 20025549
Ankylos 0141112
CM Neodent 2787860
CM Neodent 2791873
CM Neodent 2787860
Teste microbiológico
Os corpos de prova foram montados utilizando-se para
estabilização e fixação torno de bancada esterilizado em
autoclave M7 Speedclave Dabi-Atlante, por 30 minutos à
temperatura de 132°C e pressão de 1,0 Kgf/cm³.
Dentro da zona de segurança que ocorre entre dois
bicos de Bunsen e utilizando campo estéril confeccionado
em tecido 100% polipropileno. Os corpos de prova foram
inoculados com 0,1 µl de suspensão de Escherichia coli (referência – 25922 – ATCC) aplicada no interior do implante,
com auxílio de micropipeta Pipetman PLT801117/Z (Gilson
SAS – Villiers-le-Bel, França), Figura 1.
Com a proteção de luvas estéreis, os pilares protéticos
foram cuidadosamente instalados (Figura 2), com o torque
recomendado pelo fabricante, Ankylos 25 Ncm³ e Neodent
32 Ncm³. Para aplicação do torque de fixação nos pilares
protéticos foi usada a chave de torque Ankylos e o torquímetro manual Neodent.
Após aplicação do torque, um swab estéril foi passado
na plataforma de cada implante para o teste de verificação
de possível contaminação externa (Figura 3). Os corpos de
prova e seu respectivo swab foram introduzidos em diferentes tubos de ensaio estéreis contendo meio de cultura
seletivo para enterobactérias (caldo MacConkey – Merck,
Alemanha).
Para confirmação da viabilidade da cepa, foi feito
teste controle positivo, inoculando 0,1 µl da suspensão de
Escherichia coli, em tubo de ensaio estéril contendo meio
de cultura seletivo (caldo MacConkey).
Os tubos de ensaio contendo corpos de prova, seus
respectivos swabs, e teste controle positivo foram incubados a 37°C em estufa biológica Q-316M2 (Quimis
Aparelhos Científicos Ltda. Diadema, São Paulo, Brasil).
Isso possibilitou as observações quanto à possibilidade
de contaminação do meio de cultura por turvamento, no
primeiro, segundo, quinto, sétimo e 14o dia.
Resultados
Infiltração bacteriana na interface implante/pilar
Apesar da viabilidade bacteriana comprovada com o
teste controle positivo, que turvou seletivamente o meio
em 24 horas, nenhum dos corpos de prova apresentou
a infiltração bacteriana, tendo em vista que o meio de
cultura seletivo permaneceu inalterado em 100% das
amostras, em todos os tempos de acompanhamento
(Figura 4).
Os swabs também não contaminaram os meios de cultura, o que determina não ter ocorrido falha por vazamento
na manipulação dos corpos de prova e consequentemente
Figura 1
Inoculação dos corpos de prova
com 0,1 µl de suspensão de E. Coli.
Figura 2
Instalação do pilar protético.
Figura 3
Swab estéril passado na plataforma
do implante após torque.
Figura 4
Teste controle positivo e corpo de prova
sem contaminação após 14 dias.
241
dos Anjos CM • Harari ND • Reis RSA • Vidigal Jr. GM
contaminação das superfícies externas dos implantes
(Quadro 4).
QUADRO 4 – ANÁLISE MICROBIOLÓGICA DOS IMPLANTES
INOCULADOS
Ankylos/
Ankylos
1-10
Swab
1-10
Ankylos/
Neodent
1-10
Swab
1-10
Neodent/
Neodent
1-10
Swab
1-10
1
-
-
-
-
-
-
2
-
-
-
-
-
-
5
-
-
-
-
-
-
10
-
-
-
-
-
-
14
-
-
-
-
-
-
Implantes
pilares
Tempo/dias
0,01 µl da amostra de E. coli – cepa padrão ATCC 25922, em todos os tempos de acompanhamento.
Discussão
Do material e dos métodos
As duas principais razões relatadas pela literatura
para falhas em tratamentos com implantes são de ordem
microbiana e de sobrecarga oclusal4; essas ocorrências
podem ainda ser subdivididas em falhas precoces e de
longo prazo. Geralmente, decorrem de técnica cirúrgica
imprópria, carga prematura, baixa qualidade óssea e infecção5. As falhas de longo prazo decorrem, geralmente,
de infecção bacteriana e sobrecarga biomecânica após a
instalação da restauração protética. Enquanto os fatores
relacionados à sobrecarga oclusal podem ser controlados
por um planejamento protético cuidadoso, os fatores
microbianos se mostram de difícil controle e previsão6.
A presença de fendas entre os componentes dos diversos
sistemas de implantes comercialmente disponíveis tem
motivado diversos pesquisadores a, por um lado, detectar
e pesquisar as rotas de infiltração microbiana e, por outro,
investigar o seu efeito no sucesso dos tratamentos a curto
e longo prazo.
Esse estudo procurou detectar as rotas de infiltração
microbiana entre componentes de implantes com plataforma cone-morse, para isso fez uso da metodologia já desenvolvida1. Estes autores apresentaram estudo publicado em
1997, no qual os conjuntos implante/pilar protético foram
inoculados em seu interior por uma solução microbiana
com Escherichia coli, observaram em prazos predeterminados de um, dois, cinco, sete e 14 dias após a inoculação, se
houve extravasamento dos microrganismos para o meio de
cultura, traçando assim a rota de infiltração. A determinação dessa infiltração se dá pelo turvamento da solução de
cultura e por uma contraprova da viabilidade da bactéria.
A Escherichia coli é uma bactéria gram-negativa, móvel, anaeróbia facultativa, com 1,1 a 1,5 µm de diâmetro e 2
a 6 µm de comprimento, encontrada no meio bucal de indi-
242
víduos saudáveis e com tempo de proliferação curto de 20
minutos. Essas características facilitam sua manipulação
em laboratório e tornam conpatível a estudos microbiológicos de esterilização, desinfecção e contaminação in vitro1.
Seguindo a mesma linha metodológica, outro estudo
usou um microrganismo pequeno (A. actinomycetemcomitans), um médio (S. oralis) e um médio/grande (F. nucleatum), com o entendimento de que se um microrganismo
pequeno como o A. actinomycetemcomitans não conseguisse achar rota de penetração entre os componentes dos
implantes, certamente microrganismos maiores como a E.
coli não conseguiriam. Os autores ainda afirmam terem
usado esses microrganismos pelo fato de poderem ser
encontrados na cavidade bucal5.
Autores6 já haviam realizado um estudo examinando
in vitro a penetração microbiana entre os componentes de
implantes do sistema Brånemark. Entretanto, verificaram
essa via de acesso submergindo os implantes estéreis parcial ou totalmente no meio de cultura, ou seja, traçando
a rota de penetração do meio externo de cultura para as
partes internas do sistema de implantes, rota contrária a observada nesse estudo. É válido ressaltar que a metodologia
desenvolvida por esses autores é de mais difícil execução
e apresenta maior possibilidade de falsos resultados, por
submeter os conjuntos de implantes a níveis distintos de
imersão no meio de cultura e por isso representa uma manobra mais difícil de ser executada com precisão.
Dos resultados
Alega-se que plataformas cone-morse foram desenvolvidas para melhorar as propriedades biomecânicas e reduzir os problemas mecânicos encontrados nos sistemas de
hexágono externo e interno7. A plataforma dos implantes é
a região que recebe o assentamento do componente protético, por isso é considerada crítica, uma vez que influencia
no modo de transmissão das forças oclusais para o osso. A
desadaptação entre o componente protético e a plataforma
do implante pode levar ao insucesso do tratamento, principalmente devido à indução de concentração de tensões,
infiltração de bactérias e formação de biofilmes8.
A maior diferença entre os diversos sistemas de implantes é a conexão implante/pilar protético8-10. A maioria
dos sistemas usa conexões tipo parafuso para fixar os
pilares protéticos aos respectivos implantes, o que torna
essa fixação dependente de uma tensão adequada ao torque durante sua instalação8. Quando as cargas oclusais
excedem essa tensão ocorrem complicações mecânicas
como o afrouxamento do parafuso ou deformação por
cisalhamento da interface8.
Além da maior estabilidade mecânica, que é decisiva
para o sucesso dos implantes em longo prazo, o ajuste
inicial entre os componentes do sistema de implantes é
de importância fundamental para o sucesso dos mesmos
a curto e longo prazo. Tem sido proposto que os implantes
com plataforma cone-morse são mais capazes de garantir
saúde periodontal quanto ao aspecto microbiológico, à
vantagem protética, por garantir melhor estabilidade do
componente, e melhoria no aspecto biológico, por reduzir
a perda óssea como resultado dessa somatória de fatores7.
Alega-se ainda apresentar melhor fixação e estabilidade
mecânica da prótese, reduzir a movimentação rotacional,
apresentar maior resistência ao afrouxamento do parafuso
e diminuir a folga entre o implante e o pilar protético, o
que garantiria melhor selamento bacteriano7. A ausência
de microfendas dos sistemas com plataforma cone-morse
ou sua diminuição estaria associada a redução de inflamações peri-implantares e mínima perda óssea, conferindo
um selamento eficiente contra a penetração bacteriana e,
possivelmente, levando mais segurança aos procedimentos
com implantes, favorecendo ao sucesso clínico8,11-12.
Os resultados desse estudo mostraram não ter havido
contaminação pela cepa bacteriana utilizada em nenhum
dos grupos (Quadro 1). Assim, é possível especular que a
interface implante/pilar protético em todos os grupos experimentais apresentou uma adaptação de tal magnitude
que não permitiu a passagem da E. coli inoculada para o
meio de cultura externo, o que corrobora outros resultados
obtidos5. Sob as condições experimentais desse estudo in
vitro, e com as limitações devido à ausência das variáveis
de um estudo in vivo, pode-se concluir que os sistemas de
implantes com plataforma cone-morse avaliados promo-
Referências
1. Jensen VK, Conrads G, Richter E. Microbial leakage and marginal fit of the implantabutment interface. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 1997;12:527-50.
2. Brägger U, Aeschlimann S, Burgin W, Hammerle CH, Lang NP. Biological and technical
complications and failures with fixed parcial dentures (FPD) on implants and teeth after
four to five years of function. Clin Oral Implant Res 2001;12(1):26-34.
3. O’Mahony A, Macneil SR, Cobb CM. Designfeatures that may influence bacterial plaque
retention: a retrospective analysis of failed implants. Quintesscence Int 2000;31:249-56.
4. Sánchez-Garcés MA, Gay-Escoda C. Periimplantitis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal
2004;9:63-74.
5. Dibart S, Warbington M, Su MF, Skobe Z. In vitro evaluation of the implant-abutment
seal: the locking taper system. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 2005;20:732-7.
6. Quirynen M, Bollen CML, Eyssen H, Van Steenberghe D. Microbial penetration along
the implant components of the Branemark system. Clin. Oral Imp. Res 1994;5:239-44.
7. Mangano C, Mangano F, Piattelli A, Iezzi G, Mangano A, La Colla L. Prospective clinical
evaluation of 1920 Morse taper connection implants: results after 4 years of functional
veram um bom selamento bacteriano, o que por sua vez
poderia, in vivo, reduzir a possibilidade de inflamações
peri-implantares e infecções.
Conclusão
Com base na avaliação dos resultados obtidos, e dentro dos parâmetros do presente estudo, é lícito concluir que:
• Não foi observada infiltração bacteriana na interface
entre implantes com plataforma cone-morse Ankylos e
seus respectivos pilares protéticos.
entre implantes com plataforma cone-morse Neodent e
seus respectivos pilares protéticos.
entre implantes com plataforma cone-morse Ankylos e
pilares protéticos para implantes com plataforma conemorse Neodent.
Aprovado em: ago/2010
Carlos Magno dos Anjos
Av. Sernambetiba, 3.360 – Bloco 6/2208 – Barra da Tijuca
22630-010 – Rio de Janeiro – RJ
[email protected]
loading. Clin. Oral Impl. Res 2009:20:254-61.
Ding TA, Woody RD, Higginbottom FL, Miller BH. Evaluation of the ITI Morse taper
implant/abutment design with an internal modification. Int. J. Oral Maxillofac. Implants
2003;18:865-72.
9. Steinebrunner L, Wolfart S, Böbmann K, Kern M. In vitro evaluation of bacterial leakage
along the implant-abutment interface of different implant systems. Int. J. Oral Maxillofac.
Implants 2005;20:875-81.
10. King GN, Hermann JS, Schoolfield JD, Buser D, Cochran DL. Influence of the size of
the microgap on crestal bone levels in non-submerged dental implants: a radiographic
study in the canine mandible. J. Periodontol 2002:1111-7.
11. Tenenbaum H, Schaaf JF, Cuisinier FJG. Histological analysis of the Ankylos perimplant
soft tissues in a dog model. Impl. Dent 2003:12:259-65.
12. Nentwig HG. The Ankylos implant system: concept and clinical application. J. Oral Impl
2004:30:171-7.
8.
243
Avaliação biomecânica e histológica de implantes
com diferentes macrogeometrias no período inicial de
osseointegração. Estudo experimental em cães
Early biomechanical and histological analyses of different
implant macrogeometries. An experimental study in beagle dogs
Charles Marin*
Rodrigo Granato**
Estevam Bonfante***
Gabriela Giro****
Marcelo Suzuki*****
Ryan Jeong******
Paulo Guilherme Coelho******
RESUMO
Desde que o conceito de osseointegração foi introduzido na Odontologia, várias mudanças ocorreram
no modelo e na texturização de superfície dos implantes dentários. O objetivo deste estudo foi avaliar
biomecânica e histologicamente diferentes macrogeometrias no período inicial da osseointegração na
porção proximal da tíbia de cães Beagle. Seis cães Beagle adultos foram utilizados, onde 24 implantes
tratados com jateamento com micropartículas e ataque ácido foram inseridos na porção proximal da tíbia
bilateralmente (dois implantes por tíbia), 12 implantes cilíndricos com roscas triangulares (grupo controle)
e 12 implantes cônicos com roscas trapezoidais (grupo experimental). Após a eutanásia, as tíbias foram
removidas e destinadas ao teste de torque de remoção e processamento histológico. A análise estatística
foi realizada através de teste t com intervalo de confiança de 95%. Os resultados para o torque de remoção
foram 70 ± 20 Ncm e 120 ± 20 Ncm (média ± 95% de intervalo de confiança). Diferença estatisticamente
significante entre os grupos foi encontrada (p < 0,001). Histologicamente, ambos os grupos apresentaram
adequada biocompatibilidade e osseocondução com neoformação óssea nas regiões cortical e medular
da tíbia. Baseado nos resultados obtidos, a macrogeometria com o tratamento de superfície empregados
promoveu a osseointegração nos períodos iniciais do reparo e a macrogeometria do grupo experimental
melhorou o desempenho para o torque de remoção comparado ao grupo controle. Novos estudos são
necessários para confirmar suas potenciais vantagens.
Unitermos - Implante dentário; Desenho de equipamento; Cães.
ABSTRACT
Since the concept of osseointegration was introduced in dentistry, several changes concerning surface
texture and macrodesign of dental implants were implemented. The objective of this study was to evaluate
the effect of different implant macrogeometries on the early biomechanical and histomorphologic response
in a beagle dog proximal tibia model. Six adult beagle dogs were used, and the implants with a grit-blasted
and acid-etched surface were bilaterally placed along the proximal tibia (2 per limb)- 12 conic shaped
with trapezoidal threads (experimental) and 12 cylindrical implants with triangular threads (control). After
animal sacrifice, the limbs were retrieved and mechanical test and histological processing were performed.
Statistical evaluation was performed by a Student´s t-test at 95% level of confidence. Removal torque test
mean values were 70 ± 20Ncm and 120 ± 20Ncm for control and experimental groups, respectively (p <
0.001). Histological observations showed that both implant groups were biocompatible and osseoconductive,
presenting newly formed bone at regions of cortical and trabecular bone. Based on results obtained, both
macrogeometries and surface treatment presented osseointegration at early implantation times, and
the experimental group geometry improved torque to interface fracture relative to the control geometry.
Additional studies are necessary to confirm its potential benefits.
Key Words - Dental implants; Design; Beagle dogs; Removal torque values.
*Especialista e mestre em CTBMF – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Faculdade de Odontologia, Departamento de Cirurgia
Bucomaxilofacial.
**Especialista em CTBMF e mestre em Implantodontia – Universidade Federal de Santa Catarina, Departamento de Odontologia.
***Especialista, mestre e doutor em Prótese Dentária – Clínica Privada, Bauru/SP.
****Especialista, mestre e doutora em Periodontia – Departamento de Diagnóstico e Cirurgia, Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp.
*****Especialista em Prótese e professor associado – Tufts University, Department of Prosthodontics.
******Engenheiro – New York University, Department of Biomaterials and Biomimetics.
247
Marin C • Granato R • Bonfante E • Giro G • Suzuki M • Jeong R • Coelho PG
Introdução
O avanço tecnológico da área dos biomateriais é extremamente dinâmico e sofre mudanças diariamente. Dentro
desta ampla área, os implantes dentários são melhorados
a cada dia, desde a sua descoberta na década de 19601.
Os implantes osseointegrados foram um marco, mudando
drasticamente o tratamento odontológico, inicialmente
com um protocolo bem estabelecido de dois estágios, com
espera entre três a seis meses para osseointegração e sucesso acima de 90%2.
Na década de 1980, a adição de biocerâmicas nas
superfícies dos implantes foi o novo passo para acelerar
a osseointeragração3, porém, por falhas mecânicas do
recobrimento e dissolução irregular, seu uso foi descontinuado por alguns fabricantes4. Um novo foco, no final da
década de 1980, foi o aumento da rugosidade de superfície,
gerando mudanças na microtextura5. As microtexturas de
superfície apresentam medias de rugosidade (Sa) entre 0,5
e 2,0 µm5 e vários processamentos industriais são utilizados
para obter este padrão de rugosidade, tais como: jateamento com micropartículas absorvíveis6 ou não7, jateamento
com ataque ácido8 e anodização9. Estas alterações da microrrugosidade da superfície demonstraram, em estudos
pré-clínicos10 e clínicos11-12, adequada biocompatibilidade
e melhor desempenho em relação aos implantes lisos.
Além das mudanças da microestrutura dos implantes
osseointegrados, a forma destes vem sofrendo mudanças
ao longo dos últimos anos. Originalmente, os implantes
possuíam forma cilíndrica com roscas, utilizada até os dias
atuais por vários fabricantes2,13. Foram realizadas mudanças nesta configuração clássica e os implantes passaram a
ter uma forma cônica com grande variação na geometria e
no passo de roscas em diferentes regiões do implante (ex.:
microrroscas cervicais). Estas alterações já são utilizadas
por alguns sistemas, demonstrando melhoras na estabilidade inicial quando utilizados em osso medular14-15. Um
estudo clínico prospectivo de três anos aponta o uso de
microrroscas cervicais, implante cônico e tratamento de
superfície como fatores importantes para manutenção do
nível ósseo cervical16, o papel destas alterações também
foi apresentado em outros estudos animais e clínicos17-18.
O objetivo deste estudo foi avaliar, biomecânica e histologicamente, implantes com diferentes macrogeometrias
no período inicial da osseointegração na porção proximal
da tíbia de cães Beagle.
Material e Métodos
Para este estudo foram utilizados 24 implantes, fornecidos pela empresa Signo Vinces (Campo Largo, PR/
Brasil). Destes, 12 apresentavam formato cilíndrico, com
dimensões de 4 x 10 mm representando o grupo controle
(Inttegra Signo Vinces, Campo Largo, PR/Brasil) e os outros
248
12, em formato cônico, com 4,6 x 10 mm representando
o grupo experimental (Duo Signo Vinces (Campo Largo,
PR/Brasil). Todos os implantes receberam tratamento de
superfície do tipo jateamento por micropartícula + ataque ácido (Figura 1). Foram utilizados seis cães Beagles
adultos após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa em
Animais da Universidade Federal de Santa Catarina. A
região de escolha para inserção dos implantes foi a porção
proximal da tíbia.
Figura 1
Microscopia eletrônica de varredura (1.500 x) demonstrando a textura
de superfície após o tratamento de superfície através de jateamento
com micropartículas e posterior ataque ácido.
Procedimento cirúrgico
Como pré-anestesia foi realizada a aplicação de
sulfato de atropina (0,044 mg/Kg) e cloridrato de xilazina
(8 mg/Kg). Após o efeito inicial dessas drogas seguiu-se
com a aplicação de Cloridrato de Ketamina (15 mg/Kg)
para se obter anestesia geral. A porção proximal da tíbia
foi inicialmente preparada com tricotomia e aplicação de
solução antisséptica a base de iodo. Realizou-se, então,
uma incisão através da pele de aproximadamente 5 cm de
comprimento, até alcançar o periósteo e com o auxílio de
descoladores, o mesmo foi elevado até a completa exposição
do tecido ósseo. A sequência das perfurações, à 1.200 rpm
sob irrigação com soro fisiológico, foi padronizada seguindo
as especificações do fabricante da seguinte forma: grupo
controle – fresa lança helicoidal 2,0 mm; fresa helicoidal
2,6 mm; fresa piloto 2,6/3,3 mm; fresa helicoidal 3,3 mm;
broca countersink 4,1 mm; grupo experimental – fresa lança helicoidal 2,0 mm; fresa cônica 3,8 mm; fresa cônica 4,6
mm. O primeiro implante foi instalado 2 cm abaixo da cápsula articular no centro da porção proximal e médio lateral
da tíbia. Os outros três implantes foram posicionados na
direção distal com 1 cm de distância entre cada implante.
Em cada tíbia, dois implantes de cada grupo foram instalados, de maneira intercalada, a fim de se obter melhor
3000, Buehler, Germany) até aproximadamente 30 µm de
espessura, foram analisadas em microscópio óptico (Leica
Microsystems, Switzerland) para obtenção das imagens
histológicas.
Resultados
Figura 2
Valores para torque de remoção (Ncm) para
os grupos controle e experimental (p < 0.001).
distribuição de amostra. Após a colocação dos implantes,
os parafusos de cobertura foram instalados em cada implante. A sutura foi realizada por planos, o periósteo com
vicryl 4-0 (Johnson & Johnson, Ethicon USA) e a pele com
nylon 4-0 (Shalon Fios Cirúrgicos Ltda., Goiânia, Brasil).
Após a cirurgia, os animais receberam antibióticos e anti-inflamatórios administrados em dose única de Penicilina
Benzatina (20.000 UI/Kg) IM e cetoprofeno 1% (1 ml/5Kg).
Os animais foram mantidos em duas baias em grupos de
três cães com comida e água à vontade nos dias que se seguiram até a eutanásia sob os devidos cuidados. A eutanásia
foi realizada duas semanas após o procedimento cirúrgico,
por overdose anestésica, com as mesmas medicações citadas anteriormente. Com o auxílio de serra manual, o terço
superior da tíbia foi removido e realizada a dissecção para
remoção de todo o tecido mole adjacente. Seis implantes
do grupo experimental e seis implantes do grupo controle
foram destinados ao teste de remoção ao torque. A tíbia com
os implantes foi adaptada à máquina eletrônica de torque
equipada com célula de carga de 2.000 Ncm (Test Resources, Minneapolis, MN, EUA). Um conector foi adaptado a
conexão de cada implante, o bloco foi cuidadosamente posicionado para evitar desalinhamento durante a realização
do teste. Os implantes foram submetidos a torque no sentido
anti-horário na razão de aproximadamente 0,196 rad/min e
uma curva de torque/deslocamento foi registrada para cada
espécime. O teste t Student foi realizado para tratamento
estatístico com 95% de intervalo de confiança.
Para fins ilustrativos, realizou-se o processamento
histológico mantendo inicialmente as peças em formol
10% e posteriormente desidratadas através de sequência
de alcoóis (70-100%). Após a desidratação, as peças foram
embutidas em resina acrílica (Technovit 9100, Kultzer &
Co, Wehrhein,Germany). Os blocos foram cortados (Isomet
2000, Buehler, Germany), endereçando o centro do longo
eixo de cada implante e colados em placas de acrílico
para produção de laminas. Estas, após polimento através
de sequência de papéis abrasivos em politriz (Metaserv
Os procedimentos cirúrgicos e o período pós-operatório imediato seguiram-se livre de complicações sem sinais
de infecção ou outras intercorrências relevantes. Após a
eutanásia, constatou-se a presença de uma fratura longitudinal em uma das tíbias de um animal, que ocasionou a
exclusão dos implantes deste membro da análise estatística.
Os implantes foram inspecionados, e uma vez determinada
a estabilidade de todos os implantes, estes foram destinados para os testes de torque. O teste de torque apresentou
os seguintes resultados: 70 ± 20 Ncm e 120 ± 20 Ncm
para os grupos experimental e controle, respectivamente.
O tratamento estatístico apontou diferença estatisticamente
significante entre os grupos experimental e controle (p <
0,001), mostrando valores de torque de remoção mais altos
para o grupo experimental (Figura 2).
A análise histológica demonstrou íntima interação
entre a superfície dos implantes e osso em regiões de osso
cortical e trabeculado (Figuras 3). Morfologicamente, as
Figuras 3
A análise histológica demonstrou íntima interação entre a superfície
dos implantes do grupo controle (a e c) e experimental (b e d) com o
tecido ósseo nas regiões de osso cortical (a e b) e medular (c e d).
249
Marin C • Granato R • Bonfante E • Giro G • Suzuki M • Jeong R • Coelho PG
A macrogeometria é outro
fator que vem gradativamente
fazendo parte do armamentário
A macrogeometria é outro fator que vem gradativamente
disponibilizado para melhorar
fazendo parte do armamentário disponibilizado para
o desempenho biomecânico de
implantes dentários, na qual o uso
melhorar o desempenho biomecânico de implantes
do implante cilíndrico tradiciodentários, na qual o uso do implante cilíndrico
nal2,13 (grupo controle) vem sendo
2,13
substituído por implantes de fortradicional (grupo controle) vem sendo substituído
ma cônica (grupo experimental),
por implantes de forma cônica (grupo experimental),
que favorecem a estabilidade inique favorecem a estabilidade inicial, melhorando o
cial, melhorando o desempenho
clínico quando inseridos em osso
14
desempenho clínico quando inseridos em osso medular .
medular 14. Considerando esse
fator, o modelo animal utilizado
contempla diferentes quantidades
de osso cortical e trabeculado ao
longo da tíbia proximal29. Esta
característica anatômica possui implicação clínica imlâminas adquiridas após duas semanas in vivo demonsportante, visto que áreas de baixa densidade óssea são
traram o remodelamento da interface osso/implante entre
comuns durante a instalação de implantes em pacientes,
implantes do grupo controle e experimental. Osso imaturo
onde maior tempo de osseointegração é considerado30.
foi observado entre a superfície do implante e regiões de
osso antigo, remanescente.
Conclusão
Discussão
O termo osseointegração tem sido definido como o
íntimo contato osso/implante observado através de microscopia óptica19. Baseado neste conceito, vários autores têm
demonstrado sucesso clínico acima de 90% em estudos
com controles de longo prazo com a utilização de implantes de superfície usinada, comumente descritas como
lisas na literatura13,20. A melhora da biocompatibilidade
dos implantes osseointegrados, através de alterações de
superfície, fez com que melhores taxas de sucesso fossem
alcançadas, tanto nos períodos iniciais da osseointegração
quanto nos resultados a longo prazo, isto tornou o estudo
da rugosidade de superfície um dos temas mais abordados
na última década12,21-27. Uma das razões apontadas para
o melhor desempenho dos implantes com rugosidade
moderada é o maior embricamento entre o tecido ósseo
e a superfície do implante. Entretanto, quando realizada
a nanoidentação do osso neoformado junto a superfície
do implante com superfície tratada, este se mostrou com
melhores propriedades mecânicas quando comparados
ao osso em torno de implantes de superfície usinada28. O
tratamento de superfície empregado no presente estudo já
está estabelecido na literatura e é conhecido por promover
uma superfície de rugosidade moderada, encontrando-se
dentro dos padrões aceitáveis para melhora na osseointegração e qualidades mecânicas do osso neoformado junto
a superfície28.
250
Os resultados obtidos no presente estudo confirmaram
que em relação aos implantes cilíndricos (grupo controle),
o grupo experimental apresentou estabilidade aumentada
em tempo de reparo reduzido. Estas características convergem para as tendências atuais dos implantes osseointegrados. Frente aos altos valores de torque obtidos para ambos
os grupos, pode-se indicar adequada biocompatibilidade
para essa superfície. Estudos dispondo de grupos controle e experimental, ambos com tratamento de superfície
idêntico, são indicados para avaliar alterações de desenho
geométrico, considerando que o conjunto de macroestrutura, textura de superfície e instrumentação cirúrgica
afetam os estágios iniciais da interação osso/implante21. O
conjunto de textura de superfície e macrogeometria, com
roscas trapezoidais e microrroscas cervicais, apresentado
pelo grupo experimental possivelmente justifica o melhor
desempenho no teste mecânico. É importante ressaltar que
são necessárias mais confirmações, através de novos testes
in vivo e posteriormente clínicos com uso funcional de próteses, para confirmar potenciais vantagens deste conjunto.
Charles Marin
Rua Joana Marin, 40
88501-350 – Lages – SC
[email protected]
Referências
1. Brånemark PI, Adell R, Breine U, Hansson BO, Lindstrom J, Ohlsson A. Intra-osseous
anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg
1969;3(2):81-100.
2. Albrektsson T, Brånemark PI, Hansson HA, Lindstrom J. Osseointegrated titanium
implants. Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-implant anchorage
in man. Acta Orthop Scand 1981;52(2):155-70.
3. Ong JL, Lucas LC. Post-deposition heat treatments for ion beam sputter deposited calcium
phosphate coatings. Biomaterials 1994;15(5):337-41.
4. Lemons JE. Biomaterials, biomechanics, tissue healing, and immediate-function dental
implants. J Oral Implantol 2004;30(5):318-24.
5. Albrektsson T, Wennerberg A. Oral implant surfaces: Part 1--review focusing on
topographic and chemical properties of different surfaces and in vivo responses to them.
Int J Prosthodont 2004;17(5):536-43.
6. Gonshor A, Goveia G, Sotirakis E. A prospective, multicenter, 4-year study of the ACE
Surgical resorbable blast media implant. J Oral Implantol 2003;29(4):174-80.
7. Ong JL, Carnes DL, Bessho K. Evaluation of titanium plasma-sprayed and plasma-sprayed
hydroxyapatite implants in vivo. Biomaterials 2004;25(19):4601-6.
8. Luongo G, Di Raimondo R, Filippini P, Gualini F, Paoleschi C. Early loading of sandblasted,
acid-etched implants in the posterior maxilla and mandible: a 1-year follow-up report from
a multicenter 3-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20(1):84-91.
9. Sul YT, Jeong Y, Johansson C, Albrektsson T. Oxidized, bioactive implants are rapidly
and strongly integrated in bone. Part 1--experimental implants. Clin Oral Implants Res
2006;17(5):521-6.
10. Buser D, Nydegger T, Oxland T, Cochran DL, Schenk RK, Hirt HP et al. Interface shear
strength of titanium implants with a sandblasted and acid-etched surface: a biomechanical
study in the maxilla of miniature pigs. J Biomed Mater Res 1999;45(2):75-83.
11. Albrektsson T, Wennerberg A. Oral implant surfaces: Part 2--review focusing on clinical
knowledge of different surfaces. Int J Prosthodont 2004;17(5):544-64.
12. Al-Nawas B, Kammerer PW, Morbach T, Ladwein C, Wegener J, Wagner W. Ten-Year
Retrospective Follow-Up Study of the TiOblast Dental Implant. Clin Implant Dent Relat
Res Feb 11.
13. Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallen O et al.
Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a
10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl 1977;16:1-132.
14. Bilhan H, Geckili O, Mumcu E, Bozdag E, Sunbuloglu E, Kutay O. Influence of surgical
technique, implant shape and diameter on the primary stability in cancellous bone. J
Oral Rehabil 2010;37(12):900-7.
15. Bilhan H, Mumcu E, Erol S, Kutay O. Influence of platform-switching on marginal bone
levels for implants with mandibular overdentures: a retrospective clinical study. Implant
Dent 2010 Jun;19(3):250-8.
16. Lee SY, Piao CM, Koak JY, Kim SK, Kim YS, Ku Y et al. A 3-year prospective radiographic
evaluation of marginal bone level around different implant systems. J Oral Rehabil
2010;37(7):538-44.
17. Lee DW, Choi YS, Park KH, Kim CS, Moon IS. Effect of microthread on the maintenance of
marginal bone level: a 3-year prospective study. Clin Oral Implants Res 2007;18(4):465-70.
18. Marin C, Granato R, Suzuki M, Gil JN, Janal MN, Coelho PG. Histomorphologic
and histomorphometric evaluation of various endosseous implant healing chamber
configurations at early implantation times: a study in dogs. Clin Oral Implants Res
2010;21(6):577-83.
19. Branemark PI. Osseointegration and its experimental background. J Prosthet Dent
1983;50(3):399-410.
20. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efficacy of currently
used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac
Implants 1986;1(1):11-25.
21. Al-Nawas B, Groetz KA, Goetz H, Duschner H, Wagner W. Comparative histomorphometry
and resonance frequency analysis of implants with moderately rough surfaces in a loaded
animal model. Clin Oral Implants Res 2008;19(1):1-8.
22. Al-Nawas B, Hangen U, Duschner H, Krummenauer F, Wagner W. Turned, machined
versus double-etched dental implants in vivo. Clin Implant Dent Relat Res 2007;9(2):71-8.
23. Buser D, Broggini N, Wieland M, Schenk RK, Denzer AJ, Cochran DL et al.
Enhanced bone apposition to a chemically modified SLA titanium surface. J Dent Res
2004;83(7):529-33.
24. Coelho P. Histomorphometric and Biomechanical Studies of a Surface Modified Ti-6Al4V Implant. A Thesis. Birmingham, Alabama; 2002.
25. Coelho PG, Calamia C, Harsono M, Thompson VP, Silva NR. Laboratory and FEA
evaluation of dentin-to-composite bonding as a function adhesive layer thickness. Dent
Mater 2008;24(10):1297-303.
26. Granato R, Marin C, Gil JN, Chuang SK, Dodson TB, Suzuki M et al. Thin Bioactive
Ceramic-Coated Alumina-Blasted/Acid-Etched Implant Surface Enhances Biomechanical
Fixation of Implants: An Experimental Study in Dogs. Clin Implant Dent Relat Res 2009
Aug 3.
27. Coelho PG, Granjeiro JM, Romanos GE, Suzuki M, Silva NR, Cardaropoli G et al. Basic
research methods and current trends of dental implant surfaces. J Biomed Mater Res B
Appl Biomater 2009;88(2):579-96.
28. Butz F, Aita H, Wang CJ, Ogawa T. Harder and stiffer bone osseointegrated to roughened
titanium. J Dent Res 2006;85(6):560-5.
29. Berglundh T, Abrahamsson I, Lang NP, Lindhe J. De novo alveolar bone formation
adjacent to endosseous implants. Clin Oral Implants Res 2003;14(3):251-62.
30. Zarb GA, Alberktsson T. [Criteria for determining clinical success with osseointegrated
dental implants]. Cah Prothese 1990(71):19-26.
251
Adaptação marginal e assentamento de cilindros calcináveis e
sobrefundíveis fundidos em barras de Co-Cr
Vertical and passive fit of burnout plastic and pre-machined cylinders cast in Co-Cr frameworks
Anna Cristina Biagini*
Juliana C. Ramaccioto**
Anna Beatriz B. Palombini***
Saturnino Aparecido Ramalho****
RESUMO
O objetivo desse estudo foi avaliar a adaptação marginal e a precisão do assentamento protético
de cilindros plásticos e de cilindros plásticos com base usinada, fundidos em estruturas protéticas
de liga de cobalto-cromo (Co-Cr). Em um modelo semicircular à base de poliuretano, quatro
implantes de hexágono externo com conexões protéticas do tipo minipilar foram instalados,
sendo oito sensores elétricos colados na superfície superior do bloco. A partir desse modelo foi
realizado um índex sobre o qual foram confeccionadas dez barras segmentadas em acrílico,
utilizando-se cilindros calcináveis e cilindros sobrefundíveis (n = 5). Depois de fundidas em
centrífuga manual com liga de Co-Cr Biosil e soldadas convencionalmente, as estruturas
tiveram os espaçamentos verticais entre cilindros e análogos avaliados sob microscopia de luz e
as microdeformações determinadas por meio da extensometria. Os resultados foram analisados
com o teste de análise de variância (p = 0,636) e teste t Student (p = 0,325), não apresentando
diferenças estatísticas significantes. Concluiu-se que os cilindros sobrefundíveis não conferiram
às barras nas quais foram fundidos maior adaptação marginal e passividade de assentamento
que os cilindros plásticos calcináveis.
Unitermos - Osseointegração; Prótese implantossuportada; Cilindros calcináveis; Adaptação
marginal; Assentamento passivo.
ABSTRACT
The aim of the present study was to evaluate the vertical and passive fit of plastic burnout cylinders
and plastic cylinders with a pre-machined cobalt-chromium collar cast in implant-supported
frameworks. Four external hex cylindrical implants and their respective conical abutments
were placed in an experimental semicircular model on which eight-element strain gauges were
attached in close proximity to the implants. The master model was duplicated originating an
index that was used to wax-up ten standard bars segmented in four sections (n = 5) and to allow
the measurements under an optical microscope. The segments were cast in Co-Cr alloy and
soldered conventionally. Initially, the structures were submitted to optical measurements. An
average misfit value was assigned for each group and the Analysis of Variance was applied (p
= 0.636). Later, each structure was tightened to the master model and the stress generated was
recorded. The mean strain developed at each group was calculated and the Student´s t test was
applied (p = 0.325). No significant statistical differences were found. It can be concluded that
pre-machined Co-Cr cylinders could not offer better vertical fit or passive fit when compared to
plastic burnout cylinders.
Key Words - Osseointegration; Implant-supported fixed prosthesis; Castable cylinders; Vertical
fit; Passive fit.
*Mestre em Implantodontia – Faculdade SLM/Campinas/SP.
**Doutora em Ciências e professora do Programa de Pós-Graduação – CPO São Leopoldo Mandic/Campinas/SP.
***Graduação em Odontologia – Faesa/Vitória/ES.
****Doutor em Ciências – Unicamp.
253
Biagini AC • Ramaccioto JC • Palombini ABB • Ramalho SA
Introdução
Os resultados positivos alcançados com a osseointegração modificaram a Odontologia Restauradora, melhorando de forma visível a qualidade de vida dos indivíduos
edêntulos. Utilizados para reabilitações protéticas, os
implantes osseointegráveis têm sucesso clínico consistente respaldado pela literatura e representam um impacto
considerável na situação psicossocial desses indivíduos1-2.
O assentamento passivo de próteses implantossuportadas tem sido sugerido como um pré-requisito para a
bem-sucedida e duradoura osseointegração. No entanto,
não existem regras científicas para o que seria um assentamento passivo e como alcançá-lo ou medi-lo3.
Muitas complicações nos tratamentos com implantes
dentários podem ser oriundas de um mau ajuste das peças
protéticas, pois, na ausência de ligamento periodontal,
pequenas alterações protéticas acabam por não serem
compensadas2. Essas complicações incluem falhas mecânicas, tais como afrouxamento de parafusos e fraturas nos
componentes do sistema4 ou falhas biológicas, incluindo
reações teciduais diversas tais como dor, perda do osso
marginal e até perda da osseointegração1.
A distorção da barra durante os procedimentos de
fundição tem sido citada como a causa primordial de
desajuste tanto de próteses convencionais como de próteses sobreimplantes. Fatores como contração linear do
metal ou liga utilizada, espessura e padrão da barra e
técnica de fundição influenciam a distorção e devem ser
consideradas5. Por mais criteriosa que seja a confecção
da prótese, alterações dimensionais acabam por ocorrer
e são refletidas tridimensionalmente6. Os procedimentos
empregados para a confecção de estruturas protéticas
implantossuportadas são ainda inadequados para oferecer um assentamento passivo absoluto a essas estruturas,
sendo que uma aceitável adaptação marginal não é sinal
de adequado assentamento7.
Devido ao fato dos implantes estarem completamente
envolvidos pelo tecido ósseo, o conjunto osso/implante/prótese forma uma estrutura unificada8, o que torna a ausência
de passividade do assentamento protético responsável por
forças estáticas no sistema9 e essas forças não se dissipam
com o tempo10. Nessa situação, nenhuma proteção à fadiga
é obtida. Qualquer carga externa aplicada para separar
a prótese do intermediário causa uma tensão adicional
no parafuso, pois não é dissipada devido ao estresse de
compressão já existente entre as partes unidas9. Estruturas
metálicas mal assentadas podem potencialmente causar o
contato alterado das roscas, tensão e estresse por flexão nos
parafusos de conexão, resultando em sua perda e fratura4,9.
A fim de oferecer subsídios que possam auxiliar o
profissional a realizar uma escolha consciente dos componentes a serem utilizados, a presente pesquisa investigou,
com o auxílio da microscopia de luz e da extensometria, a
254
adaptação vertical e a precisão do assentamento protético
de próteses implantossuportadas confeccionadas com
cilindros calcináveis ou com cilindros sobrefundíveis e
fundidas em liga de cobalto-cromo (Co-Cr).
Material e Métodos
Inicialmente, foi confeccionado um modelo experimental semicircular de resina à base de poliuretano F16
(Axson - Cergy, France), com 20 mm de altura, 9 mm de
espessura e 48 mm de diâmetro. Nesse bloco foram instalados quatro implantes cilíndricos autorrosqueantes, de
hexágono externo Master Screw (Conexão Sistemas de
Prótese - São Paulo, Brasil), medindo 4 mm de diâmetro
por 11,5 mm de comprimento. Os implantes foram instalados como em um procedimento cirúrgico convencional
(excluindo os cuidados com a assepsia), procurando-se
posicioná-los o mais paralelamente possível entre si, com
uma distância de 14 mm de centro a centro, simulando
reproduzir uma situação clínica onde quatro implantes
entre os forâmenes mentuais suportariam uma prótese fixa
parafusada metaloplástica com 12 elementos. Oito sensores
elétricos (extensômetros) KFG-02-120-C1-11N30C2 (Kyowa Eletronic Instruments Co. Ltda - Tokyo, Japan) foram
colados com adesivo de cianocrilato, na superfície superior
do bloco de poliuretano, tangenciando a plataforma dos
implantes e foram unidos, com pontos de solda, a cabos
elétricos blindados 26AWG-0,14 mm (Multicabo - São Paulo, Brasil), a fim de possibilitar a formação de uma ligação
chamada de ¼ de ponte de Wheatstone de 120 . Sobre os
implantes foram instaladas conexões protéticas Micro Unit
(Conexão Sistemas de Prótese - São Paulo, Brasil), com
cinta metálica de três milímetros e torque de 20 Ncm com
um torquímetro progressivo Conexão (Conexão Sistemas
de Prótese - São Paulo, Brasil), conforme recomendação
do fabricante (Figura 1).
Figura 1
Modelo experimental de poliuretano com os implantes
e as respectivas conexões protéticas instaladas.
Confecção do modelo de trabalho
Sobre as conexões protéticas instaladas nos implantes
do modelo mestre, quatro transferentes quadrados Conexão
(Conexão Sistema s de Prótese - São Paulo, Brasil) foram
posicionados e unidos com pinos de policarbonato PinJet (Odonto-Logika Ind. Ltda. – Londrina, Brasil) e resina
acrílica G.C. Pattern Resin (G.C.Dental Industrial – Tokyo,
Japan). Aos transferentes unidos, foram parafusados quatro
análogos de pilares cônicos Micro Unit (Conexão Sistemas
de Prótese – São Paulo, Brasil) com duas marcações a laser
que ficavam distantes 180º entre si, criando dois sítios
específicos em cada análogo, que tinham como objetivo
padronizar a leitura que foi feita ao microscópio de luz. As
bases dos análogos presos aos transferentes foram imersas
em gesso Resin Rock (Whip Mix – Louisville, USA) que,
após tomar presa, foi recortado dando origem ao modelo
de trabalho.
Figura 2
Vista frontal de cilindros com base usinada em cobalto-cromo
posicionados sobre os análogos do modelo de trabalho.
Confecção dos corpos de prova
Inicialmente, quatro cilindros com base usinada
em cobalto-cromo foram aleatoriamente selecionados e
fixados, com parafusos laboratoriais e torque de 10 Ncm,
sobre os análogos do modelo de trabalho (Figura 2). Sobre
esses cilindros, uma estrutura padrão em resina acrílica
G.C. Pattern Resin (G.C. Dental Industrial - Tokyo, Japan)
foi modelada com formato retangular apresentando 4 mm
de largura e 3 mm de espessura, tendo sido posicionada 1
mm acima do bordo de união entre o cilindro e o análogo
(Figura 3).
Para a obtenção de réplicas padronizadas, uma muralha de silicone Zetalabor (Zhermack – Badia Polesine, Italy)
foi confeccionada a partir da estrutura padrão de resina.
Seguindo estudo11 que concluiu que melhores resultados
eram obtidos quando estruturas eram fundidas em segmentos para posterior soldagem, lâminas de barbear de
aço inoxidável (Gillete do Brasil Ltda. – São Paulo, Brasil)
com espessura de 0,01 mm (10 µm) foram posicionadas em
pontos equidistantes aos cilindros protéticos, determinando
os locais de soldagem (Figura 4).
Os quatro segmentos de cada barra de resina foram
unidos a canais de alimentação de cera média (CNG – São
Paulo, Brasil) e presos, em conjunto, no centro de uma
base formadora de cadinho. Em seguida, foi aplicado um
agente redutor de tensão superficial sobre este conjunto e
um anel de silicone foi adaptado à base.
O revestimento Micro-Fine 1.700 (Talladium - Curitiba, Brasil) foi espatulado em máquina a vácuo Turbomix
(EDG – Máquinas Industriais – São Bernardo do Campo,
Brasil) na proporção: 90 g de pó/15 ml de líquido/7 ml de
água destilada sendo vertido no anel, em fio, sob vibração
intensa.
Em seguida, o anel foi levado a uma pressurizadora
Motopress (Tonini – São Paulo, Brasil) onde uma pressão
de 60 Kgf/cm2 foi aplicada por dez minutos, para remoção
Figura 3
Estrutura padrão: corpo de prova modelado em resina acrílica.
Figura 4
Muralha posicionada sobre os cilindros permitindo a reprodução
de peças semelhantes, já seccionadas em quatro segmentos.
255
Figura 5
Segmentos da estrutura fundidos, posicionados no modelo de trabalho.
Figura 7
Corpo de prova posicionado no modelo de estudo
para leitura sob microscopia de luz. Observar o local
selecionado para a realização das leituras.
Figura 8
Leitura sob microscopia de luz – microscópio
Mitutoyo MF e software para leitura e registro de dados.
256
Figura 6
Corpo de prova pronto para os ensaios.
de possíveis bolhas. Mais cinco minutos foram necessários
para a presa total do revestimento. Em seguida, a base e
o anel foram removidos e o cilindro foi levado ao forno
de fundição Inova (Bravac - São Paulo, Brasil) para préaquecimento e volatilização da cera e da resina.
A partir da temperatura ambiente, iniciou-se um ciclo
de aquecimento com o aumento gradativo da temperatura
até 300ºC. Esta temperatura foi mantida por 30 min. para
então ser elevada para 500ºC, onde foi mantida por mais
30 min. Por fim, um aumento até 1.005ºC por 15 min.
A fundição das barras foi realizada com liga de cobalto-cromo Biosil (DeguDent – Hanau, Germany), composta
de 64,8% de cobalto, 28,5% de cromo, 5,3% de molibdênio,
0,5% de sílica, 0,5% de magnésio e 0,4% de carbono, em
centrífuga manual (Oga - BH, Brasil), com temperatura
de fusão de 1.500ºC. Após resfriamento, as fundições
foram removidas do bloco e os resíduos de revestimento
foram removidos com um ácido para decapagem Decame
(Citarc – São Paulo, Brasil), que agiu sobre a fundição por
30 min. Os canais de alimentação foram removidos com
discos de carburundum, com espessura de 0,5 mm. Desta
forma, pode-se obter dez peças semelhantes, seccionadas
em quatro segmentos que foram fundidas separadamente.
Depois de retirados do revestimento, os segmentos
receberam acabamento e polimento, sendo então levados
ao modelo de trabalho (Figura 5), onde foram unidos com
resina acrílica G.C. Pattern Resin (G.C. Dental Industrial
- Tokyo, Japan) e posteriormente soldados convencionalmente.
Para a soldagem, foi manipulado o revestimento
especial para altas temperaturas Termocast (Polidental Cotia, Brasil) na proporção: 70 g de pó/11,2 ml de água
destilada. O líquido endurecedor não foi utilizado devido
à recomendação do fabricante da solda. Com este revestimento, foi feito um bloco e levado para o forno Inova, a
uma temperatura de 450ºC por 15 min., para desidratar
e eliminar toda a carbonização. Depois do resfriamento
Figura 9
Observação microscópica do ponto da leitura 1 no análogo, definido
sobre a linha de divisão entre a marcação a laser e o metal do análogo.
Figura 10
Visão microscópica de uma fenda de 0,00221 mm localizada entre o
análogo 1 e o cilindro calcinado da barra I – lado do análogo.
Figura 11
Software para aquisição, análise e processamento
de dados e sistema de condicionamento e conversão do sinal.
Figura 12
Corpo de prova posicionado sobre modelo mestre,
pronto para a realização das leituras de microdeformação.
do bloco, à temperatura ambiente, os espaços entre os
segmentos foram jateados, com óxido de alumínio, para
eliminação de óxidos formados durante a secagem. Uma
pequena quantidade de fundente High-fusing BondalFlux (Williams, Buffalo, USA) foi passada nas regiões de
conexão, o excesso foi removido e deixou-se secar.
A pressão do oxigênio foi reduzida para se adquirir
uma chama azul. Uma vareta de solda para cromo-cobalto
Dentorium (Dentorium International – NY, USA) teve
sua ponta aquecida até que se tornasse rubra sendo, em
seguida, mergulhada rapidamente no fundente. As partes
a serem soldadas foram aquecidas com a chama redutora
até a temperatura ideal (vermelho brilhante) e a ponta da
vareta foi introduzida no sentido vertical (de cima para baixo) sem que a chama fosse removida da região da conexão.
Neste momento, ao tocar o metal, a solda fluiu ocupando
o espaço a ela destinado. Deixou-se esfriar naturalmente e
jateou-se bem com óxido de alumínio antes de desgastar. A
seguir, foi feito o acabamento de forma convencional e um
novo jateamento foi realizado. Foram consideradas soldas
ideais aquelas que apresentaram superfície lisa idêntica
às demais áreas do metal, deixaram a região soldada com
aparência de um monobloco e apresentaram total ausência
de bolhas e porosidades.
Ao final do trabalho laboratorial foram obtidos dez
corpos de prova (Figura 6), cinco confeccionados com
cilindros plásticos calcinados e cinco com cilindros com
base em cobalto-cromo sobrefundidos.
Verificação da adaptação marginal
Para a verificação da adaptação marginal, cada estrutura metálica foi colocada sobre os pilares protéticos
do modelo de estudo confeccionado com os análogos de
pilares cônicos Micro Unit (Conexão Sistemas de Prótese)
marcados a laser. A sequência de parafusamento utilizada
foi a mesma preconizada por autores11 que concluíram
que o estresse é melhor dissipado quando a finalização
do torque é dada nos implantes terminais. Ou seja, com
257
uma chave manual Conexão, quatro parafusos de encaixe
hexagonal Conexão ainda não utilizados foram apertados,
da esquerda para a direita, até que a primeira resistência
fosse observada (Figura 7). Posteriormente, com o auxílio
de um torquímetro mecânico Conexão, foi dado um torque
de 10 Ncm em cada parafuso respeitando-se a ordem dos
implantes dois, três, um e quatro. Desta forma, iniciou-se
pelos implantes centrais seguindo-se os das extremidades. O conjunto foi levado ao microscópio de luz MF-A
(Mitutoyo - Kawasaki, Japan) com 200 vezes de aumento
(Figura 8). Respeitou-se a sequência de numeração dos
análogos (de um a quatro) para a realização das leituras,
iniciando-se por vestibular e seguindo-se por lingual. Em
cada face foram realizadas três leituras nomeadas como:
um, dois e três. A leitura um foi padronizada como sendo
a mensuração feita a partir de um ponto localizado sobre a
linha divisória entre a marca a laser e o metal do análogo
a um ponto diametralmente oposto localizado no bordo do
cilindro. Como esse ponto ficou muito bem evidenciado
microscopicamente e foi possível realizar as demais leituras definindo-se pontos nos análogos equidistantes a ele
(Figura 9). Dessas três mensurações foi obtida média para
as faces vestibular e lingual e, posteriormente, média para
cada análogo de cada barra. A Figura 10 ilustra a visão
microscópica de um espaço vertical.
Verificação do assentamento das barras
Para detectar as alterações na resistência elétrica do
extensômetro, provocadas pelas deformações de assentamento ocorridas nas barras, os cabos blindados foram
conectados a oito canais de um aparelho condicionador de
sinais elétricos ADS 2000IP (Lynx – São Paulo, Brasil). O
aparelho condicionador além de alimentar o circuito, também amplificou o sinal gerado que ocorreu em microvolts
(µV) e realizou a conversão do sinal analógico em digital.
Uma vez transformadas em sinais digitais, as variações
elétricas foram aritmeticamente transformadas em unidades de microdeformação (µε) e registradas por um software
de aquisição de dados AqDados (Lynx – São Paulo, Brasil)
instalado em um microcomputador Pentium III 1.1GHz
(Figura 11). Um módulo independente que acompanha o
software realizou a análise e o processamento dos dados.
Cada estrutura metálica foi colocada sobre os pilares protéticos do modelo experimental e como na etapa
anterior, quatro parafusos de encaixe hexagonal Conexão
ainda não utilizados foram rosqueados com a chave manual Conexão até a primeira resistência. Com o auxílio
do torquímetro mecânico Conexão foi dado um torque de
10 Ncm em cada parafuso, respeitando-se a ordem dos
implantes dois, três, um e quatro. Logo que concluído o
último aperto, os extensômetros foram balanceados e calibrados em zero (Figura 12). Esse procedimento teve por
objetivo eliminar qualquer estresse residual proveniente
do assentamento da barra no modelo mestre. Feito isto,
liberou-se a leitura da microdeformação (µε) produzida
por cada extensômetro linear elétrico que foi medida e
registrada por 15s e repetida por cinco vezes para cada
pilar protético. A temperatura ambiente foi mantida em
21ºC durante o desenvolvimento das leituras.
As microdeformações determinadas pela ausência
de passividade aferidas nos dez corpos foram registradas
e submetidas à análise estatística.
Resultados
A Tabela 1 apresenta as médias e o desvio-padrão
das leituras de microscopia de luz feitas nos três pontos
da face vestibular e nos três pontos da face lingual, para
cada cilindro de cada barra.
Para comparar as médias das leituras obtidas foi feita
uma análise de variância. Os resultados dessa análise
estão na Tabela 2. Não houve diferença estatisticamente
significante entre os dois tipos de cilindros.
Foram feitas cinco leituras de microdeformação, em
µε, em oito canais, para cada barra. As médias das cinco
leituras, segundo o canal e para cada barra, tanto para
cilindros calcinados como para sobrefundidos, se encontram na Tabela 3.
Para comparar as médias das leituras de microdeformação, em µε, obtidas por meio de extensômetros, em
TABELA 1 – NÚMERO DE OBSERVAÇÕES, MÉDIAS E DESVIO-PADRÃO
DAS LEITURAS OBTIDAS POR MEIO DE MICROSCOPIA DE LUZ FEITAS
PARA AVALIAR ESPAÇOS EXISTENTES ENTRE OS INTERMEDIÁRIOS E
OS CILINDROS PROTÉTICOS CALCINADOS E SOBREFUNDIDOS
TABELA 2 – ANÁLISE DE VARIÂNCIA
Cilindro
Estatística
Graus de
liberdade
Quadrado
médio
Valor de F
p-valor
Cilindros
1
8,3311
0,2268
0,6366
12,932
Erro
38
36,7269
6,555
Total
39
Calcinado
Sobrefundido
20
20
Média
12,019
Desvio-padrão
5,522
Nº de observações
258
Causas de
variação
TABELA 3 – MÉDIAS, EM Ɛ, DAS MICRODEFORMAÇÕES SEGUNDO O
CANAL E PARA CADA BARRA, TANTO PARA CILINDROS CALCINADOS
COMO PARA SOBREFUNDIDOS
Barra
Cilindros
Calcinados
Canal
1
2
3
4
5
6
7
8
Canal
Sobrefundidos
TABELA 4 – NÚMERO DE OBSERVAÇÕES, MÉDIAS, DESVIOPADRÃO E P-VALOR PARA O TESTE T STUDENT PARA LEITURAS
DE MICRODEFORMAÇÃO, EM Ɛ, OBTIDAS POR MEIO DE
EXTENSÔMETROS, EM CILINDROS CALCINADOS E SOBREFUNDIDOS
1
2
3
4
5
6
7
8
Estatísticas
1
2
3
4
5
16,42
25,70
5,06
15,74
220,96
39,10
5301,70
18,44
6,52
2,56
2,62
1,94
186,44
16,60
2,60
5,36
27,66
13,5
42,12
30,56
27,92
32,06
4,58
18,9
24,04
31,56
10,52
14,66
81,62
20,00
19,18
22,10
1
13,62
21,94
1,40
6,88
26,16
12,78
18,66
20,48
2
16,82
6,72
11,56
7,20
2,64
1,68
19,82
7,00
23,34
13,90
27,20
17,10
27,34
13,74
44,38
15,74
Barra
3
2,90
5,10
4,56
9,36
10,06
2,88
13,58
5,88
4
23,26
27,26
9,12
35,20
19,86
16,34
21,80
12,66
5
0,51
2,69
2,00
2,93
4,46
3,56
3,72
1,64
cilindros calcinados e sobrefundidos foi aplicado o teste t
Student. Os resultados das médias, do desvio-padrão e o
p-valor estão na Tabela 4.
Pode-se observar que a média das microdeformações
obtida para cilindros calcinados é cerca de 15 vezes a média
das deformações obtidas para cilindros sobrefundidos. Isso
ocorreu porque no canal 7 da barra I houve uma deformação muito discrepante, ou seja, de 5301,70 µε, sendo que
as demais deformações variaram entre 0,51 µε a 220,93 µε
(observar dados da Tabela 3).
Embora tenha havido grande diferença de médias,
não houve diferença estatisticamente significante entre os
dois tipos de cilindros tendo sido o p-valor superior a 0,05.
Discussão
Como em próteses convencionais, as causas da desadaptação de próteses implantossuportadas são multifatoriais e vão desde a manufatura dos componentes até a
restauração do indivíduo edêntulo12. Os passos clínicos e
laboratoriais disponíveis e empregados para a confecção
das estruturas protéticas ainda são inadequados para
oferecer um vedamento marginal e um assentamento
passivo absolutos entre essas estruturas e os implantes
correspondentes5,7,13-16. Mínimas alterações na moldagem, na confecção do modelo de gesso ou na fabricação
da estrutura metálica acumulativamente acabam sendo
responsáveis por influenciar a adaptação observada pelos
Cilindro
Número de observações Média Desvio padrão p-valor
Calcinados
40
161,79
303,89
Sobrefundidos
40
10,92
7,10
0,3259
clínicos quando o trabalho é fixado na boca13,17.
Embora algumas complicações protéticas sejam atribuídas à falta de adaptação e à tensão causada por um
assentamento inadequado, não existe um estudo clínico
longitudinal que atribua a elas a perda dos implantes e seu
efeito sobre o sucesso do implante ainda é questionável7,18.
Sabe-se, no entanto, que o sucesso contínuo da osseointegração depende da barreira biológica que separa
o ambiente interno do externo impedindo, dessa forma,
a disseminação de organismos externos para a interface
osso/implante. Uma adaptação inadequada na região
peri-implantar resultaria em acúmulo de bactérias e em
inflamação, podendo comprometer essa barreira19. Uma vez
que espaçamentos presentes entre componentes protéticos
e implantes se localizam normalmente de 2 a 4 mm abaixo do nível gengival, o possível efeito desses espaços na
formação de biofilme bacteriano subgengival e inflamação
não podem ser descartados, particularmente em indivíduos
com hábitos de higiene desfavoráveis. Estudos20-21 que avaliaram a destruição óssea ao redor de implantes, quando
submetidos ao acúmulo de biofilme bacteriano ou a cargas
oclusais excessivas, concluíram que o acúmulo de biofilme
bacteriano leva a sinais de peri-implantite com perda óssea
marginal e que a sobrecarga pode levar à perda parcial
ou total da osseointegração a nível histológico. Quanto à
perda óssea marginal por desadaptação protética, segundo
pesquisa realizada10, níveis marginais ósseos não estariam
correlacionados com os desajustes protéticos, o que se
259
Sob o aspecto
biomecânico, existe
a possibilidade dos
estresses induzidos
em construções
protéticas, componentes
protéticos, implantes
e osso circundante
levarem à perda da
osseointegração1 e
a forma como são
transferidos do implante
para o osso é crítica e
pode contribuir para o
sucesso ou insucesso da
osseointegração24-25. É
essencial que não só o
implante, mas também
o osso não fiquem sob
estresse no limite de
fadiga por muito tempo8.
confirmou por trabalhos22-23 que mostraram que mesmo
com a mais precisa união entre os componentes (< 10 µm),
a perda da crista óssea não pôde ser evitada nos sistemas
onde implantes e intermediários não se encontravam rigidamente unidos, possivelmente, devido à movimentação
entre implante e intermediário.
Sob o aspecto biomecânico, existe a possibilidade dos
estresses induzidos em construções protéticas, componentes protéticos, implantes e osso circundante levarem à
perda da osseointegração1 e a forma como são transferidos
do implante para o osso é crítica e pode contribuir para o
sucesso ou insucesso da osseointegração24-25. É essencial
que não só o implante, mas também o osso não fiquem
sob estresse no limite de fadiga por muito tempo8. Caso
o estresse seja introduzido em um sistema de implantes
como resultado de uma má adaptação protética, ele poderá
estar presente durante muitos anos após a instalação da
260
prótese10, o que justifica a preocupação em se obter uma
estrutura o mais bem adaptada possível14.
Durante as últimas três décadas, o significado da
biomecânica no tratamento com implantes foi enfatizado
e medidas de segurança foram sugeridas e aplicadas
para controlar cargas sobre os implantes. Um ambiente
com controle mecânico se faz necessário para assegurar a
apropriada sequência de eventos biológicos que levam à
remodelação óssea e à manutenção da osseointegração24.
Esse conceito é baseado na lei de Wolff, que descreve
a remodelação óssea como uma resposta às demandas
funcionais aplicadas sobre o osso de forma que ele se
apresentará mais forte onde for necessário26.
Pesquisadores9-10,27 demonstraram que os componentes do sistema de implantes e o osso são capazes de tolerar
algum grau de desajuste, sendo que, em estudos20-21 onde
ocorreu perda óssea efetiva, observou-se que as tensões
ósseas foram além de um limiar aceitável, ou seja, o
mecanismo de perda da osseointegração por sobrecarga
ocorreu quando os danos no osso excederam seu potencial
de reparo26,28. Tensões inferiores a esse limiar justificaram
a tolerância biológica do osso para as desadaptações
protéticas, porém, o nível do desajuste que pode ser considerado clinicamente aceitável parece ainda não ter sido
estabelecido.
Outro fator a ser considerado também influenciado
pelo desajuste da superestrutura é a pré-carga18,25.
A integridade mecânica da união de componentes
depende amplamente de dois fatores: a área de contato
entre os componentes e a efetividade do parafuso8. No
entanto, qualquer discrepância na relação entre o cilindro
e o intermediário pode causar a dissipação da pré-carga
durante o fechamento da junta resultando em menor força
de travamento para manter as peças unidas18, isto significa
dizer que a perda da fixação ou fratura dos parafusos é
atribuída a um insuficiente torque para manter as peças
em posição (tensão na haste do parafuso) devido ao contratorque causado por forças flexoras provindas da má
adaptação da prótese7,9,18. O afrouxamento e a fratura do
parafuso são as complicações biomecânicas mais comuns
em próteses totais implantossuportadas, sendo os motivos
mais frequentes de retorno do indivíduo ao consultório
odontológico1,12.
Quanto ao vedamento marginal, autores19 observaram que componentes protéticos fundidos apresentavam
maior frequência e magnitude de discrepância, quando
comparados aos sobrefundidos e usinados. Os espaçamentos verticais deste estudo variaram entre 36 µm e
86 µm, tendo os autores acrescentado que em uma situação
intermediária, onde componentes com base usinada são
modificados laboratorialmente, assim como nos componentes totalmente fundidos, existe a possibilidade de distorção
dos componentes como resultado dos procedimentos de
fundição, ciclo de oxidação da porcelana ou a combinação
de ambos. Já em outro estudo17, ao serem comparadas peças de ouro usinadas antes e depois da sobrefundição, não
foram encontradas diferenças significativas nas dimensões
originais destas peças. Segundo alguns pesquisadores29,
embora peças fundidas tivessem sido obtidas, a partir de
componentes plásticos, com níveis de desajuste semelhante
a de componentes usinados, os procedimentos de fundição
levaram a desajustes maiores ou menores dependendo do
metal utilizado.
Este trabalho, ao comparar componentes totalmente
plásticos (calcináveis) e plásticos com base usinada (sobrefundíveis), observou não haver diferença estatisticamente
significativa entre os dois tipos de cilindros, utilizados na
confecção das barras de Co-Cr. A média dos espaçamentos
encontrados entre os cilindros protéticos e os intermediários foi de 12,02 µm (± 5,5 µm) para os fundidos e 12,93 µm
(± 6,5 µm) para os sobrefundidos, refletindo em ambos os
componentes as dificuldades e as distorções introduzidas
com as técnicas de fundição e as limitações inerentes aos
procedimentos de acabamento.
Quanto à magnitude das deformações geradas pelo
estresse aplicado, quando o tecido ósseo é submetido
a forças extremamente reduzidas, que correspondem a
microdeformações abaixo de 100 µε, a substancial queda
do estresse funcional causa um desequilíbrio negativo
na remodelação óssea, prevalecendo a reabsorção óssea.
Quando o tecido ósseo é submetido a forças consideradas normais, envolvendo microdeformações entre 100 e
2.000 µε, teoricamente, a massa óssea estabiliza-se em
função do equilíbrio entre a osteogênese e a osteólise.
Uma sobrecarga suave, cuja força leve a microdeformações entre 2.000 µε e 4.000 µε, gera um desequilíbrio
positivo, com maior osteogênese e, consequentemente,
aumento de massa óssea. Quando a estrutura óssea é
submetida a forças que promovem deformações acima de
4.000 µε, ela torna-se incapaz de reparação e os danos que
ocorrem são irreversíveis28. Neste estudo, analisando-se
os valores das microdeformações geradas individualmente pelos extensômetros, somente o canal sete da barra
I (confeccionada com cilindros calcinados) apresentou
valor superior àquele capaz de causar danos irreparáveis
ao tecido ósseo, o que seria de grande preocupação, pois,
se não houvesse intervenção clínica, ocorreria a perda do
implante em longo prazo. Quanto aos demais valores, em
ambos os grupos avaliados, os níveis médios de deformação estática ao redor dos implantes se encontrou entre
0,51 µε e 220,96 µε, o que nos leva a acreditar que tanto
os cilindros calcinados quanto os sobrefundidos apresentaram situação semelhante de assentamento, lembrando
que estes valores se localizaram tanto na faixa de desuso
como na faixa ideal para o equilíbrio fisiológico do osso.
Contudo, é importante salientar que os implantes e suas
próteses estão expostos a forças dinâmicas de várias magnitudes, promovidas pela ação fisiológica da mastigação,
o que levaria a valores superiores aos encontrados. Neste
estudo, essas forças não foram levadas em consideração,
sendo que novas investigações são necessárias para quantificar a ação conjunta de forças estáticas e dinâmicas,
bem como sua atuação na remodelação óssea.
Devido à metodologia empregada neste trabalho, não
foi possível correlacionar os espaçamentos observados com
os valores das deformações colhidos pelos extensômetros.
No entanto, utilizando a extensometria em conjunção com
um aparelho de carregamento e outro estudo30 conseguiuse correlacionar a magnitude do estresse gerado com a
amplitude da desadaptação, obtendo-se resultados que
mostraram que o estresse aumenta na razão direta do
espaçamento.
Conclusão
Os resultados obtidos foram analisados estatisticamente e permitiram as seguintes conclusões:
• a média da adaptação vertical obtida para os cilindros
plásticos (calcináveis) e para os cilindros plásticos com
base usinada (sobrefundíveis) foi de 12,02 µm (±5,52
µm) e 12,93 µm (± 6,55 µm), respectivamente, após terem
sido utilizados na confecção de estruturas metálicas implantossuportadas e fundidos em liga de cobalto-cromo,
não havendo diferença estatisticamente significante
entre eles;
• não foram encontradas diferenças estatisticamente
significativas na passividade de assentamento das estruturas metálicas implantossuportadas confeccionadas
com cilindros plásticos (calcináveis) ou com cilindros
plásticos com base usinada (sobrefundíveis) e fundidas
em liga de cobalto-cromo.
Agradecimentos: ao Prof. Dr. Mario Bottino, ao Prof. Dr. Diego Klee e ao Sr. Isautino Scardua
Jr., os quais foram fundamentais para a realização deste trabalho.
Anna Cristina Biagini
Rua Carlos Eduardo Monteiro de Lemos, 262 – Sala 203
29055-260 – Vitória – ES
Tel.: (27) 3225-7120
[email protected]
261
Referências
1. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants
in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10(6):387-416.
2. Cox JF, Zarb GA. The longitudinal clinical efficacy of osseointegrated dental implants:
a 3-year report. Int J Oral Maxillofac Implants 1987;2(2):91-100.
3. Kan JY, Rungcharassaeng K, Bohsali K, Goodacre CJ, Lang BR. Clinical methods for
evaluating implant framework fit. J Prosthet Dent 1999;81(1):7-13.
4. Zarb GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental
implants: the Toronto study. Part III: Problems and complications encountered. J Prosthet
Dent 1990;64(2):185-94.
5. Goll GE. Production of accurately fitting full-arch implant frameworks: Part I - Clinical
procedures. J Prosthet Dent 1991;66(3):377-84.
6. Jemt T. In vivo measurements of precision of fit involving implant-supported prostheses
in the edentulous jaw. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11(2):151-8.
7. Sahin S, Cehreli MC. The significance of passive framework fit in implant prosthodontics:
current status. Implant Dent 2001;10(2):85-92.
8. Skalak R. Biomechanical considerations in osseointegrated prosthesis. J Prosthet Dent
1983;49(6):843-8.
9. Kallus T, Bessing C. Loose gold screws frequently occur in full-arch fixed |prostheses
supported by osseointegrated implants after 5 years. Int J Oral Maxillofac Implants
1994;9(2):169-78.
10. Jemt T, Book K. Prosthesis misfit and marginal bone loss in edentulous implant patients.
Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11(5):620-5.
11. Watanabe F, Uno I, Hata Y, Neuendorff G, Kirsch A. Analysis of stress distribution in a
screw-retained implant prosthesis. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15(2):209-18.
12. Goodacre CJ, Bernal G, Rungchararassaeng K. Clinical complications with implants and
implant prostheses. J Prosthet Dent 2003;90:121-32.
13. Riedy SJ, Lang BR, Lang BE. Fit of implant frameworks fabricated by different techniques.
J Prosthet Dent 1997;78(6):596-604.
14. Zervas PJ, Papazoglou E, Beck FM, Carr AB. Distortion of three-unit implant frameworks
during casting, soldering, and simulated porcelain firings. J Prosthodont 1999;8(3):171-9.
15. Kano SC, Binon P, Bonfante G, Curtis DA. Effect of casting procedures on screw loosening
in UCLA-type abutments. J Prosthodont 2006;15(2):77-81.
16. Oyagüe RC, Turrión AS, Toledano M, Monticelli F, Osorio R. In vitro vertical misfit
evaluation of cast frameworks for cement-retained implant-supported partial prostheses.
J Dent 2009;37(1):52-8.
262
17. Vigolo P, Majzoub Z, Cordioli G. Measurement of the dimensions and abutment rotational
freedom of gold-machined 3i UCLA-type abutments in the as-received condition, after
casting with a noble metal alloy and porcelain firing. J Prosthet Dent 2000;84(5):548-53.
18. Carr AB, Brunski JB, Hurley E. Effects of fabrication, finishing, and polishing procedures
on preload in prostheses using conventional “gold” and plastic cylinders. Int J Oral
19. Byrne D, Houston F, Cleary R, Claffey N. The fit of cast and pre-machined implant
abutments. J Prosthet Dent 1998;80(2):184-92.
20. Isidor F. Loss of osseointegration caused by occlusal load of oral implants. A clinical and
radiographic study in monkeys. Clin Oral Implants Res 1996;7(2):143-52.
21. Isidor F. Histologycal evaluation of peri-implant bone at implants subjected to occlusal
overload or plaque accumulation. Clin Oral Implants Res 1997;8:1-9.
22. Hermann JS, Schoolfield JD, Schenk RK, Buser D, Cochran DL. Influence of the size of
microgap on crestal bone changes around titanium implants. A histometric evaluation of
unloaded non-submerged implants in the canine mandible. J Periodontol 2001;72:1372-83.
23. King GN, Hermann JS, Schoolfield JD, Buser D, Cochran DL. Influence of the size of
the microgap on crestal bone levels in non-submerged dental implants: a radiographic
study in the canine mandible. J Periodontol 2002;73(10):1111-7.
24. Brånemark PI. Osseointegration and its experimental background. J Prosthet Dent
1983;50(3):399-410.
25. Rangert B, Jemt T, Jörneus L. Forces and moments on Branemark implants. Int J Oral
26. Frost HM. Wolff’s law and bone’s structural adaptation to mechanical usage: an overview
for clinicians. Angle Orthod 1994;64(3):175-88.
27. Carr AB, Gerard DA, Larsen PE. The response of bone in primates around unloaded dental
implants supporting prostheses with different levels of fit. J Prosthet Dent 1996;76(5):500-9.
28. Wiskott HWA, Belser UC. Lack of integration of smooth titanium surfaces: a working
hypothesis base on strains generated in the surrounding bone. Clin Oral Implants Res
1999;10:429-44.
29. Kano SC, Binon PP, Bonfante G, Curtis DA. The effect of casting procedures on rotational
misfit in castable abutments. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22(4):575-9.
30. Helldén LB, Dérand T. Description and evaluation of a simplified method to achieve
passive fit between cast titanium frameworks and implants. Int J Oral Maxillofac Implants
1998;13(2):190-6.
Sistemas piezoelétricos: existem limites?
Nesta edição, três especialistas falam sobre os limites dos sistemas piezoelétricos,
tecnologia que vem ganhando cada vez mais evidência.
José Flávio R. Torezan
Especialista e mestre em Cirurgia Bucomaxilofacial pela Unicamp e doutorando em Cirurgia Bucomaxilofacial pela Unicamp.
[email protected]
São vários os instrumentos cortantes que podem ser utilizados para cirurgia óssea. Em
Implantodontia, a maioria dos profissionais utiliza instrumentos rotatórios (brocas e discos)
para corte ósseo (osteotomia) e para corte e remoção de osso (ostectomia).
Através de uma metodologia simples, vários pesquisadores compararam os danos ósseos
causados pelos diferentes tipos de instrumentos de cirurgia óssea (rotatórios, serras oscilantes, serras reciprocantes, serras sagitais e sistema piezoelétrico). Este último sempre mostrou
a melhor resposta histofisiológica dos cortes ósseos, sob irrigação com soro fisiológico. Os
achados mostraram pouca ou nenhuma área de necrose óssea nas interfaces de corte.
Temos de lembrar que a maioria dos implantodontistas está devidamente treinada e com
grande habilidade adquirida no uso dos instrumentos rotatórios. Aos iniciantes em Implantodontia, parece que o sistema piezoelétrico poderá ser uma ferramenta espetacular
na prática cirúrgica. Entretanto, temos de considerar vantagens e desvantagens para
aquisição dessa nova técnica em nossos consultórios.
Como vantagens, podemos citar:
• Corte ósseo extremamente fisiológico, com baixíssimo grau de necrose óssea.
• Possibilidade de cortar o tecido ósseo com delicadeza, mantendo intactos os tecidos
moles (nervo mandibular, membrana sinusal e mucosa oral).
• Maior conforto ao paciente no transoperatório, devido à delicadeza das vibrações ultrassônicas.
Como desvantagens, podemos citar:
• Custo elevado de aquisição do motor.
• Os cortes ósseos são mais demorados, em comparação com os outros sistemas.
• Pacientes que têm descolamento de retina, têm contraindicação absoluta para utilização
de instrumentos ultrassônicos na cavidade bucal.
• Muitas vezes, o implantodontista, que sempre foi treinado com instrumentos rotatórios
e adquire o sistema piezoelétrico, acaba não usando porque está mais acostumado com
os rotatórios e assim encosta o ultrassom, por ser mais lento no corte ósseo.Isso significa
mau investimento financeiro.
Portanto, a escolha de se utilizar o sistema piezoelétrico em Implantodontia deve ser questionada pelo profissional, a partir do equilíbrio entre suas vantagens e suas desvantagens.
Fica aí meu parecer, como cirurgião bucomaxilofacial e implantodontista, que utiliza os
vários sistemas de corte ósseo descritos acima.
264
Temas em Debate
André Vilela
Especialista em implantes pela FDCTO USP-SP e diretor científico da Driller.
[email protected]
A piezoeletricidade vem sendo estudada desde seu descobrimento em 1880 pelos irmãos Curie. Sua aplicação
na área médica é bastante intensa, seja por efeito direto
de ondas de choque aplicadas por transdutores ou por
ação indireta dos efeitos decorrentes das mesmas e do
efeito físico de cavitação.
Da mesma forma que a área médica se beneficiou dos
estudos de Brånemark relacionados à osseointegração,
a área odontológica deve se aproveitar dos conhecimentos gerados pela medicina relacionados ao uso da
tecnologia ultrassônica.
Sabe-se ainda muito pouco sobre a atuação nos tecidos
duros e moles, porém, o pouco já é bastante promissor,
principalmente no que tange aos aspectos cirúrgicos e
de implantes.
Inúmeros trabalhos mostram a aceleração da reparação
tecidual e ossificação, seja pelo estímulo elétrico criado
ou até mesmo pela neovascularização obtida. Sabe-se
também que o estímulo ultrassônico aumenta a permeabilidade celular, facilita a troca metabólica, acelera a
neovascularização, provoca analgesia, diminui sangramento, tem ação bactericida, aumenta a velocidade de
ossificação, favorece células osteoblásticas, promove
crescimento mais ordenado de tecidos e é menos traumático que os procedimentos cirúrgicos realizados com
brocas, fresas e serras.
Além disto, variação da frequência, potência e comprimento de onda permitem uma vasta aplicação, seja
ela de cortar, aquecer, separar, dissolver, cisalhar etc.;
possibilitando seu uso, por exemplo, para cauterizar
tumores, separar células a frio dos tecidos moles como
cérebro e fígado, cortar osso, destruir pedras nos rins,
dissolver gordura localizada, promover drenagem
linfática, entre outros. Novos rumos apontam para controle de dosagem de medicamentos em nanoestruturas
piezoelétricas.
Esta combinação garante segurança e diversidade de
aplicação, necessitando ainda de bastante pesquisa na
área de desenvolvimento.
O limite sempre é o conhecimento...
Jamil Awad Shibli
Doutor, mestre e especialista em Periodontia – Foar-Unesp e coordenador do Curso de
Especialização em Implantodontia - UnG.
[email protected]
A tecnologia baseada na utilização de pontas impulsionadas por movimentos ultrassônicos em uma
frequência que varia de 6 a 30 Khz, denominadas de
piezosurgery, tem sido o grande hit do momento e
parece realmente não ter limites. Este aparelho é tão
versátil que até mesmo a confecção das lojas cirúrgicas para inserção do implantes osseointegráveis é
possível de ser realizada.
Além da grande precisão para osteotomias vizinhas,
as estruturas anatômicas nobres, como o teto do canal mandibular e emergência do forâmen mentual,
também são utilizadas para a realização da abertura
lateral da cavidade sinusal, evitando perfurações e
lacerações da membrana de Schneiderian.
O aparelho permite a realização das mais variadas
formas e direções de osteotomias e possibilita ainda
que os limites da osteotomia atinjam toda a extensão
do fragmento ósseo sem a preocupação com o tecido
mole, uma vez que o aparelho não o danifica.
Estudos recentes têm ampliado o campo de atuação deste instrumento, minimizando e viabilizando
exodontias mais atraumáticas quando comparadas
aos periótomos, fórceps e expansões horizontais de
cristas óssea tênues que frequentemente rompiam-se
com os cinzéis.
Entretanto, assim como todos os instrumentais utilizados para corte, as pontas necessitam de refrigeração abundante com solução fisiológica, ajuste da
frequência/potência das pontas e obviamente substituição das pontas após usos prolongados/repetidos.
265
TrendMarking
Os lançamentos do mundo da Implantodontia
Orientações de mercado para a melhor prática da Implantodontia.
MDI Mini dental implants
Este é um sistema de mini-implantes pouco invasivo e que estabiliza
as próteses totais com retenção inadequada em 90 minutos, sem
rebatimento dos retalhos e usando-se a própria prótese do paciente.
Desenhado para estabilidade em regiões ósseas de alta e baixa densidade, pode ser usado nos casos de carga imediata instalando-se
attachments tipo O’rings.
Mais informações: http://solutions.3m.com
Hemcon dental dressing
Utilizado nas feridas dos soldados das forças
armadas dos EUA desde 2003, este produto
se torna pegajoso em contato com o sangue,
selando e protegendo a ferida, ao mesmo
tempo em que alivia a dor. Não contém fatores de coagulação derivados de humanos
ou animais.
Mais informações:
http://www.zimmerdental.com
Unigrip universal disposal radiographic holder
Este produto facilita a realização das radiografias,
quer seja pelo uso de películas, placas de fósforo ou
sensores digitais. A vantagem é que você só precisa
de um Unigrip para região anterior, posterior e radiografias bitewing.
Mais informações: http://www.dentpsly.com
Rptary tissue punch with center guide pin for pilot drill
Este punch de tecido possui um pino-guia que trespassa a gengiva e chega
ao periósteo, marcando o osso para entrada da broca countersink. Este
produto está disponível nos diâmetros 3,5 mm, 4,3 mm e 5,5 mm.
Mais informações: G. Hartzell & Son.
267
A Vez dos Editores
Clássicos da década
Esta coluna tem como objetivo apresentar aos leitores mais novos (e fazer com que
os mais experientes recordem) os princípios que consagraram a Implantodontia
como ciência que melhora a qualidade de vida dos nossos pacientes.
Nkenke E, Schultze-Mosgau S, Radespiel-Tröger M, Kloss F, Neukam FW. Morbidity of harvesting of chin grafts: a prospective study. Clin Oral Implant Res 2001;495-502.
A Odontologia é uma ciência da saúde e, como tal, entender as complicações e os
riscos dos procedimentos cirúrgicos deveria ser a pedra fundamental para melhoria da
prática clínica. Um grande temor do cirurgião é a perda total ou parcial da sensibilidade em áreas doadoras de enxerto, especialmente na região anterior mandibular entre os
forâmens mentuais.
Em 2001 saía o primeiro estudo prospectivo, cujo objetivo era verificar como a percepção
sensorial desta área é alterada depois da cirurgia. Vinte pacientes foram operados por três
cirurgiões experientes na Universidade Erlangen/Nuremberg. A sensibilidade foi verificada nos períodos pré-operatório, sete dias, um, três, seis e 12 meses depois. A diferença
é que a avaliação da função sensorial do nervo alveolar inferior foi realizada com testes
objetivos: 1) teste de discriminação entre dois pontos, 2) os distúrbios sensoriais na região
foram verificados pelo teste de sensibilidade térmica, 3) aplicação de um instrumento de
ponta arredondada para sensibilidade dolorosa e 4) a condição pulpar dos dentes 35-45
pela reposta à aplicação de gelo (spray de dióxido de carbono).
Passado o período de acompanhamento, os pacientes receberam questionários para
comparar dois procedimentos (inserção do implante x coleta do osso na área mentual).
Quanto maior o número, maior o desconforto causado nos pacientes:
Escala de análise visual
Inserção do implante
Coleta de osso do mento
29,5
64,4
Sobre a sensibilidade pulpar, ao final dos 12 meses, 11,6% dos dentes (20/176) ainda
não acusam melhora, sendo que os caninos (8/20) eram os mais afetados. Mesmo que o valor
seja menor comparado ao período inicial 21,6% (38/176), a diferença não foi significativa.
Finalmente, sensações de hipo e hiperestesia acompanharam os pacientes ao longo
dos 12 meses. Apenas o lado direito da região mentoniana mostrou melhor recuperação da
localização territorial quando comparado ao lado esquerdo.
O teste de discriminação entre dois pontos mostrou que no primeiro mês após a cirurgia
existiu um impedimento significativo na função sensorial. Entretanto, a regeneração bilateral
da função do nervo foi significativa após 12 meses, mesmo com dois pacientes ainda tendo
permanecido com déficits sensoriais no limite de descriminação espacial.
Vale lembrar que na segunda metade do século 21, a reconstrução anatômica tridimensional após tomografias computadorizadas muitas vezes revela a intricada anatomia
vásculo-nervosa da região mentual, diminuindo a chance de complicações. Os pacientes
agradecem!
269
SÃO PAULO,
CERCA
JULHO DE
2011.
DE SEIS MIL CONGRESSISTAS ESTARÃO
REUNIDOS NO
CENTRO
EXPO CENTER NORTE
DE
CONVENÇÕES
DO
PARA PARTICIPAR DO
IN 2011 - LATIN AMERICAN OSSEOINTEGRATION
CONGRESS. O
CONGRESSO, QUE DEVERÁ
SER O MAIOR REALIZADO PELA IMPLANTODONTIA
BRASILEIRA NESTE ANO, É UM DOS MAIS IMPORTANTES EVENTOS DA ESPECIALIDADE EM TODO O
MUNDO E TERÁ, COMO PRESIDENTE DE HONRA,
PER INGVAR BRÅNEMARK, O DESCOBRIDOR DO
O melhor da
Implantodontia
espera por você
no IN 2011
PRINCÍPIO DA
OSSEOINTEGRAÇÃO.
O IN 2011
REUNIRÁ UM GRUPO HO-
MOGÊNEO DE ESPECIALISTAS ESTRANGEIROS E
BRASILEIROS PARA DISCUTIR A MELHOR PRÁTICA
CLÍNICA E OS NOVOS RUMOS DA IMPLANTODONTIA, COM BASE EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS.
DOS
PALESTRANTES INTERNACIONAIS,
35
NO-
MES JÁ FORAM CONFIRMADOS (VEJA BOX), COM
DESTAQUE PARA IMPORTANTES EXPOENTES DE
PESQUISA NA ÁREA, COMO
ANN WENNERBERG
(S UÉCIA ), F RANCK R ENOUARD (F RANÇA ),
JOSEPH KAN (EUA), MARKUS HÜRZELER
Faltando pouco menos de
quatro meses para o maior
evento da Implantodontia
deste ano, o IN 2011 já está
pronto para receber quase
seis mil participantes.
270
(ALEMANHA), SASCHA JOVANOVIC (EUA)
TOMAS ALBREKTSSON (SUÉCIA). ENTRE
E
OS
NACIONAIS, O EVENTO JÁ CONTA COM MAIS DE
90 MINISTRADORES CONFIRMADOS, REUNINDO
ALGUNS DOS PRINCIPAIS PESQUISADORES E
CLÍNICOS DO PAÍS.
Eventos
De acordo com Paulo Rossetti, coordenador internacional do evento,
o IN 2011 representa a consagração da Implantodontia brasileira. “Mais
uma vez, vamos ‘parar’ o Brasil em julho de 2011. Para tanto, preparamos
uma programação especial recheada de conteúdo clínico e científico, com
as opiniões e os ensinamentos dos nossos colegas latino-americanos,
trocando experiências com EUA e Europa. Os melhores pesquisadores,
os melhores clínicos. Tudo com muito bom gosto, conforto e atenção que
o congressista merece! Mesas-redondas com assuntos polêmicos, pequenas conferências com tópicos essenciais. Grandes palestras apresentadas
por gente que realmente entende do assunto e cursos de imersão (veja no box o
ranking dos cinco mais procurados). Tudo aquilo que o cirurgião-dentista precisa
saber para incrementar ou implantar em seu consultório. E ainda: sessão de painéis
científicos, lançamentos de livros, tecnologia protética aplicada e muito mais. É um
evento que o profissional de Odontologia não pode perder. Junte-se aos quase 6.000
participantes, porque eventos como este são únicos”, destaca Rossetti.
ATIVIDADES DIFERENCIADAS
A programação abrange ainda atividades como o Corporate Session – Ciclo
de Conferências sobre Tecnologia Aplicada, que mostrará como as empresas pensam e formatam produtos e quais as indicações clínicas ideais de seus sistemas
cirúrgico-protéticos. Esta atividade acontecerá no primeiro dia do evento e terá
apresentações com três, quatro e oito horas de programação. Fazem parte destas
atividades as empresas Biomet 3i, Conexão, INP, Dabi Atlante, Dentoflex, Neodent,
P-I Brånemark Philosophy, Straumann, Driller, Emfils, Implacil De Bortoli, IntraLock, Nobel Biocare, Baumer e Dentsply.
Outras atividades integram a programação do IN 2011, uma delas é o Centro
de Planejamento Protético, um espaço para discussão e planejamento final de casos
simples e complexos. Além deste, haverá lançamentos literários, com mais de 15
livros de autores como Mário Groisman, Paulo Perri de Carvalho, Zulene Alves
Ferreira e Bráulio Paolucci; apresentação de Painéis Científicos; e a ExpoIN 2011
– Exposição Internacional de Produtos e Serviços para Implantodontia, com mais
de 80 empresas presentes.
No evento – e com o apoio da Driller – haverá um espaço destinado à degustação
de vinhos produzidos com a uva Carmenère, da vinícula Mayu do Chile. No local,
o congressista poderá também participar de palestras sobre enologia e comprar
embalagens de vinhos por preço de atacado, cuja renda será destinada à assistência
de moradores de rua da Aliança de Misericórdia.
A solenidade de abertura oficial acontecerá no dia 2 de julho, no Auditório Expo
Center Norte, seguida de um coquetel de confraternização. No dia 4 de julho será
realizado o Jantar Oficial IN 2011, um momento de integração e congraçamento
entre os participantes, que terá lugar no Buffet Rosa Rosarum, em Pinheiros.
Para Elcio Marcantonio Jr., coordenador nacional, o IN 2011 será o
grande evento da Implantodontia latino-americana do ano. “Os mais renomados professores do país e do exterior estarão presentes, apresentando de
forma crítica o que há de mais novo na área. Os assuntos abordados serão
os mais polêmicos e de maior aplicação na clínica e serão discutidos pelas
maiores autoridades do mundo, de forma que o cirurgião-dentista possa ter
segurança e previsibilidade de resultados na sua prática diária. Com a expectativa de público recorde, será uma ótima oportunidade para aprendizado e
reciclagem”, acrescenta.
271
ADESÕES AO EVENTO
A participação no IN 2011 é feita por meio de adesão
única, que garante acesso livre às conferências, mesasredondas, Corporate Session, sessão de Painéis Científicos, Centro de Planejamento Protético e quatro dias de
visitação à ExpoIN 2011.
São 36 opções de cursos de imersão internacionais
e/ou nacionais. Para ter acesso a estes, o participante só
poderá se inscrever a, no máximo, cinco cursos, em razão
do espaço físico.
E para facilitar o acesso de centenas de alunos de
pós-graduação em seus vários níveis, foram criadas taxas
reduzidas para aqueles que se inscreverem por meio de
seus coordenadores de curso. E os três coordenadores
com o maior grupo de alunos inscritos (acima de 30
alunos) ao IN 2011 receberão prêmios e reconhecimento.
Cursos de
imersão mais
procurados
Além da taxa de adesão reduzida – R$ 390, em quatro
parcelas no cartão de crédito ou três no boleto bancário
– os alunos de pós-graduação inscritos receberão gratuitamente o livro Procedimentos reconstrutivos estéticos
em Periodontia e Implantodontia, de autoria de Zulene
Alves Ferreira e colaboradores.
Mais informações e adesões: VM Comunicação –
Tel.: (11) 2168-3400 – www.implantnews.com.br/in2011
[email protected]
Para os coordenadores de curso que aderirem ao evento, fale com a Natália Baltus – Tel.: (11) 2168-3400 –
[email protected].
A visão mundial de grandes mestres
internacionais e nacionais e a prática dos últimos
avanços da reabilitação oral com implantes
poderão ser conferidas nos cursos de imersão.
Confira abaixo o ranking com os cinco cursos
mais procurados até o fechamento desta edição:
1. Sascha Jovanovic
(EUA)
4. Carlos Eduardo
Francischone (Brasil)
Módulo 1: Aumento de rebordo horizontal
e vertical usando GBR, enxerto, substitutos
ósseos e fatores de crescimento
Módulo 2: Tecidos moles – estética e saúde
com implantes dentários: dez critérios essenciais para o sucesso
Terapias estéticas com osseointegração:
técnicas e fatores que influenciam na longevidade
2. Franck Renouard
(França)
5. Carlos Eduardo de
Almeida Ferreira
Enxerto em seio maxilar: previsibilidade
baseada em evidência científica
Implantes curtos. Uma alternativa confiável
para a técnica cirúrgica
Laura Guimarães P. Paleckis
Enxerto em seio maxilar – biomateriais
3. Joseph Kan (EUA)
Implantes imediatos na zona estética: resultados nos tecidos moles e duros
272
Caderno
Eventos Científico
Ministradores internacionais (confirmados)
• Alejandro Maddalena (Argentina) • Ann Wennerberg (Suécia) • Arturo Meijueiro
(México) • Carlos Aparício (Espanha) • Carlos Eduardo Francischone (Brasil)
• César Guerrero (Venezuela) • Drauseo Speratti (EUA) • Esther Flores Mubarak (Peru)
• Franck Renouard (França) • Guilhermo Rafael Cagnone (Argentina) • Héctor José
Alvarez Cantoni (Argentina) • Ingemar Abrahamsson (Suécia) • John Schulte (EUA)
• Jorge Luis Garcia (Argentina) • José Valdívia (Chile) • Joseph Kan (EUA)
• Juan Carlos Abarno (Uruguai • Julio Garcia (Argentina) • Luigi Canullo (Itália)
• Luis Guillermo Peredo-Paz (Bolívia) • Luiz A. Meirelles (EUA) • Mario Roccuzzo
(Itália) • Markus Hürzeler (Alemanha) • Massimo Del Fabbro (Itália) • Maurício
Tinajero (Equador) • Michael A. Pikos (EUA) • Moshe Goldstein (Isarel)
• Paolo Trisi (Itália) • Paulo G. Coelho (EUA) • Robert Miller (EUA) • Sascha Jovanovic
(EUA) • Sergio Luis Gotta (Argentina) • Stephen Chu (EUA) • Tomas Albrektsson
(Suécia) • Ulf Wikesjö (EUA) • Zvi Artzi (Israel)
Dimensão do evento
• Até 6.000 participantes
• 17 cursos internacionais de imersão
• 19 cursos nacionais de imersão
• Oito mesas-redondas consensus
• 70 conferências especiais
• 100 painéis clínicos e científicos
• Corporate Session – ciclo de palestras,
workshops e hands-on sobre Tecnologia
Aplicada, com 70 atividades
• CPP – Centro de Planejamento Protético
• 80 empresas na ExpoIN 2011
273
Caderno
MercadoCientífi
In co
O Lumina-Bone chega ao mercado
A Anvisa homologou, no início deste ano, uma nova opção em biomateriais. Trata-se do Lumina-Bone, um composto
mineral de cálcio e fósforo e acelular, fabricado pela Critéria
Indústria e Comércio de Produtos Medicinais e Odontológicos.
De origem natural bovina, o produto caracteriza-se pela absorção em curto prazo, quando comparável às opções sintéticas
e naturais disponíveis no mercado.
A Critéria acredita que além do acompanhamento por
vias clínicas, é necessário realizar a interface entre a área
médica e a ciência dos biomateriais, para obter maior precisão para suprir as exigências médicas-odontológicas. Assim,
o Lumina-Bone é fruto de publicações científicas nacionais e
internacionais.
Durante o congresso Oroface 2011, que acontecerá de 7 a
9 de abril, em Canelas/RS, será possível conferir a repercussão
e os questionamentos sobre o produto e similares, na apresentação do professor Luís Cláudio Aranha e equipe.
“Vamos proporcionar e atualizar muitas tecnologias, o
investimento em P&D é essencial para o crescimento e um
compromisso da Critéria”, ressaltaram os diretores da empresa.
Mais informações acesse www.criteria.com.br
SIN lança serviço de financiamento para o cirurgião-dentista
A SIN – Sistema de
Implante Nacional – criou
um serviço, via web, que
permite ao cirurgião-dentista parcelar o tratamento
dentário em até 36 vezes
para o paciente e receber
o pagamento à vista. Tratase da Amici, que possibilitará ao cirurgião-dentista
expandir o seu mercado e
o acesso das classes B e C
Letícia Bezinelli
ao procedimento.
Para desfrutar do serviço, os cirurgiões-dentistas não pagam taxa de adesão ou
mensalidade, tem total liberdade para orçar os tratamentos
de seus pacientes on-line e deixam de lidar com problemas de inadimplência, já que passam a receber à vista.
O pagamento facilitado leva ao consultório pessoas que
até então não tinham condições de arcar com tratamentos
dispendiosos.
O processo é simples. Depois de receber o orçamento,
o paciente deverá solicitar o financiamento ao cirurgiãodentista cadastrado. Em área restrita do site da Amici, o
profissional fará o pedido de aprovação do empréstimo,
em nome de seu paciente, assim que receber a aprovação,
encaminhará documentação solicitada para Amici. O crédito será feito em uma conta pré-cadastrada pelo próprio
cirurgião-dentista em até sete dias úteis após a entrega
dos documentos.
“O profissional de Odontologia deve ter visão de
futuro, ser capaz de identificar as ameaças e as oportunidades do mercado. Para tal, é importante ir além da
análise clínica e visitar outros estabelecimentos de saúde,
ler jornais e revistas fora do meio odontológico e utilizar
essas informações dentro do seu próprio consultório. Ele
deve estar atento ao mercado. Imagine o que fazem hoje
os profissionais que há 30 anos trabalhavam com próteses
fixas e não acreditavam que o implante viria a se tornar
uma realidade?”, afirma Letícia Bezinelli, mestre em Ciências Odontológicas pela Fousp e consultora de marketing
e relações empresarias na FFO – Fundecto.
Para mais esclarecimentos ligue (0800 770 2941) ou envie e-mail ([email protected]).
275
Mais de 250 inscritos no
Curso de Credenciamento
do Snap-On Smile
O Snap-On Smile, a nova técnica que disfarça um sorriso problemático, deverá ser
lançado em solo brasileiro no primeiro semestre deste ano, depois da realização do 1o
Curso Internacional de Credenciamento ao Sistema Snap-On Smile no Brasil. O curso
acontecerá nos dias 29 e 30 de abril próximos, no Hotel Sheraton WTC, em São Paulo,
e já conta com 260 participantes confirmados.
A programação do curso consta de três apresentações, com 4 horas/aula cada
turma, sendo 200 alunos por turma.
O participante receberá um certificado de conclusão do curso de credenciamento
e estará apto a utilizar a técnica, fazendo parte, automaticamente, da rede de clínicas
credenciadas no Brasil. Além disso, receberá todo o material de divulgação do produto
para apresentar aos seus pacientes.
Informações e inscrições – Tel.: (11) 2168-3400 – lumident.com.br/credenciamento.
Intra-Lock lança
implante Blossom
A Intra-Lock está apresentando
ao mercado o implante Blossom, que
associado a nanosuperfície Ossean,
determina respostas biológicas mais
velozes e muito mais intensas na
integração de implantes em diferentes classificações ósseas.
Os novos implantes da
linha Blossom apresentam
design único com espiras de
última geração. Cada espira
apresenta uma superfície de corte e um sulco espiral de
escoamento que corre em sentido contrário. Esta macrogeometria reduz o torque de inserção e aumenta a estabilidade
primária sem causar compressões excessivas, minimizando,
portanto, o trauma operatório. Além disso, o implante é
provido da já consagrada superfície Ossean.
Mais informações acesse www.intra-lock.com.br.
276
Vídeo da J&J
mostra a ação das
bactérias na boca
A Johnson & Johnson, em parceria com
a empresa americana Anatomical Travelogue,
produziu um vídeo com imagens da cavidade
bucal, mostrando o deslocamento das bactérias
orais para o resto do organismo.
“A colocação dos implantes osseointegrados
não garante um ambiente bucal livre de placa.
Entretanto, é o que os pacientes pensam...”,
adverte Paulo Rossetti, editor científico da
ImplantNews. “Para quebrar esse paradigma,
recomendamos que assista ao vídeo. Ele explica
(de forma simples) porque a saúde realmente
começa pela boca”, acrescenta Rossetti.
Para conferir o vídeo que a Johnson &
Johnson disponibiliza, acesse:
http://www.jnjbrasil.com.br/listerine/default.
asp?area=5#param
Responsabilidade Civil
O prontuário – a documentação odontológica
Dra. Regina Célia Dalle
Nogare é advogada e
atua há mais de 19 anos
em orientação,
assessoramento e defesa
dos cirurgiões-dentistas
nas questões profissionais de ordem judicial.
Dúvidas e orientações enviar
e-mail à dra. Regina Célia
Dalle Nogare
([email protected]).
Este espaço está reservado à exposição
de matérias, particularmente, envolvendo a
casuística jurídica, no âmbito da especialidade de implantes e, em que pese a questão
de exigir eventual desdobramento técnico
jurídico, enfatizamos que o enfoque não será
didático, mas com objetivo de orientação à
classe, à qual esperamos contar com a colaboração de profissionais que igualmente
atuem na área de forma a permitir uma visão
abrangente dos mais variados temas.
Somos frequentemente consultados no
que diz respeito à documentação odontológica. Assim, é da boa prática a elaboração
de um prontuário, cuja recomendação está
assentada no Código de Ética Odontológica,
que regula os direitos e os deveres dos profissionais inscritos nos quadros do CRO, que
em seu artigo 5o, VIII, determina: “Constituem deveres fundamentais
dos profissionais e entidades odontológicas: VIII - elaborar e manter
atualizados os prontuários dos pacientes, conservando-os em arquivo
próprio”.
A norma, pela clareza, dispensa qualquer comentário, sendo certo
que embora exista a previsão acima citada quanto à manutenção do
prontuário, não há norma ditada pelo Conselho de Classe sobre como
o mesmo deve ser elaborado.
Pela análise em cotejo da literatura odontológica e a casuística,
consideramos importante a manutenção de um prontuário, no qual
conste, no mínimo, anamnese, plano de tratamento, ficha de acompanhamento clínico, termo de livre consentimento informado e exames
complementares laboratoriais e por imagem, que demonstrem a condição da saúde bucal e sistêmica do paciente.
Particularmente, em relação às tomadas por imagem, embora a
questão ofereça discussões do ponto de vista técnico científico odontológico quanto à necessidade de solicitação, a qual não nos aprofundaremos por refugir ao escopo desta matéria, já tivemos a oportunidade
de nos depararmos em caso com desdobramento judicial, em que foi
destacada a necessidade da tomografia computadorizada, embora
tenhamos conhecimento das dificuldades que a prática oferece, quer
em razão da falta de recursos financeiros, quer pela postura refratária
do paciente quanto a esta recomendação.
Por fim, a manutenção de um prontuário decorre, dentre outros
do âmbito clínico, conter diagnóstico, planejamento e tratamento
realizado, de normatização ética, como também, da essência para
eventual defesa no âmbito judicial, não podendo aqui deixar de ser
mencionado tratar-se de exigência para aqueles beneficiários de seguro
de responsabilidade civil.
279
Normas de Publicação
Como enviar seus trabalhos
Os trabalhos enviados que não seguirem rigorosamente as Normas de Publicação serão devolvidos automaticamente.
A revista ImplantNews é um periódico científico que adota o sistema de revisão por pares para seleção dos trabalhos a serem
publicados e segue em suas normas de publicação o estilo de Vancouver (Sistema Numérico de Citação), visando à padronização
universal de expressões científicas nos trabalhos publicados. Desde janeiro de 2011, todos os trabalhos deverão ser enviados
com o formulário de Conflito de Interesse preenchido, material que passa a fazer parte do Termo de Cessão de Direitos Autorais.
Importante:
Envie seu trabalho apenas pelo correio, para:
ImplantNews
Att. Cecilia Felippe Nery (Editora)
Rua Gandavo, 70 – Vila Clementino
04023-000 – São Paulo – SP
ATENÇÃO: para o envio de Notas Prévias, indique por fora do
envelope “Seção Nota Prévia”.
Contendo CD identificado (com todo o material do artigo),
impresso completo do trabalho a ser submetido, Termo de
Cessão de Direitos Autorais/Formulário de Conflito de Interesse
devidamente preenchidos e Termo de Consentimento do
Paciente, quando necessário.
Em caso de dúvida, entre em contato com a redação:
(11) 2168-3400 – <[email protected]>.
NOTAS PRÉVIAS
APRESENTAÇÃO
A Nota Prévia deverá conter: título em português e inglês,
nome(s) e titulação do(s) autor(es), resumo/abstract, unitermos/key words, introdução e/ou proposição, material e
métodos, discussão, conclusão e referências bibliográficas. O
autor deverá enviar o Termo de Cessão de Direitos Autorais
de acordo com o item 2.7.1. Para a publicação deverão ser
observados os itens das “Normas de Publicação”.
Limites: texto com, no máximo, 5.000 caracteres (com espaços), 3 imagens com legendas concisas, uma tabela pequena
e 5 referências bibliográficas.
Revisão/edição: os trabalhos serão revisados pelo editor científico
e um parecerista do Conselho Científico, especialista na área do
artigo. O editor se reserva o direito de editar os trabalhos para
melhorar a clareza e compreensão dos leitores.
Aderência às Normas de Publicação: trabalhos não preparados
de acordo com as normas serão devolvidos aos autores antes
do processo de revisão.
Introdução: resumir o princípio e o propósito do estudo, fornecendo apenas as referências pertinentes. Mostre claramente
a hipótese testada.
Material e métodos: apresente detalhes suficientes para permitir
a confirmação das observações. Métodos publicados deverão
ser referenciados e discutidos brevemente, à menos que hajam
modificações. Indique os métodos estatísticos, quando aplicável.
Resultados: apresente em ordem sequencial no texto, tabela e
ilustrações. Não repita no texto todos os dados das tabelas e
ilustrações; enfatize apenas observações importantes.
Discussão: enfatize os aspectos novos e importantes e as
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
redigidos em português.
2.6. A revista ImplantNews submeterá os originais à apreciação do Conselho Científico, que decidirá sobre a sua aceitação.
Os nomes dos relatores/avaliadores permanecerão em sigilo
e estes não terão ciência dos autores do trabalho analisado.
2.7. O trabalho deverá ser entregue juntamente com o Termo
de Cessão de Direitos Autorais, assinado pelo(s) autor(es) ou
pelo autor responsável.
2.7.1. Modelo de Termo de Cessão de Direitos Autorais:
[Local e data]
Eu (nós), [nome(s) do(s) autor(es)], autor(es) do trabalho intitulado [título do trabalho], o qual submeto(emos) à apreciação
da revista ImplantNews para nela ser publicado, declaro(amos)
concordar, por meio deste suficiente instrumento, que os direitos
autorais referentes ao citado trabalho tornem-se propriedade
exclusiva da revista ImplantNews a partir da data de sua
submissão, sendo vedada qualquer reprodução, total ou parcial,
em qualquer outra parte ou meio de divulgação de qualquer
natureza, sem que a prévia e necessária autorização seja
solicitada e obtida junto à revista ImplantNews. Declaro(amos)
serem verdadeiras as informações do formulário de Conflito de
Interesse. No caso de não aceitação para publicação, essa cessão de direitos autorais será automaticamente revogada após a
devolução definitiva do citado trabalho, mediante o recebimento,
por parte do autor, de ofício específico para esse fim.
[Assinatura(s)]
1. OBJETIVO
A revista ImplantNews, de periodicidade bimestral, destina-se
à publicação de trabalhos inéditos de pesquisa aplicada, bem
como artigos de atualização, relatos de casos clínicos e revisão
da literatura na área de Implantodontia e de especialidades
multidisciplinares que a envolvam.
2. NORMAS
2.1. Os trabalhos enviados para publicação devem ser inéditos,
não sendo permitida a sua apresentação simultânea em outro
periódico.
2.2. Os trabalhos deverão ser enviados exclusivamente via
correio, gravados em CD, em formato DOC ou RTF (Word
for Windows), acompanhados de uma cópia em papel, com
informações para contato (endereço, telefone e e-mail do
autor responsável).
2.2.1. O CD deve estar com a identificação do autor responsável,
em sua face não gravável, com etiqueta ou caneta retroprojetor
(própria para escrever na superfície do CD).
2.3. O material enviado, uma vez publicado o trabalho, não
será devolvido.
2.4. A revista ImplantNews reserva todos os direitos autorais
do trabalho publicado.
2.5. A revista ImplantNews receberá para publicação trabalhos
conclusões que se seguem. Não repita em detalhes dados
ou outro material fornecido na Introdução ou nos Resultados.
Compare suas observações com outros estudos relevantes;
aponte as implicações e limitações.
Conclusão: faça de forma a reforçar ou refutar a hipótese.
Agradecimentos: pessoas com contribuições substanciais ao
trabalho. Especifique patrocinadores, agências de fomento
(citando número do processo). Inclua uma declaração se
existe ou não interesse ou vínculo comercial dos autores
com o trabalho.
Referências bibliográficas: siga rigorosamente as normas de
citação numérica Vancouver; as referências são de inteira
responsabilidade dos autores.
Conflito de Interesse
Sim
Eu recebi apoio financeiro para pesquisa dado por
organizações que possam ter ganho ou perda com a
publicação deste trabalho
Eu, ou os membros da minha família, recebemos
honorários de consultoria ou fomos pagos como
avaliadores por organizações que possam ter ganho
ou perda com a publicação deste trabalho
Eu, ou os membros da minha família, possuímos
ações ou investimentos em organizações que possam
ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho
Eu recebi honorários de apresentações vindos de
organizações que possam ter ganho ou perda com a
publicação deste trabalho
Você está empregado pela entidade comercial que
patrocinou o estudo?
Você possui patentes ou royalties, trabalhou como
testemunha especializada, ou realizou atividades para
uma entidade com interesse financeiro nesta área?
(forneça uma descrição resumida)
Não
[Assinatura]
Importante: autores e coautores deverão preencher individualmente o formulário com informações próprias. Estas deverão
ser acrescentadas ao final do artigo, em forma de texto, como
Nota de Esclarecimento.
2.8. As informações contidas nos trabalhos enviados são de
responsabilidade única e exclusiva de seus autores.
2.9. Os trabalhos desenvolvidos em instituições oficiais de
ensino e/ou pesquisa deverão conter no texto referências à
aprovação pelo Comitê de Ética.
281
2.10. Todos os trabalhos com imagens de pacientes, lábios,
dentes, faces etc., com identificação ou não, deverão conter cópia
do Formulário de Consentimento do Paciente, assinado por este.
3. APRESENTAÇÃO
3.1. Estrutura
3.1.1. Trabalhos científicos (pesquisas, artigos e teses) –
Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es),
titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou
revisão da literatura, proposição, material(ais) e método(s),
resultados, discussão, conclusão, nota de esclarecimento, título
em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês
(key words) e referências bibliográficas.
Limites: texto com, no máximo, 35.000 caracteres (com espaços),
4 tabelas ou quadros, 4 gráficos e 16 figuras/imagens.
3.1.2. Revisão da literatura – Deverão conter título em
português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es),
resumo, unitermos, introdução e/ou proposição, revisão da
literatura, discussão, conclusão, nota de esclarecimento, título
em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês
(key words) e referências bibliográficas.
Limites: texto com, no máximo, 25.000 caracteres (com espaços),
10 páginas de texto, 4 tabelas ou quadros, 4 gráficos e 16 figuras.
3.1.3. Relato de caso(s) clínico(s) – Deverão conter
título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s)
autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou proposição,
relato do(s) caso(s) clínico(s), discussão, conclusão, nota de
esclarecimento, título em inglês, resumo em inglês (abstract),
unitermos em inglês (key words) e referências bibliográficas.
Limites: texto com, no máximo, 18.000 caracteres (com
espaços), 2 tabelas ou quadros, 2 gráficos e 32 figuras.
3.2. Formatação de página:
a. Margens superior e inferior: 2,5 cm
b. Margens esquerda e direita: 3 cm
c. Tamanho do papel: carta
d. Alinhamento do texto: justificado
e. Recuo especial da primeira linha dos parágrafos: 1,25 cm
f. Espaçamento entre linhas: 1,5 linhas
g. Controle de linhas órfãs/viúvas: desabilitado
h. As páginas devem ser numeradas
3.3. Formatação de texto:
a. Tipo de fonte: times new roman
b. Tamanho da fonte: 12
c. Título em português: máximo de 90 caracteres
d. Titulação do(s) autor(es): citar até 2 títulos principais
e. Resumos em português e inglês: máximo de 250
palavras cada
f. Unitermos e key words: máximo de cinco. Consultar Descritores
em Ciências da Saúde – Bireme (www.bireme.br/decs/)
3.4 Citações de referências bibliográficas
a. No texto, seguir o Sistema Numérico de Citação, no
qual somente os números índices das referências, na forma
sobrescrita, são indicados no texto.
b. Números sequenciais devem ser separados por hífen (ex.:
4-5); números aleatórios devem ser separados por vírgula
(ex.: 7, 12, 21).
c. Não citar os nomes dos autores e o ano de publicação.
Exemplos:
Errado: “Bergstrom J, Preber H2 (1994)...”
Correto: “Vários autores1,5,8 avaliaram que a saúde geral e
local do paciente é necessária para o sucesso do tratamento”;
“Outros autores1-3 concordam...”
282
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
4.1. Quantidade máxima de 30 referências bibliográficas por
trabalho.
4.2. A exatidão das referências bibliográficas é de responsabilidade única e exclusiva dos autores.
4.3. A apresentação das referências bibliográficas deve seguir
a normatização do estilo Vancouver, conforme orientações fornecidas pelo International Committee of Medical Journal Editors
(www.icmje.org) no “Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals”.
4.4. Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo
com o “List of Journals Indexed in Index Medicus” (www.nlm.
nih.gov/tsd/serials/lji.html) e impressos sem negrito, itálico
ou grifo/sublinhado.
4.5. As referências devem ser numeradas em ordem de
entrada no texto pelos sobrenomes dos autores, que devem
ser seguidos pelos seus prenomes abreviados, sem ponto
ou vírgula. A vírgula só deve ser usada entre os nomes dos
diferentes autores. Incluir ano, volume, número (fascículo) e
páginas do artigo logo após o título do periódico.
Exemplo:
“1. Lorato DC. Influence of a composite resin restoration on the
gengival. Prosthet Dent 1992;28:402-4.
2. Bergstrom J, Preber H. Tobaco use as a risk factor. J Periodontal 1994;65:545-50.
3. Meyer DH, Fives-Taylor PM. Oral pathogens: from dental
plaque to cardiace disease. Cure opin microbial; 1998:88-95.”
4.5.1. Nas publicações com até seis autores, citam-se todos.
4.5.2. Nas publicações com sete ou mais autores, citam-se os
seis primeiros e, em seguida, a expressão latina et al.
4.6. Deve-se evitar a citação de comunicações pessoais, trabalhos em andamento e os não publicados; caso seja estritamente
necessária sua citação, as informações não devem ser incluídas
na lista de referências, mas citadas em notas de rodapé.
4.7. Exemplos
4.7.1. Livro:
Brånemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J,
Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the treatment of
the edentulous jaw. Experience form a 10-year period. Scan J
Plastic Rec Surg 1977;16:1-13.
4.7.2. Capítulo de livro:
Baron, R. Mechanics and regulation on ostoclastic boné
resorption. In: Norton, LA, Burstone CJ. The biology of tooth
movement. Florida: CRC, 1989. p. 269-73.
4.7.3. Editor(es) ou compilador(es) como autor(es):
Brånemark P-I, Oliveira MF, editors. Craniofacial prostheses:
anaplastology and osseointegration. Illinois: Quintessence;1997.
4.7.4. Organização ou sociedade como autor:
Clinical Research Associates. Glass ionomer-resin: state of art.
Clin Res Assoc Newsletter 1993;17:1-2.
4.7.5. Artigo de periódico:
Diacov NL, Sá JR. Absenteísmo odontológico. Rev Odont Unesp
1988;17(1/2):183-9.
4.7.6. Artigo sem indicação de autor:
Fracture strenght of human teeth with cavity preparations. J
Prosth Dent 1980;43(4):419-22.
4.7.7. Resumo:
Steet TC. Marginal adaptation of composite restoration with
and without flowable liner [resumo]. J Dent Res 2000;79:1002.
4.7.8. Artigo citado por outros autores apud:
Sognnaes RF. A behavioral courses in dental school. J Dent
Educ 1977;41:735-37 apud Dent Abstr 1978;23(8):408-9.
4.7.9. Dissertação e tese:
Molina SMG. Avaliação do desenvolvimento físico de préescolares de Piracicaba, SP [tese]. Campinas: Universidade
Estadual de Campinas;1997.
4.7.10. Trabalho apresentado em evento:
Buser D. Estética em implantes de um ponto de vista cirúrgico.
In: 3º Congresso Internacional de Osseointegração: 2002; APCD
- São Paulo. Anais. São Paulo: EVM; 2002. p. 18.
4.7.11. Artigo em periódico on-line/internet:
Tanriverdi et al. Na in vitro test model for investigation of
desinfection of dentinal tubules infected whith enterococcus
faecalis. Braz Dent J 1997,8(2):67- 72. [Online] Available from
Internet <http://www.forp.usp.br/bdj/t0182.html>. [cited
30-6-1998]. ISSN 0103-6440.
5. TABELAS OU QUADROS
5.1. Devem constar sob as denominações “Tabela” ou “Quadro”
no arquivo eletrônico e ser numerados em algarismos arábicos.
5.2. A legenda deve acompanhar a tabela ou o quadro e ser
posicionada abaixo destes ou indicada de forma clara e objetiva
no texto ou em documento anexo.
5.3. Devem ser autoexplicativos e, obrigatoriamente, citados no
corpo do texto na ordem de sua numeração.
5.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos
em nota colocada abaixo do corpo da tabela/quadro ou em
sua legenda.
6. FIGURAS/IMAGENS
6.1. Devem constar sob a denominação “Figura” e ser numeradas com algarismos arábicos.
6.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em arquivo ou
folha impressa à parte.
6.3. Devem, obrigatoriamente, ser citadas no corpo do texto na
ordem de sua numeração.
6.4. Sinais ou siglas devem estar traduzidos em sua legenda.
6.5. Na apresentação de imagens e texto, deve-se evitar o uso
de iniciais, nome e número de registro de pacientes. O paciente
não poderá ser identificado ou estar reconhecível em fotografias,
a menos que expresse por escrito o seu consentimento, o qual
deve acompanhar o trabalho enviado.
6.6. Devem possuir boa qualidade técnica e artística, utilizando
o recurso de resolução máxima do equipamento/câmera
fotográfica.
6.7. Devem ser enviadas gravadas em CD, com resolução mínima
de 300dpi, nos formatos TIF ou JPG e largura mínima de 10 cm.
6.8. Não devem, em hipótese alguma, ser enviadas incorporadas a arquivos de programas de apresentação (PowerPoint),
editores de texto (Word for Windows) ou planilhas eletrônicas
(Excel).
7. GRÁFICOS
7.1. Devem constar sob a denominação “Gráfico”, numerados
com algarismos arábicos e fornecidos, preferencialmente, em
arquivo à parte, com largura mínima de 10 cm.
7.2. A legenda deve acompanhar o gráfico e ser posicionada
abaixo deste.
7.3. Devem ser, obrigatoriamente, citados no corpo do texto,
na ordem de sua numeração.
7.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos
em sua legenda.
7.5. As grandezas demonstradas na forma de barra, setor, curva
ou outra forma gráfica devem vir acompanhadas dos respectivos
valores numéricos para permitir sua reprodução com precisão.

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