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PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO
SANCOR SEGUROS AP PREMIADO
Cotação nº:
Proposta nº:
Apólice nº:
CLIENTE Nº:
PREPOSTO Nº:
AGÊNCIA Nº:
RENOVAÇÃO:
INÍCIO DE VIGÊNCIA DA APÓLICE:
FIM DE VIGÊNCIA DA APÓLICE:
CARIMBO SANCOR SEGUROS:
PROPONENTE
Nome Completo:
Data de Nascimento:
CPF:
Nacionalidade:
Órgão Emissor:
RG:
Data Emissão:
Profissão / Atividade:
Estado Civil:
Endereço:
Nº:
Bairro:
Complemento:
Município:
DDD/Telefone:
X
Sexo:
CEP:
DDD/Celular:
UF:
E-mail:
COBERTURA
IMPORTÂNCIA SEGURADA
Morte Acidental - MA
R$ 50.000,00
PRÊMIO MENSAL (incluso IOF)
R$ 10,33
Cláusula Compromissória de Arbitragem - Regida pela Lei n° 9.307, de 23 de setembro de 1996: “Surgindo qualquer diferença quanto à indenização a ser paga por esta Apólice, essa deverá ser referida a um
Árbitro a ser nomeado pelas partes, de acordo com as disposições estabelecidas por lei. Se qualquer diferença pelo presente contrato for referida a arbitragem, o pronunciamento de uma sentença será condição
prévia para qualquer direito de ação contra a Seguradora.”
SERVIÇOS ADICIONAIS
X
X
VALOR
Assistência Funeral Familiar
R$ 3.300,00
Sorteio
R$ 5.000,00
A Seguradora Sancor Seguros, através do convênio firmado com a Aplub Capitalização S/A – APLUBCAP, neste ato cede, a título gratuito ao Proponente, direito de participar de um sorteio mensal no valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais) do qual será deduzido o valor do imposto de renda, conforme legislação vigente. O plano de Assistência Funeral Familiar será extensivo, além do Segurado principal, ao seu cônjuge e
descendentes em 1º grau menores de 21 anos de idade.
NOME DO BENEFICIÁRIO
CPF
PARENTESCO
PARTICIPAÇÃO
EM %
Cada Segurado, a qualquer tempo, poderá expressamente designar ou substituir os Beneficiários do plano de seguro. A soma dos percentuais não poderá ultrapassar os 100%.
Nos casos em que não houver indicação do beneficiário, aplicar-se-á o disposto no Art. 792 e parágrafo único do Código Civil Brasileiro, a seguir: "Art. 792 - Na falta de indicação da pessoa ou
beneficiário, ou se por qualquer motivo não prevalecer a que for feita, o capital será pago por metade ao cônjuge não separado judicialmente, e o restante aos herdeiros do segurado, obedecida a ordem
da vocação hereditária. Parágrafo Único - Na falta das pessoas indicadas neste artigo, serão beneficiários os que provarem que a morte do segurado os privou dos meios necessários à subsistência."
PRÊMIO
Prêmio Líquido: R$
Ad. Fracionamento:
R$
R$
Prêmio Total:
R$
IOF:
COBRANÇA
FORMA DE PAGAMENTO:
PERIODICIDADE DO PAGAMENTO:
Débito em conta corrente
Mensal
AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO EM CONTA CORRENTE
PROPONENTE É O TITULAR DA CONTA:
Sim
Eu,
Não (PREENCHIMENTO E ASSINATURA OBRIGATÓRIOS)
, portador do CPF
conta corrente nº
-
, da agência nº
, no dia do vencimento
, concordo com a forma de pagamento ora especificada e autorizo a debitar em minha
, o valor necessário para pagamento do prêmio do Seguro. Declaro estar ciente de que as parcelas mensais
do seguro estarão quitadas após a confirmação, pelo banco, do débito em minha conta corrente, no respectivo vencimento.
Fica o
Banco do Brasil
Sicoob isento de quaisquer responsabilidades, caso algum pagamento não seja efetuado por determinação de minha parte ou por insuficiência de saldo para suportar os débitos.
Local
Data
Assinatura do titular da conta
OBSERVAÇÕES
Cobertura: A Sancor Seguros do Brasil dispõe, legalmente, de 15 (quinze) dias, contados do protocolo da proposta, para análise e aceitação do risco.
PESSOAS POLITICAMENTE EXPOSTAS
“Em conformidade com a Circular SUSEP n° 341, pessoas politicamente expostas são os agentes públicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos últimos cinco anos, no Brasil ou em
países, territórios e dependências estrangeiros, cargos, empregos ou funções públicas relevantes, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo.”
Você se enquadra nesse perfil?
SIM
NÃO
DECLARAÇÕES
Autorizo a inclusão de meu nome na apólice de seguro de Acidentes Pessoais emitida pela Sancor Seguros do Brasil. Declaro que as informações constantes nessa proposta foram por mim prestadas e
são verdadeiras e completas, e, sendo apurada qualquer divergência naquelas que serviram de base para a taxação do risco, por omissão ou incorreção desses dados, estou ciente de que poderei perder
o direito a uma eventual indenização, nos termos previstos no art. 766 do Código Civil Brasileiro e na legislação pertinente.
Estou de acordo que, havendo necessidade, enviarei relatórios ou exames médicos, para análise confidencial pela assessoria médica, à Seguradora. Autorizo a Seguradora a obter informações sobre
meu estado de saúde, no presente e no passado, junto aos médicos que me assistiram, dispensando para esse fim o sigilo profissional, de acordo com o artigo 102 do Código de Ética Médica de 1988.
Declaro que recebi e concordo com as Condições Gerais do Seguro em questão e que estou ciente de que as mesmas encontram-se disponíveis no site www.sancorseguros.com.br, dispensando a
Sancor Seguros do Brasil de enviá-las impressas, via Correios.
CONDIÇÕES PARTICULARES
Ingresso: de 14 até os 70 anos de idade. Permanência: sem limite, desde que estejam em perfeitas condições de saúde e em plena atividade de trabalho.
Profissões não aceitas: Aposentado (por invalidez). Carcereiros, agente penitenciário, monitor e instrutor de menores e similares. Mergulhador. Militar reformado por invalidez.
Profissionais que utilizam motocicletas no exercício de sua profissão ou atividade profissional (entregador, motoboy, motoqueiro e assemelhados). Pintores de paredes de edifícios que
não utilizam os equipamentos de segurança adequados, como gaiola. Piloto automobilístico.
INFORMAÇÕES GERAIS
I. O registro desse plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação à sua comercialização.
II. As condições contratuais/regulamento desse produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto à SUSEP poderão ser consultadas no endereço eletrônico www.susep.gov.br,
de acordo com o número de processo constante da apólice/proposta.
III. O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF.
IV. Esse seguro é por prazo determinado, tendo a seguradora a faculdade de não renovar a apólice na data do vencimento, sem devolução dos prêmios pagos nos termos da apólice.
V. A celebração ou alteração do contrato de seguro somente poderá ser feita mediante proposta assinada pelo proponente, seu representante legal ou por corretor de seguros habilitado.
VI. Sua comercialização estará restrita aos estados do PARANÁ, SANTA CATARINA e RIO GRANDE DO SUL.
Local
CORRETOR Nº:
Data
Assinatura do proponente
SUSEP:
Assinatura do corretor de seguros
Processo SUSEP nº 15414.900057/2013-49 CNPJ: 17.643.407/0001-30
Sancor Seguros do Brasil S.A. - Av. XV de Novembro, 871 - Sala 1 - CEP 87020-025 - Centro - Maringá - PR - Brasil - Telefones: 0800-888-0392 ou 4003-0392 (capitais e regiões metropolitanas).
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