Tratamento de Pacientes Portadores de Fissuras

Odontologia Especial
Tratamento de Pacientes
Portadores de Fissuras Lábio-Palatais
1 - ROMUALDO RODRIGUES FROES FILHO
2 - JOSÉ ROBERTO PINTO
3 - LÍGIA POZZOBON MARTINS
4 - GLAYKON ALEX VITTI STABLE
5 - HEDELSON ODENIR IECHER BORGES
Fissuras lábio-palatais são um tipo de defeito congênito comum e representam
um fator importante no surgimento de distúrbios psicossociais. As taxas de
prevalência variam de 1/500 a 1/1667 nascimentos e são marcadamente
maiores em populações asiáticas. As fissuras são um defeito esquelético que
afeta não somente a estética, mas acarreta também alterações nutricionais,
otorrinolaringológicas, dentárias, de fonação e emocionais o que prejudica em
muito a integração deste tipo de paciente à sociedade. O tratamento destes
pacientes é altamente complexo, tornando necessária a atuação de uma equipe
multidisciplinar que deve buscar além da correção das malformações e
problemas associados, reintegrar este indivíduo à sociedade.
Palavras-Chave
Fissuras lábio-palatais; queiloplastia; palatoplastia
Introdução
A alta incidência de casos de fissuras lábio-palatais e a necessidade de uma
abordagem multidisciplinar com a integração e atuação efetiva do cirurgião
dentista, participando de todas as fases do tratamento, afirma esta patologia
como de especial interesse para a classe odontológica. Como definição tem-se
que a FLP é a falta de união, no período embrionário, de elementos formadores
de porções anatômicas da face e da cavidade bucal, levando a uma
descontinuidade de suas regiões anatômicas em vários níveis de gravidade
(MOORE, 1990: COLLARES et al, 1995). As FLP são anomalias congênitas
graves mais comuns a afetar a região bucofacial (PETERSON, et al, 2000).
Prevalência das Fissuras Lábio-Palatais
A prevalência destas anomalias é bastante variável na literatura, oscilando entre
1:500 a 1:1667 nascimentos, dependendo do centro onde foi realizado o estudo
(MENEGOTTO Et SALZANO, 1986; GIUGLIANI et al, 1986; PINTO et al, 1990;
HÃRTEL et al, 1991). Para o Estado do Paraná é estimado 1 caso para cada
635 nascimentos sendo a raça mais atingida a amarela, seguida da branca e da
negra. As FLP acontecem mais homens (FIGURA 1), enquanto as fissuras
palatinas acontecem mais as mulheres (COLLARES, et al, 1995).
Dados do censo de 2000 mostram no Brasil uma população de 168.450.489
habitantes, o que daria uma estimativa de aproximadamente, 265.000
fissurados, e no Paraná, para uma população de 9.471.919 habitantes, uma
estimativa de mais de 14.900 pacientes fissurados. Londrina registra em 2003
uma população de 467.332 habitantes com a média de 8.100 nascidos vivos/ano
nos últimos cinco anos. O que gera teoricamente 13 novos casos/ano somente
na cidade de Londrina, podendo chegar a 50 novos casos/ano na região.
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Etiologia
As fissuras labiais, ou fissuras do palato primário ocorrem durante o
desenvolvimento da face, entre a 4ª e 8ª semanas de vida intra-uterina (VIU), e
são devido a uma alteração na migração do mesoderma quando do
desenvolvimento dos arcos branquiais, mais especificamente, do processo
frontal e processos maxilares, uni ou bilateralmente ocorrendo em uma direção
fronto-dorsal. Já as fissuras palatinas, ou fissuras do palato secundário ocorrem
na embriogênese do palato, entre a 5ª e a 12ª semanas de VIU, devido a falta
de fusão dos processos palatinos laterais entre si ou processos palatinos laterais
com o palato primário, iniciando-se sempre a nível da úvula (COLLARES et al,
1995; DALBEN, et al, 2002).
Há duas categorias de fatores etiológicos, os genéticos e os não genéticos.
Fatores genéticos podem ser subdivididos em sindrômicos, onde foram
identificadas aproximadamente 400 síndromes relacionadas com pacientes
portadores de fissuras; e não sindrômicos (hereditários) onde os filhos de pais
normais têm chance de 0,1% de apresentarem fissuras. Quando só um pai é
afetado este número aumenta para 2%, se já existe um filho afetado a taxa sobe
para 4,5%, e quando o pai e um filho são afetados a chance é 15% de um
próximo filho ser acometido por fissuras lábio-palatais (FOGH ANDERSEN,
1961; FONSECA Et REZENDE, 1971; PINTO et al, 1990). Fotores não
genéticos compreendem o uso de esteróides, deficiências de vitaminas,
tabagismo, alcoolismo e o uso de anticonvulsivos (PETTERSON et al, 2000).
Necessidades dos Pacientes Fissurados
Os indivíduos fissurados podem apresentar uma série de distúrbios, entre os
quais: problemas dentários,sendo os mais comuns a agenesia dentária e a
presença de dentes supranumerários. Com a freqüência estes são mantidos até
2 a 3 meses do enxerto ósseo alveolar no local da fissura, pois, embora não
funcionais, tais dentes ajudam manter o osso alveolar que os suporta e, se
extraídos precocemente, pode ocorrer um processo de reabsorção óssea e
conseqüentemente aumentar o tamanho da fissura (DALBEN et al, 2002). RIZ et
al, 1999 citam também a alta prevalência de microdontias na área de fissura,
dentes em T, giroversões, fusões e geminações acompanhadas ou não de
irrupções ectópicas de dentes na cavidade nasal. Além dessas anomalias
MEDEIROS et al (2000) notam uma grande freqüência de hipoplasias de
esmalte, erupção de dentes na área de fissura, fundo de sulco vestibular e
palato. Também é notada a presença de má oclusão, deformidade nasal,
problemas na alimentação, problemas de audição e dificuldade de fala. Daí a
necessidade de uma abordagem multidisciplinar para o seu tratamento, com
uma equipe da qual façam parte profissionais de várias áreas: pediatria e
geneticista, enfermeira, nutricionista, otorrinolaringologista, fonoaudiólogo,
psicólogo, assistente social, odontopediatra e ortodontista, cirurgião
bucomaxilofacial, além de cirurgião plástico. (PETERSON et al, 2000).
Tratamento de Pacientes Fissurados
O NITAC ( Núcleo Infantil de Tratamento Anomalias Craniofaciais) é um grupo
multiprofissional que atua desde 1999 em Londrina no tratamento de crianças
portadoras de anomalias craniofaciais, incluindo fissuras labiopalatais. Neste
serviço o seguinte protocolo de atendimento é seguido:
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Da 1ª semana ao 3º mês: o paciente passa por uma terapêutica clínica
básica, envolvendo a pediatria e a enfermagem, e também direcionada,
com a fonoaudiologia, odontologia e a prótese;
Do 3º ao 6º mês: é realizada pela equipe de cirurgia a cirurgia unilateral
do lábio (FIGURAS 2 e 3) e/ou bilateral em dois tempos (FIGURAS 4 e
5) e, caso necessário, o otorrinolaringologista fará drenagens dos
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ouvidos (em casos de infecção);
Do 6º ao 15º mês: é dada seqüência a terapia clínica básica, com a
pediatria, nutrição, fonoaudiologia e odontologia;
Do 15º ao 18º mês: a cirurgia do palato é realizada pela equipe de
cirurgia em tempo único;
Do 18º mês ai 5º ano: é feito o acompanhamento do paciente junto com
a terapia básica, inclui pediatria, fonoterapia, psicologia e odontologia;
Do 5º ano ao 7º ano: é realizada a expansão rápida da maxila, caso
necessário, pelo ortodontista;
Do 6º ano ao 9º ano: Nessa época geralmente, já ocorreu a maior parte
do crescimento da maxila então é realizada a cirurgia de enxerto ósseo
alveolar pela equipe de cirurgia;
Do 9º ano ao 16º ano: é dado o início da ortodontia corretiva;
Do 16º ano ao 20º ano: se necessário o paciente é submetido à cirurgia
ortognática.
Como os fissurados requerem uma abordagem multidisciplinar, é oportuno ao
cirurgião-dentista estar ciente do plano global de tratamento definido pela equipe
para aquele paciente, para evitar a realização de procediemntos irreversíveis ou
de alto custo, em dentes que podem estar indicados para extração futura
(PETERSON et al, 2000).
Todo trabalho de implantodontia ou prótese fixa deve ser prorrogado até que os
procediemntos ortodônticos, de enxerto, e de cirurgia ortognática estejam
concluídos. Os dentes próximos à fissura apresentam suporte periodontal
precário, predispondo-os à periodontite. Por isso, estes indivíduos necessitam
de profilaxia mais freqüente e instruções de higiene reforçadas.
Alguns fissurados podem precisar, ainda, de tratamento protético, por duas
razões. Primeira, os dentes que freqüentemente estão ausentes necessitam ser
substituídos. Segunda, nos pacientes que não alcançam o funcionamento
velofaríngeo correto através das correções cirúrgicas, o cirurgião-dentista pode
confeccionar um aparelho para diminuir a fala hipernasal. Este aparelho também
é útil segurar substituições dentárias protéticas, cobrir defeitos do palato duro e
sustentar lábios superiores deficientes.
Conclusão
Do exposto, deve-se salientar a importância do aspecto multidisciplinar exigido
pelo paciente portador de fissura e a necessidade de interação do cirurgiãodentista com os outros profissionais envolvidos. Daí a importância de um serviço
como o NITAC, visando não somente a parte odontológica mais sim um
tratamento integral deste paciente, que contemple todas as fases do seu
desenvolvimento.
1 - Mestre em Cirurgia Plástica (UFRGS)
2 - Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais (UNESP-Araçatuba)
3 - Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais (PUC-RS)
4- Cirurgião-Dentista estagiário dos Serviços de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais da Santa Casa de
Londrina, Hospital Mater Dei e Hospital Infantil Sagrada Família
5 - Cirurgião-Dentista estagiário dos Serviços de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais da Santa Casa de
Londrina, Hospital Evangélico de Londrina, Hospital Mater Dei e Hospital Infantil Sagrada Família.
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