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Boletim Científico × ano 6 × novembro 2015 × nº39
LINUS
ENDOPRÓTESE STENT-GRAFT
Tratamento de Aneurisma
de Aorta Abdominal
1
Rodrigo Serpa Sestito
Maria Christiane Valéria Braga Braile-Sternieri, PhD2
3
Nathália Paiva Pereira, MsC
Domingo M. Braile, MD, PhD4
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
1 Especialista em Cardiologia pela SBC
[email protected]
2 Tutora em Cardiologia
[email protected]
3 Bióloga
[email protected]
4 Cirurgião Cardíaco
[email protected]
1,2 Instituto Domingo Braile
3,4 Braile Biomédica Ind. Com. Repres. Ltda
São José do Rio Preto, SP, Brasil
A aorta, maior e principal artéria do organismo, pode sofrer
dilatações em sua parede que alcançam 50% ou mais do
seu diâmetro original. Essas dilatações são conhecidas
por aneurismas e classificadas de acordo com a região em
que ocorrem: a que passa pelo tórax é chamada
aneurisma de aorta torácica e a que ocorre no segmento
que passa pelo abdome de aneurisma de aorta
abdominal. Contudo, o aneurisma de aorta abdominal é
mais comum do que o aneurisma torácico. É importante o
acompanhamento adequado dos pacientes devido ao alto
risco de complicações, como embolização e ruptura,
(1)
podendo ser fatais .
Os principais fatores de risco são tabagismo, sexo
masculino, hipertensão arterial sistêmica (HAS),
dislipidemia, aterosclerose e histórico familiar. A idade
também é um importante fator de risco, sendo que a
incidência aumenta em homens com mais de 55 anos e
mulheres acima de 70 anos(1).
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A maioria dos pacientes não apresenta sintomas, assim, a
doença normalmente é detectada em exames de imagem
ou exames físicos de rotina. Em caso de ruptura do
aneurisma, há desenvolvimento de dor, de início súbito,
constante, de forte intensidade, em dorso ou região
inferior do abdome. Em 80% dos casos a ruptura ocorre
no retroperitônio e, quando a ruptura é na cavidade
abdominal, há hemorragia incontrolável e colapso
circulatório. Em 1/3 dos casos há sintomas como: dor
abdominal ou dorsal, presença de massa palpável e
hipotensão. Na ruptura para a cavidade abdominal pode
haver distensão e na ruptura para o duodeno há
(2,3)
hemorragia gastrointestinal maciça .
Ao exame físico é difícil diferenciar aorta tortuosa e
ectasiada de aneurisma. Pode haver doença arterial
oclusiva, com diminuição de pulsos em membros
inferiores, além de ocorrência de fístula arteriovenosa por
ruptura espontânea na veia cava, veia ilíaca ou veia renal,
com colapso hemodinâmico e insuficiência cardíaca
aguda de alto débito(4).
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
Nos casos de ruptura há alta mortalidade, sendo cerca de
25% antes de chegar ao hospital e 51% após chegar ao
hospital. Para evitar esta mortalidade, a cirurgia é o
tratamento de escolha para pacientes com risco de
(2)
ruptura .
O risco de ruptura aumenta conforme o tamanho do
aneurisma:
<4 cm:
4-4,9 cm:
5-5,9 cm:
6-6,9 cm:
>7 cm:
0,3%
1,5%
6,5%
10%
33%
Em mulheres, há mais chance de ruptura, podendo
ocorrer mesmo em diâmetros menores, sendo também
mais comum em pacientes tabagistas e portadores de
HAS. Oitenta por cento dos aneurismas aumentam com o
tempo, sendo 15-20% rapidamente (mais de 0,5 cm ao
(3)
ano) . Uma rápida expansão também prediz o risco de
ruptura, principalmente em aneurismas abdominais de
(4)
>5cm de diâmetro .
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SEGUIMENTO
Deve-se monitorar aneurismas >4 cm para avaliar o
crescimento de >5,5 cm ou >0,5 cm/ano, que são as
indicações cirúrgicas. Deve ser realizada tomografia
computadorizada (TC) a cada seis meses ou a cada três
meses em pacientes de alto risco. Para monitorização, a
(3,4)
TC é melhor do que ultrassonografia (USG) .
DIAGNÓSTICO
A USG de abdome analisa o aneurisma nos planos
transverso e longitudinal, definindo o seu tamanho em
±0,3 cm, sendo , sendo insuficiente para o planejamento
(3)
da cirurgia . A TC de abdome é extremamente acurada
para diagnóstico e para a medida, com variação de ±0,2
cm; define melhor a forma e a extensão do aneurisma,
assim como a relação anatômica com vísceras e vasos
renais (Figura 1). Já a ressonância magnética é
extremamente acurada em determinar o tamanho,
definindo a extensão proximal da doença e o
envolvimento ileofemoral(5).
A aortografia pode subestimar o tamanho do aneurisma
devido aos trombos intramurais, mas é um bom exame
para definir a extensão suprarrenal do aneurisma e a
doença associada em artérias renais, mesentérica e
ileofemoral, sendo usada apenas em casos
selecionados(3,5).
(5)
Figura 1: Tomografia pré-procedimento .
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TRATAMENTO
As buscas por alternativas para a cirurgia de peito aberto
tornaram-se necessárias devido às complicações que
esta intervenção ocasionava. Os pacientes com
comorbidades, considerados de alto risco cirúrgico,
geralmente permaneciam sem um tratamento específico
ou eram submetidos ao procedimento cirúrgico com
(6,7)
morbi-mortalidade altíssima .
O desenvolvimento de um dispositivo endovascular
(endoprótese) possibilitou uma alternativa ao tratamento
convencional, estabelecendo cirurgia de implante
fechada menos invasiva, consistindo no implante de uma
endoprótese, sem a necessidade de cirurgia de peito
aberto e com menor morbi-mortalidade (Figura 2)(5,8). O
precursor na realização dessa técnica foi Parodi que,
juntamente com seus colaboradores no início da década
de 1990, desenvolveu um dispositivo menos invasivo,
com objetivo de tratar aneurismas de aorta abdominal.
Com o passar do tempo, os dispositivos e as técnicas
empregadas nesse tratamento foram aperfeiçoados,
tornando possível o reparo com sucesso dos aneurismas
da aorta e a disponibilização desses materiais
comercialmente(9).
Essa técnica apresenta diversas vantagens clínicas,
principalmente pelo seu caráter menos invasivo, dentre
elas: diminuição do tempo operatório, das perdas
sanguíneas, do tempo de permanência em unidade de
cuidados intensivos, da estadia hospitalar, e em geral,
(10)
diminuição da morbi-mortalidade perioperatórias .
A Endoprótese Stent-Graft LINUS (Figura 3) foi
desenvolvida especialmente para o tratamento
endovascular do aneurisma de aorta abdominal. É
composta por uma prótese de sustentação intraluminal
arterial (Stent-Graft) e pelo Dispositivo de Liberação
(Figura 4). O produto desenvolvido pela Braile Biomédica
é confeccionado em Nitinol com revestimento de
poliéster. São próteses autoexpansíveis com alta
resistência radial e cuidadosamente comprimidas e
inseridas em cateteres que permitem o uso de fio guia de
até 0,035”. A Endoprótese Stent-Graft LINUS está
disponível comercialmente nos modelos Bifurcada,
Aortoilíaca (cônicas), Extensão Ilíaca (retas ou cônicas)
ou Oclusora.
(5)
Figura 2: Angiotomografia pós-procedimento .
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Free Flow
Stent não revestido para
expansão da região de fixação
Força Radial
Regiões proximal e distal com
força radial aumentada para
melhor fixação e vedação
Sutura
Suturas em poliéster para
fixação do esqueleto metálico
Revestimento
Poliéster tubular de
baixa porosidade
Marcas Radiopacas
Proximais e distais para
facilitar posicionamento e
localização da endoprótese
Nitinol
Liga metálica superelástica
com memória térmica
Grande resistência à
corrosão e fadiga
Contralateral
Extensões Modulares
Ypsilateral
Exoesqueleto
Figura 3: Endoprótese Stent-Graft LINUS.
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Ponteira Flexível
Radiopaca atraumática
Hidrofílica
Revestimento hidrofílico para
diminuição de atrito
Anti-Kink
Para melhor
navegabilidade
Precisão
Sistema multiplicador de força
Trava de segurança
Figura 4: Dispositivo de Liberação.
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Referências
1. Carvalho FC, Brito VPMR, Trivulatto EC, Bellen BV. Estudo
Prospectivo da Morbi-Mortalidade Precoce e Tardia da Cirurgia do
Aneurisma da Aorta Abdominal. Arq Bras Cardiol. 2005;84(4):2926.
2. Ferro CRC, Oliveira DC, Guerra FFG, Lucena AJ, Nunes FP, Ortiz
ST, et al. Prevalência e Fatores de Risco na Associação entre
Doença Arterial Coronariana e Aneurisma de Aorta. Arq Bras
Cardiol. 2007;88(1):40-4.
3. González AV. Aneurisma de aorta abdominal.In: Rodríguez EM,
Jiménez JP. Transtornos circulatórios en Cirugia. Oviedo:
Universidad de Oviedo; 1993. 79-82.
4. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular
Medicine, 8th ed, 2008.
5. Saadi EK, Gastaldo F, Dussin LH, Zago AJ, Barbosa G, Moura L.
Tratamento endovascular dos aneurismas de aorta abdominal:
experiência inicial e resultados a curto e médio prazo. Braz J
Cardiovasc Surg. 2006;21(2):211-6.
6. Hollier LH, Taylor LM, Ochsner J. Recommended indications for
operative treatment of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg.
1992;15(6):1046-56.
7. Simão ACP, Gonçalves ACA, Paulino MM, Oliveira RB, Polli CA,
Fratezi AC. Estudo comparativo entre tratamento endovascular e
cirurgia convencional na correção eletiva de aneurisma de aorta
abdominal: revisão bibliográfica. J Vasc Bras. 2009;8(4):335-42.
8. Almeida RMS, Leal JC, Saadi EK, Braile DM, Rocha AST, Volpiani
G, Centola C, Zago A. Thoracic endovascular aortic repair - a
Brazilian experience in 255 patients over a period of 112 months.
Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009;8:524-8.
9. Greenhalgh RM. Comparison of endovascular aneurysm repair
with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm
(EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomised
controlled trial. Lancet. 2004;364:834-48.
10. Furtado IS. Aneurismas da Aorta Abdominal: Tratamento
Endovascular e Qualidade de Vida. [Dissertação]. Porto:
Universidade do Porto; 2012.
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