Mount Sinai School of Medicine Departamento de Cirurgia

Mount Sinai School of Medicine
Departamento de Cirurgia
Programa de Observership
Formulário de Inscrição
Instruções: Complete todas as informações solicitadas nessa aplicação, e deixe anexado o seguinte:
1) Uma cópia do Passaporte ou Carteira de Habilitação dos EUA e Visto.
2) Curriculum Vitae atualizado ou síntese de realizações educacionais e profissionais (deve estar traduzido
em inglês).
3) Carta de Conformidade Técnica da atual Instituição de Ensino (deve estar traduzido em inglês).
4) Carta de Recomendação.
5) Cópia do contrato do Plano ou Seguro de Saúde (deve estar traduzido em inglês).
6) Cópia do diploma médico (deve estar traduzido em inglês).
7) Documentação dos testes feitos nos últimos três (3) meses provando ausência de contaminação com
tuberculose (ex.: P-Fenilenodiamina ou PPD negativo) e no caso de PPD positivo, exame raio-x do tórax
precisa ser feito (6) meses antes devir para Mount Sinai.
8) Certificado de vacina para Sarampo, Caxumba, Rubéola e Varicela (catapora) dentro os últimos 5 anos.
9) Documento atestando que você passou por um exame físico indicando boa saúde no último ano.
Primeiro nome: _______________________________________ Último nome: __________________________________
Cidade: _____________________________ Estado: _________________________________ CEP: __________________
Tipo de Visto: _____________________ País: ____________________ Naturalidade: __________________________
E-mail: ______________________________________________________
Função atual:
____ Médico Generalista
____ Bolsista/Pesquisador
____ Residente
____ Outro
Título Atual: __________________________________________________________________________________________
Afiliação:
__________________________________________________________________________________________
Especialidade: ____________________________ Maior Título Acadêmico Médico __________________________
(Favor observar que residentes de outros programas não estão habilitados para Observership)
Data de início prevista: ________________/ Data de finalização: ___________________
Faculdade Patrocinante: _______________________________
Declaração Juramentada:
Eu certifico as informações contidas neste formulário de inscrição, declaro que estão corretas e são de meu
pleno conhecimento. Autorizo a investigação de quaisquer questões referentes à este formulário e concordo
que qualquer declaração equivocada ou falsa terão como efeito a rejeição desta inscrição ou causa suficiente
para desligamento. Autorizo por este meio meus presentes e passados funcionários para fornecer ao Mount
Sinai seus registros de serviços. Eu concordo em fornecer ao Mount Sinai todas essas informações assim como é
permitido pelos códigos e regulamentações Federais, Estaduais e Municipais tal requisito e cumprimento para
todas as regras e regulamentações do Mount Sinai.
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_______________________________________
Assinatura
Data
Por favor envie a inscrição para:
Zudith Lopez, Administrative Coordinator
One Gustave Levy Place, Box 1259 New York, New York 10029
Fax: 212-410-0111; Email: [email protected]