Efeitos de um Programa de Atividade Física na Postura

ISSN 1413-3555
Vol.
8 No.
2004 Vol. 8, No. 3 (2004), 247-252
Fortalecimento Muscular e a Atividade Funcional em Hemiparéticos
Rev.
bras.2,fisioter.
©Revista Brasileira de Fisioterapia
247
EFEITOS DO FORTALECIMENTO MUSCULAR E SUA RELAÇÃO
COM A ATIVIDADE FUNCIONAL E A ESPASTICIDADE
EM INDIVÍDUOS HEMIPARÉTICOS
Junqueira, R. T., Ribeiro, A. M. B. e Scianni, A. A.
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Centro Clínico de Fisioterapia
Correspondência para: Renata Tavares Junqueira, Rua Hidra, 529, Santa Lúcia, CEP 30360-300,
Belo Horizonte, MG, e-mail: [email protected]
Recebido em: 29/7/2003 – Aceito em: 25/6/2004
RESUMO
Avaliar o impacto de um programa de fortalecimento muscular na atividade funcional e na espasticidade em indivíduos hemiparéticos.
Dez sujeitos hemiparéticos foram submetidos a um protocolo de fortalecimento muscular global, associado a treino de tarefas
específicas em nível ambulatorial durante 6 semanas. Avaliaram-se espasticidade (escala de Ashworth), força muscular (teste muscular
manual), atividade funcional (Motor Assessment Scale – MAS) e teste de velocidade da marcha de 10 m. Todos os indivíduos
apresentaram melhora significativa da atividade funcional, demonstrada pela escala de avaliação motora (MAS), da velocidade
da marcha de 10 m e também da força muscular. Não se observou aumento do tônus muscular em nenhum dos indivíduos (p <
0,05). O programa de fortalecimento muscular e treino de tarefas específicas promoveu melhora na produção de força e na atividade
funcional, sem que houvesse aumento da espasticidade. Sugere-se a implementação deste programa para a melhora da atividade funcional
do indivíduo hemiparético.
Palavras-chave: fortalecimento muscular, atividade funcional, espasticidade, hemiparesia.
ABSTRACT
This study aimed at evaluating the impact of muscle strengthening and a task-related activities program on the functional independence
and spasticity in chronic hemiparetic subjects. Ten stroke survivors performed a muscle strengthening program and a task-related
activities training in a clinical setting, during six weeks. Spasticity (Ashworth scale), muscle strength (Manual Muscle Test) and
motor function (MAS, 10 m walk test) were measured before and after the six-week treatment. Results: Significant improvements
were found for the motor function (MAS), muscle strength and gait speed in all the patients treated (p < 0.05). There was no evidence
of spasticity increases during and after the treatment (p < 0.05). Conclusions: The six-week combined program of muscle strengthening
and the task-related activities resulted in motor function and muscle strength gains with no spasticity increases. We suggest that
this kind of treatment protocol should be implemented to improve the quality of life of hemiparetic patients.
Key words: muscle strengthening, motor function, spasticity, hemiparesy.
INTRODUÇÃO
O acidente vascular cerebral (AVC) determina sinais
e sintomas neurológicos focais e agudos. A síndrome mais
comumente vista após o AVC, Síndrome do Neurônio Motor
Superior, é causada pelo infarto no território de irrigação
da artéria cerebral média, levando ao acometimento do neurônio motor superior e de suas vias e conexões. As conseqüências relacionadas a essa síndrome são classificadas em positivas,
adaptativas e negativas.1,2,3
A principal conseqüência positiva é a espasticidade,
definida como hiperatividade do reflexo de estiramento,
dependente da velocidade.2
As conseqüências negativas são representadas por
fraqueza muscular, perda de destreza e choque.1 A fraqueza
muscular é refletida pela incapacidade ou impedimento de
gerar força em graus normais e desejados.4 Pode ocorrer
em razão da perda ou da diminuição na ativação das unidades
motoras ou das mudanças fisiológicas no músculo plégico,
seja pela desnervação, pela diminuição da atividade física
248
Junqueira, R. T., Ribeiro, A. M. B. e Scianni, A. A.
ou pelo desuso. A perda da destreza relaciona-se ao prejuízo
da ativação muscular e do controle motor.5 Os indivíduos
são incapazes de se adaptar a um número reduzido de canais
córtico-espinhais disponíveis e podem até lançar mão de
canais córtico-bulbo-espinhais menos específicos para a
transmissão de informação.6,7 O choque é traduzido pela
resposta imediata à lesão caracterizada por paralisia e
hiporreflexia profunda.1
As conseqüências adaptativas são descritas como modificações nos tecidos musculares e conectivos decorrentes de
alterações nas propriedades mecânicas e funcionais. A manutenção dos músculos em um mesmo comprimento em virtude
da imobilidade causada pelos fatores negativos da lesão cerebral, além da postura anormal e da hipersensibilidade dos
reflexos proprioceptivos, leva à adaptação dos tecidos musculares e conjuntivos, consistindo na mudança de comprimento
das partes moles. Junto com os fatores neurológicos, os fatores
mecânicos modificam a capacidade de distensão dos músculos,
havendo, assim, resistência ao alongamento passivo, ou seja,
hipertonia.6,7
Benefícios decorrentes do fortalecimento muscular de
indivíduos saudáveis são largamente conhecidos. O desenvolvimento da resistência muscular e do condicionamento
cardiovascular permite ao indivíduo realizar mais atividades
antes que ocorra a fadiga muscular.
A melhora na coordenação muscular e na flexibilidade
garante menor risco de lesão. Ocorre também alteração na
composição corporal com diminuição do peso de gordura
e aumento da massa magra.8
Admitia-se que os maiores obstáculos ao movimento
funcionalmente eficaz fossem as conseqüências positivas.
Alguns autores acreditavam que o treinamento muscular não
deveria ser usado na reabilitação de indivíduos com lesão
de neurônio motor superior. Para eles, a diminuição da potência muscular não estaria relacionada à fraqueza, e, sim,
à hipertonia da musculatura espástica, com isso, o treinamento
aumentaria e reforçaria o movimento anormal.9 Entretanto,
tem sido demonstrado que a disfunção motora é causada por
desequilíbrio muscular decorrente do desuso e da fraqueza
muscular.7,10
Segundo Shepherd,7 o fortalecimento da musculatura
parética promove melhora da capacidade funcional. Além
disso, a autora sugere que a espasticidade pode ser controlada
pelo ganho de controle motor.
As atividades que precisam ser desempenhadas para
alcançar a independência funcional podem ser classificadas
como atividades de mobilidade (posicionamento no leito,
transferências), higiene, alimentação, vestuário e controle
urinário e fecal.11
O objetivo deste trabalho, portanto, foi avaliar o impacto
de um programa de fortalecimento muscular global em nível
ambulatorial na atividade funcional de indivíduos hemiparéticos e sua relação com a espasticidade.
Rev. bras. fisioter.
METODOLOGIA
O programa de fortalecimento muscular foi aplicado
a indivíduos hemiparéticos por seqüela de AVC. Selecionouse uma amostra, após avaliação fisioterapêutica, composta
por 10 indivíduos. Esses indivíduos foram selecionados e
tratados em grupo, durante 6 semanas,10,12 na clínica de fisioterapia neurológica da Pontifícia Universidade Católica de
Minas Gerais (PUC-MG).
Foram excluídos os indivíduos com hipertensão arterial
e diabetes descontrolados, doenças osteodegenerativas, distúrbios psiquiátricos e/ou cognitivos que impediam a compreensão e execução da atividade requerida.
Dos sujeitos incluídos foi exigida a autorização formal
destes e/ou da família, comprometendo-se a seguir as regras
da pesquisa, baseada nas proposições do comitê de ética em
pesquisa (COEP), do fundo de incentivo à pesquisa (FIP)
da PUC-MG.
O programa de fortalecimento foi realizado 3 vezes
por semana, durante 6 semanas. Cada sessão durou em torno
de 90 minutos. Foram monitoradas a pressão arterial (PA)
e a freqüência cardíaca (FC) no início e no final da sessão.
O treinamento muscular consistia em: 1. alongamentos
de flexores plantares, isquiotibiais, rotadores de tronco, extensores e flexores de cotovelo, trapézio superior, esternocleidomastóideos e escalenos; 2. fortalecimento isométrico e
isotônico com cargas progressivas4,8,10 de membros superiores,
tronco e membros inferiores, com o uso de halteres, caneleiras,
bolas Gymnic (Ledraplastic, 33010, Osoppo – UD, Italy),
theraband e peso do próprio corpo, com o objetivo de oferecer
resistência à musculatura, sendo fortalecidos os seguintes
grupos musculares: quadríceps, flexores plantares, adutores
e abdutores do quadril; flexores e extensores do quadril, flexores
laterais e rotadores do tronco; flexores e extensores do cotovelo,
serrátil anterior, deltóide e musculatura do manguito rotador;
e 3. treino de tarefa específica: trabalhos bimanuais e funcionais
relacionados às atividades de vida diária (AVDs).7
Os sujeitos foram submetidos à avaliação para verificar alterações na espasticidade, utilizando a Escala de
Ashworth,13 na força muscular, por meio da Escala de Força
Manual,14 e na atividade funcional, aplicando-se a MAS
(Motor Assessment Scale),15 além do teste de velocidade da
marcha em 10 m4,10 antes e após as 6 semanas de implementação do programa proposto. A espasticidade foi avaliada
nos seguintes músculos: flexores plantares, dorsiflexores
do tornozelo, flexores e extensores do cotovelo, flexores e
extensores do punho. O teste de força manual foi aplicado
em todos os músculos do protocolo, pelo mesmo examinador,
em posições padronizadas.
A escala MAS é constituída por oito tarefas que representam diferentes funções motoras: passar de supino para
decúbito lateral, passar de supino para sentado, equilíbrio
sentado, passar de sentado para de pé, marcha, função de
Vol. 8 No. 2, 2004
Fortalecimento Muscular e a Atividade Funcional em Hemiparéticos
membros superiores, movimento das mãos e atividades manuais avançadas. Avalia as tarefas de acordo com a qualidade
da realização e também quanto aos níveis de assistência
requerida. Os aspectos observados são, principalmente,
simetria, controle do movimento, tempo de execução do
movimento e uso do lado afetado. Valores maiores determinam melhor performance.15
Para análise dos resultados obtidos antes e depois do
tratamento utilizou-se o Teste t Student com auxílio do programa
Sigma Stat Statistical Analysis System, versão 1.0 (Jandel
Scientific). As diferenças entre os valores obtidos antes e depois
do tratamento eram consideradas estatisticamente significativas
quando o valor de p era menor que 0,05.
RESULTADOS
Dez sujeitos completaram o estudo. Destes, 5 do sexo
feminino e 5 do sexo masculino. Desse grupo de hemiparéticos,
2 apresentaram hemiparesia à esquerda e 8, à direita. O tempo
de manifestação do AVC variou de 1 mês a 6 anos, sendo que
a maioria (6 sujeitos) apresentava a lesão em tempo inferior
a 11 meses. Dos 10 sujeitos, apenas 1 já havia sido submetido
a tratamento fisioterapêutico (Tabela 1).
Neste estudo, todos os indivíduos apresentaram melhora
da atividade funcional avaliada pela escala MAS. Os valores
médios alcançados na avaliação pós-tratamento foram significativamente maiores (43,6 ± 4,97, p < 0,05) que os valores
médios obtidos pré-tratamento (29,5 ± 6,49) (Tabela 2). Seis
sujeitos atingiram valores maiores que 46 pontos, sendo que
2 destes alcançaram o valor máximo de 48 pontos pós-tratamento (Figura 1).
O teste de velocidade da marcha de 10 m revelou
melhora significativa para a maioria dos indivíduos (18,53 ±
6,22 para 14,21 ± 4,46), p < 0,05 (Tabela 2).
Não foram observados aumentos no tônus muscular,
avaliado pela Escala de Ashworth.13 Ao contrário, observouse diminuição desses valores para flexores de cotovelo (1,0 ±
0,6 para 0,6 ± 0,5), p = 0,0368, e flexores plantares (1,3 ±
0,95 para 0,7 ± 0,95), p = 0,0239 (Tabela 2).
Observamos melhora significativa da força muscular
em todos os grupos musculares testados para todos os sujeitos
(p < 0,05) (Tabela 2).
Três indivíduos, ao final do tratamento, receberam alta
fisioterapêutica e os demais foram encaminhados para o
ambulatório de fisioterapia da PUC-MG, para dar continuidade
ao tratamento.
DISCUSSÃO
Os resultados obtidos mostraram melhora significativa
dos comprometimentos dos indivíduos submetidos ao
programa de fortalecimento muscular e treino de tarefas
específicas, reduzindo as incapacidades e as deficiências que
tinham como seqüela de AVC.
249
O teste de velocidade da marcha de 10 m é um dos
indicadores dessa melhora na capacidade funcional, pois com
uma marcha mais veloz, o paciente se torna menos dependente
e mais apto a realizar as tarefas do dia-a-dia, como, por
exemplo, atravessar uma rua.10 Esses achados estão de acordo
com estudos similares, como de Sharp & Brower,12 que
obtiveram melhora de 5,8% na velocidade da marcha por
meio do fortalecimento isocinético dos flexores e extensores
do joelho, e Teixeira-Salmela et al.,4 que demonstraram
melhora da velocidade da marcha por meio do fortalecimento
dos músculos do membro inferior.
A escala de MAS é usada para avaliar o progresso
alcançado com a reabilitação dos pacientes pós-AVC em
relação aos níveis de independência funcional. Ela tem por
objetivos: 1. ser breve e facilmente administrada para evitar
interferir no tempo da sessão de tratamento, 2. prover resultados objetivos sem o uso de equipamentos caros, 3. ser
facilmente entendida por outros profissionais da área da saúde,
4. produzir mudanças nos escores somente se o paciente
conseguir executar a próxima tarefa, 5. medir a importância
das atividades motoras de vida diária e 6. medir a melhor
performance do sujeito.15
Com o programa de fortalecimento muscular, observamos aumento de até 37,5% nos escores dessa escala. Esse
desempenho foi conseguido por meio de melhora do controle
motor, da destreza, do equilíbrio e também de ganhos na força
muscular alcançados com o treinamento muscular.
A relação entre espasticidade e fraqueza muscular tem
sido relatada como fator determinante nos déficits da performance funcional em sujeitos com AVC. A força muscular
do membro parético e a espasticidade correlacionam-se com
as atividades funcionais, principalmente com a marcha. A
força muscular do lado parético, quando avaliada por medidas de torque e força, relaciona-se positiva e significativamente com a velocidade da marcha, a cadência, o nível
de independência e a distância.10,16 Muitos pesquisadores
têm demonstrado significativa relação entre a força muscular
do hemicorpo afetado e a independência funcional, e, ainda,
com o prognóstico do paciente.4,16 Entendendo a contribuição
das mudanças adaptativas estruturais e funcionais nos músculos e sabendo que essas mudanças ocorrem em resposta
à paralisia e à fraqueza muscular determinada pelo desuso
e inatividade física, surge a necessidade de um programa
de reabilitação para pacientes pós-AVC com ênfase no
treinamento de força muscular. Os exercícios de fortalecimento muscular atuam aumentando o recrutamento de
unidades motoras, melhorando a capacidade e o timing na
geração de força, diminuindo a rigidez muscular e a hiperativação reflexa e preservando a extensibilidade funcional
dos músculos.7 O fortalecimento muscular ainda promove
o aprendizado motor traduzido pelo desenvolvimento de
padrões neuromotores de coordenação por meio da prática
da ação específica.7 O treinamento para o aprendizado motor
tem potencial para dirigir a reorganização cerebral e otimizar
250
Junqueira, R. T., Ribeiro, A. M. B. e Scianni, A. A.
a performance funcional. Por isso, ao treinar força muscular é importante praticar atividades funcionais necessárias
para realização de AVDs.7
Com a compreensão de que os ganhos de força muscular melhoram a funcionalidade do paciente, é importante
ter métodos precisos e fidedignos de mensuração da força
muscular.17
Pesquisadores e terapeutas que acreditavam que a força
muscular seria afetada pela espasticidade e pelos padrões de
sinergismos anormais têm questionado a fidedignidade dos
testes de força muscular nesses indivíduos.17 Nos anos 70,
alguns autores acreditavam que o teste de força nos pacientes
pós-AVC era inviável e inapropriado.9 Segundo Bobath,9 o
fortalecimento muscular não seria recomendado, pois aumentaria a espasticidade e reforçaria os movimentos anormais.10,16
Contudo, tem-se demonstrado alta reprodutibilidade das
medidas de força, evidenciada em pacientes com lesão no SNC
ao usar o teste manual de força muscular, o dinamômetro
manual e o dinamômetro isocinético.17,18,19
Rev. bras. fisioter.
Neste estudo, o teste manual de força muscular foi
escolhido por ser mais acessível e de fácil emprego, uma
vez que visamos ao atendimento de tais sujeitos em uma
clínica convencional. Segundo Guffey & Burton,18 o teste
manual de força muscular é simples e demanda equipamentos mínimos, entretanto, necessita de habilidade para
executá-lo. Requer baixos custos, enquanto o dinamômetro
isocinético necessita de grandes despesas e ambos produzem
dados que levam a conclusões similares. Dentre as principais
vantagens do teste manual de força muscular destacamse: 1. o teste é facilmente executado; 2. boas evidências
sugerem que o teste é consistente para demonstrar os dados
esperados; 3. a precisão no teste é alcançada principalmente
para pequenos músculos e grupos musculares; 4. há a possibilidade de evitar as compensações musculares; 5. a maioria
dos músculos pode ser testada manualmente. O teste de
força manual é suficiente quando o objetivo na reabilitação
é simplesmente dar estabilidade ao segmento corporal para
permitir as AVDs básicas.18
Tabela 1. Descrição dos sujeitos estudados.
Paciente
Lado afetado
Sexo
Idade
Tempo de AVC
Tratamento anterior
1
D
M
31
10 meses
Não
2
D
F
51
2 anos
Não
3
D
M
46
1 mês
Não
4
D
M
45
3 meses
Não
5
D
M
82
2 meses
Não
6
D
F
72
3 meses
Não
7
E
F
65
1 mês
Não
8
D
F
53
5 anos
Sim
9
E
F
42
5 anos
Não
10
D
M
57
6 anos
Não
D = direito; E = esquerdo; M = masculino; F = feminino.
Tabela 2. Média e desvio-padrão das variáveis estudadas antes e após a intervenção.
Variáveis
Antes
Depois
Valor p
T marcha (s)
18,53 ± 6,22
14,21 ± 4,46
0,0034
MAS
29,5 ± 6,49
43,6 ± 4,97
< 0,0001
Tônus FC
1,0 ± 0,667
0,6 ± 0,516
0,0368
Tônus FP
1,3 ± 0,949
0,7 ± 0,949
0,0239
FM Q
3,7 ± 0,48
5,0 ± 0,0
< 0,0001
FM FP
3,4 ± 0,843
4,6 ± 0,843
< 0,0001
FM EC
3,7 ± 0,949
4,8 ± 0,422
0,001
T marcha (s) = tempo em segundos para percorrer 10 metros; FM = força muscular; Q = quadríceps; FP = flexores
plantares; FC = flexores de cotovelo; EC = extensores de cotovelo; MAS = Motor Assessment Scale,
Vol. 8 No. 2, 2004
Fortalecimento Muscular e a Atividade Funcional em Hemiparéticos
251
60
50
MAS
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
Sujeitos
Antes
Depois
8
9
10
8
9
10
Figura 1. Valores de MAS antes e após a intervenção (p < 0,0001).
35
Tempo de marcha (seg)
30
25
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
Sujeitos
Antes
7
Depois
Figura 2. Valores do tempo de marcha antes e após a intervenção (p = 0,0034).
Para tornar nossas medidas mais objetivas, uma única
pessoa avaliava a força muscular, antes e após o tratamento.
A espasticidade em sujeitos pós-AVC parece não
interferir na fidedignidade das medidas quantitativas da força
muscular.17
Esses achados têm contribuído para que os testes de
força muscular deixem de ser tabu e se tornem importante
componente da avaliação física em pacientes pós-AVC.16
Os resultados obtidos neste estudo indicam que o
treinamento não aumenta o tônus dos músculos avaliados
pela escala de Ashworth. Isso também foi demonstrado por
Teixeira-Salmela et al.,4 quando seis hemiplégicos foram
submetidos a um programa de fortalecimento muscular de
membros inferiores além do treino aeróbico. Marwishi et
al.,20 em seus estudos, não obtiveram nenhuma correlação
entre o aumento do tônus e o ganho de força.
252
Junqueira, R. T., Ribeiro, A. M. B. e Scianni, A. A.
Em decorrência do AVC, o indivíduo desenvolve a espasticidade, que nada mais é que a hiperexcitabilidade do reflexo
de estiramento, dependente da velocidade.2 Contudo, alguns
autores usam espasticidade e hipertonia como sinônimos. Para
que ocorra a hipertonia, é necessário, além da hiperexcitabilidade reflexa, o aumento da resistência ao movimento passivo
associado às alterações adaptativas do desuso, como
encurtamentos musculares e de tecido conectivo.7
É fundamental distinguir os dois termos para que a
eficácia do tratamento não seja comprometida por receios
em utilizar o fortalecimento muscular, que mostrou eficiência
e agilidade na reabilitação.
Neste estudo, optamos por tratar os indivíduos em
grupos de até sete com dois terapeutas. Esta é uma nova
proposta de tratamento que já vem sendo difundida na literatura e que apresenta vantagens psicológicas, cognitivas e
até financeiras.21
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados deste estudo mostraram melhora da atividade funcional com o programa de fortalecimento muscular
e o treino de atividades funcionais. Todavia, não encontramos
aumento na espasticidade para os músculos testados após
o tratamento proposto. Esses resultados estão de acordo com
diversos estudos, que demonstraram melhoras na produção
de força muscular e em atividades funcionais do paciente,
fator muito importante para a melhora na qualidade de vida.
Tal abordagem requer baixos custos e mostrou-se viável para
implantação em clínica de fisioterapia, inclusive em postos
de saúde.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Rev. bras. fisioter.
5.
Canning CG, Ada L, O’Dwyer NJ. Abnormal muscle activation
characteristics associated with loss of dexterity after stroke. J
Neurological Sci 2000; 176: 45-56.
6.
O’Dwyer NJ, Ada L, Neilson PD. Spasticity and muscle
contrature following stroke. Brain 1996; 119: 1737-1749.
7.
Shepherd RB. Exercise and training to optimize functional
motor performance in stroke in stroke: driving Neural
Reorganization? Neural Plasticity 2001; 8(1-2): 121-129.
8.
Fleck JS, Kraemer JW. Fundamentos do treinamento de força
muscular. 2a ed. Porto Alegre (SC): Artmed; 1999.
9.
Bobath B. Hemiplegia em adultos: avaliação e tratamento. São
Paulo (SP): Manole; 1978.
10. Teixeira-Salmela LF, Oliveira ESG, Santana EGS, Resende GP.
Fortalecimento muscular e condicionamento físico em
hemiplégicos. Acta Fisiátrica 2000; 7(3): 108-118.
11. Kottke FJ. Tratado de Medicina Física e Reabilitação de
Krusen. 4a ed. São Paulo (SP): Manole 1994. P. 191.
12. Sharp SA, Brower BJ. Isokinetic strength training of the
hemiparetic knee, effects of function and spasticity. Arch Phys
Med Rehabil 1997; 78: 1231-1236.
13. Ashworth B. Preliminary trial of carisoprodol in multiple
sclerosis. Practitioner 1964; 192: 540-542.
14. Kendall FP, McCreary EK. Provance PG. Músculos provas e
funções – com postura e dor. 4a ed. São Paulo (SP): Manole
1995. P. 189-205.
15. Carr J, Shepherd RB, Nordholm L, Lynne D. Investigation of
a new motor assessment scale for stroke patients. Physical
Therapy 1985; 65: 175-180.
16. Andrews W, Bohannon RW. Correlation of knee extensor
muscle torque and spasticity with gait speed in patients with
stroke. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71: 330-333.
17. Hsu A, Tang P, Jan M. Test-retest reability of isokinetic muscle
strength of the lower extremities in patients with stroke and
traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2000; 83: 483490.
1.
Burke D. Spasticity as an adaptation to pyramidal tract injury.
Adv neurol; 47: Functional Recovery in neurological disease.
New York: Raven Press; 1988. P. 401-423.
2.
Lance JM. Symposium synopsis. In: Feldman RG, Young RR,
Koella WP, editores. Spasticity: disorder of motor control.
Chicago: Year Book; 1980. P. 485-94.
19. Brinkmann JR. Comparison of hand held and fixed
dynamometer in measuring strenght of patients with neuromuscular disease. J Orthop Sports Phys Ther 1994; 19(2): 100-104.
3.
Carr JH, Shepherd RB, Ada L. Spasticity: research findings and
implications for intervention. Physiotherapy 1995; 81: 421-429.
4.
Teixeira-Salmela LF, Olney SJ, Nadeau S, Brouwer B. Muscle
strengthening and physical conditioning to reduce impairment
and disability un chronic stroke survivors. Arch Phys Med
Rehabil 1999; 80: 1211-1218.
20. Maruishi M, Mano Y, Sasaki T, Shinmyo N, Sato H, Ogawa
T. Cerebral palsy in adults: independent effects of muscle
strength and muscle tone. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82:
637-641.
18. Guffey JS, Burton BJ. A critical look at muscle testing.
Evaluation 1991; 11(2): 15-19.
21. Mayo NE, Wood-Darephinee S, Côté R, Duncan L, Carlton J.
Activity, participation, and quality of life 6 months poststroke.
Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: 1035-1042.