- Prevenção de Riscos na Terapia de Infusão

Incompatibilidade de Fármaco
Prevenção do Risco na Terapia de Infusão
Incompatibilidade de Fármaco
Definição
Definição de Incompatibilidade
Incompatibilidade é uma reação
indesejável que ocorre entre o fármaco
e a solução, o recipiente ou outro
fármaco. Os dois tipos de
incompatibilidades associadas à
administração intravenosa são a física
e a química [Josephson 2006, RCN
2005, Douglas et al. 2001].
Definição de interações
Uma interação de fármaco descreve a
alteração de um efeito do fármaco
decorrente da influência de outra
substância (ou seja, fármaco,
substância química, nutrição)
resultando em uma solução que deixa
de ser ideal para o paciente após a
mistura das substâncias [Craven et al.
2007a, Josephson 2006, Douglas et al.
2001, Nemec et al. 2008].
A diferença entre interações e incompatibilidades
A preparação de fármacos e soluções intravenosas é
acompanhada do risco de reações indesejáveis da
interação do fármaco com outras substâncias. Neste
contexto, é importante distinguir uma reação por
incompatibilidade de uma por interação.
Uma interação ocorre dentro do organismo e, portanto,
não pode ser observada.
Ao contrário da interação, uma reação de
incompatibilidade ocorre dentro de um recipiente com
fluido ou linha de infusão, sendo normalmente visível.
Este texto focará nas incompatibilidades do fármaco
associadas à terapia IV.
Os dois tipos de incompatibilidades
1. Reações físicas
As reações físicas de fármacos geralmente se referem à
separação em fases ou precipitação (por exemplo, após
a diluição de soluções alcoólicas) decorrente de uma
alteração da relação entre ionização e não ionização e
solubilidade [Newton 2009].
A alteração pode resultar em
 Sinergismo
Aumento da eficácia do fármaco, já que o efeito
combinado é maior do que a soma de cada fármaco
atuando independentemente
 Antagonismo
Redução da eficácia do fármaco, já que o efeito
combinado de dois ou mais agentes é menor do que a
soma de cada fármaco agindo isoladamente
 Novo efeito
Um efeito que nenhum dos fármacos exibe de maneira
própria (por exemplo, toxicidade).
2
Fig. 1a: Precipitação química de Midazolam (turbidez) e Cetamina (formação de partícula) [Riemann et al. 2005].
Fig. 1b: Precipitação física de Midazolam resultante de um meio desfavorável de pH [Riemann et al. 2005].
3
Incompatibilidade de Fármaco
Definição
1.Reações físicas continuação...
O valor de pH e a capacidade tamponante (valor pKa)
das soluções IV e dos fármacos utilizados são os
principais fatores responsáveis pelas interações físicas
[Newton 2009].
A situação em um regime de infusão é específica para a
combinação de fármacos e solução utilizados.
Normalmente, o fármaco apresenta a maior influência e,
portanto, define o valor do pH da solução infundida.
Muitos fármacos são bases fracas, presentes como sais
hidrossolúveis dos ácidos correspondentes. As
alterações no valor de pH no tubo de infusão, por
exemplo, da adição simultânea de outro fármaco, podem
liberar as bases de seus sais. Devido à baixa
solubilidade aquosa dessas bases, as partículas podem
se precipitar (Fig 1).
O processo de precipitação é influenciado pela relativa
quantidade de fármacos adicionados, assim como da
sua capacidade tamponante. Essas reações de
precipitação dependentes de pH são geralmente muito
rápidas e podem ser identificadas dentro de alguns
centímetros no sistema do tubo de infusão. Eles podem
visivelmente ser observados na forma de cristais,
nebulosidade ou turbidez (Fig. 1+2) [Newton 2009]. As
precipitações baseadas em incompatibilidades de
fármaco são responsáveis pela formação mais comum
de partículas observadas nas complexas linhas de
infusão da UCI [Schröder 1994].
Incompatibilidades físicas ainda mais invisíveis são
reações entre fármacos e materiais plásticos (efeitos da
adsorção). Isto faz com que os fármacos fiquem
imobilizados na superfície interna dos recipientes de
infusão ou nas linhas de infusão e, assim reduzem a
concentração e diminuem drasticamente a quantidade
do fármaco administrado em um paciente [Trissel 1996].
2. Reações químicas
Uma incompatibilidade química significa que o fármaco é
quimicamente degradado, devido à oxidação, redução,
hidrólise ou decomposição. As reações químicas podem
se manifestar por meio da turbidez, precipitação e
alterações na cor.
Consequentemente, ocorre redução na quantidade do
agente ativo e/ou formação de produtos intermediários
tóxicos [RCN 2005, Douglas et al. 2001, Höpner et al.
2003].
4
Fig. 2a: Incompatibilidades físicas do Diazepam. Foto cortesia de F. Schröder, Pharmacist Bremen, Alemanha.
Fig. 2b: Precipitação de Midazolam (Turbidez). Foto cortesia de F. Schröder, Pharmacist Bremen, Alemanha.
5
Incompatibilidade de Fármaco
Causas
Causas
As incompatibilidades de fármacos podem ocorrer
entre:
 fármacos e soluções IV inadequadas como diluente
 dois fármacos (incompatibilidade entre fármacos)
quando eles forem:
 misturados juntos, por exemplo, dentro da
mesma linha de infusão (infusão simultânea)
e/ou recipiente IV
 administrado um após o outro, porém dentro da
mesma linha de infusão
 fármacos e adjuvantes (conservantes, tampão,
estabilizante, solvente)
 fármacos e materiais dos recipientes IV (por
exemplo, PVC) ou dispositivos médicos, que podem
afetar a natureza do material utilizado e/ou reações
na superfície interna (por exemplo, adsorção)
[Trissel 1996, Giki et al. 2000, Newton 2009]
Exemplos de incompatibilidades entre fármacos
[Josephson 2006, Höpner et al. 2003]
6
Fármacos
incompatíveis em
combinação com
qualquer outro
fármaco
Fármacos com limitada
compatibilidade
Aminoglicosídeos
Clonidina
Clordiazepóxido
Dobutamina
Diazepam
Dopamina
Glicosídeos digitalis
Doxapram
Pentobarbital
Epinefrina
Fenitoína
Nitroglicerina
Secobarbital
Milrinona
Bicarbonato de sódio
Norepinefrina
Derivados da teofilina
Nitroprusseto de sódio
Alprostadil
Fig. 3: Principais causas de incompatibilidades na terapia IV padrão.
7
Incompatibilidade de Fármaco
Consequências
Consequências para o paciente
 dano dos produtos tóxicos
 embolia de partículas da cristalização e da
separação
 irritação do tecido por grandes alterações no
pH
 falha terapêutica
A presença não intencionada de precipitação e
produtos tóxicos pode causar diversas consequências
negativas para o paciente. Isto pode variar da
tromboflebite até a falência múltipla de órgãos. A
redução ou eliminação do fármaco ativo pode levar a
uma falha terapêutica. A extensão do dano depende
principalmente da condição do paciente (idade, peso,
natureza, gravidade da doença, etc.) e do tipo de
fármaco administrado. Consequências de
incompatibilidades físico-químicas de fármacos são
especialmente graves em pacientes neonatais e
pediátricos [Höpner 2007].
8
Existe pouca informação científica publicada sobre a
frequência de reações de incompatibilidade de
fármaco. Em um estudo, a incompatibilidade foi
investigada em uma enfermaria pediátrica de cuidado
intensivo mostrando que 3,4% das combinações de
fármacos eram incompatíveis e, portanto,
potencialmente perigosas [Gikic et al. 2000]. Foi
encontrada uma natureza de ameaça à vida para
26% das incompatibilidades em uma unidade de
cuidado intensivo (UCI) por Tissot et al. [2004]. Outra
pesquisa coletou 78 diferentes regimes de medicação
e mostrou que 15% deles apresentava reações de
incompatibilidade [Vogel Kahmann et al. 2003]. Taxis
e Barber [2004] relataram que na UCI, as
incompatibilidades clínicas podem contribuir com
25% dos erros de medicação. Outras publicações
mostraram que, dependendo do tipo de enfermaria,
até 80% das doses de fármacos IV foram preparados
com o diluente errado [Cousins et al. 2005, HoppeTichy et al. 2002].
Fig. 4: Estimativa dos possíveis custos adicionais em consequência de complicações causadas por
incompatibilidades de fármacos. A fim de facilitar a atribuição de cada complicação ao cálculo de custo, foram
introduzidos níveis de gravidade. RICU: Unidade de Cuidado Intermediário respiratório
Impacto financeiro
Os efeitos adversos de
incompatibilidades de fármaco
prolongam os períodos de
hospitalização dos pacientes e os
custos totais para os hospitais.
As complicações respiratórias graves
causadas por interações
medicamentosas tóxicas podem levar
a um custo adicional para o
profissional de saúde de até 56.670 €
por caso.
9
Custos relacionados ao risco para a instituição de
saúde
Pode ser feita uma avaliação do custo do risco
designando custos ao seu tratamento clínico relacionado
e duração prolongada de permanência resultante. O custo
pode ser calculado utilizando o custo diário médio
[Gianino 2007, Bertolini 2005] do tratamento clínico
esperado. A Fig. 4 apresenta os resultados desse cálculo
para exemplos selecionados de complicações.
Conclusão
A prevenção dos eventos adversos de fármacos
decorrentes de interações farmacológicas pode resultar
em economia no orçamento para o profissional de saúde.
No caso de complicações graves que requerem
tratamento integral na UCI por diversos dias de
hospitalização, um hospital pode economizar entre 7.556€
e 56.670 € por caso.
Incompatibilidade de Fármaco
Estratégias
de Prevenção
Fig. 5:
Avaliação e
planejamento de regimes
para evitar a mistura de
fármacos, que devem ser
administrados
separadamente.
Fig. 6:
Verificação da
compatibilidade
utilizando a literatura
disponível, banco de
dados, serviços e
materiais informativos.
Fig. 7:
Codificação por cor e
separação do fármaco
para prevenir
incompatibilidades de
fármaco através de uma
clara indicação do
fármaco.
10
Estratégias de prevenção
As incompatibilidades perigosas podem ser
prevenidas com:
 avaliação da plausibilidade referente ao Resumo
de Características do Produto (SPC) e às fontes
disponíveis sobre informações de
compatibilidade, considerando também o
material utilizado para a terapia (por exemplo,
diluente, recipiente IV, linhas IV) e o regime de
infusão (Fig. 5)
Prevenção
 avaliação da plausibilidade
 indicações rigorosas para cada preparação de
fármaco
 separação das doses de fármaco por tempo e
local
 rotulagem individual para cada preparação de
fármaco (incluindo fármaco, concentração, nome
do paciente) (Fig. 7)
 verificação consistente de modos alternativos de
 verificando consistentemente os modos
alternativos de administração e/ou utilizando
cateteres com lúmens múltiplos (Fig. 6)
 uso de cateteres de lúmen múltiplo
administração
 separando as doses de fármaco por tempo e
local. Isto pode incluir o enxágue do sistema de
infusão com uma solução IV neutra antes da
aplicação de outro fármaco (Fig. 5)
[Craven et al. 2007b, RCN 2005, Riemann et al.
2005, Höpner et al. 2003, Vogel Kahmann et al.
2003, Hoppe-Tichy et al. 2002]
Além disso, os filtros em linha podem reduzir o
influxo de partículas resultantes de
incompatibilidades. Adicionalmente, eles podem ser
utilizados para monitorar as incompatibilidades
físicas e químicas. Os filtros em linha são capazes
de reter partículas sólidas de no mínimo 0,2 µm
[Schröder 1993, Schröder 1994].
Consequentemente, o filtro pode ficar obstruído. Isto
não é um funcionamento defeituoso do filtro, porém
deve levar a uma verificação da medicação a fim de
eliminar qualquer incompatibilidade.
11
Proteção da infusão de partículas
 usar filtros em linha apropriados
Incompatibilidade de Fármaco
Prevenção do
Risco
Ecoflac® plus
O inovador recipiente de solução IV que oferece
aplicação segura e conveniente de todos os
procedimentos IV da mistura até a administração do
fármaco. As incompatibilidades baseadas em
recipiente são prevenidas por um material de
polietileno especial do recipiente que é:
 Quimicamente inerte
 Toxicologicamente seguro
 Livre de plastificantes, aditivos e outros compostos.
 Livre de substâncias que podem migrar
potencialmente para a preparação acabada.
ConComp®
Banco de dados gratuito sobre fármacos compatíveis
com Ecoflac® plus.
 Oferece informações sobre interações entre
determinados fármacos, soluções carreadoras e
materiais de recipiente.
 Oferece um panorama da literatura científica sobre
compatibilidade de fármacos com o recipiente.
Intrafix® SafeSet Neutrapur® (livre de PVC)
Prevenção de interações entre determinados
fármacos e o material:
 Essas linhas de infusão podem ser usadas com
fármacos que não são recomendados para serem
aplicados com material em PVC, como por
exemplo, Taxol.
12
Filtros de Infusão Intrapur® e Sterifix®
Uma ampla gama de filtros para terapia de infusão
segura.
 Retém partículas sólidas e precipitações de
incompatibilidades de fármacos prevenindo o seu
influxo para o organismo.
 Funciona como um indicador em que o filtro fica
obstruído como resultado das reações químicas ou
físicas.
corte transversal
Cateteres de Lúmen Múltiplo Certofix®
Cateteres venosos centrais para terapia IV versátil e
de alto nível.
Os cateteres de lúmen múltiplo previnem
incompatibilidades de fármacos:
 Separando os lúmens (distal, médio, proximal)
evitando a mistura de soluções e fármacos.
 Orifícios separados permitem uma diluição imediata
de cada solução/fármaco no sangue, o suficiente
para prevenir outra reação de incompatibilidade.
Omniflush®
Seringa de enxágue pré-preenchida para enxágues
seguros e convenientes com solução salina.
13
Incompatibilidade de Fármaco
Literatura
Literatura
Craven RF, Hirnle CJ. Chapter 29: Medication
administration. In: Craven RF, Hirnle CJ. Fundamentals of
nursing – human health and function. 5. Edition,
Philadelphia [u.a.]: Lippincott Williams & Wilkins 2007a;
558-559
Craven RF, Hirnle CJ. Chapter 30: Intravenous therapy.
In: Craven RF, Hirnle CJ. Fundamentals of nursing –
human health and function. 5. Edition, Philadelphia [u.a.]:
Lippincott Williams & Wilkins 2007b; 604-639
Cousins DH, Sabatier B, Begue E, Schmitt C and HoppeTichy T. Medication errors in intravenous drug preparation
and administration: a multicentre audit in UK, Germany
and France. Qual Saf Health Care 2005; 14: 195-195
Douglas JB, Hedrick C. Pharmacology. In: Perucca R
Infusion therapy equipment: types of infusion therapy
equipment. In: Infusion therapy in clinical practise.
Philadelphia: Saunders 2001; 176-208
Gianino MM, Vallino A, Minniti D, Abbona F, Mineccia C,
Silvaplana P and Zotti CM. A method to determine
hospital costs associated with nosocomial infections
(transl), Ann Ig 2007; 19(4): 381-392
Gikic M, Di Paolo ER, Pannatier A and Cotting J.
Evaluation of physicochemical incompatibilities during
parenteral drug administration in a paediatric intensive
care unit. Pharm World Sci 2000; 22(3): 88-91
14
Höpner JH, Schulte A, Thiessen J, Knuf M and Huth
RG. Preparation of a compatibility chart for
intravenous drug therapy in neonatal and pediatric
intensive care units. Klin Padiatr 2007; 219(1): 37-43
Riemann T, Schröder F. More eff ective prevention of
incompatibility reactions through the use of four lumen
central venous catheters in critically ill patients. Pfl
egenIntensiv 2005; 2(1): 57
Hoppe-Tichy T, Noe-Schwemm S, Wahlig A and
Taxis K. Medikationsfehler bei der Applikation
Parenteraler Arzneimittel. [Medication errors in
parenteral drug administration.]
Krankenhauspharmazie 2002; 23:11-17 in German
Schröder F. Kompatibilitätsprobleme in der
Intensivmedizin. Infusionsther Transfusionsmed 1994; 21:
52-58
Josephson DL. Risks, complications, and adverse
reactions associated with intravenous infusion
therapy. In: Josephson DL. Intravenous infusion
therapy for medical assistants. The American
association of Medical Assistants. Clifton Park:
Thomson Delmar Learning 2006; 56-82
Krähenbühl-Melcher A, Schlienger R, Lampert M,
Haschke M, Drewe J, Krähenbühl S. Drug-related
problems in hospitals: a review of the recent
literature. Drug Saf 2007; 30(5): 379-407
Nemec K, Kopelent-Frank H, Greif R. Standardization
of infusion solutions to reduce the risk of
incompatibility. Am J Health System Pharm 2008;
65(Sep): 1648-1654
Newton, D. Drug incompatibility chemistry. Am J
Health Syst Pharm 2009; 66(Feb): 348-357
RCN. Royal College of Nursing. Standards for
infusion therapy. 2005
15
Schröder F. Ursachen und Prävention von
Inkompatibilitäten in der Intensivmedizin. In: Heeg P, Lenz
G. Infusionstherapie. Melsungen: Bibliomed 1993; 27-41
Trissel LA. Handbook on Injectable Drugs. 9th ed.
Bethesda: American Society of Pharmacists 1996
Tissot E, Cornette C, Demoly P, Jacquet M, Barale F and
Capellier G. Medication errors at the administration stage
in an intensive care unit. Intensive Care Med 1999; 25:
353-359
Vogel Kahmann I, Bürki R, Denzler U, Högler A, Schmid B
and Splisgardt H. Incompatibility reactions in the intensive
care unit. Five years after the implementation of a simple
“colour code system”. Anaesthesist 2003; 52(5): 409-412
Taxis K, Baber N. Incidence and severity of intravenous
drug errors in a German hospital. Eur J Clin Pharmacol
2004; 59: 815-817
C
m ont a
i cr m
ob i n
i o aç
l ó ão
gi
ca
Embolia
aérea
Cont aminação
química
o s
sã t o
Le obj e dos
u
m g
co nt i a
po
Erro
de medicação
de
a
d
i l i sa
it b nt o
pa me
m
a
co di c
n
e
I
m
ão
aç s
i n ul a
am t íc
nt ar
Co or p
p
Riscos
da terapia
de infusão
As informações científicas resumidas apresentadas neste documento foram preparadas para profissionais da área
da saúde. Elas se baseiam em uma análise da literatura publicada e em diretrizes. A intenção é fornecer uma
introdução dos riscos comumente associados à terapia de infusão e aumentar a conscientização dos profissionais
de saúde sobre esses tipos de problemas. Devido à sua natureza resumida, este texto se limita a uma visão geral
e não leva em consideração todos os tipos de condições locais. A B. Braun não se responsabiliza por quaisquer
consequências que possam resultar das intervenções terapêuticas baseadas nestes aspectos gerais.
B. Braun Melsungen AG | Cuidado Hospitalar | 34209 Melsungen |
Alemanha
Tel. +49 5661 71-0 | www.bbraun.com | www.safeinfusiontherapy.com
16
Nr. 6069092 Edição: 03/2011